Leki przeciwdepresyjne na schizofrenię. Zastrzyki na nazwy schizofrenii

Pomimo tego, że priorytetowym kierunkiem farmakoterapii schizofrenii jest monoterapia jednym lekiem przeciwpsychotycznym, w niektórych przypadkach w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych, opornych odmian schizofrenii lub pewnej zmiany obrazu klinicznego choroby, zastosowanie możliwe jest leczenie skojarzone. Rzadko, zwłaszcza w stanach opornych na leczenie, zaleca się stosowanie dwóch leków przeciwpsychotycznych, częściej atypowego i typowego. Częściej spotykane są połączenia leków przeciwpsychotycznych z stabilizatorami nastroju, lekami przeciwdepresyjnymi, zwłaszcza z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny oraz lekami wpływającymi na układ glutaminergiczny (glicyna, D-cykloseryna) (patrz tabela 44).

Jednocześnie należy zaznaczyć, że długotrwałe przepisywanie kilku leków jest uzasadnione jedynie wówczas, gdy następuje stała i wyraźna poprawa stanu psychicznego pacjenta.

Tabela 44. Skojarzona terapia lekowa w leczeniu schizofrenii

Klasa narkotyków	Najbardziej preferowana kombinacja	Cel
Leki przeciwpsychotyczne Typowy Nietypowy	Atypowy lek przeciwpsychotyczny Haloperidol	Łagodzenie opornych objawów halucynacyjno-paranoidalnych
Leki przeciwdrgawkowe Walproinian Karbamazepina Lamotrygina Topiramat	Atypowy lek przeciwpsychotyczny Walproinian	Łagodzenie opornych objawów pozytywnych (agresja, pobudzenie)
Benzodiazepiny	Atypowy lek przeciwpsychotyczny Klonazepam	Bańki pobudzenie psychomotoryczne, stan lękowo-depresyjny, pobudzenie
Leki glutaminergiczne	Atypowy lek przeciwpsychotyczny	Zmniejszenie nasilenia objawów negatywnych
Inhibitory antycholinesterazy	Atypowy lek przeciwpsychotyczny Donesepil	Zmniejszenie nasilenia deficytów poznawczych
Leki przeciwdepresyjne	Atypowe leki przeciwpsychotyczne + selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny	Leczenie zaburzeń ze spektrum depresji, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych

Terapia skojarzona dyktuje potrzebę dokładnej analizy charakteru interakcji stosowanych leków.

Interakcja leków przeciwpsychotycznych z innymi lekami jest istotna z farmakokinetycznego punktu widzenia. Zgodnie z jego głównymi postanowieniami konieczne jest określenie początku komediowania, poziomu stężenia leków w osoczu krwi, czasu interakcji, wpływu inhibitorów i induktorów enzymów.

Czynniki farmakokinetyczne wpływające na charakter interakcji leków

• Czas trwania początkowego etapu komedii
• Poziom stężenia leku w osoczu krwi
• Całkowity przedział czasu interakcji
• Wpływ inhibitorów i induktorów enzymów

W wyniku łączenia leków możemy uzyskać wzmocnienie ich właściwości toksycznych (polipragmazja), zwiększenie efektu terapeutycznego lub odwrotnie osłabienie efektu.

Układ oksygenazowy prowadzi do wprowadzenia hydrofilowych grup funkcyjnych, czyni substancję leczniczą bardziej polarną, sprzyja koniugacji, wpływając w ten sposób na stan enzymów wątrobowych CYP-P450. Wśród tych enzymów szczególne znaczenie w terapii przeciwpsychotycznej ma CYP3A4, który uczestniczy w co najmniej 30% metabolizmu leków (tab. 45). W związku z powyższym należy pamiętać, że w przypadku przepisania pacjentowi karbamazepiny (układ CYP3A4) stężenie rysperydonu i haloperidolu w osoczu spada. Stężenie klozapiny zmniejsza się także w przypadku podawania z walproinianem sodu (układ CYP1A2).

Biorąc pod uwagę specyfikę metabolizmu leków w wątrobie (cytochrom P450), jednoczesne podawanie klozapiny i olanzapiny z fluwoksaminą, cymetydyną, karbamazepiną (CYP1A2 – w zależności od wieku) należy uznać za niepożądane. Podczas terapii tymi lekami należy rzucić lub ograniczyć palenie.

Jednoczesne stosowanie leków przeciwcholinergicznych i leków przeciwpsychotycznych może zwiększać ryzyko majaczenia.

Barbiturany i inne leki nasenne, uspokajające, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, leki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciwdepresyjne, metyldopa, środki znieczulające mogą nasilać objawy niedociśnienia, w tym jego wariantu ortostatycznego.

Lit kiedyś proponowano go do monoterapii schizofrenii, ale później zalecono go w terapii skojarzonej z lekami przeciwpsychotycznymi (Atre-Vaidya N., Taylor M., 1989). W literaturze dostępnych jest stosunkowo niewiele badań (według stanu na rok 2004 zarejestrowano jedynie 20 randomizowanych badań stosowania litu w schizofrenii) (Leucht i in., 2004) oceniających skuteczność terapii skojarzonej lekami przeciwpsychotycznymi i litem, jednak część z nich odnotowuje wzrost w tych przypadkach toksyczność tego ostatniego.

Podczas leczenia litem razem z agonistami 5HT1 (arypiprazolem) mogą nasilić się pozapiramidowe działania niepożądane.

W większości badań dotyczących leczenia schizofrenii za pomocą karbamazepina lub jego kombinacji z lekami przeciwpsychotycznymi, taką taktykę leczenia uważa się za nieuzasadnioną (Lught S. i in., 2002). W kilku badaniach zauważono, że przepisywanie karbamazepiny jest uzasadnione w przypadku schizofrenii, jeśli w elektroencefalogramie wykryje się działanie padaczkowe. Podczas jednoczesnego stosowania karbamazepiny i leków przeciwpsychotycznych stężenie tych ostatnich w osoczu krwi zwykle ulega zmniejszeniu. Ryzyko agranulocytozy znacznie wzrasta, gdy karbamazepina jest przepisywana jednocześnie z klozapiną.

Walproinian stosunkowo często przepisywany jako terapia uzupełniająca do leków przeciwpsychotycznych w leczeniu zaburzeń schizoafektywnych lub schizofrenii z zauważalnymi wahaniami afektu. Jednakże literatura na ten temat jest ograniczona i słabo udokumentowana (Conley R. i in., 2003).

W badaniu M. Linnoila i in. (1976) wykazali, że łączne podawanie walproinianu i leków przeciwpsychotycznych znacząco nasila działanie tych ostatnich. Niektórzy autorzy uważają, że to drugie jest zauważalne tylko wtedy, gdy terapia taka prowadzona jest przez dłuższy czas.

We wszystkich przypadkach, przepisując leki przeciwpsychotyczne razem ze stabilizatorami nastroju, należy wziąć pod uwagę skutki uboczne tych ostatnich (tab. 47).

Tabela 47. Skutki uboczne stabilizatorów nastroju

Układ organizmu	Normotymika
		Karbamazepina	Walproinian
	Drżenie, osłabienie, dyzartria, ataksja, zaburzenia pamięci, drgawki	Osłabienie, zawroty głowy, senność, ataksja, ból głowy, niewyraźne widzenie	Drżenie, uspokojenie
Układ moczowo-płciowy	Obrzęk, pragnienie, zwiększone wydalanie moczu przy jednoczesnym spadku jego zdolności koncentracji	Obrzęk, zmniejszona kwasowość moczu, częste oddawanie moczu	Wzrost stężenia amonu w osoczu
Układ pokarmowy	Anoreksja, nudności, wymioty, biegunka, przyrost masy ciała	Anoreksja, nudności, zaparcia, zapalenie wątroby	Anoreksja, nudności, wymioty, biegunka, przyrost masy ciała, zapalenie wątroby (rzadko), zapalenie trzustki
Dokrewny	Zmniejszone stężenie tyroksyny jednocześnie ze wzrostem TSH, nadczynność przytarczyc (rzadko), wole tarczycy	Obniżony poziom tyroksyny	Nieregularne miesiączki
Hematopoetyczne	Leukocytoza	Leukopenia, agranulocytoza	Trombocytopenia
	Trądzik, zaostrzenie łuszczycy, wypadanie włosów	Rumieniowa wysypka	Wypadanie włosów
Układ sercowo-naczyniowy	Zmiany w EKG (zwykle w pierwszych etapach terapii)	Możliwe obniżenie ciśnienia krwi i rzadko arytmia serca

Agoniści dopaminy

Agoniści dopaminy zwykle powodują zaostrzenie objawów psychotycznych schizofrenii, ale można je zastosować w celu złagodzenia.

Stosowanie L-Dopa, bromokryptyny i dekstroamfetaminy w leczeniu objawów negatywnych ujawniło ich słabą skuteczność. Jednocześnie należy zaznaczyć, że wpływ tych leków na przebieg schizofrenii jest słabo poznany.

Leki glutaminergiczne

Ostatnio w literaturze omawiana jest skuteczność leczenia schizofrenii lekami glutaminergicznymi: glicyną, D-cykloseryną i D-seryną (Heresko-Levy U. i in., 1996; Goff D. i in., 1999; Tsai G. i in. ., 1999).

Wykazano, że leki te są skuteczne w leczeniu schizofrenii w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi, takimi jak klozapina.

Badania nad depresją występującą w schizofrenii od wielu dziesięcioleci pozostają palącym problemem w nauce i praktyce psychiatrycznej. Zaburzenia depresyjne występują we wszystkich postaciach schizofrenii, na każdym etapie choroby. Według różnych autorów częstość występowania zaburzeń depresyjnych w schizofrenii jest bardzo wysoka i waha się od 25 do 80%.

Objawy depresyjne w istotny sposób wpływają na rokowania społeczne chorych na schizofrenię i ogólnie na rokowanie w przebiegu choroby. Ploticher AI w 1962 roku napisał, że „praktyczne znaczenie urojeniowych i halucynacyjnych objawów schizofrenii, ich zdolność do determinowania zachowania pacjenta, poddawania się regulacji i kompensacji – w dużej mierze zależą od struktury i nasilenia zaburzeń afektywnych… w wielu przypadkach , kliniczne i społeczne nasilenie schizofrenii jako choroby zależy przede wszystkim od zmian w wydajności.” Jego zdaniem całą gamę zaburzeń afektywnych występujących w schizofrenii można podzielić na trzy grupy: 1) zaburzenia słabo zróżnicowane, takie jak różne automatyzmy afektywne, powstające w wyniku mechanizmu dysocjacji psychicznych; 2) bardziej zróżnicowane i produktywne zaburzenia sprawności, takie jak stany melancholijne, choroby psychiczne, stany lękowo-fobiczne i hipertymiczne; 3) destrukcyjne niezadowolenie. Autorka zwróciła uwagę na niewystarczające badania kliniczne patologii afektywnej w schizofrenii i podkreśliła wagę dalszych badań w tym obszarze.

Jednak pomimo długiej historii badań zaburzeń depresyjnych występujących w strukturze endogennych chorób proceduralnych, nadal nie ma konsensusu co do mechanizmów ich rozwoju, częstotliwości występowania, znaczenia prognostycznego i najskuteczniejszych podejść terapeutycznych.

Istnieją różne punkty widzenia na problem związku zaburzeń depresyjnych ze schizofrenią (kwestia pierwszeństwa lub wtórnego charakteru tych zaburzeń, mechanizmy ich rozwoju, powiązania syndromiczne i nozologiczne). Według niektórych autorów szczególne znaczenie w rozwoju objawów depresyjnych u chorych na schizofrenię mają mechanizmy reaktywno-personalne. To reakcja osobowości na chorobę wyjaśnia rozwój ciężkiej depresji u niektórych pacjentów w początkowej fazie choroby. Niektórzy autorzy zagraniczni uznawali depresję za „reakcję na przeżycie psychotyczne”, „reakcję rozczarowania, demoralizacji” – świadomość pacjenta o własnej zmianie, porażce, utracie możliwości rozwoju zawodowego, kręgu towarzyskiego, więzi rodzinnych. Inni badacze również uważali depresję w schizofrenii za część procesu reaktywnego.

Inni autorzy uważają, że w miarę zmniejszania się produktywnych objawów psychotycznych pod wpływem terapii przeciwpsychotycznej, na pierwszy plan („ujawniają się”) wychodzą objawy depresyjne o charakterze endogennym (Avrutsky G.Ya. i in., 1974, 1976, 1988; Knights A. i wsp. 1981). Zwolennicy tego punktu widzenia postrzegają zaburzenia depresyjne jako „główny składnik” schizofrenii. różne etapy przebieg procesu jest podobny jak u pacjentów przewlekłych.

Nie ma zgody co do dziedzicznego obciążenia pacjentów chorych na schizofrenię i depresję. Istnieją przesłanki wskazujące na dziedziczne obciążenie chorobami afektywnymi w tej kategorii pacjentów, jednak stanowisko to nie znajduje potwierdzenia w innych badaniach.

