W Ostatnio Stało się oczywiste, że nie można niedoceniać udziału czynników genetycznych w występowaniu wtórnego wydłużenia odstępu QT. W znacznej części przypadków u pacjentów z polekowym wydłużeniem odstępu QT w tych samych genach, które są odpowiedzialne za pierwotne formy LQTS, identyfikuje się tak zwane „ciche mutacje” lub polimorfizmy funkcjonalne.
Zmiany w strukturze kanałów jonowych kardiomiocytów w takich przypadkach są minimalne i mogą przez długi czas pozostawać bezobjawowe. Dlatego człowiek nie może wiedzieć, że niektóre leki powszechnie dostępne na rynku farmaceutycznym stanowią dla niego zagrożenie. U większości osób polekowa depresja prądu potasowego ma łagodny przebieg i nie towarzyszą jej żadne zmiany w EKG.
Jednak połączenie cech genetycznych struktury kanałów potasowych i spożycia leki może powodować klinicznie istotne zaburzenia rytmu, aż do rozwoju polimorficznego częstoskurczu komorowego „Torsade des pointes” i nagłej śmierci. Dlatego u pacjentów, u których wystąpił polimorficzny częstoskurcz komorowy spowodowany przynajmniej jednokrotnym zażyciem jakiegokolwiek leku, zaleca się konsultację z genetykiem. Ponadto przez całe życie należy unikać wszelkich leków wydłużających odstęp QT.
Częstość występowania pierwotnej postaci zespołu długiego QT wynosi około 1:3000. Do chwili obecnej wiadomo, że za rozwój choroby odpowiada co najmniej 12 genów. Mutacja w którymkolwiek z nich może prowadzić do rozwoju choroby.
Geny odpowiedzialne za rozwój zespołu długiego QT.
Możliwości diagnostyki DNA w Rosji
O bezpośrednią diagnostykę DNA zespołu długiego QT można ubiegać się w . Na podstawie wyników diagnostyki DNA wydawana jest pisemna opinia genetyka z interpretacją uzyskanych wyników. Analizując wszystkie te geny, u 70% probantów można zidentyfikować mutacje i ustalić molekularną postać genetyczną choroby. Mutacje w tych genach mogą również powodować idiopatyczne migotanie komór i zespół nagłej śmierci łóżeczkowej (około 20% przypadków).
Dlaczego warto przeprowadzić diagnostykę DNA LQTS?
Zastosowanie metod genetyki molekularnej w leczeniu zespołu długiego QT może mieć kluczowe znaczenie w następujących sytuacjach:
- Potrzeba potwierdzenia i/lub diagnostyka różnicowa(na przykład w celu rozwiązania problemu pierwotnego lub wtórnego charakteru wydłużenia odstępu QT).
- Identyfikacja bezobjawowych i słabo objawowych postaci choroby, na przykład wśród krewnych pacjentów z ustaloną diagnozą. Według różnych autorów aż 30% osób z mutacjami w zaangażowanych genach nie ma żadnych objawów choroby (w tym elektrokardiograficznych). Jednocześnie ryzyko wystąpienia arytmii i nagłej śmierci sercowej pozostaje wysokie, zwłaszcza w przypadku narażenia na określone czynniki ryzyka.
- Przy wyborze strategii leczenia choroby. Obecnie wykazano, że pacjenci z różnymi genetycznie molekularnymi postaciami choroby reagują odmiennie na leczenie. Dokładna identyfikacja molekularnego wariantu genetycznego choroby pozwala pacjentowi na dobór odpowiedniej terapii lekowej, biorąc pod uwagę dysfunkcję określonego rodzaju kanałów jonowych. Efektywność różne metody leczenie różnych molekularnych wariantów genetycznych zespołu LQTS. >
ICD – wszczepialny kardiowerter-defibrylator, PVT – polimorficzny częstoskurcz komorowy, stymulator – stymulator, +++ – maksymalna skuteczność podejściaLQT1, LQT5 LQT2, LQT6 LQT3 Wrażliwość na stymulację współczulną +++ + - Okoliczności, w których często obserwuje się PVT Strach W spoczynku/we śnie Specyficzny czynnik wywołujący omdlenia Pływanie Ostry dźwięk, okres poporodowy - Ograniczenie aktywność fizyczna +++ + - b-blokery +++ + - Przyjmowanie suplementów potasu +? +++ +? Leki antyarytmiczne klasy IB (blokery kanałów sodowych) + ++ +++ Blokery kanałów wapniowych ++ ++ +? Otwieracze kanałów potasowych (nikorandil) + + - BYŁY + + +++ ICD ++ ++ +++ - Pomoc w planowaniu rodziny. Poważne rokowanie choroby, wysokie ryzyko występowanie zagrażających życiu zaburzeń rytmu w przypadku braku odpowiedniego leczenia decyduje o znaczeniu prenatalnej diagnostyki DNA LQTS. Wyniki prenatalnej diagnostyki DNA w rodzinach, w których występuje już genetyczna molekularna postać zespołu długiego QT, pozwalają najskuteczniej zaplanować przebieg ciąży, poród i taktykę terapia lekowa w okresie poporodowym.
Co zrobić, jeśli zidentyfikowano mutację?
Jeśli u Ciebie lub Twojego dziecka zdiagnozowano mutację potwierdzającą dziedziczny charakter choroby, musisz pamiętać o następujących kwestiach:
- Należy omówić wyniki badania genetyki molekularnej z genetykiem, co one oznaczają oraz jakie mogą mieć znaczenie kliniczne i prognostyczne.
- Twoi krewni, nawet bez objawy kliniczne choroby, mogą być nosicielami podobnych zmian genetycznych i być narażeni na ryzyko wystąpienia zagrażających życiu zaburzeń rytmu. Warto omówić z nimi i/lub genetykiem możliwość konsultacji i diagnostyki DNA pozostałych członków rodziny.
- Należy omówić z genetykiem cechy tego wariantu genetycznego choroby, specyficzne czynniki ryzyka i sposoby ich najlepszego uniknięcia.
- Przez całe życie należy unikać wielu leków.
- Konieczna jest wczesna konsultacja i długoterminowa, zwykle dożywotnia obserwacja przez arytmologa. W naszym Centrum realizowany jest program obserwacji rodzin z zaburzenia dziedziczne tętno
Zespół długiego QT charakteryzuje się 2 objawami: wydłużeniem odstępu QT (czas trwania szacowanego odstępu QT przekracza 0,44 s) oraz częstoskurczem komorowym z omdleniem.
Oprócz tych znaków wysoka fala U, spłaszczona lub fala negatywna T, a także tachykardia zatokowa.
Wrodzona postać tego zespołu występuje rzadziej i jest chorobą niejednorodną genetycznie, a postać nabyta często jest spowodowana terapią antyarytmiczną.
Wrodzoną postać zespołu długiego QT leczy się antagonistami receptorów beta-adrenergicznych, a jeśli leczenie nie przynosi efektu, terapia lekowa w razie potrzeby wszczepia się kardiowerter/defibrylator. W postaci nabytej należy przede wszystkim odstawić leki mogące powodować wydłużenie odstępu QT.
(synonim: zespół QT) dzieli się na postać wrodzoną, heterogenną genetycznie i postać nabytą, czyli polekową. Postać wrodzona występuje niezwykle rzadko (1 przypadek na 10 000 urodzeń). Znaczenie kliniczne Zespół QT polega na tym, że zarówno jego wrodzona, jak i nabyta postać objawia się częstoskurczem komorowym.
I. Wrodzony zespół długiego QT (zespoły Jervella-Lange-Nielsena i Romano-Warda)
W patogenezie wrodzony zespół QT odgrywają rolę w mutacjach genów kodujących białka kanałów jonowych, prowadząc do niedostatecznej aktywności kanałów potasowych lub zwiększona aktywność kanały sodowe. Zespół długiego QT może występować pod postacią zespołu Jervella-Lange-Nielsena i zespołu Romano-Warda.
Charakterystyczne cechy Zespół Jervella-Lange-Nielsena Czy:
Wydłużenie odstępu QT
głuchoniemy
epizody omdlenia i nagłej śmierci.
Na Zespół Romano-Warda Nie ma głuchoniemości.
Pierwszy objawy kliniczne wrodzony zespół QT pojawia się już w dzieciństwo. Typowe są powtarzające się epizody omdleń, które pojawiają się na tle sympatykotonii, np. gdy dziecko płacze, doświadcza stresu lub krzyczy.
DO najważniejsze znaki Zespół QT odnieść się:
wydłużenie odstępu QT, tj. czas trwania szacowanego odstępu QT przekracza 0,44 s (normalnie wynosi 0,35-0,44 s)
częstoskurcz komorowy (torsade de pointes: postać szybka i polimorficzna)
bradykardia zatokowa w spoczynku i pod obciążeniem
spłaszczony lub ujemny załamek T
wysoka lub dwufazowa fala U oraz połączenie załamka T i fali U
zależność czasu trwania odstępu QT od częstości akcji serca
Na pomiar odstępu QT Należy zachować ostrożność, aby w odstępie nie uwzględnić załamka U (skorygowanego odstępu QT; odstępu Bazetta QTC). Względny odstęp QT (na przykład według Lepeshkina lub Hegglina i Holtzmana) jest łatwiejszy do zmierzenia, ale jego wartość jest mniej dokładna. Zwykle jest to 100±10%.
Na Zespół QT Występuje nierównomierne wydłużenie fazy repolaryzacji, co ułatwia mechanizm ponownego wejścia fali wzbudzenia, przyczyniając się do pojawienia się częstoskurczu komorowego (torsade de pointes, torsade de pointes) i migotania komór.
Traktować Zespół QT blokery receptorów beta-adrenergicznych, a w przypadku oporności na te leki wszczepia się kardiowerter/defibrylator.
Zespół długiego QT (zespół Romano-Warda).
Tętno wynosi 90 uderzeń na minutę, czas trwania QT wynosi 0,42 s, względny czas trwania odstępu QT wynosi 128%, skorygowany odstęp QTC jest wydłużony i wynosi 0,49 s.
II. Nabyty zespół długiego QT
Przyczyny powodujące nabyte zespół długiego QT, może być inaczej. Poniżej wymieniono tylko te o największym znaczeniu klinicznym:
leki antyarytmiczne (np. chinidyna, sotalol, amiodaron, ajmalina, flekainid)
brak równowagi elektrolitowej (np. hipokaliemia)
blokada odnogi PG i poszerzenie zespołu QRS
niedoczynność tarczycy
IHD
antybiotykoterapia (np. erytromycyna)
nadużywanie alkoholu
zapalenie mięśnia sercowego
krwotok mózgowy
W typowych przypadkach nabyty zespół QT może być związane z przyjmowaniem leki antyarytmiczne, zwłaszcza chinidyna i sotalol. Znaczenie kliniczne tego zespołu jest duże, biorąc pod uwagę, że podobnie jak w przypadku postaci wrodzonej, nabytemu zespołowi QT towarzyszą napady częstoskurczu komorowego.
Częstotliwość występowania ataki częstoskurczu komorowego u pacjentów z nabytym zespołem wydłużonego QT wynosi 2-5%. Typowy przykład są tak zwanymi omdleniami chinidynowymi. Zmiany w EKG są takie same jak w przypadku zespół wrodzony QT.
Leczenie oznacza przede wszystkim zniesienie leku „przyczynowego” i wprowadzenie między innymi roztworu lidokainy.
Cechy EKG w zespole długiego QT:
Zmiana odstępu QT (normalny odstęp QTC<0,44 с)
Skłonność do częstoskurczu komorowego
Postać wrodzona: u niektórych pacjentów, którzy tracą przytomność, wskazane jest wszczepienie kardiowertera/defibrylatora
Postać nabyta: odstawienie leków antyarytmicznych (częsta przyczyna zespołu)
), charakteryzujący się wydłużeniem odstępu QT w elektrokardiogramie (EKG), napadami utraty przytomności na tle epizodów zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu (najczęściej częstoskurczu komorowego typu „piruet”) oraz dużą śmiertelnością, która w brak leczenia osiąga 40–70% w pierwszym roku po objawach klinicznych. W niektórych przypadkach SCD może być pierwszym objawem SUIQT. Częstość występowania tego zespołu, według różnych źródeł, waha się od 1:2000 do 1:3000.
Odstęp QT odzwierciedla skurcz elektryczny komór (czas w sekundach od początku zespołu QRS do końca załamka T). Czas jego trwania zależy od płci (u kobiet odstęp QT jest dłuższy), wieku (wraz z wiekiem odstęp QT się wydłuża) oraz częstości akcji serca (HR) (odwrotnie proporcjonalna). Aby obiektywnie ocenić odstęp QT, obecnie stosuje się skorygowany (skorygowany o częstość akcji serca) odstęp QT (QTc), wyznaczony za pomocą wzorów Bazetta (patrz poniżej).
Klinicznie wyróżnia się dwa główne warianty SUIQT: najczęstszy w populacji zespół Romano-Warda z dziedziczeniem autosomalnym dominującym oraz zespół Jervella-Lange-Nielsena z dziedziczeniem autosomalnym recesywnym. Od czasu pierwszego badania potwierdzającego genetyczny charakter zespołu w 1997 r. zidentyfikowano ponad 400 mutacji u 12 geny, odpowiedzialny za rozwój zespołu objawiającego się dysfunkcją kanałów jonowych serca. Co więcej, obecnie w większości krajów mutacje w znanych genach wykrywa się jedynie u 50–75% probantów, co dyktuje potrzebę dalszych badań nad genetycznymi mechanizmami choroby.
Należy pamiętać, że SUIQT może być nie tylko wrodzony, ale także zespół nabyty, będący typowym skutkiem ubocznym leków antyarytmicznych (leków) klasy I i III. Tę patologię można również zaobserwować podczas stosowania innych leków niekardiologicznych, w tym. antybiotyki (klarytromycyna, erytromycyna, cyprofloksacyna, spiromycyna, bactrim itp.), opioidowe leki przeciwbólowe (metadon), leki przeciwhistaminowe (loratadyna, difenhydramina itp.), leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, mikonazol, flukonazol itp.), leki przeciwpsychotyczne (haloperidol, aminazyna) ) itp. Nabyte wydłużenie odstępu QT może wystąpić w przypadku miażdżycy tętnic lub miażdżycy po zawale, z kardiomiopatią, na tle i po cierpieniu na zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia; zwiększenie rozrzutu (patrz poniżej) odstępu QT (powyżej 47 ms) może być również czynnikiem predykcyjnym rozwoju omdlenia arytmogennego u pacjentów z wadą aortalną serca.
Klinicznym objawem SUIQT jest wydłużenie odstępu QT w EKG, epizody komorowych zaburzeń rytmu – najczęściej migotania komór, rzadziej komorowego częstoskurczu polimorficznego rejestrowanego różnymi metodami oraz omdlenia (które z reguły wiążą się z rozwojem migotanie lub trzepotanie komór, rzadziej - asystolia komorowa). Z reguły chorobę wykrywa się na tle wyraźnego wydłużenia odstępu QT podczas badań profilaktycznych lub podczas badania celowanego w związku z atakami utraty przytomności.
Do chwili obecnej rozpoznanie SUIQT pozostaje trudnym zadaniem, szczególnie w odniesieniu do kontrowersyjnych subklinicznych i cichych postaci choroby, a także w postaci omdleniowej ze względu na nadrozpoznawanie w tych przypadkach padaczki.
Standardowe 12-odprowadzeniowe EKG pozwala na identyfikację wydłużenia odstępu QT o różnym nasileniu, ocenę rozproszenia odstępu QT i zmian w morfologii załamka T. Wzór Bazetta (QTс = QT / (RR)0,5 przy RR< 1000 мс) остается наиболее популярным инструментом коррекции интервала QT по отношению к частоте сердечных сокращений (ЧСС). Согласно рекомендациям 2008 г., приняты следующие значения для определения удлинения интервала QT: для лиц женского пола QTc460 мс, для лиц мужского пола - 450 мс.
Objawy EKG SUIQT:
- Wydłużenie odstępu QT przekraczające normę dla danej częstości akcji serca o więcej niż 50 ms, niezależnie od przyczyn, jest powszechnie uznawane za niekorzystne kryterium niestabilności elektrycznej mięśnia sercowego (Komitet ds. Leków Patentowanych Europejskiej Agencji ds. Oceny Produktów Leczniczych (Europejska Agencja ds. Oceny Produktów Leczniczych).Produkty Medyczne). następującą interpretację czas trwania odstępu QTc);
Naprzemienne załamki T - zmiana kształtu, polaryzacji, amplitudy załamka T (co wskazuje na niestabilność elektryczną mięśnia sercowego);
Rozrzut odstępu QT - różnica pomiędzy maksymalną i minimalną wartością odstępu QT w 12 standardowych odprowadzeniach EKG (QTd = QTmax - QTmin, normalnie QTd = 20 - 50 ms; wzrost rozrzutu odstępu QT wskazuje na gotowość mięśnia sercowego na arytmogenezę).
Typ polimorficznego częstoskurczu komorowego ” piruet„(lub trzepotanie komór - TdP - torsade de pointes) charakteryzuje się niestabilnym, stale zmieniającym się kształtem zespołu QRS i rozwija się na tle wydłużonego odstępu QT. Zakłada się, że mechanizm TdP może być wyzwalany przez wczesną depolaryzację następczą lub mechanizm „ponownego wejścia” w wyniku wyraźnego przezściennego rozproszenia repolaryzacji. Częstoskurcz komorowy typu „piruet” w 45–65% przypadków poprzedza sekwencja „krótka-długa-krótka” (odstęp „krótki-długi-krótki”, w tym dodatkowy skurcz).
U wszystkich pacjentów z nagłą utratą przytomności, kołataniem serca, drgawkami lub zatrzymaniem akcji serca należy podejrzewać obecność SUIQT z ryzykiem przejścia w torsades de pointes.
Optymalizacja leczenia pacjentów z SUIQT pozostaje problemem trudnym i nie do końca rozwiązanym. Zalecenia dotyczące leczenia SUIQT opierają się przede wszystkim na danych z Rejestrów Międzynarodowych i specjalistycznych klinik; Nie przeprowadzono żadnych prospektywnych, randomizowanych badań w tym obszarze. Głównymi metodami leczenia są terapia beta-blokerami i lewostronna sympatektomia (LSS) oraz wszczepienie kardiowertera-defibrylatora. Trwają również prace nad terapią genowo-specyficzną.
Wśród beta-blokerów w leczeniu SUIQT najczęściej stosuje się propranolol, nadolol i atenolol, ponadto w niektórych klinikach przepisywane są metoprolol i bisoprolol. W leczeniu SUIQT najskuteczniejsze są propranolol i nadolol. Propranolol ma jednak szereg wad związanych z koniecznością czterokrotnego przyjęcia go, a także rozwojem tolerancji przy długotrwałym stosowaniu. Nadolol nie ma tych wad i stosuje się go dwa razy dziennie w dawce 1,0 mg/kg. Metoprolol jest najmniej skutecznym beta-blokerem, którego stosowanie wiąże się z dużym ryzykiem nawrotu omdlenia. U chorych, u których pomimo przyjmowania maksymalnej dopuszczalnej dawki beta-blokerów nadal występują nawracające częstoskurcze komorowe, obecnie zaleca się stosowanie LSE.
Wszczepienie kardiowerter-defibrylatorów (ICD) jest jedną ze stosunkowo nowych metod leczenia dzieci z SUIQT. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2006 roku terapia ICD w skojarzeniu z beta-blokerami, niezależnie od wieku, jest wskazana u: pacjentów, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia (I klasa); osoby, u których podczas przyjmowania beta-blokerów występują utrzymujące się omdlenia i/lub częstoskurcz komorowy (klasa IIa); w profilaktyce SCD u pacjentów wysokiego ryzyka (SCD), na przykład ze zdiagnozowanym drugim i trzecim wariantem genetyki molekularnej zespołu lub z QTc przekraczającym 500 ms (klasa IIb).
Badanie podstaw molekularnych SUIQT otworzyło możliwości zastosowania terapii genowo-specyficznej. We wszystkich przypadkach tego zespołu następuje wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego, ale leżący u jego podstaw mechanizm komórkowy jest inny. Przekłada się to nie tylko na różnice w obrazie klinicznym choroby, ale także wpływa na skuteczność terapii. W 1995 r. P. Schwartz i in. przekonująco wykazały skuteczność leku meksyletyny klasy I u pacjentów z LQT3. Innym lekiem klasy IC stosowanym w leczeniu LQT3 jest flekainid. W grupie pacjentów z mutacją SCN5AD1790G podczas terapii flekainidem zaobserwowano zwiększenie częstości akcji serca, skrócenie czasu trwania odstępu QT oraz supresję naprzemiennych załamków T.
Wszyscy pacjenci, u których zdiagnozowano SUIQT, niezależnie od objętości terapii, powinni być poddawani ciągłej obserwacji z oceną dynamiki wszystkich indywidualnych markerów ryzyka SCD przynajmniej raz w roku. Podwyższone stężenia czynników ryzyka i markerów, charakterystyczne np. dla dorastających mężczyzn z LQT1, stanowią podstawę do intensyfikacji terapii. Monitorowanie może znacznie zmniejszyć ryzyko SCD nawet u pacjentów z ciężkim zespołem.
Związek pomiędzy zmienionym odstępem QT a SCD jest znany od ponad 50 lat, jednak dopiero niedawno okazało się, że nie tylko wydłużenie odstępu QT, ale także jego skrócenie może być predyktorem SCD...
PODRĘCZNIK NEUROLOGAZnaczenie. Brak świadomości pediatrów, terapeutów i neurologów na temat tej choroby często prowadzi do tragicznych skutków – nagłej śmierci pacjentów z zespołem długiego QT (LQTS). Również u takich pacjentów padaczka jest często zbyt często rozpoznawana ze względu na kliniczne podobieństwo omdlenia (powikłanego „zespołem konwulsyjnym”), które błędnie interpretuje się jako klasyczne napady padaczkowe.
Definicja. LQTS to wydłużenie odstępu QT w EKG (ponad 440 ms), na tle którego występują napady częstoskurczu komorowego typu „piruet”. Głównym zagrożeniem jest częste przekształcanie się tego częstoskurczu w migotanie komór, które często prowadzi do utraty przytomności (omdlenia), asystolii i śmierci pacjenta (nagłej śmierci sercowej [SCD]). Obecnie LQTS jest klasyfikowane jako powszechne zaburzenie rytmu.
informacje referencyjne. Odstęp QT to okres elektrokardiogramu (EKG) od początku załamka Q do powrotu zstępującego kolana załamka T do izoliny, odzwierciedlający procesy depolaryzacji i repolaryzacji mięśnia sercowego komorowego. Odstęp QT jest ogólnie przyjętym, a jednocześnie szeroko dyskutowanym wskaźnikiem odzwierciedlającym skurcz elektryczny komór serca. Obejmuje zespół QRS (szybka depolaryzacja i początkowa repolaryzacja mięśnia sercowego przegrody międzykomorowej, ściany lewej i prawej komory), odcinek ST (plateau repolaryzacji) i załamek T (repolaryzacja końcowa).
Najważniejszym czynnikiem determinującym długość odstępu QT jest HR (tętno). Zależność jest nieliniowa i odwrotnie proporcjonalna. Długość odstępu QT jest zmienna zarówno u poszczególnych osób, jak i w różnych populacjach. Zwykle odstęp QT wynosi nie mniej niż 0,36 sekundy i nie więcej niż 0,44 sekundy. Czynnikami zmieniającymi czas jego trwania są: [ 1 ] Tętno; [ 2 ] stan autonomicznego układu nerwowego; [ 3 ] działanie tzw. sympatykomimetyków (adrenaliny); [ 4 ] równowaga elektrolitowa (zwłaszcza Ca2+); [ 5 ] niektóre leki; [ 6 ] wiek; [ 7 ] podłoga; [ 8 ] Pory dnia.
Pamiętać! Podstawą określenia wydłużenia odstępu QT jest prawidłowy pomiar i interpretacja odstępu QT w odniesieniu do wartości tętna. Długość odstępu QT zwykle różni się w zależności od częstości akcji serca. Aby obliczyć (poprawić) odstęp QT biorąc pod uwagę tętno (= QTс) stosują różne wzory (wzór Bazetta, Fridericii, Hodgesa, Framinghama), tabele i nomogramy.
Wydłużenie odstępu QT odzwierciedla wydłużenie czasu wzbudzenia przez komory, ale takie opóźnienie impulsu prowadzi do pojawienia się przesłanek do powstania mechanizmu ponownego wejścia (mechanizm ponownego wejścia wzbudzenia fala), to znaczy do powtarzającego się krążenia impulsu w tym samym patologicznym ognisku. Takie skupienie krążenia impulsów (hiperimpuls) może wywołać napad częstoskurczu komorowego (VT).
Patogeneza. Istnieje kilka głównych hipotez dotyczących patogenezy LQTS. Jedną z nich jest hipoteza o współczulnym braku równowagi unerwienia (zmniejszenie prawostronnego unerwienia współczulnego z powodu osłabienia lub niedorozwoju prawego zwoju gwiaździstego i przewagi lewostronnych wpływów współczulnych). Interesująca jest hipoteza patologii kanałów jonowych. Wiadomo, że procesy depolaryzacji i repolaryzacji w kardiomiocytach powstają w wyniku przemieszczania się elektrolitów do komórki z przestrzeni pozakomórkowej i z powrotem, kontrolowanego przez kanały K+, Na+ i Ca2+ sarkolemy, których zaopatrzenie w energię jest dostarczana przez zależną od Mg2+ ATPazę. Uważa się, że wszystkie warianty LQTS opierają się na dysfunkcji różnych białek kanałów jonowych. Ponadto przyczyny zakłócenia tych procesów prowadzące do wydłużenia odstępu QT mogą być wrodzone lub nabyte (patrz poniżej).
Etiologia. Zwyczajowo rozróżnia się wrodzone i nabyte warianty zespołu LQTS. Wariant wrodzony jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, występującą w jednym przypadku na 3–5 tys. populacji, a od 60 do 70% wszystkich chorych stanowią kobiety. Według Rejestru Międzynarodowego w około 85% przypadków choroba ma charakter dziedziczny, natomiast w około 15% przypadków jest wynikiem nowych, spontanicznych mutacji. Do chwili obecnej zidentyfikowano ponad dziesięć genotypów, które determinują występowanie różnych wariantów zespołu LQTS (wszystkie są związane z mutacjami w genach kodujących jednostki strukturalne kanałów błonowych kardiomiocytów) i są określane jako LQT, ale najczęściej spotykane i istotne klinicznie są trzy z nich: LQT1, LQT2 i LQT3.
Wtórnymi czynnikami etiologicznymi LQTS mogą być leki (patrz poniżej), zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia); zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego(krwotoki podpajęczynówkowe, urazy, nowotwory, zakrzepica, zatorowość, infekcje); choroby serca (wolne rytmy serca [bradykardia zatokowa], zapalenie mięśnia sercowego, niedokrwienie [zwłaszcza dławica Prinzmetala], zawał mięśnia sercowego, kardiopatia, wypadanie zastawki mitralnej – MVP [najczęstszą postacią LQTS u młodych ludzi jest połączenie tego zespołu z MVP; częstotliwość wykrywalność wydłużenia odstępu QT u osób z MVP i/lub zastawką trójdzielną sięga 33%]); i innych różnych przyczyn (dieta niskobiałkowa, spożywanie tłustych pokarmów zwierzęcych, przewlekły alkoholizm, mięsak kościopochodny, rak płuc, zespół Conna, guz chromochłonny, cukrzyca, hipotermia, operacje szyi, wagotomia, rodzinne porażenie okresowe, jad skorpiona, zaburzenia psycho-emocjonalne) stres) . Nabyte wydłużenie odstępu QT występuje 3-krotnie częściej u mężczyzn i jest typowe dla osób starszych z chorobami, w których dominuje uszkodzenie mięśnia sercowego.
Klinika. Najbardziej uderzające objawy kliniczne LQTS, które w większości przypadków są głównym powodem poszukiwania pomocy lekarskiej, obejmują napady utraty przytomności lub omdlenia, które są spowodowane zagrażającym życiu polimorficznym VT specyficznym dla LQTS, znanym jako „torsades de pointes”. ” (częstoskurcz komorowy typu piruetowego) lub migotanie komór (VF). Stosując metody badawcze EKG, najczęściej podczas ataku rejestruje się specjalną postać VT z chaotyczną zmianą osi elektrycznej kompleksów ektopowych. Ten wrzecionowaty częstoskurcz komorowy, prowadzący do migotania komór i zatrzymania krążenia, został po raz pierwszy opisany w 1966 roku przez F. Dessertene u pacjenta z LQTS podczas omdleń, od którego nazwano go „torsades de pointes”. Często napady (VT) mają charakter krótkotrwały, zwykle kończą się samoistnie i mogą nawet nie być odczuwalne (LQTS nie może towarzyszyć utracie przytomności). Istnieje jednak tendencja do nawrotów epizodów arytmii w najbliższej przyszłości, które mogą powodować omdlenia i śmierć.
przeczytaj także artykuł „Diagnostyka komorowych zaburzeń rytmu” A.V. Strutyński, A.P. Baranov, A.G. Czarny bez; Katedra Propedeutyki Chorób Wewnętrznych, Wydział Lekarski Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego (magazyn „Medycyna ogólna” nr 4, 2005) [czytaj]
Literatura wskazuje na stabilny związek pomiędzy czynnikami wywołującymi a epizodami omdleń. Analizując czynniki przyczyniające się do omdlenia, stwierdzono, że u prawie 40% pacjentów omdlenia rejestrowane są na tle silnego pobudzenia emocjonalnego (gniew, strach). W około 50% przypadków ataki są wywoływane aktywnością fizyczną (z wyłączeniem pływania), w 20% - pływaniem, w 15% przypadków występują podczas wybudzania się ze snu, w 5% przypadków - jako reakcja na ostry bodźce dźwiękowe (dzwonek telefonu, drzwi itp.). Jeśli omdleniom towarzyszą drgawki toniczno-kloniczne z mimowolnym oddawaniem moczu, czasami defekacją, rozpoznanie różnicowe pomiędzy omdleniem z komponentą drgawkową a napadem typu grand mal jest trudne ze względu na podobieństwo objawów klinicznych. Jednak dokładne badanie ujawni istotne różnice w okresie po ataku u pacjentów z LQTS – szybkie odzyskiwanie przytomności i dobry stopień orientacji bez zaburzeń amnestycznych i senności po zakończeniu ataku. LQTS nie charakteryzuje się zmianami osobowości typowymi dla chorych na padaczkę. Za główną cechę wyróżniającą LQTS należy uznać związek z ustalonymi czynnikami prowokującymi, a także stan przedomdleniowy w przypadkach tej patologii.
Diagnostyka. Często decydujące znaczenie w diagnostyce głównych wariantów klinicznych zespołu ma badanie EKG (czas trwania odstępu QT określa się na podstawie oceny 3–5 cykli). Wydłużenie czasu trwania odstępu QT o więcej niż 50 ms w stosunku do wartości prawidłowych dla danej częstości akcji serca (HR) powinno skłonić badacza do wykluczenia LQTS. Oprócz faktycznego wydłużenia odstępu QT, badanie EKG pozwala wykryć inne oznaki niestabilności elektrycznej mięśnia sercowego, takie jak naprzemienne załamki T (zmiany kształtu, amplitudy, czasu trwania lub polaryzacji załamka T, występujące przy pewna prawidłowość, zwykle w co drugim zespole QRST), zwiększenie rozproszenia odstępu QT (odzwierciedla niejednorodność czasu trwania procesu repolaryzacji w mięśniu komorowym), a także towarzyszące zaburzenia rytmu i przewodzenia. Monitoring Holtera (HM) umożliwia ustawienie wartości maksymalnego czasu trwania odstępu QT.
Pamiętać! Pomiar odstępu QT ma ogromne znaczenie kliniczne, głównie dlatego, że jego wydłużenie może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, w tym SCD, na skutek rozwoju śmiertelnych arytmii komorowych, w szczególności polimorficznego częstoskurczu komorowego [torsade de pointes]., (TdP). )]. Na wydłużenie odstępu QT wpływa wiele czynników, wśród których na szczególną uwagę zasługuje nieracjonalne stosowanie leków mogących go wydłużać.
Leki, które mogą powodować LQTS: [1 ] leki antyarytmiczne: klasa IA: chinidyna, prokainamid, dyzopiramid, gilurythmal; Klasa IC: enkainid, flekainid, propafenon; Klasa III: amiodaron, sotalol, bretylium, dofetylid, sematylid; klasa IV: beprydyl; inne leki antyarytmiczne: adenozyna; [ 2 ] leki na układ sercowo-naczyniowy: adrenalina, efedryna, Cavinton; [ 3 ] leki przeciwhistaminowe: astemizol, terfenadyna, difenhydramina, ebastyna, hydroksyzyna; [ 4 ] antybiotyki i sulfonamidy: erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna, spiramycyna, klindamycyna, antramycyna, troleandomycyna, pentamidyna, sulfometaksazol-trimetoprim; [ 5 ] leki przeciwmalaryczne: nalofantryna; [ 6 ] leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol; [ 7 ] tricykliczne i tetracykliczne leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, nortryptylina, imipramina, dezypramina, doksepina, maprotylina, fenotiazyna, chlorpromazyna, fluwoksamina; [ 8 ] neuroleptyki: haloperidol, wodzian chloralu, droperydol; [ 9 ] antagoniści serotoniny: ketanserin, zimeldyna; [ 10 ] leki gastroenterologiczne: cyzapryd; [ 11 ] leki moczopędne: indapamid i inne leki powodujące hipokaliemię; [ 12 ] inne leki: kokaina, probukol, papaweryna, prenyloamina, lidoflazyna, terodilina, wazopresyna, preparaty litu.
Przeczytaj więcej o LQTS w poniższych źródłach:
wykład „Zespół długiego QT” N.Yu. Kirkina, AS Wolniagina; Uniwersytet Państwowy w Tule, Instytut Medyczny, Tula (czasopismo „Medycyna Kliniczna i Farmakologia” nr 1, 2018 ; s. 2 - 10) [Czytać ];
artykuł „Kliniczne znaczenie wydłużenia odstępów QT i QTC podczas przyjmowania leków” N.V. Furman, SS Szmatowa; Instytut Kardiologii w Saratowie, Saratów (czasopismo „Racjonalna farmakoterapia w kardiologii” nr 3, 2013) [czytaj];
artykuł „Zespół długiego QT – główne aspekty kliniczne i patofizjologiczne” N.A. Tsibulkin, Kazańska Państwowa Akademia Medyczna (czasopismo „Medycyna Praktyczna” nr 5, 2012) [czytaj]
artykuł „Zespół długiego odstępu QT” Roza Khadyevna Arsentyeva, lekarz diagnostyki funkcjonalnej w ośrodku diagnostyki psychofizjologicznej Jednostki Medyczno-Sanitarnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Federacji Rosyjskiej dla Republiki Tatarstanu (czasopismo „Biuletyn Nowoczesnej Medycyny Klinicznej” nr 2). 3.2012) [czytaj];
artykuł w dziale „Zespół długiego QT” - „Bezpieczeństwo leków” (magazyn Zemsky Doctor nr 1, 2011) [czytaj]
artykuł „Nabyty zespół długiego odstępu QT” autorstwa E.V. Mironchik, V.M. Pyroczkin; Zakład Terapii Szpitalnej Placówki Oświatowej Grodzieńskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego (Dz. GrSMU nr 4, 2006) [czytaj];
artykuł „Zespół długiego QT – obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie” L.A. Bockeria, A.Sh. Revishvili, I.V. Centrum Naukowe Chirurgii Sercowo-Naczyniowej im. Pronicheva. JAKIŚ. Bakulev RAMS, Moskwa (czasopismo „Annals of Arrhythmology” nr 4, 2005) [czytaj]
© Laesus De Liro
– genetycznie heterogenna choroba dziedziczna, charakteryzująca się naruszeniem struktury i funkcjonalności niektórych kanałów jonowych kardiomiocytów. Nasilenie objawów patologii zmienia się w bardzo szerokim zakresie - od praktycznie bezobjawowego przebiegu (wykrywane są tylko objawy elektrokardiologiczne) do ciężkiej głuchoty, omdlenia i arytmii. Definicja zespołu długiego odstępu QT opiera się na danych z badań elektrokardiologicznych i molekularnych testów genetycznych. Leczenie zależy od postaci patologii i może obejmować stałe lub stałe stosowanie beta-blokerów, suplementów magnezu i potasu, a także instalację kardiowertera-defibrylatora.
Informacje ogólne
Zespół długiego QT to grupa chorób serca o podłożu genetycznym, w których przepływ prądów jonowych w kardiomiocytach zostaje zakłócony, co może prowadzić do zaburzeń rytmu, omdleń i nagłej śmierci sercowej. Podobną chorobę po raz pierwszy zidentyfikowali w 1957 roku norwescy lekarze A. Jervell i F. Lange-Nielsen, którzy opisali u pacjenta połączenie wrodzonej głuchoty, omdlenia i wydłużenia odstępu QT. Nieco później, w latach 1962-64, podobne objawy zidentyfikowano u pacjentów ze słuchem prawidłowym – przypadki takie opisali niezależnie K. Romano i O. Ward.
To, a także dalsze odkrycia, zdecydowały o podziale zespołu długiego QT na dwa warianty kliniczne – Romano-Warda i Jervell-Lange-Nielsena. Pierwsza dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący, jej częstość w populacji wynosi 1 przypadek na 5000 mieszkańców. Częstość występowania zespołu długiego QT typu Jervell-Lange-Nielsen waha się od 1-6:1 000 000, charakteryzuje się autosomalnym dominującym sposobem dziedziczenia i cięższymi objawami. Według niektórych danych wszystkie formy zespołu długiego QT są odpowiedzialne za jedną trzecią przypadków nagłej śmierci sercowej i około 20% nagłej śmierci niemowląt.
Przyczyny i klasyfikacja
Obecnie udało się zidentyfikować 12 genów, w których mutacje prowadzą do rozwoju zespołu długiego odstępu QT, wszystkie kodują określone białka wchodzące w skład kanałów jonowych kardiomiocytów odpowiedzialnych za prąd jonowy sodu lub potasu. Udało się także znaleźć przyczyny różnic w przebiegu klinicznym tej choroby. Autosomalny dominujący zespół Romano-Warda jest spowodowany mutacją tylko w jednym genie i dlatego może przebiegać bezobjawowo lub co najmniej bez uszkodzenia słuchu. Przy typie Jervella-Lange-Nielsena występuje defekt w dwóch genach – tej opcji, oprócz objawów kardiologicznych, zawsze towarzyszy obustronna głuchota odbiorcza. Dziś wiadomo, które mutacje genów powodują rozwój zespołu długiego QT:
- Zespół długiego QT typu 1 (LQT1) spowodowane mutacją w genie KCNQ1 zlokalizowanym na chromosomie 11. Defekty tego genu najczęściej wykrywa się w obecności tej choroby. Koduje sekwencję podjednostki alfa jednej z odmian kanałów potasowych kardiomiocytów (lKs)
- Zespół długiego QT typu 2 (LQT2) jest spowodowana defektami genu KCNH2, który jest zlokalizowany na chromosomie 7 i koduje sekwencję aminokwasów białka – podjednostki alfa innego typu kanału potasowego (lKr).
- Zespół długiego QT typu 3 (LQT3) spowodowane mutacją w genie SCN5A zlokalizowanym na chromosomie 3. W przeciwieństwie do poprzednich wariantów patologii, funkcjonowanie kanałów sodowych w kardiomiocytach jest zakłócone, ponieważ gen ten koduje sekwencję podjednostki alfa kanału sodowego (lNa).
- Zespół długiego QT typu 4 (LQT4)– dość rzadka odmiana choroby spowodowana mutacją genu ANK2, który znajduje się na 4. chromosomie. Produktem jego ekspresji jest białko ankyryna B, które w organizmie człowieka bierze udział w stabilizowaniu struktury mikrotubul miocytów, a także jest wydzielane w komórkach neurogleju i siatkówki.
- Zespół długiego QT typu 5 (LQT5)– rodzaj choroby, której przyczyną jest defekt genu KCNE1, zlokalizowany na chromosomie 21. Koduje jedno z białek kanałów jonowych, podjednostkę beta kanałów potasowych typu lKs.
- Zespół długiego QT typu 6 (LQT6) jest spowodowana mutacją w genie KCNE2, również zlokalizowanym na chromosomie 21. Produktem jego ekspresji jest podjednostka beta kanałów potasowych typu lKr.
- Zespół długiego QT typu 7(LQT7, inna nazwa to zespół Andersena, na cześć pediatry E. D. Andersena, który opisał tę chorobę w latach 70.) jest spowodowana defektem genu KCNJ2, który jest zlokalizowany na 17 chromosomie. Podobnie jak w przypadku poprzednich wariantów patologii, gen ten koduje jeden z łańcuchów białkowych kanałów potasowych.
- Zespół długiego QT typu 8(LQT8, inna nazwa to zespół Timothy'ego, na cześć K. Timothy'ego, który opisał tę chorobę) jest spowodowana mutacją w genie CACNA1C, który znajduje się na 12 chromosomie. Gen ten koduje podjednostkę alfa 1 kanału wapniowego typu L.
- Zespół długiego QT typu 9 (LQT9) spowodowane defektem w genie CAV3, zlokalizowanym na chromosomie 3. Produktem jego ekspresji jest białko kaweoliny 3, które bierze udział w tworzeniu wielu struktur na powierzchni kardiomiocytów.
- Zespół długiego QT typu 10 (LQT10)– przyczyną tego typu choroby jest mutacja genu SCN4B, który zlokalizowany jest na chromosomie 11 i odpowiada za sekwencję aminokwasową podjednostki beta kanałów sodowych.
- Zespół długiego QT typu 11 (LQT11) jest spowodowana defektami genu AKAP9, zlokalizowanego na chromosomie 7. Koduje specyficzne białko – kinazę A centrosomu i kompleksu Golgiego. Funkcje tego białka nie zostały dotychczas dostatecznie poznane.
- Zespół długiego QT typu 12 (LQT12) spowodowane mutacją w genie SNTA1, zlokalizowaną na chromosomie 20. Koduje podjednostkę alfa-1 białka syntrofiny, która bierze udział w regulacji aktywności kanałów sodowych w kardiomiocytach.
Pomimo dużej różnorodności genetycznej zespołu długiego odstępu QT, ogólne powiązania jego patogenezy są na ogół takie same dla każdej z postaci. Choroba ta zaliczana jest do kanałopatii, ponieważ jest spowodowana zaburzeniami w strukturze niektórych kanałów jonowych. W rezultacie procesy repolaryzacji mięśnia sercowego zachodzą nierównomiernie i nie jednocześnie w różnych częściach komór, co powoduje wydłużenie odstępu QT. Ponadto znacznie wzrasta wrażliwość mięśnia sercowego na wpływy współczulnego układu nerwowego, co staje się przyczyną częstych tachyarytmii, które mogą prowadzić do zagrażającego życiu migotania komór. Jednocześnie różne typy genetyczne zespołu długiego odstępu QT charakteryzują się różną wrażliwością na pewne czynniki. Na przykład LQT1 charakteryzuje się atakami omdleń i arytmią podczas aktywności fizycznej, przy LQT2 podobne objawy obserwuje się przy głośnych i ostrych dźwiękach, w przypadku LQT3 wręcz przeciwnie, rozwój arytmii i migotania w spokojnym stanie (na przykład podczas snu ) jest bardziej typowe.
Objawy długiego odstępu QT
Objawy zespołu długiego QT są dość zróżnicowane. W przypadku cięższego typu klinicznego Jervell-Lange-Nielsena pacjenci doświadczają głuchoty, częstych omdleń, zawrotów głowy i osłabienia. Ponadto w niektórych przypadkach w tym schorzeniu odnotowuje się napady padaczkowe, co często prowadzi do nieprawidłowej diagnozy i leczenia. Według niektórych genetyków od 10 do 25% pacjentów z zespołem wydłużonego QT jest leczonych nieprawidłowo i doświadcza nagłej śmierci sercowej lub śmierci noworodkowej. Występowanie tachyarytmii i omdleń zależy od wpływów zewnętrznych - na przykład w przypadku LQT1 może to nastąpić na tle aktywności fizycznej, w przypadku LQT2 utrata przytomności i migotanie komór może wystąpić z powodu ostrych i głośnych dźwięków.
Łagodniejsza postać zespołu długiego QT (typu Romano-Warda) charakteryzuje się przemijającymi omdleniami (omdleniami) i rzadkimi napadami tachyarytmii, ale nie powoduje uszkodzenia słuchu. W niektórych przypadkach ta postać choroby w ogóle się nie objawia, z wyjątkiem danych elektrokardiograficznych i jest przypadkowym odkryciem podczas badania lekarskiego. Jednak nawet przy takim przebiegu zespołu długiego QT ryzyko nagłej śmierci sercowej w wyniku migotania komór jest wielokrotnie wyższe niż u osoby zdrowej. Dlatego ten typ patologii wymaga dokładnych badań i leczenia zapobiegawczego.
Diagnostyka
Rozpoznanie zespołu długiego odstępu QT stawia się na podstawie wywiadu chorobowego pacjenta, badań elektrokardiologicznych i badań genetyki molekularnej. Podczas przesłuchania pacjenta często wykrywane są epizody omdlenia, zawroty głowy i kołatanie serca, ale w łagodnych postaciach patologii mogą one nie występować. Czasami podobne objawy występują u jednego z krewnych pacjenta, co wskazuje na rodzinny charakter choroby.
W przypadku dowolnej postaci zespołu długiego odstępu QT zmiany zostaną wykryte w EKG - wydłużenie odstępu QT do 0,6 sekundy lub więcej, prawdopodobnie zwiększenie amplitudy załamka T. Połączenie takich objawów EKG z wrodzoną głuchotą wskazuje obecność zespołu Jervella-Lange-Nielsena. Ponadto często konieczne jest monitorowanie czynności serca metodą Holtera w ciągu dnia, aby zidentyfikować możliwe ataki tachyarytmii. Określenie zespołu długiego odstępu QT nowoczesnymi metodami genetycznymi jest obecnie możliwe w przypadku niemal wszystkich typów genetycznych tej choroby.
Leczenie zespołu długiego QT
Terapia zespołu długiego QT jest dość złożona, wielu ekspertów zaleca pewne schematy leczenia tej choroby i odrzuca inne, ale nie ma jednego protokołu leczenia tej patologii. Beta-blokery są uważane za leki uniwersalne, zmniejszają ryzyko rozwoju tachyarytmii i migotania, a także zmniejszają stopień współczulnego działania na mięsień sercowy, ale w LQT3 są nieskuteczne. W przypadku zespołu długiego QT typu 3 zasadniejsze jest stosowanie leków antyarytmicznych klasy B1. Te cechy leczenia choroby zwiększają potrzebę molekularnej diagnostyki genetycznej w celu określenia rodzaju patologii. W przypadku częstych napadów tachyarytmii i wysokiego ryzyka wystąpienia migotania zaleca się wszczepienie rozrusznika serca lub kardiowertera-defibrylatora.
Prognoza
Zdaniem większości ekspertów rokowanie w przypadku zespołu długiego QT jest niepewne, ponieważ choroba ta charakteryzuje się szeroką gamą objawów. Ponadto brak objawów patologii, z wyjątkiem danych elektrokardiograficznych, nie gwarantuje nagłego rozwoju śmiertelnego migotania komór pod wpływem czynników zewnętrznych lub wewnętrznych. W przypadku wykrycia zespołu długiego odstępu QT konieczne jest dokładne badanie kardiologiczne i genetyczne określenie rodzaju choroby. Na podstawie uzyskanych danych opracowywany jest schemat leczenia zmniejszający prawdopodobieństwo nagłej śmierci sercowej lub podejmowana jest decyzja o wszczepieniu rozrusznika serca.
