ICD 10'a göre kateterle ilişkili enfeksiyon. Kateterle ilişkili enfeksiyonlar

Maschan A.A.

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Pediatrik Hematoloji Araştırma Enstitüsü Müdür Yardımcısı

Tıpta modern yüksek teknolojilerin (hematoloji, onkoloji, neonatoloji, kalp cerrahisi ve yoğun bakım) gelişimi, uzun süreli venöz erişim sağlamayı amaçlayan kateter teknolojisinin yaygın olarak kullanılmaya başlanması olmadan düşünülemezdi. Modern malzemeler, doğru yerleştirme ve bakım teknikleri kateterlerin aylarca, gerekirse uzun yıllar yerinde kalmasını mümkün kılmaktadır. Venöz kateterizasyonun en sık görülen komplikasyonlarından biri kateter enfeksiyonlarıdır (CI), yani. kateterizasyon prosedürünün kendisiyle veya kateterin daha sonraki kullanımıyla ilişkili enfeksiyöz komplikasyonlar. Kateter enfeksiyonları tedaviyi ciddi şekilde karmaşıklaştırıp maliyetini artırmakla kalmaz, aynı zamanda sıklıkla hastanın yaşamını doğrudan tehdit eder. CI insidansına ilişkin yabancı istatistikler son derece çelişkilidir; kateter yerleştirilmesinin 1000 günü başına 0,6 ila 36 epizod arasında değişmektedir. Başka bir rakam da biliniyor: Enfeksiyondan şüpheleniliyorsa, çıkarılan kateterlerin %75'inin sonraki mikrobiyolojik incelemede enfekte olmadığı ortaya çıkıyor.

CI geliştirmek için risk faktörleri şunlardır:

yetersiz kateter malzemesi;

kateterin yerleştirilmesi ve bakımı sırasında yetersiz asepsi;

uzun süreli kateter;

özel durumlar (parenteral beslenme);

Kateterize ven ile kateterin boyutu arasındaki tutarsızlık.

Kateter üretimi için en iyi malzemeler poliüretan ve silikondur, Teflon ve polivinil klorür bunlardan biraz daha düşüktür ve polietilen kateterler en kötü özelliklere sahiptir. Kateterlerin enfeksiyona karşı direnci, kateter yüzeyinin pürüzsüzlüğüne bağlı olan elastikiyetleri ve trombojeniteleri tarafından belirlenir. Elektron tarama mikroskobu kullanarak poliüretan veya silikon kateterin yüzeyini polietilen kateterle karşılaştırırsanız, polietilen kateterin "topaklı" olduğunu, bunun da kan akışında yavaşlama ve türbülans yarattığını ve fibrin filmi oluşumunu teşvik ettiğini göreceksiniz. Mikroorganizmaların yapıştığı yer. Maalesef ev tipi kateterler polietilenden üretilmekte ve damarda 7 günden fazla kalacak şekilde kesinlikle kullanılmamalıdır.

Periferik kateter yerleştirilmeden önce çözülmesi gereken önemli konulardan biri, kateterden gerekli sıvı akış hızının sağlanmasıdır. Sonuç olarak Genel trendözellikle büyük hacimli infüzyon tedavisi, intravasküler sıvı hacminin acil olarak düzeltilmesi veya kırmızı kan hücresi transfüzyonu gerektiren durumlarda maksimum çapta teknelerin kullanılmasıdır. Aynı zamanda, periferik bir venin bir kateter tarafından tamamen tıkanması, hızlı tromboza ve kateterin enfeksiyonuna yol açar. Bu bakımdan dış çapı arttırmadan sıvının hacimsel akış hızının artmasına olanak sağlayan ince duvarlı kateterlerin (örneğin Jelco ve Optiva kateterleri, Johnson ve Johnson) kullanılması CI'nin önlenmesi için önemli bir önlemdir.

CI ile ilgili olarak, Rusya için en önemli sorun, kateter yerleştirirken veya kullanırken yetersiz aseptik önlemler veya açıkçası bunların tamamen yokluğudur. Rus kliniklerinde farklı klinik bağlamlarda kateter enfeksiyonlarının sıklığına ilişkin güvenilir istatistiklere sahip değiliz, ancak bu sıklığın, gelişmiş Batı ülkelerine göre büyüklük sırası olmasa da birkaç kat daha yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Uzun vadeli gözlemler, antiseptiklerin ana ihlallerinin şunlar olduğunu göstermektedir:

kateterin steril olmayan yerleştirilmesi;

Kateter kullanırken uygunsuz el temizliği:
- yıkamak yerine antiseptik püskürtmek;
- steril eldiven kullanmayı reddetmek;

manipülasyon için bir kateter kanülünün kullanılması;

delinme bölgesini tedavi etmek için antibiyotik merhemlerin kullanılması;

açık kateter ve uzatma bağlantıları;

Yanlış kateter sabitleme tekniği:
- steril olmayan sıva;
- “pantolon”;
- tıkayıcı olmayan pansumanlar.

İlk iki nokta özel ilgiyi hak ediyor. Uygulamamızda tipik deri saprofitleri Corinebacterium JK ve Staph'ın kan kültüründe en az 6 kateter sepsisi vakası vardı. Subklavian kateterin yerleştirilmesinden sonraki ilk 2 saat içinde epidermidis. Bu nedenle operatöre ve merkezi ven kateterizasyon prosedürünün tamamına yönelik gereksinimler son derece katı olmalıdır:

bir damarın kateterizasyonu ameliyat bu nedenle cerrahi asepsi gerektirir;

kateterizasyon ameliyathanede yapılır;

Epidermisin geleneksel tedaviyle elde edilemeyen sterilitesini sağlamak için 30 dakika önce, delinme bölgesine organik iyotla nemlendirilmiş bir peçete yerleştirin;

operatör steril bir önlük, maske, başlık ve steril eldivenler giyer;

cerrahi alan kapsamlı bir şekilde tedavi edilir (klorheksidin, iyot-polivinilpirolidon) ve steril bezlerle örtülür;

izin verilmedi yeniden kullanma metal iletkenler.

Aynı derecede önemli bir görev de kateterin yeterli bakımıdır. Buradaki ana gereksinimler şunlardır:

Hastanın ve manipülatörün yeterli hazırlığı:

• Hasta beline kadar soyundu;
  - steril el temizliği;
  - kısa kollu (cerrahi üniforma, önlüksüz);
  - eldivenler, maske;

yeterli sabitleme malzemelerinin kullanılması;

sabitleme bandajını değiştirin - haftada 1-2 kez;

tıkayıcı pansuman (örneğin Bioclusive, Curafix, Curapor yamaları);

kateter ve uzatma kablolarının tüm temas noktalarında antiseptik ile nemlendirilmiş peçetelerle örtmek;

kateterle temas sayısının en aza indirilmesi:

• Randevuların ve kan alma işlemlerinin yetkin bir şekilde gruplandırılması;
  - antibiyotiklerin bir gün boyunca seyreltilmesi;
  - çok yollu vanaların kullanılması;
  - uzatma kablolarının kullanılması;

kateter kullanılmıyorsa 2-3 günde bir yıkayın;

heparin kilitleri kullanmayın.

Çalışmamızda CI'lerin aşağıdaki klinik gruplandırmasını kullanıyoruz:

kateter giriş yeri enfeksiyonu;

tünel enfeksiyonu;

komplikasyonsuz tromboflebit;

karmaşık tromboflebit:

• Pulmoner emboli;
  - üstün veya aşağı vena kava sendromu;
  - şilotoraks;

kateterle ilişkili bakteriyemi;

Kateterle ilişkili sepsis.

Çoğu zaman CI tanısı koymak zordur çünkü doktorlar bunlara karşı dikkatli değildir ve CI'nin klasik semptomları ya gözden kaçırılır ya da yanlış yorumlanır. Bu nedenle, bir hastada herhangi bir sistemik enfeksiyon belirtisinin saptanmasının önemli olduğuna inanıyoruz. venöz kateterözellikle bağışıklığı yeterli olanlar olası CI açısından yorumlandı. Ayrıca kateterizasyon (acil durumlar dışında) ve sabitleme bandajlarının değiştirilmesi sırasında ilgili hekimin hazır bulunmasının temel olarak önemli olduğunu düşünüyoruz. CI için en önemli klinik kılavuzlar şunlardır:

CI'nin en yaygın etken maddeleri Staph'tır. epidermidis, Staph. aureus, Candida albicans, daha az sıklıkla - Gram (-) basiller (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae), Corynebacteria, bazen Mikobakteriler - özellikle Hickman-Broviak tipi kateterlerin tünel enfeksiyonlarında.

Kateter ilişkili enfeksiyonların tedavisi zordur. Asıl soru kateterin saklanması mı yoksa hemen çıkarılması mı gerektiğidir. Doğal olarak periferik kateterler hemen çıkarılır ve merkezi kateterin hemen çıkarılmasına ilişkin klinik endikasyonlar şunlardır:

Kateterin çıkarılması için bakteriyolojik endikasyonlar aşağıdakilerin neden olduğu enfeksiyonlardır:

Diğer patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlar sistemik ve topikal antibiyotiklerle tedavi edilebilir; kateter ancak bu tedavinin 3-10 gün sonra başarısız olması durumunda çıkarılmalıdır. Çoğu zaman, özellikle komplike olmayan enfeksiyonlarda kateterin tek başına çıkarılması sorunu tamamen çözer, ancak bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ve komplike enfeksiyonlarda, hatta bağışıklığı yeterli olan hastalarda bile ek sistemik tedaviye başvurmak gerekir. Sistemik antibiyotik tedavisinin süresi kateter enfeksiyonunun komplike olup olmamasına bağlıdır. Komplike olmayan bir Gram (-) bakteriyel enfeksiyon için, genellikle 3-7 günlük sistemik tedavi yeterlidir; stafilokok enfeksiyonları en az 10 günlük bir tedavi gerektirir; kandidemi için minimum amfoterisin B veya Diflucan kürü 14 gündür. Komplike kateter enfeksiyonları, septik lezyonlar tamamen çözülene kadar daha uzun antibiyotik tedavisi gerektirir. Uygulamamızda kateterle ilişkili endokarditin birkaç ay boyunca tedavi edildiği vakalar olmuştur.

tablo 1

Kateterle ilişkili enfeksiyonların tedavisi

Enfeksiyon türü	Kateterin çıkarılması	İlaç tedavisi
Kateter giriş yeri enfeksiyonu	Her zaman değil	Lokal tedavi, sistemik - antibiyotikler
Tünel enfeksiyonu	Her zaman	Eksizyon, sistemik - antibiyotikler
Tromboflebit	Her zaman	Sistemik - antibiyotikler, heparin (?), fibrinolitikler
Bakteriyemi	Her zaman değil	Sistemik - antibiyotikler
Sepsis	Her zaman	Sistemik - antibiyotikler

Kateterin yerinde bırakılmasına karar verilirse, yeni takılan periferik kateter ve enfekte kateterin içine yerleştirilen bir antibiyotik “kilit” yoluyla sistemik antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Kilidi takma yöntemi aşağıdaki gibidir:

kanın kateterden serbestçe aktığından ve sıvının kateterin içine serbestçe aktığından emin olun;

kateterin bir trombüs tarafından kısmen tıkandığı şüphesi varsa, lastik tıkaçlı bir tıpadan 5000 ünite ürokinaz veya streptokinaz enjekte edilir ve 30 dakika bekletilir;

30 dakika sonra kateterin içeriği aspire edilir ve kateter açıklığının restorasyonu salin kullanılarak kontrol edilir; zorluklar devam ederse, trombolitik 1 saat süreyle açık bırakılarak işlemi tekrarlayın. Kateterin açıklığını yeniden sağlamak mümkün değilse, CI'nin başarılı tedavisi şansı keskin bir şekilde azalır;

amikasin, 5 mg/ml konsantrasyonda salinle seyreltilir (bu, MİK'in 1000 katıdır);

lastik tıkaçlı bir tıpa aracılığıyla, kateterin ölü alanının hacminden 0,1 ml daha fazla bir miktar amikasin çözeltisi enjekte edilir (genellikle kateter talimatlarında belirtilir);

kilit 1 gün bekletildikten sonra kateterin içeriği aspire edilir ve işlem tekrarlanır.

İlacın dar spektrumu ve vankomisin hızla sistemik dolaşıma enjekte edildiğinde histamin salınımı (kırmızı adam sendromu) göz önüne alındığında, vankomisin kilitlerinin özellikle ampirik olarak kullanılması önerilmez.

Sonuç olarak şunu bir kez daha vurguluyoruz: Asıl sebep CI'ler kirli ellerdir. Ünlü Amerikalı enfeksiyon uzmanı M. Gelfand'ın dediği gibi genel olarak hastane enfeksiyonlarını, özelde ise kateter enfeksiyonlarını önlemenin en iyi yolu coptur.

