Все по-често при преглед на жените се откриват патологични промени в женските репродуктивни органи. Има много причини за това и какво в крайна сметка задейства процеса на анормална клетъчна дегенерация остава загадка. Всеки случай на заболяването е индивидуален и също така е необходимо да се търсят методи за борба с него въз основа на индивидуалните характеристики на пациента. Жлезистият рак на ендометриума е най-честият рак на женските полови органи.
Когато функционира правилно, ендометриалният слой се обновява всеки месец, след което расте и се отстранява в случай на неоплодена яйцеклетка. Продължителността на този период зависи от менструалния цикъл на жената. Уникалният механизъм, от който зависи размножаването, понякога се проваля поради злокачествен тумор - жлезист рак на ендометриума. Раков туморзапочва своето развитие от жлезите на маточната лигавица. Различни причини могат да провокират злокачествен процес, като съвременната медицина се опитва да открие и проучи основните.
По правило ракът на ендометриума се развива в тялото на жената на възраст, в която настъпват промени. хормонални нива. Това се дължи на нарушения във функционирането на ендокринните жлези, които възникват в тялото на жената под въздействието на външни причини.
През този период матката вече не е в състояние да изпълнява репродуктивна функция и ендометриалните жлезисти клетки, разположени в нея, в резултат на мутации хормонални нива, започват неконтролирано делене с образуването на злокачествени тумори. Основните фактори, предизвикващи смущения в развитието, деленето на клетките и появата на мутации в матката са:
- възрастта на жената, тъй като нарушенията най-често се наблюдават при жени по време на менопаузата;
- наднормено тегло, което се дължи на хормоналната активност на мастната тъкан;
- захарен диабет, особено в комбинация с хипертония и затлъстяване, в резултат на нарушен въглехидратен метаболизъм, който от своя страна се причинява от хормонални нарушения;
- безплодие с менструални нередности, с повишаване на хормона естроген;
- хормонална заместителна терапия;
- тютюнопушене, излагане на канцерогени и радиация;
- хроничен възпалителни процесив тазовите органи и в матката;
- наличие на папиломен вирус в тялото.
важно! Вероятността от рак на жлезата също се увеличава при жени, чиито поколения са имали подобни заболявания. Голяма роля в случая играе наследствеността, както и ракът на жлезата при най-близките й роднини.
Злокачествените образувания, които се развиват в тъканите на матката, са много сложни и животозастрашаващи заболявания.
Тази аномалия намалява продължителността на живота на пациентите с почти четвърт век, което се дължи на доста късното диагностициране на заболяването, когато то вече е в напреднал стадий и не подлежи на лечение.
Плоскоклетъчният рак на матката, или по-точно нейната шийка на матката, е злокачествен тумор, който се образува от външните епителни тъкани, покриващи външния слой на органа, чиято основна функция е да предпазва матката от негативни външни влияния и агресивни фактори .
Плоскоклетъчният карцином е най-агресивният вид злокачествени лезии на човешките системи и органи.
причини
Все още не е възможно надеждно да се идентифицират основните причини за развитието на патологията, но учените стигнаха до извода, че заболяването се провокира от:
- прост папиломен вирус, който присъства в човешката кръв и след като е там, остава в тялото завинаги;
- херпесен вирус, повече от 70% от населението на света е податливо на него;
- цитомегаловирус;
- ерозия в напреднал стадий;
- полипи;
- хормонален дисбаланс при жените;
- никотинова зависимост;
- HIV – инфекции и СПИН;
- твърде дълго и неконтролирано използване на цитотоксични лекарства;
- аборти и кюртаж;
- използване на вътрематочни устройства.
Освен това жените, които са започнали сексуални отношения твърде рано, редовно сменят партньорите си и т.н., са податливи на патология. Който често страда от полово предавани болести.
Видове
В онкологичната практика има няколко основни вида плоскоклетъчен карцином на органа, всеки от които има свои собствени характеристики и отличителни черти. Препоръчително е да ги разгледаме по-подробно:
- жлезиста– особен вид рак на матката, характеризиращ се с диморфна структура, съдържаща както сквамозни, така и жлезисти компоненти. Тя е обременена от факта, че жлезистият компонент като правило има изключително ниска диференциация и практически не може да бъде коригиран;
- кератинизиращ- променя структурното повърхностно запълване на епителните клетки, образувайки кератинизирани фрагменти, които могат да се видят само под микроскоп. При ранна диагностика дава най-окуражаващата прогноза за пълно излекуваненаред с други видове плоскоклетъчни тумори на органа;
- некератинизиращ- форма злокачествено образуваниехарактеризиращ се с гранулирана цитоплазмена структура с овална форма. Има клетъчна структура и може да бъде с всякакъв размер - от малък, едва забележим, до огромен с множество клетъчни ядра;
- ниска оценка– този тип формация е много по-опасна от предишната, има висока концентрация на диференциация, прогресира бързо и се лекува лошо;
- силно диференциран– има по-щадящи диференциални показатели и добра прогноза за продължителността на живота след лечението;
- умерено диференциран– промените, настъпващи в клетките на органа на хистологично ниво, все още не са необратими, епителните клетки са запазили частично първоначалната си структура, промените, настъпили в тях, са все още обратими;
- недиференциран– не е възможно да се установи естеството на произхода на патологичните клетки. Заболяването се счита за изключително агресивно, бързо засяга органа и съседните части на тялото и често води до смърт.
Според растежа на тумора
Въз основа на този критерий класифицирам патологията в следните видове:
- екзофитен– има ясни, самостоятелни нодуларни образувания, които с развитието си увеличават размера си. Получава се образувание, което прилича на кочан зеле, с тъмнолилав оттенък. Тяхната разлика е наличието на стъбло, чиято основа в крайна сметка се превръща в инфилтративна форма;
- ендофитен– има първични нодуларни язви, на мястото на които впоследствие ще се появи голяма язва. Характеризира се с неправилна форма, неясни граници, по-плътни ръбове и грапава повърхност;
- смесен- усвоени Клинични признацикакто екзофитни, така и ендофитни форми, които рядко се диагностицират в чист вид.
Етапи
Има четири етапа на патология, които се различават един от друг клинична картина, симптоми и степен на увреждане на тялото на жената:
- Етап 1– туморът вече се е образувал и е успял частично да проникне в тъканите на органа. Размерът на образуванието е добре контролиран, аномалията е почти латентна. Това състояние се тълкува като цервикално. Няма симптоми и е трудно да се диагностицира. Размерът на образуванието е около 4-5 мм;
- 2 сцена– патологията прониква дълбоко в тялото на матката. Често напуска границите си вече на този етап. Не се пренася във вагиналните тъкани и тазовата област. Размерът на тумора се увеличава, вече може да се забележи по време на изследването. Лимфните възли са чисти, няма метастази;
- 3 сцена– ракът засяга таза, вагиналната област, тежки симптоми. Започнали са процеси на метастази. Лечението е трудно, аномалията вече не се овладява. Образуването запушва уретера, предотвратявайки изтичането на урината. Изисква драстична медицинска намеса;
- 4 сцена- последният стадий на заболяването. Туморът е засегнал почти целия орган, напуснал е неговите граници и активно се разпространява в тялото. Метастазите засягат съседни отдели, кръвоносни и лимфна система. Лечението не е ефективно. Симптомите са тежки и болезнени.
Симптоми
Основните признаци на рак на матката:
- вагинално кървенекоито се появяват спонтанно между менструация, след гинекологичен преглед, при наличие на менопауза, след интимна близост и по време на душ;
- промяна в структурното съдържание на вагиналното течение– тяхната консистенция, сянка, мирис могат да се променят;
- удължаване на периода от време на планирано кървене;
- появата на голяма концентрация на левкорея във вагиналната слузпридружено от остра, неприятна миризма - така мирише гнилото месо;
- силен дискомфорт или болка по време на секс;
- дърпане постоянна болкав долната част на корема и долната част на гърба;
- внезапна загуба на тегло- брои обща чертарак, когато пациентът губи повече от 10% от първоначалното тегло за кратък период от време;
- подуване на крайниците– възниква поради затруднено изтичане на течност, причинено от частична блокада на уретера;
- обща слабост, умора дори при леко физическо напрежение.
Усложнения и метастази
В напреднал стадий на патологията на рак на матката има голяма вероятност от развитие на следните усложнения:
- пикочно-половата система– поради натиск от образуването върху уретера, системата не функционира пълноценно, урината застоява, в органа се образува задръстване, което застрашава гнойна инфекция;
- черен дроб– органът не е в състояние да преработи твърде висока концентрация на токсини, което води до неговата частична дисфункция;
- бъбреци– придружени от фистули на вътрешните канали на фона на активно възникващи метастази на органа;
- първо на близки възли, а след това на целия организъм.
Диагностика
Съществуват следните методиоткриване на тази смъртоносна болест:
- първичен преглед от гинеколог– наличието му може да се подозира чрез огледално изследване на органа, както и чрез аномалия, съпътстваща процеса на развитие, контактно кървене;
- биопсия– фрагмент от засегнатата тъкан се изследва в хистологична лаборатория и разкрива наличието или отсъствието на ракови клетки в матката. Материалът се взема от шията;
- цитология– определя структурното съдържание на клетките, определя степента на тяхната необратимост и склонност към мутация;
- кръвни изследвания– имат общ клиничен характер, позволяват да се оцени здравословното състояние на жената, да се разбере доколко тялото е в състояние да устои на патологията, както и степента на увреждане от токсини и продукти на разпадане на ракови клетки, характерни за етапи 3. -4 на заболяването;
- колпоскопия– дава възможност за многократно увеличаване на изображението на органа за по-детайлно изследване на образуванието. По този начин е възможно да се диагностицира онкологията в началните етапи. В този случай маточните съдове са ясно видими, които се извиват в състояние на рак.
Лечение
Стратегията на терапевтичните мерки се определя от тежестта на патологията и нейния етап. В онкологичната практика за лечение на женски полови органи се използват следните методи за елиминиране на злокачествени образувания:
- отстраняване на тумор;
- химиотерапия;
- лъчетерапия.
Хирургическата интервенция се извършва с помощта на следните техники:
- цервикална ампутация– органът се отделя чрез разрез с клиновидна кухина, шевовете се изрязват, за да се елиминира рискът от загуба на кръв;
- екстирпация на матката с горната трета на вагината– извършва се при жени с диагностициран преинвазивен рак и при невъзможност за използване на ножова хирургична конизация;
- панхистеректомия– извършва се само при раждали пациентки. Противопоказан при всякакви патологии на коремната кухина;
- стентиране на уретера– възстановява проходимостта на пикочните канали, по време на операцията в органа се вкарва специална тръба.
Химиотерапия– не се използва в ранните етапи; показан при мащабни лезии на органна тъкан.
Лъчетерапия– осъществява се чрез вътрешно облъчване на тумора с помощта на микрокапсула, което позволява максимално точно въздействие върху злокачественото образувание.
Научете повече за лъчетерапията за лечение на плоскоклетъчен карцином на женската репродуктивна система в това видео:
Прогноза
С навременното лечение заболяването може лесно да се коригира, а прогнозата за оцеляване е оптимистична. В зависимост от стадия на тумора, динамиката на петгодишната преживяемост е както следва:
- Етап 1 – 90-92%;
- Етап 2 – 73-75%;
- Етап 3 – 35-37%;
- Етап 4 – 6-7%.
Ако не потърсите медицинска помощ, само 17% от жените имат шанс да преодолеят 5-ия праг.
Микроинвазивен растеж.Фокусите на микроинвазия на фона на карцином in situ значително променят прогнозата на заболяването. В този случай говорим за плоскоклетъчен инвазивен рак, който може да даде ранни метастази (фиг. 10).
Диференциална диагноза начални формиинвазията е много сложна и отнема много време. Някои автори смятат, че е възможно да се предвиди инвазивен растеж въз основа на цитологични находки. В лекарствата се отбелязват следните промени.
1. Клетките обикновено са по-големи от нормалното, плеоморфизмът е изразен и се откриват странни клетъчни форми. Клетките са предимно разпръснати, но се срещат и комплекси.
2. Ядреният материал е груб, под формата на големи буци.
3. Нуклеолите са големи, ацидофилни.
4. Ядрено-цитоплазменото съотношение варира значително и може да бъде по-високо или по-ниско от нормалното.
5. Като правило се отбелязват цитофагия и многоядреност.
6. Цитоплазмата може да бъде ацидофилна и базофилна
Трябва да се признае, че повечето изследователи не смятат за възможно надеждно разграничаване на карцином in situ от инвазивен рак само на базата на цитологично изследване. В допълнение, значителен брой индивиди, изследвани от G. Saccomano et al. (1974), впоследствие развива дребноклетъчен карцином. Към днешна дата няма публикувани проучвания, които да предоставят надеждни данни за честотата, прогресията и регресията на цитологично лека или тежка клетъчна дисплазия или карцином in situ, подобни на проучвания в областта на предрака или рака на маточната шийка.
. В цитологичната класификация на туморите (с изключение на туморите на женските полови органи) се предлагат следните подкрепящи признаци за проверка на бронхогенен рак in situ, в който има: 1) отделни злокачествени клетки, съответстващи на структурата на плоскоклетъчен карцином , вероятно по-малко полиморфни от клетките в класическата инвазивна форма на рак; 2) големи клетки с полигонална или неправилна форма с обилна обикновено оранжевофилна или еозинофилна цитоплазма и уголемени леко хиперхромни ядра; 3) малки атипични плоски епителни клетки, обикновено кръгли, овални с признаци на кератинизация; в последния случай ядрата са кръгли или донякъде с неправилна форма с различна степен на хиперхромност и струпване на хроматин.
Изброените признаци са доста типични за плоскоклетъчен карцином. Въпреки това, цитологичните критерии, които трябва да се използват за разграничаване между епителна дисплазия с тежка атипия и карцином in situ, остават неясни. Очевидно във всеки случай с прекалено изразени признаци на дисплазия са необходими многократни изследвания на храчки или бронхоскопия с изследване на възможно най-много проби, за да се открие областта на бронхиалната лигавица, засегната от рак in situ. Според нас най-важното в тази ситуация е състоянието на клетъчните ядра.
По време на прехода на дисплазия към рак се наблюдават редица признаци, които показват дистрофични и некробиотични промени в структурите на ядрения хроматин и ядрената обвивка. Често се случва фрагментиране на ядра с отделяне на отделни лобули. Ядрен хроматин с зони на разрушаване и поява на очистващи зони в ядрата. Характерно е състоянието на ядрената обвивка. Има неравномерно удебеляване, на места изглежда, че се слива с области на маргинална хроматинова кондензация, става неясна и неразличима. В други клетки, където се наблюдават признаци на кариопикноза, границите на ядрената мембрана стават отчетливо неравномерни, с остри ъглови завои, инвагинации и дълбоки цепнатини. Характерни са и признаци на цитофагия и не е необичайно образуването на структури тип „птичи поглед“ (началото на образуване на ракови перли).
Предисторията на подготовката също е забележителна. Липсата на изразени възпалителни и деструктивни промени показва, че наблюдаваната атипия не е съпътстваща, например, с туберкулозен ендобронхит, при който по правило се наблюдават изразени промени в бронхиалния епител. Друг изключително важен признак е значително увеличаване на броя на малките атипични плоски епителни клетки. Наличието на тези елементи, подобно на парабазалните, показва прекомерно засилване на пролиферативния процес, характерен за развитието на рак.
. Карцином in situ обикновено се открива като зони на сливане на патологично променени покривен епител, ясно разграничен от непроменения респираторен епител. Има 4 вида рак in situ: рак in situ без признаци на микроинвазия, рак in situ в комбинация с признаци на микроинвазия, рак in situ в комбинация с микроинвазивен карцином, засягащ различни части на респираторния тракт, области на преинвазивен рак в комбинация с възел на инвазивен растеж (фиг. .единадесет).
Засегнатата област на лигавицата, често с дължина до 4 mm, има грапава повърхност, белезникав цвят и е доста ясно разграничена от околната непроменена бронхиална лигавица. В някои случаи такива области могат да бъдат представени от микропапиломатозни израстъци. При хистологично изследване туморът има структура на умерено диференциран плоскоклетъчен карцином с кератинизация на повърхностните слоеве или е високодиференциран плоскоклетъчен карцином с изразена кератинизация.
Трябва да се отбележи обаче, че типът на диференциация на рака in situ не е решаващ за формата на тумора, който впоследствие се развива. Карцином in situ с изразена кератинизация в повърхностните части също може да се развие в недиференциран рак. Патологичните промени, описани по-горе, могат да засегнат не само лигавицата на трахеята, но и устията, каналите и по-дълбоките части на лигавичните жлези. В някои случаи туморът не се открива на повърхността на лигавицата, а се локализира изключително в жлезите. В случаите, когато сечението включва дисталните части на каналите на субмукозните жлези с преинвазивен рак, тази лезия трябва да се разграничи от инвазивния рак с инвазия на субмукозните лимфни съдове.
Началото на инфилтриращ растеж (микроинвазивен рак) може да се наблюдава както в области на лигавицата на трахеята, така и в жлезите. В този случай има нарушение на целостта на базалната мембрана и проникването на туморни елементи в субмукозните участъци на стената на трахеята, придружено от възпалителна инфилтрация на стромата около тумора с лимфоцити и плазмени клетки. По-изразеният инвазивен растеж може също да бъде придружен от десмопластична стромална реакция. Микроинвазията трябва да включва случаи, при които туморните клетки, инфилтриращи бронхиалната стена, не проникват отвъд вътрешната повърхност на хрущяла.
L. Woolner и Farrow (1982) предлагат следната градация на дълбочината на инвазия при рентгенонегативен рак: 1) рак in situ; 2) до 1 mm - интраепителен рак; 3) 2-3 mm - инвазия в хрущяла; 4) 3-5 mm - пълна инфилтрация на стената; 5) повече от 5 mm (5-10) - перитрахеална инвазия. Тези степени на градация имат голямо значениеЗа клинична практика. Ако степени 2-3 могат да бъдат класифицирани като микроинвазивни форми на рак, тогава с степен 4 и особено степен 5, вероятността от съдова инвазия с регионални метастази рязко се увеличава. Трябва да се отбележи, че при дълбочина на инвазия до 10 mm ракът обикновено е скрит и може да бъде открит само ендоскопски.
Инвазивен растеж. Въпреки сходството в хистологичната структура на лигавицата на трахеята и бронхите, на един пациент с рак на трахеята се падат 180 случая на рак на белия дроб и 75 случая на рак на ларинкса.
За разлика от други видове, плоскоклетъчният карцином, според литературата, се среща предимно при мъжете (повече от 75% от случаите). Преобладават пушачите на възраст 50-70 години. В нашия материал възрастта на пациентите е 20-75 години. При най-малкия пациент ракът се е развил на фона на дългогодишна папиломатоза на ларинкса и трахеята. Съотношението мъже-жени е 4:1. Възрастта на 68,8% от пациентите е над 50 години. 97% от мъжете пушат цигари. Повечето са заклети пушачи.
Етиологията на този тумор е тясно свързана със замърсения въздух и пушенето на цигари. Няма обаче надеждна статистика по този въпрос. Развитието на рак от метапластичен епител се насърчава от папиломатоза, възпалителни процеси в областта на трахеостомията и трахеомегалия. Хиперплазията и възпалителните реакции повишават чувствителността на епителните клетки към канцерогени. Въпреки това, много хипотези за произхода на тумора се основават на спекулативни заключения, базирани на единични наблюдения.
Макроскопско изследванелекарството след резекция на трахеята за рак има следните цели: сравнение на макроскопската картина с резултатите от радиологични и ендоскопски данни; определяне на етапа на процеса за коригиране на предишната клинична и радиологична кодификация (според TNM).
Изключително екзофитният тип растеж се среща само на ранни стадииразвитие на тумор и в бъдеще (с дълбочина на инвазия на трахеалната стена над 10 mm), като правило, се отбелязва смесен екзо- и ендофитен модел на растеж. Честотата на макроскопичните форми в нашия материал е представена в таблица 12. Най-често туморът обхваща всички слоеве на стената на трахеята, като преобладава инфилтриращият растеж.
Таблица 12. Разпределение на пациентите в зависимост от формата на туморен растеж
Екзофитно нарастващата част на тумора има вид на белезникава плака или полип, който стенозира лумена на трахеята. В редки случаи на рак на трахеята с изразен екзофитен растеж, туморите достигат големи размери и се наблюдава изразено разтягане и изтъняване на бронхиалната стена, която придобива белезникав равномерен вид, на места с остатъци от хрущялни пластинки.
При проксимално разпространение на тумора, в някои случаи стената на трахеята може макроскопски да изглежда непроменена, а вътрешната й повърхност в засегнатите области е матова и грапава. Идентифицирането на такива зони е важно за определяне на истинската степен на туморния процес при коригиране на клинични и радиологични данни в съответствие с TNM системата.
Степента на лезията със смесен тип растеж е значително по-голяма, отколкото при ендотрахеален растеж (5-7 cm). В отделни случаи се срещат относително ограничени лезии (2-4 cm). В същото време издуването на стената и промените в лигавицата не отразяват истинската степен на тумора. При ендоскопска туморна граница с дължина 2 см, перитрахеалното разпространение на злокачествени елементи може да достигне 5-6 см. Ако задната стена е повредена, туморът рано компресира хранопровода, расте в стената му с образуването на езофагеално-трахеален фистула. Ако лезията е локализирана на антеролатералните стени на шийните прешлени, е възможно покълване на щитовидната жлеза.
Има някои функции бифуркационен рактрахеята. При екзофитен растеж анатомията на бифуркацията не се нарушава. Обикновено е възможно да се определи първоначалната зона на растеж. Туморната инфилтрация се простира до двата склона, устията или началните участъци на главните бронхи по техните средни и задни стени, както и до мембранната стена на супрабифуркационния сегмент с дължина до 3 cm.
При смесен растеж анатомичните структури на бифуркацията не се диференцират. Лигавицата във всички участъци е заета от големи грудкови израстъци. Инфилтрацията се разпространява циркулярно към главните бронхи със стесняване на лумена им. Има грубо надлъжно нагъване на лигавицата, изпъкнала в лумена на задната стена на трахеята в надбифуркационния сегмент. Понякога деформацията се дължи на изпъкналост на единия или двата трахеобронхиални ъгъла. Това може да се дължи на компресия от първичния тумор или увреждане на лимфните възли, образуващи единичен конгломерат, който покрива цялата бифуркация по начин, подобен на муфа.
Малък плоскоклетъчен карциномтрахея (в рамките на T1 - вижте раздел 2.3) има някои макроскопски характеристики. Редете характерни особеностизлокачествен растеж може да отсъства. При 3 пациенти малкият рак не надвишава 1 см в диаметър и се намира на мембранна стенасъответно в брахиоцефалния, аортния и супрабифуркационния сегменти. Дълбочината на инвазия е ограничена до лигавичните и субмукозните слоеве. Плътен, неподвижен екзофитен тумор с груба бучка повърхност или плосък инфилтрат, леко издигнат над повърхността, локализиран или разширен по дължината на трахеята със сравнително гладка повърхност, розов цвят, с ясни граници, без признаци на инфилтрация. По повърхността на тумора няма ерозии или некрози.
При по-нататъшен растеж на тумора, появата на възела, в зависимост от хистологичния тип рак, има някои характерни черти.
Първичният фокус на плоскоклетъчния карцином е белезникав или сивкав на цвят, обикновено доста плътен поради съпътстващата дезмопластична реакция. Разрезът ясно разкрива разрушен хрущял, инфилтриран с туморна тъкан. В някои случаи, при наличие на туморен възел, има изразено перитрахеално разпространение на процеса, докато стените на трахеята са удебелени, белезникави и луменът е рязко стеснен. В редки случаи възелът не се открива макроскопски и се отбелязва само перитрахеален и периваскуларен разклонен растеж.
За разлика от плоскоклетъчния карцином, възелът на дребноклетъчния карцином обикновено е голям, белезникав, месест на вид с обширна некроза и кръвоизлив, а понякога и с изразени дегенеративни промени, придружени от слуз. Туморът обикновено заобикаля съседни структури и се простира по протежение на трахеята и в субмукозния слой. Големите тумори често притискат лумена на трахеята. Екзофитният компонент обикновено е слабо изразен.
Като пример за диференциална макроскопска диагноза, ние даваме описание на растежа на дребноклетъчен раков фокус с перитрахеален растеж. Бифуркацията на трахеята е разгърната и неподвижна. Карина, предните и задните триъгълници не са разграничени. Бифуркационните структури са много плътни, няма подвижност. Лигавицата има локален оток, ярка хиперемия, грапава, с участъци на фрагментация. Предната стена на главния бронх се издува, стеснява лумена с 1/3 от диаметъра. Същите промени бяха отбелязани в задна стенаначалните участъци на десния главен бронх.
Локализацията на първичния фокус на плоскоклетъчния карцином е представена в таблица. 13. Най-често се наблюдава компресия или инвазия на хранопровода (27,1% от наблюденията), увреждане на съседни органи (17,6%), вагусов нерв (15,3%) и субглотичен ларинкс (14,1%). При няколко пациенти се наблюдава растеж на тумор в щитовидната жлеза, вена кава, стерноклеидомастоиден мускул и гръдна стена.
Таблица 13. Локализация на първичния тумор при плоскоклетъчен карцином
|
Засегнатата част на трахеята |
Брой наблюдения | |
|
с преход към ларинкса | ||
|
с преход към горен торакален | ||
|
раздвоение | ||
|
Тотално поражение | ||
|
Зона на постоянна трахеостомия | ||
Keizer и др. (1987) чрез реконструиране на обемната форма на туморния възел те установяват, че лезиите могат да бъдат неправилни, странни по форма с множество пръстеновидни израстъци (главно при плоскоклетъчен рак), елипсоидални (често при дребноклетъчен рак), смесени: елипсоидални или сфероидален с няколко дъщерни прожекции в съседство с основния възел (обикновено с дребноклетъчен и едроклетъчен недиференциран рак). На практика определянето на истинския обем на тумора без използване на методи за реконструкция е изключително трудно. Следователно, по време на морфологичната корекция на рентгеновите ендоскопски данни, особено значение се придава на хистотопографската връзка на туморния възел с околните тъкани, тъй като включването на някои съседни анатомични структури в процеса, дори и с малък размер на възела, влошава хода на процеса и е прогностично неблагоприятен фактор, който служи като основа за промяна на тактиката на лечение. За тази цел внимателно се изследват проксималните граници на лезията и разпространението на възпалителни промени в трахеалната стена.
Регионални метастази. Областите на метастази при рак на трахеята са лимфните възли на шията и медиастинума. Нямаше ясни модели на лимфогенни метастази в зависимост от нивото на увреждане на трахеята в нашия материал. Като цяло, лимфогенни метастази са отбелязани в 54 (63,5%) от 78 наблюдения. При рак на шийката на матката метастазите често се откриват в медиастинума, а при първична лезия в гръдната област - в регионалните зони на шията (Таблица 14).
Таблица 14. Засягане на лимфни възли при плоскоклетъчен карцином на трахеята (процент по отношение на всички наблюдения)???
|
Засегнат сегмент |
Зони на лимфогенни метастази | |||
|
медиастинум | ||||
|
с горна гръдна | ||||
|
Бифуркация | ||||
|
Тотално поражение | ||||
Органотропията на метастазите на плоскоклетъчен карцином на трахеята не се изразява; далечни метастази могат да бъдат открити на най-неочаквани места. Доста характерни са метастазите в белите дробове, мозъка, костите и черния дроб. Белодробно увреждане се открива при всеки трети пациент с туморна генерализация (Grillo H.C. 1986?).
Плоскоклетъчният (епидермоидният) рак е злокачествен белодробен тумор, който има поне една от трите прояви на специфична диференциация: отделни признаци на кератинизация, образуване на рогови перли и наличие на ясно видими междуклетъчни мостове. Тежестта на тези признаци е основата за определяне на степента на диференциация на тумора.
Цитологични характеристики. Цитологичните прояви на плоскоклетъчен карцином до голяма степен зависят от тежестта на структурните и клетъчни признаци на диференциация на плоския епител в тумора.
Цитологичното изследване на храчките понякога може да открие тумор на ранен етап.
При спешна цитологична диагноза заключението трябва да се даде на мокри препарати, което донякъде променя микроскопската картина. Цитоплазмата има по-малко интензивен цвят и изглежда леко базофилна, често се слива с фона на намазката. Хиперхромността на ядрата е по-слабо изразена. При изсъхване на препарата цитоплазмата става рязко очертана, придобива интензивен базофилен тон и при кератинизация има стъклен характер.
При диагностицирането на кератинизацията се взема предвид наличието на полиморфни изолирани клетки с рязко очертана стъкловидна цитоплазма, оцветена в интензивни базофилни тонове. Хиперхромните, полиморфните, пикнотичните ядра заемат по-малка част от клетката. Фонът на намазката е мръсен, образуван от фрагменти от ядра и цитоплазма на злокачествени елементи (фиг. 12)
При липса на кератинизация в намазките преобладават големи кръгли полигонални клетки с голямо, централно разположено ядро и тесен ръб на цитоплазмата. Клетките обикновено образуват комплекси. Хроматинът в ядрата има тежък характер. Нуклеолите не се виждат.
ДА СЕ силно диференциранПлоскоклетъчният карцином се отнася до неоплазми, чийто цитологичен материал съдържа полиморфни туморни клетки с изразени признаци на производство на кератин. В този случай в храчките преобладават елементи от повърхностните части на тумора. Това са големи, разпръснати туморни клетки, често разположени по мукозните нишки сред изобилен клетъчен и (или) аморфен детрит. Техните ядра са големи, хиперхромни, с изразени признаци на промяна в структурите на ядрения хроматин, кариопикноза, огнища на избистряне и кариолиза.
Последицата от тези процеси, протичащи успоредно с натрупването на кератинови маси в клетката, е появата на безядрени клетки (рогови люспи) в препарата. Цитоплазмата на туморните клетки се характеризира с изразена базофилия, а в някои елементи става много плътна, стъклена и понякога се слива с ядрото в тон и наситеност на цвета.
В ендоскопския материал клетъчните елементи са по-запазени, докато зрелите елементи на плоскоклетъчния карцином имат най-голямо диагностично значение. Те често са разположени в успоредни слоеве (стратификация), докато туморните клетки са сплескани и удължени. Формата им е значително променлива. Има овални, многоъгълни, лентовидни, клубовидни клетки. В ядрата и цитоплазмата има изразени дистрофични промени, водещи до появата на базофилен финозърнест детрит, често заемащ големи площи.
Съпътстващата клетъчна реакция е един от характерните признаци на силно диференцирани форми на плоскоклетъчен карцином. Най-честата реакция е неутрофилна и смесена неутрофилно-макрофагова, по-рядко лимфоцитна, плазмоцитна, хистиоцитна и еозинофилна клетъчна реакция.
За плоскоклетъчен карцином умерена диференциацияхарактеризиращ се с изразена склонност към образуване на обширни слоеве (фиг. 13а). Тази тенденция се отразява в изследването на храчки, в които елементите на плоскоклетъчен карцином с умерена диференциация са разположени под формата на комплекси (фиг. 13 b). Туморните клетки са по-малко полиморфни, отколкото при добре диференцирания рак. Те са почти еднотипни, кръгли или многоъгълни по форма с голямо централно разположено ядро, често съдържащо хипертрофирани нуклеоли. Цитоплазмата е базофилна. Характеризира се с наличието на малки групирани вакуоли, разположени най-често в парануклеарни зони.
В ендоскопския материал понякога могат да се видят междуклетъчни мостове между съседни елементи в слоеве от туморни клетки. В някои случаи полиморфизмът на клетките и техните ядра е много по-слабо изразен, отколкото при силно диференцирани форми на плоскоклетъчен карцином. Клетките и техните ядра са кръгли по форма, признаците на кератинизация са незначителни и се откриват само в отделни елементи. Такива форми на умерено диференциран плоскоклетъчен карцином, особено когато са разположени периферно, са изключително трудни за разграничаване от умерено диференцирания аденокарцином. Това сходство се подчертава от наличието на хипертрофирани нуклеоли.
При диференциална диагноза е необходимо да се вземе предвид неправилната форма на нуклеолите на злокачествените клетки, ясно очертаване на клетъчните граници, удвояване на клетъчната граница в отделни елементи, което е необичайно за рак на жлезата. Растежът на плоскоклетъчен карцином в плеврата често е придружен от специфични цитологични промени. Неоплазмата в тези случаи може да имитира мезотелиом и се характеризира с наличието на големи, често многоядрени туморни клетки, появата на множество големи вакуоли в цитоплазмата (хидропична вакуолизация) и пролиферация на мезотелиални елементи. С развитието на плеврит елементите на плоскоклетъчен карцином в течността също често придобиват признаци, които са необичайни за тях. Появата на многоядрени клетки, хипертрофия на нуклеолите, увеличаване на обема на цитоплазмата и нейната вакуолизация правят невъзможно идентифицирането на хистологичния тип рак.
Плоскоклетъчният карцином с ниска диференциация е тумор, склонен към деструктивни промени. Храчките на тази форма на плоскоклетъчен карцином са придружени от обилно количество клетъчен детрит, сред който могат да се открият малки натрупвания на клетки, които трудно се идентифицират като тумор и практически не се различават от недиференцирания рак. В бронхоскопския материал слабо диференцираният плоскоклетъчен карцином е представен от кръгли или леко удължени по-скоро мономорфни туморни клетки, по-големи по размер от клетките на недиференцирания карцином.
Клетъчните ядра са големи, централно разположени, ядреният хроматин е едрозърнест, а ръбът на цитоплазмата е тесен. Ядреният хроматин е изключително чувствителен към механичен стрес и неговото разтягане често се наблюдава в отделни „холонуклеарни“ клетки. В тези случаи тя придобива капковидна форма или се появява под формата на нишки и нишки. Понякога клетъчните елементи на тумора се отличават с изразена анаплазия, разпръснати са и ядрата са изчерпани от хроматин. Такива неоплазми са трудни за разграничаване от анапластичен рак.
Цитологичната диференциална диагноза на слабо диференцирани плоскоклетъчни и недиференцирани видове рак обикновено причинява значителни затруднения. Клетките на плоскоклетъчния карцином са по-големи и по-мономорфни. Ядрата заемат почти цялата клетка и са заобиколени от тесен ръб на цитоплазмата. Често се откриват единични комплекси от злокачествени клетки с наличие на удължени елементи по периферията. Малките клетки на атипичния карциноид обикновено не образуват комплекси, лежат разпръснати, фонът на намазката е ясен.
Хистологични характеристики. Диференцираните форми на плоскоклетъчен карцином на трахеята обикновено са представени от клетки и слоеве от туморни клетки, разделени в различна степен от строма. Във фокуса на добре диференциран плоскоклетъчен карцином паренхимният компонент е представен главно от големи светли полигонални клетки, напомнящи елементи на спинозния слой на епидермиса. Клетките имат кръгли ядра с ясно очертани нуклеоли, изобилна цитоплазма с различна степен на ацидофилия. Атипичните митози са редки.
Клетките са свързани една с друга чрез ясно видими междуклетъчни мостове, чието присъствие се разкрива по-добре при използване на филтър със зелена светлина. В контактната зона на междуклетъчните мостове има уплътняване на цитоплазмата, междуклетъчните пространства се разширяват. IN ракови клеткизабелязва се послойно подреждане на клетките (стратификация), като базалните участъци са представени от по-малки тъмни клетки с ясно изразена полярна ориентация (анизоморфизъм). В този случай има признаци на нарушаване на редуването на слоевете с появата на отделни кератинизиращи елементи сред клетките на базалния и парабазалния слой (дискератоза).
Клетъчните елементи с изразени признаци на кератинизация се характеризират с малко пикноморфно ядро и изобилна ацидофилна цитоплазма. Характерно е образуването на концентрични слоеве от шиповидни клетки, сплескани към центъра, с нарастващи признаци на кератинизация - рогови перли. Има и перли с непълна кератинизация и натрупвания на кератин под формата на хомогенни маси, а в някои области - групи от кератинизирани клетки, които не образуват комплекси и са разположени изолирано.
Умерено диференцираният плоскоклетъчен карцином се характеризира с наличието на по-обширни слоеве и нишки от големи полиморфни спинозни клетки с голямо закръглено ядро (фиг. 14 а). Възникват митози. Признаци на напластяване в слоевете са запазени, а периферните участъци са представени от по-малки базални клетки с анизоморфно разположение. В някои слоеве клетъчните елементи от базалния тип преобладават над спинозните в зоната на инфилтриращ растеж. Процесите на кератинизация са по-слабо изразени, но остават признаци на дискератоза. Наблюдава се образуване на перли, но при тях не настъпва пълно вроговяване. В такива тумори, като правило, има и по-диференцирани области с ясно изразени признаци на кератинизация. Туморът се оценява като умерено диференциран плоскоклетъчен карцином, когато диференцираните области заемат по-малко от 50% от общия обем.
Слабо диференцираният плоскоклетъчен карцином е представен от малки злокачествени клетки, характеризиращи се с изразен полиморфизъм (фиг. 14). Клетките имат многоъгълна, овална или продълговата форма, ядрата им са кръгли или продълговати. Отбелязват се голям брой патологични митози. Злокачествените клетки растат под формата на слоеве, по периферията на които се наблюдава полярна ориентация на туморни елементи. Междуклетъчните мостове по правило не се откриват, но могат да се появят отделни клетки с признаци на кератинизация, които се идентифицират по-добре с оцветяване на Kreiberg. В някои слоеве има признаци на напластяване. При неоплазми от тази група често се откриват деструктивни промени: кръвоизливи, обширни области на некроза.
Сред структурните варианти на плоскоклетъчен карцином трябва да се отбележат вретеновидноклетъчен плоскоклетъчен карцином и ясноклетъчен плоскоклетъчен карцином.
Ракът на вретеновидни клетки (плоскоклетъчен) възниква като компонент на плоскоклетъчен карцином, но обикновено туморите с вретеноклетъчна структура растат под формата на полип (I.G. Olkhovskaya, 1982). В този случай областите на типичния плоскоклетъчен карцином може да не бъдат открити и туморът, поради изразен клетъчен полиморфизъм и голям брой патологични митози, може да имитира саркома. В такива случаи трябва да се вземе предвид макроскопският вид на тумора и да се използват допълнителни методи за изследване (електронна микроскопия), за да се потвърди епителната природа на неоплазмата.
Плоскоклетъчният карцином от светлоклетъчен тип при светлинно-оптично изследване прилича на метастази на хипернефрома. Клетките растат на листове, имат относително малки централно разположени ядра и обилна оптически празна цитоплазма. За диференциалната диагноза на тези тумори голямо значение има електронната микроскопия, която разкрива признаци на сквамозна диференциация (тонофиламенти).
Тежестта на инфилтриращия растеж на плоскоклетъчния карцином зависи от продължителността на съществуване на тумора и степента на неговата диференциация. Този вид рак може да расте в лимфни възли, големи съдове и също да се слее с метастатични възли, образувайки един конгломерат. Разпространението на тумора става както чрез просто покълване в съседни тъкани, така и през съдовете на перибронхиалната лимфна мрежа. Периферните участъци на плоскоклетъчния карцином се характеризират с прожекции, разположени близо или на известно разстояние от тумора, придаващи на възела странна форма и появяващи се на рентгенографии под формата на спикули с различна ширина и дължина.
Добре диференцираните подтипове на плоскоклетъчен карцином се характеризират с добре развита строма, често с признаци на изразена колагенизация и образуване на ацелуларни зони (десмопластична реакция). Понякога сред обширни полета има малки ракови алвеоли, сякаш зазидани в тях, чиито клетъчни елементи са с изразени дегенеративни промени.
Един от характерните признаци на плоскоклетъчен карцином на трахеята е съпътстваща възпалителна реакция, проявяваща се под формата на предимно левкоцитна и (или) лимфоидна клетъчна инфилтрация на стромата. В областта на дистрофични или деструктивни промени често се срещат гигантски многоядрени клетки като чужди тела. В близост до мястото на първичния тумор обикновено се откриват вторични промени под формата на ендотрахеит, области на плоскоклетъчна метаплазия, понякога с образуване на ракови огнища в тези области.
Ултраструктура. Туморът има структура, подобна на плоскоклетъчен карцином на други локализации, т.е. съдържа всички признаци на плоския епител: нишки, тонофибрили, дезмозоми, фрагменти от базалната мембрана (фиг. 15).
При добре диференцирания плоскоклетъчен карцином преобладават слоеве от големи диференцирани клетки, съдържащи груби снопчета тонофиламенти и добре развити дезмозоми. Клетките са многоъгълни по форма с големи овални или кръгли ядра. Цитоплазмата е изобилна, съдържа рибозоми и полизоми, митохондрии, грапави и гладки профили на ендоплазмения ретикулум.
При умерено диференциран рак също преобладават големи полигонални клетки с гладка цитолемма, плътно прилежащи една към друга, в контакт чрез добре развити десмозоми. Цитоплазмата на клетките е добре развита, броят на нишките и тонофибрилите в различните клетки варира, но като цяло има по-малко от тях, отколкото във фокуса на добре диференциран рак. Заедно с плоскоклетъчната диференциация, при умерено диференциран плоскоклетъчен карцином може да има клетки с признаци на жлезиста диференциация: между съседни клетки се образуват празнини с обърнати към тях микровили, а в отделните клетки се откриват серозни секреторни гранули.
Слабо диференцираният плоскоклетъчен карцином се характеризира с преобладаване на малки клетки. Ядрата са овални, с инвагинации, хроматинът е груб. Рибозомите и полизомите преобладават в цитоплазмата, други органели са слабо развити. Тонофиламентите са представени от малки разпръснати снопове. Запазени са само изолирани десмозомни контакти.
Въз основа на нашия материал, добре диференциран плоскоклетъчен карцином на трахеята е потвърден при 24 (30,8%) от 78 пациенти, умерено диференциран - при 35 (44,9%), слабо диференциран - при 15 (19,2%). В останалите 4 случая е направено само цитологично изследване, което не успява да установи подтипа на плоскоклетъчния карцином.
Прогнозата за плоскоклетъчен карцином до голяма степен зависи от степента на първичната лезия и наличието на метастази. За разлика от аденоидния кистозен рак, туморът има тенденция да прогресира рано. Според H.C. Grillo et al. (1986?) от 49 радикално оперирани пациенти 22,7% са живели 3 години, 9,1% 5 години. При използване само на лъчева терапия средната продължителност на живота е 10 месеца. От 22 пациенти без туморна прогресия, регионалните метастази са потвърдени при 2 (%). От друга страна, от 13-те починали от прогресия, в 6 (46,!%) от операцията са открити метастази в лимфните възли. Неблагоприятна прогноза се наблюдава при повечето пациенти с инвазия на всички слоеве на трахеалната стена.
Методът на лечение значително влияе върху преживяемостта на пациентите. Според нашия опит най-радикалният метод на лечение е циркулярната резекция на засегнатия трахеален сегмент. Прогнозата до голяма степен зависи от радикалността на операцията (туморни елементи по границата на пресичането на стените). Следоперативната лъчева терапия в доза от 40-50 Gy може значително да намали риска от локален и регионален рецидив. Лъчевата терапия без операция в повечето случаи води до частична и понякога пълна регресия на тумора, но пациентите умират от рецидиви и прогресия на плоскоклетъчен карцином. Ендопротезирането в комбинация със симптоматично лечение може значително да удължи живота на пациентите и да подобри качеството на живот. Резултатите от лечението в зависимост от метода са представени на фиг. 16.
Фигура 16. Процент на преживяемост на пациенти с плоскоклетъчен карцином на трахеята
Тази група включва тумори, чиито клетки нямат характеристиките, характерни за плоскоклетъчния, жлезистия и дребноклетъчния рак. Туморът се състои от слоеве от големи клетки с бледа, обикновено хомогенна, понякога финозърнеста или "празна" цитоплазма. Ядрата са овални, кръгли или полиморфни с ясно изразени нуклеоли.Участъци с тази структура се срещат при плоскоклетъчен карцином и аденокарцином.
Едроклетъчен карциномразположен предимно централно, има вид на заоблен сив, жълтеникав или сиво-червен възел, мека консистенция. Често се виждат области на некроза, но без образуване на кухини. Според хистологично изследване едроклетъчният карцином представлява 15–20%.
въпреки това диагноза, въз основа на бронхобиоптичен материал, може да се промени след изследване на хирургичния материал. Използването на допълнителни петна позволява да се открият признаци на жлезиста или сквамозна диференциация. Изследванията на ултраструктурата на едроклетъчния карцином показват, че тази група е хетерогенна; включва тумори, които имат характеристики както на аденокарцином, така и на плоскоклетъчен карцином. По този начин едроклетъчният рак не е отделна хистогенетична форма, тъй като се класифицира според формалните морфологични характеристики на тумора, които при светлинна микроскопия не могат да бъдат включени в изброените по-горе групи. Има 2 подтипа едроклетъчен карцином: гигантски клетъчен карцином и светлоклетъчен карцином.
Гигантоклетъчен карциномсе състои от големи, много полиморфни, често многоядрени клетки с обилна фино вакуолизирана цитоплазма и изразени дегенеративни промени. В тумора има много полиморфонуклеарни левкоцити, включително в цитоплазмата на гигантски клетки ("фагоцитна активност"). Според литературата при някои форми на гигантоклетъчен рак (електронен микроскопско изследване) показват признаци на диференциация на жлезите. Гигантоклетъчният карцином се счита за силно злокачествен тумор, при който се наблюдават широко разпространени лимфогенни и хематогенни метастази.
Светлоклетъчен карциномсе състои от големи клетки с лека пенеста или "празна" цитоплазма и закръглено ядро. Туморните клетки не съдържат слуз или кератин. Понякога гликогенът се определя в цитоплазмата. Области с прозрачни клетки се откриват при плоскоклетъчен карцином и аденокарцином. Първичният светлоклетъчен рак на белия дроб е изключително рядък. Повечето форми на светлоклетъчен рак са метастази на рак на бъбреците.Освен това светлоклетъчният рак трябва да се разграничи от доброкачествения светлоклетъчен тумор на белия дроб („захарен“ тумор).
Жлезист плоскоклетъчен карциномхарактеризиращ се с комбинация от елементи на плоскоклетъчен карцином и аденокарцином. Според ограничените налични данни тези тумори показват прилики с аденокарцинома: периферна локализация, големи размери и изразена склонност към метастазиране (до момента на откриване на тумора метастазите вече съществуват). В големи серии от случаи тази форма представлява по-малко от 1% от бронхогенните карциноми.
При микроскопско изследване повечето от тях тумориима структурата на недиференцирани форми на едроклетъчен карцином, в които се откриват огнища на плоскоклетъчна диференциация с образуване на перли и области на жлезиста диференциация, съответстващи на аденокарцином с образуване на слуз.
Карциноиден туморсе отнася до тумори на системата APUD. Среща се еднакво често при мъже и жени на всякаква възраст, предимно при хора на млада и средна възраст. Въз основа на локализацията се разграничават неутрални и периферни карциноиди.
Централни карциноидни туморисъставляват около 90%, произлизат от сегментни, лобарни и по-големи бронхи. Те имат характерен макроскопичен вид: сочно сиво-жълто или сиво-червено полиповидно образувание с гладка или дребнозърнеста повърхност, покрито с непроменена лигавица, изпъкнало в лумена на бронха (ендобронхиален растеж). Туморът може да проникне в стената на бронха и съседните белодробна тъкан(ендоекзобронхиален растеж). Размерите могат да варират: от няколко милиметра до 10 см.
При микроскопични изследване на туморисе състои от малки мономорфни клетки с изразена слабо еозинофилна или лека цитоплазма. Ядрата са централно разположени, съдържат равномерно разпределен хроматин и отчетливо ядро. Клетките могат да имат призматична форма с овални, ясно структурирани или хиперхроматични ядра. Количеството цитоплазма и нейните тинкториални свойства варират, което може да е свързано с функционалното състояние на клетките. Понякога карциноидните клетки стават големи с големи количества интензивно еозинофилна финозърнеста цитоплазма и кръгло, тъмно, везикуларно ядро (онкоцитен тип). Митозите при карциноидите са редки или липсват.
В клетки карциноидиПри оцветяване по Grimelnus се откриват аргирофилни гранули (този метод е по-ефективен от оцветяването по Fontana Masson). Понякога при карциоидите могат да се видят малки огнища на образуване на слуз. Електронномикроскопското изследване в карциноидните клетки постоянно разкрива характерни невросекреторни гранули с електронно-плътен център и светъл ръб. Тези гранули също се откриват чрез оцветяване по Grimelius по време на светлинно-оптично изследване. Въпреки това, гранули, чийто диаметър не надвишава 500 nm, не се откриват чрез светлинна микроскопия.
клетки карциноидиразположени под формата на алвеоли различни размери(т.нар. „мозаечни структури“) и трабекули с различна ширина (1-2-3 клетки). В алвеоларната и трабекуларната области се откриват псевдожлезисти и розетковидни структури. Лумените на тези образувания съдържат хомогенно, оцветено с еозин съдържание, което не се оцветява за слуз. Един тумор може да съдържа области с различна структура. Карциоидите имат много съдове - тънкостенни капиляри и синусоиди. Стромата е или нежна с голям брой съдове, или добре дефинирана, хиалинизирана с области на образуване на кост.
Трудности при хистологичната диагноза карциноидивъзникват главно по време на изследването на бронхобиопсии. Карциноидът трябва да се диференцира от дребноклетъчния и аденоиден кистичен рак.
Периферни карциноидни тумориПриблизително 10% са открити случайно. Туморът обикновено се намира в белодробния паренхим под формата на ограничен, но некапсулиран възел, мек, сиво-розов или сиво-жълт на цвят с кръвоизливи. Връзката с бронхите не се открива.
Хистологична картинапо-пъстър, отколкото при централните карциоиди. Някои тумори имат същите клетки и структури като централните карциоиди, докато други са доминирани от вретеновидни клетки, които образуват органонни структури или са подредени произволно, понякога симулиращи мезенхимен тумор. Клетките на периферните карциноиди са големи с по-светла еозинофилна цитоплазма и полиморфни овални ядра. Митозите са по-чести, но не многобройни. Броят на клетките, размерите на клетките и ядрата и техните тинкториални свойства варират в широки граници. С помощта на оцветяване по Grimelius се откриват аргирофилни гранули в цитоплазмата на клетките, а с електронно микроскопско изследване се откриват невросекреторни гранули. Оцветяването на слуз винаги е отрицателно.
Белодробни карциноидни тумори, като правило, не са придружени от развитие на карциноиден синдром. Те се класифицират като неоплазми с нисък клас. Известно е, че както централните, така и периферните карциноиди могат да метастазират в лимфни възли и отдалечени органи. Няма консенсус относно връзката между честотата на метастазите и хистологичната структура на карциоида. Въпреки това, терминът "атипични карциоидни тумори" е широко използван в литературата и представлява приблизително 10%. Те често са по-големи по размер от типичните карциноиди; хистологично те се отличават със забележим ядрен и клетъчен полиморфизъм, хиперхромност на ядрата, по-висока митотична активност, нарушена хистоархитектоника, увеличени области на некроза и кръвоизлив. Отбелязва се, че при тези тумори метастазите се появяват по-често. В допълнение към регионалните лимфни възли, карциноидите метастазират в черния дроб (което се съчетава с развитието на карциноиден синдром), в костите (с развитието на остеобластни метастази), а 5-годишната преживяемост при белодробен карциноиден тумор е 90% .
Жлезист плоскоклетъчен карцином на шийката на матката - клинична и прогностична характеристика на заболяването
Е.К. Танривердиева, К.И. Джордания, Т.И. Захарова, Е.В. Приходко, Л.Т. Мамедова
Изследователски институт по клинична онкология, Федерална държавна бюджетна институция Руски център за изследване на рака, кръстен на. Н.Н. Блохин RAMS, Москва
За контакти: Elnara Kurbanali kyzy Tanriverdieva [имейл защитен]
Жлезистият плоскоклетъчен карцином е рядка форма на рак на маточната шийка. Поради малкия брой наблюдения, жлезистият плоскоклетъчен карцином на шийката на матката остава слабо проучено заболяване, въпреки че първото споменаване за него датира от 1956 г., когато A. Glucksmann и C.D. Чери е първият, който описва аденоакантома на шийката на матката.
Ключови думи: жлезист плоскоклетъчен карцином на шийката на матката, прогноза
Аденосквамозноклетъчен карцином на шийката на матката - клиника и прогностика на заболяването
Е.К. Танривердиева, К.И. Жордания, Т.И. Захарова, Е.В. Приходко, Л.Т. Мамедова
Федерална държавна бюджетна институция N.N. Руски център за изследване на рака Блохин, Руската академия на медицинските науки, Москва
Аденосквамозноклетъчният карцином на шийката на матката е рядка форма на рак на шийката на матката. Поради малкия брой наблюдения на аденосквамозноклетъчен карцином на шийката на матката остава слабо разбрано заболяване, въпреки че първото споменаване за него датира от 1956 г., когато A. Glucks-mann и C.D. Cherry за първи път описва смесен карцином (аденоакантом) на шийката на матката.
Ключови думи: аденосквамозноклетъчен карцином на шийката на матката, прогноза
Въведение
Ракът на маточната шийка (РМШ) все още заема едно от водещите места в структурата на заболеваемостта и смъртността от рак при жените в развиващите се страни от Азия, Африка и Латинска Америка и е важен медицински и социален проблем във всички икономически развити страни.
В Русия ракът на шийката на матката е на второ място в структурата на онкогинекологичната заболеваемост след рака на матката. През последните десетилетия честотата на СС на жлезите в западните страни се е увеличила от 5 на 20-25% от всички случаи злокачествени новообразуванияматочна шийка. Днес стадият на рак на шийката на матката, размерът, хистологичният тип и диференциацията на тумора, нивото на лимфоцитна инфилтрация и метастатичното увреждане на регионалните лимфни възли (LN), определени след хирургично лечение, са от голямо значение не толкова в описателното, колкото но в прогностичен смисъл.
Традиционно за прогнозиране на хода на рака на маточната шийка се използват предимно следните морфологични характеристики на следоперативния материал:
Хистологичен тип тумор;
Размерът му;
Дълбочина на инвазия в подлежащите тъкани;
Наличието на метастази в регионалните лимфни възли.
b. Fruыing й а1. през 1962 г. за първи път са определени плурипотентните функции на резервния клетъчен епител
рак на маточната шийка и идентифицира 2 хистологични типа плоскоклетъчен рак (SCC) в зависимост от произхода му - от многослоен плосък епител или от резервни клетки на колонен епител.
Възникналото впоследствие мнение, обясняващо появата на различни хистологични форми от резервни клетки, определя зависимостта на изследването от характеристиките на състоянието и промените в качествените характеристики на тези клетки. По-специално, резервните клетки на колонния епител се считат за плурипотентни, способни да образуват както стратифициран плоскоклетъчен, така и жлезист епител по време на растежа на тумора.
Неяснота клинично протичанеТази злокачествена форма се дължи главно на хетерогенността на биологичните характеристики на тумора. Хистологичната класификация на СЗО (2003) идентифицира повече от 20 варианта на рак на шийката на матката, включително плоскоклетъчен и недиференциран.
Смята се, че LCC има по-висок потенциал за лимфогенни метастази от LCC и ASM. От своя страна, нискодиференцираният мукус-продуциращ ASM и мукус-продуциращият ASM имат подобно клинично протичане.
Гинекология
Гинекология
и за морфолога понякога е изключително трудно да раздели тези 2 вида тумори.
Идентифицирани са 3 основни форми на ZHPRSM:
Колизиен тип, състоящ се от напълно отделни компоненти - инвазивна плоскоклетъчна карциномна тъкан и жлезисти елементи;
Тъкани с дифузно разпространение на два слети елемента;
Тъкани, които са предимно плоскоклетъчен карцином, но съдържат муцин в цитоплазмените вакуоли.
Обикновено се смята, че FCC има по-лоша прогноза от PCC. Въпреки това Н.М. BY^Yop e! a1. не правете такова заключение. Научно изследванепо този въпрос са изолирани, крайно противоречиви и недостоверни.
Целта на изследването е да се проучи влиянието на някои клинични и прогностични фактори върху преживяемостта на пациенти с рак на щитовидната жлеза.
Материали и методи
Проучването включва 156 пациенти с рак на шийката на матката на възраст от 24 до 73 години, които са били лекувани във Федералната държавна бюджетна институция Руски център за изследване на рака. Н.Н. Blokhin RAMS през 1981-2005 г. Основната проучвателна група се състои от 56 пациенти с рак на маточната шийка на възраст от 24 до 66 години, 1-ва контролна група - 50 пациенти с рак на маточната шийка и 2-ра контролна група - 50 пациенти с рак на маточната шийка. Извършен е ретроспективен анализ на медицинските досиета на пациенти, преминали терапия през 1981-2001 г., както и проспективно проучване на хода на рака на маточната шийка при пациенти, лекувани през 2002-2005 г.
Преди започване на терапията всички пациенти са подложени на пълен клиничен, лабораторен и инструментален преглед в Руския център за изследване на рака. Н.Н. Блохин RAMS. При пациенти с CCSM преобладават тумори с размери 1,1-2 (35,7% от пациентите) и 4,1-6 (33,9%) cm; при пациенти с ASCM - само тумори с размери 1,1-2 (32%) cm В групата на плоскоклетъчните тумори с преобладаващи размери< 1 см (30 % больных). Оценку стадии заболевания на дооперационном этапе проводили в соответствии с международной классификацией ТКМ (2002) и классификацией FIGO. У больных ЖПРШМ чаще всего встречались опухоли 1В1 (26,8 %) и 11В (21,4 %) стадий. В контрольных группах у пациенток с АШМ преобладали опухоли 11А (34 %), у больных
PLC - IB (50%) етапи. От 56 пациенти с PCC, хистологично изследване на тумора преди лечението е започнало при 12 (21,4%) с PCC, 2 (3,6%) с ASCC и 2 (3,6%) с карцином in situ (CIS). В 1-ва контролна група от 50 пациенти с ASCM, по време на преглед преди началото на лечението, 3 (6%) са верифицирани като CCSM, при 2 (4%) - PLCSM, а при 2 (4%) - CIS, и във 2-ра контролна група В група от 50 пациенти с рак на маточната шийка, 3 (6%) са диагностицирани с CIS. При 39,2% (болшинството) от пациентите с рак на щитовидната жлеза се установява ендофитен туморен растеж, при 28,6% - екзофитен, при 26,8% - смесен, при 17,9% се установява инфилтрация на параметриума, която не достига стените на таза, а при Наблюдавано е 8,9% разпространение туморен процеспо стените на таза. В 1-ва контролна група преобладават тумори с ендофитна (32%) форма на растеж, а във 2-ра група преобладават тумори с екзофитна (42%) форма на растеж. Лечението на пациенти с рак на маточната шийка се провежда в зависимост от степента на тумора и тежестта на съпътстващата соматична патология. При 98,2% от пациентите с рак на панкреаса са извършени радикални оперативни интервенции, а при 1,8% са извършени палиативни. Допълнително (комбинирано и комплексно) лечение са получили 52 (92,86%) от 56 пациенти с GCSM. Предоперативна терапия е проведена при 4 (7,1%), следоперативна - 40 (71,4%) и двата вида допълнително лечение- 8 (14,3%) пациенти. Предоперативно лечение, включително радиация (RT) и химиолъчетерапия (CRT), е претърпяно съответно от 11 (19,6%) и 1 (1,8%) пациенти. CRT е извършена при 3 пациенти с рак на маточната шийка в стадий IIB и 1 пациент с болест в стадий IIIA. Химиолъчевата терапия се състои от RT в комбинация с цисплатин в доза от 40 mg/m2 седмично за
Предоперативна RT се предписва на пациенти със стадий IB2-IIA, както и със стадий IB1 при наличие на ехографски признаци на метастатични лезии на тазовите лимфни възли и в стадий IIB - при наличие на цервикален инфилтрат.
6 пациенти с рак на панкреаса са получили дистанционна гама терапия, 1 - интракавитарна, 5 - комбинирана.
Използвахме 3 основни варианта на облъчване:
Дистанционно облъчване на първичната лезия и областите на регионалните метастази в статичен или подвижен режим. При статична дистанционна гама терапия се използват две полета с противоположна форма с размери 15 x 17 или 16 x 18 cm; в мобилен режим се използва облъчване с двуосно махало при ъгъл на въртене 180-200° с успоредни оси на въртене с полета с размери 5 x 17 или 6 х 18 см. Единичната фокална доза (SOD) е 2 Gy, общата доза (SOD) е 20-30 Gy. Операцията е извършена 12-14 дни след края на RT;
Дистанционно облъчване на тазови лимфни възли с четири статични фигурни полета с размери
4 х 12,5 х 14 см, разположени косо спрямо централната ос на тялото. ROD - 4 Gy за всяка от 4 фракции, SOD - 16 Gy. Влияние основен фокусизползва интракавитарна гама терапия преди и след външно облъчване в дози от 10 Gy на 2 фракции на апарата Agat-V или 15-18 Gy на 2 фракции. Операцията е извършена 3-5 дни след края на RT;
Интензивно концентрирано дистанционно облъчване в подвижен режим с полета с размери 4 х 10 х 12 cm, ъгъл на завъртане - 90-180°, ROD - 5-5,5 Gy, SOD за всеки параметър - 20 Gy.
Следоперативно лечение е проведено при 48 (85,7%) от 56 пациенти с рак на щитовидната жлеза и включва химиотерапия, лъчетерапия и химиотерапия съответно при 2 (3,6%), 43 (76,8%) и 3 (5,4%) пациенти.
резултати
Средната възраст на 56 пациенти с GCSM е била
46,7 ± 9,7 години, заболяването е най-често при жени на възраст 41-60 години (71,4% от случаите). По време на проучването 27 (48,2%) от 56 пациенти са били в репродуктивна възраст, 2 (3,6%) са били в пременопауза, 22 (39,3%) са били в менопауза и 5 (8,9%) са били в постменопауза. Средната възраст на пациентите с ASCM е значително по-висока и възлиза на 55,1 ± 9,9 години, като 74% от пациентите в тази група са на възраст над 50 години. Няма значителни разлики в средната възраст между пациентите с FCC и пациенти с PCC.
В отделно проучване на пациенти с ранен стадий на рак на маточната шийка не е регистрирана статистически значима разлика между 5-годишната преживяемост при пациенти с рак на маточната шийка (26,3 ± 22,5%) и ASCC (31,5 ± 14,0%). Когато се сравняват нивата на преживяемост без рецидив при пациенти с ранен стадий на рак на маточната шийка, се отбелязва значително (p = 0,02) по-ниска 5-годишна преживяемост при пациенти с рак на маточната шийка (26,3 ± 22,5%) в сравнение с тази при пациенти с напреднал рак на маточната шийка рак (68, 6 ± 16,3%).
При изследване на преживяемостта на пациенти с напреднал стадий обаче беше установено, че хистологична структура GNSCC се свързва със значително намаляване на нивото на едногодишна безрецидивна преживяемост - 10,9 ± 14,6% (медиана - 6,7 месеца). При пациенти с рак на маточната шийка едногодишната преживяемост достига 50 ± 20,4% (медиана - 10,5 месеца), а при пациенти с рак на маточната шийка - 31,2 ± 25,2% (медиана не е достигната).
Като цяло, едногодишната преживяемост без рецидив на пациенти с рак на щитовидната жлеза е 79,2 ± 5,6%, 3-годишната - 55,9 ± 7,1% и 5-годишната - 53,5 ± 7,2% (медиана - 80,1 месеца). Подобни показатели при пациенти с рак на маточната шийка и рак на маточната шийка са значително по-високи. Общата едногодишна преживяемост на пациентите с рак на маточната шийка достигна
91,7 ± 4,0%, 3-годишен - 80,6 ± 5,8% и 5-годишен -
77,0 ± 6,3%, с ASCM тези цифри са равни
89,7 ± 4,4; 76,0 ± 6,3 и 72,3 ± 6,7%.
За идентифициране на прогностични фактори за прогресията на рака на панкреаса и смъртността от това заболяване е използван едно- и многовариантен регресионен анализ на клинични, лабораторни и морфологични данни на пациенти, включени в проучването. При конструирането на регресионни модели са използвани данни от 40 пациенти за създаване на обучителна извадка, а данни от останалите 16 пациенти са използвани за извадката за изследване.
Следните фактори бяха включени в едномерния регресионен анализ, който отчита силата на влиянието на всеки фактор поотделно: възрастова група; състояние менструална функция; време на начало на сексуалната активност; анамнеза за бременност, раждане и прекъсване на бременност; анамнеза за гинекологични заболявания (с изключение на заболявания на шийката на матката); анамнеза за заболявания на шийката на матката; гинекологични операции в цервикалната област (крио- или лазерна деструкция, електроконизация, електрокоагулация на шийката на матката, отделни диагностичен кюретаж); наличието на соматична патология, съпътстваща рак на панкреаса, включително рак на друга локализация; фамилна анамнеза за рак; клинични симптоми на рак на панкреаса; локализация, размер и форма на растеж на фарингит; състояние на сводовете и параметриума; състояние на регионалните лимфни възли; наличие на туморна инвазия в лимфните и кръвоносни съдове; наличието на некроза и кръвоизливи в тумора; стадий, степен на злокачествено заболяване ^) и хистологичен тип рак на щитовидната жлеза; вид лечение на рак на щитовидната жлеза; вид и радикалност на оперативното лечение на ГКСМ; наличие на пре- и следоперативно лечение; наличие на туморна патоморфоза.
Прогностичните фактори, които могат да имат изолиран ефект върху честотата на прогресия на рака на маточната шийка, са представени в таблица. 1. Коефициентите на значимост са дадени в низходящ ред.
Само при едномерен анализ
7 фактора, които могат да имат изолирана статистически значима (стр< 0,05) влияние на частоту прогрессирования ЖПРШМ. Это гистологический тип, степень злокачественности и стадия ЖПРШМ, наличие опухолевого поражения параметрия, радикальность оперативного лечения ЖПРШМ и наличие в анамнезе прерываний беременности (аборты) и гинекологических операций в области шейки матки.
Така при пациенти с рак на щитовидната жлеза, включени в това учение, можем да идентифицираме 7 основни прогностични фактора, всеки от които значително увеличава честотата на прогресия на заболяването. Тези фактори включват: 1) наличие на рак на щитовидната жлеза тип III; 2) висока степен на злокачественост на тумора ^3); 3) Sh-GU стадий на заболяването; 4) наличност
Гинекология
Гинекология
Таблица 1. Прогностични фактори, които са имали статистически значим ефект върху прогресията на GGCC според резултатите от едномерен анализ
Хистологичен тип 0,297 0,002
Туморна лезия на параметриума 0,304 0,022
Степен на диференциация ^) 0,291 0,029
Стадий на заболяването 0,277 0,039
Радикалност на оперативното лечение 0,267 0,046
Прекъсване на бременност 0,390 0,003
Анамнеза за гинекологични операции в цервикалната област 0,268 0,046
туморна лезия на параметриума; 5) нерадикалност на хирургичното лечение на рак на панкреаса; 6) анамнеза за прекъсване на бременност; 7) анамнеза за гинекологични операции в цервикалната област.
На следващия етап от статистическия анализ беше изграден регресионен модел с различен набор от фактори. В многовариантен анализ бяха избрани 4-те най-информативни признака, които повлияха на прогресията на GCSM (Таблица 2). Това е хистологичният тип, етап и степен на злокачественост на рака на щитовидната жлеза, както и радикалността на хирургичното лечение на заболяването. Останалите 3 фактора, статистически значими при едновариантния анализ, загубиха своята релевантност в резултат на многовариантния анализ.
Таблица 2. Прогностични фактори, които имат статистически значим ефект върху прогресията на рака на маточната шийка според резултатите от мултивариантния анализ
Прогностичен фактор Коефициент P
Хистологичен тип 0,180 0,04
Стадий на заболяването 0,213 0,08
Степен на диференциация ^) 0,173 0,09
Радикалност на оперативното лечение 0,221 0,09
Коефициентът на детерминация на модела е 0.57% при p = 0.005. Чувствителността на този модел достига 67%, специфичност - 86%, точност - 77%. За пробата за изследване чувствителността на модела е 70%, специфичност - 67%, точност - 69%.
По този начин при пациенти с рак на щитовидната жлеза, включени в това проучване, могат да бъдат идентифицирани 4 основни прогностични фактора, които заедно статистически значимо повишават честотата на прогресия на заболяването. Това е на първо място GPRCC тип III (при пациенти с хистологичен тип III GPRCC преживяемостта без рецидив е минимална: 1 година - 68,4 ± 15,0%, 3 години - 31,3 ± 15,0% и 5 години - 21,7 ± 13,1%, средно - само 24,4 месеца), както и III-IV стадии на заболяването (едногодишна преживяемост без рецидив на всички пациенти с GCCC, които са получили комплексно лечение, възлиза само на 10,9 ± 14,6%, медиана - 6,7 месеца), висока степен на злокачественост на тумора ^3) и нерадикалност на хирургичното лечение на гинекологичен рак.
За да определим прогностичните фактори, които са повлияли на смъртността при пациенти с рак на щитовидната жлеза, проведохме подобен едно- и многовариантен анализ с изграждането на регресионен модел. Коефициентите на тежест на факторите, оказали статистически значимо влияние върху смъртността, са представени в низходящ ред в табл. 3.
Таблица 3. Прогностични фактори, които имат статистически значим ефект върху смъртността от GCSM
Прогностичен фактор Коефициент P
Едномерен анализ:
стадий на заболяването 0,330 0,013
размер на тумора 0,326 0,014
туморна лезия на параметриума 0,248 0,065
Многовариантен анализ:
стадий на заболяването 0,353 0,006
При пациенти с рак на панкреаса, включени в това проучване, според резултатите едномерен анализМогат да се разграничат 2 основни прогностични фактора, всеки от които сам по себе си значително повишава смъртността на пациентите: 1) III-IV стадий на заболяването; 2) голям размертумори. В допълнение, тенденцията към статистическа значимост на увеличаване на смъртността беше разкрита при наличието на такъв рисков фактор като туморно увреждане на параметриума.
Многовариантният регресионен анализ ни позволи да идентифицираме само един значим фактор, който повлия на смъртността. Това е етапът на CVSM (виж Таблица 3).
Конструираният регресионен модел е с коефициент на детерминация 0,42 при p = 0,006, което позволява да се използва в практиката. Чувствителността на този модел е 47%, специфичността е 94%, точна
ност - 78%. За изследваната проба чувствителността на модела е 60%, специфичност - 90%, точност - 81%.
Заключение
Като се вземат предвид получените резултати, можем да заключим, че в ранните стадии на заболяването процентът на преживяемост на пациентите с рак на маточната шийка е подобен на процента на преживяемост на пациентите с рак на маточната шийка на същите етапи (26,3 ± 22,5 и 31,5 ± 14,0). %, съответно). При
късни етапиПреживяемостта на пациентите с GCSM е по-лоша от тази на пациентите с ASCM (съответно 10,9 ± 14,6 и 31,2 ± 25,2%). Като цяло ракът на шийката на матката има по-благоприятна прогноза от рака на шийката на матката и рака на шийката на матката.
Данните, представени в този преглед, показват актуалността на темата и необходимостта от по-нататъшни, по-подробни и задълбочени изследвания в тази област и разглеждане на въпроса, че всички случаи на FCC трябва да се тълкуват като силно агресивни.
ПРЕПОРЪЧИТЕЛНА ЛИТЕРАТУРА
1. Бохман Ю.В. Ръководство по гинекологична онкология. Л.: Медицина, 1989.
2. Давидов М.И., Аксел Е.М. Статистика на злокачествените новообразувания в Русия и страните от ОНД през 2006 г. Vestn RONTs im. Н.Н. Blokhina RAMN 2008; 19 (2).
3. Hopkins M.P., Smith H.O. Глава II. Аденокарцином на шийката на матката.
В: Гинекологичен рак. Противоречия в управлението. Ед. от Gershenson D.M. и др., 2004. P. 149-60.
4. Wang S.S., Sherman M.E., Hildesheim A. Тенденции в разпространението на цервикален аденокарцином и плоскоклетъчен карцином сред бели жени и черни жени в Съединените щати за 1976-2000 г. Рак 2004; 100: 1035-44.
5. Бохман Я.В. Клинична онкология за семеен лекар. Санкт Петербург, 1995. С. 62-9.
6. Aoki Y., Sasaki M., Watanabe M. и др. Високорискова група при пациенти с положителни възли със стадий IB, IIA и IIB цервикален карцином след радикална хистеректомия и следоперативно облъчване на таза. Gynecol Oncol 2000; 77: 305-9.
7. Fruhling L., Korn R., LaVillaureix J. et al. La myoendocardite хроничен fibroelastique du nouveau-ne et du nourisson. Ann D'anat Pathol 1962; 7 (1).
8. Яковлева IA., Cherny A.P., Botnar E.R. Епител на шийката на матката в процес на злокачествено заболяване. Кишинев: Щинца, 1981.
9. Platz C.E., Benda J.A. Рак на женския генетичен тракт. Рак 1995; 75: 270-94.
10. Hale R.J., Wiicox F.L., Buskley C.H. et al. Прогностични фактори при карцином на шийката на матката: клинико-патологичен анализ.
Int J Gynecol Cancer 1991; 1: 1923.
11. Yazigi R., Sandstad J., Munoz A.K. et al. Аденосквамозен карцином на шийката на матката:
прогноза в стадий IB. Obstet Gynecol 1990; 75: 1012-5.
12. Fujiwara H., Mitchell M.P., Arseneau J. Светлоклетъчен аденосквамозен карцином
на шийката на матката. Рак 1995; 76 (9): 1591-600.
13. Harrison T.A., Sevin B.U., Koechli O. et al. Аденосквамозен карцином на шийката на матката: прогноза в ранен стадий на заболяването, лекувано с радикална хистеректомия. Gynecol Oncol 1993; 50:310-5.
14. Shingleton H.M., Bell M.S., Fremgen A. et al. Има ли наистина разлика в преживяемостта на жени с плоскоклетъчен карцином, аденокарзином и аденосквамозноклетъчен карцином на шийката на матката? Рак 1995; 76: 1948-55.
15. Bokhman Y.V., Lutra U.K. Рак на маточната шийка. Кишинев: Щинца, 1991.
16. Новик В.И. Епидемиология и профилактика на рака на маточната шийка. Medline Express 2008; (5): 36-41.
17. Реброва О.Ю. Статистически анализ на медицински данни. Използване на пакета приложения Statistica.
М.: МедиаСфера, 2003.
18. Соколовски Р.М. Карцином in situ на шийката на матката. В книгата: Въпроси на патологичната анатомия (сборник на LSGMI). Л., 1963.
19. Улрих Е.А., Урманчеева А.Ф. Онкологични аспекти на заместването на менопаузата хормонална терапия. Pract Oncol 2009; 10 (2): 76-83.
20. Чисов В.И., Дарялова Л.С. Клинични насоки. Онкология. М.: GEOTAR-Media, 2006.
21. Хмелницки О.К. Цитологични
и хистологична диагностика на заболявания на шийката на матката и тялото на матката. СПб.: СОТИС, 2000.
22. Юнкеров В.И., Григориев С.Г. Математическа и статистическа обработка
данни от медицински изследвания. 2-ро изд., доп. Санкт Петербург: VMedA, 2005.
23. Американско общество за борба с рака: Факти и цифри за рака 2007 г. Атланта, 2007 г. www.cancer.org
24. Кристофърсън W.M., Nealon N.,
Грей Л.А. Неинвазивни прекурсорни лезии на аденокарцином и смесен аденосквамозен карцином на шийката на матката. Рак 1979; 44: 975-83.
25. Фарли J.H., Хики K.W., Карлсън J.W.
et al. Аденосквамозната хистология прогнозира лош изход за пациенти с напреднал, но не и ранен стадий на цервикален карцином. Конференция: Областна среща на въоръжените сили, Хавай, 19 октомври 2002 г.
26. Gallup D.G., Harper R.H., Stock R.J.
Лоша прогноза при пациенти с аденосквамозноклетъчен карцином на шийката на матката. Obstet Gynecol 1985;65:416-22.
27. Ishikawa H., Nakanishi T., Inoue T., Kuzuya K. Прогностични фактори на аденокарцинома на шийката на матката. Gynecol Oncol 1999; 73: 42-6.
28. Look K.Y., Brunetto V.L., Clarke-Pearson D.L. et al. Анализ на клетъчния тип при пациенти с хирургично поставен карцином в стадий IB на шийката на матката: проучване на гинекологична онкологична група. Gynecol Oncol 1996; 63: 304-11.
29. Steiner G., Friedell H. Аденосквамозен карцином in situ на шийката на матката. Рак 1965; 7: 807-10.
30. Vizcaino A.P., Moreno V., Bosch F.X. et al. Международни тенденции в заболеваемостта от рак на маточната шийка: I. Аденокарцином и аденосквамозноклетъчен карцином. Int J Cancer 1998; 75: 536-45.
31. Wagoner S.E. Рак на маточната шийка. Lancet 2003; 361: 2217-25.