Zwolennicy koncepcji „depresji neuroleptycznej” kojarzą ten rozwój zaburzenia afektywne przy użyciu leków przeciwpsychotycznych. Wyniki szeregu badań potwierdzają istnienie związku pomiędzy stosowaniem leków przeciwpsychotycznych a występowaniem objawów depresyjnych. Wykazano częstszy rozwój depresji u pacjentów przyjmujących podtrzymujące leczenie neuroleptykami. Wykazano dodatnie korelacje pomiędzy czasem trwania terapii neuroleptykami, stężeniem haloperidolu w osoczu krwi a nasileniem objawów depresyjnych oraz negatywnym wpływem dysforii wywołanej neuroleptykami na jakość życia pacjentów. Podkreśla się znaczenie neurologicznych działań niepożądanych terapii neuroleptykami w rozwoju objawów depresyjnych: nasilenie depresji wiąże się z obecnością i nasileniem objawów pozapiramidowych, akatyzji. Dostarczono danych na temat występowania bezpośredniej korelacji pomiędzy nasileniem akatyzji a ryzykiem samobójstwa. Jednocześnie istnieje duża liczba prac, które przedstawiają wprost przeciwne rezultaty. Zatem częstotliwość i nasilenie depresji nie wzrasta, ale wręcz przeciwnie, maleje podczas terapii neuroleptykami; Objawy depresyjne u pacjentów, którzy nie otrzymywali terapii przeciwpsychotycznej, obserwuje się co najmniej tak samo często, jak u osób, którym przepisano te leki. Nie potwierdzono istnienia dodatniej korelacji pomiędzy dawką leku przeciwpsychotycznego i/lub stężeniem leku w osoczu krwi a występowaniem/nasileniem depresji nastroju.

Specjalna uwaga badacze skupiają się na stanach depresyjnych rozwijających się poza epizodem psychotycznym (napadem), jednak mimo znacznej liczby publikacji wciąż nie ma jednoznacznej oceny istoty klinicznej i pochodzenia tych zaburzeń afektywnych. Zaproponowano wiele terminów opisujących depresję występującą u pacjentów chorych na schizofrenię po ustąpieniu ostrego stanu psychotycznego: „zespół wyczerpania po remisji” (Heinrick K., 1969), „depresja wtórna w schizofrenii”, „endogenna depresja schizofreniczna”. ” (Kielholz R., 1973), „depresja postschizofreniczna”, „depresja postpsychotyczna” (McGlashan T.N. i in., 1976), „depresja otwierająca” (Knights A. i in., 1981) i inne. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, rewizja 10 (ICD-10), wprowadza rubrykę „depresja postschizofreniczna” (F20.4), w której wytyczne diagnostyczne podkreślają niepewność genezy i zwiększone ryzyko samobójstwa w takich stanach (ICD- 10).

Szeroko dyskutuje się o związku pomiędzy objawami depresyjnymi a objawami negatywnymi w schizofrenii. Wskazano na możliwe zewnętrzne podobieństwo tych schorzeń, duże prawdopodobieństwo naddiagnozowania stanów niedoborowych na skutek atypowej depresji, wzajemne „nakładanie się” objawów, takich jak anhedonia, brak energii, brak aktywności i izolacja społeczna. Podkreśla się znaczenie subtelnego różnicowania psychopatologicznego zaburzeń obserwowanych u pacjenta, znaczenie rozpoznania objawów charakterystycznych dla depresji – poczucia beznadziejności, beznadziei, bezradności, poczucia własnej bezużyteczności i niskiej wartości, idei samoobwiniania się, myśli samobójczych. . Szczególną uwagę zwraca się na konieczność stosowania odpowiednich narzędzi do oceny występujących u pacjentów zaburzeń psychopatologicznych, gdyż bardzo często wzajemne nakładanie się objawów negatywnych, pozapiramidowych i depresyjnych znacząco komplikuje prawidłową diagnozę i wybór optymalnej taktyki terapeutycznej.

Problemowi doboru skal psychometrycznych pozwalających na ocenę komponentu afektywnego zaburzeń psychopatologicznych u pacjentów chorych na schizofrenię poświęcono wiele badań. Wykazano, że współistniejące patologie somatyczne i/lub neurologiczne mają bardzo istotny wpływ na wyniki oceny stanu pacjentów. Wielokrotnie podejmowano próby minimalizacji tego niepożądanego wpływu chorób współistniejących poprzez wyodrębnienie na skalach psychometrycznych tych pozycji, które nie są związane ze stanem fizycznym pacjenta. I tak, stosując metodę analizy czynnikowej Skali Depresji Hamiltona, zidentyfikowano 4 pozycje (nastrój depresyjny, poczucie winy, zamiary samobójcze, lęk psychiczny), których ocena nie uwzględnia objawów somatycznych; Potwierdzono przydatność tej krótkiej skali do oceny zaburzeń depresyjnych u chorych na schizofrenię. Podobne badania przeprowadzono dla innych skal stanu psychicznego. Aby zwiększyć adekwatność oceny stanu pacjentów w podeszłym wieku, zbadano wyniki zastosowania krótkiej skali oceny psychiatrycznej u pacjentów powyżej 65. roku życia. Poprzez analizę statystyczną wykazano, że na całkowity wynik w podskali depresji BPRS (elementy obniżonego nastroju, poczucia winy, lęku) nie ma wpływu współistniejąca patologia somatyczna, co pozwala na wykorzystanie tego wskaźnika w ocenie stanu pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów ze współistniejącymi patologiami. Wyniki dalszych badań wykazały jednak, że liczne dostępne skale oceny depresji nie pozwalają na wiarygodne oddzielenie objawów depresyjnych od negatywnych u pacjentów chorych na schizofrenię, co bardzo utrudnia analizę i porównanie danych uzyskanych przez różnych autorów.

W tym zakresie szczególną uwagę zwrócono na kwestię dokładnego różnicowania objawów depresyjnych, negatywnych i neurologicznych podczas standaryzowanej oceny pacjentów chorych na schizofrenię z zaburzeniami afektywnymi. W wyniku wieloletnich prac stworzono i zwalidowano Skalę Oceny Depresji Calgary (CDS). Ta skala jest inna wysoka czułość i pozwala trafnie ocenić komponentę afektywną zaburzeń występujących u pacjentów chorych na schizofrenię. Poprzez analizę statystyczną i ocenę porównawczą wyników stosowania różnych skale ocen Na duże grupy u pacjentów chorych na schizofrenię wykazano, że przy dużej czułości i swoistości całkowity wynik „6” lub więcej w Skali Oceny Depresji Calgary odpowiada obecności epizodu dużej depresji; w tym przypadku ewentualne objawy negatywne i/lub neurologiczne nie mają wpływu na uzyskany wynik. Obecnie za najbardziej adekwatną skalę do oceny zaburzeń depresyjnych u chorych na schizofrenię uznawana jest Skala Depresji Calgary – CDS.

Oprócz negatywnych i neurologicznych (parkinsonizm polekowy, akatyzja) nasilenie objawów depresyjnych w schizofrenii koreluje z nasileniem zespołów pozytywnych. Wyniki wielu badań wskazują na maksymalne znaczenie tej szczególnej zależności zarówno u osób chorujących po raz pierwszy, jak iw trakcie długiego przebiegu choroby.

Analizując aspekt płciowy problemu zaburzeń depresyjnych u chorych na schizofrenię, analiza dostępnej literatury ujawniła dość sprzeczne dane. W wielu badaniach nie stwierdzono istotnego statystycznie wpływu płci pacjenta na częstość i nasilenie zaburzeń afektywnych. Inne publikacje donoszą o częstszym występowaniu i nasileniu zaburzeń depresyjnych wśród kobiet chorych na schizofrenię. Podobne wyniki uzyskano podczas kompleksowego badania osób chorych na schizofrenię (Zharikov N.M., 1969). Stwierdzono przewagę zespołów obejmujących objawy depresyjne wśród pacjentek. Wykazano, że ten schemat utrzymuje się przez cały przebieg choroby – w początkowych stadiach choroby, w strukturze ostrego napadu oraz w okresie międzynapadowym.

Nie ma także zgody co do częstości występowania depresji u chorych na schizofrenię o różnym czasie trwania choroby, m.in. po pierwszym ataku i przeżył kilka epizodów psychotycznych.

Istnieją przesłanki wskazujące na częstsze występowanie objawów depresyjnych u pacjentów w trakcie i w ciągu roku po pierwszym ataku schizofrenii, podkreślając szczególnie wysokie ryzyko samobójstwa wśród tej kategorii pacjentów (w porównaniu z kohortą pacjentów, którzy przeżyli kilka ataków psychotycznych ). Autorzy dostarczają dowodów, że w takich przypadkach objawy depresyjne często pozostają nierozpoznane i utrzymują się przez długi czas. Omówiono znaczenie stosowania odpowiednich metod oceny stanu pacjentów, które pozwolą na terminowe rozpoznanie i leczenie zaburzeń afektywnych. Zharikov N.M. prowadzi pogłębioną analizę psychopatologiczną zaburzeń występujących u pacjentów (1972). Na podstawie wyników badania epidemiologicznego stwierdza się, że ostre ataki, w tym depresyjne i objawy urojeniowe, występują głównie w pierwszych latach choroby; W miarę postępu choroby wzrasta liczba ataków depresji, halucynacji i pseudohalucynacji. Zwolennicy innego punktu widzenia przytaczają dane wskazujące na w przybliżeniu równą częstość występowania ciężkich objawów depresyjnych u chorych na schizofrenię w trakcie pierwszego ataku i po nim oraz u osób, które przeszły kilka epizodów psychotycznych.

Wiele badań poświęconych jest problematyce prognostycznego znaczenia obecności i nasilenia objawów depresyjnych u pacjentów chorych na schizofrenię w różnych stadiach przebiegu choroby endogennej. Według niektórych autorów obecność wyraźnej depresji u chorych na schizofrenię wskazuje na zwiększone ryzyko samobójstwa. Obecność objawów depresyjnych świadczy o złym rokowaniu choroby w ogóle i koreluje z częstszymi ponownymi hospitalizacjami oraz gorszymi wskaźnikami funkcjonowania społecznego pacjentów na etapie powstawania i stabilizacji remisji. Podobne wzorce występują także w odniesieniu do podobjawowych zaburzeń depresyjnych u pacjentów bez zaostrzenia psychozy (Judd L.L. i in., 1994; Broadhead W.E. i in., 1990; Johnson J. i in., 1992; Wells K.B. i in., 1989 ). Ponadto często pojawienie się lub nasilenie depresji poprzedza rozwój pierwszego ostrego ataku psychotycznego (Johnson D.A.W., 1988; Herz M.I. i in., 1980; Docherty J.P. i in., 1978; Donlon P.T. i in., 1973), co wskazuje na zbliżające się zaostrzenie choroby endogennej. Wykazano, że uważne monitorowanie stanu pacjenta, odpowiednia diagnostyka nasilających się zaburzeń afektywnych i wczesna interwencja przy pierwszych oznakach nawrotu znacząco poprawiają rokowanie choroby (Johnstone E. S. i in., 1984). Bardzo często ciężkie objawy depresyjne obserwuje się podczas ostrego ataku choroby endogennej; około połowa chorych na schizofrenię (42% hospitalizowanych i 48% pacjentów ambulatoryjnych) wykazuje objawy depresji o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu (Markou R., 1996). . Podkreśla się szczególne niebezpieczeństwo łączenia w strukturze procesu zaostrzeń ciężkich objawów psychotycznych i depresyjnych – to właśnie tacy pacjenci najczęściej popełniają samobójstwa. Shumsky N.G. (1998) podkreślają zwiększone ryzyko samobójstwa u pacjentów z depresją paranoidalną: w tych stanach pojawiające się urojenia zwykle wychodzą na pierwszy plan i tym samym przyciągają główną uwagę psychiatrów, podczas gdy zaburzenia depresyjne są często bagatelizowane. Jednocześnie istnieją badania, które przekonująco wskazują, że obecność ciężkich objawów depresyjnych nie jest czynnikiem prognostycznym gorszego rokowania u chorych na schizofrenię, zwłaszcza jeśli obserwuje się obniżenie nastroju w fazie remisji. Te same dane dotyczą depresji obserwowanej na początku choroby – wyniki badań prospektywnych wykazały, że występowanie obniżonego afektu nie wiąże się z gorszym rokowaniem. Ponadto obecność zaburzeń afektywnych, w tym bieguna depresyjnego, w strukturze ostrej psychozy świadczy o korzystnym rokowaniu u pacjentów, którzy zachorowali w okresie dojrzewania (Barkhatova A.N., 2005). Zharikov N.M. (1969) na podstawie wyników szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych stwierdza, że ​​„obecność objawów afektywnych w dowolnej strukturze psychopatologicznej zespołu wielokrotnie skracała czas jego przebiegu”.

Wiele uwagi poświęca się leczeniu zaburzeń depresyjnych u chorych na schizofrenię. Poniżej znajdują się dane dotyczące podejścia do terapii tej kategorii pacjentów w różnych okresach choroby (ostry atak, stan po ustąpieniu zaostrzenia).

W pracy Tarra A. i wsp. (2001) przeanalizowano obraz kliniczny i wyniki leczenia 104 pacjentów chorych na schizofrenię z objawami depresyjnymi o strukturze ostrego napadu, którzy przed włączeniem do badania nie otrzymywali terapii przeciwpsychotycznej. Wykazano, że na początku obserwacji u jednej trzeciej pacjentów nasilenie objawów depresyjnych spełniało kryteria epizodu dużej depresji (łączny wynik w skali HDRS powyżej 16). Po 4 tygodniach terapii neuroleptykami odnotowano istotną poprawę stanu pacjentów, natomiast redukcja objawów depresyjnych istotnie korelowała z obniżeniem wyników w dodatniej i ujemnej podskali BPRS. Autorzy dochodzą do wniosku, że objawy depresyjne w schizofrenii stanowią integralną część procesu chorobowego, przynajmniej w okresie zaostrzenia. Po leczeniu lekami przeciwpsychotycznymi ustały myśli i tendencje samobójcze, a objawy depresyjne zmniejszyły się (aż do całkowitej redukcji). Niestety w publikacji nie wskazano leków przeciwpsychotycznych stosowanych w łagodzeniu ostrego ataku schizofrenii, autorzy wskazują jedynie na perspektywy zbadania roli nowych leków przeciwpsychotycznych w takiej sytuacji klinicznej.

