Analiza Holter monitoringa EKG-a sa pejsmejkerom. Kako funkcioniše srčani pejsmejker?

Za liječenje srčanih blokova, elektrode se ugrađuju u desnu pretkomoru ili desnu komoru, ili u obje šupljine (sl. 3, 4).

Slika 3 (elektroda u šupljini desne komore).

Slika 4 (elektrode u šupljini desne pretkomore i desne komore).

Atrijalna elektroda je obično fiksirana na interatrijalni septum, a ventrikularna elektroda na vrh desne komore. Ova opcija fiksacije možda nije optimalna sa stanovišta širenja električne ekscitacije i kontrakcije srčanih komora, ali je mehaničko pričvršćivanje elektroda (što je izuzetno važno) što je moguće pouzdanije. Prilikom implantacije IPC-a s funkcijom kardioverter-defibrilatora, lokalizacija ventrikularne elektrode bit će ista.

Kod resinhronizacijske terapije, lokacija “pravih” elektroda je ista; u lijevu komoru, elektroda se provlači kroz koronarni sinus koji se nalazi u desnom atrijumu (ušće venskog sistema lijeve komore), zatim se kroz venski sistem elektroda dovodi do optimalnog (sa stanovišta srčana stimulacija) mjesto lijeve komore i fiksirano (slika 5).

Slika 5 (elektrode u obe komore i u desnoj pretkomori).

Što se tiče elemenata za pričvršćivanje elektroda, oni mogu biti pasivni (antene) i aktivni („kao vadičep za bocu“); potonji su zašrafljeni u endokardijum (sl. 6, 7).

Fig.6.
Fig.7.

Da bismo razumjeli kako IPC funkcionišu, pogledajmo konkretne primjere. Na sl. 8 prikazuje EKG pacijenta koji je patio od neobjašnjive nesvjestice. Poslije Holter monitoring EKG Utvrđen je uzrok sinkope - sporadični srčani blokovi.

Fig.8.

Ugradili su joj pejsmejker, nakon čega je nesvjestica prestala. Slika 9 prikazuje EKG fragment istog pacijenta u trenutku kada se pejsmejker aktivira „na zahtjev“.

Fig.9.

Drugi fragment EKG-a (slika 10) pacijenta koji je patio od nesvjestice prije implantacije pejsmejkera.

Slika 10.

Trenutno sve pejsmejkeri programirano u režimu “zaštitne mreže” (na zahtjev, zahtjev). Odnosno, pejsmejker se uključuje samo u trenutku srčane pauze određenog trajanja, a prioritet (za sam pejsmejker) su vlastite kontrakcije srca, koje su mnogo korisnije za intrakardijalnu hemodinamiku (što je bolje: prirodni propagacije impulsa ili sa vrha desne komore? Odgovor je očigledan). Druga stvar je da vlastita srčana provodljivost može biti toliko depresivna (totalni ili subtotalni srčani blok) da će skoro cijelo vrijeme rad srca biti podređen pejsmejkeru. Osim toga, potpuna ovisnost o pejsmejkeru uočava se u slučaju ciljane ablacije nekog kritičnog dijela provodnog sistema (na primjer, ablacija AV čvora kod tahisistolne atrijalne fibrilacije), što dovodi do apsolutne nemogućnosti prirodne propagacije električni impuls.

Trigger kardioverter-defibrilator nastaje u trenutku nastanka ventrikularna tahikardija(kontrakcija ventrikula sa nemotivisanom visokom frekvencijom) ili ventrikularna fibrilacija („srčani haos“, klinička smrt). Ove aritmije su uzrokovane cirkulacijom jednog ili više električnih valova u ventrikulu. Kardioverter-defibrilator zaustavlja nastalu tahiaritmiju pomoću 2 mogući načini: paket impulsa (8-10 svaki) sa frekvencijom koja prelazi frekvenciju tahikardije (jedan od impulsa prodire u cirkulirajuću električnu petlju i prekida je), ilijednokratno pražnjenje električne struje visokog napona (sl. 11, 12).

Slika 11.

Slika 12.

Indikacija za resinhronizirajuću terapiju je obavezna kombinacija teške CHF sa EKG slikom potpune blokade lijeve grane snopa. Što je blokada izraženija, veća je vjerovatnoća pozitivnog kliničkog efekta resinhronizacijske terapije. Slika 13 prikazuje trenutak uključivanja resinhronizacijske terapije: prije uključivanja snima se blokada lijeve noge (širina kompleksa je 150 ms), u trenutku uključivanja blokada nestaje (širina kompleks je 100 ms), što odražava nastali sinkronizam u kontrakcijama desne i lijeve komore.

Slika 13.

Implantacija modernihpejsmejkeri dovode do minimalnih ograničenja u životu pacijenta. Uz održavanje pumpne funkcije srca, pacijent sa pejsmejkerom može voditi normalan način života: vikendica, bilo kakvi kućni poslovi, posao, fizičko vaspitanje, putovanja, vožnja itd. Ona ograničenja koja su postojala ranije (zabrana korištenja raznih elektronskih uređaja od strane pacijenata) nastala su zbog korištenja monopolarni sistemi za pejsing srca. U ovom slučaju, nakon kontakta sa izvorima visokog napona, razvio se fenomen međumagnetnih smetnji, što je dovelo do nepravilnog rada pejsmejkera. Mono polarnih i bipolarnih konfiguraciju uređajaodređuje razliku potencijala između dva pola elektroda; at mono polarnu osjetljivost, drugi pol elektrode je tijelo pejsmejker. Dakle, sa mono u polarnoj verziji, zbog velike međuelektrodne udaljenosti od 30-50 cm, pejsmejker može da percipira sve signale koji se nalaze u ovim granicama (kontrakcije skeletnih mišića, električna aktivnost drugih srčanih komora, itd.), dok u bipolarnoj verziji konfiguracija anoda i katoda su na kraju elektrode(razmak između njih: 1-2 cm) - u ovom slučaju vanjski električnisignali se ne percipiraju.

Trenutno se koriste bipolarni sistemi stimulacije koji praktično eliminišu manifestaciju međumagnetnih smetnji, a sami IPC ispravno rade i nakon vanjske defibrilacije. Ograničenja ostaju samo za profesionalne djelatnosti koje uključuju stalni kontakt sa izvorima visokog napona (električne trafostanice, električne razvodne ploče, elektroinstalacijski radovi, zavarivanje, čekić). Jedina apsolutna kontraindikacija za pacijente s pejsmejkerom je magnetna rezonanca i direktna primjena magneta na priključeni uređaj. Neki strani proizvođači pejsmejkera uvode IPC koji omogućavaju mogućnost MRI. Međutim, sve dok se sigurnost ove dijagnoze ne dokaže u randomiziranom ispitivanju, izvođenje MRI kod pacijenata sa pejsmejkerom će ostati zabranjeno. Osnova normalnog života pacijenta sa pejsmejkerom su zakazane kontrole sistema od strane specijaliste koji programira IPC. Ekvivalent takvih provjera mogao bi biti redovan (svakih 6-12 mjeseci) Holter EKG monitoring, što omogućava pravovremenu identifikaciju problema sa pejsmejkerom. Međutim, posjete aritmologu se i dalje ne mogu izbjeći, samo da bi se saznao približan vijek trajanja IPC baterije i vrijeme njene zakazane zamjene.

Srčana stimulacija se izvodi u režimu „na zahtjev“. Sa ispravnim programiranjem uređaja, prioritet se daje vlastitim kontrakcijama srca.

Moderna srčana stimulacija je nezamisliva bez funkcije prilagođavanja frekvencije ().

Ključ pouzdanog funkcionisanja ECS-a je redovna (jednom svakih 6-12 meseci) procena efikasnosti njenog rada korišćenjem 24-satni EKG monitoring; potvrdit će ispravan izbor načina stimulacije i odmah identificirati.

Svaki pacijent sa IPC dobija takozvani pasoš pejsmejkera. Može se usporediti s uputama za korištenje nekog električnog aparata. Ovaj dokument navodi sve najvažnije informacije u vezi sa radnim parametrima uređaja: od lokalizacije elektroda do suptilnih elektrofizioloških parametara srčane stimulacije. Činilo se da je pacijentu stalo: vjerovao je doktoru, koji je sve uradio kako treba. To zapravo misli velika većina pacijenata. Međutim, uvijek postoji mali postotak ispitanika sa pejsmejkerima iz kategorije „Želim da znam sve“; ili dovode u vezu svoje loše zdravlje s “netačno konfiguriranim parametrima stimulacije” (kako i sami vjeruju), što ih tjera da provode vrijeme “tražeći istinu”.

Nakon zakazane kontrole pejsmejkera od strane hirurga aritmologa, pacijentu se daje kratak izveštaj koji odražava trenutne parametre pejsmejkera (šta je urađeno i šta je promenjeno); zapravo ovaj zaključak je pojednostavljeni ekvivalent pasošu pejsmejkera. Ako se potonji izgubi, takvi zaključci su jedini izvor informacija o trenutnim postavkama pejsmejkera. Bez obzira na to što pacijent ima pri ruci (pasoš ili izvještaj nakon rutinske provjere uređaja), prilikom proučavanja ove dokumentacije može se vidjeti niz na ruskom ili engleskom jeziku (u zavisnosti od zemlje proizvođača pejsmejkera ) specifični pojmovi ili, još gore, nerazumljiva skraćenica. Nešto kao:

Pogledajmo najvažnije koncepte.

Mode - odražava osnovne karakteristike pejsmejkera. Predstavljen kao niz velikih engleskih slova; obično 3-4, na primjer: na primjer DDDR. Šta se krije ispod njih?

Prvo slovo označava koja se komora stimulira (odnosno gdje se nalazi stimulirajuća elektroda): u atrijumu (A - atrijum), u komori (V - ventrikula) ili u obje komore (D - dual).

Drugo slovo označava informaciju o električnoj aktivnosti koje komore srca se prenosi pejsmejkeru (funkcija detekcije / prepoznavanja / percepcije). Drugim rečima, koju komoru detektuje stimulator: pretkomoru (A - atrijum), komoru (V - ventrikula) ili obe komore (D - dual).

Treće slovo označava vrstu reakcije pejsmejkera na informaciju primljenu od detektorske elektrode: I - inhibirana (inhibicija), T - aktivirana (stimulacija), D - dvostruka (dvostruki odgovor), moguće su kombinacije inhibicionih i stimulativnih reakcija .

Četvrto slovo, ako postoji, označava prisustvo funkcije stimulacije otkucaja srca ( R - Modulacija brzine) - sposobnost pejsmejkera da proizvodi impulse ne na fiksnoj frekvenciji, već prema potrebama organizma (ubrzava otkucaje srca).

Peto slovo, ako postoji, označava prisustvo Funkcije kardioverter-defibrilatora: P (Paza - stimulacija protiv tahikardije), S (šok - defibrilacija, šok) ili D (P+S).

Ako govorimo o trenutno raširenom načinu srčane stimulacije DDDR, onda, analizirajući ovu skraćenicu, možemo reći sljedeće: „U obje komore srca nalazi se stimulirajuća elektroda (D - dvostruka, obje) - odnosno oba atrija i komore su stimulirane; detektuje se (percipira) informacija o električnoj aktivnosti obje (D - dualne) komore srca; ovisno o informacijama primljenim od elektroda za detekciju, pejsmejker može sebi zabraniti isporuku stimulacije (i nastaviti s prati električnu aktivnost srca) ili provodi stimulaciju (D - dvostruka, oba odgovora); pejsmejker ima funkciju prilagođavanja frekvencije (R)".

Da bismo u potpunosti razumjeli ono što je napisano, razmotrimo još jedan način stimulacije koji se široko koristi za bradikardnu ​​atrijalnu fibrilaciju - VVI. Analizirajući ovu skraćenicu, možemo reći sljedeće: „Stimulirajuća elektroda se nalazi u komori (V – ventrikula); senzorna elektroda je u komori (V – ventrikula); ako stimulator detektuje vlastitu kontrakciju ventrikula, ne proizvodi impuls (I - inhibiran, zabrana) , čime se daje prednost spontanoj (prirodnoj) električnoj aktivnosti komora."

Dakle, pejsmejker može biti jednokomorni (elektroda u jednoj komori, na primer VVI) ili dvokomorni (u obe komore duž elektrode, na primer DDDR).

Važna napomena: u jednoj srčanoj komori može biti samo jedna elektroda; Ovisno o načinu rada, ova elektroda vrši ili stimulaciju ili detekciju, ili oboje.

Osnovna frekvencija stimulacije ( Osnovna stopa, niža stopa, osnovna stopa) - frekvencija kojom se srce stimulira u odsustvu vlastitih kontrakcija. Obično se programira na 55 ili 60 otkucaja u minuti.

Drugo, od ukupnog procenta ventrikularne stimulacije - što se komore češće kontrahuju od stimulatora, to je veći rizik od razvoja sindroma pejsmejkera. U tu svrhu koriste se različiti algoritmi koji smanjuju ukupan postotak nametnutih kontrakcija ili smanjuju osnovnu frekvenciju stimulacije – sve kako bi se srce što češće prirodno kontrahiralo, a pejsmejker se aktivirao samo u rijetkim epizodama na backup-u ( Potražnja).

Treće, ako stimulator ne koristi algoritam. Ako ga nema, rizik od razvoja sindroma pejsmejkera je izuzetno visok.

Četvrto, ako je programiran dugačak (300-350 ms).

Peto, o trajanju srčane stimulacije: čak i uz apsolutno ispravnu postavku pejsmejkera (na primjer, DDDR mod), niko ne može garantirati da tijekom godina pacijent neće razviti sindrom pejsmejkera.

Manifestirani pejsmejker sindrom je zapravo kompleks simptoma srčane insuficijencije uzrokovane produženom srčanom stimulacijom. Njegove manifestacije: slabost, oticanje nogu, brza zamornost, vrtoglavica, labilnost krvnog pritiska, otežano disanje uz minimalni napor, sklonost niskom krvnom pritisku.

Elektroda pejsmejkera implantirana u komore srca je strana okolini u kojoj se nalazi. Kada je elektroda umetnuta u desnu komoru, ona neizbežno dolazi u kontakt sa krilcima trikuspidalnog zaliska i taj kontakt ostaje sve vreme dok je elektroda u srcu. Na mjestu kontakta klapna i elektrode dolazi do aseptične upale, što dovodi do nepovratne deformacije klapna i razvoja insuficijencije trikuspidalnog zalistka. Međutim, težina trokuspidne insuficijencije izazvane elektrodama može biti potpuno različita: od male ili umjerene (česte) do teške (rijetke). Važno je shvatiti da je u početku nemoguće predvidjeti koliko će teška insuficijencija zalistaka biti s implantiranom elektrodom. Samo jedno se može nedvosmisleno reći: svaki pacijent će je imati (valvularna regurgitacija). Srećom, praktično iskustvo pokazuje da elektrodama inducirana trikuspidna regurgitacija rijetko postaje ozbiljna i ima mali utjecaj na hemodinamiku. Ako ipak dostigne tešku fazu, biće praćena karakterističnim simptomima zatajenja srca (slabost, otežano disanje, oticanje nogu). Bilo koji stepen trikuspidalne regurgitacije izazvane olovom nije indikacija za zamjenu elektrode (reimplantaciju).

Detalji Objavljeno: 27.10.2018, Pejsmejker (pejsmejker) se implantira kada se broj otkucaja srca toliko smanji da više ne obezbeđuje stabilnu hemodinamiku. To se može manifestirati kao naglo pogoršanje sposobnosti vježbanja, sinkopa ili smrt.

Najčešće se pejsmejker ugrađuje u slučaju poremećaja sinusnog čvora (SSSU) ili AV čvora (AV blok 2-3 stepena). U tom slučaju, ovisno o specifičnoj patologiji i dobi pacijenta, implantira se jednokomorni ili dvokomorni pejsmejker.

Pogledajmo najčešće načine stimulacije (kliknite za brzu navigaciju):

AAI režim - jednokomorni atrijalni pejsing

U ovom režimu, komora koja se stimuliše i detektuje je desna pretkomora. Obično se takva stimulacija koristi kada sinusni čvor nije u stanju da održi dovoljan broj otkucaja srca, ali sa netaknutom AV provođenjem. To su različite simptomatske varijante SSSS: zastoj sinusa, pauze, blokada SA, teška sinusna bradikardija.

Stimulator koji radi u AAI modu prati intrinzičnu atrijalnu aktivnost i aktivira se kada vrijeme nakon posljednjeg QRS-a prijeđe 1 sekundu (ili drugi programirani interval). Način stimulacije AAI može biti ili posljedica rada jednokomornog pejsmejkera sa elektrodom u desnoj pretkomori, ili posljedica rada dvokomornog pejsmejkera u DDD ili AAI modu.

Na EKG-u sa takvom stimulacijom vidljivi su šiljci, odmah praćeni induciranim P talasom sa QRS kompleksom (zapamtite, AV provođenje je očuvano: ovo je preduslov za ispravan rad AAI moda).

AAI na EKG-u:

Primer 1: Atrijalni pejsing, AAI režim

• Ritam pejsmejkera je tačno 60 otkucaja u minuti.
• Šiljak stimulatora pokreće P talas, koji ima promenjenu morfologiju.
• AV provođenje i QRS kompleks su isti kao kod normalne supraventrikularne kontrakcije.

VVI režim - jednokomorna stimulacija

U ovom režimu, komora koja se pejsing i detektuje je desna komora. Najčešće se stimulator u VVI modu postavlja kod starijih pacijenata s bradisistoličkim oblikom atrijalne fibrilacije ili sa SSSS kako bi se izbjegle duge pauze između otkucaja srca.

VVI način rada pretpostavlja da se stimulator aktivira kada vrijeme nakon posljednjeg QRS-a prijeđe 1 sekundu. Pejsmejker detektuje ventrikularne kontrakcije i broji 1000 ms. nakon svakog od njih - u nedostatku nezavisne kontrakcije, šalje se impuls i dolazi do stimulirane kontrakcije.

VVI na EKG:

• Morfološki, stimulirani QRS kompleks je sličan onome koji se vidi kod LBBB, ali u lateralnim odvodima V5-V6 kompleks je također negativan.
• Ako su elektrode monopolarne, onda je šiljak pejsmejkera visok i jasno vidljiv u svim elektrodama. Moderne bipolarne elektrode stvaraju samo minijaturni šiljak u elektrodama blizu tačke implantacije na vrhu pankreasa (V2-V4).
• Ovisno o početnom problemu, mogu se uočiti pacijentove vlastite kontrakcije (najčešće uski supraventrikularni QRS). Stimulirane kontrakcije će imati karakterističnu morfologiju i pojaviti će se točno nakon 1 sekunde. nakon poslednje kontrakcije.
• Ako je spontana aktivnost slaba i manja od 60 otkucaja u minuti, EKG će pokazati samo stimulisane kontrakcije.
• Ako pacijent ima vlastitu aktivnost, onda je tzv. "odvodne" kontrakcije - kada impuls iz vlastitog pejsmejkera i impuls iz pejsmejkera istovremeno pokreću kontrakciju. Morfološki, takve kontrakcije su negdje između normalnog i stimuliranog QRS-a.
• Imajte na umu da filteri za snimanje (visokopropusni i mrežni) mogu u potpunosti sakriti skokove stimulacije ().

Primjer 2: Jednokomorna stimulacija monopolarnom elektrodom

• Ritam pejsmejkera je 65 otkucaja u minuti.
• Obratite pažnju na jasno vidljiv šiljak na monopolarnoj elektrodi koji pokreće ventrikularnu kontrakciju.

Primjer 3: Jednokomorna stimulacija bipolarnom elektrodom

• Ritam pejsmejkera sa frekvencijom od 60 otkucaja u minuti (EKG aparat na kojem je napravljeno snimanje ne uvlači traku pravilno.)
• Šiljak stimulatora vidljiv je u elektrodama V4-V6 kao mala crtica ispred QRS-a.
• Na pozadini stimuliranog ritma vidljivi su P talasi (najbolji u V1), koji ne izazivaju ventrikularni odgovor. Ovom pacijentu je ugrađen stimulator zbog potpunog AV bloka.

Primer 4: Nema skokova stimulatora sa omogućenim filterima za snimanje

• Ritam pejsmejkera je 60 otkucaja u minuti.
• EKG izgleda veoma "glatko" jer Svi filteri snimanja su omogućeni. Zbog toga se šiljci iz bipolarne elektrode ne vide - oni su filtrirani kao „električni šum“ ( ).
• Da se radi o stimulisanom ritmu ukazuje samo frekvencija od tačno 60 otkucaja u minuti i tipična morfologija kompleksa (uporedite sva tri gornja primera).

VVIR mod - jednokomorna stimulacija sa adaptivnom frekvencijom

Režim sličan VVI režimu, ali sa prilagođavanjem frekvencije. Ponekad je stimulator označen kao SSIR (S = single), što ne mijenja suštinu.

