Ürək səsləri ürək dövranı zamanı baş verən müxtəlif səs hadisələrinin cəmidir. Adətən iki ton eşidilir, lakin sağlam insanların 20%-də 3-cü və 4-cü tonlar eşidilir. Patoloji ilə tonların xüsusiyyətləri dəyişir.

1-ci səs (sistolik) sistolun əvvəlində eşidilir.

1-ci tonun görünməsi üçün 5 mexanizm var:

1. Vana komponenti bağlanarkən meydana gələn səs fenomeni səbəbindən baş verir mitral qapaq sistolun əvvəlində.
2. Tricuspid qapaq vərəqlərinin salınması və bağlanması.
3. Sistolun başlanğıcında, ürəyin qanı damarlara itələdiyi zaman izometrik daralma mərhələsində mədəciklərin divarlarının salınması. Bu 1-ci tonun əzələ komponentidir.
4. Aorta divarlarının titrəməsi və ağciyər arteriyası qovulma dövrünün əvvəlində (damar komponenti).
5. Atrial sistolun sonunda atrial divarların dalğalanması (atrial komponent).

Birinci ton normal olaraq bütün auskultasiya nöqtələrində eşidilir. Onun qiymətləndirmə yeri zirvə və Botkin nöqtəsidir. Qiymətləndirmə metodu 2-ci tonla müqayisədir.

1-ci ton faktı ilə xarakterizə olunur

a) uzun fasilədən sonra, qısa fasilədən əvvəl baş verir;

b) ürəyin zirvəsində 2-ci tondan böyük, 2-ci tondan uzun və aşağı;

c) zirvə vuruşu ilə üst-üstə düşür.

Qısa fasilədən sonra daha az səsli 2-ci ton eşidilməyə başlayır. 2-ci səs sistolun sonunda iki qapağın (aorta və ağciyər arteriyasının) bağlanması nəticəsində əmələ gəlir.

Mexaniki ilə üst-üstə düşməyən mexaniki sistol və elektrik sistol var. 3-cü ton sağlam insanların 20% -də ola bilər, lakin daha tez-tez xəstə insanlarda olur.

Fizioloji 3-cü səs diastolun başlanğıcında mədəciklərin qanla sürətlə dolması zamanı divarlarının titrəməsi nəticəsində əmələ gəlir. Adətən uşaqlarda və yeniyetmələrdə qan axınının hiperkinetik növünə görə müşahidə olunur. 3-cü səs diastolun əvvəlində, 2-ci səsdən sonra 0,12 saniyədən tez olmayaraq qeydə alınır.

Patoloji 3-cü ton üç hissəli ritm təşkil edir. O, mədəciklərin əzələlərinə sürətli qan axını ilə tonunu itirmiş əzələlərin sürətlə rahatlaması nəticəsində baş verir. Bu, “qəlbin kömək üçün fəryadı” və ya qaçış ritmidir.

4-cü ton fizioloji ola bilər, diastol fazasında 1-ci tondan əvvəl baş verir (presistolik ton). Bunlar diastolun sonunda qulaqcıqların divarlarının titrəməsidir.

Normalda yalnız uşaqlarda olur. Yetkinlərdə həmişə patoloji olur, hipertrofiyaya uğramış sol atriumun ventrikulyar əzələ tonunun itməsi ilə büzülməsi nəticəsində yaranır. Bu presistolik gallop ritmidir.

Auskultasiya zamanı klik səsləri də eşidilə bilər. Klik sistol zamanı eşidilən aşağı intensivliyə malik yüksək səsdir. Kliklər yüksək ton, daha qısa müddət və hərəkətlilik (sabitlik) ilə xarakterizə olunur. Onları membranlı bir fonendoskopla dinləmək daha yaxşıdır.

10 nömrəli mühazirə.

Ürəyin auskultasiyası. Ürək səsləri normal və patolojidir.

Ürəyin işi ilə yaranan səs hadisələrinin dinlənməsi (auskultasiyası) adətən stetofonendoskop istifadə edərək həyata keçirilir. Bu metodun birbaşa dinləmə ilə müqayisədə böyük üstünlüyü var, çünki müxtəlif səsləri aydın şəkildə lokallaşdırmağa və bunun sayəsində formalaşmanın yerini təyin etməyə imkan verir.

Xəstəni dinləmək isti otaqda və isti bir alətlə aparılmalıdır. Soyuq otaqda və ya soyuq alətlə işləyərkən xəstə əzələ titrəməsi yaşayır. Bu vəziyyətdə, auskultativ mənzərənin qiymətləndirilməsini əhəmiyyətli dərəcədə çətinləşdirən çoxlu yan səslər yaranır. Sakit nəfəs alarkən xəstə dinlənilir. Ancaq bir çox hallarda, həkim zəif səs hadisələrini aşkar etdikdə, maksimum ekshalasiya mərhələsində xəstədən nəfəsini tutmasını xahiş edir. Eyni zamanda, ürəyin ətrafında hava olan ağciyərlərin həcmi azalır, ağciyərlərdə yaranan tənəffüs səsləri yox olur və döyünən ürəyin səs şəkli daha asan qavranılır.

Xəstə hansı bədən mövqeyində dinlənilməlidir? Hamısı auskultativ şəkil və xəstənin vəziyyətindən asılıdır. Tipik olaraq, auskultasiya xəstənin bədəninin dik vəziyyətdə (ayaqda, oturan) və ya arxası üstə uzanan vəziyyətdə aparılır. Bununla belə, bir çox səs hadisələri, məsələn, perikardial sürtünmə səsi, xəstə irəli əyildikdə və ya sol tərəfdə bir vəziyyətdə olduqda, ürək ön tərəfə daha sıx oturduqda daha yaxşı eşidilir. sinə divarı. Lazım gələrsə, auskultasiya gərginliklə dərin nəfəslə aparılır (Valsalva manevri). Bir çox hallarda fiziki stressdən sonra ürək auskultasiyası təkrarlanır. Bunu etmək üçün xəstədən oturmaq və ya uzanmaq, 10-15 çömbəlmək və s.

Ürəyin işi zamanı baş verən səs hadisələrini dinləməklə yanaşı, hazırda fonokardioqrafiya texnikasından geniş istifadə olunur. Fonokardioqrafiya, ürəyin işi zamanı baş verən, həssas mikrofon tərəfindən qəbul edilən səs hadisələrinin kağız lent üzərində qrafik qeydidir. Səs hadisələri müxtəlif amplituda və tezliklərdə titrəyişlər şəklində təsvir olunur. Səs hadisələrinin qeydi ilə eyni vaxtda bir elektrokardioqram qeyd olunur standart aparıcı, adətən ikincidə. Bu, qeydə alınan səsin ürək fəaliyyətinin hansı mərhələsində baş verdiyini müəyyən etmək üçün lazımdır. Hazırda fonokardioqrafiya 3-5 müxtəlif səs tezlik diapazonunda səslərin qeydə alınmasını nəzərdə tutur. Bu, yalnız müəyyən bir səsin olması faktını deyil, həm də onun tezliyini, formasını, amplitudasını (ucalığını) sənədləşdirməyə imkan verir. Texnikanın şübhəsiz diaqnostik dəyərini nəzərə alaraq nəzərə almaq lazımdır ki, qulaq tərəfindən qəbul edilən səs şəkli bəzən qrafik olaraq qeydə alınandan daha informativ olur. Bəzi hallarda, fonokardioqrafiya zamanı səs enerjisi 3-5 qeydə alınmış kanal üzərində paylanır və fon kimi şifrələnir, aydın, diaqnostik əhəmiyyətli səs şəkli isə qulaq tərəfindən müəyyən edilir. Buna görə də fonokardioqrafiya, şübhəsiz ki, qiymətli, lakin əlavə tədqiqat metodu hesab edilməlidir.

Ürəyi dinləyərkən tonlar və səslər fərqlənir. Elmi terminologiyaya görə, ümumiyyətlə ton adlanan səs hadisələri bu ada layiq deyil, çünki onlar, ürək xırıltıları kimi, nizamsız, aperiodik səs titrəyişləri ilə əmələ gəlir (hər tonun titrəmələri arasındakı intervallar bərabər deyil). Bu mənada hətta bir çox ürək xırıltıları (musiqi mırıltıları deyilənlər) real tonlara çox yaxındır.

Normalda fizioloji olaraq ürəyin üstündə 2 ton eşidilir. Bunlardan 1-ci mədəcik sistolunun başlanğıcına - qapalı klapanlar dövrünə vaxtında uyğun gəlir. Buna sistolik ton deyilir. İkincisi, ürəyin diastolunun başlanğıcına vaxtında uyğun gəlir və diastolik adlanır.

Birinci tonun mənşəyi kompleks. 1 ürək səsinin formalaşması ürək sistolunun ən başlanğıcında başlayır. Məlum olduğu kimi, qanın qalan hissəsini ürəyin mədəciklərinə itələyən atriya sistolundan başlayır. Bu komponent 1 tondur, atrial, səssiz, fonokardioqramda aşağı amplituda, qısamüddətli. Əgər qulağımız bir-birinə çox yaxın səsləri ayrı-ayrılıqda qəbul edə bilsəydi, biz qulaqcıqların ayrıca zəif tonunu və mədəciklərin sistol mərhələsində əmələ gələn daha güclü tonu dinləyərdik. Ancaq fizioloji şəraitdə 1-ci tonun atrial komponentini mədəcik ilə birlikdə qəbul edirik. Patoloji şəraitdə qulaqcıqların və mədəciklərin sistolası adi vaxtdan çox vaxt ayrıldıqda, 1-ci səsin qulaqcıq və mədəcik komponentlərini ayrı-ayrılıqda dinləyirik.

Ürəyin asinxron daralması mərhələsində təzyiqi hələ də “0”a yaxın olan mədəciklərin həyəcanlanması prosesi bütün miokard liflərini əhatə edir və onlarda təzyiq sürətlə artmağa başlayır. Bu zaman uzun ömürlüdür mədəcik və ya tonun əzələ komponenti 1. Ürək sistolunun bu anında ürəyin mədəcikləri 2 tamamilə qapalı torbadır, divarları içərisində olan qan ətrafında gərginləşir və bu səbəbdən titrəməyə başlayır. Divarların bütün hissələri titrəyir və hamısı bir ton verir. Buradan aydın olur ki, ürəyin mədəciklərinin hər tərəfdən tam bağlanması ilk səsin əmələ gəlməsinin əsas şərtidir.

1-ci tonun əsas ucalıq komponenti iki və triküspid ürək qapaqlarının bağlanması baş verdiyi anda baş verir. Bu klapanlar bağlanıb, lakin yarımay klapanları hələ açılmayıb. Divarların ən çox titrəməyə qadir olan hissəsinin tonu, yəni nazik elastik yarpaq klapanlarının tonu, klapan 1-ci komponentin tonu həcmdə üstünlük təşkil edəcək. Vərəq klapanlarının əhəmiyyətli dərəcədə çatışmazlığı ilə, müvafiq mədəciyin səsi qulaqdan tamamilə yox olacaq.

İlk səs yalnız mədəciklərdən və yarpaqlı klapanlardan həyata keçirilmir, həm də mədəciklərin qanı onlara daxil olduqda aorta və ağciyər arteriyasının divarlarının qəfil gərginliyi və titrəməsi səbəbindən baş verir. 1-ci tonun bu komponenti deyilir damar. Bu, artıq mədəciklərin boşalmasının başlanğıc mərhələsində baş verdiyindən, birinci ton mədəciklərdən qanın çıxarılmasının başlanğıc dövrünü də əhatə edir.

Beləliklə, 1 ürək səsi 4 komponentdən ibarətdir - atrial, əzələ, qapaq və damar.

Ürəyin mədəciklərindən qanın xaric edilməsi dövrü iki mərhələdən ibarətdir - sürətli və yavaş qanın xaric edilməsi. Yavaş boşalma mərhələsinin sonunda ventrikulyar miokard rahatlamağa başlayır və diastola başlayır. Ürəyin mədəciklərində qan təzyiqi azalır, aorta və ağciyər arteriyasından gələn qan yenidən ürəyin mədəciklərinə axır. O, yarımay klapanlarını bağlayır və görünür ikinci və ya diastolik ürək səsi. Birinci ton ikinci tondan orta müddəti təxminən 0,2 saniyə olan qısa fasilə ilə ayrılır. İkinci ton iki komponentdən və ya iki komponentdən ibarətdir. Əsas həcmdir klapan semilunar klapanların vərəqlərinin titrəməsi nəticəsində yaranan komponent. Semilunar klapanların çırpılmasından sonra qan sistemli və ağciyər dövranının arteriyalarına axır. Aorta və ağciyər gövdəsində təzyiq tədricən azalır. Bütün təzyiq düşməsi və aorta və ağciyər arteriyasında qan hərəkəti onların divarlarının vibrasiyası ilə müşayiət olunur, ikinci, daha az səsli, 2 tonun tərkib hissəsidir - damar komponent.

Ventriküler relaksiyanın başlanğıcından semilunar qapaqların bağlanmasına qədər olan vaxt adlanır protodiastolik dövr 0,04 saniyəyə bərabərdir. Bu zaman mədəciklərdə qan təzyiqi sıfıra enir. Bu zaman vərəq klapanları hələ də bağlıdır, mədəciklərdə qalan qanın həcmi və miokard liflərinin uzunluğu hələ dəyişməyib. Bu dövr adlanır izometrik istirahət dövrü 0,08 saniyəyə bərabərdir. Sonuna doğru ürəyin ventriküllərinin boşluqları genişlənməyə başlayır, onlarda təzyiq atriyaya nisbətən mənfi olur. Vərəq klapanları açılır və qan qulaqcıqlardan ürəyin mədəciklərinə axmağa başlayır. başlayır mədəciklərin qanla doldurulması dövrü, 0,25 saniyə davam edir. Bu dövr mədəciklərin qanla sürətli (0,08 saniyə) və yavaş (0,17 saniyə) dolmasının 2 fazasına bölünür.

Qanın mədəciklərə sürətli axınının başlanğıcında, daxil olan qanın onların divarlarına təsiri nəticəsində, bir üçüncü ürək səsi. O, sönükdür, xəstə sol yan vəziyyətdə olarkən ürəyin yuxarı hissəsində ən yaxşı eşidilir və diastolun əvvəlində 2-ci səsdən təxminən 0,18 saniyə sonra eşidilir.

Mədəciklərin yavaş-yavaş qanla doldurulması mərhələsinin sonunda, 0,1 saniyə davam edən presistolik dövrdə, atrial sistol başlayır. Ürək divarlarının titrəməsi, atriyal sistol və atriyadan çıxarılan qanın mədəciklərinə əlavə axını səbəb olur, görünüşünə səbəb olur. dördüncü ürək səsi. Normalda aşağı amplitudalı və aşağı tezlikli 4-cü ton heç vaxt eşidilmir, lakin bradikardiyalı şəxslərdə FCG-də aşkar edilə bilər. Patoloji ilə yüksək, yüksək amplituda olur və taxikardiya ilə gallop ritmi meydana gətirir.

