ارتجاع مَعدي مريئي. الوقاية من المريء - الأعراض والأساليب والتوصيات توصيات سريرية لالتهاب المريء الارتجاعي

على الرغم من حقيقة أن الطعام لا يبقى في المريء، وبالتالي لا يسبب ضررا، ومن المعروف أن الأمراض الشديدة لهذا الجهاز معروفة. ويتطلب الكثير منها التدخل الجراحي، وهو أمر صعب بسبب الموقع العميق والبنية الدقيقة للأنبوب العضلي الذي يبلغ طوله 25 سم. ولنتأمل العلامات الدالة على حدوث اضطرابات في عمله وطرق علاجها.

أعراض أمراض المريء

تصاحب أمراض المريء الأعراض التالية:

• صعوبة في البلع، والإحساس بوجود جسم غريب.
• ألم شديد ومفاجئ وغير مبرر، يشبه نوبة الذبحة الصدرية.
• طعم معدني في الفم اللعاب الغزير، التجشؤ، حرقة.
• القيء بعد الأكل بسبب تشنج العضلة العاصرة السفلية.

الحروق الحرارية والكيميائية مصحوبة بإفرازات مخاطية قيحية. عندما تدخل المواد الكاوية المركزة إلى جدران المريء، تتشكل الندبات. مع التسبب في المرض الخبيث، ينخفض ​​وزن الشخص ويضعف أمام أعيننا.

يجب أن تنبهك مثل هذه الأعراض وتكون سببًا لزيارة الطبيب. هو وحده القادر على إجراء التشخيص النهائي واختيار العلاج المناسب.

أسباب التطوير

تكون أمراض المريء في بعض الأحيان خلقية بطبيعتها وتتشكل أثناء التطور الجنيني. وتحدث أيضًا في وجود أورام حميدة (السلائل)، أو بعد تناول أجسام غريبة، أو سموم، أو تناول أطعمة شديدة الحرارة أو البرودة. قد تظهر بشكل مزمن العمليات الالتهابيةوكذلك بسبب إصابة أنسجة الأنبوب الهضمي، بما في ذلك الفطريات المسببة للأمراض التي تسبب، على سبيل المثال، داء المبيضات.

فيديو: أمراض المريء

تشخيص دقيق

في حالة الاشتباه في تلف المريء، من أجل استبعاد الأورام، سيصف الطبيب الاختبارات المعملية، وكذلك:

• التصوير الشعاعي.
• تنظير المعدة والأثنى عشر.
• تحديد مستوى الرقم الهيدروجيني لبيئة المعدة.

بالتوازي مع التنظير، يتم إجراء خزعة لإزالة الأجزاء المصابة من الغشاء المخاطي للفحص النسيجي. إذا لزم الأمر، يتم استخدام طرق لقياس الضغط داخل الأنبوب وتسجيل تقلص جدران الأعضاء.

فيديو: تنظير المريء والمعدة

أمراض المريء

غالبًا ما يأتي فهم أهمية جزء صغير من الجهاز الهضمي فقط بعد انحطاطه المرضي، عندما تظهر أحاسيس غير سارة يمكن أن تغير حياة الشخص بشكل جذري.

الركود المطول للطعام يثير التهاب الغشاء المخاطي، وهذا هو، يساهم في تطور التهاب المريء. ويعتبر تنوعه المزمن بمثابة الشكل السابق ورم سرطاني، مما يؤثر حتى على الأجزاء العلوية من المعدة.

يؤدي ارتجاع الكيموس إلى أعضاء الجهاز التنفسي إلى تصلب الرئة، وخراجات أنسجة الرئة، وأنواع الاستنشاق من الالتهاب الرئوي القصبي. غالبًا ما تؤثر مثل هذه المضاعفات على الأطفال الأصغر سنًا.

يتم تشخيص تعذر الارتخاء القلبي باستخدام مجسات متعددة القنوات تسجل الحركة والضغط داخل الأنبوب الهضمي.

العلاج الدوائي لمرض تعذر الارتخاء فعال فقط في مرحلة مبكرة. يوصى بالتجنيب الحراري والميكانيكي للطعام. التعامل مع الألم:

• مضادات الكالسيوم.
• حاصرات العقدة.
• أدوية النيترو مثل كورينفار.

التقنية العلاجية الرئيسية هي توسيع عضلة القلب، مما يؤدي إلى توسيع المناطق الضيقة.

مريء باريت

وهو أحد مضاعفات مرض الارتجاع (GERD)، عندما يؤدي عصير المعدة أو الاثني عشر العدواني، بما في ذلك الإنزيمات وأحماض الهيدروكلوريك والصفراء، إلى تهيج الغشاء المخاطي للأنبوب الهضمي. يؤدي إلى الحؤول، أي استبدال الظهارة الحرشفية بأنواع أخرى. تزيد متلازمة باريت من خطر الإصابة بالسرطان.

يسمح لك التنظير مع فحص الخزعة بتأكيد أو دحض التشخيص الأولي. يتم إجراء خزعة التحكم بعد دورة العلاج المضاد للالتهابات لاستبعاد الأخطاء المورفولوجية. تعتمد أساليب العلاج الإضافية على الصورة السريرية. في حالة غياب خلل التنسج الظهاري، يتم استخدام التقنيات الحديثة، مثل:

• تدمير الليزر.
• العلاج الضوئي.
• تخثر البلازما الأرجون.

في حالات خلل التنسج، يتم استخدام الاستئصال بالمنظار، وكذلك تشريح الطبقة تحت المخاطية. تساعد مثبطات مضخة البروتون في استعادة الظهارة الحرشفية.

فيديو: سلائف السرطان. مريء باريت

تشنج المريء

حالة تعمل فيها العضلة العاصرة السفلية بشكل طبيعي، ولكن جدران الأنبوب تنقبض بشكل متشنج. ويحدث في كثير من الأحيان عند الرجال. يشكو المرضى من الألم عند البلع. يؤدي التشنج إلى تشوه المريء، والذي يمكن رؤيته أثناء فحص الأشعة السينية.

يتكون علاج المريء من اتباع نظام غذائي لطيف، وتناول أدوية مجموعة النيترو، ومضادات التشنج. لو علاج بالعقاقيروكان التوسيع بالبالون غير فعال، وتمت الإشارة إلى إجراء عملية جراحية لقطع الأنسجة العضلية.

ارتجاع المريء

يحدث المرض بسبب الارتداد المتكرر للكيم من المعدة، والذي يحدث بسبب ضعف العضلة العاصرة السفلية. يؤدي حمض الهيدروكلوريك إلى تهيج الغشاء المخاطي الرقيق، مما يؤدي إلى التهابه وتقرحه. في مناطق التندب، يضيق الأنبوب.

علامات المرض أكثر شيوعا عند الرضع. يتجلى في شكل التجشؤ، وحرقة، وحرقان في القص، وتشنج. البصق في الليل يمكن أن يسبب الالتهاب الرئوي التنفسي. وبعد مرور بعض الوقت، يضيق الأنبوب، وتنشأ مشاكل أثناء مرور بلعة الطعام. يمكن أن يسبب المرض نزيفًا خفيًا والتهابًا رئويًا متكررًا وتندبًا في الغشاء المخاطي.

فيديو: التهاب المريء الارتجاعي

يتم التشخيص باستخدام تنظير المريء، والتصوير الشعاعي مع التباين، وقياس الرقم الهيدروجيني.

ومن الأدوية التي يتناولها المريض:

• الفيتامينات، مضادات الهيستامين.
• مركبات مهدئة.
• Prokinetics لزيادة النشاط الانقباضي للعضلة العاصرة السفلية.
• المنتجات ذات الخصائص المغلفة.
• مضادات التشنج.
• مضادات الحموضة.

فتق الحجاب الحاجز

عيب وراثي أو مكتسب في فتحة المريء في الحجاب الحاجز، عند دخول أعضاء البطن صدر. تشمل الأعراض الشائعة النزيف الخفي وفقر الدم. إذا تم تضييق الأنبوب، يشار إلى التدخل الجراحي. يهدف العلاج المحافظ إلى تقليل احتمالية الارتجاع.

ضرر

يمكن أن يصاب المريء عندما تدخل أجسام غريبة إلى تجويفه: أجزاء من ألعاب الأطفال، والأزرار، والأظافر. يمكن أن يكون سبب تلف الأعضاء هو التأثير الميكانيكي لطرق التشخيص والعلاج الفعالة. من الممكن حدوث تمزق عفوي للأنبوب بسبب القيء. محاولة دفع عظام السمك عبر قشرة الخبز تؤدي إلى عواقب وخيمة. أنها تلتصق بالغشاء المخاطي وتصبح سببًا للمضاعفات التقدمية.

مع ثقب المريء، تتفاقم حالة المريض بشكل حاد. يتطور انتفاخ الرئة تحت الجلد.

علاج المرض عادة ما يكون جراحيا. يتم القضاء على عواقب الأضرار الضحلة التي تلحق بالجدار فقط باستخدام الدواء. لتنفيذها، من الضروري الإشراف الطبي المنهجي ومراقبة ديناميكيات العملية.

فيديو: فتق المريء وحرقة المعدة: علاج جذري

الحروق

الأضرار التي لحقت الغشاء المخاطي يمكن أن تكون كيميائية وحرارية. تحدث عن طريق الخطأ أو عن قصد (الأطعمة الساخنة، المركبات العدوانية، قائمة منها معروضة أدناه). ويشمل:

• الأحماض.
• برمنجنات البوتاسيوم؛
• بيروكسيد الهيدروجين
• الأمونيا.
• الإيثانول.
• الفينول.

في 7 من كل 10 حالات، يعاني الأطفال دون سن 10 سنوات من الحروق.

الأحماض لها تأثير أقل تدميرا مقارنة بالقلويات. تكوين نوع من الفيلم يمنع المزيد من تلف الأنسجة.

في حالة التسمم بالصودا الكاوية، يتم تصبن الدهون، ويتم تغيير طبيعة البروتينات، وتتحول الخلايا إلى مادة هلامية، والتي تنتهي في النهاية بعواقب أكثر كارثية. يتم تشكيل ثقب من خلال دخول 20 مل من القلويات إلى القسم الأولي من الجهاز الهضمي.

الإسعافات الأولية للحروق الكيميائية هي شطف القناة الهضمية. لتحييد السم، تحديده ضروري.

يتم تحييد الحمض بمحلول صودا 2٪ (0.5 ملعقة صغيرة لكل 1 لتر)، وبعد ذلك يتم تحفيز منعكس البلع.

بالنسبة للحروق القلوية، يتم غسل العضو المصاب بالزيت النباتي وحمض الستريك أو حمض الخليك المخفف.

يتلقى المريض علاجًا شاملاً في المستشفى. بعد حدوث تلف شديد في الأنبوب، يتم استخدام ثقب في الجدار الأمامي أو أنبوب فغر المعدة لتغذيته.

سرطان المريء

حوالي 70٪ من جميع أمراض الجهاز الهضمي الأولية تكون خبيثة بطبيعتها. في غضون 1-2 سنوات، لا يظهر المرض الخطير بأي شكل من الأشكال. عندما يصل الورم إلى حجم كبير، فإنه يتداخل مع حركة بلعة الطعام الكثيفة وعمل الحنجرة. وبمرور الوقت، تنشأ أيضًا صعوبات عند تناول الأطعمة السائلة. يعاني الإنسان من آلام في الصدر، وزيادة في إفراز اللعاب، وفقدان الوزن.

تشير العلامات التالية إلى حدوث اضطرابات في عمل المريء:

1. ألم بعد أو أثناء البلع.
2. حرقة، التجشؤ.
3. رائحة الفم الكريهة.
4. فرط اللعاب (زيادة إفراز اللعاب).
5. حرق خلف القص.
6. قلس (حركة عكسية) لمحتويات المعدة إلى تجويف الفم، طعم مر في الفم.
7. الشعور بوجود كتلة، وامتلاء في الحلق.

تَغذِيَة– أساس الوقاية من أمراض المريء. لمنع تهيج جدران الأعضاء، قلل من الأطعمة الدهنية والحامضة والحارة والمدخنة والمالحة جدًا. وينصح أيضًا بتجنب المشروبات الكحولية والمشروبات الغازية. يجب أن يكون أساس النظام الغذائي هو الخضار والفواكه والأعشاب واللحوم الخالية من الدهون والأسماك والحبوب. البخار، الحساء، خبز، يغلي. يجب ألا تكون الأطباق صلبة، ويوصى بأن تكون ذات قوام لزج أو سائل.

من المهم أيضًا اتباع عدة قواعد لتناول الطعام:

• أكل أجزاء صغيرة.
• مضغ ببطء وبشكل كامل.
• تناول الطعام في نفس الساعات؛
• لتحسين مرور الطعام بعد الأكل، اشرب كوبًا واحدًا من الماء المغلي الدافئ؛
• لمنع ركود وتحلل الطعام في المريء، لا تتناوله قبل النوم (ويفضل قبل النوم بـ 3 ساعات) أو أثناء الاستلقاء.

وقائية التدابير التشخيصية سيساعد في تحديد الخلل الوظيفي في الأعضاء في مرحلة مبكرة من التطور. ويستند الاستطلاع على مفيدة و التشخيص المختبريمريض:

1. معملياً: تحليل الدم، البول، البراز. تساعد دراستهم في اكتشاف الانحرافات عن القاعدة وتحديد الأمراض المصاحبة والنزيف الخفي.
2. مفيدة: EGDS (فحص الغشاء المخاطي للمريء باستخدام المنظار)، التصوير الشعاعي بالتباين (يساعد على تقييم حركية العضو)، قياس الضغط (يساعد على تقييم ضغط العضلة العاصرة)، التصوير بالرنين المغناطيسي (الأكثر إفادة لتشخيص الأورام).

الوقاية من أمراض المريء اعتمادا على المسببات

الوقاية من سرطان المريء

للكشف عن عملية الأورام (السرطان، سرطان، سرطان الغدد الليمفاوية، ساركومة عضلية ملساء) فمن الضروري الفحوصات الوقائية السنوية.

كلما تم تشخيص السرطان في وقت مبكر، كلما كان التشخيص أفضل. سيساعد العلاج في الوقت المناسب على منع المضاعفات: الانبثاث، وانثقاب الورم، والنزيف، والتضيق، والالتهاب الرئوي الاستنشاقي، والدنف، وما إلى ذلك. وتكمن الوقاية أيضًا في الوقت المناسب العلاج / القضاء على العوامل المؤهبة:

• حواجز.
• تعذر الارتخاء.
• الطلاوة.
• فتق؛
• عادات سيئة؛
• التغذية غير العقلانية وغير المتوازنة؛
• مريء باريت، الخ.

الوقاية من مرض مريء باريت

ترتبط أمراض المريء أحيانًا بدخول حمض المعدة إلى العضو، مما يؤدي إلى تقرحات وتآكل وتغيرات في بنية الغشاء المخاطي. يتميز مريء باريت بحؤول غير طبيعي. يتم التعرف على هذه الحالة على أنها محتملة السرطان وترتبط بالارتجاع المعدي المريئي. ولذلك فإن الوقاية تعتمد على الكشف المبكر عن المرض وعلاجه:

• قم بزيارة طبيب الجهاز الهضمي مرة كل ستة أشهر، وإذا كنت تعاني من أعراض مزعجة، راجع طبيبك بانتظام.
• انتبه لوزنك الزائد. السمنة غالبا ما تسبب تطور أمراض المريء.

ويرجع ذلك إلى حقيقة أن نقل محتويات المعدة إلى الاثني عشر يتباطأ بشكل كبير. ونتيجة لذلك، يتشكل ضغط متزايد في العضو ويتم إطلاق محتوياته إلى المريء مع حمض الهيدروكلوريك. بالإضافة إلى ذلك، تساهم الزيادة في الضغط داخل المعدة في حدوث تغيير في الحالة الوظيفية للمصرة المريئية السفلية وإضعاف أرجل الحجاب الحاجز. وهذا ما يثير التهاب المريء الارتجاعي.

إذا تم تشخيص إصابة المريض سابقًا بالتهاب المريء الارتجاعي أو زيادة حموضة المعدة، فسيتم وصف الأدوية من مجموعة مثبطات مضخة البروتون للعلاج أو لأغراض وقائية لمنع الانتكاس. هذه الأدوية المضادة للإفراز تمنع بشكل فعال إنتاج من حمض الهيدروكلوريكولها سلامة دوائية عالية. وتشمل هذه الوسائل ما يلي:

زولبيكس

يمنع الدواء إفراز حمض المعدة. لا يسبب الإدمان والآثار الجانبية نادرة. يوصى بتناول قرص واحد يوميًا لمدة شهر واحد. يمنع استخدامه للأطفال دون سن 12 عامًا، أثناء الحمل والرضاعة، والذين يعانون من أمراض الكلى والكبد الشديدة.

لوسيك

يمنع الدواء إطلاق حمض الهيدروكلوريك في تجويف المعدة. في حالة تفاقم الأمراض المرتبطة بالأحماض، يوصى بتناول 20 ملغ 1-2 مرات يوميًا لمدة شهر. يمنع استخدامه أثناء الحمل والأطفال وأثناء الرضاعة الطبيعية وإذا كان لديك حساسية من المادة الفعالة.

حمض أورسوديوكسيكوليك

إذا تم تشخيص ارتجاع الصفراء إلى المريء، يتم وصف حمض أورسوديوكسيكوليك. فهو يقلل من تشبع الصفراء ويعزز الذوبان التدريجي للحصى في المرارة. لا توجد قيود السن. ولكن لا ينصح به لفرط الحساسية للمادة الفعالة.

إذا كانت هناك شكاوى من امتلاء المعدة أو الشعور بالانتفاخ، فسيتم وصف الأدوية الإنزيمية التي لا تحتوي على الأحماض الصفراوية. أنها تحسن عملية الهضم وتحتوي على الانزيمات.

كريزيم

ويهدف الدواء إلى تحسين عملية الهضم. يحتوي على إنزيمات تساعد على امتصاص المكونات الغذائية التي تدخل الجهاز الهضمي بشكل كامل. الكبسولات مغلفة بغلاف مقاوم للأحماض، مما يمنع تأثير حمض المعدة على المكونات النشطة. يوصى بتناول كبسولة واحدة مع الوجبة الرئيسية. تتراوح مدة العلاج من عدة أيام إلى عدة أشهر، حسب شدة الأعراض المزعجة. في هذه الحالة، يجب عليك زيادة كمية السوائل التي تتناولها. بطلان في التهاب البنكرياس الحاد، فرط الحساسية.

مهرجاني

تحضير الانزيم الشعبي. فهو يعوض عن قصور الوظيفة الإفرازية للبنكرياس، ويعيد أيضًا النشاط الصفراوي للكبد. يحتوي على إنزيمات تعمل على تحسين امتصاص الكربوهيدرات والبروتينات وتكسير الألياف النباتية وعمليات الهضم الأخرى. يوصى بتناول 1-2 حبة 3 مرات في اليوم. في يوم. تعتمد مدة العلاج على مدى تعقيد اضطرابات الجهاز الهضمي. موانع لالتهاب الكبد وفرط الحساسية والتهاب البنكرياس الحاد والأطفال دون سن 3 سنوات وانسداد الأمعاء.

الوقاية من تضيق المريء الندبي

تتميز التضيقات الندبية بالانسداد الكامل أو الجزئي لتجويف المريء، مما يتعارض مع البلع الطبيعي للطعام واللعاب. يتم تشخيصها في كثير من الأحيان عند المرضى الذين عانوا من حروق كيميائية بسبب الأحماض والقلويات والسوائل العدوانية الأخرى. أقل شيوعا في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء، والأورام، وفتق الحجاب الحاجز، والتهاب المعدة. يحتوي علم الأمراض على 5 مراحل من التطور: من المرور الحر لأي طعام، ولكن مع البلع غير المريح، إلى عدم القدرة الكاملة على تناول أي طعام وحتى ابتلاع اللعاب.

لمنع تطور الأمراض والقضاء على الانسداد الميكانيكي في المريء، من الضروري اتباع نهج متكامل:

1. تصحيح التغذية.
2. العلاج المحافظ: الحركية، عوامل الإنزيم.
3. التدخل الجراحي (التنظير الداخلي).

يوصى بالنظام الغذائي رقم 1 لجميع المرضى. يحتوي على قيمة طاقة كافية (محتوى من السعرات الحرارية اليومية يصل إلى 3000 سعرة حرارية) ونسبة متوازنة من العناصر الغذائية الأساسية. يُسمح بحساء الخضار والحبوب والخضروات والأعشاب واللحوم الخالية من الدهون والأسماك ومنتجات الألبان والبيض والفطائر المخبوزة وما إلى ذلك. يجب ألا تهيج الأطباق الغشاء المخاطي للمريء أو تكون ساخنة أو باردة جدًا. يوصى باستخدام المنتجات المهروسة ذات القوام الطري. عدد الوجبات: 5-6.

لتحسين حركية المريء والمعدة، يتم وصف الحركية. تمنع هذه الأدوية ركود الطعام، وتزيد من سعة تقلص المريء، وتعزز الشفاء السريع للتآكلات. لا تؤثر الأدوية على الوظيفة الإفرازية للمعدة. لديهم تأثير مضاد للقيء. لا ينصح باستخدامه على المدى الطويل، لأنه يمكن أن يسبب آثارًا جانبية مختلفة: النعاس، والقلق، والصداع، والضعف، وما إلى ذلك.

موتيليوم

دواء معروف للمجموعة الحركية. يقلل من شدة أعراض عسر الهضم (حرقة المعدة، والانتفاخ، والتجشؤ، والغثيان، وما إلى ذلك) عن طريق تسريع إخلاء بلعة الطعام إلى الاثني عشر. كما أنه يستخدم لتخفيف القيء. يوصى بتناول قرص واحد قبل 15 دقيقة من وجبات الطعام. بطلان في حالة نزيف الجهاز الهضمي، والحمل، والرضاعة، وانسداد الأمعاء الميكانيكي.

الوقاية من أمراض الأوعية الدموية في المريء

العرض الرئيسي لأمراض الأوعية الدموية في المريء هو نزيف المريء. يحدث بسبب إصابة عضو أو وعاء كبير مجاور أو ضغط الوريد البابيالأورام وتليف الكبد وما إلى ذلك. ضعف تدفق الدم وركوده نظام الأوعية الدمويةالمريء يؤدي إلى أمراض مختلفة، على سبيل المثال توسع الأوردةالأوردة

أساس الوقاية هو العلاج في الوقت المناسبالأمراض التي تثير أمراض الأوعية الدموية في المريء. لوقف النزيف، توصف أدوية مرقئ، على سبيل المثال، بيتويترين.

بيتويترين

يضيق المنتج الشعيرات الدموية وينظم ثبات الضغط الاسموزي. يتم إعطاؤه عن طريق الوريد 10 وحدات في 200 مل من محلول الجلوكوز (5٪) أو كلوريد الصوديوم. يمنع استخدامه في حالات تصلب الشرايين الشديدة وارتفاع ضغط الدم والتهاب الوريد الخثاري.

وينصح أيضًا بتجنب النشاط البدني الثقيل ورفع الأشياء الثقيلة، لأن... أنها تخلق ضغطا عاليا على اعضاء داخلية، والتي يمكن أن تسبب النزيف. لا يجوز تناول الأدوية التي يمكن أن تسبب النزيف لفترة طويلة، على سبيل المثال العوامل المضادة للصفيحات - يتم تناولها لمنع تجلط الدم (الأسبرين، أوبسارين أوبسا، وما إلى ذلك).

علاج

الوقاية من المريء - الأعراض والأساليب والتوصيات

عندما يظهر أي أمراض المريء، مطلوب اتباع نظام غذائي. يجب تقديم توصيات مفصلة بشأن العلاج من قبل طبيب الجهاز الهضمي بعد ذلك مسح شامل. بناءً على النتائج يختار الطبيب تكتيكات العلاج الإضافي: العلاج في المستشفى بالتدخل الجراحي أو تناول الأدوية:

• المضادات الحيوية - منع وصول وانتشار البكتيريا المسببة للأمراض.
• مضادات الكولين – قمع إفراز حمض الهيدروكلوريك، وزيادة الخصائص الوقائية للغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي، والحد من التمعج ونبرة الجهاز الهضمي.
• مضادات التشنج - القضاء على نوبات الألم التشنجي، وإرخاء العضلات الملساء، وما إلى ذلك) أو.

موسكو 2014

أكاديمي الأكاديمية الروسية للعلوم ف.ت. إيفاشكين*، العضو المقابل في RAS I.V. مايف ** ، الأستاذ أ.س. تروخمانوف*، البروفيسور إ.ك. بارانسكايا*، البروفيسور أو.ب. درونوفا***، البروفيسور أو.ف. Zairatyants"، البروفيسور V. D. Pasechnikov"، البروفيسور R. G. سيفوتدينوف ""، البروفيسور أ.أ. شيبتولين *، أستاذ مشارك Yu.A. كيرلي**، أستاذ مشارك ت.ل. لابينا*، دكتوراه الزراعة العضوية. ستورونوفا*، ف. كايبيشيفا*

*قسم وعيادة علاج الأمراض الباطنية وأمراض الجهاز الهضمي والكبد. V.Kh. جامعة فاسيلينكو الطبية الحكومية الأولى في موسكو سميت باسمها. هم. سيتشينوف.

** قسم الوقاية من الأمراض الباطنية والجهاز الهضمي، جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان. منظمة العفو الدولية. إيفدوكيموفا.

*** قسم الجراحة، كلية الدراسات العليا، أكاديمية أورينبورغ الطبية الحكومية،

"قسم التشريح المرضي بجامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان الذي يحمل اسم A.I. إيفدوكيموف،

"قسم العلاج مع دورة في علم التغذية، جامعة ستافروبول الطبية الحكومية،

"" قسم العلاج في أكاديمية كازان الطبية الحكومية.

• مقدمة
• تعريف
• علم الأوبئة
• العوامل الرئيسية المسببة للأمراض
• الصورة السريرية
• المظاهر خارج المريء للمرض
• المضاعفات
• التشخيص المرحلي لمرض الجزر المعدي المريئي
• في بيئة العيادة
• في محيط المستشفى
• علاج
• إدارة المرضى الذين يعانون من المريء باريت
• خاتمة

قائمة الاختصارات

مقدمة

تواصل الجمعية الروسية لأمراض الجهاز الهضمي (RGA) إعداد مسودة توصيات سريرية وطنية تحتوي على معايير لتشخيص وعلاج الأمراض الرئيسية الجهاز الهضمي. وقد تمت مناقشة ونشر المبادئ التوجيهية لمرض القرحة الهضمية، التهاب المعدة المزمن، عسر الهضم الوظيفي، مرض كرون والتهاب القولون التقرحي، التهاب البنكرياس المزمن، التهاب الكبد المناعي الذاتي. ويستمر العمل على إصدار توصيات أخرى بشأن مجموعة واسعة من أمراض الجهاز الهضمي.

يتم تقديم هذه التوصيات لتشخيص وعلاج مرض الجزر المعدي المريئي لأنه على الرغم من النجاحات التي لا شك فيها، لا تزال هناك حاجة لإدخال معايير حديثة لإدارة المرضى الذين يعانون من هذا المرض. يتم تحديد أهمية مشكلة ارتجاع المريء من خلال عدد من الظروف. الدراسات الوبائية السنوات الأخيرةأظهر أنه من حيث الانتشار، فإن ارتجاع المريء يحتل مكانة رائدة بين أمراض الجهاز الهضمي الأخرى. تم اكتشاف حرقة المعدة، وهي العرض الرئيسي لمرض ارتجاع المريء، في 20-40٪ من سكان البلدان المتقدمة.

في روسيا، يبلغ معدل انتشار ارتجاع المريء 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. ترجع أهمية ارتجاع المريء أيضًا إلى حقيقة أنه يؤدي إلى انخفاض كبير في نوعية حياة المريض، خاصة عندما أعراض ليلية، ظهور أعراض خارج المريء (ألم في الصدر، سعال مستمر) وخطر حدوث مضاعفات مثل النزيف من القرحة والتآكلات، وتطور التضيقات الهضمية، والذي يسبب القلق الأكبر، سرطان المريء الغدي على خلفية مرض باريت. المريء. تنشأ بعض الصعوبات في علاج مرضى ارتجاع المريء. إذا كان متوسط ​​مدة شفاء القرحة هو اثني عشر الاثنا عشريهي 3-4 أسابيع، قرحة المعدة - 4-6 أسابيع، ثم يمكن أن يصل وقت الشفاء من تآكل المريء لدى العديد من المرضى إلى 8-12 أسبوعًا. وفي الوقت نفسه، فإن بعض المرضى يرفضون تناول الأدوية المضادة للإفراز. يصاحب التوقف عن تناول الأدوية في 60-70٪ من المرضى تطور سريع (خلال الأشهر الثلاثة الأولى) لانتكاس المرض. تكرار التهاب المريء التآكلي هو عامل الخطر الرئيسي لتطور مريء باريت، لذلك من المهم للغاية تحديد عوامل الخطر للتكرار.

