Компоненти на сърдечните тонове. Аускултация на сърцето: промени в сърдечните тонове при патология

Сърдечни звуци - звуково проявлениемеханична активност на сърцето, дефинирана чрез аускултация като редуващи се кратки (ударни) звуци, които са в определена връзка с фазите на систола и диастола на сърцето. Т.с. се образуват във връзка с движенията на сърдечните клапи, хордите, сърдечния мускул и съдовата стена, генерирайки звукови вибрации. Силата на звука на звука се определя от амплитудата и честотата на тези вибрации (виж. Аускултация ). Графично регистриране на Т.с. с помощта на фонокардиография показа, че по своята физическа същност T. s. са шум, а възприемането им като тонове се дължи на кратката продължителност и бързото затихване на апериодичните трептения.

Повечето изследователи разграничават 4 нормални (физиологични) T.s., от които винаги се чуват звуци I и II, а звуци III и IV не винаги се определят, по-често графично, отколкото чрез аускултация ( ориз. ).

Първият звук се чува като доста силен звук по цялата повърхност на сърцето. Той е максимално изразен в областта на сърдечния връх и в проекцията митрална клапа. Основните флуктуации на първия тон са свързани със затварянето на атриовентрикуларните клапи; участват в неговото формиране и движения на други структури на сърцето. На FCG в състава на първия тон се разграничават първоначални нискоамплитудни нискочестотни трептения, свързани с контракция на вентрикуларните мускули; основният или централен сегмент на първия тон, състоящ се от трептения с голяма амплитуда и по-висока честота (възникващи поради затварянето на митралната и трикуспидалната клапа); последната част е колебания с ниска амплитуда, свързани с отварянето и колебанията на стените на полулунните клапи на аортата и белодробния ствол. Обща продължителност I тон варира от 0,7 до 0,25 с. На върха на сърцето амплитудата на първия тон е 1 1/2 -2 пъти по-голяма от амплитудата на втория тон. Отслабването на първия тон може да бъде свързано с намаляване на контрактилната функция на сърдечния мускул по време на инфаркт на миокарда, д, но е особено изразено при недостатъчност на митралната клапа (тонът може практически да не се чува, замествайки се със систоличен шум ). Махащият характер на първия тон (увеличаване както на амплитудата, така и на честотата на трептенията) най-често се определя с митралната е, когато се причинява от уплътняване на платната на митралната клапа и скъсяване на техния свободен ръб при запазване на подвижността. При пълен атриовентрикуларен блок се получава много силен („топовно гюле“) I тон (вж. Сърдечен блок ) по време на съвпадение на систола, независимо от свиването на предсърдията и вентрикулите на сърцето.

Вторият звук също се чува в цялата област на сърцето, най-много в основата на сърцето: във второто междуребрие отдясно и отляво на гръдната кост, където интензитетът му е по-голям от първия тон. Произходът на втория звук се свързва главно със затварянето на аортната и белодробната клапа. Той също така включва нискоамплитудни, нискочестотни трептения, които възникват в резултат на отварянето на митралната и трикуспидалната клапа.

На FCG първият (аортен) и вторият (белодробен) компонент се разграничават като част от втория тон. Амплитудата на първия компонент е 1 1/2 -2 пъти по-голяма от амплитудата на втория. Интервалът между тях може да достигне 0,06 с, което се възприема при аускултация като разцепване на втория тон. Може да се прилага при физиологичен асинхрон на лявата и дясната половина на сърцето, който е най-често срещан при децата. Важна характеристика на физиологичното разцепване на втория тон е неговата променливост във фазите на дишане (нефиксирано разцепване). Основата за патологично или фиксирано разделяне на втория тон с промяна в съотношението на аортния и белодробния компонент може да бъде увеличаване на продължителността на фазата на изтласкване на кръвта от вентрикулите и забавяне на интравентрикуларната проводимост. Обемът на втория тон при аускултация над аортата и белодробния ствол е приблизително еднакъв; ако преобладава над някой от тези съдове, те говорят за ударение на тон II върху този съд. Отслабването на втория тон най-често се свързва с разрушаването на клапите аортна клапас неговата недостатъчност или с рязко ограничаване на тяхната подвижност с изразено аортно усилване, както и подчертаването на втория тон над аортата, възниква при артериална хипертония. голям кръгкръвообращението (вж Артериална хипертония ), над белодробния ствол - с хипертония на белодробната циркулация.

Болестият тон - ниска честота - се възприема по време на аускултация като слаб, тъп звук. На FCG се определя на нискочестотния канал, по-често при деца и спортисти. В повечето случаи се записва на върха на сърцето и произходът му е свързан с вибрации на мускулната стена на вентрикулите поради тяхното разтягане по време на бързо диастолно пълнене. Фонокардиографски в някои случаи се разграничават левокамерни и дяснокамерни III звуци. Интервалът между II и левокамерния тон е 0,12-15 с. От третия тон се отличава така нареченият тон на отваряне на митралната клапа - патогномоничен белег на митралната а. Наличието на втори тон създава аускултаторна картина на „ритъма на пъдпъдъците“. Патологичният III тон се появява, когато сърдечна недостатъчност и определя прото- или мезодиастолния ритъм на галоп (вж. Ритъм на галоп ). Лошият тон се чува най-добре с главата на стетоскопа или чрез директна аускултация на сърцето с ухо, плътно прикрепено към гръдната стена.

IV тон - предсърден - свързан е с контракция на предсърдията. При синхронен запис с ЕКГ се записва в края на Р вълната. Това е слаб, рядко чуващ се тон, записван на нискочестотния канал на фонокардиографа предимно при деца и спортисти. Патологично повишен IV тон причинява пресистоличен ритъм на галоп по време на аускултация.

Салваторе Манджионе, доктор по медицина

...Навих четвърт лист хартия в нещо като цилиндър и приложих единия край към областта на сърцето, а другия към ухото си и бях много изненадан и възхитен да открия, че така мога да слушам признаци на работата на сърцето много по-ясно и отчетливо, отколкото при директно прилагане на ухото към желаната област. От този момент нататък ясно си представих, че това обстоятелство може да послужи за създаване на средства, които ще ни позволят да изясним природата не само на сърдечните звуци, но и на всички звуци, произведени от движенията на други интраторакални органи.

René Laennec: Трактат за гръдните заболявания.

Филаделфия, Джеймс Уебстър, 1823 г.

Ритъмът на галоп е диастолен по природа и възниква в резултат на първоначалното рязко напрежение в стената на вентрикула в резултат на притока на кръв в кухината. Галопът е по-изразен, ако стената не е разтеглива и нарушението на разтегливостта може да зависи или от склеротично удебеляване на стената на сърцето (хипертрофия), или от намален мускулен тонус.

P. Potin: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Забележка относно удвояването на нормалните сърдечни тонове) Bull. Мем. Soc. Med. хоп Париж 3: 138, 1866.

ПРЕГЛЕД НА ТРАДИЦИОННИТЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ

Обучението по сърдечна аускултация като основа на пропедевтиката заема едно от основните места в обучението на лекар. Всъщност правилното тълкуване на аускултаторните данни все още може да осигури разпознаване на много важни сърдечни заболявания; Това е особено вярно за тълкуването на сърдечните звуци и допълнителните звуци, област, която очарова лекарите от изобретяването на стетоскопа. В ежедневния медицински речник са навлезли изобилие от термини като галоп, тон, щракане. В нашия учебен текст сме споменали почти всички тези явления с малки изключения. Онези аускултаторни феномени, за които не говорим, не бяха включени в плана не защото имат малко информация, а защото се чуват само при много редки заболявания.

НОРМАЛЕН СЪРДЕЧЕН ТУК

Първи сърдечен звук

1. Къде се чува най-добре първият сърдечен тон?

На върха (митрален компонент) и над епигастриума или в основата на мечовидния процес (трикуспидален компонент). На тези места I тон (слушан с фонендоскоп) се чува по-силно от II тон.

2. Как възниква първи тон?

Първият тон се формира поради два основни процеса:

1. Затваряне атриовентрикуларни клапи.
2. Отваряне полулунни клапи, които се състоят от два отделни тона:
   1. тон, причинен от отварянето на полулунните клапи и
   2. тонус, произведен от изтласкването на кръвта в големите съдове.

