Dalam pengobatan tumor, pasien paling sering merasa takut kemungkinan pembedahan. Dia mencari dan menemukan metode yang menjanjikan penghancuran tumor dan/atau metastasisnya dengan cara non-kontak - ini adalah bedah radio. Tujuan dari materi ini adalah untuk membicarakan kasus-kasus di mana radiosurgery (dalam pengertian modern) akan menunjukkan efektivitas maksimal, dan apakah ia dapat sepenuhnya menggantikan intervensi bedah. Kami juga akan mencoba menjawab sebagian besar pertanyaan terkait metode pengobatan tumor ini: apa itu, berapa biayanya, di mana dilakukan di Rusia, bagaimana cara mendaftar, dll.
Latihan menunjukkan bahwa setiap materi adalah tentang metode modern pengobatan kanker, jika diterbitkan setidaknya beberapa tahun setelah penerbitan versi sebelumnya, harus dilengkapi dengan informasi tentang keberhasilan penerapannya metode ini dan memperluas daftar jenis kanker yang efektivitas pengobatannya telah terbukti. Oleh karena itu, mari kita simak apa itu radiosurgery pada pertengahan tahun 2018.
Bagaimana radiosurgery mengobati tumor?
9075 0
Fitur Utama
- untuk fokus yang tepat pada pendidikan dosis besar radiasi menggunakan lokalisasi stereotactic (biasanya disampaikan sebagai prosedur tunggal)
- indikasi yang paling dapat diterima: AVM Ø≤3 cm dengan jalinan pembuluh darah sentral yang padat di lokasi yang tidak dapat diakses melalui pembedahan (lokasi dalam, dekat dengan area yang penting secara fungsional)
- keuntungan: persentase komplikasi langsung yang rendah terkait dengan prosedur ini
- Kekurangan: komplikasi radiasi yang tertunda. Untuk AVM: diperlukan pemusnahan total lama(1-3 tahun), yang menimbulkan risiko perdarahan
RT fraksinasi konvensional didasarkan pada perbedaan respons terhadap radiasi antara jaringan normal dan sel tumor. Dalam kasus dimana terdapat lesi yang terlokalisasi, tujuan RT adalah menghantarkan banyak berkas radiasi melalui area independen. Hal ini memungkinkan dosis radiasi yang lebih tinggi dihantarkan ke lesi itu sendiri, sekaligus memaparkan jaringan (normal) di sekitarnya terhadap radiasi yang lebih sedikit. Istilah "bedah radio stereotaktik" ( SRH) melibatkan penggunaan lokalisasi stereotactic untuk menghantarkan radiasi dosis besar ke area intrakranial yang sangat terbatas dengan gradien dosis radiasi yang tajam, sehingga memaparkan struktur normal dosis yang dapat ditoleransi dengan aman. Berbeda dengan iradiasi eksternal konvensional ( ovo) seluruh dosis radiasi biasanya diberikan satu kali.
Indikasi
Secara umum, SRS digunakan untuk lesi berbatas tegas Ø≈ 2,5-3 cm Formasi “Klasik” untuk SRS adalah AVM. Untuk lesi yang lebih besar, dosis radiasi harus dikurangi karena keterbatasan anatomi dan radiobiologis; keakuratan metode stereotactic harus mengkompensasi zona iradiasi yang saling tumpang tindih.
Penerapan CPX yang disebutkan dalam literatur: tumor AVMA.Neuroma akustik
B.adenoma hipofisis: biasanya, OVO lebih disukai sebagai RT awal (rangkaian≈ 5 minggu)
C.kraniofaringioma
D.tumor pineal
F.glioma tingkat tinggi
G.meningioma sinus kavernosus3. bedah saraf fungsional
A.untuk mengendalikan kronis sindrom nyeri, termasuk neuralgia trigeminal
B.pallidotomi untuk penyakit Parkinson: biasanya bukan merupakan metode pilihan, karena stimulasi fisiologis tidak dapat dilakukan sebelum penghancuran untuk memverifikasi lokasi target, yang dapat bervariasi beberapa mm. Dapat digunakan pada pasien langka yang tidak dapat menerima kanula stimulasi/pengganggu (misalnya, koagulopati yang sulit diatasi)4. untuk pengobatan pasien berbagai alasan menolak operasi terbuka
AVM
SRS dianggap sebagai pengobatan yang paling tepat untuk AVM kecil (<3 см), которые расположены в глубине мозга или в функционально важных зонах и имеют «компактный» (т.е. хорошо очерченный) центральный узел. Сюда же относятся АВМ, не полностью удаленные при открытой операции. Облучение стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток, что приводит к утолщению сосудистой стенки и в конце концов облитерации просвета сосудов ≈ 1-2 tahun. SRS tidak efektif untuk angioma vena. Perbandingan metode pengobatan yang berbeda untuk AVM.
Untuk AVM berukuran besar (hingga 5 cm), SRX juga dapat digunakan dengan beberapa keberhasilan. Selain itu, hasil yang menggembirakan diperoleh dengan iradiasi AVM dural.
Tumor
Penggunaan SRS pada tumor masih kontroversial. Hal ini tidak dianjurkan untuk tumor jinak pada pasien muda karena kemungkinan keterlambatan radiasi PD (kemungkinan pengecualian: neuroma akustik bilateral).
Tumor infiltratif
Biasanya, SRS tidak diindikasikan untuk tumor infiltratif, karena glioma (batas tumor yang tidak jelas menghalangi penggunaan keunggulan utama SRS, yaitu penargetan radiasi yang tepat). Namun, obat ini telah digunakan dalam pengobatan kekambuhan setelah pengobatan konvensional (eksisi bedah dan OVO). Salah satu alasan penggunaan SRS dalam kasus ini adalah bahwa pada 90% kasus, kekambuhan diamati dalam batas radiologis tumor sebelumnya.
Neuroma akustik
Dalam kebanyakan kasus, pengobatan optimal untuk AN adalah pembedahan A. Kemungkinan indikasi SRS untuk AN: pasien tidak cocok untuk pembedahan terbuka (kondisi umum yang parah dan/atau usia lanjut, beberapa penulis menunjukkan batas >65-70 tahun) , pasien menolak operasi, AN bilateral, p/o pengobatan AN yang diangkat tidak lengkap jika pertumbuhan lanjutannya dikonfirmasi selama penelitian berturut-turut atau kambuh setelah operasi pengangkatan.
