DI DALAM Akhir-akhir ini Menjadi jelas bahwa kontribusi faktor genetik terhadap terjadinya pemanjangan sekunder interval QT tidak dapat dianggap remeh. Dalam sebagian besar kasus pada pasien dengan perpanjangan QT yang diinduksi obat, apa yang disebut “mutasi diam”, atau polimorfisme fungsional, diidentifikasi pada gen yang sama yang bertanggung jawab atas bentuk utama LQTS.
Perubahan struktur saluran ion kardiomiosit dalam kasus seperti itu minimal dan mungkin tidak menunjukkan gejala untuk waktu yang lama. Oleh karena itu, seseorang tidak dapat mengetahui bahwa beberapa obat yang banyak tersedia di pasaran farmasi menimbulkan bahaya baginya. Pada kebanyakan orang, depresi aliran kalium yang disebabkan oleh obat-obatan bersifat ringan dan tidak disertai perubahan apa pun pada EKG.
Namun, kombinasi ciri genetik dari struktur saluran kalium dan asupannya obat dapat menyebabkan aritmia yang signifikan secara klinis, hingga berkembangnya takikardia ventrikel polimorfik “Torsade des pointes” dan kematian mendadak. Oleh karena itu, bagi pasien yang pernah menderita takikardia ventrikel polimorfik akibat mengonsumsi obat apa pun setidaknya satu kali, disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli genetika. Selain itu, semua obat yang memperpanjang interval QT harus dihindari sepanjang hidup Anda.
Insiden bentuk utama sindrom QT panjang adalah sekitar 1:3000. Hingga saat ini, setidaknya 12 gen diketahui bertanggung jawab atas perkembangan penyakit ini. Mutasi pada salah satu dari mereka dapat menyebabkan perkembangan penyakit.
Gen yang bertanggung jawab atas perkembangan sindrom long QT.
Kemungkinan diagnostik DNA di Rusia
Anda dapat mengajukan permohonan diagnosis DNA langsung dari sindrom QT panjang di . Berdasarkan hasil diagnosa DNA, dikeluarkan kesimpulan tertulis dari ahli genetika beserta interpretasi hasil yang diperoleh. Saat menganalisis semua gen ini, mutasi dan pembentukan bentuk genetik molekuler penyakit dapat dideteksi pada 70% kasus. Mutasi pada gen ini juga dapat menyebabkan fibrilasi ventrikel idiopatik dan sindrom kematian bayi mendadak (sekitar 20% kasus).
Mengapa Anda perlu melakukan diagnosa DNA LQTS?
Penggunaan metode genetik molekuler untuk sindrom QT panjang mungkin penting dalam situasi berikut:
- Perlunya konfirmasi dan/atau perbedaan diagnosa(misalnya, untuk mengatasi masalah sifat primer atau sekunder dari pemanjangan interval QT).
- Identifikasi bentuk penyakit tanpa gejala dan gejala rendah, misalnya pada kerabat pasien dengan diagnosis pasti. Menurut berbagai penulis, hingga 30% individu dengan mutasi pada gen yang terlibat tidak memiliki tanda-tanda penyakit apa pun (termasuk elektrokardiografi). Pada saat yang sama, risiko terjadinya aritmia dan kematian jantung mendadak tetap tinggi, terutama bila terkena faktor risiko tertentu.
- Saat memilih strategi pengobatan untuk suatu penyakit. Kini telah terbukti bahwa pasien dengan bentuk genetik molekuler penyakit yang berbeda memberikan respons yang berbeda terhadap pengobatan. Identifikasi yang akurat dari varian genetik molekuler penyakit ini memungkinkan pasien untuk memilih terapi obat yang memadai, dengan mempertimbangkan disfungsi jenis saluran ion tertentu. Efisiensi berbagai metode pengobatan untuk berbagai varian genetik molekuler sindrom LQTS. >
ICD - defibrilator kardioverter implan, PVT - takikardia ventrikel polimorfik, alat pacu jantung - alat pacu jantung, +++ - efisiensi pendekatan maksimumLQT1, LQT5 LQT2, LQT6 LQT3 Sensitivitas terhadap rangsangan simpatis +++ + - Keadaan di mana PVT sering diamati Ketakutan Saat istirahat/tidur Faktor spesifik yang memicu sinkop Renang Suara tajam, periode pasca melahirkan - Keterbatasan aktivitas fisik +++ + - b-blocker +++ + - Mengonsumsi suplemen kalium +? +++ +? Obat antiaritmia golongan IB (penghambat saluran natrium) + ++ +++ Penghambat saluran kalsium ++ ++ +? Pembuka saluran kalium (nicorandil) + + - SANG MANTAN + + +++ ICD ++ ++ +++ - Bantuan dalam keluarga berencana. Prognosis penyakit yang serius, berisiko tinggi aritmia yang mengancam jiwa tanpa adanya terapi yang memadai menentukan relevansi diagnosis DNA LQTS prenatal. Hasil diagnosa DNA prenatal dalam keluarga dengan bentuk genetik molekuler dari sindrom QT panjang memungkinkan perencanaan manajemen kehamilan, persalinan dan taktik yang paling berhasil. terapi obat pada periode pascapersalinan.
Apa yang harus dilakukan jika mutasi telah teridentifikasi?
Jika Anda atau anak Anda telah didiagnosis menderita mutasi yang menegaskan sifat penyakit yang diturunkan, Anda harus mengingat hal berikut:
- Anda perlu mendiskusikan hasil studi genetika molekuler dengan ahli genetika, apa maksudnya, dan apa signifikansi klinis dan prognostiknya.
- Kerabatmu, bahkan yang tidak punya tanda-tanda klinis penyakit, mungkin membawa perubahan genetik serupa, dan berisiko terkena aritmia yang mengancam jiwa. Dianjurkan untuk berdiskusi dengan mereka dan/atau dengan ahli genetika mengenai kemungkinan konsultasi dan diagnosa DNA untuk anggota keluarga Anda yang lain.
- Penting untuk berdiskusi dengan ahli genetika mengenai ciri-ciri varian genetik penyakit ini, faktor risiko spesifik, dan cara terbaik untuk menghindarinya.
- Sejumlah obat harus dihindari sepanjang hidup Anda.
- Anda memerlukan konsultasi dini dan observasi jangka panjang, biasanya seumur hidup, oleh ahli aritmologi. Pusat kami memiliki program untuk mengamati keluarga dengan kelainan keturunan detak jantung
Sindrom QT panjang ditandai dengan 2 tanda: pemanjangan interval QT (durasi perkiraan interval QT melebihi 0,44 detik) dan takikardia ventrikel dengan sinkop.
Selain tanda-tanda tersebut, gelombang U tinggi, datar atau gelombang negatif T, serta sinus takikardia.
Bentuk bawaan dari sindrom ini lebih jarang terjadi dan merupakan penyakit yang heterogen secara genetik; bentuk yang didapat sering kali disebabkan oleh terapi antiaritmia.
Bentuk bawaan dari sindrom QT panjang diobati dengan penghambat reseptor beta-adrenergik, dan jika tidak ada efek dari terapi obat jika perlu, kardioverter/defibrilator ditanamkan. Dalam bentuk yang didapat, pertama-tama Anda harus menghentikan obat-obatan yang dapat menyebabkan pemanjangan interval QT.
(sinonim: sindrom QT) dibagi menjadi bentuk bawaan, heterogen secara genetik, dan bentuk didapat, atau akibat obat. Bentuk bawaan sangat jarang terjadi (1 kasus per 10.000 kelahiran). Signifikansi klinis Sindrom QT adalah bentuk bawaan dan didapatnya dimanifestasikan oleh takikardia ventrikel.
I. Sindrom QT panjang bawaan (sindrom Jervell-Lange-Nielsen dan Romano-Ward)
Dalam patogenesis sindrom QT bawaan berperan dalam mutasi gen yang mengkode protein saluran ion, yang menyebabkan kurangnya aktivitas saluran kalium atau peningkatan aktivitas saluran natrium. Sindrom long QT dapat terjadi dalam bentuk sindrom Jervell-Lange-Nielsen dan sindrom Romano-Ward.
Ciri ciri Sindrom Jervell-Lange-Nielsen adalah:
perpanjangan QT
bisu tuli
episode pingsan dan kematian mendadak.
Pada Sindrom Romano-Ward Tidak ada kata tuli-bisu.
Pertama manifestasi klinis sindrom QT bawaan sudah muncul masa kecil. Episode pingsan yang berulang adalah tipikal, muncul dengan latar belakang simpatikotonia, misalnya saat anak menangis, mengalami stres, atau menjerit.
KE tanda-tanda yang paling penting sindrom QT mengaitkan:
pemanjangan interval QT, mis. durasi perkiraan interval QT melebihi 0,44 detik (biasanya 0,35-0,44 detik)
takikardia ventrikel (torsade de pointes: bentuk cepat dan polimorfik)
bradikardia sinus saat istirahat dan di bawah beban
gelombang T datar atau negatif
gelombang U tinggi atau bifasik dan perpaduan gelombang T dan gelombang U
ketergantungan durasi interval QT pada detak jantung
Pada Pengukuran interval QT Perhatian harus diberikan untuk tidak memasukkan gelombang U (interval QT yang dikoreksi; interval QTC Bazett) dalam interval tersebut. Interval QT relatif (misalnya menurut Lepeshkin atau Hegglin dan Holtzman) lebih mudah diukur, tetapi nilainya kurang akurat. Biasanya 100±10%.
Pada sindrom QT Ada pemanjangan fase repolarisasi yang tidak merata, yang memfasilitasi mekanisme masuknya kembali gelombang eksitasi, berkontribusi pada munculnya takikardia ventrikel (torsade de pointes, torsade de pointes) dan fibrilasi ventrikel.
Merawat sindrom QT penghambat reseptor beta-adrenergik, dan jika terjadi resistensi terhadap obat ini, kardioverter/defibrilator ditanamkan.
Sindrom QT panjang (sindrom Romano-Ward).
Denyut jantung 90 denyut per menit, durasi QT 0,42 detik, durasi relatif interval QT 128%, interval QTC terkoreksi diperpanjang dan sama dengan 0,49 detik.
II. Sindrom QT panjang yang didapat
Alasan yang menyebabkan didapat sindrom QT panjang, mungkin berbeda. Hanya yang mempunyai signifikansi klinis terbesar yang tercantum di bawah ini:
obat antiaritmia (misalnya, quinidine, sotalol, amiodarone, ajmaline, flecainide)
ketidakseimbangan elektrolit (misalnya hipokalemia)
blokade cabang PG dan pelebaran kompleks QRS
hipotiroidisme
IHD
terapi antibiotik (misalnya, eritromisin)
penyalahgunaan alkohol
miokarditis
pendarahan otak
Dalam kasus-kasus tertentu sindrom QT didapat mungkin berhubungan dengan asupan obat antiaritmia, terutama quinidine dan sotalol. Signifikansi klinis dari sindrom ini sangat besar, mengingat, seperti bentuk bawaannya, sindrom QT didapat disertai dengan serangan takikardia ventrikel.
Frekuensi kejadian serangan takikardia ventrikel pada pasien dengan sindrom QT panjang didapat adalah 2-5%. Sebuah contoh yang khas adalah apa yang disebut sinkop quinidine. Perubahan pada EKG sama dengan sindrom bawaan QT.
Perlakuan menyiratkan, pertama-tama, penghapusan obat “kausal” dan pengenalan, antara lain, larutan lidokain.
Fitur EKG pada sindrom QT panjang:
Perubahan interval QT (interval QTC normal<0,44 с)
Kecenderungan takikardia ventrikel
Bentuk bawaan: untuk beberapa pasien yang pingsan, implantasi kardioverter/defibrilator diindikasikan
Bentuk yang didapat: penghentian obat antiaritmia (penyebab umum sindrom ini)
), ditandai dengan pemanjangan interval QT pada elektrokardiogram (EKG), serangan kehilangan kesadaran dengan latar belakang episode aritmia ventrikel yang mengancam jiwa (paling sering takikardia ventrikel tipe "pirouette") dan kematian yang tinggi, yang pada tidak adanya pengobatan mencapai 40 - 70% pada tahun pertama setelah manifestasi klinis. Dalam beberapa kasus, SCD mungkin merupakan manifestasi pertama dari SUIQT. Frekuensi sindrom ini, menurut berbagai sumber, berkisar antara 1:2000 hingga 1:3000.
Interval QT mencerminkan sistol listrik ventrikel (waktu dalam detik dari awal kompleks QRS hingga akhir gelombang T). Durasinya tergantung pada jenis kelamin (pada wanita QT lebih panjang), usia (seiring bertambahnya usia QT memanjang) dan detak jantung (HR) (berbanding terbalik). Untuk menilai interval QT secara objektif, interval QT (QTc) yang dikoreksi (disesuaikan dengan detak jantung), ditentukan menggunakan rumus Bazett (lihat di bawah), saat ini digunakan.
Secara klinis, dua varian utama SUIQT diidentifikasi: yang paling umum pada populasi, sindrom Romano-Ward dengan tipe pewarisan autosomal dominan dan sindrom Jervell-Lange-Nielsen dengan tipe pewarisan autosomal resesif. Sejak penelitian pertama yang membuktikan sifat genetik sindrom ini pada tahun 1997, lebih dari 400 mutasi telah diidentifikasi di 12 negara. gen, bertanggung jawab atas perkembangan sindrom ini, yang dimanifestasikan oleh disfungsi saluran ion jantung. Selain itu, hingga saat ini, di sebagian besar negara, mutasi pada gen yang diketahui hanya terdeteksi pada 50 - 75% kasus, sehingga memerlukan studi lebih lanjut tentang mekanisme genetik penyakit ini.
Perlu diingat bahwa SUIQT tidak hanya bersifat bawaan, tetapi juga sindrom didapat, merupakan efek samping khas obat antiaritmia (obat) golongan I dan III. Juga, patologi ini dapat diamati ketika menggunakan obat non-kardiologis lainnya, termasuk. antibiotik (klaritromisin, eritromisin, ciprofloxacin, spiromycin, bactrim, dll), analgesik opioid (metadon), antihistamin (loratadine, diphenhydramine, dll), obat antijamur (ketoconazole, miconazole, fluconazole, dll), antipsikotik (haloperidol, aminezine ), dll. Perpanjangan interval QT yang didapat dapat terjadi dengan kardiosklerosis aterosklerotik atau pasca infark, dengan kardiomiopati, dengan latar belakang dan setelah menderita miokarditis atau perikarditis; peningkatan dispersi (lihat di bawah) interval QT (lebih dari 47 ms) juga dapat menjadi prediktor perkembangan sinkop aritmogenik pada pasien dengan kelainan jantung aorta.
Manifestasi klinis SUIQT adalah pemanjangan interval QT pada EKG, episode aritmia ventrikel - paling sering fibrilasi ventrikel, lebih jarang takikardia polimorfik ventrikel, dicatat dengan berbagai metode, dan sinkop (yang, biasanya, berhubungan dengan perkembangan fibrilasi atau flutter ventrikel, lebih jarang - asistol ventrikel) . Penyakit ini, sebagai suatu peraturan, terdeteksi baik dengan latar belakang perpanjangan QT yang diucapkan selama pemeriksaan pencegahan, atau selama pemeriksaan yang ditargetkan sehubungan dengan serangan kehilangan kesadaran.
Sampai saat ini, diagnosis SUIQT masih merupakan tugas yang sulit, terutama dalam kaitannya dengan bentuk penyakit subklinis dan diam yang kontroversial, serta dalam bentuk sinkop karena diagnosis berlebihan pada kasus epilepsi ini.
EKG 12 sadapan standar memungkinkan Anda mengidentifikasi pemanjangan interval QT dengan tingkat keparahan yang bervariasi, menilai dispersi interval QT dan perubahan morfologi gelombang T (QTс = QT / (RR)0,5 pada RR< 1000 мс) остается наиболее популярным инструментом коррекции интервала QT по отношению к частоте сердечных сокращений (ЧСС). Согласно рекомендациям 2008 г., приняты следующие значения для определения удлинения интервала QT: для лиц женского пола QTc460 мс, для лиц мужского пола - 450 мс.
Tanda-tanda EKG SUIQT:
- Perpanjangan interval QT, melebihi norma untuk detak jantung tertentu lebih dari 50 ms, terlepas dari alasan yang mendasarinya, secara umum diterima sebagai kriteria yang tidak menguntungkan untuk ketidakstabilan listrik miokardium (Komite Obat-obatan yang Dipatenkan dari Badan Eropa untuk Penawaran Evaluasi Produk Obat (Badan Eropa untuk Evaluasi Produk Medis). interpretasi berikut durasi interval QTc);
Alternatif gelombang T - perubahan bentuk, polaritas, amplitudo gelombang T (yang menunjukkan ketidakstabilan listrik miokardium);
Dispersi interval QT - perbedaan antara nilai maksimum dan minimum interval QT pada 12 sadapan EKG standar (QTd = QTmax - QTmin, normalnya QTd = 20 - 50 ms; peningkatan dispersi interval QT menunjukkan kesiapan miokardium untuk aritmogenesis).
Tipe takikardia ventrikel polimorfik " putaran"(atau ventrikular flutter - TdP - torsade de pointes) ditandai dengan bentuk kompleks QRS yang tidak stabil dan terus berubah dan berkembang dengan latar belakang interval QT yang diperpanjang. Diasumsikan bahwa mekanisme TdP dapat memicu aktivitas karena depolarisasi dini, atau mekanisme “masuk kembali” karena dispersi repolarisasi transmural yang nyata. Takikardia ventrikel tipe "pirouette" pada 45 - 65% kasus didahului oleh urutan "pendek-panjang-pendek" (interval "pendek-panjang-pendek", termasuk ekstrasistol).
Kehadiran SUIQT dengan risiko transisi ke torsades de pointes harus dicurigai pada semua pasien dengan kehilangan kesadaran mendadak, jantung berdebar, kejang, atau serangan jantung.
Mengoptimalkan pengobatan pasien dengan SUIQT masih menjadi masalah yang sulit dan belum terselesaikan sepenuhnya. Rekomendasi untuk pengobatan SUIQT terutama didasarkan pada data dari International Registers dan klinik khusus; Tidak ada penelitian prospektif acak yang dilakukan di bidang ini. Metode pengobatan utama adalah terapi beta-blocker dan simpatektomi sisi kiri (LSS), serta implantasi defibrilator kardioverter. Terapi spesifik gen juga sedang dikembangkan.
Di antara beta-blocker dalam pengobatan SUIQT, propranolol, nadolol dan atenolol paling banyak digunakan; selain itu, metoprolol dan bisoprolol diresepkan di beberapa klinik. Propranolol dan nadolol adalah yang paling efektif dalam pengobatan SUIQT. Namun, propranolol memiliki sejumlah kelemahan terkait dengan kebutuhan untuk meminumnya empat kali, serta berkembangnya toleransi dengan penggunaan jangka panjang. Nadolol tidak memiliki kelemahan ini dan digunakan dua kali sehari dengan dosis 1,0 mg/kg. Metoprolol adalah beta-blocker yang paling tidak efektif, yang penggunaannya disertai dengan risiko tinggi terulangnya sinkop. Bagi pasien yang, meskipun telah mengonsumsi beta-blocker dengan dosis maksimum yang diperbolehkan, tetap mengalami takikardia ventrikel berulang, LSE saat ini direkomendasikan.
Implantasi defibrilator kardioverter (ICD) adalah salah satu metode pengobatan yang relatif baru untuk anak-anak dengan SUIQT. Menurut rekomendasi dari American and European Societies of Cardiology pada tahun 2006, terapi ICD yang dikombinasikan dengan beta blocker, tanpa memandang usia, diindikasikan untuk: pasien yang selamat dari serangan jantung (kelas I); mereka yang mengalami sinkop persisten dan/atau takikardia ventrikel saat menggunakan beta blocker (kelas IIa); untuk pencegahan SCD pada pasien berisiko tinggi (SCD), misalnya, dengan diagnosis varian genetik molekuler kedua dan ketiga dari sindrom tersebut atau dengan QTc melebihi 500 ms (kelas IIb).
Mempelajari dasar molekuler SUIQT telah membuka peluang penggunaan terapi spesifik gen. Dalam semua kasus sindrom ini, terdapat peningkatan durasi potensial aksi, namun mekanisme seluler yang mendasari hal ini berbeda. Hal ini tidak hanya tercermin pada perbedaan gambaran klinis penyakitnya, tetapi juga mempengaruhi efektivitas terapi. Pada tahun 1995, P. Schwartz dkk. secara meyakinkan menunjukkan efektivitas obat kelas I, mexiletine, pada pasien dengan LQT3. Obat Kelas IC lain yang telah digunakan dalam pengobatan LQT3 adalah flecainide. Pada kelompok pasien dengan mutasi SCN5AD1790G, terjadi peningkatan denyut jantung, penurunan durasi interval QT, dan penekanan alternan gelombang T selama terapi flecainide.
Semua pasien yang didiagnosis dengan SUIQT, berapapun volume terapinya, harus berada di bawah pemantauan terus menerus dengan penilaian dinamika semua penanda risiko SCD individu setidaknya setahun sekali. Peningkatan konsentrasi faktor risiko dan penanda, yang misalnya khas pada remaja laki-laki dengan LQT1, menjadi dasar untuk mengintensifkan terapi. Pemantauan secara signifikan dapat mengurangi risiko SCD bahkan pada pasien dengan sindroma berat.
Hubungan antara perubahan interval QT dan SCD telah diketahui selama lebih dari 50 tahun, namun baru belakangan ini menjadi jelas bahwa tidak hanya pemanjangan interval QT, namun juga pemendekannya dapat menjadi prediktor SCD...
BUKU PEDOMAN NEUROLOGISRelevansi. Kurangnya kesadaran di kalangan dokter anak, terapis, dan ahli saraf tentang penyakit ini sering kali menimbulkan akibat yang tragis - kematian mendadak pada pasien dengan sindrom Long-QT (LQTS). Selain itu, pada pasien tersebut, epilepsi sering kali didiagnosis secara berlebihan karena kesamaan klinis sinkop (dipersulit oleh “sindrom kejang”), yang disalahartikan sebagai klasik. serangan epilepsi.
Definisi. LQTS adalah perpanjangan interval QT pada EKG (lebih dari 440 ms), dengan latar belakang terjadinya paroxysms takikardia ventrikel tipe "pirouette". Bahaya utama terletak pada seringnya transformasi takikardia ini menjadi fibrilasi ventrikel, yang sering menyebabkan hilangnya kesadaran (pingsan), detak jantung dan kematian pasien (kematian jantung mendadak [SCD]). Saat ini, LQTS diklasifikasikan sebagai gangguan ritme yang umum.
informasi referensi. Interval QT adalah periode waktu elektrokardiogram (EKG) dari awal gelombang Q hingga kembalinya lutut menurun gelombang T ke isoline, yang mencerminkan proses depolarisasi dan repolarisasi miokardium ventrikel. Interval QT adalah indikator yang diterima secara umum dan, pada saat yang sama, dibahas secara luas yang mencerminkan sistol listrik ventrikel jantung. Ini termasuk kompleks QRS (depolarisasi cepat dan repolarisasi awal miokardium septum interventrikular, dinding ventrikel kiri dan kanan), segmen ST (dataran tinggi repolarisasi), dan gelombang T (repolarisasi akhir).
Faktor terpenting yang menentukan lamanya interval QT adalah HR (detak jantung). Ketergantungannya bersifat nonlinier dan berbanding terbalik. Durasi interval QT bervariasi baik pada individu maupun pada populasi. Biasanya, interval QT tidak kurang dari 0,36 detik dan tidak lebih dari 0,44 detik. Faktor-faktor yang mengubah durasinya adalah: [ 1 ] Detak jantung; [ 2 ] keadaan sistem saraf otonom; [ 3 ] efek yang disebut simpatomimetik (adrenalin); [ 4 ] keseimbangan elektrolit (terutama Ca2+); [ 5 ] beberapa obat; [ 6 ] usia; [ 7 ] lantai; [ 8 ] Waktu dalam Sehari.
Ingat! Dasar untuk menentukan perpanjangan interval QT adalah pengukuran dan interpretasi interval QT yang benar relatif terhadap nilai detak jantung. Durasi interval QT biasanya bervariasi tergantung pada detak jantung. Untuk menghitung (mengoreksi) interval QT dengan mempertimbangkan detak jantung (= QTс) menggunakan berbagai rumus (rumus Bazett, Fridericia, Hodges, Framingham), tabel dan nomogram.
Pemanjangan interval QT mencerminkan peningkatan waktu eksitasi melalui ventrikel, namun penundaan impuls seperti itu menyebabkan munculnya prasyarat untuk pembentukan mekanisme masuk kembali (mekanisme masuk kembali eksitasi gelombang), yaitu untuk sirkulasi berulang impuls dalam fokus patologis yang sama. Fokus sirkulasi impuls seperti itu (hiperimpuls) dapat memicu serangan takikardia ventrikel (VT).
Patogenesis. Ada beberapa hipotesis utama mengenai patogenesis LQTS. Salah satunya adalah hipotesis ketidakseimbangan persarafan simpatik (penurunan persarafan simpatis sisi kanan karena kelemahan atau keterbelakangan ganglion bintang kanan dan dominasi pengaruh simpatik sisi kiri). Hipotesis patologi saluran ion menarik. Diketahui bahwa proses depolarisasi dan repolarisasi pada kardiomiosit timbul sebagai akibat pergerakan elektrolit ke dalam sel dari ruang ekstraseluler dan sebaliknya, dikendalikan oleh saluran K+, Na+ dan Ca2+ sarkolema, yang suplai energinya adalah disediakan oleh ATPase yang bergantung pada Mg2+. Dipercaya bahwa semua varian LQTS didasarkan pada disfungsi berbagai protein saluran ion. Selain itu, penyebab terganggunya proses ini yang menyebabkan pemanjangan interval QT mungkin bersifat bawaan atau didapat (lihat di bawah).
Etiologi. Merupakan kebiasaan untuk membedakan antara varian sindrom LQTS bawaan dan didapat. Varian bawaan adalah penyakit yang ditentukan secara genetik, terjadi pada satu kasus per 3-5 ribu penduduk, dan 60 hingga 70% dari seluruh pasien adalah perempuan. Menurut International Registry, sekitar 85% kasus penyakit ini bersifat keturunan, sedangkan sekitar 15% kasus disebabkan oleh mutasi spontan baru. Hingga saat ini, lebih dari sepuluh genotipe telah diidentifikasi yang menentukan adanya varian berbeda dari sindrom LQTS (semuanya terkait dengan mutasi pada gen yang mengkode unit struktural saluran membran kardiomiosit) dan disebut sebagai LQT, tetapi yang paling umum dan signifikan secara klinis adalah tiga di antaranya: LQT1, LQT2 dan LQT3.
Faktor etiologi sekunder untuk LQTS mungkin termasuk obat-obatan (lihat di bawah), gangguan elektrolit (hipokalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia); gangguan pada sistem saraf pusat(perdarahan subarachnoid, trauma, tumor, trombosis, emboli, infeksi); penyakit jantung (irama jantung lambat [sinus bradikardia], miokarditis, iskemia [terutama angina Prinzmetal], infark miokard, kardiopati, prolaps katup mitral - MVP [bentuk LQTS yang paling umum pada orang muda adalah kombinasi sindrom ini dengan MVP; frekuensi deteksi pemanjangan interval QT pada penderita MVP dan/atau katup trikuspid mencapai 33%]); dan berbagai penyebab lainnya (diet rendah protein, konsumsi makanan hewani berlemak, alkoholisme kronis, sarkoma osteogenik, karsinoma paru, sindrom Conn, pheochromocytoma, diabetes mellitus, hipotermia, operasi leher, vagotomi, lumpuh periodik familial, racun kalajengking, psiko-emosional stres). Perpanjangan interval QT yang didapat 3 kali lebih sering terjadi pada pria dan merupakan karakteristik orang lanjut usia dengan penyakit yang didominasi oleh kerusakan miokard koroner.
Klinik. Manifestasi klinis LQTS yang paling mencolok, yang dalam banyak kasus merupakan alasan utama untuk mencari pertolongan medis, termasuk serangan kehilangan kesadaran, atau sinkop, yang disebabkan oleh VT polimorfik spesifik LQTS yang mengancam jiwa, yang dikenal sebagai “torsades de pointes ” (takikardia ventrikel tipe pirouette), atau fibrilasi ventrikel (VF). Dengan menggunakan metode penelitian EKG, paling sering selama serangan, bentuk khusus VT dicatat dengan perubahan kacau pada sumbu listrik kompleks ektopik. Takikardia ventrikel berbentuk gelendong ini, berkembang menjadi VF dan serangan jantung, pertama kali dijelaskan pada tahun 1966 oleh F. Dessertene pada pasien dengan LQTS selama sinkop, yang memberinya nama “torsades de pointes”. Seringkali paroxysms (VT) bersifat jangka pendek, biasanya berakhir secara spontan dan bahkan tidak terasa (LQTS mungkin tidak disertai dengan hilangnya kesadaran). Namun, ada kecenderungan episode aritmia berulang dalam waktu dekat, yang dapat menyebabkan sinkop dan kematian.
baca juga artikel “Diagnostik aritmia ventrikel” oleh A.V. Strutynsky, A.P. Baranov, A.G. Penatua; Departemen Propaedeutika Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Kedokteran Negeri Rusia (majalah “Kedokteran Umum” No. 4, 2005) [baca]
Literatur menunjukkan hubungan yang stabil antara faktor pencetus dan episode sinkop. Ketika menganalisis faktor-faktor yang berkontribusi terhadap sinkop, ditemukan bahwa pada hampir 40% pasien, sinkop terjadi dengan latar belakang gairah emosional yang kuat (marah, takut). Pada sekitar 50% kasus, serangan dipicu oleh aktivitas fisik (tidak termasuk berenang), pada 20% - dengan berenang, pada 15% kasus terjadi saat bangun dari tidur malam, pada 5% kasus - sebagai reaksi terhadap benda tajam. rangsangan suara (dering telepon, pintu, dll). Jika sinkop disertai kejang tonik-klonik dengan buang air kecil yang tidak disengaja, terkadang buang air besar, diagnosis banding antara sinkop dengan komponen kejang dan kejang grand mal sulit dilakukan karena kesamaan manifestasi klinis. Namun, penelitian yang cermat akan mengungkapkan perbedaan yang signifikan pada periode pasca serangan pada pasien dengan LQTS - pemulihan kesadaran yang cepat dan tingkat orientasi yang baik tanpa gangguan amnestik dan kantuk setelah serangan berakhir. LQTS tidak ditandai dengan perubahan kepribadian yang khas pada pasien epilepsi. Ciri pembeda utama LQTS adalah hubungannya dengan faktor-faktor pemicu yang ada, serta prasinkop dalam kasus patologi ini.
Diagnostik. EKG seringkali sangat penting dalam diagnosis varian klinis utama dari sindrom ini (durasi interval QT ditentukan berdasarkan penilaian 3 - 5 siklus). Peningkatan durasi interval QT lebih dari 50 ms relatif terhadap nilai normal untuk detak jantung (HR) tertentu harus mengingatkan peneliti untuk mengecualikan LQTS. Selain pemanjangan interval QT yang sebenarnya, EKG memungkinkan kita untuk mengidentifikasi tanda-tanda ketidakstabilan listrik miokardium lainnya, seperti alternan gelombang T (perubahan bentuk, amplitudo, durasi atau polaritas gelombang T, yang terjadi dengan a keteraturan tertentu, biasanya di setiap kompleks QRST kedua), peningkatan dispersi interval QT (mencerminkan heterogenitas durasi proses repolarisasi pada miokardium ventrikel), serta gangguan ritme dan konduksi yang menyertainya. Pemantauan Holter (HM) memungkinkan Anda menetapkan nilai durasi maksimum interval QT.
Ingat! Pengukuran interval QT sangat penting secara klinis, terutama karena pemanjangannya dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian, termasuk SCD karena perkembangan aritmia ventrikel yang fatal, khususnya takikardia ventrikel polimorfik [torsade de pointes]. )]. Banyak faktor yang berkontribusi terhadap pemanjangan interval QT, di antaranya penggunaan obat-obatan yang tidak rasional yang dapat meningkatkannya perlu mendapat perhatian khusus.
Obat yang dapat menyebabkan LQTS: [1 ] obat antiaritmia : golongan IA : quinidine, procainamide, disopyramide, gilurythmal; Kelas IC: encainide, flecainide, propafenone; Kelas III: amiodarone, sotalol, bretylium, dofetilide, sematilide; kelas IV: bepridil; obat antiaritmia lainnya: adenosin; [ 2 ] obat kardiovaskular: adrenalin, efedrin, Cavinton; [ 3 ] antihistamin: astemizole, terfenadine, diphenhydramine, ebastine, hydroxyzine; [ 4 ] antibiotik dan sulfonamid: eritromisin, klaritromisin, azitromisin, spiramisin, klindamisin, antramisin, troleandomisin, pentamidin, sulfometaxazol-trimetoprim; [ 5 ] obat antimalaria: nalofantrin; [ 6 ] obat antijamur: ketoconazole, fluconazole, itraconazole; [ 7 ] antidepresan trisiklik dan tetrasiklik: amitriptyline, nortriptyline, imipramine, desipramine, doxepin, maprotiline, phenothiazine, chlorpromazine, fluvoxamine; [ 8 ] neuroleptik: haloperidol, kloral hidrat, droperidol; [ 9 ] antagonis serotonin: ketanserin, zimeldine; [ 10 ] obat gastroenterologi: cisapride; [ 11 ] diuretik: indapamide dan obat lain yang menyebabkan hipokalemia; [ 12 ] obat lain: kokain, probucol, papaverine, prenylamine, lidoflasin, terodiline, vasopresin, sediaan litium.
Baca lebih lanjut mengenai LQTS pada sumber berikut:
kuliah "Sindrom QT Panjang" N.Yu. Kirkina, A.S. Volnyagina; Universitas Negeri Tula, Institut Medis, Tula (jurnal “Kedokteran Klinis dan Farmakologi” No. 1, 2018 ; hal.2 - 10) [membaca ];
artikel “Signifikansi klinis pemanjangan interval QT dan QTC saat minum obat” oleh N.V. Furman, S.S. Shmatova; Institut Penelitian Kardiologi Saratov, Saratov (jurnal “Farmakoterapi Rasional dalam Kardiologi” No. 3, 2013) [baca];
artikel “Sindrom QT panjang - aspek klinis dan patofisiologis utama” N.A. Tsibulkin, Akademi Kedokteran Negeri Kazan (majalah “Pengobatan Praktis” No. 5, 2012) [baca]
artikel “Sindrom interval QT panjang” Roza Khadyevna Arsentyeva, dokter diagnostik fungsional di pusat diagnostik psikofisiologis Unit Medis dan Sanitasi Kementerian Dalam Negeri Federasi Rusia untuk Republik Tatarstan (jurnal Buletin Kedokteran Klinis Modern No. 3, 2012) [baca];
artikel bagian “Sindrom QT Panjang” - “Keamanan Obat” (majalah Zemsky Doctor No. 1, 2011) [baca]
artikel “Acquired long QT interval syndrome” oleh E.V. Mironchik, V.M. pirochkin; Departemen Terapi Rumah Sakit Institusi Pendidikan “Universitas Kedokteran Negeri Grodno” (Jurnal GrSMU No. 4 Tahun 2006) [baca];
artikel “Sindrom QT panjang - gambaran klinis, diagnosis dan pengobatan” oleh L.A. Bockeria, A.Sh. Revishvili, I.V. Pusat Ilmiah Pronichev untuk Bedah Kardiovaskular dinamai demikian. SEBUAH. Bakulev RAMS, Moskow (jurnal “Annals of Arrhythmology” No. 4, 2005) [baca]
© Laesus De Liro
– suatu kondisi keturunan yang heterogen secara genetik yang ditandai dengan pelanggaran struktur dan fungsi beberapa saluran ion kardiomiosit. Tingkat keparahan manifestasi patologi bervariasi dalam rentang yang sangat luas - dari perjalanan yang hampir tanpa gejala (hanya tanda-tanda elektrokardiologis yang terdeteksi) hingga tuli parah, pingsan, dan aritmia. Definisi sindrom interval QT panjang didasarkan pada data dari studi elektrokardiologis dan tes genetik molekuler. Perawatan tergantung pada bentuk patologi dan mungkin termasuk penggunaan beta-blocker, suplemen magnesium dan kalium secara terus-menerus atau terus menerus, serta pemasangan defibrilator-kardioverter.
Informasi Umum
Sindrom Long QT adalah sekelompok kelainan jantung yang bersifat genetik di mana aliran arus ionik dalam kardiomiosit terganggu, yang dapat menyebabkan aritmia, pingsan, dan kematian jantung mendadak. Kondisi serupa pertama kali diidentifikasi pada tahun 1957 oleh dokter Norwegia A. Jervell dan F. Lange-Nielsen, yang menggambarkan kombinasi tuli bawaan, sinkop, dan pemanjangan interval QT pada pasien. Beberapa saat kemudian, pada tahun 1962-64, gejala serupa diidentifikasi pada pasien dengan pendengaran normal - kasus seperti itu dijelaskan secara independen oleh K. Romano dan O. Ward.
Hal ini, serta penemuan lebih lanjut, menentukan pembagian sindrom QT panjang menjadi dua varian klinis - Romano-Ward dan Jervell-Lange-Nielsen. Yang pertama diturunkan melalui mekanisme autosomal dominan, frekuensinya dalam suatu populasi adalah 1 kasus per 5.000 penduduk. Insiden sindrom QT panjang tipe Jervell-Lange-Nielsen berkisar antara 1-6:1.000.000; hal ini ditandai dengan pola pewarisan autosomal dominan dan manifestasi yang lebih parah. Menurut beberapa data, semua bentuk sindrom QT panjang bertanggung jawab atas sepertiga kasus kematian jantung mendadak dan sekitar 20% kematian bayi mendadak.
Penyebab dan klasifikasi
Saat ini, telah dimungkinkan untuk mengidentifikasi 12 gen yang mutasinya mengarah pada perkembangan sindrom interval QT panjang; semuanya mengkode protein tertentu yang merupakan bagian dari saluran ion kardiomiosit yang bertanggung jawab atas arus ion natrium atau kalium. Alasan perbedaan perjalanan klinis penyakit ini juga dapat ditemukan. Sindrom Romano-Ward autosomal dominan disebabkan oleh mutasi hanya pada satu gen sehingga tidak menunjukkan gejala atau, setidaknya, tanpa gangguan pendengaran. Pada tipe Jervell-Lange-Nielsen, terdapat cacat pada dua gen - varian ini, selain gejala jantung, selalu disertai dengan tuli sensorineural bilateral. Saat ini diketahui mutasi gen mana yang menyebabkan perkembangan sindrom long QT:
- Sindrom QT panjang tipe 1 (LQT1) disebabkan oleh mutasi pada gen KCNQ1 yang terletak pada kromosom 11. Cacat pada gen ini paling sering terdeteksi dengan adanya penyakit ini. Ini mengkodekan urutan subunit alfa dari salah satu varietas saluran kalium kardiomiosit (lKs)
- Sindrom QT panjang tipe 2 (LQT2) disebabkan oleh cacat pada gen KCNH2, yang terlokalisasi pada kromosom 7 dan mengkode urutan asam amino suatu protein - subunit alfa dari jenis saluran kalium lain (lKr).
- Sindrom QT panjang tipe 3 (LQT3) disebabkan oleh mutasi pada gen SCN5A yang terletak pada kromosom 3. Berbeda dengan varian patologi sebelumnya, fungsi saluran natrium pada kardiomiosit terganggu, karena gen ini mengkodekan urutan subunit alfa saluran natrium (lNa).
- Sindrom QT panjang tipe 4 (LQT4)– varian kondisi yang agak langka yang disebabkan oleh mutasi gen ANK2, yang terletak pada kromosom ke-4. Produk ekspresinya adalah protein ankyrin B, yang dalam tubuh manusia terlibat dalam menstabilkan struktur mikrotubulus miosit, dan juga disekresi dalam sel neuroglial dan retinal.
- Sindrom QT panjang tipe 5 (LQT5)– jenis penyakit yang disebabkan oleh cacat pada gen KCNE1, yang terlokalisasi pada kromosom 21. Ini mengkodekan salah satu protein saluran ion, subunit beta saluran kalium tipe lKs.
- Sindrom QT panjang tipe 6 (LQT6) disebabkan oleh mutasi pada gen KCNE2 yang juga terletak pada kromosom 21. Produk ekspresinya adalah subunit beta saluran kalium tipe lKr.
- Sindrom QT panjang tipe 7(LQT7, nama lain adalah sindrom Andersen, untuk menghormati dokter anak E.D. Andersen, yang menggambarkan penyakit ini pada tahun 70an) disebabkan oleh cacat pada gen KCNJ2, yang terlokalisasi pada kromosom ke-17. Seperti varian patologi sebelumnya, gen ini mengkode salah satu rantai protein saluran kalium.
- Sindrom QT panjang tipe 8(LQT8, nama lain sindrom Timothy, untuk menghormati K. Timothy, yang mendeskripsikan penyakit ini) disebabkan oleh mutasi pada gen CACNA1C yang terletak pada kromosom ke-12. Gen ini mengkodekan subunit alfa 1 dari saluran kalsium tipe-L.
- Sindrom QT panjang tipe 9 (LQT9) disebabkan oleh cacat pada gen CAV3, yang terlokalisasi pada kromosom 3. Produk dari ekspresinya adalah protein caveolin 3, yang terlibat dalam pembentukan banyak struktur pada permukaan kardiomiosit.
- Sindrom QT panjang tipe 10 (LQT10)– penyebab penyakit jenis ini terletak pada mutasi gen SCN4B, yang terletak pada kromosom 11 dan bertanggung jawab atas urutan asam amino subunit beta saluran natrium.
- Sindrom QT panjang tipe 11 (LQT11) disebabkan oleh cacat pada gen AKAP9 yang terletak pada kromosom 7. Ini mengkodekan protein spesifik - A-kinase dari sentrosom dan kompleks Golgi. Fungsi protein ini belum cukup dipelajari hingga saat ini.
- Sindrom QT panjang tipe 12 (LQT12) disebabkan oleh mutasi pada gen SNTA1 yang terletak pada kromosom 20. Ini mengkodekan subunit alfa-1 dari protein syntrophin, yang terlibat dalam pengaturan aktivitas saluran natrium di kardiomiosit.
Meskipun terdapat keragaman genetik yang luas dari sindrom interval QT panjang, hubungan umum patogenesisnya umumnya sama untuk setiap bentuk. Penyakit ini tergolong saluranopati karena disebabkan oleh gangguan pada struktur saluran ion tertentu. Akibatnya, proses repolarisasi miokard terjadi secara tidak merata dan tidak bersamaan di berbagai bagian ventrikel, sehingga menyebabkan pemanjangan interval QT. Selain itu, sensitivitas miokardium terhadap pengaruh sistem saraf simpatis meningkat secara signifikan, yang menyebabkan seringnya takiaritmia yang dapat menyebabkan fibrilasi ventrikel yang mengancam jiwa. Pada saat yang sama, tipe genetik yang berbeda dari sindrom interval QT panjang memiliki sensitivitas yang berbeda terhadap pengaruh tertentu. Misalnya, LQT1 ditandai dengan serangan sinkop dan aritmia selama aktivitas fisik, dengan LQT2 manifestasi serupa diamati dengan suara keras dan tajam, untuk LQT3, sebaliknya, perkembangan aritmia dan fibrilasi dalam keadaan tenang (misalnya, saat tidur ) lebih khas.
Gejala Interval QT Panjang
Manifestasi sindrom long QT cukup bervariasi. Dengan tipe klinis Jervell-Lange-Nielsen yang lebih parah, pasien mengalami tuli, sering pingsan, pusing, dan lemas. Selain itu, dalam beberapa kasus, kejang mirip epilepsi terjadi pada kondisi ini, yang seringkali menyebabkan kesalahan diagnosis dan pengobatan. Menurut beberapa ahli genetika, 10 hingga 25% pasien dengan sindrom long QT tidak ditangani dengan benar dan mengalami kematian jantung atau bayi mendadak. Terjadinya takiaritmia dan sinkop bergantung pada pengaruh eksternal - misalnya, dengan LQT1 hal ini dapat terjadi dengan latar belakang aktivitas fisik, dengan LQT2 kehilangan kesadaran dan fibrilasi ventrikel dapat terjadi karena suara yang tajam dan keras.
Bentuk sindrom QT panjang yang lebih ringan (tipe Romano-Ward) ditandai dengan sinkop sementara (pingsan) dan serangan takiaritmia yang jarang terjadi, namun tidak ada gangguan pendengaran. Dalam beberapa kasus, bentuk penyakit ini tidak muncul sama sekali, kecuali data elektrokardiografi, dan merupakan penemuan yang tidak disengaja selama pemeriksaan kesehatan. Namun, bahkan dengan sindrom QT panjang ini, risiko kematian jantung mendadak akibat fibrilasi ventrikel jauh lebih tinggi dibandingkan pada orang sehat. Oleh karena itu, jenis patologi ini memerlukan studi yang cermat dan pengobatan pencegahan.
Diagnostik
Diagnosis sindrom interval QT panjang dibuat berdasarkan studi riwayat kesehatan pasien, studi elektrokardiologis dan genetik molekuler. Saat menanyai pasien, episode pingsan, pusing, dan jantung berdebar sering terdeteksi, namun dalam bentuk patologi ringan mungkin tidak ada. Kadang-kadang manifestasi serupa terjadi pada salah satu kerabat pasien, yang menunjukkan sifat keluarga dari penyakit ini.
Dengan segala bentuk sindrom interval QT panjang, perubahan akan terdeteksi pada EKG - peningkatan interval QT menjadi 0,6 detik atau lebih, kemungkinan peningkatan amplitudo gelombang T. Kombinasi tanda-tanda EKG tersebut dengan tuli bawaan menunjukkan adanya sindrom Jervell-Lange-Nielsen. Selain itu, pemantauan Holter terhadap fungsi jantung sepanjang hari seringkali diperlukan untuk mengidentifikasi kemungkinan serangan takiaritmia. Penentuan sindrom interval QT panjang dengan menggunakan metode genetik modern kini dapat dilakukan untuk hampir semua jenis genetik penyakit ini.
Pengobatan sindrom QT panjang
Terapi untuk sindrom QT panjang cukup rumit; banyak ahli merekomendasikan beberapa rejimen untuk penyakit ini dan menolak yang lain, namun tidak ada protokol tunggal untuk pengobatan patologi ini. Beta-blocker dianggap sebagai obat universal yang mengurangi risiko takiaritmia dan fibrilasi, dan juga mengurangi tingkat efek simpatik pada miokardium, tetapi pada LQT3 obat tersebut tidak efektif. Dalam kasus sindrom long QT tipe 3, lebih masuk akal untuk menggunakan obat antiaritmia kelas B1. Ciri-ciri pengobatan penyakit ini meningkatkan kebutuhan akan diagnosis genetik molekuler untuk menentukan jenis patologi. Jika sering terjadi serangan takiaritmia dan risiko tinggi terjadinya fibrilasi, dianjurkan untuk melakukan implantasi alat pacu jantung atau defibrilator-kardioverter.
Ramalan
Prognosis sindrom long QT, menurut sebagian besar ahli, tidak pasti, karena penyakit ini ditandai dengan berbagai gejala. Selain itu, tidak adanya manifestasi patologi, kecuali data elektrokardiografi, tidak menjamin perkembangan mendadak fibrilasi ventrikel yang fatal di bawah pengaruh faktor eksternal atau internal. Jika sindrom interval QT panjang terdeteksi, perlu dilakukan pemeriksaan jantung menyeluruh dan penentuan genetik jenis penyakit. Berdasarkan data yang diperoleh, rejimen pengobatan dikembangkan untuk mengurangi kemungkinan kematian jantung mendadak, atau keputusan dibuat untuk memasang alat pacu jantung.
