Punkcija velikih krvnih sudova Seldinger tehnikom. Set za kateterizaciju centralnih vena Seldinger tehnikom

Položaj pacijenta je horizontalan sa jastukom koji se nalazi ispod ramenog pojasa („ispod lopatica“), visine 10-15 cm.Glavni kraj stola je spušten za 25-30 stepeni (Trendelenburg položaj).

Preferirana strana: desna, budući da torakalni ili jugularni limfni kanali mogu ući u terminalni dio lijeve subklavijske vene.

Izvodi se anestezija

Postavljen je princip kateterizacije centralne vene Seldinger (1953).

Punkcija se izvodi posebnom iglom iz seta za kateterizaciju centralnih vena, postavljenom na špric s 0,25% otopinom novokaina. (igla duga 15 cm ili više sa dovoljnom debljinom

Doktor koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od njenog vrha. Ovo sprečava duboko nekontrolisano ubadanje igle u tkivo prilikom nanošenja značajan napor tokom punkcije kože.

Igla se zabada 1 cm ispod ključne kosti na granici njene medijalne i srednje trećine (Aubanacova tačka). Igla treba biti usmjerena prema stražnjoj-gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba ili, prema V.N. Rodionova (1996), do sredine širine klavikularnog pedikula sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto lateralno. Kao rezultat toga, posuda je probušena u području venskog ugla Pirogova. Pomicanju igle treba prethoditi mlaz novokaina.

Nakon probijanja subklavijskog mišića iglom (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomjerajući iglu u datom smjeru (vakum se može stvoriti u špricu tek nakon ispuštanja male otopine novokaina kako bi se spriječilo začepljenje lumena igle sa tkivom). Nakon ulaska u venu, u špricu se pojavljuje curenje tamne krvi i iglu se ne smije uvlačiti dalje u žilu zbog mogućnosti oštećenja suprotnog zida žile s naknadnim izlaskom provodnika tamo. Ako je pacijent pri svijesti, treba ga zamoliti da zadrži dah pri udisanju (sprečavanje zračne embolije) i kroz lumen igle izvađene iz šprica ubaciti vodilicu za pecanje do dubine od 10-12 cm, nakon čega igla se uklanja, dok se vodilica zalijepi i ostaje u veni. Zatim se kateter pomera duž žice vodiča u smeru kazaljke na satu do prethodno određene dubine.

Nakon toga, vodilica se uklanja, otopina heparina se ubrizgava u kateter i ubacuje se utikačna kanila. Kako bi se izbjegla zračna embolija, lumen katetera treba prekriti prstom tokom svih manipulacija. Ako je punkcija neuspješna, potrebno je izvući iglu potkožnog tkiva i pomaknite se naprijed u drugom smjeru (promjene u smjeru igle tokom punkcije dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter je fiksiran na kožu

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijske vene Seldingerovom metodom iz supraklavikularnog pristupa

Položaj pacijenta: horizontalno, ispod ramenog pojasa(“ispod lopatica”) nema potrebe za postavljanjem jastuka. Glava stola je spuštena za 25-30 stepeni (Trendelenburg pozicija). Gornji ekstremitet na strani uboda je doveden do tijela, rameni pojas je spušten, uz povlačenje gornji ekstremitet pomoćnik dole, glava okrenuta za 90 stepeni u suprotnom smeru. U slučaju teškog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju.

Položaj doktora je da stoji na strani punkcije.

Preferirana strana: desna

Igla je ubačena u točku Joffe, koji se nalazi u kutu između lateralne ivice klavikularne noge sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti. Igla je usmerena pod uglom od 40-45 stepeni u odnosu na ključnu kost i 15-20 stepeni u odnosu na prednju površinu vrata. Kako se igla ubacuje, stvara se blagi vakuum u špricu. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Vodilica skele se ubacuje kroz lumen igle do dubine od 10-12 cm, nakon čega se igla uklanja, a vodilica se zalijepi i ostaje u veni. Zatim se kateter pomera duž žice vodilice pokretima zavrtnja do prethodno određene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, njegovo napredovanje se može olakšati okretanjem oko svoje ose (pažljivo). Nakon toga, vodilica se uklanja i u kateter se ubacuje čep kanila.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijske vene po principu “kateter kroz kateter”

Punkcija i kateterizacija subklavijske vene može se izvesti ne samo prema Seldingerovom principu („kateter preko vodilice”), već i prema „ kateter kroz kateter". Punkcija subklavijske vene se vrši pomoću posebne plastične kanile (eksternog katetera) postavljene na iglu za kateterizaciju centralnih vena, koja služi kao stajlet za punkciju. U ovoj tehnici izuzetno je važan atraumatski prijelaz od igle do kanile, a kao rezultat toga, nizak otpor katetera prolasku kroz tkivo, a posebno kroz zid subklavijske vene. Nakon što kanila sa iglom stajleta uđe u venu, štrcaljka se izvlači iz paviljona igle, drži se kanila (spoljni kateter) i igla se uklanja. Kroz vanjski kateter do potrebne dubine prolazi poseban unutrašnji kateter sa trnom. Debljina unutrašnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Vanjski kateterski paviljon se pomoću posebne stezaljke povezuje s unutarnjim kateterskim paviljonom. Mandrin se uklanja iz potonjeg. Na paviljonu je postavljen zatvoreni poklopac. Kateter je fiksiran na kožu.

Polietilenski kateter se nosi duž vodilice rotacijskim i translacijskim pokretima do dubine od 5-10 cm do gornje šuplje vene. Vodilica se uklanja, kontrolirajući položaj katetera u veni pomoću šprice. Kateter se ispere i napuni rastvorom heparina. Od pacijenta se traži da kratko zadrži dah i u tom trenutku se špric odvoji od kanile katetera i zatvori posebnim čepom. Kateter se fiksira na kožu i stavlja se aseptični zavoj. Za kontrolu položaja kraja katetera i isključivanje pneumotoraksa, radi se radiografija.

1. Punkcija pleure i pluća sa razvojem u vezi s tim pneumotoraksa ili hemotoraksa, potkožnog emfizema, hidrotoraksa, zbog intrapleuralne infuzije.

2. Punkcija subklavijske arterije, formiranje paravazalnog hematoma, medijastinalni hematom.

3. Prilikom punkcije na lijevoj strani dolazi do oštećenja torakalnog limfnog kanala.

4. Oštećenje elemenata brahijalnog pleksusa, traheje, štitne žlijezde kada koristite duge igle i odaberete pogrešan smjer uboda.

5 Vazdušna embolija.

6. Probojna punkcija zidova subklavijske vene sa elastičnim provodnikom tokom njenog umetanja može dovesti do njenog ekstravaskularnog položaja.

Punkcija subklavijske vene.

a - anatomske oznake mjesta punkcije, tačke:

1 (slika ispod) - Ioffe tačka; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

b - smjer igle.

Rice. 10. Tačka punkcije subklavijske vene i subklavijski pravac uvođenja igle

Rice. 11. Punkcija subklavijske vene subklavijskom metodom

Punkcija subklavijske vene supraklavikularnom metodom iz Ioffeove tačke

Punkcija subklavijske vene.

Kateterizacija subklavijske vene po Seldingeru. a - prolazak provodnika kroz iglu; b - vađenje igle; c - prolazak katetera duž vodilice; d - fiksacija katetera.

1- kateter, 2- igla, 3- žica vodilica u obliku slova "J", 4- dilatator, 5- skalpel, 6- špric - 10 ml

1. Interskalenski prostor vrata: granice, sadržaj. 2. Subklavijska arterija i njene grane, brahijalni pleksus.

Treći međumišićni prostor je interskalenski jaz (spatium interscalenum), prostor između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića. Ovdje leži drugi dio subklavijske arterije sa izlaznim kostocervikalnim trupom i snopovima brahijalnog pleksusa.

Iznutra od arterije leži vena, pozadi, iznad i prema van 1 cm od arterije - snopovi brahijalnog pleksusa. Lateralni dio subklavijske vene nalazi se anteriorno i inferiorno od subklavijske arterije. Obje ove posude prelaze gornju površinu 1. rebra. Iza subklavijske arterije nalazi se kupola pleure, koja se uzdiže iznad sternalnog kraja klavikule.

Tehnike kateterizacije femoralne vene

Najlakši i najbrži način da dobijete pristup za umetanje lijekovi- izvršiti kateterizaciju. Uglavnom se koriste velike i centralne žile kao što su unutrašnja gornja šuplja vena ili jugularna vena. Ako im nema pristupa, pronalaze se alternativne opcije.

Zašto se sprovodi?

Femoralna vena nalazi se u predjelu prepona i jedna je od velikih magistrala koja vrši odljev krvi iz donjih ekstremiteta osobe.

Kateterizacija femoralne vene spašava živote, jer se nalazi na pristupačnom mjestu, a u 95% slučajeva manipulacije su uspješne.

