Operacija srca za vaskularnu transplantaciju. Transplantacija organa i tkiva

Klinička transplantologija je kompleks medicinskih znanja i vještina koji omogućava korištenje transplantacije kao metode liječenja različitih bolesti koje se ne mogu liječiti. tradicionalne metode tretman.

Glavna područja rada u oblasti kliničke transplantologije:

• identifikacija i odabir potencijalnih primalaca organa donora;
• implementacija odgovarajućih hirurška intervencija;
• provođenje adekvatnog imunosupresivnog tretmana kako bi se maksimizirao životni vijek transplantata i primaoca.

Klinička transplantologija se razvija na osnovu najsavremenijih metoda dijagnostike, hirurgije, anesteziologije i reanimacije, imunologije, farmakologije itd. Zauzvrat, praktične potrebe kliničke transplantologije podstiču razvoj ovih oblasti medicinske nauke.

Razvoj kliničke transplantologije olakšan je eksperimentalnim radom domaćeg naučnika V.P. Demihov 40-60-ih godina prošlog veka. On je postavio temelje hirurške tehnike transplantacija raznih organa, kako god klinički razvoj njegove ideje su se odvijale u inostranstvu.

Prvi organ koji je uspješno presađen bio je bubreg (Murray J., Boston, SAD, 1954.). Radilo se o srodnoj transplantaciji: donor je bio identični blizanac primaoca, koji je patio od hroničnog zatajenja bubrega. Godine 1963. T. Starzl u Denveru (SAD) započeo je kliničku transplantaciju jetre, ali je pravi uspjeh postignut tek 1967. Iste godine H. Bariard u Cape Townu (Južna Afrika) izvršio je prvu uspješnu transplantaciju srca. V. Kelly i R. Lillihey su 1966. godine izvršili prvu transplantaciju ljudske kadaverične pankreasa u Univerzitetskoj bolnici u Minesoti (SAD). Pacijentu sa šećernom bolešću i kroničnim zatajenjem bubrega ugrađen je segment pankreasa i bubreg. Kao rezultat toga, po prvi put smo postigli gotovo potpunu rehabilitaciju pacijenta - odbijanje inzulina i dijalize. Gušterača je drugi čvrsti organ, nakon bubrega, uspješno presađen od živog srodnog donora. Slična operacija izvedena je i na Univerzitetu u Minesoti 1979. godine. Prva uspješna transplantacija pluća izveo J. Hardy 1963. godine na klinici u Misisipiju (SAD), a 1981. godine B. Reitz (Stanford, SAD) je postigao uspjeh transplantacijom kompleksa srce-pluća.

U istoriji transplantologije 1980. godina se smatra početkom „ciklosporinske” ere, kada je, nakon eksperimenata R. Calnea u Kembridžu (Velika Britanija), u kliničku praksu uveden fundamentalno novi imunosupresiv, ciklosporin. Upotreba ovog lijeka značajno je poboljšala rezultate transplantacije organa i omogućila postizanje dugoročnog preživljavanja primatelja s funkcionalnim transplantacijama.

Kasne 1980-ih i početak 1990-ih obilježile su nastanak i razvoj novog pravca u kliničkoj transplantologiji - transplantacije fragmenata jetre od živih donora (Raia S, Brazil, 1988; Strong R.V., Australija, 1989; Brolsch H., SAD, 1989 ).

U našoj zemlji prvu uspješnu transplantaciju bubrega izvršio je akademik B.V. Petrovsky 15. aprila 1965. Ova transplantacija od živog srodnog donora (s majke na sina) označila je početak razvoja kliničke transplantologije u domaćoj medicini. Godine 1987. akademik V.I. Šumakov je prvi uspješno transplantirao srce, a 1990. grupa stručnjaka iz Rusije naučni centar operacija Ruska akademija medicinskih nauka (Ruski naučni centar za hemiju Ruske akademije medicinskih nauka) pod rukovodstvom profesora A.K. Eramishantseva je izvršila prvu ortotopsku transplantaciju jetre u Rusiji. 2004. godine izvršena je prva uspješna transplantacija pankreasa (koristeći njegov distalni fragment od živog srodnog donora), a 2006. godine - tankog crijeva. Od 1997. godine srodna transplantacija jetre se radi u Ruskom naučnom centru za hirurgiju Ruske akademije medicinskih nauka (SV. Gauthier).

Svrha transplantacije

Medicinska praksa i brojna istraživanja domaćih autora ukazuju na prisustvo velikog broja pacijenata koji boluju od neizlječivih oštećenja jetre, bubrega, srca, pluća i crijeva, kod kojih općepoznate metode liječenja samo privremeno stabilizuju stanje pacijenata. Pored humanitarnog značaja transplantacije kao radikalnog oblika zbrinjavanja koji omogućava spasavanje života i vraćanje zdravlja, očigledna je i njena socioekonomska efikasnost u poređenju sa dugotrajnim, skupim i uzaludnim konzervativnim i palijativnim hirurškim lečenjem. Kao rezultat upotrebe transplantacije, društvo se vraća svojim punopravnim članovima sa očuvanom radnom sposobnošću, mogućnošću stvaranja porodice i rađanja djece.

Indikacije za transplantaciju

Svjetsko transplantacijsko iskustvo pokazuje da rezultati intervencije u velikoj mjeri zavise od pravilne procjene indikacija, kontraindikacija i izbora optimalnog trenutka za operaciju kod određenog potencijalnog primaoca. Tok bolesti zahtijeva analizu sa stanovišta životne prognoze kako u odsustvu tako i nakon transplantacije, uzimajući u obzir potrebu za doživotnom medikamentoznom imunosupresijom. Neefikasnost terapijskih ili hirurške metode tretman je glavni kriterijum u izboru potencijalnih primaoca organa donora.

Prilikom određivanja optimalnog momenta za izvođenje transplantacije kod djece, to ima veliki značaj godine djeteta. Uočeno poboljšanje rezultata transplantacije organa kod njih s povećanjem starosti i tjelesne težine nije razlog za odlaganje, na primjer, kod transplantacije jetre zbog bilijarne atrezije ili akutnog zatajenja jetre. S druge strane, relativno stabilno stanje djeteta, na primjer, s holestatskim lezijama jetre (bilijarna hipoplazija, Carolijeva bolest, Bylerova bolest, itd.), kronično zatajenje bubrega s efikasnom peritonealnom ili hemodijalizom, omogućava odlaganje operacije. dok ne dostigne stabilnije stanje na pozadini konzervativnog lečenja . Istovremeno, period za koji se transplantacija odgađa ne bi trebao biti neopravdano dug, kako zastoj u fizičkom i intelektualnom razvoju djeteta ne bi postao nepovratan.

Dakle, postulirani su sljedeći principi i kriteriji za odabir potencijalnih primatelja za transplantaciju organa:

• Dostupnost indikacija za transplantaciju:
  • nepovratno progresivno oštećenje organa, koje se manifestira jednim ili više po život opasnih sindroma;
  • neučinkovitost konzervativne terapije i kirurških metoda liječenja.
• Nema apsolutnih kontraindikacija.
• Povoljna životna prognoza nakon transplantacije (ovisno o nozološkom obliku bolesti).

Indikacije za transplantaciju su vrlo specifične za svaki pojedini organ i određene su spektrom nozoloških oblika. Istovremeno, kontraindikacije su prilično univerzalne i moraju se uzeti u obzir pri odabiru i pripremi primatelja za transplantaciju bilo kojeg organa.

Priprema za transplantaciju

Preoperativna priprema se sprovodi u cilju eventualnog poboljšanja zdravstvenog stanja potencijalnog primaoca i eliminisanja faktora koji bi mogli negativno uticati na tok operacije i postoperativni period. Dakle, možemo govoriti o dvije komponente preoperativnog tretmana potencijalnih primatelja organa donora:

• liječenje usmjereno na uklanjanje ili minimiziranje relativnih kontraindikacija za transplantaciju;
• tretman koji ima za cilj održavanje pacijenta u životu dok čeka transplantaciju i optimizaciju njegovog fizičkog stanja u vrijeme operacije.

Lista čekanja je dokument za registraciju pacijenata kojima je potrebna transplantacija organa. Bilježi podatke iz pasoša, dijagnozu, datum uspostavljanja, težinu bolesti, prisustvo komplikacija, kao i podatke potrebne za odabir organa donora - krvna grupa, antropometrijski parametri, rezultati HLA tipizacije, nivo već postojećih antitijela itd. Podaci se stalno ažuriraju u cilju dodavanja novih pacijenata na listu, promjene njihovog statusa itd.

Pacijent se ne stavlja na listu čekanja za donorski organ ako postoje žarišta infekcije izvan organa koji se zamjenjuje, jer mogu izazvati ozbiljne komplikacije tokom imunosupresivne terapije u posttransplantacijskom periodu. U skladu sa prirodom infektivnog procesa, sprovodi se njegovo lečenje, a njegova efikasnost se prati serijskim bakteriološkim i virološkim studijama.

