Atlanto aksiālais. Atlantoaksiālā nestabilitāte (subluksācija) suņiem

(Atlanto-aksiālā nestabilitāte/C1-C2 nestabilitāte rotaļlietu šķirņu suņiem)

Ārsts veterinārās zinātnes Kozlovs N.A.

Gorškovs S.S.

Pyatnitsa S.A.

Saīsinājumi: AAN – atlanto-aksiālā nestabilitāte, AAS – atlanto-aksiālā locītava, AO ASIF – starptautiskā medicīnas traumatologu un ortopēdu asociācija, C1 – pirmais kakla skriemelis (atlants), C2 – otrais kakla skriemelis (epistrofija), Malformācija – attīstības defekts, ZOE – epistrofijas odontoīdais process (otrā kakla skriemeļa zilais zobs), CT – datortomogrāfija MRI – magnētiskā rezonanse, PS – mugurkauls, KPS – pundursuņu šķirnes OA – vispārējā anestēzija, PMM – polimetilmetakrilāts.

Ievads

Atlanto-aksiālā nestabilitāte- (sin. atlanto-aksiālā subluksācija (subluksācija), dislokācija (luksācija)) - attēlo pārmērīgu mobilitāti atlanto-aksiālajā locītavā starp C1 - pirmo un C2 - otro kakla skriemeļu, kas noved pie saspiešanas muguras smadzenesšajā jomā un, kā rezultātā, izpaužas dažādas pakāpes neiroloģiska deficīta. AAN ir viena no anomālijām (malformācija) mugurkauls.(R.Bagley,2006) Šī patoloģija tipisks priekš punduru šķirnes suņiem (DeLachunta.2009), bet sastopams arī lielajām šķirnēm (R. Bagley, 2006).

Anatomiskās īpašības

Atlantaksiālā locītava nodrošina galvaskausa rotāciju. Šajā gadījumā skriemeļa CI rotē ap CII odontoīdu procesu. Starp CI un CII nav starpskriemeļu diska, tāpēc mijiedarbība starp šiem skriemeļiem tiek veikta galvenokārt saišu aparāta dēļ. Punduru suņu šķirnēs iedzimta pirmā un otrā kakla skriemeļa savienojuma nestabilitāte tiek skaidrota ar šādu iemeslu dēļ(DeLachunta.2009):

— nepietiekami attīstītas saites, kas tur epistrofijas zobu.

— Zoba trūkums otrajā kakla skriemelī, kas saistīts ar tā pēcdzemdību deģenerāciju, malformāciju vai aplaziju.

Saskaņā ar Dr. DeLachunta un vairāku kolēģu teikto, epistrofijas zobs tiek pakļauts deģenerācijai dzīvnieka pirmajos dzīves mēnešos. Šis deģenerācijas process ir līdzīgs tādas patoloģijas attīstības mehānismam kā galvas aseptiskā nekroze augšstilba kauls(Legg-Calvé-Perthes slimība), kas raksturīga arī punduru suņu šķirnēm (De Lachunta, 2009).

Zobu epistrofijas pārkaulošanās process tiek pabeigts 7-9 mēnešu vecumā. (DeLachunta.2009).

Odontoīda procesa neesamība un/vai tā nepietiekama attīstība notiek 46% gadījumu. Saišu aparāta plīsums - 24% gadījumu (Jeffery N.D, 1996.) Šīs mugurkaula attīstības anomālijas ir iedzimtas, taču šīs zonas traumas var piespiest parādīties slimības klīniskajiem simptomiem (Ellison, 1998; Gibsons K.L., 1995).

Predispozīcija

Jorkšīras terjers, Čivava, miniatūrs pūdelis, Toiterjers, pomerānijas špics, Pekinietis

Etioloģija. Patoģenēze

Tika ierosināts izdalīt 2 galvenās AAN formas (H. Denny, 1998):

— Iedzimta atlantoaksiāla dislokācija (primārā).

Patoloģija ir raksturīga punduru suņu šķirnēm. Pamats ir neliela trauma, lēciens no rokām, dīvāns utt.

— Iegūta atlantoaksiāla dislokācija(tieši traumatisks).

Rodas pēkšņi smagas traumas rezultātā, piemēram, ceļu satiksmes negadījumā vai kritienā. Tas var rasties jebkuram dzīvniekam neatkarīgi no šķirnes un vecuma. Biežāk iegūtie atlantoaksiālie izmežģījumi ir ļoti smagi, kas saistīti ar pēkšņu vienlaicīgu un masīvu muguras smadzeņu saspiešanu ar epistrofisko zobu un pārvietotām skriemeļu velvēm.

Bieži vien dzīvniekiem, kas guvuši nelielu traumu, ir smagāka neiroloģiska deficīta pakāpe nekā tiem, kuri ir pakļauti vidēji smagai vai nozīmīgai traumai.

Tas ir atkarīgs no tā, cik ilgi epistrofiskā zoba šķērseniskā saite var izturēt un pretoties otrā kakla skriemeļa zoba dorsālajai pārvietošanai uz mugurkaula kanālu tieši traumas laikā (DeLachunta.2009).

Arī atlantoaksiālā dislokācija var būt akūta vai hroniska.

Akūts– bieži provocē traumas (krišana no rokām, lēkšana no dīvāna). Hronisks- attīstīties nepamanīti, pakāpeniski, bez acīmredzamiem motivējošiem iemesliem, ar minimālu neiroloģiskā deficīta pakāpi. Ja notiek recidīvs, pēc AAN ārstēšanas ar līdzīgu gaitu klīniskie simptomi ir nozīmīgāki un ārstēšana ir grūtāka.

Dažreiz hroniskas dislokācijas rezultātā no pastāvīga spiediena pakāpeniski attīstās atlanta muguras (augšējās) arkas atrofija, kas ir skaidri redzama rentgena attēlā kā atlanta muguras daļas trūkums.

Klīniskie simptomi

Šīs patoloģijas klīniskās pazīmes var atšķirties no nelielas sāpju reakcijas kaklā līdz ekstremitāšu tetraparēzei. Simptomi var būt arī šādi:

• Sāpju sindroms dzemdes kakla rajonā. Suns nevar uzlēkt uz krēsla vai dīvāna; tas tur galvu uz leju; galvas pagriešana, izlocīšana un kakla pagarināšana ir sāpīgi, un suns var kliegt, ja kustība ir neveikla. Bieži vien īpašnieki vienkārši pamana tikai nezināmas izcelsmes sāpīgumu. Suns reaģē uz pieskārienu, spiedienu uz vēderu un pacelšanu. Šādos gadījumos, laicīgi vēršoties pie ārsta, kurš nav specializējies neiroloģiskās slimībās, pēdējais, pamatojoties uz saimnieku stāstījumu, izdara nepareizus secinājumus, nosaka nepareizu diagnozi un veic ārstēšanu vai turpmāko diagnostiku, kā rezultātā tiek zaudēts laiks un novēlota diagnoze. (Sotņikovs V.V. .2010)
• Parēze vai paralīze. Motora deficīts var izpausties gan iegurnī, gan visās četrās ekstremitātēs. Bieži tiek novērota ekstremitāšu tetraparēze. Neiroloģiski traucējumi var atšķirties. Lai objektīvāk novērtētu muguras smadzeņu bojājumu smagumu un prognozi, ir ierosinātas daudzas gradācijas. Visbiežāk veterinārajā praksē tiek izmantota muguras smadzeņu bojājumu smaguma pakāpes sistēma saskaņā ar Griffits, 1989. Parasti ar savlaicīgu ārstēšanu tiek atzīmēta neiroloģiskā deficīta 1., 2. un 3. pakāpe. “Svaigas” dislokācijas pareizas ārstēšanas prognoze ir diezgan labvēlīga.
• Neiroloģiski sindromi, kas saistīti ar sindroma izpausmi intrakraniālā hipertensija, kas parādās cerebrospinālā šķidruma trakta blokādes rezultātā ar otrā skriemeļa zobu. Tas izpaužas kā dažādi neiroloģiski simptomi. Suns nevar nostāvēt uz ķepām, krīt uz sāniem, nejauši sit ķepas, strauji pagriež galvu uz sāniem un, sekojot galvai, pagriežas par 360 grādiem un var turpināt šādi gāzties līdz apstādināšanai. Mazo šķirņu suņiem ir tendence attīstīties hidrocefālijai, kas bieži ir asimptomātiska, un, ja sunim ir hidrocefālija, to var ievērojami pasliktināt, bloķējot cerebrospinālā šķidruma ceļus un palielinot spiedienu smadzeņu kambaros. Straujš pieaugums spiediens smadzenēs izraisa intrakraniālas hipertensijas sindroma attīstību.

Biežākās patoloģijas klīniskās pazīmes:

1) akūts sāpju sindroms- kas izpaužas, pagriežot vai paceļot galvu skaļas “čīkstēšanas” veidā;

2) ventrofleksija– galvas un kakla piespiedu stāvoklis ne augstāk par skausta līmeni;

3) proprioceptīvs deficīts krūšu kurvja ekstremitātes;

4) tetraparēze/tetraplēģija.

Var novērot arī smadzeņu bojājumu simptomus, kas var būt sekas cerebrospinālā šķidruma aprites traucējumiem un hidrocefālijas attīstībai vai progresēšanai, kas bieži sastopama 95% rotaļu suņu šķirņu (Braun, 1996), bet bez klīniskām pazīmēm. Dzīvniekiem hidrocefāliju var pavadīt arī siringo(hidro)miēlija.

Bazilārās artērijas saspiešana ar epistrofijas odontoīdu procesu var izraisīt tādus simptomus kā dezorientācija, uzvedības izmaiņas un vestibulārais deficīts.

Diagnostika

Šīs patoloģijas diferenciāldiagnoze ietver (H. Denijs):

PS un muguras smadzeņu audzēji

Trūces diski

Diskospondilīts

Ar līdzīgu klīniskā aina var rasties:

Mugurkaula lūzumi

Disku trūces Hansen 1 tips

Hipoglikēmija ir bieži sastopams patoloģisks stāvoklis Jorkšīras terjeru kucēniem un citiem miniatūriem suņiem.

Vizuālā diagnostika ietver datus no šādiem pētījumiem:

• rentgena izmeklēšana dzemdes kakla reģions PS sānu projekcijā
• Rentgena kontrasta pētījums (mielogrāfija). Lai izslēgtu citas patoloģijas - datortomogrāfija
• Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas
• Atlanto-aksiālās locītavas ultraskaņa

Rentgena starojums ļauj skaidri vizualizēt AA locītavas laukumu, galvenokārt punduru suņu šķirnēm, pateicoties ļoti mazam skriemeļu biezumam (atlasa muguras arkas vidējais biezums laika posmā no 1. 3 mēneši ir 1–1,2 mm (McCarthy R.J., Lewis D.D., 1995)). Tāpat, izmantojot rentgena attēlu, varat novērtēt attāluma palielināšanos starp C1 un C2 skriemeļiem.

Fotoattēlu ieteicams uzņemt bez vispārējā anestēzija, kopš atslābināšanās un atstāšanas sāpju sindroms(ja tādi ir) pasliktinās muguras smadzeņu bojājumus, kas augšupejošas tūskas dēļ var izraisīt elpošanas centra paralīzi un nāvi.

Tomēr, pamatojoties uz rentgenu, muguras smadzeņu kompresiju nekādā veidā nevar spriest. (Sotņikovs V.V., 2010.) Lai to izdarītu, jums ir jāveic CT vai MRI.

Šīs metodes nav piemērotas visiem un bieži vien ne vienmēr ir pieejamas dzīvnieka īpašnieku maksātnespējas dēļ, kā arī CT un MRI aparātu trūkuma dēļ parastajās Krievijas Federācijas veterinārajās klīnikās.

Šajā gadījumā kā papildu metodi AAN diagnosticēšanai punduru šķirņu suņiem varat izmantot AA locītavas ultraskaņu. Šī metode ir iespējama un tiek izmantota (Sotņikovs V.V., Konferences materiāli: Mazo mājdzīvnieku neiroloģija // Sanktpēterburga, 2010.)

MRI dati ļauj iegūt vairāk pilna informācija par muguras smadzeņu tūsku, mielomalāciju vai siringohidromiēliju (Yagnikov, 2008).

Pašlaik problēmas ķirurģiskai risināšanai mēs izmantojam: ķirurģiskās stabilizācijas metodes(ja ir indikācijas operācijai):

• Ventrālā stabilizācija;
• Stabilizācija, izmantojot – 2 spieķi (2 mini skrūves);

Rīsi. 1. un 2. Intraoperatīvā foto

• Muguras stabilizācija. Kā iespējamo problēmas risinājumu kā fiksatoru iespējams izmantot muguras saiti (Kishigami).

Savienojums starp pirmo (atlantu) un otro (ass) kakla skriemeļiem ir vissvarīgākā mugurkaula kustīgā daļa, taču tai ir maza raksturīgā stabilitāte salīdzinājumā ar citām mugurkaula daļām.

Atlantoaksiālo nestabilitāti suņiem izraisa traumatiska vai reimatiska saišu iznīcināšana, kas notur odontoīdu procesu.

Punduru šķirņu suņiem AAN ir iedzimta patoloģija, atšķirīga iezīme kas slēpjas atlanta nestabilitātē attiecībā pret asi. Tas izraisa neparastu izliekumu starp diviem kauliem un, kā rezultātā, muguras smadzeņu saspiešanu.

Vairumā gadījumu iedzimta atlantoaksiālā nestabilitāte suņiem liek par sevi manīt pirms gada vecuma, taču ir arī dzīvnieki ar šo patoloģiju, kas vecāki par 5 gadiem.

Traumatiska locītavas subluksācija ir iespējama jebkuras šķirnes pārstāvjiem un nav atkarīga no vecuma. Muguras smadzeņu bojājuma pakāpe atšķiras gan no kompresijas smaguma pakāpes, gan no stāvokļa ilguma.

Simptomi

Simptomi atlantoaksiālā nestabilitāte suņiem ir dažādi, un to progresēšana var pakāpeniski palielināties vai strauji pasliktināties.

• Kakla sāpes ir visvairāk bieži sastopams simptoms. Bieži vien tā ir vienīgā patoloģijas pazīme. Sāpju smagums var būt diezgan stiprs.
• Koordinācijas zudums.
• Vājums.
• Kakls nokarens.
• Visu ekstremitāšu atbalstāmības traucējumi līdz pilnīgai paralīzei, kas var izraisīt arī diafragmas paralīzi, kā rezultātā dzīvnieks nevar elpot.
• Īss ģībonis (reti)

Diagnostika

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz šķirnes predispozīciju, slimības vēsturi, klīniskajiem simptomiem un neiroloģiskās izmeklēšanas rezultātiem, kā arī rentgena izmeklēšanas vai MRI/CT diagnostikas rezultātiem (atkarībā no klīnikas iespējām).

Kāda ir atšķirība starp šīm diagnostikas metodēm? Ar vieglu nestabilitāti rentgena izmeklēšana var būt neefektīva un bieži vien tikai netieši norāda uz šo patoloģiju. MRI diagnostika ļauj visskaidrāk vizualizēt muguras smadzenes, to saspiešanas pakāpi un pietūkumu. CT diagnostika ļauj visprecīzāk vizualizēt kaulu struktūras un ir efektīvāka gadījumos, kad ir aizdomas par atlantoaksiālo nestabilitāti traumatiska lūzuma dēļ.

Ārstēšana

Konservatīvu atlantoaksiālās nestabilitātes ārstēšanu suņiem izmanto reti, taču to var nozīmēt, ja simptomi un kompresija ir nelieli vai ja ir medicīniskas kontrindikācijas. ķirurģiska iejaukšanās. Konservatīvā ārstēšana sastāv no:

• Smags mobilitātes ierobežojums
• Steroīdu un pretsāpju līdzekļu lietošana

Plkst konservatīva ārstēšana Vienmēr pastāv simptomu saglabāšanās vai to progresēšanas risks līdz pēkšņai dzīvnieka paralīzei un nāvei. Šī iemesla dēļ visbiežāk tiek ieteikta operācija, lai atvieglotu muguras smadzeņu saspiešanu un stabilizētu locītavu. Tehnikas izvēle ir atkarīga no dzīvnieka lieluma un ar to saistīto lūzumu klātbūtnes.

Prognoze

Prognoze ir atkarīga no muguras smadzeņu bojājuma smaguma pakāpes un neiroloģiskā deficīta rezultātiem. Dzīvniekiem ar viegliem simptomiem ir labvēlīga prognoze. Ja ir paralīze, prognoze parasti ir apsargāta, taču, ja tiek veikta tūlītēja ķirurģiska iejaukšanās, ir iespējama ievērojama atveseļošanās. Ievērojami lielāki panākumi ar ķirurģisku iejaukšanos tiek novēroti jaunākiem suņiem (jaunākiem par 2 gadiem), suņiem ar vairāk akūtas problēmas(mazāk nekā 10 simptomu mēneši) un suņiem ar mazāk smagām neiroloģiskām problēmām.

veterinārais neirologs "MEDVET"
© 2018 SEC "MEDVET"

Atlantoaksiālā nestabilitāte parasti rodas mazu šķirņu suņiem un klīniski sākas jauniem dzīvniekiem, lai gan tā var rasties jebkurā vecumā. Šis stāvoklis var būt iedzimts vai radies traumas dēļ. Ar atlantoaksiālu nestabilitāti rodas otrā kakla skriemeļa subluksācija vai pārvietošanās (epistrofija) attiecībā pret pirmo (atlantu), kam seko muguras smadzeņu saspiešana, kas izraisa smagus neiroloģiskus simptomus: tetraparēzi, paralīzi un proprioceptīvo deficītu. Slimību var pavadīt hidroencefālija un siringohidromiēlija. Starp galvenajiem atlantoaksiālās nestabilitātes cēloņiem ir šādi:

1. Odontoīda procesa patoloģiska forma vai tās trūkums
2. Odontoīdu saišu nepietiekama attīstība
3. Pēctraumatisks atlantoaksiālo saišu plīsums
4. Odontoīda procesa lūzums traumas dēļ (spēcīga kakla izliece)

Anatomiski starp pakauša kaulu, atlantu un epistrofeju nav starpskriemeļu disku, un šie skriemeļi veido elastīgu mugurkaula kakla segmentu, nodrošinot labu kakla kustīgumu. Mijiedarbība starp pirmo un otro kakla skriemeļu tiek veikta, pateicoties locītavu virsmām, saitēm un epistrofas odontoīdajam procesam, kas nonāk atlanta zoba dobumā. Savukārt odontoīdu procesu fiksē gareniskās un alar saites, kā arī atlanta šķērseniskā saite. Epistrofiskais cekuls ir piestiprināts pie atlanta muguras arkas ar muguras atlantoaksiālo saiti.

Rīsi. 1 - atlanto-aksiālās locītavas saišu aparāts.

Rīsi. 2 - iedzimta odontoīda procesa neesamība, kas predisponē muguras atlantoaksiālās saites plīsumu un izraisa epistrofijas pārvietošanos dorsāli, bet atlanta - ventrāli.
Rīsi. 3 - odontoīda procesa lūzums un šķērseniskās atlanta saites plīsums, dorsālās atlanto-aksiālās saites plīsums (var notikt neatkarīgi viens no otra).

Parasti odontoīdu procesu fiksē stipras saites, kas droši savieno pirmos divus skriemeļus. Šīs saites var būt vājas vai nepietiekami attīstītas, un tās var sabojāt mazākā ietekme uz mugurkaula kakla daļu. Ja odontoidālajam procesam ir neparasta forma, tad saites, kā likums, ir saplēstas, un epistrofija tiek pārvietota attiecībā pret atlantu. Odontoīdais process var nebūt pilnībā - šajā gadījumā skriemeļi nav nekādā veidā fiksēti, kas arī noved pie atlanto-aksiālās locītavas subluksācijas un muguras smadzeņu saspiešanas. Lai gan atlantoaksiālā nestabilitāte ir iedzimta slimība, raksturīgs mazas šķirnes, jebkura dzīvnieka traumas rezultātā var rasties saišu plīsums ar sekojošu skriemeļu pārvietošanos.

Klīniski slimība izpaužas kā sāpes mugurkaula kakla daļā, kā arī daļējs vai pilnīgs jutības zudums, parēze un paralīze. Proprioceptīvajiem deficītiem, kas rodas no pārmērīga cerebrospinālā šķidruma daudzuma palielināšanās galvaskausa dobumā (hidroencefālija), ir raksturīgi traucēta motorika un kustību koordinācija. Iedzimta atlantoaksiālā nestabilitāte bieži tiek kombinēta ar siringohidromiēliju (cistu un dobumu veidošanos muguras smadzeņu centrālajā kanālā).

Dažiem suņiem ar iedzimtu AO nestabilitāti ir arī portosistēmiski šunti: tas var būt saistīts ar gēnu pārmantošanu, kas ietekmē šo divu slimību attīstību. Tādējādi, ja tiek atklāts kāds no tiem, ieteicams to veikt diagnostikas pētījumi, kuras mērķis ir identificēt (vai izslēgt) otru.

Slimību diagnosticē, pamatojoties uz rentgena pārbaudi. Par rentgenogrammu dzīvniekam ar AO nestabilitāti, straujš pieaugums atstarpe starp epistrofisko cekuli un atlanta muguras arku, kas norāda uz muguras atlantoaksiālās saites plīsumu. Ar odontoīda procesa lūzumu un tā patoloģisku formu epistrofijas apakšējā kontūra tiek pārvietota dorsāli un nesakrīt ar atlanta apakšējo kontūru (muguras AO saite var būt neskarta, un atlanta atdalīšanās no epistrofijas var neievērot).

Rīsi. 4 - rentgenogrammas: normāls mugurkauls (A), AO nestabilitāte (B). Baltas bultiņas norāda uz attāluma palielināšanos starp epistrofisko virsotni un atlanta muguras arku

Attēli tiek uzņemti sānu projekcijā, galvu noliekot mugurkaula kakla daļā, kas jādara īpaši uzmanīgi, jo pārmērīgs spēks, kas vērsts uz bojāto mugurkaula segmentu, var izraisīt muguras smadzeņu bojājumus. Tiešie un aksiālie skati var būt noderīgi arī odontoīda procesa formas novērtēšanā. Mielogrāfija ir kontrindicēta, jo tā var izraisīt nevajadzīgu muguras smadzeņu saspiešanu un izraisīt krampjus.

Datortomogrāfija sniedz detalizētāku diagnostisko informāciju nekā rentgena izmeklēšana. Tomēr par siringohidromiēlijas esamību vai neesamību var secināt tikai pēc MRI rezultātiem. Šīs diagnostikas metodes ir saistīti ar anestēzijas risku, jo dzīvniekam pētījuma laikā ir jābūt vispārējā anestēzijā.

Rīsi. 5 - datortomogrammas: A - normāla, B - AO nestabilitāte. Zvaigznīte norāda uz patoloģisku odontoīdu procesu; epistrofas apakšējās kontūras nobīdi norāda ar baltu bultiņu.

Ārstēšana galvenokārt ir ķirurģiska, kuras mērķis ir nostiprināt skriemeļus ar stiepļu serklijām vai kaulu cementu. Ja odontoīda procesam ir patoloģiska forma, tiek veikta tā rezekcija. Ja muguras smadzeņu centrālajā kanālā ir cistas, tās tiek drenētas.

Iespējama arī konservatīva ārstēšana, kad dzīvnieks tiek ievietots būrī un dzemdes kakla rajons tiek imobilizēts ar pārsēju. Bet tas ir neefektīvs un galvenokārt tiek izmantots kā pagaidu līdzeklis dzīvniekiem, kuriem ir kontrindikācijas operācijai, piemēram, ar dziļu parēzi un pārāk. jaunībā privātpersonām. Šīs apstrādes mērķis ir stabilizēt dzīvnieka stāvokli pirms ķirurģiska iejaukšanās un ļauj jauniem indivīdiem sasniegt relatīvi drošs vecums operācijai.

Saskaņā ar D.P. Bebrs un citi, prognoze suņiem ar iedzimtu AO nestabilitāti vairumā gadījumu ir labvēlīga, ja dzīvnieks pārdzīvo operāciju un labi panes pēcoperācijas periodu. Operatīvā mirstība sasniedz aptuveni 10% gadījumu, un aptuveni 5% dzīvnieku nepieciešama atkārtota operācija.

Starp iedzimtajām mugurkaula anomālijām maziem suņiem visizplatītākā ir pirmo divu kakla skriemeļu patoloģiska veidošanās. Punduru šķirnēs, piemēram, pekinietis, japāņu zods, toiterjers, čivava, jorkšīras terjers un daži citi, tas var izraisīt ne tikai rotācijas, bet arī nefizioloģisku otrā kakla skriemeļa leņķisko nobīdi attiecībā pret pirmo, tas ir, subluksācija. Tā rezultātā notiek muguras smadzeņu saspiešana, kas izraisa ļoti nopietnas sekas.

Starp iedzimtajām mugurkaula anomālijām maziem suņiem visizplatītākā ir pirmo divu kakla skriemeļu patoloģiska veidošanās. Anatomiski pirmais kakla skriemelis, atlants, ir gredzens ar spārniem, kas stiepjas uz sāniem, kas līdzīgi ass uzstādīts uz otrā kakla skriemeļa - epistrofejas - izvirzītā odontoīdā procesa. No augšas struktūru papildus nostiprina saites, kas piestiprina speciālu otrā kakla skriemeļa cekuli pie pakauša kaula un atlanta (1. att.). Šis savienojums ļauj dzīvniekam veikt rotācijas kustības ar galvu (piemēram, kratīt ausis), kamēr muguras smadzenes, kas iet caur šiem skriemeļiem, netiek deformētas vai saspiestas.

Punduru šķirnēm, piemēram, pekinietim, japāņu zodiņam, toiterjeram, čivava, jorkšīras terjeram un dažiem citiem, nepietiekamas procesu attīstības un fiksējošo saišu dēļ notiek ne tikai otrā kakla skriemeļa rotācijas, bet arī nefizioloģiska leņķiskā nobīde. attiecībā pret pirmo iespējama, tas ir, subluksācija (2. att.). Tā rezultātā notiek muguras smadzeņu saspiešana, kas izraisa ļoti nopietnas sekas.

Kucēni, kas dzimuši ar pirmo kakla skriemeļu anomāliju, pirmajos dzīves mēnešos neizrāda nekādas pazīmes. Viņi attīstās normāli, ir aktīvi un kustīgi. Parasti ne agrāk kā 6 mēnešus īpašnieki pamana suņa mobilitātes samazināšanos. Dažreiz pirms pirmo pazīmju parādīšanās notiek neveiksmīgs lēciens, kritiens vai galvas trauma skriešanas laikā. Diemžēl, kā likums, tikai acīmredzami kustību traucējumi liek doties pie ārsta.

Tipiska pazīme ir priekšējo kāju vājums. Sākumā suns periodiski nevar pareizi novietot priekšējās ķepas uz spilveniem un paļaujas uz saliektu roku. Tad viņš nevar pacelties uz priekšējām kājām virs grīdas un rāpo uz vēdera. Aizmugurējo ekstremitāšu motoriskie traucējumi parādās vēlāk un nav tik izteikti. Ārējās apskates laikā kakla deformācijas netiek atklātas. Vairumā gadījumu sāpju simptomu nav.

Aprakstītās pazīmes ir skaidri saskatāmas rotaļu terjeriem un čivavas, mazāk izteiktas zodiem un sākumā grūti atšķirt pekiniešiem lielā apmatojuma un šķirnei raksturīgo ķepu deformāciju dēļ šai šķirnei. Attiecīgi ar to pašu šķirņu suņiem jākonsultējas plkst sākuma stadija slimības, un kopā ar citiem tās nāk, kad dzīvnieks nemaz nevar staigāt.

Rīsi. 2 Tā kā otrā kakla skriemeļa nobīde ārēji nav manāma, vienīgais iespējamais veids uzticama atpazīšana no šīs slimības ir rentgena izmeklēšana. Divas fotogrāfijas tiek uzņemtas sānu projekcijā. Pirmajā dzīvnieka galvai jābūt izstieptai visā mugurkaula garumā, bet otrā galva ir noliekta pret krūšu kaula rokturi. Nemierīgiem dzīvniekiem ir jāizmanto īslaicīga sedācija, jo spēcīga kakla izliekšana tiem rada briesmas.

Veseliem dzīvniekiem kakla saliekšana neizraisa atlanta un epistrofas relatīvā stāvokļa izmaiņas. Otrā kakla skriemeļa process atrodas virs atlanta arkas jebkurā galvas pozīcijā. Subluksācijas gadījumā ir manāma procesa novirzīšanās no loka un leņķa klātbūtne starp pirmo un otro kakla skriemeļu. Īpašs Rentgena metodes subluksācijai epistrofija parasti nav nepieciešama, un to lietošanas risks ir nepamatoti augsts.

Tā kā skriemeļu pārvietošanās, kas izraisa muguras smadzeņu darbības traucējumus, ir anatomisku iemeslu dēļ, epistrofiskas subluksācijas ārstēšanai jābūt ķirurģiskai. Dzīvnieka galvas un kakla nostiprināšana ar platu apkakli un dažādu medikamentu izrakstīšana tikai dod pagaidu efekts un bieži vien tikai pasliktina situāciju, jo slima dzīvnieka mobilitātes atjaunošana noved pie turpmākas skriemeļu destabilizācijas. Dažreiz to var izmantot, lai pierādītu dzīvnieku īpašniekiem, ka problēma nav ķepās un konservatīvas ārstēšanas efekts būs tikai īslaicīgs.

Ir vairāki veidi, kā stabilizēt atlanta un epistrofas pārmērīgi mobilo savienojumu. Ārzemju literatūrā ir aprakstītas metodes, kuru mērķis ir iegūt fiksētu saplūšanu starp skriemeļu apakšējām virsmām. Droši vien šīm metodēm ir savas priekšrocības, taču speciālo plākšņu un skrūvju trūkums, kā arī augsta riska muguras smadzeņu ievainojumi, ja tie ir nepareizi novietoti uz mazo suņu sīkajiem skriemeļiem, padara šīs metodes praktiski nepiemērojamas.

Papildus šīm metodēm tiek ierosināts piestiprināt otrā kakla skriemeļa procesu pie atlanta arkas ar stiepli vai neuzsūcošām auklām. Turklāt otrā pieeja tiek uzskatīta par nepietiekami uzticamu, jo ir iespējama skriemeļu sekundāra pārvietošanās.

Dažu pēdējo gadu laikā mūsu klīnikā tiek izmantota skriemeļu fiksācija, izmantojot Mylar auklas. oriģinālā metode. Lai piekļūtu mugurkaula problēmzonai, āda tiek iegriezta no pakauša cekas līdz trešajam kakla skriemelim. Muskuļi gar viduslīniju, koncentrējoties uz skaidri izteiktu epistrofijas virsotni, daļēji asi, daļēji strupi, attālinās līdz skriemeļiem. Otrā kakla skriemeļa cekuls tiek rūpīgi noņemts no mīkstajiem audiem visā tā garumā. Pēc tam ļoti uzmanīgi muskuļi tiek atdalīti no pirmā kakla skriemeļa arkas. Pirmā un otrā kakla skriemeļa nepietiekamas attīstības un to nobīdes dēļ atstarpes starp tiem plaši izplešas, kas šobrīd rada iespējamu muguras smadzeņu bojājumu.

Plaši izplešot muskuļus, tie pārgriež cieto smadzeņu apvalki gar atlanta arkas priekšējo un aizmugurējo malu. Šis operācijas brīdis ir arī ļoti bīstams. Tā kā vienas cilpas izmantošana ap atlanta arku kopumā nav pietiekami uzticama, mēs izmantojam divas auklas, kas tiek nodotas neatkarīgi viena no otras. Rezultāts ir uzticamāka sistēma, kas ļauj pārvietoties starp skriemeļiem fizioloģiskās robežās, bet neļauj atjaunot spiedienu uz muguras smadzenēm.

Vītņu ievietošanai jābūt pēc iespējas uzmanīgākai, līdz minimumam jāsamazina skriemeļu leņķiskā nobīde, kas šobrīd ir neizbēgama. Tā kā visas manipulācijas tiek veiktas apgabalā, kur atrodas dzīvībai svarīgie centri un elpošana ir pilnīgi iespējama, intubācija un mākslīgā ventilācija plaušas visā intervences laikā.

Rūpīga pirmsoperācijas sagatavošana, dzīvībai svarīgo funkciju uzturēšana operācijas laikā, rūpīga manipulācija ar brūci, pretšoka pasākumi pēc atveseļošanās pēc anestēzijas palīdz samazināt risku ķirurģiska ārstēšana epistrofijas subluksācija ir minimāla, taču tā joprojām saglabājas, un par to ir jābrīdina suņu īpašnieki. Tā kā viņi galu galā pieņem lēmumu veikt operāciju, lēmumam jābūt līdzsvarotam un apzinātam. Dzīvnieku saimniekiem jāsaprot, ka citas izejas nav, un daļa atbildības par suņa likteni gulstas uz viņiem.

Ar retiem izņēmumiem ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti ir labi vai lieliski. To veicina ne tikai ķirurģiskā tehnika, bet arī pareizi veikta dzīvnieka pēcoperācijas rehabilitācija. Notiek pilnīga atveseļošanās motoriskās spējas, mēs novērojām recidīvus tikai tad, kad izmantojām tradicionālo tehniku ​​ar stieples cilpu. Mēs uzskatām, ka ārējie kakla fiksatori nav nepieciešami.

Tādējādi šīs iedzimtās anomālijas savlaicīga atpazīšana, ko vajadzētu veicināt ārsta neiroloģiskajai modrībai, kas veic sākotnējo izmeklēšanu pret šo problēmu uzņēmīgo šķirņu suņiem, ļauj pareiza ārstēšana un ātri atveseļojies ievainotais dzīvnieks.

Portugeis A. A., veterinārā klīnika "Exvet", Odesa.

Saīsinājumu saraksts: C1–C2 – atlantoaksiālā locītava; AAN – atlantoaksiālā nestabilitāte; C1 – atlants (pirmais kakla skriemelis); C2 – epistrofija (otrais kakla skriemelis); NPL – nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi; GCS - glikokortikosteroīdi.

AAN suņiem pirmo reizi tika aprakstīts 1967. gadā. Šī patoloģija galvenokārt rodas jauniem punduru šķirņu suņiem (Čivava, Jorkijs, Toiterjers, Špics), bet var rasties arī lielākām šķirnēm un pat kaķiem 1. Parastais vecuma intervāls šīs slimības sākumam ir no 4 mēnešiem līdz 2 gadiem. gadiem. Šī patoloģija visbiežāk ir rezultāts iedzimts defekts C1, C2 skriemeļu un tos savienojošo saišu attīstība.
Epistrofejas ontoģenēzē ir septiņi pārkaulošanās centri, savukārt tā zobs sastāv no diviem šādiem centriem. Galvaskausa centrs rodas atlantā, bet astes centrs - epistrofā. Osifikācijas centru saplūšana notiek 4 mēnešu vecumā. Galvenie AAN cēloņi ir epistrofiskā zoba displāzija, hipoplāzija vai aplazija (32%), kā arī iekšējo saišu C1–C2 (galvenokārt atlanta šķērssaites) nepietiekama attīstība (1. att.) 2. Traumas var būt arī būt šīs patoloģijas cēlonis.

Klīniskās pazīmes

Pamata klīniskā pazīme AAN — mainīgas intensitātes kakla sāpes — rodas 55–73% gadījumu (Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parent, 2010). Sāpes var būt periodiskas, vieglas, izpausties jebkuru specifisku kustību laikā, vai arī augstas intensitātes, ko pavada acīmredzama vokalizācija, galvas nolaišana un uzmanīgas un minimālas ķermeņa kustības. Neiroloģiskiem traucējumiem var būt arī dažāda smaguma pakāpe, sākot no vieglas kustību ataksijas, kas var izpausties kā vājums priekšējās un pakaļējās ekstremitātēs, līdz vidēji smagai un retos gadījumos smagai tetraparēzei. Izņēmuma gadījumos pirmskomatozes un koma(3. att.). Var rasties asimetriskas muguras smadzeņu bojājuma simptomi (epistrofijas pārvietošanās var notikt ne tikai dorsoventrālā, bet arī sānu virzienā). Simptomu attīstība var būt gan akūta, gan hroniski progresējoša. Punduru suņu šķirnēm ar C1–C2 savienojuma attīstības defektiem akūti simptomi slimības var rasties nelielu traumu dēļ (lēkšana no dīvāna, pēkšņa izlēkšana no saimnieka rokām utt.) Lielākā daļa mini šķirņu īpašnieku ar šo patoloģiju dodas uz klīniku, pirms viņu mājdzīvnieki ir pusotra gada veci.

Vizuālā diagnostika

AAN ir aizdomas par visām rotaļlietu suņu šķirnēm ar sāpēm, dzemdes kakla stīvumu un ataksiju pat pēc 2 gadu vecuma. Diferenciāldiagnozesšiem pacientiem var būt Chiari anomālijas, atlanto-pakauša pārklāšanās, C1–C2 (Djūja dobuma) muguras kompresija, siringomiēlija, arahnoidāla cista, trauma, starpskriemeļu trūce(maz ticams, ka līdz 1,5 gadiem 3)
Vienkāršas sānu rentgenogrammas var liecināt par C1–C2 nestabilitāti (4. attēls). Dažreiz rentgenstaru laikā ir nepieciešams viegli saliekt pacienta galvu. Radiogrāfiskās metodes jutība ir 56% (Plessas & Volk, 2014). Nevajadzētu atstāt novārtā šo vienkāršo un pieejamo pētījumu, it īpaši, ja tas jau ir izdarīts sākotnējā pārbaude rodas pieņēmums par AAN klātbūtni; turklāt tas palīdzēs izvairīties no nejaušas pacienta stāvokļa pasliktināšanās neuzmanīgas rīcības rezultātā nākotnē. Sedācija pirms Rg attēlveidošanas jāveic ļoti piesardzīgi. Kakla muskuļu atslābināšanas dēļ var pasliktināties muguras smadzeņu saspiešana, tomēr, ja tas ir nepieciešams, labāk izmantot vairāk precīzas metodes diagnostika, piemēram, CT vai MRI. CT ir augsta jutība dažādu kaulu patoloģiju noteikšana. Tāpat šī metode ir laba, lai identificētu izmaiņas kaulu struktūru/implantu atrašanās vietā (atlanto-pakauša pārklāšanās, AAN, malformācijas un nepilnīga skriemeļu pārkaulošanās). Metodes jutība ir 94%. (Rylander & Robles, 2007; Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parry, Upjohn et al., 2010) (5. attēls).
Priekšroka tiek dota MRI metodei, kas ir zelta standarts nervu sistēmas pētīšanai (6. att.). Tas var parādīt ne tikai kompresijas vietu, bet arī sekundārās izmaiņas nervu audos (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann et al., 2012).

Ārstēšana

AAN ārstēšanas mērķis ir stabilizēt C1–C2 skriemeļus. Ir konservatīvas un ķirurģiskas ārstēšanas metodes. Priekšroka tiek dota pēdējam. Bija tieša saistība starp neiroloģisko funkciju atjaunošanas ātrumu un pilnīgumu un saziņas ar klīniku ātrumu ar AAN 4 attīstību.

Konservatīvā ārstēšana ir pieņemama gadījumos, kad ļoti agrīnā vecumā pacients (līdz 4 mēnešiem), kad īpašnieks atsakās no operācijas, šo ārstēšanas iespēju var apsvērt arī vieglu un periodisku sāpju simptomu gadījumos. Konservatīvā ārstēšana ir vērsta uz stingru galvas mobilitātes ierobežošanu (korsetes uzlikšana, kurai jāsākas no galvas vidus un jābeidzas astes trešdaļā krūšu kurvja) 1,5–2 mēnešus" (7. att.). Nepieciešami arī NPL/steroīdi.
Šīs metodes būtība ir tāda, ka 1,5–2 mēnešu laikā nestabilajā C1–C2 locītavā veidojas rētaudi, kas var vēl vairāk atbalstīt šo savienojumu un novērst muguras smadzeņu saspiešanu. Pētījumā ar 19 suņiem (novērošanas periods – 12 mēneši) šī metode uzrādīja 62% pozitīvu rezultātu. Suņi, kuri nereaģēja uz terapiju, nomira vai tika eitanāzēti. Tādējādi mirstība bija 38% 5. Iespējamās komplikācijas, lietojot šo tehniku: radzenes čūla, izgulējumi korsetes saskares vietās ar ādu, mitrs dermatīts zem korsetes (slikta ventilācija, pārtikas nokļūšana aiz korsetes), otitis externa, aspirācijas pneimonija (kas saistīta ar apgrūtinātu rīšanu galvas un kakla pastāvīgas fiksācijas stāvoklī, kā arī var būt balsenes un rīkles vājums). Haviga un Kornela pētījumā komplikāciju biežums bija 44% (Havig, Cornell et al., 2005). Šīs metodes trūkums ir augsts recidīvu biežums.
Ķirurģija indicēts recidīvam pēc konservatīvas ārstēšanas un vidēji smagiem vai smagiem slimības simptomiem.
Ir divi C1–C2 fiksācijas veidi: dorsālā un ventrālā metode.
Dorsālā metode sastāv no dorsālās piekļuves C1–C2 un samazināšanas un fiksācijas, izmantojot ortopēdisku stieples/polipropilēna šuvi pāri C1 lokam un C2 izciļņai (8. att.). Pēc tam 1–1,5 mēnešus tiek uzklāta tāda pati korsete kā konservatīvai ārstēšanai. Šo metodi 1967. gadā aprakstīja Dr. Geary (Geary, Oliver et al., 1967).

Šīs tehnikas priekšrocība ir tās ieviešanas relatīvā vienkāršība, tomēr implanti bieži ir daudz blīvāki par atlanta kaula arku, kā rezultātā rodas daudzi recidīvi. Tāpat, ņemot vērā pacienta specifisko stāvokli uz ķirurģiskā galda (krūšu stāvoklis ar balstu zem kakla ventrālās daļas un galvas izliekums), tiek radīta muguras smadzeņu jatrogēna kompresija, kas var būtiski saasināt pacienta vitālo stāvokli. darbojas līdz savai nāvei. Šī tehnika nenovērš rotācijas kustības un bīdes spēki, kas turpina darboties C1–C2 krustojumā 8. Komplikācijas, kas saistītas ar implantu vai kaula migrāciju/lūzumu, lietojot dorsālo tehniku, ir 35–57% 6, 7. Metodes panākumu līmenis svārstās no 29 līdz 75 %. Mirstības līmenis var būt vidēji 25%. (Beaver, Ellison et al., 2000).
Ventrālajai metodei ir divas modifikācijas. Pirmā tehnika ir transartikulāru implantu (vadu/skrūvju) uzstādīšana ar vai bez cementa (labāk lietot cementu ar antibiotiku). Šo metodi aprakstīja Dr. Sorjonen un Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Pozitīvi rezultāti reģistrēti 71% gadījumu (44–90%) (Beaver, Ellison et al., 2000) (9. att.).
Otrs paņēmiens ir vairāku implantu (stiepļu/skrūvju) ievietošana C1–C2, ieskaitot transartikulāru ievietošanu un kaulu cementa ievietošanu (Schulz, Waldron et al., 1997). Pozitīvi rezultāti sasniegti vidēji 87–90% pacientu (10. att.). Tajā pašā laikā mirstība bija līdz 10% gadījumu (Aikawa, Shibata et al., 2014).

Nepieciešams elements jebkurā no ventrālās metodes ir skrimšļa noņemšana no C1–C2 locītavu virsmām un spožkaula pārvietošana, lai šajā līmenī izveidotu artrodēzi. Skrimšļus noņem ar skalpeli, kureti vai urbi. Lietojot urbi, jāuzmanās, lai neizņemtu pārāk daudz kaula. Spožveida kauls visbiežāk tiek ievākts no proksimālā pleca kaula, jo šo zonu var viegli iekļaut ķirurģiskajā vietā. Zobu akrilu var izmantot kā cementu, taču jums ir jāpārliecinās, ka operācija ir ļoti sterila (11. att.).

C1–C2 ventrālās stabilizācijas posmi, izmantojot vairāku fiksācijas paņēmienu, ir parādīti attēlā. 13-17.

Metodes priekšrocības: augsta stabilitāte un funkcionālā fiksācija, pilnīga visu C1–C2 locītavā darbojošos spēku neitralizācija, nav papildu mugurkaula kakla daļas fiksācijas ar korseti (izņemot vidējo un lielo šķirņu pacientus). Pozitīva iznākuma iespējamība ir 60–92% 9. Veiksmes rādītājs ir saistīts ar ķirurga pieredzi šīs operācijas veikšanā.
Metodes mīnusi: operācijas tehnika ir daudz sarežģītāka salīdzinājumā ar dorsālo metodi, nepareizas implantu ievietošanas gadījumā ir iespējami muguras smadzeņu bojājumi, biežākās pēcoperācijas komplikācijas ir balsenes paralīze (atkārtota balsenes nerva bojājums laikā piekļuve), rīšanas traucējumi (var rasties pārāk liela cementa daudzuma dēļ), aspirācijas pneimonija, infekcija. Pēcoperācijas komplikāciju biežums var būt aptuveni 30% 9.

Secinājums

Izvēles metode tādas patoloģijas kā AAN ārstēšanai mūsdienās ir priekšējā fiksācija, izmantojot vairākus implantus un kaulu cementu. Ar noteiktu apmācības līmeni šīs operācijas tehniskajā izpildījumā var sasniegt ļoti labus statistiskos rādītājus. Tas nodrošina lielu drošības rezervi C1–C2. Pateicoties artrodēzei, slodze uz implantiem saglabāsies īsu laiku(2-4 mēneši). Nav nepieciešamas papildu darbības (korsete). Pateicoties noteiktai pacienta pozīcijai, tiek panākta laba C1–C2 pārvietošanās, ko ne vienmēr ir iespējams panākt, izmantojot dorsālo metodi.

Literatūra:

1. Shelton S. B., Bellah, Chrisman C. et al.: Odontoīda procesa hipoplāzija un sekundāra atlantoaksiāla luksācija Siāmas kaķim. Prog Vet Neurol, 2(3): 209–211, 1991.
2. Vatsons A. G., de Lahunta A.: Atlantoaksiālā subluksācija un atlanta šķērseniskās saites trūkums sunim. J Am Vet Med Assoc, 195(2): 235–237, 1989.
3. Veterinārā ķirurģija: mazs dzīvnieks / Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
4. Beaver D. P., Ellison G. W., Lewis D. D. et al.: Riska faktori, kas ietekmē atlantoaksiālās subluksācijas operācijas iznākumu suņiem: 46 gadījumi (1978–1998). J Am Vet Med Assoc, 216(7):1104–1109, 2000.
5. Havig et al.: Neķirurģiskas atlantoaksiālās subluksācijas ārstēšanas novērtējums suņiem: 19 gadījumi (1992–2001) JAVMA, Vol. 227, Nr. 2, 2005. gada 15. jūlijs.
6. McCarthy R. J., Lewis D. D., Hosgood G.: Atlantoaksiālā subluksācija suņiem. Compend Contin Educ Pract Vet, 17:215, 1995.
7. Thomas W. B., Sorjonen D. C., Simpson S. T.: atlantoaksiālās subluksācijas ķirurģiska ārstēšana 23 suņiem. Vet Surg, 20: 409, 1991.
8. Van Ee R. T., Pechman R., van Ee R. M.: atlantoaksiālās spriegošanas joslas atteice diviem suņiem. J Am Anim Hosp Assos, 25(6): 707–712, 1989.
9. Lorencs, Michael D. Veterinārās neiroloģijas rokasgrāmata / Michael D. Lorenz, Joan R. Coates, Marc Kent. – 5. izd.