IN ՎերջերսԱկնհայտ է դարձել, որ գենետիկական գործոնների ներդրումը QT ինտերվալի երկրորդական երկարացման առաջացման մեջ չի կարելի թերագնահատել։ Դեպքերի զգալի մասում, դեղորայքի հետևանքով առաջացած QT երկարացումով հիվանդների մոտ, այսպես կոչված «լուռ մուտացիաները» կամ ֆունկցիոնալ պոլիմորֆիզմները հայտնաբերվում են նույն գեներում, որոնք պատասխանատու են LQTS-ի առաջնային ձևերի համար:
Նման դեպքերում կարդիոմիոցիտների իոնային ուղիների կառուցվածքի փոփոխությունները նվազագույն են և կարող են երկար ժամանակ մնալ առանց ախտանիշների: Ուստի մարդը չի կարող իմանալ, որ դեղագործական շուկայում լայնորեն առկա որոշ դեղամիջոցներ իրեն վտանգ են ներկայացնում։ Մարդկանց մեծամասնության մոտ կալիումի հոսանքի թմրամիջոցների հետևանքով առաջացած դեպրեսիան մեղմ է և չի ուղեկցվում ԷՍԳ-ի փոփոխություններով:
Այնուամենայնիվ, կալիումի ալիքների կառուցվածքի և ընդունման գենետիկական առանձնահատկությունների համադրությունը դեղերկարող է առաջացնել կլինիկական նշանակալի առիթմիա, ընդհուպ մինչև «Torsade des pointes» պոլիմորֆ փորոքային տախիկարդիայի զարգացումը և հանկարծակի մահը: Հետևաբար, հիվանդների համար, ովքեր ունեցել են պոլիմորֆ փորոքային տախիկարդիա, որն առաջացել է որևէ դեղամիջոցի առնվազն մեկ անգամ ընդունելու հետևանքով, խորհուրդ է տրվում խորհրդակցել գենետիկի հետ: Բացի այդ, բոլոր դեղամիջոցներից, որոնք երկարացնում են QT միջակայքը, պետք է խուսափել ողջ կյանքի ընթացքում:
Երկար QT համախտանիշի առաջնային ձևի հաճախականությունը մոտ 1:3000 է: Մինչ օրս հայտնի է առնվազն 12 գեն, որոնք պատասխանատու են հիվանդության զարգացման համար: Դրանցից որեւէ մեկի մուտացիան կարող է հանգեցնել հիվանդության զարգացմանը։
Երկար QT համախտանիշի զարգացման համար պատասխանատու գեներ.
ԴՆԹ-ի ախտորոշման հնարավորությունները Ռուսաստանում
Դուք կարող եք դիմել երկար QT համախտանիշի ԴՆԹ-ի ուղղակի ախտորոշման համար: ԴՆԹ ախտորոշման արդյունքների հիման վրա տրվում է գենետիկի գրավոր եզրակացություն՝ ստացված արդյունքների մեկնաբանությամբ։ Այս բոլոր գեները վերլուծելիս հնարավոր է հայտնաբերել մուտացիաները և հաստատել հիվանդության մոլեկուլային գենետիկական ձևը պրոբանդների 70%-ի մոտ: Այս գեների մուտացիաները կարող են նաև առաջացնել իդիոպաթիկ փորոքային ֆիբրիլացիա և մանկական հանկարծակի մահվան համախտանիշ (դեպքերի մոտ 20%):
Ինչու՞ պետք է իրականացնել LQTS ԴՆԹ ախտորոշում:
Երկար QT համախտանիշի համար մոլեկուլային գենետիկական մեթոդների օգտագործումը կարող է կարևոր լինել հետևյալ իրավիճակներում.
- Հաստատման անհրաժեշտությունը և/կամ դիֆերենցիալ ախտորոշում(օրինակ՝ լուծելու QT միջակայքի երկարացման առաջնային կամ երկրորդական բնույթի հարցը):
- Հիվանդության ասիմպտոմատիկ և ցածր ախտանշանային ձևերի հայտնաբերում, օրինակ, հաստատված ախտորոշմամբ հիվանդների հարազատների շրջանում: Ըստ տարբեր հեղինակների՝ ներգրավված գեների մուտացիաներ ունեցող անհատների մինչև 30%-ը չունի հիվանդության որևէ նշան (ներառյալ էլեկտրասրտագրությունը): Միևնույն ժամանակ, սրտի ռիթմի խանգարումների և հանկարծակի սրտի մահվան ռիսկը մնում է բարձր, հատկապես ռիսկի հատուկ գործոնների ազդեցության դեպքում:
- Հիվանդության բուժման ռազմավարություն ընտրելիս. Այժմ ապացուցվել է, որ հիվանդության տարբեր մոլեկուլային գենետիկական ձևերով հիվանդները տարբեր կերպ են արձագանքում բուժմանը: Հիվանդության մոլեկուլային գենետիկական տարբերակի ճշգրիտ նույնականացումը թույլ է տալիս հիվանդին ընտրել համապատասխան դեղորայքային թերապիա՝ հաշվի առնելով որոշակի տեսակի իոնային ալիքի դիսֆունկցիան: Արդյունավետություն տարբեր մեթոդներ LQTS համախտանիշի տարբեր մոլեկուլային գենետիկական տարբերակների բուժում: >
ICD - իմպլանտացվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատոր, PVT - պոլիմորֆ փորոքային տախիկարդիա, սրտի ռիթմավար - ռիթմավար, +++ - մոտեցման առավելագույն արդյունավետությունLQT1, LQT5 LQT2, LQT6 LQT3 Զգայունություն սիմպաթիկ խթանման նկատմամբ +++ + - Հանգամանքները, որոնց դեպքում PVT հաճախ նկատվում է Վախ Հանգստի/քնի ժամանակ Սինկոպ հրահրող հատուկ գործոն Լող Սուր ձայն, հետծննդյան շրջան - Սահմանափակում ֆիզիկական ակտիվությունը +++ + - բ-բլոկլերներ +++ + - Կալիումի հավելումներ ընդունելը +? +++ +? IB դասի հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ (նատրիումի ալիքների արգելափակումներ) + ++ +++ Կալցիումի ալիքների արգելափակումներ ++ ++ +? Կալիումի ալիքների բացիչներ (նիկորանդիլ) + + - ՆԱԽԿԻՆ + + +++ ICD ++ ++ +++ - Օգնեք ընտանիքի պլանավորման հարցում: Հիվանդության լուրջ կանխատեսում, բարձր ռիսկայինկյանքին սպառնացող առիթմիաները համարժեք թերապիայի բացակայության դեպքում որոշում են LQTS-ի նախածննդյան ԴՆԹ ախտորոշման կարևորությունը: Երկար QT համախտանիշի արդեն հաստատված մոլեկուլային գենետիկական ձև ունեցող ընտանիքներում նախածննդյան ԴՆԹ ախտորոշման արդյունքները հնարավորություն են տալիս առավել հաջողությամբ պլանավորել հղիության, ծննդաբերության և մարտավարության կառավարումը: դեղորայքային թերապիահետծննդյան շրջանում.
Ի՞նչ անել, եթե մուտացիա է հայտնաբերվել:
Եթե ձեր կամ ձեր երեխայի մոտ ախտորոշվել է մուտացիա, որը հաստատում է հիվանդության ժառանգական բնույթը, դուք պետք է հիշեք հետևյալը.