Imunosupresija lijekovima, tradicionalno korištena za minimiziranje autoimunih manifestacija hronične bolesti jetre, bubrega, srca, pluća i propisivanjem velikih doza kortikosteroida, stvaraju se povoljni uslovi za razvoj raznih infektivnih procesa i postojanje patogene flore, koja može postati aktivna nakon transplantacije. Kao rezultat toga, terapija kortikosteroidima se ukida tijekom preoperativne pripreme, nakon čega se saniraju sva žarišta bakterijske, virusne i/ili gljivične infekcije.

Prilikom pregleda pacijenata, posebno djece, otkrivaju se poremećaji nutricionističkog statusa različite težine, čija je korekcija visokokaloričnim mješavinama koje sadrže velike količine proteina otežana kod pacijenata sa oboljenjima jetre i bubrega. Iz tog razloga, preporučljivo je koristiti nutritivne preparate koji se sastoje uglavnom od aminokiselina razgranatog lanca, keto analoga esencijalnih aminokiselina i biljnih proteina, kako bi se nadoknadio nedostatak vitamini rastvorljivi u mastima i minerali. Pacijenti sa sindromom intestinalnog zatajenja koji čekaju transplantaciju tankog crijeva trebaju dobiti adekvatnu ukupnu parenteralnu ishranu.

Važna komponenta preoperativnog upravljanja potencijalnim primaocem je psihološka priprema.

Integrirana procjena indikatora statusa pacijenta omogućava nam da odredimo prognozu bolesti i dodijelimo pacijenta u jednu ili drugu grupu prema stupnju hitnosti transplantacije:

• Pacijenti kojima je potrebna stalna intenzivna njega zahtijevaju hitnu operaciju.
• Pacijenti kojima je potrebna bolnička medicinska pomoć obično zahtijevaju operaciju u roku od nekoliko sedmica.
• Pacijenti u stabilnom stanju mogu čekati na transplantaciju i po nekoliko mjeseci, dok su podvrgnuti periodičnoj hospitalizaciji kako bi se spriječilo napredovanje komplikacija hronične bolesti.

Donatorski organi za transplantaciju

Povezana transplantacija postala je moguća zbog prisustva uparenih organa (bubrezi, pluća) i posebnih anatomskih i fizioloških svojstava nekih nesparenih čvrstih ljudskih organa (jetra, gušterača, tanko crijevo), kao i zbog stalnog poboljšanja hirurških i parahirurških tehnologije.

Istovremeno, odnosi unutar trougla „pacijent-živi donor-doktor” se grade ne samo na opšteprihvaćenim deontološkim pozicijama, kada je prerogativ u potpunosti dat pacijentu, već uz informisano i dobrovoljno donošenje odluka od strane davaoca.

Karakteristike hirurške intervencije tokom transplantacije

Ideološka osnova operacije sa živim donorom je kombinacija minimiziranja rizika donora i dobijanja visokokvalitetnog transplantata. Ove intervencije imaju niz karakterističnih osobina koje ne dozvoljavaju da se svrstavaju u opšte hirurške zahvate:

• operacija se izvodi na zdrava osoba;
• komplikacije podrazumijevaju prijetnju životu i zdravlju dvije osobe odjednom - donora i primatelja;
• mobilizacija organa ili odvajanje njegovog fragmenta provodi se u uvjetima kontinuirane cirkulacije krvi ovog organa.

Glavni zadaci hirurške tehnike i anestezije kod živih donora:

• minimiziranje hirurške traume;
• minimiziranje gubitka krvi;
• isključivanje ishemijskog oštećenja organa tokom hirurških zahvata;
• smanjenje vremena tople ishemije prilikom uzimanja transplantata.

Perfuzija i očuvanje fragmentiranog grafta

Bez obzira na vrstu transplantacije koja je primljena, odmah nakon uklanjanja iz tijela davaoca, transplant se stavlja u posudu sa sterilni led, gdje nakon kaniliranja aferentne žile počinje perfuzija otopinom konzervansa na temperaturi od +40 °C. Trenutno se u praksi srodne transplantacije češće koristi rastvor konzervansa „Custodiol“. Kriterijum za dovoljnu perfuziju je prijem čistog (bez krvi) rastvora konzervansa iz ušća vene grafta. Zatim se graft stavlja u rastvor konzervansa na temperaturi od +40 °C, gdje se čuva do implantacije.

Operativne karakteristike

Transplantacija može biti komplikovana posljedicama prethodnih operacija na trbušnim ili torakalnim organima, pa se odluka o uključivanju takvih pacijenata među potencijalne primaoce donosi ovisno o individualnom iskustvu transplantacijskog hirurga.

Kontraindikacije za transplantaciju

Pod kontraindikacijama za transplantaciju podrazumijeva se prisustvo bilo koje bolesti ili stanja kod pacijenta koji predstavljaju neposrednu opasnost po život i ne samo da se ne mogu otkloniti transplantacijom, već se mogu i pogoršati njenom primjenom ili naknadnom imunosupresivnom terapijom, što dovodi do smrt. Postoji određena grupa stanja u kojima se transplantacija, čak i ako je indikovana, čini očigledno besmislenom ili štetnom sa stanovišta životne prognoze određenog pacijenta.

Među kontraindikacijama za transplantaciju organa razlikuje se apsolutna i relativna. Apsolutnim kontraindikacijama se smatraju sljedeće:

• neispravna disfunkcija vitalnih organa, uključujući centralni nervni sistem;
• infektivni proces izvan organa koji se zamjenjuje, na primjer, prisustvo tuberkuloze, AIDS-a ili bilo koje druge sistemske ili lokalne infekcije koje se ne mogu liječiti;
• onkološke bolesti izvan organa koji se zamjenjuje;
• prisustvo razvojnih defekata koji prate osnovnu bolest, ne podliježu korekciji i nespojivo s dugim životom.

U procesu sticanja iskustva u kliničkoj transplantologiji, unaprijeđene su metode pripreme primatelja i održavanja njihovih vitalnih funkcija u čekanju na operaciju. Shodno tome, neke od kontraindikacija koje su se ranije smatrale apsolutnim postale su relativne kontraindikacije, odnosno stanja koja povećavaju rizik od intervencije ili otežavaju njenu tehničku provedbu, ali ako su uspješne, ne pogoršavaju povoljnu prognozu nakon operacije.

Poboljšanja u hirurškim i anestetičkim tehnikama omogućila su optimizaciju uslova za transplantaciju čak iu neonatalnom periodu. Na primjer, isključen sa liste kontraindikacija rane godine dijete. Granice maksimalne starosne dobi potencijalnog primatelja postupno se pomjeraju, jer kontraindikacije određuje ne toliko on, koliko prateće bolesti i sposobnost prevencije komplikacija.

U procesu pripreme pacijenta za transplantaciju organa moguća je uspješna korekcija statusa uz minimiziranje, pa čak i uklanjanje niza relativnih kontraindikacija (infekcije, dijabetes i sl.).

Odbacivanje i imunosupresivni tretman

Jednom u tijelu primatelja, transplantacija postaje uzrok i objekt imunološkog odgovora. Odgovor na donorski organ uključuje čitav kompleks uzastopnih ćelijskih i molekularnih procesa, koji zajedno određuju kliničku sliku sindrom odbacivanja. Glavnim komponentama njegovog nastanka smatraju se već postojeća HLA antitela specifična za donora i „prepoznavanje“ genetski stranih HLA antigena od strane imunološkog sistema. Prema mehanizmu djelovanja na tkivo donatorskog organa razlikuju se odbacivanje s dominantnom aktivnošću antitijela (humoralno, hiperakutno odbacivanje) i akutno ćelijsko odbacivanje. Treba uzeti u obzir da oba mehanizma mogu biti uključena u razvoj ove reakcije. U kasnijim fazama nakon transplantacije može doći do hroničnog odbacivanja organa donora, koje se zasniva prvenstveno na imunološkim kompleksnim mehanizmima.

Izbor protokola imunosupresivnog tretmana zavisi od mnogih faktora: vrste organa davaoca, podudaranja krvne grupe, stepena histokompatibilnosti, kvaliteta transplantata i početnog stanja primaoca. Imunosupresija u različitim fazama posttransplantacijskog perioda mijenja se u skladu s manifestacijama reakcije odbacivanja i općim statusom pacijenta.

Upotreba srodnih transplantata uvelike pojednostavljuje implementaciju imunosupresije lijekovima. Ovo je posebno uočljivo kada su donatori najbliži rođaci primaoca: roditelji ili braća i sestre. U takvim slučajevima, uočeno je podudaranje u tri ili četiri HLA antigena od šest standardno dijagnosticiranih. Unatoč činjenici da je u ovom slučaju reakcija odbacivanja svakako prisutna, njene manifestacije su toliko neznatne da se mogu zaustaviti manjim dozama imunosupresiva. Vjerojatnost srodne krize odbacivanja transplantata je vrlo mala i može se pokrenuti samo neovlaštenim povlačenjem lijekova.