Ürəyin normal auskultasiyası zamanı yalnız 1-ci və 2-ci ürək səsləri aydın eşidilir. 3-cü və 4-cü tonlar normal olaraq eşidilmir. Bunun səbəbi, sağlam bir ürəkdə diastolun başlanğıcında mədəciklərə daxil olan qanın kifayət qədər yüksək səs fenomeninə səbəb olmadığı və 4-cü tonun əslində 1-ci tonun ilkin komponentidir və 1-ci tonun ayrılmaz şəkildə qəbul edilməsidir. ton. 3-cü tonun görünüşü həm ürək əzələsindəki patoloji dəyişikliklərlə, həm də ürəyin özünün patologiyası olmadan əlaqələndirilə bilər. Fizioloji 3-cü ton daha çox uşaqlarda və yeniyetmələrdə eşidilir. 30 yaşdan yuxarı insanlarda ürəyin elastikliyinin azalması səbəbindən 3-cü ton adətən eşidilmir. Ürək əzələsinin tonunun, məsələn, miokarditlə azaldığı və mədəciklərə daxil olan qan, tonunu və elastikliyini itirmiş mədəcik miokardının titrəməsinə səbəb olduğu hallarda görünür. Bununla belə, ürək əzələsinin iltihabdan təsirlənmədiyi, lakin onun tonunun sadəcə olaraq azaldığı hallarda, məsələn, fiziki cəhətdən çox hazırlanmış bir insanda - xizəkçi və ya yüksək idman səviyyəli futbolçu, tam fiziki istirahət vəziyyətindədir. , eləcə də gənclərdə, vegetativ tonu pozan xəstələrdə, ürəyin rahat mədəciklərinə daxil olan qan görünüşünə səbəb ola bilər. fizioloji 3 ton. Fizioloji 3-cü ton fonendoskopdan istifadə etmədən birbaşa qulaq tərəfindən yaxşı eşidilir.

4-cü ürək səsinin görünüşü miyokardda patoloji dəyişikliklərlə - miokarditlə, miyokardda keçiricilik pozğunluqları ilə aydın şəkildə əlaqələndirilir.

Ürək səslərini dinləmək üçün yerlər.Ürək səslərinin məhdud bir məkanda meydana gəlməsinə baxmayaraq, gücünə görə ürəyin bütün səthində və hətta onun hüdudlarından kənarda eşidilir. Bununla belə, tonların hər biri üçün sinə divarında daha yaxşı eşidildiyi yerlər var və ürək bölgəsinin digər yerlərində yaranan səslər ən az müdaxilə edir.

Güman etmək olar ki, ürək səslərini ən yaxşı dinləyən yerlər onların yaranma nöqtələrinə uyğun gəlir. Lakin bu fərziyyə yalnız ağciyər arteriyasının tonu üçün etibarlıdır. Əslində, ürək klapanlarını ən yaxşı dinləmək nöqtələri onların sinə divarına proyeksiya nöqtələri ilə üst-üstə düşmür. Səslərin yarandığı yerin yaxınlığı ilə yanaşı, səslərin qan dövranı boyunca yayılması və ürəyin səslərin əmələ gəldiyi hissəsinin döş qəfəsi ilə sıx təmasda olması da böyük rol oynayır. Ürəkdə 4 qapaq deşiyi olduğundan ürək səslərini və qapaq aparatında yaranan səsləri dinləmək üçün 4 yer də var.

Mitral qapaq 3-cü sol qabırğa qığırdaqının döş sümüyünə bağlanma sahəsinə proqnozlaşdırılır, lakin zəif səs keçiriciliyi ilə xarakterizə olunan ağciyər toxumasının nisbətən qalın təbəqəsi və yarımaysal klapanların yaxınlığı onu dinləmək üçün əlverişsiz edir. bu yerdə 1-ci tonu təşkil edən mitral qapaq. İlk ürək səsiən yaxşı ürəyin zirvəsində eşidilir. Bu, ürəyin yuxarı nahiyəsində həmin hissəyə fonendoskop qoymağımızla izah olunur. sinə, arxasında sol mədəciyin əmələ gətirdiyi ürəyin zirvəsi yerləşir. Sol mədəciyin sistolik gərginliyi sağ mədəciyin gərginliyindən daha yüksəkdir. Mitral qapağın kordaları da ürəyin zirvəsinə yaxın nahiyədə birləşir. Buna görə də, sol mədəciyin zirvəsinin sinəsinə bitişik nahiyədə 1 ton daha yaxşı eşidilir.

Sağ mədəciyin genişlənməsi və sol mədəciyin arxaya doğru yerdəyişməsi ilə 1 səs ürəyin sağ mədəciyi üzərində daha yaxşı eşidilməyə başlayır. İlk səsi yaradan üçlü qapaq döş sümüyünün arxasında solda 3-cü qabırğa qığırdaqının döş sümüyünün bağlanma yerini, sağda isə 5-ci qığırdaqla birləşdirən xətt üzərində yerləşir. Bununla birlikdə, atrioventrikulyar triküspid qapağının sinə divarına proyeksiya yerindən bir qədər aşağıda, döş sümüyünün gövdəsinin aşağı ucunda daha yaxşı eşidilir, çünki bu yerdə sağ mədəcik birbaşa sinə divarına bitişikdir. Xəstənin döş sümüyünün aşağı hissəsi bir qədər çökürsə, fonendoskopu bu yerdə sinə üzərinə möhkəm yerləşdirmək mümkün deyil. Bu vəziyyətdə, fonendoskopu sinə ilə sıx uyğunlaşana qədər eyni səviyyədə sağa bir az hərəkət etdirməlisiniz.

İkinci ürək səsiən yaxşı ürəyin dibində eşidilir. İkinci səs əsasən qapaqlı olduğundan onun 2 ən yaxşı auskultasiya nöqtəsi var - ağciyər arteriyasının qapaqlarının auskultasiyası və aorta qapaqlarının auskultasiyası nöqtəsində.

2-ci ürək səsini meydana gətirən ağciyər arteriya qapağının səs hadisələri, ağciyər arteriyasının ağzına ən yaxın olan sinə divarının yerindən yuxarıda, yəni döş sümüyünün solunda ikinci qabırğaarası boşluqda ən yaxşı şəkildə eşidilir. Burada ağciyər arteriyasının ilkin hissəsi sinə divarından yalnız ağciyərin nazik kənarı ilə ayrılır.

Aorta qapaqları onlardan daha dərində yerləşir, bir qədər içəriyə doğru və ağciyər arteriya klapanlarının altında yerləşir və həmçinin döş sümüyü ilə örtülür. Aorta qapaqları bağlandıqda yaranan ton qan sütunu və aortanın divarları boyunca ötürülür. 2-ci qabırğaarası boşluqda aorta sinə divarına ən çox yaxınlaşır. 2-ci tonun aorta komponentini qiymətləndirmək üçün döş sümüyünün sağında ikinci qabırğaarası boşluğa fonendoskop yerləşdirilməlidir.

Ürəyin auskultasiyası aparılarkən müəyyən bir dinləmə ardıcıllığı müşahidə olunur. Ürəyin auskultasiyası üçün 2 qayda (əmr) var - "səkkiz" qaydası və "dairə" qaydası.

"Səkkizlik qaydası" revmatik lezyonlarda ürək klapanlarının zədələnmə tezliyinə görə azalan qaydada dinlənilməsini nəzərdə tutur. Ürək klapanları "səkkiz qaydası"ndan istifadə edərək aşağıdakı ardıcıllıqla dinlənir:

1 nöqtə - ürəyin zirvəsi (mitral qapağın və sol atrioventrikulyar ağızın dinləmə nöqtəsi),

2-ci nöqtə - döş sümüyünün sağ kənarındakı 2-ci qabırğaarası boşluq (aorta qapağının və aortanın ağzının dinləmə nöqtəsi),

3-cü nöqtə - döş sümüyünün sol kənarındakı 2-ci qabırğaarası boşluq (ağciyər qapağının və ağzının dinləmə nöqtəsi),

4-cü nöqtə - xiphoid prosesinin əsası (triküspid qapağı və sağ atrioventrikulyar ağızın dinləmə nöqtəsi).

5-ci Botkin-Erb nöqtəsi - döş sümüyünün sol kənarındakı 3-cü qabırğaarası boşluq (aorta qapağını dinləmək üçün əlavə nöqtə, onun proyeksiyasına uyğundur).

“Dairə” qaydasına əsasən auskultasiya zamanı əvvəlcə “daxili” ürək qapaqlarına (mitral və triküspid), sonra isə “xarici” ürək qapaqlarına (aorta və ağciyər arteriyası), sonra 5-ci Botkin-Erb nöqtəsinə qulaq asın. . Ürək klapanları "dairə" qaydasına uyğun olaraq aşağıdakı ardıcıllıqla dinlənir:

1 nöqtə - ürəyin zirvəsi,

2-ci nöqtə - xiphoid prosesinin əsası,

3-cü nöqtə - döş sümüyünün sağ kənarındakı 2-ci qabırğaarası boşluq,

4-cü nöqtə - döş sümüyünün sol kənarındakı 2-ci qabırğaarası boşluq,

5-ci Botkin-Erb nöqtəsi – döş sümüyünün sol kənarında 3-cü qabırğaarası boşluq.

Ürək səslərini dinləmək, ritmin düzgünlüyünü, əsas tonların sayını, onların tembrini, səsin tamlığını, 1 və 2 tonun həcminin nisbətini müəyyən etmək. Əlavə tonlar müəyyən edildikdə, onların auskultativ xüsusiyyətləri qeyd olunur: ürək dövrünün fazalarına münasibət, həcm və tembr. Ürəyin melodiyasını müəyyən etmək üçün onu heca fonasiyasından istifadə edərək zehni olaraq təkrarlamaq lazımdır.

1 və 2 ürək səsləri arasındakı fərq. 1-ci ton daha uzun və 2-ci tondan bir qədər aşağıdır. Vərəq klapanlarının auskultasiya edildiyi yerlərdə adətən 2 tondan daha güclü olur. 2-ci ton, əksinə, yarımaylı klapanların eşidildiyi yerlərdə 1-ci tondan bir qədər qısa, yüksək və güclüdür. Ürəyin təməlində ürək səsləri ən yaxşı hecalarla ifadə olunur Bu" = tu" p,

və mədəciklərdə Boo" = axmaq.

Qeyd etmək lazımdır ki, bəzi tamamilə sağlam insanlarda 2-ci ton 1-dən daha güclüdür və yarpaq klapanlarının auskultasiyası yerlərində. Bəzən sürətli və xüsusilə nizamsız, aritmik ürək fəaliyyəti ilə 1-ci səsi 2-dən ayırmaq çətin ola bilər.

Ürək səslərinin gücündə dəyişiklik.

Ürək səsləri gücdə, xarakterdə, bifurkasiyada dəyişə bilər, əlavə tonlar yarana və özünəməxsus ürək ritmləri yarana bilər. Ürək səslərinin dəyişməsi aşağıdakı əsas amillərdən asılı ola bilər: 1. Mədəciklərin yığılma funksiyasının dəyişməsi, 2. Dəyişikliklər. fiziki xassələri klapanlar, 3. Aorta və ağciyər arteriyasında qan təzyiqinin səviyyəsinin dəyişməsi, 4. Ayrı-ayrı komponentlərin eyni vaxtda baş verməməsindən, 5. Xarici amillərdən – səs keçirici mühitin – ağciyərlərin və sinə divarı, ürəyə bitişik orqanların vəziyyəti.

Ürək səslərinin azalması. Ürək səslərinin gücü, ilk növbədə, qalın sinə divarı olan sağlam insanlarda, güclü əzələ inkişafı və xüsusilə dərialtı yağ toxumasının həddindən artıq inkişafı ilə, ürək bölgəsində ödem, dərialtı amfizem olan xəstələrdə zəifləyir. Ağciyər amfizeminin inkişafı ürək səslərinin həcmini zəiflətmək üçün daha vacibdir, çünki emfizematoz ağciyər toxuması aşağı səs keçiriciliyinə malikdir. Şiddətli ağciyər amfizemi ilə ürək səsləri çətinliklə eşidilməyə başlayır. Hidrotoraks, pnevmotoraks, hidroperikard olan xəstələrdə də eyni hal baş verir kəskin enişürək səslərinin həcmi.

Ürək səslərinin zəifləməsi yalnız ürəyə xarici səbəblərlə deyil, həm də ürək patologiyası ilə əlaqələndirilə bilər. Miokard zəifliyi səbəbindən ürəyin mədəciklərinin daralma sürətinin və gücünün azalması ilə ürək səsləri zəifləyir. Bu, yüksək miokard intoksikasiyası ilə baş verən ağır yoluxucu xəstəliklərdə, miokarditlərdə, hipertrofiya və ürək mədəciklərinin genişlənməsi olan xəstələrdə müşahidə edilə bilər. Hər hansı bir ürək səsinin ən yüksək səsli komponenti qapaq komponenti olduğundan, bu və ya digər ürək qapağının bağlanması pozulursa, qapağın işləməsi zamanı yaranan səs tamamilə yox olana qədər kəskin şəkildə zəifləyir. Mitral və ya triküspid qapaq çatışmazlığı olan xəstələrdə 1 ton kəskin şəkildə zəifləyir. Aorta və ya ağciyər arteriya qapaqlarının çatışmazlığı olan xəstələrdə 2-ci tonun zəifləməsi müşahidə olunur. 2-ci ürək səsinin zəifləməsi, semilunar klapanlar adi haldan daha zəif bağlandıqda, sistemli və ya ağciyər dövranında qan təzyiqi aşağı düşən xəstələrdə müşahidə olunur.

Bütün ürək səslərinin gücləndirilməsi ilə müşahidə olunur: 1) nazik döş qəfəsi divarı, 2) ürək adi sahədən daha böyük olan döş qəfəsi divarına bitişik olduqda, məsələn, ağciyərlərin kiçilməsi ilə, 3) anemiya ilə, qanın azalması səbəbindən özlülük, ürək səsləri çırpınır, kəskin olur, 4) miokardın daralmasının sürəti və gücü artdıqda, məsələn, fiziki fəaliyyət zamanı, tireotoksikozlu xəstələrdə və nevropsik oyanma zamanı. Mədəciklər kifayət qədər qanla doldurulmursa, məsələn, mitral ağızın daralması (stenozu), triküspid qapağının açılması və ya ürəyin qeyri-adi daralması (ekstrasistol ilə), zəif dolu mədəciklərin daralması ilə. qan ilə ürək adi haldan daha sürətli baş verir. Buna görə də, belə xəstələrdə 1-ci tonun kəskin artması da var.

2 ton qazanın, və ya daha tez-tez dedikləri kimi, aorta və ağciyər arteriyası üzərində 2 tonun vurğusu ümumi və əhəmiyyətli diaqnostik əhəmiyyətə malikdir. Uşaqlarda və 20 yaşdan kiçik insanlarda ağciyər arteriyası üzərindəki 2-ci səs normal olaraq aorta üzərindəki səsdən daha yüksəkdir. Yaşlı insanlarda aortanın üstündəki 2-ci ton ağciyər arteriyasının üstündən daha yüksək olur. Aortanın üstündəki 2-ci tonun güclənməsi, onun vurğusu qan təzyiqinin artması ilə qeyd olunur. Aorta qapağının vərəqləri sərtləşdikdə və xüsusilə aortanın özü sklerotik olduqda, ton 2 əhəmiyyətli gücə çatır və metal bir rəng əldə edir. Eynilə, hər hansı bir mənşəli ağciyər hipertenziyası olan xəstələrdə - ürək qüsurları olan, kəskin və ya xroniki ağciyər patologiyası olan, lobar pnevmoniyadan ağciyər amfizemine qədər olan xəstələrdə ağciyər arteriyasında 2-ci tonun vurğusu görünəcəkdir.

Split tonlar. Tonların bölünməsi iki ürək səsindən birinin qulağımız tərəfindən asanlıqla ayrı-ayrı səslər kimi qəbul edilən iki hissəyə bölünməsi hadisəsidir. Əgər bu boşluq çox kiçikdirsə və qulaq tərəfindən ayrı-ayrı səslər kimi qəbul edilmirsə, onda tonun parçalanmasından danışırlar. Tonun parçalanması ilə onun parçalanması arasında bütün keçidlər mümkündür, ona görə də onlar arasında aydın fərq yoxdur.

2 ton ayırın. Semilunar qapaqların eyni vaxtda olmayan bağlanması sol və sağ mədəciyin sistolunun müxtəlif müddətlərinin nəticəsidir. Sistol nə qədər tez başa çatır, mədəcik aortaya və ya ağciyər arteriyasına nə qədər az qan köçürsə, onları doldurmaq bir o qədər asan olar və onlarda qan təzyiqi bir o qədər aşağı olar.