Kontraindikasi
Tumor menekan tulang belakang atau sumsum belakang: dengan SRX, bahkan dengan penurunan tajam dosis radiasi di sepanjang isoline, sejumlah besar radiasi masih turun beberapa mm di luar batas formasi. Hal ini, ditambah dengan beberapa pembengkakan pada lesi yang biasanya terjadi setelah SRS, menimbulkan risiko kerusakan neurologis yang signifikan, terutama dalam jangka panjang (bahkan lebih mungkin terjadi pada lesi jinak pada orang muda).
Perbandingan berbagai metode SRH
Ada metode yang berbeda menjalankan SRX. Mereka berbeda terutama dalam sumber radiasi dan teknologi.
dosis dikirim ke lokasi. Aliran foton yang terbentuk dalam akselerator elektron disebut sinar-X, dan jika terjadi selama peluruhan alami suatu zat radioaktif, maka sinar gamma. Meskipun tidak ada perbedaan antara foton bergantung pada cara produksinya, sinar gamma memiliki spektrum energi yang lebih sempit dibandingkan sinar-X. Akurasi spasial Pisau Gamma mungkin sedikit lebih baik daripada sistem Linac, namun perbedaan kecil ini tidak menentukan karena kesalahan dalam menentukan tepi target melebihi kesalahan khas sistem Linac ±1 mm. Linak memiliki kemampuan beradaptasi yang lebih baik terhadap formasi non-bola dan jauh lebih ekonomis dibandingkan pisau gamma. Untuk formasi kecil (<3 см) облучение потоками фотонов или заряженных частиц дает сходные результаты.
Meja 15- Perbandingan teknik bedah radio stereotaktik yang berbeda
|
Nama metode |
Sumber radiasi |
Teknik untuk meningkatkan dosis yang diberikan pada lesi |
Harga pemasangan sistem reguler |
|
Pisau Gamma |
Sinar gamma (foton) dari berbagai sumber yang mengandung isotop kobalt Co |
Rata-rata beberapa sumber terfokus dengan target pada titik lokal (model modern menggunakan 201 sumber terfokus Co |
$3,5-5 juta (sistem intervensi intrakranial) |
|
Sinar X (foton) dihasilkan dengan cara dimodifikasi lin oleh eina aku selerator (akselerator) (digunakan untuk LT “biasa”) |
Rata-rata pergerakan sumber radiasi: A. rotasi pada satu bidang B. beberapa busur konvergen yang tidak bertepatan C. rotasi dinamis |
≈ $200,000 modifikasi instalasi yang ada (setelah ini, Linac dapat terus digunakan untuk tujuan lain) |
|
|
Iradiasi sinar Bragg |
Seberkas partikel bermuatan berat (proton atau ion helium) dihasilkan di sinkrofasotron |
Rata-rata sinar ganda + sinar Bragg terionisasi (partikel secara tajam meningkatkan jumlah energi yang mencapai kedalaman penetrasi akhir) |
$5 juta, personel khusus diperlukan untuk menyervis dan memelihara sinkrofasotron |
|
Metode eksperimental |
neutron |
|
|
Pisau Gamma
Ini berisi kolimator dengan ukuran dan waktu paparan yang berbeda; lebih dari satu isocenter dapat digunakan; dimungkinkan untuk menekan kolimator, sinar yang melewati struktur sensitif. Fitur-fitur ini memungkinkan untuk memodifikasi zona iradiasi.
Linac
Dalam linac standar, modifikasi (misalnya kolimator eksternal, koordinat presisi, dll.) biasanya diperlukan untuk mencapai akurasi yang diperlukan.
Untuk memodifikasi zona iradiasi, digunakan kolimator dengan ukuran berbeda, intensitas radiasi berbeda (suspensi busur) dan perubahan arah busur serta jumlahnya.
SRS pecahan
Dalam kebanyakan kasus, intervensi SRS dilakukan sebagai prosedur satu kali. AVM memiliki beberapa karakteristik yang oleh ahli onkologi radiasi disebut sebagai “penanggap terlambat” berdasarkan model linier-kuadrat. Oleh karena itu, ada beberapa pembenaran untuk menggunakan protokol fraksional (walaupun model linier-kuadrat mungkin tidak cocok untuk SRS). Beberapa tumor yang tumbuh lambat mungkin juga menyerupai jaringan yang kemudian merespons radiasi. Namun mungkin ada area sel hipoksia di mana RT menjadi kurang efektif dan fenomena reoksigenasi dapat meningkatkan responsnya. Fraksinasi juga dapat berguna dalam kasus di mana terdapat ketidakpastian pada batas CT atau MRI dan terdapat kemungkinan bahwa beberapa bagian otak normal mungkin termasuk dalam zona radiasi (atau, sebaliknya, terdapat kekhawatiran bahwa jika radiasi batas zona menyempit, beberapa tumor mungkin tetap berada di luarnya).
Fraksinasi yang dipercepat (2-3 sesi/hari ´ 1 minggu) sedang dalam evaluasi, namun mungkin tidak sesuai di dekat struktur radiosensitif, serta tidak nyaman dan mahal. Hipofraksionasi(1 sesi/hari1 minggu) mungkin merupakan kompromi yang lebih cocok.
Untuk neoplasma ganas, rejimen fraksionasi hampir selalu meningkatkan hasil RT. Studi SRS fraksional mencakup berbagai metode untuk mengubah posisi kerangka steretaktik, termasuk masker, penyangga mulut, dan lain-lain. Saat menggunakan masker, kesalahan perpindahan mungkin 2-8 mm, sedangkan toleransi yang disarankan adalah 0,3 mm dan 3° .
Meskipun protokol optimal untuk prosedur ini belum ditetapkan, SRS fraksional mungkin memiliki manfaat yang signifikan pada adenoma hipofisis, lesi perichiasmal, pada anak-anak (di mana lebih diinginkan untuk mengurangi paparan radiasi pada otak normal), dan juga ketika SRS digunakan. di AN ketika pendengaran fungsional dipertahankan.
