Ses titremelerinin belirlenmesi Ses titremelerini belirlerken palpasyon en bilgilendirici yöntemdir. Vokal titreme, doktorun hastanın göğsüne koyduğu eller tarafından, hasta "r" sesiyle kelimeleri yüksek ve alçak bir sesle (örneğin, "otuz üç") telaffuz ettiğinde alınan göğüste bir titreşim hissidir. “bir, iki, üç” vb.) d.). Ses tellerinin titreşimi soluk borusu, bronşlar ve alveollerdeki hava nedeniyle göğse iletilir. Ses titremesinin tespiti için bronşların açık olması ve akciğer dokusunun bronşlara bitişik olması gerekir. göğsüs kafesi. Göğüs titremesi, her iki el ile göğsün simetrik bölgeleri üzerinden, sırasıyla ön ve arkadan eş zamanlı olarak kontrol edilir. Önden ses titremesi belirlenirken hasta ayakta veya oturur pozisyondadır. Doktor hastanın önünde ve yüzü ona dönük olarak konumlandırılır. Muayeneyi yapan kişi her iki elini palmar yüzeyleri düzleştirilmiş ve kapalı olacak şekilde ön göğüs duvarının simetrik bölümleri üzerine uzunlamasına yerleştirir, böylece parmak uçları supraklaviküler fossaya yerleşir. Parmaklarınızın uçları hafifçe bastırılmalıdır. göğüs. Hastadan yüksek sesle “otuz üç” demesi istenir. Bu durumda doktorun parmaklardaki duyulara odaklanarak altlarındaki titreşimi (titreme) yakalaması ve her iki el altında da aynı olup olmadığını belirlemesi gerekir. Daha sonra doktor ellerinin pozisyonunu değiştirir: Sağ elini sol elinin yerine, sol elini de sağ elinin yerine koyarak tekrar yüksek sesle "otuz üç" demeyi önerir. Duygularını bir kez daha değerlendiriyor ve her iki elinin altındaki titremenin doğasını karşılaştırıyor. Böyle ikili bir çalışma sonucunda ses titremesinin her iki apekste de aynı mı yoksa birinde baskın mı olduğu belirlenir.
Aynı şekilde ön tarafta subklavyen bölgelerde, yan bölgelerde ve arkada - supra, inter- ve subscapular bölgelerde ses titremesi kontrol edilir. Bu araştırma yöntemi, palpasyonun ses titreşimlerinin göğüs yüzeyine iletimini belirlemesine olanak tanır. sen sağlıklı kişi göğsün simetrik bölgelerinde ses titremesi aynıdır, patolojik durumlarda asimetrisi (artmış veya zayıflamış) ortaya çıkar. İnce göğüs, sıkışma sendromu ile artan ses titremeleri ortaya çıkar Akciğer dokusu(zatürre, pnömoskleroz, akciğer tüberkülozu), kompresyon atelektazisi, sıkıştırılmış akciğer dokusu ile çevrelenmiş boşluklar ve apselerin varlığında. Ses titremelerinin zayıflaması, akciğer dokusunun artan havalanması (amfizem) sendromu, sıvı veya gazın varlığı ile ortaya çıkar. plevra boşluğu(hidrotoraks, pnömotoraks, eksüdatif plörezi, hemotoraks), masif adezyonların varlığı. Palpasyonla, plevranın sürtünme gürültüsünü (bol ve kaba fibrin birikintileri ile), bronşit ile kuru hırıltı hırıltısını ve deri altı amfizem ile tuhaf bir çıtırtıyı belirlemek de mümkündür.
Vokal titreme, konuşma sırasında meydana gelen ve soluk borusu ve bronşlardaki hava sütunu boyunca titreşen ses tellerinden kendisine iletilen, elle tutulur şekilde hissedilen göğüs titreşimleridir. Vokal titremeleri belirlerken hasta, "r" sesini içeren yüksek, alçak sesle (bas) kelimeleri tekrarlar, örneğin: "otuz üç", "kırk üç", "traktör" veya "Ararat". Bu sırada doktor avuçlarını göğsün simetrik bölgelerine düz bir şekilde yerleştirir, parmaklarını bunlara hafifçe bastırır ve her iki taraftan alınan duyuları birbiriyle karşılaştırarak her bir avuç içi altındaki göğüs duvarındaki titreşimli titremenin şiddetini belirler. yanı sıra göğsün bitişik bölgelerindeki ses titremesi ile birlikte. Simetrik bölgelerde eşit olmayan şiddette ses titremesi tespit edilirse ve şüpheli durumlarda ellerin pozisyonu değiştirilmelidir: sağ el solun yerine, sol el sağ elin yerine yerleştirilmeli ve çalışma yapılmalıdır. tekrarlanmalıdır.
Göğsün ön yüzeyinde ses titremesi belirlenirken hasta kolları aşağıda durur ve doktor onun önünde durur ve avuç içlerinin tabanları göğüs kemiğinin ve uçları göğüs kemiğinin üzerinde olacak şekilde avuçlarını köprücük kemiklerinin altına yerleştirir. parmaklar dışarı doğru yönlendirilir (Şekil 37a). Daha sonra doktor hastadan ellerini başının arkasına kaldırmasını ister ve avuçlarını göğsün yan yüzeylerine, parmaklar kaburgalara paralel ve küçük parmaklar 5. kaburga hizasında olacak şekilde yerleştirmesini ister (Şekil 37b). . Daha sonra doktor hastanın arkasında durur ve avuç içlerini omuz kuşaklarının üstüne yerleştirir, böylece avuç içlerinin tabanları kürek kemiklerinin dikenleri üzerinde ve parmak uçları supraklaviküler fossada olur (Şekil 37c). .
