Дерматофитоза- Това инфекциозни заболяванияпричинени от дерматофити. Вниманието, което този проблем получава в момента, се дължи на изключителното разпространение на инфекцията и продължаващите предизвикателства пред нейната диагностика и лечение.
Какво причинява дерматофитоза:
Дерматофитите се наричат плесени- аскомицети от семейство Arthodermataceae (разред Onygenales), принадлежащи към три рода - Epidermophyton, Microsporum и Trichophyton. Общо са известни 43 вида дерматофити, от които 30 са причинители на дерматофитоза.
Основните причинители на микозите са, по ред на поява, T. rubrum, T. mentagrophytes, M. canis.
Дерматофитите се наричат геофилни, зоофилни или антропофилни в зависимост от обичайното им местообитание – почва, животно или човек. Членовете и на трите групи могат да причинят заболяване при хората, но техните различни естествени резервоари определят епидемиологични характеристики- източник на патогена, разпространение и география на районите.
Въпреки че много геофилни дерматофити могат да причинят инфекция както при животни, така и при хора, най-често срещаните естествена средаМестообитанието на тези гъби е почвата. Смята се, че членовете на зоофилните и антропофилните групи са произлезли от тези и други обитаващи почвата сапрофити, способни да разрушават кератина. Зоофилните организми могат спорадично да се предават на хората, ако имат афинитет към човешкия кератин. Предаването става чрез директен контакт със заразено животно или чрез предмети, които влизат в контакт с козината и кожните люспи на тези животни. Инфекциите често се срещат в селските райони, но в момента ролята на домашните животни е особено важна (особено при инфекция с M. canis). Много членове на зоофилната група са кръстени на своите животни гостоприемници. Общата епидемиологична характеристика на зоонозните и антропонозните дерматофитози е високата заразност. Дерматофитозата е може би единствената заразна инфекция сред всички човешки микози.
Природата на инфекциите, причинени от антропофилни дерматофити, обикновено е епидемична. Основното нарастване на заболеваемостта се дължи на антропофилните видове. В момента антропофилните дерматофити се срещат в 20% от общото население, а инфекциите, които причиняват, са най-честите микози. Според нашите епидемиологични изследвания, има увеличение на случаите на дерматофитоза.
Патогенеза (какво се случва?) по време на дерматофитоза:
Всички дерматофити имат кератинолитична активност, т.е. способни да разлагат животински и/или човешки кератин. Активността на кератиназите и протеолитичните ензими като цяло се счита за основа на патогенните свойства на дерматофитите. Самите кератинази са способни да разграждат не само кератина, но и други животински протеини, включително колаген и еластин. Активността на кератиназите варира при различните дерматофити. T. mentagrophytes има най-висока активност, T. rubrum има много умерена активност. Способности за разлагане различни видовекератинът обикновено съответства на местоположението на дерматофитната инфекция. По този начин E. floccosum, вид с ниска кератинолитична активност, не засяга косата.
Въвеждането на патогенната колония в епидермиса се осигурява както от кератинолитична активност, така и от растеж на хифите. Подобно на плесените, дерматофитите имат специализиран апарат за насочен растеж на хифите. Насочва се към точките на най-малко съпротивление, обикновено към ставите между съседни клетки. Проникващите хифи на дерматофитите традиционно се считат за специални перфориращи органи. Все още не е ясно чия роля в инвазивния процес е по-важна - кератиназите или насоченият растежен натиск.
Дълбочината на развитие на гъбичната колония в епидермиса е ограничена. При кожни инфекции дерматофитите рядко проникват по-дълбоко от гранулирания слой, където се срещат с естествени и специфични защитни фактори. По този начин дерматофитната инфекция включва само нежива, кератинизирана тъкан.
Наличните данни за факторите на защита на макроорганизма при дерматофитоза поставят под съмнение гледната точка на някои автори, че при тази инфекция има лимфохематогенно разпространение на патогена или появата му в некератинизиращи тъкани, измити с кръв. Описани са дълбоки форми на дерматофитоза при пациенти с тежък дефицит на един или повече резистентни фактори.
Симптоми на дерматофитоза:
Основата на чужд класификация на микозите, приет в МКБ-10, се основава на принципа на локализация. Тази класификация е удобна от практическа гледна точка, но не отчита етиологичните особености на дерматофитозата в някои локализации. В същото време етиологичните възможности определят епидемиологичните характеристики и необходимостта от подходящи мерки, както и характеристиките на лабораторната диагностика и лечение. По-специално, представителите на родовете Microsporum и Trichophyton имат различна чувствителност към определени антимикотици.
Общоприета класификация за дълго времее предложен от Н.Д. Шеклаков през 1976 г. Според нас разумен и приемлив компромис е използването на класификацията на МКБ, изясняваща, ако е необходимо, етиологията на патогена или негов еквивалент. Например: дерматофитоза на гладка кожа (tinea corporis B35.4), причинена от T. rubrum (син. руброфитоза на гладка кожа). Или: дерматофитоза на скалпа (В35.0 фавус/микроспория/трихофитоза).
Терминът "дерматомикоза", който понякога се използва за заместване на общоприетото име за дерматофитоза, е неподходящ и не може да служи като еквивалент на дерматофитоза.
Дерматомикозата е гъбични инфекциикожата като цяло, т.е. и кандидоза, и лихен версиколор, и много плесенни микози.
