Kalp pili ile EKG'nin Holter izlemesinin analizi. Kalp pili nasıl çalışır?

Kalp bloklarını tedavi etmek için elektrotlar sağ atriyuma veya sağ ventriküle veya her iki boşluğa da yerleştirilir (Şekil 3, 4).

Şekil 3 (sağ ventrikül boşluğundaki elektrot).

Şekil 4 (sağ atriyum ve sağ ventrikül boşluğundaki elektrotlar).

Atriyal elektrot genellikle interatriyal septuma, ventriküler elektrot ise sağ ventrikülün tepesine sabitlenir. Bu sabitleme seçeneği, elektriksel uyarımın yayılması ve kalp odacıklarının kasılması açısından optimal olmayabilir, ancak elektrotların mekanik olarak sabitlenmesi (ki bu son derece önemlidir) mümkün olduğu kadar güvenilirdir. Kardiyoverter-defibrilatör işlevine sahip bir IPC implante edildiğinde ventriküler elektrotun lokalizasyonu aynı olacaktır.

Resenkronizasyon terapisinde "doğru" elektrotların konumu aynıdır; sol ventriküle, elektrot sağ atriyumda (sol ventrikülün venöz sisteminin ağzı) bulunan koroner sinüsten geçirilir, daha sonra venöz sistem aracılığıyla elektrot optimal seviyeye getirilir (görüntü açısından) kardiyak stimülasyon) sol ventrikülün yeri ve sabitlenmesi (Şekil 5).

Şekil 5 (her iki ventriküldeki ve sağ atriyumdaki elektrotlar).

Elektrotların sabitleme elemanlarına gelince, bunlar pasif (anten) ve aktif (“bir şişe için tirbuşon gibi”) olabilirler; ikincisi endokardiyuma vidalanır (Şekil 6, 7).

Şekil 6.
Şekil 7.

IPC'lerin nasıl çalıştığını anlamak için belirli örneklere bakalım. İncirde. Şekil 8 açıklanamayan bayılma şikayeti olan bir hastanın EKG'sini göstermektedir. Sonrasında Holter izleme EKG'si Senkopun nedeni belirlendi; ara sıra meydana gelen kalp blokları.

Şekil 8.

Kalp pili takıldı ve ardından bayılma durdu. Şekil 9, kalp pilinin "talep üzerine" etkinleştirildiği andaki aynı hastanın EKG parçasını göstermektedir.

Şekil 9.

Kalp pili takılmadan önce baygınlık geçiren bir hastanın EKG'sinin başka bir parçası (Şekil 10).

Şekil 10.

Şu anda her şey kalp pilleri“güvenlik ağı” modunda programlanmıştır (talep üzerine, Talep üzerine). Yani, kalp pili yalnızca belirli bir süre kalp durması anında açılır ve öncelik (kalp pilinin kendisi için) kalbin kendi kasılmalarıdır, bunlar intrakardiyak hemodinami için çok daha faydalıdır (Hangisi daha iyidir: doğal dürtünün yayılması mı yoksa sağ ventrikülün tepesinden mi? Cevap açıktır). Başka bir şey de, kişinin kendi kalp iletiminin o kadar baskılanabileceğidir (tam veya kısmi kalp bloğu), kalbin işi neredeyse her zaman kalp pilinin emrine verilecek. Ek olarak, iletim sisteminin bazı kritik bölümlerinin hedeflenen ablasyonu durumunda (örneğin, taşistolik atriyal fibrilasyonda AV düğümünün ablasyonu) kalp piline tam bağımlılık gözlenir, bu da doğal yayılımın mutlak imkansızlığına yol açar. elektriksel dürtü.

Tetiklemek kardiyoverter-defibrilatör meydana geldiği anda meydana gelir ventriküler taşikardi(ventriküllerin motivasyonsuz yüksek frekansla kasılması) veya ventriküler fibrilasyon (“kardiyak kaos”, klinik ölüm). Bu aritmiler ventrikülde bir veya daha fazla elektrik dalgasının dolaşımından kaynaklanır. Bir kardiyoverter-defibrilatör, ortaya çıkan taşiaritmiyi 2 ile durdurur. olası yollar: taşikardi frekansını aşan frekansa sahip bir darbe paketi (her biri 8-10) (impulslardan biri dolaşımdaki elektrik döngüsüne nüfuz eder ve onu kırar) veyayüksek voltajlı elektrik akımının tek deşarjı (Şekil 11, 12).

Şekil 11.

Şekil 12.

Resenkronizasyon tedavisinin endikasyonu, şiddetli CHF'nin sol dal dalının tamamen bloke edildiğini gösteren bir EKG resmi ile zorunlu kombinasyonudur. Blokaj ne kadar belirgin olursa, resenkronizasyon tedavisinden olumlu bir klinik etki olasılığı da o kadar yüksek olur. Şekil 13, resenkronizasyon terapisinin açıldığı anı göstermektedir: açılmadan önce, sol bacağın blokajı kaydedilir (kompleksin genişliği 150 ms'dir), dahil edilme anında blokaj kaybolur (genişliği) kompleks 100 ms'dir), bu da sağ ve sol ventriküllerin kasılmasında ortaya çıkan senkronizasyonu yansıtır.

Şekil 13.

Modernin implantasyonukalp pilleri hastanın hayatında minimum kısıtlamalara yol açar. Kalbin pompalama fonksiyonunu korurken, kalp pili olan bir hasta normal bir yaşam tarzı sürdürebilir: yazlık ev, herhangi bir ev işi, iş, beden eğitimi, seyahat, araba kullanmak vb. Daha önce var olan kısıtlamalar (çeşitli elektronik cihazların hastalar tarafından kullanımının yasaklanması) kullanımdan kaynaklanıyordu. tek kutuplu kalp pili sistemleri. Bu durumda, yüksek voltaj kaynaklarıyla temas halinde, kalp pilinin yanlış çalışmasına yol açan manyetik girişim olgusu gelişti. Mono kutupsal ve bipolar Cihaz konfigürasyonuelektrotların iki kutbu arasındaki potansiyel farkını belirler; mono'da Polar hassasiyet, elektrotun ikinci kutbu gövdedir kalp pili. Bu nedenle mono ile polar versiyonda elektrotlar arası 30-50 cm'lik geniş mesafe nedeniyle kalp pili bu sınırlara giren tüm sinyalleri (iskelet kası kasılmaları, diğer kalp odacıklarının elektriksel aktivitesi vb.) algılayabilir; bipolar versiyonda ise konfigürasyon anot ve katot elektrotun ucundadır(aralarındaki mesafe: 1-2 cm) - bu durumda yabancı elektriksinyaller algılanmaz.

Şu anda, manyetik girişimin tezahürünü pratik olarak ortadan kaldıran bipolar stimülasyon sistemleri kullanılmaktadır ve IPC'lerin kendisi harici defibrilasyondan sonra bile düzgün çalışmaktadır. Kısıtlamalar yalnızca yüksek voltaj kaynaklarıyla (elektrik trafo merkezleri, elektrik santralleri, elektrik tesisatı işleri, kaynak, kırıcı) sürekli teması içeren profesyonel faaliyetler için geçerlidir. Kalp pili olan hastalar için tek mutlak kontrendikasyon, manyetik rezonans görüntüleme ve bağlı cihaza doğrudan mıknatıs uygulanmasıdır. Bazı yabancı kalp pili üreticileri, MRI olasılığına izin veren IPC'leri piyasaya sürüyor. Ancak bu teşhisin güvenliği randomize bir çalışmayla kanıtlanıncaya kadar, kalp pili bulunan hastalarda MR çekilmesi yasak olmaya devam edecek. Kalp pili olan bir hastanın normal yaşamının temeli, IPC'yi programlayan bir uzman tarafından sistemin planlı kontrolleridir. Bu tür kontrollerin eşdeğeri düzenli olabilir (6-12 ayda bir) Holter EKG izleme kalp pili ile ilgili sorunların zamanında tanımlanmasına olanak tanır. Ancak, yalnızca IPC pilinin yaklaşık hizmet ömrünü ve planlı değiştirilme zamanını öğrenmek için bile olsa, bir aritmologa gitmekten hala kaçınılamaz.

Pacing "talep üzerine" modunda gerçekleştirilir. Cihazın doğru programlanmasıyla öncelik kalbin kendi kasılmalarına verilir.

Modern kalp stimülasyonu, frekans uyarlama işlevi () olmadan düşünülemez.

ECS'nin güvenilir işleyişinin anahtarı, işleyişinin etkinliğinin düzenli olarak (6-12 ayda bir) değerlendirilmesidir. 24 saatlik EKG izleme; doğru stimülasyon modu seçimini onaylayacak ve hemen belirleyecektir.

IPC'li her hastaya kalp pili pasaportu adı verilen bir pasaport verilir. Bazı elektrikli cihazların kullanım talimatlarına benzetilebilir. Bu belge, elektrotların lokalizasyonundan kalp stimülasyonunun ince elektrofizyolojik parametrelerine kadar cihazın çalışma parametrelerine ilişkin en önemli bilgilerin tümünü içerir. Görünüşe göre hasta umursuyordu: Her şeyi doğru yapan doktora güveniyordu. Aslında hastaların büyük çoğunluğunun düşündüğü şey budur. Ancak, "Her şeyi bilmek istiyorum" kategorisinde kalp pili taşıyan deneklerin küçük bir yüzdesi her zaman vardır; ya da kötü sağlık durumlarını (kendilerinin de inandığı gibi) "yanlış yapılandırılmış uyarım parametreleriyle" ilişkilendirmek, bu da onları "gerçeği aramak" için zaman harcamaya zorluyor.

Kalp pilinin bir aritmolog cerrah tarafından planlı kontrolünün ardından hastaya mevcut kalp pili parametrelerini (ne yapıldığı ve nelerin değiştirildiği) gösteren kısa bir rapor verilir; Aslında bu sonuç kalp pili pasaportunun basitleştirilmiş eşdeğeridir. İkincisi kaybolursa, bu tür sonuçlar mevcut kalp pili ayarlarıyla ilgili tek bilgi kaynağıdır. Hastanın elinde ne olursa olsun (pasaport veya cihazın rutin kontrolünden sonra bir rapor), bu belgeleri incelerken çeşitli Rusça veya İngilizce dillerini görebilirsiniz (kalp pili üreticisinin ülkesine bağlı olarak) ) belirli terimler veya daha da kötüsü anlaşılmaz bir kısaltma. Gibi bir şey:

En önemli kavramlara bakalım.

Mod - kalp pilinin temel özelliklerini yansıtır. Büyük İngilizce harflerden oluşan bir dizi olarak temsil edilir; genellikle 3-4, örneğin: örneğin DDDR. Bunların altında ne gizli?

İlk harf hangi odanın uyarıldığını (yani uyarıcı elektrodun bulunduğu yeri) gösterir: atriyumda (A - atriyum), ventrikülde (V - ventrikül) veya her iki bölmede (D - ikili).

İkinci harf, kalbin hangi odacığına ait elektriksel aktivitenin kalp piline iletildiği (algılama/tanıma/algılama fonksiyonu) ile ilgili bilgi anlamına gelir. Başka bir deyişle, stimülatör tarafından hangi odacık algılanır: atriyum (A - atriyum), ventrikül (V - ventrikül) veya her iki odacık (D - ikili).

Üçüncü harf, kalp pilinin tespit elektrotundan alınan bilgiye tepki türünü ifade eder: I - inhibe edildi (inhibisyon), T - tetiklendi (stimülasyon), D - ikili (çift yanıt), inhibe edici ve uyarıcı reaksiyonların kombinasyonları mümkündür .

Dördüncü harf, eğer mevcutsa, kalp atış hızı uyarım fonksiyonunun varlığını gösterir ( R - Hız modülasyonu) - kalp pilinin sabit bir frekansta değil, vücudun ihtiyaçlarına göre uyarı üretme yeteneği (kalp atış hızını hızlandırır).

Varsa beşinci harf, varlığı belirtir kardiyoverter-defibrilatör fonksiyonları: P (Pase - anti-taşikardi stimülasyonu), S (şok - defibrilasyon, şok) veya D (P+S).

Şu anda yaygın olan DDDR kardiyak stimülasyon modundan bahsedersek, bu kısaltmayı analiz edersek şunu söyleyebiliriz: “Kalbin her iki odasında da uyarıcı bir elektrot vardır (D - ikili, her ikisi de) - yani her iki atriyum ve ventriküller uyarılır; kalbin her iki (D - ikili) odasının elektriksel aktivitesi hakkında bilgi algılanır (algılanır); kalbin elektriksel aktivitesini izleyin) veya stimülasyon gerçekleştirin (D - ikili, her iki yanıtın da frekans uyarlama işlevi vardır (R)").

Yazılanları tam olarak anlamak için bradikardik atriyal fibrilasyonda yaygın olarak kullanılan başka bir stimülasyon modunu (VVI) ele alalım. Bu kısaltmayı analiz ederek şunları söyleyebiliriz: “Uyarıcı elektrot ventrikülde (V - ventrikül); algılama elektrotu ventrikülde (V - ventrikül) stimülatör ventriküllerin kendi kasılmasını tespit ederse; bir dürtü üretmez (I - engellenmiş, yasaklanmış), dolayısıyla ventriküllerin kendiliğinden (doğal) elektriksel aktivitesine öncelik verir."

Dolayısıyla, kalp pili tek odacıklı (bir odacıktaki bir elektrot, örneğin VVI) veya iki odacıklı (bir elektrot boyunca her iki odacıkta, örneğin DDDR) olabilir.

Önemli not: Bir kalp odasında yalnızca bir elektrot bulunabilir; Moda bağlı olarak bu elektrot, stimülasyonu veya algılamayı veya her ikisini birden gerçekleştirir.

Temel stimülasyon frekansı ( Taban Oran, Düşük Oran, Temel Oran) - kendi kasılmaları olmadığında kalbin uyarılma sıklığı. Tipik olarak dakikada 55 veya 60 vuruşa programlanır.

İkincisi, ventriküler stimülasyonun toplam yüzdesinden - ventriküller stimülatörden ne kadar sıklıkla kasılırsa, kalp pili sendromu gelişme riski o kadar yüksek olur. Bu amaçla, empoze edilen kasılmaların genel yüzdesini azaltan veya stimülasyonun temel sıklığını azaltan çeşitli algoritmalar kullanılır - her şey, kalbin mümkün olduğunca sık doğal olarak kasılmasını ve kalp pilinin yalnızca yedekleme sırasında nadir durumlarda tetiklenmesini sağlar ( Talep etmek).

Üçüncüsü, eğer uyarıcı bir algoritma kullanmıyorsa. Eğer yoksa kalp pili sendromu gelişme riski son derece yüksektir.

Dördüncüsü, eğer uzun bir programlanmışsa (300-350 ms).

Beşincisi, kardiyak stimülasyonun süresiyle ilgili: Kalp pili ayarı kesinlikle doğru olsa bile (örneğin, DDDR modu), hiç kimse yıllar içinde hastada kalp pili sendromu gelişmeyeceğini garanti edemez.

Belirgin kalp pili sendromu aslında uzun süreli kalp stimülasyonunun neden olduğu kalp yetmezliğinin bir semptom kompleksidir. Belirtileri: halsizlik, bacaklarda şişme, çabuk yorulma, baş dönmesi, kan basıncında değişkenlik, minimum eforla nefes darlığı, düşük tansiyona eğilim.

Kalbin odacıklarına yerleştirilen kalp pili elektrodu, bulunduğu ortama yabancıdır. Elektrot sağ ventriküle yerleştirildiğinde kaçınılmaz olarak triküspit kapakçık yaprakçıklarıyla temas eder ve bu temas, elektrotun kalpte olduğu süre boyunca devam eder. Valf yaprağı ile elektrot arasındaki temas noktasında aseptik iltihaplanma meydana gelir, bu da yaprağın geri dönüşü olmayan deformasyonuna ve triküspit kapak yetmezliğinin gelişmesine yol açar. Bununla birlikte, elektrot kaynaklı triküspit yetmezliğinin ciddiyeti tamamen farklı olabilir: hafif veya orta dereceden (yaygın) ağıra (nadir) kadar. İmplante edilmiş bir lead ile kapak yetmezliğinin ne kadar ciddi olacağını tahmin etmenin başlangıçta imkansız olduğunu anlamak önemlidir. Kesin olarak tek bir şey söylenebilir: Her hastada bu durum görülecektir (kapak yetersizliği). Neyse ki, pratik deneyimler elektrot kaynaklı triküspit yetersizliğinin nadiren şiddetli hale geldiğini ve hemodinami üzerinde çok az etkisi olduğunu göstermektedir. Yine de ciddi bir aşamaya ulaşırsa, buna kalp yetmezliğinin karakteristik semptomları (zayıflık, nefes darlığı, bacaklarda şişme) eşlik edecektir. Kurşun kaynaklı triküspit yetersizliğinin herhangi bir derecesi, kurşun replasmanı (yeniden implantasyon) için bir gösterge değildir.

Detay Yayınlandı: 27.10.2018, Kalp hızının stabil hemodinami sağlayamayacak kadar azalması durumunda kalp pili (kalp pili) implante edilir. Bu durum egzersiz kapasitesinde ani bozulma, senkop veya ölüm şeklinde kendini gösterebilir.

Çoğu zaman, sinüs düğümünün (SSSU) veya AV düğümünün (2.-3. derece AV bloğu) bozulması durumunda bir kalp pili takılır. Bu durumda hastanın spesifik patolojisine ve yaşına bağlı olarak tek odacıklı veya çift odacıklı kalp pili implante edilir.

En yaygın stimülasyon modlarına bakalım (hızlı gezinme için tıklayın):

AAI modu - tek odacıklı atriyal pacing

Bu modda uyarılan ve tespit edilen oda sağ atriyumdur. Tipik olarak bu tür bir stimülasyon, sinüs düğümü yeterli bir kalp atış hızını sürdüremediğinde ancak AV iletimi sağlam olduğunda kullanılır. Bunlar SSSS'nin farklı semptomatik varyantlarıdır: sinüs durması, duraklamalar, SA blokajı, ciddi sinüs bradikardisi.

AAI modunda çalışan bir stimülatör, içsel atriyal aktiviteyi izler ve son QRS'den sonraki süre 1 saniyeyi (veya programlanan diğer aralığı) aştığında tetiklenir. Stimülasyon modu AAI, tek odacıklı bir kalp pilinin sağ atriyumda bir elektrotla çalışmasının bir sonucu olabilir veya iki odacıklı bir kalp pilinin DDD veya AAI modunda çalışmasının bir sonucu olabilir.

Bu tür bir uyarıyla EKG'de ani yükselmeler görülebilir ve hemen ardından QRS kompleksi ile indüklenen bir P dalgası gelir (unutmayın, AV iletimi korunur: bu, AAI modunun doğru çalışması için bir ön koşuldur).

EKG'de AAI:

Örnek 1: Atriyal Pacing, AAI Modu

• Kalp pili ritmi dakikada tam olarak 60 atıştır.
• Stimülatör sivri ucu, değişen bir morfolojiye sahip olan P dalgasını başlatır.
• AV iletimi ve QRS kompleksi normal supraventriküler kasılma sırasındakiyle aynıdır.

VVI modu - tek odacıklı stimülasyon

Bu modda, temponun ayarlandığı ve tespit edilen oda sağ ventriküldür. Çoğu zaman, kalp atışları arasında uzun duraklamalardan kaçınmak için bradisistolik atriyal fibrilasyon formuna sahip veya SSSS'li yaşlı hastalara VVI modunda bir stimülatör kurulur.

VVI modu, son QRS'den sonraki süre 1 saniyeyi aştığında stimülatörün tetiklendiğini varsayar. Kalp pili ventriküler kasılmaları algılar ve 1000 ms'yi sayar. her birinden sonra - bağımsız kasılmanın yokluğunda, bir dürtü gönderilir ve uyarılmış bir kasılma meydana gelir.

EKG'de VVI:

• Morfolojik olarak uyarılmış QRS kompleksi LBBB'de görülene benzer, ancak V5-V6 lateral derivasyonlarında da kompleks negatiftir.
• Elektrotlar monopolar ise kalp pilinin sivri ucu yüksektir ve tüm derivasyonlarda açıkça görülebilir. Modern bipolar elektrotlar, pankreasın apeksindeki (V2-V4) implantasyon noktasına yakın elektrot tellerinde yalnızca minyatür bir sivri uç oluşturur.
• Başlangıçtaki soruna bağlı olarak hastanın kendi kasılmaları (çoğunlukla dar supraventriküler QRS) fark edilebilir. Uyarılmış kasılmalar karakteristik bir morfolojiye sahip olacak ve tam olarak 1 saniye sonra gerçekleşecektir. son kasılmadan sonra.
• Spontan aktivite zayıfsa ve dakikada 60 atımdan azsa, EKG yalnızca uyarılmış kasılmaları gösterecektir.
• Hastanın kendi aktivitesi varsa, o zaman sözde. "boşaltma" kasılmaları - kişinin kendi kalp pilinden gelen bir dürtü ile kalp pilinden gelen bir dürtü aynı anda bir kasılmayı tetiklediğinde. Morfolojik olarak bu tür kasılmalar normal ve uyarılmış QRS arasında bir yerdedir.
• Kayıt filtrelerinin (yüksek geçiş ve ağ) stimülasyon ani artışlarını () tamamen gizleyebileceğini unutmayın.

Örnek 2: Monopolar elektrotla tek odacıklı stimülasyon

• Kalp pili ritmi dakikada 65 atımdır.
• Monopolar lead üzerinde ventriküler kasılmayı başlatan açıkça görülebilen sivri uçlara dikkat edin.

Örnek 3: Bipolar elektrotla tek odacıklı stimülasyon

• Dakikada 60 atım frekansına sahip kalp pili ritmi (Kaydın yapıldığı EKG makinesi kaseti doğru şekilde beslemiyor.)
• Stimülatör sivri ucu V4-V6 derivasyonlarında QRS'den önce küçük bir çizgi olarak görülebilir.
• Uyarılan ritmin arka planında, ventriküler yanıta neden olmayan P dalgaları görülebilir (en iyisi V1'de). Bu hastaya AV tam blok nedeniyle stimülatör implante edildi.

Örnek 4: Kayıt filtreleri etkinken stimülatörde ani artış yok

• Kalp pili ritmi dakikada 60 atımdır.
• EKG çok "pürüzsüz" görünüyor çünkü Tüm kayıt filtreleri etkindir. Bipolar elektrottan gelen sivri uçların görünür olmamasının nedeni budur; bunlar "elektriksel gürültü" ( ) olarak filtrelenmiştir.
• Bunun uyarılmış bir ritim olduğu gerçeği, yalnızca dakikada tam olarak 60 vuruşluk frekans ve komplekslerin tipik morfolojisi ile gösterilir (yukarıdaki üç örneği karşılaştırın).

VVIR modu - uyarlanabilir frekanslı tek odacıklı stimülasyon

Mod VVI moduna benzer ancak frekans uyarlamalıdır. Bazen uyarıcı SSIR (S = tekli) olarak etiketlenir, bu da özü değiştirmez.

Bu modu destekleyen kalp pillerinde, hastanın hareketlerine yanıt veren ve uzun süreli hareketler sırasında stimülasyon sıklığını artıran yerleşik bir ivmeölçer bulunur. Bu, kalp pilinin daha fizyolojik olarak çalışmasına olanak tanır ve hastanın fiziksel aktiviteye karşı toleransını artırır.

EKG'de VVIR:

Uyarılan komplekslerin morfolojisi VVI'dakinden farklı değildir.

Komplekslerin sıklığı değişecektir: dinlenme sırasında minimum eşiğe (genellikle dakikada 60 atım) düşer, egzersizden sonra daha yüksek olabilir ve maksimum eşiğe ulaşabilir (dakikada 180 atım kadar, ancak genellikle 120'den fazla değildir) Dakikada 130 atım). Frekans hemen değişmez, ancak aktivite modunu değiştirdikten bir veya iki dakika sonra değişir.

Örnek 5: VVIR modunda kalp pili bulunan bir hastada üç farklı kalp hızı

• Üç farklı frekansa sahip kalp pili ritmi: 60 atım/dak., 68 atım/dak. ve 94 atım/dakika.
• Bipolar elektrotun klasik küçük sivri ucu.
• Uyarılmış komplekslerin tipik morfolojisi.

DDD modu

En yaygın mod, bir elektrotun sağ atriyuma ve ikincisinin sağ ventriküle yerleştirildiği çift odacıklı stimülasyondur.

Dahası, her iki elektrot da odalarının bağımsız kasılmalarını tespit etme ve yalnızca onların yokluğunda bir darbe gönderme yeteneğine sahiptir.

Yani kulakçıklar kendi kendine kasılırsa (kalp pili P dalgasını algılarsa), ancak AV iletimi bozulursa, o zaman yalnızca ventriküller uyarılacaktır. Ventriküllerin bağımsız kasılmaları da meydana gelirse, stimülatör bozuklukları "bekler" ve çalışmaz, hasta için normal olan ritim EKG'ye kaydedilir.

EKG'de DDD:

Kalbin kendi fonksiyonlarının ne kadar iyi korunduğuna bağlı olarak, EKG hem tamamen normal P-QRS'yi hem de tamamen uyarılmış P-QRS'leri (iki sivri uçla birlikte) gösterebilir.

Atriyum uyarıldığında, ilk ani artış P dalgasından önce kaydedilecektir. P dalgasının morfolojisi biraz değişmiş olacaktır.

Doğal veya uyarılmış P'den sonra bir PQ aralığı olacaktır.

Ventriküler stimülasyon meydana geldiğinde, PQ aralığından sonra bir ani artış ve klasik tempolu QRS görünür olacaktır. Normal AV iletiminde normal, kendi kendine iletilen bir QRS vardır.

Örnek 6: Monopolar elektrotlara sahip iki odacıklı stimülatör

• Çift odacıklı kalp pilinin ritmi dakikada yaklaşık 75 atımdır.
• Atriyumların her vuruşta uyarılmadığını unutmayın. İlk iki kasılmanın kendi P dalgası vardır, ardından QRS'den önceki sivri uç. İkinci, üçüncü ve dördüncü atımlar - iki sivri uçla - atriyumlar ve ventriküller için.
• Sivri uçlar net ve yüksektir; monopolar elektrotlar için tipiktir.

Örnek 7: Bipolar elektrotlu çift odacıklı stimülatör

Bu bölümde, ani kardiyak ölüm riski yüksek olan hastalar (kalp pili, kardiyoverter-defibrilatör kullanımı) dahil olmak üzere, kalp yetmezliğinde elektrokardiyoterapinin (kardiyak resenkronizasyon cihazlarının kurulumu) güncel sorunları tartışılmaktadır. Etiyoloji, patogenez, sınıflandırma, klinik belirtiler, klinik, enstrümantal ve girişimsel tanı yöntemlerinin olanakları, elektrokardiyoterapinin endikasyonları ve kontrendikasyonları tartışılmıştır.

Anahtar Kelimeler: pacing, sinüs düğümü disfonksiyonu, kalp blokları, kardiyoverter defibrilatörler, ani kalp ölümü, kalp durması, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, kalp yetmezliği, ventriküler desenkronizasyon, kardiyak resenkronizasyon cihazları.

kalıcı ilerleme hızı

Kalp pillerinin implantasyonu

Kalıcı kalp pili, kalp pili (pacemaker) ve elektrotlardan oluşan kalp pili sisteminin implante edilmesiyle gerçekleştirilir. Genellikle, ameliyat kombine anestezi (lokal anestezi ve parenteral sedatifler) kullanılarak gerçekleştirilir. Ameliyattan önce kalp pilinin durumu bir programlayıcı kullanılarak değerlendirilir. Elektrot implantasyonu için çoğu durumda endokardiyal teknik kullanılır. Floroskopik kontrol altındaki elektrotlar sağ atriyuma ve/veya sağ ventriküle yerleştirilip sabitlenir ve harici bir stimülatör kullanılarak test edilirler (empedanslar, stimülasyon eşikleri ve spontan biyoelektrik potansiyellerin amplitüdü değerlendirilir). Kalp pili cihazının yatağı subklavyen bölgede, deri altı veya subfasyal olarak oluşturulur. Bulaşıcı komplikasyonları önlemek için antibiyotikler intravenöz olarak reçete edilir.

Birleşik isimlendirme kodu

Şu anda uluslararası uygulamada, Kuzey Amerika Pacing ve Elektrofizyoloji Derneği (NASPE) ve İngiliz Pacing ve Elektrofizyoloji Grubu (BPEG) çalışma grubu tarafından geliştirilen, implante edilebilir kalp pillerini ve kardiyoverter defibrilatörleri belirlemek için beş harfli bir terminoloji kodu kullanılmaktadır. ) (bkz. Tablo 2.1) .

Kodun ilk konumundaki harf, uyarıcı uyarının alındığı kalp odasını gösterir. İkinci harf, kalp pili tarafından spontan biyoelektrik sinyalin algılandığı kalp odasını gösterir. Kodun üçüncü konumundaki harf, stimülasyon sisteminin hangi modda çalıştığını göstermektedir.

Tablo 2.1

Birleşik EKS kod terminolojisi NBG NASPE/BPEG (1987)

kalbin spontan elektriksel aktivitesine yanıt verir (I - stimülasyon, kalpten gelen spontan bir sinyal tarafından inhibe edilir, yani. spontan elektriksel aktivite varsa, cihaz çalışmaz; T - stimülasyon, kalpten gelen spontan bir sinyal ile tetiklenir, yani. Atriyumun spontan elektriksel aktivitesi, çift odacıklı kalp pili ile P-senkronize ventriküler stimülasyonu tetikler). Kodun dördüncü konumu, kalp pili sisteminde frekans uyarlamalı bir fonksiyonun varlığının yanı sıra, stimülasyon parametrelerinin harici (invaziv olmayan) programlanması olanaklarını karakterize eder. Beşinci konumdaki harf, kalp pili sisteminde kardiyoversiyon veya defibrilasyon da dahil olmak üzere bir antitaşikardi pacing fonksiyonunun varlığını gösterir.

Ekim 2001'de NASPE ve BPEG çalışma grupları, Tabloda gösterilen antibradikardi cihazları için beş harfli terminoloji kodunun güncellenmiş bir versiyonunu önerdi. 2.2.

Kural olarak, kodun ilk üç harfi kalp pili tipini ve modunu (örneğin: VVI, AAI, DDD) belirtmek için kullanılır ve R harfi (IV konumu) kalp atış hızına sahip programlanabilir kalp pillerini belirtmek için kullanılır adaptasyon fonksiyonu

ritim (örneğin, VVIR, AAIR, DDDR).

Frekans adaptasyonu veya modülasyonu, fiziksel aktivitenin artması veya durması veya psiko-duygusal durumdaki bir değişiklik sırasında yük sensörü etkinleştirildiğinde cihazın programlanan değerler dahilinde stimülasyon sıklığını artırma veya azaltma yeteneği olarak anlaşılmalıdır. hastanın.

Sürekli ilerleme hızı modları

VVI - “talep üzerine” modunda tek odacıklı ventriküler pacing. Bu stimülasyon modu, spontan kalp ritminin frekansı sabit stimülasyon frekansının ayarlanan değerinin altına düştüğünde gerçekleştirilen ve spontan kalp ritmi belirlenen frekansı aşarsa duran ventriküllerin tek odacıklı "talep" stimülasyonu olarak anlaşılır. sınırlar (I - kalp pilinin önleyici kontrol mekanizması). İncirde. Şekil 2.1 elektriksel durumu gösteren bir EKG parçasını göstermektedir.

Tablo 2.2

Birleşik EX kodu güncellendi- NBG terminolojisi - NASPE/BPEG (2001)

Pirinç. 2.1. 60 ppm temel pacing hızıyla tek odacıklı ventriküler isteğe bağlı pacing'i (VVI pacing) gösteren EKG fragmanı.

Not. V-V aralığı - birbirini takip eden iki ventriküler uyarı impulsu arasındaki aralık - ventriküler pacing aralığı (örneğin, 60 imp/dak temel pacing frekansıyla V-V aralığı 1000 ms'dir); V-R aralığı - uyarıcı dürtü ile kalbin ventriküllerinin müteakip spontan kasılması arasındaki aralık (temel stimülasyon frekansı 60 imp/dak ile, V-R aralığı 1000 ms'den azdır); R-V aralığı - kalp ventriküllerinin spontan kasılması ile ventriküllerin spontan kasılmalarının frekansı baz stimülasyon frekansının altına düşerse sonraki stimülasyon impulsu arasındaki aralık (60 imp/dakika baz stimülasyon frekansı ile, R-V aralığı) 1000 ms'dir)

VVI-60 darbe/dak modunda trokardiyostimülasyon (temel pacing frekansı).

Temel ilerleme hızı(stimülasyon frekansının alt sınırı) - spontan kasılmalar (spontan ritim) olmadığında ventriküllerin veya kulakçıkların uyarılma sıklığı. Şekil 2'de gösterildiği gibi. Şekil 2.1'de, ventriküler kasılmaların spontan frekansı 60 atım/dakikanın altına düştüğünde (R-R aralığı 1000 ms'den fazla), tek odacıklı ventriküler stimülasyon 60 atım/dakikalık bir frekansla (V-V aralığı 1000 ms) başlar. Uygulanan nabızdan sonra 1000 ms içinde spontan ventriküler kasılma tespit edilirse,

Kalp pilinin çalışması engellenmiştir (kalp pilinin çalışmasını kontrol eden engelleyici bir mekanizma) ve hasta spontan kalp ritmindedir (kalp atış hızı 60 atım/dakikanın üzerindedir). Ventriküllerin spontan kasılmasından sonra 1000 ms içinde bir sonraki spontan QRS kompleksinin saptanması gerçekleşmezse, ventriküler stimülasyon 60 imp/dakika frekansında sürdürülür. V-V ve R-V aralıklarının V-R aralığına eşit olduğu ve bu aralığı aştığı unutulmamalıdır (bkz. Şekil 2.1).

Spontan biyoelektrik sinyallerin uyarılması ve tespit edilmesinin uygulama noktası kalbin sağ ventrikülünde bulunur. Bu tip elektrokardiyoterapinin dezavantajları, stimülasyon sırasında yeterli atriyoventriküler senkronizasyonun bozularak kronotropik yetersizliğin klinik belirtilerine neden olmasıdır. Çoğu yazara göre bu, kalp pili sendromunun gelişmesinin ana mekanizmasıdır.

AAI - “talep üzerine” modunda tek odacıklı atriyal pacing (Şekil 2.2). Bu stimülasyon modu, spontan atriyal ritmin frekansı sabit stimülasyon frekansının ayarlanan değerinin altına düştüğünde gerçekleştirilen ve spontan kalp ritmi belirlenen frekansı aşarsa duran atriyumun tek odacıklı "talep" stimülasyonu olarak anlaşılır. sınırlar (I - kalp pilinin önleyici kontrol mekanizması).

Spontan sıklığın azalmasıyla atriyal ritim(Şekil 2.2) baz stimülasyon frekansının altında (P-P aralığı programlanan stimülasyon aralığından (A-A aralığı) daha büyüktür, baz stimülasyon frekansı 60 imp/dak, A-A aralığı 1000 ms'dir) tek odacıklı atriyal stimülasyon gerçekleştirilir bir temel frekansa sahip. Pacing aralığı sırasında kulakçıklara uyarıcı bir darbe uygulandıktan sonra spontan atriyal kasılmanın kaydedildiği, kalp pilinin inhibe edildiği ve hastanın spontan sinüs ritminde olduğu (kalp atış hızının başlangıç ​​pacing hızını aştığı) bir durumda. Spontan atriyal kasılmanın ardından pacing aralığı sırasında başka spontan P dalgası tespit edilmezse, atriyal pacing sabit bir hızda sürdürülür. A-A ve P-A aralıklarının A-P aralığına eşit ve onu aştığı unutulmamalıdır (Şekil 2.2).

Pirinç. 2.2. 60 ppm temel pacing hızıyla tek odacıklı atriyal isteğe bağlı pacing'i (AAI pacing) gösteren EKG parçası.

Not. A-A aralığı - birbirini takip eden iki atriyal pacing darbesi arasındaki aralık - atriyal pacing aralığı (örneğin, 60 imp/dak'lık temel pacing hızıyla A-A aralığı 1000 ms'dir); A-P aralığı - uyarıcı dürtü ile kalbin kulakçıklarının müteakip spontan kasılması arasındaki aralık (60 imp/dakikalık temel stimülasyon frekansında, A-P aralığı 1000 ms'den azdır); P-A aralığı - kalp atriyumlarının spontan kasılması ile atriyumların spontan kasılma frekansının baz stimülasyon frekansının altına düşmesi durumunda sonraki stimülasyon dürtüsü arasındaki aralık (temel stimülasyon frekansı 60 imp / min, P-A aralığı 1000 ms’dir)

Spontan biyoelektrik sinyallerin uyarılması ve tespit edilmesinin uygulama noktası kalbin sağ atriyumunda bulunur. Bu tip elektrokardiyoterapi ile yeterli atriyoventriküler senkronizasyon sağlanır ve bu da fizyolojik olarak tanımlanmasına olanak sağlar. AAI kalp pilinin dezavantajları, frekans modülasyon fonksiyonu olmadığından (kodun dördüncü pozisyonunda R) kronotropik yetmezliği olan hastalarda kalp ritminin frekans adaptasyonu olasılığının bulunmaması ve bunun kullanılamamasıdır. Atriyoventriküler iletim bozukluğu olan hastalarda kalp pili tipi.

VVIR – tek odacıklı ventriküler hız uyarlamalı pacing. Bu tip stimülasyon ile ventriküllerin tek odacıklı frekans uyarlamalı stimülasyonu, kalp pilinin çalışmasını kontrol etmeye yönelik inhibitör bir mekanizma ile gerçekleştirilir. İnhibitör kontrol mekanizması, stimülasyonun yokluğunu (durmasını) ima eder

Kalbin belirli bir odasındaki bir cihaz tarafından algılanan, kalbin yeterli elektriksel aktivitesi ile (V - ventrikül, yani ventriküllerin R-inhibitör uyarımı, burada R, QRS kompleksinin dalgasıdır, R ile karıştırılmamalıdır - frekans modülasyon fonksiyonu). Spontan biyoelektrik sinyallerin uyarılması ve tespit edilmesinin uygulama noktası kalbin sağ ventrikülünde bulunur. Bu tip elektrokardiyoterapi ve VVI-EC'de yeterli atriyoventriküler senkronizasyonun bozulmasına yol açar.

AAIR - tek odacıklı atriyal hız uyarlamalı pacing. Bu tip stimülasyon ile atriyumun tek odacıklı frekans uyarlamalı stimülasyonu, kalp pilinin çalışmasını kontrol etmeye yönelik inhibitör bir mekanizma ile gerçekleştirilir. İnhibitör kontrol mekanizması, kalbin belirtilen odasındaki bir cihaz tarafından algılanan, kalbin yeterli elektriksel aktivitesi ile stimülasyonun yokluğunu (durmasını) ima eder (A - atriyum, yani atriyumun P-inhibitör uyarımı, burada P bir dalgadır) kulakçıkların elektriksel aktivasyonunu göstermektedir). Spontan biyoelektrik sinyallerin uyarılması ve saptanması için uygulama noktası kalbin sağ atriyumunda bulunur (AV iletim bozukluğu olan hastalarda kullanılamaz). Bu tip elektrokardiyoterapi ile yeterli atriyoventriküler senkronizasyon korunur ve kronotropik yetmezlik belirtileri olan hastalarda kalp ritminin frekans adaptasyonu (modülasyonu) olasılığı vardır.

VDD, yeterli atriyoventriküler senkronizasyonu korurken ventrikülleri uyaran tek odacıklı P-senkronize pacing'dir. Bu tip kalp pili ile, kalp pilinin çalışmasını kontrol etmek için hem inhibitör (ventriküllerin R-inhibitör uyarımı; burada R, QRS kompleksinin dalgasıdır, R ile karıştırılmamalıdır, frekans modülasyon fonksiyonudur) hem de tetikleyici mekanizmalar vardır. kullanılmış. Tetikleme kontrol mekanizması, atriyumlarda algılanan kalbin yeterli elektriksel aktivitesine yanıt olarak ventriküler stimülasyonun başlatılmasını içerir (P'nin indüklediği ventriküler stimülasyon, burada P, atriyumun elektriksel aktivasyonunu gösteren bir dalgadır).

İncirde. Şekil 2.3, 60 atım/dakika baz stimülasyon frekansı ile VDD modunda kardiyak pacing'i gösteren bir EKG parçasını göstermektedir. VDD modunda etkili uyarım için gerekli bir koşul, spontane vaaz öncesi frekansı aşmaktır.

Pirinç. 2.3. Tek odacıklı atriyal senkronize ventriküler pacing'i (VDD pacing) gösteren EKG fragmanı. Not. P - atriyumun kendiliğinden kasılması (spontan P dalgası); AV - atriyoventriküler (atriyoventriküler) gecikme; V - ventriküllere uygulanan uyarıcı dürtü (spontan P dalgasıyla senkronize)

temel stimülasyon frekansının alt ritmi. Spontan atriyal sinyalin algılanmasından sonra atriyoventriküler (AV) gecikme aralığı başlar. Atriyoventriküler (AV) gecikme bir atriyal olayla (yapay olarak indüklenen veya spontan) başlayan ve bu süre içinde herhangi bir spontan ventriküler kasılma algılanmaması koşuluyla ventriküle bir uyarı uygulanmasıyla biten aralıktır. Çoğu durumda AV gecikme değeri 150 ile 180 ms arasında ayarlanır. Bu nedenle, AV gecikme süresi boyunca spontan ventriküler kasılma oluşmazsa, P-senkronize ventriküler pacing gerçekleştirilir. Yeterli atriyoventriküler senkronizasyon, spontan atriyal ritim maksimum senkronizasyon frekansının ayarlanan değerine eşit bir frekansa ulaşana kadar sürdürülecektir. Maksimum Saat Frekansı(stimülasyon frekansının üst sınırı) - spontan atriyal aktivite ile senkronize edilen ventriküler stimülasyonun 1:1 oranında gerçekleştirildiği frekans ve aşılması durumunda başlar Wenckebach'ın kalp pili süreli yayınları.

VDD uyarımı ile kalp pilinin uygulama noktası kalbin sağ ventrikülünde, spontan biyoelektrik sinyallerin tespit noktaları ise sağ atriyum ve sağ ventriküldedir.

Bu tip kalp pilinin önemli bir dezavantajı, spontan atriyal ritmin frekansı, temel stimülasyon frekansının belirlenmiş değerlerinin altına düştüğünde, atriyoventriküler senkronizasyonun bozulmasıdır (VDD modu, VVI moduna geçer), çünkü bu olasılık yoktur. atriyal stimülasyon. Bu tip Kronotropik sinüs düğümü yetmezliği belirtileri olan hastalarda sürekli elektrokardiyoterapi uygulanamaz.

DDD - çift odacıklı pacing. Bu tür stimülasyon, her zaman yeterli atriyoventriküler senkronizasyonu korumanıza olanak tanır, çünkü spontan atriyal ritmin frekansı, minimum (temel) stimülasyon frekansının belirlenmiş değerlerinin altına düştüğünde, hem atriyum hem de ventriküllerin sıralı stimülasyonu gerçekleştirilir. dışarı. Spontan atriyal hızın minimum pacing hızını aştığı bir durumda, tek odacıklı P-senkronize (yani atriyal-senkronize) ventriküler pacing (VDD-pacing) gerçekleştirilir.

DDD-EC ile, hem inhibitör (P- hem de R-inhibitör stimülasyon; burada R, QRS kompleksinin dalgasıdır, R ile karıştırılmamalıdır - frekans modülasyon fonksiyonu ve P, kulakçıkların elektriksel aktivasyonunu gösteren dalgadır) ) ve kalp pilinin çalışması için tetikleyici (ventriküllerin P kaynaklı uyarılması, burada P, kulakçıkların elektriksel aktivasyonunu gösteren bir dalgadır) kontrol mekanizmalarını tetikler. Spontan atriyal hız, ayarlanan temel pacing hızının altındaysa atriyuma bir pacing darbesi iletilir. Programlanan AV gecikmesi sırasında herhangi bir spontan kasılma meydana gelmezse, stimülatör ventriküllere bir impuls uygular (Şekil 2.4).

DDD-EX'te, spontan biyoelektrik sinyallerin uyarılması ve tespit edilmesinin uygulama noktaları kalbin iki odasında (sağ atriyum ve sağ ventrikülde) bulunur. Bu tip kalp pilinin dezavantajı, kronotropik yetmezlik belirtileri olan hastalarda kalp ritminin frekans adaptasyonunun mümkün olmamasıdır.

Spontan atriyal ritmin sıklığına ve atriyoventriküler iletinin durumuna bağlı olarak, çift odacıklı DDD stimülasyonu için çeşitli seçenekler mümkündür.

Pirinç. 2.4. 60 ppm'lik temel pacing hızıyla çift odacıklı pacing'i (DDD) gösteren EKG parçası.

Not. A - kulakçıklara uygulanan uyarıcı dürtü; AV - atriyoventriküler (atriyoventriküler) gecikme; V - ventriküllere uygulanan uyarıcı dürtü; A-A aralığı - ardışık iki atriyal uyarıcı darbe arasındaki aralık - atriyal pacing aralığı (60 imp/dakikalık temel pacing hızında, A-A aralığı 1000 ms'dir); V-V aralığı - iki ardışık ventriküler uyarıcı impuls arasındaki aralık - ventriküler pacing aralığı (60 imp/dakikalık bir temel pacing frekansında, V-V aralığı 1000 ms'dir); V-A aralığı - ventriküler darbe ile atriyuma giden müteakip uyarıcı darbe arasındaki aralık (V-A eşittir V-V (A-A) eksi AV gecikmesi))

Spontan atriyal hız düşükse (temel pacing hızının altında) ve atriyoventriküler iletim bozuksa, çift odacıklı "sıralı" pacing, belirlenen bir temel hızda gerçekleştirilecektir (Şekil 2.5).

Spontan atriyal ritmin frekansının temel pacing hızından düşük olduğu ve AV iletiminin bozulmadığı bir durumda (yani belirlenen atriyoventriküler gecikme sırasında spontan ventriküler kasılmalar meydana gelir), atriyal pacing belirlenen temel hızda gerçekleştirilir (Şekil 1). 2.6).

Yeterli spontan atriyal aktivite korunuyorsa (atriyal ritim frekansı atriyumun temel frekansını aşıyorsa),

Pirinç. 2.5.Çift odacıklı pacing'i (DDD pacing) gösteren EKG parçası.

Not. A - kulakçıklara uygulanan uyarıcı dürtü; V - ventriküllere uygulanan uyarıcı dürtü

Pirinç. 2.6. Korunmuş normal AV iletimi (AAI pacing) ile çift odacıklı pacing'i gösteren EKG fragmanı.

Not. A - kulakçıklara uygulanan uyarıcı dürtü

mutasyon), ancak AV iletiminin bozulduğu durumlarda (yerleşik AV gecikmesi sırasında, ventriküllerde spontan kasılmalar meydana gelmez), ventriküllerin atriyal senkronize uyarılması VDD modunda uygulanacaktır (Şekil 2.7). Yeterli atriyoventriküler senkronizasyon, spontan atriyal ritim maksimum senkronizasyon frekansının ayarlanan değerine eşit bir frekansa ulaşana kadar sürdürülecektir.

Kalbin atriyal hızının başlangıç ​​pacing hızını aştığı epizodlar varsa ve atriyoventriküler iletim bozukluğuna dair bir kanıt yoksa, kalp pilinin tamamen inhibisyonu meydana gelecektir.

DDDR - çift odacıklı frekans uyarlamalı hız ayarı. Bu tip kalıcı kalp pili en modern olanıdır ve yukarıda açıklanan kalp pili modlarının dezavantajlarını tamamen ortadan kaldırır.

Pirinç. 2.7.Çift odacıklı pacing'i (VDD pacing) gösteren EKG parçası

Kalp bloklarıTanım

Kalp blokları, fonksiyonel veya organik nitelikteki değişiklikler nedeniyle kalbin iletim sisteminin farklı seviyelerinde meydana gelen impulsların iletimindeki tam veya kısmi rahatsızlıklar olarak anlaşılmaktadır (bkz. Tablo 2.3).

Genel sınıflandırma

Yerelleştirmeye göre:

1. Sinoatriyal blokajlar.

2. İntra- ve interatriyal blokajlar.

3. Atriyoventriküler blokaj.

4. Fasiküler blokajlar. Ciddiyete göre: Birinci derece abluka (tamamlanmamış). İkinci derece abluka (tamamlanmamış). Üçüncü derece abluka (tamamlandı). Dayanıklılığa göre: Geçici. Aralıklı. Devamlı.

Gizli.

Sinüs düğümü disfonksiyonuTanım

Sinüs düğümü disfonksiyonu, sinoauriküler düğüm alanını oluşturan yapısal bileşenlerin kronotropik fonksiyonunun bozulmasıyla ilişkili, çeşitli etiyolojilerden oluşan heterojen bir klinik sendromdur.

sınıflandırma

Sinüs düğümü fonksiyon bozukluğunun klinik formları (M.S. Kushakovsky, 1992):

Hasta sinüs sendromu (SSNS), organik nitelikteki sinüs düğümünün işlev bozukluğudur.

Sinüs düğümünün düzenleyici (vagal) işlev bozuklukları.

Sinüs düğümünün ilaca bağlı (toksik) fonksiyon bozukluğu. SSSU'nun elektrokardiyografik eşdeğerleri:

1. Dinlenme sırasında hızı 40 atım/dakikanın altında olan sinüs bradikardisi.

2. Sinüs tutuklanması (sinüs düğümü tutuklanması).

Sinüs durması atağı olarak sınıflandırılabilecek minimum sinüs duraklaması süresini belirlemeye yönelik kriterler tanımlanmamıştır. Bununla birlikte, 3 saniyeden uzun duraklamaların ortaya çıkması, yüksek olasılıkla sinüs düğümünün durduğunu gösterir.

3. Sinoatriyal (SA) blokaj şiddet derecesine göre ikiye ayrılır:

Birinci derece SA blokajı - sinoatriyal düğümden atriyuma impulsların iletilmesinde EKG'ye yansımayan bir yavaşlama ile karakterize edilir;

İkinci derece SA blokajı, tip I (Samoilov-Wenckebach periyodikliği ile) - bu durumda, P dalgasının kaybından önce P-P aralıklarında kademeli bir kısalma gözlenir;

İkinci derece SA blokajı, tip II - EKG'de bir veya daha fazla dalganın kaybı not edildi R, bu da iki veya daha fazla P-P aralığının katları olan duraklamalara yol açar;

Üçüncü derece SA blokajı - sinoatriyal düğümden atriyuma tek bir darbe taşınmaz.

4. Yavaş sinüs ritminin veya yavaş kaçış ritminin, genellikle supraventriküler kökenli (bradikardi-taşikardi sendromu) taşikardi paroksizmleriyle değişmesi.

SSS hastalarında en sık görülen paroksismal supraventriküler kardiyak aritmi atriyal fibrilasyondur (Short sendromu). Ancak atriyal flutter'ı, AV kavşağından hızlanan ritmi ve karşılıklı AV düğüm taşikardisini doğrulamak da mümkündür. Nadir durumlarda ventriküler taşikardi de meydana gelebilir.

5. Elektriksel veya ilaçlı kardiyoversiyon sonrasında sinüs düğümü fonksiyonunun yavaş iyileşmesi (sinüs duraklamalarının ortaya çıkması).

Atriyoventriküler bloklarTanım

Atriyoventriküler blok - atriyumlardan ventriküllere impuls iletiminin yavaşlaması veya tamamen bozulması. sınıflandırma Ciddiyete göre:

1. Birinci derece AV bloğu - P-Q aralığının anormal uzaması (210-220 ms'den fazla) olarak tanımlanır.

2. İkinci derece AV blok, Mobitz I tipi (Samoilov-Wenckebach periyodikliği ile) - iletim blokajı oluşana kadar P-Q aralığının giderek uzamasıyla karakterize edilir. P-Q aralığındaki maksimum artış Wenckebach döngüsünde birinci ve ikinci kasılmalar arasında görülmektedir. P-Q aralığı AV iletiminin bloke edilmesinden önceki kasılmada en uzun süreye sahiptir ve QRS kompleksinin düşmesinden sonra en kısa süreye sahiptir. Çoğu durumda, bu tip blok dar bir QRS kompleksi ile ilişkilidir.

3. İkinci derece AV blok tipi Mobitz II - İletim blokajından önceki ve sonraki P-Q aralıklarının sabit bir süresi vardır. Bu tip AV bloğu çoğu durumda geniş bir QRS kompleksi ile karakterize edilir. 2:1 iletimli ikinci derece AV blok durumunda, birinci veya ikinci tip olarak sınıflandırılamaz, ancak blokajın tipi dolaylı olarak QRS kompleksinin genişliğine göre değerlendirilebilir.

4. Üçüncü derece AV bloğu - AV iletimi tamamen yoktur, EKG, AV'nin tamamen ayrışmasının işaretlerini gösterir.

İletim bozukluğunun anatomik düzeyine göre:

supragisiyal AV bloğu;

İntragisiyal AV blokları;

Infragisiyal AV bloğu.

Fasiküler bloklarTanım

Fasiküler blok - His-Purkinje sisteminde dürtü iletiminin bozulması.

sınıflandırma

I. Monofasiküler bloklar:

1. Sağ dal bloğu.

2. Sol dalın ön-üst dalının bloğu.

3. Sol dalın posteroinferior dalının bloğu.

II. Bifasiküler bloklar:

1. Tek taraflı - sol dal dalının blokajı.

2. Çift taraflı:

a) sağ demet ve sol demet dalının ön-üst dalı.

b) sağ demet ve sol demet dalının posteroinferior dalı.

III. Trifasiküler bloklar- AV bloğunun yukarıdaki bifasiküler bloklardan herhangi biriyle kombinasyonu.

IV. Çevresel blokajlar(His-Purkinje sistemi).

Kalp bloklarının patofizyolojisi

Sinüs düğümü disfonksiyonu ve AV bloğu, sinüs düğümünden atriyumlara veya atriyumlardan ventriküllere impulsların iletiminin gecikmesi veya hiç olmaması nedeniyle kronotropik yetersizliğin klinik belirtileriyle karakterize edilir. Klinik semptomlar, bradisistole bağlı düşük kalp debisi sendromunun bir sonucu olarak, başta beyin ve kalp olmak üzere hayati organların hipoperfüzyonundan kaynaklanır (bkz. Tablo 2.4).

İntraventriküler ve intraventriküler impuls iletiminin ihlali, sağ ve sol ventriküllerin senkronizasyonunun bozulmasına yol açar, bu da kalp yetmezliğinin ilerlemesine katkıda bulunur ve paroksismal ventriküler aritmi gelişme riskini artırır.

Tablo 2.3

Kalp bloğunun etiyolojisi

Tablo 2.4

SSSS'li hastalarda taşikardi, bradikardi veya bu kardiyak aritmi formlarının bir kombinasyonunun neden olduğu klinik semptomlar olabilir. Bu kategorideki hastalarda sürekli elektrokardiyoterapi endikasyonlarını belirlemek için klinik semptomlar ile aritmi arasındaki açık bağlantıyı tanımlamak gerekir. Kardiyak aritmilerin ve ileti bozukluklarının geçici olması nedeniyle bu ilişkinin belirlenmesi zor olabilir.

Atriyoventriküler iletim bozukluklarının klinik belirtileri SSSU'dakilere benzer. En tipik şikayetler genel halsizlik, yorgunluk,

pre-senkop ve tam gelişmiş Morgagni-Adams-Stokes ataklarının varlığı (bkz. Tablo 2.4).

Bi- veya trifasiküler blokajı olan hastalarda sıklıkla halsizlik, baş dönmesi, azalmış egzersiz toleransı ve senkop görülür. Bu hastalarda senkopun ana nedenleri geçici yüksek dereceli atriyoventriküler ileti bozuklukları ve paroksismal ventriküler aritmiler olabilir.

hasta sinüs sendromu için (ACC/AHA/NASPE, 2002)

Sınıf I:

1. Semptomlara neden olan sık duraklamalar da dahil olmak üzere, belgelenmiş semptomatik sinüs bradikardisi ile birlikte sinüs düğümü disfonksiyonu. Bazı hastalarda bradikardi iatrojeniktir ve uzun süreli ilaç tedavisi ve/veya doz aşımı sonucu ortaya çıkar.

2. Semptomatik kronotropik yetmezlik. Sınıf IIa:

1. Semptomlar ile bradikardi arasında net bir bağlantı belgelenmediğinde, kalp atış hızının dakikada 40'ın altında olduğu, kendiliğinden veya gerekli ilaç tedavisinin bir sonucu olarak ortaya çıkan sinüs düğümü disfonksiyonu.

2. Elektrofizyolojik bir çalışma sırasında tanımlanan veya tetiklenen, sinüs düğümünün önemli disfonksiyonuyla birlikte bilinmeyen kökenli senkop.

Sınıf IIb:

1. Minör semptomları olan hastalarda uyanma sırasında sabit kalp atış hızının dakikada 40'ın altında olması.

Sınıf III:

1. Sinüs bradikardisi (kalp hızı dakikada 40'tan az) olanlar da dahil olmak üzere asemptomatik hastalarda sinüs düğümü disfonksiyonu, uzun süreli ilaç tedavisinin bir sonucudur.

2. Nadir bir ritimle bağlantı eksikliği açıkça belgelendiğinde, bradikardiye benzer semptomları olan hastalarda sinüs düğümü disfonksiyonu.

3. Yetersiz ilaç tedavisinin bir sonucu olarak semptomatik bradikardi ile birlikte sinüs düğümü disfonksiyonu.

Kanımızca, D.F. tarafından geliştirilen hasta sinüs sendromlu hastalar için sürekli elektrokardiyoterapi endikasyonları dikkate değerdir. Egorov ve diğerleri. (1995).

Klinik ve elektrofizyolojik endikasyonlar:

1) bradiaritminin arka planına karşı veya supraventriküler taşikardi paroksizmlerini durdururken Morgagni-Adams-Stokes ataklarının varlığı;

2) bradiaritmiye bağlı ilerleyici dolaşım yetmezliği;

3) bradiaritminin klinik belirtilerinin varlığında SSS için ilaç tedavisinin etkisizliği veya imkansızlığı;

4) EKG izleme verilerine göre 2000-3000 ms veya daha uzun süren spontan asistoli;

5) sinüs düğümünün durması veya arızalanması;

6) 2000 ms'den büyük asistol periyotlarıyla sinoatriyal blokaj;

7) özellikle geceleri ventriküler kasılma sayısında periyodik olarak 40 atım/dakikanın altına düşme.

Elektrofizyolojik endikasyonlar:

Sinüs düğümü işlevi iyileşme süresi (SNFSU) - 3500 ms veya daha fazla;

Düzeltilmiş sinüs fonksiyonu iyileşme süresi

düğüm (KVVFSU) - 2300 ms veya daha fazla;

Atriyal stimülasyondan sonra gerçek asistoli süresi 3000 ms veya daha fazladır;

Aşağıdaki durumların varlığında sinoatriyal iletim süresi (SCAP) 300 ms'den fazladır:

EPI sırasında “ikincil” duraklamaların işaretleri;

- sırasında atropin uygulanmasına “paradoksal” reaksiyon

EKG'de sinoatriyal blok belirtileri;

Atropin ile negatif test (kalp hızında orijinale göre %30'dan az artış, VVFSU'da orijinale göre %30'dan az azalma).

Şunu da eklemek gerekir ki, kalıcı pacing'in hastalar için mutlaka endikasyonu vardır. kalıcı form ventriküllere nadir ileti ile atriyal fibrilasyon, semptomatik bradikardi ve kalp yetmezliğinin klinik belirtileri. Aksine kalp pili implantasyonu henüz yapılmamıştır.

Bireysel R-R aralıklarının süresi 1500 ms'yi aşsa bile, atriyal fibrilasyonda bradiaritminin arka planına karşı klinik semptomların yokluğunda (dakikada 40'tan az kalp atış hızıyla) reçete edilir.

yetişkinlerde (ACC/AHa/nASPE, 2002)

Sınıf I:

1. Aşağıdaki durumların herhangi biriyle ilişkili herhangi bir anatomik seviyede üçüncü derece AV blok ve ileri ikinci derece AV blok:

1) muhtemelen AV bloğuna bağlı semptomatik bradikardi (kalp yetmezliği dahil);

2) semptomatik bradikardiye neden olan ilaçların reçete edilmesini gerektiren aritmi veya diğer tıbbi durumlar;

3) asemptomatik hastalarda, 3,0 saniye veya daha fazlasına eşit belgelenmiş asistol periyotları ve uyanma sırasında 40 atım/dakikadan daha az herhangi bir kaçış ritmi;

4) AV kavşağının kateter radyofrekans ablasyonundan sonraki durumu (pacing olmadan sonucu değerlendiren herhangi bir çalışma yoktur; pacing, AV kavşağını değiştirme prosedürünün gerçekleştirildiği durumlar haricinde bu durumlarda her zaman planlanır);

5) Spontan düzelme beklenmediğinde, kalp ameliyatı sonrası AV bloğu;

6) AV iletiminde beklenmeyen bir bozulma meydana gelebileceğinden semptomlu veya semptomsuz miyotonik müsküler distrofi, Kearns-Sayre sendromu, Erb distrofisi (herpes zoster) ve peroneal müsküler atrofi gibi AV bloğu ile kombinasyon halinde nöromüsküler hastalıklar.

2. Semptomatik bradikardi ile birleştiğinde hasarın türü ve düzeyine bakılmaksızın ikinci derece AV blok.

Sınıf IIa:

1. Özellikle kardiyomegali veya sol ventriküler disfonksiyon varlığında, uyanma sırasında ortalama ventriküler hızın 40 atım/dakika veya daha fazla olduğu herhangi bir anatomik seviyede asemptomatik üçüncü derece AV blok.

2. Dar QRS kompleksine sahip asemptomatik ikinci derece AV blok tipi Mobitz II (ikinci derece AV blok tipi Mobitz II'de geniş QRS kompleksi olduğunda öneri sınıfı ilk olur).

3. Başka bir nedenden dolayı yapılan elektrofizyolojik çalışma sırasında tespit edilen, intra veya infragisiyal düzeyde asemptomatik birinci derece AV bloğu.

4. Kalp pili sendromuna benzer semptomları olan birinci veya ikinci derece AV bloğu.

Sınıf IIb:

1. Sol ventriküler disfonksiyonu ve konjestif kalp yetmezliği semptomları olan hastalarda anlamlı birinci derece AV blok (P-Q 300 ms'den büyük), bu hastalarda kısaltılmış AV gecikmesi, muhtemelen sol atriyum dolum basıncını azaltarak hemodinamiğin iyileşmesine yol açar.

2. Miyotonik müsküler distrofi, Kearns-Sayre sendromu, Erb distrofisi (zona) ve peroneal müsküler atrofi gibi nöromüsküler hastalıklar, AV iletiminde beklenmedik bir bozulma meydana gelebileceğinden, semptomatik veya semptomsuz herhangi bir derecedeki AV bloğu ile birlikte.

Sınıf III:

1. Birinci derecenin asemptomatik AV bloğu.

2. Supragisial seviyede (AV düğümü seviyesi) veya bloğun intra veya infrahisial seviyesinde veri yokluğunda birinci derecenin asemptomatik AV bloğu.

3. AV bloğunun beklenen çözümü ve/veya düşük tekrarlama olasılığı (örn. ilaç toksisitesi, Lyme hastalığı, asemptomatik uyku apnesine bağlı hipoksi).

kronik bifasiküler ve trifasiküler blokaj için

(ACC/AHA/NASPE, 2002)

Sınıf I:

1. Geçici üçüncü derece AV bloğu.

2. İkinci derece AV blok tipi Mobitz II.

3. Alternatif paket dal bloğu.

Sınıf IIa:

1. Diğer nedenler, özellikle ventriküler taşikardi dışlandığında, AV bloğu ile kanıtlanmamış bir bağlantıyla senkop.

2. Elektrofizyolojik bir çalışma sırasında kazara tespit edilen önemli bir uzama H-V aralığı(100 ms'den fazla) asemptomatik hastalarda.

3. Elektrofizyolojik bir çalışma sırasında kazara stimülasyonun neden olduğu fizyolojik olmayan bir infragisyal blok tespit edildi.

Sınıf IIb:

Atriyoventriküler iletide beklenmeyen bir bozulma olabileceğinden semptomlu veya semptomsuz herhangi bir derecede fasiküler blok ile birlikte miyotonik müsküler distrofi, Kearns-Sayre sendromu, Erb distrofisi (zona) ve peroneal müsküler atrofi gibi nöromüsküler hastalıklar.

Sınıf III:

1. AV bloğu ve klinik semptomları olmayan fasiküler blok.

2. 1. derece AV blokla birlikte asemptomatik fasiküler blok.

Akut miyokard enfarktüsünde atriyoventriküler blokaj sırasında kalıcı pacing endikasyonları

(ACC/AHA/NASPE, 2002)

Miyokard enfarktüsünün akut döneminde bozulmuş atriyoventriküler iletim nedeniyle semptomatik bradikardi meydana gelirse ve ilaçla tedavi edilemezse, geçici endokardiyal pacing endikedir. Bu tip elektrokardiyoterapinin 12-14 gün süreyle kullanılması tavsiye edilir. Akut miyokard enfarktüsü geçiren hastaların tedavisine yönelik ACC/AHA kılavuzlarına göre, geçici pacing ihtiyacı şu şekildedir: akut dönem Miyokard enfarktüsü tek başına kalıcı pacing endikasyonunu belirlemez. Yukarıdaki sürenin sonunda AV iletiminin bozulma derecesi, geri döndürülemezliği belirlenir ve sürekli elektrokardiyoterapi endikasyonları belirlenir.

Atriyoventriküler iletim bozukluğu nedeniyle komplike olan miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda kalıcı kalp pili uygulaması endikasyonları büyük ölçüde intraventriküler iletim bozukluğuna bağlıdır. AV iletim anormallikleri için kronik elektrokardiyoterapi endikasyonlarının aksine, miyokard enfarktüsü olan hastalar için seçim kriterleri sıklıkla semptomatik bradikardinin varlığından bağımsızdır. Bu kategorideki hastalarda kalıcı kardiyak pacing endikasyonları değerlendirilirken atriyoventriküler ileti bozukluğunun tipi, miyokard enfarktüsünün lokalizasyonu dikkate alınmalı ve bu elektriksel bozuklukların bununla neden-sonuç ilişkisi kurulmalıdır.

edinilmiş atriyoventriküler iletim bozuklukları için

akut miyokard enfarktüsünden sonra (ACC/AHA/NASPE, 2002)

Sınıf I:

1. Akut miyokard enfarktüsünden sonra His-Purkinje sisteminde çift taraflı dal bloğu veya His-Purkinje sisteminde veya altında üçüncü derece AV bloğu ile birlikte kalıcı ikinci derece AV blok.

2. Dal bloğu ile birlikte geçici, ileri (2. veya 3. derece AV bloğu) infranodal AV bloğu. AV bloğunun seviyesi belirsizse elektrofizyolojik bir çalışma endikedir.

3. İkinci veya üçüncü derecenin kalıcı ve semptomatik AV bloğu.

Sınıf IIb:

1. Atriyoventriküler kavşak seviyesinde ikinci veya üçüncü derecenin kalıcı AV bloğu.

Sınıf III:

1. İntraventriküler iletim bozukluklarının olmadığı durumlarda geçici AV bloğu.

2. Sol dalın ön dalının izole blokajıyla birlikte geçici AV bloğu.

3. AV blok yokluğunda sol dalın ön dalının blokajının ortaya çıkması.

4. Daha önce mevcut olan ve süresi bilinmeyen dal bloğu ile birlikte birinci derece kalıcı AV bloğu.

5. Ekokardiyografi.

6. Deniz mavisi t testi.

8. Transözofageal elektrofizyolojik çalışma.

ANİ KALP ÖLÜMÜ YÜKSEK RİSKİ ALTINDAKİ HASTALARDA İMPLANTE EDİLEBİLİR KARDİYOVERTER DEFİBRİLATÖRLER

Kardiyoverter-defibrilatörlerin implantasyonu

Teknik olarak, implante edilebilir bir kardiyoverter-defibrilatörün (ICD) kurulum prosedürü, kalıcı kalp pillerinin implantasyonundan çok az farklıdır. Ameliyattan önce cihazın pil durumu ve kapasitör fonksiyonu programlayıcı kullanılarak değerlendirilir ve antibradikardi pacing ve ICD tedavisi fonksiyonları devre dışı bırakılır. Elektrotlar kalbin odacıklarına yerleştirildikten sonra harici bir uyarıcı kullanılarak test edilir. Göğüs bölgesinde, implante edilen elektrotlara bağlanan ICD cihazının bir yatağı deri altından veya subfasyal olarak oluşturulur. Programlayıcıyı kullanarak tespit ve tedavi parametreleri ayarlanır. Daha sonra defibrilasyon eşiği ve programlanan ICD terapi algoritmasının etkinliği belirlenir. Bunu yapmak için hastaya kısa süreli intravenöz anestezi verilir ve bir programlayıcı kullanılarak ventriküler fibrilasyon indüklenir (T-şok (T dalgası ile senkronize defibrilatör deşarjı) veya 50 Hz patlama hızı modları). Optimum tedavi parametreleri ayarlandığında cihaz şok vermeli ve ventriküler fibrilasyonu durdurmalıdır. Cihazda ayarlanan ICD deşarj enerjisi, defibrilasyon eşiğinin 2 katı olmalıdır. Etkin olmayan tedavi durumunda

ICD acil durum önlemleri harici bir defibrilatör kullanılarak gerçekleştirilir.

Kardiyoverter-defibrilatör tedavisinin temelleri

Modern bir ICD, küçük bir titanyum mahfaza içine yerleştirilmiş bir cihazdan ve kalbin odacıklarına yerleştirilmiş bir veya daha fazla elektrottan oluşan bir sistemdir. Cihaz, bir güç kaynağı (lityum-gümüş-vannadyum pil), bir voltaj dönüştürücü, dirençler, bir kapasitör, bir mikroişlemci, kalp atış hızı analizi ve şok salınım sistemleri ve aritmik olayların elektrogramlarından oluşan bir veritabanı içerir. İÇİNDE klinik uygulama hem pasif hem de aktif sabitleme mekanizmalarına sahip ventriküler ve atriyal elektrotlar defibrilasyon, antitaşikardi, antibradikardi pacing'i ve resenkronizasyon tedavisi için kullanılır. Günümüzde bir, iki ve üç odacıklı (biventriküler) sistemler kullanılmaktadır. Çoğu sistemde, titanyum bir mahfaza içine alınmış cihazın kendisi defibrilatör deşarj devresinin bir parçasıdır (Şekil 2.8).

Pirinç. 2.8. Implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör. Not.(1) titanyum gövde, (2) intrakardiyak elektrot. İmplante edilebilir kardiyoverter-defibrilatörün deşarj devresi, cihaz gövdesi ile elektrot üzerinde bulunan bobin (3) arasında yer almaktadır. Elektrotun (4) distal ucu kullanılarak aritmik olaylar tespit edilir ve antitaşi ve antibradisstimülasyon gerçekleştirilir

Tablo 2.5

Antitaşikardi pacing modları

İmplante edilebilir kardiyoverter-defibrilatörlerin işlevleri

1. Antitaşikardi pacing'i (ATS).

Ventriküler taşikardinin tespit bölgesindeki baskılayıcı ventriküler stimülasyon modları Tabloda sunulmaktadır. 2.5.

2. Kardiyoversiyon - hassas fazın dışında uygulanan düşük voltajlı şok (yüksek enerjili doğrudan elektrik akımı deşarjı) kalp döngüsü(R dalgasının tepesinden 20-30 ms sonra) ventriküler taşikardinin (VT) tespit bölgesinde.

3. Defibrilasyon - yüksek frekanslı VT ve ventriküler fibrilasyonun (VF) tespit bölgesinde yüksek voltaj şoku (yüksek enerjili doğrudan elektrik akımının deşarjı).

4. Antibradikardi uyarımı - bradikardi tespit bölgesinde elektrokardiyostimülasyon.

Aritmilerin tespiti, R-R aralıklarının analizine, ventriküler sinyalin şekline, R-R aralıklarının stabilitesine, atriyal ve ventriküler aktivite özelliklerinin oranına (çift odacıklı sistemlerde) dayanır. Gelen sinyal, düşük frekanslı (T dalgası nedeniyle) ve yüksek frekanslı bileşenlerin (iskelet kaslarının aktivitesinden dolayı) ortadan kaldırılması ve tespit edilmemesi sonucunda filtrelemeye tabi tutulur. Her bölgenin tespit parametreleri ve tedavi algoritmaları, cihazın bir programlayıcı kullanılarak test edilmesi sırasında ameliyat sırasında ayarlanır (Şekil 2.9). İlaç tedavisinin klinik durumuna göre bu değerler ileride ayarlanabilir.

Pirinç. 2.9. Kardiyoverter defibrilatörün algılama bölgeleri ve olası çalışma modları

Supraventriküler aritmiler ve sinüs taşikardisi sırasında gereksiz deşarjları önlemek için, R-R aralıklarının stabilitesini (atriyal fibrilasyonun taşisistolik formunda), ventriküler elektrot tarafından kaydedilen ventriküler sinyalin morfolojisini, taşiaritminin başlangıcının aniliğini analiz etmek için işlevler kullanılır. (VT veya VF oluştuğunda R-R aralığının değeri aniden düşer) ve ayrıca atriyum ve ventriküllerdeki sinyallerin çift odacıklı kaydı. Tedavi algoritması, hastanın klinik taşikardi toleransına göre doktor tarafından seçilir. VF veya hızlı VT durumunda, tedavideki ilk adım, intraoperatif defibrilasyon eşiğini aşan 10 J'lik bir güçle defibrilasyon, ardından deşarj gücünün maksimum değerlere (30 J) otomatik olarak arttırılmasıdır. ICD gövdesinden intrakardiyak elektroda ve bunun tersi defibrilasyon devresindeki polaritede değişiklik.

Ani kalp ölümünün önlenmesiTanımlar

Ani kardiyak ölüm (SCD)- Hastanın klinik durumundaki akut değişikliklerden hemen sonra veya bir saat içinde meydana gelen ölüm.

Kalp durması asistol, ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyona bağlı bilinç kaybının eşlik ettiği bir durumdur. Kardiyak arest tanısının ön koşulu, bu atakların elektrokardiyografik yöntem kullanılarak kaydedilmesidir.

Sürekli ventriküler taşikardi - Bu 30 saniyeden uzun süren bir taşikardidir.

Sürekli olmayan ventriküler taşikardi - Bu, 3 kompleksten 30 saniyeye kadar kendi kendine kesilen bir taşikardidir.

Risk faktörleri - bunlar, içinde bulunduğumuz yılda belirli bir hastada AKÖ gelişme olasılığının yüzdesini gösteren klinik belirtilerdir.

Ani kalp ölümünün önlenmesi - Bu, kalp krizi geçirmiş kişilerde (ikincil önleme) veya kalp durması öyküsü olmayan (birincil) AKÖ gelişme riski yüksek olan hastalarda uygulanan bir dizi önlemdir.

Ani kalp ölümünün patofizyolojisi

AKÖ gelişimindeki en yaygın elektrofizyolojik mekanizmalar ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyondur. Vakaların yaklaşık %20-30'unda AKÖ'nün nedenleri bradiaritmi ve asistolidir. Asistoli sürekli VT'nin bir sonucu olabileceğinden, belgelenmiş bradiaritmisi olan hastalarda AKÖ'nün birincil mekanizmasını belirlemek genellikle zordur. Öte yandan, miyokard iskemisinin neden olduğu başlangıçtaki bradiaritmi, VT veya VF'yi tetikleyebilir. J. Ruskin'e (1998) göre ani kalp ölümünün etiyolojisi aşağıdadır.

Koroner kalp hastalığı Dilate kardiyomiyopati Sol ventriküler hipertrofi Hipertrofik kardiyomiyopati Edinilmiş kalp defektleri Konjenital kalp defektleri Akut miyokardit

Aritmojenik sağ ventriküler displazi

Koroner arterlerin gelişimindeki anomaliler

Sarkoidoz

Amiloidoz

Kalp tümörleri

Sol ventriküler divertikül

WPW sendromu

Uzun QT sendromu İlaç proaritmisi Kokain intoksikasyonu Şiddetli elektrolit dengesizliği İdiyopatik ventriküler taşikardi

Çoğu durumda, yapısal miyokard patolojisi olan hastalarda AKÖ gelişir. Kalpte morfolojik değişikliklerin olmadığı konjenital aritmik sendromlu hastalar, AKÖ yapısının küçük bir yüzdesini oluşturur. Molekül üzerinde

Tablo 2.6

İmplante edilebilir kardiyoverter-defibrilatörlerle tedavinin etkinliği

Not. HRV - kalp atış hızı değişkenliği; İHD - koroner kalp hastalığı; MI - miyokard enfarktüsü; VT - ventriküler taşikardi; PVC - ventriküler ekstrasistol; CHF - kronik kalp yetmezliği; EF - ejeksiyon fraksiyonu; HR - kalp atış hızı; endo-EPI - endokardiyal elektrofizyolojik çalışma; FC - fonksiyonel sınıf

Lar seviyesinde, miyokardın elektriksel kararsızlığının nedenleri, potasyum ve kalsiyum iyonlarının konsantrasyonundaki değişiklikler, nörohormonal değişiklikler, sodyum kanallarının fonksiyon bozukluğuna neden olan mutasyonlar olabilir, bu da artan otomatizme ve yeniden giriş oluşumuna yol açar.

Kardiyoverter-defibrilatör implantasyonu için hasta seçimi

1984'te J.T. Bigger, her klinik vakada AKÖ gelişiminin olasılıksal özelliklerini analiz etti. AKÖ gelişimi için yüksek ve orta düzeyde risk faktörüne sahip insan gruplarını belirledi. Veriler tabloda sunulmaktadır. 2.7.

Tablo 2.7

Ani kalp ölümü için risk faktörleri

Not. AMI - akut miyokard enfarktüsü; EF - ejeksiyon fraksiyonu; PVC - sık ventriküler ekstrasistol; VT - ventriküler taşikardi; SCD - ani kalp ölümü.

Bu verilerin J.T.'nin çalışmasından 13 yıl sonra gerçekleştirilen AVID çalışmasına da yansıdığını belirtmekte fayda var. Daha büyük. Bu nedenle, AKÖ'nün en önemli belirleyicileri şunlardır: sol ventriküler fonksiyon bozukluğu, kalp durması öyküsü, miyokardiyal hipertrofi ve ayrıca elektriksel olarak stabil olmayan miyokardın varlığına dayalı bir dizi hastalık (bkz. Tablo 2.6).

Sınıf I:

1. Geçici olmayan ve geri döndürülebilir nedenlerden kaynaklanan VF veya VT nedeniyle kalp krizi geçiren kişiler (AVID hastaları).

2. Yapısal kalp patolojisi ile birlikte EKG veya Holter izleme ile doğrulanan, spontan, sürekli VT'si olan hastalar.

3. Etiyolojisi bilinmeyen senkopu olan ve tanımlanmış, hemodinamik olarak anlamlı, EPS sırasında indüklenen sürekli VT veya VF'si olan hastalar. Bu durumda kalıcı AAT etkisizdir, tolere edilememektedir veya hastanın kendisi bunu almak istememektedir.

4. Koroner arter hastalığı, AMI öyküsü ve sol ventriküler EF'si orta derecede azalmış (%35'in altında) olan süreksiz VT öyküsü olan ve ayrıca sınıf Ia antiaritmik ilaçlarla baskılanmayan, EPI sırasında indüklenmiş VF veya sürekli VT'si olan hastalar (MADİT I hastaları).

5. AMI'den en az bir ay sonra ve miyokardiyal revaskülarizasyon cerrahisinden üç ay sonra sol ventriküler EF'si %30'un altında olan hastalar (MADIT II ve SCD-HF hastaları).

6. Yapısal kalp patolojisi olmaksızın, EKG veya Holter izleme ile doğrulanan ve diğer tedavi yöntemleriyle elimine edilemeyen spontan, sürekli VT'si olan hastalar.

Sınıf II:

1. EPS'nin kontrendike olduğu, VF öyküsü olan hastalar.

2. Kalp transplantasyonunu beklerken kötü tolere edilen, hemodinamik olarak anlamlı sürekli VT'si olan hastalar.

3. VF veya VT'ye bağlı kalp durması gelişme riskinin yüksek olduğu kalıtsal veya edinilmiş hastalıkları olan hastalar (uzun QT sendromu, hipertrofik kardiyomiyopati, Brugada sendromu, aritmojenik sağ ventriküler displazi).

4. Senkopun diğer nedenleri hariç tutularak, sol ventriküler disfonksiyon ve endo-EPI sırasında indüklenen VT ile birlikte senkopu olan hastalar.

5. Yaygın yapısal kalp patolojisi ve senkopu olan ve önceki çalışmaların nedeninin belirlenmesinde kesin sonuç vermediği hastalar.

Sınıf III:

1. Yapısal kalp patolojisi olmayan ve etiyolojisi bilinmeyen senkopu olmayan, EPI sırasında VT tespit edilmemiş ve diğer senkop nedenleri tamamen dışlanmamış hastalar.

2. Sürekli tekrarlayan VT'si olan hastalar.

3. Radyofrekans kateterinin imhası ile başarılı bir şekilde ortadan kaldırılabilen idiyopatik VT'li hastalar (sağ ve sol ventriküllerin çıkış yolları bölgesinden idiyopatik VT, kalbin iletim sistemi boyunca impuls dolaşımı olan VT (demet dallanma yeniden) giriş), vb.

4. Geçici ve geri dönüşümlü nedenlerden (elektrolit dengesizliği, akut zehirlenme, endokrin bozukluklar, adrenerjik agonist kullanımı vb.) kaynaklanan ventriküler ritim bozuklukları olan hastalar.

5. Şiddetli hastalar zihinsel bozukluklar ameliyat sonrası erken ve geç dönemde hastanın takibini zorlaştırabilir.

6. Beklenen yaşam beklentisi 6 aydan az olan ölümcül hastalıkları olan hastalar.

7. Hastalar koroner hastalık Endo-EPI sırasında indüklenen VT'siz, sol ventriküler fonksiyon bozukluğu olan ve revaskülarizasyon önlemlerinin planlandığı kalpler.

8. NYHA'ya göre fonksiyonel sınıf IV kalp yetmezliği olan, ilaç tedavisine dirençli hastalar ve kalp nakli adayı olamayacak hastalar.

Hastaların enstrümantal muayenesi için program

2. Günlük EKG izleme.

3. Fiziksel aktivite ile test edin.

4. Göğüs organlarının röntgeni.

5. Ekokardiyografi.

6. Eğim testi.

7. Brakiyosefalik arterlerin Doppler ultrasonu.

8. Koroner anjiyografi.

9. Endokardiyal elektrofizyolojik çalışma (gerekirse).

YÜKSEK FONKSİYONEL KRONİK KALP YETMEZLİĞİ SINIFI OLAN HASTALARDA RESENKRONİZASYON ELEKTROKARDİTERAPİNİN KULLANIMI

Kardiyak resenkronizasyon cihazlarının implantasyonu

Kalbin sol ventrikülünü uyarmak için bir elektrot yerleştirilmesi haricinde, bir kardiyak resenkronizasyon cihazının (CRSD) implante edilmesi tekniği, çift odacıklı bir kalp pili implante edilmesinin cerrahi tekniğinden çok da farklı değildir. CRSU implantasyonunun ilk aşamasında atriyal ve sağ ventriküler endokardiyal elektrotlar takılır (Şekil 2.10, panel B). Pasif sabitleme mekanizmalı bir ventriküler elektrot implante edilirken, ikincisi apikal bölgeye, interventriküler septuma daha yakın bir yere kurulmalıdır, böylece elektrotun ucu diyaframın gölgesine yakın bir şekilde yansıtılarak en iyi sabitleme sağlanır. Aktif sabitleme mekanizmasına sahip ventriküler elektrotlar, interventriküler septum bölgesine veya kalbin sağ ventrikülünün çıkış yoluna yerleştirilebilir.

Pasif fiksasyonlu endokardiyal J şeklindeki atriyal elektrotlar sağ atriyal eklentiye yerleştirilir. Atriyal elektrotları aktif bir sabitleme mekanizmasıyla implante ederken, bunları hem sağ atriyal eklentiye hem de interatriyal septum alanına yerleştirmek mümkündür.

Operasyonun bir sonraki aşamasında koroner sinüsün kateterizasyonu ve kontrast arttırılması gerçekleştirilir (Şekil 2.10, panel A). Biventriküler stimülasyonun en belirgin klinik etkisi, sol ventriküler elektrotun kalbin lateral, anterolateral veya posterolateral damarlarına yerleştirilmesiyle elde edilebilir (Şekil 2.10, panel B). Kalbin büyük veya orta damarına bir elektrot yerleştirilmesi ön veya orta damarın uyarılmasına yol açar.

Pirinç. 2.10. Kardiyak resenkronizasyon cihazı elektrotlarının implantasyonu. Panel A: koroner sinüste kontrast artışı. Panel B: Sol ventriküler lead'in koroner sinüs yoluyla lateral kardiyak vene transvenöz erişim yoluyla implantasyonu. Panel B: kardiyak resenkronizasyon cihazı elektrotlarının düzeninin şeması

mitral yetersizliğinin derecesinde bir artışla ilişkili olan ve dolayısıyla olumsuz bir hemodinamik etkinin eşlik ettiği sol ventrikülün apikal segmentleri. Sol ventriküler elektrotun iletilmesi ve takılması için venöz damarlar Koroner sinüs sistemleri, koroner sinüs elektrot dağıtım sistemi olan özel bir alet seti kullanır.

Kronik kalp yetmezliğinin patogenezinde bir bağlantı olarak ventriküler senkronizasyonun bozulması

Kronik kalp yetmezliği sendromu (KKY), diyastolik ve/veya sistolik fonksiyon bozukluğuna dayanır

sol ventrikül. KKY ilerleyici bir seyir ile karakterize edilir ve buna, kalp odacıklarının geometrisinde hipertrofi ve/veya dilatasyon şeklinde bir değişiklik ile kendini gösteren sol ventriküler yeniden şekillenme süreci eşlik eder. Kalbin bir pompa olarak işleyişinde ortaya çıkan mekanik bozukluklar, yeniden yapılanma süreçlerinin sürdürülmesine ve ilerlemesine katkıda bulunur ve ayrıca kalp döngüsünün faz yapısındaki bozukluklar da dahil olmak üzere karmaşık telafi edici ve patofizyolojik değişiklikler de eşlik eder (Şekil 2.11).

Pirinç. 2.11. Kalp döngüsünün faz yapısının bozulması. Not: Panel A: Sol dal bloğu sırasında kalp döngüsünün faz yapısındaki bozukluğun şematik gösterimi. Taburculuk öncesi sürenin artması ve sol ventrikül dolum süresinin azalması dikkat çekicidir. Panel B: Resenkronizasyon tedavisinin bir sonucu olarak kalp döngüsünün faz yapısının normalleştirilmesi. Sağ ve sol ventriküllerin sistollerinin senkronizasyonu, sol ventrikülün dolum süresinde bir artış ve ateşleme öncesi dönemde bir azalma vardır.

KKY'li hastaların %35'inde intraventriküler iletim bozuklukları (vakaların %90'ında sol dal bloğu (LBBB) şeklinde) ortaya çıkar. Üstelik, KKY'li bu hasta grubunda QRS kompleksinin süresi ile mortalite arasında doğrudan bir ilişki vardır (Şekil 2.12).

Pirinç. 2.12. Kronik kalp yetmezliği olan hastalarda ventriküler kompleksin süresine bağlı olarak hayatta kalma

His-Purkinje sisteminin dalları boyunca bozulmuş iletim, mekanik inter ve intraventriküler senkronizasyonun bozulmasına yol açar. Bu en çok LBBB'de belirgindir. Bu durumda, sol ventrikülün kontralateral bölgelerinin aktif kasılması ve pasif gerilmesi arasında bir dönüşüm vardır: interventriküler septumun erken sistolik kasılması, sol ventrikülün yan duvarının gerilmesi ve ardından lateralin geç sistolik kasılması. interventriküler septumun belirgin sistol sonu hiperekstansiyonu olan duvar. Sonuç olarak, interventriküler septumun sağ ventriküle doğru pasif bir yer değiştirmesi vardır ve buna hatalı bir şekilde "paradoksal" denir. Sol ventriküler miyokardın mevcut depolarizasyon dizisi, sol ventrikülün hızlı dolum fazının süresinde bir azalmaya, sol ventrikülün kasılmasında bir gecikmeye ve ondan toplam sistolik ejeksiyon süresinin yavaşlamasına, bir azalmaya yol açar. diyastolik gevşeme ve sol ventrikülün dolması sırasında, dolum öncesi dönemde bir artış.

zulüm (bkz. Şekil 2.11). Desenkronizasyon koşulları altında kalp döngüsünün fazlarındaki değişiklikler, kalp boşluklarında sistolik ve diyastol sonu basınçlarda bir artışa, sol ventriküler liflerin ejeksiyon fraksiyonunda ve kısalma fraksiyonunda bir azalmaya ve bir artışa yol açar. KKY'li hastalarda sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğunun ilerlemesini yansıtan pulmoner arterdeki basınç.

KKY'li hastalarda patolojik mitral yetersizliğinin ortaya çıkması olumsuz bir prognostik işarettir. Sol ventrikülün subvalvüler disfonksiyonunun varlığı, papiller kas gruplarının hareketinin koordinasyonu ve fibröz halkanın aşırı gerilmesi oluşumuna önemli bir katkı sağlar. LBBB varlığında, mitral kapak yaprakçıkları kapanmadan önce meydana gelen interventriküler septumun erken aktif hareketi aynı zamanda diyastol ve sistol arasındaki sınırın bulanıklaşmasına yol açarak mitral yetersizliğin derecesini arttırabilir.

Sol ventrikülün enine kas köprülerinin patolojik sistolik gerilmesi, yeniden girişi sürdürmek için koşullar yaratır ve yaşamı tehdit eden ventriküler aritmi olasılığını artırır.

KKY'li hastalarda sunulan senkronizasyon mekanizmaları, kalbin kasılma fonksiyonunun verimliliğini azaltır ve buna enerji tüketiminde bir artış eşlik eder, bu da onu kötüleştirir. işlevsel durum Kalp yetmezliğinin etiyolojik faktörü ne olursa olsun.

Desenkronizasyon birkaç bileşenden oluşur: atriyoventriküler, interventriküler ve intraventriküler.

İlk bileşen, atriyum ve ventriküllerin sistolünün koordinasyonunun ayrışmasını yansıtır. Doğrulama için klinik uygulamada atriyoventriküler senkronizasyonun bozulması Transtorasik ekokardiyografi (Echo-CG) yapılırken, iletim akışının Doppler yöntemi kullanılarak değerlendirilmesi kullanılır. E tepe noktalarının (atriyumların pasif diyastolik dolumu) ve A'nın (atriyal sistol) füzyonu, atriyoventriküler senkronizasyonun bozulmasını gösterir (Şekil 2.13).

Göstergeler interventriküler desenkronizasyon QRS kompleksinin süresi 120 ms'den fazlaysa, sol ventrikülün yan duvarının interventriküler septumun hareketine göre hareketindeki gecikme 140 ms'den fazladır, sırasında kaydedilir

Pirinç. 2.13. CRSU implante edilmiş bir hastada ve AV gecikme değeri 140 ms olarak ayarlanmış bir hastada Doppler yöntemi kullanılarak iletim kan akışının belirlenmesi.

Not.Şeklin sol tarafında, pasif diyastolik dolumu ve atriyal sistolü karakterize eden E ve A akışları birbirinden ayırt edilemez. Şeklin sağ tarafı aynı hastanın AV gecikmesi değiştirildiğinde (110 ms'ye ayarlanmıştır) Doppler verilerini göstermektedir. E (birinci, düşük amplitüd) ve A (ikinci, yüksek amplitüd) zirveleri arasında diyastolik doluşun optimizasyonunu gösteren bir tutarsızlık vardır

M modunda Echo-CG yapılması, doku Doppler taraması sırasında kümülatif asenkroni indeksinde 100 ms'den fazla artış, QRS kompleksinin başlangıcından aorttaki akışın başlangıcına kadar olan aralıklardaki fark ve pulmoner arter 40 ms'yi aşan (Şekil 2.14, 2.15, eke bakınız).

İntraventriküler senkronizasyon Doku Dopplerografisi ile doğrulanabilir. Çeşitli doku Doppler modlarının kullanılması, yüzey EKG'sinde QRS kompleksinin başlangıcı ile doku Doppler sinyalinin ortaya çıkışı arasındaki gecikmeyi yansıtmayı mümkün kılar ve sistolik dalgayı sol ventriküler miyokardın ilgili bölümlerinde gösterir (Şekil 1). 2.16, eke bakınız).

İntraventriküler desenkronizasyon, miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalarda kardiyovasküler hastalıkların olumsuz seyrinin bağımsız bir göstergesidir.

Pirinç. 2.14.İnterventriküler senkronizasyonun bozulması belirtileri. Not. M-mod transtorasik ekokardiyografi: sol dal bloğu olan bir hastada sol ventrikül yan duvarının interventriküler septuma göre gecikmiş kasılması doğrulandı

Tablo 2.8

Resenkronizasyon tedavisinin klinik etkileri

Bir modun seçilmesi ve kardiyak pacing'in yeniden senkronize edilmesinin parametrelerinin belirlenmesi

KRSU'yu test etme prosedürü, geleneksel bir kalp pilini test etmekten çok az farklıdır. Ayrıca CRSU kontrolü sırasında sol ventrikül elektroduna ilişkin parametreler (pacing eşiği, empedans) belirlenir. Sol ventriküler pacing kanalının ayrı olarak programlanması işlevi olmayan cihazlarda, pacing eşiğini belirlerken 12 derivasyonlu EKG'nin izlenmesi tavsiye edilir. Bu test sırasında ventriküler alım devam ederken yüzey EKG'sinde uyarılan ventriküler kompleksin morfolojisinde bir değişiklik olursa, bu, ventriküler kanallardan birindeki stimülasyon eşiğine ulaşıldığını gösterir. Bu durumda, ikinci ventriküler kanaldaki stimülasyon eşiğinin düşük değeri nedeniyle ventriküler “yakalamalar” gerçekleştirilir. 12 EKG derivasyonunun analizine dayanarak hastada hangi stimülasyon modunun kullanıldığını belirlemek mümkündür (Tablo 2.9 ve Şekil 2.17, bkz. ek).

Tablo 2.9

I, III ve V'deki QRS kompleksinin morfolojisi1 çeşitli kalp pili türlerini gerçekleştirirken

Sinüs ritmindeki hastalar

CRSU implante edilmiş bir hastada kronik atriyal fibrilasyon yoksa önemli bir nokta, atriyoventriküler resenkronizasyonun aşağıdaki yöntemi kullanarak optimize edilmesidir.

optimum AV gecikme parametrelerinin seçimi. Bu değeri belirlemek için çeşitli yöntemler vardır. En sık kullanılan formül, transtorasik ekokardiyografi sırasında M modunda kaydedilen iletim akışının şeklinin kaydedilmesine dayanarak AV gecikmesinin optimal değerini hesaplamanıza olanak tanıyan Ritter'dir:

AKabul et. - Abdl. + QAdl. - QA.kısa

AB için - değer programlayıcıda ayarlanır ve PQ aralığının %75'idir.

AB kısa - değer programlayıcıda ayarlanır ve PQ aralığının %25'idir.

QA dl - ventriküler pacing kompleksinin başlangıcından (Q) programlanmış bir uzatılmış AV gecikmesinde (AV dl) A zirvesinin sonuna kadar ölçülür.

QA kısa - ventriküler pacing kompleksinin (Q) başlangıcından programlanmış kısa bir AV gecikmesinde (AV kısa) A tepe noktasının sonuna kadar ölçülür.

Bazı durumlarda AV gecikmesi, iletim akış tepe noktalarının optimal şeklinin görsel kaydına dayalı olarak programlanır (Şekil 2.13). Programlanabilir AV gecikmesinin değerinin aralık değerinden küçük olması gerektiğini özellikle vurguluyoruz. P.Q.çünkü yalnızca bu durumda sürekli biventriküler stimülasyon sağlanacaktır.

İnterventriküler yeniden senkronizasyon parametrelerinin optimizasyonu yalnızca sol ve sağ ventriküler kanalları ayrı ayrı programlama işlevine sahip cihazlarda mümkündür. Sol ventriküler ilerletmeyle interventriküler gecikmenin 5-20 ms aralığına ayarlanması, eşzamanlı sağ ve sol ventriküler stimülasyonla karşılaştırıldığında hemodinamik açıdan optimaldir. Bu durumda, ekokardiyografik kontrol altında interventriküler gecikme değerinin, QRS kompleksinin başlangıcından aort ve pulmoner arterdeki akışın başlangıcına kadar (40 ms'den fazla olmamak üzere) aralıklardaki farkın hesaplanmasıyla seçilmesi önerilir. sol ventrikülün yan duvarının interventriküler septuma göre hareketindeki gecikme (en fazla 40 ms).

Hastalar kronik form atriyal fibrilasyon

Bu hasta kategorisinde, atriyal sistol bulunmadığından AV gecikmesinin seçimi imkansızdır. Bu nedenle kilit nokta, kalp pili frekansını dakikada en az 70-80'e ayarlayarak ve ventriküler hızı kontrol ederek sürekli biventriküler uyarımı sağlamaktır. Normosistole, ya AV iletiminin ilaçla baskılanmasıyla ya da radyofrekans yıkımı kullanılarak atriyoventriküler bağlantının değiştirilmesiyle ulaşılır. İnterventriküler resenkronizasyonu optimize etme prensipleri sinüs ritmindeki hastalara uygulanan prensiplerden farklı değildir.

Klinik çalışmalara göre, yüksek fonksiyonel KKY sınıfına sahip hastaların yaklaşık %25-30'unun çeşitli nedenlerden dolayı kardiyak resenkronizasyondan olumlu bir etki yaşamadığı tespit edilmiştir. Birincisi, bu, sistemin implantasyonundan önce sağ ve sol ventriküllerin senkronizasyonunun bozulmasına ilişkin belirgin belirtilerin bulunmamasıdır. İkincisi, sol ventriküler stimülasyon için elektrodun yetersiz konumlandırılması. Sol ventrikülün yan duvarının elektriksel olarak uyarılması, kalbin yan veya posterolateral damarlarına yerleştirilen bir elektrot aracılığıyla daha etkilidir. Ancak kalpten veya büyük kalp damarından gelen elektriksel stimülasyonun sıklıkla sol ventrikül sistolik fonksiyonu üzerinde olumlu bir etkisi yoktur. Üçüncüsü, kardiyak resenkronizasyon parametrelerinin yanlış ayarlanması. Klinik semptomlarda iyileşme ancak sürekli biventriküler uyarı ile gerçekleşir.

Kardiyak resenkronizasyon cihazlarının implantasyonuna yönelik endikasyonlar (ECC/ACC/AHA, 2005)

Sınıf I:

1. Optimum ilaç tedavisine rağmen kalp yetmezliği III/IV FC (NYHA).

2. QRS kompleksinin süresi >130 ms.

3. Sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu<35%.

4. Sol ventrikülün diyastol sonu boyutu >55 mm.

5. Ventrikül senkronizasyonunun ekokardiyografik belirtileri.

Hastaların enstrümantal muayenesi için program

2. Günlük EKG izleme.

3. Fiziksel aktivite ile test edin.

4. 6 dakikalık yürüme testi.

5. Göğüs organlarının röntgeni.

6. Ekokardiyografi.

7. Koroner anjiyografi.

Ana kalp pili türleri üç harfli bir kodla tanımlanır: ilk harf kalbin hangi odasına kalp pilinin uygulandığını gösterir (A - A triyum - atriyum, V - V entrikül - ventrikül, D - D ual - hem atriyum hem de ventrikül), ikinci harf - hangi odanın algılandığı aktivite (A, V veya D), üçüncü harf algılanan aktiviteye verilen yanıtın türünü gösterir (I - BEN engelleme - engelleme, T - T donatma - fırlatma, D - D ual - her ikisi de). Böylece VVI modunda hem uyarıcı hem de algılayıcı elektrotlar ventrikülde bulunur ve spontan ventriküler aktivite meydana geldiğinde stimülasyonu bloke edilir. DDD modunda, hem atriyumda hem de ventrikülde iki elektrot (uyarıcı ve algılama) bulunur. Yanıt tipi D, spontan atriyal aktivite oluştuğunda uyarının bloke edileceği ve programlanmış bir süre (AV aralığı) sonrasında ventriküle bir uyarı verileceği anlamına gelir; spontan ventriküler aktivite oluştuğunda ise tam tersine ventriküler stimülasyon bloke edilecek ve atriyal stimülasyon programlanan VA aralığından sonra başlayacaktır. Tipik tek odacıklı kalp pili modları VVI ve AAI'dir. Tipik çift odacıklı kalp pili modları DVI ve DDD'dir. Dördüncü harf R ( R ate-adaptif - adaptif), kalp pilinin değişikliklere yanıt olarak pacing frekansını artırabildiği anlamına gelir motor aktivitesi veya yüke bağlı fizyolojik parametreler (örneğin, QT aralığı, sıcaklık).

A. EKG yorumunun genel ilkeleri

Ritmin doğasını değerlendirin (stimülatörün veya empoze edilenin periyodik aktivasyonuyla kendi ritminiz).

Hangi oda(lar)ın uyarıldığını belirleyin.

Stimülatör tarafından hangi oda(lar)ın algılandığının aktivitesini belirleyin.

Atriyal (A) ve ventriküler (V) pacing artefaktlarından programlanan kalp pili aralıklarını (VA, VV, AV aralıkları) belirleyin.

EX modunu belirleyin. Tek odacıklı bir kalp pilinin EKG işaretlerinin, iki odacıkta elektrot bulunma olasılığını dışlamadığı unutulmamalıdır: bu nedenle, hem tek odacıklı hem de iki odacıklı kalp pili ile ventriküllerin uyarılmış kasılmaları gözlemlenebilir. P dalgasından belli bir süre sonra ventriküler uyarı gelir (DDD modu).

Uygulama ve tespit ihlallerini ortadan kaldırın:

A. yükleme bozuklukları: ilgili odanın depolarizasyon kompleksleri tarafından takip edilmeyen stimülasyon artefaktları vardır;

B. algılama bozuklukları: atriyal veya ventriküler depolarizasyonun normal tespiti için bloke edilmesi gereken pacing artefaktları vardır.

B. Bireysel EX modları

AAI. Doğal ritim frekansı programlanan kalp pili frekansının altına düşerse atriyal stimülasyon sabit bir AA aralığında başlatılır. Spontan atriyal depolarizasyon (ve bunun normal tespiti) meydana geldiğinde, kalp pili zaman sayacı sıfırlanır. Belirtilen AA aralığından sonra spontan atriyal depolarizasyon tekrarlanmazsa atriyal pacing başlatılır.

VVI. Spontan ventriküler depolarizasyon (ve bunun normal tespiti) meydana geldiğinde, kalp pili zaman sayacı sıfırlanır. Önceden belirlenmiş bir VV aralığından sonra spontan ventriküler depolarizasyon tekrarlanmazsa ventriküler pacing başlatılır; aksi takdirde zaman sayacı yeniden sıfırlanır ve tüm döngü yeniden başlar. Uyarlanabilir VVIR kalp pillerinde, ritim frekansı artan fiziksel aktivite düzeyiyle birlikte artar (belirli bir seviyeye kadar) üst sınır Kalp atış hızı).

DDD.İntrinsik hız, programlanan kalp pili hızından düşük olursa, A ve V darbeleri (AV aralığı) ve bir V darbesi ile sonraki A darbesi (VA aralığı) arasında belirtilen aralıklarla atriyal (A) ve ventriküler (V) pacing başlatılır. ). Spontan veya indüklenmiş ventriküler depolarizasyon (ve bunun normal tespiti) meydana geldiğinde, kalp pili zaman sayacı sıfırlanır ve VA aralığı sayılmaya başlar. Bu aralık sırasında spontan atriyal depolarizasyon meydana gelirse atriyal pacing bloke edilir; aksi takdirde bir atriyal dürtü verilir. Spontan veya indüklenmiş atriyal depolarizasyon (ve bunun normal tespiti) meydana geldiğinde, kalp pili zaman sayacı sıfırlanır ve AV aralığı sayılmaya başlar. Bu aralık sırasında spontan ventriküler depolarizasyon meydana gelirse ventriküler pacing bloke edilir; aksi halde ventriküler bir dürtü verilir.

İÇİNDE. Kalp pili disfonksiyonu ve aritmiler

Empoze ihlali. Miyokard dirençli aşamada olmasa da, stimülasyon artefaktını bir depolarizasyon kompleksi takip etmez. Nedenleri: uyarıcı elektrotun yer değiştirmesi, kalp delinmesi, artan stimülasyon eşiği (miyokard enfarktüsü, flekainid alımı, hiperkalemi ile), elektrotta hasar veya yalıtımının bozulması, nabız oluşumundaki bozukluklar (defibrilasyondan sonra veya güç kaynağının tükenmesi nedeniyle) ) ve kalp pili parametrelerinin yanlış ayarlanmasının yanı sıra.

Algılama hatası. Kalp pili zaman sayacı, karşılık gelen odanın kendi veya empoze edilen depolarizasyonu meydana geldiğinde sıfırlanmaz, bu da yanlış bir ritmin oluşmasına yol açar (empoze edilen ritim kendi başına üst üste gelir). Sebepler: Algılanan sinyalin düşük genliği (özellikle ventriküler ekstrasistolde), kalp pili duyarlılığının yanlış ayarlanmış olması ve yukarıda listelenen nedenler. Çoğu zaman kalp pilinin hassasiyetini yeniden programlamak yeterlidir.

Kalp pili aşırı duyarlılığı. Zamanın beklenen noktasında (uygun aralık geçtikten sonra) hiçbir uyarı meydana gelmez. T dalgaları (P dalgaları, miyopotansiyeller) R dalgaları olarak yanlış yorumlanır ve kalp pili zamanlayıcısı sıfırlanır. T dalgası yanlış algılanırsa VA aralığı ondan itibaren sayılmaya başlar. Bu durumda algılamanın hassasiyeti veya refrakter süresi yeniden programlanmalıdır. VA aralığını T dalgasından başlayacak şekilde de ayarlayabilirsiniz.

Miyopotansiyeller tarafından engelleme. Kol hareketlerinden kaynaklanan miyopotansiyeller, yanlış bir şekilde miyokarddan kaynaklanan potansiyeller olarak algılanabilir ve stimülasyonu bloke edebilir. Bu durumda dayatılan kompleksler arasındaki aralıklar farklılaşır ve ritim bozulur. Çoğu zaman, bu tür bozukluklar tek kutuplu kalp pilleri kullanıldığında ortaya çıkar.

Dairesel taşikardi. Kalp pili için maksimum frekansa sahip empoze edilen bir ritim. Ventriküler stimülasyondan sonra retrograd atriyal uyarım atriyal elektrot tarafından algılandığında ve ventriküler stimülasyonu tetiklediğinde meydana gelir. Bu, atriyal uyarılmanın saptandığı iki odacıklı kalp pili için tipiktir. Bu gibi durumlarda tespit refrakter süresinin arttırılması yeterli olabilir.

Atriyal taşikardinin neden olduğu taşikardi. Kalp pili için maksimum frekansa sahip empoze edilen bir ritim. Çift odacıklı kalp pili olan hastalarda atriyal taşikardi (örneğin atriyal fibrilasyon) meydana gelirse gözlenir. Sık atriyal depolarizasyon kalp pili tarafından algılanır ve ventriküler pacing'i tetikler. Böyle durumlarda VVI moduna geçerek aritmiyi ortadan kaldırırlar.

Kalp pili moduna bağlı olarak 0,02-0,06 s'ye ulaşabilir ve genlik neredeyse algılanamazdan domm'a kadar değişebilir.

Kriptografın bakış açısına göre bu tür EKG'leri deşifre ederken üç soruyu yanıtlamamız gerekiyor:

1. Kalp pili iki veya üç odacıklıysa, uyarıcı elektrodun atriyumda, ventrikülde veya her ikisinde nerede bulunduğunu anlayın.

2. Kalp pili stimülasyonu zorluyor mu veya boşta mı çalışıyor?

3. Arka plan ritmini belirlemeye çalışın.

"Vahşi"ye dalmadan, yeni başlayanlar için aşağıdaki hükümleri formüle edebiliriz:

1. Normalde, bir ani yükselişi her zaman atriyum veya ventriküllerden gelen bir yanıt takip eder, bu nedenle kalp pilinin bir ritim uyguladığını anlarız, yani: her ani yükselişten sonra EKG "resmi" her zaman aynıdır. Uzun bir izolin kaydedildikten sonra izole edilmiş ani artışlar olmamalıdır.

2. Sivri uçtan sonra kalbin hangi bölümünün uyarıldığına bağlı olarak, uyarıcı elektrotun/elektrotların lokalizasyonu belirlenebilir. Lead yalnızca ventrikülleri uyarıyorsa (tek odacıklı kalp pili), o zaman kulakçıklar için kalp pilinin ne olduğuna bakmanız gerekir; bu genellikle sinüs ritmi veya atriyal fibrilasyon/çarpıntıdır.

3. ECS'nin genellikle komplekslerde önemli deformasyona yol açtığı göz önüne alındığında, ECS'nin çalışıp çalışmadığı dışında başka bir şey söyleyemeyiz. Sonuç olarak, genellikle örneğin şu şekilde yazarız: "EX Ritmi ... dakika başına" veya "Atriyumun ritmi sinüstür, ventriküller için ECS ritmi ... dakikadadır." Genellikle eklenecek başka bir şey yoktur.

Bu kursta bu tür EKG'lerin yorumlanmasının ayrıntılarına girmeyeceğiz; sadece kalp pili ritmini tanımayı öğrenmenizi ve bu tür kayıtlardan korkmamanızı istiyorum.

Aşağıda IVR'li kalp pilinin birkaç tipik örneğini ele alacağız.

▼ EKG 1 ▼

Bu kayıtta ECS sivri uçlarını görüyoruz, ardından P dalgasına benzer küçük bir dalga ortaya çıkıyor, belli bir gecikmeden sonra ki bu tüm komplekslerde aynı, ventriküller uyarılıyor.

Bu nedenle, büyük olasılıkla hastanın tek odacıklı bir kalp pili olduğunu söyleyebiliriz ve bu durumda kalp pili yalnızca atriyumun uyarılmasını uyarır, ardından dürtü AV düğümünden ventriküle doğru normal seyrinde ilerler. Bu EKG'de QRS deformasyonu yoktur (ventriküller her zamanki gibi yukarıdan aşağıya doğru uyarıldığından), dolayısıyla yorumu diğer EKG'lerden pek farklı değildir.

▼ EKG 2 ▼

Burada ECS adezyonlarını görüyoruz, ardından hemen deforme olmuş bir ventriküler kompleks ortaya çıkıyor. Yani burada ECS ventrikülleri uyarırken dürtü aşağıdan yukarıya doğru ilerler ve bu da EKG'yi standart plana göre çözmemize izin vermez. Bu kadar kısa bir sürede atriyumun ritmini değerlendirmek zordur, ancak son iki komplekse dikkat edin - bunlar kalp pili katılımı olmadan kendiliğinden ortaya çıktılar. Yani, bu, kalp atış hızı net r değerleri görünmezken (dalgalardan biri benzer, ancak daha ileri ve daha erken, empoze edilen QRS arasındaki izolin üzerinde) ortaya çıkan "doğal" bir ritimdir. izlenebilir değildir). Görünüşe göre sinüs ritmi yok, aksi takdirde uyarıcı, doğal R'den sonra belirli bir mesafede ventriküller için bir diken "yayınlayacak" şekilde adapte olmuş olurdu.

Kalp pilinin taşi-bradi tipi hasta sinüs sendromu (AF taşisistol paroksizmleri ile değişen sinüs bradikardisi) nedeniyle implante edildiği varsayılabilir (ancak durum böyle olmayabilir). Yani bradikardi olduğunda kalp pili çalışıyordu, kalp atış hızı dakikada 75 eşiğini aştığında kalp pili kapanıyordu ve ardından doğal ritmi gördük. Bu EKG'de iletkenliği, iskemik değişiklikleri ve diğer özellikleri değerlendirmek mümkün değildir.

Sonuç şuna benzer: “Dakikada 75 uyarıcı ritim, ventriküler pozisyondan tek odacıklı stimülasyon”

▼ EKG 3 ▼

Burada iki odacıklı bir kalp pilinin çalışmasını görüyoruz, yani kalp pili önce kulakçıkları bir elektrot aracılığıyla uyarır, ardından AV düğümünde bir gecikmeyi simüle eder ve ardından ikinci elektrot aracılığıyla ventrikülleri uyarmak için bir uyarı sağlar. Esas itibariyle burada EKG 1 ve EKG 2'den alınan birleşik bir resim görüyoruz.

P dalgalarını hiçbir yerde göremiyoruz, dolayısıyla bu ya hasta sinüs sendromudur ya da bradiform AF'dir. Ayrıca çift odacıklı kalp pili takılmasına ihtiyaç duyulduysa, AV iletiminde bir sorun vardı, yani tam bir AV bloğu da vardı. Ama bunlar sadece tahmin.

Sonuç şu şekildedir: "Dakikada 60 EX ritmi, çift odacıklı uyarım"

Bize R-inisiyasyonuyla EX'den bahsedin. Teşekkürler.

Aklında ne var?

yorum Yap

Telif Hakkı © E-Kardiyo. Her hakkı saklıdır.

Bu site tam teşekküllü bir eğitim değildir, yalnızca öğrenebileceğiniz bir araçtır.

EKG'de kalp pili

Kalp pilinin çalışması elektrokardiyogramın (EKG) resmini önemli ölçüde değiştirir. Aynı zamanda çalışan bir stimülatör, EKG'deki komplekslerin şeklini öyle bir değiştirir ki, onlardan herhangi bir şey yargılamak imkansız hale gelir. Özellikle uyarıcının çalışması iskemik değişiklikleri ve miyokard enfarktüsünü maskeleyebilir. Öte yandan, modern stimülatörler “talep üzerine” çalıştığından, elektrokardiyogramda stimülatörün işaretlerinin olmaması, onun bozuk olduğu anlamına gelmez. Her ne kadar çoğu zaman bakım personelinin ve bazen doktorların uygun gerekçeler olmadan hastaya "stimülatörünüz çalışmıyor" dedikleri durumlar olsa da, bu durum hastayı büyük ölçüde rahatsız eder. Ek olarak, sağ ventriküler stimülasyonun uzun süreli varlığı, bazen iskemik değişiklikleri simüle ederek kendi EKG komplekslerinin şeklini de değiştirir. Bu fenomene “Chaterje sendromu” denir (daha doğru bir ifadeyle Chatterjee, adını ünlü kardiyolog Kanu Chatterjee'den almıştır).

Pirinç. 77. Yapay kalp pili, kalp atış hızı = 1 dakikada 75. P dalgası tespit edilmez; her ventriküler kompleksten önce bir kalp pili impulsu gelir. Tüm derivasyonlardaki ventriküler kompleksler, His'in sol dal dalının blokaj tipine göre deforme olur; Uyarı sağ ventrikülün apeksi yoluyla uygulanır.

Bu nedenle: Kalp pili varlığında EKG'nin yorumlanması zordur ve özel Eğitim; Akut kardiyak patolojiden (iskemi, kalp krizi) şüpheleniliyorsa bunların varlığı/yokluğu diğer yöntemlerle (genellikle laboratuvar) doğrulanmalıdır. Stimülatörün doğru/yanlış çalışmasına ilişkin kriter genellikle düzenli bir EKG değil, bir programlayıcıyla yapılan test ve bazı durumlarda günlük EKG izlemesidir.

Şimdi kalp pili taşıyan hastaların ana EKG özelliklerini kısaca ele alalım ve sırasıyla aşağıdakileri inceleyelim: a) uyarıcılar: türleri ve yorumlama kodu;

b) uyarıcıların elektrokardiyolojisi.

1. Kalp pilleri: türleri ve yorumlama kodu. Stimülatör bir jeneratör (enerji kaynağı veya pil), bir elektronik devre ve jeneratörü kalbe bağlayan bir sistem ve enerjiyi ileten bir sistemden (uyarıcı elektrot) oluşur.

Şu anda en yaygın kullanılan kaynak lityum pillerdir. Bir elektronik devre katetere enerji sağlar ve impulsun süresini ve yoğunluğunu değiştirir. Kateterin bir ucu jeneratöre, diğer ucu ise endokarda transvenöz olarak bağlanan bir elektrot (tek kutuplu veya iki kutuplu) aracılığıyla kalbe bağlanır.

Ventriküllerin, daha az sıklıkla atriyumların endokardiyal pacing'i, en sık kullanılan pacing türüdür. Elektrik stimülasyonunun ilk günlerinde sıklıkla kullanılan endokardiyal erişim, artık yalnızca istisnai durumlarda kullanılmaktadır. Bipolar pacing, bazen tanınması zor olan küçük ani artışlar oluştururken, tek kutuplu elektrotlar, QRS kompleksini bozan ve izoelektrik hattı kaydırabilen, bazen pacing olmadan QRS kompleksine benzeyen büyük ani artışlar oluşturur. Bu ciddi hatalara yol açabilir.

Hataları önlemek için beklenen QRS kompleksini bir T dalgasının takip edip etmediğini kontrol edin.

En basit stimülatör, sabit bir frekansta darbeler üreten ve hastanın kalp aktivitesinden etkilenmeyendir. Bu tür uyarıcılar elektriksel aktiviteyi (okuma işlevi) algılayamazlar ve sabit hızlı uyarıcılar veya asenkron uyarıcılar (VVO) olarak adlandırılırlar.

Bu durumda, spontan elektriksel aktivite meydana gelirse, spontan ve uyarıcı elektriksel aktivite arasında bir rekabet vardır, bu da düzensiz frekans nedeniyle rahatsızlığa ve bazı tehlikelere yol açar. ventriküler fibrilasyon stimülatör nabzı hastanın T dalgasıyla çakışıyorsa, ancak bu en yeni düşük güçlü stimülatörlerde pek mümkün değildir.

Bu tür etkileri önlemek için, kalbin elektriksel aktivitesini bir elektrot kullanarak algılayan, rakipsiz kalp pilleri geliştirildi. Elektriksel aktiviteyi tanıma yeteneğine, uyarıcının okuma fonksiyonu denir. Puls üreteci, sinyal veya puls okunduktan sonra bir süre tepkisiz kalacak şekilde tasarlanmıştır.

Stimülatörün refrakter dönem dışında oluşan bir kardiyak sinyale yanıt vermesinin iki yolu vardır:

a) kardiyak sinyal, stimülatörün yeni bir kontrol aralığının tetiklenmesini değiştirmesine neden olur. Stimülatör yalnızca deşarj tepe noktasının spontan R-R aralığından uzun olması durumunda çalışır (stimülatör inhibitör bir şekilde hareket eder) (VVI) (ventriküler talep pacing'i);

b) kalp sinyali, daha sonra kalbin refrakter döneminde meydana gelen bir dürtünün anında salınmasını yaratır: kendiliğinden aktivite yoksa, bu andan itibaren ritimde programlanmış bir artış başlar. Uyarıcının tetikleyici bir şekilde (VVI) işlev gördüğüne inanılmaktadır. Tetikleme darbesi, mutlak refrakter dönem sırasında meydana geldiğinden kardiyak bir tepkiye neden olmaz, ancak psödokonfluent kompleksler (kaydırılan ancak stimülatör darbesi tarafından tetiklenmeyen bir kompleks) olarak bilinen QRS kompleksinde bir kaymaya neden olur.

Nabız serbest bırakılmadan önce kalp sinyalinden sonra bir süre stimülatörü tetikleyen stimülatörler vardır (gecikmeli tetikleme). Stimülatör kulakçıkların ve/veya karıncıkların uyarılmasını sağlar.

Materyaller site ziyaretçileri tarafından hazırlandı ve yayınlandı. Hiçbir malzeme hekime danışılmadan pratikte kullanılamaz.

Gönderilecek materyaller belirtilen posta adresine kabul edilir. Site yönetimi, projeden tamamen çıkarılması da dahil olmak üzere gönderilen ve yayınlanan makalelerden herhangi birini değiştirme hakkını saklı tutar.

Kalp pili açıklamasını içeren EKG

İki odacıklı veya iki odaklı (sıralı) stimülasyon modu (DDD) ile, kalp aktivitesi için atriyum ve ventriküllerin kasılmalarının zamanla ayrıldığı fizyolojik hemodinamik koşullar yaratılır. Bu pacing rejiminin ana endikasyonu sinüs düğümü fonksiyonunu korurken AV blokajıdır.

DDD tipi kalp pilleri, çeşitli yerleşik programlara sahip çok işlevli cihazlardır. Stimülasyon, sırasıyla RA ve RV'ye yerleştirilen iki elektrot tarafından gerçekleştirilir. Bu, hem atriyumlarda hem de ventriküllerde kendi ritmini tespit etmeyi ve atriyumları ve/veya ventrikülleri "talep üzerine" uyarmayı mümkün kılar.

DDD modunda stimülasyon sırasında kaydedilen EKG'de aşağıdaki değişiklikler tespit edilir. İlk olarak, atriyal tespitten sonra, atriyal kalp pilinde bir artış belirerek atriyal depolarizasyona neden olur. Bu, EKG'de atipik bir P dalgasının ortaya çıkmasıyla kendini gösterir. Önceden programlanmış belirli bir AV aralığından (yaklaşık 150 ms) sonra, kalp pilinin ventriküler ani yükselişi takip eder ve bu, EKG'de bir ventriküler depolarizasyona neden olur. LAP bloğunu anımsatan QRS kompleksi.

0,16 saniyelik sabit bir periyodun ardından kalp pilinin atriyal ani yükselişini, ventriküler bir ani artış ve LBP bloğuna benzeyen bir QRS kompleksi takip eder. Çift odacıklı kalp stimülasyonu (DDD) ile EKG.

EKG, desende, özellikle içsel dalgalarda, ventriküler ekstrasistollerde, VAT ve DDD modlarında değişkenlik gösterir. Bant hızı 10 mm.

Sinüs düğümü ve atriyumun uyarılması zamanında meydana gelirse, kalp pilinin atriyal aktivitesi bastırılır ve uyarının atriyumdan ventriküllere yayılması gecikirse EKG'ye kendi P dalgası kaydedilir. programlanan AV aralığını aşarsa kalp pili RV'yi uyarır.

EKG'de, P dalgası ve PQ aralığından sonra ventriküler bir diken belirir ve ardından LBP blokajını hatırlatan bir QRS kompleksi görünür. Bu uyarım moduna KDV denir. DDD modunda çift odacıklı stimülasyon için kalp pilinin implantasyonundan sonraki bu resim, günlük pratikte hem dinlenme hem de egzersiz sırasında sıklıkla görülür.

Atriyumların aktivitesi bozulursa veya normal frekansta kasılmazlarsa, ancak aynı zamanda AV iletimi ve ventriküler uyarılabilirlik de bozulmamışsa, EKG'de kalp pilinin atriyal bir sivri uçunun ardından deforme olmuş bir P dalgası belirir. Bunu PQ aralığı ve son olarak normal genişlememiş bir ventriküler kompleks takip eder. Bu stimülasyon moduna AAI adı verilir.

Daha önce de belirtildiği gibi, DDD tipi kalp pili implantasyonundan sonraki komplikasyon sıklığı azdır, ancak VVI modunda kalp pili uygulamasından sonraki komplikasyon sıklığını aşmaktadır. Her iki stimülasyon modundaki komplikasyonların doğası aynıdır: kalp pili güç kaynağının zamanından önce tükenmesi, kalp boşluklarının elektriksel aktivitesinin algılanmasının bozulması, elektrotların yerinden çıkması ve kırılmasının yanı sıra yatağın enfeksiyonu.

Kalp pili (yapay kalp pili) ile EKG'nin kodunu çözmeye yönelik eğitim videosu

Sorularınızı ve geri bildirimlerinizi memnuniyetle karşılıyoruz:

Lütfen yayınlamak ve dileklerinizi aşağıdaki adrese gönderin:

Yayınlanmak üzere materyal gönderdiğinizde, materyalin tüm haklarının size ait olduğunu kabul etmiş olursunuz.

Herhangi bir bilgiyi alıntılarken MedUniver.com'a bir geri bağlantı gereklidir

Sağlanan tüm bilgiler, ilgili hekimle zorunlu istişareye tabidir.

Yönetim, kullanıcı tarafından sağlanan bilgileri silme hakkını saklı tutar.

Kalp pili türleri - Yapay kalp pili ile elektrokardiyogram

VE SİMÜLASYON MODLARI

Kalp Hastalığı Kaynakları için Toplumlararası Komisyon tarafından geliştirilen uluslararası üç harfli kod terminolojisi, kalp pili modunu ve kalp pili (pacer) türlerini belirlemek için kullanılır. Kodun adı ICHD'dir. Kodun ilk harfi, kalp odasının kalp hızının ayarlandığını gösterir; kodun ikinci harfi, kontrol sinyalinin algılandığı kalp odasını belirtir (V - ventrikül, A - atriyum, D - ikili, 0 - kontrol sinyali herhangi bir odadan algılanmaz); kodun üçüncü harfi, kalp pilinin algılanan sinyale nasıl tepki vereceğini gösterir (Tablo 2).

Daha karmaşık hız belirleme sistemlerinin geliştirilmesi, programlamanın tanıtılması ve taşikardileri tedavi etmek için kalp pillerinin kullanılmasıyla birlikte, üç harfli kod beş harfli bir koda genişletildi; dördüncü harf programlamanın doğasını belirtir (P - frekans ve/veya çıkış parametrelerinin basit programlanması, M - frekans parametrelerinin, çıkış parametrelerinin, hassasiyetin, stimülasyon modunun vb. çoklu programlanması, O - programlanabilirlik eksikliği); beşinci harf taşikardiyi etkilediğinde stimülasyonun türünü gösterir [B - Patlama uyaranları

(“dürtü paketinin uygulanması”), N - normal oranlı rekabet (rekabetçi stimülasyon), S - tek veya çift zamanlı uyaranlar (tek veya çift ekstra uyaranın uygulanması), E - harici olarak kontrol edilir (stimülatör düzenlemesi harici olarak gerçekleştirilir).

Tablo 2. Harf kodlarına göre kalp pili çeşitleri

Tempolu kalp odası

Kontrol sinyalinin alındığı kalp odası

Kalp pilinin algılanan bir sinyale tepki verme şekli

Sabit oranlı uyarım, asenkron uyarım

Sıralı sabit hızlı atriyoventriküler pacing

P dalgası tarafından engellenen atriyal pacing

R dalgası tarafından engellenen ventriküler pacing

Ventriküler pacing, R-tekrarlayan

P dalgasıyla senkronize ventriküler pacing

P dalgası ile senkronize ve I dalgası tarafından engellenen ventriküler pacing

R dalgası tarafından engellenen sıralı atriyoventriküler pacing

P ve R dalgaları tarafından inhibe edilen sıralı atriyoventriküler pacing

Kalbin odalarını belirtmek için kısaltmalar: V - ventrikül, A - atriyum, D - ventrikül ve atriyum.

Kalp pilinin algılanan sinyale tepki verme şekli: 0 - kalpten gelen sinyal cihaz tarafından algılanmaz, I - stimülasyon kalpten gelen sinyal tarafından engellenir, T - stimülasyon kalpten gelen sinyalle senkronize olarak gerçekleşir (tetikleme modu) ), D - yasaklanmış ve tetikleme modlarının bir kombinasyonu.

Bununla birlikte, üç harfli kod en yaygın ve genel olarak kabul edilen kod olmayı sürdürdüğü için gelecekte onu kullanacağız.

Şu anda aşağıdaki kalp pili türleri ve stimülasyon modları bilinmektedir: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Bu ECS'lerin her birinin temel çalışma prensiplerini ele alalım.

V00 tipi stimülatör (asenkron), ventrikülleri sabit bir modda, yani hastanın spontan ritminden bağımsız olarak uyarır (Şekil 17).

a - uygulanan kompleksler (1, 2, 8, 9) sinüs olanlarla (4, 5, b, 7) dönüşümlüdür. 4, 5, b uyaranları mutlak refrakter döneme düştükleri için ventriküler depolarizasyona neden olmadı; b - atriyal fibrilasyon sırasında asenkron stimülasyon. Zorlanmış kompleksler (8, 10), kendiliğinden (2-7, 9, 11, 13-16) ve psödokonfluent komplekslerle (1, 12) dönüşümlüdür.

Bu uyarım modu insanlarda ilk kez 1952'de R. M. Zoll tarafından kullanıldı; Bu zamandan itibaren kalp stimülasyonu çağının başladığını düşünebiliriz.

Böyle bir kalp pilinin çalışması için her ventrikül başına yalnızca bir elektrot gereklidir. Bu elektrot aracılığıyla ECS'nin uyarıcı işlevi gerçekleştirilir. Kalp pili, spontan kalp ritminin frekansından bağımsız olarak, ayarlanmış sabit frekansta impulslar üretir. Uyaranlar arasındaki süreye darbeler arası aralık adı verilir ve ayrıca otomatik aralık veya uyarım aralığı milisaniye cinsinden ifade edilir.

saniye (ms) ve ters yönde stimülasyon frekansı (Şekil 18). Böyle bir stimülasyonun arka planına karşı atriyoventriküler iletim yeniden sağlanırsa, içsel ve enstrümantal ritimler arasında rekabet ortaya çıkar (Şekil 19, a, b). Kalp pili darbeleri sabit bir aralıkta oluşturulduğundan, spontan ventriküler kompleksin depolarizasyonunun herhangi bir aşamasına düşebilirler. Dürtü spontan ORS kompleksinin refrakter periyodunun dışına çıkarsa, o zaman aynı zamanda bir tepkiye de neden olacaktır, yani yapay olarak indüklenen, empoze edilen bir kasılma meydana gelecektir; Nabız refrakter dönemine düşerse boşta kalacaktır. Rekabet yalnızca spontan bir ritim (sinüs veya atriyal fibrilasyon) varlığında değil, aynı zamanda ekstrasistol oluşumunda ve her ikisinin bir kombinasyonunda da meydana gelebilir (Şekil 20, a, b). Spontan ritimler, uyarıcı dürtü kalp döngüsünün hassas bir dönemine girdiğinde ventriküler fibrilasyon da dahil olmak üzere ventriküler aritmiler için koşullar yaratır. Pacing ile ilişkili aritmiler bu bölümde tartışılmaktadır.

Asenkron kalp pilleri, uzamış atriyoventriküler (AV) bloğu olan hastalarda, AV düğümü yoluyla iletinin yeniden sağlanmasının olası olmadığı durumlarda göreceli olarak güvenli bir şekilde kullanılabilir. Ancak böyle bir durumda bile AV iletiminin yeniden sağlanması uzun bir süre sonra mümkündür. S. S. Sokolov ve diğerleri. (1985), üçüncü derece AV bloğu devam eden hastaların %21'inde 1,5 yıla varan bir süre içinde sinüs ritminin düzeldiğini göstermiştir. İlk kalp pili implantasyonundan 4-8 yıl sonra sinüs ritminin düzeldiği hastaları gözlemledik.

Tip V00 kalp pilleri SSCB'de hala yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak yurtdışında kullanımları yalnızca miyopotansiyel inhibisyona karşı mücadeleyle sınırlıdır; Yakın gelecekte bu tip ECS üretiminin tamamen durdurulacağına inanılıyor.

EX VVI, R dalgası tarafından inhibe edilen bir kalp pilidir (Şekil 21). Aksi halde bu tip ECS'lere "talep üzerine çalışma" ve "yedek" anlamına gelen "demand" ve "standby" adı verilir. Tıpkı V00 kalp pili gibi, çalışması da bir elektrotun ventriküle implantasyonunu gerektirir, ancak uyarmanın yanı sıra bir detektör rolü de oynar.

Pirinç. 20. Ritim yarışması seçenekleri.

a - monitör kaydı, Vj'ye öncülük edin. Asenkron stimülasyon ile sık ventriküler ekstra asistol. Ekstrasistolik kompleks, empoze edilen iki kompleks arasında yer alır; b - sinüs ritminin restorasyonu ve ventriküler ekstrasistollerin varlığı ile ilişkili ritim rekabeti.

Pirinç. 21. Kalp pilinin VVI modunda çalışması (şema). Daire içindeki yıldız işareti, kontrol sinyalinin ve stimülasyonun algılandığını gösterir.

EX tipi WI'nin iki çalışma modu vardır: yerel ve sabit.

Kalp pili, kendi kalp kasılmalarının yokluğunda kendisi için belirlenen frekansta uyarılar üretir. Spontan ventriküler depolarizasyon, stimülatörün refrakter periyodu dışında meydana geldiğinde, cihaz bunu algılar ve uyarıcı bir impulsun üretilmesi bloke edilir (Şekil 22). Bir sonraki dürtü, yalnızca uyarım sıklığını belirleyen belirli bir aralıktan sonra gerçekleşebilir. Başka bir deyişle, eğer spontan R dalgası belirli bir süre içinde uyarıcı tarafından algılanmazsa, o zaman uyarıcı bir dürtü üretilecektir; bu durumun uzun süre devam etmesi halinde kalp pili sürekli olarak kendi temel frekansında çalışmaya başlayacaktır. Bu çalışma moduna yerel denir (Şek. 23). Kalp pilinin çalışma prensibini açıklarken, literatürde sıklıkla böyle bir açıklamaya rastlanmasına rağmen, "stimülatörün doğal kalp atış hızı, stimülasyon frekansından düşük olduğunda impuls üretmeye başladığını" özellikle söylemiyoruz.

Pirinç. 23. Kalp pilinin kendi çalışma modunda çalışması. Spontan komplekslerin (farklı iletim katsayılarına sahip atriyal çarpıntı) dayatılan komplekslerle değişimi. Stimülasyon frekansı 73 darbe/dak (stimülasyon aralığı 848 ms). Spontan kasılmalar arasındaki süre 848 ms'den azdır.

Bu tamamen doğru değildir, çünkü doğal kasılmaların sıklığı daha düşük olabilir, ancak yukarıda belirtilen aralığa düşen bireysel kasılmalar ECS tarafından algılanacak ve uyarıcı dürtünün uygulanmasını engelleyecektir (Şekil 24).

VVI tipi kalp pillerinde aşağıdaki aralıklar ayırt edilir: otomatik, açılır ve asenkron stimülasyon aralığı.

Otomatik aralık veya stimülasyon aralığı: ardışık olarak uygulanan iki kompleks arasındaki aralık.

Açılan pacing aralığı: spontan (sinüs veya ekstrasistolik) atım ile ardından uygulanan atım arasındaki aralık.

Çoğu VVI kalp pilinde açılan pacing aralığı otomatik aralığa karşılık gelir.

Ancak pratikte bir EKG'yi analiz ederken ortaya çıkan uyarı aralığının otomatik olandan biraz daha büyük olduğu ortaya çıkabilir (Şekil 25). Bunun nedeni, QRS kompleksinin konfigürasyonundan, R dalgası genliğinin, duyusal mekanizmanın kalp pilini algılaması için yeterli olacağı anın belirlenmesinin çok zor olmasıdır [E1-Sherif N. ve ark., 1980]. Sayım QRS kompleksinin başından veya tepesinden yapıldığı için otomatik aralığın gerçek değerinin belirlenmesinde tutarsızlık olabilir.

Üst eğri - II'de EKG standart kurşun; alt eğri - atriyal potansiyellerin (t/p) transözofageal kaydı. Stimülasyon frekansı 70 imp/dak (stimülasyon aralığı 850 ms), sinüs ritmi frekansı 1 dakikada 60 (P - P aralığı 1000 ms).

Otomatik aralık 920 ms. Birinci ve üçüncü ekstrasistollerden sonra QRS kompleksinin başlangıcından itibaren ölçülen atlama aralığı 960 ms, ikinci ekstrasistollerden sonra - 920 ms'dir.

Pirinç. 26. Histerezis değeri eklenirken açılır pencere aralığının değerinin değiştirilmesi.

a - başlangıç ​​EKG'si (histerezis değeri girilmedi). Otomatik ve açılır aralıklar eşittir; b - 375 ms'lik histerezis değeri girilir. Açılan aralık 1255 ms'ye (880-t375) yükseldi.

Son yıllarda yurt içinde ve yurt dışında özellikle histerezis değerine dayalı programlanabilir ECS'ler üretilmektedir. Histerezis, stimülasyona uygulandığında frekanslar arasındaki fark anlamına gelir. kalp pilinin uyarı üretmeye başladığı yer ve bu uyarının oluşma sıklığı. Yukarıda bahsettiğimiz gibi çoğu durumda otomatik ve açılır ilerleme hızı aralıkları eşittir. ECS'ye histerezis eklenirse, bu, açılır pencere ile otomatik aralıklar arasındaki farkı yaratacaktır. Başka bir deyişle, pozitif histerezis durumunda açılır uyarı aralığı otomatik olandan daha büyük olacaktır (Şekil 26, a, b). Histerezisin önemi, hemodinamik açıdan daha uygun bir sinüs ritminin maksimum düzeyde korunmasına izin vermesidir (Şekil 27). Stimülasyon sistemindeki bir problemin yanlış teşhisini önlemek için histerezisin tanınması çok önemlidir. SSCB'de histerezis değerine sahip EKS-500 cihazları üretilmektedir. Tablodaki EKG analizini basitleştirmek için. Şekil 3, farklı histerezis değerlerinde, stimülasyonun başlama frekansı ile bu stimülasyonun gerçekleştirilme sıklığı arasındaki yazışmayı göstermektedir.

Asenkron pacing aralığı: Bu, kalp pili manyetik alanların etkisi altında sabit bir moda girdiğinde kaydedilen otomatik bir aralıktır. Kalp pilinin yerleştirildiği bölgeye harici bir mıknatıs getirildiğinde cihaz sabit çalışma moduna geçer.

Tablo 3. Histerezis başlatıldığında stimülasyon frekansındaki değişiklik

Farklı histerezis değerlerinde gerçek stimülasyon frekansı

Bu durumda asenkron stimülasyon aralığı otomatik olandan daha kısa olabilir ve bu da stimülasyon frekansının artmasına neden olur. Bir mıknatıs uygulandığında stimülasyon frekansındaki bu değişime manyetik test denir. Manyetik test sırasında stimülasyonun sıklığı kalp pili modeline bağlıdır. Örneğin EX-222'de stimülasyon frekansı çok fazla değişmez ve bu fark ancak özel izleme ekipmanı kullanılarak tespit edilebilir. EX-500 ve Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) için stimülasyon frekansı 100 darbe/dakikaya yükselir (Şekil 28, a, b). Spectrax-5985 cihazı [Medtronic] ile frekans yalnızca ilk üç komplekste değişir, 100 atım/dakikaya yükselir, geri kalan kompleksler temel komplekse eşit bir frekansla onu takip eder (Şekil 29, a, b).

Pirinç. 28. EKS-500'ün sabit moda aktarılması. Bir mıknatıs uygulandığında (ok), cihaz 100 darbe/dakika frekansıyla sabit bir stimülasyon modunda çalışır.

a - başlangıç ​​ritmi sinüstür; b - orijinal ritim uygulanır.

Manyetik testin stimülasyon frekansı, güç kaynağının durumuna bağlıdır ve bu nedenle bu test, güç kaynağının enerji durumunu belirlemek için kullanılır. Kalp pilinin çalışması sırasında manyetik test yapılırken stimülasyonun sıklığı azalır (Şekil 31). Üretilen impulsların frekansının pasaportta belirtilen kritik değerin altına düşmesi, güç kaynağının tehditkar bir şekilde tükendiğini gösterir ve etkili stimülasyonla bile kalp pilinin değiştirilmesini gerektirir.

Pirinç. 29. Spectrax-5985 kalp pilinin sabit moda aktarılması.

a - ilk sinüs ritmi. Bir mıknatıs uygulandığında, yapay olarak uyarılan ilk kompleks, kendiliğinden olandan 600 ms sonra ortaya çıkar. Uygulanan ilk üç kompleks, 100 imp/dakikalık bir sıklıkta takip edilir. Sonraki kalp pili darbeleri, ventriküllerin refrakter periyoduna giren 69 imp/dakika temel stimülasyon ritmi frekansıyla kaydedilir, depolarizasyonlarına neden olmaz. Geri sayım sinüs kompleksinden başladığından, 600 ms'lik asenkron stimülasyon aralığı yalnızca iki kez kaydedilir; b - ilk ritim kalp pili tarafından empoze edilir. Temel stimülasyon frekansı 70 darbe/dakikadır. Bir mıknatıs uygulandığında, yapay olarak uyarılan ilk kompleks 600 ms sonra ortaya çıkar. Sonraki üç kompleks, 100 atım/dakikalık bir frekansla takip edilir, ardından stimülasyon, 70 atım/dakikalık bir frekansla tekrar gerçekleştirilir.

VVI modunda çalışan bazı kalp pili türlerinde, kalp pili bölgesine bir mıknatıs uygulandığında veya çıkarıldığında kalp pilinin inhibisyonu nedeniyle otomatik aralık artar (Şekil 32). Bu gerçek, intrakardiyak elektrot ile toprak plakası arasındaki elektromekanik potansiyel farkının değişmesiyle açıklanmaktadır. Manyetik olarak kontrol edilen bir kontak devresi bir mıknatısa tepki olarak her açıldığında veya kapandığında, bu potansiyel fark değişir ve kalp pili bunu algılayarak engellenir. Benzer olduğuna inanılıyor

Oklar mıknatısın uygulanma ve çıkarılma anını göstermektedir. Ritimde 100 imp/dk'ya kadar bir artış yalnızca iki komplekste kaydedildi (ve beklendiği gibi üç komplekste değil). Altıncı kompleksten başlayarak, kalp pili, ventriküler ekstrasistol meydana geldiğinde bir uyarının olmamasıyla kanıtlandığı gibi, R-inhibe edilmiş modda çalışır.

Oklar mıknatısın uygulanma ve çıkarılma anını gösterir. Bir mıknatıs uygulandığında, stimülasyon frekansı yalnızca 89 darbe/dakikaya yükselir (manyetik test sırasındaki başlangıç ​​frekansı 100 darbe/dakikadır). Bu sonuç, güç kaynağının tükendiğini gösterir ancak kalp pilinin değiştirilmesine gerek olmadığını gösterir, çünkü yeniden implantasyon, stimülasyon frekansı 85 darbe/dakikaya düştüğünde endikedir.

Bu resim yalnızca manyetik olarak kontrol edilen kontak devresi sensör devresine bağlı olan ECS'lerde ortaya çıkar; bu devrelerin izole edildiği modellerde mıknatıs uygulanması veya çıkarılması duraklamalara yol açmaz.

Her tip VVI kalp pilinin bir refrakter periyodu, yani herhangi bir sinyali algılamadığı bir süresi vardır. Kalp pili, yalnızca empoze edilen her olaydan sonra değil, aynı zamanda her "yakalanan" spontan kompleksten sonra da intrakardiyak potansiyellere karşı dirençli kalır.

Stimülasyon, değeri değişebilen bir duraklamanın ardından 90 darbe/dakika'ya yükselir.

a - duraklatma süresi 108 ms; b - duraklatma süresi 156 ms.

Kural olarak, çeşitli ECS modellerinde refrakter periyodu 200 ile 500 ms arasında değişmektedir. Refrakter periyoda karşılık gelen aralıkta oluşan spontan ventriküler kompleks, cihaz tarafından tespit edilmeyecek ve bir sonraki empoze edilen kompleks, belirlenen otomatik aralıktan sonra görünecektir. Cihaz yalnızca intrakardiyak potansiyelin genliğinin en az 2-2,5 mV olduğu kompleksleri algılar. R dalgasının genliği belirtilen değerden düşükse (bu genellikle EKG'de düşük genlikli bir ventriküler kompleks kaydedildiğinde meydana gelir), bu kompleks kalp pili tarafından algılanmayacak ve bir sonraki dürtü belirli bir otomatik sürenin ardından görünecektir. aralık.

VVI pacing'i, hasta sinüs sendromu (SSNS) ve AV iletim bozukluklarının tedavisinin temel dayanağıdır.

VVT stimülatörü, R-tekrarlayan bir kalp pilidir; stimülatör dalga ile senkronize edilmiştir (Şekil 33).

Bu tip kalp pili, VVI tipi kalp pili gibi hem duyusal hem de uyarıcı mekanizmalara sahiptir. Hem duyusal hem de uyarıcı işlevler, ventriküle yerleştirilen tek bir elektrot aracılığıyla gerçekleştirilir.

VVT tipi kalp pili, VVI tipi kalp pili ile aynı aralıklara sahiptir. Tıpkı R-inhibe edilmiş kalp pili gibi, R-tekrarlayan kalp pili de kalp aktivitesini algılar, ancak uyarıcı bir dürtünün üretilmesini engellemez, aksine, uyarıcı dürtü "yakalanan" intrakardiyak ventriküler potansiyele yanıt olarak ortaya çıkar. Uyaranlar, kural olarak, QRS kompleksinin başlangıç ​​kısmına düşer, ancak ventriküller şu anda mutlak bir refrakterlik durumunda olduğundan ventriküllerin depolarizasyonuna neden olamazlar (Şekil 34). Otomatik aralık sırasında ventriküllerin spontan depolarizasyonu gerçekleşmezse, bir sonraki kompleks kalp pili tarafından uygulanacaktır (Şekil 35). Spontan ritmin frekansı temel frekansa yakınsa birleşik kasılmalar meydana gelebilir (Şekil 36). Bazen, QRS kompleksinin başlangıcında uyarıcı bir dürtü oluşmayabilir, ancak bir süre sonra, intraventriküler iletim bozuklukları nedeniyle ventriküler kompleksin bölünmesi durumunda ortaya çıkabilir.

Cihazın herhangi bir sinyal algılamadığı bir refrakter periyodu vardır, dolayısıyla bu aralıkta kaydedilen potansiyellere yanıt olarak hiçbir impuls üretilmez. Bu tip kalp pilinin çalışmasının özelliği, kendiliğinden bir komplekse yanıt olarak bir dürtü ortaya çıkmasının, değeri refrakter periyoda bağlı olan yalnızca belirli bir frekansa kadar meydana gelmesidir. Örneğin 400 ms'lik bir refrakter periyoduyla bu frekans 150 darbe/dakikaya karşılık gelecektir.

880 ms'lik otomatik aralıkta spontan kasılmalar meydana gelmediğinden, kalp pili tarafından kompleks 2, 3, 7 uygulandı. Geri kalan kompleksler kendiliğindendir; her birinin başında uyarıcı bir dürtü kaydedilir.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - kendiliğinden kompleksler; 5 ve 8 - yapay olarak oluşturulmuş; 6 - tahliye edin. Tahliye ile bir önceki uygulanan mesafe arasındaki mesafe 860 ms'dir, yani otomatik aralığın değerine yakın, 880 ms'ye eşittir.

Spontan ventriküler kasılmalar dakikada 83 ila 120 frekansta gerçekleşir. Her QRS kompleksinin başlangıcında kalp pili uyarıları görünür.

Yukarıda tartışılan R - tekrarlayan kalp pili çeşidi, ilk nesil cihazlara aittir. Bunlarda stimülasyon aralığının değeri, kalp pilinin refrakter periyodunun değerinden ve senkronize darbenin uygulandığı aralıktan oluşur,

Pirinç. 37. Birinci ve VVT ​​tipi ECS'nin işleyişi son nesiller(şema). Açıklama metinde.

sözde senkronizasyon süresi (Şekil 37, a). Bir sonraki empoze edilen ventriküler kompleks her zaman stimülasyon aralığına eşit sabit bir aralıkta meydana geldi. Bu tip modern yabancı ECS'de, stimülasyon aralığı üç aralıktan oluşur: refrakter periyot, inhibisyon periyodu, yani ECS'nin algılanan sinyal tarafından inhibe edildiği periyot ve senkronizasyon periyodu (Şekil 37.6). Engelleme süresi her zaman senkronizasyon süresinden daha kısadır ve birlikte hazırlık aralığını oluştururlar. Bir sonraki uygulanan kompleksin mutlaka otomatik aralığın değerine karşılık gelen bir süreden sonra meydana gelmesi gerekmez. İnhibisyon periyodu sırasında ventriküler sinyal algılanırsa, kalp pili senkronize bir pacing darbesi üretmez; aksine boşalacak ve yeni bir döngü başlayacak, ancak bu döngü sırasında inhibisyon dönemi olmayacak ve refrakter dönemden sonra senkronizasyon dönemi başlayacak (Şekil 37, c), dolayısıyla ortaya çıkan darbeler arası aralık şu şekilde olacaktır: stimülasyon aralığından daha büyüktür. Örneğin ilerleme hızı 60 ppm'ye ayarlanmıştır. Buna göre uyarılma aralığı 1000 ms'dir. Refrakter periyodunun 332 ms olduğunu varsayalım, inhibisyon periyodu tüm hazırlık aralığının 145 ms'sini kaplar. Bu, senkronizasyon süresinin kalan 523 ms olduğu anlamına gelir. Refrakter periyoddan 143 ms sonra inhibisyon periyodu sırasında herhangi bir sinyal oluşursa, kalp pili bunu algılayacak ve bunun sonucunda ventriküler zincir inhibe edilecek ve döngü yeniden başlayacaktır: refrakter periyodu 332 ms ve senkronizasyon periyodu 523 ms. Bu döngüde herhangi bir sinyal alınmazsa, döngünün sonunda ventriküle uyarıcı bir uyarı uygulanacaktır. Sonuç olarak, birbirini takip eden iki uyarıcı darbe arasındaki mesafenin 1330 ms olduğu ortaya çıktı (Şekil 37, d).

Kalp pili

Wikipedia'dan materyal - özgür ansiklopedi

Elektrikli kalp pili (ECS) veya yapay kalp pili (APV), kalbin ritmini etkilemek için tasarlanmış tıbbi bir cihazdır. Kalp pillerinin ana görevi, kalbi yeterince hızlı atmayan veya atriyumlar ile ventriküller arasında elektrofizyolojik bağlantı kopukluğu (atriyoventriküler blok) olan bir hastada kalp atış hızını korumak veya empoze etmektir. Stres fonksiyonel testlerini gerçekleştirmek için özel (tanısal) harici kalp pilleri de vardır.

Kalp pillerinin yaratılış tarihi

Elektrik akımı darbelerinin kas kasılmalarına neden olma yeteneği ilk kez İtalyan Alessandro Volta tarafından fark edildi. Daha sonra Rus fizyologlar Yu. M. Chagovets ve N. E. Vvedensky, elektriksel uyarıların kalp üzerindeki etkilerini incelediler ve bunların belirli kalp hastalıklarını tedavi etmek için kullanılma olasılığını öne sürdüler. 1927'de Hyman G. dünyanın ilk harici kalp pilini yarattı ve bunu klinikte nadir nabzı olan ve bilinç kaybı olan bir hastayı tedavi etmek için kullandı. Bu kombinasyon Morgagni-Edams-Stokes saldırısı (MES) olarak bilinir.

1951'de Amerikalı kalp cerrahları Callaghan ve Bigelow, nadir bir ritim ve MES ataklarıyla birlikte tam enine kalp bloğu gelişen bir hastayı ameliyattan sonra tedavi etmek için kalp pili kullandılar. Ancak bu cihazın büyük bir dezavantajı vardı; hastanın vücudunun dışında bulunuyordu ve kalbe giden uyarılar deri üzerinden geçen teller aracılığıyla taşınıyordu.

1958'de İsveçli bilim adamları (özellikle Rune Elmqvist) tamamen deri altına yerleştirilebilen bir kalp pili yarattılar. (Siemens-Elema). İlk uyarıcılar kısa ömürlüydü; hizmet ömürleri 12 ila 24 ay arasında değişiyordu.

Rusya'da kalp stimülasyonunun tarihi, Akademisyen A. N. Bakulev'in ülkenin önde gelen tasarımcılarına bir geliştirme teklifiyle başvurduğu 1960 yılına kadar uzanıyor. Tıbbi cihazlar. Ve sonra A. E. Nudelman başkanlığındaki savunma sanayiinin önde gelen kuruluşlarından biri olan Hassas Mühendislik Tasarım Bürosu'nda (KBTM) implante edilebilir ECS'nin ilk gelişimi başladı (A. A. Richter, V. E. Belgov). Aralık 1961'de, ilk Rus stimülatörü EX-2 ("Sivrisinek"), Akademisyen A. N. Bakulev tarafından tam atriyoventriküler bloğu olan bir hastaya implante edildi. EKS-2, 15 yılı aşkın süredir doktorların hizmetindeydi, binlerce hastanın hayatını kurtardı ve o dönemin dünyadaki en güvenilir ve minyatür uyarıcılarından biri haline geldi.

Kullanım endikasyonları

• Kardiyak aritmiler
• Hasta sinüs Sendromu

Stimülasyon teknikleri

Harici ilerleme hızı

Başlangıçta hastayı stabilize etmek için harici kalp pili kullanılabilir, ancak kalıcı kalp pili implantasyonunu dışlamaz. Teknik, göğüs yüzeyine iki uyarıcı plakanın yerleştirilmesini içerir. Bunlardan biri genellikle göğüs kemiğinin üst kısmında bulunur, ikincisi sol arkada, neredeyse son kaburga hizasındadır. Bir elektrik deşarjı iki plaka arasından geçtiğinde, kalp ve kaslar dahil, yolunda bulunan tüm kasların kasılmasına neden olur. göğsüs kafesi.

Harici stimülatöre sahip bir hasta uzun süre gözetimsiz bırakılmamalıdır. Hastanın bilinci açıksa bu tip uyarılar göğüs duvarı kaslarının sık kasılmasından dolayı rahatsızlık verecektir. Ayrıca göğüs duvarı kaslarının uyarılması, kalp kasının uyarılması anlamına gelmemektedir. Genel olarak yöntem yeterince güvenilir olmadığından nadiren kullanılır.

Geçici endokardiyal stimülasyon (TECS)

Stimülasyon, merkezi bir venöz kateterden kalp boşluğuna geçirilen bir prob elektrotu aracılığıyla gerçekleştirilir. Prob elektrotunun takılması işlemi steril koşullar altında gerçekleştirilir, en iyi seçenek Bunun için prob elektrotunun kendisi ve dağıtım araçları da dahil olmak üzere tek kullanımlık steril kitlerin kullanılmasıdır. Uzak uç Elektrot sağ atriyuma veya sağ ventriküle yerleştirilir. Proksimal uç, herhangi bir uygun harici stimülatöre bağlantı için iki evrensel terminalle donatılmıştır.

Geçici pacing genellikle hastanın hayatını kurtarmak için kullanılır. kalıcı kalp pili implantasyonundan önceki ilk adım olarak. Belirli koşullar altında (örneğin, geçici ritm ve iletim bozukluklarıyla birlikte akut miyokard enfarktüsü durumunda veya aşırı dozda ilaç nedeniyle geçici ritim/iletim bozuklukları durumunda), hasta, geçici stimülasyonun ardından kalıcı stimülasyona aktarılmayacaktır.

Kalıcı kalp pilinin implantasyonu

Kalıcı kalp pilinin implantasyonu küçük bir cerrahi müdahaledir ve kateter laboratuvarında gerçekleştirilir. Hastaya genel anestezi yapılmaz, sadece operasyon yapılacak bölgeye lokal anestezi yapılır. Operasyon birkaç aşamayı içerir: cilt ve deri altı dokusunun kesilmesi, damarlardan birinin izolasyonu (çoğunlukla - KAFA, o aynı v.cephalica), X-ışını kontrolü altında bir veya daha fazla elektrotun bir damardan kalbin odacıklarına geçirilmesi, harici bir cihaz kullanılarak kurulu elektrotların parametrelerinin kontrol edilmesi (stimülasyon eşiğinin, duyarlılığın vb. belirlenmesi), elektrotların damar oluşturan deri altı doku kalp pili gövdesi için yatak, stimülatörü elektrotlara bağlamak, yarayı dikmek.

Tipik olarak stimülatör gövdesi göğüsteki deri altı yağ dokusunun altına yerleştirilir. Rusya'da, uyarıcıların sola (sağ elini kullananlar) veya sağa (solaklar ve diğer bazı durumlarda - örneğin solda cilt izlerinin varlığında) implante edilmesi gelenekseldir. Yerleştirme konusuna her durumda ayrı ayrı karar verilir. Dış kabuk uyarıcı nadiren reddedilmeye neden olur, çünkü titanyumdan veya vücuda zarar vermeyen özel bir alaşımdan yapılmıştır.

Transözofageal pacing

Teşhis amacıyla, bazen kalbin invazif olmayan elektrofizyolojik çalışması olarak da adlandırılan transözofageal pacing (TEPS) yöntemi de kullanılır. Bu teknik, sinüs düğümünde fonksiyon bozukluğundan şüphelenilen hastalarda, geçici atriyoventriküler iletim bozuklukları, paroksismal ritim bozuklukları, aksesuar yolların (APP) varlığından şüphelenilen hastalarda ve bazen egzersiz bisikleti ergometresi veya koşu bandı testinin yerine kullanılır.

Çalışma aç karnına gerçekleştirilir. Hasta kanepede yatıyor. Burun yoluyla (daha az sıklıkla ağız yoluyla), yemek borusuna özel bir iki veya üç kutuplu elektrot probu yerleştirilir; bu prob, yemek borusuna, sol atriyumun yemek borusu ile temas ettiği seviyeye yerleştirilir. Bu pozisyonda stimülasyon, genellikle 5 ila 15 V arasındaki voltaj darbeleriyle gerçekleştirilir; sol atriyumun yemek borusuna yakınlığı, ritmin kalbe uygulanmasına izin verir.

Kalp pili olarak TEEKSP gibi özel harici kalp pili cihazları kullanılır.

Stimülasyon farklı amaçlar için farklı yöntemler kullanılarak gerçekleştirilir. Prensip olarak, artan bir stimülasyon (doğal ritmin frekanslarına yakın frekanslar), sık (140 ila 300 imp/dakika arası), ultra frekanslı (300 ila 1000 imp/dakika arası) ve ayrıca programlanmış (bu durumda) vardır. , "sürekli bir dizi" uyarı verilmez ve bunların grupları (İngilizce terminoloji patlamasıyla "paketler", "voleybolu") farklı frekanslarda, özel bir algoritma kullanılarak programlanır).

Transözofageal stimülasyon güvenli bir tanı yöntemidir çünkü kalp üzerindeki etkisi kısa sürelidir ve stimülatör kapatıldığında anında durur. Dakikada 170 atımdan daha yüksek frekanslarla stimülasyon 1-2 saniye süreyle gerçekleştirilir ve bu da oldukça güvenlidir.

TEES'in çeşitli hastalıklardaki tanısal etkinliği farklılık göstermektedir. Bu nedenle çalışma yalnızca katı endikasyonlara göre yürütülmektedir. TEES'in tam ve/veya ayrıntılı bilgi sağlamadığı durumlarda, hasta, çok daha zor ve pahalı olan, kateter laboratuvarında gerçekleştirilen ve kalbin içine bir kateter elektrotunun yerleştirilmesini içeren invaziv kalp EPI'sinden geçmek zorunda kalır. kalp boşluğu.

Transözofageal elektriksel stimülasyon yöntemi bazen tedavi için kullanılır: paroksismal atriyal flutterın (ancak atriyal fibrilasyonun değil) veya bazı supraventriküler paroksismal taşikardi türlerinin hafifletilmesi.

Kalp pilinin temel işlevleri

Kalp pili küçük, kapalı çelik bir cihazdır. Kasa, pili ve mikroişlemci ünitesini barındırır. Tüm modern stimülatörler, kalbin kendi elektriksel aktivitesini (ritmini) algılar ve belirli bir süre boyunca bir duraklama veya başka bir ritim/iletim bozukluğu meydana gelirse, cihaz kalp kasını uyaracak impulslar üretmeye başlar. Aksi takdirde, yeterli doğal ritim mevcutsa kalp pili uyarı üretmez. Bu işleve daha önce "talep üzerine" veya "talep üzerine" adı veriliyordu.

Nabız enerjisi joule cinsinden ölçülür, ancak pratikte implante edilebilir kalp pilleri için voltaj ölçeği (volt cinsinden) ve harici uyarıcılar için voltaj ölçeği (volt cinsinden) veya akım (amper cinsinden) kullanılır.

Frekans uyarlama işlevine sahip implante edilebilir kalp pilleri vardır. algılayan bir sensörle donatılmıştır. fiziksel aktivite hasta. Çoğu zaman sensör bir ivmeölçer, bir hızlanma sensörüdür. Bununla birlikte, dakikadaki ventilasyona veya elektrokardiyogram parametrelerindeki (QT aralığı) ve diğer bazı parametrelerdeki değişikliklere göre fiziksel aktiviteyi belirleyen sensörler de vardır. Stimülatör işlemcisi tarafından işlendikten sonra sensörden alınan insan vücudunun hareketi hakkındaki bilgiler, stimülasyonun sıklığını kontrol ederek, bunun fiziksel aktivite sırasında hastanın ihtiyaçlarına göre uyarlanmasına olanak tanır.

Bazı kalp pili modelleri, özel stimülasyon modları nedeniyle aritmilerin (atriyal fibrilasyon ve çarpıntı, paroksismal supraventriküler taşikardi vb.) oluşumunu kısmen önleyebilir. aşırı hızlanma pacing'i (hastanın kendi ritmine göre ritimde zorla artış) ve diğerleri. Ancak bu fonksiyonun etkinliğinin düşük olduğu, dolayısıyla kalp pilinin varlığı gösterilmiştir. Genel dava aritmilerin ortadan kaldırılacağını garanti etmez.

Modern kalp pilleri kalp fonksiyonuna ilişkin verileri toplayabilir ve saklayabilir. Daha sonra doktor, özel bir bilgisayar cihazı - bir programcı kullanarak bu verileri okuyabilir ve kalp ritmini ve bozukluklarını analiz edebilir. Bu, yeterli reçetenin yazılmasına yardımcı olur. İlaç tedavisi ve yeterli stimülasyon parametrelerini seçin. İmplante kalp pilinin programlayıcı ile çalışması en az 6 ayda bir, bazen daha sık kontrol edilmelidir.

Uyarıcı etiketleme sistemi

Kalp pilleri tek odacıklı (sadece ventrikülü veya sadece atriyumu uyarmak için), iki odacıklı (hem atriyum hem de ventrikülü uyarmak için) ve üç odacıklıdır (sağ atriyum ve her iki ventrikülü uyarmak için). Ayrıca implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler kullanılmaktadır.

1974 yılında uyarıcıların işlevlerini tanımlamak için üç harfli kodlardan oluşan bir sistem geliştirildi. Geliştiriciye göre bu koda ICHD (Toplumlararası Kalp Hastalıkları Komisyonu) adı verildi.

Daha sonra, yeni kalp pili modellerinin oluşturulması, beş harfli ICHD kodunun ortaya çıkmasına ve daha sonra önerilere uygun olarak kalp ritmi üzerinde elektriksel etkiye sahip implante edilebilir sistemler - kalp pilleri, kardiyoverterler ve defibrilatörler için beş harfli koda dönüştürülmesine yol açtı. İngiliz Pacing ve Elektrofizyoloji Grubu – BREG) ve Kuzey Amerika Pacing ve Elektrofizyoloji Derneği (NASPE). Şu anda kullanımda olan son koda NASPE/BREG (NBG) adı veriliyor.

Rusya'da geleneksel olarak birleşik kodlamaya benzer bir şey kullanılır: frekans uyarlaması olmayan stimülasyon modları için üç harfli ICHD kodu kullanılır ve frekans uyarlamalı modlar için NASPE/BREG'in (NBG) ilk 4 harfi kullanılır. kodu kullanılır.

NBG koduna göre:

Bu tablodaki tanımlar İngilizce kelimelerin kısaltmalarıdır: A – atriyum, V – ventrikül, D – ikili, I – inhibisyon, S – tek (1 ve 2 pozisyonlarında), T – tetikleme, R – hıza uyarlanabilir.

Örneğin, bu sisteme göre KDV şu anlama gelecektir: atriyal ritim tespit modunda bir stimülatör ve frekans uyarlaması olmadan biyokontrol modunda ventriküler stimülasyon.

En yaygın pacing modları: VVI - isteğe bağlı tek odacıklı ventriküler pacing ( eski Rus terminolojisine göre “R-inhibe edilmiş ventriküler stimülasyon”),VVIR – frekans uyarlamasıyla aynı, AAI – isteğe bağlı tek odacıklı atriyal stimülasyon ( eski Rus terminolojisine göre “P-inhibe edilmiş atriyal stimülasyon”),AAIR – frekans adaptasyonu ile aynı, DDD – çift odacıklı atriyoventriküler biyokontrollü stimülasyon, DDDR – frekans adaptasyonu ile aynı. Atriyum ve ventrikülün sıralı uyarılmasına denir. ardışık.

VOO/DOO – asenkron ventriküler stimülasyon/asenkron sıralı stimülasyon (klinik uygulamada sabit olarak kullanılmaz, örneğin manyetik bir test sırasında veya harici elektromanyetik girişimin varlığında stimülatörün özel çalışma durumlarında meydana gelir. Transözofajiyal) Pacing çoğunlukla AOO modunda gerçekleştirilir (resmi olarak bu standart tanımlamalarla çelişmez, ancak endokardiyal stimülasyon sırasında atriyumun sağda olması ve TEES'te sol olması gerekir)).

Örneğin DDD tipi bir uyarıcının prensipte programlı olarak VVI veya VAT moduna geçirilebileceği oldukça açıktır. Dolayısıyla, NBG kodu hem belirli bir kalp pilinin temel yeteneğini hem de çalışma modu herhangi bir zamanda cihaz. (Örneğin: AAI modunda çalışan IVR tipi DDD). Yabancı ve bazı yerli üreticilerin çift odacıklı stimülatörleri, diğer şeylerin yanı sıra, bir "mod değiştirme" işlevine sahiptir (anahtar modu standart bir uluslararası addır). Bu nedenle, örneğin, DDD modunda IVR implante edilmiş bir hastada atriyal fibrilasyon gelişirse, stimülatör DDIR moduna vs. geçer. Bu, hastanın güvenliğini sağlamak için yapılır.

Bazı IVR üreticileri uyarıcıları için bu kodlama kurallarını genişletiyor. Örneğin Sorin Group, Symphony tipi IVR için AAIsafeR (aynı zamanda AAIsafeR–R) olarak belirlenmiş bir modu kullanır. Medtronic, IVR Versa ve Adapta'sı için temelde benzer bir modu AAI olarak belirler<=>DDD vb.

Biventriküler pacing (BVP, biventriküler pacing)

Bazı kalp hastalıklarında atriyum, sağ ve sol ventriküllerin asenkron olarak kasılması durumu mümkündür. Bu tür asenkron çalışma, kalbin pompa olarak performansında azalmaya yol açarak kalp yetmezliği ve dolaşım yetmezliğinin gelişmesine yol açar.

Bu teknikte (BVP), sağ atriyuma ve her iki ventrikülün miyokardına uyarıcı elektrotlar yerleştirilir. Bir elektrot sağ atriyumda bulunur, sağ ventrikülde elektrot boşluğuna yerleştirilir ve venöz sinüs yoluyla sol ventriküle beslenir.

Bu tür stimülasyona aynı zamanda kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) de denir.

Atriyumun ve sol ve sağ ventriküllerin sıralı uyarılması için parametrelerin seçilmesiyle, bazı durumlarda uyumsuzluğu ortadan kaldırmak ve kalbin pompalama fonksiyonunu iyileştirmek mümkündür. Kural olarak, bu tür cihazlar için gerçekten yeterli parametreleri seçmek için, yalnızca hastayı yeniden programlamak ve izlemek değil, aynı zamanda ekokardiyografiyi (VTI - hacimsel kan akış hızı integrali dahil olmak üzere kardiyak çıktı parametrelerinin belirlenmesiyle) eşzamanlı olarak izlemek de gereklidir.

Günümüzde PCT, ICD fonksiyonları ve tabii ki bradiaritmi uyarımı sağlayan kombine cihazlar kullanılabilmektedir. Ancak bu tür cihazların maliyeti hala çok yüksektir ve bu da kullanımlarını sınırlamaktadır.

İmplante edilebilir kardiyoverter-defibrilatörler (ICD, IKVD)

Bir hastanın dolaşım durması, yalnızca kalp pili durduğunda veya iletim bozuklukları (blokajlar) oluştuğunda değil, aynı zamanda ventriküler fibrilasyon veya ventriküler taşikardi meydana geldiğinde de meydana gelebilir.

Bir kişinin bu nedenle dolaşım durması riski yüksekse, kardiyoverter-defibrilatör implante edilir. Bradistolik ritim bozukluklarına yönelik stimülasyon fonksiyonuna ek olarak, ventriküler fibrilasyonu (ayrıca ventriküler flutter, ventriküler taşikardi) kesme fonksiyonuna da sahiptir. Bu amaçla, tehlikeli bir durumu fark ettikten sonra, kardiyoverter-defibrilatör 12 ila 35 J'lik bir şok verir ve çoğu durumda normal durumu geri getirir. normal ritim veya en azından yaşamı tehdit eden ritim bozukluklarını durdurur. İlk şok etkisizse cihaz bunu 6 defaya kadar tekrarlayabilir. Buna ek olarak, modern ICD'ler, deşarjın kendisine ek olarak, çeşitli parametrelerle programlanmış stimülasyonun yanı sıra sık ve patlamalı stimülasyon sağlamak için çeşitli şemaları kullanabilir. Çoğu durumda bu, hayatı tehdit eden aritmilerin şok uygulamadan durdurulmasını mümkün kılar. Böylece klinik etkisinin yanı sıra hasta için daha fazla konfor sağlanır (ağrılı akıntı olmaz) ve cihazın pilinden tasarruf sağlanır.

Kalp pili tehlikesi

Kalp pili, birçok modern teknik ve yazılım çözümünü uygulayan yüksek teknolojiye sahip bir cihazdır. İçinde, dahil. çok kademeli güvenliğin sağlanması sağlanmaktadır.

Elektromanyetik alanlar şeklinde harici girişim ortaya çıktığında, stimülatör asenkron çalışma moduna geçer, yani. bu müdahalelere yanıt vermeyi durdurur.

Taşisistolik ritim bozukluklarının gelişmesiyle birlikte, çift odacıklı stimülatör, ventriküler stimülasyonun güvenli bir frekansta olmasını sağlamak için modları değiştirir.

Pil zayıf olduğunda, stimülatör, pil değiştirilene kadar bir süre hayat kurtaran stimülasyon (VVI) sağlamak için yerleşik işlevlerinden bazılarını devre dışı bırakır.

Ayrıca hasta güvenliğini sağlamak için başka mekanizmalar da kullanılmaktadır.

Son yıllarda programcıyla uzaktan alışveriş yapma özelliğine sahip kalp pili bulunan bir hastaya kasten zarar verme ihtimali medyada çokça tartışılıyor. Prensipte, ikna edici bir şekilde gösterilen böyle bir olasılık mevcuttur. Ancak lütfen şunu unutmayın:

• Şu anda kullanılan yabancı ve yerli kalp pillerinin çoğu, programlama için programcı kafasıyla yakın temas gerektirir; uzaktan etkilere hiç duyarlı değil;
• Potansiyel bir bilgisayar korsanının, üreticinin teknolojik sırrı olan kalp pili ile değişim kodları hakkında bilgi sahibi olması gerekir. Stimülatörü bu kodlar olmadan etkileme girişimi, diğer deterministik olmayan müdahalelerde olduğu gibi, eşzamansız bir moda girmesine ve dış bilgileri algılamayı tamamen bırakmasına ve dolayısıyla zarar vermeyeceğine yol açacaktır;
• Stimülatörün kalp üzerindeki etki olasılığı güvenlik nedeniyle yapısal olarak sınırlıdır;
• hacker'ın bu hastanın genel olarak bir uyarıcıya, özel olarak ise bir markaya sahip olduğunu ve belirli etkilerin bu hastaya sağlık durumu nedeniyle zarar verdiğini bilmesi gerekir.

Dolayısıyla hastaya böyle bir saldırının tehlikesi düşük görünüyor. IVR üreticilerinin uzak değişim protokollerini kriptografik olarak korumak için daha fazla önlem alması muhtemeldir.

Kalp pili arızası

Prensip olarak, diğer herhangi bir cihaz gibi, kalp pili de arızalanabilir. Bununla birlikte, modern mikroişlemci teknolojisinin yüksek güvenilirliği ve stimülatörde kopyalanmış güvenlik sistemlerinin varlığı dikkate alındığında, bu son derece nadiren gerçekleşir, arıza olasılığı yüzde yüzde biri kadardır. Hastaya zarar vermeyi reddetme olasılığı daha da azdır. Belirli bir uyarıcının başarısızlığının nasıl ortaya çıkacağını ve bu durumda ne yapılması gerektiğini doktorunuza sormalısınız.

Ancak vücuttaki varlığı yabancı cisim– özellikle elektronik bir cihaz – yine de hastanın belirli güvenlik önlemlerine uymasını gerektirir.

Kalp pili olan bir hasta için davranış kuralları

Kalp pili taşıyan her hastanın belirli kısıtlamalara uyması gerekir.

• Güçlü manyetik ve elektromanyetik alanlara, mikrodalga alanlarına ve ayrıca implantasyon alanının yakınındaki herhangi bir mıknatısa doğrudan maruz BIRAKMAYIN.
• Kendinizi elektrik akımına maruz BIRAKMAYIN.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) YAPMAYIN.
• Çoğu fizyoterapi yönteminin (ısıtma, manyetik terapi vb.) ve elektriksel etkiyle ilişkili birçok kozmetik müdahalenin (özel listenin güzellik uzmanlarıyla kontrol edilmesi gerekir) kullanılması YASAKTIR.
• Işın stimülatör gövdesine yönlendirilerek ultrason muayenesi (ultrason) yapılması YASAKTIR.
• Stimülatörün yerleştirildiği bölgedeki göğse vurmak veya cihazı deri altından çıkarmaya çalışmak YASAKTIR.
• Aşağıdaki durumlarda monopolar elektrokoagülasyonun kullanılması YASAKTIR: cerrahi müdahaleler(Endoskopik dahil), bipolar pıhtılaşmanın kullanımı mümkün olduğu kadar sınırlandırılmalı ve ideal olarak hiç kullanılmamalıdır.

Bir cep telefonunun veya başka bir kablosuz telefonun stimülatöre 20-30 cm'den daha yakın hale getirilmemesi tavsiye edilir; diğer taraftan da müzik çaların stimülatöre yakın olmayacak şekilde yerleştirilmesi daha iyidir. bilgisayar ve benzeri cihazlar dahil. taşınabilir. Her türlü röntgen muayenesini gerçekleştirebilirsiniz. bilgisayarlı tomografi (BT) Evde veya sahada çalışabilir, araçları kullanabilirsiniz. Elektrikli aletler, iyi çalışır durumda olmaları koşuluyla (elektrik çarpması riski olmaması için) Kırıcı çekiçlerin ve elektrikli matkapların yanı sıra çim biçme makinelerinin kullanımı sınırlandırılmalıdır. Ahşabın elle biçilmesi ve doğranması dikkatli yapılmalı ve mümkünse bundan kaçınılmalıdır. Temas-travmatik türlerden kaçınarak ve stimülatör alanı üzerinde yukarıda belirtilen mekanik etkilerden kaçınarak beden eğitimi ve spor yapabilirsiniz. Üzerinde büyük yükler omuz kuşağı. İmplantasyondan sonraki ilk 1-3 ayda implantasyon tarafındaki kol hareketlerinin sınırlandırılması, yatay çizginin üzerinde ani kaldırmalardan ve yana doğru ani kaçırmalardan kaçınılması önerilir. 2 ay sonra genellikle bu kısıtlamalar kaldırılır. Yüzmeye izin verilir.

Mağazalar ve havalimanlarındaki kontroller (“çerçeveler”) aslında stimülatörü bozamaz, ancak ya bunların üzerinden geçmemeniz (bunun için kalp pili sahibinin kartını güvenliğe göstermeniz gerekir) ya da buralarda kalış sürenizi azaltmanız tavsiye edilir. etki alanı minimuma indirilir.

Kalp pili olan bir hastanın, cihazın bir programlayıcı kullanılarak kontrol edilmesi için derhal bir doktora gitmesi gerekir. Kendiniz hakkında bilgi sahibi olmanız şiddetle tavsiye edilir: implante edilen cihazın markası (adı), implantasyon tarihi ve nedeni.

EKG'de kalp pili

Kalp pilinin çalışması elektrokardiyogramın (EKG) resmini önemli ölçüde değiştirir. Aynı zamanda çalışan bir stimülatör, EKG'deki komplekslerin şeklini öyle bir değiştirir ki, onlardan herhangi bir şey yargılamak imkansız hale gelir. Özellikle uyarıcının çalışması iskemik değişiklikleri ve miyokard enfarktüsünü maskeleyebilir. Öte yandan, çünkü modern uyarıcılar "talep üzerine" çalışır; elektrokardiyogramda uyarıcının çalıştığına dair işaretlerin olmaması, onun bozulduğu anlamına gelmez. Her ne kadar çoğu zaman bakım personelinin ve bazen doktorların uygun gerekçeler olmadan hastaya "stimülatörünüz çalışmıyor" dedikleri durumlar olsa da, bu durum hastayı büyük ölçüde rahatsız eder. Ek olarak, sağ ventriküler stimülasyonun uzun süreli varlığı, bazen iskemik değişiklikleri simüle ederek kendi EKG komplekslerinin şeklini de değiştirir. Bu fenomene “Chaterje sendromu” denir (daha doğru bir ifadeyle Chatterjee, adını ünlü kardiyolog Kanu Chatterjee'den almıştır).

Bu nedenle: kalp pili varlığında EKG'nin yorumlanması zordur ve özel eğitim gerektirir; Akut kardiyak patolojiden (iskemi, kalp krizi) şüpheleniliyorsa bunların varlığı/yokluğu diğer yöntemlerle (genellikle laboratuvar) doğrulanmalıdır. Stimülatörün doğru/yanlış çalışmasına ilişkin kriter genellikle düzenli bir EKG değil, bir programlayıcıyla yapılan test ve bazı durumlarda günlük EKG izlemesidir.

Kalp pili olan bir hastada EKG sonucu

İmplante edilmiş IVR'li bir hastada EKG'yi tanımlarken aşağıdakiler belirtilir:

• kalp pilinin varlığı;
• biliniyorsa veya açıksa çalışma modu (çift odacıklı uyarıcıların farklı çalışma modlarına sahip olduğu, aralarında geçişin vuruştan atıma, yani her kasılmada dahil olmak üzere sürekli olarak gerçekleştirilebileceği dikkate alınmalıdır);
• normal bir EKG standartlarına göre kendi komplekslerinizin (varsa) tanımı (yorumun kendi kompleksleriniz kullanılarak yapıldığını transkript ile belirtmek gerekir);
• bunun için gerekçeler varsa, IVR'nin arızasına ilişkin karar (“algılama fonksiyonunun ihlali”, “stimülasyon fonksiyonunun ihlali”, “elektronik devrenin ihlali”).

IVR'li bir hastada günlük EKG'yi açıklarken aşağıdakiler belirtilir:

• ritimlerin oranı (moddaki IVR ritmi dahil her ritmin ne kadar süreyle kaydedildiği.);
• Holter monitörünü tanımlamak için olağan kurallara göre ritim frekansları;
• monitör verilerinin standart kod çözme;
• IVR'nin işleyişine ilişkin tespit edilen ihlaller hakkında bilgi ("tespit fonksiyonunun ihlali", "stimülasyon fonksiyonunun ihlali", "elektronik devrenin ihlali"), bunun için gerekçeler varsa, tespit edilen tüm ihlal türleri ve Az sayıda bölüm olması durumunda, tüm bölümler sonuç kısmında gösterilmelidir. EKG parçalarının çıktısı zaman içinde anlatılan anda. IVR işlevinde herhangi bir işlev bozukluğu belirtisi yoksa, "IVR işlevinde herhangi bir işlev bozukluğu belirtisi tanımlanmadı" kaydının yapılması kabul edilebilir.

Modern IVR'lerin çalışmasını analiz ederken, bir dizi fonksiyonun (histerezis, sözde Wenckebach, mod değiştirme ve taşikardiye diğer tepkiler, MVP, vb.) stimülatörün yanlış çalışmasını simüle edebileceği dikkate alınmalıdır. Dahası hiçbir yol yok EKG'yi kullanarak doğru işlemi yanlış işlemden ayırt edin. Fonksiyonel teşhis doktoru, stimülatörlerin programlanması konusunda özel bir eğitime sahip değilse ve belirli bir hasta için bu özel IVR'nin programlanmış modları hakkında kapsamlı verilere sahip değilse, bu cihazın yeterliliği hakkında nihai karar verme hakkına sahip değildir. IVR operasyonu (cihazın belirgin işlev bozukluğu durumları hariç). Şüpheli durumlarda, hastalar IVR programlama/doğrulama alanına konsültasyon için yönlendirilmelidir.

Ayrıca bakınız

• Kardiyoloji
• Kalbin iletim sistemi

bir beyefendinin içeriğini algılar

Web sayfanızdaki herhangi bir kelimeye çift tıkladığınızda açılan bilgi pencereleri (Sensagent'ın tam içeriği). Sitelerinizden bağlamsal açıklama ve çeviri yapın!

SensagentBox ile sitenize gelen ziyaretçiler, Sensagent.com tarafından sağlanan 5 milyondan fazla sayfadaki güvenilir bilgilere erişebilirler. Sitenize uygun tasarımı seçin.

Site içeriğinizi iyileştirin

XML yoluyla Sensagent'tan sitenize yeni içerik ekleyin.

Ürünleri veya eklentileri tarayın

En iyi ürünlere ulaşmak için XML erişimi edinin.

Görüntüleri indeksleyin ve meta verileri tanımlayın

Meta verilerinizin anlamını düzeltmek için XML erişimi edinin.

Fikrinizi açıklamak için lütfen bize e-posta gönderin.

İngilizce kelime oyunları şunlardır:

Lettris, tüm tuğlaların aynı kare şekle ancak farklı içeriğe sahip olduğu ilginç bir tetris klon oyunudur. Her kare bir harf taşır. Kareleri ortadan kaldırmak ve diğer karelere yer açmak için düşen karelerden İngilizce kelimeleri (sol, sağ, yukarı, aşağı) bir araya getirmeniz gerekir.

Boggle, 16 harften oluşan bir tabloda mümkün olduğu kadar çok kelimeyi (3 harf veya daha fazla) bulmanız için size 3 dakika verir. Ayrıca 16 harften oluşan ızgarayı da deneyebilirsiniz. Harfler bitişik olmalıdır ve daha uzun kelimeler daha iyi puan alır. Bakalım Şöhretler Listesi'ne girebilecek misiniz?

İngilizce tanımların çoğu WordNet tarafından sağlanmaktadır.

İngilizce eş anlamlılar sözlüğü temel olarak The Integral Dictionary'den (TID) türetilmiştir.

İngilizce Ansiklopedisi Wikipedia (GNU) tarafından lisanslanmıştır.

Çevirileri bulmak için hedef dili değiştirin.

İpuçları: Daha fazla bilgi edinmek için iki dilde anlamsal alanlara göz atın (bkz. Fikirlerden kelimelere).

0,125 saniyede hesaplanır

Telif Hakkı © 2012 sensagent Corporation: Çevrimiçi Ansiklopedi, Eş Anlamlılar Sözlüğü, Sözlük tanımları ve daha fazlası. Her hakkı saklıdır.

Çerezler hizmetlerimizi sunmamıza yardımcı olur. Hizmetlerimizi kullanarak çerez kullanımımızı kabul etmiş olursunuz. Daha fazlasını bul