Görüntülemek için lütfen JavaScript'i etkinleştirin

Deşifre metni

1 130 UDC Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları B.V. Berezhansky, A.A. Smolensk İstasyonundaki Zhevnerev Bölüm Hastanesi, Smolensk, Rusya Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları, tüm hastane enfeksiyonları arasında üçüncü sırada yer alır ve bakteriyemi nedenleri arasında da birinci sırada yer alır ve hastanede yatan hastalardaki tüm enfeksiyonların %10'una, tüm hastane enfeksiyonlarının %20'sine ve Primer bakteriyemiden %87'ye kadar. Avrupa ve ABD'de yılda 500 binden fazla kateter ilişkili enfeksiyon vakası kaydedilmekte olup, bunların 80 bini yoğun bakım ünitesinde kayıtlıdır. Makalede kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının epidemiyolojisi, etiyolojisi ve sınıflandırılması, klinik belirtileri, temel yöntemler ve tanı kriterleri ile tedavi yaklaşımları tartışılmaktadır. Bu patolojiyi önleme olanakları ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Anahtar kelimeler: kan dolaşımı enfeksiyonları, kateter ilişkili enfeksiyonlar, santral venöz kateter, epidemiyoloji, etiyoloji, tedavi, korunma. Kateterle ilişkili Bloodstream Enfeksiyonları B.V. Berezhanski, A.A. Zhevnerev Smolensk Tren İstasyonu Hastanesi, Smolensk, Rusya Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları, hastane enfeksiyonları arasında üçüncü sırada yer alır ve bakteriyeminin en yaygın nedenidir. Bu enfeksiyonlar hastanede yatan hastalardaki tüm enfeksiyonların %10'unu, nozokomiyal enfeksiyonların %20'sini ve primer bakteriyemilerin %87'sini oluşturur. Avrupa ve ABD'de her yıl kateterle ilişkili enfeksiyon vakaları ortaya çıkmakta ve vakalar yoğun bakım hastalarında rapor edilmektedir. Bu yazıda kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının epidemiyolojisi, etiyolojisi ve sınıflandırılması, klinik formları, temel tanı ilkeleri ve kriterleri ile tedavi yaklaşımları gözden geçirilmektedir. Bu enfeksiyonların profilaksisi potansiyeli ayrıntılı olarak değerlendirilmektedir. Anahtar kelimeler: kan dolaşımı enfeksiyonları, kateter ilişkili enfeksiyonlar, santral venöz kateter, epidemiyoloji, etiyoloji, tedavi, korunma. İletişim adresi: Boris Vitalievich Berezhansky E-posta: posta:

2 131 Giriş Modern tıbbı damar erişimi olmadan hayal etmek zordur. Çoğu durumda bu, hem izleme (santral venöz basıncın, pulmoner kapiller kama basıncının, hidrasyon derecesinin belirlenmesi) hem de uygulama için gerekli olan bir santral venöz kateterin (CVC) yerleştirilmesiyle elde edilir. ilaçlar, elektrolitler, kan bileşenleri ve parenteral beslenme. ABD'de her yıl tıbbi kurumlar 150 milyondan fazla vasküler kateter satın alınmakta olup, bunların yaklaşık 5 milyonu santral venöz kateterizasyon için kullanılmaktadır; İngiltere'de yılda 200 bine kadar santral venöz kateterizasyon gerçekleştirilmektedir. Santral venöz kateterizasyon gün sayısı gibi bir göstergeyi dikkate alırsak, ABD yoğun bakım ünitelerinde yılda 15 milyona ulaşıyor. Vasküler kateterizasyon sayısının artmasıyla birlikte kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları (CABI) gibi komplikasyonların sıklığı da artmaktadır. Bu patoloji, yalnızca hastanede kalış süresinin uzamasına ve dolayısıyla tedavi maliyetlerinin artmasına neden olmakla kalmaz, aynı zamanda özellikle durumu kritik olan hastalarda mortalitenin artmasına da neden olur. Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları, tüm nozokomiyal enfeksiyonlar arasında üçüncü sırada yer alır ve bakteriyemi nedenleri arasında birinci sırada yer alır; hastanede yatan hastalardaki tüm enfeksiyonların yaklaşık %10'unu, tüm nozokomiyal enfeksiyonların %20'sini ve primer bakteriyemilerin %87'sini oluşturur. Avrupa ve ABD'de yılda 500 binden fazla kateter ilişkili enfeksiyon vakası kaydedilmekte olup, bunların 80 bini yoğun bakım ünitesinde kayıtlıdır. Kateterize santral venöz hattı olan hastaların %15'inden fazlasında komplikasyon gelişir. Hastaların %5-19'unda mekanik komplikasyonlar, %5-26'sında enfeksiyöz ve %26'ya kadar trombotik komplikasyonlar görülür. CVC kullanımının çıkarılmasını gerektiren en yaygın iki komplikasyonu CAIC ve kateter trombozudur. CAIC'yi ölçmek için ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), 1000 günlük kateterizasyon başına enfeksiyon sayısına ilişkin bir gösterge önermiştir. Farklı yapı ve profillere sahip bölümlerde ve hastanelerde, CAIC sayısı 2,9 (kardiyotorasik yoğun bakım ünitelerinde) ile 1000 günlük kateterizasyon başına 11,3 (ağırlığı 1000 g'dan az olan çocuklar için yoğun bakım ünitelerinde) arasında değişmektedir. Genel yoğun bakım ünitesinde, kısa süreli SVK'li hastalarda, 1000 günlük kateterizasyon başına ortalama 4,3-7,7 CAIC vakası kaydedilmektedir. Rusya'da CASCAT çalışmasının ön verilerine göre CAIC, 1000 günlük kateterizasyon başına 5,7 vakadır. Vakaların %16,4'ünde CVC kolonizasyonu tespit edildi; bu, 1000 günlük kateterizasyon başına 21,5 vakaya karşılık gelir. ABD ve Avrupa ülkelerinde CAIC için ölüm oranı ortalama %19-25'e kadar çıkmaktadır ve doğrudan patojene bağlıdır. Dolayısıyla koagülaz negatif stafilokokların neden olduğu CAIC'de ölüm oranı %2-10, Candida türlerinin neden olduğu CAIC'de ise mortalite oranı %2-10'dur. ve Pseudomonas aeruginosa sırasıyla %38 ve %50. Ölümcül CAIC vakalarının daha ayrıntılı bir analizinde, atfedilebilir ölüm oranı %2,7'dir (S. aureus'un neden olduğu enfeksiyon için %8,2 ve koagülaz negatif stafilokoklar için %0,7), geri kalan yüzde ise altta yatan hastalığa bağlıdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde CAIC hastalarının tedavisi için yılda 2,3 milyar dolara kadar harcanıyor; her CAIC vakasının maliyeti ortalama 29 bin dolara kadar çıkıyor. Ne yazık ki Rusya'da sorun hakkında çok az bilgi sahibi olunması nedeniyle ülkemizde KAIC ile ilgili istatistiksel veri bulunmamaktadır. Etiyoloji CAIC'e neden olan mikroorganizmaların spektrumu, hastanın durumunun ciddiyeti, kateter tipi, bölümün profili, enfeksiyon yolu vb. gibi bir dizi faktöre bağlıdır. CAIC'de en sık izole edilenler koagülazdır. -negatif stafilokoklar (%34-49,1) ve Staphylococcus aureus (11,9 %17). Daha az yaygın olarak izole edilenler ise Enterococcus spp. gibi diğer patojenlerdir. (%5,9 %6), Candida spp. (%7,2 %9), Pseudomonas spp. (%4,9 %6) ve Enterobacteriaceae familyasının temsilcileri. İlginçtir ki genel olarak CAIC'deki ana patojenlerin izolasyon sıklığı zaman içinde yaklaşık olarak aynı kalır (Tablo 1). Aynı zamanda, belki de altta yatan hastalığın tedavisinin iyileştirilmesi ve immün yetmezlik durumlarına sahip hastaların sayısındaki artışa bağlı olarak, CAIC'e neden olan mikroorganizmaların çeşitliliği de buna bağlı olarak artmaktadır. CAIC etiyolojisinin belirli koşullara ve bölümün profiline bağımlılığı Tabloda gösterilmektedir. 2.

3 132 Tablo 1. CAIC patojenlerinin görülme sıklığı Patojen yılı, % yıl, % 2001, % Koagülaz-negatif stafilokok Staphylococcus aureus Enterococcus spp Escherichia coli 6 2 Enterobacter spp Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Candida spp Tablo 2. CAIC etiyolojisinin bağımlılığı bölüm profilinde Ve klinik özellikler CVC kullanım koşulları Spesifik mikroflora Diğer mikroorganizmalar Genel bölümler Gram(+) koklar (>%60) MRSA** (5 %30) YBÜ Gram() bakterileri (30 %40) CNS*, S. aureus (%30) İmmünosüpresif durum CNS* (>%50) S.aureus (%10) Toplam parenteral beslenme S. aureus (>%30) CNS* (%20), Candida spp. (~%10) Not: *KNS koagülaz negatif stafilokoklar; **MRSA ​​metisiline dirençli S. aureus. Ne yazık ki şu anda Rusya'da CAIC'in etiyolojisine ilişkin veriler son derece sınırlıdır. 2004'ten bu yana yürütülen, CAIC vakalarının %75'inin ve CVC kolonizasyonu vakalarının %63'ünün, çoğunlukla koagülaz negatif stafilokoklarla temsil edilen gram pozitif mikroorganizmaları izole ettiği tek bir çalışma (CASCAT) vardır (yayınlanmamış veriler). Patogenez CVC kolonizasyonu ve enfeksiyonunun çeşitli yolları vardır (Şekil 1). Bakterilerin en yaygın göçü deri, kateterin dış açıklığından biraz daha az sıklıkla. Kontamine infüzyon solüsyonlarının transfüzyonuna bağlı enfeksiyon ve kateterin hematojen enfeksiyon yolu daha az olasıdır. CAIC gelişiminde önemli bir rol, kateter materyali ve mikrofloranın virülansı tarafından oynanır. Hastanın cildinin normal mikroflorasını temsil eden mikroorganizmaların penetrasyonu dış yüzey kateter (ekstralüminal), büyük olasılıkla kurulumdan sonraki ilk 10 gün boyunca kısa süreli kateterler için. Kısa süreli kateteri olan 1263 hasta üzerinde yapılan prospektif bir çalışmaya göre, vakaların %60'a kadarında ekstralüminal enfeksiyon meydana gelmektedir. Bu durumda, kateterler çoğunlukla S. epidermidis ve diğer koagülaz negatif stafilokoklar, S. aureus, Bacillus spp., Corynebacterium spp. tarafından kolonize edilir. Ayrıca tıbbi personelin el derisinden kateterin yüzeyine P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Candida albicans, Candida parapsilosis kolonize olabilir. Daha sonraki bir dönemde, kateter bakımı sırasında asepsi ihlal edilirse, kateterin iç yüzeyinin intralüminal kolonizasyon olasılığı artar. Kontamine infüzyon sıvıları kullanıldığında kateterlerin kolonizasyonu da mümkündür Kabın bir solüsyonla veya intravenöz infüzyon sistemiyle değiştirilmesi işlemi sırasında kontaminasyon Kaptaki kusurlar İnfüzyon ortamının üretimi sırasında kontaminasyon Hava filtresinin girişinden enfeksiyon Sırasında kolonizasyon intravenöz enjeksiyonlar, heparin kilitlerinin kullanılması, kateterin yerleştirilmesi için delikten mikroorganizmaların deriden nüfuz etmesi Şekil 1. 1. Venöz kateterlerin kolonizasyon/enfeksiyon yolları.

4.133 çözüm. Bu durumda en sık Enterobacter spp., Citrobacter spp. izole edilir. ve Serratia spp. Bu bulaşma yolu yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde daha sık görülmektedir. Son derece nadir vakalar, kateterlerin hematojen kolonizasyon yolunu içerir. Bu yol, kemoterapi ile tedavi edilen kanser hastalarındaki kandidemi için en tipik olanıdır. Damarın lümenine nüfuz ettikten sonra, kateterin yüzeyi ile etkileşime giren mikroorganizmalar, iki fazdan oluşan bir biyofilm oluşturur: sesil (veya hareketsiz, yavaş yavaş bölünen bakteri hücreleri ve hücreler arası matristen oluşan) ve planktonik (veya serbestçe asılı olan, aslında gelişimden sorumludur klinik semptomlar enfeksiyonlar). Biyofilm oluşumuna hem bir hem de birkaç mikroorganizma türü katılabilir. Biyofilm, ortak bir glikoprotein (mukus) kapsül benzeri tabaka ile kaplanmış birkaç mikroorganizma tabakasından oluşur. Biyofilmin temeli mikroorganizmalar tarafından üretilen polisakkaritlerdir. Glikoproteinler yapışmayı kolaylaştırır ve biyofilmin yapısal matrisini sağlar. Glikoprotein tabakası oluşturma yeteneği en çok koagülaz negatif stafilokoklarda belirgindir. Tanımlanan katman, mikroorganizmaları, makroorganizmanın humoral ve hücresel faktörlerinden etkili bir şekilde korur. Biyofilmde yer alan mikroorganizmaların çoğu uyku halindedir ve bu da antibakteriyel ilaçlara karşı dirençlerini önemli ölçüde artırır. Kateterin yapıldığı malzemenin kimyasal yapısı önemli bir rol oynar. Bu nedenle polietilen ve polivinil klorürden yapılmış kateterler, silikon, Teflon ve poliüretandan yapılmış kateterlere göre mikroorganizmaların yapışmasına karşı çok daha hassastır. Bu nedenle modern damar kateterlerinin imalatında Teflon, poliüretan ve silikon kullanılmaktadır. Kateter Biyofilm IV Sistemi Ven Şek. 2. Takılı bir vasküler kateter üzerinde biyofilmin lokalizasyonu. Ne yazık ki Rusya'da kateterlerin çoğu hâlâ polietilenden yapılıyor. Çoğu bakteri, bir dereceye kadar, spesifik olmayan yapışma mekanizmaları yoluyla kateterlerin yüzeyine tutunma yeteneğine sahiptir. Bununla birlikte, bazı mikroorganizmalar önemli ölçüde daha yüksek yapışma özelliklerine sahiptir. Dolayısıyla birçok açıdan kateterin yüzeyine yapışma yeteneği, makroorganizmanın proteinleri için spesifik reseptörlerin varlığına bağlıdır. Örneğin S. aureus ve Candida spp. cinsinin mantarları. fibronektin, fibrinojen ve laminin için reseptörlere sahiptir ve koagülaz negatif stafilokoklar (CNS) fibronektine oldukça verimli bir şekilde bağlanır. Bir dizi çalışma, CVC yoluyla uygulanan maddelerin biyofilm oluşumunu destekleyebileceğini göstermiştir. Bu nedenle, katekolaminlerin kateter içine verilmesi koagülaz negatif stafilokokların büyümesini uyarır ve bu fenomen doza bağımlıdır. Tanı yöntemleri ve kriterleri CVC'nin kolonizasyonuna çeşitli klinik belirtiler eşlik edebilir veya asemptomatik olabilir. Klinik semptomlar düşük özgüllük ve duyarlılık nedeniyle oldukça güvenilmezdir. Örneğin, üşümeyle birlikte veya üşüme olmadan ateş şeklindeki klinik belirtiler yüksek duyarlılığa sahiptir, yani sıklıkla CAIC'e eşlik ederler, ancak son derece düşük özgüllüğe sahiptirler (bunlar CAIC'in patognomonik belirtileri değildir); ciltte iltihaplanma ve vasküler kateter çevresinde süpürasyon özgüllüğü yüksek (CAIC'nin geliştiğini iddia etme olasılığı yüksek), ancak duyarlılığı düşük, kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu vakalarının %65'ine kadar lokal inflamasyon belirtileri eşlik etmiyor (Şekil 1). 3). Yakın zamanda yapılan çok merkezli bir klinik ve epidemiyolojik çalışmada, CAIC'lerin %50'sinden azı lokal semptomlarla ortaya çıkmıştır. Rusya'da, tıbbi personelin dikkat eksikliği nedeniyle kateter enfeksiyonlarının tanısı zordur ve bu nedenle CAIC'in bariz belirtileri bile ya not edilmemekte ya da yanlış yorumlanmaktadır. ABD'de Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), kateterle ilişkili enfeksiyonlar için aşağıdaki sınıflandırma ve tanı kriterlerini sunmaktadır. 1. Kolonize kateter: klinik semptomların olmaması; yarı niceliksel değerlendirme yöntemi kullanılarak büyüme >15 CFU

