Инфекции, свързани със съдова катетеризация (VC). Практически поглед върху проблема с инфекциите на катетъра Причини за инфекции на кръвния поток, свързани с катетър

Инфекции на кръвообращението, свързани с централната линия (CLABSI)

Описание на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър

Инфекциите на кръвния поток, свързани с катетъра (CABI), възникват, когато бактериите навлязат в кръвния поток през централен венозен катетър. Централният катетър е дълга тънка тръба, която се вкарва в тялото през вена и достига до големи вени близо до сърцето. Използва се за доставяне на лекарства, хранене, течности и лекарства за химиотерапия.

Ако бактериите попаднат в капан в централната тръба на катетъра, те могат лесно да навлязат в кръвта и да причинят сериозни инфекции. Това може да доведе до състояние, наречено сепсис, при което бактериите причиняват отравяне на кръвта. Ако подозирате, че имате това състояние, незабавно потърсете медицинска помощ.

Причини за инфекция, свързана с централен венозен катетър

Бактериите обикновено живеят върху кожата. Понякога те могат да попаднат в катетъра и след това в кръвта.

Рискови фактори за инфекция, свързана с централен венозен катетър

Фактори, които могат да повишат риска от свързани с катетър асоциирани инфекциикръвотечение:

• Наличие на катетър за много дълго време;
• Катетърът не е покрит с антимикробно вещество;
• Катетърът е инсталиран във вената на бедрото;
• Отслабена имунна система;
• Пребиваване в отделението интензивни грижи;
• Наличие на инфекция на други части на тялото или кожата.

Симптоми на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър

Горните симптоми, в допълнение към инфекции на кръвния поток, свързани с катетър, могат да бъдат причинени от други заболявания. Ако получите някое от тези, трябва да посетите Вашия лекар.

• Треска;
• втрисане;
• Бърз пулс;
• Зачервяване, подуване или чувствителност в областта, където е поставен катетърът;
• Изпускане на катетър.

Диагностика на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър

Лекарят ще попита за вашите симптоми и медицинска история и ще извърши физически преглед.

Тестовете могат да включват следното:

• Кръвни изследвания и бактериална култура – ​​за изследване на състоянието на кръвните клетки и установяване наличието на бактерии;
• Други култури - урина, храчка и/или кожа за проверка за инфекция;
• Ехокардиограма – за установяване дали бактериите са достигнали сърдечните клапи.

Лечение на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър

Възможностите за лечение на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър, включват следното:

• Антибиотиците са лекарства, използвани за лечение на инфекции. Видът на приемания антибиотик зависи от бактериите, открити в кръвта;
• Смяна на централен катетър - Централният катетър трябва да бъде отстранен и заменен с нов катетър.

Предотвратяване на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър

В болницата

За болничен персонал- преди инсталирането на центр венозен катетърЗа да намалите риска от инфекция, вземете следните предпазни мерки:

• Избирайте внимателно безопасно мястоза поставяне на катетъра;
• Измийте добре ръцете си или използвайте дезинфектант за ръце;
• Носете рокля, маска, ръкавици и покрийте косата си;
• Почистете мястото на катетъра антисептики го покрийте със стерилна превръзка.

След поставяне на централния венозен катетър:

• Измийте добре ръцете си и носете ръкавици, преди да докоснете катетъра или да смените превръзката на мястото;
• Използвайте антисептик за почистване на мястото на катетъра;
• Вземете предпазни мерки, когато боравите с лекарства, течности или храна, които ще се дават през катетъра;
• Дръжте катетъра на място само толкова дълго, колкото е необходимо;
• Ежедневно проверявайте катетъра и мястото на неговото поставяне за признаци на инфекция;
• Не допускайте посетители в болничната стая, докато се сменя превръзката.

Стъпки, които можете да предприемете, за да намалите риска от инфекция:

• Помолете служителите да вземат всички предпазни мерки за предотвратяване на инфекция;
• Кажете на персонала, ако превръзката трябва да се смени или ако мястото на поставяне е зачервено и болезнено;
• Помолете всеки посетител да измие ръцете си, преди да влезе в стаята. Не позволявайте на посетителите да докосват катетъра.

Вкъщи

• Следвайте всички инструкции на лекаря относно централната линия;
• Научете как да се грижите за вашия катетър. Придържайте се към следните общи принципи:
  • Следвайте инструкциите за душ и вана;
  • Трябва да измиете ръцете си или да използвате дезинфектант за ръце, преди да докоснете катетъра. Носете ръкавици, когато докосвате областта на поставяне;
  • Сменете превръзката според указанията на Вашия лекар;
  • Избършете външната повърхност на катетъра с антисептик;
  • Не позволявайте на никого да докосва катетъра;
  • Проверете кожата около поставянето на катетъра за признаци на инфекция (като зачервяване и подуване);
  • Обадете се на Вашия лекар, ако смятате, че имате инфекция (напр. треска, втрисане).

Препис

1 130 UDC Инфекции на кръвния поток, свързани с катетър B.V. Бережански, А.А. Отделителна болница Жевнерев на гара Смоленск, Смоленск, Русия Инфекциите на кръвния поток, свързани с катетър, заемат трето място сред всички вътреболнични инфекции и първо място сред причините за бактериемия, представлявайки до 10% от всички инфекции при хоспитализирани пациенти, 20% от всички вътреболнични инфекции и до 87% от първичната бактериемия. В Европа и САЩ годишно се регистрират повече от 500 хиляди случая на инфекции, свързани с катетър, от които 80 хиляди случая са регистрирани в интензивното отделение. Статията разглежда епидемиологията, етиологията и класификацията на катетър-асоциираните инфекции на кръвния поток, техните клинични прояви, основните методи и диагностични критерии, както и подходите за лечение. Подробно се обсъждат възможностите за предотвратяване на тази патология. Ключови думи: кръвоносни инфекции, катетър-асоциирани инфекции, централен венозен катетър, епидемиология, етиология, лечение, профилактика. Инфекции на кръвния поток, свързани с катетър B.V. Бережански, А.А. Железопътна гара Жевнерев Смоленск, Смоленск, Русия Инфекциите на кръвния поток, свързани с катетър, заемат трето място сред нозокомиалните инфекции и са най-честата причина за бактериемия. Тези инфекции представляват 10% от всички инфекции при хоспитализирани пациенти, 20% от нозокомиалните инфекции и до 87% от първичната бактериемия. В Европа и САЩ > случаи на инфекции, свързани с катетър, възникват ежегодно, като случаите се съобщават при пациенти в интензивно отделение. Тази статия разглежда епидемиологията, етиологията и класификацията на свързаните с катетър инфекции на кръвния поток, техните клинични форми, основни диагностични принципи и критерии и подходи към терапията. Подробно е разгледан потенциалът за профилактика на тези инфекции. Ключови думи: кръвоносни инфекции, катетър-асоциирани инфекции, централен венозен катетър, епидемиология, етиология, лечение, профилактика. Адрес за контакт: Борис Виталиевич Бережански Email: поща:

2 131 Въведение Трудно е да си представим съвременна медицинабез осигуряване на съдов достъп. В много случаи това се постига чрез поставяне на централен венозен катетър (CVC), който е необходим както за мониториране (определяне на централно венозно налягане, налягане на белодробни капиляри, степен на хидратация), така и за прилагане на лекарства, електролити, кръвни съставки и парентерално хранене. . В Съединените щати повече от 150 милиона съдови катетри се закупуват годишно от медицински институции, от които около 5 милиона се използват за централна венозна катетеризация; във Великобритания се извършват до 200 хиляди централни венозни катетеризации годишно. Ако вземем предвид такъв показател като броя на дните на централна венозна катетеризация, тогава в интензивните отделения на САЩ той достига 15 милиона годишно. С увеличаването на броя на съдовите катетеризации, честотата на усложненията като катетър-свързани инфекции на кръвния поток (CABI) нараства. Тази патология води не само до увеличаване на продължителността на болничния престой и съответно до увеличаване на разходите за лечение, но и до повишена смъртност, особено сред пациенти в критично състояние. Инфекциите на кръвния поток, свързани с катетър, са на трето място сред всички нозокомиални инфекции и на първо място сред причините за бактериемия, представлявайки около 10% от всички инфекции при хоспитализирани пациенти, 20% от всички нозокомиални инфекции и до 87% от първичните бактериемии. В Европа и САЩ годишно се регистрират повече от 500 хиляди случая на инфекции, свързани с катетър, от които 80 хиляди случая са регистрирани в интензивното отделение. Повече от 15% от пациентите с катетеризиран централен венозен път развиват усложнения. Механични усложнения се срещат при 5-19% от пациентите, инфекциозни - при 5-26% и тромботични - до 26%. Двете най-често срещани усложнения при използване на CVC, които изискват отстраняване, са CAIC и катетърна тромбоза. За да се определи количествено CAIC, американските центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC) предложиха индикатор за броя на инфекциите за 1000 дни катетеризация. В отдели и болници с различни структури и профили броят на CAICs варира от 2,9 (в кардиоторакалните интензивни отделения) до 11,3 на 1000 дни катетеризация (в интензивни отделения за деца с тегло под 1000 g). В общите интензивни отделения, при пациенти с краткотрайни CVC, се регистрират средно 4,3–7,7 случая на CAIC на 1000 дни катетеризация. В Русия, според предварителните данни от проучването CASCAT, CAIC е 5,7 случая на 1000 дни катетеризация. CVC колонизация е открита в 16,4% от случаите, което съответства на 21,5 случая на 1000 дни катетеризация. В САЩ и европейските страни смъртността от CAIC е средно до 19–25% и зависи пряко от патогена. По този начин смъртността при CAIC, причинена от коагулазоотрицателни стафилококи, е 2-10%, а при CAIC, причинена от Candida spp. и Pseudomonas aeruginosa, съответно 38 и 50%. При по-подробен анализ на фатални случаи на CAIC, приписваната смъртност е 2,7% (8,2% за инфекция, причинена от S. aureus и 0,7% за коагулазоотрицателни стафилококи), останалият процент се дължи на основното заболяване. До 2,3 милиарда долара се изразходват годишно за лечение на пациенти с CAIC в Съединените щати; всеки случай на CAIC струва средно до 29 хиляди долара. За съжаление, поради слабото познаване на проблема в Русия, няма статистически данни за KAIC у нас. Етиология Спектърът на микроорганизмите, причиняващи CAIC, зависи от редица фактори, като тежестта на състоянието на пациента, вида на катетъра, профила на отделението, пътя на инфекцията и др. Най-често изолираните при CAIC са коагулаза -отрицателни стафилококи (34-49,1%) и Staphylococcus aureus (11,9 17%). По-рядко изолирани са други патогени, като Enterococcus spp. (5,9 6%), Candida spp. (7,2 9%), Pseudomonas spp. (4,9 6%), както и представители на семейство Enterobacteriaceae. Интересно е, че като цяло честотата на изолиране на основните патогени в CAIC остава приблизително същата във времето (Таблица 1). В същото време, вероятно поради подобреното лечение на основното заболяване и увеличаването на броя на пациентите с имунодефицитни състояния, разнообразието от микроорганизми, причиняващи CAIC, нараства съответно. Зависимостта на етиологията на CAIC от определени условия и профила на отделението е показана в таблица. 2.