Pejsmejkeri koji podržavaju ovaj režim imaju ugrađen akcelerometar koji reaguje na pacijentove pokrete i povećava frekvenciju stimulacije tokom dužih pokreta. Ovo omogućava pejsmejkeru da radi fiziološki i poboljšava toleranciju pacijenta na fizičku aktivnost.

VVIR na EKG:

Morfologija stimulisanih kompleksa se ne razlikuje od one u VVI.

Učestalost kompleksa će se promijeniti: u mirovanju se smanjuje na minimalni prag (obično 60 otkucaja u minuti), nakon vježbanja može biti viša i dostići maksimalni prag (do 180 otkucaja u minuti, ali obično ne više od 120- 130 otkucaja u minuti). Frekvencija se ne mijenja odmah, već minut ili dvije nakon promjene načina aktivnosti.

Primer 5: Tri različita otkucaja srca kod pacijenta sa pejsmejkerom u režimu VVIR

• Ritam pejsmejkera sa tri različite frekvencije: 60 otkucaja/min., 68 otkucaja/min. i 94 otkucaja/min.
• Klasični mali šiljak bipolarne elektrode.
• Tipična morfologija stimuliranih kompleksa.

DDD mod

Najčešći način je dvokomorna stimulacija, u kojoj se jedna elektroda ugrađuje u desnu pretkomoru, a druga u desnu komoru.

Štaviše, obe elektrode su sposobne da detektuju nezavisne kontrakcije svoje komore i šalju impuls samo u njihovom odsustvu.

Odnosno, ako se atrijumi sami kontrahuju (pejsmejker detektuje P talas), ali je AV provodljivost poremećena, tada će biti stimulisane samo komore. Ako se javljaju i samostalne kontrakcije ventrikula, onda stimulator „čeka“ smetnje i ne radi, dok se ritam koji je normalan za pacijenta bilježi na EKG-u.

DDD na EKG-u:

Ovisno o tome koliko su dobro očuvane vlastite funkcije srca, EKG može pokazati i potpuno normalan P-QRS i potpuno stimulirani - s dva šiljka.

Prilikom stimulacije atrija, prvi šiljak će se zabilježiti prije talasa P. P talas će imati blago izmijenjenu morfologiju.

Nakon prirodnog ili stimuliranog P postojat će PQ interval.

Kada dođe do ventrikularne stimulacije, nakon PQ intervala bit će vidljiv skok i QRS s klasičnim pejsingom. Kod normalnog AV provođenja postoji normalan QRS koji se provodi samostalno.

Primjer 6: Stimulator s dvije komore sa monopolarnim elektrodama

• Ritam dvokomornog pejsmejkera je približno 75 otkucaja u minuti.
• Imajte na umu da atrijumi nisu stimulisani u svakom otkucaju. Prve dvije kontrakcije imaju svoj P talas, zatim šiljak prije QRS-a. Drugi, treći i četvrti otkucaji - sa dva šiljka - za atriju i komore.
• Šiljci su jasni i visoki - tipično za monopolarne elektrode.

Primjer 7: Stimulator s dvije komore sa bipolarnim elektrodama

U poglavlju se razmatraju aktuelni problemi elektrokardioterapije srčane insuficijencije (ugradnja uređaja za resinhronizaciju srca), uključujući i pacijente sa visokim rizikom od iznenadne srčane smrti (upotreba pejsmejkera, kardiovertera-defibrilatora). Razmatrana je etiologija, patogeneza, klasifikacija, kliničke manifestacije, mogućnosti kliničkih, instrumentalnih i interventnih dijagnostičkih metoda, indikacije i kontraindikacije za elektrokardioterapiju.

Ključne riječi: pejsing, disfunkcija sinusnog čvora, srčani blokovi, kardioverter defibrilatori, iznenadna srčana smrt, srčani zastoj, ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, zatajenje srca, ventrikularna desinhronizacija, uređaji za resinhronizaciju srca.

trajni pejsing

Ugradnja pejsmejkera

Permanentni pejsmejker se sprovodi implantacijom sistema za pejsing koji se sastoji od pejsmejkera (pejsmejkera) i elektroda. obično, operacija izvodi se kombiniranom anestezijom (lokalna anestezija i parenteralni sedativi). Prije operacije, stanje baterije pejsmejkera se procjenjuje pomoću programatora. Za implantaciju elektroda u većini slučajeva koristi se endokardijalna tehnika. Elektrode pod fluoroskopskom kontrolom ugrađuju se i fiksiraju u desnu pretkomoru i/ili desnu komoru, te se testiraju pomoću eksternog stimulatora (procjenjuju se impedanse, pragovi stimulacije i amplituda spontanih bioelektričnih potencijala). Ležište pejsmejkera se formira u subklavijskoj regiji, subkutano ili subfascijalno. Kako bi se spriječile zarazne komplikacije, antibiotici se propisuju intravenozno.

Šifra jedinstvene nomenklature

Trenutno se u međunarodnoj praksi za označavanje implantabilnih pejsmejkera i kardioverter defibrilatora koristi nomenklaturni kod od pet slova, koji je razvila radna grupa Sjevernoameričkog društva za pejsing i elektrofiziologiju (NASPE) i Britanske grupe za pejsing i elektrofiziologiju (BPEG). ) (vidi tabelu 2.1) .

Slovo na prvoj poziciji koda označava komoru srca u koju se prima stimulativni impuls. Drugo slovo označava komoru srca iz koje pejsmejker detektuje spontani bioelektrični signal. Slovo na trećoj poziciji koda ilustruje način rada sistema stimulacije

Tabela 2.1

Jedinstvena nomenklatura EKS koda NBG NASPE/BPEG (1987)

reaguje na spontanu električnu aktivnost srca (I - stimulacija je inhibirana spontanim signalom iz srca, tj. ako postoji spontana električna aktivnost, uređaj ne radi; T - stimulacija se pokreće spontanim signalom iz srca, tj. spontana električna aktivnost atrija izaziva P-sinhronizovanu ventrikularnu stimulaciju sa dvokomornim pejsmejkerom). Četvrta pozicija koda karakteriše mogućnosti eksternog (neinvazivnog) programiranja parametara stimulacije, kao i prisustvo funkcije prilagođavanja frekvencije u sistemu pejsmejkera. Slovo na petoj poziciji označava prisustvo funkcije antitahikardijskog pejsinga u sistemu pejsmejkera, uključujući kardioverziju ili defibrilaciju.

U oktobru 2001. godine, radne grupe NASPE i BPEG predložile su ažuriranu verziju nomenklaturnog koda od pet slova za uređaje protiv bradikardije prikazane u tabeli. 2.2.

U pravilu, prva tri slova koda se koriste za označavanje vrste i načina pejsinga (na primjer: VVI, AAI, DDD), a slovo R (IV pozicija) se koristi za označavanje programabilnih pejsmejkera sa srčanim ritmom funkcija prilagođavanja

ritam (na primjer, VVIR, AAIR, DDDR).

Prilagodbu ili modulaciju frekvencije treba shvatiti kao sposobnost uređaja da poveća ili smanji frekvenciju stimulacije unutar programiranih vrijednosti kada se senzor opterećenja aktivira tokom povećanja ili prestanka fizičke aktivnosti, ili promjene psihoemocionalnog statusa. pacijenta.

Režimi kontinuiranog pejsinga

VVI - jednokomorni ventrikularni pejsing u režimu „na zahtjev“. Ovaj način stimulacije razumijeva se kao jednokomorna stimulacija ventrikula „zahtjev“, koja se izvodi kada se frekvencija spontanog srčanog ritma smanji ispod zadate vrijednosti fiksne frekvencije stimulacije i prestaje ako spontani srčani ritam premaši utvrđenu frekvenciju. granice (I - inhibitorni mehanizam kontrole pejsmejkera). Na sl. Slika 2.1 prikazuje fragment EKG-a koji ilustruje električnu energiju

Tabela 2.2

Ažuriran unificirani EX kod- NBG nomenklatura - NASPE/BPEG (2001)

Rice. 2.1. EKG fragment koji ilustruje jednokomorni ventrikularni pejsing na zahtjev (VVI pejsing) sa osnovnom brzinom pejsinga od 60 ppm.

Bilješka. V-V interval - interval između dva uzastopna ventrikularna stimulirajuća impulsa - interval ventrikularnog pejsinga (na primjer, sa osnovnom frekvencijom pejsinga od 60 imp/min, V-V interval je 1000 ms); V-R interval - interval između stimulativnog impulsa i naknadne spontane kontrakcije ventrikula srca (sa osnovnom frekvencijom stimulacije od 60 imp/min, V-R interval je manji od 1000 ms); R-V interval - interval između spontane kontrakcije ventrikula srca i naknadnog stimulativnog impulsa ako se učestalost spontanih kontrakcija ventrikula smanji ispod osnovne frekvencije stimulacije (sa osnovnom frekvencijom stimulacije od 60 imp/min, R-V interval je 1000 ms)

trokardiostimulacija u režimu VVI-60 puls/min (osnovna frekvencija pejsinga).

Osnovna brzina pejsinga(donja granica frekvencije stimulacije) - frekvencija kojom se stimuliraju komore ili atrijumi u odsustvu spontanih kontrakcija (spontani ritam). Kao što je prikazano na sl. 2.1, kada se spontana frekvencija ventrikularnih kontrakcija smanji na manje od 60 otkucaja/min (R-R interval više od 1000 ms), jednokomorna ventrikularna stimulacija počinje sa frekvencijom od 60 otkucaja/min (V-V interval 1000 ms). Ako se nakon primijenjenog pulsa detektuje spontana ventrikularna kontrakcija unutar 1000 ms,

rad pejsmejkera je inhibiran (inhibicioni mehanizam za kontrolu rada pejsmejkera), a pacijent je u spontanom srčanom ritmu (s otkucajima srca većim od 60 otkucaja/min). Ako se nakon spontane kontrakcije ventrikula ne otkrije sljedeći spontani QRS kompleks unutar 1000 ms, ventrikularna stimulacija se nastavlja na frekvenciji od 60 imp/min. Treba napomenuti da su intervali V-V i R-V jednaki i premašuju interval V-R (vidi sliku 2.1).

Tačka primjene stimulacije i detekcije spontanih bioelektričnih signala nalazi se u desnoj komori srca. Nedostaci ove vrste elektrokardioterapije su što se pri stimulaciji poremeti adekvatna atrioventrikularna sinhronizacija, što uzrokuje kliničke znakove hronotropne insuficijencije. Prema većini autora, ovo je glavni mehanizam za nastanak sindroma pejsmejkera.

AAI - jednokomorni atrijalni pejsing u režimu „na zahtev“ (slika 2.2). Ovaj način stimulacije razumijeva se kao jednokomorna stimulacija atrija „zahtjev“, koja se provodi kada se frekvencija spontanog atrijalnog ritma smanji ispod zadate vrijednosti fiksne frekvencije stimulacije i prestaje ako spontani srčani ritam premaši utvrđenu frekvenciju. granice (I - inhibitorni mehanizam kontrole pejsmejkera).

Sa smanjenjem učestalosti spontanih atrijalni ritam(Sl. 2.2) ispod osnovne frekvencije stimulacije (P-P interval je veći od programiranog intervala stimulacije (A-A interval), sa baznom frekvencijom stimulacije od 60 imp/min, A-A interval je 1000 ms) izvodi se jednokomorna atrijalna stimulacija sa baznom frekvencijom. U situaciji kada se, nakon što se puls pejsinga primeni na pretkomoru tokom intervala pejsinga, bilježi spontana atrijalna kontrakcija, pejsmejker je inhibiran i pacijent je u spontanom sinusnom ritmu (sa pulsom koji premašuje osnovnu brzinu pejsinga). Ako se nakon spontane atrijalne kontrakcije ne otkrije dalji spontani P talas tokom intervala pejsinga, atrijalni pejsing se nastavlja fiksnom brzinom. Treba napomenuti da su intervali A-A i P-A jednaki i premašuju interval A-P (slika 2.2).

Rice. 2.2. EKG fragment koji ilustruje jednokomorni atrijalni pejsing na zahtjev (AAI pejsing) sa osnovnom brzinom pejsinga od 60 ppm.

Bilješka. A-A interval – interval između dva uzastopna impulsa atrijalnog pejsinga – interval atrijalnog pejsinga (na primjer, sa osnovnom brzinom pejsinga od 60 imp/min, A-A interval je 1000 ms); A-P interval - interval između stimulativnog impulsa i naknadne spontane kontrakcije atrija srca (pri osnovnoj frekvenciji stimulacije od 60 imp/min, A-P interval je manji od 1000 ms); P-A interval - interval između spontane kontrakcije pretkomora srca i naknadnog stimulativnog impulsa u slučaju smanjenja učestalosti spontanih kontrakcija atrija ispod osnovne frekvencije stimulacije (sa osnovnom frekvencijom stimulacije od 60 imp/ min, P-A interval je 1000 ms)

Tačka primjene stimulacije i detekcije spontanih bioelektričnih signala nalazi se u desnom atrijumu srca. Ovom vrstom elektrokardioterapije održava se adekvatna atrioventrikularna sinhronizacija, što omogućava da se ona definiše kao fiziološka. Nedostaci AAI pejsmejkera su nedostatak mogućnosti frekvencijske adaptacije srčanog ritma kod pacijenata sa kronotropnom insuficijencijom, jer ne postoji funkcija modulacije frekvencije (R na četvrtoj poziciji koda), kao i nemogućnost korištenja ove tip pejsmejkera kod pacijenata sa poremećenom atrioventrikularnom provodljivošću.

VVIR - jednokomorni ventrikularni pejsing koji se prilagođava pulsu. Kod ove vrste stimulacije provodi se jednokomorna stimulacija ventrikula koja se prilagođava frekvenciji uz inhibitorni mehanizam za kontrolu rada pejsmejkera. Inhibicijski kontrolni mehanizam podrazumijeva odsustvo (prestanak) stimulacije

sa adekvatnom električnom aktivnošću srca, koju detektuje uređaj u navedenoj komori srca (V - ventrikula, tj. R-inhibitorna stimulacija ventrikula, gde je R talas QRS kompleksa, ne brkati se sa R ​​- funkcija modulacije frekvencije). Tačka primjene stimulacije i detekcije spontanih bioelektričnih signala nalazi se u desnoj komori srca. Ova vrsta elektrokardioterapije, kao i kod VVI-EC, dovodi do narušavanja adekvatne atrioventrikularne sinhronizacije.

AAIR - jednokomorni atrijalni pejsing koji se prilagođava brzini. Kod ove vrste stimulacije provodi se jednokomorna frekventno adaptivna stimulacija atrija sa inhibitornim mehanizmom za kontrolu rada pejsmejkera. Inhibicijski mehanizam kontrole podrazumijeva izostanak (prestanak) stimulacije uz adekvatnu električnu aktivnost srca, koju detektuje uređaj u navedenoj komori srca (A - atrijum, tj. P-inhibitorna stimulacija atrija, gdje je P talas koja ilustruje električnu aktivaciju atrija). Tačka aplikacije za stimulaciju i detekciju spontanih bioelektričnih signala nalazi se u desnom atrijumu srca (ne može se koristiti kod pacijenata sa poremećajima AV provodljivosti). Ovom vrstom elektrokardioterapije održava se adekvatna atrioventrikularna sinhronizacija i postoji mogućnost frekvencijske adaptacije (modulacije) srčanog ritma kod pacijenata sa znacima kronotropne insuficijencije.

VDD je jednokomorni P-sinhronizovani pejsing, koji stimuliše ventrikule uz održavanje adekvatne atrioventrikularne sinhronizacije. Kod ovog tipa pejsmejkera su inhibitorni (R-inhibicijska stimulacija ventrikula, gdje je R val QRS kompleksa, ne brkati se sa R ​​je funkcija modulacije frekvencije) i okidački mehanizmi za kontrolu rada pejsmejkera. korišteno. Mehanizam kontrole okidača uključuje pokretanje ventrikularne stimulacije kao odgovor na adekvatnu električnu aktivnost srca, koja se očitava u pretkomori (P-indukovana ventrikularna stimulacija, gdje je P talas koji ilustruje električnu aktivaciju pretkomora).

Na sl. Slika 2.3 prikazuje EKG fragment koji ilustruje pejsing u VDD režimu sa osnovnom frekvencijom stimulacije od 60 impulsa/min. Neophodan uslov za efikasnu stimulaciju u VDD režimu je prekoračenje učestalosti spontane pretpropovedi

Rice. 2.3. EKG fragment koji ilustruje jednokomorni atrijalni sinhronizovani ventrikularni pejsing (VDD pejsing). Bilješka. P - spontana kontrakcija atrija (spontani P-talas); AV - atrioventrikularno (atrioventrikularno) kašnjenje; V - stimulativni impuls primijenjen na ventrikule (sinhroniziran sa spontanim P-talasom)

donji ritam frekvencije bazne stimulacije. Nakon percepcije spontanog atrijalnog signala, počinje atrioventrikularni (AV) interval kašnjenja. Atrioventrikularno (AV) kašnjenje je interval koji počinje atrijalnim događajem (vještački izazvanim ili spontanim) i završava se primjenom stimulusa na komoru, pod uvjetom da se u tom vremenskom periodu ne osjeti spontana ventrikularna kontrakcija. U većini slučajeva, vrijednost AV kašnjenja je postavljena između 150 i 180 ms. Stoga, ako do spontane ventrikularne kontrakcije ne dođe tokom perioda AV kašnjenja, izvodi se P-sinhronizovani ventrikularni pejsing. Adekvatna atrioventrikularna sinhronizacija će se održavati sve dok spontani atrijalni ritam ne dostigne frekvenciju jednaku podešenoj vrijednosti maksimalne frekvencije sinhronizacije. Maksimalna taktna frekvencija(gornja granica frekvencije stimulacije) - frekvencija do koje se ventrikularna stimulacija sinhronizovana sa spontanom atrijalnom aktivnošću izvodi u omjeru 1:1, a ako je prekoračena, počinje periodične publikacije o pejsmejkerima Wenckebacha.

Kod VDD stimulacije, tačka primene pejsmejkera se nalazi u desnoj komori srca, a tačke detekcije spontanih bioelektričnih signala su u desnoj pretkomori i desnoj komori.

Značajan nedostatak ovog tipa pejsmejkera je to što kada se frekvencija spontanog atrijalnog ritma smanji ispod utvrđenih vrijednosti frekvencije osnovne stimulacije, atrioventrikularna sinhronizacija je poremećena (VDD mod prelazi na VVI način rada), jer ne postoji mogućnost atrijalna stimulacija. Ovaj tip Kontinuirana elektrokardioterapija nije primjenjiva kod pacijenata sa znacima kronotropne insuficijencije sinusnog čvora.

DDD - pejsing s dvije komore. Ova vrsta stimulacije omogućava održavanje adekvatne atrioventrikularne sinhronizacije u svakom trenutku, jer kada se frekvencija spontanog atrijalnog ritma smanji ispod utvrđenih vrijednosti minimalne (osnovne) frekvencije stimulacije, provodi se sekvencijalna stimulacija i atrija i ventrikula. van. U situaciji kada spontana atrijalna brzina premašuje minimalnu brzinu pejsinga, izvodi se jednokomorni P-sinhronizovani (tj. atrijalno sinhronizovani) ventrikularni pejsing (VDD-pejsing).

Sa DDD-EC, oba inhibitorna (P- i R-inhibicijska stimulacija, gdje je R val QRS kompleksa, ne treba se brkati sa R ​​je funkcija modulacije frekvencije, a P je val koji ilustruje električnu aktivaciju atrija ), i okidač (P-indukovana stimulacija ventrikula, gdje je P talas koji ilustruje električnu aktivaciju atrija) kontrolnih mehanizama za rad pejsmejkera. Ako je spontana atrijalna brzina ispod postavljene osnovne brzine pejsinga, puls pejsinga se isporučuje u pretkomoru. Ako ne dođe do spontane kontrakcije tokom perioda programiranog AV kašnjenja, stimulator primenjuje impuls na komore (slika 2.4).

Sa DDD-EX, tačke primene stimulacije i detekcije spontanih bioelektričnih signala nalaze se u dve komore srca (u desnom atrijumu i desnoj komori). Nedostatak ovog tipa pejsmejkera je nedostatak mogućnosti frekvencijske adaptacije srčanog ritma kod pacijenata sa znacima kronotropne insuficijencije.

U zavisnosti od učestalosti spontanog atrijalnog ritma i stanja atrioventrikularne provodljivosti, moguće je nekoliko opcija za dvokomornu DDD stimulaciju.

Rice. 2.4. EKG fragment koji ilustruje dvokomorni pejsing (DDD) sa osnovnom brzinom pejsinga od 60 ppm.