كان الغرض من هذه التوصيات هو تقديم مبادئ توجيهية استراتيجية وتكتيكية مشتركة فيما يتعلق بالتشخيص المناسب وتكتيكات وخطط الإدارة العلاج الدوائي العقلانيعلى أساس المبادئ الطب المبني على الأدلة.

المبادئ التوجيهية السريرية "مرض الجزر المعدي المريئي. توصيات للتشخيص والعلاج" تحتوي على أحدث المعلومات عن علم وظائف الأعضاء المرضي، والصورة السريرية ومبادئ تشخيص ارتجاع المريء. يقدمون أحدث البيانات حول طرق علاج مرضى ارتجاع المريء، مع الأخذ في الاعتبار التطورات الحديثة في علم الصيدلة. مخصص للأطباء العامين وأطباء الجهاز الهضمي والمناظير والمتخصصين في التخصصات ذات الصلة ورؤساء الهيئات الصحية.

تعريف

مرض الجزر المعدي المريئي هو مرض متكرر مزمن ناجم عن انتهاك وظيفة الإخلاء الحركي لأعضاء المنطقة المعدية المريئية ويتميز بالارتجاع التلقائي أو المتكرر بانتظام لمحتويات المعدة أو الاثني عشر إلى المريء، مما يؤدي إلى تلف المريء البعيد مع تطور الاضطرابات الوظيفية و/أو التغيرات التنكسية في الظهارة الحرشفية الطبقية غير الكيراتينية، والتهاب المريء البسيط (النزلي)، والتآكلي أو التقرحي (التهاب المريء الارتجاعي)، وفي بعض المرضى مع مرور الوقت - حؤول الخلايا العمودية (الغدية) (مريء باريت). ).

ينبغي اعتبار التهاب المريء التآكلي ومرض الجزر غير التآكلي (NERD) شكلين من أشكال مرض الجزر المعدي المريئي. وافق اجتماع إجماعي للخبراء حول مشكلة NERD في فيفي (سويسرا، 2007) على التعريف التالي لـ NERD: "NERD هي فئة فرعية من GERD تتميز بوجود الأعراض الناجمة عن الارتجاع [المعدي المريئي] وانخفاض نوعية الحياة دون تم اكتشاف تآكلات/أضرار في الغشاء المخاطي للمريء أثناء الفحص الروتيني بالمنظار، وفي غياب العلاج المضاد للإفراز في الوقت الحالي. يمكن تأكيد تشخيص NERD عن طريق اختبارات الأدوية مع العلاج المضاد للإفراز، أو الكشف عن الارتجاع المرضي [المعدي المريئي]، أو تحديد أعراض محددة خلال طرق الفحص بالمنظار الجديدة [عالية التقنية]." في بعض المرضى الذين يعانون من NERD، عند استخدام أحدث تقنيات التنظير الداخلي (التكبير عالي الدقة، التنظير ضيق الطيف)، يتم اكتشاف علامات التهاب المريء. يستحق هؤلاء المرضى الفحص والعلاج الكامل، تمامًا مثل المرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي.

يجب التمييز بين NERD وحرقة المعدة الوظيفية، مما يعني ضمناً عدم وجود الجزر المعدي المريئي المرضي. يمثل المرضى الذين يعانون من حرقة المعدة الوظيفية مجموعة صغيرة جدًا غير متجانسة مع آليات مختلفة لتطور الأعراض. لا يمكن اعتبار اختبارات الأدوية التي تستخدم مضادات الإفراز محددة، لكن نتيجتها السلبية تشير إلى احتمال كبير لعدم وجود مرض الجزر المعدي المريئي. مريء باريت هو ظهور ظهارة حؤولية عمودية (غدية) في الغشاء المخاطي للمريء البعيد، مما يزيد في بعض الحالات من خطر الإصابة بسرطان المريء الغدي (EA).

علم الأوبئة

يصل معدل انتشار ارتجاع المريء بين البالغين إلى 40٪. تشير الدراسات الوبائية واسعة النطاق إلى أن 40٪ من الأشخاص يعانون باستمرار (بتردد متفاوت) من حرقة المعدة - وهو العرض الرئيسي لمرض ارتجاع المريء. بشكل عام، يبلغ معدل انتشار مرض الارتجاع المعدي المريئي في روسيا بين السكان البالغين 40-60%، ويوجد التهاب المريء لدى 45-80% من الأشخاص المصابين بالارتجاع المعدي المريئي. في عموم السكان، يقدر معدل انتشار التهاب المريء بنسبة 5-6٪. وفي الوقت نفسه، يعاني 65-90% من المرضى من التهاب المريء الخفيف والمعتدل، و10-35% يعانون من التهاب المريء الحاد.

تبلغ نسبة حدوث التهاب المريء الحاد في عموم السكان 5 حالات لكل 100.000 نسمة سنويًا. يصل معدل انتشار مريء باريت بين الأفراد المصابين بالتهاب المريء إلى 8%، مع نطاق يتراوح بين 5 إلى 30%. في العقود الأخيرة، كانت هناك زيادة في حدوث ACP، الذي يتطور على خلفية تطور تغيرات خلل التنسج في الأورام الحؤولية. نوع الأمعاءظهارة الغشاء المخاطي للمريء البعيد. يتطور ACP وخلل التنسج عالي الجودة في 0.4-0.6٪ من المرضى الذين يعانون من مريء باريت مع الحؤول المعوي سنويًا. يتطور ACP في 0.5% من المرضى الذين يعانون من خلل التنسج الظهاري منخفض الدرجة، وفي 6% سنويًا مع خلل التنسج عالي الجودة، وفي أقل من 0.1% بدون خلل التنسج.

ولوحظ تشكيل هياكل المريء في 7-23٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي التقرحي، وحدث النزيف في 2٪ من المرضى. بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا والذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي، كانت تآكلات وتقرحات المريء هي السبب في 21٪ من الحالات، بين المرضى في وحدات العناية المركزة الذين خضعوا لعملية جراحية - في 25٪ من الحالات.

العوامل الرئيسية المسببة للأمراض

يعتبر مرض الجزر المعدي المريئي جزءا لا يتجزأ من مجموعة الأمراض المعتمدة على الحمض، حيث أن حمض الهيدروكلوريك المعدي هو العامل المدمر الرئيسي في تطور الأعراض السريرية والمظاهر المورفولوجية لارتجاع المريء. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن الارتجاع المرضي يعكس قصور العضلة العاصرة للمريء، أي أن ارتجاع المريء هو مرض ذو انتهاك أولي للوظيفة الحركية للجهاز الهضمي.

العامل الرئيسي في التسبب في ارتجاع المريء هو التكرار المرضي العالي و/أو مدة نوبات ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء. ويصاحب هذا الخلل الوظيفي لدى نسبة كبيرة من المرضى تباطؤ كبير في استعادة درجة الحموضة في المريء البعيد بعد كل نوبة ارتجاع. يتطور ضعف تصفية المريء نتيجة لمزيج من عاملين: ضعف التمعج في المريء الصدري وانخفاض إفراز اللعاب. زيادة كبيرة في إفراز حمض الهيدروكلوريك من المعدة (كما هو الحال، على سبيل المثال، في متلازمة زولينجر إليسون) تزيد بشكل كبير من خطر ارتجاع المريء.

تتطور نوبات الارتجاع بسبب ضعف كبير في قوة العضلة العاصرة للمريء السفلية (LES)، والتي تكون غير قادرة على أداء وظيفة حاجز فيما يتعلق بالتدفق الرجعي لمحتويات المعدة. المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي الشديد أو فتق الحجاب الحاجز الكبير (HH) يعانون من فترات طويلة من انخفاض ضغط LES (أقل من 5 مم زئبق).

في الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء، تحدث نوبات الارتجاع في المقام الأول أثناء ما يسمى بالاسترخاء العابر للمصرة السفلية للمريء (TELS). أثناء الاسترخاء العابر للمصرة السفلية للمريء، عادة ما يختفي الحاجز المضاد للارتجاع بين المعدة والمريء لمدة 10-15 ثانية. تحدث PRNPS بشكل مستقل عن عملية البلع. في المرضى الذين يعانون من مرض الجزر غير التآكلي، وكذلك التهاب المريء التآكلي الشديد إلى حد ما، والذين يشكلون معًا الغالبية العظمى من مرضى ارتجاع المريء، يمكن أن يكون الارتخاء العابر للـ LES هو سبب نوبات الارتجاع في حوالي 85٪ من الحالات.

يُعتقد أن PRNPS، وهي الآلية الرئيسية للارتجاع، تعمل من خلال نفس المسارات من النواة الظهرية للمبهم (النواة الظهرية والنواة الغامضة) التي تتوسط التمعج المريئي واسترخاء LES لدى الفرد السليم. تستجيب المستقبلات الميكانيكية الموجودة في الجزء العلوي من المعدة لتمدد جدار العضو وترسل إشارات إلى الدماغ المؤخر على طول الألياف الواردة للعصب المبهم. في مراكز الدماغ المؤخر التي تستقبل هذه الإشارات، يحدث تكوين برامج حركية منظمة لـ PRNPS، تصل إلى العضلة العاصرة للمريء السفلية على طول المسارات الهابطة. تتم المسارات الصادرة عبر العصب المبهم، حيث يكون أكسيد النيتريك (NO) ناقلًا عصبيًا بعد العقدة. تتأثر هذه العملية بشكل كبير بالمراكز العليا، ونتيجة لذلك، على سبيل المثال، يتم حظر PRNPS أثناء النوم العميق أو تخدير عام. يتم التحكم في تقلص ساق الحجاب الحاجز عن طريق مركز الجهاز التنفسي في جذع الدماغ ونواة العصب الحجابي. تتلقى ساق الحجاب الحاجز التعصيب من الأعصاب الحجابية اليمنى واليسرى من خلال مستقبلات N- الكولينية. زيادة الضغط داخل البطن الناجم عن النشاط البدني الطبيعي للشخص خلال النهار، عندما يتزامن مع استرخاء عابر للعضلة العاصرة المريئية السفلية، يزيد بشكل كبير من احتمالية ارتجاع الحمض.

حاليًا، في فهم آلية الارتجاع المعدي المريئي، ينبغي للمرء أن يسترشد بنموذج التأثير المتبادل للاسترخاء العابر للعضلة العاصرة المريئية السفلية وعواقب تدمير الوصل المريئي المعدي. يؤدي ضعف ساق الحجاب الحاجز إما إلى تأخير في بداية التأثير أو إلى تدهور كبير في التأثير الضاغط الفعلي لتقلص الحجاب الحاجز على العضلة العاصرة المريئية السفلية. إن فتق الحجاب الحاجز، اعتمادًا على حجمه وبنيته، له تأثير ميكانيكي على LES: فهو يؤدي إلى تفاقم وظيفة مضاد الارتجاع أثناء PRNPS و/أو يقلل من المكون المقوي الفعلي للعضلة العاصرة. إن النتيجة الأكثر أهمية لتدمير منطقة الوصل المريئي المعدي هي ارتداد كميات كبيرة نسبيًا من محتويات السائل من المعدة إلى المريء خلال فترة PRNPS. لم يتم فك رموز العمليات التي تؤدي إلى تدمير منطقة الوصل المريئي المعدي بشكل كامل، على الرغم من أنه من الواضح أنها يجب أن تكون مرتبطة بضعف هياكل النسيج الضام.

في عدد كبير من المرضى، تتطور نوبات ارتجاع المريء مع مستويات ضغط LES طبيعية. ترتبط آلية ارتجاع المريء بارتفاع الضغط التدرج بين المعدة والمريء لأسباب مختلفة: في بعض المرضى هناك انتهاك لإخلاء المحتويات، وفي جزء آخر هناك ارتفاع في الضغط المتبقي بسبب انتشار تدرج الضغط من الاثني عشر. في هذه الحالات، يتطور ارتجاع المريء بسبب عدم قدرة الآليات السدادية على مواجهة تدرج الضغط المرتفع في المعدة. بالإضافة إلى ذلك، في بعض المرضى، بسبب الاضطرابات في الوظيفة الحركية للمعدة، يتم خلط الطعام بشكل سيئ مع محتوياته وتتشكل "بحيرة" من الحمض بالقرب من الفؤاد. تلعب هذه الآلية دورًا في حدوث الارتجاع بعد الأكل.

وبالتالي، من وجهة نظر فيزيولوجية مرضية، يعتبر ارتجاع المريء مرضًا يعتمد على الحمض ويتطور على خلفية اضطراب أولي في الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي العلوي. في التسبب في NERD، تلعب خصائص الغشاء المخاطي للمريء دورا خاصا.

الصورة السريرية

مظاهر المريء

إن مجموعة الأعراض النموذجية للارتجاع - حرقة المعدة، والتجشؤ، والقلس، ومرور الطعام المؤلم والصعب - مؤلمة للمرضى، وتؤدي إلى تفاقم نوعية حياتهم بشكل كبير، وتؤثر سلبًا على أدائهم. نوعية حياة المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء، والذين يتم ملاحظة الأعراض السريرية للمرض في الليل، تنخفض بشكل كبير بشكل خاص.

حرقة المعدة هي أكثر الأعراض المميزة، وتحدث في 83٪ من المرضى وتحدث بسبب الاتصال لفترة طويلة مع المواد الحمضية (درجة الحموضة).< 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному рефлюксу.

التجشؤ، وهو أحد الأعراض الرئيسية لمرض ارتجاع المريء، شائع جدًا ويوجد في 52٪ من المرضى. عادة ما يتفاقم التجشؤ بعد تناول أو شرب المشروبات الغازية.

يزداد قلس الطعام، الذي لوحظ لدى بعض المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء، مع المجهود البدني وفي الأوضاع التي تعزز القلس. لوحظ عسر البلع والبلع في 19٪ من مرضى ارتجاع المريء. السمة المميزة لهذه الأعراض هي طبيعتها المتقطعة. يعتمد حدوثها على خلل الحركة المفرط للمريء، مما يعطل وظيفته التمعجية، ويمكن أن يكون سبب البلع أيضًا ضررًا تآكليًا وتقرحيًا للغشاء المخاطي. قد يشير ظهور عسر البلع المستمر والانخفاض المتزامن في حرقة المعدة إلى تكوين تضيق في المريء.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز، فإن أحد الأعراض المميزة هو الألم في منطقة شرسوفي، والذي يظهر في إسقاط العملية الخنجرية بعد فترة وجيزة من تناول الطعام ويشتد عند الانحناء، ورفع الأثقال، وبعد ذلك تحدث حرقة المعدة.

تشمل الأعراض الأخرى لارتجاع المريء الشعور بوجود كتلة في الحلق عند البلع، والألم الفك الأسفلحرق اللسان.

يحدث ألم في الصدر لدى مرضى ارتجاع المريء بسبب خلل الحركة المفرط للمريء (تشنج المريء الثانوي)، والذي قد يكون ناجما عن خلل في نظام الإرسال المثبط - أكسيد النيتريك. ومع ذلك، فإن نقطة الزناد لحدوث تشنج المريء، وبالتالي الألم، هي دائمًا الارتجاع المعدي المريئي المرضي (أي لفترة طويلة).

المظاهر خارج المريء للمرض

تشمل المظاهر خارج المريء للمرض ما يلي:

• متلازمة القصبات الرئوية.
• متلازمة الأنف والأذن والحنجرة.
• متلازمة الأسنان
• متلازمة القلب
• متلازمة فقر الدم

يؤدي تنوع الأعراض والمتلازمات عمليًا إلى العديد من الأخطاء التشخيصية عندما يتم الخلط بين ارتجاع المريء والذبحة الصدرية أو الالتهاب الرئوي أو فقر الدم. الصورة السريرية لهذا مرض مزمنمتعدد الأشكال، مع العديد من "الأقنعة" لأمراض أخرى.

تشمل المظاهر القصبية الرئوية السعال والتهاب الشعب الهوائية المتكرر والالتهاب الرئوي والربو القصبي والتليف الرئوي. أظهرت العديد من الدراسات الأجنبية والمحلية زيادة خطر الإصابة بالأمراض الربو القصبيوكذلك شدة مساره لدى مرضى ارتجاع المريء. تم الكشف عن الجزر المعدي المريئي في 30-90٪ من المرضى الذين يعانون من الربو القصبي، مما يؤهب لمساره الأكثر شدة. أسباب تطور انسداد الشعب الهوائية في ارتجاع المريء هي: 1) منعكس المبهم، 2) الشفط الدقيق.

قد تكون المظاهر القصبية الرئوية هي العلامة السريرية الوحيدة للارتجاع المعدي المريئي وتسبب عدم فعالية علاج الربو القصبي. على العكس من ذلك، فإن إدراج الأدوية الموصوفة لارتجاع المريء في مثل هذه الحالات في العلاج المعقد يزيد من فعالية علاج الربو القصبي.

يمكن أن يكون التهاب الحلق، أو بحة في الصوت، أو حتى فقدان الصوت، أو السعال النباحي الخشن، نتيجة لارتجاع محتويات المعدة إلى الحنجرة، مما يؤدي إلى ظهور "قناع الأذن والحنجرة للارتجاع المعدي المريئي". يتم وصف تكوين القرح والأورام الحبيبية في الحبال الصوتية وتضيق المقاطع البعيدة عن المزمار. التهاب الحنجرة شائع (78% من المرضى الذين يعانون من بحة مزمنة لديهم أعراض ارتجاع المريء). سبب التهاب الأنف المزمن، التهاب الأذن الوسطى المتكرر، ألم الأذن قد يكون GER المرضي.

تتجلى متلازمة الأسنان في تلف الأسنان بسبب تلف مينا الأسنان بسبب محتويات المعدة العدوانية. في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء، من الممكن حدوث تسوس، وتطور رائحة الفم الكريهة، وتآكل الأسنان. في حالات نادرة، يتطور التهاب الفم القلاعي. الألم خلف القص، على طول المريء، يمكن أن يخلق انطباعًا بألم الشريان التاجي، وهو ما يسمى أعراض "ألم الصدر غير القلبي". تنتج هذه الآلام عن تشنج المريء ويتم تخفيفها بتناول النترات، ولكنها على عكس الذبحة الصدرية، لا ترتبط بالنشاط البدني أو المشي. قد يحدث عدم انتظام ضربات القلب نتيجة لرد الفعل المريئي.

تحدث متلازمة فقر الدم بسبب النزيف المزمن الناتج عن تآكلات أو تقرحات المريء. في أغلب الأحيان يكون هذا هو فقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

يعتمد التشخيص التفريقي لمظاهر ارتجاع المريء خارج المريء على تقييم سريري ومفيد شامل. من الضروري تحليل وقت وأسباب ظهور الأعراض السريرية بعناية. في حالة ارتجاع المريء، تحدث عند الانحناء في وضع أفقي، وتترافق مع حرقة المعدة والتجشؤ والتوقف عند تناول مضادات الحموضة أو تناول رشفة من الماء.

يمكن التحقق من العلاقة بين أعراض ارتجاع المريء خارج المريء ونوبات الارتجاع المرضي بشكل أكثر دقة عن طريق إجراء قياس الأس الهيدروجيني داخل المريء وقياس مقاومة الأس الهيدروجيني على مدار 24 ساعة. تسمح لنا هذه الطريقة (انظر أدناه) بإقامة علاقة بين بداية الأعراض ونوبات الارتجاع (مؤشر الأعراض > 50%).

التغيرات الالتهابية في الغشاء المخاطي للمريء.

المضاعفات

يشمل التهاب المريء الارتجاعي، الذي يتم اكتشافه عن طريق الفحص بالمنظار، التهاب المريء البسيط (النزلي)، وتآكلات وتقرحات المريء. يمكن أن يكون التهاب المريء التآكلي متفاوت الخطورة - من المراحل A إلى D حسب تصنيف لوس أنجلوس ومن المراحل 1 إلى 3 حسب تصنيف سافاري ميلر - اعتمادًا على منطقة الآفة، بينما إلى المرحلة 4 وفقًا لتصنيف لوس أنجلوس. يشمل تصنيف سافاري ميلر مضاعفات ارتجاع المريء: تضيقات المريء، والقرحة (النزيف من القرحة)، ومريء باريت.

يمكن أن يكون ارتجاع المريء معقدًا بسبب تضيقات المريء بنسبة 7٪ -23٪، والآفات التقرحية للمريء بنسبة 5٪، والنزيف بنسبة 2٪. تتطلب التضيقات لاحقًا إجراءات جراحية وتنظيرية باهظة الثمن (وغالبًا ما تكون متكررة) (العلاج الجراحي، وما إلى ذلك). ينبغي اعتبار كل حالة من هذه الحالات نتيجة لعدم كفاية العلاج المحافظ، الأمر الذي يبرر الحاجة إلى تحسينها لمنع تطور التضيقات. النزيف الناجم عن الآفات التآكلية والتقرحية للمريء يمكن أن يؤدي إلى تعقيد مسار تليف الكبد، ويلاحظ أيضًا في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية وفي المرضى المسنين. بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا والذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي، تصبح تآكلات وتقرحات المريء هي السبب في حالة واحدة من كل خمس حالات، بين المرضى في وحدات العناية المركزة الذين خضعوا لعملية جراحية - في حالة واحدة من كل أربعة.

أخطر مضاعفات ارتجاع المريء - مريء باريت - هو تطور ظهارة الحؤول العمودية (الغدية) في الغشاء المخاطي للمريء، مما يزيد لاحقًا من خطر الإصابة بالـ PCA. إن التعرض لأحماض الهيدروكلوريك والأحماض الصفراوية في المريء، من ناحية، يزيد من نشاط كينازات البروتين التي تبدأ النشاط الميتوجيني للخلايا، وبالتالي تكاثرها، ومن ناحية أخرى، تمنع موت الخلايا المبرمج في المناطق المصابة من المريء. يتم تشخيص ما يقرب من 95٪ من حالات ACP في المرضى الذين يعانون من مريء باريت. ولذلك، فإن الدور الرئيسي في الوقاية والتشخيص المبكر لسرطان المريء يلعبه تشخيص مريء باريت وعلاجه الفعال. بعد استخدام مثبطات مضخة البروتون (PPIs) في المرضى الذين يعانون من مريء باريت، هناك انخفاض في مستوى علامات الانتشار، وهو غائب في هؤلاء المرضى الذين يعانون من الارتجاع الحمضي المرضي المستمر (الرقم الهيدروجيني).<4). Длительное применение ИПП может приводить к частичной регрессии ограниченного участка цилиндрической метаплазии.

من بين عوامل الخطر لتطور مضاعفات ارتجاع المريء، وأهمها تكرار حدوث الأعراض ومدتها، ولا سيما حرقة المعدة، وشدة التهاب المريء التآكلي، ووجود فتق الحجاب الحاجز (HH)، والسمنة، والإصابة بالمرض. وجود الارتجاع الليلي. هناك علاقة مباشرة بين مؤشر كتلة الجسم والمؤشرات الرئيسية للمراقبة اليومية لدرجة الحموضة في المريء. وعلى وجه الخصوص، ترتبط درجة الوزن الزائد بمدة انخفاض الرقم الهيدروجيني في المريء إلى 4 أو أقل.

وبالتالي، مع زيادة الوزن والسمنة، يتعرض الغشاء المخاطي للمريء لفترة أطول للمحتويات الحمضية للمعدة. أحد الأسباب هو زيادة الضغط داخل البطن، مما يساهم في الارتجاع المعدي المريئي. عسر البلع التدريجي السريع وفقدان الوزن قد يشيران إلى تطور ACP، لكن هذه الأعراض تحدث فقط في المراحل المتأخرة من المرض، لذلك عادة ما يتأخر التشخيص السريري لسرطان المريء. ونتيجة لذلك، تتطلب الوقاية والتشخيص المبكر لسرطان المريء الكشف في الوقت المناسب والعلاج المناسب لمريء باريت.

التشخيص المرحلي لمرض الجزر المعدي المريئي

في بيئة العيادة

يعتمد تشخيص المراحل المبكرة من مرض ارتجاع المريء على الاستشارة الأولية وتحليل الصورة السريرية للمرض. أحد العناصر المهمة التي تساعد في تحديد المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء ويساهم في الوقاية من مضاعفاته هو إدخال الاستبيانات، بما في ذلك تلك التي يمكن للمرضى ملؤها بأنفسهم في موعد العيادات الخارجية.

طرق بحث إضافية

الفحص بالمنظار

يعد الفحص بالمنظار أحد الطرق الرئيسية لتشخيص ارتجاع المريء، لأنه يسمح لك بتحديد مستوى موقع الخط Z وحالة الغشاء المخاطي للبنكرياس، وتنفيذ تقنيات التوضيح (التنظير اللوني، الفلورسنت، ZOOM - التنظير الداخلي، وضع NBI).

في المرضى الذين يشكون من حرقة المعدة، قد يظهر الفحص بالمنظار علامات التهاب المريء الارتجاعي بدرجات متفاوتة من الشدة. وتشمل هذه احتقان ورخاوة الغشاء المخاطي للمريء (التهاب المريء النزلي)، والتقرحات (التهاب المريء التآكلي بدرجات متفاوتة الخطورة - من المراحل 1 إلى 4 - اعتمادا على منطقة الآفة)، ووجود الإفرازات، والفيبرين أو علامات النزيف.

لتحديد التغيرات التي تطرأ على الغشاء المخاطي للمريء أثناء التهاب المريء الارتجاعي، تم اقتراح العديد من التصنيفات، ولكن أكثرها شيوعاً هي: تصنيف M. Savary and G. Miller (1978) والتصنيف الذي تم اقتراحه لأول مرة في المؤتمر العالمي دكتوراه في أمراض الجهاز الهضمي في لوس أنجلوس عام 1994 (Armstrong D. Endal., 1996)، تم تطويره من قبل فريق العمل الدولي للخبراء. التصنيف الذي قام به M. Savary و G. Miller، والذي يميز 4 مراحل من التهاب المريء الارتجاعي:

المرحلة 1 - احتقان منتشر أو بؤري للغشاء المخاطي للمريء البعيد، تآكلات فردية غير متموجة ذات قاعدة صفراء وحواف حمراء، تآكلات قلاعية خطية تنتشر لأعلى من الفؤاد أو فتحة المريء للحجاب الحاجز.

المرحلة 2 - دمج، ولكن لا تغطي كامل سطح التآكل المخاطي؛

المرحلة 3 - التغيرات الالتهابية والتآكلية تندمج وتغطي محيط المريء بالكامل.

المرحلة 4 - تشبه المرحلة السابقة ولكن هناك مضاعفات: تضييق تجويف المريء، تفاقم أو منع مرور المنظار إلى الأقسام الأساسية، القرحة، مريء باريت.

ينص تصنيف لوس أنجلوس على تدرج من أربع درجات لالتهاب المريء الارتجاعي ويأخذ في الاعتبار أيضًا مدى انتشار العملية، ولكن مضاعفات ارتجاع المريء: التضيقات والقرحة ومريء باريت يتم النظر فيها بشكل منفصل ويمكن أن تحدث في أي مرحلة.

المرحلة أ- منطقة واحدة (أو أكثر) من الغشاء المخاطي التالف يصل حجمها إلى 5 مم، ولا يشمل الغشاء المخاطي بين الطيات (الموجود في أعلى الطية).

المرحلة ب- منطقة واحدة (أو أكثر) من الغشاء المخاطي التالف يزيد حجمها عن 5 مم، ولا يشمل الغشاء المخاطي الموجود بين الطيات (الموجود في أعلى الطية).

المرحلة ج- منطقة واحدة (أو أكثر) من الغشاء المخاطي التالف تمتد إلى الغشاء المخاطي بين طيتين أو أكثر، ولكنها تشمل أقل من 75٪ من محيط المريء.

المرحلة د- منطقة واحدة (أو أكثر) من الغشاء المخاطي التالف تشمل أكثر من 75% من محيط المريء.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن ملاحظة هبوط الغشاء المخاطي للمعدة إلى المريء، خاصة مع حركات الإسكات، وتقصير المريء الحقيقي مع وجود الوصل المريئي المعدي أعلى بكثير من الحجاب الحاجز، وارتجاع محتويات المعدة أو الاثني عشر إلى المريء. من الصعب جدًا تقييم وظيفة إغلاق الفؤاد أثناء تنظير المريء، حيث يمكن فتح الفؤاد بشكل انعكاسي استجابةً لإدخال المنظار ونفخ الهواء.