3 132 Таблица 1. Честота на поява на патогени на CAIC Патоген години, % години, % 2001, % Коагулазоотрицателни стафилококи Staphylococcus aureus Enterococcus spp Escherichia coli 6 2 Enterobacter spp Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Candida spp Таблица 2. Зависимост на етиологията на CAIC в профила на отделението и клинични характеристики Условия за използване на CVC Специфична микрофлора Други микроорганизми Общи отдели Gram(+) cocci (>60%) MRSA** (5 30%) ICU Gram() бактерии (30 40%) CNS* , S. aureus (30%) Имуносупресивно състояние ЦНС* (>50%) S.aureus (10%) Общо парентерално хранене S. aureus (>30%) ЦНС* (20%), Candida spp. (~10%) Забележка: *KNS коагулазоотрицателни стафилококи; **MRSA ​​​​резистентен на метицилин S. aureus. За съжаление, в момента в Русия данните за етиологията на CAIC са изключително ограничени. Има само едно проучване (CASCAT), проведено от 2004 г. насам, в което 75% от случаите на CAIC и 63% от случаите на колонизация на CVC са изолирали грам-положителни микроорганизми, представени главно от коагулазо-отрицателни стафилококи (непубликувани данни). Патогенеза Има няколко пътя на колонизация и инфекция на CVC (фиг. 1). Най-често миграцията на бактерии става от кожата, малко по-рядко през външния отвор на катетъра. Инфекцията, дължаща се на трансфузия на замърсени инфузионни разтвори и хематогенният път на инфекция на катетъра са по-малко вероятни. Важна роля в развитието на CAIC играе материалът на катетъра и вирулентността на микрофлората. Проникване на микроорганизми, представляващи нормалната микрофлора на кожата на пациента външна повърхносткатетър (екстралуминален), най-вероятно за краткотрайни катетри през първите 10 дни след инсталирането. Според проспективно проучване на 1263 пациенти с краткотрайни катетри, екстралуминална инфекция възниква в до 60% от случаите. В този случай катетрите най-често се колонизират от S. epidermidis и други коагулазоотрицателни стафилококи, S. aureus, Bacillus spp., Corynebacterium spp. Също и от кожата на ръцете медицински персоналповърхността на катетъра може да бъде колонизирана от P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Candida albicans, Candida parapsilosis. В по-късен период вероятността от интралуминална колонизация на вътрешната повърхност на катетъра се увеличава, ако асептиката е нарушена при грижата за катетъра. Колонизация на катетри е възможна и при използване на замърсени инфузионни устройства. Замърсяване по време на процеса на смяна на контейнер с разтвор или система за интравенозна инфузия. Дефекти в контейнера. Замърсяване по време на производството на инфузионната среда. Инфекция през входа на въздушния филтър. Колонизация по време на интравенозно приложение. инжекции, използване на хепаринови брави, проникване на микроорганизми от кожата през отвора за поставяне на катетър Фиг. 1. Пътища на колонизация/инфекция на венозни катетри.

4 133 решения. В този случай най-често се изолират Enterobacter spp., Citrobacter spp. и Serratia spp. Този път на заразяване е по-често срещан в отделенията за интензивно лечение на новородени. Изключително редки случаи включват хематогенен път на колонизация на катетри. Този път е най-характерен за кандидемия при пациенти с рак, лекувани с химиотерапия. След проникване в лумена на съда микроорганизмите, взаимодействайки с повърхността на катетъра, образуват биофилм, състоящ се от две фази: сесилна (или неподвижна, състояща се от бавно делящи се бактериални клетки и междуклетъчен матрикс) и планктонна (или свободно суспендирана, която всъщност е отговорен за развитието клинични симптомиинфекции). В образуването на биофилм могат да участват както един, така и няколко вида микроорганизми. Биофилмът се състои от няколко слоя микроорганизми, покрити с общ гликопротеинов (мукозен) слой, подобен на капсула. Основата на биофилма са полизахариди, произведени от микроорганизми. Гликопротеините улесняват адхезията и осигуряват структурната матрица на биофилма. Способността за образуване на гликопротеинов слой е най-силно изразена при коагулазоотрицателните стафилококи. Описаният слой ефективно защитава микроорганизмите от хуморалните и клетъчните фактори на макроорганизма. Повечето от микроорганизмите, включени в биофилма, са в латентно състояние, което драстично повишава тяхната устойчивост към антибактериални лекарства. Химическата природа на материала, от който е направен катетърът, играе важна роля. По този начин катетрите от полиетилен и поливинилхлорид са много по-податливи на адхезия на микроорганизми от катетрите от силикон, тефлон и полиуретан. Ето защо при производството на съвременни съдови катетри се използват тефлон, полиуретан и силикон. Катетър Биофилм Система за венозни вливанияВиена Фиг. 2. Локализация на биофилм върху поставен съдов катетър. За съжаление в Русия повечето катетри все още се правят от полиетилен. Повечето бактерии са в една или друга степен способни да се прикрепят към повърхността на катетри чрез неспецифични адхезионни механизми. Редица микроорганизми обаче имат значително по-високи адхезивни свойства. По този начин в много отношения способността за прилепване към повърхността на катетъра зависи от наличието на специфични рецептори за протеини на макроорганизма. Например, S. aureus и гъби от рода Candida spp. имат рецептори за фибронектин, фибриноген и ламинин, а коагулазоотрицателните стафилококи (CNS) се свързват високоефективно с фибронектин. Редица проучвания показват, че веществата, прилагани през CVC, могат да стимулират образуването на биофилм. По този начин въвеждането на катехоламини в катетъра стимулира растежа на коагулазоотрицателни стафилококи и това явление е дозозависимо. Методи и критерии за диагностика Колонизацията на CVC може да бъде придружена от различни клинични прояви или да бъде асимптомна. Клиничните симптоми са доста ненадеждни поради ниската си специфичност и чувствителност. Например, клиничните прояви под формата на треска със или без втрисане имат висока чувствителност, т.е. те често придружават CAIC, но имат изключително ниска специфичност (не са патогномонични признаци на CAIC); възпаление на кожата и нагнояване около съдовия катетър имат висока специфичност (с висока степен на вероятност може да се претендира за развитие на CAIC), но ниска чувствителност, до 65% от случаите на свързани с катетър инфекции на кръвния поток не са придружени от признаци на локално възпаление (фиг. 3) . В скорошна многоцентрова клиника епидемиологично проучванепо-малко от 50% от CAIC са протичали с локални симптоми. В Русия диагностицирането на катетърни инфекции е трудно поради липсата на бдителност сред медицинския персонал и следователно дори очевидни признаци на CAIC или не се отбелязват, или се интерпретират неправилно. В САЩ Центърът за контрол и превенция на заболяванията (CDC) предлага следната класификация и диагностични критерии за инфекции, свързани с катетър. 1. Колонизиран катетър: липса на клинични симптоми; растеж >15 CFU с помощта на полуколичествен метод за оценка

5 134 Ексудация Еритема Оток Болка Флеботромбоза Фиг. 3. Честота на локалните симптоми на CAIC колонизация по D.Maki; растеж >10 3 CFU/ml с помощта на количествен метод за оценка на катетърната колонизация. 2. Инфекция на мястото на въвеждане на катетъра: хиперемия, болезненост, удебеляване или нагнояване на кожата в рамките на 2 cm от мястото на въвеждане на катетъра с отрицателни резултати от хемокултура. 3. “Джобна” инфекция: нагнояване на подкожен джоб на мястото на имплантиран съдов катетър и/или некроза на кожата над него с отрицателен резултат от хемокултурата. 4. Тунелна инфекция: хиперемия, болка, индурация и нагнояване в рамките на повече от 2 cm от мястото на въвеждане на катетъра и по дължината на тунелния катетър с отрицателни резултати от хемокултура. 5. Инфекция, свързана с инфузия: изолиране на същия микроорганизъм от трансфузирания разтвор и кръв от периферна вена при наличие на системни признаци на инфекция. 6. Инфекция на кръвния поток, свързана с катетър: първична бактериемия или фунгемия при пациенти със съдов катетър и системни клинични прояви на инфекция (хипертермия, втрисане и/или хипотония), липса на други очевидни източници на инфекция и количествено освобождаване от повърхността на катетъра ( >10 3 CFU/ml със сегмента на катетъра) или полуколичествен метод (>15 CFU от върха на катетъра или подкожния сегмент) на същия микроорганизъм като от кръвта, или чрез получаване на петкратна разлика в броя на микробни клетки в хемокултури, взети едновременно от CVC и периферна вена или с различно време до положителни резултати от тези хемокултури (повече от 2 часа). Микробиологични методи за диагностика на KAIC % Извършва се лабораторна диагностика на KAIC различни методи: директна микроскопия, културно изследване на петна от отделяне на мястото на инсталиран катетър, полуколичествени и количествени културни методи за изследване на отстранен катетър, метод на едновременна кръвна култура от катетъра и от периферна вена. Правени са и опити за изследване на биофилма върху вътрешната повърхност на катетъра, без да се отстранява с помощта на специални четки. Всички техники могат да бъдат разделени на две групи: такива, които изискват и такива, които не изискват отстраняване на CVC. Методите за диагностициране на CAIC без премахване на CVC включват количествения метод на сдвоени хемокултури от CVC и периферна вена, неколичествения метод на сдвоени хемокултури от CVC и периферна вена и AOLC (акридин оранжев левкоцит цитоспин) тест. Най-често използваният микробиологичен диагностичен метод е полуколичественият метод за изследване на отстранен катетър. Така в микробиологичните лаборатории в европейските страни се използва само полуколичествен метод в 63,8%, само количествен метод в 14,8%, полуколичествен или количествен метод в 10% и само качествен метод в 11,4% от случаите . Важно е да се разбере, че когато се използват методи за качествено определяне, единични замърсяващи микроорганизми често водят до фалшиво положителен резултат. D. Maki предложи да се определи причинителя на CAIC чрез търкаляне на дисталния фрагмент (с дължина 5–7 cm) на отстранения катетър четири пъти върху повърхността на плътна хранителна среда (5% кръвен агар), последвано от инкубиране при С за часа (за предпочитане в CO 2 инкубатор). Въпреки че използването на този метод позволява оценка на колонизацията само върху външната повърхност на катетъра, той има висока чувствителност (92%) и специфичност (83%). Оценката на резултатите от изследването е представена в табл. 3. По-късно е предложен количествен метод за микробиологична диагностика на CAIC. Методът се състои в третиране на дисталната част на отстранен катетър с дължина 5-6 cm с ултразвук с честота 55 kHz за 1 минута в 10 ml соев бульон триптиказа за 15 секунди. Получената суспензия в обем от 0,1 ml се нанася върху 5% кръвен агар с последваща инкубация при 37 °С в продължение на 5 дни, последвано от умножаване на броя на израсналите колонии по съответния фактор на разреждане. Замърсяване >10 3 CFU/ml се счита за индикатор за наличие на CAIC. Използвайки този метод, е възможно да се оцени колонизацията на външните