Ürəyin əsasının üstündə 2 tonun bifurkasiyası sağlam insanda inhalyasiyanın sonunda və ekshalasiyanın əvvəlində fizioloji hadisə kimi baş verə bilər. Patoloji bir fenomen olaraq, bifurkasiya tez-tez mitral qapaq qüsurları ilə və xüsusilə tez-tez mitral ağız stenozu ilə müşahidə olunur. 2-ci tonun bu bifurkasiyası sternumun sol tərəfindəki 3-cü qabırğaarası boşluqda yaxşı eşidilir. Mitral qapaq stenozu ilə, sol mədəciyin diastol mərhələsində zəif qanla doldurulur və aortaya adi haldan daha az qan atılır. Nəticə etibarilə, ürəyin sol mədəciyinin sistoli adi dəyərlə müqayisədə zamanla azalır. Eyni zamanda, bu xəstələrdə yüksək ağciyər hipertenziyası var, bu da sağ mədəciyin sistolunun adi haldan daha uzun sürməsi deməkdir. Hemodinamikada bu dəyişikliklər nəticəsində aorta və ağciyər magistralının qapaqlarının eyni vaxtda olmayan bağlanması baş verir, 2 ton bifurkasiya kimi eşidilir. Belə ki, aortada və ağciyər arteriyasında 2 tonun bifurkasiyası aşağıdakı şərtlərlə baş verir: 1) damarların birində təzyiqin yüksəlməsi, digərində normal təzyiq, 2) damarların birində aşağı təzyiq və normalda. digəri, 3) bir damarda yüksək təzyiq, digərində aşağı təzyiq, 4) mədəciklərin birində qan doldurulmasının artması, 5) mədəciklərdən birinin qanla doldurulmasının azalması, 6) mədəciklərdən birinin doldurulmasının artması və doldurulmasının azalması. ürəyin digər mədəciyinin.

1 ton ayırın. Normal tonun ardınca həmişə zəif anormal ton gəldiyi zaman eşidilir. Bu fenomen sağlam insanların 10% -ində uzanmış vəziyyətdə auskultasiya zamanı baş verə bilər. Patoloji bir fenomen olaraq, 1-ci tonun parçalanması aorta sklerozu və sistem dövriyyəsində qan təzyiqinin artması ilə baş verir.

Mitral qapağın açılması tonu. Düzgün ürək ritmi olan mitral stenozu olan xəstələrdə (siz atrial fibrilasiya) 2-ci tonun bifurkasiyasını xatırladan ürək səslərinin sayında artım var, çünki üçüncü əlavə ton tez 2-ci normal ürək səsini izləyir. Bu fenomen ən yaxşı ürəyin yuxarı hissəsində eşidilir. Sağlam insanlarda ürəyin mədəciklərinin qanla sürətlə dolması mərhələsində mitral qapaq vərəqləri qanla səssizcə yanlara itələnir. Mitral qapaq stenozu olan xəstələrdə diastol mərhələsinin başlanğıcında mədəciklər sürətlə qanla dolmağa başlayanda mitral qapağın qısaldılmış və sklerotik vərəqləri hunişəkilli diafraqma əmələ gətirir. Onlar sərbəst açıla və mədəciyin divarlarına doğru hərəkət edə bilmirlər, qanın təzyiqi altında kəskin şəkildə gərginləşirlər və mitral qapaq açılışının səsini yaradırlar. Bu vəziyyətdə özünəməxsus üç üzvlü ürək ritmi yaranır, deyilir bildirçin ritmi. Bu üç hissəli ritmin birinci komponenti birinci tondur. Onun ardınca adi vaxt intervalında ikinci ton gəlir. Demək olar ki, ikinci tondan dərhal sonra, qısa bir fasilədən sonra uterus qapağının açılmasının səsi gəlir. Səslərlə ötürülə bilən bir ritm yaranır Ta-tara, köhnə klinisyenlerin obrazlı ifadəsində bildirçin “yatmaq vaxtıdır” fəryadını xatırladır. Bıldırcın ritmi normo- və ya bradikardiya ilə eşidilir. Yalnız taxikardiya olmadıqda, yaranan üç hissəli ritmin birinci - ikinci və ikinci - üçüncü komponentləri arasındakı intervallardakı fərqi qulaqla ayırd etmək olar.

Gallop ritmi. Birinci tonun parçalanması bəzən çox kəskin olur. Əsas tondan ayrılan hissə ondan aydın hiss olunan intervalla ayrılır və ayrıca müstəqil ton kimi eşidilir. Bu hadisə artıq parçalanmış ton deyil, çapan atın nallarının tıqqıltısını xatırladan çapmaq ritmi adlanır. Bu özünəməxsus üç hissəli ritm taxikardiya fonunda görünür. Birinci - ikinci və ikinci - üçüncü tonlar arasındakı intervallar qulaq tərəfindən eyni kimi qəbul edilir, növbəti triadanın üçüncü və sonrakı birinci səsi arasındakı interval bir qədər böyük olaraq qəbul edilir. Yaranan ritm kimi səslərlə ötürülə bilər ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Dördünmə ritmi ən yaxşı şəkildə ürəyin yuxarı hissəsində və döş sümüyünün solunda 3-4-cü qabırğaarası boşluqlarda müəyyən edilir. Bir fonendoskopla deyil, birbaşa qulaq ilə daha yaxşı eşidilir. Yüngül fiziki səydən sonra, xəstə şaquli vəziyyətdən üfüqi mövqeyə keçdikdə, eləcə də inhalyasiyanın sonunda - yavaş və dərin nəfəs alan bir insanda ekshalasiyanın başlanğıcında dördüncü ritm güclənir.

Dördüncü ritm zamanı əlavə üçüncü ton adətən darıxdırıcı və qısa səslənir. Əsas tonlarla əlaqədar olaraq aşağıdakı kimi yerləşdirilə bilər.

Birinci tona yaxın uzun fasilə zamanı əlavə ton eşidilə bilər. Birinci səsin atrial və mədəcik komponentlərinin ayrılması ilə əmələ gəlir. Buna presistolik gallop ritmi deyilir.

Ürəyin uzun bir fasiləsinin ortasında əlavə bir ton eşidilə bilər, yəni. orta diastolda. Bu, 3-cü ürək səsinin görünüşü ilə əlaqələndirilir və diastolik gallop ritmi adlanır. Fonokardioqrafiya protodiastolik (diastolun başlanğıcında) və mezodiastol (orta diastol) ritmlərini ayırmağa imkan verdi. Protodiastolik gallop ritminə mədəcik miokardının ciddi zədələnməsi, əksər hallarda əvvəllər hipertrofiyaya uğramış sol mədəciyin çatışmazlığı səbəb olur. Diastolda əlavə bir tonun görünüşü, sol mədəciyin qanla dolduğu zaman zəif əzələsinin sürətlə düzəldilməsi ilə əlaqədardır. Dırnaq ritminin bu variantı norma və hətta bradikardiya ilə baş verə bilər.

Birinci tondan dərhal sonra əlavə ton eşidilə bilər. His dəstəsinin budaqları və ya budaqları boyunca keçiriciliyin pozulması nəticəsində ürəyin sol və sağ mədəciklərinin müxtəlif eyni vaxtda həyəcanlanması və büzülməsi nəticəsində yaranır. Buna sistolik gallop ritmi deyilir.

Yüksək taxikardiya ilə 3 və 4 ürək səsləri varsa, onların arasında qısa bir fasilə fonokardioqrammada qeyd olunan dörd üzvlü ürək ritminin qulaq tərəfindən üç üzvlü bir ritm və ümumi mezodiastol kimi qəbul edilməsinə səbəb ola bilər. gallop ritmi meydana gəlir (3 və 4 səslərin cəmi).

Salvatore Mangione, M.D.

...Kağız vərəqinin dörddə birini bir növ silindrə yuvarladım və bir ucunu ürək nahiyəsinə, digər ucunu isə qulağıma sürtdüm və çox təəccübləndim və çox sevindim ki, beləliklə səsi dinləyə bildim. ürəyin işinin əlamətləri qulağı istədiyiniz sahəyə birbaşa tətbiq etməkdən daha aydın və aydın görünür. Həmin andan mən aydın təsəvvür etdim ki, bu vəziyyət təkcə ürək səslərinin deyil, həm də digər döşdaxili orqanların hərəkətləri nəticəsində yaranan bütün səslərin təbiətini aydınlaşdırmağa imkan verən vasitələrin yaradılmasına xidmət edə bilər.

René Laennec: Sinə Xəstəlikləri üzrə Traktat.

Filadelfiya, Ceyms Vebster, 1823.

Dırnaq ritmi diastolik xarakter daşıyır və qanın boşluğa axması nəticəsində mədəciyin divarında ilkin kəskin gərginlik nəticəsində baş verir. Divar uzadılmadıqda və uzanma qabiliyyətinin pozulması ya ürək divarının sklerotik qalınlaşmasından (hipertrofiya) və ya əzələ tonunun azalmasından asılı ola bilərsə, çapma daha aydın görünür.

P. Potin: Not sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Normal ürək səslərinin ikiqat artmasına dair qeyd) Bull. Mem. Soc. Med. Hop. Paris 3: 138, 1866.

ƏNƏNƏNƏLƏRİ NÜMAYƏNDƏLƏRİN İCİLİ

Propedevtikanın əsası kimi ürək auskultasiyası üzrə təlim həkim hazırlığında əsas yerlərdən birini tutur. Əslində, auskultativ məlumatların düzgün şərhi hələ də bir çox mühüm ürək xəstəliklərinin tanınmasını təmin edə bilər; Bu, xüsusilə ürək səslərinin və əlavə səslərin təfsiri üçün doğrudur, bu sahə stetoskopun ixtirasından bəri həkimləri valeh edir. Dördün, ton, klik kimi terminlərin bolluğu gündəlik tibbi lüğətə daxil olub. Maarifləndirici mətnimizdə bir neçə istisna olmaqla, demək olar ki, bütün bu hadisələri qeyd etdik. Haqqında danışmadığımız o auskultasiya hadisələri plana daxil edilməyib, ona görə ki, məlumat məzmununun az olması yox, yalnız çox nadir xəstəliklər zamanı eşidildiyi üçün.

NORMAL ÜRƏK SƏSİ

İlk ürək səsi

1. İlk ürək səsi ən yaxşı harada eşidilir?

Apeksdə (mitral komponent) və epiqastriumun üstündə və ya xiphoid prosesinin bazasında (tricuspid komponenti). Bu yerlərdə I ton (fonendoskopla dinlənilir) II tondan daha yüksək səslə eşidilir.

2. Birinci ton necə yaranır?

Birinci ton iki əsas prosesə görə formalaşır:

1. Bağlanır atrioventrikulyar klapanlar.
2. Açılış özü iki ayrı tondan ibarət olan semilunar klapanlar:
   1. semilunar klapanların açılması nəticəsində yaranan ton və
   2. qanın böyük damarlara atılması nəticəsində yaranan ton.

Qeyddə. Atrioventrikulyar qapaqların (həm mitral, həm də triküspid) bağlanması olduqca yüksək səslə, yarımaysal qapaqların açılması isə adətən səssizdir.

3. Birinci tonun hansı xüsusiyyətləri klinik cəhətdən əhəmiyyətlidir və buna görə də tanınmalıdır?

Ən çox əsas xüsusiyyət edir intensivlik (və buna görə də onun varyasyonları). İkinci ən vacib xüsusiyyətdir parçalanma (və onun varyasyonları).

4. İkinci tonun yuxarı hissəsindəki daha böyük səsin birinci tonun həcmi ilə müqayisədə əhəmiyyəti nədir?

Bu tapıntı iki ehtimala işarə edir:

1. II ton əslində I tondan daha yüksəkdir (adətən ya ağciyər, ya da sistemli hipertansiyon) və ya
2. İkinci ton normaldır, amma birinci ton daha sakit səslənir.

5. Birinci tonun həcminə hansı hemodinamik amillər cavabdehdir?

Sinə forması və döş divarının qalınlığı dəyişməz qaldıqda, birinci tonun həcminə üç əsas amil təsir edir. Hər üçü birinci tonun mitral və triküspid komponentləri ilə bağlıdır.

1. Atrioventrikulyar (AV) qapaq vərəqlərinin qalınlığı.Qapılar nə qədər qalın olsa, səs bir o qədər yüksək olar. Prinsip intuitiv olaraq aydındır: məsələn, iki qalın üzlüklü kitabı bir-birinizə vursanız, iki nazik kağız üzlü kitabı vurduğunuz zamandan daha yüksək səs alacaqsınız. Ancaq atrioventrikulyar klapanların vərəqləri həddindən artıq qalın və sərtləşərsə, tonun həcmi, əksinə, azalır. Məsələn, xəstəliyin başlanğıcında qalınlaşmış və sıxılmış mitral qapaq vərəqləri yüksək səs çıxarır, lakin vərəqlər sərtləşib hərəkətsizləşdikcə birinci tonun səsi tamamilə yox olana qədər zəifləyir.
2. Ventriküler sistolun başlanğıcında mitral qapaq vərəqləri arasındakı məsafə.Qapılar bir-birinə nə qədər yaxındırsa, ton daha sakit olur; Panjurlar nə qədər açıqdırsa, ton bir o qədər yüksək olur. Bu mexanizmə daha iki amil təsir edir:
   • PR intervalının müddəti.Qısa bir P-R intervalı, klapan vərəqləri hələ də geniş açıq olduğu halda mədəciklərin daralmasına səbəb olur. Valfın bağlanması üçün qapaqlar keçməlidir daha uzun məsafə, onlar daha yüksək I ton yaradır. Əks vəziyyət birinci dərəcəli atrioventrikulyar blokada baş verir, uzun P-R intervalı ventrikulyar sistola başlamazdan əvvəl vərəqələrin bir-birinə yaxınlaşmasına imkan verir. Bu səbəbdən, revmatik qızdırma və birinci dərəcəli atrioventrikulyar blokada olan xəstələrdə boğuq birinci səsə tez-tez rast gəlinir. Qapılar çırpılmadan əvvəl daha qısa məsafə qət edir. Bu da öz növbəsində daha sakit 1-ci ton yaradır. Wenckebach fenomeni ilə müşahidə olunan P-R intervalının mütərəqqi artması ilə ilk ton tədricən zəifləyir (aşağıya bax).
   • Atrioventrikulyar təzyiq gradienti.Atrium və mədəcik arasında yüksək təzyiq qradiyenti (məsələn, mitral stenozu olan xəstələrdə) atrioventrikulyar qapaq vərəqlərini mədəcikdəki təzyiq onları bağlamaq üçün kifayət qədər yüksələnə qədər açıq saxlayır. Qapılar uzun məsafə qət etməli olduğundan, bu halda yüksək səsli I tonu yaranır. Beləliklə, mitral qapaq bağlanmazdan əvvəl sol mədəciyin büzülməsi nə qədər uzun olmalıdırsa, ilk səs bir o qədər yüksək olacaqdır. Bu mexanizm ən çox mitral stenozda işləyir, bu zaman birinci tonun həcmini qismən müəyyən edir (atrioventrikulyar qapaq vərəqlərinin qalınlaşması ilə birlikdə)
3. Sol mədəciyin təzyiqinin artması sürəti.Yüksəlmə nə qədər sürətli olsa, ilk ton bir o qədər yüksəkdir. Beləliklə, yüksək ton hiperkinetik sindrom üçün xarakterikdir (hamilə qadınlarda, tirotoksikozlu xəstələrdə, qızdırmada, arteriovenoz fistulalarda, açıq duktus arteriosus, aorta çatışmazlığı). Əksinə, zəifləmiş miyokard yalnız intraventrikulyar təzyiqin yavaş yüksəlməsini təmin edə bildiyi zaman, konjestif ürək çatışmazlığında tez-tez sakit (boğuq) ilk səs eşidilir.