Indikacije za ovu proceduru su:

• nemogućnost davanja lijekova u jugularnu ili gornju šuplju venu;
• hemodijaliza;
• izvođenje radnji reanimacije;
• vaskularna dijagnostika (angiografija);
• potreba za infuzijama;
• stimulacija srca;
• nizak krvni pritisak sa nestabilnom hemodinamikom.

Priprema za proceduru

Za punkciju femoralne vene, pacijent se postavlja na kauč u ležeći položaj i traži da ispruži noge i lagano ih raširi. Stavite gumeni jastuk ili jastuk ispod donjeg dijela leđa. Površina kože se tretira aseptičnom otopinom, dlake se po potrebi obrijaju, a mjesto uboda se ograničava sterilnim materijalom. Prije upotrebe igle, prstom locirajte venu i provjerite pulsiranje.

Procedura uključuje:

• sterilne rukavice, zavoji, salvete;
• lijek protiv bolova;
• igle za kateterizaciju 25, špricevi;
• veličina igle 18;
• kateter, fleksibilni vodič, dilatator;
• skalpel, materijal za šavove.

Predmeti za kateterizaciju moraju biti sterilni i na dohvat ruke lekara ili medicinske sestre.

Tehnika, umetanje Seldingerovog katetera

Seldinger je švedski radiolog koji je 1953. godine razvio metodu za kateterizaciju velikih krvnih žila pomoću žice i igle. Punkcija femoralne arterije njegovom metodom se i danas izvodi:

• Prostor između simfize pubisa i prednje ilijačne kralježnice konvencionalno je podijeljen na tri dijela. Femoralna arterija se nalazi na spoju medijalne i srednje trećine ovog područja. Posudu treba pomicati bočno, jer vena ide paralelno.
• Mjesto uboda se punktira s obje strane, čime se daje potkožna anestezija lidokainom ili drugim anestetikom.
• Igla se ubacuje pod uglom od 45 stepeni na mestu pulsiranja vene, u predelu ingvinalnog ligamenta.
• Kada se pojavi krv tamne boje trešnje, igla za ubod se pomiče duž žile 2 mm. Ako se krv ne pojavi, morate ponoviti postupak od početka.
• Igla se drži nepomično lijevom rukom. Fleksibilni provodnik se ubacuje u njegovu kanilu i napreduje kroz rez u venu. Ništa ne smije ometati kretanje u posudu, ako postoji otpor, potrebno je lagano okrenuti instrument.
• Nakon uspješnog umetanja, igla se uklanja, pritiskajući mjesto uboda kako bi se izbjegao hematom.
• Dilatator se stavlja na provodnik, nakon što se skalpelom prvo izrezuje mjesto umetanja, te se uvodi u posudu.
• Dilatator se uklanja i kateter se ubacuje na dubinu od 5 cm.
• Nakon što ste uspješno zamijenili žicu vodilicu kateterom, pričvrstite špric na njega i povucite klip prema sebi. Ako krv dotječe, infuzija s izotoničnim rastvorom se povezuje i fiksira. Slobodan prolaz lijeka ukazuje da je postupak ispravno obavljen.
• Nakon manipulacije, pacijentu se propisuje mirovanje u krevetu.

Ugradnja katetera pod EKG kontrolom

Upotreba ove metode smanjuje broj komplikacija nakon manipulacije i olakšava praćenje stanja zahvata, čiji je slijed sljedeći:

• Kateter se čisti izotoničnom otopinom pomoću fleksibilne vodilice. Igla se ubacuje kroz čep i epruveta se puni rastvorom NaCl.
• Elektroda „V” je pričvršćena za kanilu igle ili pričvršćena stezaljkom. Uređaj se uključuje u režim “torakalne otmice”. Druga metoda predlaže spajanje žice desne ruke na elektrodu i uključivanje elektrode broj 2 na kardiografu.
• Kada se kraj katetera nalazi u desnoj komori srca, QRS kompleks na monitoru postaje viši od normalnog. Kompleks se smanjuje podešavanjem i povlačenjem katetera. Visoki P talas ukazuje na lokaciju uređaja u atrijumu. Daljnji smjer na dužinu od 1 cm dovodi do poravnanja zupca prema normi i pravilnog položaja katetera u šupljoj veni.
• Nakon završenih manipulacija, cijev se šije ili učvršćuje zavojem.

Moguće komplikacije

Prilikom kateterizacije nije uvijek moguće izbjeći komplikacije:

• Najčešća neugodna posljedica je ubod zadnji zid vene i, kao posljedicu, stvaranje hematoma. Postoje slučajevi kada je potrebno napraviti dodatni rez ili punkciju iglom kako bi se uklonila krv koja se nakupila između tkiva. Pacijentu se propisuje mirovanje u krevetu, čvrsti zavoj i topli oblog na predjelu bedara.
• Formiranje krvnog ugruška u femoralnoj veni ima visok rizik od komplikacija nakon zahvata. U tom slučaju, noga se postavlja na povišenu površinu kako bi se smanjilo oticanje. Propisuju se lijekovi koji razrjeđuju krv i pomažu u uklanjanju krvnih ugrušaka.
• Flebitis nakon injekcije je upalni proces na zidu vene. Opće stanje pacijenta se pogoršava, javlja se temperatura do 39 stepeni, vena izgleda kao podveza, tkivo oko nje otiče i postaje vruće. Pacijentu se daje antibakterijska terapija i liječenje nesteroidnim lijekovima.
• Vazdušna embolija – ulazak vazduha u venski sud kroz iglu. Ishod ove komplikacije može biti iznenadna smrt. Simptomi embolije uključuju slabost, pogoršanje općeg stanja, gubitak svijesti ili konvulzije. Pacijent se prebacuje na intenzivnu njegu i spaja na aparat za disanje. Uz pravovremenu pomoć, stanje osobe se vraća u normalu.
• Infiltracija je unošenje lijeka ne u vensku žilu, već ispod kože. Može dovesti do nekroze tkiva i hirurške intervencije. Simptomi uključuju oticanje i crvenilo kože. Ako dođe do infiltrata, potrebno je napraviti upijajuće obloge i ukloniti iglu, čime se zaustavlja protok lijeka.

Moderna medicina ne miruje i stalno se razvija kako bi spasila što više života. Nije uvijek moguće pružiti pomoć na vrijeme, već uz upoznavanje najnovije tehnologije smrtnost i komplikacije nakon složenih manipulacija se smanjuju.

Za kanuliranje subklavijalne i unutrašnje jugularne vene, stavite pacijenta u Trendelenburgov položaj (glava stola je spuštena pod uglom od najmanje 15°) kako bi se izazvalo proširenje vratnih vena i izbjegla zračna embolija

Nakon kateterizacije vene, kateter je uvijek zatvoren kako bi se izbjegla zračna embolija

Pripremite hirurško polje, poštujući pravila asepse

Žica provodnika na J-kraju

igla za umetanje žice provodnika

skalpel sa oštricom br. 11

kateter (sa ugrađenim dilatatorom)

lidokain i igla za lokalnu anesteziju

šavni materijal za fiksaciju katetera

Određuje se mjesto ubrizgavanja i liječi betadinom.

Ako je pacijent pri svijesti, utrnuti kožu i potkožno tkivo

Uvucite 0,5 ml lidokaina u špric i povežite ga na iglu da biste umetnuli žicu za vođenje kako biste uklonili mogući kožni čep nakon prolaska igle kroz kožu

slobodan protok venske krvi u špric ukazuje da je igla u lumenu krvnog suda

Uvucite žicu provodnika kroz iglu dok se ne pojavi otpor ili dok ne ostane samo 3 cm izvan igle

ako se osjeti otpor prije nego žica za vođenje uđe u krvnu žicu, uklonite je, ponovno provjerite da li je posuda pravilno kateterizirana i ponovo umetnite žicu za navođenje

Kraj skalpela pravi mali rez u blizini žice provodnika

Kateter (sa ugrađenim dilatatorom) se ubacuje duž žice provodnika.

Uhvatite proksimalni kraj žice za vođenje, koja strši iz proksimalnog kraja katetera

Rotacijski pokreti pomiču kateter duž vodiča kroz kožu u žilu

Uvjerite se da venska krv slobodno teče iz katetera

Spojite kateter na cijev za intravensku primjenu

Kateter se učvršćuje šavovima i stavlja zavoj.

Komplikacije vaskularne kateterizacije Seldingerovom metodom:

Ruptura torakalnog kanala

Nepravilno postavljanje katetera

Video tehnike kateterizacije centralne vene - ugradnja subklavijskog katetera

Materijale su pripremili i postavili posjetitelji stranice. Nijedan od materijala se ne može koristiti u praksi bez konsultacije sa lekarom.

Materijali za slanje se primaju na navedenu poštansku adresu. Administracija stranice zadržava pravo izmjene bilo kojeg od dostavljenih i objavljenih članaka, uključujući potpuno uklanjanje iz projekta.