Дерматофитоза на скалпа
В чужбина се разграничават следните клинични и етиологични форми на tinea capitis:
1) ектотриксна инфекция. Причинява се от Microsporum spp. (антропозоонозна микроспория на скалпа);
2) ендотриксна инфекция. Причинява се от Trichophyton spp. (антропонозна трихофитоза на скалпа);
3) фавус (краста). Причинява се от T. shoenleinii;
4) керион (инфилтративно-гнойна дерматофитоза).
Най-честата от тези инфекции е микроспория. Основният причинител на дерматофитозата на скалпа в Източна Европа е Microsporum canis. Броят на регистрираните случаи на микроспория през последните години е до 100 хиляди годишно. Появата на патогени на антропонозна микроспория (M. ferrugineum) и трихофитоза (T. violaceum), често срещани в Далеч на изтока в Централна Азия трябва да се счита за спорадично.
Класическата картина на микроспория обикновено се представя от една или повече заоблени лезии с доста ясни граници, от 2 до 5 cm в диаметър. Косата от лезиите е матова, чуплива, светлосива на цвят и е покрита с бяла обвивка в основата. Загубата на коса над повърхността на кожата обяснява факта, че лезиите изглеждат подрязани, отговарящи на името " трихофития" Кожата в лезията е леко хиперемирана и оточна, покрита със сивкави малки люспи. Тази клинична картина съответства на наименованието "сив лишей".
За трихофитоза на скалпахарактеризиращ се с множество изолирани малки (до 2 cm) лезии. Обикновено космите се откъсват на нивото на кожата, оставяйки пънче под формата на черна точка, надничаща от устието на фоликула („черен лишей“).
Класическа любима живописхарактеризиращ се с наличието на скутула (лат. щит) - корички от мръсносив или жълт цвят. Образуваната скутула е суха коричка с форма на чиния, от центъра на която излиза косъм. Всяка скутула се състои от маса хифи, слепени заедно с ексудат, т.е. е по същество колония от гъбички. В напреднали случаи скутулите се сливат, покривайки по-голямата част от главата. Непрекъснатата кора на фавус прилича на пчелна пита, което се дължи на латинско имезаболявания. При широко разпространен фавус, коричките излъчват неприятна миризма на „мишка“ (плевня, котка). В момента favus практически не се среща в Русия.
За инфилтративно-гнойна форма на микроспория и трихофитозахарактеризиращ се с тежко възпаление с преобладаване на пустули и образуване на големи образувания - кериони. Керион - болезнен плътна лезияеритема и инфилтрация - има изпъкнала форма, изглежда яркочервена или синкава, с ясни граници и неравна повърхност, покрита с множество пустули и ерозии, често скрити под гнойно-хеморагични корички. Характеризира се с разширени устия на фоликулите, от които при натиск се отделя жълт гной. Подобна картина се сравнява с пчелна пита (керион). Керионът често е придружен от общи симптоми - треска, неразположение, главоболие. Развива се болезнен регионален лимфаденит (обикновено задни цервикални или постаурикуларни възли).
Дерматофитоза на ноктите
Онихомикозата засяга поне 5-10% от населението, като през последните 10 години заболеваемостта се е увеличила 2,5 пъти. Онихомикозата на краката се среща 3-7 пъти по-често, отколкото на ръцете. Дерматофитите се считат за основните причинители на онихомикоза като цяло. Те представляват до 70-90% от всички гъбични инфекции на ноктите. Причинителят на онихомикозата може да бъде всеки от дерматофитите, но най-често два вида: T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale. T. rubrum е основният причинител на онихомикозата като цяло.
Маркирайте Три основни клинични форми на онихомикоза:дистално-латерално, проксимално и повърхностно, в зависимост от локализацията на патогена. Най-честата е дисталната форма. В този случай елементите на гъбичките проникват в нокътя от засегнатата кожа в областта на нарушената връзка на дисталния (свободен) край на нокътя и кожата. Инфекцията се разпространява в корена на нокътя и за да прогресира, темпът на растеж на гъбичките трябва да надвишава скоростта естествен прирастпирон в обратна посока. Растежът на ноктите се забавя с възрастта (до 50% след 65-70 години), поради което онихомикозата преобладава при по-възрастните хора. Клиничните прояви на дисталната форма са загуба на прозрачност на нокътната плочка (онихолиза), проявяваща се като белезникави или жълти петна в дебелината на нокътя и субунгвална хиперкератоза, при която нокътят изглежда удебелен. При рядката проксимална форма гъбичките проникват през проксималната нокътна гънка. В дебелината на нокътя в корена му се появяват бели или жълти петна. При повърхностната форма онихомикозата е представена от петна по повърхността на нокътната плочка.
Средната прогнозна продължителност на заболяването в момента (при наличието на десетки ефективни антимикотици) е 20 години, а според резултатите от проучване на пациенти на средна възраст е около 10 години. Доста много за заразна болест.
Дерматофитоза на ръцете и краката
Микозите на краката са широко разпространени и се срещат по-често от всички други микози на кожата. Основният причинител на микозата на краката е T. rubrum, много по-рядко микозата на краката се причинява от T. mentagrophytes var. interdigitale, а още по-рядко - други дерматофити. Микозите на краката, причинени от T. rubrum и T. mentagrophytes, имат епидемиологични и клинична картина. В същото време са възможни варианти на микоза на краката, характерни за един патоген, но причинени от друг.