6 135 Таблица 3. Оценка на растежа на микроорганизми по метода на D. Maki Хемокултура Положителна Отрицателна Брой колонии при изследване на катетъра Заключение > 15 CFU Катетърът е източник на инфекция на кръвния поток< 15 КОЕ Микробное обсеменение катетера гематогенным путем >15 CFU Катетърът е инфектиран, не може да се изключи преходна бактериемия< 15 КОЕ Катетер колонизирован и внутренней поверхности катетера вне зависимости от характера биопленки . Количественный метод бактериологического исследования позволяет оценить относительное число микроорганизмов при смешанных инфекциях, его чувствительность составляет 97,5%, а специфичность 88% . До появления полуколичественного метода, предложенного D. Maki, для выявления инфицированных катетеров наиболее часто использовали посев в жидкую питательную среду. Однако эта техника очень часто дает фалшиви положителни резултати . За ускоряване на резултатите някои автори препоръчват оцветяване по Грам на фрагмент от отстранения катетър. Чувствителността и специфичността на методите, базирани на оцветяване на катетри, са предмет на дебат и те не се прилагат за всички видове катетри. Диагнозата на инфекция, свързана с катетъра, може да се постави без отстраняване на катетъра. За тази цел е възможно да се използва количественият метод на сдвоени хемокултури от CVC и периферна вена. Ако един и същ микроорганизъм е изолиран от двете проби и количественото съотношение на замърсяване на пробите от катетъра и вената е 5, тогава катетърът трябва да се счита за източник на инфекция. Чувствителността на описания диагностичен метод е 94%, а специфичността достига 100%. Въпреки това, този метод рядко се използва в клиничната практика поради относителната му сложност. Висока чувствителност и специфичност (съответно 91 и 94% за краткотрайни катетри, 94 и 89% за дълготрайни катетри) се постига чрез метода за определяне на диференциалното време до положителен резултат или неколичествения метод на сдвоени хемокултури от CVC и периферна вена. Дефинира се като разликата във времето до положителните резултати от хемокултури, получени през централен венозен катетър и от периферна вена, и може да се измери само с помощта на автоматизирани кръвни анализатори. Разлика от 2 или повече часа се счита за диагностично значима. Въпреки това, когато се използват антибактериални лекарства при пациенти преди вземане на хемокултури, се наблюдава намаляване на специфичността на метода до 29% с постоянно висока чувствителност от 91%. Този метод може да се счита за оптимален за диагностициране на CAIC с дългогодишни катетри и за предпочитане в сравнение с количествения метод на сдвоени хемокултури от CVC и периферна вена. Обществото по инфекциозни болести на Америка препоръчва количествени несдвоени хемокултури от CVC като алтернатива на количествените сдвоени хемокултури от периферни вени и CVC. Този метод се използва, когато по една или друга причина е невъзможно да се вземе кръв от периферна вена. Методът е диагностично значим при изолиране на 100 CFU/ml в хемокултура от CVC. Специфичността на този метод е 85%, чувствителността е 75%. За да се получи материал за микробиологично изследване на катетри, без да се премахват, са разработени специални найлонови четки, прикрепени към водача. Тези четки позволяват биофилмът да бъде изстърган от вътрешната повърхност на катетъра, последвано от центрофугиране и оцветяване на левкоцитния седимент с акридиново оранжево (AOLC тест). При пациенти, получаващи тотално парентерално хранене, този метод има чувствителност от 95% и специфичност от 84%. Тази техника ви позволява да получите предварителен резултат в рамките на минути, без да премахвате CVC, както и да разрешите проблема с необходимостта от предписване на специфична антибиотична терапия и отстраняване на CVC. Наскоро беше предложен ELISA тест за серологична диагностика на CAIC, причинена от коагулазоотрицателни стафилококи. Техниката включва определяне на титъра на IgG спрямо липид S, продуциран от повечето грам-положителни микроорганизми. Тестът е с чувствителност 75% и специфичност 90%. Този тест може да се използва като допълнение към вече

7136 съществуващи метода за диагностициране на CAIC, помага да се постави диагноза без премахване на CVC и предотвратява ненужната антимикробна химиотерапия. Диагностични методи със задържан катетър могат да се обмислят само при липса на спешни индикации за отстраняване на катетъра, като септичен шок, тежки локални прояви на CAIC, тромбофлебит, ако отстраняването на катетъра е нежелателно или невъзможно. Лечение Най-простата и най-важна стъпка при лечението на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър, е отстраняването на колонизирания или подозрителен катетър. Тази препоръка е приложима за повечето нетунелирани катетри. Един от проблемите, които трябва да бъдат решени след отстраняването, е изборът на метод за инсталиране на нов катетър - подмяна по водача или използване на нов достъп. Във всички случаи е за предпочитане да се използва нов достъп, тъй като по време на процеса на смяна по протежение на водача, новият катетър най-вероятно също ще се колонизира и ще изисква подмяна след известно време. Все пак има вероятност да има изолирани ситуации, при които смяната на катетъра с водач е приемлива. Например, очакваният кратък период на работа на катетъра. Следният вариант също е напълно приемлив: подозрителният катетър се сменя по водача и се изследва. Ако се открие значителна колонизация, катетърът се инсталира през нов достъп. Значителни проблеми възникват, когато поставянето на нов катетър включва значителни трудности и потенциалният риск за пациента, свързан с процедурата за поставяне на нов катетър и развитието на инфекция, трябва да бъде внимателно оценен. Обикновено такива трудности възникват, когато е необходимо да се инсталират катетри тип Hickman или да се имплантират подкожни портове. Най-сериозните аргументи в полза на необходимостта от отстраняване на катетъра, въпреки потенциалните рискове, свързани с инсталирането на нов, включват висока вероятност от развитие на инфекция, изразени признаци на локален инфекциозен процес, сепсис, персистираща бактериемия, инфекциозен ендокардит, тромбоемболизъм. При липса на подозрение за локални или метастатични инфекциозни усложнения, признаци на персистираща инфекция на кръвния поток, ниско вирулентен патоген (коагулазоотрицателен стафилокок) и липсата на изкуствени сърдечни клапи и съдови протези, можете да опитате да запазите съдовия катетър за кратко време. При липса на локални признаци на инфекция необходимостта от микробиологична диагностика рязко нараства, за да се реши въпросът за съдбата на катетъра. На първо място, е необходимо да се потвърди фактът на инфекция, свързана с катетъра, тъй като треската и промените в лабораторните параметри могат да бъдат свързани с инфекциозен процес на друга локализация, както и с неинфекциозни причини. Друг основен проблем е определянето на необходимостта, вида и продължителността на антибактериалната терапия след отстраняване на централния венозен катетър. Системната антибиотична терапия за CAIC често се прилага емпирично. Първоначалният избор на антибактериално лекарство ще зависи от тежестта на клиничните симптоми, наличието на рискови фактори и предполагаемия патоген и неговата резистентност. Например, в болници с висока честота на MRSA, има смисъл да се предпише vancomycin или linezolid като начално лекарство. Този избор се основава на високата активност на тези лекарства срещу водещи грам(+) патогени на инфекции, свързани с катетър, включително мултирезистентни щамове. Подходи при избора на антимикробни лекарства в зависимост от клинични характеристикии изолираният патоген са представени в табл. 4 и 5 и на фиг. 4. Успехът на системната антибиотична терапия и възможността за запазване на катетъра до голяма степен зависят от локализацията на инфекцията и вида на патогена. Например, инфекция на мястото на въвеждане на катетъра е по-бързо лечима от тунелна инфекция, точно както инфекциите, причинени от коагулаза-отрицателни стафилококи, са по-лесни за лечение от инфекциите, причинени от Staphylococcus aureus, Candida spp. и Pseudomonas aeruginosa. Ако има бърз адекватен отговор на използването на антибактериална терапия при неимунокомпрометиран пациент без импланти на сърдечно-съдовата система, тогава нейната продължителност може да бъде ограничена до дни и 7 дни, когато се изолира ЦНС. Продължителността на парентералната антибиотична терапия остава въпрос на дебат. Въпреки това, употребата му за S. aureus CAI за по-малко от 10 дни е свързана със значително повече

8 137 Таблица 4. Антибактериална терапия за инфекции, свързани с катетър, в зависимост от клиничните характеристики Характеристики на пациента и патология Инфекция, свързана с венозни катетри, инфузии, без изгаряния, без неутропения CAIC, лекувана с парентерално хранене, свързана с изгаряне, с неутропения Основни патогени S. epidermidis S. aureus Лечение по избор Оксацилин IV 2 g 4 пъти дневно Cefazolin IV 1 2 g 3 пъти дневно Същото + Candida spp. Същото ± флуконазол или амфотерицин B S.epidermidis S.aureus Pseudomonas spp. Enterobacteriaceae Aspergillus spp. Цефепим IV 1 2 g 2 пъти дневно Ципрофлоксацин IV 0,6 g 2 пъти дневно или левофлоксацин IV 0,5 g 1 2 пъти дневно или цефтазидим IV 1 2 g 3 пъти дневно + Оксацилин IV 2 g 4 пъти дневно Таблица 5. Антибактериални терапия за известен патоген Алтернативна терапия Ванкомицин IV 1 g 2 пъти дневно Linezolid IV 0,6 g 2 пъти дневно Imipenem IV 0,5 g 4 r/s или меропенем IV 1 g 3 r/s или цефоперазон/сулбактам IV 2 g 2 пъти/ ден ± линезолид IV 0,6 g 2 пъти/ден или ванкомицин IV 15 mg/kg 2 пъти/ден Микроорганизми Лечение по избор Алтернативна терапия Staphylococcus aureus MSSA MRSA Коагулаза-отрицателни стафилококи, чувствителни към метицилин, резистентни към метицилин Enterococcus faecalis, чувствителни към ампицилин, резистентни към ампицилин, чувствителни към ванкомицин резистентни към ванкомицин Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Serratia spp. Acinetobacter spp. Оксацилин Ванкомицин Линезолид Оксацилин Ванкомицин Линезолид Ампицилин + гентамицин Ванкомицин + гентамицин Линезолид Цефепим Цефтазидим Имипенем Меропенем Ертапенем Имипенем Меропенем Цефоперазон/сулбактам Цефазолин Ванкомицин + рифампицин или ко-тримоксазол Цефазолин Ванкомицин Ко три моксазол Ко тримоксазол Ванкомицин Линезолид Линезолид Ципрофлоксацин Левофлоксацин Цефепим Ципрофлоксацин Левофлоксацин Цефепим Pseudomonas aeruginosa Цефтазидим или цефепим ± амикацин Имипенем или меропенем ± амикацин Candida spp. Флуконазол Амфотерицин В Каспофунгин Corynebacterium spp. Ванкомицин Пеницилин ± гентамицин Burkholderia cepacia Co тримоксазол Имипенем Flavobacterium spp. Ванкомицин Ко-тримоксазол Ochrobacterium anthropi Ко-тримоксазол Имипенем + гентамицин Ципрофлоксацин Trichophyton beigelii Кетоконазол висока степен на рецидив и метастази на инфекция. Поради това, пациенти с дори неусложнена CAI, причинена от S. aureus, изискват системна антибиотична терапия за най-малко 14 дни. Според мета-анализ на 11 проучвания, 30% от инфекциите, причинени от S. aureus, са били усложнени от ендокардит и метастази, така че пациенти с признаци на септичен тромбофлебит и ендокардит, персистиращи бактериални