Bundan sonra hastayı hafifçe öne eğilmeye, başını eğmeye ve kollarını göğsünün üzerinde çaprazlayarak avuçlarını omuzlarına koymaya davet eder. Aynı zamanda, kürek kemikleri birbirinden ayrılarak, doktorun avuçlarını omurganın her iki tarafına uzunlamasına yerleştirerek palpe ettiği interkapüler alanı genişletir (Şekil 37d). Daha sonra avuçlarını enine yönde, avuç içi tabanları omurgada olacak ve parmaklar dışarı doğru yönlendirilecek ve interkostal boşluklar boyunca yer alacak şekilde, doğrudan kürek kemiklerinin alt açılarının altındaki subskapüler alanlara yerleştirir (Şekil 37d). ).
Normalde ses titremesi orta derecede ifade edilir, genellikle göğsün simetrik bölgelerinde aynıdır. Ancak sağ bronşun anatomik özellikleri nedeniyle sağ apeksteki ses titremesi sola göre biraz daha güçlü olabilir. Solunum sistemindeki bazı patolojik süreçlerde, etkilenen bölgelerdeki ses titremeleri artabilir, zayıflayabilir veya tamamen kaybolabilir.
Artan vokal titreme akciğer dokusunda sesin iletimi iyileştiğinde ortaya çıkar ve genellikle akciğerin etkilenen bölgesi üzerinde lokal olarak belirlenir. Artan vokal titremenin nedenleri, örneğin lober pnömoni, pulmoner enfarktüs veya eksik kompresyon atelektazisi gibi akciğer dokusunun geniş bir sıkışma odağı ve azalmış havası olabilir. Ek olarak, akciğerdeki bir boşluk oluşumu (apse, tüberküloz boşluğu) üzerinde ses titremesi yoğunlaşabilir, ancak yalnızca boşluk büyükse, yüzeysel olarak yerleşmişse, bronşla iletişim kuruyorsa ve sıkıştırılmış akciğer dokusuyla çevrelenmişse.
Pulmoner amfizemli hastalarda göğsün her iki yarısının tüm yüzeyinde eşit derecede zayıflamış, zar zor algılanabilen bir ses titremesi gözlenir. Ancak ses titremesinin her iki akciğerde de hafif belirgin olabileceği ve solunum sisteminde herhangi bir patolojinin olmadığı durumlarda (örneğin, yüksek veya kısık sesi olan, göğüs duvarının kalınlaştığı hastalarda) göz önünde bulundurulmalıdır.
Ses titremelerinin zayıflaması ve hatta kaybolması akciğerin göğüs duvarından itilmesine, özellikle de plevral boşlukta hava veya sıvı birikmesine bağlı olabilir. Pnömotoraks durumunda, havayla basılan akciğerin tüm yüzeyinde ses titremesinin zayıflaması veya kaybolması gözlenir ve plevral boşluğa efüzyon durumunda, genellikle göğsün sıvı biriktiği yerin üzerindeki alt kısımlarında görülür. . Bronş lümeni, örneğin bir tümör tarafından tıkanması veya genişlemiş lenf düğümlerinin dışarıdan sıkışması nedeniyle tamamen kapandığında, söz konusu bronşa karşılık gelen akciğerin çökmüş kısmında ses titremesi olmaz (tam atelektazi) ).
İlk önce göğsün direnç derecesini belirleyin, ardından kaburgaları, interkostal boşlukları ve göğüs kasları. Bundan sonra ses titremesi olgusu incelenir. Hasta ayakta veya oturur pozisyonda muayene edilir. Göğsün direnci (esnekliği), çeşitli yönlerdeki kompresyona karşı direnci ile belirlenir. İlk olarak, doktor bir elinin ayasını göğüs kemiğine, diğer elinin ayasını yıldızlararası boşluğa yerleştirirken, her iki avuç içi birbirine paralel ve aynı seviyede olmalıdır. Sarsıntılı hareketlerle göğsü arkadan öne doğru sıkıştırır (Şekil 36a).
Daha sonra benzer şekilde göğsün her iki yarısını da simetrik alanlarda ön-arka yönde dönüşümlü olarak sıkıştırır. Bundan sonra avuçlarınızı göğsün yan bölümlerinin simetrik bölgelerine yerleştirin ve enine yönde sıkıştırın (Şekil 36b). Daha sonra, avuçlarınızı göğsün sağ ve sol yarısının simetrik bölgelerine yerleştirerek, kaburgaları ve interkostal boşlukları önden, yanlardan ve arkadan sırayla palpe edin. Kaburgaların yüzeyinin bütünlüğü ve düzgünlüğü belirlenerek ağrılı alanlar tespit edilir. Herhangi bir interkostal boşlukta ağrı varsa, sternumdan omurgaya kadar tüm interkostal boşluk hissedilir, bu da ağrı alanının boyutunu belirler. Nefes alırken ve vücudu yanlara doğru bükerken ağrının değişip değişmediği not edilir. Göğüs kasları başparmak ile işaret parmağı arasındaki kıvrımdan tutularak hissedilir.
Normalde, sıkıştırıldığında göğüs, özellikle yan kısımlarda elastik ve esnektir. Kaburgalar hissedildiğinde bütünlüğü bozulmaz, yüzey pürüzsüz olur. Göğsün palpasyonu ağrısızdır.
