Differential diagnosis para sa pneumonia. Mga tampok ng differential diagnosis ng pneumonia Differential diagnosis na may acute respiratory viral infection at infiltrative pulmonary tuberculosis

ICD code – 10

J 13- J 18

Ang layunin ng panayam ay Batay sa kaalaman na nakuha, gumawa ng diagnosis ng pneumonia, gumawa ng differential diagnosis sa iba pang mga sakit sa baga, bumalangkas ng diagnosis at magreseta ng personalized na paggamot para sa isang partikular na pasyente na may pneumonia.

Balangkas ng lecture

Klinikal na kaso

Kahulugan ng pulmonya

Epidemiology ng pneumonia

Etiology, pathogenesis, pathomorphology ng community-acquired pneumonia

Etiology, pathogenesis, pathomorphology ng nosocomial pneumonia

Klinika ng pulmonya

Mga komplikasyon ng pulmonya

Differential diagnosis ng pneumonia

Pag-uuri ng pneumonia

Paggamot ng pulmonya

Prognosis, pag-iwas sa pulmonya

Pasyente P., 64 taong gulang,

nagreklamo ng ubo na may kaunting madilaw-berdeng plema, pagtaas ng temperatura ng katawan sa 38.3ºC, pananakit sa kanang bahagi ng dibdib na nangyayari kapag umuubo at humihinga ng malalim, pangkalahatang kahinaan, igsi ng paghinga na may katamtamang pisikal aktibidad, pagpapawis at sakit ng ulo. Nagkasakit ako 3 araw ang nakalipas, pagkatapos ng hypothermia. Kapag bumisita sa isang lokal na klinika, inireseta ng doktor ang gentamicin 80 mg IM 2 beses sa isang araw, mucaltin 3 tablet sa isang araw, at aspirin. Walang makabuluhang positibong dinamika ang nabanggit sa panahon ng paggamot.

Ang pasyente ay isang dating militar, kasalukuyang nagretiro, nagtatrabaho bilang isang bantay. Siya ay naninigarilyo ng 1.5 – 2 pakete ng sigarilyo sa isang araw sa loob ng 22 taon. Pana-panahon (2-3 beses sa isang taon) pagkatapos ng hypothermia o acute respiratory viral infection, napapansin niya ang hitsura ng isang ubo na may paglabas ng dilaw-berdeng plema; sa huling 2 taon, ang igsi ng paghinga ay lumitaw na may katamtamang pisikal na aktibidad.

Sa pagsusuri: kondisyon ng katamtamang kalubhaan, balat malinis, katamtamang halumigmig, ang hyperemia ng balat ng mukha ay nabanggit. Temperatura ng katawan – 39.1ºС. Ang subcutaneous fat layer ay katamtamang binuo, walang edema, at ang mga peripheral lymph node ay hindi pinalaki. RR sa pahinga –30/min. Ang dibdib ay emphysematous; sa pagsusuri, ang pansin ay iginuhit sa lag ng kanang kalahati ng dibdib habang humihinga. Kapag tinatambol ang mga baga laban sa background ng isang tunog ng kahon, ang isang lugar ng dullness ay tinutukoy sa kanan sa ibaba ng anggulo ng scapula, sa parehong lugar - intensification panginginig ng boses. Sa auscultation, maririnig ang mga nakakalat na dry wheezing rales; sa kanan, sa ibaba ng anggulo ng scapula, mayroong isang zone ng crepitus. Ang mga tunog ng puso ay muffled, walang mga murmurs. Ang rate ng puso - 105 bawat minuto, presyon ng dugo - 110/65 mm Hg. Ang tiyan ay malambot, walang sakit, naa-access sa palpation sa lahat ng bahagi. Ang atay at pali ay hindi pinalaki. Walang mga dysuric disorder.

Pagsusuri ng dugo: hemoglobin – 15.6 g/l; pulang selula ng dugo - 5.1x10.12; hematocrit - 43%; leukocytes - 14.4x10.9; p/o – 12%; s/ya – 62%; lymphocytes - 18%; eosinophils - 2%; monocytes - 6%; mga platelet - 238x10.9; ESR – 28 mm/h Biochemical blood test: serum creatinine 112 µmol/l, biochemical na mga parameter ng atay na walang mga paglihis mula sa pamantayan. Ang pulse oximetry ay nagsiwalat ng pagbaba sa saturation ng oxygen ng dugo:Sao2 94%. Pagsusuri ng plema: mucopurulent sa kalikasan, ang mga leukocytes ay siksik na sumasakop sa larangan ng pagtingin; eosinophils, Kurshman spirals, Charcot-Leyden crystals, BC – wala; Natutukoy ang Gram-positive diplococci. Ang Spirometry ay nagsiwalat ng pagbaba sa FEV1 hanggang 65% ng normal na halaga (isang tanda ng bronchial obstruction). X-ray ng mga organo ng dibdib sa dalawang projection: isang lugar ng pagdidilim (infiltration) ng tissue ng baga sa ibabang umbok ng kanang baga (mga segment 6,9,10), pulmonary emphysema, pagtaas ng pattern ng pulmonary dahil sa natutukoy ang interstitial component.

Kaya, ang pasyente ay may mga sintomas ng talamak na sakit sa lower respiratory tract at isang kasaysayan ng paulit-ulit na respiratory syndromes (ubo at igsi ng paghinga). Ang mga sumusunod na gawain ay kailangang lutasin: diagnostic - upang maitaguyod ang nosological form ng pangunahing at magkakatulad na sakit at therapeutic - upang magreseta ng paggamot alinsunod sa itinatag na diagnosis.

Kahulugan ng pulmonya

Pulmonya - isang pangkat ng mga talamak na nakakahawang sakit (pangunahin ang bacterial) na may iba't ibang etiology, pathogenesis, at morphological na mga katangian, na nailalarawan sa pamamagitan ng mga focal lesyon ng mga bahagi ng paghinga ng mga baga na may obligadong presensya ng intra-alveolar exudation; ang pagbuo ng isang nagpapasiklab na reaksyon sa tissue ng baga ay isang kinahinatnan ng isang paglabag sa mga mekanismo ng proteksiyon ng macroorganism laban sa background ng napakalaking pagkakalantad sa mga microorganism na may tumaas na virulence.

Community-acquired pneumonia (CAP) - isang matinding karamdaman na naganap sa isang komunidad o pagkalipas ng 4 na linggo pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, o na-diagnose sa loob ng unang 48 oras ng pag-ospital, o nabuo sa isang pasyente na wala sa bahay pangangalaga sa pag-aalaga/ pangmatagalang mga yunit ng pagmamasid sa medikal nang higit sa 14 na araw, na sinamahan ng mga sintomas ng impeksyon sa lower respiratory tract (lagnat, ubo, paggawa ng plema, pananakit ng dibdib, igsi ng paghinga), radiological na mga palatandaan ng sariwang focal infiltrative na pagbabago sa baga kapag wala ng isang alternatibong diagnostic.

Nosocomial pneumonia (NP) (nakuha sa ospital, nosocomial) - isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw sa isang x-ray ng "sariwa" na mga focally infiltrative na pagbabago sa baga 48 oras o higit pa pagkatapos ng pag-ospital kasabay ng klinikal na data na nagpapatunay ng isang nakakahawang kalikasan (isang bagong alon ng lagnat, purulent sputum o purulent discharge mula sa tracheobronchial tree, leukocytosis, atbp.), kapag hindi kasama ang mga impeksyon na nasa NP incubation period sa oras na ang pasyente ay na-admit sa ospital.

Pneumonia na Kaugnay ng Pangangalagang Pangkalusugan

Kasama sa kategoryang ito ang pulmonya sa mga taong nakatira sa mga nursing home o iba pang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga. Ayon sa mga kondisyon ng kanilang paglitaw, maaari silang maiuri bilang nakuha ng komunidad, ngunit sila, bilang isang patakaran, ay naiiba sa huli sa komposisyon ng mga pathogen at ang kanilang profile ng paglaban sa antibiotic.

Epidemiology ng pneumonia

Ayon sa WHO, ang CAP ay nasa ika-4 na ranggo sa istruktura ng mga sanhi ng dami ng namamatay. Ayon sa opisyal na istatistika sa Russia noong 1999, 440,049 (3.9%) na mga kaso ng CAP ang nairehistro sa mga taong mahigit sa 18 taong gulang. Noong 2003, sa lahat ng pangkat ng edad, ang rate ng saklaw ng CAP ay 4.1%. Ipinapalagay na ang mga bilang na ito ay hindi sumasalamin sa tunay na saklaw ng CAP sa Russia, na tinatayang 14-15%, at ang kabuuang bilang ng mga pasyente taun-taon ay lumampas sa 1.5 milyong tao. Sa United States, 5–6 milyong kaso ng CAP ang nasuri taun-taon, kung saan higit sa 1 milyon ang nangangailangan ng ospital. Sa kabila ng pag-unlad sa antimicrobial therapy, ang dami ng namamatay mula sa pulmonya hindi nabawasan nang malaki. Sa mga pasyenteng naospital para sa CAP, higit sa 60 libong tao ang namamatay. Ayon sa Ministry of Health ng Russian Federation, noong 2003 sa ating bansa mula sa pulmonya 44,438 katao ang namatay, na 31 kaso bawat 100 libong populasyon.

Sinasakop ng NP ang 13-18% ng lahat ng impeksyon sa nosocomial at ito ang pinakakaraniwang impeksyon sa ICU (higit sa 45%). Ang ventilator-associated pneumonia (VAP) ay nangyayari sa 9-27% ng mga intubated na pasyente.

Ang maiugnay na dami ng namamatay (direktang nauugnay sa NP) ay mula 10 hanggang 50%.

Etiology, pathogenesis, pathomorphology ng CAP

Etiology ng CAP

pneumonia na nakuha ng komunidad bilang isang independiyenteng nosological form, ito ay isang nakakahawang sakit, ang pangunahing morphological substrate na kung saan ay exudative pamamaga sa respiratory bahagi ng baga nang walang nekrosis ng baga tissue. Ang etiology ng CAP ay direktang nauugnay sa normal na microflora, kolonisasyon sa itaas na respiratory tract. Sa maraming mikroorganismo, iilan lamang ang may pneumotropism at tumaas na virulence at may kakayahang magdulot ng nagpapasiklab na reaksyon kapag pumasok sila sa lower respiratory tract.

Sa mga tuntunin ng dalas ng etiological significance sa mga causative agent ng CAP, S. pulmonyaiae (30-50%); M. Pneumoniae, C. pneumoniae, Legionela ay tinutukoy na may dalas na 8 hanggang 30%, mas bihirang mga pathogen (H. influenzae, S. aureAts, Klebsiellaat iba pang enterobacteria ay matatagpuan sa 3-5%. Ang mga mikroorganismo na naninirahan sa itaas na respiratory tract at hindi ang mga sanhi ng CAP ay: Streptococcus mga viridans, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Neisseria, Candida. Kadalasan, sa mga pasyenteng may sapat na gulang na sumasailalim sa CAP, ang isang halo-halong o co-infection ay napansin, halimbawa, isang kumbinasyon ng pneumococcal etiology ng sakit at ang sabay-sabay na pagtuklas ng mga serological na palatandaan ng aktibong mycoplasma o chlamydial na impeksyon. Ang mga virus sa paghinga ay hindi kadalasang nagiging sanhi ng direktang pinsala sa mga bahagi ng paghinga ng mga baga. Ang mga impeksyon sa paghinga ng virus, pangunahin ang epidemya ng trangkaso, ay itinuturing na isang nangungunang kadahilanan ng panganib para sa CAP. Ang CAP ay maaaring nauugnay sa bago, dati nang hindi kilalang mga pathogen na nagdudulot ng mga paglaganap ng sakit. Ang mga causative agent ng CAP na natukoy sa mga nakaraang taon ay kinabibilangan ng SARS-associated coronavirus, avian influenza virus (H5N1), swine influenza virus (H1N1) at metapneumovirus.

Kinakailangan na makilala ang mga pathological interstitial na pagbabago sa tissue ng baga na dulot ng mga virus mula sa bacterial pneumonia mismo, dahil ang diskarte sa paggamot ng dalawang kondisyong ito ay sa panimula ay naiiba. Ang etiological na istraktura ng CAP ay maaaring mag-iba depende sa edad ng mga pasyente, ang kalubhaan ng sakit, at ang pagkakaroon ng mga magkakatulad na sakit. Mula sa praktikal na pananaw, ipinapayong kilalanin ang mga grupo ng mga pasyente na may CAP at posibleng mga pathogen

Non-severe CAP sa mga taong walang kaakibat na sakit na hindi umiinom ng antimicrobial na gamot sa nakalipas na 3 buwan.

Mga posibleng pathogen : S pneumoniae, M. Pneumoniae, C. pneumoniae, H. Influenzae.

Non-severe CAP sa mga taong may kaakibat na sakit ( COPD, diabetes mellitus, congestive heart failure, mga sakit sa cerebrovascular, nagkakalat na mga sakit sa atay, mga bato na may kapansanan sa paggana, talamak na alkoholismo, atbp.) at/o uminom ng mga antimicrobial na gamot sa nakalipas na 3 buwan.

Mga posibleng pathogen : S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Posibleng paggamot sa setting ng outpatient(mula sa medikal na pananaw).

VP ng hindi matinding daloy, lpaggamot sa mga ospital (pangkalahatang departamento).

Mga posibleng pathogen : S. pneumoniae, H. Influenzae, C. pneumoniae, M. Rneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae.

Matinding VP, paggamot sa ospital (ICU).

Mga posibleng pathogen : S. pneumoniae, Legionella, S. aureus, Enterobacteriaceae.

Mga kadahilanan ng panganib para sa CAP:

hypothermia;

pagkalasing;

gas o alikabok na nakakairita sa respiratory tract;

• pakikipag-ugnay sa mga sistema ng air conditioning;

  epidemya ng trangkaso;

  hindi nalinis na oral cavity;

  pagsiklab sa isang saradong grupo;

  pagkagumon.

Epidemiology at mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng CAP ng kilalang etiology
Mga kondisyon ng paglitaw	Mga posibleng pathogen
Alkoholismo	S. pneumoniae, anaerobes, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Micobacterium tuberculosis.
COPD/paninigarilyo	Haemophilus influenzae, Pseudomonas aerugenosa, Legionella species, Moraxella catarrhalis, Chlamidophila pneumoniae, S. pneumoniae
Hangad	Gram-negatibong enterobacteria, anaerobes.
	Mga strain na nakuha ng komunidad ng MRSA, Micobacterium tuberculosis, anaerobes, fungal pneumonia, atypical mycobacteria.
Makipag-ugnayan sa mga air conditioner, humidifier, water cooling system	Mga species ng Legionella
Epidemya ng flu	S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae
Pag-unlad ng CAP laban sa background ng bronchiectasis, cystic fibrosis	Pseudomonas aerugenosa, Burkhoideriacepacipa, S/aureus,
Mga adik sa droga sa ugat	S. aureus, Micobacterium tuberculosis, S. Pneumoniae.
Lokal na bronchial obstruction (bronchial tumor)	S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus.
Bioterrorism	Anthrax, salot, tularemia.

Pasyente A.

ang mga sintomas na naging dahilan ng pagbisita ay nabuo nang husto sa isang setting ng komunidad. Mayroong mga kadahilanan ng panganib para sa pulmonya - isang mahabang kasaysayan ng paninigarilyo na may index ng naninigarilyo na humigit-kumulang 20 taon, mga palatandaan ng patolohiya na nagdudulot ng pag-unlad ng pulmonya - paulit-ulit na mga yugto ng ubo at igsi ng paghinga, isang pagkahilig sa "mga sipon".

Pathogenesis ng CAP

Sa 70% ng mga malulusog na tao, ang mga mikroorganismo ay kumulo sa oropharynx. Ang mga ito ay pneumococci, influenza bacillus, at Staphylococcus aureus. Ang microaspiration ng mga pagtatago ng oropharyngeal sa ilalim ng mga kondisyon ng physiological ay sinusunod din sa mga malulusog na indibidwal, pangunahin sa panahon ng pagtulog. Ang anti-infective na proteksyon ng mas mababang respiratory tract ay isinasagawa ng mga mekanismo ng proteksiyon: mekanikal (aerodynamic filtration, anatomical branching ng bronchi, epiglottis, pag-ubo, pagbahing, panginginig ng boses ng cilia ng cylindrical epithelium), mga mekanismo ng tiyak at hindi tiyak na kaligtasan sa sakit. Salamat sa mga sistemang ito, ang pag-aalis ng mga nahawaang pagtatago mula sa mas mababang respiratory tract ay sinisiguro at ang kanilang sterility ay natiyak. Ang pag-unlad ng pulmonya ay maaaring maisulong, una, sa pamamagitan ng pagbawas sa pagiging epektibo ng mga mekanismo ng proteksiyon ng macroorganism, at pangalawa, sa pamamagitan ng napakalaking dosis at/o ang virulence ng pathogen.

Mga pangunahing mekanismo ng pathogenetic Ang pag-unlad ng EaP ay:

aspirasyon ng nasopharyngeal secretions na naglalaman ng mga potensyal na pathogens ng pneumonia;

paglanghap ng aerosol na naglalaman ng mga mikroorganismo;

hematogenous at lymphogenous na pagkalat ng impeksyon mula sa isang extrapulmonary focus (sepsis, tricuspid valve endocarditis, thrombophlebitis);

direktang pagkalat ng impeksyon mula sa mga kalapit na organo (abcess sa atay, atbp.);

impeksyon dahil sa tumatagos na mga sugat sa dibdib.

Aspirasyon ng mga pagtatago ng oropharyngeal

Kapag ang mga mekanismo ng "paglilinis sa sarili" ng puno ng tracheobronchial ay nasira, halimbawa, sa panahon ng impeksyon sa viral respiratory, kapag ang pag-andar ng ciliated epithelium ay nagambala at ang phagocytic na aktibidad ng alveolar macrophage ay nabawasan, ang mga kanais-nais na kondisyon ay nilikha para sa pag-unlad ng pulmonya .

Aspirasyon b Ang isang malaking halaga ng mga nilalaman mula sa oropharynx at / o tiyan ay maaaring sinamahan ng pagbuo ng tatlong mga sindrom, depende sa likas na katangian ng aspirate: kemikal na pneumonitis (hydrochloric acid aspiration - Mendelssohn syndrome), mekanikal na sagabal, aspiration pneumonia, na bubuo kapag ang impeksyong bacterial ay nauugnay sa mekanikal na sagabal at kemikal na pneumonitis. Mga kadahilanan na nag-aambag sa aspirasyon: depresyon ng kamalayan, gastroesophageal reflux, paulit-ulit na pagsusuka, kawalan ng pakiramdam ng nasopharynx, mekanikal na pagkagambala ng mga proteksiyon na hadlang.

Paglanghap ng aerosol na naglalaman ng mga mikroorganismo

Ang mekanismong ito para sa pag-unlad ng pulmonya ay gumaganap ng isang pangunahing papel sa impeksyon sa mas mababang respiratory tract na may mga obligadong pathogen, tulad ng Legionella.

Ang isang kondisyon na pinapaboran ang paglaganap ng microflora sa lower respiratory tract ay ang labis na pagbuo ng mucus, na nagpoprotekta sa mga mikrobyo mula sa mga epekto ng proteksiyon na mga kadahilanan at nagtataguyod ng kolonisasyon. Kapag nalantad sa mga kadahilanan ng panganib (hypothermia, respiratory viral infection, atbp.) at may kapansanan sa mga mekanismo ng proteksyon

Ang mga proteksiyon na hadlang sa landas mula sa nasopharynx hanggang sa alveoli ay napagtagumpayan, ang pathogen ay pumapasok sa mga seksyon ng paghinga ng mga baga at ang nagpapasiklab na proseso ay nagsisimula sa anyo ng isang maliit na pokus.

Pathomorphology ng VP

Ang nagpapasiklab na proseso ay bubuo sa mga bahagi ng paghinga ng mga baga - isang hanay ng mga anatomical na istruktura ng baga na matatagpuan distal sa terminal bronchioles, na direktang kasangkot sa gas exchange. Kabilang dito ang respiratory bronchioles, alveolar sacs, alveolar ducts at ang alveoli mismo. Bilang karagdagan sa mga puwang na naglalaman ng hangin, ang bahagi ng paghinga ng baga ay kinabibilangan ng mga dingding ng bronchioles, acini at alveoli, i.e. mga interstitial na istruktura kung saan maaari ding bumuo ang isang nakakahawang proseso. Ang exudative na pamamaga sa bahagi ng paghinga ng baga ay tumutukoy sa pangunahing radiological sign ng pneumonia - isang lokal na pagbaba sa airiness ng tissue ng baga ("pagdidilim", "nabawasan ang transparency ng field ng baga", "compaction", "infiltration"). Ang lokalisasyon ng pneumonic focus ay madalas na unilateral, sa lower lobes o sa axillary subsegment ng upper lobes, ang pagkalat ng infiltration ay nangyayari sa loob ng isa hanggang dalawang bronchopulmonary segment. Ang lokalisasyon ng mga infiltrative na pagbabago ay sumasalamin sa pangunahing mekanismo ng pathogenetic para sa pagbuo ng CAP - aspirasyon o paglanghap ng mga pathogenic pathogen sa baga na may hangin sa pamamagitan ng respiratory tract. Ang mga bilateral na pagbabago ay mas tipikal para sa pulmonary edema, interstitial lung disease, metastases ng malignant tumor sa baga, hematogenous at lymphogenous infection ng baga sa panahon ng sepsis.

Mayroong mga klinikal at morphological na pagkakaiba sa CAP depende sa pathogen.

Pneumococcal pneumonia

Para sa pulmonya na dulot ng mga pathogen na bumubuo ng endotoxin(pneumococcus, Haemophilus influenzae, Klebsiella), ang proseso ay karaniwang nagsisimula sa nakakalason na pinsala sa alveolar capillary membrane, na humahantong sa bacterial edema. Ang mga uri ng pneumococci I - III ay maaaring maging sanhi ng parehong kalat-kalat at epidemya na mga kaso ng sakit sa mga organisadong grupo dahil sa impeksyon mula sa mga carrier ng bacteria. Ang pneumococcus ay tumagos sa tissue ng baga at sa vascular bed; sa 25% ng mga pasyente, ito ay nilinang mula sa dugo sa mga unang oras ng sakit. Ang pathomorphological na larawan ng mga uri ng pneumococcal pneumonia I - III ay nailalarawan bilang lobar o pleuropneumonia, na klasikong nagaganap sa tatlong yugto: ang yugto ng bacterial edema, ang yugto ng hepatization at ang yugto ng paglutas. Sa unang yugto, sa ilalim ng impluwensya ng endotoxin, na inilabas sa panahon ng pagkamatay ng pneumococci, at mga enzyme (hemolysins, hyaluronidase), ang alveolar capillary membrane ay nasira, ang vascular permeability ay tumataas, ang pagpapawis ng plasma ay nangyayari at ang isang malaking halaga ng edematous fluid ay nabuo, na kumakalat tulad ng mantsa ng langis, mula sa alveoli hanggang sa alveoli sa pamamagitan ng mga pores ng Kohn at kasama ang bronchi. Ang pneumococci ay matatagpuan sa periphery ng edema; isang germ-free zone ng fibrinous at purulent exudate ay nabuo sa gitna. Depende sa reaktibiti ng katawan, ang pagkalat ng proseso ay segmental, polysegmental, lobar, subtotal sa kalikasan. Ang pangalawang yugto ay karaniwang nagsisimula 3-4 na araw mula sa pagsisimula ng sakit at nailalarawan sa pamamagitan ng diapedesis ng mga erythrocytes, leukocyte infiltration at napakalaking pagkawala ng fibrin, bilang isang resulta kung saan ang exudate sa alveoli ay lumiliko mula sa likido sa siksik, nakapagpapaalaala sa atay tissue sa density (yugto ng hepatization o hepatization). Ang tagal ng yugtong ito ay mula 5 hanggang 7 araw, kung minsan ay mas mahaba, pagkatapos ay magsisimula ang yugto ng paglutas ng pulmonya. Sa yugtong ito, ang exudate ay muling sinisipsip sa pakikilahok ng fibrinolytic system ng baga at proteolytic enzymes ng neutrophils. Ang isang obligadong bahagi ng pneumococcal pneumonia ay fibrinous pleurisy. Posibleng pagdaragdag ng purulent bronchitis.

Ang pneumococci ng iba pang mga strain ay nagdudulot ng pag-unlad focal pneumonia(bronchopneumonia). Ang nagpapasiklab na proseso, na pangunahing nangyayari sa bronchi, ay kumakalat sa pulmonary parenchyma, na kumakalat sa kahabaan ng bronchi. Ang foci ng pula at pula-kulay-abo na kulay ay nabuo sa tissue ng baga; ang serous exudative na pamamaga na may plethora at leukocyte infiltration ng tissue ng baga ay histologically na inihayag.

Ang pneumococcal pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng kawalan ng pagkasira ng tissue ng baga at halos kumpletong pagpapanumbalik ng istraktura nito.

Staphylococcal pneumonia

Para sa pulmonya na dulot ng flora na bumubuo ng exotoxin(staphylococcus, streptococcus), ang proseso ay nagsisimula sa pagbuo ng focal purulent na pamamaga na may purulent na pagtunaw ng tissue ng baga sa gitna nito. Bilang isang patakaran, ang staphylococcal pneumonia ay bubuo sa trangkaso A, na pumipinsala sa mga mekanismo ng proteksyon ng respiratory tract. Ang Staphylococcus ay bumubuo ng isang exotoxin at gumagawa ng mga enzyme - lecithinase, phosphatase, hemolysins, coagulase, na nagiging sanhi ng mabilis na pag-unlad ng pagkasira ng tissue ng baga. Sa histologically, ang staphylococcal pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng limitadong foci ng leukocyte infiltration, na may obligadong purulent na pagtunaw ng tissue ng baga sa gitna ng mga foci na ito.

Ang isang variant ng staphylococcal pneumonia ay hematogenous pneumonia sa sepsis.

Streptococcal pneumonia, tulad ng staphylococcal, ay bubuo pagkatapos (o laban sa background ng) trangkaso at iba pang mga impeksyon sa respiratory viral. Kadalasang kumplikado sa pamamagitan ng pleural effusion at abscess formation.

Friedlander's pneumonia

Ang pulmonya na sanhi ng bacillus ni Friedlander (Klebsiela pneumonia) ay kadalasang nabubuo laban sa background ng isang estado ng immunodeficiency sa mga pasyente na may diabetes mellitus, alkoholismo, mga matatanda, at sa mga pasyente na kumukuha ng mga immunosuppressant. Ayon sa mga sintomas ng morphological, ang Friedlander pneumonia ay kahawig ng lobar pneumonia; ang pag-unlad ng hemorrhagic necrosis na may pagbagsak ng tissue ng baga laban sa background ng mga lugar ng confluent bacterial edema ay katangian. Ang mga sanhi ng pagkabulok ay maraming mga thromboses ng maliliit na sisidlan sa lugar ng pamamaga.

Mycoplasma pneumonia.

Mycoplasma, ornithosis, ilang viral Ang pulmonya ay nagsisimula sa nagpapasiklab na pinsala sa interstitial tissue ng mga baga.

Ang Mycoplasma pneumonia ay napaka-virrulent, at posible ang mga epidemya na paglaganap ng impeksyon. Sa simula ng sakit, ang klinikal na larawan ay katangian ng isang acute respiratory viral infection, na may nagpapaalab na edema ng interstitium na umuunlad sa mga baga. Sa pag-unlad ng pneumonia, nangyayari ang cellular infiltration ng pulmonary parenchyma; ang pneumonic focus ay katulad ng pneumococcal pneumonia. Ang paglutas ng pulmonya ay tumatagal ng hanggang 2-3 linggo.

Haemophilus pneumonia

Ang pulmonya na dulot ng Haemophilus influenzae sa mga nasa hustong gulang ay bihirang isang malayang sakit; madalas itong nabubuo bilang pangalawang pulmonya sa mga pasyenteng may talamak na brongkitis. Ang morphological na larawan ay katulad ng focal pneumococcal pneumonia.

Legionella pneumonia

Ang pulmonya ay sanhi ng gram-negative na endotoxin-producing bacillus Legionella pneumophila. Mabilis na dumami ang Legionella sa mainit at mahalumigmig na mga kapaligiran; malamang na pinagmumulan ng impeksiyon ay mga air conditioner at heating pipe. Ayon sa klinikal at morphological na larawan, ang Legionella pneumonia ay kahawig ng malubhang mycoplasma pneumonia.

Pneumonia dahil sa mga sakit na viral.

Influenza pneumonia Dahil sa cytopathogenic effect ng virus, ang epithelium ng respiratory tract ay nagsisimula sa hemorrhagic tracheobronchitis na may mabilis na pag-unlad ng sakit na may pagdaragdag ng bacterial flora, kadalasang staphylococcal. Ang respiratory viral infection (influenza A, B virus, adenoviral infection, syncytial respiratory viral infection, parainfluenza infection) ay itinuturing na risk factor para sa pneumonia; ang virus ay isang uri ng "conductor" ng bacterial infection. Ang papel ng mga respiratory virus sa paglitaw ng pneumonia ay upang sugpuin ang lokal na kaligtasan sa sakit sa respiratory tract, lalo na, pinsala sa epithelium, pagkagambala sa pagtatago ng bronchial, pagsugpo sa aktibidad ng neutrophils at lymphocytes na may pagkagambala sa synthesis ng immunoglobulins. Dahil sa mga kadahilanang ito, ang bacterial flora ay isinaaktibo, na tumutukoy sa pag-unlad ng pneumonia. Ang pulmonya na may trangkaso A at B ay itinuturing na isang komplikasyon ng impeksyon sa trangkaso; mas madalas itong nabubuo sa mga taong may magkakatulad na sakit at sa mga buntis na kababaihan. Ang pagkasira ng virus ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng bilateral interstitial edema ng tissue ng baga nang walang mga palatandaan ng pagsasama-sama; ito ay madalas na itinuturing bilang acute respiratory distress syndrome (ARDS). Ang virological examination ay nagpapakita ng influenza virus sa mataas na titer, ang pagsusuri sa bacteriological ng plema ay madalas na hindi nagpapakita ng pathogenic bacterial flora. Ang pathomorphological na larawan ay nailalarawan sa pamamagitan ng hemorrhagic tracheobronchitis, hemorrhagic pneumonia, ang pagbuo ng hyaline membranes sa ibabaw ng alveoli, at isang makabuluhang bilang ng mga leukocytes sa alveoli. Ang bacterial pneumonia ay bubuo pagkatapos ng maikling (1-4 na araw) na pagpapabuti ng kondisyon, ang foci ng infiltration ay nakita sa baga, pneumococci, staphylococci, at Haemophilus influenzae ay nakita sa plema. Ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng influenza pneumonia at pangalawang bacterial pneumonia ay ang ineffectiveness ng antibiotic therapy sa unang kaso at ang epekto ng paggamit ng antibiotics sa pangalawa.

Pneumocystis pneumonia

Ang isang pangkat ng mga microorganism na pinagsama sa ilalim ng pangalang Pneumocystis carinii ay kabilang sa yeast-like fungi. Ang mga resulta ng serological studies ay nagpapakita na karamihan sa mga tao ay nakaranas ng asymptomatic Pneumocystis infection sa mga unang taon ng buhay, at higit sa 90% ng mga nasa hustong gulang ay may mga antibodies sa Pneumocystis. Ang pangunahing paraan ng pagkalat ng impeksyon ay ang paghahatid ng tao-sa-tao. Ang mga taong may normal na immune system ay hindi permanenteng carrier ng Pneumocystis; Ang Pneumocystis pneumonia ay isang sakit ng mga pasyenteng may immunodeficiency state na nailalarawan sa pamamagitan ng kapansanan sa cellular at humoral immunity. Ang impeksiyon ay bihirang kumakalat sa kabila ng mga baga, na ipinaliwanag ng mababang virulence ng pathogen. Ang pneumocystis pneumonia ay may tatlong pathomorphological na yugto ng pag-unlad. Ang unang yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtagos ng pathogen sa mga baga at ang attachment nito sa fibronectin ng mga dingding ng alveoli. Sa ikalawang yugto, ang desquamation ng alveolar epithelium ay nangyayari at ang bilang ng mga cyst sa alveolar macrophage ay tumataas. Sa yugtong ito, lumilitaw ang mga klinikal na sintomas ng pulmonya. Ang ikatlong (panghuling) yugto ay alveolitis, na may matinding desquamation ng alveolocytes, mono- o plasmacytic infiltration ng interstitium, isang malaking bilang ng mga pneumocyst sa alveolar macrophage at ang lumen ng alveoli. Habang umuunlad ang sakit, ang mga trophozoites at detritus, na naipon sa alveoli, ay humantong sa kanilang kumpletong pagkawasak, ang synthesis ng surfactant ay nagambala, na humahantong sa isang pagbawas sa pag-igting sa ibabaw ng alveoli, isang pagbawas sa pagkalastiko ng mga baga at bentilasyon. - mga karamdaman sa perfusion. Mga klinikal na kondisyon na nauugnay sa Pneumocystis pneumonia: impeksyon sa HIV, immunosuppressive therapy, katandaan, atbp.

Cytomegalovirus pneumonia

Ang Cytomegalovirus (CMV) ay isang herpesvirus. Ang CMV ay isang tipikal na kinatawan ng mga oportunistikong impeksyon na lumilitaw lamang sa pangunahin o pangalawang immunodeficiency. Sa 72-94% ng populasyon ng may sapat na gulang ng Russian Federation, ang mga tiyak na antibodies ay napansin sa dugo, na nangangahulugang ang pagkakaroon ng virus mismo sa katawan. Sa mga indibidwal na immunocompetent, ang pangunahing impeksyon sa CMV ay asymptomatic o may mild mononucleosis-like syndrome. Tulad ng lahat ng herpes virus, pagkatapos ng pangunahing impeksiyon, ang CMV ay nananatili sa katawan ng tao sa isang nakatagong estado, at sa kaso ng mga immunological disorder bilang resulta ng pag-activate ng nakatagong virus o muling impeksyon, maaaring magkaroon ng malubhang sakit. Kasama sa pangkat ng panganib ang mga pasyenteng nahawaan ng HIV, mga pasyente pagkatapos ng paglipat ng organ, mga pasyente ng kanser, mga buntis na kababaihan, mga taong tumatanggap ng immunosuppressive therapy, atbp. Ang kondisyon para sa muling pag-activate ng CMV ay isang paglabag sa cellular immunity, pangunahin ang CD+4 helper lymphocytes.

Etiology, pathogenesis, pathomorphology ng nosocomial pneumonia

Etiology ng NK

Karamihan sa NP ay may polymicrobial etiology at sanhi ng gram (-) bacteria (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. at gram (+) cocci (Staphylococcus aureus). Ang mga anaerobes, virus at fungi ay bihirang pathogen ng NP; mga pasyenteng may NP walang mga kondisyon ng immunodeficiency ay hindi pathogens tulad ng C. albicans, Streptococcus viridans, Enterococcus spp, at coagulase-negative staphylococci ay may etiological significance.

Mga kadahilanan ng panganib para sa NP:

matatandang edad;

walang malay na estado;

hangad;

emergency intubation;

pangmatagalang (higit sa 48 oras) mekanikal na bentilasyon;

pagpapakain ng tubo;

pahalang na posisyon;

pagsasagawa ng operasyon, lalo na sa dibdib at mga bahagi ng tiyan at kawalan ng pakiramdam;

acute respiratory distress syndrome;

bronchoscopy sa mga taong nasa mekanikal na bentilasyon

aplikasyon ng isang numero mga gamot- mga sedative, antacid, H2 blocker

Pathogenesis ng NK

Ang isang paunang kinakailangan para sa pagbuo ng NP ay upang mapagtagumpayan ang mga mekanismo ng proteksyon ng mas mababang respiratory tract. Ang pangunahing ruta ng pagpasok ng bakterya sa mas mababang respiratory tract ay aspirasyon ng oropharyngeal secretions na naglalaman ng mga potensyal na pathogens ng NP, pati na rin ang mga pagtatago na naglalaman ng mga microorganism mula sa endotracheal tube.

Ang kolonisasyon ng oropharynx ng Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaerobes ay tipikal para sa maraming malusog na tao. Sa kabaligtaran, pangunahin ang kolonisasyon ng gramo (-) flora. Ang Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ay karaniwang bihira, ngunit tumataas sa haba ng pamamalagi sa ospital at sa kalubhaan ng sakit. . Ang dalas ng aspirasyon ay tumataas na may kapansanan sa kamalayan, mga karamdaman sa paglunok, pagbaba ng gag reflex, mabagal na pag-alis ng tiyan, at kapansanan sa gastrointestinal motility. Ang mga bihirang mekanismo ng pathogenetic para sa pagbuo ng NP ay kinabibilangan ng: paglanghap ng microbial aerosol, direktang pagtagos ng pathogen sa respiratory tract, hematogenous na pagkalat ng mga mikrobyo mula sa mga nahawaang venous catheters, pagsasalin ng mga di-sterile na nilalaman ng esophagus/tiyan.

Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang tiyan ay sterile; ang kolonisasyon ng tiyan ay maaaring umunlad na may achlorhydria, malnutrisyon at pag-aayuno, enteral nutrition, at pag-inom ng mga gamot na nagpapababa ng acidity ng gastric juice. Sa panahon ng mekanikal na bentilasyon, ang pagkakaroon ng isang endotracheal tube sa respiratory tract ay nakakagambala sa mga mekanismo ng proteksiyon: hinaharangan nito ang mucociliary transport, nakakagambala sa integridad ng epithelium, at nagtataguyod ng kolonisasyon ng oropharynx ng nosocomial microflora kasama ang kasunod na pagtagos nito sa mga baga. Maaaring mabuo ang biofilm sa ibabaw ng endotracheal tube, na sinusundan ng pagbuo ng emboli sa distal na bahagi ng respiratory tract. Ang pinagmulan ng bacterial contamination ay ang balat ng pasyente mismo at ang mga kamay ng staff. Pinahuhusay ng biofilm ang akumulasyon ng bakterya at pinatataas ang paglaban sa antimicrobial therapy. Ang aspirasyon ay pinadali ng pahalang na posisyon ng pasyente sa kanyang likod at nutrisyon ng enteral.

Klinika ng pulmonya

Klinikang pneumonia na nakuha ng komunidad

Mga reklamo ng pasyente

Ang hinala ng pulmonya ay dapat lumitaw kung ang pasyente ay may lagnat kasabay ng mga reklamo ng ubo, igsi ng paghinga, paggawa ng plema at/o pananakit sa dibdib. Ang klinikal na larawan ng pulmonya ay nakasalalay sa sanhi ng ahente, gayunpaman, batay sa mga sintomas ng pulmonya, hindi posible na magsalita nang may katiyakan tungkol sa malamang na etiology. Ang edad ng pasyente at ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit ay nakakaapekto rin sa mga klinikal na pagpapakita ng sakit. Ang mga katangiang sintomas ng pulmonya tulad ng talamak na pagsisimula ng sakit na may lagnat, pananakit ng dibdib, at ubo ay maaaring wala, lalo na sa mga mahihinang pasyente at matatanda. Sa ilang mga matatandang pasyente, ang mga klinikal na sintomas ay kinabibilangan ng panghihina, kapansanan sa kamalayan, at mga sintomas ng dyspepsia. Kadalasan, ang pneumonia na nakuha ng komunidad ay "nagsisimula" na may mga sintomas ng pagpalala ng mga magkakatulad na sakit, halimbawa, pagpalya ng puso.

Sa klinikal na kaso na isinasaalang-alang

at mga reklamo pasyente para sa lagnat, ubo na may plema, igsi ng paghinga ay katangian ng talamak na pamamaga (isinasaalang-alang ang kalubhaan ng pag-unlad, malamang na nakakahawa) sakit ng mas mababang respiratory tract. Matinding pagkalasing, Ang sakit sa dibdib na nauugnay sa paghinga ay katangian ng pinsala sa tissue ng baga at nagpapahintulot sa isa na maghinala ng pulmonya. Ang data ng anamnesis (pangmatagalang paninigarilyo, panaka-nakang ubo na may plema, ang hitsura ng igsi ng paghinga) ay nagmumungkahi na ang pasyente ay may talamak na nakahahawang sakit sa baga (COPD), na, kasama ang edad ng pasyente - 64 na taon, ay maaaring isang panganib na kadahilanan para sa. ang pag-unlad ng pulmonya. Sa kasong ito, ang nakakapukaw na kadahilanan ay hypothermia.

Kasaysayan ng sakit

Ang klinikal na larawan ng pneumonia ay binubuo ng dalawang grupo ng mga sintomas: pulmonary (respiratory) at extrapulmonary (general).

Karaniwang pneumococcal pneumonia nailalarawan sa pamamagitan ng isang matinding febrile state (temperatura ng katawan sa itaas 38%), ang pagkakaroon ng ubo na may plema, sakit sa dibdib, igsi ng paghinga.

Crouous pamamaga ang dalas ng kung saan ay tumaas muli sa mga nakaraang taon, at nailalarawan sa pamamagitan ng pinakamalubhang kurso.Kadalasan, ang pagsisimula ng sakit ay nauugnay sa hypothermia. Ang pneumococcal pneumonia sa mga tipikal na kaso ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang yugto ng kurso. Ang mga klinikal na sintomas at pisikal na mga palatandaan ay pabago-bago at nakadepende sa panahon ng pulmonya.

Paunang panahon(1-2 araw) ay talamak sa kalikasan: biglaang paglitaw ng sakit sa dibdib na nauugnay sa paghinga, matinding panginginig na sinusundan ng pagtaas ng temperatura hanggang sa mga antas ng lagnat, tuyong ubo (ubo), pangkalahatang kahinaan, kahinaan. Sa susunod na 24 na oras, tumitindi ang ubo, at lumalabas ang malapot, kulay-kalawang na plema. Layunin ng data: sa pagsusuri, ang mukha ng pasyente ay haggard, madalas na may pamamaga ng mga pakpak ng ilong kapag humihinga, herpes sa mga labi, mga pakpak ng ilong; May lag sa paghinga ng dibdib sa apektadong bahagi, tila tinitipid ng pasyente dahil sa sakit, hawak ito sa kanyang kamay.

Sa palpation sa apektadong lugar, ang pagtaas ng vocal tremors ay natutukoy. Ang pagtambulin ng mga baga ay nagpapakita ng mapurol na tunog ng tympanic dahil sa nagpapaalab na edema na may hangin na natitira pa sa alveoli. Ang auscultation ay nagpapakita ng mahinang vesicular breathing dahil sa pagbaba ng elasticity ng alveoli, na pinapagbinhi ng inflammatory exudate, at crepitus (inductive-indux), na nangyayari sa taas ng paglanghap kapag ang alveoli, na magkadikit sa panahon ng pagbuga, ay naghihiwalay kapag napuno ng hangin, na lumilikha ng isang katangian ng tunog. Ang pulmonya ay maaaring makilala sa pamamagitan ng auscultation bago pa man lumitaw ang pulmonary infiltrate sa isang radiograph. Ang panahong ito ay humigit-kumulang 24 na oras.

Mataas na panahon(1-3 araw) ay nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na lagnat hanggang 39 - 40 degrees C na may pang-araw-araw na pagbabagu-bago sa loob ng isang degree. Ang pagbaba sa temperatura ay nangyayari sa ilalim ng impluwensya ng sapat na paggamot, kadalasan sa loob ng 1-3 araw, na sinamahan ng pagbaba ng mga sintomas ng pagkalasing: sakit ng ulo, pagkapagod, kahinaan. Sa panahon ng pisikal na pagsusuri sa panahon ng peak period, ang isang mapurol na tunog ay napansin sa apektadong lugar, dahil ang baga ay walang hangin, at bronchial na paghinga .

Panahon ng paglutas tumatagal ng hanggang 3-4 na linggo, kung saan ang temperatura ay normalizes, ang mga sintomas ng pagkalasing ay nawawala, ang ubo at plema ay bumababa, na nagiging mauhog, at ang sakit sa dibdib ay nawawala. Sa panahon ng pisikal na pagsusuri Sa panahong ito, ang mapurol na tunog ng tympanic, humihinang vesicular breathing, at sonorous crepitus (redux) ay muling nakita sa apektadong bahagi.

Bronchopneumonia (focal) mas madalas na nangyayari sa mga setting sa labas ng ospital. Ayon sa mga kondisyon ng paglitaw, dalawang "mga senaryo" ang posible: ang paglitaw ng pulmonya pagkatapos ng isang talamak na respiratory viral infection o bilang isang komplikasyon ng brongkitis. Ang mga klinikal na pagpapakita ng focal pneumonia ay nailalarawan din ng isang matinding simula, ngunit hindi gaanong binibigkas na lagnat, pagkalasing at kakulangan ng cyclicality ng sakit. Ang kalubhaan ng pulmonya, pati na rin ang mga pisikal na katangian, ay depende sa lawak ng proseso. Sa pagsusuri, ang isang lag sa paghinga sa dibdib sa apektadong bahagi ay maaaring makita. Sa palpation, ang pagtaas ng vocal tremors at bronchophony ay nabanggit. Sa panahon ng pagtambulin sa foci ng paglusot, ang mga lugar ng pinaikling tono ng pagtambulin ay tinutukoy. Ang auscultation ay nagpapakita ng mahirap na paghinga, tuyo at basa-basa na mga rales. Ang kalubhaan ng mga sintomas na ito ay tinutukoy ng lokasyon ng mga sugat.

Sa panahon ng pisikal na pagsusuri ng pasyente A, 64 taong gulang

isang sindrom ng compaction ng tissue ng baga ay napansin: lag ng kalahati ng dibdib sa panahon ng paghinga, nadagdagan ang vocal tremors, pagpapaikli ng tunog ng pagtambulin. Ang crepitus ay sanhi ng akumulasyon ng fibrinous exudate sa alveoli, at maaari itong ipalagay na ang compaction ng tissue ng baga ay bunga ng inflammatory infiltration. Kaya, sa pagkakaroon ng mga katangian ng reklamo ng ubo, igsi ng paghinga at sakit sa dibdib at ang mga resulta ng isang layunin na pagsusuri ng pasyente, ang isang paunang pagsusuri ng pneumonia na naisalokal sa ibabang umbok sa kanan ay malamang. May mga layunin na palatandaan ng nagkakalat na pinsala sa bronchi - tuyo na nakakalat na wheezing wheezing, mga palatandaan ng pulmonary emphysema. Ang isang mahabang kasaysayan ng paninigarilyo ng tabako, talamak na ubo at igsi ng paghinga, bago ang pag-unlad ng kasalukuyang sakit, ay nagpapahintulot sa amin na maghinala ng isang magkakatulad na sakit sa pasyente - talamak na nakahahawang sakit sa baga (COPD). Sa kasong ito, ang COPD, bilang isang panganib na kadahilanan, ay nagdaragdag ng posibilidad ng isang diagnosis ng pulmonya.

Mga klinikal na tampok ng CAP ng mycoplasma etiology. Ang lagnat ay hindi umabot sa isang mataas na antas ng kalubhaan. Ang mga sintomas ng pinsala sa respiratory tract ay katangian: ubo (ang pinakakaraniwang sintomas), igsi ng paghinga (isang bihirang sintomas), sintomas ng pharyngitis. Sa panahon ng pagtambulin ng mga baga, ang mga pagbabago ay kadalasang hindi nakikita; Ang auscultation ay nagpapakita ng unexpressed wheezing - tuyo o basa-basa, pinong bumubulusok. Extrapulmonary manifestations ng mycoplasma infection: pamamaga ng eardrum (sakit sa tainga), asymptomatic sinusitis, hemolysis na may pagtaas ng titers ng cold agglutinins, catarrhal pancreatitis, catarrhal meningitis, meningoencephalitis, neuropathy, cerebral ataxia; maculopapular skin lesions, erythema multiforme, myocarditis (hindi madalas), glomerulonephritis (hindi madalas), myalgia, arthralgia (walang larawan ng totoong arthritis). Data ng X-ray ng mga baga: tumaas na pattern ng pulmonary,

focal infiltrates, discoid atelectasis, pinalaki ang mga lymph node ng mga ugat ng baga, pleurisy. Data ng laboratoryo: hemolytic anemia na may reticulocytosis, thrombocytosis bilang tugon sa anemia, nakita sa cerebrospinal fluid l imphocytosis na may mas mataas na protina. Etiological diagnosis: pagpapasiya sa serum ng dugo ng anti-mycoplasma antibodies IgM, IgG, na nakita ng immunological na paraan) mula sa ika-7-9 na araw ng sakit sa isang titer na higit sa 1:32 o may 4 na beses na pagtaas sa dinamika . at pagpapasiya ng mga antigens - Mycoplasma DNA sa loob ng isang linggo mula sa pagsisimula ng sakit.

Mga klinikal na tampok ng CAP ng chlamydial etiology

Mga sintomas ng pulmonary: tuyong ubo o may banayad na plema, pananakit ng dibdib, katamtamang tuyong paghinga o mamasa-masa na rales.

Mga sintomas ng extrapulmonary: pagkalasing iba't ibang antas kalubhaan, pamamalat, madalas na namamagang lalamunan, meningoencephalitis, Guillain-Barre syndrome, reactive arthritis, myocarditis. Data ng X-ray sa baga: nadagdagan ang pulmonary pattern o lokal na subsegmental infiltration. Data sa laboratoryo: normal na pagsusuri sa dugo. Etiological diagnosis: pagtukoy ng mga antibodies gamit ang RSK, mga pamamaraan sa pagtukoy ng antigen ELISA, PCR .

Mga klinikal na tampok ng CAP ng legionella etiology

Mga sintomas ng pulmonary: ubo (41 – 92%), igsi ng paghinga (25 – 62%), pananakit ng dibdib (13 – 35%). Mga sintomas ng extrapulmonary: lagnat (42 - 97%, temperatura sa itaas 38.8 degrees C), sakit ng ulo, myalgia at arthralgia, pagtatae, pagduduwal/pagsusuka, mga sintomas ng neurological, kapansanan sa kamalayan, dysfunction ng bato at atay. Data ng X-ray: mga infiltrative shadow na may posibilidad na magsanib, tumaas na pattern ng pulmonary, exudative pleurisy. Data ng laboratoryo: leukocytosis na may paglipat sa kaliwa, nadagdagan ang ESR, kamag-anak na lymphopenia, thrombocytopenia; hematuria, proteinuria, hyponatremia, hypophosphatemia. Etiological diagnosis: kultura sa pumipili na media, pagpapasiya ng antigen sa ihi o plema, pagpapasiya ng mga antibodies sa dugo (paunang pagtaas ng 2 beses o 4 na beses sa ika-2 linggo ng sakit, sabay-sabay na pagtaas sa IgM at IgG), polymerase chain reaction, paglamlam ng plema ayon sa Gram (neutrophilia at gram-negative rods). Ang isang tampok ng paggamot ay ang kakulangan ng epekto mula sa beta-lactams at aminoglycosides.

Mga klinikal na tampok ng CAP na dulot ng bacillus ni Friedlander(Klebsiella pneumoniae)

Malawak na pinsala sa tissue ng baga (lobar, subtotal), mucus-like nature ng secreted plema, ang posibilidad ng pagbuo ng infarct-like necrosis ng baga, isang ugali sa purulent na komplikasyon (abscess, pleural empyema).

Mga klinikal na tampok ng Pneumocystis pneumonia sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV Ang pagkakaroon ng mga sakit na dulot ng mga oportunistikong pathogen, pulmonary at extrapulmonary tuberculosis, stomatitis na dulot ng Candida albicans, karaniwang perineal ulcers (pag-activate ng herpes simplex virus).

Mga diagnostic ng instrumental at laboratoryo ng pneumonia

Mga diagnostic ng radiation ng pneumonia

Ang pagsusuri sa radiation ng mga pasyente na may pinaghihinalaang o kilalang pneumonia ay naglalayong makita ang mga palatandaan ng proseso ng pamamaga sa tissue ng baga at posibleng mga komplikasyon, at sa pagtatasa ng kanilang dinamika sa ilalim ng impluwensya ng paggamot. Ang pag-aaral ay nagsisimula sa isang survey na x-ray ng mga organo ng dibdib sa anterior at lateral projection. Ang paggamit ng fluoroscopy ay limitado sa mga klinikal na sitwasyon kung saan kinakailangan na makilala ang pagkakaiba sa pagitan ng mga pagbabago sa baga at akumulasyon ng likido sa pleural cavity. Sa ilang mga klinikal na sitwasyon - differential diagnosis, matagal na kurso ng pneumonia, atbp., Ang appointment ng computed tomography ay makatwiran. Ang pagsusuri sa ultratunog ay ginagamit upang masuri ang kondisyon ng pleura at pleural cavity sa kaso ng akumulasyon ng likido.

Ang pangunahing radiological sign ng pneumonia ay isang lokal na pagbaba sa airiness ng tissue ng baga ("shading", "darkening", "compaction", "infiltration") ay sanhi ng pagpuno ng mga bahagi ng paghinga ng baga na may nagpapaalab na exudate, bilang isang resulta kung saan ang tissue ng baga ay nagiging walang hangin (alveolar type of infiltration). Ang interstitial na uri ng infiltration ng pulmonary tissue ng isang reticular (mesh) o peribronchovascular (stringent) na kalikasan ay nangyayari dahil sa pagpuno ng mga interalveolar space na may inflammatory exudate. Ang pampalapot ng interalveolar septa ay sinamahan ng pagbawas sa dami ng alveoli habang pinapanatili ang kanilang airiness, na lumilikha ng radiological phenomenon ng translucency o "frosted glass". Ang lokalisasyon ng mga pagbabago sa infiltrative ay sumasalamin sa pangunahing mekanismo ng pathogenetic para sa pagpapaunlad ng pneumonia - aspirasyon o paglanghap ng mga pathogenic pathogen sa pamamagitan ng respiratory tract. Ang infiltration ay kadalasang kumakalat sa isa o dalawang segment, ay pangunahing naka-localize sa lower lobes ng baga (S IX, S X) at axillary subsegment ng upper lobes (SII, S ax-II, III), kadalasang may unilateral at right. -panig na lokalisasyon. Sa pleuropneumonia, ang lugar ng compaction ng tissue ng baga ay may isang homogenous na istraktura, ay katabi ng isang malawak na base sa visceral pleura, ang intensity nito ay unti-unting bumababa patungo sa ugat, ang interlobar pleura ay malukong patungo sa siksik na lugar, ang dami ng ang lobe ay hindi nabago o nabawasan, ang mga air gaps ng malaking bronchi ay makikita sa infiltration zone ( sintomas ng air bronchography). Ang mga pagbabago sa pattern ng pulmonary na walang paglusot sa tissue ng baga ay nangyayari sa iba pang mga sakit, mas madalas bilang isang resulta ng mga kaguluhan sa sirkulasyon ng baga bilang tugon sa pagkalasing at kawalan ng balanse ng extravascular fluid sa baga, ngunit sa kanilang sarili ay hindi mga palatandaan ng pneumonia, kabilang interstitial pneumonia. Ang bronchopneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon sa baga ng isang infiltration zone ng isang heterogenous na istraktura, na binubuo ng maraming polymorphic, centrilobular foci na may hindi malinaw na mga contour, madalas na pinagsama sa bawat isa. Ang ganitong uri ng infiltration ay batay sa paglipat ng nagpapasiklab na proseso mula sa maliit na intralobular bronchi hanggang sa tissue ng baga. Ang mga sugat sa pulmonya ay maaaring may sukat mula sa miliary (1-3 mm) hanggang sa malaki (8-10 mm). Sa ilang mga foci, ang mga lumens ng bronchi ay maaaring masubaybayan, sa iba ang istraktura ay mas homogenous, dahil ang maliit na bronchi ay naharang ng nagpapaalab na exudate. Ang zone ng focal infiltration ay umaabot sa isa o higit pang mga segment, isang lobe o ilang mga segment ng katabing lobe. Kung ang klinikal na kurso ng pulmonya ay kanais-nais, ipinapayong magsagawa ng isang control X-ray na pagsusuri dalawang linggo pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot; ang batayan para sa pagsusuri sa X-ray sa mga kasong ito ay upang makilala ang gitnang kanser at tuberculosis na nagaganap sa ilalim ng pagkukunwari. ng pulmonya. Ang kabaligtaran na pag-unlad ng pamamaga ay nauugnay sa pagkatunaw ng exudate at pag-alis nito sa pamamagitan ng respiratory tract at lymphatic vessels. Sa kasong ito, mayroong pagbaba sa intensity ng infiltration shadow hanggang sa kumpletong pagkawala nito. Ang proseso ng paglutas ng pulmonya ay maaaring hindi ganap na makumpleto, habang ang mga lugar ng carnification ay nabuo sa alveoli at pulmonary interstitium dahil sa organisasyon ng inflammatory exudate, o mga lugar ng pneumosclerosis dahil sa labis na paglaganap ng mga elemento ng connective tissue.

Data ng X-ray ng chest cavity ng pasyente A, 64 taong gulang

Ang diagnosis ng pneumonia ay kinumpirma ng chest x-ray.

Ang foci ng inflammatory infiltration ay naisalokal sa ibabang umbok ng kanang baga at pinagsama sa pagpapalawak ng ugat ng baga at isang pagtaas sa pattern ng baga.

Halimbawa. X-ray ng mga baga ng isang pasyente na may napakalaking (kabuuang) pneumonia.

Mayroong isang kapansin-pansing kabuuang pagdidilim ng kaliwang pulmonary field, na heterogenous sa kalikasan. Ang mga sukat ng apektadong kalahati ng dibdib ay hindi nagbabago, walang pag-aalis ng mediastinum.

Ang mga negatibong resulta ng x-ray sa dibdib ay hindi maaaring ganap na ibukod ang diagnosis ng CAP kapag ang klinikal na posibilidad nito ay mataas. Sa ilang mga kaso, sa panahon ng diagnosis ng CAP, ang pokus ng pneumonic infiltration ay hindi nakikita.

Diagnosis sa laboratoryo ng pulmonya

Klinikal na pagsusuri sa dugo

Ang mataas na posibilidad ng bacterial infection ay ipinahiwatig ng leukocytosis (>10x109/l) at/o band shift (>10%); leukopenia (<3х10.9) или лейкоцитоз >Ang 25x10.9 ay mga tagapagpahiwatig ng isang hindi kanais-nais na pagbabala.

Mga pagsusuri sa dugo ng biochemical

Nadagdagang C-reactive na protina> 50 mg/l ay sumasalamin sa sistematikong katangian ng proseso ng pamamaga, na sinusunod sa mga pasyente na may malubhang pneumococcal o legionella pneumonia. Antas procalcitonin nauugnay sa kalubhaan ng pulmonya at maaaring may prognostic na halaga para sa hindi magandang kinalabasan. Mga functional na pag-aaral ng atay, bato maaaring magpahiwatig ng pagkakasangkot ng mga organ na ito, na may prognostic na kahalagahan at nakakaimpluwensya din sa pagpili at regimen ng antibacterial therapy.

Pagpapasiya ng mga gas arterial na dugo

Sa mga pasyente na may malawak na pneumonic infiltration, sa pagkakaroon ng mga komplikasyon, ang pagbuo ng pneumonia laban sa background ng COPD, at may oxygen saturation na mas mababa sa 90%, ang pagpapasiya ng arterial blood gases ay ipinahiwatig. Hypoxemia na may pO2 sa ibaba 69 mm Hg. ay isang indikasyon para sa oxygen therapy.

Etiological diagnosis ng pneumonia

Microbiological diagnostics. Ang pagkilala sa causative agent ng pneumonia ay ang pinakamainam na kondisyon para sa pagrereseta ng sapat na antibiotic therapy. Gayunpaman, dahil sa pagiging kumplikado at tagal ng microbiological na pananaliksik sa isang banda at ang pangangailangan para sa agarang pagsisimula ng paggamot sa kabilang banda, ang antibacterial therapy ay inireseta sa empirically, batay sa mga klinikal at pathogenetic na katangian sa bawat partikular na kaso. Ang isang naa-access at mabilis na paraan ng pagsasaliksik ay ang bacterioscopy na may Gram staining ng isang sputum smear. Ang pagkilala sa isang malaking bilang ng mga gramo-positibo o gramo-negatibong mga mikroorganismo ay maaaring magsilbing gabay para sa pagpili ng antibacterial therapy. Ang mga batayan para sa pagsasagawa ng microbiological research ay:

pagpasok sa ICU;

hindi matagumpay na nakaraang antibiotic therapy para sa sakit na ito;

ang pagkakaroon ng mga komplikasyon: pagkasira o abscesses ng tissue ng baga, pleural effusion;

pagkakaroon ng comorbid background: COPD, CHF, talamak na pagkalasing sa alkohol, atbp.

Ang mga pasyente na may malubhang pulmonya ay nangangailangan ng serological na pagsusuri. mga diagnostic mga impeksiyon na dulot ng "hindi tipikal" na mga pathogen, pati na rin ang pagpapasiya ng L. pneumophila at Streptococcus pneumoniae antigens sa ihi. Para sa mga intubated na pasyente, kinakailangan ang pagkolekta ng endotracheal aspirate. Sa mga pasyenteng may malubhang pulmonya, ang mga venous blood sample ay dapat kolektahin para sa kultura (2 sample mula sa dalawang magkaibang ugat) bago simulan ang antibiotic therapy.

Molecular biological na pamamaraan Mga pathogen ng pulmonya - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila. pneumoniae, Legionella pneumophila mahirap i-diagnose gamit ang mga tradisyunal na pamamaraan. Ang mga molecular biological na pamamaraan ay ginagamit upang makilala ang mga ito; ang pinaka-katanggap-tanggap na pamamaraan sa lahat ng kasalukuyang umiiral na mabilis na pamamaraan ng diagnostic ay ang polymerase chain reaction (PCR). Ang mga indikasyon para sa pagpapatupad nito sa pulmonya ay maaaring kabilang ang malubhang sakit, hindi epektibo ng paunang antibiotic therapy, o ang epidemiological na sitwasyon.

Pagsusuri ng pleural fluid

Sa pagkakaroon ng pleural effusion, ang isang pag-aaral ng pleural fluid na may pagbibilang ng mga leukocytes at leukocyte formula, pagpapasiya ng pH, aktibidad ng LDH, nilalaman ng protina, smear bacterioscopy, at pagsusuri sa kultura ay ipinahiwatig.

Mga invasive diagnostic na pamamaraan.

Ang diagnostic fibrobronchoscopy na may microbiological, cytological na pagsusuri ng mga nilalaman ng bronchial, biopsy, bronchoalveolar lavage ay ipinahiwatig kung kinakailangan ang differential diagnosis na may tuberculosis, bronchogenic cancer at iba pang mga sakit.

Ang saklaw ng instrumental at laboratoryo na pagsusuri ng pasyente na may VP ay napagpasyahan nang paisa-isa.

Minimum na pagsusuri sa diagnostic para sa mga outpatient dapat isama, bilang karagdagan sa isang kasaysayan at pisikal na pagsusuri, mga pag-aaral upang matukoy ang kalubhaan ng paggamot at ang pangangailangan para sa ospital. Kabilang dito ang isang chest x-ray at isang kumpletong bilang ng dugo. Ang regular na microbiological diagnosis ng CAP sa isang outpatient na setting ay walang malaking epekto sa pagpili ng antibacterial na gamot.

Minimum na pagsusuri sa diagnostic sa mga pasyenteng naospital dapat isama ang mga pag-aaral upang maitaguyod ang diagnosis ng CAP, ang kalubhaan at magpasya sa lugar ng paggamot (therapeutic department o ICU). Kabilang dito ang:

X-ray ng mga organo ng dibdib;

Pangkalahatang pagsusuri ng dugo;

Biochemical blood test (glucose, creatinine, electrolytes, liver enzymes);

Microbiological diagnostics: microscopy ng sputum smear, Gram-stained, bacteriological examination ng plema na may paghihiwalay ng pathogen at pagpapasiya ng sensitivity sa antibiotics, bacteriological examination ng dugo.

Mga karagdagang pamamaraan sa mga pasyenteng may malubhang karamdaman: pulse oximetry, blood gas studies, cytological, biochemical at microbiological na pag-aaral ng pleural fluid sa pagkakaroon ng pleurisy.

Data mula sa mga pagsubok sa laboratoryo ng pasyente A, 64 taong gulang,

kumpirmahin ang pagkakaroon ng talamak na pamamaga (leukocytosis na may paglilipat sa kaliwa, nadagdagan ang ESR, mucopurulent sputum na may mataas na nilalaman ng leukocytes at cocci). Ang pagtuklas ng gram-positive diplococci sa plema ay nagmumungkahi ng pneumococcal etiology ng sakit. Ang mga biochemical na parameter ay walang mga paglihis mula sa mga normal na halaga. Ang pulse oximetry ay nagsiwalat ng pagbaba sa oxygen saturation sa 95%, na nagpapahiwatig ng respiratory failure ng 1st degree. Ang spirography ay nagsiwalat ng mga palatandaan ng bronchial obstruction - isang pagbaba sa FEV1 hanggang 65% ng normal na halaga.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa pulmonya

Ang pangunahing gawain na malulutas ng isang doktor kapag ang isang pasyente ay lumapit sa kanya na may mga sintomas ng isang impeksyon sa mas mababang respiratory tract ay upang kumpirmahin o ibukod ang pulmonya bilang isang sakit, ang kinalabasan nito ay nakasalalay sa tama at napapanahong paggamot. . Ang pamantayang ginto para sa pag-diagnose ng pneumonia ay ang pagtukoy sa potensyal na pathogen mula sa pinagmulan ng impeksiyon. Gayunpaman, sa pagsasagawa, ang gayong diagnostic na diskarte, na nagsasangkot ng mga invasive na manipulasyon, ay hindi posible. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang isang alternatibo ay isang pinagsamang diagnostic na diskarte, kabilang ang pagsasaalang-alang sa mga klinikal na sintomas, radiological, microbiological at mga palatandaan ng laboratoryo, pati na rin ang pagiging epektibo ng antibacterial therapy.

Ang pulmonya ay dapat na pinaghihinalaan kung ang pasyente ay may mga sumusunod na sindrom:

pangkalahatang nagpapasiklab na sindrom: talamak na simula na may pagtaas ng temperatura hanggang sa mga antas ng lagnat, panginginig, matinding pagpapawis sa gabi, panghihina, kawalan ng gana, pananakit ng ulo at kalamnan; talamak na yugto ng mga parameter ng dugo (nadagdagan ang PSA);

lower respiratory tract syndrome: ubo na may plema, igsi ng paghinga, sakit sa dibdib;

sindrom sa baga: sa ibabaw ng apektadong bahagi ng baga ay mayroong lokal na pagtaas sa vocal tremor at bronchophony, pagpapaikli ng percussion sound, focus ng crepitus (indus, redux) o sonorous fine-bubble rales, bronchial breathing.

pulmonary infiltration syndrome, dati nang hindi natukoy., na may pagsusuri sa x-ray; Ang diagnosis ng nosological ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagkilala sa pathogen.

tiyak Ang diagnosis ng CAP ay kung ang pasyente ay may:

Kinumpirma ng X-ray ang focal infiltration ng tissue ng baga at,

Hindi bababa sa dalawang klinikal na palatandaan mula sa mga sumusunod:

(a) matinding lagnat sa simula ng sakit (temperatura > 38.0 degrees C; (b) ubo na may plema;

(c) mga pisikal na senyales: focus ng crepitus at/o fine bubbling rales, mahirap, bronchial breathing, pagpapaikli ng percussion sound;

(d) leukocytosis >10.9/l at/o band shift na higit sa 10%.

Hindi tumpak/hindi tiyak ang diagnosis ng CAP ay maaaring gawin sa kawalan o hindi naa-access ng radiological confirmation ng focal infiltration sa mga baga. Sa kasong ito, ang diagnosis ay batay sa pagsasaalang-alang sa kasaysayan ng epidemiological, mga reklamo at kaukulang mga lokal na sintomas.

Ang diagnosis ng CAP ay hindi malamang isinasaalang-alang kung, kapag sinusuri ang isang pasyente na may lagnat, mga reklamo ng ubo, igsi ng paghinga, paggawa ng plema at/o pananakit ng dibdib, walang pagsusuri sa X-ray at walang mga lokal na sintomas

Ang diagnosis ng pneumonia ay nagiging nosological pagkatapos matukoy ang causative agent ng sakit. Upang maitatag ang etiology, ang bacterioscopy ng isang Gram-stained sputum smear at pagsusuri sa kultura ng sputum ay isinasagawa; ang naturang pag-aaral ay sapilitan sa isang setting ng ospital at opsyonal sa isang setting ng outpatient.

Pamantayan para sa pag-diagnose ng CAP

Diagnosis	Pamantayan
	X-ray. palatandaan	Pisikal na mga palatandaan	Talamak Magsimula, 38 gr. SA	Ubo na may plema	Leukocytosis:> 10 X10 9 /; p-i> 10%
tiyak	+	Anumang dalawang pamantayan
hindi tumpak /hindi sigurado	-	+	+	+	+/-
Hindi malamang	-	-	+	+	+/-

Klinikal na diagnosispasyente A. 64 taong gulang

binuo batay sa pamantayan ng diagnostic: klinikal na talamak na lagnat sa simula ng sakit> 38.0 degrees C; ubo na may plema; lokal na pisikal na mga palatandaan ng pamamaga ng tissue ng baga - nadagdagan ang vocal tremors, pagpapaikli ng percussion sound, focus ng crepitus sa subscapular region sa kanan), radiological (focal infiltration ng tissue sa baga sa lower lobe sa kanan atS8,9,10); laboratoryo (leukocytosis na may band sedation at pinabilis na ESR).

Ang paglitaw ng sakit sa bahay ay nagpapahiwatig ng pneumonia na nakuha ng komunidad.

Kapag na-culture ang plema, ang pneumococcus ay nahiwalay na may diagnostic titer na 10.7 degrees, na tumutukoy sa nosological diagnosis.

Ang diagnosis ng magkakatulad na sakit - Ang COPD ay maaaring gawin batay sa mga pamantayang katangian: isang panganib na kadahilanan (paninigarilyo), mga klinikal na sintomas - pangmatagalang ubo na may plema, pagdaragdag ng igsi ng paghinga, layunin na mga palatandaan ng bronchial obstruction at emphysema (dry scattered rales, boxy sound on percussion of the lungs). Ang diagnosis ng COPD ay kinumpirma ng radiological signs ng emphysema at pagkakaroon ng obstructive ventilation disorders (pagbaba ng FEV1 hanggang 65% ng normal na halaga). Ang bilang ng mga exacerbations na higit sa 2 bawat taon at ang average na antas ng ventilation impairment ay nagpapahintulot sa amin na uriin ang pasyente bilang high-risk group C.

Mga komplikasyon ng CAP

Sa matinding kaso ng pulmonya, maaaring magkaroon ng mga komplikasyon - pulmonary at extrapulmonary.

Mga komplikasyon ng pulmonya

Pulmonary:

pleurisy

talamak na purulent na pagkasira ng tissue ng baga.

Extrapulmonary:

nakakahawang-nakakalason na pagkabigla;

talamak na pagkabigo sa paghinga;

talamak na cor pulmonale;

pangalawang bacteremia;

acute respiratory distress syndrome;

nakakahawa-nakakalason na mga sugat ng iba pang mga organo: pericarditis, myocarditis, nephritis, atbp.

sepsis

Talamak na purulent na pagkasira ng baga

Ang pulmonya ay ang sanhi ng mga talamak na proseso ng suppurative sa baga sa 92% ng mga kaso. Ang mga klinikal at morphological na anyo ng talamak na purulent na pagkasira ng baga ay talamak na abscess, focal purulent-necrotic na pagkasira ng baga, at gangrene ng baga.

Talamak na abscess - purulent-necrotic lesion ng baga na may bacterial at/o autolytic proteolysis ng nekrosis habang nabubuo ito sa pagbuo ng isang solong (o maramihang) cavity (cavities) ng pagkabulok na may demarcation mula sa mabubuhay na tissue ng baga. Abscess pneumonia - isang talamak na proseso ng suppurative, ang pangunahing tampok na kung saan ay ang hitsura ng maliit na purulent foci sa mga lugar ng pamamaga.

Focal purulent-necrotic na pagkasira ng baga nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng maramihang purulent-necrotic foci ng bacterial o autolytic proteolysis na walang malinaw na demarcation mula sa mabubuhay na tissue ng baga.

Gangrene ng baga - mabilis na umuunlad purulent-putrefactive necrosis ng baga nang walang delimitation.

Talamak na purulent-mapanirang proseso ng baga maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pyopneumothorax, pleural empyema, pagdurugo, phlegmon ng pader ng dibdib, pati na rin ang mga komplikasyon sa extrapulmonary: sepsis, disseminated intravascular coagulation syndrome, atbp.

Mga kadahilanan na predisposing sa pagbuo ng purulent mapanirang proseso: respiratory viral infection, alkoholismo, immunodeficiency estado, traumatiko pinsala sa utak, atbp Etiological kadahilanan sa pag-unlad ng purulent pagkasira ng baga ay maaaring staphylococci, streptococci, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobacteria, fungi (aspergillus), mycoplasma. Sa etiology ng talamak na nakakahawang pagkasira ng mga baga, ang papel na ginagampanan ng non-spore-forming anaerobes ay itinatag: bacteroids, fusobacteria at anaerobic cocci, na kadalasang saprophyte sa oral cavity, lalo na sa mga taong may dental caries, pulpitis, periodontitis, atbp. Ang mga isyu sa pag-unlad ng talamak na purulent-destructive na proseso sa baga ay hindi lubos na nauunawaan na pinag-aralan. Sa pneumococcal pneumonia, ang purulent-destructive na proseso ay bubuo bilang resulta ng pangalawang pagsalakay ng mga oportunistikong microorganism sa lugar ng edema at paglusot ng tissue ng baga. Ang pagkasira ng viral sa eithelium ng lower respiratory tract ay lumilikha ng mga kondisyon para sa pagsalakay sa baga tissue sa pamamagitan ng oportunistikong flora na matatagpuan sa respiratory tract. Sa kaso ng aspirasyon, sagabal sa bronchial tube ng isang tumor o dayuhang katawan, ang anaerobic flora ay maaaring sumali, na nagiging sanhi ng mga putrefactive na proseso sa baga. Ang mga ruta ng pagtagos ng mga microbial agent sa baga ay iba: endobronchial, hematogenous, traumatic

Pathogenesis ng purulent-destructive na proseso sa mga baga.

Bilang tugon sa pagsalakay ng mga microorganism at pinsala sa tissue sa paligid ng foci ng pamamaga at pagkasira, ang phenomenon ng disseminated blockade ng microcirculation ay nangyayari (lokal o organ syndrome ng disseminated intravascular coagulation - DIC - syndrome). Ang blockade ng microcirculation sa paligid ng lesyon ay isang natural at maagang nagaganap na proteksiyon na reaksyon, na nagsisiguro ng paghihiwalay mula sa malusog na mga tisyu at pinipigilan ang pagkalat ng bacterial flora, toxins, pro-inflammatory mediator, at tissue destruction products sa buong katawan. Ang napakalaking microthrombosis ng mga daluyan ng dugo na may fibrin clots at blood cell aggregates na may pagbuo ng sludge ay nakakaapekto sa mga lugar ng tissue ng baga na malayo sa sugat, ito ay sinamahan ng kapansanan sa microcirculation, na humahantong sa hindi epektibong paghinga, hypoxia, at pagkagambala sa mga proseso ng pag-aayos sa tissue sa baga. Ang blockade ng microcirculation sa paligid ng sugat at pagkasira ng tissue ng baga ay pumipigil sa pagpasok ng mga gamot, sa partikular na antibiotics, sa sugat, na nag-aambag sa pagbuo ng antibiotic resistance. Ang isang malawakang reaksyon ng microthrombotic na may hindi kanais-nais na kurso ay kadalasang nagsasangkot hindi lamang sa mga lugar na katabi ng foci ng pamamaga, ngunit kumakalat sa malalayong mga tisyu at organo. Sa kasong ito, ang mga microcirculatory disorder ay nabubuo, na humahantong sa dysfunction ng maraming mga organo: ang central nervous system, bato, atay, at gastrointestinal tract. Dahil sa isang pagbawas sa pag-andar ng hadlang ng bituka mucosa, ito ay nagiging permeable sa bituka microflora, na humahantong sa pagbuo ng pangalawang endogenous sepsis na may pagbuo ng foci ng impeksyon sa iba't ibang mga tisyu at organo.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS PARA SA PNEUMONIA

Pulmonya– talamak na local infectious-inflammatory disease ng mga baga na kinasasangkutan ng proseso ng pathological mga seksyon ng paghinga (alveoli, bronchioles), na nangyayari sa paglusot ng mga nagpapaalab na selula at intra-alveolar exudation.

Pag-uuri

Sa pamamagitan ng etiology:

ü bacterial (nagpapahiwatig ng partikular na pathogen),

ü viral,

ü fungal

ü nang hindi tinukoy ang pathogen.

Epidemiological:

ü sa labas ng ospital,

ü ospital,

ü mithiin,

laban sa background ng immunodeficiency.

Sa kalubhaan:

ü hindi mabigat,

ü mabigat.

Sa pamamagitan ng lokalisasyon: nagsasaad ng isang segment o ilang mga segment.

Ayon sa likas na katangian ng daloy:

ü matagal (tagal ng sakit na higit sa 1 buwan).

Mga komplikasyon:

ü pulmonary

§ parapneumonic pleurisy,

§ pleural empyema,

§ abscess at gangrene ng mga baga,

§ pagkasira ng mga baga,

§ bronchial obstruction,

§ acute respiratory failure (distress syndrome).

ü extrapulmonary

§ infectious-toxic shock,

§ talamak na cor pulmonale,

§ DIC syndrome,

§ sepsis,

§ myocarditis,

§ endocarditis,

§ pericarditis,

§ meningitis,

§ encephalitis,

§ talamak na psychosis.

Isang halimbawa ng diagnosis:

1. Community-acquired pneumonia na naisalokal sa S 8-9 ng kanang baga, hindi malubhang kurso. DN I.

2. Nakuha ng komunidad ang lower lobe left-sided pneumonia, malala, kumplikado ng exudative pleurisy. DN II.

Community-acquired pneumonia (CAP)– isang matinding sakit na lumitaw sa isang komunidad (sa labas ng ospital, o na-diagnose sa unang 48 oras mula sa ospital.

Etiology

Ang etiology ng CAP ay direktang nauugnay sa normal na microflora na kumulo sa itaas na respiratory tract. Ang pinakakaraniwang mga pathogen:

ü Streptococcus pulmonyae (30-50% ng mga kaso),

ü Haemophilus influenzae (dati 10%) .

Ang mga atypical microorganism (na hindi matukoy sa pamamagitan ng bacterioscopy o kultura sa conventional nutrient media) ay may mahalagang papel sa etiology ng CAP; 8-30% ng mga kaso ng sakit:

ü Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pulmonya(kabuuan hanggang 25%),

ü Legionella pneumophila.

Ang mga bihirang (3-5%) na pathogens ng CAP ay kinabibilangan ng:

ü Staphylococcus aureus,

ü Klebsiella pneumoniae

ü enterobacteria.

Sa napakabihirang mga kaso, maaaring magdulot ang CAP Pseudomonas aeruginosa(sa mga pasyente na may cystic fibrosis, sa pagkakaroon ng bronchiectasis).

Mula sa isang praktikal na pananaw, ipinapayong makilala ang mga pangkat ng mga pasyente na may CAP, na isinasaalang-alang ang edad, magkakatulad na patolohiya at kalubhaan ng sakit (Talahanayan 1).

Talahanayan 1

Mga grupo ng mga pasyente na may CAP at posibleng mga pathogen

Nosocomial (ospital, nosocomial) pneumonia (NP) – isang sakit na nagkakaroon ng 48 oras o higit pa pagkatapos ng pag-ospital, hindi kasama ang mga impeksiyon na naroroon sa tagal ng incubation sa oras ng pagpasok ng pasyente sa ospital.

Mga kadahilanan ng panganib:

ü haba ng pamamalagi sa ospital,

ü nakaraang antibacterial therapy,

ü pagkakaroon ng mga pinagbabatayan na malalang sakit,

ü pagtitiyak ng institusyong medikal.

I-highlight maagang pag-ospital pneumonia na nangyayari sa panahon mula 2 hanggang 5 araw ng pag-ospital, na kung saan ay nailalarawan ng mga pathogen na kadalasang sensitibo sa tradisyonal na ginagamit na mga antimicrobial na gamot ( S. Pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. Influenzae) at may paborableng pagbabala.

Late na pananatili sa ospital nagkakaroon ng pulmonya pagkatapos ng ika-5 araw ng pag-ospital at nailalarawan sa pamamagitan ng napakadelekado pagkakaroon ng multidrug-resistant pathogens (P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae at Acinetobacter spp.) at isang hindi gaanong kanais-nais na pagbabala.

Nakikilala din ventilator-associated pneumonia (VAP) – pulmonya sa mga taong nasa artipisyal na bentilasyon baga.

Aspiration pneumonia (AP) maaaring maging out-of-hospital o intra-hospital. Pinapalubha ng mga AP ang aspirasyon ng pasyente ng pagkain, suka, dugo, nakakalason at iba pang mga ahente sa lower respiratory tract, na sinamahan ng pagtagos ng pathogenic flora kasama ng aspirate. Karaniwang nabubuo ang aspirasyon sa mga taong may mga karamdaman sa kamalayan na may iba't ibang lalim dahil sa:

ü mabigat pagkalasing sa alak,

ü stroke,

ü kawalan ng pakiramdam,

ü koma ng iba't ibang etiologies,

ü pagkalason sa mga pampatulog,

ü nanginginig na mga kondisyon.

Maaaring mangyari ang aspirasyon sa cardiospasm o pagkakaroon ng tracheoesophageal fistula.

Ang mga anaerobes ay nagdudulot ng pagbuo ng AP:

ü Bacteroides melaninogenicus,

ü Fusobacterium nucleatum,

ü Peptosstreptococcusat iba pa.,

pati na rin ang ilang aerobes:

ü Escherichia coli

ü Staphylococcusaureus,

ü Pseudomonas aerugenosa.

Pneumonia sa mga taong may immunodeficiency.

Ang mga pangunahing sanhi ng immunodeficiency ay:

ü impeksyon sa HIV,

ü lukemya;

ü pangmatagalang (> 3 linggo) na paggamit ng cytostatics o systemic glucocorticoids para sa paggamot ng mga tumor, systemic na sakit, sa mga pasyente pagkatapos ng organ transplant.

Sa isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo, ang immunodeficiency ay ipinakikita ng matagal na neutropenia (< 500 клеток в 1 мкл крови) в период диагностики или в предыдущие 60 дней.

Ang pinaka-malamang na etiology ng pneumonia sa mga immunocompromised na indibidwal ay:

ü S. aureus,

ü Pseudomonas aeruginosa,

ü S. pulmonya,

ü H. Influenza

ü E. coli.

Ang isang tiyak na causative agent ng pneumonia laban sa background ng immunodeficiency ay Pneumocystis carinii. Higit sa 3/4 ng Pneumocystis pneumonia ay nauugnay sa HIV . Ang natitirang mga kaso ay nangyayari sa mga pasyente na may pangunahin o pangalawang immunodeficiency, kabilang ang iatrogenic immunosuppression.

Pamantayan sa diagnostic para sa pagsusuri sa isang pasyenteng may pulmonya

Mga pamantayan sa klinika:

ü Acute febrile fever, pagkalasing,

ü Ang ubo ay tuyo o may plema,

ü Pananakit ng dibdib na nauugnay sa paghinga,

ü Lokal na pagkapurol ng tunog ng pagtambulin,

ü Lokal na naririnig na bronchial breathing, isang lugar na may malalagong fine rales at/o crepitus, pleural friction noise.

Pamantayan sa layunin:

ü leukocytosis > 10 G/l na may band shift > 10%, nadagdagan ang ESR;

ü infiltrative darkening sa isang plain radiograph ng mga organo ng dibdib;

ü pagkakakilanlan ng mga microorganism sa plema sa panahon ng bacterioscopy na may Gram staining ng isang smear, pati na rin ang pag-verify ng microorganism at pagpapasiya ng pagiging sensitibo nito sa antibiotics sa panahon ng bacteriological examination;

ü dugo oxygen saturation< 90% по данным пульсоксиметрии (является критерием тяжелой пневмонии и показанием для проведения кислородотерапии).

Nakalistang pamantayan sapat para sa diagnosis at paggamot ng pneumonia sa isang outpatient na batayan, pati na rin sa panahon ng isang hindi komplikadong kurso ng sakit sa isang inpatient na setting.

Karagdagang pamamaraan ng pananaliksik:

ü CT scan(na may pinsala sa itaas na lobes, mga lymph node ng mediastinum, isang pagbawas sa dami ng lobe, pinaghihinalaang pagbuo ng abscess, na may hindi epektibo ng antibacterial therapy, na may isang malinaw na klinikal na larawan ng pneumonia, ang mga pagbabago sa radiograph ay wala o wala. hindi direkta sa kalikasan, paulit-ulit na pneumonia na may parehong lokalisasyon, matagal na pneumonia).

ü Serological na pag-aaral na may hindi tipikal na kurso ng pulmonya sa pangkat ng panganib sa mga taong umaabuso sa alkohol, droga, sa mga matatanda at senile, na may immunodeficiency.

ü Pagsusuri sa microbiological pleural fluid.

ü Biochemical blood test sa mga malubhang kaso ng pneumonia na may mga pagpapakita ng pagkabigo sa bato at atay, sa mga pasyente na may malalang sakit, decompensation ng diabetes mellitus.

ü Cyto- at histological na pagsusuri nasa panganib para sa kanser sa baga sa mga naninigarilyo na higit sa 40 taong gulang, na may talamak na brongkitis at may kasaysayan ng kanser sa pamilya.

ü Pagsusuri ng bronkolohiya: diagnostic bronchoscopy sa kawalan ng epekto mula sa sapat na therapy para sa pneumonia, kung pinaghihinalaang kanser sa baga, isang banyagang katawan, biopsy. Therapeutic bronchoscopy para sa pagbuo ng abscess upang matiyak ang pagpapatuyo.

ü Ultrasonography puso at mga organo lukab ng tiyan kung pinaghihinalaan ang sepsis o infective endocarditis.

ü Isotope scan baga (pulmonary angiography kung ipinahiwatig) kung pinaghihinalaan ang PE.

Mga sanhi at katangian ng hindi tipikal na kurso ng pulmonya.

Availability malubhang sakit sa somatic, malubhang immunodeficiency, matatandang edad at iba pang mga kadahilanan ay maaaring baguhin ang kurso ng pulmonya. Maaari:

ü kawalan o mababang kalubhaan ng mga pisikal na palatandaan ng pamamaga ng baga;

ü kawalan ng lagnat;

ü pamamayani ng mga sintomas ng extrapulmonary (mga karamdaman ng central nervous system, atbp.);

ü kawalan ng mga tipikal na pagbabago sa peripheral blood;

ü kawalan ng mga tipikal na pagbabago sa radiological, na maaaring dahil hindi lamang sa variant ng pneumonia, kundi pati na rin sa lokasyon at timing ng pag-aaral.

Mga tampok ng kurso ng pneumonia depende sa etiology o variant.

Para sa pneumococcal Ang CAP ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang talamak na simula, mataas na lagnat(39-40°C), pananakit ng dibdib, matinding kurso, arterial hypotension, malalaking sukat makalusot, magandang tugon sa mga penicillin.

Staphylococcal Ang pulmonya ay madalas na nangyayari pagkatapos ng isang impeksyon sa viral at nailalarawan sa pamamagitan ng isang talamak na simula, malubhang kurso, maliit na sukat ng infiltrate (focus, focus), isang ugali sa pagbuo ng abscess, mga pagbabago sa bullous sa baga, at paglaban sa mga penicillin.

Haemophilus influenzae nagiging sanhi ng pulmonya sa mga taong dumaranas ng talamak na brongkitis, alkoholismo, atbp. malalang sakit, ang plema ay malapot, malapot, madalas na may bahid ng dugo, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang malubhang klinikal na kurso, malaki (polysegmental, lobar) infiltrates, at isang ugali sa pagbuo ng abscess.

Mycoplasma Ang pulmonya ay kadalasang nangyayari sa mga taong wala pang 35 taong gulang, ay lubhang nakakahawa, at samakatuwid ay maaaring mangyari sa anyo ng mga paglaganap ng epidemya sa mga grupo. Nailalarawan sa pamamagitan ng isang talamak na simula, mataas na lagnat na may panginginig, mga sintomas ng impeksyon sa itaas na respiratory tract (pharyngitis, laryngotracheitis), pananakit ng kalamnan at pananakit ng ulo, pagtaas ng ubo na may kaunting plema, ang kurso ay karaniwang hindi malubha.

Para sa legionella Ang pulmonya ay nailalarawan din ng mga paglaganap ng epidemya sa mga taong nagtatrabaho o bumibisita sa mamasa-masa, naka-air condition na lugar, malubhang klinikal na kurso, pagtatae, mga sintomas ng neurological, at may kapansanan sa paggana ng atay.

Ang paglitaw hangad Ang pulmonya ay karaniwang nauuna sa isang larawan ng isang masakit na reflex na ubo, na kadalasang sinasamahan ng labis na paglalaway. Ang inflammatory foci ay kadalasang maramihan, na may iba't ibang laki, at kadalasang may posibilidad na magsanib. Ang paglusot, bilang panuntunan, ay naisalokal sa kanang ibabang umbok, na dahil sa likas na katangian ng sumasanga ng pangunahing bronchi, ngunit maaari rin itong bilateral. Ang aspiration pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng:

ü dokumentadong aspirasyon o ang pagkakaroon ng mga salik na predisposing sa pagbuo ng aspirasyon;

ü plema na may mabahong amoy;

ü pneumonia sa lower lobe ng kanang baga;

ü necrotizing pneumonia o abscess formation, pleural empyema;

ü walang paglaki ng mga microorganism sa ilalim ng aerobic na kondisyon.

Pneumonia sa mga pasyenteng immunocompromised nailalarawan sa pamamagitan ng isang talamak na simula, malubhang kurso, panginginig na may mataas na pagkalasing, isang pagkahilig sa isang septic na estado, pagbuo ng abscess ng mga baga at iba pa lamang loob. Sa radiologically, ang lobar at segmental infiltrates na may pleural effusion ay tipikal.

Para sa Pneumocystis Ang pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang klinikal na larawan ng interstitial na pamamaga ng tissue ng baga: hindi produktibong ubo para sa ilang linggo, matinding igsi ng paghinga (sa 100% ng mga pasyente) at mga sintomas ng pagtaas ng respiratory failure, pati na rin ang kakulangan ng mga pisikal na pagpapakita at mga tampok ng radiological na mga pagbabago. Ang mga pagpapakita ng X-ray sa simula ng sakit ay maaaring wala, pagkatapos ay ang isang hilar na pagbaba sa pneumatization ng tissue ng baga at isang pagtaas sa interstitial pattern ay ipinahayag. Sa higit sa kalahati ng mga kaso, ang bilateral na cloud-like infiltrates ay nakita (ang sintomas ng "butterfly"), at sa kasagsagan ng sakit, ang masaganang focal shadow ("cotton-colored" na baga) ay nakita, na nangangailangan ng differential diagnosis na may disseminated tuberkulosis. Hanggang sa 20% ng Pneumocystis pneumonia ay maaaring mangyari nang walang malinaw na X-ray na larawan. Karaniwan ang pagkakaiba sa pagitan ng matinding respiratory failure at moderate radiological na pagbabago.

Fungal Ang pulmonya ay sanhi ng fungi (micromycetes), kadalasang oportunistiko: Aspergillus spp., Criptococcus neoformans, Candida spp. atbp. Ang mga klinikal na pagpapakita ng fungal pneumonia ay hindi tiyak, imposibleng gumawa ng diagnosis batay lamang sa mga klinikal na palatandaan. Karamihan madalas na sintomas ay isang lagnat na lumalaban sa malawak na spectrum na antibiotics (t > 38°C), tumatagal ng higit sa 96 na oras, hindi produktibong ubo, pananakit ng dibdib, hemoptysis, respiratory failure. Ang fungal pneumonia ay mabilis na umuunlad at sinamahan ng mataas na dami ng namamatay. Ang mga ipinag-uutos na pamamaraan ng diagnostic, kasama ang mga radiograph, ay: high-resolution na CT, mikroskopikong pagsusuri ng mga respiratory substrates (plema, BAL fluid, atbp.) na may ipinag-uutos na kultura sa nutrient media. Dapat itong isaalang-alang na ang pagtuklas ng mga fungi sa karaniwang hindi sterile na biosubstrate (kabilang ang plema) ay dahil sa kolonisasyon, na hindi nangangailangan ng partikular na paggamot.

Mga prinsipyo ng paggamot sa pulmonya

ü Sapat na antibacterial therapy.

ü Detoxification.

ü Anti-inflammatory therapy.

ü Pagpapabuti ng bronchial drainage.

ü Pagwawasto ng mga microcirculatory disorder.

ü Symptomatic na paggamot.

Mga indikasyon para sa ospital:

1. Malubhang pneumonia*.

ü BH ³ 30 / min.

ü Temperatura ng katawan< 35,0 0 С или ³ 40,0 0 С.

ü presyon ng dugo< 90/60 мм рт.ст.

ü Tibok ng puso > 125/min.

ü May kapansanan sa kamalayan.

ü Leukocytosis > 20.0 G/l o leukopenia< 4,0 Г/л

ü Hemoglobin< 90 г/л

ü Hematokrit< 30%

ü Creatinine > 176.7 µmol/l

ü SaO 2< 90% (по данным пульсоксиметрии)

ü PaO 2< 60 мм рт.ст. и/или PaCO 2 >50 mmHg kapag humihinga ng hangin sa silid

ü Ang pneumonic infiltration ay naisalokal sa higit sa isang lobe

ü Pagkakaroon ng mga komplikasyon: (mga) nabubulok na lukab, pleural effusion, ITS.

* Kung mayroong kahit isang criterion, ang community-acquired pneumonia ay itinuturing na malala

2. Hindi epektibo ng paunang antibiotic therapy sa isang outpatient na setting sa loob ng 48-72 oras.

3. Mga indikasyon sa lipunan (kawalan ng kakayahang mag-organisa sapat na paggamot pneumonia sa bahay).

Mga kaugnay na indikasyon para sa ospital:

ü edad mahigit 60 taon,

ü malubhang magkakasamang sakit (COPD, malignant neoplasms, diabetes mellitus, talamak na pagkabigo sa bato, pagpalya ng puso, alkoholismo, pagkagumon sa droga, pagkahapo),

ü mga kagustuhan ng pasyente at/o mga miyembro ng kanyang pamilya.

Upang mabilis na mag-navigate sa mga taktika ng pamamahala ng isang partikular na pasyente, maaari mong gamitin ang English CRB-65 scale.

Paggamot ng pulmonya

Mode: para sa panahon ng lagnat at pagkalasing - kama o semi-kama, na may kasunod na pagpapalawak.

Diet: kumpleto, pinayaman ng mga bitamina, kabilang ang mga madaling natutunaw na pagkain, na may thermal sparing at pagtaas ng dami ng natupok na likido.

Antibacterial therapy

Ang pagtatatag ng diagnosis ng pneumonia ay isang ganap na indikasyon para sa pagrereseta ng antibacterial therapy. Ang unang dosis ng antibiotic ay dapat ibigay sa loob ng unang 4 na oras ng diagnosis!

Ang isang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng empirical therapy para sa pulmonya (na may hindi kilalang etiology) at therapy para sa pulmonya na itinatag na etiology.

Antibacterial therapy para sa pneumonia ng kilalang etiology

S. pulmonya. Ang mga gamot na pinili para sa paggamot sa pulmonya ay aminopenicillins(amoxicillin - pasalita, ampicillin - parenteral), kasama. protektado ng inhibitor (amoxicillin/clavulanate) at cephalosporins III henerasyon (cefotaxime, ceftriaxone). Macrolide Ang mga antibiotic ay isang alternatibo para sa mga allergy sa b-lactam. Mataas ang aktibidad nila mga fluoroquinolones sa paghinga(levofloxacin, moxifloxacin), vancomycin At linezolid.

H. influenzae. Ang mga tool sa pagpili ay aminopenicillins(amoxicillin - pasalita, ampicillin - parenteral), kasama. protektado ng inhibitor (amoxicillin/clavulanate), cephalosporins III henerasyon (cefotaxime, ceftriaxone) fluoroquinolones

M. pulmonya, C. pulmonya. Mayroon silang pinakadakilang aktibidad laban sa "hindi tipikal" na mga pathogen macrolides, mga tetracycline(doxycycline), mga fluoroquinolones sa paghinga.

S. aureus. Ang piniling gamot para sa pulmonya na dulot ng MSSA ay oxacillin, maaaring isang alternatibo protektadong aminopenicillins, cephalosporinsako- IImga henerasyon, lincosamides. Kung may nakitang MRSA, glycopeptide antibiotics (vancomycin) o linezolid, at ang huli ay dapat na mas gusto dahil sa mga pharmacokinetic na katangian nito.

Legionellaspp. Sa paggamot ng pneumonia ng Legionnaires, macrolides. Highly effective din fluoroquinolones(ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).

Enterobacteriaceae. Ang III generation cephalosporins ay may pinakamalawak na spectrum ng pagkilos. Ang paggamot sa pneumonia na nakuha sa ospital ay nangangailangan ng paunang pagpapasiya ng pagiging sensitibo sa mga antibiotic.

P. aeruginosa. Ang kumbinasyon ng ceftazidime at tobramycin ay itinuturing na isa sa mga pinakakaraniwang regimen ng paggamot para sa pseudomonas pneumonia. Ang mataas na dalas ng nakuhang paglaban ng pathogen na ito sa mga antibiotic ay nangangailangan ng paunang pagtatasa ng sensitivity sa bawat partikular na kaso.

Ang empirical na pagpaplano ng paggamot ay batay sa malamang na etiology ng sakit (Talahanayan 2).

Talahanayan 2.

Empirical antibacterial therapy para sa community-acquired pneumonia sa outpatient mga pasyente

	Pinakamadalas mga pathogen	Mga gamot na pinili
Non-severe CAP sa mga pasyenteng walang kaakibat na sakit na hindi umiinom ng AMP nang ≥2 araw sa nakalipas na 3 buwan	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae	Amoxicillin nang pasalita o macrolide pasalita 1
Non-severe CAP sa mga pasyenteng may kaakibat na sakit at/o umiinom ng mga antimicrobial na gamot sa loob ng ≥2 araw sa nakalipas na 3 buwan	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam pasalita ± macrolide pasalita Respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) sa pamamagitan ng bibig

Tandaan: 1 Ang mga macrolides ay ang mga piniling gamot kung ang isang "hindi tipikal" na etiology ng CAP ay pinaghihinalaang ( C. pneumoniae, M. pneumoniae). Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa pinaka-pinag-aralan na macrolides para sa CAP na may pinahusay na mga katangian ng pharmacokinetic (azithromycin, clarithromycin) o isang kanais-nais na profile sa kaligtasan at minimal na dalas. interaksyon sa droga(josamycin, spiramycin).

Talahanayan 3.

Empirical antibacterial therapy para sa community-acquired pneumonia

sa naospital mga pasyente

	Karamihan sa mga karaniwang pathogens
Pulmonya hindi malala agos 1	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Benzylpenicillin IV, IM ± macrolide pasalita 2 Ampicillin IV, IM ± macrolide pasalita 2 Amoxicillin/clavulanate IV ± macrolide pasalita 2 Amoxicillin/sulbactam IV, IM ± macrolide 2 Cefotaxime IV, IM ± macrolide pasalita 2 Ceftriaxone IV, IM ± macrolide pasalita 2 Ertapenem IV, IM ± macrolide pasalita 2 Fluoroquinolone sa paghinga (levofloxacin, moxifloxacin) IV
Pulmonya malubhang kurso 3	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Amoxicillin/clavulanate IV + macrolide IV Cefotaxime IV + macrolide IV Ceftriaxone IV + macrolide IV Ertapenem IV + macrolide IV Respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin) IV + cefotaxime, ceftriaxone IV

Tandaan:

1 Mas gusto ang stepped therapy. Kung stable ang kondisyon ng pasyente, pinahihintulutan kaagad ang oral administration ng mga gamot.

2 Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa pinaka-pinag-aralan na macrolides para sa CAP na may pinahusay na mga katangian ng pharmacokinetic (azithromycin, clarithromycin) at/o isang paborableng profile sa kaligtasan at minimal na dalas ng mga pakikipag-ugnayan sa droga (josamycin, spiramycin).

3 Kung may mga kadahilanan ng panganib P. aeruginosa- mga impeksyon (bronchiectasis , pagkuha ng systemic glucocorticoids, malawak na spectrum antibiotic therapy para sa higit sa 7 araw sa panahon noong nakaraang buwan, pagkahapo) ang mga piniling gamot ay ceftazidime, cefepime, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem), ciprofloxacin. Ang lahat ng mga gamot sa itaas ay maaaring gamitin sa monotherapy o kumbinasyon sa aminoglycosides ng II-III na henerasyon. Kung pinaghihinalaang aspirasyon, ipinapayong gumamit ng amoxicillin/clavulanate, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem).

Paunang pagtatasa ng pagiging epektibo Ang therapy ay dapat isagawa sa unang 48-72 na oras. Ang pangunahing pamantayan ng kahusayan ay:

ü normalisasyon ng temperatura ng katawan o pagbaba nito< 37,5°С,

ü pagbabawas ng mga sintomas ng pagkalasing,

ü pagbabawas ng igsi ng paghinga at iba pang mga pagpapakita ng pagkabigo sa paghinga.

Kung ang unang napiling antibiotic ay hindi epektibo, kailangan munang mangolekta ng biomaterial para sa pananaliksik sa bacteriological(sputum, lavage fluid), kung hindi ito ginawa sa una, at pagkatapos ay palitan ang antibacterial na gamot (Talahanayan 4). Ang mga pasyenteng outpatient ay kailangang maospital.

Talahanayan 4.

outpatient mga pasyente

Droga sa yugto 1 ng paggamot	Droga sa yugto 2 ng paggamot	Mga komento
Amoxicillin	Macrolide	pneumoniae, M. pneumoniae)
Amoxicillin/clavulanate	Macrolide Panghinga fluoroquinolones	(SA.pneumoniae, M. pneumoniae)
Macrolide	Amoxicillin Amoxicillin/clavulanate Panghinga fluoroquinolones	Ang isang posibleng dahilan para sa hindi epektibo ng macrolides ay lumalaban sa pneumococci o gram(-) bacteria

Talahanayan 5.

Ang pagpili ng mga antibacterial na gamot kapag ang paunang regimen ng paggamot ay hindi epektibo sa naospital mga pasyente

Droga sa yugto 1 ng paggamot	Mga gamot para sa Stage 2 ng paggamot	Mga komento
Amoxicillin nang pasalita Ampicillin IM	Macrolides (palitan o idagdag) III henerasyong cephalosporins Amoxicillin/clavulanate Macrolide	Mga posibleng "hindi tipikal" na mikroorganismo (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram(-) enterobacteria, S. aureus
Amoxicillin/clavulanate Amoxicillin/sulbactam	Macrolides (idagdag). Panghinga fluoroquinolones	Mga posibleng "atypical" microorganism (SA.pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Cephalosporins III henerasyon	Macrolide (idagdag) Panghinga fluoroquinolones	Mga posibleng "hindi tipikal" na mikroorganismo (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Macrolide	Amoxicillin/clavulanate. Panghinga fluoroquinolones	Ang isang posibleng dahilan para sa hindi epektibo ng macrolides ay lumalaban sa pneumococci o Gram(-) bacteria

Stepped antibacterial therapy para sa pneumonia

Ang stepped antibacterial therapy ay nagsasangkot ng dalawang yugto ng paggamit ng mga antibacterial na gamot na may paglipat mula sa parenteral patungo sa hindi parenteral (karaniwan ay oral) na ruta ng pangangasiwa sa pinakamaraming posible. maikling oras isinasaalang-alang ang klinikal na kondisyon ng pasyente. Ang pangunahing ideya ng step therapy ay upang bawasan ang tagal ng parenteral administration ng antibiotic, na nagbibigay ng makabuluhang pagbawas sa gastos ng paggamot at pagbawas sa pananatili sa ospital habang pinapanatili ang mataas na klinikal na pagiging epektibo ng therapy. Ang pinakamainam na opsyon para sa stepwise therapy ay ang sunud-sunod na paggamit ng dalawang dosage form ng parehong antibyotiko, na nagsisiguro ng pagpapatuloy ng paggamot. Posibleng sunud-sunod na gumamit ng mga antibacterial na gamot na magkapareho sa kanilang mga microbiological properties.

Pamantayan para sa paglipat sa oral administration bilang bahagi ng stepwise antibacterial therapy para sa CAP

ü normal (o malapit sa normal) na temperatura ng katawan (mas mababa sa 37.5°C) na may dalawang sukat na may pagitan ng 8 oras,

ü pagbabawas ng igsi ng paghinga,

ü walang kapansanan sa kamalayan,

ü positibong dinamika ng iba pang sintomas ng sakit,

ü walang malabsorption sa gastrointestinal tract,

ü pagpayag (inklinasyon) ng mga pasyente sa paggamot sa bibig.

Injectable na gamot	Oral na gamot	Dosis, g	Dalas ng pagtanggap
PENICILLINS at CEPHALOSPORINS
Benzylpenicillin 2 milyong yunit IV (IM) 4 beses sa isang araw o Ampicillin 1-2 g IV (IM) 4 beses sa isang araw	Amoxicillin
Amoxicillin/clavulanate, IV 1.2 g 3-4 beses sa isang araw	Amoxicillin/clavulanate
Cefotaxime IV (IM) 1.0-2.0 g 2-3 beses sa isang araw o Ceftriaxone IV (IM) 1.0-2.0 g 1 beses bawat araw	Amoxicillin/clavulanate
MACROLIDES
Clarithromycin IV 0.5 g 2 beses sa isang araw	Clarithromycin Pinahabang pagpapalabas ng Clarithromycin
Azithromycin IV 0.5 g isang beses sa isang araw	Azithromycin
RESPIRATORY FLUOROQUINOLONES
Levofloxacin IV 0.5 g isang beses sa isang araw	Levofloxacin
Moxifloxacin IV 0.4 g isang beses sa isang araw	Moxifloxacin

Empirical therapy para sa hospital-acquired pneumonia

Dahil ang pneumonia na nakuha sa ospital ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang iba't ibang mga etiologies, na nagpapahirap sa pagpaplano ng empirical therapy, kapag naitatag na. klinikal na diagnosis Ang pinakamaagang posibleng microbiological diagnosis ay dapat isagawa:

ü microbiological na pagsusuri ng plema (maaaring ipahiwatig ang pagkuha ng materyal sa panahon ng bronchoscopy),

ü mga kultura ng dugo para sa kultura ng dugo.

Sa pneumonia na nabuo sa mga pasyente sa mga pangkalahatang ward na walang mga kadahilanan ng panganib, ang paraan ng pagpili para sa empirical therapy bago magtatag ng etiological diagnosis ay maaaring parenteral cephalosporinsIIImga henerasyon sa pinakamataas na dosis. Isinasaalang-alang ang mga alternatibo fluoroquinolones. Kung may ebidensyang pabor mga pseudomonas etiology ng pneumonia, ipinapayong magreseta ng kumbinasyon ng antipseudomonas cephalosporinsIII- IVmga henerasyon (ceftazidime, cefepime) na may aminoglycosides (tobramycin, amikacin).

Sa pneumonia sa mga pasyente sa mga pangkalahatang ward na may mga kadahilanan ng panganib may mataas na posibilidad ng etiological role ng pseudomonas at iba pang "non-fermenting" microorganisms. Mga posibleng opsyon para sa pagpili ng mga antibiotic:

ü carbapinems (imipenem, meropenem),

ü antipseudomonal cephalosporins ng mga henerasyong III-IV kasama ng mga aminoglycosides,

ü antipseudomonal penicillins (azlocillin, ticarcillin, piperacillin) kasama ng aminoglycosides,

ü aztreonam kasama ang aminoglycosides,

ü fluoroquinolones,

ü glycopeptides (vancomycin).

Empirical na paggamot ng pneumonia na bubuo laban sa background ng neutropenia.

Isinasaalang-alang ang partikular na etiology, ang empirical therapy ay kinabibilangan ng glycopeptides, co-trimoxazole at antifungal na gamot.

Aspiration pneumonia

Ang batayan ng empirical therapy para sa aspiration pneumonia ay ang pangangailangan na gumamit ng mga antibacterial na gamot na may binibigkas na aktibidad na antianaerobic (protected b-lactams, carbapenems, metronidazole).

Pamantayan para sa sapat na antimicrobial therapy para sa CAP

ü Ang temperatura ng katawan ay mas mababa sa 37.5°C nang hindi bababa sa tatlong araw na magkakasunod

ü Walang pagkalasing

ü Kawalan ng respiratory failure (RR mas mababa sa 20 bawat minuto)

ü Kawalan ng purulent plema

ü Ang bilang ng mga leukocytes sa dugo ay mas mababa sa 10 G/l, neutrophils< 80%, юных форм < 6%

ü Kawalan ng negatibong dinamika sa radiograph

Talahanayan 7.

Ang mga klinikal na palatandaan at kundisyon ay hindi itinuturing na mga indikasyon

upang ipagpatuloy ang antibiotic therapy

Mga klinikal na palatandaan	Mga paliwanag
Patuloy na mababang antas ng lagnat (temperatura ng katawan sa loob 37.0-37.5ºС)	Sa kawalan ng iba pang mga senyales ng bacterial infection, maaaring ito ay isang manifestation ng non-infectious na pamamaga, post-infectious asthenia (autonomic dysfunction), drug fever.
Ang pagtitiyaga ng mga natitirang pagbabago sa radiograph (infiltration, tumaas na pattern ng pulmonary)	Maaaring obserbahan sa loob ng 1-2 buwan pagkatapos ng CAP
Tuyong ubo	Maaaring obserbahan sa loob ng 1-2 buwan pagkatapos ng CAP, lalo na sa mga naninigarilyo at mga pasyente na may COPD
Pagtitiyaga ng wheezing sa auscultation	Ang dry wheezing ay maaaring maobserbahan sa loob ng 3-4 na linggo o higit pa pagkatapos ng CAP at sumasalamin sa natural na kurso ng sakit (lokal na pneumosclerosis sa lugar ng pokus ng pamamaga)
Pagtaas ng ESR	Nonspecific indicator, hindi senyales ng bacterial infection
Patuloy na kahinaan, pagpapawis	Mga pagpapakita ng post-infectious asthenia

Tinatayang timing ng antibacterial therapy para sa mga kilalang etiologies:

ü para sa pneumococcal pneumonia - hindi bababa sa 5 araw,

ü para sa pulmonya na dulot ng enterobacteria at Pseudomonas aeruginosa - 14 na araw,

ü para sa pulmonya na dulot ng staphylococci - 10 araw,

ü para sa pulmonya na dulot ng pneumocystis - 14-21 araw,

ü para sa pulmonya na dulot ng Legionella - 21 araw,

ü para sa pulmonya na kumplikado ng pagbuo ng abscess – higit sa 30 araw

Sa mga kaso kung saan, laban sa background ng isang pagpapabuti sa klinikal na larawan, sa pagtatapos ng ika-4 na linggo mula sa pagsisimula ng sakit ay hindi posible na makamit ang kumpletong radiological na resolusyon ng mga focal infiltrative na pagbabago sa baga, dapat magsalita ng matagal. TAKIP.

Sa ganitong klinikal na sitwasyon, kinakailangan, una sa lahat, upang magtatag ng mga posibleng kadahilanan ng panganib para sa isang matagal na kurso ng sakit:

ü edad na higit sa 55 taon;

ü alkoholismo;

ü ang pagkakaroon ng magkakatulad na hindi pagpapagana ng mga sakit ng mga panloob na organo (COPD, congestive heart failure, renal failure, malignant neoplasms, diabetes mellitus, atbp.);

ü malubhang pulmonya;

ü multilobar infiltration;

lubhang nakakalason na mga pathogen ( L. pneumophila, S. aureus, gram-negatibong enterobacteria);

ü paninigarilyo;

ü klinikal na kawalan ng bisa ng paunang therapy (patuloy na leukocytosis at lagnat);

ü pangalawang bacteremia;

ü pangalawang pagtutol ng mga pathogen sa mga antibiotic (edad > 65 taon, β-lactam therapy sa loob ng nakaraang 3 buwan, mga sakit/kondisyon sa immunodeficiency).

Algorithm ng pagkilos para sa mabagal na paglutas ng pulmonya

Kung ang klinikal na pagpapabuti ay hindi naobserbahan at ang pasyente ay walang mga kadahilanan ng panganib para sa mabagal na paglutas ng CAP, pagkatapos ay differential diagnosis na may mga sakit tulad ng:

ü lokal na bronchial obstruction (tumor);

ü tuberkulosis;

ü congestive heart failure;

ü lagnat sa droga, atbp.

Detoxification therapy

ü mga solusyon sa asin (pisyolohikal, Ringer's, atbp.) 1000-3000 ml,

ü glucose 5% - 400-800 ml/araw,

ü hemodez 400 ml/araw.

Ang mga solusyon ay pinangangasiwaan sa ilalim ng kontrol ng central venous pressure at diuresis.

Oxygen therapy- sa pamamagitan ng maskara, mga catheter, mekanikal na bentilasyon, depende sa antas ng pagkabigo sa paghinga.

Anti-inflammatory therapy

NSAIDs (aspirin, ibuprofen, diclofenac, atbp.) pasalita o parenteral.

Pagpapabuti ng bronchial drainage

ü Atrovent, Berodual sa pamamagitan ng nebulizer 4 beses sa isang araw,

ü mucoregulators (ambroxol, acetylcysteine ​​​​oral o inhaled)

Pagwawasto ng mga microcirculatory disorder

ü heparin 20,000 units/day,

ü rheopolyglucin 400 ml/araw.

Immune replacement therapy

ü Gabriglobin (Gabreglobin) 1 dosis – 2.5 g, kurso ng paggamot 2.5-10 g 1 beses/araw para sa 3-10 araw

SA pangkalahatang kumplikado Ang mga therapeutic measure ay kinakailangang kasama ang mga therapeutic exercises. Ang mga ehersisyo sa paghinga ay hindi lamang nagpapabuti sa bentilasyon at sirkulasyon ng dugo, ngunit isang paraan din ng pag-iwas sa mga komplikasyon (hypostasis, atelectasis, pleural adhesions, atbp.). Para sa hindi komplikadong pulmonya, ang programa sa paggamot sa rehabilitasyon ay maaaring magsimula at magtapos sa isang setting ng ospital. Sa mga malubhang kaso ng sakit, pagkatapos ng paggamot sa ospital, ang mga pasyente ay maaaring ipadala sa mga dalubhasang sanatorium at mga departamento ng rehabilitasyon. Ang paggamit ng kumplikadong pagpapanumbalik na paggamot ay humahantong sa karamihan ng mga kaso sa pagbawi ng pasyente at pagpapanumbalik ng kakayahang magtrabaho.

Physiotherapy sapulmonya ay naglalayong alisin ang pamamaga, pagkamit ng mas mabilis na resorption ng inflammatory focus, pagpapabuti ng function ng panlabas na paghinga, lymph at sirkulasyon ng dugo ng bronchopulmonary system, pagpapanumbalik ng kapansanan sa immune status, at pagbibigay ng hyposensitizing effect.

Contraindications: matinding pagkalasing, temperatura ng katawan sa itaas 38°, stage II-III heart failure, pulmonary hemorrhage at hemoptysis, thromboembolism, infarction-pneumonia, pneumothorax, pinaghihinalaang neoplasm.

Sa mga unang araw ng sakit inireseta ang impluwensya electric field UHF sa dibdib sa tuloy-tuloy (power 40-100 W) o pulsed (4.5-6 W) na mga mode. Ang UHF electric field ay may anti-inflammatory, pinapabuti ang sirkulasyon ng dugo, analgesic, pinapabuti ang paggana ng nervous system, at mga epekto ng desensitizing. Ang UHF ay hindi dapat inireseta para sa mapanirang pneumonia. Inirerekomenda din paglanghap phytoncides, bronchodilators, alkaline solution, herbal decoctions na may expectorant action, erythema pag-iilaw ng ultraviolet dibdib (kadalasan sa magkahiwalay na mga patlang) na tumutugma sa apektadong umbok ng baga, isang patlang araw-araw. Ang isang mahusay na epekto sa yugto ng paglusot ay nakakamit sa pamamagitan ng paggamit galvanisasyon dibdib laban sa background ng antibiotic therapy para sa 20-40 minuto, na kung saan ay isinasagawa sa intravenous drip pagkatapos ng 1/2 - 2/3 ng dami ng solusyon ay natupok, at may intramuscular administration - 1-1.5 na oras pagkatapos ng iniksyon. Pinatataas nito ang konsentrasyon ng gamot sa pokus ng nagpapasiklab.

Sa panahon ng pahintulot ang nagpapasiklab na pokus ay inireseta Microwave therapy sa lugar ng sugat o mas mababang lobe ng baga. Hindi tulad ng UHF, ang microwave electric field ay hindi kumikilos sa buong katawan, ngunit lokal, sa nagpapasiklab na lugar. Ang parehong prinsipyo ay ginagamit inductothermy(paggamot na may mataas na dalas na alternating magnetic field), gamit ang low-thermal at thermal doses. Ang inductothermy ay may sedative, antispasmodic, analgesic effect, binabawasan ang tono ng kalamnan ng tissue, nagpapalawak mga daluyan ng dugo, bumukas ang mga hindi aktibong capillary, tumataas ang daloy ng dugo, tumataas ang aktibidad at intensity ng phagocytosis at nonspecific immunity, at bumubuti ang function ng sympathoadrenal system.

Sa parehong panahon, ang sakit ay isinasagawa magnetic therapy gamit ang isang mababang frequency (50 Hz) magnetic field sa tuloy-tuloy o pasulput-sulpot na mga mode, na may kapaki-pakinabang na epekto sa mga function ng cardio-vascular system, pagtukoy sa bentahe ng pamamaraang ito sa paggamot ng mga pasyente na may kasabay na cardiovascular pathology. Ang mga kontraindikasyon para sa magnetic therapy ay ang pangkalahatang malubhang kondisyon ng pasyente, temperatura ng katawan sa itaas 38 o C, malubhang hypotension, stage III hypertension, pagdurugo o pagkahilig sa pagdurugo, systemic na mga sakit sa dugo, cachexia, paulit-ulit na thrombophlebitis, mga depekto sa balat sa lugar ng paggamot

Upang mapabuti ang resorption ng inflammatory focus at alisin ang bronchospasm, sakit, at mahirap na paglabas ng plema, gamitin electrophoresis calcium, magnesium, heparin, aminophylline, aloe extract, ascorbic acid, lysozyme. Sa kasong ito, ang isang elektrod (100-150 cm 2) ay inilalagay sa interscapular na rehiyon, ang pangalawa - isinasaalang-alang ang lokalisasyon ng pinagmulan ng pamamaga.

Sa panahon ng paglutas ng nagpapasiklab na pokus, gamitin paglanghap may expectorant, mucolytics, restorative drugs, pati na rin thermotherapy– mga aplikasyon ng ozokerite, paraffin, silt at peat mud. Sa ika-2-3 linggo, maaaring magreseta ng mga climatotherapeutic procedure ( araw na pamamalagi sa veranda, mga paliguan ng hangin).

Ang lahat ng mga pamamaraan ay pinagsama sa ehersisyo therapy at masahe. Physiotherapy ipinahiwatig sa ika-2-3 araw pagkatapos ng normalisasyon ng temperatura ng katawan. Gumamit ng mga ehersisyo na nakakatulong na mapataas ang respiratory mobility ng chest wall, i-stretch ang pleural adhesions, palakasin ang respiratory muscles at abdominal muscles.

Sa panahon ng paggamot matagal na pulmonya Ang mga pamamaraan ng hardening (water rubdowns, douses, showers), climatotherapy (sa sanatorium o rehabilitation department), pangkalahatang UV irradiation, aerosol therapy na may expectorants, mucolytic at restorative na gamot ay nagiging mas mahalaga.

Klinikal na pagsusuri.

Ang pagmamasid sa dispensaryo ay isinasagawa sa loob ng 6 na buwan na may mga pagbisita sa lokal na therapist 1, 3 at 6 na buwan pagkatapos ng paglabas. Ang pangkalahatang pagsusuri sa dugo, pagsusuri ng plema, fluorogram, spirogram ay isinasagawa nang dalawang beses, pagkatapos ng 1 at 6 na buwan, isang pagsusuri sa dugo ng biochemical - isang beses pagkatapos ng 6 na buwan. Kung kinakailangan, ang mga konsultasyon sa isang doktor ng ENT, dentista at pulmonologist ay isinasagawa. Mga aktibidad sa kalusugan: bitamina therapy, ehersisyo therapy, sauna, sanitization ng foci ng impeksyon, pag-iwas sa talamak na respiratory viral impeksyon at influenza, pagtigil sa paninigarilyo, referral sa mga dalubhasang sanatoriums.

Mga tanong sa pagsubok sa paksa.

1. Kahulugan ng pulmonya.

2. Pag-uuri ng pulmonya.

3. Mga klinikal at instrumental na palatandaan ng pulmonya.

4. Ang mga pangunahing pathogens ng pulmonya.

5. Mga tampok ng kurso ng pneumonia depende sa pathogen.

6. Mga prinsipyo ng paggamot sa pulmonya.

7. Empirical na pagpili ng antibiotic.

8. Hakbang therapy.

9. Pamantayan para sa pagiging epektibo at pag-alis ng antibiotic.

10. Kumplikadong therapy pulmonya.

11. Matagal na kurso ng pulmonya: sanhi at taktika.

12. Physiotherapy ng pneumonia.

13. Klinikal na pagmamasid pagkatapos ng pulmonya.

Diagnostic algorithm para sa community-acquired pneumonia

Diagnostic search algorithm para sa nosocomial pneumonia

Community-acquired pneumonia: diagnosis at differential diagnosis

A.I. Sinopalnikov

Ang kolektibong terminong "pneumonia" ay karaniwang ginagamit upang magtalaga ng isang pangkat ng mga talamak na nakakahawang (pangunahin na bacterial) na mga focal lesyon ng mga bahagi ng paghinga ng baga, naiiba sa etiology, pathogenesis, at morphological na mga katangian, na may pagkakaroon ng intra-alveolar exudation, na ipinakita. sa pamamagitan ng isang lagnat na reaksyon, pagkalasing, ipinahayag sa iba't ibang antas, at nakita ng pisikal at x-ray na eksaminasyon.

Ang pinakalaganap na pag-uuri ay isa na isinasaalang-alang ang mga kondisyon kung saan nabuo ang sakit, ang mga katangian ng impeksiyon ng tissue ng baga, pati na rin ang immunological reactivity ng katawan. Ang tamang pagsasaalang-alang sa mga salik na ito ay ginagawang posible na may malaking antas ng posibilidad na mahulaan ang etiology ng sakit at, sa huli, upang pumili ng isang sapat na direksyon ng empirical antimicrobial chemotherapy. Alinsunod sa pag-uuri na ito, ang mga sumusunod na uri ng pulmonya ay nakikilala:

a) community-acquired (nakuha sa labas ng isang medikal na institusyon) pneumonia (mga kasingkahulugan: tahanan, outpatient);

b) nosocomial (nakuha sa isang institusyong medikal) pneumonia (mga kasingkahulugan: ospital, nosocomial);

Alexander Igorevich Sinopalnikov - propesor, pinuno ng departamento ng pulmonology na may kurso ng phthisiology sa State Institute for Advanced Training of Physicians ng Ministry of Defense ng Russian Federation.

c) aspiration pneumonia;

d) pneumonia sa mga taong may malubhang immune defects (congenital immunodeficiency, HIV infection, iatrogenic immunosuppression).

Ang pinaka-praktikal na makabuluhan ay ang paghahati ng pulmonya sa nakuha ng komunidad at nosocomial. Dapat itong bigyang-diin na ang naturang dibisyon ay walang kinalaman sa kalubhaan ng sakit, at ang pangunahing at tanging pamantayan para sa pagkita ng kaibhan ay ang kapaligiran kung saan nabuo ang pulmonya.

Ang terminong “community-acquired pneumonia” ay naglalarawan ng mga kaso ng matinding sakit na lumitaw sa isang community-acquired

sa ilalim ng ilang mga kundisyon, na sinamahan ng mga sintomas ng impeksyon sa lower respiratory tract (lagnat, ubo na may plema, posibleng purulent, pananakit ng dibdib, igsi ng paghinga) at radiological na ebidensya ng "sariwang" focal-infiltrative na pagbabago sa baga sa kawalan ng isang malinaw na diagnostic. alternatibo.

Mga diagnostic

Ang pagtatatag ng diagnosis ng pulmonya ay kumplikado sa pamamagitan ng katotohanang walang tiyak na klinikal na senyales o kumbinasyon ng mga senyales na mapagkakatiwalaan upang mapaghinalaan ang diagnosis na ito. Sa halip, ang kawalan ng alinman sa mga hindi tiyak na sintomas o ang kawalan ng lokal na steto-acoustic

Ang ganitong mga pagbabago sa mga baga ay ginagawang mas malamang na matukoy ang pulmonya.

SA pangkalahatang pananaw Ang mga pangunahing klinikal at radiological na katangian ng community-acquired pneumonia (CAP) ay maaaring buuin tulad ng sumusunod:

Ang pagsusuri ng mga klinikal na katangian at radiological data ay nagbibigay-daan sa ilang mga kaso na gumawa ng isang pagpapalagay tungkol sa isang partikular na pathogen, ngunit ang impormasyong ito ay may kamag-anak na halaga;

Ang biglaang pagsisimula, febrile fever, nanginginig na panginginig, sakit sa pleural sa dibdib, lobar infiltration ay katangian ng Streptococcus pneumoniae (madalas na posible na ihiwalay ang pneumococcus mula sa dugo), bahagyang para sa Legionella spp., at mas madalas para sa iba pang mga pathogen. Sa kabaligtaran, ang larawang ito ay ganap na hindi tipikal para sa Mycoplasma pneumoniae at Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;

Ang mga "klasikong" palatandaan ng pulmonya (talamak na pagsisimula ng lagnat, pananakit ng dibdib, atbp.) ay maaaring wala, lalo na sa mga mahina o matatandang pasyente;

Humigit-kumulang 25% ng mga pasyente na may VbP sa edad na 65 taong gulang ay walang lagnat, at ang leukocytosis ay naitala lamang sa 50-70%. Sa kasong ito, ang mga sintomas ay maaaring kinakatawan ng kahinaan, pagduduwal, anorexia, sakit ng tiyan, mga karamdaman sa intelektwal-mnestic;

Ang huling pagsusuri at pagkaantala sa pagsisimula ng antibacterial therapy ay humantong sa isang mas masahol na pagbabala: ang dami ng namamatay sa mga pasyente na higit sa 65 taong gulang ay umabot sa 10-25%;

Ang pinakakaraniwang radiological sign ng pneumonia ay

Ang hinala ng pulmonya ay dapat palaging lumitaw kung ang pasyente ay may lagnat kasabay ng mga reklamo ng ubo, igsi ng paghinga, paggawa ng plema at/o pananakit ng dibdib.

aklftsA, [ishmtyupya tungkol sa “ischplssh 3*2003 7

mm. FD-pduu

lumilitaw ang mga focal shadow sa projection ng isa o ilang mga segment;

Sa mga kaso ng lobar infiltration, ang "air bronchogram" phenomenon ay nakikita sa 33% ng mga pasyente;

Ang pleural effusion ay nagpapalubha sa kurso ng PBP sa 10-25% ng mga kaso at hindi partikular na kahalagahan sa paghula sa etiology ng sakit;

Ang pagbuo ng mga lukab ng pagkawasak sa mga baga ay hindi tipikal para sa pneumococcal, mycoplasma at chlamydial pneumonia, ngunit sa halip ay nagpapahiwatig ng pabor sa impeksyon ng staphylococcal, aerobic gram-negative na pathogens ng bituka na grupo at anaerobes;

Ang reticulonodular infiltration sa basal na bahagi ng baga ay katangian ng mycoplasma pneumonia (gayunpaman, sa 20% ng mga kaso maaari itong sinamahan ng focal confluent infiltration sa projection ng ilang mga segment o kahit lobes).

Ang hinala ng pulmonya ay dapat palaging lumitaw kung ang pasyente ay may lagnat kasabay ng mga reklamo ng ubo, igsi ng paghinga, paggawa ng plema at/o pananakit ng dibdib. Ang mga pasyenteng dumaranas ng pulmonya ay kadalasang nagrereklamo ng hindi motibasyon na panghihina, pagkapagod, at matinding pagpapawis sa gabi.

Ang impormasyong nakuha sa panahon ng pisikal na pagsusuri ng mga pasyente na may VBP ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan, kabilang ang kalubhaan ng sakit, ang pagkalat ng pneumonic infiltration, edad, at ang pagkakaroon ng mga magkakatulad na sakit. Ang mga klasikong layunin na palatandaan ng pulmonya ay ang pag-ikli (pagkapurol) ng tono ng pagtambulin sa apektadong bahagi ng baga, lokal na auscultated bronchial breathing, isang focus ng sonorous fine rales o inspiratory crepitus, pagtaas ng bronchophony at vocal tremor. Gayunpaman, sa ilang mga pasyente, ang mga layunin na senyales ng pulmonya ay maaaring mag-iba mula sa mga tipikal o wala nang buo (sa humigit-kumulang 20% ​​ng mga pasyente).

X-ray ng dibdib

Ito ang pinakamahalagang pagsusuri sa diagnostic. Halos palaging, ang pag-diagnose ng VbP ay nangangailangan ng pagtuklas ng mga focal infiltrative na pagbabago sa mga baga kasama ng mga naaangkop na sintomas. At kahit na mayroong isang opinyon na ang mga steto-acoustic na palatandaan ng focal infiltration ay karaniwang nag-tutugma sa radiographic data, maraming mga pag-aaral ang nagpakita ng kanilang mababang sensitivity at pagtitiyak sa diagnosis ng pneumonia.

Mayroong ilang mga dahilan na nagpapaliwanag ng mga false-negative na resulta ng X-ray sa mga pasyenteng may pneumonia. Kabilang dito ang dehydration (gayunpaman, walang sapat na data para sa teoryang ito), malalim na neutropenia

niya, na ginagawang imposible na bumuo ng isang naisalokal na talamak na nagpapasiklab na reaksyon sa tissue ng baga, mga unang yugto ng sakit (pinaniniwalaan na ang auscultation ay maaaring makilala ang pulmonya kahit isang araw bago ang hitsura ng infiltration sa radiograph) at, sa wakas, mga kaso ng pulmonya na sanhi ng Pneumocystis carinii sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV (sa 10-20% ng mga pasyente ay walang mga pagbabago sa radiological).

Minsan lumitaw ang mga problema sa diagnostic na nauugnay sa maling positibong resulta X-ray na pagsusuri (tingnan sa ibaba).

Ang halaga ng chest x-ray ay namamalagi hindi lamang sa pag-verify ng diagnosis ng pneumonia (bilang panuntunan, sa pagkakaroon ng naaangkop na mga klinikal na palatandaan), pagtatasa ng dynamics ng proseso at ang pagkakumpleto ng pagbawi. Ang mga pagbabago sa radiograph (prevalence ng infiltration, presensya o kawalan ng pleural effusion, pagkasira) ay tumutugma sa kalubhaan ng sakit at nagsisilbing isang uri ng "gabay" sa pagpili ng antibacterial therapy.

Iba pang pag-aaral

Ang klinikal na pagsusuri ng dugo ay pamantayan diagnostic na pag-aaral. Malinaw, alinman sa kabuuang bilang ng mga leukocytes sa peripheral blood o ang leukocyte formula ay hindi nagpapahintulot sa amin na magsalita nang may katiyakan tungkol sa potensyal na sanhi ng pulmonya. Gayunpaman, ang leukocytosis na higit sa 10-12 x 109/L ay nagpapahiwatig ng mataas na posibilidad ng bacterial infection, at ang leukopenia na mas mababa sa 3 x x 109/L o leukocytosis na higit sa 25 x 109/L ay mga hindi kanais-nais na prognostic sign.

Kasama sa mga karaniwang pamamaraan ng pananaliksik para sa mga pasyenteng may VbP na nangangailangan ng ospital ang mga biochemical na pagsusuri sa dugo, kabilang ang mga functional na pagsusuri ng atay at bato, pati na rin ang pagsusuri ng mga antas ng electrolyte.

Sa mga pasyenteng naospital na may VbP, kinakailangan na magsagawa ng mga microbiological na pag-aaral: mga kultura ng dugo nang dalawang beses (bago magreseta ng antibiotics), sa pagkakaroon ng produktibong ubo - bacterioscopy ng isang Gram-stained sputum smear at kultura nito (tingnan sa ibaba).

Sa mga pasyente na may mga sintomas ng respiratory failure na sanhi ng malawakang pneumonic infiltration, napakalaking pleural effusion, ang pagbuo ng pneumonia laban sa background ng talamak na nakahahadlang na sakit sa baga, kinakailangan upang matukoy ang mga arterial blood gas. Sa kasong ito, ang hypoxemia na may pagbaba sa antas ng pO2 sa ibaba 60 mm Hg. Art. prognostically unfavorable at nagpapahiwatig ng pangangailangang ilagay ang pasyente sa intensive care unit.

Sa pagkakaroon ng pleural effusion at mga kondisyon para sa ligtas na pagpapatupad pleural puncture(visualization sa isang laterogram ng freely displaced fluid na may kapal ng layer na >1.0 cm) ang pagsusuri sa pleural fluid ay dapat kasama ang pagbibilang ng mga leukocytes na may leukocyte formula, pagtukoy ng pH, aktibidad ng lactate dehydrogenase, nilalaman ng protina, paglamlam ng Gram ng mga smear at

Ang kawalan o hindi pagkakaroon ng radiological confirmation ng focal infiltration sa baga ay ginagawang hindi tumpak/hindi tiyak ang diagnosis ng pneumonia.

Mga posibleng causative agent ng VbP depende sa mga kondisyon ng paglitaw nito

Mga kondisyon ng paglitaw Mga posibleng pathogens

Alkoholismo Panmatagalang brongkitis/paninigarilyo Decompensated diabetes mellitus Pananatili sa mga nursing home Hindi nalinis na oral cavity Epidemya ng trangkaso Napakalaking aspirasyon Pag-unlad ng pneumonia dahil sa bronchiectasis, cystic fibrosis Pagkalulong sa intravenous na droga Lokal na bronchial obstruction (halimbawa, kanser sa baga) Pakikipag-ugnayan sa mga air conditioner, humidifiers, atbp . Pagsiklab ng sakit sa isang komunidad (mga mag-aaral, tauhan ng militar) S. pneumoniae, anaerobes, aerobic enterobacteria (Klebsiella pneumoniae, atbp.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobes Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobes Pseudomonas aeruginosa, P. aureuscia, P. aureuscia S. aureus, anaerobes Anaerobes Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

walang Bartlett J.G. Pamamahala ng Respiratory Tract Infections. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // Clin. Makahawa. Dis. 2000. V. 31. P 383.

acid-fast bacteria, kultura para sa aerobes, anaerobes at mycobacteria.

Diagnosis ng VbP

Ang diagnosis ng VBP ay tinutukoy kung ang pasyente ay may radiologically nakumpirma na focal infiltration ng tissue ng baga at hindi bababa sa dalawang klinikal na palatandaan mula sa mga sumusunod:

a) matinding lagnat sa simula ng sakit (temperatura ng katawan >38.0°C);

b) ubo na may plema;

c) mga pisikal na palatandaan (focus ng crepitus at/o fine rales, malupit na paghinga ng bronchial, pagpapaikli ng tunog ng pagtambulin);

d) leukocytosis >10 x 109/l at/o band shift (>10%).

Kung maaari, dapat magsikap ang isa para sa klinikal at radiological na kumpirmasyon ng diagnosis ng VbP. Sa kasong ito, kinakailangang isaalang-alang ang posibilidad ng mga kilalang sakit na tulad ng sindrom / kondisyon ng pathological.

Ang kawalan o hindi pagkakaroon ng radiological confirmation ng focal infiltration sa baga ay ginagawang hindi tumpak/hindi tiyak ang diagnosis ng VbP. Sa kasong ito, ang diagnosis ng sakit ay batay sa pagsasaalang-alang sa kasaysayan, mga reklamo at kaukulang mga lokal na sintomas.

Kung, kapag sinusuri ang isang pasyente na may lagnat, mga reklamo ng ubo, igsi ng paghinga, paggawa ng plema at/o pananakit ng dibdib, ang pagsusuri sa X-ray ay hindi magagamit at walang mga lokal na sintomas ng steto-acoustic, kung gayon ang pagpapalagay ng VbP ay magiging malabo.

Etiological diagnosis

Malinaw na ang pagtatatag ng katotohanan ng VbP, batay sa mga resulta ng pisikal at radiological na eksaminasyon, ay maitutumbas lamang sa isang syndromic diagnosis, ngunit ito ay nagiging nosological pagkatapos matukoy ang pathogen. Ang walang pasubali na katibayan ng sanhi ng papel ng isang mikroorganismo sa pagbuo ng pulmonya ay ang paghihiwalay nito sa tissue ng baga, ngunit ang clinician ay kailangang magtiwala sa mga resulta ng mga micro-organism.

biological blood tests (positibo sa 6-10% ng mga kaso), pleural fluid, plema (posibleng kontaminasyon ng bronchial secretions kapag dumadaan sa oropharynx) o immunoserological test, pati na rin ang anamnestic data (table).

Ang mga karaniwang pamamaraan ng pananaliksik ay bacterioscopy na may Gram staining at kultura ng plema na nakuha sa pamamagitan ng malalim na pag-ubo. Bago simulan ang isang microbiological na pag-aaral, kinakailangan upang mantsang ang smear ayon sa Gram. Kung mayroong mas mababa sa 25 leukocytes sa smear at higit sa 10 epithelial cells Ang karagdagang pagsusuri ay hindi ipinapayong (malamang na ang materyal ay kumakatawan sa mga nilalaman ng oral cavity). Ang pagtuklas sa isang pahid ng isang makabuluhang bilang ng mga gramo-positibo o gramo-negatibong mga mikroorganismo na may tipikal na morpolohiya (gram-positibong lanceolate diplococci - S. pneumoniae; mga akumulasyon ng gramo-positibong cocci sa anyo ng mga kumpol - S. aureus, gram- negatibong coccobacilli - H. influenzae) ay maaaring magsilbing gabay para sa

reseta ng antibacterial therapy. Ang diagnostic na halaga ng mga resulta ng pagsusuri ng plema ay maaaring masuri bilang mataas kapag ang isang potensyal na pathogen ay nakahiwalay sa isang konsentrasyon na higit sa 105 CFU/ml (CFU - mga yunit na bumubuo ng kolonya).

Malinaw, ang interpretasyon ng mga resulta ng bacterioscopy at kultura ng plema ay dapat isagawa na isinasaalang-alang ang klinikal na data.

Ang mga pasyenteng may malubhang karamdaman, kabilang ang karamihan sa mga pasyenteng naospital, ay dapat magkaroon ng dalawang venous blood culture (dugo na kinuha mula sa magkaibang lugar nang hindi bababa sa 10 minuto ang pagitan) bago simulan ang antibiotic therapy.

Kapag nangongolekta ng plema, dapat sundin ang mga sumusunod na patakaran:

1. Ang plema ay kinokolekta bago kumain, kung maaari, bago magsimula ang antibacterial therapy.

2. Bago mangolekta ng plema, dapat mong lubusan na banlawan ang iyong bibig ng pinakuluang tubig.

3. Inutusan ang pasyente na kunin ang mga nilalaman ng lower respiratory tract, at hindi ang oropharynx.

4. Ang pagkolekta ng plema ay dapat gawin sa mga sterile na lalagyan.

5. Ang tagal ng pag-iimbak ng sample sa temperatura ng silid ay hindi dapat lumampas sa 2 oras.

mm. vbpavr «re- phju

Bagama't mahalagang kumuha ng materyal sa laboratoryo bago magreseta ng mga antibiotic, ang pagsusuri sa microbiological ay hindi dapat maging dahilan upang maantala ang paggamot sa antibacterial. Nalalapat ito lalo na sa mga pasyente na may malubhang sakit.

Serological diagnosis

Ang mga impeksyon Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae at Legionella ay hindi isinasaalang-alang sa mga mandatoryong pamamaraan ng pananaliksik, dahil, isinasaalang-alang ang paulit-ulit na koleksyon ng serum ng dugo sa talamak na panahon at sa panahon ng convalescence (ilang linggo mula sa pagsisimula ng sakit), ito ay hindi isang klinikal, ngunit isang epidemiological na antas ng diagnosis.

Sa kasalukuyan, ang isang enzyme-linked immunosorbent test para sa pagtukoy ng tiyak na natutunaw na antigen ng Legionella pneumophila (1st serotype) sa ihi sa matinding VbP ay naging laganap sa ibang bansa. Od-

Gayunpaman, sa ating bansa, ang paggamit ng mamahaling paraan na ito ng mabilis na pagsusuri ng impeksyon sa Legionella ay hindi lumampas sa mga indibidwal na klinikal na sentro. Ang pagtukoy ng Streptococcus pneumoniae antigen sa ihi ay itinuturing na isang promising na karagdagang paraan, ngunit ang mga magagamit na data ay hindi sapat upang makagawa ng malinaw na mga rekomendasyon.

Ang paraan ng polymerase chain reaction (PCR) ay napakabilis na umuunlad at tila nangangako para sa pagsusuri ng mga pathogen ng CAP tulad ng C. pneumoniae at M. pneumoniae. Gayunpaman, ang pamamaraang ito ay hindi pa mairerekomenda para sa malawakang klinikal na kasanayan.

Fiberoptic bronchoscopy na may quantitative assessment ng microbial contamination ng nakuhang materyal ("protected" brush biopsy, bronchoalveolar lavage) o iba pang mga invasive diagnostic na pamamaraan (transtracheal aspiration, transthoracic

biopsy, atbp.) ay nakalaan para sa ilang partikular na kaso: pneumonia sa mga pasyenteng may immunosuppression, hinala ng pulmonary tuberculosis sa kawalan ng produktibong ubo, obstructive pneumonitis sa kanser sa baga o foreign body aspiration, atbp.

Sa kasamaang palad, dahil sa subjective at layunin na mga paghihirap: hindi tamang koleksyon ng materyal o kakulangan ng plema, mga pagkakamali sa microbiological na pagsusuri, ang karaniwang kasanayan ng mga pasyente na umiinom ng mga antibacterial na gamot bago magpatingin sa doktor (halimbawa, ang pagkuha ng kahit isang dosis na potensyal mabisang antibiotic ginagawang hindi malamang na ang isang kultura ng pneumococcal ay maaaring ihiwalay) - sa isang malaking bilang ng mga kaso, ang causative agent ng pneumonia ay hindi matukoy.

Ang mga isyu ng differential diagnosis ay tatalakayin sa susunod na isyu ng journal.

Kumbinasyon ng isang glucocorticosteroid at isang bronchodilator para sa pangunahing therapy ng bromial asthma

BrJLÖKOE GLESTNO0 PRITIYYUSPNPISHPNOV AT BRANZHOPIPINSNIV ACTION.

Pambansang aplikasyon para sa "■-? paglanghap

■ Voem^nost dosis pagbabawas I PKKSKORTI ’■OO BRONLOLYTIKE G pL-

kumpletong kontrol sa mga sintomas ng bronchial hika^ r / luchcinir kalidad ng buhay ^nn Solnykh brpnkiapg.npi zgtmoi

Pagpapaganda sa 2d at p*d pa ni mania g tatsIvita.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡aensnoI teraschi kung ihahambing sa hiwalay na pri^i^nyaei inhaler

KONVENIENT AT EFFICIENT i

T’SliV I JSeuihCJiHLS P[imtchkg L H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

PUPMED

ay at ako! 11 »-■:+ h s-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !M"Sf"rA. PuAKDOSNTOPN. Sa Shumeli 3*2003

Ang lahat ng mga uri ng sakit ng sistema ng paghinga ay halos magkapareho sa bawat isa at nagiging sanhi ng halos parehong negatibong kahihinatnan para sa katawan kapag naganap ang pamamaga. Ang pamamaga ng tissue ng baga ay maaaring sanhi hindi lamang ng mga sakit ng respiratory system o mga pathogenic microorganism, na kinabibilangan ng bacteria, virus at fungi, kundi pati na rin ng lahat ng uri ng pagkagambala sa paggana ng iba pang mga organo, halimbawa, sa stroke, allergy o mga problema sa central o peripheral nervous system.

Sa internasyonal na pag-uuri ng mga sakit, ang nagpapasiklab na proseso sa mga tisyu ng baga ay tinatawag na pulmonya, at sikat - pulmonya, na may isang branched na pag-uuri ayon sa etiology, lokasyon, at din ang likas na katangian ng kurso nito.

Ang sakit na ito ay lubhang mapanganib para sa mga tao, maaari itong umunlad nang napakabilis at kung minsan ay nakatago, nag-iiwan ng isang malaking bilang ng mga seryosong komplikasyon, parehong pulmonary at non-pulmonary sa kalikasan, at mayroon ding mataas na dami ng namamatay.

Ang paggamot sa pulmonya ay mas epektibo at mas simple kung ang sakit ay natukoy sa maagang yugto at agad na sinimulan ang paggamot.

Ano ang differential diagnosis ng pneumonia

Upang makita ang anumang sakit, kabilang ang pulmonya, mayroong ilang mga diagnostic na pamamaraan: laboratoryo (lahat ng uri ng mga pagsusuri ng mga tisyu, likido, pagtatago), instrumental (kumakatawan sa isang hardware na pag-aaral ng pasyente: tomography, X-ray, ultrasound), differential diagnosis at simpleng pagsusuri.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng pulmonya ay isang paraan ng pananaliksik ayon sa kung saan ang diagnosis ay ginawa sa pamamagitan ng pagbubukod ng mga sakit na may katulad na mga pagpapakita sa pasyente.

Ang paraan ng pananaliksik na ito ay ginagamit kapag ang eksaktong sanhi ng sakit ay hindi tiyak na alam, halimbawa, ang runny nose ay maaaring allergic, viral, bacterial o, sa pangkalahatan, resulta ng malfunction ng anumang organ, at isang third ng cancer. ang mga pasyente sa simula ay gumawa ng maling diagnosis, sinusubukang gamutin ang isang hindi umiiral na sakit, habang habang ang oncology ay tahimik na lumalaki.

Upang agad at tumpak na matukoy ang anumang sakit at matukoy ang sanhi nito, kinakailangan na literal na masusing pag-aralan ang katawan ng isang taong may sakit, at kung minsan ang kanyang isip. Wala sa isa o sa isa pa, sayang, ay posible kahit na sa mga pinaka-modernong kagamitan at pang-agham na teknolohiya, kaya ang mga doktor ay madalas na napipilitang kumilos nang random o sa pamamagitan ng pagbubukod.

Sa panahon ng pamamaraang ito ng pananaliksik, ang doktor ay nangongolekta ng maraming data hangga't maaari tungkol sa pasyente, ang kanyang pamumuhay, lahat ng mga reaksyon na nagaganap sa kanyang katawan, pinag-aaralan ang kasaysayan ng medikal at inihambing ang lahat ng mga bagong data na nakuha sa isang listahan ng mga presumptive diagnoses at ang kanilang mga katangian. Sa modernong medisina, kung minsan kahit na ang mga diagnostic ng pagkakaiba-iba ng computer ng pulmonya at iba pang mga sakit, kabilang ang mga sakit sa isip, ay ginagamit, na gumagawa ng mga paghahambing gamit ang isang computer.

Batay sa mga resulta na nakuha, ang pasyente ay binibigyan ng differential diagnosis, na maaaring makumpirma sa klinikal.

Pagtatakda ng kaugalian Ang diagnosis ng pneumonia at anumang iba pang sakit ay nangyayari tulad ng sumusunod:

1. Una, ang mga sintomas at ang hanay ng mga pinaka-angkop na diagnosis ay ganap na tinutukoy.
2. Pagkatapos, ang pinaka detalyadong detalyadong mga katangian ng sakit at ang nangungunang mga variant na maaaring tumutugma sa sakit na ito ay pinagsama-sama.
3. Sa ikatlong yugto, inihahambing ang mga ito.
4. Dagdag pa, sa pamamagitan ng paglalapat ng pagsisikap sa pag-iisip at isang tiyak na dami ng imahinasyon ng diagnostician, ang pinaka-malamang na opsyon ay ihiwalay at ang isang tumpak na diagnosis ay itinatag.

Sa unang sulyap, ang paraan ng pananaliksik na ito ay tila napakalayo at hindi mapagkakatiwalaan, gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso ito ang pinaka-epektibo kapag ang mga sintomas ay nagpapataas ng ilang mga pagdududa, at may napakataas na porsyento ng katumpakan.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng pulmonya ay kailangan lamang kapag ang pasyente ay may anumang magkakatulad na sakit ng respiratory system o iba pang mga organo na maaaring malunod o masira ang mga sintomas nito at malito ang mga ito. Ang paraan ng pananaliksik na ito ay nagpapahintulot sa kasong ito na ihiwalay ang pulmonya mula sa mga sintomas ng pinagbabatayan na sakit at simulan ang paggamot sa oras.

Focal pneumonia at kanser sa baga

Ang isa sa mga kaso kung saan hindi maiiwasan ang differential diagnosis ay ang pneumonia dahil sa kanser sa baga, na may ilang partikular na katangian.

Una, laban sa background ng kanser sa mga tisyu ng baga, ang mga pasyente ay palaging nagkakaroon ng talamak na pulmonya, na hanggang kamakailan ay kumitil sa buhay ng mga naturang pasyente nang mas mabilis kaysa sa kanser mismo, hanggang sa ito ay natuklasan.

Ang proseso ng nagpapasiklab ay nagsisimula nang direkta sa lugar ng pagbuo ng tumor, ay sanhi ng isang kumbinasyon ng isang malaking bilang ng mga pathogens at nagpapalubha sa paglaki nito, na, naman, ay pinasisigla ang pag-unlad ng pneumonia.

Ang mga sintomas ng pulmonya ay kadalasang halos hindi nakikita laban sa background ng kanser, dahil, talaga, kung ano ang maaaring sabihin ng pagkasira sa kalusugan, kahinaan at lagnat laban sa background ng gayong kakila-kilabot na sakit, at higit pa sa chemotherapy.

Imposible rin na hindi sinasadyang makita ang simula ng pamamaga sa mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik, dahil ito ay pisikal na sakop ng isang tumor, at sa panahon ng isang tomographic na pagsusuri ay sinisipsip din nito ang lahat ng mga marker ng kemikal na ipinakilala sa dugo, na nagbibigay kulay sa tumor at hindi gumanti. sa iba pang problema.

Bilang karagdagan, ang kanser sa baga sa panahon ng metastasis at pulmonya ay may magkatulad na pangunahing sintomas: plema, ubo, pananakit ng dibdib, hirap sa paghinga, igsi ng paghinga, hemoptysis, atbp.

Bilang karagdagan sa kanser sa baga mismo, ang isang katulad na epekto ay ginawa ng metastases sa sistema ng paghinga mula sa pangunahing tumor na matatagpuan sa ibang organ. Bago ang metastasis, ang kanser sa baga ay ganap na asymptomatic.

Ang mga maliliit na pagkakaiba lamang ang makakatukoy nang eksakto kung paano nagsimula ang pulmonya. Mga palatandaan ng pulmonya:

1. Paano nagsisimula ang sakit: isang maliwanag, talamak na simula.
2. Paglalarawan ng ubo: maaaring wala sa una, maaaring iba't ibang antas pagiging produktibo, pati na rin kung paano magdala ng kasiyahan sa pasyente at hindi.
3. Paglalarawan ng igsi ng paghinga: nagsisimula sa makabuluhang lugar mga sugat o pamamaga.
4. Paano nangyayari ang hemoptysis: bihira talamak na yugto mga sakit sa malubhang anyo.
5. Mga katangian ng pananakit ng dibdib: kadalasang nauugnay sa paghinga at paggalaw.
6. Kalubhaan ng pagkalasing: nag-iiba, depende sa kalubhaan.
7. Pisikal na data: naririnig ang mga basa-basa na rale sa mga baga at nagbabago ang pattern ng paghinga.
8. Reaksyon sa antibiotics: pagkatapos ng isa hanggang isa at kalahating linggo ng pag-inom ng antibiotics, bumabaliktad ang proseso.
9. Mga resulta ng pagsubok sa laboratoryo: isang napakalakas na pagtaas sa ESR at leukocytosis.
10. X-ray: ang mga ugat ng baga ay pinalaki (ang mga lugar ng kanilang attachment sa pangunahing bronchi at mga sisidlan), ang pulmonary pattern ay pinahusay, ang apektadong lugar mismo ay mukhang pare-pareho na may malabo na mga gilid.

Ang mga sumusunod na katangian ay sinusunod sa kanser:

1. Ang pinakakaraniwang edad ng pasyente ay higit sa limampung taong gulang, na may isang makabuluhang pamamayani ng mga naninigarilyo.
2. Pinakakaraniwang kasarian ng pasyente: wala.
3. Paano nagsisimula ang sakit: malumanay at hindi mahahalata na may unti-unting pagtaas ng temperatura.
4. Paglalarawan ng ubo: madalas na wala.
5. Paglalarawan ng igsi ng paghinga: maaaring wala.
6. Paano nangyayari ang hemoptysis: lumilitaw lamang ito kapag ang mga metastases ay pumasok sa pleural area.
7. Mga katangian ng pananakit ng dibdib: minsan wala, ngunit mas madalas na naroroon.
8. Kalubhaan ng pagkalasing: hindi ipinahayag.
9. Pisikal na data: walang mga pagbabago sa paghinga o tunog ng tamang paggana ng baga.
10. Tugon sa mga antibiotics: alinman sa ganap na wala, o ang pasyente ay nagsisimulang bumuti ang pakiramdam, ngunit ang mga resulta ng X-ray ay hindi nagbabago.
11. Mga resulta ng pagsusuri sa laboratoryo: normal ang mga leukocytes, at ang ESR ay katamtamang tumataas.
12. X-ray: ang tumor ay walang malinaw na mga contour at "antennae", at sa mga unang yugto ang anino nito ay hindi maganda ang kahulugan.

Ito ang mga pangunahing punto ng pagkakaiba sa pagitan ng isang sakit at isa pa, kung saan ang dumadating na manggagamot ay maaaring maghinala sa pagsisimula ng kanser o, sa kabaligtaran, pneumonia laban sa background nito. Ngunit may mga sakit na may mas kaunting mga tiyak na pagkakaiba, ang pangunahing punto ng delimitation na maaaring isang hindi gaanong kabuluhan na palatandaan tulad ng kasarian at edad ng pasyente, o kung siya ay kabilang sa karamihan ayon sa ilang istatistika.

Pneumonia at tuberculosis

Ang bacterial pneumonia at tuberculosis ay magkatulad din sa kanilang mga manifestations, dahil pareho silang kumakatawan sa bacterial infection ng tissue ng baga. Mas marami silang pagkakatulad kaysa sa oncology, at ang tuberculosis ay maaari ring magdulot ng isang tambak ng pulmonya kung ang isa pang pathogen ay sumasali sa Koch bacilli sa tissue na pinahina ng mga ito.

Paano maiintindihan na wala kang pneumonia, ngunit tuberculosis:

1. Karamihan sa karaniwang edad ng pasyente: wala.
2. Ang pinakakaraniwang kasarian ng pasyente: lalaki.
3. Paano nagsisimula ang sakit: talamak na may ubo, lagnat at isang maliit na bilang ng mga sintomas.
4. Paglalarawan ng ubo: tuyo, mas katulad ng pag-ubo.
5. Paglalarawan ng igsi ng paghinga: naroroon na may matinding pinsala sa mga panloob na tisyu ng baga.
6. Paano nangyayari ang hemoptysis: napakadalas at kung mas advanced ang yugto, mas malakas.
7. Mga katangian ng pananakit ng dibdib: wala o napakabihirang.
8. Kalubhaan ng pagkalasing: malubha at patuloy na progresibo.
9. Pisikal na data: walang o banayad na pagbabago sa paghinga.
10. Reaksyon sa mga antibiotic: halos wala. 5% lamang ng mga pasyente ang nakakaramdam ng ginhawa habang pinapanatili ang x-ray na larawan.
11. Mga resulta ng pagsusuri sa laboratoryo: ang mga leukocytes at ESR ay nananatiling normal.
12. X-ray: ang mga pagbabago ay kadalasang nabubuo sa itaas na mga lobe, may malinaw na mga contour at maaaring matatagpuan sa anyo ng mga track mula sa ugat ng baga o sa orihinal na lugar ng sakit.

Pneumonia at brongkitis

Ang pulmonya at advanced na brongkitis ay talagang magkatulad sa kanilang panlabas na pagpapakita at ang mga sensasyon ng pasyente, bukod dito, kung ang impeksiyon ay kumakalat mula sa bronchi hanggang sa alveoli, kung gayon ang isang sakit ay muling mauuri bilang isa pa.

Ang mga bata ay may medyo malakas na pagkahilig sa naturang pagkabulok ng sakit, at ang isang paunang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng pulmonya ay hindi maaaring gawin nang walang instrumental na pananaliksik, na sa mga unang yugto ay hindi masyadong epektibo, ay maaaring matukoy ng ilang mga palatandaan: ang pinaka-kapansin-pansin na pattern ng mga sintomas: isang mas mataas na temperatura, lumalalang kondisyon, ubo, ang hitsura ng purulent mucus sa plema, atbp.

Pneumonia at abscess sa baga

Baga abscess, sa kabaligtaran, ay isang resulta ng pulmonya at higit pa malubhang anyo ang mga pagpapakita nito, kapag ang mga purulent na cavity na may atrophied tissue ay lumilitaw sa mga tisyu ng baga. Ang mga sintomas ng pagbuo ng abscess ay maaaring mawala laban sa background ng mga sintomas ng pulmonya, at sa isang x-ray ay maaaring hindi makita laban sa background ng pangkalahatang pamamaga, at sa pamamagitan ng pagkawala ng isang mahalagang punto, maaaring mawala ng doktor ang pasyente.

Ang isang abscess ay maaaring magpakita mismo sa anyo ng nabawasan na paghinga, matinding pagkalasing, isang mas mataas na pagtaas ng temperatura, pati na rin ang pagtaas ng sakit sa apektadong lugar. Matapos ang isang abscess ruptures, may mataas na posibilidad na magkaroon ng sepsis o pleurisy, gayunpaman, pagkatapos nito ang kondisyon ng pasyente ay pansamantalang bumuti.

Pneumonia at pulmonary embolism

Ang PPA ay pulmonary embolism; ang mga sintomas sa background nito ay maaaring kahawig ng pulmonya, ngunit sa panahon nito, bilang karagdagan sa mga pangunahing sintomas ng pang-aapi sa tissue ng baga, matinding igsi ng paghinga, cyanosis (pallor o blue discoloration ng nasolabial triangle at tissues), tachycardia ( tumaas na tibok ng puso), isang pagbaba sa presyon ng higit sa , kaysa sa 20% ng karaniwang antas.

Ang diagnosis ng pneumonia o pulmonary embolism ay batay sa mas masusing pag-aaral ng mga pagsusuri at mga nakaraang sakit ng pasyente. Sa pulmonary embolism, ang pulmonya ay maaaring bumuo laban sa background ng isang pangkalahatang pagpapahina ng katawan at depression ng tissue ng baga, sa partikular. At ang pulmonary embolism ay maaaring resulta ng mga operasyon, paggamit ng mga hormonal na gamot, o resulta ng matagal na pahinga sa kama.

Pneumonia at pleurisy

Ang pleurisy ay maaaring bunga ng pulmonya o isang malayang sakit at maging ang sanhi nito.

Halos imposible na makita ang pleurisy gamit ang mga maginoo na pamamaraan, at halos walang mga sintomas, ngunit ang X-ray ng mga baga ay nagpapakita ng mga sugat na nagbabago ng kanilang lokasyon paminsan-minsan, na hindi sinusunod sa pneumonia.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ay isang mahusay na paraan na nagbibigay-daan sa iyo upang masuri ang pulmonya sa mga unang yugto at tukuyin ang mga pinakanakatagong karamdaman. Gayunpaman, nangangailangan ito ng maraming karanasan mula sa diagnostician, o hindi bababa sa kanyang malawak na base ng kaalaman at maingat na pansin sa mga pinaka-tila hindi gaanong mahalagang mga detalye na maaaring maglagay ng pangwakas, ngunit napakahalaga para sa pasyente, punto sa pagsusuri.

Ang mga sakit sa baga ng iba't ibang pinagmulan ay mayroon katulad na sintomas. Upang magsagawa ng microbiological studies at x-ray Ito ay tumatagal ng oras, na ang doktor at ang pasyente, sa kasamaang-palad, ay may napakakaunting oras. Sa mga kondisyon kung saan kinakailangan na gumawa ng mabilis, tamang desisyon, ang kakayahan ng doktor na matukoy ang sanhi ng sakit batay sa klinikal at anamnestic na data ay nauuna. Para sa layuning ito, ang mga pamamaraan ng kaugalian na diagnostic ay binuo.

Una sa lahat, ang pulmonya ay naiiba sa:

• tuberkulosis;
• thromboembolism pulmonary artery(TELA);
• mga sugat sa tumor;
• mga reaksiyong alerdyi sa mga gamot;
• psittacosis;
• allergic pneumonitis;
• sarcoidosis;
• collagenosis.

Ang manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan ay nagsisimula sa pamamagitan ng pagsusuri sa pasyente at pakikipanayam sa mga nakapaligid sa kanya. Ang layunin ay upang malaman ang background kung saan nabuo ang sakit. Ang pagkakaroon ng mga magkakatulad na sakit (kanser, tuberculosis, diabetes, HIV, paggamot na may glucocorticosteroids o cytostatics) ay itinatag, ang mga kondisyon ng pamumuhay ay tinasa, at ang mga kontak sa mga taong may sakit at hayop ay natukoy.

Sa susunod na yugto, inihahambing ng doktor ang impormasyong natanggap tungkol sa temperatura ng katawan, panginginig, pagkakaroon ng pananakit ng ulo, pagkagambala sa kamalayan, likas na katangian ng ubo, igsi ng paghinga, mabilis na paghinga, pananakit, at uri ng plema. Kapag ang differential diagnosis ng pneumonia, mahalagang isaalang-alang ang edad ng pasyente.

Ang pangunahing pagsusuri at reseta ng paggamot ay batay sa mga resulta ng pagsusuri, at pagkatapos lamang ng pagsusuri ng dugo at plema at pagsusuri sa x-ray ang therapist ay gumawa ng pangwakas na konklusyon.

Mga pagkakaiba sa pagitan ng pamamaga at iba pang mga sakit sa baga

1. Differential diagnosis ng pneumonia at tuberculosis

Ang kurso ng ilang mga anyo ng tuberculosis sa paunang yugto ay halos kapareho sa klinikal na larawan ng bacterial pneumonia. Gayunpaman, dapat tandaan na ang simula ng tuberculosis ay halos asymptomatic. Ang mga pasyente ay nagreklamo ng pagkapagod, bahagyang karamdaman (bilang resulta ng pagkalasing), pag-ubo, at pagpapawis. Sa yugtong ito, ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng pinsala sa baga. Sinasabi ng mga bihasang doktor: “Ang tuberculosis ay mas nakikita kaysa naririnig.”

Ang bacterial pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang binibigkas na simula na may panginginig at lagnat na higit sa 38.5 degrees. Ang balat ng naturang pasyente ay tuyo at mainit, at ang pagpapawis ay sinusunod lamang sa mga sandali ng krisis. Ang plema sa pulmonya ay may mga bula ng hangin, mas malapot kaysa sa tuberculosis.

Ang tuberculosis sa isang x-ray ay lumilitaw sa anyo ng malinaw na bilog na polymorphic foci, kadalasan sa itaas na umbok. Ang isang pagsusuri sa dugo para sa pulmonya ay nagpapakita ng binibigkas na leukocytosis, at para sa tuberculosis - lymphopenia at katamtamang leukocytosis. Ang microbiological na pagsusuri ng plema ay nagpapakita ng Mycobacterium tuberculosis.

5% lamang ng mga pasyente ng tuberculosis ang nakikinabang sa paggamot na may malawak na spectrum na antibiotics. Samakatuwid, kung ang mga sintomas ng pulmonya sa isang tao ay tumatagal ng higit sa 2 linggo, pagkatapos ay dapat na linawin ang diagnosis. Malamang tuberculosis yan. Gayunpaman, sa empirical na paggamot ng pulmonya, hindi inirerekomenda na magreseta ng malawak na spectrum na anti-tuberculosis na gamot.

1. Differential diagnosis ng pneumonia at kanser sa baga

Ang ubo, plema, sakit at hemoptysis ay maaaring samahan ng paglaki ng metastases sa pleura. Hanggang sa puntong ito, ang kanser sa baga ay asymptomatic, ngunit maaaring makita sa isang X-ray. Sa kasong ito, ang peripheral cancer ay madalas na matatagpuan sa anterior upper lobes ng baga, ang mga contour nito ay nagliliwanag.

Ang mga selula ng kanser ay maaaring lumaki sa ibang mga organo o lumitaw sa mga baga bilang metastases. Para sa higit pang mga detalye sa mga pagkakaiba sa pagitan ng talamak na pulmonya, tuberculosis at kanser sa baga, tingnan ang Talahanayan 1.

Talahanayan 1. Differential diagnosis ng pneumonia at tuberculosis.

Tanda	Focal pneumonia	Peripheral na kanser sa baga	Tuberkulosis
Edad	Sa anumang edad, ngunit mas madalas sa mga taong wala pang 50 taong gulang	Mas karaniwan sa mga taong higit sa 50 taong gulang	Kahit anong edad
Sahig	Parehong karaniwan sa mga lalaki at babae	Mas karaniwan sa mga lalaking naninigarilyo	Mas madalas sa mga lalaki
Pagsisimula ng sakit	Karaniwang talamak na may lagnat	Maaaring hindi napapansin o may tumaas na temperatura	Talamak, subacute na may kaunting sintomas
Ubo	Sa una maaring wala	Madalas wala	Natuyo o umuubo
Dyspnea	Na may malaking pinsala sa tissue ng baga	Baka nawawala	Na may malawak na pinsala sa tissue ng baga
Hemoptysis	Bihira	Bihira	Madalas
Pananakit ng dibdib	Nangyayari kapag ang pleura ay kasangkot	Maaari	Mas madalas wala
Pagkalasing	Hindi ipinahayag	Madalas hindi ipinahayag	Ipinahayag, patuloy na umuunlad
Pisikal na datos	Binibigkas: nagbabago ang pattern ng paghinga at lumilitaw ang mga basa-basa na rale	Maliit man o wala	Maliit man o wala
Data ng laboratoryo	Leukocytosis, isang pagtaas sa ESR, na bumababa pagkatapos ng paglutas ng pneumonia	Katamtamang pagtaas ng ESR na may normal na bilang ng leukocyte	Karaniwan ang bilang ng ESR at puting selula ng dugo ay hindi nagbabago
Data ng X-ray	Biglang ipinahayag, ang mas mababang mga lobe ay mas madalas na apektado, ang mga focal shadow ay homogenous, ang mga hangganan ay malabo, nadagdagan ang pulmonary pattern, pinalaki ang mga ugat ng baga	Sa una, ang anino ng tumor ay mababa ang intensity na may hindi malinaw na mga contour at "antennae"	Ang lokalisasyon ay madalas sa itaas na umbok, ang mga sugat ay polymorphic, may iba't ibang edad na may malinaw na mga contour, maaaring mayroong isang "landas" sa ugat at foci ng kontaminasyon
Epekto ng antibiotics	Ipinahayag, baligtarin ang pag-unlad ng proseso pagkatapos ng 9-12 araw	Walang o maling positibong dinamika, ngunit nagbabago sa pagsusuri sa x-ray ay naligtas	Wala; Ang mga pagbabago sa X-ray ay nagpapatuloy sa mahabang panahon

Differential diagnosis ng pneumonia at pulmonary embolism (PE) Prolonged bed rest pagkatapos ng operasyon, femoral neck fractures, atrial fibrillation maaaring humantong sa thrombophlebitis ng mas mababang paa't kamay. Ang kinahinatnan ay madalas na pulmonary thromboembolism. Sa mga kabataang babae, ang problemang ito kung minsan ay nangyayari pagkatapos kumuha ng oral contraceptive.

Ang mga katangian ng TE, bilang karagdagan sa background, ay:

• sianosis;
• kinakapos na paghinga;
• arterial hypotension;
• tachycardia.

Kapag nakikinig, nakita ng doktor ang ingay ng pleural friction at pagbaba ng paghinga. Ang X-ray ay nagpapakita ng isang tatsulok na anino, at ang radioisotope perfusion scan ay nagpapakita ng mga ischemic na "cold" zone. Sa kasong ito, mayroong isang matinding labis na karga ng kanang bahagi ng puso.

1. Differential diagnosis ng pneumonia at eosinophilic infiltrate

Kapag ginagamot sa glucocorticosteroids, nawawala ang mga infiltrate pagkatapos ng 10 araw.

Ang likas na katangian ng umiiral na pulmonya ay magsasaad ng pinagmulan nito. Ang pneumococcal acute pneumonia ay sinamahan ng panginginig, init, sakit ng ulo. Kung ang mga mikrobyo ay pumasok sa daluyan ng dugo, ang panginginig ay maaaring maging matindi, lalo na sa mga bata. Ang reaksyong ito ay hindi pangkaraniwan para sa mga matatandang tao.

Ang mga impeksyon sa baga ng bakterya ay nailalarawan sa pamamagitan ng nasusunog na sakit kapag humihinga sa dibdib. Sa mga impeksyon sa viral at mycoplasma, ang mga sintomas na ito ay hindi sinusunod, ngunit ang sakit ng ulo ay malubha at posible ang isang pantal.

Katangian ng plema:

• bacterial pneumonia - mucopurulent, makapal;
• viral at mycoplasma - maliit na halaga;
• abscess ng baga - purulent na amoy;
• pulmonary edema - sagana, mabula, rosas;
• lobar pneumonia - kalawangin;
• bronchoalveolar cancer – laway;
• bronchiectasis - sagana, purulent, na may dugo.

Ang bacterial pneumonia ay maaaring sinamahan ng pinsala sa atay, pagtaas ng aktibidad ng mga enzyme sa atay at pagtaas ng antas ng urea sa dugo.

Sa isang pagsusuri sa dugo, ang pangunahing tagapagpahiwatig ng uri ng impeksyon sa baga ay ang antas ng mga puting selula ng dugo. Ang leukocytosis ay ipinahayag sa mga bacterial form ng pneumonia (higit sa 15 × 10 9 / l); sa mycoplasma at viral form, ang indicator ay nananatiling halos hindi nagbabago.

Sa mga bata

Ang isang bilang ng mga pamamaraan ay binuo upang makagawa ng isang tumpak na diagnosis ng sakit sa baga sa isang bata. Lahat sila ay isinasaalang-alang mga katangian ng edad mga pasyente, ang etiology ng pneumonia, mga kadahilanan na nag-aambag sa pag-unlad nito, mga anyo ng sakit (pathogenesis).

Tinutukoy ng anatomical at physiological na katangian ng katawan ng bata ang posibilidad na magkaroon ng pneumonia maagang edad, ang posibilidad ng pagbuo sa talamak na anyo at ang tindi ng pagtagas. Ang isang pantay na mahalagang papel sa pag-unlad ng pulmonya ay nilalaro ng:

• hypothermia;
• mahinang pangangalaga sa bata;
• paglabag sa mga patakaran sa kalinisan;
• artipisyal na pagpapakain;
• hindi malinis na kondisyon ng pamumuhay, kasama. mamasa-masa na mga silid;
• nakaraang mga nakakahawang sakit.

Ang pinaka-malamang na pathogens para sa community-acquired pneumonia sa mga batang wala pang 6 na buwan ay ang mga virus, staphylococci at gram-negative na flora. Mamaya - pneumococcus at H. influenzae type B. Sa pagdadalaga, idinagdag ang streptococcus. Sa kaso ng impeksyon sa nosocomial, ang pagmumulan ng impeksyon para sa parehong mga matatanda at bata ay malamang na Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Staphylococcus, Proteus, at Pseudomonas.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng pulmonya sa mga bata ay nagsasangkot ng ilang mga uri ng pag-uuri ng patolohiya:

• Ayon sa uri, nakikilala nila ang focal, segmental, lobar at interstitial acute.
• Sa pamamagitan ng lokalisasyon - sa umbok ng baga, sa segment, unilateral at bilateral.
• Ayon sa uri: nakuha sa komunidad at nakuha sa ospital, perinatal, nauugnay sa ventilator, aspirasyon, immunodeficiency.
• Ayon sa kalubhaan: banayad, katamtaman at malubha na may mga komplikasyon. Sa kasong ito, ang mga komplikasyon ay nahahati sa pulmonary (pleurisy, pneumothorax) at extrapulmonary (cardiovascular failure, infectious toxic shock, disseminated intravascular coagulation syndrome, respiratory distress syndrome).

Sa lahat ng uri ng pulmonya sa mga bata, lahat ng elemento ng istruktura ng organ ay kasangkot sa proseso, nagiging mahirap ang palitan ng gas, tumataas ang rate ng paghinga, at bumababa ang bentilasyon ng baga kapag may matinding pangangailangan para sa oxygen. Ang patolohiya ay maaaring makaapekto sa puso, na napipilitang magbayad para sa kakulangan ng oxygen na may mas mataas na intensity ng mga contraction, na sinusundan ng dystrophy ng kalamnan ng puso.

Ang kakulangan sa oxygen ay nagdudulot ng mga problema metabolic proseso, pag-aasido ng dugo. Susunod, ang hypoxemia at hypoxia ay sinusunod. Ang paghinto ng pagsipsip ng oxygen ay panlabas na ipinakita sa isang mala-bughaw na hitsura ng mukha (hypoxemia) o isang earthy-grey na kulay (hypoxia). Ang mga kasunod na malalim na metabolic disorder ay maaaring maging hindi maibabalik at maging sanhi ng kamatayan.

Ang mga pamantayan para sa pag-diagnose ng talamak na pneumonia sa mga bata ay:

1. Ang auscultation ng mga baga ay nagpapakita ng mabilis na paghinga at pagtaas ng tibok ng puso laban sa background ng apnea, mga pattern ng paghinga ng daing, bubble wheezing, at bronchophony.
2. Pagtaas ng temperatura ng higit sa 38 degrees nang hindi bababa sa 3 araw.
3. Tuyong ubo, pagkabigo sa paghinga, panginginig ng boses.
4. Sa x-ray may mga anino sa anyo ng mga sugat at pagdidilim.
5. Ang isang pagsusuri sa dugo ay nagpapakita ng leukocytosis, ihi at feces na walang mga pathological abnormalities.

Ang mga palatandaan ng pagkabigo sa paghinga ay makikita sa Talahanayan 2.

Talahanayan 2. Mga katangian ng klinikal at laboratoryo ng pagkabigo sa paghinga sa mga bata na may talamak na pulmonya (Ayon sa A.F. Tour, A.F. Tarasov, N.P. Shabalov, 1985).

DN degree	Mga klinikal na katangian	Mga tagapagpahiwatig ng panlabas na paghinga	Komposisyon ng blood gas, acid-base status (ABS)
ako	Walang igsi ng paghinga sa pagpapahinga. Perioral cyanosis, pasulput-sulpot, lumalala sa pagkabalisa. Ang pamumutla ng mukha, ang presyon ng dugo ay normal, mas madalas - katamtamang nakataas. Ps:RR = 3.5-2.5:1, tachycardia. Ang pag-uugali ay hindi nagbabago, kung minsan ay hindi mapakali	Ang MVR (minutong volume ng paghinga) ay tumaas, ang RD (breathing reserve) ay nabawasan. mahahalagang kapasidad ( mahahalagang kapasidad baga), DE (respiratory equivalent) tumaas OD (breathing volume) bahagyang nabawasan	Ang komposisyon ng gas ng dugo sa pamamahinga ay hindi nagbabago o ang saturation ng oxygen sa dugo ay katamtamang nabawasan (sa pamamagitan ng 10%; pO2 = 8.67-10.00 kPa, ngunit kapag ang paghinga ng oxygen ay lumalapit ito sa normal. Hypercapnia (PCO2 ay mas mataas kaysa sa 4.67 kPa o PCO2 ay normal Walang natural na pagbabago sa CBS. Pagtaas ng carbon dioxide content sa dugo.
II	Igsi ng paghinga sa pahinga, paghinga na may partisipasyon ng mga auxiliary na kalamnan, pagbawi ng mga intercostal space at suprasternal fossa. Ps: RR = 2-1.5:1, tachycardia. Ang perioral cyanosis ng mga paa't kamay, pare-pareho, ay hindi nawawala kapag humihinga ng oxygen, ngunit wala sa oxygen tent. Pangkalahatang pamumutla ng nail bed. Tumaas ang BP. Pag-uugali: lethargy, adynamia, nabawasan ang tono ng kalamnan.	Tumaas ang MOD. Ang vital capacity ay nabawasan ng higit sa 25-30%. Nabawasan ang RD at OD sa 50% o mas kaunti. Ang DE ay makabuluhang tumaas, na nagpapahiwatig ng isang minarkahang pagbaba sa paggamit ng oxygen sa mga baga.	Ang saturation ng oxygen sa dugo ay 70-85% (pO2 = 7.33-8.53 kPa. Hypercapnia (PCO2 na mas mataas sa 6.0 kPa; pH ng dugo - 7.34-7.25 (acidosis); base deficit (BE) ay tumaas. Ang antas ng plasma bicarbonates ay tinutukoy ng ang kalikasan ng acidosis.Ang ABC ay nakasalalay sa estado ng hemodynamics
III	Malubha ang dyspnea (ang rate ng paghinga ay higit sa 150% ng normal), hindi regular na paghinga, pana-panahong bradypnea, paradoxical na paghinga. Bumababa o wala ang mga tunog ng hininga sa panahon ng inspirasyon, bumababa ang presyon ng dugo. Pangkalahatang sianosis. Ang cyanosis ng mga labi at mucous membrane ay hindi nawawala kapag humihinga ng oxygen. Generalized pallor, marbling. Pag-uugali: lethargy, depressed consciousness, nabawasan ang tono ng skeletal muscle, coma, convulsions.	Binawasan ng MOD, binawasan ng higit sa 50% ang VC at OD, RD = 0	Saturation ng oxygen sa dugo - mas mababa sa 70% (pO2 sa ibaba 5.33 kPa; decompensated acidosis (pH mas mababa sa 7.2). BE mas malaki sa 6-8; hypercapnia (PCO2, higit sa 9.87 kPa), bicarbonate at buffer levels bases (BE) nabawasan