Tento certifikát nenahrazuje kartu sanatoria a neopravňuje k přijetí do sanatoria nebo ambulantní léčby.
|
1. Vydáno |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Plně zaplněno |
(příjmení) |
(příjmení) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Pohlaví |
2.1. mužský |
2.2. ženský |
3. Datum narození |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(označte ten, který potřebujete, symbolem „3“) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Adresa |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(adresa trvalého bydliště, telefon) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Identifikační číslo v systému povinného zdravotního pojištění |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Vyplnit pouze pro občany, kteří jsou příjemci sociálních služeb |
6. Kraj bydliště |
7. Nejbližší region |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(viz kód na zadní straně) |
(kód subjektu Ruské federace, pouze pokud žijete poblíž hranic subjektů) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Klima v místě bydliště |
9. Klimatické faktory v místě bydliště |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(viz kód na zadní straně) |
(viz kód na zadní straně) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Kód benefitů |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(pokud je vyžadována podpora, označte symbolem „3“) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Dokument osvědčující právo na |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
sociální služby |
datum vydání |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNILY |
|||||||||||||||||||||||
|
Pojistné číslo individuálního osobního účtu |
|||||||||||||||||||||||
|
14. Kazuistika č. popř ambulantní kartu |
|||||||||||||||||||||||
|
15. Diagnóza |
Kódy ICD-10 |
|||||||
|
Nemoc, pro kterou se léčí |
||||||||
|
míří do sanatoria |
||||||||
|
Základní onemocnění popř |
||||||||
|
nemoc, která je |
||||||||
|
Doprovodné nemoci |
|||||||||||||||||
Další informace o formách, stádiích, povaze průběhu onemocnění, které ovlivňují výběr místa a období pro absolvování specializované léčby
|
18. Preferované místo ošetření |
|||
|
Místní sanatorium |
|||
|
(zaškrtněte „3“, pokud je lepší léčba v místním sanatoriu) |
|||
|
letoviska: |
|||
|
(uveďte jedno nebo více středisek, kde je léčba preferována) |
|||
|
(volitelný) |
(označte symbolem „3“ roční období, ve kterých se ošetření doporučuje) |
|||||||||||||
|
20. Ošetřující lékař |
21. Vedoucí odd |
|||||||||||||
|
(podpis) |
nebo předseda VC |
(podpis) |
||||||||||||
zadní strana 2
|
Svitek |
Svitek |
||
|
Vlhké subtropické |
|||
|
Kontinentální mírné zeměpisné šířky |
Polopouštní klima |
||
|
Pouštní klima |
|||
|
Mírný monzun |
|||
|
Přechodná námořní-kontinentální |
Lesostep |
||
|
Ostře kontinentální umírněná |
|||
|
Středomoří |
Předgorný |
||
|
Subarktický |
Pobřeží |
||
|
Suché subtropické |
Kód předmětů Ruská Federace(předmět Ruské federace)
|
Předmět Ruské federace |
Předmět Ruské federace |
Předmět Ruské federace |
|||
|
Adygejská republika |
oblast Belgorod |
Rostovská oblast |
|||
|
Republika Baškortostán |
Brjanská oblast |
Rjazaňská oblast |
|||
|
Burjatská republika |
Vladimírský kraj |
Oblast Samara |
|||
|
Altajská republika |
Volgogradská oblast |
Saratovská oblast |
|||
|
Dagestánská republika |
Oblast Vologda |
Sachalinská oblast |
|||
|
Ingušská republika |
Voroněžská oblast |
Sverdlovská oblast |
|||
|
Kabardino-Balkarská republika |
Ivanovská oblast |
Smolenská oblast |
|||
|
Kalmycká republika |
Irkutská oblast |
Tambovský kraj |
|||
|
Karačajsko-čerkeská republika |
Kaliningradská oblast |
Tverská oblast |
|||
|
Karelská republika |
oblast Kaluga |
Tomská oblast |
|||
|
republika Komi |
Kamčatský kraj |
Region Tula |
|||
|
Republika Mari El |
Ťumeňská oblast |
||||
|
Mordovská republika |
Kirovská oblast |
Uljanovská oblast |
|||
|
Republika Sakha (Jakutsko) |
Kostromská oblast |
Čeljabinská oblast |
|||
|
Republika Severní Osetie-Alanie |
oblast Kurgan |
Zabajkailský kraj |
|||
|
Tatarstánská republika |
Kurská oblast |
Jaroslavlská oblast |
|||
|
Tyva republika |