Perencanaan pengobatan
Untuk memastikan pengiriman dosis radiasi isosentris yang dipilih ke volume tertentu, program simulasi komputer membantu ahli bedah radio menentukan jumlah busur atau berkas, lebar kolimator, dll. untuk menjaga paparan otak normal dalam batas yang dapat diterima dan membatasi paparan pada struktur yang sangat sensitif. Maks Untuk dosis yang dianjurkan untuk berbagai organ yang dapat diberikan dalam satu sesi, lihat meja 15-3. Di otak, struktur berikut ini sangat sensitif terhadap radiasi: badan vitreus, saraf optik, kiasma, batang otak, kelenjar pineal. Selain radiosensitivitas, SRS mungkin mempunyai efek buruk pada struktur yang sensitif terhadap edema karena batang otak. Kebanyakan ahli bedah radio tidak menggunakan SRS untuk struktur yang terletak di kiasma. Namun, struktur yang biasanya paling berisiko adalah struktur yang terpapar isosentrum dosis tinggi di sekitar lesi itu sendiri, dibandingkan struktur dengan peningkatan radiosensitivitas namun terletak jauh dari lesi.
Untuk Linac, penurunan dosis optimal terjadi saat menggunakan 500° busur (misalnya 5 busur dari 100° di setiap). Penggunaan lebih dari 5 busur jarang menghasilkan perbedaan yang signifikan melebihi kontur dosis 20%.
|
Struktur |
Dosis maksimal (cGy) |
% dari maks (dengan dosis yang ditentukan 50 Gy) |
|
Lensa mata (perkembangan katarak dimulai pada dosis 500 cGy) | ||
|
Saraf optik | ||
|
Kulit di area balok | ||
|
Tiroid | ||
|
Kelenjar seks | ||
|
Dada |
Dosis
Dosis menunjukkan jumlah radiasi yang disalurkan ke isocenter (atau ke kontur dosis yang ditentukan, misalnya 18 Gy dalam kontur dosis 50%) dan hubungan kontur dosis dengan area pembentukan tertentu (misalnya, batas suatu nodul AVM). Hubungan dosis-volume: Toleransi dosis radiasi sangat bergantung pada volume yang terpapar (dosis yang lebih rendah sebaiknya digunakan untuk volume yang lebih besar untuk menghindari komplikasi).
Dosis dipilih berdasarkan informasi yang tersedia atau berdasarkan hubungan dosis-volume. Jika terdapat ketidakpastian, kesalahannya seharusnya mengarah pada dosis yang lebih rendah. RT sebelumnya harus diperhitungkan. Struktur terletak di≈ 2,5 mm dari target terkena kerusakan radiasi dan dosis total harus dikurangi.
Lokalisasi sasaran
CT: adalah metode pencitraan optimal untuk SRX. Akurasi tidak pernah berkurang≈ 0,6 mm, yang sesuai dengan ukuran piksel.
Stereotaktik AG : diperlukan dalam kasus yang jarang terjadi, dan juga dapat menyebabkan kesalahan dalam rencana prosedur. Ini tidak boleh digunakan secara independen karena alasan berikut: geometri sebenarnya dari formasi tidak dapat dinilai sepenuhnya, pembuluh darah mungkin tersumbat oleh pembuluh darah atau tulang lain, dll. Aplikasi digital Pengurangan AG bahkan lebih bermasalah karena mengubah gambar dan memerlukan algoritma inversi gambar khusus saat digunakan untuk SRS.
MRI: Magnet menyebabkan perpindahan spasial artefak sebesar 1-2 mm. Jika MRI diperlukan untuk memvisualisasikan formasi, lebih baik menggunakan teknik yang memungkinkan menggabungkan gambar stereotactic CT dan non-stereotaksik MRI.
Konfirmasi perencanaan
Bentuk volume yang akan diiradiasi dapat diubah sampai batas tertentu dengan menutupi beberapa sumber radiasi (dalam pisau gamma) atau dengan memilih busur dengan orientasi tertentu (dalam perangkat yang beroperasi pada sistem Linac).
Dalam sistem Linac, tinggi volume yang diiradiasi dikontrol oleh besarnya busur horizontal kolimator, dan lebarnya ditentukan oleh besarnya busur vertikal kolimator.
Untuk formasi yang tidak berbentuk bulat atau elips, diperlukan beberapa isocenter. Dalam kasus ini, dosis total yang lebih rendah harus digunakan untuk setiap isocenter.
AVM
Jika embolisasi AVM dilakukan sebelum SRS, periode antar prosedur harus sama≈ 30 hari. Bahan radiopak TIDAK BOLEH digunakan untuk campuran embolisasi. Beberapa ahli percaya bahwa setelah embolisasi, pemilihan target bisa menjadi sangat sulit karena adanya beberapa nodul sisa.
Biasanya, CT scan dengan injeksi bolus CV dilakukan (kecuali untuk AVM yang sulit terlihat pada CT atau jika terdapat artefak yang sangat kuat akibat sisa klip logam dari operasi sebelumnya atau campuran radiopak yang digunakan untuk embolisasi). Perhatian diperlukan saat menggunakan AG stereotactic.
Konsensus umum adalah bahwa dosisnya adalah 15 Gy optimal untuk perifer AVM (batas: 10-25). Di McGill Institute, linac-SRS menggunakan 25-50 Gy yang disalurkan dalam kontur dosis 90% di tepi node. Saat menggunakan sinar Bragg, komplikasi lebih jarang terjadi pada dosis ≤19,2 Gy dibandingkan dengan dosis yang lebih tinggi (hal ini dapat menyebabkan penurunan persentase obliterasi atau periode latensi yang lebih lama).
Mengingat AVM bersifat jinak dan pengobatan sering dilakukan pada orang muda, pemilihan target yang tepat penting untuk menghindari kerusakan pada otak normal di sekitarnya.