Kullanılabilirlik artan dirençÜzerine uygulanan basınç nedeniyle göğsün (sertliği), önemli plevral efüzyon, akciğer ve plevranın büyük tümörleri, pulmoner amfizem ve ayrıca kostal kıkırdakların ossifikasyonu ile gözlenir. ihtiyarlık. Kaburgaların sınırlı bir bölgesindeki ağrı, kırılmalarına veya periosteumun iltihaplanmasına (periostitis) bağlı olabilir. Nefes alma sırasında hissedilen ağrı bölgesinde bir kaburga kırıldığında, yer değiştirme nedeniyle karakteristik bir çatırtı ortaya çıkar kemik parçaları. Periostit ile kaburganın ağrılı bölgesinde kalınlaşması ve pürüzlü yüzeyi hissedilir. Sternumun solundaki III-V kaburgaların periostiti (Tietze sendromu) kardialjiyi taklit edebilir. Raşitizm hastası olan hastalarda, kaburgaların kemikli kısmının kıkırdak kısmına geçtiği yerlerde, genellikle palpasyonla kalınlaşmalar tespit edilir - “raşitizm tespihleri”. Palpasyon ve bunlara dokunulduğunda tüm kaburgalarda ve göğüs kemiğinde yaygın ağrı sıklıkla kemik iliği hastalıklarında ortaya çıkar.
İnterkostal boşlukların palpasyonuyla ortaya çıkan ağrı, plevranın, interkostal kasların veya sinirlerin hasar görmesinden kaynaklanabilir. Kuru (fibrinöz) plörezinin neden olduğu ağrı sıklıkla birden fazla interkostal boşlukta tespit edilir, ancak tüm interkostal boşluk boyunca tespit edilmez. Bu lokal ağrı, nefes alma sırasında ve gövde sağlıklı tarafa eğildiğinde yoğunlaşır, ancak avuç içi ile her iki taraftan sıkılarak göğsün hareketliliği sınırlanırsa zayıflar. Bazı durumlarda, kuru plörezili hastalarda, etkilenen bölge üzerinde göğüs palpe edildiğinde kaba bir plevral sürtünme sesi hissedilebilir.
İnterkostal boşlukların hasar görmesi durumunda, ilgili interkostal boşluğun tamamı boyunca palpasyonda ağrı tespit edilir ve interkostal nevralji ile üç acı noktaları sinirin yüzeysel olarak bulunduğu yerlerde: omurgada, göğsün yan yüzeyinde ve göğüs kemiğinde.
İnterkostal nevralji ve interkostal kasların miyoziti de ağrı ve nefes alma arasındaki bağlantıyla karakterize edilir, ancak ağrılı tarafa doğru eğilirken yoğunlaşır. Göğüs kaslarını palpe ederken ağrının tespiti, hastanın prekordiyal bölgedeki ağrı şikayetlerinin nedeni olabilecek hasarlarını (miyozit) gösterir.
Plevral boşluğa belirgin efüzyonu olan hastalarda, bazı durumlarda göğsün karşılık gelen yarısının alt kısımlarında ciltte kalınlaşma ve pastozitenin palpe edilmesi mümkündür (Wintrich belirtisi). Akciğer dokusu hasar görürse göğüste deri altı amfizemi gelişebilir. Bu durumda şişlik olan alanlar görsel olarak belirlenir. deri altı doku, palpasyon üzerine krepitus meydana gelir.
Vokal titreme, konuşma sırasında meydana gelen ve soluk borusu ve bronşlardaki hava sütunu boyunca titreşen ses tellerinden kendisine iletilen, elle tutulur şekilde hissedilen göğüs titreşimleridir.
Vokal titremeleri belirlerken hasta, "r" sesini içeren yüksek, alçak sesle (bas) kelimeleri tekrarlar, örneğin: "otuz üç", "kırk üç", "traktör" veya "Ararat". Bu sırada doktor avuçlarını göğsün simetrik bölgelerine düz bir şekilde yerleştirir, parmaklarını bunlara hafifçe bastırır ve her iki taraftan alınan duyuları birbiriyle karşılaştırarak her bir avuç içi altındaki göğüs duvarındaki titreşimli titremenin şiddetini belirler. yanı sıra göğsün bitişik bölgelerindeki ses titremesi ile birlikte. Simetrik bölgelerde eşit olmayan şiddette ses titremesi tespit edilirse ve şüpheli durumlarda ellerin pozisyonu değiştirilmelidir: sağ el solun yerine, sol el sağ elin yerine yerleştirilmeli ve çalışma yapılmalıdır. tekrarlanmalıdır.
Göğsün ön yüzeyinde ses titremesi belirlenirken hasta kolları aşağıda durur ve doktor onun önünde durur ve avuç içlerinin tabanları göğüs kemiğinin ve uçları göğüs kemiğinin üzerinde olacak şekilde avuçlarını köprücük kemiklerinin altına yerleştirir. parmaklar dışarı doğru yönlendirilir (Şekil 37a).
Daha sonra doktor hastadan ellerini başının arkasına kaldırmasını ister ve avuçlarını göğsün yan yüzeylerine, parmaklar kaburgalara paralel ve küçük parmaklar 5. kaburga hizasında olacak şekilde yerleştirmesini ister (Şekil 37b). .
Bundan sonra hastayı hafifçe öne eğilmeye, başını eğmeye ve kollarını göğsünün üzerinde çaprazlayarak avuçlarını omuzlarına koymaya davet eder. Aynı zamanda, kürek kemikleri birbirinden ayrılarak, doktorun avuçlarını omurganın her iki tarafına uzunlamasına yerleştirerek palpe ettiği interkapüler alanı genişletir (Şekil 37d). Daha sonra avuçlarını enine yönde, avuç içi tabanları omurgada olacak ve parmaklar dışarı doğru yönlendirilecek ve interkostal boşluklar boyunca yer alacak şekilde, doğrudan kürek kemiklerinin alt açılarının altındaki subskapüler alanlara yerleştirir (Şekil 37d). ).