Само една бележка. Затварянето на атриовентрикуларните клапи (както митралната, така и трикуспидалната) е доста силно, докато отварянето на полулунните клапи обикновено е тихо.

3. Какви характеристики на първия тон са клинично значими и следователно трябва да бъдат признати?

Най-важната характеристика еинтензивност (и следователно неговите вариации). Втората най-важна характеристика еразделяне (и неговите вариации).

4. Какво е значението на по-голямата сила на звука на върха на втория тон в сравнение със силата на звука на първия тон?

Това откритие предполага две възможности:

1. Тон II всъщност е по-силен от тон I (обикновено в резултат на белодробно или системна хипертония) или
2. Вторият тон е нормален, но първият тон звучи по-тихо.

5. Какви хемодинамични фактори са отговорни за силата на първия тон?

С непроменена форма гърдитеи дебелината на гръдната стена три основни фактора влияят на силата на първия тон. И трите са свързани с митралните и трикуспидалните компоненти на първия тон.

1. Дебелина на платната на атриовентрикуларната (AV) клапа.Колкото по-дебели са вратите, толкова по-силен е звукът. Принципът е интуитивно ясен: ако например ударите две дебели книги с твърди корици една в друга, ще получите по-силен звук, отколкото когато ударите две тънки книги с меки корици. Ако обаче платната на атриовентрикуларните клапи станат прекалено дебели и твърди, силата на тона, напротив, намалява. Например удебелените и уплътнени платна на митралната клапа в началото на заболяването издават силен звук, но когато платната станат твърди и неактивни, звукът на първия тон отслабва, докато изчезне напълно.
2. Разстоянието между платната на митралната клапа в началото на камерната систола.Колкото по-близо са вратите една до друга, толкова по-тих е тонът; Колкото повече са отворени капаците, толкова по-силен е звукът. Този механизъм се влияе от още два фактора:
   • Продължителност на PR интервала.Краткият P-R интервал причинява свиване на вентрикулите, докато платната на клапата са все още широко отворени. Поради факта, че за да се затвори клапата, клапите трябва да преминат по-голямо разстояние, те генерират по-силен I тон. Обратната ситуация възниква при атриовентрикуларен блок от първа степен, когато дълъг P-R интервал позволява на платната да се доближат едно до друго преди началото на камерната систола. Поради тази причина при пациенти с ревматична треска и атриовентрикуларен блок от първа степен често се открива приглушен първи звук. Вратите изминават по-късо разстояние, преди да се затворят с трясък. Това от своя страна води до по-тих първи тон. С прогресивно нарастване P-R интервал, което се наблюдава при феномена на Венкебах, първият тон постепенно отслабва (виж по-долу).
   • Градиент на атриовентрикуларното налягане.Високият градиент на налягането между атриума и вентрикула (например при пациенти с митрална стеноза) държи платната на атриовентрикуларната клапа широко отворени, докато налягането във вентрикула се покачи достатъчно високо, за да ги затвори. Тъй като вратите трябва да изминат голямо разстояние, в този случайгенерира се силен I тон. По този начин, колкото по-дълго лявата камера трябва да се свие, преди митралната клапа да се затвори, толкова по-силен ще бъде първият звук. Този механизъм най-често действа при митрална стеноза, при която той частично определя нивото на звука на първия тон (заедно с удебеляване на платната на атриовентрикуларната клапа)
3. Скоростта на повишаване на налягането в лявата камера.Колкото по-бързо нараства, толкова по-силен е първият тон. По този начин силен тон е типичен за хиперкинетичния синдром (при бременни жени, при пациенти с тиреотоксикоза, треска, артериовенозни фистули, отворени ductus arteriosus, аортна недостатъчност). Напротив, тих (приглушен) първи звук често се чува при застойна сърдечна недостатъчност, когато отслабеният миокард може да осигури само бавно повишаване на интравентрикуларното налягане.

6. Какви фактори влияят върху скоростта на повишаване на интравентрикуларното налягане?

Контрактилността и всички променливи, които я определят, са най-важните фактори, които влияят върху скоростта на повишаване на налягането във вентрикулите. По този начин увеличаването на контрактилитета (както екзогенни, така и ендогенни инотропни вещества) увеличава интензитета на митралния компонент на първия звук. Напротив, намаляването на контрактилитета, като например при застойна сърдечна недостатъчност, намалява интензивността на митралния компонентаз тон.

7. Какво патологични процесипредизвика промяна в интензитета на първия тон?

Сърдечни блокади. Промяната на първия тон е типична за (1) атриовентрикуларен блок от втора степен (Mobitz тип I, наричан още феномен на Wenckebach) и (2) атриовентрикуларен блок от трета степен (пълен блок).

Феноменът на Венкебахсвързано с прогресивно отслабване на първия тон, докато интензитетът на втория тон остава непроменен. Това явление се развива поради постепенното удължаване на P-R интервала до първото отпадане пулс. Такова прогресивно отслабване на първия тон е толкова типично за тази ситуация, че Wenckebach успя да опише своя феномен много преди изобретяването на ЕКГ.

При атриовентрикуларен блок трета степен предсърдията и вентрикулите се свиват независимо едно от друго. По този начин, когато вентрикуларната контракция открие клапите широко отворени, се чува силен първи звук. Напротив, когато клапите са частично затворени, първият тон е заглушен. Тази променлива интензивност на първия тон (в комбинация с брадикардия, представена от съединителен или вентрикуларен ритъм на бягство) е толкова неподредена и хаотична, че диагнозата пълен атриовентрикуларен блок може да бъде направена само въз основа на аускултация.

Забележка: Атриовентрикуларният блок от втора степен е свързан с прогресивно отслабване на първия тон, докато при атриовентрикуларен блок от трета степен се променятинтензивност I тоновете са напълно неподредени и хаотични.

Тон I том

УВЕЛИЧЕН	ПРОМЕНЛИВА	НАМАЛЕНО
Кратък P-R интервал (< 160 мс)	предсърдно мъждене	Удължаване на P-R интервала (> 200 ms)
Повишен контрактилитет (хиперкинетично състояние)	Атриовентрикуларен блок (феномен на Венкебах или блок трета степен)	Намален контрактилитет (левокамерна дисфункция) Ляв бедрен блок
Удебеляване на платната на митралната (или трикуспидалната) клапа	Вентрикуларна тахикардия (развита в резултат на атриовентрикуларна дисоциация)	Калцификация на платната на едната или двете атриовентрикуларни клапи. Преждевременно затваряне на митралната клапа (остра аортна регургитация)
Повишен градиент на атриовентрикуларното налягане (стеноза на атриовентрикуларния отвор)	Променлив пулс	Митрална (или трикуспидална) регургитация

8. Кои са Mobitz и Wenckebach?

Карел Ф. Венкебах(1864-1940) - холандски лекар. От 1914 до 1929 г. преподава във Виенския университет. Скромен човек със страст към изобразителното изкуство и английската провинция. Името на Венкебах се свързва не само с известния феномен, описан от него. Той е един от първите, които откриват благотворното действие на хинина при предсърдно мъждене. Валдемар Мобиц е немски кардиолог. Роден в края на деветнадесети век. Името му се свързва с различни аритмии и атриовентрикуларен блок втора степен, които той описва в началото на 20 век.

9. Каква е силата на първия тон при предсърдно мъждене?

Силата на първия звук е променлива, тъй като вентрикуларният ритъм е неравномерен и тяхната контракция може да започне при широко отворени, частично затворени или междинни атриовентрикуларни клапи.

10. Как може да се различи фибрилацията по променливия обем на първия тон?

предсърдия от пълен атриовентрикуларен блок?

При предсърдно мъждене ритъмът е неправилен и хаотичен, докато при атриовентрикуларен блок трета степен ритъмът е правилен (брадикардия). Пейсмейкърът се намира или в атриовентрикуларния възел, или във вентрикуларната проводна система.

11. Опишете първия звук при митрална стеноза.

Обикновено при митрална стеноза първият звук е силен поради следните причини.