9 138 Аемия или фунгемия след отстраняване на катетъра изисква антимикробна терапия за поне 28 дни. Ако при пациент се открие остеомиелит, антибактериалната терапия продължава до 6-8 седмици. При пациенти с имплантирани хирургичноСъдовите устройства (силиконови катетри Hickman, Broviac, Groshond или устройства като Portacath) са показани за отстраняването им, последвано от антимикробна терапия за 4-6 седмици, при липса на горепосочените усложнения. При инфекции, причинени от Candida spp., във всички случаи е показана системна противогъбична терапия, заедно със задължително отстраняване на катетъра. Когато се изолира C. albicans, се предписва парентерален флуконазол, при условие че няма предишна профилактика на кандидоза с това лекарство. При проведена профилактика или откриване на C. krusei или C. glabrata, както и при имунокомпрометирани пациенти, предписването на каспофунгин е оправдано. Персистирането на съдов катетър е независим рисков фактор за персистираща кандидемия и смърт. В допълнение към системното предписване на антибиотици, в някои случаи, когато е невъзможно / трудно да се премахне катетърът (например по време на хемодиализа), се използват "ключалки" с антибиотици. В резултат на 14 проучвания за използването на „ключалки“ с антимикробни лекарства, тяхната ефективност достига 82,6%. В този случай луменът на катетъра се запълва с антибиотичен разтвор в интервалите между инфузиите. Най-голям брой проучвания, оценяващи ефективността на "ключалки" с антибиотици, са проведени за ципрофлоксацин, ванкомицин, тейкопланин, гентамицин и амикацин. За приготвяне на ключалката ципрофлоксацин се разрежда със скорост 1-2 mg/ml, ванкомицин 5-10 mg/ml, тейкопланин 10 mg/ml, гентамицин и амикацин 10 mg/ml, прилагането се извършва в обем от 1 -2 ml за 10 дни. За да се предотврати образуването на тромби в лумена на катетъра, препоръчително е да се смеси антибактериално лекарствос хепарин в доза ED до получаване на общ обем до 5 ml. Ефектът от използването на антибактериална брава до голяма степен се определя от вида на патогена. Така клиничният ефект се наблюдава при 87% от пациентите с CAIC, причинени от грам-отрицателна флора, при 75% от S. epidermidis и само при 40% от пациентите с S. aureus. Превенция Трудностите при диагностицирането и лечението на инфекциите, свързани с катетъра, потвърждават целесъобразността на организирането на тяхната ефективна превенция. Има много препоръки, насочени към предотвратяване на развитието на тази патология, но ефективността на не всички от тях е недвусмислено потвърдена. Област на катетеризация Изборът на място за пункция трябва да се основава на критериите за удобство, безопасност и възможност за поддържане на асептични условия. Степента на замърсяване на кожата на мястото на въвеждане на катетъра е основен рисков фактор за CAIC. За да се намали рискът от инфекция, катетеризацията на субклавиалната вена се счита за предпочитана в сравнение с югуларната или феморалната вена. По-висока честота на колонизация на катетъра във феморалната вена е доказана при Инфекции, свързани с централния венозен катетър (CVC) Усложнена неусложнена тромбоза, ендокардит, остеомиелит и др. ЦНС S. aureus Gram () бактерии Candida spp. Премахване на CVC, системна антибиотична терапия 4 6 седмици (6 8 седмици за остеомиелит) Премахване на CVC, системна антибиотична терапия 5 7 дни; когато запазвате CVC, добавете „антибактериални ключалки“ Премахнете CVC, системна антибиотична терапия 14 дни, за ендокардит 4 6 седмици Премахнете CVC, системна антибиотична терапия дни Премахнете CVC, терапия с противогъбични лекарства 14 дни Фиг. 4. Алгоритъм за лечение на пациенти с CAIC

10 139 възрастни и по-висок риск от дълбока венозна тромбоза в сравнение с вътрешни югуларни и субклавиални вени. Редица проучвания показват по-висок риск от инфекциозни усложнения при катетеризация белодробна артерияпрез югуларната вена в сравнение с субклавиалния или феморалния достъп. Въпреки това, едно скорошно проучване, включващо 657 пациенти с 831 централни венозни катетеризации, не показва статистически значима разлика в честотата на колонизация на катетъра и появата на CAIC при използване на подходи за катетеризация на субклавиална, югуларна и феморална вена, при условие че е осигурена адекватна грижа на мястото на катетъра .. Материал на катетъра Както бе споменато по-горе, рискът от CAIC се определя отчасти от вида на използвания биоматериал и повърхността на катетъра. Използването на неалкализиращи, ултра-гладки катетри с антиадхезивно хидрофилно покритие намалява вероятността от инфекция. Използването на тефлонови, силиконови или полиуретанови катетри намалява вероятността от инфекциозни усложнения в сравнение с катетрите от поливинилхлорид или полиетилен. За да се увеличи хидрофилността на повърхността на полиуретановите катетри, те започнаха да въвеждат хидроксиетилметакрилат, което значително намалява адхезията на S. epidermidis. Нов подход е създаването на катетри с отрицателно заредена повърхност. Микробната колонизация е намалена поради „отблъскването“ на микроорганизмите от повърхността на катетъра, чиято клетъчна стена също има отрицателен заряд. Дезинфекция на ръцете и асептична техника Дезинфекцията на ръцете е крайъгълен камък предотвратяване на инфекциозни усложнения. Измиването на ръцете от здравния персонал или използването на препарати за ръце на основата на алкохол е най-важната намеса за значително намаляване на разпространението на инфекцията. По този начин обикновеното измиване на ръцете със сапун за 10 секунди води до премахване на почти всички преходни грам () бактерии от повърхността на кожата. За отстраняване на грам (+) и някои грам () микрофлора, 2% разтвор на хлорхексидин глюконат е по-ефективен от повидон-йод и 70% алкохол. Използването на ръкавици е предназначено за защита на персонала и отговаря на изискванията за предотвратяване на инфекции с парентерално предаване. В сравнение с периферните венозни катетри, CVC носят значително по-висок риск от инфекция. Следователно, нивото на защита срещу инфекция по време на централна венозна катетеризация трябва да бъде по-строго. Едно рандомизирано проучване показа, че максималното количество асептика (шапка, маска, стерилна престилка, стерилни ръкавици и широк дебридман и стерилна превръзка на хирургичното поле) по време на централна венозна катетеризация значително намалява честотата на CAIC в сравнение със стандартните мерки (стерилни ръкавици и тесни лечение на хирургичното поле). При катетеризиране на централни вени през периферни вени също трябва да се използва максимална степен на асептика, въпреки че ефективността на този подход все още не е проучена. Цялостното измиване на ръцете е изключително важно не само преди и след поставяне или повторно поставяне на катетър, но и при смяна на превръзките. Третиране на кожата на мястото на поставяне на катетъра Третирането на кожата на мястото на поставяне на катетъра е от голямо значение за предотвратяване на инфекции на катетъра. Най-разпространеният антисептик за местата за артериална и централна венозна катетеризация в Съединените щати е 10% повидон йод. Въпреки това, има доказателства от 8 рандомизирани проучвания за намаляване на броя на KAIC при третиране на мястото на катетеризация с 2% воден разтвор на хлорхексидин в сравнение с 10% повидон йод или 70% алкохол. Когато 0,5% разтвор на хлорхексидин се сравнява с 10% разтвор на повидон-йод в проспективно рандомизирано проучване при възрастни, няма полза за предотвратяване на CAIC. Грижа за катетъра и мястото на неговото поставяне Превръзки за мястото на катетеризация Прозрачните, полупропускливи превръзки се използват широко за покриване на мястото на катетеризация. Те са безопасни за катетри, позволяват визуален контрол на зоната на катетеризация, взимат душ без премахване на превръзката, не се нуждаят от честа смяна в сравнение с марлените превръзки и намаляват разходите за труд на персонала.

11 140 Колонизацията с прозрачни непроницаеми филми е сравнима (5,7%) с марлеви превръзки (4,6%); Няма клинично значими разлики в честотата на колонизация на мястото на катетеризация или развитие на флебит по време на периферна катетеризация. В сравнение с ежедневната смяна на марлените превръзки и третирането на кожата с 10% повидон йод, хлорхексидиновите гъби, поставени върху зоната на катетеризация и изискващи подмяна веднъж седмично, се оказаха по-ефективни при многоцентрови проучвания. Фиксиране на катетър Фиксирането на катетър без шев има предимства пред зашиването на катетър по отношение на предотвратяването на CAIC. Като алтернатива на бързото, безпроблемно фиксиране на катетъра, за да се предотврати случайното му отстраняване, което е критично по време на кардиопулмонална реанимация, се използва фиксиране с помощта на специални скоби и скоби (Arrow, САЩ). Цялата процедура отнема само около 10 секунди. Въпреки това, фиксирането със скоби е по-малко надеждно в сравнение с конците, въпреки че намалява риска от инфекциозни усложнения. Бактериални филтри Бактериалните филтри са ефективни при намаляване на честотата на свързания с инфузията флебит, но няма доказателства за повишена ефективност при предотвратяването на CAIC. Намаляването на риска от инфекции, свързани с инфузията, може да се постигне чрез по-евтини методи. В допълнение, филтрите могат да се запушат, когато се използват декстрани или манитол. Поради това не се препоръчва използването на бактериални филтри за намаляване на риска от CCA. Катетри и маншети, импрегнирани с антибиотици и антисептици Понастоящем промишлено се произвеждат катетри, импрегнирани с хлорхексидин в комбинация със сребърен сулфадиазин и миноциклин с рифампицин. Някои катетри и маншети, покрити или импрегнирани с антибиотици и антисептици (хлорхексидин/сребърен сулфадиазин), могат да намалят CVC колонизацията до 3 пъти и CAIC колонизацията до 4 пъти в рандомизирани проучвания и потенциално да намалят разходите, свързани с лечението на CAIC, въпреки разходите за допълнителна обработка на катетри. Тези данни обаче са типични за краткотрайни катетри поради импрегнирането на сребро само върху външната му повърхност, докато колонизацията на дълготрайните CVC се извършва по-често през интралуминалния път. Проучванията не показват развитие на in vitro резистентност при използване на катетри, импрегнирани с хлорхексидин/сребърен сулфадиазин. Данни от проспективно рандомизирано клинично проучване показват намаляване на CCA при пациенти с рак при продължителна употреба на импрегнирани с миноциклин/рифампицин катетри. Друго рандомизирано клинично проучване показва намаляване на риска от инфекция с миноциклин/рифампицин от 26% на 8% в сравнение с катетри без покритие. Скорошно многоцентрово, проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано проучване потвърди 2-кратно намаляване на колонизацията и 1,5-кратно намаление на CCA при използване на катетри, импрегнирани с миноциклин и рифампицин. Когато външната и вътрешната повърхност на катетрите бяха импрегнирани с миноциклин/рифампицин, беше установено намаляване на количеството KAIC в сравнение с катетрите, покрити отвън с хлорхексидин/сребърен сулфадиазин. Ползи се наблюдават след 6-ия ден от катетеризацията, но след 30 дни те липсват. Има препоръки за клинична употреба на катетри, импрегнирани с хлорхексидин/сребърен сулфадиазин и миноциклин/рифампицин при пациенти с риск от честота на CAIC над 3,3 на 1000 дни катетеризация по време на парентерално хранене и неутропения. Рандомизирано контролирано проучване, проведено в Германия, показва ефективността на комбинирането на миконазол с рифампицин. CVC, импрегнирани с този състав, намаляват катетърната колонизация със 7 пъти и честотата на CAIC с 4 пъти. Описано е намаляване на риска от развитие на CAIC при използване на катетри с маншети, покрити с платинени/сребърни йони. Ефективността на такива катетри намалява значително след втората седмица на употреба. Въпреки това, маншетите, разположени на външната повърхност на катетъра, не предотвратяват вътрелуменното разпространение на микроорганизми от замърсена канюла или инфузионен разтвор. Днес катетри с маншети се използват доста рядко. Други проучвания показват

12 141 няма разлика в колонизацията и появата на CAIC между импрегнирани със сребро катетри и конвенционални полиуретанови катетри. Редица проучвания показват, че катетрите, третирани с антибактериални и антисептични лекарства, имат антимикробен ефект само по време на краткосрочен (по-малко от 10 дни) период на употреба. Профилактично приложение Антибиотици Към днешна дата няма проучвания, доказващи намаляване на честотата на CAIC при системна профилактична употреба на антибиотици при възрастни. При новородени с ниско тегло е доказано намаляване на броя на KAICs без намаляване на смъртността при профилактична употреба на ванкомицин. Употребата на ванкомицин обаче е независим рисков фактор за появата на резистентни на ванкомицин ентерококи (VRE), което превъзхожда ползата от профилактичното използване на ванкомицин. Доказано е, че локалното използване на антибиотици и антисептици Повидон йоден маз, приложен върху мястото на поставяне на катетри за хемодиализа, намалява честотата на инфекция на дисталния катетър, колонизация на върха на катетъра и CAIC. Има резултати от проучвания за ефективността на използването на мупироцин маз за профилактика на CAIC. Наред с намаляването на риска от CAIC се отбелязва повишаване на устойчивостта на микрофлората към мупироцин и възможността за увреждане на материала на полиуретановия катетър. Интраназалният мупироцин намалява както честотата на носителство на S. aureus, така и риска от CAIC. Въпреки това, при редовна употреба рискът от развитие на резистентност към мупироцин при S. aureus и ЦНС се увеличава. Използвани са и други мехлеми, съдържащи антибиотици, но резултатите са противоречиви. За да избегнете повреда на катетъра, всеки мехлем, нанесен върху зоната на катетеризация, трябва да е съвместим с материала на катетъра, което трябва да бъде отразено в препоръките на производителя. Профилактично използване на антибактериални „ключалки“ Доказано е, че този подход има потенциални ползи при пациенти с неутропения с продължителна употреба на катетър. При сравняване на ефекта на „заключване“ с хепарин (10 U/ml), хепарин/ванкомицин (25 μg/ml) и ванкомицин/ципрофлоксацин/хепарин, броят на CAIC, причинени от чувствителни към ванкомицин микроорганизми, е значително по-нисък. Епизоди на бактериемия, причинени от чувствителни към ванкомицин микроорганизми, се появяват по-късно при пациенти, получаващи комбинациите от ванкомицин + ципрофлоксацин + хепарин и ванкомицин + хепарин, в сравнение с хепарин. Въпреки това, поради високия риск от селекция на резистентни на ванкомицин ентерококи и неефективно действие срещу микроорганизми, разположени в биофилма, употребата на ванкомицин обикновено не се препоръчва. Едно проучване установи, че бравите с метицилин и етилендиаминтетраацетат (M EDTA) са относително ефективна превантивна мярка за CAIC и са ефективни срещу стафилококи, грам бактерии и Candida. Тази комбинация от лекарства също намалява колонизацията на хемодиализните катетри с 9 пъти и има антикоагулантни свойства, сравними с хепарина. Има също леко намаление на честотата на CCA за катетри за хемодиализа, когато се използват хепаринови ключалки в комбинация с гентамицин (5 mg/mL) в сравнение със самостоятелен хепарин (5000 U/mL). Антикоагуланти Антикоагулантните разтвори се използват широко за предотвратяване на катетърна тромбоза. Зоната на отлагане на кръвни съсиреци, фибрин и тромбин може да служи като място за колонизация на съдови катетри, така че употребата на антикоагуланти може индиректно да повлияе на честотата на CAIC. При използване на хепарин (3 U/ml в разтвор, 5000 U на всеки 6 или 12 часа интравенозно или 2500 U нискомолекулни хепарини подкожно) при пациенти с краткотрайна централна венозна катетеризация, рискът от тромбоза на катетъра е намален, но няма значителни разлики в честотата на CAIC при възрастни. Тъй като повечето разтвори на хепарин съдържат консерванти с антимикробна активност, намаляването на броя на KAIC може да е резултат от намаляване на образуването на тромби, наличието на консерванти или комбиниран ефект от двете. Повечето белодробни артериални, пъпни и централни венозни катетри са покрити с хепарин и консервант, който също има антимикробна активност.

13 142 Едно проспективно, двойно-сляпо, рандомизирано проучване показа намаляване на образуването на тромби и инфекцията, свързана със съдова катетеризация при критично болни пациенти при използване на импрегнирани с хепарин катетри. Смяна на катетъра През 1998 г. група учени установиха, че рутинната, рутинна смяна на катетъра не е рентабилна, не намалява честотата на CAIC и води до повишена смъртност при критично болни пациенти. Използването на метални водачи за замяна на CVC доведе до увеличаване на случаите на колонизация на катетър. Резултатите от мета-анализ на 12 рандомизирани проучвания показват, че няма нужда от замяна на CVC по определен график, ако той функционира нормално и няма признаци на локални или генерализирани усложнения. Подмяната на катетър върху водач е приемлив методсамо в случай на повредени катетри или за замяна на катетър на белодробната артерия с CVC, ако не е необходимо допълнително хемодинамично наблюдение. Поставянето на катетър върху водач е по-малко болезнено за пациента и е съпроводено със значително по-малък брой механични усложнения в сравнение с подмяната на катетъра в друга област; освен това този метод се препоръчва при пациенти с ограничена възможностсъдов достъп. Подмяната на временни катетри върху водач при наличие на локални възпалителни промени или бактериемия е неприемлива, тъй като източникът на инфекция обикновено е колонизиран кожен тунел. Въпреки това, при някои пациенти с бактериемия и тунелни катетри за хемодиализа и при пациенти с ограничен венозен достъп, катетърът може да се смени чрез водач, при условие че е осигурена адекватна антибиотична терапия. Смяна на трансфузионни системи Оптималният интервал за смяна на интравенозни инфузионни системи е часа.В случай на инфузии на течности с повишена вероятност от замърсяване с микроорганизми (мастни емулсии и кръвни съставки) е показана по-честа смяна на системите, тъй като тези лекарства са независими рискови фактори за CAIC. Допълнителните портове с кранове (за прилагане на лекарства, разтвори, вземане на кръвни проби) представляват потенциална опасност от навлизане на микроорганизми в катетъра, съдовете и инфузионните течности (замърсяване на кранове се отбелязва в 45-50% от случаите). Все още обаче не е доказано дали такова замърсяване е източникът на KAIC. Други методи за превенция Има доказателства за въздействието на програмите за обучение на персонала върху катетърната колонизация и развитието на CAIC. Така в Съединените щати кратък курс от лекции с практически упражнения доведе до увеличаване на честотата на използване на широки стерилни „драперии“, както и до намаляване на CCI с 28%. Общият процент намаля от 3,29 на 2,36 случая на 1000 дни катетеризация. В Германия подобни данни са получени на базата на 84 интензивни отделения, използващи насоки и препоръки за инсталиране и грижа за CVC с цел предотвратяване на CAIC. Въвеждането на програми за контрол на AIC, според някои данни, също води до намаляване на AIC с няколко пъти. Заключение Като цяло CCA е широко разпространен медицински проблем. критични състояния, широко изучаван в западните страни и незаслужено забравен в Русия. Трябва да се помни в контекста на прехода на домашната медицина към застрахователна основа за финансовите и икономически загуби от лечението превантивни институциисвързани с появата на този вид усложнения. Осъзнаването на самия факт на актуалността на този проблем, разработването на организационни методологични насоки и стандарти за катетеризация на кръвния поток и грижата за съдовите катетри, обучението на медицинския персонал по тези въпроси ще намали броя на възникващите KAIC, като по този начин намали продължителността на престоя на пациента в болницата и съответно намаляване на разходите за лечение. Използвана литература 1. Seifert H., Jansen B., Widmer A.F., Farr B.M. Централни венозни катетри. В: Seifert H., Jansen B., Farr B.M., редактори. Инфекции, свързани с катетър. 2-ро изд. Ню Йорк: Марсел Декер; p Mermel L.A., Farr B.M., Sherertz R.J., et al. Насоки за лечение на инфекции, свързани с интраваскуларен катетър. Clin Infect Dis 2001; 32: McGee D., Gould M. Предотвратяване на усложнения от централна венозна катетеризация. N Engl J Med 2003; 348:

Системните инфекции са важна причиназаболеваемост и смъртност на недоносените новородени. Тези инфекции се разделят на 2 групи, различаващи се както по етиология, така и по клинични резултати:

Национален медицински и хирургичен център на името на. Н.И. Пирогова (президент и основател - академик на Руската академия на науките Шевченко Ю.Л.) Повишаване на ефективността на грижата за централния венозен катетър при пациенти в интензивно отделение (сестрински грижи

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ИНФЕКЦИИ НА КРЪВОТОКА, СВЪРЗАНИ С КАТЕТЪРА И ГРИЖА ЗА ЦЕНТРАЛЕН ВЕНОЗЕН КАТЕТЪР Федерални клинични насоки Изследователски институт по неврохирургия на Олга Ершова. Академик Н.Н. Бурденко Министерство на здравеопазването на Руската федерация 15%

РУСКА ФЕДЕРАЦИЯ Министерство на здравеопазването на Забайкалската територия Държавна здравна институция РЕГИОНАЛНА КЛИНИЧНА БОЛНИЦА ул. Кохански, 7, Чита, 672038 тел.

Инфекции на сърцето и кръвоносните съдове Характеристики на пациента и патологии Основни патогени Лечение по избор Алтернативна терапия Бележки 1 2 3 4 5 Медиастенит Streptococcus spp. Анаероби Амоксицилин/клавуланат

Паспорт на резистентност ДАЛЕН ИЗТОЧЕН ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ Паспорт на резистентност, съставен от: доктор на биологичните науки, доцент, гл. Катедра по фармакология и клинична фармакология E.V. Слободенюк

Съвременна микробиологична диагностика на инфекции на пикочните пътища Уразбаева Д.Ч. Hak Medical, Almaty Уместност Инфекциите на пикочните пътища (UTI) са сред най-честите инфекциозни заболявания.

ПРОФИЛАКТИКА НА ИНФЕКЦИИ НА КРЪВОТОКА, СВЪРЗАНИ С КАТЕТЪРА Елизавета Михайловна Лунина. FSBI VTsERM на името на A.M.Nikiforov Министерство на извънредните ситуации на Русия Медицинска сестра-анестезиолог, отделение по анестезиология и реанимация 1 (сърдечно-съдови

Локализация и характеристики на инфекцията ИНФЕКЦИИ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА Основни патогени Лекарства по избор Дифтерия C.diphtheriae Остър мастоидит Хроничен мастоидит Външен отит Остър дифузен гноен

Епидемиологично наблюдение на UTIs и ICC Aslanov B.I. Епидемиологично наблюдение Непрекъснато систематично събиране, анализ и интерпретация на данни за HCAI*, необходими за планиране, изпълнение и

беларуска държава медицински университетКатедра по инфекциозни болести Доцент от катедрата д.м.н. Yu.L.Gorbich Етиология на IE: Murdoch DR et al. Arch Intern Med 2009; 169: 463-473 IE: антибактериално

ОРГАНИЗАЦИЯ НА СЛУЖБАТА ПО КЛИНИЧНА ЕПИДЕМИОЛОГИЯ FSCC DGOI im. D. Rogacheva s/o контрол на инфекциите Федерален научен център DGOI Кандидат на медицинските науки Солопова G.G. Структура на Центъра 220 легла + пансион 150 стаи Дневен стационар за интензивно лечение (10)

Руски изследователски институт по травматология и ортопедия на името на. R.R.Vredena Патогенетични особености на антибактериалната терапия на стафилококови инфекции в травматологията и ортопедията: ролята на микробните биофилми Ph.D. Божкова

Характеристики и патологии на пациента Основни патогени Инфекции на горните дихателни пътища Лечение по избор Алтернативна терапия Бележки Мастоидит Остър Амбулаторен S.pyogenes Стационарен 1 2 3 4 5

Погледът на хирурга за лечението на инфекции, причинени от мултирезистентни патогени S.A. Shlyapnikov "Градски център за лечение на тежък сепсис" Изследователски институт по спешна медицина на име. I.I.Dzhanelidze Санкт Петербург общество

Защо ви е необходима програмата СКАТ? Позиция на главен лекар на многопрофилна болница Денис Проценко Декларация за интерес Няма Въпроси от главния лекар Защо? как? СЗО? За какво? Стратегия за развитие

Свързани с катетър инфекции на кръвния поток в интензивното отделение RSC Zyryankina N.M., Chakina E.A., Yakusheva N.A. Държавна бюджетна здравна институция на Архангелска област „Първа градска клинична болница на името на. Волосевич Е.Е.” Симпозиум на регионален съдов център Беломорск

ГБУЗ "ГРАДСКА КЛИНИЧНА БОЛНИЦА 24 ДЗМ" РАЗРАБОТВАНЕ НА СЪВРЕМЕННИ КЛИНИЧНО-ФАРМАКОЛОГИЧНИ ПОДХОДИ ЗА ПОВИШАВАНЕ НА ЕФЕКТИВНОСТТА И БЕЗОПАСНОСТТА НА ФАРМАКОТЕРАПИЯТА В ИНСТИТУЦИИ ЗА ДЪЛБОКО НЕДОНОСЕНИ НОВОРОДЕНИ

1 Петровская О. Н., 2 Блига Е. Г. РЕЗИСТЕНТНОСТ КЪМ АНТИБИОТИЦИ НА МИКРООРГАНИЗМИ, ИЗОЛИРАНИ ОТ ИЗГОРЕНИ РАНИ 1 Беларуски държавен медицински университет, Минск, 2 Градска клинична болница

Проблеми с оптимизацията на приложението антибактериални средстваза коремни инфекции N.R. Nasser Санкт Петербургски изследователски институт по спешна медицина на името на. И.И.Джанелидзе; Северозападен щат

Проект на насоки за профилактика на инфекциозни усложнения, свързани с интраваскуларни катетри В. В. Кулабухов - началник на отделението по анестезиология и интензивно лечение, Клиника по гнойно-септична хирургия

Профилактика на нозокомиални инфекции в педиатрични интензивни отделения Rusak M. A. Санкт Петербург Детски градска болница 1" Септичен форум в Санкт Петербург 13 септември 2018 г. Нозокомиалната инфекция е инфекциозна

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ГНОЙНО-СЕПТИЧНИТЕ ИНФЕКЦИИ ВЪВ ВИСОКОТЕХНОЛОГИЧНАТА КАРДИОХИРУРГИЯ ФСИ “ФСТИИО им. Академик V.I. Шумаков" Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация Габриелян Н.И. Уместност. Модерен хай-тек

„Антимикробно управление: опит в Украйна, първите резултати от проекта Feofania KB, текущата ситуация с резистентност към карбапенеми“ Бактериолог Шевченко Л.В. Между голям кръгсвързани проблеми

Съвременни сестрински технологии в отделението за интензивно лечение на новородени Gavrilina M.A. Н. Новгород 2018 г Уместност Научно-техническият прогрес и съвременните медицински технологии задължават сестрата в интензивното отделение да

КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА КЛИНИЧНИ НЕУСПЕХИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ С КАП? 15-50% от хоспитализираните пациенти с ОНП развиват определени усложнения, а смъртността достига 10-20%. Стандартизиран обаче

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС МЕТОД ЗА МИКРОБИОЛОГИЧНА ДИАГНОСТИКА И РАЦИОНАЛНА АНТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ НА ПИЕЛОНЕФРИТ Инструкции за употреба ИНСТИТУЦИИ ЗА РАЗВИТИЕ: Институция

FSBI Руски изследователски институт по травматология и ортопедия на името на. Р.Р.Вреден” д-р. Божкова С.А. St. Petersburg, 2013 AB терапията може да бъде етиотропна с лекарства, активни срещу изолирани патогени в

O. T. Prasmytsky 1, I. Z. Yalonetsky 1, S. S. Grachev 1, M. A. Terenin 2 ПРОБЛЕМЪТ С ИНФЕКЦИИТЕ НА КРЪВОТОКА, СВЪРЗАНИ С ЦЕНТРАЛНИЯ ВЕНОЗЕН КАТЕТЪР EE "Беларуски държавен медицински университет" 1,

Лечение на вътреболнични (нозокомиални, нозокомиални) пневмонии. Болничните пневмонии са на първо място сред причините за смърт от вътреболнични инфекции. Смъртност от придобита в болница пневмониядостига

Предотвратяване на инфекции, свързани с предоставянето на медицински грижи(HAI) при пациенти със захарен диабет Ръководител на програмата, фондация KAF - д-р Анна Викторовна Карпушкина. Дарител на програма Алфа Груп

Остър цистит. Ефективността на Monural (фосфомицин трометамол) при лечението му. ЮГ. Аляев, А.З.Винаров, В.Б. Воскобойников. (Урологична клиника - директор проф. Ю.Г. Аляев Москва Медицински

Автоматизиране на епидемиологичния доклад на здравните заведения Ирина Соколинская Продуктов мениджър в Bio-Rad май 2014 г. Правителствена програмаразвитие на здравеопазването в Руската федерация до 2020 г. Поетапно

Преподаване на теорията и практиката на HAI в рамките на пред- и следдипломно обучение Санкт Петербург проф. Зуева Л.П. Модул по епидемиология на ОЗИ Лекции-12ч Практически уроци-24 часа независим

РЕЗИСТЕНТНОСТ КЪМ АНТИБАКТЕРИАЛНИ ЛЕКАРСТВА НА ИНФЕКЦИОННИ ПРИЧИНИ, СВЪРЗАНИ С ПРЕДОСТАВЯНЕТО НА МЕДИЦИНСКИ ПОМОЩИ В РЕПУБЛИКА СЕВЕРНА ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ Хабалова Надина Руслановна Кандидат за дисертация на чревната лаборатория

ПРОФИЛАКТИКА НА ИНФЕКЦИИ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА, СВЪРЗАНИ С ВЕНТИЛАТОРА В ОТДЕЛЕНИЕТО ПО ХИРУРГИЧНА РЕАНИМАЦИЯ ЧЕЛЯБИНСК ОРЛОВА О.А. Структура на HCAI в Руската федерация, Челябинска област и изследваната болница

ЕФЕКТИВНОСТ НА РАЦИОНАЛНАТА АНТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С КИСТИЧНА ФИЦИДОЗА В КРАСНОЯРСКИ КРАЙ Кистозната фиброза (CF) е заболяване, което значително намалява качеството и продължителността на живота на пациентите.

Безопасност при използване на активно овлажняване на дихателната смес при продължително изкуствена вентилациябелодробни пациенти на неврореанимация Мария Кроптова медицинска сестра ICU Неврохирургичен център на името на.

Уместност. В момента проблемът с осигуряването на населението с лекарствародно производство. До голяма степен това се отнася за лекарства, които имат антибактериално действие

ПРОБЛЕМИ НА АНТИБИОТИЧНАТА РЕЗИСТЕНТНОСТ ПРИ ГРАМ-ОТРИЦАТЕЛНИ ПАЦИЕНТИ. Куцевалова О.Ю. Етиологична структура на патогени Основни патогени на инфекциозния процес в интензивни отделения Проблемни микроорганизми

Антимикробни лекарства 371 UDC Нови подходи към лечението на тежки бактериални инфекции: цефепим в педиатричната практика Доклади от сателитния симпозиум в рамките на годишната конференция на Германското общество

Изследователски институт по неврохирургия на името на. акад. N.N. Burdenko RAMS Диагностика и лечение на възпалителни усложнения на централната нервна система в острия период на SCBI Основни видове възпаление на мозъчната тъкан Церебрит Вентрикулит Менингит Синузит (релевантно

Опит в преподаването на болнична епидемиология Brusina E.B., Кемерово, 2013 г. Определение Симулация (jarg, паус от английски симулация) имитация на всеки физически процес с помощта на изкуствен (например,

Иновативен подход към профилактиката на инфекциите в областта на хирургическата интервенция, кандидат на медицинските науки, началник на урологичното отделение 2 GBUZ SOKB 1 Тевс Дмитрий Викторович SSI инфекции в областта на хирургията

Пневмония, придобита в обществото A.S. Белевски План на лекция Определение и класификация Епидемиология Етиология и патогенеза Диагностика Управление на пациента Диференциална диагноза Профилактика Пневмонията е остра

списание " Злокачествени тумори» Профилактика и лечение на инфекции в онкологията Инфекции, свързани с интраваскуларни устройства: терминология, диагностика, профилактика и терапия БАГИРОВА Н. С. Резюмета

Левшина Н. Н., Ромашко Ю. В., Дашкевич А. М. ОРГАНИЗАЦИЯ НА МИКРОБИОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ В МИНСК Градски център по хигиена и епидемиология в Минск, Република Беларус Микробиологични лаборатории

Приволжски изследователски медицински университет Оценка на мониторинга на резистентността на микроорганизмите към антимикробни лекарства на териториално ниво Широкова Ирина Юриевна кандидат на медицинските науки, ръководител на бактериологични

Микробиологичен мониторинг хронична инфекциябели дробове при пациенти с кистозна фиброза като модел за изследване на микроеволюцията на нозокомиални щамове на P.aeruginosa, S.aureus, B.cepacia Шагинян И.А., гл.

Ю.Я. Венгеров „Сепсисът е патологичен процес, която се основава на реакцията на организма под формата на генерализирано (системно) възпаление към инфекции от различно естество (бактериални, вирусни, гъбични).“

Слайд 1 Антибиотична терапия за тежък сепсис L.A. KHARCHENKO Киев Украински център за интензивно лечение на сепсис www.sepsis.com.ua Слайд 2 Класификация на сепсиса: - Сепсис - Тежък сепсис - Септичен шок

Федерална държавна бюджетна институция " Федерален център сърдечно-съдова хирургиятях. С.Г. Суханов" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (Перм) Анализ на клиничната микрофлора,

Федерална държавна бюджетна институция "Ростовски изследователски онкологичен институт" на Министерството на здравеопазването на Русия 1 Автоматизирани лабораторни системи за анализ Съвременно операционно и анестезиологично оборудване 2 Персонал:

Ролята на молекулярните методи в диагностиката на бактериални инфекции при новородени Олга Юриевна Шипулина ФГУН "ЦНИИЕ" Роспотребнадзор, Москва Бактериални инфекции на новородени Вътрематочни (вродени)

Антибиотична терапия при респираторни заболявания МЕЖЕБОВСКИЙ Владимир Рафаилович доктор на медицинските науки, професор OrgMA Класификация на флората на дихателните пътища Според етиологията и грам-свързаността на респираторната микрофлора

Инфекциите, свързани с катетъра, се причиняват от периферни интравенозни катетри, централни венозни катетри, катетри за белодробна артерия и артериални катетри. Те могат да се колонизират от бактерии в резултат на разрушаване на кожата на мястото на поставяне, замърсяване по време на поставяне или поддръжка на катетъра и бактериемия при пациенти с отдалечени места на инфекция.

Симптоми на инфекции, свързани с катетър

Инфекцията, свързана с катетър, причинена от периферен интравенозен катетър, е лесна за диагностициране и лечение. Хиперемия и гноен секрет от мястото на въвеждане на тръбата показват наличието на инфекция, свързана с катетъра. Отстраняването на катетъра насърчава заздравяването. Емпирична антибиотична терапия за покриване на грам-положителни микроорганизми може да се наложи при пациенти с треска, целулит или лимфангит.

Пациентите, получаващи тотално парентерално хранене (TPN), са особено уязвими към инфекции на централния венозен катетър, тъй като високата концентрация на приложена глюкоза създава идеална среда за растеж на бактерии и гъбички. Колонизацията на катетъра и инфекцията могат да бъдат предотвратени чрез използване на стерилни техники за поставяне, поддръжка и превръзка. Култура от централен венозен катетър може да се получи чрез отстраняването му при стерилни условия и използване на върха за инокулиране на хранителната среда. Доказателствата относно ползите от периодичните промени на централните венозни тръби остават противоречиви. Staphylococcus aureus често се изолира от централни венозни тръби, замърсени по време на поставянето, докато S. epidermidis и гъбичките се изолират от отслабени пациенти имунна системас дългосрочен централен венозен достъп. Грам-отрицателната флора се пренася чрез кръв. Катетърната колонизация се дефинира като растеж под 105 CFU/ml. Инфекцията на катетъра се дефинира като растеж с повече от 105 CFU/ml без признаци на системна инфекция и отрицателни хемокултури. Базираният на катетър сепсис се определя като 105 CFU/mL или повече при пациент с положителни хемокултури, данни за сепсис или и двете.

Диагностицирането на инфекции на централната линия може да бъде трудно. Хиперемия или гноен секрет в областта, където е поставена тръбата, показва наличието на инфекция. Сепсисът или бактериемията с неизвестен произход трябва да се разглеждат като възможна последица от инфекция, свързана с катетъра. В този случай тръбата трябва или да се отстрани, или в случай на по-нататъшна необходимост от венозен достъп от страна на пациента, да се замени с нова. Върхът на подозрителен катетър трябва да бъде насочен за култура; Ако културата е положителна, централният катетър трябва да се постави на ново място. Въпреки това, при тежко болни пациенти с много възможни септични огнища, само растежът на идентични бактерии в хемокултурата и културата от епруветката показва катетърната природа на сепсиса. Трудно е да се интерпретират резултатите от хемокултурата от кръв, получена през централен катетър, така че такива изследвания нямат голяма стойност. Лечението на колонизация или инфекция на централен венозен катетър трябва да включва отстраняването му. Ако се подозира инфекция, свързана с катетъра, при липса на признаци на локално възпаление може да се инсталира нов катетър върху водача на същото място; в този случай отстранената тръба се изпраща за култура. Откриването на бактериален растеж изисква отстраняване на тръбата от зоната. Антибиотичната терапия се предписва, ако пациентът има симптоми на катетърен сепсис или ако се открие хемокултура.

Лечение на инфекция, свързана с катетър

За да се преодолее резистентността на Staphylococcus epidermidis до получаване на данни от културата, е необходимо използването на ванкомицин. При доказана инфекция на катетъра лечението трябва да продължи 7 до 15 дни или повече. дълъг периодпри имунокомпрометирани пациенти или пациенти със сепсис. Ако пациентът не се повлияе от лечението в рамките на 48-72 часа, катетърът трябва да се отстрани и да се изпрати за култура и антибиотичната схема трябва да се преразгледа. В допълнение, диагнозата на гноен тромбофлебит трябва да включва двойна проверка на засегнатата вена. Трябва да се обмисли отстраняване на вена при пациент с инфекция на катетър, ако е налице тромбоза.

Въпреки че честотата е ниска, трябва да се има предвид възможността за инфекция на артериалния катетър, ако има еритема или гноен секрет на мястото на въвеждане на катетъра, както и признаци на инфекция от неизвестен източник. При пациент с бактериемия лечението се състои в отстраняване на тръбата и антибиотична терапия.

Катетрите на белодробната артерия рядко се инфектират. Обикновено инфекцията се локализира в областта, където е поставена тръбата или водача. Диагнозата и лечението са същите като при инфекциите на централния венозен катетър.

Гноен тромбофлебит

Това усложнение възниква при пациенти с венозен катетър. Рискът от развитие на тази инфекция, свързана с катетъра, се увеличава 72 часа след поставянето на катетъра. Гнойният тромбофлебит се проявява с втрисане, треска, локални симптомии признаци на инфекция, както и влошаване на проходимостта на засегнатата вена. Ако е засегната централната вена, диагнозата може да бъде трудна. В този случай идентифицирането на грам-положителна бактериемия и признаци на тромбоза на засегнатата вена с двоен ултразвук помага да се върви в правилната посока. Лечението на инфекция, свързана с катетъра, включва отстраняване на катетъра, антибиотична терапия за блокиране на грам-положителни бактерии, особено Staphylococcus aureus и epidermidis, и отстраняване на засегнатата вена.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Хоспитализиран пациент има катетърен сепсис. Входната врата за инфекцията е катетър или друго интраваскуларно устройство и получената бактериемия е първична (т.е. патогенът се изолира от кръвта при липса на друг източник на инфекция). Други вътреболнични инфекции, като вътреболнични пневмонии и вътреболнични инфекции на пикочните пътища, са придружени от вторична бактериемия.

В едно контролирано проучване сепсисът, свързан с катетъра, е възникнал при 2,7% от хоспиталните отделения за интензивно лечение и е свързан с 50% смъртност и увеличаване на продължителността на престоя с 24 дни.

В болниците централните венозни катетри се инсталират при 25% от пациентите, а в 20-30% от случаите катетри се използват за парентерално хранене.

Честотата на инфекция на катетъра зависи от тежестта на заболяването и варира от 2 до 30 на 1000 дни, през които катетърът е във вената. При тежко болни пациенти с катетърен сепсис смъртността достига 35%, а цената на оцелял е 40 000 долара.

Повечето усложнения, свързани с катетрите, са причинени от неправилно поставяне или грижа за катетрите, а не от дефекти в самите катетри. В големите болници, където катетрите се монтират и се грижат за тях от специално обучен персонал, честотата на усложненията е намалена с 80%, което от своя страна подобрява резултатите за пациентите и намалява разходите за лечение.

Трудно е да се направи разлика между истинска бактериемия и замърсяване на кръвна проба с кожна микрофлора. Това обаче е необходимо при катетърен сепсис, който често се причинява от представители на кожната микрофлора, например. Обикновено бактериите навлизат в тялото от кожата на мястото на катетъра и се разпространяват дълбоко във външната му повърхност. Причината за инфекция на катетъра може да бъде и инфектирани разтвори и системи за интравенозни инфузии, спукани връзки и др. Понякога самият катетър се превръща в източник на инфекция, ако по време на преходна бактериемия върху него се заселят микроорганизми дисталния крайи започна да се размножава там.

Повечето опасни патогениВъпреки това катетърният сепсис остава грам-отрицателна аеробна бактерия, според Държавния регистър на болничните инфекции на САЩ за 1980-1989 г. и по-нови проучвания, честотата на тяхното изолиране от кръвта не се е увеличила през предходното десетилетие. В същото време коагулазоотрицателните стафилококи и Candida spp. започнаха да се откриват много по-често. В допълнение, катетърният сепсис често се причинява от Staphylococcus aureus и ентерококи.

Диагнозата катетър сепсис се поставя чрез изключване. Ако в допълнение към температурата има признаци на инфекция на мястото на венепункция (нагнояване, зачервяване, чувствителност, подуване), след вземане на кръвни проби катетърът се отстранява, дисталният край се отрязва и се изпраща в лабораторията за количествено бактериологично изследване. тестване. Броят на колониите над 15 означава, че катетърът е източник на бактериемия. Най-често обаче няма признаци на инфекция на мястото на венепункция. Дали е необходимо премахването на катетъра в този случай е спорен въпрос. Ако не се идентифицират други места на инфекция, обикновено се препоръчва отстраняване на катетъра.

Смяната на централен венозен катетър върху водач е лесна и безопасна, но осъществимостта на тази процедура при съмнение за инфекция на катетъра е под въпрос. Като правило, ако катетърът бъде отстранен, нов се инсталира на друго място. Въпреки това, ако е необходимо да се запази точно този съдов достъп, можете да изчакате със смяната на катетъра. Съвременните тунелни катетри, предназначени да създават дългосрочен съдов достъп, изобщо не могат да се сменят по водача. Ето защо в момента, ако има съмнение за инфекция, те се опитват да запазят катетъра: оставят го на място и започват антибиотична терапия. Този подход често е успешен, ако инфекцията е причинена от коагулазо-отрицателни стафилококи, но е по-малко ефективен в други случаи, особено когато

Машан А.А.

Доктор на медицинските науки, професор, заместник-директор на Научноизследователския институт по детска хематология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

Развитието на съвременните високи технологии в медицината – хематология, онкология, неонатология, кардиохирургия и интензивно лечение би било немислимо без широкото навлизане на катетърната технология, насочена към осигуряване на дългосрочен венозен достъп. Съвременните материали, правилното поставяне и техниките за грижа позволяват катетрите да останат на място в продължение на много месеци и, ако е необходимо, в продължение на много години. Едно от най-честите усложнения на венозната катетеризация са катетърните инфекции (CI), т.е. инфекциозни усложнения, свързани или със самата процедура на катетеризация, или с последващо използване на катетъра. Катетърните инфекции не само сериозно усложняват и оскъпяват лечението, но и често представляват пряка заплаха за живота на пациента. Чуждестранните статистически данни за честотата на КИ са изключително противоречиви и варират от 0,6 до 36 епизода на 1000 дни от поставянето на катетър. Известна е и друга цифра - 75% от отстранените катетри при съмнение за инфекция се оказват неинфектирани при последващо микробиологично изследване.

Рисковите фактори за развитие на КИ са:

неподходящ материал за катетър;

неадекватна асептика при поставяне и грижа за катетъра;

дълго стоящ катетър;

специални ситуации (парентерално хранене);

несъответствие между размера на катетеризираната вена и катетъра.

Най-добрите материали за производството на катетри са полиуретан и силикон, тефлонът и поливинилхлоридът са малко по-ниски от тях, а полиетиленовите катетри имат най-лошите свойства. Устойчивостта на катетрите към инфекция се определя от тяхната еластичност и тромбогенност, което от своя страна зависи от гладкостта на повърхността на катетъра. Ако сравните повърхността на полиуретанов или силиконов катетър с полиетиленов катетър с помощта на електронен сканиращ микроскоп, ще видите, че полиетиленовият катетър е „на бучки“, което създава забавяне и турбуленция в кръвния поток и насърчава образуването на фибринов филм , по които полепват микроорганизми. За съжаление домашните катетри са направени от полиетилен и категорично не трябва да се използват за престой във вената повече от 7 дни.

Един от важните въпроси, които трябва да бъдат разрешени преди поставянето на периферен катетър, е осигуряването на необходимата скорост на потока на течността през катетъра. Следователно обща тенденцияе използването на лодки с максимален диаметър, особено в ситуации, изискващи голям обем инфузионна терапия, спешна корекция на обема на вътресъдовата течност или трансфузия на червени кръвни клетки. В същото време субтоталната оклузия на периферна вена от катетър води до бърза тромбоза и инфекция на катетъра. В това отношение използването на тънкостенни катетри, които позволяват увеличаване на обемния дебит на течността без увеличаване на външния диаметър (например катетри Jelco и Optiva, Johnson и Johnson), е важна мярка за предотвратяване на CI.

Що се отнася до КИ, най-важният проблем за Русия са неадекватните асептични мерки при поставяне или използване на катетър или, честно казано, пълното им отсъствие. Нямаме надеждна статистика за честотата на катетърните инфекции в различни клинични контексти в руските клиники, но можем да кажем, че тази честота е няколко пъти, ако не и порядък, по-висока, отколкото в развитите западни страни. Дългосрочните наблюдения показват, че основните нарушения на антисептиците са:

нестерилно поставяне на катетъра;

неправилно почистване на ръцете при използване на катетър:
- пръскане с антисептик вместо измиване;
- отказ от използване на стерилни ръкавици;

използване на катетърна канюла за манипулация;

използване на антибиотични мехлеми за лечение на мястото на пункцията;

отворен катетър и удължителни връзки;

Неправилна техника за фиксиране на катетъра:
- нестерилен гипс;
- „панталони“;
- неоклузивни превръзки.

Първите две точки заслужават специално внимание. В нашата практика имаше най-малко 6 случая на катетърен сепсис с хемокултура на типични кожни сапрофити Corinebacterium JK и Staph. epidermidis през първите 2 часа след поставянето на субклавиалния катетър. Следователно изискванията към оператора и цялата процедура за катетеризация на централната вена трябва да бъдат изключително строги:

катетеризацията на съд е хирургична операция и следователно изисква хирургична асептика;

катетеризацията се извършва в операционната зала;

30 минути преди това поставете салфетка, навлажнена с органичен йод, на мястото на убождането, за да постигнете стерилност на епидермиса, което е непостижимо при конвенционално лечение;

операторът поставя стерилна престилка, маска, шапка и стерилни ръкавици;

хирургичното поле се обработва екстензивно (хлорхексидин, йод-поливинилпиролидон) и се покрива със стерилни пелени;

Повторното използване на метални проводници не е разрешено.

Също толкова важна задача е адекватната поддръжка на катетъра. Основните изисквания тук са:

адекватна подготовка на пациента и манипулатора:

• Пациент, съблечен до кръста;
  - стерилно почистване на ръцете;
  - къси ръкави (хирургична униформа, без халат);
  - ръкавици, маска;

използване на подходящи фиксиращи материали;

смяна на фиксиращата превръзка - 1-2 пъти седмично;

оклузивна превръзка (например пластири Bioclusive, Curafix, Curapor);

покриване със салфетки, навлажнени с антисептик във всички точки на контакт на катетъра и удължителите;

минимизиране на броя на контактите с катетъра:

• Компетентно групиране на срещи и вземания на кръв;
  - разреждане на антибиотици за един ден;
  - използване на многопътни вентили;
  - използване на удължители;

ако катетърът не се използва, промивайте веднъж на всеки 2-3 дни;

не използвайте хепаринови брави.

В нашата работа използваме следното клинично групиране на CI:

инфекция на мястото на въвеждане на катетъра;

тунелна инфекция;

неусложнен тромбофлебит;

сложен тромбофлебит:

• Белодробна емболия;
  - синдром на горна или долна празна вена;
  - хилоторакс;

свързана с катетър бактериемия;

сепсис, свързан с катетър.

Често диагностицирането на CI е трудно, защото лекарите не са нащрек за тях и класическите симптоми на CI се пренебрегват или се тълкуват погрешно. Затова смятаме, че е важно всички признаци на системна инфекция при пациент с венозен катетър, особено имунокомпетентен, да се интерпретират от гледна точка на възможен CI. В допълнение, ние вярваме, че присъствието на лекуващия лекар по време на катетеризация е фундаментално важно (с изключение на извънредни ситуации) и смяна на фиксиращите превръзки. Най-важните клинични насоки за CI са:

Най-честите причинители на CI са Staph. epidermidis, Staph. aureus, Candida albicans, по-рядко - Грам (-) бацили (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae), Corynebacteria, понякога Mycobacteria - особено при тунелни инфекции на катетри тип Hickman-Broviak.

Лечението на инфекции, свързани с катетъра, е предизвикателство. Основният въпрос е дали да запазите катетъра или да го премахнете веднага. Естествено, периферните катетри се отстраняват веднага, а клиничните показания за незабавно отстраняване на централния катетър са:

Бактериологичните показания за отстраняване на катетъра са инфекции, причинени от:

Инфекциите, причинени от други патогени, могат да бъдат лекувани със системни и локални антибиотици; катетърът трябва да се отстрани само ако такава терапия е неуспешна след 3-10 дни. Често само отстраняването на катетъра, особено при неусложнени инфекции, решава напълно проблема, но при имунокомпрометирани пациенти и при усложнени инфекции, дори при имунокомпетентни пациенти, е необходимо да се прибегне до допълнителна системна терапия. Продължителността на системната антибиотична терапия зависи от това дали инфекцията на катетъра е усложнена. За неусложнена Gram (-) бактериална инфекция обикновено са достатъчни 3-7 дни системна терапия; стафилококови инфекции изискват най-малко 10-дневен курс; за кандидемия минималният курс на амфотерицин B или Diflucan е 14 дни. Усложнените катетърни инфекции изискват по-продължителна антибиотична терапия до пълното отстраняване на септичните лезии. В нашата практика има случаи на лечение на катетър-асоцииран ендокардит в продължение на няколко месеца.

маса 1

Лечение на инфекции, свързани с катетър

Тип инфекция	Премахване на катетъра	Медикаментозно лечение
Инфекция на мястото на въвеждане на катетъра	Не винаги	Локална терапия, системна - антибиотици
Тунелна инфекция	Винаги	Ексцизия, системна - антибиотици
тромбофлебит	Винаги	Системни - антибиотици, хепарин (?), фибринолитици
Бактериемия	Не винаги	Системни - антибиотици
сепсис	Винаги	Системни - антибиотици

Ако се вземе решение катетърът да остане на място, трябва да се приложи системна антибиотична терапия през нововмъкнатия периферен катетър и антибиотична „затваряща се” в инфектирания катетър. Методът за инсталиране на ключалката е както следва:

уверете се, че кръвта тече свободно от катетъра и течността тече свободно в катетъра;

ако има съмнение за частично запушване на катетъра от тромб, 5000 единици урокиназа или стрептокиназа се инжектират през запушалка с гумена запушалка и се оставят за 30 минути;

след 30 минути съдържанието на катетъра се аспирира и се проверява възстановяването на проходимостта на катетъра с физиологичен разтвор; ако затрудненията продължават, повторете процедурата, оставяйки тромболитика за 1 час. Ако не е възможно да се възстанови проходимостта на катетъра, тогава шансовете за успешно лечение на CI са рязко намалени;

амикацин се разрежда във физиологичен разтвор в концентрация 5 mg/ml (това е 1000 пъти MIC);

през запушалка с гумена запушалка се инжектира количество разтвор на амикацин, 0,1 ml повече от обема на мъртвото пространство на катетъра (обикновено посочено в инструкциите за катетъра);

ключалката се оставя за 1 ден, след което съдържанието на катетъра се аспирира и процедурата се повтаря.

Използването на ванкомицинови брави, особено емпирично, не се препоръчва предвид тесния спектър на лекарството и освобождаването на хистамин, когато ванкомицин се инжектира бързо в системното кръвообращение (синдром на червения човек).

В заключение още веднъж подчертаваме, че основната причина за КИ са мръсните ръце. Както каза известният американски специалист по инфекции М. Гелфанд, най-доброто средство за предотвратяване на болнични инфекции като цяло и по-специално на катетърни инфекции е палката.

Моля, активирайте JavaScript, за да видите