Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin selalunya disebabkan oleh. Klasifikasi pendarahan dalam tempoh selepas bersalin

6607 0

Pendarahan awal selepas bersalin ialah pendarahan yang berlaku dalam tempoh 2 jam pertama selepas kelahiran.

Hipotensi rahim adalah kelemahan pengecutan rahim dan nada yang tidak mencukupi.

Atoni rahim adalah kehilangan lengkap nada dan pengecutan rahim, yang tidak bertindak balas terhadap ubat dan rangsangan lain.

Epidemiologi

Pengelasan

Lihat subbab "Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin."

Etiologi dan patogenesis

Pendarahan dalam tempoh awal selepas bersalin boleh disebabkan oleh pengekalan bahagian plasenta dalam rongga rahim, hipo- dan atonia rahim, pelanggaran sistem pembekuan darah, dan pecah rahim.

Punca-punca pendarahan hipo- dan atonik adalah gangguan dalam kontraksi miometrium akibat bersalin (preeklampsia, penyakit somatik, endokrinopati, perubahan cicatricial dalam miometrium, dll.).

Penyebab pendarahan akibat gangguan sistem hemostatik boleh menjadi kecacatan kongenital dan diperolehi dari sistem hemostasis yang sedia ada sebelum kehamilan (purpura thrombocytopenic, penyakit von Willebrand, angiohemophilia), serta pelbagai jenis patologi obstetrik yang menyumbang kepada perkembangan sindrom pembekuan intravaskular tersebar dan berlakunya pendarahan semasa bersalin dan tempoh awal selepas bersalin. Perkembangan gangguan pembekuan darah yang bersifat thrombohemorrhagic adalah berdasarkan proses pengaktifan patologi pembekuan intravaskular.

Tanda dan gejala klinikal

Pendarahan yang disebabkan oleh bahagian plasenta yang tertahan dicirikan oleh pendarahan yang banyak dengan gumpalan, saiz rahim selepas bersalin, kelonggaran berkala dan pelepasan darah yang banyak dari saluran kemaluan.

Dengan hipotensi rahim, pendarahan dicirikan oleh gelombang. Darah dilepaskan dalam bahagian dalam bentuk bekuan. Rahim lembik, pengecutan jarang dan pendek. Gumpalan darah terkumpul di dalam rongga, akibatnya rahim membesar, kehilangan nada dan kontraksi normal, tetapi masih bertindak balas terhadap rangsangan normal dengan kontraksi.

Jumlah kehilangan darah pecahan yang agak kecil (150-300 ml) menyediakan penyesuaian sementara wanita selepas bersalin untuk mengalami hipovolemia. BP kekal dalam had nilai normal. Pucat kulit dan peningkatan takikardia diperhatikan.

Dengan rawatan yang tidak mencukupi dalam tempoh awal awal hipotensi rahim, keterukan pelanggaran fungsi kontraktilnya berkembang, langkah terapeutik menjadi kurang berkesan, jumlah kehilangan darah meningkat, gejala kejutan meningkat, dan DIC berkembang.

Atomi rahim adalah komplikasi yang sangat jarang berlaku. Dengan atonia, rahim benar-benar kehilangan nada dan pengecutannya. Sistem neuromuskularnya tidak bertindak balas terhadap rangsangan mekanikal, haba dan farmakologi. Rahim lembik, tidak berkontur dinding perut. Darah mengalir keluar dalam aliran yang luas atau dilepaskan dalam gumpalan besar. Keadaan umum wanita selepas bersalin semakin merosot. Hipovolemia berkembang pesat, kejutan hemoragik dan pembekuan intravaskular tersebar berkembang. Sekiranya pendarahan berterusan, kematian ibu mungkin berlaku.

Dalam kerja praktikal pakar obstetrik-pakar sakit puan, pembahagian pendarahan kepada hipotonik dan atonik adalah bersyarat kerana kerumitan diagnosis pembezaan.

Sekiranya sistem hemostatik terganggu, gambaran klinikal dicirikan oleh perkembangan pendarahan koagulopati. Dalam keadaan kekurangan faktor pembekuan yang teruk, pembentukan trombi hemostatik adalah sukar, bekuan darah dimusnahkan, dan darah adalah cecair.

Untuk pendarahan yang disebabkan oleh bahagian plasenta yang tertahan, diagnosis adalah berdasarkan pemeriksaan menyeluruh terhadap plasenta dan membran selepas kelahiran plasenta. Sekiranya terdapat kecacatan atau keraguan tentang integriti plasenta, pemeriksaan manual rahim selepas bersalin dan penyingkiran bahagian plasenta yang tertahan ditunjukkan.

Diagnosis pendarahan hipotonik dan atonik dibuat berdasarkan keputusan pemeriksaan fizikal dan gambaran klinikal.

Diagnosis pendarahan koagulopati adalah berdasarkan penunjuk hemostasis (ketiadaan platelet, kehadiran pecahan berat molekul tinggi produk degradasi fibrin/fibrinogen).

Diagnosis pembezaan

Pendarahan akibat pengekalan bahagian plasenta dalam rongga rahim harus dibezakan daripada pendarahan yang berkaitan dengan hipotensi dan atonia rahim, pelanggaran sistem pembekuan darah, dan pecah rahim.

Hipotoni dan atonia rahim biasanya dibezakan daripada kecederaan traumatik pada bahagian lembut saluran kelahiran. Pendarahan yang teruk dengan rahim yang besar, santai, berkontur buruk melalui dinding abdomen anterior menunjukkan pendarahan hipotonik; pendarahan dengan rahim yang padat dan mengecut dengan baik menunjukkan kerosakan pada tisu lembut saluran peranakan.

Diagnosis pembezaan untuk koagulopati harus dibuat dengan pendarahan rahim etiologi lain.

Pendarahan akibat bahagian plasenta yang tertahan

Jika bahagian plasenta dikekalkan di dalam rahim, penyingkiran mereka ditunjukkan.

Hipotoni dan atonia rahim

Sekiranya kontraktiliti rahim terjejas pada tempoh awal selepas bersalin dengan kehilangan darah melebihi 0.5% berat badan (350-400 ml), semua cara untuk memerangi patologi ini harus digunakan:

■ mengosongkan pundi kencing dengan kateter lembut;

■ urut luaran rahim;

■ menyapu sejuk ke bahagian bawah abdomen;

■ penggunaan agen yang meningkatkan pengecutan miometrium;

■ pemeriksaan manual dinding rongga rahim selepas bersalin;

■ terminal untuk parametrium menurut Baksheev;

■ jika langkah-langkah yang diambil tidak berkesan, laparotomi dan histerektomi adalah wajar.

Jika pendarahan berterusan, embolisasi saluran pelvis atau pengikatan arteri iliac dalaman ditunjukkan.

Dalam rawatan pendarahan hipotonik, permulaan terapi infusi yang tepat pada masanya dan pampasan kehilangan darah, penggunaan agen yang meningkatkan sifat reologi darah dan peredaran mikro, mencegah perkembangan kejutan hemoragik dan gangguan koagulopati adalah penting.

Terapi dengan ubat uterotonik

Dinoprost IV titisan 1 ml (5 mg) dalam 500 ml larutan dekstrosa 5% atau 500 ml larutan natrium klorida 0.9%, sekali

Methylergometrine, larutan 0.02%, iv 1 ml, sekali

Oxytocin IV titisan 1 ml (5 unit) dalam 500 ml larutan dekstrosa 5% atau 500 ml larutan natrium klorida 0.9%, sekali.

Hemostatik

dan terapi penggantian darah

Albumin, larutan 5%, titisan iv 200-400 ml sekali sehari, tempoh terapi ditentukan secara individu

Asid aminomethylbenzoic IV 50-100 mg 1-2 kali sehari, tempoh terapi ditentukan secara individu

Aprotinin IV titisan 50,000-100,000 unit sehingga 5 kali sehari atau 25,000 unit 3 kali sehari (bergantung kepada ubat tertentu), tempoh terapi ditentukan secara individu

Kanji hidroksietil, larutan 6% atau 10%, 500 ml titisan IV 1-2 kali sehari, tempoh terapi ditentukan secara individu

Pendarahan selepas bersalin. Pengelasan

Definisi 1

Pendarahan selepas bersalin adalah kehilangan lebih daripada 0.5 liter darah melalui saluran kelahiran selepas bersalin dan lebih daripada satu liter selepas bersalin. pembedahan caesarean.

Dalam kebanyakan kes, kehilangan darah sebanyak 500 ml dianggarkan lebih kurang, yang memerlukan anggaran yang terlalu rendah terhadap gambaran sebenar kehilangan darah. Fisiologi secara konvensional dianggap sebagai kehilangan darah sehingga 0.5% daripada berat badan wanita.

Pendarahan boleh berkembang selepas bersalin normal dan patologi.

Kehilangan darah yang teruk membawa kepada

• perkembangan anemia akut pada wanita yang bersalin;
• gangguan fungsi organ penting (paru-paru, otak, buah pinggang);
• vasospasme kelenjar pituitari anterior dan perkembangan sindrom Sheehan.

Klasifikasi pendarahan dalam tempoh selepas bersalin berdasarkan masa kejadian:

• pendarahan awal muncul dalam masa 24 jam selepas kelahiran;
• dalam tempoh awal selepas bersalin - dua jam selepas kelahiran;
• pendarahan lewat muncul selepas 24 jam selepas kelahiran;
• dalam tempoh selepas bersalin lewat - sehingga 42 hari selepas kelahiran.

Klasifikasi Pertubuhan Kesihatan Sedunia mengenal pasti jenis pendarahan berikut:

• selepas bersalin primer;
• selepas bersalin menengah;
• pemisahan tertunda dan pelepasan plasenta.

Pendarahan dalam tempoh awal selepas bersalin

Definisi 2

Pendarahan yang berlaku dalam tempoh awal selepas bersalin dipanggil pendarahan patologi dari alat kelamin wanita dalam tempoh dua jam pertama selepas bersalin. Berlaku dalam 2-5% kelahiran.

Penyebab utama pendarahan dalam tempoh awal selepas bersalin:

• hipotensi dan atoni rahim;
• patologi sistem pembekuan darah, hemostasis terjejas, koagulopati;
• kecederaan tisu lembut saluran kelahiran;
• pentadbiran ubat yang tidak rasional (penggunaan antispasmodik dan tokolitik jangka panjang ubat-ubatan, antikoagulan, disaggregants, penyerapan besar-besaran larutan).

Pendarahan dalam tempoh lewat bersalin

Dalam tempoh lewat bersalin, pendarahan berlaku dalam masa dua jam dan dalam tempoh 42 hari selepas kelahiran. Lebih kerap pendarahan lewat selepas bersalin muncul 7-12 hari selepas lahir.

Dengan involusi normal dan keadaan normal ibu, pendarahan rahim dalam tempoh selepas bersalin berlangsung sehingga 3-4 hari, ia berwarna gelap dan dalam kuantiti yang sederhana. Pelepasan berdarah diperhatikan sehingga seminggu.

Punca-punca pendarahan lewat bersalin adalah berbeza-beza:

• gangguan dalam proses epitelisasi endometrium dan involusi rahim;
• penyakit jinak atau malignan rahim (kanser serviks, fibroid submukosa rahim);
• pengekalan bahagian plasenta dalam rahim;
• pengurangan kontraktiliti rahim;
• pecah rahim yang tidak lengkap;
• jangkitan selepas bersalin;
• kegagalan parut selepas pembedahan cesarean;
• chorionepithelioma;
• polip plasenta;
• coaugolopathies kongenital;
• pengekalan bahagian plasenta dalam rahim;
• penolakan tisu mati selepas bersalin;
• dehiscence tepi luka selepas pembedahan cesarean.

Manifestasi klinikal pendarahan lewat:

• pelepasan berdarah dari rahim, banyak atau sedikit, berkembang secara beransur-ansur, boleh berkala atau berterusan;
• sakit di seluruh perut atau abdomen bawah - sakit, kekejangan, berterusan atau berulang;
• Apabila dijangkiti, peluh meningkat dan sakit kepala, menggigil, suhu badan meningkat.

Dengan pendarahan besar-besaran, sindrom pembekuan intravaskular tersebar atau kejutan hemoragik berkembang. Di hadapan proses berjangkit takikardia muncul, pendarahan menjadi bau busuk, sakit di bahagian bawah perut, wanita lepas bersalin demam.

Untuk mengelakkan pendarahan selepas bersalin, adalah perlu untuk mengenal pasti wanita yang berisiko mengalami pendarahan dengan segera:

• dengan hiperekstensi rahim;
• berbilang;
• mempunyai sejarah pengguguran;
• mempunyai koagulopati kongenital dan penyakit radang organ kemaluan;
• dengan preeklampsia.

• Pelepasan berdarah dari saluran kemaluan melebihi 400 ml dalam jumlah. Warna lelehan berbeza dari merah ke merah tua bergantung kepada punca pendarahan. Darah beku mungkin ada. Darah mengalir keluar secara terpancut, sekejap-sekejap. Pendarahan berlaku sejurus selepas bayi dilahirkan atau selepas beberapa minit, bergantung kepada puncanya.
• Pening, lemah, pucat pada kulit dan membran mukus, tinnitus.
• Hilang kesedaran.
• Tekanan darah menurun, denyutan yang kerap, hampir tidak dapat dilihat.
• Ketiadaan plasenta jangka panjang (tempat bayi) pelepasan - lebih daripada 30 minit selepas kelahiran anak.
• "Kekurangan" bahagian plasenta apabila memeriksanya selepas kelahiran.
• Rahim lembik pada palpasi (palpasi), ditentukan pada tahap pusar, iaitu, ia tidak mengecut atau berkurangan saiznya.

Borang

Terdapat 3 darjah keterukan keadaan ibu bergantung kepada jumlah darah yang hilang:

• ijazah ringan (isipadu kehilangan darah sehingga 15% daripada jumlah keseluruhan darah yang beredar) - terdapat peningkatan dalam nadi ibu, sedikit penurunan tekanan darah;
• ijazah purata (isipadu kehilangan darah 20-25%) – tekanan darah berkurangan, nadi kerap. Pening dan peluh sejuk berlaku;
• teruk (jumlah kehilangan darah 30-35%) - tekanan darah berkurangan secara mendadak, nadi kerap, hampir tidak ketara. Kesedaran menjadi kabur, jumlah air kencing yang dihasilkan oleh buah pinggang berkurangan;
• amat teruk (jumlah kehilangan darah lebih daripada 40%) - tekanan darah berkurangan secara mendadak, nadi kerap, hampir tidak ketara. Kesedaran hilang, tidak ada kencing.

Punca

Punca pendarahan dari saluran kemaluan dalam tempoh selepas bersalin ialah:

• (pelanggaran keutuhan tisu, faraj, (tisu antara pintu masuk ke faraj dan dubur);
• (lekatan patologi plasenta):
  • lampiran padat plasenta (lekatan plasenta dalam lapisan basal dinding rahim (lebih dalam daripada desidua (di mana lampiran biasanya berlaku) lapisan mukosa rahim;
  • plasenta akreta (lekatan plasenta pada lapisan otot dinding rahim);
  • plasenta akreta (plasenta tumbuh ke dalam lapisan otot dengan lebih daripada separuh ketebalannya);
  • percambahan plasenta (plasenta tumbuh melalui lapisan otot dan menembusi ke dalam lapisan luar rahim - serous);

• hipotensi rahim (lapisan otot rahim mengecut dengan lemah, yang menghalang pendarahan daripada berhenti dan pemisahan dan pembebasan plasenta);
• kecacatan keturunan dan diperolehi sistem pembekuan darah.

Punca pendarahan dari saluran kemaluan dalam tempoh awal selepas bersalin ialah:

• hipotensi atau atoni rahim (lapisan otot rahim mengecut dengan lemah atau tidak mengecut sama sekali);
• pengekalan bahagian plasenta (bahagian plasenta tidak terpisah dari rahim pada peringkat ketiga bersalin);
• (gangguan sistem pembekuan darah dengan pembentukan intravaskular trombi (darah beku) dan pendarahan).

Faktor-faktor yang membawa kepada berlakunya komplikasi kehamilan yang diterangkan di atas mungkin:

• teruk (komplikasi kehamilan, disertai dengan edema, peningkatan tekanan darah dan fungsi buah pinggang terjejas);
• (gangguan aliran darah uteroplacental pada tahap saluran terkecil);
• (berat janin melebihi 4000 gram).

Semasa bersalin:

• penggunaan uterotonik yang tidak rasional (ubat yang merangsang pengecutan rahim);
• :
  • kelemahan bersalin (penguncupan rahim tidak membawa kepada pelebaran serviks dan pergerakan janin di sepanjang saluran kelahiran);
  • aktiviti buruh yang cergas.

Diagnostik

• Analisis sejarah perubatan dan aduan - apabila (berapa lama dahulu) pelepasan berdarah dari saluran kemaluan muncul, warna, kuantiti, apa yang mendahului kejadiannya.
• Analisis sejarah obstetrik dan ginekologi (penyakit ginekologi sebelumnya, campur tangan pembedahan, kehamilan, melahirkan anak, ciri-ciri mereka, hasil, ciri-ciri perjalanan kehamilan ini).
• Pemeriksaan am wanita hamil, penentuan tekanan darah dan nadinya, palpasi (rasa) rahim.
• Pemeriksaan ginekologi luar - menggunakan tangan dan palpasi, doktor menentukan bentuk rahim dan ketegangan lapisan ototnya.
• Pemeriksaan serviks dalam spekulum - doktor menggunakan spekulum faraj untuk memeriksa serviks untuk kecederaan dan pecah.
• Pemeriksaan ultrabunyi (ultrasound) rahim - kaedah ini membolehkan anda menentukan kehadiran bahagian plasenta (tempat bayi) dan lokasi tali pusat, integriti dinding rahim.
• Pemeriksaan manual rongga rahim membolehkan anda menjelaskan kehadiran bahagian plasenta yang tidak dikeluarkan. Doktor memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim dan merasakan dindingnya. Jika baki bahagian plasenta ditemui, ia dikeluarkan secara manual.
• Pemeriksaan plasenta yang dilepaskan untuk integriti dan kehadiran kecacatan tisu.

Rawatan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Matlamat utama rawatan adalah untuk menghentikan pendarahan, mengancam nyawa ibu.

Rawatan konservatif, tanpa mengira tempoh pendarahan, harus ditujukan kepada:

• rawatan penyakit asas yang menyebabkan pendarahan;
• menghentikan pendarahan menggunakan perencat fibrinolisis (ubat yang menghentikan pembubaran semula jadi bekuan darah);
• memerangi akibat kehilangan darah (pentadbiran intravena larutan akueus dan koloid untuk meningkatkan tekanan darah).

Penjagaan rapi dalam keadaan Unit Rawatan Rapi perlu sekiranya keadaan serius wanita hamil dan janin. Jika perlu, lakukan:

• pemindahan komponen darah (dengan sejumlah besar kehilangan darah yang disebabkan oleh detasmen);
• pengudaraan mekanikal paru-paru ibu (jika tidak dapat mengekalkan keadaan yang mencukupi fungsi pernafasan atas diri sendiri).

Jika punca pendarahan berpanjangan atau pengekalan bahagian plasenta, hipotensi atau atonia rahim (penguncupan otot yang lemah atau tiada), maka perkara berikut dilakukan:

• pemeriksaan manual rongga rahim (doktor memeriksa rongga rahim dengan tangannya untuk menentukan kehadiran bahagian plasenta yang tidak dibuang);
• pemisahan manual plasenta (doktor memisahkan plasenta dari rahim dengan tangannya);
• urut rahim (doktor, dengan tangan dimasukkan ke dalam rongga rahim, mengurut dindingnya, dengan itu merangsang penguncupannya dan menghentikan pendarahan);
• pentadbiran uterotonik (ubat yang menggalakkan pengecutan rahim).

Sekiranya kehilangan darah melebihi 1000 ml, terapi konservatif harus dihentikan dan langkah-langkah berikut harus diambil:

• iskemia rahim (pengapitan saluran yang membekalkan rahim);
• jahitan hemostatik (hemostatic) pada rahim;
• embolisasi (pengenalan zarah ke dalam saluran yang menghalang aliran darah) arteri rahim.

Pembedahan untuk membuang rahim dilakukan demi kepentingan menyelamatkan nyawa wanita jika mustahil untuk menghentikan pendarahan rahim.

Jika punca pendarahan adalah, maka lakukan operasi pemulihan(menjahit,).

Komplikasi dan akibat

• Rahim Kuveler - pendarahan berganda ke dalam ketebalan dinding rahim, merendamnya dengan darah.
• – gangguan teruk sistem pembekuan darah dengan berlakunya pelbagai trombi (darah beku) dan pendarahan.
• Kejutan hemoragik (kemerosotan progresif vital fungsi penting sistem saraf, sistem peredaran darah dan pernafasan terhadap latar belakang kehilangan sejumlah besar darah).
• Sindrom Sheehan () adalah iskemia (kekurangan bekalan darah) kelenjar pituitari (kelenjar endokrin yang mengawal fungsi kebanyakan kelenjar endokrin badan) dengan perkembangan ketidakcukupan fungsinya (kekurangan pengeluaran hormon).
• Kematian ibu.

Pencegahan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Pencegahan pendarahan obstetrik termasuk beberapa kaedah:

• perancangan kehamilan, penyediaan tepat pada masanya (pengesanan dan rawatan penyakit kronik sebelum kehamilan, pencegahan kehamilan yang tidak diingini);
• pendaftaran tepat pada masanya seorang wanita hamil di klinik antenatal (sehingga 12 minggu kehamilan);
• lawatan biasa (sebulan sekali pada trimester pertama, sekali setiap 2-3 minggu pada trimester ke-2, sekali setiap 7-10 hari pada trimester ke-3);
• melegakan ketegangan otot rahim yang meningkat semasa kehamilan dengan bantuan tokolitik (ubat yang mengurangkan ketegangan otot rahim);
• pengesanan dan rawatan tepat pada masanya (komplikasi kehamilan, disertai dengan edema, peningkatan tekanan darah dan fungsi buah pinggang terjejas);
• pematuhan kepada diet hamil (dengan kandungan sederhana karbohidrat dan lemak (tidak termasuk makanan berlemak dan goreng, tepung, gula-gula) dan protein yang mencukupi (daging dan produk tenusu, kekacang)).
• Senaman terapeutik untuk wanita hamil (minor latihan fizikal 30 minit sehari - senaman pernafasan, berjalan, regangan).
• Pengurusan bersalin yang rasional:
  • penilaian petunjuk dan kontraindikasi untuk bersalin faraj atau pembedahan cesarean;
  • penggunaan uterotonik yang mencukupi (ubat yang merangsang pengecutan rahim);
  • pengecualian palpasi rahim yang tidak munasabah dan penarikan tali pusat dalam tempoh selepas bersalin;
  • menjalankan episio- atau perineotomy (pembedahan oleh doktor perineum wanita (tisu antara pintu masuk ke faraj dan dubur) sebagai langkah pencegahan pecah perineum);
  • pemeriksaan plasenta yang dikeluarkan untuk integriti dan kehadiran kecacatan tisu;
  • pemberian uterotonik (ubat yang merangsang pengecutan otot rahim) dalam tempoh awal selepas bersalin.

Pendarahan semasa selepas bersalin (pada peringkat ketiga bersalin) dan dalam tempoh awal selepas bersalin mungkin berlaku akibat gangguan proses pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta, penurunan aktiviti kontraktil miometrium (hipo dan atonia rahim), kerosakan traumatik pada saluran kelahiran, dan gangguan dalam sistem hemokoagulasi .

Kehilangan darah sehingga 0.5% daripada berat badan dianggap boleh diterima secara fisiologi semasa bersalin. Jumlah kehilangan darah yang lebih besar daripada penunjuk ini harus dianggap sebagai patologi, dan kehilangan darah sebanyak 1% atau lebih diklasifikasikan sebagai besar-besaran. Kehilangan darah kritikal ialah 30 ml setiap 1 kg berat badan.

Pendarahan hipotonik disebabkan oleh keadaan rahim di mana terdapat penurunan ketara dalam nada dan penurunan ketara dalam kontraksi dan keterujaan. Dengan hipotensi rahim, miometrium bertindak balas secara tidak mencukupi kepada kekuatan rangsangan kepada pengaruh mekanikal, fizikal dan perubatan. Dalam kes ini, tempoh penurunan bergantian dan pemulihan nada rahim boleh diperhatikan.

Pendarahan atonik adalah akibat daripada kehilangan lengkap nada, fungsi kontraktil dan keceriaan struktur neuromuskular miometrium, yang berada dalam keadaan lumpuh. Dalam kes ini, miometrium tidak dapat menyediakan hemostasis selepas bersalin yang mencukupi.

Walau bagaimanapun, dari sudut pandangan klinikal, pembahagian pendarahan selepas bersalin kepada hipotonik dan atonik harus dianggap bersyarat, kerana taktik perubatan terutamanya bergantung bukan pada jenis pendarahan itu, tetapi pada keparahan kehilangan darah, kadar pendarahan, dan keberkesanannya rawatan konservatif, perkembangan sindrom DIC.

Apa yang menyebabkan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Walaupun pendarahan hipotonik sentiasa berkembang secara tiba-tiba, ia tidak boleh dianggap sebagai tidak dijangka, kerana setiap pemerhatian klinikal khusus mendedahkan faktor risiko tertentu untuk perkembangan komplikasi ini.

• Fisiologi hemostasis selepas bersalin

Jenis plasenta hemochorionic menentukan jumlah fisiologi kehilangan darah selepas pemisahan plasenta pada peringkat ketiga bersalin. Jumlah darah ini sepadan dengan jumlah ruang intervillous, tidak melebihi 0.5% berat badan wanita (300-400 ml darah) dan tidak menjejaskan keadaan wanita selepas bersalin.

Selepas pemisahan plasenta, kawasan subplasenta yang luas, kaya dengan vaskularisasi (150-200 arteri lingkaran) terbuka, yang mewujudkan risiko sebenar kehilangan sejumlah besar darah. Hemostasis selepas bersalin dalam rahim dipastikan oleh penguncupan unsur otot licin myometrium dan pembentukan trombus di dalam saluran tempat plasenta.

Penarikan sengit serat otot rahim selepas pemisahan plasenta dalam tempoh selepas bersalin menyumbang kepada mampatan, berpusing dan penarikan balik arteri lingkaran ke dalam ketebalan otot. Pada masa yang sama, proses pembentukan trombus bermula, perkembangannya difasilitasi oleh pengaktifan faktor pembekuan platelet dan plasma, dan pengaruh unsur-unsur telur janin pada proses hemokoagulasi.

Pada permulaan pembentukan trombus, gumpalan longgar terikat dengan longgar pada kapal. Mereka mudah terkeluar dan dibasuh oleh aliran darah apabila hipotensi rahim berkembang. Hemostasis yang boleh dipercayai dicapai 2-3 jam selepas pembentukan bekuan darah fibrin yang padat, elastik, disambungkan dengan kuat ke dinding saluran dan menutupi kecacatan mereka, yang dengan ketara mengurangkan risiko pendarahan sekiranya nada rahim menurun. Selepas pembentukan bekuan darah sedemikian, risiko pendarahan berkurangan dengan penurunan nada miometrium.

Akibatnya, pelanggaran terpencil atau gabungan komponen hemostasis yang dibentangkan boleh membawa kepada perkembangan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin.

• Gangguan hemostasis selepas bersalin

Gangguan dalam sistem hemokoagulasi boleh disebabkan oleh:

• perubahan dalam hemostasis yang wujud sebelum kehamilan;
• gangguan hemostasis akibat komplikasi kehamilan dan melahirkan anak (kematian antenatal janin dan pengekalan berpanjangan dalam rahim, gestosis, gangguan plasenta pramatang).

Gangguan kontraktiliti miometrium, yang membawa kepada pendarahan hipo dan atonik, dikaitkan dengan pelbagai punca dan boleh berlaku sebelum permulaan kelahiran dan berlaku semasa bersalin.

Di samping itu, semua faktor risiko untuk perkembangan hipotensi rahim boleh dibahagikan kepada empat kumpulan.

• Faktor-faktor yang ditentukan oleh ciri-ciri status sosio-biologi pesakit (umur, status sosio-ekonomi, profesion, ketagihan dan tabiat).
• Faktor yang ditentukan oleh latar belakang premorbid wanita hamil.
• Faktor yang ditentukan oleh keanehan kursus dan komplikasi kehamilan ini.
• Faktor-faktor yang berkaitan dengan ciri-ciri perjalanan dan komplikasi kelahiran ini.

Akibatnya, perkara berikut boleh dianggap sebagai prasyarat untuk penurunan nada rahim walaupun sebelum permulaan bersalin:

• Umur 30 tahun ke atas adalah yang paling berisiko untuk mengalami hipotensi rahim, terutamanya bagi wanita primipara.
• Perkembangan pendarahan selepas bersalin dalam kalangan pelajar perempuan difasilitasi oleh tekanan mental yang tinggi, tekanan emosi dan tenaga yang berlebihan.
• Pariti kelahiran tidak mempunyai pengaruh yang menentukan pada kekerapan pendarahan hipotonik, kerana kehilangan darah patologi dalam primigravidas diperhatikan sekerap pada wanita berbilang.
• Disfungsi sistem saraf, nada vaskular, keseimbangan endokrin, homeostasis garam air (edema miometrium) berkaitan dengan pelbagai penyakit extragenital (kehadiran atau pemburukan penyakit radang; patologi kardiovaskular, sistem bronkopulmonari; buah pinggang, hati, penyakit kelenjar tiroid, diabetes), penyakit ginekologi, endokrinopati, gangguan metabolisme lipid, dsb.
• Perubahan dystrophik, cicatricial, keradangan dalam miometrium, menyebabkan penggantian bahagian penting tisu otot rahim penghubung, akibat komplikasi selepas kelahiran sebelumnya dan pengguguran, pembedahan pada rahim (kehadiran parut pada rahim), proses keradangan kronik dan akut, tumor rahim (fibroid rahim).
• Kekurangan alat neuromuskular rahim terhadap latar belakang infantilisme, perkembangan rahim yang tidak normal, dan hipofungsi ovari.
• Komplikasi kehamilan ini: pembentangan sungsang janin, FPN, terancam keguguran, previa atau lokasi rendah plasenta. Bentuk gestosis lewat yang teruk sentiasa disertai dengan hipoproteinemia, peningkatan kebolehtelapan dinding vaskular, pendarahan yang meluas dalam tisu dan organ dalaman. Oleh itu, pendarahan hipotonik yang teruk dalam kombinasi dengan gestosis adalah punca kematian dalam 36% wanita yang bersalin.
• Peregangan rahim yang berlebihan disebabkan oleh janin yang besar, kehamilan berganda, polihidramnion.

Penyebab paling biasa disfungsi myometrium yang timbul atau bertambah buruk semasa bersalin adalah yang berikut.

Kekurangan alat neuromuskular miometrium disebabkan oleh:

• buruh yang sangat sengit (buruh cepat dan cepat);
• ketidakselarasan aktiviti buruh;
• buruh berlarutan (kelemahan buruh);
• pentadbiran ubat uterotonik yang tidak rasional (oxytocin).

Adalah diketahui bahawa dalam dos terapeutik, oxytocin menyebabkan kontraksi jangka pendek, berirama badan dan fundus rahim, tidak mempunyai kesan yang ketara pada nada segmen bawah rahim dan cepat dimusnahkan oleh oxytocinase. Dalam hal ini, untuk mengekalkan aktiviti kontraktil rahim, pentadbiran titisan intravena jangka panjang diperlukan.

Penggunaan jangka panjang oksitosin untuk induksi persalinan dan rangsangan persalinan boleh menyebabkan sekatan pada radas neuromuskular rahim, mengakibatkan atonia dan imuniti seterusnya terhadap ubat-ubatan yang merangsang pengecutan miometrium. Risiko embolisme cecair amniotik meningkat. Kesan rangsangan oksitosin kurang ketara pada wanita berbilang paras dan wanita berumur lebih 30 tahun. Pada masa yang sama, hipersensitiviti kepada oxytocin diperhatikan pada pesakit diabetes mellitus dan dengan patologi kawasan diencephalic.

Bersalin secara pembedahan. Kekerapan pendarahan hipotensi selepas bersalin secara pembedahan adalah 3-5 kali lebih tinggi daripada selepas bersalin melalui vagina. Dalam kes ini, pendarahan hipotensi selepas penghantaran pembedahan boleh disebabkan oleh pelbagai sebab:

• komplikasi dan penyakit yang menyebabkan penghantaran pembedahan (kelemahan bersalin, plasenta previa, gestosis, penyakit somatik, pelvis sempit secara klinikal, anomali bersalin);
• faktor tekanan yang berkaitan dengan operasi;
• pengaruh ubat penahan sakit yang mengurangkan nada miometrium.

Perlu diingatkan bahawa penghantaran pembedahan bukan sahaja meningkatkan risiko pendarahan hipotonik, tetapi juga mewujudkan prasyarat untuk berlakunya kejutan hemoragik.

Kerosakan pada radas neuromuskular myometrium akibat kemasukan ke dalam sistem vaskular rahim bahan tromboplastik dengan unsur-unsur telur yang disenyawakan (plasenta, membran, cecair amniotik) atau produk proses berjangkit (chorioamnionitis). Dalam sesetengah kes, gambaran klinikal yang disebabkan oleh embolisme cecair amniotik, korioamnionitis, hipoksia dan patologi lain mungkin kabur, bersifat abortif dan ditunjukkan terutamanya oleh pendarahan hipotonik.

Gunakan semasa bersalin ubat-ubatan, mengurangkan nada miometrium (ubat penahan sakit, sedatif dan ubat antihipertensi, tokolitik, penenang). Perlu diingatkan bahawa apabila menetapkan ubat ini dan ubat lain semasa bersalin, sebagai peraturan, kesan santai mereka pada nada miometrium tidak selalu diambil kira.

Dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin, penurunan fungsi miometrium di bawah keadaan lain di atas boleh disebabkan oleh:

• pengurusan kasar, paksaan selepas bersalin dan tempoh awal selepas bersalin;
• lampiran padat atau plasenta akreta;
• pengekalan bahagian plasenta dalam rongga rahim.

Pendarahan hipotonik dan atonik boleh disebabkan oleh gabungan beberapa sebab ini. Kemudian pendarahan mengambil watak yang paling berbahaya.

Sebagai tambahan kepada faktor risiko yang disenaraikan untuk perkembangan pendarahan hipotonik, kejadiannya juga didahului oleh beberapa kelemahan dalam pengurusan wanita hamil yang berisiko baik di klinik antenatal dan di hospital bersalin.

Prasyarat yang merumitkan untuk perkembangan pendarahan hipotonik semasa bersalin harus dipertimbangkan:

• ketidakselarasan buruh (lebih daripada 1/4 pemerhatian);
• kelemahan buruh (sehingga 1/5 pemerhatian);
• faktor yang membawa kepada hiperekstensi rahim (janin besar, polyhydramnios, kehamilan berganda) - sehingga 1/3 pemerhatian;
• traumatisme tinggi saluran kelahiran (sehingga 90% pemerhatian).

Pendapat bahawa kematian akibat pendarahan obstetrik tidak dapat dielakkan adalah amat salah. Dalam setiap kes tertentu, beberapa kesilapan taktikal yang boleh dicegah yang berkaitan dengan pemerhatian yang tidak mencukupi dan terapi yang tidak tepat pada masanya dan tidak mencukupi dicatatkan. Kesilapan utama yang membawa kepada kematian pesakit akibat pendarahan hipotonik adalah seperti berikut:

• peperiksaan tidak lengkap;
• memandang rendah keadaan pesakit;
• rawatan rapi yang tidak mencukupi;
• penggantian kehilangan darah yang lambat dan tidak mencukupi;
• kehilangan masa apabila menggunakan kaedah konservatif yang tidak berkesan untuk menghentikan pendarahan (selalunya berulang kali), dan akibatnya - operasi lewat - penyingkiran rahim;
• pelanggaran teknik pembedahan (operasi panjang, kecederaan pada organ jiran).

Patogenesis (apa yang berlaku?) semasa pendarahan dalam plasenta dan tempoh awal selepas bersalin

Pendarahan hipotonik atau atonik, sebagai peraturan, berkembang dengan kehadiran tertentu, sebelumnya komplikasi ini perubahan morfologi dalam rahim.

Dalam pemeriksaan histologi persediaan rahim dikeluarkan akibat pendarahan hipotonik, dalam hampir semua kes terdapat tanda-tanda anemia akut selepas kehilangan darah besar-besaran, yang dicirikan oleh pucat dan kebodohan miometrium, kehadiran saluran darah ternganga yang melebar secara mendadak, ketiadaan. daripada unsur berbentuk darah atau kehadiran pengumpulan leukosit akibat pengagihan semula darah.

Sebilangan besar spesimen (47.7%) mendedahkan pertumbuhan dalam patologi vili korionik. Pada masa yang sama, vili korionik yang diliputi dengan epitelium syncytial dan sel tunggal epitelium korionik ditemui di antara gentian otot. Sebagai tindak balas kepada pengenalan unsur-unsur chorion, asing kepada tisu otot, penyusupan limfositik berlaku dalam lapisan tisu penghubung.

Hasil kajian morfologi menunjukkan bahawa dalam sebilangan besar kes, hipotensi rahim berfungsi secara semula jadi, dan pendarahan boleh dicegah. Walau bagaimanapun, akibat pengurusan buruh traumatik, rangsangan buruh yang berpanjangan, berulang

kemasukan manual ke dalam rahim selepas bersalin, urutan intensif "rahim pada penumbuk", sejumlah besar sel darah merah dengan unsur-unsur impregnasi hemoragik, beberapa mikrokoyak dinding rahim diperhatikan di antara serat otot, yang mengurangkan kontraktiliti miometrium.

Chorioamnionitis atau endomiometritis semasa bersalin, ditemui dalam 1/3 kes, mempunyai kesan yang sangat buruk terhadap pengecutan rahim. Antara lapisan serat otot yang salah terletak di edematous tisu penghubung Terdapat penyusupan limfoleukosit yang banyak.

Perubahan ciri juga bengkak edematous gentian otot dan kelonggaran edematous tisu interstisial. Kegigihan perubahan ini menunjukkan peranan mereka dalam kemerosotan kontraktiliti rahim. Perubahan ini selalunya adalah akibat daripada obstetrik dan penyakit ginekologi sejarah, penyakit somatik, gestosis, yang membawa kepada perkembangan pendarahan hipotonik.

Akibatnya, selalunya fungsi kontraktil rahim yang rosak disebabkan oleh gangguan morfologi miometrium, yang timbul akibat proses keradangan sebelumnya dan perjalanan patologi kehamilan ini.

Dan hanya dalam kes terpencil pendarahan hipotonik berkembang akibat daripada penyakit organik rahim - pelbagai fibroid, endometriosis yang meluas.

Gejala Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin

Hipotoni rahim sering bermula sudah dalam tempoh selepas bersalin, yang pada masa yang sama mempunyai kursus yang lebih lama. Selalunya, dalam 10-15 minit pertama selepas kelahiran janin, tiada kontraksi rahim yang sengit diperhatikan. Pada pemeriksaan luaran, rahim lembik. Sempadan atasnya berada pada paras pusar atau jauh lebih tinggi. Perlu ditekankan bahawa kontraksi rahim yang lembap dan lemah dengan hipotensinya tidak mewujudkan keadaan yang sesuai untuk penarikan balik serat otot dan pemisahan cepat plasenta.

Pendarahan dalam tempoh ini berlaku jika terdapat pemisahan sebahagian atau lengkap plasenta. Walau bagaimanapun, ia biasanya tidak kekal. Darah dikeluarkan dalam bahagian kecil, selalunya dengan bekuan. Apabila plasenta berpisah, bahagian pertama darah terkumpul di dalam rongga rahim dan faraj, membentuk bekuan yang tidak dilepaskan kerana aktiviti kontraktil rahim yang lemah. Pengumpulan darah sedemikian dalam rahim dan faraj selalunya boleh menimbulkan tanggapan palsu bahawa tiada pendarahan, akibatnya langkah terapeutik yang sesuai boleh dimulakan lewat.

Dalam sesetengah kes, pendarahan dalam tempoh selepas bersalin mungkin disebabkan oleh pengekalan plasenta yang dipisahkan kerana pemenjaraan sebahagian daripadanya dalam tanduk rahim atau kekejangan serviks.

Kekejangan serviks berlaku akibat tindak balas patologi bahagian bersimpati plexus saraf pelvis sebagai tindak balas kepada kecederaan pada saluran kelahiran. Kehadiran plasenta dalam rongga rahim dengan keceriaan normal sistem neuromuskularnya membawa kepada peningkatan kontraksi, dan jika terdapat halangan untuk pembebasan plasenta akibat kekejangan serviks, pendarahan berlaku. Mengeluarkan kekejangan serviks adalah mungkin dengan menggunakan ubat antispasmodik diikuti dengan pembebasan plasenta. Jika tidak, di bawah anestesia, penyingkiran plasenta secara manual dengan pemeriksaan rahim selepas bersalin perlu dilakukan.

Gangguan dalam pelepasan plasenta paling kerap disebabkan oleh manipulasi rahim yang tidak munasabah dan kasar semasa percubaan pramatang untuk melepaskan plasenta atau selepas pentadbiran ubat uterotonik dalam dos yang besar.

Pendarahan akibat lampiran patologi plasenta

Desidua ialah lapisan berfungsi endometrium yang berubah semasa kehamilan dan seterusnya terdiri daripada bahagian basal (terletak di bawah telur yang disenyawakan yang ditanam), kapsul (menutupi telur yang disenyawakan) dan parietal (selebihnya desidua yang melapisi rongga rahim) bahagian. .

Dalam desidua basal terdapat lapisan padat dan spons. Lamina basal plasenta terbentuk daripada lapisan padat yang terletak lebih dekat dengan chorion dan sitotrofoblas villi. Villi chorionic individu (anchor villi) menembusi ke dalam lapisan spongy, di mana ia tetap. Semasa pemisahan fisiologi plasenta, ia dipisahkan dari dinding rahim pada tahap lapisan spongy.

Pelanggaran pemisahan plasenta paling kerap disebabkan oleh lampiran atau pertambahan yang ketat, dan dalam kes yang lebih jarang berlaku, pertumbuhan dalam dan percambahan. Keadaan patologi ini didasarkan pada perubahan ketara dalam struktur lapisan spongy decidua basal atau ketiadaan separa atau lengkapnya.

Perubahan patologi dalam lapisan span boleh disebabkan oleh:

• sebelum ini mengalami proses keradangan dalam rahim selepas bersalin dan pengguguran, lesi tertentu endometrium (tuberkulosis, gonorea, dll.);
• hipotrofi atau atrofi endometrium selepas campur tangan pembedahan (bahagian cesarean, myomektomi konservatif, kuretase rahim, pemisahan manual plasenta pada kelahiran sebelumnya).

Ia juga mungkin untuk menanam telur yang disenyawakan di kawasan dengan hipotrofi endometrium fisiologi (di kawasan isthmus dan serviks). Kemungkinan lampiran patologi plasenta meningkat dengan kecacatan rahim (septum dalam rahim), serta dengan kehadiran nod myomatous submucosal.

Selalunya, terdapat perlekatan ketat pada plasenta (plasenta adhaerens), apabila vili korionik tumbuh dengan kuat bersama-sama dengan lapisan spongy basal desidua basal yang tidak berkembang secara patologi, yang melibatkan pelanggaran pemisahan plasenta.

Terdapat lampiran padat separa plasenta (placenta adhaerens partialis), apabila hanya cuping individu mempunyai sifat lampiran patologi. Kurang biasa ialah perlekatan padat lengkap plasenta (placenta adhaerens totalis) - di seluruh kawasan kawasan plasenta.

Plasenta akreta disebabkan oleh sebahagian atau ketiadaan sepenuhnya lapisan span desidua akibat proses atropik dalam endometrium. Dalam kes ini, vili korionik bersebelahan terus dengan lapisan otot atau kadang-kadang menembusi ketebalannya. Terdapat plasenta akreta separa (placenta accreta partialis) dan plasenta akreta totalis lengkap.

Lebih kurang biasa adalah komplikasi serius seperti pertumbuhan dalam vili (plasenta increta), apabila vili korionik menembusi ke dalam miometrium dan mengganggu strukturnya, dan pertumbuhan dalam (plasenta percreta) vili ke dalam miometrium dengan kedalaman yang besar, sehingga ke peritoneum visceral. .

Dengan komplikasi ini, gambaran klinikal proses pemisahan plasenta pada peringkat ketiga bersalin bergantung pada tahap dan sifat (lengkap atau separa) gangguan plasenta.

Dengan lampiran separa ketat plasenta dan dengan plasenta akreta separa kerana pemisahannya yang berpecah-belah dan tidak sekata, pendarahan sentiasa berlaku, yang bermula dari saat kawasan plasenta yang biasanya melekat dipisahkan. Tahap pendarahan bergantung kepada gangguan fungsi kontraksi rahim di tapak perlekatan plasenta, kerana sebahagian daripada miometrium dalam unjuran bahagian plasenta yang tidak dipisahkan dan di kawasan rahim yang berdekatan tidak mengecut pada tahap yang sepatutnya. , seperti yang diperlukan untuk menghentikan pendarahan. Tahap kelemahan penguncupan berbeza-beza, yang menentukan gambaran klinikal pendarahan.

Aktiviti kontraktil rahim di luar kemasukan plasenta biasanya kekal pada tahap yang mencukupi, akibatnya pendarahan secara relatifnya. masa yang lama mungkin tidak penting. Dalam sesetengah wanita semasa bersalin, pelanggaran pengecutan miometrium boleh merebak ke seluruh rahim, menyebabkan hipo- atau atonia.

Dengan lampiran ketat lengkap plasenta dan pertambahan lengkap plasenta dan ketiadaan pemisahan paksa dari dinding rahim, pendarahan tidak berlaku, kerana integriti ruang intervillous tidak dilanggar.

Diagnosis pembezaan pelbagai bentuk patologi lampiran plasenta hanya mungkin semasa pemisahan manualnya. Selain itu, data keadaan patologi harus dibezakan daripada perlekatan plasenta biasa dalam sudut paip rahim bicornuate dan berganda.

Sekiranya plasenta dilekatkan dengan ketat, sebagai peraturan, selalu mungkin untuk memisahkan sepenuhnya dan mengeluarkan semua bahagian plasenta dengan tangan dan menghentikan pendarahan.

Dalam kes plasenta akreta, pendarahan berat berlaku apabila cuba memisahkannya secara manual. Plasenta keluar berkeping-keping dan tidak dipisahkan sepenuhnya dari dinding rahim; Pendarahan atonic, kejutan hemoragik, dan sindrom pembekuan intravaskular tersebar berkembang dengan cepat. Dalam kes ini, untuk menghentikan pendarahan, hanya penyingkiran rahim yang mungkin. Cara yang sama keluar dari situasi ini juga mungkin dengan pertumbuhan ke dalam dan pertumbuhan vili ke dalam ketebalan miometrium.

Pendarahan akibat pengekalan bahagian plasenta dalam rongga rahim

Dalam satu pilihan, pendarahan selepas bersalin, yang biasanya bermula sejurus selepas pelepasan plasenta, mungkin disebabkan oleh pengekalan bahagiannya dalam rongga rahim. Ini mungkin lobulus plasenta, bahagian membran yang menghalang pengecutan normal rahim. Sebab pengekalan bahagian plasenta paling kerap adalah sebahagian plasenta akreta, serta pengurusan yang tidak betul pada peringkat ketiga buruh. Selepas pemeriksaan teliti plasenta selepas kelahiran, selalunya, tanpa banyak kesukaran, kecacatan pada tisu plasenta, membran, dan kehadiran saluran pecah yang terletak di sepanjang pinggir plasenta didedahkan. Pengenalpastian kecacatan tersebut atau keraguan tentang integriti plasenta berfungsi sebagai petunjuk untuk pemeriksaan manual segera rahim selepas bersalin dengan penyingkiran kandungannya. Operasi ini dilakukan walaupun tiada pendarahan apabila kecacatan pada plasenta dikesan, kerana ia pasti akan muncul kemudian.

Ia tidak boleh diterima untuk melakukan kuretase rongga rahim; operasi ini sangat traumatik dan mengganggu proses pembentukan trombus di dalam kapal kawasan plasenta.

Pendarahan hipo- dan atonik dalam tempoh awal selepas bersalin

Dalam kebanyakan kes, dalam tempoh awal selepas bersalin, pendarahan bermula sebagai hipotonik, dan hanya selepas itu atonia rahim berkembang.

Satu daripada kriteria klinikal Perbezaan antara pendarahan atonik dan hipotonik ialah keberkesanan langkah-langkah yang bertujuan untuk meningkatkan aktiviti kontraktil miometrium, atau kekurangan kesan daripada penggunaannya. Walau bagaimanapun, kriteria sedemikian tidak selalu memungkinkan untuk menjelaskan tahap gangguan aktiviti kontraktil rahim, kerana ketidakberkesanan rawatan konservatif mungkin disebabkan oleh pelanggaran berat hemokoagulasi, yang menjadi faktor utama dalam beberapa kes.

Pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas bersalin selalunya adalah akibat daripada hipotensi rahim yang berterusan yang diperhatikan pada peringkat ketiga bersalin.

Adalah mungkin untuk membezakan dua varian klinikal hipotensi rahim dalam tempoh awal selepas bersalin.

Pilihan 1:

• pendarahan berlimpah dari awal, disertai dengan kehilangan darah yang besar;
• rahim lembik, bertindak balas dengan perlahan terhadap pengenalan ubat uterotonik dan manipulasi yang bertujuan untuk meningkatkan kontraksi rahim;
• Hipovolemia berkembang pesat;
• kejutan hemoragik dan sindrom pembekuan intravaskular tersebar;
• perubahan dalam organ penting wanita selepas bersalin menjadi tidak dapat dipulihkan.

Pilihan 2:

• kehilangan darah awal adalah kecil;
• terdapat pendarahan berulang (darah dikeluarkan dalam bahagian 150-250 ml), yang bergantian dengan episod pemulihan sementara nada rahim dengan pemberhentian atau melemahkan pendarahan sebagai tindak balas kepada rawatan konservatif;
• penyesuaian sementara ibu kepada hipovolemia berlaku: tekanan darah kekal dalam nilai normal, terdapat sedikit pucat pada kulit dan sedikit takikardia. Oleh itu, dengan kehilangan darah yang besar (1000 ml atau lebih) dalam jangka masa yang panjang, gejala anemia akut kurang ketara, dan wanita mengatasi keadaan ini lebih baik daripada kehilangan darah yang cepat dalam kuantiti yang sama atau lebih kecil, apabila runtuh dan kematian boleh berkembang lebih cepat.

Perlu ditekankan bahawa keadaan pesakit bukan sahaja bergantung pada keamatan dan tempoh pendarahan, tetapi juga pada keadaan awal umum. Sekiranya kekuatan badan wanita selepas bersalin berkurangan dan kereaktifan badan berkurangan, maka walaupun sedikit lebihan norma fisiologi kehilangan darah boleh menyebabkan teruk. gambaran klinikal sekiranya pada mulanya terdapat penurunan jumlah darah (anemia, gestosis, penyakit sistem kardio-vaskular, gangguan metabolisme lipid).

Dengan rawatan yang tidak mencukupi dalam tempoh awal hipotensi rahim, gangguan dalam kemajuan aktiviti kontraktilnya, dan tindak balas terhadap langkah terapeutik menjadi lemah. Pada masa yang sama, jumlah dan keamatan kehilangan darah meningkat. Pada peringkat tertentu, pendarahan meningkat dengan ketara, keadaan wanita yang bersalin bertambah buruk, gejala kejutan hemoragik cepat meningkat dan sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan berkembang, tidak lama lagi mencapai fasa hypocoagulation.

Penunjuk sistem hemokoagulasi berubah dengan sewajarnya, menunjukkan penggunaan faktor pembekuan yang ketara:

• bilangan platelet, kepekatan fibrinogen, dan aktiviti faktor VIII berkurangan;
• penggunaan prothrombin dan peningkatan masa trombin;
• aktiviti fibrinolitik meningkat;
• produk degradasi fibrin dan fibrinogen muncul.

Dengan hipotensi awal yang kecil dan rawatan rasional, pendarahan hipotonik boleh dihentikan dalam masa 20-30 minit.

Dengan hipotensi rahim yang teruk dan gangguan utama dalam sistem hemokoagulasi dalam kombinasi dengan sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan, tempoh pendarahan meningkat dan prognosis bertambah buruk disebabkan oleh kerumitan rawatan yang ketara.

Dengan atonia, rahim lembut, lembik, dengan kontur yang tidak jelas. Fundus rahim mencapai proses xiphoid. Gejala klinikal utama adalah pendarahan berterusan dan berat. Lebih besar kawasan kawasan plasenta, lebih besar kehilangan darah semasa atonia. Kejutan hemoragik berkembang sangat cepat, komplikasinya (kegagalan organ berbilang) adalah punca kematian.

Pemeriksaan postmortem mendedahkan anemia akut, pendarahan di bawah endokardium, kadangkala pendarahan ketara di kawasan pelvis, edema, kesesakan dan atelektasis paru-paru, perubahan distrofik dan nekrobiotik dalam hati dan buah pinggang.

Diagnosis pembezaan pendarahan akibat hipotensi rahim harus dijalankan dengan kecederaan traumatik pada tisu saluran kelahiran. Dalam kes kedua, pendarahan (berbeza keamatan) akan diperhatikan dengan rahim yang padat dan mengecut dengan baik. Kerosakan sedia ada pada tisu saluran kelahiran dikenal pasti semasa pemeriksaan dengan bantuan spekulum dan dihapuskan dengan sewajarnya dengan melegakan kesakitan yang mencukupi.

Rawatan Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Pengurusan tempoh penggantian semasa pendarahan

• Anda harus mematuhi taktik aktif mengandung untuk menguruskan tempoh selepas bersalin.
• Tempoh fisiologi tempoh selepas bersalin tidak boleh melebihi 20-30 minit. Selepas masa ini, kebarangkalian pemisahan plasenta secara spontan berkurangan kepada 2-3%, dan kemungkinan pendarahan meningkat dengan mendadak.
• Pada saat letusan kepala, wanita yang bersalin diberikan secara intravena 1 ml metilergometrin setiap 20 ml larutan glukosa 40%.
• Pentadbiran intravena methylergometrine menyebabkan kontraksi normotonik rahim jangka panjang (selama 2-3 jam). Dalam obstetrik moden, methylergometrine adalah ubat pilihan untuk profilaksis ubat semasa bersalin. Masa pentadbirannya harus bertepatan dengan saat pengosongan rahim. Pentadbiran intramuskular methylergometrine untuk mencegah dan menghentikan pendarahan tidak masuk akal kerana kehilangan faktor masa, kerana ubat mula diserap hanya selepas 10-20 minit.
• Kateterisasi pundi kencing dilakukan. Dalam kes ini, sering terdapat peningkatan penguncupan rahim, disertai dengan pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta.
• Pemberian titisan intravena 0.5 ml metilergometrin bersama-sama dengan 2.5 unit oksitosin dalam 400 ml larutan glukosa 5% dimulakan.
• Pada masa yang sama, terapi infusi dimulakan untuk mengisi semula kehilangan darah patologi dengan secukupnya.
• Tentukan tanda-tanda pemisahan plasenta.
• Apabila tanda-tanda pemisahan plasenta muncul, plasenta diasingkan menggunakan salah satu kaedah yang diketahui (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Penggunaan berulang dan berulang kaedah luaran untuk melepaskan plasenta tidak boleh diterima, kerana ini membawa kepada gangguan ketara pada fungsi kontraktil rahim dan perkembangan pendarahan hipotonik pada tempoh awal selepas bersalin. Di samping itu, dengan kelemahan alat ligamen rahim dan perubahan anatomi yang lain, penggunaan kasar teknik sedemikian boleh menyebabkan penyongsangan rahim, disertai dengan kejutan yang teruk.

• Sekiranya tiada tanda-tanda pemisahan plasenta selepas 15-20 minit dengan pengenalan ubat uterotonik atau jika tiada kesan daripada penggunaan kaedah luaran untuk melepaskan plasenta, adalah perlu untuk memisahkan plasenta secara manual dan melepaskan plasenta. . Kemunculan pendarahan jika tiada tanda-tanda pemisahan plasenta adalah petunjuk untuk prosedur ini, tanpa mengira masa berlalu selepas kelahiran janin.
• Selepas pemisahan plasenta dan penyingkiran plasenta, dinding dalaman rahim diperiksa untuk mengecualikan lobul tambahan, sisa-sisa tisu dan membran plasenta. Pada masa yang sama, gumpalan darah parietal dikeluarkan. Pemisahan manual plasenta dan pelepasan plasenta, walaupun tidak disertai dengan kehilangan darah yang besar (purata kehilangan darah 400-500 ml), membawa kepada penurunan jumlah darah secara purata 15-20%.
• Jika tanda-tanda plasenta akreta dikesan, percubaan untuk memisahkannya secara manual harus dihentikan serta-merta. Satu-satunya rawatan untuk patologi ini ialah histerektomi.
• Sekiranya nada rahim tidak dipulihkan selepas manipulasi, agen uterotonik tambahan diberikan. Selepas rahim mengecut, tangan dikeluarkan dari rongga rahim.
• Dalam tempoh selepas operasi, keadaan nada rahim dipantau dan pentadbiran ubat uterotonik diteruskan.

Rawatan pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas bersalin

Ciri utama yang menentukan hasil bersalin semasa pendarahan hipotonik selepas bersalin ialah jumlah darah yang hilang. Di antara semua pesakit dengan pendarahan hipotonik, jumlah kehilangan darah terutamanya diagihkan seperti berikut. Selalunya ia berkisar antara 400 hingga 600 ml (sehingga 50% pemerhatian), kurang kerap - sebelum pemerhatian Uzbekistan, kehilangan darah berkisar antara 600 hingga 1500 ml, dalam 16-17% kehilangan darah berkisar antara 1500 hingga 5000 ml atau lebih.

Rawatan pendarahan hipotonik terutamanya bertujuan untuk memulihkan aktiviti kontraktil yang mencukupi miometrium terhadap latar belakang terapi infusi-transfusi yang mencukupi. Jika boleh, punca pendarahan hipotonik harus ditubuhkan.

Tugas utama dalam memerangi pendarahan hipotonik ialah:

• hentikan pendarahan secepat mungkin;
• pencegahan perkembangan kehilangan darah yang besar;
• pemulihan defisit BCC;
• menghalang tekanan darah daripada jatuh ke bawah tahap kritikal.

Sekiranya pendarahan hipotonik berlaku dalam tempoh awal selepas bersalin, adalah perlu untuk mematuhi urutan yang ketat dan berperingkat langkah-langkah yang diambil untuk menghentikan pendarahan.

Skim untuk memerangi hipotensi rahim terdiri daripada tiga peringkat. Ia direka untuk pendarahan yang berterusan, dan jika pendarahan dihentikan pada peringkat tertentu, maka kesan skema adalah terhad kepada peringkat ini.

Peringkat pertama. Sekiranya kehilangan darah melebihi 0.5% daripada berat badan (secara purata 400-600 ml), maka teruskan ke peringkat pertama memerangi pendarahan.

Tugas utama peringkat pertama:

• menghentikan pendarahan tanpa membenarkan lebih banyak kehilangan darah;
• menyediakan terapi infusi yang mencukupi dalam masa dan jumlah;
• menjalankan perakaunan tepat kehilangan darah;
• tidak membenarkan defisit pampasan kehilangan darah lebih daripada 500 ml.

Langkah-langkah peringkat pertama memerangi pendarahan hipotonik

• Mengosongkan pundi kencing dengan kateter.
• Urut luaran rahim yang didos secara lembut selama 20-30 s setiap 1 min (semasa urutan, manipulasi kasar yang membawa kepada kemasukan besar-besaran bahan tromboplastik ke dalam aliran darah ibu harus dielakkan). Urut luar rahim dilakukan seperti berikut: melalui dinding perut anterior, fundus rahim ditutup dengan telapak tangan tangan kanan dan membuat pergerakan mengurut bulat tanpa menggunakan kekerasan. Rahim menjadi padat, darah beku yang terkumpul di dalam rahim dan menghalang pengecutannya dikeluarkan dengan menekan perlahan-lahan pada fundus rahim dan urutan diteruskan sehingga rahim mengecut sepenuhnya dan pendarahan berhenti. Jika selepas urut rahim tidak mengecut atau mengecut dan kemudian mengendur semula, maka teruskan ke langkah selanjutnya.
• Hipotermia tempatan (menggunakan pek ais selama 30-40 minit dengan selang 20 minit).
• Tusukan/kateterisasi kapal besar untuk menjalankan terapi infusi-transfusi.
• Pentadbiran titisan intravena 0.5 ml metil ergometrin dengan 2.5 unit oksitosin dalam 400 ml larutan glukosa 5-10% pada kadar 35-40 titis/min.
• Pengisian semula kehilangan darah mengikut isipadu dan tindak balas badan.
• Pada masa yang sama, pemeriksaan manual rahim selepas bersalin dilakukan. Selepas merawat alat kelamin luar ibu dan tangan pakar bedah, di bawah anestesia am, dengan tangan dimasukkan ke dalam rongga rahim, dinding rahim diperiksa untuk mengecualikan kecederaan dan sisa-sisa plasenta yang berlarutan; keluarkan bekuan darah, terutamanya bekuan dinding, yang menghalang pengecutan rahim; menjalankan audit terhadap integriti dinding rahim; kecacatan rahim atau tumor rahim harus dikecualikan (nod myomatous selalunya menjadi punca pendarahan).

Semua manipulasi pada rahim mesti dijalankan dengan berhati-hati. Campur tangan kasar pada rahim (urut pada penumbuk) dengan ketara mengganggu fungsi kontraksinya, membawa kepada pendarahan yang meluas dalam ketebalan miometrium dan menyumbang kepada kemasukan bahan tromboplastik ke dalam aliran darah, yang memberi kesan negatif kepada sistem hemostatik. Adalah penting untuk menilai potensi kontraktil rahim.

Semasa pemeriksaan manual, ujian biologi untuk kontraksi dilakukan, di mana 1 ml larutan 0.02% metilergometrin disuntik secara intravena. Sekiranya terdapat kontraksi berkesan yang doktor rasa dengan tangannya, hasil rawatan dianggap positif.

Keberkesanan pemeriksaan manual rahim selepas bersalin berkurangan dengan ketara bergantung kepada peningkatan dalam tempoh tempoh hipotensi rahim dan jumlah kehilangan darah. Oleh itu, adalah dinasihatkan untuk melakukan operasi ini pada peringkat awal pendarahan hipotonik, sejurus selepas kekurangan kesan daripada penggunaan ubat uterotonik telah ditubuhkan.

Pemeriksaan manual rahim selepas bersalin mempunyai satu lagi kelebihan penting, kerana ia membolehkan pengesanan tepat pada masanya pecah rahim, yang dalam beberapa kes mungkin disembunyikan oleh gambar pendarahan hipotonik.

• Pemeriksaan saluran kelahiran dan jahitan semua pecah serviks, dinding faraj dan perineum, jika ada. Jahitan melintang catgut digunakan pada dinding posterior serviks berhampiran dengan os dalaman.
• Pentadbiran intravena kompleks vitamin-tenaga untuk meningkatkan aktiviti kontraktil rahim: 100-150 ml larutan glukosa 10%, asid askorbik 5% - 15.0 ml, kalsium glukonat 10% - 10.0 ml, ATP 1% - 2.0 ml, cocarboxylase 200 mg.

Anda tidak boleh bergantung pada keberkesanan pemeriksaan manual berulang dan urutan rahim jika kesan yang diingini tidak dicapai pada kali pertama ia digunakan.

Untuk memerangi pendarahan hipotonik, kaedah rawatan seperti menggunakan pengapit pada parametrium untuk memampatkan saluran rahim, mengapit bahagian sisi rahim, tamponade rahim, dan lain-lain adalah tidak sesuai dan tidak cukup berasas Di samping itu, ia tidak tergolong dalam kaedah yang dibuktikan secara patogenetik rawatan dan tidak memberikan hemostasis yang boleh dipercayai, penggunaannya membawa kepada kehilangan masa dan kelewatan penggunaan kaedah yang benar-benar diperlukan untuk menghentikan pendarahan, yang menyumbang kepada peningkatan kehilangan darah dan keterukan kejutan hemoragik.

Fasa kedua. Jika pendarahan tidak berhenti atau disambung semula dan berjumlah 1-1.8% daripada berat badan (601-1000 ml), maka anda harus meneruskan ke peringkat kedua memerangi pendarahan hipotonik.

Tugas utama peringkat kedua:

• menghentikan pendarahan;
• mengelakkan kehilangan darah yang lebih besar;
• mengelakkan kekurangan pampasan kehilangan darah;
• mengekalkan nisbah isipadu darah yang disuntik dan pengganti darah;
• mengelakkan peralihan kehilangan darah pampasan kepada decompensated;
• menormalkan sifat reologi darah.

Langkah-langkah peringkat kedua memerangi pendarahan hipotonik.

• 5 mg prostin E2 atau prostenon disuntik ke dalam ketebalan rahim melalui dinding perut anterior 5-6 cm di atas os rahim, yang menggalakkan penguncupan berkesan jangka panjang rahim.
• 5 mg prostin F2a yang dicairkan dalam 400 ml larutan kristaloid ditadbir secara intravena. Perlu diingat bahawa penggunaan jangka panjang dan besar-besaran agen uterotonik mungkin tidak berkesan jika pendarahan besar-besaran berterusan, kerana rahim hipoksik ("kejutan rahim") tidak bertindak balas terhadap bahan uterotonik yang diberikan kerana kehabisan reseptornya. Dalam hal ini, langkah-langkah utama untuk pendarahan besar-besaran adalah penambahan kehilangan darah, penghapusan hipovolemia dan pembetulan hemostasis.
• Terapi infusi-transfusi dijalankan pada kadar pendarahan dan mengikut keadaan tindak balas pampasan. Komponen darah yang menggantikan plasma secara onkotik diberikan ubat aktif(plasma, albumin, protein), larutan koloid dan kristaloid, isotonik kepada plasma darah.

Pada peringkat perjuangan melawan pendarahan ini, dengan kehilangan darah menghampiri 1000 ml, anda harus membuka bilik operasi, menyediakan penderma dan bersedia untuk pemindahan kecemasan. Semua manipulasi dijalankan di bawah anestesia yang mencukupi.

Apabila bcc dipulihkan, pentadbiran intravena larutan glukosa 40%, corglycon, panangin, vitamin C, B1, B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP, serta antihistamin (diphenhydramine, suprastin) ditunjukkan.

Peringkat ketiga. Jika pendarahan tidak berhenti, kehilangan darah telah mencapai 1000-1500 ml dan berterusan, keadaan umum keadaan wanita selepas bersalin telah bertambah buruk, yang menunjukkan dirinya dalam bentuk takikardia yang berterusan, hipotensi arteri, maka perlu untuk meneruskan ke peringkat ketiga, menghentikan pendarahan hipotonik selepas bersalin.

Ciri peringkat ini ialah campur tangan pembedahan untuk menghentikan pendarahan hipotonik.

Tugas utama peringkat ketiga:

• menghentikan pendarahan dengan mengeluarkan rahim sebelum hipokoagulasi berkembang;
• pencegahan kekurangan pampasan untuk kehilangan darah lebih daripada 500 ml sambil mengekalkan nisbah isipadu darah yang ditadbir dan pengganti darah;
• pampasan tepat pada masanya fungsi pernafasan (pengudaraan) dan buah pinggang, yang membolehkan menstabilkan hemodinamik.

Langkah-langkah peringkat ketiga memerangi pendarahan hipotonik:

Dalam kes pendarahan yang tidak terkawal, trakea diintubasi, pengudaraan mekanikal dimulakan dan pemindahan dimulakan di bawah anestesia endotrakeal.

• Pembuangan rahim (histerektomi dengan tiub fallopio) dilakukan dengan latar belakang sengit rawatan yang kompleks dengan penggunaan infusi dan terapi transfusi yang mencukupi. Jumlah pembedahan ini disebabkan oleh fakta bahawa permukaan luka serviks boleh menjadi punca pendarahan intra-perut.
• Untuk memastikan hemostasis pembedahan di kawasan pembedahan, terutamanya dengan latar belakang sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan, pengikatan arteri iliac dalaman dilakukan. Kemudian tekanan nadi dalam saluran pelvis turun sebanyak 70%, yang menyumbang kepada penurunan mendadak dalam aliran darah, mengurangkan pendarahan dari saluran yang rosak dan mewujudkan keadaan untuk penetapan bekuan darah. Di bawah keadaan ini, histerektomi dilakukan di bawah keadaan "kering", yang mengurangkan jumlah keseluruhan kehilangan darah dan mengurangkan kemasukan bahan tromboplastin ke dalam peredaran sistemik.
• Semasa pembedahan, rongga perut harus dikeringkan.

Dalam pesakit exsanguinated dengan kehilangan darah decompensated, operasi dilakukan dalam 3 peringkat.

Peringkat pertama. Laparotomi dengan hemostasis sementara dengan menggunakan pengapit pada saluran rahim utama (bahagian menaik arteri rahim, arteri ovari, arteri ligamen bulat).

Fasa kedua. Jeda operasi, apabila semua manipulasi dalam rongga perut dihentikan selama 10-15 minit untuk memulihkan parameter hemodinamik (peningkatan tekanan darah ke tahap yang selamat).

Peringkat ketiga. Penghentian pendarahan secara radikal - pemusnahan rahim dengan tiub fallopio.

Pada peringkat perjuangan menentang kehilangan darah ini, terapi infusi-transfusi berbilang komponen aktif diperlukan.

Oleh itu, prinsip asas untuk memerangi pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas bersalin adalah seperti berikut:

• mulakan semua aktiviti seawal mungkin;
• mengambil kira status kesihatan awal pesakit;
• ikuti dengan ketat urutan langkah untuk menghentikan pendarahan;
• semua langkah rawatan yang diambil mestilah menyeluruh;
• mengecualikan penggunaan berulang kaedah yang sama untuk memerangi pendarahan (kemasukan manual berulang ke dalam rahim, kedudukan semula pengapit, dll.);
• gunakan terapi infusi-transfusi moden yang mencukupi;
• gunakan hanya kaedah intravena untuk mentadbir ubat, kerana dalam keadaan semasa, penyerapan dalam badan berkurangan dengan ketara;
• menyelesaikan isu campur tangan pembedahan tepat pada masanya: operasi mesti dijalankan sebelum perkembangan sindrom thrombohemorrhagic, jika tidak, ia sering tidak lagi menyelamatkan wanita selepas bersalin daripada kematian;
• jangan biarkan tekanan darah turun di bawah paras kritikal untuk masa yang lama, yang boleh membawa kepada perubahan tidak dapat dipulihkan dalam organ penting (korteks serebrum, buah pinggang, hati, otot jantung).

Ligasi arteri iliac dalaman

Dalam sesetengah kes, tidak mungkin untuk menghentikan pendarahan di tapak hirisan atau proses patologi, dan kemudian terdapat keperluan untuk mengikat kapal utama yang membekalkan kawasan ini pada jarak yang agak jauh dari luka. Untuk memahami cara melakukan manipulasi ini, adalah perlu untuk mengingati ciri-ciri anatomi struktur kawasan-kawasan di mana ligation kapal akan dilakukan. Pertama sekali, anda harus memberi tumpuan kepada mengikat saluran utama yang membekalkan darah ke alat kelamin wanita, arteri iliac dalaman. Bahagian perut aorta pada tahap vertebra LIV dibahagikan kepada dua (kanan dan kiri) arteri iliac biasa. Kedua-dua arteri iliac biasa berjalan dari tengah ke luar dan ke bawah di sepanjang pinggir dalam otot psoas major. Di hadapan sendi sacroiliac, arteri iliac biasa terbahagi kepada dua saluran: arteri iliac luaran yang lebih tebal dan arteri iliac dalaman yang lebih nipis. Kemudian arteri iliac dalaman pergi menegak ke bawah, ke tengah sepanjang dinding posterolateral rongga pelvis dan, mencapai bahagian besar. foramen ischial, dibahagikan kepada cawangan anterior dan posterior. Dari cawangan anterior arteri iliac dalaman berlepas: arteri pudenda dalaman, arteri rahim, arteri umbilik, arteri vesikal inferior, arteri rektum tengah, arteri gluteal inferior, membekalkan darah ke organ pelvis. Arteri berikut berlepas dari cabang posterior arteri iliac dalaman: iliopsoas, lateral sacral, obturator, superior gluteal, yang membekalkan darah ke dinding dan otot pelvis.

Ligasi arteri iliac dalaman paling kerap dilakukan apabila arteri rahim rosak semasa pendarahan hipotonik, pecah rahim, atau histerektomi lanjutan dengan pelengkap. Untuk menentukan lokasi arteri iliac dalaman, tanjung digunakan. Kira-kira 30 mm darinya, garis sempadan diseberang oleh arteri iliac dalaman, yang turun ke dalam rongga pelvis dengan ureter di sepanjang sendi sacroiliac. Untuk mengikat arteri iliac dalaman, peritoneum parietal posterior dibedah dari tanjung ke bawah dan ke luar, kemudian dengan menggunakan pinset dan probe beralur, arteri iliac biasa dipisahkan secara tumpul dan, menuruninya, tempat pembahagiannya ke bahagian luar dan arteri iliac dalaman ditemui. Di atas tempat ini terbentang dari atas ke bawah dan dari luar ke dalam kord ringan ureter, yang mudah dikenali oleh warna merah jambu, keupayaan untuk mengecut (peristalt) apabila disentuh dan membuat ciri bunyi meletus apabila tergelincir dari jari. Ureter ditarik balik secara medial, dan arteri iliac dalaman tidak bergerak dari membran tisu penghubung, diikat dengan ligatur catgut atau lavsan, yang dibawa ke bawah vesel menggunakan jarum Deschamps yang tumpul.

Jarum Deschamps harus dimasukkan dengan berhati-hati agar tidak merosakkan urat iliac dalaman yang disertakan dengan hujungnya, yang melewati tempat ini dari sisi dan di bawah arteri dengan nama yang sama. Adalah dinasihatkan untuk memohon ligatur pada jarak 15-20 mm dari tapak pembahagian arteri iliac biasa kepada dua cabang. Adalah lebih selamat jika tidak seluruh arteri iliac dalaman diikat, tetapi hanya cabang anteriornya, tetapi mengasingkannya dan meletakkan benang di bawahnya secara teknikal adalah lebih sukar daripada mengikat batang utama. Selepas meletakkan ligatur di bawah arteri iliac dalaman, jarum Deschamps ditarik ke belakang dan benang diikat.

Selepas ini, doktor yang hadir di operasi memeriksa denyutan arteri untuk anggota bawah. Sekiranya terdapat denyutan, maka arteri iliac dalaman dimampatkan dan simpulan kedua boleh diikat; jika tiada denyutan, maka arteri iliac luaran diikat, jadi simpulan pertama mesti dilepaskan dan arteri iliac dalaman dicari semula.

Kesinambungan pendarahan selepas pengikatan arteri iliac adalah disebabkan oleh fungsi tiga pasang anastomosis:

• antara arteri iliopsoas, yang timbul daripada batang posterior arteri iliac dalaman, dan arteri lumbar, bercabang dari aorta abdomen;
• antara arteri sakral lateral dan median (yang pertama timbul dari batang posterior arteri iliac dalaman, dan yang kedua adalah cawangan aorta abdomen yang tidak berpasangan);
• antara arteri rektum tengah, yang merupakan cabang arteri iliac dalaman, dan arteri rektum superior, yang timbul daripada arteri mesenterik inferior.

Dengan pengikatan yang betul pada arteri iliac dalaman, dua pasang pertama anastomosis berfungsi, menyediakan bekalan darah yang mencukupi ke rahim. Pasangan ketiga disambungkan hanya dalam kes pengikatan rendah arteri iliac dalaman yang tidak mencukupi. Dua hala yang ketat anastomosis membolehkan pengikatan unilateral arteri iliac dalaman sekiranya rahim pecah dan kerosakan pada salurannya di satu sisi. A. T. Bunin dan A. L. Gorbunov (1990) percaya bahawa apabila arteri iliac dalaman diikat, darah memasuki lumennya melalui anastomosis iliopsoas dan arteri sakral sisi, di mana aliran darah mengambil arah yang bertentangan. Selepas pengikatan arteri iliac dalaman, anastomosis serta-merta mula berfungsi, tetapi darah yang melalui saluran kecil kehilangan sifat rheologi arteri dan ciri-cirinya mendekati vena. Dalam tempoh selepas operasi, sistem anastomosis memastikan bekalan darah yang mencukupi ke rahim, mencukupi untuk perkembangan normal kehamilan berikutnya.

Pencegahan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Rawatan penyakit radang dan komplikasi yang tepat pada masanya dan mencukupi selepas campur tangan ginekologi pembedahan.

Pengurusan kehamilan yang rasional, pencegahan dan rawatan komplikasi yang timbul. Apabila mendaftarkan wanita hamil di klinik antenatal, adalah perlu untuk mengenal pasti kumpulan berisiko tinggi untuk kemungkinan pendarahan.

Pemeriksaan penuh hendaklah dijalankan menggunakan instrumen instrumental moden (ultrasound, Doppler, echographic penilaian berfungsi keadaan sistem fetoplacental, CTG) dan kaedah penyelidikan makmal, serta berunding dengan wanita hamil dengan pakar yang berkaitan.

Semasa kehamilan, adalah perlu untuk berusaha untuk mengekalkan perjalanan fisiologi proses kehamilan.

Wanita berisiko mengalami pendarahan tindakan pencegahan dalam suasana pesakit luar terdiri daripada mengatur rejimen rehat dan pemakanan yang rasional, menjalankan prosedur kesihatan yang bertujuan untuk meningkatkan kestabilan neuropsychic dan fizikal badan. Semua ini menyumbang arus yang menguntungkan kehamilan, bersalin dan tempoh selepas bersalin. Kaedah penyediaan physiopsychoprophylactic seorang wanita untuk bersalin tidak boleh diabaikan.

Sepanjang kehamilan, pemantauan yang teliti terhadap sifat perjalanannya dijalankan, dan kemungkinan pelanggaran dikenal pasti dan dihapuskan dengan segera.

Semua wanita hamil yang berisiko untuk perkembangan pendarahan selepas bersalin, untuk menjalankan peringkat akhir penyediaan pranatal yang komprehensif, 2-3 minggu sebelum kelahiran, mesti dimasukkan ke hospital di hospital, di mana rancangan yang jelas untuk pengurusan persalinan dibangunkan dan pra-pemeriksaan yang sesuai terhadap wanita hamil dijalankan.

Semasa peperiksaan, keadaan kompleks fetoplacental dinilai. Menggunakan ultrasound, keadaan fungsi janin dikaji, lokasi plasenta, struktur dan saiznya ditentukan. Pada malam sebelum bersalin, penilaian keadaan sistem hemostatik pesakit patut diberi perhatian serius. Komponen darah untuk kemungkinan pemindahan juga harus disediakan terlebih dahulu, menggunakan kaedah autodonasi. Di hospital, perlu memilih kumpulan wanita hamil untuk melakukan pembedahan caesarean seperti yang dirancang.

Untuk menyediakan badan untuk bersalin, mencegah anomali bersalin dan mencegah peningkatan kehilangan darah lebih dekat dengan tarikh kelahiran yang dijangkakan, adalah perlu untuk menyediakan badan untuk bersalin, termasuk dengan bantuan persediaan prostaglandin E2.

Pengurusan bersalin yang berkelayakan dengan penilaian yang boleh dipercayai tentang keadaan obstetrik, peraturan optimum buruh, melegakan kesakitan yang mencukupi (sakit yang berpanjangan menghabiskan daya simpanan badan dan mengganggu fungsi kontraktil rahim).

Semua penghantaran harus dilakukan di bawah pemantauan jantung.

Semasa proses penghantaran faraj, adalah perlu untuk memantau:

• sifat aktiviti kontraksi rahim;
• korespondensi antara saiz bahagian janin dan pelvis ibu;
• kemajuan bahagian persembahan janin mengikut satah pelvis dalam pelbagai fasa bersalin;
• keadaan janin.

Sekiranya anomali buruh berlaku, ia harus dihapuskan tepat pada masanya, dan jika tiada kesan, isu itu harus diselesaikan memihak kepada penghantaran pembedahan mengikut petunjuk yang sesuai atas dasar kecemasan.

Semua ubat uterotonik mesti ditetapkan dengan tegas dibezakan dan mengikut petunjuk. Dalam kes ini, pesakit mesti berada di bawah pengawasan ketat doktor dan kakitangan perubatan.

Pengurusan yang betul bagi tempoh selepas bersalin dan selepas bersalin dengan penggunaan ubat uterotonik yang tepat pada masanya, termasuk methylergometrine dan oxytocin.

Pada akhir peringkat kedua bersalin, 1.0 ml metilergometrin ditadbir secara intravena.

Selepas kelahiran, bayi dikosongkan dengan kateter pundi kencing.

Pemantauan yang teliti terhadap pesakit dalam tempoh awal selepas bersalin.

Apabila tanda-tanda pertama pendarahan muncul, adalah perlu untuk mematuhi dengan ketat peringkat langkah-langkah untuk memerangi pendarahan. Faktor penting dalam menyediakan bantuan yang berkesan dalam kes pendarahan besar-besaran, terdapat pengagihan tanggungjawab fungsional yang jelas dan khusus di kalangan semua kakitangan perubatan jabatan obstetrik. Semua institusi obstetrik mesti mempunyai bekalan komponen darah dan pengganti darah yang mencukupi untuk terapi infusi dan transfusi yang mencukupi.

Pada 12, 13 dan 14 Oktober, Rusia menganjurkan acara sosial berskala besar untuk ujian pembekuan darah percuma - "Hari INR". Promosi ini didedikasikan untuk Hari Sedunia melawan trombosis.

07.05.2019

Insiden jangkitan meningokokus di Persekutuan Rusia pada 2018 (berbanding 2017) meningkat sebanyak 10% (1). Salah satu kaedah pencegahan yang paling biasa penyakit berjangkit- vaksinasi. Vaksin konjugat moden bertujuan untuk mencegah berlakunya jangkitan meningokokus dan meningitis meningokokus pada kanak-kanak (walaupun kanak-kanak yang sangat kecil), remaja dan dewasa.

Artikel perubatan

Oftalmologi adalah salah satu bidang perubatan yang paling dinamik berkembang. Setiap tahun, teknologi dan prosedur muncul yang memungkinkan untuk mendapatkan hasil yang kelihatan tidak dapat dicapai hanya 5-10 tahun yang lalu. Sebagai contoh, pada awal abad ke-21, merawat rabun jauh yang berkaitan dengan usia adalah mustahil. Yang paling boleh diharapkan oleh pesakit tua ialah...

Hampir 5% daripada semua tumor malignan adalah sarkoma. Mereka sangat agresif, merebak dengan cepat secara hematogen, dan terdedah kepada kambuh selepas rawatan. Sesetengah sarkoma berkembang selama bertahun-tahun tanpa menunjukkan sebarang tanda...

Virus bukan sahaja terapung di udara, tetapi juga boleh mendarat di pegangan tangan, tempat duduk dan permukaan lain, sambil kekal aktif. Oleh itu, apabila melancong atau di tempat awam, adalah dinasihatkan bukan sahaja untuk mengecualikan komunikasi dengan orang lain, tetapi juga untuk mengelakkan...

Mendapatkan semula penglihatan yang baik dan mengucapkan selamat tinggal kepada cermin mata dan kanta sentuh selama-lamanya adalah impian ramai orang. Kini ia boleh menjadi kenyataan dengan cepat dan selamat. Teknik Femto-LASIK yang tidak bersentuhan sepenuhnya membuka kemungkinan baharu untuk pembetulan penglihatan laser.

Pendarahan rahim selepas bersalin - istilah ini paling kerap digunakan di kalangan wanita yang bersalin jika ada lelehan berdarah setelah selesai bersalin. Ramai orang panik kerana mereka tidak tahu berapa lama pendarahan seperti itu boleh berterusan, intensiti pelepasan yang boleh dianggap normal, dan bagaimana mengenali di mana manifestasi itu normal dan di mana patologi itu.

Untuk mengecualikan situasi sedemikian, doktor atau pakar obstetrik mesti mengadakan perbualan dengannya pada malam sebelum wanita itu keluar, di mana dia menerangkan tempoh dan ciri-ciri tempoh selepas bersalin, dan juga menjadualkan lawatan berjadual ke pakar sakit puan, biasanya selepas 10 hari.

Ciri-ciri tempoh selepas bersalin

Tempoh pendarahan selepas bersalin

Semasa tempoh biasa dalam tempoh ini, pelepasan dengan darah biasanya boleh diperhatikan tidak lebih daripada 2-3 hari. Ini adalah proses semula jadi, yang dalam ginekologi biasanya dipanggil lochia.

Seperti yang diketahui ramai, bersalin berakhir dengan kelahiran plasenta, dengan kata lain, tempat bayi tercabut dari lapisan dalam rahim dan dibawa keluar melalui saluran kelahiran. Oleh itu, dalam proses avulsi, permukaan luka dengan saiz yang besar terbentuk, penyembuhan yang memerlukan masa. Lochia adalah rembesan luka yang boleh dikeluarkan dari luka pada lapisan dalam rahim sebelum ia sembuh.

Pada hari-hari pertama selepas kelahiran seorang kanak-kanak, lochia muncul sebagai darah dengan kepingan desidua. Selanjutnya, apabila rahim mengecut dan kembali ke saiz sebelumnya, cecair tisu dan plasma darah ditambah kepada rembesan, dan lendir dengan leukosit dan zarah desidua juga terus terpisah. Oleh itu, dua hari selepas bersalin, pelepasan bertukar menjadi berdarah-serous, dan kemudian sepenuhnya serous. Warnanya juga berubah: dari coklat dan merah terang pada mulanya menjadi kekuningan.

Bersama-sama dengan warna pelepasan, keamatannya juga berubah ke arah penurunan. Pemberhentian pelepasan diperhatikan oleh 5-6 minggu. Sekiranya pelepasan berterusan, bertambah kuat atau menjadi lebih berdarah, anda perlu segera berjumpa doktor.

Perubahan pada rahim dan serviks

Rahim itu sendiri dan serviksnya juga mengalami tahap perubahan. Tempoh selepas bersalin berlangsung secara purata kira-kira 6-8 minggu. Pada masa ini, permukaan luka dalaman dalam rahim sembuh, dan rahim itu sendiri mengecut ke saiz standard (pranatal) di samping itu, pembentukan serviks berlaku.

Tahap involusi (perkembangan terbalik) rahim yang paling ketara berlaku dalam 2 minggu pertama selepas kelahiran. Pada penghujung hari pertama selepas kelahiran, fundus rahim dapat dirasai di kawasan pusar, dan kemudian, terima kasih kepada peristalsis normal, rahim setiap hari menurun sebanyak 2 sentimeter (lebar satu jari).

Apabila ketinggian fundus berkurangan, parameter lain rahim juga berkurangan. Ia menjadi lebih sempit diameter dan rata. Menjelang kira-kira 10 hari selepas bersalin, fundus rahim jatuh di bawah batas tulang kemaluan dan berhenti diraba melalui dinding anterior abdomen. semasa pemeriksaan ginekologi boleh dipastikan bahawa rahim berada pada saiz 9-10 minggu kehamilan.

Selari dengan proses ini, pembentukan serviks berlaku. Saluran serviks secara beransur-ansur menyempit, dan selepas 72 jam ia menjadi boleh dilalui hanya untuk satu jari. Pertama, pharynx dalaman ditutup, dan kemudian pharynx luaran. Penutupan sepenuhnya pharynx dalaman berlaku dalam masa 10 hari, manakala pharynx luaran memerlukan 16-20 hari.

Apakah yang dipanggil pendarahan selepas bersalin?

Jika pendarahan berlaku 2 jam atau dalam tempoh 42 hari selepas kelahiran, ia dipanggil lewat.

Jika kehilangan darah yang kuat direkodkan dalam masa dua jam atau sejurus selepas kelahiran, maka ia dipanggil awal.

Pendarahan selepas bersalin adalah berbahaya komplikasi obstetrik, yang boleh menyebabkan kematian seorang wanita yang bersalin.

Keterukan pendarahan bergantung kepada jumlah kehilangan darah. Seorang wanita yang sihat semasa bersalin kehilangan kira-kira 0.5% daripada berat badannya semasa bersalin, manakala dengan gestosis, koagulopati, dan anemia, angka ini menurun kepada 0.3% daripada berat badannya. Jika lebih banyak darah hilang (daripada jumlah yang dikira) dalam tempoh awal selepas bersalin, mereka bercakap tentang pendarahan awal selepas bersalin. Ia memerlukan segera langkah-langkah resusitasi, dalam beberapa kes pembedahan diperlukan.

Punca pendarahan selepas bersalin

Terdapat banyak sebab untuk pendarahan dalam tempoh awal dan lewat bersalin.

Hipotoni atau atoni rahim

Ia adalah salah satu faktor utama yang mencetuskan pendarahan. Hipotensi rahim adalah keadaan di mana terdapat penurunan nada dan kontraksi organ. Dengan atonia, aktiviti kontraktil dan nada rahim berkurangan atau tidak hadir sama sekali, manakala rahim berada dalam keadaan lumpuh. Nasib baik atony sangat kejadian yang jarang berlaku, bagaimanapun, ia sangat berbahaya kerana perkembangan pendarahan besar-besaran yang tidak dapat dikawal terapi konservatif. Pendarahan, yang dikaitkan dengan nada rahim terjejas, berkembang pada tempoh awal selepas bersalin. Penurunan nada rahim boleh disebabkan oleh salah satu daripada faktor berikut:

kehilangan miometrium dengan kehadiran perubahan degeneratif, keradangan atau cicatricial, keupayaan untuk mengecut secara normal;

keletihan teruk gentian otot, yang boleh disebabkan oleh cepat, pantas atau buruh berlarutan, penggunaan bahan pengurangan yang tidak rasional;

overdistensi rahim yang berlebihan, yang diperhatikan dengan kehadiran janin besar, kehamilan berganda atau polyhydramnios.

Faktor berikut membawa kepada perkembangan atonia atau hipotensi:

Sindrom DIC sebarang etiologi (embolisme cecair amniotik, anafilaksis, kejutan hemoragik);

penyakit extragenital kronik, gestosis;

keabnormalan plasenta (pecah atau pembentangan);

anomali daya generik;

komplikasi kehamilan;

keadaan patologi rahim:

• hiperekstensi rahim semasa kehamilan (polyhydramnios, janin besar);

  perubahan struktur-dystropik (sebilangan besar kelahiran dalam sejarah, keradangan);

  nod selepas operasi pada rahim;

  kecacatan perkembangan;

  nod myomatous;

usia muda.

Gangguan pemisahan plasenta

Selepas tempoh pengusiran janin, tempoh ketiga (berturut-turut) bermula, di mana plasenta memisahkan dari dinding rahim dan keluar melalui saluran kelahiran. Sejurus selepas kelahiran plasenta, tempoh selepas bersalin awal bermula, yang berlangsung, seperti yang disebutkan di atas, 2 jam. Tempoh ini adalah yang paling berbahaya, jadi perhatian khusus diperlukan bukan sahaja dari wanita yang bersalin, tetapi juga dari kakitangan perubatan wad bersalin. Selepas kelahiran, tempat bayi diperiksa untuk keutuhannya untuk mengecualikan kehadiran jenazahnya di dalam rahim. serupa kesan sisa pada masa akan datang mereka boleh menyebabkan pendarahan besar-besaran, sebulan selepas bersalin, dengan latar belakang kesihatan mutlak wanita itu.

Kajian kes: pada waktu malam di jabatan pembedahan seorang wanita muda dengan seorang kanak-kanak tiba berumur sebulan yang menjadi sakit. Semasa kanak-kanak itu menjalani pembedahan, ibu mula mengalami pendarahan yang banyak, yang menyebabkan jururawat segera menghubungi pakar sakit puan tanpa berunding dengan pakar bedah. Dari perbualan dengan pesakit, telah ditubuhkan bahawa kelahiran berlaku sebulan yang lalu, dia berasa baik sebelum itu, dan pelepasan itu sepadan dengan norma dalam tempoh dan intensiti. Dia mempunyai temu janji di klinik antenatal 10 hari selepas bersalin, dan semuanya berjalan lancar, dan pendarahan, pada pendapatnya, adalah punca tekanan akibat penyakit kanak-kanak itu. Semasa pemeriksaan ginekologi, didapati rahim telah diperbesarkan hingga 9-10 minggu, lembut, sensitif terhadap palpasi. Lampiran tanpa patologi. Saluran serviks dengan bebas membenarkan satu jari melalui dan mengeluarkan darah dan kepingan tisu plasenta. Kuretase segera diperlukan, di mana lobul plasenta dikeluarkan. Selepas prosedur, wanita itu ditetapkan terapi infusi, suplemen zat besi (hemoglobin, secara semula jadi, dikurangkan), dan antibiotik. Dia dibenarkan keluar dalam keadaan memuaskan.

Malangnya, pendarahan seperti itu berlaku sebulan selepas bersalin adalah perkara biasa. Sudah tentu, dalam kes sedemikian, semua kesalahan jatuh pada doktor yang melahirkan anak itu. Kerana dia terlepas pandang bahawa plasenta tidak mempunyai lobus tertentu, atau secara amnya lobus tambahan yang wujud secara berasingan daripada tempat kanak-kanak itu, dan tidak mengambil langkah yang perlu dalam kes sedemikian. Walau bagaimanapun, seperti yang dikatakan oleh pakar obstetrik: "Tiada plasenta yang tidak boleh dilipat." Dalam erti kata lain, ketiadaan lobul, terutamanya tambahan, sangat mudah dilepaskan, tetapi perlu diingat bahawa doktor hanya seorang, dan bukan mesin X-ray. Di hospital bersalin yang baik, apabila seorang wanita yang sedang bersalin dilepaskan, dia menjalani ultrasound rahim bagaimanapun, malangnya, peranti sedemikian tidak tersedia di mana-mana; Bagi pesakit, dia masih akan mengalami pendarahan, hanya dalam kes ini ia diprovokasi oleh tekanan yang teruk.

Trauma pada saluran peranakan

Trauma obstetrik memainkan peranan penting dalam perkembangan pendarahan selepas bersalin (biasanya dalam beberapa jam pertama). Sekiranya pelepasan berat dengan darah muncul dari saluran kelahiran, pakar obstetrik mesti, pertama sekali, mengecualikan kerosakan pada saluran kemaluan. Integriti mungkin terjejas dalam:

• serviks;

  faraj.

Kadang-kadang pecah rahim terlalu lama (gred 3 dan 4) sehingga berlanjutan ke segmen bawah rahim dan bilik kebal faraj. Pecah boleh berlaku secara spontan, semasa proses pengusiran janin (contohnya, dengan buruh cepat), atau disebabkan oleh manipulasi perubatan yang digunakan semasa pengekstrakan kanak-kanak (penggunaan escochleator vakum, forsep obstetrik).

Selepas pembedahan caesarean, pendarahan boleh disebabkan oleh pelanggaran teknik apabila menggunakan jahitan (contohnya, pemisahan jahitan pada rahim, kapal yang tidak dijahit yang terlepas). Di samping itu, dalam tempoh selepas operasi, pendarahan mungkin berlaku, diprovokasi oleh pentadbiran antikoagulan (mengurangkan pembekuan darah) dan agen antiplatelet (menipiskan darah).

Pecah rahim boleh disebabkan oleh faktor-faktor berikut:

pelvis sempit;

rangsangan buruh;

manipulasi obstetrik (putaran janin intrauterin atau luaran);

penggunaan kontraseptif intrauterin;

pengguguran dan kuretase;

parut pada rahim akibat daripada campur tangan pembedahan sebelum ini.

Penyakit darah

Pelbagai patologi darah yang dikaitkan dengan gangguan pembekuan juga harus dipertimbangkan sebagai salah satu faktor yang mencetuskan berlakunya pendarahan. Ini termasuk:

hipofibrinogenemia;

penyakit von Willerbrand;

hemofilia.

Ia juga mustahil untuk mengecualikan pendarahan yang disebabkan oleh penyakit hati (banyak faktor pembekuan dihasilkan oleh hati).

Gambar klinikal

Pendarahan awal selepas bersalin dikaitkan dengan kontraktiliti terjejas dan nada rahim, jadi dalam beberapa jam pertama selepas bersalin, wanita itu harus berada di bawah pengawasan rapi oleh kakitangan perubatan bilik bersalin. Setiap wanita harus tahu bahawa dia tidak boleh tidur selama 2 jam selepas bersalin. Hakikatnya ialah pendarahan teruk boleh terbuka pada bila-bila masa, dan bukan fakta bahawa doktor atau pakar perbidanan akan hadir berdekatan. Pendarahan atonic dan hipotonik berlaku dalam dua cara:

pendarahan serta merta besar. Dalam kes sedemikian, rahim menjadi lembik dan santai, sempadannya tidak ditentukan. Tiada kesan dari urutan luar, ubat kontraktil dan kawalan rahim secara manual. Oleh kerana kehadiran risiko komplikasi yang tinggi (kejutan hemoragik, sindrom pembekuan intravaskular disebarkan), wanita yang bersalin harus segera dibedah;

pendarahan mempunyai watak seperti gelombang. Rahim secara berkala mengecut dan mengendur, jadi darah dikeluarkan dalam bahagian 150-300 ml. Urut luar rahim dan ubat kontraktil mempunyai kesan positif. Walau bagaimanapun, pada satu ketika, pendarahan meningkat, keadaan pesakit merosot secara mendadak, dan komplikasi yang diterangkan di atas muncul.

Persoalannya timbul: bagaimana seseorang boleh menentukan kehadiran patologi sedemikian apabila seorang wanita berada di rumah? Pertama sekali, anda perlu ingat bahawa jumlah isipadu pelepasan (lokia) sepanjang tempoh pemulihan keseluruhan (6-8 minggu) hendaklah dalam lingkungan 0.5-1.5 liter. Kehadiran sebarang penyelewengan dari norma adalah sebab untuk segera menghubungi pakar sakit puan:

Pelepasan dengan bau yang tidak menyenangkan

Bau keluaran yang tajam atau bernanah, dan walaupun dengan darah, selepas 4 hari dari kelahiran menunjukkan bahawa endometritis telah berkembang di dalam rahim atau proses keradangan. Selain pelepasan, kehadiran sakit di bahagian bawah abdomen atau demam juga boleh memberi amaran kepada anda.

Pendarahan yang banyak

Kemunculan pelepasan sedemikian, terutamanya jika lochia telah memperoleh warna kekuningan atau kelabu, harus membimbangkan dan menyedarkan wanita itu. Pendarahan sedemikian boleh sama ada serta-merta atau berkala, dan bekuan darah mungkin terdapat dalam pelepasan. Darah dalam lelehan boleh menukar warnanya daripada merah terang kepada gelap. Kesihatan am pesakit juga menderita. Pening, kelemahan, peningkatan pernafasan dan nadi muncul, wanita mungkin mengalami perasaan menggigil berterusan. Kehadiran gejala sedemikian menunjukkan kehadiran sisa plasenta dalam rahim.

Pendarahan yang banyak

Jika pendarahan yang cukup besar berlaku, anda perlu segera menghubungi ambulans. Untuk menentukan secara bebas tahap keamatan pendarahan, anda perlu mengambil kira bilangan pad yang berubah dalam masa sejam; jika terdapat beberapa daripadanya, anda perlu berjumpa doktor. Dalam kes sedemikian, adalah dilarang untuk pergi ke pakar sakit puan sendiri, kerana terdapat kebarangkalian tinggi untuk kehilangan kesedaran tepat di jalan.

Menghentikan pelepasan

Juga, senario seperti pemberhentian secara tiba-tiba tidak boleh diketepikan; ini juga tidak boleh dianggap sebagai norma. Keadaan ini memerlukan perhatian perubatan.

Pendarahan selepas bersalin mungkin berlangsung tidak lebih daripada 7 hari dan serupa dengan haid yang berat. Sekiranya terdapat sebarang penyelewengan dari masa pemberhentian pelepasan, ibu muda harus berhati-hati dan mendapatkan nasihat daripada doktor.

Rawatan

Selepas kelahiran plasenta telah berlaku, beberapa langkah diambil untuk mencegah perkembangan awal pendarahan selepas bersalin.

Wanita yang bersalin ditinggalkan di bilik bersalin

Mencari seorang wanita di Wad bersalin dalam masa 2 jam selepas tamat bersalin diperlukan untuk mengambilnya tepat pada masanya langkah kecemasan sekiranya berlaku pendarahan. Dalam tempoh masa ini, wanita itu berada di bawah pengawasan kakitangan perubatan yang memantau nadinya dan tekanan darah, jumlah pendarahan, memantau keadaan dan warna kulit. Seperti yang dinyatakan di atas, kehilangan darah yang dibenarkan semasa bersalin tidak boleh melebihi 0.5% daripada jumlah berat badan (kira-kira 400 ml). Sekiranya keadaan sebaliknya berlaku, keadaan ini harus dianggap sebagai pendarahan selepas bersalin, dan langkah-langkah perlu diambil untuk menghapuskannya.

Mengosongkan Pundi kencing

Selepas bersalin selesai, air kencing dikeluarkan dari badan melalui kateter. Ini adalah perlu untuk mengosongkan pundi kencing sepenuhnya, yang, apabila penuh, boleh memberi tekanan pada rahim. Tekanan sedemikian boleh mengganggu aktiviti kontraktil normal organ dan, akibatnya, mencetuskan pendarahan.

Pemeriksaan plasenta

Selepas bayi dilahirkan, pakar obstetrik mesti memeriksanya untuk mengecualikan atau mengesahkan integriti plasenta, menentukan kehadiran lobulus tambahannya, serta kemungkinan pemisahan dan pengekalannya dalam rongga rahim. Sekiranya terdapat keraguan tentang integriti, lakukan pemeriksaan manual rahim di bawah bius. Semasa peperiksaan, doktor melakukan:

urut manual rahim pada penumbuk (sangat berhati-hati);

penyingkiran bekuan darah, membran dan sisa plasenta;

pemeriksaan untuk pecah dan kecederaan rahim lain.

Pentadbiran uterotonik

Selepas bayi dilahirkan, ubat yang mengecutkan rahim (Methylergometrine, Oxytocin) diberikan secara intravena dan kadangkala intramuskular. Mereka menghalang perkembangan atonia rahim dan meningkatkan penguncupannya.

Pemeriksaan saluran kelahiran

Sehingga baru-baru ini, pemeriksaan saluran kelahiran selepas bersalin hanya dilakukan jika seorang wanita bersalin buat kali pertama. Hari ini, manipulasi ini adalah wajib untuk semua wanita yang bersalin, tanpa mengira bilangan kelahiran dalam anamnesis. Semasa pemeriksaan, integriti faraj dan serviks, kelentit dan tisu lembut perineum ditubuhkan. Sekiranya terdapat pecah, ia dijahit di bawah anestesia tempatan.

Algoritma tindakan dengan kehadiran pendarahan selepas bersalin awal

Jika peningkatan pendarahan diperhatikan dalam dua jam pertama selepas tamat bersalin (500 ml atau lebih), doktor melakukan langkah-langkah berikut:

urut luar rongga rahim;

kesejukan di bahagian bawah abdomen;

pentadbiran intravena uterotonik dalam dos yang meningkat;

mengosongkan pundi kencing (dengan syarat ini tidak dilakukan sebelum ini).

Untuk melakukan urutan, letakkan tangan pada fundus rahim dan lakukan gerakan memicit dan mengecut dengan berhati-hati sehingga ia mengecut sepenuhnya. Prosedur ini tidak begitu menyenangkan untuk seorang wanita, tetapi ia agak boleh diterima.

Urutan rahim secara manual

Dijalankan di bawah bius am. Tangan dimasukkan ke dalam rongga rahim dan selepas memeriksa dinding organ, ia digenggam menjadi penumbuk. Pada masa yang sama, sebelah lagi dari luar melakukan gerakan mengurut.

Tamponade bilik kebal faraj posterior

Tampon yang direndam dalam eter dimasukkan ke dalam forniks faraj posterior, ini membawa kepada pengecutan rahim.

Sekiranya langkah-langkah di atas tidak menghasilkan hasil, pendarahan bertambah kuat dan mencapai jumlah 1 liter, isu pembedahan kecemasan diputuskan. Pada masa yang sama, pentadbiran intravena plasma, larutan dan produk darah dilakukan untuk memulihkan kehilangan darah. Intervensi pembedahan yang digunakan:

pengikatan arteri iliac;

pengikatan arteri ovari;

pengikatan arteri rahim;

pengangkatan atau amputasi rahim (mengikut kesesuaian).

Menghentikan pendarahan dalam tempoh lewat bersalin

Pendarahan lewat selepas bersalin berlaku kerana pengekalan bahagian membran dan plasenta dalam rongga rahim, kurang kerap darah beku. Algoritma untuk menyediakan bantuan adalah seperti berikut:

kemasukan segera pesakit di jabatan ginekologi;

persediaan untuk kuretase rahim (pengambilan ubat-ubatan kontrak, terapi infusi);

melakukan kuretase rongga rahim dan pemusnahan plasenta yang tinggal dengan bekuan (di bawah anestesia);

ais di bahagian bawah abdomen selama 2 jam;

terapi infusi lanjut, dan, jika perlu, transfusi produk darah;

menetapkan antibiotik;

preskripsi vitamin, suplemen zat besi, uterotonik.

Pencegahan pendarahan selepas bersalin daripada wanita bersalin

Untuk mengelakkan berlakunya pendarahan pada peringkat akhir selepas bersalin, seorang ibu muda boleh mengikuti arahan berikut:

Perhatikan pundi kencing anda.

Ia perlu mengosongkan pundi kencing dengan kerap untuk mengelakkan pengisian berlebihan, ini terutama berlaku pada hari-hari pertama selepas bersalin. Semasa berada di hospital bersalin, anda perlu pergi ke tandas setiap 3 jam, walaupun tidak ada keinginan. Di rumah, anda juga perlu membuang air kecil tepat pada masanya dan mengelakkan pundi kencing anda daripada melimpah.

Memberi makan bayi mengikut permintaan.

Kerap meletakkan bayi ke payudara membolehkan bukan sahaja untuk mewujudkan dan menguatkan hubungan psikologi dan fizikal antara anak dan ibu. Kerengsaan pada puting menimbulkan sintesis oksitonsin eksogen, yang merangsang aktiviti kontraktil rahim dan meningkatkan pelepasan (pengosongan semula jadi rahim).

Berbaring di atas perut anda.

Kedudukan mendatar menggalakkan aliran keluar rembesan yang lebih baik dan peningkatan aktiviti kontraktil rahim.

Kesejukan pada bahagian bawah abdomen.

Jika boleh, wanita yang sedang bersalin perlu menyapu ais ke bahagian bawah abdomen, sekurang-kurangnya 4 kali sehari. Sejuk menggalakkan pengecutan rahim dan mencetuskan aktiviti pengecutan saluran darah pada lapisan dalam rahim.