При утворенні нервової трубки відростки нейробластів основної платівки проростають у смугастий мускулатуру (рис. 1), утворюючи передні рухові коріння. Відростки нейробластів гангліозних валиків вростають у крильну платівку нервової трубки, утворюючи задні чутливі коріння. Злиття корінців з утворенням спинномозкового нерва відбувається на 5-6 тижні розвитку.
Мал. 1. Схема розташування міотомів та дерматомів після утворення кінцівок.
Зародок має метамірну будову. Метамери - це ряд послідовно розташованих ділянок тіла, в яких тією чи іншою мірою повторюються системи морфофункціональних утворень. Сегментами нервової трубки є невротоми. Навпаки одного невротома розташовується міотом і дерматом. До 4-5-го тижня внутрішньоутробного розвиткузберігається чітка система: невротом – міотом – дерматом.
Наприкінці 4-5-го тижня з'являються нирки кінцівок. При цьому відбувається переміщення того, що лежало один навпроти одного, а нервові гілочки витягуються за м'язами, що переміщаються (рис. 1). Так як нирки верхніх кінцівок закладаються на рівні 4-го шийного - 1-го грудного сегментів, а нирки нижніх - на рівні поперекових і крижових сегментів, то з нервових відростків саме цих сегментів утворюються плечове, поперекове та крижове сплетення.
Смугастий мускулатура здатна скорочуватися в 8 тижнів, а в 2-3 місяці ці скорочення носять рефлекторний характер. У цей час діафрагма починає здійснювати тренувальні дихальні руху.
Спинномозкові нерви- це парні утворення периферичної нервової системи, що формуються з'єднанням передніх і задніх корінців, що виходять з хребетного каналу через міжхребцеві отвори та іннервують певну ділянку тіла (метамер) Спинномозкові нерви утворюють сплетення та нервові стовбури. У людини 31 пара спинномозкових нервів: 8 пар шийних (С 1 - С 8), 12 - грудних (Th 1 - Th 12), 5 поперекових (L 1 - L 5), 5 - крижових (S 1 - S 5) та 1 пара копчикових (З 1).
Спинномозкові нерви у своєму складі мають різну кількість нервових волокон, що визначається розмірами області, що іннервується, насиченістю рецепторними апаратами і диференціюванням скелетних м'язів. Найбільш товстими є нижні шийні, поперекові та крижові спинномозкові нерви, що іннервують верхні та нижні кінцівки. Задні коріння спинномозкових нервів, крім I шийного нерва, набагато товщі передніх, що свідчить про переважання у складі нерва чутливих волокон над руховими волокнами. Коріння спинномозкових нервів поблизу спинного мозкупроходять у підпаутинному просторі та оточені м'якою мозковою оболонкою. В області міжхребцевих отворів вони разом зі спинномозковим вузлом щільно одягаються твердою мозковою оболонкою, що переходить у межах стовбура спинномозкового нерва в периневральну піхву.
Кожен спинномозковий нерв, вийшовши з міжхребцевого отвору, ділиться на 4 гілки: менінгеальну, r. meningeus, задню, r. dorsalis, передня, r. ventralis та білу сполучну гілку, r. communicans albus. Менінгеальна гілка спинномозкового нерва містить чутливі та симпатичні волокна. Вона іннервує оболонки спинного мозку та їх судини (рис. 2).
Мал. 2. : 1 - хибноуніполярна клітина спинномозкового вузла; 2 – чутливе ядро заднього рогу; 3 – рухове ядро переднього рогу; 4 – симпатичне ядро бокового рогу; 5 – спинномозковий нерв; 6 – задня гілка; 7 - менінгеальна гілка; 8 - передня гілка; 9 - біла сполучна гілка; 10 - сіра сполучна гілка; синя лінія – чутливі волокна; червона лінія – рухові волокна; чорна суцільна лінія – симпатичні прегангліонарні волокна; чорна пунктирна лінія – симпатичні постгангліонарні волокна.
Задня та передня гілки є змішаними та іннервують шкіру, м'язи та скелет у ділянці тулуба та кінцівок. Вони у своєму складі мають чутливі, рухові та симпатичні волокна. Чутливі волокна починаються від рецепторів шкіри, м'язів, сухожиль, зв'язок, окістя і кісток. Рухові волокна закінчуються у скелетних м'язах. Симпатичні волокна іннервують потові залози, м'язи, що піднімають волосся, гладка мускулатура судин.
Задні гілки зберігають сегментарну будову. Вони іннервують глибокі м'язи та шкіру задньої поверхні шиї та спини та діляться на медіальну та латеральну гілки (рис. 3, 4).
Мал. 3. : 1 - nn. supra з la vi з ilia res (гілки plexus cervicalis); 2 – n. cutaneus brachii lateralis (гілка n. axillaris); 3 – n. cutaneus brachii medialis (гілка plexus cervicalis); 4 – n. cutaneus brachii posterior (гілка n. radialis); 5 – rr. cutanei laterals (від задніх гілок грудних нервів); 6 – nn. clunium superiors (задні гілки поперекових нервів); 7 – r. cutaneus lateralis (гілка n. iliohypogastricus); 8 – n. cutaneus femoris lateralis (гілка plexus lumbalis); 9 – n. cutaneus femoris posterior (гілка plexus sacralis); 10 – nn. clunium inferiors (гілки n. cutaneus femoris posterior); 11 – nn. clunium medii (задні гілки крижових нервів); 12 – rr. cutanei dorsales mediales (від задніх гілок грудних нервів).
Мал. 4. Задні гілки спинномозкових нервів; ліворуч - шкірні гілки, праворуч - м'язові..
Передні гілки спинномозкових нервів, так само як і задні, змішані за функцією, в основному втрачають властиву їм спочатку метамерну будову. Сегментарний хід передніх гілок спинномозкових нервів зберігається тільки на тулубі, де не відбувалося зміщення метамерів. Тут розвиваються міжреберні нерви. У шийному відділі, поперековому та крижовому відділахпередні гілки втратили метамерну будову, що з'єднуються один з одним петлями і утворюють сплетення.
Сплетення ( plexus) - це передні гілки спинномозкових нервів, що переплітаються, які утворюються за рахунок зміщення дерматомів і міотомів і іннервують шию, кінцівки і передню поверхню тулуба.
Розрізняють 4 сплетіння: шийне, плечове, поперекове та крижове. Нерви, що відходять від цих сплетень, можуть бути чутливими, руховими або змішаними. Вони мають симпатичні волокна. Тому клінічна картина ураження складається з рухових, чутливих та вегетативних розладів.
Аксони, що виходять із сусідніх сегментів, можуть йти до м'язів у складі першого або другого нервів (рис. 5). Крім того, у складі першого нерва можуть знаходитися волокна, що йдуть від першого, другого або третього сегментів.
Мал. 5. Схема іннервації м'язів волокнами, що йдуть від різних сегментів, у складі одного нерва (1) або двох нервів (2).
Слід також уточнити поняття периферичної та сегментарної іннервації. Кожен спинномозковий нерв розподіляється у межах певної ділянки шкіри чи певних м'язах, тобто у своїй зоні. Така іннервація називається периферичною чи зональною (рис. 6). Неврологи за допомогою акупунктури визначають місця ушкодження нервів; відсутність чутливості в тій чи іншій області може виявити порушення в нервових відділах, віддалені від досліджуваної зони. Оскільки всі нерви змішані, то при пошкодженні нерва спостерігаються рухові, чутливі та вегетативні розлади. Крім того, є зони перекриття шкірної іннервації, коли ділянка шкіри іннервується іншими сусідніми нервами.
Мал. 6. .
Кожен спинномозковий нерв є продовженням сегмента спинного мозку. Сегментарний тип іннервації представлений у вигляді смуг, які на тулубі розташовані поперечно, на кінцівках поздовжньо (рис. 6).
Шийне сплетення - plexus cervicalis
Шийне сплетенняутворюється передніми гілками чотирьох верхніх шийних нервів (С I - С IV). Воно розташовується на глибоких м'язах шиї і прикрите грудинно-ключично-соскоподібним м'язом (рис. 7). За складом волокон гілки шийного сплетення діляться на 3 групи - рухові, чутливі та змішані.
Мал. 7. : 1 - n. occipitalis major; 2 – ramus colli nervi facialis; 3 - ansa cervicalis superficialis; 4 – n. occipctalis minor; 5 – n. auricu- laris magnus; 6 – n. transversus colli; 7 – nn. supraclaviculares; 8 – n. accessorius.
Шкірні нерви: n. occipitalis minor; n. auricularis magnus; n. transversus colli; nn. supraclaviculares (рис., 8, 9). Верхня гілка n. transversus colli з'єднується з r. colli nervi facialis, утворюючи поверхневу шийну петлю, ansa cervicalis superficialis, яка іннервує шкіру шиї та m. platysma.
Мал. 8. : 1 - rami temporalis; 2 - plexus parotideus; 3 - rami zygomatici; 4 – n. occipitalis major; 5 – n. auricularis magnus; 6 – n. occipitalis minor; 7 - ramus marginalis mandibulae; 8 – ramus colli; 9 - rami inferiores nervi transverus colli; 10 – n. transversus colli; 11 – nn. supraclaviculares; 12 – n. supraorbitalis; 13 – n. frontalis; 14 - rami palpebrales; 15 – n. infraorbitalis; 16 - rami labiates superiores; 17 - rami buccales; 18 – n. facialis; 19 – rami mentales.