- Դուք պետք է քննարկեք մոլեկուլային գենետիկական ուսումնասիրության արդյունքները գենետիկի հետ, թե դրանք ինչ են նշանակում և ինչ կլինիկական և կանխատեսող նշանակություն կարող են ունենալ:
- Ձեր հարազատները, նույնիսկ առանց կլինիկական նշաններհիվանդություններ, կարող են լինել նմանատիպ գենետիկ փոփոխության կրողներ և կարող են լինել կյանքին սպառնացող առիթմիաների զարգացման վտանգի տակ: Ցանկալի է նրանց և/կամ գենետիկի հետ քննարկել ձեր ընտանիքի մյուս անդամների համար խորհրդատվության և ԴՆԹ ախտորոշման հնարավորությունը:
- Անհրաժեշտ է գենետիկի հետ քննարկել հիվանդության այս գենետիկ տարբերակի առանձնահատկությունները, հատուկ ռիսկի գործոնները և դրանցից լավագույնս խուսափելու ուղիները:
- Ձեր կյանքի ընթացքում պետք է խուսափել մի շարք դեղամիջոցներից:
- Ձեզ անհրաժեշտ է վաղաժամ խորհրդատվություն և երկարատև, սովորաբար ցմահ, ռիթմոլոգի հսկողություն: Մեր կենտրոնն ունի ընտանիքների հետ դիտարկման ծրագիր ժառանգական խանգարումներսրտի կծկումների հաճախություն
Երկար QT համախտանիշը բնութագրվում է 2 նշանով՝ QT ինտերվալի երկարացում (գնահատված QT միջակայքի տևողությունը գերազանցում է 0,44 վրկ) և փորոքային տախիկարդիա՝ սինկոպով։
Բացի այս նշաններից, բարձր U ալիք, հարթեցված կամ բացասական ալիք T, ինչպես նաև սինուսային տախիկարդիա:
Այս համախտանիշի բնածին ձևն ավելի քիչ տարածված է և գենետիկորեն տարասեռ հիվանդություն է, ձեռքբերովի ձևը հաճախ առաջանում է հակաառիթմիկ թերապիայի հետևանքով:
Երկար QT համախտանիշի բնածին ձևը բուժվում է բետա-ադրեներգիկ ընկալիչների արգելափակումներով, և եթե որևէ ազդեցություն չկա. դեղորայքային թերապիաանհրաժեշտության դեպքում տեղադրվում է կարդիովերտեր/դեֆիբրիլյատոր: Ձեռք բերված ձևով դուք պետք է առաջին հերթին դադարեցնեք դեղամիջոցները, որոնք կարող են առաջացնել QT միջակայքի երկարացում:
(հոմանիշ՝ QT համախտանիշ) բաժանվում են բնածին, գենետիկորեն տարասեռ ձևի և ձեռքբերովի կամ դեղորայքային ձևի։ Բնածին ձևը չափազանց հազվադեպ է (1 դեպք 10000 ծնունդից): Կլինիկական նշանակություն QT համախտանիշն այն է, որ նրա և՛ բնածին, և՛ ձեռքբերովի ձևերն արտահայտվում են փորոքային տախիկարդիայով։
I. Բնածին երկար QT համախտանիշ (Jervell-Lange-Nielsen և Romano-Ward սինդրոմներ)
Պաթոգենեզում բնածին QT համախտանիշդեր են խաղում իոնային ալիքների սպիտակուցները կոդավորող գեների մուտացիաներում, ինչը հանգեցնում է կալիումի ալիքների անբավարար ակտիվության կամ ակտիվության բարձրացումնատրիումի ալիքներ. Երկար QT համախտանիշը կարող է առաջանալ Jervell-Lange-Nielsen համախտանիշի և Romano-Ward համախտանիշի տեսքով:
Բնութագրական հատկանիշներ Jervell-Lange-Nielsen համախտանիշեն՝
QT երկարացում
խուլ-համր
ուշագնացության և հանկարծակի մահվան դրվագներ.
ժամը Ռոմանո-Վարդի համախտանիշԽուլ-համրություն չկա։
Առաջին կլինիկական դրսևորումներբնածին QT համախտանիշն արդեն հայտնվում է մանկություն. Բնորոշ են ուշագնացության կրկնվող դրվագները, որոնք ի հայտ են գալիս սիմպաթիկոտոնիայի ֆոնի վրա, օրինակ, երբ երեխան լաց է լինում, սթրես է ապրում կամ ճչում։
TO ամենակարևոր նշանները QT համախտանիշառնչվում են:
QT միջակայքի երկարացում, այսինքն. գնահատված QT միջակայքի տևողությունը գերազանցում է 0,44 վրկ (սովորաբար դա 0,35-0,44 վ է)
փորոքային տախիկարդիա (torsade de pointes՝ արագ և պոլիմորֆ ձև)
սինուսային բրադիկարդիահանգստի և բեռի տակ
հարթեցված կամ բացասական T ալիք
բարձր կամ երկֆազային U ալիք և T ալիքի և U ալիքի միաձուլում
QT միջակայքի տևողության կախվածությունը սրտի զարկերից
ժամը QT միջակայքի չափումՊետք է ուշադրություն դարձնել, որպեսզի U ալիքը (ուղղված QT ինտերվալ; Bazett QTC ինտերվալ) չընդգրկվի միջակայքում: Հարաբերական QT միջակայքը (օրինակ, ըստ Լեպեշկինի կամ Հեգլինի և Հոլցմանի) ավելի հեշտ է չափել, բայց դրա արժեքը ավելի քիչ ճշգրիտ է: Սովորաբար դա 100±10% է:
ժամը QT համախտանիշԳոյություն ունի ռեբևեռացման փուլի անհավասար երկարացում, ինչը հեշտացնում է գրգռման ալիքի նորից մուտքի մեխանիզմը՝ նպաստելով փորոքային տախիկարդիայի (torsade de pointes, torsade de pointes) և փորոքային ֆիբրիլյացիայի առաջացմանը։
Բուժել QT համախտանիշբետա-ադրեներգիկ ընկալիչների արգելափակումներ, իսկ այդ դեղերի նկատմամբ դիմադրողականության դեպքում տեղադրվում է կարդիովերտեր/դեֆիբրիլյատոր։
Երկար QT համախտանիշ (Ռոմանո-Վարդի համախտանիշ).
Սրտի հաճախությունը րոպեում 90 զարկ է, QT տեւողությունը՝ 0,42 վրկ, QT ինտերվալի հարաբերական տեւողությունը՝ 128%, շտկված QTC ինտերվալը երկարացված է եւ հավասար է 0,49 վրկ։
II. Ձեռք բերված երկար QT համախտանիշ
Ձեռք բերված պատճառները երկար QT համախտանիշ, կարող է տարբեր լինել։ Ստորև թվարկված են միայն ամենամեծ կլինիկական նշանակություն ունեցողները.
հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ (օրինակ՝ քինիդին, սոտալոլ, ամիոդարոն, աջմալին, ֆլեկաինիդ)
էլեկտրոլիտների անհավասարակշռություն (օրինակ՝ հիպոկալեմիա)
PG մասնաճյուղի շրջափակում և QRS համալիրի ընդլայնում
հիպոթիրեոզ
IHD
հակաբիոտիկ թերապիա (օրինակ, էրիթրոմիցին)
ալկոհոլի չարաշահում
միոկարդիտ
ուղեղային արյունահոսություն
Բնորոշ դեպքերում ձեռք բերված QT համախտանիշկարող է կապված լինել ընդունման հետ հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ, հատկապես քինիդինը և սոտալոլը: Այս համախտանիշի կլինիկական նշանակությունը մեծ է՝ հաշվի առնելով, որ, ինչպես բնածին ձևի դեպքում, ձեռքբերովի QT համախտանիշն ուղեկցվում է փորոքային տախիկարդիայի նոպաներով։
Առաջացման հաճախականությունը փորոքային տախիկարդիայի հարձակումներՁեռքբերովի երկար QT համախտանիշով հիվանդների մոտ այն կազմում է 2-5%: Տիպիկ օրինակայսպես կոչված քինիդինային սինկոպն են: ԷՍԳ-ի փոփոխությունները նույնն են, ինչ հետ բնածին համախտանիշ QT.