Tumor
Neuroma akustik dan meningioma : untuk 1 isocenter: pada 10-15 Gy per tumor dalam isoline 80% dari dosis (saat ini dosis maksimum yang dianjurkan adalah 14 tahun) terdapat insiden paresis kranial yang lebih rendah dibandingkan dengan dosis yang lebih tinggi. Untuk 2 isocenter: 10-15 Gy dalam dosis isoline 70%.
gunung:rata-rata dosis yang dianjurkan untuk pusat- 15 Gy (batas: 9-25 Gy), tumor itu sendiri harus berada dalam dosis isoline 80%. Sebuah tinjauan literatur35 menunjukkan bahwa kontrol lokal yang baik diamati pada suatu dosis berada di tengah dalam waktu 13-18 Gy.
hasil
AVM
Setelah 1 g, pemusnahan total AVM pada AG diamati pada 46-61% kasus, dan setelah 2 g - pada 86%. Tidak ada pengurangan ukuran AVM di<2% случаев. При меньшей величине образований наблюдалась бóльшая частота облитерации (при использовании пучка Брэгга для АВМ Ø<2 см тромбоз в течение 2 лет наступил в 94% случаев, а в течение 3 лет - в 100%). Вероятность тромбирования АВМ Ø>25 mm setelah 1 prosedur SRS≈ 50%.
Meskipun angka kematian segera setelah intervensi = 0%, penyinaran AVM dengan sinar Bragg tidak dapat melindungi pasien dari ancaman perdarahan selama 12-24 bulan (yang disebut “ masa inkubasi atau masa laten"); periode laten yang sama terjadi ketika disinari dengan foton. Perdarahan terjadi selama masa inkubasi bahkan dari AVM yang belum pernah mengeluarkan darah sebelum iradiasi. Hal ini menimbulkan pertanyaan apakah AVM yang mengalami trombosis parsial lebih mungkin mengalami pendarahan karena peningkatan resistensi terhadap aliran.
Faktor-faktor yang terkait dengan kegagalan pengobatan: identifikasi AG yang tidak lengkap pada nodus (faktor yang paling umum, diamati pada 57% kasus), rekanalisasi nodus (7%), penyamaran nodus oleh hematoma dan “resistensi radiobiologis” teoretis. Dalam beberapa kasus, tidak ada penyebab spesifik kegagalan yang dapat diidentifikasi. Dalam penelitian ini, tingkat trombosis AVM komplit adalah ≤64%, kemungkinan disebabkan oleh fakta bahwa rencana pengobatan secara signifikan dipengaruhi oleh hipertensi dibandingkan CT stereotaktik.
Jika AVM tetap ada 2-3 tahun setelah SRS, hal ini dapat diulangi (biasanya sisa AVM yang lebih kecil).
Neuroma akustik
Dari 111 tumor berukuran ≤3 cm, penurunan ukuran diamati pada 44% kasus, pada 42% tidak ada perubahan, dan pada 14% tumor terus tumbuh. Meskipun pertumbuhan tumor tertunda pada sebagian besar kasus, saat ini belum ada hasil jangka panjang yang dapat menilai sepenuhnya kemanjuran terapi dan kejadian komplikasi. Beberapa penulis mendukung penggunaan kambuh NSN.
Glioma
Waktu kelangsungan hidup rata-rata untuk GB besar sangat singkat sehingga tidak mungkin untuk melihat adanya efek positif dari penggunaan SRS. Saat memantau SRS untuk glioma, dalam kasus yang jarang terjadi, terjadi penurunan volume akumulasi CV jaringan (lebih sering, meningkatkan ukuran tumor, terkadang disertai peningkatan gangguan neurologis).
Metastasis
Tidak ada uji coba acak yang membandingkan pembedahan dan SRS. Perbandingan hasil dari berbagai metode pengobatan untuk otak mts , termasuk SRH. Hal ini menunjukkan bahwa frekuensi dukungan radiologi untuk pengendalian pertumbuhan lokal mts berjumlah ≈ 88% (kisaran yang dilaporkan: 82-100%).
Keunggulan SRS adalah tidak adanya risiko yang terkait dengan operasi terbuka, seperti perdarahan, infeksi, atau penyebaran sel tumor secara mekanis. Kerugiannya adalah tidak ada jaringan itu sendiri, yang diperlukan untuk memperjelas diagnosis (dalam 11% kasus, formasi mungkin tidak ada mts).
Saat membandingkan hasil pengobatan “radiosensitif” dan “resisten radio” (menurut standar OBO, lihat meja 14-57) mts tidak ada perbedaan signifikan yang dicatat dengan menggunakan SRS (namun, histologi dapat mempengaruhi tingkat respons). Kurangnya “resistensi radio” yang signifikan pada SRS mungkin disebabkan oleh fakta bahwa, karena penurunan dosis yang tajam di perbatasan zona iradiasi, dosis yang lebih tinggi dapat diberikan ke tumor daripada yang biasanya terjadi pada RVO. .
Pengendalian formasi supratentorial lebih baik dibandingkan dengan formasi infratentorial. Selain itu, tidak terdapat perbedaan yang signifikan derajat pengendalian lokal antara tunggal dan ganda mts. RTOG menemukan bahwa kehadiran 3 atau kurang mts merupakan faktor prognosis yang lebih baik.
Kematian dan komplikasi akibat iradiasi
Komplikasi langsung
Angka kematian yang disebabkan langsung oleh prosedur itu sendiri praktis nol. Komplikasi: semua pasien kecuali≈ 2,5% dipulangkan ke rumah dalam waktu 24 jam. Di banyak pusat, pasien tidak dirawat di rumah sakit sama sekali untuk prosedur ini. Beberapa reaksi yang mungkin terjadi dalam waktu dekat setelah perawatan:
1. 16% pasien memerlukan analgesik untuk meredakan G/B dan antiemetik untuk meredakan T/R
2. setidaknya 10% pasien dengan AVM subkortikal mengalami kejang fokal atau umum dalam 24 jam berikutnya (hanya satu pasien yang memiliki tingkat AED subterapeutik. Semua kejang dikontrol dengan AED tambahan)
Premedikasi
Di Pittsburgh, pasien dengan tumor dan AVM yang menjalani radiasi Gamma Knife diberikan metilprednisolon 40 mg IV dan fenobarbital 90 mg IV segera setelah prosedur untuk mengurangi efek samping.