Poznato je da transplantacija organa podrazumeva imunosupresivno lečenje tokom čitavog perioda funkcionisanja organa donora u telu primaoca. U poređenju sa drugim transplantabilnim organima, kao što su bubrezi, gušterača, pluća, srce i tanko crijevo, jetra zauzima poseban položaj. To je imunokompetentan organ koji je tolerantan na imunološki odgovor primaoca. Više od 30 godina iskustva u transplantaciji pokazalo je da je uz odgovarajuću imunosupresiju prosječno vrijeme preživljavanja jetrenog transplantata značajno duže nego kod drugih transplantiranih organa. Oko 70% primatelja jetre donatora pokazuje desetogodišnje preživljavanje. Dugotrajna interakcija transplantata jetre s tijelom primatelja stvara tzv. mikrohimerizam, koji pruža povoljne uvjete za postupno smanjenje doza imunosupresiva sve do ukidanja kortikosteroida, a potom kod određenog broja pacijenata i do potpunog ukidanja. imunosupresije lijekova, što je realnije za primaoce srodnih transplantata zbog očigledno veće početne kompatibilnosti tkiva.

Metodologija i naknadna njega

Principi za dobijanje transplantata od moždano mrtvih donora

Donatorski organi se uklanjaju iz tijela umrle osobe u složenom hirurškom zahvatu koji podrazumijeva dobijanje maksimalnog mogućeg broja kadaveričnih organa pogodnih za transplantaciju pacijentima koji čekaju transplantaciju (multiorgansko uzimanje). U sklopu berbe više organa dobijaju se srce, pluća, jetra, gušterača, crijeva i bubrezi. Distribuciju donorskih organa vrši regionalni koordinacioni centar za donacije organa u skladu sa opštom listom čekanja svih transplantacionih centara koji rade u regionu na osnovu pojedinačnih indikatora kompatibilnosti (krvna grupa, tip tkiva, antropometrijski parametri) i informacija o imperativnosti. indikacijama za transplantaciju. U globalnoj transplantološkoj praksi razrađena je procedura za vađenje višeorganskih organa. Postoje razne njegove modifikacije koje vam omogućavaju da sačuvate kvalitet organa što je više moguće. Hladna perfuzija organa rastvorom konzervansa vrši se direktno u telu umrlog, nakon čega se organi vade i stavljaju u kontejnere u kojima se transportuju na odredište.

Završna priprema donorskih organa za implantaciju vrši se direktno u operacionoj sali u kojoj se nalazi primalac. Svrha pripreme je prilagođavanje anatomskih karakteristika transplantata karakteristikama primaoca. Istovremeno sa pripremom organa donora, na primatelju se radi i operacija u skladu sa izabranom opcijom implantacije. Moderna klinička transplantologija za transplantaciju srca, jetre, pluća, srca-pluća i tankog crijeva podrazumijeva uklanjanje zahvaćenog organa nakon čega slijedi implantacija organa donora na njegovo mjesto (ortotopska transplantacija). Istovremeno, bubreg i gušterača se implantiraju heterotopno, bez nužnog uklanjanja vlastitih organa primatelja.

Prijem organa ili njihovih fragmenata od živih (srodnih) davalaca

Organi koji se mogu dobiti od živog donora bez štete po zdravlje su bubreg, fragmenti jetre, distalni fragment pankreasa, dio tankog crijeva i režanj pluća.

Neosporna prednost transplantacije sa živog donora je nezavisnost od sistema obezbjeđivanja kadaveričnih organa, a samim tim i mogućnost planiranja vremena operacije u zavisnosti od stanja primaoca.

Glavna prednost transplantacije od živog donora je kvalitet organa predviđen selekcijom, a u nekim slučajevima i pripremom srodnih donora. To je zbog činjenice da su srodnim doniranjem praktički isključeni negativni hemodinamski i efekti lijekova na donora u perioperativnoj fazi. Na primjer, kada se koristi kadaverična jetra, vjerovatnoća težeg početnog oštećenja parenhima je uvijek veća nego kod srodne transplantacije. Savremeni nivo hirurgije jetre i metoda očuvanja organa omogućava da se dobije visokokvalitetna transplantacija od živog donora uz minimalna ishemijska i mehanička oštećenja.

Za razliku od transplantacije organa dobivenog posthumno, korištenje organa ili fragmenta organa od bliskog srodnika omogućava da se računa na njegovu povoljniju imunološku adaptaciju u tijelu primatelja zbog sličnih HLA karakteristika haplotipova. U konačnici, rezultati vodećih svjetskih transplantacijskih centara ukazuju na bolje dugotrajno preživljavanje primatelja i transplantata nakon povezane transplantacije nego nakon transplantacije kadaveričnih organa. Konkretno, poluvrijeme kadaverične transplantacije bubrega je oko 10 godina, dok za srodne prelazi 25 godina.

Period nakon transplantacije

Period nakon transplantacije odnosi se na život primaoca sa funkcionalnim transplantiranim organom. Njegov normalan tok kod odraslog primatelja podrazumijeva oporavak od prvobitne bolesti, fizičku i socijalnu rehabilitaciju. Kod djece period nakon transplantacije treba garantirati dodatni uslovi, kao što su fizički rast, intelektualni razvoj i pubertet. Težina inicijalnog stanja potencijalnih primatelja organa donora, traumatska priroda i trajanje hirurške intervencije, u kombinaciji s potrebom posttransplantacijskog imunosupresivnog liječenja, određuju specifičnosti vođenja ove populacije pacijenata. To podrazumijeva aktivnu prevenciju, dijagnostiku i otklanjanje komplikacija, zamjensku terapiju koja ima za cilj kompenzaciju prethodno poremećenih funkcija, kao i praćenje procesa rehabilitacije.

Osobine postoperativnog upravljanja kod recipijenata

Prisustvo brojnih faktora rizika, kao što su produžena opsežna operacija, prisustvo drena, imunosupresija lekovima, dugotrajna upotreba centralnog venski kateteri, je osnova za masovnu i dugotrajnu antibiotsku profilaksu. U tu svrhu se nastavlja intraoperativna primena lekova cefalosporinske grupe III ili IV generacije započeta intraoperativno u dozi od 2000-4000 mg/dan [kod dece – 100 mg/kg x dan]. Shift antibakterijski lijekovi provodi se ovisno o kliničkoj i laboratorijskoj slici iu skladu sa osjetljivošću mikroflore otkrivene tokom bakteriološko istraživanje. Od prvog dana nakon transplantacije svim pacijentima se propisuje flukonazol u dozi od 100-200 mg/dan za prevenciju gljivičnih infekcija i ganciklovir u dozi od 5 mg/dan) za prevenciju citomegalovirusa, herpesa i Epstein-Barr infekcije. Period upotrebe flukonazola odgovara periodu antibiotske terapije. Profilaktički kurs ganciklovira je 2-3 nedelje.

Korekcija nutritivnog statusa uz što adekvatnije nadoknađivanje energetskih troškova i pravovremenu kompenzaciju poremećaja metabolizma proteina postiže se uravnoteženom parenteralnom i enteralnom ishranom. U prva 3-4 dana svi primaoci dobijaju ukupnu parenteralnu ishranu koja je uključena u protokol infuzione terapije. Nadomjesna terapija se provodi infuzijom svježe smrznuta plazma u kombinaciji sa rastvorom albumina.

Potreba za stalnom upotrebom kortikosteroida, kao i sklonost razvoju erozivnih i ulceroznih lezija gornjeg gastrointestinalnog trakta u pozadini stresna situacija U ranom postoperativnom periodu potrebno je obavezno propisivanje blokatora H2-histaminskih receptora, antacida i sredstava za omotavanje.

Transplantacija organa omogućava spašavanje života i vraćanje zdravlja velikom broju pacijenata sa teškim oboljenjima koja se ne mogu izliječiti drugim metodama. Klinička transplantologija zahtijeva od transplantologa da posjeduje opsežno znanje ne samo iz hirurgije, već i iz parahirurških specijalnosti, kao npr. intenzivnu terapiju i ekstrakorporalna detoksikacija, imunologija i imunosupresija lijekovima, prevencija i liječenje infekcija.

Dalji razvoj kliničke transplantologije u Rusiji podrazumeva formiranje, organizaciju i neprekidno funkcionisanje sistema za obezbeđivanje organa prema konceptu moždane smrti. Uspješno rješenje ovog problema zavisi, prije svega, od nivoa svijesti stanovništva o realnim mogućnostima transplantacije organa i visokog humanizma doniranja organa.

Važno je znati!

Ćelijska transplantacija nije započela derivatima embrionalnih matičnih ćelija, već transplantacijama ćelija koštane srži. Prve studije o eksperimentalnoj transplantaciji koštane srži prije skoro 50 godina počele su analizom preživljavanja životinja tokom totalnog zračenja nakon čega je uslijedila infuzija hematopoetskih stanica koštane srži.

Razlikuju se sljedeće vrste transplantacije:

• autogeni (autotransplantacije);
• alogene (homogene);
• singene (izogene);
• ksenogeni (ksenotransplantati);
• Eksplantacija (implantacija) je vrsta plastične kirurgije u kojoj se koriste sintetički materijali koji su strani tijelu.

Autogene transplantacije Ovo je vrsta transplantacije koja se izvodi unutar jednog organizma. Ovo su najuspješnije transplantacije, jer presađene svježe organe netaknute strukture karakterizira potpuna antigenska podudarnost sa tkivima primatelja, dobi i spolnim karakteristikama. Autologna tkiva mogu se transplantirati uz potpuno odvajanje transplantata od majčinog kreveta. Na primjer, tokom koronarne arterijske premosnice sa koronarna bolest srce izrezano veliko saphenous vena ušiven između ascendentne aorte i koronarne arterije srca ili njenih grana, zaobilazeći mjesto okluzije. Autogene vene se na sličan način koriste za zamjenu velikih arterijskih defekata ili reseciranih arterija oštećenih patološkim procesom.

Kod slobodnog presađivanja kože, dijelovi kože se potpuno izoluju i postavljaju na novu lokaciju. Transplantacije, koje uključuju epitel, "lijepe" se za dno rane i koriste tkivnu tečnost za ishranu. Debeli kožni transplantati sa slojevima dermisa delimično vraćaju ishranu zbog tkivna tečnost u posude. Stoga je za korištenje slobodnog grafta potrebno uzeti u obzir njegovu sklonost primarnom skupljanju. Obnavljanje inervacije presađene kože nastaje nakon 3-8 mjeseci. Prvo se javlja taktilna osjetljivost, zatim bol i na kraju temperatura.

Na osnovu debljine razlikuju se pune i podijeljene klapne. Full ima sve slojeve kože bez potkožnog masnog tkiva. Njegova debljina omogućava transplantaciju samo na ranu koja ima dobru opskrbu krvlju, bez rizika od infekcije. Skalpelom se izrezuje puni režanj, tretirajući kožu na način da na njoj ne ostane potkožna masnoća. Režanj se presađuje na ranu, šije, a zatim učvršćuje zavojem. Mjesto sa kojeg je presječen graft se šije ili zatvara pomicanjem mobilizirane kože.

Podijeljeni kožni režanj sastoji se od epiderme i dijela dermisa. Takvi zalisci se režu pomoću ručnih ili električnih dermatoma, koji se koriste za rezanje režnja potrebne debljine i širine na prednjoj ili bočnoj površini bedra, u glutealnoj regiji. Da biste to učinili, koža je prekrivena tankim slojem vazelina i ispravljena rastezanjem, a na nju se nanosi dermat. postavite na određenu dubinu i širinu i, lagano pritiskajući, pomaknite se naprijed. Nakon izrezivanja režnja, područje na koži se prekriva sterilnim jastučićima od gaze s antiseptikom, preko kojih se stavlja kompresivni zavoj. Epitelizacija donorske površine nastaje zbog epitela izvodnih kanala znojnih žlijezda i folikula dlake u periodu od 2 sedmice.

Graft se postavlja na površinu rane, ispravlja i šije na rubove defekta, nakon čega se prekriva gazom natopljenom mašću. Promijenite zavoj nakon 8-10 dana.

Za zatvaranje velikih granulirajućih rana preporučljivo je koristiti mrežaste autodermalne transplantate. Da bi se to postiglo, napravljeni su mali rezovi u obliku šahovnice pomoću posebnog aparata na podijeljenom kožnom režanu izrezanom dermatomom. Kao rezultat rastezanja mrežastog grafta, moguće je povećati njegovu površinu za 3-5 puta.

Prilikom mobilizacije režnjeva stabljike, jedna njegova strana se ne odsiječe, već se ostavlja kao pedikula kroz koju se vrši opskrba krvlju. Mjesto uzimanja režnja se šije ili pokriva split graftom, a režanj se postavlja na površinu defekta i učvršćuje šavovima. Preporučljivo je koristiti plastično kalemljenje sa preklopom za pokrivanje defekta kože na ekstremitetima. Prednost metode je što se najveći nedostaci mogu zatvoriti u kratkom vremenu - do 5 sedmica. Nedostatak je u tome što da bi se osiguralo pouzdano usađivanje, udovi moraju biti spojeni i fiksirani gipsom.

Za presađivanje kože koriste se kožni transplantati poput mosta, koji imaju dotok krvi s obje strane. Preklopi s uskim pedikulama također se koriste ako pedikul sadrži arteriju dovoljnog promjera.

Okrugli režanj stabljike formira se od režnja kože sa potkožnom masnoćom prema V.P. Filatov. To omogućava da se značajna količina plastičnog materijala dovede do defekta i da se izvedu različite simulacije. Nedostatak ove metode je višefazna priroda i značajno trajanje plastične kirurgije (ponekad i nekoliko mjeseci). Režanj stabljike se formira pomoću dva paralelna reza kože i potkožne masti do fascije. Zatim se režanj priprema, njegovi rubovi, počevši od unutrašnje strane, i rubovi defekta ispod režnja se šivaju. Nakon što rane zacijele, prelaze na treniranje stabljike. Da bi se to učinilo, posude koje ulaze u režanj su stegnute na strani namijenjenoj transplantaciji. Štipanje prvo traje nekoliko minuta, a zatim oko 2 sata. Nakon 4 sedmice, stabljika se može presaditi na novo mjesto.

U rekonstruktivnoj hirurgiji, autogenom presađivanju kostiju i plastici perifernih nerava i unutrašnje organe. Primer potonjeg je široko rasprostranjena plastična hirurgija jednjaka sa komadom želuca, tankog ili debelog creva, očuvanjem mezenterija i krvnih sudova koji se nalaze u njemu (Ru, P. O. Herzen, S.S. Yudin, A.G. Savinykh, B.V. Petrovsky, M. I. Kolomijčenko, I. M. Matjašin).

Alogene (homogene) transplantacije Ovo je vrsta transplantacije koja se provodi unutar jedne biološke vrste (od osobe do osobe, u eksperimentu, između životinja iste vrste). To uključuje izogene (donor i primalac su monozigotni, identični blizanci koji dijele isti genetski kod) i singene tipove transplantacije (donor i primalac su srodnici u prvom stepenu, najčešće majka i dijete).

Materijal za izogenu transplantaciju uzima se od živih donora (govorimo o uparenim organima). Tako je D. Murray 1954. godine bio prvi koji je uspješno transplantirao bubreg od identičnih blizanaca, jer su njihova tkiva apsolutno identična i ne izazivaju imunološki sukob. Međutim, kod ove vrste transplantacije mora se prevladati etička barijera vezana za vađenje organa zdravoj osobi. Ove vrste transplantacije su najefikasnije, ali se javlja problem nedostatka organa, jer je nemoguće organizirati njihove banke.

Za alogene transplantacije obično se koriste kadaverični organi. U ovom slučaju moguće je organizirati banke velikih organa i, konačno, koristiti „reciklirano“ tkivo, odnosno uzeti posebno pripremljeno tkivo iz odstranjenog organa koji je povrijeđen ili zahvaćen patološkim procesom. Na primjer, možete koristiti pojedinačne dijelove kostiju nakon cijelog uda.

At ksenogene (heterogene) vrste transplantacije donator i primalac pripadaju različitim biološke vrste. Ovo je transplantacija među vrstama. Obično se u kliničke svrhe transplantacije uzimaju od životinja (zoogeni materijal).

Kako je ustanovio francuski hirurg Jean-Paul Binet, najbliže imunološke karakteristike ljudima su svinje, telad i majmuni. Međutim, kod ovakvih transplantata reakcija odbacivanja je najizraženija.

Trenutno se ksenogena tkiva široko koriste za plastičnu hirurgiju srčanih zalistaka, krvnih sudova i kostiju. Da bi se smanjila reakcija odbacivanja, životinjama od kojih je uzet transplant, ubrizgavaju se antigeni ljudskog tkiva. Takve životinje nazivaju se donori himera. Tako je jetra svinje privremeno povezana s ljudskim tijelom, koje pati od zatajenja jetre (najčešće zbog trovanja nejestivim gljivama, dihloretanom).

U eksperimentu je razvijen desni ventrikularno-plućni i apikoaortni bajpas. U slučaju stenoze plućnog trupa ili aorte, između desne komore i plućnog trupa ili lijeve klijetke postavlja se šant od goveđeg (telećeg) perikarda ili sintetičkog materijala sa ušivenim zaliskom (takvi šantovi se nazivaju konduiti). i aorte, zaobilazeći stenozu.

Eksplantacija Ovo je vrsta transplantacije koja uključuje zamjenu biološkog tkiva sintetičkim materijalom. Tako se široko koriste vaskularne proteze tkane ili pletene od dakrona, teflona i fluoro-lonlavsana. U njih se često ušivaju ventili napravljeni od teflona (Golikov proteza) ili biološkog tkiva (standardne proteze koje sadrže ventile, na primjer, Dacron vaskularna proteza sa svinjskim zaliskom). Kuglasti srčani zalisci također se široko koriste i ugrađuju se u mitralne i aortne položaje. Stvoreni su vještački zglobovi (kuk, koljeno) i srce.

Može još biti transplantacija ortotopski I heterotopični. Ortotopske transplantacije se rade na istom mjestu gdje je bio zahvaćeni organ (obično se uklanja) (ortotopsko srce, transplantacija jetre). Heterotopska vrsta transplantacije je transplantacija organa u drugi, neobičan topografska anatomija mjestu, povezivanjem žila organa sa sudovima primaoca koji se nalaze u blizini. Primjer heterotopične transplantacije je transplantacija bubrega u ilijačnu regiju, a pankreasa u trbušnu šupljinu. Moguća je heterotopična transplantacija jetre u lijevi hipohondrij nakon uklanjanja slezene.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Kardiovaskularna hirurgija: bajpas operacija srčanih sudova bez aparata srce-pluća - video

Kardiovaskularna hirurgija: kako se izvodi koronarni stent - video

Stranica pruža pozadinske informacije samo u informativne svrhe. Dijagnoza i liječenje bolesti moraju se provoditi pod nadzorom specijaliste. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Konsultacija sa specijalistom je obavezna!

Definicija i sinonimi kardiovaskularne hirurgije

Kardiovaskularni operacija je medicinsko-hirurška specijalnost u okviru koje se izvode hirurške intervencije različitog stepena složenosti na srcu i velikim krvnim sudovima, kao što su aorta, plućni trup i dr. U principu, kardiovaskularna hirurgija je ranije bila grana opšte hirurgije, ali kako su hirurške tehnike postajale sve složenije, zahtevi za lekarskim kvalifikacijama su se povećavali u skladu sa tim. Da bi savladali tehnike operacija srca i krvnih sudova, hirurzi su morali da prouče veliku količinu informacija, a da bi svoje profesionalne veštine održali na odgovarajućem nivou, izvode samo ove hirurške operacije. Osim toga, za operacije srca i krvnih sudova bilo je potrebno razviti posebne pomoćne manipulacije, kao što su aparat za srce-pluća, tehnika anestezije i druge, koje daju optimalan rezultat uz minimalan rizik od komplikacija. Generalno, možemo reći da je kardiovaskularna hirurgija postala posebna medicinska specijalnost na isti način kao i sve druge (npr. gastroenterologija, pulmologija itd.) zbog povećanja obima znanja i potrebe za uskom specijalizacijom.

Kardiovaskularna hirurgija u američkim i evropskim medicinskim školama klasifikovana je kao specijalnost kardiotorakalna hirurgija , koja se donekle razlikuje od ruske verzije. Kardiotorakalna hirurgija uključuje sve moguće hirurške procedure u grudnoj šupljini, odnosno kardiovaskularna hirurgija u ruskoj strukturi specijalnosti, a dodatno sve operacije na plućima, jednjaku itd. Odnosno, kardiotorakalni hirurg ima širu specijalnost u odnosu na ruskog kardiovaskularnog hirurga.

Osim toga, u zemljama bivšeg SSSR-a često se naziva kardiovaskularna hirurgija kardiohirurgija , budući da je većina operacija koje izvode doktori ove specijalnosti ove ili one intervencije na srcu i njegovim sudovima.

Koje se operacije izvode u sklopu kardiovaskularne hirurgije?

U okviru kardio treninga vaskularna hirurgija se sprovode razne operacije na srcu ili velikim krvnim sudovima ako postoje ozbiljne bolesti ovo drugo, koje se ne može eliminisati konzervativno. Najčešće kardiovaskularni hirurzi obavljaju operacije za liječenje koronarne bolesti srca, zatajenja srca i aritmija, kao i za otklanjanje urođenih ili stečenih mana i tumora srca, aorte ili plućnog trupa. Razlozi koji su doveli do nastanka teških defekata, tumora ili koronarne bolesti nisu bitni za kardiohirurgiju, budući da se normalna funkcija obnavlja tokom operacije. fiziološko stanje organ. To vam omogućava da poboljšate rad organa, poboljšate kvalitetu života pacijenta i značajno produžite njegov život. Osim toga, kardiovaskularna kirurgija u svoj spektar aktivnosti uključuje transplantaciju srca ili velikih krvnih žila.

Trenutno u centrima ili odeljenjima kardiovaskularne hirurgije specijalisti odgovarajućeg profila obavljaju sledeće hirurške intervencije:

• Vaskularna bajpas operacija (aorto-femoralna bifurkacija, iliofemoralna, femoralno-poplitealna, aorto-koronarna);
• Uklanjanje aneurizme aorte (protetika, bajpas operacija itd.);
• Eliminacija aneurizme lijeve komore srca;
• Stentiranje velikih krvnih žila (na primjer, karotidnih, femoralnih, koronarnih arterija, itd.);
• Balon angioplastika (obnavljanje prohodnosti krvnih sudova);
• Uvođenje i ugradnja pejsmejkera;
• Otklanjanje urođenih i stečenih srčanih mana;
• Zamjena srčanog zaliska posebnom protezom;
• Zamjena aortne valvule;
• Transplantacija srčanog zaliska;
• Transplantacija srca;
• Liječenje infektivnog endokarditisa;
• Kateterizacija plućna arterija;
• Perikardiocenteza.

Navedene operacije su tehnički prilično složene i zahtijevaju posebnu opremu.

Gotovo sve kardiovaskularne operacije imaju za cilj otklanjanje bilo kakvog zrelog ili urođenog strukturnog poremećaja srca ili krvnih žila, koji je fatalan. To znači da je cilj kardiovaskularne hirurgije obnavljanje opskrbe krvlju samog srca, kao i njegove sposobnosti da crpi krv, osiguravajući adekvatnu opskrbu krvlju svih drugih organa i sistema.

Kongenitalni defekti se obično otkrivaju u djetinjstvo i, shodno tome, operišu ih pedijatrijski kardiovaskularni hirurzi. U velikoj većini slučajeva odrasli imaju različite stečene bolesti koje dovode do deformacije strukture srca i krvnih žila, što ometa normalan život. U pravilu, ako se takvi poremećaji ne otklone na vrijeme tokom neophodne kardiovaskularne operacije, tada osoba umire u kratkom vremenskom periodu, jer srce i krvni sudovi nisu u stanju da obezbede obim funkcija neophodnih za održavanje života.

Dakle, možemo zaključiti da je kardiovaskularna hirurgija posljednja moguća metoda liječenja bolesti srca i krvnih žila povezanih s poremećajima njihove strukture i funkcioniranja.

Za koja se oboljenja koristi kardiovaskularna hirurgija?

Kardiovaskularna hirurgija se obično koristi kada konzervativno liječenje ispostavilo se da je neefikasna i bolest stalno napreduje. Takođe, lekari su primorani da bolesti srca i krvnih sudova leče hirurški ako osoba zatraži medicinsku pomoć za kasne faze kada je konzervativna terapija neefikasna i beskorisna.

Trenutno se kardiovaskularnom hirurgijom koriste gore navedene operacije liječe sljedeće bolesti:

• Srčana ishemija;
• Funkcionalna klasa zatajenja srca II – III;
• Plućna embolija (PE);
• Defekt mitralnog, trikuspidalnog ili aortnog zalistka uzrokovan reumatizmom, posljedicama upalnog procesa (perikarditis, endokarditis itd.), traumom ili drugim razlozima;
• Stenoza (oštro suženje lumena) aortnog zalistka uzrokovana bilo kojim razlogom;
• Infektivni endokarditis;
• Aneurizma aorte ili lijeve komore srca;
• Neke vrste aritmija ( ventrikularna tahikardija, bradijaritmija i atrijalna fibrilacija), koji se može eliminisati pejsmejkerom;
• Prisustvo perikardnog izliva, koji stvara tamponadu i sprečava srce da normalno ispumpa potrebnu količinu krvi. Takva tamponada može nastati tokom infarkta miokarda, tuberkuloze, bolesti vezivnog tkiva, virusne infekcije, maligne neoplazme i uremija;
• Plućna hipertenzija;
• Teška insuficijencija lijeve komore;
• Infarkt miokarda sa teškim komplikacijama, kao što je teška hipotenzija, sinusna tahikardija, ruptura ventrikularnog septuma, akutna mitralna regurgitacija ili tamponada srca;
• Akutni infarkt miokarda;
• Stenoza koronarne arterije uzrokovana aterosklerozom ili drugim razlozima;
• Angina;
• Prisutnost epizode reanimacije za sindrom iznenadne srčane smrti;
• Ljudi koji su uključeni u osiguravanje sigurnosti i zdravlja drugih (na primjer, pilota, vozača autobusa, itd.) koji imaju srčanu abnormalnost utvrđenu testovima na stres, čak i ako ne manifestiraju kliničke simptome.

U prisustvu navedenih bolesti nije uvijek potrebna pomoć kardiovaskularnog hirurga, jer konzervativna terapija može biti uspješna. Zato za svaku bolest postoje jasni kriterijumi prema kojima se utvrđuje da li je određenoj osobi potrebna kardiovaskularna hirurgija. Štaviše, od iste bolesti osoba se može liječiti raznim kardiovaskularnim operacijama. Izbor određene operacije vrši lekar na osnovu analize opšteg stanja osobe, postojećih kontraindikacija i indikacija, kao i karakteristika toka bolesti i očekivanih koristi. U skladu s tim, odabire se kardiovaskularna operacija koja ima najmanji rizik od komplikacija u kombinaciji s očekivanom maksimalnom koristi.

Kardiovaskularna hirurgija se može izvesti nekoliko puta tokom života osobe. Obično se naknadni operativni zahvati izvode kada se razviju komplikacije, recidivi, nedovoljna efikasnost prethodne operacije, pogoršanje stanja osobe ili dodavanje druge patologije.

Kratak opis najčešćih kardiovaskularnih operacija

Razmotrimo koje se operacije iz arsenala kardiovaskularne kirurgije koriste u različitim slučajevima za liječenje određenih bolesti srca i velikih krvnih žila.

Premosnica koronarne arterije (CABG)

Ova operacija je šivanje dodatne krvne žile preko koje će doći do dotoka krvi u srce umjesto začepljenih i oštećenih koronarnih arterija. Da biste razumjeli suštinu operacije, morate zamisliti crijevo kroz koje teče voda. Ako je crijevo začepljeno u bilo kojem području, voda će prestati teći izvan tog područja. Međutim, ako u proreze na cijevi ubacimo mali komad crijeva tako da mu jedna rupa bude iznad blokade, a druga ispod, dobićemo šant kroz koji voda može ponovo teći dalje.

Ista stvar se radi i tokom koronarne arterijske premosnice. Odnosno, one žile kroz koje krv normalno teče do srčanog mišića postaju preuske zbog aterosklerotskih plakova i ne mogu osigurati potreban volumen krvi. Zbog toga srčani mišić (miokard) doživljava gladovanje kiseonikom– boluje od ishemije. A budući da je u nekim slučajevima nemoguće ukloniti aterosklerotične plakove i proširiti lumen krvnih žila, pribjegavaju primjeni premosnog šanta. Jedan kraj šanta se ubacuje u aortu, a drugi u dio koronarnih arterija koji se nalazi izvan mjesta jakog suženja. Tipično, višestruki šantovi se postavljaju tokom operacije kako bi se osiguralo dotok krvi u sva područja srčanog mišića (vidi sliku 1).

Slika 1– Šema primjene direktnih šantova.

Vena izolirana iz tkiva podlaktice ili potkoljenice obično se koristi kao premosnica.

Operacija koronarne arterijske premosnice se izvodi kada je lumen koronarnih žila sužen za najmanje 70% normalnog. Sve dok ne dođe do suženja koronarnih žila za određenu količinu, operacija koronarne premosnice se ne radi, čak i ako je osoba doživjela više od jednog srčanog udara i pati od angine pektoris, kratkog daha i zatajenja srca. To je zbog činjenice da je obim operacije vrlo velik, a uz manji postotak suženja koronarnih arterija, sasvim je moguće pribjeći drugim, manjim invazivne tehnike obnavljanje opskrbe krvlju srčanog mišića, kao što su angioplastika i stentiranje.

Angioplastika

Angioplastika je obnavljanje prohodnosti srca i drugih krvnih žila širenjem njihovog lumena iznutra posebnim uređajima. Cijela ova kardiovaskularna procedura naziva se perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA). Za izvođenje PTCA potrebni su posebni uređaji u obliku ispuhanih loptica u obliku balona, ​​koje se kroz karotidnu arteriju ubacuju u suženi srčani sud. Odnosno, balon se prvo ubacuje u karotidnu arteriju, zatim se postepeno kreće kroz krvne žile do koronarnih žila i ubacuje se u potrebno oštro suženo područje. U ovom dijelu, balon se naduvava tako da svojim volumenom širi lumen žile. Zahvaljujući ovoj manipulaciji, koronarna žila dobiva normalan lumen i sposobnost da obezbijedi potreban volumen krvi za miokard.

Angioplastika se izvodi kada dođe do oštrog suženja jedne ili više koronarnih žila, kada se razvije manjak kisika u bilo kojem ograničenom području miokarda opskrbljenom krvlju iz ove začepljene arterije. U takvoj situaciji, angioplastika vam omogućava da obnovite dotok krvi u miokard bez pribjegavanja velikoj kirurškoj operaciji koronarne arterijske premosnice.

Međutim, dugoročno gledano, angioplastika nije pouzdan tretman za stenozu koronarne arterije, budući da se postupak često mora ponavljati zbog ponavljanja suženja žile. Premosnica koronarne arterije ima određene prednosti u odnosu na angioplastiku, jer omogućava normalizaciju opskrbe krvlju miokarda na duži period bez rizika od njegovog poremećaja zbog rekurentne stenoze koronarne arterije. Ali kardiovaskularni kirurzi smatraju opravdanom primarnu proizvodnju angioplastike, kao blažu i manje invazivnu metodu liječenja, koja omogućava postizanje izraženog terapeutskog učinka. Ako se dotok krvi u miokard može obnoviti jednostavnijom manipulacijom angioplastike, onda nema potrebe pribjegavati mnogo složenijoj operaciji koronarne arterijske premosnice, koja je, zapravo, posljednja opcija liječenja.

Osim toga, posljednjih godina bilo je moguće značajno povećati efikasnost angioplastike i smanjiti rizik od ponovne stenoze korištenjem posebnih uređaja - stentovi. Postupak angioplastike koji uključuje postavljanje stentova naziva se operacija stentiranja.

Stentiranje

Stentiranje je više efikasan postupak angioplastika sa ugradnjom stenta. Sve manipulacije tijekom stentiranja gotovo su iste kao i tijekom angioplastike, odnosno u suženu žilu se ubacuje poseban balon, koji širi njegov lumen. Zatim, kako bi se žila držala u tom položaju i, shodno tome, spriječila ponovnu stenozu, fiksira se stentom. Stent ima izgled sličan običnoj oprugi (vidi sliku 2), koja se ubacuje u lumen krvnog suda nakon njegovog proširenja. Za manipulaciju se koriste različite modifikacije stentova koje odabire liječnik ovisno o veličini i stanju sužene koronarne žile. Nakon operacije stentiranja potrebno je uzimati antiagregacijske agense - lijekove koji sprječavaju aktivno stvaranje tromba. Optimalni antitrombocitni agensi trenutno su klopidogrel i aspirin.

Efikasnost stentiranja je uporediva sa koronarnom arterijskom bajpasom, ali je mnogo jednostavnija i manje invazivna. Stoga se osobama koje nemaju 70% ili više suženih srčanih arterija preporučuje stentiranje umjesto koronarne arterijske premosnice.

Slika 2– Razne modifikacije stentova

Uvođenje i ugradnja pejsmejkera

Uvođenje i ugradnja pejsmejkera se provodi radi normalizacije otkucaji srca i prevencija smrtonosnih aritmija, čiji razvoj, po pravilu, nema vremena da spasi osobu. Trenutno postoje razni modeli pejsmejkeri, koji se biraju pojedinačno u zavisnosti od vrste aritmije. Obično se pejsmejker ubacuje kroz karotidnu arteriju, baš kao stent ili balon za angioplastiku. Zatim se uređaj prilagođava osobi i ostavlja doživotno, povremeno mijenjajući baterije u njemu.

Uklanjanje aneurizme aorte ili zida lijeve komore

Aneurizma je stanjivanje i istovremeno izbočenje zida organa. Shodno tome, aneurizma aorte ili komore je stanjivanje zida datog krvnog suda ili srca i njegovo izbočenje u grudnu šupljinu. Svaka aneurizma je vrlo opasna, jer istanjeni zid krvnog suda ili ventrikula srca možda neće izdržati krvni pritisak i puknuće. U takvoj situaciji osoba umire gotovo trenutno.

Ako se osobi dijagnosticira aneurizma aorte ili ventrikula, tada joj pribjegava hirurško lečenje, koji se sastoji od izrezivanja istanjenog područja organa, šivanja slobodnih krajeva njegovog zida i prebacivanja preko posebne mreže od izdržljivog materijala. Mrežica podupire zid aorte ili ventrikula srca, sprječavajući ga da se ponovo istanji i izboči, formirajući novu aneurizmu.

Otklanjanje srčanih i vaskularnih mana

Otklanjanje srčanih i vaskularnih mana je složena hirurška procedura, tokom koje lekari potpuno koriguju postojeće anatomski abnormalne strukture organa. Na primjer, u nedostatku septuma između ventrikula ili atrija, abnormalne strukture krvnih žila i zalistaka i drugih sličnih stanja, ljekari mogu tokom operacije transformirati strukturu organa u normalnu, uklanjajući nepotrebne dijelove. i šivanje potrebnih. U većini slučajeva srčane i vaskularne mane uspješno otklanjaju iskusni stručnjaci iz područja kardiovaskularne hirurgije.