Moskva |
||||
|
Udmurtská republika |
Lipecká oblast |
Petrohrad |
|||
|
Chakaská republika |
Magadanská oblast |
Židovská autonomní (autonomní) oblast |
|||
|
Čečenská republika |
moskevský region |
Nenets Aut. okres |
|||
|
Čuvašská republika |
Murmanská oblast |
Chanty-Mansijská autonomní oblast okres |
|||
|
Oblast Nižnij Novgorod |
Čukotská autonomní republika okres |
||||
|
Krasnodarský kraj |
Novgorodská oblast |
Yamalo-Něnec Aut. okres |
|||
|
Krasnojarský kraj |
Novosibirská oblast |
||||
|
Přímořský kraj |
Omská oblast |
||||
|
Stavropolský kraj |
oblast Orenburg |
||||
|
Chabarovská oblast |
Oblast Oryol |
||||
|
Amurská oblast |
Region Penza |
||||
|
Arhangelská oblast |
Permská oblast |
||||
|
Astrachaňská oblast |
Pskovská oblast |
|
Válečné invalidy |
posádky lodí dopravní flotily internované na počátku druhé světové války v přístavech jiných států |
||
|
Účastníci Velké Vlastenecká válka(druhá světová válka) |
|||
|
Bojoví veteráni |
|||
|
Vojenský personál, který sloužil ve vojenských jednotkách, institucích, vojenských vzdělávacích institucích, které nebyly součástí aktivní armády, v období od 22. června 1941 do 3. září 1945 po dobu nejméně 6 měsíců, vojenský personál udělovaný řády nebo medailemi SSSR za službu ve stanoveném termínu |
Rodinní příslušníci zesnulých (zesnulých) invalidních válečných veteránů, účastníků 2. světové války a bojových veteránů, rodinní příslušníci padlých ve 2. světové válce z řad personálu sebeobranných skupin zařízení a pohotovostních týmů místní protivzdušné obrany, jakož i rodinní příslušníci zesnulých nemocniční pracovníci a kliniky ve městě Leningrad |
||
|
Osoby oceněné odznakem „Obyvatel obleženého Leningradu“ |
Postižení lidé |
||
|
Osoby, které pracovaly během druhé světové války v zařízeních protivzdušné obrany, místní protivzdušné obraně, při výstavbě obranných struktur, námořních základen, letišť a dalších vojenských zařízení v zadních hranicích aktivních front, operačních zónách aktivních front, na frontě úseky železnic a silnic, jakož i příslušníci |
Postižené děti |
Platnost 6 měsíců.
Vyplní se, pokud je pacient zdravotně postižené dítě, zdravotně postižená osoba skupiny I, jakož i osoby s nárokem na státní sociální pomoc, s přihlédnutím k ustanovení části 4 článku 37 Federální zákon ze dne 24. července 2009 č. 213-FZ "O změně některých právních předpisů Ruské federace a zrušení platnosti některých právních předpisů (ustanovení právních předpisů) Ruské federace v souvislosti s přijetím federálního zákona "o pojistném do Penzijního fondu Ruské federace, Fond sociální pojištění Ruská federace, Federální povinný fond zdravotní pojištění a územní fondy povinného zdravotního pojištění.
6. Oblast bydliště___________________________________________
(viz kód na zadní straně)
7. Nejbližší region________________________________________________________________
(kód subjektu Ruské federace, pouze pokud žijete poblíž hranic subjektů)
8. Klima v místě bydliště________________________________
(viz kód na zadní straně)
9. Klimatické faktory v místě bydliště _____________________________________________________________
(viz kód na zadní straně)
10. Kód výhody_________________________________________________
11. Doklad osvědčující nárok na soubor sociálních služeb
Číslo _____ Série _____ Datum vydání „___“_________20___
12. SNILS (číslo pojištění osobního účtu)_________________________
13. Doprovod**_________________
14. Číslo anamnézy nebo ambulantní karty _______________________________________
15. Diagnóza:
Kódy ICD-10___________________________________________
15.1. Nemoc, kvůli které je léčba odeslána do sanatoria_______________________
15.2. Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující invaliditu___________
______________________________
15.3. Doprovodné nemoci______________________________________________________
Další informace o formách, stádiích, povaze průběhu onemocnění, ovlivňujících výběr místa a ročního období pro absolvování specializované léčby_______________________________
Neexistují žádné obecné kontraindikace, které by vylučovaly doporučení k léčbě v sanatoriu.
16. Ošetřující lékař_______________
17.1. Sanatorium-resort ____17.2. Ambulance______
18. Preferované místo ošetření
Místní sanatorium_______________________________________________ nebo
(zaškrtněte „V“, pokud dáváte přednost ošetření v místním sanatoriu)
nebo letovisko ___________________________________________________________________________
(uveďte jedno nebo více středisek, kde je léčba preferována)
(označte symbolem „V“ roční období, ve kterých se ošetření doporučuje)
(volitelný)
20. Ošetřující lékař ________________
(podpis)
21. Vedoucí odboru ___________ nebo předseda VK____________
(podpis) (podpis)
*Platí 6 měsíců.
** Vyplní se, je-li pacient občan se zdravotním postižením III. stupně a zdravotně postižené dítě.
Pro tiskárnu! Formát A4.
Opačná strana
Kodex subjektů Ruské federace (předmět Ruské federace)
| Kód | Předmět Ruské federace |
| 01 | Adygejská republika Republika Bashkortosta Burjatská republika Altajská republika Dagestánská republika Ingušská republika Kabardino-Balkarská republika Kalmycká republika Karačajsko-čerkeská republika Karelská republika republika Komi Republika Mari El Mordovská republika Republika Sakha (Jakutsko) Republika Severní Osetie-Alanie Tatarstánská republika Tyva republika Udmurtská republika Chakaská republika Čečenská republika Čuvašská republika oblast Altaj Krasnodarský kraj Krasnojarský kraj Přímořský kraj Stavropolský kraj Chabarovská oblast Amurská oblast Arhangelská oblast Astrachaňská oblast oblast Belgorod Brjanská oblast Vladimírský kraj Volgogradská oblast Oblast Vologda Voroněžská oblast Ivanovská oblast Irkutská oblast Kaliningradská oblast oblast Kaluga oblast Kamčatka Kemerovská oblast Kirovská oblast Kostromská oblast oblast Kurgan Kurská oblast Leningradská oblast Lipecká oblast Magadanská oblast moskevský region Murmanská oblast Oblast Nižnij Novgorod Novgorodská oblast Novosibirská oblast Omská oblast oblast Orenburg Oblast Oryol Region Penza Permská oblast Pskovská oblast Rostovská oblast Rjazaňská oblast Oblast Samara Saratovská oblast Sachalinská oblast Sverdlovská oblast Smolenská oblast Tambovský kraj Tverská oblast Tomská oblast Region Tula Ťumeňská oblast Uljanovská oblast Čeljabinská oblast Region Chita Jaroslavlská oblast Moskva Petrohrad Židovská autonomní (autonomní) oblast Auto Aginsky Buryat. okres Auto Komi-Permyak. okres Auto Koryak. okres Nenets Aut. okres Taimyr (Dolgano-Něnec) auto. okres Usť-Ordynsky Burjatský autonomní okruh. okres Chanty-Mansijská autonomní oblast okres Čukotská autonomní republika okres Evenki auto. okres Yamalo-Něnec Aut. okres |
| Kód | Seznam kategorií občanů, kteří mají nárok na soubor sociálních služeb |
| 01 | Válečné invalidy |
| 02 | Účastníci Velké vlastenecké války (druhá světová válka) |
| 03 | Bojoví veteráni |
| 04 | Vojenský personál, který sloužil ve vojenských jednotkách, institucích, vojenských vzdělávacích institucích, které nebyly součástí aktivní armády, v období od 22. června 1941 do 3. září 1945 po dobu nejméně 6 měsíců, vojenský personál udělovaný řády nebo medailemi SSSR na servis po uvedenou dobu |
| 05 | Osoby oceněné odznakem „Obyvatel obleženého Leningradu“ |
| 06 | Osoby, které pracovaly během druhé světové války v zařízeních protivzdušné obrany, místní protivzdušné obraně, při výstavbě obranných struktur, námořních základen, letišť a dalších vojenských zařízení v zadních hranicích aktivních front, operačních zónách aktivních front, na frontě úseky železnic a silnic, jakož i členové posádek lodí dopravní flotily internovaní na začátku druhé světové války v přístavech jiných států |
| 07 | Rodinní příslušníci zesnulých (zesnulých) invalidních válečných veteránů, účastníků 2. světové války a bojových veteránů, rodinní příslušníci padlých ve 2. světové válce z řad personálu sebeobranných skupin zařízení a pohotovostních týmů místní protivzdušné obrany, jakož i rodinní příslušníci zesnulých nemocniční pracovníci a kliniky ve městě Leningrad |
| 08 | Postižení lidé |
| 09 | Postižené děti |
Příloha č. 3 k nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 č. 256
_________________________________________________________________________
OGRN______________________________
FORMULÁŘ LÉKAŘSKÉ DOKUMENTACE č. 072/U-04
Sanatorium-resort karta č.____
od "__" _________ 20__
Vydává se po předložení poukazu na sanatorium (ambulantní) a resortní léčbu.
(celé celé jméno)
2. Vydal ________________________________________________________________
(celé celé jméno)
3. Pohlaví 3.1. Muž____3.2. Ženský___
4. Datum narození______________
(den měsíc rok)
6. Č. anamnéza nebo ambulantní karta ____________________________
7. Identifikační číslo v systému povinného zdravotního pojištění____________________________
Vyplňuje se pouze pro občany přijímající sociální služby
Číslo _____ Série _____ Datum vydání „___“__________20____
10. SNILS (číslo pojištění osobního účtu) ____________________________________
11. Doprovod*____________________________
(označte symbolem „V“, pokud je vyžadován doprovod)
12. Místo výkonu práce, studium _____________________________________________________________
13. Funkce, povolání ______________________________________________________
* Vyplní se, pokud je pacient občan se zdravotním postižením třetího stupně.
Čára řezání
Opačná strana
14. Stížnosti, trvání onemocnění, anamnéza, předchozí léčba, včetně sanatoriové léčby___________________________________________________________________________
15. Údaje z klinických, laboratorních, radiologických a jiných studií (data) ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(u žen je nutný posudek gynekologa)
16. Diagnóza:
16.1. Nemoc, pro jejíž léčbu je odeslán do sanatoria ______________________________________________________________________________
16.2. Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující invaliditu________
________________________________________________________________________________
16.3. Doprovodné nemoci_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
ZÁVĚR
17. Název sanatorium-resortní organizace ___________________________________
18. Léčba 18.1. sanatorium-resort ________ 18.2. ambulance____
(označte ten, který chcete, pomocí „V“)
19. Doba trvání__________dnů
20. Vstupenka č._________
21. Ošetřující lékař ___________________
(podpis)
22. Vedoucí oddělení____________ nebo předseda VC ______________
(podpis) (podpis)
Řezná linka
Zpáteční kupón
Vrácení do zdravotnického zařízení, které vydalo lázeňskou kartu
1. Pacient ______________________________________________________________________
(celé celé jméno)
2. Byl v sanatoriu-resortní organizaci OGRN SKO____________________________
3. Od _____ do ______ ___________ 20_______.
4. Diagnóza při přijetí:_______________________________________________________________
Kódy ICD-10_______________________________________________________________________________
4.1. Nemoc, pro jejíž léčbu je poslán do sanatoria_________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující invaliditu____________
4.3. Doprovodné nemoci________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Diagnóza po propuštění ze sanatoria:
5.1. Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující invaliditu________________________________________________________________________________
5.2. Doprovodné nemoci_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(druhy ošetření, počet procedur, jejich tolerance)
____________________________________________________________________________________
Důvody odchylek od standardu lázeňské péče.
6.1. Ano____ 6.2. Ne _____
7. Epikriza _______________________________________________________________________
(včetně údajů z průzkumu)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Výsledky léčby: výrazné zlepšení ____; zlepšení____; žádná změna ____; zhoršení ____
(označte ten, který chcete, pomocí „V“)
9. Přítomnost exacerbací, které si vyžádaly zrušení procedur:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Ošetřující lékař _______________
(podpis)
12. Vedoucí lékař organizace sanatoria a resortu ___________
(podpis)
Pro tiskárnu! Formát A4
Příloha č. 4 k nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 č. 256
Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace.
________________________________________________________________________
(název zdravotnického zařízení, adresa)
Kód OGRN ____________________________
FORMULÁŘ LÉKAŘSKÉ DOKUMENTACE č. 076/U-04
Sanatorium-resort karta pro děti č.____
od "__" _________ 20__
Vydává se po předložení poukazu na sanatorium (ambulantní) a resortní léčbu.
Bez této karty je zájezd neplatný.