Istnieją sprzeczne dane dotyczące możliwości stosowania kombinacji leków przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych w leczeniu chorych na schizofrenię z ciężkimi objawami depresyjnymi w czasie napadu. Wyniki niektórych badań wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo takiej terapii (Portnov V.V., 2007; Mazeh D. i in., 2004). Większość autorów wskazuje jednak na niską skuteczność połączenia „leku przeciwpsychotycznego + przeciwdepresyjnego” w łagodzeniu depresji w strukturze zaostrzenia schizofrenii i podkreśla niebezpieczeństwo przedłużenia zaostrzenia (Becker R.E., 1983). W Kramer M.S. i wsp. (1989) przeanalizowali wyniki podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania dotyczącego terapii uzupełniającej lekami przeciwdepresyjnymi u pacjentów chorych na schizofrenię z ciężkimi objawami depresyjnymi o strukturze ostrego napadu (wynik HDRS w chwili włączenia do badania we wszystkich pacjentów przekroczyło 17. rok życia). Wszyscy pacjenci otrzymywali haloperidol jako lek przeciwpsychotyczny, a w razie potrzeby w celu korekcji pozapiramidowych działań niepożądanych przepisano benztropinę. Pacjentów losowo przydzielono do 3 grup: w pierwszej przepisano dodatkowo lek przeciwdepresyjny amitryptylinę, w drugiej dezypraminę, a w trzeciej placebo. Przeprowadzając ocenę psychometryczną po 4 tygodniach leczenia skojarzonego, pacjenci otrzymujący terapię uzupełniającą lekami przeciwdepresyjnymi (amitryptyliną lub dezypraminą) wykazali większe nasilenie upośledzenia w pozycjach „zachowania halucynacyjne” i „zaburzenia myślenia”. Na podstawie uzyskanych danych stwierdzono, że dodanie leków przeciwdepresyjnych do terapii przeciwpsychotycznej w leczeniu objawów depresji u pacjentów z zaostrzeniem schizofrenii jest przeciwwskazane. Podkreśla się, że dodanie leków przeciwdepresyjnych uniemożliwia poprawę stanu w tej kategorii pacjentów.

W ostatnich latach duże skupienie skupia się na potencjale terapeutycznym nowych leków przeciwpsychotycznych – atypowych leków przeciwpsychotycznych. Donoszono o dużej skuteczności atypowych leków przeciwpsychotycznych w łagodzeniu objawów depresyjnych w okresie zaostrzenia schizofrenii (BeasleyCM., 1997; Tollefson G.D. i in., 1998,1997), podkreślając lepszą tolerancję i bezpieczeństwo stosowania w porównaniu z tradycyjnymi lekami przeciwpsychotycznymi.

Przeanalizowano wyniki badań dotyczących leczenia zaburzeń depresyjnych u pacjentów chorych na schizofrenię po ustąpieniu ostrego napadu.

W podwójnie ślepym, randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo oceniano skuteczność i bezpieczeństwo terapii skojarzonej z amitryptyliną i perfenazyną w porównaniu z monoterapią perfenazyną u pacjentów ambulatoryjnych ze schizofrenią z objawami depresyjnymi. Wyniki wykazały, że po czterech miesiącach obserwacji terapia skojarzona z amitryptyliną i perfenazyną była skuteczniejsza w zmniejszaniu objawów depresji, ale zaburzenia myślenia uległy pełniejszej redukcji w przypadku monoterapii perfenazyną (Prusoff V.A. i wsp., 1979).

Wyniki długotrwałej terapii podtrzymującej lekami przeciwpsychotycznymi w skojarzeniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi badano u pacjentów chorych na schizofrenię z objawami depresyjnymi, które rozwinęły się po ustąpieniu ostrego napadu psychotycznego. Wykazano, że taka terapia podtrzymująca skutecznie zapobiega rozwojowi nawracających zaostrzeń schizofrenii i nie powoduje istotnych działań niepożądanych, przy czym szczególną uwagę zwraca się na konieczność długotrwałego stosowania kombinacji leków przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych.

Opublikowane wyniki metaanalizy siedmiu badań potwierdzają, że po ustąpieniu ostrych objawów psychotycznych dodanie do terapii przeciwpsychotycznej trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych znacząco poprawia stan pacjentów chorych na schizofrenię z objawami depresyjnymi. Podkreśla się, że trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są skuteczne jedynie w obniżaniu nastroju, ale nie poprawiają stanu pacjentów z objawami negatywnymi lub „brakiem energii”. Szczególną uwagę zwraca się na możliwość wystąpienia niepożądanych interakcji lekowych pomiędzy lekami z dwóch grup psychofarmakologicznych i nasilających się skutków ubocznych. Wspomina się o zachęcających wynikach stosowania nietrójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w tej kategorii pacjentów. Autor podkreśla wagę kontynuowania badań w tym obszarze, gdyż jego zdaniem pacjenci chorzy na schizofrenię z objawami depresyjnymi często nie otrzymują odpowiedniego leczenia (Plasky R., 1991).

Wyniki kontrolowanych badań wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo dodawania leków przeciwdepresyjnych wychwytu zwrotnego serotoniny do podtrzymującej terapii przeciwnawrotowej lekami przeciwpsychotycznymi u pacjentów chorych na schizofrenię z objawami depresyjnymi (Mulholland S. i in., 2003, 1997).

Zachęcające wyniki uzyskano w przypadku stosowania atypowych leków przeciwpsychotycznych u pacjentów chorych na schizofrenię z objawami depresyjnymi. Donoszono, że monoterapia olanzapiną i rysperydonem jest wysoce skuteczna i dobrze tolerowana przez pacjentów z depresją postpsychotyczną. Wykazano, że kwetiapina jest skuteczna i dobrze tolerowana w porównaniu z haloperidolem w leczeniu pacjentów z częściową redukcją objawów psychotycznych i depresji. Szczególną uwagę zwraca klozapina, której długotrwałe stosowanie zmniejsza nasilenie objawów depresyjnych i zmniejsza ryzyko samobójstwa u pacjentów chorych na schizofrenię.

Pomimo dużej liczby prac poświęconych leczeniu zaburzeń depresyjnych u pacjentów chorych na schizofrenię po ustąpieniu ostrego ataku, opublikowane wyniki metaanaliz źródeł literackich wskazują na niewystarczającą bazę dowodową dla wielu badań, związaną z małą liczbą chorych w badanych próbach stosowanie nieodpowiednich metod oceny stanu pacjentów przy niewystarczającym okresie obserwacji. Autorzy podkreślają wagę rozpatrywanego problemu i wskazują na konieczność wyeliminowania wymienionych powyżej niedociągnięć w trakcie prowadzenia dalszych badań.

W wielu publikacjach omawia się możliwość interwencji psychoterapeutycznej u pacjentów chorych na schizofrenię i depresję. Przedstawiono dane dotyczące skuteczności terapii poznawczej w takich sytuacjach klinicznych. Podkreśla się, że interwencja psychoterapeutyczna nie powinna skupiać się na samych objawach depresji – najlepszy efekt można osiągnąć w przypadkach, gdy lekarz pomaga pacjentowi w zaakceptowaniu powstałej choroby i przystosowuje go do zmienionej sytuacji życiowej .

Dlatego depresja w schizofrenii jest ważna zjawisko kliniczne. Jednak do chwili obecnej nie ma konsensusu co do ich miejsca, oceny klinicznej, terapii lub znaczenia prognostycznego.

Słowa kluczowe

LEKI PRZECIWDEPREZESOWE / Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny/ SCHIZOFRENIA / DEPRESJA / OBJAWY NEGATYWNE / OBJAWY OBSESYJNO-FOBICZNE / MEDYCYNA OPARTA NA DOWODACH / BADANIA OBSERWACYJNE/LEKI PRZECIWDEPREZESOWE/ SELEKTYWNE INHIBITORY WYCHWYTU ZWROTNEGO SEROTONINY/ SCHIZOFRENIA / DEPRESJA / OBJAWY NEGATYWNE / OBJAWY OBSESYJNO-FOBICZNE (OBSESYJNO-KOMPULSYWNE)./ MEDYCYNA OPARTA NA DOWODACH / BADANIA OBSERWACYJNE

adnotacja artykuł naukowy na temat medycyny klinicznej, autor pracy naukowej - D.S. Danilov, D.O. Magomedova, M.E. Matsneva.

Omówiono kwestię racjonalności leczenia chorych na schizofrenię leki przeciwdepresyjne. Wyniki badań skuteczności terapii u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi, negatywnymi lub objawy obsesyjno-fobiczne. Ocenia się stopień udokumentowania wyników takich badań. Odrębnie zaprezentowano wyniki opartych na dowodach badań skuteczności terapii tych grup pacjentów prowadzonych przez różnych przedstawicieli. leki przeciwdepresyjne selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i porównuje się je z danymi uzyskanymi w badania obserwacyjne. Zwrócono uwagę na krytyczne uwagi dotyczące niedociągnięć metodologii oraz wyników badań opartych na dowodach przeprowadzonych za granicą. Zarysowano perspektywy dalszych badań mających na celu ocenę skuteczności terapii schizofrenii. leki przeciwdepresyjne.

powiązane tematy prace naukowe z zakresu medycyny klinicznej, autorem pracy naukowej jest D.S. Danilov, D.O. Magomedova, M.E. Matsneva.

• Zastosowanie rysperydonu w kompleksowym leczeniu pacjentów z długotrwale opornymi zaburzeniami obsesyjno-fobicznymi

  2015 / Jastrebow Denis Wasiliewicz, Zakharova Ksenia Valerievna, Marachev Maxim Pavlovich

• Objawy depresyjne i ich leczenie u chorych na schizofrenię

  2015 / Szmukler Aleksander Borysowicz

• Zastosowanie escytalopramu w leczeniu pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi: otwarte badanie prospektywne

  2013 / Strier R., Dambinski J., Timinski I., Green T., Kotler M., Weizman A., Spivak B.

• Terapia skojarzona przewlekłych opornych zaburzeń obsesyjno-fobicznych za pomocą risperidonu Organica

  2016 / Jastrebow Denis Wasiljewicz

• W kwestii współwystępowania zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i schizofrenii

  2016 / Fedotov I.A., Dorovskaya V.A., Nazarov D.A.

• Terapia zaburzeń obsesyjno-lękowych u pacjentów z niepsychotycznymi postaciami schizofrenii

  2012 / Jastrebow Denis Wasiljewicz

• Terapia przeciwpsychotyczna z wykorzystaniem atypowych leków przeciwpsychotycznych

  2013 / Jastrebow Denis Wasiljewicz

• Psychofarmokoterapia zaburzeń fobicznych i obsesyjno-kompulsywnych w stanach ze spektrum schizofrenii

  2009 / Pawliczenko Aleksiej Wiktorowicz, Kesselman L. G.

• Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

  2008 / Capiletti S. G., Tsukarzi E. E., Mosolov S. N.

• Cechy działania klinicznego leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny w leczeniu depresji endogennej w okresie dojrzewania

  2012 / Kopeiko G. I., Artyukh V. V.

W pracy podjęto dyskusję nad racjonalnością leczenia przeciwdepresyjnego u chorych na schizofrenię. Analizuje wyniki badań oceniających skuteczność terapii u pacjentów z objawami depresyjnymi, negatywnymi lub obsesyjno-fobicznymi. Oceniana jest ważność wyników tych badań. Wyniki demonstracyjnych badań skuteczności terapii różnymi przedstawicielami leków przeciwdepresyjnych ( selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) w powyższych grupach pacjentów podano oddzielnie i porównano z danymi uzyskanymi w badaniach obserwacyjnych. Nacisk położony jest na krytykę braków procedur i wyników badań demonstracyjnych prowadzonych za granicą. Przedstawiono perspektywy dalszych badań oceniających skuteczność terapii przeciwdepresyjnej w leczeniu schizofrenii.

Tekst pracy naukowej na temat „Zasadność stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu schizofrenii (współczesne spojrzenie na problem z perspektywy medycyny opartej na faktach)”

Daniłow D.S.1, Magomedova D.O.2, Matsneva M.E.2

1Klinika Psychiatryczna im. SS. Korsakowa i II Kliniki Psychiatrii i Narkologii Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego im. ICH. Sechenov” Ministerstwa Zdrowia Rosji, Moskwa, Rosja

12119021, Moskwa, ul. Rossolimo, 11, budynek 9

Zasadność stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu schizofrenii (współczesne spojrzenie na problem z perspektywy Medycyna oparta na dowodach)

Omówiono kwestię racjonalności leczenia pacjentów chorych na schizofrenię lekami przeciwdepresyjnymi. Analizie poddano wyniki badań skuteczności terapii pacjentów z objawami depresyjnymi, negatywnymi lub obsesyjno-fobicznymi. Ocenia się stopień udokumentowania wyników takich badań. Odrębnie przedstawiono wyniki opartych na dowodach badań skuteczności leczenia tych grup pacjentów różnymi przedstawicielami leków przeciwdepresyjnych – selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny – i porównano je z danymi uzyskanymi w badaniach obserwacyjnych. Zwrócono uwagę na krytyczne uwagi dotyczące niedociągnięć metodologii oraz wyników badań opartych na dowodach przeprowadzonych za granicą. Przedstawiono perspektywy dalszych badań mających na celu ocenę skuteczności terapii przeciwdepresyjnej w leczeniu schizofrenii.

Słowa kluczowe: leki przeciwdepresyjne; selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny; schizofrenia; depresja; objawy negatywne; objawy obsesyjno-fobiczne; Medycyna oparta na dowodach; badania obserwacyjne. Kontakty: Dmitrij Siergiejewicz Daniłow; [e-mail chroniony]

Dla odniesienia: Danilov DS, Magomedova DO, Matsneva ME. Zasadność stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu schizofrenii (współczesne spojrzenie na problem z perspektywy medycyny opartej na faktach). Neurologia, neuropsychiatria, psychosomatyka. 2016;(8)1:71-81.