Bilješka. A - stimulativni impuls primijenjen na atriju; AV - atrioventrikularno (atrioventrikularno) kašnjenje; V - stimulativni impuls primijenjen na komore; A-A interval - interval između dva uzastopna atrijalna stimulirajuća impulsa - interval atrijalnog pejsinga (pri osnovnoj brzini pejsinga od 60 imp/min, A-A interval je 1000 ms); V-V interval - interval između dva uzastopna ventrikularna stimulirajuća impulsa - interval ventrikularnog pejsinga (pri osnovnoj frekvenciji pejsinga od 60 imp/min, V-V interval je 1000 ms); V-A interval - interval između ventrikularnog impulsa i naknadnog stimulativnog impulsa u atriju (V-A je jednak V-V (A-A) minus AV kašnjenje))

Ako je spontana atrijalna brzina niska (ispod osnovne brzine pejsinga) i poremećena atrioventrikularna provodljivost, dvokomorni „sekvencijalni“ pejsing će se izvesti pri podešenoj osnovnoj brzini (slika 2.5).

U situaciji kada je učestalost spontanog atrijalnog ritma niža od osnovne brzine pejsinga, a AV provođenje nije poremećeno (tj. spontane ventrikularne kontrakcije se javljaju tokom utvrđenog atrioventrikularnog kašnjenja), atrijalni pejsing se izvodi pri utvrđenoj osnovnoj brzini (Sl. 2.6).

ako je očuvana adekvatna spontana atrijalna aktivnost (učestalost atrijalnog ritma prelazi osnovnu frekvenciju atrija),

Rice. 2.5. EKG fragment koji ilustruje dvokomorni pejsing (DDD pejsing).

Bilješka. A - stimulativni impuls primijenjen na atriju; V - stimulativni impuls primijenjen na komore

Rice. 2.6. EKG fragment koji ilustruje dvokomorni pejsing sa očuvanom normalnom AV provođenjem (AAI pejsing).

Bilješka. A - stimulativni impuls primijenjen na atriju

mulacija), ali u uslovima poremećene AV provodljivosti (u periodu utvrđenog AV kašnjenja ne dolazi do spontanih kontrakcija ventrikula), atrijalno sinhronizovana stimulacija ventrikula će se sprovoditi u VDD režimu (Sl. 2.7). Adekvatna atrioventrikularna sinhronizacija će se održavati sve dok spontani atrijalni ritam ne dostigne frekvenciju jednaku podešenoj vrijednosti maksimalne frekvencije sinhronizacije.

Ako postoje epizode u kojima atrijalna brzina srca prelazi početnu brzinu pejsinga i nema dokaza o poremećaju atrioventrikularne provodljivosti, doći će do potpune inhibicije pejsmejkera.

DDDR - pejsing sa dvije komore koji se prilagođava frekvenciji. Ovaj tip trajnog pejsmejkera je najsavremeniji i potpuno eliminiše nedostatke gore opisanih načina rada pejsmejkera.

Rice. 2.7. EKG fragment koji ilustrira pejsing s dvije komore (VDD pejsing)

Srčani blokoviDefinicija

Pod srčanim blokovima podrazumijevaju se potpuni ili djelomični poremećaji u provođenju impulsa koji se javljaju na različitim nivoima provodnog sistema srca zbog promjena funkcionalne ili organske prirode (vidjeti tabelu 2.3).

Opća klasifikacija

Po lokalizaciji:

1. Sinoatrijalne blokade.

2. Intra- i interatrijalne blokade.

3. Atrioventrikularna blokada.

4. Fascikularne blokade. po težini: Blokada prvog stepena (nepotpuna). Blokada drugog stepena (nepotpuna). Blokada trećeg stepena (potpuna). Po trajnosti: Prolazno. Povremeno. Konstantno.

Latentno.

Disfunkcija sinusnog čvoraDefinicija

Disfunkcija sinusnog čvora je heterogeni klinički sindrom različite etiologije povezan s poremećajem hronotropne funkcije strukturnih komponenti koje čine područje sinoaurikularnog čvora.

Klasifikacija

Klinički oblici disfunkcije sinusnog čvora (M.S. Kushakovsky, 1992):

Sindrom bolesnog sinusa (SSNS) je disfunkcija sinusnog čvora organske prirode.

Regulatorne (vagalne) disfunkcije sinusnog čvora.

(toksična) disfunkcija sinusnog čvora uzrokovana lijekovima. Elektrokardiografski ekvivalenti SSSU:

1. Sinusna bradikardija sa brzinom manjom od 40 otkucaja/min u mirovanju.

2. Zastoj sinusa (zaustavljanje sinusnog čvora).

Nisu definisani kriterijumi za određivanje minimalnog trajanja sinusne pauze koja bi se mogla klasifikovati kao epizoda zastoja sinusa. Međutim, pojava pauza dužih od 3 s sugerira s velikim stepenom vjerovatnoće da je sinusni čvor zaustavljen.

3. Sinoatrijalna (SA) blokada prema stepenu težine dijeli se na:

SA blokada prvog stepena - karakterizira usporavanje provođenja impulsa od sinoatrijalnog čvora do atrija, što se ne odražava na EKG-u;

Blokada SA drugog stepena, tip I (sa periodikom Samoilov-Wenckebach) - u ovom slučaju se opaža postepeno skraćivanje intervala P-P koji prethode gubitku P talasa;

SA blokada drugog stepena, tip II - gubitak jednog ili više talasa se beleži na EKG-u R,što dovodi do pauza koje su višestruke od dva ili više P-P intervala;

SA blokada trećeg stepena - niti jedan impuls iz sinoatrijalnog čvora se ne provodi u atriju.

4. Alternacija sporog sinusnog ritma ili sporog ritma bijega sa paroksizmom tahikardije, obično supraventrikularnog porijekla (sindrom bradikardije-tahikardije).

Najčešće uočena paroksizmalna supraventrikularna srčana aritmija kod pacijenata sa SSS je atrijalna fibrilacija (Shortov sindrom). Međutim, moguće je potvrditi i atrijalni flater, ubrzani ritam od AV spoja i recipročnu AV nodalnu tahikardiju. U rijetkim slučajevima može se javiti i ventrikularna tahikardija.

5. Spor oporavak funkcije sinusnog čvora (pojava sinusnih pauza) nakon kardioverzije električnom ili medikamentoznom.

Atrioventrikularni blokoviDefinicija

Atrioventrikularni blok - usporavanje ili potpuni prekid provođenja impulsa od atrija do ventrikula. Klasifikacija po težini:

1. AV blok prvog stepena - definisan kao abnormalno produženje P-Q intervala (više od 210-220 ms).

2. AV blok drugog stepena, tip Mobitz I (sa periodikom Samoilov-Wenckebach) - karakteriše ga progresivno produžavanje P-Q intervala dok ne dođe do blokade provođenja. Maksimalno povećanje P-Q intervala se opaža između prve i druge kontrakcije u Wenckebachovom ciklusu. P-Q interval ima najduže trajanje kontrakcije koja prethodi blokiranju AV provođenja, a najkraće nakon ispuštenog QRS kompleksa. U većini slučajeva, ovaj tip bloka je povezan s uskim QRS kompleksom.

3. AV blok drugog stepena tipa Mobitz II - P-Q intervali prije i nakon blokade provodljivosti imaju fiksno trajanje. Ovaj tip AV bloka u većini slučajeva karakterizira širok QRS kompleks. U slučaju AV bloka drugog stepena sa provođenjem 2:1, on se ne može svrstati u prvi ili drugi tip, ali se o vrsti blokade može indirektno suditi po širini QRS kompleksa.

4. AV blok III stepena - AV provođenje je potpuno odsutno, EKG pokazuje znake potpune AV disocijacije.

Prema anatomskom nivou poremećaja provodljivosti:

supragizijalni AV blok;

Intragizijalni AV blokovi;

Infragizijski AV blok.

Fascikularni blokoviDefinicija

Fascikularni blok - Poremećaj provodljivosti impulsa u His-Purkinje sistemu.

Klasifikacija

I. Monofascikularni blokovi:

1. Blok desne grane snopa.

2. Blok anterosuperiorne grane lijeve grane snopa.

3. Blok posteroinferiorne grane lijeve grane snopa.

II. Bifascikularni blokovi:

1. Jednostrano - blokada lijeve grane snopa.

2. Dvostrano:

a) desni snop i anterosuperiorna grana lijeve grane snopa.

b) desnu nogu i posteroinferiornu granu lijeve grane snopa.

III. Trifascikularni blokovi- kombinacija AV bloka sa bilo kojim od gore navedenih bifascikularnih blokova.

IV. Periferne blokade(His-Purkinje sistem).

Patofiziologija srčanih blokova

Disfunkciju sinusnog čvora i AV blok karakteriziraju kliničke manifestacije kronotropne inkompetentnosti zbog odloženog ili odsutnog provođenja impulsa od sinusnog čvora do atrija ili od atrija do ventrikula. Klinički simptomi su uzrokovani hipoperfuzijom vitalnih organa, posebno mozga i srca, kao rezultat sindroma niskog minutnog volumena zbog bradisistole (vidjeti tabelu 2.4).

Kršenje inter- i intraventrikularne provodljivosti impulsa dovodi do desinhronizacije desne i lijeve komore, što doprinosi progresiji zatajenja srca i povećava rizik od razvoja paroksizmalne ventrikularne aritmije.

Tabela 2.3

Etiologija srčanog bloka

Tabela 2.4

Pacijenti sa SSSS mogu imati kliničke simptome uzrokovane tahikardijom, bradikardijom ili kombinacijom ovih oblika srčanih aritmija. Da bi se utvrdile indikacije za kontinuiranu elektrokardioterapiju u ovoj kategoriji pacijenata, potrebno je identificirati jasnu vezu između kliničkih simptoma i aritmije. Određivanje ovog odnosa može biti teško zbog prolazne prirode srčanih aritmija i poremećaja provodljivosti.

Kliničke manifestacije poremećaja atrioventrikularne provodljivosti slične su onima kod SSSU. Najtipičnije tegobe su opšta slabost, umor,

prisustvo pre- i sinkope, kao i potpuni Morgagni-Adams-Stokes napadi (vidi tabelu 2.4).

Pacijenti s bi- ili trifascikularnim blokadama često imaju slabost, vrtoglavicu, smanjenu toleranciju na vježbanje i sinkopu. Glavni uzroci sinkope kod ovih pacijenata mogu biti prolazni poremećaji atrioventrikularne provodljivosti visokog stepena i paroksizmalne ventrikularne aritmije.

za sindrom bolesnog sinusa (ACC/AHA/NASPE, 2002.)

I klasa:

1. Disfunkcija sinusnog čvora sa dokumentovanom simptomatskom sinusnom bradikardijom, uključujući česte pauze koje izazivaju simptome. Kod nekih pacijenata, bradikardija je jatrogena i nastaje kao rezultat dugotrajne terapije lijekovima i/ili predoziranja.

2. Simptomatska hronotropna insuficijencija. Klasa IIa:

1. Disfunkcija sinusnog čvora, koja se javlja spontano ili kao rezultat neophodne terapije lekovima sa otkucajima srca manjim od 40 u minuti, kada nije dokumentovana jasna veza između simptoma i bradikardije.

2. Sinkopa nepoznatog porekla sa značajnom disfunkcijom sinusnog čvora, identifikovana ili izazvana tokom elektrofiziološke studije.

Klasa IIb:

1. Stalni broj otkucaja srca nakon buđenja manji od 40 u minuti kod pacijenata sa manjim simptomima.

III klasa:

1. Disfunkcija sinusnog čvora kod asimptomatskih pacijenata, uključujući i one sa sinusnom bradikardijom (otkucaji srca manji od 40 u minuti) posljedica je dugotrajne terapije lijekovima.

2. Disfunkcija sinusnog čvora kod pacijenata sa simptomima sličnim bradikardiji, kada je jasno dokumentovan njihov nedostatak veze sa rijetkim ritmom.

3. Disfunkcija sinusnog čvora sa simptomatskom bradikardijom kao rezultat neadekvatne terapije lijekovima.

Po našem mišljenju, indikacije za kontinuiranu elektrokardioterapiju pacijenata sa sindromom bolesnog sinusa, koje je razvio D.F., zaslužuju pažnju. Egorov i dr. (1995).

Kliničke i elektrofiziološke indikacije:

1) prisustvo Morgagni-Adams-Stokes napada na pozadini bradiaritmije ili kada se zaustavljaju paroksizmami supraventrikularne tahikardije;

2) progresivno zatajenje cirkulacije zbog bradijaritmije;

3) nedostatak efekta ili nemogućnost terapije lekovima za SSS u prisustvu kliničkih manifestacija bradijaritmije;

4) spontana asistola prema podacima EKG praćenja u trajanju od 2000-3000 ms ili više;

5) zaustavljanje ili otkazivanje sinusnog čvora;

6) sinoatrijalna blokada sa periodima asistole dužim od 2000 ms;

7) periodično smanjenje broja ventrikularnih kontrakcija na manje od 40 otkucaja/min, posebno noću.

Elektrofiziološke indikacije:

Vrijeme oporavka funkcije sinusnog čvora (SVFSU) - 3500 ms ili više;

Ispravljeno vrijeme oporavka funkcije sinusa

čvor (KVVFSU) - 2300 ms ili više;

Vrijeme prave asistole nakon atrijalne stimulacije je 3000 ms ili više;

Sinoatrijalno vrijeme provođenja (SCAP) je više od 300 ms u prisustvu:

Znakovi "sekundarnih" pauza tokom EPI;

- “paradoksalna” reakcija na davanje atropina tokom

Znaci sinoatrijalnog bloka na EKG-u;

Negativan test sa atropinom (povećanje otkucaja srca manje od 30% u odnosu na original, smanjenje VVFSU za manje od 30% u odnosu na original).

Takođe treba dodati da je trajni pejsing apsolutno indiciran za pacijente sa trajni oblik atrijalna fibrilacija sa rijetkim provođenjem do ventrikula, simptomatska bradikardija i kliničke manifestacije zatajenja srca. Naprotiv, implantacija pejsmejkera još nije

propisuje se u odsutnosti kliničkih simptoma na pozadini bradijaritmije kod atrijalne fibrilacije (s otkucajima srca manjim od 40 u minuti), čak i ako trajanje pojedinačnih R-R intervala prelazi 1500 ms.

kod odraslih (ACC/AHa/nASPE, 2002)

I klasa:

1. AV blok trećeg stepena i napredni AV blok drugog stepena na bilo kom anatomskom nivou koji je povezan sa bilo kojim od sledećih stanja:

1) simptomatska bradikardija (uključujući zatajenje srca) vjerovatno zbog AV bloka;

2) aritmija ili druge zdravstvene okolnosti koje zahtevaju propisivanje lekova koji izazivaju simptomatsku bradikardiju;

3) dokumentovane periode asistole od 3,0 sekunde ili više, kao i bilo koji ritam bekstva manji od 40 otkucaja/min pri buđenju, kod asimptomatskih pacijenata;

4) status nakon kateterske radiofrekventne ablacije AV spoja (ne postoje studije koje procenjuju ishod bez pejsinga; pejsing se uvek planira u tim situacijama, osim u slučajevima kada je sprovedena procedura za modifikaciju AV spoja);

5) AV blok nakon kardiohirurgije, kada se ne očekuje spontano povlačenje;

6) neuromuskularne bolesti u kombinaciji sa AV blokom, kao što su miotonična mišićna distrofija, Kearns-Sayreov sindrom, Erbova distrofija (herpes zoster) i peronealna mišićna atrofija, sa ili bez simptoma, jer može doći do neočekivanog pogoršanja AV provodljivosti.

2. AV blok drugog stepena, bez obzira na vrstu i nivo oštećenja u kombinaciji sa simptomatskom bradikardijom.

Klasa IIa:

1. Asimptomatski AV blok trećeg stepena na bilo kom anatomskom nivou sa srednjom ventrikularnom frekvencijom pri buđenju od 40 otkucaja/min ili više, posebno u prisustvu kardiomegalije ili disfunkcije leve komore.

2. Asimptomatski AV blok drugog stepena tipa Mobitz II sa uskim QRS kompleksom (kada postoji široki QRS kompleks u AV bloku drugog stepena tipa Mobitz II, klasa preporuke postaje prva).

3. Asimptomatski AV blok prvog stepena na intra- ili infragizijalnom nivou, identifikovan tokom elektrofiziološke studije sprovedene iz drugog razloga.

4. AV blok prvog ili drugog stepena sa simptomima sličnim sindromu pejsmejkera.

Klasa IIb:

1. Značajan AV blok prvog stepena (P-Q veći od 300 ms) kod pacijenata sa disfunkcijom lijeve komore i simptomima kongestivne srčane insuficijencije kod kojih skraćeno AV kašnjenje dovodi do poboljšanja hemodinamike, vjerovatno smanjenjem pritiska punjenja lijevog atrijala.

2. Neuromuskularne bolesti, kao što su miotonična mišićna distrofija, Kearns-Sayreov sindrom, Erbova distrofija (šindre) i peronealna mišićna atrofija, sa bilo kojim stepenom AV bloka, simptomatskog ili ne, jer može doći do neočekivanog pogoršanja AV provodljivosti.

III klasa:

1. Asimptomatski AV blok prvog stepena.

2. Asimptomatski AV blok prvog stepena na supragizijalnom nivou (nivo AV čvora) ili u nedostatku podataka o intra ili infrahizijalnom nivou bloka.

3. Očekivano rješavanje AV bloka i/ili mala vjerovatnoća recidiva (npr. toksičnost lijekova, lajmska bolest, hipoksija zbog asimptomatske apneje u snu).

kod kronične bifascikularne i trifascikularne blokade

(ACC/AHA/NASPE, 2002.)

I klasa:

1. Prolazni AV blok trećeg stepena.

2. AV blok drugog stepena tipa Mobitz II.

3. Naizmjenični blok grane snopa.

Klasa IIa:

1. Sinkopa sa nedokazanom vezom sa AV blokom, kada su isključeni drugi uzroci, posebno ventrikularna tahikardija.

2. Značajno produženje slučajno otkriveno tokom elektrofiziološke studije H-V interval(više od 100 ms) kod asimptomatskih pacijenata.

3. Nefiziološki infragizalni blok uzrokovan stimulacijom slučajno je otkriven tokom elektrofiziološke studije.

Klasa IIb:

Neuromuskularne bolesti, kao što su miotonična mišićna distrofija, Kearns-Sayreov sindrom, Erbova distrofija (šindre) i peronealna mišićna atrofija, sa bilo kojim stepenom fascikularnog bloka, sa ili bez simptoma, jer može doći do neočekivanog pogoršanja atrioventrikularne provodljivosti.

III klasa:

1. Fascikularni blok bez AV bloka i kliničkih simptoma.

2. Asimptomatski fascikularni blok u kombinaciji sa AV blokom 1. stepena.

Indikacije za trajni pejsing tokom atrioventrikularne blokade kod akutnog infarkta miokarda

(ACC/AHA/NASPE, 2002.)

Ako se simptomatska bradikardija javi zbog poremećaja atrioventrikularne provodljivosti u akutnom periodu infarkta miokarda, neizlječive lijekovima, indiciran je privremeni endokardni pejsing. Preporučljivo je koristiti ovu vrstu elektrokardioterapije 12-14 dana. Prema ACC/AHA smjernicama za liječenje pacijenata sa akutnim infarktom miokarda, potreba za privremenim pejsingom je akutni period Infarkt miokarda sam po sebi ne određuje indikacije za trajni pejsing. Nakon navedenog vremenskog perioda utvrđuje se stepen oštećenja AV provodljivosti, njena ireverzibilnost i utvrđuju se indikacije za kontinuiranu elektrokardioterapiju.

Indikacije za trajni pejsing kod pacijenata koji su pretrpjeli infarkt miokarda komplikovan poremećenom atrioventrikularnom provodljivošću uglavnom su posljedica poremećene intraventrikularne provodljivosti. Za razliku od indikacija za kroničnu elektrokardioterapiju za abnormalnosti AV provođenja, kriteriji odabira pacijenata sa infarktom miokarda često su neovisni o prisutnosti simptomatske bradikardije. Prilikom razmatranja indikacija za trajni pejsing u ovoj kategoriji pacijenata treba uzeti u obzir vrstu poremećaja atrioventrikularne provodljivosti, lokalizaciju infarkta miokarda i utvrditi uzročno-posledičnu vezu ovih električnih poremećaja sa njim.

za stečene poremećaje atrioventrikularne provodljivosti

nakon akutnog infarkta miokarda (ACC/AHA/NASPE, 2002.)

I klasa:

1. Perzistentni AV blok drugog stepena u His-Purkinje sistemu sa bilateralnim blokom grane snopa ili AV blok trećeg stepena na ili ispod His-Purkinjeovog sistema nakon akutnog infarkta miokarda.

2. Prolazni, napredni (AV blok 2. ili 3. stepena) infranodalni AV blok u kombinaciji sa blokom grane snopa. Ako je nivo AV bloka nejasan, indicirana je elektrofiziološka studija.