في كثير من الحالات، لا تكون الأعراض السريرية للمرض مصحوبة بتغيرات تنظيرية ومورفولوجية مميزة لالتهاب المريء التآكلي (الشكل غير التآكلي للمرض، NERD).

في محيط المستشفى

في حالة وجود مسار خشن للمرض (غياب مغفرة سريرية وتنظيرية خلال 4-8 أسابيع من العلاج المناسب القياسي)، بالإضافة إلى وجود مضاعفات المرض (تضيقات، مريء باريت)، من الضروري إجراء فحص الفحص في مستشفى متخصص أو عيادة أمراض الجهاز الهضمي، بما في ذلك أقسام العيادات الخارجية في هذه المؤسسات. إذا لزم الأمر، يجب على المرضى الخضوع لما يلي:

• تنظير المريء والمعدة والاثني عشر مع خزعة من المريء والفحص النسيجي لعينات الخزعة لاستبعاد مريء باريت والسرطان الغدي، وكذلك التهاب المريء اليوزيني؛
• قياس الرقم الهيدروجيني اليومي داخل المريءأو قياس مقاومة الرقم الهيدروجيني ;
• فحص الأشعة السينية للمريء والمعدة.
• فحص شامل بالموجات فوق الصوتية للأعضاء الداخلية.
• تسجيل مخطط كهربية القلب وطرق خاصة أخرى (انظر أدناه).

قبل تنفيذ طرق الفحص (EGD، قياس الرقم الهيدروجيني)، من الضروري فحص اختبارات الدم لالتهاب الكبد، وفيروس نقص المناعة البشرية، والزهري. وفقا للمؤشرات (التشخيص التفريقي لمظاهر ارتجاع المريء خارج المريء) يجب استشارة المتخصصين: طبيب الأنف والأذن والحنجرة، طبيب الرئة، طبيب القلب.

الفحص النسيجي

يكشف الفحص النسيجي لعينات الخزعة من الغشاء المخاطي للمريء عن تغيرات التهابية تنكسية ونخرية وحادة ومزمنة يتم التعبير عنها بدرجات متفاوتة. في حالة التهاب المريء البسيط (النزلي)، يمكن لطبقة الظهارة الطبقية غير المتقرنة أن تحتفظ بسمكها الطبيعي (يحدث هذا فقط عندما يستمر المرض من عدة أشهر إلى سنة أو سنتين). في كثير من الأحيان، يتم الكشف عن ضمورها، ولكن في بعض الأحيان، جنبا إلى جنب مع ضمور، يتم العثور على مناطق تضخم، على وجه الخصوص، الطبقة القاعدية، التي تحتل ما يصل إلى 10-15٪ من سمك الطبقة الظهارية.

تتميز بدرجات متفاوتة من الوذمة بين الخلايا، وانحطاط وبؤر النخر، وخاصة في الطبقات السطحية للخلايا الظهارية (الخلايا الكيراتينية). لا يتغير الغشاء القاعدي للظهارة في معظم الحالات، ولكن في بعض المرضى قد يكون سميكًا ومتصلبًا. نتيجة لنخر مناطق مختلفة من الظهارة الحرشفية متعددة الطبقات، تتشكل التآكلات (التهاب المريء التآكلي)، ومع آفات أعمق، تصل إلى الطبقة العضلية وحتى أعمق، تقرحات (التهاب المريء التقرحي).

جنبا إلى جنب مع التغيرات التصنعية النخرية في الظهارة، لوحظت اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة مع احتقان الأوعية الدموية في الغشاء المخاطي. من المميزات الزيادة في عدد الحليمات اللحمية الوعائية والتغير في طولها. في سمك الظهارة وفي الطبقة تحت الظهارية، يتم الكشف عن البؤري (عادة حول الأوعية الدموية) وفي بعض الأماكن، تتسلل الخلايا اللمفاوية المنتشرة بمزيج من الكريات البيض العدلة والحمضات المفردة. إن الزيادة الكبيرة في عدد الكريات البيض اليوزينية، وخاصة الخراجات الدقيقة للخلايا اليوزينية داخل الظهارة بالاشتراك مع التصلب تحت الظهاري في الصفيحة المخصوصة للغشاء المخاطي، تعمل كمعايير لتشخيص التهاب المريء اليوزيني. تظهر على خلايا العضلات الملساء في الصفيحة المخصوصة علامات الحثل أو الضمور الشديد، وفي حالات نادرة، حالة النخر التخثري.

يمكن أن تمتد أيضًا التغيرات الالتهابية أو النخرية أو المفرطة التنسج إلى غدد المريء. في نسبة صغيرة من الحالات، لا يتم الكشف عن علامات الالتهاب النشط تشريحيا. في الوقت نفسه، في الغشاء المخاطي للمريء، هناك انتشار فضفاض وفي بعض الأماكن الأنسجة الضامة الليفية الكثيفة (التصلب)، وكذلك في الجزء السفلي من التآكلات المستمرة والقرحة. قد يكشف الفحص النسيجي عن حؤول في الظهارة الحرشفية الطبقية غير الكيراتينية للمريء، مما يؤدي إلى تطور ظهارة عمودية (غدية) مع غدد من النوع القلبي أو القاعدي (المعدي). عادةً ما يكون للغشاء المخاطي من النوع القلبي سطح زغبي، وغالبًا ما يتميز بانخفاضات قصيرة منقرة دون غدد متشكلة بشكل صحيح (النوع النقري)، على الرغم من أن الأخيرة يمكن أن تتشكل بالكامل (النوع الغدي)، ولكنها دائمًا ممثلة فقط بالخلايا المخاطية، و لا تحتوي على خلايا جدارية أو كأسية. يتميز الغشاء المخاطي من النوع القاعدي (المعدي) بوجود الخلايا الجدارية والرئيسية المنتجة للحمض في الغدد، وتشكل الظهارة التكاملية أحيانًا نتوءات نموذجية مغطاة بظهارة منقرة غلافية. في هذه الحالة، غالبًا ما تكون الغدد قليلة العدد، "مضغوطة" بسبب تكاثر الأنسجة الضامة وتسلل الخلايا اللمفاوية المنتشرة، الممزوجة بكريات الدم البيضاء المتعادلة.

مع حؤول الغشاء المخاطي للمريء من النوع القلبي أو القاعي، لا يزيد خطر الإصابة بسرطان المريء الغدي. ومع ذلك، إذا أدى الحؤول إلى ظهور ما يسمى. الظهارة المتخصصة، كما تسمى الظهارة الغدية من النوع المعوي، يصبح خطر الإصابة بالأورام الخبيثة واضحًا. الظهارة المتخصصة هي حؤول معوي صغير غير مكتمل للظهارة الغدية، والمعيار الرئيسي لتشخيصها النسيجي هو ظهور الخلايا الكأسية (واحدة على الأقل داخل الخزعة).

تتيح لنا دراسة الوظيفة الحركية للمريء دراسة مؤشرات حركة جدار المريء ونشاط مصراته. في حالة ارتجاع المريء، تكشف دراسة قياس الضغط عن انخفاض في ضغط العضلة العاصرة المريئية السفلية، ووجود فتق الحجاب الحاجز، وزيادة في عدد مرات الارتخاء العابرة للعضلة العاصرة، وانخفاض في سعة الانقباضات التمعجية لجدار المريء .

يمكن لقياس الضغط اكتشاف تشنج المريء والحالات غير النمطية من تعذر الارتخاء القلبي. تتيح لك الدراسة التحقق من موضع LES لقياس الرقم الهيدروجيني. إنها سمة لا غنى عنها لفحص المريض لحل مشكلة العلاج الجراحيارتجاع المريء.

يتم استبدال قياس الضغط التقليدي بقياس ضغط عالي الدقة، والذي يتمتع بحساسية أعلى في تشخيص اضطرابات الوظيفة الحركية للمريء ويظهر القدرة على تحليل العديد من المؤشرات التي لم تكن متوفرة من قبل. تسمح هذه الطريقة، باستخدام مسبار متعدد القنوات (توجد أجهزة الاستشعار على مسافة 1 سم عن بعضها البعض)، بالحصول على مؤشرات كمية للنشاط التمعجي الإجمالي، والضغط في المصرات المريئية، ونغمة جدار العضو، وأيضا باستخدام صورة حجمية متعددة الألوان لرؤية تقدم الموجة التمعجية على طولها.

يتميز قياس الضغط عالي الدقة بالعديد من المزايا مقارنةً بقياس الضغط الذي يتم إجراؤه باستخدام قسطرة نضح الماء ذات 4 أو 8 قنوات. عند تحليل النتائج التي تم الحصول عليها عن طريق قياس الضغط عالي الدقة، يجب أن يؤخذ تصنيف شيكاغو لاضطرابات حركية المريء في الاعتبار.

الطريقة الرئيسية لتشخيص GER هي قياس الرقم الهيدروجيني. يمكن إجراء الدراسة في العيادات الخارجية وفي المرضى الداخليين.

عند تشخيص GER، يتم تقييم نتائج قياس الأس الهيدروجيني من خلال إجمالي الوقت الذي يأخذ فيه الرقم الهيدروجيني قيمًا أقل من 4 وحدات، وإجمالي عدد الارتجاع في اليوم، وعدد الارتجاع الذي يستمر أكثر من 5 دقائق، و مدة أطول الجزر.

قياس مقاومة المريء (من الكلمة اللاتينية impedio - أنا أعوق) هي طريقة لتسجيل ارتجاع السوائل والغازات، استنادًا إلى قياس المقاومة (الممانعة) التي توفرها المحتويات التي تدخل إلى تجويف المريء لتيار كهربائي متناوب.

قياس المعاوقة هو أسلوب لتشخيص مرض الارتجاع المعدي المريئي، والذي يسمح بتحديد نوبات الارتجاع إلى المريء، بغض النظر عن قيمة الرقم الهيدروجيني للارتجاع، بالإضافة إلى الحالة الفيزيائية (الغاز والسائل) وتصفية البلعة التي دخلت إلى المريء. المريء أثناء الارتجاع.

يُستخدم قياس مقاومة الأس الهيدروجيني للكشف عن الارتجاع المعدي المريئي في مرض الارتجاع المعدي المريئي، وتتميز هذه الطريقة بالمزايا التالية مقارنة بقياس الأس الهيدروجيني التقليدي للمريء:

• الكشف عن جميع أنواع الارتجاع، بغض النظر عن قيمة الرقم الهيدروجيني للارتداد (الارتجاع الحمضي والقلوي والارتجاع الحمضي الضعيف والارتجاع الفائق)؛
• تشخيص ارتجاع المريء أثناء العلاج بالأدوية المضادة للإفراز وتقييم فعاليته، وكذلك في حالات نقص الحموضة/الحماض.
• تحديد العلاقة بين الأعراض الموجودة والارتجاع الحمضي الضعيف والقلوي قليلاً؛
• تحديد الحالة الفيزيائية للارتجاع (الغاز، المختلط والسائل)؛
• تحديد ارتفاع الانتشار القريب للجزر.
  
• حساب التخليص البلعة.

تعتبر طريقة قياس المعاوقة، والتي يمكنها تحديد نوبات GER بغض النظر عن قيمة الرقم الهيدروجيني للارتجاع، ذات قيمة خاصة للمرضى الذين يعانون من الأعراض التي تستمر أثناء العلاج بمضادات الإفراز، لأنها تسمح للشخص بتحديد العلاقة بين الشكاوى الموجودة ونوبات عدم الحموضة. ارتداد. إن قدرة الطريقة على تسجيل ارتجاع الغازات المرتفعة أمر لا غنى عنه لتشخيص ارتجاع المريء الذي يحدث مع أعراض غير نمطية (السعال المزمن، التهاب البلعوم، القلس، وما إلى ذلك). المؤشرات الرئيسية لاختبار مقاومة الرقم الهيدروجيني هي:

1. الأعراض المميزة لارتجاع المريء أثناء تناول الأدوية المضادة للإفراز (أي مع ارتجاع المريء) وكذلك في حالات نقص الحموضة / الحموضة (استئصال المعدة والتهاب المعدة الضموري) ؛
2. أشكال غير نمطية ومظاهر خارج المريء من ارتجاع المريء: السعال المزمن، والربو القصبي، والتهاب البلعوم المزمن، والتجشؤ الشديد.
3. تقييم فعالية العلاج المضاد للإفراز لمرض ارتجاع المريء دون التوقف عن تناول الدواء لدى المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة للمرض.
4. تقييم فعالية العلاج الجراحي لمرض ارتجاع المريء.

فحص الأشعة السينية

يمكن استخدام فحص المريء بالأشعة السينية لتشخيص ارتجاع المريء ويمكنه اكتشاف فتق الحجاب الحاجز، وتضيق المريء، وتشنج المريء المنتشر، بالإضافة إلى الارتجاع المعدي المريئي نفسه.

في تشخيص ارتجاع المريء، يمكن استخدام طرق مثل القياس الصفراوي، والتصوير الومضاني، واختبار بيرنشتاين-بيكر. يسمح لك قياس الصفراء بالتحقق من ارتجاع الصفراء، ويكشف التصوير الومضي عن اضطرابات في وظيفة الإخلاء الحركي للمريء. وتستخدم هذه التقنيات في مؤسسات متخصصة للغاية.

يساعد إدخال التنظير عالي الدقة، وتنظير NBI، والتنظير الداخلي ZOOM (التنظير الداخلي المكبر)، والتنظير الداخلي الملون على اكتشاف التغيرات الحؤولية في ظهارة المريء لغرض أخذ خزعة مستهدفة للفحص النسيجي، والتي تمت مناقشتها بمزيد من التفصيل في دليل إدارة المرضى الذين يعانون من المريء باريت.

يعد الفحص بالموجات فوق الصوتية بالمنظار للمريء هو الأسلوب الرئيسي لتحديد الأورام التي تنمو داخليًا.

ينبغي إدراج مرض الجزر المعدي المريئي في البحث التشخيصي التفريقي في حالة وجود ألم في الصدر، وعسر البلع، ونزيف الجهاز الهضمي، ومتلازمة الانسداد القصبي.

علاج ارتجاع المريء

يجب أن يهدف العلاج إلى تقليل الارتجاع، وتقليل الخصائص الضارة للارتجاع، وتحسين تصفية المريء، وحماية الغشاء المخاطي للمريء. حاليًا، يمكن اعتبار ما يلي المبادئ الأساسية لعلاج ارتجاع المريء: الحاجة إلى وصف مثبطات مضخة البروتون وإجراء علاج أولي طويل الأمد (4-8 أسابيع على الأقل) وعلاج صيانة (6-12 شهرًا).

إذا لم يتم استيفاء هذه الشروط، فإن احتمال انتكاسة المرض مرتفع جدا. أظهرت الدراسات التي أجريت في العديد من البلدان حول العالم أن أكثر من 80٪ من المرضى الذين لا يتلقون علاجًا داعمًا مناسبًا يصابون بالانتكاس خلال الـ 26 أسبوعًا التالية، وفي غضون عام يصل احتمال الانتكاس إلى 90-98٪.

وهذا يعني الحاجة الإلزامية لعلاج الصيانة. يجب اعتبار تغييرات نمط الحياة شرطًا أساسيًا للعلاج الفعال المضاد للارتجاع لدى مرضى ارتجاع المريء. بادئ ذي بدء، من الضروري تقليل وزن الجسم، إذا كان زائدا، والتوقف عن التدخين.

يجب تجنب تناول الطماطم بأي شكل من الأشكال، وعصائر الفاكهة الحامضة، والأطعمة التي تزيد من تكوين الغازات، وكذلك الدهون، والشوكولاتة، والقهوة، والثوم، والبصل، والفلفل. من الضروري تجنب استهلاك الكحول والأطعمة الحارة جدًا والساخنة أو الباردة والمشروبات الغازية.

يجب على المرضى تجنب الإفراط في تناول الطعام. وعليهم التوقف عن تناول الطعام قبل ساعتين من موعد النوم. لا يجب زيادة عدد الوجبات: يجب تناول 3-4 وجبات في اليوم دون وجبات خفيفة.

يجب منع الحالات التي تزيد من الضغط داخل البطن (تجنب الأحمال التي تزيد من الضغط داخل البطن، ارتداء الكورسيهات والضمادات والأحزمة الضيقة، رفع الأوزان التي تزيد عن 8-10 كجم على كلا الذراعين، الأعمال التي تنطوي على ثني الجسم للأمام، التمارين البدنية). المرتبطة بالإجهاد الزائد لعضلات البطن).

يجب تحذير المرضى من الآثار الجانبية للأدوية التي تقلل من قوة العضلة العاصرة للمريء السفلية (الثيوفيلين، البروجسترون، مضادات الاكتئاب، النترات، مضادات الكالسيوم)، ويمكن أن تسبب بحد ذاتها التهابًا (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، الدوكسيسيكلين، الكينيدين). . يعد رفع رأس السرير ضروريًا للمرضى الذين يعانون من حرقة المعدة أو القلس عند الاستلقاء.

يشمل العلاج الدوائي مجموعات معروفة من الأدوية.

مضادات الحموضة

مضادات الحموضة - فوسفات الألومنيوم 2.08 جم، عبوة واحدة 2-3 ص يوميًا، تحضير مركب - هيدروكسيد الألومنيوم 3.5 جم وهيدروكسيد المغنيسيوم 4.0 جم في شكل تعليق، وكذلك هيدروكسيد الألومنيوم 400 مجم وهيدروكسيد المغنيسيوم 400 مجم أقراص فعالة في علاج الأعراض المتوسطة والنادرة، خاصة تلك المرتبطة بعدم الالتزام بنمط الحياة الموصى به.

يمكن استخدام مضادات الحموضة كعلاج وحيد الاعراض المتلازمة(حرقة المعدة)، وفي أنظمة العلاج المعقدة للارتجاع المعدي المريئي، يعمل بشكل فعال على قمع ارتجاع الحمض الناتج عن الأطعمة المسببة للارتجاع. تعتبر الأشكال السائلة والأقراص من الدواء فعالة جدًا في القضاء بسرعة على أعراض ارتجاع المريء. ينبغي تناول مضادات الحموضة بشكل متكرر (اعتمادًا على شدة الأعراض)، وعادةً بعد 1.5-2 ساعة من تناول الطعام وفي الليل.

الممتزات - سمكتيت ثنائي الأوكتاهدرا 3 جم 1 علبة. 3 مرات في اليوم - لها تأثير معقد: أولاً، لها تأثير معادل على حمض الهيدروكلوريك في عصير المعدة، وثانيًا، تأثير ماص، يربط مكونات محتويات الاثني عشر (الأحماض الصفراوية، ليسوليسيثين) والبيبسين. يمكن استخدام الممتزات كعلاج وحيد للمظاهر السريرية لمرض الارتجاع غير التآكلي، وكجزء من العلاج المعقد للارتجاع المعدي المريئي، خاصة في حالة الارتجاع المختلط (الحمض + الصفراء).

الجينات يرتبط حمض البيبسين والصفراء بتشكيل "طوف" على سطح محتويات المعدة، مما يمنع الارتجاع ويشكل طبقة واقية على الغشاء المخاطي للمريء.

الحركية (المنشطات الحركية الجهاز الهضمي) يؤدي إلى استعادة الحالة الفسيولوجية الطبيعية للمريء، والتأثير بشكل فعال على الآليات المسببة للارتجاع المعدي المريئي، وتقليل عدد مرات الاسترخاء العابرة للعضلة العاصرة المريئية السفلية، وتحسين تصفية المريء، بما في ذلك عن طريق تحسين الوظيفة الحركية للأجزاء الأساسية من المريء. السبيل الهضمي.

يعد عقار إيتوبريد هيدروكلوريد 50 ملغ 3 مرات يوميًا منشطًا للحركة وسيلة لعلاج مرض الارتجاع المعدي المريئي، لأنه يعمل على تطبيع الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي العلوي.

في حالة وجود كل من المظاهر المريئية وخارجية للارتجاع المعدي المريئي، يكون استخدام مثبطات مضخة البروتون فعالاً. مثبطات مضخة البروتون (PPIs) هي أدوية تثبط نشاط الإنزيم H+، K+ - ATPase، الموجود على الغشاء القمي للخلية الجدارية ويقوم بالمرحلة الأخيرة من تخليق حمض الهيدروكلوريك. اليوم، تعتبر مثبطات مضخة البروتون (PPIs) الأدوية الأكثر فعالية وآمنة لعلاج ارتجاع المريء. في الدراسات السريرية، تثبت مثبطات مضخة البروتون باستمرار أكبر فعالية في علاج التهاب المريء التآكلي وتخفيف الأعراض المرتبطة بالارتجاع المعدي المريئي، وتتحكم بشكل فعال في مستوى الرقم الهيدروجيني في الثلث السفلي من المريء، وبالتالي فإن شدة الأعراض تنخفض بسرعة وتختفي عند استخدام الرابيبرازول. يوصف بجرعة 20 ملغ مرة واحدة يوميًا، بانتوبرازول 40 ملغ مرة واحدة يوميًا، أوميبرازول 20 ملغ 1-2 مرات يوميًا، إيزوميبرازول 40 ملغ مرة واحدة يوميًا، لانسوبرازول 30 ملغ مرة واحدة يوميًا. يعتبر انخفاض إنتاج الحمض العامل الرئيسي الذي يعزز شفاء الآفات التآكلية والتقرحية. يعد وصف مثبطات مضخة البروتون ضروريًا لعلاج التهاب المريء التآكلي لمدة 8 أسابيع على الأقل في وجود المرحلة (ب) 2 أو التهاب المريء الأكبر ولمدة 4 أسابيع على الأقل في وجود التهاب المريء (أ) المرحلة 1. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض الارتجاع النموذجية والذين لا يستجيبون بشكل كافٍ للعلاج القياسي بمثبطات مضخة البروتون مرة واحدة يوميًا، قد يوصى بالعلاج بمثبطات مضخة البروتون مرتين يوميًا. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن هذه الجرعة غير معتمدة في تعليمات استخدام هذه الأدوية. عند وصف مثبطات مضخة البروتون بجرعات كبيرة لفترة طويلة (أكثر من عام)، يجب أيضًا مراعاة إمكانية حدوث آثار جانبية. يجب أن يتم العلاج طويل الأمد باستخدام مثبطات مضخة البروتون (PPIs) بأقل جرعة فعالة، بما في ذلك الدورات التدريبية المتقطعة عند الطلب. لم يثبت أن العلاج بمثبطات مضخة البروتون يمكن أن يؤدي إلى انخفاض فعالية عقار كلوبيدوقرل عند استخدامه مع مثبطات مضخة البروتون.

يوصى باستخدام نهج فردي لوصف العلاج المضاد للإفراز والحركي في علاج المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي، بناءً على تحليل شامل للصورة السريرية، بالإضافة إلى بيانات تنظير المريء والمعدة والإثناعشري.

بادئ ذي بدء، يتم تحليل شكاوى المريض، ولا سيما حرقة المعدة (بالإضافة إلى حرقة المعدة، يمكن أن تؤخذ في الاعتبار الأعراض الأخرى المثبتة لمرض ارتجاع المريء). معايير تقييم الشكاوى هي: تكرار حدوثها: نادرًا (1-2 ص/أسبوع) وغالبًا (> 2 ص/أسبوع)، وكذلك مدة وجودها: قصيرة (< 6 месяцев) и значительная (>6 اشهر). عند تقييم حالة المريض وتاريخه الطبي، يتم أخذ جنس الذكر والعمر فوق 50 عامًا في الاعتبار كعوامل خطر للانتكاس، ومؤشرات وجود التهاب المريء التآكلي أثناء التنظير في الماضي، ومرحلة التهاب المريء الموجود مسبقًا (وفقًا لـ تصنيف لوس أنجلوس أو سافاري ميلر) له أهمية كبيرة). عند تقييم حالة المريض، يجب أيضًا الانتباه إلى وجود زيادة الوزن (مؤشر كتلة الجسم> 25) والسمنة (مؤشر كتلة الجسم> 30) وفتق الحجاب الحاجز. يجب استبعاد وجود أعراض القلق: عسر البلع، وفقدان الوزن، وفقر الدم، والحمى. ويجب التأكيد بشكل خاص على أن تحسن الأعراض أثناء العلاج بمثبطات مضخة البروتون قد يحدث أيضًا في أمراض أخرى، بما في ذلك الأورام الخبيثة في المعدة، لذلك من الضروري استبعاد مثل هذه الأمراض.

في حالة وجود تآكلات فردية في المريء (المرحلة الأولى/أ)، يكون احتمال شفاءها خلال 4 أسابيع من العلاج مرتفعًا. ولذلك، فإن الدورة الرئيسية في هذه الحالة، وكذلك في حالة عدم وجود تآكل المريء، يمكن أن تكون 4 أسابيع فقط (رابيبرازول بجرعة 20 ملغ يوميا، أو بانتوبرازول 40 ملغ يوميا، أو إيزوميبرازول 40 ملغ يوميا، أو أوميبرازول بجرعة 20 ملغ مرتين يوميًا، وكذلك إيتوبريد هيدروكلوريد بجرعة 50 ملغ ومضادات الحموضة / الممتزات 3 مرات يوميًا بعد الوجبات) ويفضل أن يكون ذلك مع فحص بالمنظار. إذا تم الكشف عن تآكلات متعددة في المريء (BC-C/2-4 مراحل من التهاب المريء)، بالإضافة إلى مضاعفات ارتجاع المريء، فيجب تحديد مسار العلاج بأي دواء من مجموعة PPI، بالإضافة إلى مضادات الحموضة / الممتزات والمنشطات الحركية. ما لا يقل عن 8 أسابيع، لأنه مع هذه المدة من العلاج، يمكن تحقيق فعالية 90-95٪. مع دورة العلاج لمدة 4 أسابيع، يكون معدل الشفاء من تآكلات المريء المتعددة أقل بكثير. بالإضافة إلى ذلك، فإن مثل هذا التخفيض غير المبرر في مدة علاج الأشكال التآكلية من مرض ارتجاع المريء قد يسبب تكرارًا سريعًا لاحقًا، فضلاً عن تطور المضاعفات.

يجب إجراء علاج الصيانة بعد شفاء التآكلات لمدة 16-24 أسبوعًا. في حالة وجود مضاعفات ارتجاع المريء، يجب إجراء علاج الصيانة باستخدام مثبطات مضخة البروتون، أيضًا بجرعة كاملة.

يخضع المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء للمراقبة السريرية النشطة مع إجراء فحوصات المراقبة مرة واحدة على الأقل في السنة. إذا كانت هناك مضاعفات، فمن الضروري فحص هؤلاء المرضى مرتين في السنة، بما في ذلك استخدام الفحص بالمنظار والمورفولوجية.

يتم تحقيق أعلى نسبة من العلاج الفعال لتفاقم ارتجاع المريء والحفاظ على هدأته من خلال الاستخدام المشترك لمثبطات مضخة البروتون، والمنشطات الحركية، ومضادات الحموضة / الممتزات.

يمثل علاج ارتجاع المريء لدى النساء الحوامل تحديًا ويتطلب اختيارًا فرديًا للعلاج، مع الأخذ في الاعتبار الضرر المحتمل. يمكن اعتبار التوصيات المتعلقة بتغيير نمط الحياة وتناول الأدوية المضادة للحموضة "غير القابلة للامتصاص" عالمية.

كما هو مذكور أعلاه، عادة ما يتميز ارتجاع المريء بمسار مزمن ومنتكس. يحتاج المرضى الذين لا تترافق أعراضهم السريرية مع تطور التهاب المريء إلى تناول الأدوية بشكل مسبق - عند الطلب. ومع ذلك، فإن المرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي التقرحي مع نظام العلاج المداوم هذا سيظلون معرضين لخطر كبير (80-90٪) لتطور انتكاسة المرض خلال عام.

ويزداد احتمال الانتكاس في حالات المقاومة المراحل الأوليةالتهاب المريء للعلاج بالأدوية المضادة للإفراز، وكذلك عند اكتشاف انخفاض الضغط في العضلة العاصرة للمريء السفلية. يحتاج هؤلاء المرضى إلى استخدام جرعات عالية من الأدوية المضادة للإفراز.

في الأشكال المعقدة من ارتجاع المريء، من الممكن استخدام دورات قصيرة من الأشكال الوريدية لمثبطات مضخة البروتون، والتي تتمثل مزاياها في الإنجاز السريع لتأثير مضاد الإفراز وتركيز أعلى للدواء في الدم.

السبب الأكثر شيوعًا الذي يؤدي إلى عدم تأثير العلاج هو عدم التزام المرضى بالعلاج بشكل كافٍ، أي عدم امتثال المرضى للتوصيات الخاصة بتغيير نمط الحياة وقواعد تناول الأدوية. غالبًا ما يتم ملاحظة مقاومة علاج مثبطات مضخة البروتون (PPI) عندما يتم وصف هذه الأدوية بشكل غير صحيح.

