ԷՍԳ-ի հոլտեր մոնիտորինգի վերլուծություն սրտի ռիթմավարով: Ինչպե՞ս է աշխատում սրտի ռիթմավարը:

Սրտի բլոկները բուժելու համար էլեկտրոդները տեղադրվում են աջ ատրիումում կամ աջ փորոքում կամ երկու խոռոչներում (նկ. 3, 4):

Նկար 3 (էլեկտրոդ աջ փորոքի խոռոչում):

Նկար 4 (էլեկտրոդներ աջ ատրիումի և աջ փորոքի խոռոչում):

Նախասրտերի էլեկտրոդը սովորաբար ամրացվում է միջանցքային միջնապատի վրա, իսկ փորոքային էլեկտրոդը՝ աջ փորոքի գագաթին։ Ֆիքսման այս տարբերակը չի կարող օպտիմալ լինել սրտի խցիկների էլեկտրական գրգռման և կծկման տարածման տեսանկյունից, սակայն էլեկտրոդների մեխանիկական ամրացումը (որը չափազանց կարևոր է) հնարավորինս հուսալի է: Կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատոր ֆունկցիայով IPC տեղադրելու ժամանակ փորոքային էլեկտրոդի տեղայնացումը կլինի նույնը..

Ռեսինխրոնիզացիոն թերապիայի դեպքում «ճիշտ» էլեկտրոդների գտնվելու վայրը նույնն է. ձախ փորոքի մեջ, էլեկտրոդը փոխանցվում է աջ ատրիումում գտնվող կորոնար սինուսով (ձախ փորոքի երակային համակարգի բերան), այնուհետև երակային համակարգի միջոցով էլեկտրոդը հասցվում է օպտիմալի (տեսանկյունից. սրտի խթանում) ձախ փորոքի տեղը և ամրացված (նկ. 5):

Նկար 5 (էլեկտրոդներ երկու փորոքներում և աջ ատրիումում):

Ինչ վերաբերում է էլեկտրոդների ամրագրող տարրերին, դրանք կարող են լինել պասիվ (ալեհավաքներ) և ակտիվ («ինչպես խցանահանը շշի համար»); վերջիններս պտտվում են էնդոկարդի մեջ (նկ. 6, 7):

Նկ.6.
Նկ.7.

Հասկանալու համար, թե ինչպես են աշխատում IPC-ները, եկեք դիտարկենք կոնկրետ օրինակներ: Նկ. 8-ը ցույց է տալիս հիվանդի ԷՍԳ, որը տառապում էր անբացատրելի ուշագնացությունից: հետո Հոլտերի մոնիտորինգ ԷՍԳՀաստատվել է սինկոպի պատճառը՝ հաճախակի առաջացող սրտի բլոկները:

Նկ.8.

Նրան սրտամկանի սարք են տեղադրել, որից հետո ուշագնացությունը դադարեց։ Նկար 9-ը ցույց է տալիս նույն հիվանդի ԷՍԳ հատվածը այն պահին, երբ ռիթմավարը ակտիվանում է «ըստ պահանջի»:

Նկ.9.

Հիվանդի ԷՍԳ-ի ևս մեկ հատված (նկ. 10), ով տառապում էր ուշագնացությունից մինչև սրտի ռիթմավարի իմպլանտացիա:

Նկար 10.

Ներկայումս ամեն ինչ սրտի ռիթմավարներծրագրավորված «անվտանգության ցանց» ռեժիմում (ըստ պահանջի, պահանջարկի): Այսինքն՝ սրտի ռիթմավարը միանում է միայն որոշակի տեւողությամբ սրտի դադարի պահին, իսկ առաջնահերթությունը (հենց սրտի ռիթմավարի համար) սեփական սրտի կծկումներն են, որոնք շատ ավելի ձեռնտու են ներսրտային հեմոդինամիկայի համար (որն ավելի լավ է՝ բնական. իմպուլսի տարածում, թե՞ աջ փորոքի գագաթից. Պատասխանն ակնհայտ է): Մեկ այլ բան այն է, որ սեփական սրտի հաղորդունակությունը կարող է այնքան ճնշված լինել (ընդհանուր կամ ենթատոտալ սրտի բլոկ), որ գրեթե ամբողջ ժամանակ սրտի աշխատանքը ենթարկվում է սրտի ռիթմավարին: Բացի այդ, լիակատար կախվածություն սրտի ռիթմավարից նկատվում է հաղորդիչ համակարգի որոշ կրիտիկական հատվածի նպատակային աբլյացիայի դեպքում (օրինակ՝ ԱՎ հանգույցի աբլացիա տախիսիստոլիկ նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի ժամանակ), ինչը հանգեցնում է բնական տարածման բացարձակ անհնարինությանը։ էլեկտրական իմպուլսը.

ձգան կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորտեղի է ունենում առաջացման պահին փորոքային տախիկարդիա(փորոքների կծկում չմոտիվացված բարձր հաճախականությամբ) կամ փորոքային ֆիբրիլացիա («սրտի քաոս», կլինիկական մահ): Այս առիթմիաները առաջանում են փորոքում մեկ կամ մի քանի էլեկտրական ալիքների շրջանառությունից: Կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորը դադարեցնում է առաջացող տախիառիթմիան՝ օգտագործելով 2 հնարավոր ուղիներըիմպուլսների փաթեթ (յուրաքանչյուրը 8-10) հաճախականությամբ, որը գերազանցում է տախիկարդիայի հաճախականությունը (իմպուլսներից մեկը ներթափանցում է շրջանառվող էլեկտրական հանգույց և կոտրում այն), կամբարձր լարման էլեկտրական հոսանքի մեկ լիցքաթափում (նկ. 11, 12):

Նկար 11.

Նկար 12.

Ռեսինխրոնիզացիոն թերապիայի ցուցումը ծանր CHF-ի պարտադիր համակցությունն է ձախ փաթեթի ճյուղի ամբողջական շրջափակման ԷՍԳ պատկերի հետ: Որքան ավելի ցայտուն է շրջափակումը, այնքան բարձր է վերասինխրոնիզացիոն թերապիայի դրական կլինիկական ազդեցության հավանականությունը: Գծապատկեր 13-ում պատկերված է այն պահը, երբ միացվում է վերասինխրոնիզացիոն թերապիան. մինչ այն միացնելը գրանցվում է ձախ ոտքի շրջափակում (համալիրի լայնությունը 150 մվ), ընդգրկման պահին շրջափակումը անհետանում է (լայնությունը համալիրը 100 ms), որն արտացոլում է առաջացող սինխրոնիզմը աջ և ձախ փորոքների կծկման մեջ:

Նկար 13.

Ժամանակակից իմպլանտացիասրտի ռիթմավարները հանգեցնում են հիվանդի կյանքում նվազագույն սահմանափակումների: Սրտի պոմպային ֆունկցիան պահպանելով՝ սրտի ռիթմավարով հիվանդը կարող է վարել նորմալ կենսակերպ՝ քոթեջ, ցանկացած տնային գործ, աշխատանք, ֆիզիկական դաստիարակություն, ճանապարհորդություն, մեքենա վարել և այլն։ Այդ սահմանափակումները, որոնք կային ավելի վաղ (հիվանդների կողմից տարբեր էլեկտրոնային սարքերի օգտագործման արգելքը) պայմանավորված էին կիրառմամբ միաբևեռսրտի ռիթմավարման համակարգեր. Այս դեպքում բարձր լարման աղբյուրների հետ շփվելիս զարգանում է միջմագնիսական միջամտության ֆենոմենը, որը հանգեցրել է սրտի ռիթմավարի սխալ աշխատանքին։Մոնո բևեռային և երկբևեռ սարքի կոնֆիգուրացիաորոշում է էլեկտրոդների երկու բևեռների պոտենցիալ տարբերությունը; մոնոյում բևեռային զգայունություն, էլեկտրոդի երկրորդ բևեռը մարմինն է սրտի ռիթմավար. Հետեւաբար, մոնոյի հետ բևեռային տարբերակում, 30-50 սմ մեծ միջէլեկտրոդային հեռավորության շնորհիվ, ռիթմավարը կարող է ընկալել այդ սահմաններում ընկնող բոլոր ազդանշանները (կմախքի մկանների կծկում, սրտի այլ խցիկների էլեկտրական ակտիվություն և այլն), մինչդեռ երկբևեռ տարբերակում. կոնֆիգուրացիայի անոդը և կաթոդը գտնվում են էլեկտրոդի վերջում(դրանց միջև հեռավորությունը՝ 1-2 սմ) - այս դեպքում կողմնակի էլեկտրականազդանշանները չեն ընկալվում.

Ներկայումս օգտագործվում են երկբևեռ խթանման համակարգեր, որոնք գործնականում վերացնում են միջմագնիսական միջամտության դրսևորումը, իսկ IPC-ներն իրենք ճիշտ են աշխատում նույնիսկ արտաքին դեֆիբրիլյացիայից հետո։ Սահմանափակումները մնում են միայն մասնագիտական ​​գործունեության համար, որը ենթադրում է մշտական ​​շփում բարձր լարման աղբյուրների հետ (էլեկտրական ենթակայաններ, էլեկտրական բաշխիչ վահանակներ, էլեկտրամոնտաժային աշխատանքներ, եռակցում, մուրճ): Սրտի ռիթմավարով հիվանդների միակ բացարձակ հակացուցումը մագնիսական ռեզոնանսային տոմոգրաֆիան և կցված սարքին մագնիսի ուղղակի կիրառումն է: Սրտի ռիթմավարների որոշ արտասահմանյան արտադրողներ ներմուծում են IPC-ներ, որոնք թույլ են տալիս MRI-ի հնարավորությունը: Այնուամենայնիվ, քանի դեռ այս ախտորոշման անվտանգությունն ապացուցված չէ պատահական փորձարկումներով, ՄՌՏ-ի կատարումը սրտամկանի սարք ունեցող հիվանդների մոտ կմնա արգելված: Սրտի ռիթմավարով հիվանդի նորմալ կյանքի հիմքը համակարգի պլանավորված ստուգումն է մասնագետի կողմից, որը ծրագրավորում է IPC-ն: Նման ստուգումների համարժեքը կարող է լինել կանոնավոր (6-12 ամիսը մեկ): Հոլտեր ԷՍԳ մոնիտորինգ, որը թույլ է տալիս ժամանակին բացահայտել սրտի ռիթմավարի հետ կապված խնդիրները: Այնուամենայնիվ, առիթմոլոգի այցելությունները դեռևս չեն կարող խուսափել, եթե միայն իմանաք IPC մարտկոցի մոտավոր ծառայության ժամկետը և դրա պլանավորված փոխարինման ժամանակը:

Սրտի խթանումն իրականացվում է «ըստ պահանջի» ռեժիմով: Սարքի ճիշտ ծրագրավորման դեպքում առաջնահերթությունը տրվում է սեփական սրտի կծկումներին:

Սրտի ժամանակակից խթանումը անհնար է պատկերացնել առանց հաճախականության հարմարվողականության ֆունկցիայի ():

ECS-ի հուսալի գործունեության բանալին նրա գործունեության արդյունավետության կանոնավոր (6-12 ամիսը մեկ անգամ) գնահատումն է՝ օգտագործելով. 24-ժամյա ԷՍԳ մոնիտորինգ; դա կհաստատի խթանման ռեժիմի ճիշտ ընտրությունը և անմիջապես կբացահայտի:

IPC ունեցող յուրաքանչյուր հիվանդի տրվում է այսպես կոչված սրտի ռիթմավարի անձնագիր: Այն կարելի է համեմատել որոշ էլեկտրական սարքերի օգտագործման հրահանգների հետ: Այս փաստաթուղթը սահմանում է սարքի գործառնական պարամետրերի վերաբերյալ բոլոր ամենակարևոր տեղեկատվությունը. էլեկտրոդների տեղայնացումից մինչև սրտի խթանման նուրբ էլեկտրաֆիզիոլոգիական պարամետրերը: Թվում էր, թե հիվանդը հոգ էր տանում. նա վստահում էր բժշկին, ով ամեն ինչ ճիշտ էր անում։ Սա իրականում այն ​​է, ինչ մտածում է հիվանդների ճնշող մեծամասնությունը: Այնուամենայնիվ, միշտ կա «Ես ուզում եմ ամեն ինչ իմանալ» կատեգորիայի ռիթմավարներ ունեցող առարկաների փոքր տոկոսը. կամ կապել իրենց վատ առողջությունը «սխալ կազմաձևված խթանման պարամետրերի» հետ (ինչպես իրենք են կարծում), ինչը ստիպում է նրանց ժամանակ ծախսել «ճշմարտությունը որոնելու համար»:

Առիթմոլոգ վիրաբույժի կողմից սրտի ռիթմավարի պլանավորված ստուգումից հետո հիվանդին տրվում է հակիրճ զեկույց, որն արտացոլում է սրտի ռիթմավարի ընթացիկ պարամետրերը (ինչ է արվել և ինչ է փոխվել); իրականում այս եզրակացությունըսրտի ռիթմավարի անձնագրի պարզեցված համարժեքն է: Եթե ​​վերջինս կորչում է, ապա նման եզրակացությունները հանդիսանում են սրտի ռիթմավարի ընթացիկ կարգավորումների մասին տեղեկատվության միակ աղբյուրը: Անկախ նրանից, թե ինչ է հիվանդը ձեռքի տակ (անձնագիր կամ հաշվետվություն սարքի սովորական ստուգումից հետո), այս փաստաթղթերն ուսումնասիրելիս կարելի է տեսնել ռուսալեզու կամ անգլերեն լեզվի բազմազանություն (կախված սրտի ռիթմավար արտադրողի երկրից: ) կոնկրետ տերմիններ կամ ավելի վատ՝ անհասկանալի հապավում։ Նման մի բան:

Եկեք նայենք ամենակարևոր հասկացություններին:

Ռեժիմ - արտացոլում է սրտի ռիթմավարի հիմնական բնութագրերը. Ներկայացված է որպես մեծատառ անգլերեն տառերի հաջորդականություն; սովորաբար 3-4, օրինակ՝ օրինակ DDDR: Ի՞նչ է թաքնված դրանց տակ։

Առաջին տառը ցույց է տալիս, թե որ խցիկն է գրգռվում (այսինքն որտեղ է գտնվում խթանող էլեկտրոդը՝ ատրիումում (A - ատրիում), փորոքում (V - փորոք) կամ երկու պալատներում (D - երկակի):

Երկրորդ տառը նշանակում է տեղեկատվություն այն մասին, թե ինչ էլեկտրական ակտիվություն է սրտի պալատը փոխանցվում սրտի ռիթմավարին (հայտնաբերման / ճանաչման / ընկալման գործառույթ): Այլ կերպ ասած, ո՞ր պալատն է հայտնաբերում խթանիչը՝ ատրիումը (A - ատրիում), փորոքը (V - փորոք) կամ երկու խցիկները (D - երկակի):

Երրորդ տառը նշանակում է սրտի ռիթմավարի ռեակցիայի տեսակը հայտնաբերող էլեկտրոդից ստացված տեղեկատվության նկատմամբ. I - արգելակված (արգելափակում), T - հրահրված (խթանում), D - երկակի (կրկնակի արձագանք), հնարավոր են արգելակող և խթանող ռեակցիաների համակցություններ: .

Չորրորդ տառը, եթե առկա է, ցույց է տալիս սրտի զարկերի խթանման ֆունկցիայի առկայությունը ( R - տոկոսադրույքի մոդուլյացիան) - Սրտի ռիթմավարի կարողությունը իմպուլսներ արտադրելու ոչ թե ֆիքսված հաճախականությամբ, այլ ըստ մարմնի կարիքների (արագացնել սրտի բաբախյունը):

Հինգերորդ տառը, եթե առկա է, ցույց է տալիս ներկայությունը կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատոր ֆունկցիաներ՝ P (Pase - հակատախիկարդիային խթանում), S (ցնցում - դեֆիբրիլացիա, ցնցում) կամ D (P+S):

Եթե ​​խոսենք DDDR-ի սրտի խթանման ներկայումս տարածված եղանակի մասին, ապա վերլուծելով այս հապավումը, կարող ենք ասել հետևյալը. և փորոքները գրգռվում են, այն հայտնաբերում է (ընկալում) տեղեկատվություն սրտի երկու (D - երկակի) խցերի էլեկտրական ակտիվության մասին; կախված հայտնաբերման էլեկտրոդներից ստացված տեղեկատվությունից, ռիթմավարը կարող է արգելել իրեն խթանել (և շարունակել) վերահսկել սրտի էլեկտրական ակտիվությունը) կամ իրականացնել գրգռում (D - կրկնակի, երկուսն էլ պատասխաններ); սրտի ռիթմավարն ունի հաճախականության հարմարվողական ֆունկցիա (R)»:

Գրվածը լիովին հասկանալու համար դիտարկենք խթանման մեկ այլ եղանակ, որը լայնորեն օգտագործվում է բրադիկարդիկ նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի համար՝ VVI: Վերլուծելով այս հապավումը, մենք կարող ենք ասել հետևյալը. «Խթանիչ էլեկտրոդը գտնվում է փորոքում (V - փորոք), զգայական էլեկտրոդը գտնվում է փորոքում (V - փորոք), եթե խթանիչը հայտնաբերում է փորոքների սեփական կծկումը, այն չի առաջացնում իմպուլս (I- արգելակում, արգելում), դրանով իսկ առաջնահերթություն տալով փորոքների ինքնաբուխ (բնական) էլեկտրական գործունեությանը»:

Այսպիսով, սրտի ռիթմավարը կարող է լինել միախցիկ (էլեկտրոդ մեկ խցիկում, օրինակ VVI) կամ երկխցիկ (էլեկտրոդի երկայնքով երկու խցիկում, օրինակ՝ DDDR):

Կարևոր նշում. մեկ սրտի խցիկում կարող է լինել միայն մեկ էլեկտրոդ; Կախված ռեժիմից, այս էլեկտրոդը կատարում է կա՛մ խթանում, կա՛մ հայտնաբերում, կա՛մ երկուսն էլ:

Հիմնական խթանման հաճախականությունը ( Հիմնական դրույքաչափ, ցածր դրույքաչափ, հիմնական դրույքաչափ) - հաճախականությունը, որով սիրտը գրգռվում է սեփական կծկումների բացակայության դեպքում: Սովորաբար ծրագրավորված է րոպեում 55 կամ 60 զարկով:

Երկրորդ, փորոքի խթանման ընդհանուր տոկոսից - որքան հաճախ են փորոքները կծկվում խթանիչից, այնքան բարձր է սրտի ռիթմավարի համախտանիշի զարգացման ռիսկը: Հենց այդ նպատակով օգտագործվում են տարբեր ալգորիթմներ, որոնք նվազեցնում են պարտադրված կծկումների ընդհանուր տոկոսը կամ նվազեցնում են գրգռման հիմնական հաճախականությունը. Պահանջարկ):

Երրորդ, եթե խթանիչը չի օգտագործում ալգորիթմ: Եթե ​​այն չկա, ապա սրտի ռիթմավարի համախտանիշի զարգացման ռիսկը չափազանց մեծ է։

Չորրորդ, եթե երկարը ծրագրավորված է (300-350 ms):

Հինգերորդ, սրտի խթանման տևողության վերաբերյալ. նույնիսկ սրտի ռիթմավարի բացարձակապես ճիշտ կարգավորմամբ (օրինակ՝ DDDR ռեժիմով), ոչ ոք չի կարող երաշխավորել, որ տարիների ընթացքում հիվանդի մոտ չի զարգանա սրտի ռիթմավարի համախտանիշ:

Դրսևորված սրտամկանի սինդրոմը իրականում սրտի անբավարարության ախտանիշային համալիր է, որն առաջանում է սրտի երկարատև խթանման հետևանքով: Դրա դրսևորումները՝ թուլություն, ոտքերի այտուցվածություն, արագ հոգնածություն, գլխապտույտ, արյան ճնշման անկայունություն, շնչահեղձություն նվազագույն լարումով, արյան ցածր ճնշման միտում։

Սրտի խցիկներում տեղադրված ռիթմավարի էլեկտրոդը օտար է այն միջավայրի համար, որտեղ այն գտնվում է: Երբ էլեկտրոդը տեղադրվում է աջ փորոքի մեջ, այն անխուսափելիորեն շփվում է եռանկյունաձև փականի թռուցիկների հետ, և այդ շփումը մնում է ամբողջ այն ժամանակ, երբ էլեկտրոդը գտնվում է սրտում: Փականի թռուցիկի և էլեկտրոդի շփման կետում առաջանում է ասեպտիկ բորբոքում, որը հանգեցնում է թռուցիկի անդառնալի դեֆորմացման և եռիկուսպիդային փականի անբավարարության զարգացմանը։ Այնուամենայնիվ, էլեկտրոդներով առաջացած տրիկուսպիդային անբավարարության ծանրությունը կարող է բոլորովին տարբեր լինել՝ աննշան կամ միջին (սովորական) մինչև ծանր (հազվադեպ): Կարևոր է հասկանալ, որ ի սկզբանե անհնար է կանխատեսել, թե որքան ծանր կլինի փականի անբավարարությունը իմպլանտացված կապարի դեպքում: Միայն մի բան կարելի է միանշանակ ասել՝ յուրաքանչյուր հիվանդի մոտ դա կլինի (փականային անբավարարություն): Բարեբախտաբար, պրակտիկ փորձը ցույց է տալիս, որ էլեկտրոդներով առաջացած տրիկուսպիդային անբավարարությունը հազվադեպ է դառնում ծանր և քիչ ազդեցություն ունի հեմոդինամիկայի վրա: Եթե, այնուամենայնիվ, այն հասել է ծանր փուլի, ապա այն կուղեկցվի սրտի անբավարարության բնորոշ ախտանիշներով (թուլություն, շնչառություն, ոտքերի այտուց): Կապարի հետևանքով առաջացած տրիկուսպիդային անբավարարության ցանկացած աստիճան կապարի փոխարինման (ռեիմպլանտացիա) ցուցում չէ:

Մանրամասներ Հրատարակված է՝ 27.10.2018 Սրտի ռիթմավարը տեղադրվում է, երբ սրտի բաբախյունն այնքան է նվազում, որ այն այլևս կայուն հեմոդինամիկա չի ապահովում։ Սա կարող է դրսևորվել որպես վարժություն կարողությունների հանկարծակի վատթարացում, սինկոպ կամ մահ:

Ամենից հաճախ սինուսային հանգույցի (SSSU) կամ AV հանգույցի (2-3-րդ աստիճանի AV բլոկ) խանգարման դեպքում տեղադրվում է սրտի ռիթմավար: Այս դեպքում, կախված հիվանդի կոնկրետ պաթոլոգիայից և տարիքից, տեղադրվում է միախցիկ կամ կրկնակի կամերային սրտի ռիթմավար:

Եկեք նայենք խթանման ամենատարածված ռեժիմներին (սեղմեք արագ նավարկության համար).

AAI ռեժիմ - մեկ կամերային նախասրտերի ռիթմը

Այս ռեժիմում խթանվող և հայտնաբերվող խցիկը աջ ատրիումն է: Սովորաբար, նման խթանումն օգտագործվում է, երբ սինուսային հանգույցը չի կարողանում պահպանել սրտի բավարար հաճախականությունը, բայց անձեռնմխելի AV հաղորդունակությամբ: ՍԱՍՍ-ի տարբեր սիմպտոմատիկ տարբերակներ են՝ սինուսային կանգ, դադարներ, ՍԱ շրջափակում, սինուսային ծանր բրադիկարդիա:

AAI ռեժիմում գործող խթանիչը վերահսկում է արտրիումի ներքին ակտիվությունը և կրակում է, երբ վերջին QRS-ից հետո ժամանակը գերազանցում է 1 վայրկյանը (կամ այլ ծրագրավորված ընդմիջում): Խթանման ռեժիմ AAI-ն կարող է լինել կա՛մ աջ ատրիումում էլեկտրոդով միախցիկ ռիթմավարի աշխատանքի հետևանք, կա՛մ DDD կամ AAI ռեժիմով երկխցիկ ռիթմավարի աշխատանքի հետևանք:

Նման գրգռմամբ ԷՍԳ-ի վրա երևում են բծերը, որոնց անմիջապես հաջորդում է QRS կոմպլեքսով առաջացած P ալիքը (հիշեք, ԱՎ հաղորդունակությունը պահպանվում է. սա նախապայման է AAI ռեժիմի ճիշտ աշխատանքի համար):

AAI ԷՍԳ-ի վրա.

Օրինակ 1. Atrial pacing, AAI ռեժիմ

• Սրտի ռիթմը րոպեում ուղիղ 60 զարկ է:
• Խթանիչի հասկը սկսում է P ալիքը, որն ունի փոփոխված մորֆոլոգիա:
• AV հաղորդունակությունը և QRS համալիրը նույնն են, ինչ նորմալ վերփորոքային կծկման ժամանակ:

VVI ռեժիմ - մեկ պալատի խթանում

Այս ռեժիմում խցիկը, որը արագացվում և հայտնաբերվում է, աջ փորոքն է: Ամենից հաճախ, VVI ռեժիմում խթանիչը տեղադրվում է տարեց հիվանդների մոտ, որոնք ունեն նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի բրադիսիստոլիկ ձև կամ SSSS, որպեսզի խուսափեն սրտի զարկերի միջև երկարատև դադարներից:

VVI ռեժիմը ենթադրում է, որ խթանիչը գործարկվում է, երբ վերջին QRS-ից հետո ժամանակը գերազանցում է 1 վայրկյանը: Սրտի ռիթմավարը հայտնաբերում է փորոքային կծկումները և հաշվում 1000 մվ: Նրանցից յուրաքանչյուրից հետո - անկախ կծկման բացակայության դեպքում իմպուլս է ուղարկվում և տեղի է ունենում խթանված կծկում:

VVI ԷՍԳ-ի վրա.

• Ձևաբանորեն, խթանված QRS համալիրը նման է LBBB-ում երևացողին, բայց V5-V6 կողային լարերում բարդույթը նույնպես բացասական է:
• Եթե ​​էլեկտրոդները մոնաբևեռ են, ապա սրտի ռիթմավարի ցատկը բարձր է և հստակ տեսանելի է բոլոր լարերում: Ժամանակակից երկբևեռ էլեկտրոդները ենթաստամոքսային գեղձի գագաթին գտնվող իմպլանտացիայի կետին մոտ (V2-V4) տանող խողովակներում ստեղծում են միայն մի փոքրիկ ցիկ:
• Կախված սկզբնական խնդրից, կարող են նշվել հիվանդի սեփական կծկումները (առավել հաճախ նեղ վերփորոքային QRS): Խթանված կծկումները կունենան բնորոշ մորֆոլոգիա և տեղի կունենան ուղիղ 1 վայրկյան հետո: վերջին կծկումից հետո։
• Եթե ​​ինքնաբուխ ակտիվությունը թույլ է և րոպեում 60 զարկից պակաս, ԷՍԳ-ն ցույց կտա միայն խթանված կծկումները:
• Եթե ​​հիվանդն ունի իր գործունեությունը, ապա այսպես կոչված. «Դրենային» կծկումներ. երբ սեփական սրտի ռիթմավարի իմպուլսը և սրտի ռիթմավարի իմպուլսը միաժամանակ առաջացնում են կծկում: Մորֆոլոգիապես նման կծկումները գտնվում են նորմալ և խթանված QRS-ի միջև:
• Նկատի ունեցեք, որ ձայնագրման զտիչները (բարձր անցում և ցանց) կարող են ամբողջությամբ թաքցնել խթանման ցատկերը ():

Օրինակ 2. Միախցիկ գրգռում միաբևեռ էլեկտրոդով

• Սրտի ռիթմը րոպեում 65 զարկ է:
• Ուշադրություն դարձրեք միաբևեռ կապարի վրա հստակ տեսանելի ցատկին, որը սկսում է փորոքի կծկումը:

Օրինակ 3. Միախցիկ գրգռում երկբևեռ էլեկտրոդով

• Սրտի ռիթմը րոպեում 60 զարկ հաճախականությամբ (ԷՍԳ ապարատը, որի վրա կատարվել է ձայնագրությունը, ճիշտ չի սնուցում ժապավենը):
• Խթանիչի հասկը տեսանելի է V4-V6 կապուղիներում որպես փոքր գծիկ QRS-ից առաջ:
• Խթանված ռիթմի ֆոնի վրա տեսանելի են P ալիքները (լավագույնը V1-ում), որոնք փորոքային արձագանք չեն առաջացնում։ Այս հիվանդի մոտ AV-ի ամբողջական արգելափակման պատճառով տեղադրվել է խթանիչ:

Օրինակ 4. Միացված ձայնագրման զտիչներով խթանիչի ցատկեր չկան

• Սրտի ռիթմը րոպեում 60 զարկ է:
• ԷՍԳ-ն շատ «հարթ» է թվում, քանի որ Բոլոր ձայնագրման զտիչները միացված են: Ահա թե ինչու երկբևեռ էլեկտրոդից բծերը տեսանելի չեն. դրանք զտվել են որպես «էլեկտրական աղմուկ» ( ):
• Այն, որ սա գրգռված ռիթմ է, ցույց է տալիս միայն րոպեում ուղիղ 60 զարկերի հաճախականությունը և բարդույթների բնորոշ մորֆոլոգիան (համեմատեք վերը նշված բոլոր երեք օրինակները):

VVIR ռեժիմ - հարմարվողական հաճախականությամբ միախցիկ խթանում

Ռեժիմը նման է VVI ռեժիմին, բայց հաճախականության հարմարեցմամբ: Երբեմն խթանիչը պիտակավորված է SSIR (S = միայնակ), որը չի փոխում էությունը:

Այս ռեժիմին աջակցող ռիթմավարներն ունեն ներկառուցված արագացուցիչ, որն արձագանքում է հիվանդի շարժումներին և մեծացնում է խթանման հաճախականությունը երկարատև շարժումների ժամանակ: Սա թույլ է տալիս սրտի ռիթմավարին ավելի ֆիզիոլոգիապես գործել և բարելավում է հիվանդի հանդուրժողականությունը ֆիզիկական գործունեության նկատմամբ:

VVIR ԷՍԳ-ի վրա.