Punkcija Seldingerove arterije

Kateterizacija femoralne arterije Seldinger tehnikom

N.B. Ako se pacijent podvrgne angiografiji A. femoralis neposredno prije operacije bajpasa, NIKADA ne uklanjajte kateter kroz koji je izvršena procedura. Nakon uklanjanja katetera i nanošenja kompresijski zavoj Pacijenta ćete izložiti riziku da se razvije neotkriveno arterijsko krvarenje(“ispod čaršava”) na pozadini totalne heparinizacije. Koristite ovaj kateter za praćenje krvnog pritiska.

Autorska prava (c) 2006, Kardiohirurška jedinica intenzivne nege u Lenjingradskoj regionalnoj bolnici, sva prava zadržana.

4.Projekcione linije krvnih sudova u ljudskom tijelu.

1. Gornji ud. A.brachialis – projektovan duž linije od sredine pazuha do sredine lakta A.radialis – od sredine lakta do stiloidnog nastavka Osradialis. A.ulnaris – od sredine lakta do spoljne ivice klopotne kosti (na granici unutrašnjeg i srednja trećina linije povučene između stiloidnih nastavaka.

2. Donji ekstremitet. A.femoralis – od sredine ingvinalnog ligamenta do unutrašnjeg kondila belrusa. U poplitealnoj jami se dijeli na –A.tebialis ant.– od sredine poplitealne jame do sredine razmaka između članaka na stražnjoj strani stopala. A.tebialis post.– od sredine poplitealne jame fossa do sredine udaljenosti između unutrašnjeg malleolusa i kalkanealnog tuberkula.

3.A.carotis communis – od ugla donje vilice do sternoklavikularnog zgloba.

Praktični zaključci. Pulsacija krvnih sudova, auskultacija krvnih sudova, pritisak prstima, punkcija krvnih sudova.

5.Punkcija velikih krvnih sudova. Seldinger tehnika.

1958 – Seldingerova tehnika. Potrebno je imati iglu za pivo, vodilicu – uže za pecanje, katetere opremljene uređajem za zaključavanje, špric.

Faza 1 – posuda se probuši pivskom iglom.

Faza 2 – mandrin se uklanja i ubacuje provodnik.

Faza 3 – igla se uklanja i fluoroplastična cijev se ubacuje kroz žicu vodilicu.

Faza 4 – provodnik se uklanja, cev može ostati u lumenu krvnog suda do nedelju dana, kroz koju se mogu davati kontrastna sredstva i lekovi.

U terapijske svrhe, P. se može koristiti za davanje lijekova, krvi i njenih komponenti, krvnih nadomjestaka i sredstava za parenteralnu ishranu u vaskularni krevet (venipunkcija, kateterizacija subklavijske vene, intraarterijska primjena, regionalna intraarterijska infuzija, perfuzija); uvod lijekovi u različita tkiva (intradermalna, potkožna, intramuskularna, intraossealna injekcija), šupljine, kao i u patološki fokus; za lokalnu anesteziju, novokainske blokade itd., za eksfuziju krvi od davalaca, za vrijeme autohemotransfuzije, hemodijalize, zamjenske transfuzije (kod hemolitičke žutice novorođenčadi); za evakuaciju gnoja, eksudata, transudata, prolivene krvi, gasa itd. iz šupljine ili žarišta.

Kontraindikacija za izvođenje P. praktički nema, relativna kontraindikacija je pacijentovo kategorično odbijanje da izvede P. ili pacijentova motorna agitacija.

6. Topografsko-anatomsko obrazloženje rendgenske angiografije.

Angiografija (grč. angeion posuda + graphō pisati, slikati, sinonim vazografija) - radiografski pregled krvnih sudova nakon uvođenja radioprovidnih supstanci u njih. Postoje A. arterije (arteriografija), vene (venografija, ili flebografija), limfni sudovi (limfografija). U zavisnosti od svrhe istraživanja, izvodi se opšta ili selektivna (selektivna) A. Sa opštom A. suprotstavljaju se svi glavni sudovi proučavanog područja, sa selektivnim - pojedinačni sudovi.

Da bi se radionepropusna tvar uvela u žilu koja se proučava, ona se probija ili kateterizacija . U A. žila arterijskog sistema, radionepropusna tvar prolazi kroz arterije, kapilare i ulazi u pjenu ispitivanog područja. Prema tome, razlikuju se faze A. - arterijska, kapilarna (parenhimska) i venska. Na osnovu trajanja faza A. i brzine nestanka radioprovidne supstance iz krvnih sudova, procenjuje se regionalna hemodinamika u ispitivanom organu.

Cerebralna angiografija omogućava nam da identifikujemo, posebno, aneurizme , hematomi, tumori u kranijalnoj šupljini, vaskularne stenoze i tromboze. A. unutrašnja karotidna arterija (karotidna angiografija) koristi se u dijagnostici patoloških procesa u hemisferama mozga. Da bi se prepoznali patološki procesi u području stražnje lobanjske jame, ispituju se žile vertebrobazilarnog sistema (vertebralna angiografija) kateterizacijom vertebralne arterije.

Selektivna totalna cerebralna A. provodi se metodom kateterizacije, zauzvrat se kontrastiraju sve žile uključene u dotok krvi u mozak. Metoda je obično indicirana kod pacijenata koji su pretrpjeli subarahnoidalno krvarenje kako bi se otkrio izvor krvarenja (obično arterijska ili arteriovenska aneurizma), kao i za proučavanje kolateralne cirkulacije tijekom cerebralne ishemije.

Superselektivno cerebralna angiografija(kateterizacija pojedinih grana srednje, stražnje ili prednje moždane arterije) obično se koriste za identifikaciju vaskularnih lezija i za izvođenje endovaskularnih intervencija (na primjer, ugradnja okluzijskog balona u aferentnu žilu aneurizme kako bi se ona isključila iz cirkulacije).

Torakalna aortografija(A. torakalna aorta i njene grane) je indikovana za prepoznavanje aneurizme torakalne aorte, koarktacije aorte i drugih anomalija njenog razvoja, kao i insuficijencije aortnih zalistaka.

Angiokardiografija(pregled velikih žila i šupljina srca) koristi se za dijagnosticiranje malformacija velikih krvnih žila, urođenih i stečenih srčanih mana, za pojašnjavanje lokacije defekta, što omogućava odabir racionalnije metode kirurške intervencije.

Angiopulmonografija(A. plućno deblo i njegove grane) koristi se kod sumnje na razvojne mane i tumore pluća, tromboemboliju plućnih arterija.

Bronhijalna arteriografija, u kojoj je slika arterija koje izvode ishrana pluća, indicirano za plućna krvarenja nepoznate etiologije i lokalizacije, uvećane limfne čvorove nepoznatog porijekla, urođene mane srca (tetrad Fallot), malformacije pluća, provodi se za diferencijalna dijagnoza maligni i benigni tumori i upalni procesi u plućima).

Abdominalna aortografija(A. abdominalna aorta i njene grane) koristi se kod lezija parenhimskih organa i retroperitonealnog prostora, krvarenja u trbušnu šupljinu ili gastrointestinalni trakt. Abdominalna aortografija omogućava otkrivanje hipervaskularnih tumora bubrega, a istovremeno metastaze u jetru, drugi bubreg, Limfni čvorovi, rast tumora u susjedne organe i tkiva.

Celiacography(A. celijakija trunk) radi se za pojašnjenje dijagnoze tumora, povreda i drugih lezija jetre i njenih sudova, slezine, pankreasa, želuca, žučne kese i žučnih puteva, većeg omentuma.

Gornja mezenterikografija(A. gornja mezenterična arterija i njene grane) je indicirana u diferencijalnoj dijagnozi fokalnih i difuznih lezija tankog i debelog crijeva, njihovog mezenterija, pankreasa, retroperitonealnog tkiva, kao i u cilju identifikacije izvora crijevnog krvarenja.

Bubrežna arteriografija(A. bubrežna arterija) je indikovana u dijagnostici raznih lezija bubrega: ozljeda, tumora. hidronefroza, urolitijaza.

Periferna arteriografija, u kojem se dobija slika perifernih arterija gornjeg ili donjeg ekstremiteta, koristi se za akutne i kronične okluzivne lezije perifernih arterija, bolesti i ozljede ekstremiteta.

Gornja kavografija(A. superiorna vena cava) se provodi kako bi se razjasnila lokalizacija i obim krvnog ugruška ili kompresije vene, posebno kod tumora pluća ili medijastinuma, kako bi se utvrdio stepen rasta tumora u gornju šuplju venu .

Donja kavografija(A. inferior vena cava) indikovana je za tumore bubrega, uglavnom desnog, a koristi se i za prepoznavanje ileofemoralne tromboze, utvrđivanje uzroka edema donjih ekstremiteta i ascitesa nepoznatog porijekla.

Portografija(A. portalna vena) je indicirana za dijagnozu portalne hipertenzije, lezija jetre, pankreasa i slezene.