М'язові нерви: mm. recti capitis ant. et lat.; longi capitis та colli; scaleni; m. levator scapulae; intertransversarii anterior. Рухові гілки шийного сплетення утворюють верхній та нижній коріння. Верхній проходить протягом 2 см під периневральною оболонкою дванадцятого нерва, залишаючи яку з'єднується з нижнім корінцем. Утворюється глибока шийна петля, ansa cervicalis profunda (рис., 2 - 9). Гілки, що відходять від глибокої шийної петлі, іннервують м'язи, розташовані нижче за під'язичну кістку. Mm. sternocleidomastoideus et trapezius іннервують як м'язові гілки шийного сплетення, так і одинадцятий черепний нерв.
Змішаний нерв: діафрагмальний нерв, n. phrenicus. Нерв спускається по передній поверхні переднього сходового м'яза, проникає в грудну порожнину через верхню апертуру, проходить через верхнє, а потім середнє середостіння (рис. 9). На відміну від блукаючого нерва, діафрагмальний з обох сторін спускається до діафрагми попереду від коріння легені. Двигуни волокна іннервують м'яз діафрагми. Чутливі гілки діафрагмальних нервів прободають діафрагму: правий нерв проходить поруч із верхньою порожнистою веною, а лівий - біля верхівки серця, між плеврою та перикардом. Ці гілки іннервують очеревину в ділянці діафрагми, плевру, перикард, стравохід, сполучнотканинну оболонку печінки, жовчний міхур.
Мал. 9. : 1 - n. accessorius; 2 – n. hypoglossus; 3 - plexus cervicalis; 4 - ansa cervicalis profunda; 5 – n. phrenicus; 6 - plexus brachialis; 7 – n. vagus.
При печінковій патології болить не сама печінка, а її оболонка, з нервовими закінченнями. Тому при захворюваннях печінки позитивний френікус-симптом. При обстеженні голова хворого відкинута назад, лікар натискає на малу надключичну ямку (місце проходження нерва). При позитивному симптомі біль виникає лише праворуч.
При подразненні діафрагмального нерва з'являються задишка, гикавка, а при ураженні – параліч половини діафрагми.
Плечове сплетення - plexus brachialis
Плечове сплетенняутворюється передніми гілками спинномозкових нервів (C V - C VIII, Th I). Розташовується в ділянці шиї в міжсходовому просторі, spatium interscalenum (рис. 10). У цьому місці плечове сплетення представлене 3 стволами: верхнім, середнім і нижнім, від яких відходять короткі гілки до м'язів. плечового пояса. Стовбури та короткі гілки становлять надключичну частину плечового сплетення. У цій же частині сплетення стволи починають ділитися і формувати 3 пучки. Пучки оточують з трьох сторін підключичну артерію і відповідно до свого положення звуться: медіальний, латеральний і задній (рис. 10). Частини пучків, розташовані нижче ключиці, становлять підключичну частину плечового сплетення, яка поділяється на його довгі гілки.
Мал. 10. : 1 - plexus brachialis; 2 – clavicula; 3 – v. axillaris; 4 – a. axillaris; 5 – nn. pectorales medialis et lateralis; 6 - n intercostobrachi- alis; 7 – n. thoracicus longus; 8 – n. thoracodorsalis; 9 – n. axillaris; 10 – n. cutaneus brachii medialis; 11 – n. radialis; 12 – n. ulnaris; 13 – n. cutaneus antebrachii medialis; 14 – n. medianus; 15 – n. musculocutaneus; 16 – fasc. lateralis; 17 – fasc. medialis; 18 – fasc. posterior (за M. P. Сапіном).
Короткі гілкита їх зони іннервації:
- N. dorsalis scapulae іннервує m. levator scapulae, мм. rhomboidei.
- N. thoracicus longus – m. serratus anterior.
- N. suprascapularis – mm. supraspinatus та infraspinatus; капсулу плечового суглоба.
- Nn. pectorales medialis et lateralis - m. pectoralis major et minor.
- N. subclavius іннервує m. subclavius.
- N. subscapularis – m. subscapularis, teres major.
- N. thoracodorsalis - m. latissimus dorsi.
- N. axillaris – mm. deltoideus, teres minor, плечовий суглоб; його гілка – n. cutaneus brachii lateralis superior - іннервує шкіру над дельтоподібним м'язом.
Довгі гілкита їх зони іннервації (рис. 11, 12):
- N. musculocutaneus іннервує всі передні м'язи плеча; його гілка – n. cutaneus antebrachii lateralis - шкіру передпліччя з латерального боку.
- N. medianus - іннервує передні м'язи передпліччя (за винятком m. flexor carpi ulnaris та половини m. flexor digitorum profundus), thenar (за винятком m. adductor pollicis, глибокої головки m. flexor pollicis brevis), першу та другу mm. lumbricales, шкіру I, II, III і половини IV пальців на долонній поверхні кисті.
- N. ulnaris іннервує m. flexor carpi ulnaris та половину m. flexor digitorum profundus, m. adductor pollicis, глибоку голівку m. flexor pollicis brevis, всі mm. interossei, третю та четверту mm. lumbricales, hypothenar, шкіру V, IV і половини III пальців на тилі кисті, а також V і половини IV пальців на долонній поверхні кисті.
- Nn. cutaneus brachii et antebrachii mediales - шкіру плеча та передпліччя з медіального боку.
- N. radialis - задні м'язи плеча та передпліччя, шкіру задньої та задньолатеральної поверхні плеча, задньої поверхні передпліччя, I, II та половини III пальців на тилі кисті.
Мал. 11. : а - поверхневі нерви : 1 - nn. supraclaviculares; 2 – n. cutaneus brachii medialis; 3 – v. basilica; 4 – n. cutaneus ante-brachii medialis; 5 – v. intermedia cubiti; 6 – n. cutaneus brachii lateralis superior; 7 – v. cephalica; 8 – n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 - ramus superficial n. radialis; б - глибокі нерви : 1 - fasciculus lateralis; 2 - fasciculus medialis; 3 – n. cutaneus brachii medialis; 4 – n. ulnaris; 5 – n. musculocutaneus; 6 – n. medianus; 7 – vv. brachiales; 8 – n. radialis; 9 – rami musculares n. medianus; 10 - ramus superficial n. radialis; 11 – nn. digitales palmares proprii; 12 – nn. digitales palmares communes.
Мал. 12. : а - поверхневі нерви : 1 - rami cutanei n. supraclavieularis; 2 – n. cutaneus beachii lateralis superior; 3 – n. cutaneus brachii posterior; 4 – n. cutaneus antebrachii medialis; 5 – n. cutaneus antebrachii lateralis; 6 - ramus superficial n. radialis; 7 – nn. digitales dorsales; 8 - ramus dorsalis n. ulnaris; 9 – nn. digitales dorsales; б - глибокі нерви : 1 - n. suprascapularis; 2 – rami musculares; 3 – n. axillaris, 4 – n. radialis; 5 – rami musculares; 6 – n. cutaneus antebrachii posterior; 7 - ramus profundus n. radialis; 8 – n. interosseus antebrachii posterior; 9 - ramus superficial n. radialis; 10 – n. ulnaris, 11 - ramus dorsalis n. ulnaris.
При ручному методі вилучення плода у новонародженого може статися розрив гілок, що відходять від п'ятого-шостого шийних сегментів. Ці гілки утворюють n. suprascapularis та n. axillaris, які іннервують m. supraspinatus, m. infraspinatus та m. deltoideus. Плечо при цьому звисає донизу, наведено і повернуто всередину, так звана «рука, яка просить хабар».
У разі пошкодження n. dorsalis scapulae розвивається «крилоподібна лопатка». При цьому не працюють ромбоподібні м'язи, а лопатку перетягує передній зубчастий м'яз. «Крилоподібна лопатка» також спостерігається при пошкодженні n. thoracicus longus при видаленні молочної залози.
У разі пошкодження n. musculocutaneus неможливе згинання в ліктьовому суглобі, розвивається атрофія біцепса.
При пошкодженні променевого нерва виникає «пензель, що звисає», так як не працюють розгиначі кисті.
Поразка ліктьового нерва викликає утворення «кігтистої лапи», тому що не функціонують та атрофуються міжкісткові м'язи та западають міжкісткові проміжки; не згинаються 4-й та 5-й пальці, а 1-й - не наводиться.
При пошкодженні серединного нерва розвивається «мавпяча кисть» внаслідок атрофії м'язів тенара. Не згинаються 1-й, 2-й та 3-й пальці. Таку кисть називають ще рукою благання або рукою акушера.
Міжреберні нерви - nn. intercostales
Міжреберні нерви- це передні гілки одинадцятих верхніх грудних нервів (рис. 13, 14); передня гілка 12-го грудного нерва називається підреберним нервом, n. subcostalis. Верхні 6 міжреберних нервів іннервують шкіру та м'язи грудей, плевру, а також молочні залози, а нижні – шкіру та м'язи живота, а також очеревину.