Խթանված համալիրների մորֆոլոգիան չի տարբերվում VVI-ից:

Կոմպլեքսների հաճախականությունը կփոխվի. հանգստի ժամանակ այն նվազում է մինչև նվազագույն շեմը (սովորաբար րոպեում 60 զարկ), մարզվելուց հետո այն կարող է ավելի բարձր լինել և հասնել առավելագույն շեմին (մինչև 180 զարկ/րոպե, բայց սովորաբար ոչ ավելի, քան 120-): 130 զարկ/րոպե): Հաճախականությունը չի փոխվում անմիջապես, այլ ակտիվության ռեժիմը փոխելուց մեկ կամ երկու րոպե անց:

Օրինակ 5. Սրտի երեք տարբեր հաճախականություններ VVIR ռեժիմով սրտի ռիթմավարով հիվանդի մոտ

• Սրտի ռիթմը երեք տարբեր հաճախականությամբ՝ 60 զարկ/րոպե, 68 զարկ/րոպե: և 94 զարկ/րոպ.
• Երկբևեռ էլեկտրոդի դասական փոքր հասկ:
• Խթանված բարդույթների բնորոշ մորֆոլոգիա:

DDD ռեժիմ

Ամենատարածված ռեժիմը երկակի խցիկով խթանումն է, որի ժամանակ մեկ էլեկտրոդը տեղադրվում է աջ ատրիումում, իսկ երկրորդը՝ աջ փորոքում։

Ավելին, երկու էլեկտրոդներն էլ ունակ են հայտնաբերել իրենց խցիկի անկախ կծկումները և իմպուլս ուղարկել միայն դրանց բացակայության դեպքում։

Այսինքն, եթե նախասրտերը կծկվեն ինքնուրույն (սրտի ռիթմավարը հայտնաբերում է P ալիքը), բայց AV հաղորդունակությունը խաթարված է, ապա միայն փորոքները կխթանվեն: Եթե ​​տեղի են ունենում նաև փորոքների անկախ կծկումներ, ապա խթանիչը «սպասում է» խանգարումների և չի աշխատում, մինչդեռ ԷՍԳ-ի վրա գրանցվում է հիվանդի համար նորմալ ռիթմը։

DDD ԷՍԳ-ի վրա.

Կախված նրանից, թե որքան լավ են պահպանվել սրտի սեփական գործառույթները, ԷԿԳ-ն կարող է ցույց տալ և՛ լիովին նորմալ P-QRS, և՛ ամբողջությամբ խթանվածները՝ երկու ցատկերով:

Նախասրտերը խթանելիս առաջին ցատկը կգրանցվի P ալիքից առաջ, P ալիքը կունենա մի փոքր փոխված մորֆոլոգիա:

Բնական կամ խթանված P-ից հետո կլինի PQ ընդմիջում:

Երբ փորոքի խթանումը տեղի է ունենում, PQ ինտերվալից հետո տեսանելի կլինի ցատկը և դասական տեմպերով QRS: Նորմալ AV անցկացման դեպքում կա նորմալ, ինքնուրույն անցկացվող QRS:

Օրինակ 6. Միաբևեռ էլեկտրոդներով երկխցիկ խթանիչ

• Երկկողմանի սրտի ռիթմը րոպեում մոտավորապես 75 զարկ է:
• Նկատի ունեցեք, որ նախասրտերը չեն գրգռվում ամեն զարկի ժամանակ: Առաջին երկու կծկումներն ունեն իրենց P ալիքը, այնուհետև հասկը QRS-ից առաջ: Երկրորդ, երրորդ և չորրորդ հարվածները `երկու հասկով` նախասրտերի և փորոքների համար:
• Կծիկները պարզ են և բարձր՝ բնորոշ մոնաբևեռ էլեկտրոդների համար:

Օրինակ 7. Երկկողմանի խթանիչ երկբևեռ էլեկտրոդներով

Գլուխում քննարկվում են սրտի անբավարարության էլեկտրասրտաբուժության արդի խնդիրները (սրտի ռեսինխրոնիզացիայի սարքերի տեղադրում), այդ թվում՝ սրտային հանկարծակի մահվան բարձր ռիսկի ենթարկված հիվանդների մոտ (սրտամկանի, կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորների օգտագործում): Քննարկվում են էթիոլոգիան, պաթոգենեզը, դասակարգումը, կլինիկական դրսևորումները, կլինիկական, գործիքային և ինտերվենցիոն ախտորոշման մեթոդների հնարավորությունները, էլեկտրասրտաբուժության ցուցումները և հակացուցումները:

Հիմնաբառեր: ռիթմավարում, սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիա, սրտի բլոկներ, կարդիովերտեր դեֆիբրիլյատորներ, սրտի հանկարծակի մահ, սրտի կանգ, փորոքային տախիկարդիա, փորոքային ֆիբրիլացիա, սրտի անբավարարություն, փորոքային ապասինխրոնիզացիա, սրտի վերասինխրոնիզացիայի սարքեր:

մշտական ​​տեմպը

Սրտի ռիթմավարների իմպլանտացիա

Մշտական ​​սրտի ռիթմավարումը իրականացվում է սրտի ռիթմավարման համակարգի իմպլանտացիայի միջոցով, որը բաղկացած է սրտի ռիթմավարից (պեյսմեյքերից) և էլեկտրոդներից: Սովորաբար, վիրահատությունիրականացվում է համակցված անզգայացման միջոցով (տեղական անզգայացում և պարենտերալ հանգստացնող միջոցներ): Վիրահատությունից առաջ սրտի ռիթմավարի մարտկոցի վիճակը գնահատվում է ծրագրավորողի միջոցով: Էլեկտրոդների իմպլանտացիայի համար շատ դեպքերում օգտագործվում է էնդոկարդիալ տեխնիկան: Ֆլյուորոսկոպիկ հսկողության տակ գտնվող էլեկտրոդները տեղադրվում և ամրագրվում են աջ ատրիումում և/կամ աջ փորոքում, և դրանք փորձարկվում են արտաքին խթանիչի միջոցով (գնահատվում են դիմադրությունները, խթանման շեմերը և ինքնաբուխ կենսաէլեկտրական պոտենցիալների ամպլիտուդը): Սրտի ռիթմավար սարքի մահճակալը ձևավորվում է ենթկլավյան շրջանում՝ ենթամաշկային կամ ենթաֆասիալ եղանակով։ Վարակիչ բարդությունները կանխելու համար հակաբիոտիկները նշանակվում են ներերակային:

Միասնական նոմենկլատուրային ծածկագիր

Ներկայումս միջազգային պրակտիկայում հինգ տառանոց նոմենկլատուրային ծածկագիր է օգտագործվում իմպլանտացվող ռիթմավար սարքերի և կարդիովերտեր դեֆիբրիլյատորների նշանակման համար, որը մշակվել է Հյուսիսային Ամերիկայի Հյուսիսամերիկյան Հասարակության արագացման և էլեկտրաֆիզիոլոգիայի (NASPE) և բրիտանական ռիթմավարման և էլեկտրաֆիզիոլոգիայի խմբի (BPEG) աշխատանքային խմբի կողմից: ) (տես Աղյուսակ 2.1):

Կոդի առաջին դիրքի տառը ցույց է տալիս սրտի խցիկը, որին ստացվում է խթանող իմպուլսը։ Երկրորդ տառը ցույց է տալիս սրտի խցիկը, որտեղից ինքնաբուխ կենսաէլեկտրական ազդանշանը ընկալվում է սրտի ռիթմավարի կողմից: Կոդի երրորդ դիրքի տառը ցույց է տալիս այն ռեժիմը, որով գործում է խթանման համակարգը

Աղյուսակ 2.1

Միասնական EKS ծածկագիր NBG NASPE/BPEG (1987)

արձագանքում է սրտի ինքնաբուխ էլեկտրական ակտիվությանը (I - գրգռումը արգելակվում է սրտից եկող ինքնաբուխ ազդանշանով, այսինքն, եթե կա ինքնաբուխ էլեկտրական ակտիվություն, սարքը չի աշխատում. T - գրգռումը հրահրվում է սրտից ստացվող ինքնաբուխ ազդանշանով, այսինքն. նախասրտերի ինքնաբուխ էլեկտրական ակտիվությունը հրահրում է P - սինխրոնացված փորոքային գրգռում երկակի խցիկով սրտի ռիթմավարով): Կոդի չորրորդ դիրքը բնութագրում է խթանման պարամետրերի արտաքին (ոչ ինվազիվ) ծրագրավորման հնարավորությունները, ինչպես նաև սրտի ռիթմավար համակարգում հաճախականության հարմարվողական ֆունկցիայի առկայությունը։ Հինգերորդ դիրքում տառը ցույց է տալիս սրտի ռիթմավարի համակարգում հակատախիկարդիային ռիթմավարման ֆունկցիայի առկայությունը, ներառյալ կարդիովերսիան կամ դեֆիբրիլյացիան:

2001 թվականի հոկտեմբերին NASPE-ի և BPEG-ի աշխատանքային խմբերն առաջարկեցին աղյուսակում ներկայացված հակաբրադիկարդիայի սարքերի հինգ տառանոց նոմենկլատուրային կոդի թարմացված տարբերակը: 2.2.

Որպես կանոն, կոդի առաջին երեք տառերն օգտագործվում են սրտի ռիթմավարման տեսակը և եղանակը նշանակելու համար (օրինակ՝ VVI, AAI, DDD), իսկ R տառը (IV դիրք) օգտագործվում է սրտի հաճախականությամբ ծրագրավորվող ռիթմավարներ նշանակելու համար։ հարմարվողականության գործառույթ

ռիթմ (օրինակ, VVIR, AAIR, DDDR):

Հաճախականության ադապտացիան կամ մոդուլյացիան պետք է հասկանալ որպես սարքի կարողություն՝ ավելացնելու կամ նվազեցնելու խթանման հաճախականությունը ծրագրավորված արժեքների սահմաններում, երբ բեռի սենսորն ակտիվանում է ֆիզիկական ակտիվության ավելացման կամ դադարեցման կամ հոգե-հուզական վիճակի փոփոխության ժամանակ։ հիվանդի.

Շարունակական տեմպերի ռեժիմներ

VVI - միախցիկ փորոքային ռիթմը «ըստ պահանջի» ռեժիմում: Այս խթանման ռեժիմը հասկացվում է որպես փորոքների միախցիկ «պահանջարկային» խթանում, որն իրականացվում է, երբ ինքնաբուխ սրտի ռիթմի հաճախականությունը նվազում է ֆիքսված գրգռման հաճախականության սահմանված արժեքից և դադարում է, եթե սրտի ինքնաբուխ ռիթմը գերազանցում է սահմանված հաճախականությունը: սահմանները (I - սրտի ռիթմավարի արգելակիչ հսկողության մեխանիզմ): Նկ. Նկար 2.1-ը ցույց է տալիս ԷՍԳ-ի մի հատված, որը ցույց է տալիս էլեկտրականությունը

Աղյուսակ 2.2

Թարմացվել է միասնական EX կոդը- NBG նոմենկլատուրա - NASPE/BPEG (2001)

Բրինձ. 2.1.ԷՍԳ հատված, որը ցույց է տալիս միախցիկ փորոքային ըստ պահանջի ռիթմը (VVI ռիթմը) 60 ppm բազային արագությամբ:

Նշում. V-V ինտերվալ - երկու հաջորդական փորոքային խթանող իմպուլսների միջև ընկած ժամանակահատվածը - փորոքային ռիթմավարման միջակայքը (օրինակ, 60 imp/min բազային արագության հաճախականությամբ, V-V միջակայքը 1000 մվ է); V-R ինտերվալ - ինտերվալը խթանող իմպուլսի և սրտի փորոքների հետագա ինքնաբուխ կծկման միջև (60 imp/min բազային խթանման հաճախականությամբ, V-R միջակայքը 1000 մվ-ից պակաս է); R-V ինտերվալ - սրտի փորոքների ինքնաբուխ կծկման և դրան հաջորդող խթանիչ իմպուլսի միջև ընկած ժամանակահատվածը, եթե փորոքների ինքնաբուխ կծկումների հաճախականությունը նվազում է բազային խթանման հաճախականությունից ցածր (բազային խթանման հաճախականությամբ 60 imp/min, R-V ինտերվալը. 1000 մվ է)

տրոկարդիոստիմուլյացիա VVI-60 զարկերակային/րոպե ռեժիմում (հիմնական ռիթմավարման հաճախականություն):

Բազային ռիթմային արագություն(խթանման հաճախականության ստորին սահման) - հաճախականությունը, որով փորոքները կամ նախասրտերը գրգռվում են ինքնաբուխ կծկումների բացակայության դեպքում (ինքնաբուխ ռիթմ): Ինչպես ցույց է տրված Նկ. 2.1, երբ փորոքային կծկումների ինքնաբուխ հաճախականությունը նվազում է մինչև 60 զարկ/րոպե (R-R ինտերվալը ավելի քան 1000 մվ), փորոքի միախցիկ գրգռումը սկսվում է 60 զարկ/րոպե հաճախականությամբ (V-V ընդմիջումը՝ 1000 մվ): Եթե ​​կիրառվող զարկերակից հետո հայտնաբերվում է փորոքի ինքնաբուխ կծկում 1000 ms-ի ընթացքում,

Սրտի ռիթմավարի աշխատանքը արգելակվում է (սրտիչի աշխատանքը վերահսկելու արգելակող մեխանիզմ), և հիվանդը գտնվում է ինքնաբուխ սրտի ռիթմի մեջ (60 զարկ/րոպեից ավելի հաճախականությամբ): Եթե ​​փորոքների ինքնաբուխ կծկումից հետո հաջորդ ինքնաբուխ QRS համալիրի հայտնաբերումը տեղի չի ունենում 1000 ms-ի ընթացքում, ապա փորոքի խթանումը վերսկսվում է 60 imp/min հաճախականությամբ: Պետք է նշել, որ V-V և R-V միջակայքերը հավասար են և գերազանցում են V-R միջակայքը (տես նկ. 2.1):

Ինքնաբուխ բիոէլեկտրական ազդանշանների գրգռման և հայտնաբերման կետը գտնվում է սրտի աջ փորոքում։ Այս տեսակի էլեկտրոկարդիոթերապիայի թերություններն այն են, որ գրգռման ժամանակ խաթարվում է ատրիովորոքային համարժեք համաժամացումը, ինչն առաջացնում է քրոնոտրոպային անբավարարության կլինիկական նշաններ: Հեղինակների մեծամասնության կարծիքով՝ սա է սրտի ռիթմավարի սինդրոմի զարգացման հիմնական մեխանիզմը։

AAI - միախցիկ նախասրտերի ռիթմը «ըստ պահանջի» ռեժիմով (նկ. 2.2): Այս խթանման ռեժիմը հասկացվում է որպես նախասրտերի միախցիկի «պահանջարկային» խթանում, որն իրականացվում է, երբ ինքնաբուխ նախասրտերի ռիթմի հաճախականությունը նվազում է ֆիքսված գրգռման հաճախականության սահմանված արժեքից և դադարում է, եթե սրտի ինքնաբուխ ռիթմը գերազանցում է սահմանված հաճախականությունը: սահմանները (I - սրտի ռիթմավարի արգելակիչ հսկողության մեխանիզմ):

Ինքնաբուխ հաճախականության նվազմամբ նախասրտերի ռիթմը(նկ. 2.2) բազային խթանման հաճախականությունից ցածր (P-P ինտերվալը ավելի մեծ է, քան ծրագրավորված գրգռման միջակայքը (A-A ինտերվալ), 60 imp/min բազային խթանման հաճախականությամբ, A-A ինտերվալը 1000 ms) կատարվում է միախցիկ նախասրտերի գրգռում. բազային հաճախականությամբ։ Իրավիճակում, երբ ռիթմավարման զարկերակը կիրառվելուց հետո նախասրտերի վրա ինտերվալի ընթացքում, գրանցվում է արտրիումի ինքնաբուխ կծկում, սրտի ռիթմավարը արգելակվում է, և հիվանդը գտնվում է ինքնաբուխ սինուսային ռիթմի մեջ (սրտի հաճախականությունը գերազանցում է ելակետային արագությունը): Եթե ​​արտրիումի ինքնաբուխ կծկումից հետո ինտերվալի ընթացքում P ալիքը չի հայտնաբերվում, ապա նախասրտերի ռիթմը վերսկսվում է ֆիքսված արագությամբ: Հարկ է նշել, որ A-A և P-A միջակայքերը հավասար են և գերազանցում են A-P միջակայքը (նկ. 2.2):

Բրինձ. 2.2.ԷՍԳ հատվածը, որը ցույց է տալիս միախցիկ նախասրտերի ըստ պահանջի ռիթմը (AAI pacing) 60 ppm բազային արագությամբ:

Նշում. A-A ինտերվալ - երկու հաջորդական նախասրտերի զարկերակների միջև ընկած ժամանակահատվածը - նախասրտերի ինտերվալը (օրինակ, 60 imp/min բազային արագությամբ, A-A միջակայքը 1000 մվ է); A-P ինտերվալ - ինտերվալը խթանող իմպուլսի և սրտի նախասրտերի հետագա ինքնաբուխ կծկման միջև (60 imp/min բազային խթանման հաճախականությամբ, A-P միջակայքը 1000 մվ-ից պակաս է); P-A ինտերվալ - սրտի նախասրտերի ինքնաբուխ կծկման և դրան հաջորդող խթանիչ իմպուլսի միջև ընկած ժամանակահատվածը նախասրտերի ինքնաբուխ կծկումների հաճախականության նվազման դեպքում բազային խթանման հաճախականությունից ցածր (60 imp/ բազային խթանման հաճախականությամբ): րոպե, P-A միջակայքը 1000 ms)

Ինքնաբուխ բիոէլեկտրական ազդանշանների գրգռման և հայտնաբերման կետը գտնվում է սրտի աջ ատրիումում։ Այս տեսակի էլեկտրոկարդիոթերապիայի դեպքում պահպանվում է ատրիովորոքային համարժեք համաժամացում, ինչը թույլ է տալիս այն սահմանել որպես ֆիզիոլոգիական: AAI սրտի ռիթմավարի թերությունները քրոնոտրոպիկ անբավարարությամբ հիվանդների մոտ սրտի ռիթմի հաճախականության հարմարեցման հնարավորության բացակայությունն են, քանի որ չկա հաճախականության մոդուլյացիայի ֆունկցիա (R կոդի չորրորդ դիրքում), ինչպես նաև այն օգտագործելու անկարողությունը: սրտի ռիթմավարի տեսակը ատրիովորոքային հաղորդունակության խանգարում ունեցող հիվանդների մոտ:

VVIR - միախցիկ փորոքային արագության հարմարվողական ռիթմը: Այս տեսակի գրգռման դեպքում փորոքների միախցիկի հաճախականության ադապտիվ գրգռումը կատարվում է սրտի ռիթմավարի աշխատանքը վերահսկելու արգելակող մեխանիզմով։ Արգելակման վերահսկման մեխանիզմը ենթադրում է գրգռման բացակայություն (դադարեցում):

սրտի համապատասխան էլեկտրական ակտիվությամբ, որը ընկալվում է սրտի նշված խցիկում գտնվող սարքի միջոցով (V - փորոք, այսինքն՝ փորոքների R-արգելակիչ խթանում, որտեղ R-ը QRS համալիրի ալիքն է, որը չպետք է շփոթել R-ի հետ: հաճախականության մոդուլյացիայի գործառույթ): Ինքնաբուխ բիոէլեկտրական ազդանշանների գրգռման և հայտնաբերման կետը գտնվում է սրտի աջ փորոքում։ Էլեկտրասրտաբուժության այս տեսակը, ինչպես նաև VVI-EC-ում, հանգեցնում են ատրիովորոքային համարժեք համաժամացման խանգարման:

AAIR - միախցիկ նախասրտերի հաճախականության ադապտիվ ռիթմը: Այս տեսակի գրգռման դեպքում կատարվում է նախասրտերի միախցիկի հաճախականության ադապտիվ գրգռում` սրտի ռիթմավարի աշխատանքը վերահսկելու արգելակիչ մեխանիզմով: Արգելակման վերահսկման մեխանիզմը ենթադրում է գրգռման բացակայություն (դադարեցում) սրտի համապատասխան էլեկտրական ակտիվությամբ, որը ընկալվում է սրտի նշված խցիկում գտնվող սարքի միջոցով (A - ատրիում, այսինքն ՝ P-արգելափակիչ խթանում, որտեղ P-ն ալիք է: ցույց է տալիս նախասրտերի էլեկտրական ակտիվացումը): Ինքնաբուխ բիոէլեկտրական ազդանշանների խթանման և հայտնաբերման կիրառման կետը գտնվում է սրտի աջ ատրիումում (չի կարող օգտագործվել ԱՎ հաղորդունակության խանգարումներով հիվանդների մոտ): Այս տեսակի էլեկտրասրտաբուժությամբ պահպանվում է ատրիովորոքային համարժեք համաժամացում և կա սրտի ռիթմի հաճախականության հարմարեցման (մոդուլյացիայի) հնարավորություն քրոնոտրոպային անբավարարության նշաններով հիվանդների մոտ:

VDD-ն մեկ խցիկով P-սինքրոնացված ռիթմ է, որը խթանում է փորոքները՝ միաժամանակ պահպանելով ատրիովորոքային համարժեք համաժամացումը: Այս տեսակի սրտի ռիթմավարի դեպքում և՛ արգելակող (փորոքների R-ինհիբիտորային խթանումը, որտեղ R-ը QRS համալիրի ալիքն է, և R-ի հետ չպետք է շփոթել՝ հաճախականության մոդուլյացիայի ֆունկցիան է), և՛ խթանիչ մեխանիզմները՝ վերահսկելու սրտամկանի աշխատանքը: օգտագործված. Ձկան հսկողության մեխանիզմը ներառում է փորոքային խթանման մեկնարկը՝ ի պատասխան սրտի համապատասխան էլեկտրական ակտիվության, որը զգացվում է նախասրտերում (P-ի ազդեցությամբ փորոքային գրգռում, որտեղ P-ն ալիք է, որը ցույց է տալիս նախասրտերի էլեկտրական ակտիվացումը):

Նկ. Նկար 2.3-ը ցույց է տալիս ԷՍԳ հատվածը, որը ցույց է տալիս սրտի ռիթմը VDD ռեժիմում 60 իմպուլս/րոպե հիմնական խթանման հաճախականությամբ: VDD ռեժիմում արդյունավետ խթանման համար անհրաժեշտ պայման է ինքնաբուխ նախաքարոզի հաճախականությունը գերազանցելը.

Բրինձ. 2.3.ԷՍԳ հատված, որը ցույց է տալիս միախցիկ նախասրտերի սինխրոնացված փորոքային ռիթմը (VDD pacing): Նշում. P - նախասրտերի ինքնաբուխ կծկում (ինքնաբուխ P-ալիք); AV - atrioventricular (atrioventricular) ուշացում; V - խթանող իմպուլս, որը կիրառվում է փորոքների վրա (սինխրոնացված է ինքնաբուխ P-ալիքի հետ)

բազային խթանման հաճախականության ստորին ռիթմը: Ինքնաբուխ նախասրտային ազդանշանի ընկալումից հետո սկսվում է ատրիովորոքային (ԱՎ) հետաձգման միջակայքը։ Atrioventricular (AV) ուշացումինտերվալն է, որը սկսվում է արտրիումային իրադարձությունից (արհեստականորեն առաջացած կամ ինքնաբուխ) և ավարտվում է փորոքի վրա գրգռիչի կիրառմամբ, պայմանով, որ այս ժամանակահատվածում փորոքի ինքնաբուխ կծկում չի զգացվում: Շատ դեպքերում, AV ուշացման արժեքը սահմանվում է 150-ից 180 ms-ի միջև: Այսպիսով, եթե AV ուշացման ժամանակաշրջանում փորոքի ինքնաբուխ կծկում չի լինում, կատարվում է P-սինքրոնացված փորոքային ռիթմը: Ատրիովորոքային համարժեք համաժամացումը կպահպանվի այնքան ժամանակ, քանի դեռ ինքնաբուխ նախասրտերի ռիթմը չի հասել հաճախականության, որը հավասար է առավելագույն համաժամացման հաճախականության սահմանված արժեքին: Ժամացույցի առավելագույն հաճախականությունը(խթանման հաճախականության վերին սահման) - հաճախականություն, մինչև որով փորոքային խթանումը, որը համաժամանակացվում է արտրիումային ինքնաբուխ գործունեության հետ, իրականացվում է 1:1 հարաբերակցությամբ, և եթե այն գերազանցում է, այն սկսվում է. Wenckebach-ի սրտի ռիթմավար պարբերականները:

VDD-ի գրգռման դեպքում սրտի ռիթմավարի կիրառման կետը գտնվում է սրտի աջ փորոքում, իսկ ինքնաբուխ կենսաէլեկտրական ազդանշանների հայտնաբերման կետերը՝ աջ ատրիումում և աջ փորոքում։

Այս տեսակի ռիթմավարի զգալի թերությունն այն է, որ երբ ինքնաբուխ նախասրտերի ռիթմի հաճախականությունը նվազում է հիմնական խթանման հաճախականության սահմանված արժեքներից ցածր, ատրիովորոքային համաժամացումը խաթարվում է (VDD ռեժիմը անցնում է VVI ռեժիմի), քանի որ հնարավորություն չկա: նախասրտերի խթանում. Այս տեսակըՇարունակական էլեկտրասրտաբուժությունը կիրառելի չէ քրոնոտրոպ սինուսային հանգույցի անբավարարության նշաններով հիվանդների մոտ:

DDD - երկակի խցիկի տեմպը: Այս տեսակի գրգռումը թույլ է տալիս մշտապես պահպանել ատրիովորոքային համաժամացման համարժեքությունը, քանի որ երբ ինքնաբուխ նախասրտերի ռիթմի հաճախականությունը նվազում է նվազագույն (հիմնական) խթանման հաճախականության սահմանված արժեքներից ցածր, կատարվում է ինչպես նախասրտերի, այնպես էլ փորոքների հաջորդական խթանումը: դուրս. Այն իրավիճակում, երբ ինքնաբուխ նախասրտերի հաճախականությունը գերազանցում է նվազագույն ռիթմային արագությունը, կատարվում է միախցիկ P-սինխրոնիզացված (այսինքն՝ նախասրտերի սինխրոնիզացված) փորոքային ռիթմը (VDD-pacing):

DDD-EC-ով և՛ արգելակող (P- և R- արգելակող խթանում, որտեղ R-ը QRS համալիրի ալիքն է, R-ի հետ չպետք է շփոթել հաճախականության մոդուլյացիայի ֆունկցիան, իսկ P-ն՝ ալիքը, որը ցույց է տալիս նախասրտերի էլեկտրական ակտիվացումը: ), և ձգան (P-induced գրգռում է փորոքների, որտեղ P-ը ալիք է, որը ցույց է տալիս նախասրտերի էլեկտրական ակտիվացումը) վերահսկման մեխանիզմները սրտի ռիթմավարի աշխատանքի համար: Եթե ​​ինքնաբուխ նախասրտերի հաճախականությունը ցածր է սահմանված բազային ռիթմավարման արագությունից, ապա նախասրտերին փոխանցվում է զարկերակ: Եթե ​​ծրագրավորված ԱՎ ուշացման ժամանակաշրջանում ինքնաբուխ կծկում չի առաջանում, ապա խթանիչը իմպուլս է կիրառում փորոքներին (նկ. 2.4):

DDD-EX-ի հետ ինքնաբուխ կենսաէլեկտրական ազդանշանների խթանման և հայտնաբերման կետերը տեղակայված են սրտի երկու պալատներում (աջ ատրիումում և աջ փորոքում): Այս տեսակի սրտի ռիթմավարի թերությունը քրոնոտրոպային անբավարարության նշաններով հիվանդների մոտ սրտի ռիթմի հաճախականության հարմարեցման հնարավորության բացակայությունն է:

Կախված արտրիումի ինքնաբուխ ռիթմի հաճախականությունից և ատրիովորոքային անցկացման վիճակից, հնարավոր են կրկնակի խցիկ DDD խթանման մի քանի տարբերակներ:

Բրինձ. 2.4.ԷՍԳ բեկոր, որը ցույց է տալիս երկակի խցիկով ռիթմը (DDD) 60 ppm բազային արագությամբ:

Նշում. A - խթանող իմպուլս, որը կիրառվում է նախասրտերի վրա; AV - atrioventricular (atrioventricular) ուշացում; V - խթանող իմպուլս, որը կիրառվում է փորոքների վրա; A-A ինտերվալ - նախասրտերի խթանման երկու հաջորդական իմպուլսների միջև ընկած ժամանակահատվածը - նախասրտերի ինտերվալը (60 imp/min բազային արագությամբ, A-A միջակայքը 1000 մվ է); V-V ինտերվալ - երկու հաջորդական փորոքային խթանող իմպուլսների միջև ընկած ժամանակահատվածը - փորոքային ինտերվալը (60 imp/min բազային արագության հաճախականությամբ, V-V միջակայքը 1000 մվ է); V-A ինտերվալ - փորոքային իմպուլսի և դրան հաջորդող խթանիչ իմպուլսի միջև ընդմիջում դեպի նախասրտեր (V-A հավասար է V-V (A-A) հանած AV ուշացումը))

Եթե ​​ինքնաբուխ նախասրտերի հաճախականությունը ցածր է (բազային արագության արագությունից ցածր) և խանգարված է ատրիովորոքային հաղորդունակությունը, երկակի խցիկով «հաջորդական» ռիթմը կկատարվի սահմանված բազային արագությամբ (նկ. 2.5):

Իրավիճակում, երբ ինքնաբուխ արտրիումային ռիթմի հաճախականությունը ցածր է բազային ռիթմի արագությունից, և ԱՎ հաղորդունակությունը խաթարված չէ (այսինքն՝ փորոքի ինքնաբուխ կծկումները տեղի են ունենում հաստատված ատրիովորոքային ուշացման ժամանակ), արտրիումային ռիթմը կատարվում է սահմանված բազային արագությամբ (նկ. 2.6):

Եթե ​​պահպանվում է արտրիումի համարժեք ինքնաբուխ ակտիվությունը (արտրիումի ռիթմի հաճախականությունը գերազանցում է ատրիումի հիմնական հաճախականությունը),

Բրինձ. 2.5.ԷՍԳ հատված, որը ցույց է տալիս երկակի խցիկով ռիթմը (DDD ռիթմը):

Նշում. A - խթանող իմպուլս, որը կիրառվում է նախասրտերի վրա; V - խթանող իմպուլս, որը կիրառվում է փորոքների վրա

Բրինձ. 2.6.ԷՍԳ հատվածը, որը ցույց է տալիս երկակի խցիկով քայլք՝ պահպանված նորմալ AV հաղորդմամբ (AAI pacing):

Նշում. A - խթանող իմպուլս, որը կիրառվում է նախասրտերի վրա

մուլացիա), սակայն ԱՎ հաղորդունակության խանգարման պայմաններում (Սահմանված ԱՎ ուշացման ժամանակահատվածում փորոքների ինքնաբուխ կծկումներ չեն առաջանում), փորոքների նախասրտերի սինխրոն գրգռումը կիրականացվի VDD ռեժիմով (նկ. 2.7): Ատրիովորոքային համարժեք համաժամացումը կպահպանվի այնքան ժամանակ, քանի դեռ ինքնաբուխ նախասրտերի ռիթմը չի հասել հաճախականության, որը հավասար է առավելագույն համաժամացման հաճախականության սահմանված արժեքին:

Եթե ​​կան դրվագներ, երբ սրտի նախասրտերի հաճախականությունը գերազանցում է ելակետային ռիթմավարման արագությունը, և ատրիովորոքային հաղորդունակության խանգարման ապացույցներ չկան, ապա կառաջանա սրտամկանի ռիթմավարի ամբողջական արգելակում:

DDDR - կրկնակի խցիկի հաճախականության հարմարվողական ռիթմը: Սրտի մշտական ​​ռիթմավարման այս տեսակը ամենաժամանակակիցն է և ամբողջությամբ վերացնում է վերը նկարագրված սրտի ռիթմավարի ռեժիմների թերությունները:

Բրինձ. 2.7.ԷՍԳ հատված, որը ցույց է տալիս երկակի խցիկով ռիթմը (VDD ռիթմը)

Սրտի բլոկներՍահմանում

Սրտի բլոկները հասկացվում են որպես իմպուլսների անցկացման ամբողջական կամ մասնակի խանգարումներ, որոնք առաջանում են սրտի անցկացման համակարգի տարբեր մակարդակներում ֆունկցիոնալ կամ օրգանական բնույթի փոփոխությունների պատճառով (տես Աղյուսակ 2.3):

Ընդհանուր դասակարգում

Ըստ տեղայնացման.