Renalna venografija(A. bubrežna vena i njene grane) se provodi u svrhu dijagnosticiranja bubrežnih bolesti: tumora, kamenaca, hidronefroze itd. Studija nam omogućava da identifikujemo trombozu bubrežne vene, odredimo lokaciju i veličinu krvnog ugruška.

Da nastavite sa preuzimanjem, morate prikupiti sliku:

Punkcija Seldingerove arterije

SELDINGER METODA (S. Seldinger; sin. punkciona kateterizacija arterija) - umetanje specijalnog katetera u krvni sud perkutanom punkcijom u dijagnostičke ili terapijske svrhe. Predložio Seldinger 1953. za arterijsku punkciju i selektivnu arteriografiju. Nakon toga, S. m. se počeo koristiti za vensku punkciju (vidi Kateterizacija vena, punkcija).

S. m. koristi se u svrhu kateterizacije i kontrastnog pregleda atrija i ventrikula srca, aorte i njenih grana, uvođenja u arterijski krevet boja, radiofarmaka, lijekova, krvi davalaca i krvnih nadomjestaka, kao i kao i po potrebi višestruke pretrage arterijske krvi.

Kontraindikacije su iste kao kod kateterizacije srca (vidi).

Studija se izvodi u rendgenskoj operacionoj sali (vidi Operaciona jedinica) uz pomoć posebnih instrumenata koji se nalaze u Seldingerovom setu - trokara, fleksibilnog provodnika, polietilenskog katetera itd. Koristi se - radionepropusna elastična plastična cijev crvene, zelene ili žute boje ovisno o promjeru. Dužina i prečnik katetera se biraju na osnovu ciljeva studije. Unutrašnji oštar kraj katetera je čvrsto prilagođen spoljašnjem prečniku provodnika, a spoljni kraj je čvrsto podešen na adapter. Adapter je spojen na špric ili mjerni uređaj.

Obično se S. m. koristi za selektivnu arteriografiju, za koju se radi perkutana punkcija, najčešće desne femoralne arterije. Bolesnik se postavlja na leđa na poseban sto za kateterizaciju srca i desna noga mu se lagano pomera u stranu. Prethodno obrijana desna oblast prepona se dezinfikuje, a zatim izoluje sterilnim zastorima. Lijevom rukom sondira se desna femoralna arterija neposredno ispod ingvinalnog ligamenta i fiksira kažiprstom i srednjim prstima. Anestezija kože i potkožnog tkiva izvodi se 2% otopinom novokaina pomoću tanke igle kako se ne bi izgubio osjećaj pulsiranja arterija. Skalpelom se napravi rez na koži iznad arterije i umetne trokar čijim vrhom pokušavaju da opipaju pulsirajuću arteriju. Nakon naginjanja vanjskog kraja troakara na kožu bedra pod uglom od 45°, brzim kratkim pokretom naprijed probuši se prednji zid arterije (Sl., a). Zatim se trokar još više naginje prema butini, iz njega se uklanja trn i uvodi provodnik prema mlazu grimizne krvi, čiji se meki kraj napreduje u lumen arterije ispod ingvinalnog ligamenta za 5 cm ( sl., b). Provodnik se fiksira kroz kožu kažiprstom lijeve ruke u lumen arterije, a trokar se uklanja (sl., c). Pritiskom prsta provodnik se fiksira u arteriju i sprečava se stvaranje hematoma u području punkcije.

Na spoljni kraj provodnika stavlja se kateter sa šiljastim vrhom koji je čvrsto prilagođen prečniku provodnika, napreduje do kože bedra i ubacuje se u lumen arterije duž provodnika (Sl., d). Kateter, zajedno sa mekim vrhom provodnika koji viri iz njega, napreduje se pod kontrolom rendgenskog ekrana, u zavisnosti od svrhe studije (opća ili selektivna arteriografija) u leve komore srca, aortu ili jedan od njegovih ogranaka. Zatim se ubrizgava radionepropusno kontrastno sredstvo i pravi se niz radiografija. Ako je potrebno snimiti pritisak, uzeti uzorke krvi ili dati lijekove, vodilica se uklanja iz katetera, a potonji se ispere izotoničnom otopinom natrijevog klorida. Nakon završetka pregleda i uklanjanja katetera, na mjesto uboda se stavlja pritisni zavoj.

Komplikacije (hematom i tromboza u predjelu punkcije femoralne arterije, perforacija stijenki arterija, aorte ili srca) kod tehnički ispravno izvedenog S. m. su rijetke.

Bibliografija: Petrovsky B.V. et al. Abdominalna aortografija, Vestn. čir., t. 89, br.10, str. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Zamjena katetera igle u perkutanoj arteriografiji, Acta radiol. (Stokh.), v. 39, str. 368, 1953.

Angiografija prema Seldingeru - metoda za dijagnosticiranje stanja krvnih žila

Angiografija se odnosi na rendgensko kontrastno ispitivanje krvnih sudova. Ova tehnika se koristi u kompjuterskoj tomografiji, fluoroskopiji i radiografiji, a glavna svrha je procijeniti cirkumferencijalni protok krvi, stanje krvnih žila, kao i obim patološkog procesa.

Ovu studiju treba izvoditi samo u specijalnim rendgenskim angiografskim salama u specijalizovanim medicinskim ustanovama koje imaju savremenu angiografsku opremu, kao i odgovarajuću kompjutersku opremu koja može da snima i obrađuje dobijene snimke.

Hagiografija je jedna od najpreciznijih medicinskih studija.

Ova dijagnostička metoda se može koristiti u dijagnostici koronarne bolesti srca, zatajenje bubrega, te za otkrivanje raznih vrsta poremećaja cerebralne cirkulacije.

Vrste aortografije

Za kontrast aorte i njenih grana u slučaju uporne pulsacije femoralne arterije najčešće se koristi metoda perkutane kateterizacije aorte (Seldingerova angiografija), a u svrhu vizualne diferencijacije trbušne aorte, translumbalna punkcija aorte se koristi.

Važno je! Tehnika podrazumijeva uvođenje kontrastnog sredstva koje sadrži jod i vodotopivo kontrastno sredstvo direktnom punkcijom žile, najčešće kroz kateter koji se ubacuje u femoralnu arteriju.

Seldingerova tehnika kateterizacije

Perkutana kateterizacija femoralne arterije po Seldingeru se izvodi pomoću posebnog seta instrumenata koji uključuje:

• igla za ubijanje;
• dilatator;
• uvodničar;
• metalni provodnik sa mekim krajem;
• kateter (francuska veličina 4-5 F).

Igla se koristi za punkciju femoralne arterije kako bi se provukla metalna žica u obliku žice. Zatim se igla uklanja, a poseban kateter se uvodi kroz žicu vodilicu u lumen arterije; to se zove aortografija.

Zbog bolnosti manipulacije, pacijentu pri svijesti potrebna je infiltracijska anestezija otopinom lidokaina i novokaina.

Važno je! Perkutana kateterizacija aorte po Seldingeru može se izvesti i kroz aksilarne i brahijalne arterije. Prolazak katetera kroz ove arterije često se izvodi u slučajevima kada postoji opstrukcija femoralnih arterija.

Seldingerova angiografija se smatra univerzalnom na mnogo načina, zbog čega se najčešće koristi.

Translumbalna punkcija aorte

Kako bi se vizualno razlikovala trbušna aorta ili arterije donjih ekstremiteta, na primjer, kada su zahvaćeni aortoarteritisom ili aterosklerozom, prednost se daje metodi kao što je direktna translumbalna punkcija aorte. Aorta se probija posebnom iglom sa stražnje strane.

Ukoliko je potrebno dobiti kontrast grana trbušne aorte, radi se visoka translumbalna aortografija sa aortalnom punkcijom na nivou 12. torakalnog pršljena. Ako zadatak uključuje proces kontrastiranja bifurkacije arterije donjih ekstremiteta ili trbušne aorte, tada se radi translumbalna punkcija aorte na razini donjeg ruba 2. lumbalnog kralješka.

Prilikom ove translumbalne punkcije vrlo je važno biti posebno oprezan u pogledu metodologije istraživanja; posebno se provodi dvostepeno vađenje igle: prvo se mora izvaditi iz aorte, a tek nakon nekoliko minuta - iz para- aortni prostor. Zahvaljujući tome, moguće je izbjeći i spriječiti nastanak velikih para-aortalnih hematoma.

Važno je! Tehnike kao što su translumbalna punkcija aorte i Seldingerova angiografija su najčešće korištene procedure za kontrastiranje arterija, aorte i njenih grana, što omogućava snimanje gotovo svakog dijela arterijskog korita.

Upotreba ovih tehnika u specijalnim medicinskim ustanovama omogućava postizanje minimalnog rizika od komplikacija i istovremeno je pristupačna i visoko informativna dijagnostička metoda.