6. Ventrikulyar təzyiqin yüksəlmə sürətinə hansı amillər təsir edir?

Kontraktillik və onu müəyyən edən bütün dəyişənlər ən çox mühüm amillər, mədəciklərin içərisində təzyiq artımının sürətinə təsir edən. Beləliklə, kontraktilliyin artması (həm ekzogen, həm də endogen inotrop maddələr) ilk səsin mitral komponentinin intensivliyini artırır. Əksinə, kontraktilliyin azalması, məsələn, konjestif ürək çatışmazlığında, mitral komponentin intensivliyini azaldır. tonlayıram.

7. Nə patoloji proseslər birinci tonun intensivliyində dəyişikliyə səbəb olur?

Ürək blokadaları. Dəyişən birinci səs (1) ikinci dərəcəli atrioventrikulyar blokada (Mobitz tip I, həmçinin Wenckebach fenomeni adlanır) və (2) atrioventrikulyar blokada xarakterikdir. III dərəcə(tam blokada).

Wenckebach fenomenibirinci tonun mütərəqqi zəifləməsi ilə əlaqələndirilir, ikinci tonun intensivliyi isə dəyişməz qalır. Bu fenomen P-R intervalının ilk buraxılana qədər tədricən uzanması səbəbindən inkişaf edir. ürək döyüntüsü. Birinci tonun belə mütərəqqi zəifləməsi bu vəziyyət üçün o qədər xarakterikdir ki, Wenckebach öz fenomenini EKQ-nin ixtirasından çox əvvəl təsvir edə bildi.

Üçüncü dərəcəli atrioventrikulyar blokadada qulaqcıqlar və mədəciklər bir-birindən asılı olmayaraq büzülür. Beləliklə, mədəciklərin büzülməsi klapanları geniş açıq tapdıqda, yüksək bir ilk səs eşidilir. Əksinə, klapanlar qismən bağlandıqda, birinci ton boğulur. Birinci tonun bu dəyişkən intensivliyi (qovşaq və ya mədəciklərin qaçış ritmi ilə təmsil olunan bradikardiya ilə birlikdə) o qədər pozulmuş və xaotikdir ki, tam atrioventrikulyar blokada diaqnozu yalnız auskultasiya əsasında edilə bilər.

Bir qeyddə. İkinci dərəcəli atrioventrikulyar blokada birinci tonun mütərəqqi zəifləməsi, üçüncü dərəcəli atrioventrikulyar blokada isə dəyişikliklər baş verir. intensivlik I tonları tamamilə nizamsız və xaotikdir.

I cild tonu

ARTIB	DƏYİŞƏN	AZALDI
Qısa P-R intervalı (< 160 мс)	Atrial fibrilasiya	P-R intervalının uzadılması (> 200 ms)
Artan kontraktillik (hiperkinetik vəziyyət)	Atrioventrikulyar blokada (Wenckebach fenomeni və ya üçüncü dərəcəli blokada)	kontraktilliyin azalması (sol mədəciyin disfunksiyası) Sol budaq bloku
Mitral (və ya triküspid) qapaq vərəqlərinin qalınlaşması	Ventriküler taxikardiya (atrioventrikulyar dissosiasiya nəticəsində inkişaf etmişdir)	Bir və ya hər iki atrioventrikulyar qapaqların vərəqlərinin kalsifikasiyası. mitral qapağın vaxtından əvvəl bağlanması (kəskin aorta çatışmazlığı)
Atrioventrikulyar təzyiq gradientinin artması (atrioventrikulyar ağız stenozu)	Alternativ nəbz	Mitral (və ya triküspid) çatışmazlığı

8. Mobitz və Wenckebach kimlərdir?

Karel F. Wenckebach(1864-1940) - hollandiyalı həkim. 1914-1929-cu illərdə Vyana Universitetində dərs demişdir. Təsviri sənətə və ingilis kəndlərinə həvəsi olan təvazökar adam. Wenckebachın adı təkcə onun təsvir etdiyi məşhur fenomenlə bağlı deyil. O, atriyal fibrilasiyada xinin faydalı təsirini ilk kəşf edənlərdən biri olmuşdur. Valdemar Mobitz alman kardioloqdur. On doqquzuncu əsrin sonlarında anadan olub. Onun adı 20-ci əsrin əvvəllərində təsvir etdiyi müxtəlif aritmiya və ikinci dərəcəli atrioventrikulyar blokada ilə əlaqələndirilir.

9. Atrial fibrilasiyada birinci tonun həcmi nə qədərdir?

Birinci səsin həcmi dəyişkəndir, çünki mədəciklərin ritmi qeyri-müntəzəmdir və onların daralması atrioventrikulyar qapaqların geniş açıq, qismən bağlı və ya aralıq vəziyyətdə başlaya bilər.

10. Birinci tonun dəyişkən həcminə görə fibrilasiyanı necə ayırd etmək olar?

tam atrioventrikulyar blokdan atria?

Atrial fibrilasiya ilə ritm qeyri-müntəzəm və xaotikdir, üçüncü dərəcəli atrioventrikulyar blokada isə ritm nizamlıdır (bradikardiya). Kardiostimulyator ya atrioventrikulyar düyündə, ya da mədəciyin keçirici sistemində yerləşir.

11. Mitral stenozda ilk səsi təsvir edin.

Adətən, mitral stenoz ilə, ilk səs aşağıdakı səbəblərə görə yüksəkdir.

1. Atrium və mədəcik arasında yüksək təzyiq gradienti,mitral qapaq stenozunun nəticəsi olan mədəciklərin daralmasının başlanğıcında vərəqlərini bir-birindən böyük məsafədə saxlayır.
2. Atrioventrikulyar qapaq vərəqləri qalınlaşır,bu da onları sıx edir və bir-birinə yaxınlaşdıqda daha yüksək səs çıxarır və sonra sistolun əvvəlində titrəyir. IN gec mərhələlər xəstəliklər, odBununla belə, klapan vərəqələri sərt və hərəkətsiz olur. Bu vəziyyətdə, ilk ton boğulur və zamanla yox olur.

12. Daha hansı xəstəliklərdə yüksək səsli ilk səs eşidilə bilər?

Mitral stenoz və hiperkinetik sindroma əlavə olaraq, yüksək səsli ilk səs adətən aşağıdakılarla müşahidə olunur:

1. mədəciklərin hipertrofiyası;
2. regurgitasiya ilə sistolik mitral qapaq prolapsusu;
3. qısa interval Р-R(məsələn, Wolff-Parkinson-White və Ganong-Levine sindromları ilə);
4. sol atriumun miksoması.

13. Zəifləmiş ilk səs hansı xəstəliklərdə eşidilə bilər?

Mitral stenozlu atrioventrikulyar qapağın kalsifikasiyası ilə yanaşı, zəifləmiş ilk səs aşağıdakılarla eşidilə bilər: (1) P-R intervalının uzanması;(2) anormal sol mədəciyin daralması (konjestif ürək çatışmazlığı, ağır mitral və ya aorta qapaq çatışmazlığı və ya miokard infarktı olan xəstələrdə olduğu kimi) və ya (3) sol mədəciyin daralması gecikdikdə və M 1 T 1-dən sonra (M) sol budaq bloku 1 - mitral komponent, T 1 - birinci tonun triküspid komponenti).

14. Atrioventrikulyar qapaqlardan hansı əvvəlcə bağlanır?

Mitral qapaq, ardınca triküspid qapaq. Mitral qapaq vərəqələrinin bağlanması daha yüksək səs çıxardığından birinci komponentdirI tonunun formalaşmasında I ton (M 1 işarəsi ilə göstərilir) üstünlük təşkil edir.

15. Hansı yarımay qapağı birinci açılır?

Əvvəlcə ağciyər arteriyasının yarımaysal qapağı, sonra aorta qapağı. Aortaya atılan qanın səsi ağciyər arteriyasına xaric edilən qandan daha güclüdür, lakin hələ də sağlam insanın ürəyinin auskultasiyası zamanı eşidiləcək qədər yüksək deyil.

16. Birinci ton zamanı müxtəlif klapanların açılma və bağlanma ardıcıllığını təsvir edin.

1. Mitral qapağın bağlanması (M1).
2. Tricuspid qapağının bağlanması (T1).
3. Ağciyər qapağının açılması.
4. Açıq yəni aorta qapağı.

İlk iki hadisə birinci tonun formalaşmasına real töhfə verir. Son ikisi patoloji şəraitdə, məsələn, ejeksiyon klikləri (tonları) olan xəstələrdə vacib (və səsli) ola bilər.

17. Birinci tonun bir qədər parçalanmasının əhəmiyyəti nədir?

Bu parçalanma adətən birinci tonun mitral (M 1) və triküspid (T 1) komponentlərinin ayrılmasını əks etdirir. Belə səs simptomları patoloji deyil və döş sümüyünün sol kənarının və epiqastrik nahiyənin sərhəddində daha yaxşı eşidilir (burada tricuspid komponenti daha yüksək səslənir, bu da mitral komponentdən fərqləndirməyi asanlaşdırır).

18. Birinci tonun triküspid komponentinə qulaq asmaq olarmı (T 1 ) ürəyin ucunda?

Yox. Yalnız döş sümüyünün aşağı sol kənarında eşidilir. Bununla belə, triküspid qapaq vərəqlərinin qalınlaşması (1) olan xəstələrdə Ti zirvədə eşidilə bilər. erkən mərhələlər tricuspid stenozu) və ya (2) sağ mədəciyin artan təzyiq yükü, olduğu kimi ağciyər hipertenziyası və ya atrial septal defekt.

19. İlk səsin ürəyin kökündə parçalanmasının əhəmiyyəti nədir?

Göstərmir M 1 və T 1-in səsli ayrılmasına və ya ağciyər və ya aorta mənşəli erkən boşalma tonuna (aşağıya bax).

20. Birinci tonun bifurkasiyasının əhəmiyyəti nədir?

Tipik olaraq, bu əlamət triküspid qapağının gec bağlanmasını göstərir, əksər hallarda sağ budaq blokunun səbəbidir. Onun bundle filialının blokadası da ikinci tonun parçalanmasına səbəb ola bilər (aşağıya bax).

21. Birinci tonun aşkar parçalanmasına başqa hansı proseslər səbəb ola bilər?

Birinci səsin aydın parçalanması (və ya bifurkasiyası) normal olaraq birinci səsdən dərhal dördüncü səsdən əvvəl gələndə və ya tez bir zamanda erkən sistolik boşalma kliklənməsi ilə eşidilir. Diferensial diaqnostika üçün çox vacib olan bu imkan həmişə yadda saxlanmalıdır.

22. Birinci tonun həqiqi parçalanmasını onun görünən parçalanmasından necə ayırmaq olar?

Birinci tonun həqiqi parçalanması adətən döş sümüyünün aşağı hissəsində onun sol sərhəddində eşidilir. Sol atriumdan yaranan IV səs, əksinə, yalnız zirvədə eşidilir, erkən sistolik ejection klik isə ümumiyyətlə ürəyin altında daha yüksəkdir. IV tonu erkən sistolik klikdən fərqləndirmək üçün yadda saxlamaq lazımdır ki, IV səs aşağı tezlikli, sakitdir, həqiqi I tonundan əvvəl gəlir və zirvədə eşidilir. Erkən sistolik klik, əksinə, yüksək tezlikli, yüksək səslidir və aşağıdakılardır. sonra həqiqi birinci tondur və ürəyin dibində eşidilir.

Nəhayət, aşağı tezlikli IV ton ən yaxşı şəkildə stetoskopla eşidilir (sinə divarına yüngülcə basmaqla); əksinə, yüksək tezlikli erkən sistolik klik ən yaxşı şəkildə fonendoskop membranından istifadə etməklə və ya stetoskopu dəriyə möhkəm basmaqla eşidilir (bu təzyiq stetoskopu fonendoskop membranına çevirir).

İkinci ürək səsi

23. İkinci səs harada daha yaxşı eşidilir?

Ürəyin bazasında, daha dəqiq desək, ikinci və ya üçüncü interkostal boşluqda sol sternumdan (ağciyər komponenti) və ikinci və ya üçüncü interkostal boşluqda sağda döş sümüyündən (aorta komponenti). II ton orta və ya yüksək tezlikli səs xüsusiyyətlərinə malik olduğundan, fonendoskopun membranı vasitəsilə daha yaxşı eşidilir.

24. İkinci ton necə yaranır?

İkinci ton əsasən aorta (Az) və ağciyər arteriyası (P 2) qapaqlarının bağlanması nəticəsində (daha doğrusu, yarımaysal qapaqlar bağlandıqda qan axınının qəfil ləngiməsindən) yaranır.

25. İki yarımay klapandan hansı birinci bağlanır?

Aorta qapağı. Sistemli qan dövranında təzyiq adətən ağciyər dövranına nisbətən daha yüksək olur.

26. Diaqnoz üçün ikinci ton nə dərəcədə vacibdir?

Çox vacib. Güman edilir ki, ikinci tonun hərtərəfli kliniki qiymətləndirilməsi ürək xəstəliklərinin aşkarlanması üçün adi üsul kimi elektrokardioqrafik müayinə və rentgenoqrafiya ilə eyni səviyyədədir. Lidem ( Leatham ) ikinci tonu “ürəyin auskultasiyasında əsas ton” adlandırdı.

27. İkinci tonun hansı xüsusiyyətləri klinik nöqteyi-nəzərdən daha vacibdir və buna görə də hansına daha çox diqqət yetirilməlidir?

Tonun həcmi və onun parçalanması. Bölmə (və onun variantları) ən məlumatlandırıcıdır. I tonu qiymətləndirərkən, əksinə, ən vacib şey tonun həcmidir.

28. Nə daha yüksəkdir - aorta (A 2) və ya ağciyər (P 2 ) II tonun komponentləri?

Ürəyin bütün bölgəsini dinləyərkən 2 həmişə daha yüksək səslənir. P 2 yalnız bir sahədə dinləmək üçün kifayət qədər həcmə malikdir - bir neçə santimetr sola yuxarı hədd döş sümüyü. Bu yer adlanırağciyər arteriyasının dinləmə sahəsi(ikinci və ya üçüncü qabırğaarası boşluq dərhal sternumun solunda). Beləliklə, əgər P2 başqa bir yerdə eşidilirsə (məsələn, zirvədə və ya döş sümüyünün sağında ikinci qabırğaarası boşluqda), o zaman normaldan daha yüksək səslənmə ehtimalı var.

Qeyddə. Ağciyər arteriyasının dinləmə sahəsi ikinci səsin ağciyər komponentinin eşidildiyi yeganə yer olduğundan, ikinci səsin parçalanması bu sahədə ən yaxşı şəkildə eşidilə bilər.

29. II tonun iki komponentini necə fərqləndirmək olar?

Bunu etmək üçün unutmayın ki, zirvədə yalnız A2 eşidilir. Həqiqətən, pulmoner hipertenziya olmadıqda, P2 zirvəyə daşınmaq üçün çox zəifdir. Beləliklə, A 2-ni P 2-dən fərqləndirmək üçün fonendoskopun başını tədricən ürəyin altından yuxarıya doğru aparmaq və eyni zamanda hansı komponentin zəiflədiyinə diqqət yetirmək lazımdır. Əgər bu birinci komponentdirsə, onda pulmoner komponent P 2 A 2-dən əvvəl gəlir. Əksinə, ikinci komponent yox olarsa, A 2 aorta komponenti P 2-dən əvvəl gəlir. Bu texnika sağ budaq blokunu (A2-nin P2-dən əvvəl olduğu) sol budaq blokundan (P2-nin A2-dən əvvəl olduğu) fərqləndirmək üçün faydalı ola bilər.

30. İkinci tonun zirvədə parçalanmasının əhəmiyyəti nədir?

Xəstədə ağciyər hipertenziyası yoxdursa, ikinci tonun parçalanması zirvədə eşidilmir (adətən P2 yalnız ağciyər arteriyasının nahiyəsində eşidilir). Beləliklə, ikinci səsin zirvədə parçalanması, əksi sübut olunana qədər ağciyər hipertenziyasının mövcudluğunu göstərir.