1. Sinoatrial blockades.

2. Ներսերմային և միջատրիալ շրջափակումներ.

3. Atrioventricular շրջափակում.

4. Ֆասիկուլյար շրջափակումներ. Ըստ խստության.Առաջին աստիճանի շրջափակում (անավարտ). Երկրորդ աստիճանի շրջափակում (անավարտ): Երրորդ աստիճանի շրջափակում (ամբողջական): Ըստ երկարակեցության.Անցումային. Ընդհատվող. Մշտական.

Լատենտ.

Սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիանՍահմանում

Սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիան տարբեր էթիոլոգիայի տարասեռ կլինիկական համախտանիշ է, որը կապված է սինոաուրիկուլյար հանգույցի տարածքը կազմող կառուցվածքային բաղադրիչների քրոնոտրոպ ֆունկցիայի խախտման հետ:

Դասակարգում

Սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիայի կլինիկական ձևերը (M.S. Kushakovsky, 1992):

Հիվանդ սինուսային սինդրոմը (SSNS) օրգանական բնույթի սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիան է:

Սինուսային հանգույցի կարգավորիչ (հեշտոցային) դիսֆունկցիաներ.

Դեղորայքային (թունավոր) սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիան: SSSU-ի էլեկտրոկարդիոգրաֆիկ համարժեքները.

1. Սինուսային բրադիկարդիա՝ 40 զարկ/րոպեից պակաս արագությամբ հանգստի ժամանակ:

2. Սինուսային կալանք (սինուսային հանգույցի կանգ):

Սինուսային դադարի նվազագույն տեւողությունը որոշելու չափանիշները, որոնք կարող են դասակարգվել որպես սինուսային կանգի դրվագ, չեն սահմանվել: Այնուամենայնիվ, 3 վրկ-ից ավելի դադարների առաջացումը մեծ հավանականությամբ ենթադրում է, որ սինուսային հանգույցը կանգ է առել:

3. Sinoatrial (SA) շրջափակումը ըստ ծանրության աստիճանի բաժանվում է.

SA շրջափակում առաջին աստիճանի - բնութագրվում է դանդաղ անցկացման իմպուլսների sinoatrial հանգույցի atria, որը չի արտացոլվում ԷՍԳ.

Երկրորդ աստիճանի SA շրջափակում, տիպ I (Սամոյլով-Վենկեբախ պարբերականությամբ) - այս դեպքում նկատվում է P ալիքի կորստին նախորդող P-P միջակայքերի աստիճանական կրճատում.

ԷՍԳ-ի վրա նշվում է երկրորդ աստիճանի SA շրջափակում, II տիպ - մեկ կամ մի քանի ալիքների կորուստ Ռ,ինչը հանգեցնում է դադարների, որոնք երկու կամ ավելի P-P ինտերվալների բազմապատիկ են.

SA շրջափակումը երրորդ աստիճանի - ոչ մի իմպուլս է sinoatrial հանգույցի իրականացվում է atria.

4. Դանդաղ սինուսային ռիթմի կամ դանդաղ փախուստի ռիթմի փոփոխություն՝ սովորաբար վերփորոքային ծագման տախիկարդիայի պարոքսիզմներով (բրադիկարդիա-տախիկարդիա համախտանիշ):

ՍՍՍ ունեցող հիվանդների մոտ առավել հաճախ նկատվող պարոքսիզմալ վերփորոքային սրտի առիթմիան նախասրտերի ֆիբրիլյացիան է (Շորթի համախտանիշ): Այնուամենայնիվ, հնարավոր է նաև ստուգել նախասրտերի թրթռումը, AV հանգույցից արագացված ռիթմը և փոխադարձ AV հանգուցային տախիկարդիան: Հազվագյուտ դեպքերում կարող է առաջանալ նաև փորոքային տախիկարդիա:

5. Սինուսային հանգույցի ֆունկցիայի դանդաղ վերականգնում (սինուսային դադարների առաջացում) էլեկտրական կամ դեղորայքային կարդիովերսիայից հետո:

Atrioventricular բլոկներՍահմանում

Atrioventricular արգելափակում - նախասրտերից դեպի փորոքներ իմպուլսների անցկացման դանդաղեցում կամ ամբողջական խախտում: Դասակարգում Ըստ խստության.

1. Առաջին աստիճանի ԱՎ բլոկ - սահմանվում է որպես P-Q միջակայքի աննորմալ երկարացում (ավելի քան 210-220 մվ):

2. Երկրորդ աստիճանի AV բլոկ, տիպի Mobitz I (Սամոյլով-Վենկեբախ պարբերականությամբ) - այն բնութագրվում է P-Q միջակայքի աստիճանական երկարացմամբ, մինչև հաղորդունակության խցանումը: P-Q միջակայքի առավելագույն աճը նկատվում է Wenckebach ցիկլի առաջին և երկրորդ կծկումների միջև: P-Q միջակայքըունի ամենաերկար տեւողությունը կծկման մեջ, որը նախորդում է ԱՎ հաղորդման արգելափակմանը, եւ ամենակարճ տեւողությունը՝ ընկած QRS համալիրից հետո: Շատ դեպքերում այս տեսակի բլոկը կապված է նեղ QRS համալիրի հետ:

3. Երկրորդ աստիճանի AV բլոկ տիպի Mobitz II - P-Q ինտերվալները հաղորդման արգելափակումից առաջ և հետո ունեն ֆիքսված տեւողություն: Այս տեսակի AV բլոկը շատ դեպքերում բնութագրվում է լայն QRS համալիրով: Երկրորդ աստիճանի ԱՎ բլոկի դեպքում՝ 2:1 հաղորդունակությամբ, այն չի կարելի դասակարգել առաջին կամ երկրորդ տիպի, սակայն շրջափակման տեսակն անուղղակիորեն կարելի է դատել QRS համալիրի լայնությամբ։

4. III աստիճանի ԱՎ բլոկ - ԱՎ հաղորդունակությունը իսպառ բացակայում է, ԷԿԳ-ն ցույց է տալիս ամբողջական ԱՎ դիսոցացիայի նշաններ:

Ըստ անցկացման խանգարման անատոմիական մակարդակի.

supragisial AV բլոկ;

Intragisial AV բլոկներ;

Ինֆրագիզիալ ԱՎ բլոկ:

Ֆասիկուլյար բլոկներՍահմանում

Ֆասիկուլյար բլոկ - Իմպուլսների անցկացման խանգարում His-Purkinje համակարգում:

Դասակարգում

I. Մոնոֆասիկուլյար բլոկներ.

1. Աջ փաթեթի ճյուղի բլոկ:

2. Ձախ կապոց ճյուղի առաջնային ճյուղի բլոկ:

3. Ձախ կապոց ճյուղի հետին ստորին ճյուղի բլոկ:

II. Բիֆասիկուլյար բլոկներ.

1. Միակողմանի - ձախ փաթեթի ճյուղի շրջափակում:

2. Երկկողմանի.

ա) աջ կապոցը և ձախ կապոցի ճյուղի առաջի վերին ճյուղը.

բ) աջ ոտքը և ձախ կապոցի ճյուղի հետին ստորին ճյուղը:

III. Եռաֆասիկուլյար բլոկներ- ԱՎ բլոկի համադրություն վերը նշված բիֆասիկուլյար բլոկներից որևէ մեկի հետ:

IV. Ծայրամասային շրջափակումներ(His-Purkinje համակարգ):

Սրտի բլոկների պաթոֆիզիոլոգիա

Սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիան և ԱՎ բլոկը բնութագրվում են քրոնոտրոպային անբավարարության կլինիկական դրսևորումներով՝ կապված սինուսային հանգույցից դեպի նախասրտեր կամ նախասրտերից դեպի փորոքներ իմպուլսների ուշացած կամ բացակայության պատճառով: Կլինիկական ախտանշանները առաջանում են կենսական օրգանների, հատկապես ուղեղի և սրտի հիպոպերֆուզիայի հետևանքով, որը պայմանավորված է բրադիսիստոլով պայմանավորված ցածր սրտի ելքային սինդրոմով (տես Աղյուսակ 2.4):

Միջ- և ներփորոքային իմպուլսների հաղորդման խախտումը հանգեցնում է աջ և ձախ փորոքների ապասինխրոնիզացմանը, ինչը նպաստում է սրտի անբավարարության առաջընթացին և մեծացնում պարոքսիզմալ փորոքային առիթմիայի զարգացման ռիսկը:

Աղյուսակ 2.3

Սրտի բլոկի էթիոլոգիա

Աղյուսակ 2.4

SSSS-ով հիվանդները կարող են ունենալ կլինիկական ախտանիշներ, որոնք առաջանում են տախիկարդիայի, բրադիկարդիայի կամ սրտի առիթմիայի այս ձևերի համակցման հետևանքով: Այս կատեգորիայի հիվանդների մոտ շարունակական էլեկտրասրտաբուժության ցուցումները որոշելու համար անհրաժեշտ է պարզել կլինիկական ախտանիշների և առիթմիայի միջև հստակ կապը: Այս հարաբերությունների որոշումը կարող է դժվար լինել սրտի առիթմիայի և հաղորդունակության խանգարումների անցողիկ բնույթի պատճառով:

Ատրիովորոքային հաղորդունակության խանգարումների կլինիկական դրսևորումները նման են ՍՍՍՀ-ին: Ամենաբնորոշ գանգատներն են՝ ընդհանուր թուլությունը, հոգնածությունը,

նախնական և սինկոպի, ինչպես նաև Morgagni-Adams-Stokes-ի ամբողջական հարձակումների առկայությունը (տես Աղյուսակ 2.4):

Բի- կամ եռաֆասիկուլյար շրջափակումներով հիվանդները հաճախ ունենում են թուլություն, գլխապտույտ, ֆիզիկական վարժությունների հանդուրժողականության նվազում և սինկոպ: Այս հիվանդների մոտ սինկոպի հիմնական պատճառները կարող են լինել բարձր աստիճանի ատրիովորոքային անցկացման խանգարումները և պարոքսիզմալ փորոքային առիթմիաները:

հիվանդ սինուսի համախտանիշի համար (ACC/AHA/NASPE, 2002)

Դաս I:

1. Սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիան փաստագրված ախտանշանային սինուսային բրադիկարդիայով, ներառյալ հաճախակի դադարները, որոնք առաջացնում են ախտանիշներ: Որոշ հիվանդների մոտ բրադիկարդիան իատրոգեն է և առաջանում է երկարատև դեղորայքային թերապիայի և/կամ չափից մեծ դոզա ստանալու արդյունքում:

2. Սիմպտոմատիկ քրոնոտրոպային անբավարարություն. Դաս IIa:

1. Սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիա, որն առաջանում է ինքնաբուխ կամ անհրաժեշտ դեղորայքային թերապիայի արդյունքում՝ րոպեում 40-ից պակաս սրտի հաճախականությամբ, երբ ախտանշանների և բրադիկարդիայի միջև հստակ կապ հաստատված չէ:

2. Անհայտ ծագման սինկոպը սինուսային հանգույցի զգալի դիսֆունկցիայի հետ, որը հայտնաբերվել կամ հրահրվել է էլեկտրաֆիզիոլոգիական հետազոտության ընթացքում:

Դաս IIb:

1. Սրտի մշտական ​​հաճախականությունը զարթոնքի ժամանակ 40-ից պակաս րոպեում փոքր ախտանիշներով հիվանդների մոտ:

Դաս III:

1. Սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիան ասիմպտոմատիկ հիվանդների մոտ, այդ թվում՝ սինուսային բրադիկարդիայով (սրտի հաճախականությունը րոպեում 40-ից պակաս) հիվանդների մոտ երկարատև դեղորայքային թերապիայի հետևանք է։

2. Սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիան բրադիկարդիային նման ախտանիշներով հիվանդների մոտ, երբ հստակ փաստագրված է հազվագյուտ ռիթմի հետ նրանց կապի բացակայությունը:

3. Սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիան սիմպտոմատիկ բրադիկարդիայով` ոչ ադեկվատ դեղորայքային թերապիայի արդյունքում:

Մեր կարծիքով, ուշադրության են արժանի հիվանդ սինուսի համախտանիշով հիվանդների համար շարունակական էլեկտրասրտաբուժության ցուցումները, որոնք մշակվել են D.F.-ի կողմից։ Եգորովը և այլք: (1995):

Կլինիկական և էլեկտրաֆիզիոլոգիական ցուցումներ.

1) Մորգագնի-Ադամս-Սթոքսի գրոհների առկայությունը բրադիառիթմիայի ֆոնի վրա կամ վերափորոքային տախիկարդիայի պարոքսիզմները դադարեցնելու ժամանակ.

2) բրադիառիթմիայի պատճառով առաջադեմ շրջանառության անբավարարություն.

3) ՍՍՍ-ի դեղորայքային թերապիայի ազդեցության բացակայությունը կամ անհնարինությունը բրադյարիթմիայի կլինիկական դրսևորումների առկայության դեպքում.

4) ինքնաբուխ ասիստոլիա՝ ըստ ԷՍԳ մոնիտորինգի տվյալների՝ 2000-3000 մս և ավելի տևողությամբ.

5) սինուսային հանգույցի կանգ կամ ձախողում.

6) sinoatrial շրջափակումը asystole ավելի քան 2000 ms.

7) փորոքային կծկումների քանակի պարբերական նվազում մինչև 40 զարկ/րոպե, հատկապես գիշերը:

Էլեկտրաֆիզիոլոգիական ցուցումներ.

Սինուսային հանգույցի ֆունկցիայի վերականգնման ժամանակը (SVFSU) - 3500 ms կամ ավելի;

Սինուսի ֆունկցիայի վերականգնման ժամանակի ճշգրտում

հանգույց (KVVFSU) - 2300 ms կամ ավելի;

Նախասրտերի խթանումից հետո իսկական ասիստոլիայի ժամանակը 3000 ms կամ ավելի է;

Sinoatrial հաղորդման ժամանակը (SCAP) ավելի քան 300 ms է հետևյալի առկայության դեպքում.

EPI-ի ժամանակ «երկրորդային» դադարների նշաններ;

- «պարադոքսալ» ռեակցիա ատրոպինի ընդունման ժամանակ

ԷՍԳ-ի վրա sinoatrial շրջափակման նշաններ;

Բացասական թեստ ատրոպինով (սրտի հաճախականության բարձրացում սկզբից 30%-ից պակաս, VVFSU-ի նվազում բնօրինակից 30%-ից պակաս):

Ավելացնենք նաև, որ մշտական ​​ռիթմը բացարձակապես ցուցված է հիվանդների համար մշտական ​​ձևնախասրտերի ֆիբրիլացիա հազվադեպ հաղորդմամբ դեպի փորոքներ, սիմպտոմատիկ բրադիկարդիա և սրտի անբավարարության կլինիկական դրսևորումներ: Ընդհակառակը, սրտի ռիթմավարի իմպլանտացիա դեռ չի արվել

նշանակվում է կլինիկական ախտանիշների բացակայության դեպքում բրադիառիթմիայի ֆոնի վրա նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի ժամանակ (րոպեում 40-ից պակաս սրտի հաճախականությամբ), նույնիսկ եթե առանձին R-R ինտերվալների տևողությունը գերազանցում է 1500 ms:

մեծահասակների մոտ (ACC/AHa/nASPE, 2002)

Դաս I:

1. Երրորդ աստիճանի ԱՎ բլոկ և երկրորդ աստիճանի առաջադեմ ԱՎ բլոկ ցանկացած անատոմիական մակարդակում, որը կապված է հետևյալ պայմաններից որևէ մեկի հետ.

1) սիմպտոմատիկ բրադիկարդիա (ներառյալ սրտի անբավարարությունը) ենթադրաբար պայմանավորված է ԱՎ շրջափակմամբ.

2) առիթմիա կամ այլ բժշկական հանգամանքներ, որոնք պահանջում են դեղամիջոցների նշանակում, որոնք առաջացնում են սիմպտոմատիկ բրադիկարդիա.

3) ասիստոլիայի փաստագրված ժամանակահատվածները, որոնք հավասար են 3,0 վայրկյան կամ ավելի, ինչպես նաև ցանկացած փախուստի ռիթմ արթնանալու ժամանակ 40 զարկ/րոպեից պակաս, ասիմպտոմատիկ հիվանդների մոտ.

4) կարգավիճակը ԱՎ հանգույցի կատետերի ռադիոհաճախական աբլյացիայից հետո (չկան ուսումնասիրություններ, որոնք գնահատում են արդյունքը առանց ռիթմավարման, այս իրավիճակներում միշտ պլանավորվում է ռիթմավարություն, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ կատարվել է ԱՎ հանգույցի փոփոխման ընթացակարգը).

5) ԱՎ արգելափակում սրտի վիրահատությունից հետո, երբ ինքնաբուխ լուծում չի սպասվում.

6) նյարդամկանային հիվանդություններ՝ ԱՎ բլոկի հետ համատեղ, ինչպիսիք են միոտոնիկ մկանային դիստրոֆիան, Kearns-Sayre համախտանիշը, Էրբի դիստրոֆիան (herpes zoster) և պերոնալ մկանային ատրոֆիան՝ ախտանիշներով կամ առանց ախտանիշների, քանի որ կարող է առաջանալ AV հաղորդունակության անսպասելի վատթարացում:

2. Երկրորդ աստիճանի ԱՎ բլոկ՝ անկախ վնասի տեսակից և մակարդակից, երբ համակցվում է սիմպտոմատիկ բրադիկարդիայի հետ։

Դաս IIa:

1. Երրորդ աստիճանի ասիմպտոմատիկ ԱՎ շրջափակում ցանկացած անատոմիական մակարդակում արթնացման ժամանակ փորոքային միջին արագությամբ 40 զարկ/րոպե կամ ավելի, հատկապես կարդիոմեգալիայի կամ ձախ փորոքի դիսֆունկցիայի առկայության դեպքում:

2. Ասիմպտոմատիկ երկրորդ աստիճանի AV բլոկ տիպի Mobitz II նեղ QRS կոմպլեքսով (երբ երկրորդ աստիճանի AV բլոկների Mobitz II-ում առկա է լայն QRS համալիր, առաջարկությունների դասը դառնում է առաջինը):

3. Առաջին աստիճանի ասիմպտոմատիկ ԱՎ բլոկ ներ- կամ ինֆրագիզիալ մակարդակում, որը բացահայտվել է մեկ այլ պատճառով իրականացված էլեկտրաֆիզիոլոգիական հետազոտության ժամանակ:

4. Առաջին կամ երկրորդ աստիճանի AV բլոկ՝ սրտի ռիթմավարի համախտանիշի նման ախտանիշներով։

Դաս IIb:

1. Առաջին աստիճանի զգալի ԱՎ բլոկ (P-Q ավելի քան 300 ms) ձախ փորոքի դիսֆունկցիայով և սրտային անբավարարության ախտանիշներով հիվանդների մոտ, որոնց AV-ի կրճատված ուշացումը հանգեցնում է հեմոդինամիկայի բարելավմանը, հավանաբար ձախ նախասրտերի լցման ճնշումը նվազեցնելու միջոցով:

2. Նյարդամկանային հիվանդություններ, ինչպիսիք են միոտոնիկ մկանային դիստրոֆիան, Kearns-Sayre-ի համախտանիշը, Էրբի դիստրոֆիան (շինգլեր) և պերոնալ մկանային ատրոֆիան՝ ցանկացած աստիճանի ԱՎ շրջափակումով, սիմպտոմատիկ կամ ոչ, քանի որ կարող է առաջանալ ԱՎ հաղորդունակության անսպասելի վատթարացում:

Դաս III:

1. Առաջին աստիճանի ասիմպտոմատիկ ԱՎ բլոկ:

2. Առաջին աստիճանի ասիմպտոմատիկ ԱՎ բլոկ վերագիզիալ մակարդակում (ԱՎ հանգույցի մակարդակ) կամ բլոկի ինտրա կամ ինֆրաֆիզիալ մակարդակի վերաբերյալ տվյալների բացակայության դեպքում։

3. ԱՎ բլոկի ակնկալվող լուծում և/կամ կրկնության ցածր հավանականություն (օրինակ՝ դեղորայքային թունավորություն, Լայմի հիվանդություն, հիպոքսիա՝ քնի ասիմպտոմատիկ apnea-ի պատճառով):

քրոնիկ բիֆասիկուլյար և եռաֆասիկուլյար շրջափակման համար

(ACC/AHA/NASPE, 2002)

Դաս I:

1. Անցումային երրորդ աստիճանի AV բլոկ:

2. Երկրորդ աստիճանի AV բլոկ տիպի Mobitz II:

3. Փոփոխական կապոց ճյուղերի բլոկ:

Դաս IIa:

1. Սինկոպ ԱՎ բլոկների հետ չապացուցված կապով, երբ բացառված են այլ պատճառներ, հատկապես փորոքային տախիկարդիա:

2. Էլեկտրաֆիզիոլոգիական հետազոտության ժամանակ պատահաբար հայտնաբերված զգալի երկարացում H-V ընդմիջում(ավելի քան 100 ms) ասիմպտոմատիկ հիվանդների մոտ:

3. Էլեկտրաֆիզիոլոգիական հետազոտության ժամանակ պատահաբար հայտնաբերվել է ոչ ֆիզիոլոգիական ինֆրագիզիալ բլոկ, որն առաջացել է գրգռման արդյունքում:

Դաս IIb:

Նյարդամկանային հիվանդություններ, ինչպիսիք են միոտոնիկ մկանային դիստրոֆիան, Kearns-Sayre համախտանիշը, Էրբի դիստրոֆիան (շինգլեր) և peroneal մկանային ատրոֆիան, ցանկացած աստիճանի ֆասիկուլյար շրջափակմամբ, ախտանիշներով կամ առանց ախտանիշների, քանի որ կարող է լինել ատրիովորոքային հաղորդունակության անսպասելի վատթարացում:

Դաս III:

1. Ֆասիկուլյար բլոկ առանց ԱՎ շրջափակման և կլինիկական ախտանիշների:

2. Ասիմպտոմատիկ ֆասիկուլյար բլոկ՝ 1-ին աստիճանի ԱՎ բլոկի հետ համատեղ:

Սրտամկանի սուր ինֆարկտի ժամանակ ատրիովորոքային շրջափակման ժամանակ մշտական ​​ռիթմավարման ցուցումներ

(ACC/AHA/NASPE, 2002)

Եթե ​​սրտամկանի ինֆարկտի սուր շրջանում առաջանում է սիմպտոմատիկ բրադիկարդիա՝ ատրիովորոքային հաղորդունակության խանգարման պատճառով, դեղորայքով անբուժելի, ցուցված է ժամանակավոր էնդոկարդիալ ռիթմը: Ցանկալի է օգտագործել այս տեսակի էլեկտրասրտաբուժությունը 12-14 օր։Համաձայն ACC/AHA ուղեցույցի՝ սրտամկանի սուր ինֆարկտով հիվանդների բուժման համար, ժամանակավոր ռիթմավարման անհրաժեշտություն կա. սուր շրջանՄիայն սրտամկանի ինֆարկտը չի որոշում մշտական ​​ռիթմավարման ցուցումները: Վերոնշյալ ժամանակահատվածից հետո հաստատվում է ԱՎ հաղորդունակության խանգարման աստիճանը, դրա անշրջելիությունը և որոշվում են շարունակական էլեկտրասրտաբուժության ցուցումներ:

Սրտի մշտական ​​ռիթմավարման ցուցումները հիվանդների մոտ, ովքեր տառապել են սրտամկանի ինֆարկտով, որը բարդացել է ատրիովորոքային հաղորդունակության խանգարմամբ, հիմնականում պայմանավորված են ներփորոքային հաղորդունակության խանգարմամբ: Ի տարբերություն AV հաղորդման անոմալիաների համար քրոնիկական էլեկտրասրտաբուժության ցուցումների, սրտամկանի ինֆարկտով հիվանդների ընտրության չափանիշները հաճախ անկախ են սիմպտոմատիկ բրադիկարդիայի առկայությունից: Այս կատեգորիայի հիվանդների մոտ սրտի մշտական ​​ռիթմավարման ցուցումները դիտարկելիս պետք է հաշվի առնել ատրիովորոքային անցկացման խանգարման տեսակը, սրտամկանի ինֆարկտի տեղայնացումը և պետք է հաստատել այդ էլեկտրական խանգարումների պատճառահետևանքային կապը դրա հետ:

ատրիովորոքային հաղորդունակության ձեռքբերովի խանգարումների համար

սրտամկանի սուր ինֆարկտից հետո (ACC/AHA/NASPE, 2002 թ.)

Դաս I:

1. Մշտական ​​երկրորդ աստիճանի ԱՎ բլոկ Հիս-Պուրկինյե համակարգում՝ երկկողմանի կապոց ճյուղային բլոկով կամ երրորդ աստիճանի ԱՎ բլոկով՝ Հիս-Պուրկինյե համակարգից կամ դրանից ցածր՝ սրտամկանի սուր ինֆարկտից հետո:

2. Անցումային, առաջադեմ (2-րդ կամ 3-րդ աստիճանի ԱՎ բլոկ) ինֆրանոդալ ԱՎ բլոկ՝ փաթեթային ճյուղերի բլոկի հետ համատեղ: Եթե ​​ԱՎ բլոկի մակարդակը պարզ չէ, նշվում է էլեկտրաֆիզիոլոգիական հետազոտություն:

3. Երկրորդ կամ երրորդ աստիճանի մշտական ​​և սիմպտոմատիկ ԱՎ բլոկ:

Դաս IIb:

1. Մշտական ​​AV բլոկ երկրորդ կամ երրորդ աստիճանի մակարդակով atrioventricular հանգույցի.

Դաս III:

1. Անցումային ԱՎ շրջափակում ներփորոքային անցկացման խանգարումների բացակայության դեպքում:

2. Անցումային ԱՎ բլոկ ձախ կապոց ճյուղի առաջի ճյուղի մեկուսացված շրջափակմամբ:

3. Ձախ կապոց ճյուղի առաջի ճյուղի շրջափակում ԱՎ բլոկի բացակայության դեպքում:

4. Առաջին աստիճանի մշտական ​​ԱՎ բլոկ՝ նախկինում գոյություն ունեցող անհայտ տևողության փաթեթային ճյուղային բլոկով:

5. Էխոկարդիոգրաֆիա.

6. Teal t-test.

8. Տրանսէզոֆագալ էլեկտրաֆիզիոլոգիական ուսումնասիրություն.