Info-Farm.RU

Farmaceutika, medicina, biologija

Seldingerova metoda

Seldingerova metoda (Seldingerova kateterizacija) koristi se za siguran pristup krvnim sudovima i drugim šupljim organima. Koristi se za angiografiju, kateterizaciju centralnih vena (subklavijske, unutrašnje jugularne, femoralne) ili kateterizaciju arterija, postavljanje gastrostome metodom perkutane endoskopske gastrostomije nekih tehnika konikostomije, postavljanje elektroda veštački drajveri ritam i kardioverter defibrilatori, druge intervencijske medicinske procedure.

Istorija pronalaska

Metodu je predložio Sven Ivar Seldinger, švedski radiolog i pronalazač u oblasti angiografije.

Angiografski pregledi se zasnivaju na tehnici u kojoj se kateter ubacuje u žilu pomoću igle za doziranu primjenu kontrastnog sredstva. Problem je bio u tome što je s jedne strane bilo potrebno dostaviti supstancu na traženo mjesto, ali istovremeno minimalno oštetiti krvne žile, posebno na mjestu istraživanja. Prije pronalaska Svena Seldingera korištene su dvije tehnike: kateter na iglu i kateter kroz iglu. U prvom slučaju, kateter se može oštetiti prilikom prolaska kroz tkivo. U drugom slučaju potrebna je veća igla koja uzrokuje mnogo više oštećenja žile na mjestu kateterizacije. Sven Seldinger, rođen u porodici mehaničara, pokušao je pronaći način da poboljša angiografsku tehniku ​​postavljanjem najvećeg katetera na najmanju iglu. Tehnika u suštini znači da se prvo ugradi igla, kroz nju se uvuče žica vodič, zatim se igla ukloni i kateter se umetne preko žice vodiča. Dakle, rupa nije veća od samog katetera. Rezultati su predstavljeni na konferenciji u Helsinkiju u junu 1952., a Seldinger je kasnije objavio ove rezultate.

Seldingerova metoda je smanjila broj komplikacija tokom angiografije, što je doprinijelo povećanju prevalencije potonje. To je također značilo da se kateter može lakše orijentirati na željenu lokaciju u tijelu. Izum je postavio temelje za kasniji razvoj interventne radiologije.

Klasifikacija metoda kateterizacije

On ovog trenutka Postoje najmanje tri tehnike kateterizacije:

• kateter na iglu;
• kateterske uši;
• Seldingerova kateterizacija;

Tehnika kateter-na-igli se široko koristi za kateterizaciju. perifernih sudova. Trenutno je razvijeno mnogo različitih perifernih venskih katetera. Sud se probuši iglom sa kateterom na sebi, igla se drži u jednom položaju i kateter se pomera. Igla je potpuno uklonjena. Kada se koristi za punkciju dubokih organa (posebno centralnih vena), kateter se može oštetiti prilikom prolaska kroz tkivo.

Tehnika “kateter u iglu” koristi se za kateterizaciju epiduralnog prostora tokom epiduralne anestezije ( hirurške intervencije) i analgezija (porođaj, akutni pankreatitis, pojedini slučajevi crijevne opstrukcije, ublažavanje bolova u postoperativnom periodu i bolesnici od raka), za produženu spinalnu anesteziju. Sastoji se od toga da se prvo organ probuši iglom, a unutar njega se umetne kateter. Igla se kasnije uklanja. U ovom slučaju igla je znatno deblja od katetera. Ako se koriste kateteri velikog promjera, prilikom korištenja ove tehnike dolazi do ozljede tkiva.

Zapravo kateterizacija po Seldingeru.

Metodska tehnika

Seldingerova kateterizacija se odvija sljedećim redoslijedom:

• a. Organ se probuši iglom.
• b. Savitljivi metalni ili plastični provodnik se ubacuje u iglu i napreduje dalje u organ.
• c. Igla je uklonjena.
• d. Preko vodiča se postavlja kateter. Kateter se napreduje duž vodiča u organ.
• e. Provodnik se uklanja.

Slika 3 Uklanjanje igle

Slika 4 Umetanje katetera

Slika 5 Uklanjanje provodnika

Što je igla tanja, to je manje oštećenje tkiva. Ako je kateter znatno deblji od igle, prije stavljanja na žicu vodilicu, duž žice vodilice se provlači ekspander koji povećava promjer prolaza u tkivima. Dilatator se uklanja, a zatim se sam kateter ubacuje kroz žicu vodilicu.

Slika 1 punkcija organa iglom

Slika 2 Ubacivanje žice vodilice u iglu

Slika 3 Uklanjanje igle

Slika 4 Upotreba ekspandera

Slika 5 Umetanje katetera

Slika 6 Uklanjanje provodnika

Dilatator se posebno često koristi kod ugradnje centralnih venskih katetera s nekoliko lumena. Svaki lumen katetera završava otvorom za davanje lijeka. Jedan od lumena počinje na vrhu katetera (obično je njegov otvor označen crvenom bojom), a druga/druge strane (obično je njegov otvor označen plavom ili drugom bojom koja nije crvena). Za primjenu se koriste kateteri sa dvostrukim lumenom razne droge(što je više moguće spriječiti njihovo miješanje) i za provođenje ekstrakorporalnih terapijskih metoda (na primjer, hemodijaliza).

Moguće komplikacije

U zavisnosti od uslova, Seldinger kateterizacija se može izvesti ili bez dodatnih metoda snimanja ili pod ultrazvučnom ili radiološkom kontrolom. U svakom slučaju, s različitom učestalošću mogu se razviti sljedeće komplikacije:

• Oštećenje zida odgovarajućeg organa iglom, žicom vodičem, dilatatorom ili kateterom.
• Oštećenje okolnih struktura iglom, žicom vodičem, dilatatorom ili kateterom (ovisno o mjestu kateterizacije, to mogu biti arterije, živci, pluća, limfni kanali, itd.) s naknadnim razvojem odgovarajućih komplikacija.
• Ubacivanje katetera izvan željenog organa i zatim ubrizgavanje odgovarajuće supstance tamo.
• Infektivne komplikacije.
• Gubitak dijelova oštećene vodičke žice ili katetera u organu, na primjer. dijelovi centralnog venskog katetera.
• Ostale komplikacije uzrokovane dugim boravkom katetera u žilama i organima.

Punkcija Seldingerove arterije

Seldingerova punkcija se izvodi kako bi se u aortu i njene grane umetnuo kateter, kroz koji je moguće kontrastirati žile i sondirati šupljine srca. Igla unutrašnjeg prečnika 1,5 mm ubacuje se neposredno ispod ingvinalnog ligamenta duž projekcije femoralne arterije. Kroz lumen igle umetnute u arteriju prvo se ubacuje žica vodilica, zatim se igla uklanja i umjesto nje se na žicu vodilicu postavlja polietilenski kateter vanjskog promjera 1,2-1,5 mm.

Kateter zajedno sa vodičem napreduje duž femoralne arterije, ilijačnih arterija i u aortu do željenog nivoa. Zatim se vodilica uklanja i špric sa kontrastnim sredstvom se pričvršćuje na kateter.

Pozdravljamo vaša pitanja i povratne informacije:

Molimo da materijale za objavljivanje i želje pošaljete na:

Slanjem materijala za postavljanje slažete se da sva prava na njega pripadaju vama

Prilikom citiranja bilo koje informacije potrebna je povratna veza na MedUniver.com

Sve navedene informacije podliježu obaveznoj konsultaciji sa Vašim ljekarom.

Administracija zadržava pravo da izbriše bilo koju informaciju koju pruži korisnik

2.4. Angiografska dijagnostika

Angiografska istraživanja su u velikoj mjeri doprinijela brzom razvoju vaskularna hirurgija. Međutim, danas se više ne može nedvosmisleno reći da je angiografija ni danas „zlatni standard“ za dijagnosticiranje bolesti aorte i perifernih žila. Najnovije neinvazivne metode snimanja: ultrazvuk duplex skeniranje, kompjuterska tomografija, magnetna rezonantna angiografija - ne samo da smanjuju rizik od dijagnostičkih studija, već u nekim slučajevima imaju i veću rezoluciju. Svjetski trend u razvoju radijacijske dijagnostike je sve raširenija primjena neinvazivnih tehnika za odabir taktika i metoda. hirurško lečenje. On moderna pozornica Sa razvojem medicinskih tehnologija, angiografija sve više postaje terapijski postupak i koristi se prilikom rendgenskih operacija i endovaskularnih intervencija.

Međutim, relativno visoka cijena dijagnostičke opreme kao što je rendgensko snimanje, kompjuter, elektronska emisija ili magnetna rezonanca ograničava široka primena ove metode. Istovremeno, angiografija, zahvaljujući razvoju kompjuterskih tehnologija za obradu i pohranu slike, te sintezi novih niskotoksičnih radionepropusnih agenasa, nastavlja biti jedna od glavnih dijagnostičkih metoda, koja uz relativno nisku cijenu omogućava jedan za dobijanje integralne slike bilo koje oblasti vaskularni krevet, služe kao metoda za provjeru podataka dobijenih drugim metodama radijacije. Uvođenje digitalne subtrakcione angiografije (DSA) doprinijelo je povećanju informativnog sadržaja angiografskih podataka. To je otežavalo invazivne procedure brži i manje opasni, uz njihovu pomoć značajno je smanjena količina kontrastnog sredstva ubrizganog u vaskularni krevet za dijagnostičke i interventne procedure.