Normalde ses titremesi orta derecede ifade edilir, genellikle göğsün simetrik bölgelerinde aynıdır. Ancak sağ bronşun anatomik özellikleri nedeniyle sağ apeksteki ses titremesi sola göre biraz daha güçlü olabilir. Solunum sistemindeki bazı patolojik süreçlerde, etkilenen bölgelerdeki ses titremeleri artabilir, zayıflayabilir veya tamamen kaybolabilir.
Akciğer dokusunda sesin iletimi iyileştiğinde ses titremesinde bir artış meydana gelir ve genellikle akciğerin etkilenen bölgesinde lokal olarak belirlenir. Artan vokal titremenin nedenleri, örneğin lober pnömoni, pulmoner enfarktüs veya eksik kompresyon atelektazisi gibi akciğer dokusunun geniş bir sıkışma odağı ve azalmış havası olabilir. Ek olarak, akciğerdeki bir boşluk oluşumu (apse, tüberküloz boşluğu) üzerinde ses titremesi yoğunlaşabilir, ancak yalnızca boşluk büyükse, yüzeysel olarak yerleşmişse, bronşla iletişim kuruyorsa ve sıkıştırılmış akciğer dokusuyla çevrelenmişse.
Pulmoner amfizemli hastalarda göğsün her iki yarısının tüm yüzeyinde eşit derecede zayıflamış, zar zor algılanabilen bir ses titremesi gözlenir. Ancak ses titremesinin her iki akciğerde de hafif belirgin olabileceği ve solunum sisteminde herhangi bir patolojinin olmadığı durumlarda (örneğin, yüksek veya kısık sesi olan, göğüs duvarının kalınlaştığı hastalarda) göz önünde bulundurulmalıdır.
Ses titremelerinin zayıflaması veya hatta kaybolması, akciğerin göğüs duvarından yer değiştirmesine, özellikle de plevral boşlukta hava veya sıvı birikmesine bağlı olabilir. Pnömotoraks durumunda, havayla basılan akciğerin tüm yüzeyinde ses titremesinin zayıflaması veya kaybolması gözlenir ve plevral boşluğa efüzyon durumunda, genellikle göğsün sıvı biriktiği yerin üzerindeki alt kısımlarında görülür. .
Bronş lümeni, örneğin bir tümör tarafından tıkanması veya genişlemiş lenf düğümlerinin dışarıdan sıkışması nedeniyle tamamen kapandığında, söz konusu bronşa karşılık gelen akciğerin çökmüş kısmında ses titremesi olmaz (tam atelektazi) ).
Yetişkinlerden farklı olarak çocukların sesleri zayıftır ve her zaman yüksek perdeye sahiptir, bunun sonucunda ses titremesini tespit etmek zordur. Ayrıca zaten “r” harfini iyi telaffuz eden çocuklarda da tespit edilmiştir. Çocuklarda Erken yaş Yüksek sesle çığlık atma veya ağlama sırasında ses titremelerini tespit etmek daha iyidir.
Artan vokal titreme Akciğer dokusundaki patolojik süreçlerle, birleşik nitelikteki pnömoninin yanı sıra akciğerlerde boşlukların oluşmasıyla meydana gelen sıkışmasıyla birlikte belirlenir.
Ancak ses titremelerinin zayıflaması, solunum organlarındaki patolojik süreçlerle ilgili olmayan nedenlere bağlı olabileceği gibi obezite (kalın deri altı yağı), derinin şişmesi, ciddi fiziksel güçsüzlük gibi faktörlere de bağlı olabilir.
Göğsün palpasyonuyla bazen plevral sürtünme sürtünmesini belirleyebilirsiniz. Bu fenomen, plevral tabakalardaki ve plevral tabakalardaki kaba fibrinöz birikintilerle daha kolay tespit edilir. çocukluk nadiren gözlemlenir.
Göğsün palpasyonu ayrıca karakteristik bir çıtırtı sesi şeklinde deri altı amfizem belirtilerini de ortaya çıkarabilir.
Akciğer loblarının sınırlarındaki değişiklikler ve akciğer kenarlarının hareketliliği. Bu göstergelerin belirlenmesi akciğer ve plevra hastalıkları için belirli bir tanısal değere sahiptir.
Yu F. Dombrovskaya'ya (1957) göre, sağ akciğerin ön sınırı koltuk altı çizgisi boyunca uzanır - IX kaburga, meme ucu çizgisi boyunca - V kaburga; sol akciğer - koltuk altı çizgisi boyunca - IX kaburga.
Sağ ve sol akciğerlerin arka sınırları, X-XI torasik omurların spinöz süreci seviyesinde çizilir.
Lenin Devlet Tıp Enstitüsü II. Moskova Düzeninin Çocukluk Hastalıkları Propaedötiği Bölümü'ne göre. N.I. Pirogova, akciğerlerin üst sınırı çocuğun yaşına bağlıdır. Yani 7-8 yaş altı çocuklarda göğüs kemiği dışına çıkmadığı için tespit edilememektedir. Alt sınıra gelince, şu seviyede bulunur: sağdaki meme çizgisi boyunca - VI kaburga; solda - sol akciğer kalbin etrafından dolaşır, göğüs kemiğinden IV kaburga seviyesinde ayrılır ve dik bir şekilde alçalır; sağdaki orta aksiller çizgi boyunca - VIII kaburga, sağdaki skapular çizgi boyunca - IX-X kaburga, solda - X kaburga; hem sağda hem de solda paravertebral çizgi boyunca - XI torasik omurun dikenli süreci seviyesinde.