ԿԱՐԴԻՈՎԵՐՏԵՐԻ ՏԵՂԱՓՈԽՎԱԾ ԴԵՖԻԲՐԻԼԱՏՈՐՆԵՐ ՍՐՏԻ Հանկարծակի Մահվան ԲԱՐՁՐ ՌԻՍԿՈՎ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐՈՒՄ

Կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորների իմպլանտացիա

Տեխնիկապես, իմպլանտացվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորի (ICD) տեղադրման կարգը քիչ է տարբերվում մշտական ​​սրտի ռիթմավարների իմպլանտացիայից: Վիրահատությունից առաջ սարքի մարտկոցի կարգավիճակը և կոնդենսատորի գործառույթը գնահատվում են ծրագրավորողի միջոցով, և անջատված են հակաբրադիկարդիայի արագացման և ICD թերապիայի գործառույթները: Էլեկտրոդները սրտի խցիկներում տեղադրելուց հետո դրանք փորձարկվում են արտաքին խթանիչի միջոցով։ Կրծքավանդակի հատվածում ենթամաշկային կամ ենթաֆասցիալ ձևով ձևավորվում է ICD սարքի մահճակալ, որը միացված է իմպլանտացված էլեկտրոդներին։ Օգտագործելով ծրագրավորողը, սահմանվում են հայտնաբերման և բուժման պարամետրերը: Այնուհետև որոշվում է դեֆիբրիլյացիայի շեմը և ծրագրավորված ICD թերապիայի ալգորիթմի արդյունավետությունը: Դրա համար հիվանդին տրվում է կարճատև ներերակային անզգայացում և ծրագրավորողի միջոցով առաջանում է փորոքային ֆիբրիլացիա (T-shock (դեֆիբրիլյատորի արտանետումը համաժամանակացված T-ալիքի հետ) կամ 50 Հց հաճախականությամբ պոռթկումային ռեժիմներ): Օպտիմալ թերապիայի պարամետրերով սահմանված սարքը պետք է ցնցում և դադարեցնի փորոքային ֆիբրիլյացիան: Սարքում սահմանված ICD-ի արտանետման էներգիան պետք է 2 անգամ գերազանցի դեֆիբրիլյացիայի շեմը: Անարդյունավետ թերապիայի դեպքում

ICD արտակարգ միջոցառումներն իրականացվում են արտաքին դեֆիբրիլյատորի միջոցով:

Կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորային թերապիայի հիմունքները

Ժամանակակից ICD-ն համակարգ է, որը բաղկացած է մի սարքից, որը փակված է տիտանի փոքրիկ պատյանում և մեկ կամ մի քանի էլեկտրոդներից, որոնք տեղադրված են սրտի խցերում: Սարքը պարունակում է էներգիայի աղբյուր (լիթիում-արծաթ-վանադիումի մարտկոց), լարման փոխարկիչ, դիմադրիչներ, կոնդենսատոր, միկրոպրոցեսոր, սրտի բաբախման վերլուծության և ցնցումների արտանետման համակարգեր և առիթմիկ իրադարձությունների էլեկտրոգրամների տվյալների բազա: IN կլինիկական պրակտիկաՓորոքային և նախասրտերի էլեկտրոդները ինչպես պասիվ, այնպես էլ ակտիվ ֆիքսման մեխանիզմներով օգտագործվում են դեֆիբրիլյացիայի, հակատախիկարդիայի, հակաբրադիկարդիայի արագացման և ռեսինխրոնիզացիոն թերապիայի համար: Այսօր օգտագործվում են մեկ, երկու և եռախցիկ (երկփորոքային) համակարգեր։ Համակարգերի մեծ մասում սարքն ինքնին, որը փակված է տիտանի պատյանով, դեֆիբրիլյատորի արտանետման շրջանի մի մասն է (նկ. 2.8):

Բրինձ. 2.8.Իմպլանտացվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատոր: Նշում.(1) տիտանի մարմին, (2) ներսրտային էլեկտրոդ: Իմպլանտացվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորի լիցքաթափման սխեման գտնվում է սարքի մարմնի և էլեկտրոդի վրա գտնվող կծիկի (3) միջև: Օգտագործելով էլեկտրոդի հեռավոր ծայրը (4), հայտնաբերվում են առիթմիկ իրադարձություններ և իրականացվում է հակատակտիկա և հակաբրադիստիմուլացիա։

Աղյուսակ 2.5

Հակատախիկարդիայի ռիթմավարման ռեժիմներ

Իմպլանտացվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորների գործառույթները

1. Antitachycardia pacing (ATS):

Փորոքային տախիկարդիայի հայտնաբերման գոտում ճնշող փորոքային խթանման եղանակները ներկայացված են Աղյուսակում: 2.5.

2. Կարդիովերսիա - ցածր լարման ցնցում (բարձր էներգիայի ուղղակի էլեկտրական հոսանքի արտանետում), որը կիրառվում է խոցելի փուլից դուրս. սրտի ցիկլը(R ալիքի գագաթնակետից հետո 20-30 ms) փորոքային տախիկարդիայի (ՎՏ) հայտնաբերման գոտում:

3. Դեֆիբրիլյացիա - բարձր լարման ցնցում (բարձր էներգիայի ուղղակի էլեկտրական հոսանքի արտանետում) բարձր հաճախականության VT-ի և փորոքային ֆիբրիլյացիայի (VF) հայտնաբերման գոտում:

4. Հակաբրադիկարդիայի խթանում - բրադիկարդիայի հայտնաբերման գոտում էլեկտրոկարդիոստիմուլյացիա:

Առիթմիաների հայտնաբերումը հիմնված է R-R ինտերվալների, փորոքային ազդանշանի ձևի, R-R ինտերվալների կայունության, նախասրտերի և փորոքային գործունեության բնութագրերի հարաբերակցության վրա (երկկամերային համակարգերում): Մուտքային ազդանշանը ենթարկվում է զտման, որի արդյունքում ցածր հաճախականության (շնորհիվ T-ալիքի) և բարձր հաճախականության բաղադրիչները (կմախքի մկանների ակտիվության պատճառով) վերացվում են և չեն հայտնաբերվում։ Յուրաքանչյուր գոտու հայտնաբերման պարամետրերը և թերապիայի ալգորիթմները սահմանվում են ներվիրահատական ​​ճանապարհով սարքի փորձարկման ժամանակ ծրագրավորողի միջոցով (նկ. 2.9): Կախված դեղորայքային թերապիայի կլինիկական իրավիճակից, այդ արժեքները կարող են ճշգրտվել ապագայում:

Բրինձ. 2.9.Կարդիովերտերի դեֆիբրիլյատորի հայտնաբերման գոտիները և հնարավոր գործող ռեժիմները

Վերփորոքային առիթմիայի և սինուսային տախիկարդիայի ժամանակ անհարկի արտանետումները կանխելու համար օգտագործվում են R-R ինտերվալների կայունությունը վերլուծելու գործառույթներ (արտրիումային ֆիբրիլյացիայի տախիսիստոլիկ ձևով), փորոքային էլեկտրոդով գրանցված փորոքային ազդանշանի ձևաբանությունը, տախիարհիթմի առաջացման հանկարծակիությունը: (երբ տեղի է ունենում VT կամ VF, R-R ինտերվալի արժեքը հանկարծակի նվազում է), ինչպես նաև նախասրտերում և փորոքներում ազդանշանների կրկնակի խցիկով գրանցում: Բուժման ալգորիթմը ընտրվում է բժշկի կողմից՝ ելնելով կլինիկական տախիկարդիայի նկատմամբ հիվանդի հանդուրժողականությունից: VF-ի կամ արագ VT-ի դեպքում թերապիայի առաջին քայլը դեֆիբրիլյացիան է 10 Ջ հզորությամբ, որը գերազանցում է ներվիրահատական ​​դեֆիբրիլյացիայի շեմը, որին հաջորդում է արտանետման հզորության ավտոմատ աճը մինչև առավելագույն արժեքներ (30 Ջ), ինչպես նաև դեֆիբրիլյացիայի շղթայում բևեռականության փոփոխություն ICD մարմնից մինչև ներսրտային էլեկտրոդ և հակառակը:

Սրտի հանկարծակի մահվան կանխարգելումՍահմանումներ

Հանկարծակի սրտային մահ (SCD)- մահ, որը զարգացել է անմիջապես կամ տեղի է ունեցել հիվանդի կլինիկական կարգավիճակի սուր փոփոխությունների պահից մեկ ժամվա ընթացքում:

Սրտի կանգվիճակ է, որն ուղեկցվում է գիտակցության կորստով ասիստոլիայի, փորոքային տախիկարդիայի կամ փորոքային ֆիբրիլացիայի պատճառով։ Սրտի կանգի ախտորոշման նախապայման է այս դրվագների գրանցումն էլեկտրասրտագրության մեթոդով։

Կայուն փորոքային տախիկարդիա -Սա տախիկարդիա է, որը տևում է ավելի քան 30 վայրկյան:

Չկայուն փորոքային տախիկարդիա -Սա տախիկարդիա է 3 կոմպլեքսից մինչև 30 վրկ, որն ինքնին ընդհատվում է։

Ռիսկի գործոններ -սրանք կլինիկական նշաններ են, որոնք ցույց են տալիս ընթացիկ տարում կոնկրետ հիվանդի մոտ ՍՍԿ-ի զարգացման տոկոսային հավանականությունը:

Սրտի հանկարծակի մահվան կանխարգելում -Սա միջոցառումների մի շարք է, որոնք իրականացվում են այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեցել են սրտի կանգ (երկրորդային կանխարգելում) կամ ՍԴ-ի զարգացման բարձր ռիսկ ունեցող հիվանդների մոտ, առանց սրտի կանգի պատմության (առաջնային):

Սրտի հանկարծակի մահվան պաթոֆիզիոլոգիա

SCD-ի զարգացման ամենատարածված էլեկտրաֆիզիոլոգիական մեխանիզմներն են փորոքային տախիկարդիան և փորոքային ֆիբրիլյացիան: Մոտավորապես 20-30% դեպքերում SCD-ի պատճառներն են բրադիառիթմիան և ասիստոլիան: Հաճախ դժվար է որոշել SCD-ի առաջնային մեխանիզմը փաստագրված բրադիառիթմիայով հիվանդների մոտ, քանի որ ասիստոլիան կարող է լինել կայուն VT-ի հետևանք: Մյուս կողմից, սրտամկանի իշեմիայի հետևանքով առաջացած նախնական բրադիառիթմիան կարող է առաջացնել VT կամ VF: Ստորև բերված է սրտի հանկարծակի մահվան պատճառաբանությունը՝ ըստ J. Ruskin-ի (1998 թ.)

Սրտի կորոնար հիվանդություն Ընդլայնված կարդիոմիոպաթիա Ձախ փորոքի հիպերտրոֆիա Հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիա Սրտի ձեռքբերովի արատներ Սրտի բնածին արատներ Սուր միոկարդիտ

Առիթմոգեն աջ փորոքի դիսպլազիա

Կորոնար զարկերակների զարգացման անոմալիաներ

Սարկոիդոզ

Ամիլոիդոզ

Սրտի ուռուցքներ

Ձախ փորոքի դիվերտիկուլա

WPW համախտանիշ

Երկար QT համախտանիշ Դեղորայքային պրոառիթմիա Կոկաինային թունավորում Լուրջ էլեկտրոլիտային անհավասարակշռություն Իդիոպաթիկ փորոքային տախիկարդիա

Շատ դեպքերում SCD- ն զարգանում է կառուցվածքային սրտամկանի պաթոլոգիա ունեցող հիվանդների մոտ: Սրտի մորֆոլոգիական փոփոխությունների բացակայության դեպքում բնածին առիթմիկ սինդրոմներով հիվանդները կազմում են SCD կառուցվածքի փոքր տոկոսը: Մոլեկուլի վրա -

Աղյուսակ 2.6

Իմպլանտացվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորներով թերապիայի արդյունավետությունը

Նշում. HRV - սրտի հաճախության փոփոխականություն; IHD - սրտի կորոնար հիվանդություն; MI - սրտամկանի ինֆարկտ; VT - փորոքային տախիկարդիա; PVC - փորոքային էքստրասիստոլա; CHF - սրտի քրոնիկ անբավարարություն; EF - արտամղման ֆրակցիա; HR - սրտի հաճախությունը; endo-EPI - էնդոկարդիալ էլեկտրաֆիզիոլոգիական ուսումնասիրություն; FC - ֆունկցիոնալ դաս

Ընդհանուր մակարդակում սրտամկանի էլեկտրական անկայունության պատճառները կարող են լինել կալիումի և կալցիումի իոնների կոնցենտրացիայի փոփոխությունները, նյարդահորմոնալ փոփոխությունները, մուտացիաները, որոնք հանգեցնում են նատրիումի ալիքների դիսֆունկցիայի, ինչը հանգեցնում է ավտոմատության բարձրացման և նորից մուտքի ձևավորման:

Կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորների իմպլանտացիայի համար հիվանդների ընտրություն

1984 թվականին Ջ.Թ. Bigger-ը վերլուծել է SCD-ի զարգացման հավանականական բնութագրերը յուրաքանչյուր կլինիկական դեպքում: Նա բացահայտեց մարդկանց խմբերը, որոնք ունեն բարձր և չափավոր ռիսկի գործոններ SCD-ի զարգացման համար: Տվյալները ներկայացված են աղյուսակում: 2.7.

Աղյուսակ 2.7

Սրտի հանկարծակի մահվան ռիսկի գործոնները

Նշում. AMI - սրտամկանի սուր ինֆարկտ; EF - արտամղման ֆրակցիա; PVC - հաճախակի փորոքային էքստրասիստոլիա; VT - փորոքային տախիկարդիա; SCD - հանկարծակի սրտի մահ:

Կարևոր է նշել, որ այս տվյալները արտացոլվել են AVID ուսումնասիրության մեջ, որն իրականացվել է Ջ.Թ.-ի աշխատանքից 13 տարի անց: Ավելի մեծ. Այսպիսով, SCD-ի առավել նշանակալից կանխատեսողներն են՝ ձախ փորոքի դիսֆունկցիան, սրտի կանգի պատմությունը, սրտամկանի հիպերտրոֆիան, ինչպես նաև մի շարք հիվանդություններ, որոնք հիմնված են էլեկտրական անկայուն սրտամկանի առկայության վրա (տես Աղյուսակ 2.6):

Դաս I:

1. Անձինք, ովքեր սրտի կանգ են ունեցել VF-ի կամ VT-ի պատճառով, որոնք առաջացել են ոչ անցողիկ և հետադարձելի պատճառներով (AVID հիվանդներ):

2. Ինքնաբուխ, կայուն VT-ով հիվանդներ, որոնք ստուգվում են ԷՍԳ կամ Հոլտեր մոնիտորինգով սրտի կառուցվածքային պաթոլոգիայի հետ համատեղ:

3. Անհայտ էթիոլոգիայի սինկոպով հիվանդներ և հայտնաբերված, հեմոդինամիկապես նշանակալի, կայուն VT կամ VF-ով, որոնք առաջացել են EPI-ի ժամանակ: Այս դեպքում մշտական ​​ԱԱԹ-ն անարդյունավետ է, վատ է հանդուրժվում, կամ հիվանդն ինքը չի ցանկանում ստանալ այն:

4. Կորոնար արտրի հիվանդությամբ հիվանդներ, AMI-ի և ոչ կայուն VT-ի պատմություն ունեցող հիվանդներ՝ չափավոր կրճատված ձախ փորոքի EF-ով (35%-ից ցածր), ինչպես նաև ինդուկտիվ VF կամ կայուն VT EPI-ի ժամանակ, որը չի ճնշվում Ia դասի հակաառիթմիկ դեղամիջոցներով: (MADIT I ​​հիվանդներ):

5. Հիվանդներ, որոնց ձախ փորոքի EF 30%-ից ցածր է ԱՄԲ-ից առնվազն մեկ ամիս և սրտամկանի ռեվասկուլյարիզացիայի վիրահատությունից երեք ամիս հետո (MADIT II- և SCD-HF հիվանդներ):

6. Ինքնաբուխ, կայուն VT-ով հիվանդներ, որոնք ստուգվում են ԷՍԳ կամ հոլտեր մոնիտորինգով առանց սրտի կառուցվածքային պաթոլոգիայի, և որը չի վերացվում բուժման այլ մեթոդներով:

Դաս II:

1. VF-ի պատմություն ունեցող հիվանդներ, որոնց EPS-ը հակացուցված է:

2. Սրտի փոխպատվաստման սպասումով վատ հանդուրժող, հեմոդինամիկորեն նշանակալի կայուն VT-ով հիվանդներ:

3. Ժառանգական կամ ձեռքբերովի հիվանդություններ ունեցող հիվանդներ, որոնք ուղեկցվում են VF կամ VT-ի պատճառով սրտի կանգի բարձր ռիսկով (երկար QT համախտանիշ, հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիա, Բրուգադայի համախտանիշ, առիթմոգեն աջ փորոքի դիսպլազիա):

4. Սինկոպով հիվանդներ՝ զուգակցված ձախ փորոքի դիսֆունկցիայի և VT-ի հետ, որն առաջացել է էնդո-ԷՊԻ-ի ժամանակ՝ բացառելով սինկոպի այլ պատճառները:

5. Սրտի կառուցվածքային լայն պաթոլոգիայով և սինկոպով հիվանդներ, որոնց նախորդ ուսումնասիրությունները վերջնական չեն եղել պատճառի բացահայտման հարցում:

Դաս III:

1. Հիվանդներ առանց սրտի կառուցվածքային պաթոլոգիայի և անհայտ էթիոլոգիայի սինկոպի՝ առանց EPI-ի ժամանակ հայտնաբերված VT-ի, և երբ սինկոպի այլ պատճառները լիովին բացառված չեն:

2. Մշտապես կրկնվող VT-ով հիվանդներ:

3. Իդիոպաթիկ VT-ով հիվանդներ, որոնք կարող են հաջողությամբ վերացվել ռադիոհաճախականության կաթետերի ոչնչացման միջոցով (իդիոպաթիկ VT աջ և ձախ փորոքների արտահոսքի տարածքից, VT սրտի հաղորդիչ համակարգի միջոցով իմպուլսային շրջանառությամբ (կապոցային ճյուղի վերա- մուտք) և այլն:

4. Փորոքային ռիթմի խանգարումներ ունեցող հիվանդներ, որոնք առաջացել են անցողիկ և հետադարձելի պատճառներով (էլեկտրոլիտների անհավասարակշռություն, սուր թունավորումներ, էնդոկրին խանգարումներ, ադրեներգիկ ագոնիստների օգտագործում և այլն):

5. Հիվանդների հետ ծանր հոգեկան խանգարումներ, ինչը կարող է խանգարել հիվանդի մոնիտորինգին վաղ և ուշ հետվիրահատական ​​շրջանում:

6. Անբուժելի հիվանդություններով հիվանդներ, որոնց կյանքի ակնկալվող տեւողությունը 6 ամսից պակաս է:

7. Հիվանդների հետ կորոնար հիվանդությունսրտեր առանց VT-ի, որոնք առաջացել են էնդո-ԷՊԻ-ի ժամանակ, ձախ փորոքի դիսֆունկցիայով, որի համար նախատեսվում են ռեվասկուլյարիզացիայի միջոցառումներ:

8. IV ֆունկցիոնալ դասի սրտի անբավարարություն ունեցող հիվանդներ՝ ըստ NYHA-ի, դեղորայքային թերապիայի նկատմամբ հրակայուն, և հիվանդներ, ովքեր չեն կարող լինել սրտի փոխպատվաստման թեկնածուներ:

Հիվանդների գործիքային հետազոտության ծրագիր

2. Ամենօրյա ԷՍԳ մոնիտորինգ:

3. Թեստ ֆիզիկական ակտիվությամբ.

4. Կրծքավանդակի օրգանների ռենտգեն.

5. Էխոկարդիոգրաֆիա.

6. Թեքության թեստ.

7. Բրախիոցեֆալ զարկերակների դոպլերային ուլտրաձայնային հետազոտություն:

8. Կորոնարոգրաֆիա.

9. Էնդոկարդիալ էլեկտրաֆիզիոլոգիական ուսումնասիրություն (անհրաժեշտության դեպքում):

ՎԵՐԱՍԻՆԽՐՈՆԻԶՈՐՈՎ ԷԼԵԿՏՐՈՍԱՐԴՈԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԿԻՐԱՌՈՒՄԸ Սրտի քրոնիկ անբավարարության բարձր ֆունկցիոնալ դասի հիվանդների մոտ

Սրտի ռեսինխրոնիզացիայի սարքերի իմպլանտացիա

Բացառությամբ սրտի ձախ փորոքը խթանող էլեկտրոդի տեղադրման, սրտի վերասինխրոնիզացիայի սարքի (CRSD) տեղադրման տեխնիկան շատ չի տարբերվում երկակի խցիկով սրտի ռիթմավարի իմպլանտացիայի վիրաբուժական տեխնիկայից: CRSU-ի իմպլանտացիայի առաջին փուլում տեղադրվում են նախասրտային և աջ փորոքի էնդոկարդիալ էլեկտրոդներ (նկ. 2.10, վահանակ Բ): Պասիվ ֆիքսման մեխանիզմով փորոքային էլեկտրոդի տեղադրման ժամանակ վերջինս պետք է տեղադրվի գագաթային շրջանում՝ միջփորոքային միջնապատին ավելի մոտ, որպեսզի էլեկտրոդի ծայրը նախագծված լինի դիֆրագմայի ստվերին մոտ, որն ապահովում է լավագույն ամրացում։ Ակտիվ ամրագրման մեխանիզմով փորոքային էլեկտրոդները կարող են տեղակայվել միջփորոքային միջնապատի կամ սրտի աջ փորոքի արտահոսքի տարածքում:

Աջ նախասրտի կցորդում տեղադրվում են էնդոկարդիալ J-աձև նախասրտերի պասիվ ֆիքսացիայով: Ակտիվ ֆիքսման մեխանիզմով նախասրտերի էլեկտրոդների իմպլանտացիայի ժամանակ հնարավոր է դրանք տեղավորել ինչպես աջ նախասրտի կցորդում, այնպես էլ միջանցքային միջնապատի տարածքում:

Վիրահատության հաջորդ փուլում կատարվում է կորոնար սինուսի կատետերիզացում և կոնտրաստային ուժեղացում (նկ. 2.10, վահանակ Ա): Երկփորոքային գրգռման առավել ցայտուն կլինիկական ազդեցությունը կարելի է ձեռք բերել ձախ փորոքի էլեկտրոդը սրտի կողային, առաջնային կամ հետինկողային երակներում տեղադրելու միջոցով (նկ. 2.10, վահանակ Բ): Էլեկտրոդի տեղադրումը սրտի մեծ կամ միջին երակում հանգեցնում է առաջի կամ

Բրինձ. 2.10.Սրտի ռեսինխրոնիզացիայի սարքի էլեկտրոդների իմպլանտացիա. Վահանակ Ա. Կորոնար սինուսի կոնտրաստային ուժեղացում: Վահանակ B. ձախ փորոքի կապարի իմպլանտացիա կորոնար սինուսի միջով անցումային մուտքի միջոցով սրտի կողային երակ: Վահանակ B. սրտի վերասինխրոնիզացման սարքի էլեկտրոդների դասավորության դիագրամ

ձախ փորոքի գագաթային հատվածները, որոնք կապված են միտրալ անբավարարության աստիճանի բարձրացման հետ և, հետևաբար, ուղեկցվում են բացասական հեմոդինամիկ ազդեցությամբ: Ձախ փորոքի էլեկտրոդի անցկացման և տեղադրման համար երակային անոթներկորոնար սինուսային համակարգերը օգտագործում են հատուկ գործիքների հավաքածու՝ կորոնար սինուսային էլեկտրոդների առաքման համակարգ:

Փորոքային դեսինխրոնիզացիան որպես սրտի քրոնիկ անբավարարության պաթոգենեզի կապ

Սրտի քրոնիկ անբավարարության համախտանիշը (CHF) հիմնված է դիաստոլիկ և/կամ սիստոլիկ դիսֆունկցիայի վրա

ձախ փորոք: CHF-ն բնութագրվում է առաջադեմ ընթացքով և ուղեկցվում է ձախ փորոքի վերափոխման գործընթացով, որն արտահայտվում է սրտի խցիկների երկրաչափության փոփոխությամբ՝ դրանց հիպերտրոֆիայի և/կամ լայնացման տեսքով։ Սրտի որպես պոմպային աշխատանքի մեջ առաջացող մեխանիկական խանգարումները նպաստում են վերափոխման գործընթացների պահպանմանն ու առաջընթացին, ինչպես նաև ուղեկցվում են բարդ փոխհատուցող և պաթոֆիզիոլոգիական փոփոխություններով, ներառյալ սրտի ցիկլի ֆազային կառուցվածքի խախտումները (նկ. 2.11):

Բրինձ. 2.11.Սրտի ցիկլի փուլային կառուցվածքի խախտում. Նշում:Վահանակ Ա. ձախ փաթեթի ճյուղի արգելափակման ժամանակ սրտի ցիկլի փուլային կառուցվածքի խանգարման սխեմատիկ ներկայացում: Հատկանշական է նախածանցային շրջանի ավելացումը և ձախ փորոքի լցման ժամանակի նվազումը։ Վահանակ B. Սրտային ցիկլի փուլային կառուցվածքի նորմալացում՝ վերասինխրոնիզացիոն թերապիայի արդյունքում: Առկա է աջ և ձախ փորոքների սիստոլի համաժամացում, ձախ փորոքի լցման ժամանակի ավելացում և նախահրաձգային շրջանի կրճատում։

Ներփորոքային հաղորդունակության խանգարումներ (դեպքերի 90%-ում՝ ձախ կապոց ճյուղի շրջափակման (LBBB) տեսքով) տեղի են ունենում CHF-ով հիվանդների 35%-ի մոտ: Ավելին, կա ուղիղ հարաբերակցություն QRS համալիրի տեւողության և CHF-ով հիվանդների այս խմբի շրջանում մահացության միջև (նկ. 2.12):

Բրինձ. 2.12.Սրտի քրոնիկ անբավարարությամբ հիվանդների գոյատևումը կախված փորոքային համալիրի տևողությունից

His-Purkinje համակարգի ճյուղերի երկայնքով հաղորդունակության խանգարումը հանգեցնում է մեխանիկական միջ- և ներփորոքային դեսինխրոնիզացիայի: Սա առավել ցայտուն է LBBB-ում: Այս դեպքում տեղի է ունենում ձախ փորոքի հակակողային հատվածների ակտիվ կծկման և պասիվ ձգման փոփոխում՝ միջփորոքային միջնապատի վաղ-սիստոլիկ կծկում՝ ձախ փորոքի կողային պատի ձգումով և դրան հաջորդող կողային ուշ սիստոլիկ կծկումով։ պատը միջփորոքային միջնապատի ընդգծված վերջ-սիստոլիկ գերընդլայնմամբ: Արդյունքում տեղի է ունենում միջփորոքային միջնապատի պասիվ տեղաշարժ դեպի աջ փորոք, որը սխալմամբ կոչվում է «պարադոքսալ»: Ձախ փորոքի սրտամկանի ապաբևեռացման գոյություն ունեցող հաջորդականությունը հանգեցնում է ձախ փորոքի արագ լրացման փուլի տևողության նվազմանը, ձախ փորոքի կծկման հետաձգմանը և դրանից սիստոլիկ արտամղման ընդհանուր տևողության դանդաղմանը, նվազմանը: ձախ փորոքի դիաստոլիկ թուլացման և լիցքավորման ժամանակ՝ նախալցման շրջանի ավելացում։

հալածանք (տես նկ. 2.11): Սրտի ցիկլի փուլերի փոփոխությունները դեսինխրոնիզացիայի պայմաններում հանգեցնում են սրտի խոռոչներում վերջնասիստոլիկ և վերջային դիաստոլիկ ճնշման ավելացման, ձախ փորոքի մանրաթելերի արտամղման և կրճատվող մասնաբաժնի նվազմանը և ճնշումը թոքային զարկերակում, որն արտացոլում է CHF-ով հիվանդների սիստոլիկ և դիաստոլիկ դիսֆունկցիայի առաջընթացը:

CHF-ով հիվանդների մոտ պաթոլոգիական միտրալ անբավարարության ի հայտ գալը անբարենպաստ պրոգնոստիկ նշան է: Դրա ձևավորման մեջ զգալի ներդրում ունի ձախ փորոքի ենթափական դիսֆունկցիայի առկայությունը, պապիլյար մկանների խմբերի շարժման անհամապատասխանությունը և թելքավոր օղակի գերձգումը։ LBBB-ի առկայության դեպքում միջփորոքային միջնապատի վաղ ակտիվ շարժումը, որը տեղի է ունենում մինչև միտրալ փականի թերթիկների փակումը, նույնպես հանգեցնում է դիաստոլի և սիստոլի միջև սահմանի մշուշման, ինչը կարող է մեծացնել միտրալ անբավարարության աստիճանը:

Ձախ փորոքի լայնակի մկանային կամուրջների ախտաբանական սիստոլիկ ձգումը պայմաններ է ստեղծում կրկին մուտքի պահպանման համար և մեծացնում է կյանքին սպառնացող փորոքային առիթմիայի հավանականությունը:

CHF-ով հիվանդների դեսինխրոնիզացիայի ներկայացված մեխանիզմները նվազեցնում են սրտի կծկվող ֆունկցիայի արդյունավետությունը և ուղեկցվում են էներգիայի սպառման ավելացմամբ, ինչը վատթարանում է այն: ֆունկցիոնալ վիճականկախ սրտի անբավարարության էթոլոգիական գործոնից:

Դեսինխրոնիզացիան բաղկացած է մի քանի բաղադրիչներից՝ ատրիովորոքային, միջփորոքային և ներփորոքային:

Առաջին բաղադրիչը արտացոլում է նախասրտերի և փորոքների սիստոլայի կոորդինացման տարանջատումը: Կլինիկական պրակտիկայում ստուգման համար atrioventricular desynchronizationՏրանսթորասիկ էխոկարդիոգրաֆիա (Echo-CG) կատարելիս օգտագործվում է դոպլեր մեթոդով փոխանցվող հոսքի գնահատումը: E (նախասրտերի պասիվ դիաստոլիկ լրացում) և A (արտրիալ սիստոլ) գագաթների միաձուլումը ցույց է տալիս ատրիովորոքային դեսինխրոնիզացիան (նկ. 2.13):

Ցուցանիշներ interventricular desynchronization QRS համալիրի տեւողությունն ավելի քան 120 մվ է, ձախ փորոքի կողային պատի շարժման հետաձգումը միջփորոքային միջնապատի շարժման համեմատ ավելի քան 140 մվ է, գրանցված ժամանակ.