Operacije otklanjanja srčanih i vaskularnih mana moraju se izvesti što je prije moguće nakon njihovog otkrivanja. Ako se otkriju kod novorođenčadi, onda se mogu operisati doslovno od prvog dana rođenja. U nekim slučajevima život bebe ovisi o tome koliko brzo se operacija izvede i eliminira urođeni srčani ili vaskularni defekt.

Protetika i transplantacija srčanih zalistaka, aorte ili plućne valvule

Zalisci srca, aorte ili plućnog trupa su podložni razne bolesti sa formiranjem defekata, koji predstavljaju promjenu njihovog normalnog anatomskog oblika sa funkcionalnom insuficijencijom. Kod defekta zalisci srca i velikih žila labavo kolabiraju i ne otvaraju se potpuno, zbog čega se krv slabo potiskuje u sistemsku i plućnu cirkulaciju i izbacuje natrag, što uzrokuje različite kliničke simptome. Da bi eliminisali ovu patologiju, kardiovaskularni hirurzi jednostavno uklone neispravan zalistak tokom operacije i na njegovo mjesto umetnu protezu.

Moderne proteze srčanih zalistaka i krvnih sudova su odličnog kvaliteta i mogu u potpunosti normalizovati hemodinamiku. Ventili mogu biti u potpunosti umjetni, napravljeni od sintetičkih materijala, ili prirodni, napravljeni od goveđeg ili svinjskog tkiva. Biološki ventili se dobro ukorijenjuju, ali se brzo troše, pa ih je potrebno često mijenjati (jednom u 3 do 5 godina) novima. A umjetni zalisci traju do smrti osobe, ali nakon njihove ugradnje potrebno je stalno uzimati antiagregacijske lijekove (klopidogrel ili aspirin).

Zamjena srčanih zalistaka vrši se pomoću katetera, koji se ubacuje u krvne žile i napreduje duž njih do potrebnog područja. Zatim, kroz isti kateter, doktor uklanja istrošeni ventil i na njegovo mjesto ugrađuje novi. Operacija je relativno jednostavna i neinvazivna, tako da pacijent zapravo ne mora ići u bolnicu nekoliko sedmica kako bi mu se zamijenili srčani zalisci ili krvni sudovi.

Kateterizacija plućne arterije uključuje umetanje specijalnog šupljeg katetera u plućni trup. Ova operacija se izvodi za različite akutne bolesti srca ili krvnih žila (na primjer, šok, tamponada srca, infarkt miokarda, plućna hipertenzija itd.), Kada je potrebno normalizirati stanje osobe ili razlikovati jednu patologiju od druge. Operacija se izvodi pod lokalna anestezija i pod rendgenskom kontrolom. Trenutno se kateterizacija plućne arterije provodi prvenstveno u dijagnostičke svrhe kako bi se razlikovale bolesti koje imaju slične kliničke simptome.

Liječenje infektivnog endokarditisa

Trenutno se termin "endokarditis" odnosi na bilo koji infektivni i upalni proces koji zahvaća unutrašnju oblogu ventrikula ili atrija srca, zaliske i endotel okolnih krvnih žila. Najčešće u praksi kardiovaskularnog kirurga dolazi do valvularnog endokarditisa koji se razvio u područjima tkiva neposredno uz implantiranu protezu.

Ako se razvije endokarditis, može se provesti konzervativno liječenje antibioticima ili operacija. Operacija uz naknadnu podršku antibioticima i njihovo uvođenje direktno u tkiva zahvaćena upalom izvodi se samo u slučajevima zatajenja cirkulacije stadijuma NYHA III–IV ili NYHA II sa hemodinamskim defektima.

Hirurško liječenje endokarditisa može se izvesti više od jednom u životu osobe.

Perikardiocenteza

Perikardiocenteza je punkcija vanjske obloge srca kako bi se usisao postojeći izljev i dalje utvrdio uzrok njegovog nastanka. Perikardiocenteza je dijagnostička procedura koja vam omogućava da otkrijete uzrok nakupljanja tekućine između mišićni sloj i spoljnu srčanu vreću. Najčešći uzroci izliva između perikarda i miokarda su sljedeća stanja:

• tuberkuloza;
• Virusna infekcija;
• Bolesti vezivnog tkiva;
• Povećan nivo uree u krvi;
• Maligni tumori;
• Infarkt miokarda;
• Komplikacije nakon operacije srca.

Perikardiocenteza se obično radi pod rendgenskim nadzorom, uz kontinuirano praćenje otkucaja srca, krvnog pritiska, parcijalnog pritiska kiseonika i EKG-a.

Transplantacija srca

Transplantacija srca je tehnički složena operacija, koja se izvodi samo u slučajevima kada se ništa drugo ne može učiniti kako bi se pomoglo bolesnoj osobi. Obično transplantacija srca može produžiti život osobe za najmanje 5 godina.

Karakteristike kardiovaskularne hirurgije (mašina srce-pluća, incizija grudnog koša, pristup kateteru)

Za operacije srca, aparat srce-pluća se često koristi u hirurškoj praksi. Pošto u drugim operacijama ovaj uređaj se ne koristi, onda se sa sigurnošću može pripisati posebnostima kardiovaskularne kirurgije.

Tokom čitave operacije, ovaj uređaj pumpa krv kroz sudove umjesto kroz srce, koje se prazni kako bi se postigla optimalna vidljivost zahvaćenih tkiva i, shodno tome, poboljšao kvalitet rada kirurga.

Aparat srce-pluća je pumpa sa raznim uređajima kroz koje prolazi krv ljudskog tijela i zasićena je potrebnom količinom kisika. Da bi to započeo, hirurg pravi rez u aorti i ubacuje veliku kanilu povezanu sa aparatom za srce i pluća. Druga kanila se ubacuje u pretkomoru i kroz nju krv takođe teče do uređaja. Na taj način se cirkulacija zatvara u krug zahvaljujući aparatu, a ne srcu.

Venska krv iz atrijuma ističe zbog gravitacije i ulazi u mašinu srce-pluća, gdje je pumpa pumpa u oksigenator i zasićuje kisikom. Iz oksigenatora, krv se pumpa kroz filter u arterijsku kanilu i pod pritiskom teče direktno u aortu. Tako se osigurava kontinuirana opskrba krvlju organa i tkiva na pozadini imobiliziranog srca na kojem se operacija izvodi.

Za operacije na srcu, aorti ili plućnom stablu potrebno im je pristupiti, odnosno ući unutra prsa. Da biste to učinili, morate nekako prodrijeti u rebra koja čine kruti okvir grudi. U kardiovaskularnoj hirurgiji koriste se dvije glavne vrste rezova za otvaranje grudnog koša i pristup srcu i krvnim žilama:
1. Rezanje prsne kosti cijelom dužinom i potpuno otvaranje prsnog koša istezanjem rebara u različitim smjerovima.
2. Rez se pravi između 5. i 6. rebra i rasteže na strane.

U svakom slučaju, doktor odlučuje koji će se rez napraviti da bi se dobio pristup srcu i krvnim sudovima na osnovu stanja osobe i njegovih preferencija.

Pored toga, karakteristična karakteristika kardiovaskularne hirurgije je pristup kateteru za određene operacije i dijagnostičke procedure. Dakle, pristup kateteru je umetanje šuplje kateterske cijevi u bilo koju velika vena, na primjer, femoralni, ilijačni, jugularni (ispod pazuha) ili subklavijski. Zatim se ovaj kateter napreduje kroz krvne žile do srca, aorte ili plućnog trupa i, došavši do traženog područja, fiksira se. Nakon toga, pod kontrolom rendgenskog zraka ili ultrazvuka, kroz ovaj kateter se isporučuje tanak i fleksibilan niz sličan žici. neophodni alati ili protetika, koja se koristi za izvođenje operacije. Ovaj pristup kateteru omogućava da se operacija izvede u uslovima dnevna bolnica bez pribjegavanja općoj anesteziji i otvaranja grudnog koša. Shodno tome, rok potpuni oporavak nakon operacije izvedene putem kateterskog pristupa, mnogo manje u odnosu na otvaranje grudnog koša. Pristup kateterima je postao široko rasprostranjen za angioplastiku, stentiranje, zamjenu srca i aortni zalisci, kao i ugradnja pejsmejkera. Zahvaljujući ovom pristupu, gore navedene operacije se izvode brzo i omogućavaju vam da normalizirate svoje zdravlje.

• Incidencija komplikacija je 1-23%.
• Stenoza bubrežna arterija je najčešća komplikacija nakon transplantacije bubrega
• Stenoza arterije proksimalno od anastomoze nastaje ako donor ili primalac pati od ateroskleroze
• Stenoza u predjelu anastomoze može nastati zbog oštećenja intime bubrežne arterije, što može nastati kada se odstranjuje bubreg donora ili se ne poštuje tehnika arterijske anastomoze.
• Stenoza distalno od anastomoze uočava se kada je bubrežna arterija uvrnuta, savijena ili komprimirana, kao i kada je bubreg pogrešno postavljen nakon transplantacije ili kod kroničnog odbacivanja organa.
• Sa stenozom bubrežne arterije većom od 50%, dolazi do značajnih promjena u hemodinamici.

