Glavni nervi cerebelopontinskog ugla su n. facialis (VII živac) sa n. intermedius Wrisbergi (X III nerv) i n. acusticus (VIII nerv). Ista grupa često uključuje one koji se pojavljuju u neposrednoj blizini. abducens (VI živac) i n. trigeminus (V nerv). Tokom procesa u području cerebelopontinskog ugla (na primjer, kod tumora), pored VII i VIII nerava, ovi nervi su često uključeni u proces. VI par će se smatrati u grupi okulomotornih nerava.
VII par, n. facialis- motorni nerv. Core n. facialis se nalazi dosta duboko u donjem dijelu ponsa, na njegovoj granici sa produženom moždinom. Vlakna koja izlaze iz ćelija jezgra uzdižu se dorzalno do dna romboidne jame i savijaju se oko jezgra n koji se nalazi ovdje odozgo. abducentis (VI živac), formirajući takozvano koljeno (unutrašnje) facijalnog živca.
Zatim se vlakna usmjeravaju prema dolje i izlaze kao korijen na bazi između mosta i produžene moždine, lateralno od masline, u cerebellopontinskom kutu (zajedno sa n. intermedius Wrisbergi i n. acusticus), slijedeći u pravcu porus acusticus internus. U bazi meatus acusticusa, facijalni i Wrisbergov nervi odlaze od slušnog živca i ulaze u canalis facialis Fallopii. Ovdje, u piramidi temporalne kosti, VII živac ponovo formira genu (vanjski) i konačno izlazi iz lubanje kroz foramen stylomastoideum, dijeleći se na niz završnih grana (“ gusja noga“, pes anserinus).
N. facialis je motorni nerv mišiće lica i inervira sve mišiće lica (osim m. levator palpebrae superioris - III živac), m. digastricus (stražnji abdomen), m. stylo-hyoideus i, konačno, m. stapedius i m. platysma myoides na vratu. Na znatnoj udaljenosti, saputnik facijalnog živca je n. intermedius Wrisbergi, koji se naziva i XIII kranijalni nerv.
Ovo- mješoviti nerv, koji ima centripetalna senzorna, tačnije okus, i centrifugalna sekretorna pljuvačka vlakna. Po svom značaju, po mnogo čemu je identičan glosofaringealnom živcu s kojim ima zajednička jezgra.
Osetljiva ukusna vlakna počinju od ćelija ganglion geniculi, smeštenih u genu canalis facialis, u temporalnoj. kosti. Odlaze na periferiju zajedno sa n. facialis nema jajovoda i napuštaju potonje kao dio chorda tympani, kasnije ulaze u sistem trigeminalni nerv i kroz r. lingualis n.. trigemini dopiru do jezika, opskrbljujući njegove prednje dvije trećine završetcima okusa (zadnja trećina je inervirana glosofaringealnim živcem).
Aksoni ćelija n. intermedii iz ganglion geniculi zajedno sa n. facialis ulaze u moždano deblo pod cerebelopontinskim uglom i završavaju u jezgru „ukusa“, nucleus tractus solitarius, zajedno sa IX nervom.
„Topična dijagnoza bolesti nervni sistem“, A.V.Triumfov
Centralna paraliza(pareza) mišića lica uočava se, u pravilu, u kombinaciji s hemiplegijom. Izolirane lezije mišića lica centralnog tipa su rijetke i ponekad se opažaju s oštećenjem frontalnog režnja ili samo donjeg dijela prednjeg središnjeg girusa. Jasno je da centralna pareza mišiće lica je rezultat supranuklearne lezije tractus cortico-bulbarisa u bilo kojem dijelu (kora velikog mozga, corona radiata, kapsula...
Sljedeći neuroni koji prenose vizualne podražaje do korteksa počinju samo od corpus geniculatum laterale thalami optici. Vlakna iz njegovih ćelija prolaze kroz unutrašnju kapsulu u stražnjem dijelu zadnjeg buta i, kao dio Gracioletovog snopa, ili radiatio optica, završavaju se u kortikalnim vidnim područjima. Imenovane staze se projektuju na unutrašnju površinu okcipitalni režnjevi, do regije fissurae calcarinae (cuneus...
Pravi slušni nerv koji ima Cortijev ganglion spirale, koji se nalazi u pužnici lavirinta. Dendriti ćelija imenovanog čulnog čvora usmereni su na Cortijev organ, na njegove slušne dlačne ćelije. Aksoni izlaze iz temporalne kosti u kranijalnu šupljinu kroz porus acusticus internus i kao dio korijena n. cochlearis sa n. vestibularis, n. facialis i n. intermedius Wrisbergi ulazi…
Tumori mogu zahvatiti bilo koji organ u ljudskom tijelu. Neki od njih su poznati, drugi su rjeđi i složeniji. Tumori cerebelopontinskog ugla dodiruju vestibulokohlearni nerv, koji zauzima međupoložaj između malog mozga i takozvanog mosta.
Znakovi tumora
Teško je odrediti lokaciju tumora na osnovu njegovih znakova; simptomi su slični svakom drugom tumoru mozga. Evo nekih od ovih znakova:
1) Pojava tinitusa, kao i oštećenja sluha;2) Odstupanja u radu vestibularni aparat: neravnoteža;
3) Vrtoglavica;
5) Bol u jednoj polovini lica ili ukočenost u ovoj oblasti;
Tumori cerebelopontinskog ugla nisu lokalizacija određenog tumora, već lezija bilo koje strukture koja se nalazi u ovom području. Najčešći tumor je akustični neurom, iako se tu nalaze slušni, facijalni i vestibularni nervi. Kod ovog tumora dolazi do oticanja živca zbog mehaničkog blokiranja prolaza tumorom i zadržavanja tekućine. To može uzrokovati, pored gore navedenih simptoma, glavobolju i umor.
Tretman
Tumori cerebelopontinskog ugla su podložni uspješno liječenje zavisno od toga koliko je rano otkriven tumor. Pristupi liječenju ove onkologije su različiti, sa sporim rastom terapija lijekovima Ako se rast tumora ubrza, tada se koristi kemoterapija ili zračenje.
Tumor ne može a da ne prouzrokuje vaskularno oštećenje, za uklanjanje kojih se koristi metoda embolizacije.
U vezi operativni metod da je često neefikasan protiv tumora na mozgu: previše važne strukture se nalaze u glavi, a operacija ima visok rizik da ih zahvati. Izuzetak je pojava izraženih nuspojave od drugih metoda terapije ili nedostatak efekta od njih. Operacija se izvodi kako bi se usporio poremećaj uzrokovan rastom tumora.
Većina savremena metoda utjecaj na tumor je ultrazvuk, kada se napravi mikro-rez na glavi, nakon čega snop djeluje na tumor uklanjajući ga pomoću laserski skalpel, mikrohirurški instrumenti ili igle za usisavanje.
Nervi mozga i krvnih žila doživljavaju kompresiju, odnosno pritisak jedni na druge, kako bi se eliminirale koje posebne brtve se koriste tokom operacije.
PONTOCEREBELLAR ANGLE (angulus cerebellopontinus) - prostor gdje se spajaju most (pons), duguljasta moždina i mali mozak. M. u. otvoren anteriorno, do baze lobanje, u predelu zadnje lobanjske jame (slika 1). Na trbušnoj strani M. u. pokriveno arahnoidalni, rub ne zalazi duboko u njega, već se nalazi površno, zbog čega se na ovom području formira posuda za cerebrospinalnu tekućinu - lateralna cisterna mosta (cisterna pontis lat.), koja se u literaturi često poistovjećuje sa likvorom. M. at. u širem smislu te riječi. U ovom slučaju, pod M. u. razumjeti uzak prostor koji po obliku podsjeća na spljoštenu nepravilnu piramidu, omeđen sprijeda i sa strane stražnjom površinom piramide temporalne kosti, a iznutra spojem mosta, oblongata medulla i mali mozak, koji čini vrh cerebelopontinske regije, iza - površinu hemisfere malog mozga, a iznad - tentorijum malog mozga. Na području M. u. (Sl. 2) nalaze se korijeni V-XI parovi kranijalni nervi, prednje donje cerebelarne i labirintne arterije i brojne cerebelarne vene koje se ulijevaju u gornji petrosalni sinus, među kojima se flokulusna vena ističe svojom postojanošću.
Patologija
U M. u. patola, razvijaju se procesi kako upalne tako i tumorske prirode.
Arahnoiditis M. u. obično se razvija nakon infekcije, u akutna faza postoji pleocitoza u likvoru, u hroničnoj - likvor je normalan, na rendgenskim snimcima promene u unutrašnjem ušni kanal odsutan, audiometrija otkriva bilateralni gubitak sluha, a vestibularna ekscitabilnost se često povećava (simptom kohleovestibularnih makaza); vrtoglavica je česta. Arahnoiditis (vidi) često dovodi do stvaranja arahnoidnih cista, koje uzrokuju simptome upalne i kompresijske prirode.
Od neoplazmi M. u. najčešći su neuromi slušnog (vestibularno-kohlearnog, T.) živca (vidi vestibularno-kohlearni nerv), rjeđe meningiomi, kolesteatomi i tumori malog mozga ili moždanog debla, koji se šire na M. at. Ovi tumori se pojavljuju prvi žarišne simptome koji su uzrokovani oštećenjem područja mozga ili živca koji je izvor rasta tumora (slušni živac, moždano deblo), a zatim, kako tumor raste, simptomi oštećenja susjednih moždanih formacija i opći cerebralni simptomi razviti ( glavobolja, hipertenzivne promjene na kraniogramima, zagušenja na fundusu). Potonji su povezani sa sekundarnom okluzijom kanala cerebrospinalne tekućine na nivou stražnje lobanjske jame (vidi Sindrom okluzije).
Neuromi daju izražene simptome oštećenja slušnog živca; rubovi se često pojavljuju mnogo prije svih ostalih simptoma. Bolest obično počinje sa lokalni simptomi- spor i postepen gubitak sluha na jedno uho senzorneuralnog tipa. Wedge, slika sa neuromima se u početku karakteriše oštećenjem kranijalnih nerava u cerebelopontinskom kutu. Kasnije se javljaju poremećaji moždanog stabla i malog mozga, izraženiji na strani tumora. Svi simptomi imaju jasnu lateralizaciju. Povećati fenomene intrakranijalnog pritiska razvijaju relativno kasno. Postoje 3 faze u razvoju neuroma:
1. Rana faza- tumor je male veličine (1,5-2 cm). U tom periodu zahvaćeni su samo kranijalni nervi u sluzokoži: vestibularno-kohlearni, trigeminalni, facijalni, glosofaringealni (na strani tumora smanjen je sluh, vestibularna ekscitabilnost i ukus u prednje 2/3 jezika ili izgubljen; uočena je blaga disfunkcija trigeminalnog i facijalnog živca). Gubitak sluha počinje na visokim frekvencijama, a razumljivost primljenog govora više pati; zvuk u Weberovom eksperimentu (vidi Weberov eksperiment) se ne lateralizira, uprkos jednostranoj gluhoći. Nema simptoma matične i hipertenzije. Kod gotovo polovine pacijenata, radiografija pokazuje proširenje unutrašnjeg slušnog kanala, a kod gotovo svih pacijenata povećan je sadržaj proteina u likvoru. Neki od ovih tumora se jasno otkrivaju kompjuterskom aksijalnom tomografijom. U ovoj fazi, dijagnoza je teška. Operacija je najefikasnija (tumor se u potpunosti uklanja). Funkcija facijalnog živca je često očuvana.
2. Stadij izraženog klina, simptomi - veličina tumora cca. 4-4,5 cm u prečniku. Tumor zahvaća moždano stablo, mali mozak i često uzrokuje hipertenziju. Otkriva se višestruki spontani nistagmus (u smjeru tumora je veći, toničan, au zdravom smjeru javlja se čak i direktnim pogledom), poremećen je optokinetički nistagmus (vidi), ataksija se pojavljuje na strani tumora, trigeminusa i facijalnih nerava. Klinička slika bolesti u ovoj fazi kod većine pacijenata je jasno izražena. U većini slučajeva tumor se može potpuno ukloniti. Nakon operacije često se razvija paraliza lica.
3. U poodmakloj fazi dolazi do poremećaja gutanja, oštećenja kranijalnih nerava i moždanog stabla na zdravoj strani, te izraženih hipertenzivno-hidrokefalnih pojava.
Meningiomi i kolesteatomi M. u. simptomi su slični akustičnim neuromima, ali znaci oštećenja se pojavljuju kasnije i možda neće biti toliko izraženi. Kod holesteatoma u likvoru, sadržaj ćelijskih elemenata je povećan sa normalan sadržaj vjeverica.
Dijagnoza patola, procesa lokalizovanih u M. u., zasniva se na podacima kliničku sliku i rentgenol, istraživačke metode - kraniografija (vidi) i rentgenske studije cerebrospinalne tečnosti i vaskularni sistemi mozak (vidi Vertebralnu angiografiju).
Temeljno tomografsko ispitivanje lobanje, posebno piramida temporalne kosti(vidi Tomografija), upotreba pneumoencefalografije (vidi) i cisternografije (vidi Encefalografija) u većini slučajeva omogućavaju otkrivanje čak i relativno malih tumora M. at. Visoko dijagnostička efikasnost ima CT skener(vidi Kompjuterska tomografija), uz pomoć reza možete otkriti formacije M. at. prečnika, do 1,5-2 cm (sl. 3).
Kraniografska dijagnoza tumora M. u. temelji se na lokalnim promjenama na kostima lubanje uzrokovanim direktnim utjecajem tumora, te dugotrajnim promjenama uzrokovanim pomicanjem moždanih struktura i kompresijom kosti, poremećenim odljevom cerebrospinalne tekućine i pomicanjem njenih rezervoara, kompresijom i pomakom krvnih sudova u zadnjoj lobanjskoj jami.
Za veću pouzdanost, rentgenol. znakove tumora daju sljedeći upareni kraniogrami bolesne i zdrave strane na jednom filmu pod identičnim uvjetima snimanja: transverzalni radiografi temporalnih kostiju po Stenversu; direktne radiografije sa projekcijom piramida u orbite; Posteriorni poluaksijalni rendgenski snimci za identifikaciju destrukcije stražnje površine piramide. Od primarnog značaja su Stenversove fotografije koje daju predstavu o veličini unutrašnjeg slušnog kanala na strani tumora, stanju njegovog gornjeg i donji zidovi, duboki ampularni dio, o odnosu tumorskog koštanog defekta prema kohlearnoj kapsuli i vertikalnom polukružnom kanalu lavirinta (sl. 4, i, b). Ponekad su informativnije fotografije s projekcijom piramida u očne duplje.
Prema podacima kraniografije, ponekad je moguće razlikovati raznih tumora M. u. Tako meningiomi rijetko uzrokuju ekspanziju unutrašnjeg slušnog kanala, češće uništavanje vrha piramide i njegovih površina neujednačenih obrisa, vapnenačke inkluzije se često uočavaju duž periferije tumora (Sl. 5); kod kolesteatoma dolazi do oštrog širenja unutrašnjeg slušnog kanala s destrukcijom prednje površine piramide i linearnih lučnih vapnenačkih oznaka s glatkim obrisima susjednih kostiju.
Na vertebralnim angiogramima za akustične neurome, tumorska vaskulatura je rijetko kontrastirana, pa su simptomi vaskularnog pomaka (sekundarni znaci) od primarnog značaja. Kada se tumor širi kaudalno, bazilarna arterija je pritisnuta uz klivus (Blumenbachov klivus) i bočno pomjerena u suprotnom smjeru. Kako tumor raste u oralnom smjeru, bazilarna arterija se pomiče nazad od klivusa iu suprotnom smjeru.
Gornje stražnje cerebelarne arterije na strani tumora su pomaknute prema gore i medijalno. Donja cerebelarna arterija na strani tumora obično je pomaknuta prema dolje. Kod meningioma, tumorska vaskulatura je često vidljiva.
Pneumocisternografija i pneumoencefalografija mogu otkriti različite rentgenolne znakove: nedostatak punjenja lateralne cisterne mosta zbog njenog zatvaranja tumorom; otkrivanje tumora u obliku defekta punjenja u bočnoj cisterni mosta; pomicanje IV ventrikula, cerebralnog akvadukta (Silvijev akvadukt) na suprotnu stranu i kompresija lateralne inverzije IV ventrikula tumorom. Kada se tumor širi oralno, cerebralni akvadukt i četvrta komora se pomiču prema stražnjoj strani. Pozitivna ventrikulografija (vidi) sa emulzijom majodila za M. tumore. otkriva pomak cerebralnog akvadukta i četvrte komore u suprotnom smjeru sa defektima u punjenju lateralne everzije četvrte komore. Kada se tumor širi oralno, ove formacije se pomiču na lučni način unazad i prema gore. Takvi simptomi se mogu otkriti i kod okluzije četvrte komore i u odsustvu poremećaja u prohodnosti cerebrospinalnog trakta tečnosti koji ima bitan Za rana dijagnoza tumori. Ozbiljnost gore opisanih simptoma ovisi više o smjeru rasta tumora nego o njegovoj prirodi.
Operacije u oblasti M. at. uzimaju se za bolesti povezane s oštećenjem živaca koji prolaze kroz mišić. (Meniereova bolest, neuralgija trigeminalnog i glosofaringealnog živca); arahnoiditis M. u. i njegovi tumori (akustični neuromi, meningiomi, kolesteatomi, itd.).
Tokom operacija koriste se jednostrani pristupi. Najrasprostranjeniji su pristupi koje predlažu W. Dendy i A. W. Adson (sl. 6, a, b).
Sa Dandy pristupom, pravi se rez mekog tkiva u obliku parabole.
Seku kožu, potkožnog tkiva, aponeuroza i mišići koji pokrivaju okcipitalnu kost na strani operacije. Rez kože se pravi na srednjoj liniji, na mestu preseka srednje linije sa donjom nuhalnom linijom (linea nuchae inf.). Od ove tačke, rez se usmerava prema leziji i, uzdižući se u obliku luka, stiže do spoja gornje nuhalne linije (linea nuchae sup.) sa lambdoidnim šavom.
Zatim se linija reza spušta duž konveksnosti mastoidnog nastavka, gotovo do njegovog vrha.
Krvarenje se zaustavlja dijatermokoagulacijom (vidi). Tako obrazovan. režanj se odvaja od kosti i povlači prema dolje. Ako postoji krvarenje iz emisarskih vena kosti, ono se zaustavlja trljanjem voska.
Zatim se na otvorenoj površini okcipitalne kosti napravi rupa za glodanje i proširi kliještima do potrebne veličine.
Na srednjoj liniji, otvor za bušenje ne dopire do vanjskog okcipitalnog grebena, prema van dopire do mastoidnog nastavka, odozgo dopire do gornje nuhalne linije ili donjeg ruba poprečnog sinusa. Odozdo, rub prozora za trepanaciju završava približno na nivou gornja ivica foramen magnum, koji odgovara mjestu zadebljanja okcipitalnih ljuski. Dura školjka Mozak je seciran rezom u obliku krsta. Prilikom operacija na nervima koji se odvijaju u malom mozgu, nakon otvaranja ove membrane, stvara se dobar pristup njenim formacijama, za šta se pažljivim pokretom podiže hemisfera malog mozga prema gore i nešto medijalno.
Cerebellopontinski ugao je otkriven nakon istjecanja likvora iz cisterne lateralnog ponsa.
Za tumore M. u. često stvarati dobar pristup potrebno je posegnuti za resekcijom bočnog dijela hemisfere malog mozga. U tu svrhu se koagulira korteks malog mozga i nakon njegove disekcije i aspiracije bijele tvari uklanja se željeni dio malog mozga.
Kada se koristi Adson pristup, pravi se linearni rez na koži otprilike na pola puta između srednje linije potiljka i mastoidni proces(Sl. 6, a). Na vrhu, rez počinje od tačke koja se nalazi 2-3 cm iznad gornje nuhalne linije, a zatim se spušta okomito do nivoa luka atlasa. Koža i podloga mekane tkanine postepeno presecati do kosti. Krvarenje se sistematski zaustavlja koagulacijom, zbog čega je operacija u pravilu gotovo bez krvi. Mišići se odvajaju od kosti pomoću raspatorija i noža za koagulaciju i rašire se pomoću automatski samoodrživih retraktora za ranu. Zatim se pravi rupa za glodanje. Ako se pri grizenju kosti prema mastoidnom otvoru i oštećenju vene emisara koja prolazi kroz ovu rupu, pojavi vensko krvarenje iz emisara, potrebno ga je prekriti voskom kako bi se spriječila zračna embolija. Dura mater mozga se secira kako je opisano tokom Dendy pristupa i izvode se dalje manipulacije. Neki neurohirurzi, pored opisane trepanacije okcipitalne kosti, dodatno grizu ivicu okcipitalne kosti i luk atlasa na odgovarajućoj strani. To se obično radi prilikom uklanjanja velikih tumora (neurinoma, meningioma) cerebelopontinskog ugla.
Hemoterapija i terapija zračenjem, kombinovano sa hirurška intervencija, identični su onima za druge tumore mozga - vidi Mozak, tumori.
Bibliografija: Egorov B.G. Neuroma VIII nerva, str. 80, M., 1949; 3 l o t-n i E.I. i Sklyut I.A. Neuromi slušnog nerva, Minsk, 1970; K o p y-l ov M. B. Osnove rendgenske dijagnostike bolesti mozga, str. 211, M., 1968; Osnove praktične neurohirurgije, ur. A. L. Polenova i I. S. Babchina, str. 233 i drugi, L., 1954; Ad son A. W. Ravni bočni rez za jednostranu subokcipitalnu kraniotomiju, Surg. Gynec. Obstet., v. 72, str. 99, 1941; G u s h i n g H. Akustični neuromi, Laringoskop, v. 31, str. 209, 1921; D a n d y W. E. Uklanjanje cerebelopontilnih (akustičnih) tumora jednostranim pristupom, Arch. Surg., v. 29, str. 337, 1934; Kleinhirnbriickenwinkel-Tu-moren, Diagnostik und Therapie, hrsg. v. D. Plester u. a., B., 1978; P ertui set B. Les neurinomes de l'acoustique developpes dans 1'angle ponto-cerebelleux, P., 1970; T a v e r a s J. M. a. W o o d E. H. Diagnostic neuroradiology, Baltimore, 1964. I. S. Blagoveshchenskaya (otoneurolog),
E. I. Zlotnik (neurohirurg), 3. N. Polyanker (rent.), V. V. Turygin (anat.).
Cilj:
Cilj: procijeniti stanje pacijenata i neurološke simptome u postoperativni period kod pacijenata operisanih zbog tumora cerebelopontinskog ugla.
Materijal i metode. Analiziran je tok postoperativnog perioda kod 109 pacijenata, od kojih je 84 (77,1%) slučajeva bilo nakon uklanjanja vestibularnog švanoma, 21 (19,3%) - meningioma cerebelarnog ponsa ugla, 4 (3,6%) - švanoma kaudalnog grupa nerava. Među pacijentima su dominirale žene (87(79,8%), prosečne starosti pacijenata je bilo 51 + 1,2 g. Zbog nastavka rasta tumora, operisano je 17 (15,3%) pacijenata. Volumen uklonjenog tumora kod skoro polovine pacijenata (49 (44,1%) slučajeva) bio je veći od 30 mm u prečniku. Ukupno uklanjanje tumora obavljeno je u 71 (64,5%) slučaju, subtotalno - u 30 (27,3%), parcijalno - u 9 (8,2%). Stanje pacijenata je procijenjeno u ranom postoperativnom periodu i do 6 godina (prosječni period posmatranja od 3±1,2 godine). Metode: standardni dijagnostički neurohirurški kompleks, Karnofsky skala.
Rezultati. Neposredni postoperativni tok je bio gladak u 85 (76,6%) slučajeva. Među postoperativne komplikacije zabilježeni su u 3 (2,7%) opservacija vaskularni poremećaji u bazenima velika plovila mozak; meningitis - u 27 (24,3%) slučajeva, herpetični osip na trigeminalnom živcu - u 11 (9,9%) slučajeva; neuroparalitički keratitis - u 6 (5,4%) slučajeva, akutna kardiopulmonalna insuficijencija sa plućnom embolijom u 1 slučaju, potkožna akumulacija cerebrospinalne tečnosti uočena je u 6 (5,4%) slučajeva, nazalna likvoreja - u 5 pacijenata. Postoperativni neurološki status procijenjen je u prosjeku 10-15 dana nakon operacije. Neurološki poremećaji u neposrednom postoperativnom periodu bili su predstavljeni jednostranom disfunkcijom akustično-facijalne grupe nerava (do 77,5%), simptomi gubitka funkcije V (51,4%) i VI živca (24,3%), bulbarni sindrom (30,5%) ), vestibularno-cerebelarni poremećaji (do 70%). Statistički značajne razlike u procjeni stanja na Karnofsky skali između preoperativnih (74,8 + 0,9 bodova) i neposrednog postoperativnog perioda (75,5 + 0,9 bodova) nismo dobili. U dugoročnom periodu stanje pacijenata po Karnofsky skali je u prosjeku bilo 75,3 + 11,7 bodova, stanje većine pacijenata u dugoročnom periodu odgovaralo je 80 bodova (u 39 (35,8%) opservacija) i bilo je bolje kod pacijenata operisanih prvi put (p<0,05), а также в более молодой возрастной группе (p<0,01). Головные боли (оболочечно-сосудистые, напряжения, хронические формы головной боли) в отдаленном периоде беспокоили 68 (62,4%) пациентов и выявлялись чаще у пациентов с наличием синдрома внутричерепной гипертензии на дооперационном уровне (22(32%) набл.,p<0,05). Дисфункция V нерва в отдаленном периоде была выявлена в 42(39%) набл., а ее улучшение относительно ближайшего после-операционного уровня, наблюдалось в 21(19%) случае. Чаще данные нарушения отмечались у больных, оперированных повторно (p<0,05) и при наличии признаков внутричерепной гипертензии в дооперационном периоде (p<0,05). При маленьких размерах удаленной опухоли функция V нерва в отдаленном периоде нарушалась реже (p<0,05). Чувствительные нарушения на языке (V,VII нервы) в отдаленном периоде выявлялись в 37 (33,9%). Нарушение функции VI нерва в отдаленном периоде отмечалась в 31(28%) наблюдении, а регресс нарушений относительно ближайшего послеоперационного периода отмечен в 11 наблюдениях, стойкие нарушения - в 12, ухудшение -в 19. Дисфункция акустико-фациальной группы нервов была стойкой и чаще отмечалось при вестибулярных шванномах (p<0,01). Снижение слуха было во всех случаях с вестибулярными шванномами, у 14 больных с менингиомами ММУ и 2 больных со шванномами каудальной группы нервов. Бульбарные нарушения отмечались в отдаленном периоде в 26 (22%) и в основном были представлены дисфагией с дальнейшей положительной динамикой - в 46,7%. Вестибулярные нарушения в отдаленном периоде были выявлены в 42(39%) с последующим регрессом в отдаленном периоде в 50% наблюдений. Атаксия в отдаленном периоде отмечена в 48(44,0%) наблюдениях, преобладала в случаях резекции полушария мозжечка (p<0,05) и у больных, оперированных по поводу продолженного роста опухоли (p<0,05).
Zaključci. U dugotrajnom postoperativnom periodu klinički značajni neurološki poremećaji konstatovani su u 70%, od kojih su najupornije disfunkcije akustično-facijalne grupe nerava. Bulbarni, cerebelarni i vestibularni poremećaji su djelomično regresirali na duži rok. Dodatak ili povećanje žarišnih simptoma prolapsa ukazuje na rizik od relapsa/nastavka rasta tumora.
Kranijalni nervi koji čine grupu nerava cerebelopontinskog ugla pripadaju pontinskoj grupi, budući da napuštaju moždano deblo unutar mosta. Kranijalni živci mogu biti zahvaćeni patološkim procesima koji proizlaze iz cerebelopontinskog ugla. U neposrednoj blizini ovog područja su facijalni i vestibulokohlearni nervi, a nešto dalje je trigeminalni nerv.
3.3.1. VPAR: TRIGEMINALNI NERV
N. trigeminus, trigeminalni nerv, je mješovit. Osetljiva vlakna inerviraju kožu lica i prednjeg dela glave, sluzokože usta, nosa, uha i konjunktivu oka. N . trigeminus inervira mišiće žvakanja i mišiće dna usta. Grane živca također sadrže sekretorna (vegetativna) vlakna do žlijezda koje se nalaze u području šupljina lica.
Trigeminalni nerv ima četiri jezgra, od kojih se dva senzorna i jedan motorni nalaze u stražnjem mozgu, a jedno osjetljivo (proprioceptivno) je u srednjem mozgu. Procesi ćelija ugrađenih u motorno jezgro (nucleus motorius) izlaze iz mosta na liniji koja odvaja most od srednjeg malog pedunka i povezuje izlazno mesto nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), formirajući korijen motornog živca, radix motoria. Pored njega, senzorni korijen, radix sensoria, ulazi u tvar mozga.
Oba korijena čine trup trigeminalnog živca, koji po izlasku iz mozga prodire ispod tvrde ljuske dna srednje lobanjske jame i leži na gornjoj površini piramide temporalne kosti, ovdje osjetljivi korijen formira trigeminalni ganglion, ganglion trigeminale. Iz ganglije proizlaze tri glavne grane trigeminalnog živca: prva, ili oftalmološka, n. oftalmicus, drugi ili maksilarni, n. maxillaris, i treći, ili mandibularni, n. mandibularis.
Motorni korijen trigeminalnog živca, koji ne sudjeluje u formiranju čvora, slobodno prolazi ispod potonjeg, a zatim se pridružuje trećoj grani.
U području grananja svake od tri grane n. trigeminus postoji još nekoliko vegetativnih (parasimpatičkih) čvorova: sa n. ophthalmicus - ganglion ciliare, sa n. maxillaris - g. pterygopalatinum, sa n. mandibularis - g. oticum i sa n. lingualis (iz treće grane) - g. submandibularni e.
STUDIJA FUNKCIJE
1. Doktor traži od pacijenta da otvori i zatvori usta, a zatim napravi nekoliko pokreta za žvakanje. Prilikom žvakaćih pokreta, ruka liječnika je na temporalnim ili drugim žvakaćim mišićima - tako se utvrđuje stupanj njihove napetosti ili atrofije. Normalno, nema pomaka donje vilice u stranu, mišići se podjednako naprežu sa obe strane.
3. Dosljedno se procjenjuju bol, temperatura i taktilna osjetljivost. Potrebno je sinhrono uticati na simetrične tačke u predjelu čela ( I grana), obrazi (II grana), brada ( III ogranak). Bolna i temperaturna osjetljivost se ispituju ne samo od vrha do dna, već i od ušne školjke do usana duž zona segmentne inervacije (Zelderove zone), sl. 1.
Slika 1. Inervacija kože lica i glave (dijagram). A - periferna inervacija: grane trigeminalnog živca ( a - n. oftalmicus, b - n. maxillaris, u - n. mandibularis ): B - segmentna inervacija senzornim jezgrom trigeminalnog nerva (1-5 - Zelder dermatomi).
SIMPTOMI PORAZA
Kod jednostranog oštećenja živaca otkrivaju se sljedeći poremećaji:
· periferna paraliza ili pareza mišiće za žvakanje razvija se s patologijom perifernog neurona - nukleusa ili motornih vlakana; pri otvaranju usta donja čeljust se pomiče na zahvaćenu stranu;
· je otkriveno atrofija mišića i reakcija degeneracije žvačnih mišića na zahvaćenoj strani;
· ako je zahvaćeno nervno jezgro, onda fibrilarni trzaji u inerviranim mišićima;
· gubitak taktilne i/ili osjetljivosti na bol i temperaturu u zoni inervacije jedne ili svih grana trigeminalnog živca;
· segmentalniu obliku prstena gubitak osjetljivost(po Zelder zonama) na licu;
· gubitak kornealni, mandibularni refleks.
Poraz V parovi kranijalnih živaca perifernog tipa uočavaju se u lezijama u području srednjeg dijela ponsa, cerebelopontinskog kuta, baze srednje lobanjske jame i gornje orbitalne pukotine (tumori, upalni procesi itd.).
3.3.2. VIIPAR: LIČNI ŽIVAC
jezgro facijalnog nerva ( n. facialis ) nalazi se u ventrolateralnom dijelu ponsa, na granici sa produženom moždinom. Gornji dio jezgra ima bilateralnu kortikonuklearnu inervaciju, a donji dio jednostranu inervaciju, odnosno povezan je sa korteksom samo suprotne hemisfere. Vlakna idu oko jezgra VI živca, izlazi iz trupa u predelu cerebelopontinskog ugla, prolazi kroz unutrašnji slušni kanal u koštani kanal i izlazi iz kranijalne šupljine kroz foramen stylomastoideum , dijeleći se na terminalne grane - vranije noge ( pes anserinus ). Potonji inerviraju sve mišiće lica. Čak iu predjelu facijalnog kanala u visini vanjskog koljena, grana ostavlja u suznoj žlijezdi ( n. petrosus major ), grana se proteže ispod u stremenog mišića ( m. stapedius ), zatim žica bubnja ( chorda tympani ), pruža osjetljivu inervaciju jezika, kao i autonomnu inervaciju sublingvalnih i submandibularnih pljuvačnih žlijezda.
STUDIJA FUNKCIJE
Za provjeru funkcije gornjih mišića lica, pacijentu se nudi:
a) podignite obrve prema gore, dok nabori na čelu trebaju biti jednako izraženi;
b) namrštiti obrve, normalno se obrve pomeraju prema srednjoj liniji;
c) zatvorite i čvrsto stisnite oči; normalno, one vam jednako zatvaraju oči.
a) ogoliti zube; normalno, uglovi usta su simetrični;
b) nasmiješite se ili nadujte obraze, pokreti trebaju biti isti;
e) ugasiti vatru šibice, dok usne treba da se ispruže napred.
SIMPTOMI PORAZA
U slučaju poraza periferni neuron facijalnog živca razvija se kršenje voljnih pokreta lica - periferna paraliza ili pareza mišića lica (prozopareza) na strani ognjište.
Kod jednostranog oštećenja živaca javljaju se sljedeći znakovi:
· asimetrija lica - jednostrano zaglađivanje nasolabijalnog nabora, opuštanje ugla usta;
· Naborati čelo i zatvoriti oči je nemoguće (zečje oko - lagoftalmus);
· suzne ili suhe oči ( kseroftalmija) sa strane ognjišta;
· kada su obrazi napuhani, zahvaćena strana "plovi";
· uočeno u zahvaćenim mišićima atrofija i reakcija degeneracije;
· ako je zahvaćeno nervno jezgro, onda se često javljaju na zahvaćenoj polovini lica fibrilarni trzaji;
· povreda ukusa prednjih 2/3 jezika ( hipogeuzija, ageuzija);
· povećanje ili smanjenje boje percipiranih zvukova (hiperakuzija ili hipoakuzija).
Poraz VII parovi povreda perifernih kranijalnih živaca uočavaju se kod neuritisa, prijeloma baze lubanje, cerebrovaskularnih incidenata u predjelu ponsa itd.
U slučaju poraza centralni neuron poremećaj facijalnog živca voljnih pokreta lica odlučan samo u mišićima donje polovine lica suprotno ognjiste strane.
asimetrija lica– jednostrano zaglađivanje nasolabijalnog nabora, opuštanje ugla usta;
Kada su obrazi naduvani, zahvaćena strana "plovi";
U zahvaćenim mišićima nema atrofije I degenerativne reakcije;
nema fibrilarnog trzanja;
ojačan refleks obrva.
Poraz VII parovi kranijalnih živaca centralnog tipa najčešće se opažaju kod pacijenata s oštećenom cerebralnom cirkulacijom u području unutrašnje kapsule i bijele tvari hemisfera.
3.3.3. VIIIPAR: VESTIKOHELARNI ŽIVAC
Sastoji se od dva funkcionalno različita dijela: predvorja ( pars vestibularis) i kohlearni (pars cochlearis ). Vestibularni deo obezbeđuje funkciju ravnoteže tela, orijentacije glave i tela u prostoru. Kohlearni dio obezbjeđuje sluh (percepcija zvuka, provodljivost zvuka).
A) vestibularni dio
Receptori vestibularnog dijela vestibulokohlearnog živca nalaze se unutar ampula polukružnih kanala u dvije membranske vrećice ( succulus i utriculus ) predvorje. Vestibularna vlakna počinju u spiralnom gangliju Scarpa ( ganglijska spirala ), koji se nalazi u unutrašnjem uhu (1. neuron). Centralni procesi ovog čvora prolaze kroz kranijalnu šupljinu porus acusticus internus , ulaze u moždano stablo u cerebelopontinskom kutu, završavajući u gornjim (Bechterewovo jezgro), inferiornim (Rollerovo jezgro), medijalnim (Schwalbeovo jezgro) i lateralnim (Deitersovo jezgro) vestibularnim jezgrama (2. neuron).
Iz lateralnog jezgra Deitersa nastaju aksoni vestibulospinalni trakt (Leventhalova vestibularna leđna moždina), koji se sa svoje strane, kao dio lateralne moždine kičmene moždine, približava prednjim rogovima kičmene moždine. Aksoni koji se protežu od lateralnog jezgra Deitersa.