Инфекцията с микоза на краката, причинена от T. rubrum (руброфитоза на краката), най-често става в семейството, при директен контакт с болния, както и чрез обувки, дрехи или обикновени предмети от бита. Инфекцията се характеризира с хронично протичане, като засяга и двата крака, като често се разпространява към гладка кожа и нокътни плочки. При дълъг курс обикновено се засяга кожата на дланите, обикновено дясната (работеща) ръка - синдром на "два крака и една ръка" (tinea pedum et manuum). Обикновено T. rubrum причинява хронична сквамозно-хиперкератотична форма на микоза на стъпалата, така наречения „тип мокасин“. При тази форма е засегната плантарната повърхност на стъпалото. Засегнатата област показва лека еритема, умерено до тежко лющене и в някои случаи дебел слой хиперкератоза. Хиперкератозата е най-изразена в точките, които понасят най-голямо натоварване. В случаите, когато лезията е непрекъсната и обхваща цялата повърхност на стъпалото, стъпалото става сякаш облечено в слой от еритема и хиперкератоза, като мокасин. Заболяването, като правило, не е придружено от субективни усещания. Понякога проявите на руброфитоза на краката са минимални, представени от лек пилинг и пукнатини по подметката - така наречената изтрита форма.
Инфекцията с микоза на краката, причинена от T. mentagrophytes (стъпало на атлет), най-често се случва на обществени места - фитнес зали, бани, сауни, басейни. При микоза обикновено се наблюдава интердигитална форма. В 3-та, 4-та, а понякога и в 1-ва интердигитална гънка се появява пукнатина, оградена по краищата с бели ивици от мацериран епидермис, на фона на околния еритем. Тези явления могат да бъдат придружени от неприятна миризма (особено когато е свързана вторична бактериална инфекция) и обикновено са болезнени. В някои случаи се засягат околната кожа и ноктите на най-близките пръсти (I и V). T. mentagrophytes е силен сенсибилизатор и понякога причинява везикуларна форма на микоза. В този случай малки мехурчета се образуват на пръстите на краката, в интердигиталните гънки, на свода и страничните повърхности на стъпалото. В редки случаи те се сливат, образувайки мехури (булозна форма).
Дерматофитоза на гладка кожа и големи гънки
Дерматофитозата на гладката кожа е по-рядка от микозата на краката или онихомикозата. Лезиите върху гладката кожа могат да бъдат причинени от всякакви дерматофити. Като правило в Русия те се причиняват от T. rubrum (руброфитоза на гладка кожа) или M. canis (микроспория на гладка кожа). Съществуват и зоонозни микози на гладка кожа, причинени от повече редки видоведерматофити.
Фокусите на микозата на гладката кожа имат характерни черти - пръстеновиден ексцентричен растеж и фестонови очертания. Поради факта, че в заразената кожа фазите на въвеждане на гъбичките в нови области постепенно се променят, възпалителна реакцияи неговата резолюция, растежът на огнищата от центъра към периферията изглежда като разширяващ се пръстен. Пръстенът е образуван от гребен от еритема и инфилтрация; в центъра му се отбелязва пилинг. Когато няколко пръстеновидни лезии се слеят, се образува една голяма лезия с полициклични фестонови очертания. Руброфитията, която обикновено засяга възрастни, се характеризира с широко разпространени лезии с умерена еритема, докато пациентът може също да има микоза на краката или ръцете или онихомикоза. Микроспорията, която засяга предимно деца, заразени от домашни любимци, се характеризира с малки лезии с форма на монета върху затворени участъци от кожата, често с лезии на микроспория по скалпа.
В някои случаи лекарите, без да разпознават микозата на гладката кожа, предписват кортикостероидни мехлеми в областта на еритема и инфилтрация. В този случай възпалителните явления отшумяват и микозата придобива изтрита форма (т.нар. tinea incognito).
Микозите на големи гънки, причинени от дерматофити, също запазват характерни черти: периферен ръб, централна разделителна способност и полициклични очертания. Най-типичната локализация е ингвиналните гънки и вътрешна странабедрата. Основният причинител на ингвиналната дерматофитоза в момента е T. rubrum (ингвинална руброфитоза). Традиционното наименование tinea cruris в руската литература беше ингвинален крак на спортистав съответствие с името на патогена - E. floccosum (старо име - E. inguinale).
Диагностика на дерматофитоза:
Основният принцип на лабораторната диагностика на дерматофитозата е откриването на мицела на патогена в патологичния материал. Това е достатъчно, за да потвърдите диагнозата и да започнете лечението. Патологичен материал: кожни люспи, коса, фрагменти от нокътната плочка се подлагат на "изясняване" преди микроскопия, т.е. обработка с алкален разтвор. Това позволява на роговите структури да се разтворят и само масите на гъбичките остават видими. Диагнозата се потвърждава, ако в препарата се виждат нишки от мицел или вериги от конидии. При лабораторната диагностика на дерматофитозата на скалпа се взема предвид и местоположението на гъбичните елементи спрямо косъма. Ако спорите са разположени отвън (типично за видовете Microsporum), този тип лезия се нарича ектотрикс, а ако вътре, тогава ендотрикс (характерно за видовете Trichophyton). Определянето на етиологията и идентифицирането на дерматофити се извършва съгласно морфологични особеностислед изолация на културата. При необходимост се провеждат допълнителни изследвания (уреазна активност, образуване на пигмент върху специални среди, необходимост от хранителни добавки и др.). За бърза диагностикамикроспория, използва се и флуоресцентна лампа на Ууд, в лъчите на която елементите на гъбичките в огнищата на микроспория дават светлозелен блясък.