Բրինձ. 2.13.Տրանսմիտրալ արյան հոսքի որոշում Դոպլերի մեթոդով հիվանդի մոտ, որն ունի իմպլանտացված CRSU և սահմանված AV ուշացման արժեքը 140 ms:

Նշում.Նկարի ձախ կողմում չեն տարբերվում E և A հոսքերը, որոնք բնութագրում են պասիվ դիաստոլիկ լցոնումը և նախասրտերի սիստոլը: Նկարի աջ կողմը ցույց է տալիս նույն հիվանդի դոպլերային տվյալները, երբ փոխվել է AV ուշացումը (այն սահմանվել է 110 ms): Կա անհամապատասխանություն E (առաջին, ցածր ամպլիտուդ) և A (երկրորդ, բարձր ամպլիտուդ) գագաթների միջև, ինչը ցույց է տալիս դիաստոլիկ լցման օպտիմալացումը

Echo-CG-ի անցկացումը M-ռեժիմում, հյուսվածքների դոպլեր սկանավորման ժամանակ կուտակային ասինխրոնության ինդեքսի ավելացում ավելի քան 100 ms, QRS համալիրի սկզբից մինչև աորտայի հոսքի սկիզբն ընդմիջումների տարբերությունը և թոքային զարկերակգերազանցող 40 ms (նկ. 2.14, 2.15, տես ներդիր):

Ներփորոքային դեսինխրոնիզացիակարող է ստուգվել հյուսվածքների դոպլեր ուլտրաձայնի միջոցով: Հյուսվածքային Doppler-ի տարբեր ռեժիմների օգտագործումը հնարավորություն է տալիս արտացոլել մակերեսային ԷՍԳ-ի վրա QRS համալիրի առաջացման և հյուսվածքային դոպլեր ազդանշանի ի հայտ գալու հետաձգումը, ցուցադրելով սիստոլիկ ալիքը ձախ փորոքի սրտամկանի համապատասխան հատվածներում (նկ. 2.16, տես ներդիրում):

Ներփորոքային դեսինխրոնիզացիան սրտանոթային հիվանդությունների անբարենպաստ ընթացքի անկախ կանխատեսող է սրտամկանի ինֆարկտ ստացած հիվանդների մոտ:

Բրինձ. 2.14.Նշաններ interventricular desynchronization. Նշում. M-mode տրանսթորասիկ էխոկարդիոգրաֆիա. ստուգված է ձախ փորոքի կողային պատի հետաձգված կծկումը՝ համեմատած միջփորոքային միջնապատի հետ, ձախ կապոցի ճյուղի բլոկավորում ունեցող հիվանդի մոտ։

Աղյուսակ 2.8

Ռեսինխրոնիզացիոն թերապիայի կլինիկական ազդեցությունները

Ռեժիմի ընտրություն և սրտի ռիթմավարման վերասինխրոնիզացման պարամետրերի որոշում

KRSU-ի փորձարկման կարգը քիչ է տարբերվում սովորական սրտի ռիթմավարի փորձարկումից: Լրացուցիչ, CRSU- ի ստուգման ժամանակ որոշվում են ձախ փորոքի էլեկտրոդի հետ կապված պարամետրերը (տեյտինգային շեմ, դիմադրություն): Այն սարքերում, որոնք չունեն ձախ փորոքի ռիթմավարման ալիքի առանձին ծրագրավորման գործառույթ, խորհուրդ է տրվում վերահսկել 12 լարային ԷՍԳ-ն՝ որոշելիս սրտի ռիթմավարման շեմը: Եթե ​​այս թեստի ընթացքում մակերևութային ԷՍԳ-ի վրա նկատվում է գրգռված փորոքային համալիրի մորֆոլոգիայի փոփոխություն, մինչդեռ փորոքի կլանումը պահպանվում է, դա ցույց է տալիս, որ փորոքային ալիքներից մեկում գրգռման շեմը հասել է: Այս դեպքում փորոքային «գրավումները» կատարվում են երկրորդ փորոքային ալիքում խթանման շեմի ավելի ցածր արժեքի պատճառով: Ելնելով 12 ԷՍԳ կապարի վերլուծությունից՝ հնարավոր է որոշել, թե որ խթանման ռեժիմն է օգտագործվում հիվանդի մոտ (Աղյուսակ 2.9 և նկ. 2.17, տես ներդիր):

Աղյուսակ 2.9

QRS համալիրի մորֆոլոգիա I, III և V կապուղիներում1 տարբեր տեսակի սրտի ռիթմավարություն կատարելիս

Հիվանդները սինուսային ռիթմի մեջ

Եթե ​​իմպլանտացված CRSU-ով հիվանդը չունի քրոնիկական նախասրտերի ֆիբրիլացիա, ապա կարևոր կետ է ատրիովորոքային վերասինխրոնիզացիան օպտիմալացնելը` օգտագործելով մեթոդը:

AV-ի հետաձգման օպտիմալ պարամետրերի ընտրություն: Այս արժեքը որոշելու մի քանի մեթոդներ կան. Ամենատարածված կիրառվող բանաձևը Ritter-ն է, որը թույլ է տալիս հաշվարկել ԱՎ ուշացման օպտիմալ արժեքը՝ հիմնվելով տրանսթորասիկ էխոկարդիոգրաֆիայի ժամանակ M-ռեժիմում գրանցված հաղորդիչ հոսքի ձևի գրանցման վրա.

ABopt. - ԱԲդլ. + QAdl. - QA.կարճ

AB համար - արժեքը սահմանվում է ծրագրավորողի վրա և կազմում է PQ միջակայքի 75%-ը:

AB կարճ - արժեքը սահմանվում է ծրագրավորողի վրա և կազմում է PQ միջակայքի 25%-ը:

QA dl - չափվում է փորոքային ռիթմավարման համալիրի սկզբից (Q) մինչև A գագաթնակետի վերջը ծրագրավորված երկարաձգված AV ուշացումով (AV dl):

QA կարճ - չափվում է փորոքային ռիթմավարման համալիրի սկզբից (Q) մինչև A գագաթնակետի վերջը ծրագրավորված կարճ AV ուշացումով (AV short):

Որոշ դեպքերում ԱՎ ուշացումը ծրագրավորվում է փոխանցման հոսքի գագաթների օպտիմալ ձևի տեսողական գրանցման հիման վրա (նկ. 2.13): Մենք հատկապես շեշտում ենք, որ ծրագրավորվող AV ուշացման արժեքը պետք է լինի ավելի փոքր, քան միջակայքի արժեքը Պ.Ք.քանի որ միայն այս դեպքում կապահովվի մշտական ​​երկփորոքային խթանում:

Միջփորոքային վերասինխրոնիզացիայի պարամետրերի օպտիմիզացումը հնարավոր է միայն այն սարքերում, որոնք ունեն ձախ և աջ փորոքի ալիքների առանձին ծրագրավորման գործառույթ: Ձախ փորոքի առաջխաղացումով միջփորոքային ուշացման սահմանումը 5-20 մվ միջակայքում օպտիմալ է հեմոդինամիկ առումով՝ համեմատած աջ և ձախ փորոքի միաժամանակյա գրգռման հետ: Այս դեպքում էխոկարդիոգրաֆիկ հսկողության ներքո նպատակահարմար է ընտրել միջփորոքային ուշացման արժեքը՝ հաշվարկելով QRS համալիրի սկզբից մինչև աորտայում և թոքային զարկերակի հոսքի սկիզբը (40 մվ-ից ոչ ավելի) ընդմիջումների տարբերությունը և ձախ փորոքի կողային պատի շարժման հետաձգումը միջփորոքային միջնապատի նկատմամբ (ոչ ավելի, քան 40 մվ):

Հիվանդների հետ քրոնիկ ձև atrial fibrillation

Այս կատեգորիայի հիվանդների մոտ ԱՎ ուշացման ընտրությունն անհնար է, քանի որ նախասրտերի սիստոլը որպես այդպիսին բացակայում է: Հետևաբար, առանցքային կետը երկփորոքային անընդհատ խթանման հասնելն է՝ սրտի ռիթմավարի հաճախականությունը րոպեում առնվազն 70-80 սահմանելով և փորոքային հաճախականությունը վերահսկելով: Նորմոսիստոլը ձեռք է բերվում կա՛մ ԱՎ հաղորդունակության թմրամիջոցների ճնշմամբ, կա՛մ ատրիովորոքային կապի փոփոխման միջոցով՝ ռադիոհաճախականության ոչնչացման միջոցով: Միջփորոքային ռեսինխրոնիզացիայի օպտիմալացման սկզբունքները ոչնչով չեն տարբերվում սինուսային ռիթմով հիվանդների համար:

Համաձայն կլինիկական ուսումնասիրությունների, հաստատվել է, որ CHF-ի բարձր ֆունկցիոնալ դաս ունեցող հիվանդների մոտավորապես 25-30% -ը մի շարք պատճառներով սրտի վերասինխրոնիզացիայից դրական ազդեցություն չի ունենում: Նախ, սա համակարգի իմպլանտացիայից առաջ աջ և ձախ փորոքների ապասինխրոնիզացիայի ընդգծված նշանների բացակայությունն է: Երկրորդ, ձախ փորոքի խթանման համար էլեկտրոդի անբավարար դիրքավորումը: Ձախ փորոքի կողային պատի էլեկտրական գրգռումը առավել արդյունավետ է սրտի կողային կամ հետինկողային երակների մեջ տեղադրված էլեկտրոդի միջոցով։ Այնուամենայնիվ, սրտի կամ մեծ սրտի երակից էլեկտրական խթանումը հաճախ դրական ազդեցություն չի ունենում ձախ փորոքի սիստոլիկ ֆունկցիայի վրա: Երրորդ, սրտի վերասինխրոնիզացիայի պարամետրերի սխալ կարգավորում: Կլինիկական ախտանիշների բարելավումը տեղի է ունենում միայն երկփորոքի մշտական ​​խթանմամբ:

Սրտի վերասինխրոնիզացիայի սարքերի իմպլանտացիայի ցուցումներ (ECC/ACC/AHA, 2005)

Դաս I:

1. Սրտային անբավարարություն FC III/IV (NYHA), չնայած օպտիմալ դեղորայքային թերապիայի:

2. QRS համալիրի տեւողությունը >130 ms.

3. Ձախ փորոքի արտամղման ֆրակցիա<35%.

4. Ձախ փորոքի վերջնական դիաստոլիկ չափը >55 մմ:

5. Էխոկարդիոգրաֆիկ նշաններ փորոքային desynchronization.

Հիվանդների գործիքային հետազոտության ծրագիր

2. Ամենօրյա ԷՍԳ մոնիտորինգ:

3. Թեստ ֆիզիկական ակտիվությամբ.

4. 6 րոպե քայլելու թեստ.

5. Կրծքավանդակի օրգանների ռենտգեն.

6. Էխոկարդիոգրաֆիա.

7. Կորոնարոգրաֆիա.

Սրտի ռիթմավարների հիմնական տեսակները նկարագրվում են երեք տառանոց կոդով. առաջին տառը ցույց է տալիս, թե որ սրտի պալատն է ընթանում (A - Ատրիում - ատրիում, V - Վմիջանցք - փորոք, D - Դ ual - և՛ ատրիում, և՛ փորոք), երկրորդ տառը, որի խցիկի գործունեությունը ընկալվում է (A, V կամ D), երրորդ տառը ցույց է տալիս ընկալվող գործունեությանը արձագանքելու տեսակը (I - Իարգելակում - արգելափակում, T - Տհարձակում - գործարկում, D - Դ ual - երկուսն էլ): Այսպիսով, VVI ռեժիմում և՛ խթանող, և՛ զգացող էլեկտրոդները գտնվում են փորոքում, և երբ տեղի է ունենում փորոքի ինքնաբուխ ակտիվություն, դրա խթանումը արգելափակվում է: DDD ռեժիմում երկու էլեկտրոդներ (խթանիչ և զգայուն) տեղակայված են ինչպես ատրիումում, այնպես էլ փորոքում: Արձագանքման տիպ D նշանակում է, որ երբ առաջանում է արտրիումի ինքնաբուխ ակտիվություն, դրա խթանումը կարգելափակվի, և ծրագրավորված ժամանակահատվածից հետո (AV ինտերվալ) գրգռում կհայտնվի փորոքին. երբ տեղի է ունենում փորոքի ինքնաբուխ ակտիվություն, ընդհակառակը, փորոքի խթանումը կփակվի, իսկ նախասրտերի խթանումը կսկսվի ծրագրավորված VA ինտերվալից հետո: Տիպիկ մեկ կամերային ռիթմավարի ռեժիմներն են VVI և AAI: Երկակի խցիկով սրտի ռիթմավարի տիպիկ ռեժիմներն են DVI և DDD: Չորրորդ տառ R ( Ռուտել-հարմարվողական - հարմարվողական) նշանակում է, որ ռիթմավարը ի վիճակի է մեծացնել ռիթմավարման հաճախականությունը՝ ի պատասխան փոփոխությունների շարժիչային գործունեությունկամ բեռից կախված ֆիզիոլոգիական պարամետրեր (օրինակ՝ QT միջակայք, ջերմաստիճան):

Ա.ԷՍԳ մեկնաբանման ընդհանուր սկզբունքներ

Գնահատեք ռիթմի բնույթը (սեփական ռիթմը խթանիչի պարբերական ակտիվացմամբ կամ պարտադրված):

Որոշեք, թե որ խցիկ(ներ)ն է գրգռվում:

Որոշեք, թե որ խցիկի (խցիկների) ակտիվությունն է ընկալվում խթանիչի կողմից:

Որոշեք սրտի ռիթմավարի ծրագրավորված ինտերվալները (VA, VV, AV ինտերվալներ) նախասրտերի (A) և փորոքային (V) ռիթմավարման արտեֆակտներից:

Որոշեք EX ռեժիմը: Պետք է հիշել, որ մեկ կամերային ռիթմավարի ԷՍԳ-ի նշանները չեն բացառում երկու խցիկում էլեկտրոդների առկայության հնարավորությունը. հետևաբար, փորոքների խթանված կծկումները կարող են դիտվել ինչպես միախցիկ, այնպես էլ երկխցիկ ռիթմավարի միջոցով, որի դեպքում. Փորոքային գրգռումը հաջորդում է որոշակի ընդմիջումով P ալիքից հետո (DDD ռեժիմ):

Վերացնել պարտադրման և հայտնաբերման խախտումները.

Ա. իմպոզիցիայի խանգարումներ. կան խթանման արտեֆակտներ, որոնց չեն հաջորդում համապատասխան խցիկի ապաբևեռացման համալիրները.

բ. հայտնաբերման խանգարումներ. կան ռիթմավարման արտեֆակտներ, որոնք պետք է արգելափակվեն նախասրտերի կամ փորոքային ապաբևեռացման նորմալ հայտնաբերման համար:

Բ.Անհատական ​​EX ռեժիմներ

ԱԱԻ.Եթե ​​բնական ռիթմի հաճախականությունը դառնում է ավելի քիչ, քան ծրագրավորված սրտի ռիթմավարի հաճախականությունը, ապա նախասրտերի խթանումը սկսվում է մշտական ​​AA ինտերվալով: Երբ տեղի է ունենում արտրիումի ինքնաբուխ ապաբևեռացում (և դրա նորմալ հայտնաբերումը), սրտի ռիթմավարի ժամանակաչափը վերականգնվում է: Եթե ​​նախասրտերի ինքնաբուխ ապաբևեռացումը չի կրկնվում նշված AA միջակայքից հետո, ապա սկսվում է նախասրտերի ռիթմը:

VVI.Երբ տեղի է ունենում փորոքի ինքնաբուխ ապաբևեռացում (և դրա նորմալ հայտնաբերումը), սրտի ռիթմավարի ժամանակաչափը վերականգնվում է: Եթե ​​կանխորոշված ​​VV ինտերվալից հետո փորոքի ինքնաբուխ ապաբևեռացումը չի կրկնվում, սկսվում է փորոքային ռիթմը. հակառակ դեպքում, ժամանակի հաշվիչը նորից զրոյացվում է, և ամբողջ ցիկլը նորից սկսվում է: Հարմարվողական VVIR սրտի ռիթմավարների մոտ ռիթմի հաճախականությունը մեծանում է ֆիզիկական ակտիվության մակարդակի բարձրացմամբ (մինչև որոշակի վերին սահմանըՍրտի կծկումների հաճախություն).

DDD.Եթե ​​ներքին հաճախականությունը դառնում է ավելի փոքր, քան ծրագրավորված ռիթմավարի հաճախականությունը, ապա նախասրտային (A) և փորոքային (V) ռիթմը սկսվում է A և V իմպուլսների միջև նշված ընդմիջումներով (AV ինտերվալ) և V զարկերակի և հաջորդող A զարկերակի միջև (VA ինտերվալ): ) Երբ տեղի է ունենում փորոքի ինքնաբուխ կամ հրահրված ապաբևեռացում (և դրա նորմալ հայտնաբերումը), սրտի ռիթմավարի ժամանակաչափը վերականգնվում է, և VA միջակայքը սկսում է հաշվել: Եթե ​​այս ինտերվալի ընթացքում տեղի է ունենում արտրիումի ինքնաբուխ ապաբևեռացում, ապա նախասրտերի ռիթմը արգելափակվում է. հակառակ դեպքում տրվում է նախասրտերի իմպուլս: Երբ տեղի է ունենում արտրիումի ինքնաբուխ կամ հրահրված ապաբևեռացում (և դրա նորմալ հայտնաբերումը), սրտի ռիթմավարի ժամանակաչափը վերականգնվում է, և AV միջակայքը սկսում է հաշվել: Եթե ​​այս ինտերվալի ընթացքում տեղի է ունենում փորոքի ինքնաբուխ ապաբևեռացում, փորոքային ռիթմը արգելափակվում է. հակառակ դեպքում, թողարկվում է փորոքային իմպուլս:

IN.Սրտի ռիթմավարի դիսֆունկցիան և առիթմիաները

Պարտադրանքի խախտում. Խթանման արտեֆակտին չի հաջորդում ապաբևեռացման բարդույթը, թեև սրտամկանը հրակայուն փուլում չէ: Պատճառները՝ խթանող էլեկտրոդի տեղաշարժ, սրտի պերֆորացիա, խթանման շեմի բարձրացում (սրտամկանի ինֆարկտով, ֆլեկաինիդ ընդունելով, հիպերկալեմիա), էլեկտրոդի վնասում կամ դրա մեկուսացման խախտում, իմպուլսների առաջացման խանգարումներ (դեֆիբրիլյացիայից հետո կամ էներգիայի աղբյուրի սպառման պատճառով): ), ինչպես նաև սրտի ռիթմավարի պարամետրերի սխալ դրված:

Հայտնաբերման ձախողում. Սրտի ռիթմավարի ժամանակաչափը չի վերականգնվում, երբ տեղի է ունենում համապատասխան խցիկի սեփական կամ պարտադրված ապաբևեռացում, ինչը հանգեցնում է սխալ ռիթմի առաջացման (պարտադրված ռիթմը ինքն իրեն վերադրվում է): Պատճառները՝ ընկալվող ազդանշանի ցածր ամպլիտուդը (հատկապես փորոքային էքստրասիստոլիայի դեպքում), սրտի ռիթմավարի սխալ դրված զգայունությունը, ինչպես նաև վերը թվարկված պատճառները: Հաճախ բավական է վերածրագրավորել սրտի ռիթմավարի զգայունությունը:

Սրտի ռիթմավարի գերզգայունություն: Ժամանակի ակնկալվող պահին (համապատասխան ընդմիջումից հետո) ոչ մի գրգռում չի առաջանում։ T ալիքները (P ալիքներ, միոպոտենցիալներ) սխալ են մեկնաբանվում որպես R ալիքներ, և սրտի ռիթմավարի ժամանակաչափը զրոյացված է: Եթե ​​T ալիքը սխալ է հայտնաբերվում, VA միջակայքը սկսում է հաշվել դրանից: Այս դեպքում հայտնաբերման զգայունությունը կամ հրակայուն ժամանակահատվածը պետք է վերածրագրավորվի: Կարող եք նաև սահմանել VA միջակայքը, որպեսզի սկսվի T ալիքից:

Արգելափակում միոպոտենցիալներով. Ձեռքերի շարժումներից առաջացող միոպոտենցիալները կարող են սխալ մեկնաբանվել որպես սրտամկանի պոտենցիալ և արգելափակման խթանում: Այս դեպքում պարտադրված բարդույթների միջակայքերը տարբեր են դառնում, իսկ ռիթմը՝ սխալ։ Ամենից հաճախ նման խանգարումներ են առաջանում միաբևեռ սրտի ռիթմավարներ օգտագործելիս։

Շրջանաձև տախիկարդիա. Պարտադրված ռիթմը սրտի ռիթմավարի համար առավելագույն հաճախականությամբ: Առաջանում է, երբ փորոքային գրգռումից հետո հետադարձ նախասրտերի գրգռումը զգացվում է նախասրտերի էլեկտրոդի կողմից և առաջացնում է փորոքային գրգռում: Սա բնորոշ է նախասրտերի գրգռման հայտնաբերմամբ երկու խցիկի սրտի ռիթմավարին: Նման դեպքերում դա կարող է բավարար լինել բարձրացնել հայտնաբերման հրակայուն ժամանակահատվածը:

Տախիկարդիա՝ առաջացած արտրիումային տախիկարդիայի հետևանքով։ Պարտադրված ռիթմը սրտի ռիթմավարի համար առավելագույն հաճախականությամբ: Այն նկատվում է, եթե նախասրտերի տախիկարդիա (օրինակ, նախասրտերի ֆիբրիլյացիա) առաջանում է երկակի խցիկով սրտի ռիթմավարով հիվանդների մոտ: Նախասրտերի հաճախակի ապաբևեռացումը զգացվում է սրտի ռիթմավարի կողմից և հրահրում է փորոքային ռիթմը: Նման դեպքերում նրանք անցնում են VVI ռեժիմի եւ վերացնում են առիթմիան։

Կախված սրտի ռիթմավարի ռեժիմից, այն կարող է հասնել 0,02-0,06 վրկ, իսկ ամպլիտուդը կարող է տատանվել գրեթե աննկատից մինչև դոմ:

Կրիպտոգրաֆիստի տեսանկյունից նման ԷԿԳ-ները վերծանելիս պետք է պատասխանենք երեք հարցի.

1. Հասկացեք, թե որտեղ է գտնվում խթանող էլեկտրոդը ատրիումում, փորոքում կամ երկուսում, եթե սրտի ռիթմավարը երկու կամ եռախցիկ է:

2. Արդյո՞ք սրտի ռիթմավարը ստիպո՞ւմ է գրգռումը, թե՞ անգործության է մատնվում:

3. Փորձեք որոշել ֆոնային ռիթմը:

Առանց «վայրի» մեջ խորանալու՝ սկսնակների համար կարող ենք ձևակերպել հետևյալ դրույթները.

1. Սովորաբար, հասկին միշտ հետևում է նախասրտերի կամ փորոքների պատասխանը, ուստի մենք հասկանում ենք, որ սրտի ռիթմը պարտադրում է ռիթմը, այսինքն՝ յուրաքանչյուր ցիկից հետո ԷՍԳ «նկարը» միշտ նույնական է: Չպետք է լինի մեկուսացված հասկ, որից հետո գրանցվում է երկար իզոլին:

2. Կախված նրանից, թե սրտի որ հատվածն է գրգռված հասկից հետո, կարելի է որոշել խթանող էլեկտրոդ(ներ)ի տեղայնացումը։ Եթե ​​կապարը միայն խթանում է փորոքները (միախցիկ սրտի ռիթմավարը), ապա դուք պետք է փնտրեք, թե որն է սրտի ռիթմավարը նախասրտերի համար, սովորաբար դա կամ սինուսային ռիթմ է, կամ նախասրտերի ֆիբրիլյացիա/թրթռում:

3. Հաշվի առնելով, որ ECS-ը սովորաբար հանգեցնում է բարդույթների զգալի դեֆորմացման, մենք այլ բան չենք կարող ասել, բացի այն, որ ECS-ն աշխատում է, թե ոչ: Եզրափակելով, մենք սովորաբար գրում ենք, օրինակ, այսպես. «EX Rhythm ... մեկ րոպեում» կամ «Aria-ի ռիթմը սինուսային է, փորոքների համար ECS ռիթմը ... րոպեում»: Սովորաբար ավելացնելու ավելին ոչինչ չկա։

Այս դասընթացում մենք չենք խորանա նման ԷՍԳ-ների մեկնաբանման մանրամասների մեջ, ես ուզում եմ, որ դուք պարզապես սովորեք ճանաչել ռիթմավարի ռիթմը և չվախենաք նման ձայնագրություններից:

Ստորև մենք կքննարկենք IVR-ով սրտի ռիթմավարի մի քանի բնորոշ օրինակներ:

▼ ԷՍԳ 1 ▼

Այս ձայնագրության մեջ մենք տեսնում ենք ECS ցցիկներ, որից հետո առաջանում է P ալիքի նման փոքր ալիք, որոշակի ուշացումից հետո, որը նույնն է բոլոր կոմպլեքսներում, փորոքները գրգռվում են։

Այսպիսով, կարելի է ասել, որ հիվանդը, ամենայն հավանականությամբ, ունի միախցիկ ռիթմավար, և այս դեպքում սրտի ռիթմավարը խթանում է միայն ատրիումի գրգռումը, որից հետո իմպուլսն ընթանում է իր բնականոն հունով՝ ԱՎ հանգույցի միջով դեպի փորոք: Այս ԷՍԳ-ի վրա QRS-ի դեֆորմացիա չկա (քանի որ փորոքները հուզվում են սովորական ձևով՝ վերևից ներքև), ուստի դրա մեկնաբանությունը շատ չի տարբերվում որևէ այլ ԷՍԳ-ից:

▼ ԷՍԳ 2 ▼

Այստեղ մենք տեսնում ենք ECS կպչունություն, որից հետո անմիջապես առաջանում է դեֆորմացված փորոքային համալիր։ Այսինքն՝ այստեղ ECS-ը խթանում է փորոքները, մինչդեռ իմպուլսը գնում է ներքևից վեր, ինչը մեզ թույլ չի տալիս վերծանել ԷՍԳ-ն ըստ ստանդարտ պլանի։ Դժվար է գնահատել նախասրտերի ռիթմը այդքան կարճ ժամանակահատվածում, այնուամենայնիվ, ուշադրություն դարձրեք վերջին երկու բարդույթներին. դրանք առաջացել են ինքնաբերաբար, առանց սրտի ռիթմավարի մասնակցության: Այսինքն, սա «հայրենի» ռիթմ է, որի սրտի բաբախյունը դարձել է, մինչդեռ պարզ r արժեքները տեսանելի չեն (ալիքներից մեկը նման է, բայց ավելի ու ավելի վաղ, պարտադրված QRS-ի միջև մեկուսացված գծի վրա, այն. հետագծելի չէ): Թվում է, թե սինուսային ռիթմ չկա, այլապես խթանիչը կհարմարվեր՝ որոշակի հեռավորության վրա փորոքների համար ցայտք «թողարկելու» հայրենի Ռ.

Կարելի է ենթադրել (բայց դա կարող է այդպես չլինել), որ սրտի ռիթմավարը տեղադրվել է տախի-բրադի տիպի հիվանդ սինուսային համախտանիշի պատճառով (սինուսային բրադիկարդիա, որը փոխարինվում է AF տախիսիստոլի պարոքսիզմներով): Այսինքն, երբ կար բրադիկարդիա, աշխատում էր սրտի ռիթմը, երբ սրտի զարկերի հաճախականությունը գերազանցում էր րոպեում 75-ի շեմը, անջատվում էր սրտի ռիթմավարը և այդ ժամանակ տեսանք հայրենի ռիթմը։ Այս ԷԿԳ-ով հնարավոր չէ գնահատել հաղորդունակությունը, իշեմիկ փոփոխությունները և այլ բնութագրերը:

Եզրակացությունն այսպիսին է. «Հուզիչ ռիթմը րոպեում 75, փորոքային դիրքից միախցիկ գրգռում»

▼ ԷՍԳ 3 ▼

Այստեղ մենք տեսնում ենք երկակի խցիկով սրտի ռիթմավարի աշխատանքը, այսինքն՝ սրտի ռիթմավարը սկզբում խթանում է նախասրտերը մեկ էլեկտրոդի միջոցով, այնուհետև մոդելավորում է ԱՎ հանգույցի հետաձգումը և այնուհետև երկրորդ էլեկտրոդի միջոցով փորոքները գրգռելու խթան է տալիս: Փաստորեն, մենք այստեղ տեսնում ենք ԷՍԳ 1-ի և ԷՍԳ 2-ի համակցված պատկերը:

Մենք ոչ մի տեղ P ալիքներ չենք տեսնում, հետևաբար սա կամ հիվանդ սինուսի համախտանիշ է կամ բրադիֆորմ AF: Բացի այդ, եթե անհրաժեշտություն է եղել տեղադրել երկկամերային սրտի ռիթմավար, ապա առաջացել է AV հաղորդման խնդիր, այսինքն՝ եղել է նաև ամբողջական AV բլոկ։ Բայց սրանք ընդամենը ենթադրություններ են։

Եզրակացությունն այսպիսին է. «EX pacer-ի ռիթմ 60 րոպեում, կրկնակի խցիկի խթանում»

Պատմեք մեզ R- նախաձեռնությամբ EX-ի մասին: Շնորհակալություն

Ի՞նչ ունեք մտքում։

թողնել մեկնաբանություն

Հեղինակային իրավունք © E-Cardio. Բոլոր իրավունքները պաշտպանված են.