31. Yüksək səsli P hansı xəstəliklərə səbəb olur 2 yoxsa A 2?

Pulmoner və ya sistemli dövriyyədə təzyiqin artması müvafiq olaraq P 2 və ya A 2 həcminin artmasına səbəb olur. Artan təzyiq aşağıdakılarla baş verir: (1) ağciyər hipertenziyası; (2) sistemli hipertenziya və (3) aortanın koarktasiyası. Tez-tez yüksək səsli birinci ton yaradan yüksək ürək çıxışı şərtləri də yüksək səsli ikinci ton yarada bilər. Hiperdinamik vəziyyətə misal olaraq: (1) qulaqcıqların çəpərinin qüsurları; (2) mədəcik çəpərinin qüsurları; (3) tireotoksikoz; (4) aorta çatışmazlığı.

32. Timpanik (baraban) II ton nədir?

Bu, yüksək səsli və zəngin II tondur. "Timpanum" yunan dilində nağara deməkdir. Termin timpanik (baraban və ya metal) rəng əldə edən tonun xüsusi xarakterini vurğulayır. Timpanik II səs adətən aorta kökünün genişlənməsini göstərir. Aorta çatışmazlığı xırıltısı olan xəstələrdə timpanik II ton Marfan sindromunu, sifilisi və ya qalxan aortanın disseksiya edən anevrizmasını (Harvey əlaməti) göstərir.

33. Hansı şəraitdə P 2 səsi A 2-dən yüksək olur?

Ağciyər hipertenziyası üçün (burada P 2 həqiqətən A 2-dən daha yüksək səslə) və aorta ağzının stenozu ilə, aorta qapaqlarının hərəkətliliyi məhdud olduqda (A) 2 R-dən daha sakit olur 2 ).

34. Ərazi üzərində başqa hansı auskultativ hadisələr eşidilə bilərağciyər hipertenziyası olan ürək?

Ağciyər arteriyası nahiyəsində yüksək və palpasiya olunan P2 səsinə əlavə olaraq, ağciyər hipertenziyası sağ IV səs, ağciyərin boşalma səsi və triküspid regurgitasiya mırıltısı ilə əlaqələndirilə bilər.

35. Hansı patoloji hallar A 2 və ya P 2-nin zəifləməsinə səbəb olur?

Aşağı ürək çıxışı və ya aşağı ağciyər və ya pulmoner sistolik təzyiq. Zəifləmə A 2 və ya P 2 bu qapaqların kalsifikasiyası və ya sklerozu səbəbindən aorta qapağının və ya ağciyər qapağının hərəkətliliyinin azalması şəraitində müşahidə oluna bilər. Məsələn, aorta və ya ağciyər arteriyasının stenozu, A 2 və ya P-nin zəifləməsi və ya yox olması ilə 2 ağır stenozu və semilunar qapaq vərəqələrinin məhdud hərəkətliliyini göstərir.

36. II tonun yuxarı hissəsində I tondan daha yüksək səs nəyi bildirir?

Ağciyər və ya sistemli hipertansiyon haqqında. Digər hallarda zirvədəki II ton həmişə I tondan daha zəif olur.

Qeyddə. Normalda P 2 yuxarıda eşidilmir. Beləliklə, əksi sübut edilmədikdə, ikinci tonun zirvədə fizioloji parçalanmasını dinləyərkən (indi eşidilən R tərəfindən istehsal olunur). 2 ) ağciyər hipertenziyasından şübhələnmək lazımdır.

37. İkinci səsin ürəyin əsas hissəsində zəifləməsi birinci səslə müqayisədə nə deməkdir?

Bu, ürəyin əsas hissəsinin hansı hissəsinin auskultasiya edilməsindən və ikinci səsin hansı komponentlərinin zəifləməsindən asılıdır. İkinci ton aortadakı ilk səsdən daha zəifdirsə, A2 zəifləyir, adətən aorta qapağının kalsifikasiyası səbəbindən, məsələn, aorta stenozu olan xəstələrdə. Əksinə, ağciyər arteriyasının nahiyəsində ikinci ton birinci tondan zəifdirsə, o zaman P zəifləyir. 2 ağciyər stenozu ilə nə baş verir.

38. İkinci tonun fizioloji parçalanması nədir?

İkinci tonun fizioloji parçalanması ilham zamanı eşidilən uzanma adlanır normal interval aorta qapağının bağlanması və ağciyər qapağının bağlanması arasında (bax. Şəkil 11.1). Bu daha çox rast gəlinirəsirlik baş veririlham zamanı baş verən iki hadisəyə görə.

1. Sağ mədəciyə venoz qayıdışın artması (mənfi torakal təzyiqin artması səbəbindən) ağciyər qapağının bağlanmasını gecikdirir.
2. Sol mədəciyə venoz qayıdışın azalması (ağciyərlərdə qan yığılması səbəbindən) aorta qapağının bağlanmasını sürətləndirir.

Bir qeyddə. A 2 və P 2 arasındakı interval inhalyasiya zamanı o qədər artır ki, qulaq tərəfindən asanlıqla aşkar edilə bilər. Əksər insanlar üçün iki ayrı tonu qəbul etmək üçün həddi ən azı 30-40 ms-dir. Ekshalasiya zamanı bunun əksi baş verir: aorta qapağının bağlanması hələ də ağciyər qapağının bağlanmasından əvvəl olsa da, iki komponent arasındakı interval o qədər azalır ki, artıq qulaqda hiss olunmur.

düyü. 11.1. İkinci tonun parçalanması

39. İkinci tonun fizioloji parçalanması nə qədər yaygındır?

196 sağlam insan üzərində uzanmış vəziyyətdə müayinə zamanı ilham zamanı ikinci səsin parçalanması yalnız 52,1%-də eşidilib. Fizioloji yarıqlar gənclərdə daha çox rast gəlinir (21-30 yaş arasında 60%, 50 yaşdan yuxarı isə 34,6%). Həqiqətən, 50 ildən sonra ikinci ton subyektlərin mütləq əksəriyyətində həm inhalyasiya, həm də ekshalasiya zamanı bölünməmiş kimi qəbul edilir (bütün yaşlar üçün ümumi əhali arasında 61,6% -ə qarşı 36,7%).

Qeyddə. Yaşlı xəstələrdə bölünməmiş II ton A2 gecikməsini göstərmir və beləliklə, aorta stenozu və ya sol budaq blokunun əlaməti deyil.

40. Xəstənin mövqeyi ikinci tonun parçalanmasına hansı təsir göstərir?

Çox böyük. Uzanmış vəziyyətdə venoz qayıdış artır, sağ mədəciyin sistolası uzanır və beləliklə ikinci səsin fizioloji parçalanması artır. Əksinə, oturma və ya ayaq üstə vəziyyətdə venoz qayıdış azalır, sağ mədəciyin sistoli qısalır və fizioloji parçalanma azalır. Bu fərq ekspiratuar parçalanmanın təhlili üçün xüsusilə vacibdir. Həqiqətən, Adolph və Fowler tərəfindən aparılan bir araşdırmada, 22 sağlam subyektdə uzanmış vəziyyətdə (müayinə olunanların 11%) ikinci tonun ekspiratuar parçalanması aşkar edilmişdir. Bununla belə, şaquli vəziyyətə keçdikdə, 22-dən 21-də ekspiratuar parçalanma yox oldu. Buna görə də, ekspiratuar yarıq diaqnozu qoymadan əvvəlII ton (bu mühüm əlamət səbəb patoloji), ekspiratuar parçalanmanın yalnız uzanmış vəziyyətdə deyil, həm də bədənin şaquli vəziyyətində (ya oturan, ya da ayaqda) olduğundan əmin olmalısınız.

Bir qeyddə. Yuxarıda göstərilənlərin nəticəsidir ki, xəstədə oturma və ya ayaq üstə vəziyyətdə ikinci tonun ekspiratuar parçalanması varsa, əksi sübut olunana qədər patologiyadan şübhələnməlidir.

düyü. 11.2. İkinci səsin ekspiratuar parçalanmasına qulaq asmaq. Uzanmış vəziyyətdə eşidilmiş ikinci tonun ekspiratuar parçalanması adətən patoloji olur. Bəzən ikinci səsin ekspiratuar parçalanması xəstə oturanda yox olur, ikinci səs isə ekshalasiya zamanı parçalanır. Bu normal reaksiyadır. Ekshalasiya zamanı ikinci tonun parçalanmasının hər bir halında, xəstə oturan və dayanan vəziyyətdə diqqətlə müayinə edilməlidir. (İcazəsi ilə təkrar nəşr: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982)

41. İkinci tonun ekspiratuar parçalanmasının əhəmiyyəti nədir?

Bədənin şaquli vəziyyətində ikinci tonun ekspiratuar parçalanması davam edərsə, bu, üç patoloji vəziyyətdən birini təmsil edə bilər: (1) ikinci tonun parçalanması; (2) ikinci tonun sabit parçalanması və ya (3) ikinci tonun paradoksal parçalanması. Gənclərdə normal ola bilən ikinci tonun parçalanması həmişə əlli yaşdan yuxarı insanlarda patologiyadan xəbər verirsə, yaşından asılı olmayaraq sabit və paradoksal bölünmə həmişə ürək-damar patologiyasını göstərir.

42. Bu nədir? diaqnostik dəyər ikinci tonun bifurkasiyası?

İkinci tonun fizioloji parçalanması (tonun tənəffüs dövrünün bütün fazalarında parçalanmış qalması mənasında, baxmayaraq ki, bu parçalanma ilham zamanı güclənir) (1) ağciyər qapağının gec bağlanması (gecikmiş P 2), (2) ilə baş verir. aorta qapaq qapağının vaxtından əvvəl bağlanması (vaxtından əvvəl A 2) və ya (3) hər ikisinin kombinasiyası.

43. Ağciyər qapağının gec bağlanması nəticəsində ikinci tonun bifurkasiyası hansı xəstəliklərdə baş verir?

Klassik səbəb tam sağ budaq blokudur (RBBB). RBBB həm sağ mədəciyin depolarizasiyasının gecikməsinə, həm də ağciyər qapağının bağlanmasında gecikməyə səbəb olur; nəticədə ikinci tonun fizioloji parçalanması o həddə qədər artır ki, o, təkcə inhalyasiya zamanı deyil, həm də ekshalasiya zamanı eşidilir. Ağciyər arteriyasının elastik xüsusiyyətlərinin azalması (məsələn, idiopatik ağciyər arteriyasının dilatasiyası zamanı) və ya sağ mədəcikdən qanın boşaldılmasına daha çox müqavimət də ağciyər qapağının bağlanmasını gecikdirə bilər. Daha böyük müqavimət müşahidə oluna bilər: (1) birincili ağciyər hipertenziyası; (2) sağ mədəciyin çatışmazlığı ilə kor pulmonale; (3) atrial septal defekt; (4) kütləvi ağciyər emboliyası. Ağciyər emboliyasında ikinci səsin eşidilən parçalanması (yüksək ağciyər komponenti ilə) diaqnostik və proqnostik əhəmiyyətə malikdir, adətən kəskin pulmonalenin inkişafını göstərir.

44. Aorta qapağının vaxtından əvvəl bağlanması nəticəsində ikinci səsin parçalanması hansı şəraitdə baş verir?

Ən çox görülən hallar sol mədəcikdən qanın sürətlə xaric edilməsi nəticəsində yaranan hallardır (məsələn, mədəcik çəpərinin qüsuru və ya ağır mitral çatışmazlığı ilə). Vaxtından əvvəl bağlanma, adətən sol mədəciyin vuruş həcminin azalması səbəbindən ağır konjestif ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə də baş verə bilər. Və nəhayət, ürək tamponadası ilə bifurcated II ton görünə bilər. Bu şəraitdə ürək sözün əsl mənasında bir çanta su ilə başa çatır. Bu patoloji ilə hər iki ventrikülün genişlənməsi üçün mövcud olan yer məhdud və sabitdir. Tənəffüs zamanı sərt sağ mədəciyin nisbətən daha çox doldurulması səbəbindən mədələrarası çəpər sol mədəciyin boşluğuna sola doğru qabarıqlaşır. Nəticədə, ilham zamanı sol mədəciyin həcminin azalması həqiqətən dramatik olur. Bu şəraitdə sol mədəciyin vuruş həcminin azalması aorta qapağının erkən bağlanmasına və ilham zamanı ikinci səsin bifurkasiyasına səbəb olur. Ekshalasiya zamanı bunun əksi baş verir.

45. İkinci tonun sabit parçalanmasının diaqnostik dəyəri nədir?

İkinci tonun sabit parçalanması ilə (tərifinə görə, xəstənin həm şaquli, həm də üfüqi mövqeyində olmalıdır) səsli olaraq qalır və bütün tənəffüs dövrü boyunca daim bölünür. Bu fenomen ağır ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə baş verə bilsə də, ikinci səsin sabit parçalanması ən çox septal qüsurlu xəstələrdə baş verir (adətən interatrial, bəzən interventrikulyar, xüsusən də ağciyər hipertenziyası ilə birlikdə). Septadakı qüsurlar və nəticədə şunt balansı tənəffüslə əlaqəli sağ və sol mədəciklərin vuruş həcmində dəyişir. Beləliklə, ikinci tonun sabit parçalanması septal qüsurların nəticəsidir.

Daha nadir hallarda, sağ mədəcikdən qanın çıxarılmasına daha çox müqavimət göstərən xəstələrdə, məsələn, birincili ağciyər hipertenziyası, ağciyər stenozu və ya kütləvi ağciyər emboliyası olan xəstələrdə ikinci tonun sabit bir parçalanması eşidilir. Belə xəstələr ilham zamanı venoz dönüşün artmasının öhdəsindən gələ bilmirlər. Sağ mədəciyin vuruş həcmi onlarda artmır, buna görə də ikinci səsin bifurkasiyası tənəffüs dövrünün bütün mərhələlərində sabit qalır.

düyü. 11.3. İlham zamanı sağ atriuma qan axınının artması(şaquli bərk oxlar) atrial septal defekt (ASD) vasitəsilə qan axınının azalmasına səbəb olur və beləliklə mitral qapaq vasitəsilə qan axını artırır. LV - sol mədəcik. RV - sağ mədəcik. (İcazəsi ilə təkrar istehsal: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)

46. ​​İkinci tonun sabit parçalanmasının differensial diaqnostika meyarları hansılardır?

Diferensial diaqnoz gec sistolik klik (ikinci səsdən əvvəl) və erkən diastolik əlavə səsdən (ikinci səsdən sonra) istifadə edir. Erkən diastolun ən çox yayılmış əlavə səs hadisələri üçüncü səs və mitral (və ya triküspid) stenozu ilə açılış klikidir (aşağıya baxın, ikinci və ya üçüncü tonun bifurkasiyasından açılış kliklənməsini necə ayırd etmək olar). Digər iki, daha az rast gəlinən, erkən diastolun səs fenomeni də diferensial diaqnostikaya daxil edilməlidir: (1) plevroperikardial ton və (2) atrial miksoma (şiş sıçraması, aşağıya baxın) səbəbiylə açılma tonu.

47. İkinci tonun paradoksal parçalanmasının əhəmiyyəti nədir?