Лечение на дерматофитоза:
При лечението на дерматофитоза могат да се използват всички системни противогъбични средства за перорално приложение и почти всички локални антимикотици и антисептици.
От системните лекарства те действат само върху дерматофити или са одобрени за употреба само при дерматофитоза: гризеофулвин и тербинафин. Лекарствата с по-широк спектър на действие принадлежат към класа на азолите (имидазоли - кетоконазол, триазоли - флуконазол, итраконазол). Списъкът на местните антимикотици включва десетки различни съединения и лекарствени формии постоянно се попълва.
Сред съвременните антимикотици тербинафин има най-висока активност срещу патогени на дерматофитоза. Минималните инхибиторни концентрации на тербинафин са средно около 0,005 mg/l, което е с порядък по-ниско от концентрациите на други антимикотици, по-специално азоли. Поради това в продължение на много години тербинафин се счита за стандарт и лекарство на избор при лечението на дерматофитоза.
Локалното лечение на повечето форми на дерматофитоза на скалпа е неефективно. Ето защо, преди появата на пероралните системни антимикотици, болните деца са били изолирани, за да не заразят останалата част от детския екип, а при лечението са използвали различни методиобезкосмяване Основният метод за лечение на дерматофитоза на скалпа е системната терапия. При лечението могат да се използват гризеофулвин, тербинафин, итраконазол и флуконазол. Гризеофулвин остава стандартното лечение за дерматофитоза на скалпа.
Тербинафин е по-ефективен от гризеофулвин като цяло, но също така е по-малко активен срещу M. canis. Това се проявява в несъответствието между местните и чуждестранните препоръки, тъй като в Западна Европаи САЩ, tinea capitis по-често означава трихофитоза, а в Русия - микроспория. По-специално, местни автори отбелязват необходимостта от увеличаване на дозата за микроспория с 50% от препоръчителната. Според техните наблюдения ефективни дневни дози тербинафин при микроспория са: при деца с тегло до 20 kg - 94 mg/ден (3/4 таблетки от 125 mg); до 40 kg - 187 mg/ден (1,5 таблетки от 125 mg); над 40 кг - 250 мг/ден. На възрастни се предписват дози от 7 mg/kg, не повече от 500 mg/ден. Продължителността на лечението е 6-12 седмици.
При лечението на дерматофитоза на ноктите се използва и локална и системна терапия или комбинация от двете - комбинирана терапия. Локалната терапия е приложима предимно при повърхностна форма, начални явления на дисталната форма или лезии на единични нокти. В други случаи системната терапия е по-ефективна. Модерен местни средства за защитаза лечение на онихомикоза включват противогъбични лакове за нокти. Системната терапия включва тербинафин, итраконазол и флуконазол.
Продължителността на лечението с всяко лекарство зависи от клиничната форма на онихомикоза, степента на лезията, степента на субунгвална хиперкератоза, засегнатия нокът и възрастта на пациента. За изчисляване на продължителността в момента се използва предложеният от нас специален индекс KIOTOS. Комбинирана терапия може да бъде предписана в случаите, когато само системната терапия е недостатъчна или е с продължителна продължителност. Нашият опит с комбинираната терапия с тербинафин включва използването му в кратки курсове и интермитентни схеми, в комбинация с противогъбични лакове за нокти.
При лечението на дерматофитоза на краката и ръцете се използват както локални, така и системни противогъбични средства. Външната терапия е най-ефективна при изтрити и интердигитални форми на микоза на краката. Съвременни антимикотици за локално приложениевключват кремове, аерозоли, мехлеми. Ако тези средства не са налични, се използват локални антисептици. Продължителността на лечението варира от две седмици при използване на съвременни лекарства до четири - при използване традиционни средства. В случай на хронична сквамозно-хиперкератозна форма на микоза на краката, засягане на ръцете или гладката кожа или увреждане на ноктите, локалната терапия често е обречена на неуспех. В тези случаи се предписват системни лекарства - тербинафин - 250 mg дневно за минимум две седмици, итраконазол - 200 mg два пъти дневно за една седмица. Ако са засегнати ноктите, периодът на лечение се удължава. Системната терапия е показана и при остри възпалителни явления и везикулобулозни форми на инфекция. Външно в тези случаи, лосиони, антисептични разтвори, аерозоли, а също комбинирани средства, съчетаващ кортикостероидни хормони и антимикотици. Показана е десенсибилизираща терапия.
Външна терапия за лезии на гладка кожа е показана при изолирани лезии на гладка кожа. При лезии на велусната коса, дълбока и инфилтративно-супуративна дерматофитоза, tinea incognito е показана системна терапия. Препоръчваме го и при локализирани лезии по лицето и при широко разпространена руброфитоза (въпреки че по правило се засягат и ноктите).
Външните противогъбични лекарства се използват под формата на кремове или мехлеми; възможно е да се използва аерозол. Използват се същите лекарства, както при лечението на микоза на краката. Продължителността на външната терапия е 2-4 седмици. или до изчезване клинични проявленияи още 1 седмица. След това. Лекарствата трябва да се прилагат върху лезията и още 2-3 см навън от нейните краища.