Այս կայքը լիարժեք ձեռնարկ չէ, այն միայն գործիք է, որով դուք կարող եք սովորել:

Սրտի ռիթմավարը ԷՍԳ-ի վրա

Սրտի ռիթմավարի աշխատանքը զգալիորեն փոխում է էլեկտրասրտագրության (ԷՍԳ) պատկերը։ Միևնույն ժամանակ, աշխատող խթանիչը փոխում է ԷԿԳ-ի վրա գտնվող բարդույթների ձևն այնպես, որ դրանցից որևէ բան դատելն անհնար է դառնում։ Մասնավորապես, խթանիչի աշխատանքը կարող է քողարկել իշեմիկ փոփոխությունները և սրտամկանի ինֆարկտը։ Մյուս կողմից, քանի որ ժամանակակից խթանիչները աշխատում են «ըստ պահանջի», էլեկտրասրտագրության վրա խթանիչի նշանների բացակայությունը չի նշանակում, որ այն կոտրված է: Թեև հաճախ են լինում դեպքեր, երբ բուժքույրական անձնակազմը, երբեմն էլ բժիշկները, առանց համապատասխան հիմքերի, հիվանդին ասում են «ձեր խթանիչը չի աշխատում», ինչը խիստ նյարդայնացնում է հիվանդին։ Բացի այդ, աջ փորոքի գրգռման երկարաժամկետ առկայությունը փոխում է նաև իր սեփական ԷՍԳ համալիրների ձևը՝ երբեմն նմանակելով իշեմիկ փոփոխությունները: Այս երևույթը կոչվում է «Չաթերջեի համախտանիշ» (ավելի ճիշտ՝ Չաթերջին, որն անվանվել է հայտնի սրտաբան Կանու Չաթերջիի անունով):

Բրինձ. 77. Արհեստական ​​սրտի ռիթմավար, զարկերակ = 75 1 րոպեում: P ալիքը չի հայտնաբերվում, յուրաքանչյուր փորոքային բարդույթին նախորդում է սրտի ռիթմավարի իմպուլսը: Փորոքային բարդույթները բոլոր կապարներում դեֆորմացվում են ըստ His-ի ձախ կապոց ճյուղի շրջափակման տեսակի, այսինքն. գրգռումը կատարվում է աջ փորոքի գագաթով:

Այսպիսով. ԷՍԳ-ի մեկնաբանումը սրտի ռիթմավարի առկայության դեպքում դժվար է և պահանջում հատուկ ուսուցում; եթե կասկածվում է սրտի սուր պաթոլոգիա (իշեմիա, ինֆարկտ), ապա դրանց առկայությունը/բացակայությունը պետք է հաստատվի այլ մեթոդներով (սովորաբար լաբորատոր): Խթանիչի ճիշտ/սխալ աշխատանքի չափանիշը հաճախ ոչ թե սովորական ԷՍԳ-ն է, այլ ծրագրավորողի հետ թեստը և որոշ դեպքերում ԷՍԳ-ի ամենօրյա մոնիտորինգը:

Այժմ համառոտ դիտարկենք սրտի ռիթմավարող հիվանդների ԷՍԳ-ի հիմնական բնութագրերը և հաջորդաբար ուսումնասիրենք. ա) խթանիչներ. տեսակներ և մեկնաբանման ծածկագիր.

բ) խթանիչների էլեկտրասրտաբանություն.

1. Սրտի ռիթմավարներ՝ տեսակները և մեկնաբանման ծածկագիրը: Խթանիչը բաղկացած է գեներատորից (էներգիայի աղբյուր կամ մարտկոց), էլեկտրոնային միացումից և գեներատորը սրտին միացնող համակարգից և էներգիա մատակարարող համակարգից (խթանիչ էլեկտրոդ):

Ներկայումս լիթիումային մարտկոցները ամենաշատ օգտագործվող աղբյուրն են: Էլեկտրոնային միացումն էներգիա է մատակարարում կաթետերին և փոխում է իմպուլսի տևողությունը և ինտենսիվությունը: Կաթետերը մի ծայրով միացված է գեներատորին, իսկ մյուս ծայրը՝ սրտին էլեկտրոդի միջոցով (միաբևեռ կամ երկբևեռ), որը տրանսերակային միացված է էնդոկարդին։

Փորոքների էնդոկարդիալ ռիթմը, ավելի հազվադեպ՝ նախասրտերի, ամենահաճախ օգտագործվող փորոքների տեսակն է: Էնդոկարդիալ մուտքը, որը հաճախ օգտագործվում է էլեկտրական խթանման առաջին օրերին, այժմ օգտագործվում է միայն բացառիկ դեպքերում: Երկբևեռ ռիթմը ստեղծում է փոքր հասկեր, որոնք երբեմն դժվար է ճանաչել, մինչդեռ միաբևեռ էլեկտրոդները ստեղծում են մեծ հասկեր, որոնք աղավաղում են QRS համալիրը և կարող են տեղաշարժել իզոէլեկտրական գիծը, երբեմն նմանվելով QRS համալիրին՝ առանց քայլելու: Սա կարող է հանգեցնել լուրջ սխալների:

Սխալներից խուսափելու համար ստուգեք, թե արդյոք սպասվող QRS համալիրին հաջորդում է T ալիքը:

Ամենապարզ խթանիչն այն է, որն առաջացնում է իմպուլսներ ֆիքսված հաճախականությամբ և չի ազդում հիվանդի սրտի գործունեության վրա: Նման խթանիչները չեն կարող զգալ էլեկտրական ակտիվությունը (կարդալու ֆունկցիա) և կոչվում են ֆիքսված արագությամբ խթանիչներ կամ ասինխրոն խթանիչներ (VVO):

Այս դեպքում, եթե տեղի է ունենում ինքնաբուխ էլեկտրական ակտիվություն, կա մրցակցություն ինքնաբուխ և խթանիչ էլեկտրական գործունեության միջև, ինչը հանգեցնում է անհավասար հաճախականության և որոշակի վտանգի պատճառով անհարմարության: փորոքային ֆիբրիլացիա, եթե խթանիչի զարկերակը համընկնում է հիվանդի T ալիքի հետ, թեև դա դժվար թե հնարավոր լինի նորագույն ցածր էներգիայի խթանիչներում:

Նման ազդեցություններից խուսափելու համար ստեղծվել են ոչ մրցակցային ռիթմավարներ, որոնք էլեկտրոդի միջոցով զգում են սրտի էլեկտրական ակտիվությունը: Էլեկտրական ակտիվությունը ճանաչելու այս ունակությունը կոչվում է խթանիչի ընթերցման ֆունկցիա: Զարկերակային գեներատորը նախատեսված է ազդանշանի կամ զարկերակի ընթերցումից հետո որոշ ժամանակ չպատասխանելու համար:

Գոյություն ունեն երկու եղանակ, որոնց միջոցով խթանիչը կարող է արձագանքել սրտի ազդանշանին, որը տեղի է ունենում հրակայուն շրջանից դուրս.

ա) սրտի ազդանշանը ստիպում է խթանիչին փոխել նոր հսկողության միջակայքի գործարկումը: Խթանիչը գործում է միայն այն դեպքում, եթե արտանետման գագաթնակետը ավելի երկար է, քան ինքնաբուխ R-R միջակայքը (խթանիչը գործում է արգելակող եղանակով) (VVI) (փորոքային պահանջարկի արագացում);

բ) սրտի ազդանշանը ստեղծում է իմպուլսի անհապաղ արտազատում, որը հետագայում տեղի է ունենում սրտի հրակայուն ժամանակահատվածում. եթե չկա ինքնաբուխ ակտիվություն, ապա այս պահից սկսվում է ռիթմի ծրագրավորված աճ: Ենթադրվում է, որ խթանիչը գործում է ձգանման եղանակով (VVI): Զարկերակային զարկերակը չի առաջացնում սրտի արձագանք, քանի որ այն տեղի է ունենում բացարձակ հրակայուն ժամանակահատվածում, բայց այն առաջացնում է տեղաշարժ QRS համալիրում, որը հայտնի է որպես կեղծ կոնֆլյուենտ համալիրներ (համալիր, որը տեղաշարժվում է, բայց չի հրահրվում խթանիչի զարկերակով):

Կան խթանիչներ, որոնք խթանում են խթանիչը որոշ ժամանակ անց սրտի ազդանշանից հետո, մինչև զարկերակի արձակումը (հետաձգված հրահրումը): Խթանիչն ապահովում է նախասրտերի և/կամ փորոքների խթանումը:

Նյութերը պատրաստվել և տեղադրվել են կայքի այցելուների կողմից: Նյութերից ոչ մեկը գործնականում չի կարող օգտագործվել առանց բժշկի հետ խորհրդակցելու:

Տեղադրելու համար նյութերն ընդունվում են նշված փոստային հասցեով: Կայքի ադմինիստրացիան իրեն իրավունք է վերապահում փոփոխելու ներկայացված և տեղադրված հոդվածներից որևէ մեկը, ներառյալ նախագծից ամբողջական հեռացումը:

ԷՍԳ՝ սրտի ռիթմավարի նկարագրությամբ

Երկխցիկ կամ երկֆոկալ (հաջորդական) գրգռման (DDD) եղանակով սրտի ակտիվության համար ստեղծվում են ֆիզիոլոգիական հեմոդինամիկ պայմաններ, որոնցում ժամանակին բաժանվում են նախասրտերի և փորոքների կծկումները: Այս ռիթմավարման ռեժիմի հիմնական ցուցումը AV արգելափակումն է՝ պահպանելով սինուսային հանգույցի ֆունկցիան:

DDD տիպի սրտի ռիթմավարները բազմաֆունկցիոնալ սարքեր են՝ մի քանի ներկառուցված ծրագրերով։ Խթանումն իրականացվում է երկու էլեկտրոդների միջոցով, որոնք տեղադրվում են համապատասխանաբար ՀՀ և ՌՎ։ Սա հնարավորություն է տալիս հայտնաբերել սեփական ռիթմը և՛ նախասրտերում, և՛ փորոքներում և խթանել «ըստ պահանջի» նախասրտերը և/կամ փորոքները:

DDD ռեժիմում գրգռման ժամանակ գրանցված ԷՍԳ-ի վրա հայտնաբերվում են հետևյալ փոփոխությունները. Նախ, նախասրտերի հայտնաբերումից հետո առաջանում է ատրիումային սրտի ռիթմավարի սրացում՝ առաջացնելով նախասրտերի ապաբևեռացում։ Սա դրսևորվում է ԷՍԳ-ի վրա ոչ տիպիկ P ալիքի ի հայտ գալով: Որոշակի, նախապես ծրագրավորված AV ինտերվալից հետո (մոտ 150 մվ) հետևում է սրտի ռիթմավարի փորոքային ցատկը՝ առաջացնելով փորոքային ապաբևեռացում, որը դրսևորվում է ԷՍԳ-ի վրա՝ QRS համալիր, որը հիշեցնում է LAP բլոկը:

0,16 վ ֆիքսված ժամանակահատվածից հետո, սրտի ռիթմավարի նախասրտային ցիկլին հաջորդում է փորոքային հասկը և QRS համալիրը, որը հիշեցնում է LBP բլոկը: ԷՍԳ՝ սրտի երկակի խցիկի խթանմամբ (DDD):

ԷՍԳ-ն ցույց է տալիս օրինաչափության փոփոխականություն, մասնավորապես՝ ներքին ալիքներ, փորոքային էքստրասիստոլներ, ԱԱՀ և DDD ռեժիմներ: Գոտու արագությունը 10 մմ:

Եթե ​​սինուսային հանգույցի և ատրիումի գրգռումը տեղի է ունենում ժամանակին, ապա սրտի ռիթմավարի նախասրտերի ակտիվությունը ճնշվում է, և նրա սեփական P ալիքը գրանցվում է ԷՍԳ-ի վրա: Եթե գրգռման տարածումը նախասրտերից դեպի փորոքներ հետաձգվում է և գերազանցում է ծրագրավորված AV ինտերվալը, ապա սրտի ռիթմավարը խթանում է RV-ն:

ԷՍԳ-ի վրա P ալիքից և PQ ինտերվալից հետո հայտնվում է փորոքային ցիկ և դրանից հետո QRS համալիր, որը հիշեցնում է LBP-ի շրջափակումը: Խթանման այս եղանակը կոչվում է ԱԱՀ: Այս պատկերը DDD ռեժիմում կրկնակի խցիկով խթանման համար սրտի ռիթմավարի իմպլանտացիայից հետո հաճախ նկատվում է առօրյա պրակտիկայում ինչպես հանգստի, այնպես էլ մարզումների ժամանակ:

Եթե ​​նախասրտերի գործունեությունը խախտված է կամ նրանք չեն կծկվում նորմալ հաճախականությամբ, բայց AV հաղորդունակությունը և փորոքային գրգռվածությունը չեն խանգարում, ապա ԷՍԳ-ի վրա հայտնվում է սրտի ռիթմավարի նախասրտային ցիկ, որին հաջորդում է դեֆորմացված P ալիքը: PQ միջակայքը և, վերջապես, նորմալ ոչ լայնացած փորոքային համալիր: Այս խթանման ռեժիմը կոչվում է AAI:

DDD տիպի սրտի ռիթմավարի իմպլանտացիայից հետո բարդությունների հաճախականությունը, ինչպես արդեն նշվեց, փոքր է, սակայն այն գերազանցում է VVI ռեժիմում սրտի ռիթմավարումից հետո բարդությունների հաճախականությունը։ Երկու խթանման ռեժիմներում էլ բարդությունների բնույթը նույնն է. ռիթմավարի հոսանքի աղբյուրի վաղաժամ սպառում, սրտի խոռոչների էլեկտրական ակտիվության հայտնաբերման խախտում, էլեկտրոդների տեղահանում և կոտրվածք, ինչպես նաև մահճակալի վարակ:

Ուսումնական տեսանյութ՝ ԷՍԳ-ի վերծանման համար սրտի ռիթմավարով (արհեստական ​​սրտի ռիթմավար)

Մենք ողջունում ենք ձեր հարցերն ու արձագանքները.

Խնդրում ենք ուղարկել նյութեր տեղադրելու և ցանկությունները հետևյալ հասցեին՝

Տեղադրելու համար նյութ ուղարկելով դուք համաձայնում եք, որ դրա նկատմամբ բոլոր իրավունքները պատկանում են ձեզ

Ցանկացած տեղեկատվություն մեջբերելիս անհրաժեշտ է հետադարձ հղում MedUniver.com-ին

Տրամադրված բոլոր տեղեկությունները ենթակա են պարտադիր խորհրդակցության ձեր ներկա բժշկի հետ:

Ադմինիստրացիան իրեն իրավունք է վերապահում ջնջել օգտատիրոջ տրամադրած ցանկացած տեղեկություն

Սրտի ռիթմավարների տեսակները - Էլեկտրասրտագրություն արհեստական ​​սրտի ռիթմավարով

ԵՎ ԽԹԱՑՄԱՆ ՌԵԺԻՄՆԵՐԸ

Միջազգային եռատառ կոդի անվանացանկը, որը մշակվել է Սրտի հիվանդությունների ռեսուրսների միջհասարակական հանձնաժողովի կողմից, օգտագործվում է ռիթմավարման ռեժիմը և սրտի ռիթմավարների տեսակները նշանակելու համար: Կոդը կոչվում է ՄԶՄԿ: Կոդի առաջին տառը ցույց է տալիս սրտի խցիկի արագությունը. Կոդի երկրորդ տառը ցույց է տալիս սրտի խցիկը, որտեղից ընկալվում է հսկիչ ազդանշանը (V - փորոք, A - ատրիում, D - երկակի, 0 - հսկիչ ազդանշանը չի ընկալվում որևէ պալատից); Կոդի երրորդ տառը ցույց է տալիս, թե ինչպես է ռիթմավարը արձագանքում ընկալվող ազդանշանին (Աղյուսակ 2):

Ավելի բարդ ռիթմավարման համակարգերի մշակմամբ, ծրագրավորման ներդրմամբ և տախիկարդիաների բուժման համար սրտի ռիթմավարների կիրառմամբ, երեք տառանոց ծածկագիրը ընդլայնվեց մինչև հինգ տառանոց կոդը; չորրորդ տառը ցույց է տալիս ծրագրավորման բնույթը (P - հաճախականության և/կամ ելքային պարամետրերի պարզ ծրագրավորում, M - հաճախականության պարամետրերի բազմակի ծրագրավորում, ելքային պարամետրեր, զգայունություն, խթանման ռեժիմ և այլն, O - ծրագրավորելիության բացակայություն); հինգերորդ տառը ցույց է տալիս գրգռման տեսակը, երբ ազդում է տախիկարդիայի վրա [B - Պայթել խթաններ

(«Իմպուլսների փաթեթի» կիրառում), N - նորմալ արագության մրցակցություն (մրցակցային խթանում), S - մեկ կամ կրկնակի խթաններ (մեկ կամ զուգակցված լրացուցիչ խթանների կիրառում), E - արտաքին վերահսկվող (խթանիչի կարգավորումն իրականացվում է արտաքինից):

Աղյուսակ 2. Սրտի խթանիչների տեսակներն ըստ տառային կոդի

Շարժվող սրտի խցիկ

Սրտի պալատ, որտեղից ստացվում է հսկիչ ազդանշանը

Ինչպես է սրտի ռիթմավարը արձագանքում ընկալվող ազդանշանին

Ֆիքսված արագության խթանում, ասինխրոն խթանում

Հերթական ֆիքսված արագությամբ ատրիովորոքային ռիթմը

Նախասրտերի ռիթմը խանգարված P ալիքով

R ալիքով արգելակված փորոքային ռիթմը

Փորոքային ռիթմը, R-կրկնվող

Փորոքային ռիթմը սինխրոնացված է P ալիքի հետ

Փորոքային ռիթմը սինխրոնացված է P ալիքի հետ և արգելակվում է I ալիքով

R ալիքով արգելակված հաջորդական ատրիովորոքային ռիթմը

Հերթական atrioventricular pacing արգելակված P և R ալիքներով

Սրտի խցիկները նշանակելիս հապավումները. V - փորոք, A - ատրիում, D - փորոք և ատրիում:

Ինչպես է սրտի ռիթմավարը արձագանքում ընկալվող ազդանշանին. 0 - սրտից եկող ազդանշանը չի ընկալվում սարքի կողմից, I - խթանումն արգելված է սրտից եկող ազդանշանով, T - գրգռումը տեղի է ունենում սրտից ստացվող ազդանշանի հետ համաժամանակյա (տրիգերի ռեժիմ): ), D - արգելված և ձգան ռեժիմների համադրություն:

Երեք տառանոց ծածկագիրը, այնուամենայնիվ, մնում է ամենատարածված և ընդհանուր առմամբ ընդունվածը, ուստի ապագայում մենք կօգտագործենք այն:

Ներկայումս հայտնի են սրտի ռիթմավարների և խթանման ռեժիմների հետևյալ տեսակները՝ A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, ԱԱՀ, VDD, DVI, DDD:

Դիտարկենք այս ECS-ից յուրաքանչյուրի գործունեության հիմնական սկզբունքները:

V00 տիպի խթանիչը (ասինխրոն) խթանում է փորոքները ֆիքսված ռեժիմով, այսինքն՝ անկախ հիվանդի ինքնաբուխ ռիթմից (նկ. 17):

ա - պարտադրված բարդույթները (1, 2, 8, 9) փոխարինվում են սինուսայիններով (4, 5, բ, 7): 4, 5, b խթանները չեն առաջացրել փորոքի ապաբևեռացում, քանի որ դրանք ընկել են բացարձակ հրակայուն շրջանի մեջ. բ - ասինխրոն խթանում նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի ժամանակ: Հարկադիր կոմպլեքսները (8, 10) հերթափոխվում են ինքնաբուխ (2-7, 9, 11, 13-16) և կեղծ կոնֆլյուենտ (1, 12) բարդույթներով։

Այս խթանման ռեժիմն առաջին անգամ օգտագործվել է մարդկանց մոտ 1952 թվականին R. M. Zoll-ի կողմից; կարելի է համարել, որ հենց այս ժամանակից սկսվեց սրտի խթանման դարաշրջանը:

Նման սրտի ռիթմավարի աշխատանքի համար յուրաքանչյուր փորոքի համար պահանջվում է միայն մեկ էլեկտրոդ: Այս էլեկտրոդի միջոցով իրականացվում է ECS-ի խթանիչ ֆունկցիան։ Սրտի ռիթմավարը որոշակի ֆիքսված հաճախականությամբ իմպուլսներ է առաջացնում՝ անկախ սրտի ինքնաբուխ ռիթմի հաճախականությունից: Գրգռիչների միջև ընկած ժամանակը կոչվում է ինտերպուլսային միջակայք, ինչպես նաև ավտոմատ ինտերվալ կամ գրգռման միջակայք՝ արտահայտված միլիվայրկյաններով:

վայրկյան (ms) և հակադարձ խթանման հաճախականությունը (նկ. 18): Եթե ​​նման գրգռման ֆոնին վերականգնվում է ատրիովորոքային հաղորդունակությունը, ապա առաջանում է մրցակցություն ներքին և գործիքային ռիթմերի միջև (նկ. 19, ա, բ): Քանի որ սրտի ռիթմավարի իմպուլսներն առաջանում են մշտական ​​ընդմիջումով, դրանք կարող են ընկնել ինքնաբուխ փորոքային համալիրի ապաբևեռացման ցանկացած փուլ: Եթե ​​իմպուլսն ընկնում է ինքնաբուխ ORS համալիրի հրակայուն շրջանից դուրս, ապա այն, իր հերթին, նույնպես կառաջացնի պատասխան, այսինքն՝ տեղի կունենա արհեստականորեն առաջացած, պարտադրված կծկում. Եթե ​​զարկերակն ընկնում է հրակայուն շրջանի մեջ, այն կմնա անգործուն։ Մրցակցությունը կարող է առաջանալ ոչ միայն ինքնաբուխ ռիթմի առկայության դեպքում (սինուս կամ նախասրտերի ֆիբրիլացիա), այլ նաև էքստրասիստոլիայի առաջացման, ինչպես նաև երկուսի համակցությամբ (նկ. 20, ա, բ): Մրցակցություն արհեստականորեն առաջացած և Ինքնաբուխ ռիթմերը պայմաններ են ստեղծում փորոքային առիթմիայի համար, ներառյալ փորոքային ֆիբրիլյացիան, երբ խթանող իմպուլսը մտնում է սրտի ցիկլի խոցելի շրջան: Սրտի ռիթմի հետ կապված առիթմիաները քննարկվում են գլխում:

Ասինխրոն ռիթմավարները կարող են օգտագործվել հարաբերական անվտանգությամբ այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն երկարատև ատրիովորոքային (AV) շրջափակում, երբ AV հանգույցի միջոցով անցկացման վերականգնումը քիչ հավանական է: Այնուամենայնիվ, նույնիսկ նման իրավիճակում ԱՎ հաղորդունակության վերականգնումը հնարավոր է երկար ժամանակ անց։ S. S. Sokolov et al. (1985 թ.) ցույց է տվել, որ մինչև 1,5 տարվա ընթացքում սինուսային ռիթմի վերականգնում է նկատվում երրորդ աստիճանի մշտական ​​ԱՎ բլոկավորում ունեցող հիվանդների 21%-ի մոտ: Մենք դիտարկել ենք սինուսային ռիթմի վերականգնում ունեցող հիվանդների մոտ սրտամկանի սկզբնական իմպլանտացիայից 4-8 տարի անց:

Տիպի V00 սրտի ռիթմավարները դեռ լայնորեն օգտագործվում են ԽՍՀՄ-ում, բայց արտերկրում դրանց օգտագործումը սահմանափակվում է միայն միոպոտենցիալ արգելակման դեմ պայքարով. Ենթադրվում է, որ մոտ ապագայում այս տեսակի ECS-ի արտադրությունն ամբողջությամբ կդադարեցվի։

EX VVI-ը ռիթմավար է, որն արգելակվում է R ալիքով (նկ. 21): Հակառակ դեպքում, ECS-ի այս տեսակը կոչվում է «պահանջարկ» և «սպասում», ինչը նշանակում է «աշխատել ըստ պահանջի» և «պահեստային»: Ճիշտ այնպես, ինչպես V00 սրտի ռիթմավարը, նրա աշխատանքը պահանջում է մեկ էլեկտրոդի տեղադրում փորոքի մեջ, բայց բացի խթանիչից, այն նաև դետեկտորի դեր է խաղում:

Բրինձ. 20. Ռիթմի մրցույթի տարբերակներ.

ա - մոնիտորի ձայնագրում, կապարի Vj. Հաճախակի փորոքային լրացուցիչ ասիստոլիա՝ ասինխրոն խթանմամբ: Էքստրասիստոլիկ համալիրը գտնվում է երկու պարտադրվածների միջև. բ - ռիթմի մրցակցություն, որը կապված է սինուսային ռիթմի վերականգնման և փորոքային էքստրասիստոլների առկայության հետ:

Բրինձ. 21. Սրտի ռիթմավարի աշխատանքը VVI ռեժիմում (գծապատկեր): Շրջանակի աստղանիշը ցույց է տալիս կառավարման ազդանշանի ընկալումը և խթանումը:

EX տիպի WI-ն ունի երկու աշխատանքային ռեժիմ՝ բնիկ և ֆիքսված:

Սրտի սեփական կծկումների բացակայության դեպքում սրտի ռիթմավարը իմպուլսներ է առաջացնում իր համար սահմանված հաճախականությամբ: Երբ ինքնաբուխ փորոքային ապաբևեռացումն առաջանում է խթանիչի հրակայուն շրջանից դուրս, սարքն ընկալում է այն, և խթանող իմպուլսի առաջացումը արգելափակվում է (նկ. 22): Հաջորդ իմպուլսը կարող է առաջանալ միայն սահմանված ընդմիջումից հետո, որը որոշում է գրգռման հաճախականությունը։ Այլ կերպ ասած, եթե որոշակի ժամանակահատվածում ինքնաբուխ R ալիքը չի ընկալվում խթանողի կողմից, ապա կառաջանա խթանիչ իմպուլս; Եթե ​​այս իրավիճակը երկար ժամանակ պահպանվի, ապա սրտի ռիթմավարը կսկսի անընդհատ աշխատել իր բնորոշ բազային հաճախականությամբ: Գործողության այս ռեժիմը կոչվում է բնիկ (նկ. 23): Բացատրելով ռիթմավարի աշխատանքի սկզբունքը, մենք հատուկ չենք ասում, որ «խթանիչը սկսում է իմպուլսներ առաջացնել, երբ սրտի բնական բաբախյունը ցածր է խթանման հաճախականությունից», չնայած նման բացատրություն հաճախ հանդիպում է գրականության մեջ:

Բրինձ. 23. Սրտի ռիթմավարի աշխատանքը սեփական աշխատանքային ռեժիմով: Ինքնաբուխ կոմպլեքսների (տարբեր անցկացման գործակիցներով նախասրտերի թրթռանք) փոխարկումը պարտադրվածների հետ։ Խթանման հաճախականությունը 73 իմպուլս/րոպե (խթանման միջակայքը 848 ms): Ինքնաբուխ կծկումների միջև ընկած ժամանակահատվածը 848 մվ-ից պակաս է:

Սա լիովին ճիշտ չէ, քանի որ բնական կծկումների հաճախականությունը կարող է ավելի ցածր լինել, սակայն վերը նշված միջակայքում ընկած անհատական ​​կծկումները կընկալվեն ECS-ի կողմից և արգելափակեն խթանիչ իմպուլսի կիրառումը (նկ. 24):

VVI տիպի սրտի ռիթմավարների մոտ առանձնանում են հետևյալ ինտերվալները՝ ավտոմատ, թռուցիկ և ասինխրոն խթանման ինտերվալ։

Ավտոմատ ինտերվալ կամ խթանման ինտերվալ՝ երկու անընդմեջ պարտադրված համալիրների միջև ընկած միջակայքը:

Թռիչքային ինտերվալ՝ ինքնաբուխ (սինուսային կամ էքստրասիստոլիկ) զարկերի և դրան հաջորդող պարտադրված զարկերի միջև ընկած ժամանակահատվածը:

VVI սրտի ռիթմավարների մեծ մասում թռուցիկ տեմպերի ընդմիջումը համապատասխանում է ավտոմատ ինտերվալին:

Այնուամենայնիվ, գործնականում ԷՍԳ-ն վերլուծելիս խթանման ընդմիջումը, որը հայտնվում է, կարող է մի փոքր ավելի մեծ լինել, քան ավտոմատը (նկ. 25): Դա պայմանավորված է նրանով, որ QRS համալիրի կոնֆիգուրացիայից շատ դժվար է որոշել այն պահը, երբ R ալիքի ամպլիտուդը բավարար կլինի զգայական մեխանիզմի համար սրտի ռիթմավարը ընկալելու համար [E1-Sherif N. et al., 1980]։ Քանի որ հաշվարկը կատարվում է QRS համալիրի սկզբից կամ վերևից, կարող է անհամապատասխանություն լինել ավտոմատ միջակայքի իրական արժեքը որոշելու հարցում:

Վերին կոր - ԷՍԳ II-ում ստանդարտ կապար; ստորին կորը - նախասրտերի պոտենցիալների տրանսէզոֆագեալ գրանցում (t/p): Խթանման հաճախականությունը 70 imp/min (խթանման միջակայքը 850 ms), սինուսային ռիթմի հաճախականությունը 60 1 րոպեում (P - P միջակայքը 1000 ms):

Ավտոմատ ինտերվալ 920 ms. Ցատկի միջակայքը, որը չափվում է QRS համալիրի սկզբից առաջին և երրորդ էքստրասիստոլներից հետո, 960 մվ է, երկրորդից հետո՝ 920 մվ։

Բրինձ. 26. Հիստերեզի արժեք ներմուծելիս թռուցիկ միջակայքի արժեքը փոխելը:

ա - նախնական ԷՍԳ (հիստերեզի արժեքը մուտքագրված չէ): Ավտոմատ և թռուցիկ միջակայքերը հավասար են. բ - մուտքագրվում է հիստերեզի արժեքը 375 ms: Բացվող միջակայքն ավելացել է մինչև 1255 ms (880-t375):

Վերջին տարիներին այստեղ և արտերկրում արտադրվել են ծրագրավորվող ECS, մասնավորապես հիստերեզի արժեքի հիման վրա: Հիստերեզը, երբ կիրառվում է խթանման վրա, նշանակում է հաճախականության տարբերություն: որի դեպքում ռիթմավարը սկսում է իմպուլսներ առաջացնել, և այն հաճախականությունը, որով տեղի է ունենում այս խթանումը: Ինչպես վերը նշեցինք, շատ դեպքերում ավտոմատ և թռուցիկ տեմպերի միջակայքերը հավասար են: Եթե ​​հիստերեզը մտցվի ECS-ում, ապա այն կտարբերվի թռուցիկ և ավտոմատ ինտերվալների միջև: Այսինքն՝ դրական հիստերեզի դեպքում թռուցիկ գրգռման միջակայքն ավելի մեծ կլինի, քան ավտոմատը (նկ. 26, ա, բ)։ Հիստերեզի նշանակությունն այն է, որ այն թույլ է տալիս առավելագույնս պահպանել հեմոդինամիկորեն ավելի բարենպաստ սինուսային ռիթմը (նկ. 27): Հիստերեզի ճանաչումը շատ կարևոր է խթանման համակարգում խնդրի սխալ ախտորոշումից խուսափելու համար: ԽՍՀՄ-ում արտադրվում են EKS-500 սարքեր, որոնք ունեն հիստերեզի արժեք։ Աղյուսակում ԷՍԳ-ի վերլուծությունը պարզեցնելու համար: Նկար 3-ը ցույց է տալիս գրգռման մեկնարկի հաճախականության և այն հաճախականության միջև, որով իրականացվում է այս խթանումը, հիստերեզի տարբեր արժեքներով:

Ասինխրոն ռիթմավարման միջակայք. սա ավտոմատ ինտերվալ է, որը գրանցվում է, երբ ռիթմավարը մագնիսական դաշտերի ազդեցության տակ մտնում է ֆիքսված ռեժիմ: Սարքը միացվում է ֆիքսված աշխատանքային ռեժիմի, երբ արտաքին մագնիսը բերվում է սրտի ռիթմավարի իմպլանտացիայի վայր:

Աղյուսակ 3. Հիստերեզի ներդրման ժամանակ խթանման հաճախականության փոփոխություն

Իրական խթանման հաճախականությունը հիստերեզի տարբեր արժեքներով

Այս դեպքում ասինխրոն խթանման միջակայքը կարող է դառնալ ավելի կարճ, քան ավտոմատը, ինչը հանգեցնում է խթանման հաճախականության ավելացմանը։ Մագնիսի կիրառման ժամանակ խթանման հաճախականության այս փոփոխությունը կոչվում է մագնիսական թեստ: Մագնիսական թեստի ընթացքում խթանման հաճախականությունը կախված է սրտի ռիթմավարի մոդելից: Օրինակ, EX-222-ի դեպքում խթանման հաճախականությունը շատ չի փոխվում, և այդ տարբերությունը կարելի է հայտնաբերել միայն հատուկ մոնիտորինգի սարքավորումների միջոցով: EX-500 և Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) համար խթանման հաճախականությունը մեծանում է մինչև 100 իմպուլս/րոպե (նկ. 28, ա, բ): Spectrax-5985 սարքով [Medtronic] հաճախականությունը փոխվում է միայն առաջին երեք կոմպլեքսներում՝ հասնելով 100 իմպուլս/րոպե, մնացած կոմպլեքսները հաջորդում են բազայինին հավասար հաճախականությամբ (նկ. 29, ա, բ):

Բրինձ. 28. EKS-500-ի տեղափոխում ֆիքսված ռեժիմի: Երբ կիրառվում է մագնիս (սլաք), սարքը գործում է ֆիքսված խթանման ռեժիմով՝ 100 իմպուլս/րոպե հաճախականությամբ:

ա - սկզբնական ռիթմը սինուսային է. բ - բնօրինակ ռիթմը պարտադրված է.