يتأثر الامتثال (أو عدم الامتثال) للتوصيات التي يحددها الطبيب، في المقام الأول، بوجود الأعراض وشدتها، ومعرفة أساسيات التسبب في المرض، والعلاج المصاحب، وطعم واتساق الدواء. تناول الدواء والآثار الجانبية والعمر والحالة الاجتماعية والاقتصادية وتحفيز المريض. وبطبيعة الحال، ينبغي اعتبار اتباع توصيات الطبيب، بما في ذلك اتباع نظام غذائي وإعادة وزن الجسم إلى طبيعته، أساس العلاج الناجح.

توقيت تناول الدواء مهم بالنسبة لبعض مثبطات مضخة البروتون، لأنه يؤثر بشكل كبير على فعاليتها. على سبيل المثال، فإن وصف أوميبرازول ولانسوبرازول قبل الإفطار يسمح بتحكم أفضل بكثير في مستويات درجة الحموضة في المعدة مقارنة بتناولهما دون تناول طعام لاحق.

قد يكون سبب عدم فعالية مثبطات إفراز حمض الهيدروكلوريك هو وجود ارتجاع حمضي ضعيف، وكذلك غلبة محتويات الاثني عشر في الارتجاع مع بيئة قلوية في الغالب، عندما تنشأ حرقة المعدة وأعراض ارتجاع المريء الأخرى نتيجة للعمل. من مكونات الصفراء وأنزيمات البنكرياس على الغشاء المخاطي للمريء. يكون الارتجاع حمضيًا في الغالب بطبيعته في 50٪ من مرضى ارتجاع المريء، ويحدث حمضيًا بطبيعته مع مكون الصفراء في 39.7٪ من الحالات، ويعاني 10.3٪ من المرضى من الارتجاع الصفراوي. تتمثل مكونات محتويات الاثني عشر التي تلحق الضرر بالغشاء المخاطي للمريء بالأحماض الصفراوية واللايسوليسيثين والتربسين. من بينها، أكثر ما تمت دراسته جيدًا هو دور الأحماض الصفراوية، والتي يبدو أنها تلعب دورًا رئيسيًا في التسبب في تلف المريء في الارتجاع المعدي الاثني عشر (DGER).

في حالة الارتجاع المختلط (حمض مع مكون الصفراء)، يكون لمثبطات مضخة البروتون تأثير سريري ليس فقط بسبب قمع إنتاج الحمض نفسه، ولكن أيضًا بسبب انخفاض الحجم الإجمالي لإفراز المعدة، مما يؤدي إلى انخفاض الحجم. من الارتجاع. ومع ذلك، لا تتم الإشارة إلى زيادة جرعات مثبطات مضخة البروتون لتخفيف الأعراض في هذه الحالة.

في حالة DGER، يمكن وصف الأدوية التالية في مجموعات مختلفة (بما في ذلك بالاشتراك مع مثبطات مضخة البروتون): الممتزات، مضادات الحموضة، المنشطات، حمض أورسوديوكسيكوليك، حمض الألجنيك. في حالة الارتجاع الصفراوي، فإن الغرض من وصف الممتزات ومضادات الحموضة ليس فقط تحييد حمض الهيدروكلوريك، ولكن أيضًا امتصاص الأحماض الصفراوية واللايسوليسيثين، وكذلك زيادة مقاومة الغشاء المخاطي لعمل العوامل العدوانية الضارة. .

أساس استخدام حمض أورسوديوكسيكوليك هو تأثيره المضاد للخلايا.

إذا كان علاج المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء خلال 4 أسابيع غير فعال، فيجب تأكيد وجود الجزر المعدي المريئي باستخدام طريقة موضوعية لدراسة قياس مقاومة الرقم الهيدروجيني على مدار 24 ساعة.

المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة ولا يظهرون ارتجاعًا مرضيًا في قياسات مقاومة الأس الهيدروجيني ولا يرتبطون بالارتجاع مع بداية الأعراض، على الأرجح لا يعانون من ارتجاع المريء، ولكن مما يسمى "حرقة المعدة الوظيفية".

ينبغي اتخاذ القرار بشأن مدة العلاج الداعم لمرض ارتجاع المريء مع الأخذ في الاعتبار عمر المريض، ووجود الأمراض المصاحبة، والمضاعفات الموجودة، فضلا عن تكلفة العلاج وسلامته. ليست هناك حاجة لتحديد الإصابة بالبكتيريا الحلزونية، وخاصة استئصالها في حالة مرض ارتجاع المريء.

يعتبر العلاج الجراحي المضاد للارتجاع محددًا للمسار المعقد للمرض (النزيف المتكرر، وتضيق المريء، وتطور متلازمة باريت مع خلل التنسج الظهاري عالي الجودة، والالتهاب الرئوي التنفسي المتكرر). في بعض الحالات، عندما يكون المريض، لهدف أو آخر أو أسباب ذاتيةلا يمكن تلقي العلاج المحافظ لمرض ارتجاع المريء، وينبغي النظر في العلاج الجراحي في الحالات غير المعقدة.

قد يكون العلاج الجراحي للارتجاع المعدي المريئي فعالاً لدى مرضى ارتجاع المريء الذين لديهم مظاهر نموذجية للارتجاع المعدي المريئي وعلاجهم باستخدام مثبطات مضخة البروتون (PPIs) فعال أيضًا. إذا كان مؤشر أسعار المنتجين غير فعال، وكذلك مع المظاهر خارج المريء، فإن العلاج الجراحي سيكون أيضًا أقل فعالية.

النظر في مسألة العلاج الجراحيمن الضروري فقط بالتعاون مع جراح ذي خبرة في هذا المجال، إذا تم الانتهاء من جميع التدابير لتطبيع نمط الحياة، وقد تم إثبات وجود الارتجاع المعدي المريئي المرضي (باستخدام قياس مقاومة الرقم الهيدروجيني)، وعدم وجود عيوب في التمعج المريئي باستخدام قياس ضغط المريء .

إدارة المرضى الذين يعانون من المريء باريت

يتم تحديد الحاجة إلى المتابعة النشطة للمرضى الذين يعانون من مريء باريت من خلال إمكانية الوقاية من سرطان المريء الغدي في حالات التشخيص المبكر لخلل التنسج الظهاري. يتم التحقق من تشخيص مريء باريت وتحديد درجة خلل التنسج باستخدام الفحص النسيجي.

إذا تم الكشف عن خلل التنسج منخفض الدرجة، فمن الضروري وصف مثبطات مضخة البروتون بجرعة قياسية أو مضاعفة (اعتمادًا على البيانات التي تم الحصول عليها أثناء قياس الأس الهيدروجيني) مع تكرار الفحص النسيجي بعد 3 أشهر. إذا استمر خلل التنسج منخفض الدرجة، يوصى المرضى بمواصلة تناول الجرعة الكاملة من مثبطات مضخة البروتون بشكل مستمر والخضوع للفحص النسيجي بعد 3 و6 أشهر. ثم يتم إجراء الفحص النسيجي سنويا. إذا تم الكشف عن خلل التنسج عالي الجودة، فمن الضروري وصف جرعة مضاعفة من مثبطات مضخة البروتون مع تقييم مواز لنتائج الفحص النسيجي والقرار اللاحق بشأن مسألة العلاج بالمنظار أو العلاج الجراحي للمريض. تم وضع خوارزميات أكثر تفصيلاً لإدارة المرضى الذين يعانون من مريء باريت في إرشادات سريرية خاصة.

خاتمة

عند إنشاء هذا الدليل المنهجي، حدد المؤلفون لأنفسهم، أولاً وقبل كل شيء، مهمة تطوير نظام متماسك لإدارة المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي من أجل تحسين نوعية حياة المرضى ومنع تطور مثل هذه المضاعفات الخطيرة مثل تضيق المريء. ومريء باريت. لا يمكن لهذا النظام أن يعمل إلا في حالة اتباع التوصيات القياسية، على وجه الخصوص، في حالة مراعاة فترات العلاج اللازمة وإجراء مراقبة نشطة للمرضى الخارجيين لمجموعات المرضى ذات الصلة.

ونأمل أن يساعد هذا الدليل الممارسين ومديري الرعاية الصحية في تحقيق هذه الأهداف.

1. "أمراض المريء" أد. إيفاشكينا في تي، تروخمانوفا إيه إس؛ موسكو، "الثالوث - X"، 2000، 179 ص.
2. جالينجر يو.آي.، جودزيلو إي.إي. التنظير الجراحي للمريء. موسكو،-1999. 273 ص.
3. Dzhakhaya N.L.، Trukhmanov A.S.، Konkov M.Yu.، Sklyanskaya O.A.، Sheptulin A.A.، Ivashkin V.T. إمكانيات مراقبة درجة الحموضة في المريء على مدار 24 ساعة في تشخيص ومراقبة فعالية علاج ارتجاع المريء // RZHGGK. 2012. رقم 1. ص23-30.
4. درونوفا أو.بي.، ميرونشيف أو.أ. السمات التشريحية والتنظيرية لوصلة المريء والمعدة وأهميتها السريرية // قضايا الجراحة الترميمية والتجميلية. - 2007. - رقم 3-4. - ص40-42.
5. Dronova O.B.، Kagan I.I.، Tretyakov A.A.، Mishchenko A.N. تشخيص مرض الارتجاع المعدي المريئي. - أورينبورغ. - 2008.- 90 ص.
6. Zairatyants O.V.، Maev I.V.، Smolyannikova V.A.، Movtaeva P.R. التشريح المرضي لمريء باريت // أرشيف علم الأمراض. - 2011. - ت.73. - العدد 3. - ص21-26.
7. زايراتيانتس أو.ف. Zairatyants G.O.، Movtaeva P.R. مشاكل أمراض الجهاز الهضمي الحديثة: مريء باريت // التشكل السريري والتجريبي. -2012. -لا 2. -ص9-16
8. إيفاشكين ف.ت.، تروخمانوف أ.س. تطور الأفكار حول دور اضطرابات الوظيفة الحركية للمريء في التسبب في مرض الجزر المعدي المريئي // المجلة الروسية لأمراض الجهاز الهضمي والكبد وأمراض القولون والمستقيم (RJGGK). - 2010. - ت.20. - رقم 2. -ص13-19.
9. Ivashkin V.T.، Trukhmanov A.S.، Sheptulin A.A.، Baranskaya E.K.، Lapina T.L.، Storonova O.A.، Kaibysheva V.O. ارتجاع مَعدي مريئي. توصيات للتشخيص والعلاج. - م.، - 2013.- 20 ص.
10. إيفاشكين ف.ت.، تروخمانوف أ.س. النهج الحديث لعلاج مرض الجزر المعدي المريئي في الممارسة الطبية // المجلة الطبية الروسية. أمراض الجهاز الهضمي. - 2003. - ت.5. - رقم 2.
11. كايبيشيفا في.أو.، ستورونوفا أو.أ.، تروخمانوف إيه إس.، إيفاشكين في.تي. قياس مقاومة الرقم الهيدروجيني داخل المريء في تشخيص ارتجاع المريء // RZHGGK. - 2013. - رقم 2. - ص4-12
12. كايبيشيفا في.أو.، تروخمانوف إيه إس.، إيفاشكين في.تي. مرض الجزر المعدي المريئي المقاوم للعلاج بمثبطات مضخة البروتون // RZHGGK. - 2011. - رقم 4. - ص4-13.
13. Maev I.V.، Andreev D.N.، Dicheva D.T. مرض الجزر المعدي المريئي: من التسبب في المرض إلى الجوانب العلاجية // Consillium mecum. 2013. المجلد 15. العدد 8. ص 30-34.
14. مايف إيف، فيوتشنوفا إي إس، ليبيديفا إي جي. ومرض الارتجاع المعدي المريئي (الدليل التعليمي). - م: VUNTSMZ RF، - 2000-48 ص.
15. باسيشنيكوف ف.د. مجمع الجينات المضاد للحموضة في العلاج المرضي لمرض الجزر المعدي المريئي. أمراض الجهاز الهضمي والكبد. الطبعة الروسية 2013؛ المجلد 6، العدد 6، ص 281
16. تلفزيون روشتشينا. مرض الجزر المعدي المريئي لدى مرضى الربو القصبي: ملخص الأطروحة. ديس. دكتوراه. عسل. الخيال العلمي. م.، 2002.-21 ثانية.
17. ستورونوفا أو.أ.، تروخمانوف أ.س. إلى الممارس حول قياس درجة الحموضة داخل المعدة على المدى الطويل. دليل للأطباء / إد. أكاديمي رامز، البروفيسور. V.T. إيفاشكينا. - م. - 2012. - 16 ص.
18. Storonova O.A.، Trukhmanov A.S.، Dzhakhaya N.L.، Ivashkin V.T. انتهاكات تصفية المريء في مرض الجزر المعدي المريئي وإمكانية تصحيحها // RZHGGK. - 2012. - ت.21. - رقم 2. - ص14-21.
19. Trukhmanov A.S.، Storonova O.A.، Ivashkin V.T. الأهمية السريرية لدراسة الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي: الماضي والحاضر والمستقبل // RZHGGK -2013.-T. 23، رقم 5.-س. 4-14.
20. تروخمانوف أ.س. تأثير مضادات مستقبلات الدوبامين على الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي // الطبيب المعالج - 2012. - رقم 9، - ص 80-83
21. Trukhmanov A.S.، Dzhakhaya N.L.، Kaibysheva V.O.، Storonova O.A. جوانب جديدة من التوصيات لعلاج المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي // أمراض الجهاز الهضمي والكبد: أخبار وآراء وتدريب. 2013. رقم 1. ص 2-9.
22. شولبيكوفا يو.أو.، إيفاشكين ف.ت. مرض الجزر المعدي المريئي: الجوانب السريرية والدوائية. 2002 - RMJ، المجلد 10، رقم 4.
23. بيان الموقف الطبي للجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي بشأن إدارة مرض الجزر المعدي المريئي // أمراض الجهاز الهضمي 2008;135:1383-1391
24. شاندراسوما بي تي، ديميستر تي آر. ارتجاع المريء. الارتجاع إلى سرطان المريء الغدي. - أكاديمي. الصحافة، 2006.
25. دنت J. التسبب في مرض الجزر المعدي المريئي وخيارات جديدة لعلاجه. نيوروجاسترونتيرول موتيل 2008؛ 20 (ملحق 1): 91-102
26. Juurlink D.N.، Gomes T.، Ko D.T.، Szmitko P.E.، Austin P.C.، Tu J.V.، Henry D.A.، Kopp A.، Mamdani M.M. دراسة على أساس السكان لتفاعل السحب بين مثبطات مضخة البروتون وكلوبيدوجريل. كماج. 2009;180(7):713-8.
27. مودلين آي إم، هانت آر إتش، مالفيرثينر بي، وآخرون. مرض الجزر غير التآكلي - تحديد الكيان وتحديد الإدارة. الهضم 2008; 78(ملحق ل):ل-5.
28. فاكيل وآخرون. تعريف مونتريال وتصنيف الارتجاع المعدي المريئي Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
29. Wu JC، Mui LM، Cheung CM، Chan Y، Sung JJ ترتبط السمنة بزيادة عابرة في استرخاء العضلة العاصرة للمريء // Digestion 2007 Mar;132(3):883-9.

الارتجاع المعدي المريئي (K21)، الارتجاع المعدي المريئي بدون التهاب المريء (K21.9)، الارتجاع المعدي المريئي مع التهاب المريء (K21.0)

أمراض الجهاز الهضمي

معلومات عامة

وصف قصير

الغرض من النشر
لتعريف الأطباء الممارسين بأحدث البيانات حول طرق التشخيص المناسب وتكتيكات العلاج وميزات العلاج الدوائي العقلاني لمرض الجزر المعدي المريئي (GERD)، بناءً على مبادئ الطب المبني على الأدلة.

الأحكام الأساسية
من حيث الانتشار، يحتل ارتجاع المريء المرتبة الأولى بين أمراض الجهاز الهضمي. تم اكتشاف الأعراض الرئيسية لمرض ارتجاع المريء - حرقة المعدة - في 20-40٪ من سكان البلدان المتقدمة. في روسيا، يبلغ معدل انتشار مرض ارتجاع المريء 18-46٪. يعتمد تشخيص ارتجاع المريء في المراحل المبكرة على الاستشارة الأولية وتحليل الصورة السريرية للمرض. تنظير المريء والمعدة والإثناعشري (EGD) يجعل من الممكن تحديد وجود التهاب المريء الارتجاعي، وتقييم درجة شدته، وتحديد الحؤول الخلوي العمودي لظهارة المريء. في حالة المسار المقاوم للمرض (عدم وجود مغفرة سريرية وتنظيرية مقنعة خلال 4-8 أسابيع من العلاج بمثبط مضخة البروتون - PPI - بجرعة قياسية)، وكذلك وجود مضاعفات المرض (القيود، باريت)، الفحص ضروري في مستشفى متخصص أو عيادات الجهاز الهضمي، بما في ذلك في أقسام العيادات الخارجية في هذه المؤسسات. إذا لزم الأمر، يجب أن يخضع المرضى للتنظير الداخلي مع خزعة من جدار المريء والفحص النسيجي لعينات الخزعة لاستبعاد مريء باريت والسرطان الغدي والتهاب المريء اليوزيني. قياس الأس الهيدروجيني اليومي داخل المريء أو قياس معاوقة الأس الهيدروجيني؛ قياس ضغط المريء عالي الدقة؛ فحص الأشعة السينية للمريء والمعدة.

يجب أن يتم علاج المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء بشكل فردي وفقًا للمظاهر السريرية للمرض وشدة الأعراض. الهدف من العلاج هو القضاء على الأعراض، في حالة التهاب المريء التآكلي - لشفاء التآكل ومنع المضاعفات، في حالة مريء باريت - لمنع تطور وتطور خلل التنسج والسرطان الغدي في المريء.

اليوم، تعتبر مثبطات مضخة البروتون (PPIs) الأدوية الأكثر فعالية وآمنة لعلاج ارتجاع المريء. تُستخدم مثبطات مضخة البروتون في العلاج الأولي طويل الأمد (4-8 أسابيع على الأقل) والعلاج الصيانة (6-12 شهرًا). تتمثل الطريقة العلاجية المثبتة من الناحية المرضية لتقليل "الجيب الحمضي" وتحييد الحمض في منطقة الوصل المريئي المعدي لدى مرضى ارتجاع المريء في تناول الجينات، التي تشكل حاجزًا ميكانيكيًا يمنع ارتداد محتويات المعدة إلى المريء. تُستخدم مضادات الحموضة كعلاج وحيد لحرقة المعدة النادرة، والتي لا يصاحبها تطور التهاب المريء، وفي أنظمة العلاج المعقدة للارتجاع المعدي المريئي للقضاء على الأعراض بسرعة. يتم استخدام الممتزات كعلاج وحيد لمرض الارتجاع غير التآكلي وكجزء من العلاج المعقد للارتجاع المعدي المريئي، وخاصة للارتجاع المختلط (الحمض + الصفراء). تساعد الأدوية المنشطة للحركة على استعادة الحالة الفسيولوجية الطبيعية للمريء من خلال التأثير على الآليات المسببة للارتجاع المعدي المريئي، وتقليل عدد مرات الارتخاء العابرة للعضلة العاصرة المريئية السفلية وتحسين تصفية المريء بسبب تحفيز الوظيفة الحركية للأجزاء الأساسية من الجهاز الهضمي. يمكن استخدام الحركية كجزء من العلاج المعقد للارتجاع المعدي المريئي إلى جانب مثبطات مضخة البروتون.

يشار إلى العلاج الجراحي المضاد للارتجاع في حالة المسار المعقد للمرض (النزيف المتكرر، والتضيقات الهضمية في المريء، وتطور مريء باريت مع خلل التنسج الظهاري عالي الجودة، والالتهاب الرئوي التنفسي المتكرر). يكون العلاج الجراحي لمرض ارتجاع المريء أكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من مظاهره النموذجية وعندما يكون علاج مثبطات مضخة البروتون فعالاً.

خاتمة
يمكن أن يساعد الامتثال للتوصيات السريرية في تحسين جودة الرعاية الطبية للمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء والوقاية من المضاعفات، على وجه الخصوص، إذا تمت ملاحظة فترات العلاج اللازمة وإجراء مراقبة نشطة للمرضى الخارجيين للمجموعات ذات الصلة من المرضى.

الكلمات الدالة : مرض الجزر المعدي المريئي، الجزر المعدي المريئي، التهاب المريء الارتجاعي، مرض الجزر غير التآكلي، الجيب الحمضي، مثبط مضخة البروتون، الجينات، حمض الأنجتاسيد، دواء منشط للحركة.

مقدمة

على مدار 3 سنوات منذ صدور الإرشادات السريرية لتشخيص وعلاج مرض الجزر المعدي المريئي (GERD)، تم الحصول على بيانات جديدة حول الطرق الفعالة لتشخيص وعلاج المرضى المصابين بهذا المرض، ولذلك أصبح من الضروري نشر هذه النسخة من المبادئ التوجيهية.

لا تزال مشكلة ارتجاع المريء ذات أهمية كبيرة. من حيث الانتشار، يحتل ارتجاع المريء المرتبة الأولى بين أمراض الجهاز الهضمي. تُلاحظ حرقة المعدة، وهي العرض الرئيسي لمرض ارتجاع المريء، في 20-40٪ من سكان البلدان المتقدمة. في روسيا، يبلغ معدل انتشار ارتجاع المريء 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. ترجع أهمية ارتجاع المريء أيضًا إلى أنه يؤدي إلى انخفاض كبير في نوعية حياة المريض، خاصة مع الأعراض الليلية، وظهور أعراض خارج المريء (ألم في الصدر، والسعال المستمر) وخطر حدوث مضاعفات مثل النزيف من القرحة والتآكلات، وتطور التضيقات الهضمية، وما يسبب القلق الأكبر هو سرطان المريء الغدي (AEC) على خلفية مريء باريت. تنشأ بعض الصعوبات عند علاج مرضى ارتجاع المريء. إذا كان متوسط ​​وقت الشفاء لقرحة الاثني عشر (DU) هو 3-4 أسابيع، لقرحة المعدة - 4-6 أسابيع، فإن وقت الشفاء لتآكل المريء لدى العديد من المرضى يمكن أن يصل إلى 8-12 أسبوعًا. في الوقت نفسه، يكون بعض المرضى مقاومين للأدوية المضادة للإفراز ويكون التزامهم بالعلاج منخفضًا. بعد التوقف عن تناول الدواء، يحدث انتكاسة للمرض بسرعة، وهو عامل الخطر الرئيسي لتطور مريء باريت، وهو مرض سرطاني في المريء.

هدفتمثل هذه التوصيات عرضًا لأحدث البيانات الموثوقة حول طرق التشخيص المناسب وتكتيكات العلاج وخصائص العلاج الدوائي العقلاني لمرض ارتجاع المريء، استنادًا إلى مبادئ الطب المبني على الأدلة.

تعريف

ارتجاع المريء- مرض انتكاسي مزمن ناجم عن انتهاك وظيفة الإخلاء الحركي لأعضاء المنطقة المعدية المريئية ويتميز بالارتداد المتكرر بانتظام لمحتويات المعدة إلى المريء وأحيانًا الاثني عشر مما يؤدي إلى ظهور أعراض سريرية تؤدي إلى تفاقم الحالة. جودة حياة المرضى، تلف الغشاء المخاطي (MS) للمريء البعيد مع تطور التغيرات التصنعية في الظهارة الحرشفية الطبقية غير الكيراتينية، التهاب المريء النزلي أو التآكلي التقرحي (التهاب المريء الارتجاعي)، وفي بعض المرضى - الخلايا العمودية الحؤول.

مرض الجزر غير التآكليينبغي اعتبار (NERD) والتهاب المريء التآكلي شكلين من أشكال ارتجاع المريء. NERD هي فئة فرعية من مرض ارتجاع المريء تتميز بوجود الأعراض الناجمة عن الارتجاع وانخفاض نوعية الحياة دون تآكل المريء، والتي يتم اكتشافها أثناء الفحص الروتيني بالمنظار، في غياب العلاج المضاد للإفراز في الوقت الحالي. يمكن تأكيد تشخيص NERD من خلال نتائج الاختبارات باستخدام مثبطات مضخة البروتون (PPIs)، أو اكتشاف الارتجاع المرضي عن طريق قياس الأس الهيدروجيني أو علامات التهاب المريء بالمنظار عند إجراء دراسات باستخدام طرق عالية التقنية (التكبير عالي الدقة، والتكبير الضيق). التنظير الطيفي).

ينبغي التمييز بين NERD وحرقة المعدة الوظيفية، التي لا يوجد فيها ارتجاع معدي مريئي مرضي. في المرضى الذين يعانون من حرقة المعدة الوظيفية، والذين يشكلون مجموعة صغيرة غير متجانسة، تختلف آليات تطور الأعراض. لا يمكن اعتبار اختبارات المخدرات التي تستخدم الأدوية المضادة للإفراز محددة، ولكن نتيجتها السلبية تشير إلى احتمال كبير لغياب ارتجاع المريء.
مريء باريت هو استبدال الظهارة الحرشفية بحؤول أسطواني غدي في الغشاء المخاطي للمريء البعيد، يتم اكتشافه عن طريق الفحص بالمنظار ويتم تأكيده من خلال وجود حؤول معوي أثناء الفحص النسيجي لعينة خزعة، وفي بعض الحالات يزيد من خطر الإصابة بـ ACP.

الترميز وفق ICD-10

K21 الارتجاع المعدي المريئي

K21.0 الارتجاع المعدي المريئي مع التهاب المريء (التهاب المريء الارتجاعي)

K21.9 الارتجاع المعدي المريئي بدون التهاب المريء

K22.1 قرحة المريء

المسببات والتسبب في المرض

العوامل الرئيسية المسببة للأمراض

ارتجاع المريء هو مرض يعتمد على الحمض حيث يكون حمض الهيدروكلوريك الموجود في عصير المعدة هو العامل المدمر الرئيسي في تطور الأعراض السريرية والمظاهر المورفولوجية لارتجاع المريء. يحدث الارتجاع المرضي بسبب قصور العضلة العاصرة للمريء السفلية (LES)، أي أن ارتجاع المريء هو مرض يتميز بضعف أولي في الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي العلوي.

العامل الرئيسي في التسبب في ارتجاع المريء هو التكرار المرضي العالي و/أو مدة نوبات ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء. يتم تحديد سلامة الغشاء المخاطي للمريء من خلال التوازن بين العوامل العدوانية وقدرة الغشاء المخاطي على تحمل التأثيرات الضارة لمحتويات المعدة الراجعة أثناء الارتجاع المعدي المريئي (GER). ويصاحب اضطراب هذا التوازن لدى نسبة كبيرة من المرضى تباطؤ كبير في استعادة الرقم الهيدروجيني للمريء البعيد بعد كل نوبة ارتجاع. يتم انتهاك تطهير المريء بسبب تأثير عدة عوامل: ضعف التمعج في المريء الصدري، وانخفاض إفراز اللعاب والميوسين.

الحاجز الأول الذي يوفر تأثيرًا واقيًا للخلايا هو الطبقة المخاطية التي تغطي ظهارة المريء وتحتوي على الميوسين. طبقة الوحلهو أحد المكونات الرئيسية للتطهير الكيميائي للمريء واستعادة درجة الحموضة فيه إلى القيم الطبيعية، والتي يساهم انتهاكها في تدهور تطهير المريء من محتويات المعدة الحمضية أو الحمضية قليلاً أو القلوية قليلاً. دخلت عليه. يتناقص إفراز الميوسين في المخاط في مرض ارتجاع المريء اعتمادًا على شدة التهاب المريء، وهو عامل إضافي يؤهب لتطور التهاب المريء التآكلي في سياق ارتجاع المريء المستمر، وبالتالي زيادة إضافية في الخصائص الوقائية للحاجز المخاطي، إلى جانب مع قمع الحمض، هو عنصر مهم في علاج ارتجاع المريء (UDL 3، UUR B) .

ومع الزيادة الكبيرة في إفراز حمض الهيدروكلوريك في المعدة، يزداد خطر الإصابة بالارتجاع المعدي المريئي بشكل كبير.