Indikacije i kontraindikacije za dijagnostičku angiografiju. Priprema pacijenta. Faze angiografskog pregleda:

Određivanje indikacija i kontraindikacija;

Priprema pacijenta za studiju;

Probijanje ili izlaganje žile;

Uvođenje kontrastnog sredstva;

rendgenska angiografska slika;

Uklanjanje katetera, zaustavljanje krvarenja;

Opće indikacije za dijagnostičku angiografiju su potreba za utvrđivanjem prirode, lokalizacije patološkog procesa i procjenom stanja arterijskog ili venskog kreveta u leziji, proučavanjem kompenzacijskih sposobnosti kolateralnog krvotoka, određivanjem taktike kirurškog liječenja u svakom konkretnom slučaju i promovirati izbor racionalne metode rada. Posebne indikacije za angiografski pregled su kongenitalne anomalije krvnih sudova i organa, traumatske povrede, okluzivni i stenotski procesi, aneurizme, upalne, specifične i tumorske vaskularne bolesti.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za angiografski pregled. Relativne kontraindikacije su akutni neuspjeh jetra i bubrezi, aktivna tuberkuloza u otvorena forma i druge specifične bolesti u akutnoj fazi njihovog toka, akutne zarazne bolesti, individualna netolerancija na preparate joda.

Priprema pacijenta za studiju. Angiografski pregled je hirurška manipulacija povezano s invazijom igala, vodiča, katetera i drugih instrumenata u vaskularni krevet, praćeno uvođenjem radionepropusne tvari koja sadrži jod. S tim u vezi, treba ga provesti nakon temeljitog općeg kliničkog i instrumentalnog pregleda, uključujući ultrazvuk i, ako je potrebno, kompjutersku tomografiju, magnetnu rezonancu.

Priprema pacijenta prije svega uključuje objašnjavanje pacijentu potrebe za rendgenskim angiografskim pregledom. Zatim biste trebali detaljno saznati povijest bolesti pacijenta kako biste utvrdili naznake mogućih prošlih manifestacija alergija na novokain i lijekove koji sadrže jod. Ako se sumnja na individualnu netoleranciju i utvrdi osjetljivost pacijenta na jod, potrebno je provesti Demyanenko test. Ako je test pozitivan, test treba prekinuti, provesti terapiju desenzibilizacije i ponoviti test.

Uoči studije, radi se klistir za čišćenje, a noću se propisuju sredstva za smirenje. Na dan studije pacijent ne jede, dlake u području punkcije posude pažljivo su obrijane. Neposredno prije studije (30 minuta) počinje premedikacija. Studija se obično izvodi pod lokalna anestezija. At preosjetljivost Intubaciona anestezija se može koristiti za preparate joda za angiografski pregled.

Rice. 2.22. Pregled aortograma.

Nakon završetka studije, kateter se uklanja iz žile i vrši se pažljiva hemostaza pritiskom na rupu za punkciju. Smjer pritiska treba odgovarati smjeru prethodnog uboda posude. Zatim stavite aseptični zavoj pod pritiskom sa gumenom manžetnom na naduvavanje na 2 sata (mali instrumenti) ili čvrstu gazu (veliki instrumenti).

Prilikom translumbalne aortografije i uklanjanja katetera iz aorte, štrcaljkom se odstranjuje krv iz paraortičnog tkiva i stavlja aseptični zavoj ili naljepnicu. Pacijentu je potreban striktno mirovanje u ležećem položaju u trajanju od 24 sata, praćenje krvnog pritiska i nadzor dežurnog lekara.

Angiografske metode. Pristup vaskularnom krevetu. Na osnovu mjesta primjene kontrastnog sredstva i naknadnog snimanja angiograma razlikuju se sljedeće:

Direktno - ubrizgava se direktno u žilu koja se ispituje;

Indirektno - ubrizgava se u arterijski sistem kako bi se dobila venska ili parenhimska faza organskog kontrasta. Sa razvojem digitalne subtrakcione angiografije, često se koristila indirektna arteriografija sa uvođenjem kontrastnog sredstva u venski krevet.

Prema načinu davanja kontrastnog sredstva postoje sledećim metodama:

▲ punkcija - uvođenje direktno kroz iglu za punkciju;

Pregledna aortografija - kontrastno sredstvo se ubrizgava kroz kateter u abdominalnu ili torakalnu aortu. Često se ova metoda kontrasta naziva “istraživačka aortografija”, jer je praćena detaljnijim – selektivnim angiografskim istraživanjem bilo kojeg pojedinačnog arterijskog bazena (slika 2.22).

Semi-selektivna angiografija – kontrastno sredstvo se ubrizgava u glavni krvni sud kako bi se dobila kontrastna slika i ove arterije i njenih obližnjih grana (slika 2.23).

Rice. 2.23. Semi-selektivni angiogram.

Selektivna angiografija odgovara glavnom principu pristupa angiografiji – ciljanoj primeni kontrastnog sredstva što bliže mestu patologije (slika 2.24).

Vrste vaskularne kateterizacije. Antegradna kateterizacija je metoda selektivnog pristupa krvnim žilama: perkutana kateterizacija femoralne, poplitealne ili zajedničke karotidne arterije i umetanje simuliranog katetera u krvne žile na zahvaćenoj strani.

Retrogradna kateterizacija - držanje katetera protiv protoka krvi tokom angiografije punkcijom femoralne, poplitealne, aksilarne, ulnarne ili radijalne arterije prema Seldingeru.

Angiografija arterijskog sistema. Tehnika translumbalne punkcije trbušne aorte. Položaj pacijenta je ležeći na stomaku, ruke savijene u laktovima i položene ispod glave. Referentne tačke za punkciju su spoljna ivica levog m.erector spinae i donja ivica XII rebra, čija je tačka preseka mesto uboda igle. Nakon anesteziranja kože 0,25-0,5% otopinom novokaina, napravi se mali rez na koži (2-3 mm) i igla se usmjeri naprijed, duboko i medijalno pod uglom od 45° u odnosu na površinu tijela pacijenta (približno smjer do desno rame). Uz iglu se primjenjuje infiltracijska anestezija otopinom novokaina.

Rice. 2.24. Selektivni angiogram (desna bubrežna arterija).

Po dolasku do para-aortalnog tkiva jasno se osjećaju transmisione vibracije zida aorte, što potvrđuje ispravnost punkcije. U paraaortalnom tkivu stvara se „jastuk“ novokaina (40-50 ml), nakon čega se kratkim oštrim pokretom probija zid aorte. Dokaz da je igla u lumenu aorte je pojava pulsirajućeg toka krvi iz igle. Kretanje igle se stalno prati fluoroskopijom. Žica vodilica se ubacuje kroz lumen igle u aortu i igla se uklanja. Češće se koristi srednja punkcija aorte na nivou L2. Ako se sumnja na okluziju ili aneurizmatičnu dilataciju infrarenalne aorte, indikovana je visoka punkcija suprarenalne abdominalne aorte na nivou Th 12 -Lj (slika 2.25).

Tehnika translumbalne punkcije za angiografiju trbušne aorte je gotovo uvijek neophodna mjera, jer se potreban volumen i brzina primjene kontrastnog sredstva na konvencionalnoj angiografskoj opremi (50-70 ml pri brzini od 25-30 ml/s) mogu postići samo primjenjuje se kroz katetere prilično velikog promjera - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Pokušaji korištenja ovih katetera za transaksilarni ili kubitalni arterijski pristup praćeni su raznim komplikacijama. Međutim, razvojem digitalne subtrakcione angiografije, kada je postalo moguće poboljšati radionepropusnu sliku krvnih sudova kompjuterskim metodama nakon uvođenja relativno male količine kontrastnog sredstva, kateteri malih prečnika 4-6 F ili 1,32-1,98 mm počeo sve više da se koristi. Takvi kateteri omogućavaju siguran i brz pristup kroz arterije gornjih ekstremiteta: aksilarne, brahijalne, ulnarne, radijalne. Metoda punkcije zajedničke femoralne arterije po Seldingeru.

Rice. 2.25. Nivoi punkcije za izvođenje translumbalne aortografije. a - visoko, b - srednje, c - nisko; 1 - celijakija; 2 - gornja mezenterična arterija; 3 - bubrežne arterije; 4 - donja mezenterična arterija.