Koju metodu dijagnostike suženja bubrežne arterije odabrati: MRI, CT, ultrazvuk, angiografija

Metoda odabira

• Kolor dopler ultrazvučni pregled.

Zašto se dopler ultrazvuk radi tokom transplantacije bubrega?

• Ubrzanje protoka krvi u području stenoze
• Turbulentan protok krvi u području distalno od stenoze
• Značajno izobličenje slike zbog vibracija vaskularnog zida
• Talasti oblik signala u proučavanju segmentnih arterija nastaje zbog smanjenja punjenja pulsa (pulsus parvus) i smanjenja brzine prolaska pulsnog vala (pulsus tardus).

Kada se nakon transplantacije propisuje MR bubrežnih sudova?

• Prisustvo stenoze bubrežne arterije može se otkriti 3D angiografijom.
• Pažnja: kada se koriste kontrastna sredstva koja sadrže gadolinij, povećava se rizik od razvoja nefrogene sistemske fibroze.

Šta će MSCT slike pokazati kod posttransplantacijske stenoze bubrežne arterije

• Kontrastna sredstva koja sadrže jod mogu biti nefrotoksična
• S tim u vezi, disfunkcija bubrega nakon transplantacije je kontraindikacija za CT.

Da li se radi angiografija bubrežnih sudova?

• To je metoda izbora za dijagnosticiranje stenoze bubrežne arterije, koja se koristi za potvrdu posttransplantacijske stenoze bubrežne arterije i odabir taktike liječenja stenoze bubrežne arterije.

Kliničke manifestacije

Tipični simptomi:

• Karakteristični znaci primarna ili sekundarna disfunkcija organa nakon transplantacije
• Pogoršanje kursa arterijska hipertenzija ili razvoj refraktorne hipertenzije.

Stenoza bubrežne arterije nakon transplantacije. Kolor dopler ultrazvučni pregled (a). Talasti oblik signala u proučavanju segmentnih arterija nastaje zbog smanjenja punjenja pulsa (pulsus parvus) i smanjenja brzine prolaska pulsnog vala (pulsus tardus). Vanjska kontura transplantiranog organa označena je vrhovima strelica. Kada se radi MRA s kontrastom, moguće je vizualizirati posttransplantacijsku stenozu bubrežne arterije s lokalizacijom distalno od anastomoze (strelica) (b) DSA prije i poslije invazivne terapije (perkutana transluminalna angioplastika sa stentiranjem) (c, d).

Principi liječenja stenoze bubrežne arterije

• Ako je indicirano, radi se perkutana transluminalna angioplastika.
• Operacija se izvodi kada je bubrežna arterija uvrnuta, nema pozitivnog efekta nakon perkutane transluminalne angioplastike ili je nemoguće pristupiti arteriji drugim metodama.

Tok i prognoza

• Nakon izvođenja transluminalne perkutane angioplastike, prognoza je povoljna u 80% slučajeva.

Šta bi ljekar koji ljekar želio znati?

• Dijagnoza stenoze bubrežne arterije: lokacija i stepen stenoze
• Nivo perfuzije presađenog organa.

Koje bolesti imaju simptome slične stenozi bubrežne arterije

Tromboza bubrežne vene nakon transplantacije

Nedostatak protoka krvi u bubrežnoj veni i bubrežnom parenhima

Retrogradni protok krvi u intrarenalnim granama bubrežne arterije uočen u fazi dijastole

Akutna tubularna nekroza, akutno odbacivanje organa

Povećana IR vrijednost

Prilikom izvođenja magnetne rezonance postoji rizik od prevelike dijagnoze stepena stenoze.

Svrha hirurške intervencije kod oštećenja nervnog debla je da se njegovi krajevi zbliže i otklone uzroci koji ometaju regeneraciju. Upotreba mikrohirurških tehnika povećala je efikasnost plastične hirurgije na nervima.

Opcije za operacije na perifernim živcima su različite: primarni ili sekundarni šav, transplantacija živca, neuroliza. Primarni šav se koristi tokom operacije - prilikom primarne hirurške obrade rane na pozadini dobrog opšteg stanja pacijenta, odsustva nagnječenja tkiva u rani, a kada povreda nije starija od 12 sati, u ostalim slučajevima. restauracija živca se odgađa, a vrši se sekundarno šivanje transektiranog živca.

Prije šivanja živca, oba njegova batrljka se reseciraju unutar zdravog tkiva u poprečnom smjeru. Šavovi se postavljaju na membranu vezivnog tkiva bez probijanja “kablova” samog živca i koriste se atraumatske igle 6/0 ili 7/0.

Prilikom postavljanja epineuralnog šava treba izbjegavati napetost, za što je potrebno mobilizirati krajeve živca. Ako postoji značajan defekt živca, radi se transplantacija živca.

Vaskularna plastična hirurgija

Obnavljanje opskrbe krvlju organa sve se više koristi. Koristite ručno ili mehaničko (hardversko) šivanje. Mikrohirurška vaskularna tehnologija omogućava vam da obnovite prohodnost krvnih žila promjera do 1-2 mm.

Rice. 185. Zamjena arterija: a-d - faze šivanja u vaskularnoj protezi.

Koristi se u vaskularnoj hirurgiji autotransplantati vene i arterije ili sintetičke proteze od dakrona, teflona, ​​teflonfluorona, politetrafluoroetilena itd. Široko se koristi zamjena arterija autovenskim venama. Zid implantirane vene se vremenom zadeblja i "arterijalizira", a aneurizme se vrlo rijetko uočavaju.

Od posebnog je značaja u vaskularnoj plastici vaskularna protetika(Sl. 185). Vaskularni transplantati se koriste za vaskularnu resekciju, premosnicu ili za "sintetičke zakrpe" (na primjer, popravak aorte). U nekim slučajevima se koriste očuvani alotransplantati (žile pupčane vrpce) ili ksenografti.

Transplantacija organa

Transplantacija organa i tkiva u posljednje vrijeme postaje sve važnija. Širom svijeta urađeno je više od 130.000 transplantacija bubrega, oko 6.000 transplantacija srca, više od 4.000 transplantacija jetre i 1.500 transplantacija pankreasa. Maksimalni period posmatranja nakon transplantacije bubrega prelazi 25 godina, srca - 15 godina, jetre - 12 godina, pankreasa - 5 godina. Kod nas se sve češće obavljaju transplantacije bubrega (oko 7.000 operacija), počele su transplantacije jetre i pankreasa, a od 1987. godine nastavljene su transplantacije srca.

Alotransplantacija organa od donatora u fazi moždane smrti koristi se rjeđe (moguća je transplantacija samo uparenih organa, na primjer, bubrega).

Očuvanje tkiva i organa

Za transplantaciju su pogodna tkiva i organi osoba koje su umrle kao posljedica nesreća (trauma) ili koje su umrle iznenada iz različitih uzroka (na primjer, infarkt miokarda, cerebralna apopleksija). Uzroci smrti kao što su trovanja, AIDS, maligni tumori, malarija, tuberkuloza, sifilis i dr. smatraju se kontraindikacijama za vađenje i očuvanje tkiva i organa. Preporučljivo je uzeti od potencijalnog donatora unutrašnje organe odmah nakon izricanja moždane smrti. Tkiva (koža, tetive, rožnjača itd.) se uklanjaju i čuvaju u prvih 6 sati nakon smrti.

Uklanjanje tkiva i organa za transplantaciju vrši se u posebnim prostorijama uz poštovanje pravila asepse i antiseptike. Uzeta tkiva i organi se temeljno ispiru od krvi i tkivne tečnosti, a zatim konzerviraju različitim metodama.

Stavljanje u rastvore koji sadrže antiseptike ili antibiotike, nakon čega sledi čuvanje u rashlađenim rastvorima, plazmi ili krvi primaoca.

Brzo zamrzavanje na temperaturama od -183 °C do -273 °C, nakon čega slijedi skladištenje na temperaturama od -25 °C do -30 °C.

Liofilizacija (zamrzavanje nakon čega slijedi vakuumsko sušenje) koristi se za očuvanje kostiju.

Potapanje u parafin, rastvore aldehida (formaldehid, glutaraldehid). U posebnim kontejnerima tkiva i organi se iz laboratorije dostavljaju u kliniku, gdje se čuvaju u posebnim otopinama na temperaturi od 4 °C.

Potpuna presađivanje tkiva i organa uočava se prilikom autotransplantacije, transplantacije od identičnih blizanaca (singene, ili izotransplantacije). Kod legure ili ksenogene transplantacije razvija se reakcija odbacivanja - reakcija transplantacijskog imuniteta.