1. Висок градиент на налягането между атриума и вентрикула,която е резултат от стеноза на митралната клапа, държи платната си на голямо разстояние едно от друго в началото на камерната контракция.
2. Платната на атриовентрикуларната клапа са удебелени,което ги прави по-плътни и издават по-силен звук, когато се сближат и впоследствие вибрират в началото на систола. IN късни етапизаболявания, одКлапните на клапаните обаче стават твърди и неактивни. В тази ситуация първият тон става приглушен и изчезва с времето.

12. При какви други заболявания може да се чуе силен първи звук?

В допълнение към митралната стеноза и хиперкинетичния синдром, силен първи звук обикновено се открива при:

1. вентрикуларна хипертрофия;
2. систоличен пролапс на митралната клапа с регургитация;
3. кратко интервал Р-R(например със синдроми на Wolff-Parkinson-White и Ganong-Levine);
4. миксома на лявото предсърдие.

13. При какви заболявания може да се чуе отслабен първи звук?

Освен калцификация на атриовентрикуларната клапа с митрална стеноза, може да се чуе отслабен първи звук с: (1) удължаване на P-R интервала;(2) анормален контрактилитет на лявата камера (както при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, тежка регургитация на митрална или аортна клапа или инфаркт на миокарда) или (3) левокамерен блок, когато свиването на лявата камера е забавено и M 1 следва T 1 (M 1 - митрален компонент, Т 1 - трикуспиден компонент на първия тон).

14. Коя от атриовентрикуларните клапи се затваря първа?

Митралната клапа, последвана от трикуспидалната клапа. Тъй като затварянето на платната на митралната клапа произвежда по-силен звук, първият компонентI тон (означен с M 1) доминира при формирането на I тон.

15. Коя от полулунните клапи се отваря първа?

Първо полулунната клапа белодробна артерия, след това аортната клапа. Звукът на кръвта, изхвърлена в аортата, е по-силен от кръвта, изхвърлена в белодробната артерия, но все пак не е толкова силен, че да може да се чуе по време на аускултация на сърцето на здрав човек.

16. Очертайте последователността на отваряне и затваряне на различните клапи по време на първия тон.

1. Затваряне на митралната клапа (M1).
2. Затваряне на трикуспидалната клапа (Т1).
3. Отваряне на белодробната клапа.
4. Отворете аортна клапа.

Първите две събития имат реален принос за формирането на първия тон. Последните две могат да станат важни (и звукови) при патологични състояния, например при пациенти с изтласкващи щраквания (тонове).

17. Какво е значението на лекото разцепване на първи тон?

Това разделяне обикновено отразява разделянето на митралния (M 1) и трикуспидалния (T 1) компонент на първия тон. Такива звукови симптоми не са патологични и се чуват най-добре на границата на левия ръб на гръдната кост и епигастричния регион (където трикуспидният компонент е по-силен, което улеснява разграничаването му от митралния компонент).

18. Възможно ли е да се слуша трикуспидалната компонента на първия тон (T 1 ) на върха на сърцето?

не Чува се само в долната част на левия ръб на гръдната кост. Въпреки това, Ti може да се чуе на върха при пациенти с (1) удебеляване на платната на трикуспидалната клапа (в ранни етапитрикуспидална стеноза) или (2) повишено натоварване от налягане на дясната камера, както при белодробна хипертонияили дефект на предсърдната преграда.

19. Какво е значението на разделянето на първия звук в основата на сърцето?

Не посочва до звуково разделяне на M 1 и T 1 и до ранен тон на изтласкване от белодробен или аортен произход (вижте по-долу).

20. Какъв е смисълът на раздвоението на първи тон?

Обикновено този признак показва забавено затваряне на трикуспидалната клапа, най-често поради блок на десния сноп. Блокадата на клона на Хисовия сноп също може да причини разцепване на втория тон (виж по-долу).

21. Какви други процеси могат да причинят видимото разцепване на първия тон?

Явно разделяне (или бифуркация) на първия звук може да се чуе нормално, когато първият звук е непосредствено предшестван от четвъртия звук или когато е последван бързо от ранно систолично изтласкване. Тази възможност, много важна за диференциалната диагноза, трябва винаги да се има предвид.

22. Как може да се разграничи истинското разцепване на първия тон от привидното му разцепване?

Истинското разцепване на първия тон обикновено се чува в долната част на гръдната кост на лявата й граница. Интравенозният звук, произхождащ от лявото предсърдие, за разлика от това, се чува само на върха, докато ранното систолично изтласкване обикновено е по-силно в основата на сърцето. За да се разграничи IV тон от ранно систолично щракване, трябва да се помни, че IV звукът е нискочестотен, тих, предшества истинския I тон и се чува на върха. Ранното систолично щракване, напротив, е високочестотно, силно и следваслед истински първи тон и се чува в основата на сърцето.

И накрая, нискочестотният интравенозен тон се чува най-добре със стетоскоп (чрез леко натискане на гръдната стена); за разлика от това, високочестотно ранно систолно щракане се чува най-добре с помощта на мембрана на фонендоскоп или чрез силно притискане на стетоскопа към кожата (този натиск превръща стетоскопа в мембрана на фонендоскоп).

Втори сърдечен тон

23. Къде се чува най-добре вторият звук?

В основата на сърцето, по-точно във второто или третото междуребриеналяво от гръдната кост (белодробен компонент) и във второто или третото междуребриеточно от гръдната кост (аортен компонент). Тъй като тон II има средно- или високочестотни звукови характеристики, той се чува по-добре през мембраната на фонендоскопа.

24. Как възниква вторият тон?

Вторият тон възниква главно в резултат на затварянето на клапите на аортата (Az) и белодробната артерия (P 2) (по-точно от внезапно забавяне на кръвния поток при затваряне на полулунните клапи).

25. Коя от двете полулунни клапи се затваря първа?

Аортна клапа. Налягането обикновено е по-високо в системното кръвообращение, отколкото в белодробното кръвообращение.

26. Колко важен е вторият тон за диагностика?

Много важен. Смята се, че задълбочената клинична оценка на втория тон е наравно с електрокардиографското изследване и рентгенографията като рутинен метод за откриване на сърдечни заболявания. Лидем (Лийтъм ) нарича втория тон „ключов тон при аускултация на сърцето“.

27. Какви характеристики на втория тон са най-важни от клинична гледна точка и на кои следователно трябва да се обърне най-голямо внимание?

Сила на тона и неговото разделяне. Разделянето (и неговите варианти) са най-информативни. При оценката на тон I, напротив, най-важното е силата на тона.

28. Какво е по-силно - аортно (A 2) или белодробна (P 2 ) компоненти на тон II?

И 2 винаги е по-силен, когато слушате в цялата област на сърцето. P 2 има достатъчен обем за аускултация само в една област - няколко сантиметра вляво от горната граница на гръдната кост. Това място се наричазона за слушане на белодробната артерия(второ или трето междуребрие непосредствено вляво от гръдната кост). По този начин, ако P2 се чуе някъде другаде (например на върха или във второто междуребрие вдясно от гръдната кост), то вероятно ще бъде по-силно от нормалното.

Само една бележка. Тъй като зоната на слушане на белодробната артерия е единственото място, където се чува белодробният компонент на втория звук, разделянето на втория звук може да се чуе най-добре в тази област.

29. Как можете да разграничите двата компонента на тон II?

За да направите това, не забравяйте, че само A2 се чува на върха. Наистина, при липса на белодробна хипертония, P2 е твърде слаб, за да бъде пренесен до върха. По този начин, за да се разграничи A 2 от P 2, е необходимо постепенно да се премести главата на фонендоскопа от основата на сърцето към върха и в същото време да се обърне внимание кой компонент става по-слаб. Ако това е първият компонент, тогава белодробният компонент Р2 предхожда А2. Ако, напротив, вторият компонент изчезне, тогава аортният компонент A 2 предшества P 2 . Тази техника може да бъде полезна при разграничаване на десния бедрен блок (в който A2 предшества P2) от левия бедрен блок (в който P2 предшества A2).

30. Какво е значението на разцепването на втория тон на върха?

Разделянето на втория тон не може да се чуе на върха, ако пациентът няма белодробна хипертония (обикновено Р2 се чува само в областта на белодробната артерия). По този начин разделянето на втория звук на върха предполага наличието на белодробна хипертония до доказване на противното.

31. Какви заболявания се причиняват от силен P 2 или А 2?