Komplikasi jangka panjang
Komplikasi jangka panjang yang berhubungan langsung dengan radiasi dapat terjadi. Seperti halnya RT konvensional, hal ini lebih mungkin diamati ketika dosis dan volume radiasi yang digunakan lebih besar. Risiko spesifik AVM adalah ancaman perdarahan pada periode laten, yang frekuensinya pada tahun pertama adalah 3-4% dan tidak meningkat setelah SRS. Komplikasi radiasi:
1. Perubahan materi putih: terjadi 4-26 bulan (rata-rata: 15,3 bulan) setelah SRS. Direkam pada tomogram (peningkatan intensitas sinyal dalam mode T2 pada MRI atau penurunan kepadatan pada CT) di≈ 50% pasien. Gejala akibat perubahan ini hanya diamati pada≈ 20% pasien. RN yang menemani ada di dalam≈ 3% kasus
2. vaskulopati: didiagnosis berdasarkan vasokonstriksi pada hipertensi atau perubahan iskemik di otak, diamati pada≈ 5% kasus
3. Defisiensi FMN: diamati pada≈ 1% kasus. Insidennya jauh lebih tinggi ketika menyinari MMU atau tumor dasar tengkorak
Greenberg. Bedah saraf
Radioterapi stereotaktik penyakit onkologi adalah salah satu metode efektif untuk mengobati penyakit onkologi yang diselenggarakan oleh pusat kami. Bedah radio stereotaktik (SRS) dilakukan (terlepas dari namanya) tanpa pisau bedah; teknologi terapi radiasi ini tidak “memotong” tumor, tetapi merusak DNA metastasis. Sel kanker kehilangan kemampuannya untuk bereproduksi, dan tumor jinak menyusut secara signifikan dalam waktu 18-24 bulan, sedangkan tumor ganas jauh lebih cepat, seringkali dalam waktu 60 hari.
Kanker berikut ini diobati dengan radioterapi stereotaktik:
- kanker pankreas, hati dan ginjal;
- tumor otak dan tulang belakang;
- kanker prostat dan paru-paru.
SRS memberikan tindakan yang sangat presisi pada organ yang terkena, tanpa risiko kerusakan pada jaringan dan organ di sekitarnya. Keakuratan penyampaian radiasi didasarkan pada komponen teknologi stereotaksis berikut:
lokalisasi menggunakan visualisasi tiga dimensi memungkinkan Anda menentukan koordinat yang tepat dari tumor (target, target) di dalam tubuh;
peralatan untuk memperbaiki pasien dalam posisi diam selama prosedur;
sumber radiasi gamma atau sinar-X yang memungkinkan sinar difokuskan langsung pada patologi;
kontrol visual pengiriman radiasi ke organ yang terkena sebelum prosedur, koreksi arah sinar selama prosedur.
Radioterapi stereotaktik sebagai alternatif pembedahan invasif
Pembedahan invasif melibatkan penetrasi patologi melalui organ dan jaringan sehat, yaitu intervensi melalui kulit, selaput lendir dan penghalang eksternal tubuh lainnya, sehingga merusaknya. Untuk tumor dan berbagai kelainan vaskular yang terletak di dekat organ vital atau patologi jauh di dalam otak, intervensi tidak diinginkan.
Stereotaksis mengobati patologi dengan dampak minimal pada jaringan di sekitarnya; ini terutama digunakan dalam pengobatan tumor otak dan tulang belakang, tetapi juga digunakan dalam pengobatan penyakit arteriovenosa. Paparan radiasi terhadap malformasi arteriovenosa (AVM) menyebabkan pengerasan dan hilangnya malformasi tersebut dalam beberapa tahun.
Tidak adanya kerusakan memungkinkan teknik stereotactic untuk digunakan tidak hanya dalam bedah saraf, tetapi juga ketika melakukan studi tentang fungsi struktur dalam otak.
Teknik stereotactic (dari bahasa Yunani: "stereos" - ruang, "taksi" - lokasi) memberikan kemungkinan akses traumatis rendah ke seluruh bagian otak, dan merupakan teknologi komprehensif untuk pengobatan penyakit onkologis berdasarkan radioterapi, pemodelan matematika, dan pencapaian terkini dalam bedah saraf.
Teknologi untuk bedah radio stereotaktik dan radioterapi stereotaktik ekstrakranial
Bedah radio stereotaktik (SRS) adalah terapi radiasi yang melibatkan penggunaan radiasi presisi tinggi. Bedah radio stereotaktik pada awalnya digunakan untuk mengobati tumor dan perubahan patologis lainnya di otak. Saat ini, teknik radiosurgical (disebut radioterapi stereotaktik ekstrakranial, atau radioterapi tubuh stereotactic) digunakan untuk mengobati neoplasma ganas di lokasi mana pun.
Terlepas dari namanya, bedah radio stereotaktik bukanlah prosedur pembedahan. Teknik ini melibatkan penyampaian radiasi dosis tinggi dengan presisi tinggi ke tumor, melewati jaringan sehat di sekitarnya. Inilah yang membedakan bedah radio stereotaktik dengan terapi radiasi standar.
Saat melakukan bedah radio stereotaktik, teknologi berikut digunakan:
- Teknik visualisasi dan lokalisasi tiga dimensi, yang memungkinkan Anda menentukan koordinat yang tepat dari tumor atau organ target.
- Perangkat untuk imobilisasi dan posisi pasien yang hati-hati.
- Sinar gamma atau sinar X yang sangat terfokus yang menyatu pada tumor atau formasi patologis lainnya.
- Teknik radioterapi dengan panduan gambar, yang melibatkan pelacakan posisi tumor di seluruh siklus radiasi, sehingga meningkatkan akurasi dan efisiensi pengobatan.
Teknik pencitraan tiga dimensi seperti CT, MRI dan PET/CT digunakan untuk menentukan lokasi tumor atau lesi patologis lainnya di tubuh, serta ukuran dan bentuk pastinya. Gambar yang dihasilkan diperlukan untuk perencanaan perawatan, di mana berkas sinar mendekati tumor dari berbagai sudut dan bidang, serta memposisikan pasien dengan hati-hati di meja perawatan selama setiap sesi.
Bedah radio stereotaktik dilakukan secara bersamaan. Namun, beberapa ahli merekomendasikan beberapa sesi terapi radiasi, terutama untuk tumor besar yang berdiameter lebih dari 3-4 cm. Teknik serupa dengan penunjukan 2-5 sesi pengobatan disebut radioterapi stereotaktik fraksionasi.
Keuntungan dari bedah radio stereotaktik
Bedah radio stereotaktik dan intervensi stereotaktik ekstrakranial merupakan alternatif penting untuk prosedur bedah terbuka, terutama bagi pasien yang tidak dapat menjalani pembedahan. Intervensi stereotaktik diindikasikan untuk tumor yang:
- Mereka terletak di dekat organ vital.
