Gastroezofagealna refluksna bolest. Prevencija jednjaka - simptomi, metode i preporuke Kliničke preporuke refluksnog ezofagitisa

Unatoč činjenici da se hrana ne zadržava u jednjaku i stoga ne uzrokuje štetu, poznate su prilično teške patologije ovog organa. Mnogi od njih zahtijevaju hiruršku intervenciju, koja je otežana zbog duboke lokacije i delikatne strukture mišićne cijevi, koja je dugačka 25 centimetara. Razmotrimo znakove koji ukazuju na smetnje u njegovom radu i metode njihovog liječenja.

Simptomi bolesti jednjaka

Bolesti jednjaka praćene su sljedećim simptomima:

• Otežano gutanje, osjećaj prisustva stranog tijela.
• Jaka, iznenadna, bezuzročna bol, slična napadu angine.
• Metalni ukus u ustima obilna salivacija, podrigivanje, žgaravica.
• Povraćanje nakon jela zbog spazma donjeg sfinktera.

Termičke i hemijske opekotine praćene su gnojnim sluzavim sekretom. Kada koncentrirane kaustične tvari uđu u zidove jednjaka, nastaju ožiljci. Uz malignu patogenezu, težina osobe se smanjuje i on slabi pred našim očima.

Takvi simptomi trebali bi vas upozoriti i biti razlog za posjet ljekaru. Samo on može postaviti konačnu dijagnozu i odabrati adekvatan tretman.

Razlozi razvoja

Patologije jednjaka su ponekad urođene prirode i formiraju se tokom embriogeneze. Pojavljuju se i u prisustvu benignih novotvorina (polipa), nakon gutanja stranih tijela, otrova ili konzumiranja izrazito vruće ili hladne hrane. Može se pojaviti u kroničnom obliku upalnih procesa, kao i zbog infekcije tkiva probavnog cijevi, uključujući patogene gljivice koje uzrokuju, na primjer, kandidijazu.

Video: Bolesti jednjaka

Precizna dijagnoza

Ako se sumnja na oštećenje jednjaka, kako bi se isključila onkologija, liječnik propisuje laboratorijske pretrage, kao i:

• radiografija;
• fibrogastroduodenoskopija;
• određivanje pH nivoa želudačne sredine.

Paralelno s endoskopijom, radi se i biopsija radi histološkog pregleda zahvaćenih dijelova sluznice. Ako je potrebno, koriste se metode za mjerenje tlaka unutar cijevi i snimanje kontrakcije zidova organa.

Video: Endoskopija jednjaka i želuca

Bolesti jednjaka

Razumijevanje važnosti malog dijela gastrointestinalnog trakta često dolazi tek nakon njegove patološke degeneracije, kada se pojave neugodne senzacije koje mogu radikalno promijeniti život osobe.

Dugotrajna stagnacija hrane izaziva upalu sluznice, odnosno doprinosi razvoju ezofagitisa. Kao prethodni oblik smatra se njegova kronična raznolikost kancerozni tumor, zahvaćajući čak i gornje dijelove želuca.

Refluks himusa u respiratorne organe dovodi do pneumoskleroze, apscesa plućnog tkiva i aspiracijskih tipova bronhopneumonije. Takve komplikacije često pogađaju najmlađu djecu.

Ahalazija kardija se dijagnosticira korištenjem višekanalnih sondi koje snimaju pokretljivost i pritisak unutar digestivne cijevi.

Lečenje ahalazije lekovima je efikasno samo u ranoj fazi. Preporučuje se termičko i mehaničko čuvanje hrane. Suočavanje sa bolom:

• antagonisti kalcijuma;
• blokatori ganglija;
• nitro lijekovi, na primjer, Corinfar.

Glavna terapijska tehnika je kardiodilatacija, koja proširuje područja sužavanja.

Barrettov jednjak

To je komplikacija refluksne bolesti (GERB), kada agresivni želudačni ili duodenalni sok, uključujući enzime, hlorovodoničnu i žučnu kiselinu, iritira sluznicu probavnog kanala. Dovodi do metaplazije, odnosno zamjene skvamoznog epitela drugim tipovima. Baretov sindrom povećava rizik od razvoja raka.

Endoskopija sa pregledom biopsije omogućava vam da potvrdite ili opovrgnete početnu dijagnozu. Kontrolna biopsija se radi nakon kursa protuupalne terapije kako bi se isključile morfološke greške. Daljnja taktika liječenja ovisi o kliničkoj slici. Ako epitelna displazija nema, koriste se moderne tehnike, kao što su:

• Lasersko uništavanje.
• Fotodinamička terapija.
• Argon plazma koagulacija.

U slučajevima displazije koristi se endoskopska resekcija, kao i disekcija u submukozi. Inhibitori protonske pumpe pomažu u obnavljanju skvamoznog epitela.

Video: Prekursori raka. Barrettov jednjak

Ezofagospazam

Stanje u kojem donji sfinkter radi normalno, ali se zidovi cijevi grčevito skupljaju. Javlja se češće kod muškaraca. Pacijenti se žale na bol prilikom gutanja. Spazam uzrokuje deformaciju jednjaka, što se vizualizira tokom rendgenskog pregleda.

Liječenje jednjaka sastoji se od blage dijete, uzimanja lijekova nitro grupe i antispazmodika. Ako terapija lijekovima i balon dilatacija su bili neefikasni, indicirana je operacija rezanja mišićnog tkiva.

Refluksni ezofagitis

Patologija nastaje zbog čestog refluksa himusa iz želuca prema gore, što nastaje zbog slabosti donjeg sfinktera. Hlorovodonična kiselina iritira delikatnu sluzokožu, koja postaje upaljena i ulcerisana. U područjima ožiljaka, cijev se sužava.

Znakovi bolesti su češći kod dojenčadi. Manifestuje se u obliku podrigivanja, žgaravice, peckanja u prsnoj kosti, grčeva. Pljuvanje noću može uzrokovati aspiracijsku upalu pluća. Nakon nekog vremena cijev se sužava i stvaraju se problemi prilikom prolaska bolusa hrane. Bolest može uzrokovati skriveno krvarenje, rekurentnu upalu pluća i ožiljke na sluznici.

Video: Refluksni ezofagitis

Dijagnoza se postavlja pomoću ezofagogastroskopije, radiografije s kontrastom i pH-metrije.

Među lijekovima koje pacijent uzima:

• Vitamini, antihistaminici.
• Umirujuća jedinjenja.
• Prokinetici za povećanje kontraktilne aktivnosti donjeg sfinktera.
• Proizvodi sa svojstvima omotača.
• Antispazmodici.
• Antacidi.

Hernija jednjaka

Nasljedni ili stečeni defekt otvora jednjaka u dijafragmi, kada su trbušni organi u prsa. Uobičajeni simptomi uključuju skriveno krvarenje i anemiju. Ako je cijev sužena, indikovana je hirurška intervencija. Konzervativna terapija ima za cilj smanjenje mogućnosti refluksa.

Šteta

Jednjak se može ozlijediti kada strana tijela uđu u njegov lumen: dijelovi dječjih igračaka, dugmad, nokti. Uzrok oštećenja organa može biti čak i mehanički utjecaj instrumentalnih metoda dijagnostike i liječenja. Moguća je spontana ruptura cijevi zbog povraćanja. Pokušaj proguranja ribljih kostiju kroz koru hljeba dovodi do ozbiljnih posljedica. Uglavljuju se u sluznicu i postaju uzrok progresivnih komplikacija.

Sa perforacijom jednjaka, stanje pacijenta se naglo pogoršava. Razvija se potkožni emfizem.

Liječenje bolesti je obično hirurško. Samo se posljedice plitkog oštećenja zida otklanjaju lijekovima. Za njegovo sprovođenje neophodan je sistematski medicinski nadzor i praćenje dinamike procesa.

Video: Hernija jednjaka i žgaravica: radikalno liječenje

Burns

Oštećenja sluznice mogu biti hemijska i termička. Nastaju slučajno ili namjerno (vruća hrana, agresivna jedinjenja, lista kojih je prikazana u nastavku). To uključuje:

• kiseline;
• kalijum permanganat;
• vodikov peroksid;
• amonijak;
• etanol;
• fenol.

U 7 od 10 slučajeva djeca mlađa od 10 godina pate od opekotina.

Kiseline imaju manje destruktivno djelovanje u odnosu na alkalije. Formiranje svojevrsnog filma sprečava dalje oštećenje tkiva.

U slučaju trovanja kaustičnom sodom, masti se saponificiraju, proteini denaturiraju, stanice se pretvaraju u želatinoznu supstancu, što u konačnici završava sa pogubnijim posljedicama. Prolazni otvor nastaje kada čak 20 ml alkalije uđe u početni dio gastrointestinalnog trakta.

Prva pomoć za hemijske opekotine sastoji se od ispiranja probavnog kanala. Za neutralizaciju otrova neophodna je njegova identifikacija.

Kiselina se neutralizira 2% otopinom sode (0,5 tsp po 1 litri), nakon čega se stimulira gag refleks.

Za alkalne opekotine, zahvaćeni organ se ispere biljnim uljem i razrijeđenom limunskom ili octenom kiselinom.

Pacijentu se pruža sveobuhvatan tretman u bolničkom okruženju. Nakon ozbiljnog oštećenja cijevi, za hranjenje se koristi rupa na prednjoj stijenci ili gastrostomska cijev.

Karcinom jednjaka

Oko 70% svih patologija inicijalnog gastrointestinalnog trakta su maligne prirode. U roku od 1-2 godine, opasna bolest se ne manifestira ni na koji način. Kada tumor dosegne veliku veličinu, ometa kretanje gustog bolusa hrane i funkcioniranje larinksa. Vremenom se javljaju i poteškoće pri jedenju tečne hrane. Osoba pati od bolova u grudima, pojačanog lučenja pljuvačke i gubi na težini.

Sljedeći znakovi ukazuju na poremećaje u radu jednjaka:

1. Bol nakon ili tokom gutanja.
2. Gorušica, podrigivanje.
3. Zadah.
4. Hipersalivacija (pojačana salivacija).
5. Pečenje iza grudne kosti.
6. Regurgitacija (obrnuto kretanje) želučanog sadržaja u usnu šupljinu, gorak okus u ustima.
7. Osjećaj grudve, punoće u grlu.

Ishrana– osnova za prevenciju bolesti jednjaka. Da biste sprečili iritaciju zidova organa, ograničite masnu, kiselu, začinjenu, dimljenu i veoma slanu hranu. Također se preporučuje izbjegavanje alkohola i gaziranih pića. Osnova ishrane treba da bude povrće, voće, začinsko bilje, nemasno meso i riba, te žitarice. Kuvati na pari, dinstati, peći, prokuvati. Posuđe ne bi trebalo da bude tvrdo, preporučuje se viskozna ili tečna konzistencija.

Također je važno pridržavati se nekoliko pravila u ishrani:

• jesti male porcije;
• Žvaći polako i temeljito;
• jesti u isto vreme;
• da biste poboljšali prolaz hrane nakon jela, popijte 1 čašu tople prokuvane vode;
• Kako biste spriječili stagnaciju i razgradnju hrane u jednjaku, nemojte je uzimati prije spavanja (najbolje 3 sata prije spavanja) ili dok ležite.

Preventivno dijagnostičke mjere pomoći će u prepoznavanju disfunkcije organa u ranoj fazi razvoja. Anketa se zasniva na instrumentalnom i laboratorijska dijagnostika pacijent:

1. Laboratorij: analiza krvi, urina, stolice. Njihova studija pomaže u otkrivanju odstupanja od norme, identificiranju popratnih patologija i skrivenog krvarenja.
2. Instrumentalni: EGDS (pregled sluznice jednjaka endoskopom), radiografija s kontrastom (pomaže u procjeni pokretljivosti organa), manometrija (pomaže u procjeni pritiska sfinktera), MRI (najinformativniji za dijagnosticiranje neoplazmi).

Prevencija bolesti jednjaka ovisno o etiologiji

Prevencija raka jednjaka

Za otkrivanje onkološkog procesa (rak, karcinom, limfom, leiomiosarkom) potrebno je godišnji preventivni pregledi.

Što se rak ranije dijagnosticira, to je bolja prognoza. Pravovremenim liječenjem spriječit će se komplikacije: metastaze, perforacija tumora, krvarenje, stenoza, aspiraciona pneumonija, kaheksija, itd. tretman/eliminacija predisponirajućih faktora:

• diverculae;
• ahalazija;
• leukoplakija;
• hernija;
• loše navike;
• neracionalna i neuravnotežena prehrana;
• Baretov jednjak itd.

Prevencija Barrettovog jednjaka

Bolesti jednjaka su ponekad povezane sa ulaskom želučane kiseline u organ, što dovodi do čira, erozija i promjena u strukturi sluznice. Barrettov jednjak karakterizira abnormalna metaplazija. Stanje je prepoznato kao potencijalno prekancerozno i ​​povezano je s gastroezofagealnim refluksom. Stoga se prevencija zasniva na ranom otkrivanju i liječenju bolesti:

• Posjetite gastroenterologa jednom u šest mjeseci, a ako imate alarmantne simptome, redovno posjećujte ljekara.
• Pazite na višak kilograma. Gojaznost često uzrokuje progresiju bolesti jednjaka.

To je zbog činjenice da se transport sadržaja želuca u duodenum značajno usporava. Kao rezultat, u organu se stvara povećan pritisak i sadržaj se zajedno sa hlorovodoničnom kiselinom oslobađa u jednjak. Osim toga, povećanje intragastričnog tlaka doprinosi promjeni funkcionalnog stanja donjeg sfinktera jednjaka i slabljenju nogu dijafragme. To je ono što izaziva refluksni ezofagitis.

Ako je pacijentu prethodno dijagnosticiran refluksni ezofagitis ili ima povećanu kiselost želuca, tada se lijekovi iz skupine inhibitora protonske pumpe propisuju u liječenju ili profilaktičke svrhe kako bi se spriječio recidiv. Ovi antisekretorni lijekovi efikasno suzbijaju proizvodnju hlorovodonične kiseline i imaju visoku farmakološku sigurnost. Takva sredstva uključuju:

Zulbex

Lijek inhibira lučenje želučane kiseline. Ne izaziva ovisnost i nuspojave su rijetke. Preporučuje se uzimanje 1 tablete dnevno tokom 1 meseca. Kontraindicirano kod djece mlađe od 12 godina, u trudnoći, dojenju i kod teških oboljenja bubrega i jetre.

Losek

Lijek inhibira oslobađanje hlorovodonične kiseline u lumen želuca. Za egzacerbacije bolesti uzrokovanih kiselinom, preporučuje se uzimanje 20 mg 1-2 puta dnevno tokom mjesec dana. Kontraindicirano u trudnoći, djeci, za vrijeme dojenja i ako ste alergični na aktivnu supstancu.

Ursodeoksiholna kiselina

Ako se dijagnosticira refluks žuči u jednjak, tada se propisuje ursodeoksiholna kiselina. Smanjuje zasićenost žuči i potiče postepeno otapanje žučnih kamenaca. Nema starosnih ograničenja. Ali se ne preporučuje za preosjetljivost na aktivnu tvar.

Ako postoje pritužbe na punoću želuca ili osjećaj nadutosti, tada se propisuju enzimski lijekovi koji ne sadrže žučne kiseline. Poboljšavaju proces probave i sadrže enzime.

Kreazim

Lijek je namijenjen za optimizaciju probavni proces. Sadrži enzime koji pomažu u potpunoj apsorpciji sastojaka hrane koji ulaze u gastrointestinalni trakt. Kapsule su obložene ljuskom otpornom na kiselinu, koja sprječava utjecaj želučane kiseline na aktivne sastojke. Preporučuje se uzimanje 1 kapsule uz glavni obrok. Trajanje terapije varira od nekoliko dana do nekoliko mjeseci, ovisno o intenzitetu uznemirujućih simptoma. U tom slučaju bi trebalo da povećate unos tečnosti. Kontraindicirano kod akutnog pankreatitisa, preosjetljivosti.

Festal

Popularni enzimski preparati. Nadoknađuje insuficijenciju sekretorne funkcije pankreasa, a također normalizira bilijarnu aktivnost jetre. Sadrži enzime koji poboljšavaju apsorpciju ugljikohidrata i proteina, razgradnju biljnih vlakana i druge probavne procese. Preporučuje se uzimanje 1-2 tablete 3 puta dnevno. za jedan dan. Trajanje terapije ovisi o složenosti poremećaja gastrointestinalnog trakta. Kontraindicirano kod hepatitisa, preosjetljivosti, akutnog pankreatitisa, djece mlađe od 3 godine i opstrukcije crijeva.

Prevencija cicatricijalne stenoze jednjaka

Cikatricijalna suženja karakteriziraju potpuno ili djelomično začepljenje lumena jednjaka, što ometa normalno gutanje hrane i pljuvačke. Češće se dijagnosticiraju kod pacijenata koji su zadobili hemijsku opekotinu od kiselina, lužina i drugih agresivnih tečnosti. Manje često kod pacijenata sa refluksnim ezofagitisom, tumorima, hijatalnom hernijom, gastritisom. Patologija ima 5 faza razvoja: od slobodnog prolaza bilo koje hrane, ali s neugodnim gutanjem, do potpune nemogućnosti uzimanja bilo kakve hrane, pa čak i gutanja pljuvačke.

Da bi se spriječilo napredovanje patologije i eliminirala mehanička opstrukcija u jednjaku, potreban je integrirani pristup:

1. Korekcija ishrane.
2. Konzervativna terapija: prokinetici, enzimska sredstva.
3. Hirurška intervencija (endoskopska bužinaža).

Dijeta br. 1 preporučuje se svim pacijentima. Ima dovoljnu energetsku vrijednost (dnevni sadržaj kalorija do 3000 kcal) i uravnotežen omjer esencijalnih nutrijenata. Dozvoljene su supe od povrća, žitarice, povrće, začinsko bilje, nemasno meso, riba, mliječni proizvodi, jaja, pečene pite i dr. Jela ne smiju iritirati sluzokožu jednjaka, biti vruća ili prehladna. Preporučuju se pire proizvodi kašaste konzistencije. Broj obroka: 5-6.

Za poboljšanje pokretljivosti jednjaka i želuca propisani su prokinetici. Ovi lijekovi sprječavaju stagnaciju hrane, povećavaju amplitudu kontrakcije jednjaka i pospješuju brzo zacjeljivanje erozija. Lijekovi ne utiču na sekretornu funkciju želuca. Imaju antiemetički efekat. Ne preporučuje se za dugotrajnu upotrebu, jer može izazvati razne nuspojave: pospanost, anksioznost, glavobolju, slabost itd.

Motilium

Dobro poznati lijek prokinetičke grupe. Smanjuje jačinu dispeptičkih simptoma (žgaravica, nadimanje, podrigivanje, mučnina, itd.) ubrzavajući evakuaciju bolusa hrane u duodenum. Takođe se koristi za ublažavanje povraćanja. Preporučuje se uzimanje 1 tablete 15 minuta prije jela. Kontraindicirano u slučaju gastrointestinalnog krvarenja, trudnoće, dojenja, mehaničke opstrukcije crijeva.

Prevencija vaskularnih patologija jednjaka

Glavni simptom vaskularne bolesti jednjaka je krvarenje iz jednjaka. Nastaje zbog povrede organa ili obližnje velike žile, kompresije portalna vena tumori, ciroza itd. Smetnje odliva i stagnacije krvi u vaskularni sistem jednjak dovodi do raznih patologija, na primjer proširene vene vene

Osnova prevencije je blagovremeno liječenje patologije koje izazivaju vaskularnu bolest jednjaka. Za zaustavljanje krvarenja propisuju se hemostatski lijekovi, na primjer, Pituitrin.

Pituitrin

Proizvod sužava kapilare, reguliše konstantnost osmotskog pritiska. Primjenjuje se intravenozno 10 jedinica u 200 ml otopine glukoze (5%) ili natrijum hlorida. Kontraindicirano u slučajevima teške ateroskleroze, visokog krvnog tlaka i tromboflebitisa.

Takođe se preporučuje izbjegavanje teških fizičkih aktivnosti i dizanja teških tereta, jer... stvaraju visok pritisak na unutrašnje organe, što može uzrokovati krvarenje. Ne treba dugo uzimati lijekove koji mogu uzrokovati krvarenje, na primjer antiagregacijske agense - uzimaju se za sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka (Aspirin, Upsarin Upsa, itd.).

Tretman

Prevencija jednjaka - simptomi, metode i preporuke

Kada se pojavi bilo kakva patologija jednjaka, potrebna je dijeta. Detaljne preporuke o liječenju treba dati od gastroenterologa nakon toga sveobuhvatan pregled. Prema rezultatima, doktor bira taktiku dalje terapije: hospitalizacija uz hiruršku intervenciju ili uzimanje lijekova:

• antibiotici – sprečavaju ulazak i širenje patogene bakterijske mikroflore;
• antiholinergici – potiskuju lučenje hlorovodonične kiseline, povećavaju zaštitna svojstva sluzokože gastrointestinalnog trakta, smanjuju peristaltiku i tonus gastrointestinalnog trakta;
• antispazmodici – otklanjaju napade spastičnog bola, opuštaju glatke mišiće itd.) ili.

Moskva 2014

Akademik Ruske akademije nauka V.T. Ivaškin*, dopisni član RAS I.V. Maev**, profesor A.S. Trukhmanov*, profesor E.K. Baranskaya*, profesor O.B. Dronova***, profesor O.V. Zairatyants", profesor V.D. Pasechnikov", profesor R.G. Sayfutdinov "", profesor A.A. Šeptulin*, vanredni profesor Yu.A. Curly**, vanredni profesor T.L. Lapina*, dr.sc. O.A. Storonova*, V.O. Kaibysheva*

*Odjel i Klinika za propedeutiku unutrašnjih bolesti, gastroenterologiju i hepatologiju im. V.Kh. Vasilenko Prvi moskovski državni medicinski univerzitet nazvan po. NJIH. Sechenov;

**Odsek za propedeutiku unutrašnjih bolesti i gastroenterologiju Moskovskog državnog medicinskog i stomatološkog univerziteta im. A.I. Evdokimova;

***Odsjek za hirurgiju Fakulteta za postdiplomsku obuku Orenburške državne medicinske akademije,

„Odsjek za patološku anatomiju Moskovskog državnog medicinskog i stomatološkog univerziteta po imenu A.I. Evdokimov,

„Odsek za terapiju sa kursom dijetetike, Stavropoljski državni medicinski univerzitet,

"" Odsjek za terapiju Kazanske državne medicinske akademije.

• Uvod
• Definicija
• Epidemiologija
• Glavni faktori patogeneze
• Klinička slika
• Ekstraezofagealne manifestacije bolesti
• Komplikacije
• Postepena dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti
• U klinici
• U bolničkom okruženju
• Tretman
• Liječenje pacijenata s Barrettovim jednjakom
• Zaključak

Spisak skraćenica

Uvod

Rusko gastroenterološko udruženje (RGA) nastavlja sa pripremanjem nacrta nacionalnih kliničkih preporuka koje sadrže standarde za dijagnozu i liječenje glavnih bolesti probavni sustav. Smjernice za peptički ulkus su diskutovane i objavljene, hronični gastritis, funkcionalna dispepsija, Crohnova bolest i ulcerozni kolitis, hronični pankreatitis, autoimuni hepatitis. Nastavlja se rad na izdavanju drugih preporuka o širokom spektru bolesti probavnog sistema.

Ove preporuke za dijagnostiku i liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti date su zbog činjenice da i pored nesumnjivih uspjeha, i dalje postoji potreba za uvođenjem savremenih standarda za vođenje pacijenata sa ovom bolešću. Relevantnost problema GERB-a određena je nizom okolnosti. Epidemiološke studije posljednjih godina pokazala je da po učestalosti GERB zauzima vodeću poziciju među ostalim gastroenterološkim bolestima. Žgaravica, vodeći simptom GERB-a, otkriva se u 20-40% populacije razvijenih zemalja.

U Rusiji je prevalencija GERB-a 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. Relevantnost GERB-a također je posljedica činjenice da dovodi do značajnog smanjenja kvalitete života pacijenata, posebno kada noćni simptomi, pojavu ekstraezofagealnih simptoma (bol u grudima, uporni kašalj) i rizik od komplikacija kao što su krvarenje iz ulkusa i erozija, razvoj peptičkih striktura i, što izaziva najveću zabrinutost, adenokarcinoma jednjaka na pozadini Barrettove bolesti jednjak. Određene poteškoće se javljaju u liječenju pacijenata sa GERB-om. Ako je prosječno vrijeme zacjeljivanja čira dvanaest duodenum su 3-4 nedelje, čir na želucu - 4-6 nedelja, zatim vreme zarastanja erozije jednjaka kod mnogih pacijenata može da dostigne 8-12 nedelja. U isto vrijeme, neki pacijenti su otporni na uzimanje antisekretornih lijekova. Prestanak uzimanja lijekova je kod 60-70% pacijenata praćen brzim (unutar prva 3 mjeseca) razvojem relapsa bolesti. Ponavljanje erozivnog ezofagitisa je glavni faktor rizika za nastanak Barrettovog jednjaka, stoga je izuzetno važno utvrditi faktore rizika za recidiv.

Svrha ovih preporuka bila je da se predstave zajedničke strateške i taktičke smjernice u pogledu adekvatne dijagnoze, taktike upravljanja i šeme racionalna farmakoterapija na osnovu principa medicina zasnovana na dokazima.

Kliničke smjernice „Gastroezofagealna refluksna bolest. Preporuke za dijagnostiku i liječenje“ sadrže najnovije informacije o patološkoj fiziologiji, kliničkoj slici i principima dijagnoze GERB-a. Predstavljaju najnovije podatke o pristupima liječenju pacijenata sa GERB-om, uzimajući u obzir savremena dostignuća u farmakologiji. Namijenjen liječnicima opće prakse, gastroenterolozima, endoskopistima, specijalistima srodnih specijalnosti i rukovodiocima zdravstvenih organa.

Definicija

Gastroezofagealna refluksna bolest je kronična rekurentna bolest uzrokovana narušavanjem motorno-evakuacijske funkcije organa gastroezofagealne zone, a karakterizirana spontanim ili redovito ponavljanim refluksom želučanog ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do oštećenja distalnog jednjaka. s razvojem funkcionalnih poremećaja i/ili degenerativnih promjena u njemu nekeratinizirajućeg slojevitog skvamoznog epitela, jednostavnog (kataralnog), erozivnog ili ulceroznog ezofagitisa (refluksni ezofagitis), a kod nekih pacijenata s vremenom - metaplazije kolonastih stanica (žlijezda) (Barrettov jednjak ).

Erozivni ezofagitis i neerozivnu refluksnu bolest (NERD) treba smatrati dvama oblicima gastroezofagealne refluksne bolesti. Konsenzusni sastanak stručnjaka o problemu NERD-a u Veveyu (Švicarska, 2007.) odobrio je sljedeću definiciju NERD-a: „NERD je potkategorija GERB-a koju karakterizira prisustvo simptoma uzrokovanih [gastroezofagealnim] refluksom i smanjenjem kvalitete života bez erozije/oštećenja sluzokože jednjaka otkrivene tokom rutinskog endoskopskog pregleda, a u odsustvu antisekretorne terapije u ovom trenutku. Dijagnoza NERD-a može se potvrditi testovima na lijekove s antisekretornim tretmanom, otkrivanjem patološkog [gastroezofagealnog] refluksa ili identifikacijom specifičnih simptoma tijekom novih [visokotehnoloških] metoda endoskopskog pregleda.” Kod nekih pacijenata sa NERD-om, primjenom najnovijih endoskopskih tehnologija (uveličavanje visoke rezolucije, endoskopija uskog spektra), otkrivaju se znaci ezofagitisa. Ovi pacijenti zaslužuju kompletan pregled i liječenje, baš kao i pacijenti sa erozivnim ezofagitisom.

NERD treba razlikovati od funkcionalne žgaravice, koja podrazumijeva odsustvo patološkog gastroezofagealnog refluksa. Pacijenti sa funkcionalnom žgaravicom predstavljaju vrlo malu heterogenu grupu sa različitim mehanizmima razvoja simptoma. Testovi na droge koji koriste antisekretorne lijekove ne mogu se smatrati specifičnim, ali njihov negativan rezultat pokazuje veliku vjerojatnost odsutnosti gastroezofagealne refluksne bolesti. Baretov jednjak je pojava stupastog (žljezdanog) metaplastičnog epitela u sluznici distalnog jednjaka, što u nekim slučajevima povećava rizik od razvoja adenokarcinoma jednjaka (AEC).

Epidemiologija

Prevalencija GERB-a kod odraslih je i do 40%. Opsežna epidemiološka istraživanja pokazuju da 40% ljudi stalno (s različitom učestalošću) doživljava žgaravicu – glavni simptom GERB-a. Općenito, prevalencija GERB-a u Rusiji među odraslom populacijom je 40-60%, a ezofagitis se nalazi u 45-80% osoba s GERB-om. U općoj populaciji, prevalencija ezofagitisa se procjenjuje na 5-6%; istovremeno, 65-90% pacijenata ima blagi i umjereni ezofagitis, a 10-35% ima teški ezofagitis.

Incidencija teškog ezofagitisa u općoj populaciji iznosi 5 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. Prevalencija Barrettovog jednjaka među osobama s ezofagitisom približava se 8%, s rasponom od 5 do 30%. Posljednjih desetljeća došlo je do povećanja incidencije ACP, koji se razvija u pozadini progresije displastičnih promjena u metaplastičnim tumorima. crijevni tip epitel sluzokože distalnog jednjaka. ACP i displazija visokog stepena razvijaju se kod 0,4-0,6% pacijenata sa Barrettovim jednjakom sa intestinalnom metaplazijom godišnje. ACP se razvija kod 0,5% pacijenata sa epitelnom displazijom niskog stepena, u 6% godišnje sa displazijom visokog stepena i u manje od 0,1% bez displazije.

Formiranje struktura jednjaka zabilježeno je kod 7-23% pacijenata sa erozivno-ulceroznim ezofagitisom, a krvarenje je došlo kod 2% pacijenata. Kod osoba starijih od 80 godina sa gastrointestinalnim krvarenjem uzrok su erozije i čirevi jednjaka u 21% slučajeva, kod pacijenata na jedinicama intenzivne njege koji su bili podvrgnuti operaciji - u 25% slučajeva.

Glavni faktori patogeneze

Gastroezofagealna refluksna bolest se smatra sastavnim dijelom grupe bolesti zavisnih od kiseline, budući da je želučana hlorovodonična kiselina glavni štetni faktor u razvoju kliničkih simptoma i morfoloških manifestacija GERB-a. Međutim, treba imati na umu da patološki refluks odražava insuficijenciju donjeg sfinktera jednjaka, odnosno GERB je bolest s početnim kršenjem motoričke funkcije probavnog sustava.

Ključni faktor u patogenezi GERB-a je patološki visoka učestalost i/ili trajanje epizoda refluksa želudačnog sadržaja u jednjak. Ova disfunkcija kod velikog broja pacijenata je praćena značajnim usporavanjem oporavka pH vrijednosti u distalnom dijelu jednjaka nakon svake epizode refluksa. Poremećaj klirensa jednjaka nastaje kao rezultat kombinacije dva faktora: oslabljene peristaltike torakalnog jednjaka i smanjenog lučenja pljuvačke. Značajno povećanje lučenja hlorovodonične kiseline iz želuca (kao, na primjer, kod Zollinger-Ellisonovog sindroma) značajno povećava rizik od GERB-a.

Epizode refluksa nastaju zbog značajno oslabljenog tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera (LES), koji nije u stanju da obavlja barijernu funkciju u odnosu na retrogradni tok želučanog sadržaja. Pacijenti sa GERB-om sa teškim erozivnim ezofagitisom ili velikom hijatalnom hernijom (HH) doživljavaju produžene periode niskog LES pritiska (ispod 5 mmHg).

Kod velike većine pacijenata sa GERB-om, refluksne epizode se javljaju prvenstveno tokom takozvanih prolaznih relaksacija donjeg sfinktera jednjaka (TELS). Tokom prolaznih relaksacija donjeg ezofagealnog sfinktera, antirefluksna barijera između želuca i jednjaka obično nestaje na 10-15 sekundi. PRNPS se javlja nezavisno od čina gutanja. Kod pacijenata s neerozivnom refluksnom bolešću, kao i umjereno teškim erozivnim ezofagitisom, koji zajedno čine veliku većinu pacijenata sa GERB-om, prolazna relaksacija LES-a može biti uzrok refluksnih epizoda u gotovo 85% slučajeva.

Smatra se da PRNPS, glavni mehanizam refluksa, djeluje kroz iste puteve iz dorzalnog jezgra vagusa (nucleus dorsalis i nucleus ambiguus) koji posreduju u peristaltici jednjaka i relaksaciji LES-a kod zdrave osobe. Mehanoreceptori smješteni u gornjem dijelu želuca reagiraju na istezanje stijenke organa i šalju signale u stražnji mozak duž aferentnih vlakana vagusnog živca. U onim centrima stražnjeg mozga koji percipiraju ove signale, dolazi do formiranja strukturiranih motoričkih programa PRNPS, koji dospijevaju do donjeg sfinktera jednjaka duž silaznih puteva. Eferentni putevi su preko vagusnog živca, gdje je dušikov oksid (NO) postganglijski neurotransmiter. Na ovaj proces značajno utiču viši centri usled čega se, na primer, PRNPS blokira tokom dubokog sna ili opšta anestezija. Kontrakciju krunice dijafragme kontrolira respiratorni centar u moždanom deblu i jezgro freničnog živca. Kruna dijafragme prima inervaciju od desnog i lijevog freničnog živca preko N-holinergičkih receptora. Povećanje intraabdominalnog pritiska uzrokovano normalnom fizičkom aktivnošću osobe tokom dana, kada se vremenski poklapa sa prolaznim opuštanjem LES-a, značajno povećava vjerovatnoću refluksa kiseline.

Trenutno, u razumijevanju mehanizma gastroezofagealnog refluksa, treba se rukovoditi paradigmom međusobnog utjecaja prolaznih relaksacija donjeg ezofagealnog sfinktera i posljedica destrukturiranja ezofagogastričnog spoja. Slabost krunice dijafragme dovodi ili do odgode početka djelovanja ili do značajne degradacije stvarnog kompresivnog efekta kontrakcije dijafragme na donji ezofagealni sfinkter. Hiatalna kila, ovisno o svojoj veličini i strukturi, ima mehanički učinak na LES: pogoršava antirefluksnu funkciju tijekom PRNPS-a i/ili smanjuje stvarnu toničnu komponentu sfinktera. Najvažnija posljedica destrukturiranja zone ezofagogastričnog spoja je refluks relativno velikih količina tečnog sadržaja iz želuca u jednjak u periodu PRNPS. Procesi koji dovode do destrukturiranja zone ezofagogastričnog spoja nisu u potpunosti dešifrovani, iako je očigledno da moraju biti povezani sa slabošću struktura vezivnog tkiva.

Kod značajnog broja pacijenata, epizode GER se razvijaju sa normalnim nivoima pritiska LES. Mehanizam GER-a povezan je sa visokim gradijentom pritiska između želuca i jednjaka, iz različitih razloga: kod nekih pacijenata dolazi do poremećaja evakuacije sadržaja, u drugom delu do visokog rezidualnog pritiska zbog širenja gradijent pritiska iz duodenuma. U tim slučajevima, GER se razvija zbog nemogućnosti mehanizama opturatora da se suprotstave visokom gradijentu pritiska u želucu. Osim toga, kod nekih pacijenata, zbog poremećaja motoričke funkcije želuca, hrana se loše miješa sa sadržajem te se u blizini kardije stvara „jezero“ kiseline. Ovaj mehanizam igra ulogu u nastanku postprandijalnog refluksa.

Dakle, sa patofiziološkog gledišta, GERB je bolest ovisna o kiselini koja se razvija u pozadini primarnog poremećaja motoričke funkcije gornjeg probavnog trakta. U patogenezi NERD-a posebnu ulogu imaju karakteristike sluznice jednjaka.

Klinička slika

Manifestacije jednjaka

Tipični kompleks simptoma refluksa - žgaravica, podrigivanje, regurgitacija, bolan i otežan prolaz hrane - su bolni za pacijente, značajno pogoršavaju kvalitetu njihovog života i negativno utiču na performanse. Kvaliteta života pacijenata sa GERB-om, kod kojih se klinički simptomi bolesti uočavaju noću, posebno je značajno smanjena.

Žgaravica je najkarakterističniji simptom, javlja se kod 83% pacijenata i nastaje zbog dužeg kontakta sa kiselim (pH< 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному рефлюксу.

Podrigivanje, jedan od vodećih simptoma GERB-a, prilično je česta pojava i nalazi se kod 52% pacijenata. Podrigivanje se obično pogoršava nakon jela ili pijenja gaziranih pića.

Regurgitacija hrane, uočena kod nekih pacijenata sa GERB-om, povećava se s fizičkim naporom i u položajima koji potiču regurgitaciju. Disfagija i odinofagija su uočene kod 19% pacijenata sa GERB-om. Karakteristična karakteristika ovih simptoma je njihova povremena priroda. Njihova pojava zasniva se na hipermotornoj diskineziji jednjaka, koja narušava njegovu peristaltičku funkciju, a uzrok odinofagije može biti i erozivno i ulcerativno oštećenje sluznice. Pojava trajnije disfagije i istovremeno smanjenje žgaravice mogu ukazivati ​​na stvaranje strikture jednjaka.

Za pacijente sa hijatalnom hernijom, jedan od karakterističnih simptoma je bol u epigastričnoj regiji, koja se javlja u projekciji xifoidnog nastavka ubrzo nakon jela i pojačava se pri savijanju, podizanju utega, nakon čega nastaje žgaravica.

Ostali simptomi GERB-a uključuju osjećaj knedle u grlu pri gutanju, bol u grlu donja vilica, peckanje jezika.

Bol u grudima nastaje kod pacijenata sa GERB-om zbog hipermotorne diskinezije jednjaka (sekundarni ezofagospazam), koja može biti uzrokovana defektom inhibitornog transmiterskog sistema – dušikovog oksida. Okidač za nastanak ezofagospazma i, shodno tome, bola, međutim, uvijek je patološki (tj. produženi) gastroezofagealni refluks.

Ekstraezofagealne manifestacije bolesti

Ekstraezofagealne manifestacije bolesti uključuju:

• bronhopulmonalni sindrom;
• otorinolaringološki sindrom;
• dentalni sindrom;
• srčani sindrom;
• anemični sindrom;

Raznolikost simptoma i sindroma u praksi dovodi do brojnih dijagnostičkih grešaka kada se GERB pogrešno smatra anginom, upalom pluća ili anemijom. Klinička slika ovoga hronična bolest polimorfna, sa mnogim „maskama“ drugih bolesti.

Bronhopulmonalne manifestacije uključuju kašalj, česte bronhitise, pneumoniju, bronhijalnu astmu i plućnu fibrozu. Brojne strane i domaće studije pokazale su povećan rizik od morbiditeta bronhijalna astma, kao i težinu njegovog toka kod pacijenata sa GERB-om. Gastroezofagealni refluks se otkriva kod 30-90% pacijenata sa bronhijalnom astmom, što predisponira njenom težem toku. Razlozi za nastanak bronhijalne opstrukcije kod GERB-a su: 1) vago-vagalni refleks, 2) mikroaspiracija.

Bronhopulmonalne manifestacije mogu biti jedini klinički znak gastroezofagealnog refluksa i uzrokovati nedovoljnu efikasnost liječenja bronhijalne astme. Naprotiv, uključivanje u kompleksnu terapiju lijekova propisanih za GERB u takvim slučajevima povećava učinkovitost liječenja bronhijalne astme.

Bol u grlu, promuklost ili čak gubitak glasa, grub lajavi kašalj mogu biti rezultat refluksa želučanog sadržaja u larinks i kod pacijenata se razvija “otolaringološka maska ​​GERB-a”. Opisano je formiranje ulkusa, granuloma glasnih žica i stenoza sekcija koje se nalaze distalno od glotisa. Laringitis je čest (78% pacijenata sa hroničnom promuklošću ima Simptomi GERB-a). Uzrok kroničnog rinitisa, rekurentne upale srednjeg uha, otalgije može biti patološki GER.

Dentalni sindrom se manifestuje oštećenjem zuba usled oštećenja zubne cakline agresivnim sadržajem želuca. Kod pacijenata sa GERB-om mogući su karijes, razvoj zadaha iz usta, dentalne erozije. U rijetkim slučajevima razvija se aftozni stomatitis. Bol iza grudne kosti, duž jednjaka, može stvoriti utisak koronarnog bola, takozvanog simptoma „nekardijalnog bola u grudima“. Ovi bolovi su uzrokovani spazmom jednjaka i ublažavaju se nitratima, ali za razliku od angine pektoris nisu povezani s fizičkom aktivnošću ili hodanjem. Aritmija može nastati kao rezultat ezofagokardijalnog refleksa.

Anemični sindrom nastaje zbog kroničnog krvarenja iz erozija ili čira na jednjaku. Najčešće je to hipohromna anemija zbog nedostatka željeza.

Diferencijalna dijagnoza za ekstraezofagealne manifestacije GERB-a zasniva se na sveobuhvatnoj kliničkoj i instrumentalnoj procjeni. Potrebno je pažljivo analizirati vrijeme i razloge pojave kliničkih simptoma. U slučaju GERB-a javljaju se pri savijanju, u horizontalnom položaju, u kombinaciji sa žgaravicom, podrigivanjem i prestaju pri uzimanju antacida ili gutljaju vode.

Veza između ekstraezofagealnih simptoma GERB-a i epizoda patološkog refluksa najpreciznije se može potvrditi izvođenjem 24-časovne intraezofagealne pH-metrije i pH-impedancemetrije. Ova metoda (vidi dolje) nam omogućava da uspostavimo korelaciju između pojave simptoma i epizoda refluksa (indeks simptoma > 50%).

Upalne promjene na sluznici jednjaka.

Komplikacije

Refluksni ezofagitis, otkriven endoskopskim pregledom, uključuje jednostavan (kataralni) ezofagitis, erozije i čireve jednjaka. Erozivni ezofagitis može biti različite težine - od stadijuma A do D prema Los Angeles klasifikaciji i od stadijuma 1 do 3 prema Savary-Miller klasifikaciji - u zavisnosti od područja lezije, dok do stadijuma 4 prema The Savary-Miller klasifikacija uključuje komplikacije GERB-a: strikture jednjaka, čireve (krvarenje iz čira), Barrettov jednjak.

GERB se može zakomplikovati strikturama jednjaka u 7-23%, ulceroznim lezijama jednjaka u 5% i krvarenjem u 2%. Strikture naknadno zahtijevaju skupe hirurške i endoskopske (i često ponovljene) procedure (bougienage, hirurško liječenje, itd.). Svaki takav slučaj treba posmatrati kao rezultat neadekvatne konzervativne terapije, što opravdava potrebu njenog poboljšanja kako bi se spriječio razvoj striktura. Krvarenje uzrokovano erozivnim i ulceroznim lezijama jednjaka može otežati tijek ciroze jetre, a opaža se i kod operisanih pacijenata i kod starijih pacijenata. Kod osoba starijih od 80 godina sa gastrointestinalnim krvarenjem, erozije i čirevi na jednjaku postaju njihov uzrok u jednom od pet slučajeva, kod pacijenata na odjelima intenzivne njege koji su podvrgnuti operaciji - u jednom od četiri.

Najozbiljnija komplikacija GERB-a - Barrettov jednjak - je razvoj stupastog (žljezdanog) metaplastičnog epitela u sluznici jednjaka, što naknadno povećava rizik od razvoja PCA. Izlaganje hlorovodonične i žučne kiseline u jednjaku, s jedne strane, povećava aktivnost proteinskih kinaza koje iniciraju mitogenu aktivnost ćelija i, shodno tome, njihovu proliferaciju, a s druge strane inhibira apoptozu u zahvaćenim područjima jednjak. Otprilike 95% slučajeva ACP dijagnosticira se kod pacijenata s Barrettovim jednjakom. Stoga glavnu ulogu u prevenciji i ranoj dijagnostici karcinoma jednjaka ima dijagnostika i efikasno liječenje Barrettovog jednjaka. Nakon primjene inhibitora protonske pumpe (PPI) kod pacijenata sa Barrettovim jednjakom, dolazi do smanjenja nivoa markera proliferacije, što izostaje kod onih pacijenata koji imaju perzistentni patološki refluks kiseline (pH<4). Длительное применение ИПП может приводить к частичной регрессии ограниченного участка цилиндрической метаплазии.

Među faktorima rizika za nastanak komplikacija GERB-a najvažniji su učestalost pojave i trajanje simptoma, a posebno žgaravica, težina erozivnog ezofagitisa, prisustvo hiatalne kile (HH), gojaznost i prisustvo noćnog refluksa. Postoji direktna veza između indeksa tjelesne mase i glavnih pokazatelja dnevnog praćenja pH vrijednosti u jednjaku. Konkretno, stepen viška težine korelira s trajanjem smanjenja pH u jednjaku na 4 ili manje.

Posljedično, kod prekomjerne težine i gojaznosti, sluznica jednjaka je duže izložena kiselom sadržaju želuca. Jedan od razloga je povećanje intraabdominalnog pritiska, što doprinosi gastroezofagealnom refluksu. Brzo progresivna disfagija i gubitak težine mogu ukazivati ​​na razvoj ACP, ali ovi simptomi se javljaju tek u kasnim stadijumima bolesti, pa se klinička dijagnoza karcinoma jednjaka obično kasni. Kao rezultat toga, prevencija i rana dijagnoza raka jednjaka zahtijevaju pravovremeno otkrivanje i adekvatno liječenje Barrettovog jednjaka.

Postepena dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti

U klinici

Dijagnoza ranog stadijuma GERB-a zasniva se na inicijalnom konsultaciji i analizi kliničke slike bolesti. Važnom komponentom koja pomaže u identifikaciji pacijenata sa GERB-om i doprinosi prevenciji njegovih komplikacija treba smatrati uvođenje upitnika, uključujući i one koje sami pacijenti mogu popuniti na ambulantnom pregledu.

Dodatne metode istraživanja

Endoskopski pregled

Endoskopski pregled je jedna od glavnih metoda za dijagnosticiranje GERB-a, jer omogućava vam da odredite nivo lokacije Z-linije i stanje sluznice pankreasa, izvršite tehnike razjašnjavanja (hromoskopija, fluorescentna, ZOOM - endoskopija, NBI režim).

Kod pacijenata koji se žale na žgaravicu, endoskopski pregled može pokazati znakove refluksnog ezofagitisa različite težine. To uključuje hiperemiju i labavost sluznice jednjaka (kataralni ezofagitis), erozije i čireve (erozivni ezofagitis različite težine - od 1. do 4. faze - ovisno o području lezije), prisutnost eksudata, fibrina ili znakove krvarenja.

Za utvrđivanje promena na sluznici jednjaka tokom refluksnog ezofagitisa predložene su mnoge klasifikacije, ali najčešće su: klasifikacija M. Savary i G. Miller (1978) i klasifikacija koja je prvi put predložena na Svetskom kongresu. gastroenterologije u Los Angelesu 1994. (Armstrong D. Endal., 1996.), koju je razvila Međunarodna radna grupa stručnjaka. Klasifikacija M. Savaryja i G. Millera, koja razlikuje 4 stadijuma refluksnog ezofagitisa:

Stadij 1 - difuzna ili fokalna hiperemija sluznice distalnog jednjaka, pojedinačne nekonfluentne erozije sa žućkastom bazom i crvenim rubovima, linearne aftozne erozije koje se šire prema gore od kardije ili otvora jednjaka dijafragme;

Faza 2 - spajanje, ali ne pokriva cijelu površinu erozije sluzokože;

Faza 3 - upalne i erozivne promjene se spajaju i pokrivaju cijeli obim jednjaka;

Faza 4 - slična prethodnoj fazi, ali postoje komplikacije: suženje lumena jednjaka, pogoršanje ili sprječavanje prolaska endoskopa u osnovne dijelove, čirevi, Barrettov jednjak.

Klasifikacija iz Los Anđelesa predviđa četiri stepena gradacije refluksnog ezofagitisa i takođe uzima u obzir prevalenciju procesa, ali komplikacije GERB-a: strikture, čirevi, Baretov jednjak razmatraju se odvojeno i mogu se pojaviti u bilo kojoj fazi.

Faza A- jedno (ili više) područja oštećene sluznice veličine do 5 mm, koja ne uključuje sluznicu između nabora (nalazi se na vrhu nabora).

Faza B- jedno (ili više) područja oštećene sluzokože veće od 5 mm, što ne uključuje sluznicu između nabora (nalazi se na vrhu nabora).

Faza C- jedno (ili više) područja oštećene sluznice koje se proteže u sluznicu između dva ili više nabora, ali zahvata manje od 75% obima jednjaka.

Faza D- jedno (ili više) područja oštećene sluznice koja zahvata više od 75% obima jednjaka.

Osim toga, može se primijetiti prolaps želučane sluznice u jednjak, posebno kod grčećih pokreta, pravog skraćivanja jednjaka s lokacijom ezofagogastričnog spoja znatno iznad dijafragme i refluksa želučanog ili duodenalnog sadržaja u jednjak. Prilično je teško procijeniti funkciju zatvaranja kardije tijekom ezofagoskopije, budući da se kardija može refleksno otvoriti kao odgovor na uvođenje endoskopa i insuflaciju zraka.

U mnogim slučajevima klinički simptomi bolesti nisu praćeni endoskopskim i morfološkim promjenama karakterističnim za erozivni ezofagitis (neerozivni oblik bolesti, NERD).

U bolničkom okruženju

U slučaju topidnog toka bolesti (izostanak kliničke i endoskopske remisije u roku od 4-8 sedmica standardne adekvatne terapije), kao i prisutnosti komplikacija bolesti (strikture, Barrettov jednjak), potrebno je obaviti pregled u specijalizovanoj bolnici ili gastroenterološkoj klinici, uključujući i ambulante ovih ustanova. Ukoliko je potrebno, pacijenti treba da se podvrgnu:

• ezofagogastroduodenoskopija s biopsijom jednjaka i histološkim pregledom biopsijskih uzoraka radi isključivanja Barrettovog jednjaka i adenokarcinoma, kao i eozinofilnog ezofagitisa;
• intraezofagealna dnevna pH-metrija ili pH-impedancemetrija ;
• rendgenski pregled jednjaka i želuca;
• sveobuhvatan ultrazvučni pregled unutrašnjih organa.
• registracija elektrokardiograma i druge posebne metode (vidi dolje).

Prije provođenja sondnih metoda (EGD, pH-metrija) potrebno je ispitati krvne pretrage na hepatitis, HIV i sifilis. Prema indikacijama (diferencijalna dijagnoza ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a) potrebno je konsultovati specijaliste: otorinolaringologa, pulmologa, kardiologa.

Histološki pregled

Histološkim pregledom biopsijskih uzoraka sluznice jednjaka otkrivaju se degenerativne, nekrotične, akutne i kronične upalne promjene izražene u različitom stepenu. Kod jednostavnog (kataralnog) ezofagitisa sloj ne-keratinizirajućeg slojevitog epitela može zadržati svoju normalnu debljinu (to se događa samo kada bolest traje od nekoliko mjeseci do 1-2 godine). Češće se otkriva njegova atrofija, ali povremeno se, uz atrofiju, nalaze područja hiperplazije, posebno bazalnog sloja, koji zauzimaju do 10-15% debljine epitelnog sloja.

Karakteriziraju ga različiti stupnjevi međućelijskog edema, degeneracije i žarišta nekroze, posebno u površinskim slojevima epitelnih ćelija (keratinociti). Bazalna membrana epitela u većini slučajeva nije promijenjena, ali kod nekih pacijenata može biti zadebljana i sklerotična. Kao rezultat nekroze različitih područja višeslojnog skvamoznog epitela nastaju erozije (erozivni ezofagitis), a kod dubljih lezija, do mišićnog sloja i još dublje, čirevi (ulcerozni ezofagitis).

Uz distrofično-nekrotične promjene u epitelu, u sluznici se primjećuju poremećaji mikrocirkulacije s vaskularnom hiperemijom. Karakteristično je povećanje broja i promjena dužine vaskularno-stromalnih papila. U debljini epitela iu subepitelnom sloju otkrivaju se fokalni (obično perivaskularni) i na nekim mjestima difuzni infiltrati limfoplazme s primjesom neutrofilnih leukocita i pojedinačnih eozinofila. Značajno povećanje broja eozinofilnih leukocita, posebno mikroapscesa intraepitelnih eozinofilnih ćelija u kombinaciji sa subepitelnom sklerozom lamine propria sluzokože, služe kao kriterijumi za dijagnozu eozinofilnog ezofagitisa. Glatke mišićne ćelije lamine propria pokazuju znakove teške distrofije ili atrofije, au rijetkim slučajevima i stanje koagulativne nekroze.

Upalne, nekrotične ili hiperplastične promjene mogu se proširiti i na žlijezde jednjaka. U malom procentu slučajeva znaci aktivne upale se ne otkrivaju histološki. Istovremeno, u sluzokoži jednjaka dolazi do proliferacije labavog i mjestimično gustog vlaknastog vezivnog tkiva (skleroza), kao i na dnu upornih erozija i čireva. Histološkim pregledom može se otkriti metaplazija slojevitog skvamoznog ne-keratinizirajućeg epitela jednjaka, što dovodi do razvoja stupastog (žljezdanog) epitela sa žlijezdama srčanog ili fundicalnog (želudačnog) tipa. Sluzokoža srčanog tipa obično ima viloznu površinu, često karakteriziranu kratkim jamičastim udubljenjima bez pravilno formiranih žlijezda (fovealni tip), iako potonje mogu biti potpuno formirane (žljezdasti tip), ali su uvijek predstavljene samo mukoznim stanicama, a ne sadrže parijetalne ili peharaste ćelije. Sluzokožu fundusa (želudačnog) tipa odlikuje prisustvo parijetalnih i glavnih ćelija koje proizvode kiselinu u žlijezdama, a integumentarni epitel ponekad tvori tipične grebene prekrivene integumentarnim jamičastim epitelom. U ovom slučaju, žlijezde su često malobrojne, "komprimirane" proliferacijom vezivnog tkiva i difuznim infiltratom limfoplazme, pomiješane s neutrofilnim leukocitima.

S metaplazijom sluznice jednjaka srčanog ili fundicalnog tipa, rizik od razvoja adenokarcinoma jednjaka se ne povećava. Međutim, ako metaplazija dovede do pojave tzv. specijaliziranog epitela, kako se naziva žljezdani epitel crijevnog tipa, postaje očigledan rizik od maligniteta. Specijalizirani epitel je nepotpuna metaplazija tankog crijeva žljezdanog epitela, a glavni kriterij za njegovu histološku dijagnozu je pojava peharastih stanica (barem jedne unutar biopsije).

Proučavanje motoričke funkcije jednjaka omogućava nam proučavanje pokazatelja kretanja zida jednjaka i aktivnosti njegovih sfinktera. Kod GERB-a, manometrijska studija otkriva smanjenje pritiska donjeg sfinktera jednjaka, prisutnost hijatalne kile, povećanje broja prolaznih opuštanja sfinktera i smanjenje amplitude peristaltičkih kontrakcija zida jednjaka.

Manometrija može otkriti ezofagospazam i atipične slučajeve ahalazije kardije. Studija vam omogućava da provjerite položaj LES-a za mjerenje pH. To je neizostavan atribut pregleda pacijenata za rješavanje problema hirurško lečenje GERB.

Tradicionalnu manometriju zamjenjuje manometrija visoke rezolucije, koja ima veću osjetljivost u dijagnostici poremećaja motoričke funkcije jednjaka i pokazuje sposobnost analize mnogih pokazatelja koji su ranije bili nedostupni. Ova metoda omogućava da se pomoću višekanalne sonde (senzori se nalaze na udaljenosti od 1 cm jedan od drugog) dobiju kvantitativne pokazatelje ukupne peristaltičke aktivnosti, pritiska u sfinkterima jednjaka, tonusa zida organa, i također, koristeći višebojnu volumetrijsku sliku, vidjeti napredak peristaltičkog vala duž nje.

Manometrija visoke rezolucije ima nekoliko prednosti u odnosu na manometriju koja se izvodi sa 4- ili 8-kanalnim kateterom za perfuziju vode. Kada se analiziraju rezultati dobijeni manometrijom visoke rezolucije, treba uzeti u obzir Čikašku klasifikaciju poremećaja pokretljivosti jednjaka.

Glavna metoda za dijagnosticiranje GER-a je pH-metrija. Studija se može izvoditi i ambulantno i u stacionarnom okruženju.

Prilikom postavljanja dijagnoze GER-a, rezultati pH-metrije se procjenjuju ukupnim vremenom tokom kojeg pH poprima vrijednosti manje od 4 jedinice, ukupnim brojem refluksa dnevno, brojem refluksa koji traju duže od 5 minuta i trajanje najdužeg refluksa.

Impedancemetrija jednjaka (od latinskog impedio - ometam) je metoda za snimanje refluksa tekućine i plina, zasnovana na mjerenju otpora (impedanse) koju sadržaj koji ulazi u lumen jednjaka pruža naizmjeničnoj električnoj struji.

Impedancemetrija je tehnika za dijagnosticiranje gastroezofagealne refluksne bolesti, koja omogućava utvrđivanje epizoda refluksa u jednjak, bez obzira na pH vrijednost refluksata, kao i fizičko stanje (gas, tekućina) i klirens bolusa koji je ušao u jednjak. jednjaka tokom refluksa.

Mjerenje pH impedance se koristi za otkrivanje gastroezofagealnog refluksa kod GERB-a, a ova metoda ima sljedeće prednosti u odnosu na tradicionalno pH mjerenje jednjaka:

• otkrivanje svih vrsta refluksa, bez obzira na pH vrijednost refluksa (kiseli, alkalni, slabo kiseli refluksi i superrefluksi);
• dijagnoza GERB-a tokom terapije antisekretornim lekovima i procena njegove efikasnosti, kao i u hipo/anacidnim stanjima;
• utvrđivanje veze između postojećih simptoma i slabo kiselih i blago alkalnih refluksa;
• određivanje fizičkog stanja refluksata (gas, miješani i tekući);
• određivanje visine proksimalnog širenja refluksa;
  
• proračun klirensa bolusa.

Metoda impedanometrije, kojom se mogu identificirati epizode GER-a bez obzira na pH vrijednost refluksata, od posebne je važnosti za pacijente sa simptomima koji perzistiraju tijekom antisekretorne terapije, jer omogućava identifikaciju veze između postojećih tegoba i epizoda ne-kiseline. refluks. Sposobnost metode da bilježi visok i plinski refluks je neophodna za dijagnosticiranje GERB-a koji se javlja uz atipične simptome (hronični kašalj, faringitis, regurgitacija itd.). Glavne indikacije za ispitivanje pH impedancije su:

1. Karakteristični simptomi GERB-a tokom uzimanja antisekretornih lijekova (tj. kod refraktornog GERB-a), kao i kod hipo/anacidnih stanja (resekcija želuca, atrofični gastritis);
2. Atipični oblici i ekstraezofagealne manifestacije GERB-a: hronični kašalj, bronhijalna astma, hronični faringitis, jako podrigivanje;
3. Procjena djelotvornosti antisekretorne terapije za GERB bez prekida primjene lijeka kod pacijenata s upornim simptomima bolesti;
4. Procjena efikasnosti hirurškog liječenja GERB-a.

rendgenski pregled

Rendgenski pregled jednjaka može se koristiti za dijagnosticiranje GERB-a i može otkriti hijatalnu kilu, strikturu jednjaka, difuzni spazam jednjaka, kao i sam gastroezofagealni refluks.

U dijagnostici GERB-a mogu se koristiti metode kao što su bilimetrija, scintigrafija i Bernstein-Baker test. Bilimetrija vam omogućava da provjerite refluks žuči, scintigrafija otkriva poremećaje motorno-evakuacijske funkcije jednjaka. Ove tehnike se koriste u visoko specijalizovanim institucijama.

Uvođenje endoskopije visoke rezolucije, NBI endoskopije, ZOOM endoskopije (endoskopije s povećalom), kromoendoskopije pomaže u otkrivanju metaplastičnih promjena u epitelu jednjaka u svrhu ciljanog uzimanja biopsije za histološki pregled, o čemu se detaljnije govori u priručniku za zbrinjavanje pacijenata s Barrettovim jednjakom.

Endoskopski ultrazvučni pregled jednjaka je glavna tehnika za identifikaciju endofitski rastućih tumora.

Gastroezofagealnu refluksnu bolest treba uključiti u diferencijalno dijagnostičku pretragu u prisustvu bolova u grudima, disfagije, gastrointestinalnog krvarenja i bronho-opstruktivnog sindroma.

Liječenje GERB-a

Liječenje treba biti usmjereno na smanjenje refluksa, smanjenje štetnih svojstava refluksata, poboljšanje klirensa jednjaka i zaštitu sluznice jednjaka. Trenutno se glavnim principima liječenja GERB-a mogu smatrati sljedeće: potreba za propisivanjem inhibitora protonske pumpe i provođenjem dugotrajne primarne (najmanje 4-8 sedmica) i terapije održavanja (6-12 mjeseci).

Ako ovi uvjeti nisu ispunjeni, vjerovatnoća recidiva bolesti je vrlo visoka. Studije sprovedene u mnogim zemljama širom sveta pokazale su da više od 80% pacijenata koji ne primaju adekvatnu suportivnu terapiju razvije relaps u narednih 26 nedelja, a u roku od godinu dana verovatnoća relapsa je 90-98%.

To implicira obaveznu potrebu za tretmanom održavanja. Promjene u načinu života treba smatrati preduslovom za efikasan antirefluks tretman kod pacijenata sa GERB-om. Prije svega, potrebno je smanjiti tjelesnu težinu, ako je prekomjerna, i prestati pušiti.

Treba izbegavati jesti paradajz u bilo kom obliku, kisele voćne sokove, hranu koja povećava stvaranje gasova, kao i masti, čokoladu, kafu, beli luk, luk i papriku. Neophodno je izbjegavati konzumaciju alkohola, jako začinjenu, toplu ili hladnu hranu i gazirana pića.

Pacijenti treba da izbegavaju prejedanje; treba da prestanu da jedu dva sata pre spavanja. Ne treba povećavati broj obroka: morate jesti 3-4 obroka dnevno bez grickalica.

Treba spriječiti stanja koja povećavaju intraabdominalni tlak (isključivanje opterećenja koja povećavaju intraabdominalni tlak, nošenje steznika, zavoja i zategnutih pojaseva, podizanje utega preko 8-10 kg na obje ruke, rad koji uključuje savijanje tijela prema naprijed, fizičke vježbe povezane s prenaprezanjem trbušnih mišića pritiska);

Bolesnike treba upozoriti na nuspojave lijekova koji smanjuju tonus donjeg sfinktera jednjaka (teofilin, progesteron, antidepresivi, nitrati, antagonisti kalcija), a mogu sami uzrokovati upalu (nesteroidni protuupalni lijekovi, doksiciklin, kinidin) . Podizanje uzglavlja kreveta neophodno je za pacijente koji imaju žgaravicu ili regurgitaciju kada leže.

Liječenje lijekovima uključuje dobro poznate grupe lijekova.

Antacidi

Antacidi - aluminijum fosfat 2,08 g, 1 pakovanje 2-3 r dnevno, kombinovani preparat - aluminijum hidroksid 3,5 g i magnezijum hidroksid 4,0 g u obliku suspenzije, kao i tablete aluminijum hidroksida 400 mg i magnezijum hidroksida 400 mg u liječenju umjerenih i rijetkih simptoma, posebno onih povezanih s nepridržavanjem preporučenog načina života.

Antacidi se mogu koristiti kao monoterapija kliničke manifestacije(žgaravica), te u složenim režimima liječenja GERB-a, efikasno suzbijajući refluks kiseline izazvan refluksogenom hranom. Tečni i tabletirani oblici lijeka su vrlo efikasni u brzom uklanjanju simptoma GERB-a. Antacide treba uzimati često (u zavisnosti od težine simptoma), obično 1,5-2 sata nakon jela i noću.

Adsorbenti - dioktaedarski smektit 3 g. 1 pak. 3 puta dnevno - imaju kompleksan učinak: prvo, djeluju neutralizirajuće na klorovodičnu kiselinu želučanog soka, a drugo, adsorbirajuće djelovanje, vezujući komponente duodenalnog sadržaja (žučne kiseline, lizolecitin) i pepsin. Adsorbenti se mogu koristiti i kao monoterapija za kliničke manifestacije neerozivne refluksne bolesti, i kao dio kompleksne terapije GERB-a, posebno u slučaju miješanog (kiselina + žuč) refluksa.

Alginati vežu kiselinu, pepsin i žuč, formiraju „splav“ na površini želudačnog sadržaja, blokirajući refluks i stvarajući zaštitni film na sluznici jednjaka.

Prokinetika (motorni stimulansi gastrointestinalnog trakta) dovode do vraćanja normalnog fiziološkog stanja jednjaka, efektivno utičući na patogenetske mehanizme GERB-a, smanjuju broj prolaznih relaksacija donjeg sfinktera jednjaka, poboljšavaju klirens jednjaka, uključujući i poboljšanjem motoričke funkcije donjih dijelova jednjaka probavni trakt.

Prokinetički lijek Itopride hidroklorid 50 mg 3 puta dnevno sredstvo je za patogenetsko liječenje GERB-a, jer normalizira motoričku funkciju gornjeg probavnog trakta.

U prisustvu i ezofagealnih i ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a, efikasna je primjena inhibitora protonske pumpe. Inhibitori protonske pumpe (PPI) su lijekovi koji suzbijaju aktivnost enzima H+, K+ - ATPaze, koji se nalazi na apikalnoj membrani parijetalne ćelije i provodi posljednju fazu sinteze klorovodične kiseline. Danas se PPI smatraju najefikasnijim i najsigurnijim lijekovima za liječenje GERB-a. U kliničkim studijama, IPP konzistentno pokazuju najveću efikasnost u liječenju erozivnog ezofagitisa i ublažavanju simptoma povezanih s GERB-om.PPI efikasno kontroliraju pH nivo u donjoj trećini jednjaka, tako da se ozbiljnost simptoma brzo smanjuje i nestaje kada se rabeprazol propisuje se u dozi od 20 mg jednom dnevno, pantoprazol 40 mg jednom dnevno, omeprazol 20 mg 1-2 puta dnevno, esomeprazol 40 mg jednom dnevno, lansoprazol 30 mg jednom dnevno. Smanjenje proizvodnje kiseline smatra se glavnim faktorom koji potiče zacjeljivanje erozivnih i ulcerativnih lezija. Propisivanje PPI je neophodno za liječenje erozivnog ezofagitisa u trajanju od najmanje 8 sedmica u prisustvu (B) stadijuma 2 ili većeg ezofagitisa i najmanje 4 sedmice u prisustvu ezofagitisa (A) stadijuma 1. Za pacijente sa tipičnim simptomima refluksa koji ne reaguju adekvatno na standardnu ​​terapiju PPI jednom dnevno, može se preporučiti terapija IPP dva puta dnevno. Treba imati na umu da ova doza nije odobrena u uputama za upotrebu ovih lijekova. Prilikom propisivanja IPP u velikim dozama na duži period (više od godinu dana) treba uzeti u obzir i mogućnost nuspojava. Dugotrajno liječenje PPI treba provoditi u najnižoj efektivnoj dozi, uključujući na zahtjev i periodične kurseve. Nije dokazano da liječenje IPP može dovesti do smanjenja efikasnosti klopidogrela kada se koristi zajedno sa IPP.

Preporučuje se individualni pristup propisivanju antisekretorne i prokinetičke terapije u liječenju bolesnika s gastroezofagealnom refluksnom bolešću, na osnovu detaljne analize kliničke slike, kao i podataka ezofagogastroduodenoskopije.

Prije svega, analiziraju se pritužbe pacijenta, posebno žgaravica (pored žgaravice, mogu se uzeti u obzir i drugi dokazani simptomi GERB-a). Kriterijumi za procjenu pritužbi su: učestalost njihovog javljanja: rijetko (1-2 r/tjedno) i često (> 2 r/tjedno), kao i trajanje postojanja: kratko (< 6 месяцев) и значительная (>6 mjeseci). Prilikom procjene statusa i anamneze pacijenta, kao faktori rizika za recidiv uzimaju se u obzir muški spol i starost preko 50 godina, indikacije prisustva erozivnog ezofagitisa tokom endoskopije u prošlosti, te stadij već postojećeg ezofagitisa (prema Los Angeles ili Savary-Miller klasifikacija) je od velike važnosti). Prilikom procjene statusa pacijenta treba obratiti pažnju i na prisustvo prekomjerne težine (BMI>25) i gojaznosti (BMI>30) i hijatalne kile. Treba isključiti prisustvo simptoma anksioznosti: disfagija, gubitak težine, anemija, groznica. Posebno se mora naglasiti da se simptomatsko poboljšanje tokom terapije inhibitorima protonske pumpe može javiti i kod drugih bolesti, uključujući malignitet želuca, pa je neophodno isključiti ovakva oboljenja.

U prisustvu pojedinačnih erozija jednjaka (A/1. stadijum), vjerovatnoća njihovog izlječenja u roku od 4 sedmice liječenja je velika. Dakle, glavni obrok u ovom slučaju, kao i u odsustvu erozija jednjaka, može biti samo 4 nedelje (rabeprazol u dozi od 20 mg dnevno, ili pantoprazol 40 mg dnevno, ili esomeprazol 40 mg dnevno, ili omeprazol u dozi od 20 mg 2 puta dnevno, kao i itoprid hidrohlorid u dozi od 50 mg i antacidi/adsorbenti 3 puta dnevno nakon jela) najbolje uz kontrolni endoskopski pregled. Ukoliko se otkriju višestruke erozije jednjaka (B-C/2-4 stadijum ezofagitisa), kao i komplikacije GERB-a, potrebno je provesti liječenje bilo kojim lijekom iz grupe PPI, kao i antacidima/adsorbentima i prokineticima. najmanje 8 nedelja, jer se sa ovim trajanjem terapije može postići 90-95% efikasnosti. Sa 4-nedeljnim tretmanom, stopa zarastanja višestrukih erozija jednjaka je značajno niža. Osim toga, takvo nerazumno smanjenje trajanja liječenja erozivnih oblika GERB-a može uzrokovati brzi kasniji recidiv, kao i razvoj komplikacija.

Terapiju održavanja nakon zarastanja erozija treba provoditi 16-24 sedmice. U prisustvu komplikacija GERB-a, terapiju održavanja treba provoditi inhibitorima protonske pumpe, također u punoj dozi.

Bolesnici sa GERB-om podliježu aktivnom kliničkom praćenju uz kontrolne preglede koji se sprovode najmanje jednom godišnje. Ako postoje komplikacije, potrebno je takve pacijente pregledati 2 puta godišnje, uključujući endoskopski i morfološki pregled.

Najveći procenat efikasnog lečenja egzacerbacija GERB-a i održavanja remisije postiže se kombinovanom upotrebom PPI, prokinetika, antacida/adsorbenata.

Liječenje GERB-a u trudnica je izazovno i zahtijeva individualni odabir terapije, uzimajući u obzir potencijalnu štetu. Preporuke za promjenu načina života i uzimanje "neapsorbirajućih" antacida mogu se smatrati univerzalnim.

Kao što je gore navedeno, GERB se obično karakteriše hroničnim, relapsirajućim tokom. Pacijenti kod kojih klinički simptomi bolesti nisu praćeni razvojem ezofagitisa trebaju uzimati lijekove pro renata - na zahtjev. Međutim, pacijenti s erozivno-ulceroznim ezofagitisom s ovim režimom terapije održavanja ostat će pod visokim rizikom (80-90%) od razvoja relapsa bolesti u roku od godinu dana.

Vjerojatnost recidiva se povećava u slučajevima rezistencije početnim fazama ezofagitis na terapiju antisekretornim lijekovima, kao i kada se otkrije nizak tlak u donjem sfinkteru jednjaka. Takvi pacijenti zahtijevaju upotrebu visokih doza antisekretornih lijekova.

Kod komplikovanih oblika GERB-a moguća je primena kratkih kurseva intravenskih oblika PPI, čije su prednosti brzo postizanje antisekretornog efekta i veća koncentracija leka u krvi.

Najčešći razlog izostanka efekta terapije je nedovoljna privrženost pacijenata liječenju, odnosno nepoštovanje preporuka za promjenu načina života i pravila uzimanja lijekova. Otpornost na terapiju PPI često se opaža kada se ovi lijekovi propisuju pogrešno.

Na pridržavanje (ili nepoštovanje) preporuka koje je propisao ljekar utječu, prije svega, prisustvo simptoma i njihova težina, poznavanje osnova patogeneze bolesti, prateća terapija, ukus i konzistencija lijeka. uzimanje lijeka, nuspojave, godine, socio-ekonomski status i motivacija pacijenta. Naravno, poštivanje preporuka liječnika, uključujući pridržavanje dijete i normalizaciju tjelesne težine, treba smatrati osnovom uspješnog liječenja.

Vrijeme primjene lijeka je važno za neke inhibitore protonske pumpe, jer značajno utiče na njihovu efikasnost. Na primjer, propisivanje omeprazola i lansoprazola prije doručka omogućava znatno bolju kontrolu nivoa pH želuca nego uzimanje bez naknadnog unosa hrane.

Razlog neefikasnosti inhibitora lučenja hlorovodonične kiseline može biti prisustvo slabo kiselog refluksa, kao i prevladavanje duodenalnog sadržaja sa pretežno alkalnim okruženjem u refluksatu, kada se kao posledica delovanja javljaju žgaravica i drugi simptomi GERB-a. žučnih komponenti i enzima pankreasa na sluznici jednjaka. Refluks je pretežno kisele prirode kod 50% pacijenata sa GERB-om, kisele prirode sa žučnom komponentom javlja se u 39,7% slučajeva, a 10,3% pacijenata ima refluks žuči. Komponente duodenalnog sadržaja koje oštećuju sluznicu jednjaka predstavljaju žučne kiseline, lizolecitin i tripsin. Od njih, najbolje proučavana je uloga žučnih kiselina, koje izgleda da igraju glavnu ulogu u patogenezi oštećenja jednjaka kod duodenogastroezofagealnog refluksa (DGER).

U slučaju miješanog refluksa (kiselina sa komponentom žuči), IPP imaju klinički učinak ne samo zbog supresije same proizvodnje kiseline, već i zbog smanjenja ukupnog volumena želučane sekrecije, što dovodi do smanjenja volumena refluksata. Međutim, povećanje doze PPI za ublažavanje simptoma u ovom slučaju nije indicirano.

U slučaju DGER-a, sljedeći lijekovi se mogu propisati u različitim kombinacijama (uključujući i u kombinaciji sa PPI): adsorbensi, antacidi, prokinetici, ursodeoksiholna kiselina, alginska kiselina. U prisustvu bilijarnog refluksa svrha propisivanja adsorbenata i antacida nije samo neutralizacija hlorovodonične kiseline, već i adsorpcija žučnih kiselina i lizolecitina, kao i povećanje otpornosti sluznice na djelovanje štetnih agresivnih faktora. .

Osnova za upotrebu ursodeoksiholne kiseline je njen citoprotektivni učinak.

Ako je liječenje bolesnika s GERB-om unutar 4 sedmice neučinkovito, prisutnost gastroezofagealnog refluksa treba potvrditi objektivnom metodom proučavanja 24-časovne pH impedancemetrije.

Pacijenti s perzistentnim simptomima koji ne pokazuju patološki refluks na mjerenju pH impedance i ne povezuju refluks sa pojavom simptoma najvjerovatnije ne pate od GERB-a, već od takozvane “funkcionalne žgaravice”.

Odluku o trajanju terapije održavanja za GERB treba donijeti uzimajući u obzir starost pacijenta, prisutnost popratnih bolesti, postojeće komplikacije, kao i cijenu i sigurnost liječenja. Nema potrebe za utvrđivanjem infekcije H. pylori, a posebno njene eradikacije za GERB.

Antirefluksna hirurška terapija se smatra indiciranom kod komplikovanog toka bolesti (ponovljena krvarenja, peptička striktura jednjaka, razvoj Barretovog sindroma sa epitelnom displazijom visokog stepena, česte aspiracione pneumonije). U nekim slučajevima, kada pacijent, zbog jednog ili drugog cilja ili subjektivnih razloga ne mogu dobiti konzervativnu terapiju za GERB, potrebno je razmotriti hirurško liječenje u nekompliciranim slučajevima.

Hirurško liječenje GERB-a može biti efikasno kod onih pacijenata sa GERB-om koji imaju tipične manifestacije GERB-a, a njihovo liječenje PPI je također efikasno. Ako je PPI neefikasan, kao i sa ekstraezofagealnim manifestacijama, hirurško liječenje će također biti manje učinkovito.

Razmotrite pitanje o hirurško lečenje potrebno je samo zajedno sa kirurgom iskusnim u ovoj oblasti, ako su izvršene sve mjere za normalizaciju načina života, dokazano prisustvo patološkog gastroezofagealnog refluksa (pomoću pH-impedansometrije), a odsustvo defekata peristaltike jednjaka manometrijom jednjaka .

Liječenje pacijenata s Barrettovim jednjakom

Potreba za aktivnim praćenjem bolesnika s Barrettovim jednjakom određena je mogućnošću prevencije adenokarcinoma jednjaka u slučajevima rane dijagnoze epitelne displazije. Provjera dijagnoze Barrettovog jednjaka i određivanje stupnja displazije provodi se histološkim pregledom.

Ako se otkrije displazija niskog stepena, potrebno je propisati IPP u standardnoj ili dvostrukoj dozi (u zavisnosti od podataka dobijenih tokom pH-metrije) uz ponovljeni histološki pregled nakon 3 mjeseca. Ako displazija niskog stepena perzistira, pacijentima se preporučuje da nastave uzimati punu dozu PPI kontinuirano i da se podvrgnu histološkom pregledu nakon 3 i 6 mjeseci. Zatim se godišnje vrši histološki pregled. Ako se otkrije displazija visokog stepena, potrebno je propisati dvostruku dozu IPP-a uz paralelnu procjenu rezultata histološkog pregleda i naknadnu odluku o pitanju endoskopskog ili kirurškog liječenja bolesnika. Detaljniji algoritmi za liječenje pacijenata s Barrettovim jednjakom navedeni su u posebnim kliničkim smjernicama.

Zaključak

Prilikom izrade ovog metodološkog priručnika, autori su si, prije svega, postavili zadatak da razviju koherentan sistem za vođenje pacijenata sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću kako bi se poboljšao kvalitet života pacijenata i spriječio razvoj tako ozbiljnih komplikacija kao što su strikture jednjaka. i Barrettov jednjak. Ovaj sistem može funkcionirati samo ako se poštuju standardne preporuke, posebno ako se poštuju potrebni periodi liječenja i provodi aktivno ambulantno praćenje relevantnih grupa pacijenata.

Nadamo se da će ovaj priručnik pomoći praktičarima i zdravstvenim menadžerima u realizaciji ovih ciljeva.

1. "Bolesti jednjaka" ur. Ivaškina V.T., Trukhmanova A.S.; Moskva, “Trijada - X”, 2000, 179 str.
2. Gallinger Yu.I., Gogello E.A. Hirurška endoskopija jednjaka. Moskva, -1999. 273 str.
3. Dzhakhaya N.L., Trukhmanov A.S., Konkov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Sheptulin A.A., Ivashkin V.T. Mogućnosti 24-satnog praćenja pH u jednjaku u dijagnostici i praćenju efikasnosti liječenja GERB-a // RZHGGK. 2012. br. 1. str. 23-30.
4. Dronova O.B., Mirončev O.A. Anatomske i endoskopske značajke spoja jednjaka i želuca i njihov klinički značaj // Pitanja rekonstruktivne i plastične kirurgije. - 2007. - br. 3-4. - P.40-42.
5. Dronova O.B., Kagan I.I., Tretyakov A.A., Mishchenko A.N. Dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti. - Orenburg. - 2008.- 90 str.
6. Zayratiants O.V., Maev I.V., Smolyannikova V.A., Movtaeva P.R. Patološka anatomija Barrettovog jednjaka // Pathology Archives. - 2011. - T.73. - Broj 3. - P.21-26.
7. Zairatyants O.V. Zairatyants G.O., Movtaeva P.R. Problemi moderne gastroenterologije: Barrettov jednjak // Klinička i eksperimentalna morfologija. -2012. -Ne. 2. -P.9-16
8. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. Evolucija ideja o ulozi poremećene motoričke funkcije jednjaka u patogenezi gastroezofagealne refluksne bolesti // Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju, koloproktologiju (RJGGK). - 2010. - T.20. - br. 2. -P.13-19.
9. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S., Šeptulin A.A., Baranskaya E.K., Lapina T.L., Storonova O.A., Kaibysheva V.O. Gastroezofagealna refluksna bolest. Preporuke za dijagnostiku i liječenje. - M., - 2013.- 20 str.
10. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. Savremeni pristup liječenju gastroezofagealne refluksne bolesti u medicinskoj praksi // Russian Medical Journal. Bolesti probavnog sistema. - 2003. - T.5. - br. 2.
11. Kaibysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Intraezofagealna pH impedancemetrija u dijagnozi GERB-a // RZHGGK. - 2013. - br. 2. - P.4-12
12. Kaibysheva V.O., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Gastroezofagealna refluksna bolest, otporna na terapiju inhibitorima protonske pumpe // RZHGGK. - 2011. - br. 4. - P.4-13.
13. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Gastroezofagealna refluksna bolest: od patogeneze do terapijskih aspekata // Consillium medicum. 2013. Sveska 15. br. 8. str. 30-34.
14. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G. i dr. Gastroezofagealna refluksna bolest (edukativni priručnik). - M.: VUNTSMZ RF, - 2000-48 str.
15. Pasechnikov V.D. Alginat-antacidni kompleks u patogenetskoj terapiji gastroezofagealne refluksne bolesti. Gastroenterologija i hepatologija. Rusko izdanje 2013; sveska 6, broj 6, str.281
16. Roshchina T.V. Gastroezofagealna refluksna bolest u bolesnika s bronhijalnom astmom: Sažetak disertacije. dis. dr.sc. med. Sci. M., 2002.-21s.
17. Storonova O.A., Trukhmanov A.S. Praktičaru o dugotrajnoj intragastričnoj pH-metriji. Priručnik za doktore / Ed. akademik RAMS, prof. V.T. Ivashkina. - M. - 2012. - 16 str.
18. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Ivashkin V.T. Povrede klirensa jednjaka kod gastroezofagealne refluksne bolesti i mogućnost njihove korekcije // RZHGGK. - 2012. - T.21. - br. 2. - P.14-21.
19. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Klinički značaj proučavanja motoričke funkcije probavnog sustava: prošlost, sadašnjost, budućnost // RZHGGK -2013.-T. 23, br. 5.-S. 4-14.
20. Trukhmanov A.S. Utjecaj antagonista dopaminskih receptora na motoričku funkciju gastrointestinalnog trakta // Ljekar.-2012.-br.9,-Str.80-83
21. Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Kaibysheva V.O., Storonova O.A. Novi aspekti preporuka za liječenje bolesnika s gastroezofagealnom refluksnom bolešću // Gastroenterologija i hepatologija: vijesti, mišljenja, edukacija. 2013. br. 1. str. 2-9.
22. Shulpekova Yu.O., Ivashkin V.T. Gastroezofagealna refluksna bolest: klinički i farmakološki aspekti. 2002 - RMJ, tom 10, br.
23. Izjava o medicinskom stajalištu američkog gastroenterološkog udruženja o liječenju gastroezofagealne refluksne bolesti // Gastroenterology 2008;135:1383-1391
24. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERB. Refluks u adenokarcinom jednjaka. - Akademski. Press, 2006.
25. Dent J. Patogeneza gastroezofagealne refluksne bolesti i nove opcije za njenu terapiju. Neurogastroenterol Motil 2008; 20 (Suppl 1): 91-102
26. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. Populaciona studija o interakciji otpora između inhibitora protonske pumpe i klopidogrela. CMAJ. 2009;180(7):713-8.
27. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P, et al. Neerozivna refluksna bolest – definiranje entiteta i razgraničenje upravljanja. Digestion 2008; 78(Suppl l):l-5.
28. Vakil et al. Montrealska definicija i klasifikacija GERB-a Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
29. Wu JC, Mui LM, Cheung CM, Chan Y, Sung JJ Gojaznost je povezana s povećanom prolaznom relaksacijom donjeg sfinktera jednjaka // Digestion 2007 Mar;132(3):883-9.

Gastroezofagealni refluks (K21), Gastroezofagealni refluks bez ezofagitisa (K21.9), Gastroezofagealni refluks sa ezofagitisom (K21.0)

Gastroenterologija

opće informacije

Kratki opis

Svrha publikacije
Upoznati praktičare sa najnovijim podacima o metodama adekvatne dijagnoze, taktici liječenja i karakteristikama racionalne farmakoterapije gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), zasnovane na principima medicine zasnovane na dokazima.

Osnovne odredbe
U pogledu prevalencije, GERB je na prvom mjestu među gastroenterološkim bolestima. Vodeći simptom GERB-a - žgaravica - otkriva se u 20-40% populacije razvijenih zemalja. U Rusiji je prevalencija GERB-a 18-46%. Dijagnoza GERB-a u ranim fazama zasniva se na inicijalnim konsultacijama i analizi kliničke slike bolesti. Ezofagogastroduodenoskopija (EGD) omogućava određivanje prisutnosti refluksnog ezofagitisa, procjenu stepena njegove ozbiljnosti i identifikaciju metaplazije kolonastih ćelija epitela jednjaka. U slučaju refraktornog toka bolesti (nedostatak uvjerljive kliničke i endoskopske remisije u roku od 4-8 sedmica terapije inhibitorom protonske pumpe - PPI - u standardnoj dozi), kao i prisutnosti komplikacija bolesti (strikture, Barrettov jednjak), potrebno je obaviti pregled u specijaliziranoj bolnici ili gastroenterološkim klinikama, uključujući i ambulante ovih ustanova. Ukoliko je potrebno, pacijenti treba da se podvrgnu endoskopiji sa biopsijom zida jednjaka i histološkim pregledom biopsijskih uzoraka kako bi se isključio Barrettov jednjak, adenokarcinom i eozinofilni ezofagitis; intraezofagealna dnevna pH-metrija ili pH-impedansometrija; manometrija jednjaka visoke rezolucije; Rendgenski pregled jednjaka i želuca.

Liječenje bolesnika s GERB-om treba biti individualizirano prema kliničkim manifestacijama bolesti i težini simptoma. Cilj liječenja je otklanjanje simptoma, kod erozivnog ezofagitisa - zacijeliti erozije i spriječiti komplikacije, kod Barrettovog jednjaka - spriječiti progresiju i razvoj displazije i adenokarcinoma jednjaka.

Danas se PPI smatraju najefikasnijim i najsigurnijim lijekovima za liječenje GERB-a. IPP se koriste za dugotrajnu primarnu (najmanje 4-8 sedmica) i terapiju održavanja (6-12 mjeseci). Patogenetski utemeljena terapijska metoda za smanjenje “kiselinskog džepa” i neutralizaciju kiseline u području ezofagogastričnog spoja kod pacijenata sa GERB-om je uzimanje alginata, koji formiraju mehaničku barijeru splava koja sprječava refluks želučanog sadržaja u jednjak. Antacidi se koriste i kao monoterapija za rijetku žgaravicu, koja nije praćena razvojem ezofagitisa, i u složenim režimima liječenja GERB-a za brzo uklanjanje simptoma. Adsorbenti se koriste i kao monoterapija za neerozivnu refluksnu bolest i kao dio kompleksne terapije za GERB, posebno za miješani (kiselina + žuč) refluks. Prokinetički lijekovi pomažu vraćanju normalnog fiziološkog stanja jednjaka utječući na patogenetske mehanizme GERB-a, smanjujući broj prolaznih relaksacija donjeg sfinktera jednjaka i poboljšavajući klirens jednjaka zbog stimulacije motoričke funkcije donjih dijelova probavnog trakta. Prokinetici se mogu koristiti kao dio kompleksne terapije za GERB zajedno sa PPI.

Antirefluksno hirurško liječenje indicirano je kod komplikovanog tijeka bolesti (ponovljena krvarenja, peptičke strikture jednjaka, razvoj Barrettovog jednjaka sa epitelnom displazijom visokog stepena, česte aspiracione pneumonije). Hirurško liječenje GERB-a je efikasnije kod pacijenata sa tipičnim manifestacijama i kada je liječenje PPI učinkovito.

Zaključak
Usklađenost s kliničkim preporukama može pomoći poboljšanju kvalitete medicinske skrbi za pacijente s GERB-om i prevenciji komplikacija, posebno ako se poštuju potrebni periodi liječenja i provodi aktivno ambulantno praćenje relevantnih grupa pacijenata.

Ključne riječi : gastroezofagealna refluksna bolest, gastroezofagealni refluks, refluksni ezofagitis, neerozivna refluksna bolest, kiseli džep, inhibitor protonske pumpe, alginat, antacid, prokinetički lijek.

Uvod

Tokom 3 godine od objavljivanja kliničkih smjernica za dijagnozu i liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), prikupljeni su novi podaci o efikasnim metodama dijagnosticiranja i liječenja pacijenata sa ovom bolešću, te je stoga postalo neophodno objaviti ovu verziju smjernicama.

Problem GERB-a je i dalje veoma aktuelan. U pogledu prevalencije, GERB je na prvom mjestu među gastroenterološkim bolestima. Žgaravica, vodeći simptom GERB-a, uočena je u 20-40% stanovništva razvijenih zemalja. U Rusiji je prevalencija GERB-a 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. Relevantnost GERB-a proizlazi i iz činjenice da dovodi do značajnog smanjenja kvalitete života pacijenata, posebno kod noćnih simptoma, pojave ekstraezofagealnih simptoma (bol u grudima, uporni kašalj) i rizik od komplikacija kao što je krvarenje iz ulkusi i erozije, razvoj peptičkih striktura i, Ono što izaziva najveću zabrinutost je adenokarcinom jednjaka (AEC) na pozadini Barrettovog jednjaka. Određene poteškoće nastaju prilikom liječenja pacijenata sa GERB-om. Ako je vrijeme zacjeljivanja čira na dvanaestopalačnom crijevu (DU) u prosjeku 3-4 sedmice, a za čir na želucu 4-6 sedmica, tada vrijeme zacjeljivanja erozija jednjaka kod mnogih pacijenata može doseći 8-12 sedmica. U isto vrijeme, neki pacijenti su refraktorni na antisekretorne lijekove i slabo se pridržavaju liječenja. Nakon prestanka uzimanja lijekova brzo dolazi do recidiva bolesti, što je glavni faktor rizika za nastanak Barrettovog jednjaka, prekancerozne patologije jednjaka.

Target Ove preporuke predstavljaju prikaz najnovijih pouzdanih podataka o metodama adekvatne dijagnoze, taktici liječenja i karakteristikama racionalne farmakoterapije GERB-a, zasnovane na principima medicine zasnovane na dokazima.

Definicija

GERB- kronična recidivirajuća bolest uzrokovana narušavanjem motorno-evakuacijske funkcije organa gastroezofagealne zone i karakterizirana redovito ponavljanim refluksom želučanog sadržaja u jednjak, a ponekad i duodenum, što dovodi do pojave kliničkih simptoma koji pogoršavaju kvaliteta života pacijenata, oštećenje sluzokože (MS) distalnog jednjaka s razvojem distrofičnih promjena u ne-keratinizirajućem slojevitom skvamoznom epitelu, kataralni ili erozivno-ulcerozni ezofagitis (refluksni ezofagitis), a kod nekih pacijenata - kolonaste ćelije metaplazija.

Neerozivna refluksna bolest(NERD) i erozivni ezofagitis treba posmatrati kao dva oblika GERB-a. NERB je potkategorija GERB-a koju karakteriše prisustvo simptoma uzrokovanih refluksom i smanjenjem kvaliteta života bez erozija jednjaka, otkrivenih rutinskim endoskopskim pregledom, u odsustvu antisekretorne terapije u ovom trenutku. Dijagnoza NERD-a može se potvrditi rezultatima testova s ​​inhibitorima protonske pumpe (PPI), otkrivanjem patološkog refluksa pH-metrijom ili specifičnim endoskopskim znakovima ezofagitisa pri provođenju studija korištenjem visokotehnoloških metoda (uvećavanje visoke rezolucije, usko- endoskopija spektra).

NERD treba razlikovati od funkcionalne žgaravice, kod koje nema patološkog gastroezofagealnog refluksa. Kod pacijenata sa funkcionalnom žgaravicom, koji čine malu heterogenu grupu, mehanizmi razvoja simptoma su različiti. Testovi na droge koji koriste antisekretorne lijekove ne mogu se smatrati specifičnim, ali njihov negativan rezultat pokazuje veliku vjerojatnost odsutnosti GERB-a.
Barrettov jednjak je zamjena skvamoznog epitela žljezdanom stupastoj metaplazijom u sluznici distalnog jednjaka, otkriveno endoskopskim pregledom i potvrđeno prisustvom intestinalne metaplazije tijekom histološkog pregleda biopsijskog uzorka, što u nekim slučajevima povećava rizik od razvoja ACP.

Kodiranje prema ICD-10

K21 Gastroezofagealni refluks

K21.0 Gastroezofagealni refluks sa ezofagitisom (refluksni ezofagitis)

K21.9 Gastroezofagealni refluks bez ezofagitisa

K22.1 Ulkus jednjaka

Etiologija i patogeneza

Glavni faktori patogeneze

GERB je bolest zavisna od kiseline u kojoj je hlorovodonična kiselina želudačnog soka glavni štetni faktor u razvoju kliničkih simptoma i morfoloških manifestacija GERB-a. Patološki refluks nastaje zbog insuficijencije donjeg ezofagealnog sfinktera (LES), odnosno GERB je bolest s početnim oštećenjem motoričke funkcije gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Ključni faktor u patogenezi GERB-a je patološki visoka učestalost i/ili trajanje epizoda refluksa želudačnog sadržaja u jednjak. Integritet sluzokože jednjaka određen je balansom između agresivnih faktora i sposobnosti sluzokože da izdrži štetne efekte želudačnog sadržaja koji se refluksira tokom gastroezofagealnog refluksa (GER). Poremećaj ove ravnoteže kod velikog broja pacijenata je praćen značajnim usporavanjem oporavka pH u distalnom jednjaku nakon svake epizode refluksa. Čišćenje jednjaka je poremećeno zbog uticaja nekoliko faktora: oslabljene peristaltike torakalnog jednjaka, smanjenog lučenja pljuvačke i mucina.

Prva barijera koja pruža citoprotektivni učinak je sloj sluzi koji prekriva epitel jednjaka i sadrži mucin. Sloj sluzi jedna je od ključnih komponenti hemijskog čišćenja jednjaka i vraćanja pH u njemu na normalne vrijednosti, čije kršenje doprinosi pogoršanju čišćenja jednjaka od kiselog, slabo kiselog ili slabo alkalnog sadržaja želuca koji ima ušao u to. Izlučivanje mucina u sluzi kod GERB-a opada u zavisnosti od težine ezofagitisa, što je dodatni faktor predispozicije za nastanak erozivnog ezofagitisa u kontekstu tekućeg GER-a, stoga dodatno povećava zaštitna svojstva mukozne barijere, uz sa supresijom kiseline, važna je komponenta u liječenju GERB-a (UDL 3, UUR B).

Sa značajnim povećanjem lučenja hlorovodonične kiseline u želucu, značajno se povećava rizik od GERB-a.

Kod velike većine pacijenata sa GERB-om, epizode refluksa se javljaju prvenstveno tokom prolaznih relaksacija donjeg ezofagealnog sfinktera (LES), kada antirefluksna barijera između želuca i jednjaka obično nestane u roku od 10-15 s, bez obzira na čin gutanja. PRNPS, glavni mehanizam refluksa, kod pacijenata sa GERB-om se javlja istim putevima iz dorzalnog jezgra vagusa (nucleus dorsalis i nucleus ambiguus) koji posreduju u peristaltici jednjaka i PRNPS kod zdrave osobe. Mehanoreceptori smješteni u gornjem dijelu želuca reagiraju na povećani pritisak unutar organa i šalju signale u stražnji mozak duž aferentnih vlakana vagusnog živca. U centrima zadnjeg mozga koji percipiraju ove signale, formiraju se motorički programi PRNPS-a koji dolaze do LES-a duž silaznih puteva. Eferentni putevi su preko vagusnog živca, gdje je dušikov oksid postganglijski neurotransmiter. Kontrakciju krunice dijafragme kontrolira respiratorni centar smješten u moždanom stablu i jezgro freničnog živca. S povećanjem intraabdominalnog tlaka, ako se podudara s PRNPS, vjerojatnost refluksa kiseline značajno se povećava.

Trenutno, u razumijevanju mehanizma GER-a, treba se voditi paradigmom međusobnog utjecaja PRNPS i posljedicama destrukturiranja zone ezofagogastričnog spoja. Slabost nožica dijafragme dovodi ili do kašnjenja u početku djelovanja ili do značajnog smanjenja stvarnog kompresivnog efekta kontrakcije dijafragme na LES. Hiatalna kila (HHH), ovisno o svojoj veličini i strukturi, ima mehanički učinak na LES: pogoršava anti-refluksnu funkciju tijekom PRNPS-a i/ili smanjuje stvarnu toničnu komponentu sfinktera. Najvažnija posljedica destrukturiranja zone ezofagogastričnog spoja je refluks relativno velikih količina tečnog želudačnog sadržaja u jednjak tokom perioda PRNPS.

Kod značajnog broja pacijenata, epizode GER se razvijaju sa normalnim nivoima pritiska LES. Mehanizam GER-a povezan je sa visokim gradijentom pritiska između želuca i jednjaka, zbog različitih razloga: kod nekih pacijenata - poremećena evakuacija želudačnog sadržaja, kod drugih - visoki intraabdominalni pritisak. U ovim slučajevima, GER se razvija zbog nemogućnosti mehanizama opturatora da se suprotstave visokom gradijentu pritiska između želuca i jednjaka.

Osim toga, nakon jela, na površini želudačnog sadržaja u području ezofagogastričnog spoja (prosječni pH 1,6) formira se sloj kiseline (prosječni pH 1,6), nazvan „kiseli džep“, koji se također formira u zdravi ljudi i kod pacijenata sa GERB-om. To je područje u šupljini želuca i/ili područje ezofagogastričnog spoja, nastalo nakon jela, koje se odlikuje relativno visokom kiselošću i predstavlja rezervoar kiselog sadržaja koji se baca u jednjak tokom GER-a.

Rizik od razvoja kiselog GER-a određen je položajem “kiselinskog džepa” u odnosu na dijafragmu. Pomeranje iznad nivoa dijafragme dovodi do razvoja patološkog refluksa kiseline ne samo u postprandijalnom periodu. Ovo sugerira da bi kiseli džep mogao biti obećavajuća meta za liječenje GERB-a, posebno kada je u pitanju smanjenje težine postprandijalne žgaravice. (UDD 1, UUR A).

Dakle, sa patofiziološkog gledišta, GERB je bolest ovisna o kiselini koja se razvija u pozadini primarnog poremećaja motoričke funkcije gornjeg probavnog trakta. U patogenezi NERD-a, osobine sluznice jednjaka igraju posebnu ulogu.

Epidemiologija

Prevalencija GERB-a kod odraslih je i do 40%. Rezultati opsežnih epidemioloških studija pokazuju da 40% ljudi stalno (sa različitom učestalošću) doživljava žgaravicu, koja je glavni simptom GERB-a. U Rusiji je prevalencija GERB-a među odraslom populacijom 18-46%, a ezofagitis se nalazi u 45-80% pacijenata sa GERB-om. U općoj populaciji, prevalencija ezofagitisa se procjenjuje na 5-6%, dok 65-90% pacijenata ima blagi i umjereni ezofagitis, a 10-35% ima teški ezofagitis. Incidencija teškog ezofagitisa u općoj populaciji iznosi 5 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. Prevalencija Barrettovog jednjaka među pacijentima s ezofagitisom približava se 8%, u rasponu od 5 do 30%.

Posljednjih desetljeća došlo je do porasta incidencije ACP, koji se razvija u pozadini progresije displastičnih promjena u metaplastičnom epitelu intestinalnog tipa sluznice distalnog jednjaka. ACP i displazija visokog stepena razvijaju se godišnje kod 0,4-0,6% pacijenata sa Barrettovim jednjakom sa intestinalnom metaplazijom. ACP se formira godišnje kod 0,5% pacijenata sa niskim stepenom epitelne displazije, u 6% sa visokim stepenom i u manje od 0,1% u odsustvu displazije.

Klinička slika

Simptomi, naravno

Klinička slika

Manifestacije jednjaka

Najrasprostranjenija u svijetu je Montrealska klasifikacija kliničkih manifestacija GERB-a, u kojoj su podijeljene u dvije velike grupe: ezofagealne i ekstraezofagealne. Manifestacije jednjaka uključuju kliničke sindrome poput tipičnog kompleksa simptoma refluksa i nesrčane boli u grudima, kao i sindrome kod kojih se, osim pritužbi pacijenata, primjećuju i endoskopski znakovi bolesti (ezofagitis, Barrettov jednjak, strikture itd. ).

Tipičan kompleks simptoma refluksa uključuje žgaravicu, podrigivanje, regurgitaciju, odinofagiju, koji su bolni za pacijente, značajno pogoršavaju kvalitetu njihovog života i negativno utiču na performanse. Kvaliteta života pacijenata sa GERB-om, kod kojih se njegovi klinički simptomi javljaju noću, posebno je značajno smanjena.

Žgaravica, najkarakterističniji simptom uočen kod 83% pacijenata, nastaje usled dugotrajnog kontakta želudačnog sadržaja sa CO. Ovaj simptom karakterizira povećanje njegove težine uz greške u prehrani, unos alkohola i gaziranih pića, fizički stres, savijanje i u horizontalnom položaju.

Podrigivanje, jedan od vodećih simptoma GERB-a, javlja se kod 52% pacijenata sa GERB-om. Po pravilu se pojačava nakon jela i pijenja gaziranih pića. Regurgitacija uočena kod nekih pacijenata sa GERB-om se pogoršava fizičkim naporom i položajem tijela koji potiče regurgitaciju.

Disfagija i odinofagija su uočene kod 19% pacijenata sa GERB-om. Njihova pojava zasniva se na hipermotornoj diskineziji jednjaka, a uzrok odinofagije mogu biti i erozivne i ulcerativne lezije jednjaka. Pojava trajnije disfagije i istovremeno smanjenje jačine žgaravice može ukazivati ​​na nastanak stenoze jednjaka, kako benigne tako i maligne.

Nesrčani bol u grudima i duž jednjaka može odavati utisak koronarnog bola – tzv. simptom „nekardijalnog bola u grudima“. Ove bolove ublažavaju nitrati, ali za razliku od angine pektoris nisu povezani s fizičkom aktivnošću. Nastaju kao rezultat hipermotorne diskinezije jednjaka (sekundarni ezofagospazam), koja može biti uzrokovana defektom inhibitornog transmiterskog sistema - dušikovog oksida. Okidač za nastanak ezofagospazma i, shodno tome, boli je patološki gastroezofagealni refluks.

Ekstraezofagealne manifestacije

Ekstraezofagealne manifestacije GERB-a uključuju bronhopulmonalne, otorinolaringološke i dentalne sindrome.

Raznolikost simptoma i sindroma podijeljena je u dvije grupe: one čija je povezanost s GERB-om zasnovana na prilično uvjerljivim kliničkim dokazima (hronični kašalj povezan s refluksom, kronični laringitis, bronhijalna astma i erozija zubne cakline) i oni čija je povezanost s GERB-om samo se pretpostavlja (faringitis, sinusitis, plućna fibroza, upala srednjeg uha).

Brojne studije su pokazale povećan rizik od razvoja bronhijalne astme, kao i povećanje težine njenog toka kod pacijenata sa GERB-om. Kod 30-90% pacijenata sa bronhijalnom astmom javlja se GER, što uzrokuje predispoziciju za njen teži tok. Razlozi za razvoj bronhijalne opstrukcije kod GERB-a su vago-vagalni refleks i mikroaspiracija. U takvim slučajevima, kada su PPI uključeni u kompleksnu terapiju, povećava se efikasnost liječenja bronhijalne astme.

Bol u grlu, promuklost ili čak gubitak glasa i suhi kašalj mogu biti posljedica refluksa želudačnog sadržaja u larinks (otolaringološki sindrom). Ovu mogućnost treba razmotriti ako pacijent ima žgaravicu. U nedostatku žgaravice, jedina metoda za provjeru povezanosti takvih simptoma s GER-om je 24-satna intraezofagealna pH-metrija/pH-impedancemetrija (vidi dolje), koja se može koristiti za utvrđivanje korelacije između pojave simptoma i epizode refluksa (indeks simptoma > 50 %).

Dentalni sindrom se manifestuje oštećenjem zuba usled oštećenja zubne cakline agresivnim sadržajem želuca. Pacijenti sa GERB-om mogu razviti karijes i dentalne erozije. U rijetkim slučajevima razvija se aftozni stomatitis.

Upalne promjene na sluznici jednjaka (komplikacije GERB-a)

Refluksni ezofagitis, otkriven endoskopskim pregledom, uključuje jednostavan (kataralni) ezofagitis, erozije i čireve jednjaka. Ozbiljnost erozivnog ezofagitisa može biti različita - od stadijuma A do stadijuma D prema Los Angeles klasifikaciji i od stadijuma 1 do 3 prema Savary-Miller klasifikaciji - u zavisnosti od područja lezije, dok do 4. prema Savary-Millerovoj klasifikaciji uključuju komplikacije GERB-a: strikture jednjaka, čireve (krvarenje iz čira), Barrettov jednjak.

Za otklanjanje strikture u budućnosti potrebne su skupe hirurške i endoskopske (često ponovljene) procedure (bužinaža, operacija itd.). Svaki takav slučaj treba posmatrati kao posljedicu neadekvatne konzervativne terapije, što opravdava potrebu njenog poboljšanja kako bi se spriječio razvoj striktura. Krvarenje uzrokovano erozivnim i ulceroznim lezijama jednjaka može se primijetiti kako u prisustvu varikoziteta jednjaka tako iu njihovom odsustvu.

Najteža komplikacija GERB-a, Barrettovog jednjaka, je razvoj kolonastog (crijevnog) metaplastičnog epitela u sluznici jednjaka, što naknadno povećava rizik od razvoja PCA. Pri izloženosti hlorovodoničnom i žučnom kiselinom u jednjaku, s jedne strane, povećava se aktivnost protein kinaza koje iniciraju mitogenu aktivnost ćelija i, shodno tome, njihova proliferacija, as druge strane dolazi do apoptoze u zahvaćenim delovima jednjaka. inhibirano.

U otprilike 95% slučajeva, ACP se dijagnosticira kod pacijenata s Barrettovim jednjakom, tako da dijagnoza i djelotvorno liječenje Barrettovog jednjaka imaju veliku ulogu u prevenciji i ranoj dijagnozi karcinoma jednjaka. Nakon primjene PPI kod pacijenata s Barrettovim jednjakom, dolazi do smanjenja nivoa markera proliferacije, što izostaje kod onih pacijenata koji imaju perzistentni patološki refluks kiseline (pH<4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.

Među faktorima rizika za nastanak komplikacija GERB-a najvažniji su učestalost pojave i trajanje simptoma, posebno žgaravica, težina erozivnog ezofagitisa, učestalost njegovih relapsa, gojaznost, prisutnost hijatalne kile i noćni refluks.

Brzo progresivna disfagija i gubitak težine mogu ukazivati ​​na razvoj ACP, ali se ovi simptomi javljaju tek u kasnijim fazama bolesti, pa se klinička dijagnoza karcinoma jednjaka obično kasni. Kao rezultat toga, prevencija i rana dijagnoza raka jednjaka zahtijevaju pravovremeno otkrivanje i adekvatno liječenje Barrettovog jednjaka.

Dijagnostika

STADIJSKA DIJAGNOSTIKA

AMBULANTA

Dijagnoza GERB-a u ranim fazama zasniva se na inicijalnim konsultacijama i analizi kliničke slike bolesti. Ako je potrebno, provode se dodatna istraživanja.

Endoskopski pregled

Kod pacijenata koji se žale na žgaravicu, endoskopski pregled može pokazati znakove refluksnog ezofagitisa različite težine. To uključuje hiperemiju i labavost jednjaka (kataralni ezofagitis), erozije i čireve (erozivni ezofagitis različite težine - od stadijuma 1/A do stadijuma 4/D - ovisno o području lezije), prisutnost eksudata, fibrina ili znakova krvarenja.

Za procjenu promjena na sluznici jednjaka tokom refluksnog ezofagitisa, predložene su mnoge klasifikacije, ali se najčešće koriste klasifikacija koju su izradili M. Savary i G. Miller (1978) i klasifikacija koju je razvila Međunarodna radna grupa stručnjaka, koja je prvi put predložen na Svjetskom gastroenterološkom kongresu u Los Angelesu 1994. godine.

Prema Savary-Miller klasifikaciji, postoje 4 stadijuma refluksnog ezofagitisa:

Stadij 1 - difuzna ili žarišna hiperemija sluznice distalnog jednjaka, pojedinačne nekonfluentne erozije sa žućkastom bazom i crvenim rubovima, linearne aftozne erozije koje se šire prema gore od kardije ili otvora jednjaka dijafragme;

Faza 2 - erozije se spajaju, ali ne pokrivaju cijelu površinu CO;

Faza 3 - upalne i erozivne promjene se spajaju i pokrivaju cijeli obim jednjaka;

Faza 4 - slična prethodnoj fazi, ali postoje komplikacije: suženje lumena jednjaka, zbog čega je teško ili nemoguće proći endoskop u osnovne dijelove, čireve, Barrettov jednjak.

Klasifikacija iz Los Anđelesa daje četiri stepena gradacije refluksnog ezofagitisa, takođe se zasniva na prevalenciji procesa, ali se posebno razmatraju komplikacije GERB-a (strikture, čirevi, Baretov jednjak), koje se mogu javiti u bilo kojoj fazi:

faza A - jedno (ili više) područje oštećenog CO veličine do 5 mm, koje ne hvata CO između nabora (nalazi se na vrhu preklopa);

faza B - jedno (ili više) područje oštećenog CO većeg od 5 mm, koje ne hvata CO između nabora (nalazi se na vrhu nabora);

stadij C - jedno (ili više) područja oštećenog jednjaka, koje se proteže do jednjaka između dva (ili više) nabora, ali pokriva manje od 75% obima jednjaka;

faza D - jedno (ili više) područja oštećenog jednjaka, koje pokriva više od 75% obima jednjaka.

Osim toga, može se uočiti prolaps želučane sluznice u jednjak, posebno kod grčećih pokreta, pravog skraćivanja jednjaka sa lokacijom ezofagogastričnog spoja znatno iznad dijafragme, refluksa sadržaja želuca ili duodenuma u jednjak. Teško je procijeniti funkciju zatvaranja kardije tokom ezofagoskopije, budući da se kardija može refleksno lagano otvoriti kao odgovor na umetanje endoskopa i insuflaciju zraka.

STATIONARY STAGE

U slučaju refraktornog toka bolesti (odsustvo uvjerljivih znakova kliničke i endoskopske remisije u roku od 4-8 sedmica terapije PPI u standardnoj dozi), kao i u prisustvu komplikacija bolesti (strikture, Barrettov jednjak), potrebno je obaviti pregled u specijalizovanoj bolnici ili gastroenterološkoj klinici, uključujući i ambulante ovih ustanova. Ukoliko je potrebno, pacijenti treba da se podvrgnu:

Ezofagogastroduodenoskopija (EGD) sa biopsijom jednjaka i histološkim pregledom biopsijskih uzoraka za isključivanje Barretovog jednjaka i ACP, kao i eozinofilnog ezofagitisa;

Intraezofagealna dnevna pH-metrija ili pH-impedansometrija;

Manometrija jednjaka visoke rezolucije;

rendgenski pregled jednjaka i želuca;

Kompleksni ultrazvučni pregled (ultrazvuk) unutrašnjih organa;

Registracija elektrokardiograma i drugih posebnih studija (vidi dolje).

Prije izvođenja sondnih studija (EGD, pH-metrija) potrebno je ispitati krv na hepatitis, HIV infekciju i sifilis. Prema indikacijama (diferencijalna dijagnoza ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a) potrebno je konsultovati specijaliste: otorinolaringologa, pulmologa, kardiologa.

Histološki pregled

Histološki pregled biopsijskih uzoraka jednjaka radi se kako bi se isključio Barrettov jednjak, ACP, eozinofilni ezofagitis, te se otkrivaju distrofične, nekrotične, akutne i kronične upalne promjene izražene u različitom stupnju. Kod jednostavnog (kataralnog) ezofagitisa sloj ne-keratinizirajućeg slojevitog epitela može imati normalnu debljinu. Češće se otkriva njegova atrofija, ali povremeno se nalaze i područja hiperplazije, posebno bazalni sloj, koji zauzima do 10-15% debljine epitelnog sloja. Karakteriše ga različiti stepen međućelijskog edema, degeneracije i žarišta nekroze epitelnih ćelija (keratinocita), posebno u površinskim slojevima. Bazalna membrana epitela u većini slučajeva nije promijenjena, ali kod nekih pacijenata može biti zadebljana i sklerotična. Kao rezultat nekroze različitih područja višeslojnog skvamoznog epitela nastaju erozije (erozivni ezofagitis), a kod dubljih lezija, do mišićnog sloja i još dublje, čirevi (ulcerozni ezofagitis).

Uz distrofično-nekrotične promjene u epitelu u sluzi, bilježe se poremećaji mikrocirkulacije s vaskularnom hiperemijom. Karakterizira ga povećanje broja i promjena dužine vaskularno-stromalnih papila. U debljini epitela i subepitelnog sloja otkrivaju se fokalni (obično perivaskularni) i na nekim mjestima difuzni infiltrati limfoplazme s primjesom neutrofilnih leukocita i pojedinačnih eozinofila. Pojava intraepitelnih neutrofilnih leukocita i njihovo nakupljanje u inflamatornom infiltratu u vaskularno-stromalnim papilama i u lamini propria ukazuje na pogoršanje i napredovanje upalnog procesa.

Značajno povećanje broja eozinofilnih leukocita i, još više, prisutnost intraepitelnih eozinofilno-ćelijskih mikroapscesa u kombinaciji sa subepitelnom sklerozom lamine propria služe kao kriteriji za dijagnozu eozinofilnog ezofagitisa. Glatke mišićne ćelije lamine propria pokazuju znakove teške distrofije ili atrofije, au rijetkim slučajevima i stanje koagulativne nekroze.

Upalne, nekrotične ili hiperplastične promjene mogu se proširiti i na žlijezde jednjaka. Kod malog broja pacijenata znaci aktivne upale se ne otkrivaju tokom histološkog pregleda. Istovremeno, u jednjaku dolazi do proliferacije labavog, a mjestimično gustog vlaknastog vezivnog tkiva (skleroza), kao na dnu upornih erozija i čireva.

Histološkim pregledom može se otkriti metaplazija slojevitog skvamoznog ne-keratinizirajućeg epitela jednjaka, što dovodi do pojave na njegovom mjestu stubastog (žljezdanog) epitela sa žlijezdama srčanog ili fundicalnog (želudačnog) tipa. Kardijalni tip OM obično ima viloznu površinu, često karakteriziranu malim jamičastim udubljenjima bez pravilno formiranih žlijezda (foveolarni tip), iako potonje mogu biti potpuno formirane (žljezdani tip), ali su uvijek predstavljene samo mukoznim stanicama i ne sadrže parijetalne, glavne ili peharaste ćelije. Fundalni (želučani) tip OM odlikuje se prisustvom parijetalnih i glavnih ćelija koje proizvode kiselinu u žlijezdama, a od integumentarnog epitela ponekad se formiraju tipični grebeni prekriveni integumentarnim rupčastim epitelom. U ovom slučaju, žlijezde su često malobrojne, "komprimirane" proliferacijom vezivnog tkiva i difuznim infiltratom limfoplazma ćelija s primjesom neutrofilnih leukocita.

Kod metaplazije jednjaka srčanog tipa, tipa koji proizvodi srčanu kiselinu ili fundusa, rizik od razvoja ACP se ne povećava. Međutim, ako metaplazija dovede do pojave takozvanog specijaliziranog epitela, kako se u nizu izvora naziva žljezdani epitel crijevnog tipa, povećava se rizik od maligniteta. Specijalizirani epitel je intestinalna metaplazija žljezdanog epitela, a njen glavni kriterij je

histološka dijagnoza - pojava peharastih ćelija (najmanje jedna takva ćelija u biopsiji, budući da su promene mozaične prirode).

Morfološkim supstratom NERD-a može se smatrati ekspanzija (edem) međućelijskih prostora, posebno u bazalnom sloju epitela, i distrofične promjene u keratinocitima.

Manometrija visoke rezolucije

Proučavanje motoričke funkcije jednjaka provodi se pomoću manometrije visoke rezolucije. U slučaju GERB-a, koristi se za otkrivanje smanjenja pritiska LES-a, prisutnosti hiatalne kile, povećanja broja PRNS-a, kvantitativnih pokazatelja ukupne peristaltičke aktivnosti stijenke organa, ezofagospazma, atipičnih slučajeva ahalazije kardije i dijagnosticirati sindrome ruminacije i supragastričnog podrigivanja. Studija vam omogućava da provjerite položaj LES-a za mjerenje pH. To je neophodan atribut pregleda pacijenta, koji se provodi kako bi se odlučilo o hirurškom liječenju GERB-a. Prilikom analize rezultata manometrije visoke rezolucije treba koristiti Čikašku klasifikaciju poremećaja pokretljivosti jednjaka (UDD 1, UUR A).

pH-metrija

Glavna metoda za dijagnosticiranje GER-a je pH-metrija. Studija se može izvoditi i ambulantno i u stacionarnom okruženju. Prilikom dijagnosticiranja GER-a, rezultati pH-metrije se procjenjuju ukupnim vremenom tokom kojeg se pH održava<4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса.

Glavne indikacije za pH testiranje:

Karakteristične manifestacije GERB-a u odsustvu endoskopskih promjena u jednjaku;

Ekstraezofagealne manifestacije GERB-a: bol u grudima koji nije povezan sa oboljenjima kardiovaskularnog sistema;

Planirano hirurško liječenje GERB-a i praćenje efikasnosti liječenja ako simptomi bolesti potraju;

Odabir lijekova i praćenje efikasnosti konzervativnog liječenja.

Dnevna pH-metrija ima veoma visoku osetljivost (88-95%) u dijagnostici GERB-a i pored toga pomaže u individualnom izboru lekova (UDL 1, UUR A).

pH-impedancemetrija

Impedancemetrija jednjaka je metoda za snimanje refluksa tekućine i plina, zasnovana na mjerenju otpora (impedanse) koji sadržaj želuca pruža električnoj struji koja ulazi u lumen jednjaka. Ovo je dijagnostička tehnika za refraktorni GERB, koja omogućava utvrđivanje epizoda refluksa u jednjak, bez obzira na pH vrijednost refluksata, kao i fizičko stanje (gas, tekućina) i klirens bolusa koji je ušao u jednjak. jednjaka tokom

refluks.

Glavne indikacije za ispitivanje pH impedancije:

Atipični oblici i ekstraezofagealne manifestacije GERB-a: hronični kašalj, bronhijalna astma, hronični faringitis, jako podrigivanje;

Procjena djelotvornosti antisekretorne terapije za GERB bez prekida primjene lijeka u prisustvu upornih simptoma bolesti;

Procjena efikasnosti hirurškog liječenja GERB-a (UDL 1, UUR A).

rendgenski pregled

Rendgenski pregled jednjaka se ne koristi za dijagnosticiranje GERB-a, ali može otkriti hijatalnu kilu, difuzni ezofagospazam, strikture jednjaka i posumnjati na kratak jednjak kod onih pacijenata kod kojih je planirano kirurško liječenje.

Druge dijagnostičke metode

U visokospecijaliziranim ustanovama u dijagnostici GERB-a mogu se koristiti metode kao što su mjerenje impedanse jednjaka, određivanje sadržaja pepsina u pljuvački i planimetrija impedance.

Uvođenje endoskopije visoke rezolucije, NBI endoskopije, ZOOM endoskopije (magnifying endoscopy) pomaže u otkrivanju metaplastičnih promjena u epitelu jednjaka i izvođenju ciljane biopsije kako bi se dobio materijal za histološki pregled.

Endoskopski ultrazvuk jednjaka je glavna metoda za identifikaciju endofitski rastućih tumora.

Tretman

Konzervativni tretman

Liječenje bolesnika sa GERB-om treba biti individualizirano i orijentirano u skladu s kliničkim manifestacijama bolesti i njihovom težinom. Cilj liječenja je otklanjanje simptoma, au slučaju erozivnog ezofagitisa saniranje erozija i sprječavanje komplikacija. Kod pacijenata s Barrettovim jednjakom cilj je spriječiti progresiju i razvoj displazije i PCA.

Liječenje treba biti usmjereno na smanjenje težine refluksa, smanjenje agresivnih svojstava refluksata, poboljšanje klirensa jednjaka i zaštitu sluzi jednjaka. Trenutno, glavni principi liječenja GERB-a su propisivanje PPI i dugotrajna primarna (najmanje 4-8 sedmica) i terapija održavanja (6-12 mjeseci). Ako ovi uvjeti nisu ispunjeni, vjerovatnoća recidiva bolesti je vrlo visoka. Studije sprovedene u mnogim zemljama širom sveta pokazale su da više od 80% pacijenata koji ne primaju adekvatnu suportivnu terapiju razvije relaps u narednih 26 nedelja, a verovatnoća relapsa u roku od godinu dana je 90-98%. Iz ovoga proizilazi da je neophodan tretman održavanja.

Promjene u načinu života treba smatrati preduslovom za efikasan antirefluks tretman kod pacijenata sa GERB-om. Prije svega, potrebno je smanjiti tjelesnu težinu, ako je prekomjerna, i prestati pušiti. Pacijenti treba da izbegavaju prejedanje i da prestanu da jedu 2 sata pre spavanja. Istovremeno, ne treba povećavati broj obroka: morate jesti 3-4 obroka dnevno i odustati od takozvanih grickalica. Preporuke za česte podijeljene obroke su neosnovane.

Važno je što je moguće više izbjegavati situacije koje doprinose povećanju intraabdominalnog pritiska (nošenje uskih pojaseva, steznika i zavoja, podizanje utega većeg od 8-10 kg na obje ruke, rad koji uključuje savijanje tijela prema naprijed, fizičke vježbe povezane s prenaprezanjem trbušnih mišića). Pacijenti koji imaju žgaravicu ili regurgitaciju dok leže trebaju podići uzglavlje kreveta.

Preporuke za ishranu treba da budu strogo individualizovane, uzimajući u obzir rezultate detaljne analize pacijentove medicinske istorije. Treba izbegavati jesti paradajz u bilo kom obliku, kisele voćne sokove, proizvode koji povećavaju stvaranje gasova, masnu hranu, čokoladu, kafu. Neophodno je što više ograničiti konzumaciju alkohola, vrlo tople i hladne hrane, te gaziranih pića.

Pacijente treba upozoriti na nuspojave lijekova koji smanjuju tonus LES (nitrati, antagonisti kalcijevih jona nifedipin grupe, teofilin, progesteron, antidepresivi), te onih koji sami mogu izazvati upalu (nesteroidni protuupalni lijekovi , doksiciklin, kinidin).

Tretman lijekovima uključuje dobro poznate grupe lijekova.

Alginati
Patogenetski utemeljena terapijska metoda za smanjenje “kiselinskog džepa” i neutralizaciju kiseline u području ezofagogastričnog spoja kod pacijenata sa GERB-om je uzimanje alginata, koji formiraju mehaničku barijeru splava koja sprječava refluks želučanog sadržaja u jednjak. Stvarajući zaštitnu barijeru na površini želudačnog sadržaja, ovi lijekovi su u stanju značajno i dugoročno (više od 4,5 sata) smanjiti količinu patološkog kiselog GER i slabo alkalnog duodenogastroezofagealnog refluksa (DGER), stvarajući tako optimalan fiziološki uslovi za ezofagealni refluks. . Osim toga, alginati imaju citoprotektivni i sorpcijski učinak. Dokazana je farmakološka kompatibilnost alginata sa antisekretornim lijekovima u liječenju GERB-a. Alginati se uzimaju po 10 ml 3-4 puta dnevno 30-40 minuta nakon jela i 1 put uveče dok se simptomi bolesti uporno ne povuku, a zatim u režimu „na zahtjev” (UDL 1, UUR A).

Antacidi
Antacidi (aluminijum fosfat 2,08 g, kombinovani preparati - aluminijum hidroksid 3,5 g i magnezijum hidroksid 4,0 g u obliku suspenzije, aluminijum hidroksid 400 mg i magnezijum hidroksid 400 mg, kao i kalcijum karbonat 680 mg ugljikohidrat tableta 680 mg i magnezijum hidroksid oblik) koristi se za uklanjanje umjerenih i rijetko prisutnih simptoma, posebno onih povezanih s nepridržavanjem preporučenog načina života (LOD 1, LQR A).

Antacidi se mogu koristiti i kao monoterapija za rijetku žgaravicu koja nije praćena razvojem ezofagitisa i u složenim režimima liječenja GERB-a, jer su efikasni u brzom uklanjanju simptoma. Antacide treba uzimati u zavisnosti od težine simptoma, obično 1,5-2 sata nakon jela i noću. Nema dovoljno podataka koji bi ukazivali na mogućnost njihove dalje upotrebe (UDD 2, UUR B).

Adsorbenti(dioktaedarski smektit) imaju kompleksan učinak: prvo, neutraliziraju klorovodičnu kiselinu želučanog soka, a drugo, daju izražen adsorbirajući učinak, vezujući komponente sadržaja duodenuma (žučne kiseline, lizolecitin) i pepsin. Dakle, dioktaedarski smektit povećava otpornost sluzi jednjaka na štetno djelovanje refluksata. Adsorbenti se mogu koristiti i kao monoterapija za kliničke manifestacije NERD-a, i kao dio kompleksne terapije za GERB, posebno za miješani (kiselina + žuč) refluks. Dioktaedarski smektit se propisuje 1 kesica (3 g) 3 puta dnevno (UDD 1, UUR A).

Prokinetika doprinose obnavljanju fiziološkog stanja jednjaka, utičući na patogenetske mehanizme GERB-a, smanjujući broj PRNPS i poboljšavajući klirens jednjaka stimulišući motoričku funkciju donjih delova digestivnog trakta. Prokinetici se mogu koristiti kao dio kompleksne terapije za GERB zajedno sa PPI. Prokinetički lijek itoprid hidrohlorid (50 mg 3 puta dnevno) je sredstvo za patogenetsko liječenje GERB-a, jer normalizira motoričku funkciju gornjeg probavnog trakta (UDL 1, UUR A).

U prisustvu i ezofagealnih i ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a, efikasni su PPI - lijekovi, potiskujući aktivnost enzima H+, K+-ATPaze, koji se nalazi na apikalnoj membrani parijetalne ćelije i sprovodi poslednju fazu sinteze hlorovodonične kiseline. IPP se smatraju najefikasnijim i najsigurnijim lijekovima za liječenje GERB-a. U kliničkim studijama, PPI su dosledno pokazivali najveću efikasnost u lečenju erozivnog ezofagitisa i ublažavanju simptoma povezanih sa GERB-om (LOI 1, UUR A).

Smanjenje proizvodnje kiseline smatra se glavnim faktorom koji potiče zacjeljivanje erozivnih i ulcerativnih lezija. U prisustvu pojedinačnih erozija jednjaka (A/1. stadijum ezofagitisa), vjerovatnoća njihovog izlječenja u roku od 4 sedmice liječenja je velika, tako da trajanje glavnog obroka u ovom slučaju može biti 4 sedmice uz standardnu ​​dozu PPI: rabeprazol 20 mg dnevno (LOD 1, UUR A), ili omeprazol 20 mg 2 puta dnevno, ili dekslansoprazol 60 mg dnevno (UDL 1, UUR A), ili pantoprazol 40 mg dnevno, ili esomeprazol 40 mg po dana, najbolje uz kontrolni endoskopski pregled.

Ako se otkriju višestruke erozije jednjaka (B-C/2-4 stadijum ezofagitisa), kao i komplikacije GERB-a, trajanje liječenja bilo kojim lijekom iz grupe PPI treba biti najmanje 8 sedmica, jer je u ovom slučaju djelotvornost od 90-95% može se postići.

Ako se tijek liječenja višestrukih erozija jednjaka neopravdano skrati na 4 sedmice, brzina njihovog izlječenja je znatno niža. Osim toga, takvo neopravdano smanjenje trajanja liječenja erozivnih oblika GERB-a može uzrokovati brzi kasniji recidiv, kao i razvoj komplikacija. Za pacijente sa tipičnim simptomima refluksa koji ne reaguju adekvatno na terapiju PPI u standardnoj dozi jednom dnevno, može se preporučiti terapija IPP dva puta dnevno. Treba imati na umu da ova doza nije odobrena u uputama za upotrebu ovih lijekova. Trajanje terapije održavanja nakon zarastanja erozije treba biti najmanje 16-24 sedmice. Ako se pojave komplikacije GERB-a, terapiju održavanja treba provoditi IPP-om također u punoj dozi (LOD 1, UUR A).

IPP efikasno kontrolišu pH u donjoj trećini jednjaka, tako da se simptomi brzo smanjuju i nestaju kod pacijenata sa erozivnim ezofagitisom i NERD. U nedostatku erozija jednjaka, za liječenje NERD-a može se propisati IPP u pola doze, uključujući rabeprazol u dozi od 10 mg jednom dnevno tokom liječenja i primjene na zahtjev, što je farmakoekonomski opravdano ( UDL 1, UUR A), kao i dekslansoprazol 30 mg jednom dnevno (UDL 1, UUR A).

U liječenju bolesnika s GERB-om preporučuje se individualni pristup propisivanju antisekretorne terapije i izboru lijeka, na osnovu detaljne analize kliničke slike i rezultata endoskopije. Prije svega, analiziraju se pritužbe pacijenata, posebno na žgaravicu (pored žgaravice, mogu se uzeti u obzir i drugi dokazani simptomi GERB-a). Kriterijumi za procenu pritužbi su učestalost njihovog javljanja: retko (1-2 puta nedeljno) i često (više od 2 puta nedeljno), kao i trajanje postojanja: kratko (manje od 6 meseci) i značajno ( više od 6 meseci). Prilikom procjene statusa i anamneze pacijenta, kao faktori rizika za recidiv uzimaju se u obzir muški spol i dob preko 50 godina, indikacije prisustva erozivnog ezofagitisa tokom endoskopije u prošlosti, te stadij prethodno postojećeg erozivnog ezofagitisa. važnost. Prilikom procjene statusa pacijenta treba obratiti pažnju i na prisustvo prekomjerne težine (BMI>25), gojaznosti (BMI>30) i hijatalne kile. Potrebno je isključiti prisustvo „simptoma anksioznosti“ (disfagija, gubitak težine, anemija).

Potrebno je uzeti u obzir karakteristike pojedinih antisekretornih lijekova. Dakle, blokatore H2 receptora ne bi trebalo koristiti kao terapiju prve linije zbog njihove značajno niže efikasnosti u poređenju sa PPI.

Zbog visoke konstante disocijacije pKa, rabeprazol se može brzo akumulirati u velikom broju parijetalnih stanica i dovesti do brze i izražene inhibicije lučenja kiseline, vezanja protonske pumpe, što osigurava veliku brzinu djelovanja i trajni antisekretorni učinak nakon 1 dana. uzimanja droge. Farmakokinetička svojstva rabeprazola određuju efikasno ublažavanje dnevne i kontrolu noćne žgaravice od 1. dana terapije, visoku stopu zarastanja erozija jednjaka i održavanje dugotrajne remisije GERB-a, uključujući i kada se lijek koristi u " na zahtjev” način rada (UDL 1, UUR A).

Dexlansoprazol je jedini PPI s modificiranim otpuštanjem. Kapsula sadrži dvije vrste granula koje oslobađaju aktivnu tvar ovisno o pH u različitim dijelovima tankog crijeva: oslobađanje počinje u njegovom gornjem dijelu 1-2 sata nakon uzimanja lijeka i nastavlja se u distalnom dijelu nakon 4-5 sati. Dvostruko odgođeno oslobađanje aktivne tvari omogućava produženje njenog djelovanja i pomaže u smanjenju lučenja hlorovodonične kiseline tokom dužeg vremenskog perioda. Produženje dejstva deklansoprazola omogućava efikasnu kontrolu noćnih simptoma GERB-a (LOI 1, LOR A).

Općenito, IPP imaju nisku učestalost nuspojava (manje od 2%), što može uključivati ​​dijareju, glavobolju i mučninu. Rabeprazol se odlikuje visokim stepenom sigurnosti u pogledu učestalosti nuspojava i podnošljivosti, a njegov metabolizam minimalno ovisi o sistemu citokroma P450 (UDL 1, URL A). Pri propisivanju IPP u velikim dozama na duži period postoji mogućnost razvoja nuspojava kao što su osteoporoza (iako se korištenje IPP-a ne smije smatrati nezavisnim i neovisnim faktorom rizika za razvoj osteoporoze), prekomjerni rast bakterija, infekcija Clostridium dificile i pneumonije, kod pacijenata iz rizičnih grupa, prvenstveno starijih od 65 godina. Za dugotrajno liječenje, PPI se mogu koristiti na zahtjev i u povremenim kursevima.

Odluka o trajanju terapije održavanja GERB-a mora se donijeti individualno, uzimajući u obzir stadij ezofagitisa, postojeće komplikacije, starost pacijenta te cijenu i sigurnost liječenja PPI. U slučaju GERB-a nema potrebe za utvrđivanjem infekcije H. pylori, a još manje njene eradikacije, međutim, potrebno je utvrditi prisustvo H. pylori infekcije i izvršiti njenu eradikaciju pri dugotrajnom propisivanju IPP terapije.

Nije dokazano da liječenje PPI može dovesti do smanjenja efikasnosti klopidogrela kada se koristi zajedno.
Posebno se mora naglasiti da se simptomatsko poboljšanje uz terapiju IPP može uočiti i kod drugih bolesti, uključujući i maligne bolesti želuca, pa je potrebno isključiti ovakva oboljenja.

Najveći procenat efikasnog lečenja egzacerbacija GERB-a i održavanja remisije postiže se kombinovanom upotrebom PPI, prokinetika, alginata/antacida/adsorbenata. Za brzo ublažavanje žgaravice kod pacijenata sa GERB-om, kao i kod pacijenata koji periodično imaju simptome refluksa tokom terapije IPP, može se preporučiti uzimanje preparata alginske kiseline, dok se farmakokinetička svojstva PPI ne pogoršavaju i ne utiču na brzinu formiranje i efikasnost zaštitne alginatne barijere (UDD 1, UUR A).

Prilikom liječenja GERB-a u trudnica, neophodan je individualni odabir terapije, uzimajući u obzir potencijalnu štetu. Preporuke za promjenu načina života i pravila za uzimanje lijekova koji sadrže alginate ako je klinički potrebno i nakon konzultacije s liječnikom mogu se smatrati univerzalnim. Zbog dokazane visoke efikasnosti i sigurnosti u svim trimestrima trudnoće, alginati su lijekovi izbora za liječenje žgaravice kod trudnica (UDL 1, UUR A). Budući da ovi lijekovi gotovo da nemaju nuspojava, mogu se preporučiti ne samo trudnicama, već i dojiljama i praktično zdravim osobama s povremenom žgaravicom.

Kod kompliciranih oblika GERB-a moguće je provoditi kratke tečajeve terapije primjenom oblika PPI za intravensku primjenu, čije su prednosti brzo postizanje antisekretornog učinka i veća koncentracija lijeka u krvi.

Kao što je ranije navedeno, GERB je obično karakteriziran kroničnim, recidivirajućim tijekom. Pacijenti čiji klinički simptomi bolesti nisu praćeni razvojem ezofagitisa trebaju uzimati lijekove u režimu „pro re nata“ – „na zahtjev“. Međutim, kod pacijenata sa erozivno-ulceroznim ezofagitisom sa ovim režimom terapije održavanja postoji visok (80-90%) rizik od razvoja relapsa bolesti u roku od godinu dana. Vjerojatnost recidiva se povećava u slučajevima otpornosti početnih faza ezofagitisa na terapiju antisekretornim lijekovima, kao i kada se otkrije nizak LES tlak.

Bolesnici sa GERB-om treba da budu pod aktivnim kliničkim nadzorom uz kontrolne preglede, koji se sprovode najmanje jednom godišnje (Prilog br. 1). Ukoliko dođe do komplikacija, takvi bolesnici se moraju pregledati 2 puta godišnje, uključujući endoskopski i morfološki pregled.

Termin “refraktorni GERB” koristi se u slučaju nepotpunog zacjeljivanja sluznice jednjaka i/ili perzistiranja tipičnih simptoma GERB-a nakon punog kursa (4-8 sedmica) liječenja PPI u standardnoj (jednom dnevno) dozi.

Najčešći razlog smanjenja efikasnosti terapije je nedovoljna privrženost pacijenata liječenju, odnosno nepridržavanje preporuka za promjenu načina života i pravila uzimanja IPP. Za predstavnike ove grupe lijekova indicirano je povećanje aktivnosti kada se uzimaju ujutro 30 minuta prije jela. Treba imati na umu da, prema uputama za upotrebu rabeprazola, ni doba dana ni unos hrane ne utiču na njegovu aktivnost.

Na pridržavanje (ili nepoštovanje) preporuka koje je propisao ljekar prvenstveno utiču prisustvo i jačina simptoma, poznavanje osnova patogeneze bolesti, prateća terapija, ukus i konzistencija uzetog leka, nuspojave godine, socio-ekonomski status i motivacija pacijenta. Naravno, poštivanje preporuka ljekara, uključujući i one koje se tiču ​​prehrane i normalizacije tjelesne težine, treba smatrati osnovom uspješnog liječenja. Razlozi neefikasnosti terapije često su i pogrešno propisivanje IPP-a, nepridržavanje njihove doze i vremena terapije.

Faktor rizika za razvoj refraktornog GERB-a je genetski polimorfizam CYP2C19. Rizik od razvoja refraktornih na terapiju PPI veći je kod ekstenzivnih metabolizatora CYP2C19 nego kod onih sa slabim metabolizmom. Genetski polimorfizam CYP2C19 utiče na farmakokinetiku i farmakodinamiku IPP, uzrokujući razlike u težini njihovog antisekretornog delovanja i kliničkoj efikasnosti u GERB-u, sa izraženim interindividualnim i međuetničkim razlikama. U evropskoj populaciji postoji visoka prevalencija genetskog polimorfizma CYP2C19 sa dominacijom brzih metabolizatora - više od 70%. Istovremeno, brzi metabolizatori imaju nižu stopu zarastanja erozija sluzi jednjaka i veću stopu recidiva GERB-a tokom terapije, zbog bržeg klirensa, niskih koncentracija u plazmi i mogućeg nedovoljnog antisekretornog efekta zbog specifičnosti metabolizma PPI.

Trenutno je identificiran još jedan tip metabolizatora za izoenzim CYP2C19, nazvan "ultrabrzi", koji se često može pojaviti u europskoj populaciji. Kod metabolizatora ovog tipa, metabolizam lijekova razbijenih izoenzima CYP2C19 odvija se posebno brzo, što se mora uzeti u obzir prilikom procjene njihove djelotvornosti.

Režim doziranja PPI zasnovan na genotipu CYP2C19 može biti terapijska strategija za prevazilaženje nedovoljne inhibicije želučane kiseline kod pacijenata sa refraktornim GERB-om. Rabeprazol je predložen kao PPI na koji najmanje utiče genotip CYP2C19, budući da se metabolizira prvenstveno kao rezultat neenzimskog procesa. (UDD 2, UUR B). U liječenju nekih od ovih pacijenata potrebno je koristiti antisekretorne lijekove u visokim dozama, što treba provjeriti 24-satnom pH-metrijom.

Vrijeme uzimanja nekih IPP je važno jer ima značajan utjecaj na njihovu efikasnost. Dakle, nakon uzimanja omeprazola i lansoprazola prije doručka, mnogo je lakše kontrolisati nivo želudačnog pH nego nakon uzimanja bez naknadnog unosa hrane. Dekslansoprazol se može uzimati u bilo koje doba dana, bez obzira na obroke (UDL 2, UUR B).

Razlozi neefikasnosti inhibitora lučenja hlorovodonične kiseline mogu biti prisustvo slabo kiselog refluksa, kao i prevlast duodenalnog sadržaja u refluksatu sa pretežno alkalnom sredinom, kada se kao posledica delovanja javljaju žgaravica i drugi simptomi GERB-a. žučnih komponenti i enzima pankreasa na sluzi jednjaka. Refluks je pretežno kisele prirode kod 50% pacijenata sa GERB-om, kisele prirode sa žučnom komponentom u 39,7%, a refluks žuči se javlja kod 10,3% pacijenata. Komponente sadržaja duodenuma koje uzrokuju oštećenje sluzi jednjaka su žučne kiseline, lizolecitin i tripsin. Učinak žučnih kiselina, koje očito igraju glavnu ulogu u patogenezi oštećenja sluzi jednjaka kod DGER-a, je najbolje proučavan.

U slučaju mješovitog refluksa (kiselina sa žučnom komponentom), klinički učinak PPI nije samo zbog supresije same proizvodnje kiseline, već i smanjenja ukupnog volumena želučane sekrecije, što dovodi do smanjenja volumena. refluksata. Međutim, povećanje doze PPI za ublažavanje simptoma u ovom slučaju nije indicirano.

Ako se pojavi DGER, sljedeći lijekovi se mogu propisati u različitim kombinacijama (uključujući i PPI): adsorbenti, alginati, antacidi, prokinetici, ursodeoksiholna kiselina. Za mješoviti/bilijarni refluks koriste se adsorbenti (dioktaedarski smektit) ne samo za neutralizaciju klorovodične kiseline, već i za adsorbiranje žučnih kiselina i lizolecitina, kao i za povećanje otpornosti CO na djelovanje štetnih agresivnih faktora.

Lučenje mucina u sluzi kod GERB-a se smanjuje ovisno o težini ezofagitisa, što je dodatni faktor predispozicije za razvoj erozivnog ezofagitisa u kontekstu tekućeg GER-a. Dvostruki mehanizam djelovanja rabeprazola - supresija kiseline zajedno sa citoprotektivnim svojstvima: stimulacija lučenja mucina i povećanje njihove koncentracije u sluzi jednjaka - njegove su dodatne prednosti u liječenju GERB-a (LOG 4, URL C).

Ako je liječenje pacijenata sa GERB-om u roku od 4 sedmice neučinkovito, prisustvo GER-a treba potvrditi objektivnom metodom istraživanja - 24-satnom pH impedancemetrijom. Kod pacijenata s perzistentnim simptomima, kod kojih se patološki refluks ne otkriva prilikom mjerenja pH impedance i ne postoji korelacija refluksa sa pojavom simptoma, najvjerovatnije ne postoji GERB, već tzv. „funkcionalna žgaravica“.

Operacija

Antirefluksno hirurško lečenje se smatra indikovanim kod komplikovanog toka bolesti (ponovljena krvarenja, peptička striktura jednjaka, razvoj Baretovog jednjaka sa epitelnom displazijom visokog stepena, dokazana od strane dva morfologa, česta aspiraciona pneumonija). U nekim slučajevima, ako pacijent iz jednog ili drugog objektivnog ili subjektivnog razloga ne može biti podvrgnut konzervativnoj terapiji GERB-a, potrebno je razmotriti hirurško liječenje zbog njegovog nekompliciranog toka. Hirurgija može biti efikasnija kod onih pacijenata sa GERB-om koji imaju tipične manifestacije bolesti i koji se takođe efikasno leče PPI. Ako je PPI neefikasan, kao i u prisustvu ekstraezofagealnih manifestacija, hirurško liječenje će biti manje učinkovito.

Pitanje hirurškog lečenja treba razmotriti zajedno sa kirurgom sa iskustvom u ovoj oblasti ako su sprovedene sve mere za normalizaciju načina života, ako je merenjem pH impedance dokazano prisustvo patološkog gastroezofagealnog refluksa i odsustvo izraženih poremećaja peristaltike. torakalni jednjak je dokazan manometrijom.

Liječenje pacijenata s Barrettovim jednjakom

Potreba za aktivnim kliničkim praćenjem bolesnika s Barrettovim jednjakom je zbog činjenice da se u slučaju rane dijagnoze epitelne displazije može spriječiti razvoj PCA. Provjera dijagnoze Barrettovog jednjaka i određivanje stupnja displazije provodi se histološkim pregledom. Ukoliko se otkrije displazija niskog stepena, potrebno je propisati PPI i ponoviti histološki pregled nakon 3 mjeseca. Ako displazija niskog stepena perzistira, pacijentima se preporučuje kontinuirano uzimanje IPP-a u punoj dozi i histološki pregled nakon 3 i 6 mjeseci, a zatim se histološki pregled radi jednom godišnje. Ako se otkrije displazija visokog stepena, potrebno je propisati IPP u dvostrukoj dozi uz paralelnu procjenu rezultata histološkog pregleda i naknadnu odluku o načinu liječenja pacijenta – endoskopskom ili kirurškom. Detaljniji algoritmi za vođenje pacijenata s Barrettovim jednjakom predstavljeni su u posebnim kliničkim smjernicama.

Zaključak

Ove kliničke preporuke su namijenjene liječnicima opće prakse, ljekarima opšta praksa(obiteljski ljekari), gastroenterolozi, hirurzi, endoskopisti, organizatori zdravstvene zaštite, medicinski radnici sa srednjom medicinskom spremom.

Konzervativno liječenje pacijenata sa GERB-om može se provoditi ambulantno uz sudjelovanje gastroenterologa. Stacionarno liječenje se provodi u dnevnom ili danonoćnom bolničkom okruženju na specijaliziranim gastroenterološkim i terapijskim odjeljenjima uz prisustvo specijalizovanih gastroenteroloških kreveta i specijaliste koji je prošao stručnu prekvalifikaciju u specijalnosti „gastroenterologija“.

Usklađenost s kliničkim preporukama može pozitivno utjecati na kvalitetu medicinske skrbi za pacijente s GERB-om i prevenciju komplikacija, posebno ako se poštuju potrebni periodi liječenja i provodi aktivno ambulantno praćenje relevantnih grupa pacijenata. Autori se nadaju da će ovaj priručnik pomoći praktičarima i zdravstvenim menadžerima u ostvarivanju ovih ciljeva.

Informacije

Izvori i literatura

1. Kliničke preporuke Ruske gastroenterološke asocijacije
   1. 1. Bolesti jednjaka. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. (ur.). M.: Triada-X; 2000. 179 str. . 2. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S., Šeptulin A.A. Gastroezofagealna refluksna bolest. Preporuke za dijagnostiku i liječenje. M.; 2013. 20 str. . 3. Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Kaibysheva V.O., Storonova O.A. Novi aspekti preporuka za liječenje bolesnika s gastroezofagealnom refluksnom bolešću. Gastroenterol hepatol: vijesti, mišljenja, obuka 2013; 1:2-9. . 4. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. Savremeni pristup liječenju gastroezofagealne refluksne bolesti u medicinska praksa . časopis Rus med. Bolesti probavnog sistema 2003; 5(2):43. . 5. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G. i dr. Gastroezofagealna refluksna bolest: Edukativno-metodički priručnik. M.: VUNTSMZ RF; 2000. 48 str. . 6. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P. et al. Neerozivna refluksna bolest – definiranje entiteta i razgraničenje upravljanja. Digestion 2008; 78 (Suppl 1): 1-5. 7. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Gastroezofagealna refluksna bolest: od patogeneze do terapijskih aspekata. Consilium medicum 2013; 15(8):30-4. . 8. Zayratiants O.V., Maev I.V., Smolyannikova V.A., Movtaeva P.R. Patološka anatomija Baretovog jednjaka. Arch Pat 2011; 73(3):21-6. . 9. Zairatyants O.V. Zairatyants G.O., Movtaeva P.R. Problemi moderne gastroenterologije: Baretov jednjak. Klin i ekspert morfol 2012; 2:9-16. . 10. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERB. Refluks u adenokarcinom jednjaka. Burlington, SAD: Academic Press 2006, ISBN13:978-0-12-369416-4:447. 11. Ivaškin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S. Barrettov jednjak. U dva toma. M.: Šiko; 2011. . 12. Gallinger Yu.I., Godzello E.A. Operativna endoskopija jednjaka. M.; 1999. 273 str. . 13. Dronova O.B., Kagan I.I., Tretyakov A.A., Mishchenko A.N. Dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti. Orenburg; 2008. 90 str. . 14. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. Evolucija ideja o ulozi poremećaja motoričke funkcije jednjaka u patogenezi gastroezofagealne refluksne bolesti. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2010; 20(2):13-9. . 15. Shulpekova Yu.O., Ivashkin V.T. Gastroezofagealna refluksna bolest: klinički i farmakološki aspekti. RMJ 2002; 10(4). . 16. Stanghellini V. Tromjesečne stope prevalencije gastrointestinalnih simptoma i utjecaj demografskih faktora: Rezultati domaće međunarodne studije o gastroenterološkom nadzoru (DIGEST). Scand J Gastroenterol 1999; 231 (Suppl): 20-8. 17. Dronova O.B., Mironchev O.A. Anatomske i endoskopske karakteristike ezofagogastričnog spoja i njihov klinički značaj. Vopr rekonstrukcija i plastična hirurgija 2007; 3-4:40-2. . 18. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Klinički značaj proučavanja motoričke funkcije probavnog sistema: prošlost, sadašnjost, budućnost. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2013; 23(5):4-14. . 19. Trukhmanov A.S. Utjecaj antagonista dopaminskih receptora na motoričku funkciju gastrointestinalnog trakta. Lech Doctor 2012; (9):80-3. . 20. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N. L., Ivaškin V.T. Poremećaji klirensa jednjaka kod gastroezofagealne refluksne bolesti i mogućnost njihove korekcije. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2012; 21(2):14-21. . 21. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Uloga zaštitnih faktora sluznice jednjaka u liječenju gastroezofagealne refluksne bolesti. Klin prospect gastroenterol hepatol 2014; (5):37-42. . 22. Namiot Z., Sarosiek J., Marcinkiewicz M. et al. Smanjeno lučenje mucina jednjaka kod pacijenata s teškim refluksnim ezofagitisom. Dig Dis Sci 1994; 39:2523-9 23. Niv Y., Fass R. Uloga mucina u GERB-u i njegovim komplikacijama. Gastroenterol Hepatol 2011; 9(1):55-9. 24. Van Roon A.H. et al. Utjecaj gastroezofagealnog refluksa na ekspresiju mRNA mucina u sluznici jednjaka. J Gastrointest Surg 2008; 12:1331-40. 25. Dent J. Patogeneza gastroezofagealne refluksne bolesti i nove opcije za njenu terapiju. Neurogastroenterol Motil 2008; 20(1):91-102. 26. Tsoukali E., Sifrim D. Istraživanje ekstraezofagealne gastroezofagealne refluksne bolesti. Ann Gastroenterol 2013; 26(4): 290-5. 27. Wu J.C., Mui L.M., Cheung C.M., Chan Y., Sung J.J. Gojaznost je povezana sa povećanom prolaznom relaksacijom donjeg sfinktera jednjaka. Digestion 2007; 132(3):883-9. 28. Rohof W.O., Bennink R.J., Smout A.J., Thomas E., Boeckxstaens G.E. Formulacija alginata i antacida lokalizira se u džepu kiseline kako bi se smanjio refluks kiseline kod pacijenata s gastroezofagealnom refluksnom bolešću. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1585-91. 29. Kahrilas P.J., McColl K., Fox M., O'Rourke L., Sifrim D., Smout A.J. et al. Kiseli džep: meta za liječenje refluksne bolesti? Am J Gastroenterol 2013; 108:1058-64. 30. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. Nepuferisani visoko kiseli želudačni sok postoji na gastroezofagealnom spoju nakon obroka. Gastroenterology 2001; 121(4):775-83. 31. Beaumont H., Bennink R., de Jong J. et al. Položaj kiselog džepa kao glavnog faktora rizika za kiseli refluks kod zdravih osoba i pacijenata sa GORD-om. Gut 2010; 59:441-51. 32. Vakil et al. Montrealska definicija i klasifikacija GERB-a. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-20. 33. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. Novi algoritam za liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-56. 34. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Smjernice za dijagnozu i liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti. Am J Gastroenterol 2013; 108(3):308-28. 35. Roshchina T.V. Gastroezofagealna refluksna bolest u bolesnika s bronhijalnom astmom: Sažetak disertacije. dis. ...cand. med. Sci. M.; 2002. 21 str. . 36. Shaheen N.J., Weinberg D.S., Deaberg T.D. Gornja endoskopija za gastroezofagealnu refluksnu bolest: Savjeti za najbolju praksu iz kliničkih smjernica Američkog koledža liječnika. Ann Intern Med 2012; 157(11):808-16 37. Abe Y., Sasaki Y., Yagi M., Yaoita T., Nishise S., Ueno Y. Dijagnoza i liječenje eozinofilnog ezofagitisa u kliničkoj praksi. Clin J Gastroenterol 2017; 10(2):87-102. 38. Barrettov jednjak. Kliničke preporuke Ruskog društva patologa. Zayratiants O.V., Kononov A.V. (ur.), 2016. http://www.patolog.ru. 39. Fitzgerald R.C., di Pietro M., Ragunath K. Smjernice Britanskog društva za gastroenterologiju o dijagnozi i liječenju Barrettovog jednjaka. Gut 2014; 63(1):7-42. 40. Koukias N., Woodland P., Yazaki E. Supragastrično podrigivanje: Prevalencija i povezanost s gastroezofagealnom refluksnom bolešću i hipomotilitetom jednjaka. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21(3): 398-403. 41. Kessing B.F., Bredenoord A.J., Smout A.J. Objektivni manometrijski kriteriji za sindrom ruminacije. Am J Gastroenterol 2014; 109(1):52-9. 42. Jobe B.A., Richter J.E., Hoppo T. Preoperativna dijagnostička obrada prije antirefluksne operacije: Konsenzus savjetodavnog odbora za dijagnostiku jednjaka zasnovan na dokazima i iskustvu. J Am Coll Surg 2013; 217:586-97. 43. Mello M., Gyawali C.P. Manometrija jednjaka kod gastroezofagealne refluksne bolesti. Gastroenterol Clin N Am 2014; 43:69-87. 44. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Klinički značaj 24-časovne pH-metrije u dijagnostici i proceni efikasnosti lekova kod pacijenata sa oboljenjima jednjaka i želuca. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2016; 26(6):55-68. . 45. Dzhakhaya N.L., Trukhmanov A.S., Konkov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Sheptulin A.A., Ivashkin V.T. Mogućnosti 24-časovnog praćenja pH vrednosti u jednjaku u dijagnostici i praćenju efikasnosti lečenja GERB-a. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2012; (1):23-30. . 46. ​​Storonova O.A., Trukhmanov A.S. Ljekaru o dugotrajnoj intragastričnoj pH-metriji: Priručnik za ljekare. Ivaškin V.T. (ur.) M.; 2012. 16 str. . 47. Hirano I., Richter J.E. ACG smjernice za praksu: Testiranje ezofagealnog refluksa. Am J Gastroenterol 2007; 102:668-85. 48. Kaibysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Intraezofagealna pH impedancemetrija u dijagnozi GERB-a. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2013; (2):4-12. . 49. Sifrim D., Fornari F. Praćenje pH impedancije jednjaka. Dig Liver Dis 2008; 40:161-6. 50. Vila N., Vela M.F. Ispitivanje impedancije pH. Gastroenterol Clin N Am 2013; 42:17-26. 51. Saleh C.M.G., Smout J.P.M., Bredenoord A.J. Dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti ne može se postaviti barijevim ezofagogramima. Neurogastroenterol Motil 2015; 27:195-200. 52. Ates F., Yuksel E.S., Higginbotham T. Mukozna impedansa razlikuje GERB od stanja bez GERB-a. Gastroenterology 2015; 148:334-43. 53. Hayat J.O., Gabieta-Somnez S., Yazaki E. Pepsin u pljuvački za dijagnozu gastroezofagealne refluksne bolesti. Gut 2015; 464:373-80. 54. Smeets F.G., Keszthelyi D., Bouvy N.D. Da li mjerenje rastezljivosti ezofagogastričnog spoja pomoću EndoFLIP-a predviđa odgovor na terapiju na endoluminalnu fundoplikaciju kod pacijenata sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću? J Neurogastroenterol Motil 2015; 21:255-64. 55. Kwiatek M.A., Pandolfino J.E., Hirano I. Distenzibilnost esophagogastričnog spoja procijenjena endoskopskom funkcionalnom luminalnom sondom (EndoFLIP). Gastrointest Endosc 2010; 72:272-8. 56. Hirano I., Pandolfino J.E., Boeckxstaens G.E. Funkcionalna lumenska slikovna sonda za liječenje poremećaja jednjaka: Stručni pregled Komiteta za ažuriranje kliničke prakse Instituta AGA. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(3):325-34. 57. Hoffman A., Basting N., Goetz M. Endoskopija visoke definicije sa i-Scan i lugolovim rješenjem za preciznije otkrivanje mukoznih lomova kod pacijenata sa simptomima refluksa. Endoscopy 2009; 41:103-12. 58. Sharma P., Wani S., Bansal A. Ispitivanje izvodljivosti endoskopije uske trake kod pacijenata sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću. Gastroenterology 2007; 133:454-64. 59. Swager A., ​​Curvers W.L., Bergman J.J. Dijagnoza endoskopijom i naprednim snimanjem. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2015; 29:97-111. 60. Izjava o medicinskom stajalištu američkog gastroenterološkog udruženja o upravljanju gastroezofagealnom refluksnom bolesti. Gastroenterology 2008; 135:1383-91. 61. Gunaratnam N.T., Jessup T.P., Inadomi J. Suboptimalno doziranje inhibitora protonske pumpe preovlađuje kod pacijenata sa slabo kontroliranom gastroezofagealnom refluksnom bolešću. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:1473-7. 62. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Berghammer G. Trogodišnje praćenje pacijenata sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću. Gut 1992; 33:1016-9. 63. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. Indeks tjelesne mase i simptomi gastroezofagealnog refluksa kod žena. N Engl J Med 2006; 354:2340-8. 64. Kaltenbach T., Crockett S., Gerson L.B. Jesu li mjere načina života efikasne kod pacijenata sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću? Pristup zasnovan na dokazima. Arch Intern Med 2006; 166:965-71. 65. Ness-Jensen E., Hveem K., El-Serag H. et al. Intervencija načina života kod gastroezofagealne refluksne bolesti. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14(2):175-82. 66. Piesman M., Hwang I., Maydonovitch C. Epizode noćnog refluksa nakon davanja standardiziranog obroka. Da li je tajming važan? Am J Gastroenterol 2007; 102:2128-34. 67. Stanciu C., Bennett J.R. Utjecaj držanja na gastroezofagealni refluks. Digestion 1977; 15:104-9. 68. Hamilton J.W., Boisen R.J., Yamamoto D.T. Spavanje na klinu smanjuje izloženost jednjaka refluksiranoj kiselini. Dig Dis Sci 1988; 33:518-22. 69. Kwiatek M.A., Roman S., Fareeduddin A., Pandolfino J.E., Kahrilas P.J. Formulacija alginata i antacida (Gaviscon Double Action Liquid) može eliminirati ili pomaknuti postprandijalni „kiseli džep“ kod simptomatskih pacijenata sa GERB-om. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:59-66. 70. Thomas E., Wade A., Crawford G., Jenner B., Levinson N., Wilkinson J. Randomizirano kliničko ispitivanje: ublažavanje simptoma gornjeg gastrointestinalnog trakta alginat-antacidom koji cilja na džepove (Gaviscon Double Action) - a dvostruko slijepa, placebom kontrolirana, pilot studija o gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:595-602. 71. Dettmar P.W. et al. Supresija gastroezofagealnog refluksa alginatima. Int J Clin Pract 2007; 61(10):1654-62. 72. Weingärtner U. Rennie-Verwender bestätigen zuverlässige Wirkung bei Sodbrennen. Pharm Ztg 2010; 155(18):80-5. 73. Netzer P., Brabetz-Höfliger A., ​​Bründler R., Flogerzi B., Hüsler J., Halter F. Poređenje učinka antacida Rennie u odnosu na niske doze antagonista H2 receptora (ranitidin, famotidin) na intragastričnu kiselost Aliment Pharmacol Ther 199; 12(4):337-42. 74. Sulz M.C., Manz M., Grob P., Meier R., Drewe J., Beglinger C. Poređenje dva antacidna preparata na intragastričnu kiselost - dvocentrično otvoreno randomizirano unakrsno, placebo kontrolirano ispitivanje. Digestion 2007; 75(2-3):69-73. 75. Vatier J., Célice-Pingaud C., Farinotti R. Interesi za tehnike 'vještačkog želuca' za proučavanje formulacija antacida: poređenje sa in vivo evaluacijom. Fundam Clin Pharmacol 1998; 12(6):573-83. 76. Simoneau G. Odsustvo povratnog efekta sa kalcijum karbonatom. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1996; 21(4):351-7. 77. Khan M., Santana J., Donnellan C. Medicinski tretmani u kratkoročnom liječenju refluksnog ezofagitisa. Cochrane Database Syst Rev 2008; 77(5):620. 78. Tran T., Lowry A.M., El-Serag H.B. Meta-analiza: Efikasnost terapija gastro-ezofagealne refluksne bolesti bez recepta. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:143-53. 79. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkina N.Yu., Ivashkin V.T. Mogućnost povećanja efikasnosti liječenja gastroezofagealne refluksne bolesti primjenom dioktaedarskog smektita. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2015; 25(5):16-24. . 80. Šampion M.C. Prokinetička terapija gastroezofagealne refluksne bolesti. Can J Gastroenterol 1997; 11:55B‑65B. 81. Ren L.H., Chen W.X., Qian L.J. Dodavanje prokinetika IPP terapiji kod gastroezofagealne refluksne bolesti: meta-analiza. World J Gastroenterol 2014; 20:2412-9. 82. Kim Y.S., Kim T.H., Choi C.S., Shon Y.W., Kim S.W., Seo G.S., Nah Y.H., Choi M.G., Choi S.C. Učinak itoprida, novog prokinetika, kod pacijenata sa blagim GERB-om: pilot studija. World J Gastroenterol 2005; 11(27):4210-4. 83. Ezzat W.F., Fawaz S.A., Fathey H., El Demerdash A. Vrlina dodavanja prokinetika inhibitorima protonske pumpe u liječenju laringofaringealne refluksne bolesti: prospektivna studija. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 40(4):350-6. 84. Chun B.J., Lee D.S. Učinak itoprida u kombinaciji s lansoprazolom kod pacijenata s laringofaringealnom refluksnom bolešću. Eur Arch Otorinolaringol 201; 270(4):1385-90. 85. Fedorchenko Yu.L. Komparativne karakteristike prokinetike u liječenju gastroezofagealne refluksne bolesti u bolesnika sa dijabetesom melitusom. Expert i Clin Gastroenterol 2013; 5:42-8. . 86. Robinson M. et al. Početak ublažavanja simptoma rabeprazolom: otvorena procjena pacijenata sa erozivnim ezofagitisom u zajednici. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:445-54. 87. Caos A. et al. Rabeprazol za prevenciju patološkog i simptomatskog relapsa erozivne ili ulcerativne gastroezofagealne refluksne bolesti. Am J Gastroenterol 2000; 95(11):3081-8. 88. Birbara Ch. et al. Rabeprazol za prevenciju rekurentne erozivne ili ulcerativne gastroezofagealne refluksne bolesti. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:889-97. 89. Fass R., Inadomi J., Han C. et al. Održavanje ublažavanja žgaravice nakon prelaska sa inhibitora protonske pumpe dva puta dnevno na modificirano oslobađanje dekslansoprazola jednom dnevno. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(3):247-53. 90. Howden C.W., Larsen L.M., Perez M.C. et al. Kliničko ispitivanje: efikasnost i sigurnost dekslansoprazola MR60 i 90 mg kod izliječenog erozivnog ezofagitisa - održavanje zacjeljenja i ublažavanje simptoma. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(9):895-907. 91. Metz D.C., Howden C.W., Perez M.C. et al. Kliničko ispitivanje: dekslansoprazol MR, inhibitor protonske pumpe sa tehnologijom dvostrukog odgođenog oslobađanja, efikasno kontroliše simptome i sprečava recidiv kod pacijenata sa izlečenim erozivnim ezofagitisom. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):742-54. 92. Sharma P., Shaheen N.J., Perez M.C. et al. Klinička ispitivanja: izlječenje erozivnog ezofagitisa dekslansoprazolom MR, inhibitorom protonske pumpe s novom formulacijom s dvostrukim odgođenim oslobađanjem - rezultati dvije randomizirane kontrolirane studije. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):731-41. 93. Fass R., Sontag S.J., Traxler B. Liječenje pacijenata sa upornim simptomima žgaravice: dvostruko slijepo, randomizirano ispitivanje. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:50-6 94. Vigneri S., Termini R., Leandro G. Poređenje pet terapija održavanja za refluksni ezofagitis. N Engl J Med 1995; 333:1106-10. 95. Hatlebakk J.G., Katz P.O., Kuo B. Noćna želučana kiselost i probijanje kiseline na različitim režimima omeprazola 40 mg dnevno. Aliment Pharmacol Ther 1998; 122:1235-40. 96. Hammer J., Schmidt B. Efekat podjele doze esomeprazola na želučanu kiselost i noćni prodor kiseline. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:1105-10. 97. Moayyedi P., Santana J., Khan M. et al. Medicinski tretmani u kratkoročnom liječenju refluksnog ezofagitisa. Cochrane Database Syst Rev 2011; (2): CD003244. 98. Weijenborg P.W., de Schepper H.S., Smout A.J. Efekti antidepresiva kod pacijenata sa funkcionalnim poremećajima jednjaka ili gastroezofagealnom refluksnom bolešću: sistematski pregled. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(2):251-9. 99. Miner Ph. et al. Rabeprazol u neerozivnoj gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti: Randomizirano placebo kontrolirano ispitivanje. Am J Gastroenterol 2002; 97(6):1332-9. 100. Bytzer P. et al. Šestomjesečno ispitivanje rabeprazola od 10 mg na zahtjev održava ublažavanje simptoma kod pacijenata s neerozivnom refluksnom bolešću. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:181-8. 101. Hughes D. Ekonomska analiza terapije održavanja na zahtjev s inhibitorima protonske pumpe kod pacijenata s neerozivnom refluksnom bolešću. Pharmacoeconomics 2005; 23(10):1031-41. 102. Fass R., Chey W.D., Zakko S.F. Kliničko ispitivanje: efekti inhibitora protonske pumpe dekslansoprazola MR na dnevnu i noćnu žgaravicu kod pacijenata sa neerozivnom refluksnom bolešću. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(12):1261-72. 103. Peura D., Pilmer B., Hunt B. et al. Razlikovanje uticaja deklansoprazola na žgaravicu u odnosu na regurgitacija kod pacijenata sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1303-11. 104. Sigterman K.E., van Pinxteren B., Bonis P.A. Kratkotrajno liječenje inhibitorima protonske pumpe, antagonistima H2 receptora i prokineticima za simptome nalik gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti i endoskopski negativnu refluksnu bolest. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD002095. 105. Robinson M., Horn J. et al. Klinička farmakologija inhibitora protonske pumpe. Šta praktičar treba da zna. Drug 2003; 63(24):2739-54. 106. Besancon M., Simon A., Sachs G. et al. Mjesta reakcije želučane H, K-ATPaze sa ekstracitoplazmatskim tiolnim reagensima. J Biol Chem 1997; 272:22438-46. 107. Kromer W. Relativna efikasnost inhibitora želučane protonske pumpe na bazi miligrama: željene i neželjene SH reakcije. kokinetički profili PPI mogu uticati na njihovu sigurnost. Uticaj kiralnosti. Scand J Gastroenterol 2001; 234(Suppl):3-11. 108. Kromer W., Kruger U., Huber R. et al. Razlike u pH ovisnim stopama aktivacije supstituiranih benzimidazola i kontrola nad lučenjem kiseline i biološkim pojavom simptoma in vitro koreliraju. Pharmacology 1998; 56:57-70. 109. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. Inhibicija kiseline prvog dana doziranja: poređenje četiri inhibitora protonske pumpe. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1507-14. 110. Schrover R. et al. Indirektna meta-analiza rabeprazola naspram esomeprazola putem placeba kod pacijenata sa izliječenom erozivnom gastroezofagealnom refluksnom bolešću. Australska sedmica gastroenterola 2004. 111. Dekkers C.P. et al. Dvostruko slijepo placebo kontrolirano poređenje rabeprazola 20 mg u odnosu na omeprazol 20 mg u liječenju erozivne ili ulcerativne gastroezofagealne refluksne bolesti. Evropska studijska grupa za Rabeprazol. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(1):49-57. 112. Kukulka M., Wu J., Perez M.C. Farmakokinetika i sigurnost dekslansoprazola MR u adolescenata sa simptomatskim GERB-om. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(1):41-7. 113. Vakily M., Zhang W., Wu J. et al. Farmakokinetika i farmakodinamika poznatog aktivnog PPI s novom tehnologijom dvostrukog odgođenog oslobađanja, dekslansoprazol MR: kombinovana analiza randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja. Curr Med Res Opin 2009; 25(3):627-38. 114. Zhang W., Wu J., Atkinson S. Farmakokinetika, farmakodinamika i procjena sigurnosti pojedinačnih i višestrukih oralnih doza od 60 mg, 90 mg i 120 mg TAK-390 s modificiranim otpuštanjem (TAK-390MR) i 30 mg oralne doze lansoprazola kod zdravih osoba. Gastroenterology 2007; 132 (Suppl 52): 487A. 115. Behm B.W., Peura D.A. Dekslansoprazol MR za liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5:439-45. 116. Vakily M., Zhang W., Wu J., Atkinson S.N., Mulford D. Farmakokinetika i farmakodinamika poznatog aktivnog PPI s novom tehnologijom dvostrukog odgođenog oslobađanja, dekslansoprazol MR: kombinovana analiza randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja. Curr Med Res Opin 2009; 25:627-38; 3. 117. Shin J.M., Kim N. Farmakokinetika i farmakodinamika inhibitora protonske pumpe. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19:25-35. 118. Fass R. et al. Utjecaj dekslansoprazola MR na noćnu žgaravicu i poremećaje spavanja povezane s GERB-om kod pacijenata sa simptomatskim GERB-om. Am J Gastroenterol 2011; 106(3):421-31. 119. Freedberg D.E., Kim L.S., Yang Y.X. Rizici i prednosti dugotrajne upotrebe inhibitora protonske pumpe: stručni pregled i savjeti najbolje prakse Američkog gastroenterološkog udruženja. Gastroenterology 2017; 152(4):706-15. 120. Moayyedi P., Delaney B., Forman D. Gastroezofagealna refluksna bolest. Clin Evid 2005; (14):567-81. 121. Robinson M., Fitzgerald S., Hegedus R., Murthy A., Jokubaitis L. Početak ublažavanja simptoma rabeprazolom: otvorena procjena pacijenata sa erozivnim ezofagitisom u zajednici. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(3):445-54. 122. Ogawa R., Echizen N. Profili interakcije između lijekova i inhibitora protonske pumpe. Clin Pharmacokinet 2010; 49(8):509-33. 123. Targownik L.E., Lix L.M., Leung S. Upotreba inhibitora protonske pumpe nije povezana sa osteoporozom ili ubrzanim gubitkom mineralne gustine kostiju. Gastroenterology 2010; 138(3):896-904. 124. Ngamruengphong S., Leontiadis G.I., Radhi S. Inhibitori protonske pumpe i rizik od frakture: sistematski pregled i meta-analiza opservacijskih studija. Am J Gastroenterol 2011; 106(7):1209-18. 125. Bavishi C., Dupont H.L. Sistematski pregled: Upotreba inhibitora protonske pumpe i povećana osjetljivost na enterične infekcije. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1269-81. 126. Eom C.S., Jeon C.Y., Lim J.W. Upotreba lijekova za suzbijanje kiseline i rizik od upale pluća: sistematski pregled i meta-analiza. CMAJ 2011; 183:310-9. 127. Johnstone J., Nerenberg K., Loeb M. Meta-analiza: Upotreba inhibitora protonske pumpe i rizik od pneumonije stečene u zajednici. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(11):1165-77. 128. Lind T., Havelund T., Lundell L. Terapija na zahtjev omeprazolom za dugotrajno liječenje pacijenata sa žgaravicom bez ezofagitisa - placebom kontrolirana randomizirana studija. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(7):907-14. 129. Pace F., Tonini M., Pallotta S. Sistematski pregled: Održavanje liječenja gastro-ezofagealne refluksne bolesti sa inhibitorima protonske pumpe koji se uzimaju “na zahtjev”. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26(2):195-204. 130. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. Populaciona studija interakcije lijekova između inhibitora protonske pumpe i klopidogrela. CMAJ 2009; 180(7):713-8. 131. Gerson L.B., McMahon D., Olkin I. Nedostatak značajnih interakcija između klopidogrela i terapije inhibitorima protonske pumpe: Meta-analiza postojeće literature. Dig Dis Sci 2012; 57(5):1304-13. 132. Chen M., Wei J.F., Xu Y.N. Meta-analiza uticaja inhibitora protonske pumpe na antitrombocitni efekat klopidogrela. Cardiovasc Ther 2012; 30(5):227-33. 133. Reimer C., Lødrup A.B., Smith G., Wilkinson J., Bytzer P. Randomizirano kliničko ispitivanje: alginat (Gaviscon Advance) vs. placebo kao dodatna terapija kod pacijenata sa refluksom s neadekvatnim odgovorom na inhibitore protonske pumpe jednom dnevno. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(8):899-909. 134. Dettmar P.W., Little S.L. Baxter T. Učinak prethodnog tretmana omeprazolom na splavove formirane tabletama za suzbijanje refluksa koje sadrže alginat. J Int Med Res 2005; 33(3):301-8. 135. Washington N., Wilson C.G., Williams D.L., Robertson C. Istraživanje učinka prethodnog tretmana cimetidinom na formiranje splava antirefluksnog agensa. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7(5):553-9. 136. Bordin D.S., Yanova O.B., Berezina O.I., Treiman E.V. Prednosti kombinacije alginata i PPI u otklanjanju žgaravice i regurgitacije u prvim danima GERB-a. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2016; 25(6):39-45. . 137. Strugala V. et al. Procjena sigurnosti i efikasnosti supresora alginatnog refluksa koji stvara splav (tečni Gaviscon) za liječenje žgaravice tijekom trudnoće. Int Scholarly Res Network Obstet Gynec 2012. 138. Lindow S.W., Regnéll P., Sykes J., Little S. Otvorena, multicentrična studija za procjenu sigurnosti i učinkovitosti novog supresiva refluksa (Gaviscon Advance) u liječenju žgaravice tokom trudnoće. Int J Clin Pract 2003; 57(3):175-9. 139. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. Pregledni članak: Alginat-raft formulacija u liječenju žgaravice i refluksa kiseline. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(6):669-90. 140. Kaibysheva V.O., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Gastroezofagealna refluksna bolest, otporna na terapiju inhibitorima protonske pumpe. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2011; 20(4):4-13. . 141. Ichikawa H. et al Genotip brzog metabolizma CYP2C19 je faktor rizika refraktornosti na terapiju inhibitorima protonske pumpe za refluksni ezofagitis. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(4):716-26. 142. Kawamura M., Ohara S., Koike T. et al. Na efekte lansoprazola na erozivni refluksni ezofagitis utiče polimorfizam CYP2C19. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(7):965-73. 143. Furuta T., Sugimoto M., Kodaira C. et al. Genotip CYP2C19 je povezan sa simptomatskim ponovnim pojavom GORD-a tokom terapije održavanja niskim dozama lansoprazola. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65:693-8. 144. Serrano D. et al. Utjecaj genetskog polimorfizma CYP2C19 na farmakokinetiku/farmakodinamiku liječenja Helicobacter pylori koji sadrži inhibitor protonske pumpe. Curr Drug Metab 2012; 13(9):1303-12. 145. Samer C.F. et al. Primjena CYP450 testiranja u kliničkom okruženju. Mol Diagn Ther 2013; 17(3):165-84. 146. Klotz U. Klinički utjecaj polimorfizma CYP2C19 na djelovanje inhibitora protonske pumpe: pregled posebnog problema. Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44(7):297-302. 147. Sim S.C. et al. Uobičajena nova varijanta gena CYP2C19 uzrokuje ultrabrzi metabolizam lijekova relevantan za odgovor lijeka na inhibitore protonske pumpe i antidepresive. Clin Pharmacol Ther 2006; 79(1):103-13. 148. Oestreich J.H. et al. Prevalencija alela varijante CYP2C19 i farmakodinamička varijabilnost aspirina i klopidogrela kod Indijanaca. Am Heart J 2014; 167(3):413-8. 149. Horn J. et al. Pregledni članak: odnos između metabolizma i efikasnosti inhibitora protonske pumpe - fokus na rabeprazolu. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(6):11-9. 150. Lee Y.C., Lin J.T., Wang H.P. et al. Utjecaj genetskog polimorfizma citokroma P450 2C19 i doze rabeprazola na tačnost testiranja inhibitora protonske pumpe kod kineskih pacijenata s gastroezofagealnom refluksnom bolešću. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(8):1286-92. 151. Sugimoto M., Shirai N., Nishino M. et al. Poređenje inhibicije kiseline sa standardnim dozama inhibitora protonske pumpe u odnosu na genotip CYP2C19 u Japanu. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70(9):1073-8. 152. Radna grupa za farmakogenetiku Kraljevskog holandskog udruženja farmaceuta, https://www.pharmgkb.org/view/dosing-guidelines.do, pristupljeno 23.5.2014. 153. Lee R.D., Mulford D., Wu J., Atkinson S.N. Utjecaj doziranja u doba dana na farmakokinetiku i farmakodinamiku dekslansoprazola MR: dokaz fleksibilnosti doziranja s inhibitorom protonske pumpe s dvostrukim odgođenim oslobađanjem. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(9):1001-11. 154. Lee R.D., Vakily M., Mulford D. et al. Kliničko ispitivanje: učinak i vrijeme uzimanja hrane na farmakokinetiku i farmakodinamiku dekslansoprazola MR, nove formulacije inhibitora protonske pumpe s dvostrukim odgođenim oslobađanjem – dokaz fleksibilnosti doziranja. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(8):824-33. 155. Sarosiek I. et al. Značajno povećanje lučenja mucina u jednjaku kod pacijenata sa refluksnim ezofagitisom nakon izlječenja Rabeprazolom: Njegov ezofagoprotektivni potencijal. Dig Dis Sci 2009; 54(10):2137-42. 156. Takiuchi H., Asado S., Umegaki E., Tahashi Y., Ohshiba S. Efekti inhibitora protonske pumpe: omeprazola, lansoprazola i E‑3810 na želudačni mucin. U: Proc. 10. Svjetski kongres gastroenterola. Los Angeles, CA; 1994. 1404 str. 157. Pandolfino J.E., Vela M.F. Praćenje ezofagealnog refluksa. Gastrointest Endosc 2013; 15(4):316. 158. Galmiche J.P., Hatlebakk J., Attwood S. et al. Laparoskopska antirefluksna hirurgija naspram tretmana esomeprazolom za hronični GERB: randomizovano kliničko ispitivanje LOTUS. JAMA 2011; 305(19):1969-77. 159. Wileman S.M., McCann S., Grant A.M. Medicinsko i hirurško liječenje GERB-a kod odraslih. Cochrane Database Syst Rev 2010, str. CD003243. 160. Rouphael C., Gordon I.O., Thota P.N. Limfocitni ezofagitis: I dalje enigma deceniju kasnije. World J Gastroenterol 2017; 23(6):949-56.

Informacije

Spisak autora:
V.T Ivaškin 1, I.V Maev 2, A.S. Trukhmanov 1, E.K. Baranskaya 1, O.B. Dronova 3, O.V. Zairatyants 2, R.G. Sajfutdinov 4, A.A. Šeptulin 1, T.L. Lapina 1, S.S. Pirogov 5, Yu.A. Kucheryavyi 2, O.A. Storonova 1, D.N. Andrejev 2

1 Federalna državna autonomna obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu. NJIH. Sečenov“ (Univerzitet Sečenov) Ministarstvo zdravlja Rusije, Moskva, Ruska Federacija

2 Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet im. A.I. Evdokimov" Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva, Ruska Federacija

3 Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja "Orenburški državni medicinski univerzitet" Ministarstva zdravlja Rusije, Orenburg, Ruska Federacija

4 Kazanjska država medicinska akademija- ogranak Federalne državne budžetske obrazovne ustanove daljeg stručnog obrazovanja "Ruska medicinska akademija kontinuiranog obrazovanja" stručno obrazovanje» Ministarstvo zdravlja Rusije, Kazanj, Ruska Federacija

Tabela 1

Nivoi dokaza (Oxford centar za medicinu zasnovanu na dokazima)

Nivo	Dijagnostički test	Terapijska studija
1a	Sistematski pregled homogenih dijagnostičkih studija nivoa 1	Sistematski pregled homogenih RCT-ova
1b	Kohortna studija validacije sa zlatnim standardom kvaliteta	Pojedinačni RCT (sa uskim CI)
1s	Specifičnost ili osjetljivost je toliko visoka da pozitivan ili negativan rezultat omogućava da se isključi/postavi dijagnoza	Sve ili ništa
2a	Sistematski pregled homogenih dijagnostičkih studija >2 nivoa	Sistematski pregled (homogenih) kohortnih studija
2b	Eksploratorna kohortna studija sa zlatnim standardom kvaliteta	Odvojena kohortna studija (uključujući RCT niske kvalitete, tj.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2s	br	Istraživanje ishoda; studije životne sredine
3a	Sistematski pregled homogenih studija na nivou 3b i više	Sistematski pregled homogenih studija slučaj-kontrola
3b	Studija s nedosljednim zapošljavanjem ili bez provođenja studije zlatnog standarda za sve subjekte	Jedna studija slučaj-kontrola
4	Studija slučaj-kontrola ili studija lošeg kvaliteta ili nezavisan zlatni standard	Serije slučajeva (i kohortne studije ili studije kontrole slučajeva niske kvalitete)
5	Stručno mišljenje bez pažljive kritičke procjene ili zasnovano na fiziologiji, laboratorijskim studijama na životinjama ili razvoju "prvih principa"	Stručno mišljenje bez pažljive kritičke procjene, laboratorijskih studija na životinjama ili razvoja "prvih principa"

konvencije. RCTs - randomizirana klinička ispitivanja; CI—interval pouzdanosti.

tabela 2

Ove nacrte preporuka pregledali su nezavisni stručnjaci od kojih je zatraženo da daju komentare prvenstveno o mjeri u kojoj je razumljivo tumačenje dokaza koji su u osnovi preporuka. Pristigli su komentari ambulantnih ljekara koji su pažljivo sistematizovani i razmatrani na sastancima stručnih grupa.

Najnovije izmjene ovih preporuka predstavljene su za diskusiju u okviru Dvadeset druge Ujedinjene ruske gastroenterološke sedmice (03.10.2016.-05.10.2016.). Nacrt smjernica su ponovo pregledali nezavisni stručnjaci i ambulantni kliničari. Za konačnu reviziju i kontrolu kvaliteta, preporuke su ponovo analizirali članovi ekspertske grupe, koji su zaključili da su svi komentari i komentari uzeti u obzir, a rizik od sistematskih grešaka u izradi preporuka minimiziran.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Među bolestima koje zahtijevaju kliničke preporuke, GERB zauzima jedno od prvih mjesta, jer samo u Rusiji prevalencija ove patologije iznosi 18-46%.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je kronična relapsirajuća bolest, čija je glavna manifestacija refluks želučanog sadržaja u jednjak, što rezultira kliničkim simptomima koji značajno smanjuju kvalitetu života pacijenta. Zbog stepena rasprostranjenosti, složene kliničke slike i mogućnosti komplikacija opasnih po život, ova bolest se smatra jednim od najhitnijih problema gastroenterologije.

Uzroci

Smatra se da je glavni uzrok GERB-a disfunkcija sfinktera. Ova formacija je dizajnirana da zadrži prolaz između želuca i jednjaka zatvorenim i zaustavi refluks želudačnog sadržaja. Ako sfinkter oslabi, rupa se otvara i želudac, stežući se, izbacuje ugrušak hrane u jednjak. Ako refluksant ima štetna svojstva, tada su zidovi organa iritirani do patološkog oštećenja sluznice.

Osim toga, uzroci gastroezofagealne bolesti su:

1. Poremećaji motoričkih funkcija jednjaka.
2. Visok intraabdominalni pritisak.
3. Prekomjerna kiselost želudačnog soka.

Rizik od refluksne bolesti se povećava:

• Stres.
• Pušenje.
• Višak težine.
• Lijekovi: nitrati, blokatori kalcijumskih kanala, beta blokatori.

Simptomi

Insuficijencija donjeg alimentarnog sfinktera (LES) uzrokuje bolne simptome GERB-a, uključujući:

1. Tipično vezano za probavni sistem:
   • žgaravica;
   • podrigivanje;
   • ulceracija zidova jednjaka.
2. Atipični, nazvani plućni znaci GERB-a, manifestiraju se u oštećenoj respiratornoj funkciji.

Osjećaj žarenja iza prsne kosti, žgaravica, jedan je od znakova patologije i posljedica je trajnog oštećenja zidova jednjaka kiselinom.

Želudačni sok oštećuje sluznicu organa, izazivajući opekotine. Uporna žgaravica uzrokovana produženom iritacijom zidova je alarmantan znak GERB-a.

Prisustvo drugih simptoma tipično je za složenije slučajeve bolesti. Dakle, kiselo podrigivanje, u kombinaciji sa žgaravicom, izaziva jak kašalj koji vas sprečava da spavate noću. Osim toga, žgaravica se može manifestirati kao imitacija bola u angini. Uočeno:

• pad krvnog pritiska;
• kardiopalmus;
• hladan znoj;
• strah od smrti.

Dodatne informacije! Jedna od najčešćih i ozbiljnih egzacerbacija je formiranje Barrettovog jednjaka, kada se uobičajeni skvamozni epitel zamijeni stubastim želučanim epitelom.

Tretman

Terapija se provodi lijekovima, hirurškim metodama, kao i poboljšanjem načina života. Ljekovita dejstva se provode u cilju normalizacije kiselosti i poboljšanja motoričkih sposobnosti.

Primjenjivo:

1. prokinetici (domperidon, metoklopramid) – jača stanje sfinktera, reguliše prolaz hrane u gastrointestinalni trakt;
2. antisekretorni lijekovi (blokatori H2-histaminskih receptora) - smanjuju štetne učinke želučanog soka na sluznicu;
3. antacidi (Almagel, Maalox) – regulišu kiselost želuca;
4. reparanti (mizoprostol i ulje morske krkavine) – pospješuju zacjeljivanje erozivnih lezija.

Hirurška intervencija se koristi u prisustvu komplikacija:

1. Barrettov jednjak;
2. strikture;
3. refluksni ezofagitis III - IY stepen;
4. čirevi na sluznici.

Glavni rezultat liječenja je regeneracija fiziološkog septuma koji razdvaja želudac i jednjak.