Uzasadnienie stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu schizofrenii: współczesne spojrzenie na problem w kontekście medycyny opartej na faktach

Danilov D.S.1, Magomedova D.O.2, Matsneva M.E.2

„Klinika Psychiatrii S.S. Korsakowa, I.M. Sechenov Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny, Ministerstwo Zdrowia Rosji, Moskwa, Rosja;

2Klinika Psychiatrii i Narkologii I.M. Sieczenowa Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny, Ministerstwo Zdrowia Rosji, Moskwa, Rosja

„■*””, ul. Rossolimo, bud. 9, Moskwa „”902”

W pracy podjęto dyskusję nad racjonalnością leczenia przeciwdepresyjnego u chorych na schizofrenię. Analizuje wyniki badań oceniających skuteczność terapii u pacjentów z objawami depresyjnymi, negatywnymi lub obsesyjno-fobicznymi. Oceniana jest ważność wyników tych badań. Wyniki badań demonstracyjnych skuteczności terapii różnymi przedstawicielami leków przeciwdepresyjnych (selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny) w powyższych grupach pacjentów podano oddzielnie i porównano z danymi uzyskanymi w badaniach obserwacyjnych. Nacisk położony jest na krytykę braków procedur i wyników badań demonstracyjnych prowadzonych za granicą. Przedstawiono perspektywy dalszych badań oceniających skuteczność terapii przeciwdepresyjnej w leczeniu schizofrenii.

Słowa kluczowe: leki przeciwdepresyjne; selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny; schizofrenia; depresja; objawy negatywne; objawy obsesyjno-fobiczne (obsesyjno-kompulsywne); Medycyna oparta na dowodach; badania obserwacyjne. Kontakt: Dmitrij Siergiejewicz Daniłow: [e-mail chroniony]

Dla odniesienia: Danilov DS, Magomedova DO, Matsneva ME. Uzasadnienie stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu schizofrenii: współczesne spojrzenie na problem w kontekście medycyny opartej na faktach. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurologia, neuropsychiatria, psychosomatyka. 20"6;(8)":7"-8". DOI: http://dx.doi.org/"0."44"2/2074-27""-20"6-"-7"-8"

Kwestia racjonalności leczenia chorych na schizofrenię lekami przeciwdepresyjnymi (w skojarzeniu z lekami przeciwpsychotycznymi) jest przedmiotem wielu lat dyskusji. Od czasu pierwszych prób stosowania takiej terapii badacze dzielą się na jej zwolenników i przeciwników. Mimo to leczenie schizofrenii lekami przeciwdepresyjnymi stało się bardzo powszechne. Wyniki badań krajowych i zagranicznych wskazują, że leki przeciwdepresyjne stosuje ponad 30-50% pacjentów. Zwykle terapia skojarzona (leki przeciwdepresyjne i neuroleptyki

tiki) przeprowadza się u pacjentów z objawami depresyjnymi, zaburzeniami negatywnymi i objawami produktywnymi kręgu nieafektywnego1. Niniejsza recenzja analityczna poświęcona jest ocenie dowodów na skuteczność leków przeciwdepresyjnych w leczeniu tych grup pacjentów chorych na schizofrenię w oparciu o syntezę aktualnie dostępnych danych.

1Czasami próbują zastosować leki przeciwdepresyjne, aby złagodzić skutki uboczne terapii neuroleptykami. Omówienie tego zagadnienia wykracza poza zakres tego artykułu.

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych w celu łagodzenia objawów depresyjnych u pacjentów chorych na schizofrenię stało się popularne wkrótce po ich wprowadzeniu do praktyki klinicznej. Początkowo o zasadności takiej terapii decydowało podejście objawowe, w którym uznawano ją za główną metodę zmniejszania nasilenia depresji, niezależnie od jej przynależności nozologicznej. Zaproponowano, aby „recepty farmakologiczne” na depresję schizofreniczną były realizowane „według zwyczajowych zasad” (w tym „z uwzględnieniem zgodności struktury zaburzeń depresyjnych ze spektrum” działania „przepisywanych leków przeciwdepresyjnych”). Następnie racjonalność stosowania leków przeciwdepresyjnych zaczęto potwierdzać wynikami badań klinicznych wskazujących na skuteczność terapii depresji w różne grupy pacjentów chorych na schizofrenię. Ustalono zależność skuteczności leczenia różnymi lekami przeciwdepresyjnymi od charakterystyki klinicznej objawów depresyjnych podczas ostrych napadów choroby (ostre stany depresyjno-paranoidalne) i remisji lekowych (depresja poschizofreniczna). W ostatnich dziesięcioleciach powszechne stosowanie leków przeciwdepresyjnych (szczególnie za granicą) ułatwiło wprowadzenie „syndromicznych” klasyfikacji patologii psychicznych i pojawienie się idei „współwystępowania” zaburzeń psychicznych. Stan pacjentów chorych na schizofrenię z objawami depresyjnymi zaczęto klasyfikować w sposób uproszczony (w zasadzie z pozycji syndromicznej) w ramach podwójnej diagnozy (np. „schizofrenia” i „duża depresja”), co „uzasadnia” stosowanie terapii „podwójnej” (łączonej)2.

Obok punktu widzenia na temat racjonalności stosowania leków przeciwdepresyjnych u pacjentów chorych na schizofrenię i depresję często pojawiał się pogląd, że taka terapia jest nieuzasadniona. Przede wszystkim należała do grupy pacjentów, u których w trakcie leczenia rozwijały się objawy depresyjne ostre psychozy(zwykle struktura depresyjno-paranoidalna). Wyniki wielu badań wykazały, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych (zwłaszcza trójpierścieniowych TCA) w takich przypadkach jest nie tylko nieskuteczne, ale może także zwiększać nasilenie stanu psychotycznego i wydłużać jego czas trwania. Jednocześnie uzyskano dane dotyczące możliwości przeszacowania wysokiej skuteczności terapii przeciwdepresyjnej u chorych na schizofrenię z depresją w okresie remisji leku oraz ok. wysokie ryzyko prowokacja takiej terapii w celu zaostrzenia choroby. Sugeruje się, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych w leczeniu chorych na schizofrenię ma charakter czysto objawowy i główny nacisk należy położyć na terapię patogenetyczną, czyli stosowanie leków przeciwpsychotycznych.

O dziwo, wprowadzenie do psychiatrii zasad medycyny opartej na faktach i pojawienie się wyników badań prowadzonych zgodnie z nimi nie tylko nie rozwiązało wieloletniego sporu o racjonalność leczenia

2Podejście to jest nietypowe w psychiatrii domowej. Jej schematyczny charakter, a nawet niebezpieczeństwo są oczywiste ze względu na odejście od rozumienia jedności nozologicznej objawów psychopatologicznych rozwijających się w konkretnym zaburzeniu psychicznym (w tym schizofrenii).

pacjentów chorych na schizofrenię przyjmujących leki przeciwdepresyjne, ale wręcz przeciwnie, uczyniło to jeszcze bardziej istotnym. Wyniki systematycznego przeglądu Cochrane opublikowanego w 2002 roku przez C. Whiteheada i in. , wskazują na brak dowodów potwierdzających lub obalających zasadność stosowania leków przeciwdepresyjnych (imipraminy, dezypraminy, amitryptyliny, nortryptyliny, bupropionu, mianseryny, moklobemidu, wiloksazyny, sertraliny i trazodonu) u pacjentów chorych na schizofrenię z objawami depresyjnymi. Do podobnego wniosku doszedł także imponujący przegląd literatury przygotowany przez francuskich psychiatrów J. Micallefa i wsp. w 2006 roku. Niestety, w ciągu ostatnich 10 lat nie opublikowano żadnych nowych przeglądów systematycznych ani metaanaliz oceniających skuteczność leków przeciwdepresyjnych w leczeniu depresji u chorych na schizofrenię. Wyjątkiem jest kilka metaanaliz oceniających skuteczność terapii poszczególnymi lekami przeciwdepresyjnymi, takimi jak fluwoksamina, mirtazapina i mianseryna. Zatem wyniki współczesnych, dających się uogólnić badań statystycznych nie dostarczają jeszcze nowych danych na temat skuteczności leków przeciwdepresyjnych i odpowiadają danym z uogólnień literatury przeprowadzonych przed powszechnym upowszechnieniem zasad medycyny opartej na faktach. Na przykład w 1994 roku uczestnicy konferencji na temat schizofrenii w Vancouver donieśli, że skuteczność leków przeciwdepresyjnych w leczeniu depresji u pacjentów chorych na schizofrenię (zarówno w czasie ostrej psychozy, jak i podczas remisji leków) nie została udowodniona.

Próby wykorzystania leków przeciwdepresyjnych do korygowania objawów negatywnych u chorych na schizofrenię podjęto zaraz po stworzeniu pierwszych TCA i nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (IMAO) – imipraminy i nialamidu. Następnie powszechnie zaczęto stosować heterocykliczne leki przeciwdepresyjne i odwracalne IMAO (pipofezyna, maprotylina, metralindol3). Krajowi badacze ustalili cechy ich wpływu na różne przejawy zaburzeń negatywnych. Nowe nadzieje na sukces w korygowaniu objawów negatywnych wiązały się z pojawieniem się selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), których badania nad skutecznością w leczeniu pacjentów chorych na schizofrenię wciąż trwają. Pojawienie się leków przeciwdepresyjnych ostatnie pokolenia, przede wszystkim półselektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), towarzyszyły także próby ich wykorzystania w celu zmniejszenia nasilenia zaburzeń negatywnych. Jednak doświadczenie z ich używania jest wciąż dość małe. Uzyskano dowody, że terapia nowoczesnymi lekami przeciwdepresyjnymi w większym stopniu osłabia afektywne przejawy objawów negatywnych niż zaburzenia wolicjonalne. Skuteczność leczenia lekami przeciwdepresyjnymi pierwszej generacji – TCA i IMAO – wiązała się z ich objawowym działaniem pobudzającym. Później racjonalność stosowania leków przeciwdepresyjnych zaczęto wyjaśniać z patogenetycznego punktu widzenia, biorąc pod uwagę ideę ich aktywującego działania na dopaminę

3Metralindol nie jest obecnie stosowany w Rosji.

układu nerwowego i serotoninergicznego4 oraz teoria rozwoju zaburzeń negatywnych na skutek dysfunkcji tych układów neurochemicznych.

Wraz z opinią o skuteczności stosowania leków przeciwdepresyjnych w niwelowaniu objawów negatywnych pojawiły się dane o nieskuteczności takiej terapii. Analizując jednak wyniki takich badań, zwraca się uwagę na możliwość ich błędu wynikającą z niedostatecznej czułości narzędzi („obiektywnych” standaryzowanych skal) przy ocenie niektórych przejawów objawów negatywnych. Nie pozwalają na przykład ocenić nasilenia wadliwej depersonalizacji i innych przejawów negatywnych zaburzeń „subiektywnie odczuwanych” przez pacjentów. Za tą uwagą przemawia obserwacja, że ​​stosowanie leków przeciwdepresyjnych nie prowadzi do obiektywnego zmniejszenia nasilenia negatywnych zaburzeń, lecz towarzyszy im poprawa samooceny pacjenta. Oprócz danych dotyczących nieskuteczności leków przeciwdepresyjnych w leczeniu pacjentów z objawami negatywnymi, przeciwnicy takiej terapii argumentowali, że jest ona nieracjonalna ze względu na ryzyko wywołania zaostrzenia schizofrenii oraz możliwość wystąpienia niekorzystnych interakcji farmakokinetycznych pomiędzy lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwpsychotycznymi. Odrzucili pogląd, że działanie leków przeciwdepresyjnych w schizofrenii ma charakter patogenetyczny, a poprawę stanu części pacjentów tłumaczono wyłącznie czynnik objawowy np. poprzez zmniejszenie nasilenia depresji5 (tj. skuteczności leczenia w odniesieniu jedynie do wtórnych zaburzeń negatywnych).

Ponieważ podstawą sporu pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami stosowania leków przeciwdepresyjnych w celu korekcji negatywnych zaburzeń jest niespójność danych z poszczególnych badań, można go rozstrzygnąć poprzez usystematyzowanie zgromadzonych doświadczeń. Jednak wyniki uzyskane we współczesnych metaanalizach i przeglądach systematycznych prowadzonych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach nie pozwalają jeszcze jednoznacznie ocenić zasadności takiej terapii. Na przykład dane C. Rummel-Kluge i in. , opublikowane w systematycznym przeglądzie Cochrane w 2006 roku, wskazują jedynie na domniemaną skuteczność leków przeciwdepresyjnych (amitryptyliny, mianseryny, trazadonu, paroksetyny, fluwoksaminy i fluoksetyny). Dane uzyskane w 2010 roku przez angielskich psychiatrów S. Singha i in. w metaanalizie ponad dwudziestu badań udowodniono skuteczność terapii fluoksetyną

4Mechanizm ten nie jest w stanie wyjaśnić skuteczności leków przeciwdepresyjnych z przewagą działania noradrenaliny (maprotyliny), na co zwraca uwagę wielu badaczy krajowych i zagranicznych. Jednocześnie wyniki niektórych badań wskazują na nieskuteczność stosowania tych leków przeciwdepresyjnych w zmniejszaniu nasilenia zaburzeń negatywnych.

5 Dobrze znana jest trudność w klinicznym rozróżnieniu zaburzeń negatywnych od depresji podczas remisji leku w schizofrenii. Na przykład apatyczna, adynamiczna lub asteniczna subdepresja może być klinicznie praktycznie nie do odróżnienia od apatycznych, abulicznych lub astenicznych odmian objawów niedoboru.

6Rytanseryna nie jest obecnie stosowana w Rosji.

nom, rytanseryna6 i trazadon oraz brak dowodów na skuteczność mirtazapiny, reboksetyny, mianseryny, citalopramu, fluwoksaminy, paroksetyny i sertraliny (choć brak dowodów na ich skuteczność może wynikać z niewystarczającej liczby randomizowanych badań kontrolowanych - RCT) . Interesujące są dane z kolejnej metaanalizy opublikowanej we wrześniu 2014 roku przez północnoamerykańskich psychiatrów. Jej wyniki wskazują, że nie ma dowodów na skuteczność citalopramu, fluwoksaminy, mirtazapiny, duloksetyny, mianseryny, bupropionu i reboksetyny w leczeniu pacjentów z „upośledzeniami funkcji poznawczych” (tj. objawami, które w rosyjskiej psychiatrii tradycyjnie uważane są za przejaw zaburzenia negatywne).

Dyskusja na temat racjonalności leczenia chorych na schizofrenię lekami przeciwdepresyjnymi w pełni odnosi się do kwestii ich stosowania w celu zmniejszenia nasilenia zaburzeń produktywnych kręgu nieafektywnego. Znany jest tradycyjny pogląd na temat skuteczności leków przeciwdepresyjnych w leczeniu chorych na schizofrenię, których stan uwarunkowany jest objawami nerwicowymi (głównie obsesyjno-fobicznymi). Powszechna jest praktyka takiej terapii na różnych etapach przebiegu powolnej schizofrenii nerwicowo-podobnej oraz w okresie obsesyjnych remisji innych postaci choroby. O jego racjonalności świadczy opis indywidualnych obserwacji klinicznych, wyniki wielu badań otwartych i pojedynczych badań przeprowadzonych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach 7,8. Uzyskano jednak także wyniki (m.in. w badaniach z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo) wskazujące na nieskuteczność takiego leczenia. Niektóre badania krajowe wykazały, że stopień skuteczności terapii różnymi lekami przeciwdepresyjnymi zależy od struktury objawów nerwicopodobnych. Być może zależność ta wyjaśnia różnicę w wynikach badań (skuteczność lub nieskuteczność terapii), w których stosowano sformalizowaną metodę oceny stanu pacjentów, stosując jedynie wystandaryzowane skale bez subtelnych

7 Na uwagę zasługują nietypowe dla krajowych psychiatrów określenia, stosowane przez autorów szeregu badań zagranicznych („terapia antyobsesyjna” czy „leki przeciwobsesyjne”). Kontrowersyjne wydaje się podejście badaczy zagranicznych do nozologicznej kwalifikacji stanu pacjentów w formie podwójnej diagnozy: „schizofrenia współistniejąca z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi”, „schizofrenia” i „zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne”. Jednocześnie wielu zagranicznych badaczy posługuje się bardziej tradycyjną cechą rosyjskiej psychiatrii („schizofrenia z objawami obsesyjnymi”).

8 Oczywiste jest, że w większości tych przypadków leki przeciwdepresyjne stosuje się w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi. W związku z tym interesująca jest szerząca się za granicą opinia na temat zdolności atypowych leków przeciwpsychotycznych o działaniu serotoninergicznym do wywoływania rozwoju objawów obsesyjno-fobicznych u pacjentów ze schizofrenią. Ten punkt widzenia budzi kontrowersje powszechną opinię, zgodnie z którą atypowe leki przeciwpsychotyczne są uważane za leczenie z wyboru w leczeniu zaburzeń obsesyjno-fobicznych u pacjentów chorych na schizofrenię.

analiza kliniczna wariantów objawów obsesyjno-fobicznych. Skuteczność terapii przeciwdepresyjnej u pacjentów chorych na schizofrenię z objawami obsesyjno-fobicznymi próbuje się wyjaśnić różnymi mechanizmami: serotoninergiczną teorią patogenezy schizofrenii, podobieństwem zmian funkcjonalnych mózgu w schizofrenii i zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym oraz pogląd, że rozwój objawów obsesyjno-fobicznych różnego pochodzenia jest związany z zaburzeniami funkcjonowania układu serotoninergicznego. Dobrze znana koncepcja patogenetycznej i syndromicznej wspólnoty objawów depresyjnych i obsesyjno-fobicznych z trudem wyjaśnia racjonalność stosowania leków przeciwdepresyjnych we wszystkich przypadkach zaburzeń nerwicowopodobnych u pacjentów chorych na schizofrenię ze względu na bardziej złożone mechanizmy powstawania zespołów w tej chorobie .

Nie da się jeszcze ocenić racjonalności stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu chorych na schizofrenię, których stan uwarunkowany jest objawami nerwicowymi, z punktu widzenia medycyny opartej na faktach. Metodologia ściśle zaplanowanych badań klinicznych ma istotne wady. Na przykład do jednego badania z podwójnie ślepą próbą włączono tylko 6 pacjentów. Jednocześnie liczba badań jest tak mała, że ​​przeprowadzenie podsumowujących je metaanaliz i przeglądów systematycznych jest niemożliwe. W 2005 roku M. Raj i S. Farooq przedstawili protokół planowanego przeglądu systematycznego, którego jednym z celów była ocena skuteczności leków przeciwdepresyjnych w leczeniu objawów obsesyjno-kompulsywnych u pacjentów chorych na schizofrenię. Jednak jego wyniki nie zostały jeszcze opublikowane.

Obecnie SSRI są najczęściej stosowanymi ze wszystkich grup leków przeciwdepresyjnych w leczeniu schizofrenii. Wynika to z faktu, że siła ich efektu terapeutycznego jest porównywalna z siłą efektu terapeutycznego leków przeciwdepresyjnych innych grup (głównie TCA i SNRI) w lekka depresja i umiarkowane nasilenie. To właśnie takie depresje najczęściej obserwuje się w obrazie klinicznym schizofrenii. Jednocześnie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i powikłań przy stosowaniu SSRI jest znacznie mniejsze niż przy stosowaniu innych leków przeciwdepresyjnych (zwłaszcza TCA). Przesądza to o korzystniejszym ogólnym profilu tolerancji leczenia, niskim prawdopodobieństwie „sumowania” skutków ubocznych leków przeciwdepresyjnych i skutków ubocznych leków przeciwpsychotycznych (stosowanych jako podstawowa terapia schizofrenia) i minimalne ryzyko zaostrzenia schizofrenii. Ta ostatnia cecha terapii SSRI jest niezwykle istotna ze względu na znane prawdopodobieństwo nasilenia zaburzeń wytwórczych (zwłaszcza psychotycznych) u pacjentów chorych na schizofrenię podczas leczenia lekami przeciwdepresyjnymi z innych grup (zwłaszcza TCA).

Analiza danych literaturowych wskazuje na doświadczenia w leczeniu schizofrenii wszystkimi przedstawicielami SSRI. Obecnie istnieją 22 dobrze zaprojektowane badania (z udziałem 1098 pacjentów) porównujące skuteczność różnych leków z grupy SSRI ze skutecznością placebo lub innych leków przeciwdepresyjnych (patrz tabela). Jednak liczba ślepych RCT oceniających skuteczność każdego z SSRI jest dość mała (citalopram – 6,

sertralina – 5, fluwoksamina – 4, fluoksetyna – 4, paroksetyna – 2, escitalopram – 1). Paradoksalnie skuteczność terapii depresji rozwijającej się w schizofrenii badano szczegółowo jedynie w 6 RCT (sertralina – 4, citalopram – 1, paroksetyna – 1). Zdecydowana większość badań (13 RCT) oceniała skuteczność terapii w odniesieniu do objawów negatywnych (fluoksetyna – 4, fluwoksamina – 3, citalopram – 3, sertralina – 1, paroksetyna – 1, escitalopram – 1). Warto zauważyć, że przy badaniu skuteczności sertraliny zainteresowanie w dużej mierze skupia się na ocenie siły leku przeciwdepresyjnego, a przy badaniu skuteczności innych SSRI – „antynegatywnym” efekcie terapii. W 2 RCT oceniano skuteczność terapii zaburzeń funkcji poznawczych (fluwoksamina – 1, citalopram – 1). W jednym RCT zbadano wpływ leczenia citalopramem na agresję u pacjentów przewlekle chorych. Nie przeprowadzono specjalnych badań oceniających skuteczność terapii SSRI w odniesieniu do objawów obsesyjno-fobicznych. Tylko w 1 RCT, w którym oceniano skuteczność terapii fluoksetyną w leczeniu zaburzeń negatywnych, dodatkowo zbadano dynamikę nasilenia objawów obsesyjno-fobicznych.

W zdecydowanej większości badań (18 RCT) porównywano skuteczność różnych leków z grupy SSRI z placebo. Tylko w 1 RCT porównywano skuteczność terapii fluwoksaminą i maprotyliną, w 2 z citalopramem i reboksetyną, a w 1 z sertraliną i imipraminą. Co ciekawe, noradrenergiczne leki przeciwdepresyjne (maprotylina i reboksetyna) nie zostały wybrane jako komparatory przypadkowo. Zakładając początkowo wyższą skuteczność terapii SSRI (w porównaniu do leków przeciwdepresyjnych zawierających noradrenalinę), badacze starali się wykazać udział układu serotoninergicznego w patogenezie zaburzeń negatywnych. Próba ta zakończyła się sukcesem, gdy porównano skuteczność leczenia fluwoksaminą i maprotyliną, natomiast zakończyła się niepowodzeniem, gdy porównano skuteczność leczenia citalopramem i reboksetyną. Co zaskakujące, tylko w jednym RCT porównano skuteczność terapii z różnymi przedstawicielami SI-OZS. Włoscy psychiatrzy A.S. Rusconi i in. porównali skuteczność fluwoksaminy i paroksetyny w korekcji zaburzeń negatywnych. Badano pacjentów, którzy przyjmowali olanzapinę jako leczenie podstawowe. Po dodaniu obu leków przeciwdepresyjnych do terapii olanzapiną zaobserwowano zmniejszenie nasilenia zaburzeń negatywnych. Większą poprawę zaobserwowano jednak w grupie pacjentów otrzymujących fluwoksaminę. Nie przeprowadzono innych badań porównawczych skuteczności różnych SSRI, których wyniki można uznać za wysoce wiarygodne z punktu widzenia medycyny opartej na faktach.

Uogólnienie wyników badań nad skutecznością leków z grupy SSRI w leczeniu pacjentów chorych na schizofrenię, których stan determinują objawy depresyjne, wskazuje na korzyści z takiej terapii w okresie remisji leku lub w ciągłym przewlekłym przebiegu choroby. Spośród 6 RCT poświęconych szczegółowo badaniu tego zagadnienia, pozytywne wyniki leczenia uzyskano w 4 (sertralina – 3, citalopram – 1). Ponadto w 1 badaniu

Rok badania, źródło Liczba pacjentów** Czas trwania terapii Dawka SSRI*** Porównanie Główne wyniki

FLUWOKSAMINA

1992 30 5 tygodni Do 100 mg/dzień Placebo Większe zmniejszenie nasilenia negatywnych zaburzeń po leczeniu fluwoksaminą. Brak różnic w dynamice nasilenia depresji****

1998 25 6 tygodni DoYOmg/dzień Maprotilina Również

2000 53 6 tygodni DoYOmg/dzień Placebo Większe zmniejszenie nasilenia negatywnych zaburzeń po leczeniu fluwoksaminą

2012 48 12 tygodni 150 mg/dzień Placebo Większe zmniejszenie nasilenia zaburzeń poznawczych w przypadku leczenia fluwoksaminą. Brak różnic w dynamice nasilenia depresji i zaburzeń negatywnych****

FLUOKSETYNA

1994 34 12 tygodni 20 mg/dzień Placebo Większe zmniejszenie nasilenia negatywnych zaburzeń podczas leczenia fluoksetyną. Większe zmniejszenie nasilenia depresji po zastosowaniu fluoksetyny****

1995 41 6 tygodni 20 mg/dzień Placebo Większe zmniejszenie nasilenia negatywnych zaburzeń podczas leczenia fluoksetyną. Bez różnicy

w dynamice nasilenia depresji****

1996 33 8 tygodni Do 80 mg/dzień Placebo Brak różnic w dynamice nasilenia negatywnych zaburzeń „obsesyjno-kompulsyjnych”

i depresja

2000 32 8 tygodni Do 80 mg/dzień Placebo Brak różnic w dynamice nasilenia zaburzeń negatywnych

CITALOPRAM

1995 48 tygodni 20-60 mg/dzień Placebo Mniejsza częstotliwość epizodów agresji podczas leczenia citalopramem

1996 90 12 tygodni Do 40 mg/dzień Placebo Brak różnic w dynamice nasilenia zaburzeń negatywnych

2005 24 tygodnie 40 mg/dzień Placebo Brak różnic w dynamice nasilenia zaburzeń poznawczych

2009, 2010 198 12 tygodni Do 40 mg/dobę Placebo Większe zmniejszenie nasilenia depresji w przypadku leczenia citalopramem. Większe zmniejszenie nasilenia zaburzeń negatywnych podczas leczenia citalopramem****

2013 58 4 tygodnie Placebo Brak różnic w dynamice nasilenia zaburzeń negatywnych i depresji

Reboksetyna

2014 90 6 miesięcy Placebo Brak różnic w dynamice nasilenia zaburzeń negatywnych

Reboksetyna

SERTRALINA

1998 40 5 tygodni 50 mg/dzień Imipramina Brak różnic w dynamice nasilenia depresji

1998 36 8 tygodni 50 mg/dzień Placebo Brak różnic w dynamice nasilenia objawów negatywnych

2002 48 6 tygodni Do 100 mg/dzień Placebo Brak różnicy w dynamice nasilenia depresji na koniec obserwacji przy większym osłabieniu

„1 stopień nasilenia depresji przy stosowaniu sertraliny na początku terapii. Żadnej różnicy w dynamice

odnotowano bardzo wysoką skuteczność sertraliny, porównywalną ze skutecznością TCA9. Natomiast 2 badania wykazały porównywalną skuteczność sertraliny (1 RCT) lub paroksetyny (1) i placebo po 6 tygodniach leczenia (tj. kontrola), chociaż poprawa stanu pacjentów przy stosowaniu SSRI była szybsza niż w przypadku placebo. Nie jest jasne, jak interpretować dane dotyczące skuteczności lub nieskuteczności terapii SSRI w zakresie objawów depresyjnych, uzyskane jako wynik wtórny w badaniach, których głównym celem była ocena wpływu leczenia na inne zaburzenia psychopatologiczne (głównie objawy negatywne). Można przypuszczać, że uzyskane w nich dane nie są wiarygodne ze względu na brak szczególnego zwrócenia uwagi na kwestię dynamiki nasilenia depresji. Niektórzy autorzy sami deklarują niską reprezentatywność uzyskanych wyników, powołując się na niedociągnięcia metodologiczne w prowadzeniu badań (np. słabe nasilenie depresji w oryginalnych próbach pacjentów).

Ważne jest, że metodologia większości badań wskazujących poprawę stanu depresji po zastosowaniu SSRI polegała na jednoczesnej ocenie dynamiki nasilenia depresji (często przy użyciu kilku standaryzowanych narzędzi), zaburzeń negatywnych i pozapiramidowych, wykorzystanie Skali Depresji Calgary'ego dla Pacjentów Chorych na Schizofrenię w celu oceny nasilenia depresji10 należy wykluczyć badania pacjentów z objawami psychicznymi zespołu neuroleptycznego. Technika ta pozwoliła w pewnym stopniu wyrównać czynnik znanej złożoności metodologicznej rozróżniania zaburzeń negatywnych, objawów depresyjnych i objawów psychicznych zespołu neuroleptycznego.

Pomimo pozytywnych wyników uzyskanych przy stosowaniu SSRI w leczeniu depresji u pacjentów chorych na schizofrenię, na razie możemy mówić jedynie o prawdopodobieństwie (a nie o ścisłych dowodach)

„Kolejnym paradoksalnym wynikiem tego badania tureckich psychiatrów jest to, że podczas leczenia sertraliną (50 mg/dzień) stan pacjentów poprawiał się szybciej niż w przypadku stosowania imipraminy (150 mg/dzień).

10Uważa się, że zastosowanie tej skali

pomaga odróżnić objawy depresyjne od innych zaburzeń je imitujących (objawy negatywne, objawy psychiczne zespołu neuroleptycznego).

Korzyści z takiej terapii wynikają z małej liczby badań (6 RCT) i włączonych do nich pacjentów (n=421). Choć niektórzy autorzy wyciągają mocny wniosek o osłabieniu nasilenia depresji, uzyskane dane nadal wskazują na „skromny” efekt terapeutyczny. Na przykład po zakończeniu jednego badania średni spadek wyniku w Inwentarzu Depresji Hamiltona wyniósł zaledwie 16,9%, a średni spadek w Inwentarzu Depresji Becka wyniósł 14,5%. Wiadomo jednak, że aby stwierdzić wystarczające nasilenie efektu terapeutycznego, należy obniżyć średni wynik w skalach nasilenia depresji o co najmniej 50%. Wyniki badań nie pozwalają ocenić zależności skuteczności terapii od struktury psychopatologicznej i genezy11 zespół depresyjny. Nie dają one wglądu w porównywalność lub różnice w skuteczności terapii pomiędzy różnymi SSRI lub SSRI i innymi lekami przeciwdepresyjnymi (w tym w różnych dawkach). Niedociągnięcia te znacząco zubażają uzyskiwane wyniki i utrudniają formułowanie praktycznych zaleceń dotyczących zróżnicowanego wyboru terapii w praktyce klinicznej.

Jak zauważono powyżej, celem większości badań skuteczności terapii SSRI była ocena jej wpływu na negatywny stres. 13 RCT poświęcono badaniu tego zagadnienia. Ich wyniki nie pozwalają na wyciąganie wniosków na temat skuteczności lub nieskuteczności terapii SSRI ze względu na w przybliżeniu równy rozkład uzyskanych danych. Wyniki 7 badań wskazują, że leczenie jest nieskuteczne. Dane z 6 badań potwierdzają skuteczność terapii. Na uwagę zasługuje kontrast pomiędzy wynikami badań skuteczności fluwoksaminy (3 RCT) i citalopramu (3): terapia fluwoksaminą jest skuteczna, terapia citalopramem jest nieskuteczna. Dane te pozostają niezmienione po uzupełnieniu wynikami badań skuteczności terapii w odniesieniu do zaburzeń funkcji poznawczych, które można uznać za jeden z przejawów objawów negatywnych: skuteczność terapii fluwoksaminą (1 RCT), terapia citalopramem jest nieskuteczna (1 ). Wyniki stosowania fluoksetyny w leczeniu pacjentów, których stan jest zdeterminowany objawami negatywnymi, rozkładają się w równych proporcjach (2 RCT – terapia skuteczna, 2 – terapia nieskuteczna). Niespójność uzyskanych danych znalazła odzwierciedlenie w metaanalizie A.A. Sepehry’ego i jego kanadyjskich kolegów. Wyniki tej pracy wskazują na niepotwierdzoną skuteczność większości leków z grupy SSRI w leczeniu schizofrenii objawiającej się objawami negatywnymi.

Skuteczność terapii SSRI potwierdzają wyniki niektórych otwartych badań. Dane te są istotne ze względu na pogląd, że wyniki badań obserwacyjnych „przybliżają” wyniki leczenia pacjentów w rutynowej praktyce klinicznej. Co ciekawe, w niektórych badaniach na podstawie danych dotyczących zmian samooceny pacjentów stwierdzono zmniejszenie objawów negatywnych

„Wiadomo, że depresja rozwijająca się u chorych na schizofrenię w okresie remisji leku („depresja postpsychotyczna”) ma charakter heterogenny. Podano dane dotyczące ich endogennego pochodzenia oraz znaczenia czynnika psychogennego (np. reakcja na chorobę).

ciężkości ich stanu, choć ocena za pomocą skal ocen nie wykazała tych zmian. Jak zauważono powyżej, może to wskazywać na brak czułości „obiektywnych” wystandaryzowanych narzędzi oceny objawów negatywnych i możliwość stronniczości w danych uzyskanych w przypadku stosowania ich osobno. Jednocześnie subiektywna „poprawa” stanu może być konsekwencją pozytywnego efektu placebo.

Warto zauważyć, że w szeregu badań standardowa analiza statystyczna nie wykazała różnic w dynamice nasilenia objawów negatywnych podczas przyjmowania leków z grupy SSRI i placebo. Jednak dodatkowe zastosowanie specjalnych „subtelnych” metod statystycznych do przetwarzania uzyskanych danych nadal pozwalało na wyciągnięcie wniosku o wyższości terapii SSRI nad placebo. Fakt ten niesie ze sobą niebezpieczeństwo sztuczności wniosków o skuteczności terapii, do czego autorzy mogli dobrowolnie lub nieświadomie dążyć przy planowaniu badań. Obserwacja ta może jednak wskazywać, że brak wyrafinowanych narzędzi statystycznych w innych badaniach nie pozwolił na ustalenie skuteczności terapii SSRI w przypadkach, gdy było to klinicznie oczywiste (np. w badaniach, w których „obiektywne” wyniki nie odpowiadały subiektywnym ocena ich stanu przez pacjentów).

Autorzy wielu badań wykazujących skuteczność lub nieskuteczność stosowania SSRI w korekcji negatywnych zaburzeń kładą nacisk na wysoką reprezentatywność uzyskanych danych. Swoje stanowisko uzasadniają faktem, że do obserwacji wybierano pacjentów z nieznacznym nasileniem zaburzeń wytwórczych, depresją i objawami pozapiramidowymi. Technika ta, zdaniem badaczy, eliminuje możliwość zniekształcenia uzyskanych wyników poprzez odróżnienie objawów negatywnych od innych zaburzeń je imitujących (objawy produkcyjne, depresja, objawy psychiczne zespołu neuroleptycznego). Na przykład niemieccy psychiatrzy M.S. Jockers-Scheru L1 i in. uważają, że ich dane wskazują na skuteczność paroksetyny w leczeniu pierwotnych, a nie wtórnych zaburzeń negatywnych. Jednakże wnioski na temat skuteczności lub nieskuteczności terapii SSRI są przedwczesne ze względu na małą liczbę przeprowadzonych badań (13 RCT), włączonych do nich pacjentów (591) oraz pacjentów w każdym indywidualnym badaniu (tylko w 2 RCT liczba grupa badana i kontrolna liczyły oddzielnie ponad 30 pacjentów) oraz niespójność uzyskanych wyników.

Z perspektywy medycyny opartej na faktach współczesne dane nie pozwalają na ocenę skuteczności terapii SSRI u pacjentów chorych na schizofrenię z objawami obsesyjno-fobicznymi 12-13.Skuteczność fluwoksaminy (100-200 mg/dzień), fluoksetyny (20 -80 mg/dzień) i escitalopram (20 mg/dzień) svi-

12W literaturze zagranicznej używany jest termin „objawy obsesyjno-kompulsyjne”.

13Wyszukiwanie badań przeprowadzono w bazie publikacji medycznych i biologicznych National Center for Biotechnology Information (CB1) USA. Oczywiście ich liczba może być duża w przypadku wyszukiwania w publikacjach drukowanych, które nie są zarejestrowane w tej bazie.

Dostępne są wyniki jedynie kilku otwartych badań z bardzo małą liczbą uczestników (łączna liczba pacjentów w tych 6 badaniach wynosi 117)14. W izolowanych obserwacjach klinicznych opisano zdolność leczenia sertraliną (150 mg/dobę) do zmniejszania objawów obsesyjno-fobicznych. Dane te wskazują, że baza dowodowa potwierdzająca skuteczność SSRI w leczeniu pacjentów chorych na schizofrenię, których stan uwarunkowany jest objawami obsesyjno-fobicznymi, jest wciąż bardzo słaba.

W przedstawionym przeglądzie wykazano sprzeczne wyniki badań (w tym zaplanowanych i prowadzonych z uwzględnieniem zasad medycyny opartej na faktach), mających na celu ocenę skuteczności leków przeciwdepresyjnych u pacjentów chorych na schizofrenię, których stan jest uwarunkowany depresją lub objawami negatywnymi. Obecnie zbierane są dane zarówno na temat korzyści płynących z takiej terapii, jak i jej nieskuteczności. Całkowita liczba takich badań jest niewielka, aby uogólnienie ich wyników w pojedynczych metaanalizach i przeglądach systematycznych można było uznać za wysoce wiarygodne. Aktualna baza dowodowa na temat racjonalności stosowania leków przeciwdepresyjnych w celu zmniejszenia nasilenia objawów obsesyjno-fobicznych u pacjentów chorych na schizofrenię jest na tyle słaba, że ​​nie pozwala na jakąkolwiek analizę. Przedstawione wnioski dotyczą zarówno całej klasy leków przeciwdepresyjnych, jak i leków z grupy SSRI, które są najczęściej stosowane w praktyce klinicznej w leczeniu pacjentów chorych na schizofrenię.

14 Do oceny stanu pacjentów w tych badaniach zastosowano specjalne, wystandaryzowane metody, na przykład Skalę Obsesyjno-Kompulsyjną Yale-Browna (Y-BOCS) – skala zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych Yale-Browna.

Konkluzja o braku rygorystycznych dowodów na skuteczność terapii przeciwdepresyjnej u chorych na schizofrenię stoi w sprzeczności z realiami psychiatrii praktycznej. Wskazują na powszechne stosowanie leków przeciwdepresyjnych (zwłaszcza SSRI) w celu zmniejszenia nasilenia depresji, zaburzeń negatywnych i objawów obsesyjno-fobicznych u pacjentów chorych na schizofrenię. Tradycyjne stosowanie takiej terapii wiąże się z wynikami licznych badań obserwacyjnych wskazujących na jej skuteczność. Praktyka powszechnego stosowania leków przeciwdepresyjnych wydaje się całkiem uzasadniona, biorąc pod uwagę opinię, że wyniki badań obserwacyjnych mają większą wartość w porównaniu z wynikami badań prowadzonych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach [„1]. Jednakże biorąc pod uwagę współczesną zrozumienie konieczności ścisłej zasadności stosowania leków w konkretnym kontekście klinicznym, sytuacji, brak rygorystycznej bazy dowodowej na skuteczność leków przeciwdepresyjnych w schizofrenii wskazuje, że taka terapia jest nieuzasadniona.

Aby rozwiązać sprzeczność pomiędzy brakiem podstaw dowodowych na skuteczność terapii przeciwdepresyjnej a szerokością ich stosowania w praktyce klinicznej w leczeniu chorych na schizofrenię, konieczna jest kontynuacja specjalistycznych badań. Zwiększenie liczby badań projektowanych i prowadzonych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach oraz dalsza analiza ich wyników w ogólnych badaniach statystycznych (metaanalizy, przeglądy systematyczne) są niezbędne, aby uzyskać rygorystyczne dowody racjonalności takich badań terapia. Kontynuowanie szczegółowych badań jej skuteczności w badaniach obserwacyjnych jest istotne dla sformułowania lub doprecyzowania zasad zróżnicowanej terapii różnych grup chorych na schizofrenię.

1. Poseł Andrusenko, MA Morozowa. Łączne stosowanie leków przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych w leczeniu zaburzeń afektywnych i schizofrenii: wskazania, skutki uboczne i powikłania. Psychiatria i psychofarmakologia. 2001;3(1):4-9. .

2. Siris SG, Addington D, Azorin J i in. Depresja w schizofrenii: rozpoznawanie i leczenie w USA. Schizofr Res. 1 marca 2001 r.;47(2-3):185-97.

3. Acquaviva E, Gasquet I, Falissard B. Połączenie psychotropowe w schizofrenii. Eur J Clin Pharmacol. grudzień 2005;61(11):855-61. EPUB 2005, 8 listopada.

4. Vovin RYa, Sverdlov LS. Remisje w schizofrenii napadowej. Zapobieganie zażywaniu narkotyków i łagodzenie nawrotów ( wytyczne). Leningrad: LNIPNI im. V.M. Bechteriew; 1985. 20 s. . Leningrad: LNIPNI im. V.M. Bechterewa; 1985. 20 s.]

5. Smulevich AB, Rumyantseva GM, Zavidovskaya GI itp. Fazy ​​depresyjne w schizofrenii. W książce: Sternberg EYa, Smulevich AB, red. Depresja. Zagadnienia praktyki klinicznej, psychopatologii, terapii. Moskwa-Bazylea: Ministerstwo Zdrowia ZSRR, SIBA-GEIGY, Instytut Psychiatrii Akademii Nauk Medycznych ZSRR; 1970. s. 29-39. . Moskwa – Bazylea: Ministerstwo Zdrowia ZSRR, CIBA-GEIGY, Instytut Psychiatrii AMS ZSRR; 1970. s. 29-39.]

6. Drobiżew MJ. Stany depresyjne w schizofrenii niskiego stopnia z przewagą zaburzeń negatywnych.

7. Szumskaja KN. Depresja poschizofreniczna (cechy psychopatologiczne i zagadnienia typologiczne, podejście kliniczne, cechy terapeutyczne). Streszczenie autora. diss. Doktorat Miód. Nauka. Moskwa; 1999. 21 s.

8. Kinkulkina MA. Depresja w schizofrenii i alkoholizmie. Streszczenie autora. diss. doktor. Miód. Nauka. Moskwa; 2008. 48 s. [Kinkul"kina MA. Depresja w schizofrenii i alkoholizmie. Autoref. diss. doct. med. sci. Moskwa; 2008. 48 s.]

9. Prusoff BA, Williams DH, Weissman MM, Astrachan BM. Leczenie depresji wtórnej w schizofrenii. Podwójnie ślepa, kontrolowana placebo próba amitryptyliny dodanej do perfenazyny. Arcygen. Psychiatria. 1979

Maj;36(5):569-75.

10. Plasky P. Zastosowanie leków przeciwdepresyjnych w schizofrenii. Schizofr byk. 1991;17(4):649-57.

11. Kasckow J, Lanouette N, Patterson T i in. Leczenie subsyndromalnych objawów depresji u dorosłych w średnim i starszym wieku chorych na schizofrenię: wpływ na funkcjonowanie. Int J. Psychiatria Geriatryczna. 2010 luty;25(2):183-90. doi: 10.1002/gps.2318.

12. Portnov VV. Stany depresyjno-paranoidalne w schizofrenii (różnicowanie kliniczne i psychopatologiczne, zagadnienia rokowania i leczenia). Streszczenie autora. diss. Doktorat Miód. Nauka. Moskwa; 2007. 22 s.

13. Wdowenko AM. Młodzieńcza endogenna psychoza napadowa, objawiająca się atakiem o strukturze depresyjno-urojeniowej (badanie kliniczno-psychopatologiczne i obserwacja kliniczna). Diss. Doktorat Miód. Nauka. Moskwa; 2012. 225 s.

14. Moller HJ, von Zerssen D. Depresja w schizofrenii. W: Burrows GD, Norman TR, Rubinstein G, wyd. Podręcznik badań nad schizofrenią. Część 1. Amsterdam: Wydawnictwo naukowe Elsevier; 1986. s. 183-91.

15. Dufresne RL, Kass DJ, Becker RE. Bupropion i tiotiksen w porównaniu z placebo i tiotiksenem w leczeniu depresji w schizofrenii. Badania nad rozwojem leków. 1988;12(3-4):259-66.

16. Kramer MS, Vogel WH, DiJohnson C i in. Leki przeciwdepresyjne u pacjentów hospitalizowanych ze schizofrenią z „depresją”. Kontrolowana próba. Arcygen. Psychiatria. 1989 0ct;46(10):922-8.

17. Zisook S, McAdams LA, Kuck J i in. Objawy depresyjne w schizofrenii. Jestem J. Psychiatria. 1999 listopad;156(11):1736-43.

18. Burrows GD, Norman TR. Zaburzenia afektywne w schizofrenii. W: Ensill RJ, Halliday S, Higenbottam J, wyd. Schizofrenia. Badanie spektrum psychozy. Moskwa: Medycyna; 2001. s. 223-32. . Moskwa: Meditsina; 2001. s. 223-32.]

19. Tapp A, Kilzieh N, Wood AE i in. Depresja u pacjentów chorych na schizofrenię w czasie ostrego epizodu psychotycznego. Comp Psychiatria. 2001 lipiec-sierpień;42(4):314-8.

20. Whitehead C, Moss S, Cardno A, Lewis G. Leki przeciwdepresyjne dla osób chorych na schizofrenię i depresję. System bazy danych Cochrane Rev. 2002;(2):CD002305.

21. Micallef J, Fakra E, Blin O. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią

22. Kishi T, Hirota T, Iwata N. Leczenie uzupełniające fluwoksaminą w leczeniu schizofrenii: zaktualizowana metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. grudzień 2013;263(8): 633-41. doi:10.1007/s00406-013-0406-3. EPUB 2013, 21 kwietnia.

23. Kishi T, Iwata N. Metaanaliza stosowania noradrenergicznych i specyficznych leków przeciwdepresyjnych serotoninergicznych w schizofrenii. Int J. Neuropsychopharmacol. 2014 luty;17(2):343-54. doi: 10.1017/S1461145713000667. EPUB 2013, 3 lipca.

24. Williams R. Depresja u pacjentów chorych na schizofrenię. W: Ansill RJ, Halliday S, Higenbottam J, wyd. Schizofrenia. Badanie spektrum psychozy. Moskwa: Medycyna; 2001. s. 247-62. . Moskwa: Meditsina; 2001. s. 247-62.]

25. Feldman PE Leczenie schizofrenii anergicznej za pomocą imipraminy. J Clin Exp Psychopatol Q Rev Psychiatria Neurol. 1959 lipiec-wrzesień;20:235-42.

26. Feldman PE Leczenie schizofrenii anergicznej za pomocą nialamidu. Dis System Nerwowy 1959 sierpnia; 20 (uzupełnienie): 41-6.

27. Avrutsky GYa, Gurovich IYa, Gromova VV. Farmakoterapia chorób psychicznych. Moskwa: Medycyna; 1974. 472 s. . Moskwa: Meditsina; 1974. 472 s.]

28. Smulewicz AB. Schizofrenia nisko postępująca i stany graniczne. Moskwa: Medycyna; 1987. 240 s. . Moskwa: Meditsina;

29. Avrutsky GY, Neduva AA. Leczenie pacjentów chorych psychicznie. Moskwa: Medycyna; 1988. 528 s. . Moskwa: Meditsina; 1988. 528 s.]

30. Vorobiev VYu. Wada schizofreniczna (na wzór schizofrenii, występująca z przewagą zaburzeń negatywnych). Diss. doktor. Miód. Nauka. Moskwa;

31. Sepehry AA, Potvin S, Elie R i in. Terapia dodatkowa selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) w przypadku negatywnych objawów schizofrenii: metaanaliza. J Clin Psychiatria. kwiecień 2007;68(4):604-10.

32. Mico U, Bruno A, Pandolfo G i in. Duloksetyna jako leczenie wspomagające klozapinę

u pacjentów chorych na schizofrenię: randomizowane badanie kontrolowane placebo. Int Clin Psychopharmacol. 2011 listopad;26(6):303-10. doi: 10.1097/YIC.0b013e32834bbc0d.

33. Rummel-Kluge C, Kissling W, Leucht S. Leki przeciwdepresyjne na negatywne objawy schizofrenii. System bazy danych Cochrane Rev. 19 lipca 2006;(3):CD005581.

34. Yamagami S, Soejima K. Wpływ maproti-liny w połączeniu z konwencjonalnymi neuroleptykami na objawy negatywne przewlekłej schizofrenii. Narkotyki Exp Clin Res. 1989;15(4):171-6.

35. Waehrens J, Gerlach J. Leki przeciwdepresyjne w schizofrenii anergicznej. Podwójnie ślepe badanie krzyżowe z maprotyliną i placebo. Acta Psychiatr Scand. maj 1980;61(5):438-44.

36. Silver H, Shmugliakov N. Augmentacja fluwoksaminą, ale nie maprotyliną, łagodzi objawy negatywne u leczonej schizofrenii: dowody na specyficzny efekt serotoninergiczny z podwójnie ślepego badania. J Clin Psychofarmakol. 1998 czerwca; 18(3):208-11.

37. Singh SP, Singh V, Kar N i in. Skuteczność leków przeciwdepresyjnych w leczeniu negatywnych objawów przewlekłej schizofrenii: metaanaliza. Br J. Psychiatria. wrzesień 2010;197(3):174-9.

doi: 10.1192/bjp.bp.109.067710.

38. Lindenmayer JP, Kay SR. Depresja, afekt i objawy negatywne w schizofrenii.

39. Vernon JA, Grudnikoff E, Seidman AJ,

i in. Leki przeciwdepresyjne stosowane w zaburzeniach funkcji poznawczych w schizofrenii – przegląd systematyczny i metaanaliza. Schizofr Res. lis 2014;159 (2-3):385-94. doi: 10.1016/j.schres.2014.08.015. EPUB 2014, 18 września.

40. Gindikin VYa, Guryeva VA. Patologia osobista. Moskwa: Triada-X; 1999. 266 s. . Moskwa: Triada-X; 1999. 266 s.]

41. Smulewicz AB. Leczenie schizofrenii niskiego stopnia. W książce: Tiganov AS, red. Przewodnik po psychiatrii, tom 1. Moskwa: Medycyna; 1999. s. 537-9. Tom. 1. Moskwa: Meditsina; 1999. s. 537-9.]

42. Poyurovsky M, Hermesh H, Weizman A. Leczenie fluwoksaminą w objawach obsesyjno-kompulsyjnych wywołanych klozapiną u pacjentów ze schizofrenią. Clin Neuropharmacol. 1996 sierpnia; 19(4):305-13.

43. Gonzalez PB, Facorro CB, Herrero SM i in. Objawy obsesyjno-kompulsyjne w schizofrenii: remisja po leczeniu przeciwobsesyjnym (artykuł w języku hiszpańskim). Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines. 1998 maj-czerwiec; 26(3):201-3.

44. Poyurovsky M, Kurs R, Weizman A. Połączenie olanzapiny i sertraliny w schizofrenii z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi.

45. Zohar J, Kaplan Z, Benjamin J. Clomipramina leczenie objawów obsesyjno-kompulsywnych u pacjentów ze schizofrenią.

46. ​​​​Poyurovsky M, Isakov V, Hromnikov S,

i in. Leczenie fluwoksaminą objawów obsesyjno-kompulsywnych u pacjentów ze schizofrenią: dodatkowe otwarte badanie. Int Clin Psychopharmacol. marzec 1999; 14(2):95-100.

47. Reznik I, Sirota P. Otwarte badanie dotyczące wzmocnienia neuroleptyków fluwoksaminą w schizofrenii z objawami obsesyjnymi i kompulsywnymi. Clin Neuropharmacol. 2000 maj-czerwiec;23(3):157-60.

48. Dwivedi S, Pavuluri M, Heidenreich J i in. Odpowiedź na wzmocnienie fluwoksaminą w przypadku objawów obsesyjnych i kompulsywnych w schizofrenii. J. Child Adolesc Psychopharmacol. 2002 Wiosna;12(1):69-70.

49. Sayeed Khan MN, Arshad N, Ullah N. Wyniki leczenia schizofrenii współistniejącej z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. J Coll Lekarze Surg Pak. 2004 kwietnia;14(4):234-6.

50. Stryjer R, Dambinsky Y, Timinsky I i in. Escitalopram w leczeniu pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi: otwarte badanie prospektywne. Int Clin Psychopharmacol. 2013 marca;28(2):96-8.

doi: 10.1097/YIC.0b013e32835bd24e.

51. Berman I, Sapers BL, Chang HH i in. Leczenie objawów obsesyjno-kompulsywnych u pacjentów ze schizofrenią za pomocą klomipraminy.

52. Raj M, Farooq S. Interwencje dotyczące objawów obsesyjno-kompulsywnych u osób chorych na schizofrenię. System bazy danych Cochrane Rev. 2005;(2). pii: CD005236.

53. Kim SW, Shin IS, Kim JM i in.

Profile receptorów 5-HT2 leków przeciwpsychotycznych w patogenezie objawów obsesyjno-kompulsywnych w schizofrenii. Clin Neuropharmacol. 2009 lipiec-sierpień;32(4):224-6. doi: 10.1097/WNF.0b013e318184fafd.

54. Schirmbeck F., Esslinger C., Rausch F. i in. Antyserotonergiczne leki przeciwpsychotyczne są powiązane z występowaniem objawów obsesyjno-kompulsywnych w schizofrenii. Psychol Med. lis 2011; 41(11): 2361-73. doi: 10.1017/S0033291711000419. EPUB 2011, 5 kwietnia.

55. Kora N, Lindenmayer JP. Nieskuteczność klomipraminy w leczeniu objawów obsesyjno-kompulsywnych u pacjenta chorego na schizofrenię.

56. Buchanan RW, Kirkpatrick B, Bryant N i in. Fluoksetyna wzmacnia leczenie klozapiną u pacjentów ze schizofrenią. Jestem J. Psychiatria. 1996 grudzień;153(12):1625-7.

57. Kolyutskaya EV. Zaburzenia obsesyjno-fobiczne w schizofrenii i zaburzenia ze spektrum schizofrenii. Diss. doktor. Miód. Nauka. Moskwa; 2001. 211 s.

58. Dorozhenok IU. Obsesje o kontrastujących treściach (klinika, typologia, terapia). Diss. Doktorat Miód. Nauka. Moskwa; 2008. 168 s.

59. Zheleznova MV. Obsesje motoryczne w schizofrenii nerwicowo-podobnej (klinika, typologia, terapia). Diss. Doktorat Miód. Nauka. Moskwa; 2008. 153 s.

60. Staś S.Yu. Obsesje o kontrastowej treści w schizofrenii niskiego stopnia (klinika, typologia, terapia). Rozprawa doktorska kandydata nauk medycznych. Moskwa;

2008. 168 s.

61. Pavlova LK. Remisje hipochondryczne w schizofrenii (klinika, różnicowanie typologiczne, terapia). Diss. Doktorat Miód. Nauka. Moskwa; 2009. 166 s.

63. Mazo GE, Gorbaczow SE. Depresja w schizofrenii: doświadczenia i podejścia lekarzy do diagnozy i terapii. Psychiatria społeczna i kliniczna. 2009;19(4):5-14. .

64. Silver H, Nassar A. Fluwoksamina łagodzi objawy negatywne w leczonej przewlekłej schizofrenii: badanie dodatkowe z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo. Biol Psychiatria. 1992 1 kwietnia 31(7):698-704.

65. Silver H., Barash I, Aharon N. i in. Wzmocnienie fluwoksaminą leków przeciwpsychotycznych poprawia objawy negatywne u pacjentów z przewlekłą schizofrenią psychotyczną: badanie kontrolowane placebo. Int Clin Psychopharmacol. wrzesień 2000; 15(5):257-61.

66. Niitsu T, Fujisaki M, Shiina A i in.

Randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie fluwoksaminy u pacjentów ze schizofrenią: badanie wstępne. J Clin Psychofarmakol. 2012 0ct;32(5):593-601. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182664cfc.

67. Spina E, de Domenico P, Ruello C i in. Wspomagająca fluoksetyna w leczeniu objawów negatywnych u pacjentów z przewlekłą schizofrenią. Int Clin Psychopharmacol. Zima 1994;9(4):281-5.

68. Goff DC, Midha KK, Sarid-Segal O i in. Kontrolowane placebo badanie fluoksetyny dodanej do neuroleptyku u pacjentów ze schizofrenią. Psychofarmakologia (Berl). 1995

luty;117(4):417-23.

69. Arango C, Kirkpatrick B, Buchanan RW. Fluoksetyna jako uzupełnienie konwencjonalnego leczenia przeciwpsychotycznego pacjentów ze schizofrenią z objawami resztkowymi. J Nerw Ment Dis. styczeń 2000; 188(1):50-3.

70. Vartiainen H, Tiihonen J, Putkonen A i in. Citalopram, selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny, w leczeniu agresji w schizofrenii. Acta Psychiatr Scand. maj 1995;91(5):348-51.

71. Salokangas RK, Saarijä rvi S, Taiminen T i in. Citalopram jako adiuwant w przewlekłej schizofrenii: badanie kontrolowane placebo z podwójnie ślepą próbą. Acta Psychiatr Scand. wrzesień 1996;94(3):175-80.

72. Friedman JI, Ocampo R, Elbaz Z i in. Wpływ leczenia wspomagającego citalopramem dodanego do atypowych leków przeciwpsychotycznych na sprawność poznawczą u pacjentów ze schizofrenią. J Clin Psychofarmakol. 2005 czerwca; 25(3):237-42.

73. Zisook S, Kasckow JW, Golshan S i in. Wzmocnienie citalopramu w przypadku podobjawowych objawów depresji u pacjentów ambulatoryjnych w średnim i starszym wieku ze schizofrenią i zaburzeniami schizoafektywnymi: randomizowane badanie kontrolowane. J Clin Psychiatria. kwiecień 2009;70(4):562-71. EPUB 2008, 16 grudnia.

74. Zisook S, Kasckow JW, Lanouette NM,

i in. Wzmocnienie citalopramem w przypadku myśli samobójczych u pacjentów ambulatoryjnych w średnim i starszym wieku ze schizofrenią i zaburzeniami schizoafektywnymi, u których występują podprogowe objawy depresyjne: randomizowane badanie kontrolowane. J Clin Psychiatria. lipiec 2010;71(7):915-22. doi: 10.4088/JCP.09m05699gre. EPUB 2010, 9 marca.

75. Hinkelmann K, Yassouridis A, Kellner M i in. Brak wpływu leków przeciwdepresyjnych na objawy negatywne w schizofrenii. J Clin Psychofarmakol. 2013 0ct;33(5):686-90. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182971e68.

76. Usall J., Lopez-Carrilero R., Iniesta R. i in. Podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie skuteczności reboksetyny i citalopramu jako leku wspomagającego atypowe leki przeciwpsychotyczne w leczeniu negatywnych objawów schizofrenii. J Clin Psychiatria. Czerwiec 2014;75(6):608-15. doi: 10.4088/JCP. 13m08551.

77. Kirli S, Caliskan M. Badanie porównawcze sertraliny w porównaniu z imipraminą w leczeniu depresji popsychotycznej w schizofrenii. Schizofr Res. 7 września 1998;33(1-2):103-11.

78. Lee MS, Kim YK, Lee SK i in. Podwójnie ślepe badanie wspomagającej sertraliny u pacjentów stabilizowanych haloperidolem z przewlekłą schizofrenią. J Clin Psychofarmakol. Październik 1998; 18(5): 399-403.

79. Addington D, Addington J, Patten S i in. Porównanie skuteczności sertraliny z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, w leczeniu epizodu dużej depresji u pacjentów z remisją schizofrenii. J Clin Psychofarmakol. 2002 luty;22(1):20-5.

80. Mulholland C, Lynch G, King DJ, Cooper SJ. Podwójnie ślepa, kontrolowana placebo próba sertraliny w leczeniu objawów depresyjnych

81. Omranifard V, Hosseini GM, Sharbafchi MR i in. Sertralina jako dodatek do leczenia objawów depresji w stabilnej schizofrenii: randomizowane badanie kontrolowane z podwójnie ślepą próbą. Badania czasopism Nauki medyczne. 2012;Wydanie specjalne(1):1-7.

82. Han PJ, Paik YS, Oh SW i in. Wpływ paroksetyny u pacjentów hospitalizowanych z przewlekłą schizofrenią z objawami depresyjnymi: badanie kontrolowane placebo z podwójnie ślepą próbą. Dziennik Koreańskiego Towarzystwa Neuropsychiatrycznego. 2000;39(4):774-86.

83. Jockers-Scherübl MC, Bauer A, Godemann F i in. Negatywne objawy schizofrenii ulegają złagodzeniu po dodaniu paroksetyny do neuroleptyków: badanie kontrolowane placebo z podwójnie ślepą próbą. Int Clin Psychopharmacol. 2005 stycznia; 20(1):27-31.

84. Iancu I, Tschernihovsky E, Bodner E i in. Escitalopram w leczeniu objawów negatywnych u chorych na przewlekłą schizofrenię:

randomizowane, podwójnie ślepe badanie kontrolowane placebo. Psychiatria Res. 30 sierpnia 2010;179(1):19-23. doi: 10.1016/j.psychres.2010.04.035. EPUB 2010, 15 maja.

85. Rusconi AC, Carlone C, Muscillo M i in. Leki przeciwdepresyjne SSRI a schizofrenia negatywna

objawy przeponowe: różnice między paroksetyną i fluwoksaminą u pacjentów leczonych olanzapiną. Ryw Psychiatra. wrzesień-październik 2009;44(5):313-9.

86. Mewa YU. Typologia i dynamika depresji poschizofrenicznej. Ukraiński dziennik psychoneurologów. 1999;7(3):130-4. .

87. Koneva OV. Depresja poschizofreniczna: aspekty kliniczne, rehabilitacyjne i adaptacyjne. Streszczenie autora. diss. Doktorat Miód. Nauka. Tomsk; 2009. 23 s.

88. Budza VG, Antokhin EY. Problem depresji w schizofrenii (przegląd – pierwszy komunikat): możliwe mechanizmy. Psychiatria i psychofarmakologia. 2014;16(1):53-62. .

89. Budza VG, Antokhin EY. Problemem jest

depresja w schizofrenii (przegląd - przesłanie drugie): typologia i przebieg depresji poschizofrenicznej. Psychiatria i psychofarmakologia. 2014;16(2):47-53. .

90. Thakore JH, Berti C, Dinan TG. Otwarte badanie pomocniczej sertraliny w leczeniu przewlekłej schizofrenii. Acta Psychiatr Scand. wrzesień 1996;94(3):194-7.

91. Avedisova AS. Podejścia do oceny terapii lekami psychotropowymi. Psychiatria i psychofarmakologia. 2004;6(1):4-6. .

92. Agarwal V, Agarwal KM. Leczenie objawów obsesyjno-kompulsywnych w schizofrenii za pomocą fluoksetyny. Indyjska psychiatria J. lipiec 2000; 42(3):291-4.

93. Reznik I, Sirota P. Objawy obsesyjne i kompulsywne w schizofrenii: randomizowane kontrolowane badanie z fluwoksaminą i neuroleptykami. J Clin Psychofarmakol. 2000 sierpnia; 20(4):410-6.

Badanie nie miało sponsoringu. Autorzy ponoszą wyłączną odpowiedzialność za przesłanie ostatecznej wersji manuskryptu do publikacji. W opracowaniu koncepcji artykułu i napisaniu manuskryptu wzięli udział wszyscy autorzy. Ostateczna wersja manuskryptu została zatwierdzona przez wszystkich autorów.

Depresja i schizofrenia może mieć podobne objawy - obniżony nastrój, poczucie winy, „obsesję” osoby na punkcie nieadekwatnych pomysłów (że jest poważnie chory lub nie odniósł żadnego sukcesu w życiu). W obu przypadkach dana osoba może nie wstawać z łóżka przez kilka dni lub tygodni, porzucić zwykłe zajęcia, przestać komunikować się z bliskimi, a nawet spróbować popełnić samobójstwo.

Tylko psychoterapeuta może odróżnić depresję od schizofrenii. Możliwe jest, że dana osoba cierpi na jedno i drugie (schizofrenia depresyjna), dlatego nie należy odkładać wizyty u specjalisty.

Depresja może wystąpić także po schizofrenii – na skutek wyczerpania organizmu i skutków ubocznych terapii. W przypadku depresji poschizofrenicznej (depresja po schizofrenii) lekarz prowadzący musi dostosować terapię - zmienić kombinację leków, dobrać odpowiednie dawki. Nie należy samoleczyć się i odkładać wizyty u lekarza, ponieważ w tym stanie dana osoba jest obarczona wysokim ryzykiem samobójstwa.

Depresja w schizofrenii

Jedna na cztery osoby chore na schizofrenię doświadcza depresji. Dominują objawy depresji, natomiast objawy choroby psychicznej są nieznacznie obecne, częściej z objawami negatywnymi (brak woli, oziębłość emocjonalna) niż pozytywnymi (urojenia, halucynacje).

Depresję w schizofrenii potwierdzają objawy, które objawiają się w następujący sposób:

• opóźnienie psychomotoryczne - osoba nie wychodzi ze stanu zahamowania, jest stale pogrążona w obojętności (apatii) i nie chce nic robić;
• mrok, melancholia, obojętność na wszystko wokół - człowiek nie reaguje na to, co się dzieje, z równą obojętnością postrzega zarówno radosne, jak i smutne wydarzenia.
• zaburzenia snu i niepokój.

Czy depresja może przerodzić się w schizofrenię?

Zdarza się, że długotrwała depresja stopniowo przekształca się w schizofrenię. Doświadczony specjalista już na początku dostrzeże objawy schizofrenii – objawy nietypowe dla depresji, zmiany w wynikach badań, niewystarczające działanie leków.

Specjalne metody pomagają zdiagnozować problem w odpowiednim czasie:

1. Badanie kliniczne i anamnestyczne- psychiatra przesłuchuje osobę i identyfikuje objawy (jawne i ukryte).
2. Badanie patopsychologiczne- psycholog kliniczny identyfikuje u danej osoby specyficzne zaburzenia myślenia.
3. Nowoczesne metody laboratoryjne i instrumentalne(Neurotest, system testów neurofizjologicznych) - pozwalają dokładnie, obiektywnie potwierdzić diagnozę „schizofrenii” i ocenić stopień zaawansowania choroby.

Główną metodą diagnostyczną w psychiatrii jest badanie kliniczne i anamnestyczne. Psychiatra rozmawia z pacjentem, odnotowuje cechy stanu psychicznego, obserwuje mimikę twarzy, reakcje na pytania, intonację, zauważa to, co dla niespecjalisty jest niewidoczne. Jeśli to konieczne, lekarz przepisuje dodatkowe badania.

Jak odróżnić depresję od schizofrenii? Tylko lekarz może odpowiedzieć poprawnie.

Leczenie zależy od nasilenia objawów. Korektę objawów lekowych przeprowadza się:

• neuroleptyki;
• leki przeciwdepresyjne;
• środki uspokajające;
• środki uspokajające.

Po ustąpieniu objawów pacjent może rozpocząć psychoterapię, którą prowadzi profesjonalny psychoterapeuta. Osoba przy pomocy specjalisty ustala, co doprowadziło do choroby – stres, konflikty z bliskimi, przeżycia wewnętrzne. W ten sposób może poznać przynajmniej część przyczyn choroby i zwiększyć szanse na stabilną i długoterminową remisję.