Ако скалпът или ноктите са засегнати едновременно, системната терапия се провежда по подходящи схеми. В други случаи се предписва системна терапия с тербинафин 250 mg / ден за 2-4 седмици. (в зависимост от патогена) или итраконазол с 1 цикъл пулсова терапия (200 mg два пъти дневно в продължение на 1 седмица). Подобни схеми се използват за ингвинална дерматофитоза.
Дерматомикози
RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2014 г
Дерматофитоза (B35)
Дерматовенерология
Главна информация
Кратко описание
Препоръчва се
Експертен съвет
RSE към RVC "Републикански център"
развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването
И социално развитие
Република Казахстан
от 12 декември 2014 г
протокол No9
I. УВОДНА ЧАСТ
Име на протокола:Дерматофитоза
Код на протокола:
Код(ове) по ICD-10
B35 Дерматофитоза
Използвани съкращения в протокола:
ALT - аланин аминотрансфераза
ALT - аспартат аминотрансфераза
Дата на разработване на протокола: 2014 година.
Потребител на протокола:дерматовенеролози, лекари Генерална репетиция/ терапевти / педиатри.
Класификация
Клинична класификация на дерматофитозата:
Микоза на гладка кожа;
Микоза на скалпа;
Микоза на големи гънки;
. микоза на ръцете и краката:
Сквамозно-хиперкератозна форма;
Интертригинозна форма;
Дисхидротична форма;
Остра форма.
. микоза на ноктите:
Дистална форма;
Проксимална форма;
Тотална дистрофична форма.
Диагностика
II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки
Основен (задължителен) диагностични прегледиизвършва се амбулаторно:
Изследване под флуоресцентна лампа на Wood;
Бактериологични изследванияизстъргвания от коса, нокти, люспи от области на гладка кожа.
Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно:
Биохимичен анализкръв (билирубин, AST, ALT, алкална фосфатаза).
Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при насочване за планирана хоспитализация:
Общ кръвен анализ.
Основни (задължителни) диагностични прегледи, проведени на стационарно ниво:
Общ кръвен анализ;
Общ анализ на урината;
Микроскопско изследване на остъргвания от нокти, люспи от участъци от гладка кожа;
Изследване под флуоресцентна лампа на Ууд.
Диагностични меркиизвършено на спешен етап спешна помощ: не е изпълнено.
Диагностични критерии
Оплаквания и анамнеза
Оплаквания:
Обриви по гладка кожа, скалп;
Промени в нокътните плочки.
История на заболяването:
Контакт с болен човек;
Контакт с болно животно;
Посещение на обществени бани, сауни;
Неспазване на правилата за лична хигиена (носене на чужди обувки).
Физическо изследване
Еритематозни кръгли лезии с ясни контури;
Инфилтрирани кръгли лезии;
Везни;
Мехурчета;
пустули;
Накъсване на косата.
Дерматофитоза на гладка кожа:
Ясни граници;
Периферен растеж;
Пръстеновидна с възпалителен ръб по периферията;
разрешение възпалителни явленияВ центъра;
Пилинг на питириазис.
Дерматофитоза на ръцете и краката:
еритема;
Питириазис или брашнест пилинг;
Мацерация на роговия слой;
ерозия;
Повърхностни или дълбоки пукнатини;
Мехурчета или мехури;
Увреждане на нокътните плочи.
Дерматофитоза на нокътните плочи:
Дистална форма - фокусът е локализиран в областта на свободния ръб на нокътя, плочата губи прозрачност, става белезникава или жълта и се образува субунгвална хиперкератоза;
Повърхностна форма - засяга се само дорзалната повърхност на нокътя, появяват се петна и ивици, бели, после жълти, нокътната плочка става грапава и отпусната;
Проксимална форма - в областта на полумесеца се появяват бели петна, които постепенно се придвижват към свободния ръб, възможна е онихолиза;
Тотално дистрофична форма - нокътната плочка е жълтеникаво-сива на цвят, повърхността е неравна, изразена поднокътна хиперкератоза.
Лабораторни изследвания
Микроскопско изследване на остъргвания от нокти, люспи от участъци от гладка кожа:
Откриване на мицелни нишки и гъбични спори.
Бактериологично изследване на остъргвания от нокти, люспи от участъци от гладка кожа:
Растеж на колонии от патогенни гъби.
Инструментални изследвания
Проверка под флуоресцентна лампа на Wood: наличие на флуоресцентно сияние.
Показания за консултация със специалисти(при наличие на съпътстваща патология)
Консултация с общопрактикуващ лекар/личен лекар/педиатър (при съпътстваща патология на храносмилателната система).