Akciğer lezyonlarının teşhisi için büyük önem Akciğer loblarının topografyası hakkında bilgi sahibidir. Bildiğiniz gibi, sol akciğer iki lobdan, sağ akciğer ise üç lobdan oluşur. Üst lob solda göğsün ön yüzeyine, üst ve orta lob sağda (aralarındaki geleneksel sınır IV kaburgadır), solda göğsün yan yüzeylerine iki lob yansıtılır. ve sağda üç lob; her iki taraftaki üst ve alt loblar arka yüzeye yansıtılır (aralarındaki sınır, üçüncü torasik omurları dördüncü kaburganın arka aksiller çizgiyle kesişme noktasına bağlayan çizgidir). Krenig alanlarının genişliğinin, yani omuzdan boyuna kadar uzanan, 6 cm genişliğe kadar net bir perküsyon sesi şeridinin belirlenmesi tanısal öneme sahiptir. Solda Krenig alanı sağa göre biraz daha geniştir (Şekil 24).
Akciğerlerin sınırlarındaki değişiklikler esas olarak akciğerlerin alt kısmının konumu ve tepe noktalarının yüksekliği ve dolayısıyla Kroenig alanlarının genişliği ile ilgilidir.
Akciğerlerin alt sınırının aşağı doğru yer değiştirmesi, akciğerlerin genişlemesi veya alçalması ile belirlenir. Akciğer prolapsusu oldukça nadirdir. Önemli enteroptoz ve düşük diyafram ile ortaya çıkabilir. Amfizem gibi hastalıklar nedeniyle akciğer büyümesi daha sık görülür, bronşiyal astım(özellikle bir saldırının zirvesinde), pulmoner dolaşımda kanın kronik durgunluğu. İkincisinin gelişmesiyle birlikte akciğer dokusu elastikiyetini kaybeder. Frenik sinir felcinde akciğerlerin alt sınırları aşağı doğru iner.
Akciğerin alt sınırının yanlış tek taraflı yer değiştirmesi pnömotoraksla ortaya çıkar (yanlış çünkü perküsyonla tespit edilen timpanik ses, havanın alt plevral sinüse yayılmasıyla açıklanır ve bu da akciğerin genişlediği izlenimini yaratır). Ancak plevral boşlukta biriken hava akciğerin kendisini yukarı doğru iter.
Alt lobların kırışması ve skarlaşması nedeniyle akciğerlerin ağırlığı azaldığında, akciğerlerin alt sınırının yukarı doğru yer değiştirmesi tespit edilebilir (benzer süreçler, yıkıcı stafilokok pnömonisinin bir sonucu olarak pulmoner tüberküloz, kronik pnömoni ile gelişir). Yer değiştirme aynı zamanda plevral boşlukta sıvı biriktiğinde, bunun sonucunda akciğerin yukarı doğru itilmesiyle (akciğerlerin alt sınırının konfigürasyonu plevral sıvının doğasına bağlıdır), diyafram artan intratraksiyon nedeniyle yukarı doğru yükseldiğinde meydana gelir. -karın basıncı (asit, şişkinlik, obezite, karın içi tümörler) karın boşluğu, hepatomegali, splenomegali), bunun sonucunda akciğerin alt lobunun sıkışması lober pnömoni veya birleşik bronkopnömonik odaklar (bu sürecin bir sonucu olarak, pulmoner kenarın yukarıya doğru yükseltilmesi yanılsaması, pulmoner sesin sızıntılı odakların üzerindeki donukluğu nedeniyle yaratılır).
Bronşiyal astım atağı sırasında akciğerlerin apekslerinin yukarı doğru yer değiştirmesi ve Kroenig alanlarının genişlemesi pulmoner amfizem ile gözlenir.
Akciğerlerin apekslerinin aşağı doğru yer değiştirmesi ve bunun sonucunda Krenig alanlarının daralması, akciğer dokusunun tüberküloz sürecinin bir sonucu olarak akciğerlerin apekslerindeki infiltratif süreçlerle skarlaşması sonucu ortaya çıkar.
Pulmoner amfizem ile akciğerlerin ön kenarlarında bir değişiklik görülür, çünkü bu patolojik süreç sırasında akciğerlerin genişlemesi kalp bölgesinin akciğer dokusuyla kaplanmasına yardımcı olur. Sonuç, kalp donukluğunda bir azalmadır. Akciğerlerde sikatrisyel değişikliklerle akciğerlerin ön kenarlarının dışa doğru yer değiştirmesi ve kardiyomegali sırasında akciğerlerin genişlemiş kalp tarafından yer değiştirmesi gözlenir. çeşitli kökenlerden. Akciğerlerin ön kenarlarında benzer değişiklikler mediastendeki tümörlerde ve efüzyon perikarditinde ortaya çıkar. Bu hastalıklara genellikle intratorasik basınçta bir artış eşlik eder ve akciğer dokusunda hafif bir çökmeye neden olur.
Bazı hastalıklarda akciğer kenarlarının hareketliliği sınırlıdır ve bu durum tanı amaçlı da kullanılmaktadır. Ancak küçük çocuklarda bu klinik göstergenin belirlenmesi neredeyse imkansızdır.
Pulmoner kenarların hareketliliğini sınırlayan veya tamamen durduran ana patolojik süreçler amfizem, bronşiyal astım, pulmoner tüberküloz veya kronik pnömoninin neden olduğu akciğer dokusunun skarlaşması, pulmoner ödem, plevral adezyonlar, hidrotoraks, pnömotoraks, plevral boşluğun obliterasyonu, diyafragmadır. felç.
PalpasyonGöğsün palpasyonunun görevleri arasında göğsün hassasiyetinin, elastikiyetinin belirlenmesi ve ses titremesinin belirlenmesi yer alır.
Göğüs ağrısının belirlenmesi hasta otururken veya ayakta dururken gerçekleştirilir. Daha sıklıkla palpasyon, her iki elin parmak uçları aynı anda göğsün simetrik bölgelerine yerleştirilerek iki elle gerçekleştirilir.
