Perdarahan pada masa awal nifas lebih sering terjadi. Pendarahan pada awal masa nifas

Ada kondisi di mana risiko perdarahan postpartum lebih tinggi dibandingkan tanpa perdarahan postpartum. Analisis informasi statistik menunjukkan bahwa pendarahan tersebut lebih sering terjadi pada situasi berikut.

• Perdarahan pascapersalinan, aborsi, keguguran spontan yang terjadi di masa lalu. Artinya, seorang wanita rentan mengalami pendarahan sehingga risikonya pun semakin tinggi.
• Toksikosis lanjut. Pada kasus preeklamsia ada yang tinggi tekanan arteri dan gangguan pada ginjal, akibatnya pembuluh darah menjadi lebih rapuh dan mudah rusak.
• Buah besar. Karena tekanan janin seperti itu saat melahirkan, dinding rahim bisa terluka, yang dimanifestasikan dengan pendarahan setelah kelahiran anak. Selain itu, rahim meregang secara berlebihan sehingga berkontraksi lebih buruk.
• Polihidramnion (cairan ketuban dalam jumlah besar). Mekanismenya kurang lebih sama dengan janin berukuran besar.
• Kehamilan ganda. Hal serupa terjadi di sini.
• Leiomioma rahim. Ini tumor jinak, yang memberikan klinik pendarahan. Dan persalinan bisa memicunya.
• Bekas luka di rahim. Setelah operasi (biasanya operasi caesar), bekas luka tetap ada, yang merupakan penghubung lemah di dinding rahim. Oleh karena itu, setelah anak lahir, dapat terjadi robekan pada tempat ini.
• sindrom DIC. Akibat fenomena tersebut, fungsi pembekuan darah terganggu. Setelah melahirkan, cedera dan pendarahan selalu diamati, namun dengan koagulasi intravaskular diseminata, pendarahan tidak berhenti.
• Trombositopati. Ini adalah penyakit yang didapat atau bawaan di mana trombosit yang terlibat dalam pembekuan darah tidak dapat menjalankan tugasnya karena adanya cacat di dalamnya.

Mekanisme perkembangan perdarahan postpartum

Setelah bayi lahir, tekanan intrauterin turun tajam dan rahim yang kosong juga berkontraksi tajam (kontraksi pascapersalinan). Ukuran plasenta tidak sesuai dengan rahim yang berkontraksi dan mulai terpisah dari dinding.

Durasi pemisahan plasenta dan pelepasannya secara langsung bergantung pada kontraksi rahim. Biasanya, evakuasi terjadi sekitar 30 menit setelah kelahiran. Evakuasi plasenta yang tertunda menunjukkan kemungkinan besar terjadinya perdarahan postpartum.

Ketika plasenta lepas dari dinding rahim, pembuluh darah akan rusak. Keterlambatan pelepasan plasenta menunjukkan kontraksi yang lemah. Artinya pembuluh darah tidak bisa menyempit dan pendarahan tidak berhenti. Selain itu, penyebab pendarahan mungkin karena lepasnya plasenta dari dinding secara tidak sempurna karena menempelnya atau terjepitnya bagian-bagian di dalam rahim.

Perdarahan pascapersalinan jika terjadi cedera pada jaringan lunak hanya terjadi jika jaringan tersebut pecah. Dengan penyakit darah, pembuluh darah tidak mampu menahan kerusakan kecil sekalipun. Dan karena kerusakan pembuluh darah selalu terjadi pada saat melahirkan, maka pendarahan setelah melahirkan akan berlangsung lama, sehingga memerlukan tindakan segera untuk menghentikan pendarahan tersebut.

Jenis perdarahan postpartum

Dalam praktik kebidanan, dua jenis utama perdarahan biasanya dibedakan:

• Perdarahan pada masa awal nifas berarti keluarnya darah pada 2 jam pertama setelah kelahiran. Yang paling berbahaya, karena penyebabnya sulit dihilangkan.
• Pada periode akhir postpartum - setelah 2 jam dan hingga 1,5-2 bulan.

Nah, karena ini berdarah, maka pemisahannya terjadi karena kemunculannya. Artinya, pendarahan akibat:

• kontraksi rahim yang lemah,
• keterlambatan pemisahan dan pelepasan bagian plasenta,
• penyakit darah,
• cedera pada rahim.

Mereka juga menentukan pendarahan mendadak, yang dimulai segera setelah kelahiran anak dalam jumlah banyak (kehilangan darah mencapai lebih dari 1 liter per menit) dan tekanannya turun dengan cepat. Tipe lainnya ditandai dengan keluarnya darah dalam porsi kecil dengan peningkatan kehilangan darah secara bertahap. Itu berhenti dan kemudian dimulai.

Penyebab pendarahan setelah melahirkan

Secara umum pendarahan adalah keluarnya darah dari pembuluh darah. Fenomena ini terjadi ketika pembuluh darah rusak, integritasnya terganggu dari dalam, atau sistem tidak mampu menghentikan pendarahan. Oleh karena itu, penyebab utama perdarahan postpartum ada 4 kelompok utama.

Kontraksi rahim yang lemah

Karena sebagian besar pembuluh darah ada di dalam rahim, ketika berkontraksi, pembuluh darah menyempit dan darah berhenti. Jika rahim berkontraksi tidak mencukupi, pembuluh darah tidak menyempit dan darah terus dikeluarkan. Hal ini terjadi ketika rahim meregang secara berlebihan karena janin yang besar, dengan polihidramnion, wanita tersebut terlalu banyak bekerja, kandung kemihnya penuh, atau bayinya lahir dengan cepat.

Saat menggunakan antispasmodik, persalinan yang lama dan melelahkan, otot-otot rahim menjadi terlalu bersemangat dan lelah, yang menyebabkan penurunan nadanya.

Berbagai jenis radang rahim, kanker dan penyakit endokrin menyebabkan penurunan kemampuan otot rahim untuk berkontraksi secara efektif.

Gangguan jiwa (rangsangan parah, ketakutan terhadap kondisi anak) atau nyeri hebat juga dapat menyebabkan kontraksi rahim yang tidak mencukupi.

Cedera lahir

Kerusakan pada rahim terjadi akibat ukuran janin yang besar akibat proses persalinan yang cepat, penggunaan forsep obstetri, panggul sempit pada wanita hamil atau dengan polihidramnion. Cedera tersebut antara lain pecahnya rahim, saluran serviks, perineum dan daerah klitoris.

Gangguan lewatnya plasenta

Ketidakmampuan untuk sepenuhnya memisahkan plasenta dari dinding dan pelepasan atau retensi bagian (tali pusar, selaput) organ ini di dalam rahim.

Penyakit darah

Ini termasuk hemofilia, trombositopenia, koagulopati. Zat yang berperan dalam menghentikan pendarahan rusak atau tidak ada sama sekali. DI DALAM kondisi normal kelainan ini mungkin tidak muncul, namun persalinan menjadi pendorong timbulnya perdarahan.

Mungkin juga ada pilihan ketika pendarahan terjadi karena perbedaan jahitan. Hal ini dapat dicurigai dengan adanya operasi yang dilakukan, misalnya operasi caesar yang selalu dilakukan jahitan. Juga pengembangan komplikasi infeksi di tempat penjahitan, benang dapat melemah dan, jika diberi beban, dapat menyebabkan putusnya benang.

Gejala perdarahan postpartum

Seperti apa bentuknya Gambaran klinis pendarahan pasca melahirkan? Bagaimana cara membedakannya? Ada beberapa keanehan disini, tergantung penyebab pendarahan dan jangka waktu terjadinya.

Tanda-tanda perdarahan nifas pada periode awal (2 jam pertama)

Praktek menunjukkan bahwa kehilangan darah sekitar 250-300 ml tidak menimbulkan bahaya dan bahaya bagi kehidupan. Karena pertahanan tubuh mengkompensasi kerugian ini. Jika kehilangan darah lebih dari 300 ml, ini dianggap pendarahan.

Tertundanya pemisahan atau pelepasan sebagian plasenta

Gejala utamanya adalah terjadinya perdarahan segera setelah evakuasi sebagian plasenta dimulai. Darah mengalir baik dalam aliran yang terus menerus, atau, yang lebih sering terjadi, dilepaskan dalam porsi yang terpisah.

Darah biasanya berwarna gelap dan mengandung gumpalan kecil. Kadang-kadang pembukaan saluran serviks rahim menutup dan pendarahan seolah berhenti. Namun kenyataannya justru sebaliknya atau bahkan lebih buruk. Intinya adalah di pada kasus ini darah menumpuk di dalam rahim. Rahim bertambah besar, berkontraksi dengan buruk, dan jika dipijat, gumpalan darah besar akan keluar dan pendarahan berlanjut.

Kondisi umum ibu berangsur-angsur memburuk. Hal ini diwujudkan dengan gejala berikut:

• pucat pada kulit dan selaput lendir terlihat,
• penurunan tekanan darah secara bertahap,
• peningkatan denyut jantung dan pernafasan.

Ada kemungkinan juga bagian plasenta terjepit di area tersebut tuba fallopi. Hal ini dapat ditentukan dengan pemeriksaan digital, di mana akan terasa adanya tonjolan.

Kontraksi rahim yang lemah

Setelah kelahiran anak, rahim akan berkontraksi secara normal, yang akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah dan mencegah berkembangnya perdarahan. Dengan tidak adanya proses seperti itu karena alasan di atas, sangat bermasalah untuk menghentikan pendarahan.

Perbedaan dibuat antara hipotensi dan atonia uteri. Hipotensi dimanifestasikan oleh kontraksi rahim yang lemah, yang tidak cukup untuk mempersempit pembuluh darah. Atonia adalah tidak adanya fungsi rahim sama sekali. Oleh karena itu, pendarahan seperti itu disebut hipotonik dan atonik. Kehilangan darah bisa berkisar antara 60 ml hingga 1,5 liter. dan banyak lagi.

Rahim kehilangan nada dan kontraktilitas normalnya, namun masih mampu merespons dengan kontraksi terhadap pemberian obat atau rangsangan fisik. Darah dikeluarkan tidak terus-menerus, tetapi bergelombang, yaitu dalam porsi kecil. Rahim lemah, kontraksinya jarang dan berumur pendek. Dan setelah dipijat, warnanya pulih dengan relatif cepat.

Kadang-kadang gumpalan besar bisa terbentuk, menghalangi jalan masuk ke rahim dan seolah-olah pendarahan berhenti. Hal ini menyebabkan peningkatan ukurannya dan memburuknya kondisi wanita tersebut.

Hipotensi berkepanjangan jarang terjadi, namun dapat berkembang menjadi atonia. Di sini rahim tidak lagi bereaksi terhadap rangsangan apa pun, dan pendarahannya ditandai dengan aliran kuat yang terus menerus. Wanita tersebut merasa lebih buruk lagi dan mungkin mengalami penurunan tekanan darah yang tajam dan bahkan kematian.

Pendarahan karena penyakit darah

Tanda khas perdarahan tersebut adalah tonus uterus yang normal. Dalam hal ini, darah langka mengalir keluar tanpa gumpalan, tidak ada tanda-tanda cedera atau kerusakan. Gejala lain yang menunjukkan penyakit darah adalah terbentuknya hematoma atau pendarahan di tempat suntikan. Darah yang keluar tidak menggumpal dalam waktu lama atau tidak menggumpal sama sekali, karena zat-zat yang diperlukan untuk itu tidak tersedia dalam jumlah yang dibutuhkan.

Perdarahan bisa terjadi tidak hanya di tempat suntikan, tapi juga di organ dalam, lambung, usus, yaitu dimana saja. Ketika volume kehilangan darah meningkat, risiko kematian pun meningkat.

Dalam kasus DIC (penipisan zat pembekuan), hal ini menyebabkan pembentukan bekuan darah dan penyumbatan sebagian besar pembuluh darah kecil di ginjal, kelenjar adrenal, hati, dan organ lainnya. Jika jatuh tempo kesehatan, maka jaringan dan organ akan mulai rusak dan mati.

Semua ini dimanifestasikan oleh gejala-gejala berikut:

• pendarahan di bawah kulit dan selaput lendir,
• pendarahan hebat di tempat suntikan, luka operasi, rahim,
• munculnya kulit mati,
• pendarahan di organ dalam, yang dimanifestasikan oleh pelanggaran fungsinya,
• tanda-tanda kerusakan sistem saraf pusat (kehilangan, depresi kesadaran, dll).

Pendarahan karena cedera

Manifestasi umum dalam situasi seperti ini adalah pecahnya jaringan lunak saluran genital. Dalam hal ini, tanda-tanda khas diamati:

• timbulnya pendarahan segera setelah kelahiran bayi,
• darah merah cerah
• rahimnya padat saat disentuh,
• setelah pemeriksaan, lokasi pecahnya divisualisasikan.

Ketika jaringan perineum pecah, terjadi sedikit kehilangan darah dan tidak menimbulkan ancaman apapun. Namun, jika serviks atau klitoris pecah, pendarahannya bisa serius dan mengancam nyawa.

Tanda-tanda pendarahan di akhir haid (dari 2 jam hingga 2 bulan)

Biasanya, pendarahan seperti itu baru terasa sekitar 7-12 hari setelah lahir.

Darah bisa keluar sekali dan banyak atau dalam jumlah kecil, tetapi beberapa kali dan pendarahan bisa berlangsung beberapa hari. Rahim bisa lunak, atau bisa juga padat, nyeri dan tidak nyeri. Itu semua tergantung alasannya.

Retensi sebagian plasenta menciptakan latar belakang yang menguntungkan bagi perkembangbiakan bakteri dan perkembangan infeksi, yang kemudian akan terwujud gejala yang khas proses inflamasi.

Diagnosis perdarahan postpartum

Seperti apa diagnosis perdarahan postpartum? Bagaimana cara dokter menentukan jenis perdarahan? Pada kenyataannya, diagnosis dan pengobatan terjadi secara bersamaan karena negara bagian ini merupakan ancaman bagi kehidupan pasien. Apalagi bila terjadi pendarahan hebat, diagnosis umumnya memudar, karena yang terpenting adalah menghentikan pendarahan. Namun sekarang kita akan berbicara secara khusus tentang diagnostik.

Di sini tugas utamanya adalah mencari penyebab pendarahan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, yaitu kapan mulainya pendarahan, apa warna darahnya, adanya gumpalan, jumlah, sifatnya, dan lain sebagainya.

Hal pertama yang Anda perhatikan adalah waktu terjadinya pendarahan. Yaitu saat terjadinya: segera setelah lahir, beberapa jam kemudian, atau secara umum, misalnya pada hari ke 10. Ini adalah poin penting. Misalnya, jika terjadi pendarahan segera setelah melahirkan, maka masalahnya mungkin penyakit darah, pecahnya jaringan, atau kekuatan otot rahim yang tidak mencukupi. Dan opsi lainnya otomatis hilang.

Sifat dan jumlah pendarahan adalah tanda terpenting kedua. Dengan menganalisis gejala-gejala tersebut, Anda dapat berspekulasi tentang kemungkinan penyebabnya, tingkat kerusakan, seberapa parah pendarahannya, dan membuat prediksi.

Gambaran klinisnya hanya memungkinkan kita untuk curiga kemungkinan alasan. Namun dalam banyak kasus, berdasarkan pengalaman, dokter dapat membuat diagnosis. Dalam kasus yang meragukan, pemeriksaan ginekologi dilakukan untuk memastikan diagnosis. Dalam hal ini Anda dapat:

• menilai tonus dan kemampuan kontraksi uterus,
• menentukan rasa sakit, bentuk dan kepadatan rahim,
• mendeteksi sumber perdarahan, tempat pecahnya jaringan akibat cedera, bagian plasenta yang tersangkut atau menempel.

Retensi plasenta

Biasanya plasenta selalu diperiksa setiap selesai melahirkan. Kemudian tes khusus digunakan, yang diperlukan untuk mendeteksi cacat pada plasenta.

Jika ditemukan sebagian plasenta masih berada di rongga rahim, maka dilakukan pemeriksaan manual. Dilakukan jika ada kecurigaan adanya pelanggaran integritas plasenta, terlepas dari apakah terjadi pendarahan atau tidak. Karena pendarahan luar mungkin tidak terlihat. Metode ini juga digunakan untuk mencari kemungkinan cacat setelah prosedur pembedahan.

Prosedurnya terlihat seperti ini:

• Satu tangan dimasukkan ke dalam rongga rahim, dan tangan lainnya diletakkan di luar perut untuk kontrol.
• Dengan tangan yang berada di dalam, kondisi dinding rahim dan selaput lendir diperiksa dan dinilai keberadaan sisa-sisa plasenta.
• Selanjutnya, bagian lunak, fokus datar pada selaput lendir dihilangkan.
• Jika ditemukan sisa jaringan yang meregang hingga ke dinding rahim, maka pijatlah area tersebut dengan tangan bagian luar. Jika ini adalah sisa-sisa setelah melahirkan, maka mudah dipisahkan.
• Setelahnya, rahim dipijat dengan kedua tangan mengepal, diberikan oksitosin untuk meningkatkan kontraksi organ, dan ditambah antibiotik untuk mencegah infeksi.

Kontraksi rahim yang lemah

Dalam hal ini, pemeriksaan ginekologi memungkinkan diagnosis dibuat. Dalam hal ini, rahim akan lemah, hampir tidak ada kontraksi. Tetapi jika Anda merangsangnya dengan obat-obatan (oksitosin) atau memijat rahim, nadanya relatif meningkat.

Selain itu, untuk memastikan diagnosis perdarahan postpartum, faktor-faktor yang dapat menyebabkan kondisi seperti itu juga diperhitungkan (distensi rahim yang berlebihan karena janin yang besar, ketidaksesuaian antara ukuran janin dan lebar panggul wanita, polihidramnion, dll. .).

Cedera lahir

Diagnosis perdarahan akibat pecahnya jaringan tidaklah sulit. Hal ini terjadi dengan persalinan lama, polihidramnion, dan ketidaksesuaian antara ukuran janin dan parameter panggul wanita. Dan jika pendarahan terjadi karena faktor-faktor ini, maka dokter tipe ini perdarahan dicurigai terlebih dahulu. Untuk memastikan adanya cedera dan mendeteksi area perdarahan, dilakukan pemeriksaan ginekologi menggunakan spekulum.

Penyakit darah

Di sini diagnosisnya sederhana pada satu kasus, tetapi sangat sulit pada kasus lain. Ketika seorang wanita hamil dirawat di rumah sakit, tes darah standar dilakukan untuk mendeteksi rendahnya tingkat zat pembekuan (trombosit, fibrinogen). Artinya, yang mudah dikenali.

Namun mungkin alasannya terletak pada kelainan bawaan pada sistem koagulasi. Maka sulit membuat diagnosis. Untuk memastikan penyakit seperti itu, perlu menjalani tes khusus yang mahal dan melakukan tes genetik.

Ada kasus dimana pasien mengalami pendarahan pasca melahirkan yang sangat sulit dihentikan. Dan para dokter tidak dapat menemukan alasannya. Dan baru setelah berhenti, wanita tersebut mengaku mengidap penyakit darah bawaan. Oleh karena itu, Anda perlu memberitahukan semua informasi tersebut kepada dokter Anda.

Aspek penting lainnya dari diagnosis adalah pengujian laboratorium yang mendesak:

• Untuk hemoglobin. Penting untuk mendeteksi anemia setelah pendarahan. Karena dalam hal ini tubuh selalu menggunakan hemoglobin, dan jika terjadi kekurangan, organ dan jaringan menerima oksigen dalam jumlah yang tidak mencukupi. Jika kekurangan hemoglobin terdeteksi, maka dilakukan terapi yang tepat.
• Koagulogram. Ini adalah penentuan jumlah zat yang terlibat dalam pembekuan darah.
• Golongan darah dan faktor Rh. Mereka diperlukan untuk mentransfusikan jenis darah yang tepat jika terjadi pendarahan hebat.

Pengobatan perdarahan postpartum

Tindakan apa yang dilakukan dokter saat terjadi pendarahan? Seperti apa pemberian layanan kesehatan? Pendarahan berlebihan mengancam jiwa. Oleh karena itu, semuanya dilakukan dengan cepat dan jelas sesuai petunjuk, dan pilihan taktik tergantung pada penyebab pendarahan. Tugas utamanya adalah menghentikan pendarahan terlebih dahulu dan kemudian menghilangkan penyebabnya.

Perawatan Mendesak

Algoritme tindakannya terlihat seperti ini:

• Kateter dipasang di salah satu vena untuk menyuntikkan dengan cepat sediaan farmakologis. Tindakan ini juga disebabkan oleh fakta bahwa dengan kehilangan banyak darah, tekanan darah turun dan vena kolaps. Akibatnya, mereka akan sulit untuk diserang.
• Kandung kemih dibersihkan dari urin menggunakan kateter urin. Ini akan menghilangkan tekanan pada rahim dan meningkatkan kontraksinya.
• Volume darah yang hilang, tekanan darah, dan tingkat keparahan situasi dinilai. Jika Anda kehilangan lebih dari 1 liter. darah, infus larutan garam intravena digunakan untuk mengkompensasi kehilangan darah. Dalam kasus terakhir, mereka menggunakan transfusi darah donor, dan jika tekanan darah rendah, obat yang sesuai diberikan.
• Agen diperkenalkan untuk meningkatkan kontraksi uterus. Hal ini akan menekan pembuluh darah dan sedikit menghentikan aliran darah. Tapi untuk durasi efek obatnya.
• Pemeriksaan instrumental rongga rahim dilakukan.
• Selanjutnya, perawatan medis tergantung pada penyebab dan taktik yang dipilih secara individual sesuai dengan situasi.

Pengobatan kontraksi rahim yang lemah

Pengobatan perdarahan postpartum dalam kasus ini didasarkan pada pemberantasan hipotensi dan pencegahan perkembangan atonia. Artinya, perlu untuk merangsang dan melanjutkan fungsi normal otot-otot rahim. Ada 4 cara untuk melakukan ini:

Pengobatan. Kami telah menyebutkannya. Ini adalah metode pertama dan paling umum digunakan. Obat khusus disuntikkan secara intravena atau ke daerah serviks untuk meningkatkan kontraksi. Efek samping jika terjadi overdosis adalah memburuknya kontraksi organ, peningkatan atau penurunan tekanan darah.

Mekanis. Pijat digunakan di sini. Pertama, pijatan ringan dilakukan pada sisi perut selama kurang lebih 60 detik hingga terjadi kontraksi. Kemudian mereka memberikan tekanan dari atas dengan tangan pada area rahim untuk mengeluarkan bekuan darah. Ini mendorong kontraksi yang lebih baik. Jika ternyata tidak efektif, maka satu tangan dimasukkan ke dalam rahim, tangan lainnya diletakkan di atas perut, dan dilakukan pijatan luar-dalam. Setelah itu, jahitan dipasang pada saluran serviks untuk mengontraksikan rahim dan menghentikan pendarahan.

Fisik. Ini termasuk metode yang meningkatkan tonus rahim dengan menggunakan arus listrik atau dingin. Dalam kasus pertama, elektroda ditempatkan pada perut di daerah panggul dan arus ringan dialirkan. Prosedur ini tidak menimbulkan rasa sakit. Dalam kasus kedua, kantong es diletakkan di perut bagian bawah selama 30-40 menit. atau gunakan kapas yang dibasahi dengan eter untuk anestesi. Ketika eter menguap, jaringan di sekitarnya menjadi dingin secara tajam, dan suhu dingin menyebabkan kontraksi dan penyempitan pembuluh darah.

Tamponade rahim. Metode ini jarang digunakan, jika metode sebelumnya tidak efektif dan dalam persiapan untuk operasi. Di sini, kain kasa digunakan dan dimasukkan ke dalam rongga rahim untuk membentuk gumpalan darah. Namun ada risiko tinggi terjadinya komplikasi infeksi.

Cara sementara lainnya untuk menghentikan pendarahan adalah dengan menekan aorta perut ke tulang belakang dengan kepalan tangan, karena pembuluh darah rahim memanjang dari aorta.

Metode pengobatan bedah

Ketika hipotensi uterus telah berubah menjadi atonia dan tidak mungkin menghentikan pendarahan dengan metode di atas, maka dilakukan intervensi bedah. Atonia adalah kondisi ketika rahim tidak lagi merespons rangsangan apa pun, dan pendarahan hanya dapat dihentikan dengan cara invasif.

Pertama, pasien dibius total. Inti dari operasi ini didasarkan pada pemotongan perut dan mendapatkan akses ke rahim dan pembuluh darah yang berpartisipasi dalam suplai darah, diikuti dengan pengangkatan organ ini. Operasi ini dilakukan dalam 3 tahap:

• Terjepitnya pembuluh darah. Di sini, klem digunakan pada arteri uterina dan ovarium. Jika kondisi wanita tersebut sudah kembali normal, maka dilanjutkan ke tahap berikutnya.
• Ligasi pembuluh darah. Rahim dikeluarkan luka bedah, temukan arteri yang diperlukan dengan denyut khasnya, ikat dengan benang dan potong. Setelah ini, terjadi kekurangan darah yang tajam di rahim, yang menyebabkan kontraksi. Prosedur ini digunakan sebagai tindakan sementara bila dokter tidak mengetahui cara melakukan ekstirpasi (pengangkatan) rahim. Tapi itu harus dihilangkan. Seorang dokter yang mengetahui cara melakukan operasi ini datang untuk menyelamatkan.
• Ekstirpasi rahim. Metode paling radikal untuk mengatasi pendarahan tersebut. Artinya, organ tersebut diangkat seluruhnya. Inilah satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa seorang wanita.

Pengobatan penyakit darah

Karena dalam kasus ini zat yang diperlukan untuk koagulasi seringkali tidak ada jalan terbaik Akan ada transfusi darah. Hal ini disebabkan karena darah donor akan mengandung zat-zat yang diperlukan.

Pemberian fibrinogen intravena langsung digunakan, yang terlibat dalam pembentukan bekuan darah. Zat khusus juga digunakan yang mengurangi fungsi sistem antikoagulan. Semua tindakan ini berkontribusi maksimal untuk menyediakan segala yang diperlukan tubuh untuk menghentikan pendarahan.

Perawatan untuk cedera

Dalam hal ini, penyebab utama perdarahan adalah pecahnya jaringan lunak, yang berarti terapi akan didasarkan pada penjahitan jaringan yang rusak. Prosedur ini harus dilakukan setelah pengangkatan plasenta.

Perawatan untuk sisa plasenta

Sisa-sisa plasenta dikeluarkan dengan tangan atau menggunakan alat. Metode mana yang dipilih dokter tergantung pada lamanya pendarahan.

Jika kehilangan darah terjadi segera setelah lahir atau pada hari pertama, maka digunakan pemisahan manual. Metode kedua digunakan jika terjadi pendarahan pada hari ke 5-6, karena ukuran rahim sudah mengecil secara signifikan.

Diperlukan anestesi umum. Dengan cara manual, tangan memasuki rongga rahim dan sebagian plasenta terlepas dari dindingnya. Sisanya ditarik dengan tangan yang lain pada tali pusar dan dikeluarkan. Dengan tangan bagian dalam, dinding rahim diperiksa kembali keberadaan sisa plasenta.

Pada kompartemen instrumental intinya semuanya sama, hanya disini rongga rahimnya dikuret. Pertama, serviks dilebarkan dengan cermin khusus, kemudian sendok bedah dimasukkan, dindingnya dikikis dan sisa-sisanya dikeluarkan.

Setelah pengobatan dan menghilangkan penyebabnya, koreksi dilakukan kondisi patologis timbul karena kehilangan darah. Dengan sedikit kehilangan darah (sekitar 500-700 ml), larutan fisiologis diteteskan. Jika volumenya lebih dari 1 liter, tuang darah donor. Dalam kasus anemia ( level rendah hemoglobin) suplemen zat besi diresepkan, karena dari situlah hemoglobin terbentuk.

Kemungkinan komplikasi perdarahan postpartum

Jika perdarahan pascapersalinan parah dan perawatan yang tepat tidak diberikan tepat waktu, syok hemoragik dapat terjadi. Ini adalah komplikasi yang mengancam jiwa ketika tekanan darah turun tajam. Konsekuensi dari reaksi perlindungan tubuh terhadap kekurangan darah.

Semua sisa darah masuk ke organ utama (otak, jantung, paru-paru). Karena itu, semua organ dan jaringan lain mengalami kekurangan suplai darah. Kegagalan hati, ginjal dan kemudian terjadi kegagalannya. Mekanisme pertahanan habis, darah kembali, yang menyebabkan kekurangan darah di otak dan, akibatnya, kematian.

Pada syok hemoragik, hitungan mundurnya hanya dalam hitungan detik, sehingga terapi harus segera dilakukan. Segera hentikan pendarahan dengan cara apapun, gunakan ventilasi buatan. Mereka memberikan obat-obatan yang meningkatkan tekanan darah, menormalkan metabolisme, dan mendonorkan transfusi darah, karena kekurangan darah menjadi penyebab kondisi ini.

Bagaimana mencegah berkembangnya perdarahan postpartum

Dokter terlibat langsung dalam pencegahan. Bahkan pada kunjungan pertama ke klinik antenatal, pemeriksaan menyeluruh terhadap ibu hamil dilakukan untuk mengetahui adanya faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum dan ditentukan risiko terjadinya.

Misalnya saja salah satu risikonya adalah plasenta previa (pelekatan salah). Oleh karena itu, untuk pencegahannya, dianjurkan melahirkan anak melalui operasi caesar.

Setelah melahirkan, saluran genital diperiksa dengan cermat. Wanita tersebut diawasi secara aktif selama 2 jam. Jika ada faktor risiko, oksitosin diberikan setelah lahir untuk menjaga kondisi rahim.

Setelah ibu bersalin keluar dari rumah sakit, paling lambat 15-20 hari kemudian, pemeriksaan sistematis akan dilakukan oleh dokter di klinik antenatal. Karena terkadang wanita seperti itu mengalami komplikasi yang serius: ketidakseimbangan hormon (amenore, kematian kelenjar pituitari pascapersalinan, atrofi organ genital). Deteksi gejala dini akan memungkinkan pengobatan yang efektif.

Jaga kesehatan Anda dan lebih sering datang berkonsultasi dengan dokter spesialis untuk mengidentifikasi masalah terlebih dahulu dan menyelesaikannya dengan mendiskusikan taktik yang tepat dengan dokter Anda.

Perhatian! Artikel ini diposting untuk tujuan informasi saja dan dalam keadaan apa pun bukan merupakan materi ilmiah atau nasihat medis dan tidak boleh berfungsi sebagai pengganti konsultasi langsung dengan dokter profesional. Untuk diagnosis, diagnosis, dan perawatan, hubungi dokter yang berkualifikasi!

Jumlah bacaan: Tanggal penerbitan:

PERDARAHAN SELAMA PERIODE TINDAK LANJUT

Penyebab terjadinya perdarahan pada kala III persalinan adalah :

1) pelanggaran pemisahan dan keluarnya plasenta dari rahim;

2) cedera pada jaringan lunak jalan lahir;

3) kelainan hemostasis herediter dan didapat.

Peran khusus dalam keterlambatan pemisahan plasenta dimainkan oleh berbagai jenis perlekatan patologis plasenta ke dinding rahim: perlekatan erat (plasenta adhaerens), penuh atau sebagian (Gbr. 60), kenaikan sebenarnya (plasenta akreta), Penuh atau sebagian. Plasenta akreta lengkap sangat jarang terjadi.

Perlekatan patologis plasenta yang paling umum, perlekatannya yang erat, adalah ketika ada perubahan patologis pada lapisan spons desidua, di mana, selama persalinan fisiologis, plasenta terpisah dari dinding rahim. Akibat peradangan atau macam-macam

Beras. 60. Perlekatan sebagian plasenta yang rapat

Perubahan distrofik menyebabkan lapisan spons merosot menjadi bekas luka, itulah sebabnya tidak mungkin pecahnya jaringan di dalamnya pada kala tiga persalinan, dan plasenta tidak lepas.

Dalam beberapa kasus, perubahan desidua sangat signifikan, lapisan kompak tidak berkembang, lapisan spons dan lapisan basal mengalami atrofi, dan tidak ada zona degenerasi fibrinoid. Dalam kondisi seperti itu, cathelidon (satu atau lebih) plasenta berbatasan langsung dengan lapisan otot rahim (plasenta akreta) atau terkadang menembus ke dalam ketebalannya. Dalam hal ini kita berbicara tentang peningkatan yang sebenarnya. Tergantung pada tingkat pertumbuhan vili ke dalam lapisan otot rahim, ada plasenta inkreta, ketika ia bertunas lapisan otot, Dan plasenta perkreta- perkecambahan vili di seluruh ketebalan otot dan lapisan serosa rahim. Kemungkinan plasenta akreta meningkat bila terletak di area bekas luka pasca operasi atau di segmen bawah rahim, serta dengan malformasi rahim, neoplasma rahim.

Pengenalan bentuk perlekatan patologis plasenta hanya mungkin dilakukan dengan pemeriksaan manual pada rahim untuk memisahkan plasenta. Jika terdapat perlekatan plasenta yang erat, biasanya seluruh bagiannya dapat dikeluarkan dengan tangan. Dengan plasenta akreta sejati, tidak mungkin memisahkan plasenta dari dinding rahim tanpa mengurangi integritas rahim. Seringkali, plasenta akreta sejati terbentuk selama pemeriksaan patomorfologi dan histologis rahim.

Pelanggaran pemisahan dan pelepasan plasenta dapat disebabkan oleh perlekatan plasenta: pada segmen bawah rahim, pada sudut atau pada dinding samping rahim, pada septum yang ototnya kurang lengkap dan diperlukan aktivitas kontraktil yang cukup. karena pemisahan plasenta tidak dapat terjadi.

Penyebab perdarahan tidak hanya pelanggaran pemisahan plasenta, tetapi juga pelanggaran pelepasan plasenta, yang diamati dengan diskoordinasi kontraksi uterus. Dalam hal ini, ada kemungkinan plasenta yang sudah lepas tertahan di dalam rahim karena terjepit di salah satu sudut rahim atau di segmen bawah karena kontraksi dan spasmenya. Rahim sering kali berbentuk “jam pasir”, sehingga menyulitkan pelepasan plasenta.

Patologi ini diamati dengan manajemen yang tidak tepat pada periode postpartum. Manipulasi yang tidak tepat waktu dan tidak perlu, tindakan kasar

penangkapan rahim secara agresif atau kontrol kasar atas pemisahan plasenta, pemijatan rahim, upaya memeras plasenta menurut Crede-Lazarevich tanpa adanya tanda-tanda pemisahan plasenta, ketertarikan pada tali pusat, pemberian dosis besar penggunaan obat uterotonika dapat mengganggu jalannya fisiologis kala III persalinan. Dengan kompresi dini pada rahim, hematoma retroplasenta diperas dengan tangan, yang biasanya berkontribusi pada pemisahan plasenta.

Gambaran klinis. Jika pemisahan plasenta dan keluarnya plasenta terganggu, terjadi pendarahan dari saluran genital. Darah mengalir keluar seolah-olah menyembur, berhenti sementara; kadang-kadang darah menumpuk di vagina dan kemudian keluar dalam bentuk gumpalan; pendarahan meningkat ketika metode pemisahan plasenta eksternal digunakan. Retensi darah di rahim dan vagina menimbulkan kesan yang salah tentang tidak adanya pendarahan, akibatnya tindakan yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menghentikannya menjadi tertunda. Pemeriksaan luar rahim tidak menunjukkan tanda-tanda lepasnya plasenta. Keadaan umum ibu bersalin ditentukan oleh derajat kehilangan darah dan dapat berubah dengan cepat. Dengan tidak adanya bantuan tepat waktu, syok hemoragik berkembang.

Perdarahan terkadang disebabkan oleh trauma pada jaringan lunak jalan lahir. Ini lebih sering diamati ketika jaringan serviks pecah atau terpisah, ketika cabang pembuluh serviks masuk ke dalamnya. Dalam hal ini, pendarahan yang dimulai segera setelah kelahiran anak, dapat menjadi besar dan berkontribusi pada perkembangan syok hemoragik dan kematian ibu saat melahirkan jika tidak diketahui tepat waktu. Pecahnya area klitoris, yang terdapat jaringan besar pembuluh vena, juga sering disertai pendarahan hebat. Pendarahan dari dinding vagina atau dari pembuluh darah yang rusak juga mungkin terjadi. Pecahnya perineum atau dinding vagina jarang menyebabkan perdarahan masif jika pembuluh darah besar tidak rusak A. vagina atau A. Pudenda. Pengecualiannya adalah robekan vagina yang tinggi yang menembus ke dalam forniks.

Jika tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta, pemisahan plasenta secara manual dan pelepasan plasenta dengan anestesi dilakukan dalam waktu 30 menit dengan latar belakang masuknya agen pengontrak (Gbr. 61).

Jika dicurigai adanya plasenta akreta yang sebenarnya, perlu untuk menghentikan upaya pemisahannya dan melakukan amputasi, ekstirpasi atau reseksi pada area akreta.

Beras. 61. Pemisahan plasenta secara manual dan pelepasan plasenta

Dinding rahim diperiksa dengan cermat untuk mengidentifikasi lobulus tambahan, sisa-sisa jaringan dan selaput plasenta. Pada saat yang sama, bekuan darah dihilangkan. Setelah plasenta dikeluarkan, rahim biasanya berkontraksi sambil menggenggam erat lengan. Jika tonus rahim tidak pulih, maka obat uterotonika tambahan diberikan, dan pemijatan rahim dalam dosis eksternal-internal dilakukan dengan kepalan tangan.

Jika dicurigai adanya plasenta akreta yang sebenarnya, pemisahannya harus dihentikan dan dilakukan amputasi atau ekstirpasi rahim. Akibat dari semangat yang berlebihan saat mencoba mengeluarkan plasenta secara manual dapat berupa pendarahan hebat dan pecahnya rahim.

Diagnostik. Manifestasi klinis utama: perdarahan terjadi segera setelah kelahiran anak; Meski berdarah, rahimnya padat, berkontraksi dengan baik, darah mengalir dari saluran genital dalam aliran cairan berwarna cerah.

Perlakuan. Tindakan terapeutik harus secara jelas ditujukan untuk memisahkan plasenta dan melepaskan plasenta.

Urutan tindakan perdarahan pada kala III persalinan

1. Kateterisasi kandung kemih.

2. Tusukan atau kateterisasi vena ulnaris.

3. Penentuan tanda-tanda lepasnya plasenta:

1) jika tandanya positif, plasenta diisolasi menurut Crede-Lazarevich atau Abuladze;

2) jika tidak ada efek dari penggunaan metode pelepasan plasenta secara eksternal, maka perlu dilakukan pemisahan plasenta secara manual dan pelepasan plasenta.

3) jika tidak ada efek, laparotomi median bawah, memasukkan agen kontraksi uterus ke dalam miometrium, dan ligasi pembuluh darah uterus diindikasikan. Jika perdarahan berlanjut selama pemberian agen pengontrak uterus dan plasma untuk memperbaiki hemostasis, ekstirpasi uterus setelah ligasi arteri iliaka interna diindikasikan.

4. Pendarahan akibat pecahnya serviks, klitoris, perineum dan vagina dihentikan dengan memulihkan integritas jaringan.

pendarahan pada periode awal postpartum

Penyebab perdarahan yang dimulai setelah lahirnya plasenta adalah pecahnya rahim atau jaringan lunak jalan lahir, kelainan hemostasis, serta tertahannya sebagian plasenta di dalam rongga rahim (lobulus plasenta, selaput), yang mencegah kontraksi normal rahim dan meningkatkan perdarahan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan menyeluruh terhadap plasenta segera setelah lahir untuk menentukan kerusakan jaringan. Jika cacat terdeteksi pada jaringan plasenta, selaput, serta pembuluh darah yang terletak di sepanjang tepi plasenta dan robek pada titik transisinya ke selaput (mungkin ada lobulus tambahan yang terlepas dan tertahan di rongga rahim. ), atau jika timbul keraguan tentang integritas plasenta, perlu segera dilakukan pemeriksaan manual pada rahim dan mengeluarkan isinya.

Perdarahan hipotonik dan atonik. Penyebab umum perdarahan pada awal masa nifas adalah hipotensi dan atonia uteri. Hipotonia uterus dipahami sebagai suatu kondisi di mana terjadi penurunan tonus yang signifikan dan penurunan kontraktilitas; otot-otot rahim bereaksi terhadap berbagai rangsangan, tetapi tingkat reaksinya tidak sesuai dengan kekuatan iritasi. Hipotensi uterus adalah kondisi yang reversibel. Dengan atonia uteri, miometrium kehilangan tonus dan kontraktilitasnya sepenuhnya. Atonia uteri sangat jarang terjadi, namun bisa menjadi sumber perdarahan masif. Penyebab hipotensi dan atonia uteri: kelainan bentuk rahim, fibroid, perubahan distrofi otot, peregangan rahim yang berlebihan selama kehamilan dan persalinan (kehamilan ganda, polihidramnion, janin besar), persalinan cepat atau berkepanjangan dengan persalinan lemah, adanya area plasenta yang luas, terutama di

segmen bawah, usia tua atau muda, insufisiensi neuroendokrin. Bentuk hipotensi yang parah dan perdarahan masif biasanya disertai dengan gangguan hemostasis, yang terjadi sebagai sindrom DIC. Pendarahan masif mungkin merupakan manifestasi dari kegagalan banyak organ. Pada saat yang sama, dengan latar belakang insufisiensi mikrosirkulasi, perubahan iskemik dan distrofi serta perdarahan berkembang di otot-otot rahim, yang menjadi ciri perkembangan sindrom syok uterus.

Gambaran klinis. Gejala utama hipotensi uterus adalah pendarahan. Pada pemeriksaan, rahimnya lembek, ukuran besar. Saat melakukan pijatan eksternal pada rahim, gumpalan darah dilepaskan darinya, setelah itu nada rahim dipulihkan, tetapi hipotensi mungkin terjadi lagi. Dengan atonia, rahim lunak, pucat, konturnya tidak jelas. Fundus uterus mencapai proses xiphoid. Terjadi pendarahan yang terus menerus dan banyak. Gambaran klinis syok hemoragik berkembang pesat.

Diagnostik tidak menimbulkan kesulitan. Awalnya, darah dilepaskan dalam bentuk gumpalan, kemudian kehilangan kemampuannya untuk membeku. Dengan atonia, rahim tidak bereaksi terhadap rangsangan mekanis, sedangkan dengan hipotensi, kontraksi lemah diamati sebagai respons terhadap rangsangan mekanis.

Tindakan untuk menghentikan pendarahan dilakukan dengan latar belakang terapi infus-transfusi (Tabel 16) dan meliputi hal-hal berikut.

1. Mengosongkan kandung kemih.

2. Bila kehilangan darah melebihi 350 ml, melalui anterior dinding perut melakukan pemijatan luar pada rahim. Pada saat yang sama, obat uterotonika diberikan. Pada bagian bawah Kompres es ditempatkan di perut.

3. Jika perdarahan berlanjut dan kehilangan darah melebihi 400 ml, pemeriksaan manual pada rahim dilakukan dengan anestesi, serta pijatan eksternal-internal pada rahim dengan kepalan tangan, sedangkan obat uterotonika dengan prostaglandin diberikan secara intravena. Setelah rahim berkontraksi, tangan dikeluarkan dari rahim.

4. Jika pendarahan terus berlanjut, yang volumenya 1000-1200 ml, masalah perawatan bedah dan pengangkatan rahim harus diselesaikan. Anda tidak dapat mengandalkan pemberian obat uterotonika berulang kali, pemeriksaan manual dan pemijatan rahim jika pertama kali tidak efektif. Kehilangan waktu saat mengulangi metode ini

Dodov menyebabkan peningkatan kehilangan darah dan memburuknya kondisi ibu nifas, perdarahan menjadi masif, hemostasis terganggu, syok hemoragik berkembang, dan prognosis pasien menjadi kurang baik.

Tabel 16

Protokol terapi infus-transfusi perdarahan obstetrik

Dalam proses persiapan pembedahan, sejumlah tindakan digunakan: menekan aorta perut ke tulang belakang melalui dinding perut anterior, menerapkan klem Baksheev ke leher rahim; 3-4 alat aborsi dipasang di dinding samping, rahim digeser ke bawah.

Jika operasi dilakukan dengan cepat dengan kehilangan darah tidak melebihi 1300-1500 ml, dan terapi kompleks memungkinkan untuk menstabilkan fungsi vital sistem penting, Anda dapat membatasi diri pada amputasi supravaginal rahim. Dengan perdarahan berkelanjutan dan perkembangan sindrom koagulasi intravaskular diseminata dan syok hemoragik, histerektomi, drainase rongga perut, dan ligasi arteri iliaka interna diindikasikan. Metode yang menjanjikan adalah menghentikan pendarahan dengan embolisasi pembuluh darah rahim.

Pencegahan perdarahan pada masa nifas

1. Pengobatan penyakit radang yang tepat waktu, perang melawan aborsi dan keguguran berulang.

2. Penatalaksanaan kehamilan yang benar, pencegahan gestosis dan komplikasi kehamilan.

3. Penatalaksanaan persalinan yang benar: penilaian yang kompeten terhadap situasi obstetri, pengaturan persalinan yang optimal. Pereda nyeri selama persalinan dan penyelesaian masalah persalinan bedah secara tepat waktu.

4. Pemberian obat uterotonika secara profilaksis dimulai dari saat pemotongan kepala, pemantauan yang cermat pada masa nifas. Terutama pada 2 jam pertama setelah melahirkan.

5. Wajib mengosongkan kandung kemih setelah kelahiran anak, es di perut bagian bawah setelah lahirnya plasenta, pemijatan luar rahim secara berkala. Akuntansi yang cermat atas kehilangan darah dan penilaiannya kondisi umum wanita pasca melahirkan.

Pendarahan uterus pascapersalinan - istilah ini paling sering digunakan di kalangan wanita bersalin, jika ada keluarnya darah setelah selesai melahirkan. Banyak orang panik karena tidak tahu berapa lama pendarahan tersebut bisa berlanjut, berapa intensitas keluarnya cairan yang dianggap normal, dan bagaimana mengenali mana manifestasinya yang normal dan di mana letak patologinya.

Untuk mengecualikan situasi seperti itu, dokter atau dokter kandungan harus melakukan percakapan dengannya pada malam wanita tersebut keluar, di mana dia menjelaskan durasi dan ciri-ciri masa nifas, dan juga menjadwalkan kunjungan terjadwal ke dokter kandungan, biasanya setelahnya. 10 hari.

Fitur periode postpartum

Durasi perdarahan postpartum

Selama periode normal periode ini, keluarnya darah biasanya dapat diamati tidak lebih dari 2-3 hari. Ini proses alami, yang dalam ginekologi biasa disebut lokia.

Seperti yang diketahui banyak orang, persalinan berakhir dengan lahirnya plasenta, dengan kata lain tempat bayi terkoyak dari lapisan dalam rahim dan dikeluarkan melalui jalan lahir. Oleh karena itu, dalam proses avulsi, terbentuk permukaan luka yang cukup besar, yang penyembuhannya membutuhkan waktu. Lochia merupakan sekret luka yang keluar dari luka pada lapisan dalam rahim sebelum sembuh.

Pada hari-hari pertama setelah kelahiran anak, lokia tampak berupa darah dengan potongan desidua. Selanjutnya, ketika rahim berkontraksi dan kembali ke ukuran semula, cairan jaringan dan plasma darah ditambahkan ke dalam sekresi, dan lendir dengan leukosit dan partikel desidua juga terus terpisah. Oleh karena itu, dua hari setelah melahirkan, keputihan berubah menjadi serosa berdarah, dan kemudian serosa total. Warnanya pun berubah: dari coklat dan merah cerah awalnya menjadi kekuningan.

Seiring dengan warna keputihan, intensitasnya juga berubah menuju penurunan. Penghentian keluarnya cairan diamati pada 5-6 minggu. Jika keputihan terus berlanjut, semakin parah atau semakin berdarah, sebaiknya segera konsultasikan ke dokter.

Perubahan pada rahim dan leher rahim

Rahim itu sendiri dan leher rahimnya juga mengalami tahap perubahan. Masa nifas rata-rata berlangsung sekitar 6-8 minggu. Selama masa ini, permukaan luka bagian dalam di dalam rahim akan sembuh, dan rahim itu sendiri akan menyusut ukuran standar(prenatal), selain itu juga terjadi pembentukan serviks.

Tahap involusi (perkembangan terbalik) rahim yang paling menonjol terjadi pada 2 minggu pertama setelah kelahiran. Pada akhir hari pertama setelah lahir, fundus rahim dapat diraba di daerah pusar, dan kemudian, berkat gerak peristaltik yang normal, rahim setiap hari turun 2 sentimeter (lebar satu jari).

Ketika tinggi fundus organ menurun, parameter lain dari rahim juga menurun. Diameternya menjadi lebih sempit dan rata. Sekitar 10 hari setelah melahirkan, fundus uteri turun di bawah batas tulang kemaluan dan tidak lagi teraba melalui dinding anterior perut. Pada pemeriksaan ginekologi dapat diketahui bahwa rahim berada pada ukuran kehamilan 9-10 minggu.

Sejalan dengan proses ini, pembentukan serviks terjadi. Saluran serviks berangsur-angsur menyempit, dan setelah 72 jam hanya bisa dilewati satu jari. Pertama, faring internal ditutup, dan kemudian faring eksternal. Penutupan lengkap faring internal terjadi dalam waktu 10 hari, sedangkan faring eksternal memerlukan waktu 16-20 hari.

Perdarahan pasca melahirkan disebut apa?

Jika perdarahan terjadi 2 jam atau dalam 42 hari berikutnya setelah melahirkan, disebut terlambat.

Jika kehilangan banyak darah terjadi dalam waktu dua jam atau segera setelah lahir, maka itu disebut dini.

Perdarahan pascapersalinan berbahaya komplikasi obstetrik, yang dapat menyebabkan kematian wanita dalam persalinan.

Tingkat keparahan pendarahan tergantung pada jumlah darah yang hilang. Seorang wanita sehat dalam persalinan kehilangan sekitar 0,5% berat badannya saat melahirkan, sedangkan dengan gestosis, koagulopati, dan anemia, angka ini turun menjadi 0,3% dari berat badannya. Jika lebih banyak darah yang hilang (dari jumlah yang dihitung) pada periode awal pascapersalinan, mereka berbicara tentang perdarahan pascapersalinan dini. Hal ini memerlukan tindakan resusitasi segera, dan dalam beberapa kasus diperlukan pembedahan.

Penyebab pendarahan pasca melahirkan

Ada banyak penyebab terjadinya pendarahan pada masa awal dan akhir masa nifas.

Hipotonia atau atonia uterus

Ini adalah salah satu faktor utama yang memicu pendarahan. Hipotensi uterus adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan tonus dan kontraktilitas organ. Dengan atonia, aktivitas kontraktil dan tonus rahim berkurang tajam atau tidak ada sama sekali, sedangkan rahim dalam keadaan lumpuh. Untungnya, atonia adalah fenomena yang sangat langka, namun sangat berbahaya karena berkembangnya perdarahan masif yang tidak dapat diobati dengan terapi konservatif. Pendarahan, yang berhubungan dengan gangguan tonus rahim, berkembang pada periode awal setelah melahirkan. Penurunan tonus uterus dapat disebabkan oleh salah satu faktor berikut:

hilangnya miometrium dengan adanya perubahan degeneratif, inflamasi atau sikatrik, kemampuan berkontraksi secara normal;

kelelahan parah pada serat otot, yang dapat disebabkan oleh persalinan yang cepat, cepat atau berlarut-larut, penggunaan zat-zat yang mengontrak secara tidak rasional;

distensi berlebihan pada rahim, yang diamati dengan adanya janin besar, kehamilan ganda, atau polihidramnion.

Faktor-faktor berikut menyebabkan perkembangan atonia atau hipotensi:

Sindrom DIC dengan etiologi apa pun (emboli cairan ketuban, anafilaksis, syok hemoragik);

penyakit ekstragenital kronis, gestosis;

kelainan plasenta (solusi atau presentasi);

anomali kekuatan generik;

komplikasi kehamilan;

kondisi patologis rahim:

• hiperekstensi rahim selama kehamilan (polihidramnion, janin besar);

  perubahan struktural-distrofi (banyaknya kelahiran dalam sejarah, peradangan);

  kelenjar getah bening pasca operasi di rahim;

  cacat perkembangan;

  kelenjar mioma;

muda.

Gangguan pemisahan plasenta

Setelah periode pengeluaran janin, periode ketiga (suksesi) dimulai, di mana plasenta terpisah dari dinding rahim dan keluar melalui jalan lahir. Segera setelah lahirnya plasenta, masa awal nifas dimulai, yang, seperti disebutkan di atas, berlangsung selama 2 jam. Masa ini adalah masa yang paling berbahaya, sehingga diperlukan perhatian khusus tidak hanya dari ibu bersalin, tetapi juga dari tenaga medis di bangsal bersalin. Setelah lahir, tempat bayi diperiksa keutuhannya untuk menyingkirkan keberadaan sisa-sisanya di dalam rahim. Efek sisa tersebut selanjutnya dapat menyebabkan pendarahan hebat, sebulan setelah melahirkan, dengan latar belakang kesehatan mutlak wanita tersebut.

Studi kasus: pada malam hari di departemen bedah seorang wanita muda dengan seorang anak tiba berumur satu bulan yang menjadi sakit. Saat anak tersebut menjalani operasi, sang ibu mulai mengeluarkan banyak darah, sehingga perawat segera memanggil dokter kandungan tanpa berkonsultasi dengan dokter bedah. Dari perbincangan dengan pasien diketahui bahwa persalinan dilakukan sebulan yang lalu, sebelumnya ia merasa sehat, dan keputihan sesuai dengan norma dalam durasi dan intensitas. Dia membuat janji ke klinik antenatal 10 hari setelah melahirkan, dan semuanya berjalan baik-baik saja, dan pendarahan tersebut, menurutnya, menjadi penyebab stres akibat penyakit yang diderita anak tersebut. Pada pemeriksaan ginekologi ditemukan rahim membesar hingga 9-10 minggu, lunak, sensitif terhadap palpasi. Pelengkap tanpa patologi. Saluran serviks dengan bebas memungkinkan satu jari melewatinya dan mengeluarkan darah dan potongan jaringan plasenta. Diperlukan kuretase yang mendesak, di mana lobulus plasenta diangkat. Setelah prosedur, wanita tersebut diberi resep terapi infus, suplemen zat besi (hemoglobin secara alami diturunkan), antibiotik. Dia dipulangkan dalam kondisi memuaskan.

Sayangnya, pendarahan seperti itu yang terjadi sebulan setelah melahirkan cukup umum terjadi. Tentu saja, dalam kasus seperti itu, semua kesalahan ada pada dokter yang melahirkan anak tersebut. Karena ia mengabaikan bahwa plasenta tidak memiliki lobus tertentu, atau umumnya merupakan lobus tambahan yang terpisah dari tempat anak, dan tidak mengambil tindakan yang diperlukan dalam kasus tersebut. Namun, seperti yang dikatakan dokter kandungan: “Tidak ada plasenta yang tidak bisa dilipat.” Dengan kata lain, tidak adanya lobulus, apalagi lobulus tambahan, sangat mudah untuk dilewatkan, namun perlu diingat bahwa dokter hanyalah manusia, dan bukan mesin rontgen. Dalam keadaan baik rumah sakit bersalin Ketika seorang wanita yang bersalin dipulangkan, dia menjalani pemindaian ultrasonografi pada rahimnya, namun sayangnya, alat tersebut tidak tersedia di semua tempat. Sedangkan bagi pasiennya, ia masih mengalami pendarahan, hanya saja dalam kasus ini dipicu oleh stres yang parah.

Cedera jalan lahir

Trauma obstetrik berperan penting dalam perkembangan perdarahan postpartum (biasanya dalam beberapa jam pertama). Jika keluarnya cairan banyak disertai darah dari jalan lahir, pertama-tama dokter kandungan harus mengecualikan kerusakan pada saluran genital. Integritas dapat dikompromikan dalam:

• serviks;

  vagina.

Kadang-kadang ruptur uteri berlangsung sangat lama (derajat 3 dan 4) sehingga menyebar ke segmen bawah rahim dan kubah vagina. Ruptur dapat terjadi secara spontan, selama proses pengeluaran janin (misalnya dengan persalinan cepat), atau karena manipulasi medis, yang digunakan selama ekstraksi anak (penggunaan escochleator vakum, forceps obstetrik).

Pasca operasi caesar, perdarahan dapat disebabkan oleh pelanggaran teknik penjahitan (misalnya lepasnya jahitan pada rahim, pembuluh darah yang tidak dijahit). Selain itu, di periode pasca operasi Pendarahan dapat terjadi, dipicu oleh resep antikoagulan (mengurangi pembekuan darah) dan agen antiplatelet (mengencerkan darah).

Ruptur uteri dapat disebabkan oleh beberapa faktor berikut ini:

panggul sempit;

stimulasi persalinan;

manipulasi kebidanan (rotasi janin intrauterin atau eksternal);

penggunaan alat kontrasepsi intrauterin;

aborsi dan kuretase;

bekas luka di rahim akibat intervensi bedah sebelumnya.

Penyakit darah

Berbagai patologi darah yang berhubungan dengan gangguan koagulasi juga harus diperhatikan sebagai salah satu faktor pemicu terjadinya perdarahan. Ini termasuk:

hipofibrinogenemia;

penyakit von Willerbrand;

hemofilia.

Pendarahan yang disebabkan oleh penyakit hati juga tidak dapat dikesampingkan (banyak faktor koagulasi diproduksi oleh hati).

Gambaran klinis

Perdarahan pascapersalinan dini dikaitkan dengan gangguan kontraktilitas dan tonus rahim, sehingga dalam beberapa jam pertama setelah melahirkan, wanita tersebut harus tetap berada di bawah pengawasan ketat oleh staf medis di ruang bersalin. Setiap wanita harus tahu bahwa dia tidak boleh tidur selama 2 jam setelah melahirkan. Faktanya adalah pendarahan hebat bisa terjadi kapan saja, dan bukan fakta bahwa dokter atau dokter kandungan akan hadir di dekatnya. Perdarahan atonik dan hipotonik terjadi dalam dua cara:

pendarahannya langsung masif. Dalam kasus seperti itu, rahim menjadi lembek dan rileks, batas-batasnya tidak jelas. Tidak ada efek dari pijatan luar, obat-obatan tertular dan kontrol manual pada rahim. Karena adanya risiko komplikasi yang tinggi (syok hemoragik, sindrom koagulasi intravaskular diseminata), ibu bersalin harus segera dioperasi;

pendarahan memiliki karakter seperti gelombang. Rahim berkontraksi secara berkala dan kemudian berelaksasi, sehingga darah dikeluarkan dalam porsi, masing-masing 150-300 ml. Pijat eksternal pada rahim dan obat kontraktil memiliki efek positif. Namun, pada titik tertentu, perdarahan meningkat, kondisi pasien memburuk dengan tajam, dan muncul komplikasi yang dijelaskan di atas.

Timbul pertanyaan: bagaimana cara menentukan adanya patologi seperti itu ketika seorang wanita berada di rumah? Pertama-tama, Anda perlu ingat bahwa total volume keluarnya cairan (lochia) selama seluruh periode pemulihan (6-8 minggu) harus berada dalam kisaran 0,5-1,5 liter. Adanya penyimpangan dari norma menjadi alasan untuk segera menghubungi dokter kandungan:

Keputihan dengan bau yang tidak sedap

Bau keputihan yang tajam atau bernanah, dan bahkan disertai darah, setelah 4 hari sejak lahir menunjukkan bahwa telah berkembang proses inflamasi di rahim atau endometritis. Selain keputihan, adanya nyeri di perut bagian bawah atau demam juga bisa membuat Anda waspada.

Pendarahan hebat

Munculnya cairan seperti itu, terutama jika lokia sudah berwarna kekuningan atau keabu-abuan, seharusnya membuat wanita tersebut khawatir dan waspada. Perdarahan tersebut dapat terjadi segera atau berkala, dan gumpalan darah mungkin terdapat pada cairan yang keluar. Darah yang keluar bisa berubah warna dari merah terang menjadi gelap. Kesehatan umum pasien juga terganggu. Pusing, kelemahan, peningkatan pernapasan dan detak jantung muncul, dan wanita tersebut mungkin mengalami perasaan menggigil terus-menerus. Adanya gejala tersebut menunjukkan adanya sisa plasenta di dalam rahim.

Pendarahan hebat

Jika terjadi pendarahan yang cukup masif, sebaiknya segera hubungi ambulans. Untuk menentukan secara mandiri tingkat intensitas pendarahan, Anda perlu memperhitungkan jumlah pembalut yang diganti dalam satu jam, jika ada beberapa, Anda perlu ke dokter. Dalam kasus seperti itu, dilarang pergi ke dokter kandungan sendirian, karena ada kemungkinan besar kehilangan kesadaran di jalan.

Menghentikan pelepasan

Selain itu, skenario seperti penghentian pelepasan secara tiba-tiba tidak dapat dikesampingkan; hal ini juga tidak dapat dianggap sebagai norma. Kondisi ini memerlukan perhatian medis.

Pendarahan pascapersalinan bisa berlangsung tidak lebih dari 7 hari dan mirip dengan menstruasi berat. Jika terjadi penyimpangan dari waktu penghentian keputihan, sebaiknya ibu muda waspada dan berkonsultasi ke dokter.

Perlakuan

Setelah plasenta lahir, sejumlah tindakan dilakukan untuk mencegah berkembangnya perdarahan postpartum dini.

Wanita bersalin ditinggalkan di ruang bersalin

Menemukan seorang wanita di bangsal bersalin dalam waktu 2 jam setelah akhir persalinan diperlukan untuk mengambil tindakan darurat tepat waktu jika terjadi kemungkinan pendarahan. Selama jangka waktu ini wanita tersebut berada di bawah pengawasan tenaga medis, yang memantau denyut nadi dan tekanan darah, jumlah pendarahan, serta memantau kondisi dan warna kulit. Seperti disebutkan di atas, kehilangan darah yang diperbolehkan saat melahirkan tidak boleh melebihi 0,5% dari total berat badan (sekitar 400 ml). Jika terjadi sebaliknya, kondisi ini harus dianggap sebagai perdarahan postpartum, dan tindakan harus diambil untuk menghilangkannya.

Mengosongkan Kandung Kemih

Setelah persalinan selesai, urin dikeluarkan dari tubuh melalui kateter. Hal ini diperlukan untuk mengosongkan kandung kemih sepenuhnya, yang bila penuh, dapat memberi tekanan pada rahim. Tekanan seperti itu dapat mengganggu aktivitas kontraktil normal organ dan, akibatnya, memicu perdarahan.

Inspeksi plasenta

Setelah bayi lahir, harus ke dokter kandungan wajib memeriksanya untuk mengecualikan atau memastikan integritas plasenta, menentukan keberadaan lobulus tambahannya, serta kemungkinan pemisahan dan retensinya di rongga rahim. Jika ada keraguan tentang integritasnya, lakukan pemeriksaan manual pada rahim dengan anestesi. Selama pemeriksaan, dokter melakukan:

pijatan manual pada rahim dengan kepalan tangan (dengan sangat hati-hati);

penghapusan bekuan darah, selaput dan sisa plasenta;

pemeriksaan untuk ruptur dan cedera rahim lainnya.

Pemberian uterotonika

Setelah bayi lahir, obat yang mengontraksikan rahim (Methylergometrine, Oxytocin) diberikan secara intravena dan terkadang intramuskular. Mereka mencegah perkembangan atonia uteri dan meningkatkan kontraktilitasnya.

Pemeriksaan jalan lahir

Selama ini pemeriksaan jalan lahir setelah melahirkan hanya dilakukan jika seorang wanita baru pertama kali melahirkan. Saat ini, manipulasi ini wajib bagi semua wanita bersalin, berapa pun jumlah kelahiran dalam anamnesis. Selama pemeriksaan, integritas vagina dan leher rahim, klitoris dan jaringan lunak perineum ditentukan. Jika ada robekan, maka dijahit dengan anestesi lokal.

Algoritma tindakan dengan adanya perdarahan postpartum dini

Jika peningkatan perdarahan diamati dalam dua jam pertama setelah persalinan berakhir (500 ml atau lebih), dokter melakukan tindakan berikut:

pijatan eksternal pada rongga rahim;

rasa dingin di perut bagian bawah;

pemberian uterotonika secara intravena dalam dosis yang ditingkatkan;

mengosongkan kandung kemih (asalkan hal ini belum pernah dilakukan sebelumnya).

Untuk melakukan pemijatan, letakkan tangan di atas fundus rahim dan lakukan gerakan meremas dan melepaskan dengan hati-hati hingga berkontraksi sempurna. Prosedur ini tidak terlalu menyenangkan bagi seorang wanita, namun cukup dapat ditoleransi.

Pijat manual pada rahim

Dilakukan di bawah anestesi umum. Sebuah tangan dimasukkan ke dalam rongga rahim dan setelah memeriksa dinding organ, tangan itu dikepalkan. Pada saat yang sama, tangan yang lain dari luar melakukan gerakan memijat.

Tamponade kubah vagina posterior

Tampon yang direndam dalam eter dimasukkan ke dalam forniks posterior vagina, hal ini menyebabkan kontraksi rahim.

Jika tindakan di atas tidak membuahkan hasil, pendarahan semakin parah dan mencapai volume 1 liter, masalah pembedahan darurat diputuskan. Pada saat yang sama, pemberian plasma, larutan, dan produk darah secara intravena dilakukan untuk memulihkan kehilangan darah. Intervensi bedah yang digunakan:

ligasi arteri iliaka;

ligasi arteri ovarium;

ligasi arteri uterina;

ekstraksi atau amputasi rahim (sesuai kebutuhan).

Menghentikan pendarahan pada akhir masa nifas

Perdarahan postpartum lanjut terjadi karena tertahannya sebagian selaput dan plasenta di dalam rongga rahim, dan lebih jarang terjadi pembekuan darah. Algoritma pemberian bantuan adalah sebagai berikut:

rawat inap pasien segera di departemen ginekologi;

persiapan kuretase rahim (pemberian obat penular, terapi infus);

melakukan kuretase rongga rahim dan ekstirpasi sisa plasenta dengan bekuan (di bawah anestesi);

es di perut bagian bawah selama 2 jam;

terapi infus lebih lanjut, dan, jika perlu, transfusi produk darah;

meresepkan antibiotik;

resep vitamin, suplemen zat besi, uterotonika.

Pencegahan perdarahan postpartum pada wanita bersalin

Untuk mencegah terjadinya pendarahan pada tahap selanjutnya setelah melahirkan, ibu muda dapat mengikuti petunjuk berikut ini:

Awasi kandung kemih Anda.

Kandung kemih perlu dikosongkan secara teratur untuk menghindari pengisian yang berlebihan, terutama pada hari-hari pertama setelah melahirkan. Selama Anda tinggal di rumah sakit bersalin, Anda perlu ke toilet setiap 3 jam, meskipun tidak ada keinginan. Di rumah, Anda juga perlu buang air kecil tepat waktu dan mencegah kandung kemih meluap.

Memberi makan bayi sesuai permintaan.

Seringnya menempelkan bayi ke payudara tidak hanya memungkinkan terjalinnya dan memperkuat kontak psikologis dan fisik antara anak dan ibu. Iritasi pada puting susu memicu sintesis oksitonsin eksogen, yang merangsang aktivitas kontraktil rahim dan meningkatkan keluarnya cairan (pengosongan rahim secara alami).

Berbaring tengkurap.

Posisi horizontal meningkatkan aliran keluar sekret dan meningkatkan aktivitas kontraktil rahim.

Rasa dingin di perut bagian bawah.

Jika memungkinkan, ibu bersalin sebaiknya mengoleskan es ke perut bagian bawah, minimal 4 kali sehari. Dingin meningkatkan kontraksi rahim dan memicu aktivitas kontraktil pembuluh darah di lapisan dalam rahim.

Kuliah 8

PERDARAHAN PADA PASCA DAN AWAL

PERIODE PASCA PARTUM

1. Pendarahan pada masa pasca melahirkan.

2. Perdarahan pada masa awal nifas.

3. Patogenesis perdarahan.

4. Terapi.

5. Sastra.

Dalam bidang kebidanan modern, perdarahan masih menjadi salah satu penyebab utama kematian ibu. Mereka tidak hanya mempersulit jalannya kehamilan, persalinan dan masa nifas, tetapi juga menyebabkan perkembangan patologi neuroendokrin dalam jangka panjang kehidupan seorang wanita.

Setiap tahunnya, 127.000 wanita di seluruh dunia meninggal karena pendarahan. Angka ini menyumbang 25% dari seluruh kematian ibu. Di Rusia, pendarahan adalah penyebab utama kematian pasien dan menyumbang 42% kematian yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan masa nifas. Selain itu, dalam 25% kasus, pendarahan adalah satu-satunya penyebab hasil kehamilan yang buruk.

Penyebab kematian:

· menunda hemostasis yang tidak memadai;

· taktik infus-transfusi yang salah;

· pelanggaran pentahapan dan urutan pelayanan obstetri.

Secara fisiologis, kehamilan tidak pernah disertai pendarahan. Pada saat yang sama, jenis plasentasi manusia hemochorial menentukan sejumlah kehilangan darah pada kala III persalinan. Mari kita perhatikan mekanisme plasentasi normal.

Telur yang telah dibuahi memasuki rongga rahim pada tahap morula, dikelilingi oleh trofoblas di semua sisi. Sel trofoblas memiliki kemampuan untuk mengeluarkan enzim proteolitik, yang menyebabkan sel telur yang telah dibuahi, jika bersentuhan dengan mukosa rahim, menempel padanya, melarutkan area di bawah jaringan desidua, dan nidasi terjadi dalam 2 hari. Saat nidasi berlangsung, sifat proteolitik sitotrofoblas meningkat. Penghancuran desidua pada hari ke 9 ontogenesis menyebabkan terbentuknya kekosongan yang berisi darah ibu yang mengalir dari pembuluh darah yang hancur. Dari hari ke 12-13, jaringan ikat mulai tumbuh menjadi vili primer, dan kemudian pembuluh darah. Vili sekunder dan kemudian tersier terbentuk. Pertukaran gas dan nutrisi janin akan bergantung pada pembentukan vili yang benar. nutrisi. Organ utama kehamilan, plasenta, terbentuk. Unit anatomi dan fisiologis utamanya adalah plasenta. Komponennya adalah kotilidon dan kurunkel. kotilidon- Ini adalah bagian plasenta yang berbuah, terdiri dari vili batang dengan banyak cabang yang berisi pembuluh buah. Sebagian besarnya terlokalisasi di lapisan superfisial – padat endometrium, di mana mereka mengapung bebas di ruang intervili yang berisi darah ibu. Untuk memastikan fiksasi plasenta pada dinding rahim, terdapat vili “jangkar” yang menembus lapisan endometrium yang lebih dalam dan kenyal. Jumlahnya jauh lebih sedikit dibandingkan vili utama dan robek selama pemisahan plasenta dari dinding rahim pada periode setelah melahirkan. Lapisan spons yang longgar mudah bergerak dengan penurunan tajam pada rongga rahim, sedangkan jumlah vili jangkar yang terbuka tidak banyak sehingga mengurangi kehilangan darah. Selama plasentasi normal, vili korionik tidak pernah menembus lapisan basal endometrium. Dari lapisan ini endometrium akan terlahir kembali di kemudian hari.

Dengan demikian, plasentasi normal menjamin seorang wanita di masa depan berfungsi normal dari organ terpenting - rahim.

Dari permukaan ibu, setiap kotiledon berhubungan dengan bagian tertentu dari desidua - lingkaran hitam. Di bagian bawahnya, arteri spiral terbuka, memasok darah ke kekosongan. Mereka dipisahkan satu sama lain oleh partisi yang tidak lengkap - septa. Dengan demikian, rongga ruang antarvili - kurunkel - berkomunikasi. Jumlah total arteri spiralis mencapai 150-200. Sejak plasenta terbentuk, arteri spiralis yang mendekati ruang intervili, di bawah pengaruh trofoblas, kehilangan elemen ototnya dan kehilangan kemampuan untuk melakukan vasokonstriksi, tidak merespons semua vasopresor. Lumen mereka meningkat dari 50 menjadi 200 mikron, dan pada akhir kehamilan menjadi 1000 mikron. Fenomena ini disebut “denervasi fisiologis rahim.” Mekanisme ini diperlukan untuk menjaga suplai darah ke plasenta pada tingkat optimal yang konstan. Ketika tekanan sistemik meningkat, suplai darah ke plasenta tidak berkurang.

Proses invasi trofoblas selesai pada minggu ke 20 kehamilan. Pada saat ini, sirkuit uteroplasenta mengandung 500-700 ml darah, sirkuit janin-plasenta - 200-250 ml.

Selama perjalanan fisiologis kehamilan, sistem rahim-plasenta-janin tertutup. Darah ibu dan janin tidak bercampur dan tidak mengalir keluar. Pendarahan hanya terjadi jika hubungan antara plasenta dan dinding rahim terganggu, biasanya terjadi pada kala III persalinan, saat volume rahim mengecil tajam. Area plasenta tidak menyusut selama kehamilan dan persalinan. Setelah pengusiran janin dan pecahnya perairan posterior, tekanan intrauterin menurun tajam. Di area kecil area plasenta di dalam lapisan bunga karang, vili jangkar pecah dan pendarahan dimulai dari arteri spiralis yang terbuka. Area area plasenta yang terbuka merupakan permukaan luka yang mengalami vaskularisasi. 150-200 arteri spiralis terbuka ke zona ini, bagian ujungnya tidak memiliki dinding otot, dan menimbulkan bahaya kehilangan banyak darah. Pada saat ini, mekanisme myotamponade mulai bekerja. Kontraksi yang kuat pada lapisan otot rahim menyebabkan penutupan mekanis pada mulut pembuluh darah yang berdarah. Dalam hal ini, arteri spiralis berputar dan ditarik ke dalam ketebalan otot rahim.

Pada tahap kedua, mekanisme trombotamponade diwujudkan. Ini terdiri dari pembentukan gumpalan intensif di arteri spiralis yang terkompresi. Proses pembekuan darah di area tempat plasenta disediakan oleh sejumlah besar tromboplastin jaringan yang terbentuk selama solusio plasenta. Laju pembentukan bekuan dalam kasus ini melebihi laju pembentukan trombus dalam sirkulasi sistemik sebanyak 10-12 kali lipat.

Jadi, pada masa nifas, hemostasis dilakukan pada tahap pertama dengan myotamponade yang efektif, yang bergantung pada kontraksi dan retraksi serat miometrium, dan trombotamponade penuh, yang mungkin terjadi pada keadaan normal sistem hemostatik wanita nifas.

Dibutuhkan waktu 2 jam untuk pembentukan akhir trombus padat dan fiksasinya yang relatif andal pada dinding pembuluh darah. Dalam hal ini, lamanya masa awal nifas, yang di dalamnya terdapat risiko perdarahan, ditentukan oleh jangka waktu tersebut.

Selama periode suksesi normal, volume darah yang hilang sama dengan volume ruang intervili dan tidak melebihi 300-400 ml. Dengan mempertimbangkan trombosis plasenta, volume kehilangan darah eksternal adalah 250-300 ml dan tidak melebihi 0,5% berat badan wanita. Volume ini tidak mempengaruhi kondisi ibu nifas, itulah sebabnya dalam ilmu kebidanan ada konsep “kehilangan darah fisiologis”.

Ini adalah mekanisme normal plasentasi dan perjalanan masa nifas dan awal masa nifas. Dengan mekanisme plasentasi, gejala utamanya adalah berdarah.

Gangguan pada mekanisme plasentasi

Penyebab terganggunya mekanisme plasentasi adalah perubahan patologis pada endometrium yang terjadi sebelum kehamilan:

1. Kronis proses inflamasi di endometrium (endomiometritis akut atau kronis).

2. Perubahan distrofik pada miometrium akibat seringnya aborsi, keguguran dengan kuretase dinding rongga rahim, terutama dipersulit oleh komplikasi inflamasi selanjutnya.

3. Perubahan distrofik miometrium pada wanita multipara.

4. Inferioritas endometrium pada infantilisme.

5. Perubahan endometrium pada ibu hamil dengan fibroid rahim, terutama dengan lokalisasi kelenjar getah bening submukosa

6. Inferioritas endometrium akibat perkembangan rahim yang tidak normal.

Pendarahan pada periode setelah melahirkan

Terganggunya proses pemisahan plasenta

Perlekatan plasenta yang erat

Plasenta akreta sejati

Keadaan rahim hipotonik

Letak plasenta di salah satu sudut rahim

Pecahnya rahim, jalan lahir lunak

Ø Pelanggaran plasenta yang terpisah

Ø Sindrom DIC

Ø Penatalaksanaan masa nifas yang tidak rasional (menarik tali pusat - inversi uterus, penggunaan uterotonika sebelum waktunya).

Bila terjadi perubahan pada endometrium yang intinya penipisan atau ketidakhadiran total lapisan spons, ada empat kemungkinan perlekatan patologis plasenta.

1. Plasentaadhaerens– rotasi plasenta yang salah. Terjadi bila terjadi penipisan tajam pada lapisan spons endometrium. Pemisahan plasenta hanya mungkin terjadi dengan penghancuran mekanis vili di dalam lapisan kompak. Vili jangkar menembus lapisan basal dan terletak dekat dengan lapisan otot. Plasenta seolah-olah “menempel” pada dinding rahim, dan tidak adanya lapisan spons menyebabkan setelah rahim dikosongkan, tidak ada gangguan pada hubungan antara plasenta dan dinding rahim.

2. Plasentaaccraeta - rotasi sebenarnya dari plasenta. Dengan tidak adanya lapisan spons endometrium, vili korionik, yang tumbuh melalui lapisan basal, menembus ke dalam jaringan otot. Dalam hal ini, miometrium tidak hancur, tetapi pemisahan plasenta dari dinding rahim dengan tangan tidak mungkin dilakukan.

3. Plasentabertambah – invasi yang lebih dalam ke vili korionik, disertai dengan penetrasi ke dalam ketebalan miometrium dengan penghancuran serat otot.Terjadi dengan atrofi total endometrium, akibat septik pascapersalinan yang parah, komplikasi pasca-aborsi, serta cacat endometrium yang timbul. selama intervensi bedah pada rahim. Dalam hal ini, lapisan basal endometrium kehilangan kemampuannya untuk menghasilkan antienzim, yang biasanya mencegah vili korionik menembus lebih dalam daripada lapisan bunga karang. Upaya untuk memisahkan plasenta menyebabkan trauma besar pada endometrium dan pendarahan fatal. Satu-satunya cara untuk menghentikannya adalah dengan mengeluarkan organ tersebut beserta plasenta akreta.

4. Plasentapercraeta– jarang terjadi, vili korionik tumbuh ke dalam dinding rahim hingga lapisan serosa dan menghancurkannya. Vili terbuka, dan pendarahan intra-abdomen yang banyak dimulai. Patologi ini mungkin terjadi ketika plasenta menempel pada area bekas luka, di mana endometrium sama sekali tidak ada dan miometrium hampir tidak terekspresikan, atau ketika sel telur yang telah dibuahi ternidasi di tanduk rahim yang belum sempurna.

Jika pelanggaran perlekatan plasenta terjadi di beberapa bagian situs plasenta, ini merupakan perlekatan sebagian plasenta yang tidak normal. Setelah janin lahir, proses normal pemisahan plasenta dimulai di area yang tidak berubah, yang disertai dengan kehilangan darah. Semakin besar area area plasenta yang terbuka maka semakin besar pula. Plasenta melorot pada area yang belum lepas, melekat secara tidak normal, tidak memungkinkan rahim berkontraksi, dan tidak ada tanda-tanda lepasnya plasenta. Tidak adanya myotamponade menyebabkan perdarahan tanpa adanya tanda-tanda pemisahan plasenta. Ini adalah pendarahan setelah melahirkan, cara menghentikannya adalah dengan operasi pemisahan manual dan pelepasan plasenta. Operasi ini dilakukan dengan anestesi umum. Operasi ini memakan waktu tidak lebih dari 1-2 menit, tetapi memerlukan pengenalan pasien yang cepat ke dalam keadaan anestesi, karena semuanya terjadi dengan latar belakang pendarahan yang tak terhentikan. Selama operasi, dimungkinkan untuk menentukan jenis patologi plasentasi dan kedalaman invasi vili ke dinding rahim. Dengan Pl adharens, plasenta mudah lepas dari dinding rahim, karena Anda bekerja di dalam lapisan fungsional endometrium. Dengan Pl accraeta, tidak mungkin untuk memisahkan plasenta di area ini - bagian jaringan menggantung dari dinding rahim, dan pendarahan meningkat dan mulai menjadi banyak. Dengan Pl incraeta, upaya untuk menghilangkan jaringan plasenta menyebabkan pembentukan cacat, relung pada otot rahim, dan perdarahan menjadi mengancam. Jika plasenta melekat erat sebagian, seseorang tidak boleh terus-menerus mencoba memisahkan area plasenta yang tidak dapat dipisahkan dan melanjutkan ke metode bedah perlakuan. Upaya tidak boleh dilakukan untuk mengisolasi plasenta jika tidak ada tanda-tanda pemisahan plasenta pada kondisi perdarahan setelah melahirkan.

Gambaran klinis pada kasus perlekatan total plasenta sangat jarang terjadi. Pada masa nifas tidak terjadi pelanggaran keutuhan ruang antarvili, tidak ada tanda-tanda lepasnya plasenta dan tidak adanya perdarahan. Dalam situasi ini, waktu tunggu adalah 30 menit. Jika selama ini tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta dan tidak ada perdarahan, maka diagnosis implantasi plasenta total menjadi jelas. Taktik - pemisahan aktif plasenta dan pelepasan plasenta. Jenis kelainan plasentasi ditentukan selama operasi. Dalam hal ini, kehilangan darah melebihi fisiologis, karena pemisahan terjadi dalam lapisan kompak.

PERDARAHAN PADA PERIODE TINDAK LANJUT.

PENAHANAN KURSI BAYI DAN BAGIANNYA PADA RONGGA UTERI

Perdarahan yang terjadi setelah janin lahir disebut dengan perdarahan pasca melahirkan. Hal ini terjadi ketika kursi anak atau bagiannya tertunda. Selama perjalanan fisiologis masa suksesi, rahim setelah kelahiran janin mengecil volumenya dan berkontraksi tajam, luas area plasenta mengecil dan menjadi lebih kecil dari ukuran plasenta. Selama kontraksi setelah melahirkan, lapisan otot rahim ditarik kembali di area plasenta, menyebabkan pecahnya lapisan spons desidua. Proses lepasnya plasenta berhubungan langsung dengan kekuatan dan lamanya proses retraksi. Durasi maksimal masa nifas biasanya tidak lebih dari 30 menit.

Perdarahan pasca melahirkan.

Menurut waktu terjadinya, mereka dibagi menjadi awal - terjadi pada 2 jam pertama setelah kelahiran dan terlambat - setelah waktu ini dan hingga hari ke-42 setelah kelahiran.

Perdarahan pascapersalinan dini.

Penyebab perdarahan dini pascapersalinan dapat berupa:

A. hipo dan atonia uterus

B. cedera jalan lahir

V. koagulopati.

Hipotonia rahim- ini adalah suatu kondisi di mana tonus dan kontraktilitas rahim menurun tajam. Di bawah pengaruh tindakan dan sarana yang merangsang aktivitas kontraktil rahim, otot rahim berkontraksi, meskipun seringkali kekuatan reaksi kontraktil tidak sesuai dengan kekuatan tumbukan.

Atonia uteri- ini adalah suatu kondisi di mana obat-obatan yang merangsang rahim tidak berpengaruh apa pun terhadapnya. Alat neuromuskular rahim berada dalam keadaan lumpuh. Atonia uteri jarang terjadi, namun menyebabkan perdarahan masif.

Alasan berkembangnya hipotensi uterus pada periode awal postpartum. Serat otot kehilangan kemampuannya untuk berkontraksi secara normal dalam tiga kasus:

1. Distensi berlebihan yang berlebihan: hal ini difasilitasi oleh polihidramnion, kehamilan ganda dan adanya janin besar.

2. Kelelahan serat otot yang berlebihan. Situasi ini diamati selama masa persalinan yang lama, dengan penggunaan obat tonomotor dosis besar yang tidak rasional, dengan persalinan yang cepat dan cepat, yang mengakibatkan terjadinya kelelahan. Izinkan saya mengingatkan Anda bahwa persalinan harus dianggap cepat jika berlangsung kurang dari 6 jam pada wanita primipara, dan kurang dari 4 jam pada wanita multipara. Persalinan dianggap cepat jika berlangsung kurang dari 4 jam untuk ibu yang baru pertama kali melahirkan dan kurang dari 2 jam untuk wanita multipara.

3. Otot kehilangan kemampuan untuk berkontraksi secara normal jika terjadi perubahan struktural yang bersifat jaringan parut, inflamasi atau degeneratif. Proses inflamasi akut dan kronis yang melibatkan miometrium, bekas luka rahim dari berbagai asal, fibroid rahim, kuretase dinding rongga rahim yang banyak dan sering, pada wanita multipara dan dengan interval pendek antara kelahiran, pada wanita bersalin dengan manifestasi infantilisme, perkembangan organ genital yang tidak normal.

Sindrom utama adalah pendarahan, tanpa adanya keluhan. Pemeriksaan obyektif menunjukkan adanya penurunan tonus rahim, ditentukan dengan palpasi melalui dinding perut anterior, dan sedikit peningkatan karena penumpukan bekuan dan cairan darah di rongganya. Pendarahan luar biasanya tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar. Saat rahim dipijat, cairan mengalir keluar melalui dinding anterior perut. darah hitam dengan gumpalan. Gejala umum tergantung pada defisit BCC. Ketika berkurang lebih dari 15%, manifestasi syok hemoragik dimulai.

Ada dua varian klinis perdarahan hipotonik postpartum dini:

1. Pendarahan banyak sejak awal, kadang mengalir. Rahim lembek, atonik, akibat tindakan terapeutik jangka pendek

2. Kehilangan darah awal sedikit. Rahim secara berkala berelaksasi, kehilangan darah meningkat secara bertahap. Darah hilang dalam porsi kecil – 150-200 ml, yang memungkinkan tubuh wanita pasca melahirkan beradaptasi dalam jangka waktu tertentu. Pilihan ini berbahaya karena kondisi kesehatan pasien yang relatif memuaskan membuat dokter bingung, sehingga terapi tidak memadai. Pada tahap tertentu, perdarahan mulai meningkat pesat, kondisinya memburuk secara tajam dan sindrom DIC mulai berkembang secara intensif.

Perbedaan diagnosa perdarahan hipotonik dilakukan dengan cedera traumatis pada jalan lahir. Berbeda dengan perdarahan hipotonik akibat trauma pada jalan lahir, rahim padat dan berkontraksi dengan baik. Pemeriksaan serviks dan vagina menggunakan cermin dan pemeriksaan manual pada dinding rongga rahim memastikan diagnosis pecahnya jaringan lunak jalan lahir dan pendarahan darinya.

Ada 4 kelompok utama metode untuk memerangi pendarahan pada periode awal pascapersalinan.

1. Metode yang bertujuan untuk memulihkan dan mempertahankan aktivitas kontraktil rahim meliputi:

Penggunaan obat oksitosis (oksitosin), obat ergot (ergotal, ergotamine, methylergometrine, dll). Kelompok obat ini memberikan kontraksi otot rahim yang cepat, kuat, namun berjangka pendek.

Pijat rahim melalui dinding perut anterior. Manipulasi ini harus dilakukan dalam dosis, hati-hati, tanpa paparan yang terlalu kasar dan berkepanjangan, yang dapat menyebabkan pelepasan zat tromboplastik ke dalam aliran darah ibu dan menyebabkan perkembangan sindrom koagulasi intravaskular diseminata.

Rasa dingin di perut bagian bawah. Iritasi dingin yang berkepanjangan secara refleks menjaga tonus otot rahim.

2. Iritasi mekanis pada zona refleks kubah vagina dan leher rahim:

Tamponade kubah vagina posterior dengan eter.

Elektrotonisasi rahim dilakukan jika peralatan tersedia.

Efek refleks yang terdaftar pada rahim dilakukan sebagai metode tambahan tambahan yang melengkapi metode utama, dan dilakukan hanya setelah operasi pemeriksaan manual pada dinding rongga rahim.

Operasi pemeriksaan manual pada dinding rongga rahim mengacu pada metode tindakan refleks pada otot rahim. Ini adalah metode utama yang harus dilakukan segera setelah serangkaian tindakan konservatif.

Tugas yang diselesaikan selama operasi pemeriksaan manual rongga rahim:

n pengecualian trauma uterus (lengkap dan pecahnya tidak sempurna). Dalam hal ini, mereka segera beralih ke metode bedah untuk menghentikan pendarahan.

n pengangkatan sisa-sisa sel telur yang telah dibuahi yang tertahan di rongga rahim (lobulus plasenta, selaput).

n menghilangkan bekuan darah yang terkumpul di rongga rahim.

n tahap akhir operasi adalah pemijatan rahim dengan kepalan tangan, menggabungkan metode mekanis dan refleks untuk mempengaruhi rahim.

3. Metode mekanis.

Sertakan kompresi manual pada aorta.

Penjepitan parametrium menurut Baksheev.

Saat ini digunakan sebagai tindakan sementara untuk mengulur waktu dalam persiapan metode bedah untuk menghentikan pendarahan.

4. Metode operasi bedah. Ini termasuk:

n menjepit dan membalut kapal-kapal besar. Mereka digunakan jika terjadi kesulitan teknis saat melakukan operasi caesar.

n histerektomi – amputasi dan ekstirpasi rahim. Operasi yang serius dan mutilasi, namun, sayangnya, satu-satunya tindakan yang tepat untuk pendarahan masif, memungkinkan hemostasis yang andal. Dalam hal ini, pilihan luasnya operasi bersifat individual dan bergantung pada patologi kebidanan yang menyebabkan perdarahan dan kondisi pasien.

Amputasi supravaginal uterus dimungkinkan dengan perdarahan hipotonik, serta dengan rotasi plasenta yang sebenarnya dengan lokasi platform plasenta yang tinggi. Dalam kasus ini, volume ini memungkinkan Anda menghilangkan sumber pendarahan dan memastikan hemostasis yang andal. Namun, ketika gambaran klinis sindrom koagulasi intravaskular diseminata telah berkembang sebagai akibat dari kehilangan banyak darah, ruang lingkup operasi harus diperluas hingga ekstirpasi rahim sederhana tanpa pelengkap dengan tambahan drainase ganda pada rongga perut.

Ekstirpasi uterus tanpa pelengkap diindikasikan pada kasus letak plasenta serviks-isthmus dengan perdarahan masif, dengan PONRP, uterus Couveler dengan tanda DIC, serta kehilangan banyak darah disertai DIC.

Seni Berpakaian Iliaca interna. Metode ini direkomendasikan sebagai metode independen, sebelum atau bahkan menggantikan histerektomi. Metode ini direkomendasikan sebagai tahap akhir dalam memerangi perdarahan dalam kasus koagulasi intravaskular diseminata lanjut setelah histerektomi dan tidak adanya hemostasis yang memadai.

Jika terjadi perdarahan, keberhasilan tindakan yang diambil untuk menghentikan perdarahan bergantung pada terapi infus-transfusi yang tepat waktu dan rasional.

PERLAKUAN

Perawatan untuk perdarahan hipotonik sangatlah kompleks. Ini dimulai tanpa penundaan, dan pada saat yang sama diambil tindakan untuk menghentikan pendarahan dan mengganti kehilangan darah. Manipulasi terapeutik harus dimulai dengan yang konservatif, jika tidak efektif, segera lanjutkan ke metode operasional, hingga transeksi dan pengangkatan rahim. Semua manipulasi dan tindakan untuk menghentikan pendarahan harus dilakukan dalam urutan yang ditentukan secara ketat tanpa gangguan dan ditujukan untuk meningkatkan tonus dan kontraktilitas rahim.

Sistem untuk memerangi perdarahan hipotonik mencakup tiga tahap.

Tahap pertama: Kehilangan darah melebihi 0,5% berat badan, rata-rata 401-600 ml.

Tugas utama tahap pertama adalah menghentikan pendarahan, mencegah kehilangan banyak darah, mencegah kekurangan kompensasi kehilangan darah, menjaga rasio volume darah yang diberikan dan pengganti darah sama dengan 0,5-1,0, kompensasi 100%.

Acara tahap pertama Perjuangan melawan pendarahan adalah sebagai berikut:

1) mengosongkan kandung kemih dengan kateter, terapi pemijatan uterus melalui dinding perut selama 20-30 detik. setelah 1 menit, hipotermia lokal (es di perut), pemberian kristaloid intravena (larutan garam, larutan glukosa pekat);

2) pemberian intravena simultan 0,5 ml metilergometrin dan oksitosin. dalam satu jarum suntik diikuti dengan pemberian obat ini secara tetes dengan dosis yang sama dengan kecepatan 35-40′ tetes. per menit dalam waktu 30-40 menit;

3) pemeriksaan manual rahim untuk mengetahui keutuhan dindingnya, pengangkatan bekuan darah parietal, dan pemijatan rahim dengan dua tangan;

4) pemeriksaan jalan lahir, penjahitan ruptur;

5) pemberian vitamin-energi kompleks secara intravena untuk meningkatkan aktivitas kontraktil rahim: 100-150 ml. Larutan glukosa 40%, 12-15 unit insulin (subkutan), 10 ml. larutan asam askorbat 5%, 10 ml. larutan kalsium glukonat, 50-100 mg. kokarboksilase hidroklorida.

Jika tidak ada efek, keyakinan akan berhentinya pendarahan, dan juga jika kehilangan darah sebanyak 500 ml, transfusi darah harus dimulai.

Jika pendarahan tidak berhenti atau berlanjut selama kehamilan, segera lanjutkan ke tahap kedua dalam memerangi pendarahan hipotonik.

Jika pendarahan masih berlanjut, lanjutkan ke tahap ketiga.

Tahap ketiga: kehilangan darah melebihi massa tubuh yaitu 1001-1500ml.

Tugas utama tahap ketiga perang melawan perdarahan hipotonik: pengangkatan rahim sebelum perkembangan hipokoagulasi, pencegahan kekurangan penggantian kehilangan darah lebih dari 500 ml., mempertahankan rasio volume darah yang diberikan dan pengganti darah: 1, kompensasi fungsi pernapasan tepat waktu (ventilator) dan ginjal, yang memungkinkan stabilisasi hemodinamik. Penggantian kehilangan darah sebesar 200.

Acara tahap ketiga .

Jika terjadi pendarahan yang tidak terkontrol, intubasi anestesi dengan ventilasi mekanis, transeksi, penghentian pendarahan sementara untuk tujuan normalisasi hemodinamik Dan pembekuan indikator (penerapan klem pada sudut rahim, pangkal ligamen lebar, istmik bagian dari tuba, ligamen ovarium sendiri dan ligamen bundar rahim).

Pilihan ruang lingkup operasi (amputasi atau histerektomi) ditentukan oleh kecepatan, durasi, volume kehilangan darah, keadaan sistem hemostasis. Selama pengembangan sindrom DIC Hanya histerektomi yang harus dilakukan.

Saya tidak menyarankan menggunakan posisi tersebut Trendelenburg, yang secara tajam memperburuk ventilasi dan fungsi paru-paru dengan hormat- sistem vaskular, pemeriksaan manual berulang dan mengikis penuangan rongga rahim, reposisi terminal, pemberian obat dalam jumlah besar secara simultan tonomotor tindakan.

Tamponade uterus dan jahitan Lositskaya sebagai metode untuk memerangi perdarahan postpartum telah dikeluarkan dari berbagai cara karena berbahaya dan menyesatkan dokter tentang ukuran sebenarnya kehilangan darah dan tonus uterus, in komunikasi, yang intervensi bedahnya terlambat.

Patogenesis syok hemoragik

Tempat utama dalam perkembangan syok parah adalah ketidakseimbangan antara volume darah dan kapasitas pembuluh darah.

Defisiensi BCC menyebabkan penurunan aliran balik vena dan curah jantung. Sinyal dari reseptor valmoreseptor atrium kanan memasuki pusat vasomotor dan menyebabkan pelepasan katekolamin. Vasospasme perifer terjadi terutama di bagian vena pembuluh darah, karena Sistem inilah yang mengandung 60-70% darah.

Redistribusi darah. Pada wanita nifas, hal ini dilakukan dengan pelepasan darah ke dalam aliran darah dari sirkuit rahim, yang mengandung hingga 500 ml darah.

Redistribusi cairan dan transisi cairan ekstravaskular ke dalam aliran darah terjadi autohemodilusi. Mekanisme ini mengkompensasi kehilangan darah hingga 20% volume darah.

Dalam kasus di mana kehilangan darah melebihi 20% bcc, tubuh tidak dapat memulihkan korespondensi antara bcc dan dasar pembuluh darah menggunakan cadangannya. Kehilangan darah memasuki fase dekompensasi dan terjadi sentralisasi sirkulasi darah. Untuk meningkatkan aliran balik vena, pirau arteriovenosa dibuka, dan darah, melewati kapiler, memasuki sistem vena. Jenis suplai darah ini dimungkinkan untuk organ dan sistem: kulit, jaringan subkutan, otot, usus, dan ginjal. Hal ini menyebabkan penurunan perfusi kapiler dan hipoksia jaringan organ-organ ini. Volume aliran balik vena sedikit meningkat, tetapi untuk memastikan curah jantung yang memadai, tubuh dipaksa untuk meningkatkan detak jantung - di klinik, bersamaan dengan sedikit penurunan tekanan darah sistolik dengan peningkatan tekanan darah diastolik, takikardia muncul. Volume sekuncup meningkat, dan sisa darah di ventrikel jantung berkurang seminimal mungkin.

Tubuh tidak dapat bekerja dengan ritme ini untuk waktu yang lama dan hipoksia jaringan terjadi pada organ dan jaringan. Jaringan kapiler tambahan terbuka. Volume dasar pembuluh darah meningkat tajam dengan defisiensi bcc. Perbedaan yang diakibatkannya menyebabkan penurunan tekanan darah ke nilai kritis, di mana perfusi jaringan ke organ dan sistem praktis terhenti. Dalam kondisi ini, perfusi pada organ vital tetap terjaga. Ketika tekanan darah di pembuluh darah besar turun menjadi 0, aliran darah di otak dan arteri koroner tetap terjaga.

Dalam kondisi penurunan sekunder volume darah dan tekanan darah rendah akibat penurunan tajam volume sekuncup di jaringan kapiler, terjadi “sindrom lumpur” (“lumpur”). Perekatan elemen yang terbentuk terjadi dengan pembentukan gumpalan mikro dan trombosis mikrovaskular. Munculnya fibrin dalam aliran darah mengaktifkan sistem fibrinolisis - plasminogen diubah menjadi plasmin, yang memecah filamen fibrin. Kepatenan pembuluh darah dipulihkan, tetapi gumpalan yang terbentuk berulang kali, menyerap faktor darah, menyebabkan penipisan sistem pembekuan darah. Plasmin yang agresif, karena tidak menemukan jumlah fibrin yang cukup, mulai memecah fibrinogen - dalam darah tepi, bersama dengan produk degradasi fibrin, produk degradasi fibrinogen muncul. DIC memasuki tahap hipokoagulasi. Hampir tanpa faktor koagulasi, darah kehilangan kemampuannya untuk membeku. Di klinik, pendarahan terjadi dengan darah yang tidak menggumpal, yang, dengan latar belakang kegagalan banyak organ, menyebabkan kematian tubuh.

Diagnosis syok hemoragik obstetri harus didasarkan pada kriteria yang jelas dan dapat diakses yang memungkinkan untuk menangkap momen ketika situasi yang relatif mudah reversibel menjadi dekompensasi dan mendekati ireversibel. Untuk melakukan ini, dua syarat harus dipenuhi:

n kehilangan darah harus ditentukan seakurat dan seandal mungkin

n harus ada penilaian individu yang obyektif terhadap respons pasien terhadap kehilangan darah ini.

Kombinasi kedua komponen ini akan memungkinkan untuk memilih algoritma yang benar tindakan untuk menghentikan pendarahan dan menyusun program terapi infus-transfusi yang optimal.

Dalam praktik kebidanan, definisi yang tepat tentang kehilangan darah diberikan nilai yang besar. Hal ini disebabkan karena setiap persalinan selalu disertai dengan kehilangan darah, dan pendarahannya terjadi secara tiba-tiba, banyak, dan memerlukan tindakan yang cepat dan tepat.

Sebagai hasil dari banyak penelitian, rata-rata volume kehilangan darah telah dikembangkan dalam berbagai situasi obstetri. (menggeser)

Selama persalinan pervaginam, metode visual untuk menilai kehilangan darah menggunakan wadah pengukur. Metode ini, bahkan untuk spesialis berpengalaman, menghasilkan 30% kesalahan.

Penentuan kehilangan darah berdasarkan hematokrit disajikan oleh rumus Moore: Dalam rumus ini, alih-alih indikator hematokrit, dimungkinkan untuk menggunakan indikator lain - kandungan hemoglobin; nilai sebenarnya dari parameter ini menjadi nyata hanya 2-3 hari setelah pencapaian lengkap pengenceran darah.

Rumus Nelson didasarkan pada hematokrit. Ini dapat diandalkan dalam 96% kasus, tetapi hanya informatif setelah 24 jam. Perlu diketahui hematokrit awal.

Terdapat saling ketergantungan antara indikator kepadatan darah, hematokrit dan volume kehilangan darah (slide)

Saat menentukan kehilangan darah intraoperatif, metode gravimetri digunakan, yang melibatkan penimbangan bahan bedah. Akurasinya tergantung pada intensitas perendaman darah pada linen operasi. Kesalahannya berada dalam 15%.

Dalam praktik kebidanan, metode visual dan formula Liebov paling dapat diterima. Ada hubungan tertentu antara berat badan dan bcc. Bagi wanita, BCC adalah 1/6 dari berat badan. Kehilangan darah fisiologis dianggap 0,5% dari berat badan. Formula ini berlaku untuk hampir semua ibu hamil, kecuali pasien yang mengalami obesitas dan mengidap penyakit tersebut bentuk yang parah gestosis. Kehilangan darah 0,6-0,8 mengacu pada kompensasi patologis, 0,9-1,0 – dekompensasi patologis dan lebih dari 1% – masif. Namun penilaian tersebut hanya dapat diterapkan jika digabungkan dengan data klinis, yang didasarkan pada penilaian terhadap tanda dan gejala berkembangnya syok hemoragik dengan menggunakan tekanan darah, denyut nadi, hematokrit, dan perhitungan indeks Altgover.

Indeks Altgover adalah rasio detak jantung terhadap tekanan darah sistolik. Biasanya tidak melebihi 0,5.

Keberhasilan tindakan untuk memerangi perdarahan ditentukan oleh ketepatan waktu dan kelengkapan tindakan untuk memulihkan myotamponade dan memastikan hemostasis, tetapi juga oleh ketepatan waktu dan program terapi infus-transfusi yang dirancang dengan baik. Tiga komponen utama:

1. volume infus

2. komposisi media infus

3. kecepatan infus.

Volume infus ditentukan oleh volume kehilangan darah yang tercatat. Dengan kehilangan darah 0,6-0,8% dari berat badan (sampai 20% bcc), seharusnya 160% dari volume kehilangan darah. Pada 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Dengan kehilangan banyak darah - lebih dari 1% berat badan (lebih dari 40% bcc) - 250-250%.

Komposisi media infus menjadi lebih kompleks seiring dengan meningkatnya kehilangan darah. Dengan defisiensi bcc, koloid dan kristaloid 20% dengan perbandingan 1:1, darah tidak ditransfusikan. Pada 25-40% bcc - 30-50% kehilangan darah adalah darah dan sediaannya, sisanya adalah koloid: kristaloid - 1:1. Jika kehilangan darah lebih dari 40% bcc, 60% adalah darah, perbandingan darah: FFP adalah 1:3, sisanya kristaloid.

Kecepatan infus tergantung pada nilai tekanan darah sistolik. Ketika tekanan darah kurang dari 70 mm Hg. Seni. – 300 ml/menit, pada pembacaan 70-100 mm Hg – 150 ml/menit, kemudian kecepatan infus biasa di bawah kendali tekanan vena sentral.

Pencegahan perdarahan pada masa nifas

1. Pengobatan penyakit radang yang tepat waktu, perang melawan aborsi dan keguguran berulang.

2. Penatalaksanaan kehamilan yang benar, pencegahan gestosis dan komplikasi kehamilan.

3. Penatalaksanaan persalinan yang benar: penilaian yang kompeten terhadap situasi obstetri, pengaturan persalinan yang optimal. Pereda nyeri selama persalinan dan penyelesaian masalah persalinan bedah secara tepat waktu.

4. Pemberian obat uterotonika secara profilaksis dimulai dari saat pemotongan kepala, pemantauan yang cermat pada masa nifas. Terutama pada 2 jam pertama setelah melahirkan.

Pengosongan kandung kemih wajib setelah kelahiran anak, es di perut bagian bawah setelah kelahiran plasenta, pijat eksternal berkala pada rahim. Perhitungkan secara cermat kehilangan darah dan penilaian kondisi umum wanita nifas.

1. Kebidanan / red. GM Savelyeva. – M.: Kedokteran, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologi/Ed. GM Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Kebidanan. Bagian 1,2, 3/Ed. VE. Radzinsky.-M., 2005.

4. Kebidanan dari sepuluh guru/Ed. S.Campbel.-M., 2004.

5. Keterampilan praktis di bidang kebidanan dan ginekologi/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Ginekologi non-operatif.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Panduan Onkoginekologi.-SPb., 2002
2. Buku referensi praktis untuk dokter kandungan-ginekolog/Yu.V. Tsvelev dkk - St.Petersburg, 2001
3. Ginekologi Praktis: (Kuliah Klinis)/Ed. DALAM DAN. Kulakova dan V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Panduan kelas praktis di bidang ginekologi / Ed. Yu.V. Tsvelev dan E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrasonografi selama awal kehamilan.-M., 2002
6. Panduan Ginekologi Endokrin/Ed. MAKAN. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa patologi ini merupakan penyebab utama dan langsung kematian pada 60-70% wanita. Oleh karena itu, perdarahan postpartum merupakan salah satu tempat terpenting dalam sistem kematian ibu. Omong-omong, tercatat bahwa peran utama di antara perdarahan obstetri ditempati oleh perdarahan hipotonik, yang terbuka setelah melahirkan dalam 4 jam pertama.

Kemungkinan alasannya

Penyebab utama kemungkinan perdarahan hipotonik adalah: atonia dan hipotensi rahim, pembekuan darah yang buruk, sebagian tempat bayi belum keluar dari rongga rahim, cedera pada jaringan lunak di jalan lahir.

Apa itu hipotensi uterus

Hipotonia uterus adalah suatu kondisi di mana tonus dan kemampuannya berkontraksi menurun tajam. Berkat tindakan yang diambil dan di bawah pengaruh agen yang merangsang fungsi kontraktil, otot mulai berkontraksi, meskipun seringkali kekuatan reaksi kontraktil tidak sama dengan kekuatan tumbukan. Karena alasan ini, perdarahan hipotonik berkembang.

atonia

Atonia uteri adalah suatu kondisi di mana obat-obatan yang ditujukan untuk merangsang rahim tidak dapat memberikan efek apa pun terhadapnya. Peralatan sistem neuromuskular rahim berada dalam keadaan lumpuh. Kondisi ini tidak sering terjadi, namun dapat menyebabkan pendarahan hebat.

Faktor pemicu pendarahan

Penyebab perdarahan hipotonik dan atonik mungkin berbeda. Salah satu penyebab utamanya adalah kelelahan tubuh, yaitu. yang sentral melemah sistem saraf karena persalinan yang lama dan menyakitkan, persalinan yang terus-menerus melemah, selain itu, persalinan yang cepat dan penggunaan oksitosin mungkin menjadi penyebabnya. Penyebab lainnya termasuk gestosis berat (nefropati, eklamsia) dan hipertensi. Pendarahan hipotensi pascapersalinan sangat berbahaya.

Alasan berikutnya mungkin karena inferioritas rahim pada tingkat anatomi: perkembangan yang buruk dan malformasi rahim; berbagai fibroid; adanya bekas luka di rahim setelah operasi sebelumnya; penyakit yang disebabkan oleh peradangan atau penggantian aborsi jaringan ikat bagian penting dari otot.

Selain itu, akibat perdarahan hipotonik dini adalah: disfungsi uterus, yaitu disfungsi uterus. peregangannya yang parah akibat polihidramnion, adanya lebih dari satu janin, jika janin besar; previa dan perlekatan plasenta rendah.

Hipotensi atau atonia

Pendarahan yang bersifat hipotonik dan atonik dapat terjadi akibat kombinasi beberapa penyebab di atas. Dalam hal ini, pendarahan membutuhkan waktu lebih dari karakter berbahaya. Berdasarkan kenyataan bahwa pada gejala pertama sulit untuk menemukan perbedaan antara perdarahan hipotonik dan atonik, sebaiknya gunakan definisi pertama, dan diagnosis atonia uteri jika tindakan yang diambil tidak efektif.

Apa alasan berhentinya pendarahan?

Penghentian perdarahan yang disebabkan oleh solusio plasenta dan lahirnya plasenta biasanya disebabkan oleh dua faktor utama: retraksi miometrium dan pembentukan trombus pada pembuluh darah plasenta. Peningkatan retraksi miometrium menyebabkan kompresi dan puntiran pembuluh vena, arteri spiralis juga ditarik ke dalam ketebalan otot rahim. Setelah itu, pembentukan trombus dimulai, yang difasilitasi oleh proses pembekuan darah. Proses pembentukan bekuan darah bisa berlangsung cukup lama, terkadang beberapa jam.

Wanita bersalin yang berisiko tinggi mengalami perdarahan hipotonik postpartum dini harus dibius dengan hati-hati, karena kontraksi, yang disertai dengan rasa sakit yang parah, menyebabkan gangguan pada sistem saraf pusat dan hubungan yang diperlukan antara formasi subkortikal dan, karenanya, korteks serebral. Akibatnya, pelanggaran terhadap dominan generik mungkin terjadi, yang disertai dengan perubahan serupa pada rahim.

Secara klinis, perdarahan tersebut memanifestasikan dirinya dalam kenyataan bahwa perdarahan tersebut sering kali dimulai pada periode setelah melahirkan, dan kemudian berubah menjadi perdarahan pada periode awal postpartum.

Varian klinis hipotensi

MA Repina (1986) mengidentifikasi dua varian klinis hipotensi uterus. Menurut teori ini, pada varian pertama, kehilangan banyak darah sejak awal. Rahim menjadi lembek, atonik, dan menunjukkan respons yang lemah terhadap pemberian obat yang mendorong kontraksi. Hipovolemia berkembang dengan cepat, syok hemoragik dimulai, dan sindrom koagulasi intravaskular diseminata sering terjadi.

Dalam teori versi kedua, kehilangan darah tidak signifikan, gambaran klinisnya merupakan karakteristik keadaan hipotonik rahim: kehilangan darah berulang bergantian dengan regenerasi tonus miometrium jangka pendek dan penghentian sementara perdarahan sebagai akibat dari pengobatan konservatif ( seperti pengenalan agen kontraktil, pijatan eksternal pada rahim). Akibat kehilangan darah berulang yang relatif kecil, wanita tersebut untuk sementara mulai terbiasa dengan hipovolemia progresif: tekanan darah sedikit menurun, kulit pucat dan selaput lendir yang terlihat muncul, dan terjadi takikardia ringan.

Akibat kehilangan darah fraksional yang terkompensasi, timbulnya hipovolemia sering kali tidak disadari pekerja medis. Ketika pengobatan pada tahap awal hipotensi uterus tidak efektif, gangguan fungsi kontraktil dan reaksi terhadapnya mulai berkembang efek terapeutik, volume kehilangan darah meningkat. Pada tahap tertentu, perdarahan mulai meningkat secara signifikan, menyebabkan penurunan tajam kondisi pasien dan semua tanda syok hemoragik dan sindrom koagulasi intravaskular diseminata mulai berkembang.

Menentukan efektivitas langkah-langkah tahap pertama harus dilakukan secara relatif cepat. Jika selama 10-15 menit. Jika rahim berkontraksi dengan buruk, dan perdarahan hipotonik pada masa nifas tidak berhenti, maka pemeriksaan manual pada rahim harus segera dilakukan dan pemijatan rahim pada kepalan tangan harus dilakukan. Berdasarkan pengalaman praktis kebidanan, pemeriksaan manual tepat waktu pada rahim, membersihkannya dari akumulasi bekuan darah, dan kemudian memijatnya dengan kepalan tangan membantu memastikan hemostasis uterus yang benar dan mencegah kehilangan darah yang parah.

Informasi penting yang menentukan perlunya pemeriksaan manual yang tepat terhadap rahim jika terjadi perdarahan hipotonik pada periode awal postpartum diberikan oleh M. A. Repin dalam monografinya sendiri “Bleeding in Obstetric Practice” (1986). Menurut pengamatannya, pada mereka yang meninggal karenanya, perkiraan waktu dari timbulnya perdarahan hingga pemeriksaan manual rongga rahim rata-rata 50-70 menit. Selain itu, fakta bahwa tidak ada efek dari operasi ini dan keadaan hipotonik miometrium yang terus-menerus menunjukkan tidak hanya bahwa operasi dilakukan terlambat, tetapi juga prognosis yang tidak mungkin untuk menghentikan pendarahan bahkan dengan penggunaan obat lain. metode konservatif perlakuan.

Metode penjepitan menurut N. S. Baksheev

Selama tahap kedua, perlu menggunakan teknik yang berkontribusi pada setidaknya sedikit pengurangan aliran darah ke rahim, yang dapat dicapai dengan menekan aorta dengan jari, menjepit parametrium, mengikat pembuluh darah besar, dll. Saat ini, di antara banyak metode, yang paling populer adalah metode penjepitan menurut N.S. Baksheev, berkat siapa dalam banyak kasus dimungkinkan untuk menghentikan hipotonik pendarahan rahim, yang pada gilirannya membantu menghindari operasi pengangkatan rahim.

Metode N. S. Baksheev digunakan bila volume kehilangan darah tidak terlalu besar (tidak lebih dari 700-800 ml). Durasi keberadaan klem menurut parameter tidak boleh lebih dari 6 jam.Dalam kasus di mana, dengan adanya klem yang diterapkan, pendarahan tidak berhenti, setidaknya dalam jumlah kecil, pertanyaan tentang mengangkat rahim tepat waktu. Operasi ini disebut amputasi supravaginal atau histerektomi. Operasi histerektomi, yang dilakukan tepat waktu, adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk menghentikan pendarahan hipotensi setelah melahirkan.

Tindakan yang tepat waktu dan perlu

Hal ini disebabkan adanya risiko gangguan pendarahan. Oleh karena itu, dalam memerangi hipotensi uterus, serta untuk memulihkan hemodinamik, perlu hati-hati memantau sifat bekuan darah yang terbentuk pada pasien, yang mengalir dari saluran genital, serta terjadinya perdarahan petekie pada kulit, terutama di tempat suntikan.

Jika gejala hipofibrinogenemia sekecil apa pun muncul, pemberian obat segera dimulai yang meningkatkan sifat koagulasi darah. Apabila dalam hal ini timbul pertanyaan tentang wajibnya operasi pengangkatan rahim, maka diperlukan ekstirpasi, bukan amputasi rahim. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa kemungkinan sisa tunggul serviks dapat berfungsi sebagai kelanjutan dari permainan tersebut. proses patologis jika Anda memiliki kelainan pendarahan. Dan menghentikan pendarahan hipotonik harus tepat waktu.