Güman edilir ki, əksi sübut olunana qədər ikinci tonun paradoksal parçalanması patoloji olduğunu göstərir. Paradoksal (və ya pozğun) parçalanmaİkinci ton yalnız ekshalasiya zamanı yaranır və inhalyasiya zamanı ikinci ton bölünməmiş qalır. Bu paradoksal davranış (fizioloji parçalanmadan fərqli olaraq) ikinci səsin aorta komponentinin gecikməsi səbəbindən baş verir. Bu gecikmə səbəbindən A 2 P-dən əvvəl gəlmir 2 , lakin onu izləyir, yəni ağciyər qapağı aorta qapağından daha tez bağlanır. Bununla belə, tənəffüsün hər iki qapağın davranışına təsiri dəyişməz olaraq qalır. Məsələn, tənəffüs zamanı sağ mədəciyə venoz qayıdış artır (mənfi torakal təzyiqin artması səbəbindən), sol mədəciyə venoz qayıdış isə azalır (ağciyərlərdə qanın toplanması ilə əlaqədar). Bu fenomen ağciyər qapağının bağlanmasını gecikdirir və aorta qapağının bağlanmasını sürətləndirir. İki klapanın bağlanması arasındakı pozğun əlaqə səbəbindən iki komponent bir-birinə o qədər yaxınlaşır ki, inhalyasiya zamanı onlar bir parçalanmamış ton kimi qəbul edilir. Ekshalasiya zamanı əks fenomen baş verir, bu da ikinci tonun ekspiratuar (paradoksal) parçalanmasını izah edir.

48. İkinci tonun paradoksal parçalanması hansı xəstəliklərə səbəb olur?

Aorta qapağının gec bağlanmasına səbəb olan xəstəliklər. Ən çox rast gəlinən hal, tam sol budaq blokunda (LBBB) olduğu kimi, sol mədəciyin depolarizasiyasında gecikmədir. PLBBB olan xəstələrin 84%-də ikinci tonun pozulmuş parçalanması baş verə bilər. Daha iki mexanizm aorta qapağının bağlanmasını gecikdirə bilər, ikinci səsin paradoksal parçalanmasının görünüşünə səbəb olur:

1. sol mədəcikdən qanın boşaldılmasına qarşı artan müqavimət (məsələn, sistemli hipertoniya, aorta stenozu və aortanın koarktasiyası zamanı) və ya
2. kəskin işemiya (infarkt və/və ya angina) və müxtəlif kardiomiopatiyalar zamanı baş verən sol mədəciyin funksiyasının çatışmazlığı.

Daha nadir hallarda, ikinci səsin paradoksal parçalanması ağciyər qapağının vaxtından əvvəl bağlanması ilə, adətən sağ mədəciyin doldurulmasının azalması ilə, məsələn, triküspid çatışmazlığı və ya sağ atrial miksoma ilə əlaqədar ola bilər.

49. İkinci səsin paradoksal olaraq parçalanması miokard işemiyasının əlamətidirmi?

Bəli. İkinci tonun paradoksal parçalanması nadir olsa da, koronar ürək xəstəliyinin stabil gedişində aşkar edilir, lakin daha tez-tez koronar qan dövranının kəskin dekompensasiyası zamanı, məsələn, sonra fiziki fəaliyyət və ya angina hücumu zamanı. 15% hallarda xəstələrdə ilk üç gün ərzində ikinci tonun paradoksal parçalanması eşidilir. kəskin ürək böhranı miokard. Və nəhayət, arterial hipertansiyonu olan yaşlı xəstələrdə ikinci tonun paradoksal parçalanması eşidilir. koroner xəstəlikürək çatışmazlığı əlamətləri olan ürəklər.

50. İkinci tonun təcrid olunmuş parçalanmasının əhəmiyyəti nədir?

"İkinci tonun təcrid olunmuş parçalanması" termini tək ikinci tona və ya onun iki komponentinin qulaq tərəfindən aşkar edilməyəcək qədər kiçik parçalanmasına aiddir. Tək II ton aşağıdakı səbəblərdən birinin nəticəsi ola bilər.

1. Yaşlanma. İkinci tonun parçalanması yaşla daha pis və pis eşidilir və qocalıqda tamamilə yox olur. 60 yaşdan yuxarı insanlarda ikinci tonun parçalanması halların yarısında eşidilmir.
2. Təhlükəsiz və ya paradoksal parçalanma.Parçalanma inhalyasiya zamanı deyil, ekshalasiya zamanı baş verir (yuxarıya baxın).
3. Ağciyər hipertenziyası.Çünki artan müqavimət Sağ mədəciyin boşalması səbəbindən, ilham zamanı artan venoz qayıdışın öhdəsindən gələ bilmir. Nəticədə, sağ mədəciyin sistolunun inspirator uzanması olmur, ilham zamanı ikinci səsin parçalanması baş vermir.
4. Amfizem. Artan havadarlıq və həddindən artıq şişkinlikağciyərlər zəifləyir P 2 nəfəs alarkən A 2 yeganə səsli komponentdir. Bu fenomen ekshalasiya zamanı daha az ifadə olunduğundan, xəstələr tez-tez ikinci tonun paradoksal parçalanması kimi qəbul edilir, əslində onlarda psevdoparadoksal parçalanma var və bu, yalnız ekshalasiya zamanı aydın olur.
5. Aysal klapanların xəstəlikləri.Yarımaylı klapanların sərtliyi və hərəkətliliyinin azalması ya A 2, ya da P 2-nin yox olmasına gətirib çıxarır ki, bu da II səsi parçalanmayan səsə çevirir.

ƏLAVƏ TONLAR

51. Əlavə ürək səsləri hansılardır?

Normal tonlara əlavə olaraq meydana gələn tonlar (yəni I və II tonlar). Onlar həm sistolda, həm də diastolda baş verə bilər. Ürək dövrü ərzində yerləşdikləri yerdən asılı olaraq, aksesuar səslər sistolik (adətən erkən, orta və ya gec sistolik kliklər adlandırılır) və diastolik (bunlara pop və ya klik kimi istinad edilir) kimi təsnif edilir.

Qeyddə. Əksi sübut olunana qədər bütün əlavə ürək səsləri patoloji hesab edilməlidir.

Əlavə tonlar

	SİSTOLİK		DİASTOLİK
Görünüş vaxtı	ad	Görünüş vaxtı	ad
Erkən sistol	Ejeksiyon tonu (aorta və ya ağciyər arteriyasında) Aorta qapağının süni tonu	Protodiastol	Açılış klik (mitral və ya triküspid) Erkən III ton Perikardial ton Şiş klik
Orta və son sistol	Basın (mitral və ya triküspid)	Mesodiastol Gec diastola	III ton Toplama tonu (III + IV) IV ton Süni kardiostimulyator tonu

52. III və IV tonlar əlavə olaraq qəbul edilməlidirmi?

III və IV üstlər, daha doğrusu, əlavə olaraq deyil, normal ürək səsləri kimi qəbul edilməlidir. Bununla belə, onlar tez-tez patologiyanı göstərir (IV ton demək olar ki, həmişə, əksər hallarda III). Beləliklə, klinik əhəmiyyətinə görə onlar aksesuar tonlarına daha çox bənzəyir və buna görə də bu bölmədə müzakirə olunur.

Ürək səsləri ürək əzələsi və ürək qapaqları tərəfindən əmələ gələn səs dalğalarıdır. Onlar fonendoskopdan istifadə edərək dinlənirlər. Daha dəqiq, ətraflı məlumat əldə etmək üçün ürək qapaqlarının ən yaxın olduğu ön döş qəfəsinin müəyyən nahiyələrində (auskultasiya nöqtələri) dinləmə aparılır.

2 ton var: I ton - sistolik. Daha sönük, alçaq, uzunömürlüdür. İkinci ton - diastolik - daha yüksək və qısamüddətlidir. Tonları həm birdən, həm də birdən gücləndirə və ya zəiflədə bilər. Bir az zəiflədilərsə, səssiz tonlardan danışırlar. Zəifləmə tələffüz edilərsə, onlara kar deyilir.

Bu fenomen normanın bir variantı ola bilər və ya müəyyən patologiyaların, xüsusən də miyokardın zədələnməsinin əlaməti ola bilər.

Niyə boğuq ürək səsləri hələ də görünür, səbəbləri, bu vəziyyət necə müalicə olunur? Bu pozğunluq hansı xəstəliklərdə aşkar edilir? Nə vaxt patoloji deyil? Bu barədə danışaq:

Ürək səsləri normaldır

Ürək səslərini dinləmək ən vacib üsullardan biridir klinik sınaqürək fəaliyyəti. Normalda tonlar həmişə ritmik olur, yəni bərabər vaxtdan sonra eşidilir. Xüsusilə, ürək dərəcəsi dəqiqədə 60 döyüntüdürsə, onda birinci və ikinci ton arasındakı interval 0,3 saniyə, ikincidən sonra növbəti (birinci) baş verməzdən əvvəl - 0,6 saniyədir.

Hər bir ton aydın eşidilir, onlar aydın və yüksəkdir. Birincisi aşağı, uzun, aydındır və nisbətən uzun fasilədən sonra baş verir.

İkinci yüksək, qısa, qısa bir sükutdan sonra baş verir. Yaxşı, üçüncü və dördüncü dövrünün diastolik mərhələsinin başlanğıcı ilə ikincidən sonra baş verir.

Tonlarda dəyişikliklər

Normaldan fərqli olduqda ürək səslərinin dəyişməsinin iki əsas səbəbi var: fizioloji və patoloji. Onlara qısaca nəzər salaq:

Fizioloji. Xəstənin fərdi xüsusiyyətləri və funksional vəziyyəti ilə əlaqələndirilir. Xüsusilə kök insanlarda müşahidə olunan döş qəfəsinin ön divarında, perikarda yaxın yerdə artıq dərialtı piy qatı varsa, səs keçiriciliyi azalır və boğuq ürək səsləri eşidilir.

Patoloji. Bu səbəblər həmişə ürəyin strukturlarının, eləcə də ona bitişik olan damarların zədələnməsi ilə əlaqələndirilir. Məsələn, atrioventrikulyar açılışın daralması varsa, onun klapanları sıxılırsa, birinci ton klik səsi ilə müşayiət olunur. Sıxılmış klapanların çökməsi həmişə elastik, dəyişməz olanlardan daha yüksəkdir.

Bu fenomen, məsələn, infarkt zamanı müşahidə olunur, kəskin ürək çatışmazlığı kimi bir vəziyyətlə müşayiət olunur: bayılma, çökmə və ya şok.

Boğuq, küt ürək səsləri - səbəblər

Səssiz, tutqun tonlara da zəifləmiş deyilir. Onlar adətən ürək əzələsinin zəif fəaliyyətini göstərir. Beləliklə, məsələn, qapaq çatışmazlığı və ya aortanın daralması ilə tonlar deyil, səslər eşidilir.

Auskultasiyanın bütün sahələrində zəif, sakit, tutqun tonlar miokardın yığılma qabiliyyətinin azalması zamanı onun diffuz zədələnməsini göstərə bilər. Bu, xüsusən də geniş miokard infarktı baş verdikdə, ürəyin aterosklerotik kardiosklerozu, miyokardit, həmçinin efüzyon perikarditi ilə müşahidə olunur.

Müəyyən auskultasiya nöqtələrində boğuq, küt bir tonu dinləməklə, ürək bölgəsində baş verən dəyişikliklərin kifayət qədər dəqiq təsvirini əldə edə bilərsiniz, məsələn:

Ürəyin yuxarı hissəsində eşidilən birinci tonun boğulması (zəifləməsi) miokarditi, ürək əzələsinin sklerozunu, həmçinin atrioventrikulyar ürək qapaqlarının qismən məhv olmasını və ya çatışmazlığını göstərir.

ilə eşidilən ikinci tonun boğulması sağ tərəf 2-ci qabırğaarası boşluq, aorta qapağının çatışmazlığı və ya ağzının stenozu səbəbindən baş verir.

2-ci qabırğaarası boşluğun sol tərəfində eşidilən ikinci tonun boğulması ağciyər qapağının çatışmazlığını və ya ağzının stenozunu (daralmasını) göstərə bilər.

Hər iki tonun səssizliyi eşidilirsə, güman edə bilərik müxtəlif səbəblər, həm patoloji, həm də fizioloji.

Susqunluq həm ürək xəstəliyi, həm də səsin ötürülməsinə təsir edən digər səbəblər səbəbindən görünə bilər.

Həmçinin, tonların səsində patoloji pozulma ürəkdən kənar səbəblərə görə baş verə bilər. Bu xüsusi halda, ürək membranının boşluğu maye ilə dolduqda, səbəb amfizem, hidrotoraks və pnevmotoraks, həmçinin sol tərəfli eksudativ plevrit və ya efüzyon perikarditi (ağır) ola bilər.

Səs keçiriciliyini pozan digər səbəblərə aşağıdakılar daxildir: piylənmə, həcmli əzələlər (məsələn, idmançılarda), intoksikasiya, artan süd vəziləri və ya şiddətli sinə şişməsi.

Yuxarıda göstərilən bütün səbəblər istisna olunarsa, hər iki tonun səssizliyi ürək əzələsinə ciddi ziyan vurduğunu göstərə bilər. Bu fenomen adətən kəskin infeksion miokarditdə, miokard infarktında, həmçinin aterosklerotik kardiosklerozda və ya ürəyin sol mədəciyinin anevrizması inkişaf etdikdə və s.

Ürək səslərinin zəifləməsi ilə müşayiət olunan digər xəstəliklər:

Artıq aşkar etdiyimiz kimi, bəzi xəstəliklərdə daha az səsli, boğuq və ya küt ürək səsləri, xüsusən də miokarditdə, ürək əzələsinin iltihabı meydana gəldiyi zaman aşkar edilir.

Zəifləmiş tonların patoloji səbəbləri adətən əlavə simptomlarla müşayiət olunur, məsələn, ritm pozğunluqları, keçiricilik pozğunluqları və bəzən yüksəlmiş temperatur s.Bəzən zəifləmiş tonlar ürək qüsurlarını müşayiət edir. Amma bu halda bütün tonlar yox, yalnız bəziləri susdurulur.

Səssiz, tutqun tonlar adətən aşağıdakı patologiyalarla müşayiət olunur:

Ürəyin genişlənməsi (onun boşluqlarının genişlənməsi). Bu, miokard xəstəliklərinin ağırlaşmasıdır. Nefrit və ya alveolyar amfizemdə də müşahidə olunur.

Endokardit. İltihabi prosesürəyin daxili təbəqəsi endokard adlanır. Ayrı-ayrılıqda baş vermir, lakin adətən miokardit və ya perikardit ilə birləşir.

Miokard infarktı. Bu, koronar qan axınının (mütləq və ya nisbi) çatışmazlığı nəticəsində yaranan ürək əzələ toxumasının kəskin nekrozudur. Əksər hallarda patologiyanın səbəbi ürəyin koronar arteriyalarının mürəkkəb aterosklerozudur.

Difteriya. İnfeksiya. Müəyyən toksinlərin təsirinə görə, patogenin nüfuz etdiyi yerdə, tez-tez selikli qişalarda lifli iltihab meydana gəlir. Lifli filmlərin meydana gəlməsi ilə müşayiət olunur.

Boğuq ürək səsləri necə düzəldilir, onlara hansı müalicə effektivdir?

Yuxarıda dediyimiz kimi, bütün hallarda ürək səslərinin təbiətində və şiddətində dəyişiklik ürək və qan damarlarının patologiyalarının inkişafını göstərmir. Difteriya, tirotoksikoz, eləcə də qızdırma və bir çox digər xəstəliklər səssiz tonlarla müşayiət oluna bilər. Bundan əlavə, onların zəifləməsi fizioloji səbəblərdən asılı ola bilər.

Buna görə də tam şəkildə keçməlisiniz tibbi yoxlama mövcud patologiyanın xarakterini müəyyən etmək və düzgün təyin etmək, dəqiq diaqnoz. Diaqnoz qoyulmuş patologiyanı nəzərə alaraq sonrakı müalicə tədbirləri həyata keçirilir. Bir şəxs müəyyən bir xəstəlik üçün müalicə olunur.