- Mereka terletak di tempat-tempat yang sulit dijangkau oleh ahli bedah.
- Mereka mengubah posisinya selama gerakan fisiologis, seperti bernapas.
Indikasi untuk bedah radio stereotaktik
Prosedur bedah radio digunakan untuk mengobati banyak tumor otak, termasuk:
- Neoplasma jinak dan ganas.
- Tumor tunggal dan multipel.
- Lesi primer dan metastasis.
- Fokus tumor sisa setelah operasi.
- Lesi intrakranial dan tumor pada dasar tengkorak dan orbit.
- Untuk pengobatan malformasi arteriovenosa (AVM), yaitu kumpulan pembuluh darah yang bentuknya tidak normal atau melebar. AVM mengganggu aliran darah normal jaringan saraf dan rentan terhadap pendarahan.
- Untuk pengobatan kondisi dan penyakit neurologis lainnya.
Radioterapi stereotaktik ekstrakranial digunakan untuk tumor ganas dan jinak berukuran kecil atau sedang, termasuk tumor di lokasi berikut:
- Kepala dan leher.
- Paru-paru.
- Hati.
- Perut.
- prostat.
- Tulang belakang.
Bedah radio stereotaktik didasarkan pada prinsip yang sama dengan metode terapi radiasi lainnya. Faktanya, pengobatan tersebut tidak menghilangkan tumor, melainkan hanya merusak DNA sel tumor. Akibatnya sel kehilangan kemampuan untuk bereproduksi. Setelah radiosurgery, ukuran tumor berkurang secara bertahap selama 1,5-2 tahun. Pada saat yang sama, fokus ganas dan metastasis berkurang lebih cepat, terkadang dalam 2-3 bulan. Jika bedah radio stereotaktik digunakan untuk malformasi arteriovenosa, maka dalam beberapa tahun terjadi penebalan bertahap pada dinding pembuluh darah dan penutupan lumennya secara menyeluruh.
Persiapan untuk bedah radio stereotaktik
Prosedur bedah radio stereotaktik dan radioterapi stereotaktik ekstrakranial biasanya dilakukan pada pasien rawat jalan. Namun, rawat inap jangka pendek mungkin diperlukan.
Dokter harus memberi tahu pasien terlebih dahulu tentang perlunya kerabat atau teman menemani pasien pulang.
Anda harus berhenti makan dan minum 12 jam sebelum sesi Anda. Penting untuk bertanya kepada dokter Anda tentang pembatasan minum obat.
Dokter harus diberitahu hal-hal berikut:
- Tentang adanya claustrophobia.
- Tentang minum obat melalui mulut atau insulin untuk diabetes.
- Tentang adanya reaksi alergi terhadap bahan kontras yang diberikan secara intravena, yodium atau makanan laut.
- Tentang keberadaan alat pacu jantung buatan, katup jantung, defibrilator, klip untuk aneurisma otak, pompa atau port implan untuk kemoterapi, neurostimulator, implan mata atau telinga, serta stent, filter, atau kumparan apa pun.
Metode bedah radio stereotaktik
PERAWATAN RADIOSURGI MENGGUNAKAN SISTEM PISAU GAMMA
Perawatan radiosurgical dengan sistem Gamma Knife terdiri dari empat tahap:
- Penempatan bingkai pemasangan di kepala pasien. Perawat sedang menyiapkan sistem infus intravena untuk obat-obatan dan bahan kontras. Setelah itu, ahli bedah saraf membius kulit kepala di dua titik di dahi dan dua titik di belakang kepala, dan kemudian, dengan menggunakan sekrup khusus, memasang bingkai stereotaktik persegi panjang khusus ke tengkorak. Hal ini mencegah gerakan kepala yang tidak diinginkan selama prosedur. Bingkai aluminium ringan berfungsi untuk memandu pergerakan sinar gamma dan memfokuskannya pada tumor.
- Visualisasi posisi tumor. Pencitraan resonansi magnetik dilakukan, yang memungkinkan untuk menentukan posisi yang tepat dari area patologis dalam kaitannya dengan struktur rangka pemasangan. Dalam beberapa kasus, pemindaian tomografi komputer dilakukan sebagai pengganti MRI. Saat mengobati malformasi arteriovenosa, angiografi juga ditentukan.
- Menyusun rencana perawatan menggunakan program komputer. Tahap ini berlangsung sekitar dua jam, pasien istirahat. Saat ini, tim dokter yang merawat menganalisis gambar yang diperoleh dan menentukan lokasi pasti tumor atau arteri yang mengalami perubahan patologis. Dengan menggunakan program komputer khusus, rencana perawatan dikembangkan, yang tujuannya adalah penyinaran tumor secara optimal dan perlindungan maksimal pada jaringan sehat di sekitarnya.
- Prosedur iradiasi itu sendiri. Pasien berbaring di sofa, dan bingkai dipasang di kepalanya. Untuk kenyamanan, perawat atau ahli teknologi menawarkan pasien bantal di bawah kepala atau kasur khusus yang terbuat dari bahan lembut dan menutupinya dengan selimut.
Sebelum perawatan dimulai, staf berpindah ke ruangan berikutnya. Dokter memantau pasien dan perkembangan pengobatan menggunakan kamera yang dipasang di ruang perawatan. Pasien dapat berkomunikasi dengan staf medis melalui mikrofon yang dipasang di bingkai.
Setelah semua persiapan selesai, sofa ditempatkan di dalam mesin Gamma Knife, dan prosedur pun dimulai. Perawatan ini sama sekali tidak menimbulkan rasa sakit, dan perangkat itu sendiri tidak mengeluarkan suara apa pun.
Tergantung pada model Gamma Knife dan rencana perawatannya, prosedur ini dilakukan secara bersamaan atau dibagi menjadi beberapa sesi kecil. Total durasi pengobatan adalah 1 hingga 4 jam.
Akhir dari prosedur ini diumumkan melalui bel, setelah itu sofa kembali ke posisi semula dan dokter melepaskan kerangka pemasangan dari kepala pasien. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat langsung pulang setelah prosedur dilakukan.
PENGOBATAN RADIOSURGI MENGGUNAKAN MEDICAL LINEAR ACCELERATOR
Perawatan radiosurgical menggunakan akselerator linier partikel bermuatan berlangsung dengan cara yang sama dan terdiri dari empat tahap:
- Pemasangan bingkai pemasangan.
- Visualisasi fokus patologis.
- Merencanakan prosedur menggunakan program komputer.
- Iradiasi yang sebenarnya.
Berbeda dengan Pisau Gamma yang tetap diam selama prosedur berlangsung, pancaran sinar memasuki tubuh pasien dari berbagai sudut sambil terus memutar alat khusus yang disebut gantry di sekitar sofa. Jika prosedur radiosurgical dilakukan menggunakan sistem CyberKnife, maka lengan robotik berputar di sekitar sofa pasien di bawah kendali visual.
Dibandingkan dengan Pisau Gamma, akselerator linier menghasilkan pancaran sinar yang lebih besar, sehingga memungkinkan penyinaran seragam pada lesi patologis yang besar. Properti ini digunakan dalam bedah radio fraksionasi atau radioterapi stereotaktik menggunakan kerangka fiksasi bergerak dan merupakan keuntungan besar ketika mengobati tumor besar atau neoplasma di dekat struktur anatomi vital.
RADIOTERAPI STEREOTAKSIK EKSTRAKRANIAL (ESRT)
Perjalanan radioterapi stereotaktik ekstrakranial memakan waktu 1-2 minggu, di mana 1 hingga 5 sesi pengobatan dilakukan.
Sebelum radioterapi, tanda fidusia ditempatkan di dalam atau di dekat tumor. Tergantung pada lokasi formasi patologis, prosedur ini, di mana 1 hingga 5 tanda ditetapkan, dilakukan dengan partisipasi ahli paru, ahli gastroenterologi, atau ahli radiologi. Tahap ini dilakukan secara rawat jalan. Tidak semua pasien memerlukan tanda orientasi.
Pada tahap kedua, dilakukan simulasi radioterapi, di mana dokter memilih cara yang paling tepat untuk mengarahkan pancaran sinar relatif terhadap posisi tubuh pasien. Pada saat yang sama, alat imobilisasi dan fiksasi sering digunakan untuk memposisikan pasien di sofa secara akurat. Beberapa perangkat menahan pasien dengan cukup kuat, jadi Anda harus memberi tahu dokter terlebih dahulu jika Anda menderita klaustrofobia.
Setelah membuat alat fiksasi personal, dilakukan CT scan untuk mendapatkan gambaran area yang akan terkena radiasi. CT scan sering kali bersifat “empat dimensi”, yang berarti CT scan menghasilkan gambar organ target yang sedang bergerak, seperti pernapasan. Hal ini sangat penting terutama pada tumor paru-paru atau hati. Setelah pemindaian selesai, pasien diperbolehkan kembali ke rumah.
Tahap ketiga dari radioterapi stereotaktik ekstrakranial melibatkan pengembangan rencana pengobatan. Pada saat yang sama, ahli onkologi radiasi bekerja sama erat dengan fisikawan medis dan ahli dosimetri, yang memungkinkan untuk membawa bentuk pancaran sinar sedekat mungkin dengan parameter tumor. Perencanaan radioterapi mungkin memerlukan MRI atau PET/CT. Dengan menggunakan perangkat lunak khusus, staf medis mengevaluasi ratusan ribu kombinasi sinar radiasi yang berbeda untuk memilih parameter yang paling tepat untuk kasus penyakit tertentu.
Penyampaian radiasi selama radioterapi stereotaktik ekstrakranial dilakukan dengan menggunakan akselerator linier medis. Sesi ini tidak memerlukan pembatasan asupan makanan atau cairan. Namun, banyak pasien yang diberi resep obat antiinflamasi atau anticemas sebelum prosedur, serta obat antimual.
Pada setiap awal sesi, posisi tubuh diperbaiki menggunakan alat yang sudah jadi, setelah itu dilakukan rontgen. Berdasarkan hasilnya, ahli radiologi menyesuaikan posisi pasien di sofa. Setelah itu, sesi radioterapi sebenarnya dilakukan. Dalam beberapa kasus, radiografi tambahan diperlukan untuk memantau posisi tumor selama sesi berlangsung.
Sesi ini bisa berlangsung sekitar satu jam.
Setelah bedah radio stereotaktik
Saat melepas bingkai pemasangan, mungkin ada pendarahan, yang dapat dihentikan dengan perban.
Terkadang sakit kepala terjadi, yang bisa diobati dengan obat-obatan.
Dalam kebanyakan kasus, setelah selesainya perawatan radiosurgical atau radioterapi stereotaktik ekstrakranial, Anda dapat kembali ke kehidupan normal dalam 1-2 hari.
Efek samping dari bedah radio stereotaktik
Efek samping terapi radiasi diakibatkan oleh efek langsung radiasi dan kerusakan sel dan jaringan sehat di dekat tumor. Jumlah dan tingkat keparahan efek samping dari bedah radio stereotaktik bergantung pada jenis radiasi dan dosis yang ditentukan oleh dokter, serta lokasi tumor itu sendiri di dalam tubuh. Anda harus berbicara dengan dokter Anda tentang efek samping apa pun yang terjadi sehingga mereka dapat meresepkan pengobatan yang tepat.
Efek samping awal terjadi selama atau segera setelah terapi radiasi dihentikan dan biasanya hilang dalam beberapa minggu. Efek samping yang terlambat terjadi berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah radioterapi. Efek samping awal radioterapi yang khas termasuk kelelahan atau kelelahan dan gejala kulit. Kulit di tempat paparan radiasi menjadi sensitif dan merah, timbul iritasi atau bengkak. Gatal, kering, mengelupas dan melepuh pada kulit mungkin terjadi. Efek samping awal lainnya ditentukan oleh area tubuh yang terkena radiasi. Ini termasuk:
- Sakit kepala.
- Ulserasi pada mukosa mulut dan kesulitan menelan.
- Rambut rontok di area radiasi.
- Hilangnya nafsu makan dan gangguan pencernaan.
- Nyeri dan bengkak.
- Mual.
- Muntah.
- Diare.
- Gangguan saluran kemih.
Efek samping akhir cukup jarang terjadi dan terjadi berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah radioterapi, namun bertahan dalam jangka waktu lama atau selamanya. Ini termasuk:
- Perubahan di otak.
- Perubahan pada rongga mulut.
- Perubahan pada sumsum tulang belakang.
- Perubahan pada paru-paru.
- Perubahan pada ginjal.
- Perubahan pada usus besar dan rektum.
- Perubahan pada persendian.
- Infertilitas.
- Busung.
- Keganasan sekunder.
Radioterapi memiliki risiko kecil berkembangnya keganasan baru.
Setelah pengobatan kanker, sangat penting untuk melakukan pemeriksaan rutin dengan ahli onkologi Anda, yang akan mengevaluasi tanda-tanda kekambuhan atau munculnya tumor baru.
Radioterapi stereotaktik ekstrakranial memungkinkan ahli onkologi radiasi memaksimalkan efek berbahaya radiasi pada tumor, sekaligus meminimalkan dampaknya terhadap jaringan dan organ sehat serta membatasi risiko efek samping pengobatan.
Kemungkinan radiosurgery benar-benar mengubah cara kita memandang pengobatan pasien kanker. Metode pengobatan radiasi ini praktis tidak memiliki batasan dalam penggunaannya. Bila menggunakan radiosurgery, rawat inap di rumah sakit tidak diperlukan, karena pengobatan dilakukan secara rawat jalan. Ciri khas teknik terapi radiasi stereotaktik adalah iradiasi konformal tumor dengan dampak minimal pada jaringan di sekitarnya dan akurasi posisi target radiasi yang tinggi. Hal ini menjamin risiko minimal reaksi radiasi dan komplikasi dengan dampak maksimal pada pembentukan patologis. Efek dari teknik ini telah dibuktikan dalam penelitian di klinik terkemuka di Amerika, Eropa, dan Israel.
Untuk melakukan bedah radio stereotaktik, EMC menggunakan akselerator medis EDGE dan TrueBeam generasi terbaru yang diproduksi oleh Varian Medical Systems (AS).
Para spesialis dari Pusat Terapi Radiasi EMC, yang telah menjalani pelatihan dan magang di klinik terkemuka di Israel, Eropa dan Amerika, memiliki pengalaman signifikan dalam memberikan pengobatan menggunakan teknik SBRT dan SRS.
Apa itu bedah radio stereotaktik?
Bedah radio stereotaktik adalah teknik di mana penghancuran neoplasma (biasanya berdiameter tidak melebihi 4 cm) terjadi di bawah pengaruh radiasi presisi dosis besar dengan dampak minimal pada jaringan sehat di sekitarnya. Teknik ini, meskipun namanya, tidak melibatkan intervensi bedah. Radiosurgery adalah teknik yang benar-benar tidak menimbulkan rasa sakit.
Ada dua bidang radiosurgery, yaitu: bedah radio stereotaktik untuk tumor otak (SRS) Dan radioterapi stereotaktik ekstrakranial (SBRT).
Untuk melakukan perawatan radiosurgical, diperlukan simulasi CT tiga dimensi dan/atau empat dimensi untuk menentukan secara akurat lokasi, konfigurasi dan ukuran tumor serta penggunaan alat untuk imobilisasi pasien agar dapat mereproduksi posisi pasien selama radioterapi secara identik. .
Presisi (akurasi) terapi dipastikan dengan mereproduksi posisi pasien secara akurat menggunakan perangkat fiksasi dan kontrol optik lokasi tumor sepanjang sesi radioterapi.
Perawatan radiosurgical digunakan:
Ketika tumor terletak di tempat yang tidak dapat diakses untuk perawatan bedah.
Dalam kasus ketika neoplasma terletak dekat dengan organ dan struktur vital.
Untuk tumor yang berubah posisinya tergantung pernapasan.
SBS dan SBRT merupakan terapi alternatif bagi pasien yang dikontraindikasikan untuk perawatan bedah karena alasan apapun.
Indikasi
Kapan menggunakan SRS:
1. Metastasis tumor ganas ke otak
2. Semua tumor otak jinak:
Neuroma akustik dan saraf kranial lainnya
meningioma di lokasi mana pun
neoplasma pineal
tumor hipofisis
kraniofaringioma
3. Malformasi arteriovenosa dan angioma kavernosa
4. Neuralgia trigeminal
Neoplasma dan lesi metastasis pada otak dan sumsum tulang belakang
Kekambuhan tumor otak primer
Indikasi radioterapi tubuh stereotactic (SBRT):
Tumor metastatik pada tulang belakang
Neoplasma dan metastasis paru-paru
Neoplasma ganas hati primer dan metastatik
Neoplasma saluran empedu
Neoplasma pankreas
Kanker prostat yang terlokalisasi
Kanker ginjal lokal
Neoplasma retroperitoneum
Neoplasma pada alat kelamin wanita
Neoplasma di dasar tengkorak
Neoplasma orbital
Neoplasma primer dan berulang pada nasofaring, rongga mulut, sinus paranasal, laring
Bagaimana pengobatannya?
Bagaimana pengobatan bedah radio dilakukan?
Radiosurgery dapat dilakukan dalam 1-5 prosedur perawatan (jumlah sesi tergantung pada ukuran lesi yang diiradiasi).
Sebelum memulai pengobatan, simulasi CT dilakukan. Untuk melakukan perawatan radiosurgical, diperlukan posisi tubuh pasien yang benar di atas meja; Selanjutnya, pemindaian tomografi komputer tiga dimensi dan/atau “empat dimensi” dilakukan, yang memungkinkan pembuatan beberapa gambar volume yang diiradiasi selama gerakan, misalnya saat bernapas. Hal ini sangat penting dengan adanya neoplasma pada organ yang mengubah lokasinya sesuai dengan fase pernapasan (paru-paru, hati, dll).
Setelah simulasi CT, rencana perawatan dibuat. Ahli radioterapi dan fisikawan dosimetri membuat rencana sedemikian rupa untuk membawa konfigurasi pancaran sinar sedekat mungkin dengan parameter tumor. Dengan SRS dan SBRT, radioterapi dilakukan menggunakan akselerator linier generasi terbaru.
Sebelum terapi, pasien dibaringkan di atas meja menggunakan alat fiksasi yang dibuat selama simulasi CT, setelah itu dilakukan pengambilan gambar. Berdasarkan hasil gambar, ahli radiologi mengubah posisi pasien di atas meja. Sesi perawatan berlangsung kurang lebih satu jam.