Iz vestibularnog medijalnog jezgra Schwalbea i inferiornog jedra Rollera, aksoni se približavaju jezgrima okulomotornih nerava na suprotnoj strani, a iz gornjeg jezgra Bechterew - na njihovoj strani. Prema ovim vestibularno-okulomotorni trakt impulsi se prenose na mišiće oka. Takođe polazi od jezgra Bekhtereva vestibulocerebelarna vrpca do jezgra šatora ( n. fastigii ) mali mozak i cerebelarni vermis.
Za obavljanje funkcije tjelesne ravnoteže, vestibularna jezgra imaju veze s proprioceptivnim provodnicima (Gaull i Burdach snopovi) iz kičmene moždine.
Aksoni neurona prenose impulse u kontralateralni talamus, globus pallidus ( 3. neuron) i korteks temporalnog, djelimično parijetalnog i frontalnog režnja (4. neuron).
STUDIJA FUNKCIJE
1. Proučavanje okulocefalnog refleksa - pacijent nepomično fiksira pogled, doktor brzo (2 ciklusa u sekundi) okreće pacijentovu glavu udesno ili ulijevo. Normalno, pokreti očnih jabučica su glatki, proporcionalni brzini kretanja glave i usmjereni u suprotnom smjeru. Pacijent nastavlja da fiksira pogled na predmet.
2. Studija nistagmusa.
3. Proučavanje Rombergove poze.
SIMPTOMI PORAZA
1. Spontani nistagmus.
2. Oscilopsija (iluzija drhtanja okolnih objekata)
3. Vestibularna ataksija (vidi stranicu).
4. Kršenje okulocefalnog refleksa. Ovaj refleks izostaje kada je moždano stablo oštećeno. Očne jabučice se okreću zajedno sa glavom, pogled nije fiksiran.
5. Vrtoglavica, praćena mučninom i povraćanjem.
B) Kohlearni dio
Zvučne talase percipiraju receptori spiralnog (korti) organa. Slušna vlakna počinju zajedno sa vestibularnim vlaknima unutra spiralni ganglion (1. neuron). Aksoni ćelija ovog čvora prolaze u unutrašnjem slušnom kanalu zajedno sa vestibularnim delom. Izlazeći iz piramide temporalne kosti, živac se nalazi u cerebelopontinskom kutu i prodire u cerebralni most lateralno od masline. Vlakna kohlearnog dijela završavaju se u dva slušna jezgra - ventralni i dorzalni (2. neuron). Većina aksona 2. neurona kreće se na suprotnu stranu moždanog mosta i završava u Jezgro masline i trapezno tijelo (3. neuron), manji dio vlakana približava se jezgri maslinovog i trapezoidnog tijela njegove strane. Aksoni 3. neurona formiraju lateralni lemniscus ( lemniscus lateralis ), koji se diže i završava u inferiorni kolikuli krova srednjeg mozga i medijalno koljeno tijelo ( corpus geniculatum mediale ) (4. neuron). Iz ćelija medijalnog koljenastog tijela, aksoni prolaze kao dio zadnje noge unutrašnje kapsule i završavaju se u temporalni transverzalni girus ( Heschlov gyrus)
STUDIJA FUNKCIJE
Prilikom proučavanja slušnih funkcija odrediti: oštrinu sluha, vazdušnu i koštanu provodljivost zvuka.
1. Oštrina sluhautvrđeno na sljedeći način. Ispitanik stoji na udaljenosti od 5 m od doktora, okrećući uho koje se ispituje prema njemu, drugo uvo se čvrsto zatvara pritiskom prsta na tragus. Doktor šapuće riječi i nudi da ih ponovi.
2. Zračna provodljivost zvuka se određuje pomoću sondirajuće viljuške koja se nalazi na ušnom kanalu.
3. Koštana provodljivost se testira postavljanjem viljuške za podešavanje na mastoidni nastavak i krunu. Kod zdrave osobe zračna provodljivost traje duže od koštane; zvučna kamera postavljena na glavu u središnjoj liniji čuje se podjednako na obje strane.
Rinneov testkoristi se za poređenje koštane i vazdušne provodljivosti. Lekar postavlja osnovu vibrirajuće viljuške za podešavanje (516 Hz) na mastoidni nastavak. Nakon što pacijent prestane da ga čuje, kamerona se pomera ka uhu (bez dodirivanja). Normalno, zvuk kamerona i dalje se percipira (pozitivan Rinneov test). Bolest aparata za provodenje zvuka izaziva suprotne rezultate: tremor kamertona, koji se ne može razlikovati uhu, ponovo se otkriva kada se kamerton postavi na mastoidni nastavak (negativan Rinneov test).
Weberov test:Kod zdrave osobe zvučna kamera (516 Hz), postavljena na glavu u središnjoj liniji, čuje se ravnomjerno s obje strane. Kod bolesti srednjeg uha poremećena je vazdušna provodljivost, a koštana provodljivost je veća. Stoga, kada je srednje uho oštećeno, zvuk kamerona postavljenog na tjemenu glave jače se percipira na zahvaćenoj strani. Kada je patološki proces lokaliziran u unutrašnjem uhu, zvuk se bolje percipira na zdravoj strani. Posljedično, povećanje trajanja koštane provodljivosti ukazuje na oštećenje aparata za provodenje zvuka (bubna opna, slušne koščice), a njegovo skraćivanje ukazuje na oštećenje aparata za primanje zvuka (kohlea, slušni trakt).