IN son illər Fonokardioqrafiya ürəyin öyrənilməsi metodu kimi əhəmiyyətini itirmişdir. EchoCG ilə əvəz olundu və əhəmiyyətli dərəcədə əlavə edildi. Bununla belə, tələbələrə və bir sıra həkimlərə ürək fəaliyyəti zamanı eşidilmiş səsləri qiymətləndirmək üçün təlim keçmək lazımdır

• ürək fəaliyyətinin faza analizini bilmək,
• tonların və səslərin mənşəyini anlamaq və
• PCG və polikardioqrafiya haqqında anlayış.

Təəssüf ki, həkimlər tez-tez bir exokardioqrafiya mütəxəssisinin rəyinə güvənir, diaqnoz üçün məsuliyyəti ona verirlər.

1. ÜRƏK SƏSİ

Ürəyin işi zamanı ton adlanan səslər yaranır. Musiqi tonlarından fərqli olaraq, bu səslər titrəyişlərin cəmindən ibarətdir müxtəlif tezliklər və amplitüdlər, yəni. fiziki baxımdan onlar səs-küydür. Ürək səsləri ilə ürək fəaliyyəti zamanı da yarana bilən mırıltılar arasındakı yeganə fərq səsin qısalığıdır.

Ürək dövrü ərzində iki-dörd ürək səsi yarana bilər. Birinci səs sistolik, ikinci, üçüncü və dördüncü diastolik səsdir. Birinci və ikinci ton həmişə var. Üçüncüsü sağlam insanlarda və müxtəlif patoloji şəraitdə eşidilə bilər. Səslənən dördüncü ton, nadir istisnalarla, patolojidir. Tonlar ürəyin strukturlarının, aortanın və ağciyər gövdəsinin ilkin seqmentlərinin titrəməsi nəticəsində yaranır. Fonokardioqrafiya birinci və ikinci ürək səslərində ayrı-ayrı komponentləri müəyyən etməyə imkan verdi. Onların hamısı birbaşa qulaq və ya stetoskop (fonendoskop) vasitəsilə eşidilmir. Birinci tonun səsli komponentləri atrioventrikulyar klapanların bağlanmasından sonra, ikincisi isə aortanın və ağciyər magistralının semilunar klapanlarının bağlanmasından sonra əmələ gəlir.

Kardiohem sistemlər. Tonlar keçmişdə düşünüldüyü kimi təkcə klapan qapaqlarının titrəməsi nəticəsində yaranmır. Titrəmələri tonların görünüşünə səbəb olan strukturların komplekslərini təyin etmək üçün R.Ruşmer kardiohemik sistemlər terminini təklif etdi (Şəkil 1,2).

Birinci ton mədəciklərin kardiohemik sisteminin (miyokard və atrioventrikulyar klapanlar) qısamüddətli, lakin kifayət qədər güclü vibrasiyası nəticəsində yaranır. İkinci ton 1) aorta qapağı və aorta kökündən və 2) ilkin seqmenti ilə ağciyər qapağından ibarət olan iki kardiohemik sistemin vibrasiyası nəticəsində yaranır. Salınımları üçüncü və dördüncü ürək səslərini əmələ gətirən kardiohemik sistem açıq atrioventrikulyar qapaqları olan atriya və mədəciklərdən ibarətdir. Bütün kardiyohemik sistemlərə də bu strukturlarda yerləşən qan daxildir.

1.1. Tonların mənşəyi.

Birinci ton mədəcik sistolunun ən başlanğıcında baş verir. Dörd komponentdən ibarətdir (şək. 1).

Birinci komponent atrioventrikulyar qapaqların bağlanmasından əvvəl mədəcik əzələlərinin asinxron daralması nəticəsində yaranan çox zəif dalğalanmaları təşkil edir. Bu anda qan atriyaya doğru hərəkət edir, klapanların sıx bağlanmasına səbəb olur, bir qədər uzanır və qulaqcıqlara doğru əyilir.

İkinci komponent. Atrioventrikulyar qapaqların bağlanmasından sonra mədəcik miokardından və atrioventrikulyar qapaqlardan ibarət qapalı kardiohem sistem yaranır. Qapalı bir sistemdə qapaq vərəqlərinin, miokardın və qanın titrəməsinə səbəb olan, qulaqcıqlara doğru bir qədər çıxıntılı olan qapaq vərəqlərinin elastikliyinə görə mədəciklərə doğru geri çəkilmə baş verir. Bu titrəmələr kifayət qədər intensivdir, bu da birinci tonun ikinci komponentini aydın eşidilir.

düyü. 1. R.Ruşmerə görə ürək səslərinin əmələ gəlmə mexanizmi. I, II, III- ürək səsləri. 1-4 – birinci tonun komponentləri. Bu rəqəm təhrif olunmuş izahlarla Daxili Xəstəliklərin Propedevtikası dərsliklərində yerləşdirilib.

Üçüncü komponent. Mitral qapaq bağlandıqdan sonra mədəcik əzələsinin izometrik gərginliyi mədə içi təzyiqi sürətlə artırır, bu da aortada təzyiqi aşmağa başlayır. Aortaya doğru axan qan qapağı açır, lakin aortada qan sütununun əhəmiyyətli inertial müqaviməti ilə qarşılaşır və onun proksimal hissəsini uzadır. Bu, rebound effektinə və kardiohemik sistemin (sol mədəcik, mitral qapaq, aorta kökü, qan) təkrar salınmasına səbəb olur. Üçüncü komponent ikinci ilə oxşar xüsusiyyətlərə malikdir. İkinci və üçüncü komponentlər arasındakı interval kiçikdir və onlar tez-tez bir sıra salınımlara birləşirlər.

Birinci tonun əzələ və qapaq komponentlərini təcrid etmək praktiki deyil, çünki birinci tonun eşidilən ikinci və üçüncü komponentləri həm ürək əzələsinin, həm də atrioventrikulyar klapanların eyni vaxtda titrəməsi nəticəsində əmələ gəlir.

Dördüncü komponent sol mədəcikdən qanın boşaldılmasının başlanğıcında aorta divarının titrəməsi nəticəsində yaranır. Bunlar çox zəif, eşidilməyən vibrasiyalardır.

Beləliklə, birinci ton dörd ardıcıl komponentdən ibarətdir. Yalnız ikinci və üçüncü səslənir, adətən bir səsə birləşir.

A.Luizadaya görə, birinci tonun gücünün yalnız 0,1-i qapaq aparatının titrəyişləri, 0,9-u miokard və qan tərəfindən təmin edilir. Normal ilk səsin əmələ gəlməsində sağ mədəciyin rolu azdır, çünki onun miokardının kütləsi və gücü nisbətən kiçikdir. Bununla belə, sağ mədəciyin ilk səsi mövcuddur və müəyyən şərtlərdə eşidilə bilər.

İkinci ton.

İkinci tonun ilkin komponenti sistolun sonunda qan axınının və ventrikulyar diastolanın ən başlanğıcında aortada və ağciyər gövdəsində əks axınının bağlanmasından əvvəl bir neçə aşağı tezlikli vibrasiya ilə təmsil olunur. yarımay klapanları. Bu eşidilməyən komponentin klinik əhəmiyyəti yoxdur və bundan sonra qeyd olunmayacaq. İkinci tonun əsas komponentləri aorta (II A) və ağciyərdir (II P).

İkinci tonun aorta komponenti. Sol mədəcik rahatlamağa başlayanda onun təzyiqi kəskin şəkildə aşağı düşür. Aorta kökündə yerləşən qan mədəcikə doğru axır. Bu hərəkət semilunar qapağın sürətlə bağlanması ilə kəsilir. Hərəkət edən qanın ətaləti klapanları və aortanın ilkin seqmentini uzadır və geri çəkilmə qüvvəsi qapağın, aortanın başlanğıc hissəsinin divarlarının və orada yerləşən qanın güclü vibrasiyasını yaradır.

İkinci tonun ağciyər komponenti. Aortaya bənzər şəkildə ağciyər gövdəsində əmələ gəlir. II A və II P komponentləri bir səsə birləşir və ya ayrıca eşidilir - ikinci tonun parçalanması (bax. Şəkil 6).

Üçüncü ton.

Mədəciklərin rahatlaması onlarda təzyiqin azalmasına səbəb olur. İntraatrial qapaqdan aşağı olduqda, atrioventrikulyar qapaqlar açılır və qan mədəciklərə axır. Başlanmış mədəciklərə qan axını qəfil dayanır - sürətli doldurulma fazası sol mədəciyin təzyiq əyrisinin bazal xəttinə qayıtması ilə üst-üstə düşən yavaş mədəciyin doldurulması mərhələsinə keçir. Ventriküllərin rahat divarları ilə qan axınının sürətində kəskin dəyişiklik bir neçə zəif aşağı tezlikli salınımları verir - üçüncü ton. Kardiyohemik sistem (atria, mədəciklər - onların divarları və boşluqlarda qan) güclü salınımlar verə bilməz, çünki bu anda həm qulaqcıqlar, həm də mədəciklər rahatlaşır, buna görə də üçüncü sol mədəciyin səsini dinləmək üçün bir sıra şərtlər var. vacibdir (1.5-ə baxın).

Dördüncü ton (Şəkil 2).

Ventriküler diastolun sonunda atrium daralır və ürək fəaliyyətinin yeni dövrü başlayır. Mədəciklərin divarları onlara daxil olan qanla maksimum dərəcədə uzanır, bu da müşayiət olunur. cüzi artım intraventrikulyar təzyiq. Uzanmış mədəciklərin geri çəkilmə effekti kardiohemik sistemin yüngül salınmasına səbəb olur (atria və ventriküllər, içərisində qan var). Salınımların aşağı intensivliyi gərgin atriyaların aşağı gücə malik olması və güclü mədəciklərin rahat olması ilə əlaqədardır. Dördüncü ton dalğanın başlanğıcından 0,09-0,12 s sonra baş verir R EKQ-də. Sağlam insanlarda demək olar ki, heç vaxt eşidilmir və adətən FCG-də görünmür.

düyü. 2. Solda - dördüncü ürək səsinin formalaşma mexanizmi; sağda – sağlam insanda IV tonun yaxşı qeydə alınmasının nadir halı (İ.A. Kassirski və G.İ. Kassirskinin müşahidəsi);

Beləliklə, ürəyin işi zamanı dörd tonun formalaşması mümkündür.

Onlardan ikisi yüksək səslə asanlıqla eşidilən komponentlərə malikdir. Şəkildə. 4 və 5 ürək səslərinin və onların komponentlərinin ürək fəaliyyətinin hansı fazalarına uyğun olduğunu göstərir.

1.2. Mexanizm mitral qapağın bağlanması.

Mitral qapaq vərəqlərinin yaxınlaşması qanın sürətli axması nəticəsində aralarındakı təzyiqin düşməsi səbəbindən atrial sistol zamanı başlayır. Davamlı qan axını ilə atriyal sistolun qəfil dayandırılması vərəqlər arasında təzyiqin daha da azalmasına səbəb olur ki, bu da qapağın demək olar ki, tamamilə bağlanmasına səbəb olur, bu da mədəcikdə burulğanların meydana gəlməsi, vərəqələri kənardan basaraq asanlaşdırılır. (şək. 3). Beləliklə, mədəcik sistolunun başlanğıcında mitral ağız demək olar ki, tamamilə bağlanır, buna görə də mədəciklərin asinxron daralması regurgitasiyaya səbəb olmur, əksinə atrioventrikulyar deşiyi tez bir zamanda "möhürləyir" və kardiyohemik sistemin güclü salınımları üçün şərait yaradır (ikinci və birinci səsin üçüncü komponentləri).

düyü. 3. R.Ruşmerə görə mitral qapağın bağlanma mexanizmi (mətndə yazı).

1.3. Ürək fəaliyyətinin mərhələləri (Şəkil 4, 5).

Ürək dövrü mədəciklərin büzülməsi və rahatlaşmasına görə sistola və diastola bölünür. Bu vəziyyətdə atrial sistol mədəcik diastolunun (presistol) ən sonunda baş verir.

Ventriküler sistol dörd mərhələdən ibarətdir. Sistolun başlanğıcında atrioventrikulyar qapaqlar açıq, aorta və ağciyər gövdəsinin yarımay klapanları bağlıdır. Mədəciklərin izometrik büzülməsi mərhələsi dörd qapaq bağlandıqda başlayır, lakin sonunda yarımaysal klapanlar açılır, baxmayaraq ki, hələ də aorta və ağciyər gövdəsinə qan axını yoxdur (birinci səsin 3-cü komponenti, Şəkil 1-ə baxın). 1). Qanın çıxarılması iki mərhələdə baş verir - sürətli və yavaş.

düyü. 4. Ürək fəaliyyətinin mərhələləri. 1 – Q-I ton= asinxron daralma fazası, 2 – izometrik daralma fazası, 3 – ejeksiya fazası, 4 – protodiastolik interval, 5 – izometrik relaksasiya fazası, 6 – sürətli doldurulma fazası, 7 – yavaş dolma fazası, 8 – protodiastol, 9 – mezodiastol. 10 – presistol, OMK – mitral qapağın açılması.

Ventriküler diastol üç hissəyə bölünür:

• atrioventrikulyar klapanların açılması (normal olaraq səssiz) ilə bitən protodiastol;
• mezodiastol - atrioventrikulyar qapaqların açılmasından atrial sistola və
• presistol - EKQ-də atrial daralmanın başlanğıcından Q və ya R dalğasına (Q dalğası olmadıqda) qədər.

Klinik ədəbiyyatda həm sistol, həm də diastol fizioloji fazalar nəzərə alınmadan təxminən bərabər hissələrə bölünməyə davam edir, bununla razılaşmaq çətindir. Əgər sistol üçün bu heç nə ilə ziddiyyət təşkil etmirsə və patoloji səsin harada yerləşdiyini göstərmək üçün əlverişlidirsə (erkən sistol, mezozistol, gec sistol), onda diastol üçün bu qəbuledilməzdir, çünki çaşqınlığa səbəb olur: mitral stenozun üçüncü ton və mezodiastol şırıltısı mezodiastol əvəzinə protodiastolda səhv tapılır. Buna görə də yanlış adlar yaranıb: mezodiastol əvəzinə protodiastolik gallop (I, II, patoloji III ton) (bax 1.5), mezodiastolik əvəzinə mitral stenozun protodiastolik küy.

düyü. 5. Ürək fəaliyyətinin fazaları, ürək səsləri. Fazaların müddəti ≥75/dəq ürək dərəcəsi ilə verilir. Qara dairələr qapalı klapanları, açıq dairələr açıq olanları göstərir. Oklar faza zamanı (üfüqi oxlar) və ya faza dəyişikliyi zamanı (şaquli oxlar) klapanların açılmasını və ya bağlanmasını göstərir. Sağda rum rəqəmləri tonları, ərəb rəqəmləri birinci tonun komponentlərini; IIA və IIP müvafiq olaraq II tonun aorta və ağciyər komponentləridir.

1.4. Normal ürək səslərinin xüsusiyyətləri.

Birinci və ikinci ürək səsləri ümumiyyətlə patoloji şəraitdə belə bütün atrial bölgədə eşidilir, lakin formalaşma yerində qiymətləndirilir. Tonların əsas parametrləri həcm (intensivlik), uzunluq və yüksəklikdir (tezliyə cavab). Tonun parçalanmasının olub-olmaması və onun xüsusi xüsusiyyətləri (məsələn, əl çalma, zəng çalma, metallik və s.) mütləq qeyd olunur.Bu xüsusiyyətlərə tonların təbiəti deyilir. Həkim adətən auskultasiyanın hər bir nöqtəsində birinci və ikinci səsləri müqayisə edir, lakin o, eyni yaşda, bədən çəkisində sağlam insanda auskultasiya edilmiş tonu müəyyən bir nöqtədə onun müvafiq xarakteristikası ilə müqayisə etməlidir. və xəstə kimi bədən quruluşu.