Диференциална диагноза
маса 1. Диференциална диагнозадерматофитоза на скалпа
|
Критерии |
Дерматофитоза на скалпа | Псориазис | Себореен дерматит |
| Оплаквания | Без оплаквания. При инфилтративно-гнойни форми - неразположение, слабост, главоболие, повишаване на температурата | сърбеж | сърбеж |
| Морфологични елементи | Плаките са наситено червени на цвят, инфилтрирани, едематозни, покрити с азбестоподобни сиви люспи под формата на „муфа” в корена на косъма. Единични, дълбоки, инфилтративни огнища със застойно червен цвят, покрити с масивни наслоени гнойни корички. Когато лезията се компресира, гной се освобождава от засегнатите фоликули. | Псориатичните папули и плаки са розови, кръгли по форма, със сребристо-бял пилинг, локализирани на границата на гладката кожа и скалпа. Поражението има локален характер | Жълтеникаво-червени, мазни, лющещи се, еритематозни петна и папули с неясни граници, сочещи, мазни, лепкави жълтеникави корички, пукнатини. Увреждането е дифузно |
| Смяна на косата | Накъсване на косата различни нива(6-8 мм, "черни точки" в корена на косъма) | Невидим | В продължение на дълъг период от време се наблюдава изтъняване на косата във фронтопариталната област. |
| Лимфните възли | Разширена шийка на матката Лимфните възли | Не е уголемена | Не е уголемена |
| Дерматологични симптоми | Симптом на "пчелна пита" (с инфилтративно-гнойни форми) | Псориатична триада | Не |
| Етиологичен фактор | дерматофити | Не | Гъби от рода Malassezia |
| Допълнителни методидиагностика | Светят под флуоресцентна лампа на Ууд (зеленикаво сияние с микроспория) | Не | Не |
| Околна кожа | Не се променя. При инфилтративно-гнойни форми може да има алергични обриви | Псориатични папули и плаки в областта на лакътните и коленните стави, кожата на торса | Малки точковидни фоликуларни възли, жълтеникаво-розови на цвят, покрити с мастни люспи, в „себорейните зони“, лезиите са склонни да се сливат, за да образуват пръстеновидни фигури. |
| Поток | Постоянно | Хронична, склонна към рецидив |
таблица 2. Диференциална диагнозадерматофитоза на гладка кожа
|
Критерии |
Дерматофитоза на гладка кожа | Екзематид | Псориазис |
| Оплаквания | Не | сърбеж | сърбеж |
| Морфологични елементи | Лезиите са с кръгла или овална пръстеновидна форма. По периферията има периодичен ръб, образуван от еритемна инфилтрация, крусти, везикули в центъра и пилинг. При сливане се образуват огнища с полициклични фестонови очертания. | Петна с различни размери, кръгли или овални, розово-червени на цвят. Пилингът достига границата здрава кожа. По периферията на лезията има граница от ексфолиращ епидермис. | Папулите и плаките са розово-червени на цвят с ясни граници, покрити със сребристо-бели люспи. |
| Пилинг | питириазис | Pityriasis или фино ламеларен | Фино-ламеларен |
| Типично местоположение | Големи гънки, кожата на торса и крайниците | Кожа на тялото и крайниците, по-рядко лицето | Скалпа, лактите и коленни стави |
| Дерматологични симптоми | Не | Симптом на "скрит пилинг" е появата на серозен ексудат след изстъргване на лезията със скалпел. | Псориатична триада: при остъргване папулата става сребриста бял цвят(симптом на "стеариново петно"), след което се открива гладка повърхност (симптом на "терминален филм") и точково кървене (симптом на "кървава роса") |
| Етиологичен фактор | дерматофити | Не | Не |
| Поток | Постоянно | Хронична, склонна към рецидив | Хронична, склонна към рецидив |
Таблица 3. Диференциална диагноза на дерматофитоза на ноктите
|
Критерии |
Дерматофитоза на ноктите | Псориазис на ноктите | Екзема на ноктите |
| Клинична форма | дистална; Проксимален; повърхностни; Тотално дистрофичен | Дистална | Проксимален |
| Цвят на нокътната плочка | Жълтеникави, ярко жълти, сиви петна и ивици | От жълто до черно | Мръсно сиво |
| Промени в цвета на нокътната плочка, промени във формата на нокътя, разрушаване, ронене на нокътя | Множество, точни, дълбоки отпечатъци върху нокътната плочка. Отделяне на свободния ръб от нокътното легло, полупрозрачна розова ивица, граничеща със засегнатата част на нокътя. Уплътняване на нокътната гънка в модифицирания дистален ръб на пластината | Напречни бразди, малки, точковидни, произволно разположени повърхностни отпечатъци. Нокътят се отделя от нокътното легло | |
| Околна кожа | Не се повлиява, с изключение на кандидозната онихомикоза | Не се повлиява, с изключение на артропатичен псориазис | По време на периода на обостряне околонокътните гребени са засегнати под формата на хиперемия, мехури, ерозии, люспи, корички |
| Поток | Многогодишно постоянно, с кандидозна онихомикоза - вълнообразно | Хроничен с периоди на рецидиви и ремисии | |
| Етиологичен фактор | дерматофити | Отсъстващ | Отсъстващ |
Лечение
Цели на лечението:
Елиминиране на патогена.
Тактика на лечение
Нелекарствено лечение
Режим № 1 (общ).
Таблица № 15 (споделена).
Етиотропна терапия
Дерматофитоза на скалпа:
Възрастни и деца с тегло > 40 kg, 250 mg/ден;
- деца с наднормено тегло< 20 кг по 62,5 мг в сутки.
Възрастни: 200 mg;
- деца над 12 години в размер на 5 mg на 1 kg телесно тегло.
Възрастни: 100-200 mg;
- деца 3-5 mg на 1 kg телесно тегло.
Дерматофитоза на гладка кожа, ръце и крака:
Итраконазол, перорално (след хранене) по схема (възрастни и деца над 12 години):
200 mg на ден в продължение на 7 дни;
- след това 100 mg/ден за 1-2 седмици.
Възрастни: 250 mg;
- деца с тегло > 40 kg 250 mg/ден;
- деца с тегло от 20 до 40 kg, 125 mg на ден;
- деца с наднормено тегло< 20 кг по 62,5 мг в сутки.