3. Perzistentni i simptomatski AV blok drugog ili trećeg stepena.

Klasa IIb:

1. Perzistentni AV blok drugog ili trećeg stepena na nivou atrioventrikularnog spoja.

III klasa:

1. Prolazni AV blok u odsustvu intraventrikularnih smetnji provodljivosti.

2. Prolazni AV blok sa izolovanom blokadom prednje grane leve grane snopa.

3. Pojava blokade prednje grane lijeve grane snopa u odsustvu AV bloka.

4. Perzistentni AV blok prvog stepena sa prethodno postojećim blokom grane snopa nepoznatog trajanja.

5. Ehokardiografija.

6. Teal t-test.

8. Transezofagealna elektrofiziološka studija.

IMPLANTATIVNI KARDIOVERTER DEFIBRILATORI KOD PACIJENATA KOD VISOKOG RIZIKA OD IZNENADNE SRČANE SMRT

Implantacija kardiovertera-defibrilatora

Tehnički, procedura za ugradnju implantabilnog kardioverter-defibrilatora (ICD) malo se razlikuje od implantacije trajnih pejsmejkera. Prije operacije, status baterije uređaja i funkcija kondenzatora se procjenjuju pomoću programatora, a funkcije pejsinga protiv bradikardije i ICD terapije su onemogućene. Nakon ugradnje elektroda u komore srca, one se testiraju pomoću eksternog stimulatora. U prsnoj regiji subkutano ili subfascijalno se formira ležište ICD uređaja, koje se spaja na ugrađene elektrode. Pomoću programatora se podešavaju parametri detekcije i terapije. Zatim se utvrđuje prag defibrilacije i efikasnost programiranog algoritma ICD terapije. Da bi se to postiglo, pacijentu se daje kratkotrajna intravenska anestezija i pomoću programatora se inducira ventrikularna fibrilacija (T-šok (pražnjenje defibrilatora sinkronizirano s T-valom) ili režimi burst-pacinga od 50 Hz). Uz optimalno postavljene parametre terapije, uređaj treba da isporuči šok i zaustavi ventrikularnu fibrilaciju. ICD energija pražnjenja podešena u uređaju mora biti 2 puta veća od praga defibrilacije. U slučaju neefikasne terapije

ICD hitne mjere se provode pomoću vanjskog defibrilatora.

Osnove terapije kardioverter-defibrilatorom

Moderna ICD je sistem koji se sastoji od uređaja zatvorenog u malom titanijumskom kućištu i jedne ili više elektroda instaliranih u komorama srca. Uređaj sadrži izvor napajanja (litijum-srebro-vanadijumsku bateriju), pretvarač napona, otpornike, kondenzator, mikroprocesor, sisteme za analizu otkucaja srca i otpuštanje šoka i bazu podataka elektrograma aritmičkih događaja. IN kliničku praksu ventrikularne i atrijalne elektrode sa pasivnim i aktivnim mehanizmom fiksacije koriste se za defibrilaciju, antitahikardiju, antibradikardijski pejsing i resinhronizatorsku terapiju. Danas se koriste jedno-, dvo- i trokomorni (biventrikularni) sistemi. U većini sistema, sam uređaj, zatvoren u titanijumsko kućište, deo je kruga pražnjenja defibrilatora (slika 2.8).

Rice. 2.8. Implantabilni kardioverter-defibrilator. Bilješka.(1) titanijumsko telo, (2) intrakardijalna elektroda. Krug pražnjenja implantabilnog kardiovertera-defibrilatora nalazi se između tijela uređaja i zavojnice (3) smještene na elektrodi. Pomoću distalnog vrha elektrode (4) otkrivaju se aritmični događaji i izvode se antitahija i antibradistimulacija

Tabela 2.5

Režimi antitahikardijskog pejsinga

Funkcije implantabilnih kardiovertera-defibrilatora

1. Antitahikardijski pejsing (ATS).

Načini supresivne ventrikularne stimulacije u zoni detekcije ventrikularne tahikardije prikazani su u tabeli. 2.5.

2. Kardioverzija - niskonaponski šok (visokoenergetsko pražnjenje jednosmernom električnom strujom), koji se primjenjuje izvan ranjive faze srčani ciklus(20-30 ms nakon vrha R talasa) u zoni detekcije ventrikularne tahikardije (VT).

3. Defibrilacija - visokonaponski šok (pražnjenje visokoenergetske jednosmerne električne struje) u zoni detekcije visokofrekventne VT i ventrikularne fibrilacije (VF).

4. Antibradikardijska stimulacija - elektrokardiostimulacija u zoni detekcije bradikardije.

Detekcija aritmija se zasniva na analizi R-R intervala, obliku ventrikularnog signala, stabilnosti R-R intervala, odnosu karakteristika atrijalne i ventrikularne aktivnosti (u dvokomornim sistemima). Dolazni signal prolazi kroz filtriranje, zbog čega se niskofrekventne (zbog T-talasa) i visokofrekventne komponente (zbog aktivnosti skeletnih mišića) eliminiraju i ne otkrivaju. Parametri detekcije i algoritmi terapije za svaku zonu se postavljaju intraoperativno tokom testiranja uređaja pomoću programatora (slika 2.9). Ovisno o kliničkoj situaciji terapije lijekovima, ove vrijednosti se mogu prilagoditi u budućnosti.

Rice. 2.9. Zone detekcije i mogući načini rada kardioverter defibrilatora

Kako bi se spriječilo nepotrebno pražnjenje tijekom supraventrikularnih aritmija i sinusne tahikardije, koriste se funkcije za analizu stabilnosti R-R intervala (kod tahisistoličkog oblika atrijalne fibrilacije), morfologije ventrikularnog signala zabilježenog ventrikularnom elektrodom, iznenadnosti početka tahiaritmije. (kada se javi VT ili VF, vrijednost R-R intervala naglo opada), a također i dvokomorno snimanje signala u atrijuma i komorama. Algoritam liječenja odabire liječnik na osnovu pacijentove tolerancije kliničke tahikardije. U slučaju VF ili brze VT, prvi korak u terapiji je defibrilacija snagom od 10 J koja prelazi intraoperativni prag defibrilacije, nakon čega slijedi automatsko povećanje snage pražnjenja do maksimalnih vrijednosti (30 J), kao i promjena polariteta u krugu defibrilacije od tijela ICD do intrakardijalne elektrode i obrnuto.

Prevencija iznenadne srčane smrtiDefinicije

iznenadna srčana smrt (SCD)- smrt koja se razvila odmah ili je nastupila u roku od sat vremena od trenutka akutne promjene kliničkog statusa pacijenta.

Srčani udar je stanje praćeno gubitkom svijesti zbog asistole, ventrikularne tahikardije ili ventrikularne fibrilacije. Preduvjet za postavljanje dijagnoze srčanog zastoja je registracija ovih epizoda elektrokardiografskom metodom.

Trajna ventrikularna tahikardija - Ovo je tahikardija koja traje duže od 30 sekundi.

Neodrživa ventrikularna tahikardija - Ovo je tahikardija od 3 kompleksa do 30 s, koja se sama prekida.

Faktori rizika - ovo su klinički znaci koji ukazuju na postotak vjerovatnoće razvoja ISS kod određenog pacijenta u tekućoj godini.

Prevencija iznenadne srčane smrti - Ovo je skup mjera koje se provode kod osoba koje su doživjele srčani zastoj (sekundarna prevencija) ili kod pacijenata sa visokim rizikom od razvoja ISS bez anamneze srčanog zastoja (primarni).

Patofiziologija iznenadne srčane smrti

Najčešći elektrofiziološki mehanizmi za razvoj ISS ​​su ventrikularna tahikardija i ventrikularna fibrilacija. U otprilike 20-30% slučajeva uzroci ISS su bradijaritmija i asistola. Često je teško odrediti primarni mehanizam ISS kod pacijenata sa dokumentovanom bradijaritmijom, budući da asistola može biti posledica trajne VT. S druge strane, početna bradijaritmija uzrokovana ishemijom miokarda može izazvati VT ili VF. Ispod je etiologija iznenadne srčane smrti prema J. Ruskinu (1998.)

Koronarna bolest srca Dilatirana kardiomiopatija Hipertrofija lijeve komore Hipertrofična kardiomiopatija Stečene srčane mane Urođene srčane mane Akutni miokarditis

Aritmogena displazija desne komore

Anomalije razvoja koronarnih arterija

Sarkoidoza

Amiloidoza

Tumori srca

Divertikula lijeve komore

WPW sindrom

Sindrom dugog QT intervala Proaritmija lijekovima Trovanje kokainom Teška neravnoteža elektrolita Idiopatska ventrikularna tahikardija

U većini slučajeva, ISS se razvija kod pacijenata sa strukturnom patologijom miokarda. Bolesnici s kongenitalnim aritmičkim sindromima u odsustvu morfoloških promjena u srcu čine mali postotak u strukturi ISS. O molekulu-

Tabela 2.6

Efikasnost terapije implantabilnim kardioverter-defibrilatorima

Bilješka. HRV - varijabilnost otkucaja srca; IHD - koronarna bolest srca; MI - infarkt miokarda; VT - ventrikularna tahikardija; PVC - ventrikularna ekstrasistola; CHF - hronična srčana insuficijencija; EF - frakcija izbacivanja; HR - otkucaji srca; endo-EPI - endokardijalna elektrofiziološka studija; FC - funkcionalna klasa

Na larnom nivou, uzroci električne nestabilnosti miokarda mogu biti promjene u koncentraciji jona kalija i kalcija, neurohormonske promjene, mutacije koje uzrokuju disfunkciju natrijevih kanala, što dovodi do povećanog automatizma i formiranja re-entryja.

Izbor pacijenata za ugradnju kardiovertera-defibrilatora

Godine 1984. J.T. Bigger je analizirao probabilističke karakteristike razvoja ISS u svakom kliničkom slučaju. Identificirao je grupe ljudi sa visokim i umjerenim faktorima rizika za razvoj ISS. Podaci su prikazani u tabeli. 2.7.

Tabela 2.7

Faktori rizika za iznenadnu srčanu smrt

Bilješka. AMI - akutni infarkt miokarda; EF - frakcija izbacivanja; PVC - česta ventrikularna ekstrasistola; VT - ventrikularna tahikardija; ISS - iznenadna srčana smrt.

Važno je napomenuti da su ovi podaci odraženi u studiji AVID, koja je sprovedena 13 godina nakon rada J.T. Veći. Dakle, najznačajniji prediktori ISS su: disfunkcija leve komore, srčani zastoj u anamnezi, hipertrofija miokarda, kao i niz bolesti zasnovanih na prisustvu električno nestabilnog miokarda (videti tabelu 2.6).

I klasa:

1. Osobe koje su doživjele zastoj srca zbog VF ili VT, koji su uzrokovani neprolaznim i reverzibilnim uzrocima (AVID pacijenti).

2. Pacijenti sa spontanom, trajnom VT, verifikovanom EKG ili Holter monitoringom u kombinaciji sa strukturnom patologijom srca.

3. Pacijenti sa sinkopom nepoznate etiologije i sa identifikovanom, hemodinamski značajnom, trajnom VT ili VF indukovanom tokom EPI. U ovom slučaju, trajni AAT je neefikasan, loše se podnosi ili ga sam pacijent ne želi primiti.

4. Pacijenti sa koronarnom arterijskom bolešću, AIM u anamnezi i neodrživom VT sa umjereno smanjenom EF lijeve komore (ispod 35%), kao i indukovanom VF ili trajnom VT tokom EPI, koju ne potiskuju antiaritmici klase Ia (MADIT I ​​pacijenti).

5. Pacijenti sa EF lijeve komore ispod 30% najmanje mjesec dana nakon AIM i tri mjeseca nakon operacije revaskularizacije miokarda (MADIT II- i SCD-HF pacijenti).

6. Pacijenti sa spontanom, trajnom VT, verifikovanom EKG ili Holter monitoringom bez strukturalne patologije srca, a koja se ne eliminiše drugim metodama lečenja.

Klasa II:

1. Pacijenti sa VF u anamnezi, kod kojih je EPS kontraindikovan.

2. Pacijenti sa slabo podnošljivim, hemodinamski značajnom trajnom VT dok čekaju transplantaciju srca.

3. Pacijenti sa nasljednim ili stečenim bolestima koje prati visok rizik od razvoja srčanog zastoja zbog VF ili VT (sindrom dugog QT intervala, hipertrofična kardiomiopatija, Brugada sindrom, aritmogena desna ventrikularna displazija).

4. Pacijenti sa sinkopom u kombinaciji sa disfunkcijom leve komore i VT izazvanom tokom endo-EPI, uz isključenje drugih uzroka sinkope.

5. Pacijenti sa raširenom strukturnom patologijom srca i sinkopom kod kojih prethodne studije nisu bile definitivne u identifikaciji uzroka.

III klasa:

1. Pacijenti bez strukturalne patologije srca i sinkope nepoznate etiologije bez otkrivene VT tokom EPI i kada drugi uzroci sinkope nisu potpuno isključeni.

2. Pacijenti sa perzistentno ponavljajućim VT.

3. Bolesnici sa idiopatskom VT koja se može uspješno eliminirati radiofrekventnom destrukcijom katetera (idiopatska VT iz područja izlaznog trakta desne i lijeve komore, VT sa impulsnom cirkulacijom kroz provodni sistem srca (ponovo grana snopa ulazak) itd.

4. Pacijenti sa poremećajima ventrikularnog ritma koji su rezultat prolaznih i reverzibilnih uzroka (neravnoteža elektrolita, akutna trovanja, endokrini poremećaji, upotreba adrenergičkih agonista itd.).

5. Pacijenti sa teškim mentalnih poremećaja, što može ometati praćenje pacijenta u ranom i kasnom postoperativnom periodu.

6. Pacijenti sa terminalnim bolestima čiji je očekivani životni vijek manji od 6 mjeseci.

7. Pacijenti sa koronarna bolest srca bez VT izazvane tokom endo-EPI, sa disfunkcijom leve komore, za koja su planirane mere revaskularizacije.

8. Pacijenti sa zatajenjem srca IV funkcionalne klase prema NYHA, otpornim na terapiju lijekovima i pacijentima koji ne mogu biti kandidati za transplantaciju srca.

Program za instrumentalni pregled pacijenata

2. Dnevno praćenje EKG-a.

3. Test sa fizičkom aktivnošću.

4. Rendgen organa grudnog koša.

5. Ehokardiografija.

6. Test nagiba.

7. Dopler ultrazvuk brahiocefalnih arterija.

8. Koronarna angiografija.

9. Endokardna elektrofiziološka studija (ako je potrebno).

UPOTREBA RESINHRONIZUJUĆE ELEKTROKARDIOTERAPIJE KOD PACIJENATA SA VISOKOM FUNKCIONALNOM KLASOM HRONIČNE SRČANE INSUFICIJECIJE

Implantacija uređaja za resinhronizaciju srca

Sa izuzetkom ugradnje elektrode za stimulaciju lijeve komore srca, tehnika implantacije uređaja za resinhronizaciju srca (CRSD) se ne razlikuje mnogo od hirurške tehnike implantacije dvokomornog pejsmejkera. U prvoj fazi implantacije CRSU ugrađuju se atrijalna i desna ventrikularna endokardijalna elektroda (slika 2.10, tabla B). Prilikom implantacije ventrikularne elektrode s mehanizmom pasivne fiksacije, potonja se mora ugraditi u apikalni dio, bliže interventrikularnom septumu, tako da vrh elektrode bude projektovan blizu sjene dijafragme, što osigurava najbolju fiksaciju. Ventrikularne elektrode sa aktivnim mehanizmom za fiksiranje mogu se postaviti u predjelu interventrikularnog septuma ili izlaznog trakta desne komore srca.

Endokardni atrijalni vodovi u obliku slova J sa pasivnom fiksacijom postavljeni su u desni atrijalni dodatak. Prilikom implantacije atrijalnih elektroda s aktivnim mehanizmom za fiksiranje moguće ih je pozicionirati i u desnom atrijalnom dodatku i u području interatrijalnog septuma.

U sledećoj fazi operacije se radi kateterizacija i kontrastno pojačavanje koronarnog sinusa (slika 2.10, tabla A). Najizraženiji klinički efekat biventrikularne stimulacije može se postići pozicioniranjem leve ventrikularne elektrode u lateralnu, anterolateralnu ili posterolateralnu venu srca (slika 2.10, tabla B). Ugradnja elektrode u veliku ili srednju venu srca dovodi do stimulacije prednje ili

Rice. 2.10. Implantacija elektroda uređaja za resinhronizaciju srca. Panel A: kontrastno poboljšanje koronarnog sinusa. Panel B: implantacija elektrode lijeve komore transvenoznim pristupom kroz koronarni sinus u lateralnu srčanu venu. Panel B: dijagram rasporeda elektroda uređaja za resinhronizaciju srca

apikalnih segmenata lijeve klijetke, što je povezano s povećanjem stupnja mitralne regurgitacije i stoga je praćeno negativnim hemodinamskim učinkom. Za provođenje i ugradnju elektrode lijeve komore venske žile koronarni sinusni sistemi koriste poseban set instrumenata - sistem za isporuku elektroda koronarnog sinusa.

Ventrikularna desinhronizacija kao karika u patogenezi kronične srčane insuficijencije

Sindrom hronične srčane insuficijencije (CHF) se zasniva na dijastoličkoj i/ili sistoličkoj disfunkciji

leva komora. CHF karakteriše progresivni tok i praćen je procesom remodeliranja leve komore, koji se manifestuje promenom geometrije srčanih komora u vidu njihove hipertrofije i/ili dilatacije. Nastali mehanički poremećaji u funkcionisanju srca kao pumpe doprinose održavanju i napredovanju procesa remodeliranja, a praćeni su i složenim kompenzacijskim i patofiziološkim promjenama, uključujući i poremećaje u faznoj strukturi srčanog ciklusa (slika 2.11).

Rice. 2.11. Poremećaj fazne strukture srčanog ciklusa. Bilješka: Panel A: šematski prikaz poremećaja u faznoj strukturi srčanog ciklusa tokom bloka leve grane snopa. Važno je napomenuti povećanje perioda prije pražnjenja i smanjenje vremena punjenja lijeve komore. Panel B: Normalizacija fazne strukture srčanog ciklusa kao rezultat resinhronizacijske terapije. Dolazi do sinkronizacije sistole desne i lijeve komore, povećanja vremena punjenja lijeve komore i smanjenja perioda prije aktiviranja

Poremećaji intraventrikularne provodljivosti (u 90% slučajeva u obliku bloka leve grane snopa (LBBB)) javljaju se kod 35% pacijenata sa CHF. Štaviše, postoji direktna korelacija između trajanja QRS kompleksa i mortaliteta kod ove grupe pacijenata sa CHF (slika 2.12).

Rice. 2.12. Preživljavanje kod pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom u zavisnosti od trajanja ventrikularnog kompleksa

Poremećaj provodljivosti duž grana His-Purkinjeovog sistema dovodi do mehaničke inter- i intraventrikularne desinhronizacije. Ovo je najizraženije kod LBBB. U ovom slučaju dolazi do naizmjene aktivne kontrakcije i pasivnog istezanja kontralateralnih područja lijeve klijetke: rano-sistolička kontrakcija interventrikularnog septuma s istezanjem bočnog zida lijeve klijetke i kasnija sistolna kontrakcija lateralne klijetke. zid sa izraženom end-sistoličkom hiperekstenzijom interventrikularnog septuma. Kao rezultat, dolazi do pasivnog pomaka interventrikularnog septuma prema desnoj komori, pogrešno nazvanog "paradoksalnim". Postojeći slijed depolarizacije miokarda lijeve komore dovodi do smanjenja trajanja faze brzog punjenja lijeve komore, kašnjenja kontrakcije lijeve komore i usporavanja ukupnog trajanja sistoličke ejekcije iz nje, smanjenja u vrijeme dijastoličke relaksacije i punjenja lijeve komore, povećanje perioda prije punjenja.

progon (vidi sliku 2.11). Promjene u fazama srčanog ciklusa u uvjetima desinhronizacije dovode do povećanja end-sistoličkog i krajnje-dijastoličkog pritiska u šupljinama srca, smanjenja ejekcione frakcije i skraćivanja frakcije vlakana lijeve komore i povećanja pritisak u plućnoj arteriji, što odražava progresiju sistoličke i dijastoličke disfunkcije kod pacijenata sa CHF.

Pojava patološke mitralne regurgitacije kod pacijenata sa CHF je nepovoljan prognostički znak. Značajan doprinos njegovom formiranju daje prisustvo subvalvularne disfunkcije lijeve komore, neusklađenost kretanja grupa papilarnih mišića i prenatezanje fibroznog prstena. U prisustvu LBBB, rano aktivno pomicanje interventrikularnog septuma, koje se javlja prije zatvaranja klapni mitralnog zaliska, također dovodi do zamagljivanja granice između dijastole i sistole, što može povećati stupanj mitralne regurgitacije.

Patološko sistoličko istezanje poprečnih mišićnih mostova lijeve komore stvara uvjete za održavanje re-entryja i povećava vjerovatnoću za život opasne ventrikularne aritmije.

Prikazani mehanizmi desinhronizacije kod pacijenata sa CHF smanjuju efikasnost kontraktilne funkcije srca i praćeni su povećanjem potrošnje energije, što je pogoršava. funkcionalno stanje bez obzira na etiološki faktor srčane insuficijencije.

Desinhronizacija se sastoji od nekoliko komponenti: atrioventrikularne, interventrikularne i intraventrikularne.

Prva komponenta odražava dissocijaciju koordinacije sistole atrija i ventrikula. U kliničkoj praksi radi verifikacije atrioventrikularna desinhronizacija procjena transmitralnog protoka dopler metodom se koristi prilikom izvođenja transtorakalne ehokardiografije (Echo-CG). Fuzija pikova E (pasivno dijastoličko punjenje atrija) i A (pretkomorska sistola) ilustruje atrioventrikularnu desinhronizaciju (slika 2.13).

Indikatori interventrikularna desinhronizacija su trajanje QRS kompleksa više od 120 ms, kašnjenje u pomeranju bočnog zida leve komore u odnosu na pomeranje interventrikularnog septuma je više od 140 ms, zabeleženo tokom

Rice. 2.13. Određivanje transmitralnog krvotoka Doplerovom metodom kod pacijenta sa implantiranim CRSU i postavljenom vrednošću AV kašnjenja od 140 ms.

Bilješka. Na lijevoj strani slike, tokovi E i A, koji karakteriziraju pasivno dijastoličko punjenje i atrijalnu sistolu, se ne razlikuju. Desna strana slike prikazuje dopler podatke od istog pacijenta kada je promenjeno AV kašnjenje (podešeno je na 110 ms). Postoji neslaganje između vrhova E (prvi, niske amplitude) i A (drugi, visoke amplitude), što ukazuje na optimizaciju dijastoličkog punjenja

provođenje Echo-CG u M-modu, povećanje kumulativnog indeksa asinhronije za više od 100 ms tokom skeniranja tkiva doplerom, razlika u intervalima od početka QRS kompleksa do početka protoka u aorti i plućna arterija preko 40 ms (sl. 2.14, 2.15, vidi umetak).

Intraventrikularna desinhronizacija može se potvrditi ultrazvukom tkivnog doplera. Upotreba različitih modova tkivnog Doplera omogućava odraz kašnjenja između pojave QRS kompleksa na površinskom EKG-u i pojave tkivnog Dopler signala, prikazujući sistolni talas u odgovarajućim segmentima miokarda lijeve komore (Sl. 2.16, vidi umetak).

Intraventrikularna desinhronizacija je nezavisni prediktor nepovoljnog tijeka kardiovaskularnih bolesti kod pacijenata koji su preživjeli infarkt miokarda.

Rice. 2.14. Znakovi interventrikularne desinhronizacije. Bilješka. M-mode transtorakalna ehokardiografija: verificirana je odgođena kontrakcija bočnog zida lijeve komore u odnosu na interventrikularni septum kod bolesnika s blokom lijeve grane snopa

Tabela 2.8

Klinički efekti resinhronizacijske terapije

Odabir režima i određivanje parametara resinhronizacije srčanog pejsinga

Procedura za testiranje KRSU malo se razlikuje od testiranja konvencionalnog pejsmejkera. Dodatno, tokom provere CRSU, određuju se parametri koji se odnose na elektrodu leve komore (prag pejsinga, impedansa). Kod uređaja koji nemaju funkciju zasebnog programiranja kanala za pejsing lijeve komore, preporučljivo je pratiti EKG od 12 odvoda prilikom određivanja praga pejsinga. Ako tokom ovog testa dođe do promjene morfologije stimuliranog ventrikularnog kompleksa na površinskom EKG-u dok ventrikularni unos traje, to ukazuje da je dostignut prag stimulacije u jednom od ventrikularnih kanala. U ovom slučaju se ventrikularna „hvatanja“ provode zbog niže vrijednosti praga stimulacije u drugom ventrikularnom kanalu. Na osnovu analize 12 EKG odvoda, moguće je odrediti koji se način stimulacije koristi kod pacijenta (tabela 2.9 i slika 2.17, vidi umetak).

Tabela 2.9

Morfologija QRS kompleksa u odvodima I, III i V1 prilikom izvođenja različitih vrsta pejsinga

Pacijenti u sinusnom ritmu

Ako pacijent sa implantiranim CRSU nema kroničnu atrijalnu fibrilaciju, važna stvar je optimizirati atrioventrikularnu resinhronizaciju metodom

izbor optimalnih parametara AV kašnjenja. Postoji nekoliko metoda za određivanje ove vrijednosti. Najčešće korištena formula je Ritter, koja vam omogućava da izračunate optimalnu vrijednost AV kašnjenja na osnovu registracije oblika transmitralnog toka snimljenog u M-modu tokom transtorakalne ehokardiografije:

ABopt. - ABdl. + QAdl. - QA.kratko

AB za - vrijednost se postavlja na programatoru i iznosi 75% PQ intervala.

AB kratko - vrijednost se postavlja na programatoru i iznosi 25% PQ intervala.

QA dl - mjereno od početka ventrikularnog pejsing kompleksa (Q) do kraja A vrha pri programiranom produženom AV kašnjenju (AV dl).

QA kratko – meri se od početka ventrikularnog pejsing kompleksa (Q) do kraja A vrha pri programiranom kratkom AV kašnjenju (AV kratko).

U nekim slučajevima, AV kašnjenje se programira na osnovu vizuelne registracije optimalnog oblika vrhova transmitralnog protoka (slika 2.13). Posebno ističemo da vrijednost programabilnog AV kašnjenja treba biti manja od vrijednosti intervala P.Q. jer će se samo u tom slučaju obezbijediti stalna biventrikularna stimulacija.

Optimizacija parametara interventrikularne resinhronizacije moguća je samo kod uređaja koji imaju funkciju odvojenog programiranja kanala lijeve i desne komore. Podešavanje interventrikularnog kašnjenja u opsegu od 5-20 ms sa napredovanjem leve komore je optimalno u hemodinamskom smislu, u poređenju sa istovremenom stimulacijom desne i leve komore. U ovom slučaju preporučljivo je odabrati vrijednost interventrikularnog kašnjenja pod ehokardiografskom kontrolom tako što će se izračunati razlika u intervalima od početka QRS kompleksa do početka protoka u aorti i plućnoj arteriji (ne više od 40 ms) i kašnjenje u kretanju bočnog zida lijeve klijetke u odnosu na interventrikularni septum (ne više od 40 ms).

Pacijenti sa hronični oblik atrijalna fibrilacija

Kod ove kategorije pacijenata izbor AV kašnjenja je nemoguć, jer atrijalna sistola kao takva izostaje. Stoga je ključna stvar postići stalnu biventrikularnu stimulaciju postavljanjem frekvencije pejsmejkera na najmanje 70-80 u minuti i kontrolom ventrikularnog pulsa. Normosistola se postiže ili supresijom AV provodljivosti lijekovima, ili modificiranjem atrioventrikularne veze korištenjem radiofrekventne destrukcije. Principi za optimizaciju interventrikularne resinhronizacije se ne razlikuju od onih koji se primjenjuju na pacijente u sinusnom ritmu.

Prema kliničkim studijama, ustanovljeno je da oko 25-30% pacijenata sa visokom funkcionalnom klasom CHF ne doživljava pozitivan efekat od resinhronizacije srca iz više razloga. Prvo, to je odsustvo izraženih znakova desinhronizacije desne i lijeve komore prije implantacije sistema. Drugo, neadekvatno pozicioniranje elektrode za stimulaciju lijeve komore. Električna stimulacija bočnog zida lijeve komore je efikasnija putem elektrode umetnute u lateralne ili posterolateralne vene srca. Međutim, električna stimulacija iz srca ili velike srčane vene često nema pozitivan učinak na sistoličku funkciju lijeve komore. Treće, neispravno podešavanje parametara resinhronizacije srca. Do poboljšanja kliničkih simptoma dolazi samo uz stalnu biventrikularnu stimulaciju.

Indikacije za implantaciju uređaja za resinhronizaciju srca (ECC/ACC/AHA, 2005.)

I klasa:

1. Zatajenje srca III/IV FC (NYHA), uprkos optimalnoj terapiji lijekovima.

2. Trajanje QRS kompleksa >130 ms.

3. Izbačajna frakcija lijeve komore<35%.

4. End-dijastolička veličina lijeve komore >55 mm.

5. Ehokardiografski znaci ventrikularne desinhronizacije.

Program za instrumentalni pregled pacijenata

2. Dnevno praćenje EKG-a.

3. Test sa fizičkom aktivnošću.

4. Test hodanja od 6 minuta.

5. Rendgen organa grudnog koša.

6. Ehokardiografija.

7. Koronarna angiografija.

Glavni tipovi pejsmejkera su opisani kodom od tri slova: prvo slovo označava koja komora srca se pejsing (A - A trium - atrijum, V - V entrikula - komora, D - D ual - i pretkomora i ventrikula), drugo slovo - aktivnost čija se komora percipira (A, V ili D), treće slovo označava vrstu odgovora na opaženu aktivnost (I - I nhibicija - blokiranje, T - T rigging - lansiranje, D - D ual - oboje). Dakle, u režimu VVI, i stimulirajuća i senzorska elektroda se nalaze u komori, a kada dođe do spontane ventrikularne aktivnosti, njena stimulacija je blokirana. U DDD modu, dvije elektrode (stimulirajuća i sensing) nalaze se u atrijumu i ventrikulu. Tip odgovora D znači da kada dođe do spontane atrijalne aktivnosti, njena stimulacija će biti blokirana, a nakon programiranog vremenskog perioda (AV interval) stimulus će biti izdat ventrikulu; kada dođe do spontane ventrikularne aktivnosti, naprotiv, ventrikularna stimulacija će biti blokirana, a atrijalna stimulacija će početi nakon programiranog VA intervala. Tipični jednokomorni režimi pejsmejkera su VVI i AAI. Tipični režimi pejsmejkera sa dve komore su DVI i DDD. Četvrto slovo R ( R ate-adaptive - adaptive) znači da pejsmejker može povećati frekvenciju pejsinga kao odgovor na promjene motoričke aktivnosti ili fiziološki parametri zavisni od opterećenja (npr. QT interval, temperatura).

A. Opšti principi EKG interpretacije

Procijenite prirodu ritma (vlastiti ritam s periodičnim aktiviranjem stimulatora ili nametnutim).

Odredite koje se komore(e) stimuliraju.

Odredite aktivnost koje komore(e) percipira stimulator.

Odredite programirane intervale pejsmejkera (VA, VV, AV intervali) na osnovu atrijalnih (A) i ventrikularnih (V) artefakata pejsinga.

Odredite EX mod. Mora se imati na umu da EKG znakovi jednokomornog pejsmejkera ne isključuju mogućnost prisustva elektroda u dvije komore: tako se stimulirane kontrakcije ventrikula mogu uočiti i kod jednokomornog i kod dvokomornog pejsmejkera, u kojem se ventrikularna stimulacija slijedi u određenom intervalu nakon P talasa (DDD mod).

Uklonite prekršaje nametanja i otkrivanja:

A. poremećaji nametanja: postoje artefakti stimulacije koje ne prate kompleksi depolarizacije odgovarajuće komore;

b. poremećaji detekcije: postoje artefakti pejsinga koji se moraju blokirati za normalno otkrivanje atrijalne ili ventrikularne depolarizacije.

B. Pojedinačni EX modovi

AAI. Ako frekvencija prirodnog ritma postane manja od programirane frekvencije pejsmejkera, tada se započinje atrijalna stimulacija u konstantnom AA intervalu. Kada dođe do spontane atrijalne depolarizacije (i njenog normalnog otkrivanja), brojač vremena pejsmejkera se resetuje. Ako se spontana atrijalna depolarizacija ne ponovi nakon navedenog AA intervala, pokreće se atrijalni pejsing.

VVI. Kada dođe do spontane ventrikularne depolarizacije (i njenog normalnog otkrivanja), brojač vremena pejsmejkera se resetuje. Ako se, nakon prethodno određenog intervala VV, spontana ventrikularna depolarizacija ne ponovi, pokreće se ventrikularni pejsing; u suprotnom, brojač vremena se ponovo resetuje i cijeli ciklus počinje ispočetka. U adaptivnim VVIR pejsmejkerima, frekvencija ritma se povećava sa povećanjem nivoa fizičke aktivnosti (do date gornja granica Otkucaji srca).

DDD. Ako intrinzična brzina postane manja od programirane brzine pejsmejkera, pokreće se atrijalni (A) i ventrikularni (V) pejsing u određenim intervalima između impulsa A i V (AV interval) i između V pulsa i sljedećeg A pulsa (VA interval ). Kada dođe do spontane ili indukovane ventrikularne depolarizacije (i njenog normalnog otkrivanja), brojač vremena pejsmejkera se resetuje i VA interval počinje da se broji. Ako dođe do spontane atrijalne depolarizacije tokom ovog intervala, atrijalni pejsing je blokiran; u suprotnom, izdaje se atrijalni impuls. Kada dođe do spontane ili indukovane atrijalne depolarizacije (i njenog normalnog otkrivanja), brojač vremena pejsmejkera se resetuje i AV interval počinje da se broji. Ako dođe do spontane ventrikularne depolarizacije tokom ovog intervala, ventrikularni pejsing je blokiran; u suprotnom se izdaje ventrikularni impuls.

IN. Disfunkcija pejsmejkera i aritmije

Kršenje nameta. Artefakt stimulacije nije praćen kompleksom depolarizacije, iako miokard nije u refraktornoj fazi. Uzroci: pomak stimulirajuće elektrode, perforacija srca, povećani prag stimulacije (kod infarkta miokarda, uzimanje flekainida, hiperkalemija), oštećenje elektrode ili poremećaj njene izolacije, poremećaji u generiranju impulsa (nakon defibrilacije ili zbog iscrpljivanja izvora napajanja ), kao i pogrešno postavljeni parametri pejsmejkera.

Greška detekcije. Brojač vremena pejsmejkera se ne resetuje kada dođe do sopstvene ili nametnute depolarizacije odgovarajuće komore, što dovodi do pojave pogrešnog ritma (nametnuti ritam se sam po sebi superponira). Razlozi: niska amplituda percipiranog signala (posebno kod ventrikularne ekstrasistole), pogrešno podešena osjetljivost pejsmejkera, kao i gore navedeni razlozi. Često je dovoljno reprogramirati osjetljivost pejsmejkera.

Preosjetljivost pejsmejkera. U očekivanom trenutku (nakon što je prošao odgovarajući interval), ne dolazi do stimulacije. T talasi (P talasi, miopotencijali) se pogrešno tumače kao R talasi i tajmer pejsmejkera se resetuje. Ako je T talas pogrešno detektovan, VA interval počinje da se računa od njega. U tom slučaju, osjetljivost ili refraktorni period detekcije mora biti reprogramiran. Takođe možete podesiti VA interval da počinje od T talasa.

Blokiranje miopotencijalima. Miopotencijali koji proizlaze iz pokreta ruku mogu se pogrešno protumačiti kao potencijali iz miokarda i stimulacija blokade. U tom slučaju, intervali između nametnutih kompleksa postaju različiti, a ritam postaje netačan. Najčešće se takvi poremećaji javljaju pri korištenju unipolarnih pejsmejkera.

Cirkularna tahikardija. Nametnuti ritam sa maksimalnom frekvencijom za pejsmejker. Javlja se kada atrijalna elektroda osjeti retrogradnu atrijalnu ekscitaciju nakon ventrikularne stimulacije i pokrene ventrikularnu stimulaciju. Ovo je tipično za dvokomorni pejsmejker sa detekcijom atrijalne ekscitacije. U takvim slučajevima može biti dovoljno povećati refraktorni period detekcije.

Tahikardija izazvana atrijalnom tahikardijom. Nametnuti ritam sa maksimalnom frekvencijom za pejsmejker. Uočava se ako se atrijalna tahikardija (na primjer, atrijalna fibrilacija) pojavi kod pacijenata sa dvokomornim pejsmejkerom. Pejsmejker detektuje čestu atrijalnu depolarizaciju i pokreće ventrikularni pejsing. U takvim slučajevima prelaze na VVI način rada i eliminiraju aritmiju.

Ovisno o načinu rada pejsmejkera, može doseći 0,02-0,06 s, a amplituda može varirati od gotovo neprimjetne do domm.

Sa stanovišta kriptografa, moramo odgovoriti na tri pitanja kada dešifrujemo takve EKG:

1. Shvatite gdje se stimulirajuća elektroda nalazi u atrijumu, ventrikulu ili oboje ako je pejsmejker dvokomorni ili trokomorni.

2. Da li pejsmejker forsira stimulaciju ili radi u praznom hodu?

3. Pokušajte odrediti pozadinski ritam.

Bez upuštanja u „divljinu“, za početnike možemo formulirati sljedeće odredbe:

1. Normalno, nakon skoka uvijek slijedi odgovor iz pretkomora ili ventrikula, tako da razumijemo da pejsmejker nameće ritam, odnosno: nakon svakog skoka, EKG „slika“ je uvijek identična. Ne bi trebalo biti izolovanih šiljaka nakon kojih se bilježi duga izolina.

2. Ovisno o tome koji dio srca je pobuđen nakon šiljka, može se odrediti lokalizacija stimulirajuće elektrode(e). Ako elektroda stimuliše samo ventrikule (jednokomorni pejsmejker), onda morate potražiti šta je pejsmejker za atriju, obično je to ili sinusni ritam ili atrijalna fibrilacija/treperenje.

3. S obzirom da ECS obično dovodi do značajnih deformacija kompleksa, ne možemo reći ništa više osim: ECS radi ili ne. U zaključku obično pišemo, na primjer, ovako: “EX ritam ... u minuti” ili “Ritam za pretkomoru je sinusni, za ventrikule ECS ritam je ... u minuti”. Obično se nema šta više dodati.

U ovom kursu nećemo ulaziti u detalje interpretacije ovakvih EKG-a; želim da jednostavno naučite prepoznati ritam pejsmejkera i da se ne plašite ovakvih snimaka.

U nastavku ćemo razmotriti nekoliko tipičnih primjera pejsmejkera sa IVR.

▼ EKG 1 ▼

Na ovom snimku vidimo ECS šiljke, nakon kojih se pojavljuje mali talas sličan P talasu; nakon određenog kašnjenja, koje je isto u svim kompleksima, komore se pobuđuju.

Dakle, možemo reći da najvjerovatnije pacijent ima jednokomorni pejsmejker iu ovom slučaju pejsmejker stimuliše ekscitaciju samo pretkomora, nakon čega se impuls nastavlja svojim normalnim tokom - kroz AV čvor do ventrikula. Na ovom EKG-u nema QRS deformacije (pošto su komore pobuđene na uobičajen način - odozgo prema dolje), tako da se njegova interpretacija ne razlikuje mnogo od bilo kojeg drugog EKG-a.

▼ EKG 2 ▼

Ovdje vidimo ECS adhezije, nakon čega se odmah pojavljuje deformirani ventrikularni kompleks. Odnosno, ovde ECS stimuliše komore, dok impuls ide odozdo prema gore, što nam ne dozvoljava da dešifrujemo EKG prema standardnom planu. Teško je procijeniti ritam atrija u tako kratkom periodu, međutim, obratite pažnju na posljednja dva kompleksa - nastali su spontano, bez sudjelovanja pejsmejkera. Odnosno, ovo je "nativni" ritam čiji je broj otkucaja srca postao, dok jasne r vrijednosti nisu vidljive (jedan od valova je sličan, ali sve ranije, na izolini između nametnutog QRS-a, on se ne može pratiti). Čini se da nema sinusnog ritma, inače bi se stimulator prilagodio da "izda" šiljak za ventrikule na određenoj udaljenosti nakon nativnog R.

Može se pretpostaviti (ali to možda nije slučaj) da je pejsmejker implantiran zbog sindroma bolesnog sinusa tipa tahi-bradi (sinusna bradikardija koja se naizmjenično mijenja sa paroksizmom AF tahisistole). Odnosno, kada je bila bradikardija, pejsmejker je radio, kada je broj otkucaja srca prešao prag od 75 u minuti, pejsmejker se isključio i tada smo videli nativni ritam. Na ovom EKG-u nije moguće procijeniti provodljivost, ishemijske promjene i druge karakteristike.

Zaključak izgleda ovako: “Ritam ekscitera 75 u minuti, jednokomorna stimulacija iz ventrikularnog položaja”

▼ EKG 3 ▼

Ovdje vidimo rad pejsmejkera s dvije komore, to jest, pejsmejker prvo stimulira atrijum kroz jednu elektrodu, zatim simulira kašnjenje u AV čvoru i zatim daje stimulans za uzbuđenje ventrikula kroz drugu elektrodu. Zapravo, ovdje vidimo kombinovanu sliku sa EKG 1 i EKG 2.

Nigde ne vidimo P talase, pa je to ili sindrom bolesnog sinusa ili bradiformna AF. Osim toga, ako je postojala potreba za ugradnjom dvokomornog pejsmejkera, tada je postojao problem sa AV provođenjem, odnosno postojao je i potpuni AV blok. Ali ovo su samo nagađanja.

Zaključak izgleda ovako: “EX pacer ritam 60 u minuti, stimulacija s dvije komore”

Recite nam nešto o EX-u sa R-inicijacijom. Hvala

Šta imaš na umu?

Ostavite komentar

Copyright © E-Cardio. Sva prava zadržana.

Ova stranica nije potpuni vodič, to je samo alat s kojim možete učiti.

Pejsmejker na EKG-u

Rad pejsmejkera značajno mijenja sliku elektrokardiograma (EKG). Istovremeno, radni stimulator mijenja oblik kompleksa na EKG-u na takav način da je nemoguće bilo šta suditi iz njih. Posebno, rad stimulatora može maskirati ishemijske promjene i infarkt miokarda. S druge strane, budući da moderni stimulatori rade „na zahtjev“, odsustvo znakova stimulatora na elektrokardiogramu ne znači da je pokvaren. Iako su česti slučajevi da medicinsko osoblje, a ponekad i doktori, bez osnova, kažu pacijentu „vaš stimulator ne radi“, što jako iritira pacijenta. Osim toga, dugotrajno prisustvo stimulacije desne komore također mijenja oblik vlastitih EKG kompleksa, ponekad simulirajući ishemijske promjene. Ovaj fenomen se naziva “Chaterje sindrom” (tačnije, Chatterjee, nazvan po poznatom kardiologu Kanu Chatterjeeju).

Rice. 77. Vještački pejsmejker, otkucaji srca = 75 u 1 min. P talas se ne detektuje; svakom ventrikularnom kompleksu prethodi impuls pejsmejkera. Ventrikularni kompleksi u svim odvodima su deformisani prema vrsti blokade lijeve grane Hisovog snopa, tj. ekscitacija se nameće kroz vrh desne komore.

Dakle: interpretacija EKG-a u prisustvu pejsmejkera je teška i zahteva posebna obuka; ako se sumnja na akutnu srčanu patologiju (ishemija, srčani udar), njihovo prisustvo/odsustvo treba potvrditi drugim metodama (obično laboratorijskim). Kriterijum za ispravan/nepravilan rad stimulatora često nije redovan EKG, već test sa programatorom i, u nekim slučajevima, svakodnevno praćenje EKG-a.

Sada ukratko razmotrimo glavne EKG karakteristike pacijenata sa pejsmejkerima i uzastopno proučavamo: a) stimulatore: vrste i kod za tumačenje;

b) elektrokardiologija stimulatora.

1. Pejsmejkeri: vrste i kod za tumačenje. Stimulator se sastoji od generatora (izvora energije ili baterije), elektronskog kola i sistema koji povezuje generator sa srcem i sistema koji isporučuje energiju (stimulirajuća elektroda).

Trenutno su litijumske baterije najčešće korišteni izvor. Elektronsko kolo opskrbljuje kateter energijom i mijenja trajanje i intenzitet impulsa. Kateter je na jednom kraju povezan sa generatorom, a drugim sa srcem preko elektrode (unipolarne ili bipolarne), koja je transvenski povezana sa endokardijumom.

Endokardijalni pejsing ventrikula, rjeđe atrija, je najčešće korišten tip pejsinga. Endokardijalni pristup, koji se često koristi tokom prvih dana električne stimulacije, sada se koristi samo u izuzetnim slučajevima. Bipolarni pejsing stvara male šiljke koje je ponekad teško prepoznati, dok unipolarne elektrode stvaraju velike šiljke koji iskrivljuju QRS kompleks i mogu pomjeriti izoelektričnu liniju, ponekad nalik na QRS kompleks bez pejsinga. To može dovesti do ozbiljnih grešaka.

Da biste izbjegli greške, provjerite da li je nakon očekivanog QRS kompleksa T talas.

Najjednostavniji stimulator je onaj koji generiše impulse na fiksnoj frekvenciji i na njega ne utiče aktivnost srca pacijenta. Takvi stimulatori ne mogu osjetiti električnu aktivnost (funkcija očitavanja) i nazivaju se stimulatori fiksne brzine ili asinhroni stimulatori (VVO).

U ovom slučaju, ako dođe do spontane električne aktivnosti, dolazi do nadmetanja između spontane i stimulativne električne aktivnosti, što dovodi do nelagode zbog neujednačene frekvencije i neke opasnosti. ventrikularna fibrilacija, ako se puls stimulatora poklapa sa T valom pacijenta, iako je to teško moguće u najnovijim stimulatorima male snage.

Da bi se izbjegli takvi efekti, razvijeni su nekonkurentni pejsmejkeri koji primjećuju električnu aktivnost srca pomoću elektrode. Ova sposobnost prepoznavanja električne aktivnosti naziva se funkcija očitavanja stimulatora. Generator impulsa je dizajniran da ostane bez reakcije neko vrijeme nakon očitavanja signala ili impulsa.

Postoje dva načina na koja stimulator može odgovoriti na srčani signal koji se javlja izvan refraktornog perioda:

a) srčani signal uzrokuje da stimulator promijeni pokretanje novog kontrolnog intervala. Stimulator funkcioniše samo ako je maksimum pražnjenja duži od spontanog R-R intervala (stimulator deluje na inhibitorni način) (VVI) (ventrikularni pejsing);

b) srčani signal stvara trenutno oslobađanje impulsa, koji se naknadno javlja tokom refraktornog perioda srca: ako nema spontane aktivnosti, od tog trenutka počinje programirano povećanje ritma. Vjeruje se da stimulans funkcionira na okidački način (VVI). Puls okidača ne uzrokuje srčani odgovor jer se javlja tokom apsolutnog refraktornog perioda, ali uzrokuje pomak u QRS kompleksu poznatom kao pseudokonfluentni kompleksi (kompleks koji je pomjeren, ali nije pokrenut impulsom stimulatora).

Postoje stimulatori koji aktiviraju stimulator neko vrijeme nakon srčanog signala prije otpuštanja pulsa (odloženo okidanje). Stimulator pruža stimulaciju atrija i/ili ventrikula.

Materijale su pripremili i postavili posjetitelji stranice. Nijedan od materijala se ne može koristiti u praksi bez konsultacije sa lekarom.

Materijali za slanje se primaju na navedenu poštansku adresu. Administracija stranice zadržava pravo izmjene bilo kojeg od dostavljenih i objavljenih članaka, uključujući potpuno uklanjanje iz projekta.

EKG sa opisom pejsmejkera

Sa dvokomornim, ili bifokalnim, načinom (sekvencijalne) stimulacije (DDD), stvaraju se fiziološki hemodinamski uslovi za srčanu aktivnost, u kojoj se kontrakcije atrija i ventrikula vremenski razdvajaju. Glavna indikacija za ovaj režim pejsinga je AV blok uz održavanje funkcije sinusnog čvora.

Pejsmejkeri tipa DDD su multifunkcionalni uređaji sa nekoliko ugrađenih programa. Stimulacija se vrši pomoću dvije elektrode, koje se ubacuju u RA i RV, respektivno. Ovo omogućava otkrivanje vlastitog ritma u atrijuma i komorama, te stimulaciju "na zahtjev" atrijuma i/ili ventrikula.

Sljedeće promjene se detektuju na EKG-u snimljenom tokom stimulacije u DDD modu. Prvo, nakon atrijalne detekcije, pojavljuje se šiljak atrijalnog pejsmejkera, koji uzrokuje depolarizaciju atrija. To se manifestuje pojavom atipičnog P talasa na EKG-u. Nakon određenog, unapred programiranog AV intervala (otprilike 150 ms), sledi ventrikularni skok pejsmejkera koji izaziva ventrikularnu depolarizaciju, koja se na EKG-u manifestuje QRS kompleks, koji podsjeća na LAP blok.

Nakon fiksnog perioda od 0,16 s, atrijalni skok pejsmejkera je praćen ventrikularnim skokom i QRS kompleksom koji liči na LBP blok. EKG sa dvokomornom srčanom stimulacijom (DDD).

EKG pokazuje varijabilnost u obrascu, posebno, intrinzične talase, ventrikularne ekstrasistole, VAT i DDD modove. Brzina trake 10 mm.

Ako do ekscitacije sinusnog čvora i atrijuma dođe na vrijeme, tada se potiskuje atrijalna aktivnost pejsmejkera, a na EKG-u se snima vlastiti P talas. prelazi programirani AV interval, tada pejsmejker stimuliše RV.

Na EKG-u, nakon P talasa i PQ intervala, pojavljuje se ventrikularni šiljak, a nakon njega QRS kompleks, koji po konfiguraciji podsjeća na blokadu LBP. Ovaj način stimulacije se naziva PDV. Ova slika nakon implantacije pejsmejkera za dvokomornu stimulaciju u DDD modu često se opaža u svakodnevnoj praksi, kako u mirovanju tako i tokom vježbanja.

Ako je aktivnost pretkomora poremećena ili se ne kontrahuju normalnom frekvencijom, ali nisu poremećeni AV provodljivost i ekscitabilnost ventrikula, tada se na EKG-u pojavljuje atrijalni skok pejsmejkera praćen deformisanim P talasom. PQ interval i, konačno, normalan neprošireni ventrikularni kompleks. Ovaj način stimulacije se naziva AAI.

Učestalost komplikacija nakon implantacije pejsmejkera tipa DDD, kao što je već spomenuto, je mala, ali premašuje učestalost komplikacija nakon pejsinga u VVI modu. Priroda komplikacija u oba načina stimulacije je ista: prerano iscrpljivanje izvora napajanja pejsmejkera, poremećena detekcija električne aktivnosti srčanih šupljina, dislokacija i fraktura elektroda, kao i infekcija kreveta.

Video trening za dekodiranje EKG-a s pejsmejkerom (vještački pejsmejker)

Pozdravljamo vaša pitanja i povratne informacije:

Molimo da materijale za objavljivanje i želje pošaljete na:

Slanjem materijala za postavljanje slažete se da sva prava na njega pripadaju vama

Prilikom citiranja bilo koje informacije potrebna je povratna veza na MedUniver.com

Sve navedene informacije podliježu obaveznoj konsultaciji sa Vašim ljekarom.

Administracija zadržava pravo da izbriše bilo koju informaciju koju pruži korisnik

Vrste pejsmejkera - Elektrokardiogram sa veštačkim pejsmejkerom

I NAČINI STIMULACIJE

Međunarodna troslovna nomenklatura koda koju je razvila Međudruštvena komisija za resurse za srčane bolesti koristi se za označavanje načina pejsinga i tipova pejsmejkera (pejsera). Kod se zove ICHD. Prvo slovo koda označava srčanu komoru u kojoj se pejsing; drugo slovo koda označava komoru srca iz koje se percipira kontrolni signal (V - komora, A - pretkomora, D - dvojna, 0 - kontrolni signal se ne percipira ni iz jedne komore); treće slovo koda označava način na koji pejsmejker reaguje na opaženi signal (tabela 2).

Sa razvojem složenijih sistema pejsinga, uvođenjem programiranja i upotrebom pejsmejkera za lečenje tahikardija, troslovni kod je proširen na kod od pet slova; četvrto slovo označava prirodu programiranja (P - jednostavno programiranje frekvencijskih i/ili izlaznih parametara, M - višestruko programiranje frekvencijskih parametara, izlaznih parametara, osjetljivosti, načina stimulacije, itd., O - nedostatak programabilnosti); peto slovo označava vrstu stimulacije kada utiče na tahikardiju [B - Burst stimuli

(primjena “paketa impulsa”), N - nadmetanje normalne brzine (takmičarska stimulacija), S - jednokratni ili dvostruki stimulus (primjena jednog ili uparenog ekstrastimulusa), E - eksterno kontroliran (regulacija stimulatora se vrši eksterno).

Tabela 2. Tipovi pejsmejkera prema slovnom kodu

Pederirana srčana komora

Komora srca iz koje se prima kontrolni signal

Način na koji pejsmejker reaguje na opaženi signal

Stimulacija fiksnom brzinom, asinhrona stimulacija

Sekvencijalni atrioventrikularni pejsing fiksne brzine

Atrijalni pejsing inhibiran P talasom

Ventrikularni pejsing inhibiran R talasom

Ventrikularni pejsing, R-repetitivan

Ventrikularni pejsing sinhronizovan sa P talasom

Ventrikularni pejsing sinhronizovan sa P talasom i inhibiran I talasom

Sekvencijalni atrioventrikularni pejsing inhibiran R talasom

Sekvencijalni atrioventrikularni pejsing inhibiran P i R talasima

Skraćenice pri označavanju srčanih komora: V - komora, A - pretkomora, D - komora i pretkomora.

Način na koji pejsmejker reaguje na opaženi signal: 0 - uređaj ne percipira signal iz srca, I - stimulacija je zabranjena signalom iz srca, T - stimulacija se dešava sinhrono sa signalom iz srca (režim okidanja ), D - kombinacija zabranjenih i okidačkih načina.

Troslovni kod, međutim, ostaje najčešći i opšteprihvaćeni, pa ćemo ga u budućnosti koristiti.

Trenutno su poznati sljedeći tipovi pejsmejkera i načina stimulacije: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Razmotrimo osnovne principe rada svakog od ovih ECS-a.

Stimulator tipa V00 (asinhroni) stimuliše ventrikule u fiksnom režimu, tj. bez obzira na spontani ritam pacijenta (Sl. 17).

a - nametnuti kompleksi (1, 2, 8, 9) se izmjenjuju sa sinusnim (4, 5, b, 7). Podražaji 4, 5, b nisu izazvali ventrikularnu depolarizaciju, jer su pali u apsolutni refraktorni period; b - asinhrona stimulacija tokom atrijalne fibrilacije. Forsirani kompleksi (8, 10) se izmjenjuju sa spontanim (2-7, 9, 11, 13-16) i pseudokonfluentnim kompleksima (1, 12).

Ovaj način stimulacije prvi je upotrijebio kod ljudi 1952. R. M. Zoll; možemo smatrati da je od tog vremena počela era srčane stimulacije.

Za funkcioniranje takvog pejsmejkera potrebna je samo jedna elektroda po komori. Preko ove elektrode vrši se stimulativna funkcija ECS-a. Pejsmejker generiše impulse sa zadatom fiksnom frekvencijom, bez obzira na frekvenciju spontanog srčanog ritma. Vrijeme između podražaja naziva se interval između impulsa, također automatski interval ili interval stimulacije, izražen u milisekundama.

sekundi (ms) i obrnuto od frekvencije stimulacije (slika 18). Ako se na pozadini takve stimulacije obnovi atrioventrikularna provodljivost, tada se pojavljuje konkurencija između intrinzičnog i instrumentalnog ritma (slika 19, a, b). Pošto se impulsi pejsmejkera generišu u konstantnom intervalu, oni mogu pasti u bilo koju fazu depolarizacije spontanog ventrikularnog kompleksa. Ako impuls padne izvan refraktornog perioda spontanog ORS kompleksa, onda će on, zauzvrat, također izazvati odgovor, tj. doći će do umjetno izazvane, nametnute kontrakcije; Ako puls padne u refraktorni period, on će ostati neaktivan. Konkurencija se može javiti ne samo u prisustvu spontanog ritma (sinus ili atrijalna fibrilacija), već i kod pojave ekstrasistole, kao i u kombinaciji oba (slika 20, a, b). spontani ritmovi stvaraju uslove za ventrikularne aritmije, uključujući ventrikularnu fibrilaciju, kada stimulativni impuls ulazi u ranjivi period srčanog ciklusa. Aritmije povezane sa pejsingom razmatraju se u ovom poglavlju.

Asinhroni pejsmejkeri se mogu relativno sigurno koristiti kod pacijenata sa produženim atrioventrikularnim (AV) blokom kada je malo verovatna obnova provođenja kroz AV čvor. Ipak, čak i u takvoj situaciji, obnavljanje AV provođenja je moguće nakon dužeg vremena. S. S. Sokolov i dr. (1985) su pokazali da se u periodu do 1,5 godine obnavlja sinusni ritam kod 21% pacijenata sa perzistentnim AV blokom trećeg stepena. Posmatrali smo pacijente sa obnavljanjem sinusnog ritma 4-8 godina nakon inicijalne implantacije pejsmejkera.

Pejsmejkeri tipa V00 se još uvijek široko koriste u SSSR-u, ali u inostranstvu njihova upotreba je ograničena samo na borbu protiv miopotencijalne inhibicije; Vjeruje se da će u bliskoj budućnosti proizvodnja ECS-a ovog tipa biti potpuno obustavljena.

EX VVI je pejsmejker inhibiran R talasom (slika 21). Inače, ovaj tip ECS-a se naziva “potražnja” i “standby”, što znači “rad na zahtjev” i “rezervni”. Kao i pejsmejker V00, njegov rad zahteva implantaciju jedne elektrode u komoru, ali osim što stimuliše, ima i detektorsku ulogu.

Rice. 20. Opcije za takmičenje u ritmu.

a - monitorski snimak, vod Vj. Česta ventrikularna ekstra asistola sa asinhronom stimulacijom. Ekstrasistolni kompleks se nalazi između dva nametnuta; b - nadmetanje ritma povezano s obnavljanjem sinusnog ritma i prisustvom ventrikularnih ekstrasistola.

Rice. 21. Funkcionisanje pejsmejkera u VVI režimu (dijagram). Zvjezdica u krugu označava percepciju kontrolnog signala i stimulacije.

EX tip WI ima dva načina rada: izvorni i fiksni.

U nedostatku vlastitih srčanih kontrakcija, pejsmejker generiše impulse na frekvenciji koja je za njega podešena. Kada dođe do spontane ventrikularne depolarizacije izvan refraktornog perioda stimulatora, uređaj to percipira i stvaranje stimulativnog impulsa je blokirano (slika 22). Sljedeći impuls se može pojaviti tek nakon određenog intervala, koji određuje učestalost stimulacije. Drugim riječima, ako unutar određenog vremena stimulator ne percipira spontani talas R, tada će se generisati stimulativni impuls; ako ova situacija potraje dugo vremena, pejsmejker će početi stalno da radi na svojoj inherentnoj osnovnoj frekvenciji. Ovaj način rada se naziva nativni (Sl. 23). Objašnjavajući princip rada pejsmejkera, ne kažemo posebno da „stimulator počinje stvarati impulse kada je prirodna brzina otkucaja srca niža od frekvencije stimulacije“, iako se takvo objašnjenje često nalazi u literaturi.

Rice. 23. Funkcionisanje pejsmejkera u sopstvenom režimu rada. Alternacija spontanih kompleksa (treperenje atrija sa različitim koeficijentima provodljivosti) sa nametnutim. Frekvencija stimulacije 73 impulsa/min (interval stimulacije 848 ms). Interval između spontanih kontrakcija je manji od 848 ms.

Ovo nije sasvim tačno, jer učestalost prirodnih kontrakcija može biti niža, ali će pojedinačne kontrakcije koje spadaju u gore pomenuti interval biti percipirane od strane ECS-a i blokirati primenu stimulativnog impulsa (Sl. 24).

Kod pejsmejkera tipa VVI razlikuju se sljedeći intervali: automatski, pop-up i asinhroni interval stimulacije.

Automatski interval ili interval stimulacije: interval između dva uzastopna nametnuta kompleksa.

Interval pop-up pejsinga: interval između spontanog (sinusnog ili ekstrasistolnog) otkucaja i naknadnog nametnutog otkucaja.

U većini VVI pejsmejkera, iskačući interval pejsinga odgovara automatskom intervalu.

Međutim, u praksi, kada se analizira EKG, interval stimulacije koji se pojavi može se pokazati nešto veći od automatskog (slika 25). To je zbog činjenice da je iz konfiguracije QRS kompleksa veoma teško odrediti trenutak kada će amplituda R talasa biti dovoljna da senzorni mehanizam percipira pejsmejker [E1-Sherif N. et al., 1980]. Budući da se brojanje vrši od početka ili vrha QRS kompleksa, može doći do neslaganja u određivanju prave vrijednosti automatskog intervala.

Gornja kriva - EKG u II standardno olovo; donja kriva - transezofagealno snimanje atrijalnih potencijala (t/p). Frekvencija stimulacije 70 imp/min (interval stimulacije 850 ms), frekvencija sinusnog ritma 60 po 1 min (P - P interval 1000 ms).

Automatski interval 920 ms. Interval skoka, mjeren od početka QRS kompleksa nakon prve i treće ekstrasistole, iznosi 960 ms, nakon druge ekstrasistole - 920 ms.

Rice. 26. Promjena vrijednosti pop-up intervala prilikom uvođenja vrijednosti histereze.

a - početni EKG (vrijednost histereze nije uneta). Automatski i iskačući intervali su jednaki; b - unosi se vrijednost histereze od 375 ms. Interval iskačućih prozora je povećan na 1255 ms (880-t375).

Poslednjih godina programibilni ECS se proizvode kod nas i u inostranstvu, posebno na osnovu vrednosti histereze. Histereza, kada se primjenjuje na stimulaciju, znači razliku između frekvencije. na kojoj pejsmejker počinje da generiše impulse i frekvenciju kojom se ova stimulacija javlja. Kao što smo gore spomenuli, u većini slučajeva intervali automatskog pejsinga i iskačućih prozora su jednaki. Ako se histereza uvede u ECS, onda će ona napraviti razliku između iskačućih i automatskih intervala. Drugim riječima, u slučaju pozitivne histereze, interval iskačuće stimulacije će biti veći od automatskog (Sl. 26, a, b). Značaj histereze je u tome što omogućava maksimalno održavanje hemodinamski povoljnijeg sinusnog ritma (Sl. 27). Prepoznavanje histereze je vrlo važno kako bi se izbjegla pogrešna dijagnoza problema u sistemu stimulacije. U SSSR-u se proizvode EKS-500 uređaji koji imaju vrijednost histereze. Da bi se pojednostavila analiza EKG-a u tabeli. Na slici 3 prikazana je korespondencija između učestalosti početka stimulacije i frekvencije kojom se ova stimulacija izvodi, pri različitim vrijednostima histereze.

Asinhroni interval pejsinga: Ovo je automatski interval koji se snima kada pejsmejker uđe u fiksni režim pod uticajem magnetnih polja. Uređaj se prebacuje na fiksni način rada kada se vanjski magnet dovede na mjesto implantacije pejsmejkera.

Tabela 3. Promjena frekvencije stimulacije pri uvođenju histereze

Prava frekvencija stimulacije pri različitim vrijednostima histereze

U tom slučaju interval asinhrone stimulacije može postati kraći od automatskog, što dovodi do povećanja frekvencije stimulacije. Ova promjena frekvencije stimulacije kada se primijeni magnet naziva se magnetski test. Učestalost stimulacije tokom magnetnog testa zavisi od modela pejsmejkera. Na primjer, kod EX-222, frekvencija stimulacije se ne mijenja mnogo, a ova razlika se može otkriti samo pomoću posebne opreme za praćenje. Za EX-500 i Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema), frekvencija stimulacije se povećava na 100 impulsa/min (slika 28, a, b). Kod uređaja Spectrax-5985 [Medtronic], frekvencija se mijenja samo u prva tri kompleksa, povećavajući se na 100 impulsa/min, preostali kompleksi slijede sa frekvencijom jednakom osnovnoj (Sl. 29, a, b).

Rice. 28. Prebacivanje EKS-500 u fiksni režim. Kada se primeni magnet (strelica), uređaj radi u fiksnom režimu stimulacije sa frekvencijom od 100 impulsa/min.

a - početni ritam je sinusni; b - nameće se originalni ritam.

Frekvencija stimulacije magnetnog testa ovisi o stanju napajanja, te se stoga ovaj test koristi za određivanje energetskog stanja napajanja. Tokom rada pejsmejkera, frekvencija stimulacije pri izvođenju magnetnog testa se smanjuje (slika 31). Smanjenje frekvencije generiranih impulsa ispod kritične vrijednosti navedene u pasošu ukazuje na prijeteće iscrpljivanje izvora energije i, čak i uz efikasnu stimulaciju, zahtijeva zamjenu pejsmejkera.

Rice. 29. Prebacivanje pejsmejkera Spectrax-5985 u fiksni režim.

a - početni sinusni ritam. Kada se primeni magnet, prvi veštački izazvani kompleks pojavljuje se 600 ms nakon spontanog. Prva tri nametnuta kompleksa slijede na frekvenciji od 100 imp/min. Naknadni ECS impulsi se snimaju sa frekvencijom osnovnog ritma stimulacije od 69 imp/min, upadaju u refraktorni period ventrikula, ne izazivaju njihovu depolarizaciju. Interval asinhrone stimulacije od 600 ms se snima samo dva puta, pošto odbrojavanje počinje od sinusnog kompleksa; b - početni ritam nameće pejsmejker. Osnovna frekvencija stimulacije je 70 impulsa/min. Kada se primeni magnet, prvi veštački izazvan kompleks pojavljuje se nakon 600 ms. Slijede sljedeća tri kompleksa sa frekvencijom od 100 impulsa/min, nakon čega se ponovo provodi stimulacija sa frekvencijom od 70 impulsa/min.

Kod nekih tipova pejsmejkera koji rade u VVI režimu, kada se magnet primeni na oblast pejsmejkera ili ukloni, automatski interval se povećava zbog inhibicije pejsmejkera (slika 32). Ova činjenica se objašnjava promjenom razlike u elektromehaničkim potencijalima između intrakardijalne elektrode i uzemljenja. Svaki put kada se magnetski kontrolirani kontaktni krug otvori ili zatvori kao odgovor na magnet, ova razlika potencijala se mijenja i pejsmejker to osjeti i inhibira. Vjeruje se da je slično

Strelice pokazuju trenutak nanošenja i uklanjanja magneta. Povećanje ritma do 100 imp/min bilježi se samo u dva kompleksa (a ne u tri, kako bi se očekivalo). Počevši od šestog kompleksa, pejsmejker funkcioniše u R-inhibiranom režimu, o čemu svjedoči odsustvo stimulusa kada se pojavi ventrikularna ekstrasistola.

Strelice označavaju trenutak primjene i uklanjanja magneta. Prilikom primjene magneta, frekvencija stimulacije raste samo na 89 impulsa/min (početna frekvencija tokom magnetnog testa je 100 impulsa/min). Ovaj rezultat ukazuje na iscrpljivanje izvora napajanja, ali ne i na potrebu zamjene pejsmejkera, jer je reimplantacija indikovana kada se frekvencija stimulacije smanji na 85 impulsa/min.

Ova slika se javlja samo u onim ECS-ima čiji je magnetski kontrolirani kontaktni krug spojen na kolo senzora; u modelima gdje su ova kola izolirana, primjena ili uklanjanje magneta ne dovodi do pauza.

Svaki pejsmejker tipa VVI ima refraktorni period, tj. vrijeme tokom kojeg ne percipira nikakve signale. Pejsmejker ostaje refraktoran na intrakardijalne potencijale ne samo nakon svakog nametnutog, već i nakon svakog „uhvaćenog“ spontanog kompleksa.

Stimulacija se nakon pauze povećava na 90 impulsa/min, čija vrijednost može varirati.

a - trajanje pauze 108 ms; b - trajanje pauze 156 ms.

Po pravilu, refraktorni period u različitim ECS modelima kreće se od 200 do 500 ms. Uređaj neće otkriti spontani ventrikularni kompleks koji se javlja u intervalu koji odgovara refraktornom periodu, a sljedeći nametnuti kompleks će se pojaviti nakon određenog automatskog intervala. Uređaj percipira samo one komplekse u kojima je amplituda intrakardijalnog potencijala najmanje 2-2,5 mV. Ako je amplituda R talasa manja od navedene vrijednosti (ovo se često događa kada se na EKG-u snima ventrikularni kompleks male amplitude), pejsmejker neće primijetiti ovaj kompleks i sljedeći impuls će se pojaviti nakon određenog automatskog interval.

VVI pejsing je glavni oslonac u liječenju sindroma bolesnog sinusa (SSNS) i poremećaja AV provođenja.

VVT stimulator je pejsmejker sa R ​​ponavljanjem; stimulator sinhronizovan sa talasom (slika 33).

Ovaj tip pejsmejkera, poput pejsmejkera tipa VVI, ima i senzorne i stimulativne mehanizme. I senzorne i stimulativne funkcije se izvode preko jedne elektrode implantirane u ventrikulu.

Pejsmejker tipa VVT ima iste intervale kao i pejsmejker tipa VVI. Baš kao i R-inhibirani pejsmejker, R-repeat pejsmejker osjeća srčanu aktivnost, ali ne blokira stvaranje stimulativnog impulsa, već se, naprotiv, stimulativni impuls pojavljuje kao odgovor na „uhvaćeni“ intrakardijalni ventrikularni potencijal. Podražaji, po pravilu, padaju u početni dio QRS kompleksa, ali ne mogu izazvati depolarizaciju komora, jer su komore u ovom trenutku u stanju apsolutne refraktornosti (Sl. 34). Ako do spontane depolarizacije ventrikula ne dođe tokom automatskog intervala, onda će sledeći kompleks nametnuti pejsmejker (slika 35). Ako je frekvencija spontanog ritma bliska osnovnoj frekvenciji, može doći do konfluentnih kontrakcija (slika 36). Ponekad se stimulativni impuls možda neće pojaviti na početku QRS kompleksa, već nešto kasnije, u slučajevima cijepanja ventrikularnog kompleksa zbog poremećaja intraventrikularne provodljivosti.

Uređaj ima refraktorni period tokom kojeg ne percipira nikakav signal, tako da se ne stvaraju impulsi kao odgovor na potencijale snimljene u ovom intervalu. Posebnost rada ovog tipa pejsmejkera je da se pojava impulsa kao odgovor na spontani kompleks događa samo do određene frekvencije, čija vrijednost ovisi o refraktornom periodu. Na primjer, sa refraktornim periodom od 400 ms, ova frekvencija će odgovarati 150 impulsa/min.

Kompleksi 2, 3, 7 su nametnuti pejsmejkerom, jer nije došlo do spontanih kontrakcija u automatskom intervalu od 880 ms. Preostali kompleksi su spontani, na početku svakog od njih se snima stimulativni impuls.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - spontani kompleksi; 5 i 8 - veštački izazvani; 6 - odvod. Udaljenost između drena i prethodno nametnutog je 860 ms, odnosno blizu vrijednosti automatskog intervala, jednakog 880 ms.

Slijede spontane ventrikularne kontrakcije na frekvenciji od 83 do 120 u minuti. Na početku svakog QRS kompleksa vidljivi su podražaji pejsmejkera.

Varijanta R - ponavljajućeg pejsmejkera o kojoj smo gore govorili pripada uređajima prve generacije. Kod njih se vrijednost intervala stimulacije sastoji od vrijednosti refraktornog perioda pejsmejkera i intervala u kojem je primijenjen sinhronizirani impuls,

Rice. 37. Funkcionisanje VVT ​​tipa ECS prvog i poslednje generacije(šema). Objašnjenje u tekstu.

takozvani period sinhronizacije (slika 37, a). Sljedeći nametnuti ventrikularni kompleks uvijek se javljao u fiksnom intervalu jednakom intervalu stimulacije. U savremenom stranom ECS ovog tipa, interval stimulacije se sastoji od tri intervala: refraktornog perioda, perioda inhibicije, tj. perioda u kojem je ECS inhibiran percipiranim signalom, i perioda sinhronizacije (slika 37.6). Period inhibicije je uvijek kraći od perioda sinhronizacije i zajedno čine takozvani interval pripravnosti. Sljedeći nametnuti kompleks neće se nužno pojaviti nakon vremena koje odgovara vrijednosti automatskog intervala. Ako se ventrikularni signal osjeti tokom perioda inhibicije, pejsmejker neće proizvesti sinhroni puls pejsinga; naprotiv, isprazniće se i započeće novi ciklus, ali tokom ovog ciklusa neće biti perioda inhibicije i nakon refraktornog perioda počinje period sinhronizacije (Sl. 37, c), tako da će rezultujući interval između impulsa biti veći od intervala stimulacije. Na primjer, brzina pejsinga je postavljena na 60 ppm. Shodno tome, interval stimulacije je 1000 ms. Pretpostavimo da je refraktorni period 332 ms, a period inhibicije zauzima 145 ms cijelog intervala pripravnosti. To znači da je period sinhronizacije preostalih 523 ms. Ako se bilo koji signal pojavi tokom perioda inhibicije, 143 ms nakon refraktornog perioda, pejsmejker će ga uočiti, kao rezultat toga, ventrikularni lanac će biti inhibiran i ciklus će početi ponovo: refraktorni period je 332 ms, a period sinhronizacije je 523 ms. Ako se u ovom ciklusu ne primi signal, na kraju će se na komoru primijeniti stimulativni impuls. Kao rezultat toga, ispada da je udaljenost između dva naredna stimulirajuća impulsa 1330 ms (slika 37, d).

Pejsmejker

Materijal sa Wikipedije - slobodne enciklopedije

Električni pejsmejker (ECS) ili veštački pejsmejker (APV) je medicinski uređaj dizajniran da utiče na ritam srca. Glavni zadatak pejsmejkera je održavanje ili nametanje otkucaja srca kod pacijenta čije srce ili ne kuca dovoljno brzo ili ima elektrofiziološku diskonekciju između atrija i ventrikula (atrioventrikularni blok). Postoje i posebni (dijagnostički) eksterni pejsmejkeri za izvođenje stres funkcionalnih testova.

Istorija stvaranja pejsmejkera

Sposobnost impulsa električne struje da izazovu mišićne kontrakcije prvi je primijetio Italijan Alessandro Volta. Kasnije su ruski fiziolozi Yu. M. Chagovets i N. E. Vvedensky proučavali efekte električnih impulsa na srce i predložili mogućnost njihove upotrebe za liječenje određenih srčanih bolesti. Godine 1927. Hyman G. je stvorio prvi vanjski pejsmejker na svijetu i koristio ga u klinici za liječenje pacijenta koji pati od rijetkog pulsa i gubitka svijesti. Ova kombinacija je poznata kao Morgagni-Edams-Stokes napad (MES).

Godine 1951. američki kardiohirurzi Callaghan i Bigelow koristili su pejsmejker za liječenje pacijenta nakon operacije, jer je razvila potpuni poprečni srčani blok s rijetkim ritmom i napadima MES-a. Međutim, ovaj uređaj je imao veliki nedostatak - nalazio se izvan tijela pacijenta, a impulsi do srca su se prenosili žicama kroz kožu.

Godine 1958. švedski naučnici (posebno Rune Elmqvist) stvorili su implantabilni pejsmejker, odnosno potpuno ispod kože. (Siemens-Elema). Prvi stimulansi bili su kratkog vijeka: njihov vijek trajanja kretao se od 12 do 24 mjeseca.

U Rusiji, istorija srčane stimulacije datira iz 1960. godine, kada se akademik A. N. Bakulev obratio vodećim dizajnerima u zemlji sa predlogom za razvoj medicinski aparati. A onda je u Konstruktorskom birou za precizno inženjerstvo (KBTM) - vodećem preduzeću u odbrambenoj industriji, na čelu sa A. E. Nudelmanom - započeo prvi razvoj implantabilnog ECS-a (A. A. Richter, V. E. Belgov). U decembru 1961. godine, prvi ruski stimulator, EX-2 (“Komarac”), implantirao je akademik A. N. Bakulev pacijentu sa potpunim atrioventrikularnim blokom. EKS-2 je bio u službi lekara više od 15 godina, spasao je živote hiljadama pacijenata i etablirao se kao jedan od najpouzdanijih i minijaturnih stimulatora tog perioda u svetu.

Indikacije za upotrebu

• Srčane aritmije
• Sindrom bolesnog sinusa

Tehnike stimulacije

Eksterni pejsing

Eksterni pejsmejker se može koristiti za početnu stabilizaciju pacijenta, ali ne isključuje implantaciju trajnog pejsmejkera. Tehnika uključuje postavljanje dvije stimulatorne ploče na površinu grudnog koša. Jedan od njih se obično nalazi na gornjem dijelu grudne kosti, drugi je na lijevoj strani leđa, gotovo u visini posljednjih rebara. Kada električno pražnjenje prođe između dvije ploče, ono uzrokuje kontrakciju svih mišića koji se nalaze na svom putu, uključujući srce i mišiće zid grudnog koša.

Pacijenta sa vanjskim stimulatorom ne treba ostavljati bez nadzora u dužem vremenskom periodu. Ako je pacijent pri svijesti, ova vrsta stimulacije će uzrokovati nelagodu zbog čestih kontrakcija mišića grudnog zida. Osim toga, stimulacija mišića zida grudnog koša ne znači stimulaciju srčanog mišića. Općenito, metoda nije dovoljno pouzdana, pa se rijetko koristi.

Privremena endokardijalna stimulacija (TECS)

Stimulacija se izvodi kroz sondu-elektrodu koja se prolazi kroz centralni venski kateter u srčanu šupljinu. Operacija ugradnje sonde-elektrode izvodi se u sterilnim uslovima, najbolja opcija je za to koristiti sterilne komplete za jednokratnu upotrebu, uključujući samu sondu-elektrodu i njeno sredstvo za isporuku. Distalni kraj Elektroda se postavlja u desnu pretkomoru ili desnu komoru. Proksimalni kraj je opremljen sa dva univerzalna terminala za povezivanje sa bilo kojim odgovarajućim eksternim stimulatorom.

Privremeni pejsing se često koristi za spašavanje života pacijenta, uklj. kao prvi korak prije ugradnje trajnog pejsmejkera. Pod određenim okolnostima (na primjer, u slučaju akutnog infarkta miokarda s prolaznim poremećajima ritma i provodljivosti ili u slučaju privremenih poremećaja ritma/provodljivosti zbog predoziranja lijekom), pacijent neće biti prebačen na trajnu stimulaciju nakon privremene stimulacije.

Ugradnja trajnog pejsmejkera

Ugradnja trajnog pejsmejkera je manja hirurška intervencija i izvodi se u katabolističkoj laboratoriji. Pacijentu se ne daje opća anestezija, već se daje samo lokalna anestezija u području operacije. Operacija uključuje nekoliko faza: rez na koži i potkožnom tkivu, izolaciju jedne od vena (najčešće - glava, ona je ista v.cephalica), prolazak kroz venu jedne ili više elektroda u komore srca pod rendgenskom kontrolom, provjera parametara ugrađenih elektroda pomoću vanjskog uređaja (određivanje praga stimulacije, osjetljivosti itd.), fiksiranje elektroda u vena, formiranje potkožnog tkiva krevet za tijelo pejsmejkera, povezivanje stimulatora sa elektrodama, šivanje rane.

Obično se tijelo stimulatora postavlja ispod potkožnog masnog tkiva grudnog koša. U Rusiji je uobičajeno implantirati stimulatore na lijevo (desnoruke osobe) ili na desno (ljevoruke osobe i u nizu drugih slučajeva - na primjer, u prisustvu ožiljaka na koži s lijeve strane), iako o pitanju smještaja odlučuje se u svakom slučaju pojedinačno. Vanjska školjka stimulans rijetko izaziva odbacivanje, jer napravljen je od titanijuma, odnosno posebne legure koja je inertna za telo.

Transezofagealni pejsing

U dijagnostičke svrhe ponekad se koristi i metoda transezofagealnog pejsinga (TEPS), inače nazvana neinvazivna elektrofiziološka studija srca. Ova tehnika se koristi kod pacijenata sa sumnjom na disfunkciju sinusnog čvora, kod pacijenata sa prolaznim poremećajima atrioventrikularne provodljivosti, paroksizmalnim poremećajima ritma, sumnjom na prisustvo pomoćnih puteva (APP), a ponekad i kao zamena za ergometar za vežbanje ili test na traci za trčanje.

Studija se provodi na prazan želudac. Pacijent leži na kauču. Kroz nos (rjeđe kroz usta) u jednjak se uvodi posebna dvo- ili tropolna elektrodna sonda koja se ugrađuje u jednjak na nivou gdje lijeva pretkomora dolazi u dodir s jednjakom. U ovom položaju stimulacija se provodi impulsima napona, obično od 5 do 15 V; blizina lijevog atrijuma jednjaku omogućava da se ritam nametne srcu.

Specijalni eksterni pejsmejkeri, kao što je TEEKSP, koriste se kao pejsmejkeri.

Stimulacija se provodi različitim metodama u različite svrhe. U principu, postoji pojačana stimulacija (frekvencije bliske frekvencijama prirodnog ritma), česta (od 140 do 300 imp/min), ultra česta (od 300 do 1000 imp/min), a takođe i programirana (u ovom slučaju , nije dat „neprekidni niz“ podražaja, već njihove grupe („čopori“, „voleji“, u engleskoj terminologiji pucaju) sa različitim frekvencijama, programirani posebnim algoritmom).

Transezofagealna stimulacija je sigurna dijagnostička metoda jer efekat na srce je kratkotrajan i trenutno prestaje kada se stimulator isključi. Stimulacija sa frekvencijama većim od 170 impulsa/min izvodi se 1-2 sekunde, što je takođe prilično sigurno.

Dijagnostička efikasnost TEES-a za različite bolesti varira. Stoga se studija provodi samo prema strogim indikacijama. U slučajevima kada TEES ne daje potpune i/ili iscrpne informacije, pacijent mora podvrgnuti invazivnoj EPI srca, koja je mnogo teža i skuplja, provodi se u kataloškoj laboratoriji i uključuje umetanje kateter-elektrode u srčana šupljina.

Za liječenje se ponekad koristi metoda transezofagealne električne stimulacije: ublažavanje paroksizmalnog atrijalnog treperenja (ali ne i fibrilacije atrija) ili nekih vrsta supraventrikularnih paroksizmalnih tahikardija.

Osnovne funkcije pejsmejkera

Pejsmejker je mali, zapečaćeni čelični uređaj. Kućište sadrži bateriju i mikroprocesorsku jedinicu. Svi moderni stimulatori percipiraju vlastitu električnu aktivnost (ritam) srca, a ako dođe do pauze ili nekog drugog poremećaja ritma/provodljivosti na određeno vrijeme, uređaj počinje generirati impulse za stimulaciju miokarda. U suprotnom, ako postoji odgovarajući prirodni ritam, pejsmejker ne generiše impulse. Ova funkcija se ranije zvala “na zahtjev” ili “na zahtjev”.

Energija pulsa se mjeri u džulima, ali se u praksi koristi skala napona (u voltima) za implantabilne pejsmejkere i skala napona (u voltima) ili struje (u amperima) za vanjske stimulatore.

Postoje implantabilni pejsmejkeri sa funkcijom prilagođavanja frekvencije. Opremljeni su senzorom koji opaža fizička aktivnost pacijent. Najčešće je senzor akcelerometar, senzor ubrzanja. Međutim, postoje i senzori koji određuju fizičku aktivnost u skladu sa minutnom ventilacijom ili promjenama parametara elektrokardiograma (QT interval) i neki drugi. Informacija o kretanju ljudskog tijela dobijena od senzora, nakon obrade od strane procesora stimulatora, kontroliše učestalost stimulacije, omogućavajući joj da se prilagodi potrebama pacijenta tokom fizičke aktivnosti.

Neki modeli pejsmejkera mogu djelimično spriječiti pojavu aritmija (atrijalna fibrilacija i treperenje, paroksizmalna supraventrikularna tahikardija, itd.) zbog posebnih načina stimulacije, uklj. overdrive pejsing (prisilno povećanje ritma u odnosu na pacijentov vlastiti ritam) i drugi. Ali pokazalo se da je efikasnost ove funkcije niska, pa stoga i prisustvo pejsmejkera opšti slučaj ne garantuje otklanjanje aritmija.

Moderni pejsmejkeri mogu akumulirati i pohraniti podatke o funkciji srca. Nakon toga, ljekar pomoću posebnog kompjuterskog uređaja - programera može očitati ove podatke i analizirati srčani ritam i njegove poremećaje. Ovo pomaže da se propiše adekvatna liječenje lijekovima i odabrati adekvatne parametre stimulacije. Rad implantiranog pejsmejkera sa programatorom treba provjeriti najmanje jednom svakih 6 mjeseci, ponekad i češće.

Sistem označavanja stimulansa

Pejsmejkeri su jednokomorni (za stimulaciju samo ventrikula ili samo pretkomora), dvokomorni (za stimulaciju i pretkomora i ventrikula) i trokomorni (za stimulaciju desne pretkomora i obe komore). Osim toga, koriste se implantabilni kardioverter defibrilatori.

Godine 1974. razvijen je sistem troslovnih kodova koji opisuju funkcije stimulansa.Prema proizvođaču, šifra je nazvana ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).

Nakon toga, stvaranje novih modela pejsmejkera dovelo je do pojave ICHD koda od pet slova i njegove transformacije u petoslovni kod za implantabilne sisteme električnog uticaja na srčani ritam - pejsmejkere, kardiovertere i defibrilatore u skladu sa preporukama. Britanske grupe za pejsing i elektrofiziologiju – BREG) i Sjevernoameričkog društva za pejsing i elektrofiziologiju (NASPE). Konačni kod koji se trenutno koristi zove se NASPE/BREG (NBG).

U Rusiji se tradicionalno koristi nešto poput kombinovanog kodiranja: za modove stimulacije koji nemaju adaptaciju frekvencije koristi se troslovni ICHD kod, a za modove sa adaptacijom frekvencije prva 4 slova NASPE/BREG (NBG) koriste se kodovi.

Prema NBG kodu:

Oznake u ovoj tabeli su skraćenice engleskih reči: A – atrijum, V – komora, D – dual, I – inhibicija, S – jednostruka (na pozicijama 1 i 2), T – triggering, R – adaptivna brzina.

Na primjer, prema ovom sistemu PDV će značiti: stimulator u modu detekcije atrijalnog ritma i ventrikularnu stimulaciju u biokontrolnom modu, bez prilagođavanja frekvencije.

Najčešći načini pejsinga: VVI - jednokomorni ventrikularni pejsing na zahtjev ( prema staroj ruskoj nomenklaturi "R-inhibirana ventrikularna stimulacija"),VVIR – isto sa adaptacijom frekvencije, AAI – jednokomorna atrijalna stimulacija na zahtjev ( prema staroj ruskoj nomenklaturi "P-inhibirana atrijalna stimulacija"),AAIR – isto sa adaptacijom frekvencije, DDD – dvokomorna atrioventrikularna biokontrolisana stimulacija, DDDR – isto sa adaptacijom frekvencije. Sekvencijalna stimulacija atrija i ventrikula naziva se sekvencijalno.

VOO/DOO – asinhrona ventrikularna stimulacija/asinhrona sekvencijalna stimulacija (u kliničkoj praksi se ne koristi kao konstanta, javlja se u posebnim slučajevima rada stimulatora, na primjer, tokom magnetnog testa ili u prisustvu vanjskih elektromagnetnih smetnji. Transezofagealni pejsing se najčešće izvodi u AOO modu (formalno to nije u suprotnosti sa standardnim oznakama, iako je pretkomora pri endokardijalnoj stimulaciji zamišljena da bude desna, a kod TEES - lijeva)).

Sasvim je očigledno da se, na primjer, stimulator tipa DDD u principu može programski prebaciti u VVI ili VAT način rada. Dakle, NBG kod odražava i osnovnu sposobnost datog pejsmejkera i režim rada uređaja u bilo kom trenutku. (Na primjer: IVR tip DDD koji radi u AAI modu). Dvokomorni stimulatori stranih i nekih domaćih proizvođača imaju, između ostalog, i funkciju „promjene načina rada“ (prekidač načina rada je standardni međunarodni naziv). Tako, na primjer, ako se atrijalna fibrilacija razvije kod pacijenta s implantiranim IVR u DDD modu, stimulator prelazi u DDIR mod itd. Ovo se radi kako bi se osigurala sigurnost pacijenata.

Brojni proizvođači IVR-a proširuju ova pravila kodiranja za svoje stimulanse. Na primjer, Sorin Group koristi mod označen kao AAIsafeR (kao i AAIsafeR–R) za IVR tipa Symphony. Medtronic označava suštinski sličan način rada za svoje IVR Versa i Adapta kao AAI<=>DDD itd.

Biventrikularni pejsing (BVP, biventrikularni pejsing)

Kod nekih srčanih oboljenja moguća je situacija kada se atrij, desna i lijeva komora kontrahiraju asinhrono. Takav asinhroni rad dovodi do smanjenja performansi srca kao pumpe i dovodi do razvoja zatajenja srca i zatajenja cirkulacije.

Ovom tehnikom (BVP) stimulirajuće elektrode se postavljaju u desnu pretkomoru i na miokard obje komore. Jedna elektroda se nalazi u desnom atrijumu, u desnoj komori elektroda se nalazi u njenoj šupljini, a u lijevu komoru se dovodi kroz venski sinus.

Ova vrsta stimulacije naziva se i terapija resinhronizacije srca (CRT).

Odabirom parametara za sekvencijalnu stimulaciju atrija i lijeve i desne komore u nekim slučajevima moguće je otkloniti disinhroniju i poboljšati pumpnu funkciju srca. U pravilu, za odabir zaista adekvatnih parametara za takve uređaje, potrebno je ne samo reprogramirati i pratiti pacijenta, već i istovremeno pratiti ehokardiografiju (uz određivanje parametara minutnog volumena srca, uključujući VTI - volumetrijski integral brzine protoka krvi).

Danas se mogu koristiti kombinovani uređaji koji obezbeđuju PCT, ICD funkcije i, naravno, stimulaciju za bradijaritmije. Međutim, cijena takvih uređaja je i dalje vrlo visoka, što ograničava njihovu upotrebu.

Implantabilni kardioverter-defibrilatori (ICD, IKVD)

Do zastoja cirkulacije kod pacijenta može doći ne samo kada se srčani pejsmejker zaustavi ili kada se razviju poremećaji provodljivosti (blokade), već i kada dođe do ventrikularne fibrilacije ili ventrikularne tahikardije.

Ako je osoba izložena velikom riziku od zastoja cirkulacije iz tog razloga, implantira se kardioverter-defibrilator. Pored funkcije stimulacije kod bradisistoličkih poremećaja ritma, ima funkciju prekidanja ventrikularne fibrilacije (kao i ventrikularnog treperenja, ventrikularne tahikardije). U tu svrhu, nakon prepoznavanja opasnog stanja, kardioverter-defibrilator daje udar od 12 do 35 J, koji u većini slučajeva vraća normalan ritam, ili barem zaustavlja po život opasne poremećaje ritma. Ako je prvi šok bio neefikasan, uređaj ga može ponoviti do 6 puta. Osim toga, moderni ICD, osim samog pražnjenja, mogu koristiti različite sheme za davanje čestih i burst stimulacija, kao i programirane stimulacije s različitim parametrima. U mnogim slučajevima, ovo omogućava zaustavljanje životno opasnih aritmija bez primjene šoka. Time se pored kliničkog efekta postiže i veći komfor za pacijenta (bez bolnog pražnjenja) i ušteda baterije uređaja.

Opasnost od pejsmejkera

Pejsmejker je uređaj visoke tehnologije koji implementira mnoga moderna tehnička i softverska rješenja. U njemu, uklj. obezbeđeno je višestepeno obezbeđenje.

Kada se pojave vanjske smetnje u obliku elektromagnetnih polja, stimulator prelazi u asinhroni način rada, tj. prestaje da reaguje na ove smetnje.

S razvojem poremećaja tahisistoličkog ritma, dvokomorni stimulator mijenja modove kako bi osigurao ventrikularnu stimulaciju na sigurnoj frekvenciji.

Kada je baterija prazna, stimulator onemogućuje neke od svojih ugrađenih funkcija kako bi pružio stimulaciju koja spašava život (VVI) na neko vrijeme dok se baterija ne zamijeni.

Osim toga, koriste se i drugi mehanizmi kako bi se osigurala sigurnost pacijenata.

Posljednjih godina u medijima se naširoko raspravlja o mogućnosti namjernog nanošenja štete pacijentu sa pejsmejkerom koji ima mogućnost daljinske razmjene sa programatorom. U principu, takva mogućnost postoji, što je uvjerljivo pokazano. Međutim, imajte na umu:

• Većina trenutno korišćenih stranih i svih domaćih pejsmejkera zahteva blizak kontakt sa glavom programatora radi programiranja, tj. uopšte nije podložan daljinskom uticaju;
• potencijalni haker mora imati na raspolaganju informacije o razmjeni kodova sa pejsmejkerom, koji su tehnološka tajna proizvođača. Pokušaj utjecaja na stimulator bez ovih kodova dovest će do činjenice da će, kao i kod svake druge nedeterminističke smetnje, on prijeći u asinhroni način rada i uopće prestati da percipira vanjske informacije, te stoga neće uzrokovati štetu;
• same mogućnosti djelovanja stimulatora na srce su strukturno ograničene iz sigurnosnih razloga;
• haker mora znati da ovaj pacijent općenito ima stimulans, a posebno određenu marku, te da su specifični efekti štetni za ovog pacijenta zbog njegovog zdravstvenog stanja.

Stoga se čini da je opasnost od takvog napada na pacijenta mala. Vjerovatno će proizvođači IVR-a poduzeti dalje mjere za kriptografsku zaštitu protokola za udaljenu razmjenu.

Otkazivanje pejsmejkera

U principu, kao i svaki drugi uređaj, pejsmejker može pokvariti. Međutim, uzimajući u obzir visoku pouzdanost moderne mikroprocesorske tehnologije i prisutnost dupliciranih sigurnosnih sistema u stimulatoru, to se događa izuzetno rijetko, vjerojatnost kvara je stoti dio postotka. Vjerojatnost da će odbijanje nanijeti štetu pacijentu je još manja. Pitajte svog doktora kako će se manifestovati neuspjeh određenog stimulansa i šta učiniti u tom slučaju.

Međutim, sama prisutnost u tijelu strano tijelo– posebno elektronski uređaj – i dalje zahtijeva od pacijenta da se pridržava određenih sigurnosnih mjera.

Pravila ponašanja za pacijenta sa pejsmejkerom

Svaki pacijent sa pejsmejkerom mora se pridržavati određenih ograničenja.

• NEMOJTE se izlagati snažnim magnetnim i elektromagnetnim poljima, mikrotalasnim poljima, kao ni direktnom izlaganju bilo kakvim magnetima u blizini mesta implantacije.
• NEMOJTE se izlagati električnoj struji.
• NEMOJTE raditi magnetnu rezonancu (MRI).
• ZABRANJENA je upotreba većine metoda fizioterapije (grijanje, magnetoterapija itd.) i mnogih kozmetičkih intervencija povezanih sa električnim utjecajem (konkretnu listu treba provjeriti kod kozmetologa).
• ZABRANJENO je obavljati ultrazvučni pregled (ultrazvuk) snopom usmjerenim prema tijelu stimulatora.
• ZABRANJENO je udarati u grudni koš u predelu gde je stimulator implantiran, niti pokušavati da uređaj izbacite pod kožu.
• ZABRANJENA je upotreba monopolarne elektrokoagulacije kada hirurške intervencije(uključujući endoskopsku), primjenu bipolarne koagulacije treba ograničiti što je više moguće, a idealno je uopće ne koristiti.

Preporučljivo je da mobilni ili drugi bežični telefon ne približavate stimulatoru na udaljenosti od 20-30 cm, već ga treba držati u drugoj ruci. Takođe je bolje da audio plejer postavite ne blizu stimulatora. Možete koristiti kompjuter i slični uređaji, uklj. prijenosni.Možete obaviti sve rendgenske preglede, uklj. kompjuterizovana tomografija (CT) Možete raditi po kući ili na gradilištu, koristiti alate, uklj. električni alati, pod uslovom da su u ispravnom stanju (tako da nema opasnosti od strujnog udara) Treba ograničiti upotrebu rotacionih čekića i električnih bušilica, kao i kosilica. Ručno košenje i cijepanje drva treba obavljati s oprezom i treba ga izbjegavati ako je moguće. Možete se baviti tjelesnim odgojem i sportom, izbjegavajući kontaktno-traumatske tipove i izbjegavajući gore spomenuti mehanički utjecaj na područje stimulatora. Velika opterećenja na ramenog pojasa. U prvih 1-3 mjeseca nakon implantacije, preporučljivo je ograničiti pokrete ruku na implantacijskoj strani, izbjegavajući iznenadna podizanja iznad horizontalne linije i iznenadne abdukcije u stranu. Nakon 2 mjeseca ova ograničenja se obično ukidaju. Plivanje je dozvoljeno.

Kontrole u prodavnicama i aerodromima („okviri“) suštinski ne mogu pokvariti stimulator, ali je preporučljivo ili ne prolaziti kroz njih uopšte (za šta je potrebno da pokažete karticu vlasnika pejsmejkera na obezbeđenje), ili da smanjite boravak u njihovom područje djelovanja na minimum.

Pacijent s pejsmejkerom mora odmah posjetiti liječnika kako bi se uređaj provjerio pomoću programatora. Veoma je preporučljivo da znate o sebi: marku (naziv) implantiranog uređaja, datum i razlog implantacije.

Pejsmejker na EKG-u

Rad pejsmejkera značajno mijenja sliku elektrokardiograma (EKG). Istovremeno, radni stimulator mijenja oblik kompleksa na EKG-u na takav način da je nemoguće bilo šta suditi iz njih. Posebno, rad stimulatora može maskirati ishemijske promjene i infarkt miokarda. S druge strane, jer moderni stimulatori rade "na zahtjev", odsustvo znakova rada stimulatora na elektrokardiogramu ne znači da je pokvaren. Iako su česti slučajevi da medicinsko osoblje, a ponekad i doktori, bez osnova, kažu pacijentu „vaš stimulator ne radi“, što jako iritira pacijenta. Osim toga, dugotrajno prisustvo stimulacije desne komore također mijenja oblik vlastitih EKG kompleksa, ponekad simulirajući ishemijske promjene. Ovaj fenomen se naziva “Chaterje sindrom” (tačnije, Chatterjee, nazvan po poznatom kardiologu Kanu Chatterjeeju).

Dakle: interpretacija EKG-a u prisustvu pejsmejkera je teška i zahteva posebnu obuku; ako se sumnja na akutnu srčanu patologiju (ishemija, srčani udar), njihovo prisustvo/odsustvo treba potvrditi drugim metodama (obično laboratorijskim). Kriterijum za ispravan/nepravilan rad stimulatora često nije redovan EKG, već test sa programatorom i, u nekim slučajevima, svakodnevno praćenje EKG-a.

EKG zaključak kod pacijenta sa pejsmejkerom

Kada se opisuje EKG kod pacijenta sa implantiranim IVR, naznačeno je sljedeće:

• prisustvo pejsmejkera;
• njegov način rada, ako je to poznato ili nedvosmisleno (treba uzeti u obzir da dvokomorni stimulatori imaju različite načine rada, prijelaz između kojih se može vršiti kontinuirano, uključujući otkucaj do otkucaja, tj. u svakoj kontrakciji);
• opis vlastitih kompleksa (ako ih ima) prema standardima redovnog EKG-a (u transkriptu je potrebno naznačiti da se interpretacija vrši korištenjem vlastitih kompleksa);
• prosudbu o kvaru IVR-a („kršenje funkcije detekcije“, „kršenje funkcije stimulacije“, „kršenje elektronskog kola“), ako za to postoje razlozi.

Kada se opisuje 24-satni EKG kod pacijenta sa IVR, naznačeno je sljedeće:

• omjer ritmova (koliko dugo je svaki ritam snimljen, uključujući IVR ritam u modusu.);
• frekvencije ritma prema uobičajenim pravilima za opisivanje Holter monitora;
• standardno dekodiranje podataka monitora;
• informacije o utvrđenim povredama rada IVR-a („kršenje funkcije detekcije“, „kršenje funkcije stimulacije“, „kršenje elektronskog kola“), ako za to postoje razlozi, sve vrste utvrđenih povreda i u slučaju malog broja epizoda, sve epizode moraju biti ilustrovane u zaključku ispis fragmenata EKG-a u opisanom trenutku. Ako nema znakova disfunkcije funkcije IVR, prihvatljivo je zabilježiti „nisu identificirani znakovi disfunkcije IVR funkcije“.

Treba uzeti u obzir da prilikom analize rada modernih IVR-a brojne funkcije (histereza, pseudo-Wenckebach, prebacivanje načina rada i drugi odgovori na tahikardiju, MVP, itd.) mogu simulirati neispravan rad stimulatora. Štaviše nema načina razlikovati ispravan od neispravan rad pomoću EKG-a. Doktor funkcionalne dijagnostike, ako nema posebnu obuku za programiranje stimulatora i nema na raspolaganju sveobuhvatne podatke o programiranim režimima ovog konkretnog IVR za datog pacijenta, nema pravo donositi konačne sudove o adekvatnosti rad IVR-a (osim u slučajevima očigledne disfunkcije uređaja). U slučaju sumnje, pacijente treba uputiti na konsultacije na mjesto programiranja/verifikacije IVR-a.

vidi takođe

• kardiologija
• Provodni sistem srca

osjeti sadržaj gospodina

Prozori (pop-in-to) informacija (puni sadržaj Sensagenta) koji se pokreće dvostrukim klikom na bilo koju riječ na vašoj web stranici. Dajte kontekstualno objašnjenje i prijevod sa svojih stranica!

Uz SensagentBox, posjetitelji vaše stranice mogu pristupiti pouzdanim informacijama na preko 5 miliona stranica koje pruža Sensagent.com. Odaberite dizajn koji odgovara vašoj web stranici.

Poboljšajte sadržaj svoje web stranice

Dodajte novi sadržaj na svoju stranicu iz Sensagent by XML.

Pretražite proizvode ili dodatke

Dobijte XML pristup da dođete do najboljih proizvoda.

Indeksirajte slike i definirajte metapodatke

Dobijte XML pristup da popravite značenje vaših metapodataka.

Pošaljite nam email da opišete svoju ideju.

Engleske igre riječima su:

Lettris je radoznala igra tetris-klona u kojoj sve kocke imaju isti kvadratni oblik, ali različit sadržaj. Svaki kvadrat nosi slovo. Da bi kvadrati nestali i uštedjeli prostor za druge kvadrate, morate sastaviti engleske riječi (lijevo, desno, gore, dolje) od kvadratića koji padaju.

Boggle vam daje 3 minute da pronađete što više riječi (3 slova ili više) u mreži od 16 slova. Možete isprobati i mrežu od 16 slova. Slova moraju biti susjedna i duže riječi imaju bolji rezultat. Pogledajte možete li ući u mrežu slavnih!

Većinu engleskih definicija daje WordNet.

Engleski tezaurus je uglavnom izveden iz Integralnog rječnika (TID).

Englesku enciklopediju licencira Wikipedia (GNU).

Promijenite ciljni jezik da pronađete prijevode.

Savjeti: pregledajte semantička polja (pogledajte Od ideja do riječi) na dva jezika da biste saznali više.

izračunato za 0,125 s

Autorska prava © 2012 sensagent Corporation: Online enciklopedija, tezaurus, definicije rječnika i još mnogo toga. Sva prava zadržana.

Kolačići nam pomažu u pružanju naših usluga. Korištenjem naših usluga pristajete na našu upotrebu kolačića. Saznati više