Punkcija femoralne arterije se izvodi 1,5-2 cm ispod Pupart ligamenta, na mjestu najjasnije pulsacije. Nakon utvrđivanja pulsiranja zajedničke femoralne arterije, izvodi se lokalna infiltracijska anestezija otopinom novokaina 0,25-0,5%, ali tako da se ne izgubi pulsacija arterije; sloj po sloj infiltracija kože i potkožnog tkiva desno i lijevo od arterije do periosta stidne kosti. Važno je pokušati podići arteriju sa koštanog ležišta na kosti, što olakšava punkciju, jer se zid arterije približava površini kože. Nakon završetka anestezije, pravi se mali rez na koži (2-3 mm) kako bi se olakšalo uvođenje igle. Igla se provlači pod uglom od 45°, fiksirajući arteriju srednjim i kažiprstom lijeve ruke (prilikom punkcije desne femoralne arterije). Kada njen kraj dođe u kontakt sa prednjim zidom arterije, mogu se osetiti pulsni impulsi. Arteriju treba probušiti oštrim kratkim pokretom igle, pokušavajući probiti samo njen prednji zid. Tada kroz lumen igle odmah ulazi mlaz krvi. Ako se to ne dogodi, igla se polako povlači unazad sve dok se ne pojavi mlaz krvi ili dok igla ne izađe iz kanala za punkciju. Onda bi trebalo ponovo da probate punkciju.

Rice. 2.26. Punkcija plovila prema Seldingeru. a: 1 - punkcija posude iglom; 2 - provodnik je retrogradno umetnut u posudu; 3 - igla je uklonjena, bougie i introduktor se ubacuju; 4 - uvod u arteriju; b: 1 - pravo mjesto punkcija femoralne arterije; 2 - nepoželjno mjesto punkcije.

Arterija se probuši tankom iglom vanjskog prečnika 1-1,2 mm bez centralnog trna sa kosim zaoštravanjem u antegradnom i retrogradnom smjeru, ovisno o svrsi studije. Kada se pojavi mlaz krvi, igla se naginje prema bedru pacijenta i provodnik se ubacuje kroz kanal u lumen arterije. Položaj potonjeg kontrolira se fluoroskopijom. Žica vodilica se zatim fiksira u arteriju i igla se uklanja. U toku dugotrajnih intervencija sa izmjenama katetera duž vodiča u lumen arterije ugrađuje se kateter ili uvodnik (slika 2.26).

U slučajevima kada se femoralne arterije ne mogu punktirati, na primjer nakon operacija bajpasa ili kod okluzivnih bolesti, kada je lumen femoralne arterije, zdjelične arterije ili distalni dio aorte, mora se koristiti alternativni pristup.

Takvi pristupi mogu biti aksilarne ili brahijalne arterije, translumbalna punkcija trbušne aorte.

Rice. 2.27. Kontralateralni femoralni pristup.

Kontralateralni femoralni pristup. Većina endovaskularnih intervencija na ilijačnim arterijama može se izvesti pomoću ipsilateralne femoralne arterije. Međutim, neke lezije, uključujući stenoze distalne vanjske ilijačne arterije, nisu dostupne iz ipsilateralne zajedničke femoralne arterije. U ovim slučajevima, prednost je kontralateralna tehnika pristupa; osim toga, omogućava intervenciju za višestepene stenoze femoralno-poplitealne i iliofemoralne zone. Za prolazak kroz bifurkaciju aorte obično se koriste kateteri Cobra, Hook i Sheperd-Hook. Kontralateralni pristup za stentiranje i zamjenu arterija može biti težak kada se koriste relativno kruti stentovi koji se mogu proširiti balonom. U tim slučajevima treba koristiti dugački uvodnik na krutom provodniku „Amplatz syper stiff” itd. (Sl. 2.27).

Tehnika kontralateralnog pristupa ima neke prednosti u odnosu na antegradni pristup za intervencije u femoropoplitealnom području. Prvo, retrogradno postavljanje katetera omogućava izvođenje intervencije na proksimalnom dijelu femoralne arterije, koja bi bila nedostupna anttegradnom punkcijom. Drugi aspekt je pritiskanje arterije kako bi se postigla hemostaza i postavljanje aseptičnog zavoja pod pritiskom nakon što se intervencija dogodi na suprotnoj strani operacije, što u konačnici smanjuje učestalost ranih postoperativnih komplikacija.

Antegradni femoralni pristup. Tehniku ​​antegradnog pristupa koriste mnogi autori. Ovaj tip intervencija omogućava direktniji pristup mnogim lezijama u srednjem i distalnom dijelu femoropoplitealnog segmenta arterije. Najbliži pristup stenozama i okluzijama u arterijama noge omogućava precizniju kontrolu instrumenata. Međutim, pored potencijalnih prednosti, antegradna tehnika ima i nedostatke. Da bi se precizno ciljala površna femoralna arterija, potrebna je veća punkcija zajedničke femoralne arterije. Punkcija arterije iznad ingvinalnog ligamenta može dovesti do ozbiljne komplikacije - retroperitonealnog hematoma. Tehnike kao što je ubrizgavanje kontrastnog sredstva kroz iglu za punkciju pomažu u identifikaciji anatomije bifurkacije zajedničke femoralne arterije. Za bolji prikaz koristi se kosa projekcija za otvaranje ugla bifurkacije (slika 2.28).

Rice. 2.28. Antegradni femoralni pristup. A - ugao i pravac igle sa antegradnim pristupom; LU - ingvinalni ligament; R - retrogradni pristup; 1 - mjesto ispravne punkcije femoralne arterije; 2 - nepoželjno mjesto punkcije.

Poplitealni pristup. U približno 20-30% standardnih slučajeva tehnika antegradnog i kontralateralnog pristupa femoralnoj arteriji nije u mogućnosti da osigura dopremanje instrumenata u okludirana područja površinskih femoralnih arterija. U ovim slučajevima indikovana je tehnika poplitealnog pristupa, koja se koristi samo kod pacijenata sa otvorenim distalnim segmentima površne femoralne arterije i proksimalnim segmentima poplitealne arterije. Sigurna punkcija poplitealne arterije može se izvesti samo tanjim instrumentima prečnika ne više od 4-6 F. Prilikom upotrebe instrumenata kao što su bušilice, dilatacijski baloni sa stentovima, dozvoljeno je koristiti uvodnike 8-9 F, pošto je prečnik arterije na ovom mestu 6 mm. Tehnika punkcije poplitealne arterije slična je tehnici gore opisanih punkcija. Poplitealna arterija, zajedno sa živcem i venom, prolazi odozgo duž dijagonale poplitealnog trokuta. Površni položaj arterije na ovom mjestu omogućava njenu retrogradnu punkciju, koja se izvodi tačno iznad zgloba. U tom slučaju pacijent leži na trbuhu ili na boku. Manipulacije se izvode u lokalnoj anesteziji (slika 2.29).

Pristup kroz brahijalnu arteriju. Brahijalni pristup je alternativna tehnika za umetanje instrumenata u aortu i njene grane, koja se često koristi za dijagnostičke procedure kada je nemoguće izvršiti punkciju femoralne arterije ili translumbalnu punkciju aorte. Osim toga, ovaj pristup može biti alternativni pristup endovaskularnim intervencijama na bubrežne arterije. Poželjno je koristiti lijevu brahijalnu arteriju. To je diktirano činjenicom da kateterizacija desne brahijalne arterije značajno povećava rizik od embolizacije cerebralne žile prilikom prolaska instrumenata kroz luk aorte. Punkciju brahijalne arterije treba izvesti u njenom distalnom dijelu iznad kubitalne jame. U ovom trenutku arterija leži najpovršnije; hemostaza se može olakšati pritiskom arterije na humerus (slika 2.30).

Radijalni pristup kroz radijalnu arteriju je praćen ozljedom manjom od femoralna arterija, posuda, što omogućava izbjegavanje potrebne dugotrajne hemostaze, perioda mirovanja i odmora u krevetu nakon endovaskularne intervencije.

Indikacije za radijalni pristup: dobra pulsacija radijalna arterija sa adekvatnim kolateralna cirkulacija od ulnarne arterije kroz palmarni arterijski luk. U tu svrhu koristi se “Alen test” koji se mora uraditi svim pacijentima koji su kandidati za radijalni pristup. Ispitivanje se sprovodi na sledeći način:

Radijalna i ulnarna arterija su pritisnuta;

6-7 pokreta fleksije-ekstenzije prstiju;

Ispruženim prstima nastavlja se istovremena kompresija ulnarne i radijalne arterije. Koža šake bledi;

Ublažava kompresiju ulnarne arterije;

Nastavljajući pritiskati radijalnu arteriju, kontrolirajte boju kože šake.

U roku od 10 s, boja kože šake bi se trebala vratiti u normalu, što ukazuje na dovoljan razvoj kolaterala. U ovom slučaju, Allen test se smatra pozitivnim, a radijalni pristup je prihvatljiv.

Ako boja kože šake ostane blijeda, Allenov test se smatra negativnim i radijalni pristup je neprihvatljiv.

Rice. 2.29. Poplitealni pristup.