في الغالبية العظمى من مرضى ارتجاع المريء، تحدث نوبات الارتجاع في المقام الأول أثناء الارتخاء العابر للعضلة العاصرة للمريء السفلية (LES)، عندما يختفي حاجز مضاد الارتجاع بين المعدة والمريء عادة خلال 10-15 ثانية، بغض النظر عن عملية البلع. تحدث PRNPS، وهي الآلية الرئيسية للارتجاع، في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء من خلال نفس المسارات من النواة الظهرية للمبهم (النواة الظهرية والنواة الغامضة) التي تتوسط التمعج المريئي وPRNPS في الشخص السليم. تستجيب المستقبلات الميكانيكية الموجودة في الجزء العلوي من المعدة للضغط المتزايد داخل العضو وترسل إشارات إلى الدماغ المؤخر على طول الألياف الواردة للعصب المبهم. في مراكز الدماغ المؤخر التي تستقبل هذه الإشارات، تتشكل البرامج الحركية لـ PRNPS، وتصل إلى LES عبر مسارات تنازلية. تتم المسارات الصادرة عبر العصب المبهم، حيث يكون أكسيد النيتريك ناقلًا عصبيًا بعد العقدة. يتم التحكم في تقلص ساق الحجاب الحاجز عن طريق مركز الجهاز التنفسي الموجود في جذع الدماغ ونواة العصب الحجابي. مع زيادة الضغط داخل البطن، إذا تزامن ذلك مع PRNPS، فإن احتمالية ارتجاع الحمض تزداد بشكل ملحوظ.

حاليًا، في فهم آلية GER، ينبغي للمرء أن يسترشد بنموذج التأثير المتبادل لـ PRNPS وعواقب تدمير منطقة الوصل المريئي المعدي. يؤدي ضعف أرجل الحجاب الحاجز إما إلى تأخير في بداية العمل أو إلى تدهور كبير في التأثير الضاغط الفعلي لتقلص الحجاب الحاجز على LES. إن فتق الحجاب الحاجز (HHH)، اعتمادًا على حجمه وبنيته، له تأثير ميكانيكي على LES: فهو يؤدي إلى تفاقم وظيفة مضاد الارتجاع أثناء PHPS و/أو يقلل من المكون المقوي الفعلي للعضلة العاصرة. إن النتيجة الأكثر أهمية لتدمير منطقة الوصل المريئي المعدي هي ارتداد كميات كبيرة نسبيًا من محتويات المعدة السائلة إلى المريء خلال فترة PRNPS.

في عدد كبير من المرضى، تتطور نوبات ارتجاع المريء مع مستويات ضغط LES طبيعية. ترتبط آلية ارتجاع المريء بتدرج الضغط المرتفع بين المعدة والمريء لأسباب مختلفة: في بعض المرضى - ضعف إخلاء محتويات المعدة، وفي حالات أخرى - ارتفاع الضغط داخل البطن. في هذه الحالات، يتطور ارتجاع المريء بسبب عدم قدرة الآليات السدادية على مواجهة تدرج الضغط المرتفع بين المعدة والمريء.

بالإضافة إلى ذلك، بعد تناول الطعام، تتشكل طبقة من الحمض (متوسط ​​الرقم الهيدروجيني 1.6) على سطح محتويات المعدة في منطقة الوصل المريئي المعدي (متوسط ​​الرقم الهيدروجيني 1.6)، تسمى “الجيب الحمضي”، والذي يتكون أيضًا في الأشخاص الأصحاء، وفي المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء. هذه منطقة في تجويف المعدة و/أو منطقة الوصل المريئي المعدي، تتشكل بعد تناول الطعام، وتتميز بحموضة عالية نسبيًا وهي عبارة عن خزان للمحتويات الحمضية التي يتم طرحها في المريء أثناء ارتجاع المريء.

يتم تحديد خطر الإصابة بـ GER الحمضي من خلال موضع "الجيب الحمضي" بالنسبة للحجاب الحاجز. يؤدي تحريكه فوق مستوى الحجاب الحاجز إلى تطور ارتجاع الحمض المرضي ليس فقط في فترة ما بعد الأكل. يشير هذا إلى أن الجيب الحمضي قد يكون هدفًا واعدًا لعلاج ارتجاع المريء، خاصة عندما يتعلق الأمر بتقليل شدة حرقة المعدة بعد الأكل. (UDD 1، UUR A).

وبالتالي، من وجهة نظر فيزيولوجية مرضية، يعتبر ارتجاع المريء مرضًا يعتمد على الحمض ويتطور على خلفية اضطراب أولي في الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي العلوي. في التسبب في NERD، تلعب خصائص الغشاء المخاطي للمريء دورًا خاصًا.

علم الأوبئة

يصل معدل انتشار ارتجاع المريء بين البالغين إلى 40٪. تشير نتائج الدراسات الوبائية الموسعة إلى أن 40٪ من الأشخاص يعانون باستمرار (بنسب متفاوتة) من حرقة المعدة، وهي العرض الرئيسي لمرض ارتجاع المريء. في روسيا، يبلغ معدل انتشار ارتجاع المريء بين السكان البالغين 18-46%، ويوجد التهاب المريء في 45-80% من مرضى ارتجاع المريء. في عموم السكان، يقدر معدل انتشار التهاب المريء بنسبة 5-6%، بينما يعاني 65-90% من المرضى من التهاب المريء الخفيف والمعتدل، و10-35% يعانون من التهاب المريء الحاد. تبلغ نسبة حدوث التهاب المريء الحاد في عموم السكان 5 حالات لكل 100.000 نسمة سنويًا. تصل نسبة انتشار مريء باريت بين مرضى التهاب المريء إلى 8%، وتتراوح من 5 إلى 30%.

في العقود الأخيرة، كانت هناك زيادة في حدوث ACP، الذي يتطور على خلفية تطور التغيرات خلل التنسج في ظهارة الحؤول المعوية من الغشاء المخاطي للمريء البعيد. يتطور ACP وخلل التنسج عالي الجودة سنويًا في 0.4-0.6٪ من المرضى الذين يعانون من مريء باريت مع الحؤول المعوي. يتم تشكيل ACP سنويًا في 0.5٪ من المرضى الذين يعانون من درجة منخفضة من خلل التنسج الظهاري، في 6٪ بدرجة عالية وفي أقل من 0.1٪ في غياب خلل التنسج.

الصورة السريرية

الأعراض بالطبع

الصورة السريرية

مظاهر المريء

الأكثر استخدامًا في العالم هو تصنيف مونتريال للمظاهر السريرية لمرض ارتجاع المريء، حيث يتم تقسيمها إلى مجموعتين كبيرتين: المريء وخارج المريء. تشمل مظاهر المريء متلازمات سريرية مثل مجموعة الأعراض النموذجية للارتجاع وألم الصدر غير القلبي، بالإضافة إلى المتلازمات التي يتم فيها ملاحظة علامات المرض بالمنظار، بالإضافة إلى شكاوى المرضى (التهاب المريء، ومريء باريت، والتضيقات، وما إلى ذلك). ).

تشمل مجموعة الأعراض النموذجية للارتجاع حرقة المعدة، والتجشؤ، والقلس، والبلع، وهي مؤلمة للمرضى، وتؤدي إلى تفاقم نوعية حياتهم بشكل كبير، ولها تأثير سلبي على الأداء. نوعية حياة المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء، والذين تظهر أعراضهم السريرية في الليل، تنخفض بشكل كبير بشكل خاص.

حرقة المعدة هي أكثر الأعراض المميزة التي لوحظت في 83٪ من المرضى، وتحدث نتيجة للتلامس المطول لمحتويات المعدة مع ثاني أكسيد الكربون. يتميز هذا العرض بزيادة شدته مع وجود أخطاء في النظام الغذائي، وتناول الكحول والمشروبات الغازية، والإجهاد البدني، والانحناء وفي وضع أفقي.

التجشؤ، أحد الأعراض الرئيسية لمرض ارتجاع المريء، يحدث في 52٪ من مرضى ارتجاع المريء. وكقاعدة عامة، فإنه يكثف بعد تناول الطعام وشرب المشروبات الغازية. يتفاقم القلس الذي لوحظ لدى بعض المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء بسبب المجهود البدني ووضع الجسم الذي يعزز القلس.

لوحظ عسر البلع والبلع في 19٪ من مرضى ارتجاع المريء. يعتمد حدوثها على خلل الحركة المفرط الحركة في المريء، ويمكن أن يكون سبب البلع أيضًا آفات تآكلية وتقرحية في المريء. قد يشير ظهور عسر البلع الأكثر استمرارًا والانخفاض المتزامن في شدة حرقة المعدة إلى تكوين تضيق المريء، سواء الحميد أو الخبيث.

يمكن للألم غير القلبي في الصدر وعلى طول المريء أن يعطي انطباعًا بألم في الشريان التاجي - وهو ما يسمى بأعراض "ألم الصدر غير القلبي". يتم تخفيف هذه الآلام بواسطة النترات، ولكن على عكس الذبحة الصدرية، فهي لا ترتبط بالنشاط البدني. أنها تنشأ نتيجة لخلل الحركة المفرط للمريء (تشنج المريء الثانوي)، والذي قد يكون ناجما عن خلل في نظام الإرسال المثبط - أكسيد النيتريك. نقطة الزناد لحدوث تشنج المريء، وبالتالي الألم هو الجزر المعدي المريئي المرضي.

المظاهر خارج المريء

تشمل المظاهر خارج المريء لمرض الارتجاع المعدي المريئي متلازمات القصبات الرئوية والأنف والأذن والحنجرة والأسنان.

تنقسم الأعراض والمتلازمات المختلفة إلى مجموعتين: أولئك الذين يعتمد ارتباطهم بالارتجاع المعدي المريئي على أدلة سريرية مقنعة إلى حد ما (السعال المزمن المرتبط بالارتجاع والتهاب الحنجرة المزمن والربو القصبي وتآكل مينا الأسنان)، وأولئك الذين يُفترض ارتباطهم بالارتجاع المعدي المريئي فقط. ( التهاب البلعوم، التهاب الجيوب الأنفية، التليف الرئوي، التهاب الأذن الوسطى).

أظهرت العديد من الدراسات زيادة خطر الإصابة بالربو القصبي، فضلاً عن زيادة شدة مساره لدى مرضى ارتجاع المريء. في 30-90٪ من المرضى الذين يعانون من الربو القصبي، يحدث ارتجاع المريء، مما يسبب الاستعداد لمساره الأكثر شدة. أسباب تطور انسداد الشعب الهوائية في ارتجاع المريء هي منعكس المبهم المبهم والشفط الدقيق. في مثل هذه الحالات، عندما يتم تضمين مثبطات مضخة البروتون في العلاج المعقد، تزداد فعالية علاج الربو القصبي.

قد يكون التهاب الحلق، وبحة في الصوت، أو حتى فقدان الصوت، والسعال الجاف نتيجة لارتداد محتويات المعدة إلى الحنجرة (متلازمة الأذن والأنف والحنجرة). وينبغي النظر في هذا الاحتمال إذا كان المريض يعاني من حرقة المعدة. في حالة عدم وجود حرقة في المعدة، فإن الطريقة الوحيدة للتحقق من ارتباط هذه الأعراض بـ GER هي قياس الأس الهيدروجيني / قياس مقاومة الأس الهيدروجيني داخل المريء على مدار 24 ساعة (انظر أدناه)، والتي يمكن استخدامها لإنشاء علاقة بين بداية الأعراض و نوبات الارتجاع (مؤشر الأعراض > 50%).

تتجلى متلازمة الأسنان في تلف الأسنان بسبب تلف مينا الأسنان بسبب محتويات المعدة العدوانية. المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء قد يصابون بتسوس الأسنان وتآكل الأسنان. في حالات نادرة، يتطور التهاب الفم القلاعي.

التغيرات الالتهابية في الغشاء المخاطي للمريء (مضاعفات ارتجاع المريء)

يشمل التهاب المريء الارتجاعي، الذي يتم اكتشافه عن طريق الفحص بالمنظار، التهاب المريء البسيط (النزلي)، وتآكلات وتقرحات المريء. يمكن أن تختلف شدة التهاب المريء التآكلي - من المرحلة أ إلى المرحلة د حسب تصنيف لوس أنجلوس ومن المراحل 1 إلى 3 حسب تصنيف سافاري ميلر - اعتمادًا على منطقة الآفة، بينما في المراحل الرابعة وفقا لتصنيف سافاري ميلر تشمل مضاعفات ارتجاع المريء: تضيقات المريء، والقرحة (النزيف من القرحة)، ومريء باريت.

للقضاء على التضيق في المستقبل، هناك حاجة إلى إجراءات جراحية وتنظيرية باهظة الثمن (غالبًا ما تتكرر) (الجراحة، والجراحة، وما إلى ذلك). ينبغي اعتبار كل حالة من هذه الحالات نتيجة لعدم كفاية العلاج المحافظ، مما يبرر الحاجة إلى تحسينها لمنع تطور التضيقات. يمكن ملاحظة النزيف الناجم عن الآفات التآكلية والتقرحية للمريء في وجود دوالي المريء وفي غيابها.

أخطر مضاعفات ارتجاع المريء، مريء باريت، هو تطور ظهارة حؤولية عمودية (معوية) في الغشاء المخاطي للمريء، مما يزيد لاحقًا من خطر الإصابة بالـ PCA. عند التعرض لأحماض الهيدروكلوريك والأحماض الصفراوية في المريء، من ناحية، يزداد نشاط كينازات البروتين التي تبدأ النشاط الميتوجيني للخلايا، وبالتالي تكاثرها، من ناحية أخرى، يزداد موت الخلايا المبرمج في المناطق المصابة من المريء. تثبط.

في حوالي 95% من الحالات، يتم تشخيص ACP لدى المرضى الذين يعانون من مريء باريت، وبالتالي فإن تشخيص مريء باريت وعلاجه الفعال يلعب دورًا رئيسيًا في الوقاية والتشخيص المبكر لسرطان المريء. بعد استخدام مثبطات مضخة البروتون في المرضى الذين يعانون من مريء باريت، هناك انخفاض في مستوى علامات الانتشار، وهو غائب في هؤلاء المرضى الذين يعانون من الارتجاع الحمضي المرضي المستمر (الرقم الهيدروجيني<4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.

من بين عوامل الخطر لتطور مضاعفات ارتجاع المريء، وأهمها تكرار حدوث الأعراض ومدتها، وخاصة حرقة المعدة، وشدة التهاب المريء التآكلي، وتكرار انتكاساته، والسمنة، ووجود فتق الحجاب الحاجز و الارتجاع الليلي.

عسر البلع التدريجي السريع وفقدان الوزن قد يشيران إلى تطور ACP، لكن هذه الأعراض تحدث فقط في المراحل المتأخرة من المرض، لذلك عادة ما يتأخر التشخيص السريري لسرطان المريء. ونتيجة لذلك، تتطلب الوقاية والتشخيص المبكر لسرطان المريء الكشف في الوقت المناسب والعلاج المناسب لمريء باريت.

التشخيص

تشخيص المرحلة

مرحلة العيادة الخارجية

يعتمد تشخيص ارتجاع المريء في المراحل المبكرة على الاستشارة الأولية وتحليل الصورة السريرية للمرض. إذا لزم الأمر، يتم إجراء بحث إضافي.

الفحص بالمنظار

في المرضى الذين يشكون من حرقة المعدة، قد يظهر الفحص بالمنظار علامات التهاب المريء الارتجاعي بدرجات متفاوتة من الشدة. وتشمل هذه احتقان ورخاوة المريء (التهاب المريء النزلي) والتقرحات (التهاب المريء التآكلي بدرجات متفاوتة الخطورة - من المرحلة 1 / أ إلى المرحلة 4 / د - اعتمادًا على منطقة الآفة) ، ووجود الإفرازات ، الفيبرين أو علامات النزيف.

لتقييم التغيرات في الغشاء المخاطي للمريء أثناء التهاب المريء الارتجاعي، تم اقتراح العديد من التصنيفات، ولكن الأكثر استخدامًا هو التصنيف الذي أنشأه M. Savary وG. Miller (1978) والتصنيف الذي وضعه فريق العمل الدولي للخبراء، والذي كان تم اقتراحه لأول مرة في المؤتمر العالمي لأمراض الجهاز الهضمي في لوس أنجلوس عام 1994.

وفقا لتصنيف سافاري ميلر، هناك 4 مراحل من التهاب المريء الارتجاعي:

المرحلة 1 - احتقان منتشر أو بؤري للغشاء المخاطي للمريء البعيد، تآكلات فردية غير متموجة ذات قاعدة صفراء وحواف حمراء، تآكلات قلاعية خطية تنتشر لأعلى من الفؤاد أو فتحة المريء للحجاب الحاجز.

المرحلة 2 - تندمج التآكلات، ولكنها لا تغطي سطح ثاني أكسيد الكربون بأكمله؛

المرحلة 3 - التغيرات الالتهابية والتآكلية تندمج وتغطي محيط المريء بالكامل.

المرحلة 4 - تشبه المرحلة السابقة ولكن هناك مضاعفات: تضييق في تجويف المريء، ونتيجة لذلك يصعب أو يستحيل تمرير المنظار إلى الأقسام الأساسية، والقروح، ومريء باريت.

يوفر تصنيف لوس أنجلوس تدرجًا من أربع درجات لالتهاب المريء الارتجاعي، ويعتمد أيضًا على مدى انتشار العملية، ولكن مضاعفات ارتجاع المريء (التضيقات، القرحة، مريء باريت)، والتي يمكن أن تحدث في أي مرحلة، يتم النظر فيها بشكل منفصل:

المرحلة أ - منطقة واحدة (أو أكثر) من ثاني أكسيد الكربون التالف يصل حجمها إلى 5 مم، والتي لا تلتقط ثاني أكسيد الكربون بين الطيات (الموجودة في الجزء العلوي من الطية)؛

المرحلة ب - منطقة واحدة (أو أكثر) من ثاني أكسيد الكربون التالف أكبر من 5 مم، والتي لا تلتقط ثاني أكسيد الكربون بين الطيات (الموجودة في الجزء العلوي من الطية)؛

المرحلة ج - منطقة واحدة (أو أكثر) من المريء التالف، والتي تمتد إلى المريء بين طيتين (أو أكثر)، ولكنها تغطي أقل من 75٪ من محيط المريء؛

المرحلة د - منطقة واحدة (أو أكثر) من المريء التالف، والتي تغطي أكثر من 75٪ من محيط المريء.

وبالإضافة إلى ذلك، يمكن ملاحظة هبوط الغشاء المخاطي في المعدة إلى المريء، خاصة مع حركات الإسكات، وتقصير المريء الحقيقي مع وجود الوصل المريئي المعدي بشكل ملحوظ فوق الحجاب الحاجز، وارتداد محتويات المعدة أو الاثني عشر إلى المريء. من الصعب تقييم وظيفة إغلاق الفؤاد أثناء تنظير المريء، حيث يمكن فتح الفؤاد قليلاً بشكل انعكاسي استجابةً لإدخال المنظار ونفخ الهواء.

المرحلة الثابتة

في حالة المسار المقاوم للمرض (غياب علامات مقنعة للمغفرة السريرية والمنظارية خلال 4-8 أسابيع من علاج مثبطات مضخة البروتون بجرعة قياسية)، وكذلك في حالة وجود مضاعفات المرض (التضيقات، مريء باريت)، من الضروري إجراء الفحص في مستشفى متخصص أو عيادة أمراض الجهاز الهضمي، بما في ذلك في أقسام العيادات الخارجية في هذه المؤسسات. إذا لزم الأمر، يجب على المرضى الخضوع لما يلي:

تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (EGD) مع خزعة المريء والفحص النسيجي لعينات الخزعة لاستبعاد مريء باريت وACP، وكذلك التهاب المريء اليوزيني؛

قياس الرقم الهيدروجيني اليومي داخل المريء أو قياس مقاومة الرقم الهيدروجيني؛

قياس ضغط المريء عالي الدقة؛

فحص الأشعة السينية للمريء والمعدة.

الفحص بالموجات فوق الصوتية المعقدة (الموجات فوق الصوتية) للأعضاء الداخلية.

تسجيل مخطط كهربية القلب والدراسات الخاصة الأخرى (انظر أدناه).

قبل إجراء الدراسات الاستقصائية (EGD، قياس الرقم الهيدروجيني)، من الضروري فحص الدم بحثًا عن التهاب الكبد، والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية، والزهري. وفقا للمؤشرات (التشخيص التفريقي لمظاهر ارتجاع المريء خارج المريء) يجب استشارة المتخصصين: طبيب الأنف والأذن والحنجرة، طبيب الرئة، طبيب القلب.

الفحص النسيجي

يتم إجراء الفحص النسيجي لعينات الخزعة من المريء لاستبعاد مريء باريت و ACP والتهاب المريء اليوزيني والتغيرات الالتهابية التصنعية والنخرية والحادة والمزمنة التي يتم التعبير عنها بدرجات متفاوتة. في التهاب المريء البسيط (النزلي)، قد تكون طبقة الظهارة الطبقية غير الكيراتينية ذات سمك طبيعي. في كثير من الأحيان، يتم الكشف عن ضمورها، ولكن في بعض الأحيان يتم العثور على مناطق تضخم أيضا، ولا سيما الطبقة القاعدية، التي تشغل ما يصل إلى 10-15٪ من سمك الطبقة الظهارية. تتميز بدرجات متفاوتة من الوذمة بين الخلايا، وانحطاط وبؤر نخر الخلايا الظهارية (الخلايا الكيراتينية)، وخاصة في الطبقات السطحية. لا يتغير الغشاء القاعدي للظهارة في معظم الحالات، ولكن في بعض المرضى قد يكون سميكًا ومتصلبًا. نتيجة لنخر مناطق مختلفة من الظهارة الحرشفية متعددة الطبقات، تتشكل تآكلات (التهاب المريء التآكلي)، ومع آفات أعمق، تصل إلى الطبقة العضلية وحتى أعمق، تقرحات (التهاب المريء التقرحي).

جنبا إلى جنب مع التغيرات التصنعية النخرية في الظهارة في المخاط، هناك اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة مع احتقان الأوعية الدموية. تتميز بزيادة في عدد وتغير في طول الحليمات الوعائية اللحمية. في سمك الظهارة والطبقة تحت الظهارية، يتم اكتشاف البؤرة (عادة حول الأوعية الدموية) وفي بعض الأماكن منتشرة الخلايا اللمفاوية تتسلل مع مزيج من الكريات البيض العدلة والحمضات المفردة. يشير ظهور الكريات البيض العدلة داخل الظهارة وتراكمها في الارتشاح الالتهابي في الحليمات اللحمية الوعائية وفي الصفيحة المخصوصة إلى تفاقم وتطور العملية الالتهابية.

إن الزيادة الكبيرة في عدد الكريات البيض اليوزينية، وخاصة وجود الخراجات الخلوية اليوزينية داخل الظهارة بالاشتراك مع التصلب تحت الظهاري في الصفيحة المخصوصة للمريء، بمثابة معايير لتشخيص التهاب المريء اليوزيني. تظهر على خلايا العضلات الملساء في الصفيحة المخصوصة علامات الحثل أو الضمور الشديد، وفي حالات نادرة، حالة النخر التخثري.

يمكن أن تمتد أيضًا التغيرات الالتهابية أو النخرية أو المفرطة التنسج إلى غدد المريء. في عدد قليل من المرضى، لا يتم الكشف عن علامات الالتهاب النشط أثناء الفحص النسيجي. في الوقت نفسه، يوجد في المريء انتشار للأنسجة الضامة الليفية الرخوة والكثيفة (التصلب)، كما هو الحال في الجزء السفلي من التآكلات والقروح المستمرة.

قد يكشف الفحص النسيجي عن حؤول في الظهارة الحرشفية الطبقية غير الكيراتينية للمريء، مما يؤدي إلى ظهور ظهارة عمودية (غدية) في مكانها مع غدد من النوع القلبي أو القاعدي (المعدي). النوع القلبي OM عادة ما يكون له سطح زغبي، وغالبًا ما يتميز بانخفاضات صغيرة بدون غدد متشكلة بشكل صحيح (النوع النقري)، على الرغم من أن الأخير يمكن أن يتشكل بالكامل (النوع الغدي)، ولكن يتم تمثيله دائمًا فقط بالخلايا المخاطية ولا يحتوي على خلايا جدارية، الخلايا الرئيسية أو الكأسية. يتميز النوع القاعدي (المعدي) OM بوجود الخلايا الجدارية والرئيسية المنتجة للحمض في الغدد، وفي بعض الأحيان تتشكل نتوءات نموذجية مغطاة بظهارة منقرة غلافية من الظهارة الغلافية. في هذه الحالة، غالبًا ما تكون الغدد قليلة العدد، "مضغوطة" بسبب تكاثر الأنسجة الضامة وخلية الليمفوبلازما المنتشرة التي تتسلل مع خليط من كريات الدم البيضاء المتعادلة.

مع حؤول المريء من النوع القلبي أو المنتج لحمض القلب أو النوع القاعدي، لا يزيد خطر الإصابة بـ ACP. ومع ذلك، إذا أدى الحؤول إلى ظهور ما يسمى بالظهارة المتخصصة، كما هو الحال في عدد من المصادر تسمى الظهارة الغدية من النوع المعوي، يزداد خطر الإصابة بالأورام الخبيثة. الظهارة المتخصصة هي حؤول معوي للظهارة الغدية، ومعيارها الرئيسي هو

التشخيص النسيجي - ظهور الخلايا الكأسية (خلية واحدة على الأقل من هذه الخلايا داخل الخزعة، حيث أن التغييرات ذات طبيعة فسيفسائية).

يمكن اعتبار الركيزة المورفولوجية لـ NERD توسعًا (وذمة) في المساحات بين الخلايا، خاصة في الطبقة القاعدية للظهارة، والتغيرات التصنعية في الخلايا الكيراتينية.

قياس الضغط عالي الدقة

يتم إجراء دراسة الوظيفة الحركية للمريء باستخدام قياس الضغط عالي الدقة. في حالة ارتجاع المريء، يتم استخدامه للكشف عن انخفاض ضغط العضلة العاصرة المريئية، ووجود فتق الحجاب الحاجز، وزيادة في عدد PRNS، والمؤشرات الكمية للنشاط التمعجي الكلي لجدار العضو، وتشنج المريء، والحالات غير النمطية. تعذر الارتخاء القلبي، وتشخيص متلازمة الاجترار والتجشؤ فوق المعدة. تتيح لك الدراسة التحقق من موضع LES لقياس الرقم الهيدروجيني. إنها سمة ضرورية لفحص المريض، والذي يتم إجراؤه لاتخاذ قرار بشأن العلاج الجراحي لارتجاع المريء. عند تحليل نتائج قياس الضغط عالي الدقة، ينبغي استخدام تصنيف شيكاغو لاضطرابات حركية المريء (UDD 1، UUR A).

قياس الرقم الهيدروجيني

الطريقة الرئيسية لتشخيص GER هي قياس الرقم الهيدروجيني. يمكن إجراء الدراسة في العيادات الخارجية وفي المرضى الداخليين. عند تشخيص GER، يتم تقييم نتائج قياس الرقم الهيدروجيني من خلال إجمالي الوقت الذي يتم خلاله الحفاظ على الرقم الهيدروجيني<4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса.

المؤشرات الرئيسية لاختبار الرقم الهيدروجيني:

المظاهر المميزة لارتجاع المريء في غياب التغيرات بالمنظار في المريء.

المظاهر خارج المريء لارتجاع المريء: ألم في الصدر غير مرتبط بأمراض القلب والأوعية الدموية.

العلاج الجراحي المخطط لمرض ارتجاع المريء ورصد فعالية العلاج في حالة استمرار أعراض المرض؛

اختيار الأدوية ومراقبة فعالية العلاج المحافظ.

يتمتع قياس الأس الهيدروجيني اليومي بحساسية عالية جدًا (88-95%) في تشخيص ارتجاع المريء، بالإضافة إلى أنه يساعد في الاختيار الفردي للأدوية (UDL 1, UUR A).

قياس مقاومة الرقم الهيدروجيني

قياس مقاومة المريء هي طريقة لتسجيل ارتجاع السائل والغاز، بناءً على قياس المقاومة (الممانعة) التي توفرها محتويات المعدة للتيار الكهربائي الذي يدخل إلى تجويف المريء. هذه طريقة لتشخيص ارتجاع المريء المقاوم، مما يجعل من الممكن تحديد نوبات الارتجاع إلى المريء، بغض النظر عن قيمة الرقم الهيدروجيني للارتجاع، وكذلك الحالة الفيزيائية (الغاز والسائل) وتصفية البلعة التي دخلت إلى المريء. المريء أثناء

ارتداد.

المؤشرات الرئيسية لاختبار مقاومة الرقم الهيدروجيني:

أشكال غير نمطية ومظاهر خارج المريء من ارتجاع المريء: السعال المزمن، والربو القصبي، والتهاب البلعوم المزمن، والتجشؤ الشديد.