Мал. 13. Плечове сплетення та передні гілки грудних нервів; збоку(великі грудні та косі м'язи живота видалені): 1 - n. phrenicus; 2 - plexus brachialis; 3 – nn. pectorales medians et lateralis; 4 – n. thoracicus longus; 5 – nn. intercostales; 6 – n. subcostalis; 7 – n. iliohypogastricus; 8 – n. ilioinguinalis; 9 – n. medianus; 10 – n. ulnaris; 11 – n. cutaneus antebrachii medialis; 12 - fasciculus lateralis; 13 – n. musculocutaneus; 14 - fasciculus posterior; 15 - fasciculus medialis; 16 – n. dorsalis scapulae.
Мал. 14. : 1 - nn. intercostales.
Правий підреберний нерв у верхніх відділах іннервує плевру, а нижче - очеревину у правій пахвинній ділянці. У зв'язку з цим іноді правосторонню плевропневмонію приймають за апендицит, оскільки болі іррадіюють протягом правого n. subcostalis і повністю симулюють усі апендикулярні симптоми. Картина крові у своїй, звісно, також запальна. Тому хірургу необхідно прослуховувати легені, щоб хворому на плевропневмонію не зробити непотрібну операцію.
Поперекове сплетення - plexus lumbalis
Поперекове сплетення утворюється передніми гілками L I - L IV і гілочкою від дванадцятого грудного нерва. Поперекове сплетення розташовується в товщі великого м'яза попереку. Нерви, що починаються від поперекового сплетення, виходять з-під латерального або медіального краю великого поперекового м'яза або прободають його спереду (рис. 15, 16). Вони прямують до передньої черевної стінки, до зовнішніх статевих органів та до нижньої кінцівки.
Мал. 15. : 1 - n. subcostalis; 2 – n. iliohypogastricus; 3 – n. ilioinguinalis; 4 – n. cutaneus femoris Lateralis; 5 – n. genitofemoralis; 6 – n. femoralis; 7 – n. obturatorius.
- Rami musculares - до квадратного м'яза попереку, поперекових м'язів.
- N. iliohypogastricus - іннервує внутрішній косий і поперечний м'язи живота, шкіру верхньої частини сідниці і шкіру передньої черевної стінкивище лобкової області.
- N. ilioinguinalis проходить у паховому каналі, іннервує вміст пахового каналу, м'язи живота і шкіри лобка, мошонки або статевої губи.
- N. genitofemoral is з'являється на передній поверхні великого поперекового м'яза, його r. femoralis іннервує шкіру стегна під пахвинною зв'язкою, а r. genitalis – статеві органи.
- N. cutaneus femoris lateralis іннервує шкіру латеральної поверхні стегна.
- N. femoralis (рис. 15, 16) проходить через м'язову лакуну на стегно, у стегновому трикутнику розпадається на м'язові гілки до передніх м'язів стегна та шкірні гілки до передньої поверхні стегна. Його гілка – підшкірний нерв, n. saphenus, проходить у каналі, що приводить, виходить через його передній отвір, на гомілки розташовується поруч з великою підшкірною веною; іннервує шкіру гомілки та стопи з медіального боку.
- N. obturatorius (рис. 15, 16) виходить з-під медіального краю великого поперекового м'яза, прямує в малий таз і залишає його через замикальний канал; іннервує всі м'язи, що приводять, тазостегновий суглоб, m. obturatorius і шкіри над ними.
Ушкодження замикаючого нерва викликає утруднення приведення стегна.
Ушкодження стегнового нерва викликає атрофію чотириголового м'яза стегна, хворий не може розігнути гомілку і зігнути стегно.
Крижове сплетення - plexus sacralis
Крижове сплетенняутворюється передніми гілками L IV, L V, S I-S IV.
Розташовується на передній поверхні грушоподібного м'яза; його гілки залишають малий таз через надгрушоподібний та підгрушоподібний отвори (рис. 15, 17).
Короткі гілки:
- Rami musculares до внутрішнього замикаючого, грушоподібного м'язів і квадратного м'яза стегна.
- N. gluteus superior іннервує m. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae.
- N. gluteus inferior іннервує m. gluteus maximus і капсулу кульшового суглоба.
- N. pudentus виходить з порожнини малого таза через підгрушоподібний отвір і через мале сідничне отвір потрапляє в fossa ischiorectalis. Іннервує м'язи та шкіру промежини, зовнішні статеві органи.
Довгі гілки:
- N. ischiadicus (рис. 17) виходить із порожнини малого таза через підгрушоподібний отвір, в сідничній області розташовується під нижньою частиноювеликий сідничний м'яз. У нижній третині стегна або в підколінній ямці ділиться на свої кінцеві гілки: великогомілковий і загальний малогомілкові нерви. Його rr. musculares іннервують задню групу м'язів стегна.
- N. tibialis (рис. 17) проходить у гомілково-підколінному каналі, позаду медіальної кісточки ділиться на кінцеві гілки - nn. plantares lateralis et medialis. Великогомілковий нерв іннервує задні м'язи гомілки. N. plantaris medialis іннервує м'язи медіальної групи підошви крім m. adductor hallucis та латеральної головки m. flexor hallucis brevis, flexor digitorum brevis, першу та другу mm. lumbricales. Nn digitales plantares proprii іннервують шкіру звернених один до одного I-IV пальців. N. plantaris lateralis іннервує третю та четверту mm. lumbricales, m. quadratus plantae, m. flexor digiti minimi, m. abductor digiti minimi, всі mm. interossei, m. adductor hallucis та латеральну головку m. flexor hallucis brevis. Nn. digitales plantares proprii іннервують шкіру звернених один до одного сторін IV-V пальців.
- N. peroneus (fibularis) communis віддає шкірну гілку - n. cutaneus surae lateralis, яка разом з такою ж медіальною гілкою від великогомілкового нерва утворює n. suralis і далі n. cutaneus pedis dorsalis lateralis. N. peroneus (fibularis) superficialis (рис. 16) проходить через canalis musculoperoneus superior, іннервує латеральні м'язи гомілки; його шкірні гілки: n. cutaneus dorsalis medialis іннервує медіальну сторону стопи, I пальця та краю II та III пальців, а n. cutaneus dorsalis intermedius – шкіру звернених один до одного сторін III-V пальців. N. peroneus (fibularis) profundus (рис. 16) пробує міжм'язову перегородку гомілки. Іннервує передню групу м'язів гомілки, гомілковостопний суглоб, короткий розгинач пальців; його гілки – nn. digitales dorsales іннервують шкіру I міжпальцевого проміжку.
Мал. 16. : 1 – plexus lumbalis; 2 – n. cutaneus femoris lateralis; 3 – plexus sacralis; 4 - rami cutanei anterior; 5 – n. saphenus; 6 – n. peroneus superficiaLis; 7 – nn. digitales dorsales pedis; 8 – n. peroneus profundus; 9 – n. fern про rail's; 10 – n. obturatorius; 11 – n. genitofemoralis; 12 - ramus cutaneus n. obturatorius; 13 – rami musculares n. femoralis; 14 – n. saphenus; 15 – n. peroneus communis; 16 – rami musculares n. peroneus profundus; 17 – n. peroneus superficialis; 18 – n. peroneus profundus; 19 – n. cutaneus dorsalis medialis; 20 – n. cutaneus dorsalis intermedius; 21 – n. cutaneus dorsalis lateralis; 22 - nn. digitales dorsales pedis.
Мал. 17. : 1 - n. gluteus superior; 2 – n. gluteus inferior; 3 – n. pudendus; 4 – n. ischiadicus; 5 – lig. sacrotuberale; 6 – n. cutaneus femoris posterior; 7 – rami musculares n. ischiadicus; 8 – n. peroneus communis; 9 – n. tibialis; 10 – n. cutaneus surae lateralis; 11; 21 – n. suralis; 12 – n. tibialis; 13 – nn. clunium superiores; 14 – nn. clunium medii; 15 – nn. clunium inferiors; 16 – n. cutaneus femoris posterior; 17 – n. cutaneus surae medialis; 18 – n. saphenus; 19 - n.cutaneus surae lateralis; 20 - rami cutanei cruris mediates; 22 - n. cutaneus dorsalis lateralis.
Ушкодження загального малогомілкового нерва, гілки якого іннервують передні та задні м'язи гомілки, призводить до їхньої атрофії, до виникнення у хворого звисаючої стопи (кінської стопи) та півнячої ходи (щоб не зачіпати носком, хворий високо піднімає ногу).
Ушкодження великогомілкового нерва призводить до атрофії задніх м'язів гомілки. При цьому розвивається пазурова або п'яткова стопа. Хворий ходить на п'ятах, стопа, пальці перебувають у стані розгинання, склепіння стопи заглиблені.
Хвильове сплетення — plexus coccygeus- Утворюється передніми гілками S V, З I, Його гілки, nn. anococcygei, іннервують шкіру біля верхівки куприка та анального отвору.
Спинно-мозкові нерви складаються з мієлінових та безмієлінових волокон. Зовнішня сполучнотканинна оболонка нерва називається епіневрієм. Спинно-мозкові нерви є змішаними, тобто містять рухові та чутливі волокна. Вони утворюються при злитті передніх та задніх корінців.
Передні коріння(Рухові) складаються з волокон, що є аксонами рухових клітин передніх рогів спинного мозку. Вони виходять на передню поверхню спинного мозку та прямують до міжхребцевих отворів.
Задні коріння(чутливі) входять у спинний мозок по задній поверхні. Вони є центральними відростками (аксонами) чутливих клітин, що знаходяться в спинно-мозкових вузлах, які розташовуються в міжхребцевих отворах.
