Dārgais Rustamfish. Jums ir pilnīga taisnība vienā lietā - Evolucionisti nepieņēma Kenta Hovinda izaicinājumu pierādīt evolūciju.
Evolucionisti nespēj laimēt Kenta Hovinda 250 000 dolāru piedāvājumu par evolūcijas pierādījumu!
Ko var teikt par šo jautājumu:
1. Stingri sakot, tā ir taisnība, ka Hovinda izaicinājums netika pieņemts tādā nozīmē, ka neviens oficiāli uz to neatbildēja. Tomēr daudzi cilvēki Hovinda izaicinājumu pieņēma neoficiāli, bez skaidras Hovinda atbildes uz viņa saņemto aso kritiku.
2. Izaicinājums ir skaidri un apzināti izstrādāts tā, lai to nebūtu iespējams pieņemt neatkarīgi no tā, vai evolūcija ir pareiza. Tā ir nopietna apsūdzība, taču ikvienam, kurš ir iepazinies ar Hovinda priekšlikuma detaļām, būs grūti argumentēt vai nu to, ka principā ir iespējams pieņemt Hovinda izaicinājumu, vai arī to, ka šī neiespējamība ir nejauša nepareiza aprēķina rezultāts.
3. Hovinds evolūcijas jēdzienā iekļauj daudzas zinātnes jomas, piemēram, kosmoloģiju un abioģenēzi. ()
4. Viņš vēlas pierādījumus, ka Visums ir radies no nekā, kas nav izveidots (un tam nav nekāda sakara ar evolūciju). Pats Hovinds atzīmē sekojošo:
Papildus dīvainajam formulējumam ( "iemācījies pavairot"), tikai pēdējam apgalvojumam ir kaut kas kopīgs ar evolūciju, kā to definējis Darvins, un tikai tas attiecas uz mūsdienu neodarvinisma sintēzi (STE) .
5. Pirmkārt, Hovinds pieprasa pierādījumus, ka "evolūcija... ir vienīgā iespējamais veids novēroto parādību rašanās." Nav iespējams pierādīt šādu vispārēju noliedzamību. Patiesībā zinātnieki jau nopietni apsver abioģenēzes alternatīvas (piemēram, panspermiju). Tātad, lai pieteikuma iesniedzējam ir galīga, neapgāžama pierādījumu pakete, kas ir kā pierāda evolūcija un punkts. Ja Hovindam iedotu paciņu un pieprasītu 250 000 USD, viņš vienkārši teiktu: "Jā, bet tas nepaskaidro, kā radās Visums. Lai veicas nākamreiz!"
6. Tā kā Hovindam ir sava unikālā evolūcijas definīcija, kurai nav nekāda sakara ar zinātnisko definīciju, viņam var būt savi priekšstati par to, kas ir adekvāts atbalsts zinātniskai teorijai. Hovinds nevēlas, lai kāds demonstrētu, ka evolūcijas teorija ir labāks pierādījumu skaidrojums nekā jebkura cita teorija; drīzāk viņš vēlas, lai viņam "neapšaubāmi tas tiktu pierādīts evolūcijas process ... ir vienīgais iespējamais novērojamo parādību rašanās veids".
Zinātnieki meklē teoriju, kas balstīta uz datiem labāk nekā jebkura konkurējoša teorija; Hovinds vēlas atspēkot katru no konkurējošām teorijām, tostarp vēl nav formulēts.
7. "Patiesība" zinātniskās teorijas nav noteikts ar Hovinda personīgo viedokli. Drīzāk tas tiek panākts eksperimentu, secinājumu un zinātnisku diskusiju rezultātā. Ja lielākā daļa zinātnieku piekristu, ka Hovinda evolūcijas tests ir saprātīgs un racionāls, tad tas būtu zinātniskā vērtība. Tomēr šis tests nešķiet saprātīgs evolūcijas tests. Tas nesatur precīzu zinātniskā definīcija kādi kritēriji ir pieņemami. Turklāt pierādījumus, kas nepieciešami, lai pieņemtu izaicinājumu, nevar iegūt nevienā iedomājamā eksperimentā vai atklājumā. Īsāk sakot, priekšlikums ir iecerēts kā publiska izrāde, nevis zinātniska diskusija.
Tādējādi Jaunie zemes iedzīvotāji uzskatīja daudzus pasaules izcilākos zinātniekus, piemēram, Īzaku Ņūtonu un Johannesu Kepleru par jaunrades zinātniekiem, jo viņi nebija pārliecināti ne par evolūciju, ne par Lielā sprādziena teoriju, pieturoties pie pašreizējās tā laika paradigmas, kas bija kreacionisms.
Šis jautājuma formulējums ignorē faktu, ka šiem zinātniekiem nebija tādas informācijas mūsdienu zinātne kopš tā laika ir veicis tik milzīgu lēcienu uz priekšu; būtu pārsteidzoši, ja šie zinātnieki būtu kreacionisti, būdami mūsu laikabiedri.
Rustamfish, Tu uzrakstīji viena teikuma ziņojumu.
Man bija jāuzraksta vesels raksts, atbildot uz jums.
Izpētiet piedāvāto materiālu (tikai godprātīgi).
N. recurrens – recidivējošais nervs – ir klejotājnerva atzars, galvenokārt motors, inervē balss saišu muskuļus. To pārkāpjot, tiek novērotas afonijas parādības - balss zudums vienas balss saišu paralīzes dēļ. Labā un kreisā recidivējošā nerva stāvoklis ir nedaudz atšķirīgs.
Kreisais recidivējošais nervs atkāpjas no klejotājnerva aortas arkas līmenī un nekavējoties iet ap šo arku no priekšpuses uz aizmuguri, kas atrodas tās apakšējā, aizmugurējā puslokā.Tad nervs paceļas uz augšu un atrodas rievā starp traheju un barības vada kreiso malu - sulcus oesophagotrachealis sinister.
Aortas aneirismu gadījumā aneirisma maisiņš saspiež kreiso recidivējošu nervu un zaudē tā vadītspēju.
Labais recidivējošais nervs atkāpjas nedaudz augstāk par kreiso labās subklāvijas artērijas līmenī, arī saliek to no priekšpuses uz aizmuguri un, tāpat kā kreisais recidivējošais nervs, atrodas labajā barības vada-trahejas rievā, sulcus oesophagotrachealis dexter.
Atkārtots nervs atrodas cieši blakus vairogdziedzera sānu daivu aizmugurējai virsmai. Tāpēc strumektomijas laikā ir nepieciešama īpaša piesardzība, izolējot audzēju, lai nesabojātu n. atkārtojas un nesaņem balss funkcijas traucējumus.
Ceļā n. atkārtojas dod zarus:
1. Rami cardiacici inferiores – apakšējie sirds zari – iet uz leju un ieiet sirds pinumā.
2. Rami oesophagei - barības vada zari - iziet no sulcus oesophagotrachealis reģiona un nonāk barības vada sānu virsmā.
3. Rami tracheales — trahejas zari — arī iziet no sulcus oesophagotrachealis reģiona un sazarojas trahejas sieniņā.
4. N. laryngeus inferior - apakšējais balsenes nervs - recidivējošā nerva beigu zars, atrodas mediāli no vairogdziedzera sānu daivas un ir sadalīts divos zaros cricoid skrimšļa līmenī - priekšējā un aizmugurējā. Priekšējā inervē m. vokālis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis utt.
Aizmugurējais zars inervē m. cricoarytaenoideus posterior.
Subklāvijas artērijas topogrāfija.
Subklāvijas artērija, a. subklāvija, labajā pusē atkāpjas no nenosauktās artērijas, a. anonyma, un pa kreisi - no aortas arkas, arcus aortae, nosacīti tas ir sadalīts trīs segmentos.
Pirmais segments no artērijas sākuma līdz intersticiālajai plaisai.
Otrais artērijas segments intersticiālajā plaisā.
Trešais segments - pie izejas no intersticiālās spraugas līdz 1. ribas ārējai malai, kur jau sākas a. axillaris.
Vidējais segments atrodas uz 1. ribas, uz kuras no artērijas paliek nospiedums - subklāvijas artērijas rieva, sulcus a. subclaviae.
Kopumā artērijai ir loka forma. Pirmajā segmentā tas iet uz augšu, otrajā atrodas horizontāli, bet trešajā - slīpi uz leju.
A. subclavia izdala piecus zarus: trīs pirmajā segmentā un pa vienam otrajā un trešajā segmentā.
Pirmā segmenta filiāles:
1. A. vertebralis — mugurkaula artērija — ar biezu stumbru iziet no subklāvijas artērijas augšējā pusloka, iet uz augšu trigonum scalenovertebrale ietvaros un nonāk VI kakla skriemeļa foramen transversarium.
2. Truncus thyreocervicalis – vairogdziedzera stumbrs – atkāpjas no priekšējā pusloka a. subklāvija ir sāniskāka no iepriekšējās un drīz sadalās tās gala zaros:
a) a. thyreoidea inferior - apakšējā vairogdziedzera artērija - iet uz augšu, šķērso m. scalenus anterior un, ejot aiz kopējās miega artērijas, tuvojas vairogdziedzera sānu daivas aizmugurējai virsmai, kur iekļūst ar zariem, rami glandulares;
ba. cervicalis ascendens - augošā kakla artērija - iet uz augšu, atrodas uz āru no n. phrenicus-un aiz v. jugularis interna, un sasniedz galvaskausa pamatni;
c) a. cervicalis superficialis - virspusēja kakla artērija - iet šķērsvirzienā virs atslēgas kaula fossa supraclavicularis ietvaros, guļot uz skalēnas muskuļiem un pleca pinuma;
d) a. transversa scapulae - lāpstiņas šķērseniskā artērija - iet šķērsvirzienā gar atslēgas kaulu un, sasniegusi incisura scapulae, izplatās pāri lig. transversum scapulae un zari m robežās. infraspinatus.
3. A. mammaria interna — iekšējā piena artērija — atkāpjas no subklāvijas artērijas apakšējā pusloka un iet uz leju aiz subklāvijas vēnas, lai apgādātu piena dziedzeri.
Otrā segmenta filiāles:
4. Truncus costocervicalis - costocervical stumbrs - atkāpjas no subklāvijas artērijas aizmugurējā pusloka, iet uz augšu un drīz sadalās savos pēdējos zaros:
a) a. cervicalis profunda - dziļa kakla artērija - atgriežas atpakaļ un iekļūst starp I ribu un VII kakla skriemeļa šķērsvirzienu līdz kakla mugurai, kur tā sazarojas šeit esošajos muskuļos;
ba. intercostalis suprema - augšējā starpribu artērija - iet ap pirmās ribas kaklu un dodas uz pirmo starpribu telpu, kas piegādā asinis. Bieži dod zaru otrajai starpribu telpai.
Trešā segmenta filiāles:
5. A. transversa colli - kakla šķērseniskā artērija - atkāpjas no subklāvijas artērijas augšējā pusloka, iekļūst starp pleca pinuma stumbriem, iet šķērsvirzienā virs atslēgas kaula un tās ārējā galā sadalās divos gala zaros:
a) ramus ascendens - augšupejošs zars - iet uz augšu gar muskuli, kas paceļ lāpstiņu, m. levator lāpstiņas;
b) ramus descendens - lejupejošs zars- nolaižas gar lāpstiņas mugurkaula malu, margo vertebralis scapulae, starp rombveida un aizmugurējiem serratus superior muskuļiem un zarojas gan rombveida muskuļos, gan m. supraspinatus. Tas ir svarīgi, lai attīstītu apļveida asinsriti augšējā ekstremitātē.
recidivējošais balsenes nervs (p. laryngeus recidīvs) - klejotājnerva atzars, pa labi un pa kreisi, atkāpjas atšķirīgi.
Kreisais recidivējošais balsenes nervs atkāpjas no vagusa nerva aortas arkas līmenī un noliecas ap to no priekšpuses uz aizmuguri un atrodas rievā starp traheju un barības vadu. Ar aortas aneirismu var novērot kreisā recidivējošā nerva saspiešanu ar aneirisma maisiņu un tā vadītspējas samazināšanos (līdz tā pilnīgam zudumam).
Labais recidivējošais balsenes nervs atkāpjas
nedaudz augstāks par kreiso labās subklāvijas artērijas līmenī, arī iet tai apkārt no priekšpuses uz aizmuguri un, tāpat kā kreisais recidivējošais nervs, atrodas labajā barības vada-trahejas vagā. recidivējošais balsenes nervs (p. laryngeus recidīvs) dod šādus zarus.
1. Apakšējās dzemdes kakla sirds zari (ramicardiac cervicales inferiores) iet uz leju un ievadiet sirds pinumu (plexus cardiacus).
2. Barības vada zari (rami esophagei) un trahejas zari (Rami trahejas) iziet no barības vada-trahejas rievas reģiona un ieiet attiecīgo orgānu sānu virsmās.
3. Apakšējais balsenes nervs (n. laryngeus inferior)- recidivējošā nerva beigu atzars, iet caur barības vada-trahejas rievu mediāli no vairogdziedzera daivas un cricoid skrimšļa līmenī sadalās divos zaros - priekšējā un aizmugurējā.
muskuļu (t. thyroarytenoideus), sānu cricoarytenoid muskulis (t. cricoarytenoideus lateralis), liekšķere-epiglotiskais muskulis (t. aryepiglotticus), vairogdziedzera-epiglotiskais muskulis (t.i., thyro-epiglotticus), slīpi un šķērsvirziena arytenoid muskuļi (t. arytenoideus obliquus et t. arytenoideus transversus). Aizmugurējais zars inervē aizmugurējo cricoarytenoid muskuļu (t. cricoarytenoideus posterior) un balsenes gļotāda zem balss saitēm. Atkārtota balsenes nerva bojājums izraisa balsenes muskuļu paralīzi. Balss krokas atslābst un ieņem vidējo stāvokli, kas izpaužas kā disfonija – balss aizsmakums. Atkārtots balsenes nervs iet tuvu vairogdziedzera daivām, kur tas atrodas tiešā tuvumā vairogdziedzera apakšējai daļai. vairogdziedzera artērija. Tāpēc, veicot strumektomiju, izolējot audzēju, nepieciešama īpaša piesardzība, lai izvairītos no balss funkcijas traucējumiem.
Bērniem apakšējais balsenes nervs iet zināmā attālumā no apakšējās vairogdziedzera artērijas. (F.I. Valkers).
ICD-10 kods: G52.2
Skartajā nerva pusē viss iekšējais (iekšējais) balsenes muskuļi kļūt paralizēts. Ja ārējais vairogdziedzera muskulis, ko inervē augšējā balsenes nerva ārējais zars, paliek aktīvs, tas izstiepj paralizētās balss krokas un nogādā tās paramediāna pozīcijā.
Ar nepilnīgu adduktora muskuļu paralīzi, vienīgā nolaupītāja parēze balss kroku muskuļi(aizmugurējais cricoarytenoid muskulis) dominē bojājuma attēlā. Šī vienpusējā vai divpusējā parēzes forma ir pazīstama kā aizmugurējo muskuļu parēze (posticus parēze). Novērojot pacientus ar balss saišu paralīzi, vēlams izmantot arī stroboskopijas metodi. Ja novērošanas laikā parādās gļotādas svārstības, tad tas norāda uz skartā nerva funkcijas atjaunošanas sākumu, kas ir labvēlīga prognostiska zīme.
Vienpusēja recidivējoša nervu paralīze
A) Simptomi un klīnika. Atkārtots nervu bojājums bieži tiek diagnosticēts nejauši un izpaužas akūtā fāzē ar vidēji smagu vai smagu disfoniju. Vēlāk balss tiek daļēji atjaunota. Smagas obstrukcijas pazīmes elpceļi parasti nav, parādās tikai ar smagu fiziskā aktivitāte. Pacienti nevar dziedāt augstās notis vai pacelt balsi.
b) Diagnostika. Laringoskopija atklāj nekustīgu balss kroku, kas atrodas paramediāna vai sānu stāvoklī vienā pusē. Lai noteiktu bojājuma cēloni, nepieciešama pilnīga laringoskopija, foniātiskā, neiroloģiskā un radioloģiskā izmeklēšana.
V) Ārstēšana. Ja balss krokas paralīzi izraisījušās slimības ārstēšana nenoved pie tās funkcijas atjaunošanas, tiek veikta balss terapija, lai atjaunotu balss kroku pilnīgu aizvēršanos, aktivizējot atlikušās neiromuskulārās vienības bojājuma pusē un stimulējot kustīgo balss kroku pretējā pusē.
:1 - vagusa nervs; 2 - augšējais balsenes nervs;
3 - augšējā balsenes nerva iekšējā filiāle; 3a - augšējā balsenes nerva iekšējā zara augšējais zars; 3b - augšējā balsenes nerva iekšējā zara vidējais zars; 3c - augšējā balsenes nerva iekšējā zara apakšējā atzars;
4 - augšējā balsenes nerva ārējais atzars; Augšējā balsenes nerva ārējā zara 5-kambaru atzars; 6- aizmugures zars recidivējošais balsenes nervs;
7 - recidivējošā balsenes nerva priekšējā zara; 8 - zari uz aizmugures cricoarytenoid muskuļu;
9 - Galēna anastomotiskā cilpa uz augšējā balsenes nerva iekšējā zara apakšējo zaru un zariem, kas inervē interarytenoid muskuļu; 10 - recidivējošais balsenes nervs.
Divpusēja recidivējoša nervu parēze
A) Simptomi un klīnika:
Aizdusa un asfiksijas draudi balss kaula sašaurināšanās dēļ. Fiziskās aktivitātes laikā, guļot vai runājot, parādās iedvesmas stridors.
Sākumā parādās disfonija, kuras ilgums ir atšķirīgs - no 4 līdz 8 nedēļām. atkarībā no recidivējošu nervu bojājuma cēloņa. Nākotnē balss kļūst vāja un aizsmakusi. Runu pārtrauc ilgstošas iedvesmas fāzes.
Raksturīgs simptoms ir arī neliels klepus.
b) Attīstības cēloņi un mehānismi ir parādīti zemāk esošajā tabulā.
V) Diagnostika. Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz laringoskopijas rezultātiem. Ar divpusēju bojājumu recidivējošajam balsenes nervam balss krokas atrodas paramediāna stāvoklī.
G) Divpusējas recidivējošas nervu paralīzes ārstēšana:
Normālas elpceļu caurlaidības atjaunošana ir ārkārtīgi svarīga. Traheotomiju un kanulu ar sarunvārstu ievieš tikai ar smagu aizdusu, t.i. kad maksimālā izelpotā gaisa plūsma sasniedz līmeni zem 40% no normas šim pacientam. Daudzi pacienti izvairās no traheotomijas, atturoties no fiziskām aktivitātēm, un parasti atgūstas no aizdusas miera stāvoklī.
Ja spontāna remisija nenotiek, ir norādīta epiglota ķirurģiska paplašināšana. To var pabeigt 10-12 mēnešu laikā. pēc parēzes attēla parādīšanās. Ķirurģija tiek izmantota tiem pacientiem, kuriem ir pastāvīga un ierobežota aizdusa fiziskā aktivitāte vai ja pēc traheostomijas pacients vēlas atbrīvoties no runājošā vārsta. Ķirurģiskā korekcija ieteicams veikt daļēju aritenoidektomiju un aizmugurējo hordektomiju.
Aritenoīdā skrimšļa rezekcijas (daļēja aritenoidektomija) un aizmugurējās hordektomijas ar šūšanu no lūmena puses principi: a, b Balsenes lūmenā izvirzītā balss procesa daļa ar lāzeru veikta rezekcija un turpināta elastīgā konusa iegriezums sānu virzienā uz cricoid skrimsli.
Balss krokas aizmugurējā daļa tiek izgriezta ar trīsstūrveida griezumu un tiek izgriezts balss muskulis.
d, e Atloks, kas izgriezts balss krokas aizmugurē ar pamatni uz leju, tiek piešūts sāniski vestibila krokai (kambaru krokai) un tādējādi tiek izveidots optimāli apstākļi dziedināšanai (d),
tie. bez fibrīna nogulsnēšanās un granulāciju veidošanās. Balss krokas priekšējā daļa joprojām var saplūst ar kontralaterālo balss kroku un piedalīties fonācijā.
Darbības principi. Operācija tiek veikta endoskopiski, izmantojot CO 2 lāzeru. Mazāk kustīgā aritenoidālā skrimšļa balss procesa daļa, kas izraisa apakšējā krikoīda gredzena lūmena nosprostojumu, tiek rezekta (daļēja aritenoidektomija), un elastīgais konuss tiek izgriezts līdz pat krikoīda skrimšļiem. Balss krokas aizmugurējā daļa tiek izgriezta un daļa balss muskuļa tiek rezekta (aizmugurējā hordektomija).
apakšējā daļa subglotiskā gļotāda piešūta sāniski uz balsenes kambara dibenu (mirgojošs kambara) un vestibila kroku. Aizmugurējā balss spraugas veidošanās un balss krokas priekšējās daļas saglabāšana ļauj saglabāt balss kroku kontaktu un fonācijas iespēju.
P.S. Jo plašāka sprauga sprauga aizmugurējā balss ausī pēc operācijas, jo sliktāka fonācija tiek atjaunota.
Līdzi ar operāciju runas defekts tiek labots, atjaunojot balsi balss vai vestibila kroku līmenī.
LARYN PARĒZE UN PARALĪZE
Nacionālā otorinolaringologu asociācija
Krievijas Federācijas Veselības ministrija
Ārsts - otorinolaringologs Dementjevs Maksims Aleksandrovičs
APSTIPRINĀT:
Galvenais ārštata darbinieks
speciālists
otorinolaringologs
Krievijas Veselības ministrija
Medicīnas zinātņu doktors, profesors N. A. Daikhes
Nacionālās otorinolaringologu asociācijas prezidents krievu ārsts,
atbilstošais loceklis RAS
IEVADS
Balss kroku paralīze drīzāk ir simptomu komplekss traucējumiem, ko izraisa balss balsenes patoloģijas. Parasti tas tiek novērots kā rezultāts patoloģisks process kas skar vagusa nervu vai tā augšējos un/vai recidivējošus balsenes zarus.
Pēdējos gados ir vērojama tendence palielināties pacientu skaitam ar šo patoloģiju. Tas ir saistīts ar izaugsmi ķirurģiskas iejaukšanās uz orgāniem, kas saskaras ar balsenes apakšējo balsenes nervu, vairogdziedzeris, traheja un barības vads, traumu pieaugums ikdienā un ķirurģisko iejaukšanos skaits bronhu, plaušu augšējo un vidējo daivu, videnes audzējiem, operāciju skaita pieaugums sirds un asinsvadu anomāliju gadījumā.
Elpošanas un balss pārkāpumi pasliktina cilvēka dzīves kvalitāti, noved pie darbaspēju samazināšanās un starppersonu attiecību pasliktināšanās. Šīs patoloģijas diagnostikas, ārstēšanas un agrīnas rehabilitācijas izpēte ir otorinolaringologu, terapeitu, ķirurgu un ģimenes ārstu kompetencē.
Definīcija. Klasifikācija.
Klīniskajā praksē balss kroku nekustīguma apzīmēšanai tiek izmantoti termini "paralīze" un "parēze".
Parēze nozīmē īslaicīgu balsenes muskuļu mobilitātes pārkāpumu, un šī diagnoze tiek noteikta pacientiem ar slimības ilgumu līdz 6 mēnešiem. Mobilitāti iespējams atjaunot no vairākiem mēnešiem līdz 2 gadiem.
Paralīze ir motoriskās funkcijas traucējumi formā pilnīga prombūtne brīvprātīgas kustības attiecīgo muskuļu traucētas inervācijas dēļ.
Balsenes paralīze ir stāvoklis, kas ir viens no augšējo elpceļu stenozes cēloņiem, kam raksturīgi noturīgi vienpusēji vai divpusēji balsenes motoriskās funkcijas traucējumi balss kroku brīvprātīgu kustību pārkāpuma vai pilnīgas neesamības veidā attiecīgo muskuļu inervācijas pārkāpuma dēļ, muskuļu ankiloze un iekaisuma procesa ankiloze.
Atkarībā no bojājuma līmeņa balsenes paralīze ir sadalīta centrālajā un perifērā, vienpusējā un divpusējā, var būt iedzimta vai iegūta. Savukārt centrālie tiek iedalīti organiskajos un funkcionālajos.
Starptautiskajā slimību klasifikācijā 10. redakcijā balsenes paralīze (parēze) ir klasificēta kā elpceļu slimību klase:
X klase Elpošanas sistēmas slimības (J00-J99)
J30-J39 Citas augšējo elpceļu slimības
1. att. 2. att
a - vidējā pozīcija;
b – paramediāna amats;
c - starppozīcija;
d - sānu (elpošanas) stāvoklis.
Nav iespējams paredzēt balss kroku galīgo stāvokli pēc virsējo un recidivējošu balsenes nervu bojājumiem, jo nervi var atjaunoties un disfunkcija var būt daļēja. Balss kroku patoloģiskais stāvoklis var būt saistīts ar balss muskuļa fibrozi vai krioaritenoidālo locītavu ankilozi.
Vagusa nervs un tā zari
Balsenes inervācija ir divpusēja, un to veic augšējie balsenes un recidivējošie balsenes nervi, kas ir klejotājnerva zari.
Augšējais balsenes nervs inervē cricothyroid muskuli, kas nodrošina balss krokām sasprindzinājumu, dziedot dziedātājiem augstās notis. Šī nerva parēze vai paralīze izraisa izmaiņas balss tembrā un neiespējamību dziedāšanas laikā pāriet uz augstākām notīm. Dažkārt ar augšējā balsenes nerva parēzi pacientiem var būt normāla sarunvalodas balss, bet dziedot cieš balss kvalitāte.
Apakšējais balsenes nervs inervē balsenes muskuļus, kas ir atbildīgi par balsenes atvēršanu (elpojot, klepojot), balss kaula aizvēršanu fonācijai un rīšanas laikā.
Atklājot recidivējoša balsenes nerva paralīzes attēlu, tā bojājuma cēlonis jāmeklē visā galvaskausa pamatnē jūga atveres rajonā, tālāk pa tā gaitu kaklā, kā arī krūtīs, videnes daļā.
Epidemioloģija, etioloģija un patoģenēze.
Visizplatītākais vienpusējas paralīzes cēlonis balsenes ir:
Apakšējā balsenes nerva vai, retāk, augšējā balsenes nerva bojājums vairogdziedzera operācijas laikā ir viena no biežākajām komplikācijām, kas veido 5–9%.
Divpusēja balsenes parēze var rasties no šādus iemeslus:
organisks centrālā paralīze balsene rodas ar kortikāliem un bulbar bojājumiem, iesaistot intrakraniālo vagusa nervu. Kortikālā paralīze vienmēr ir divpusēja, saskaņā ar inervāciju no motora kodola. Iespējamie cēloņi ir kontūzija, smadzeņu paralīze, encefalīts, difūzā smadzeņu ateroskleroze, neoplastiskais meningīts, smadzeņu audzēji.
Kortikobulbārā trieka rodas kortikobulbārā trakta bojājumu rezultātā, piemēram, ar asinsrites mazspēju mugurkaula artērijas baseinā. Bulbārā paralīze var būt saistīta ar asinsrites traucējumiem smadzenīšu artēriju baseinā, multiplā skleroze, siringobulbija, sifiliss, trakumsērga, poliomielīts, encefalīts, intracerebellāri audzēji. Tajā pašā laikā izolēta balsenes paralīze netika konstatēta, tās parasti tiek kombinētas ar IX, XI un IX bojājumiem. XII pāri galvaskausa nervi, ko apstiprina neiroloģiskā izmeklēšana. Valenberga sindroms rodas, ja sānu išēmijas rezultātā tiek aizsprostota mugurkaula vai aizmugurējā apakšējā smadzenīšu artērija. iegarenās smadzenes. Simptomi ir apgrūtināta elpošana, aizsmakums, reibonis, slikta dūša, vemšana, nistagms, līdzsvara un gaitas traucējumi.
Funkcionāla centrālā paralīze balsenes rodas, kad neiropsihiski traucējumi smadzeņu garozā ierosināšanas un inhibīcijas procesu mijiedarbības pārkāpuma dēļ.
Hiperstēniskiem pacientiem ar zemu balsenes stāvokli vairogdziedzera izņemšanas laikā var tikt bojāts augšējais balsenes nervs. Augšējā balsenes nerva ārējā zara bojājums kopā ar vairogdziedzera muskuļa inervācijas pārkāpumu:
Atkārtota nerva patoloģijas cēloņi
Ar gripu ir iespējami balsenes nervu bojājumi, herpetiska infekcija(aprakstīta vienpusēja balsenes parēze kombinācijā ar vienpusēju dzirdes zudumu Ramsay Hunt sindroma gadījumā, ko izraisījusi infekcija, kas ietekmē ģenikulāta mezglu sejas nervs, kā arī citi galvaskausa nervi, ieskaitot vagusu), reimatisms, sifiliss, intoksikācija ar svinu, arsēnu, organiskajiem šķīdinātājiem, streptomicīnu, vinkristīnu.
Izslēdzot galvenos atkārtotas nervu parēzes etioloģiskos cēloņus, tā pārkāpums tiek uzskatīts par idiopātisku.
Klīnika
Lai pienācīgi novērtētu stāvokļa smagumu, pareizā izvēleārstēšanas metode un precīza slimības gaitas prognozēšana liela nozīme ir pacienta sūdzību un slimības anamnēzes novērtējums. Balsenes lūmena stenozes pakāpi un attiecīgi pacienta stāvokļa smagumu nosaka vispārējās izmeklēšanas un vispārējās klīniskās izmeklēšanas laikā. Ar balsenes parēzi cieš visas 3 balsenes funkcijas: elpošanas, aizsardzības un balss.
Ar vienpusēju balsenes paralīzi paralizētās balss krokas nekustīguma rezultātā, kas atrodas sānu vai paramediāna stāvoklī, tiek novēroti pastāvīgi fonatorijas funkcijas pārkāpumi - rodas aizsmakums, bitonitāte vai pilnīgs balss zudums. Glottis pilnīgas slēgšanas trūkums noved pie aspirācijas. Klepus un balsenes gļotādas kairinājums veicina laringīta, traheīta, aspirācijas pneimonijas attīstību. Bažas par elpas trūkumu, ko pastiprina balss slodze.
Ar divpusēju balsenes parēzi pacienti vairāk uztraucas par elpošanas mazspēju. Fiziskās slodzes laikā, miega vai sarunas laikā parādās iedvesmas stridors. Balss var būt skanīga, dažreiz tiek novērots aspirācijas aizsmakums, un runāšanai raksturīgas ilgas iedvesmas fāzes. Var nebūt aspirācijas vai disfāgijas simptomu.
Elpošanas trakta stenozes klīnikas smagums ir atkarīgs no balss kaula izmēra. Pacienta stāvokli ietekmē arī vienlaicīga somatiskā patoloģija: sirds un asinsvadu un plaušu, vielmaiņas traucējumi (hipotireoze, hipoparatireoze u.c.), dzemdes kakla deformācija un. krūšu kurvja mugurkauls. Ar balsenes stenozi un elpošanas kompensāciju saīsinās pauze starp ieelpu un izelpu, pagarinās ieelpošana (ieelpas aizdusa). Šajā gadījumā elpošana kļūst trokšņaina, mainās pulsa frekvence, spriedze un ritms.
Ar elpceļu dekompensāciju pacienta vispārējais stāvoklis ir smags, ko raksturo vājums,
apātija vai ārkārtējs nemiers. Tiek novērota pirkstu un sejas cianoze, elpas trūkums miera stāvoklī un ar nelielu fizisko slodzi, trokšņaina elpošana, izteikta ieelpošana (elpas trūkums), pastiprināta elpošana, palīgmuskuļu iesaistīšanās elpošanā, tahikardija un paaugstināts asinsspiediens.
Diagnostika
Balsenes parēzes diagnoze balstās uz datiem:
Turklāt centrālās ģenēzes paralīzi raksturo mēles, mīksto aukslēju mobilitātes pārkāpums un runas artikulācijas izmaiņas.
Algoritms pacienta izmeklēšanai, lai noteiktu balsenes parēzes cēloni:
Ar neskaidru balsenes parēzes ģenēzi ir norādītas konsultācijas ar endokrinologu, neirologu, pulmonologu un torakālo ķirurgu.
Elpošanas dekompensācijas gadījumā vispirms tiek veikti steidzami pasākumi, lai normalizētu elpošanu vajadzīgajā tilpumā, un pēc tam veic pārbaudi.
Ilgstoša balss funkcijas neesamība izraisa atmiņā fiksētā attēla zudumu, muskuļu atrofiju, kapsulas krioaritenoidālās locītavas fibrozi un aizmugures krioaritenoidālā muskuļa darbības traucējumus. Šie faktori kavē balss uzlabošanos.
Diferenciāldiagnoze balsenes paralīze tiek veikta ar citām slimībām, kas izraisa elpošanas mazspēja: laringospazmas, miokarda infarkts, trombembolija plaušu artērija, stumbra insults.
Balss krokas var būt nekustīgas kricoarytenoid locītavu dislokāciju, subluksāciju, ankilozes vai artrīta gadījumā. Tajā pašā laikā ir locītavu asimetrija ar iekaisuma pazīmēm bojājuma pusē.
Saskaņā ar "Klīniskās prakses vadlīnijas: balss rezultātu uzlabošana pēc vairogdziedzera operācijas" pirms vairogdziedzera operācijas ieteicams izmeklēt balss krokas pacientiem gan ar normālas balss, gan balss traucējumiem. Nepieciešams brīdināt pacientu par iespējamiem pēcoperācijas balss un elpošanas traucējumiem, pārrunāt ar anesteziologu iejaukšanās taktiku, veikt intraoperatīvu recidivējošu nervu novērošanu, tai skaitā balsenes elektromiogrāfiju (LEMG), censties novērst augšējo balsenes nervu bojājumus (ja iespējams, atstāt vairogdziedzera augšējo polu), pēcoperācijas periods sekot līdzi pacienta balss izmaiņām (ar dokumentāciju pēc 2 nedēļām un 2 mēnešiem pēc operācijas), obligāta otorinolaringologa konsultācija ar balsenes izmeklēšanu un balss kroku novērtēšanu, ja mainās balss, pacientam nepieciešama rehabilitācija.
Īpašības bērniem
Īpašu grupu veido iedzimta balsenes paralīze. Iedzimta balsenes paralīze ir saistīta ar tādiem iedzimtiem sindromiem un slimībām kā Charcot-Marie-Tooth slimība, Arnold-Chiari malformācija, Lī sindroms, Viljamsa sindroms, neiromuskulārās slimības, Dauna sindroms, Mobius-Poland sindroms.
Vienpusējas balsenes parēzes cēlonis bērniem var būt: jaunveidojumi (29%), pēcoperācijas komplikācijas (24%), iekaisuma procesi(21%), balsenes pēcintubācijas un ārējie ievainojumi (8%), centrālā (5%) un idiopātiskā paralīze (13%).
Pacientiem ar iedzimtu abpusēju balsenes paralīzi, apsverot traheostomijas jautājumu, ir nepieciešama selektīva pieeja, jo dažos gadījumos notiek spontāna paralizēto balss kroku mobilitātes atjaunošana.
Bērnu sirds operācijas laikā rodas atkārtots nervu bojājums. Bojājumu biežums pēc dažādiem datiem ir līdz 4%, īpaši bieži aortas koarktācijas ķirurģiskas iejaukšanās laikā - 2,5%.
Ķirurģiska ductus arteriosus slēgšana, īpaši jaundzimušajiem ar ļoti mazu dzimšanas svaru (< 1000г),часто приводит к парезу (параличу) левого возвратного нерва и проявляется стридором в послеоперационном периоде, осиплостью голоса, проблемами при кормлении и аспирацией. По истечении 9 месяцев жизни у части пациентов наблюдается компенсаторная гипертрофия правой голосовой складки, не возникает проблем при кормлении, но длительно сохраняется слабый плач. Некоторым детям требуется наложение гастростомы для предотвращения аспирации пищи в нижние дыхательные пути.
Balsenes parēze retas slimības
Tapijas sindroms, ko pavada vienpusēja balsenes un mēles parēze, kas ietver sternocleidomastoid un trapezius muskuļus, var attīstīties kā maskas ventilācijas komplikācija galvas pārvietošanas, trahejas intubācijas operācijas vai bronhoskopijas laikā.
Neiralģiskā amiotrofija (Personage-Turner sindroms) ir idiopātiska brahiāla pleksopātija ar akūtu sākumu formā sāpju sindroms plecu un plecu jostas zonā, kas norimst un attīstās parēze un muskuļu atrofija plecu josta. Pēc dažām nedēļām/mēnešiem simptomi pilnībā atkāpjas. Ar šo slimību ir iespējama vienpusēja, retāk divpusēja balsenes parēze, ar pilnīga atveseļošanās skartās krokas funkcijas pamatslimības simptomu regresijā.
Vairāku sistēmu atrofija ir progresējoša neirodeģeneratīva slimība, kas izraisa piramīdas, smadzenīšu un autonomā disfunkcija. Izpaužas ar arteriālu hipotensiju, urīna aizturi, aizcietējumiem, ataksiju, stīvumu un stājas traucējumiem. Viens no simptomiem var būt vai nu vienpusēja (biežāk ar kreisās balss saites bojājumu), vai abpusēja balsenes parēze.
Ārstēšanas taktika
Tiek ārstēta slimība, kas izraisīja balsenes parēzi.
Konservatīvā ārstēšana
Balss funkcijas rehabilitācijas sākumposmā ar vienpusēju balsenes parēzi Stimulējošā terapija tiek izmantota:(prozerīns, galantamīns, nimodipīns, glikokortikosteroīdi), neiromuskulārā elektrofonopēdiskā stimulācija kombinācijā ar fonopēdiju, kas veicina agrīnu balss sonoritātes atjaunošanos 60% gadījumu un var būtiski samazināt pacientu rehabilitācijas laiku (III pierādījumu līmenis). Stimulējošā terapija ir kontrindicēta pēc operācijas ļaundabīgs audzējs vairogdziedzera, kakla orgānu, videnes un krūtis, un ar neoperētu vairogdziedzeri - hipertireoze, mezglu klātbūtne vairogdziedzerī, labdabīgi veidojumiāda elektrodu vietās, somatiskā patoloģija.
Novērojot pacientus ārstēšanas laikā, balsenes stroboskopija ir obligāta. Labvēlīga prognostiskā pazīme skartā nerva funkcijas atjaunošanai ir gļotādas svārstības gar paralizētās balss krokas malu, tā sauktā gļotādas "viļņa" pārvietošanās.
Ar divpusēju parēzi ārkārtīgi svarīga ir normāla elpceļu caurlaidības atjaunošana. Ar elpceļu dekompensāciju ir norādīta traheotomija.
Divpusēja balsenes parēze agrīnā pēcoperācijas periodā recidivējošā nerva bojājuma rezultātā, ja 10–14 dienu laikā nav akūtas elpošanas mazspējas simptomu, tiek ārstēta konservatīvi. Terapija ietver recepti antibakteriālas zāles plašs diapozons darbības, hormonu terapija (pierādījumu līmenis III). Hematomas klātbūtnē tiek nozīmētas zāles, kas ietekmē asins recēšanu, vitamīnu terapija, hiperbariskās skābekļa terapijas sesijas, zāles, kas uzlabo asins reoloģiskās īpašības, un asinsvadu terapija (III pierādījumu līmenis). Ar pozitīvu dinamiku tiek veikts fonpēdisko vingrinājumu kurss.
Ķirurģija
Dažādas metodes ķirurģiska ārstēšana Balsenes perifērā paralīze ir vērsta ne tikai uz balss kaula paplašināšanu un adekvātas elpošanas atjaunošanu, bet arī, ja iespējams, uz fonatoriskās funkcijas saglabāšanu. Ārstēšanas grūtības slēpjas faktā, ka abu balsenes funkciju atjaunošanai nepieciešams radīt pretējus funkcionālos apstākļus: elpceļiem – diezgan plašs balss kauls, fonatorijai – tā sašaurināšanās.
Ārstēšanas taktika tiek noteikta individuāli atkarībā no šādiem faktoriem: elpošanas mazspējas simptomu smaguma pakāpe, balss acs izmērs, pamatslimība, blakusslimības. Ar labvēlīgu apstākļu kopumu ir iespējams vienlaicīgi veikt traheostomiju un laringoplastiku vajadzīgajā apjomā. Lai atjaunotu elpošanu, tiek veikta steidzama traheotomija zem vietējā anestēzija vai anestēzijā. Operācija ar anestēziju ir iespējama ar trahejas optisko intubāciju, neizmantojot muskuļu relaksantus.
Ķirurģiskas iejaukšanās ar divpusēju balsenes paralīzi
Lielākajai daļai pacientu ar divpusēju balsenes paralīzi nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Indikācijas rekonstruktīvai ķirurģijai ir traucēta balss kroku kustīgums un adekvātas elpošanas neiespējamība dabiskie veidi, neefektivitāte konservatīva ārstēšana. Kontrindikācijas par plastiskā ķirurģija ir vecāka gadagājuma vecums, smags vienlaicīga patoloģija, ļaundabīgas vairogdziedzera slimības.
Jautājums par ķirurģiskās ārstēšanas raksturu tiek izlemts individuāli, pamatojoties uz objektīviem datiem un laringoskopijas attēla datiem.
Divpusējas paralīzes funkcionālajai ķirurģijai ir vairākas pazīmes:
1. Nepieciešama rūpīga pirmsoperācijas izmeklēšana, lai noskaidrotu bojājuma pakāpi un operāciju sarežģījošos faktorus.
2. Ķirurģiskā pieeja ir rūpīgi jāplāno. Ir jāizvēlas viena iejaukšanās metode no visām alternatīvajām metodēm. Primārajai operācijai jābūt veiksmīgai par 99,9%. veselo audu piegāde ir izsmelta.
Ķirurģiskas iejaukšanās vienpusējas balsenes paralīzes gadījumā
Ķirurģiskās iejaukšanās vienpusējas balsenes paralīzes gadījumā ietver trīs galvenās grupas:
1. Neiroplastika - balsenes reinervācijas metode ietver ansacervicalis neurorhaphy ar recidivējošā balsenes nerva celmu, kas noved pie balss krokas medializācijas, palīdz atjaunot tās tonusu, vienlaikus uzlabojot balss veidošanās parametrus.
2. Dažādu vielu implantācija balss krokā bieži noved pie sarežģījumiem, piemēram, granulomu veidošanās. svešķermenis, implantētās vielas migrācija vai uzsūkšanās, infekcija ar abscesa attīstību, viltus krokas un kambara medializācija, kas izraisa vēl lielāku disfoniju.
3. Balsenes karkasa ķirurģija tiek attēlota ar trīs veidu intervencēm: tireoplastika, aritenoidālā skrimšļa pievienošana, sānu krioaritenoidālā muskuļa vilkšana.
Ja nav konservatīvas ārstēšanas efekta, piemēro ķirurģiskas metodes, bet ne agrāk kā 12 mēnešus pēc balsenes parēzes sākuma.
Injekcijas laringoplastika ir procedūra, ko veic, lai mainītu balss saišu formu vai to kustīgumu, to var veikt anestēzijā vai vietējā anestēzijā. Daži ārsti izvēlas šo procedūru veikt vietējā anestēzijā, jo tas ļauj nekavējoties pārliecināties par ārstēšanas efektivitāti. Ja nepieciešamas vairākas injekcijas, tās var veikt nekavējoties. Vienpusējas balsenes paralīzes gadījumā, lai uzlabotu balss funkciju, tiek izmantota skartās balss krokas medializācijas metode, izmantojot dažādus līdzekļus: atvasinājumus. hialuronskābe pašu taukaudi, karboksimetilceluloze, polidimetilsiloksāns.
Literatūra
1. Bērboms H. Ausu, deguna un rīkles slimības / Burbom H., Kashke O., Navka T., Swift E.; per. no angļu valodas-M.: MEDpress-inform, 2012-776 S.: ill.
2. Vjazmenovs E.O. Balsenes parēze un paralīze bērniem: attīstības un gaitas pazīmes, diagnostikas un ārstēšanas metodes / E.O. Vjazmenovs, E.Ju. Radzigs, M.R. Bogomiļskis // Vestn. otorinolaringoloģija. - 2007. - Nr.2. - S. 63-67.
3. Daihes N.A., Nazarochkin Yu.V., Trofimovs E.I., Haritonov D.A., E.M. Fuki E.M. Balsenes inervācijas traucējumu profilakse, ārstējot pacientus ar vairogdziedzera mezglainajām slimībām.//Progresīvās medicīnas tehnoloģijas, Maskava - 2006
4. Derjagins N.I. Kokorina V.E. Par jautājumu par pacientu ar traucētu balsenes motorās inervācijas ārstēšanas taktiku // Dalnevost. medicīnas žurnāls - 2002. - Nr.1. - C. 71-72.
5. Magomedovs R.B. Atkārtota balsenes nerva bojājumu novēršana vairogdziedzera operāciju laikā: Ph.D. dis. ... cand. medicīnas zinātnes: spec. 14.00.27 / Magomedovs Rašids Balabekovičs; [Ros. medus. akad. pēcdiploma izglītība]. - M., 2000. - 22 lpp. : slim. - Bibliogrāfija: no 22
7. Kirasirova E.A., Lafutkina N.V., Mamedovs R.F., Gogoreva N.R., Jekaterinčevs V.A., Rezakovs R.A. Dažādas etioloģijas balsenes parēzes vai paralīzes pacientu izmeklēšanas un ārstēšanas taktika // "Otorinolaringoloģija" krūts vēzis Nr.11, 2013
8. Kirasirova E.A. Pacientu ar balsenes abpusēju paralīzi rehabilitācija laika aspektā / E.A. Kirasirova, N.N. Tarasenkova, N.V. Lafutkins // Vestn. otorinolaringoloģija. - 2007. - Nr.3. - P. 44-47. Balsenes inervācija // Dalnevost. medicīnas žurnāls - 2002. - Nr.1. - C. 71-72.
9. Kokorina V.E., Khoruk S.M. Elpošanas ķirurģiskas atjaunošanas veidi balsenes abpusējas paralītiskas stenozes gadījumā.// Dalnevost. medicīnas žurnāls - 2013. - Nr. 3. - C. 95-97.
10. Magomedovs R.B. Atkārtota balsenes nerva bojājumu novēršana vairogdziedzera operāciju laikā: Ph.D. dis. ... cand. medicīnas zinātnes: spec. 14.00.27 / Magomedovs Rašids Balabekovičs; [Ros. medus. akad. pēcdiploma izglītība]. - M., 2000. - 22 lpp. : slim. - Bibliogrāfija: no 22
11. Pavlovs V.E. Anestēzijas iezīmes endoskopijā ķirurģiska ārstēšana balsenes slimības // krievu otorinolaringoloģija. 2009. Nr. 1. S. 103-108.
12. Palamarčuks V.A. Balsenes neselektīvās inervācijas ietekme uz balss galvenajām īpašībām // International Journal of Endocrinology, Nr. 1(57) 2014, 114.-117.lpp.
13. Palchun V.T. Otorinolaringoloģija. Nacionālā vadība. M., 2008. S. 760–766
14. Romaņenko S.G. Balsenes klīniskais un funkcionālais stāvoklis un kompleksa ārstēšana pacienti ar vienpusēju balsenes paralīzi: Ph.D. dis. ... cand. medicīnas zinātnes: spec. 14.00.04 / Romaņenko Svetlana Georgievna; Maskava Ausu, deguna un rīkles pētniecības institūts. - M., 2000. - 21 lpp. - Bibliogrāfija: 11 nosaukumi.
15. Starostina S.V. Balss krokas hondroplastiskās laterofiksācijas anatomiskais un klīniskais pamatojums balsenes mediānas stenozes ārstēšanā.Promocijas darba kopsavilkums. diss.medicīnas zinātņu kandidāts, 2006.g
16. Temiraeva Z.K. Balsenes vienpusējas paralīzes konservatīvās terapijas rezultātu objektīvs novērtējums, izmantojot akustisko balss analīzi / Z.K. Temirajeva, O.V. Mēms, P.V. Paškovs // Krievu otorinolaringoloģija. - 2008. - Nr.1. - S. 142-147.
17. Filatova E.A. Balss sonoritātes atjaunošana pacientiem ar balsenes parēzi un paralīzi ar neiromuskulārās elektrofonpēdiskās stimulācijas metodi.Ros.otorinolaringoloģija. - 2008. - Nr.1. - S. 155-159.
18. Černobeļskis S.I. Pacientu ar vienpusēju balsenes parēzi ārstēšanas rezultātu klīniskais un funkcionālais novērtējums, izmantojot daudzparametru akustisko balss analīzi Vestn. otorinolaringoloģija. - 2005. - Nr.3. - S. 17-19.
20. enciklopēdiskā vārdnīca medicīniskie termini: 3 sējumos. Apmēram 60 000 terminu. / Ch. ed. B.V. Petrovskis. - M.: Padomju enciklopēdija, - T.1
21. Beningers M.S., Gilens J.B., Altmens J.S. Mainīga balss kroku nekustīguma etioloģija // The Laryngoscope, 108(9), 1998, pp. 1346-1350
22. Chandrasekhar S.S., et al. Klīniskās prakses vadlīnijas: balss rezultātu uzlabošana pēc vairogdziedzera operācijas./Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, Benninger MS, Blumin JH, Dennis G, Hanks J, Haymart MR, Kloos RT, Seals J Robert, Creibren B, O. J. tolaryngol Head Neck Surg. 2013. gada jūnijs;148(6. pielikums): S1-37.