تقييم فعالية العلاج المضاد للإفراز لمرض ارتجاع المريء دون التوقف عن تناول الدواء في وجود أعراض مستمرة للمرض.

تقييم فعالية العلاج الجراحي لمرض ارتجاع المريء (UDL 1، UUR A).

فحص الأشعة السينية

لا يستخدم فحص المريء بالأشعة السينية لتشخيص ارتجاع المريء، ولكنه يمكن أن يكشف عن فتق الحجاب الحاجز، وتشنج المريء المنتشر، وتضيقات المريء، ويشتبه في وجود مريء قصير لدى المرضى الذين يتم التخطيط للعلاج الجراحي لهم.

طرق التشخيص الأخرى

في المؤسسات المتخصصة للغاية، يمكن استخدام طرق مثل قياس مقاومة المريء، وتحديد محتوى البيبسين في اللعاب، وقياس مخطط المقاومة في تشخيص ارتجاع المريء.

يساعد إدخال التنظير عالي الدقة، والتنظير الداخلي NBI، والتنظير الداخلي ZOOM (التنظير الداخلي المكبر) على اكتشاف التغيرات الحؤولية في ظهارة المريء وإجراء خزعة مستهدفة للحصول على مادة للفحص النسيجي.

تعد الموجات فوق الصوتية بالمنظار للمريء هي الطريقة الرئيسية لتحديد الأورام التي تنمو داخليًا.

علاج

معاملة متحفظة

يجب أن يكون علاج المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء فرديًا وموجهًا وفقًا للمظاهر السريرية للمرض وشدته. الهدف من العلاج هو القضاء على الأعراض، وفي حالة التهاب المريء التآكلي، لشفاء التآكل ومنع المضاعفات. في المرضى الذين يعانون من مريء باريت، يكون الهدف هو منع تطور وتطور خلل التنسج والـ PCA.

يجب أن يهدف العلاج إلى تقليل شدة الارتجاع، وتقليل الخصائص العدوانية للارتجاع، وتحسين تصفية المريء، وحماية مخاط المريء. في الوقت الحالي، تتمثل المبادئ الرئيسية لعلاج ارتجاع المريء في وصف مثبطات مضخة البروتون والعلاج الأولي طويل الأمد (4-8 أسابيع على الأقل) والعلاج المداومة (6-12 شهرًا). إذا لم يتم استيفاء هذه الشروط، فإن احتمال انتكاسة المرض مرتفع جدا. أظهرت الدراسات التي أجريت في العديد من البلدان حول العالم أن أكثر من 80% من المرضى الذين لا يتلقون علاجًا داعمًا مناسبًا يصابون بالانتكاس خلال الـ 26 أسبوعًا التالية، واحتمال الانتكاس خلال عام هو 90-98%. ويترتب على ذلك أن علاج الصيانة ضروري.

يجب اعتبار تغييرات نمط الحياة شرطًا أساسيًا للعلاج الفعال المضاد للارتجاع لدى مرضى ارتجاع المريء. بادئ ذي بدء، من الضروري تقليل وزن الجسم، إذا كان زائدا، والتوقف عن التدخين. يجب على المرضى تجنب الإفراط في تناول الطعام والتوقف عن تناول الطعام قبل ساعتين من موعد النوم. وفي الوقت نفسه، لا ينبغي زيادة عدد الوجبات: يجب تناول 3-4 وجبات في اليوم والتخلي عما يسمى بالوجبات الخفيفة. التوصيات الخاصة بتقسيم الوجبات بشكل متكرر لا أساس لها من الصحة.

من المهم تجنب قدر الإمكان المواقف التي تساهم في زيادة الضغط داخل البطن (ارتداء الأحزمة الضيقة والكورسيهات والضمادات، ورفع أوزان أكثر من 8-10 كجم على كلا الذراعين، والأعمال التي تنطوي على ثني الجسم للأمام، والتمارين البدنية). التمارين المرتبطة بإرهاق عضلات البطن). يجب على المرضى الذين يعانون من حرقة المعدة أو القلس عند الاستلقاء رفع رأس السرير.

يجب أن تكون التوصيات الغذائية فردية بشكل صارم، مع الأخذ في الاعتبار نتائج التحليل الشامل للتاريخ الطبي للمريض. يجب تجنب تناول الطماطم بأي شكل من الأشكال، عصائر الفاكهة الحامضة، المنتجات التي تزيد من تكوين الغازات، الأطعمة الدهنية، الشوكولاتة، القهوة. من الضروري الحد من استهلاك الكحول والأطعمة الساخنة والباردة جداً والمشروبات الغازية قدر الإمكان.

يجب تحذير المرضى من الآثار الجانبية للأدوية التي تقلل من نبرة LES (النترات ومضادات أيونات الكالسيوم من مجموعة النيفيديبين والثيوفيلين والبروجستيرون ومضادات الاكتئاب) وتلك التي يمكن أن تسبب الالتهاب (الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية). ، الدوكسيسيكلين، الكينيدين).

العلاج من الإدمانيشمل مجموعات معروفة من الأدوية.

الجينات
تتمثل الطريقة العلاجية المثبتة من الناحية المرضية لتقليل "الجيب الحمضي" وتحييد الحمض في منطقة الوصل بين المريء والمعدة لدى مرضى ارتجاع المريء في تناول الجينات، التي تشكل حاجزًا ميكانيكيًا يمنع ارتداد محتويات المعدة إلى المريء. المريء. من خلال إنشاء حاجز وقائي على سطح محتويات المعدة، تكون هذه الأدوية قادرة على تقليل كمية كل من GER الحمضية المرضية والارتجاع المعدي المريئي القلوي الضعيف (DGER) بشكل كبير وطويل الأمد (أكثر من 4.5 ساعة)، وبالتالي خلق فسيولوجية مثالية. ظروف ارتجاع المريء. . بالإضافة إلى ذلك، الجينات لها تأثير وقائي للخلايا وامتصاص. لقد تم إثبات التوافق الدوائي للجينات مع الأدوية المضادة للإفراز في علاج ارتجاع المريء. تؤخذ الجينات 10 مل 3-4 مرات في اليوم بعد 30-40 دقيقة من الوجبات ومرة ​​واحدة في الليل حتى تزول أعراض المرض باستمرار، ثم في وضع "حسب الطلب" (UDL 1، UUR A).

مضادات الحموضة
مضادات الحموضة (فوسفات الألومنيوم 2.08 جم ، مستحضرات مركبة - هيدروكسيد الألومنيوم 3.5 جم وهيدروكسيد المغنيسيوم 4.0 جم في شكل معلق ، هيدروكسيد الألومنيوم 400 مجم وهيدروكسيد المغنسيوم 400 مجم ، وكذلك كربونات الكالسيوم 680 مجم وهيدروكسي كربونات المغنيسيوم 80 مجم في أقراص يستخدم النموذج) للقضاء على الأعراض المعتدلة والنادرة الحدوث، خاصة تلك المرتبطة بعدم الالتزام بنمط الحياة الموصى به (LOD 1، LQR A).

يمكن استخدام مضادات الحموضة كعلاج وحيد لحرقة المعدة النادرة التي لا يصاحبها تطور التهاب المريء، وفي أنظمة العلاج المعقدة لمرض ارتجاع المريء، لأنها فعالة في القضاء بسرعة على الأعراض. ينبغي تناول مضادات الحموضة اعتمادًا على شدة الأعراض، عادةً بعد 1.5-2 ساعة من تناول الطعام وفي الليل. لا توجد بيانات كافية للإشارة إلى إمكانية استمرار استخدامها (UDD 2، UUR B).

الممتزات(ديوكتاهدرا سميكتيت) لها تأثير معقد: أولاً، تحييد حمض الهيدروكلوريك في عصير المعدة، وثانيًا، تعطي تأثيرًا ممتصًا واضحًا، حيث تربط مكونات محتويات الاثني عشر (الأحماض الصفراوية، ليسوليسيثين) والبيبسين. وبالتالي، يزيد السمكتيت ثنائي الأوكتاهدرا من مقاومة مخاط المريء للتأثيرات الضارة للارتجاع. يمكن استخدام الممتزات كعلاج وحيد للمظاهر السريرية لـ NERD، وكجزء من العلاج المعقد لمرض الارتجاع المعدي المريئي، وخاصة للارتجاع المختلط (الحمض + الصفراء). يوصف سمكتيت ثنائي الأوكتاهدرا بكيس واحد (3 جم) 3 مرات في اليوم (UDD 1، UUR A).

الحركيةالمساهمة في استعادة الحالة الفسيولوجية للمريء، مما يؤثر على الآليات المرضية للارتجاع المعدي المريئي، وتقليل عدد PRNPS وتحسين تصفية المريء عن طريق تحفيز الوظيفة الحركية للأجزاء الأساسية من الجهاز الهضمي. يمكن استخدام الحركية كجزء من العلاج المعقد للارتجاع المعدي المريئي مع مثبطات مضخة البروتون. يعد عقار إيتوبريد هيدروكلوريد المنشط للحركة (50 مجم 3 مرات يوميًا) وسيلة لعلاج مرض الارتجاع المعدي المريئي، لأنه يعمل على تطبيع الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي العلوي (UDL 1، UUR A).

في وجود كل من مظاهر ارتجاع المريء والمريء، فهي فعالة مؤشر أسعار المنتجين - المخدرات، قمع نشاط الإنزيم H +، K + -ATPase، الموجود على الغشاء القمي للخلية الجدارية وتنفيذ المرحلة الأخيرة من تخليق حمض الهيدروكلوريك. تعتبر مثبطات مضخة البروتون (PPIs) من أكثر الأدوية فعالية وأمانًا لعلاج ارتجاع المريء. في الدراسات السريرية، أثبتت مثبطات مضخة البروتون باستمرار أكبر فعالية في علاج التهاب المريء التآكلي وتخفيف الأعراض المرتبطة بالارتجاع المعدي المريئي (LOI 1, UUR A).

يعتبر انخفاض إنتاج الحمض العامل الرئيسي الذي يعزز شفاء الآفات التآكلية والتقرحية. في حالة وجود تآكلات فردية في المريء (المرحلة الأولى من التهاب المريء)، يكون احتمال شفاءها خلال 4 أسابيع من العلاج مرتفعًا، وبالتالي فإن مدة الدورة الرئيسية في هذه الحالة يمكن أن تصل إلى 4 أسابيع باستخدام جرعة قياسية من مثبطات مضخة البروتون: رابيبرازول 20 ملغ يوميًا (LOD 1، UUR A)، أو أوميبرازول 20 ملغ مرتين يوميًا، أو ديكسلانسوبرازول 60 ملغ يوميًا (UDL 1، UUR A)، أو بانتوبرازول 40 ملغ يوميًا، أو إيزوميبرازول 40 ملغ لكل يوم. يوم، ويفضل أن يكون ذلك من خلال فحص بالمنظار.

إذا تم الكشف عن تآكلات متعددة في المريء (BC-C/2-4 مراحل من التهاب المريء)، بالإضافة إلى مضاعفات ارتجاع المريء، فإن مدة العلاج بأي دواء من مجموعة PPI يجب أن تكون 8 أسابيع على الأقل، لأنه في هذه الحالة تكون الفعالية يمكن تحقيق 90-95%.

إذا تم تقصير مسار علاج تآكلات المريء المتعددة بشكل غير معقول إلى 4 أسابيع، فإن معدل الشفاء يكون أقل بكثير. بالإضافة إلى ذلك، فإن مثل هذا التخفيض غير المبرر في مدة علاج الأشكال التآكلية من مرض ارتجاع المريء قد يسبب تكرارًا سريعًا لاحقًا، فضلاً عن تطور المضاعفات. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض الارتجاع النموذجية والذين لا يستجيبون بشكل كافٍ لعلاج مثبطات مضخة البروتون بجرعة قياسية مرة واحدة يوميًا، فقد يوصى بعلاج مثبطات مضخة البروتون مرتين يوميًا. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن هذه الجرعة غير معتمدة في تعليمات استخدام هذه الأدوية. يجب أن تكون مدة العلاج الصيانة بعد شفاء التآكلات 16-24 أسبوعًا على الأقل. في حالة حدوث مضاعفات ارتجاع المريء، يجب إجراء علاج الصيانة باستخدام مثبطات مضخة البروتون أيضًا بجرعة كاملة (LOD 1، UUR A).

تتحكم مثبطات مضخة البروتون بشكل فعال في درجة الحموضة في الثلث السفلي من المريء، لذلك تنخفض الأعراض بسرعة وتختفي لدى المرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي و NERD. في حالة عدم وجود تآكل المريء، لعلاج NERD، يمكن وصف مثبطات مضخة البروتون بنصف الجرعة، بما في ذلك الرابيبرازول بجرعة 10 ملغ مرة واحدة يوميًا خلال دورة العلاج والإدارة عند الطلب، وهو ما يبرره من الناحية الاقتصادية الدوائية ( UDL 1، UUR A)، وكذلك ديكسلانسوبرازول 30 ملغ مرة واحدة يوميًا (UDL 1، UUR A).

عند علاج المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء، يوصى باستخدام نهج فردي لوصف العلاج المضاد للإفراز واختيار الدواء، بناءً على تحليل شامل للصورة السريرية ونتائج التنظير. بادئ ذي بدء، يتم تحليل شكاوى المريض، ولا سيما فيما يتعلق بالحرقة (بالإضافة إلى حرقة المعدة، يمكن أن تؤخذ في الاعتبار الأعراض الأخرى المثبتة لارتجاع المريء). معايير تقييم الشكاوى هي تكرار حدوثها: نادرًا (1-2 مرات في الأسبوع) وغالبًا (أكثر من مرتين في الأسبوع)، وكذلك مدة وجودها: قصيرة (أقل من 6 أشهر) وكبيرة ( أكثر من 6 أشهر). عند تقييم حالة المريض وتاريخه الطبي، يتم أخذ جنس الذكر والعمر الذي يزيد عمره عن 50 عامًا في الاعتبار كعوامل خطر للانتكاس، ومؤشرات وجود التهاب المريء التآكلي أثناء التنظير في الماضي، وتكون مرحلة التهاب المريء التآكلي الموجودة سابقًا ذات أهمية كبيرة أهمية. عند تقييم حالة المريض، يجب أيضًا الانتباه إلى وجود زيادة الوزن (مؤشر كتلة الجسم> 25)، والسمنة (مؤشر كتلة الجسم> 30) وفتق الحجاب الحاجز. من الضروري استبعاد وجود "أعراض القلق" (عسر البلع، وفقدان الوزن، وفقر الدم).

من الضروري أن تأخذ في الاعتبار خصائص الأدوية المضادة للإفراز الفردية. وبالتالي، لا ينبغي استخدام حاصرات مستقبلات H2 كعلاج الخط الأول بسبب فعاليتها الأقل بكثير مقارنة بمثبطات مضخة البروتون.

بسبب ثابت التفكك العالي pKa، يمكن أن يتراكم الرابيبرازول بسرعة في عدد كبير من الخلايا الجدارية ويؤدي إلى تثبيط سريع وواضح لإفراز الحمض، ويرتبط بمضخة البروتون، مما يضمن سرعة عالية للعمل وتأثير مضاد للإفراز المستمر بعد 1 يوم تناول الدواء. تحدد الخصائص الحركية الدوائية للرابيبرازول التخفيف الفعال للحرقة أثناء النهار والسيطرة على حرقة المعدة أثناء الليل من اليوم الأول للعلاج، ومعدل شفاء مرتفع لتآكل المريء والحفاظ على مغفرة طويلة الأمد لمرض ارتجاع المريء، بما في ذلك عند استخدام الدواء في " عند الطلب" (UDL 1, UUR A).

ديكسلانسوبرازول هو الـ PPI الوحيد المعدل. تحتوي كبسولتها على نوعين من الحبيبات التي تطلق المادة الفعالة اعتمادا على الرقم الهيدروجيني في أجزاء مختلفة من الأمعاء الدقيقة: يبدأ الإطلاق في الجزء العلوي بعد 1-2 ساعة من تناول الدواء ويستمر في الجزء البعيد بعد 4-5 ساعات. يتيح لك الإطلاق المزدوج للمادة الفعالة إطالة مفعولها ويساعد على تقليل إفراز حمض الهيدروكلوريك على مدى فترة طويلة من الزمن. إطالة تأثير ديكسلانسوبرازول يوفر سيطرة فعالة على الأعراض الليلية لمرض الارتجاع المعدي المريئي (LOI 1, LOR A).

بشكل عام، تحتوي مثبطات مضخة البروتون على نسبة منخفضة من الآثار الجانبية (أقل من 2٪)، والتي قد تشمل الإسهال والصداع والغثيان. يتميز الرابيبرازول بمستوى عالٍ من الأمان من حيث تواتر الآثار الجانبية والتحمل، ويعتمد استقلابه بشكل طفيف على نظام السيتوكروم P450 (UDL 1، URL A). عند وصف مثبطات مضخة البروتون بجرعات كبيرة لفترة طويلة، فإن احتمال حدوث آثار جانبية مثل هشاشة العظام (على الرغم من أن استخدام مثبطات مضخة البروتون لا ينبغي اعتباره عامل خطر مستقل ومستقل لتطور هشاشة العظام)، فرط نمو البكتيريا، عدوى المطثية العسيرة والالتهاب الرئوي، لدى المرضى الذين ينتمون إلى الفئات المعرضة للخطر، وخاصة الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. بالنسبة للعلاج طويل الأمد، يمكن استخدام مثبطات مضخة البروتون (PPI) على أساس الطلب وفي دورات متقطعة.

يجب اتخاذ القرار بشأن مدة العلاج الصيانة لمرض ارتجاع المريء بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار مرحلة التهاب المريء والمضاعفات الموجودة وعمر المريض وتكلفة وسلامة علاج مثبطات مضخة البروتون. في حالة ارتجاع المريء، ليست هناك حاجة لتحديد عدوى الملوية البوابية، ناهيك عن استئصالها، ومع ذلك، يجب إثبات وجود عدوى الملوية البوابية وتنفيذ عملية استئصالها عند وصف علاج مثبطات مضخة البروتون لفترة طويلة.

لم يثبت أن العلاج بمثبطات مضخة البروتون يمكن أن يؤدي إلى انخفاض فعالية عقار كلوبيدوقرل عند استخدامه معًا.
ويجب التأكيد بشكل خاص على أن تحسن الأعراض مع علاج مثبطات مضخة البروتون يمكن ملاحظته أيضًا في أمراض أخرى، بما في ذلك الأورام الخبيثة في المعدة، لذلك من الضروري استبعاد مثل هذه الأمراض.

يتم تحقيق أعلى نسبة من العلاج الفعال لتفاقم ارتجاع المريء والحفاظ على هدأته من خلال الاستخدام المشترك لمثبطات مضخة البروتون، والعوامل الحركية، والجينات/مضادات الحموضة/المواد الماصة. لتخفيف حرقة المعدة بسرعة لدى مرضى ارتجاع المريء، وكذلك في المرضى الذين يعانون بشكل دوري من أعراض الارتجاع أثناء علاج مثبطات مضخة البروتون، قد يوصى بتناول مستحضرات حمض الألجنيك، في حين أن الخواص الحركية الدوائية لمثبطات مضخة البروتون لا تتدهور ولا تؤثر على معدل التكوين والتكوين. فعالية حاجز الجينات الواقي (UDD 1، UUR A).

عند علاج ارتجاع المريء لدى النساء الحوامل، من الضروري الاختيار الفردي للعلاج، مع الأخذ بعين الاعتبار الضرر المحتمل. يمكن اعتبار التوصيات المتعلقة بتغييرات نمط الحياة وقواعد تناول الأدوية التي تحتوي على الجينات إذا كانت ضرورية سريريًا وبعد التشاور مع الطبيب عالمية. نظرًا لكفاءتها العالية وسلامتها المثبتة في جميع الأشهر الثلاثة من الحمل، فإن الجينات هي الأدوية المفضلة لعلاج حرقة المعدة لدى النساء الحوامل (UDL 1، UUR A). نظرًا لأن هذه الأدوية ليس لها أي آثار جانبية تقريبًا، فيمكن التوصية بها ليس فقط للنساء الحوامل، ولكن أيضًا للنساء المرضعات والأفراد الأصحاء تقريبًا الذين يعانون من حرقة في بعض الأحيان.

في الأشكال المعقدة من ارتجاع المريء، من الممكن إجراء دورات قصيرة من العلاج باستخدام أشكال مثبطات مضخة البروتون للإعطاء عن طريق الوريد، وتتمثل مزاياها في الإنجاز السريع لتأثير مضاد الإفراز وتركيز أعلى للدواء في الدم.

كما ذكرنا سابقًا، يتميز مرض ارتجاع المريء عادةً بمسار مزمن ومنتكس. يحتاج المرضى الذين لا تترافق أعراضهم السريرية مع تطور التهاب المريء إلى تناول الأدوية في وضع "pro nata" - "عند الطلب". ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي التقرحي مع نظام العلاج المداوم هذا، هناك خطر كبير (80-90٪) لتطور انتكاسة المرض خلال عام. يزداد احتمال الانتكاسات في حالات مقاومة المراحل الأولية من التهاب المريء للعلاج بالأدوية المضادة للإفراز، وكذلك عند اكتشاف انخفاض ضغط العضلة المريئية السفلية.

يجب أن يكون المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء تحت المراقبة السريرية النشطة مع فحوصات المراقبة، والتي يتم إجراؤها مرة واحدة على الأقل سنويًا (الملحق رقم 1). في حالة حدوث مضاعفات، يجب فحص هؤلاء المرضى مرتين في السنة، بما في ذلك الفحص بالمنظار والفحص المورفولوجي.

يستخدم مصطلح "ارتجاع المريء المقاوم" في حالة الشفاء غير الكامل للغشاء المخاطي للمريء و/أو استمرار الأعراض النموذجية لمرض ارتجاع المريء بعد دورة كاملة (4-8 أسابيع) من علاج مثبطات مضخة البروتون بجرعة قياسية (مرة واحدة يوميًا).

السبب الأكثر شيوعًا لانخفاض فعالية العلاج هو عدم التزام المرضى بالعلاج بشكل كافٍ، أي فشلهم في الامتثال للتوصيات المتعلقة بتغييرات نمط الحياة وقواعد تناول مثبطات مضخة البروتون. بالنسبة لممثلي هذه المجموعة من الأدوية، تتم الإشارة إلى زيادة النشاط عند تناولها في الصباح قبل 30 دقيقة من الوجبات. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه وفقًا لتعليمات استخدام الرابيبرازول، لا يؤثر الوقت من اليوم ولا تناول الطعام على نشاطه.

يتأثر الامتثال (أو عدم الامتثال) للتوصيات التي يحددها الطبيب في المقام الأول بوجود الأعراض وشدتها، ومعرفة أساسيات التسبب في المرض، والعلاج المصاحب، وطعم واتساق الدواء المأخوذ، والآثار الجانبية. والعمر والحالة الاجتماعية والاقتصادية ودافعية المريض. وبطبيعة الحال، ينبغي اعتبار اتباع توصيات الطبيب، بما في ذلك تلك المتعلقة بالنظام الغذائي وتطبيع وزن الجسم، أساس العلاج الناجح. غالبًا ما تكون أسباب عدم فعالية العلاج هي أيضًا الوصفة غير الصحيحة لمثبطات مضخة البروتون، وعدم الالتزام بجرعاتها وتوقيت العلاج.

أحد عوامل الخطر لتطور ارتجاع المريء المقاوم هو تعدد الأشكال الجيني لـ CYP2C19. يكون خطر الإصابة بالمقاومة للعلاج بمثبطات مضخة البروتون أعلى في المستقلبات واسعة النطاق CYP2C19 مقارنةً بالمستقلبات الضعيفة. يؤثر تعدد الأشكال الجيني لـ CYP2C19 على الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية لمثبطات مضخة البروتون، مما يسبب اختلافات في شدة عملها المضاد للإفراز والفعالية السريرية في مرض ارتجاع المريء، مع وجود اختلافات واضحة بين الأفراد وبين الأعراق. يوجد في السكان الأوروبيين معدل انتشار مرتفع لتعدد الأشكال الجيني CYP2C19 مع غلبة عمليات الأيض السريع - أكثر من 70٪. في الوقت نفسه، تتمتع المستقلبات السريعة بمعدل أقل لشفاء تآكلات مخاط المريء ومعدل أعلى لتكرار ارتجاع المريء أثناء العلاج، وذلك بسبب التصفية الأسرع وتركيزات البلازما المنخفضة واحتمال عدم كفاية التأثير المضاد للإفراز بسبب خصوصيات استقلاب مثبطات مضخة البروتون.

حاليًا، تم تحديد نوع آخر من المستقلبات لإيزوزيم CYP2C19، يسمى "فائق السرعة"، والذي يمكن أن يحدث غالبًا في السكان الأوروبيين. في المستقلبات من هذا النوع، يتم استقلاب الأدوية المقسمة بواسطة إيزوزيم CYP2C19 بسرعة خاصة، وهو ما يجب أخذه في الاعتبار عند تقييم فعاليتها.

قد يكون نظام جرعات مثبطات مضخة البروتون (PPI) المعتمد على النمط الجيني CYP2C19 بمثابة استراتيجية علاجية للتغلب على تثبيط حمض المعدة غير الكافي لدى المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء (GERD) المقاوم. تم اقتراح الرابيبرازول باعتباره أحد مثبطات مضخة البروتون (PPI) الأقل تأثراً بالنمط الجيني CYP2C19، حيث يتم استقلابه في المقام الأول نتيجة لعملية غير إنزيمية. (UDD 2، UUR B). عند علاج بعض هؤلاء المرضى، من الضروري استخدام الأدوية المضادة للإفراز بجرعات عالية، والتي يجب التحقق منها باستخدام قياس الرقم الهيدروجيني على مدار 24 ساعة.

توقيت تناول بعض مثبطات مضخة البروتون مهم لأنه له تأثير كبير على فعاليتها. وبالتالي، بعد تناول أوميبرازول ولانسوبرازول قبل الإفطار، يكون التحكم في مستوى درجة الحموضة في المعدة أسهل بكثير من تناولهما دون تناول طعام لاحق. يمكن تناول ديكسلانسوبرازول في أي وقت من اليوم، بغض النظر عن الوجبات (UDL 2، UUR B).

قد تكون أسباب عدم فعالية مثبطات إفراز حمض الهيدروكلوريك وجود ارتجاع حمضي ضعيف، فضلا عن غلبة محتويات الاثني عشر في الارتجاع مع بيئة قلوية في الغالب، عندما تنشأ حرقة المعدة وأعراض ارتجاع المريء الأخرى نتيجة للعمل. من المكونات الصفراوية والإنزيمات البنكرياسية على مخاط المريء. يكون الارتجاع حمضيًا في الغالب بطبيعته في 50% من مرضى ارتجاع المريء، وحمضيًا بطبيعته مع وجود مكون الصفراء في 39.7%، ويحدث الارتجاع الصفراوي في 10.3% من المرضى. مكونات محتويات الاثني عشر التي تسبب ضررا لمخاط المريء هي الأحماض الصفراوية واللايسوليسيثين والتربسين. لقد تمت دراسة تأثير الأحماض الصفراوية، والتي تلعب على ما يبدو دورًا رئيسيًا في التسبب في تلف مخاط المريء في DGER، جيدًا.

في حالة الارتجاع المختلط (حمض مع مكون الصفراء)، فإن التأثير السريري لمثبطات مضخة البروتون لا يرجع فقط إلى قمع إنتاج الحمض نفسه، ولكن أيضًا إلى انخفاض في الحجم الإجمالي لإفراز المعدة، مما يؤدي إلى انخفاض في الحجم. من الارتجاع. ومع ذلك، لا تتم الإشارة إلى زيادة جرعات مثبطات مضخة البروتون لتخفيف الأعراض في هذه الحالة.

في حالة حدوث DGER، يمكن وصف الأدوية التالية في مجموعات مختلفة (بما في ذلك مع مثبطات مضخة البروتون): الممتزات، الجينات، مضادات الحموضة، المواد الحركية، حمض أورسوديوكسيكوليك. بالنسبة للارتجاع المختلط/الصفراوي، يتم استخدام الممتزات (سميكتيت ثنائي الأوكتاهدرا) ليس فقط لتحييد حمض الهيدروكلوريك، ولكن أيضًا لامتصاص الأحماض الصفراوية واللايسوليسيثين، وكذلك زيادة مقاومة ثاني أكسيد الكربون لعمل العوامل العدوانية الضارة.