1. Ošetřující lékař _________________________________________________________________
2. Vydal ________________________________________________________________
(příjmení, jméno, patronymie v plném znění)
3. Pohlaví 3.1. Muž ____ 3.2. Ženský _____
(označte ten, který chcete, pomocí „V“)
4. Datum narození ___________________________
(den měsíc rok)
5. Adresa _______________________________________________________________________
(adresa trvalého bydliště, telefon)
6. Č. historie vývoje (nemoci)__________________________________________________
7. Identifikační číslo v systému povinného zdravotního pojištění______________________________________________
Vyplňuje se pouze pro občany přijímající sociální služby
8. Kód výhody_______________________
9. Doklad osvědčující nárok na soubor sociálních služeb
Číslo _____ Série _____ Datum vydání „___“__________20___
10. SNILS___________________________________
11. Doprovod*_______
(označte symbolem „V“, pokud je vyžadován doprovod)
12. Vzdělávací instituce _________________________________________________
13. Místo práce rodičů ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Historie ______________________________________________________________________
(porodní váha, vývojové rysy,
________________________________________________________________________________
prodělané nemoci, v jakém věku)
_________________________________________________________________________________
* Vyplní se, pokud je pacient zdravotně postižené dítě.
Opačná strana
15. Dědičnost __________________________________________________________________
16. Preventivní očkování ____________________________________________________
(uveďte data)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Historie současného onemocnění ______________________________________________
[od jakého věku je nemocný, rysy a
__________________________________________________________________________________
povaha průběhu, frekvence exacerbací, datum poslední exacerbace, léčba
____________________________________________________________________________________
léčba (včetně léčby proti relapsu)]
_____________________________________________________________________________________
18. Použil(a) jste již léčbu v sanatoriu?
18.1. Ano ____ 18.2. Ne____18.3. Kolikrát _____________
(označte ten, který chcete, pomocí „V“)
19. Název dříve navštívené organizace sanatoria-resortu, datum návštěvy ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Aktuální stížnosti _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Údaje z klinických, laboratorních, radiologických a jiných studií (data) ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Diagnóza:
Kódy ICD-10
22.1. Nemoc, pro jejíž léčbu je poslán do sanatoria____________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující invaliditu______________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Doprovodné nemoci
ZÁVĚR
23. Název organizace sanatorium-resort ________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Léčba 24.1. sanatorium-resort____; 24.2. ambulance____
(označte ten, který chcete, pomocí „V“)
25. Délka kurzu _____ dnů
26. Vstupenka č.__________
27. Ošetřující lékař __________________________________
(podpis)
28. Vedoucí oddělení _________________ nebo předseda VC __________________
(podpis) (podpis)
Tato karta je platná za předpokladu, že jsou všechna pole jasně vyplněna, podpisy jsou čitelné a je opatřena pečetí.
Zpáteční kupón
Vrácení do zdravotnického zařízení, které vydalo kartu sanatorium-resort.
1. Dítě ______________________________________________________________________
(celé příjmení dítěte, jméno, patronyma)
2. Byl v organizaci sanatoria-resort___________________________________________
(název organizace, adresa)
_________________________________________________________________________________
OGRN SKO______________________
3. Od „____“____________ do „____“ __________
(den, měsíc) (den, měsíc)
4. Diagnóza po propuštění ze sanatoria:
Kódy ICD-10_______________________________________________________________________________
4.1. Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující invaliditu___________
_________________________________________________________________________________
4.2. Průvodní onemocnění __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(druhy ošetření, počet procedur, snášenlivost)
5.1. Ano____5.2. Ne____
(označte, co potřebujete, symbolem „V“)
5.2. Důvody odchylky od standardu péče sanatorium-resort__________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Řezná linka
6. Epikriza _______________________________________________________________________
(včetně údajů z průzkumu)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Výsledky léčby: výrazné zlepšení ____; zlepšení ____; žádná změna ____; zhoršení ____
(označte ten, který chcete, pomocí „V“)
8. Přítomnost exacerbací, které si vyžádaly zrušení procedur
8.1. Ano____8.2. Ne____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Kontakt s pacienty infekční choroby ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Předchozí interkurentní onemocnění a exacerbace hlavních a doprovodných onemocnění ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Ošetřující lékař ______________
(podpis)
13. Vedoucí lékař sanatorium-resortní organizace_______________
(podpis)
* Pro tisk! Formát A4.
Příloha č. 5 k nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 č. 256
POKYNY K VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE č. 070/U-04 „POMOC K ZÍSKÁNÍ POUKAZU“
Potvrzení o získání voucheru má předběžný informační charakter, nenahrazuje kartu sanatoria-resortu a neopravňuje ke vstupu do regionu Severní Kazachstán k sanatoriu-rezortní léčbě, kterou lze poskytovat i ambulantně.
Potvrzení o získání poukazu vyplňují ošetřující lékaři zdravotnických zařízení poskytujících ambulantní péči.
Ztmavené pole potvrzení o získání poukazu (body 6–13) se vyplní a označí písmenem „L“ v organizační a metodické kanceláři pouze pro občany s nárokem na soubor sociálních služeb.
Na titulní straně potvrzení o získání poukazu je uveden celý název zdravotnického zařízení v souladu s registračním dokumentem.
Číslo osvědčení pro získání poukazu je individuální evidenční číslo osvědčení o získání poukazu, zřízené zdravotnickým zařízením.
V položce „Region bydliště“ je uveden kód subjektu Ruské federace, ve kterém pacient žije, v souladu se seznamem subjektů Ruské federace umístěným na zadní straně osvědčení pro získání poukazu.
Položka „Nejbližší region“ se vyplňuje pouze v případě, že pacient žije na území poblíž hranic jiného subjektu Ruské federace s uvedením kódu tohoto subjektu Ruské federace.
V odstavcích „Klima v místě bydliště“ a „Klimatické faktory v místě bydliště“ jsou uvedeny digitální kódy v souladu se seznamem podnebí v místě bydliště uvedeným na zadní straně certifikátu pro získání voucheru.
V odstavci „Číslo pojištění individuálního osobního účtu (SNILS)“ je číslo pojištění individuálního osobního účtu uvedeno na dokladu osvědčujícím nárok na soubor sociálních služeb.
V odstavci „Číslo anamnézy nebo ambulantní karty“ je uvedeno evidenční číslo těchto dokladů zřízené zdravotnickým zařízením.
Položka „Diagnostika“ se vyplňuje v souladu s MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí) dle informací zdravotní dokumentace o formách, stádiích, povaze onemocnění.
V odstavci „Nemoc, pro jejíž léčbu je pacient odeslán do sanatoria“, je uvedena diagnóza onemocnění, pro jejíž léčbu je pacient poslán do sanatoria.
Odstavec „Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující postižení“ uvádí diagnózu hlavní nemoci a pro osoby se zdravotním postižením a postižené děti diagnózu nemoci způsobující postižení.
Položka „Doprovodná onemocnění“ označuje diagnózy doprovodných onemocnění.
Položky „Preferované místo ošetření“ a „Doporučená období ošetření“ jsou volitelné.
Osvědčení je potvrzeno podpisy ošetřujícího lékaře, přednosty oddělení nebo předsedy ústavu a kulatou pečetí zdravotnického zařízení.
Příloha č. 6 k nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 č. 256
POKYNY K VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE č. 072/U-04 „KARTA SANATORA A REZORTU“
Průkaz sanatorium-rezort vydává ošetřující lékař po předložení poukazu pacienta na sanato-resortní léčbu, kterou lze poskytovat i ambulantně (dále jen sanato-rezortní léčba).
lázeňská karta;
zpáteční kupón.
Kartu sanatoria-resortu vyplňují ošetřující lékaři zdravotnických zařízení poskytujících ambulantní péči.
Ztmavené pole karty sanatorium-rezort (položky 8–11) se vyplní a označí písmenem „L“ v organizačně-metodickém pracovišti pouze pro občany s nárokem na soubor sociálních služeb.
Příjmení, jméno, patronymie, pohlaví, datum narození, adresa trvalého pobytu v Ruské federaci se vyplňují v souladu s dokladem totožnosti občana.
V odstavci „Číslo anamnézy nebo ambulantní karty“ je uvedeno evidenční číslo těchto dokladů zřízené zdravotnickým zařízením.
V odstavci „Identifikační číslo v systému povinného zdravotního pojištění“ u zdravotního pojištění povinné zdravotní pojištění identifikační číslo se uvádí v souladu s formulářem předložené pojistky, kde je pro sérii a číslo pojistky určeno dvanáct znaků.
Položka „Kodex dávek“ se vyplňuje v souladu s kapitolou 2 federálního zákona ze dne 17. července 1999 č. 178-FZ „O státu Sociální pomoc" Seznam kategorií občanů oprávněných k získání souboru sociálních služeb s uvedením kódů je uveden na zadní straně potvrzení o získání poukazu. Zadaná položka se vyplňuje umístěním nul před první platnou číslici.
Příklad: Pokud občan, který má právo na soubor sociálních služeb, patří do druhé kategorie, do položky „Kód dávky“ se zapíše „002“.
V odstavci „Doklad osvědčující nárok na soubor sociálních služeb“ se provede zápis podle údajů předloženého dokladu (číslo, série, datum).
Položka „Doprovod“ se vyplňuje, pokud je pacient občan se zdravotním postižením třetího stupně v pracovní neschopnosti.
Položky „Práce, studium“ a „Zastávaná pozice, profese“ se vyplňují ze slov pacienta.
Položka „Stížnosti, délka nemoci, anamnéza, předchozí léčba včetně léčby sanatorium“ se vyplňuje na základě lékařské dokumentace a ze slov pacienta.
Položka „Údaje klinických, laboratorních, radiologických a jiných studií“ se vyplňuje na základě lékařské dokumentace s povinným uvedením data studie.
Položka „Diagnostika“ se vyplňuje v souladu s MKN-10 podle informací ze zdravotnické dokumentace o formách, stadiích a povaze onemocnění.
Zpáteční kupón vyplní ošetřující lékař sanatorium-resortní organizace k předložení pacientům ve zdravotnickém zařízení, které kartu sanatorium-resortu vydalo (po absolvování kurzu následné léčby - na ambulanci v místě bydliště).
Příjmení, jméno, patronymie se vyplňují v souladu s občanským průkazem totožnosti uznávaným na území Ruské federace.
Položka „Diagnostika při přijetí“ se vyplňuje v souladu s MKN-10 podle údajů uvedených na kartě sanatoria.
V pododstavci „Nemoc, pro jejíž léčbu je pacient odeslán do sanatoria“ je uvedena diagnóza onemocnění, pro jejíž léčbu je pacient poslán do sanatoria.
Pododstavec „Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující postižení“ označuje diagnózu hlavní nemoci a pro osoby se zdravotním postižením diagnózu nemoci způsobující postižení.
Pododstavec „Doprovodná onemocnění“ uvádí diagnózy doprovodných onemocnění.
Pododstavec „Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující postižení“ označuje diagnózu hlavní nemoci a pro osoby se zdravotním postižením diagnózu nemoci způsobující postižení.
Pododstavec „Doprovodná onemocnění“ uvádí diagnózy doprovodných onemocnění.
Příloha č. 7 k nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 č. 256
POKYNY K VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE č. 076/U-04 „SANATORIUM A RESORT KARTA PRO DĚTI“
Průkaz sanatorium-rezort pro děti vystavuje ošetřující lékař po předložení pacientovi poukazu na sanato-resortní léčbu, kterou lze poskytnout i ambulantně (dále jen sanato-rezortní léčba).
Formulář zdravotní karty se skládá z:
lázeňská karta;
zpáteční kupón.
Kartu sanatoria-resortu vyplňují ošetřující lékaři zdravotnických zařízení poskytujících ambulantní péči dětem.
Ztmavené pole karty sanatorium-rezort (položky 8–11) se v organizační a metodické kanceláři vyplní a označí písmenem „L“ pouze pro děti z řad občanů s nárokem na soubor sociálních služeb.
Na titulní straně karty sanatoria je uveden celý název zdravotnického zařízení v souladu s registračním dokumentem.
Číslo lázeňské karty je evidenční číslo individuální lázeňské karty stanovené zdravotnickým zařízením.
Příjmení, jméno, patronymie, pohlaví, datum narození, adresa trvalého pobytu v Ruské federaci se vyplňují v souladu s dokladem totožnosti občana.
V odstavci „Číslo historie vývoje (nemoci)“ je uvedeno registrační číslo tohoto dokumentu, zřízeného zdravotnickým zařízením.
V položce „Identifikační číslo v systému povinného zdravotního pojištění“ u pojištění lékařská politika Povinné zdravotní pojištění uvádí identifikační číslo podle formuláře předložené pojistky, kde je určeno dvanáct znaků pro sérii a číslo pojistky.
Položka „Kodex dávek“ se vyplňuje v souladu s kapitolou 2 federálního zákona ze dne 17. července 1999 č. 178-FZ „O státní sociální pomoci“. Seznam kategorií občanů oprávněných k získání souboru sociálních služeb s uvedením kódů je uveden na zadní straně potvrzení o získání poukazu. Zadaná položka se vyplňuje umístěním nul před první platnou číslici.
Příklad: Pokud občan, který má právo na soubor sociálních služeb, patří do druhé kategorie, do položky „Kód dávky“ se zapíše „002“.
V odstavci „Doklad osvědčující nárok na soubor sociálních služeb“ se provede zápis podle údajů předloženého dokladu (číslo, série, datum).
V odstavci „Číslo pojištění individuálního osobního účtu (SNILS)“ je číslo pojištění individuálního osobního účtu uvedeno na dokladu osvědčujícím nárok na soubor sociálních služeb.
Položka „Doprovod“ se vyplňuje, pokud je pacient postižené dítě.
Položky „Vzdělávací zařízení“ a „Působiště rodičů“ se vyplňují ze slov osoby doprovázející dítě.
Položky „Anamnéza“, „Dědičnost“, „Preventivní očkování“, „Anamnéza současného onemocnění“, „Už jste dříve užívali léčbu v sanatoriu-resortu“, „Název dříve navštívené organizace sanatoria-resort, datum návštěvy“, „ Údaje klinických, laboratorních, radiologických a jiných studií (data)“ se vyplňují na základě vývojové anamnézy (nemoci) dítěte a další zdravotnické dokumentace.
Položka „Diagnostika“ se vyplňuje v souladu s MKN-10 podle lékařské dokumentace o formách, stadiích a povaze onemocnění.
V pododstavci „Nemoc, pro jejíž léčbu je pacient odeslán do sanatoria“ je uvedena diagnóza onemocnění, pro jejíž léčbu je pacient poslán do sanatoria.
Pododstavec „Doprovodná onemocnění“ uvádí diagnózy doprovodných onemocnění.
Karta sanatorium-resort je ověřena podpisy ošetřujícího lékaře, přednosty oddělení nebo předsedy ústavu a kulatou pečetí zdravotnického zařízení.
Zpáteční kupón vyplní ošetřující lékař organizace sanatorium-resort k předložení zdravotnickému zařízení, které kartu sanatoria-resortu vydalo.
Celý název organizace sanatoria a resortu je uveden na titulní straně zpátečního kuponu v souladu s registračním dokladem.
Příjmení, jméno a patronymie dítěte se vyplňují v souladu s občanským průkazem totožnosti uznávaným na území Ruské federace.
Položka „Diagnóza při propuštění ze sanatoria“ se vyplňuje v souladu s MKN-10 podle zdravotnické dokumentace organizace sanatoria o formách, stadiích a povaze průběhu onemocnění.
Pododstavec „Hlavní nemoc nebo nemoc způsobující zdravotní postižení“ uvádí diagnózu hlavní nemoci a pro postižené děti diagnózu nemoci způsobující postižení.
Pododstavec „Doprovodná onemocnění“ uvádí diagnózy doprovodných onemocnění.
V části „Provedena léčba“ jsou uvedeny informace z knihy sanatoria. Pokud druhy ošetření nebo počet výkonů neodpovídaly příslušnému doporučenému standardu sanatoriové péče, učiní ošetřující lékař poznámku s uvedením důvodů v odstavci „Důvody odchylky od standardu sanatoria“.
Položka „Epikriza“ uvádí informace o léčbě pacienta v sanatoriu-resortní organizaci a jeho stavu v době propuštění na základě údajů sanatoriové knihy, zdravotnické dokumentace a objektivního stavu pacienta.
Položky „Výsledky léčby“, „Přítomnost exacerbací, které si vyžádaly zrušení procedur“ a „Doporučení pro další léčba» se vyplňují na základě údajů uvedených v odstavci „Epikriza“.
Dojde-li během pobytu v sanatoriu ke kontaktu s infekčními pacienty, je v odstavci „Kontakty s pacienty s infekčními chorobami“ uvedena poznámka s datem a diagnózou onemocnění.
Položka „Přenesená přidružená onemocnění a exacerbace hlavních a doprovodných onemocnění“ se vyplňuje na základě údajů zdravotnické dokumentace.
Zpáteční kupón je potvrzen podpisy ošetřujícího lékaře, vedoucího lékaře a kulatou pečetí organizace sanatorium-resort.