Kontraindikacije za ovaj pristup su odsustvo pulsa na radijalnoj arteriji, negativan Allenov test, prisustvo arteriovenskog šanta za hemodijalizu, vrlo mala radijalna arterija, prisustvo patologije u. proksimalnih arterija, potrebni su instrumenti veći od 7 F.

Rice. 2.30. Pristup kroz brahijalnu arteriju.

Rice. 2.31. Pristup kroz radijalnu arteriju.

Tehnika radijalnog arterijskog pristupa. Prije izvođenja punkcije određuje se smjer radijalne arterije. Arterija je punktirana 3-4 cm proksimalno od stiloidnog nastavka radijusa. Prije punkcije vrši se lokalna anestezija otopinom novokaina ili lidokaina kroz iglu povučenu paralelno s kožom, kako bi se spriječila punkcija arterije. Rez na koži također mora biti napravljen s velikom pažnjom kako bi se izbjegla ozljeda arterije. Punkcija se radi otvorenom iglom pod uglom od 30-60° prema koži u pravcu arterije (slika 2.31).

Tehnika direktne kateterizacije karotidnih arterija. Punkcija zajedničke karotidne arterije koristi se za selektivna istraživanja karotidnih arterija i cerebralnih arterija.

Orijentiri su m.sternocleidomastoideus, gornji rub tiroidne hrskavice i pulsiranje zajedničke karotidne arterije. Gornji rub tiroidne hrskavice ukazuje na lokaciju bifurkacije zajedničke karotidne arterije. Nakon anestezije, vrši se punkcija kože vrhom skalpela, m. sternocleidomastoideus se gura prema van i igla se pomera naprijed u pravcu pulsiranja zajedničke karotidne arterije. Vrlo je važno da se pulsni impulsi ne osjećaju sa strane vrha igle, već direktno ispred njega, što ukazuje na orijentaciju igle prema centru arterije. To vam omogućava da izbjegnete tangencijalne rane na zid arterije i stvaranje hematoma. Arterija se probija kratkim, odmjerenim pokretom. Kada se mlaz krvi pojavi kroz lumen igle, provodnik se ubacuje u arteriju i igla se uklanja. Uz vodič u lumen arterije ugrađuje se kateter, čija vrsta zavisi od svrhe studije (slika 2.32).

Otvoren pristup. Instrumenti velikog promjera se ne koriste zbog opasnosti od oštećenja arterije, otvoreni pristup žilama se vrši arteriotomijom.

Instrumentacija, doze i brzina primjene kontrastnog sredstva.

Za torakalnu i abdominalnu aortografiju potrebni su kateteri kalibra 7-8 F i dužine 100-110 cm, koji omogućavaju brzinu ubrizgavanja kontrastnog sredstva do 30 ml/s; a za perifernu i selektivnu angiografiju - kateteri 4-6 F dužine 60-110 cm Obično se za injekcije kontrastnog sredstva u aortu koriste kateteri sa konfiguracijom “svinjski rep” i višestrukim bočnim rupama. Kontrastno sredstvo se obično daje pomoću automatskog injektora. Za selektivnu angiografiju koriste se kateteri drugih konfiguracija, od kojih svaki pruža selektivnu kateterizaciju ušća bilo koje arterije ili grupe aortnih grana - koronarne, brahiocefalne, visceralne itd. Međutim, za dobijanje angiograma često je dovoljno ručno ubrizgavanje kontrastnog sredstva.

Rice. 2.32. Pristup punkcijom kroz zajedničke karotidne arterije i - opšti pristup; b - antegradne i retrogradne punkcije.

Trenutno se za angiografiju češće koriste neionska vodotopiva kontrastna sredstva koja sadrže od 300 do 400 mg joda po ml (Ultravist-370, Omnipaque 300-350, Vizipak-320, Xenetics-350, itd.). U rijetkim slučajevima koristi se ranije široko korišćeni vodotopivi ionski kontrastni lijek 60-76% "Urografin", koji zbog izraženog bola, nefro- i neurotoksičnog djelovanja treba ograničiti na dijagnozu distalnih lezija arterija. krevetu ili se koristi u intraoperativnoj angiografiji pod intubacijskom anestezijom.

Brzina davanja kontrastnog sredstva treba da bude srazmerna tehnici snimanja i brzini krvotoka. Za injekcije u torakalnu aortu dovoljna je brzina od 25 do 30 mL/s; za trbušnu aortu - od 18 do 25 ml/s; za periferne arterije (karlične, femoralne) - brzina od 8 do 12 ml/s pri upotrebi od 80 do 100 ml kontrastnog sredstva. Ovo omogućava vizualizaciju arterija donjih ekstremiteta do stopala. Brzina akvizicije za torakalnu aortografiju je tipično 2 do 4 fps; za abdominalnu aortografiju - 2 kadra/s; za udove u skladu sa brzinom krvotoka - 1-2 kadra/s; za karlicu - 2-3 okvira/s i za sudove nogu - od 1 do 1 okvira/3 s.

Digitalna subtrakciona angiografija zahtijeva manji volumen i sporiju brzinu ubrizgavanja kontrastnog sredstva. Tako je za abdominalnu aortografiju dovoljno primijeniti 20-25 ml rendgenskog kontrastnog sredstva brzinom od 12-15 ml/s. A u nekim slučajevima moguće je dobiti aortograme uz uvođenje radiokontrastnog sredstva u venski krevet. Treba napomenuti da je za to potreban prilično veliki volumen kontrastnog sredstva - do 50-70 ml, a rezultirajući angiogrami će odgovarati kvaliteti istraživanja - općim angiogramima. Najveća rezolucija DSA postiže se direktnim selektivnim ubrizgavanjem kontrastnog sredstva u krvnu žilu koja se proučava takozvanom postprocesnom kompjuterskom obradom slike - oduzimanje maske (skeleta i mekane tkanine), sumiranje slike, poboljšanje i naglašavanje vaskularnog uzorka angiograma, uzdužna ili volumetrijska rekonstrukcija slika više anatomskih područja u jednu cjelinu. Važna prednost savremenih angiografskih aparata je mogućnost direktnog intraoperativnog merenja prečnika krvnih sudova, parametara arterijske stenoze ili aneurizme. To vam omogućava da brzo odredite taktiku rendgenske kirurgije i precizno odaberete potrebne instrumente i implantabilne uređaje.

Komplikacije. Bilo koje rendgenske kontrastne studije nisu apsolutno sigurne i povezane su s određenim rizicima. TO moguće komplikacije uključuju vanjsko i unutarnje krvarenje, trombozu, arterijsku emboliju, perforaciju nepunktirane stijenke žile provodnikom ili kateterom, ekstravazalnu ili intramuralnu primjenu kontrastnog sredstva, lomljenje provodnika ili katetera, reakcije povezane s toksičnim djelovanjem kontrastnog sredstva . Učestalost i vrsta komplikacija koje se javljaju tijekom arterijske punkcije variraju ovisno o mjestu kateterizacije. Učestalost komplikacija varira: na primjer, kod femoralnog pristupa - 1,7%; sa translumbalnim - 2,9%; sa pristupom ramenom - 3,3%.

krvarenje može biti vanjsko i unutarnje (skriveno) s formiranjem pulsirajućeg hematoma i nakon toga pseudoaneurizme;

tromboza nastaje tijekom produžene okluzije žile ili njegove disekcije; međutim, njegova incidencija se značajno smanjila upotrebom katetera manjeg prečnika i vodiča, skraćenim operativnim vremenom i poboljšanim antikoagulansnim lekovima;

embolija se razvija tokom destrukcije aterosklerotski plakovi ili odvajanje krvnih ugrušaka iz arterijskog zida. Priroda komplikacija ovisi o veličini embolusa i specifičnoj žili koja opskrbljuje krvlju ovaj arterijski bazen;

arteriovenske fistule mogu nastati kao rezultat istovremene punkcije arterije i vene, najčešće s femoralnim pristupom.

Sigurnosni uvjeti za aorto-arteriografiju su striktno pridržavanje indikacija, kontraindikacija i racionalan izbor metode istraživanja, provođenje serije preventivne mjere usmjerena na suzbijanje potencijalnih komplikacija (pranje igala, katetera i spojnih cijevi izotoničnim rastvorom natrijum hlorida sa heparinom, pažljiva provera instrumenata). Manipulacije sa žicom vodičem i kateterom trebaju biti kratke i niskotraumatične. Tokom svega dijagnostička studija ili terapijske rendgenske operacije, potrebno je praćenje EKG-a, krvnog pritiska i vremena zgrušavanja krvi. Antikoagulansi, antispazmodici i lijekovi za desenzibilizaciju također pomažu u sprječavanju komplikacija i ključ su za smanjenje rizika od angiografije.

Rice. 2.33. Punkcija unutrašnje jugularne vene, a-prva metoda; b - druga metoda.

Uz pravilnu tehniku ​​punkcije i rukovanja kateterom, kao i korištenje nejonskih ili niskoosmolarnih kontrastnih sredstava, incidencija komplikacija tokom angiografije je manja od 1,8%)