Кожна пара передніх та задніх корінців пов'язана з відповідним сегментом спинного мозку. Сіра речовина кожного сегмента іннервує певні ділянки тіла (метамери) через відповідні спинно-мозкові корінці та спинно-мозкові вузли. Передні та задні роги спинного мозку, передні та задні спинно-мозкові коріння, спинно-мозкові вузли та спинно-мозкові нерви складають сегментарний апарат спинного мозку.
При виході з центрального каналу спинного мозку спинно-мозкові нерви діляться на чотири гілки: 1) передні, що іннервують шкіру та м'язи кінцівок та передньої поверхні тулуба; 2) задні, що іннервують шкіру та м'язи задньої поверхні тулуба; 3) менінгеальні, що прямують до твердої оболонки спинного мозку; 4) сполучні, що містять симпатичні преганглио-нарні волокна, що йдуть до симпатичних вузлів. Передні гілки спинно-мозкових нервів утворюють сплетення: шийне, плечове, попереково-крижове та куприкове.
Шийне сплетенняутворюється передніми гілками I-IV шийних нервів; іннервує шкіру потилиці, бічної поверхні обличчя, над-, підключичну та верхньолопаткову області, діафрагму.
Плечове сплетенняутворюється передніми гілками V-VIII шийних та I грудного нервів; іннервує шкіру та м'язи верхньої кінцівки.
Передні гілки II-XI грудних нервів, не утворюючи сплетення, разом із задніми гілками забезпечують іннервацію шкіри та м'язів грудей, спини та живота.
Попереково-крижове сплетенняявляє собою сукупність поперекового та крижового.
Поперекове сплетенняутворюється передніми гілками XII грудного, I-IV поперекових нервів; іннервує шкіру та м'язи нижніх відділів живота, передньої області та бічних поверхонь стегна.
Крижове сплетенняутворюється передніми гілками IV-V поперекових та I-IV крижових нервів; іннервує шкіру та м'язи сідничної області, промежини, задньої області стегна, гомілки та стопи.
Хвильове сплетенняутворюється передніми гілками IV-V крижових та I-II копчикових нервів; іннервує промежину.
60. Грудні спинномозкові нерви, їх гілки, області іннервації.
Грудні спинномозкові нерви у кількості 12 пар посегментно проходять у міжреберних проміжках, нижче міжреберних артерій, причому перший виходить між І та ІІ грудними хребцями.
Після виходу з міжхребцевого отвору спинномозковий нерв розпадається на кінцеві гілки. Дві з них довгі – задня та передня, дві короткі – оболонкова та сполучна.
Задні гілки зберігають у всіх відділах тіла сегментальний характер розподілу. Спинні (задні) гілки грудних спинномозкових нервів поділяються за поперечними відростками хребців на медіальну та бічну гілки, які у свою чергу віддають дрібніші гілки до власних м'язів спини. Шкірні нерви беруть початок від медіальних гілок (верхні 4-5 нервів) або бічних гілок (нижні нерви).
Передні гілки грудних спинномозкових нервів представляють собою міжреберні нерви. Шість нижніх нервів, дійшовши до переднього кінця міжреберних проміжків, продовжуються у передню стінку живота. Досягши прямого м'яза, нерви пронизують її і виходять під шкіру у вигляді передньої шкірної гілки. Крім того, всі міжреберні нерви віддають по бічній шкірній гілці.
Оболонкова гілка відразу ж повертається у хребетний канал та іннервує оболонки спинного мозку. Сполучна гілка відходить вже від передньої гілки і йде до відповідного вузла симпатичного ствола. У складі сполучної гілки проходять як еферентні волокна клітин бічних рогів спинного мозку, так і аферентні волокна від внутрішніх органів.
Таким чином, міжреберними нервами іннервуються: шкіра грудей, живота і м'язи: зовнішні і внутрішні міжреберні, поперечні груди, м'язи, що піднімають ребра, задні зубчасті, косі м'язи живота - зовнішній і внутрішній, поперечний і прямий м'язи живота і пірамідальна, тобто. всі м'язи вентрального походження, розташовані на тулубі.
І галузі іннервації
Будова спинномозкових нервів, основні гілки
Спинномозкові нерви(31 пара) утворюються з корінців, що відходять від спинного мозку (рис. 74). Виділяють 8 шийних спинномозкових нервів, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових і 1 куприковий (рідко два). Спинномозкові нерви відповідають сегментам спинного мозку і позначаються латинськими великими літерами із зазначенням порядкового номера: З 1 -З 8 ( nn. cervicales) - шийні, Th 1 - Th 12 ( nn. thoracici) - грудні, L 1 - L 5 ( nn. lumbales) - поперекові, S 1 -S 5 ( nn. sacrales) – крижові та Co 1 ( n.coccygeus) - куприковий.
Кожен спинномозковий нерв формується з двох корінців – переднього(виносить, еферентного) та заднього(приносить, аферентного), які з'єднуються один з одним у міжхребцевому отворі. До заднього коріння прилягає чутливий спинномозковий вузол,містить тіла великих псевдоуніполярних чутливих нейронів.
Волокна переднього та заднього корінців утворюють змішані спинномозкові нерви,містять чутливі (аферентні) та рухові (еферентні) волокна. Восьмий шийний, всі грудні і два верхні поперекові спинномозкові нерви (C 8 -L 2) містять також симпатичні волокна, що є відростками клітин, розташованих у бічних рогах і що виходять зі спинного мозку у складі передніх корінців. Спинномозкові крижові нерви з другого до четвертого (S 2 -S 4) містять парасимпатичні волокна.
Кожен спинномозковий нерв відразу після виходу з міжхребцевого отвору ділиться на три гілки (див. рис. 74): оболонкову, задню та передню. Оболонкова гілкаповертається через міжхребцевий отвір у хребетний канал та іннервує оболонки спинного мозку. Задні гілкийдуть круто назад до м'язів і шкіри задньої області шиї, спини, поперекової області та сідниць. Найбільш товсті передні гілкийдуть допереду, їх волокна іннервують шкіру та м'язи шиї, грудей, живота, верхніх та нижніх кінцівок.
У шийному, поперековому та крижовому відділах передні гілки обмінюються волокнами та утворюють сплетення: шийне, плечове, поперекове та крижове*, від яких відходять периферичні нерви Обмін нервовими волокнами, що відносяться до різних сегментів спинного мозку, і утворення сплетень пов'язане з порушенням у процесі еволюції метамероності розташування м'язів кінцівок: м'язи, що розвинулися з різних міотомів (первинних фрагментів мезодерми), що іннервуються різними, колись суміжними з ними, сегментами, кінцівках є сусідами і працюють узгоджено. Тому нерв, що йде до м'язів однієї області, що виконує однакову функцію, повинен містити волокна від різних сегментів спинного мозку.
У грудному відділіпередні гілки грудних спинномозкових нервів волокнами не обмінюються, проходять у стінках грудей та живота відокремлено та називаються міжреберними нервами.Це пояснюється простотою рухів, що виконуються м'язами грудної та черевної стінки та збереженням сегментарності їх розташування та іннервації.
Грудні та верхньопоперекові нерви, крім оболонкової, задньої та передньої гілок, що є у всіх спинномозкових нервів, мають четверту, сполучна гілка. У складі цієї гілки йдуть вегетативні волокна, що з'єднують центральний відділ симпатичної нервової системи. симпатичним стволом.
Шийне сплетення
Шийне сплетення (рис. 75) утворено передніми гілками чотирьох верхніх шийних спинномозкових нервів (С 1 -З 4). Воно розташоване між глибокими м'язами шиї. Гілки шийного сплетення виходять з-під заднього краю грудино-ключично-соскоподібного (кивального) м'яза. Це короткі м'язові гілки, що іннервують сусідні м'язи: великий вушний, малий потиличний, підключичний нерви, поперечний нерв шиї, діафрагмальний нерв.М'язові гілки, з'єднуючись з під'язичним нервом(ХІІ пара черепних нервів), утворюють шийну петлю,іннервуючу передні м'язи шиї нижче під'язикової кістки. Таким чином, короткі нерви шийного сплетення іннервують глибокі м'язи шиї, шкіру. вушної раковинита зовнішнього слухового проходу, латеральної частини потилиці, передніх відділів шиї, надключичної та підключичної областей
Найдовший нерв шийного сплетення – діафрагмальний нерв– спускається вниз у грудну порожнину, проходить між серцевою оболонкою (перикардом) та середостінною плеврою та розгалужується у діафрагмі, що розділяє грудну та черевну порожнини. Діафрагмальний нерв іннервує перикард, середостінну плевру, а також діафрагмальну очеревину та очеревинні зв'язки печінки.
Плечове сплетення
Плечове сплетення (див. рис. 75) утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних (З 5 -З 8) і частково першого грудного спинномозкових нервів (Th 1). Розташоване сплетення між переднім і середнім сходовими м'язами шиї, звідки воно позаду ключиці спускається в пахвову порожнину, де утворює три пучки, що оточують пахвову артерію. У сплетення виділяють надключичну та підключичну частини.
Від надключичної частини плечового сплетеннявідходять короткі нерви, що іннервують частину м'язів шиї, м'язи і шкіру плечового пояса, плечовий суглоб.