يتناقص إفراز الميوسين في المخاط في مرض ارتجاع المريء اعتمادًا على شدة التهاب المريء، وهو عامل إضافي يؤهب لتطور التهاب المريء التآكلي في سياق ارتجاع المريء المستمر. الآلية المزدوجة لعمل الرابيبرازول - قمع الحمض إلى جانب خصائص الحماية الخلوية: تحفيز إفراز الميوسين وزيادة تركيزها في مخاط المريء - هي مزايا إضافية في علاج ارتجاع المريء (سجل 4، URL C).

إذا كان علاج المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء خلال 4 أسابيع غير فعال، فيجب تأكيد وجود ارتجاع المريء باستخدام طريقة بحث موضوعية - قياس مقاومة الرقم الهيدروجيني على مدار 24 ساعة. في المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة، والذين لم يتم اكتشاف الارتجاع المرضي عند إجراء قياسات مقاومة الأس الهيدروجيني ولا يوجد ارتباط بين الارتجاع وبداية الأعراض، على الأرجح، لا يوجد ارتجاع المريء، ولكن ما يسمى "حرقة المعدة الوظيفية".

جراحة

يعتبر العلاج الجراحي المضاد للارتجاع محددًا للمسار المعقد للمرض (النزيف المتكرر، والتضيقات الهضمية في المريء، وتطور مريء باريت مع خلل التنسج الظهاري عالي الجودة، الذي أثبته اثنان من علماء التشكل، والالتهاب الرئوي التنفسي المتكرر). في بعض الحالات، إذا كان المريض، لسبب موضوعي أو شخصي، لا يستطيع الخضوع للعلاج المحافظ لمرض ارتجاع المريء، فيجب النظر في العلاج الجراحي لمساره غير المعقد. قد تكون الجراحة أكثر فعالية لدى المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء والذين لديهم مظاهر مرضية نموذجية والذين يتم علاجهم أيضًا بشكل فعال باستخدام مثبطات مضخة البروتون. إذا كان مؤشر أسعار المنتجين غير فعال، وكذلك في وجود مظاهر خارج المريء، فإن العلاج الجراحي سيكون أقل فعالية.

ينبغي النظر في مسألة العلاج الجراحي مع جراح ذي خبرة في هذا المجال إذا تم الانتهاء من جميع التدابير اللازمة لتطبيع نمط الحياة، وقد تم إثبات وجود الارتجاع المعدي المريئي المرضي باستخدام قياسات مقاومة الرقم الهيدروجيني، وغياب الاضطرابات الواضحة في التمعج للمريء. تم إثبات وجود المريء الصدري باستخدام قياس الضغط.

إدارة المرضى الذين يعانون من المريء باريت

ترجع الحاجة إلى المراقبة السريرية النشطة للمرضى الذين يعانون من مريء باريت إلى حقيقة أنه في حالة التشخيص المبكر لخلل التنسج الظهاري، يمكن منع تطور PCA. يتم التحقق من تشخيص مريء باريت وتحديد درجة خلل التنسج باستخدام الفحص النسيجي. إذا تم الكشف عن خلل التنسج منخفض الدرجة، فمن الضروري وصف مثبطات مضخة البروتون وتكرار الفحص النسيجي بعد 3 أشهر. إذا استمر خلل التنسج منخفض الدرجة، يوصى المرضى بمواصلة تناول مثبطات مضخة البروتون بشكل مستمر بجرعة كاملة والخضوع للفحص النسيجي بعد 3 و6 أشهر، ثم يتم إجراء الفحص النسيجي سنويًا. إذا تم الكشف عن خلل التنسج عالي الجودة، فمن الضروري وصف مثبطات مضخة البروتون بجرعة مضاعفة مع تقييم مواز لنتائج الفحص النسيجي والقرار اللاحق بشأن طريقة علاج المريض - بالمنظار أو الجراحية. يتم تقديم خوارزميات أكثر تفصيلاً لإدارة المرضى الذين يعانون من مريء باريت في إرشادات سريرية خاصة.

خاتمة

هذه التوصيات السريرية مخصصة للممارسين العامين والأطباء الممارسة العامة(أطباء الأسرة)، أطباء الجهاز الهضمي، الجراحون، المناظير، منظمو الرعاية الصحية، العاملون الطبيون الحاصلون على التعليم الطبي الثانوي.

يمكن إجراء العلاج المحافظ للمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء في العيادات الخارجية بمشاركة طبيب الجهاز الهضمي. يتم علاج المرضى الداخليين في المستشفى على مدار اليوم أو على مدار الساعة في أقسام الجهاز الهضمي والعلاجية المتخصصة بحضور أسرة متخصصة في أمراض الجهاز الهضمي وأخصائي خضع لإعادة التدريب المهني في تخصص "أمراض الجهاز الهضمي".

يمكن أن يكون للامتثال للتوصيات السريرية تأثير إيجابي على جودة الرعاية الطبية للمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء والوقاية من المضاعفات، على وجه الخصوص، إذا تمت ملاحظة فترات العلاج اللازمة وإجراء مراقبة نشطة للمرضى الخارجيين للمجموعات ذات الصلة من المرضى. ويأمل المؤلفون أن يساعد هذا الدليل الأطباء الممارسين ومديري الرعاية الصحية في تحقيق هذه الأهداف.

معلومة

المصادر والأدب

1. التوصيات السريرية للجمعية الروسية لأمراض الجهاز الهضمي
   1. 1. أمراض المريء. إيفاشكين ف.ت.، تروخمانوف أ.س. (محرر). م: تريادا-X؛ 2000. 179 ص. . 2. إيفاشكين في.تي.، تروخمانوف أ.س.، شيبتولين أ.أ. ارتجاع مَعدي مريئي. توصيات للتشخيص والعلاج. م. 2013. 20 ص. . 3. Trukhmanov A.S.، Dzhakhaya N.L.، Kaibysheva V.O.، Storonova O.A. جوانب جديدة من التوصيات لعلاج المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي. غاسترونتيرول هيباتول: أخبار، آراء، تدريب 2013؛ 1: 2-9. . 4. إيفاشكين ف.ت.، تروخمانوف أ.س. النهج الحديث لعلاج مرض الجزر المعدي المريئي الممارسة الطبية . المجلة الطبية الروسية. أمراض الجهاز الهضمي 2003; 5(2):43. . 5. مايف إيف، فيوتشنوفا إي إس، ليبيديفا إي جي. ومرض الارتجاع المعدي المريئي: دليل تعليمي ومنهجي. م: VUNTSMZ RF؛ 2000. 48 ص. . 6. مودلين آي إم، هانت آر إتش، مالفيرثينر بي وآخرون. مرض الجزر غير التآكلي - تحديد الكيان وتحديد الإدارة. الهضم 2008; 78 (ملحق 1): 1-5. 7. مايف إيف، أندريف دي إن، ديتشيفا دي تي. مرض الجزر المعدي المريئي: من التسبب في المرض إلى الجوانب العلاجية. كونسيليوم ميديكوم 2013; 15(8):30-4. . 8. Zayratiants O.V.، Maev I.V.، Smolyannikova V.A.، Movtaeva P.R. التشريح المرضي لمريء باريت. آرتش بات 2011؛ 73(3):21-6. . 9. زايراتيانتس أو.ف. Zairatyants G.O.، Movtaeva P.R. مشاكل أمراض الجهاز الهضمي الحديثة: مريء باريت. كلين آي إكسبيرت مورفول 2012; 2: 9-16. . 10. شاندراسوما بي تي، ديميستر تي آر. ارتجاع المريء. الارتجاع إلى سرطان المريء الغدي. بيرلينجتون، الولايات المتحدة الأمريكية: الصحافة الأكاديمية 2006، ISBN13:978-0-12-369416-4:447. 11. إيفاشكين في. تي.، مايف آي. في.، تروخمانوف أ.س. مريء باريت. في مجلدين. م: شيكو؛ 2011. . 12. جالينجر يو.آي.، جودزيلو إي.إي. التنظير الجراحي للمريء. م. 1999. 273 ص. . 13. درونوفا أو.بي.، كاجان آي.آي.، تريتياكوف أ.أ.، ميششينكو أ.ن. تشخيص مرض الارتجاع المعدي المريئي. أورينبورغ. 2008. 90 ص. . 14. إيفاشكين ف.ت.، تروخمانوف أ.س. تطور الأفكار حول دور اضطرابات الوظيفة الحركية للمريء في التسبب في مرض الجزر المعدي المريئي. مجلة روس جاسترونتيرول هيباتول كولوبروكتول 2010؛ 20(2):13-9. . 15. شولبيكوفا يو.أو.، إيفاشكين في.تي. مرض الجزر المعدي المريئي: الجوانب السريرية والدوائية. RMJ 2002؛ 10(4). . 16. Stanghellini V. معدلات انتشار أعراض الجهاز الهضمي لمدة ثلاثة أشهر وتأثير العوامل الديموغرافية: نتائج الدراسة الدولية المحلية لمراقبة أمراض الجهاز الهضمي (DIGEST). سكاند جي جاسترونتيرول 1999؛ 231 (ملحق):20-8. 17. درونوفا أو.بي.، ميرونشيف أو.أ. السمات التشريحية والتنظيرية للموصل المريئي المعدي وأهميتها السريرية. إعادة بناء فوبر والجراحة التجميلية 2007؛ 3-4: 40-2. . 18. تروخمانوف أ.س.، ستورونوفا أو.أ.، إيفاشكين ف.ت. الأهمية السريرية لدراسة الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي: الماضي والحاضر والمستقبل. مجلة روس جاسترونتيرول هيباتول كولوبروكتول 2013؛ 23(5):4-14. . 19. تروخمانوف أ.س. تأثير مضادات مستقبلات الدوبامين على الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي. طبيب ليخ 2012؛ (9):80-3. . 20. ستورونوفا أو.أ.، تروخمانوف أ.س.، دزاكايا إن. إل.، إيفاشكين ف.ت. اضطرابات تصفية المريء في مرض الجزر المعدي المريئي وإمكانية تصحيحها. مجلة روس جاسترونتيرول هيباتول كولوبروكتول 2012؛ 21(2):14-21. . 21. ستورونوفا أو.أ.، تروخمانوف أ.س.، إيفاشكين ف.ت. دور العوامل الوقائية للغشاء المخاطي للمريء في علاج مرض الجزر المعدي المريئي. كلين بروسبكت غاسترونتيرول هيباتول 2014؛ (5):37-42. . 22. ناميوت ز.، ساروسيك ج.، مارسينكيويتز م. وآخرون. انخفاض إفراز ميوسين المريء البشري في المرضى الذين يعانون من التهاب المريء الارتجاعي الشديد. ديج ديس ساي 1994؛ 39: 2523-9. 23. نيف Y.، فاس R. دور الميوسين في ارتجاع المريء ومضاعفاته. غاسترونتيرول هيباتول 2011؛ 9(1):55-9. 24. فان رون أ.ه. وآخرون. تأثير الارتجاع المعدي المريئي على تعبير الميوسين مرنا في الغشاء المخاطي للمريء. جي جاستروينتست سورج 2008؛ 12:1331-40. 25. دنت J. التسبب في مرض الجزر المعدي المريئي وخيارات جديدة لعلاجه. نيوروجاسترونتيرول موتيل 2008؛ 20(1):91-102. 26. تسوكالي إي، سيفريم د. التحقيق في مرض الجزر المعدي المريئي خارج المريء. آن غاسترونتيرول 2013؛ 26(4): 290-5. 27. وو جي سي، موي إل إم، تشيونغ سي إم، تشان واي، سونغ جي جيه ترتبط السمنة بزيادة ارتخاء العضلة العاصرة للمريء بشكل عابر. الهضم 2007; 132(3):883-9. 28. روهوف دبليو أو، بينينك آر جيه، سموت إيه جيه، توماس إي، بوكستاينز جي إي. تركيبة مضادة للحموضة من الجينات تتمركز في الجيب الحمضي لتقليل ارتجاع الحمض لدى المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي. كلين غاسترونتيرول هيباتول 2013؛ 11: 1585-91. 29. كهريلاس بي جيه، ماكول ك، فوكس إم، أورورك إل، سيفريم دي، سموت إيه جيه. وآخرون. الجيب الحمضي: هدف للعلاج في مرض الارتجاع؟ آم جي غاسترونتيرول 2013؛ 108:1058-64. 30. فليتشر ج.، ويرز أ.، يونج ج. وآخرون. يوجد عصير المعدة عالي الحموضة غير المخفف عند الوصل المعدي المريئي بعد تناول الوجبة. أمراض الجهاز الهضمي 2001; 121(4):775-83. 31. بومونت إتش، بينينك آر، دي يونج جيه ​​وآخرون. موضع الجيب الحمضي كعامل خطر رئيسي للارتجاع الحمضي لدى الأشخاص الأصحاء والمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء. القناة الهضمية 2010؛ 59:441-51. 32. فاكيل وآخرون. تعريف مونتريال وتصنيف ارتجاع المريء. آم جي جاسترونتيرول 2006؛ 101:1900-20. 33. Tytgat G.N.، McColl K.، Tack J. خوارزمية جديدة لعلاج مرض الجزر المعدي المريئي. أليمنت فارماكول ثير 2008؛ 27(3):249-56. 34. كاتز بي.أو.، جيرسون إل.بي.، فيلا إم.إف. مبادئ توجيهية لتشخيص وإدارة مرض الجزر المعدي المريئي. آم جي غاسترونتيرول 2013؛ 108(3):308-28. 35. تلفزيون روشتشينا مرض الجزر المعدي المريئي لدى مرضى الربو القصبي: ملخص الأطروحة. ديس. ...كاند. عسل. الخيال العلمي. م. 2002. 21 ص. . 36. شاهين إن جيه، واينبرغ دي إس، ديبيرج تي دي. التنظير العلوي لمرض الجزر المعدي المريئي: نصيحة حول أفضل الممارسات من الإرشادات السريرية للكلية الأمريكية للأطباء. آن إنترن ميد 2012؛ 157(11):808-16 37. Abe Y., Sasaki Y., Yagi M., Yaoita T., Nishise S., Ueno Y. تشخيص وعلاج التهاب المريء اليوزيني في الممارسة السريرية. كلين جي جاسترونتيرول 2017؛ 10(2):87-102. 38. مريء باريت. التوصيات السريرية للجمعية الروسية لعلماء الأمراض. زايراتيانتس أو.في.، كونونوف أ.في. (محرر)، 2016. http://www.patolog.ru. 39. Fitzgerald R.C.، di Pietro M.، Ragunath K. إرشادات الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي حول تشخيص وإدارة مريء باريت. القناة الهضمية 2014؛ 63(1):7-42. 40. Koukias N.، Woodland P.، Yazaki E. التجشؤ فوق المعدة: الانتشار والارتباط بمرض الجزر المعدي المريئي ونقص حركة المريء. J نيوروجاسترونتيرول موتيل 2015؛ 21(3): 398-403. 41. كيسينج بي إف، بريدينورد إيه جيه، سموت إيه جيه. المعايير المانومترية الموضوعية لمتلازمة الاجترار. آم جي غاسترونتيرول 2014؛ 109(1):52-9. 42. Jobe B.A., Richter J.E., Hoppo T. العمل التشخيصي قبل الجراحة قبل الجراحة المضادة للارتجاع: إجماع قائم على الأدلة والخبرة من اللجنة الاستشارية لتشخيص المريء. جي آم كول سورج 2013؛ 217:586-97. 43. ميلو م.، جياوالي سي.بي. قياس ضغط المريء في مرض الجزر المعدي المريئي. جاسترونتيرول كلين إن آم 2014؛ 43:69-87. 44. تروخمانوف أ.س.، ستورونوفا أو.أ.، إيفاشكين ف.ت. الأهمية السريرية لقياس درجة الحموضة على مدار 24 ساعة في تشخيص وتقييم فعالية الأدوية في المرضى الذين يعانون من أمراض المريء والمعدة. مجلة روس جاسترونتيرول هيباتول كولوبروكتول 2016؛ 26(6):55-68. . 45. Dzhakhaya N.L.، Trukhmanov A.S.، Konkov M.Yu.، Sklyanskaya O.A.، Sheptulin A.A.، Ivashkin V.T. إمكانيات مراقبة درجة الحموضة في المريء على مدار 24 ساعة في تشخيص ومراقبة فعالية علاج ارتجاع المريء. مجلة روس جاسترونتيرول هيباتول كولوبروكتول 2012؛ (1):23-30. . 46. ​​ستورونوفا أو.أ.، تروخمانوف أ.س. إلى طبيب ممارس حول قياس درجة الحموضة داخل المعدة على المدى الطويل: دليل للأطباء. إيفاشكين ف. (محرر) م. 2012. 16 ص. . 47. هيرانو آي.، ريختر ج.إي. إرشادات ممارسة ACG: اختبار ارتجاع المريء. آم جي جاسترونتيرول 2007؛ 102: 668-85. 48. كايبيشيفا في.أو.، ستورونوفا أو.أ.، تروخمانوف أ.س.، إيفاشكين في.تي. قياس مقاومة الرقم الهيدروجيني داخل المريء في تشخيص ارتجاع المريء. مجلة روس جاسترونتيرول هيباتول كولوبروكتول 2013؛ (2):4-12. . 49. سيفريم د.، فورناري ف. مراقبة مقاومة المريء ودرجة الحموضة. حفر الكبد ديس 2008؛ 40:161-6. 50. فيلا ن.، فيلا إم.إف. اختبار المعاوقة ودرجة الحموضة. جاسترونتيرول كلين إن آم 2013؛ 42: 17-26. 51. صالح سي إم جي، سموت جي بي إم، بريدينورد إيه جيه. لا يمكن تشخيص مرض الجزر المعدي المريئي باستخدام تصوير المريء بالباريوم. نيوروجاسترونتيرول موتيل 2015؛ 27:195-200. 52. Ates F.، Yuksel ES، Higginbotham T. Mucosal المعاوقة تميز ارتجاع المريء عن الحالات غير المريئية. أمراض الجهاز الهضمي 2015; 148: 334-43. 53. Hayat J.O.، Gabieta-Somnez S.، Yazaki E. Pepsin في اللعاب لتشخيص مرض الجزر المعدي المريئي. القناة الهضمية 2015; 464:373-80. 54. سميتس إف جي، كيسزثيلي د.، بوفي إن.دي. هل يتنبأ قياس تمدد الوصلة المريئية المعوية بواسطة EndoFLIP باستجابة العلاج لتثنية القاع داخل اللمعة في المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي؟ J نيوروجاسترونتيرول موتيل 2015؛ 21: 255-64. 55. Kwiatek M.A.، Pandolfino J.E.، Hirano I. تم تقييم قابلية تمدد الوصلة المريئية المعوية باستخدام مسبار التصوير اللمعي الوظيفي بالمنظار (EndoFLIP). غاسترويتست إندوسك 2010؛ 72:272-8. 56. هيرانو آي.، باندولفينو جي.إي.، بوكستاينز جي.إي. مسبار تصوير التجويف الوظيفي لإدارة اضطرابات المريء: مراجعة الخبراء من لجنة تحديثات الممارسة السريرية بمعهد AGA. كلين غاسترونتيرول هيباتول 2017؛ 15(3):325-34. 57. Hoffman A., Basting N., Goetz M. التنظير الداخلي عالي الوضوح باستخدام محلول i-Scan وlugol للكشف الأكثر دقة عن فواصل الغشاء المخاطي لدى المرضى الذين يعانون من أعراض الارتجاع. التنظير 2009؛ 41:103-12. 58. Sharma P., Wani S., Bansal A. تجربة جدوى للتنظير الداخلي للتصوير ضيق النطاق في المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي. أمراض الجهاز الهضمي 2007; 133: 454-64. 59. سواجر أ.، كيرفرز دبليو إل، بيرجمان جيه جيه. التشخيص عن طريق التنظير والتصوير المتقدم. أفضل الممارسات السريرية في مجال علاج المعدة والأمعاء لعام 2015؛ 29: 97-111. 60. بيان الموقف الطبي للجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي بشأن إدارة مرض الجزر المعدي المريئي. أمراض الجهاز الهضمي 2008; 135:1383-91. 61. Gunaratnam N.T.، Jessup T.P.، Inadomi J. تنتشر جرعات مثبطات مضخة البروتون دون المستوى الأمثل في المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي الذي لا يمكن التحكم فيه بشكل جيد. أليمنت فارماكول ثير 2006؛ 23:1473-7. 62. Schindlbeck N.E.، Klauser A.G.، Berghammer G. متابعة لمدة ثلاث سنوات للمرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي. القناة الهضمية 1992; 33:1016-9. 63. جاكوبسون قبل الميلاد، سومرز إس سي، فوكس سي إس. مؤشر كتلة الجسم وأعراض الارتجاع المعدي المريئي عند النساء. إن إنجل جي ميد 2006؛ 354:2340-8. 64. كالتنباخ تي.، كروكيت إس.، جيرسون إل. بي. هل تدابير نمط الحياة فعالة في المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي؟ نهج قائم على الأدلة. آرتش إنترن ميد 2006؛ 166: 965-71. 65. نيس جنسن إي، هفييم ك، السراج ه وآخرون. التدخل في نمط الحياة في مرض الجزر المعدي المريئي. كلين غاسترونتيرول هيباتول 2016؛ 14(2):175-82. 66. Piesman M.، Hwang I.، Maydonovitch C. نوبات الارتجاع الليلي بعد تناول وجبة موحدة. هل التوقيت مهم؟ آم جي جاسترونتيرول 2007؛ 102:2128-34. 67. ستانسيو سي، بينيت ج.ر. آثار الموقف على الارتجاع المعدي المريئي. الهضم 1977; 15: 104-9. 68. هاميلتون جيه دبليو، بويسن آر جيه، ياماموتو دي تي. النوم على إسفين يقلل من تعرض المريء للحمض الارتجاعي. حفر ديس العلوم 1988؛ 33:518-22. 69. كوياتيك إم إيه، رومان إس، فريد الدين أ، باندولفينو جي إي، كاهريلاس بي جيه. يمكن لتركيبة الجينات المضادة للحموضة (سائل Gaviscon Double Action Liquid) إزالة أو إزاحة "الجيب الحمضي" بعد الأكل لدى مرضى ارتجاع المريء الذين يعانون من أعراض. أليمنت فارماكول ثير 2011؛ 34:59-66. 70. Thomas E.، Wade A.، Crawford G.، Jenner B.، Levinson N.، Wilkinson J. تجربة سريرية عشوائية: تخفيف أعراض الجهاز الهضمي العلوي عن طريق مضاد الحموضة الجيني الذي يستهدف الجيب (Gaviscon Double Action) - أ مزدوجة التعمية، وهمي تسيطر عليها، دراسة تجريبية في مرض الجزر المعدي المريئي. أليمنت فارماكول ثير 2014؛ 39:595-602. 71. ديتمار بي.و. وآخرون. قمع الجزر المعدي المريئي عن طريق الجينات. إنت J كلين براكت 2007؛ 61(10):1654-62. 72. Weingärtner U. Rennie-Verwender bestätigen zuverlässige Wirkung bei Sodbrennen. فارم زتج 2010؛ 155(18):80-5. 73. Netzer P.، Brabetz-Höfliger A.، Bründler R.، Flogerzi B.، Hüsler J.، Halter F. مقارنة تأثير مضاد الحموضة ريني مقابل جرعة منخفضة من مضادات مستقبلات H2 (رانيتيدين، فاموتيدين) على الحموضة داخل المعدة أليمنت فارماكول ثير 199؛ 12(4):337-42. 74. Sulz M.C.، Manz M.، Grob P.، Meier R.، Drewe J.، Beglinger C. مقارنة بين مستحضرين مضادين للحموضة على الحموضة داخل المعدة - تجربة عشوائية مفتوحة ذات مركزين متقاطعتين محكومة بالغفل. الهضم 2007; 75(2-3):69-73. 75. Vatier J.، Célice-Pingaud C.، Farinotti R. اهتمامات بتقنيات "المعدة الاصطناعية" لدراسة تركيبات مضادات الحموضة: المقارنة مع التقييم في الجسم الحي. فوندام كلين فارماكول 1998؛ 12(6):573-83. 76. سيمونو ج. غياب التأثير الارتدادي مع كربونات الكالسيوم. يورو جيه دواء ميتاب فارماكوكينيت 1996؛ 21(4):351-7. 77. خان إم، سانتانا جيه، دونيلان سي. العلاجات الطبية في الإدارة قصيرة المدى لالتهاب المريء الارتجاعي. قاعدة بيانات كوكرين Syst Rev 2008؛ 77(5):620. 78. تران ت.، لوري أ.م.، السراج ه.ب. التحليل التلوي: فعالية علاجات مرض الجزر المعدي المريئي التي لا تستلزم وصفة طبية. أليمنت فارماكول ثير 2007؛ 25: 143-53. 79. ستورونوفا أو.أ.، تروخمانوف أ.س.، إيفاشكينا إن.يو.، إيفاشكين ف.ت. إمكانية زيادة فعالية علاج مرض الجزر المعدي المريئي باستخدام السميكتايت ثنائي الأوكتاهدرا. مجلة روس جاسترونتيرول هيباتول كولوبروكتول 2015؛ 25(5):16-24. . 80. البطل إم سي. العلاج الحركي في مرض الجزر المعدي المريئي. كان جي جاسترونتيرول 1997; 11:55ب-65ب. 81. رين إل.إتش.، تشن دبليو.إكس.، تشيان إل.جي. إضافة الحركية إلى علاج مثبطات مضخة البروتون في مرض الجزر المعدي المريئي: التحليل التلوي. العالم J غاسترونتيرول 2014؛ 20:2412-9. 82. كيم واي إس، كيم تي إتش، تشوي سي إس، شون واي دبليو، كيم إس دبليو، سيو جي إس، ناه واي إتش، تشوي إم جي، تشوي إس سي تأثير الإيتوبرايد، وهو منشط جديد، في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء الخفيف: دراسة تجريبية. وورلد جي غاسترونتيرول 2005؛ 11(27):4210-4. 83. عزت ف.، فواز س.أ.، فتحي ح.، الدمرداش أ. فضيلة إضافة الحركية إلى مثبطات مضخة البروتون في علاج مرض الجزر الحنجري البلعومي: دراسة استطلاعية. J Otolaryngol رئيس الرقبة سورج 2011؛ 40(4):350-6. 84. تشون بي جيه، لي دي إس. تأثير الإيتوبرايد مع اللانسوبرازول في المرضى الذين يعانون من مرض الجزر الحنجري البلعومي. يورو آرتش أوتورهينولارينجول 201؛ 270(4):1385-90. 85. فيدورتشينكو يو.إل. الخصائص المقارنة للحركية في علاج مرض الجزر المعدي المريئي لدى مرضى السكري. الخبراء وكلين غاسترونتيرول 2013؛ 5: 42-8. . 86. روبنسون م وآخرون. بداية تخفيف الأعراض باستخدام الرابيبرازول: تقييم مجتمعي مفتوح للمرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي. أليمنت فارماكول ثير 2002؛ 16: 445-54. 87. كاوس أ وآخرون. رابيبرازول للوقاية من الانتكاس المرضي والأعراضي لمرض الجزر المعدي المريئي التآكلي أو التقرحي. آم J غاسترونتيرول 2000؛ 95(11):3081-8. 88. بيربرا ش. وآخرون. رابيبرازول للوقاية من مرض الجزر المعدي المريئي التآكلي أو التقرحي المتكرر. يورو جي جاسترونتيرول هيباتول 2000؛ 12: 889-97. 89. فاس ر.، إينادومي ج.، هان سي وآخرون. الحفاظ على تخفيف حرقة المعدة بعد التنحي من مثبط مضخة البروتون مرتين يوميًا إلى إطلاق ديكسلانسوبرازول المعدل مرة واحدة يوميًا. كلين غاسترونتيرول هيباتول 2012؛ 10(3):247-53. 90. هاودين سي دبليو، لارسن إل إم، بيريز إم سي. وآخرون. التجارب السريرية: فعالية وسلامة ديكسلانسوبرازول MR60 و90 ملغ في علاج التهاب المريء التآكلي - الحفاظ على الشفاء وتخفيف الأعراض. أليمنت فارماكول ثير 2009؛ 30(9):895-907. 91. ميتز دي سي، هودن سي دبليو، بيريز إم سي. وآخرون. التجارب السريرية: ديكسلانسوبرازول إم آر، وهو مثبط لمضخة البروتون مع تقنية الإطلاق المتأخر المزدوج، يتحكم بشكل فعال في الأعراض ويمنع الانتكاس لدى المرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي الذي تم شفاءه. أليمنت فارماكول ثير 2009؛ 29(7):742-54. 92. شارما بي، شاهين إن جيه، بيريز إم سي. وآخرون. التجارب السريرية: شفاء التهاب المريء التآكلي باستخدام ديكسلانسوبرازول MR، وهو مثبط لمضخة البروتون مع تركيبة جديدة مزدوجة مؤجلة الإطلاق - نتائج من دراستين عشوائيتين محكومة. أليمنت فارماكول ثير 2009؛ 29(7):731-41. 93. Fass R.، Sontag S.J.، Traxler B. علاج المرضى الذين يعانون من أعراض حرقة المعدة المستمرة: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية. كلين غاسترونتيرول هيباتول 2006؛ 4:50-6 94. Vigneri S.، Termini R.، Leandro G. مقارنة بين خمسة علاجات صيانة لالتهاب المريء الارتجاعي. إن إنجل جي ميد 1995؛ 333:1106-10. 95. Hatlebakk J.G.، Katz P.O.، Kuo B. حموضة المعدة الليلية واختراق الحمض في أنظمة مختلفة من أوميبرازول 40 ملغ يوميًا. أليمنت فارماكول ثير 1998؛ 122:1235-40. 96. Hammer J.، Schmidt B. تأثير تقسيم جرعة إيزوميبرازول على حموضة المعدة واختراق الحمض الليلي. أليمنت فارماكول ثير 2004؛ 19:1105-10. 97. مؤيدي ب.، سانتانا ج.، خان م. وآخرون. العلاجات الطبية في الإدارة قصيرة المدى لالتهاب المريء الارتجاعي. قاعدة بيانات كوكرين Syst Rev 2011؛ (2): CD003244. 98. ويجينبورج بي دبليو، دي شيبر إتش إس، سموت إيه جيه. آثار مضادات الاكتئاب في المرضى الذين يعانون من اضطرابات المريء الوظيفية أو مرض الجزر المعدي المريئي: مراجعة منهجية. كلين غاسترونتيرول هيباتول 2015؛ 13(2):251-9. 99. مينر دكتوراه. وآخرون. الرابيبرازول في مرض الجزر المعدي المريئي غير التآكلي: تجربة عشوائية محكومة بالغفل. آم جي غاسترونتيرول 2002؛ 97(6):1332-9. 100. بايتزر ب وآخرون. تجربة لمدة ستة أشهر من الرابيبرازول 10 ملغ عند الطلب تحافظ على تخفيف الأعراض لدى المرضى الذين يعانون من مرض الجزر غير التآكلي. أليمنت فارماكول ثير 2004؛ 20:181-8. 101. هيوز د. التحليل الاقتصادي للعلاج الصيانة عند الطلب مع مثبطات مضخة البروتون في المرضى الذين يعانون من مرض الجزر غير التآكلي. اقتصاديات الدواء 2005؛ 23(10):1031-41. 102. فاس ر.، تشي دبليو. دي.، زاكو إس. إف. تجربة سريرية: تأثيرات مثبط مضخة البروتون ديكسلانسوبرازول MR على حرقة المعدة أثناء النهار والليل لدى المرضى الذين يعانون من مرض الجزر غير التآكلي. أليمنت فارماكول ثير 2009؛ 29(12):1261-72. 103. بيورا د.، بيلمر ب.، هانت ب. وآخرون. التمييز بين تأثير ديكسلانسوبرازول على حرقة المعدة مقابل تأثيره على حرقة المعدة. القلس لدى المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي. أليمنت فارماكول ثير 2013؛ 38:1303-11. 104. سيجترمان كي.إي.، فان بينكسترين بي.، بونيس بي.إيه. العلاج قصير الأمد بمثبطات مضخة البروتون، ومضادات مستقبلات H2 والمحفزات للأعراض الشبيهة بمرض الارتجاع المعدي المريئي ومرض الارتجاع السلبي بالتنظير الداخلي. نسخة نظام قاعدة بيانات كوكرين 2013؛ 5:CD002095. 105. روبنسون م.، هورن ج. وآخرون. الصيدلة السريرية لمثبطات مضخة البروتون. ما يحتاج الطبيب الممارس إلى معرفته. المخدرات 2003; 63(24):2739-54. 106. بيزانسون م.، سيمون أ.، ساكس جي وآخرون. مواقع تفاعل المعدة H، K-ATPase مع كواشف الثيول خارج السيتوبلازم. جي بيول كيم 1997؛ 272:22438-46. 107. كرومر دبليو. الكفاءات النسبية لمثبطات مضخة البروتون في المعدة على أساس مليغرام: تفاعلات SH المرغوبة وغير المرغوب فيها. يمكن أن تؤثر الملامح الحركية لمؤشرات أسعار المنتجين على سلامتها. سكاند جي جاسترونتيرول 2001؛ 234 (ملحق): 3-11. 108. كرومر دبليو، كروجر يو، هوبر آر وآخرون. ترتبط الاختلافات في معدلات التنشيط المعتمدة على الرقم الهيدروجيني للبنزيميدازولات المستبدلة والتحكم في إفراز الحمض وظهور الأعراض البيولوجية في المختبر. علم الصيدلة 1998؛ 56:57-70. 109. بانتوفليكوفا د.، دورتا ج.، رافيك م. وآخرون. تثبيط الحمض في اليوم الأول من الجرعات: مقارنة بين أربعة مثبطات مضخة البروتون. أليمنت فارماكول ثير 2003؛ 17:1507-14. 110. شروفر ر. وآخرون. التحليل التلوي غير المباشر للرابيبرازول مقابل الإيسوميبرازول عن طريق الدواء الوهمي في المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي التآكلي. أسبوع الجهاز الهضمي الأسترالي 2004. 111. Dekkers C.P. وآخرون. مقارنة وهمي مزدوجة التعمية بين رابيبرازول 20 ملغ مقابل. أوميبرازول 20 ملغ لعلاج مرض الجزر المعدي المريئي التآكلي أو التقرحي. مجموعة دراسة الرابيبرازول الأوروبية. أليمنت فارماكول ثير 1999؛ 13(1):49-57. 112. كوكولكا إم، وو جيه، بيريز إم سي. الحرائك الدوائية وسلامة ديكسلانسوبرازول MR لدى المراهقين الذين يعانون من أعراض ارتجاع المريء. J بيدياتر غاسترونتيرول نوتر 2012؛ 54(1):41-7. 113. فاكيلي إم، تشانغ دبليو، وو جي وآخرون. الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية لمثبطات مضخة البروتون النشطة المعروفة باستخدام تقنية الإصدار المزدوج المؤجل الجديدة، ديكسلانسوبرازول إم آر: تحليل مشترك للتجارب السريرية العشوائية المضبوطة. Curr Med Res Opin 2009؛ 25(3):627-38. 114. Zhang W., Wu J., Atkinson S. الدوائية، والديناميكيات الدوائية، وتقييم السلامة لجرعات فموية فردية ومتعددة تبلغ 60 ملغ، و90 ملغ، و120 ملغ من الإصدار المعدل TAK-390 (TAK-390MR) و30 جرعات فموية من لانسوبرازول في الأشخاص الأصحاء. أمراض الجهاز الهضمي 2007; 132 (ملحق 52):487أ. 115. بيهم بي دبليو، بيورا د.أ. ديكسلانسوبرازول MR لإدارة مرض الجزر المعدي المريئي. إكسب جاسترونتيرول هيباتول 2011؛ 5: 439-45. 116. Vakily M., Zhang W., Wu J., Atkinson S.N., Mulford D. الدوائية والديناميكا الدوائية لمثبطات مضخة البروتون النشطة المعروفة مع تقنية الإصدار المزدوج المتأخر الجديدة، ديكسلانسوبرازول MR: تحليل مشترك للتجارب السريرية العشوائية المضبوطة. Curr Med Res Opin 2009؛ 25: 627-38؛ 3. 117. شين جي إم، كيم إن. الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية لمثبطات مضخة البروتون. J نيوروجاسترونتيرول موتيل 2013؛ 19: 25-35. 118. فاس ر. وآخرون. تأثير ديكسلانسوبرازول MR على حرقة المعدة الليلية واضطرابات النوم المرتبطة بالارتجاع المعدي المريئي لدى المرضى الذين يعانون من أعراض ارتجاع المريء. آم جي غاسترونتيرول 2011؛ 106(3):421-31. 119. فريدبيرج دي، كيم إل إس، يانج واي إكس. مخاطر وفوائد الاستخدام طويل الأمد لمثبطات مضخة البروتون: مراجعة الخبراء ونصائح أفضل الممارسات من الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي. أمراض الجهاز الهضمي 2017; 152(4):706-15. 120. مؤيدي ب.، ديلاني ب.، فورمان د. مرض الجزر المعدي المريئي. كلين إيفيد 2005؛ (14):567-81. 121. Robinson M.، Fitzgerald S.، Hegedus R.، Murthy A.، Jokubaitis L. بداية تخفيف الأعراض باستخدام الرابيبرازول: تقييم مجتمعي مفتوح التسمية للمرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي. أليمنت فارماكول ثير 2002؛ 16(3):445-54. 122. Ogawa R., Echizen N. ملامح التفاعل بين الأدوية والأدوية لمثبطات مضخة البروتون. كلين فارماكوكينيت 2010؛ 49(8):509-33. 123. Targownik L.E.، Lix L.M.، Leung S. لا يرتبط استخدام مثبطات مضخة البروتون بهشاشة العظام أو فقدان كثافة المعادن في العظام بشكل متسارع. أمراض الجهاز الهضمي 2010; 138(3):896-904. 124. Ngamruengphong S.، Leontiadis G.I.، Radhi S. مثبطات مضخة البروتون وخطر الكسر: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للدراسات الرصدية. آم جي جاسترونتيرول 2011؛ 106(7):1209-18. 125. بافيشي سي، دوبونت إتش إل. مراجعة منهجية: استخدام مثبطات مضخة البروتون وزيادة التعرض للعدوى المعوية. أليمنت فارماكول ثير 2011؛ 34:1269-81. 126. إيوم سي إس، جيون سي واي، ليم جيه دبليو. استخدام الأدوية المثبطة للحمض وخطر الالتهاب الرئوي: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. كماج 2011; 183:310-9. 127. Johnstone J.، Nerenberg K.، Loeb M. التحليل التلوي: استخدام مثبط مضخة البروتون وخطر الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. أليمنت فارماكول ثير 2010؛ 31(11):1165-77. 128. Lind T.، Havelund T.، Lundell L. العلاج عند الطلب باستخدام أوميبرازول للإدارة طويلة المدى للمرضى الذين يعانون من حرقة المعدة دون التهاب المريء - تجربة عشوائية محكومة بالغفل. أليمنت فارماكول ثير 1999؛ 13(7):907-14. 129. Pace F.، Tonini M.، Pallotta S. مراجعة منهجية: العلاج المداوم لمرض الجزر المعدي المريئي باستخدام مثبطات مضخة البروتون التي يتم تناولها "عند الطلب". أليمنت فارماكول ثير 2007؛ 26(2):195-204. 130. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. دراسة على أساس السكان للتفاعل الدوائي بين مثبطات مضخة البروتون وكلوبيدوجريل. كماج 2009؛ 180(7):713-8. 131. Gerson L.B.، McMahon D.، Olkin I. عدم وجود تفاعلات مهمة بين علاج كلوبيدوقرل ومثبط مضخة البروتون: التحليل التلوي للأدبيات الموجودة. ديج ديس ساي 2012؛ 57(5):1304-13. 132. تشين إم، وي جي إف، شو واي إن تحليل تلوي لتأثير مثبطات مضخة البروتون على التأثير المضاد للصفيحات لكلوبيدوقرل. كارديوفاسك هناك 2012؛ 30(5):227-33. 133. Reimer C.، Lødrup A.B.، Smith G.، Wilkinson J.، Bytzer P. تجربة سريرية عشوائية: الجينات (Gaviscon Advance) مقابل. العلاج الوهمي كعلاج إضافي في مرضى الارتجاع الذين يعانون من استجابة غير كافية لمثبط مضخة البروتون مرة واحدة يوميًا. أليمنت فارماكول ثير 2016؛ 43(8):899-909. 134. ديتمار بي.و.، ليتل إس.إل. باكستر تي. تأثير المعالجة المسبقة للأوميبرازول على الطوافات المكونة من أقراص مثبطة للارتجاع تحتوي على الجينات. جي إنت ميد ريس 2005؛ 33(3):301-8. 135. Washington N., Wilson C.G., Williams D.L., Robertson C. تحقيق في تأثير المعالجة المسبقة للسيميتيدين على تكوين الطوافة لعامل مضاد للارتجاع. أليمنت فارماكول ثير 1993؛ 7(5):553-9. 136. بوردين دي إس، يانوفا أو بي، بيريزينا أو آي، تريمان إي في مزايا مزيج الجينات ومثبطات مضخة البروتون في القضاء على حرقة المعدة والقلس في الأيام الأولى من مرض الارتجاع المعدي المريئي. مجلة روس جاسترونتيرول هيباتول كولوبروكتول 2016؛ 25(6):39-45. . 137. ستروجالا ف. وآخرون. تقييم سلامة وفعالية مثبط ارتجاع الجينات المكون للطوف (جافيسكون السائل) لعلاج حرقة المعدة أثناء الحمل. Int Scholarly Res Network Obstet Gynec 2012. 138. Lindow S.W., Regnéll P., Sykes J., Little S. تسمية مفتوحة، دراسة متعددة المراكز لتقييم سلامة وفعالية مثبط الارتجاع الجديد (Gaviscon Advance) في علاج حرقة المعدة أثناء الحمل. إنت J كلين براكت 2003؛ 57(3):175-9. 139. ماندل كي جي، داجي بي بي، برودي دي إيه، جاكوبي إتش آي. مراجعة المقال: تركيبة طوف الجينات في علاج حرقة المعدة والارتجاع الحمضي. أليمنت فارماكول ثير 2000؛ 14(6):669-90. 140. كايبيشيفا في. أو.، تروخمانوف إيه. إس.، إيفاشكين في. تي. مرض الجزر المعدي المريئي المقاوم للعلاج بمثبطات مضخة البروتون. مجلة روس جاسترونتيرول هيباتول كولوبروكتول 2011؛ 20(4):4-13. . 141. يعد النمط الجيني للاستقلاب السريع لـ Ichikawa H. et al لـ CYP2C19 عامل خطر لكونه مقاومًا للعلاج بمثبط مضخة البروتون في التهاب المريء الارتجاعي. J غاسترونتيرول هيباتول 2016؛ 31(4):716-26. 142. كوامورا م.، أوهارا إس.، كويكي تي وآخرون. تتأثر تأثيرات لانسوبرازول على التهاب المريء التآكلي الارتجاعي بتعدد أشكال CYP2C19. أليمنت فارماكول ثير 2003؛ 17(7):965-73. 143. فوروتا تي، سوجيموتو إم، كودايرا سي وآخرون. يرتبط النمط الجيني CYP2C19 بتكرار أعراض الـ GORD أثناء العلاج المداومة بجرعة منخفضة من لانسوبرازول. يورو جي كلين فارماكول 2009؛ 65:693-8. 144. سيرانو د. وآخرون. تأثير تعدد الأشكال الجيني CYP2C19 على الحرائك الدوائية / الديناميكية الدوائية لعلاج هيليكوباكتر بيلوري المحتوي على مثبط مضخة البروتون. دواء كير ميتاب 2012؛ 13(9):1303-12. 145. سامر سي.ف. وآخرون. تطبيقات اختبار CYP450 في الإعداد السريري. مول دياجن هناك 2013؛ 17(3):165-84. 146. كلوتز يو. التأثير السريري لتعدد الأشكال CYP2C19 على عمل مثبطات مضخة البروتون: مراجعة لمشكلة خاصة. إنت J كلين فارماكول ثير 2006؛ 44(7):297-302. 147. سيم إس سي. وآخرون. يتسبب متغير الجين CYP2C19 الجديد الشائع في استقلاب الدواء فائق السرعة ذي الصلة بالاستجابة الدوائية لمثبطات مضخة البروتون ومضادات الاكتئاب. كلين فارماكول ثير 2006؛ 79(1):103-13. 148. أوستريتش ج.ه. وآخرون. انتشار الأليلات المتغيرة لـ CYP2C19 والتقلب الدوائي للأسبرين والكلوبيدوجريل في الأمريكيين الأصليين. أنا القلب J 2014؛ 167(3):413-8. 149. هورن ج. وآخرون. مراجعة المقال: العلاقة بين التمثيل الغذائي وفعالية مثبطات مضخة البروتون - التركيز على الرابيبرازول. أليمنت فارماكول ثير 2004؛ 20(6):11-9. 150. لي واي سي، لين جيه تي، وانغ إتش بي وآخرون. تأثير تعدد الأشكال الجيني للسيتوكروم P450 2C19 وجرعة الرابيبرازول على دقة اختبار مثبط مضخة البروتون في المرضى الصينيين المصابين بمرض الجزر المعدي المريئي. J غاسترونتيرول هيباتول 2007؛ 22(8):1286-92. 151. سوجيموتو إم، شيراي إن، نيشينو إم وآخرون. مقارنة تثبيط الحمض مع الجرعات القياسية لمثبطات مضخة البروتون فيما يتعلق بالنمط الجيني CYP2C19 باللغة اليابانية. يورو جي كلين فارماكول 2014؛ 70(9):1073-8. 152. فريق عمل علم الوراثة الدوائي التابع لجمعية الصيادلة الملكية الهولندية، https://www.pharmgkb.org/view/dosing-guidelines.do، تمت الزيارة في 23/05/2014. 153. لي آر دي، مولفورد دي، وو جيه، أتكينسون إس إن تأثير الجرعات في الوقت المحدد من اليوم على الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية للديكسلانزوبرازول MR: دليل على مرونة الجرعات مع مثبط مضخة البروتون المزدوج المؤجل الإطلاق. أليمنت فارماكول ثير 2010؛ 31(9):1001-11. 154. لي آر دي، فاكيلي إم، مولفورد دي وآخرون. تجربة سريرية: تأثير وتوقيت الطعام على الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية للديكسلانسوبرازول MR، وهي تركيبة جديدة مزدوجة مؤجلة الإطلاق لمثبط مضخة البروتون - دليل على مرونة الجرعات. أليمنت فارماكول ثير 2009؛ 29(8):824-33. 155. ساروسيك آي وآخرون. زيادة كبيرة في إفراز ميوسين المريء لدى المرضى الذين يعانون من التهاب المريء الارتجاعي بعد الشفاء باستخدام الرابيبرازول: قدرته على حماية المريء. ديج ديس ساي 2009؛ 54(10):2137-42. 156. Takiuchi H.، Asado S.، Umegaki E.، Tahashi Y.، Ohshiba S. آثار مثبطات مضخة البروتون: أوميبرازول، لانسوبرازول و E ‑ 3810 على الميوسين المعدي. في: بروك. المؤتمر العالمي العاشر للجهاز الهضمي. لوس أنجلوس، كاليفورنيا؛ 1994. 1404 ص. 157. باندولفينو جي إي، فيلا إم إف مراقبة ارتجاع المريء. غاسترويست إندوسك 2013؛ 15(4):316. 158. جالميش جي بي، هاتلباك جيه، أتوود إس وآخرون. جراحة مضاد الارتجاع بالمنظار مقابل علاج الإيسوميبرازول للارتجاع المعدي المريئي المزمن: تجربة LOTUS السريرية العشوائية. جاما 2011؛ 305(19):1969-77. 159. ويلمان إس إم، ماكان إس، جرانت إيه إم الإدارة الطبية مقابل الجراحية لمرض ارتجاع المريء لدى البالغين. قاعدة بيانات كوكرين Syst Rev 2010، ص. CD003243. 160. روفاييل سي.، جوردون آي.أو.، ثوتا بي.إن. التهاب المريء اللمفاوي: لا يزال لغزا بعد عقد من الزمن العالم J غاسترونتيرول 2017؛ 23(6):949-56.