Մագնիսական թեստի խթանման հաճախականությունը կախված է էլեկտրամատակարարման վիճակից, և, հետևաբար, այս թեստը օգտագործվում է էլեկտրամատակարարման էներգիայի վիճակը որոշելու համար: Սրտի ռիթմավարի աշխատանքի ընթացքում մագնիսական թեստ կատարելիս գրգռման հաճախականությունը նվազում է (նկ. 31): Անձնագրում նշված կրիտիկական արժեքից ցածր առաջացած իմպուլսների հաճախականության նվազումը վկայում է էներգիայի աղբյուրի սպառնացող սպառման մասին և, նույնիսկ արդյունավետ խթանման դեպքում, պահանջում է սրտի ռիթմավարի փոխարինում:

Բրինձ. 29. Spectrax-5985 սրտի ռիթմավարի տեղափոխում ֆիքսված ռեժիմի:

ա - սկզբնական սինուսային ռիթմը. Երբ մագնիս է կիրառվում, առաջին արհեստականորեն առաջացած բարդույթը հայտնվում է ինքնաբուխից 600 մվ հետո: Առաջին երեք պարտադրված համալիրները հաջորդում են 100 imp/min հաճախականությամբ: Հետագա ECS իմպուլսները գրանցվում են 69 imp/min հիմնական խթանման ռիթմի հաճախականությամբ՝ ընկնելով փորոքների հրակայուն շրջանի մեջ, դրանք չեն առաջացնում դրանց ապաբևեռացում։ 600 ms-ի ասինխրոն խթանման միջակայքը գրանցվում է միայն երկու անգամ, քանի որ հետհաշվարկը սկսվում է սինուսային համալիրից. բ - սկզբնական ռիթմը պարտադրվում է սրտի ռիթմավարի կողմից: Հիմնական խթանման հաճախականությունը 70 իմպուլս/րոպե է: Երբ կիրառվում է մագնիս, առաջին արհեստականորեն առաջացած բարդույթը հայտնվում է 600 ms-ից հետո: Հաջորդ երեք կոմպլեքսները հաջորդում են 100 իմպուլս/րոպե հաճախականությամբ, որից հետո նորից խթանում են իրականացվում 70 իմպուլս/րոպե հաճախականությամբ։

VVI ռեժիմով աշխատող ռիթմավարի որոշ տեսակների դեպքում, երբ մագնիսը կիրառվում է սրտի ռիթմավարի տարածքի վրա կամ հեռացվում է, ավտոմատ ինտերվալը մեծանում է սրտի ռիթմավարի արգելակման պատճառով (նկ. 32): Այս փաստը բացատրվում է ներսրտային էլեկտրոդի և հիմքի ափսեի միջև էլեկտրամեխանիկական պոտենցիալների տարբերության փոփոխությամբ: Ամեն անգամ, երբ մագնիսով կառավարվող կոնտակտային շղթան բացվում կամ փակվում է ի պատասխան մագնիսի, այս պոտենցիալ տարբերությունը փոխվում է, և ռիթմավարը զգում է այն և արգելակվում: Ենթադրվում է, որ նման

Սլաքները ցույց են տալիս մագնիսի կիրառման և հեռացման պահը: Ռիթմի աճը մինչև 100 imp/min գրանցվում է միայն երկու կոմպլեքսներում (և ոչ երեքում, ինչպես կարելի էր սպասել): Վեցերորդ կոմպլեքսից սկսած՝ սրտի ռիթմավարը գործում է R-ինհիբիտացված ռեժիմով, ինչի մասին է վկայում փորոքային էքստրասիստոլայի առաջացման ժամանակ գրգռիչի բացակայությունը։

Սլաքները ցույց են տալիս մագնիսի կիրառման և հեռացման պահը: Մագնիս կիրառելիս խթանման հաճախականությունը մեծանում է միայն մինչև 89 իմպուլս/րոպե (մագնիսական փորձարկման ժամանակ սկզբնական հաճախականությունը 100 իմպուլս/րոպե է): Այս արդյունքը ցույց է տալիս հոսանքի աղբյուրի սպառումը, բայց ոչ սրտի ռիթմավարը փոխարինելու անհրաժեշտությունը, քանի որ ռեիմպլանտացիան նշվում է, երբ խթանման հաճախականությունը կրճատվում է մինչև 85 իմպուլս/րոպե:

Այս պատկերը տեղի է ունենում միայն այն ECS-ներում, որոնց մագնիսական կառավարվող կոնտակտային միացումը միացված է սենսորային միացմանը; Մոդելներում, որտեղ այս սխեմաները մեկուսացված են, մագնիսի կիրառումը կամ հեռացումը չի հանգեցնում դադարների:

Յուրաքանչյուր տիպի VVI սրտի ռիթմավար ունի հրակայուն շրջան, այսինքն՝ ժամանակ, որի ընթացքում այն ​​որևէ ազդանշան չի ընկալում: Սրտի ռիթմավարը մնում է հրակայուն ներսրտային պոտենցիալների նկատմամբ ոչ միայն յուրաքանչյուր պարտադրվելուց հետո, այլև յուրաքանչյուր «բռնված» ինքնաբուխ բարդույթից հետո։

Դադարից հետո խթանումը մեծանում է մինչև 90 իմպուլս/րոպե, որի արժեքը կարող է տարբեր լինել:

a - դադարի տեւողությունը 108 ms; բ - դադարի տևողությունը 156 ms.

Որպես կանոն, տարբեր ECS մոդելներում հրակայուն շրջանը տատանվում է 200-ից մինչև 500 ms: Ինքնաբուխ փորոքային բարդույթը, որն առաջանում է հրակայուն ժամանակաշրջանին համապատասխան ինտերվալում, սարքը չի հայտնաբերելու, և հաջորդ պարտադրված համալիրը կհայտնվի նշված ավտոմատ ընդմիջումից հետո: Սարքը ընկալում է միայն այն բարդույթները, որոնցում ներսրտային ներուժի ամպլիտուդան առնվազն 2-2,5 մՎ է։ Եթե ​​R ալիքի ամպլիտուդը նշված արժեքից փոքր է (դա հաճախ տեղի է ունենում, երբ ԷՍԳ-ի վրա գրանցվում է ցածր ամպլիտուդային փորոքային բարդույթ), ապա այս բարդույթը չի ընկալվի ռիթմավարի կողմից, և հաջորդ իմպուլսը կհայտնվի նշված ավտոմատից հետո: ընդմիջում.

VVI ռիթմը հիվանդ սինուսային համախտանիշի (SSNS) և AV հաղորդունակության խանգարումների բուժման հիմնական հիմքն է:

VVT ստիմուլյատորը R-կրկնվող ռիթմավար է. ալիքի հետ սինխրոնացված խթանիչ (նկ. 33):

Այս տեսակի սրտի ռիթմավարը, ինչպես VVI տիպի սրտի ռիթմավարը, ունի ինչպես զգայական, այնպես էլ խթանիչ մեխանիզմներ: Ե՛վ զգայական, և՛ խթանող գործառույթներն իրականացվում են փորոքում տեղադրված մեկ էլեկտրոդի միջոցով:

VVT տիպի սրտի ռիթմավարն ունի նույն ինտերվալները, ինչ VVI տիպի ռիթմավարը: Ինչպես R-ինհիբացված ռիթմավարը, այնպես էլ R-կրկնվող ռիթմավարը զգում է սրտի ակտիվությունը, բայց չի արգելափակում խթանիչ իմպուլսի առաջացումը, այլ ընդհակառակը, խթանող իմպուլսը հայտնվում է ի պատասխան «գրավված» ներսրտային փորոքային ներուժի: Գրգռիչները, որպես կանոն, ընկնում են QRS համալիրի սկզբնական մասի մեջ, բայց դրանք չեն կարող առաջացնել փորոքների ապաբևեռացում, քանի որ փորոքներն այս պահին գտնվում են բացարձակ հրակայունության վիճակում (նկ. 34): Եթե ​​ավտոմատ ինտերվալի ընթացքում փորոքների ինքնաբուխ ապաբևեռացում տեղի չի ունենում, ապա հաջորդ բարդույթը կպարտադրվի սրտի ռիթմավարի կողմից (նկ. 35): Եթե ​​ինքնաբուխ ռիթմի հաճախականությունը մոտ է բազային հաճախականությանը, ապա կարող են առաջանալ միաձուլվող կծկումներ (նկ. 36): Երբեմն խթանող իմպուլսը կարող է առաջանալ ոչ թե QRS համալիրի սկզբում, այլ մի փոքր ուշ՝ ներփորոքային հաղորդման խանգարումների պատճառով փորոքային համալիրի պառակտման դեպքերում։

Սարքն ունի հրակայուն ժամանակաշրջան, որի ընթացքում այն ​​չի ընկալում որևէ ազդանշան, ուստի իմպուլսներ չեն առաջանում՝ ի պատասխան այս միջակայքում գրանցված պոտենցիալների: Այս տեսակի սրտի ռիթմավարի աշխատանքի առանձնահատկությունն այն է, որ ինքնաբուխ բարդույթին ի պատասխան իմպուլսի առաջացումը տեղի է ունենում միայն մինչև որոշակի հաճախականություն, որի արժեքը կախված է հրակայուն շրջանից: Օրինակ, 400 ms հրակայուն ժամանակահատվածի դեպքում այս հաճախականությունը կհամապատասխանի 150 իմպուլս/րոպե:

2, 3, 7 կոմպլեքսները դրվել են սրտի ռիթմավարի կողմից, քանի որ 880 ms ավտոմատ միջակայքում ինքնաբուխ կծկումներ չեն եղել: Մնացած բարդույթները ինքնաբուխ են, դրանցից յուրաքանչյուրի սկզբում գրգռիչ իմպուլս է գրանցվում։

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - ինքնաբուխ համալիրներ; 5 և 8 - արհեստականորեն առաջացած; 6 - արտահոսք. Արտահոսքի և նախորդ պարտադրվածի միջև հեռավորությունը 860 մվ է, այսինքն՝ մոտ է ավտոմատ ինտերվալի արժեքին, հավասար է 880 մվ:

Հետևում են փորոքի ինքնաբուխ կծկումները րոպեում 83-120 հաճախականությամբ: Յուրաքանչյուր QRS համալիրի սկզբում տեսանելի են սրտի ռիթմավարի խթանները:

Վերևում քննարկված R - կրկնվող սրտի ռիթմավարի տարբերակը պատկանում է առաջին սերունդների սարքերին: Դրանցում գրգռման միջակայքի արժեքը կազմված է սրտի ռիթմավարի հրակայուն շրջանի արժեքից և այն միջակայքից, որում կիրառվել է համաժամեցված իմպուլսը,

Բրինձ. 37. Առաջինի VVT տիպի ECS-ի գործարկումը և վերջին սերունդները(սխեմա): Բացատրությունը տեքստում.

այսպես կոչված համաժամացման շրջանը (նկ. 37, ա): Հաջորդ պարտադրված փորոքային համալիրը միշտ տեղի է ունեցել ֆիքսված ընդմիջումով, որը հավասար է խթանման ընդմիջմանը: Այս տեսակի ժամանակակից օտարերկրյա ECS-ում խթանման միջակայքը բաղկացած է երեք ինտերվալներից՝ հրակայուն ժամանակաշրջան, արգելակման շրջան, այսինքն՝ այն ժամանակահատվածը, որում ECS-ն արգելակվում է ընկալվող ազդանշանով և համաժամացման շրջան (նկ. 37.6): Արգելափակման ժամանակահատվածը միշտ ավելի կարճ է, քան համաժամացման ժամանակահատվածը, և նրանք միասին կազմում են այսպես կոչված պատրաստության միջակայքը: Հաջորդ պարտադրված համալիրը պարտադիր չէ, որ առաջանա ավտոմատ միջակայքի արժեքին համապատասխան ժամանակից հետո: Եթե ​​փորոքային ազդանշանը ընկալվում է արգելակման ժամանակահատվածում, ապա սրտի ռիթմավարը չի արտադրի համաժամանակյա ռիթմավարման զարկերակ; ընդհակառակը, այն կլիցքաթափվի և կսկսվի նոր ցիկլ, բայց այս ցիկլի ընթացքում արգելման ժամանակաշրջան չի լինի, և հրակայուն շրջանից հետո կսկսվի համաժամացման շրջանը (նկ. 37, գ), հետևաբար, արդյունքում առաջացող ինտերպուլսային միջակայքը կլինի. ավելի մեծ, քան խթանման միջակայքը: Օրինակ, տեմպերի արագությունը սահմանված է 60 ppm: Համապատասխանաբար, խթանման միջակայքը 1000 ms է: Ենթադրենք, որ հրակայուն շրջանը կազմում է 332 մվ, արգելակման շրջանը զբաղեցնում է պատրաստության ամբողջ միջակայքի 145 մվ: Սա նշանակում է, որ համաժամացման ժամանակահատվածը մնացած 523 ms-ն է: Եթե ​​արգելակման ժամանակաշրջանում որևէ ազդանշան տեղի ունենա, հրակայուն շրջանից 143 ms հետո, սրտի ռիթմավարը կընկալի այն, արդյունքում փորոքային շղթան կկանգնեցվի և ցիկլը նորից կսկսվի. 523 ms. Եթե ​​այս ցիկլում ազդանշան չի ստացվում, ապա դրա վերջում փորոքի վրա կկիրառվի խթանիչ իմպուլս։ Արդյունքում պարզվում է, որ երկու հաջորդող խթանիչ իմպուլսների միջև հեռավորությունը 1330 մվ է (նկ. 37, դ):

Pacemaker

Նյութը՝ Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից

Էլեկտրական սրտի ռիթմավարը (ECS) կամ արհեստական ​​սրտի ռիթմավարը (APV) բժշկական սարք է, որը նախատեսված է սրտի ռիթմի վրա ազդելու համար: Սրտի ռիթմավարների հիմնական խնդիրն է պահպանել կամ պարտադրել սրտի ռիթմը այն հիվանդի մոտ, ում սիրտը կա՛մ բավականաչափ արագ չի բաբախում, կա՛մ ունի էլեկտրաֆիզիոլոգիական անջատում նախասրտերի և փորոքների միջև (atrioventricular block): Կան նաև հատուկ (ախտորոշիչ) արտաքին սրտի ռիթմավարներ՝ սթրես-ֆունկցիոնալ թեստեր կատարելու համար։

Սրտի ռիթմավարների ստեղծման պատմությունը

Էլեկտրական հոսանքի իմպուլսների՝ մկանային կծկումներ առաջացնելու ունակությունն առաջին անգամ նկատել է իտալացի Ալեսանդրո Վոլտան։ Ավելի ուշ ռուս ֆիզիոլոգներ Յու.Մ.Չագովեցը և Ն.Ե.Վվեդենսկին ուսումնասիրեցին սրտի վրա էլեկտրական իմպուլսների ազդեցությունը և առաջարկեցին դրանք օգտագործել սրտի որոշ հիվանդությունների բուժման համար: 1927 թվականին Հայման Գ.-ն ստեղծեց աշխարհում առաջին արտաքին սրտի ռիթմավարը և օգտագործեց այն կլինիկայում հազվագյուտ զարկերակով և գիտակցության կորստով տառապող հիվանդի բուժման համար: Այս համակցությունը հայտնի է որպես Morgagni-Edams-Stokes հարձակում (MES):

1951 թվականին ամերիկացի սրտային վիրաբույժներ Կալագանը և Բիգելոն վիրահատությունից հետո հիվանդին բուժելու համար օգտագործեցին սրտի ռիթմավար, քանի որ նա զարգացրեց սրտի ամբողջական լայնակի բլոկ՝ հազվագյուտ ռիթմով և MES-ի նոպաներով: Այնուամենայնիվ, այս սարքն ուներ մի մեծ թերություն՝ այն գտնվում էր հիվանդի մարմնից դուրս, և իմպուլսները դեպի սիրտ տեղափոխվում էին լարերի միջոցով մաշկի միջով:

1958 թվականին շվեդ գիտնականները (մասնավորապես՝ Ռուն Էլմկվիստը) ստեղծեցին իմպլանտացվող սրտի ռիթմավար, այսինքն՝ ամբողջովին մաշկի տակ։ (Siemens-Elema): Առաջին խթանիչները կարճատև էին. նրանց ծառայության ժամկետը տատանվում էր 12-ից 24 ամիս:

Ռուսաստանում սրտի խթանման պատմությունը սկսվում է 1960 թվականից, երբ ակադեմիկոս Ա. Ն. Բակուլևը մոտեցավ երկրի առաջատար դիզայներներին՝ առաջարկելով զարգացնել բժշկական սարքավորումներ. Եվ այնուհետև Ճշգրիտ ինժեներական դիզայնի բյուրոյում (KBTM) - պաշտպանական արդյունաբերության առաջատար ձեռնարկություն, որը ղեկավարում է Ա. Է. Նուդելմանը, սկսվեց իմպլանտացվող ECS-ի առաջին մշակումը (Ա. Ա. Ռիխտեր, Վ. Է. Բելգով): 1961 թվականի դեկտեմբերին ակադեմիկոս Ա. Ն. Բակուլևի կողմից ակադեմիկոս Ա. EKS-2-ը ծառայում էր բժիշկներին ավելի քան 15 տարի, փրկեց հազարավոր հիվանդների կյանքեր և հաստատվեց որպես աշխարհի այդ ժամանակաշրջանի ամենահուսալի և մանրանկարիչ խթանիչներից մեկը:

Օգտագործման ցուցումներ

• Սրտի ռիթմի խանգարումներ
• Հիվանդ սինուսի համախտանիշ

Խթանման տեխնիկա

Արտաքին ռիթմը

Սրտի արտաքին ռիթմավարումը կարող է օգտագործվել հիվանդին սկզբնական շրջանում կայունացնելու համար, սակայն դա չի բացառում մշտական ​​սրտի ռիթմավարի իմպլանտացիան: Տեխնիկան ներառում է երկու խթանիչ թիթեղների տեղադրում կրծքավանդակի մակերեսին: Դրանցից մեկը սովորաբար գտնվում է կրծոսկրի վերին մասում, երկրորդը՝ ձախ մեջքի վրա՝ գրեթե վերջին կողերի մակարդակին։ Երբ էլեկտրական լիցքաթափումն անցնում է երկու թիթեղների միջև, այն առաջացնում է իր ճանապարհին գտնվող բոլոր մկանների, ներառյալ սրտի և մկանների կծկումը: կրծքավանդակի պատը.

Արտաքին խթանիչ ունեցող հիվանդը չպետք է երկար ժամանակ մնա առանց հսկողության: Եթե ​​հիվանդը գիտակից է, ապա այս տեսակի գրգռումը անհանգստություն կառաջացնի կրծքավանդակի պատի մկանների հաճախակի կծկման պատճառով: Բացի այդ, կրծքավանդակի պատի մկանների խթանումը չի նշանակում սրտամկանի խթանում: Ընդհանուր առմամբ, մեթոդը բավականաչափ հուսալի չէ, ուստի այն հազվադեպ է օգտագործվում:

Ժամանակավոր էնդոկարդիալ խթանում (TECS)

Խթանումն իրականացվում է կենտրոնական երակային կաթետերի միջով սրտի խոռոչ անցնող զոնդ-էլեկտրոդի միջոցով: Զոնդ-էլեկտրոդի տեղադրման գործողությունն իրականացվում է ստերիլ պայմաններում, լավագույն տարբերակըդրա համար պետք է օգտագործել մեկանգամյա օգտագործման ստերիլ փաթեթներ, ներառյալ զոնդ-էլեկտրոդը և դրա առաքման միջոցները: Դիստալ վերջԷլեկտրոդը տեղադրվում է աջ ատրիումում կամ աջ փորոքում։ Մոտակա ծայրը հագեցած է երկու ունիվերսալ տերմինալներով ցանկացած հարմար արտաքին խթանիչին միանալու համար:

Ժամանակավոր ռիթմը հաճախ օգտագործվում է հիվանդի կյանքը փրկելու համար, ներառյալ. որպես մշտական ​​սրտի ռիթմավարի իմպլանտացիայի առաջին քայլ: Որոշակի հանգամանքներում (օրինակ՝ սրտամկանի սուր ինֆարկտի դեպքում՝ անցողիկ ռիթմի և հաղորդունակության խանգարումներով, կամ թմրամիջոցների գերդոզավորման պատճառով ռիթմի/հաղորդականության ժամանակավոր խանգարումների դեպքում), հիվանդը ժամանակավոր խթանումից հետո չի տեղափոխվի մշտական ​​խթանման:

Մշտական ​​սրտի ռիթմավարի իմպլանտացիա

Մշտական ​​սրտի ռիթմավարի իմպլանտացիան աննշան վիրաբուժական միջամտություն է և իրականացվում է կատաֆիկական լաբորատորիայում: Հիվանդին չի տրվում ընդհանուր անզգայացում, վիրահատության տարածքում տրվում է միայն տեղային անզգայացում։ Վիրահատությունը ներառում է մի քանի փուլ՝ կտրվածք մաշկի և ենթամաշկային հյուսվածքի վրա, երակներից մեկի մեկուսացում (առավել հաճախ՝ գլուխ, նա նույնն է v.cephalicaերակով մեկ կամ մի քանի էլեկտրոդներ ռենտգենյան հսկողության տակ անցնելով սրտի խցիկներ, արտաքին սարքի միջոցով ստուգելով տեղադրված էլեկտրոդների պարամետրերը (գրգռման շեմը, զգայունությունը և այլն), էլեկտրոդները ամրացնելով երակ, ձևավորող ենթամաշկային հյուսվածքմահճակալ սրտի ռիթմավարի մարմնի համար, միացնելով խթանիչը էլեկտրոդներին, կարելով վերքը:

Որպես կանոն, խթանիչ մարմինը տեղադրվում է կրծքավանդակի ենթամաշկային ճարպային հյուսվածքի տակ: Ռուսաստանում ընդունված է խթանիչներ տեղադրել ձախ (աջլիկներ) կամ աջ (ձախլիկներ և մի շարք այլ դեպքերում, օրինակ՝ ձախ կողմում մաշկի սպիների առկայության դեպքում), չնայած. Տեղաբաշխման հարցը յուրաքանչյուր դեպքում որոշվում է առանձին։ Արտաքին ծածկույթխթանիչը հազվադեպ է առաջացնում մերժում, քանի որ այն պատրաստված է տիտանից կամ հատուկ համաձուլվածքից, որն իներտ է մարմնի համար:

Տրանսէզոֆագեալ ռիթմը

Ախտորոշման նպատակով երբեմն օգտագործվում է նաև տրանսէզոֆագեալ ռիթմավարման մեթոդը (TEPS), որն այլ կերպ կոչվում է սրտի ոչ ինվազիվ էլեկտրաֆիզիոլոգիական ուսումնասիրություն։ Այս տեխնիկան օգտագործվում է սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիայի կասկածով հիվանդների մոտ, ատրիովորոքային անցկացման անցողիկ խանգարումներով, պարոքսիզմալ ռիթմի խանգարումներով, լրացուցիչ ուղիների (APP) կասկածելի առկայությամբ և երբեմն որպես փոխարինող հեծանիվի էրգոմետրի կամ վազքուղու թեստի համար:

Ուսումնասիրությունն իրականացվում է դատարկ ստամոքսի վրա։ Հիվանդը պառկած է բազմոցին։ Քթի միջոցով (ավելի հաճախ՝ բերանի միջոցով) կերակրափող է մտցվում հատուկ երկբևեռ կամ եռաբևեռ էլեկտրոդային զոնդ; այս զոնդը տեղադրվում է կերակրափողում այն ​​մակարդակում, որտեղ ձախ ատրիումը շփվում է կերակրափողի հետ: Այս դիրքում խթանումն իրականացվում է լարման իմպուլսներով, սովորաբար 5-ից 15 Վ, ձախ ատրիումի մոտիկությունը կերակրափողին թույլ է տալիս ռիթմը պարտադրել սրտին:

Հատուկ արտաքին սրտի ռիթմավար սարքերը, ինչպիսիք են TEEKSP-ն, օգտագործվում են որպես սրտի ռիթմավար:

Խթանումն իրականացվում է տարբեր նպատակներով տարբեր մեթոդների կիրառմամբ։ Սկզբունքորեն, կա աճող խթանում (հաճախականություններ, որոնք մոտ են բնական ռիթմի հաճախականությանը), հաճախակի (140-ից 300 imp/min), գերհաճախակի (300-ից 1000 imp/min) և նաև ծրագրավորված (այս դեպքում): , գրգռիչների «շարունակական շարք» չի տրված, և դրանց խմբերը («փաթեթներ», «վոլեյներ», անգլերեն տերմինաբանությամբ՝ պայթել) տարբեր հաճախականությամբ՝ ծրագրավորված հատուկ ալգորիթմի միջոցով):

Տրանսէզոֆագեալ խթանումը անվտանգ ախտորոշիչ մեթոդ է, քանի որ սրտի վրա ազդեցությունը կարճատև է և անմիջապես դադարում է, երբ խթանիչն անջատվում է: 170 իմպուլս/րոպեից ավելի հաճախականություններով խթանումն իրականացվում է 1-2 վայրկյան, ինչը նույնպես բավականին անվտանգ է։

Տարբեր հիվանդությունների դեպքում TEES-ի ախտորոշիչ արդյունավետությունը տարբեր է: Հետևաբար, ուսումնասիրությունն իրականացվում է միայն խիստ ցուցումների համաձայն: Այն դեպքերում, երբ TEES-ը չի տրամադրում ամբողջական և/կամ սպառիչ տեղեկատվություն, հիվանդը պետք է ենթարկվի սրտի ինվազիվ EPI-ի, որը շատ ավելի բարդ և թանկ է, իրականացվում է կաթի լաբորատորիայում և ներառում է կաթետեր-էլեկտրոդի տեղադրում: սրտի խոռոչը.