Tonların həcmi və yüksəkliyi. Tonların mütləq həcmi bir çox səbəblərdən, o cümlədən ürəyin özü ilə əlaqəli olmayanlardan asılıdır. Buraya insanın fiziki və emosional vəziyyəti, bədən quruluşu, döş qəfəsinin əzələlərinin və dərialtı yağın inkişaf dərəcəsi, bədən istiliyi və s. daxildir. Buna görə də, tonun həcmini qiymətləndirərkən bir çox məqamlar nəzərə alınmalıdır. Məsələn, obez bir insanda boğuq tonlar, qızdırma zamanı artan tonlar kimi, tamamilə təbii bir hadisədir.

Eyni intensivliyə malik, lakin müxtəlif hündürlükdə olan səslərin insan qulağı tərəfindən qeyri-bərabər qəbulunu nəzərə almaq lazımdır. “Subyektiv səs-küy” deyilən bir şey var. Qulaq çox aşağı və çox yüksək səslərə əhəmiyyətli dərəcədə az həssasdır. 1000-2000 herts diapazonunda tezlikli səslər ən yaxşı qəbul edilir. Ürək səsləri müxtəlif tezliklərdə və intensivlikdə bir çox vibrasiyadan ibarət çox mürəkkəb səslərdir. Birinci tonda aşağı tezlikli komponentlər, ikinci tonda yüksək tezlikli komponentlər üstünlük təşkil edir. Bundan əlavə, nə vaxt güclü təzyiq Stetoskopla dəri üzərinə uzanır və membrana çevrilərək aşağı tezlikli komponentləri nəmləndirir və yüksək tezlikli komponentləri gücləndirir. Eyni şey, bir membran ilə bir alət istifadə edərkən baş verir. Buna görə də, ikinci ton çox vaxt olduğundan daha yüksək səslə qəbul edilir. Sağlam bir insanda FCG-də ürəyin zirvəsindən qeyd edərkən birinci ton həmişə ikincidən daha böyük amplituda malikdirsə, dinləyərkən onların həcminin eyni olduğu təəssüratı yarana bilər. Bununla belə, daha tez-tez zirvədəki ilk səs ikincidən daha yüksək və aşağı olur, aorta və ağciyər gövdəsində ikinci səs birincidən daha yüksək və yüksəkdir.

Tonların müddəti. Bu parametr qulaqla qiymətləndirilə bilməz. PCG-də birinci ton adətən ikinci tondan uzun olsa da, onların eşidilən komponentləri eyni ola bilər.

Normal ürək səslərinin parçalanması. Birinci tonun iki yüksək komponenti ümumiyyətlə bir səsə birləşir, lakin aralarındakı interval əhəmiyyətli bir dəyərə (30-40 ms) çata bilər, bu da qulaq tərəfindən iki yaxın səs kimi, yəni birincinin parçalanması kimi qəbul edilir. ton. Nəfəs almadan asılı deyil və xəstənin bədəninə möhkəm basılmazsa, daim birbaşa qulaqdan və ya kiçik diametrli bir huni olan bir stetoskopdan (sərt stetoskop vasitəsilə daha yaxşı) eşidilir. Parçalanma yalnız ürəyin yuxarı hissəsində eşidilir.

Mitral və triküspid qapaqların bağlanması arasındakı vaxt intervalı adətən kiçikdir, adətən 10-15 millisaniyədədir, yəni hər iki mədəciyin kardiohem sistemləri demək olar ki, eyni vaxtda dəyişir, buna görə də sağlam insanlarda ilk səsin bölünməsi üçün heç bir səbəb yoxdur. sağ mədəciyin ilk səsinin sol mədəciyin səsindən bir qədər geriləməsi , xüsusən sağ mədəciyin tonunun gücü sol mədəciyin tonu ilə müqayisədə əhəmiyyətsiz olduğu üçün.

Pulmoner arteriya sahəsində ikinci tonun parçalanması olduqca tez-tez eşidilir. Aorta və ağciyər komponentləri arasındakı interval ilham zamanı artır, buna görə də iki-üç ürək dövrü üçün ilhamın hündürlüyündə və ya ekshalasiyanın ən əvvəlində parçalanma yaxşı eşidilir. Bəzən bütün səs dinamikasını izləmək mümkündür: bölünməmiş ikinci ton, inhalyasiya zamanı bir qədər parçalanma, II A -II P intervalı güclə hiss olunduğunda; ilhamın hündürlüyünə qədər intervalın tədricən artması və yenidən II A və II P komponentlərinin yaxınlaşması və ekshalasiyanın ikinci üçdə birindən və ya ortasından davamlı bir ton (bax. Şəkil 6).

Ilham zamanı ikinci tonun parçalanması ona görədir

mənfi intratorasik təzyiq, nazik divarlı sağ mədəcik daha çox qanla doldurulur, onun sistolası gec başa çatır və buna görə də mədəcik diastolunun başlanğıcında ağciyər qapağı aorta qapağından xeyli gec bağlanır. Çox tez-tez və dayaz nəfəs alma ilə parçalanma eşidilmir, çünki bu halda parçalanmaya səbəb olan hemodinamik dəyişikliklər baş vermir.

Bu fenomen xüsusilə sakit dərin nəfəs zamanı nazik sinə divarı olan gənclərdə yaxşı eşidilir. Sağlam insanlarda ağciyər gövdəsini dinləyərkən ikinci tonun parçalanma tezliyi uşaqlarda təxminən 100%, 30 yaşa qədər xəstələrdə 60%, 50 yaşdan yuxarı insanlarda 35% təşkil edir.

1.5. Tonlarda dəyişikliklər.

Tonların həcminin dəyişdirilməsi.

Ürəyin auskultasiyası zamanı hər iki tonun artması və ya azalması qeyd oluna bilər ki, bu da həm ürəkdən sinə divarındakı auskultasiya nöqtəsinə səslərin keçirilməsinin xüsusiyyətlərinə, həm də ürək əzələsinin həcminin faktiki dəyişməsinə görə ola bilər. tonları.

Səslərin keçiriciliyinin pozulması və nəticədə tonların zəifləməsi döş qəfəsi qalın olduqda (böyük əzələ kütləsi və ya qalın piy təbəqəsi, ödem) və ya ürəyi döş qəfəsinin ön divarından itələdikdə (eksudativ perikardit, plevrit) müşahidə olunur. , amfizem). Tonların intensivləşməsi, əksinə, nazik bir sinə divarı ilə, əlavə olaraq, hərarətlə, fiziki gücdən sonra, həyəcanla, tirotoksikozla, ürək çatışmazlığı olmadıqda baş verir.

Patoloji ilə əlaqəli hər iki tonun zəifləməsiürək, azalma ilə müşahidə olunur kontraktillik miokard, səbəblərdən asılı olmayaraq.

Tonlardan birinin həcmində dəyişiklik ümumiyyətlə ürək və qan damarlarının patologiyası ilə əlaqələndirilir. Birinci tonun zəifləməsi mitral və aorta qapaqlarının ucları möhkəm bağlanmadıqda (qapalı qapaqlar dövrü həm mitral, həm də aorta çatışmazlığında olmur), sol mədəciyin daralması ləngidikdə (miokard hipertrofiyası, miokardit, ürək çatışmazlığı, miyokard infarktı, sol qolun tam blokadası His, hipotiroidizm), həmçinin bradikardiya və p-Q-nun uzanması ilə.

Məlumdur ki, birinci səsin həcmi mədəcik sistolunun başlanğıcında mitral qapaq vərəqlərinin divergensiya dərəcəsindən asılıdır. Böyük bir divergensiya ilə, qapalı klapanlar dövründə atriyaya doğru klapanların daha çox əyilməsi, ventriküllərə doğru daha çox geri çəkilmə və kardiyohemik sistemin daha güclü salınması müşahidə olunur. Buna görə də, p-Q artdıqca I tonu zəifləyir və p-Q qısalddıqca güclənir.

Birinci tonun güclənməsi, əsasən, diastola (mitral stenoz, ekstrasistol) zamanı onun doldurulmasının azalması ilə müşahidə olunan intraventrikulyar təzyiqin artım sürətinin artması ilə əlaqədardır.

Aortada ikinci səsin zəifləməsinin əsas səbəbləri bunlardır: yarımay qapağının bağlanmasının sıxlığının pozulması (aorta qapağı çatışmazlığı), qan təzyiqinin azalması, həmçinin damarların hərəkətliliyinin azalması. klapanlar (klapan çatışmazlığı). aorta stenozu).

VurğuIItonları. Döş sümüyünün kənarında, sağda və ya solda, müvafiq olaraq, ikinci qabırğaarası boşluqda ikinci tonun həcmini müqayisə etməklə qiymətləndirilir. Vurğu ikinci tonun daha yüksək olduğu yerdə qeyd olunur və aortada və ya ağciyər gövdəsində ola bilər. II tonun vurğusu fizioloji və ya patoloji ola bilər.

Fizioloji vurğu yaşla bağlıdır. Uşaqlarda və yeniyetmələrdə ağciyər gövdəsində eşidilir. Adətən bu, ağciyər magistralının auskultasiya yerinə daha yaxın yerləşməsi ilə izah olunur. Aortaya vurğu 25-30 yaşa qədər görünür və aorta divarının tədricən qalınlaşması səbəbindən yaşla bir qədər güclənir.

İki vəziyyətdə patoloji vurğu haqqında danışa bilərik:

1. vurğu yaşa görə auskultasiyanın lazımi nöqtəsinə uyğun gəlmədikdə (məsələn, gənc oğlanda aortada yüksək II səs) və ya
2. ikinci tonun həcmi bir nöqtədə daha çox olduqda, yaşa uyğun olsa da, eyni yaşda və quruluşda olan sağlam insanda ikinci tonun həcmi ilə müqayisədə çox yüksək olduqda və ya ikinci tonun xüsusi xarakter (zəng, metal).

İkinci tonun aortada patoloji vurğulanmasının səbəbi qan təzyiqinin artması və (və ya) qapaq vərəqlərinin və aorta divarının sıxılmasıdır. Ağciyər gövdəsində ikinci tonun vurğulanması adətən pulmoner ilə müşahidə olunur arterial hipertenziya(mitral stenoz, kor pulmonale, sol mədəciyin çatışmazlığı, Aerza xəstəliyi).

Ürək səslərinin patoloji parçalanması.

İlk ürək səsinin fərqli bir parçalanması sağ budaq blokadası zamanı eşidilə bilər, o zaman həyəcanlanma sağdan xeyli əvvəl sol mədəciyə aparılır, buna görə də sağ mədəciyin birinci səsi sol mədəciyin arxasında nəzərə çarpır. Bu vəziyyətdə birinci tonun parçalanması sağ mədəciyin hipertrofiyası hallarında, o cümlədən kardiyomiyopatiyalı xəstələrdə daha yaxşı eşidilir. Bu səs nümunəsi qaçışın sistolik ritminə bənzəyir (aşağıya bax).

II tonun patoloji parçalanması ilə interval II A - II P ³ 0,04 s, bəzən 0,1 s-ə çatır. Parçalanma normal tipdə ola bilər, yəni. ilhamda artım, sabit (nəfəsdən asılı olmayaraq) və II A II P-dən sonra göründüyü zaman paradoksaldır. Paradoksal parçalanma yalnız EKQ, PCG və II A ilə üst-üstə düşən karotid sfiqmoqramma da daxil olmaqla bir polikardioqramın köməyi ilə diaqnoz edilə bilər.

Üç hissəli (üç vuruşlu) ritmlər.

Əsas I və II tonlarla yanaşı əlavə tonların (III və ya IV, mitral qapağın açılmasının tonu və s.) eşidildiyi ritmlərə üç müddətli və ya üç döyüntü deyilir.

Normal üçüncü tonu olan üç hissəli ritm tez-tez gənc sağlam insanlarda, xüsusən də sol tərəfdə bir mövqedə fiziki fəaliyyətdən sonra eşidilir. Üçüncü ton normal bir xüsusiyyətə malikdir (sakit və aşağı - darıxdırıcı) və patologiyanın şübhəsini artırmamalıdır. Tez-tez üçüncü səs anemiyası olan sağlam ürəyi olan xəstələrdə eşidilir.

Gallop ritmləri. Sol mədəciyin miokardının kontraktilliyi pozulduqda patoloji üçüncü ton müşahidə olunur (ürək çatışmazlığı, miokard infarktı, miokardit); qulaqcıqların həcminin artması və hipertrofiyası ilə (mitral qüsurlar); mədəciklərin diastolik tonusunun hər hansı bir artması və ya onların diastolik sərtliyi (miokardda şiddətli hipertrofiya və ya sikatrik dəyişikliklər, həmçinin mədə xorası xəstəliyi ilə).

Zəifləmiş 1-ci ton və patoloji 3-cü tonu olan üçhissəli ritmə protodiastolik qallop ritmi deyilir, çünki taxikardiya ilə, çapan bir atın dırnaqlarının tıqqıltısına bənzəyir. Bununla belə, qeyd etmək lazımdır ki, üçüncü ton mezodiastoldadır, yəni. biz mesodiastolic gallop ritm haqqında danışırıq (bax. Şəkil. 4.5).

Presistolik gallop ritmi IV, I və II tonların ardıcıl olaraq eşidildiyi zaman IV tonun görünüşü ilə əlaqədardır. Mədəcik miokardının daralma qabiliyyətinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması (ürək çatışmazlığı, miokardit, miokard infarktı) və ya ağır hipertrofiyası olan xəstələrdə (aorta stenozu, hipertonik xəstəlik, kardiomiopatiya, Şəkil 7).

Şəkil 7. Hipertrofik kardiyomiyopatiyalı xəstədə yüksək IV ton. FCG-nin yuxarı əyrisi, aşağı tezlikli kanalda (orta əyri), IV və I tonların salınımları praktiki olaraq birləşir, orta tezliklərdə onlar aydın şəkildə ayrılır. Auskultasiya zamanı sistolik qallop ritmi eşidilir, palpasiya ilə IV ton müəyyən edilir.

Bir əlavə tonda birləşən III və IV tonların mövcudluğunda ümumi sürət müşahidə olunur.

İlk səsdən sonra əlavə bir ton görünəndə sistolik gallop eşidilir. Buna a) ejeksiyon dövrünün ən əvvəlində qan axınının aorta divarına təsiri (aorta stenozu, Şəkil 16; hipertoniya, ateroskleroz) səbəb ola bilər - bu, erkən sistolik klik və ya b) prolapsdır. mitral qapaq vərəqinin atrium boşluğuna daxil olması (gec sistolik klik, xaricetmə mərhələsinin ortasında və ya sonunda görünür).

Bıldırcın ritmi. Mitral stenoz ilə mitral qapağın açılış tonu tez-tez eşidilir, bu da klikə bənzəyir. Tez-tez ikinci səsin başlanğıcından 0,7-0,11 s sonra baş verir (əvvəllər, sol atriumda təzyiq daha yüksəkdir). Presistolik səs-küy, əl çalma səsi I, ton II və mitral qapaq açılışının əlavə səsi - bütün bunlar bildirçin oxumasına bənzəyir: "ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss.

Perikard tonu yapışqan perikarditdə, həcmin daha da artmasına məhdudiyyət qoyan zireh olan perikardial yapışma səbəbindən mədəciklərin doldurulmasının qəfil dayandırılması ilə izah olunur. Bu, mitral qapağın açılmasının kliklənməsinə və ya üçüncü səsə çox bənzəyir. Diaqnoz həm klinik, həm də instrumental üsullardan istifadə etməklə əldə edilən bir sıra simptomlar əsasında aparılır.

Ürək səslərinə həsr olunmuş “Ürəyin auskultasiyası”nın birinci hissəsinin yekununda qeyd etmək lazımdır:

Qısa səsləri - klapanlardan deyil, ürəkdən yaranan səsləri dinləyirik və qiymətləndiririk. Tonları qiymətləndirmək üçün üç auskultasiya nöqtəsi kifayətdir.

Diastola nəzərə alınmaqla protodiastola, mezodiastola və presistola bölünür

ürəyin fizioloji mexanizmləri və onu 3 bərabər hissəyə bölmək yolu ilə deyil.