ابیوتروفی استارگارد. بیماری استارگارد - علل آسیب شناسی، اقدامات تشخیصی، روش های درمانی

مشخصه آن یک فوندوس خال زرد، به نام دیستروفی لکه زرد، یک ناهنجاری در ناحیه شبکیه است. از اپیتلیوم رنگدانه سرچشمه می گیرد و در هر دو طرف بیان می شود دوره سنی 10-20 سال.

این بیماری توسط K. Stargardt در همان ابتدای قرن بیستم به عنوان یک بیماری ناحیه ماکولا توضیح داده شد که ارثی است.

با یک تصویر چشمی با علائم پلی مورفیسم مشخص می شود: "برنز شکسته"، "چشم گاو نر"، دیستروفی مشیمیه و غیره.

با استفاده از روشی برای شناسایی یک ژن بر اساس مکان آن در ژنوم، مکان اصلی ژنی به نام ABCR که بیماری استارگارد را تعیین می کند و به صورت حساس به نور بیان می شود. نورون های حسیشبکیه چشم. در مورد نوع اتوزومال غالب وراثت بیماری، محل ژن های معیوب بر روی کروموزوم های 13q و 6q14 مشخص شده است.

ویدیو

علائم و تشخیص بیماری استارگارد

نتایج مطالعه ژنتیکیبرگزار شد اخیرا، نشان می دهد که با وجود تفاوت در مجموع تظاهرات بیماری، رتینیت پیگمانتوزا، بیماری استارگارد، فوندوس لکه زرد و تخریب مولکولی وابسته به سن توسط ناهنجاری های آللی جایگاه ABCR تحریک می شوند.

ناهنجاری چشم گاو نر از نظر چشمی توسط یک نقطه تاریک در مرکز مشخص می شود، که در اطراف آن یک حلقه گسترده از هیپوپیگمانتاسیون وجود دارد - پشت این، به عنوان یک قاعده، یک حلقه ابرپیگمانتاسیون وجود دارد. در FA، در مورد یک ناهنجاری ساده، مناطق بدون فلورسانس یا با هیپوفلورسانس با کوریوکاپیلاریس قابل توجه در پس زمینه یک منطقه بدون انحراف تعیین می شود. از نقطه نظر ساختاری، با افزایش نسبت رنگ در مرکز فوندوس، آتروفی بافت رنگدانه شبکیه مجاور و افزایش بافت رنگدانه مشخص می شود. محرومیت از فلورسانس در ناحیه ماکولا ناشی از تجمع لیپوفوسسین در اپیتلیوم رنگدانه شبکیه است که یک غربالگری برای فلورسین است. در عین حال، لیپوفوسین گلیکولیپوپروتئین خاصیت اکسیداتیو لیزوزوم ها را کاهش می دهد و PH بافت های اپیتلیال رنگدانه شبکیه را افزایش می دهد که منجر به از بین رفتن یکپارچگی غشاء آنها می شود.

گاهی اوقات یک نوع نادر از دیستروفی خال زرد تشخیص داده می شود که ناهنجاری در ناحیه ماکولا ندارد. با این شکل از بیماری، تعداد زیادی لکه بین ماکولا و استوا مشاهده می شود رنگ مایل به زرد اشکال گوناگون، محل قرارگیری آنها می تواند کاملاً متفاوت باشد - آنها را می توان ترکیب کرد یا جداگانه. با گذشت زمان، رنگ، شکل و اندازه آنها ممکن است متفاوت باشد؛ تصویر روی FA ممکن است تغییر کند: مناطق دارای هایپرفلورسانس به مناطق با هیپوفلورسانس تبدیل می شوند که نشان دهنده کاهش بافت رنگدانه شبکیه است.

همه بیماران مبتلا به بیماری استارگارد با اسکوتوم مرکزی جزئی یا کامل تشخیص داده می شوند اندازه های متفاوت، که نوع آن بستگی به فرآیند دارد. در مورد دیستروفی خال زرد، میدان بینایی ممکن است داشته باشد شاخص های عادیبه شرطی که انحراف در ناحیه ماکولا وجود نداشته باشد.

در اکثر بیماران، آن را در دوترانوپیا، دیکرومازی قرمز-سبز ثبت می‌کنند، اما ممکن است اشکال برجسته‌تری نیز وجود داشته باشد. اگر ناهنجاری لکه زرد وجود داشته باشد، تفاوت رنگ ممکن است مشکلی نداشته باشد.

حساسیت کنتراست فضا در بیماری Stargardt دارای انحرافات زیادی در کل محدوده فرکانس با کاهش قابل توجه در ناحیه محرومیت متوسط ​​و مطلق در ناحیه مقادیر موج بزرگ است - الگویی از اختلال عملکرد مخروط. حساسیت کنتراست در مرکز شبکیه بین 6-10 درجه مشاهده نمی شود.

در مراحل اولیه بیماری استارگارد و ناهنجاری لکه زرد، الکترورتینوگرافی و الکترواکولوگرافی طبیعی است. در مراحل پیچیده‌تر، اجزای مخروطی در الکترورتینوگرافی کاهش می‌یابند و در الکترواکولوگرافی کمی کمتر از حد طبیعی هستند. الکترورتینوگرافی موضعی در مراحل اولیه بیماری نتایج رضایت بخشی نمی دهد و در طول توسعه بیماری غیر قابل رفع می شود.

یک روش تشخیصی که انواع عوامل غیرمعمول برای بیماری را حذف می کند، باید با ناهنجاری در حال رشد غالب حفره انجام شود. لکه ماکولاشبکیه واقع در مرکز، ناهنجاری‌های مخروطی، میله‌ای مخروطی و میله‌ای، رتینوشیزیس مرتبط با X، ناهنجاری ماکولای ویتلی‌فرم، ناهنجاری‌های ناشی از دارو، در صورت مسمومیت حاد در دوران بارداری.

بیماری استارگارت یکی از شایع ترین دیستروفی های ارثی ماکولا مرکزی است و تا 7 درصد از دیستروفی های شبکیه را تشکیل می دهد. علیرغم معیارهای بالینی و چشمی برای بیماری استارگارد و سایر دیستروفی های ارثی شبکیه که به وضوح در مقالات توضیح داده شده است، اغلب همان بیماری توسط پزشکان مختلف با نام های مختلف توصیف می شود یا برعکس، اشکال بسیار دور در یک مفهوم واحد ترکیب می شوند. نویسندگان 32 بیمار (64 چشم) را با تشخیص احتمالی بیماری Stargardt مورد بررسی قرار دادند. در تشخیص افتراقی، تشخیص در 31.3 درصد موارد تایید شد.

امکانات مدرن تشخیص افتراقی بیماری Stargardt

بیماری اشترگارد یکی از شایع ترین دیستروفی های ارثی مرکزی ماکولا و تا 7 درصد از دیستروفی های شبکیه است. علیرغم معیارهای بالینی و چشمی توصیف شده در ادبیات، بیماری اشترگارد و سایر دیستروفی های ارثی شبکیه، اغلب یک بیماری مشابه توسط پزشکان مختلف با نام های مختلف توصیف می شود یا به طور متناوب، در یک مفهوم واحد از یک شکل بسیار دور ترکیب می شود. نویسندگان 32 بیمار (64 چشم) را با تشخیص احتمالی بیماری اشترگارد بررسی کردند. در تشخیص افتراقی تشخیص در 3/31 درصد موارد تایید شد.

ابیوتروفی ارثی شبکیه با پلی مورفیسم بالینی و ناهمگنی ژنتیکی مشخص می شود. در حال حاضر، حدود 50 فنوتیپ بالینی ابیوتروفی ارثی شبکیه، که توسط بیش از 100 نوع ژنتیکی نشان داده شده است، توصیف شده است. مسئله تشخیص زودهنگامدیستروفی ارثی در پزشکی و پزشکی مطرح بوده و هست روابط اجتماعی. این امر به این دلیل است که دیستروفی ارثی شبکیه، حتی با تشخیص به موقع و درمان کافی، زودهنگام منجر به کاهش دید و در نتیجه، مشکلاتی در مراقبت از خود بیماران و آنها می شود. سازگاری اجتماعی.

بیماری استارگارد (SD) یکی از شایع‌ترین دیستروفی‌های ارثی ماکولای مرکزی است و تا 7 درصد از دیستروفی‌های شبکیه را تشکیل می‌دهد. BS معمولاً در دهه اول یا دوم زندگی تشخیص داده می شود. این بیماری با کاهش حدت بینایی مرکزی، وجود اسکوتوم مرکزی مطلق یا نسبی، اختلال شروع می شود. دید رنگی. کاهش تدریجی پارامترهای فرکانس و دامنه الکترورتینوگرافی فوتوپیک (ERG) در برابر پس‌زمینه اجزای ERG اسکوتوپی حفظ شده وجود دارد. از نظر بالینی، BS با ایجاد آتروفی لایه گیرنده نور و اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) در ناحیه ماکولا با درخشندگی فلزی مشخص، عدم وجود رفلکس های ماکولا و فووئال مشخص می شود (شکل 1).

شکل 1. فوندوس چشم چپ بیمار ش.، 17 ساله. چشم چپ. تشخیص OU: بیماری استارگارد. دید 0.8 n/k. تضعیف رفلکس فیزیولوژیکی در ناحیه ماکولا. تغییرات در هر دو چشم متقارن است. در طی یک مطالعه ژنتیکی مولکولی نمونه‌های DNA، جهش Gly1961Glu در حالت هتروزیگوت ترکیبی یافت شد.

در ادبیات، اصطلاحات BS اغلب با هم ترکیب می شوند و fundus flavimaculatus (FF)، در نتیجه بر یکپارچگی فرضی مبدا تأکید می کنند. درست مانند BS، FF در دهه اول یا دوم زندگی تشخیص داده می شود. اختلالاتی در دید رنگ وجود دارد که عمدتاً به دلیل رنگ‌های سبز و قرمز است؛ پریمتری اسکوتوم‌های نسبی و مطلق را در برجستگی قطب خلفی شبکیه نشان می‌دهد. ERG کاهش دامنه موج b ERG جهانی را ثبت می کند، فرکانس ERG ریتمیک 2-3 برابر کاهش می یابد، شاخص های دامنه ERG محلی برای قرمز وجود ندارد و برای آبی و سبز آنها وجود ندارد. کاهش. علائم بارز چشمی FF عبارتند از تغییر رنگ دیسک های بینایی در سمت گیجگاهی، باریک شدن جزئی شریان ها، رفلکس های ماکولا و فووئال کمی تغییر شکل می دهند، ماکولا صاف است، فووئا ضعیف است، "درخشش فلزی"، توزیع مجدد رنگدانه، نقایص عمیق سفید یا زرد مایل به سفید اپیتلیوم رنگدانه قطب خلفی - "نقاط" که در همان فوندوس از نظر شکل، اندازه، کدورت، تراکم و گاهی اوقات در عمق ظاهری متفاوت است. در میان اشکال هندسی مختلف، شکل های گرد یا خطی غالب بودند.

BS با یک نوع توارث اتوزومال مغلوب مشخص می شود، اگرچه یک نوع اتوزومال غالب نادرتر، که تظاهرات فنوتیپی خاصی ندارد، نیز توصیف شده است.

میز 1.

انواع ژنتیکی بیماری استارگارد

نوع وراثت
AR*		ABCA4
AR		CNGB3
جهنم**		ELOVL4
جهنم

توجه: AR* یک نوع توارث اتوزومال مغلوب است. AD ** - نوع اتوزومال غالب وراثت

نقش مهمی در حصول اطمینان از تشخیص زودهنگام BS توسط تجزیه و تحلیل ژنتیک مولکولی با هدف جستجوی جهش در ژن های از قبل شناخته شده ایفا می شود. مشخص شده است که جهش در ژن ABCA4 وجود دارد هستند علت ایجاد چهار ابیوتروفی شبکیه چندشکلی بالینی: BS، FF، رنگدانه مختلط و رنگدانه مرکزی شبکیه بیوتروفی.

علیرغم معیارهای بالینی و چشمی برای برخی دیستروفی های ارثی شبکیه که به وضوح در ادبیات توضیح داده شده است، اغلب همان بیماری توسط پزشکان مختلف با نام های مختلف توصیف می شود یا برعکس، اشکال بسیار دور در یک مفهوم واحد ترکیب می شوند.

خطا در تشخیص BS یک اتفاق نسبتاً رایج در تنظیمات سرپایی است. به گفته برخی از نویسندگان، از 40 بیمار مورد بررسی در طول یک سال، تشخیص BS در 12 نفر (30٪) مورد سوال قرار گرفت.

پیشرفت‌های اخیر در پردازش تصویر بر اساس فناوری‌های جدید مانند توموگرافی انسجام نوری (OCT) شناسایی ساختارهای ناشناس قبلی را ممکن می‌سازد. OCT با وضوح بالا اجازه می دهد تا در داخل بدن، حالت لایه های شبکیه را متمایز کند و تغییرات ریزساختاری را تشخیص دهد (شکل 2).

شکل 2. توموگرافی انسجام نوری چشم چپ بیمار ش.، 17 ساله. تشخیص OU: بیماری استارگارد. دید 0.8 n/k. در ناحیه فووئا نقصی در بخش های خارجی گیرنده های نوری وجود دارد. نازک شدن شدید لایه گیرنده نور. نازک شدن پارافوئال شبکیه چشم. تغییرات در هر دو چشم متقارن است

علاوه بر تجزیه و تحلیل کیفی، OCT امکان ارزیابی کمی ضخامت فووآ را در بیماران مبتلا به BS فراهم می کند. اما تجزیه و تحلیل سلول های RPE در داخل بدن تا مدتی غیرممکن بود. امروزه، تشخیص اتوفلورسانس (AF) اطلاعات in vivo را در مورد سطح و توزیع گرانول های لیپوفوسسین (LG) در سلول های RPE ارائه می دهد. مشخص است که PH هم با افزایش سن و هم در بیماری های ارثی و دژنراتیو شبکیه چشم جمع می شود (شکل 3).

شکل 3. ثبت اتوفلورسانس در چشم چپ بیمار ش.، 17 ساله. تشخیص OU: بیماری استارگارد. دید 0.8 n/k. کاهش هیپواتوفلورسانس فیزیولوژیکی در ناحیه ماکولا. مناطق پراکنده پراکنده هایپراتوفلورسانس در ناحیه ماکولا که نشان دهنده تجمع LH در سلول های RPE است. تغییرات در هر دو چشم متقارن است

ارزش تشخیص، همانطور که می دانیم، در بیشتر شناختن بیماری است مرحله اولیه. به عنوان مثال، در صورت وجود علائم دژنراسیون مرکزی شبکیه، اغلب تشخیص BS داده می شود، در حالی که تظاهرات بالینی مشابه مشخصه تعدادی از بیماری های تک ژنی دیگر است. بیماری های ارثیشبکیه، مانند دژنراسیون مخروط و مرحله اولیهتوسعه انحطاط میله مخروطی

تصویر بالینیبیماری ها در مقایسه با نتایج تحقیقات و تجزیه و تحلیل ژنتیک مولکولی به تشخیص صحیح کمک می کند.

هدف.تجزیه و تحلیل طیف اشکال nosological دیستروفی مرکزی شبکیه در بیماران مبتلا به BS پس از ارجاع، ارزیابی ارزش تشخیصی کمپلکس تحقیقات مدرن، از جمله موارد با تکنولوژی بالا.

مواد و روش ها. 32 بیمار (64 چشم) شامل 19 زن و 13 مرد با تشخیص احتمالی بیماری استارگارد مورد بررسی قرار گرفتند. 27 خانواده دارای موارد منفرد، در یک خانواده 2 خواهر و برادر مبتلا و یک خانواده با فرم اتوزومال غالب در دو نسل بودند. توسط ترکیب ملیگروه مورد مطالعه شامل روس ها (79%)، چچنی ها (9%)، لزگین ها (3%)، ارمنی ها (3%) و کولی ها (3%) بودند. حداقل سن بیمار در زمان معاینه 7 سال و حداکثر 52 سال است. همه بیماران تحت مجموعه ای از مطالعات ژنتیکی بالینی و مولکولی قرار گرفتند. مطالعات بالینی شامل ویزومتری، پریمتری استاتیک، تست های بینایی رنگی (جدول چند رنگی رابکین)، مطالعات الکتروفیزیولوژیکی استاندارد بین المللی، شامل ثبت ERG فوتوپیک و اسکوپیک، مخلوط، ERG سوسو زن در 30 هرتز (RETI-port/scan 21, Roland Consult, Germany). علاوه بر این، توموگرافی انسجام نوری (Cirrus HD-OCT 4000، Carl Zeiss Meditec Inc. Dublin، USA)، آنژیوگرافی فلورسین و ضبط اتوفلورسانس بر روی آنژیوگرافی شبکیه HRA-2 (هایدلبرگ، آلمان) انجام شد. همه بیماران تحت یک مطالعه ژنتیکی مولکولی از نمونه‌های DNA قرار گرفتند تا سه جهش رایج Gly863Ala، Ala1038Val، Gly1961Glu در ژن ABCA4 جستجو شوند.

نتایج و بحث

بر اساس نتایج مطالعات ما، تمامی بیماران به 3 گروه تقسیم شدند. گروه اول شامل بیماران (10=n، 31.3%) با تشخیص تایید شده BS بود. گروه دوم (n=10، 31.3%) شامل بیمارانی بودند که بر اساس نتایج آزمایشات بالینی FF تشخیص داده شد. گروه سوم (12=n، 37.5%) شامل بیمارانی با سایر تشخیص‌های بالینی بود.

کسانی که در گروه I معاینه شدند، یک تصویر معمولی از BS داشتند. بر اساس تاریخچه، این بیماری با کاهش حدت بینایی مرکزی در سن متوسط ​​14.5 سال (5-25 سال) خود را نشان داد. در زمان معاینه، حدت بینایی 0.25 (0.02-0.8) بود. مشخص شد که همه اختلالات بینایی رنگی برای قرمز و رنگ های سبز. در 9 مورد، اسکوتوم مرکزی مطلق تا 10 درجه ثبت شد. ERG مخلوط نرمال در 7 بیمار (14 چشم) و غیر طبیعی در 3 (6 چشم) ثبت شد. همه بیماران دارای ERG اسکوتوپی طبیعی بودند. همه بیماران کاهش ضخامت شبکیه را در ناحیه فووئال نشان دادند که به میزان 2/31±129 میکرومتر بود. هنگام ثبت اتوفلورسانس در همه بیماران، کاهش هیپوآتوفلورسانس فیزیولوژیکی در ناحیه ماکولا، با افزایش همزمان پاتولوژیک، که به عنوان یک قاعده، به شکل یک بیضی دراز است، ثبت شد. هنگام ارزیابی ناحیه هیپواتوفلورسانس پاتولوژیک، میانگین آن 1.91 میلی متر مربع (از 0.36 تا 5.43 میلی متر مربع) بود. در گروه I 10 نفری، جهش در ژن ABCA4 در 5 بیمار مشاهده شد. Gly1961Glu در حالت هتروزیگوت ترکیبی در 4 بیمار، Ala1038Val در حالت هموزیگوت در یک بیمار.

کسانی که در گروه دوم مورد بررسی قرار گرفتند، یک تصویر معمولی از FF داشتند. بر اساس گزارش، در تمام بیماران این بیماری به صورت کاهش حدت بینایی مرکزی در سن متوسط ​​14.1 سال (30-5 سال) ظاهر شد. در زمان معاینه، حدت بینایی 0.15 (0.03-0.4) بود. همه آنها برای رنگ های قرمز و سبز دچار اختلال دید رنگی بودند. در موارد، اسکوتوم مرکزی مطلق از 10 درجه تا 20 ثبت شد. ERGهای مخلوط و اسکوپیک در همه بیماران غیرطبیعی بود. همه بیماران کاهش ضخامت شبکیه را در ناحیه فووئال نشان دادند که به میزان 8/21±125 میکرومتر بود. هنگام ثبت اتوفلورسانس در همه بیماران، کاهش هیپوآتوفلورسانس فیزیولوژیکی در ناحیه ماکولا، با افزایش همزمان پاتولوژیک، که به عنوان یک قاعده، به شکل یک بیضی دراز است، ثبت شد. هنگام ارزیابی ناحیه هیپواتوفلورسانس پاتولوژیک، میانگین 6.6 میلی متر مربع (از 0.47 تا 24.66 میلی متر مربع) بود. در گروه II از 10 بیمار، طی یک مطالعه ژنتیکی مولکولی نمونه‌های DNA، جهش در 8 مورد یافت شد. همه جهش‌ها در حالت هتروزیگوت ترکیبی بودند: Ala1038Val - در 4، Gly1961Glu - در 3، Gly863Ala - در یک بیمار.

گروه III شامل بیمارانی بود که طیف نوزولوژیک پاتولوژی آنها در جدول 2 ارائه شده است.

جدول 2.

توزیع فنوتیپ های بیماری شبکیه و جهش های یافت شده در بیماران معاینه شده

بالینی تشخیص	تعداد کل بیماران	جهش های مکرر در ژن ABCA4 (تعداد بیمار)
لیسانس
FF
بیوتروفی رنگدانه مخلوط
رتینوشیزیس نوجوانان
بیوتروفی شبکیه چشم گاو نر بدون رنگدانه کوریورتینال مرکزی
دیستروفی پروانه مرکزی خال زرد
لکه زرد مختلط بیوتروفی شبکیه
بیوتروفی مختلط کوریورتینال
ماکولیت علت ناشناخته، در حال بهبودی (دژنراسیون ماکولا ثانویه)
بیوتروفی رنگدانه مرکزی
جمع:

که در گروه IIIاز 12 بیمار، 2 بیمار دارای جهش Ala1038Val در حالت ترکیبی هتروزیگوت و هموزیگوت بودند. لازم به ذکر است که هر دو بیمار یک تصویر بالینی از بیوتروفی رنگدانه ای مختلط شبکیه داشتند. در 10 بیمار باقی مانده از گروه سوم، جهش مورد نظر تشخیص داده نشد.

نتیجه گیری

1. هنگام انجام تشخیص افتراقی BS با سایر ضایعات ارثی و ثانویه ناحیه ماکولا با استفاده از همه طیف مورد نیاز تجهیزات تشخیصیتشخیص BS تنها در 31.3 درصد موارد تایید شد.

2. توموگرافی انسجام نوری و ثبت اتوفلورسانس یک افزودنی ضروری و مهم به مجموعه استاندارد است. مطالعات تشخیصیدر حین تشخیص BS انجام شده و اطلاعات عینی در مورد سطح و ماهیت فرآیند پاتولوژیک ارائه می دهد in vivo.

S.A. برزنوک، م.ف. شوریگینا، O.V. خلبانیکوا، V.A. سولومین

MNTK "میکروسرجری چشم" به نام. آکادمی S.N. فدوروف" وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو

پزشکی- ژنتیکی مرکز علمی RAMS، مسکو

شوریگینا ماریا فدوروونا - دانشجوی فارغ التحصیل MNTK "میکروسجراحی چشم" به نام. S.N. فدوروف

ادبیات:

1. Gudzenko S.V., Khlebnikova O.V., Beklemisheva N.A. و دیگران تشخیص DNA ابیوتروفی های ارثی شبکیه ناشی از جهش در ژن ABCA4 // ژنتیک پزشکی. - 2006. - ت. 5، شماره 9. - ص 37-41.

2. Khvatova A.V., Mukhai M.B. اصول اولیه مشاوره پزشکی و ژنتیکی جمعیت با چشم پزشکی ارثی در منطقه Tver // چشم پزشکی. - 2007. - ت 4، شماره 4. - ص 55-62.

3. Kaplan J.، Gerber S.، Larget-Piet D. et al. یک ژن برای بیماری Starg¬ardt (fundus flavimaculatus) به بازوی کوتاه کروموزوم نقشه برداری می کند // Nat. ژنت - 1993. - جلد. 5. - ص 308-311.

4. Zolnikova I.V., Rogatina E.V. دیستروفی استارگارد: تصویر بالینی، تشخیص، درمان // پزشک. - 2010. - شماره 1. - ص 33-37.

5. ارثی و بیماری های مادرزادیشبکیه چشم و عصب باصره/ ویرایش صبح. شمشینووا. - م.: پزشکی، 2001. - 528 ص.

6. Klien B.A., Krill A.E. Fundus Flavimaculatus // مجله آمریکایی چشم پزشکی. - 1967. - جلد. 64. - شماره 1. - ص 3-23.

7. Krill A.E., Deutman A. دسته های مختلف دژنراسیون ماکولا نوجوانان // Trans. صبح. اپتال. Soc. - 1972. - جلد. 70. - ص 220-245.

8. Michaelides M., Hunt D., Moore A. ژنتیک دیستروفی های ماکولا ارثی // مجله ژنتیک پزشکی. - 2003. - جلد. 40. - ص 641-650.

9. Shershevskaya S.F. اشکال اصلی دیستروفی ماکولا اولیه و ثانویه (کلینیک، تشخیص و برخی مسائل مورفولوژیکی): چکیده. دیس ... دکتر med. علمی - نووکوزنتسک، 1970. - 30 ص.

10. شمشینووا ا.م. الکترورتینوگرام موضعی در کلینیک بیماری های چشم: چکیده. دیس ... دکتر med. علمی - م.، 1989. - 42 ص.

11. Gerth C., Zawadzki R.J., Choi S.S. تجسم تجمع لیپوفوسین در دیستروفی ماکولا Stargardt توسط توموگرافی انسجام نوری دامنه فوریه با وضوح بالا // Arch. افتالمول. - 2007. - جلد. 125 - ص 575 .

12. دلوری اف سی، کیهاور سی، اسپارو جی.آر. منشا اتوفلورسانس فوندوس // اطلس تصویربرداری اتوفلورسانس فوندوس. - Springer, 2007. - P. 17-25.

13. چشم پزشکی درمانی: راهنمای پزشکان / ویرایش. M.L. کراسنووا، N.B. شولپینا. - م.: پزشکی، 1985. - 558 ص.

بیماری استارگارت نوع 1 (بیماری استارگارد، STGD)و ابیوتروفی شبکیه نوع Franceschetti (fundus flavimaculatus (FFM) یا فوندوس خال زرد)متعلق به ابیوتروفی های ارثی شبکیه است - یک گروه ناهمگن از بیماری های ارثی شبکیه، که ناشی از تغییرات دژنراتیو در سلول های گیرنده نوری اپیتلیوم رنگدانه است و منجر به کاهش قابل توجهی در حدت بینایی می شود. بیماری استارگارد یکی از شایع ترین دیستروفی های ارثی ناحیه لکه زرد شبکیه است.
STGD که یک نمونه کلاسیک از مرکزی است دژنراسیون رنگدانهشبکیه، در کودکی و جوانی (7-20 سالگی) خود را نشان می دهد. این بیماری با کاهش حدت بینایی مرکزی، معمولاً در سن 7-9 سالگی شروع می شود، سپس با اضافه شدن اختلالات شدید در درک رنگ همه رنگ ها، به آرامی پیشرفت می کند. تغییرات در فوندوس، اگرچه چند شکلی است، اما با ظهور نقاط گرد رنگدانه‌ای در هر دو چشم، مناطقی از رنگ‌زدایی و آتروفی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه مشخص می‌شود که اغلب با لکه‌های مایل به زرد مایل به سفید در ناحیه پارا ماکولار ترکیب می‌شود. تغییرات در شکل نقاط و راه راه‌های زرد مایل به سفید با یا بدون تغییر در ناحیه ماکولا توسط A. Franceschetti به عنوان "fundus flavimaculatus"(بیوتروفی شبکیه از نوع Franceschetti). در ادبیات، اصطلاحات "بیماری استارگارد" و "fundus flavimaculatus" اغلب با هم ترکیب می شوند و در نتیجه بر وحدت فرضی منشاء تأکید می کنند. تظاهرات بالینی STGDهمچنین شامل کاهش حدت بینایی، از دست دادن دید رنگی، فتوفوبیا، اسکوتوم پاراسنترال و سازگاری ضعیف با تاریکی است. از نظر بافت شناسی، این بیماری با تجمع بیش از حد ماده لیپوفوسسین مانند در اپیتلیوم رنگدانه شبکیه، عمدتاً در مناطقی که دارای گیرنده های نوری مخروطی هستند، مشخص می شود.
STGD و FFMزمانی که کودک ژنی با جهش را از هر دو والدین دریافت می کند، به روش اتوزومال مغلوب به ارث می رسد. بروز بیماری 1 مورد در هر 10000 نوزاد است.
یکی از دلایل ژنتیکیمنجر به ابیوتروفی ارثی شبکیه آسیب ژنی است ABCA4 (АВСR).
ABCR پروتئین خاصی از سلول‌های حسی عصبی شبکیه است که برای عملکرد طبیعی و بینایی آنها ضروری است. ژن ABCR در ناحیه کروموزومی 1p22.1-p21 قرار دارد، از 50 اگزون تشکیل شده است، 2273 اسید آمینه را کد می کند و طول آن 150 کیلوبایت است.
تا به امروز، بیش از 400 جهش مختلف در ژن ABCA4 شناخته شده است که منجر به ابیوتروفی ارثی شبکیه می شود.

جهش در ژن CNGB3ممکن است منجر به ایجاد بیماری Stargardt نوع 1 شود. ژن CNGB3 روی بازوی بلند کروموزوم 8 (8q21.3) قرار دارد و از 18 اگزون تشکیل شده است. این ژن زیر واحد بتا 3 پروتئین G را کد می کند. پروتئین های G در تمام سلول های بدن بیان می شوند و بازی می کنند نقش اصلیدر انتقال سیگنال از چندین گیرنده در سطح سلول. حدود 40 جهش توصیف شده است. جهش در ژن CNGB3 همچنین منجر به ایجاد آکروماتوپسی نوع 3 می شود.

بیماری استارگارت نوع 3 (بیماری استارگارد 3, STGD3) (OMIM 600110) دارای تظاهرات بالینی مشابه بیماری Stargardt نوع 1 است، اما به صورت اتوزومال غالب به ارث می رسد که در آن یک جهش برای ایجاد بیماری کافی است. بیماری استارگارد نوع 3 در اثر جهش در ژن ایجاد می شود ELOVL4که روی بازوی بلند کروموزوم 6 (6q14) قرار دارد. این پروتئین ELOVL4 (طولانی شدن اسیدهای چرب با زنجیره بسیار طولانی مانند 4) را کد می کند که در سنتز اسیدهای چرب اشباع و غیر اشباع نقش دارد. اسیدهای چرببا زنجیر بسیار بلند ژن ELOVL4 از 6 اگزون تشکیل شده است. چهار جهش توصیف شده است که همه آنها در اگزون 6 ژن ELOVL4 موضعی شده اند. مرکز ژنتیک مولکولی در حال جستجوی جهش در "نقاط داغ" (اگزون 6) ژن ELOVL4 با استفاده از توالی یابی مستقیم خودکار است.

بیماری استارگارد یک فرآیند دژنراتیو در ماکولا را تحریک می کند. بسیاری از بیماری ها وجود دارند که تصویر بالینی آنها مشابه این آسیب شناسی است. آنها در اثر جهش ژن های مختلف ایجاد می شوند. بنابراین، این بیماری به عنوان یک آسیب شناسی ارثی طبقه بندی می شود.

اصلی تظاهرات بالینیاین بیماری یک فرآیند دژنراتیو در ماکولا و همچنین رنگدانه شبکیه مرکزی است که با ایجاد اسکوتوما مرکزی باعث کاهش بینایی می شود.

ویژگی های بیماری

بیماری استارگارد یکی از آسیب شناسی های نادر اما بسیار جدی است. این خود را در سنین جوانی نشان می دهد - از 6 تا 20 سال با فرکانس 1:20000 نفر. در سایر رده های سنی، آسیب شناسی، به عنوان یک قاعده، رخ نمی دهد. عواقب این بیماری فاجعه بار است. از دست دادن کامل بینایی امکان پذیر است.

این بیماری ریشه ژنتیکی دارد. فرآیند دیستروفیک ناحیه ماکولا را تحت تأثیر قرار می دهد و از اپیتلیوم رنگدانه منشا می گیرد که منجر به از دست دادن بینایی می شود. فرآیند دو طرفه است.

اشکال آسیب شناسی

بسته به منطقه محلی سازی ناحیه التهاب، بین آسیب شناسی به چهار نوع تمایز واضح وجود دارد:

فرآیند دژنراتیو ممکن است ذکر شود:

• در ناحیه میانی محیطی؛
• در ناحیه ماکولا؛
• در منطقه فرا مرکزی

همچنین یک شکل مختلط از این بیماری وجود دارد که شامل محلی سازی التهاب در قسمت مرکزی چشم و در اطراف آن است.

مکانیسم های توسعه بیماری

علل این بیماری توسط دکتر K. Stargardt در نیمه اول قرن بیستم شرح داده شد. این بیماری به نام او نامگذاری شده است. این آسیب شناسی به ناحیه ماکولا نسبت داده می شود و به گفته این دانشمند، در همان خانواده به ارث می رسد. معمولاً یک تصویر چشمی چند شکلی نشان داده می شود که به آن "آتروفی برنز شکسته" و غیره می گویند.

از طریق شبیه‌سازی موقعیتی، منبع ژن اصلی که باعث برجسته‌ترین بیان در گیرنده‌های نوری می‌شود، شناسایی شد. در علم به آن ABCR می گویند.

اساس درمان استفاده از سلول های بنیادی از بافت چربی یک فرد بیمار است. روش درمانیقبلا توسط دانشمند V.P. فیلاتوف. به لطف فناوری نوآورانه، به بیماران این فرصت داده می شود تا بینایی از دست رفته را بازگردانند و از زندگی کامل لذت ببرند.

دکتر A. D. Romashchenko مجموعه ای از فناوری ها را در زمینه زیست پزشکی ثبت کرد و روش های زیر را به ثبت رساند:

• یک روش ترکیبی برای از بین بردن شکل مرطوب بیماری؛
• روش پیچیده درمان پایتوژنتیک دیستروفی مرکزی و تاپرتینال.

درمان در کدام کلینیک انجام می شود؟

یک بیماری پیچیده را درمان می کند مرکز چشم پزشکی"او یک پزشک بالینی است." این مرکز در شهری مانند سن پترزبورگ واقع شده است. بیماری Stargardt تنها در این مرکز قابل درمان است، زیرا تنها مرکز در روسیه است که در آن از چنین فناوری استفاده می شود.

آیا درمان با سلول های بنیادی بی خطر است؟

کارشناسان می توانند با اطمینان تأیید کنند که درمان با استفاده از فناوری توسعه یافته توسط A.D. Romashchenko کاملاً ایمن است. سلول های بیمار برای درمان استفاده می شود که امکان رد آنها یا ایجاد سایر عواقب منفی را از بین می برد.

نتیجه

بیماری استارگراد از سنین پایین شروع می شود و به سرعت منجر به از دست دادن کامل بینایی می شود. در موارد بسیار نادر، هنگامی که بر اساس نوع غالب به ارث می رسد، بینایی با سرعت آهسته کاهش می یابد. به بیماران توصیه می شود که به چشم پزشک مراجعه کنند، ویتامین ها مصرف کنند و از عینک آفتابی استفاده کنند. درمان با سلول های بنیادی موثرترین راه برای از بین بردن آسیب شناسی در نظر گرفته می شود.

بیماری استارگارد - بیماری خطرناک، که در عمل پزشکیکاملا کمیاب، بسیار نایاب. می تواند منجر به از دست دادن کامل بینایی شود و همیشه قابل درمان نیست. این آسیب شناسی عموماً چشم گاو نر نامیده می شود. این باعث تخریب پوسته مرکزی شبکیه - ماکولا می شود که در آن سلول های حساس به نور موضعی هستند.

بیماری استارگارد در آن ایجاد می شود دوران کودکی. معمولاً در کودکان 11-8 ساله و کمتر در نوجوانان تشخیص داده می شود.

چرا دیستروفی رنگدانه شبکیه رخ می دهد - علت بیماری Stargardt؟

دژنراسیون شبکیه در بیماری استارگارد به هیچ وجه ایجاد نمی شود عوامل خارجی. این یک بیماری ژنتیکی است که کاملاً مستقل از جنسیت است. در عین حال، دیستروفی استارگارد همیشه به فرزندان افراد بیمار منتقل نمی شود.

انواع بیماری استارگارد

بسته به محل و وسعت ناحیه دژنراسیون رنگدانه شبکیه، بیماری استارگارد به سه شکل طبقه بندی می شود:

• مرکزی. در حین معاینه چشم پزشکیمعلوم می شود که سلول های واقع در مرکز ماکولا چشم آسیب دیده اند. بیمار بینایی مرکزی را از دست می دهد. وقتی به اشیا نگاه می کند، تاریکی می بیند نقطه بیشتردر وسط آنها
• پیرامون مرکزی. این بیماری سلول هایی را که در کنار نقطه مرکزی - بالا، پایین، سمت راست یا چپ نقطه تثبیت قرار دارند، تحت تاثیر قرار می دهد. از نظر ذهنی، این خود را به صورت زیر نشان می دهد: در حالی که یک فرد به تصویری نگاه می کند، متوجه می شود که یک طرف آن از میدان دید خود خارج می شود و شبیه ماه سیاه می شود. با گذشت سالها، ناحیه آسیب دیده به شکل یک دایره سیاه در می آید.
• مختلط. بیوتروفی رنگدانه شبکیه از وسط نقطه بینایی مرکزی شروع می شود و به سرعت به یک طرف منتقل می شود. در نتیجه چشم کاملاً کور می شود.

بیماری استارگارد چگونه ظاهر می شود؟

دژنراسیون ماکولا استارگارد، همانطور که بیماری توصیف شده نیز نامیده می شود، زمانی که کودک 6 یا 7 ساله می شود شروع به احساس می کند. بیمار شروع به شکایت از یک لکه سیاه می کند که در هنگام نگاه کردن به هر جسمی می بیند. او را از نگاه کردن به آنها باز می دارد. او اشیاء روشن با رنگ های اشباع را بهتر می بیند، اشیاء کم رنگ، سیاه و سفید - بدتر. همچنین ممکن است که درک از طرح رنگ معمول تغییر کند.

در ابتدا لکه سیاه اندازه کوچکی دارد اما با پیشرفت بیماری حجم آن افزایش می یابد. این می تواند منجر به کوری غیرقابل برگشت و تخریب عصب بینایی شود.

بیماری استارگارد چقدر سریع پیشرفت می کند؟

پیش بینی روند بیماری دشوار است. می تواند به آرامی پیشرفت کند و سپس "یخ بزند". هنگامی که بیمار آرام می شود و معتقد است که بینایی او دیگر بدتر نمی شود، بیماری استارگارد می تواند با قدرت مجدد خود را نشان دهد و در عرض چند سال باعث ایجاد نابینایی کامل شود.

طبق آمار، تا سن 50 سالگی، نیمی از افراد بیمار بینایی بسیار ضعیفی دارند - 20/200، در حالی که هنجار به عنوان 20/20 بیان می شود. در نتیجه به 20/400 کاهش می یابد.

از آنجایی که بیماری Stargardt عملکرد اندام های بینایی را مختل می کند، بافت های عصبی می میرند، وضعیت را با کمک عینک اصلاح کنید. لنزهای تماسیو حتی روش های جراحی انکساری مدرن غیرممکن است.

اقدامات تشخیصی برای بیماری استارگارد

بیماری Stargardt در یک نفر از هر 20 هزار نفر رخ می دهد، بنابراین همه چشم پزشکان در عمل پزشکی خود با آن مواجه نمی شوند. برای درک اینکه بیمار دارای این بیماری ژنتیکی خاص است، پزشک باید یک معاینه جامع و تشخیص افتراقی شایسته انجام دهد. آن شامل:

1. ویزومتری - تعیین حدت بینایی هنگامی که فرد به دوردست نگاه می کند (معمولاً از یک جدول چشم پزشکی ویژه با حروف استفاده می شود).
2. تونومتری - اندازه گیری فشار داخل چشم.
3. رفرکتومتری ارزیابی قدرت نوری اندام بینایی است.
4. بررسی دید رنگ با استفاده از جداول چشم پزشکی ربکین.
5. پریمتری تکنیکی برای مطالعه دید محیطی بیمار است.
6. الکترواکولوگرافی - ثبت پتانسیل ثابت چشم با استفاده از الکترودهای ویژه ای که مستقیماً در ناحیه پلک پایین در هر دو طرف ثابت شده اند. این روش امکان شناسایی تغییرات غیر طبیعی در اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه و مطالعه گیرنده‌های نوری را فراهم می‌کند.
7. افتالموسکوپی - معاینه فوندوس، عروق خونی و شبکیه چشم.
8. الکترورتینوگرافی - روشی آموزنده برای مطالعه حالت عملکردیشبکیه چشم
9. کمپیمتری - تعیین میدان دید مرکزی.
10. مطالعه الکتروفیزیولوژیکی - با هدف مطالعه عملکرد شبکیه، عصب بینایی و ارزیابی وضعیت قشر مغز.
11. آنژیوگرافی فلورسین تکنیکی برای مطالعه عروقی است که شبکیه را تامین می کنند.
12. OTC (توموگرافی همدوسی نوری) یک توموگرافی انسجام نوری است که برای تشخیص بیماری های شبکیه و عصب بینایی استفاده می شود.

یکی از علائم اصلی این بیماری شروع آن در سن 6-8 سالگی است. کودک از خال سیاهی که مدام می بیند به پدر و مادرش شکایت می کند. در طول معاینه، پزشک یک نقطه کاهش رنگدانه با مرکز تیره در چشم را کشف می کند. در اطراف آن سلول های رنگدانه ای قرار دارند. از نظر بصری شبیه چشم گاو نر است (از این رو نام رایج فوق الذکر است).

در ناحیه ماکولا لکه های مایل به زرد یا سفید با اندازه ها و اشکال مختلف وجود دارد. با گذشت زمان، مرزهای واضح این تشکل ها ناپدید می شوند - آنها تار می شوند و رنگ خاکستری به دست می آورند. آنها می توانند کاملاً حل شوند.

نباید فکر کرد که با بیماری استارگارد، بیمار همیشه خیلی سریع نابینا می شود. کودک می تواند برای مدت طولانیحدت بینایی خوبی دارند و فقط به دلیل تطابق ضعیف با حرکت در تاریکی مشکلات را تجربه می کنند.

قطعی تایید یا تکذیب تشخیص اولیهدر صورت ابیوتروفی شبکیه، می توان از آزمایش ژنتیک مولکولی استفاده کرد.

درمان بیماری استارگارد

از بین بردن عوامل ایجاد کننده و در نتیجه جلوگیری از پیشرفت یا پیشرفت یک بیماری چشمی غیرممکن است. معمولاً برای بهبود وضعیت بیماران و کند کردن روند پاتولوژیک، بیماران تجویز می شوند:

• داروهای آنتی اکسیدان؛
• تزریق آمینو اسید تورین؛
• قطره های گشاد کننده عروق؛
• محلول های هورمونی؛
• ویتامین ها (به ویژه مهم A، B، C، E)؛
• وسیله ای برای بهبود گردش خون.

در بین روش های فیزیوتراپی، چشم پزشک می تواند الکتروفورز را با استفاده از تعدادی دارو، تحریک لیزری شبکیه و سونوگرافی تجویز کند.

روش های رادیکال درمان بیماری استارگارد

امروزه تکنیک های مدرن مانند:

1. عروق مجدد شبکیه؛
2. درمان بافت اتولوگ.

در مورد اول، جراح یک بسته نرم افزاری متشکل از فیبرهای عضلانی را در ناحیه لکه زرد آسیب دیده نصب می کند. این برای مدتی صرفه جویی می کند عملکرد بصری، از آنجایی که عصب آتروفی شده در حال تعویض است. اما پیوند از کوری جلوگیری نمی کند - در طول سال ها نقطه تاریکگسترده تر می شود

در مورد بافت درمانی اتولوگ، این روش مدرن تری است. این شامل استفاده از سلول های بنیادی به دست آمده از بافت چربی خود بیمار است. این فناوری توسط دانشمند روسی V.P. Filatov توسعه یافته است. بر اساس نظریه او، بیماری استارگارد باید در سطح سلولی درمان شود.

این درمان بی خطر است، زیرا سلول های چشم از بین رفته با سلول های جدید و سالم جایگزین می شوند.

خطر رد آنها حداقل است، زیرا در طول عمل از مواد اهداکننده استفاده نمی شود، بلکه از موادی که از خود بیمار به دست آمده است استفاده می شود. به سرعت ریشه می گیرد و عملکرد اندام های بینایی را بازیابی می کند.

غیرممکن است که بگوییم بافت درمانی اتولوگ تضمینی 100 درصدی برای ترمیم بینایی دارد. اما امروزه این تنها تکنیکی است که به خوبی مقاومت می کند پیشرفتهای بعدیبیماری و به بهبود حدت بینایی کمک می کند حتی زمانی که بیمار دنیای اطراف خود را بسیار ضعیف می بیند.