Увеличаването на налягането в белодробната или системната циркулация води до увеличаване на обема съответно на Р2 или А2. Повишеното налягане възниква при: (1) белодробна хипертония; (2) системна хипертония и (3) коарктация на аортата. Състоянията с висок сърдечен дебит, които често предизвикват силен първи тон, могат също да доведат до силен втори тон. Примери за хипердинамично състояние включват: (1) дефекти на междупредсърдната преграда; (2) дефекти на камерната преграда; (3) тиреотоксикоза; (4) аортна недостатъчност.

32. Какво е тимпаничен (барабанен) тон II?

Това е силен и звънлив II тон, богат на обертонове. „Тимпанум“ означава барабан на гръцки. Терминът подчертава специалния характер на тона, който придобива тимпаничен (барабанен или метален) оттенък. Тимпан II звук обикновено показва дилатация на корена на аортата. При пациенти с шум на аортна недостатъчност вторият тимпаничен тон предполага синдром на Marfan, сифилис или дисекираща аневризма на възходящата аорта (симптом на Harvey).

33. При какви условия P 2 става по-силен от A 2?

За белодробна хипертония (при която P 2 наистина по-силно от A 2) и със стеноза на устието на аортата, когато подвижността на аортните клапи е ограничена (A 2 става по-тих от R 2 ).

34. Какви други аускултаторни феномени се чуват над областтасърце с белодробна хипертония?

В допълнение към силен и осезаем звук P2 над областта на белодробната артерия, белодробната хипертония може да бъде свързана с десен IV звук, звук на белодробно изтласкване и шум на трикуспидална регургитация.

35. Какви патологични състояния причиняват отслабване на A 2 или P 2?

Кратко сърдечен дебитили ниско белодробно или белодробно систолно налягане. Атенюация А 2 или P 2 може да се наблюдава при състояния с намалена подвижност на аортната клапа или белодробната клапа поради калцификация или склероза на тези клапи. Например, със стеноза на аортата или белодробната артерия, отслабване или изчезване на A 2 или P 2 показват тежка стеноза и ограничена подвижност на платната на полулунната клапа.

36. Какво показва по-силният звук на върха на II тон от I тон?

За белодробна или системна хипертония. В други случаи II тон на върха винаги е по-слаб от I тон.

Само една бележка. Обикновено P 2 не се чува на върха. По този начин, освен ако не се докаже противното, тогава при слушане на физиологичното разделяне на втория тон на върха (произведено от сега чуваемото R 2 ) трябва да се подозира белодробна хипертония.

37. Какво означава отслабването на втория тон в основата на сърцето в сравнение с първия тон?

Това зависи от това коя част от основата на сърцето се аускултира и кой от компонентите на втория тон е отслабен. Ако вторият тон е по-слаб от първия звук на аортата, А2 е отслабен, обикновено поради калцификация на аортната клапа, например при пациенти с аортна стеноза. Ако, напротив, вторият тон е по-слаб от първия тон в областта на белодробната артерия, тогава P е отслабен 2 какво се случва с белодробна стеноза.

38. Какво представлява физиологичното разцепване на втория тон?

Физиологичното разделяне на втория тон се нарича удължаване, което се чува по време на вдъхновение нормален интервалмежду затварянето на аортната клапа и затварянето на белодробната клапа (виж Фиг. 11.1). Това е по-честовъзниква пленпоради два феномена, възникващи по време на вдъхновение.

1. Повишеното венозно връщане към дясната камера (поради повишено отрицателно интраторакално налягане) забавя затварянето на белодробната клапа.
2. Намаленото венозно връщане към лявата камера (поради натрупване на кръв в белите дробове) ускорява затварянето на аортната клапа.

Забележка: Интервал между A 2 и P 2 при вдишване се увеличава толкова много, че може лесно да се долови от ухото. За повечето хора прагът за възприемане на два отделни тона е поне 30-40 ms. При издишване се случва обратното: въпреки че затварянето на аортната клапа все още предхожда затварянето на белодробната клапа, интервалът между двата компонента се намалява толкова много, че вече не се усеща за ухото.

ориз. 11.1. Разделяне на втори тон

39. Колко често се среща физиологичното разцепване на втория тон?

При проверка 196 здрави хорав легнало положение, разделянето на втория звук по време на вдъхновение се чува само при 52,1%. Физиологичните цепнатини са много по-чести при младите хора (60% на възраст между 21 и 30 години и 34,6% над 50-годишна възраст). Наистина, след 50 години вторият тон се възприема като неразделен както при вдишване, така и при издишване в абсолютното мнозинство от субектите (61,6% срещу 36,7% в общата популация за всички възрасти).

Само една бележка. При пациенти в напреднала възраст неразделеният II тон не показва забавяне на А2 и следователно не е признак на аортна стеноза или блок на левия пакет.

40. Какво влияние има позицията на пациента върху разцепването на втория тон?

Много голям. В легнало положение се увеличава венозното връщане, удължава се систолата на дясната камера и по този начин се увеличава физиологичното разделяне на втория звук. Напротив, в седнало или изправено положение венозното връщане намалява, систолата на дясната камера се скъсява и физиологичното разделяне намалява. Това разграничение е особено важно за анализа на експираторното разделяне. Наистина, в проучване, проведено от Adolph и Fowler, експираторно разделяне на втория тон е установено при 22 здрави лица в легнало положение (11% от изследваните). Въпреки това, при преминаване във вертикално положение, при 21 от 22 експираторното разделяне изчезна. Ето защо, преди да поставите диагноза експираторна цепнатинаII тон (който е важен знакпричинна патология), трябва да се уверите, че експираторното разделяне е налице не само в легнало положение, но и във вертикално положение на тялото (седнало или изправено).

Забележка: Следствието от горното е, че ако пациентът има експираторно разделяне на втория тон в седнало или изправено положение, трябва да се подозира патология, докато не се докаже обратното.

ориз. 11.2. Слушане на експираторното разделяне на втория звук. Експираторното разделяне на втория тон, чуто в легнало положение, обикновено е патологично. Понякога експираторното разделяне на втория звук изчезва, когато пациентът седне, а вторият звук става неразделен при издишване. Това е нормална реакция. При всеки случай на разцепване на втория тон по време на издишване, пациентът трябва да бъде внимателно изследван в седнало и изправено положение.

(Възпроизведено с разрешение от: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982)

41. Какво е значението на експираторното разделяне на втория тон?

Ако експираторното разцепване на втория тон продължава в изправено положение на тялото, то може да представлява едно от трите патологични състояния: (1) разцепване на втория тон; (2) фиксирано разцепване на втория тон или (3) парадоксално разцепване на втория тон. Разцепването на втория тон, което може да е нормално при млади хора, винаги показва патология при хора над петдесет години, докато фиксираното и парадоксално разцепване, независимо от възрастта, винаги показва патология на сърдечно-съдовата система. 42. Какво е това?диагностична стойност

Физиологичното разделяне на втория тон (в смисъл, че тонът остава разделен по време на всички фази на дихателния цикъл, въпреки че това разделяне се засилва по време на вдишване) възниква при (1) забавено затваряне на белодробната клапа (забавено P 2), (2) преждевременно затваряне на клапата на аортната клапа (преждевременно A 2) или (3) комбинация от двете.

43. При какви заболявания възниква бифуркация на втория тон поради забавено затваряне на белодробната клапа?

Класическата причина е пълна блокададесния пакетен клон (RBBB). RBBB причинява както забавяне на деполяризацията на дясната камера, така и забавяне на затварянето на белодробната клапа; в резултат на това физиологичното разцепване на втория тон се увеличава до такава степен, че той става чуваем не само при вдишване, но и при издишване. Намалените еластични свойства на белодробната артерия (както например при идиопатична дилатация на белодробната артерия) или по-голямото съпротивление при изтласкване на кръв от дясната камера също могат да забавят затварянето на белодробната клапа. По-голяма резистентност може да се наблюдава при: (1) първична белодробна хипертония; (2) cor pulmonale с деснокамерна недостатъчност; (3) дефект на междупредсърдната преграда; (4) масивна белодробна емболия. При белодробна емболия звуковото разделяне на втория звук (със силен белодробен компонент) има диагностична и прогностична стойност, като обикновено показва развитието на остро пулмонално сърце.