Բուժման համար երբեմն օգտագործվում է տրանսէզոֆագեալ էլեկտրական խթանման մեթոդը՝ պարոքսիզմալ նախասրտերի թրթիռի թեթևացում (բայց ոչ նախասրտերի ֆիբրիլյացիա) կամ վերփորոքային պարոքսիզմալ տախիկարդիաների որոշ տեսակներ:

Սրտի ռիթմավարի հիմնական գործառույթները

Սրտի ռիթմավարը փոքր, կնքված պողպատե սարք է: Գործը պարունակում է մարտկոց և միկրոպրոցեսորային միավոր: Բոլոր ժամանակակից խթանիչները ընկալում են սրտի սեփական էլեկտրական ակտիվությունը (ռիթմը), և եթե որոշակի ժամանակով դադար կամ ռիթմի/հաղորդման այլ խանգարում է տեղի ունենում, սարքը սկսում է ազդակներ առաջացնել սրտամկանի խթանման համար: Հակառակ դեպքում, եթե կա համարժեք բնական ռիթմ, ապա սրտի ռիթմավարը իմպուլսներ չի առաջացնում: Այս գործառույթը նախկինում կոչվում էր «ըստ պահանջի» կամ «ըստ պահանջի»:

Զարկերակային էներգիան չափվում է ջոուլներով, սակայն գործնականում լարման սանդղակը (վոլտով) օգտագործվում է իմպլանտացվող ռիթմավարների համար, իսկ լարման (վոլտով) կամ հոսանքի (ամպերով) սանդղակը արտաքին խթանիչների համար։

Կան հաճախականության հարմարվողական գործառույթով իմպլանտացվող սրտի ռիթմավարներ: Նրանք հագեցած են սենսորով, որն ընկալում է ֆիզիկական ակտիվությունըհիվանդ. Ամենից հաճախ սենսորը արագացուցիչ է, արագացման սենսոր: Այնուամենայնիվ, կան նաև սենսորներ, որոնք որոշում են ֆիզիկական ակտիվությունը՝ համաձայն րոպեական օդափոխության կամ էլեկտրասրտագրության պարամետրերի փոփոխության (QT ինտերվալ) և մի քանի այլ: Սենսորից ստացված մարդու մարմնի շարժման մասին տեղեկատվությունը խթանիչ պրոցեսորի կողմից մշակվելուց հետո վերահսկում է գրգռման հաճախականությունը՝ թույլ տալով այն հարմարեցնել հիվանդի կարիքներին ֆիզիկական գործունեության ընթացքում:

Սրտի ռիթմավարների որոշ մոդելներ կարող են մասնակիորեն կանխել առիթմիաների առաջացումը (նախասրտերի ֆիբրիլացիա և թրթռում, պարոքսիզմալ վերփորոքային տախիկարդիա և այլն) հատուկ խթանման ռեժիմների շնորհիվ, ներառյալ. գերդրայվ տեմպ (հիվանդի սեփական ռիթմի համեմատ ռիթմի հարկադիր բարձրացում) և այլն: Բայց ցույց է տրվել, որ այս ֆունկցիայի արդյունավետությունը ցածր է, հետևաբար սրտի ռիթմավարի առկայությունը ընդհանուր դեպքչի երաշխավորում առիթմիաների վերացումը:

Ժամանակակից ռիթմավարները կարող են կուտակել և պահպանել սրտի աշխատանքի վերաբերյալ տվյալներ: Այնուհետև բժիշկը, օգտագործելով հատուկ համակարգչային սարք՝ ծրագրավորող, կարող է կարդալ այդ տվյալները և վերլուծել սրտի ռիթմը և դրա խանգարումները։ Սա օգնում է նշանակել համարժեք դեղորայքային բուժումև ընտրել համապատասխան խթանման պարամետրեր: Իմպլանտացված ռիթմավարի աշխատանքը ծրագրավորողով պետք է ստուգվի առնվազն 6 ամիսը մեկ անգամ, երբեմն՝ ավելի հաճախ։

Խթանիչ պիտակավորման համակարգ

Սրտի ռիթմավարները միախցիկ են (միայն փորոքը կամ միայն ատրիումը խթանելու համար), երկխցիկ (ինչպես ատրիումը, այնպես էլ փորոքը խթանելու համար) և եռախցիկ (աջ ատրիումը և երկու փորոքները խթանելու համար): Բացի այդ, օգտագործվում են իմպլանտացվող կարդիովերտեր դեֆիբրիլյատորներ:

1974 թվականին ստեղծվել է երեք տառից բաղկացած կոդերի համակարգ, որը նկարագրում է խթանիչների գործառույթները։Ըստ մշակողի՝ ծածկագիրը ստացել է ICHD (Սրտի հիվանդությունների միջհասարակական հանձնաժողով) անվանումը։

Հետագայում սրտի ռիթմավարների նոր մոդելների ստեղծումը հանգեցրեց հինգ տառանոց ICHD կոդի առաջացմանը և այն վերածվեց հինգ տառանոց կոդի՝ սրտի ռիթմի վրա էլեկտրական ներգործության իմպլանտացիոն համակարգերի համար՝ սրտի ռիթմի վրա ազդող սարքերի, կարդիովերտերների և դեֆիբրիլյատորների՝ համաձայն առաջարկությունների: բրիտանական ռիթմավարման և էլեկտրաֆիզիոլոգիայի խմբի – BREG) և ռիթմավարման և էլեկտրաֆիզիոլոգիայի հյուսիսամերիկյան միության (NASPE): Ներկայումս օգտագործվող վերջնական կոդը կոչվում է NASPE/BREG (NBG):

Ռուսաստանում ավանդաբար օգտագործվում է համակցված կոդավորման նման մի բան. խթանման ռեժիմների համար, որոնք չունեն հաճախականության հարմարեցում, օգտագործվում է երեք տառանոց ICHD կոդը, իսկ հաճախականության հարմարեցմամբ ռեժիմների համար՝ NASPE/BREG (NBG) առաջին 4 տառերը: օգտագործվում են ծածկագիրը:

Ըստ NBG ծածկագրի.

Այս աղյուսակի նշանակումները անգլերեն բառերի հապավումներն են՝ A – ատրիում, V – փորոք, D – երկակի, I – արգելակում, S – միայնակ (1-ին և 2-րդ դիրքերում), T – triggering, R – արագության հարմարվողական:

Օրինակ, ըստ այս համակարգի, ԱԱՀ-ն կնշանակի` խթանիչ նախասրտերի ռիթմի հայտնաբերման ռեժիմում և փորոքի խթանում կենսահսկողության ռեժիմում` առանց հաճախականության հարմարվողականության:

Ամենատարածված ռիթմավարման ռեժիմները՝ VVI - միախցիկ փորոքային ռիթմը ըստ պահանջի ( ըստ հին ռուսական անվանացանկի «R-արգելափակված փորոքային խթանում»), VVIR – նույնը հաճախականության հարմարվողականության դեպքում, AAI – միախցիկ նախասրտերի խթանում ըստ պահանջի ( ըստ հին ռուսական անվանացանկի «P-արգելակված նախասրտերի խթանում»), AAIR - նույնը հաճախականության հարմարվողականության դեպքում, DDD - երկակի խցիկի ատրիովորոքային կենսակառավարվող խթանման դեպքում, DDDR - նույնը հաճախականության հարմարվողականության դեպքում: Ատրիումի և փորոքի հաջորդական խթանումը կոչվում է հաջորդական.

VOO/DOO – փորոքի ասինխրոն խթանում/ասինխրոն հաջորդական խթանում (կլինիկական պրակտիկայում այն ​​չի օգտագործվում որպես հաստատուն, այն տեղի է ունենում խթանիչի աշխատանքի հատուկ դեպքերում, օրինակ՝ մագնիսական թեստի ժամանակ կամ արտաքին էլեկտրամագնիսական միջամտության առկայության դեպքում: Տրանսէզոֆագեալ ռիթմավարումը առավել հաճախ կատարվում է AOO ռեժիմում (պաշտոնապես դա չի հակասում ստանդարտ նշանակմանը, չնայած էնդոկարդիալ խթանման ժամանակ ատրիումը նախատեսված է ճիշտը, իսկ TEES-ի դեպքում՝ ձախը)):

Ակնհայտ է, որ, օրինակ, DDD տիպի խթանիչը կարող է սկզբունքորեն ծրագրային կերպով անցնել VVI կամ ԱԱՀ ռեժիմին: Այսպիսով, NBG կոդը արտացոլում է ինչպես տվյալ սրտի ռիթմավարի հիմնարար կարողությունը, այնպես էլ գործառնական ռեժիմսարքը ցանկացած պահի: (Օրինակ: IVR տիպի DDD, որն աշխատում է AAI ռեժիմում) Արտասահմանյան և որոշ տեղական արտադրողների երկխցիկ խթանիչները, ի թիվս այլ բաների, ունեն «ռեժիմի միացման» գործառույթ (անջատման ռեժիմը ստանդարտ միջազգային անուն է): Այսպիսով, օրինակ, եթե DDD ռեժիմում ներդրված IVR-ով հիվանդի մոտ զարգանում է նախասրտերի ֆիբրիլյացիան, խթանիչը անցնում է DDIR ռեժիմի և այլն: Սա արվում է հիվանդի անվտանգությունն ապահովելու համար:

IVR մի շարք արտադրողներ ընդլայնում են այս կոդավորման կանոնները իրենց խթանիչների համար: Օրինակ, Sorin Group-ն օգտագործում է ռեժիմ, որը նշանակված է որպես AAIsafeR (ինչպես նաև AAIsafeR–R) Symphony տեսակի IVR-ի համար: Medtronic-ը սկզբունքորեն նմանատիպ ռեժիմ է սահմանում իր IVR Versa-ի և Adapta-ի համար որպես AAI<=>DDD և այլն:

Երկփորոքային ռիթմավարում (BVP, երկփորոքային ռիթմավարում)

Սրտի որոշ հիվանդությունների դեպքում հնարավոր է իրավիճակ, երբ նախասրտերը, աջ և ձախ փորոքները կծկվեն ասինքրոն: Նման ասինխրոն աշխատանքը հանգեցնում է սրտի աշխատանքի որպես պոմպի նվազմանը և հանգեցնում է սրտի անբավարարության և շրջանառության անբավարարության զարգացմանը:

Այս տեխնիկայի (BVP) միջոցով խթանող էլեկտրոդները տեղադրվում են աջ ատրիումում և երկու փորոքների սրտամկանում: Մեկ էլեկտրոդը գտնվում է աջ ատրիումում, աջ փորոքում էլեկտրոդը գտնվում է նրա խոռոչում, և այն մատակարարվում է ձախ փորոքին երակային սինուսի միջոցով։

Այս տեսակի խթանումը կոչվում է նաև սրտի վերասինխրոնիզացիայի թերապիա (CRT):

Ընտրելով պարամետրեր ատրիումի և ձախ և աջ փորոքների հաջորդական խթանման համար՝ որոշ դեպքերում հնարավոր է վերացնել դիսսինխրոնիան և բարելավել սրտի պոմպային ֆունկցիան։ Որպես կանոն, նման սարքերի համար իսկապես համարժեք պարամետրեր ընտրելու համար անհրաժեշտ է ոչ միայն վերածրագրավորել և վերահսկել հիվանդին, այլև միաժամանակ վերահսկել էխոկարդիոգրաֆիան (սրտի ելքային պարամետրերի որոշմամբ, ներառյալ VTI - արյան հոսքի ծավալային արագության ինտեգրալը):

Մեր օրերում կարելի է օգտագործել համակցված սարքեր, որոնք ապահովում են PCT, ICD ֆունկցիաներ և, իհարկե, խթանում բրադիառիթմիաների դեպքում։ Այնուամենայնիվ, նման սարքերի արժեքը դեռ շատ բարձր է, ինչը սահմանափակում է դրանց օգտագործումը:

Իմպլանտացվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորներ (ICD, IKVD)

Հիվանդի շրջանառության կանգը կարող է առաջանալ ոչ միայն այն ժամանակ, երբ սրտի ռիթմավարը կանգ է առնում կամ երբ առաջանում են հաղորդունակության խանգարումներ (շրջափակումներ), այլ նաև երբ տեղի է ունենում փորոքային ֆիբրիլացիա կամ փորոքային տախիկարդիա:

Եթե ​​այս պատճառով մարդու մոտ արյան շրջանառության կանգի բարձր ռիսկ կա, տեղադրվում է կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատոր: Ի լրումն բրադիսիստոլիկ ռիթմի խանգարումների խթանման ֆունկցիայի, այն ունի փորոքային ֆիբրիլյացիան (ինչպես նաև փորոքային թրթիռ, փորոքային տախիկարդիա) ընդհատելու գործառույթ: Այդ նպատակով, վտանգավոր պայմանը ճանաչելուց հետո, կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորը տալիս է 12-ից 35 Ջ-ի շոկ, որը շատ դեպքերում վերականգնում է. նորմալ ռիթմ, կամ գոնե դադարեցնում է կյանքին սպառնացող ռիթմի խանգարումները: Եթե ​​առաջին հարվածն անարդյունավետ է եղել, սարքը կարող է այն կրկնել մինչև 6 անգամ։ Բացի այդ, ժամանակակից ICD-ները, բացի բուն արտանետումից, կարող են օգտագործել տարբեր սխեմաներ հաճախակի և պոռթկման խթանման, ինչպես նաև տարբեր պարամետրերով ծրագրավորված խթանման համար: Շատ դեպքերում դա հնարավորություն է տալիս դադարեցնել կյանքին սպառնացող առիթմիաները՝ առանց ցնցում կիրառելու: Այսպիսով, բացի կլինիկական էֆեկտից, հիվանդի համար ավելի մեծ հարմարավետություն է ձեռք բերվում (առանց ցավոտ լիցքաթափման) և խնայում է սարքի մարտկոցը:

Սրտի ռիթմավարի վտանգ

Սրտի ռիթմավարը բարձր տեխնոլոգիական սարք է, որն իրականացնում է բազմաթիվ ժամանակակից տեխնիկական և ծրագրային լուծումներ: Դրանում, ներառյալ. ապահովվում է բազմաստիճան անվտանգության ապահովում։

Երբ արտաքին միջամտությունը հայտնվում է էլեկտրամագնիսական դաշտերի տեսքով, խթանիչը անցնում է ասինխրոն գործող ռեժիմի, այսինքն. դադարում է արձագանքել այս միջամտություններին:

Տախիսիստոլիկ ռիթմի խանգարումների զարգացման հետ մեկտեղ երկխցիկ խթանիչը փոխում է ռեժիմները՝ ապահովելու փորոքի խթանումը անվտանգ հաճախականությամբ:

Երբ մարտկոցը լիցքաթափվում է, խթանիչն անջատում է իր ներկառուցված որոշ գործառույթներ՝ որոշ ժամանակով ապահովելու կյանքը փրկող խթանում (VVI), մինչև մարտկոցը փոխարինվի:

Բացի այդ, հիվանդների անվտանգությունն ապահովելու համար օգտագործվում են այլ մեխանիզմներ:

Վերջին տարիներին ԶԼՄ-ներում լայնորեն քննարկվում է ռիթմավարի միջոցով հիվանդին դիտավորյալ վնաս պատճառելու հնարավորությունը, որն ունի ծրագրավորողի հետ հեռակա փոխանակման հնարավորություն: Սկզբունքորեն նման հնարավորություն կա, ինչը համոզիչ կերպով ցույց է տրվել։ Այնուամենայնիվ, խնդրում ենք նկատի ունենալ.

• Ներկայումս օգտագործվող արտասահմանյան և բոլոր ներքին ռիթմավարների մեծ մասը ծրագրավորման համար պահանջում է սերտ կապ ծրագրավորողի ղեկավարի հետ, այսինքն. բացարձակապես ենթակա չէ հեռավոր ազդեցությանը.
• պոտենցիալ հաքերն իր տրամադրության տակ պետք է ունենա տեղեկատվություն ռիթմավարի հետ փոխանակման կոդերի մասին, որոնք արտադրողի տեխնոլոգիական գաղտնիքն են։ Առանց այս կոդերի խթանիչի վրա ազդելու փորձը կհանգեցնի նրան, որ, ինչպես ցանկացած այլ ոչ դետերմինիստական ​​միջամտության դեպքում, այն կանցնի ասինխրոն ռեժիմի և ընդհանրապես կդադարի արտաքին տեղեկատվությունը ընկալել, և, հետևաբար, վնաս չի պատճառի.
• սրտի վրա խթանիչի ազդեցության բուն հնարավորությունները կառուցվածքայինորեն սահմանափակ են անվտանգության նկատառումներով.
• հաքերը պետք է իմանա, որ այս հիվանդն ընդհանրապես ունի խթանիչ, կոնկրետ ապրանքանիշ՝ մասնավորապես, և որ կոնկրետ ազդեցությունները վնասակար են տվյալ հիվանդի համար՝ կապված նրա առողջական վիճակի հետ։

Այսպիսով, հիվանդի վրա նման հարձակման վտանգը ցածր է թվում: Հավանական է, որ IVR արտադրողները հետագա միջոցներ կձեռնարկեն՝ գաղտնագրված կերպով պաշտպանելու հեռավոր փոխանակման արձանագրությունները:

Սրտի ռիթմավարի ձախողում

Սկզբունքորեն, ինչպես ցանկացած այլ սարք, սրտի ռիթմավարը կարող է ձախողվել: Այնուամենայնիվ, հաշվի առնելով ժամանակակից միկրոպրոցեսորային տեխնոլոգիայի բարձր հուսալիությունը և խթանիչում կրկնվող անվտանգության համակարգերի առկայությունը, դա տեղի է ունենում չափազանց հազվադեպ, ձախողման հավանականությունը հարյուրերորդական տոկոս է: Հիվանդին վնաս պատճառելու մերժման հավանականությունն էլ ավելի քիչ է։ Դուք պետք է հարցնեք ձեր բժշկին, թե ինչպես կդրսևորվի որոշակի խթանիչի ձախողումը և ինչ անել այս դեպքում:

Այնուամենայնիվ, հենց ներկայությունը մարմնում օտար մարմին– հատկապես էլեկտրոնային սարքը – դեռևս պահանջում է հիվանդից պահպանել որոշակի անվտանգության միջոցներ:

Սրտի ռիթմավարով հիվանդի վարքագծի կանոններ

Սրտի խթանիչ ունեցող ցանկացած հիվանդ պետք է հետևի որոշակի սահմանափակումների:

• ՄԻ ենթարկվեք հզոր մագնիսական և էլեկտրամագնիսական դաշտերի, միկրոալիքային դաշտերի, ինչպես նաև իմպլանտացիայի վայրի մոտ գտնվող որևէ մագնիսների անմիջական ազդեցությանը:
• ՄԻ ենթարկվեք ձեզ էլեկտրական հոսանքի:
• Մի կատարեք մագնիսական ռեզոնանսային պատկերացում (MRI):
• ԱՐԳԵԼՎՈՒՄ Է կիրառել ֆիզիոթերապիայի մեթոդների մեծ մասը (ջեռուցում, մագնիսական թերապիա և այլն) և էլեկտրական ազդեցության հետ կապված բազմաթիվ կոսմետիկ միջամտություններ (կոնկրետ ցանկը պետք է ճշտել կոսմետոլոգների հետ):
• ԱՐԳԵԼՎՈՒՄ Է ուլտրաձայնային հետազոտություն (ուլտրաձայնային) անցկացնել դեպի խթանիչ մարմնին ուղղված ճառագայթով։
• ԱՐԳԵԼՎՈՒՄ Է հարվածել կրծքավանդակին այն հատվածում, որտեղ տեղադրվել է խթանիչը, կամ փորձել սարքը հեռացնել մաշկի տակ:
• ԱՐԳԵԼՎՈՒՄ Է մոնաբեւեռ էլեկտրակոագուլյացիայի օգտագործումը, երբ վիրաբուժական միջամտություններ(ներառյալ էնդոսկոպիկ), երկբևեռ կոագուլյացիայի օգտագործումը պետք է հնարավորինս սահմանափակվի, իսկ իդեալական տարբերակում՝ ընդհանրապես չօգտագործվի։

Ցանկալի է բջջային կամ այլ անլար հեռախոսը 20-30 սմ-ից ավելի մոտ չբերել խթանիչին, այն պետք է պահել մյուս ձեռքում: Նաև ավելի լավ է աուդիո նվագարկիչը տեղադրել խթանիչին ոչ մոտ: Կարող եք օգտագործել համակարգիչ և նմանատիպ սարքեր, ներառյալ. շարժական Դուք կարող եք կատարել ցանկացած ռենտգեն հետազոտություն, ներառյալ. համակարգչային տոմոգրաֆիա (CT) Դուք կարող եք աշխատել տանը կամ տեղում, օգտագործել գործիքներ, ներառյալ. էլեկտրական գործիքները, պայմանով, որ դրանք լավ աշխատանքային վիճակում են (որպեսզի չառաջանա էլեկտրական ցնցումների վտանգ):Պտտվող մուրճերի և էլեկտրական փորվածքների, ինչպես նաև սիզամարգերի հնձվորների օգտագործումը պետք է սահմանափակվի: Փայտը ձեռքով հնձելը և կտրելը պետք է զգույշ լինել և հնարավորության դեպքում խուսափել: Կարելի է զբաղվել ֆիզիկական դաստիարակությամբ և սպորտով՝ խուսափելով կոնտակտային տրավմատիկ տեսակներից և խուսափելով վերը նշված մեխանիկական ազդեցությունից խթանիչի տարածքի վրա։ Մեծ բեռներ վրա ուսի գոտի. Իմպլանտացիայից հետո առաջին 1-3 ամիսների ընթացքում նպատակահարմար է սահմանափակել ձեռքի շարժումները իմպլանտացիայի կողմից՝ խուսափելով հորիզոնական գծից վեր հանկարծակի բարձրացումներից և կողքի հանկարծակի առևանգումներից: 2 ամիս հետո այդ սահմանափակումները սովորաբար հանվում են։ Լողալը թույլատրվում է։

Խանութներում և օդանավակայաններում հսկողությունը («շրջանակները») ըստ էության չեն կարող փչացնել խթանիչը, բայց խորհուրդ է տրվում կամ ընդհանրապես չանցնել դրանց միջով (ինչի համար անհրաժեշտ է անվտանգությանը ցույց տալ սրտի ռիթմավարի սեփականատիրոջ քարտը), կամ կրճատել ձեր մնալը դրանցում։ ազդեցության տարածքը նվազագույնի հասցնել:

Սրտի ռիթմավարով հիվանդը պետք է անհապաղ այցելի բժշկի՝ սարքը ծրագրավորողի միջոցով ստուգելու համար: Խիստ նպատակահարմար է իմանալ ձեր մասին՝ իմպլանտացված սարքի ապրանքանիշը (անունը), իմպլանտացիայի ամսաթիվը և պատճառը:

Սրտի ռիթմավարը ԷՍԳ-ի վրա

Սրտի ռիթմավարի աշխատանքը զգալիորեն փոխում է էլեկտրասրտագրության (ԷՍԳ) պատկերը։ Միևնույն ժամանակ, աշխատող խթանիչը փոխում է ԷԿԳ-ի վրա գտնվող բարդույթների ձևն այնպես, որ դրանցից որևէ բան դատելն անհնար է դառնում։ Մասնավորապես, խթանիչի աշխատանքը կարող է քողարկել իշեմիկ փոփոխությունները և սրտամկանի ինֆարկտը։ Մյուս կողմից, քանի որ ժամանակակից խթանիչներն աշխատում են «ըստ պահանջի», էլեկտրասրտագրության վրա խթանիչի գործողության նշանների բացակայությունը չի նշանակում, որ այն կոտրված է: Թեև հաճախ են լինում դեպքեր, երբ բուժքույրական անձնակազմը, երբեմն էլ բժիշկները, առանց համապատասխան հիմքերի, հիվանդին ասում են «ձեր խթանիչը չի աշխատում», ինչը խիստ նյարդայնացնում է հիվանդին։ Բացի այդ, աջ փորոքի գրգռման երկարաժամկետ առկայությունը փոխում է նաև իր սեփական ԷՍԳ համալիրների ձևը՝ երբեմն նմանակելով իշեմիկ փոփոխությունները: Այս երևույթը կոչվում է «Չաթերջեի համախտանիշ» (ավելի ճիշտ՝ Չաթերջին, որն անվանվել է հայտնի սրտաբան Կանու Չաթերջիի անունով):

Այսպիսով. ԷՍԳ-ի մեկնաբանումը սրտի ռիթմավարի առկայության դեպքում դժվար է և պահանջում է հատուկ պատրաստվածություն. եթե կասկածվում է սրտի սուր պաթոլոգիա (իշեմիա, ինֆարկտ), ապա դրանց առկայությունը/բացակայությունը պետք է հաստատվի այլ մեթոդներով (սովորաբար լաբորատոր): Խթանիչի ճիշտ/սխալ աշխատանքի չափանիշը հաճախ ոչ թե սովորական ԷՍԳ-ն է, այլ ծրագրավորողի հետ թեստը և որոշ դեպքերում ԷՍԳ-ի ամենօրյա մոնիտորինգը:

ԷՍԳ եզրակացություն սրտի ռիթմավարով հիվանդի մոտ

Իմպլանտացված IVR ունեցող հիվանդի մոտ ԷՍԳ նկարագրելիս նշվում է հետևյալը.

• սրտի ռիթմավարի առկայությունը;
• դրա աշխատանքային ռեժիմը, եթե դա հայտնի է կամ միանշանակ (պետք է հաշվի առնել, որ երկխցիկ խթանիչներն ունեն տարբեր աշխատանքային ռեժիմներ, որոնց միջև անցումը կարող է իրականացվել շարունակաբար, ներառյալ հարվածից հարված, այսինքն՝ յուրաքանչյուր կծկումների դեպքում).
• ձեր սեփական համալիրների նկարագրությունը (եթե այդպիսիք կան) ըստ սովորական ԷՍԳ-ի ստանդարտների (անհրաժեշտ է արձանագրության հետ նշել, որ մեկնաբանությունն իրականացվում է ձեր սեփական համալիրների միջոցով);
• IVR-ի անսարքության մասին դատողություն («հայտնաբերման գործառույթի խախտում», «խթանման ֆունկցիայի խախտում», «էլեկտրոնային միացման խախտում»), եթե դրա համար կան հիմքեր:

IVR-ով հիվանդի մոտ 24-ժամյա ԷՍԳ-ն նկարագրելիս նշվում է հետևյալը.

• ռիթմերի հարաբերակցությունը (որքան ժամանակ է գրանցվել յուրաքանչյուր ռիթմը, ներառյալ IVR ռիթմը ռեժիմում):
• ռիթմի հաճախականություններ՝ ըստ Holter մոնիտորի նկարագրության սովորական կանոնների.
• մոնիտորի տվյալների ստանդարտ վերծանում;
• տեղեկատվություն IVR-ի աշխատանքի հայտնաբերված խախտումների մասին («հայտնաբերման գործառույթի խախտում», «խթանման գործառույթի խախտում», «էլեկտրոնային միացման խախտում»), եթե դրա համար կան հիմքեր, հայտնաբերված բոլոր տեսակի խախտումները, և փոքր թվով դրվագների դեպքում բոլոր դրվագները պետք է ամփոփված լինեն ԷՍԳ բեկորների տպագրություննկարագրված ժամանակի պահին։ Եթե ​​IVR ֆունկցիայի դիսֆունկցիայի նշաններ չկան, ընդունելի է արձանագրել «IVR ֆունկցիայի դիսֆունկցիայի նշաններ չեն հայտնաբերվել»:

Պետք է հաշվի առնել, որ ժամանակակից IVR-ների աշխատանքը վերլուծելիս մի շարք գործառույթներ (հիստերեզ, պսևդո-Վենկեբախ, ռեժիմի փոխարկում և տախիկարդիային, MVP և այլն) այլ արձագանքներ կարող են նմանակել խթանիչի սխալ աշխատանքը: Ավելին ուղիներ չկանԷՍԳ-ի միջոցով տարբերակել ճիշտը սխալ գործողությունից: Ֆունկցիոնալ ախտորոշիչ բժիշկը, եթե չունի հատուկ ուսուցում ծրագրավորման խթանիչների վերաբերյալ և իր տրամադրության տակ չունի տվյալ հիվանդի համար այս կոնկրետ IVR-ի ծրագրավորված ռեժիմների վերաբերյալ համապարփակ տվյալներ, իրավունք չունի վերջնական դատողություններ անել դրա համապատասխանության վերաբերյալ: IVR գործողությունը (բացառությամբ սարքի ակնհայտ դիսֆունկցիայի դեպքերի): Կասկածների դեպքում հիվանդներին պետք է ուղղորդել խորհրդատվության համար IVR ծրագրավորման/ստուգման վայրում:

տես նաեւ

• Սրտաբանություն
• Սրտի հաղորդման համակարգ

sens a gent’s բովանդակությունը

Տեղեկատվության պատուհան (բացվող) (Sensagent-ի ամբողջական բովանդակություն), որը գործարկվում է ձեր վեբ էջի ցանկացած բառի կրկնակի սեղմումով: Տվեք համատեքստային բացատրություն և թարգմանություն ձեր կայքերից:

SensagentBox-ի միջոցով ձեր կայքի այցելուները կարող են մուտք գործել վստահելի տեղեկատվություն Sensagent.com-ի կողմից տրամադրված ավելի քան 5 միլիոն էջերի վերաբերյալ: Ընտրեք դիզայնը, որը համապատասխանում է ձեր կայքին:

Բարելավեք ձեր կայքի բովանդակությունը

Ձեր կայքում ավելացրեք նոր բովանդակություն Sensagent by XML-ից:

Սողալ ապրանքներ կամ հավելումներ

Ստացեք XML մուտք՝ լավագույն ապրանքներին հասնելու համար:

Ցուցադրել պատկերները և սահմանել մետատվյալներ

Ստացեք XML մուտք՝ ձեր մետատվյալների նշանակությունը շտկելու համար:

Խնդրում ենք ուղարկել մեզ էլեկտրոնային նամակ՝ ձեր գաղափարը նկարագրելու համար:

Անգլերեն բառախաղերն են.

Lettris-ը հետաքրքիր tetris-clone խաղ է, որտեղ բոլոր աղյուսներն ունեն նույն քառակուսի ձևը, բայց տարբեր բովանդակություն: Յուրաքանչյուր քառակուսի տառ է կրում: Որպեսզի քառակուսիները անհետանան և տարածք խնայեն այլ քառակուսիների համար, դուք պետք է հավաքեք անգլերեն բառերը (ձախ, աջ, վեր, վար) ընկնող քառակուսիներից:

Boggle-ը ձեզ 3 րոպե է տալիս 16 տառից բաղկացած ցանցում հնարավորինս շատ բառեր (3 տառ կամ ավելի) գտնելու համար: Կարող եք նաև փորձել 16 տառից բաղկացած ցանցը: Տառերը պետք է հարակից լինեն, իսկ ավելի երկար բառերն ավելի լավ են գնահատում: Տեսեք, թե արդյոք կարող եք մտնել ցանցի Փառքի սրահ:

Անգլերեն սահմանումների մեծ մասը տրվում է WordNet-ի կողմից:

Անգլերեն թեզաուրուսը հիմնականում բխում է The Integral Dictionary-ից (TID):

Անգլերեն հանրագիտարանը լիցենզավորված է Վիքիպեդիայի կողմից (GNU):

Թարգմանություններ գտնելու համար փոխեք թիրախային լեզուն:

Խորհուրդներ. ավելին իմանալու համար թերթեք իմաստային դաշտերը (տես «Գաղափարներից մինչև բառեր») երկու լեզուներով:

հաշվարկված է 0,125 վրկ-ում

Հեղինակային իրավունք © 2012 sensagent Corporation. Առցանց հանրագիտարան, Թեզաուրուս, Բառարանի սահմանումներ և այլն: Բոլոր իրավունքները պաշտպանված են.

Թխուկները օգնում են մեզ մատուցել մեր ծառայությունները: Օգտագործելով մեր ծառայությունները՝ դուք համաձայնում եք մեր կողմից թխուկների օգտագործմանը: Իմանալ ավելին