Rumah Bau dari mulut Kolangiografi retrograde. Apakah itu endoskopik retrograde cholangiopancreatography? Kematian bergantung kepada jenis prosedur

Bau dari mulut

Kolangiografi retrograde. Apakah itu endoskopik retrograde cholangiopancreatography? Kematian bergantung kepada jenis prosedur

Pankreas adalah salah satu organ pencernaan yang paling penting. Mana-mana penyakitnya memerlukan rawatan segera. Walau bagaimanapun, punca disfungsi pankreas dan hati jarang dapat ditentukan oleh gejala. Hanya pemeriksaan menyeluruh membolehkan anda menentukan dengan tepat ciri-ciri penyakit. Diagnosis dibuat hanya berdasarkan keputusan tinjauan menyeluruh, yang merangkumi tiga kaedah utama:

klinikal. Doktor mendapatkan gambaran umum simptom berdasarkan pemeriksaan awal dan soal siasat pesakit. Tanda utama masalah dengan pankreas, hati, dan saluran hempedu adalah sakit. Ia biasanya berlaku di bahagian atas abdomen dan mempunyai ciri-ciri yang berbeza: berpanjangan atau tiba-tiba, paroxysmal, memancar ke sebelah kanan atau kiri badan. Sensasi yang menyakitkan meningkat selepas makan makanan tertentu: goreng, berlemak, asap, pedas atau minuman beralkohol.
Makmal. Pemeriksaan makmal akan membantu menentukan ciri dan peringkat penyakit, kehadiran proses keradangan dan gangguan lain badan. Untuk melakukan ini, ujian darah dan air kencing dilakukan, hemogram, coprogram, dan ujian untuk kekurangan penapaian ditetapkan.
Instrumental. Kaedah ini adalah perlu untuk mengesahkan penyakit hati atau pankreas. Dengan bantuannya, anda boleh menilai secara visual perubahan dalam organ dan kehadiran pembentukan asing. Senarai kaedah instrumental termasuk pemeriksaan endoskopik, x-ray perut, ultrasound, tomografi terkira, biopsi dan jenis cholangiopancreatography.

Cholangiopancreatography adalah kaedah memeriksa hempedu dan saluran perkumuhan pankreas. Ia dijalankan menggunakan endoskop, x-ray dan. Petunjuk: penyakit organ sistem penghadaman.

Jenis pemeriksaan dibezakan bergantung pada peralatan yang digunakan dan ciri-ciri prosedur.

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik menggabungkan penggunaan mesin X-ray dan endoskop. Dengan bantuannya, adalah mungkin untuk memeriksa saluran gastrousus atas dan tengah. Semasa prosedur, tisu diambil untuk menentukan ancaman tumor malignan, dan sampel hempedu. Adalah mungkin untuk mengeluarkan pembentukan dan hempedu yang berlebihan dari pundi hempedu. Kolangiopancreatography retrograde endoskopik boleh ditetapkan hanya dengan sebab yang serius, kerana prosedur invasif boleh menyebabkan komplikasi. Untuk memastikan keperluan untuk ERCP, keadaan dan gejala pesakit dipantau.

Petunjuk dan kontraindikasi

Pemeriksaan paling kerap ditetapkan untuk menentukan punca kelesuan akibat penyumbatan saluran hempedu. Gejala halangan adalah sakit perut, yang menunjukkan neoplasma dalam hempedu dan saluran. Petunjuk lain untuk diagnosis termasuk kolesistitis, sirosis hati, dan tumor malignan pankreas. ERCP juga membenarkan doktor membuat persediaan untuk pembedahan dengan mengkaji ciri-ciri struktur saluran. Peranti endoskopik boleh digunakan untuk campur tangan pembedahan semasa ERCP.

Cholangiopancreatography retrograde endoskopik adalah kontraindikasi dalam kehamilan, penyempitan lumen esofagus atau papilla Vater, akut atau pemburukan proses keradangan kronik hati, saluran hempedu dan pankreas, keadaan teruk sistem kardiovaskular dan pernafasan. Beritahu doktor anda tentang sebarang ubat yang anda gunakan dan sebarang alahan yang anda alami.

Prosedur ini tidak boleh dilakukan jika orang yang diperiksa tidak bertoleransi terhadap bahan yang diperlukan untuk kajian. Apabila menggunakan insulin dan ubat-ubatan yang menghalang pembekuan darah, mula-mula kurangkan dos, hentikan ubat atau gantikannya dengan analog yang tidak mengganggu kajian.

Persediaan untuk ERCP

Untuk menyediakan prosedur, douching pembersihan dilakukan. Kajian dijalankan pada perut kosong juga tidak disyorkan. Pesakit diperiksa oleh pekerja perubatan. Sekiranya duodenum adalah normal, tidak ada kontraindikasi, pakar anestesi mentadbir ubat. Endoskopi adalah prosedur yang kompleks dan menyakitkan, jadi penggunaan sedatif adalah wajib. Tiga puluh minit sebelum permulaan kajian, gunakan penyelesaian yang mengurangkan kekejangan otot untuk memastikan kelonggaran duodenum. Untuk membuat prosedur lebih selesa, ubat-ubatan ditetapkan yang meminimumkan pengeluaran air liur dan anestetik tempatan. Prosedur berlangsung 30-40 minit. Jika ERCP dijangka mengambil masa yang lebih lama, anestesia am adalah mungkin.

Tinjauan

Endoskop dan agen kontras dimasukkan ke dalam pesakit dalam kedudukan baring, dipantau menggunakan X-ray. Endoskop disambungkan melalui rongga mulut dan esofagus ke mulut besar papila duodenum. Dari sana, agen kontras berasaskan iodin dibekalkan ke dalam hempedu biasa dan saluran pankreas melalui kateter. Selepas sistem diisi, gambar diambil. Jika batu atau formasi lain dikesan dalam imej, instrumen khas dihantar ke dalam saluran dan pembentukan dikeluarkan melalui hirisan. Pada akhir prosedur, agen kontras dikeluarkan dari badan.

Kesan sampingan dan komplikasi

Selepas diagnosis, pesakit menghabiskan beberapa jam di bawah pemerhatian untuk menghapuskan risiko komplikasi. Proses diagnostik oleh ERCP tidak mempunyai sebarang masalah serius kesan sampingan, mungkin kembung perut dan berat. Sensasi yang menyakitkan di tekak yang disebabkan oleh endoskop mungkin mengganggu anda selama beberapa hari.

Jika prosedur itu melibatkan penyingkiran ketumbuhan atau pengumpulan tisu untuk analisis, mungkin terdapat sedikit darah dalam najis. Jika anda mengalami sakit, menggigil, muntah, atau perubahan warna najis, dapatkan nasihat doktor anda. Kemungkinan jangkitan usus, kerosakan pada usus atau esofagus, pendarahan, pankreatitis.

Kolangiopancreatography resonans magnetik

Kaedah pengimejan resonans magnetik tidak memerlukan pengenalan peranti atau agen kontras yang mengandungi iodin. Imej tiga dimensi organ yang tepat diperoleh menggunakan medan magnet dan denyutan frekuensi tinggi. Pemeriksaan bukan hubungan adalah selesa dan tidak menyebabkan komplikasi, sementara pada masa yang sama memberikan maklumat yang diperlukan tentang ciri-ciri struktur organ sistem pencernaan dan kehadiran patologi. MRCP adalah kaedah pemeriksaan yang paling terperinci, di mana ia adalah mungkin untuk mengkaji ciri-ciri fungsi sistem dan mengenal pasti perubahan yang tersembunyi oleh tisu tulang. Walau bagaimanapun, pengimejan resonans magnetik tidak dapat melihat batu-batu kecil atau menentukan betapa sempitnya saluran itu.

Kemajuan kajian

Cholangiopancreatography resonans magnetik dilakukan untuk jaundis, pankreatitis, untuk menjelaskan punca sakit perut, mengenal pasti tumor dan proses keradangan sebelum pembedahan, atau untuk menilai keberkesanan rawatan.

Tiada penyediaan khas diperlukan, tetapi anda mesti berpuasa dari makanan dan cecair selama beberapa jam. Beritahu doktor anda jika anda mempunyai sebarang keadaan perubatan atau alahan, atau jika anda sedang menjalani pembedahan atau sedang hamil. Prosedur ini berlangsung tidak lebih daripada lima belas minit. Jika perlu, agen kontras tanpa iodin disuntik melalui vena. Sekiranya pesakit mengalami claustrophobia atau kebimbangan, doktor akan menetapkan ubat penenang. Prasyarat untuk diagnostik MRI yang berjaya ialah imobilitas lengkap. Pesakit diletakkan di atas meja dan diletakkan untuk membantu diam. Pesakit ditinggalkan bersendirian di pejabat, tetapi pakar radiologi memantau perkembangan pemeriksaan dan berhubung.

Kontraindikasi dan langkah berjaga-jaga

Peperiksaan dijalankan di bawah pengaruh magnet yang kuat. Untuk tidak mengganggu operasinya, adalah dilarang membawa peranti elektronik, objek logam, atau barang kemas ke dalam pejabat. Ia juga perlu memastikan bahawa tiada logam dalam badan subjek. Herotan data disebabkan oleh tindikan, prostesis dengan bahagian logam, tampalan, pendakap, pendakap logam, stent. Kesukaran mungkin terletak pada kehadiran implan. Kesan magnet pada beberapa alat tiruan dalam badan boleh mengancam nyawa. Ia adalah mungkin untuk memanaskan tatu yang dibuat dengan pewarna yang mengandungi besi. Peningkatan suhu di beberapa bahagian badan adalah normal. Walau bagaimanapun, jika keadaan menyebabkan ketidakselesaan, adalah perlu untuk memaklumkan pekerja perubatan, kerana anda tidak boleh bergerak atau menukar kedudukan sendiri. Semasa beroperasi, magnet berdengung dan mengetuk adalah mungkin. Untuk mengelakkan bunyi daripada mengganggu pesakit, anda boleh meminta penyumbat telinga.

Had penggunaan MRCP

Proses ini berlaku tanpa akibat untuk badan dalam beberapa kes, tindak balas alahan terhadap agen kontras berlaku. Ia diberikan melalui kateter, yang boleh menyebabkan ketidakselesaan apabila dimasukkan. Adalah dinasihatkan bagi wanita untuk menahan diri daripada menyusu selama sehari selepas prosedur. Jika kesan sampingan berlaku, dapatkan nasihat doktor anda. Selepas penggunaan sedatif atau sedatif yang kuat, pesakit kekal di bawah pemerhatian sehingga pemulihan lengkap.

Diagnosis jenis ini tidak mungkin atau mempunyai had dalam beberapa kes. Wanita hamil tidak disyorkan untuk menjalani kolangiopancreatography resonans magnetik melainkan sangat diperlukan, walaupun tiada kesan pada janin telah dikenalpasti. Kaedah ini juga tidak sesuai untuk mendiagnosis pesakit yang mengalami kecederaan serius di mana sekatan atau sekatan tidak boleh dikeluarkan dari badan. peralatan perubatan. Mesin MRI tertutup boleh menjadi sempit untuk pesakit obes. Di sesetengah institusi perubatan Terdapat pengimbas terbuka yang akan membantu menyelesaikan masalah.

Endoskopik retrograde cholangiopancreatography (ERCP) - digunakan untuk mendiagnosis pelbagai keadaan patologi sistem pancreaticobiliary, termasuk tumor, choledocholithiasis, dll.

Alatan:

Endoskop dengan optik sisi,

Untuk kanulasi BDS, kateter standard digunakan,

Unit sinar-X, yang membolehkan kedua-duanya mengambil imej-R dan melakukan fluoroskopi

metodologi:

Premedikasi

Persediaan, premedikasi dan anestesia yang mencukupi adalah jaminan pemeriksaan. Premedikasi mesti semestinya termasuk ubat-ubatan yang menyebabkan kelonggaran duodenum (benzohexonium, metacin, analgesik narkotik, antispasmodik).

Pesakit diletakkan di atas meja X-ray, di sebelah kirinya (seperti endoskopi standard). Selepas melepasi pilorus, pemeriksaan terperinci duodenum bermula. Garis panduan untuk mencari BDS ialah lipatan membujur. BDS boleh berbeza dengan ketara dalam saiz, bentuk dan rupa. Selalunya, ia mempunyai warna yang lebih cerah dan permukaan yang lebih kasar daripada mukosa sekitarnya. Sebelum kanulasi, kateter mesti diisi terlebih dahulu dengan garam untuk mengelakkan udara daripada memasuki saluran kontras. Untuk memberikan kateter kedudukan yang betul lif digunakan. Selepas kanulasi dilakukan, adalah perlu untuk menentukan di mana saluran, hempedu atau pankreas, kateter terletak. Untuk melakukan ini, jumlah kecil (3-5 ml) agen kontras disuntik dan fluoroskopi dilakukan. Untuk membezakan saluran hempedu, agen kontras larut air digunakan dalam kepekatan tidak melebihi 30-50%. Ejen kontras harus diberikan di bawah bimbingan fluoroskopik. Jika ERCP dilakukan dengan betul dan tiada halangan, saluran hempedu biasa, pundi hempedu, saluran hepatik biasa dan intrahepatik harus diisi.

Petunjuk:

Keperluan untuk mengenal pasti punca jaundis obstruktif;

Sindrom postcholecystectomy;

papillosphincterotomy yang dirancang;

Kecurigaan terhadap tumor dan perubahan lain di kepala pankreas;

Intoleransi terhadap agen radiokontras apabila diberikan secara intravena.

Kontraindikasi:

Kontraindikasi umum kepada fibroduodenoscopy;

Pankreatitis akut;

Pseudocysts pankreas;

Hepatitis berjangkit;

Penyakit radang saluran hempedu dengan komplikasi septik.

Papillosphincterotomy (EPST) - Ini adalah operasi invasif minimum yang membolehkan anda menghapuskan patologi papilla duodenum utama dan mengeluarkan batu dari saluran hempedu sekiranya berlaku choledocholithiasis, kedua-dua primer dan PHES.

Alatan:

Duodenoskop dengan diameter saluran instrumental sekurang-kurangnya 2.8 mm, sumber arus diatermik, mesin sinar-X, papillotom pelbagai reka bentuk,

sphincterotomy,

metodologi:

Semasa EPST, pesakit mesti diberi ubat penenang yang secukupnya. Untuk tujuan ini, sebagai tambahan kepada ubat-ubatan yang menyekat peristalsis (atropin, metasin, benzohexonium), pesakit ditetapkan Relanium dalam kombinasi dengan analgesik narkotik atau propofol. Untuk tujuan profilaksis, sandostatin dan antibiotik boleh ditetapkan sebelum manipulasi.

Prestasi teknikal EPST dan kejayaan prosedur ditentukan oleh pengetahuan tentang anatomi rantau pyloroduodenal, terutamanya radas sphincter. Bahagian bawah, tengah dan bahagian sfinkter atas tertakluk kepada pembedahan. Pembedahan BDS dilakukan menggunakan kaedah kanulasi dan bukan kanulasi.

Kaedah kanulasi melibatkan memasukkan papillotome ke dalam mulut ampulla papilla. Peranan paling penting dalam melaksanakan EPST dimainkan oleh orientasi rentetan pemotongan papillotome yang betul. Rentetan hendaklah diletakkan di dalam BDS selama 11-1 jam Hanya sebahagian kecil daripadanya harus bersentuhan dengan tisu pada setiap saat pembedahan. Apabila terdapat jisim besar tisu yang bersentuhan dengan tali, arus yang dibekalkan hilang dan kekuatannya menjadi tidak mencukupi untuk memotong tisu. Menggunakan lif, sebagai peraturan, adalah mungkin untuk mencapai sentuhan rentetan yang mencukupi dengan tisu semasa pembedahan. Pembedahan dilakukan dengan satu siri denyutan pendek tempoh 1-2 dengan arus bercampur (pemotongan/penggumpalan) dengan dominasi pemotongan dalam nisbah 1/3 atau 2/3. Insisi untuk EPST tidak boleh melebihi dinding membonjol duodenum, yang merupakan unjuran tapak bahagian intramural saluran hempedu biasa. Lipatan longitudinal yang terletak di sempadan persimpangan dinding duodenal dan intramuskular

bahagian tengah saluran hempedu biasa, boleh berfungsi sebagai panduan kepada panjang maksimum hirisan.

Kaedah bukan kanulasi digunakan dalam kes di mana kanulasi BDS adalah mustahil atau tidak berjaya. Ini biasanya berlaku dengan batu impak dan stenosis pada sendi perut. Teknik ini dipanggil suprapapillary choledochoduodenotomy. Tujuan melaksanakan EPST adalah untuk memulihkan aliran keluar hempedu yang mencukupi, dan saiz stoma hendaklah sama dengan diameter saluran hempedu biasa.

Petunjuk:

Choledocholithiasis pada pesakit dengan pundi hempedu yang dikeluarkan atau jika tiada batu dalam pundi hempedu;

Choledocholithiasis, disertai dengan jaundis obstruktif;

Biliopancreatitis akut yang disebabkan oleh batu di saluran hempedu biasa distal (dengan batu yang terjejas, EPST dilakukan dengan segera);

papillostenosis jinak;

Kanser BDS dengan risiko tinggi untuk pembedahan paliatif atau radikal pada ketinggian jaundis.

Kontraindikasi:

Stenosis lanjutan saluran hempedu biasa;

Ciri-ciri anatomi kawasan choledochoduodenal (lokasi BDS dalam diverticulum, dll.);

Kehadiran penyempitan bahagian proksimal saluran hempedu biasa. Yang biasa termasuk:

Kegagalan jantung koronari dan pulmonari;

Strok (peringkat akut);

Pelanggaran sifat pembekuan darah;

Sirosis hempedu hati;

duodenostasis yang teruk;

Pankreatitis yang merosakkan;

Patologi somatik yang teruk (peringkat akut infarksi miokardium, diabetes, hipertensi peringkat III, dll.).

Kadar kejayaan keseluruhan kolangiopancreatography retrograde endoskopik ialah 80-95%. Komplikasi serius berlaku pada 10% pesakit. Ini berdarah pankreatitis akut, kolangitis dan perforasi retroduodenal.

Kematian dalam 30 hari pertama mungkin setinggi 15%, mencerminkan keterukan penyakit yang mendasari. Bagi batu yang berdiameter kurang daripada 15 mm, risiko komplikasi boleh dikurangkan dengan menggantikan sphincterotomy dengan dilatasi papillary. Kesukaran untuk mengeluarkan batu saluran hempedu biasa secara endoskopik dikaitkan dengan anomali struktur (contohnya, diverticulum periampullary) atau operasi sebelumnya. Batu dengan diameter lebih daripada 15 mm, batu saluran hempedu intrahepatik, dan batu yang terletak berdekatan dengan kawasan striktur sukar dibuang. Lithotripsy mekanikal, lithotripsy gelombang kejutan extracorporeal dan pelarutan kimia batu digunakan sebagai kaedah tambahan. Lithotripsy berkesan dalam 80% kes; kelemahan utama kaedah adalah keperluan untuk prosedur berulang diikuti oleh ERCP untuk membuang serpihan batu.

Batu saluran empedu "Kompleks" dengan kolangiopancreatography retrograde endoskopik

Batu lebih besar daripada 15 mm
Batu saluran intrahepatik
Batu berbilang
Batu yang terkena
Batu terletak proksimal dengan penyempitan duktus
Batu yang tidak teratur
Percanggahan antara saiz batu dan diameter saluran hempedu
Diverticulum duodenal
Keadaan selepas resection gastrik Billroth-II
Sejarah duodenotomi pembedahan

Sebelum era teknik laparoskopi, cholangiopancreatography retrograde endoskopik diperlukan sebagai alternatif kepada intervensi terbuka pada saluran hempedu biasa. ERCP ditunjukkan untuk pesakit yang mempunyai risiko pembedahan yang tinggi, dan kolesistektomi terbuka dan semakan saluran hempedu biasa ditunjukkan untuk individu yang lebih muda. Pada masa ini, pilihan kaedah rawatan bergantung kepada kehadiran atau ketiadaan sumber laparoskopi dan endoskopik di hospital tertentu dan pada kehadiran pengetahuan khusus pakar bedah di kawasan ini.

Stent semasa ERCP

Dalam 5% kes atau kurang, apabila penyingkiran batu saluran hempedu biasa tidak mencukupi atau mustahil, saliran nasobiliari atau stenting digunakan untuk menyahmampat dan mencegah halangan saluran distal. Prosedur ini memperbaiki keadaan pesakit sebelum mengeluarkan batu menggunakan kaedah lain. Penempatan sementara endoprosthesis hempedu membantu mengelakkan anjakan saliran nasobiliari secara tidak sengaja atau disengajakan pada pesakit dengan tak sedar diri atau pada pesakit yang tidak disentuh. Stent mungkin tersumbat selepas beberapa bulan, tetapi aliran hempedu biasanya berterusan di sekelilingnya. Dalam kes ini, kehadiran stent berfungsi sebagai langkah yang mencukupi untuk mengelakkan hentaman batu di saluran hempedu biasa distal. Dalam pesakit pembedahan yang kritikal, perubahan stent mungkin diperlukan jika jaundis berulang. Kadangkala kolangitis berulang kemudiannya menjadi punca sirosis hempedu sekunder.

ERCP praoperasi

Sesetengah pakar menganggap cholangiopancreatography retrograde endoskopik sebagai kaedah pilihan dalam diagnosis praoperasi choledocholithiasis dalam semua pesakit yang disyaki batu saluran hempedu biasa. Kelebihan prinsip ini ialah penyingkiran batu saluran hempedu biasa sebelum pembedahan menghapuskan isu rawatan intraoperatif choledocholithiasis. Walau bagaimanapun, prinsip ini menentukan beberapa campur tangan endoskopik yang dilakukan secara tidak wajar. Kira-kira 12% pesakit yang menjalani kolesistektomi elektif membina batu saluran hempedu biasa. Di UK ini memerlukan pelaksanaan ERCP tambahan setiap tahun. Berdasarkan fakta bahawa semua prosedur ini adalah diagnostik semata-mata, setiap tahun kira-kira 100 komplikasi teruk timbul semasa peringkat diagnostik.

Percubaan rawak tidak menunjukkan kelebihan ketara sphincterotomy praoperasi berbanding kolesistektomi terbuka atau penerokaan saluran hempedu biasa. Sebaliknya, ERCP dengan sphincterotomy sering digunakan dalam rawatan choledocholithiasis, kerana kedua-dua kebolehpercayaan kaedah dan keengganan pakar bedah untuk melakukan semakan laparoskopi saluran hempedu biasa telah meningkat dengan ketara.

Choledochostomy perlu dilakukan selepas penyingkiran batu dari saluran hempedu biasa, kecuali dalam kes di mana keadaan pesakit tidak membenarkan anestesia am. Pada masa yang sama, dalam kira-kira 47% pesakit, kambuhan cholelithiasis berlaku, memerlukan kolesistektomi, jika pundi hempedu kekal utuh selepas kolangiopancreatography retrograde endoskopik dan sphincterotomy.

ERCP intraoperatif

Terdapat laporan dalam literatur tentang kejayaan kolangiopancreatography retrograde endoskopik intraoperatif, tetapi hanya beberapa pusat yang menganggap pelaksanaannya sesuai.

ERCP selepas pembedahan

Jika batu duktal tidak dikesan sebelum operasi, ia boleh dikenal pasti semasa kolesistektomi laparoskopi menggunakan kolangiografi intraoperatif. Apabila batu saluran hempedu biasa didiagnosis dengan cara ini, mereka selepas pembedahan penyingkiran endoskopik, jika semakan intraoperatif saluran adalah mustahil. Taktik ini membantu mengurangkan bilangan ERCP praoperasi yang dilakukan secara rutin atau sengaja dan boleh mengurangkan dengan ketara bilangan pesakit yang memerlukan pembedahan semula untuk membuang batu saluran hempedu biasa. Walau bagaimanapun, jika pakar bedah mempunyai pengalaman dalam melakukan semakan laparoskopi saluran, ERCP dilakukan hanya untuk pesakit yang pembuangan batu secara endoskopik tidak berkesan.

Pada masa ini, tempat ERCP dalam pembedahan saluran empedu belum ditentukan sepenuhnya, tetapi penyelidikan baru dan pengumpulan pengalaman praktikal membolehkan kami berharap untuk perumusan dalam masa terdekat petunjuk tepat untuk penggunaan kaedah tersebut. Beberapa algoritma yang sesuai telah dicipta untuk kolesistektomi laparoskopi dalam kes-kes yang disyaki batu saluran hempedu biasa tersembunyi.

Terdapat pendapat yang bercanggah mengenai pemeliharaan batu kecil (kurang daripada 5 mm) yang ditemui semasa pembedahan. Dalam kajian kecil, 29% pesakit menjadi bergejala semasa tempoh susulan selama 33 bulan, tetapi pesakit berjaya dirawat dengan ERCP.

Untuk rawatan choledocholithiasis yang berjaya, adalah perlu untuk menentukan kriteria dan kaedah yang digunakan dalam keadaan tertentu. Di hospital dengan peralatan siap sedia untuk ERCP, pakar bedah mungkin tidak perlu menambah baik teknik semakan laparoskopi saluran hempedu biasa, tetapi jika tiada peralatan siap sedia untuk kolangiopancreatography retrograde endoskopik, banyak kesukaran timbul dalam rawatan laparoskopi choledocholithiasis.

ERCP praoperasi dan penyingkiran laparoskopi batu saluran hempedu biasa adalah sama dalam hasil. Lebih-lebih lagi, pesakit yang batunya dikeluarkan secara transvesically menghabiskan lebih sedikit masa di hospital.

Satu kajian kecil mendapati bahawa keputusan penyingkiran selepas pembedahan batu yang menggunakan ERCP adalah setara dengan yang menggunakan teknik laparoskopi. Bilangan koledokotomi yang dilakukan adalah kecil, dan bilangan batu yang tidak dibuang adalah tinggi. Keberkesanan ERCP pasca operasi dan penyingkiran batu semasa pembedahan boleh ditingkatkan dengan pemasangan stent bilier.

Dengan pengalaman, kebanyakan batu saluran hempedu boleh dikeluarkan semasa pembedahan. Tiada kaedah universal untuk mengeluarkan batu. Jika terdapat sedikit atau batu kecil (kurang daripada 1 cm), terletak di saluran hempedu biasa atau distal saluran sista, penerokaan transcystic adalah berkesan. Apabila batu atau batu besar, banyak, atau terletak di saluran hepatik biasa atau saluran hempedu intrahepatik, koledokotomi atau penerokaan transvesikal menggunakan choledochoscope dengan diameter lebih daripada 5 mm adalah diutamakan. Pakar bedah yang menggunakan penerokaan laparoskopi harus berhati-hati mempertimbangkan pendekatan mereka. Peralatan dan kemahiran yang sesuai juga diperlukan. Jika semakan laparoskopi saluran hempedu biasa melalui saluran sistik tidak berkesan, pakar bedah dibiarkan dengan tiga pilihan:

menyeberangi saluran sista dan kolesistektomi lengkap dengan menjangkakan melakukan ERCP selepas pembedahan;
melakukan choledochotomy laparoskopi;
melakukan laparotomi dan penerokaan terbuka saluran hempedu biasa.

Dalam keadaan di mana koledokotomi laparoskopi tidak berkesan, saliran berbentuk T boleh dimasukkan ke dalam saluran dan seterusnya (selepas 6 minggu) baki batu boleh dikeluarkan melalui tiub, kolangiopancreatography retrograde endoskopik pasca operasi dan sphincterotomy boleh dilakukan, atau pembedahan terbuka. semakan saluran boleh dilakukan. Dalam setiap kes individu, anda perlu memilih kaedah yang paling sesuai dalam keadaan tertentu. Pilihan harus dibincangkan dengan pesakit sebelum pembedahan.

Sesetengah penyelidik menganggap ERCP praoperasi sebagai rawatan yang paling kos efektif untuk pesakit berisiko tinggi dengan choledocholithiasis. Telah terbukti bahawa penyingkiran transvesical batu saluran hempedu biasa membantu mengurangkan kadar kejadian dan banyak lagi. pemulihan cepat pesakit. Lithotripsy intraoperatif ditunjukkan apabila batu dikesan yang tidak boleh dikeluarkan untuk satu sebab atau yang lain semasa laparoskopi atau pembedahan terbuka. Dari sudut pandangan ekonomi, kolesistektomi laparoskopi dengan kolangiografi intraoperatif dan penyingkiran batu saluran hempedu biasa melalui saluran sistik harus dianggap wajar. Kolangiopancreatography retrograde endoskopik perlu dilakukan jika batu yang terlepas semasa pembedahan dikesan. Kajian luas literatur menunjukkan bahawa penerokaan saluran hempedu biasa laparoskopi adalah rawatan yang selamat dan berkesan untuk choledocholithiasis, lebih baik daripada ERCP.

Jenis dan prestasi cholangiopancreatography

Pankreas adalah salah satu organ pencernaan yang paling penting. Mana-mana penyakitnya memerlukan rawatan segera. Walau bagaimanapun, punca disfungsi pankreas dan hati jarang dapat ditentukan oleh gejala. Hanya pemeriksaan menyeluruh membolehkan anda menentukan dengan tepat ciri-ciri penyakit. Diagnosis dibuat hanya berdasarkan keputusan peperiksaan komprehensif, termasuk tiga kaedah utama:

klinikal. Doktor mendapatkan gambaran umum simptom berdasarkan pemeriksaan awal dan soal siasat pesakit. Tanda utama masalah dengan pankreas, hati, dan saluran hempedu adalah sakit. Ia biasanya berlaku di bahagian atas abdomen dan mempunyai ciri-ciri yang berbeza: berpanjangan atau tiba-tiba, paroxysmal, memancar ke sebelah kanan atau kiri badan. Sensasi yang menyakitkan meningkat selepas makan makanan tertentu: goreng, berlemak, asap, pedas atau minuman beralkohol.
Makmal. Pemeriksaan makmal akan membantu menentukan ciri dan peringkat penyakit, kehadiran proses keradangan dan gangguan lain badan. Untuk melakukan ini, ujian darah dan air kencing dilakukan, hemogram, coprogram, dan ujian untuk kekurangan penapaian ditetapkan.
Instrumental. Kaedah ini adalah perlu untuk mengesahkan penyakit hati atau pankreas. Dengan bantuannya, anda boleh menilai secara visual perubahan dalam organ dan kehadiran pembentukan asing. Senarai kaedah instrumental termasuk pemeriksaan endoskopik, x-ray abdomen, ultrasound, tomografi terkira, biopsi dan jenis cholangiopancreatography.

Cholangiopancreatography adalah kaedah memeriksa hempedu dan saluran perkumuhan pankreas. Ia dijalankan menggunakan endoskop, x-ray dan agen kontras. Petunjuk: penyakit sistem pencernaan.

Jenis pemeriksaan dibezakan bergantung pada peralatan yang digunakan dan ciri-ciri prosedur.

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik menggabungkan penggunaan mesin X-ray dan endoskop. Dengan bantuannya, adalah mungkin untuk memeriksa saluran gastrousus atas dan tengah. Semasa prosedur, tisu diambil untuk menentukan ancaman tumor malignan, dan sampel hempedu. Adalah mungkin untuk mengeluarkan pembentukan dan hempedu yang berlebihan dari pundi hempedu. Kolangiopancreatography retrograde endoskopik boleh ditetapkan hanya jika terdapat sebab yang serius, kerana prosedur invasif boleh menyebabkan komplikasi. Untuk memastikan keperluan untuk ERCP, keadaan dan gejala pesakit dipantau.

Petunjuk dan kontraindikasi

Pemeriksaan paling kerap ditetapkan untuk menentukan punca kelesuan akibat penyumbatan saluran hempedu. Gejala halangan adalah sakit perut, yang menunjukkan neoplasma dalam pundi hempedu dan saluran. Petunjuk lain untuk diagnosis termasuk kolesistitis, sirosis hati, dan tumor malignan pankreas. ERCP juga membenarkan doktor membuat persediaan untuk pembedahan dengan mengkaji ciri-ciri struktur saluran. Peranti endoskopik boleh digunakan untuk campur tangan pembedahan semasa ERCP.

Persediaan untuk ERCP

Untuk menyediakan prosedur, douching pembersihan dilakukan. Kajian dijalankan pada perut kosong juga tidak disyorkan. Pesakit diperiksa oleh pekerja perubatan. Sekiranya duodenum adalah normal, tidak ada kontraindikasi, pakar anestesi mentadbir ubat. Endoskopi adalah prosedur yang kompleks dan menyakitkan, jadi penggunaan sedatif adalah wajib. Tiga puluh minit sebelum permulaan ujian, penyelesaian yang mengurangkan kekejangan otot digunakan untuk memastikan kelonggaran duodenum. Untuk menjadikan prosedur lebih selesa, ubat-ubatan yang meminimumkan pengeluaran air liur dan anestetik tempatan ditetapkan. Prosedur berlangsung beberapa minit. Jika ERCP dijangka mengambil masa yang lebih lama, anestesia am adalah mungkin.

Tinjauan

Endoskop dan agen kontras dimasukkan ke dalam pesakit dalam kedudukan baring, dipantau menggunakan X-ray. Endoskop disambungkan melalui rongga mulut dan esofagus ke mulut papila duodenum yang besar. Dari sana, agen kontras berasaskan iodin dibekalkan ke dalam hempedu biasa dan saluran pankreas melalui kateter. Selepas sistem diisi, gambar diambil. Jika batu atau formasi lain dikesan dalam imej, instrumen khas dihantar ke dalam saluran dan pembentukan dikeluarkan melalui hirisan. Pada akhir prosedur, agen kontras dikeluarkan dari badan.

Kesan sampingan dan komplikasi

Selepas diagnosis, pesakit menghabiskan beberapa jam di bawah pemerhatian untuk menghapuskan risiko komplikasi. Proses diagnostik melalui ERCP tidak mempunyai kesan sampingan yang serius kembung perut dan berat. Sensasi yang menyakitkan di tekak yang disebabkan oleh endoskop mungkin mengganggu anda selama beberapa hari.

Kolangiopancreatography resonans magnetik

Kaedah pengimejan resonans magnetik tidak memerlukan pengenalan peranti atau agen kontras yang mengandungi iodin. Imej tiga dimensi organ yang tepat diperoleh menggunakan medan magnet dan denyutan frekuensi tinggi. Pemeriksaan bukan hubungan adalah selesa dan tidak menyebabkan komplikasi, sementara pada masa yang sama memberikan maklumat yang diperlukan tentang ciri-ciri struktur organ sistem pencernaan dan kehadiran patologi. MRCP adalah kaedah pemeriksaan yang paling terperinci, di mana ia adalah mungkin untuk mengkaji ciri-ciri fungsi sistem dan mengenal pasti perubahan yang tersembunyi oleh tisu tulang. Walau bagaimanapun, pengimejan resonans magnetik tidak dapat melihat batu-batu kecil atau menentukan betapa sempitnya saluran itu.

Kemajuan kajian

Kontraindikasi dan langkah berjaga-jaga

Peperiksaan dijalankan di bawah pengaruh magnet yang kuat. Untuk tidak mengganggu operasinya, adalah dilarang membawa peranti elektronik, objek logam, atau barang kemas ke dalam pejabat. Ia juga perlu memastikan bahawa tiada logam dalam badan subjek. Herotan data disebabkan oleh tindikan, prostesis dengan bahagian logam, tampalan, pendakap, pendakap logam, stent. Kesukaran mungkin terletak pada kehadiran implan. Kesan magnet pada beberapa alat tiruan dalam badan boleh mengancam nyawa. Ia adalah mungkin untuk memanaskan tatu yang dibuat dengan pewarna yang mengandungi besi. Peningkatan suhu di beberapa bahagian badan adalah normal. Walau bagaimanapun, jika keadaan menyebabkan ketidakselesaan, adalah perlu untuk memaklumkan kepada profesional perubatan, kerana anda tidak boleh bergerak atau menukar kedudukan sendiri. Semasa beroperasi, magnet berdengung dan mengetuk adalah mungkin. Untuk mengelakkan bunyi daripada mengganggu pesakit, anda boleh meminta penyumbat telinga.

Had penggunaan MRCP

Diagnosis jenis ini tidak mungkin atau mempunyai had dalam beberapa kes. Wanita hamil tidak disyorkan untuk menjalani kolangiopancreatography resonans magnetik melainkan sangat diperlukan, walaupun tiada kesan pada janin telah dikenalpasti. Kaedah ini juga tidak sesuai untuk mendiagnosis pesakit yang mengalami kecederaan serius di mana sekatan atau alat perubatan tidak boleh dikeluarkan dari badan. Mesin MRI tertutup boleh menjadi sempit untuk pesakit obes. Sesetengah kemudahan perubatan mempunyai pengimbas terbuka yang boleh membantu menyelesaikan masalah.

Kolangiografi retrograde endoskopik

1. Apakah perbezaan antara ERCP diagnostik dan terapeutik? ERCP diagnostik melibatkan membezakan saluran hempedu dan saluran pankreas melalui papila duodenum major (atau kadangkala melalui papila duodenum minor). Di samping itu, apabila melakukan ERCP, adalah mungkin untuk mengambil bahan untuk biopsi dari papilla duodenal yang berubah secara patologi dan dari kawasan stenosis saluran hempedu, serta mengikis membran mukus untuk pemeriksaan sitologi. Cholangiopancreatography diagnostik harus dilakukan oleh endoskopi berpengalaman yang tahu cara memberikan premedikasi dan memanipulasi endoskop, kerana memasukkan kateter ke dalam papilla duodenum kadangkala agak sukar.

ERCP terapeutik merangkumi semua elemen ERCP diagnostik; sebagai tambahan, jika perlu, pelbagai prosedur terapeutik, radikal dan/atau paliatif, dilakukan. Prosedur terapeutik sedemikian termasuk papillotomi endoskopik, penyingkiran batu dari saluran hempedu, dan pemasangan stent plastik atau logam.

2. Apakah yang perlu diketahui dan boleh dilakukan oleh pakar yang menjalankan ERCP?

Baru-baru ini, isu keperluan untuk setiap pakar yang menjalankan ERCP mempunyai pengalaman dalam amalan terapeutik telah dibincangkan. Persatuan Endoskopi Amerika saluran gastrousus(The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) menerbitkan senarai standard utama dan istimewa manipulasi endoskopik. ERCP diagnostik termasuk 75 manipulasi, dan ERCP terapeutik - 25. Semua manipulasi terapeutik dilakukan semasa ERCP diagnostik dalam kes di mana pembentukan patologi berada dalam jangkauan. Pada masa ini, banyak program latihan telah dibuat untuk membantu mendapatkan pengalaman dalam melaksanakan ERCP diagnostik. Bagi pengalaman melakukan ERCP terapeutik, ia diperoleh dalam proses kerja bebas. Dalam kes yang kompleks, ERCP hanya perlu dilakukan oleh pakar yang berpengalaman dalam melakukan intervensi endoskopik terapeutik. Memandangkan teknologi kaedah pengimejan bukan invasif, seperti tomografi berkomputer, sentiasa bertambah baik, keperluan untuk ERCP diagnostik apabila pesakit disyaki mempunyai tumor jinak atau malignan semakin hilang. Pada masa ini, petunjuk untuk kolangiografi retrograde terapeutik, sebaliknya, sentiasa berkembang; selalunya ia digunakan sebagai tambahan apabila melakukan kolesistektomi laparoskopi. Diagnosis choledocholithiasis oleh endoskopi yang tidak mempunyai pengalaman dalam melakukan papillotomi dan mengeluarkan batu dari saluran memerlukan ERCP ulangan untuk tujuan terapeutik, yang meningkatkan risiko komplikasi yang berkaitan dengan penggunaan sedatif dan pendedahan radiasi, dan meningkatkan kos rawatan. Apabila agen kontras disuntik di atas lokasi penyempitan saluran hempedu, endoskopi tidak dapat menyediakan saliran saluran hempedu yang mencukupi, yang meningkatkan risiko mengembangkan kolangitis.

3. Adakah terdapat ciri khusus penggunaan ubat penenang dan analgesik semasa ERCP?

Ya, mereka memang wujud. Kebanyakan pemeriksaan endoskopik standard dilakukan dengan penyertaan seorang pembantu, yang mencukupi untuk memastikan kawalan keadaan pesakit dan untuk melakukan pemeriksaan ke tahap yang mencukupi. Apabila melakukan ERCP, pembantu pertama, yang terletak di hujung kepala katil di mana pesakit berbaring, mesti memanipulasi kateter, wayar panduan dan instrumen tambahan lain yang digunakan semasa endoskopi. Oleh itu dalam dalam kes ini Pembantu kedua juga diperlukan, yang tugas utamanya adalah memantau keadaan pesakit.

Walaupun pemeriksaan endoskopik diagnostik saluran gastrousus atas biasanya dilakukan dengan cepat, ERCP mengambil masa yang agak lama untuk dilakukan. Tempoh yang ketara dan kerumitan prosedur ini memerlukan pentadbiran dos kumulatif sedatif dan analgesik yang lebih tinggi, yang boleh menyebabkan pelbagai masalah pada pesakit tua dengan choledocholithiasis atau penyempitan saluran hempedu, serta pada pesakit dengan pankreatitis kronik yang mengambil analgesik narkotik setiap hari untuk mengurangkan keamatan sindrom kesakitan. Dalam kebanyakan kes, pemeriksaan endoskopik tidak menimbulkan ancaman kepada kehidupan pesakit semasa pelaksanaannya, sedatif dan analgesik standard ditadbir oleh endoskopi sendiri. Dalam kes ini, adalah perlu untuk memantau dengan teliti keadaan pesakit, yang dalam semua kes harus termasuk oksimetri nadi dan, jika pesakit mempunyai sejarah penyakit serius jantung, pemantauan aktiviti jantung. Oksigen yang disedut semasa ERCP tidak boleh ditetapkan kepada semua pesakit, tetapi mungkin diperlukan jika hipoksemia relatif berkembang semasa kajian. Kadangkala terdapat keperluan untuk mentadbir antagonis, analgesik narkotik dan benzodiazepin; Semua peralatan yang diperlukan untuk membuat saluran pernafasan dan melakukan resusitasi asas harus ada. Doktor harus sentiasa bersedia untuk segera mengambil langkah kecemasan untuk mengekalkan fungsi organ penting pesakit. Dalam kes khas, apabila melakukan ERCP pada pesakit tua dan pesakit yang keadaan seriusnya disebabkan oleh kehadiran penyakit kardiopulmonari yang serius, penggunaan dadah kronik, obesiti yang disebabkan oleh gangguan metabolik, serta pesakit yang tidak boleh diperiksa di bawah anestesia tempatan, perundingan dengan pakar bius mungkin diperlukan.

4. Apakah tanda-tanda yang paling biasa untuk kolangiografi retrograde?

Petunjuk utama untuk kolangiografi retrograde adalah jaundis obstruktif dan sakit perut, sebab yang mungkin yang merupakan pelanggaran patensi saluran hempedu kerana kehadiran batu, tumor atau penyempitan saluran hempedu. Dalam hampir semua kes yang disenaraikan, apabila diagnosis disahkan, terdapat keperluan untuk beberapa jenis campur tangan terapeutik (penyingkiran batu, pemasangan stent, dll.).

Penggunaan meluas kolesistektomi laparoskopi telah membawa kepada peningkatan dalam penggunaan kolangiografi retrograde. Semasa kolesistektomi laparoskopi, bahan kontras biasanya disuntik melalui saluran sistik. Walau bagaimanapun, teknik laparoskopi penyingkiran batu dari saluran hempedu biasa dan teknik pembukaan laparoskopi dan pemeriksaan saluran hempedu biasa masih belum dibangunkan dengan terperinci yang mencukupi dan tidak digunakan secara meluas. Oleh itu, pakar bedah sering melakukan kolangiografi retrograde untuk membuang batu saluran hempedu sebelum melakukan kolesistektomi laparoskopi pada pesakit yang disyaki choledocholithiasis atau selepas kolesistektomi laparoskopi dalam kes di mana choledocholithiasis secara tidak dijangka dikesan pada kolangiogram yang diperoleh semasa pembedahan. Kolesistektomi laparoskopi berkemungkinan sedikit membawa kepada komplikasi berbanding kolesistektomi terbuka tradisional, terutamanya jika pakar bedah mempunyai sedikit pengalaman.

Papillotomi endoskopik, disertai atau tidak disertai dengan pemasangan stent, dicirikan oleh kemungkinan minimum kegagalan tunggul saluran sistik yang berlaku dalam tempoh selepas operasi. Kolangiografi retrograde boleh mengesan komplikasi yang jarang berlaku seperti persimpangan saluran hempedu. Di samping itu, apabila melakukan kolangiografi retrograde, penyempitan saluran hempedu selepas operasi didiagnosis. Dalam kes ini, anda boleh sama ada melebarkannya atau memasukkan stent. Kolangiografi retrograde juga ditunjukkan apabila menilai pesakit dengan pankreatitis akut berulang, mendiagnosis sclerosing cholangitis pada pesakit dengan faktor predisposisi (seperti penyakit radang usus atau AIDS), mengumpul hempedu untuk pemeriksaan kristal hempedu atau ujian lain, dan apabila dijalankan penyelidikan tambahan, seperti manometri saluran hempedu.

5. Berapa kerapkah kolangiografi retrograde dilakukan dengan jayanya? Apakah teknik yang boleh digunakan untuk meningkatkan bilangan pengajian yang berjaya diselesaikan?

Jika pakar bedah cukup berpengalaman, peratusan kolangiografi retrograde yang berjaya dilakukan ialah %. Dalam kebanyakan kes, kontras yang mencukupi dan/atau kateterisasi saluran hempedu dicapai menggunakan kateter standard, tetapi dalam situasi yang sukar Adalah dinasihatkan untuk menggunakan kateter dan peranti khas. Kateter standard dengan panduan wayar disalut dengan slaid sarung khas di dalam saluran hempedu, menjadikan kateterisasi lebih mudah. Menyuntik agen kontras melalui kateter panduan ini adalah mungkin, tetapi tidak selalunya mudah. Pada masa ini, kateter dengan saluran berasingan untuk konduktor dan untuk pengenalan agen kontras telah dibangunkan dan berjaya digunakan, tetapi kelemahan kateter ini adalah diameter dan ketegarannya yang lebih besar. Kelemahan ini menyebabkan kesukaran tertentu dalam kerja pembantu yang cuba melepasi kateter ini melalui saluran instrumental endoskopi, yang mempunyai diameter kecil. Satu teknik yang berkesan ialah penggunaan kateter lumen tunggal dengan wayar panduan untuk melakukan kateterisasi percuma saluran, penyingkiran seterusnya wayar panduan dan pentadbiran bebas agen kontras. Pembantu boleh menggunakan picagari untuk mentadbir agen kontras, yang juga menyedut udara dari kateter sebelum mentadbir agen kontras; manipulasi ini mengurangkan risiko gelembung udara memasuki saluran hempedu.

Sesetengah kateter yang tersedia secara komersial mempunyai hujung tirus, diameter kecil, dan kekakuan yang setanding dengan kateter standard. Kateter moden ini mudah dimanipulasi dan boleh dimasukkan dengan mudah ke dalam saluran. Kebanyakan kateter ini tidak boleh digunakan bersama dengan wayar panduan standard 0.035 inci (0.9 mm). Walau bagaimanapun, kateter sedemikian juga mempunyai kelemahannya. Sebelum ini, jika, selepas kateterisasi saluran hempedu dan kolangiografi, ternyata pesakit memerlukan papillotomi endoskopik, kateter itu perlu ditukar kepada papillotome dengan wayar panduan diameter 0.018 inci (0.49 mm), yang secara teknikalnya agak sukar. . Baru-baru ini, wayar panduan dengan diameter 0.021 inci dan 0.025 inci (0.53 mm dan 0.64 mm) telah digunakan dalam amalan klinikal, mempunyai ketegaran yang mencukupi untuk menukar kateter dan memasukkan stent. Wayar panduan ini serasi dengan kateter yang mempunyai hujung tirus. Sesetengah ahli endoskopi dalam kes yang sukar menggunakan papillotomes apabila kateterisasi saluran hempedu. Dalam kes ini, tekanan yang berbeza harus dikenakan pada wayar pemotong untuk memasukkan kateter tepat ke dalam saluran. Untuk kateterisasi saluran, anda boleh menggunakan model papillotome terkini dengan panduan wayar yang disalut dengan sarung khas. Perlu diingatkan bahawa manipulasi serentak hujung endoskop, kateter, papillotome dan guidewire memerlukan pasukan yang sangat berpengalaman yang terdiri daripada endoskopi dan pembantunya. Dalam kes di mana terdapat tanda-tanda untuk kolangiografi dan langkah-langkah di atas tidak berkesan, pakar radiologi sering terpaksa melakukan kolangiografi transhepatik perkutaneus. Jika pesakit didiagnosis dengan choledocholithiasis, pakar radiologi boleh menghantar wayar panduan ke dalam duodenum, yang kemudiannya boleh digunakan oleh endoskopi untuk melakukan papillotomi dan membuang batu. Jika halangan saluran disebabkan oleh pertumbuhan tumor malignan, adalah mungkin untuk melakukan rekanalisasi saluran dan meletakkan stent di bawah kawalan radiografi atau endoskopi, serta gabungan kaedah ini.

6. Apakah papillotomi "awal"? Adakah perlu untuk melakukannya semasa melakukan kolangiografi diagnostik?

Papillotomi "Awal" melibatkan membuat hirisan menggunakan kateter khas di kawasan puting Vater. Tanpa hirisan sedemikian, kateterisasi selektif percuma saluran hempedu biasa adalah mustahil. Papillotomi "Awal" boleh dilakukan menggunakan papillotome wayar khas (pisau yang kelihatan seperti jarum) atau papillotome biasa, gelung pemotongannya mencapai bahagian atas kateter. Satu teknik diterangkan untuk memasukkan kateter ini ke dalam pembukaan papila duodenum utama dan kemudian membuat hirisan ke arah saluran hempedu untuk menentukan lokasinya dan melakukan kateterisasi. Walaupun penggunaan teknik ini membantu meningkatkan bilangan kolangiografi retrograde yang berjaya, kejadian komplikasi apabila menggunakan teknik ini, walaupun dilakukan oleh endoskopi berpengalaman, adalah 2-3 kali lebih tinggi daripada semasa melakukan papillotomi tradisional. Pemasangan stent dalam saluran pankreas sebelum melakukan papillotomi "awal" mengurangkan risiko mendapat pankreatitis postpapillotomy. Papillotomi "Awal" hanya boleh dilakukan oleh pakar endoskopi yang berpengalaman dan hanya pada pesakit yang kolangiografi dan/atau papillotomi endoskopik ditunjukkan secara mutlak. Petunjuk relatif kepada papillotomi "awal" adalah penetapan batu pada tahap papilla Vater, apabila mustahil untuk melakukan catheterization konvensional saluran hempedu. Walau bagaimanapun, walaupun dalam kes ini, percubaan harus dibuat untuk melakukan kateterisasi konvensional saluran hempedu biasa menggunakan wayar panduan khas dan pelbagai teknik, membolehkan untuk mengelakkan papillotomi "permulaan".

7. Apakah tanda-tanda utama untuk pankreatografi retrograde endoskopik diagnostik?

Petunjuk utama untuk pancreatography retrograde adalah keperluan untuk menjelaskan sifatnya perubahan patologi dikenal pasti semasa pemeriksaan X-ray bukan invasif pankreas. Apabila data diperolehi daripada imbasan ultrasound atau tomografi yang dikira rongga perut, doktor memimpin untuk menganggap kehadiran neoplasma malignan diagnosis mesti disahkan oleh pemeriksaan histologi. Sampel tisu boleh diambil semasa laparotomi. Laparotomi adalah kaedah pilihan apabila pertumbuhan tumor membawa kepada pelbagai gangguan mekanikal, contohnya, penyumbatan saluran keluar gastrik oleh tumor. Pertumbuhan tumor yang terletak di kepala pankreas boleh menyebabkan pembentukan striktur atau penyumbatan kedua-dua saluran pankreas dan bahagian distal saluran hempedu biasa, mengakibatkan apa yang dipanggil tanda saluran berganda (lihat rajah). ERCP memungkinkan untuk menubuhkan diagnosis sitologi dan melakukan campur tangan paliatif untuk memulihkan patensi saluran hempedu. Oleh kerana teknologi radiografi telah bertambah baik, ia telah menjadi mungkin untuk melakukan aspirasi dan biopsi tisu di bawah kawalan fluoroskopi, akibatnya keperluan untuk melakukan pankreatografi retrograde semata-mata untuk tujuan mengumpul sampel tisu tumor yang terletak di dalam badan atau ekor pankreas menjadi semakin kurang biasa.

Satu lagi petunjuk biasa untuk pancreatography retrograde ialah keperluan untuk menjelaskan ciri-ciri struktur anatomi kelenjar sebelum pembedahan dijalankan berkaitan dengan pankreatitis kronik. Untuk campur tangan pembedahan yang berjaya, adalah penting untuk mengenal pasti terlebih dahulu kehadiran atau ketiadaan saluran yang diluaskan, penyumbatannya dengan batu dan/atau penyempitan, serta kemungkinan komunikasi saluran dengan sista pankreas palsu. Pada pesakit dengan pankreatitis akut dan berulang, pankreatografi retrograde sering dilakukan untuk menolak keabnormalan anatomi seperti duplikasi pankreas untuk mengenal pasti saluran pankreas yang terhalang. tumor malignan atau pankreatitis kronik (begitu juga, cholangiography dilakukan untuk mengecualikan choledocholithiasis). Pancreatography retrograde memainkan peranan yang sangat kecil dalam penilaian pesakit dengan sakit perut yang tidak diketahui asalnya, apabila tiada perubahan dalam pankreas dikesan menggunakan kaedah pengimejan bukan invasif.

Ketegangan saluran pankreas utama di kawasan kepala pankreas dengan dilatasi bahagian proksimal saluran pada pesakit dengan pankreatitis alkohol kronik. Perhatikan penyempitan kon yang agak seragam pada bahagian distal saluran hempedu biasa. Apabila pertumbuhan pembentukan infiltratif yang terletak di kepala pankreas (neoplastik atau radang), membawa kepada perkembangan penyempitan atau penyumbatan saluran pankreas utama di kawasan kepala, serta penyempitan atau penyumbatan bahagian intrapankreatik. saluran hempedu biasa, ini digambarkan sebagai "saluran berganda gejala"

8. Senaraikan 5 peraturan yang mesti dipatuhi oleh endoskopi pemula untuk berjaya melakukan papillotomi dan mengelakkan perkembangan komplikasi.

1. Ingat bahawa ahli endoskopi yang paling berpengalaman pun kadangkala akan gagal dan mungkin tidak selalu dapat melakukan papillotomi. Ahli endoskopi baru biasanya berusaha untuk menunjukkan tahap tinggi latihan profesional mereka dan memperoleh reputasi yang baik. Walau bagaimanapun, keinginan ini tidak sepatutnya membawa kepada kesinambungan manipulasi yang tidak berjaya untuk masa yang lama (pada masa yang sama, risiko komplikasi yang berkaitan dengan penggunaan ubat penenang dan analgesik meningkat), kepada pengulangan berterusan percubaan untuk mengisi saluran hempedu. dengan agen kontras, serta percubaan berulang untuk melakukan papillotomi "awal". Dalam situasi sedemikian, anda harus mendapatkan bantuan daripada rakan sekerja yang lebih berpengalaman, ahli radiologi, atau melakukan pembedahan.

2. Lakukan papillotomi hanya selepas memasukkan kateter ke dalam saluran hempedu biasa. Ahli endoskopi yang berpengalaman lebih kerap memulakan campur tangan endoskopik terapeutik dengan papillotomi berbanding dengan memasukkan kateter diagnostik standard ke dalam saluran hempedu biasa. Pengamal yang kurang berpengalaman mungkin mengalami kesukaran menggunakan teknik ini. Endoskopi permulaan harus menggunakan kateter atau kateter standard dengan hujung tirus, kemudian menggantikannya dengan papillotomes.

3. Gunakan satu model papillotome, tetapi ketahui semua cirinya. Ahli endoskopi yang berpengalaman lebih suka bahawa gelung pemotongan terletak pada jarak 1/2 hingga 1/2 panjangnya dari papila, yang membolehkan kawalan yang boleh dipercayai terhadap arah dan kedalaman hirisan. Mereka menjalankan kawalan dalam kedua-dua cara visual dan sentuhan. Kaedah alternatif adalah untuk menghafal semua titik pengenalan pada papillotome, terutamanya yang terletak di hujung distal dan proksimal gelung pemotongan, serta titik yang terletak di tengah-tengah antara mereka. Dengan menggunakan kaedah ini, endoskopi boleh dengan bebas menggerakkan kateter, yakin bahawa gelung pemotongan berada dalam kedudukan yang dikehendaki.

4. Gunakan wayar panduan yang boleh dibiarkan di tempat semasa papillotomi. Banyak wayar mesti ditanggalkan sebelum papillotomi dilakukan. Walau bagaimanapun, baru-baru ini khas yang dipanggil konduktor dilindungi telah mula dihasilkan, yang boleh dibiarkan di tempat semasa papillotomi tanpa rasa takut mengalami sebarang komplikasi. Penggunaan teknik ini membolehkan ahli endoskopi berasa yakin apabila mengetatkan papillotome, kerana dalam kes ini ahli endoskopi tidak perlu takut bahawa kateter akan keluar dari saluran hempedu biasa.

5. Ia adalah perlu untuk mengorientasikan gelung pemotongan papillotome dengan betul. Papillotomi dilakukan di sepanjang sempadan kemurungan maksimum segmen intraduodenal saluran hempedu biasa. Ini digambarkan sebagai potongan dari kedudukan pukul 10 kepada kedudukan pukul 1 Kadangkala gelung pemotongan papillotome berorientasikan secara berbeza (lihat ilustrasi di halaman 113). Dalam kes sedemikian, ahli endoskopi harus mengeluarkan kateter dari saluran endoskop dan cuba memasukkannya semula supaya gelung pemotongan papillotome berada di sebelah kiri, kerana kateter membengkok apabila wayar panduan ditarik ke atas. Walau bagaimanapun, jika gelung pemotongan papillotome berulang kali tidak dapat dipasang dengan betul, anda tidak seharusnya mencuba lagi. Ia perlu mengambil papillotome lain. Jika percubaan itu tidak berjaya apabila menggunakan papillotome lain, terutamanya jika gelung pemotongan papillotome ini agak pendek, anda harus mengambil papillotome dengan gelung pemotongan yang lebih panjang. Kadang-kadang ini membolehkan anda menetapkan papillotome dalam kedudukan yang betul.

Kateterisasi saluran hempedu biasa dilakukan menggunakan papillotome. A. Orientasi gelung pemotongan papillotome tidak betul sepenuhnya (kedudukan pada pukul 2). B. Gelung pemotongan papillotome telah dialihkan dan kini lebih kurang pada kedudukan pukul 12.

9. Senaraikan komplikasi utama yang timbul selepas melakukan endoskopik retrograde cholangiopancreatography.

Komplikasi ERCP diagnostik dan terapeutik yang paling biasa ialah pankreatitis dan kolangitis. Pendarahan dan perforasi duodenal jarang berlaku semasa ERCP diagnostik tetapi biasa berlaku semasa ERCP terapeutik.

Pankreatitis berkembang dalam 1-5% pesakit yang telah menjalani ERCP. Terdapat banyak sebab untuk perkembangan pankreatitis selepas ERCP. Pengenalan agen kontras ke dalam saluran pankreas utama mungkin merupakan salah satu faktor yang memprovokasi. Apabila melakukan ERCP, agen kontras beriodin, osmolar tinggi (kira-kira 1500 mOsm/kg) biasanya digunakan. Kajian telah menunjukkan bahawa agen kontras osmolariti rendah atau tidak terion tidak mempunyai kelebihan yang jelas, walaupun harganya lebih mahal.

Cholangitis biasanya berkembang selepas pemberian agen kontras proksimal kepada bahagian saluran hempedu yang tersumbat. Selalunya ia berlaku dalam kes di mana tidak mungkin untuk segera menyediakan saliran yang mencukupi dan memulihkan patensi saluran hempedu. Cholangitis selepas ERCP paling kerap berkembang pada pesakit dengan penyempitan saluran hempedu disebabkan oleh pertumbuhan tumor malignan, yang disetempat lebih proksimal daripada distal. Untuk pesakit yang mengalami striktur bahagian distal saluran untuk menubuhkan diagnosis atau untuk saliran endoskopik, selalunya perlu untuk membezakan saluran hempedu beberapa kali, yang meningkatkan risiko mengembangkan kolangitis. Pesakit dengan jaundis obstruktif perlu dirawat dengan antibiotik sebelum menjalani kolangiografi retrograde. julat yang luas tindakan, tetapi terapi dadah tidak mengurangkan kepentingan memastikan saliran yang mencukupi. Pembasmian kuman dan penjagaan endoskopi dan instrumen lain yang diperlukan juga amat penting. Sepsis biliari yang disebabkan oleh Pseudomonas, yang berkembang kerana penggunaan larutan yang tidak steril. Pendarahan selepas papillotomi berlaku dalam 1.5-5% kes. Pendarahan biasanya dikesan semasa papillotomi, tetapi juga boleh muncul beberapa hari selepas campur tangan yang tidak berjaya. Dengan menggunakan arus elektrik berselang-seli dan membuat pemotongan perlahan-lahan dengan kawalan berhati-hati terhadap kedudukan gelung pemotongan, kemungkinan pendarahan diminimumkan.

Perforasi berlaku pada kira-kira 1% pesakit dan biasanya dikesan semasa papillotomi. Taktik terapeutik dalam kes sedemikian harus bergantung pada keadaan tertentu campur tangan pembedahan segera tidak selalu diperlukan apabila perforasi dikesan. Jika perforasi disyaki, saliran nasobiliari perlu dimasukkan dalam apa jua keadaan. Pakar percaya bahawa perforasi biasanya berlaku dalam kes di mana papillotomi dilakukan untuk membetulkan keabnormalan struktur. Selalunya, endoskopi tidak berani untuk terus mengeluarkan batu atau memasang stent selepas mengenal pasti perforasi. Walau bagaimanapun, saliran saluran hempedu yang mencukupi membolehkan dalam kes sedemikian mengehadkan penyebaran jangkitan ke dalam ruang retroperitoneal. Selalunya, perforasi sembuh selepas saliran nasobiliari dan kursus terapi antibiotik. Saliran saluran hempedu mesti diteruskan sehingga pesakit bersedia untuk pembedahan, di mana patensi saluran hempedu akan dipulihkan.

Overdosis sedatif juga merupakan komplikasi ERCP yang mungkin, kerana semua campur tangan endoskopik yang dilakukan untuk patologi saluran gastrousus disertai dengan pemberian sedatif dan analgesik.

Aspirasi kandungan gastrik, walaupun jarang berlaku, berlaku. Semasa ERCP, pesakit berada dalam posisi berbaring untuk masa yang lama, dan perhatian pembantu boleh tertumpu secara eksklusif pada memasukkan endoskop dan manipulasi lain. Jika semasa kemasukan awal endoskopi sejumlah besar kandungan gastrik dikesan, tahap kemungkinan komplikasi harus dikaitkan dengan kesan positif yang dijangkakan apabila prosedur diteruskan. Dalam kes di mana pelaksanaan pemeriksaan endoskopik Adalah sangat penting bahawa perut dibasuh dengan pemindahan kandungannya, selepas itu pembantu mesti memantau keadaan pesakit dengan teliti.

10. Bagaimanakah anda boleh mengurangkan kemungkinan komplikasi selepas ERCP?

Selepas papillotomi endoskopik, pankreatitis pasca operasi berkembang lebih kerap pada pesakit dengan saluran hempedu yang tidak diluaskan berbanding pesakit dengan saluran hempedu yang diluaskan. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes adalah amat sukar untuk meramalkan pesakit mana yang akan mengalami pankreatitis selepas ERCP. Memandangkan perkara di atas, serta hakikat bahawa mekanisme patofisiologi perkembangan pankreatitis pasca operasi belum dikaji dengan baik setakat ini, adalah mustahil untuk memberikan sebarang cadangan yang akan membantu menyelesaikan masalah ini sepenuhnya. Walau bagaimanapun, langkah pencegahan berikut mungkin masih membantu:

A. ERCP hendaklah dilakukan hanya apabila ditunjukkan. Tidak ada gunanya melakukan pancreatography pada semua pesakit yang menjalani ERCP untuk choledocholithiasis. Ia adalah perlu untuk mencuba catheterization terpilih saluran hempedu biasa. Jika saluran pankreas utama secara tidak dijangka mula diisi dengan bahan kontras, hentikan pentadbiran dengan serta-merta. Kemudian cuba lagi untuk memasukkan kateter ke dalam saluran hempedu biasa.

b. Apabila membezakan saluran pankreas utama untuk membuat diagnosis, jumlah minimum agen kontras harus disuntik.

V. Menumpukan pada saluran pankreas utama di kawasan ekornya semasa pentadbiran agen kontras, anda juga harus memeriksa dengan teliti kepala pankreas. Apabila cuba mengisi saluran utama di kawasan ekor, kontras saluran sisi, serta acini di kawasan kepala kelenjar, boleh diperhatikan.

G. Dengar kata-kata pembantu anda. Jika suntikan agen kontras memerlukan kekerasan, anda harus meletakkan semula kateter dan cuba menyuntik semula agen kontras.

11. Apakah jenis kateter yang paling dinasihatkan untuk digunakan untuk mengeluarkan batu selepas papillotomi - bakul atau belon?

Kateter bakul dan belon saling melengkapi dan boleh digunakan dengan jayanya. Selepas papillotomi dilakukan, kateter belon diletakkan di atas batu proksimal dan kemudian diisi dengan cecair. Terdapat belon dengan diameter yang berbeza, yang membolehkan anda memilih kateter belon yang betul bergantung pada panjang hirisan yang dimaksudkan, tahap pelebaran saluran, saiz dan bilangan batu. Selepas pengisian lengkap, belon secara beransur-ansur ditarik balik ke dalam lumen duodenum; Pada masa yang sama, kawalan kolangiografi oklusif dilakukan. Kemajuan sedikit endoskop ke hadapan, disertai dengan putaran mengikut arah jam, digabungkan dengan anjakan hujung endoskop dari dinding medial usus membolehkan anda melepasi belon melalui puting Vater tanpa banyak usaha. Kelemahan kateter belon adalah kemustahilan kawalan visual langsung ke atas penyingkiran batu dari saluran semasa memasukkannya, serta ketegaran kateter ini. Kekakuan yang meningkat ini boleh menimbulkan kesukaran apabila menghantar kateter belon melalui hirisan kecil dan apabila memasukkannya ke dalam saluran hempedu proksimal (terutamanya saluran hepatik kiri). Penggunaan wayar panduan memudahkan laluan kateter belon ke dalam saluran hempedu. Kateter bakul digunakan untuk menangkap dan mengeluarkan batu individu (lihat rajah). Kelebihan kateter ini termasuk kemungkinan sentuhan langsung dan kawalan visual terhadap penyingkiran batu dari saluran semasa penyisipan mereka, serta fleksibiliti yang lebih besar berbanding dengan fleksibiliti kateter belon. Pembantu endoskopi memanipulasi bakul, mengarahkannya ke mana-mana titik dalam saluran hempedu proksimal. Kelemahan kateter bakul adalah ketidakupayaan untuk melakukan kolangiografi oklusif semasa atau selepas penyingkiran batu. Sesetengah pakar endoskopi menyatakan bahawa kadangkala adalah mustahil untuk melepasi bakul dengan batu besar melalui puting Vater, namun kaedah pembantu Pilihan seperti lithotripsy mekanikal boleh mengatasi kesukaran yang jarang berlaku ini.

Kaedah yang paling berkesan untuk mengeluarkan batu dari saluran hempedu biasa ialah: pertama, batu dikeluarkan menggunakan kateter bakul, kemudian kolangiografi oklusif dilakukan, dan sisa serpihan dikeluarkan menggunakan kateter belon. Kolangiografi oklusif membolehkan anda mengetahui sama ada batu kekal di dalam saluran.

A. Selepas papillotomi berjaya dilakukan, batu itu dikeluarkan ke dalam lumen duodenum menggunakan kateter bakul. B. Batu lain dibawa ke dalam lumen duodenum menggunakan kateter belon, yang disalurkan ke saluran hempedu biasa di bahagian distal batu

12. Perlukah ERCP kecemasan dilakukan pada pesakit dengan kolelitiasis dan pankreatitis akut?

Dalam kebanyakan pesakit dengan pankreatitis akut, penyebabnya adalah cholelithiasis, penambahbaikan sudah berlaku di peringkat awal kemasukan ke hospital. ERCP kecemasan tidak boleh selalu dilakukan pada pesakit sedemikian. Walau bagaimanapun, memandangkan pesakit-pesakit ini mengalami cholelithiasis dan sebahagian daripada mereka mempunyai choledocholithiasis, untuk mengelakkan pemburukan pankreatitis pada masa akan datang, adalah dinasihatkan untuk membuang batu dari saluran hempedu biasa secara pembedahan atau endoskopik secara terancang. Pesakit dengan bentuk pankreatitis yang lebih teruk yang telah berkembang dengan latar belakang cholelithiasis, serta pesakit yang keadaannya tidak bertambah baik dari masa ke masa, ditunjukkan untuk kecemasan atau ERCP yang dirancang semasa serangan pankreatitis. Dalam kebanyakan pesakit dengan teruk, sukar dikawal rawatan konservatif Dalam kes ini, choledocholithiasis sering dikesan sebagai bentuk pankreatitis. Selalunya dalam situasi seperti itu, batu ditemui tetap pada paras papila Vater. Intervensi endoskopik yang tepat pada masanya juga mengurangkan risiko mengembangkan kolangitis pada pesakit dengan choledocholithiasis dan pankreatitis dan, sebagai hasilnya, mengurangkan peringkat umum kematian. Walau bagaimanapun, dalam kes yang rumit, adalah sangat penting untuk melakukan ERCP oleh endoskopi yang berpengalaman. Pesakit dalam kes ini, sebagai peraturan, berada dalam keadaan yang sangat serius. Campur tangan endoskopik harus dilakukan secepat mungkin. Adalah penting untuk melakukan catheterization terpilih saluran hempedu; membezakan saluran pankreas utama semasa kajian mungkin merumitkan perjalanan pankreatitis. Untuk mengeluarkan batu yang dipasang pada paras puting Vater, papillotomi "permulaan" mungkin diperlukan. Dalam sesetengah kes, kemasukan tiub nasobiliari mungkin diperlukan untuk memastikan saliran saluran hempedu. Kadangkala adalah sesuai untuk meletakkan pesakit ini di unit rawatan rapi; jika mereka dipindahkan ke unit endoskopi, semua peralatan yang diperlukan untuk pemantauan diangkut dari unit rawatan rapi. Semasa pentadbiran sedatif dan analgesik semasa kebanyakan campur tangan endoskopik kecemasan, kehadiran pakar bius adalah dinasihatkan.

13. Adakah stent logam sentiasa digunakan semasa melakukan intervensi paliatif endoskopik pada pesakit yang mengalami penyumbatan saluran hempedu oleh tumor malignan?

Rawatan endoskopik paliatif dengan penggunaan stent polietilena untuk penyumbatan saluran hempedu oleh tumor malignan adalah kaedah standard berasaskan saintifik. Stent polietilena menyediakan saliran yang mencukupi dan agak mudah dipasang dalam kebanyakan kes. Walau bagaimanapun, membimbing stent ini melalui penyempitan saluran hempedu yang terletak di hilum hati di mana saluran hepatik kanan dan kiri bercantum boleh mencabar walaupun untuk endoskopi yang berpengalaman. Oleh kerana stent polietilena menjadi tersumbat dari masa ke masa, ramai pakar endoskopi mengesyorkan menggantikannya dengan kerap untuk mengelakkan perkembangan kolangitis. Beberapa tahun yang lalu, stent logam yang dihasilkan oleh industri perubatan mula digunakan dalam amalan klinikal. Lebih mudah bagi kedua-dua endoskopi dan ahli radiologi untuk bekerja dengan stent tersebut. Stent ini kurang berkemungkinan tersekat. Pada mulanya, stent logam lebih mahal daripada stent polietilena, tetapi ia sepatutnya menjadi lebih murah dalam masa terdekat. Apabila menggunakan kaki logam, terdapat kurang keperluan untuk endoskopi berulang, biasanya dilakukan untuk menggantikan stent polietilena, dan tempoh keseluruhan rawatan hospital dikurangkan, yang dikaitkan dengan ketiadaan kes penyumbatan dinding. Satu lagi perbezaan antara stent polietilena dan logam ialah stent plastik mudah ditanggalkan, manakala stent logam sukar ditanggalkan. Oleh itu, apabila melakukan campur tangan endoskopik paliatif pada pesakit yang kemudiannya dirancang pembedahan radikal Biasanya, stent polietilena digunakan. Jika campur tangan pembedahan masa depan dikecualikan, stent logam dipasang pada penggantian stent pertama yang dirancang. Penggunaan stent logam tidak boleh dilaksanakan secara ekonomi dalam kes di mana permulaan kematian yang agak cepat dijangkakan.

14. Apakah peranan pancreatography retrograde endoskopik terapeutik dalam amalan klinikal?

Salah satu petunjuk untuk pankreatografi endoskopik terapeutik adalah pemburukan pankreatitis berulang yang dikaitkan dengan penggandaan pankreas. Adalah dipercayai bahawa terdapat hubungan antara duplikasi pankreas (pankreas divisum), yang berdasarkan gabungan tidak lengkap saluran pankreas dorsal dan ventral, dan pankreatitis. Terdapat andaian bahawa saliran pankreas yang mencukupi tidak dapat dipastikan apabila kateter dimasukkan melalui saluran dorsal dan papila aksesori apabila pankreas divisum yang membawa kepada pemburukan pankreatitis. Sphincteroplasty pembedahan papilla aksesori pankreas membawa kepada penurunan kekerapan pemburukan pankreatitis, dan kadang-kadang juga untuk pencegahan lengkapnya. Manipulasi terapeutik juga boleh dilakukan menggunakan teknologi endoskopik. Kateter berdinding nipis khas atau kateter dengan hujung berbentuk kon boleh dimasukkan ke dalam lumen papila aksesori. Campur tangan endoskopik memungkinkan untuk memasang stent berdiameter kecil, yang diperlukan untuk kajian klinikal dan untuk menyediakan pesakit untuk sphincterotomy endoskopik. Kajian klinikal telah menunjukkan bahawa pemasangan stent dalam saluran pankreas dorsal, serta pemasangan stent dalam kombinasi dengan papillotomi papilla aksesori, memperbaiki keadaan pesakit dengan pemburukan pankreatitis berulang. Peranan sphincterotomy endoskopik, pemasangan stent dalam saluran pankreas, penyingkiran batu dan saliran sista palsu pankreas dalam rawatan komplikasi pankreatitis kronik semakin meningkat. Untuk menentukan keadaan di mana intervensi ini memberikan kesan terbaik, serta membandingkan keberkesanan intervensi ini dengan keberkesanan campur tangan pembedahan standard, kajian jangka panjang khas diperlukan.

15. Adakah kolangioskopi digunakan untuk diagnosis dan rawatan penyakit sistem hempedu?

Jarang-jarang. Visualisasi langsung saluran hempedu dan saluran pankreas utama dijalankan menggunakan endoskop berdiameter kecil khas, yang disalurkan melalui duodenoskop dengan saluran instrumental yang luas (lihat rajah). Maklumat yang diperoleh daripada ERCP konvensional biasanya mencukupi untuk diagnosis dan rawatan. Dalam kes yang jarang berlaku, kolangioskopi dan pankreatoskopi diperlukan untuk mendapatkan maklumat tambahan yang diperlukan. Kadang-kadang sukar untuk membezakan neoplasma dalam saluran hempedu daripada yang tetap di dalamnya batu karang. Visualisasi langsung penyempitan saluran hempedu boleh memberikan maklumat berharga yang melengkapkan kajian sitologi dan bukan invasif (x-ray dan ultrasound); Sesetengah model kolangioskop memungkinkan untuk melakukan biopsi tisu untuk pemeriksaan histologi seterusnya. Pada masa hadapan, laser dan kaedah moden lain untuk membuang tumor dan batu saluran hempedu yang besar akan semakin digunakan semasa kolangioskopi.

A. Choledochofibroscope Olympus CHF B20. B. Choledochofibroscope melalui saluran instrumental duodenofibroscope Olympus TJF M20. Koledokoskop mempunyai saluran instrumental yang sangat sempit. C. Gambar X-ray: choledochoscope dimasukkan ke dalam saluran hempedu biasa

16. Apakah peranan ahli radiologi semasa melakukan ERCP?

Peranan ahli radiologi semasa melakukan ERCP berbeza-beza di antara institusi perubatan yang berbeza. Di kebanyakan institusi, ERCP biasanya dilakukan di jabatan radiologi dan bukannya di jabatan endoskopi. Sebagai peraturan, kakitangan jabatan X-ray terdiri daripada ahli terapi perunding, ahli terapi yang bekerja secara tetap di jabatan itu, dan juruteknik X-ray. Sekiranya terdapat pakar radiologi perunding di jabatan endoskopi, maka tanggungjawabnya termasuk tafsiran radiografi, dengan mengambil kira ciri-ciri sejarah perubatan pesakit dan hasil kaedah penyelidikan lain (contohnya, ultrasound). Sekiranya pakar radiologi perunding tidak tersedia, ahli endoskopi mesti boleh bukan sahaja mentafsir data fluoroskopi secara bebas, tetapi juga mengambil x-ray untuk kajian terperinci pada masa hadapan. Sebelum melakukan kolangiografi retrograde kawalan untuk mengesahkan kehadiran pankreatitis kronik pada pesakit, ahli endoskopi harus menyemak dengan teliti data dari kajian terdahulu. Sebilangan besar pemeriksaan rutin dilakukan oleh endoskopi di bawah kawalan fluoroskopi. Dalam kes ini, X-ray diambil dan disimpan dalam sejarah perubatan pesakit.

Endoskopik retrograde cholangiopancreatography (ERCP) adalah salah satu yang paling moden dan kaedah yang berkesan diagnostik perubatan, yang membolehkan anda membuat diagnosis yang tepat dan menetapkan terapi dan prosedur ubat yang berkesan untuk pesakit. Di bawah ini kita akan mempertimbangkan ciri-ciri utama kaedah diagnostik ini, petunjuk untuk pelaksanaannya dan ciri-ciri lain yang dihadapi oleh doktor dan pesakit.

Apakah itu dan apakah prinsip operasinya?

ERCP adalah teknik pemeriksaan khas yang digunakan untuk penyakit saluran hempedu dan pankreas. Ia termasuk penggunaan X-ray dan instrumen endoskopik, gabungan yang memungkinkan untuk mengenal pasti dengan paling tepat Keadaan sekarang organ yang diperiksa. Kaedah tinjauan ini mula digunakan pada tahun 1968. Hari ini, dengan mengambil kira perkembangan perubatan, ia telah bertambah baik dengan ketara. ERCP memungkinkan untuk membuat diagnosis dengan kebolehpercayaan yang tinggi, mengenal pasti gambaran penyakit dan melaksanakan langkah terapeutik.

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik dilakukan dengan memasukkan endoskopi ke dalam duodenum, di mana ia dilekatkan pada orifis papila duodenum utama; Siasatan dengan saluran khas untuk membekalkan agen kontras ditarik melalui saluran endoskop. Selepas bahan ini memasuki badan melalui saluran, pakar mengambil gambar kawasan yang dikaji menggunakan peralatan X-ray. Berdasarkan imej yang diperoleh, penyakit tertentu didiagnosis. ERCP boleh dibahagikan kepada peringkat berikut:

Memeriksa papilla duodenum dan duodenum;
Kanulasi papila dan suntikan agen kontras untuk x-ray berikutnya;
Mengisi saluran sistem yang dikaji;
Mengambil x-ray;
Mengeluarkan agen kontras dari saluran;
Pencegahan akibat yang tidak diingini.

Untuk melaksanakan ERCP, peranti dengan penempatan sisi optik diperlukan - konfigurasi ini membolehkan pemeriksaan organ dalaman dalam sudut yang paling sesuai. Probe, yang dilalui melalui endoskop, mempunyai kanula khas yang diperbuat daripada jirim padat, yang berputar dalam arah tertentu untuk pengisian saluran yang paling lengkap dengan bahan radiopaque. Sebagai peraturan, cholangiopancreatography retrograde endoskopik dilakukan di bilik X-ray dalam keadaan hospital.

Ciri-ciri penyediaan untuk prosedur

Seperti yang kami katakan di atas, ERCP hanya boleh dilakukan dalam persekitaran hospital. Sebelum melakukan campur tangan endoskopik, anda harus memberikan suntikan sedatif, yang akan melegakan ketegangan dan kegelisahan pesakit. Memandangkan prosedurnya agak rumit dan kadangkala menyakitkan, suntikan sedemikian menjadi keperluan yang diperlukan sebagai persediaan untuk ERCP. Dalam sesetengah kes, pentadbiran sedatif adalah mungkin bukan sahaja pada hari prosedur, tetapi juga sehari sebelum jika terdapat peningkatan. keterujaan saraf sabar.

Sebelum prosedur, pesakit tidak boleh makan atau minum air - ERCP dilakukan secara eksklusif semasa perut kosong. Setengah jam sebelum permulaan prosedur cholangiopancreatography retrograde, larutan atropin sulfat, platyphylline atau metacin harus diberikan secara intramuskular dalam kombinasi dengan larutan diphenhydramine dan promedol. Ini akan membantu mencapai kelonggaran maksimum duodenum dan membolehkan prosedur ERCP dijalankan dengan lancar. Walau bagaimanapun, adalah tidak digalakkan untuk memberikan ubat yang mengandungi morfin dan morfin sebagai ubat penahan sakit, kerana ia boleh menyebabkan penguncupan sphincer Oddi. Jika, walaupun pentadbiran penyelesaian di atas, motilitas usus berterusan, maka sebelum cholangiopancreatography retrograde adalah disyorkan untuk mentadbir ubat-ubatan yang menindas fungsi motor usus. Yang paling biasa ialah buscopan dan benzohexonium.

Petunjuk utama untuk prosedur

ERCP adalah prosedur invasif yang agak kompleks, ditetapkan dengan ketat mengikut petunjuk. Sebagai peraturan, gejala utama yang menunjukkan keperluan untuk jenis diagnosis ini adalah kehadiran sakit perut yang disebabkan oleh penyumbatan saluran hempedu akibat batu, tumor dan pembentukan lain. Dalam kes ini, tanda-tanda mesti dibenarkan dengan tegas untuk mengelakkan kemungkinan kesilapan dalam diagnosis dan rawatan seterusnya.

Jika kita memikirkan perkara ini dengan lebih terperinci, sebab yang paling biasa untuk melakukan ERCP adalah jenis penyakit berikut:

Jaundis obstruktif akibat pembentukan penyempitan (penyempitan) saluran hempedu biasa, stenosis papilla duodenal atau choledocholithiasis. Yang terakhir menunjukkan dirinya sebagai komplikasi selepas cholelithiasis, apabila batu tersangkut di saluran hempedu utama dan menjejaskan patensinya. Kesakitan dalam penyakit sedemikian adalah setempat di hipokondrium yang betul dan boleh memancar ke tangan kanan, kawasan lumbar, scapular dan subscapular.
Risiko kanser pankreas. Pada asasnya, kehadiran tumor malignan ditentukan menggunakan ultrasound atau tomografi yang dikira, tetapi kadangkala kaedah diagnostik sedemikian mungkin tidak cukup bermaklumat. Ia adalah tepat untuk situasi sedemikian yang ERCP boleh digunakan sebagai kaedah peperiksaan.
Pankreatitis kronik dengan eksaserbasi berkala.
Kehadiran fistula pankreas dan pengenalan kaedah untuk rawatan optimum mereka.
Pengenalpastian petunjuk untuk langkah terapeutik tambahan.

Satu cara atau yang lain, sebelum melakukan prosedur ini, anda harus berhati-hati memeriksa kehadiran gejala yang sepadan. Itulah sebabnya pesakit mesti diletakkan di hospital terlebih dahulu dan keadaannya dipantau.

Kontraindikasi dan komplikasi utama

Oleh kerana kaedah ERCP dikaitkan terutamanya dengan campur tangan invasif, terdapat beberapa batasan dan ciri penggunaannya. Dalam kes ini, kontraindikasi utama boleh dianggap sebagai mana-mana keadaan badan di mana campur tangan endoskopik tidak dibenarkan.

Di samping itu, jika pesakit tidak bertoleransi bahan ubatan, yang dimasukkan ke dalam badan semasa penyediaan dan menjalankan ERCP, maka diagnosis menggunakan kaedah ini akan menjadi mustahil.

Salah satu kontraindikasi adalah pankreatitis akut atau pemburukan pankreatitis kronik.

Sekiranya penyakit di atas boleh diklasifikasikan sebagai kontraindikasi yang ketat, maka keadaan badan berikut mengenakan sekatan tertentu, tetapi jangan menafikan kemungkinan melakukan diagnosis sedemikian:

Kehamilan;
Penyakit sistem kardiovaskular;
Diabetes dan pengambilan insulin;
Mengambil antikoagulan (jenis yang paling biasa termasuk aspirin).

Secara umum, prosedur ERCP tidak mengancam nyawa pemeriksaan perubatan Walau bagaimanapun, komplikasi pelbagai asal mungkin berlaku selepas itu. Komplikasi yang paling biasa ialah jangkitan usus, perforasi usus, dan pendarahan.

Walau bagaimanapun, profesional perubatan yang berkelayakan mengatakan bahawa adalah mungkin untuk meminimumkan kemungkinan komplikasi jika langkah pencegahan diambil. Pertama sekali, selepas menyelesaikan diagnosis, pesakit mesti menghabiskan beberapa jam di hospital di bawah pengawasan ketat doktor. Sensasi yang tidak menyenangkan dalam laring selepas memasukkan probe boleh diminimumkan menggunakan lozenges tekak. Keadaan pesakit harus kekal stabil dalam masa 24 jam selepas tamat diagnosis. Jika simptom seperti menggigil, batuk, loya dan muntah diperhatikan, teruk sensasi yang menyakitkan di perut dan dada, anda mesti segera melaporkannya kepada doktor anda. Kehadiran gejala sedemikian, sebagai peraturan, menunjukkan kesilapan yang dibuat semasa diagnosis.

Oleh itu, ERCP yang cekap dan mahir akan memberikan maklumat yang boleh dipercayai tentang keadaan badan pesakit tanpa membahayakan kesihatan atau akibat lain yang tidak diingini.

Pada masa ini, penyakit pankreas dan hati semakin didiagnosis. Ia paling kerap berlaku pada lelaki berumur antara 25 dan 45 tahun. Patologi ini boleh menjadi rumit dengan perundingan yang tidak tepat pada masanya dengan doktor. Ini disebabkan oleh fakta bahawa pada peringkat pertama perkembangannya penyakit ini sering tidak mempunyai gejala yang jelas. Dalam hal ini, jika tanda-tanda tertentu muncul, disyorkan untuk menjalani peperiksaan, yang merangkumi beberapa kaedah. Salah satunya ialah kolangiopancreatography retrograde endoskopik. Apa itu dan bagaimana prosedur ini dijalankan akan dibincangkan dalam artikel.

Definisi

Endoskopik retrograde cholangiopancreatography (ERCP) - apakah itu? Prosedur ini adalah pemeriksaan gabungan, termasuk pemeriksaan endoskopik dan x-ray pankreas dan saluran hempedu. ERCP dianggap sebagai salah satu langkah diagnostik yang paling tepat hari ini. Pemeriksaan dijalankan dalam persekitaran hospital, di dalam bilik X-ray yang dilengkapi khas untuk tujuan ini.

Tetapi perlu diingat bahawa kaedah ini, menurut pakar, dianggap sangat traumatik dan boleh membawa kepada komplikasi yang serius. Dalam hal ini, cholangiopancreatography retrograde endoskopik tidak dilakukan untuk tujuan profilaksis.

Petunjuk untuk prosedur

ERCP ialah peperiksaan yang mencabar dari segi teknikal dengan potensi komplikasi. Dalam hal ini, doktor memutuskan untuk menetapkan prosedur ini hanya dalam kes-kes tertentu, sebagai contoh, jika disyaki penyakit serius yang dikaitkan dengan halangan saluran hempedu dan pankreas.

Petunjuk untuk cholangiopancreatography retrograde endoskopik adalah keadaan patologi berikut:

Pankreatitis kronik.
Jaundis mekanikal. Sebab untuk ini mungkin sebarang kerosakan mekanikal pada saluran hempedu (tumor, mampatan).
syak wasangka tentang proses tumor saluran hempedu dan pundi hempedu.
Fistula pankreas.
Kecurigaan terhadap penampilan batu di saluran.
Pembesaran pankreas dan kepelbagaian strukturnya.
Keradangan saluran hempedu.
syak wasangka keganasan pankreas.
Kecurigaan fistula saluran hempedu. Fistula adalah lubang patologi di dinding organ, yang boleh berlaku akibat kecederaan atau proses keradangan yang tidak dirawat. Dalam kes ini, hempedu mempunyai keupayaan untuk dilepaskan melalui fistula ke dalam tisu dan organ di sekelilingnya, menyebabkan komplikasi berbahaya.

Petunjuk rawatan

Dalam sesetengah kes, cholangiopancreatography retrograde endoskopik boleh digunakan untuk tujuan terapeutik:

Untuk mengeluarkan batu dari saluran hempedu.
Untuk stenting saluran hempedu.
Untuk melakukan sphincterotomy (membuat hirisan kecil secara umum saluran hempedu, diperlukan untuk aliran keluar hempedu dan pembebasan batu kecil).
Untuk melakukan papillosphincterotomy. Prosedur ini dijalankan jika batu dalam saluran empedu cukup besar dan tidak boleh secara bebas masuk ke dalam usus melalui papilla duodenum. Semasa cholangiopancreatography, hirisan dibuat di salah satu dinding papilla duodenum, yang membolehkan batu dikeluarkan tanpa masalah.

Kontraindikasi kepada prosedur

Oleh kerana ERCP adalah pemeriksaan yang boleh membawa kepada komplikasi berbahaya, terdapat beberapa kontraindikasi untuk prosedur ini. Ini termasuk syarat berikut:

pankreatitis akut;
hepatitis virus akut;
kehamilan;
kolagnitis akut;
stenosis duodenum dan esofagus;
terapi insulin;
neoplasma pankreas;
papillitis duodenal stenosing;
mengambil ubat antitrombotik ubat-ubatan;
penyakit sistem kardiovaskular;
alahan kepada agen kontras sinar-X.

Ujian sebelum prosedur

Disebabkan fakta bahawa cholangiopancreatography retrograde endoskopik adalah pemeriksaan yang kompleks dan agak bertanggungjawab, penyediaan yang teliti diperlukan untuk meminimumkan komplikasi dan ketidakselesaan. Ia dilakukan dalam persekitaran hospital dan termasuk yang berikut:

Analisis klinikal air kencing dan darah.
Ujian darah biokimia.
Fluorografi.
Pemeriksaan ultrabunyi pada rongga perut.
Elektrokardiogram.
Kadangkala MRI mungkin diperlukan.

Tindakan persediaan

Pesakit juga mesti mematuhi peraturan berikut:

Pada hari peperiksaan, jangan makan atau minum air. Hidangan terakhir hendaklah tidak lewat daripada jam 19:00 pada hari sebelumnya.
Jangan merokok pada siang hari sebelum prosedur, kerana semasa merokok sejumlah besar lendir terbentuk di saluran pernafasan, yang boleh mencetuskan kekejangan.
Jangan minum alkohol 4-5 hari sebelum peperiksaan.
Pada malam sebelum ERCP adalah perlu untuk melakukan enema pembersihan.
Pesakit diwajibkan untuk memberi amaran kepada doktor tentang penggunaan ubat-ubatan, selepas itu pemberhentian sementara atau pelarasan dos mereka akan diperlukan.

Ubat yang digunakan semasa penyediaan untuk kolangiopancreatography retrograde endoskopik adalah ubat dari senarai berikut:

"Atropin";
"Diphenhydramine";
"Methacin";
"Promedol";
"No-Shpa";
"Buskopan";
Sedatif yang disyorkan untuk diambil beberapa hari sebelum peperiksaan (contohnya, Novo-Passit).

Ejen di atas diberikan secara intramuskular. Mereka membantu mengurangkan air liur, mengurangkan penguncupan otot saluran gastrousus dan kesakitan.

Adalah penting untuk diingat bahawa segala-galanya ubat-ubatan hanya boleh digunakan selepas preskripsi doktor. Ubat-ubatan sendiri boleh memburukkan keadaan.

Teknik prosedur

Ramai orang berminat dengan persoalan bagaimana cholangiopancreatography retrograde endoskopik dilakukan. Mari pertimbangkan kaedah tinjauan dengan lebih terperinci:

Selepas pelaksanaan aktiviti persediaan pesakit diletakkan di sebelah kirinya.
Dalam kebanyakan kes, anestesia tempatan digunakan dengan lidocaine - ia dilincirkan di kerongkong untuk mengurangkan kesakitan dan ketidakselesaan semasa memasukkan endoskopi. Ramai orang berfikir bahawa cholangiopancreatography retrograde endoskopik adalah prosedur yang dilakukan di bawah anestesia am, tetapi sebenarnya ini tidak berlaku. Anestesia dalam hanya digunakan dalam kes di mana manipulasi yang sangat menyakitkan dan kompleks dijangkakan.
Alat mulut dimasukkan ke dalam rongga mulut.
Pesakit diminta untuk menarik nafas panjang dan endoskopi dimasukkan melalui mulut, menuju ke perut dan kemudian ke duodenum. Semasa memajukan peranti, pakar memeriksa membran mukus.
Setelah mencapai duodenum, doktor melepaskan udara ke dalam rongganya, yang mengembang dinding organ untuk pemeriksaan yang lebih mudah.
Setelah menemui papilla duodenal, doktor memasukkan kateter khas ke dalamnya, di mana agen kontras disuntik ke dalam saluran pankreas dan hempedu.
Selepas mengisi semua saluran dengan bahan, imej X-ray diambil, yang dipaparkan pada monitor dan kadangkala dicetak.
Sekiranya perlu untuk menjalankan manipulasi terapeutik untuk menentukan tumor, instrumen dimasukkan melalui endoskop untuk mengambil bahan untuk biopsi. Juga semasa peperiksaan, adalah mungkin untuk menjalankan prosedur untuk menghapuskan patologi papilla duodenal.
Doktor mesti memeriksa dinding organ yang diperiksa untuk kehadiran pendarahan aktif.
Pencegahan komplikasi yang mungkin berlaku.
Selepas semua manipulasi selesai, endoskop dikeluarkan dan pesakit dipindahkan ke wad, di mana pakar memerhatikannya untuk beberapa waktu.

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik ialah prosedur yang mengambil masa kira-kira sejam secara purata.

Perlu diingatkan bahawa selepas peperiksaan, menurut pesakit, sensasi yang menyakitkan di tekak diperhatikan selama beberapa hari. Lollipop untuk sakit tekak boleh membantu menghilangkannya.

Untuk beberapa waktu selepas prosedur, anda mesti mengikuti diet No. 5, yang tidak termasuk makanan goreng, masin, dan asap. Pengambilan alkohol adalah dilarang. Makanan hendaklah lembek dan pada suhu yang selesa. Tempoh diet akan ditentukan oleh doktor yang hadir.

Komplikasi yang mungkin berlaku

Kadang-kadang semasa peperiksaan atau selepasnya, pelbagai komplikasi mungkin timbul. Ini kerana cholangiopancreatography retrograde endoskopik ialah prosedur invasif. Paling biasa akibat berbahaya ialah:

Pankreatitis. Ini adalah komplikasi yang paling biasa, yang dicirikan oleh peningkatan sensasi yang menyakitkan dalam perut dan peningkatan paras amilase dalam darah. Dalam kes ini, perlu tinggal di hospital selama beberapa hari sehingga akibat ini dihapuskan.
Kerosakan pada dinding atau usus. Ini boleh berlaku kerana kecuaian doktor semasa prosedur atau apabila dinding rosak oleh batu yang cuba dikeluarkan oleh doktor. Dengan kecacatan yang teruk, hempedu boleh terkumpul di tisu sekeliling, yang akan menyebabkan komplikasi yang lebih serius. Dalam kes ini, jahitan kawasan yang rosak diperlukan.
Reaksi alahan kepada agen kontras atau anestetik yang diberikan. Pesakit terasa sakit kepala, kekurangan udara, pening, bengkak selaput lendir dan banyak lagi.
Kolangitis. Kerosakan keradangan pada saluran hempedu. Ia mungkin berlaku kerana kerosakan pada membran mukus semasa prosedur, serta disebabkan oleh jangkitan semasa peperiksaan.
Komplikasi purulen.
Berdarah.

Sebagai tambahan kepada komplikasi di atas, akibat yang tidak menyenangkan lain mungkin berlaku semasa cholangiopancreatography retrograde endoskopik - rasa ketulan di tekak, berat di dalam perut, kembung perut, calar pharynx, konjunktivitis dan lain-lain.

Sekiranya peningkatan suhu yang berterusan, muntah dengan darah, sakit perut paroxysmal, atau pendarahan tekak berlaku, anda perlu segera berjumpa doktor. Kelewatan dalam kes ini boleh meragut nyawa seseorang.

Petunjuk dan kontraindikasi

Persediaan untuk ERCP

Tinjauan

Kesan sampingan dan komplikasi

Kolangiopancreatography resonans magnetik

Kemajuan kajian

Kontraindikasi dan langkah berjaga-jaga

Had penggunaan MRCP

Batu saluran empedu "Kompleks" dengan kolangiopancreatography retrograde endoskopik

Stent semasa ERCP

ERCP praoperasi

ERCP intraoperatif

ERCP selepas pembedahan

Jenis dan prestasi cholangiopancreatography

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik

Petunjuk dan kontraindikasi

Persediaan untuk ERCP

Tinjauan

Kesan sampingan dan komplikasi

Kolangiopancreatography resonans magnetik

Kemajuan kajian

Kontraindikasi dan langkah berjaga-jaga

Had penggunaan MRCP

Kolangiografi retrograde endoskopik

Apakah itu dan apakah prinsip operasinya?

Ciri-ciri penyediaan untuk prosedur

Petunjuk utama untuk prosedur

Kontraindikasi dan komplikasi utama

Definisi

Petunjuk untuk prosedur

Petunjuk rawatan

Kontraindikasi kepada prosedur

Ujian sebelum prosedur

Tindakan persediaan

Teknik prosedur

Komplikasi yang mungkin berlaku

Baru di tapak

Paling popular

BAHAGIAN POPULAR