44. При какви условия се причинява разделяне на втория звук от преждевременно затваряне на аортната клапа?

Най-честите състояния са тези, причинени от бързо изхвърляне на кръв от лявата камера (например с дефект на камерната преграда или с тежка митрална недостатъчност). Преждевременно затваряне може да настъпи и при пациенти с тежка застойна сърдечна недостатъчност, обикновено поради намален ударен обем на лявата камера. И накрая, може да се появи раздвоен II тон със сърдечна тампонада. При тези условия сърцето буквално се озовава в торба с вода. При тази патология наличното пространство за разширяване на двете вентрикули е ограничено и фиксирано. Тъй като твърдата дясна камера се изпълва относително повече по време на вдишване, интервентрикуларната преграда се издува наляво в кухината на лявата камера. В резултат на това намаляването на обема на лявата камера по време на вдишване става наистина драматично. Намаляването на ударния обем на лявата камера при тези условия води до ранно затваряне на аортната клапа и бифуркация на втория звук по време на вдишване. По време на издишване се случва обратното.

45. Каква е диагностичната стойност на фиксираното разцепване на втория тон?

С фиксирано разделяне на втория тон (което по дефиниция трябва да присъства както с вертикала, така и с хоризонтално положениепациент) остава доловим и непрекъснато се разделя през целия дихателен цикъл. Въпреки че това явление може да възникне при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, фиксиран звук от секундата най-често се появява при пациенти със септален дефект (обикновено интератриален, въпреки че понякога интервентрикуларен, особено в комбинация с белодробна хипертония). Дефекти в преградите и произтичащите от тях промени в баланса на шънта в ударните обеми на дясната и лявата камера, свързани с дишането. По този начин фиксираното разделяне на втория тон е следствие от дефекти на преградата.

В по-редки случаи се чува фиксирано разделяне на втория тон при пациенти с по-голяма устойчивост на изхвърляне на кръв от дясната камера, например с първична белодробна хипертония, белодробна стеноза или масивна белодробна емболия. Такива пациенти не могат да се справят с увеличаването на венозното връщане по време на вдъхновение. Ударният обем на дясната камера при тях не се увеличава, поради което бифуркацията на втория звук остава фиксирана през всички фази на дихателния цикъл.

ориз. 11.3. Повишен приток на кръв към дясното предсърдие по време на вдишване(вертикални плътни стрелки) причинява намаляване на кръвния поток през дефекта на предсърдната преграда (ASD) и по този начин увеличава кръвния поток през митралната клапа. LV - лява камера. RV - дясна камера. (Възпроизведено с разрешение от: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)

46. ​​​​Какви са критериите за диференциална диагноза на фиксирано разделяне на втория тон?

Диференциалната диагноза използва късно систолно щракване (което предшества втория звук) и ранен диастоличен допълнителен звук (който следва втория звук). Най-честите допълнителни звукови феномени на ранната диастола са третият звук и началното щракване с митрална (или трикуспидална) стеноза (вижте по-долу за това как да различите началното щракване от бифуркацията на втория или третия тон). Два други, макар и по-рядко срещани, звукови феномена на ранна диастола също трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза: (1) плевроперикарден тон и (2) отварящ тон, дължащ се на предсърдна миксома (пръскане на тумор, вижте по-долу).

47. Какво е значението на парадоксалното разцепване на втория тон?

Смята се, че докато не се докаже обратното, парадоксалното разцепване на втория тон показва патология. Парадоксално (или перверзно) разцепванеВторият тон възниква само при издишване, а при вдишване вторият тон остава неразделен. Това парадоксално поведение (за разлика от физиологичното разделяне) възниква поради забавянето на аортния компонент на втория звук. Поради това забавяне A 2 не предшества P 2 , но я следва, тоест белодробната клапа се затваря по-рано от аортната. Въпреки това влиянието на дишането върху поведението на двете клапи остава непроменено. Например венозното връщане към дясната камера се увеличава по време на вдишване (поради повишено отрицателно интраторакално налягане), а венозното връщане към лявата камера намалява (поради натрупване на кръв в белите дробове). Това явление забавя затварянето на белодробната клапа и ускорява затварянето на аортната клапа. Поради изкривената връзка между затварянето на двете клапи, двата компонента са толкова близо една до друга, че по време на вдишване се възприемат като един неразделен тон. Обратното явление възниква при издишване, което обяснява експираторното (парадоксалното) разцепване на втория тон.

48. Какви заболявания причиняват парадоксално разцепване на втория тон?

Заболявания, които водят до забавено затваряне на аортната клапа. Най-честата поява е забавяне на деполяризацията на лявата камера, както при пълния блок на левия пакет (LBBB). Изкривено разделяне на втория тон може да възникне при 84% от пациентите с PLBBB. Още два механизма могат да забавят затварянето на аортната клапа, причинявайки появата на парадоксално разделяне на втория звук:

1. повишена устойчивост на изтласкване на кръв от лявата камера (например при системна хипертония, аортна стенозаи коарктация на аортата) или
2. недостатъчност на левокамерната функция, която възниква при остра исхемия(сърдечен удар и/или стенокардия) и различни кардиомиопатии.

В по-редки случаи парадоксалното разделяне на втория звук може да бъде причинено от преждевременно затваряне на белодробната клапа, обикновено поради намалено пълнене на дясната камера, като например при трикуспидална регургитация или миксома на дясното предсърдие.

49. Парадоксалното разцепване на втория звук признак на миокардна исхемия ли е?

да Въпреки че парадоксалното разцепване на втория тон е рядко, то се открива при стабилен ход на коронарна болест на сърцето, но по-често се открива по време на остра декомпенсация на коронарната циркулация, например след физическо натоварване или по време на пристъп на стенокардия. В 15% от случаите се чува парадоксално разцепване на втория тон при пациенти през първите три дни след остър инфарктмиокарда. И накрая, парадоксалното разцепване на втория тон се чува при пациенти в напреднала възраст с артериална хипертония и съпътстващи коронарна болестсърца с признаци на сърдечна недостатъчност.

50. Какво е значението на изолираното разцепване на втория тон?

Терминът „изолирано разцепване на втория тон“ се отнася до единичен втори тон или толкова малко разцепване на двата му компонента, че не се долавя от ухото. Единичен II тон може да е резултат от една от следните причини.

1. Стареене. Разделянето на втория тон се чува все по-зле с възрастта и напълно изчезва в напреднала възраст. При хора над 60-годишна възраст в половината от случаите не се чува разделяне на втория тон.
2. Перверзно или парадоксално разцепване.Разделянето се случва не при вдишване, а при издишване (виж по-горе).
3. Белодробна хипертония.Поради повишеното съпротивление при изпразване на дясната камера, тя не е в състояние да се справи с повишеното венозно връщане по време на вдишване. В резултат на това няма инспираторно удължаване на систолата на дясната камера и не се получава разделяне на втория звук по време на вдишване.
4. Емфизем. Повишена въздушност и прекомерно подуванебелите дробове отслабват P 2 докато вдишвате, правете А 2 единственият чуваем компонент. Тъй като това явление е по-слабо изразено при издишване, често се смята, че пациентите имат парадоксално разцепване на втория тон, когато всъщност имат псевдопарадоксално разцепване, което става очевидно само при издишване.
5. Заболявания на полулунните клапи.Ригидността и намалената подвижност на полулунните клапи водят до изчезването на A 2 или P 2, което превръща звука II в неразделен.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ТОНОВЕ

51. Какво представляват допълнителните сърдечни тонове?

Тонове, които се появяват в допълнение към нормалните (т.е. тонове I и II). Те могат да се появят както в систола, така и в диастола. Въз основа на местоположението им по време на сърдечния цикъл допълнителните звуци се класифицират като систолни (които обикновено се наричат ​​ранни, средни или късни систолни щракания) и диастолични (които се наричат ​​пукания или щракания).

Само една бележка. Всички допълнителни сърдечни звуци трябва да се считат за патологични до доказване на противното.

Допълнителни тонове

	СИСТОЛИЧЕН		ДИАСТОЛНА
Време за поява	Име	Време за поява	Име
Ранна систола	Тон на изтласкване (на аортата или белодробната артерия) Тон на изкуствена аортна клапа	Протодиастола	Щракване при отваряне (митрален или трикуспидален) Ранен III тон Перикарден тон Туморен клик
Средна и крайна систола	Щракване (митрално или трикуспидно)	мезодиастола Късна диастола	III тон Сумиращ тон (III + IV) IV тон Тон изкуствен водачритъм

52. Трябва ли III и IV тон да се считат за допълнителни?

III и IV върхове по-скоро трябва да се разглеждат като нормални сърдечни звуци, а не като допълнителни. Те обаче често показват патология (IV тон почти винаги, III в повечето случаи). Следователно по своето клинично значение те са по-сходни с допълнителните тонове и затова се обсъждат в този раздел.

Функция на сърдечната клапае представен в нашите статии в раздела за физиологията на бретона, където се подчертава, че звуците, чувани от ухото, възникват, когато клапите се затворят. Обратно, когато клапаните се отворят, не се чуват звуци. В тази статия първо ще обсъдим причините за звуци по време на сърдечна дейност при нормални и патологични състояния. След това ще дадем обяснение на хемодинамичните промени, които възникват поради дисфункция на клапите, както и вродени дефектисърца.

При слушане стетоскоп здраво сърце обикновено се чуват звуци, които могат да бъдат описани като "бу, туп, туп, туп". Комбинацията от звуци "бу" характеризира звука, който се появява, когато атриовентрикуларните клапи се затворят в самото начало на камерната систола, което се нарича първи сърдечен тон. Комбинацията от звуци "туп" характеризира звука, който се получава, когато полулунните клапи на аортата и белодробната артерия се затварят в самия край на систола (в началото на диастола) на вентрикулите, което се нарича втори сърдечен тон.

Причини за първи и втори сърдечен тон. Най-много просто обяснениеПоявата на сърдечни тонове е както следва: клапите на клапите се „свиват“ и се появяват вибрации или треперене на клапите. Този ефект обаче е незначителен, т.к кръвта между клапите на клапите в момента на тяхното затръшване изглажда механичното им взаимодействие и предотвратява появата на силни звуци. Основната причинаПоявата на звук е вибрацията на плътно опънати клапи веднага след тяхното затръшване, както и вибрацията на съседни области на сърдечната стена и големи съдове, разположени близо до сърцето.

така че образуване на първи тонможе да се опише по следния начин: свиването на вентрикулите първоначално кара кръвта да тече обратно в предсърдията към мястото A-B подрежданеклапи (митрална и трикуспидна). Клапите се затварят и се огъват към предсърдията, докато напрежението на сухожилните нишки спре това движение. Еластичното напрежение на сухожилните нишки и клапите на клапите отразява кръвния поток и го насочва отново към вентрикулите. Това създава вибрации в стените на вентрикулите, плътно затворени клапи, както и вибрации и турбулентност на кръвта. Вибрацията преминава през съседните тъкани до гръдната стена, където с помощта на стетоскоп тези вибрации могат да бъдат чути като първи сърдечен тон.

Втори сърдечен тонвъзниква в резултат на затваряне на полулунните клапи в края на камерната систола. Когато полулунните клапи се затворят, под натиска на кръвта те се огъват към вентрикулите и се разтягат, а след това, поради еластичния откат, рязко се изместват обратно към артериите. Това предизвиква краткотрайно турбулентно движение на кръвта между артериалната стена и полулунните клапи и между клапите и камерната стена. След това получената вибрация се разпространява по протежение на артериалния съд през околните тъкани до гръдната стена, където може да се чуе вторият сърдечен тон.

Височина и продължителност на първия и втория сърдечен тон. Продължителността на всеки сърдечен тон едва надвишава 0,10 секунди: продължителността на първия е 0,14 секунди, а на втория - 0,11 секунди. Продължителността на втория тон е по-малка, т.к полулунните клапи имат по-голямо еластично напрежение от A-B клапани; тяхната вибрация продължава за кратък период от време.

Честотни характеристики(или височина) на сърдечните тонове е показано на фигурата. Спектърът на звуковите вибрации включва най-нискочестотните звуци, едва надвишаващи границата на чуваемост - приблизително 40 вибрации в секунда (40 Hz), както и звуци с честота до 500 Hz. Регистрирането на сърдечни тонове с помощта на специално електронно оборудване показа, че повечето от звуковите вибрации имат честота, която е под прага на чуваемост: от 3-4 Hz до 20 Hz. Поради тази причина повечето от звуковите вибрации, съставляващи сърдечните звуци, не се чуват със стетоскоп, а могат да бъдат записани само под формата на фонокардиограма.

Втори сърдечен тонобикновено се състои от звукови вибрации с по-висока честота от първия тон. Причините за това са: (1) по-голямо еластично напрежение на полулунните клапи в сравнение с AB клапите; (2) по-висок коефициент на еластичност за стените на артериалните съдове, които формират звукови вибрации на втория сърдечен тон, отколкото за стените на вентрикулите, които формират звукови вибрации на първия сърдечен тон. Тези характеристики се използват от клиницистите за разграничаване на първия и втория сърдечен тон при аускултация.

Правила за аускултация:
1. Провежда се след разпит, преглед, палпация, перкусия на сърцето.
2. Сърцето се слуша (ако състоянието на пациента позволява) в изправено, седнало, легнало на лявата страна, на дясната страна, на лявата страна полуобърнато (почти по корема), изправено след физическа активност.
3. За да се избегнат смущаващи шумове при дишане, пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух - издишайте и задръжте дъха си за кратко време.
4. Аускултацията се извършва само с помощта на стетоскоп.
Проекция на клапи върху повърхността на гръдния кош:
· Митрална клапа – намира се в мястото на прикрепване на 3-то ребро.
· Аортна клапа – зад гръдната кост, в средата на разстоянието между мястото на закрепване на хрущялите на 3-те ребра.
· Белодробна клапа - второ междуребрие в левия ръб на гръдната кост.
· Трикуспидна клапа (дясна атриовентрикуларна, трикуспидна) - в средата, разстоянието между мястото на фиксиране на 3-то ребро вляво и 5-то ребро вдясно.
Последователност на аускултация:
1. Митрална клапа – 5-то междуребрие 1-1,5 cm медиално от лява средноключична линия – сърдечен връх (върхов удар).
2. Аортна клапа – 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост.
3. Белодробна клапа - второ междуребрие в левия ръб на гръдната кост.
4. Трикуспидна клапа - в основата на мечовидния израстък, леко вдясно (точка на прикрепване на 5-то ребро към гръдната кост вдясно).
5. Точка Botkin-Erb - 3-4 междуребрие в левия край на гръдната кост (място на фиксиране на 4-то ребро към гръдната кост) - тук слушаме аортната клапа.
Ако в тези точки на аускултация патологични променине, тогава аускултацията е ограничена до това. Ако има промени, прегледът се разширява.
Фази на сърцето
1. Свиването на сърцето започва с предсърдна систола - по това време останалата кръв се изхвърля от предсърдията във вентрикулите (предсърден компонент на 1-ви звук).
2. Вентрикуларна систола. Състои се от:
а. - фаза на асинхронна контракция - отделни мускулни влакна са обхванати от възбуждане, интравентрикуларното налягане не се повишава.
b. - фаза на изометрична контракция – цялата мускулна масамиокарда. Налягането във вентрикулите се увеличава, когато превиши налягането в предсърдията - атриовентрикуларните клапи се затварят. (клапан компонент 1 тон). Налягането продължава да се повишава, през този период полулунните клапи са все още затворени (мускулна компонента на тон 1).
c. - фаза на изтласкване - налягането във вентрикулите става по-високо, отколкото в аортата и белодробния ствол, полулунните клапи се отварят, кръвта се влива в съдовете (съдов компонент на тон 1).
3. Диастола - мускулите на вентрикулите се отпускат, налягането в тях намалява и кръвта от аортата и белодробния ствол се втурва във вентрикулите, среща полулунните клапи по пътя си и ги затваря (клапанен компонент на 2-ри тон).
- фаза на бързо пълнене - налягането във вентрикулите е по-ниско, отколкото в предсърдията, атриовентрикуларните клапи се отварят и кръвта нахлува от предсърдията към вентрикулите поради разликата в градиентите на налягането.
- фаза на бавно пълнене - при изравняване на налягането в предсърдията и вентрикулите кръвотокът се забавя.
- предсърдна систола - всичко се повтаря.

Сърдечни звуци
Чуват се 2 звука - тонове, разделени от тихи паузи.
При аускултация на сърцето на върха чуваме 1 тон - къс, по-силен тон. Тогава систолната пауза е кратка. Следва - обем 2 - по-слаб, още по-кратък звук. И 2 паузи, което е средно 2 пъти по-дълго от първото.
Първи тон в сравнение с втори тон:
· По-дълъг;
· По-ниски в тонус;
· Чува се по-добре на върха на сърцето, по-слабо в основата;
· Съвпада с апикалния импулс и пулса в каротидната артерия;
· Възниква след дълга пауза;
Компоненти на първия тон:
o Клапен компонент – трептения на платната на атриовентрикуларната клапа във фазата на изометрична контракция;
o Мускулен компонент – възниква в периода на изометрична контракция и се причинява от напрежението на трептенето мускулни стенивентрикула по време на периода на затворени клапи;
o Съдов компонент - свързан с колебанията на началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато те се разтягат от кръв във фазата на изтласкване на кръвта от вентрикулите;
o Предсърден компонент – причинява се от вибрациите на стените на предсърдията по време на контракциите им в края на диастолата, първият звук започва с този компонент;
Втори тон, неговите компоненти:
§ Клапен компонент - затръшване на платната на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия в началото на диастола;
§ Съдов компонент - трептене на началните сегменти на аортата и белодробната артерия в началото на диастола, когато техните полулунни клапи се затварят;
Свойства на втория тон:
1. По-висок, по-тих и по-къс от първия тон;
2. Чува се по-добре в основата на сърцето;
3. Образува се след кратка пауза;
4. Не съвпада с апикалния импулс и пулсация на каротидните артерии;
Третият тон се причинява от вибрации на стените на вентрикулите по време на бързото им напълване с кръв, възниква 0,12-0,15 секунди след втория тон и обикновено се открива при деца и млади хора с астенична конституция.
Четвъртият звук се появява в края на вентрикуларната диастола и е свързан с бързото им запълване по време на предсърдната систола, когато атриовентрикуларната проводимост се забавя. Той винаги е патологичен.
Промяна в сърдечните тонове
Тоновете могат да варират в зависимост от:
· Силни страни
Тембър
Честоти
ритъм
Смяна на мощността
Единият или двата тона могат да се увеличават или намаляват.
Усилването на двата сърдечни звука често е следствие от несърдечни промени:
1. Тънки еластични гърди;
2. Набръчкване на предния ръб на белите дробове (например при обструктивна ателектаза);
3. Инфилтрация (уплътняване) на области на белите дробове, съседни на сърцето;
4. Високо положение на диафрагмата с приближаване на сърцето към гръдната стена;
5. Резонанс на сърдечните тонове, когато стомахът е пълен с газове или по време на метеоризъм, с кухина в белите дробове;
Сърдечни фактори:
1. Повишена сърдечна дейност при физическо натоварване;
2. При треска;
3. Тежка анемия;
4. Нервно-психическа възбуда;
5. При тиреотоксикоза;
6. Пристъп на тахикардия;
Отслабване на двата сърдечни тона
Те се наричат ​​заглушени, а с изразено отслабване - глухи.
Възниква при увреждане на миокарда (например при инфаркт), при остър съдова недостатъчност(припадък, колапс, шок).
Външни фактори:
1. Дебела гръдна стена;
2. Хидроторакс;
3. Хидроперикардит;
4. Белодробен емфизем;
СЪС диагностична точказрението по-голямо значение има отслабването на един от тоновете.
Усилване на 1 тон на върха на сърцето
Възниква поради намаляване на кръвоснабдяването на лявата камера с:
- стесняване на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза);
- екстрасистолия;
- предсърдно мъждене (тон на Стражеско);
Отслабване на 1 тон на върха
1. При патология на митралната и трикуспидалната клапа, недостатъчност на атриовентрикуларните клапи, отслабване до пълното му отсъствие е възможно.
2. При недостатъчност на аортната клапа, поради липса на период на затворени клапи.
3. При остър миокардит.
Повишен 2-ри тон на аортата
Обикновено 2 звука на аортата и белодробния ствол се чуват еднакво. Укрепването в една от точките е акцент от 2 тона.
Акцент 2 тон върху аортата:
- с повишено кръвно налягане
- за атеросклеротични
Отслабване на 2 тона на аортата:
- при недостатъчност на аортната клапа
- при понижаване на кръвното налягане
Акцент 2 тон върху белодробната артерия:
- с повишено налягане в белодробната циркулация;
- с първична склероза на белодробната артерия;
- открит дуктус артериозус;
- сърдечни дефекти;
Затихване на 2 тона над белодробната артерия:
- само при деснокамерна недостатъчност;
Тембър на тоновете
Зависи от примеса към основния тон на обертоновете. Има по-меки и тъпи тонове (при миокардит), и по-остри и силни (митрална стеноза).
Честота на тона
Обикновено 60-90 в минута. Тоновете се броят само от систолични тонове. Ако ритъмът е нарушен, се изчислява както сърдечната честота, така и броят на пулсовите вълни. Ако броят на пулсовите вълни е по-малък от сърдечната честота, тогава това е дефицит на пулса.
Ритъм на тоновете
Правилно редуване на тонове и паузи във всеки сърдечен цикъл и правилно редуване на самите сърдечни цикли.
Увеличаване на броя на чутите тонове
1. Разделяне и бифуркация на сърдечните тонове.
При някои състояния, както физиологични, така и патологични, един тон се възприема не като един звук, а като 2 отделни звука. Ако паузата между тях е едва забележима, те говорят за раздвоен тон. Ако паузата е ясна, това означава разделяне.
Разделяне или бифуркация на 1 тон - възниква при здрави хора, на височината на вдишване или издишване, особено след физическо натоварване. При патологични състояния възниква по-устойчива бифуркация на първия тон поради неедновременно свиване на двете вентрикули със слабост на една от вентрикулите или с блокада на един от краката на пакета Hiss.
В основата на сърцето се чува разделяне или бифуркация на 2 тона и се обяснява с неедновременното затваряне на клапите на аортната и белодробната артерия. Причина: промяна в вентрикуларното пълнене, промяна в налягането в аортата и белодробния ствол.
Патологичното разделяне на 2 тона се причинява от:
- забавено затваряне на аортната клапа (аортна стеноза);
- забавено затваряне на белодробната клапа с повишено налягане в белодробната циркулация (митрална стеноза, ХОББ);
- забавено свиване на една от вентрикулите по време на блокада на бедрата;
Трикратни ритми
„Пъдпъдъчен ритъм“ (митрален тричастен ритъм) - образува се със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, появява се допълнителен тон, щракване на отвора на митралната клапа. Появява се по време на диастола 0,7-0,13 секунди след втория звук, поради вибрации на слети куспиди на митралната клапа. Сравнява се със звука на чук, падащ върху наковалня. Чува се на върха на сърцето.
1 тон – висок, 2 – непроменен, 3.
„Ритъм на галоп“ - наподобява ритъма на галопиращ кон. Третият допълнителен тон се чува или в началото на диастола след 2-ри тон (ритъм на протодиастолен галоп), или в края на диастола преди 1-ви звук (ритъм на пресистолен галоп), в средата на диастола - мезодиастоличен ритъм.
Протодиастоличен галоп - наблюдава се при тежко увреждане на сърдечния мускул (сърдечни удари, тежък миокардит). Появата на 3-ти тон се дължи на бързото изправяне на отпуснатия вентрикуларен мускул по време на фазата на бързо пълнене. Появява се 0,12-0,2 секунди след 2-ри тон и представлява усилен физиологичен 3-ти тон.
Пресистоличният ритъм на галоп се причинява от по-силно свиване на предсърдията и намаляване на камерния тонус. По-добре се открива, когато атриовентрикуларната проводимост се забави. Представлява засилен физиологичен 4 тон.
Мезодиастолният ритъм на галоп се сумира - и 3-ти, и 4-ти звук се засилват, сливат се в средата на диастола, това не е благоприятен прогностичен знак.
Систоличен галоп - допълнителен тон е ехо от 1 тон - характерен е за пролапса на митралната клапа.
Ембриокардия
· При рязко увеличаване на сърдечната честота (150 удара в минута) диастолната пауза се доближава до систолната пауза;
· Мелодията на сърцето наподобява звука на работеща машина;

От ранна детска възраст всеки е запознат с действията на лекаря при преглед на пациент, когато сърдечният ритъм се слуша с помощта на фонендоскоп. Лекарят слуша особено внимателно сърдечните звуци, особено страхувайки се от усложнения след това инфекциозни заболявания, както и оплаквания от болки в тази област.

какво е

Сърдечните звуци са звукови вълниопределена честота, която възниква, когато мускулите и клапите на сърцето се свиват. Ясен звук може да се чуе дори когато ухото е приложено към гръдната кост. Ако има съмнение за ритъмни нарушения, за това се използва фонендоскоп и се слушат точки, разположени до сърдечните клапи.

При нормална сърдечна функция продължителността на цикъла в покой е около 9/10 от секундата и се състои от два етапа – фаза на свиване (систола) и фаза на покой (диастола).

По време на етапа на релаксация налягането в камерата се променя по-малко, отколкото в съдовете. Течността под леко налягане се инжектира първо в предсърдията и след това във вентрикулите. В момента последните се запълват с 75%, предсърдията се свиват и насила изтласкват останалия обем течност във вентрикулите. По това време те говорят за предсърдна систола. В същото време налягането във вентрикулите се повишава, клапите се затварят и зоните на предсърдията и вентрикулите се изолират.

Кръвта притиска мускулите на вентрикулите, разтягайки ги, което предизвиква мощно свиване. Този момент се нарича камерна систола. След част от секундата налягането се увеличава толкова много, че клапите се отварят и кръвта се влива в съдово легло, освобождавайки напълно вентрикулите, в които започва период на релаксация. В същото време налягането в аортата е толкова високо, че клапите се затварят и не изпускат кръв.

Продължителността на диастолата е по-дълга от систолата, така че има достатъчно време за почивка на сърдечния мускул.

Човешкият слухов апарат е много чувствителен и улавя най-фините звуци. Това свойство помага на лекарите да определят по височината на звука колко сериозни са нарушенията в сърцето. Звуците възникват поради работата на миокарда, движенията на клапите и кръвния поток. Сърдечните тонове обикновено звучат последователно и ритмично.

Има четири основни сърдечни звука:

1. възниква при свиване на мускула.Създава се от вибрация на напрегнатия миокард, шум от работата на клапите. Чува се в областта на сърдечния връх, близо до 4-то междуребрие вляво и възниква синхронно с пулсацията на каротидната артерия.
2. възниква почти веднага след първото. Създава се поради затръшването на клапите на клапаните. То е по-глухо от първото и се чува от двете страни във второто подребрие. Паузата след втория звук е по-дълга и съвпада с диастолата.
3. незадължителен тон, обикновено се допуска липсата му. Създава се от вибрации на стените на вентрикулите в момента, когато има допълнителен кръвен поток. За да определите този тон, имате нужда от достатъчно слушателско изживяване и абсолютна тишина. Можете да го чуете добре при деца и възрастни с тънък гръдна стена. U дебели хорапо-трудно се чува.
4. друг незадължителен сърдечен тон, чиято липса не се счита за нарушение.Възниква, когато вентрикулите се напълнят с кръв по време на предсърдната систола. Чува се перфектно при хора със слаба конструкция и деца.

Патология

Смущенията в звуците, които възникват по време на работата на сърдечния мускул, могат да бъдат причинени от поради различни причини, групирани в две основни:

• Физиологичен, когато промените са свързани с определени характеристики на здравето на пациента. например, телесни мазнинив зоната за слушане звукът се влошава, така че сърдечните звуци са заглушени.
• Патологичникогато промените засягат различни елементи на сърдечната система. Например повишената плътност на клапите на атриовентрикуларния отвор добавя щракване към първия тон и звукът е по-силен от обикновено.

Патологии, възникващи по време на работа сърдечно-съдовата система, първоначално се диагностицират чрез аускултация от лекар по време на преглед на пациента. Естеството на звуците се използва за преценка на конкретно нарушение. След това лекарят трябва да запише описание на сърдечните тонове в картата на пациента.

Сърдечните звуци, които са загубили яснотата на своя ритъм, се считат за приглушени. Когато тъпите тонове отслабват в областта на всички аускултационни точки, това води до предположение за следните патологични състояния:

• сериозно увреждане на миокарда - обширно, възпаление на сърдечния мускул, пролиферация на съединителна белезна тъкан;
• нарушения, които не са свързани със сърдечни патологии, например емфизем, пневмоторакс;
• ексудативен.

Ако само един тон е слаб на всяко място на слушане, патологичните процеси, водещи до това, се наричат ​​по-точно:

• беззвучен първи тон, чут на върха на сърцето, показва възпаление на сърдечния мускул, неговата склероза, частично разрушаване;
• тъп втори тон в областта на второто междуребрие вдясноговори за недостатъчност на аортната клапа или стесняване на устието на аортата;
• тъп втори тон в областта на второто междуребрие влявопоказва недостатъчност на белодробната клапа.

Има такива промени в тона на сърцето, че експертите им дават уникални имена. Например „ритъм на пъдпъдъци“ - първият пляскащ тон се заменя с втория нормален и след това се добавя ехото на първия тон. Сериозни заболяваниямиокарда се изразяват в тричленен или четиричленен „ритъм на галоп“, т.е. кръвта изпълва вентрикулите, разтягайки стените, а вибрационните вибрации създават допълнителни звуци.

При децата често се чуват едновременни промени във всички тонове в различни точки поради структурата на гръдния им кош и близостта на сърцето до него. Същото може да се наблюдава при някои възрастни от астеничен тип.

Могат да се чуят типични смущения:

• висок първи звук в горната част на сърцетопоявява се, когато левият атриовентрикуларен отвор е тесен, както и когато;
• висок втори тон във второ междуребрие влявопоказва нарастващо налягане в белодробната циркулация, което причинява силно пляскане на клапните платна;
• висок втори тон във второ междуребрие вдяснопоказва в аортата.

Прекъсвания в пулспосочвам патологични състояниясистеми като цяло. Не всички електрически сигнали преминават еднакво през дебелината на миокарда, така че интервалите между сърдечните удари са с различна продължителност. Когато предсърдията и вентрикулите работят некоординирано, се чува "топовен звук" - едновременното свиване на четирите камери на сърцето.

В някои случаи аускултацията на сърцето показва разделяне на тона, тоест замяната на дълъг звук с чифт къси. Това се дължи на нарушение на координацията на мускулите и клапите на сърцето.

Разделянето на 1-ви сърдечен звук възниква поради следните причини:

• затварянето на трикуспидалната и митралната клапа се случва във временна празнина;
• настъпва свиване на предсърдията и вентрикулите различни временаи води до нарушаване на електропроводимостта на сърдечния мускул.
• Разделянето на 2-ри сърдечен тон се дължи на разликата във времето на затръшване на клапните клапи.

Това състояние показва следните патологии:

• прекомерно повишаване на налягането в белодробната циркулация;
• пролиферация на левокамерна тъкан със стеноза на митралната клапа.

При исхемия тонът се променя в зависимост от стадия на заболяването. Началото на заболяването е слабо изразено в звукови смущения. В периодите между атаките не се наблюдават отклонения от нормата. Атаката е придружена от чест ритъм, което показва, че заболяването прогресира и сърдечните звуци при деца и възрастни се променят.

Медицинските специалисти отбелязват, че промените в сърдечните звуци не винаги показват сърдечно-съдови нарушения. Случва се причините да са редица заболявания на други органи и системи. Приглушените тонове и наличието на допълнителни тонове показват заболявания като ендокринни заболявания, дифтерия. Повишаването на телесната температура често се изразява в нарушение на сърдечния тонус.

Компетентният лекар винаги се опитва да събере пълна медицинска история, когато диагностицира заболяване. Освен изслушване на сърдечни тонове, той интервюира пациента, внимателно преглежда картата му и назначава допълнителни изследвания според очакваната диагноза.