Betonski pejzaž tog doba. Za 70. rođendan Jamesa Grahama Ballarda 20. novembra 2030. Od specijalnog dopisnika za Book Review u Liverpoolu. Danas je na Univerzitetu u Liverpulu završeno Naučni skup"Šesta Balardova čitanja", u organizaciji

GRAHAMOVA ISTORIJA

GRAHAMOVA PRIČA Graham je mislio da će penzionisanje na obali biti jedan dugi odmor. On će potrošiti svoje zadnji dani u idiličnoj gracioznosti - sunčaće se, kupati, ići u restorane, kasno ustajati i stalno se opuštati. I prvih nekoliko mjeseci je prošlo baš tako.

1. Da li pritisak u plućnoj arteriji mora biti veoma visok da bi se pojavio šum plućne regurgitacije?

Tipično, plućni pritisak je veoma visok (tj. blizu sistemskog arterijskog pritiska). Šumovi plućne regurgitacije rijetko se javljaju kada je tlak u plućnoj arteriji ispod 80 mmHg. čl., osim u slučajevima kada je plućni trup značajno proširen.

napomene:

A. Graham Still šum je šum plućne regurgitacije koji se javlja u kontekstu plućne hipertenzije, bez obzira da li je plućna hipertenzija primarna ili sekundarna.

b. Šum plućne regurgitacije zbog defekta ventrikularnog septuma može se pojaviti čak i uz normalan plućni vaskularni otpor ako tlak u plućnoj arteriji prelazi 80 mmHg. Art.

2. Kako se Graham Still šum razlikuje od šumova zbog aortne regurgitacije?

Ovi zvukovi se možda ne razlikuju. Drugim riječima, oba zvuka su pretežno visokofrekventne, mogu varirati u intenzitetu od 1 do 6 stepeni, u početku se povećavaju i opadaju i - ako je intenzitet nizak - postaju sve glasniji dok izdišete. Istovremeno, ako je jačina šuma Grahama Stilla velika, obično se pojačava tokom inspiracije (slika 13).

Rice. 13. Prikazani su fonokardiogrami bolesnika sa perzistentnim duktus arteriozusom, kod kojih je pritisak u plućnoj arteriji iznosio 145 mm Hg. čl., a aortni pritisak je bio približno isti. Glasan dijastolni šum (šum Grahama Stilla) zabilježen na fonokardiogramima značajno se povećao tokom inspiracije. Tiha Graham Still buka se možda neće povećati tokom inspiracije. HF - visoke frekvencije, MF - srednje frekvencije

napomene:

A. Ako je volumen Graham Still šumova beznačajan, tada se tijekom inspiracije može još više smanjiti, unatoč povećanju protoka krvi u plućnoj arteriji. Činjenica je da se tihi šum plućne regurgitacije najčešće najbolje čuje u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti, a najizraženije je povećanje udaljenosti između stetoskopa i srca koje se javlja prilikom udisaja u ovom području. Osim toga, kod teške plućne hipertenzije, inspiratorni protok krvi u pluća se možda neće povećati ako postoji popratna trikuspidna regurgitacija.

b. Izometrijsko stiskanje ruku i čučanj će selektivno povećati volumen šumova aortne regurgitacije.

3. Kako Valsalva manevar pomaže razlikovati šum plućne regurgitacije od šuma aortne regurgitacije?

Odmah nakon prestanka naprezanja, volumen plućne regurgitacijske buke postaje isti kao prije Valsalvinog manevra. Početna glasnoća šuma aortne regurgitacije se vraća tek nakon četiri ili pet srčanih ciklusa.

napomene:

A. Kod pacijenata s dilatacijom plućne arterije može se čuti rani dijastolički opadajući zvuk škrgutanja u odsustvu aortne ili plućne regurgitacije. Ovaj škripavi zvuk je ekstrakardijalnog porijekla i može biti uzrokovan adhezijama između plućne arterije i okolnog plućnog tkiva.

Šumovi u srcu su neobični zvuci koji se obično javljaju kada patološka stanja, ali ponekad zdravi ljudi.
Za razliku od srčanih tonova, koji su pravilne, brzo opadajuće zvučne vibracije koje se percipiraju kao kratak zvuk, šumovi srca su nepravilne zvučne vibracije koje se ne raspadaju dugo vremena i percipiraju se kao dug zvuk.

Klasifikacija srčanih šumova

Intrakardijalni i ekstrakardijalni šumovi se razlikuju prema mjestu nastanka.
Intrakardijalni šumovi nastaju kada se stvore uslovi za njihovu pojavu unutar samog srca:
defekti u valvularnom aparatu srca, koji dovode do sužavanja otvora između srčanih šupljina ili do sužavanja puteva za otjecanje krvi iz srčanih ventrikula u velike žile;
defekti u valvularnom aparatu srca, što dovodi do regurgitacije krvotoka iz velika plovila u ventrikule srca ili iz ventrikula srca u atriju;
stečene lezije velikih krvnih žila - ateroskleroza aorte, sifilitički mezaortitis, aneurizma aorte;
urođeni defekti u strukturi srca koji narušavaju intrakardijalnu hemodinamiku - defekt ventrikularnog septuma (Tolochinov-Rogerova bolest), stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora i otvoreni ovalni prozor (defekt atrijalne pregrade) - Lutembasheova bolest;
kongenitalni defekti velikih velikih žila, aorte i plućne arterije: otvoreni ductus arteriosus ili otvoreni ductus arteriosus; izolovan
sa stenozom plućne arterije (valvularna stenoza; subvalvularna - infundibularna stenoza - suženje trupa plućne arterije);
izolovana stenoza ušća aorte (valvularna, subvalvularna - infundibularna stenoza i supravavalvularna - rijetko); Koarktacija aorte je kongenitalno suženje u ograničenom području, smješteno blago distalno od ishodišta lijeve subklavijske arterije iz aorte;
urođeni kombinirani defekti u strukturi srca i velikih krvnih žila, na primjer trijada, tetralogija ili pentada Fallot (suženje izlaznog trakta iz desne komore, defekt interventrikula
kćerki septum, promjena položaja početnog dijela aorte sa svojim ishodištem iznad defekta u septumu, hipertrofija desne komore);
oštećenje srčanog mišića (miokarditis, infarkt miokarda, kardioskleroza, proširena kardiomiopatija), što dovodi do smanjenja njegovog tonusa. U ovom slučaju buku uzrokuje
2 mehanizma: 1) slabljenje papilarnih mišića koji drže zalistke; 2) proširenje srčanih komora (miogena dilatacija), usled čega se otvor između srčanih šupljina širi i listići nepromenjenih zalistaka ne mogu da ga zatvore;
kršenje reoloških svojstava krvi - smanjenje njenog viskoziteta tijekom anemije, kada se povećava brzina protoka krvi i pojavljuje se turbulencija dok krv prolazi kroz rupe
srca;
povećanje brzine prolaska krvi kroz srce u određenim patološkim stanjima (tireotoksikoza, zarazne bolesti, kardiopsihoneuroza).
Ekstrakardijalni šumovi: 1) šum perikarda; 2) pleuroperikardijalni šum; 3) kardiopulmonalni šum. Ove buke će biti detaljnije razmotrene u nastavku.
Na osnovu razloga njihovog nastanka razlikuju: a) organsku i b) neorgansku, ili funkcionalnu, ili nedužnu buku.
Organski šumovi nastaju zbog prisustva u srcu organskih defekata stečenog ili urođenog porijekla.
Do danas je dokazano da su i insuficijencija zalistaka i stenoza otvora uzrokovane razvojem sklerotičnih promjena. Njihovi uzroci mogu biti reumatizam,
ateroskleroza, infektivnog endokarditisa, sifilis, sistemski eritematozni lupus.
Funkcionalni intrakardijalni šumovi nastaju zbog slabljenja tonusa srčanog mišića, poremećaja reoloških svojstava krvi i ubrzanja protoka krvi. Dakle, ovi šumovi odražavaju prilično ozbiljne promjene u srčanom mišiću ili u prirodi krvotoka i rijetko se mogu javiti kod zdravih ljudi (vidi dolje za više detalja).
Osim toga, šumovi se dijele ovisno o fazama srčane aktivnosti: sistolni - javlja se u sistoli, određen između 1. i 2. zvuka; dijastolni - javlja se u
dijastola, određena između II i I zvukova; sistolno-dijastolni - zauzima periode i sistole i dijastole.
Primjer sistoličko-dijastoličkog šuma je šum otvorenog ductus arteriosus. U ovom slučaju, sistolna komponenta šuma je uvijek duža i glasnija od dijastoličke; buka ima osebujan tembar - šum "mašine".

Varijante sistoličkog šuma

Pansistolni šum - zauzima cijelu sistolu i spaja se sa zvukovima.
Rani sistolni šum.
Srednji sistolni šum, ili mezosistolni.
Kasni sistolni šum.
Holosistolni šum - zauzima cijelu sistolu, ali se ne spaja sa 1. i 2. zvukom.

Funkcionalni šumovi, za razliku od organskih, nikada nisu pansistolni, već zauzimaju samo dio sistole.
Varijante dijastoličkog šuma

Protodijastolni. Javlja se na početku dijastole odmah nakon drugog zvuka. Povezan sa insuficijencijom aortnih i plućnih zalistaka, budući da se javlja protodijastola
njihovo zatvaranje.
Mezodijastolni. Javlja se u sredini dijastole sa izraženom insuficijencijom mitralnih ili trikuspidalnih zalistaka (funkcionalni Coombsov šum).
Presistolni. Javlja se na kraju dijastole prije prvog zvuka, češće sa mitralnom stenozom.
Pandijastolni - zauzima cijelu dijastolu.
Sistolički šum se vremenski poklapa sa apikalnim impulsom i pulsom u karotidnoj arteriji, a dijastolni šum se poklapa sa dugom pauzom srca koja prethodi prvom zvuku.

Mehanizmi stvaranja buke

Postoji 7 opcija za pojavu buke.
1. Suženje žile u ograničenom području. Javlja se turbulencija tečnosti i stvara se šum (suženje atrioventrikularnih otvora, otvora aorte, plućne arterije, koarktacije
aorte itd.). Međutim, s oštrim sužavanjem lumena, šum se ne čuje, primjer za to je "afonična" mitralna stenoza.
2. Dilatacija žile u ograničenom području. Nastaju vrtložni pokreti krvi (aneurizma aorte i drugih velikih krvnih sudova).
3. Protok tekućine u suprotnom smjeru - regurgitacija, refluks (insuficijencija mitralnog, trikuspidnog i semilunalnog zaliska aorte i plućne arterije).
4. Model komunikacionih sudova (patentni kanali, arteriovenske aneurizme, itd.).
Preostala 3 mehanizma su povezana sa funkcionalnom bukom; njihova pojava je zbog:
5. Smanjen tonus miokarda.
6. Smanjena viskoznost krvi.
7. Povećanje brzine protoka krvi.
Uzimajući u obzir ove mehanizme, šumovi kod organskih srčanih mana dijele se na sljedeće:
1. Povratna buka (regurgitacija) - kod insuficijencije zalistaka (mitralni, aortni, trikuspidni, plućni).
2. Ejekcioni zvuci - sa stenozom otvora i otvora (lijevo i desno atrioventrikularno otvore i otvore aorte i plućne arterije).
3. Šumovi punjenja - sa stenozom lijevog i/ili desnog atrioventrikularnog otvora u vrijeme punjenja ventrikula na početku dijastole zbog ubrzanja protoka krvi iz atrija
zbog visokog gradijenta pritiska.
Karakteristike intrakardijalnih srčanih šumova treba da se odražavaju u sledećim podacima:
a) u kojoj fazi srčane aktivnosti se javlja šum?
b) mjesto najboljeg slušanja,
c) područje prenosa buke,
d) intenzitet buke,
e) trajanje buke,
e) tembar buke,
g) promjene u intenzitetu buke,
h) prisustvo ili odsustvo podrhtavanja zida grudnog koša koji prate buku.

FAZA BUKE

Sistolni šum se najčešće bilježi kod sljedećih patologija.
Stečene srčane mane:
1. Stenoza ušća aorte.
2. Insuficijencija mitralnog zaliska.
3. Insuficijencija trikuspidalnog zaliska.

Urođene srčane mane:
1. Suženje ušća plućne arterije.
2. Ventrikularni septalni defekt (VSD).
3. Atrijalni septalni defekt (ASD).
4. Koarktacija aorte i druge rijetke patologije.

Patologije aorte:
1. Ateroskleroza ascendentne aorte.
2. Aneurizma aorte.
3. Sifilitički mezaortitis.

Dijastolički šum se bilježi kod sljedećih stečenih srčanih mana.
1. Suženje mitralnog otvora.
2. Suženje desnog atrioventrikularnog otvora.
3. Insuficijencija aortni zalistak.
4. Insuficijencija plućnog ventila. Najčešće se relativna insuficijencija plućnih zalistaka javlja zbog post- i prekapilarne plućne hipertenzije.

Šumovi na vrhu srca (na 1. tački) najčešće su povezani sa oštećenjem mitralnog zalistka ili stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora.
1. Sistolni šum - sa insuficijencijom ili prolapsom mitralne valvule.
2. Dijastolni šum - sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora.
3. Sistolni i dijastolni šumovi - kod kompleksne (kombinovane) mitralne bolesti. Preovlađivanje bilo koje buke može indirektno ukazivati ​​na prevlast određenog defekta.

Šumovi na 2. tački (na desnoj strani grudne kosti u I međurebarnom prostoru).
1. Sistolni - za stenozu ušća aorte, aterosklerozu, aneurizmu aorte, sifilitički mezaortitis.
2. Dijastolni - kod insuficijencije aortnog zaliska, ali se šum kod ovog defekta bolje čuje na 5. tački.
3. Kombinacija sistolnog i dijastolnog - za složenu (kombinovanu) bolest aorte.

Šumovi u 3. tački (lijevo kod grudne kosti u 2. međurebarnom prostoru).
1. Sistolni šum - kada je ušće plućne arterije suženo.
2. Dijastolni (Graham-Still šum) - sa relativnom insuficijencijom plućnih zalistaka.
3. Sistolno-dijastolni - kada arterijski (botalijski) kanal nije zatvoren.

Šumovi na 4. tački (na donjoj trećini grudne kosti na dnu xiphoidnog nastavka) - oštećenje trikuspidalnog zaliska.
1. Sistolni - sa insuficijencijom trikuspidalnog zaliska.
2. Dijastolni - sa suženjem desnog atrioventrikularnog otvora. Međutim, ovaj šum se najbolje detektuje u trećem interkostalnom prostoru na desnom rubu grudne kosti.

Šumovi na 5. tački (na lijevom rubu grudne kosti u trećem međurebarnom prostoru) su karakteristični za oštećenje aortnih zalistaka.

Funkcionalna buka

Ove buke izazivaju 3 grupe razloga: 1) oštećenje srčanog mišića sa širenjem srčanih šupljina, smanjenjem tonusa papilarnih mišića i širenjem fibroznih prstenova između šupljina
srca; 2) ubrzanje krvotoka; 3) smanjen viskozitet krvi.

Karakteristike funkcionalne buke:
u velikoj većini slučajeva su sistolni;
tembar je mekan, duva;
nestalan;
lokalizovani su i ne provode se izvan zone pojave;
nisu praćeni drhtanjem u grudima.
Funkcionalni šumovi povezani sa ubrzanim protokom krvi javljaju se tokom febrilnih stanja, vegetativno-vaskularna distonija, tireotoksikoza, tahikardija druge etiologije.
Funkcionalni šumovi povezani sa smanjenjem viskoznosti krvi uočeni su kod anemije i nazivaju se hidremični funkcionalni šumovi.

Razlikuju se sljedeći funkcionalni šumovi uzrokovani proširenjem srčanih šupljina (miogeni funkcionalni šumovi).

1. Sistolni šum na vrhu (1. tačka) sa relativnom insuficijencijom mitralne valvule (sa stenozom ušća aorte, insuficijencijom aortne valvule, miokarditisom, infarktom
miokard, arterijska hipertenzija i sl.).

2. Sistolni šum na donjoj trećini sternuma na bazi ksifoidnog nastavka (4. tačka), povezan sa relativnom insuficijencijom trikuspidalnog zalistka (miogena
proširenje desne komore s miokarditisom, proširena kardiomiopatija, postkapilarna i/ili prekapilarna plućna hipertenzija, mitralna stenoza, kronična plućna hipertenzija
srce, itd.).
3. Protodijastolni Graham-Still šum u lijevom 2. interkostalnom prostoru (3. tačka) sa mitralnom stenozom zbog razvoja relativne insuficijencije plućnih zalistaka
zbog visoke plućne hipertenzije.
4. Presistolni Flint šum na 1. tački sa insuficijencijom aortnog zalistka. Nastanak šuma povezuje se s funkcionalnom mitralnom stenozom, koja nastaje zbog činjenice da mlaz krvi iz aorte tokom regurgitacije podiže klapnu mitralne valvule prema protoku krvi iz atrija.

Ekstrakardijalni šumovi

1. Šum perikardnog trenja.
2. Pleuroperikardijalni šum.
3. Kardiopulmonalni šum (“sistoličko disanje” po-
tena).

4276 0

Svi funkcionalni šumovi se konvencionalno dijele u tri grupe:

Dinamičke, koje se javljaju sa značajnim povećanjem brzine protoka krvi kroz normalne otvore zalistaka ili velikih krvnih žila (na primjer, dinamički zvukovi tokom tireotoksikoze, febrilna stanja);

Anemična, povezana sa smanjenjem viskoznosti krvi i određenim ubrzanjem protoka krvi kod pacijenata s anemijom različitog porijekla;

Šumovi relativne insuficijencije ventila ili relativnog suženja otvora ventila.

Često se dinamičke i anemične buke kombinuju sa konceptom „nevine buke“, budući da se javljaju u nedostatku bilo kakvog organske bolesti srca.

Funkcionalni šumovi relativne insuficijencije zalistaka ili relativne stenoze otvora zalistaka u većini slučajeva uzrokovani su ekspanzijom fibroznog prstena AV zalistaka sa izraženom dilatacijom ventrikula, disfunkcijom aparata zalistaka (horde i papilarni mišići), hemodinamskim pomakom zalistaka, dilatacija aorte ili plućne arterije (na primjer, funkcionalni Graham-Still dijastolni šum).

- Ekspanzija fibroznog prstena AV zalistaka sa jakom dilatacijom ventrikula dovodi do nepotpunog zatvaranja anatomski nepromijenjenih listića AV zalistaka i razvoja relativne insuficijencije ovih zalistaka uz turbulentan protok krvi iz komora u atrijum. Karakteristike buke relativne insuficijencije mitralnih i trikuspidalnih zaliska u ovim slučajevima su slične onima kod odgovarajućih organskih defekata (vidi gore).

- Relativna insuficijencija mitralnog zaliska može se razviti sa dilatacijom LV kod pacijenata sa hipertenzijom, srčanom bolešću aorte, uglavnom u fazi dekompenzacije (tzv. „mitralizacija“ bolesti aorte), kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom bilo kog porekla. Relativna insuficijencija trikuspidalnog zaliska, uzrokovana dilatacijom pankreasa, često se razvija u kasne faze mitralna stenoza i dekompenzirano plućno srce. Funkcionalni šum regurgitacije otkriva se kod pacijenata s disfunkcijom aparata zalistaka (horde i papilarni mišići), na primjer, s infarktom papilarnog mišića, kongenitalnim izduženjem ili stečenom rupturom jednog od horda AV zalistaka. U tim slučajevima dolazi do prolapsa (protruzije, spuštanja) jednog od listića u atrijumsku šupljinu tokom ventrikularne sistole. To dovodi do nepotpunog zatvaranja listića i razvoja relativne insuficijencije AV zaliska. U ovom slučaju čuje se kratak sistolni šum (obično mezo- ili kasnosistolni), obično sa očuvanim prvim zvukom.

- Graham-I dalje buka - funkcionalni dijastolički šum relativne insuficijencije plućnih zalistaka, koji se javlja uz produženo povećanje pritiska u plućnoj arteriji (npr. kod pacijenata sa mitralnom stenozom, primarnom plućna hipertenzija, plućno srce). U drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti i duž lijeve ivice sternuma čuje se tihi, opadajući dijastolni šum, koji počinje odmah sa drugim zvukom.

- Buka kremena - presistolni šum relativne (funkcionalne) stenoze lijevog AV otvora, koji se ponekad javlja kod pacijenata sa organskom insuficijencijom aortnog zalistka zbog podizanja krila mitralne valvule snažnim mlazom krvi koja teče iz aorte u LV tokom dijastole . Ovo dovodi do opstrukcije protoka krvi iz LA u LV tokom aktivne atrijalne sistole. Istovremeno, na vrhu srca, pored žičanog organskog dijastoličkog šuma aortne insuficijencije, čuje se i presistolno pojačanje šuma, funkcionalni Flint šum.

- Coombsova buka - funkcionalni mezodijastolni šum uzrokovan relativnom stenozom lijevog AV otvora, koji se javlja kod pacijenata sa teškom organskom insuficijencijom mitralne valvule u uslovima značajne dilatacije LV i LA i odsustva ekspanzije fibroznog anulusa zaliska. U ovim uslovima, srce (LV i LA) je sličnog oblika pješčani sat sa relativno uskim "mostom" u predjelu lijevog AV foramena. U trenutku pražnjenja LA u fazi brzog punjenja, ova rupa je uključena kratko vrijeme postaje relativno uzak zbog povećanog volumena krvi, a javlja se relativna stenoza lijevog AV otvora uz turbulentan protok krvi iz lijevog atrija. Na vrhu srca, pored organskog sistolnog šuma mitralna insuficijencija, možete slušati kratak i tih mezodijastolni šum uzrokovan funkcionalnom mitralnom stenozom, kao i funkcionalni šum sa abnormalno lociranim akordima (trabekulama) LV, čija napetost dovodi do pojave sistolnog šuma.

A.V. Strutynsky

Pritužbe, anamneza, fizikalni pregled