Възрастни 150 mg;
- деца: 5 mg на 1 kg телесно тегло.
Десенсибилизираща терапия(с еритема, плач, наличие на мехури):
Калциев глюконат (ниво на доказателства - D), интравенозно, интрамускулно 1 път на ден в продължение на 10 дни:
Възрастни: 10,0 ml 10% разтвор
Натриев тиосулфат (ниво на доказателства - D), интравенозно веднъж дневно в продължение на 10 дни:
Възрастни: 10,0 ml 30% разтвор.
Антихистамини(при еритема, сърбеж, сълзене, мехури):
Възрастни 0,025 g.
Възрастни 0,001 g.
Възрастни 0,1 g.
Дерматофитоза на ноктите:
Тербинафин перорално (след хранене):
Възрастни и деца с тегло > 40 kg, 250 mg/ден;
- деца с тегло от 20 до 40 kg, 125 mg на ден;
- деца с наднормено тегло< 20 кг по 62,5 мг в сутки;
Продължителност на лечението: при онихомикоза на ръцете - 2-3 месеца; при онихомикоза на краката - 3-4 месеца.
Итраконазол (възрастни) перорално (след хранене), както следва:
1 импулс: 200 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни с 3-седмична почивка.
Честота на импулса: при онихомикоза на ръцете, 3-4 импулса; с онихомикоза на краката - 4-5 импулса;
Флуконазол перорално (след хранене):
Кетоконазол (възрастни) перорално (след хранене), 1 път на ден по следната схема:
Външна терапия
Дерматофитоза на скалпа:
Бръснене на косата веднъж на 7-10 дни;
За инфилтративно-гнойни форми:
10% ихтиол маз за 8-10 часа
При липса на явления на ексудация, предписването на локални антимикотици:
Йод, алкохолна тинктура 2% 2 пъти на ден.
Дерматофитоза на гладка кожа, ръце и крака:
Локална терапия с комбинирани лекарства(1-2 седмици):
При наличие на плач, еритема, ексудация, везикулация:
Изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат крем, мехлем;
- при възникване на вторична инфекция:
Бетаметазон дипропионат + клотримазол + гентамицин сулфат крем, мехлем;
- за сквамозни форми:
Кетоконазол (мехлем, крем) 1-2 пъти на ден;
Изоконазол (крем) 1-2 пъти на ден;
Клотримазол (крем, мехлем) 2 пъти на ден;
Нафтифин (крем, разтвор) 2 пъти на ден;
Тербинафин (спрей, крем) 2 пъти на ден;
Оксиконазол (крем) 1-2 пъти дневно;
Миконазол (крем) 2 пъти на ден;
Еконазол (крем) 2 пъти на ден;
Сертаконазол (крем) 2 пъти на ден;
Бифоназол (крем, разтвор) 2 пъти на ден.
Йод, алкохолна тинктура 2% 2 пъти на ден, 2-4 седмици.
Дерматофитоза на ноктите:
Ако единични нокти са засегнати от дисталните или страничните ръбове на 1/3 - ½ от плочата:
Почистване на ноктите;
Външни противогъбични лекарства:
Бифоназол крем преди пълно премахванезаразени области на ноктите 1 път на ден в продължение на 10-20 дни;
След отстраняване на засегнатите участъци от нокътя (до израстването на здравия нокът):
Кетоконазол (мехлем, крем) 1-2 пъти на ден;
Изоконазол (крем) 1-2 пъти на ден;
Клотримазол (крем, мехлем) 2 пъти на ден;
Нафтифин (крем, разтвор) 2 пъти на ден;
Тербинафин (крем) 2 пъти на ден;
Оксиконазол (крем) 1-2 пъти дневно;
Миконазол (крем) 2 пъти на ден;
Еконазол (крем) 2 пъти на ден;
Сертаконазол (крем) 2 пъти на ден;
Бифоназол (крем, разтвор) 2 пъти на ден;
Циклопирокс (крем, разтвор) 2 пъти на ден.
Медикаментозното лечение се извършва на амбулаторна база
Списък на основните лекарства(със 100% вероятност за присвояване):
Мебхидролин таблетки 0,1;
Клемастин таблетки 10 mg;
Миконазол 2% крем;
Изоконазол 1% крем;
Оксиконазол 1% крем;
Нафтифин 1% крем, разтвор;
Еконазол крем 1%;
Сертаконазол крем 2%;
Ихтиол маз 10%;
Изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат крем, мехлем;
Медикаментозното лечение се извършва на стационарно ниво
Списък на основните лекарства(със 100% вероятност за присвояване):
Тербинафин таблетки 250 mg;
Итраконазол капсули 100 mg;
Кетоконазол таблетки 200 mg;
Флуконазол капсули 50 mg, 100 mg, 150 mg;
Разтвор на натриев тиосулфат 30% 10 ml;
Разтвор на калциев глюконат 10% 10 ml;
Хлорапирамин хидрохлорид таблетки 25 mg;
Мебхидролин таблетки 0,1;
Клемастин таблетки 10 mg;
Клотримазол 1% крем, 2% мехлем;
Миконазол 2% крем;
Изоконазол 1% крем;
Оксиконазол 1% крем;
Тербинафин 1% крем, 1% спрей;
Нафтифин 1% крем, разтвор;
Еконазол крем 1%;
Сертаконазол крем 2%;
Кетоконазол 2% крем; 2% мехлем;
Бифоназол 1% крем, разтвор;
Циклопирокс 1% крем, 8% разтвор;
Ихтиол маз 10%;
Йод, алкохолна тинктура 2%;
Изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат, мехлем;
Бетаметазон дипропионат + клотримазол + гентамицин сулфат крем, мехлем.