Böylece sırasıyla supraklaviküler alanlar, klavikulalar, subklavyen alanlar, sternum, kaburgalar ve interkostal boşluklar, ardından göğsün yan kısımları ve ardından supra, inter- ve subscapular alanlar palpe edilir.
Gerekirse zayıflamış hastalarda sağda ve solda göğsün belirtilen bölgeleri incelenerek ağrı tek elle belirlenebilir. Diğer el hastanın gövdesini tutar.
Ağrılı bir alan belirlendiğinde, gerekirse iki elle daha ayrıntılı olarak palpe edilir (kaburga parçalarının, krepitusun vb. çıtırtısını belirlemek için); Aynı zamanda giriş, çıkış yüksekliğinde ve vücudun hasta ve sağlıklı taraflara doğru eğilmesinde ağrıda değişiklik fark edilir. Göğüs kaslarının hasar görmesinden kaynaklanan ağrıyı ayırt etmek için göğüs ve sırt kasları başparmak ve işaret parmağı arasındaki kıvrımdan tutularak incelenir.
Göğüs esnekliği ön-arka ve yan yönlerde sıkılarak belirlenir ( Şekil 2.50a). Bir elin avuç içi göğüs kemiğine, diğer avuç içi ise yıldızlararası boşluğa yerleştirilir. Basınç esas olarak avuç içlerinin tabanı ile oldukça enerjik, yaylı hareketlerle (1-2 kez) uygulanır.
Daha sonra avuç içleri kaburgaların seyrine paralel göğsün yan bölümlerinin simetrik bölgelerine yerleştirilir ve yanal yönde kompresyon uygulanır ( Şekil 2.50b).
HATIRLAMAK:
Göğsün elastikiyeti esas olarak kostal kıkırdakların kemikleşme derecesine bağlıdır ve sıkıştırıldığında göğsün direnç hissine göre belirlenir. En ortak nedenler göğsün esnekliğinin azalması (artan sertlik), amfizem, akciğer dokusunun masif sıkışması ve bazı plevra hastalıkları, özellikle eksüdatif plörezidir.
Ses titremelerinin belirlenmesi Hastanın göğüs yüzeyine "r" ("otuz üç", "kırk dört" vb.) sesini içeren kelimeleri telaffuz etmesiyle ortaya çıkan düşük frekanslı ses titreşimlerinin iletimini değerlendirmeye yönelik bir yöntemdir. Palpasyon, supraklaviküler, subklavyen bölgelerde, yan bölümlerde ve daha sonra supra-, inter- ve subscapular alanlarda göğsün kesinlikle simetrik bölgelerine yerleştirilen her iki elin parmak uçlarıyla gerçekleştirilir ( Şekil 2.51).
Elde edilen sonuçları açıklığa kavuşturmak için, çalışmanın aynı bölgelerde ellerin konumu değiştirilerek tekrarlanması tavsiye edilir: sağ eli solun yerine, sol eli sağın yerine koyun.
Ses titremesinin tanımı, dokuların ses telleri gergin olduğunda oluşan titreşimleri iletme yeteneğine dayanmaktadır. Göğüs yüzeyinde hissedilen titreşim hissi, ses tellerinin titreşim özelliklerine (genlik, frekans vb.) ve doktorun palpe eden ellerinde titreşime neden olan dokuların özelliklerine bağlıdır.
Salınımlar, açıklığa bağlı olarak doktorun ellerinde bir miktar iyi gerçekleştirilir bronş ağacı, akciğer parankiminin yoğunluğu, titreşimlerin dokulardan geçişi sırasında bir engelin varlığı veya daha düşük bir yoğunluk (titreşimlerin önemli ölçüde azaldığı iletken ortamın ayrılması olgusu).
Perküsyon
Akciğerlerin perküsyonu - bu, fiziksel özellikleri (ses titreşimlerinin süresi, frekansı, genliği ve tını rengi) organın yoğunluğuna, esnekliğine bağlı olan alttaki organların titreşmesine neden olan göğse vurmalı darbelerin uygulanmasıdır. yapıları ve içindeki hava içeriği.
Akciğer perküsyonu için genel kurallar
Doktorun ve hastanın pozisyonu çalışma için rahat olmalıdır.
Pessimetre parmağı cilde sıkıca bastırılır.
Çekiç parmağı plesimetre parmağına diktir.
Sağ el sola paralel (bilek eklemleri üst üste yerleştirilmiştir).
Kısa zaman aralıklarıyla 2 ani perküsyon darbesi uygulanır.
El hareketleri sadece bilek ekleminde gerçekleştirilir.
Doktorun elleri sıcak olmalıdır.
Akciğerlerin karşılaştırmalı perküsyonu
Karakteri belirlemek için karşılaştırmalı perküsyon kullanılır patolojik değişiklikler akciğerler ve plevral boşluk ve bir dizi bronkopulmoner sendromun teşhisinde kullanılır.
Karşılaştırmalı perküsyon tekniğinin bir takım özellikleri vardır.
Göğsün simetrik bölgelerinde elde edilen perküsyon seslerinin doğasına ilişkin bir karşılaştırma yapılır.
Orta kuvvette perküsyon darbeleri uygularlar veya yüksek sesle perküsyon alırlar. Perküsyon sesinin şiddeti deri altı dokunun kalınlığına, kas gelişim derecesine ve lokasyonun derinliğine göre değişiklik gösterebilir. patolojik süreç ve diğer nedenler.
Perküsyon interkostal boşluklar boyunca gerçekleştirilir.
