Síntomas de hemorragia gastrointestinal. Diagnóstico de hemorragia gastrointestinal.

La hemorragia gastrointestinal no es una enfermedad independiente, sino una complicación de muchas enfermedades. tracto gastrointestinal. La asistencia para la hemorragia gastrointestinal debe brindarse de la manera más rápida y completa posible, ya que se trata de una complicación grave y, en casos graves, puede provocar la muerte.

Causas de hemorragia gastrointestinal.

Razón hemorragia gastrointestinal Es un daño a la pared del tracto gastrointestinal que involucra vaso sanguíneo o pequeños capilares en cualquiera de sus tramos. Las causas más comunes de hemorragia gastrointestinal son las siguientes enfermedades:

• Úlceras de estómago y duodenales;
• Hemorroides;
• Tumores, tanto benignos (poliposis) como malignos (cáncer) en cualquier parte del tracto gastrointestinal;
• Venas varicosas del esófago;
• Grietas en la membrana mucosa del esófago;
• Fisuras anales;

La hemorragia gastrointestinal en los niños suele ser causada por una lesión en el esófago o el estómago, incluyendo quemadura química, así como la enfermedad hemorrágica de los recién nacidos.

Tipos de hemorragia gastrointestinal

El sangrado gastrointestinal se distingue de la parte superior del tracto gastrointestinal, que incluye el esófago y el estómago, y la parte inferior, que consta de los intestinos.

La duración del sangrado gastrointestinal puede ser:

• Único (episódico);
• Recurrente (renovada periódicamente);
• Crónico (permanente).

Por forma:

• Afilado;
• Crónico.

Por naturaleza de manifestación:

• Oculto;
• Explícito.

Síntomas de hemorragia gastrointestinal.

Los síntomas generales de hemorragia gastrointestinal son similares a los síntomas de pérdida de sangre en general. Estos incluyen palidez piel, debilidad, tinnitus, sudor frío, taquicardia, dificultad para respirar, mareos, manchas ante los ojos, disminución presión arterial. El dolor, o un aumento del dolor existente, no es característico de la hemorragia gastrointestinal.

La naturaleza de la sangre liberada depende de en qué parte particular del tracto gastrointestinal se violó la integridad del vaso sanguíneo y de si el sangrado está oculto o es evidente.

Primero, centrémonos en el sangrado gastrointestinal evidente.

La hemorragia gastrointestinal del tracto gastrointestinal superior se manifiesta como vómitos con sangre (hematemesis). Los vómitos pueden contener sangre sin cambios, lo cual es típico del sangrado del esófago, o pueden parecerse a posos de café si el sangrado ocurrió en el estómago. aspecto característico lo da la sangre que se ha coagulado bajo la influencia de ácido clorhídrico. Sin embargo, una hemorragia arterial gástrica de gran intensidad también puede manifestarse en forma de vómitos con sangre sin cambios, ya que la sangre no tiene tiempo de coagularse.

Sangrado gastrointestinal por intestino delgado Y colon puede manifestarse como vómitos " granos de café", y en forma de melena - diarrea con sangre, de consistencia parecida al alquitrán y de color negro. La melena puede continuar durante varios días después de que se haya detenido el sangrado en el tracto gastrointestinal superior, y se liberarán heces alquitranadas a medida que el contenido se mueve a través de los intestinos.

Si el sangrado ocurre en el tracto gastrointestinal inferior (intestino grueso, recto, ano), aparece como heces con sangre (hematoquecia). En este caso, las heces contienen una mezcla de sangre escarlata constante, a veces en cantidades significativas. Sin embargo, en ocasiones pueden producirse heces con sangre cuando hay un sangrado importante en el intestino delgado, cuando, debido a la gran cantidad de sangre, el contenido del intestino delgado se mueve muy rápidamente.

El sangrado gastrointestinal oculto se detecta cuando investigación de laboratorio heces y jugo gástrico. El sangrado oculto del tracto gastrointestinal superior puede parecer una mezcla de escamas negras en el vómito; en todos los demás casos, es invisible a simple vista y solo se manifiesta características comunes Anemia creciente.

No existe una diferencia particular en la manifestación de hemorragia gastrointestinal en niños y adultos, solo la anemia en los niños se desarrolla mucho más rápido y debido a menos posibilidades compensatorias Las consecuencias para el cuerpo pueden ser más peligrosas.

Primeros auxilios para hemorragia gastrointestinal.

Si se produce una hemorragia aguda, los primeros auxilios para la hemorragia gastrointestinal son los siguientes:

• Llame a una ambulancia lo antes posible;
• Acueste inmediatamente al paciente;
• Evite la entrada de cualquier sustancia al tracto gastrointestinal, incluidos agua, medicamentos y alimentos;
• Coloque una bolsa de hielo sobre su estómago;
• Proveer acceso aire fresco a la habitación donde yace el paciente;
• Asegurar un seguimiento constante de él hasta que llegue la ambulancia, sin dejarlo solo.

Los primeros auxilios para la hemorragia gastrointestinal en niños no difieren de los de los adultos. Es importante brindar paz al niño, lo cual es algo más difícil que para un adulto, especialmente si el niño es pequeño. Si se sospecha que la hemorragia gastrointestinal en niños es causada por un traumatismo, es necesario intentar determinar el factor traumático (objeto punzante, sustancia química) con la mayor precisión posible.

Emergencia asistencia medica La hemorragia gastrointestinal depende principalmente de la gravedad del sangrado y su naturaleza, así como del estado del paciente. En el caso de que el sangrado sea importante, con sangre escarlata (arterial), y no pueda detenerse en un tiempo determinado por medios convencionales, se traslada al paciente al servicio de urgencias quirúrgicas.

Tratamiento de hemorragia gastrointestinal.

El tratamiento de la hemorragia gastrointestinal, según su naturaleza, se realiza con medios quirúrgicos o conservadores.

En caso de sangrado importante, si no es posible detener la pérdida de sangre, recurrir a técnicas de reanimación y Cirugía de emergencia. Antes de la cirugía, es conveniente reponer al menos parcialmente el volumen de sangre perdida, para lo cual terapia de infusión, por infusión intravenosa productos sanguíneos o sustitutos de la sangre. En caso de peligro para la vida, es posible una cirugía de emergencia sin dicha preparación. La operación se puede realizar de forma clásica, abierta o endoscópica (FGS, laparoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia), según las indicaciones. Tratamiento quirúrgico El sangrado gastrointestinal consiste en ligar las venas del esófago y del estómago, aplicar un sigmostoma, resección de una sección del estómago o intestino, coagulación de un vaso dañado, etc.

El tratamiento conservador de la hemorragia gastrointestinal consta de las siguientes medidas:

• Administración de agentes hemostáticos;
• Evacuación de sangre del tracto gastrointestinal mediante administración. tubo nasogástrico y enemas de limpieza (si el sangrado no proviene del tracto gastrointestinal inferior);
• Reposición de la pérdida de sangre;
• El apoyo es vital sistemas importantes cuerpo;
• Tratamiento de la enfermedad subyacente que provocó el sangrado.

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El diagnóstico de enfermedad del tracto gastrointestinal se basa en la totalidad manifestaciones clínicas, datos de laboratorio y estudios instrumentales. En este caso es necesario resolver tres asuntos importantes: en primer lugar, establecer el hecho de la hemorragia gastrointestinal, en segundo lugar, verificar el origen de la hemorragia y, en tercer lugar, evaluar la gravedad y la tasa de hemorragia (V.D. Bratus, 2001; N.N. Krylov, 2001). No poca importancia para determinar las tácticas de tratamiento es el establecimiento de la forma nosológica de la enfermedad que causó el sangrado.

Una anamnesis cuidadosamente recopilada de la enfermedad en una proporción significativa de pacientes nos permite obtener una indicación no solo de una enfermedad del tracto gastrointestinal, sino también aclarar la causa de su aparición. La información sobre vómitos con sangre o contenido del estómago en forma de "posos de café", la presencia de "heces alquitranadas" y heces negras con un brillo de barniz sugieren tanto el nivel de la fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal como la intensidad de la pérdida de sangre.

Mayoría causa común El sangrado del tracto gastrointestinal superior son lesiones ulcerosas, que pueden evidenciarse por evidencia de que el paciente fue tratado previamente por úlcera péptica, o datos sobre el hambre y el dolor nocturno en la parte superior del abdomen, que en la mayoría de los casos son de naturaleza estacional (primavera, otoño). La naturaleza tumoral del sangrado está indicada por el curso progresivo gradual de la enfermedad en forma de "malestar en el estómago", pérdida de peso corporal sin causa y una serie de otros síntomas llamados "menores" del cáncer de estómago (deterioro de la salud, debilidad general, depresión, pérdida de apetito, malestar estomacal, pérdida de peso sin causa). Para diagnosticar el sangrado del esófago es necesario tener evidencia de cirrosis hepática o abuso de alcohol o hepatitis crónica.

También es necesario aclarar si el paciente ha tomado medicamentos, especialmente antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides. Consultar disponibilidad enfermedades concomitantes, especialmente el hígado, el corazón y los pulmones, así como la presencia diátesis hemorrágica, que se manifiesta por erupciones petequiales, vesículas hemorrágicas o hemorragias subcutáneas, posibilidad de enfermedades hemorrágicas hereditarias, como telangiectasia. La aparición de síntomas del tracto gastrointestinal algún tiempo (1-3 horas) después de una comida copiosa, especialmente con alcohol, en combinación con un aumento de la presión intraabdominal (levantar objetos pesados, vómitos) indica la probabilidad del síndrome de Mallory-Weiss.

La naturaleza de los vómitos mezclados con sangre puede sugerir la gravedad del sangrado. Vomitar "posos de café" indica que lo más probable es que la tasa de sangrado sea moderada, pero que se han acumulado al menos 150 ml de sangre en el estómago. Si el vómito contiene sangre sin cambios, esto puede indicar sangrado del esófago o sangrado profuso en el estómago. Esto último se verá confirmado por alteraciones hemodinámicas de rápido desarrollo que conducen a HS.

Hay que tener en cuenta que en ocasiones un volumen importante de vómito manchado de sangre puede crear una falsa impresión de una gran pérdida de sangre. También debe recordarse que los vómitos con sangre ocurren solo en el 55% de los casos del tracto gastrointestinal desde el tracto gastrointestinal superior (hasta el ligamento de Treitz) e incluso sangrado abundante desde venas varicosas el esófago no siempre se manifiesta por "vómitos con sangre". Si el vómito con sangre se repite después de 1 a 2 horas, se considera que se trata de un sangrado continuo, si después de 4 a 5 horas o más puede pensar en ello nuevamente, es decir, sangrado recurrente. (VD Bratus, 1991; rK Me Nally, 1999).

Un signo probatorio indiscutible de infección del tracto gastrointestinal es la detección de signos de sangre en las heces, visibles a simple vista o determinados en el laboratorio. Es necesario tener en cuenta que las quejas del paciente y el historial médico pueden indicar la presencia de heces negras causadas por la ingesta de medicamentos que contienen bismuto (de-nol, vikalin, vikair). Al examinar las heces mediante apariencia es necesario diferenciar el sangrado (las heces serán negras y brillantes) del color de su preparación (negro con un tinte gris, opaco).

Con sangrado "pequeño", principalmente de naturaleza crónica, cuando ingresan hasta 100 ml de sangre por día al tracto gastrointestinal, no se observan cambios visibles en el color de las heces. Se detecta en el laboratorio mediante una reacción con bencidina (test de Gregdersen), que será positiva si la pérdida de sangre supera los 15 ml/día. Para evitar una reacción falsa positiva, es necesario excluir de la dieta del paciente la carne y otros productos animales que contengan hierro durante 3 días.

Evite cepillarse los dientes con un cepillo, ya que puede provocar sangrado de encías. También se puede obtener información similar realizando una prueba de Weber cualitativa (con resina de guaiacol), pero será positiva si la pérdida de sangre es de al menos 30 ml/día.

Más informativo es investigación cuantitativa Pérdida diaria de sangre en las heces según el método de P.A. Kanishchev y N.M. Bereza (1982). Resultados positivos Las pruebas de heces para detectar sangre "oculta" persisten durante 7 a 14 días después de una única inyección de una gran cantidad de sangre en el estómago (P.R. McNally, 1999).

Para acelerar el establecimiento del sangrado del tracto gastrointestinal superior (por encima del ligamento de Treitz), se permite la introducción de una sonda nasogástrica con lavado gástrico con agua hervida o una solución al 0,5% de ácido aminocaproico en una cantidad de 200,0 a 500,0 ml. . Pero en casi el 10% de los pacientes con úlcera duodenal sangrante no se detecta ninguna mezcla de sangre en el contenido gástrico. Esto se explica por el hecho de que cuando el sangrado se detiene temporalmente, la sangre puede pasar rápidamente a los intestinos sin dejar rastros en el estómago.

EN obligatorio Todos los pacientes se someten a un examen digital del recto. La presencia de heces descoloridas en el dedo de un guante permite determinar el hecho del sangrado y suponer el nivel de su origen en el tracto gastrointestinal mucho antes de la aparición de heces independientes.

Los estudios más efectivos y obligatorios en caso de sospecha de tracto gastrointestinal son los endoscópicos. Permiten no solo establecer la ubicación de la fuente del sangrado y su naturaleza, sino también, en la mayoría de los casos, realizar la hemostasia local. Los fibroendoscopios modernos pueden identificar el origen del sangrado en un 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Con la ayuda de la esofagogastroduodenoscopia, se examina con confianza el tracto gastrointestinal superior, incluido el duodeno, y el uso de la colonoscopia permite examinar todo el intestino grueso, desde el recto hasta la válvula de Bauhinia. El intestino delgado es menos accesible para el examen endoscópico.

Si se sospecha sangrado, se utiliza intestinoscopia laparoscópica e intraoperatoria. EN Últimamente Se utilizan cápsulas de video que, moviéndose a través del intestino, transmiten una imagen de la mucosa a la pantalla del monitor. Pero este método, debido a su complejidad y alto costo, no está ampliamente disponible para su uso generalizado.

También se desarrolló más método efectivo examen endoscópico intestino delgado: enteroscopia de empuje y endoscopia de doble balón (DBE), que se realizan enroscando gradualmente el intestino delgado en una sonda de fibra utilizando dos globos de fijación.

Teniendo en cuenta que el 80-95% de todos los tractos gastrointestinales se encuentran en las partes superiores del tracto digestivo [V.D. Bratus, 2001; vicepresidente Petrov, I.A. Eriukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] la realización de FGDS ocupa un lugar destacado en su diagnóstico. Sólo si son obvios signos clínicos sangrado de los intestinos, se realiza una colonoscopia. Urgente examen endoscópico obligatorio en presencia de manifestaciones clínicas o sospecha de infección aguda del tracto gastrointestinal.

La única contraindicación para su implementación es el estado agónico del paciente. En caso de hemodinámica inestable (presión arterial sistólica<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

En presencia de shock, coma, accidente cerebrovascular agudo, infarto de miocardio, descompensación cardíaca, inicialmente se evita la endoscopia y se inicia un tratamiento conservador de la enfermedad del tracto gastrointestinal. Si no tiene éxito y hay signos clínicos de pérdida de sangre continua, es posible realizar un examen endoscópico por razones vitales, como única forma de establecer el origen del sangrado y al mismo tiempo intentar detenerlo mediante uno de los métodos endoscópicos.

El estudio se realiza en una mesa (quirófano endoscópico), que permite cambiar la posición del cuerpo del paciente, lo que permite examinar todas las partes del estómago, especialmente si contiene una gran cantidad de sangre [ V.I. Rusin, Yu.Yu. Peresta, A.V. Rusin et al., 2001]. Al endoscopista se le asignan las siguientes tareas antes del examen:
- verificar el origen de la hemorragia, su localización, tamaño y gravedad de la destrucción;
- determinar si el sangrado continúa;
- realizar un intento endoscópico para detener la hemorragia localmente;
- en caso de detener el sangrado, determinar el grado de confiabilidad de la hemostasia y predecir el grado de riesgo de recurrencia de sangrado gastrointestinal;
- controlar la fiabilidad de la hemostasia durante varios días de acuerdo con los estigmas identificados por Forrest.

A la hora de resolver los problemas planteados, es de gran importancia tanto la preparación del paciente como su implementación metodológicamente correcta [T.T. Roshchin, P.D. Fomsh, 2002]. Antes del examen, se realiza premedicación y anestesia local de la faringe irrigándola con una solución de lidocaína al 2%. Hay que tener en cuenta que la presencia de sangre en el estómago cambia el cuadro endoscópico. La sangre fresca, incluso en pequeñas cantidades, tiñe la membrana mucosa de rosa y enmascara el área afectada, y el desarrollo de anemia causa palidez de la membrana mucosa. Como resultado, desaparece la diferencia visual entre la mucosa gástrica modificada y la inalterada. Los signos de inflamación disminuyen o desaparecen por completo, lo que provoca un cambio en el cuadro endoscópico con exámenes repetidos. A su vez, la sangre hemolizada absorbe fuertemente los rayos de luz y, por lo tanto, crea una penumbra, lo que reduce la capacidad de ver la fuente del sangrado.

Su verificación se lleva a cabo mediante irrigación activa del estómago con agua hervida o solución salina común de NaCl, que se suministra al estómago a través del canal de biopsia del endoscopio con una jeringa o un irrigador automático especial. La irrigación y la eliminación mecánica suave de los coágulos de sangre mejoran la capacidad de localizar el origen del sangrado. Si el contenido del estómago tiene el color de los "posos de café" y, por lo tanto, es imposible detectar la fuente del sangrado, así como en ausencia de datos clínicos sobre la pérdida de sangre en curso, se realiza un examen endoscópico repetido después de 4 horas, realizando simultáneamente terapia hemostática y correctiva. En este caso, el lavado gástrico está contraindicado, porque puede causar sangrado.

Si el estómago contiene una gran cantidad de sangre y coágulos, se debe lavar con una sonda gruesa. Se inyecta agua con una jeringa y el contenido del estómago sale sin aspiración activa, lo que puede hacer que la sonda succione la mucosa gástrica y la dañe [B.1. Npashaev, G.T. Roshchin, P.D. Fomsh, ta ppsh, 2002].

Cuando la úlcera se localiza más allá del bulbo, la verificación del origen del sangrado es significativamente difícil y se vuelve casi imposible en presencia de estenosis gástrica. En casos raros, puede haber dos o incluso más fuentes de sangrado, por ejemplo, sangrado por várices esofágicas y úlceras gástricas o en combinación con el síndrome de Mallory-Weiss.

Los signos (estigmas) de sangrado activo o detenido se utilizan para predecir la probabilidad de sangrado recurrente según la clasificación de Forrest de sangrado intragástrico (Tabla 7).

Tabla 7 Clasificación endoscópica del sangrado intragástrico según Forrest.

endosco- grupo pico	Subgrupo	imagen endoscópica	Previsión en % riesgo sangrado
Forrest 1 El sangrado activo continúa		El sangrado continúa en un chorro.
		El sangrado continúa en forma de sangrado capilar o difuso.
Forrest 2 El sangrado se ha detenido, pero Persisten los estigmas por su recaída		En el fondo de la úlcera hay una arteria trombosada de tamaño importante con rastros de sangrado reciente.
		El coágulo está firmemente fijado a la pared del cráter ulceroso.
		Pequeños vasos trombosados ​​en forma de manchas de color marrón oscuro o rojo oscuro.
Forrest 3 Sigma sin sangrado		Sin señales

Con el examen endoscópico, la fuente del sangrado se verifica más fácilmente en los casos en que la sangre ingresa al estómago en forma de chorro. Sin embargo, este tipo de sangrado suele ir acompañado de un llenado significativo de la cavidad del estómago con sangre líquida con grandes coágulos. Si ocupan menos de la mitad del volumen del estómago, expandido por insuflación de aire, se examina cambiando la posición del paciente.

La inspección de las secciones cardíacas del estómago es posible levantando el extremo de la cabecera de la mesa, y para examinar el duodeno y las secciones distales del estómago, se levanta la sección de los pies de la mesa. Si la fuente sospechosa de sangrado está cubierta por un coágulo de sangre, se lava con un chorro de agua o se mueve con un desplazamiento mecánico cuidadoso utilizando un endoscopio insertado a través del canal de biopsia.

El sangrado en forma capilar, difusa o de fuga de sangre debajo de un trombo se vuelve visible después del lavado gástrico y la eliminación mecánica de los coágulos de sangre. A menudo se observa sangrado en el fondo de la úlcera debido a un coágulo de sangre, que el endoscopista percibe como un vaso sanguíneo. De hecho, el vaso adquiere la apariencia de un coágulo de sangre que sobresale de la luz del vaso. Poco a poco se fija y se transforma en un coágulo de sangre.

Su protuberancia esférica se suaviza, cambiando la imagen visual. Al principio es de color rojo, luego se oscurece y, con el tiempo, los glóbulos rojos que contiene se lisis y las plaquetas y la trombina forman un tapón blanco en la luz del vaso.

El diagnóstico de hemorragia por fleboectasias en el tercio inferior del esófago es difícil durante la hemorragia activa debido al flujo constante de sangre, a menudo en forma de chorro. Si el sangrado se ha detenido, el defecto en la vena varicosa se verifica por la presencia de hemorragia submucosa. No se puede descartar la presencia de ulceración o erosión en la zona de la flebectasia.

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinsky A.V.

El sitio proporciona información de referencia únicamente con fines informativos. El diagnóstico y tratamiento de enfermedades debe realizarse bajo la supervisión de un especialista. Todos los medicamentos tienen contraindicaciones. ¡Se requiere consulta con un especialista!

información general

1. vómitos con sangre – se producen vómitos de sangre roja o marrón oscura cuando sangrado desde una fuente proximal al ligamento de Treitz.


2. Taburete alquitranado ( melena) - sangre alterada (negra) que sale del recto (más de 0,1 litros de sangre por evacuación intestinal), que suele observarse en el sangrado proximal al ligamento de Treitz, pero también puede salir del colon ascendente; La falsa melena se produce al tomar hierro, bismuto, regaliz, remolacha, arándanos, arándanos y carbón activado.



3. Heces con sangre : las heces de color escarlata brillante o castaño indican sangrado debajo del ligamento de Treitz, pero también pueden ocurrir como resultado de un sangrado repentino del tracto digestivo superior (más de 1 litro).


4. Detección sangre oculta en las heces .


5. La anemia por deficiencia de hierro .

Cambios en la circulación sanguínea: una caída de la presión arterial de más de 10 mm Hg. Arte. durante una prueba ortostática, indica una disminución en el volumen de sangre circulante en más del 20% (así como pérdida del conocimiento, mareos, náuseas, aumento de la sudoración, sed).

Shock: presión arterial sistólica inferior a 100 mm Hg. Arte. indica una disminución del volumen de sangre circulante de más del 30%.

Datos de laboratorio: es posible que el valor del hematocrito no refleje el grado de pérdida de sangre debido al retraso en el transporte de la matriz extracelular. Es moderadamente expresado el exceso de leucocitos y plaquetas. Un aumento en la concentración de nitrógeno ureico en la sangre indica sangrado del tracto digestivo superior.

Factores que contribuyen al desarrollo de hemorragias en el tracto gastrointestinal: edad avanzada, patologías concomitantes, trastornos hemorrágicos, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, shock. Síntomas de pronóstico negativo: sangrado recurrente, aumento del sangrado en el hospital, sangrado por varices, sangrado por úlcera péptica.

Si se detecta sangrado del tracto digestivo, es necesario consultar a un médico de manera oportuna.

Sangrado del tracto digestivo superior

Factores principales

Se lleva a cabo sólo después de la restauración de la hemodinámica normal.

• Cuestionario y exploración: uso de medicamentos (mayor riesgo de hemorragia del tracto gastrointestinal superior e inferior al utilizar ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos), úlcera previa, factor genético, signos de cirrosis, angeítis, etc.


• Sondear el contenido del estómago a través de una sonda de alimentación y comprobar la presencia de sangre si hay signos de sangrado en el tracto gastrointestinal superior; Es probable que se obtenga un resultado falso negativo al detener el sangrado.


• Endoscopia: precisión: más del 90%, permite determinar el origen del sangrado y la posibilidad de tratamiento; necesario para signos de venas varicosas; La derivación aortointestinal permite encontrar la arteria dañada en el cráter de la úlcera, un signo de una alta probabilidad de hemorragia recurrente.


• Examen de rayos X del tracto gastrointestinal superior con sulfato de bario; identificación de patología con una precisión del 85%, aunque no siempre se establece el origen del sangrado; Se utiliza en lugar de la endoscopia para el sangrado crónico severo.
• Arteriografía mesentérica selectiva: en los casos en que el sangrado impide la endoscopia normal.


• Diagnóstico con radionúclidos (glóbulos rojos o albúmina marcados); Se utiliza como examen de detección para determinar la viabilidad de la arteriografía para detectar hemorragias variables de origen desconocido.
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Sangrado del tracto digestivo inferior.

Causas

Daño en el ano (hemorroides, fisuras anales), daño en el recto, inflamación de la mucosa rectal, colitis (CU, enteritis granulomatosa, colitis isquémica, bacteriana), poliposis de colon, cáncer de colon, angiodisplasia arterial, diverticulosis, intususcepción, úlcera, discrasia sanguínea, angeítis, enfermedades difusas del tejido conectivo, fibroneuroma, distrofia amiloide, uso de anticoagulantes.

Diagnóstico

• Entrevista y examen físico.


• Inspección del ano, recto y colon sigmoide: excluye hemorroides, fisuras anales, úlceras, inflamación de la mucosa rectal, cáncer.


• Succión del contenido del estómago a través de una sonda de alimentación (si hay signos de sangrado en el tracto gastrointestinal superior, es preferible la endoscopia).


• Un enema de sulfato de bario es ineficaz si hay sangrado activo.


• Arteriografía (si la tasa de sangrado es superior a 0,5 ml por minuto, a veces es necesario un estudio con radionúclidos, como en el caso del sangrado del tracto gastrointestinal superior): le permite encontrar la fuente del sangrado o trastornos patológicos en el vaso.


• Colonoscopia: el mejor método, pero no factible en casos de sangrado intenso.


• Transección de prueba (último recurso).

Sangrado oculto

Generalmente del intestino delgado. El intestino delgado se examina radiológicamente después de contrastarlo (insertando un tubo en el intestino delgado por vía oral y contrastando con sulfato de bario), escaneando el área del divertículo de Meckel, endoscopia del intestino delgado o una sección de prueba con endoscopia intraoperatoria del intestino delgado. .

Tratamiento

• Es necesaria la inyección de soluciones en la vena central a través de un catéter blando, especialmente en pacientes con hemorragia activa y patología cardíaca; seguimiento de los signos vitales necesarios, volumen urinario, valor del hematocrito (su caída puede retrasarse). Se recomienda el lavado gástrico antes de la endoscopia; La inyección de una solución salina enfriada puede disolver los coágulos, por lo que se recomienda un líquido tibio. A veces es necesaria la intubación traqueal para proteger el sistema respiratorio.


• Tenga sangre preparada para la transfusión de sangre: 6 porciones en caso de sangrado intenso (1 porción - 0,45 l).


• Discutir la conveniencia de la intervención quirúrgica.


• Es necesario mantener el nivel de presión arterial mediante la administración de solución salina fisiológica, albúmina, plasma fresco congelado para la cirrosis y luego glóbulos rojos (use sangre entera en caso de sangrado intenso); Mantenga el valor del hematocrito en un nivel no inferior a 0,25.


• Plasma fresco congelado y vitamina K (inyección de 0,01 g) para pacientes que padecen cirrosis hepática y trastornos hemorrágicos.


• Inyección de preparaciones de calcio (por vía intravenosa, por ejemplo, hasta 0,02 l de una solución al 10% de sal cálcica de ácido glucónico durante un cuarto de hora), si la concentración de calcio en el plasma sanguíneo disminuye (con transfusión de sangre con citrato ).


• El tratamiento farmacológico empírico (antiácidos, bloqueadores de los receptores de histamina (H2), omeprazol) es ineficaz; anaprilina o nadolol en cantidades suficientes para reducir la probabilidad de hemorragia por varices secundaria o primaria de los vasos del esófago (no tomar durante el sangrado); El etinilestradiol o la noretisterona pueden prevenir el sangrado secundario de los sitios de angiodisplasia en el tracto gastrointestinal, especialmente en personas con síndrome de disfunción renal. Medidas de tratamiento especializado. Venas varicosas: inyección intravenosa de hormona antidiurética con trinitroglicerina por vía intravenosa, oral o cutánea para mantener la presión arterial normal (más de 90 mm Hg), taponamiento con una sonda Blackmore, pegado endoscópico o conexión local de vasos; úlcera con un vaso visible o sangrado regular: endoscopia bipolar con coagulación térmica o láser o epinefrina intravenosa; gastritis: embolización o inyección de hormona antidiurética en la arteria gástrica izquierda; diverticulosis: arteriografía del mesenterio con inyección de hormona antidiurética; angiodisplasia: endoscopia de colon y hemocoagulación con láser, los síntomas patológicos pueden aliviarse después del reemplazo de la válvula aórtica estrechada.

Es necesaria una intervención quirúrgica urgente en: sangrado incontrolado o continuo, sangrado secundario grave, fístula intestinal. En caso de sangrado incontrolado de venas varicosas, se deben realizar TIPS.

Para prevenir enfermedades que causan sangrado en el tracto digestivo, es necesario mantener un sistema equilibrado.

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Tratamiento La OGCI es uno de los problemas difíciles y complejos, ya que ocurren con bastante frecuencia y no siempre es posible descubrir la causa y elegir el método de tratamiento adecuado. Un paciente con hemorragia gastrointestinal aguda, después de la hospitalización obligatoria en un hospital, se somete secuencialmente a un conjunto de medidas diagnósticas y terapéuticas destinadas a establecer la causa y detener el sangrado y reponer la pérdida de sangre.

La atención de emergencia a los pacientes en la etapa prehospitalaria debe comenzar con las siguientes medidas: 1) reposo estricto en cama y transporte en camilla y, en caso de colapso, posición de Trendelenburg, prohibición de la ingesta de agua y alimentos; 2) resfriado en la región epigástrica; 3) administración intravenosa o intramuscular de vikasol 3-4 ml de una solución al 1%, cloruro de calcio 10 ml de una solución al 10% y dicinona 2-4 ml o más de una solución al 12,5%; 4) ingestión oral de ácido épsilon-aminocaproico (500 ml de una solución al 5%) o administración intravenosa de 100 ml de su solución al 5%, antiácidos y adsorbentes (Almagel, fosfalugel, etc.); 5) con una fuerte caída de la presión arterial, la posición de Trendelenburg.

En la etapa prehospitalaria, según las indicaciones, se complementan con la administración intravenosa de plasma antihemofílico (100-150 ml), fibrinógeno (1-2 g en 250-300 ml de solución isotónica de cloruro de sodio), ácido épsilon-aminocaproico (200 ml de solución al 5%) y otros agentes hemostáticos.

En caso de hipovolemia crítica, la infusión de vasoconstrictores es de 2 ml de una solución de clorhidrato de adrenalina al 0,1%. La cuestión más importante en el conjunto de medidas generales es, por supuesto, la cuestión de la nutrición terapéutica de un paciente con problemas del tracto gastrointestinal. La dieta de hambre adoptada en los últimos años ahora se considera incorrecta.

Sigue siendo muy común el método de alimentación oral de los pacientes durante varios días (al menos tres) con pequeñas porciones frecuentes de mezclas proteicas líquidas viscosas, gelatina ordeñada y también una dieta de leche muy fría que no irrita mecánicamente el estómago, y luego en el Al principio se incluye en el suministro de alimentos: puré de patatas, jugo de carne y huevos frescos. Es necesario, especialmente después de que haya cesado el sangrado, prescribir alimentos ricos en calorías. Este último, por un lado, neutraliza la acidez del estómago, reduce la motilidad gástrica, aporta suficientes calorías al cuerpo y, por otro lado, protege las fuerzas del paciente deterioradas como consecuencia del sangrado.

Es preferible prescribir una dieta según Meulengracht o Yarotsky (una mezcla de claras de huevo, mantequilla y azúcar): pan blanco, mantequilla, gachas, puré de patatas, soufflé de carne y pescado, leche en combinación con el uso de álcalis, suplementos de hierro. y medicamentos antiespasmódicos, jarabes, cócteles enriquecidos, seguidos de la inclusión de leche entera y crema agria.

En un hospital, la atención a un paciente con enfermedad aguda del tracto gastrointestinal comienza con medidas organizativas en el servicio de urgencias. Los pacientes son trasladados en camillas a la sala de cuidados intensivos, donde se les proporciona un estricto reposo en cama. En casos graves, es necesario, en primer lugar, tomar medidas urgentes para sacar al paciente del estado de colapso: detener el sangrado, tratar la anemia y las úlceras.

Cabe señalar que con una pequeña cantidad de úlcera sangrante, especialmente en jóvenes, en la mayoría de los casos es necesario utilizar un tratamiento conservador complejo, que generalmente da un buen efecto. Para ello se establece reposo estricto en cama, se aplica frío en la zona del estómago y periódicamente se permiten tragar trozos de hielo, fármacos antihemorrágicos, esponja hemostática, trombina, administración intravenosa de gelatina, preparados de vitamina K o 5 ml de Vikasol. , se prescriben 10 ml de una solución al 10% de cloruro de calcio, ácido épsilon-aminocaproico intravenoso y transfusión de sangre hemostática.

Es recomendable utilizar atropina cuando no haya pasado el peligro de hemorragia. Si es posible, debe abstenerse de administrar medicamentos que aumenten significativamente la presión arterial. En pacientes con tendencia a la hipertensión arterial se realiza hipotensión controlada durante varios días. Para prevenir la lisis de un coágulo de sangre, se administran mezclas nutricionales (leche fría, nata, preparaciones proteicas, mezcla de Bourget) a través de una sonda gástrica permanente, que también sirve para controlar el sangrado recurrente. Desde el primer día de atención al paciente, es recomendable limpiar los intestinos con la ayuda de enemas cuidadosos, que se repiten diariamente.

La sangre acumulada en los intestinos necesariamente se pudre, contribuye al desarrollo de alcalosis, hiperazotemia y aumento de la intoxicación general. También es recomendable vaciar el estómago con una sonda, lo que también reduce la intoxicación y reduce la posición elevada del diafragma. Se realiza punción de la vena periférica o cateterismo de la vena principal, se continúa la terapia de infusión, se extrae sangre para determinar el grupo, el estado de Rh y para estudios bioquímicos, hemograma, coagulograma y evaluación del grado de pérdida de sangre.

Una vez determinado el grupo sanguíneo y el factor Rh, se procede a la transfusión de sangre. En ausencia de indicaciones de cirugía urgente o urgente, se realiza un tratamiento conservador y seguimiento de los pacientes. Las medidas terapéuticas deben tener como objetivo reducir la probabilidad de hemorragia recurrente y un tratamiento antiulceroso integral.

A intervalos de 4 a 6 horas, se administra por vía intravenosa cimetidina (200 a 400 mg) o Zontak (50 mg) y omeprazol, 20 mg 2 veces al día, por vía oral. La secretina (gota intravenosa) también proporciona un buen efecto hemostático: 100 mg de secretina en 50 ml de una solución de cloruro de sodio al 0,1%. Es necesario reponer rápidamente el volumen de sangre manteniendo el COP en caso de pérdida masiva de sangre, así como las propiedades reológicas.

La endoscopia no es sólo un procedimiento diagnóstico, sino también terapéutico. El tipo de sangrado se determina mediante endoscopia: 1) pulsante o 2) flujo libre de sangre desde los vasos de la úlcera. Es de gran importancia determinar el tamaño del vaso sangrante. La presencia de un vaso sangrante visible con un diámetro de 2 mm o más suele indicar la necesidad de tratamiento quirúrgico, ya que normalmente no se puede coagular.

Después de identificar la fuente del sangrado y eliminar el coágulo, se intenta detener el sangrado localmente endoscópicamente mediante embolización de la arteria con catéter, electrocoagulación, coagulación con diatermolaser, aplicación local de agentes hemostáticos (trombina, ácido aminocaproico, solución de novocaína al 5% con adrenalina, así como tratamiento de la úlcera sangrante con Lifusol, formadores de película - Levazan, etc.). La fotocoagulación alrededor del vaso (B.S. Savelyev, 1983) a menudo permite detener por completo la hemorragia ulcerosa. El tratamiento local del sangrado también implica lavado gástrico.

Aplicar hipotermia local estómago solución isotónica helada de cloruro de sodio (criolavaje), fármacos antiácidos (cimetidina, ranitidina, omeprazol, etc.) que reducen la secreción de HCI, inhibidores de la proteólisis, administración intragástrica de vasopresores, trombina. Para el sangrado de las venas varicosas del esófago, se utiliza la administración endo y perivasal de fármacos esclerosantes (varicocida, trombovar) y, con menos frecuencia, diatermocoagulación. Se ha generalizado la infusión intravenosa de secretina (0,3 unidades/kg/hora).

Una gran cantidad del contenido del duodeno, liberado en respuesta a la administración de secretina, se arroja al estómago y neutraliza su contenido ácido. Se está estudiando la posibilidad de utilizar somatotropina, que provoca vasoespasmo y disminución del flujo sanguíneo en la mucosa gástrica, para detener el sangrado. Para reducir la fibrinólisis local, se utiliza trombina con ácido aminocaproico e inhibidores de enzimas proteolíticas por vía oral o se administra a través de una sonda (cada 6-8 horas).

Para diagnosticar un sangrado continuo o recurrente se realiza una aspiración continua del contenido gástrico, dando al paciente 100 ml de agua cada hora y valorando el color del líquido aspirado. La sonda se mantiene en el estómago hasta 2 días después de que aparentemente se ha detenido el sangrado. La hipotermia local provoca una disminución de la secreción de SA y pepsina, una disminución de la peristalsis y una reducción del flujo sanguíneo al estómago debido al espasmo de los vasos arteriales. La hipotermia gástrica se puede lograr de dos maneras: abierta y cerrada.

Con el método abierto, se inyecta un refrigerante, a menudo solución de Ringer, directamente en el estómago. Sin embargo, debido al peligro de regurgitación y trastornos del VEB, el método cerrado se utiliza más ampliamente. Se inserta en el estómago una sonda de doble luz con un globo de látex con forma de estómago adherido al extremo. En este caso, el líquido (normalmente una solución de alcohol etílico) se enfría en un aparato especial a una temperatura de 0 a 2 °C y circula continuamente en un sistema cerrado sin entrar en la luz del estómago. El efecto hemostático se consigue cuando la temperatura de la pared del estómago desciende a 10-15 °C.

Para el control del sangrado endoscópico se pueden utilizar métodos de electrocoagulación tanto monoactivos como biactivos. Este último va acompañado de un daño más superficial en la pared del órgano y, por tanto, es más seguro. La fotocoagulación con láser (láser de argón, láser de neón YAG) tiene ventajas sobre la diatermocoagulación. La coagulación diatermo y láser también se utilizan para espesar un coágulo de sangre después de que se ha detenido el sangrado, lo que reduce la amenaza de sangrado recurrente.

Es muy importante restaurar rápidamente el BCC (V.A. Klimansky, 1983). Para ello, la poliglucina se administra por vía intravenosa, a menudo en chorro, a razón de 100-150 ml/min, cuya dosis diaria puede alcanzar 1,5-2 litros. Gracias a su elevada DQO, el líquido intercelular es atraído hacia el lecho vascular y retenido allí durante bastante tiempo. Como resultado, aumenta rápidamente el volumen sanguíneo y, por tanto, restablece la hemodinámica central. Si es posible detener el sangrado, se recomienda la administración de soluciones coloides (hemodilución artificial). Esto conduce a una restauración hemodinámica estable.

Con una terapia adecuada con sustitutos de la sangre, incluso una disminución significativa de la concentración de hemoglobina (a 50-60 g/l) y del hematocrito a 20-25 no representa en sí misma un peligro para la vida del paciente. En este sentido, en la primera etapa del tratamiento de los pacientes no se prevé el uso de glóbulos rojos de un donante, pero en el futuro se elimina el nivel peligroso de anemia que se produce como resultado de la propia pérdida de sangre y la hemomodelización artificial. La única forma de eliminarlo rápidamente es mediante una transfusión de glóbulos rojos de donantes y sangre fresca citratada.

Se considera aconsejable utilizar no sangre entera, sino glóbulos rojos (suspensión), diluidos con una solución de reopoliglucina o albúmina al 5% en una proporción de 1:1, lo que facilita significativamente la transfusión y aumenta la eficacia de la hemoterapia. Naturalmente, para combatir la anemia en ausencia de la cantidad necesaria de glóbulos rojos, se puede utilizar sangre entera de un donante. Las transfusiones de sangre deben realizarse tanto antes como durante la cirugía.

Los criterios más simples e informativos para el volumen de transfusión de sangre utilizados en la práctica son la hemoglobina y el hematocrito en sangre periférica. Sólo hay que tener en cuenta que en las horas inmediatas al sangrado por hemoconcentración superan los valores reales en un 15-30%.

Las indicaciones de transfusión de sangre, su volumen y velocidad de administración se determinan en función del grado de hipovolemia y del período de tiempo transcurrido desde el inicio del sangrado. Se debe transfundir sangre de un solo grupo. Por cada 400-500 ml de sangre de donante administrados, se deben administrar 10 ml de una solución de cloruro de calcio al 10% para neutralizar el citrato de sodio (V.N. Chernov et al., 1999).

Es muy importante garantizar una perfusión tisular adecuada si se establece una deficiencia en la capacidad de oxígeno de la sangre. El consumo medio de oxígeno para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo es de 300 ml/min de sangre, con un contenido total en sangre de hasta 1000 ml/min, si la hemoglobina en sangre es de 150-160 g/l. Por lo tanto, cuando la hemoglobina circulante disminuye a 1/3 de lo que debería, el sistema circulatorio hace frente al suministro de oxígeno a los tejidos.

Un nivel de hemoglobina relativamente seguro es de 600 g, un nivel aceptable es de 400 g (si está seguro de que el sangrado se detendrá). Los valores de hemoglobina indicados aseguran un transporte eficiente de oxígeno en el organismo sin signos de hipoxemia ni acidosis metabólica. El nivel de hemoglobina es un criterio confiable para determinar las indicaciones de transfusión de sangre.

Si es necesaria una transfusión de sangre (si es seguro que el sangrado se detendrá) más de 1 litro, se da preferencia a la transfusión de sangre recién estabilizada o enlatada durante no más de 3 días de almacenamiento, así como a la transfusión directa. La eficacia de la transfusión de sangre aumenta con el uso simultáneo de hemodez o reopoliglucina. El exceso de ácidos libres en la sangre conservada se neutraliza mediante transfusión de una solución de bicarbonato de sodio al 5%.

Recientemente, el método de hipotomía artificial controlada se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de enfermedades del tracto gastrointestinal. La introducción de gangliobilocadores (pentamina, arfonada) para este fin reduce la presión arterial y ralentiza el flujo sanguíneo, aumentando el flujo sanguíneo hacia el lecho vascular. Todo esto aumenta la formación de trombos y conduce a la hemostasia.

Hemodez, reopolitlyukin, etc. se utilizan para detener el sangrado, ya que, además de mejorar el suministro de sangre a los tejidos, contribuyen a la disolución de un coágulo de sangre y al aumento del sangrado de los vasos no ligados. Los sustitutos del plasma de alto peso molecular (poliglucina, etc.) favorecen la agregación de glóbulos rojos y aumentan la coagulación intravascular, por lo que no pueden utilizarse en casos de pérdida grave de sangre. La dosis total de poliglucina con su administración fraccionada, alternando con sangre y plasma, no supera los 2 mil ml (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1986).

En casos de pérdida masiva de sangre con desarrollo de shock hemorrágico grave, es eficaz una combinación de sustitutos de sangre y plasma con ringer lactato o solución isotónica de cloruro de sodio en un volumen 2 veces mayor que la pérdida de sangre o la cantidad estimada de transfusión de sangre. En este caso, puede limitarse a una transfusión de sangre mínima: el 30% del reembolso total.

Sin compensación por la pérdida de sangre, la administración de agentes simpaticomiméticos (clorhidrato de adrenalina, hidrotartrato de norepinefrina, mezatona, etc.) está contraindicada. Estas sustancias no se utilizan en absoluto o se administran sólo después de reponer la pérdida de sangre en combinación con agentes bloqueadores de ganglios. Sólo para pacientes en estado grave, especialmente ancianos, con caída de presión por debajo del nivel crítico (por debajo de la mitad del nivel inicial), y en pacientes con presión arterial máxima inferior a 60 mm Hg. Arte. su uso está justificado, ya que la hipotensión prolongada puede provocar trastornos cerebrales irreversibles.

Con una mayor actividad fibrinolítica y una disminución en el contenido de fibrinógeno en el contexto de una hemorragia continua, se recomienda a estos pacientes que reciban una transfusión de hasta 5 go más de fibrinógeno en combinación con ácido aminocaproico (solución al 5%, 200-300 ml). En casos de fibrinólisis aguda, se administran 5-8 go más de fibrinógeno y 200-300 ml de una solución de ácido aminocaproico al 5%.

Si el contenido de heparina libre es alto, se utiliza una solución de sulfato de protamina al 1%, que se administra en una dosis de 5 ml por vía intravenosa bajo control obligatorio de la capacidad de coagulación de la sangre. Si después de su administración se acorta el tiempo de recalcificación plasmática y el tiempo de protrombina, entonces se puede repetir la administración a la misma dosis, hasta que estos parámetros se normalicen. En los casos en que el sulfato de protamina no afecte la coagulación sanguínea o vuelva inmediatamente a la normalidad, se debe abandonar la administración repetida del medicamento.

Cuando se sangra de las venas del esófago, el uso de pituitrina es eficaz, lo que ayuda a reducir el flujo sanguíneo en los órganos abdominales. A todos los pacientes con problemas del tracto gastrointestinal se les prescriben enemas con sifón de bicarbonato de sodio 2-3 veces al día para eliminar la sangre que se ha derramado en los intestinos. Esta medida es obligatoria, ya que los productos de descomposición de los glóbulos rojos, especialmente el amoníaco, tienen un efecto tóxico en el hígado. El potasio liberado durante la descomposición de los glóbulos rojos tiene un efecto tóxico sobre el músculo cardíaco y los productos de degradación de los glóbulos rojos reducen la coagulación sanguínea y, por lo tanto, pueden favorecer el sangrado.

La hipoxia tisular que se produce durante el sangrado también puede contribuir al sangrado. Por lo tanto, es necesario saturar el cuerpo del paciente con oxígeno (suministro de oxígeno a través de un catéter insertado en la parte nasal de la faringe). Se lleva a cabo una terapia intensiva de infusión-transfusión, cuyo objetivo principal es normalizar la hemodinámica y asegurar una adecuada perfusión tisular. Su objetivo es reponer el BCC, incluso mediante la inclusión de la sangre depositada en el flujo sanguíneo activo; impacto en las propiedades fisicoquímicas de la sangre para mejorar la circulación capilar, prevenir la agregación intravascular y la microtrombosis; mantener la presión oncótica plasmática; normalización del tono vascular y la contractilidad del miocardio; corrección de EBV, CBS y desintoxicación.

Esto se ve facilitado por las tácticas ahora aceptadas de hemomodelización moderada controlada: mantener el hematocrito dentro del 30%, pero alrededor de 100 g/l. En todos los casos, la terapia de infusión debe comenzar con la transfusión de soluciones reológicas que mejoren la microcirculación.

En caso de hemorragia, se recomienda transfundir glóbulos rojos de un solo grupo compatibles con Rh procedentes de periodos de almacenamiento tempranos. Es recomendable transfundir sangre mediante el método de gotas, sin embargo, en pacientes que se encuentran en estado de colapso se utiliza la transfusión a chorro e incluso en varias venas al mismo tiempo.

En ausencia de sangre y antes de que se hayan realizado todos los estudios necesarios (determinación del grupo sanguíneo y Rh, pruebas de compatibilidad individual), que permitan transfundir con seguridad sangre y glóbulos rojos, plasma nativo y desecado, así como pequeñas dosis. Se deben utilizar (hasta 400 ml) de poliglucina. Este último iguala la presión arterial y aumenta el volumen sanguíneo. No se deben utilizar grandes cantidades de poliglucina en el shock hemorrágico grave, ya que cambia el estado del sistema de coagulación sanguínea, aumenta su viscosidad y favorece la trombosis intravascular (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1988) . En casos graves de hemorragia y colapso, está indicada la transfusión de una solución de albúmina al 5% o 10% hasta 200-300 ml y la transfusión de sangre directa. La cantidad de sangre transfundida depende del grado de pérdida de sangre.

En caso de pérdida masiva de sangre, a menudo se transfunden grandes cantidades de sangre, sus preparados y sustitutos de la sangre en diversas combinaciones. La reposición del volumen sanguíneo se lleva a cabo bajo el control de la presión venosa central. Para ello, se realiza al paciente una sección de la vena safena medial del brazo y se introduce mediante punción un catéter de cloruro de polivinilo en la vena cava superior o vena subclavia. El catéter está conectado al aparato de Waldmann. Normalmente, la presión venosa es de 70 a 150 mmH2O. Arte. CVP por debajo de 70 mm de agua. Arte. indica que la capacidad del lecho vascular no se corresponde con la masa sanguínea. La presión venosa central alta es un signo de pérdida excesiva de sangre o debilidad cardíaca. En tales casos, la transfusión de sangre o expansores de plasma supone un riesgo de edema pulmonar.

En caso de pérdida leve de sangre, el cuerpo es capaz de compensar la pérdida de sangre por sí solo, por lo que puede arreglárselas con una transfusión de 500 ml de plasma, una solución de Ringer-Locke y una solución isotónica de cloruro de sodio (hasta 1 mil ml). ), reopoliglucina, hemodez en un volumen de hasta 400-600 ml. Con una pérdida de sangre moderada (grado), se requiere una transfusión de un total de 1500 ml, y con una pérdida de sangre severa, se deben alternar hasta 2,5-3 mil ml de agentes hemoterapéuticos y transfusiones de sangre, plasma y sustitutos del plasma.

Sustitutos del plasma de bajo peso molecular: hemodez, reopoliglucina, neocompensan. El volumen total de infusiones se puede determinar a razón de 30-40 ml por 1 kg de peso corporal del paciente. La proporción de soluciones y sangre es 2:1. La poliglucina y la reopoliglucina se administran hasta 800 ml, se aumenta la dosis de soluciones salinas y de glucosa.

En pacientes con pérdida grave de sangre y shock hemorrágico, la terapia de infusión se realiza en una proporción de solución a sangre de 1:1 o incluso 1:2. La dosis total de terapia de transfusión debe exceder la pérdida de sangre en un promedio de 30 a 50%. Para mantener la presión oncótica sanguínea, es necesario utilizar albúmina, proteínas y plasma.

La corrección de la hipovolemia restablece la hemodinámica central.

Con transfusiones de sangre masivas, es posible el efecto tóxico de la sangre citratada. Cuando se infunde sangre de varios donantes, es posible que se produzcan conflictos inmunológicos y el desarrollo de un síndrome de sangre homóloga con desenlace fatal.

La pérdida de sangre dentro del 10% del BCC no requiere compensación con sangre ni sustitutos de la sangre. Si la pérdida de volumen sanguíneo es del 20% y el hematocrito es del 30%, es suficiente una infusión de hemoderivados (plasma, albúmina, etc.).

La pérdida de sangre de hasta 1500 ml (25-35% del bcc) se reemplaza con masa de glóbulos rojos (la mitad del volumen) y se administra un volumen doble de sustitutos de la sangre (soluciones coloides y cristaloides).

La pérdida masiva de sangre (alrededor del 40% del volumen sanguíneo total) representa un gran peligro para la vida del paciente. La sangre entera se utiliza después de la reposición de HO y PO de la sangre, en las siguientes 24 horas la deficiencia de líquido extracelular se compensa con una solución isotónica de glucosa, cloruro de sodio y lactasol (para reducir la acidosis metabólica).

La terapia de transfusión debe realizarse teniendo en cuenta los cambios en el volumen de sangre y sus componentes en diferentes períodos después del sangrado. En los primeros 2 días se observa hipovolemia como resultado de una deficiencia del volumen sanguíneo y de la circulación central. Está indicada la transfusión de sangre entera y sustitutos de la sangre. En los días 3-5 se observa normo o hipovolemia oligocitémica, por lo que es recomendable transfundir glóbulos rojos. Después de 5 días, está indicada la transfusión de glóbulos rojos y sangre total. Se recomienda que la corrección de los trastornos volémicos se realice bajo el control de las mediciones de PVC.

El tratamiento de pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal se lleva a cabo en una unidad de cuidados intensivos.
Por lo tanto, si la terapia hemostática es efectiva, el sangrado no se repite, los pacientes con indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la úlcera son operados según lo planeado, después de una preparación adecuada, dentro de 10 a 12 días.

Las tácticas quirúrgicas para las enfermedades agudas del tracto gastrointestinal todavía plantean un problema difícil. La decisión sobre cómo tratar a un paciente con hemorragia ulcerosa siempre debe tomarse teniendo en cuenta la velocidad y la gravedad del sangrado.

Hubo un tiempo en que S.S. Yudin (1955) escribió: “Si hay evidencia suficiente que indique la naturaleza ulcerosa del sangrado, en personas que no son ni demasiado jóvenes ni demasiado mayores, es mejor operar que esperar. Y si opera, es mejor hacerlo de inmediato, es decir. en el primer día. Ninguna cantidad de transfusiones de sangre puede corregir lo que provoca la pérdida de tiempo.

Sin las transfusiones de sangre, muchos de los operados no habrían podido sobrevivir en las primeras etapas, pero reemplazando únicamente la sangre perdida, a menudo es imposible salvar a los pacientes que han superado los límites de lo que pueden tolerar”. Finsterer (1935) creía que un paciente con enfermedad aguda del tracto gastrointestinal y antecedentes de úlceras debía someterse a cirugía. En ausencia de antecedentes de úlceras, inicialmente se debe utilizar un tratamiento conservador. El sangrado que no se detiene después del tratamiento, así como el sangrado repetido, son indicaciones de cirugía.

BS Rozanov (1955) señaló que ni un solo cirujano puede negar el peligro de la intervención quirúrgica en caso de hemorragia ulcerosa. Sin embargo, el máximo peligro no radica tanto en la operación en sí, sino en la espera y duración de la anemia poshemorrágica. Un paciente con hemorragia gastrointestinal aguda en la unidad de cuidados intensivos sale de un estado de shock hemorrágico. Una vez que la condición mejora y los parámetros hemodinámicos se estabilizan, se realiza una endoscopia. Debe ser precoz, ya que el diagnóstico se vuelve más difícil a medida que aumenta la duración del sangrado.

Si el método conservador se aplica estrictamente, entonces el efecto es muy convincente, por supuesto, si el ritmo y la masividad de la hemorragia solo permiten tácticas conservadoras. Desafortunadamente, esto no siempre sucede. En el 25-28% de los pacientes ingresados ​​​​en el hospital por hemorragia ulcerosa, aparece en una forma aguda tan pronunciada que las medidas conservadoras antes mencionadas por sí solas, incluida la técnica de Meulengracht, no pueden detenerla. En tales situaciones, se requiere el uso rápido de otros medios más confiables: la intervención quirúrgica, que en un momento se caracterizó por una alta mortalidad.

El mejor momento para las operaciones, según acuerdo general, son las primeras 48 horas desde el inicio del sangrado (“horas doradas”) (B.A. Petrov, Finsterer). Posteriormente, los cambios poshemorrágicos tan significativos tienen tiempo de desarrollarse en el cuerpo del paciente que la cirugía después de 48 horas es de alto riesgo y dará peores resultados inmediatos. En días posteriores, es más ventajoso utilizar medidas conservadoras para restaurar no solo la hemodinámica del cuerpo del paciente, sino también la capacidad reparadora general, y luego operar según lo planeado en condiciones de calma, teniendo en cuenta que es casi seguro que el sangrado de la úlcera volverá a aparecer y Sólo la resección con escisión de la úlcera puede garantizar contra la recurrencia del sangrado, y siempre que la úlcera no sea una manifestación del síndrome de Zollinger-Ellison.

Las tácticas quirúrgicas para la enfermedad aguda del tracto gastrointestinal incluyen determinar las indicaciones de la cirugía, el momento de la operación y la elección de su método (G.A. Ratner et al., 1999).

El tratamiento de todos los pacientes con enfermedad aguda del tracto gastrointestinal comienza con una serie de medidas conservadoras. Si el tratamiento conservador de las úlceras sangrantes es ineficaz, es posible un tratamiento quirúrgico temprano (Yu.M. Pantsyrev et al., 1983). Varios autores (A.A Alimov et al., 1983) consideran como criterio de ineficacia la continuación del sangrado después de una transfusión de 2 litros de sangre o su reanudación después de una pausa. La transfusión de grandes cantidades de sangre conduce a un aumento de la mortalidad no solo por hemorragia, sino también como resultado de hemorragias, incluso por el síndrome de "transfusión masiva".

Para la enfermedad aguda del tracto gastrointestinal, las tácticas quirúrgicas se reducen a tres direcciones (S.G. Grigoriev et al, 1999).

1. Tácticas activas- cirugía urgente en el punto álgido del sangrado durante el primer día (S.S. Yudin, B.S. Rozanov, A.T. Lidsky, 1951; S.V. Geynats, A.A. Ivanov, 1956; B.A. Petrov, 1961; I.V. Babris, 1966; A.A. Shalimov, 1967; Finsterer, Bowers , 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Tácticas de cierta espera.(esperar y ver) con cirugía urgente. Esta táctica es seguida por un gran grupo de cirujanos. Se trata de detener el sangrado mediante medios conservadores y cirugía en el período intermedio entre las 10 y 14 semanas. (F.G. Uglov, 1960; V.I. Struchkov, 1961; M.E. Komakhidze y O.I. Akhmeteli, 1961; M.K. Pipiya, 1966; D.P. Shotadze, 1966, etc.) . Si el sangrado no se detiene con medidas conservadoras, los pacientes son operados en el punto álgido del sangrado durante el primer día.

3. Tácticas conservadoras en el momento del sangrado agudo. Esta táctica fue apoyada por E.L. Berezov (1951); MA Khelimsky (1966); Salaman y Karlinger (1962), etc. Los autores creen que no se debe operar en el momento del sangrado, sino esforzarse persistentemente por estabilizar la condición del paciente, operando después de 2 a 4 semanas.

Una de las principales tareas que enfrenta el cirujano de turno es el diagnóstico, identificación de las causas y localización del origen de la obstrucción aguda del tracto gastrointestinal.

La segunda tarea, cuya solución influye en la elección de las tácticas de tratamiento y el programa de terapia de infusión, es determinar el grado de pérdida de sangre en pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda. En la mayoría de los casos, los cirujanos prácticos determinan el grado de pérdida de sangre y juzgan la gravedad. del sangrado por signos clínicos y parámetros de laboratorio. Sin embargo, la forma más precisa de determinar la pérdida de sangre es estudiar el volumen de sangre y sus componentes, el más estable de los cuales es la deficiencia de HO (A.I. Gorbashko, 1989).

La importancia diagnóstica de una deficiencia del volumen sanguíneo y sus componentes es que se observa un grado severo de pérdida de sangre en las primeras horas, por regla general, con hemorragia ulcerosa arrosiva.
El significado táctico de la intensidad y el grado de la pérdida de sangre es que, en caso de una pérdida de sangre grave que se ha desarrollado en un corto período de tiempo, está indicada una intervención quirúrgica de emergencia, ya que el retraso en detener finalmente la hemorragia puede provocar una recaída y una afección irreversible.

El valor terapéutico de determinar el tamaño de la hemorragia es muy alto, ya que una comprensión clara de la deficiencia de la circulación sanguínea y sus componentes permite realizar una terapia de infusión con base científica antes, durante y después de la cirugía.

La siguiente tarea que influye en el resultado del tratamiento es la elección de las tácticas de tratamiento por parte del cirujano. Desafortunadamente, hasta ahora no existe una táctica uniforme a la hora de elegir un método de tratamiento y, en ocasiones, se utiliza una táctica no del todo correcta, la llamada táctica expectante activa, según la cual la cirugía de emergencia está indicada en pacientes ingresados ​​​​en el hospital con hemorragia continua. Si el sangrado se ha detenido, es posible que el tratamiento no sea quirúrgico. Sin embargo, si la hemorragia reaparece, entonces está indicada la cirugía.

Por lo tanto, de acuerdo con las llamadas tácticas expectantes activas, los pacientes con hemorragia continua son operados con urgencia, y esto suele ser un estado de shock hemorrágico y una violación de los mecanismos compensatorios. Esta táctica prácticamente ha sido abandonada por ser insostenible.

Nos adherimos a tácticas activas individualizadas en el tratamiento de enfermedades agudas del tracto gastrointestinal de diversas etiologías, cuya esencia es la siguiente. Realizamos cirugía de emergencia con pérdida de sangre severa (30% o más de pérdida de sangre) en cualquier momento del día e independientemente de si el sangrado continúa o se ha detenido, así como con sangrado continuo en pacientes con pérdida de sangre moderada y leve.

Utilizamos cirugía de emergencia temprana en pacientes con pérdida de sangre moderada (deficiencia de HO del 20 al 30%) y en pacientes con pérdida de sangre severa que rechazan la cirugía de emergencia por la noche.

Realizamos cirugía planificada en aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía de emergencia o urgencia temprana. Se trata de pacientes que llegan más tarde de 2 días. con sangrado detenido, cuando ya se ha perdido el momento favorable para la cirugía temprana: personas con un grado leve de pérdida de sangre y hemorragia detenida, en quienes se detectó enfermedad ulcerosa por primera vez y requieren tratamiento conservador. Este grupo incluye pacientes con hemorragia parada y la presencia de enfermedades concomitantes graves del sistema cardiovascular, el sistema respiratorio en etapa de descompensación, diabetes mellitus y una serie de otras enfermedades graves.

Las tácticas activas individualizadas se han justificado en términos organizativos y tácticos, permiten distribuir racionalmente las fuerzas y recursos del equipo quirúrgico de turno y completar con éxito la tarea principal de brindar atención a los pacientes con una condición potencialmente mortal. A través de las obras de S.S. Yudina, B.S. Riazanov ha demostrado que con tácticas quirúrgicas activas la mortalidad se puede reducir al 5-6%. Se recomienda realizar la cirugía planificada en pacientes con pérdida de sangre grave y moderada no antes de las 3-4 semanas. después de que se haya detenido el sangrado. El período más desfavorable para realizar las operaciones planificadas es la segunda semana. período poshemorrágico.

La siguiente tarea, cuya solución contribuye a lograr resultados favorables en el tratamiento del tracto gastrointestinal profuso, es la elección de la intervención quirúrgica, que depende de la duración de la enfermedad, el grado de pérdida de sangre y el momento de la admisión. el inicio del sangrado, la localización del origen de la hemorragia y el estado del paciente.

Según los principales expertos, las indicaciones de una intervención quirúrgica de emergencia para la hemorragia ulcerosa son:

A) fracaso e inutilidad del tratamiento conservador persistente, incluida la diatermocoagulación (el sangrado no se puede detener o, después de suspenderlo, existe la amenaza de que se repita);
b) pérdida masiva de sangre, localización de la úlcera en zonas peligrosas con abundante irrigación sanguínea, signos endoscópicos desfavorables (úlcera profunda con vasos expuestos o trombosados); pacientes de edad avanzada, así como pacientes en estado de shock hemorrágico, con sangrado masivo, cuando las medidas conservadoras son ineficaces; con sangrado recurrente que ocurrió después de que se detuvo como resultado del tratamiento conservador en el hospital.

En este caso, se hace una distinción entre la cirugía de emergencia, que se realiza en caso de sangrado intenso (primario o recurrente), independientemente del efecto de la terapia antichoque, y la cirugía temprana, dentro de los primeros 1-2 días. desde el inicio del sangrado después de la estabilización de la hemodinámica y la cirugía planificada, 2-3 semanas después. después de detener el sangrado y un curso de tratamiento conservador.

Los mejores resultados se observan en operaciones tempranas, que se realizan con hemodinámica estable. La mortalidad durante las operaciones de emergencia es de 3 a 4 veces mayor que durante las primeras operaciones, especialmente en pacientes ancianos y seniles.

Actualmente, existen indicaciones desarrolladas y perfeccionadas para la intervención quirúrgica de emergencia en enfermedades del tracto gastrointestinal de etiología ulcerosa. Según estas indicaciones, la intervención quirúrgica de emergencia se realiza en caso de hemorragia ulcerosa abundante, cuando la presencia de una úlcera se demuestra mediante IE y la hemorragia ulcerosa se combina con piloroduodenostenosis o una perforación relativamente rara; con la ineficacia del tratamiento conservador y el sangrado repetido, incluso si se desconoce la naturaleza del sangrado.

Se concede cierta importancia a la edad del paciente. En personas mayores de 50 años, el tratamiento conservador no garantiza la parada completa del sangrado. Es aconsejable realizar una cirugía urgente por sangrado masivo dentro de las 24-48 horas, cuando, a pesar de la transfusión de 1500 ml de sangre, el estado del paciente no se estabiliza, el volumen de sangre y la hemoglobina permanecen en el mismo nivel o disminuyen, y la orina. se excreta a 60-70 ml/hora.

Las indicaciones de cirugía urgente deben ser especialmente urgentes en pacientes mayores de 60 años, en quienes los mecanismos autorreguladores de adaptación a la pérdida de sangre están reducidos y el origen del sangrado suele ser grandes úlceras callosas localizadas en la zona de los grandes vasos.

Los pacientes con sangrado profuso deben ser operados en el momento temprano y óptimo para el paciente, mientras se realiza todo el complejo de medidas terapéuticas mencionadas. Esta posición es fundamental en la actualidad. Cuando se discutió este tema en el 1er Pleno de la Sociedad de Cirujanos de toda la Unión (Tbilisi, 1966), esta táctica gozó de un apoyo abrumador. Al elegir un método de intervención quirúrgica, es necesario tener en cuenta las características de la situación clínica, que determinan el grado de riesgo quirúrgico, la cantidad de pérdida de sangre, la edad del paciente y las enfermedades concomitantes, las condiciones técnicas y la experiencia personal. del cirujano. El objetivo de la operación es, en primer lugar, detener el sangrado y salvar la vida del paciente y, en segundo lugar, curar al paciente de la enfermedad ulcerosa.

En la literatura se mencionan tres tipos de operaciones para estas afecciones: gastrectomía, sutura de todas las arterias principales del estómago si es imposible realizar la resección debido a la gravedad de la condición del paciente (o sutura intraorgánica de la úlcera), vagotomía con úlcera. ligadura con piloroplastia para una úlcera gástrica sangrante de localización alta (subcardial) cuando la operación es técnicamente difícil o se convierte en una gastrectomía total (no deseada).

Por supuesto, la gastrectomía es la más racional. Sin embargo, no siempre es posible realizarlo, por ejemplo, con una úlcera duodenal baja. Entonces hay que limitarse a suturar todas las arterias principales del estómago o vagotomía con sutura de la úlcera y piloroplastia. Su producción, sin embargo, nunca da confianza en una parada radical de la hemorragia.

En pacientes ancianos debilitados y con enfermedades concomitantes, se recomienda realizar ligadura del vaso sangrante, piloroplastia y vagotomía.
Varios autores (M.I. Kuzin, M.L. Chistova, 1987, etc.) adoptan un enfoque diferenciado: para las úlceras duodenales: sutura del vaso sangrante (o escisión de la úlcera de la pared anterior) en combinación con piloroplastia y vagotomía; para úlceras combinadas de duodeno y estómago: vagotomía con piloroplastia; para úlceras gástricas: 1) en pacientes con un grado relativo de riesgo quirúrgico, resección gástrica con extirpación de la úlcera sangrante; 2) en pacientes de edad avanzada con alto grado de riesgo o a través de una abertura de gastrotomía, sutura de un vaso sangrante en una úlcera alta en combinación con vagotomía y piloroplastia.

En situaciones clínicas graves durante operaciones en el punto álgido del sangrado, se pueden utilizar operaciones suaves destinadas a salvar la vida del paciente: gastrotomía con sutura del vaso sangrante, escisión de la úlcera en forma de cuña. Para pacientes gravemente enfermos con riesgo excesivo de cirugía, la embolización del vaso sangrante se realiza durante la angiografía.

La situación más indeseable que surge durante la cirugía por enfermedad del tracto gastrointestinal es que durante la operación el cirujano no encuentra una úlcera. Sin embargo, los datos de las autopsias individuales de los fallecidos muestran que la úlcera todavía estaba allí, aunque el operador no la sintió, y fue a partir de ahí que se produjo la hemorragia fatal. Por lo tanto, durante la laparotomía por sangrado, si la úlcera no se puede palpar, se recomienda realizar una gastroduodenotomía longitudinal larga diagnóstica. Sólo si no se encuentra ninguna úlcera, es necesario suturar la herida del estómago, duodeno y pared abdominal, intensificando todas las medidas hemostáticas.

La elección de la intervención quirúrgica para enfermedades agudas del tracto gastrointestinal de etiología ulcerosa debe individualizarse. Para el sangrado de etiología ulcerosa, la gastrectomía se considera la intervención óptima. Como último recurso, si no existen las condiciones necesarias para la resección gástrica o el estado del paciente no lo permite (condición extremadamente grave), se recomienda utilizar operaciones paliativas: escisión del borde de la úlcera, punción de la úlcera, sutura, Ligadura selectiva de la arteria gastroduodenal o coagulación del fondo de la úlcera.

Se considera aconsejable complementar la sutura de las úlceras (especialmente las duodenales) con vagotomía. En estos casos no está indicada la resección gástrica para desconectar o la aplicación de GEA, la resección gástrica no se opone a las operaciones salvadoras de órganos, deben complementarse entre sí, lo que mejora los resultados inmediatos del tratamiento.

La resección gástrica se realiza en aquellos pacientes que tienen indicaciones para esta operación y si los pacientes pueden soportarla. Las indicaciones para la resección son úlceras gástricas crónicas, úlceras penetrantes y estenóticas del duodeno, tumores malignos y úlceras agudas múltiples. Se considera preferible realizar la resección gástrica mediante el método Billroth-II.

Surgen dificultades técnicas importantes cuando se sangra por una úlcera de localización baja. Para cerrar el muñón duodenal se puede utilizar el método propuesto por S.S. El método de Yudin para formar un "caracol". Después de la operación, a los pacientes se les transfunde sangre fresca y líquidos sustitutos de la sangre en cantidades suficientes.

La cirugía para la enfermedad aguda del tracto gastrointestinal se realiza bajo anestesia de intubación superficial en combinación con relajantes musculares, respiración controlada, pequeñas dosis de narcóticos y un suministro completo de oxígeno. Esta anestesia crea las condiciones para restaurar las funciones deprimidas de los órganos vitales. La cirugía se realiza bajo la protección de una transfusión de sangre por goteo, ya que los pacientes con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal son extremadamente sensibles a una pérdida adicional de sangre durante la cirugía. Durante la cirugía en un paciente sangrante, además de la manipulación cuidadosa del tejido, es importante una hemostasia cuidadosa.

Durante la intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal, es necesario inspeccionar consistente y minuciosamente los órganos abdominales, especialmente el estómago y el duodeno, sus paredes anterior y posterior. Para examinar la pared posterior es necesario disecar el ligamento gastrocólico. Al mismo tiempo, identificar úlceras grandes y callosas no presenta ninguna dificultad especial. Las pequeñas úlceras a veces son blanquecinas, densas o en forma de cicatriz retraída.

En algunos casos se palpa un infiltrado inflamatorio alrededor de la úlcera. Si no es posible identificar una úlcera, entonces es necesario inspeccionar los intestinos para identificar una posible fuente de sangrado localizado en ellos (úlcera, tumor, divertículo de Meckel).

También se deben examinar el hígado y el bazo; los cambios cirróticos por su parte también pueden provocar dilatación de las venas del esófago y sangrado de las mismas. Si no se identifica la fuente del sangrado, se realiza una gastrotomía para inspeccionar la mucosa gástrica. Después de aclarar la etiología ulcerosa del sangrado, se elige un método quirúrgico.

En los últimos años, la cuestión de elegir un método quirúrgico para la hemorragia ulcerosa ha sufrido una revisión radical. Muchos cirujanos consideran que la operación de elección es la VS con sutura de úlceras y piloroplastia. Algunos autores incluso utilizan la VPP en combinación con duodenotomía, suturando el vaso sangrante preservando el píloro (Johnston, 1981). Después de tales operaciones, la tasa de mortalidad es en promedio del 9%, para el mismo número de resecciones gástricas es del 16% (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

En caso de etiología ulcerosa del tracto gastrointestinal y estado de relativa compensación, se realiza duodenotomía o gastrotomía preservando el píloro, se recorta el foco de sangrado y se realiza VPP. Si la úlcera está situada en el píloro, se realiza una hemipilorectomía según Jad con escisión de la úlcera y VPP. En pacientes gravemente debilitados, se realiza una gastroduodenotomía amplia, se sutura el vaso sangrante en la úlcera, se utiliza una incisión del estómago y el duodeno para la piloroplastia y la operación se completa con SV. Para las úlceras gástricas sangrantes, se considera posible que un paciente gravemente enfermo extirpe la úlcera y realice una vagotomía y una piloroplastia. Se recurre a la resección gástrica en el estado compensado del paciente y en presencia de una úlcera grande, si existe sospecha de malignidad.

Cuando se utiliza SV, la operación comienza con gastroduodenotomía y control del sangrado. La mejor manera es exteriorizar la úlcera movilizando sus bordes, suturando la úlcera y suturando la úlcera sobre la úlcera.

Si es imposible realizar esta técnica, se recomienda limitarse a revestir el vaso sangrante. Luego se realizan piloroplastia y vagotomía. El sangrado recurrente suele ser el resultado de una mala ligadura de los vasos y de las úlceras. Hay casos en los que, durante la cirugía gástrica por sangrado, no se encuentran signos de ulceración, tumor u otro daño en el estómago o el duodeno. Debe recordarse que la operación en sí, la laparotomía, reduce el flujo sanguíneo en el estómago, lo que a veces explica la ausencia de sangrado durante la revisión (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

Si el origen del sangrado no está claro, antes de realizar una gastrectomía “ciega”, se recomienda recurrir a una endoscopia intraoperatoria o una gastroduodenotomía amplia. Si no se puede detectar la fuente del sangrado, se considera necesario examinar con especial atención la parte cardíaca del estómago y el esófago. Para revisar la mucosa gástrica se utiliza la técnica de Staril: tras movilizar la curvatura mayor y gastrotomía amplia, se extrae la mucosa gástrica con una pinza a través de la pared posterior.

Las operaciones de conservación de órganos están indicadas para úlceras duodenales, úlceras agudas y gastritis hemorrágica erosiva, tumores benignos, pólipos de estómago e intestinos, úlceras en niños, hombres jóvenes y úlceras asintomáticas, pacientes que sangran demasiado y ingresan tarde y personas con enfermedades concomitantes graves con un riesgo mucho mayor.

Actualmente, la resección gástrica sigue siendo el método líder para tratar las úlceras, incluidas las complicadas con hemorragia. El método de resección gástrica para la enfermedad aguda del tracto gastrointestinal se elige para que sea aquel que el cirujano domina mejor. En caso de enfermedad aguda del tracto gastrointestinal, la mortalidad durante las intervenciones quirúrgicas de emergencia sigue siendo alta y oscila entre el 12,7 y el 32,7% (A.I. Gorbashko, 1985). El pronóstico de la enfermedad aguda del tracto gastrointestinal depende de muchos factores y, sobre todo, de la naturaleza de la enfermedad, la gravedad de la pérdida de sangre, la edad de los pacientes y las enfermedades concomitantes, y el diagnóstico oportuno y preciso.

Las tácticas diagnósticas activas y la introducción generalizada de la endoscopia han permitido predecir con mayor seguridad la posibilidad de hemorragia recurrente y, por tanto, resolver correctamente la cuestión del lugar de los métodos de tratamiento conservador y quirúrgico en cada caso concreto. Hasta hace poco, se creía que el sangrado abundante de la úlcera representaba una amenaza inmediata para la vida.

De hecho, incluso hoy en día, a pesar de la introducción de métodos de tratamiento quirúrgico de las úlceras que preservan los órganos, la mortalidad después de las operaciones en el punto álgido del sangrado sigue siendo alta, con un promedio del 8 al 10% (A.A. Grinberg, 1988). En términos de reducción de la mortalidad, es ciertamente prometedor el desarrollo de métodos conservadores para detener el sangrado, que permitan operar a los pacientes después de una preparación preoperatoria adecuada.

En casos de hemorragia no ulcerosa, es prometedor mejorar los métodos conservadores para detener la hemorragia: coagulación endoscópica con diatermo y láser, embolización vascular selectiva, etc.

Una de las condiciones importantes destinadas a mejorar los resultados del tratamiento de enfermedades agudas del tracto gastrointestinal es la terapia de infusión pre, intra y posoperatoria. La medida principal de un tratamiento complejo es la restauración del BCC y sus componentes. La cantidad de sangre transfundida debe ser adecuada a la pérdida de sangre y, en caso de hemorragia grave, superar el déficit de BCC entre 1,5 y 2 veces; es necesario combinar la infusión con la infusión de soluciones que mejoren las propiedades reológicas de la sangre.

Por lo tanto, los resultados del tratamiento de la hemorragia gastrointestinal aguda pueden mejorar significativamente con la implementación estricta de una serie de medidas organizativas con base científica: hospitalización temprana, uso temprano de terapia de infusión y aclaración inmediata de la causa y localización de la fuente de hemorragia utilizando métodos modernos. métodos de diagnóstico instrumental, elección de tácticas quirúrgicas racionales, método individualizado y volumen de intervención quirúrgica, operación calificada y manejo postoperatorio. Se obtienen buenos resultados con un tracto gastrointestinal abundante cuando la operación se realiza en las primeras 24 horas desde el inicio de la hemorragia.

Errores y peligros en el tratamiento de enfermedades agudas del tracto gastrointestinal. La etapa prehospitalaria de la atención médica es de gran importancia en los resultados del tratamiento de pacientes con enfermedades agudas del tracto gastrointestinal, ya que en las condiciones del primer contacto del médico con los pacientes, es posible que se produzcan errores organizativos, diagnósticos y tácticos, que contribuyen al desarrollo de complicaciones peligrosas e incluso resultados desfavorables.

La experiencia práctica muestra que un médico prehospitalario no debe esforzarse a toda costa por descubrir la etiología del sangrado. El volumen de atención de emergencia para pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda en la etapa prehospitalaria debe ser mínimo y el paciente debe ser hospitalizado con urgencia, independientemente de su condición y del grado de pérdida de sangre. Los pacientes con hemorragia continua y signos de compromiso hemodinámico deben ser hospitalizados de urgencia y continuar con la terapia de infusión intravenosa durante todo el proceso.

La etapa hospitalaria incluye el tiempo necesario para aclarar el diagnóstico y determinar las indicaciones de tratamiento. La primera tarea del equipo quirúrgico de guardia es brindar atención médica de emergencia, y solo entonces debe comenzar a diagnosticar la causa y localización del origen del sangrado gastrointestinal agudo.

El error de diagnóstico ocurre a menudo en pacientes ancianos y seniles, cuando se sospecha cáncer y, por lo tanto, el tratamiento conservador se lleva a cabo durante demasiado tiempo (V.L. Bratus, 1972; A.I. Gorbashko, 1974; 1982).

Uno de los errores típicos de un hospital es subestimar el grado de pérdida de sangre y, en consecuencia, la transfusión de sangre insuficiente en el período preoperatorio (A.I. Gorbashko, 1985; 1994). La experiencia demuestra que a los pacientes con hemodinámica alterada en el período preoperatorio se les debe administrar al menos 500 ml de sangre en combinación con otras soluciones sustitutivas del plasma. Sólo si el sangrado continúa, mientras continúa la infusión de sangre, se debe iniciar inmediatamente una cirugía de emergencia.

Uno de los principales errores es el uso de la llamada táctica de "expectante activa" en caso de hemorragias inflamatorias abundantes de etiología ulcerosa, que a menudo induce a error al cirujano y le da la oportunidad de rechazar injustificadamente una cirugía de emergencia sólo porque el sangrado supuestamente se detuvo en el momento de la cirugía. examen (A.I. Gorbashko, 1985). Un peligro especial surge si el paciente rechaza categóricamente la cirugía por gastroenteritis inflamatoria profusa. En tales casos, debería convocarse urgentemente una consulta en la que participen representantes de la administración.

Los métodos endoscópicos para diagnosticar y tratar enfermedades agudas del tracto gastrointestinal pueden mejorar significativamente los resultados inmediatos. Sin embargo, al sobreestimar sus verdaderas capacidades, pueden surgir una serie de nuevos errores y peligros. Los cirujanos, a veces confiando demasiado en los datos de este estudio y cuando no se identifican la causa y el origen de la hemorragia, a menudo abandonan las tácticas activas y continúan el tratamiento conservador (A.I. Gorbashko, 1985).

Un intento de coagular un gran vaso dilatado en un nicho ulcerativo profundo a través de un endoscopio cuando el paciente necesita absolutamente una intervención quirúrgica se considera un error táctico. Mientras tanto, la electrocoagulación de una rama arterial grande puede no ser confiable. La electrocoagulación de un vaso en un nicho ulcerativo profundo sólo puede estar indicada si el paciente tiene contraindicaciones absolutas para la cirugía y supone un gran riesgo para su vida (V.I. Gorbashko, 1985).

Se producen errores de diagnóstico intraoperatorio al identificar el origen de la hemorragia, lo que puede deberse a dificultades objetivas en su detección o violación de las reglas de auditoría de los órganos abdominales.

Para evitar errores al identificar la fuente de hemorragia gastrointestinal aguda, es necesario seguir estrictamente un determinado método de examen secuencial de los órganos abdominales y, para determinadas indicaciones, utilizar la provocación de hemorragia gastrointestinal aguda, desde cuando se detuvo el sangrado. , es mucho más difícil determinar la causa y el origen de la hemorragia (A.M. Gorbashko, 1974).

Los errores tácticos intraoperatorios surgen al elegir el método y el alcance de la intervención quirúrgica, cuando el cirujano, sin haber evaluado suficientemente el estado del paciente, la anemia, la edad y la presencia de enfermedades concomitantes, busca realizar una resección gástrica. En tal caso, se recomienda realizar operaciones para preservar el órgano: escisión o sutura de una úlcera sangrante. En general, se acepta que el uso de operaciones de conservación de órganos en pacientes gravemente enfermos puede mejorar los resultados inmediatos del tratamiento de enfermedades agudas del tracto gastrointestinal de etiología ulcerosa (M.I. Kuzin et al., 1980).

Uno de los errores técnicos durante la cirugía de enfermedad aguda del tracto gastrointestinal es realizar la movilización estándar del estómago, como ocurre con la resección planificada. En este caso, se recomienda comenzar la movilización del estómago y el duodeno con la ligadura de los vasos que se acercan directamente a la úlcera sangrante. Si la úlcera está ubicada en la curvatura menor, se considera necesario apretarla con los dedos y presionar la úlcera duodenal sangrante contra la pared posterior durante toda la movilización.

La movilización excesiva del estómago y el duodeno se considera un error técnico. En tales casos, la ligadura de la arteria pancreático-duodenal superior puede provocar una interrupción del suministro de sangre y fallo de las suturas del muñón duodenal (NSS). La causa del fracaso de la GEA puede ser una movilización excesiva del muñón gástrico a lo largo de la curvatura mayor.

Los cirujanos también pueden cometer un cierto error al aislar una úlcera penetrante del duodeno, cuando al principio no sobrepasan su pared por debajo del infiltrado ulcerativo. En este caso, el estómago puede desprenderse del duodeno, cuyo muñón se contrae y desciende junto con el fondo de la úlcera penetrante profundamente hacia el canal lateral derecho de la cavidad abdominal. Para evitar esta complicación, se recomienda suturar su pared debajo de la úlcera con dos suturas antes de movilizar el duodeno, creando “sujeciones” controladas.

Uno de los peligros surge al aislar el duodeno y suturar su muñón, especialmente en pacientes con una anomalía en el desarrollo de la cabeza del páncreas (estructura "anular y semianular" de la cabeza del páncreas). Al movilizar y mezclar su tejido de la pared del duodeno en el postoperatorio, puede producirse necrosis pancreática.

Se producen errores técnicos al aislar las úlceras posbulbares que penetran en la cabeza del páncreas y el ligamento hepatoduodenal. En esta situación, se considera posible daño a las arterias CBD, gastroduodenal y pancreático-duodenal superior, y si después de la resección gástrica queda una úlcera para cerrar, se considera posible perforación. En pacientes con úlcera sangrante posbulbar y en estado compensado, durante la resección gástrica para apagarla, se recomienda suturar el vaso sangrante, taponar la úlcera con un trozo libre del epiplón mayor, suturar los bordes de la úlcera y ligar. eso (A.I. Gorbashko, 1985). En esta posición también se considera posible la cirugía conservadora de órganos, consistente en duodenotomía, sutura del vaso sangrante, sutura del nicho de la úlcera con taponamiento con su trozo libre de epiplón y SV.

También surgen peligros y dificultades (aumento de la hemorragia, fallo de las suturas (NS) de la curvatura menor) al aislar una úlcera cardíaca muy penetrante y una úlcera del fondo del estómago con un gran infiltrado inflamatorio.

De particular peligro son los errores técnicos asociados con dejar una úlcera sangrante en el muñón del estómago o el duodeno, cuando la resección se realiza de forma cerrada, como de forma planificada. Para prevenir estos errores, la resección gástrica en enfermedades agudas del tracto gastrointestinal de etiología ulcerosa debe realizarse de forma "abierta", es decir, Antes de suturar el muñón, es necesario examinar su SB y comprobar si hay sangre fresca en la luz.

Surgen dificultades y peligros al eliminar una úlcera que penetra en la cabeza del páncreas (A.I. Gorbashko, 1985). El uso de métodos para suturar el muñón duodenal mediante suturas en bolsa de tabaco o modificaciones complejas como el "caracol" se considera peligroso, ya que los tejidos infiltrados no se hunden bien, a menudo las suturas se cortan, lo que requiere métodos adicionales para fortalecerlas. Para prevenir estas complicaciones al suturar un muñón duodenal "difícil", se recomienda (A.I. Gorbashko, 1985) utilizar suturas interrumpidas utilizando el método de A.A. Rusanova.

Dado que no existen métodos que garanticen absolutamente la confiabilidad de las suturas del muñón duodenal, se recomienda no descuidar otros métodos para prevenir el desarrollo de peritonitis difusa en esta complicación. Para ello, en caso de un muñón duodenal “difícil”, se recomienda utilizar la descompresión activa de su luz a través de una sonda transnasal.

También se considera un error descuidar el drenaje del canal lateral derecho de la cavidad abdominal con un muñón duodenal "difícil": aunque el drenaje abdominal no previene el NSC, contribuye a la formación de una fístula duodenal externa, que se cierra sola. .

Los errores en el postoperatorio se asocian con el descuido de la descompresión activa del muñón gástrico. La acumulación de sangre, esputo y moco en el muñón gástrico puede provocar un aumento de presión en su luz y en el muñón duodenal, estiramiento del muñón gástrico y alteración de la circulación de sus paredes y provocar circulación hipóxica, perforación, NSA,

Uno de los errores es no prestar suficiente atención a la eliminación temprana de la sangre en descomposición de los intestinos. Para prevenir la intoxicación y la paresia en el postoperatorio, se recomienda, cuando la hemodinámica se estabiliza, limpiar la sangre de los intestinos lo antes posible mediante enemas de sifón repetidos.

Por lo tanto, los pacientes con signos de hemorragia gastrointestinal aguda están sujetos a hospitalización de emergencia en un hospital quirúrgico, independientemente del estado, intensidad, grado de pérdida de sangre y duración del período poshemorrágico. El uso de la terapia de infusión de emergencia y el diagnóstico temprano de la causa y localización del origen del sangrado permiten evitar errores tácticos y de diagnóstico en los departamentos de emergencia y cirugía de un hospital.

Las tácticas activas del cirujano y la elección individualizada del método de tratamiento permiten realizar la intervención quirúrgica de manera oportuna, teniendo en cuenta las indicaciones y el estado del paciente.

El cumplimiento de las reglas básicas de la guía quirúrgica para enfermedades agudas del tracto gastrointestinal le permite evitar una serie de errores peligrosos intraoperatorios y complicaciones posoperatorias. A pesar de los avances logrados, la mortalidad después de la cirugía en condiciones de sangrado abundante de la úlcera sigue siendo alta: al menos el 10%. Esto obliga a los cirujanos a no quedarse ahí, a no considerar la cirugía como una panacea y a buscar otras formas de ayudar a estos pacientes.

Grigoryan R.A.

La hemorragia intestinal es una condición patológica caracterizada por una gran pérdida de sangre debido a enfermedades del tracto gastrointestinal, daño traumático a las membranas mucosas, hemorroides, patologías endocrinas, infecciones de diversas etiologías, sífilis e incluso tuberculosis.

Hay varios factores que pueden provocar sangrado, son:

• Específico.
• No específico.

Las causas específicas incluyen:

• enfermedades del sistema digestivo con aparición de úlceras e inflamación;
• , tumores y formaciones malignas;
• daño traumático a la membrana mucosa;
• hemorroides, siempre que sean de naturaleza interna.

Las causas de hemorragia intestinal inespecífica incluyen:

• Diversos trastornos del sistema endocrino.
• Sangrado nasal o pulmonar con reflujo de líquido biológico hacia el esófago.
• Consumir alimentos que contengan colorantes que puedan cambiar el color de las heces.

Estas razones conducen con mayor frecuencia a la aparición de sangre en los órganos del sistema digestivo, pero también se observa un fenómeno similar con la sífilis o la tuberculosis.

Las enfermedades del tracto gastrointestinal son el factor principal en la aparición de hemorragias internas. Las úlceras y lesiones que aparecen en la superficie del intestino comienzan a sangrar profusamente a medida que pasan las heces, lo que conduce al desarrollo de una condición patológica.

El sangrado conduce a la aparición de síntomas inespecíficos si no es profuso y se presenta de forma latente.

Un ejemplo es la enfermedad inespecífica o de Crohn. Durante el curso de estas enfermedades, aparecen focos de erosión múltiples o únicos en la superficie del intestino.

Los pólipos y tumores, así como las formaciones malignas, son crecimientos de tejido conectivo, glandular u otro. Como resultado de procesos naturales de digestión, se dañan la formación de tumores o pólipos, de ahí la aparición de sangre en las heces.

Las lesiones de la membrana mucosa deben considerarse daños a los órganos digestivos; pueden ocurrir cuando un cuerpo extraño ingresa al estómago y los intestinos. Las hemorroides son una enfermedad del recto que se produce debido a las venas varicosas.

Durante el proceso patológico, se forman ganglios venosos de varios tamaños en el exterior del ano o en el interior del recto. Pueden resultar heridos por las heces y sangrar profusamente.

tipos de enfermedad

El sangrado como condición tiene una cierta clasificación, sucede:

• picante o copioso;
• moderado;
• insignificante.

Abundante o aguda se caracteriza por una pérdida significativa de sangre, es activa y requiere hospitalización urgente del paciente.

La pérdida de sangre moderada durante un corto período de tiempo puede pasar desapercibida. Pero tan pronto como se produzcan cambios en el estado de una persona, será necesaria su hospitalización.

Las pérdidas de sangre menores se consideran peligrosas porque pueden pasar desapercibidas durante mucho tiempo. Durante este período, en el contexto de la afección, se producen ciertos cambios en el cuerpo humano.

En caso de sangrado abundante, el paciente es hospitalizado inmediatamente y, en caso de sangrado leve, el tratamiento se realiza de forma ambulatoria.

Signos, síntomas y primeros auxilios para el sangrado intestinal.

La enfermedad tiene una serie de síntomas característicos, dependen del tipo de afección y de la enfermedad que provocó la pérdida de líquido biológico.

¿Cuáles son los síntomas de una hemorragia interna en los intestinos?

• Debilidad general.
• Palidez de la piel.
• Sabor a hierro en la boca.
• Cambio de color de las heces.
• Vómitos o diarrea con sangre.

En el contexto de una enfermedad infecciosa, además de la sangre en las heces, la temperatura de una persona aumenta y aparecen signos de intoxicación en el cuerpo.

La debilidad, la piel pálida y la disminución de la presión arterial son signos de anemia por deficiencia de hierro, que se desarrolla con sangrado moderado y leve.

Pero si la pérdida de líquido biológico es aguda, se produce un dolor agudo en el abdomen, pérdida del conocimiento y una necesidad frecuente de defecar con liberación de coágulos de sangre y mocos.

Los signos de sangrado en los intestinos pueden aumentar, ocultarse y aparecer periódicamente. Al recopilar una anamnesis, el paciente recuerda 2-3 casos en los que notó la aparición de rayas rojas en las heces y un cambio en su color.

¿Qué te dice la sombra?

El color de las heces puede indicarle cuál es la naturaleza del sangrado:

• si las heces cambian de color, se vuelven oscuras, líquidas y la persona se queja de deseos frecuentes, entonces la pérdida de sangre es abundante;
• si hay coágulos de sangre y moco en las heces, las heces tienen un tinte rojo brillante o escarlata, entonces el sangrado es moderado o profuso;
• Si las heces no han cambiado de color y solo a veces aparecen vetas que se parecen a la sangre en su superficie, entonces la pérdida de líquido biológico es insignificante.

Según el color de las heces, el médico puede determinar en qué parte del intestino se encuentra el lugar del sangrado:

• Si las heces son oscuras, se debe examinar el intestino grueso.
• Si las heces tienen un tono más brillante, se trata del intestino delgado.
• Si aparece sangre después del vaciado y se asemeja a un hilo escarlata en la superficie, entonces se considera que la causa de este fenómeno son las hemorroides.

Como signo de la enfermedad:

• tuberculosis intestinal: diarrea prolongada mezclada con sangre, pérdida de peso significativa, intoxicación general del cuerpo;
• enfermedad inflamatoria inespecífica: daño a los ojos, lesiones cutáneas y articulaciones;
• infecciones: aumento de la temperatura corporal, diarrea prolongada mezclada con moco y sangre;
• hemorroides y fisura anal: dolor en el perineo, dificultad para defecar, sangre en el papel higiénico;
• Tumores oncológicos: dolor en el abdomen, vómitos abundantes de sangre, pérdida de apetito, deterioro del estado de salud general.

Si las heces han cambiado de color y el acto de defecar no causa molestias a la persona, no hay dolor y el estado de salud es normal, entonces la causa pueden ser los alimentos consumidos el día anterior. Las frutas, bayas y verduras (arándanos, granadas, remolachas, etc.) pueden colorear las heces.

Cómo detener el sangrado intestinal

Si la pérdida de sangre es abundante, en casa es necesario brindar primeros auxilios a la persona:

1. Colóquelo sobre una superficie plana.
2. Coloca hielo o una botella de agua fría en la zona abdominal.
3. Llame una ambulancia.

• beber bebidas calientes;
• Comiendo;
• bañarse en un baño caliente.

Está prohibido realizar cualquier actividad física que pueda provocar un aumento de la presión arterial y un aumento del sangrado.

Cuando llegue el equipo médico, brindarán al paciente la siguiente asistencia:

• medir los niveles de presión arterial;
• administrará fármacos hemostáticos por vía intravenosa.

Sin equipo especial, los médicos no podrán determinar la causa de la condición patológica. Por esta razón, a la persona se le administrará una inyección de un medicamento que ayudará a reducir la tasa de pérdida de sangre. Después de la inyección, colocarán al paciente en una camilla y lo trasladarán al hospital.

Diagnóstico

Si aparecen signos patológicos, debe contactar:

• a un gastroenterólogo;
• ver a un endocrinólogo.

Una consulta con un gastroenterólogo ayudará a establecer el hecho exacto de la enfermedad, pero además de este especialista, también conviene contactar a un endocrinólogo. Ayudará a determinar si la condición patológica está asociada con trastornos metabólicos en el cuerpo.

Primeros procedimientos de diagnóstico:

• Será necesario donar sangre para un análisis clínico con el fin de determinar la concentración de glóbulos rojos, nefrocitos, hemoglobina y hematocrito.
• Además de las heces para detectar la presencia de sangre oculta (coagulograma), el estudio es relevante en diversas ramas de la medicina y se utiliza en cardiología para realizar un diagnóstico. Recetado para infarto de miocardio y hemorragias de diversas etiologías.

Durante el examen, el gastroenterólogo presta atención a:

• del color de la piel del paciente;
• al ritmo cardíaco.

El médico debe medir el nivel de presión arterial y averiguar si la persona ha perdido el conocimiento anteriormente.

Se realiza un examen manual o palpación del recto para identificar la presencia de hemorroides en esta zona, la cual pudo haber sufrido un daño importante, resultando en la aparición de sangre.

Las hemorroides son tratadas por un proctólogo, no por un gastroenterólogo, por lo que el médico puede redirigir al paciente a otro especialista si la causa del sangrado son las venas varicosas del recto.

Qué pruebas ayudarán a hacer un diagnóstico:

• Endoscopia.
• Sigmoidoscopia.
• Colonoscopia.

El examen endoscópico se lleva a cabo mediante la introducción de dispositivos endoscopios especiales a través de vías naturales, con la ayuda de los cuales los médicos pueden examinar la membrana mucosa de un órgano con múltiples aumentos, identificar el área que ha sufrido cambios patológicos y hacer un diagnóstico para el paciente. .

La sigmoidoscopia es un examen realizado con un endoscopio especial que ayuda a identificar la presencia de focos de inflamación en el área del colon y el recto. El endoscopio se inserta a través del ano, sin el uso de anestesia.

De este modo:

La información obtenida es suficiente para determinar la localización del proceso patológico e identificar cambios en la membrana mucosa. La sigmoidoscopia requiere una preparación preliminar.

La colonoscopia es un método de diagnóstico moderno que utiliza un endoscopio en forma de tubo delgado con una microcámara en el extremo. El tubo se inserta en el ano del paciente, mientras se suministra aire.

Esto le permite suavizar los pliegues de los intestinos. Un fibrocolonoscopio ayuda a determinar el estado de la membrana mucosa de los órganos y a detectar un sangrado lento. Si se detecta un tumor o un pólipo, recolecte material para una biopsia.

Un examen endoscópico con la inserción de una sonda ayuda no solo a diagnosticar al paciente, sino también a realizar procedimientos para localizar el origen del sangrado. Usando electrodos, cauterice el vaso o realice una polipectomía. Detectar un coágulo de sangre en la cavidad del órgano y determinar sus características.

Si no se puede determinar la causa de la pérdida de sangre, se prescribe lo siguiente:

• La mesenteriografía implica la introducción de glóbulos rojos marcados en la arteria mesentérica. Después de lo cual el paciente se somete a una radiografía. La imagen muestra el movimiento de cuerpos de colores especiales. El procedimiento nos permite identificar rasgos arquitectónicos vasculares característicos mediante contraste.
• La gammagrafía es un método de diagnóstico con radioisótopos. El procedimiento es muy específico y consiste en introducir un radiofármaco en el cuerpo y rastrear y registrar la radiación producida. Los isótopos se pueden encontrar en órganos y tejidos, lo que ayuda a identificar focos patológicos de inflamación y sangrado. El procedimiento ayuda a evaluar el trabajo de un órgano en particular e identificar desviaciones.

La mesenteriografía es eficaz sólo si la pérdida de sangre es de 0,5 ml por minuto o más intensa. Si es posible detectar una lesión, los médicos pueden utilizar el catéter previamente insertado para realizar la escleroterapia.

Si la intensidad del sangrado es menor, no más de 0,1 ml por minuto, se prescribe una gammagrafía: la introducción de glóbulos rojos marcados con isótopos en el cuerpo humano.

¿Por qué es necesario esto?

La administración intravenosa de células sanguíneas ayuda a detectar el origen del sangrado, pero el examen no puede proporcionar información clara sobre su ubicación. Como parte del diagnóstico, se controla el proceso de movimiento de los glóbulos rojos, esto se realiza mediante una cámara especial.

Por último, se realizan estudios radiográficos del conducto intestinal. Para que se realice el examen, el paciente toma una suspensión de bario.

Se trata de un agente de contraste cuyo progreso se controlará mediante rayos X. El contraste pasará a través del intestino grueso y delgado. Y cuando el pasaje llega al ciego, el estudio se considera certificado.

Las radiografías del intestino pueden distorsionar los resultados de otros exámenes realizados con un endoscopio. Por este motivo, el estudio se realiza al final y sus resultados se evalúan una vez que ha cesado el sangrado, no antes de las 48 horas.

Tratamiento del sangrado intestinal.

Después del transporte del paciente al hospital, comienzan los procedimientos. Si la pérdida de líquido biológico es significativa, se prescribe la administración por goteo de plasma o sangre.

Volúmenes de transfusiones:

• Plasma: 50-10 ml, con menos frecuencia 400 ml.
• Sangre: 90-150 ml.
• Si el sangrado es abundante: 300-1000 ml.

Además de la transfusión por goteo, se utiliza la inyección intramuscular de proteínas sanguíneas, la indicación para tales procedimientos es la hipertensión arterial. Si la presión arterial es alta, no es aconsejable la transfusión de sangre por goteo.

• el paciente necesita reposo absoluto;
• cumplimiento del reposo en cama.

El paciente debe permanecer en cama y no experimentar ningún estrés emocional o físico que pueda empeorar su estado.

También se practica la administración de fármacos homeostáticos que pueden detener o ralentizar la pérdida de líquido biológico:

• Sulfato de atropina.
• Solución de benzohexonio.
• Rutina, Vikasol.

La solución de benzohexonio se administra solo si no se reduce el nivel de presión arterial; ayuda a reducir la motilidad intestinal, reducir el tono vascular y detener la pérdida de sangre.

Junto con los medicamentos, a la persona se le da una esponja hemostática, triturada en pedazos, para que la trague.

Si la presión arterial cae bruscamente, se utilizan medicamentos para aumentar su nivel: cafeína, cordiamina. Si la presión es inferior a 50 mm, se suspende la transfusión de sangre hasta que el nivel de presión se estabilice.

Cirugía

Indicaciones de cirugía de emergencia:

• Úlcera. Siempre que no sea posible detener el sangrado intestinal o se produzca una recaída de la afección después de suspenderlo. Los procedimientos más efectivos son los que se llevan a cabo en los dos primeros días desde el momento de contactar con una institución médica.
• Cirrosis del higado. Siempre que la enfermedad esté avanzada y su tratamiento con medicina conservadora no haya dado los resultados deseados.
• Trombosis. En combinación con síndrome abdominal agudo.
• Tumores de naturaleza oncológica y de otro tipo. Siempre que no se pueda detener el sangrado.

Si no se puede determinar la causa del sangrado, la operación se realiza con urgencia. Durante este procedimiento, el cirujano abre la cavidad abdominal e intenta determinar de forma independiente la causa de la pérdida de sangre. Si no se puede detectar la lesión, se realiza una resección: extirpación de parte del intestino.

Existen otros métodos de tratamiento quirúrgico menos traumáticos:

• La esclerosis es la introducción de una sustancia especial en un vaso sangrante, reventado o dañado, que lo "pega" y así detiene la pérdida de líquido biológico.
• Embolia arterial: ligadura con colágeno especial u otros anillos, como resultado de lo cual se detiene el sangrado, ya que el flujo de sangre al órgano está limitado en un área particular.
• La electrocoagulación es la cauterización de un vaso roto o dañado con un electrodo caliente.

Pero si durante la apertura de la cavidad abdominal el cirujano encuentra un tumor o pólipo, extirpa la formación y el material resultante se envía para examen histológico. El tratamiento adicional del paciente dependerá de los resultados de la histología.

Recuperación después del sangrado

Todos los procedimientos se reducen a limitar la actividad física y seguir reglas nutricionales especiales. El primer día a una persona se le prescribe ayuno, puede beber agua fría, por vía oral en forma de goteros o inyecciones intramusculares, y se le administra una solución de glucosa al 5%.

El ayuno se puede prolongar por 1 o 2 días más. El rechazo de los alimentos se sustituye por la inclusión en la dieta de: leche, huevos crudos, zumos de frutas y jaleas. Los productos se consumen exclusivamente fríos, para no provocar una recaída de la afección.

Al final de la semana, coma huevos revueltos, puré de gachas, galletas saladas remojadas y purés de carne. Paralelamente a la dieta, se lleva a cabo una terapia con medicamentos, cuyo objetivo es detener la causa raíz de la condición patológica.

El sangrado intestinal se considera peligroso; la pérdida de líquido biológico, incluso en pequeñas cantidades, afecta la salud de una persona. Si no se toman medidas a tiempo, la pérdida sistemática de sangre puede provocar la muerte.

El sangrado intestinal representa solo el 10% del volumen total de sangrado con el que los pacientes ingresan en el hospital. Pero cada año mueren más de 70 mil personas por hemorragia intestinal.