Списък с допълнителни лекарства (по-малко от 100% вероятност за предписване): няма.
Други лечения: не.
Други видове лечение, предоставяни на стационарно ниво:физиотерапевтични методи на лечение:
Други видове лечение, предоставени в спешния етап: не са предоставени.
Хирургична интервенция: не е извършена.
Превантивни действия:
Спазване на правилата за лична хигиена (носене на чужди обувки, прекомерно изпотяване);
Навременна санация на микотичното огнище (напукан нокът или интердигитално пространство).
Допълнително управление:
При увреждане на скалпа(три пъти в рамките на 3 месеца след лечението):
Микроскопско изследване на кожни остъргвания за гъбички;
Хоспитализация
Показания за хоспитализация
Показания за спешна хоспитализация:не се извършва.
Показания за планирана хоспитализация:
Неефективност на лечението на амбулаторно ниво;
Микоза на скалпа (деца);
Генерализиране на микоза с различна локализация с разпространение до скалпглави (деца).
Информация
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА
Списък на разработчиците на протоколи с квалифицирани данни:
1) Батпенова Г.Р. Доктор на медицинските науки, професор, главен дерматовенеролог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, АД Медицински университетАстана”, ръководител на отделението по дерматовенерология;
2) Котлярова Т.В. - Доктор на медицинските науки, АД „Медицински университет Астана“, доцент на катедрата по дерматовенерология;
3) Джетписбаева З.С. - Кандидат на медицинските науки, АД „Медицински университет Астана“, доцент в катедрата по дерматовенерология;
4) Баев А.И. - д-р, РГП “КазНИКВИ”;
5) Ахмадяр Н.С. - доктор на медицинските науки, JSC NSCMD, клиничен фармаколог.
Разкриване на липса на конфликт на интереси:отсъстващ.
Рецензент:
Валиева С.А. - Доктор на медицинските науки, заместник-директор на клона на КазМУНО АД в Астана.
Посочване на условията за разглеждане на протокола:преразглеждане на протокола след 3 години и/или при нови диагностични и/или лечебни методи с повече високо ниводоказателства.
Прикачени файлове
внимание!
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете лечебни заведенияако имате някакви заболявания или симптоми, които Ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарствои неговата дозировка, като се вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Уебсайт на MedElement и мобилни приложения„MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Заболявания: Справочник на терапевта“ са само информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.
Инкубационният период не е точно установен. Има няколко форми на микоза: сквамозна, интертригинозна, дисхидротична, остра и онихомикоза (увреждане на ноктите). Възможни са вторични кожни обриви - eidermophytids (mykids), свързани с алергизиращите свойства на гъбичките.
При сквамозната форма се отбелязва лющене на кожата на свода на краката. Процесът може да се разпространи към страничните и флексорните повърхности на пръстите на краката. Понякога се образуват области на дифузно удебеляване на кожата, подобни на калус, с ламеларен пилинг. Обикновено пациентите на субективни усещанияне се оплаквай.
Интертригинозната форма започва с едва доловимо лющене на кожата в III и IV интердигитални гънки на стъпалата. След това се забелязва обрив от пелена с пукнатина в дълбочината на гънката, заобиколен от пилинг, белезникав, рогов слой на епидермиса, придружен от сърбеж и понякога парене. При продължително ходене пукнатините могат да се превърнат в ерозии с мокра повърхност. В случай на добавяне на пиококова флора се развива хиперемия и подуване на кожата, сърбежът се засилва и се появява болка. Протичането е хронично, през летния сезон се наблюдават обостряния.
При дисхидротичната форма се появяват везикули с дебела рогова шапка и прозрачно или опалесциращо съдържание („сагови зърна“). Мехурчетата обикновено са разположени в групи, склонни са да се сливат, образуват многокамерни, понякога големи мехурчета с напрегната гума. Обикновено се локализират по сводовете, долностранната повърхност и контактните повърхности на пръстите на краката. След отварянето им се образуват ерозии, заобиколени от периферен ръб от излющен епидермис. Ако възникне вторична инфекция, съдържанието на везикулите (мехурчета) става гнойно и може да се появи лимфангит и лимфаденит, придружени от болка, общо неразположение и повишаване на телесната температура.
Острата епидермофитоза възниква поради рязко обостряне на дисхидротични и интертригинозни форми. Характеризира се с обрив на значително количество везикулозно-булозни елементи върху подутата, възпалена кожа на стъпалата и пръстите на краката. Лимфангит, лимфаденит, силна локална болка, която затруднява ходенето, топлинатела. По кожата на тялото могат да се появят генерализирани алергични обриви. В клиничната практика се наблюдава комбинация или преход на гореописаните форми при един и същи пациент.
При засягане на ноктите нокътните плочки (често петите пръсти) стават матови, жълтеникави, неравни, но запазват конфигурацията си дълго време. В дебелината има петна от жълт цвят или ивици от охра-жълт цвят. С течение на времето повечето пациенти развиват субунгвална хиперкератоза и настъпва разрушаване на нокътната плочка, придружено от „изяждане“ на нейния свободен ръб. Ноктите на ръцете почти не са засегнати.