До надключичним гілкам плечового сплетеннявідносяться: задній (дорсальний) нерв лопатки,що йде до м'язів спини; надлопатковий нерв,що прямує до над-і підостних м'язів; підлопатковий нерв,що розгалужується в однойменному м'язі; грудні нерви,що іннервують великий і малий грудні м'язи; довгий грудний нерв,спускається до переднього зубчастого м'яза грудей; грудноспинний нерв,що йде до найширшого м'яза спини, і пахвовий нерв,що розгалужується в дельтоподібному м'язі, капсулі плечового суглоба і шкірі плеча.
Від підключичної частини плечового сплетення, представленого трьома товстими нервовими стовбурами, відходять довгі гілки(нерви), що йдуть до шкіри, м'язів та суглобів вільної верхньої кінцівки.
До довгим гілкам плечового сплетеннявідносяться медіальний шкірний нерв плеча, медіальний шкірний нерв передпліччята інші великі нерви.
М'язово-шкірний нервзабезпечує своїми гілками передні м'язи плеча (двоголовий, клювовидно-плечовий і плечовий), а також шкіру латеральної сторони передпліччя.
Середній нерв,що йде на плечі поруч із плечовими артерією та венами, прямує на передпліччя та кисть. На передпліччя цей нерв віддає гілки переднім м'язам передпліччя (крім ліктьового згинача зап'ястя і частини глибокого згинача пальців), а потім, через канал зап'ястя, прямує на кисть. На пензлі серединний нерв інервує м'язи піднесення великого пальця(крім приводить і частини згинача великого пальця), два латеральні червоподібні м'язи, а також шкіру великого, вказівного, середнього та половини безіменного пальця.
Локтьовий нервпроходить медіальною стороною плеча, де він, як і серединний нерв, гілок не віддає. На передпліччя цей нерв проходить поряд з ліктьовою артерією та іннервує ліктьовий згинач зап'ястя та частину глибокого згинача пальців, далі він іде на кисть. На кисті ліктьовий нерв віддає гілки: до м'язів великого пальця, до всіх міжкісткових, двох медіальних червоподібних м'язів. Локтьовий нерв також іннервує шкіру долонної сторони мізинця та медіальної половини безіменного пальця. На тильній стороні кисті ліктьовий нерв забезпечує шкіру двох з половиною пальців, включаючи мізинець.
Променевий нервна плечі проходить разом із глибокою артерією плеча в плечепаховому каналі на задній поверхні плечовий кісткиде віддає гілки до триголового м'яза і шкіри задньої поверхні плеча. Пройшовши на передпліччя, променевий нерв іннервує всі м'язи-розгиначі передпліччя, а також шкіру задньої поверхні передпліччя, тильного боку кисті та двох з половиною пальців, починаючи з великого пальця.
Спинномозкові нерви (n. spinales) є парні, розташовані метамерно нервові стовбури. У людини 31-33 пари спинномозкових нервів: 8 пар шийних, 12 пар грудних, 5 пар поперекових, 5 пар крижових і 1-3 пари копчикових, що відповідають 31-33 сегментам спинного мозку. Кожен спинномозковий нерв за походженням відповідає певному сегменту тіла і іннервує ділянку шкіри (похідне дерматома), м'язи (з міотома) і кістки (зі склеротома), що розвинувся з цього сегмента.
Спинномозковий нерв починається руховим та чутливим корінцями. Передній (руховий) корінець (radix ventralis, s. anterior, s. motoria) спинномозкового нерва утворений аксонами рухових нейронів, тіла яких знаходяться у передніх рогах спинного мозку. Задній (чутливий) корінець (radix dorsalis, s. posterior, s. sensoria) формується центральними відростками псевдоуніполярних клітин, тіла яких утворюють спинномозковий вузол. Периферичні відростки псевдоуніполярних нейронів йдуть на периферію, де в органах та тканинах знаходяться їх сприймаючі апарати – рецептори. Рівень виходу корінців зі спинного мозку не збігається з розташуванням отворів міжхребцевих, оскільки спинний мозок не заповнює всього хребетного каналу. Коріння, починаючи з нижніх шийних, йдуть до своїх міжхребцевих отворів у низхідному напрямку. Коріння нижніх поперекових та крижових спинномозкових нервів утворюють «кінський хвіст».
Кожен задній корінець має розширення – спинномозковий вузол (ganglion spinale). Число нейронів, що утворюють спинномозковий вузол, дуже велике. У складі шийного та поперекового спинномозкових вузлів налічується близько 50 000 нервових клітин, у грудних вузлах – 25 000, у крижових – 35 000 нейронів в одному вузлі. Розташовуються спинномозкові вузли біля міжхребцевих отворів. Спинномозкові вузли першого та другого шийних спинномозкових нервів знаходяться відповідно вище та нижче дуги атланту. Кожен спинномозковий вузол оточений сполучнотканинною капсулою. Від капсули в паренхіму вузла проникають тонкі пучки сполучнотканинних волокон, які утворюють каркас вузла та містять кровоносні судини. Нейрони в спинномозкових вузлах розташовуються групами, займаючи переважно периферію вузла. Центр спинномозкового вузла складається переважно з відростків нервових клітин. Нейрони вузла оточені гліальними клітинами – мантійними гліоцитами.
У виходу через міжхребцевий отвір з хребетного каналу передній і задній коріння з'єднуються, утворюючи стовбур спинномозкового нерва. Він короткий (довжиною 0,5-1,5 см) і повністю не заповнює міжхребцевий отвір, залишаючи простір для проходження кровоносних судин. Кожен спинномозковий нерв містить як рухові, і чутливі волокна. У складі передніх корінців, що виходять з VIII шийного, всіх грудних і верхніх двох поперекових сегментів, завжди є вегетативні (симпатичні) прегангліонарні волокна, що йдуть від нейронів бічних рогів спинного мозку.
Спинномозковий нерв після виходу з міжхребцевого отвору ділиться на кілька гілок: передню, задню, менін-геальну, а також білу сполучну гілку (у грудопоперековому відділі). Біла сполучна гілка є тільки з VIII шийного по II поперековий спинномозкові нерви. Передні та задні гілки спинномозкових нервів є змішаними. Білі сполучні гілки містять прегангліонарні симпатичні волокна, що йдуть до вузлів симпатичного стовбура.
Менінгеальні гілки спинномозкових нервів також проникають через відповідні міжхребцеві отвори у хребетному каналі; іннервують стінки хребетного каналу, оболонки спинного мозку.
До всіх спинномозкових нервів від симпатичного стовбура проходять сірі сполучні гілки (rr. communicantes grisei). Вони представлені симпатичними нервовими волокнами, що йдуть від усіх вузлів симпатичного ствола. У складі всіх спинномозкових нервів та їх гілок постгангліонарні симпатичні волокна спрямовуються до кровоносних та лімфатичних судин, шкіри, скелетних м'язів та інших тканин, що забезпечує їх функції та обмінні процеси(трофічна іннервація).
Задні гілки спинномозкових нервів (rr. dorsales, s. posteriores) віддають латеральні та медіальні гілки (rr. laterales et mediales), які іннервують глибокі (власні) м'язи спини, м'язи потилиці та шкіру задньої поверхні голови та тулуба. Відділившись від стовбурів спинномозкових нервів, задні гілки йдуть назад (між поперечними відростками хребців), огинаючи суглобові відростки. Задні гілки крижових спинномозкових нервів виходять через дорсальні крижові отвори. Розрізняють гілки шийних, грудних, поперекових, крижових і куприкових нервів.
Задня гілка першого спинномозкового нерва (СI) називається потиличним нервом (n. suboccipitalis). Він йде назад між потиличною кісткою та атлантом, проходить по верхній поверхні задньої дуги атланта. Цей нерв майже цілком руховий, він іннервує верхню і нижню косі м'язи голови, задні великі і малі прямі м'язи голови. Невелика кількість чутливих волокон у його складі іннервує суглоби між атлантом і осьовим хребцем, а також капсулу атлантопотиличного суглоба. Відзначається постійний зв'язок потиличного нерва із задньою гілкою другого шийного спинномозкового нерва.
Задня гілка другого шийного спинномозкового нерва (СII) – великий потиличний нерв (n. occipitalis major) – товстий, відходить від другого шийного спинномозкового нерва у нижнього краю нижнього косого м'яза (голови). Далі нерв йде між нижньою косою та напівостистими м'язами голови на бічну поверхню шийної зв'язки. Цей нерв віддає короткі м'язові гілки та довгу шкірну гілку. М'язові гілки іннервують напівостисту і довгу м'язи голови, ремінні м'язи голови та шиї. Довга гілка нерва прободає напівостистий м'яз голови і трапецієподібний м'яз, супроводжує потиличну артерію. Разом з цією артерією нерв піднімається догори та іннервує шкіру потиличної ділянки. Задні гілки інших шийних спинномозкових нервів іннервують шкіру задньої області шиї.
Задні гілки спинномозкових нервів розгалужуються у м'язах та шкірі спини, які вони іннервують.
Задні гілки поперекових спинномозкових нервів іннервують глибокі м'язи спини та шкіру поперекової області. Три верхні латеральні гілки йдуть вниз і латерально до шкіри латеральної половини сідничної області та великого рожна, утворюючи верхні нерви сідниць (nn. cluneum superiores).