Daha sonra midklaviküler çizgi boyunca sağda ve solda sağ, ikinci ve üçüncü interkostal boşluklara perküsyon gerçekleştirilir. Soldaki üçüncü interkostal boşluk seviyesinin altında kalp donukluğu vardır, bu nedenle ileri inceleme sadece göğsün sağ yarısının alt kısımlarında yapılır. Sağdaki dördüncü ve beşinci interkostal boşluklarda perküsyon yapılır, sesler birbirleriyle ve gerekirse diğer interkostal boşluklardaki perküsyon sesleriyle karşılaştırılır.
Akciğerlere önden perküsyon sırasında doktor ve hastanın pozisyonu gösterilmektedir. Şekil 2.60. Hasta ayakta durur veya oturur, kollar vücut boyunca indirilir, kaslar gergin değildir, nefes alma eşit ve sığdır. Doktor genellikle hastanın sağında durarak perküsyon uygular.
Göğsün yan yüzeylerinin karşılaştırmalı perküsyon sırası şu şekilde sunulmuştur: Şekil 2.61. Kötümser parmak kaburgaların seyrine paralel olarak yerleştirilmiştir.
Koltuk altı bölgelerine vururken, pesimetre parmağını kafa derisi sınırının altına yerleştirmek ve ardından deri kıvrımıyla birlikte yukarı doğru hareket ettirmek uygundur.
Akciğerlerin arkadan karşılaştırmalı perküsyon sırası aşağıda sunulmuştur. Şekil 2.63.İlk olarak, skapula omurgasının biraz üzerine ve ona paralel bir parmak pesimetresi yerleştirilerek supraskapular alanlara perküsyon yapılır ve sağa ve sola sırayla perküsyon darbeleri uygulanır (a). Bu durumda hasta kolları vücut boyunca aşağıda olacak şekilde durur, kaslar gergin değildir.
Daha sonra yıldızlararası alanlar vurulur. Pesimetre parmağı kürek kemiklerinin kenarında omurgaya paralel olarak sırasıyla sağda ve solda bulunur (b).
Hastanın kollarının göğüs üzerinde çaprazlanması, avuç içlerinin omuzlarının üzerinde olması, kürek kemiklerinin birbirinden ayrılarak yıldızlararası boşluğun genişletilmesi istenir.
Akciğerlere arkadan perküsyon sırasında doktor ve hastanın pozisyonu şekilde gösterilmiştir. Şekil 2.64.
Akciğerlerin topografik perküsyonu
Topografik perküsyon, akciğerin üst ve alt sınırlarının yanı sıra akciğerlerin alt kenarının hareketliliğini belirlemek için kullanılır.
Apekslerin yüksekliğinin belirlenmesi (akciğerin üst sınırı) . Pessimetre parmağı sağdaki supraklaviküler fossaya klavikulaya paralel olarak yerleştirilir. Perküsyon, klavikulanın ortasından yukarıya ve mediale doğru gerçekleştirilir. mastoid süreç Şakak kemiği, plesimetre parmağını 0,5-1 cm kaydırarak ( Şekil 2.66a). Net bir pulmoner perküsyon sesinin donuk bir sese geçiş yerini bulduktan ve bunu parmağınızın pulmoner sese bakan tarafında işaretledikten sonra, klavikulanın üst kenarından (orta seviyesinde) olan mesafeyi ölçün. akciğerlerin sınırını buldu. Normalde bu mesafe 3-4 cm'dir, elde edilen sonuçlar karşılaştırılarak tespit solda da yapılır.
Akciğer apeksinin yüksekliğini belirlerken doktorun ve hastanın pozisyonu görülebilir. Şekil 2.66b.
HATIRLAMAK:
Topografik perküsyon yaparken iyi bilinen kuralları hatırlamanız gerekir.
Perküsyon tam olarak topografik çizgiler boyunca gerçekleştirilir ( bkz. Şekil 2.7).
Vurmalı darbenin gücü sessizdir (titreşimlerin yayılması 3-4 cm'dir)
doku derinliği).
Perküsyon kaburgalar ve interkostal boşluklar boyunca gerçekleştirilir.
Perküsyonun yönü pulmonerden donuk sese doğrudur. Parmak plesimetresi
Bu durumda perküsyon sırasında beklenen sınıra paralel hareket ederler.
Aptallık.
Akciğerin sınırı, parmağın akciğere bakan kenarı boyunca işaretlenir
Ses (tek istisna solunum tanımıdır)
Maksimum çıkışta akciğerlerin alt kenarının gezileri).
Akciğerin tepe noktasının yüksekliğini arkadan belirlerken, parmak-pessimetre kürek kemiğinin omurgasının üzerine yerleştirilir. Perküsyon, spinöz süreç VII seviyesinde bulunan noktalara doğru gerçekleştirilir. servikal vertebra Ondan 3-4 cm uzakta ( Şekil 2.67a). Net bir akciğer sesinin donuk bir sese geçiş noktası şu şekilde tanımlanır: üst sınır arkadaki akciğerler. Normalde, akciğerlerin arkadaki tepe noktaları VII. servikal vertebranın spinöz süreci seviyesindedir.
Akciğer apeksinin ayakta durma yüksekliğini arkadan belirlerken doktor ve hastanın konumu şekilde gösterilmiştir. Şekil 2.67b doktor hastanın arkasında, kolları vücut boyunca serbestçe indirilmiş, baş hafifçe öne eğilmiş durumda.
Şu tarihte: Krenig kenarlarının genişliğinin belirlenmesi (Şekil 2.68a) pesimetre parmağı birlikte yerleştirilir üst kenar trapezius kası, ortasında. İlk olarak, perküsyon medial yönde gerçekleştirilir ve pesimetre parmağı, sınırın işaretlendiği yerde donuklaşana kadar 0,5-1,0 cm hareket ettirilir. Daha sonra pesimetre parmağının başlangıç pozisyonundan itibaren topoğrafik perküsyon tekrarlanır. omuz eklemi sınırın da işaretlendiği donukluğa.
Kroenig alanlarının genişliğini belirlerken doktorun ve hastanın konumu şekilde gösterilmiştir. Şekil 2.68b. Hasta oturur veya ayakta durur, doktor hastanın arkasında bulunur.
Krenig tarlalarının genişliği normalde 5-8 cm'dir.
Akciğerlerin alt sınırlarının belirlenmesi sağda ve solda topografik çizgiler boyunca ve solda parasternal ve midklaviküler çizgiler boyunca gerçekleştirilen operasyonlarda, burada mevcut olan kalp donukluğu nedeniyle akciğerlerin sınırları belirlenmemektedir.
Sağdaki parasternal ve midklaviküler çizgiler boyunca akciğerlerin alt kenarını belirleme tekniği aşağıda sunulmuştur. Şekil 2.69. Doktor hastanın sağında ve biraz önünde bulunur. Plesimetre parmağı yatay olarak yerleştirilir ve üçüncü kaburga seviyesinden başlayarak perküsyon sesi donuklaşana kadar perküsyon yapılır. Hasta ayakta durur veya oturur, kolları vücut boyunca aşağıdadır ( Şekil 2.69c).
Daha sonra doktor hastadan ellerini başının arkasına kaldırmasını ister ve sırayla ön, orta ve arka aksiller çizgiler boyunca perküsyon yapar ( Şekil 2.70 a, b, c), bulunan sınırları işaretleyerek.
Akciğerlerin bulunan alt sınırlarının açıklaması, kulede açıklanan göğüsteki anatomik yer işaretlerinin kullanıldığı ilgili kaburgalar, interkostal boşluklar ve omurların dikenli süreçleri seviyesinde yapılır.
Topografik perküsyonun son aşaması akciğerlerin alt kenarının hareketinin belirlenmesi . Gerekirse, tüm topografik çizgiler boyunca belirlenir, ancak daha sıklıkla bu çalışma yalnızca akciğerlerin hareketinin en fazla olduğu sağ ve soldaki arka aksiller çizgi ile sınırlıdır.
Akciğerin alt kenarının arka aksiller çizgi boyunca solunum gezisini belirlemek üç noktadan oluşur ( Şekil 2.72):
sessiz nefes alma sırasında perküsyon (sınır, pesimetre parmağının akciğer sesine bakan kenarı boyunca işaretlenmiştir);
derin bir ilhamın zirvesinde nefesi tutarken perküsyon ( akciğer sınırı kötümser parmağın akciğer sesine bakan kenarı boyunca işaretlenmiştir);
maksimum çıkıştan sonra nefesi tutarken perküsyon (akciğerin sınırı, pesimetre parmağının donuk sese bakan kenarı boyunca işaretlenmiştir).
Oskültasyon
Akciğerlerin oskültasyonu, organların normal veya patolojik işleyişine bağlı olarak göğüste meydana gelen akustik olayların dinlenmesidir. Oskültasyon sırasında ana solunum seslerinin, ikincil (ek) solunum seslerinin ve bronkografinin değerlendirilmesi gerekir.
Akciğerlerin oskültasyonunda temel kurallar:
Oskültasyonun yapıldığı oda sessiz ve sıcak olmalıdır.
Mümkünse hasta alır. dikey pozisyon(Hastanın durumu müsaitse beline kadar çıplak)
Stetoskop göğüs duvarına sıkıca ve hava geçirmez şekilde bastırılır.
Her oskültasyon noktasında 2-3 solunum döngüsü duyulur.
HATIRLAMAK:
Düşük frekanslı seslerÖzellikle geniş hunili, membransız bir stetoskop kullanıldığında ve stetoskopun cilt üzerindeki zayıf basıncıyla daha iyi gerçekleştirilir.
^ Yüksek frekanslı sesler Membranlı bir fonendoskopla dinlemek daha iyidir. güçlü basınç cilt üzerinde veya dar hunili bir stetoskop ile.
Akciğerlerin ön, yan ve arka kısımlarında oskültasyon sırası şekilde sunulmaktadır. Şekil 2.74-2.76.
Dinlerken fonendoskop, karşılaştırmalı perküsyon sırasında olduğu gibi hemen hemen aynı alanlarda göğsün sağ ve soldaki simetrik bölgelerine dönüşümlü olarak yerleştirilir.
Göğsün yan kısımlarında akciğerlerin oskültasyonunu yaparken hastanın ellerinin başının arkasına kaldırıldığı unutulmamalıdır. Arkadan dinleme yapılırken hastanın başı hafifçe indirilir ve kolları göğsünün üzerinde çaprazlanır. Fonendoskop şekillerde gösterilen sıraya göre göğüs boyunca hareket ettirilmelidir.
Ana solunum seslerini değerlendirmek için, belirtilen alanlarda hastanın burundan sessiz nefes almasının arka planını dinleyin. Ek solunum sesleri varsa, şu yöntemlere başvurunuz: özel teknikler seslerin doğasını açıklığa kavuşturmak için: hastadan ağzından derin nefes almasını isteyin, boğazını temizledikten sonra, yan veya sırtüstü yatarak, fonendoskopu daha sıkı bastırarak, zorla nefes alma ve vermenin arka planına karşı nefes almayı dinleyin, nefes almayı taklit edin ve diğer teşhis tekniklerini kullanın.
Solunumda tespit edilen değişiklikler ve olumsuz solunum sesleri, göğüste kabul edilen topografik işaretler (supra, subklaviyen alanlar, koltuk altı bölgeleri, supra-, inter-, subscapular alanlar, karşılık gelen kaburgaların seviyesi vb.).