Բուժումենթադրում է, առաջին հերթին, «պատճառահետևանքային» դեղամիջոցի վերացում և, ի թիվս այլ բաների, լիդոկաինի լուծույթի ներդրում:
ԷՍԳ-ի առանձնահատկությունները երկար QT համախտանիշի ժամանակ:
QT միջակայքի փոփոխություն (նորմալ QTC ինտերվալ<0,44 с)
Փորոքային տախիկարդիայի միտում
Բնածին ձև. որոշ հիվանդների մոտ, ովքեր ուշագնաց են լինում, ցուցված է կարդիովերտերի/դեֆիբրիլյատորի իմպլանտացիա
Ձեռք բերված ձև. հակաառիթմիկ դեղամիջոցների դուրսբերում (համախտանիշի ընդհանուր պատճառ)
), որը բնութագրվում է էլեկտրասրտագրության վրա QT միջակայքի երկարացմամբ (ԷՍԳ), գիտակցության կորստի նոպաներով կյանքին սպառնացող փորոքային առիթմիայի դրվագների ֆոնին (առավել հաճախ «պիրուետ» տեսակի փորոքային տախիկարդիա) և բարձր մահացությամբ, Կլինիկական դրսևորումից հետո առաջին տարվա ընթացքում բուժման բացակայությունը հասնում է 40-70%-ի: Որոշ դեպքերում SCD-ն կարող է ծառայել որպես SUIQT-ի առաջին դրսեւորում: Համախտանիշի հաճախականությունը, ըստ տարբեր աղբյուրների, տատանվում է 1:2000-ից 1:3000:
QT միջակայքը արտացոլում է փորոքների էլեկտրական սիստոլը (ժամանակը վայրկյաններով՝ QRS համալիրի սկզբից մինչև T ալիքի վերջը): Դրա տևողությունը կախված է սեռից (կանանց մոտ QT-ն ավելի երկար է), տարիքից (տարիքի հետ QT-ն երկարանում է) և սրտի զարկերից (HR) (հակադարձ համեմատական): QT ինտերվալը օբյեկտիվորեն գնահատելու համար ներկայումս օգտագործվում է շտկված (սրտի հաճախականության ճշգրտված) QT ինտերվալը (QTc), որը որոշվում է Bazett բանաձևերի միջոցով (տես ստորև):
Կլինիկականորեն բացահայտված են SUIQT-ի երկու հիմնական տարբերակներ՝ ամենատարածվածը պոպուլյացիայի մեջ՝ Ռոմանո-Ուարդի համախտանիշը ժառանգականության աուտոսոմային գերիշխող տեսակով և Ջերվել-Լանգ-Նիլսենի համախտանիշը՝ ժառանգականության աուտոսոմային ռեցեսիվ տեսակով: 1997 թվականին համախտանիշի գենետիկ բնույթն ապացուցող առաջին ուսումնասիրությունից ի վեր, 12-ում հայտնաբերվել է ավելի քան 400 մուտացիա։ գեներ, պատասխանատու է սինդրոմի զարգացման համար, որն արտահայտվում է սրտի իոնային ուղիների դիսֆունկցիայի միջոցով։ Ավելին, մինչ օրս երկրների մեծ մասում հայտնի գեների մուտացիաները հայտնաբերվում են պրոբանդների միայն 50-75%-ի մոտ, ինչը թելադրում է հիվանդության գենետիկական մեխանիզմների հետագա ուսումնասիրության անհրաժեշտությունը:
Պետք է հիշել, որ SUIQT-ը կարող է լինել ոչ միայն բնածին, այլև ձեռքբերովի համախտանիշ, լինելով I և III դասերի հակաառիթմիկ դեղամիջոցների (դեղորայքի) բնորոշ կողմնակի ազդեցություն։ Նաև այս պաթոլոգիան կարելի է դիտարկել այլ, ոչ սրտաբանական դեղամիջոցներ օգտագործելիս, ներառյալ. հակաբիոտիկներ (կլարիտրոմիցին, էրիթրոմիցին, ցիպրոֆլոքասին, սպիրոմիցին, բակտրիմ և այլն), օփիոիդային ցավազրկողներ (մեթադոն), հակահիստամիններ (լորատադին, դիֆենհիդրամին և այլն), հակասնկային դեղամիջոցներ (կետոկոնազոլ, միկոնազոլ, ֆլուկոնազոլ և այլն), ) և այլն: QT ինտերվալի ձեռքբերովի երկարացում կարող է առաջանալ աթերոսկլերոտիկ կամ հետինֆարկտային կարդիոսկլերոզով, կարդիոմիոպաթիայով, ֆոնին և միո- կամ պերիկարդիտից հետո; QT միջակայքի դիսպերսիայի (տես ստորև) ավելացումը (ավելի քան 47 ms) կարող է նաև լինել սրտի աորտայի արատներով հիվանդների առիթմոգենիկ սինկոպի զարգացման կանխատեսող:
SUIQT-ի կլինիկական դրսեւորումներն են ԷՍԳ-ի վրա QT ինտերվալի երկարացումը, փորոքային առիթմիայի դրվագները՝ առավել հաճախ փորոքային ֆիբրիլյացիա, ավելի քիչ հաճախ՝ տարբեր մեթոդներով գրանցված փորոքային պոլիմորֆ տախիկարդիա և սինկոպ (որոնք, որպես կանոն, կապված են հիվանդության զարգացման հետ։ փորոքային ֆիբրիլացիա կամ թրթիռ, ավելի քիչ հաճախ՝ փորոքային ասիստոլիա): Հիվանդությունը, որպես կանոն, հայտնաբերվում է կամ կանխարգելիչ հետազոտությունների ժամանակ QT-ի ընդգծված երկարացման ֆոնին, կամ գիտակցության կորստի նոպաների հետ կապված նպատակային հետազոտության ժամանակ։
Մինչ օրս SUIQT-ի ախտորոշումը մնում է բարդ խնդիր, հատկապես հիվանդության վիճելի ենթկլինիկական և լուռ ձևերի, ինչպես նաև էպիլեպսիայի այս դեպքերում գերախտորոշման պատճառով սինկոպալ ձևի հետ կապված:
Ստանդարտ 12 կապար ԷՍԳ-ն թույլ է տալիս որոշել տարբեր ծանրության QT ինտերվալի երկարացումը, գնահատել QT ինտերվալի ցրվածությունը և T ալիքի մորֆոլոգիայի փոփոխությունները: Բազետի բանաձևը (QTс = QT / (RR) 0,5 RR-ում:< 1000 мс) остается наиболее популярным инструментом коррекции интервала QT по отношению к частоте сердечных сокращений (ЧСС). Согласно рекомендациям 2008 г., приняты следующие значения для определения удлинения интервала QT: для лиц женского пола QTc460 мс, для лиц мужского пола - 450 мс.
SUIQT-ի ԷՍԳ նշանները.
- QT ինտերվալի երկարացումը, որը գերազանցում է տվյալ սրտի հաճախության նորման ավելի քան 50 ms-ով, անկախ դրա հիմքում ընկած պատճառներից, ընդհանուր առմամբ ընդունված է որպես սրտամկանի էլեկտրական անկայունության անբարենպաստ չափանիշ (Եվրոպական գործակալության արտոնագրված դեղամիջոցների կոմիտե. the Evaluation of Medicinal Products (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products). Բժշկական արտադրանք) առաջարկում է. հետևյալ մեկնաբանությունը QTc միջակայքի տևողությունը);
T ալիքի այլընտրանքներ - T ալիքի ձևի, բևեռականության, ամպլիտուդի փոփոխություն (որը ցույց է տալիս սրտամկանի էլեկտրական անկայունությունը);
QT միջակայքի դիսպերսիա - QT ինտերվալի առավելագույն և նվազագույն արժեքների միջև տարբերությունը 12 ստանդարտ ԷՍԳ կապուղիներում (QTd = QTmax - QTmin, սովորաբար QTd = 20 - 50 ms; QT միջակայքի ցրման աճը ցույց է տալիս սրտամկանի պատրաստակամությունը: առիթմոգենեզի համար):
Պոլիմորֆ փորոքային տախիկարդիայի տեսակը » պիրուետ«(կամ փորոքային թրթիռը - TdP - torsade de pointes) բնութագրվում է QRS համալիրի անկայուն, անընդհատ փոփոխվող ձևով և զարգանում է երկարացված QT միջակայքի ֆոնի վրա: Ենթադրվում է, որ TdP-ի մեխանիզմը կարող է ակտիվություն առաջացնել վաղ հետդեբևեռացումների կամ «վերամուտքի» մեխանիզմի պատճառով՝ վերաբևեռացման արտահայտված տրանսմուրալ դիսպերսիայի պատճառով: «Պիրուետ» տիպի փորոքային տախիկարդիային 45-65% դեպքերում նախորդում է «կարճ-երկար-կարճ» հաջորդականությունը («կարճ-երկար-կարճ» ինտերվալը, ներառյալ էքստրասիստոլը):
SUIQT-ի առկայությունը, որը վտանգում է torsades de pointes-ին անցնելը, պետք է կասկածել գիտակցության հանկարծակի կորստով, սրտխփոց, ցնցումներ կամ սրտի կանգ ունեցող բոլոր հիվանդների մոտ:
SUIQT-ով հիվանդների բուժման օպտիմալացումը մնում է բարդ և ոչ լիովին լուծված խնդիր: SUIQT-ի բուժման վերաբերյալ առաջարկությունները հիմնված են հիմնականում միջազգային ռեգիստրների և մասնագիտացված կլինիկաների տվյալների վրա. Այս ոլորտում ոչ մի հեռանկարային պատահական ուսումնասիրություն չի իրականացվել: Բուժման հիմնական մեթոդներն են բետա-արգելափակիչ թերապիան և ձախակողմյան սիմպաթէկտոմիան (LSS), ինչպես նաև կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորի իմպլանտացիա։ Ընթացքի մեջ է նաև գենային սպեցիֆիկ թերապիայի մշակումը։
SUIQT-ի բուժման մեջ բետա-բլոկլերներից առավել լայնորեն կիրառվում են պրոպրանոլոլը, նադոլոլը և ատենոլոլը, բացի այդ, որոշ կլինիկաներում նշանակվում են մետոպրոլոլ և բիսոպրոլոլ: Propranolol-ը և nadolol-ը ամենաարդյունավետն են SUIQT-ի բուժման մեջ: Այնուամենայնիվ, պրոպրանոլոլն ունի մի շարք թերություններ՝ կապված այն չորս անգամ ընդունելու անհրաժեշտության, ինչպես նաև երկարատև օգտագործման դեպքում հանդուրժողականության զարգացման հետ։ Նադոլոլը չունի այդ թերությունները և օգտագործվում է օրական երկու անգամ՝ 1,0 մգ/կգ չափաբաժնով։ Մետոպրոլոլը ամենաքիչ արդյունավետ բետա-արգելափակիչն է, որի օգտագործումը ուղեկցվում է սինկոպի կրկնության բարձր ռիսկով: Այն հիվանդների համար, ովքեր, չնայած բետա-բլոկլերների առավելագույն թույլատրելի չափաբաժին ընդունելուն, շարունակում են կրկնվող փորոքային տախիկարդիա ունենալ, ներկայումս խորհուրդ է տրվում LSE-ն:
Կարդիովերտեր դեֆիբրիլյատորների (ICDs) իմպլանտացիան SUIQT-ով երեխաների բուժման համեմատաբար նոր մեթոդներից է: Համաձայն 2006 թվականի ամերիկյան և եվրոպական սրտաբանության ընկերությունների առաջարկությունների, ICD թերապիան բետա-բլոկլերների հետ համատեղ, անկախ տարիքից, ցուցված է. նրանք, ովքեր ունեն մշտական սինկոպ և/կամ փորոքային տախիկարդիա բետա-բլոկլերներ ընդունելիս (IIa դաս); Բարձր ռիսկի (SCD) հիվանդների մոտ SCD-ի կանխարգելման համար, օրինակ՝ ախտորոշված համախտանիշի երկրորդ և երրորդ մոլեկուլային գենետիկական տարբերակով կամ 500 ms-ից ավելի QTc-ով (IIb դաս):
SUIQT-ի մոլեկուլային հիմքի ուսումնասիրությունը հնարավորություններ է բացել գենային հատուկ թերապիայի օգտագործման համար: Համախտանիշի բոլոր դեպքերում նկատվում է գործողության ներուժի տեւողության աճ, սակայն դրա հիմքում ընկած բջջային մեխանիզմը տարբեր է։ Սա արտահայտվում է ոչ միայն հիվանդության կլինիկական պատկերի տարբերություններով, այլև ազդում է թերապիայի արդյունավետության վրա: 1995 թվականին P. Schwartz et al. համոզիչ կերպով ցույց տվեց I դասի մեքսիլետին դեղամիջոցի արդյունավետությունը LQT3-ով հիվանդների մոտ: Մեկ այլ IC դասի դեղամիջոց, որն օգտագործվել է LQT3-ի բուժման համար, ֆլեկաինիդն է: SCN5AD1790G մուտացիայով հիվանդների խմբում ֆլեկաինիդով թերապիայի ընթացքում նկատվել է սրտի հաճախության բարձրացում, QT միջակայքի տևողության նվազում և T ալիքի ալտերնանների ճնշում:
SUIQT-ով ախտորոշված բոլոր հիվանդները, անկախ թերապիայի ծավալից, պետք է լինեն շարունակական մոնիտորինգի ներքո՝ գնահատելով բոլոր առանձին SCD ռիսկի մարկերների դինամիկայի գնահատումը տարին առնվազն մեկ անգամ: Ռիսկի գործոնների և մարկերների կոնցենտրացիայի ավելացումը, որոնք, օրինակ, բնորոշ են LQT1-ով դեռահաս տղամարդկանց համար, հիմք են հանդիսանում թերապիայի ուժեղացման համար: Մոնիտորինգը կարող է զգալիորեն նվազեցնել ՍՍՀ-ի վտանգը նույնիսկ ծանր համախտանիշ ունեցող հիվանդների մոտ:
Փոփոխված QT ինտերվալի և SCD-ի միջև կապը հայտնի է ավելի քան 50 տարի, բայց միայն վերջերս է պարզվել, որ ոչ միայն QT ինտերվալի երկարացումը, այլև դրա կրճատումը կարող է կանխատեսել SCD-ի...
Նյարդաբանի ՁեռնարկՀամապատասխանություն. Այս հիվանդության մասին մանկաբույժների, թերապևտների և նյարդաբանների իրազեկվածության բացակայությունը հաճախ հանգեցնում է ողբերգական հետևանքների՝ Long-QT համախտանիշով (LQTS) հիվանդների հանկարծակի մահվան: Նաև նման հիվանդների մոտ էպիլեպսիան հաճախ գերախտորոշվում է սինկոպի կլինիկական նմանության պատճառով (բարդացած է «ջղաձգական համախտանիշով»), որը սխալ է մեկնաբանվում որպես դասական։ էպիլեպտիկ նոպաներ.
Սահմանում. LQTS-ը ԷՍԳ-ի վրա QT ինտերվալի երկարացումն է (ավելի քան 440 մվ), որի ֆոնին առաջանում են «պիրուետ» տիպի փորոքային տախիկարդիայի պարոքսիզմներ: Հիմնական վտանգը կայանում է նրանում, որ հաճախակի տախիկարդիան վերածվում է փորոքային ֆիբրիլյացիայի, ինչը հաճախ հանգեցնում է գիտակցության կորստի (ուշագնացության), ասիստոլիայի և հիվանդի մահվան (սրտային հանկարծակի մահ [SCD]): Ներկայումս LQTS-ը դասակարգվում է որպես ընդհանուր ռիթմի խանգարում:
հղում Տեղեկություն. QT միջակայքը էլեկտրասրտագրության (ԷՍԳ) ժամանակաշրջանն է Q ալիքի սկզբից մինչև T ալիքի իջնող ծնկի վերադարձը դեպի իզոլին, որն արտացոլում է փորոքային սրտամկանի ապաբևեռացման և վերաբևեռացման գործընթացները: QT միջակայքը ընդհանուր ընդունված և, միևնույն ժամանակ, լայնորեն քննարկված ցուցանիշ է, որն արտացոլում է սրտի փորոքների էլեկտրական սիստոլը: Այն ներառում է QRS համալիրը (միջփորոքային միջնապատի սրտամկանի արագ ապաբևեռացում և սկզբնական վերաբևեռացում, ձախ և աջ փորոքների պատերը), ST հատվածը (վերաբևեռացման բարձրավանդակ) և T ալիքը (վերջնական վերաբևեռացում):
QT ինտերվալի երկարությունը որոշող ամենակարևոր գործոնը HR-ն է (սրտի հաճախականությունը): Կախվածությունը ոչ գծային է և հակադարձ համեմատական։ QT ինտերվալի տեւողությունը փոփոխական է ինչպես անհատների, այնպես էլ բնակչության մեջ: Սովորաբար, QT միջակայքը ոչ պակաս, քան 0,36 վայրկյան և ոչ ավելի, քան 0,44 վայրկյան: Դրա տևողությունը փոխող գործոններն են. 1 ] Սրտի կծկումների հաճախություն; [ 2 ] ինքնավար նյարդային համակարգի վիճակը; [ 3 ] այսպես կոչված սիմպաթոմիմետիկների (ադրենալին) ազդեցությունը. [ 4 ] էլեկտրոլիտային հավասարակշռություն (հատկապես Ca2+); [ 5 ] որոշ դեղամիջոցներ; [ 6 ] Տարիք; [ 7 ] հատակ; [ 8 ] Օրվա ժամանակներ:
Հիշիր! QT միջակայքի երկարաձգման որոշման հիմքը հանդիսանում է QT միջակայքի ճիշտ չափումը և մեկնաբանումը սրտի զարկերի արժեքների համեմատ: QT ինտերվալի տեւողությունը սովորաբար տատանվում է՝ կախված սրտի հաճախությունից: Հաշվարկել (ուղղել) QT միջակայքը՝ հաշվի առնելով սրտի հաճախությունը (= QTս) օգտագործել տարբեր բանաձեւեր (Bazett, Fridericia, Hodges, Framingham բանաձեւ), աղյուսակներ եւ նոմոգրամներ։
QT միջակայքի երկարացումը արտացոլում է փորոքների միջոցով գրգռման ժամանակի ավելացումը, սակայն իմպուլսի նման ուշացումը հանգեցնում է վերամուտքի մեխանիզմի ձևավորման նախադրյալների առաջացմանը (գրգռման նորից մուտք գործելու մեխանիզմը. ալիք), այսինքն՝ նույն պաթոլոգիական ֆոկուսում իմպուլսի կրկնակի շրջանառության համար։ Իմպուլսային շրջանառության նման կիզակետը (հիպերիմպուլս) կարող է առաջացնել փորոքային տախիկարդիայի (VT) պարոքսիզմ:
Պաթոգենեզ. LQTS-ի պաթոգենեզի մի քանի հիմնական վարկած կա. Դրանցից մեկը նյարդայնացման սիմպաթիկ անհավասարակշռության վարկածն է (աջակողմյան սիմպաթիկ նյարդայնացման նվազում աջ աստղային գանգլիոնի թուլության կամ թերզարգացման և ձախակողմյան սիմպաթիկ ազդեցությունների գերակշռության պատճառով): Հետաքրքիր է իոնային ալիքների պաթոլոգիայի վարկածը: Հայտնի է, որ կարդիոմիոցիտներում ապաբևեռացման և վերաբևեռացման գործընթացները առաջանում են արտաբջջային տարածությունից և հետևից դեպի բջիջ էլեկտրոլիտների շարժման արդյունքում, որոնք վերահսկվում են սարկոլեմայի K+-, Na+- և Ca2+ ալիքներով, էներգիայի մատակարարմամբ: որը տրամադրվում է Mg2+-ից կախված ATPase-ով: Ենթադրվում է, որ բոլոր LQTS տարբերակները հիմնված են տարբեր իոնային ալիքների սպիտակուցների դիսֆունկցիայի վրա: Ավելին, այս գործընթացների խանգարման պատճառները, որոնք հանգեցնում են QT միջակայքի երկարացմանը, կարող են լինել բնածին կամ ձեռքբերովի (տես ստորև):
Էթիոլոգիա. Ընդունված է տարբերակել LQTS համախտանիշի բնածին և ձեռքբերովի տարբերակները։ Բնածին տարբերակը գենետիկորեն պայմանավորված հիվանդություն է, որը տեղի է ունենում բնակչության 3-5 հազարի հաշվով մեկ դեպքում, և բոլոր հիվանդների 60-ից 70%-ը կանայք են: Միջազգային ռեգիստրի տվյալներով՝ դեպքերի մոտավորապես 85%-ում հիվանդությունը ժառանգական է, մինչդեռ դեպքերի մոտ 15%-ը նոր ինքնաբուխ մուտացիաների արդյունք է։ Մինչ օրս հայտնաբերվել են ավելի քան տասը գենոտիպ, որոնք որոշում են LQTS սինդրոմի տարբեր տարբերակների առկայությունը (բոլորն էլ կապված են կարդիոմիոցիտների մեմբրանի ալիքների կառուցվածքային միավորները կոդավորող գեների մուտացիաների հետ) և նշանակված են որպես LQT, բայց ամենատարածվածը: և կլինիկապես նշանակալի են դրանցից երեքը՝ LQT1, LQT2 և LQT3:
LQTS-ի երկրորդական էթոլոգիական գործոնները կարող են ներառել դեղամիջոցներ (տես ստորև), էլեկտրոլիտային խանգարումներ (հիպոկալեմիա, հիպոմագնիսեմիա, հիպոկալցեմիա); կենտրոնական նյարդային համակարգի խանգարումներ(սուբարախնոիդ արյունազեղումներ, տրավմա, ուռուցք, թրոմբոզ, էմբոլիա, վարակներ); սրտի հիվանդություններ (դանդաղ սրտի ռիթմեր [սինուսային բրադիկարդիա], միոկարդիտ, իշեմիա [հատկապես Prinzmetal-ի անգինա], սրտամկանի ինֆարկտ, կարդիոպաթիա, միտրալ փականի պրոլապս - MVP [երիտասարդների մոտ LQTS-ի ամենատարածված ձևը այս սինդրոմի հաճախականության համակցությունն է MVP-ի հետ; QT ինտերվալի երկարացման հայտնաբերումը MVP և/կամ տրիկուսպիդային փականներով մարդկանց մոտ հասնում է 33%-ի]); և այլ տարբեր պատճառներ (ցածր սպիտակուցային դիետա, ճարպային կենդանական սննդի օգտագործում, խրոնիկ ալկոհոլիզմ, օստեոգեն սարկոմա, թոքերի քաղցկեղ, Կոննի համախտանիշ, ֆեոխրոմոցիտոմա, շաքարային դիաբետ, հիպոթերմիա, պարանոցի վիրահատություն, վագոտոմիա, ընտանեկան պարբերական կաթված, կարիճի թույն, հոգե-հուզական սթրես): QT ինտերվալի ձեռքբերովի երկարացումը տղամարդկանց մոտ 3 անգամ ավելի հաճախ է հանդիպում և բնորոշ է տարեց մարդկանց, ովքեր ունեն հիվանդություններ, որոնց դեպքում գերակշռում է սրտամկանի կորոնար վնասը:
Կլինիկա. LQTS-ի ամենավառ կլինիկական դրսևորումները, որոնք շատ դեպքերում բժշկական օգնություն ստանալու հիմնական պատճառն են, ներառում են գիտակցության կորստի նոպաներ կամ սինկոպ, որոնք առաջանում են կյանքին սպառնացող պոլիմորֆ VT-ով, որը հատուկ է LQTS-ին, որը հայտնի է որպես «torsades de pointes»: » (պիրուետի տիպի փորոքային տախիկարդիա) կամ փորոքային ֆիբրիլացիա (VF): Օգտագործելով ԷՍԳ հետազոտության մեթոդները, ամենից հաճախ հարձակման ժամանակ արձանագրվում է VT-ի հատուկ ձև՝ էկտոպիկ բարդույթների էլեկտրական առանցքի քաոսային փոփոխությամբ։ Այս spindle-ձև փորոքային տախիկարդիան, որը վերածվում է VF-ի և սրտի կանգի, առաջին անգամ նկարագրվել է 1966 թվականին Ֆ. Դեսերտենի կողմից սինկոպի ժամանակ LQTS-ով հիվանդի մոտ, որը նրան տվել է «torsades de pointes» անվանումը: Հաճախ պարոքսիզմները (VT) կարճատև բնույթ են կրում, սովորաբար ավարտվում են ինքնաբերաբար և կարող են նույնիսկ չզգալ (LQTS-ն կարող է չուղեկցվել գիտակցության կորստով): Այնուամենայնիվ, մոտ ապագայում նկատվում է առիթմիկ դրվագների կրկնման միտում, որը կարող է առաջացնել սինկոպ և մահ:
կարդացեք նաև «Փորոքային առիթմիաների ախտորոշում» հոդվածը Ա.Վ. Ստրուտինսկին, Ա.Պ. Բարանովը, Ա.Գ. Ծերուկ; Ռուսաստանի պետական բժշկական համալսարանի բժշկության ֆակուլտետի ներքին հիվանդությունների պրոպեդեւտիկայի ամբիոն («Ընդհանուր բժշկություն» թիվ 4 ամսագիր, 2005 թ.) [կարդալ]
Գրականությունը ցույց է տալիս կայուն հարաբերություններ առաջացնող գործոնների և սինկոպալ դրվագների միջև: Սինկոպի առաջացմանը նպաստող գործոնները վերլուծելիս պարզվել է, որ հիվանդների գրեթե 40%-ի մոտ սինկոպն արձանագրվում է ուժեղ հուզական գրգռման (զայրույթ, վախ) ֆոնի վրա։ Մոտավորապես 50% դեպքերում նոպաները հրահրվում են ֆիզիկական ակտիվությամբ (բացառությամբ լողի), 20% -ում` լողով, 15% դեպքերում դրանք տեղի են ունենում գիշերային քնից արթնանալու ժամանակ, 5% դեպքերում` որպես սուր արձագանք: ձայնային խթաններ (հեռախոսի զանգ, դռներ և այլն): Եթե սինկոպը ուղեկցվում է տոնիկ-կլոնիկ ցնցումներով՝ ակամա միզմամբ, երբեմն՝ դեֆեկացիայով, ապա դիֆերենցիալ ախտորոշումը ջղաձգական բաղադրիչով սինկոպի և գրանդ մալ նոպայի միջև դժվար է՝ կլինիկական դրսևորումների նմանության պատճառով: Այնուամենայնիվ, մանրակրկիտ ուսումնասիրությունը կբացահայտի զգալի տարբերություններ հետհարձակման ժամանակաշրջանում LQTS-ով հիվանդների մոտ՝ գիտակցության արագ վերականգնում և լավ աստիճանի կողմնորոշում առանց ամնիստիկ խանգարումների և հարձակման ավարտից հետո քնկոտության: LQTS-ն չի բնութագրվում էպիլեպսիայով հիվանդներին բնորոշ անհատականության փոփոխություններով: LQTS-ի հիմնական տարբերակիչ հատկանիշը պետք է համարել կապը հաստատված սադրիչ գործոնների, ինչպես նաև այս պաթոլոգիայի դեպքերում նախասինկոպիայի հետ:
Ախտորոշում. ԷՍԳ-ն հաճախ որոշիչ նշանակություն ունի համախտանիշի հիմնական կլինիկական տարբերակների ախտորոշման համար (QT ինտերվալի տեւողությունը որոշվում է 3-5 ցիկլերի գնահատման հիման վրա): QT ինտերվալի տևողության ավելացումը ավելի քան 50 ms-ով նորմալ արժեքների համեմատ՝ տվյալ սրտի զարկերի հաճախականության (HR) համար պետք է զգուշացնի հետազոտողին՝ բացառելու LQTS-ը: Ի լրումն QT ինտերվալի իրական երկարացման, ԷՍԳ-ն թույլ է տալիս մեզ բացահայտել սրտամկանի էլեկտրական անկայունության այլ նշաններ, ինչպիսիք են T ալիքի ալտերնանները (փոփոխություններ T ալիքի ձևի, ամպլիտուդի, տևողության կամ բևեռականության, որոնք տեղի են ունենում որոշակի օրինաչափություն, սովորաբար յուրաքանչյուր երկրորդ QRST համալիրում), QT միջակայքի ցրվածության ավելացում (արտացոլում է փորոքային սրտամկանի վերաբևեռացման գործընթացի տևողության տարասեռությունը), ինչպես նաև ուղեկցող ռիթմի և անցկացման խանգարումներ: Հոլտերի մոնիտորինգը (HM) թույլ է տալիս արժեքներ սահմանել QT միջակայքի առավելագույն տևողության համար:
Հիշիր! QT ինտերվալի չափումը մեծ կլինիկական նշանակություն ունի, հիմնականում այն պատճառով, որ դրա երկարացումը կարող է կապված լինել մահվան ռիսկի բարձրացման հետ, ներառյալ SCD-ն՝ մահացու փորոքային առիթմիայի, մասնավորապես՝ պոլիմորֆ փորոքային տախիկարդիայի (torsade de pointes) զարգացման պատճառով: (TdP): )]. Շատ գործոններ նպաստում են QT միջակայքի երկարացմանը, որոնց թվում առանձնահատուկ ուշադրության է արժանի դեղամիջոցների իռացիոնալ օգտագործումը, որոնք կարող են մեծացնել այն։
Դեղորայք, որոնք կարող են առաջացնել LQTS: [1 ] հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ՝ IA դաս՝ քինիդին, պրոկաինամիդ, դիսոպիրամիդ, գիլուրիթմալ; IC դաս՝ encainide, flecainide, propafenone; III դաս՝ ամիոդարոն, սոտալոլ, բրետիլիում, դոֆետիլիդ, սեմատիլիդ; IV դաս՝ բեպրիդիլ; այլ հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ `ադենոզին; [ 2 ] սրտանոթային դեղամիջոցներ՝ ադրենալին, էֆեդրին, Քավինտոն; [ 3 ] հակահիստամիններ՝ ասթեմիզոլ, տերֆենադին, դիֆենհիդրամին, էբաստին, հիդրօքսիզին; [ 4 ] հակաբիոտիկներ և սուլֆոնամիդներ՝ էրիթրոմիցին, կլարիտրոմիցին, ազիտրոմիցին, սպիրամիցին, կլինդամիցին, անտրամիցին, տրոլենանդոմիցին, պենտամիդին, սուլֆոմետաքսազոլ-տրիմետոպրիմ; [ 5 ] հակամալարիայի դեղամիջոցներ՝ նալոֆանտրին; [ 6 ] հակասնկային դեղամիջոցներ՝ ketoconazole, fluconazole, itraconazole; [ 7 ] տրիցիկլիկ և տետրացիկլային հակադեպրեսանտներ՝ ամիտրիպտիլին, նորտրիպտիլին, իմիպրամին, դեզիպրամին, դոքսեպին, մապրոտիլին, ֆենոթիազին, քլորպրոմազին, ֆլյուվոքսամին; [ 8 ] նեյրոէլպտիկներ՝ հալոպերիդոլ, քլորալի հիդրատ, դրոպերիդոլ; [ 9 ] սերոտոնինի անտագոնիստներ՝ կետանսերին, զիմելդին; [ 10 ] գաստրոէնտերոլոգիական դեղամիջոցներ՝ ցիսապրիդ; [ 11 ] diuretics. indapamide և այլ դեղամիջոցներ, որոնք առաջացնում են հիպոկալեմիա; [ 12 այլ դեղամիջոցներ՝ կոկաին, պրոբուկոլ, պապավերին, պրենիլամին, լիդոֆլազին, տերոդիլին, վազոպրեսին, լիթիումի պատրաստուկներ:
LQTS-ի մասին ավելին կարդացեք հետևյալ աղբյուրներում:
դասախոսություն «Երկար QT համախտանիշ» N.Yu. Կիրկինա, Ա.Ս. Վոլնյագինա; Տուլայի պետական համալսարան, բժշկական ինստիտուտ, Տուլա («Կլինիկական բժշկություն և ֆարմակոլոգիա» թիվ 1 ամսագիր, 2018 ; էջ 2 - 10) [կարդալ];
հոդված «QT և QTC ինտերվալների երկարացման կլինիկական նշանակությունը դեղամիջոցներ ընդունելիս» Ն.Վ. Ֆուրման, Ս.Ս. Շմատովա; Սարատովի սրտաբանության գիտահետազոտական ինստիտուտ, Սարատով («Ռացիոնալ դեղագործություն սրտաբանության մեջ» ամսագիր թիվ 3, 2013) [կարդալ];
հոդված «Երկար QT համախտանիշ. հիմնական կլինիկական և պաթոֆիզիոլոգիական ասպեկտներ» Ն.Ա. Ցիբուլկին, Կազանի պետական բժշկական ակադեմիա («Գործնական բժշկություն» թիվ 5 ամսագիր, 2012 թ.) [կարդա]
Հոդված «Երկար QT ինտերվալ համախտանիշ» Ռոզա Խադիևնա Արսենտիևա, ֆունկցիոնալ ախտորոշման բժիշկ Թաթարստանի Հանրապետության Ռուսաստանի Դաշնության Ներքին գործերի նախարարության բժշկական և սանիտարական ստորաբաժանման հոգեֆիզիոլոգիական ախտորոշման կենտրոնում (ժամանակակից կլինիկական բժշկության տեղեկագիր No. 3, 2012) [կարդալ];
հոդված «Երկար QT համախտանիշ» բաժին - «Դեղերի անվտանգություն» (Zemsky Doctor ամսագիր թիվ 1, 2011) [կարդա]
հոդված «Ձեռք բերված երկար QT ինտերվալ համախտանիշ» E.V. Միրոնչիկը, Վ.Մ. Պիրոչկին; «Գրոդնոյի պետական բժշկական համալսարան» ուսումնական հաստատության հիվանդանոցային թերապիայի բաժանմունք (GrSMU No. 4, 2006 թ. ամսագիր) [կարդալ];
հոդված «Երկար QT համախտանիշ. կլինիկական պատկեր, ախտորոշում և բուժում» Լ.Ա. Բոկերիա, Ա.Շ. Ռևիշվիլի, Ի.Վ. Պրոնիչևի անվան սրտանոթային վիրաբուժության գիտական կենտրոն։ Ա.Ն. Բակուլև ՌԱՄՍ, Մոսկվա («Առիթմոլոգիայի տարեգրություն» թիվ 4, 2005 թ.) [կարդալ]
© Laesus De Liro
- գենետիկորեն տարասեռ ժառանգական վիճակ, որը բնութագրվում է կարդիոմիոցիտների որոշ իոնային ուղիների կառուցվածքի և ֆունկցիոնալության խախտմամբ: Պաթոլոգիայի դրսևորումների ծանրությունը տատանվում է շատ լայն շրջանակում` գործնականում ասիմպտոմատիկ ընթացքից (հայտնաբերվում են միայն էլեկտրասրտաբանական նշաններ) մինչև ծանր խուլություն, ուշագնացություն և առիթմիա: Երկար QT միջակայքի համախտանիշի սահմանումը հիմնված է էլեկտրասրտաբանական հետազոտությունների և մոլեկուլային գենետիկական թեստերի տվյալների վրա: Բուժումը կախված է պաթոլոգիայի ձևից և կարող է ներառել բետա-բլոկլերների, մագնեզիումի և կալիումի հավելումների մշտական կամ կուրսային օգտագործում, ինչպես նաև դեֆիբրիլյատոր-կարդիովերտերի տեղադրում:
Ընդհանուր տեղեկություն
Երկար QT համախտանիշը գենետիկական բնույթի սրտային խանգարումների խումբ է, որի դեպքում իոնային հոսանքների անցումը կարդիոմիոցիտներում խանգարվում է, ինչը կարող է հանգեցնել առիթմիայի, ուշագնացության և հանկարծակի սրտի մահվան: Նմանատիպ պայման առաջին անգամ հայտնաբերվել է 1957 թվականին նորվեգացի բժիշկներ Ա. Ջերվելի և Ֆ. Լանգե-Նիլսենի կողմից, ովքեր նկարագրել են հիվանդի բնածին խուլության, սինկոպի և QT միջակայքի երկարացման համադրությունը: Որոշ ժամանակ անց, 1962-64 թվականներին, նմանատիպ ախտանիշներ հայտնաբերվեցին նորմալ լսողություն ունեցող հիվանդների մոտ. նման դեպքերը նկարագրվել են անկախ Կ. Ռոմանոյի և Օ. Ուորդի կողմից:
Սա, ինչպես նաև հետագա հայտնագործությունները, որոշեցին երկարատև QT համախտանիշի բաժանումը երկու կլինիկական տարբերակների` Ռոմանո-Վարդի և Ջերվել-Լանգ-Նիլսենի: Առաջինը ժառանգվում է աուտոսոմային գերիշխող մեխանիզմով, նրա հաճախականությունը պոպուլյացիայի մեջ կազմում է 1 դեպք 5000 բնակչի հաշվով։ Jervell-Lange-Nielsen տիպի երկար QT համախտանիշի հաճախականությունը տատանվում է 1-6:1,000,000-ի սահմաններում, այն բնութագրվում է ժառանգականության աուտոսոմ դոմինանտ եղանակով և ավելի ծանր դրսևորումներով: Որոշ տվյալների համաձայն՝ երկարատև QT համախտանիշի բոլոր ձևերը պատասխանատու են սրտային հանկարծակի մահվան դեպքերի մեկ երրորդի և մանկական հանկարծակի մահվան մոտ 20%-ի համար:
Պատճառները և դասակարգումը
Ներկայումս հնարավոր է եղել բացահայտել 12 գեն, որոնցում մուտացիաները հանգեցնում են երկար QT ինտերվալի համախտանիշի զարգացմանը, բոլորն էլ կոդավորում են որոշակի սպիտակուցներ, որոնք հանդիսանում են կարդիոմիոցիտների իոնային ուղիների մաս, որոնք պատասխանատու են նատրիումի կամ կալիումի իոնային հոսանքի համար: Հնարավոր է եղել գտնել նաև այս հիվանդության կլինիկական ընթացքի տարբերությունների պատճառները։ Աուտոսոմային գերիշխող Ռոմանո-Ուարդի համախտանիշը պայմանավորված է միայն մեկ գենի մուտացիայով և, հետևաբար, կարող է լինել ասիմպտոմատիկ կամ առնվազն առանց լսողության խանգարման: Jervell-Lange-Nielsen տիպի դեպքում կա երկու գենի թերություն. այս տարբերակը, բացի սրտի ախտանիշներից, միշտ ուղեկցվում է երկկողմանի սենսորային խուլությամբ: Այսօր հայտնի է, թե որ գենային մուտացիաներն են առաջացնում երկար QT համախտանիշի զարգացում.
- Երկար QT համախտանիշ տիպ 1 (LQT1)պայմանավորված է KCNQ1 գենի մուտացիայով, որը գտնվում է 11-րդ քրոմոսոմում: Այս գենի թերությունները առավել հաճախ հայտնաբերվում են այս հիվանդության առկայության դեպքում: Այն կոդավորում է կարդիոմիոցիտների կալիումի ալիքների տեսակներից մեկի ալֆա ենթամիավորի հաջորդականությունը (lKs)
- Երկար QT համախտանիշ տիպ 2 (LQT2)պայմանավորված է KCNH2 գենի արատներով, որը տեղայնացված է 7-րդ քրոմոսոմում և կոդավորում է սպիտակուցի ամինաթթուների հաջորդականությունը՝ կալիումի մեկ այլ տեսակի ալֆա ենթամիավորը (lKr):
- Երկար QT համախտանիշ տիպ 3 (LQT3)պայմանավորված է SCN5A գենի մուտացիայով, որը գտնվում է 3-րդ քրոմոսոմում: Ի տարբերություն պաթոլոգիայի նախորդ տարբերակների, կարդիոմիոցիտներում նատրիումի ալիքների աշխատանքը խաթարված է, քանի որ այս գենը կոդավորում է նատրիումի ալիքի ալֆա ենթամիավորի հաջորդականությունը (lNa):
- Երկար QT համախտանիշ տիպ 4 (LQT4)– պայմանի բավականին հազվագյուտ տարբերակ, որն առաջացել է ANK2 գենի մուտացիան, որը գտնվում է 4-րդ քրոմոսոմում: Դրա արտահայտման արդյունքը անկիրին B սպիտակուցն է, որը մարդու մարմնում մասնակցում է միոցիտային միկրոխողովակների կառուցվածքի կայունացմանը, ինչպես նաև արտազատվում է նեյրոգլիալ և ցանցաթաղանթի բջիջներում:
- Երկար QT համախտանիշ տիպ 5 (LQT5)– հիվանդության տեսակ, որն առաջանում է KCNE1 գենի արատով, որը տեղայնացված է 21-րդ քրոմոսոմում: Այն կոդավորում է իոնային ալիքների սպիտակուցներից մեկը՝ lKs տեսակի կալիումի ալիքների բետա ենթամիավորը։
- Երկար QT համախտանիշ տիպ 6 (LQT6)պայմանավորված է KCNE2 գենի մուտացիայով, որը նույնպես տեղակայված է 21-րդ քրոմոսոմում: Դրա արտահայտման արտադրյալը lKr տիպի կալիումի ալիքների բետա ենթամիավորն է։
- Երկար QT համախտանիշ տիպ 7(LQT7, մեկ այլ անուն՝ Անդերսենի համախտանիշ՝ ի պատիվ մանկաբույժ Է. Դ. Անդերսենի, ով նկարագրել է այս հիվանդությունը 70-ականներին) առաջանում է KCNJ2 գենի արատով, որը տեղայնացված է 17-րդ քրոմոսոմում։ Ինչպես պաթոլոգիայի նախորդ տարբերակների դեպքում, այս գենը կոդավորում է կալիումի ալիքների սպիտակուցային շղթաներից մեկը։
- Երկար QT համախտանիշ տիպ 8(LQT8, այլ անունն է Տիմոթի սինդրոմը, ի պատիվ այս հիվանդությունը նկարագրող Կ. Տիմոթիի) պայմանավորված է CACNA1C գենի մուտացիայով, որը գտնվում է 12-րդ քրոմոսոմում։ Այս գենը կոդավորում է L-տիպի կալցիումի ալիքի ալֆա 1 ենթամիավորը:
- Երկար QT համախտանիշ տիպ 9 (LQT9)պայմանավորված է 3-րդ քրոմոսոմում տեղայնացված CAV3 գենի արատով: Դրա արտահայտման արդյունքը կավեոլին 3 սպիտակուցն է, որը մասնակցում է կարդիոմիոցիտների մակերեսի բազմաթիվ կառույցների ձևավորմանը։
- Երկար QT համախտանիշ տիպ 10 (LQT10)Այս տեսակի հիվանդության պատճառը SCN4B գենի մուտացիան է, որը գտնվում է 11-րդ քրոմոսոմում և պատասխանատու է նատրիումի ալիքների բետա ենթամիավորի ամինաթթուների հաջորդականության համար:
- Երկար QT համախտանիշ տիպ 11 (LQT11)պայմանավորված է AKAP9 գենի արատներով, որը գտնվում է 7-րդ քրոմոսոմում: Այն կոդավորում է հատուկ սպիտակուց՝ ցենտրոսոմի A-kinase և Golgi համալիր: Այս սպիտակուցի գործառույթները մինչ օրս բավականաչափ ուսումնասիրված չեն:
- Երկար QT համախտանիշ տիպ 12 (LQT12)պայմանավորված է SNTA1 գենի մուտացիայով՝ տեղայնացված 20-րդ քրոմոսոմում։ Այն կոդավորում է սինտրոֆին սպիտակուցի ալֆա-1 ենթամիավորը, որը մասնակցում է կարդիոմիոցիտներում նատրիումի ալիքների գործունեության կարգավորմանը։
Չնայած երկար QT միջակայքի համախտանիշի լայն գենետիկական բազմազանությանը, դրա պաթոգենեզի ընդհանուր կապերը ընդհանուր առմամբ նույնն են յուրաքանչյուր ձևի համար: Այս հիվանդությունը դասակարգվում է որպես ալիքոպաթիա՝ պայմանավորված նրանով, որ այն առաջանում է որոշակի իոնային ալիքների կառուցվածքի խախտմամբ։ Արդյունքում սրտամկանի վերաբևեռացման գործընթացները փորոքների տարբեր հատվածներում տեղի են ունենում անհավասար և ոչ միաժամանակ, ինչը հանգեցնում է QT միջակայքի երկարացման։ Բացի այդ, սրտամկանի զգայունությունը սիմպաթիկ նյարդային համակարգի ազդեցությունների նկատմամբ զգալիորեն մեծանում է, ինչը դառնում է հաճախակի տախիառիթմիայի պատճառ, որը կարող է հանգեցնել կյանքին սպառնացող փորոքային ֆիբրիլյացիայի: Միևնույն ժամանակ, երկար QT ինտերվալի համախտանիշի տարբեր գենետիկ տեսակներ ունեն տարբեր զգայունություն որոշակի ազդեցությունների նկատմամբ: Օրինակ, LQT1-ին բնորոշ են սինկոպի նոպաները և առիթմիան ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ, LQT2-ով նման դրսևորումներ են նկատվում բարձր և սուր հնչյուններով, LQT3-ի համար, ընդհակառակը, առիթմիայի և ֆիբրիլյացիաների զարգացումը հանգիստ վիճակում (օրինակ՝ քնի մեջ. ) ավելի բնորոշ է։
Երկար QT միջակայքի ախտանիշները
Երկար QT համախտանիշի դրսեւորումները բավականին բազմազան են։ Jervell-Lange-Nielsen-ի ավելի ծանր կլինիկական տիպի դեպքում հիվանդները զգում են խուլություն, հաճախակի ուշագնացություն, գլխապտույտ և թուլություն: Բացի այդ, որոշ դեպքերում այս վիճակում գրանցվում են էպիլեպսիանման նոպաներ, ինչը հաճախ հանգեցնում է սխալ ախտորոշման և բուժման: Որոշ գենետիկների կարծիքով, երկարատև QT համախտանիշով հիվանդների 10-ից 25%-ը սխալ բուժում են ստանում և ունենում են հանկարծակի սրտային կամ մանկական մահ: Տախիառիթմիայի և սինկոպի առաջացումը կախված է արտաքին ազդեցություններից. օրինակ, LQT1-ով դա կարող է առաջանալ ֆիզիկական ակտիվության ֆոնի վրա, LQT2-ով գիտակցության կորուստ և փորոքային ֆիբրիլացիա կարող է առաջանալ սուր և բարձր ձայներից:
Երկար QT համախտանիշի ավելի մեղմ ձևը (Ռոմանո-Վարդի տիպ) բնութագրվում է անցողիկ սինկոպով (ուշագնացությամբ) և հաճախասրտության հազվագյուտ նոպաներով, սակայն լսողության խանգարում չկա: Որոշ դեպքերում հիվանդության այս ձեւն ընդհանրապես չի դրսեւորվում, բացառությամբ էլեկտրասրտագրության տվյալների, եւ բժշկական հետազոտության ժամանակ պատահական հայտնաբերում է։ Այնուամենայնիվ, նույնիսկ երկար QT համախտանիշի այս ընթացքի դեպքում, փորոքային ֆիբրիլացիայի պատճառով սրտի հանկարծակի մահվան ռիսկը շատ անգամ ավելի բարձր է, քան առողջ մարդու մոտ: Հետեւաբար, այս տեսակի պաթոլոգիան պահանջում է մանրակրկիտ ուսումնասիրություն եւ կանխարգելիչ բուժում:
Ախտորոշում
Երկար QT միջակայքի համախտանիշի ախտորոշումը կատարվում է հիվանդի բժշկական պատմության ուսումնասիրության, էլեկտրասրտաբանական և մոլեկուլային գենետիկական ուսումնասիրությունների հիման վրա: Հիվանդին հարցաքննելիս հաճախ հայտնաբերվում են ուշագնացության, գլխապտույտի և սրտխփոցի դրվագներ, սակայն պաթոլոգիայի մեղմ ձևերի դեպքում դրանք կարող են չլինել: Երբեմն նմանատիպ դրսեւորումներ են լինում հիվանդի հարազատներից մեկի մոտ, ինչը վկայում է հիվանդության ընտանեկան բնույթի մասին։
Երկար QT ինտերվալի համախտանիշի ցանկացած ձևով ԷՍԳ-ի վրա կհայտնաբերվեն փոփոխություններ՝ QT ինտերվալի ավելացում մինչև 0,6 վայրկյան կամ ավելի, հնարավոր է T ալիքի ամպլիտուդի աճ: Նման ԷՍԳ նշանների համադրությունը բնածին խուլության հետ ցույց է տալիս. Jervell-Lange-Nielsen համախտանիշի առկայությունը. Բացի այդ, օրվա ընթացքում սրտի աշխատանքի Հոլտերի մոնիտորինգը հաճախ անհրաժեշտ է տախիառիթմիայի հնարավոր հարձակումները հայտնաբերելու համար: Երկար QT ինտերվալի համախտանիշի որոշումը ժամանակակից գենետիկական մեթոդներով այժմ հնարավոր է այս հիվանդության գրեթե բոլոր գենետիկ տեսակների համար։
Երկար QT համախտանիշի բուժում
Երկար QT համախտանիշի թերապիան բավականին բարդ է, շատ մասնագետներ խորհուրդ են տալիս այս հիվանդության որոշ ռեժիմներ, իսկ մյուսները մերժում են, սակայն այս պաթոլոգիայի բուժման միասնական արձանագրություն չկա: Բետա-բլոկլերները համարվում են ունիվերսալ դեղամիջոցներ, դրանք նվազեցնում են տախիառիթմիայի և ֆիբրիլյացիաների զարգացման ռիսկը, ինչպես նաև նվազեցնում են սրտամկանի վրա սիմպաթիկ ազդեցության աստիճանը, բայց LQT3-ում դրանք անարդյունավետ են: Երկարատև QT տիպի 3 համախտանիշի դեպքում ավելի խելամիտ է օգտագործել B1 դասի հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ: Հիվանդության բուժման այս առանձնահատկությունները մեծացնում են պաթոլոգիայի տեսակը որոշելու համար մոլեկուլային գենետիկ ախտորոշման անհրաժեշտությունը: Տախիառիթմիայի հաճախակի նոպաների և ֆիբրիլյացիայի զարգացման բարձր ռիսկի դեպքում խորհուրդ է տրվում սրտի ռիթմավարի կամ դեֆիբրիլյատոր-կարդիովերտերի իմպլանտացիա։
Կանխատեսում
Երկար QT համախտանիշի կանխատեսումը, ըստ փորձագետների մեծամասնության, անորոշ է, քանի որ այս հիվանդությունը բնութագրվում է ախտանիշների լայն շրջանակով: Բացի այդ, պաթոլոգիայի դրսեւորումների բացակայությունը, բացառությամբ էլեկտրոկարդիոգրաֆիկ տվյալների, չի երաշխավորում մահացու փորոքային ֆիբրիլյացիայի հանկարծակի զարգացումը արտաքին կամ ներքին գործոնների ազդեցության տակ: Երկար QT ինտերվալի համախտանիշի հայտնաբերման դեպքում անհրաժեշտ է կատարել սրտի մանրակրկիտ հետազոտություն և հիվանդության տեսակի գենետիկական որոշում։ Ստացված տվյալների հիման վրա մշակվում է բուժման ռեժիմ՝ նվազեցնելու հանկարծակի սրտային մահվան հավանականությունը, կամ որոշում է կայացվում սրտամկանի իմպլանտացիայի մասին:
