En el tratamiento de tumores, la mayoría de las veces el paciente tiene miedo. posible cirugía. Busca y encuentra un método que promete la destrucción del tumor y/o sus metástasis sin contacto: este es radiocirugía. El propósito de este material es hablar sobre en qué casos la radiocirugía (en su sentido moderno) mostrará la máxima efectividad y si puede reemplazar completamente Intervención quirúrgica. También intentaremos dar respuesta a la mayoría de preguntas relacionadas con este método de tratamiento de tumores: qué es, cuánto cuesta, dónde se realiza en Rusia, cómo registrarse, etc.
La práctica demuestra que cada uno de los materiales se trata de métodos modernos tratamiento del cáncer, si se publica al menos un par de años después de la publicación de la versión anterior, debe complementarse con información sobre los éxitos en la aplicación este método y ampliar la lista de tipos de cáncer para los que este tratamiento ha demostrado eficacia. Por tanto, consideremos qué es la radiocirugía a mediados de 2018.
¿Cómo trata la radiocirugía los tumores?
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Características clave
- para un enfoque preciso en la educación dosis grande radiación mediante localización estereotáxica (generalmente administrada como un solo procedimiento)
- la indicación más aceptable: MAV Ø≤3 cm con una maraña central compacta de vasos en una ubicación quirúrgicamente inaccesible (ubicación profunda, proximidad a áreas funcionalmente importantes)
- ventajas: bajo porcentaje de complicaciones inmediatas asociadas al procedimiento
- Desventajas: complicaciones tardías de la radiación. Para MAV: la destrucción completa requiere largo tiempo(1-3 años), lo que supone un riesgo de hemorragia
La RT fraccionada convencional se basa en la diferencia en la respuesta a la radiación entre el tejido normal y las células tumorales. En los casos en que hay una lesión localizada, el objetivo de la RT es administrar múltiples haces de radiación a través de áreas independientes. Esto permite que se administre una dosis más alta de radiación a la lesión misma, mientras se expone el tejido circundante (normal) a menos radiación. El término "radiocirugía estereotáctica" ( SSR) implica el uso de localización estereotáxica para administrar una gran dosis de radiación a un área intracraneal estrictamente limitada con un gradiente agudo de dosis de radiación, exponiendo así estructuras normales dosis toleradas con seguridad. A diferencia de la irradiación externa convencional ( OVO) la dosis completa de radiación generalmente se administra una vez.
Indicaciones
En general, la SRS se utiliza para lesiones bien circunscritas Ø≈ Las formaciones "clásicas" para SRS de 2,5-3 cm son MAV. Para lesiones más grandes, la dosis de radiación debe reducirse debido a limitaciones anatómicas y radiobiológicas; la precisión del método estereotáctico debe compensar la superposición mutua de las zonas de irradiación.
Aplicaciones de CPX mencionadas en la literatura: Tumor MAVA.Neuromas acústicos
B.adenomas hipofisarios: por lo general, se prefiere OVO como RT inicial (un ciclo de≈ 5 semanas)
C.craneofaringiomas
D.tumores pineales
F.gliomas de alto grado
GRAMO.meningiomas del seno cavernoso3. neurocirugía funcional
A.para controlar la crónica síndrome de dolor, incluida la neuralgia del trigémino
B.palidotomía para la enfermedad de Parkinson: generalmente no es el método de elección, ya que no se puede realizar una estimulación fisiológica antes de la destrucción para verificar la ubicación del objetivo, que puede variar en varios mm. Puede usarse en pacientes raros que no pueden recibir una cánula de estimulación/disrupción (p. ej., coagulopatía intratable)4. para el tratamiento de pacientes varias razones rechazar la cirugía abierta
AV M
La SRS se considera el tratamiento más apropiado para las MAV pequeñas (<3 см), которые расположены в глубине мозга или в функционально важных зонах и имеют «компактный» (т.е. хорошо очерченный) центральный узел. Сюда же относятся АВМ, не полностью удаленные при открытой операции. Облучение стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток, что приводит к утолщению сосудистой стенки и в конце концов облитерации просвета сосудов ≈ 1-2 años. La SRS no es eficaz para los angiomas venosos. Comparación de diferentes métodos de tratamiento para MAV.
Para MAV grandes (hasta 5 cm), SRX también se puede utilizar con cierto éxito. Además, se obtuvieron resultados alentadores con la irradiación de MAV durales.
Tumores
El uso de SRS en tumores es controvertido. No se recomienda en tumores benignos en pacientes jóvenes debido al posible retraso en la DP de la radiación (posible excepción: neuromas acústicos bilaterales).
Tumores infiltrativos
Normalmente, la SRS no está indicada para tumores infiltrativos, porque gliomas (los límites tumorales mal definidos impiden el uso de la principal ventaja de la SRS, que es la orientación precisa de la radiación). Sin embargo, se ha utilizado en el tratamiento de recaídas tras el tratamiento convencional (escisión quirúrgica y OVO). Uno de los argumentos para utilizar la SRS en estos casos es que en el 90% de los casos la recaída se observa dentro de los límites radiológicos previos del tumor.
Neuromas acústicos
En la mayoría de los casos, el tratamiento óptimo de la AN es la cirugía A. Posibles indicaciones de SRS para la AN: el paciente no es apto para cirugía abierta (estado general severo y/o edad avanzada, algunos autores indican como límite >65-70 años) , el paciente rechaza operaciones, AN bilateral, tratamiento p/o de AN extirpada de forma incompleta si se confirma su crecimiento continuo durante estudios sucesivos o recaída después de la extirpación quirúrgica.
Contraindicaciones
Tumores que comprimen la columna vertebral o médula: con SRX, incluso con una fuerte caída en la dosis de radiación a lo largo de la isolínea, una cantidad significativa de radiación todavía cae varios mm más allá de los límites de la formación. Esto, junto con cierta inflamación de la lesión que normalmente ocurre después de la SRS, plantea un riesgo significativo de deterioro neurológico, especialmente a largo plazo (incluso más probable en lesiones benignas en personas jóvenes).
Comparación varios métodos SSR
Existir diferentes metodos realización de SSR. Se diferencian principalmente en las fuentes de radiación y la tecnología.
dosis entregada al sitio. La corriente de fotones que se forma en un acelerador de electrones se llama rayos X y, si se produce durante la desintegración natural de una sustancia radiactiva, se llama rayos gamma. Aunque no existe diferencia entre los fotones según cómo se produzcan, los rayos gamma tienen un espectro de energía más estrecho que los rayos X. La precisión espacial del Gamma Knife puede ser ligeramente mejor que la del sistema Linac; sin embargo, esta pequeña diferencia no es decisiva ya que los errores al determinar los bordes de los objetivos exceden el error típico de ±1 mm del sistema Linac. Linak tiene una mejor adaptabilidad a formaciones no esféricas y es mucho más económico que un cuchillo gamma. Para formaciones pequeñas (<3 см) облучение потоками фотонов или заряженных частиц дает сходные результаты.
Mesa 15- Comparación de diferentes técnicas de radiocirugía estereotáxica
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Nombre del método |
fuente de radiación |
Técnica para aumentar la dosis administrada a la lesión. |
Precio regular de instalación del sistema. |
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Cuchillo Gamma |
Rayos gamma (fotones) de diversas fuentes que contienen el isótopo de cobalto Co |
Promedio de múltiples fuentes enfocadas con un objetivo en un punto local (los modelos modernos usan 201 fuentes enfocadas Co |
3,5-5 millones de dólares (sistema para intervenciones intracraneales) |
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Rayos X (fotones) producidos por un modificado lin por eina Alaska selerator (acelerador) (usado para LT “normal”) |
Promediando el movimiento de la fuente de radiación: A. rotación en un plano B. múltiples arcos convergentes no coincidentes C. rotación dinámica |
≈ Modificación de 200.000 dólares de instalaciones existentes (después de esto, Linac puede seguir utilizándose para otros fines) |
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Irradiación con haz de Bragg |
Un haz de partículas pesadas cargadas (protones o iones de helio) producido en un sincrofasotrón |
Promedio de haz múltiple + haz de Bragg ionizado (las partículas aumentan drásticamente la cantidad de energía que alcanza la profundidad de penetración final) |
$ 5 millones, se requiere personal especial para reparar y mantener el sincrofasotrón |
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metodos experimentales |
neutrones |
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Cuchillo Gamma
Contiene colimadores de diferentes tamaños y tiempos de exposición; se pueden utilizar más de un isocentro; es posible suprimir los colimadores cuyos rayos atraviesan estructuras sensibles. Estas características permiten modificar la zona de irradiación.
linak
En un linac estándar, normalmente se requieren modificaciones (por ejemplo, colimadores externos, coordenadas de precisión, etc.) para lograr la precisión requerida.
Para modificar la zona de irradiación se utilizan colimadores de diferentes tamaños, diferentes intensidades de radiación (suspensión de arco) y cambios en las direcciones de los arcos y su número.
SRS fraccional
En la mayoría de los casos, las intervenciones SRS se realizan como un procedimiento único. Las MAV tienen algunas características que los oncólogos radioterapeutas denominan “respondedores tardíos” según el modelo cuadrático lineal. Por lo tanto, existe cierta justificación para utilizar un protocolo fraccionario (aunque el modelo lineal-cuadrático puede no ser adecuado para SRS). Algunos tumores de crecimiento lento también pueden parecerse a tejidos que responden más tarde a la radiación. Pero puede haber áreas de células hipóxicas donde la RT será menos efectiva y donde el fenómeno de reoxigenación puede mejorar la respuesta. El fraccionamiento también puede ser útil en casos en los que existe cierta incertidumbre en los límites de la TC o la RM y existe la posibilidad de que alguna porción del cerebro normal pueda estar incluida en la zona de radiación (o, por el contrario, existe la preocupación de que si la radiación los límites de la zona se estrechan, algunos tumores pueden permanecer fuera de ella).
Fraccionamiento acelerado (2-3 sesiones/día ´ 1 semana) está bajo investigación, pero puede ser inapropiado cerca de estructuras radiosensibles, además de inconveniente y costoso. hipofraccionamiento(1 sesión/día1 semana) puede ser un compromiso más adecuado.
Para las neoplasias malignas, los regímenes fraccionados casi siempre mejoran los resultados de la RT. Los estudios de SRS fraccional incluyen varios métodos para reposicionar el marco esteretáctico, incluidas máscaras, soportes bucales, etc. Al utilizar máscaras, el error de desplazamiento puede ser de 2 a 8 mm, mientras que la tolerancia recomendada es de 0,3 mm y 3° .
Aunque aún no se ha establecido el protocolo óptimo para el procedimiento, la SRS fraccionada puede tener beneficios significativos en adenomas hipofisarios, lesiones periquiasmáticas, en niños (donde es más deseable reducir la exposición a la radiación del cerebro normal) y también cuando se utiliza SRS. en AN cuando se preserva la audición funcional.
Planificación del tratamiento
Para garantizar la entrega de la dosis de radiación isocéntrica seleccionada a un volumen determinado, los programas de simulación por computadora ayudan a los radiocirujanos a determinar el número de arcos o haces, el ancho de los colimadores, etc. para mantener la exposición del cerebro normal dentro de límites aceptables y limitar la exposición a estructuras particularmente sensibles. máx. Para conocer las dosis recomendadas para diferentes órganos que se pueden administrar durante una sesión, consulte mesa 15-3. En el cerebro, las siguientes estructuras son especialmente sensibles a la radiación: cuerpo vítreo, nervios ópticos, quiasma, tronco encefálico y glándula pineal. Además de la radiosensibilidad, la SRS puede tener un efecto adverso en estructuras sensibles al edema porque tronco encefálico. La mayoría de los radiocirujanos no utilizan SRS para estructuras ubicadas en el quiasma. Sin embargo, las estructuras que suelen estar en mayor riesgo son aquellas expuestas a isocentros de dosis altas en las inmediaciones de la propia lesión, en lugar de estructuras con mayor radiosensibilidad pero ubicadas a cierta distancia de ella.
Para Linac, la caída de dosis óptima se produce cuando se utilizan 500° arcos (por ejemplo, 5 arcos de 100° en cada). El uso de más de 5 arcos rara vez produce una diferencia significativa más allá del contorno de dosis del 20 %.
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Estructura |
Dosis máxima (cGy) |
% del máximo (a la dosis prescrita de 50 Gy) |
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Cristalino del ojo (el desarrollo de cataratas comienza con una dosis de 500 cGy) | ||
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Nervio óptico | ||
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Piel en el área del haz. | ||
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Tiroides | ||
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glándulas sexuales | ||
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Mama |
Dosificación
La dosis indica la cantidad de radiación suministrada al isocentro (o a un contorno de dosis designado, por ejemplo, 18 Gy dentro del contorno de dosis del 50%) y la relación del contorno de dosis con el área específica de formación (por ejemplo, el borde de un Nódulo MAV). Relación dosis-volumen: La tolerancia a la dosis de radiación depende en gran medida del volumen expuesto (se deben utilizar dosis más bajas para volúmenes mayores para evitar complicaciones).
La dosis se selecciona en función de la información disponible o de la relación dosis-volumen. Si hay incertidumbre, el error debería ser hacia la dosis más baja. Se debe tener en cuenta el RT previo. Estructuras ubicadas en≈ 2,5 mm del objetivo están expuestos a daños por radiación y se debe reducir la dosis total.
Localización de destino
Connecticut: es el método de obtención de imágenes óptimo para SRX. La precisión nunca es menor≈ 0,6 mm, que corresponde al tamaño de píxel.
AG estereotáctico : requerido en casos raros y también puede introducir errores en el plan de procedimiento. No debe utilizarse de forma independiente por las siguientes razones: no se puede evaluar completamente la verdadera geometría de la formación, los vasos pueden estar bloqueados por otros vasos o huesos, etc. Solicitud digital La resta AG es aún más problemática porque altera la imagen y requiere un algoritmo especial de inversión de imagen cuando se usa para SRS.
resonancia magnética: El imán provoca artefactos de desplazamiento espacial de 1-2 mm. Si es necesaria una resonancia magnética para visualizar la formación, es mejor recurrir a técnicas que permitan combinar imágenes de TC estereotáxica y no estereotáxico resonancia magnética.
Confirmación de planificación
La forma del volumen que se irradiará se puede cambiar hasta cierto punto cubriendo algunas fuentes de radiación (en un cuchillo gamma) o eligiendo arcos con una determinada orientación (en dispositivos que funcionan con el sistema Linac).
En los sistemas Linac, la altura del volumen irradiado está controlada por la magnitud del arco horizontal del colimador y el ancho por la magnitud del arco vertical del colimador.
Para formaciones que no tienen forma redonda o elíptica, se requieren varios isocentros. En estos casos se debe utilizar una dosis total menor para cada isocentro.
AV M
Si la embolización de MAV se realiza antes de la SRS, el período entre procedimientos debe ser≈ 30 días NO DEBEN utilizarse materiales radiopacos para la mezcla de embolización. Algunos expertos creen que después de la embolización, la selección del objetivo puede resultar extremadamente difícil debido a la presencia de múltiples nódulos residuales.
Por lo general, se realiza una tomografía computarizada con una inyección en bolo de CV (excepto en el caso de las MAV que son poco visibles en la tomografía computarizada o si hay un artefacto muy fuerte como resultado de clips metálicos restantes de una operación anterior o una mezcla radiopaca utilizada para la embolización). Se requiere precaución al utilizar AG estereotáctico.
El consenso general es que la dosis es 15 Gy es óptimo para la periferia MAV (límites: 10-25). En el Instituto McGill, linac-SRS utiliza 25-50 Gy administrados dentro del contorno de dosis del 90 % en el borde del ganglio. Cuando se utilizó el haz de Bragg, las complicaciones se observaron con menos frecuencia con dosis ≤19,2 Gy en comparación con dosis más altas (esto puede provocar una disminución en el porcentaje de obliteración o un período de latencia más prolongado).
Dado que las MAV son benignas y el tratamiento a menudo se realiza en personas jóvenes, la selección adecuada del objetivo es importante para evitar daños al cerebro normal circundante.
Tumores
Neuromas y meningiomas acústicos. : para 1 isocentro: a 10-15 Gy por tumor dentro de la isolínea del 80% de la dosis (actualmente la dosis máxima recomendada es 14 Gy) hay una menor incidencia de paresia craneal que con dosis más altas. Para 2 isocentros: 10-15 Gy dentro de la dosis isolina del 70%.
mts: dosis promedio recomendada para el centro- 15 Gy (límites: 9-25 Gy), el tumor en sí debe estar dentro de la dosis isolina del 80 %. Una revisión de la literatura35 indicó que se observó un buen control local a una dosis en el centro dentro de 13-18 Gy.
resultados
AV M
Después de 1 g, se observó una destrucción completa de la MAV en AG en el 46-61% de los casos, y después de 2 g, en el 86%. No hubo reducción en el tamaño de la MAV en<2% случаев. При меньшей величине образований наблюдалась бóльшая частота облитерации (при использовании пучка Брэгга для АВМ Ø<2 см тромбоз в течение 2 лет наступил в 94% случаев, а в течение 3 лет - в 100%). Вероятность тромбирования АВМ Ø>25 mm después de 1 procedimiento SRS es≈ 50%.
Aunque la mortalidad inmediata después de la intervención = 0%, la irradiación de la MAV con un haz de Bragg no puede proteger a los pacientes de la amenaza de hemorragia durante 12 a 24 meses (el llamado " período de incubación o latencia"); el mismo período de latencia ocurre cuando se irradia con fotones. Se produjo hemorragia durante el período de incubación incluso en MAV que nunca habían sangrado antes de la irradiación. Esto plantea la cuestión de si las MAV parcialmente trombosadas tienen más probabilidades de sangrar debido a una mayor resistencia al flujo.
Factores asociados con el fracaso del tratamiento: identificación incompleta del AG del ganglio (el factor más común, observado en el 57% de los casos), recanalización del ganglio (7%), enmascaramiento del ganglio por hematoma y teórica “resistencia radiobiológica”. En algunos casos, no se pudo identificar ninguna causa específica del fallo. En esta serie, la tasa de trombosis MAV completa fue ≤64%, posiblemente debido al hecho de que el plan de tratamiento estuvo significativamente influenciado por la hipertensión en lugar de la TC estereotáxica.
Si la MAV persiste 2-3 años después de la SRS, se puede repetir (generalmente una MAV residual más pequeña).
Neuromas acústicos
De 111 tumores que medían ≤3 cm, se observó una disminución de tamaño en el 44% de los casos, en el 42% no hubo cambios y en el 14% el tumor continuó creciendo. Aunque el crecimiento tumoral se retrasa en la mayoría de los casos, actualmente no existen resultados a largo plazo para evaluar completamente la eficacia terapéutica y la incidencia de complicaciones. Algunos autores apoyan el uso de recaídas NSN.
Gliomas
El tiempo medio de supervivencia de los GB grandes es tan corto que es imposible notar ningún efecto positivo del uso de SRS. Al monitorear la SRS para detectar gliomas, en casos raros, se observa una disminución en el volumen de tejido que acumula CV (más a menudo, aumentar tamaño del tumor, a veces con trastornos neurológicos crecientes).
Metástasis
No hay ensayos aleatorios que comparen la cirugía y la SRS. Comparación de resultados de diferentes métodos de tratamiento para la enfermedad cerebral. metros , incluida la SSR. Se indica que la frecuencia del soporte radiológico para el control del crecimiento local mts ascendieron a ≈ 88% (rango reportado: 82-100%).
Las ventajas de la SRS son que no existen riesgos asociados con la cirugía abierta, como hemorragia, infección o diseminación mecánica de células tumorales. La desventaja es que no hay tejido en sí, lo cual es necesario para aclarar el diagnóstico (en el 11% de los casos, las formaciones pueden no ser mts).
Al comparar los resultados del tratamiento de "radiosensibles" y "radiorresistentes" (según los estándares de OBO, consulte mesa 14-57) metros no se observaron diferencias significativas al utilizar SRS (sin embargo, la histología puede influir en las tasas de respuesta). La falta de una "radiorresistencia" significativa en el SRS puede deberse al hecho de que, debido a una fuerte caída de la dosis en el borde de la zona de irradiación, se puede administrar al tumor una dosis más alta que la que suele ser el caso con el OVR. .
El control de las formaciones supratentoriales es mejor que el de las infratentoriales. Además, no existe una diferencia significativa en el grado de control local entre los tratamientos simples y dobles. mts. RTOG encontró que la presencia de 3 o menos metros es un factor pronóstico más favorable.
Mortalidad y complicaciones por irradiación.
Complicaciones inmediatas
La mortalidad provocada directamente por el propio procedimiento es prácticamente nula. Complicaciones: todos los pacientes excepto≈ El 2,5% fue dado de alta en 24 horas. En muchos centros, los pacientes no ingresan en el hospital para este procedimiento. Algunas reacciones que son posibles en un futuro próximo después del tratamiento:
1. El 16% de los pacientes requirió analgésicos para aliviar G/B y antieméticos para aliviar T/R.
2. al menos el 10% de los pacientes con MAV subcorticales experimentaron convulsiones focales o generales dentro de las siguientes 24 horas (sólo un paciente tuvo niveles subterapéuticos de FAE. Todas las convulsiones se controlaron con FAE adicionales)
Premedicación
En Pittsburgh, los pacientes con tumores y MAV sometidos a radiación con bisturí gamma reciben 40 mg de metilprednisolona por vía intravenosa y 90 mg de fenobarbital por vía intravenosa inmediatamente después del procedimiento para reducir las reacciones adversas.
Complicaciones a largo plazo
Pueden ocurrir complicaciones a largo plazo directamente relacionadas con la radiación. Al igual que con la RT convencional, es más probable que se observen cuando se utilizan dosis y volúmenes de radiación mayores. Un riesgo específico de MAV es la amenaza de hemorragias en el período de latencia, cuya frecuencia durante el primer año es del 3-4% y no aumenta después de SRS. Complicaciones de la radiación:
1. Cambios en la sustancia blanca: ocurrieron entre 4 y 26 meses (media: 15,3 meses) después de la SRS. Registrado en tomografías (aumento de la intensidad de la señal en modo T2 en MRI o disminución de la densidad en CT) en≈ 50% de los pacientes. Los síntomas debidos a estos cambios se observaron sólo en≈ 20% de los pacientes. El enfermero registrado que lo acompañaba estaba en≈ 3% de los casos
2. vasculopatía: diagnosticada sobre la base de vasoconstricción en la hipertensión o cambios isquémicos en el cerebro, observados en≈ 5% de los casos
3. Deficiencia de FMN: observada en≈ 1% de los casos. Su incidencia es mucho mayor cuando se irradian MMU o tumores de base de cráneo.
Greenberg. Neurocirugía
La radioterapia estereotáxica de enfermedades oncológicas es uno de los métodos eficaces de tratamiento de enfermedades oncológicas organizados por nuestro centro. La radiocirugía estereotáxica (SRS) se realiza (a pesar del nombre) sin bisturí quirúrgico; esta tecnología de radioterapia no “corta” el tumor, sino que daña el ADN de las metástasis. Las células cancerosas pierden su capacidad de reproducirse y los tumores benignos se reducen significativamente en 18 a 24 meses, y los malignos mucho más rápido, a menudo en 60 días.
Los siguientes cánceres se tratan con radioterapia estereotáxica:
- cáncer de páncreas, hígado y riñón;
- tumores del cerebro y de la columna vertebral;
- Cáncer de próstata y pulmón.
SRS proporciona una extrema precisión de acción sobre el órgano afectado, sin riesgo de dañar los tejidos y órganos vecinos. La precisión de la administración de radiación se basa en los siguientes componentes de la tecnología de estereotaxis:
la localización mediante visualización tridimensional le permite establecer las coordenadas exactas del tumor (objetivo, objetivo) en el cuerpo;
equipo para fijar al paciente en una posición estacionaria durante el procedimiento;
fuentes de radiación gamma o de rayos X que permiten enfocar los haces directamente sobre la patología;
control visual de la administración de radiación al órgano afectado antes del procedimiento, corrección de la dirección de los rayos durante el procedimiento.
Radioterapia estereotáxica como alternativa a la cirugía invasiva
La cirugía invasiva implica la penetración de la patología a través de órganos y tejidos sanos, es decir, la intervención a través de la piel, las membranas mucosas y otras barreras externas del cuerpo, dañándolas así. Para tumores y diversas anomalías vasculares ubicadas cerca de órganos vitales o patologías profundas en el cerebro, la intervención no es deseable.
La estereotaxis trata patologías con un impacto mínimo en los tejidos vecinos; se utiliza principalmente en el tratamiento de tumores del cerebro y la columna, pero también se utiliza en el tratamiento de enfermedades arteriovenosas. La exposición a la radiación de las malformaciones arteriovenosas (MAV) provoca su endurecimiento y desaparición en varios años.
La ausencia de daño permite utilizar la técnica estereotáxica no solo en neurocirugía, sino también en estudios del funcionamiento de estructuras profundas del cerebro.
La técnica estereotáxica (del griego: “stereos” - espacio, “taxis” - ubicación) brinda la posibilidad de un acceso poco traumático a todas las partes del cerebro y es una tecnología integral para el tratamiento de enfermedades oncológicas basada en radioterapia. modelado matemático y los últimos logros de la neurocirugía.
Tecnologías para radiocirugía estereotáxica y radioterapia estereotáxica extracraneal
Radiocirugía estereotáxica (SRS) Es una radioterapia que implica el uso de radiación de alta precisión. La radiocirugía estereotáxica se utilizó inicialmente para tratar tumores y otros cambios patológicos en el cerebro. Actualmente, las técnicas radioquirúrgicas (llamadas radioterapia estereotáxica extracraneal o radioterapia corporal estereotáxica) se utilizan para tratar neoplasias malignas de cualquier localización.
A pesar de su nombre, la radiocirugía estereotáxica no es un procedimiento quirúrgico. La técnica implica la administración de alta precisión de altas dosis de radiación al tumor, sin pasar por los tejidos sanos cercanos. Esto es lo que distingue a la radiocirugía estereotáxica de la radioterapia estándar.
Al realizar radiocirugía estereotáxica, se utilizan las siguientes tecnologías:
- Técnicas de visualización y localización tridimensional que permiten determinar las coordenadas exactas del tumor u órgano diana.
- Dispositivos para la inmovilización y posicionamiento cuidadoso del paciente.
- Haces de rayos gamma o rayos X altamente enfocados que convergen en un tumor u otra formación patológica.
- Técnicas de radioterapia guiada por imágenes, que implican el seguimiento de la posición del tumor durante todo el ciclo de radiación, lo que aumenta la precisión y eficiencia del tratamiento.
Se utilizan técnicas de imágenes tridimensionales como CT, MRI y PET/CT para determinar la ubicación de un tumor u otra lesión patológica en el cuerpo, así como su tamaño y forma exactos. Las imágenes resultantes son necesarias para la planificación del tratamiento, durante el cual haces de rayos se acercan al tumor desde una variedad de ángulos y planos, así como para el posicionamiento cuidadoso del paciente en la mesa de tratamiento durante cada sesión.
La radiocirugía estereotáxica se realiza simultáneamente. Sin embargo, algunos expertos recomiendan múltiples sesiones de radioterapia, especialmente para tumores grandes de más de 3 a 4 cm de diámetro. Una técnica similar con el nombramiento de 2 a 5 sesiones de tratamiento se llama radioterapia estereotáxica fraccionada.
Ventajas de la radiocirugía estereotáxica
La radiocirugía estereotáctica y las intervenciones estereotácticas extracraneales representan una alternativa importante a los procedimientos quirúrgicos abiertos, especialmente para pacientes que no pueden someterse a cirugía. Las intervenciones estereotácticas están indicadas para tumores que:
- Están ubicados cerca de órganos vitales.
- Están ubicados en lugares de difícil acceso para el cirujano.
- Cambian de posición durante los movimientos fisiológicos, como la respiración.
Indicaciones de radiocirugía estereotáxica.
Los procedimientos de radiocirugía se utilizan para tratar muchos tumores cerebrales, incluidos:
- Neoplasias benignas y malignas.
- Tumores únicos y múltiples.
- Lesiones primarias y metastásicas.
- Focos tumorales residuales tras la cirugía.
- Lesiones intracraneales y tumores de la base del cráneo y de la órbita.
- Para el tratamiento de malformaciones arteriovenosas (MAV), que son acumulaciones de vasos sanguíneos dilatados o con forma anormal. Las MAV interrumpen el flujo sanguíneo normal del tejido nervioso y son propensas a sangrar.
- Para el tratamiento de otras afecciones y enfermedades neurológicas.
La radioterapia estereotáxica extracraneal se utiliza para tumores malignos y benignos de tamaño pequeño o mediano, incluidos tumores de las siguientes localizaciones:
- Cabeza y cuello.
- Pulmones.
- Hígado.
- Abdomen.
- Próstata.
- Columna vertebral.
La radiocirugía estereotáctica se basa en el mismo principio que otros métodos de radioterapia. De hecho, el tratamiento no elimina el tumor, sino que sólo daña el ADN de las células tumorales. Como resultado, las células pierden su capacidad de reproducirse. Después de la radiocirugía, el tamaño del tumor disminuye gradualmente durante 1,5 a 2 años. Al mismo tiempo, los focos malignos y metastásicos disminuyen aún más rápido, a veces en 2 o 3 meses. Si se utiliza radiocirugía estereotáxica para las malformaciones arteriovenosas, durante varios años se produce un engrosamiento gradual de la pared del vaso y un cierre completo de su luz.
Preparación para la radiocirugía estereotáxica.
Los procedimientos de radiocirugía estereotáctica y la radioterapia estereotáxica extracraneal generalmente se realizan de forma ambulatoria. Sin embargo, es posible que se requiera hospitalización a corto plazo.
El médico debe notificar al paciente con antelación la necesidad de que un familiar o amigo le acompañe a casa.
Deberá dejar de comer y beber 12 horas antes de la sesión. Es importante preguntarle a su médico acerca de las restricciones en la toma de medicamentos.
Se debe informar al médico de lo siguiente:
- Sobre la presencia de claustrofobia.
- Acerca de tomar medicamentos por vía oral o insulina para la diabetes.
- Sobre la presencia de reacciones alérgicas a medios de contraste administrados por vía intravenosa, yodo o mariscos.
- Sobre la presencia de marcapasos artificiales, válvulas cardíacas, desfibrilador, clips para aneurismas cerebrales, bombas o puertos implantados para quimioterapia, neuroestimuladores, implantes oculares u auditivos, así como cualquier stent, filtro o bobina.
Método de radiocirugía estereotáxica.
TRATAMIENTO RADIOQUIRÚGICO MEDIANTE EL SISTEMA GAMMA KNIFE
El tratamiento radioquirúrgico mediante el sistema Gamma Knife consta de cuatro etapas:
- Colocación del marco de fijación en la cabeza del paciente. La enfermera está instalando un sistema de infusión intravenosa de medicamentos y material de contraste. Después de esto, el neurocirujano anestesia el cuero cabelludo en dos puntos de la frente y dos puntos en la parte posterior de la cabeza y luego, utilizando tornillos especiales, fija un marco estereotáctico rectangular especial al cráneo. Esto evita movimientos no deseados de la cabeza durante el procedimiento. Un marco de aluminio ligero sirve para guiar el movimiento de los rayos gamma y enfocarlos hacia el tumor.
- Visualización de la posición del tumor. Se realiza una resonancia magnética, que permite determinar la posición exacta del área patológica en relación con la estructura del marco de fijación. En algunos casos, se realiza una tomografía computarizada en lugar de una resonancia magnética. En el tratamiento de malformaciones arteriovenosas, también se prescribe angiografía.
- Elaboración de un plan de tratamiento mediante un programa informático. Esta etapa dura unas dos horas, el paciente descansa. En este momento, un equipo de médicos tratantes analiza las imágenes obtenidas y determina la ubicación exacta del tumor o arteria patológicamente alterada. Utilizando programas informáticos especiales, se desarrolla un plan de tratamiento, cuyo objetivo es la irradiación óptima del tumor y la máxima protección del tejido sano circundante.
- El procedimiento de irradiación en sí. El paciente se acuesta en la camilla y el marco se fija sobre su cabeza. Para mayor comodidad, la enfermera o el tecnólogo ofrece al paciente una almohada debajo de la cabeza o un colchón especial hecho de un material suave y lo cubre con una manta.
Antes de que comience el tratamiento, el personal pasa a la siguiente sala. El médico monitorea al paciente y el progreso del tratamiento mediante una cámara instalada en la sala de tratamiento. El paciente puede comunicarse con el personal médico a través de un micrófono montado en el marco.
Después de todos los preparativos, la camilla se coloca dentro de la máquina Gamma Knife y comienza el procedimiento. El tratamiento es completamente indoloro y el dispositivo en sí no emite ningún sonido.
Dependiendo del modelo de Gamma Knife y del plan de tratamiento, el procedimiento se realiza simultáneamente o se divide en varias sesiones pequeñas. La duración total del tratamiento es de 1 a 4 horas.
El final del procedimiento se anuncia mediante una campana, después de lo cual la camilla vuelve a su posición original y el médico retira el marco de fijación de la cabeza del paciente. En la mayoría de los casos, el paciente puede irse a casa inmediatamente después del procedimiento.
TRATAMIENTO RADIOQUIRÚGICO MEDIANTE ACELERADOR LINEAL MÉDICO
El tratamiento radioquirúrgico mediante un acelerador lineal de partículas cargadas se desarrolla de forma similar y consta de cuatro etapas:
- Instalación del marco de fijación.
- Visualización del foco patológico.
- Planificación del procedimiento mediante un programa informático.
- La irradiación real.
A diferencia del Gamma Knife, que permanece estacionario durante todo el procedimiento, haces de rayos ingresan al cuerpo del paciente en diferentes ángulos mientras gira continuamente un dispositivo especial llamado pórtico alrededor de la camilla. Si se realiza un procedimiento radioquirúrgico utilizando el sistema CyberKnife, un brazo robótico gira alrededor de la camilla del paciente bajo control visual.
En comparación con el Gamma Knife, el acelerador lineal crea un haz de rayos más grande, lo que permite una irradiación uniforme de grandes lesiones patológicas. Esta propiedad se utiliza en radiocirugía fraccionada o radioterapia estereotáxica utilizando un marco de fijación móvil y es una gran ventaja cuando se tratan tumores grandes o neoplasias cerca de estructuras anatómicas vitales.
RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA EXTRACRANEAL (ESRT)
El curso de radioterapia estereotáxica extracraneal dura de 1 a 2 semanas, durante las cuales se realizan de 1 a 5 sesiones de tratamiento.
Antes de la radioterapia, se colocan marcas fiduciales en el tumor o cerca de él. Dependiendo de la ubicación de la formación patológica, este procedimiento, durante el cual se instalan de 1 a 5 marcas, se realiza con la participación de un neumólogo, gastroenterólogo o radiólogo. Esta etapa se realiza de forma ambulatoria. No todos los pacientes requieren marcas de orientación.
En la segunda etapa se lleva a cabo la simulación de radioterapia, durante la cual el médico selecciona la forma más adecuada de dirigir el haz de rayos en relación con la posición del cuerpo del paciente. Al mismo tiempo, a menudo se utilizan dispositivos de inmovilización y fijación para colocar con precisión al paciente en la camilla. Algunos dispositivos inmovilizan al paciente con bastante firmeza, por lo que se debe avisar al médico con antelación sobre la presencia de claustrofobia.
Después de crear un dispositivo de fijación personal, se realiza una tomografía computarizada para obtener una imagen del área que se verá afectada por la radiación. Las tomografías computarizadas suelen ser “cuatridimensionales”, lo que significa que crean imágenes del órgano objetivo en movimiento, como la respiración. Esto es especialmente importante para los tumores de pulmón o hígado. Una vez completada la exploración, se permite al paciente regresar a casa.
La tercera etapa de la radioterapia estereotáxica extracraneal implica el desarrollo de un plan de tratamiento. Al mismo tiempo, el oncólogo radioterapeuta trabaja en estrecha colaboración con un físico médico y un dosimetrista, lo que permite acercar la forma del haz de rayos lo más posible a los parámetros del tumor. La planificación de la radioterapia puede requerir MRI o PET/CT. Utilizando un software especial, el personal médico evalúa cientos de miles de combinaciones diferentes de haces de radiación para seleccionar los parámetros más apropiados para un caso determinado de enfermedad.
La administración de radiación durante la radioterapia estereotáxica extracraneal se realiza mediante un acelerador lineal médico. La sesión no requiere ninguna restricción en la ingesta de alimentos o líquidos. Sin embargo, a muchos pacientes se les recetan medicamentos antiinflamatorios o ansiolíticos antes del procedimiento, así como medicamentos contra las náuseas.
Al comienzo de cada sesión, la posición del cuerpo se fija mediante un dispositivo prefabricado, tras lo cual se toma una radiografía. Según sus resultados, el radiólogo ajusta la posición del paciente en la camilla. Posteriormente se realiza la sesión de radioterapia propiamente dicha. En algunos casos, se requiere radiografía adicional para controlar la posición del tumor durante la sesión.
La sesión puede durar aproximadamente una hora.
Después de la radiocirugía estereotáxica
Al retirar el marco de fijación, puede producirse algo de sangrado, que se puede detener con una venda.
A veces se producen dolores de cabeza, que pueden tratarse con medicamentos.
En la mayoría de los casos, una vez finalizado el tratamiento radioquirúrgico o la radioterapia estereotáxica extracraneal, podrá volver a su vida normal en 1-2 días.
Efectos secundarios de la radiocirugía estereotáxica
Los efectos secundarios de la radioterapia se deben tanto a los efectos directos de la radiación como al daño a las células y tejidos sanos cerca del tumor. El número y la gravedad de los efectos adversos de la radiocirugía estereotáxica dependen del tipo de radiación y de la dosis prescrita por el médico, así como de la ubicación del tumor en el cuerpo. Debe hablar con su médico sobre cualquier efecto secundario que se produzca para que pueda prescribirle el tratamiento adecuado.
Los primeros efectos secundarios ocurren durante o inmediatamente después de suspender la radioterapia y generalmente se resuelven en unas pocas semanas. Los efectos secundarios tardíos ocurren meses o incluso años después de la radioterapia. Los primeros efectos secundarios típicos de la radioterapia incluyen fatiga o cansancio y síntomas cutáneos. La piel en el lugar de exposición a la radiación se vuelve sensible y enrojecida, aparece irritación o hinchazón. Es posible que se produzca picazón, sequedad, descamación y formación de ampollas en la piel. Otros efectos secundarios tempranos están determinados por el área del cuerpo afectada por la radiación. Éstas incluyen:
- Dolor de cabeza.
- Ulceración de la mucosa oral y dificultad para tragar.
- Caída del cabello en la zona de la radiación.
- Pérdida de apetito y trastornos digestivos.
- Dolor e hinchazón.
- Náuseas.
- Vomitar.
- Diarrea.
- Trastornos urinarios.
Los efectos secundarios tardíos son bastante raros y ocurren meses o años después de la radioterapia, pero persisten durante mucho tiempo o para siempre. Éstas incluyen:
- Cambios en el cerebro.
- Cambios en la cavidad bucal.
- Cambios en la médula espinal.
- Cambios en los pulmones.
- Cambios en los riñones.
- Cambios en el colon y el recto.
- Cambios en las articulaciones.
- Esterilidad.
- Edema.
- Malignidad secundaria.
La radioterapia conlleva un pequeño riesgo de desarrollar nuevas neoplasias malignas.
Después del tratamiento contra el cáncer, es muy importante mantener controles periódicos con su oncólogo, quien evaluará si hay signos de recurrencia o la aparición de un nuevo tumor.
La radioterapia estereotáxica extracraneal permite a los oncólogos radioterapeutas maximizar los efectos nocivos de la radiación en un tumor, al tiempo que minimiza el impacto en los tejidos y órganos sanos y limita el riesgo de efectos secundarios del tratamiento.
La posibilidad de la radiocirugía cambia por completo la forma en que vemos el tratamiento de los pacientes con cáncer. Este método de radioterapia prácticamente no tiene restricciones en su uso. Cuando se utiliza radiocirugía, no se requiere hospitalización en un hospital, ya que el tratamiento se realiza de forma ambulatoria. Una característica distintiva de las técnicas de radioterapia estereotáxica es la irradiación conformada del tumor con un impacto mínimo en el tejido circundante y una alta precisión en el posicionamiento del objetivo de radiación. Esto garantiza un riesgo mínimo de reacciones a la radiación y complicaciones con el máximo impacto en la formación patológica. El efecto de esta técnica ha sido demostrado en estudios en clínicas líderes de EE. UU., Europa e Israel.
Para realizar radiocirugía estereotáxica, EMC utiliza aceleradores médicos EDGE y TrueBeam de última generación fabricados por Varian Medical Systems (EE. UU.).
Los especialistas del Centro de Radioterapia EMC, que han recibido capacitación y pasantías en clínicas líderes en Israel, Europa y EE. UU., tienen una experiencia significativa en la prestación de tratamientos utilizando técnicas SBRT y SRS.
¿Qué es la radiocirugía estereotáxica?
Radiocirugía estereotáxica es una técnica en la que la destrucción de una neoplasia (que generalmente no supera los 4 cm de diámetro) se produce bajo la influencia de una gran dosis de radiación de precisión con un impacto mínimo en el tejido sano circundante. Esta técnica, a pesar de su nombre, no implica intervención quirúrgica. La radiocirugía es una técnica absolutamente indolora.
Hay dos áreas de la radiocirugía, a saber: Radiocirugía estereotáxica para tumores cerebrales (SRS) Y radioterapia estereotáctica extracraneal (SBRT).
Para realizar el tratamiento radioquirúrgico se requiere una simulación de TC tridimensional y/o cuatridimensional para determinar con precisión la ubicación, configuración y tamaño del tumor y el uso de un dispositivo para inmovilizar al paciente con el fin de reproducir de forma idéntica la posición del paciente durante la radioterapia. .
La precisión (exactitud) de la terapia se garantiza reproduciendo con precisión la posición del paciente mediante dispositivos de fijación y control óptico de la ubicación del tumor durante toda la sesión de radioterapia.
Se utiliza tratamiento radioquirúrgico:
Cuando el tumor se localiza en lugares inaccesibles para el tratamiento quirúrgico.
En el caso de que las neoplasias se encuentren cerca de órganos y estructuras vitales.
Para tumores que cambian de posición dependiendo de la respiración.
SBS y SBRT representan una terapia alternativa para pacientes que están contraindicados para el tratamiento quirúrgico por cualquier motivo.
Indicaciones
Cuándo utilizar SRS:
1. Metástasis de tumores malignos al cerebro.
2. Todos los tumores cerebrales benignos:
Neuromas acústicos y otros nervios craneales.
meningiomas de cualquier localización
neoplasias pineales
tumores hipofisarios
craneofaringiomas
3. Malformaciones arteriovenosas y angiomas cavernosos
4. Neuralgia del trigémino
Neoplasias y lesiones metastásicas del cerebro y la médula espinal.
Recurrencia de tumores cerebrales primarios.
Indicaciones de radioterapia corporal estereotáxica (SBRT):
Tumores metastásicos de la columna.
Neoplasias y metástasis de los pulmones.
Neoplasias malignas primarias y metastásicas del hígado.
Neoplasias de los conductos biliares.
Neoplasias pancreáticas
Cáncer de próstata localizado
Cáncer de riñón localizado
Neoplasias del retroperitoneo.
Neoplasias de los órganos genitales femeninos.
Neoplasias de la base del cráneo.
Neoplasias orbitarias
Neoplasias primarias y recurrentes de nasofaringe, cavidad bucal, senos paranasales, laringe.
¿Cómo se realiza el tratamiento?
¿Cómo se realiza el tratamiento de radiocirugía?
La radiocirugía se puede realizar en 1 a 5 procedimientos de tratamiento (el número de sesiones depende del tamaño de la lesión irradiada).
Antes de iniciar el tratamiento se realiza una simulación por TC. Para realizar el tratamiento radioquirúrgico se requiere la correcta posición del cuerpo del paciente sobre la mesa; para ello se utilizan dispositivos de fijación. A continuación se realiza una tomografía computarizada tridimensional y/o “cuatridimensional”, que permite crear múltiples imágenes del volumen irradiado durante el movimiento, por ejemplo, durante la respiración. Esto es de gran importancia en presencia de neoplasias en órganos que cambian de ubicación según las fases de la respiración (pulmones, hígado, etc.).
Después de la simulación de TC, se crea un plan de tratamiento. El radioterapeuta y el físico dosimetrista crean un plan de tal manera que la configuración del haz de rayos se acerque lo más posible a los parámetros del tumor. Con SRS y SBRT, la radioterapia se realiza mediante aceleradores lineales de última generación.
Antes de la terapia, se coloca al paciente sobre la mesa utilizando un dispositivo de fijación fabricado durante la simulación de TC, después de lo cual se toma una imagen. Según los resultados de la imagen, el radiólogo cambia la posición del paciente en la mesa. La sesión de tratamiento tiene una duración aproximada de una hora.