معلومة

قائمة المؤلفين:
V.T Ivashkin 1، I.V Maev 2، A.S. تروخمانوف 1، إ.ك. بارانسكايا 1، أو.ب. درونوفا 3، أو.في. زايراتيانتس 2، ر.ج. سيفوتدينوف 4، أ.أ. شبتولين 1، ت.ل. لابينا 1، س.س. بيروجوف 5، يو.أ. كوشيريافي 2، أو.أ. ستورونوفا 1، د.ن. أندريف 2

1 المؤسسة التعليمية الحكومية الفيدرالية المستقلة للتعليم العالي “أول جامعة طبية حكومية في موسكو سميت باسمها. هم. سيتشينوف" (جامعة سيتشينوف) وزارة الصحة الروسية، موسكو، الاتحاد الروسي

2 المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم العالي "جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان التي سميت باسمها. منظمة العفو الدولية. إيفدوكيموف" من وزارة الصحة الروسية، موسكو، الاتحاد الروسي

3 المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم العالي "جامعة ولاية أورينبورغ الطبية" التابعة لوزارة الصحة في روسيا، أورينبورغ، الاتحاد الروسي

4 ولاية قازان الأكاديمية الطبية- فرع المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم المهني الإضافي "الأكاديمية الطبية الروسية للتعليم المستمر" التعليم المهني» وزارة الصحة في روسيا، كازان، الاتحاد الروسي

الجدول 1

مستويات الأدلة (مركز أكسفورد للطب المبني على الأدلة)

مستوى	اختبار تشخيصي	دراسة علاجية
1 أ	مراجعة منهجية للدراسات التشخيصية المتجانسة من المستوى الأول	مراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد المتجانسة
1 ب	دراسة أترابية للتحقق من الجودة بجودة قياسية ذهبية	RCT واحد (مع CI ضيق)
1 ثانية	الخصوصية أو الحساسية عالية جدًا بحيث تسمح النتيجة الإيجابية أو السلبية باستبعاد/إثبات التشخيص	كل شيء أو لا شيء الدراسة
2 أ	مراجعة منهجية للدراسات التشخيصية المتجانسة> مستويين	مراجعة منهجية للدراسات الأتراب (متجانسة).
2ب	دراسة أترابية استكشافية بجودة قياسية ذهبية	دراسة الأتراب منفصلة (بما في ذلك التجارب المعشاة ذات الشواهد منخفضة الجودة؛ أي.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2 ثانية	لا	بحوث النتائج؛ دراسات بيئية
3 أ	المراجعة المنهجية للدراسات المتجانسة المستوى 3 ب وما فوق	مراجعة منهجية لدراسات الحالات والشواهد المتجانسة
3ب	دراسة مع توظيف غير متناسق أو بدون إجراء دراسة قياسية ذهبية في جميع المواد	دراسة الحالات والشواهد واحدة
4	دراسة الحالات والشواهد أو الدراسة ذات الجودة الرديئة أو المعيار الذهبي غير المستقل	سلسلة الحالات (والدراسات الأترابية أو دراسات الحالات والشواهد منخفضة الجودة)
5	رأي الخبراء دون تقييم نقدي دقيق أو يعتمد على علم وظائف الأعضاء أو دراسات الحيوانات المخبرية أو تطوير "المبادئ الأولى"	رأي الخبراء دون تقييم نقدي دقيق أو دراسات على الحيوانات المخبرية أو تطوير "المبادئ الأولى"

الاتفاقيات. التجارب المعشاة ذات الشواهد - التجارب السريرية العشوائية؛ CI - فاصل الثقة.

الجدول 2

تمت مراجعة مسودة التوصيات هذه من قبل خبراء مستقلين طُلب منهم التعليق في المقام الأول على مدى فهم تفسير الأدلة التي تقوم عليها التوصيات. تم تلقي تعليقات من أطباء العيادات الخارجية، والتي تم تنظيمها بعناية ومناقشتها في اجتماعات فريق الخبراء.

تم عرض أحدث التغييرات على هذه التوصيات للمناقشة في إطار أسبوع أمراض الجهاز الهضمي الروسي الثاني والعشرين (03.10.2016-05.10.2016). تمت إعادة مراجعة مسودة المبادئ التوجيهية من قبل خبراء مستقلين وأطباء خارجيين. ومن أجل المراجعة النهائية ومراقبة الجودة، تم إعادة تحليل التوصيات من قبل أعضاء فريق الخبراء، الذين خلصوا إلى أن جميع التعليقات والتعليقات قد تم أخذها في الاعتبار، وتم تقليل مخاطر الأخطاء المنهجية في تطوير التوصيات إلى الحد الأدنى.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

من بين الأمراض التي تتطلب توصيات سريرية، يحتل ارتجاع المريء أحد الأماكن الأولى، حيث أن معدل انتشار هذا المرض في روسيا وحدها يبلغ 18-46٪.

مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) هو مرض منتكس مزمن، المظهر الرئيسي له هو ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء، مما يؤدي إلى أعراض سريرية تقلل بشكل كبير من نوعية حياة المريض. ونظرًا لدرجة الانتشار والصورة السريرية المعقدة وإمكانية حدوث مضاعفات تهدد الحياة، يعتبر هذا المرض أحد أكثر مشاكل أمراض الجهاز الهضمي إلحاحًا.

الأسباب

يعتبر السبب الرئيسي لمرض ارتجاع المريء هو خلل في العضلة العاصرة. تم تصميم هذا التشكيل لإبقاء الممر بين المعدة والمريء مغلقًا وإيقاف ارتجاع محتويات المعدة. إذا ضعفت العضلة العاصرة، ينفتح الثقب وتنقبض المعدة، وتلقي جلطة الطعام إلى المريء. إذا كان للارتجاع خصائص ضارة، فإن جدران العضو متهيجة إلى درجة الضرر المرضي للغشاء المخاطي.

بالإضافة إلى ذلك فإن أسباب الإصابة بمرض المعدة والأمعاء هي:

1. اضطرابات في الوظائف الحركية للمريء.
2. ارتفاع الضغط داخل البطن.
3. الحموضة المفرطة لعصير المعدة.

يزداد خطر الإصابة بمرض الارتجاع:

• ضغط.
• التدخين.
• الوزن الزائد.
• الأدوية: النترات، حاصرات قنوات الكالسيوم، حاصرات بيتا.

أعراض

يسبب قصور العضلة العاصرة الهضمية السفلية أعراضًا مؤلمة لمرض ارتجاع المريء، بما في ذلك:

1. نموذجي يتعلق بالجهاز الهضمي:
   • حرقة في المعدة؛
   • التجشؤ؛
   • تقرح في جدران المريء.
2. غير نمطية، تسمى العلامات الرئوية لارتجاع المريء، والتي تتجلى في ضعف وظيفة الجهاز التنفسي.

يعد الإحساس بالحرقان خلف القص وحرقة المعدة أحد العلامات المميزة لعلم الأمراض وهو نتيجة للضرر المستمر لجدران المريء بسبب الحمض.

يصيب عصير المعدة الغشاء المخاطي للأعضاء، مما يسبب الحروق. تعتبر الحرقة المستمرة الناتجة عن تهيج الجدران لفترة طويلة علامة تنذر بالخطر على الإصابة بالارتجاع المعدي المريئي.

يعد وجود أعراض أخرى نموذجيًا للحالات الأكثر تعقيدًا من المرض. وبالتالي فإن التجشؤ الحامض مع حرقة المعدة يسبب سعالًا شديدًا يمنعك من النوم ليلاً. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تظهر حرقة المعدة على أنها تقليد لألم الذبحة الصدرية. لاحظ:

• انخفاض في ضغط الدم.
• راحة القلب.
• عرق بارد؛
• الخوف من الموت.

معلومات إضافية! واحدة من التفاقم الأكثر شيوعا وخطيرة هو تشكيل المريء باريت، عندما يتم استبدال الظهارة الحرشفية المعتادة بظهارة المعدة العمودية.

علاج

يتم العلاج من خلال الأدوية والطرق الجراحية بالإضافة إلى تحسين نمط الحياة. يتم تنفيذ التأثيرات الطبية بهدف تطبيع الحموضة وتحسين المهارات الحركية.

ملائم:

1. الحركية (دومبيريدون، ميتوكلوبراميد) - يقوي حالة العضلة العاصرة، وينظم مرور كتلة الطعام إلى الجهاز الهضمي.
2. الأدوية المضادة للإفراز (حاصرات مستقبلات الهيستامين H2) - تقلل من الآثار الضارة لعصير المعدة على الغشاء المخاطي.
3. مضادات الحموضة (الماجل، مالوكس) – تخفف حموضة المعدة.
4. مرممات (ميزوبروستول وزيت نبق البحر) – تعزز شفاء الآفات التآكلية.

يستخدم التدخل الجراحي في وجود مضاعفات:

1. مريء باريت.
2. القيود.
3. التهاب المريء الارتجاعي III - درجة IY ؛
4. تقرحات الغشاء المخاطي.

النتيجة الرئيسية للعلاج هي تجديد الحاجز الفسيولوجي الذي يفصل بين المعدة والمريء.