5 134 Eksüdasyon Eritem Ödem Ağrı Flebotromboz Şekil. 3. D.Maki'ye göre CAIC kolonizasyonunun lokal semptomlarının sıklığı; büyüme >103 CFU/ml, kateter kolonizasyonunu değerlendirmek için kantitatif bir yöntem kullanılarak. 2. Kateter yerleştirme yerinin enfeksiyonu: Negatif kan kültürü sonuçlarıyla birlikte, kateter yerleştirme yerinin 2 cm yakınında deride hiperemi, ağrı, kalınlaşma veya süpürasyon. 3. “Cep” enfeksiyonu: implante edilmiş vasküler kateterin bulunduğu bölgede deri altı cebin süpürasyonu ve/veya bunun üzerindeki derinin nekrozu ve negatif kan kültürü sonuçları. 4. Tünel enfeksiyonu: Negatif kan kültürü sonuçlarıyla birlikte, kateter yerleştirme bölgesinden 2 cm'den daha uzakta ve tünelli kateter boyunca hiperemi, ağrı, sertleşme ve süpürasyon. 5. İnfüzyonla ilişkili enfeksiyon: Sistemik enfeksiyon belirtileri varlığında transfüze edilen solüsyondan ve periferik damardan alınan kandan aynı mikroorganizmanın izolasyonu. 6. Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu: Vasküler kateteri olan hastalarda primer bakteriyemi veya fungemi ve enfeksiyonun sistemik klinik belirtileri (hipertermi, titreme ve/veya hipotansiyon), diğer belirgin enfeksiyon kaynaklarının yokluğu ve kateter yüzeyinden kantitatif salınım ( > 10 3 CFU/ml, kandakiyle aynı mikroorganizmanın yarı kantitatif yöntemi (kateter ucundan veya deri altı segmentinden >15 CFU) veya kandaki mikroorganizma sayısında beş kat fark elde edilerek CVC'den ve periferik bir damardan eş zamanlı olarak alınan kan kültürlerindeki mikrobiyal hücreler veya bu kan kültürlerinin sonuçlarının pozitifleşmesi için farklı bir sürede (2 saatten fazla). KAIC teşhisi için mikrobiyolojik yöntemler % KAIC'in laboratuvar teşhisi gerçekleştirilir çeşitli metodlar: doğrudan mikroskopi, takılı kateter yerindeki akıntı yaymalarının kültürel incelemesi, çıkarılan kateterin incelenmesi için yarı kantitatif ve kantitatif kültürel yöntemler, kateterden ve periferik damardan eş zamanlı kan kültürü yöntemi. Kateterin iç yüzeyindeki biyofilmi özel fırçalar kullanılarak çıkarmadan incelemek için de girişimlerde bulunulmuştur. Tüm teknikler iki gruba ayrılabilir: CVC'nin çıkarılmasını gerektirenler ve gerektirmeyenler. CVC'yi çıkarmadan CAIC tanısı koymaya yönelik yöntemler arasında CVC ve periferik venden eşleştirilmiş kan kültürlerinin kantitatif yöntemini, CVC ve periferik venden eşleştirilmiş kan kültürlerinin kantitatif olmayan yöntemini ve AOLC (akridin turuncu lökosit sitospin) testini içerir. En sık kullanılan mikrobiyolojik tanı yöntemi, çıkarılan bir kateterin incelenmesine yönelik yarı kantitatif yöntemdir. Böylece, Avrupa ülkelerindeki mikrobiyoloji laboratuvarlarında olguların %63,8'inde yalnızca yarı kantitatif yöntem, %14,8'inde yalnızca kantitatif yöntem, %10'unda yarı kantitatif veya kantitatif yöntem ve %11,4'ünde yalnızca kalitatif yöntem kullanılmaktadır. . Niteliksel belirleme yöntemleri kullanıldığında kontamine edici tek mikroorganizmaların sıklıkla yanlış pozitif sonuçlara yol açtığının anlaşılması önemlidir. D. Maki, çıkarılan kateterin distal parçasını (5-7 cm uzunluğunda) yoğun bir besin ortamının (%5 kan agar) yüzeyinde dört kez yuvarlayarak ve ardından C'de 10 dakika inkübe ederek CAIC'nin etken maddesini belirlemeyi önerdi. saat boyunca (tercihen bir CO2 inkübatöründe). Her ne kadar kullanım Bu method kolonizasyonu yalnızca kateterin dış yüzeyinde değerlendirmenize olanak tanır, yüksek hassasiyete (%92) ve özgüllüğe (%83) sahiptir. Çalışma sonuçlarının değerlendirilmesi tabloda sunulmaktadır. 3. Daha sonra CAIC'nin mikrobiyolojik tanısı için kantitatif bir yöntem önerildi. Yöntem, 5-6 cm uzunluğunda çıkarılan bir kateterin distal kısmının, 10 ml triptikaz soya et suyunda 15 saniye boyunca 1 dakika boyunca 55 kHz frekansında ultrason ile işlenmesinden oluşur. 0.1 ml hacimde elde edilen süspansiyon %5 kanlı agara uygulanır ve 37°C'de 5 gün daha inkübasyona tabi tutulur, ardından büyüyen kolonilerin sayısı karşılık gelen seyreltme faktörü ile çarpılır. Kontaminasyonun >10 3 CFU/ml olması CAIC varlığının bir göstergesi olarak kabul edilir. Bu yöntemi kullanarak dış kolonizasyonu değerlendirmek mümkündür.

6 135 Tablo 3. Mikroorganizmaların büyümesinin D. Maki yöntemi kullanılarak değerlendirilmesi Hemokültür Pozitif Negatif Kateter incelenirken koloni sayısı Sonuç > 15 CFU Kateter bir kan dolaşımı enfeksiyonu kaynağıdır< 15 КОЕ Микробное обсеменение катетера гематогенным путем >15 CFU Kateter enfekte, geçici bakteriyemi dışlanamıyor< 15 КОЕ Катетер колонизирован и внутренней поверхности катетера вне зависимости от характера биопленки . Количественный метод бактериологического исследования позволяет оценить относительное число микроорганизмов при смешанных инфекциях, его чувствительность составляет 97,5%, а специфичность 88% . До появления полуколичественного метода, предложенного D. Maki, для выявления инфицированных катетеров наиболее часто использовали посев в жидкую питательную среду. Однако эта техника очень часто дает ложноположительные результаты . Для ускорения получения результатов некоторые авторы рекомендуют проводить окраску фрагмента удаленного катетера по Граму. Чувствительность и специфичность методов, основанных на окраске катетеров, являются предметом дискуссий, и они применимы не ко всем типам катетеров . Диагноз катетер ассоциированной инфекции может быть установлен и без удаления катетера. С этой целью возможно применение количественного метода парных гемокультур из ЦВК и периферической вены. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены 5, то катетер следует признать источником инфекции . Чувствительность описанного метода диагностики составляет 94% , а специфичность достигает 100% . Однако данный метод достаточно редко используется в клинической практике в связи с относительной сложностью . Высокой чувствительностью и специфичностью (91 и 94% соответственно для непродолжительно стоящих, 94 и 89% для длительно стоящих катетеров) обладает метод с определением дифференциального времени до положительного результата или неколичественный метод парных гемокультур из ЦВК и периферической вены . Оно определяется как разница во времени до положительного результата гемокультур, полученных через центральный венозный катетер и из периферической вены, и может быть измерено только при использовании автоматических гемоанализаторов. Диагностически значимой считается разница в 2 и более часа . Однако при применении у пациентов антибактериальных препаратов до взятия гемокультур отмечается снижение специфичности метода до 29% при неизменно высокой чувствительности 91% . Данный метод может считаться оптимальным для постановки диагноза КАИК при длительно стоящих катетерах и предпочтительным по сравнению с количественным методом парных гемокультур из ЦВК и периферической вены . Американское общество по инфекционным болезням рекомендует количественный метод непарных гемокультур из ЦВК как альтернативу количественной методике парных гемокультур из периферической вены и из ЦВК. Данный метод используется при невозможности забора крови из периферической вены по тем или иным причинам. Метод является диагностически значимым при выделении 100 КОЕ/мл в гемокультуре из ЦВК. Специфичность данного метода составляет 85%, чувствительность 75% . В целях получения материала для микробиологического исследования катетеров без их удаления разработаны специальные нейлоновые щетки, прикрепленные к проводнику. Эти щетки позволяют соскоблить биопленку с внутренней поверхности катетера, с последующим центрифугированием и окраской лейкоцитарного осадка акридиновым оранжевым (AOLC тест) . У пациентов, получающих полное парентеральное питание, этот метод имеет чувствительность 95% и специфичность 84% . Данная методика позволяет получить предварительный результат в течение мин без удаления ЦВК, а также решить вопрос о необходимости назначения специфической антибиотикотерапии и удаления ЦВК . Недавно был предложен ИФА тест для серологической диагностики КАИК, вызванных коагулазонегативными стафилококками. Методика предполагает определение титра IgG к липиду S, продуцируемому большинством грамположительных микроорганизмов. Тест имеет чувствительность 75% и специфичность 90% . Данный тест может использоваться как дополнение к уже

7 136 mevcut yöntemler CAIC tanısı, CVC'yi çıkarmadan tanı koymaya yardımcı olur, gereksiz antimikrobiyal kemoterapiyi önler. Teşhis yöntemleri tutulan kateter ile ancak herhangi bir durum yoksa düşünülebilir. acil durum göstergeleri Kateterin çıkarılması istenmiyorsa veya imkansızsa, septik şok, CAIC'in ciddi lokal belirtileri, tromboflebit gibi kateterin çıkarılması. Tedavi Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının tedavisinde en basit ve en önemli adım kolonize veya şüpheli kateterin çıkarılmasıdır. Bu öneri tünelsiz kateterlerin çoğu için uygundur. Çıkarma sonrasında çözülmesi gereken sorunlardan biri, yeni bir kateter takma yönteminin seçimidir - kılavuz tel boyunca değiştirme veya yeni bir erişim kullanma. Her durumda, yeni bir girişin kullanılması tercih edilir, çünkü kılavuz tel boyunca değiştirme işlemi sırasında yeni kateter de büyük olasılıkla kolonileşecek ve bir süre sonra değiştirilmesi gerekecektir. Bununla birlikte, kılavuz tel üzerinden kateter değişiminin kabul edilebilir olduğu izole durumların da olması muhtemeldir. Örneğin kateterin beklenen kısa çalışma süresi. Aşağıdaki seçenek de oldukça kabul edilebilir: Şüpheli kateter kılavuz boyunca değiştirilerek incelenir. Önemli kolonizasyon tespit edilirse yeni bir erişim yoluyla bir kateter yerleştirilir. Yeni bir kateter yerleştirilirken ortaya çıkan önemli sorunlar, ciddi zorluklarla ilişkilidir ve yeni bir kateter yerleştirme prosedürü ve enfeksiyon gelişimi ile ilişkili olarak hastaya yönelik potansiyel risk dikkatle değerlendirilmelidir. Tipik olarak bu tür zorluklar, Hickman tipi kateterlerin takılması veya deri altı portların implante edilmesi gerektiğinde ortaya çıkar. Yeni bir kateter takılmasıyla ilişkili potansiyel risklere rağmen, kateterin çıkarılması ihtiyacını destekleyen en ciddi argümanlar arasında yüksek enfeksiyon gelişme olasılığı, lokal bulaşıcı sürecin belirgin belirtileri, sepsis, kalıcı bakteriyemi, enfektif endokardit, tromboembolizm. Lokal veya metastatik enfeksiyöz komplikasyon şüphesi yoksa, kalıcı kan dolaşımı enfeksiyonu belirtileri, düşük virülanslı bir patojen (koagülaz negatif stafilokok) ve yapay kalp kapakçıkları ve damar protezlerinin yokluğunda, damar kateterini uzun süre saklamayı deneyebilirsiniz. Kısa bir zaman. Lokal enfeksiyon belirtilerinin yokluğunda, kateterin akıbeti sorununu çözmek için mikrobiyolojik teşhislere olan ihtiyaç keskin bir şekilde artmaktadır. Her şeyden önce, kateterle ilişkili enfeksiyonun gerçeğini doğrulamak gerekir, çünkü ateş ve laboratuvar parametrelerindeki değişiklikler, başka bir lokalizasyonun bulaşıcı süreci ve bulaşıcı olmayan nedenlerle ilişkilendirilebilir. Bir diğer önemli sorun ise santral venöz kateterin çıkarılmasından sonra antibakteriyel tedavinin gerekliliğine, tipine ve süresine karar vermektir. CAIC için sistemik antibiyotik tedavisi sıklıkla ampirik olarak verilir. Antibakteriyel ilacın ilk seçimi klinik semptomların şiddetine, risk faktörlerinin varlığına ve şüphelenilen patojene ve direncine bağlı olacaktır. Örneğin, MRSA vakalarının yüksek olduğu hastanelerde başlangıç ​​ilacı olarak vankomisin veya linezolidin reçete edilmesi mantıklıdır. Bu seçim, bu ilaçların, çoklu ilaca dirençli suşlar da dahil olmak üzere, kateterle ilişkili enfeksiyonların önde gelen gram(+) patojenlerine karşı yüksek aktivitesine dayanmaktadır. Antimikrobiyal ilaç seçimine yönelik yaklaşımlar klinik özellikler ve izole edilen patojen tabloda sunulmaktadır. 4 ve 5 ve Şekil 2'de. 4. Sistemik antibiyotik tedavisinin başarısı ve kateterin korunma olasılığı büyük ölçüde enfeksiyonun konumuna ve patojenin türüne bağlıdır. Örneğin, kateter yerleştirme yerindeki bir enfeksiyon, tünel enfeksiyonundan daha çabuk tedavi edilebilir; tıpkı koagülaz negatif stafilokokların neden olduğu enfeksiyonların tedavisinin Staphylococcus aureus, Candida türlerinin neden olduğu enfeksiyonlardan daha kolay olması gibi. ve Pseudomonas aeruginosa. Kalp implantı olmayan, bağışıklığı baskılanmamış bir hastada antibakteriyel tedavi kullanımına hızlı ve yeterli bir yanıt varsa dolaşım sistemi, daha sonra CNS izole edilirken süresi günler ve 7 gün ile sınırlandırılabilir. Parenteral antibiyotik tedavisinin süresi tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, S. aureus CAI için 10 günden daha kısa süre kullanılması, önemli ölçüde daha fazla hastalıkla ilişkilidir.

8 137 Tablo 4. Klinik özelliklere bağlı olarak kateterle ilişkili enfeksiyonlar için antibakteriyel tedavi Hasta özellikleri ve patoloji Venöz kateterlerle ilişkili enfeksiyon, infüzyonlar, yanıksız, nötropenisiz Parenteral nütrisyonla tedavi edilen CAIC, yanıkla ilişkili, nötropenili Ana patojenler S. epidermidis S. aureus Tedavi seçeneği Oksasilin IV 2 g günde 4 kez Sefazolin IV 1 2 g günde 3 kez Aynı + Candida spp. Aynı ± flukonazol veya amfoterisin B S.epidermidis S.aureus Pseudomonas spp. Enterobacteriaceae Aspergillus spp. Sefepim IV 1 2 g günde 2 kez Siprofloksasin IV 0,6 g günde 2 kez veya levofloksasin IV 0,5 g 1 günde 2 kez veya seftazidim IV 1 2 g günde 3 kez + oksasilin IV 2 g günde 4 kez Tablo 5. Antibakteriyel bilinen bir patojenin tedavisi Alternatif terapi Vankomisin IV 1 g günde 2 kez Linezolid IV 0,6 g günde 2 kez İmipenem IV 0,5 g günde 4 kez veya Meropenem IV 1 g günde 3 kez veya sefoperazon/sulbaktam IV /2 g günde 2 kez ± linezolid IV 0,6 g Günde 2 kez veya vankomisin IV 15 mg/kg Günde 2 kez Mikroorganizmalar Tercih edilen tedavi Alternatif tedavi Staphylococcus aureus MSSA MRSA Koagülaz negatif stafilokoklar metisiline duyarlı metisiline dirençli Enterococcus faecalis ampisiline duyarlı ampisiline dirençli, vankomisine duyarlı vankomisine dirençli Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobakter spp. Serratia spp. Acinetobacter spp. Oksasilin Vankomisin Linezolid Oksasilin Vankomisin Linezolid Ampisilin + gentamisin Vankomisin + gentamisin Linezolid Sefepim Seftazidime İmipenem Meropenem Ertapenem İmipenem Meropenem Sefoperazon/sulbaktam Sefazolin Vankomisin + rifampisin veya ko-trimoksazol Sefazolin Vankomisin Co üç moksazol Ko trimoksazol Van komisin Linezolid Linezolid Siprofloksasin Levofloksasin Sefepim Siprofloksasin Levofloksasin Sefepim Pseudomonas aeruginosa Seftazidim veya sefepim ± amikasin İmipenem veya meropenem ± amikasin Candida spp. Flukonazol Amfoterisin B Caspofungin Corynebacterium spp. Vankomisin Penisilin ± gentamisin Burkholderia cepacia Co trimoksazol Imipenem Flavobacterium spp. Vankomisin Ko-trimoksazol Ochrobacterium anthropi Ko-trimoksazol İmipenem + gentamisin Siprofloksasin Trichophyton beigelii Ketokonazol yüksek seviye enfeksiyonun tekrarlaması ve metastazı. Bu nedenle S. aureus'un neden olduğu komplikasyonsuz CAI'li hastaların bile en az 14 gün sistemik antibiyotik tedavisine ihtiyaçları vardır. 11 çalışmanın meta-analizine göre, S. aureus'un neden olduğu enfeksiyonların %30'u endokardit ve metastaz nedeniyle komplike olmuştur, bu nedenle septik tromboflebit ve endokardit belirtileri olan hastalarda kalıcı bakteriyel enfeksiyon vardır.

9 138 Kateterin çıkarılmasından sonra aemi veya fungemi en az 28 gün antimikrobiyal tedavi gerektirir. Bir hastada osteomiyelit tespit edilirse antibakteriyel tedavi 6-8 haftaya kadar devam eder. Cerrahi olarak vasküler cihazlar (silikon Hickman, Broviac, Groshond veya Portacath tipi kateterler) implante edilen hastalarda, yukarıda belirtilen komplikasyonların yokluğunda, bunların çıkarılması ve ardından 4-6 hafta boyunca antimikrobiyal tedavi endikedir. Candida türlerinin neden olduğu enfeksiyonlar için, tüm durumlarda sistemik antifungal tedavi ve kateterin zorunlu olarak çıkarılması endikedir. C. albicans izole edildiğinde, bu ilaçla daha önce kandidiyazın önlenmesinin olmaması koşuluyla parenteral flukonazol reçete edilir. Profilaksi yapılmışsa veya C. krusei veya C. glabrata tespit edilirse ve ayrıca bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda kaspofungin reçetesi haklı çıkar. Vasküler kateterin kalıcılığı, kalıcı kandidemi ve ölüm için bağımsız bir risk faktörüdür. Sistemik antibiyotik reçetesine ek olarak, bazı durumlarda kateterin çıkarılmasının imkansız/zor olduğu durumlarda (örneğin hemodiyaliz sırasında) antibiyotikli “kilitlemeler” kullanılır. Antimikrobiyal ilaçlarla “kilitlerin” kullanımına ilişkin 14 çalışma sonucunda etkinlikleri% 82,6'ya ulaştı. Bu durumda kateter lümeni, infüzyonlar arasındaki aralıklarla bir antibiyotik solüsyonu ile dolduruldu. Antibiyotiklerle “kilitlerin” etkinliğini değerlendiren en fazla sayıda çalışma siprofloksasin, vankomisin, teikoplanin, gentamisin ve amikasin için yapılmıştır. Kilidi hazırlamak için siprofloksasin 1-2 mg/ml, vankomisin 5-10 mg/ml, teikoplanin 10 mg/ml, gentamisin ve amikasin 10 mg/ml oranında seyreltilir, uygulama 1 hacimde gerçekleştirilir. 10 gün boyunca -2 ml. Kateter lümeninde trombüs oluşumunu önlemek için, antibakteriyel ilacın IU dozunda heparin ile karıştırılarak toplam 5 ml'ye kadar hacim elde edilmesi önerilir. Antibakteriyel kilit kullanmanın etkisi büyük ölçüde patojenin türüne göre belirlenir. Böylece gram-negatif floranın neden olduğu CAIC hastalarının %87'sinde, S. epidermidis'in %75'inde ve S. aureus hastalarının yalnızca %40'ında klinik etki gözlendi. Önleme Kateterle ilişkili enfeksiyonların teşhis ve tedavisindeki zorluklar, bunların etkili bir şekilde önlenmesinin organize edilmesinin tavsiye edilebilirliğini doğrulamaktadır. Bu patolojinin gelişmesini önlemeyi amaçlayan birçok öneri var, ancak hepsinin etkinliği kesin olarak doğrulanmadı. Kateterizasyon alanı Delinme yerinin seçimi uygunluk, güvenlik ve aseptik koşulların sürdürülebilmesi kriterlerine dayanmalıdır. Kateter yerleştirme yerindeki cilt kontaminasyonunun derecesi CAIC için önemli bir risk faktörüdür. Enfeksiyon riskini azaltmak için subklavyen venin kateterizasyonunun juguler veya femoral vene kıyasla tercih edildiği düşünülmektedir. Femoral vende kateter kolonizasyon sıklığının daha yüksek olduğu şu durumlarda kanıtlanmıştır: Santral venöz kateter (CVC) ile ilişkili enfeksiyonlar Komplike Komplike olmayan Tromboz, endokardit, osteomiyelit, vb. CNS S. aureus Gram () bakteri Candida spp. CVC'yi çıkarın, sistemik antibiyotik tedavisi 4 6 hafta (osteomiyelit için 6 8 hafta) CVC'yi çıkarın, sistemik antibiyotik tedavisi 5 7 gün; CVC'yi kaydederken “antibakteriyel kilitler” ekleyin CVC'yi çıkarın, sistemik antibiyotik tedavisi 14 gün, endokardit için 4 6 hafta CVC'yi çıkarın, sistemik antibiyotik tedavisi günleri CVC'yi çıkarın, tedavi mantar önleyici ilaçlar 14 gün Şekil. 4. CAIC'li hastaların yönetimi için algoritma

10.139 yetişkin veya daha fazla yüksek risk derin ven trombozunun iç juguler ve subklavyen damarlarla karşılaştırılması. Çok sayıda çalışma riskin daha yüksek olduğunu ortaya koydu bulaşıcı komplikasyonlar subklavyen veya femoral yaklaşımla karşılaştırıldığında, pulmoner arterin juguler ven yoluyla kateterizasyonu sırasında. Bununla birlikte, 831 santral venöz kateterizasyonu olan 657 hastayı içeren yeni bir çalışma, yeterli kateter yeri bakımının sağlanması koşuluyla, subklavyen, juguler ve femoral ven kateterizasyon yaklaşımları kullanıldığında, kateter kolonizasyonu insidansı ve CAIC oluşumunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını gösterdi. Kateter Malzemesi Daha önce de belirtildiği gibi, CAIC riski kısmen kullanılan biyomateryalin türüne ve kateterin yüzeyine göre belirlenir. Yapışkan olmayan hidrofilik kaplamalı, alkalileştirici olmayan, ultra pürüzsüz kateterlerin kullanılması enfeksiyon olasılığını azaltır. Teflon, silikon veya poliüretan kateterlerin kullanımı, polivinil klorür veya polietilenden yapılmış kateterlere kıyasla bulaşıcı komplikasyon olasılığını azaltır. Poliüretan kateterlerin yüzeyinin hidrofilikliğini arttırmak için S. epidermidis'in yapışmasını önemli ölçüde azaltan hidroksietil metakrilat kullanılmaya başlandı. Yeni bir yaklaşım, negatif yüklü yüzeye sahip kateterler oluşturmaktır. Hücre duvarı da negatif yüke sahip olan mikroorganizmaların kateter yüzeyinden "itilmesi" nedeniyle mikrobiyal kolonizasyon azalır. El dezenfeksiyonu ve aseptik teknik El dezenfeksiyonu, bulaşıcı komplikasyonları önlemenin temel taşıdır. Sağlık personeli tarafından ellerin yıkanması veya alkol bazlı el dezenfektanlarının kullanılması enfeksiyonun yayılmasını önemli ölçüde azaltmak için en önemli müdahaledir. Böylece, 10 saniye boyunca sabunla sıradan el yıkama, cilt yüzeyinden hemen hemen tüm geçici gram() bakterilerinin uzaklaştırılmasına yol açar. Gram(+) ve bir miktar gram() mikroflorayı uzaklaştırmak için %2'lik klorheksidin glukonat çözeltisi, povidon-iyot ve %70'lik alkolden daha etkilidir. Eldiven kullanımı personeli korumaya yöneliktir ve parenteral bulaşla bulaşan enfeksiyonların önlenmesine yönelik gereklilikleri karşılar. Periferik venöz kateterlerle karşılaştırıldığında CVC'ler önemli ölçüde daha yüksek enfeksiyon riski taşır. Bu nedenle santral venöz kateterizasyon sırasında enfeksiyona karşı korunma düzeyi daha sıkı olmalıdır. Randomize bir çalışma, maksimum asepsi miktarının (başlık, maske, steril önlük, steril eldivenler ve kapsamlı işlem ve steril pansuman) olduğunu gösterdi. cerrahi alan) santral venöz kateterizasyon sırasında, standart önlemlerle (steril eldivenler ve cerrahi alanın dar tedavisi) karşılaştırıldığında CAIC görülme sıklığını önemli ölçüde azaltır. Merkezi damarları periferik damarlar yoluyla kateterize ederken, bu yaklaşımın etkinliği henüz araştırılmamış olmasına rağmen, maksimum miktarda asepsi de kullanılmalıdır. Ellerin iyice yıkanması, yalnızca kateterin yerleştirilmesinden veya yeniden yerleştirilmesinden önce ve sonra değil, aynı zamanda pansumanları değiştirirken de son derece önemlidir. Kateter yerleştirme yerinde cilt tedavisi Kateter yerleştirme yerinde cilt tedavisi büyük önem Kateter enfeksiyonlarının önlenmesinde. Amerika Birleşik Devletleri'nde arteriyel ve santral venöz kateterizasyon bölgeleri için en yaygın antiseptik %10 povidon iyottur. Bununla birlikte, kateterizasyon alanını %2 ile tedavi ederken KAIC sayısında azalma olduğuna dair 8 randomize çalışmadan elde edilen kanıtlar mevcuttur. sulu çözelti Klorheksidin, %10 povidon iyot veya %70 alkol ile karşılaştırıldığında. Yetişkinlerde yapılan prospektif randomize bir çalışmada %0,5'lik klorheksidin solüsyonu %10'luk povidon-iyot solüsyonu ile karşılaştırıldığında, CAIC'in önlenmesinde herhangi bir fayda görülmedi. Kateterin ve Yerleştirme Bölgesinin Bakımı Kateterizasyon Bölgesi için Pansumanlar Kateterizasyon bölgesini kapatmak için şeffaf, yarı geçirgen pansumanlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Kateterler için güvenlidir, kateterizasyon alanının görsel kontrolüne olanak sağlar, pansumanı çıkarmadan duş alınabilir, gazlı bez pansumanlarına göre sık sık değiştirmeye ihtiyaç duymaz ve personel işçilik maliyetlerini azaltır.

11.140 Şeffaf geçirimsiz filmlerle kolonizasyon (%5,7) gazlı bez pansumanlarıyla (%4,6) karşılaştırılabilir düzeydeydi; Periferik kateterizasyon sırasında kateterizasyon bölgesinde kolonizasyon insidansı veya flebit gelişimi açısından klinik olarak anlamlı bir fark yoktu. Çok merkezli çalışmalarda, kateterizasyon alanına yerleştirilen ve haftada bir değiştirilmesi gereken klorheksidin süngerlerinin günlük gazlı bez değişiklikleri ve %10 povidon iyot ile cilt tedavisi ile karşılaştırıldığında daha etkili olduğu gösterilmiştir. Kateter fiksasyonu Dikişsiz kateter fiksasyonunun, CAIC'i önleme açısından kateter sütürasyonuna göre avantajları vardır. Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında kritik olan kateterin kazara çıkarılmasını önlemek için hızlı ve kesintisiz sabitlemeye alternatif olarak özel zımbalar ve zımbalar kullanılarak sabitleme kullanılır (Arrow, ABD). Tüm prosedür yalnızca yaklaşık 10 saniye sürer. Bununla birlikte, zımbalarla sabitleme, dikişlerle karşılaştırıldığında daha az güvenilirdir, ancak enfeksiyöz komplikasyon riskini azaltır. Bakteriyel filtreler Bakteriyel filtreler infüzyona bağlı flebit insidansını azaltmada etkili olmuştur, ancak CAIC'in önlenmesinde etkinliğin arttığına dair bir kanıt yoktur. İnfüzyona bağlı enfeksiyon riskinin azaltılması daha ucuz yöntemler kullanılarak sağlanabilir. Ayrıca dekstranlar veya mannitol kullanıldığında filtreler tıkanabilir. Bu nedenle CCA riskini azaltmak için bakteri filtrelerinin kullanılması önerilmez. Antibiyotik ve antiseptiklerle emprenye edilmiş kateterler ve manşetler Günümüzde, gümüş sülfadiazin ile kombinasyon halinde klorheksidin ve rifampisin ile minosiklin ile emprenye edilmiş kateterler endüstriyel olarak üretilmektedir. Antibiyotik ve antiseptiklerle (klorheksidin/gümüş sülfadiazin) kaplanmış veya emprenye edilmiş bazı kateterler ve manşetler, randomize çalışmalarda CVC kolonizasyonunu 3 kata kadar, CAIC kolonizasyonunu ise 4 kata kadar azaltabilir ve potansiyel olarak tedaviyle ilişkili maliyetleri azaltabilir. Kateterlerin ek işlem masraflarına rağmen CAIC. Bununla birlikte, bu veriler gümüşün yalnızca dış yüzeyine emdirilmesi nedeniyle kısa süreli kateterler için tipiktir, uzun süreli CVC'lerin kolonizasyonu ise daha sık intralüminal yolla gerçekleştirilir. Çalışmalar, klorheksidin/gümüş sülfadiazin emdirilmiş kateterler kullanıldığında in vitro direnç gelişmediğini göstermiştir. Prospektif randomize bir çalışmadan elde edilen veriler klinik çalışma, minosiklin/rifampisin emdirilmiş kateterlerin uzun süreli kullanımı olan kanser hastalarında CIC'de bir azalmaya işaret etmektedir. Başka bir randomize klinik çalışma, kaplamasız kateterlerle karşılaştırıldığında minosiklin/rifampisin ile enfeksiyon riskinde %26'dan %8'e bir azalma olduğunu gösterdi. Yakın zamanda yapılan çok merkezli, prospektif, randomize, çift kör, kontrollü bir çalışma, minosiklin ve rifampisin emdirilmiş kateterler kullanıldığında kolonizasyonda 2 kat, CCA'da ise 1,5 kat azalma olduğunu doğruladı. Kateterlerin dış ve iç yüzeylerine minosiklin/rifampisin emdirildiğinde, dışı klorheksidin/gümüş sülfadiazin ile kaplanmış kateterlere göre KAIC miktarında azalma tespit edildi. Faydalar kateterizasyonun 6. gününden sonra gözlendi, ancak 30 gün sonra ortadan kalktı. Parenteral beslenme ve nötropeni sırasında CAIC oranı riski 1000 günlük kateterizasyon başına 3,3'ten fazla olan hastalarda klorheksidin/gümüş sülfadiazin ve minosiklin/rifampisin emdirilmiş kateterlerin klinik kullanımına yönelik öneriler bulunmaktadır. Almanya'da yürütülen randomize kontrollü bir çalışma, mikonazolün rifampisin ile kombinasyonunun etkinliğini gösterdi. Bu bileşimle emprenye edilmiş CVC'ler, kateter kolonizasyonunu 7 kat ve CAIC vakasını 4 kat azalttı. Platin/gümüş iyonlarıyla kaplanmış manşetleri olan kateterler kullanıldığında CAIC gelişme riskinde azalma olduğu açıklanmıştır. Bu tür kateterlerin etkinliği, kullanımın ikinci haftasından sonra önemli ölçüde azalır. Ancak kateterin dış yüzeyinde bulunan manşetler, kontamine bir kanül veya infüzyon solüsyonundan mikroorganizmaların intralüminal yayılmasını engellemez. Günümüzde manşetli kateterler oldukça nadir kullanılmaktadır. Diğer çalışmalar göstermiştir

12 141 gümüş emdirilmiş kateterler ile geleneksel poliüretan kateterler arasında kolonizasyon ve CAIC oluşumu açısından fark yoktur. Bir dizi çalışma, antibakteriyel ve antiseptik ilaçlarla tedavi edilen kateterlerin yalnızca kısa süreli (10 günden az) kullanım döneminde antimikrobiyal etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Profilaktik kullanım Antibiyotikler Bugüne kadar yetişkinlerde sistemik profilaktik antibiyotik kullanımıyla CAIC insidansında azalma olduğunu kanıtlayan herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Vankomisinin profilaktik kullanımıyla düşük doğum ağırlıklı bebeklerde mortalitede azalma olmaksızın KAIC sayısında azalma olduğu gösterilmiştir. Ancak vankomisin kullanımı, vankomisine dirençli enterokokların (VRE) ortaya çıkması açısından bağımsız bir risk faktörüdür ve bu durum, profilaktik vankomisin kullanımının faydasından daha ağır basmaktadır. Antibiyotiklerin ve antiseptiklerin topikal kullanımı Hemodiyaliz kateterlerinin yerleştirme bölgesine uygulanan Povidon iyot merheminin distal kateter enfeksiyonu, kateter ucu kolonizasyonu ve CAIC insidansını azalttığı gösterilmiştir. CAIC'in önlenmesinde mupirosin merhem kullanımının etkinliği üzerine çalışmaların sonuçları vardır. CAIC riskindeki azalmanın yanı sıra, mikrofloranın mupirosin direncinde artış ve poliüretan kateter malzemesine zarar verme olasılığı da kaydedildi. İntranazal mupirosin hem S. aureus'un taşıma oranını hem de CAIC riskini azaltır. Ancak düzenli kullanımla S. aureus ve CNS'de mupirosin direnci gelişme riski artar. Antibiyotik içeren diğer merhemler de kullanılmıştır ancak sonuçlar tutarsızdır. Kateterin hasar görmesini önlemek için, kateterizasyon alanına uygulanan herhangi bir merhem, üreticinin tavsiyelerine yansıtılan kateter malzemesiyle uyumlu olmalıdır. Antibakteriyel "kilitlerin" profilaktik kullanımı Bu yaklaşımın, uzun süreli kateter kullanan nötropenik hastalarda potansiyel faydalara sahip olduğu gösterilmiştir. "Kilit" etkisi heparin (10 U/ml), heparin/vankomisin (25 μg/ml) ve vankomisin/siprofloksasin/heparin ile karşılaştırıldığında, vankomisine duyarlı mikroorganizmaların neden olduğu CAIC'lerin sayısı önemli ölçüde daha düşüktü. Vankomisine duyarlı mikroorganizmaların neden olduğu bakteriyemi atakları, vankomisin + siprofloksasin + heparin ve vankomisin + heparin kombinasyonlarını alan hastalarda heparine kıyasla daha geç ortaya çıktı. Ancak vankomisine dirençli enterokokların seleksiyon riskinin yüksek olması ve biyofilmde yer alan mikroorganizmalara karşı etkisiz etki göstermesi nedeniyle vankomisin kullanımı genellikle önerilmez. Bir çalışma, metisilin ve etilendiamintetraasetat (M EDTA) kilitlerinin CAIC için nispeten etkili bir önleyici tedbir olduğunu ve stafilokoklara, gram bakterilere ve Candida'ya karşı etkili olduğunu buldu. Bu ilaç kombinasyonu aynı zamanda hemodiyaliz kateterlerindeki kolonizasyonu 9 kat azaltır ve heparinle karşılaştırılabilecek antikoagülan özelliklere sahiptir. Tek başına heparin (5000 U/mL) ile karşılaştırıldığında, gentamisin (5 mg/mL) ile birlikte heparin kilitleri kullanıldığında hemodiyaliz kateterlerinde CCA görülme sıklığında hafif bir azalma olmuştur. Antikoagülanlar Antikoagülan solüsyonlar kateter trombozunu önlemek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Kan pıhtılarının, fibrinin ve trombinin biriktiği alan, vasküler kateterlerin kolonizasyon bölgesi olarak görev yapabilir, bu nedenle antikoagülanların kullanımı dolaylı olarak CAIC insidansını etkileyebilir. Kısa süreli santral venöz kateterizasyonu olan hastalarda heparin (solüsyonda 3 U/ml, her 6 veya 12 saatte bir 5000 U intravenöz veya 2500 U düşük molekül ağırlıklı heparin) kullanıldığında, kateter trombozu riski azaldı, ancak herhangi bir komplikasyon görülmedi. Yetişkinlerde CAIC görülme sıklığında önemli farklılıklar. Çoğu heparin solüsyonu antimikrobiyal aktiviteye sahip koruyucular içerdiğinden KAIC sayısındaki azalma, trombüs oluşumundaki azalmanın, koruyucuların varlığının veya her ikisinin kombine etkisinin sonucu olabilir. Pulmoner arter, göbek ve santral venöz kateterlerin çoğu heparin ve aynı zamanda antimikrobiyal aktiviteye sahip bir koruyucu ile kaplanmıştır.

13,142 Prospektif, çift kör, randomize bir çalışma, kritik hastalarda heparin emdirilmiş kateterler kullanıldığında trombüs oluşumunda ve vasküler kateterizasyonla ilişkili enfeksiyonda azalma olduğunu gösterdi. Kateter Değişimi 1998'de bir grup bilim adamı, rutin, rutin kateter değişiminin uygun maliyetli olmadığını, CAIC görülme sıklığını azaltmadığını ve kritik hastalarda mortalitenin artmasına yol açtığını buldu. CVC'lerin yerine metal kılavuzların kullanılması, kateter kolonizasyon insidansında artışa yol açtı. 12 randomize çalışmanın meta-analizinin sonuçları, normal şekilde çalışıyorsa ve lokal veya genel komplikasyon belirtileri yoksa, CVC'nin belirli bir programda değiştirilmesine gerek olmadığını gösterdi. Kateterin kılavuz tel üzerinden değiştirilmesi kabul edilebilir yöntem yalnızca kateterlerin hasar görmesi durumunda veya daha fazla hemodinamik izlemeye gerek yoksa pulmoner arter kateterinin bir CVC ile değiştirilmesi durumunda. Kateterin kılavuz tel üzerinden yerleştirilmesi hasta için daha az ağrılıdır ve kateterin başka bir bölgeye değiştirilmesiyle karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha az sayıda mekanik komplikasyona neden olur; Ayrıca damar erişimi kısıtlı olan hastalarda da bu yöntem önerilmektedir. Lokal inflamatuar değişiklikler veya bakteriyemi varlığında geçici kateterlerin kılavuz tel üzerinden değiştirilmesi kabul edilemez, çünkü enfeksiyonun kaynağı genellikle kolonize cilt tünelidir. Ancak bakteriyemisi olan ve tünelli hemodiyaliz kateteri olan bazı hastalarda ve venöz erişimi sınırlı olan hastalarda, yeterli antibiyotik tedavisinin sağlanması koşuluyla kateter bir kılavuz tel üzerinden değiştirilebilir. Transfüzyon sistemlerinin değiştirilmesi İntravenöz infüzyon sistemlerinin değiştirilmesi için en uygun aralık saatlerdir Mikroorganizmalarla (yağ emülsiyonları ve kan bileşenleri) kontaminasyon olasılığı yüksek olan sıvıların infüzyonu durumunda, bu ilaçlar bağımsız olduğundan sistemlerin daha sık değiştirilmesi endikedir. CAIC için risk faktörleri. Musluklu ek portlar (ilaçların, solüsyonların, kan numunelerinin uygulanması için) katetere, damarlara ve infüzyon sıvılarına mikroorganizmaların girmesi açısından potansiyel bir tehlike oluşturur (vakaların %45-50'sinde muslukların kontaminasyonu not edilir). Ancak bu tür bir kirliliğin KAIC'in kaynağı olup olmadığı henüz kanıtlanmadı. Diğer Önleme Yöntemleri Personel eğitim programlarının kateter kolonizasyonu ve CAIC gelişimi üzerindeki etkisine dair kanıtlar mevcuttur. Böylece, Amerika Birleşik Devletleri'nde pratik alıştırmalar içeren kısa bir ders, geniş steril "örtülerin" kullanım sıklığının artmasına ve CCI'da% 28 oranında bir azalmaya yol açtı. Genel oran, 1000 günlük kateterizasyon başına 3,29 vakadan 2,36 vakaya düştü. Almanya'da, CAIC'in önlenmesi amacıyla CVC'lerin kurulumu ve bakımına yönelik kılavuzlar ve tavsiyeler kullanılarak 84 yoğun bakım ünitesi esas alınarak benzer veriler elde edildi. Bazı verilere göre AIC'yi kontrol etmeye yönelik programların tanıtılması da AIC'de birkaç kez azalmaya yol açıyor. Sonuç Genel olarak CAIC, yoğun bakım tıbbında yaygın bir sorundur, Batı ülkelerinde yaygın olarak çalışılmaktadır ve Rusya'da haksız yere unutulmuştur. Yerli tıbbın sigorta esasına geçmesi bağlamında tedaviden kaynaklanan maddi ve ekonomik kayıplar da hatırlanmalıdır. önleyici kurumlar bu tür komplikasyonların ortaya çıkmasıyla ilişkilidir. Bu sorunun önemi konusunda farkındalık, kan dolaşımının kateterizasyonu ve vasküler kateterlerin bakımı için organizasyonel metodolojik kılavuzların ve standartların geliştirilmesi, tıbbi personelin bu konularda eğitilmesi, ortaya çıkan KAIC'lerin sayısını azaltacak ve böylece azaltacaktır. hastanın hastanede kalış süresi uzar ve dolayısıyla tedavi maliyeti azalır. Referanslar 1. Seifert H., Jansen B., Widmer A.F., Farr B.M. Merkezi venöz kateterler. İçinde: Seifert H., Jansen B., Farr B.M., editörler. Kateterle ilişkili enfeksiyonlar. 2. baskı. New York: Marcel Dekker; p Mermel L.A., Farr B.M., Sherertz R.J., ve diğerleri. İntravasküler kateterle ilişkili enfeksiyonların tedavisine yönelik kılavuzlar. Clin Infect Dis 2001; 32: McGee D., Gould M. Santral venöz kateterizasyonun komplikasyonlarının önlenmesi. N Engl J Med 2003; 348:

Sistemik enfeksiyonlar önemli sebep Prematüre yenidoğanların morbidite ve mortalitesi. Bu enfeksiyonlar hem etiyoloji hem de klinik sonuçlar açısından farklılık gösteren 2 gruba ayrılır:

Ulusal Tıp ve Cerrahi Merkezi adını almıştır. N.I. Pirogova (Başkan ve kurucu - Rusya Bilimler Akademisi Akademisyeni Shevchenko Yu.L.) Yoğun bakım ünitesindeki hastalarda santral venöz kateter bakımının verimliliğinin arttırılması (hemşirelik)

KATETERLE İLİŞKİLİ KAN AKIŞI ENFEKSİYONLARININ ÖNLENMESİ VE SANTRAL VENÖZ KATETER BAKIMI Federal klinik kılavuzlar Olga Ershova Nöroşirürji Araştırma Enstitüsü adını almıştır. Akademisyen N.N. Burdenko Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı %15

RUSYA FEDERASYONU Trans-Baykal Bölgesi Sağlık Bakanlığı Devlet sağlık kurumu BÖLGESEL KLİNİK HASTANE Kokhansky st., 7, Chita, 672038 tel.

Kalp ve kan damarlarının enfeksiyonları Hasta özellikleri ve patolojileri Ana patojenler Tercih edilen tedavi Alternatif tedavi Notlar 1 2 3 4 5 Mediastenitis Streptococcus spp. Anaerob Amoksisilin/klavulanat

Direnç pasaportu UZAKDOĞU DEVLET TIP ÜNİVERSİTESİ Direnç pasaportunu derleyen: Biyolojik Bilimler Doktoru, Doçent, Bölüm Başkanı. Farmakoloji Anabilim Dalı ve klinik farmakoloji E.V. Slobodenyuk

İdrar yolu enfeksiyonlarının modern mikrobiyolojik tanısı Urazbaeva D.Ch. Hak tıbbi, Almatı İlgisi İdrar yolu enfeksiyonları (İYE) en sık görülen bulaşıcı hastalıklar arasındadır.

KATETERLE İLİŞKİLİ KAN AKIŞI ENFEKSİYONLARININ ÖNLENMESİ Elizaveta Mikhailovna Lunina. FSBI VTsERM adını A.M.Nikiforov'dan almıştır Rusya Acil Durumlar Bakanlığı Hemşire-anestezist, anesteziyoloji ve resüsitasyon bölümü 1 (kardiyovasküler)

Enfeksiyonun lokalizasyonu ve özellikleri SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Ana patojenler Tercih edilen ilaçlar Difteri C.difteri Akut mastoidit Kronik mastoidit Otitis eksterna Akut yaygın pürülan

UTI'lerin epidemiyolojik sürveyansı ve ICC Aslanov B.I. Epidemiyolojik sürveyans Planlama, uygulama ve değerlendirme için gerekli olan SHA*'ya ilişkin verilerin sürekli sistematik toplanması, analizi ve yorumlanması.

Belarus Devleti Medikal üniversite Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Doçenti, Ph.D. Yu.L.Gorbich İE Etiyolojisi: Murdoch DR ve ark. Arch Stajyer Med 2009; 169: 463-473 IE: antibakteriyel

KLİNİK EPİDEMİYOLOJİ HİZMETİ ORGANİZASYONU FSCC DGOI im. D. Rogacheva s/o enfeksiyon kontrolü FSCC DGOI Tıp Bilimleri Adayı Solopova G.G. Merkezin Yapısı 220 yatak + pansiyon 150 oda Gündüz hastanesi YBÜ (10)

Rusya Travmatoloji ve Ortopedi Araştırma Enstitüsü'nün adı. R.R.Vredena Antibakteriyel tedavinin patogenetik özellikleri stafilokok enfeksiyonları travmatoloji ve ortopedide: mikrobiyal biyofilmlerin rolü Ph.D. Bozhkova

Hasta özellikleri ve patolojiler Ana patojenler Üst solunum yolu enfeksiyonları Tercih edilen tedavi Alternatif tedavi Notlar Mastoidit Akut Ayakta Hasta S.pyogenes Yatarak Hasta 1 2 3 4 5

Çoklu ilaca dirençli patojenlerin neden olduğu enfeksiyonların tedavisine ilişkin bir cerrahın görüşü S.A. Shlyapnikov "Şehir Şiddetli Sepsis Tedavi Merkezi" Acil Tıp Araştırma Enstitüsü'nün adını almıştır. I.I.Dzhanelidze St. Petersburg Topluluğu

SKAT programına neden ihtiyacınız var? Multidisipliner bir hastanenin başhekiminin konumu Denis Protsenko İlgi beyanı Yok Başhekimin soruları Neden? Nasıl? DSÖ? Ne için? Geliştirme stratejisi

Yoğun bakım ünitesinde kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları RSC Zyryankina N.M., Chakina E.A., Yakusheva N.A. Arkhangelsk Bölgesi Devlet Bütçe Sağlık Kurumu “Adını alan Birinci Şehir Klinik Hastanesi. Voloseviç E.E.” Bölgesel Damar Merkezi Belomorsk Sempozyumu

GBUZ "ŞEHİR KLİNİK HASTANESİ 24 DZM" DERİN PREMATÜR YENİDOĞAN KURUMLARINDA FARMAKOTERAPİNİN ETKİNLİĞİNİN VE GÜVENLİĞİNİN ARTIRILMASINA YÖNELİK MODERN KLİNİK FARMAKOLOJİK YAKLAŞIMLARIN GELİŞTİRİLMESİ

1 Petrovskaya O. N., 2 Blyga E. G. YANIK YARALARINDAN İZOLE EDİLEN MİKROORGANİZMALARIN ANTİBİYOTİKLERİNE DİRENÇ 1 Belarus Devlet Tıp Üniversitesi, Minsk, 2 Gorodskaya klinik Hastane

Karın enfeksiyonları için antibakteriyel ajanların kullanımını optimize etme sorunları N.R. Nasser St. Petersburg Acil Tıp Araştırma Enstitüsü'nün adını almıştır. I.I.Dzhanelidze; Kuzeybatı Eyaleti

İntravasküler kateterlerle ilişkili enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesine yönelik taslak kılavuzlar V.V. Kulabukhov - Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Anabilim Dalı Başkanı, Pürülan-Septik Cerrahi Kliniği

Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde hastane enfeksiyonlarının önlenmesi Rusak M. A. St. Petersburg Çocuk Şehir Hastanesi 1 St. Petersburg Septik Forumu 13 Eylül 2018 Nozokomiyal enfeksiyon bulaşıcı bir hastalıktır

YÜKSEK TEKNOLOJİ KALP CERRAHİSİNDE PURÜLER-SEPTİK ENFEKSİYONLARIN EPİDEMİLOJİSİ FSI “FSTIIO im. Akademisyen V.I. Shumakov" Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı Gabrielyan N.I. Alaka düzeyi. Modern yüksek teknoloji

“Antimikrobiyal Yönetim: Ukrayna'daki deneyim, Feofania KB projesinin ilk sonuçları, karbapenemlere karşı dirençle ilgili mevcut durum” Bakteriyolog Shevchenko L.V. İlişkili çok çeşitli problemler arasında

Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde modern hemşirelik teknolojileri Gavrilina M.A. N. Novgorod 2018 İlgililik Bilimsel ve teknolojik gelişmeler ve modern tıp teknolojileri yoğun bakım hemşiresini;

KAPLI HASTALARIN TEDAVİSİNDE KLİNİK BAŞARISIZLIK NEDENLERİ NELERDİR? Hastanede yatan TKP'li hastaların %15-50'sinde bazı komplikasyonlar gelişir ve mortalite %10-20'ye ulaşır. Ancak standartlaştırılmış

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI MİKROBİYOLOJİK TANI YÖNTEMİ VE PİYELONEFRİTİN RASYONEL ANTİBAKTERİYEL TEDAVİSİ Kullanım Talimatı GELİŞTİRİLEN KURUMLAR: Kurum

FSBI Rus Travmatoloji ve Ortopedi Araştırma Enstitüsü adını almıştır. R.R.Vreden” Ph.D. Bozhkova S.A. St. Petersburg, 2013 AB tedavisi, izole patojenlere karşı aktif olan ilaçlarla etiyotropik olabilir.

O. T. Prasmytsky 1, I. Z. Yalonetsky 1, S. S. Grachev 1, M. A. Terenin 2 SANTRAL VENÖZ KATETER EE "Belarus Devlet Tıp Üniversitesi" ile İlişkili KAN AKIŞI ENFEKSİYONLARI SORUNU EE "Belarus Devlet Tıp Üniversitesi" 1,

Hastane kaynaklı (nozokomiyal, nozokomiyal) pnömoninin tedavisi Hastane kaynaklı pnömoni, hastane enfeksiyonlarından ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır. Hastane kaynaklı pnömoniden ölüm oranları

sağlanmasıyla ilişkili enfeksiyonların önlenmesi Tıbbi bakım(HAI) olan hastalarda şeker hastalığı Program Yöneticisi, KAF Vakfı - Anna Viktorovna Karpushkina, Tıp Bilimleri Doktoru. Alfa Grubu programının bağışçısı

Akut sistit. Monural'ın (fosfomisin trometamol) tedavisinde etkinliği. GÜNEY. Alyaev, A.Z.Vinarov, V.B. Voskoboynikov. (Üroloji Kliniği - Direktör Profesör Yu.G. Alyaev Moskova Tıp

Sağlık tesislerinin epidemiyolojik raporunun otomasyonu Irina Sokolinskaya Bio-Rad Ürün Müdürü Mayıs 2014. Devlet sağlık hizmetleri geliştirme programı Rusya Federasyonu 2020'ye kadar Aşamalı

Lisans öncesi ve lisansüstü eğitim çerçevesinde HAI teorisi ve pratiğinin öğretilmesi St. Petersburg prof. Zueva L.P. HCAI epidemiyolojisi modülü Dersler - 12 saat Pratik alıştırmalar - 24 saat Bağımsız

KUZEY OSETYA CUMHURİYETİ'NDE TIBBİ BAKIM SAĞLANMASI İLE İLİŞKİLİ ANTİBAKTERİYEL ENFEKSİYON İLAÇLARINA DİRENÇ - ALANIA Khabalova Nadina Ruslanovna Bağırsak laboratuvarı tez adayı

CERRAHİ RESUSİTASYON BÖLÜMÜNDE VENTİLATÖR İLE İLİŞKİLİ SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARININ ÖNLENMESİ CHELYABINSK ORLOVA O.A. Rusya Federasyonu, Çelyabinsk bölgesindeki ve incelenen hastanede HCAI'nin yapısı

KRASNOYARSK BÖLGESİNDEKİ KİSTİK FİSİDOZLU HASTALARDA AKILCI ANTİBAKTERİYEL TEDAVİNİN ETKİLİLİĞİ Kistik fibrozis (KF), hastaların kalitesini ve yaşam beklentisini önemli ölçüde azaltan bir hastalıktır.

Uzun süreli solunum karışımının aktif nemlendirilmesinin kullanılmasının güvenliği yapay havalandırma Akciğer hastalarına nöroreanimasyon hemşiresi Maria Kroptova, YBÜ Nöroşirürji Merkezi'nin adını almıştır.

Alaka düzeyi. Şu anda, nüfusa yerli üretilen ilaçları sağlama sorunu ciddidir. Bu büyük ölçüde antibakteriyel olan ilaçlar için geçerlidir.

GRAM NEGATİF HASTALARDA ANTİBİYOTİK DİRENÇ SORUNLARI. Kutsevalova O.Yu. Patojenlerin etiyolojik yapısı Yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyon sürecinin ana patojenleri Sorunlu mikroorganizmalar

Antimikrobiyal ilaçlar 371 UDC Şiddetli bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde yeni yaklaşımlar: pediatrik uygulamada sefepim Alman Derneği'nin yıllık konferansı çerçevesinde uydu sempozyumunun bildirileri

Nöroşirürji Araştırma Enstitüsü adını almıştır. akad. N.N. Burdenko RAMS SCBI'nin akut döneminde merkezi sinir sisteminin inflamatuar komplikasyonlarının tanısı ve tedavisi Beyin dokusunun ana inflamasyon tipleri Serebrit Ventrikülit Menenjit Sinüzit (ilgili)

Hastane epidemiyolojisinin öğretilmesinde deneyim Brusina E.B., Kemerovo, 2013 Tanım Simülasyon (jarg, İngilizce simülasyondan aydınger kağıdı) herhangi bir fiziksel sürecin yapay bir süreç kullanılarak taklit edilmesi (örneğin,

Bölgedeki enfeksiyonların önlenmesine yenilikçi bir yaklaşım cerrahi müdahale Tıp Bilimleri Adayı, Üroloji Anabilim Dalı Başkanı 2 GBUZ SOKB 1 Tevs Dmitry Viktorovich Cerrahi alanda SSI enfeksiyonları

Toplum kökenli pnömoni A.S. Belevsky Ders planı Tanım ve sınıflandırma Epidemiyoloji Etiyoloji ve patogenez Tanı Hasta yönetimi Ayırıcı tanıÖnleme Pnömoni Akuttur

"Malign Tümörler" Dergisi Onkolojide enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisi İntravasküler cihazlarla ilişkili enfeksiyonlar: terminoloji, tanı, önleme ve tedavi BAGIROVA N. S. Özetler

Levshina N. N., Romashko Yu. V., Dashkevich A. M. MİNSK'TE MİKROBİYOLOJİK ARAŞTIRMA ORGANİZASYONU Minsk Hijyen ve Epidemiyoloji Şehir Merkezi, Belarus Cumhuriyeti Mikrobiyoloji laboratuvarları

Privolzhsky Araştırma Tıp Üniversitesi Mikroorganizmaların antimikrobiyal ilaçlara karşı direncinin bölgesel düzeyde izlenmesinin değerlendirilmesi Shirokova Irina Yurievna Tıp Bilimleri Adayı, Bakteriyoloji Bölümü Başkanı

Mikrobiyolojik izleme kronik enfeksiyon P.aeruginosa, S.aureus, B.cepacia'nın nozokomiyal suşlarının mikroevrimini incelemek için bir model olarak kistik fibrozlu hastalarda akciğerler Shaginyan I.A., baş bilim adamı

Yu.Ya. Vengerov "Sepsis, vücudun çeşitli nitelikteki bir enfeksiyona (bakteriyel, viral, mantar) karşı genelleştirilmiş (sistemik) iltihaplanma şeklindeki tepkisine dayanan patolojik bir süreçtir."

Slayt 1 Şiddetli sepsis için antibiyotik tedavisi L.A. KHARCHENKO Kiev Ukrayna Sepsis Yoğun Bakım Merkezi www.sepsis.com.ua Slayt 2 Sepsisin sınıflandırılması: - Sepsis - Şiddetli sepsis - Septik şok

Federal Devlet Bütçe Kurumu "Federal Merkez" kalp damar cerrahisi onlara. S.G. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'ndan Sukhanov" (Perm) Klinik mikrofloranın analizi,

Rusya Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Kurumu "Rostov Araştırma Onkoloji Enstitüsü" 1 Otomatik laboratuvar analiz sistemleri Modern ameliyat ve anestezi ekipmanı 2 Personel:

Yenidoğanlarda bakteriyel enfeksiyonların tanısında moleküler yöntemlerin rolü Olga Yuryevna Shipulina FGUN "TsNIIE" Rospotrebnadzor, Moskova Yenidoğanların bakteriyel enfeksiyonları Rahim içi (konjenital)

Solunum hastalıkları için antibiyotik tedavisi MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovich Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör OrgMA Solunum yolu florasının sınıflandırılması Solunum mikroflorasının etiyolojisine ve Gram ilişkisine göre

S.V.Sidorenko

Devlet Antibiyotik Bilim Merkezi, Moskova

URL'si

Günlük yoğun bakım uygulaması, fırsatçı mikroorganizmaların insan vücudunun iç ortamına nüfuz etmesi için koşullar yaratan, cilt ve mukoza zarının bütünlüğünün bozulmasıyla ilişkili çok sayıda invazif müdahaleyi içerir. En yaygın müdahaleler kurulumu içerir Çeşitli türler intravasküler cihazlar, özellikle merkezi venöz kateterler (CVC'ler). Bu nedenle istatistiklere göre Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 5 milyondan fazla CVC kuruluyor. Bir dizi nesnel nedene bağlı olarak CVC'ler gerçek bir enfeksiyon kaynağı haline gelebilir.

Patogenez ve etiyoloji
Kateter ilişkili enfeksiyonların patogenezinde anahtar nokta, kateterin iç ve/veya dış yüzeyinde mikrobiyal biyofilm oluşumudur.
Mikroorganizmaların vasküler yatağa aşağıdaki nüfuz yolları bilinmektedir:
- Hastanın cildinin normal mikroflorasındaki mikroorganizmalar, kateterin yerleştirildiği yerdeki kesiden damar yatağına nüfuz edebilir ve dış yüzeyine yapışabilir. Kateter yüzeyinde bu yolla kolonizasyon olasılığı, yerleştirildikten sonraki ilk 10 gün boyunca en yüksektir.
- Daha sonraki bir dönemde, kateterin bakımı sırasında aseptik teknik ihlal edilirse, kateterin iç yüzeyinin kanül yoluyla kolonizasyon olasılığı artar. Bununla birlikte, açıklanan modellerin doğası gereği tamamen istatistiksel olduğu unutulmamalıdır; bireysel hastalarda hem iç hem de dış yüzeylerde kolonizasyon herhangi bir zamanda meydana gelebilir. Üstelik, hem iç hem de dış yüzeylerin aynı anda kolonize olduğu ve bu süreçlere çeşitli mikroorganizmaların katılabileceği durumlar nadir değildir.
- Kontamine infüzyon solüsyonları kullanıldığında kateterlerin kolonizasyonu da mümkündür.
- Son derece nadir vakalar, kateterlerin hematojen kolonizasyon yolunu içerir.
Hastanın cilt mikroflorasını oluşturan mikroorganizmalardan kateterler çoğunlukla kolonize olurS. epidermidis, S. aureus, Bacillus türleri, Corynebacterium türleri. Listelenen mikroorganizmalara ek olarak, listelenen mikroorganizmalara ek olarak asepsinin ihlal edilmesi durumunda sağlık personelinin el derisinden, P. aeruginosa , Acinetobacter spp.., S. maltofili, C. albicans, C. parapsilosis.
Mikroorganizmaların çoğu, spesifik olmayan yapışma mekanizmaları nedeniyle, bir dereceye kadar kateter yüzeyine tutunma yeteneğine sahiptir. Ancak kan plazma proteinleri (fibrin, fibronektin, laminin) kateterin yüzeyinde biriktiğinde yapışma çok daha etkili bir şekilde gerçekleşir. Cinsin mantarlarıAday Ve S. aureusFibrin ve fibronektine bağlanmak için reseptörleri vardır. Koagülaz negatif stafilokoklar yalnızca fibronektine bağlanır. Lokal pıhtılaşma değişikliklerine (trombogenez) neden olma yeteneği, kateter malzemesinin kimyasal yapısından doğrudan etkilenir. Polietilen ve polivinil klorür en yüksek trombojenik aktiviteye sahiptir; silikon, Teflon ve poliüretan ise en az aktiviteye sahiptir.
CVC ile ilişkili enfeksiyonlar için antibakteriyel tedavi programı

Patojen	Antibakteriyel tedavi
	etiyotropik	ampirik (nedensel ajan belirtilmemiş)
	Kateteri çıkarın	Vankomisin intravenöz olarak 1 g 2 kez veya
	Oksasilin intravenöz olarak 2 g 4 kez veyaSefazolin intravenöz 2 g 3 kez 2-4 hafta	linezolid 0,6 g 2 kez veyarifampisin intravenöz veya oral olarak 0,3 g 2 kez +siprofloksasin intravenöz olarak 0,2 g 2 kez
S. aureus MS Koagülaz negatif stafilokoklar	Vankomisin intravenöz olarak 1 g 2 kez veyalinezolid 0,6 g 2 kez 7-10 gün	Bir hastanede MR-stafilokok izolasyonunun sıklığıyüksek değil, o zaman tedavinin ilk aşamasında kabul edilebiliroksasilin veya sefazolin kullanımı (alerjiler için)beta-laktamlara - lincomycin)
	Kateteri çıkarın Seftazidim intravenöz olarak 1-2 g 3 kez veyasefoperazon 2 g 2-3 kez veyasiprofloksasin 0,2-0,4 g 2 kez
	Kateteri çıkarın Amfoterisin B intravenöz olarak günde 0,5 mg/kg (toplam doz 5-7 mg/kg) veya flukonazol intravenöz olarak 3-5 gün boyunca günde 0,4 g, ardından son pozitif kan kültüründen sonra 14 gün boyunca oral olarak 0,4 g
Not. MR - metisiline dirençli; MS - metisiline duyarlı.

Mikroorganizmaların protein yüzeyine yapışmasından sonra oldukça hızlı bir mikrobiyal biyofilm oluşumu meydana gelir. Biyofilm, ortak bir glikoprotein (mukus) kapsül benzeri yapıyla kaplanmış birkaç mikroorganizma katmanından oluşur. Glikoprotein tabakası oluşturma yeteneği en çok koagülaz negatif stafilokoklarda belirgindir. Tarif edilen katman, mikroorganizmaları insan vücudunun humoral ve hücresel bakterisidal faktörlerinden etkili bir şekilde korur. Biyofilme dahil olan mikroorganizmaların büyük çoğunluğu, antibakteriyel ilaçlara karşı dirençlerinin keskin bir şekilde artması nedeniyle uyku halindedir (çoğalmaz). Bugün tam olarak açıklanamayan nedenlerden dolayı, biyofilmin belirli alanlarında periyodik olarak çoğalma odakları ve mikroorganizmaların planktonik formlarının kan dolaşımına "salınması" ortaya çıkar.
Kateterle ilişkili enfeksiyonların klinik tablosu (küçük periyodik düşük dereceli ateşten sepsise kadar) büyük ölçüde mikroorganizmaların planktonik formlarının oluşumunun yoğunluğu ile belirlenir.
Birçok yoğun bakım ünitesi metisiline dirençli stafilokokların yayılmasıyla karakterize olduğundan (örneğinS. aureusve koagülaz negatif), bu mikroorganizmaların kateter ilişkili enfeksiyonlar arasında da bulunabilmesi, tedavide önemli zorluklara neden olmaktadır.

Teşhis yöntemleri ve kriterleri
CVC kolonizasyonuna çeşitli klinik belirtiler eşlik edebilir veya asemptomatik olabilir. ABD Hastalık Kontrol Merkezi (CDC), kateterle ilişkili enfeksiyonlar için aşağıdaki sınıflandırma ve tanı kriterlerini sunmaktadır.
kolonize kateter
- Klinik semptom yok.
- Büyüme >15 CFU – kolonizasyonu değerlendirmek için yarı kantitatif bir yöntem kullanıldığında (çıkarılan kateterin distal parçasının katı bir besin ortamının yüzeyi üzerinde yuvarlanması). Açıkçası, yarı niceliksel bir yöntemin kullanılması, yalnızca kateterin dış yüzeyindeki kolonizasyonun değerlendirilmesine izin verir.
- Büyüme >103 CFU – kateter kolonizasyonunu değerlendirmek için kantitatif bir yöntem kullanıldığında (çıkarılan kateterin distal parçasının salin solüsyonunda süspansiyonu ve ultrason tedavisi, katı bir besin ortamı üzerine kaplanması). Kantitatif bir yöntem kullanıldığında kateterin dış ve iç yüzeylerindeki kolonizasyonu değerlendirmek mümkündür.
Enjeksiyon bölgesi enfeksiyonu
- Ciltte eritem, kalınlaşma veya süpürasyon
Enjeksiyon bölgesinden 2 cm.
Cep enfeksiyonu
- İmplante edilen cihazın bulunduğu bölgede eritem ve nekroz.
Tünel enfeksiyonu
- Birden fazla eritem, gerginlik ve doku sıkışması
Kateter yerleştirme yerinden 2 cm uzakta.
İnfüzyonla ilişkili enfeksiyon
Aynı mikroorganizmanın çözeltiden ve periferik damardan izolasyonu.
Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu
Başka odakların yokluğunda kan dolaşımı enfeksiyonunun klinik tablosu olan bir hastada aynı mikroorganizmanın çıkarılmış bir CVC'den ve periferik damardan izolasyonu. Kateter çıkarıldığında klinik tablonun kaybolması.
Açıkçası, kateter yerleştirme yerinde iltihaplanma belirtilerinin yokluğunda kateterle ilişkili enfeksiyonun tanı ve tedavisi oldukça zor bir iştir. Çıkarılan kateterlerin incelenmesine yönelik yukarıdaki kantitatif ve yarı kantitatif yöntemlere ek olarak, sonuçların elde edilmesini hızlandırmak için bazı yazarlar, çıkarılan kateterin bir parçasının Gram veya akridin turuncusu ile boyanmasını önermektedir. Kateter boyamaya dayalı yöntemlerin duyarlılığı ve özgüllüğü tartışmaya açıktır ve bu yöntemler her tür kateter için geçerli olmayabilir.
Kateter ilişkili enfeksiyonun tanısı kateteri çıkarmadan da yapılabilir. Bunu yapmak için, şüpheli bir kateterden ve sağlam bir periferik damardan elde edilen kanın kantitatif bir bakteriyolojik çalışmasının yapılması gerekir. Her iki örnekten de aynı mikroorganizma izole edilmişse ve kateterden ve damardan alınan örneklerin kantitatif kontaminasyon oranı 5'e eşit veya daha fazla ise kateterin enfeksiyon kaynağı olduğu düşünülmelidir. Tanımlanan tanı yönteminin duyarlılığı %80'den fazladır ve özgüllüğü %100'e ulaşır.
Kateterlerin çıkarılmadan mikrobiyolojik incelemesine yönelik materyal elde etmek amacıyla kılavuz tele tutturulan özel naylon fırçalar geliştirilmiştir. Bu fırçalar, biyofilmi kateterin iç yüzeyinden “toplamanıza” olanak tanır.
Gibi hızlandırılmış yöntemŞüpheli bir kateterden alınan Gram boyalı veya akridin turuncusu boyalı kan örneklerinin mikroskopisinin yapılması da önerilmektedir. Santrifüjleme sırasında elde edilen çökeltiyi ve doğal (seyreltilmemiş ve santrifüjlenmemiş) kanı incelemek için seçenekler mümkündür.

Tedavi ve önleme
Kateter ilişkili enfeksiyonların en basit ve en güvenilir tedavisi kolonize veya şüpheli kateterin çıkarılmasıdır. Bu öneri tünelsiz kateterlerin çoğu için uygundur. Çözülmesi gereken ana sorun, yeni bir kateter takma yönteminin seçimidir - kılavuz tel boyunca değiştirme veya yeni bir erişim kullanma. Her durumda, yeni bir girişin kullanılması tercih edilir, çünkü kılavuz tel boyunca değiştirme işlemi sırasında yeni kateter de büyük olasılıkla kolonileşecek ve bir süre sonra değiştirilmesi gerekecektir. Bununla birlikte, kılavuz tel üzerinden kateter değişiminin kabul edilebilir olduğu izole durumların da olması muhtemeldir. Örneğin, kateterin beklenen kısa süre boyunca çalışması gerekecektir. Aşağıdaki seçenek de oldukça kabul edilebilir: Şüpheli kateter kılavuz boyunca değiştirilerek incelenir. Önemli kolonizasyon tespit edilirse yeni bir erişim yoluyla bir kateter yerleştirilir.
Yeni bir kateter yerleştirilirken ortaya çıkan önemli sorunlar, önemli zorluklar içerir ve yeni bir kateter yerleştirme prosedürü ve ciddi enfeksiyon gelişimi ile ilişkili olarak hastaya yönelik potansiyel risk dikkatle değerlendirilmelidir. Tipik olarak bu tür zorluklar, Hickman tipi kateterlerin takılması veya deri altı portların implante edilmesi gerektiğinde ortaya çıkar. Yeni bir kateterin takılmasıyla ilgili potansiyel risklere rağmen, kateterin çıkarılması ihtiyacını destekleyen en ciddi argümanlar, yerel bir bulaşıcı sürecin belirgin işaretlerini içerir. Bu tür enfeksiyonların konservatif tedavisine yönelik girişimler genellikle başarısızlıkla sonuçlanır ve sürecin genelleştirilmesi olasılığının yüksek olmasıyla ilişkilidir.
Lokal enfeksiyon belirtilerinin yokluğunda, kateterin akıbeti sorununu çözmek için teşhis ihtiyacı keskin bir şekilde artar. Her şeyden önce, kateterle ilişkili bir enfeksiyonun gerçeğini doğrulamak gerekir, çünkü ateş ve laboratuvar parametrelerindeki değişiklikler, başka bir lokalizasyonun bulaşıcı süreci ve bulaşıcı olmayan nedenlerle ilişkilendirilebilir. Ana tanı yöntemi kantitatif kan kültürü olmalıdır.
Kateter ilişkili enfeksiyonun etiyolojisinin belirlenmesi de son derece önemlidir. Bulaşıcı sürece koagülaz negatif stafilokoklar neden oluyorsa konservatif tedavi mümkündür. Patojen genellikle metisiline dirençli olduğundan, tercih edilen ilaç düzenli dozlarda vankomisindir. Alternatif bir ilaç ise kontrollü çalışmalarda vankomisine benzer etkinliğe sahip olduğu gösterilen linezoliddir. Süreç çağrılırsaS. aureus, gram negatif bakteriler ( P. aeruginosa) veya mantarlar, başarılı konservatif tedavi olasılığı neredeyse yoktur, kateter çıkarılmalıdır (tabloya bakınız).
Antibiyotiklerin sistemik uygulanmasına ek olarak, antibiyotiklerle birlikte “kilitlerin” (“heparin kilitlerine” benzer) kullanımı da popülerlik kazanmaktadır. Kilit oluşturmak için 100 mcg/ml'ye kadar konsantrasyonlarda antibiyotik kullanılması tavsiye edilir.
Kateterle ilişkili enfeksiyonların teşhis ve tedavisindeki zorluklar, bunların etkili bir şekilde önlenmesinin organize edilebilirliğini açıkça doğrulamaktadır. Bu patolojinin gelişmesini önlemeyi amaçlayan birçok öneri var, ancak hepsinin etkinliği kesin olarak doğrulanmadı. Aşağıda etkililiğin güvenilirliğine ilişkin özetlenmiş veriler yer almaktadır: önleyici tedbirler .
- Kateterlerin düzenli değiştirilmesi enfeksiyon görülme sıklığını azaltmaz.
- Kateter lümen sayısının enfeksiyon görülme sıklığına etkisi kesin olarak kanıtlanmamıştır.
- En düşük enfeksiyon vakası kurulum sırasında gözlenir subklavyen kateterler femoral ve şah damarı ile karşılaştırıldığında.
- Parenteral beslenme daha yüksek enfeksiyon insidansı ile ilişkilidir.
- Genel durumun şiddeti enfeksiyon gelişimi için risk faktörüdür.
- Kateter giriş yerindeki pansuman türü (şeffaf veya gazlı bez), ciddi enfeksiyon görülme sıklığını önemli ölçüde etkilemez.
- Kateterlerin manipülasyonu enfeksiyon görülme sıklığını artıran önde gelen faktördür.
- Kateterin yerleştirilmesi ve bakımında aseptik tekniğe sıkı sıkıya bağlı kalınması ve bu faaliyetleri yürütecek özel bir ekibin görevlendirilmesi, enfeksiyon görülme sıklığının azaltılmasında en etkili yöntemdir.
- Klorheksidin muhtemelen iyot ve etil alkolün tentüründen daha etkilidir.
- Kateter giriş yerinin düzenli temizliği için mupirosin kullanılması enfeksiyon görülme sıklığını önemli ölçüde azaltır.
- Kateterlerin minosiklin ve rifampisin ile emprenye edilmesi enfeksiyon görülme sıklığını önemli ölçüde azaltır.
- Etkinliğini doğrulayan kanıtlar olmasına rağmen sistemik antibakteriyel profilaksi (düşük konsantrasyonlarda antibiyotiklerin sürekli uygulanması) önerilmemektedir.
- CVC tünellemesi enfeksiyon görülme sıklığını azaltır.
Genel olarak, kateterle ilişkili enfeksiyonların önemi konusundaki farkındalığın ve kateter yerleştirme ve bakım yöntemlerine artan ilginin bu patolojinin görülme sıklığını azalttığı vurgulanmalıdır.

Kateterle ilişkili enfeksiyonlara periferik intravenöz kateterler, santral venöz kateterler, pulmoner arter kateterleri ve arteriyel kateterler neden olur. Kateterin yerleştirildiği bölgedeki derinin bozulması, kateterin yerleştirilmesi veya bakımı sırasında kontaminasyon ve enfeksiyonun uzak bölgeleri olan hastalarda bakteriyemi sonucu bakteriler tarafından kolonize edilebilirler.

Kateterle ilişkili enfeksiyonların belirtileri

Periferik intravenöz kateterin neden olduğu kateterle ilişkili enfeksiyonun teşhis edilmesi ve tedavisi kolaydır. Tüp yerleştirme alanından hiperemi ve pürülan akıntı, kateterle ilişkili bir enfeksiyonun varlığına işaret eder. Kateterin çıkarılması iyileşmeyi hızlandırır. Ateş, selülit veya lenfanjit hastalarında Gram pozitif organizmaları kapsayacak ampirik antibiyotik tedavisi gerekebilir.

Total parenteral beslenme (TPN) alan hastalar santral venöz kateter enfeksiyonlarına karşı özellikle hassastır çünkü uygulanan yüksek glukoz konsantrasyonu bakteri ve mantar gelişimi için ideal bir ortam oluşturur. Steril yerleştirme, bakım ve pansuman teknikleri kullanılarak kateter kolonizasyonu ve enfeksiyonu önlenebilir. Merkezi venöz kateterin kültürü, steril koşullar altında çıkarılıp kültür ortamını aşılamak için ucun kullanılmasıyla elde edilebilir. Santral venöz tüplerin periyodik olarak değiştirilmesinin yararlarına ilişkin kanıtlar tartışmalı olmaya devam etmektedir. Staphylococcus aureus genellikle yerleştirme sırasında kontamine olan merkezi venöz tüplerden izole edilirken, S. epidermidis ve mantarlar, uzun süreli merkezi venöz erişimi olan bağışıklık sistemi baskılanmış hastalardan izole edilir. Gram negatif flora kan yoluyla taşınır. Kateter kolonizasyonu 105 CFU/ml'den az büyüme olarak tanımlanır. Kateter enfeksiyonu, sistemik enfeksiyon belirtileri olmadan ve kan kültürleri negatif olmadan 105 CFU/ml'den fazla büyüme olarak tanımlanır. Kateter bazlı sepsis, kan kültürü pozitif olan, sepsis kanıtı olan veya her ikisini de içeren bir hastada 105 CFU/mL veya daha fazla olması olarak tanımlanır.

Merkezi hat enfeksiyonlarının teşhisi zor olabilir. Tüpün takıldığı bölgede hiperemi veya pürülan akıntı enfeksiyonun varlığına işaret eder. Sepsis veya bilinmeyen kökenli bakteriyemi, kateterle ilişkili enfeksiyonun olası bir sonucu olarak düşünülmelidir. Bu durumda tüpün ya çıkarılması ya da hastanın venöz erişime ihtiyaç duyması durumunda yenisiyle değiştirilmesi gerekir. Şüpheli kateterin ucu kültüre yönlendirilmelidir; Ne zaman pozitif sonuçlar Kültürden sonra merkezi kateterin yeni bir yere yerleştirilmesi gerekir. Fakat, ağır hastalar Birçok olası septik odakla birlikte, yalnızca kan kültüründe ve tüpten alınan kültürde aynı bakterilerin büyümesi sepsisin kateter doğasını gösterir. Santral kateter yoluyla alınan kandan kan kültürü sonuçlarını yorumlamak güç olduğundan bu tür çalışmaların pek değeri yoktur. Santral venöz kateterin kolonizasyonu veya enfeksiyonunun tedavisi kateterin çıkarılmasını içermelidir. Kateterle ilişkili bir enfeksiyondan şüpheleniliyorsa, lokal inflamasyon belirtileri yoksa, aynı yere kılavuz boyunca yeni bir kateter yerleştirilebilir; bu durumda çıkarılan tüp kültüre gönderilir. Bakteri üremesinin tespiti tüpün bölgeden çıkarılmasını gerektirir. Hastada kateter sepsis semptomları varsa veya kan kültürü tespit edilirse antibiyotik tedavisi verilir.

Kateterle ilişkili enfeksiyonun tedavisi

Kültür verileri alınana kadar Staphylococcus epidermidis direncinin aşılabilmesi için vankomisin kullanılması gerekmektedir. Kanıtlanmış kateter enfeksiyonu için tedaviye 7 ila 15 gün veya bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda veya sepsisli hastalarda daha uzun bir süre devam edilmelidir. Hasta 48-72 saat içinde tedaviye yanıt vermezse kateter çıkarılıp kültüre gönderilmeli ve antibiyotik rejimi yeniden değerlendirilmelidir. Ek olarak, pürülan tromboflebit tanısı, etkilenen damarın çift muayenesini de içermelidir. Kateter enfeksiyonu olan bir hastada tromboz varsa damarın çıkarılması düşünülmelidir.

İnsidansı düşük olmasına rağmen, kateter giriş yerinde eritem veya pürülan akıntının yanı sıra bilinmeyen bir kaynaktan kaynaklanan enfeksiyon belirtileri varsa, arteriyel kateter enfeksiyonu olasılığı dikkate alınmalıdır. Bakteriyemili bir hastada tedavi tüpün çıkarılması ve antibiyotik tedavisinden oluşur.

Pulmoner arter kateterleri nadiren enfekte olur. Genellikle enfeksiyon tüpün veya kılavuz telin yerleştirildiği bölgede lokalize olur. Tanı ve tedavi santral venöz kateter enfeksiyonlarında olduğu gibidir.

Pürülan tromboflebit

Bu komplikasyon venöz kateteri olan hastalarda ortaya çıkar. Kateterle ilişkili bu enfeksiyonun gelişme riski, kateterin takılmasından 72 saat sonra artar. Pürülan tromboflebit titreme, ateş, yerel semptomlar ve enfeksiyon belirtilerinin yanı sıra etkilenen damarın açıklığının bozulması. Santral ven etkilenirse tanı zor olabilir. Bu durumda, gram pozitif bakteriyemi ve etkilenen damardaki tromboz belirtilerinin çift ultrasonla belirlenmesi doğru yöne gitmeye yardımcı olur. Kateterle ilişkili enfeksiyonun tedavisi, kateterin çıkarılmasını, gram pozitif bakterileri, özellikle Staphylococcus aureus ve epidermidis'i bloke etmek için antibiyotik tedavisini ve etkilenen damarın çıkarılmasını içerir.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah