Sonda ultradźwiękowa doodbytnicza składa się z dwóch koncentrycznych rurek – zewnętrznej i wewnętrznej. Dętka wewnętrzna porusza się swobodnie wewnątrz zewnętrznej (stałej). Na wewnętrznym końcu ruchomej tubusu zamontowany jest czujnik pracujący na częstotliwości 3,5 MHz. Głębokość wprowadzenia sondy do odbytnicy oraz kąt nachylenia dobiera się mechanicznie w zależności od warunków badania. Kiedy dętka się wsunie kierunek wzdłużny możliwa jest rejestracja sygnałów echa z i Pęcherz moczowy na dowolnym poziomie. Poprzeczne skany echograficzne narządy miednicy, otaczających odbytnicę (prostatę i pęcherzyki nasienne) można uzyskać poprzez skanowanie promieniowe z automatycznym obrotem 360° dysku oscylacyjnego znajdującego się wewnątrz czujnika. Końcówkę sondy nasmarowaną wazeliną powoli wprowadza się do odbytnicy na głębokość 8 - 9 cm. Szczelne dopasowanie sondy do błony śluzowej odbytnicy uzyskuje się poprzez wypełnienie jej górnej części niewielkim gumowym balonikiem. woda. Służy to również ochronie błony śluzowej odbytnicy przed niepożądanym działaniem ultradźwięków. Głębokość sondy wprowadzanej do odbytnicy reguluje się skanując w odstępach 0,5 cm od podstawy pęcherza i pęcherzyków nasiennych do wierzchołka. Sonda ultradźwiękowa doodbytnicza połączona jest z przystawką skanującą skalę szarości, co pozwala na szybką rejestrację sygnałów echa i poprawę jakości obrazu na ekranie wyświetlacza. Wykonanie echografii przezodbytniczej sondą ręczną poszerza zawartość informacyjną metody ze względu na możliwość wprowadzenia jej do odbytnicy na większą głębokość, powyżej podstawy gruczołu krokowego, co pozwala uzyskać obraz echograficzny dno pęcherza i pęcherzyków nasiennych. Jednocześnie wysokość badania USG na krześle Aloka ograniczona jest do 10 cm. Zaletą wykonywania echografii sondą doodbytniczą zamontowaną w fotelu jest zachowanie stabilnych warunków badania, co ma znaczenie przy ocenie wyników powtarzanych badań. echografia w procesie monitorowania pacjentów lub ich leczenia. Wyjaśnia to fakt, że zmiana kąta wprowadzenia sondy doodbytniczej w stosunku do oś podłużna gruczołu krokowego podczas powtarzanych badań nieuchronnie wpływa na obraz echograficzny i wpływa na ostateczny wynik określenia objętości gruczołu. Podczas wykonywania biopsji krocza gruczołu krokowego z powodu podejrzenia raka prostaty pod kontrolą USG zaleca się użycie ręcznej sondy doodbytniczej w celu określenia „strefy zainteresowania” w gruczole. Jego podaniu w niektórych przypadkach może towarzyszyć ból, szczególnie przy szczelinach odbytu lub uchyłkach odbytnicy. Trudności z wprowadzeniem sondy doodbytniczej pojawiają się, gdy gruczolak prostaty jest duży i narasta w kierunku odbytnicy lub gdy rak prostaty rozprzestrzenia się na ściany odbytnicy. W takich przypadkach przed badaniem wykonuje się znieczulenie miejscowe błony śluzowej odbytnicy lidokainą. Należy pamiętać, że wprowadzenie sondy doodbytniczej może powodować kryzysy wegetatywno-naczyniowe, a szybkie wejście lidokainy do krwi w niektórych przypadkach przyczynia się do obniżenia ciśnienia krwi i rozwoju zapaści. Aby zapobiec tym powikłaniom, przed wykonaniem echografii przezodbytniczej należy zbadać układ sercowo-naczyniowy pacjenta i zidentyfikować zmiany patologiczne odbytnica.
Intubacja jelit(łac. in, inside + tuba; syn. badanie jelitowe) - wprowadzenie rurki do światła jelita w celach diagnostycznych i terapeutycznych.
Zgłębnik można wprowadzić do jelita cienkiego przez usta lub nos, przez rurkę gastrostomijną lub ileostomijną; do jelita grubego – przez odbyt lub przez kolostomię.
Diagnostyczna intubacja jelitowa służy do uzyskania materiału do badań histologicznych, cytologicznych i innych. W 1967 roku Y. A. Fox zaproponował metodę ślepego sondowania jelita grubego w celu pobrania zawartości i biopsji błony śluzowej jelita grubego.
W 1955 roku DH Blankenhorn i in. zaproponowano metodę intubacji jelit, istotą nacięcia jest wprowadzenie przez nos długiej (8-10 m) cienkiej (1-1,5 mm) sondy z polichlorku winylu z dodatkiem rtęci. Sonda przechodzi przez cały przewód pokarmowy. W ten sposób mierzono długość jelita, przez sondę przepuszczano czujniki w celu określenia pH, aktywności elektrycznej, a przez sondę pozyskiwano zawartość do badań biochemicznych.
Sondy tej używano także do wprowadzania endoskopu do okrężnicy i terminala talerz. Metoda jest niebezpieczna ze względu na ryzyko powikłań w postaci perforacji jelita, uszkodzenia ściany jelita sondą czy końcówki endoskopu. Te metody diagnostyczne całkowicie zastąpione metodami endoskopowymi opartymi na wykorzystaniu światłowodów (patrz: Intestinoskopia, Kolonoskopia).
W 1910 roku Westerman był pionierem stosowania rurki przez nos do żołądka i dwunastnicy w leczeniu zapalenia otrzewnej. Mat as (R. Matas, 1924), Wangesteen (O. H. Wangesteen, 1955) z powodzeniem stosowali ciągłe aspirowanie zawartości jelita cienkiego w przypadku mechanicznej i dynamicznej niedrożności jelit.
W celu efektywniejszego odsysania zawartości jelita cienkiego opracowano różne modyfikacje cienkich jedno- i dwukanałowych sond jelitowych, które mogą przemieszczać się po jelicie.
Terapeutyczną intubację jelitową stosuje się w przypadku niedowładu i porażenia jelitowego, w ostrych przypadkach choroby zapalne, po poważnych i traumatycznych operacjach narządowych Jama brzuszna do zapobiegania i leczenia niedrożności jelit; do karmienia pacjentów we wczesnym okresie pooperacyjnym, do unieruchomienia jelit w określonej pozycji po operacjach rekonstrukcyjnych, takich jak operacja Noble'a (patrz operacja Noble'a).
Podczas terapeutycznej intubacji jelit następuje ewakuacja treści z jelita cienkiego, które jest przepełnione i rozdęte płynami i gazami, gdyż przepełnienie treścią prowadzi do zaburzenia przepływu krwi w naczyniach ściany jelita, ich zakrzepicy, martwicy i perforacji ściana jelita. W tym celu najbardziej wskazane jest użycie sondy Abbott-Miller.
Intubację jelita cienkiego przez usta lub nos można stosować przed, śródoperacyjnie i pooperacyjnie.
Metodologia
W celu przygotowania do operacji lub przy leczeniu zachowawczym pacjentów z niedrożnością jelit intubację jelita cienkiego wykonuje się w pozycji siedzącej lub leżącej.
Po znieczuleniu np. Roztwór dikainy, błonę śluzową gardła, poprzez dolny kanał nosowy, sondą wprowadza się do przełyku, a następnie do żołądka. Obróć pacjenta na prawy bok i przesuń sondę do drugiego znaku (poziom odźwiernika), napełnij mankiet sondy i jednocześnie odessaj zawartość za pomocą aparatu próżniowego. Po opróżnieniu żołądka sonda powoli przesuwa się do trzeciego znaku, a następnie mankiet wraz z sondą powoli przesuwa się w trakcie perystaltyki jelit (15 - 20 cm na godzinę) do poziomu 2-3 m pod kontrolą rentgenowską wymagane, zwłaszcza podczas przejścia sondy przez odźwiernik i jelito cienkie (do 3-4 razy w zależności od stopnia zaawansowania sondy).
Podczas wykonywania intubacji na stole operacyjnym sondę wprowadza się najpierw do żołądka, a dalej wzdłuż jelita sondę kieruje chirurg od strony otwartej jamy brzusznej. Po przejściu sondy, górna część stołu zostaje podniesiona. Czas trwania sondy wynosi 3-7 dni, w zależności od przywrócenia motoryki jelit i drożności sondy.
Intubacja jelitowa przez usta i nos daje dobre rezultaty efekt terapeutyczny jednak założenie sondy (nawet sondy Cantora z odważnikiem na końcu) przy niedowładzie jelitowym jest trudne. Długotrwała obecność sondy w jelicie może prowadzić do rozwoju różnych powikłań: zapalenia zatok, zapalenia ucha, zapalenia płuc, zapalenia przełyku, zwężenia przełyku i gardła, pęknięcia żylaków przełyku, perforacji przełyku, żołądka i jelit.
Stosuje się także intubację jelita cienkiego poprzez gastrostomię (ryc. 1) lub ileostomię, co można wykonać ze względu na brak możliwości wprowadzenia sondy przez usta lub nos. Aby zaintubować jelito cienkie, przez ileostomię wprowadza się cienką, długą gumową rurkę z wieloma otworami, która opróżnia znaczną część jelita (I. D. Zhitnyuk, 1965).
W zachowawczym leczeniu skrętu esicy czasami stosuje się intubację dolnych odcinków okrężnicy. W tych przypadkach w esicy okrężnicy Przez sigmoidoskop wprowadza się grubą sondę żołądkową.
W celu ochrony szwów zespolenia okrężnicy wielu chirurgów stosuje przezodbytową intubację okrężnicy. Należy używać specjalnie zaprojektowanych sond jedno- lub dwukanałowych lub grubej sondy żołądkowej. Sonda jest wprowadzana podczas operacji powyżej zespolenia (ryc. 2) na 3-5 dni i usuwana po przywróceniu funkcji jelit.
Bibliografia: Berezov Yu. E. Chirurgia raka żołądka, M., 1976, bibliogr.; Galperin Yu. M. Niedowład, porażenie i funkcjonalna niedrożność jelit, M., 1975, bibliogr.; Dederer Yu. M. Patogeneza i leczenie ostrej niedrożności jelit, M., 1971, bibliogr.; Zhitnyuk I. D. Leczenie dynamicznej niedrożności w zapaleniu otrzewnej, Vestn, hir., t. 95, nr 12, s. 10-10. 8, 1965; Rozanov I. B. i Stonogin V. D. O zapobieganiu niewydolności kikuta dwunastnicy po resekcji żołądka, Chirurgia, nr 6, s. 10-10. 31.1965, bibliogr.; Simonyan K. S. Choroba adhezyjna, M., 1966, bibliogr.; Chirurgia narządów trawiennych, wyd. I. M. Matyashina i in., tom. 3, s. 9 i inne, Kijów, 1974; Shalkov Yu. L., Nechitailo P. E. i Grishina T. A. Metoda dekompresji jelitowej w leczeniu funkcjonalnej niedrożności jelit, Vestn, hir., t. 118, nr 2, s. 118. 34, 1977.,
V. P. Strekalovsky.
Głównym celem badania jelitowego jest sprawdzenie obecności zmienionych chorobowo obszarów w celu oceny charakteru i rozległości zmian, a także obecności nowotworów. Badanie jelit nowoczesnymi metodami przeprowadzane jest przez proktologa i daje możliwość oceny stanu pacjenta oraz postawienia trafnej diagnozy.
Nowoczesne metody diagnostyki jelit
Obecnie proktolog stosuje różnorodne metody diagnostyczne, za pomocą których można przeprowadzić na dużą skalę badanie patologii jelita grubego, krocza i kanału odbytu. Nowoczesne metody diagnostyki jelit obejmują:
- przeprowadzenie badania palców;
- anoskopia;
- endoskopowe badanie ultrasonograficzne;
- fibrokolonoskopia;
- irygoskopia;
- sigmoidoskopia;
- wydajność Analiza laboratoryjna kał;
- badanie jelita cienkiego.
Cyfrowe badanie odbytnicy
Badanie cyfrowe odbytnicy wskazane jest w przypadku bólu brzucha oraz dysfunkcji jelit i narządów miednicy mniejszej. Podczas badania pacjent musi lekko popchnąć, aby rozluźnić mięśnie.
Anoskopia
Anoskopia to metoda badania odbytnicy poprzez badanie jej wewnętrznej powierzchni. W tym celu stosuje się specjalny instrument - anoskop, który wprowadza się do odbytnicy na głębokość 12-14 cm przez odbyt. Anoskopię wykonuje się w przypadku dolegliwości bólowych zlokalizowanych w odbycie, wypływu krwi, ropy lub śluzu, problemów z jelitami (zaparcia, biegunka) lub podejrzenia choroby odbytnicy. Przed anoskopią konieczne jest przygotowanie, które obejmuje wykonanie lewatywy oczyszczającej po prawidłowych wypróżnieniach oraz abstynencję pokarmową do czasu badania.
Endoskopowe badanie USG
Podczas endoskopowego badania ultrasonograficznego do odbytnicy pacjenta wprowadza się sondę ultradźwiękową w miejsce powstania guza. Za pomocą tego czujnika z dość dużą dokładnością można postawić prawidłową diagnozę, określić głębokość uszkodzenia ściany jelita przez guz i przerzuty do sąsiadujących narządów otaczających odbytnicę. W badaniu określa się stan węzłów chłonnych okołoodbytniczych.
Fibrekolonoskopia
Do wykonania fibrokolonoskopii wykorzystuje się długi, cienki i giętki endoskop, na którego końcu znajduje się soczewka oraz źródło światła. Badanie polega na wprowadzeniu urządzenia na całej długości jelita grubego przez odbyt pacjenta.
Irygoskopia
Irygoskopia to metoda badania rentgenowskiego jelita grubego, do której wykorzystuje się specjalny środek kontrastowy. Wyniki badań pozwalają ocenić kształt, długość, położenie narządu, rozciągliwość i sprężystość ścian. Za pomocą irygoskopii można zidentyfikować zmiany patologiczne w odciążeniu błony śluzowej okrężnicy i w niej nowotwory patologiczne.
Sigmoidoskopia
Sigmoidoskopia odnosi się do badania odbytnicy, do którego wykorzystuje się sztywny endoskop rurkowy. Za pomocą sigmoidoskopii lekarz ocenia ulgę, kolor, elastyczność błony śluzowej, lokalizację nowotworów patologicznych i funkcję motoryczną odbytnicy.
Analiza laboratoryjna kału
Sondowanie jelita cienkiego
Do sondowania jelita cienkiego wykorzystuje się sondę trójkanałową, za pomocą której można uzyskać zawartość jelita cienkiego. Balony wykonane z cienkiej gumy przymocowane są do końcówek dwóch rurek, trzecia rurka posiada na końcu otwór. Po włożeniu sondy do jelito cienkie balony napełnia się powietrzem i izolują znajdujący się pomiędzy nimi obszar jelita cienkiego. Treść jelitowa zbiera się przez wolną rurkę.
Po raz pierwszy pojawił się pomysł nałożenia otworu, z którym łączyłaby się jama jelitowa otoczenie zewnętrzne w celu jej dekompresji otrzymała praktyczną realizację w postaci operacji enterostomii, którą francuski chirurg Renaut wykonał u pacjenta z przepukliną uduszoną w 1772 roku. Vashp w 1879 roku opisał założenie ileostomii wyładowczej pacjentowi ze zwężającym się guzem okrężnicy wstępującej. Wynik operacji był niekorzystny ze względu na zatrucie rtęcią, przyjętą przez pacjenta w przeddzień operacji jako środek przeczyszczający. Korzystny wynik Po takiej operacji MausN dokonał tego po raz pierwszy w 1883 roku. Od tego momentu zaczęto stosować enterostomię jako metodę leczenia niedrożności jelit instytucje medyczne Europa i Ameryka. W 1902 roku na zjeździe chirurgów niemieckich Heidenhain doniósł o zastosowaniu enterostomii u sześciu pacjentów z niedrożnością porażenną, z których czterech wyzdrowiało. Do 1910 roku w Krogisie odbyło się już 107 takich interwencji. Termin „ileostomia” został zaproponowany w 1913 roku przez Browna, który doniósł skuteczne leczenie W ten sposób 10 pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i niedrożnością jelit. W Rosji zastosowanie ileostomii w leczeniu zapalenia otrzewnej i niedrożności jelit poparli A.A. Bobrov (1899) i V.M. Zykov (1900).
Jednak w miarę gromadzenia się materiału klinicznego wielu chirurgów zaczęło ostrożnie podchodzić do takich operacji, co wiązało się z poważnymi powikłaniami ropno-septycznymi i dużą śmiertelnością po stomii. Dlatego I.I. Grekov w 1912 roku zalecił zastąpienie enterostomii opróżnieniem nadmiernie rozciągniętych pętli jelitowych poprzez nakłucie, a następnie zaszycie otworu nakłucia. W tym czasie pojawiły się pierwsze doniesienia o skutecznym leczeniu niedowładu jelit za pomocą sondy wprowadzonej do żołądka i dwunastnicy.
Już w 1910 roku Westermann podsumował doświadczenia leczenia 15 pacjentów z zapaleniem otrzewnej metodą aktywnej aspiracji żołądka
ROZDZIAŁ 2
treści i przyznał mu wysoką ocenę. Za sugestią Kanavela (1916) zaczęto w tym celu wykorzystywać sondę dwunastniczą. Do 1913 roku Wan-gensteen miał doświadczenie w leczeniu w podobny sposób 32 pacjentów z zapaleniem otrzewnej i niedrożnością jelit. Za ważne wydarzenie w udoskonalaniu metod dekompresji jelit należy uznać propozycję T. Millera i W. Abbotta (1934) wykorzystania do drenażu jelita cienkiego sondy zakończonej gumowym mankietem. Fale perystaltyczne, przepychające napompowany mankiet przez oddzielny kanał w kierunku aboralnym, miały zapewnić przesuwanie sondy wzdłuż rurki jelitowej. Ze względu na to, że sonda często zwijała się w żołądku i nie przechodziła do dwunastnicy i jelita czczego, później otrzymała szereg ulepszeń. Dlatego w 1946 roku M.O. Cantor zaproponował wymianę mankietu na pojemnik wypełniony rtęcią. Sonda przemieszczała się przez przewód pokarmowy ze względu na płynność rtęci. W 1948 roku G.A. Smith zaproponował elastyczną szpilkę do kontrolowania wierzchołka tyłka. Sonda została wprowadzona do jelita czczego pod kontrolą rentgenowską. D. L. Larson i in. (1962) wynaleźli rurkę jelitową z magnesem na końcu. Sondę poruszano za pomocą pola magnetycznego. Jednak pomimo udoskonaleń technicznych sondy Millera-Abbotta, metoda ta okazała się później mało przydatna w drenażu jelita cienkiego w stanach utrzymującego się niedowładu. Wymagało to długich i skomplikowanych manipulacji związanych z wymuszoną pozycją ciężko chorych, częstych kontrolnych badań RTG, a ponadto wymagało obecności aktywności perystaltycznej jelit. Jak sugerują G. A. Smith (1956) oraz J. C. Thurner i in. (1958) zaczęto stosować sondę Millera-Abbota do przeznosowej intubacji jelita cienkiego podczas operacji.
Zainteresowanie enterostomią jako operacją drenażową powróciło po opracowaniu przez Richardsona (1927) enterostomii podwieszanej polegającej na wprowadzeniu zgłębnika do światła jelita w celu karmienia pacjentów cierpiących na nowotwory żołądka, a także po propozycji Hellera (1931) wykorzystania gastrostomii do leczenie porażennej niedrożności jelit. W tym samym czasie F. Rankin (1931) zaproponował wykonanie ileostomii poza raną laparotomijną. W Rosji po raz pierwszy enterostomię zawieszającą w leczeniu zapalenia otrzewnej i niedrożności jelit wykonał B.A. Petrov. Ale bardziej znaczący wkład w rozwój i promocję tej metody wniósł S.S. Yudin. Szczegółowy opis stosowania enterostomii podwieszanej przedstawił w pracy „Jak zmniejszyć śmiertelność pooperacyjną”.
1Gość wśród rannych w brzuch”, wydana w 1943 r. Technika ta rozpowszechniła się w okresie Wielkim Wojna Ojczyźniana przy zapewnieniu opiekę chirurgiczną ranny w brzuch.
Według A.A. Bocharowa (1947) i S.I. Banaitisa (1949) wykonano go w aż 12,8% operacji ran postrzałowych brzucha z uszkodzeniem jelit. W lata powojenne rozpoczął się stopniowy spadek zainteresowania enterostomią według S.S. Yudina. Wielu autorów odwoływało się do faktu, że w przypadku porażenia jelit prowadzi to do odciążenia tylko tej części jelita, na którą jest aplikowany. Ponadto powstawanie wysokich przetok jelita cienkiego często prowadziło do wyczerpania i śmierci pacjentów. Postawa w tej kwestii uległa zmianie po tym, jak J.W. Baxer w 1959 roku zaproponował zastosowanie długich rurek jelitowych i intubację całego jelita cienkiego przy zastosowaniu enterostomii podwieszanej.
W naszym kraju technika dekompresji jelita cienkiego poprzez wiszącą ileostomię przy użyciu długich rurek jelitowych została szczegółowo opracowana na początku lat sześćdziesiątych przez profesora I.D. Zhitnyuka. Od tego czasu nazywa się ją „intubacją wsteczną jelita cienkiego według I.D. Zhitnyuka” i od trzydziestu lat jest z powodzeniem stosowana w leczeniu zapalenia otrzewnej i niedrożności jelit.
J.M.Farris i G.K.Smith w 1956 roku jako pierwsi przeprowadzili dogłębną analizę i uzasadnili zalety drenażu jelita cienkiego przez gastrostomię. Wśród chirurgów domowych metoda ta upowszechniła się po opublikowaniu w 1962 roku przez Yu.M.Dederera wyników leczenia gastroenterostomią pacjentów z porażenną niedrożnością jelit.
W 1959 roku I.S. Mgaloblishvili zaproponował zastosowanie wyrostka robaczkowego w celu intubacji jelita cienkiego. Coraz bardziej rozpowszechniona jest jednak metoda enterostomii poprzez cekostomię, zaproponowana w 1965 roku przez G. Scheide’a.
Wraz z pojawieniem się nowych konstrukcji sond nosowo-jelitowych wielu chirurgów zaczęło preferować zamknięte metody śródoperacyjnego drenażu jelita cienkiego. Nawet tacy zwolennicy i pionierzy metody otwarte drenaż, podobnie jak O.H. Wangensteen i J.W. Baker, zaczęli stosować drenaż nosowo-jelitowy w leczeniu zapalenia otrzewnej i niedrożności jelit.
Tak więc pod koniec lat pięćdziesiątych i na początku sześćdziesiątych chirurdzy byli już uzbrojeni w szereg metod
Ucisk jelita cienkiego i rurki jelitowej według H.Hamelmanna i H.Piechlmaira (1961) stał się niezbędnym narzędziem w zestawie operacyjnym jak skalpel i pęseta
Choć od jednego z pierwszych doniesień o zastosowaniu drenażu jelita cienkiego w leczeniu niedrożności porażennej minęło już sześćdziesiąt lat, to w ciągu ostatnich dwóch dekad metoda ta stała się powszechna. Stało się to możliwe dzięki dogłębnemu zbadaniu możliwości terapeutycznych drenażu jelita cienkiego i terapii przezskórnej dojelitowo, a także udoskonaleniu metod i technik intubacji, udoskonaleniu konstrukcji sond enterostomijnych oraz zastosowaniu wysokiej jakości materiałów polimerowych w procesie ich wytwarzania. Ustaliłem to efekt uzdrawiający Drenaż jelita cienkiego nie ogranicza się do eliminacji nadciśnienia wewnątrzjelitowego i usunięcia substancji toksycznych z jelita. Ustalono eksperymentalnie i potwierdzono klinicznie, że długotrwały drenaż jelita cienkiego poprawia mikrokrążenie i ukrwienie błony śluzowej, zmniejsza ogólne zatrucie i zatrucie, pomaga eliminować zmiany dystroficzne w ścianie jelita, zmniejsza przesięk płynu do jego światła, i przywraca aktywność silnika i zdolność wchłaniania, zapobiega nawrotom porażennej i klejącej niedrożności jelit.
Występuje jednorazowe opróżnienie jelita cienkiego i długotrwały drenaż. Podczas zabiegu przeprowadza się jednorazowe opróżnienie.
Drenaż długoterminowy można wykonać zarówno metodami nieoperacyjnymi, jak i chirurgicznymi. Do metod niechirurgicznych zalicza się: drenaż jelita cienkiego rurkami typu Miller-Abbott, intubację endoskopową nosowo-jelitową oraz intubację przezodbytniczą jelita grubego i jelita cienkiego. Z kolei metody drenażu chirurgicznego dzielą się na zamknięte, które przeprowadza się bez otwierania światła przewodu żołądkowo-jelitowego, oraz otwarte, gdy drenaż jelita cienkiego wiąże się z utworzeniem sztucznych przetok żołądka lub jelit. Ponadto drenaż jelita cienkiego dzieli się na przedni i wsteczny. W przypadku drenażu wstępnego intubację przeprowadza się z górnych części przewodu pokarmowego w kierunku aboralnym (ogonowym), przy drenażu wstecznym jelito intubuje się od dołu do góry. Zamknięte metody chirurgiczne obejmują drenaż nosowo-jelitowy i przezodbytniczą intubację jelita cienkiego.
__________________ 69
operacyjne - drenaż jelita cienkiego, enterostomia i cekostomia W osobnej grupie znajdują się metody łączone, które zapewniają oddzielny drenaż górnego i dolnego odcinka jelita cienkiego. - kshpkiGa ma również drenaż całego jelita od końca do końca. Dzięki „drenażowi zbiorczemu” może to odbywać się jednocześnie I intubacja jelitowa otwarta i zamknięta, a także wstępna i wsteczna.
21 NIEOPERACYJNE METODY Drenażu JELITA CIENKIEGO
Niechirurgiczna metoda drenażu jelita cienkiego za pomocą sond typu Miller-Abbott. Podali T. M. Sher i W. Abbott w 1934 roku udana aplikacja do odbarczenia jelita cienkiego stosuje się specjalną sondę, którą jest długa (do 3,5 m) miękka gumowa rurka o średnicy do 1,5 cm, zakończona jednym lub kilkoma bocznymi otworami. Na końcu sondy znajduje się mankiet, który napełnia się w miarę przemieszczania się sondy w przewodzie pokarmowym. Pacjent połyka sondę i kładzie się na prawym boku. Stale wysysając zawartość żołądka i jelita cienkiego, sonda stopniowo przesuwa się o 5-7 cm co 30-40 minut. Pozycję sondy w jelicie kontroluje się za pomocą badania rentgenowskiego. Fale perystaltyczne, wypychające napompowany mankiet w kierunku aboralnym, zapewniają wysunięcie sondy do pożądanego poziomu. Cała procedura drenażu jelita cienkiego trwa od trzech do czterech godzin. Późniejsze udoskonalenie sondy poprzez wymianę gumowego mankietu na wkład z rtęcią (sonda Cantora) przyczyniło się do szybszego jej przemieszczania się przez jelita.
Według Yu.M. Dederera i in. (1971) metoda ta może być skuteczna tylko w przypadku aktywności perystaltycznej jelit. Ponadto wymaga długich i skomplikowanych manipulacji związanych ze zmianą pozycji ciężko chorych pacjentów oraz częstych kontrolnych badań RTG, ale jednocześnie skuteczność prób wprowadzenia sondy do jelita czczego nie przekracza 60%. RE Brolin i in. (1987) uważają, że w przypadku częściowej drożności wskazane jest zastosowanie metody drenażu zamkniętego z wykorzystaniem sondy Millera-Abbotta. W tym przypadku różnica między niedrożnością a częściową drożnością opiera się na interpretacji zdjęć rentgenowskich jamy brzusznej.
Za główny objaw radiologiczny autorzy uważają oznaczenie gazu w jelicie cienkim i grubym. Całkowita niedrożność charakteryzuje się obecnością gazu w jelicie cienkim z poziomem płynu. kości i brak gazu w jelicie grubym, natomiast w przypadku częściowej drożności, wraz z obrzękiem pętli jelita cienkiego, w jelicie grubym występują gazy. Efekt leczenia po wprowadzeniu sondy do jelita ocenia się w ciągu pierwszych 6-12 godzin. Interwencji chirurgicznej wymagało 38 ze 193 (19%) pacjentów z częściową drożnością i 125 ze 149 (84%) pacjentów z radiologicznymi objawami całkowitej niedrożności.
Dobre wyniki nieoperacyjnej dekompresji jelita cienkiego uzyskali F.G.Quatromoni i wsp. (1989) u 41 pacjentów z pooperacyjną niedrożnością jelita cienkiego. U 10 chorych operowanych ponownie stwierdzono niedrożność mechaniczną, u jednego przyczyną utrzymującego się niedowładu był ropień jamy brzusznej.
Istnieją doniesienia o skutecznym leczeniu sondami Millera-Abbotta i Cantora u pacjentów z zlepiającą się niedrożnością jelit (Norenberg-Charkviani A.E., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. i in., 1985).
Wprowadzenie sztywnej sondy z oliwką do dwunastnicy i jelita czczego jest szeroko stosowane w pilnej enterografii sondą w diagnostyce ostrej niedrożności jelit. Sonda w takich przypadkach wyposażona jest w metalowy przewodnik, którego koniec znajduje się 10 cm bliżej początkowej części sondy. Przemieszczanie się sondy z żołądka do dwunastnicy kontrolowane jest fluoroskopowo. Przejście sondy przez odźwiernik ułatwiają głębokie ruchy oddechowe, a także pozycja pacjenta po prawej stronie z obrotem na brzuchu. Aby wyeliminować skurcz zwieracza odźwiernika, wstrzykuje się podskórnie 1 ml proseryny. Po przejściu sondy przez więzadło Treitza usuwa się metalową prowadnicę. Do światła jelita wstrzykuje się od 500 do 1000 ml 20% zawiesiny siarczanu baru. Z reguły 20-30-minutowe badanie rentgenowskie dostarcza pełnych informacji o charakterze niedrożności (Eryukhin I.A., Zubarev P.N., 1980). Jeżeli obraz jest niewyraźny, badanie rentgenowskie powtarza się po dwóch godzinach. Według K.D. Toskina i A.N. Paka (1988) skuteczność diagnostyczna enterografii dekompresyjnej z sondą wynosi 96,5%. Wykrycie śladów lub nagromadzenia zawiesiny baru w jelicie ślepym, a także obraz reliefu błony śluzowej jelita grubego na radiogramach wyklucza ostrą niedrożność. W takich przypadkach sonda
Posiada funkcję dekompresyjną i służy do wprowadzenia b
W związku z powszechnym wprowadzeniem technologii fibroskopowej do praktyki jajecznej, stała się możliwa możliwość niechirurgicznego azoenterycznego drenażu endoskopowego początkowych odcinków jelita cienkiego. Do chwili obecnej opracowano dwie metody wprowadzania sondy do jelita cienkiego za pomocą światłowodu: przez kanał instrumentalny urządzenia i równolegle z nim pod kontrolą wzrokową.
W pierwszym przypadku wprowadza się rurkę do żywienia dojelitowego i przez rurkę dojelitową korekcję zaburzeń metabolicznych. Średnica światła sondy w tym przypadku wynosi 0,2 cm, co jest wystarczające do infuzji. Druga metoda polega na wprowadzeniu sondy do dekompresji początkowych odcinków jelita cienkiego i wymaga użycia sond o średnicy światła od 0,4 do 0,8 cm.
W obu przypadkach manipulacje wykonuje endoskopista. Według Yu.M. Pantsyreva i Yu.I. Gallingera (1984) metoda wprowadzania sondy przez kanał instrumentalny endoskopu jest skuteczniejsza i bezpieczniejsza w porównaniu z metodą wprowadzania sondy równolegle z endoskopem. Spośród 111 obserwacji autorzy w żadnej z nich nie zaobserwowali powikłań. Liczba nieudanych prób nie przekracza 1,3%.
Wskazania do przejścia sondy przez kanał instrumentalny endoskopu są organiczne lub zaburzenia funkcjonalne drożność strefy żołądkowo-dwunastniczej przewodu pokarmowego (zwężenie wrzodziejące lub nowotworowe, upośledzone przejście przez zespolenie żołądkowo-jelitowe lub żołądkowo-dwunastnicze, atonia żołądka, pooperacyjne zapalenie trzustki itp.).
Znieczulenie błony śluzowej gardła i premedykację przeprowadza się w zakresie typowym dla diagnostycznej gastroduodenoskopii. Najpierw bada się błonę śluzową żołądka i dwunastnicy i ustala przyczynę niedrożności. Przy zachowanym pasie dwunastniczym końcówka endoskopu sięga do dolnej, poziomej części dwunastnicy, po czym przez kanał instrumentalny wprowadza się rurkę jelitową. Gdy sonda przesuwa się do światła jelita, endoskop jest usuwany. U pacjentów z zespoleniem żołądkowo-jelitowym endoskop wprowadza się 40–50 cm do pętli wylotowej jelita czczego, dystalnie od zespolenia. Jeżeli nie da się przeprowadzić endoskopu przez obszar zwężenia, należy spróbować przeprowadzić sondę przez widoczny otwór. Należy zauważyć, że u pacjentów po resekcji
Znalezienie żołądka z atonią kikuta i obrzękiem okolicy zespolenia z ust nie jest trudne. Po nadmuchaniu powietrzem łatwo się otwiera i jest swobodnie pokonywany przez endoskop. Taka sama sytuacja może wystąpić podczas wykonywania pyloroplastyki szwem dwurzędowym i pooperacyjnego zapalenia trzustki. W przypadku zapalenia zespolenia endoskop wykonuje się poprzez ostrożne rozsuwanie ścian zespolenia. Po wyjęciu endoskopu wolny koniec sondy przeprowadza się przez przewód nosowy i mocuje za pomocą plastra samoprzylepnego do skóry twarzy lub przyszywa do skrzydła nosa. Do żołądka wprowadza się dodatkową rurkę. Przed podaniem mieszanek odżywczych i roztworów infuzyjnych położenie sondy i jej drożność sprawdza się radiologicznie przy użyciu płynnych środków nieprzepuszczających promieni RTG.
Endoskopowy drenaż dekompresyjny początkowych części jelita cienkiego przeprowadza się, jeśli istnieje pewność co do nieobecności. konieczność pilnej operacji. Według R.E.Brolina i in. (1987) głównym wskazaniem do jego wdrożenia jest konieczność pilnej diagnostyki różnicowej pomiędzy ostrą niedrożnością jelita cienkiego a innymi chorobami, którym towarzyszy upośledzenie pasażu przez jelito cienkie. G. F. Gowen i in. (1987) oraz L. Stilianu i in. (1988) podają szersze wskazania do endoskopowego drenażu jelita cienkiego i zalecają sondę dekompresyjną jako etap przygotowania przedoperacyjnego w większości przypadków niedrożności jelit. Pozwala to, zdaniem autorów, uniknąć niepotrzebnych laparotomii, zapewnić bezpieczeństwo znieczulenia dotchawiczego, przeprowadzić mniej traumatyczną kontrolę narządów jamy brzusznej, a tym samym skrócić czas trwania interwencji chirurgicznej. Jak wynika z danych T.P.Gurchumelidze i in. (1990), największy sukces Intubację endoskopową można zastosować w leczeniu pacjentów z niedowładem pooperacyjnym lub wczesną niedrożnością adhezyjną jelita cienkiego. Autorzy rozwiązali pooperacyjną niedrożność jelita cienkiego u 40 z 54 pacjentów poprzez endoskopowe wprowadzenie sondy do bliższego odcinka jelita czczego. Pozostali pacjenci byli operowani w czasie od 12 do 48 godzin ze względu na brak dodatniej dynamiki.
„Przy wykonywaniu sond dekompresyjnych należy używać
„Małe i długie urządzenia żołądkowo-jelitowe (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 firmy Olympus, TX-7, TX-8 slim firmy ACM” lub ich analogi).
^ jq V. Sinev i in. (1988) proponują wstępne wprowadzenie do kanału sondy metalowego sznurka, co umożliwia manipulowanie końcówką sondy. Sztywność sondy zmniejsza się poprzez stopniowe usuwanie sznurka. Yu.M. Pantsyrev i K) I. Gallinger (1984) zalecają zszycie sondy za pomocą 5-6 jedwabnych ligatur w początkowej części lub nałożenie wstążek znajdujących się w odległości 4-5 cm od siebie. Służą do uchwycenia ich kleszczami biopsyjnymi. W ten sposób można łatwo nadać pożądane kierunki początkowej części sondy, szczególnie przy przeprowadzaniu jej z żołądka przez zakręty dwunastnicy.
Przed rozpoczęciem drenażu endoskopowego należy opróżnić żołądek.
W pozycji po lewej stronie przez przewód nosowy wprowadza się sondę jelitową o średnicy 0,6-0,8 cm do części sercowej żołądka.
Do żołądka wprowadza się Fiberskop i pod kontrolą wzrokową wprowadza sondę do odźwiernika.
Niezbędnym warunkiem udanego przejścia sondy wzdłuż krzywizny większej do kanału odźwiernika jest dobre poszerzenie żołądka powietrzem. Obecność ligatur przymocowanych do sondy ułatwia wprowadzenie sondy do dwunastnicy. W tym celu się go używa następne spotkanie. Po zidentyfikowaniu początkowego końca sondy, chwyta się pierwszą ligaturę kleszczami biopsyjnymi, pociągając za nią, sondę dociska się do endoskopu i w tej pozycji wprowadza do dwunastnicy. Po wyjęciu kleszczyków biopsyjnych z podwiązki endoskop wraca do żołądka, gdzie pobierana jest kolejna podwiązka. Manipulację powtarza się, aż sonda dotrze do dolnej poziomej części dwunastnicy lub przejdzie przez więzadło Treitza. W przypadku braku ligatur przymocowanych do sondy, sondę chwyta się kleszczami za boczne otwory.
Po upewnieniu się, że sonda została umieszczona w jelicie cienkim, endoskop usuwa się. Po wyjęciu endoskopu z sondy usuwa się sznurek. Położenie sondy i stan jelita monitoruje się za pomocą badania rentgenowskiego. Aby ułatwić wprowadzenie sondy, Yu.M. Pantsyrev i Yu.I Gallinger (1984) opracowali endoskopową metodę intubacji przy użyciu metalowej prowadnicy. Endoskop pod kontrolą wzrokową przeprowadza się w miarę możliwości
Do dwunastnicy. Następnie po ___ g #-„”-„oddychaj
Do światła jelita wprowadza się długą i sztywną metalową sondę w kształcie spirali ze skręconym końcem - usuwa się drut o średnicy 0,2 cm, a sondę jelitową umieszcza się na metalowym przewodniku i wprowadza wzdłuż niego do światła jelita jelito.
Drenaż za pomocą Fiberskopu jest zazwyczaj dobrze tolerowany przez pacjentów i trwa stosunkowo krótko – od 10 do 30 minut. Największe trudności pojawiają się, gdy sonda przechodzi przez obszar więzadła Treitza. Manipulację tę można ułatwić stosując sondę z balonem powietrznym w jej początkowej części (GowenG.F. i in., 1987). Sondę wprowadza się do zstępującej części dwunastnicy. Balon zostaje nadmuchany, a dalsze przesuwanie sondy odbywa się dzięki falom perystaltycznym powstającym podczas opróżniania jelita. Jednakże T. P. Gurchumelidze i in. (1990) uznają intubację za zakończoną dopiero wtedy, gdy końcówka sondy znajduje się dystalnie w stosunku do więzadła Treitza lub na poziomie fałdu dwunastniczo-czczego. Analiza seryjnych radiogramów wykazała stopniową spontaniczną migrację sondy w kierunku diotycznym.
Warunkiem po zakończeniu drenażu jest aktywna dekompresja jelita. W tym celu B.G. (1980) oraz Yu.V. Sinev i in. (1988) zaproponowali zastosowanie sondy z dwoma kanałami – perfuzyjnym i aspiracyjnym. Obydwa kanały są otwarte dla różne poziomy w świetle jelita, co umożliwia przeprowadzenie nie tylko dekompresji, ale także aktywnej dializy jelitowej czy enterosorpcji.
Przy odpowiedniej dekompresji początkowych odcinków jelita cienkiego w pierwszym dniu po intubacji ilość aspirowanej zawartości przy wytworzeniu podciśnienia wynosi 30-40 mm słupa wody. wynosi co najmniej 1500 ml, drugiego dnia - około 1000 ml, trzeciego - 800 ml.
Dodatkowo sonda dwuświatłowa umożliwia zbadanie funkcji trawiennej i wchłaniania górnych odcinków jelita cienkiego i zgodnie z wynikami badania dobranie pożywek do żywienia dojelitowego.
Nieoperacyjna dekompresja przezodbytnicza jelita grubego i cienkiego jest najczęściej stosowana w celu usunięcia obturacyjnej niedrożności okrężnicy lub skorygowania skrętu esicy.
Całkowita niedrożność jelita przez guz jest rzadka, ale
„drożność pojawia się, gdy światło zwęża się do głębokości< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Ważny przy g 0111 * nie ma stanu funkcjonalnego zaworu Bauhina. W przypadkach działa normalnie nawet na odległość w formularzach niedrożność okrężnicy, a u 20% pojawia się ból i jego niewydolność funkcjonalna, co prowadzi * przedostawanie się treści okrężnicy do jelita cienkiego, jego mechaniczne nadmierne rozciągnięcie i rozwój niedowładu. Powstająca w ten sposób niedrożność okrężnicy i jelita cienkiego wzmaga endogenne zatrucie i toksemię i może towarzyszyć rozwojowi wstrząsu endotoksycznego.
Dekompresję okrężnicy za pomocą proktoskopu można wykonać jedynie w przypadku nisko położonych guzów odbytnicy. Po wykonaniu lewatywy oczyszczającej pacjent poddawany jest sigmoidoskopii, a przez kanał do zwężonego światła guza wprowadza się sondę żołądkową z dwoma lub trzema bocznymi otworami i zaokrąglonym końcem, obficie zwilżoną wazeliną. Jeżeli guz znajduje się powyżej 30 cm od odbytu, do dekompresji można zastosować fibrokolonoskop. Jednak płukanie jelita przez kanał manipulacyjny endoskopu jest z reguły nieskuteczne. Najczęściej za pomocą fibrokolowoskopu odnajduje się i poszerza miejsce zwężenia, a następnie pod kontrolą wzrokową wprowadza się rurkę enterostomijną przez widoczną szczelinę kanału nad przeszkodą. Można w tym przypadku zastosować te same techniki, co przy drenażu endoskopowym początkowych odcinków jelita cienkiego. Endoskop można przeprowadzić przez guz zwężony w przypadkach, gdy ma on wzrost egzofityczny, a światło jest zdeformowane w wyniku narośli przypominającej polip na powierzchni guza. Aby poszerzyć światło kanału w guzie, proponuje się zastosowanie fotokoagulacji elektro- i laserowej (Mamikonov I.L. i Savvin Yu.N., 1980). Należy jednak pamiętać, że zbyt gwałtowne manipulacje mogą spowodować uszkodzenie ściany jelita i intensywne krwawienie z guza.
W miarę przesuwania się sondy zawartość jelita grubego jest usuwana za pomocą strzykawki Janet lub za pomocą odsysania próżniowego. W większości przypadków bez kontroli fibrokolonoskopu nie ma możliwości przejścia sondą zagięć śledzionowych lub wątrobowych jelita grubego. Jednakże, aby odbarczyć okrężnicę i usunąć niedrożność, często wystarczające jest opróżnienie.
76__________________________________________ ROZDZIAŁ 2
zrozumienie działów dietetycznych. Sonda jest usuwana ze światła jelita w drugim dniu.
Drenaż jelita cienkiego poprzez przepuszczenie sondy przez zastawkę Bauhinium za pomocą fibrokolonoskopu jest obecnie rozważany jedynie teoretycznie i jest mało prawdopodobne, aby w najbliższej przyszłości znalazł szerokie zastosowanie. zastosowanie kliniczne. Według Yu. V. Sineva i in. (1988)”, wprowadzenie w ten sposób sondy do dystalnych odcinków jelita cienkiego staje się możliwe jedynie przy ostrożnym opróżnieniu jelita grubego z jego zawartości. Jednocześnie przez kanał biopsyjny o średnicy 0,5 cm można wprowadzić sondę euterostomiczną o świetle nie większym niż 0,3 cm, co nie wystarcza do całkowitej dekompresji.
2.2. METODY OPERACYJNE DENAŻU JELITA CIENKIEGO
2.2.1. Jednorazowe metody dekompresji jelita cienkiego
Istnieją różne sposoby opróżnienia jelita cienkiego podczas operacji.
W niektórych przypadkach dekompresję jelita cienkiego przeprowadza się bez otwierania jego światła, poprzez sekwencyjne wciskanie („wciskanie”) treści wstecznie do żołądka lub częściej poprzedzająco do jelita grubego. Mimo że większość autorów wypowiada się przeciwko tej metodzie, uznając ją za traumatyczną i nieskuteczną, znajdują się też jej zwolennicy. Dlatego P.D. Rogal i A.A. Plyapuk (1977) zalecają u pacjentów z niedrożnością jelit stosowanie delikatnej metody jednorazowego przemieszczania treści jelitowej do leżących poniżej odcinków.
GG polega na tym, że po usunięciu przyczyny niedrożności chirurg okołooperacyjny przytrzymuje jelito 111 pomiędzy pierwszym i drugim palcem lewej ręki wilgotną serwetką z gazy zakrywając jego światło oraz pomiędzy drugim i trzecim palcem lewej ręki. prawa ręka „I rozciąga go, łatwo przybliżając go do ścian (ryc. 17). Ta pboaza przenosi zawartość jelit do leżących poniżej odcinków. W tym czasie asystent przechwytuje jelito wolne od treści co 15-20 cm.
W niektórych przypadkach, aby uwolnić jelito od zawartości, nakłuwa się je grubą igłą. Jednak nie zawsze udaje się w ten sposób uwolnić choćby jedną pętlę jelita od gazów, a tym bardziej płynnej zawartości. Aby uzyskać wystarczające opróżnienie jelita, należy je nakłuć w wielu miejscach, co jest nieskuteczne i niebezpieczne w przypadku infekcji jamy brzusznej. Dlatego stosuje się tę metodę
fti">
 |
| GLAVd |
Ryż 19. Opróżnianie cienkiego pióra z pomocą ssanie elektryczne,
bardzo rzadko. Znacznie częściej wykorzystuje się do tego celu specjalnie zaprojektowany trokar z dwoma bocznymi otworami (Dederer Yu.M., 1971). Jeden z nich o szerokim świetle podłączony jest do ssania elektrycznego, drugi jest mniejszy i służy do przepłukiwania rurki w przypadku jej zatkania gęstą zawartością. Mandryn trokaru przebija ścianę nadmiernie rozciągniętego jelita cienkiego pośrodku wcześniej założonego szwu kapciuchowego. Mandryn podnosi się do górnego położenia, a rękaw przesuwa się wzdłuż światła jelita (ryc. 18). Treść jelitowa jest usuwana za pomocą ssania elektrycznego. Aby opróżnić pobliskie pętle, albo „dojono” treść jelitową do miejsca nakłucia, albo przez końcowy otwór trokaru wprowadza się sondę do jelita. Po opróżnieniu treści jelitowej usuwa się trokar, zaciąga szew kapciuchowy i zakłada dwa lub trzy dodatkowe szwy surowiczo-mięśniowe.
Wielu chirurgów wykonuje enterotomię w celu opróżnienia jelita cienkiego. Pomiędzy dwoma uchwytami nitek wprowadza się końcówkę ssania elektrycznego do światła jelita i za jego pomocą najpierw uwalniane są najbliższe odcinki jelita, a następnie na końcówkę ssącą nakręcane są kolejne nadmiernie rozciągnięte pętle jelita ( Ryc. 19). N.Balsano i M.Reynolds (1970) zaproponowali zastosowanie cewnika Foleya nr 22 do aspiracji treści z jelita cienkiego.
 |
Rns. 20. Jednorazowe opróżnianie połączenie z cewnikiem Foleya.
dolna część cewnika wypełniona jest 3 ml wody, co zapewnia jego swobodny ruch, zapobiega przyklejaniu się błony śluzowej do otworu sondy oraz zapobiega wyciekaniu treści jelita cienkiego przez otwór enterotomii oprócz sondy (ryc. 20) . Na zakończenie zabiegu otwór w jelicie zaszywa się w kierunku poprzecznym szwem dwurzędowym.
Opróżnianie jelita cienkiego przez jeden z końców resekowanego odcinka jest dość powszechną metodą jednorazowej dekompresji. Pobieranie treści jelitowej odbywa się za pomocą końcówki elektrycznego urządzenia ssącego lub poprzez wprowadzenie sondy do światła jelita. Po opróżnieniu jelita przywraca się jego ciągłość lub wyprowadza się koniec proksymalny w postaci enterostomii.
Wymienione metody, pomimo pozornej prostoty, mają szereg istotnych wad. Nie są aseptyczne i mogą prowadzić do skażenia mikrobiologicznego pole chirurgiczne. Metody te mogą opróżnić jedynie najbliższe pętle jelita. Ponadto istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia szwów założonych na zmienioną ścianę jelita. Dlatego też zalecenia wykonania jednorazowej dekompresji jelita cienkiego metodami zamkniętymi, przeznosowo lub przezodbytniczo, są w pełni uzasadnione.
2.2.2. Drenaż nosowo-jelitowy
Masowa produkcja standardowych rurek nosowo-jelitowych, eliminacja konieczności specjalnego otwierania światła pustych nowotworów i powstawanie zewnętrznych zup żołądkowych lub jelitowych pozwoliły zarekomendować drenaż nosowo-jelitowy jako metodę z wyboru w profilaktyce i leczeniu niewydolności jelitowej.
Obecnie wykorzystuje się do tego celu sondy wykonane z trwałego, elastycznego materiału, odpornego na działanie treści żołądkowej i jelitowej, termolabilnego, nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich oraz niezawierającego szkodliwych domieszek chemicznych. Ich średnica nie przekracza 1,2 cm, prześwit kanału wynosi 0,8 cm. „Część robocza” sondy z bocznymi otworami umieszczonymi na głębokość 6-8 cm ma długość 160-170 cm i długość całkowitą 250-300 cm. Na końcu sondy znajduje się przewodnik w kształcie oliwki, który jest wykonany z tego samego materiału, ma tę samą średnicę i jest połączony w kształcie hantli z główną częścią sondy (ryc. 21). W temperaturze 37°C i wyższej sonda staje się miękka i nie uszkadza ściany jelita. W przypadku braku standardowej sondy drenaż nosowo-jelitowy można wykonać za pomocą długiej (250-300 cm) rurki gumowej lub silikonowej o średnicy 0,4-0,8 cm. Aby uelastycznić sondę, wprowadza się do niej trzpień wykonany z drutu nierdzewnego jego światło. Początkowa część sondy zamknięta jest zatyczką wykonaną z gumy lub silikonu, co zapewnia bezpieczeństwo manipulacji. Wskazane jest wykonanie zakończenia mandryny w postaci zgrubienia w kształcie oliwki, co znacznie zmniejsza uraz błony śluzowej podczas przepuszczania sondy przez światło przełyku, żołądka i dwunastnicy. Aby zapewnić swobodne przesuwanie przewodnika, wewnętrzną powierzchnię sondy smaruje się wazeliną lub gliceryną. Jako prowadnicę można zastosować kleszcze biopsyjne fibrogastroduodenoskopu lub cewnika fluoroplastycznego o średnicy od 0,2 do 0,3 cm.
Istnieją doniesienia o drenażu jelita cienkiego za pomocą rozpuszczalnej sondy utworzonej z syntetycznego białka (Jung D. i wsp. 1988). Rozpuszczenie sondy w świetle jelita następuje w 4. dobie od momentu intubacji. Autorzy zastosowali sondę w leczeniu 52 pacjentów z zlepiającą się niedrożnością jelit. Nie stwierdzono powikłań związanych z obecnością takiej sondy w świetle jelita i żołądka, a także nawrotami niedrożności zrostowej.
Po podjęciu decyzji o drenażu nosowo-jelitowym chirurg
Ryż. 21. Rurka nosowo-jelitowa odioluminalna.
sprawdza górną jamę brzuszną. Uwalnia przestrzeń podwątrobową od zrostów i zrostów. Palyshtorno ocenia stan jamy brzusznej przełyku, żołądka i dwunastnicy. Bada obszar zgięcia dwunastniczo-czczego.
Podczas procesu adhezji jelito cienkie zostaje uwolnione na całej swojej długości. Przed rozpoczęciem intubacji zszywa się oczyszczone obszary. W przypadku guza strefy sercowo-przełykowej, przewlekłego wrzodu żołądka lub dwunastnicy, guza zwężającego ujście żołądka, należy odmówić wprowadzenia sondy przez żołądek i wykonać intubację jelita cienkiego jedną z metod wstecznych.
Przed wprowadzeniem rurki jelitowej do przełyku anestezjolog kontroluje rozciągnięcie mankietu rurki dotchawiczej. Zon-Dom opróżnia żołądek. Osiąga się całkowite odprężenie i głębokość znieczulenia. Oliwka sondy jelitowej jest obficie nasmarowana wazeliną, a jej wolny koniec podłączony jest do elektrycznego układu ssącego.
Anestezjolog wprowadza sondę przez zewnętrzny otwór przewodu nosowego do przełyku. Sondę można również wprowadzić przez usta. Jednak w okresie pooperacyjnym takie położenie sondy może powodować wymioty i zakłócać akt połykania. Dlatego po zakończeniu intubacji wolny koniec sondy przenosi się do przewodu nosowego (ryc. 22).
 |
| mieszanie w górę tarcz z dwiema chrząstkami. |
| . |
 |
Ryż. 22. Przeniesienie rurki nosowo-żuchwowej z Jama ustna jeden z pasaży woskowych.
W 80% przypadków sondę wprowadza się do przełyku bez większego wysiłku. Ale czasami pojawiają się trudności podczas intubacji z powodu nacisku zaintubowanej tchawicy na przednią ścianę przełyku, niewystarczającej lub nadmiernej elastyczności sondy, wąskiego kanału nosowego, skrzywienia przegroda nosowa,
Aby wyeliminować ucisk przełyku przez zaintubowaną tchawicę, skuteczne może być przemieszczenie chrząstki tarczowatej ku górze (ryc. 23). Jeśli nie ma efektu, możesz zastosować następującą technikę. Palec wskazujący prawej ręki wprowadza się do jamy ustnej, dotyka się końcówki sondy i dociska ją Tylna ściana gardła, a sondę wpycha się do przełyku (ryc. 24). Czasami kontrolowanie przejścia sondy odbywa się za pomocą laryngoskopu (ryc. 25).
Yu.P. Svirgunenko i in. (1982) oraz B.K. Shurkalin i in. (1986), aby skutecznie wprowadzić sondę przez przełyk, zasugerowali intubację jej rurką dotchawiczą (ryc. 26). Zdaniem autorów rurka dotchawicza zainstalowana w przełyku niezawodnie pełni funkcję przewodnika, ułatwiając przejście sondy do żołądka i chroniąc błonę śluzową nosogardła i przełyku przed
kontrola
Dodatkowo za pomocą nadmuchiwanego mankietu drogi oddechowe są chronione przed przewodem pokarmowym
| tak |
mogo PZHI. W tym samym celu E.S. Babiev (1983) zaproponował użycie sondy przewodzącej o długości do 100 cm i średnicy 1,5 cm.
„Przez światło wprowadza się początkową część sondy jelitowej, po czym obie sondy wprowadza się do żołądka. Sonda prowadząca jest usuwana
po* koniec sondy jelitowej z bocznymi otworami znajduje się w dwunastnicy. W G. Dorofeev i in. (1986) z powodzeniem stosują grubą gumową sondę żołądkową jako sondę prowadzącą.
V.V. Izosimov i V.A. Borisenko (1984) zalecają wprowadzenie sondy prowadzącej na całej długości jelita cienkiego. Jako rurkę jelitową stosuje się cienką rurkę z polichlorku winylu. Po zakończeniu intubacji rurkę prowadzącą usuwa się. P.Yu.Plevokas (1989) znacznie ulepszył sondę przewodnikową, wyposażając ją w metalowe pierścienie. Pierścienie tworzą wypustki na ściance sondy, które są wygodne do chwytania, trzymania i prowadzenia sondy przez jelito. Długość sondy prowadzącej wynosi 170-200 cm, średnica zewnętrzna 1,2 cm Rurka wewnętrzna, którą pozostawia się w świetle jelita w celu jej dekompresji, ma długość 300-350 cm i średnicę 0,5 cm.
W miarę przesuwania się sondy chirurg z jamy brzusznej kieruje ją wzdłuż krzywizny większej żołądka i prawą ręką mocuje w obszarze wylotu. Lewą ręką koniec sondy kieruje się przez odźwiernik do opuszki dwunastnicy. Często skurcz zwieracza odźwiernika zakłóca przesuwanie sondy. Przyczyną mogą być traumatyczne manipulacje i brak skoordynowanych działań chirurga i anestezjologa. W takich przypadkach poniższa technika może pomóc w manipulowaniu sondą. Prawą ręką, przez przednią ścianę żołądka na granicy jego trzonu i antrum, chwytamy sondę w odległości 2-3 cm od oliwki. Zwieracz odźwiernika mocuje się dwoma palcami lewej ręki od strony dwunastnicy. Pierścień zwieracza odźwiernika, pod kontrolą palców lewej ręki, „nawleczony” jest na oliwkę sondy (ryc. 27). Gdy tylko koniec sondy znajdzie się w opuszce dwunastnicy, chirurg prawą ręką przesuwa rurkę enterostomijną w kierunku dystalnym, synchronicznie z ruchami anestezjologa. Palcami lewej ręki kontroluje i kieruje jego koniec w dół i do tyłu, do dolnego zakrętu poziomego i dalej w lewo w stronę więzadła Treitza.
Wymuszanie przesuwania sondy przez jelito, gdy jest wyczuwalne
 |
| ________ |
| ROZDZIAŁ 2 |
| " |
Ryż. 27. Przekazanie sondy do dwunastnica.
przeszkody są niedopuszczalne. W takich przypadkach dochodzi do mobilizacji dwunastnicy według Kochera (ryc. 28).
Kiedy sonda pojawia się w początkowym odcinku jelita czczego, chwyta się ją trzema palcami prawej ręki i przesuwa sondę na odległość 10-15 cm w żołądku, wzdłuż krzywizny mniejszej.
Przeszkodą w wysuwaniu sondy w okolicy połączenia dwunastniczo-czczego mogą być dodatkowe zagięcia początkowego odcinka jelita czczego, unieruchomione aparatem więzadłowym otrzewnej lub zrostami. W takich przypadkach należy spróbować chwycić oliwkę sondy i ruchami sznurka przesunąć ją w kierunku dystalnym (ryc. 29).
Aby ułatwić wychwycenie sondy przez ścianę jelita, zaleca się stosowanie szeregu urządzeń. Dlatego A.L. Prusov i N.S. Poshshdopulo (1983) zaproponowali umieszczenie czerwonych gumowych pierścieni na „części roboczej” sondy co 4 cm. Intubację przeprowadza się przez usta. Po jego zakończeniu sondę przenosi się do jednego z kanałów nosowych. A.I.Antukh (1991) używa żelatyny do tworzenia zgrubień w przełyku. Według autora sprzęgi żelatynowe rozpuszczają się pod wpływem soków jelitowych już trzeciego dnia i nie zakłócają usunięcia sondy. W tym samym celu zaproponowano wyposażenie początkowej części sondy w jeden lub więcej mankietów
Ryż. 28. Przekazanie sondy do więzadła Tendencja.
guma lateksowa (sonda Millera-Abbotta) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. i in., 1984). Mankiety są napompowane w żołądku, co zapewnia wygodę podczas przeprowadzania sondy przez zakręty dwunastnicy.
Aby ułatwić intubację jelita i zapobiec uszkodzeniom, niektórzy autorzy nadmuchują je tlenem lub powietrzem (Prusov A.L., Papandopulo N.S., 1983; Weller D.G. i in., 1985). W tym celu przed intubacją do światła sondy wprowadza się cienką rurkę z polichlorku winylu o średnicy 2-2,5 mm z kilkoma bocznymi otworami w początkowej części, przez którą podczas intubacji dostarczany jest tlen lub powietrze. Stosując tę technikę, D-G. Weller i in. (1985) udało się znacznie zmniejszyć uraz jelit, a sam zabieg drenażu przeprowadzono w ciągu 30 minut.
Jeśli sonda jest zwinięta w żołądku w postaci pierścieni, wyprostuj 6141. Możliwe jest pofałdowanie początkowego odcinka jelita cienkiego z kolejnymi
Ryż. 29. Przeprowadzanie strefa do inicjału Dział cienki jelita-
poprzez dalsze pociągnięcie sondy w kierunku dystalnym. Mniej korzystne jest dokręcenie rurki przez anestezjologa.
W przypadku braku niedowładu jelitowego (ryc. 3O) sondę przesuwa się poprzez „naciągnięcie” na nią pętli jelitowych. Po pofałdowaniu 8-10 cm jelita chirurg synchronicznie z anestezjologiem popycha jajnik, prostując jelito w kierunku proksymalnym. Intubację jelita w takich przypadkach można przyspieszyć*, jeśli chirurg
Rns. trzydzieści. Przeprowadzanie nosowo-jelitowy sondą przez światło jelita.
basen w okolicy więzadła Treitza, a asystent prowadzi oliwkę sondy wzdłuż światła jelita.
Drenaż jelita cienkiego metodą przeznosową przeprowadza się w większości przypadków na całej jego długości (całkowity drenaż nosowo-jelitowy). Istnieją jednak doniesienia (Gauens Y.K. i in., 1985; Pashkevich I.F., Shestopalov A.E., 1989; Werner R. i in., 1984) o skutecznej długoterminowej dekompresji jelita cienkiego poprzez drenaż tylko jego początkowej części przez 20-20 70 cm (proksymalny drenaż nosowo-jelitowy). W tym celu pracownicy Moskiewskiego Miejskiego Instytutu Badawczego Medycyny Ratunkowej im. KV. Sklifosovsky opracował kanałową wielofunkcyjną sondę nosowo-jelitową z kilkoma otworami w jej części dystalnej. Sondę wprowadza się podczas operacji za więzadło Treitza na głębokość 50-70 cm. Zasysanie płynu jelitowego odbywa się przez jeden z kanałów sondy poprzez wytworzenie podciśnienia o wartości 20-40 mm słupa wody.
Jednakże osiągnięcie w ten sposób odpowiedniej dekompresji **Ppsh możliwe jest jedynie przy umiarkowanym zapaleniu otrzewnej i zachowanej perystaltyce pieca KV1. W stanach utrzymującego się niedowładu jelitowego
| - | ||
Ryż. 81. Położenie rurki nosowo-jelitowej w przewodzie pokarmowym -
Konieczna jest intubacja całego jelita cienkiego. W związku z tym N.S. Uteshev i in. (1985) proponowali wykonanie w pierwszej kolejności całkowitej intubacji jelita cienkiego, a po jego opróżnieniu wprowadzenie dwuświatłowej sondy w odległości 50 cm za więzadłem Treitza.
Należy również zaznaczyć, że nawet w przypadku całkowitej intubacji jelita, wkrótce po przywróceniu jego motoryki, początkowa część sondy przesuwa się w kierunku proksymalnym.
*rvm doby po zabiegu, w obecności gazu perystaltycznego, sonda ulega przemieszczeniu o 15-20 cm, a do piątego dnia 2/3 jelita cienkiego pozostaje nienaruszone. Aby utrzymać sondę w pozycji *^ M. Regent i in. (1974) i H.W.Wacławiczek ^iS?) uważają za konieczne przeprowadzenie go poza zastawką Bauhina. W przypadku stosowania sondy Millera-Abbotta-Kerpa (1980) oraz L. Nitzche'a i E. Huttera (1984) jej mocowanie odbywało się poprzez napompowanie mankietu w jelicie ślepym. Autorzy pozostawili sondę w tej pozycji na 7-8 dni.
Główną wadą standardowych sond nosowo-jelitowych jest brak możliwości jednoczesnego oddzielnego drenażu cienkiego jelita i żołądka. Różnica ciśnień wewnątrz światła jelita cienkiego i żołądka nie tylko zaburza funkcję drenażową zgłębnika, ale także prowadzi do zastoju treści żołądkowej i dwunastniczej, która gromadzi się w żołądku na skutek niedowładu jelitowego i zaburzenia funkcji zasłonowej jelit. zwieracz odźwiernika. Przepełniony żołądek zwiększa odruch wymiotny i wymaga dodatkowego opróżnienia.
I tak, spośród 114 obserwowanych przez nas pacjentów, u których podczas intubacji przeznosowej z jakiegoś powodu boczne otwory sondy pozostawiono w świetle żołądka, u 67 (58%) funkcja drenażu sonda była możliwa tylko pod warunkiem aktywnej aspiracji przy użyciu strzykawki Janet lub odsysania próżniowego. Jednak u 23 chorych (20,8%) nie udało się uzyskać całkowitej dekompresji i opróżniono zawartość żołądka za pomocą dodatkowej sondy. Ponadto u tych pacjentów niemożliwe było poddanie się pełnej terapii jelitowej. Enterosorbenty podawane drogą najmniejszego oporu przez boczne otwory w pierwszej kolejności dostają się do żołądka.
Wymioty podczas drenażu sondą jednoświatłową zaobserwowano u 36% pacjentów. Co więcej, występowało to z tą samą częstotliwością zarówno w przypadku pozostawienia bocznych otworów rurki w żołądku, jak i bez nich. Wśród powikłań pooperacyjnych u tych chorych najczęściej obserwuje się zapalenie płuc i ropne zapalenie tchawicy i oskrzeli, których odsetek wynosi odpowiednio 21,1% i 12,7% (tab. 22).
Z danych sekcji zwłok wynika, że u 5 chorych operowanych z powodu niedrożności jelit przyczyną śmierci było zarzucanie treści żołądkowej podczas wymiotów.
W związku z tym podczas wykonywania intubacji nosowo-jelitowej podczas operacji należy walczyć z sondą dolnego światła
Tabela 22. Częstość występowania pooperacyjnych chorób infekcyjno-zapalnych
komplikacje od drogi oddechowe Na drenaż przeznosowy jelita cienkiego
| 91 34 57 , 249 |
| 35 21 11 5 |
Intubacja nosowo-jelitowa sondą jednoświatłową:
Pozostawianie dziur
rurka w żołądku
Bez pozostawiania dziury
sonda w żołądku Oddzielny drenaż jelita cienkiego i żołądka:
Oddzielne sondy
Podwójne światło naeogastro-
rurka dojelitowa
Całkowity:
Notatka. W prezentowanych grupach pacjentów sonda znajdowała się w świetle jelita cienkiego nie dłużej niż przez trzy dni okres pooperacyjny.
włóż dodatkową rurkę do żołądka. Za jego pomocą łatwo usuwa się treść jelitową gromadzącą się w żołądku podczas intubacji. Technicznie trudniejsze jest wprowadzenie rurki do żołądka podczas wykonywania intubacji nosowo-jelitowej. W takich przypadkach stosuje się technikę polegającą na wprowadzaniu sondy do przełyku z palcem wskazującym wprowadzanym do jamy ustnej. Aby nadać sondzie elastyczność, do jej światła wprowadza się metalowy sznurek. Wolne końce obu sond umieszcza się w jednym kanale nosowym i oddzielnie mocuje do skrzydełek nosa.
W wyjątkowych przypadkach stosuje się gastrostomię odciążającą.
Oddzielny drenaż jelita cienkiego i żołądka umożliwia nie tylko odbarczenie przewodu pokarmowego, ale także pełną terapię jelitową przezjajową. Jednak, jak pokazało doświadczenie, drenaż jelita cienkiego i żołądka oddzielnymi sondami ma szereg wad. Pacjenci trudniej tolerują obecność dwóch sond w gardle i
Jednocześnie powstająca nieodparta chęć na wrzody*-^^^ nie powstrzymuje nawet przyszywania ich do skrzydełek wrzodu. Obecność dwóch sond w owrzodzeniu i przełyku jest szczególnie trudna dla pacjentów starszych i starczych, pacjentów wysilonych. . choroby przewlekłe układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. U tych pacjentów częściej rozwijają się odleżyny przełyku, a zakłócenie funkcji zamykania zwieracza przedsionkowego częściej niż przy drenażu pojedynczą sondą prowadzi do refluksowego zapalenia przełyku i zarzucania treści żołądkowej. Pod tym względem w kraju i literatura zagraniczna były oferowane Różne rodzaje sondy z oddzielnym drenażem żołądka i jelita cienkiego (Gauens Y.K. i in., 1986; Tamazashvili T.Sh., 1986; Schmoz G i in., 1983; Seidmon E.J. i in., 1984; Xaicala J. i in. , 1985). Większość z nich ma jednak skomplikowany projekt techniczny i zalecenia dotyczące wielokrotnego użytku, co jest mało akceptowalne dla szpitali zajmujących się ratownictwem medycznym. operacja brzucha. I tak, w celu jednoczesnego i oddzielnego drenażu żołądka i jelita cienkiego, T.Sh. Tamazashvili (1986) zaproponował zastosowanie rurki nosowo-jelitowej, która na poziomie trzonu żołądka posiada komorę wyposażoną w kulkę. zawór. Zastawka umożliwia przejście zawartości żołądka i jednocześnie zapobiega jednoczesnemu przedostawaniu się treści jelitowej. Sonda zaproponowana przez E. J. Seidmona i in. (1984) oprócz dwóch kanałów wyposażony jest w mankiety, z których jeden, w celu zapobiegania zarzucaniu treści jelitowej do żołądka, jest nadmuchany w świetle dwunastnicy. Żołądek jest drenowany dodatkowym kanałem sondy.
Należy podkreślić, że główną wadą proponowanych sond wielokanałowych jest mała średnica kanałów przeznaczonych do drenażu jelita i żołądka. Jak wykazały badania eksperymentalne i kliniczne, średnica światła pozwalająca na odpowiednią dekompresję przewodu pokarmowego musi wynosić co najmniej 0,4 cm, co jest obecnie technicznie dopuszczalne przy produkcji wyłącznie sond dwuświatłowych. Utworzenie trzech lub więcej kanałów prowadzi do zwiększenia średnicy sondy, co utrudnia jej przejście przez kanały nosowe i przełyk.
W tym celu opracowaliśmy dwuprzewodową rurkę nosowo-jelitową do jednoczesnego oddzielnego drenażu okrężnicy i żołądka (certyfikat pierwszeństwa dla wynalazku nr 4935940 z dnia 05.12.91) (ryc. 32, ryc. 33). Sonda jest elastycznym, termolabilnym i nieprzepuszczalnym dla promieni rentgenowskich polichlorowitem
Ryż. 33. Formularz ogólny sonda żołądkowo-jelitowa w produkcji seryjnej, rurka nylonowa z zaślepionym końcem roboczym i częścią prowadzącą w kształcie maczugi (A). Część robocza sondy zawiera kanał (B) z 40-50 otworami bocznymi, umieszczonymi w odległości 5 cm od siebie, służący do drenażu jelita cienkiego oraz kanał (B) w początkowej części w których znajdują się 3-4 otwory do drenażu żołądka. Część przejściowa (D) to solidna rurka o długości 30 cm, co odpowiada długości dwunastnicy. Nie ma otworów bocznych i jest kontynuacją kanału jelitowego. Kanał żołądkowy sondy w początkowym odcinku części przejściowej zamykany jest silikonową tuleją, której średnica odpowiada 1/2 światła sondy. Długość roboczej części kanału jelitowego wynosi od 1,6 m do 2 m średnicy
k jak wynika z danych przedstawionych w tabeli 22, częstość występowania u pacjentów, u których drenaż jelita cienkiego zgłębnikiem żołądkowo-jelitowym dwuświatłowym zmniejszyła się do 10,5% i była istotnie mniejsza niż w grupie pacjentów drenowanych jednoświatłowym zgłębnikiem sondą lub oddzielnie za pomocą zgłębnika jelitowego i żołądkowego. Zmniejszyła się liczba ropnych uderzeń tracheobronu. Umożliwiło to poszerzenie wskazań do intubacji jelita cienkiego metodą przeznosową u pacjentów w wieku podeszłym i starczym.
wieczność.
W większości przypadków pacjenci nie tolerują długiego przebywania sondy w nosogardzieli i często usuwają ją samodzielnie w pierwszych godzinach po zabiegu. Dlatego konieczne jest niezawodne zamocowanie sondy w kanale nosowym. Najczęściej, ze względu na znaczenie długotrwałego drenażu jelit, sondę mocuje się poprzez przyszycie jej do skrzydła nosa. Dotyczy to zwłaszcza osób starszych i starczych, pacjentów z niestabilnym stanem psychicznym, a także z zespołem ciężkiego zatrucia i majaczeniem. G.-A.Sh. Kagan (1982), powołując się na traumatyczny charakter tej metody, zaproponował zastosowanie do mocowania sondy podwiązki zaciągniętej wcześniej wokół przegrody nosowej. Zdaniem autora pacjenci w takich przypadkach odczuwają mniejszy dyskomfort. EJ Seidmon i in. (1984) zaproponowali specjalną konstrukcję polegającą na umocowaniu sondy w przewodzie nosowym poprzez nadmuchanie mankietu wykonanego z miękkiej gumy lateksowej. Dodatkowo sondę można zabezpieczyć paskami bandażowymi, których końce są przeciągnięte i zawiązane wokół głowy. R.Sh. Vakhtaigishvili i M.V. Belyaev (1983) sugerują użycie sondy z pętlą specjalnie zaprojektowaną do przeciągania paska bandaża.
2,2.3. Przezodbytnicza intubacja jelita cienkiego Przezodbytnicza intubacja jelita cienkiego w celu długotrwałej dekompresji stała się powszechna w chirurgii dziecięcej
(Doletsky S.Ya. i in., 1973; Topuzov V.S. i in., 1982; Ba^G.A., Roshal L.M., 1991). Wynika to z fizjologicznej i asztomotopograficznej charakterystyki jelit dziecka, a także trudności w prowadzeniu okresu pooperacyjnego u tej kategorii pacjentów, u których stosuje się drenaż nosowy i przezprzetokowy. U dorosłych wprowadzenie sondy przez okrężnicę do jelita cienkiego jest bardziej traumatyczną manipulacją, szczególnie w przypadku wprowadzenia sondy przez kąt śledzionowy i zastawkę Bauhina. Ponadto rurka, która ma boczne otwory, w świetle okrężnicy szybko zatyka się kałem i przestaje drenować jelita. Istnieją jednak doniesienia o skutecznym stosowaniu długotrwałej intubacji przezodbytniczej w leczeniu niedrożności jelit i zapalenia otrzewnej u dorosłych (Zaitsev V.T. i in., 1977; Lyubenko LA. Z in., 1987; Griffen W., 1980). Według tych autorów, środek ciężkości drenaż przezodbytniczy jelita cienkiego waha się od 9 do 11%.
W trakcie badania lekarskiego u niemal co trzeciego pacjenta stwierdza się nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu pokarmowego. Jeśli pacjent skarży się na ból brzucha i okolicy odbytu, uporczywe zaparcia, krwawienie z odbytnicy, odczuwa utratę masy ciała, niekorzystną morfologię krwi (niski poziom hemoglobiny, wysoki ESR), To doświadczony lekarz– na pewno przepisze koloproktolog badanie kolonoskopowe jelit.
Kolonoskopia to nowoczesna metoda badania instrumentalne, służy do diagnostyki stanów patologicznych jelita grubego i odbytnicy. Zabieg ten przeprowadzany jest za pomocą specjalnego urządzenia – kolonoskopu i pozwala w ciągu kilku minut wizualnie ocenić stan jelita grubego na całej jego długości (około 2 metrów).
Kolonoskop to giętka, długa sonda, na której końcu znajduje się specjalny podświetlany okular oraz miniaturowa kamera wideo z możliwością transmisji obrazu na monitor. Zestaw zawiera rurkę do dostarczania powietrza do jelita oraz kleszcze przeznaczone do biopsji (pobrania materiału histologicznego). Urządzenie za pomocą kamery wideo jest w stanie sfotografować te obszary jelita, przez które przechodzi sonda i wyświetlić powiększony obraz na ekranie monitora.
Dzięki temu specjalista koloproktolog może szczegółowo zbadać błonę śluzową jelit i dostrzec najmniejsze zmiany patologiczne. Kolonoskopia jest niezbędna do szybkiego wykrycia choroby, a procedura ta daje wiele możliwości, dlatego specjaliści wolą to badanie od innych metod diagnostycznych.
Opcje kolonoskopii
Jakie możliwości daje badanie kolonoskopem?
Powyższe możliwości sprawiają, że kolonoskopia jest najbardziej informatywną metodą diagnostyczną. Wykonywany jest w wielu publicznych i niepublicznych placówkach medycznych. Zgodnie z zaleceniem WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) w ramach profilaktyki wskazane jest, aby każdy pacjent po 40. roku życia poddawał się kolonoskopii raz na pięć lat. Jeśli dana osoba przychodzi do lekarza z charakterystycznymi dolegliwościami, bez wątpienia przepisuje się badanie. Jakie są wskazania do tego zabiegu?
Badanie kolonoskopowe jelit jest zalecane w następujących przypadkach:
Dodatkowo kolonoskopię wykonuje się w przypadku podejrzenia choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz obecności nowotworów złośliwych. Badanie pomoże zidentyfikować objawy chorób (owrzodzenie błony śluzowej), a jeśli zostanie wykryty guz, pobierz kawałek tkanki do biopsji.
Przeciwwskazania do badania
Są schorzenia, w których kolonoskopia nie jest wskazana, gdyż zabieg może prowadzić do poważnych powikłań. Kolonoskopii nie wykonuje się w następujących przypadkach:
W takich warunkach ryzyko dla zdrowia pacjenta podczas zabiegu jest zbyt duże, dlatego kolonoskopię zastępuje się innymi, alternatywnymi metodami badania.
Jak przygotować się do zabiegu?
Aby zabieg przebiegł bez trudności i powikłań konieczne jest wstępne przygotowanie. Przygotowanie do kolonoskopii jelitowej obejmuje dwa ważne punkty:
- przestrzeganie diety bezżużlowej,
- wysokiej jakości oczyszczanie jelit.
Dieta przed kolonoskopią jelitową (prawidłowy jadłospis)
Oczywiste jest, że zabieg wymaga dokładnego i całkowitego oczyszczenia przewodu pokarmowego. Jest to konieczne, aby oczyścić ściany jelit z toksyn i usunąć kał, który będzie utrudniał przesuwanie sondy diagnostycznej. Czynności przygotowawcze należy rozpocząć na 2-3 dni przed zabiegiem. W takim przypadku nie trzeba pościć, wystarczy postępować zgodnie z zaleceniami lekarza i przestrzegać specjalnej diety.
Z diety należy wykluczyć:
Wszystkie te produkty są trudne do strawienia lub powodują nadmierne tworzenie się gazów w jelitach.
- Chleb pszenny z mąki pełnoziarnistej
- Chude gotowane mięso (wołowina, drób) lub ryby
- Buliony dietetyczne
- Suche herbatniki (ciasteczka)
- Fermentowane napoje mleczne (kefir, jogurt, jogurt naturalny)
W przeddzień zabiegu ostatni posiłek można zjeść najpóźniej o godzinie 12:00. Można wtedy pić płyny (wodę, herbatę) przez cały dzień. Ostatni posiłek powinien nastąpić na 20 godzin przed rozpoczęciem badania. W dniu badania nie wolno spożywać posiłków, można pić jedynie słabą herbatę lub wodę pitną.
Dalsze przygotowanie do kolonoskopii jelit polega na oczyszczeniu jelit. Aby to zrobić, możesz użyć jednej z dwóch metod:
Oczyszczanie lewatywą
Aby zapewnić wysoką jakość przygotowania, w przeddzień zabiegu i dwukrotnie bezpośrednio przed badaniem.
Dzień wcześniej lepiej oczyścić jelita wieczorem, w odstępach godzinnych, np. o 20.00 i 21.00. Do lewatywy oczyszczającej należy użyć 1,5 litra ciepłej wody destylowanej. Oznacza to, że wieczorem do jelit wprowadza się 3 litry płynu i płucze, aż wypłynie „czysta” woda. Rano jelita są również czyszczone dwukrotnie lewatywą w odstępie jednej godziny. Dla ułatwienia oczyszczenia można dzień przed zabiegami zastosować łagodne środki przeczyszczające lub olejek rycynowy.
Oczyszczanie nowoczesnymi lekami
W wielu przypadkach samodzielne wykonanie wysokiej jakości oczyszczania jelit za pomocą lewatyw jest dość trudne, a czasem bardzo bolesne, szczególnie w przypadku hemoroidów ze stanem zapalnym. Na ratunek przychodzą specjalne leki ułatwiające i stymulujące wypróżnienia. Należy je przyjąć dzień przed zabiegiem. Oczyszczanie jelita grubego przed kolonoskopią można przeprowadzić za pomocą leku Fortance, który został stworzony specjalnie w celu przygotowania do badań diagnostycznych.
Dawkowanie leku Fortanza zostanie indywidualnie obliczone przez lekarza na podstawie masy ciała pacjenta. Obliczenia dokonuje się ze stosunku: jedna saszetka na 20 kg wagi. Tak więc, jeśli pacjent waży 80 kg, to do całkowitego oczyszczenia jelit potrzebuje 4 saszetek Fortransu. Na jedno opakowanie należy wziąć jeden litr ciepła gotowana woda. W ten sposób rozpuść wszystkie 4 pakiety. Należy rozpocząć przyjmowanie roztworu dwie godziny po ostatnim posiłku.
Cały przygotowany roztwór należy wypić, ale nie oznacza to, że należy przyjąć jednorazowo 4 litry roztworu. Zaleca się wlać płyn z rozpuszczonym lekiem do szklanki i pić małymi łykami, z przerwami 10-20 minut. Dlatego robiąc przerwy między szklankami roztworu, należy wypić całą objętość płynu w ciągu około 2-4 godzin. Okazuje się, że szybkość przyjmowania będzie wynosić około jednej godziny na litr roztworu.
Jeśli nie możesz wypić całej objętości płynu, bo może wystąpić odruch wymiotny z powodu niezbyt przyjemnego smaku, możesz go podzielić i wypić 2 litry wieczorem i kolejne dwa litry rano. Aby ułatwić przyjmowanie, lekarze zalecają pić roztwór małymi łykami, nie trzymając go w ustach, aby nie poczuć smaku. Natychmiast po wypiciu kolejnej szklanki możesz wypić łyk soku z cytryny lub possać kawałek cytryny, co wyeliminuje nudności.
Po przyjęciu ostatniej dawki leku Fortrans defekację można kontynuować przez kolejne 2-3 godziny. Dlatego należy prawidłowo wyliczyć czas stosowania, a w przypadku spożycia reszty leku rano, ostatnią szklankę roztworu należy wypić na 3-4 godziny przed rozpoczęciem zabiegu kolonoskopii. Lek Fortans nie wchłania się do krwioobiegu i jest wydalany w postaci niezmienionej, dlatego nie ma potrzeby obawiać się przedawkowania.
W niektórych przypadkach podczas korzystania z Fortrans istnieją działania niepożądane w postaci wzdęć, dyskomfortu w jamie brzusznej lub objawów alergicznych.
Kolejny skuteczny lek, który można zastosować do oczyszczenia jelit przed kolonoskopią -
Lavakol. Stosuje się go w ten sam sposób. Różnica polega na tym, że saszetkę z lekiem należy rozpuścić w szklance (200 ml) przegotowanej wody. Aby całkowicie oczyścić, należy wypić 3 litry roztworu, jedną szklankę co 20 minut. Lek ten jest łatwiej tolerowany i ma słony smak, więc takie są skutki uboczne, ponieważ nudności i wymioty występują rzadko. Zalecane godziny pracy recepcji to 14:00–19:00. Po przyjęciu pierwszych dawek leku może wystąpić pewien dyskomfort w jamie brzusznej.
Produkty te zostały zaprojektowane specjalnie do przygotowania badania endoskopowe skutecznie i delikatnie oczyszczają jelita, powodując u pacjenta minimum niedogodności.
Jak przebiega zabieg kolonoskopii?
Technika zabiegu jest prosta. Opowiemy Ci o głównych niuansach, aby pacjent mógł sobie wyobrazić, jak wykonywana jest kolonoskopia jelitowa.
W ten sposób jelito grube jest badane wizualnie na całej jego długości. Jeśli nie zostaną wykryte żadne poważne patologie, procedura trwa około 15 minut podczas wykonywania diagnostyki lub działania terapeutyczne może potrzebować więcej czasu.
Jeżeli konieczna jest biopsja, przez specjalny kanał urządzenia endoskopowego wstrzykuje się środki znieczulające miejscowo, następnie odcina się niewielki kawałek tkanki i usuwa za pomocą specjalnych kleszczyków.
Podczas kolonoskopii można usunąć polipy lub drobne zmiany łagodne, za pomocą specjalnej pętli chwytając narośla u podstawy, odcinając je i usuwając z jelita.
Jak bolesny jest zabieg?
Wielu pacjentów niepokoi ból związany ze zbliżającymi się zabiegami. Przed przystąpieniem do zabiegu lekarz musi wyjaśnić sposób wykonywania kolonoskopii jelitowej i rozstrzygnąć kwestię łagodzenia bólu. W wielu specjalistycznych klinikach zabieg wykonywany jest bez znieczulenia, ponieważ manipulacja zwykle nie powoduje silnego bólu.
Pacjent może odczuwać dyskomfort podczas pompowania powietrza w celu wyprostowania fałdów jelita grubego lub gdy sonda diagnostyczna przechodzi przez pewne anatomiczne załamania jelita. Te chwile są zwykle łatwo tolerowane; lekarze zalecają słuchanie swojego ciała i jeśli takie istnieje silny ból Natychmiast poinformuj specjalistę wykonującego manipulację. Pomoże to uniknąć powikłań, takich jak uszkodzenie ściany jelita. Czasami w trakcie zabiegu może pojawić się potrzeba wypróżnienia, w takich momentach lekarze zalecają prawidłowe i głębokie oddychanie.
W szczególnych przypadkach, gdy u pacjenta występuje choroba zrostowa lub ostre procesy zapalne w odbytnicy, ciężkie bolesne doznania podczas procedury. W takiej sytuacji kolonoskopię jelita wykonuje się w znieczuleniu. Zwykle znieczulenie jest krótkotrwałe, gdyż sam zabieg nie trwa dłużej niż 30 minut.
Istnieje kilka alternatywnych metod badawczych, są to:
Ale ta procedura jest nadal pod wieloma względami gorsza od klasycznej kolonoskopii. Nie pozwala na identyfikację formacji patologicznych, których rozmiar jest mniejszy niż 10 mm. Dlatego w wielu przypadkach takie badanie ma charakter wstępny i po nim konieczne jest jego przeprowadzenie klasyczna procedura kolonoskopia.
Po zabiegu: możliwe powikłania
Podczas badania powietrze jest pompowane do jamy jelita. Po zakończeniu zabiegu usuwa się go poprzez odsysanie kolonoskopem. Jednak w niektórych przypadkach pozostaje nieprzyjemne uczucie dyskomfortu i wzdęć. Aby wyeliminować te odczucia, pacjentowi zaleca się picie węgla aktywnego, który najpierw rozpuszcza się w szklance wody. Bezpośrednio po badaniu pacjent może jeść i pić.
Zabieg musi być przeprowadzony w wyspecjalizowanej placówce, przez kompetentnego i doświadczonego specjalistę. Jeśli manipulacja zostanie przeprowadzona zgodnie ze wszystkimi zasadami, wówczas metoda ta jest całkowicie nieszkodliwa i nie pociąga za sobą negatywnych konsekwencji. Jednak, jak w przypadku każdej interwencji medycznej, istnieje ryzyko powikłań:
- Perforacja ścian jelit. Obserwuje się go w około 1% przypadków i najczęściej pojawia się w wyniku owrzodzenia błony śluzowej lub procesów ropnych w ścianach jelit. W takich przypadkach przeprowadza się pilną interwencję chirurgiczną w celu przywrócenia integralności uszkodzonego obszaru.
- Krwawienie w jelitach. Powikłanie to występuje dość rzadko i może wystąpić zarówno w trakcie zabiegu, jak i po jego zakończeniu. Eliminowany przez kauteryzację lub wstrzyknięcie adrenaliny.
- Ból brzucha po zabiegu. Najczęściej pojawiają się po usunięciu polipów i są eliminowane za pomocą leków przeciwbólowych.
Pacjent powinien pilnie zgłosić się do lekarza, jeśli po zabiegu kolonoskopii wystąpi gorączka, wymioty, nudności, zawroty głowy lub osłabienie. Jeśli wystąpią powikłania, utrata przytomności, krwawienie z odbytu lub krwawa biegunka. Wszystkie te przejawy wymagają natychmiastowego działania opieka medyczna. Ale takie powikłania są rzadkie, zwykle procedura kończy się sukcesem i nie pociąga za sobą negatywnych konsekwencji.
Kolonoskopię zaleca się wykonywać regularnie u osób po 50. roku życia. To pozwala na identyfikację rak jelita grubego we wczesnych stadiach rozwoju i daje szansę na pokonanie choroby.
Cena
Koszt badania jelit za pomocą kolonoskopii w Moskwie zależy od kilku czynników: poziomu kliniki lub centrum diagnostyczne, wyposażenie w nowoczesny sprzęt i wykwalifikowanych endoskopistów.
Średnia cena za zabieg mieści się w przedziale 4500-7500 rubli. W niektórych elitarnych klinikach koszt badania może sięgać nawet 18 000 rubli. W przypadku zastosowania znieczulenia zabieg będzie droższy. Ogólnie rzecz biorąc, cena badania jest dość rozsądna i przystępna dla każdego pacjenta.