Задні гілки крижових і копчикових спинномозкових нервів складаються в основному з чутливих волокон. Задні гілки чотирьох верхніх крижових спинномозкових нервів проходять через дорсальні крижові отвори, віддають гілки до крижово-клубового суглоба, іннервують шкіру задньої поверхні крижів, а також утворюють середні нерви сідниць (nn. cluneum medii). Ці нерви прободають великий сідничний м'яз і іннервують шкіру в середній та нижній сідничних областях. Задні гілки п'ятого крижового і куприкового спинномозкових нервів проходять поряд з крижово-куприковою зв'язкою (або прободають її), з'єднуються з задньопрохідно-куприковим нервом (див. «Копчикове сплетення») і іннервують шкіру в області куприка та анального отвору.
Передні гілки спинномозкових нервів(rr. ventrales, s. anteriores) іннервують м'язи та шкіру передніх та бічних відділів шиї, грудей, живота та кінцівок. Метамерну будову зберігають лише гілки грудних спинномозкових нервів. Передні гілки шийних, поперекових, крижових і куприкових спинномозкових нервів утворюють сплетення. Ці сплетення формуються шляхом з'єднання один з одним сусідніх спинномозкових нервів. У сплетення відбувається обмін волокнами, що належать сусіднім сегментам спинного мозку. Завдяки перерозподілу чутливих волокон у сплетіннях встановлюється взаємозв'язок однієї ділянки шкіри з сусідніми сегментами спинного мозку, тому при дії зовнішніх факторів на шкіру сиграли у відповідь передаються багатьом м'язам. В результаті підвищується надійність периферичної іннервації та забезпечуються складні рефлекторні реакції організму. Виділяють шийне, плечове, поперекове, крижове та куприкове сплетення.
Спинномозкові нерви
Спинномозкові нерви, п. spinales , є парні, метамерно розташовані нервові стовбури. У людини є 31 пара спинномозкових нервів відповідно 31 парі сегментів спинного мозку: 8 пар шийних, 12 пар грудних, 5 пар
поперекових, 5 пар крижових та пара копчикових нервів. Кожен спинномозковий нерв за походженням відповідає певному сегменту тіла, тобто іннервує ділянку шкіри (похідне дерматома), м'язи (з міотома) і кістки (зі склеротома). Починається кожен спинномозковий нерв від спинного мозку двома корінцями: переднім та заднім. Передній корінець (руховий), radix ventralis [ anterior] [ motoria], утворений аксонами рухових нейронів, тіла яких розташовуються у передніх рогах спинного мозку. Задній корінець (чутливий), radix dorsalis [ posterior] [ sensoria], утворений центральними відростками псевдоуніполярних (чутливих) клітин, що закінчуються на клітинах задніх рогівспинного мозку або спрямовуються до чутливих ядер довгастого мозку. Периферичні відростки псевдоуніполярних клітин у складі спинномозкових нервів спрямовуються на периферію, де в органах та тканинах знаходяться їх кінцеві чутливі апарати – рецептори. Тіла псевдоуніполярних чутливих клітин розташовуються в спинномозковому(чутливому) вузлі,ganglion spindle, що прилягає до заднього коріння і утворює його розширення.
Спинномозковий нерв, що утворився при злитті заднього і переднього корінців, виходить з міжхребцевого отвору і містить як чутливі, так і рухові нервові волокна. У складі передніх корінців, що виходять з VIII шийного, всіх грудних і верхніх двох поперекових сегментів, знаходяться також вегетативні (симпатичні) нервові волокна, що йдуть від клітин бічних рогів спинного мозку.
Спинномозкові нерви, вийшовши з міжхребцевого отвору, діляться на три чи чотири гілки: передню гілка, r . ventrdlis [ anterior], задню гілку, r . dorsalis [ posteri or]; менінгеальну гілка, r . meningeus, білу сполучну гілку, r . communicans albus, яка відходить тільки від VIII шийного, всіх грудних та верхніх двох поперекових спинномозкових нервів (Cviii-Thi-хп-Lii).
Передні та задні гілки спинномозкових нервів, крім задньої гілки I шийного нерва, є змішаними гілками (мають рухові та чутливі волокна), іннервують як шкіру (чутлива іннервація), так і скелетні м'язи (рухова іннервація). Задня гілка I шийного спинномозкового нерва містить одні рухові волокна.
Менінгеальні гілки іннервують оболонки спинного мозку, а білі сполучні гілки містять прегангліонарні симпатичні волокна, що йдуть до вузлів симпатичного стовбура.
До всіх спинномозкових нервів підходять сполучні гілки (сірі), rr. communicdntes (grisei), що складаються з постгангліонарних нервових волокон, що йдуть від усіх вузлів симпатичного стовбура. У складі спинномозкових нервів пост-гангліонарні симпатичні нервові волокна спрямовуються.
до судин, залоз, м'язів, що піднімає волосся, поперечносмугастої м'язової та інших тканин для забезпечення їх функцій, у тому числі обміну речовин (трофічна іннервація).
Задні гілки
Задні гілки,rr. dorsales [ posteriores) ], спинномозкових нервів зберігають метамерну будову. Вони тонші передніх гілок і іннервують глибокі (власні) м'язи спини, м'язи потилиці та шкіру дорсальної (задньої) поверхні голови та тулуба. Від стовбурів спинномозкових нервів вони йдуть позаду, між поперечними відростками хребців, обминаючи збоку суглобові відростки. Задні гілки крижових спинномозкових нервів виходять через дорсальні крижові отвори.
Виділяють задні гілки,rr. dorsales [ posteriores], шийнихнервів, пп.cervicdles, грудних нервів, пп.thoracici, поперековихнервів, пп.lumbales, крижових нервів, пп.sacrales, і копчікового нерва, п.coccygeus.
За винятком задньої гілки I шийного, IV і V крижових і копчикового спинномозкових нервів, усі задні гілки діляться на медіальну гілку, р.medidlis, і латеральну гілку, р.late- ralis.
Задня гілка I шийного спинномозкового нерва (Ci) називається потиличним нервом, п.suboccipitalis. Цей нерв проходить позаду між потиличною кісткою та атлантом і є руховим нервом. Він іннервує великий і малий задні прямі м'язи голови, верхній і нижній косі м'язи голови і напівостистий м'яз голови.
Задня гілка II шийного спинномозкового нерва (Сii) -великий потиличний нерв, п.occipitalis major, є найбільшим серед усіх задніх гілок. Пройшовши між дугою атланта та осьовим хребцем, він ділиться на короткі м'язові гілки та довгу шкірну гілку. М'язові гілки іннервують напівостистий м'яз голови, ремінні м'язи голови та шиї, довгий м'яз голови. Довга гілка цього нерва прободає напівостистий м'яз голови і трапецієподібний м'яз і, супроводжуючи потиличну артерію, піднімається догори і іннервує шкіру потиличної області. Задні гілки інших шийних спинномозкових нервів іннервують м'язи та шкіру задньої області шиї.
Задні гілки грудних, поперекових, крижових спинномозкових нервів діляться на медіальну і латеральну гілки, що іннервують м'язи спини і відповідні ділянки шкіри. Латеральні гілки задніх гілок трьох верхніх поперекових спинномозкових нервів (L]-Liii) поділяються на шкірі верхньої частини сідничної області, утворюючи верхні гілки сідниць.
Латеральні гілки трьох верхніх задніх крижових нервів утворюють середні гілки сідниць, які прободають великий сідничний м'яз і розгалужуються в шкірі сідничної області.
Передні гілки
Передні гілки, rr . ventrales [ anteribres ] , спинномозкових нервів значно товщі і довші, ніж задні, іннервують шкіру та м'язи шиї, грудей, живота, верхньої та нижньої кінцівок.
На відміну від задніх гілок метамерну будову зберігають передні гілки лише грудних спинномозкових нервів. Передні гілки шийних, поперекових, крижових і куприкових спинномозкових нервів утворюють. сплетіння,plexus. Від сплетень відходять периферичні нерви, до складу яких входять волокна від кількох сусідніх сегментів спинного мозку.
Виділяють такі сплетення: шийне, плечове, поперекове, крижове та куприкове. Поперекове та крижове сплетення об'єднують у попереково-крижове сплетення.
Шийне сплетення
Шийне сплетення, plexus cervicalis , утворено передніми гілками 4 верхніх шийних (Ci-Civ) спинномозкових нервів (рис. 179). Ці гілки з'єднані трьома дугоподібними петлями. Сплетіння розташовується на рівні чотирьох верхніх шийних хребців на передньолатеральній поверхні глибоких м'язів шиї (м'яз, що піднімає лопатку, медіальний сходовий м'яз, ремінний м'яз шиї), будучи прикритий спереду та збоку грудинно-ключично-соскоподібним м'язом.
Шийне сплетення має сполуки з додатковим та під'язичним нервами. Серед гілок шийного сплетення розрізняють м'язові, шкірні та змішані нерви (гілки) (див. рис. 177).
Рухові (м'язові) нерви (гілки) йдуть до рядом розташованих м'язів: довгих м'язів шиї і голови, переднього, середнього і заднього сходових м'язів, переднього і латерального прямих м'язів голови, передніх міжпоперечних м'язів і м'яза, що піднімає лопатку. До рухових гілок шийного сплетення відноситься також шийнапетля,ansa cervicalis. У її освіті бере участь низхідна гілка під'язикового нерва. верхній корінець,radix superior [ anterior], містить волокна з шийного сплетення (G), і гілки, що відходять від шийного сплетення, - нижній корінець,ra dix inferior [ posterior] (Cii-Ciii). Шийна петля розташовується трохи вище верхнього краюпроміжного сухожилля лопаточно-під'язикового м'яза, зазвичай на передній поверхні загальної сонної артерії. Волокна, що відходять від шийної петлі, іннервують м'язи, розташовані нижче під'язикової кістки (під'язикові м'язи: грудино-під'язична, грудино-щитовидна, лопатково-під'язична, щитопід'язична).
Від шийного сплетення відходять м'язові гілки, що іннервують також трапецієподібну і грудино-ключично-соскоподібну м'язи.
Мал. 179. Формування шийного та плечового сплетень (схема). 1 – мм. ventrales n. cervicales (Cv-Сvш); 2 - a. verteb-ralis; 3 – a. subclavia; 4 – clavicula; 5 - plexus brachialis; 6 - plexus cer-vicalis; 7 – rr. ventralis n. cervicales (Ci-Civ).
Чутливі (шкірні) нерви шийного сплетення відходять від сплетення, огинають задній край грудино-клю-чично-соскоподібного м'яза трохи вище за її середину і з'являються в підшкірній жировій клітковині під підшкірним м'язом шиї. Шийне сплетення дає такі шкірні гілки: великий вушний нерв, малий потиличний нерв, поперечний нерв шиї та надключичні нерви.
Великий вушний нерв, п.auricularis magnus, є найбільшою шкірною гілкою шийного сплетення. По зовнішній поверхні грудино-ключично-сосцевидного м'яза він прямує косо і вперед до шкіри вушної раковини, зовнішнього слухового проходу та області позадищелепної ямки.
Малий потиличний нерв, п.occipitalis minor, вий дя з-під заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, піднімається вгору вздовж цього м'яза і іннервує шкіру ниж нелатеральної частини потиличної області та задньої поверхні вушної раковини.
Поперечний нерв шиї, п.transversusзolli, від місця виходу біля заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза йде горизонтально вперед і ділиться на верхні та нижнігілки,rr. superiores et inferiores. Він іннервує шкіру передньої та латеральної областей шиї. Одна з верхніх його гілок з'єдналася.
няється з шийною гілкою лицевого нерва, утворюючи поверхневу шийну петлю.
4. Надключичні нерви, пп.supraclaviculаres (3-5), виходять з-під заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, направляються вниз і взад у жировій клітковині латеральної області шиї. Вони іннервують шкіру в надключичній та підключичній областях (над великим грудним м'язом, див. рис. 177).
Відповідно до їх положення виділяють медіальні, промімоторошні та латеральні(задні) надключичні нерви, пп.sup- raclaviculares mediаles, Intermedli et laterales.
Діафрагмальний нерв,п.phrenicus, є змішаною гілкою шийного сплетення. Він формується з передніх гілок III-IV (іноді і V) шийних спинномозкових нервів, спускається вниз по передній поверхні переднього сходового м'яза і через верхню апертуру грудної клітки (між підключичною артерією та веною) проникає в грудну порожнину. Спочатку обидва нерви йдуть у верхньому середостінні, потім переходять у середнє середостіння, розташовуючись на бічній поверхні перикарда, допереду від кореня відповідної легені. Тут діафрагмальний нерв лежить між перикардом та медіастинальною плеврою і закінчується в товщі діафрагми.
Двигуни волокна діафрагмального нерва іннервують діафрагму, чутливі - перикардіальна гілка,r. pericar- diacus, - плевру та перикард. Чутливі діафрагмально-очеревинні гілки,rr. френікоабдоміналів, проходять у черевну порожнину та іннервують очеревину, що покриває діафрагму. Гілки правого діафрагмального нерва проходять, не перериваючись (транзитом) через черевне сплетення до печінки.
Запитання для повторення
З яких корінців формуються спинномозкові нерви? На які галузі вони діляться?
Як називаються задні гілки спинномозкових нервів у різних відділах тіла? Які органи вони іннервують?
Що називають сплетенням нервів? Як сплетіння утворено?
Назвіть нерви шийного сплетення та області, де вони розгалужуються.
Плечове сплетення
Плечове сплетення, plexus brachialis , утворено передніми гілками чотирьох нижніх шийних (Cv-Cviii), частиною передньої гілки IV шийного (Civ) та I грудного (Thi) спинномозкових нервів (див. рис. 179).
У міжсходовому проміжку передні гілки формують три стовбури: верхній стовбур,truncus superior, середній стовбур,triincus medius, і нижній стовбур,truncus inferior. Ці стовбури з міжсходового проміжку виходять у велику надключичну ямку і виділяються тут разом з гілками, що відходять від них.
надключична частина, pars supraclaviculаris, плечового сплетення. Стовбури плечового сплетення, розташовані нижче рівня ключиці, позначаються як підключична частина, pars infraclaviculdris, плечового сплетення. Вже в нижній частині великої надключичної ямки стволи починають ділитися і формують три пучки. , fasciculi, які в пахвовій ямці оточують пахвову артерію з трьох боків. З медіального боку артерії розташовується медіальний пучок,fasciculus medidlis, з латеральною - латеральний пучок,fasciculus latera- lis, і позаду артерії - задній пучок,fasciculus posterior.
Гілки, що відходять від плечового сплетення, поділяються на короткі та довгі. Короткі гілки відходять головним чином від стовбурів надключичної частини сплетення та іннервують кістки та м'які тканиниплечового пояса. Довгі гілки відходять від підключичної частини плечового сплетення та іннервують вільну верхню кінцівку.
Короткі гілки плечового сплетення.До коротких гілок плечового сплетення відносяться дорсальний нерв лопатки, довгий грудний, підключичний, надлопатковий, підлопатковий, грудно-спинний нерв, що відходять від надключичної частини сплетення, а також латеральний і медіальний грудні нерви і пахвовий нерв, які беруть початок від підключичної частини пуч .
Дорсальний нерв лопатки, п.dorsalis scapulae, починається від передньої гілки V шийного нерва (Cv), лягає на передню поверхню м'яза, що піднімає лопатку. Потім між цим м'язом і задньою сходовою м'яцею дорсальний нерв лопатки прямує назад разом з низхідною гілкою поперечної артерії шиї і розгалужується в м'язі, що піднімає лопатку, і ромбовидному м'язі.
Довгий грудний нерв, п.thoracicus longus (рис. 180), бере початок від передніх гілок V і VI шийних нервів (Cv-Cvi), спускається вниз позаду плечового сплетення, кладеться на латеральну поверхню переднього зубчастого м'яза між латеральною грудною артерією спереду грудоспинною артерією ззаду, іннервує .
Підключичний нерв, п.subcldvius (Cv), спрямовується найкоротшим шляхом до підключидного м'яза попереду підключичної артерії.
Надлопатковий нерв, п.suprascapularis (Cv-Cvii), йде латерально і назад. Разом з надлопатковою артерією проходить у вирізці лопатки під верхньою її поперечною зв'язкою в надостную ямку, а потім під акроміон - в підосткову ямку. Інервує над-і підостну м'язи, капсулу плечового суглоба.
Підлопатковий нерв, п.subscapulаris (Cv-Cvii), йде по передній поверхні підлопаткового м'яза, і "нео- вує цей і великий круглий м'язи.
Грудоспинний нерв, п.thoracodorsаlis (Cv-Cvii),
Мал. 180. Нерви плечового сплетення.
1 - plexus brachialis; 2-clavicula; 3 – v. axillaris; 4 – a. axillaris; 5 – nn. pectorales medialis et lateralis; 6 – n. intercostobrachialis; 7 – n. thoracicus longus; 8-n. thoracodorsalis; 9 – n. axillaris; 10 – n. cutaneus brachii medialis; 11 – n. radialis; 12 - n ulnaris; 13 – n. cutaneus antebrachii medialis; 14 – n. medianus; 15-n. musculocutaneus; 16 – fasc. lateralis; 17 – fasc. medialis; 18 – fasc. posterior.
вздовж латерального краю лопатки спускається до найширшого м'яза спини, який іннервує.
Латеральний та медіальний грудні нерви, пп.pectorales laterdis et medialis, починаються від латерального і медіального пучків плечового сплетення (Cv-Thi), йдуть вперед, прободають ключично-грудну фасцію і закінчуються у великій (медіальний нерв) і малій (латеральний нерв) грудних м'язах,
Пахвовий нерв, п.axillаris, починається від заднього пучка плечового сплетення (Cv-Cviii). По передній поверхні підлопаткового м'яза прямує вниз і латерально, потім повертає назад і разом із задньою обгинаючою плечову кістку артерією проходить через чотиристоронній отвір. Обігнувши хірургічну шийку плечової кістки ззаду, нерв лягає під дельтоподібний м'яз. Пахвовий нерв іннервує дельтовидний і малий круглий м'язи, капсулу плечового суглоба. Кінцева гілка пахвового нерва. верхній латі-
ральний шкірний нерв плеча,n. cutaneus brachii lateralis supe- rior , огинає задній край дельтоподібного м'яза і іннервує шкіру, що покриває задню поверхню цього м'яза і шкіру верхнього відділу задньолатеральної області плеча.
Мал. 181. Шкірні нерви верхньої кінцівки, правої; передня поверхня.
1-n. cutaneus brachii medialis; 2 – n. cutaneus antebrachii medialis; 3 – r. superflclalis n. ul-naris; 4 – nn. digitales palmares proprii (n. ulna-ris); 5-nn. digitales palmares proprii (n. media-nus); 6 – r. superficialis n. radialis; 7 – n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); _8 n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axiTTaris).
Мал. 182. Нерви передпліччя; передня поверхня. (Поверхневі м'язи видалені.)
1 - п. medianus; 2 – п. ulnaris; 3 - р. superficialis п. radialis; 4 – р. profundus n. radialis; 5 - п. radialis; 6 – a. brachialis.
Довгі гілки плечового сплетення.Довгі гілки відходять від латерального, медіального та заднього пучків підключичної частини плечового сплетення.З латерального пучка беруть початок латеральний грудний та м'язово-шкірний нерви, а також латеральний корінець серединного нерва. З медіального пучка починаються медіальний грудний нерв, медіальні, шкірні нерви плеча та передпліччя, ліктьовий нерв та медіальний корінець серединного нерва. З заднього пучка походять пахвовий та променевий нерви.
1. М'язово-шкірний нерв, п.musculocutаneus, починається від латерального пучка (Cv-Cviii) плечового сплетення в пахвовій ямці позаду малого грудного м'яза. Нерв прямує латерально і вниз, прободає плечеклювовидний м'яз. Пройшовши через черевце цього м'яза в косому напрямку, м'язово-шкірний нерв розташовується потім між задньою поверхнею двоголового м'яза плеча і передньою поверхнею плечового м'яза і виходить у латеральну ліктьову борозну. Забезпечивши ці три м'язи м'язовими гілками,rr. musculdres, а також капсулу ліктьового суглоба, м'язово-шкірний нерв у нижній частині плеча продає фасцію і спускається на передпліччя як латеральний шкірний нерв передпліччя;cutdneus antebrachii later alls. Кінцеві гілки цього нерва розподіляються в шкірі передньолатеральної поверхні передпліччя до підвищення великого пальця (рис. 181).
2. Серединний нерв, п.medianus, утворений злиттям двох корінців підключичної частини плечового сплетення - латірального,radix laterdlis (Cvi-Cvii), медіального,radix medid- lis (Cviii-Th1), які зливаються на передній поверхні пахвової артерії, охоплюючи її із двох сторін у вигляді петлі. Нерв супроводжує пахвову артерію в пахвовій ямці, а потім прилягає до плечової артерії в медіальній плечовій борозні. Разом із плечовою артерією в ліктьовій ямці нерв проходить під апоневрозом двоголового м'яза плеча, де віддає гілки до ліктьовому суглобу. На передпліччі, пройшовши між двома головками круглого пронатора, серединний нерв проходить під поверхневий згинач пальців, лягає між останнім і глибоким згиначем пальців, доходить до променево-зап'ясткового суглоба і прямує на долоню (рис. 182). На плечі гілок не дає. На передпліччя він іннервує своїми м'язовими ветвами,rr. musculdres, ряд м'язів: круглий і квадратний пронатори, поверхневий згинач пальців, довгий згинач великого пальця, довгий долонний м'яз, променевий згинач зап'ястя, глибокий згинач пальців (латеральна частина), тобто всі м'язи передньої (згинальної) поверхні передпліччя, крім лок згинача кисті та медіальної частини глибокого згинача пальців. Найбільшою гілкою серединного нерва на передпліччі є передній міжкістковий нерв;interosse- us anterior, що йде по передній поверхні міжкісткової перетинки разом із передньою міжкістковою артерією. Ця гілка іннер-
вує глибокі м'язи передньої поверхні передпліччя і віддає гілка до передньої частини променево-зап'ясткового суглоба. На долоню кисті серединний нерв проходить через канал зап'ястя разом із сухожиллями згиначів пальців і під долонним апоневрозом поділяється на кінцеві гілки. На кисті серединний нерв своїми гілками інервує наступні м'язи: короткий м'яз великого пальця, що відводить, м'яз, що протиставляє біль.
Кінцевими гілками серединного нерва є три загальнихдолонних пальцевих нервів, пп.digitales paltndres communes.
Вони розташовуються вздовж першого, другого, третього міжп'ясткових проміжків під поверхневою (артеріальною) дугою долонею і долонним апоневрозом. Перший загальний долонний пальцевий нерв забезпечує перший червоподібний м'яз, а також віддає три шкірні гілки. власні долонні пальцеві нерви, пп.digitales palmdres proprii (Рис. 183). Дві з них йдуть вздовж променевої та ліктьової сторін великого пальця, третя – вздовж променевої сторони вказівного пальця, іннервуючи шкіру цих ділянок пальців. Другий і третій загальні долонні пальцеві нерви дають по два власні долонні пальцеві нерви, що йдуть до шкіри звернених один до одного поверхонь II, III і IV пальців, а також до шкіри тильної поверхні ди-сталевої і середньої фаланг II та III пальців (рис. 184). Крім того, від другого загального долонного пальцевого нерва іннервується другий червоподібний м'яз. Серединний нерв іннервує ліктьовий суглоб, суглоби зап'ястя та перші чотири пальці.
3. Локтьовий нерв, п.ulnaris, починається від медіального пучка плечового сплетення на рівні малого грудного м'яза. Спочатку він розташовується поруч із серединним нервом і плечовою артерією. Потім на середині плеча нерв іде медіально і назад, прободає медіальну міжм'язову перегородку плеча, досягає задньої поверхні медіального надвиростка плеча, де розташовується в ліктьовій борозні. Далі ліктьовий нерв перетворюється на ліктьову борозну передпліччя, де супроводжує однойменну артерію. Ближньої третини передпліччя від ліктьового нерва відходить тильна гілкаr. dorsalis n. ulnaris. Потім нерв продовжується на долоню у вигляді долонної гілки ліктьовогонерва,
r. palmaris n. ulnaris. Долонна гілка ліктьового нерва разом із ліктьовою артерією проходить на долоню через щілину в медіальній частині утримувача згиначів (retinaculum flexorum).
Між ним і коротким долонним м'язом ділиться на поверхня гілка,r. superficialis, і глибоку гілку,r. profun- dus.
Як і серединний нерв, ліктьовий нерв на плечі гілок не дає. На передпліччя ліктьовий нерв іннервує ліктьовий згинач кисті та медіальну частину глибокого згинача пальців, віддаючи до них м'язові гілки,rr. musculares, а також ліктьовий суглоб. Тильна гілка ліктьового нерва йде на задню поверхню передпліччя між ліктьовим згиначем кисті та лікті.
Мал. 183. Нерви кисті; долонна поверхня. 1 – n. medianus; 2 – n. ulnaris; 3 - р super-ficialis n. ulnaris; 4 – р. profundus n. ulnaris; 5 – nn. digitales palmares communes; 6 – nn. digitales palmares proprii.
Мал. 185. Шкірні нерви верхньої кінцівки, правої; задня поверхня.
1 – n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris); 2_- n. cutaneus brachii posterior (n. radialis); 3 – n. cutaneus antebrachii posterior (n. radialis); 4 – n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 5- r. superficialis n. radialis; 6-nn. digita-les dorsales (n. radialis); 7 - nn. digi-tales dorsales (n. ulnaris); 8 – r. dor-salis n. ulnaris; 9- n. cutaneus antebrachii medialis; 10 п. cutaneus brachii medialis.
вий кісткою. Перфоруючи тильну фасцію передпліччя на рівні головки ліктьової кістки, ця гілка йде на тильну поверхню кисті, де ділиться на три, а останні на п'ять. тильних пальцевих нервів пп.digitales dorsales Ці нерви іннервують шкіру тильної поверхні V, IV та ліктьової сторони III пальців. На долонній поверхні кисті поверхнева гілка ліктьового нерва іннервує короткий долонний м'яз. власний долонний пальцевий нерв;digitalis palmaris proprius, до шкіри ліктьового краю V пальця та загальний долонний пальцевий нерв;digitalis palmaris communis, що йде вздовж четвертого міжп'ястного проміжку. Далі він ділиться на два власні долонні пальцеві нерви, що іннервують шкіру променевого краю V і ліктьового краю IV пальців. Глибока гілка ліктьового нерва спочатку супроводжує глибоку гілок ліктьової артерії, та був глибоку (артеріальну) долонну дугу. Вона іннервує всі м'язи гіпотенара (короткий згинач мізинця, що відводить і протиставляє м'язи мізинця), тильні і долонні міжкісткові м'язи, а також м'яз великого пальця, що приводить, глибоку головку його короткого згинача, 3-ю і 4-ту червоподібні м'язи.Медіальний шкірний нерв плеча, пcutaneus brachii medialis починається від медіального пучка (Cviii-Th1) плечового сплетення, супроводжує плечову артерію. Двома - трьома гілочками прободає пахвову фасцію і фасцію плеча і іннервує шкіру медіальної поверхні плеча. У основи пахвової ямки медіальний шкірний нерв плеча поєднується з латеральною шкірною гілкою II, а в деяких випадках і III міжреберних нервів, утворюючи міжреберно-плечові нерви, пп.inter- costobrachiales.
Медіальний шкірний нерв перед плечами, п. сі-tdneus antebrachii medialis починається від медіального пучка (Cviii-Thi) плечового сплетення, виходить із пахвової ямки, прилягаючи до плечової артерії.
