8. Plazma pıhtılaşma hemostaz düzelticilerinin transfüzyonu
8.1. Plazma pıhtılaşma hemostaz düzelticilerinin özellikleri
8.2. Plazma transfüzyonu için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar
taze dondurulmuş
8.3. Taze dondurulmuş plazma transfüzyonunun özellikleri
8.4. Taze dondurulmuş plazmanın transfüzyonu sırasındaki reaksiyonlar
Plazma, kanın hücresel elementlerden yoksun sıvı kısmıdır. Normal plazma hacmi toplam vücut ağırlığının yaklaşık %4'üdür (40 - 45 ml/kg). Plazma bileşenleri normal dolaşımdaki kan hacmini ve sıvı durumunu korur. Plazma proteinleri kolloid-onkotik basıncını ve dengesini hidrostatik basınçla belirler; Ayrıca kan pıhtılaşması ve fibrinoliz sistemlerinin dengeli bir durumunu korurlar. Ayrıca plazma, kanın elektrolit dengesini ve asit-baz dengesini de sağlar.
Tıbbi uygulamada taze dondurulmuş plazma, doğal plazma, kriyopresipitat ve plazma preparatları kullanılır: albümin, gama globulinler, kan pıhtılaşma faktörleri, fizyolojik antikoagülanlar (antitrombin III, protein C ve S), fibrinolitik sistemin bileşenleri.
8.1. Plazma pıhtılaşma hemostaz düzelticilerinin özellikleri
Taze dondurulmuş plazma, kanın boşaltılmasından sonraki 4 ila 6 saat içinde santrifüjleme veya aferez yoluyla kırmızı kan hücrelerinden ayrılan ve saatte -30°C sıcaklığa kadar tamamen donmasını sağlayan düşük sıcaklıktaki bir buzdolabına yerleştirilen plazma anlamına gelir. Bu plazma tedarik modu, uzun vadeli (bir yıla kadar) depolanmasını sağlar. Taze dondurulmuş plazmada kararsız (V ve VIII) ve stabil (I, II, VII, IX) pıhtılaşma faktörleri optimal oranda korunur.
Fraksiyonasyon sırasında kriyopresipitat plazmadan çıkarılırsa, plazmanın geri kalan kısmı, kendi kullanım endikasyonlarına sahip olan plazmanın süpernatan fraksiyonudur (kriyosüpernatan).
Suyun plazmadan ayrılmasından sonra, toplam protein ve plazma pıhtılaşma faktörlerinin, özellikle IX'un konsantrasyonu önemli ölçüde artar - bu tür plazmaya "konsantre doğal plazma" denir.
Transfüze edilen taze donmuş plazmanın AB0 sistemine göre alıcıyla aynı grupta olması gerekir. Taze dondurulmuş plazma hücre içermeyen bir ortam olduğundan Rh sistemine göre uyumluluk zorunlu değildir, ancak taze dondurulmuş plazmanın hacim transfüzyonlarında (1 litreden fazla) Rh uyumluluğu gerekir. Minör eritrosit antijenleri için uyumluluk gerekli değildir.
Taze dondurulmuş plazmanın aşağıdaki standart kalite kriterlerini karşılaması arzu edilir: protein miktarının 60 g/l'den az olmaması, hemoglobin miktarının 0,05 g/l'den az olması, potasyum seviyesinin 5 mmol/l'den az olması. Transaminaz düzeyleri normal sınırlar içinde olmalıdır. Frengi, hepatit B ve C ve HIV belirteçlerine yönelik testlerin sonuçları negatiftir.
Çözüldükten sonra plazma bir saat içinde kullanılmalıdır; plazma yeniden dondurulamaz. İÇİNDE acil bir durumda tek grup taze donmuş plazmanın yokluğunda, AB(IV) grubu plazmanın herhangi bir kan grubuna sahip bir alıcıya transfüzyonuna izin verilir.
Bir doz kandan santrifüj edilerek elde edilen taze donmuş plazmanın hacmi 200 - 250 ml'dir. Çift donörlü plazmaferez yapılırken plazma verimi 400 – 500 ml olabilirken donanım plazmaferezi 600 ml’yi geçemez.
8.2. Taze dondurulmuş plazma transfüzyonu için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar
Taze dondurulmuş plazma transfüzyonlarının reçetelenmesi için endikasyonlar şunlardır:
Çeşitli kökenlerden (septik, hemorajik, hemolitik) veya başka nedenlerden (amniyotik sıvı embolisi, çarpışma sendromu, ezilmiş doku ile ciddi yaralanmalar, özellikle akciğerlerde kapsamlı cerrahi operasyonlar) kaynaklanan şokların seyrini zorlaştıran akut yayılmış intravasküler pıhtılaşma (DIC) , kan damarları, beyin beyni, prostat), masif transfüzyon sendromu.
Hemorajik şok ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun gelişmesiyle birlikte akut masif kan kaybı (dolaşımdaki kan hacminin% 30'undan fazlası);
Plazma pıhtılaşma faktörlerinin üretiminde bir azalmanın ve buna bağlı olarak dolaşımdaki eksikliklerin (akut fulminan hepatit, karaciğer sirozu) eşlik ettiği karaciğer hastalıkları;
Dolaylı antikoagülanların (dikoumarin ve diğerleri) aşırı dozda alınması;
Trombotik trombositopenik purpura (Moschkowitz hastalığı), şiddetli zehirlenme, sepsis, akut dissemine intravasküler pıhtılaşma sendromu olan hastalarda terapötik plazmaferez yapılırken;
Plazma fizyolojik antikoagülanların eksikliğinden kaynaklanan koagülopatiler.
Dolaşımdaki kan hacmini yenilemek amacıyla (bunun için daha güvenli ve daha ekonomik yöntemler vardır) veya parenteral beslenme amacıyla taze dondurulmuş plazmanın transfüzyonu önerilmez. Önemli bir transfüzyon geçmişi olan veya konjestif kalp yetmezliği bulunan kişilere taze donmuş plazma transfüzyonları reçete edilirken dikkatli olunmalıdır.
8.3. Taze dondurulmuş plazma transfüzyonunun özellikleri
Taze dondurulmuş plazmanın transfüzyonu, klinik endikasyonlara bağlı olarak filtreli standart bir kan transfüzyon sistemi aracılığıyla - bir akışta veya damlamada; şiddetli hemorajik sendromlu akut DIC'de - bir akışta gerçekleştirilir. Taze dondurulmuş plazmanın aynı kap veya şişeden birden fazla hastaya transfüzyonu yasaktır.
Taze donmuş plazmanın transfüzyonu sırasında biyolojik bir test yapılması gerekir (kan gazı taşıyıcılarının transfüzyonuna benzer). Taze dondurulmuş plazma infüzyonunun başlamasından sonraki ilk birkaç dakika, transfüze edilen hacmin küçük bir kısmı alıcının dolaşımına girdiğinde, olası anafilaktik, alerjik ve diğer reaksiyonların ortaya çıkması açısından belirleyicidir.
Transfüze edilen taze donmuş plazmanın hacmi klinik endikasyonlara bağlıdır. DIC ile ilişkili kanama için hemodinamik parametrelerin ve santral venöz basıncın kontrolü altında en az 1000 ml taze donmuş plazmanın tek seferde uygulanması endikedir. Koagülogramın ve klinik tablonun dinamik izlenmesi altında aynı hacimlerde taze dondurulmuş plazmanın yeniden uygulanması sıklıkla gereklidir. Bu durumda küçük miktarlarda (300 - 400 ml) plazma verilmesi etkisizdir.
Akut yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun gelişmesiyle birlikte, akut masif kan kaybı durumunda (yetişkinler için dolaşımdaki kan hacminin% 30'undan fazlası - 1500 ml'den fazla), transfüze edilen taze dondurulmuş plazma miktarı en az 25 olmalıdır. - Kan kaybını telafi etmek için reçete edilen transfüzyon ortamının toplam hacminin %30'u; en az 800 - 1000 ml.
Kronik yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunda, kural olarak, taze donmuş plazmanın transfüzyonu, doğrudan antikoagülanların ve antitrombosit ajanların reçetesiyle birleştirilir (tedavinin yeterliliği için bir kriter olan pıhtılaşmanın izlenmesi gereklidir). Bu klinik durumda bir kez transfüze edilen taze donmuş plazmanın hacmi en az 600 ml'dir.
Eşlik eden ciddi karaciğer hastalıklarında keskin düşüş Plazma pıhtılaşma faktörlerinin düzeyi ve ameliyat sırasında kanama veya kanama tehlikesi gelişmesi durumunda, 15 ml/kg vücut ağırlığı oranında taze donmuş plazma transfüzyonu endikedir, ardından 4-8 saat sonra daha küçük bir kapta tekrar tekrar plazma transfüzyonu yapılır. hacim (5 - 10 ml/kg).
Transfüzyondan hemen önce taze donmuş plazma 37°C sıcaklıktaki bir su banyosunda eritilir. Çözülmüş plazma fibrin pulları içerebilir ancak bu, filtreli standart intravenöz transfüzyon cihazlarıyla kullanılmasını engellemez.
Taze dondurulmuş plazmanın uzun süreli saklanması olasılığı, alıcı üzerindeki antijenik yükün keskin bir şekilde azaltılmasına olanak tanıyan "bir donör - bir alıcı" ilkesini uygulamak için tek bir donörden birikmesine olanak tanır.
8.4. Taze dondurulmuş plazmanın transfüzyonu sırasındaki reaksiyonlar
Taze donmuş plazmanın transfüzyonu sırasındaki en ciddi risk, viral ve bakteriyel enfeksiyonların bulaşma olasılığıdır. Bu nedenle günümüzde taze donmuş plazmanın viral inaktivasyonuna yönelik yöntemlere (3-6 ay plazma karantinası, deterjan tedavisi vb.) büyük önem verilmektedir.
Ek olarak, donörün ve alıcının plazmasında antikorların bulunmasıyla ilişkili immünolojik reaksiyonlar da potansiyel olarak mümkündür. Bunlardan en şiddetli olanı, klinik olarak titreme, hipotansiyon, bronkospazm ve göğüs ağrısı ile kendini gösteren anafilaktik şoktur. Kural olarak böyle bir reaksiyon, alıcıdaki IgA eksikliğinden kaynaklanır. Bu durumlarda plazma transfüzyonunun durdurulması ve adrenalin ve prednizolon uygulanması gerekir. Taze donmuş plazma transfüzyonu kullanarak tedaviye devam etmek için hayati bir ihtiyaç varsa, antihistaminikler ve kortikosteroidlerin infüzyonun başlamasından 1 saat önce reçete edilmesi ve bunların transfüzyon sırasında yeniden uygulanması mümkündür.
8.5. Kriyopresipitat transfüzyonu
Son zamanlarda, donör kanından elde edilen bir ilaç olan kriyopresipitat, hemofili A ve von Willebrand hastalığı olan hastaların tedavisi için bir transfüzyon ortamı olarak değil, saflaştırılmış faktör VIII elde etmek amacıyla daha ileri fraksiyonlama için bir başlangıç materyali olarak kabul edilmektedir. yoğunlaşır.
Hemostaz için faktör VIII düzeylerinin ameliyat sırasında %50'ye, ameliyat sırasında ise %30'a kadar korunması gerekir. ameliyat sonrası dönem. Bir ünite faktör VIII, 1 ml taze donmuş plazmaya karşılık gelir. Bir ünite kandan elde edilen kriyopresipitatın en az 100 ünite faktör VIII içermesi gerekir.
Kriyopresipitat transfüzyonu ihtiyacı şu şekilde hesaplanır:
Vücut ağırlığı (kg) x 70 ml/kg = kan hacmi (ml).
Kan hacmi (ml) x (1,0 - hematokrit) = plazma hacmi (ml)
Plazma hacmi (ml) x ( gereken seviye faktör VIII - mevcut faktör VIII düzeyi) = transfüzyon için gerekli faktör VIII miktarı (birim)
Gerekli faktör VIII miktarı (birim): 100 ünite = tek bir transfüzyon için gereken kriyopresipitat dozu sayısı.
Transfüze edilen faktör VIII'in alıcının dolaşımındaki yarı ömrü 8 ila 12 saattir, bu nedenle terapötik seviyeleri korumak için genellikle kriyopresipitatın tekrar transfüzyonları gereklidir.
Genel olarak transfüze edilen kriyopresipitatın miktarı hemofili A'nın ciddiyetine ve kanamanın ciddiyetine bağlıdır. Faktör VIII düzeyi %1'in altında olduğunda hemofili şiddetli, %1-5 aralığında olduğunda orta, %6-30 arasında olduğunda hafif hemofili olarak kabul edilir.
Kriyopresipitat transfüzyonlarının terapötik etkisi, faktörün intravasküler ve ekstravasküler alanlar arasındaki dağılım derecesine bağlıdır. Ortalama olarak, kriyopresipitatın içerdiği transfüze edilen faktör VIII'in dörtte biri tedavi sırasında ekstravasküler boşluğa geçer.
Kriyopresipitat transfüzyonlarıyla tedavinin süresi, kanamanın ciddiyetine, yerine ve hastanın klinik yanıtına bağlıdır. Genel olarak cerrahi operasyonlar veya diş çekimi sırasında, faktör VIII seviyelerini 10 ila 14 gün boyunca en az %30 düzeyinde tutmak gerekir.
Bazı koşullar nedeniyle alıcıdaki faktör VIII düzeyinin belirlenmesi mümkün değilse, o zaman tedavinin yeterliliği, aktifleştirilmiş kısmi tromboplastin süresine göre dolaylı olarak değerlendirilebilir. Normal aralıktaysa (30 - 40 sn), faktör VIII genellikle %10'un üzerindedir.
Kriyopresipitat kullanımının bir başka endikasyonu, izolasyonda son derece nadir görülen, daha sıklıkla akut yaygın intravasküler pıhtılaşmanın bir belirtisi olarak görülen hipofibrinojenemidir. Bir doz kriyopresipitat ortalama 250 mg fibrinojen içerir. Bununla birlikte, yüksek dozlarda kriyopresipitat, trombotik komplikasyonlarla ve artan eritrosit sedimantasyonuyla dolu olan hiperfibrinojenemiye neden olabilir.
Kriyopresipitat AB0 uyumlu olmalıdır. Her dozun hacmi küçüktür, ancak aynı anda birçok dozun transfüzyonu, yetişkinlere göre daha küçük kan hacmine sahip çocuklarda dikkate alınması özellikle önemli olan volemik bozukluklarla doludur. Kriyopresipitat transfüzyonu sırasında anafilaksi, plazma proteinlerine karşı alerjik reaksiyonlar ve hacim yüklenmesi meydana gelebilir. Transfüzyon uzmanı, gelişim riskini sürekli olarak hatırlamalı ve ortaya çıkarsa uygun tedaviyi uygulamalıdır (transfüzyonu durdurmalı, prednizolon, antihistaminikler, adrenalin reçete etmelidir).FFP kanın bir bileşenidir; konsantrasyonu ürünün kalitesine bağlı olan kararsız faktörler - V ve VIII hariç, pıhtılaşma ve antikoagülan sistemlerin tüm faktörlerini fizyolojik konsantrasyonda içerir. Ayrıca fizyolojik konsantrasyonda plazma proteinleri içerir (yani yaklaşık %4-5 albümin çözeltisidir).
TDP uygulanmasına yönelik endikasyonlar, pıhtılaştırıcı ve antikoagülan sistemlerin herhangi bir bileşeninin (faktörlerinin) eksikliğinin laboratuvar tarafından doğrulandığı durumlardır.
Bu ilaçların kullanımı, olası kanamayı önlemek için yalnızca hipokoagülatif pıhtılaşma bozukluklarında veya zaten gelişmiş olması durumunda endikedir. hemorajik sendrom. Mantıksız kullanım, gereksiz yerlerde aşırı trombüs oluşumu ve DVT, PE, AMI gibi ölümcül komplikasyonların gelişmesiyle doludur.
NovoSeven(NovoSeven, Eptacog alfa (aktif), RAFVII).
BELİRTEÇLER.
Kanamayı durdurmak ve gelişmesini önlemek için cerrahi müdahaleler ve aşağıdaki patolojilere sahip hastalarda invaziv prosedürler:
Pıhtılaşma faktörleri VIII veya IX inhibitörlerinin titresi 5 BU'dan (Bethesda birimi) fazla olan kalıtsal hemofili;
Beklenen kalıtsal hemofili bağışıklık reaksiyonu geçmişe dayanarak faktör VIII veya faktör IX'u uygulamak;
Edinilmiş hemofili;
Konjenital faktör VII eksikliği;
IIb-IIIa glikoproteinlerine karşı antikorların varlığında Glanzmann trombastenisi ve trombosit transfüzyonlarına dirençlilik (şimdiki veya geçmiş).
Pıhtılaşma faktörlerinin (FVIII veya FIX) inhibitörleri olan kalıtsal veya edinilmiş hemofili hastalarında kanama (ameliyat sırasında profilaksi dahil).
FEIBA(FEIBA, Feiba Team 4 Immuno)
Standart aktivite FEIBA'ya (Faktör Sekiz İnhibitör Bypass Aktivitesi) sahip anti-inhibitör pıhtılaşma kompleksi. Faktör II, IX ve X'i (esas olarak aktive edilmemiş formda), aktifleştirilmiş faktör VII, VIII'i içerir.
BELİRTEÇLER. Hemofili A ve B'nin inhibitör formlarında kanama; ağır veya hayati tehlike Faktör VII, VIII, IX ve XII'nin edinilmiş eksikliği nedeniyle hastalarda kanama.
Kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar
HIV bir enfeksiyondur tıbbi uygulama. Standart önlemler
Rolü kan yoluyla bulaşan üç ana enfeksiyondan (HIV, HBV ve HCV) birini temsil ettiği belgelenen HIV enfeksiyonu sorunu, doktorlar ve hemşireler için geçerlidir. sağlık personeli tüm uzmanlıklar, özellikle de cerrahi uzmanlar, invaziv girişimlerde bulunduklarında tıbbi müdahaleler. Yaralanmalar, kırıklar, ameliyatlar ve diğer manipülasyonlar sırasında yaralarla doğrudan temasa ihtiyaç duyulması nedeniyle sağlık çalışanları enfeksiyon riski altındadır ve bu nedenle hem HIV enfeksiyonunun doğası hem de kan yoluyla bulaşan diğer hastalıklar hakkında temel temel bilgilere sahip olmaları gerekir. enfeksiyonlar ve kendinizi ve hastaları korumaya yönelik önlemler.
Temel amaç, hasta sağlığı yararına sağlık müdahalelerinin kalitesinin sağlanmasıdır ve tüm sağlık çalışanları, müdahaleleri gerçekleştirirken enfeksiyonların bulaşmasını önlemekten sorumludur. Tıbbi bakım. Yani gerçekleştirilen Tıbbi prosedürler Hastaya zarar vermemeli, sağlık çalışanını enfeksiyon riskine maruz bırakmamalı ve başkaları için tehlikeli olabilecek atıklar ÜRETMEMELİDİR. Bunlar güvenli enjeksiyonların ve tıbbi prosedürlerin uygulanması için temel gereksinimlerdir.
Küresel tahminlere göre yalnızca 2000 yılında güvenli olmayan enjeksiyon uygulamaları sonucunda aşağıdakiler rapor edilmiştir:
▪ 21 milyon HBV vakası (yeni HBV vakalarının %32'si)
▪ 2 milyon HCV vakası (yeni HCV vakalarının %40'ı)
▪ 260.000 HIV - insan bağışıklık yetersizliği virüsü vakası (yeni HIV enfeksiyonu vakalarının %5'i)
▪ Bu patojenler (HBV/HCV/HIV) tıbbi personel arasında da hastalıklara neden olmuştur.
▪ Sağlık çalışanları arasındaki HIV vakalarının neredeyse %4,4'ü, HBV ve HCV vakalarının ise %39'u iş kaynaklı yaralanmalarla ilişkilendirilmiştir (WHO, 2010).
HIV enfeksiyonu ve AIDS. Genel bilgi.
Ana unsurlarİle HIV AIDS'i.
İlk HIV/AIDS vakaları 1982 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde resmi olarak kaydedildi. Başlangıçta, nüfusun belirli gruplarına (eşcinseller, damar içi uyuşturucu kullanıcıları) özgü bir hastalık olarak düşünüldü, ancak daha sonra hastalık nüfusun diğer kesimlerine yayıldı.
1983 – Luc Montagnier (Fransa) ve Robert Gallo (ABD) HIV kültürünü izole etti.
1983 - Hastalık Kontrol Merkezi (CDC), Atlanta, ABD, AIDS için bir vaka tanımı geliştirdi.
1987 – İlk “ithal” HIV enfeksiyonu vakaları kaydedildi. eski SSCB
1987-1989 – Kazakistan'da ilk HIV enfeksiyonu vakası kaydedildi
2013 – Kazakistan'da resmi olarak 20 binden fazla HIV enfeksiyonu vakası kaydedildi.
HIV enfeksiyonu, son otuz yılda 25 milyondan fazla insanın hayatına mal olan önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam ediyor:
● 2011 yılında dünya çapında HIV ile yaşayan yaklaşık 34 milyon insan vardı.
● En çok etkilenen bölge, neredeyse 20 yetişkinden birinin HIV taşıdığı ve HIV ile yaşayan tüm insanların %60'ının bu bölgede yaşadığı Sahraaltı Afrika'dır.
● HIV enfeksiyonu genellikle HIV'e karşı antikorların varlığını veya yokluğunu tespit eden kan testiyle teşhis edilir.
● 2012 yılında düşük ve orta gelirli ülkelerde 10 milyon kişi ART alıyordu ve ART'ın ölçeği 2015 yılına kadar 25 milyona çıkacak.
Doğu Avrupa ve Orta Asya'da HIV/AIDS durumu
● EECA bölgesinde HIV yaygınlığında, yeni HIV vakalarında ve AIDS'e bağlı ölümlerde artış görüldü
● EECA bölgesinde salgının gelişmesine katkıda bulunan ana faktörler, damar yoluyla uyuşturucu kullanımı ve HIV'in cinsel yolla bulaşmasıdır.
PIN ortakları aracılığıyla
● 2001'den 2011'e kadar bölgede HIV ile yaşayan tahmini insan sayısı 970.000'den 1,4 milyona çıktı
● 15-24 yaş arası gençler arasında HIV yaygınlığı kadınlarda %0,2'den %0,5'e, erkeklerde ise %0,3'ten %0,7'ye çıktı
● 2005'ten 2011'e kadar bölgedeki AIDS'e bağlı ölümlerin sayısı %21 artışla 76.000'den 92.000'e çıktı
● Bölgede tedavi kapsamı düşük olmaya devam ediyor; HIV tedavisine uygun kişilerin yalnızca %25'i ART alıyor (UNAIDS bilgi formu 2012).
Kazakistan'da HIV/AIDS'in durumu. 2013 yılı başında Kazakistan'da toplam 19.748 HIV ile enfekte kişi kayıtlıydı ve bunların 400'ü (%2) 14 yaşın altındaki çocuklardı. Daha büyük sayı Almatı, Pavlodar, Doğu Kazakistan ve Karaganda bölgelerinde HIV enfeksiyonu vakaları tespit edildi. Cumhuriyetin diğer bölgeleri de salgına karıştı. Bu dönemde erkeklerin payı %69, kadınların ise %31 oldu. HIV enfeksiyonu çoğunlukla 15-39 yaş arası gençlerde (16.106 (%82)) tespit ediliyor. HIV'in ana bulaşma yolu intravenöz ilaç kullanımı (%63) olmaya devam ediyor, ancak HIV'in cinsel yolla bulaşmasında (%32) bir artış var.
HIV/AIDS Kavramları
HIV enfeksiyonu HIV'in neden olduğu kronik bir hastalıktır enfeksiyon fırsatçı enfeksiyonların ve sekonder malign neoplazmların gelişmesiyle birlikte edinilmiş immün yetmezlik sendromunun (AIDS) oluşumuna yol açan bağışıklık sistemine zarar verilmesi ile karakterize edilir.
AIDS HIV enfeksiyonunun arka planında gelişen ve AIDS göstergesi olarak sınıflandırılan bir veya daha fazla hastalığın ortaya çıkmasıyla karakterize edilen bir durumdur. AIDS, HIV enfeksiyonunun en ileri aşamasıdır ve farklı insanlar enfeksiyon anından itibaren 2-15 yıl içinde gelişebilir. Mevcut olana göre klinik sınıflandırma AIDS evresi HIV enfeksiyonunun 4. evresine karşılık gelir.
Patojen HIV enfeksiyonu - insan immün yetmezlik virüsü - lentivirüslerin alt ailesi olan retrovirüs ailesine aittir, yani. yavaş, düşük semptomlu veya başlangıçta asemptomatik enfeksiyonlara neden olan bir grup virüs; örneğin, viral hepatit C. İki tür virüs vardır: HIV-1 ve HIV-2. HIV saldırıları bağışıklık sistemi ve insanları enfeksiyonlardan ve belirli kanser türlerinden kontrol etme ve koruma sistemi zayıflıyor. HIV işlevi bozar bağışıklık hücreleri Sonuç olarak, enfekte kişiler yavaş yavaş bir bağışıklık yetersizliği durumu geliştirir ve bu genellikle CD4 lenfositlerinin ("T yardımcı" hücreleri) sayısıyla ölçülür. İmmün yetmezlik şunlara yol açar: aşırı duyarlılık Bağışıklık sistemi zarar görmüş kişilerin karşı koyamayacağı çok çeşitli enfeksiyon ve hastalıklara karşı koruma sağlar.
HIV'in yapısı(Şek. 54. )
HIV, lentivirüs alt ailesine aittir. Lentivirüsler neden olur kronik enfeksiyonlar uzun bir latent seyir, kalıcı virüs üremesi ve merkezi sinir sistemine zarar verilmesi. Şu anda üç tür virüs bilinmektedir - HIV-1, HIV-2 ve HIV-3, bunların iki türü yaygındır: HIV-1 ve HIV-2, her iki virüs de patojeniktir, ancak HIV-2 enfeksiyonu daha kolaydır. Tüm retrovirüsler gibi HIV de oldukça değişkendir.
HIV'in morfolojisi
HIV-1'in çapı 100 nm'dir. Dışarıdan bakıldığında virüs, içine 72 glikoprotein kompleksinin gömülü olduğu bir lipit membranla çevrilidir. Bu komplekslerin her biri bir yüzey glikoproteini (gp120) ve bir transmembran glikoproteininden (gp41) oluşur. İçeride p17 proteini kabuğa bağlanır. Virüsün çekirdeği (kapsid), protein-nükleik asit kompleksini çevreleyen p24 proteinidir: p7 proteini ve p66 ters transkriptaz ile ilişkili iki viral RNA molekülü. Virüs, replikasyon için gerekli tüm enzimleri içerir: ters transkriptaz, p32 integraz ve p11 proteaz.
HIV genomu.Çoğu retrovirüsün çoğalması üç gen tarafından belirlenir: şaka, pol Ve çevre. Genlerin adı kodladıkları proteinlerden gelmektedir: gag - " G grup- A hayır G tr" (kapsid proteini), pol - " pol ymeraz" (polimeraz), env - " çevre kaçmak" (kabuk).
Yapısal genler (3):
Gag geni üç temel proteinin sentezinden sorumludur.
· Rol geni, revertaz sentezini kodlar;
· Env geni iki glikoproteinin sentezini kodlar: gp120 ve gp41.
Pirinç. 54. HIV'in yapısının şeması
Kaynak HIV enfeksiyonları, hastalığın herhangi bir aşamasında HIV ile enfekte olan kişilerdir. kuluçka süresi virüsün sürekli çoğalması (çoğalması) nedeniyle. Günde 7-10 milyara kadar viral partikül üretilmektedir (Şekil 55).
Pirinç. 55. HIV çoğalmasının aşamaları
Risk faktörleri.
İnsanların HIV'e yakalanma riskini artıran davranışlar ve koşullar şunlardır:
● korunmasız vajinal veya anal seks;
● frengi, uçuk, klamidya, bel soğukluğu ve bel soğukluğu gibi cinsel yolla bulaşan başka bir enfeksiyonun varlığı ve bakteriyel vajinozis;
● steril olmayan (enfekte kişilerin kanıyla kontamine olmuş) iğnelerin, şırıngaların ve diğer enjeksiyon ekipmanlarının ve solüsyonlarının paylaşılması
● güvenli olmayan enjeksiyonlar, kan nakilleri, steril olmayan kesikler veya delikler içeren tıbbi prosedürler;
● hastalara bakım sağlarken iğne batması veya keskin aletlerden kaynaklanan kazara yaralanmalar sağlık çalışanları
HIV enfeksiyonunun bulaşma yolları, mekanizmaları ve faktörleri.
İletim yolları HIV enfeksiyonları:
n Cinsel (heteroseksüel, eşcinsel)
n Parenteral (kan yoluyla, aletlerle)
n Anneden çocuğa
HIV enfeksiyonu hem doğal hem de yapay iletim mekanizmaları yoluyla bulaşabilmektedir.
HIV bulaşmasının doğal mekanizması şunları içerir:
Temas, öncelikle cinsel ilişki sırasında (hem eşcinsel hem de heteroseksüel) ve mukoza veya yara yüzeyi kanla temas ettiğinde meydana gelir.
Dikey: Hamilelik, doğum ve emzirme sırasında HIV ile enfekte bir anneden çocuğun enfeksiyonu.
Yapay iletim mekanizmaları şunları içerir:
Tıbbi olmayan invaziv prosedürler için yapay intravenöz uygulama uyuşturucu kullanıcıları arasında uyuşturucular (iğne ve şırıngaların, diğer enjeksiyon ekipmanı ve malzemelerinin paylaşılması).
Sağlık tesislerinde invaziv müdahaleler için yapay. Aynı zamanda HIV enfeksiyonu, güvenli olmayan kan nakilleri, organ ve doku nakli, donör sperminin kullanılması, HIV ile enfekte bir donörden donör anne sütü kullanılması sonucu kan ve bileşenlerinin transfüzyonu yoluyla da ortaya çıkabilir. Parenteral müdahaleler için tıbbi aletler aracılığıyla tıbbi enjeksiyon ve manipülasyonların güvenli olmayan şekilde uygulanması, ürünler tıbbi amaçlar HIV ile kontamine olmuş ve düzenleyici belgelerin gerekliliklerine uygun olarak işlenmemiş.
Ana iletim faktörleri HIV aşağıdaki gibidir biyolojik sıvılar insan: kan ve kan bileşenleri, meni sıvısı (sperm), vajinal akıntı, anne sütü). Diğer sıvılar, kan karışımı olmadığı sürece HIV bulaşması açısından tehlikeli değildir. İnsanlar öpüşmek, sarılmak ve el sıkışmak gibi normal günlük temaslarla ya da yiyecek ve su tüketerek enfekte olamazlar (Şekil 56).
sen savunmasız popülasyonlar(UGN) için HIV enfeksiyonuşunlardır: enjeksiyonla uyuşturucu kullananlar (EUK'ler), ticari seks işçileri (CSW'ler), erkeklerle seks yapan erkekler (MSM). Artan HIV enfeksiyonu riski altındaki gruplar arasında seks işçilerinin müşterileri, EUK'lerin cinsel partnerleri, mahkumlar, sokak çocukları, çok sayıda cinsel partneri olan kişiler ve göçmenler yer almaktadır.
HIV enfeksiyonunu önlemek için, önemli nokta Mevcut mevzuata uygun olarak başta UGN'den kişiler olmak üzere topluma HIV konusunda danışmanlık yapıyor ve test yapıyor düzenleyici belgeler(Kazakistan Cumhuriyeti'ndeki yetişkinleri test etmek için algoritma, Ek 1).
Plazma Donörlerden kan alındıktan en geç iki saat sonra dondurulan, daha sonraki bir tarihte elde edilen FFP'den daha yüksek konsantrasyonlarda pıhtılaşma faktörü VIII - antihemofilik globulin içerdiğinden antihemofilik plazma çalışma adına sahiptir (OK'ta bu isim altında kan ürünü yoktur) KKChiK). İÇİNDE klinik uygulama kriyopresipitat ile değiştirilebilir.
SZP Ambalajı kapalı olmak kaydıyla damar delinme tarihinden itibaren 12 ay süreyle -30 °C sıcaklıkta saklanabilir. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 05/07/2003 tarihli ve 193 sayılı Kararı uyarınca karantinaya alınmış taze dondurulmuş plazmaya izin verilmektedir. depolama modu 24 ay-30 °C'nin altındaki sıcaklıklarda. Daha sonra, plazmanın saklama süresinin uzatıldığı 19 Mart 2010 tarihli N 170 sayılı sipariş yayınlandı. 36 aya kadar ve -25 °C'den düşük olmayan bir sıcaklık.
Seçim bağışçı-alıcı çiftleri AB0 sistemine göre üretilmiştir. Acil durumlarda AB(FV) grubunun plazması herhangi bir kan grubuna sahip bir hastaya nakledilebilir.
Direkt olarak TDP transfüzyonundan önce+37-38 °C sıcaklıkta çözdürün. FFP'nin buzunu çözmek için özel ekipmanın yokluğunda, su banyolarını kullanabilirsiniz (su sıcaklığı üzerinde sıkı kontrol ile - aşırı ısınmaya izin verilmez). Çözüldükten sonra plazmanın transfüzyondan önce kısa bir süre saklanmasına izin verilir (+1-6'da en fazla 1 saat). Çözülmüş plazmadaki fibrin pullarının içeriği, filtreli standart plastik sistemler yoluyla transfüzyonu engellemez. Çözülmüş plazmanın yeniden dondurulmasına ve kullanılmasına izin verilmez.
Konservelenmişse kan Bileşenlere ayrılmadan önce lökositlenmemişse, FFP'nin lökositleri tutan özel filtreler aracılığıyla transfüze edilmesi önerilir.
Çözülmüş FFP genellikle intravenöz olarak uygulanır. Bazı endikasyonlara göre, masif cerrahi kanama durumunda - intraarteriyel olarak. Plazma enjekte edilebilir Kemik iliği, deri altı
SZP Esas olarak pıhtılaşma faktörlerini yenilemek için kullanılır. Değiştirme amacıyla, FFP büyük miktarlarda, genellikle poliglusin ile kombinasyon halinde enjekte edilir.
TDP dozajları klinik duruma ve hastalığın seyrine bağlı olarak günlük 250-300 ml'den 1000 ml'ye kadar değişebilir. Uygulama, kullanım endikasyonlarına bağlı olarak damlama veya püskürtme yoluyla yapılır. Çoğu hastalığın tedavisi için standart bir FFP dozu önerilir - 15 ml/kg. TDP transfüzyonlarının trombosit konsantresi transfüzyonları ile kombine edildiği durumlarda, her 5-6 doz trombosit konsantresi ile hastanın 1 doz TFP'ye eşdeğer miktarda plazma aldığı dikkate alınmalıdır.
Başarı için hemodinamik etkiİnfüze edilen toplam TDP dozu, kan basıncında belirtilenin üzerinde sürekli bir artış sağlamalıdır. kritik seviye(90 mmHg).
İçin hastalarda dehidrasyon beyin ödemi belirtileri ile albümin yokluğunda akciğer ödemi, doğal plazma konsantresinin uygulanması endikedir.
TDP transfüzyonu için endikasyonlar yeterli neden olmaksızın sürekli olarak genişlemektedir. Buna katkıda bulunan iki ana neden vardır: Yüksek maliyet ve TDP'nin yerini alabilecek belirli pıhtılaşma faktörü konsantrelerinin yeterli miktar ve çeşitliliğinin (en azından yerel klinikler için) bulunmaması ve daha da önemlisi, birleşik tavsiyelerin ve açık önerilerin mevcut olmayışı. FFP transfüzyonları için endikasyonlar
FFP Uygulaması aşağıdaki klinik durumlar için endikedir:
kan pıhtılaşma faktörlerinin (II, V, VII, IX, X, XI ve XIII) veya inhibitörlerin (antitrombin III, C ve S proteinleri, C1-esteraz) izole eksikliğinin tedavisi için spesifik bir ilacın bulunmaması;
akut DIC sendromu;
Trombotik trombositopenik purpura;
sepsis (yenidoğan sepsisi dahil);
ameliyat sonrası hastalar açık kalp;
ekstrakorporeal dolaşım;
Doz aşımı durumlarında (uygun antidotların yokluğunda veya bunların etkisizliği durumunda) oral antikoagülanın acil nötralizasyonu ihtiyacı;
K vitamini eksikliği (yenidoğanlarda);
kanamanın eşlik ettiği hemofili A ve B;
büyük kan kaybı, dış ve iç kanama durumunda kan hacminin düzeltilmesi;
yanık hastalığı- plazma hacminin telafisi;
çeşitli etiyolojilerin cerahatli-septik süreçleri - plazma hacminin değiştirilmesi ve bir detoksifikasyon maddesi olarak;
beyin ödemi - dehidrasyon amacıyla. Plazma, detoksifikasyon maddesi olarak ve yalnızca uygun kan ikamelerinin bulunmadığı durumlarda dehidrasyon amacıyla plazma hacmini değiştirmek için kullanılmalıdır.
Transfüzyon öncesi ve sonrası değerlendirme hastanın pıhtılaşma durumu- TDP kullanırken transfüzyolojik taktiklerin en önemli bileşeni. Bir dizi klinik ve laboratuvar verisine dayanarak yapılmalıdır.
FFP, tüm pıhtılaşma faktörleri de dahil olmak üzere tüm plazma proteinlerini içerir. İzole pıhtılaşma faktörü eksiklikleri, varfarinin etkilerini tersine çevirmek ve karaciğer hastalığının neden olduğu koagülopati için TDP transfüzyonu endikedir. Yetişkinlerde tek doz TDP transfüzyonu, her bir pıhtılaşma faktörünün konsantrasyonunu %2-3 oranında artırır. Başlangıç terapötik dozu 10-15 ml/kg'dır. Trombosit transfüzyonuna rağmen kanama devam ediyorsa, büyük kan transfüzyonları için de TDP endikedir. Antitrombin III eksikliği ve trombotik trombositopenik purpura nedeniyle TDP transfüzyonu yapılır.
Tek doz TDP transfüzyonu, tek doz tam kan transfüzyonu ile aynı bulaşma riskini taşır. Ayrıca bazı hastalarda plazma proteinlerine karşı duyarlılık gelişebilir. ABO uyumluluğu genel olarak gözetilir ancak kesinlikle gerekli değildir. Paketlenmiş kırmızı kan hücreleri gibi, TFP'nin de transfüzyondan önce 37 0 C'ye ısıtılması gerekir.
Trombositler
Kanamanın arka planında trombositopeni veya trombositopati tespit edilirse trombosit transfüzyonu endikedir. Ayrıca spontan kanama riskinin artması nedeniyle trombositopenide profilaktik trombosit transfüzyonu endikedir.< 10 000-20 000/мкл.
Trombositopeni< 50 000/мкл приводит к увеличению интраоперационной кровопотери. Cerrahi veya başka bir işlem öncesinde trombositopenisi olan hastalarda istila girişimi Trombosit konsantrasyonu 100.000/μl'ye yükseltilmelidir. Standart bir trombosit kütlesi dozu, trombosit sayısını 5000-10.000/μl artırır. Bir donörden trombositferez yoluyla elde edilen trombosit konsantresi, standart trombosit kütlesi dozlarına eşdeğerdir. Eğer hastaya daha önce trombosit transfüzyonu yapılmışsa konsantrasyonlarındaki artış beklenenden daha az olacaktır. Trombositopatiler aynı zamanda intraoperatif kan kaybını da arttırır; tanı kriterleri normal trombosit konsantrasyonunun uzun bir süre ile birleşimidir
kanama. Artan doku kanamasıyla ilişkili trombositopati de trombosit transfüzyonu için bir endikasyondur. ABO uyumluluğu arzu edilir ancak zorunlu değildir. Trombositler transfüzyondan sonra 1-7 gün boyunca canlı kalır. ABO uyumluluğu trombosit ömrünü uzatır. Rh-negatif bir alıcıya nakledilen Rh-pozitif bir donörden alınan trombosit kütlesinde çok sayıda kırmızı kan hücresinin bulunması, Rh duyarlılığına (yani anti-B antikorlarının üretimine) neden olabilir. Ayrıca, büyük miktarlarda ABO uyumsuz trombositlerin transfüzyonu hemolitik reaksiyona neden olabilir: her trombosit dozu, anti-A veya anti-B antikorları içeren 70 ml plazma içerir. Rh negatif bir hastaya Rh immünoglobulin reçete edilmesi, Rh pozitif bir donörden trombositler nakledildiğinde Rh faktörüne karşı duyarlılığı önler. Hasta HLA sisteminin antijenlerine (bunlar yanlışlıkla trombosit konsantresine dahil edilen lenfositlerin antijenleridir) veya spesifik trombosit antijenlerine karşı antikorlar geliştirmişse, HLA sistemine göre veya bir donörden trombosit seçimi endikedir. Trombositoferez ile elde edilen trombositlerin transfüzyonu ile duyarlılık riski azaltılır.
Granülositler
Lökoferez ile elde edilen granülositler dirençli olanlar için transfüze edilir. bakteriyel enfeksiyon nötropenisi olan hastalarda. Transfüze edilen granülositler kanda çok kısa bir süre boyunca dolaşırlar, bu da günlük 10-30 X109 granülosit transfüzyonunu gerektirir. Bu hücrelerin ışınlanması, graft-versus-host hastalığı riskini, pulmoner endotele verilen hasarın derecesini ve diğer komplikasyonları azaltır, ancak granülositlerin fonksiyonunu bozabilir. Filgrastim'in (granülosit koloni uyarıcı faktör) yanı sıra sargramostim'in (granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör) ortaya çıkışı, granülosit transfüzyonu ihtiyacını pratik olarak ortadan kaldırdı.
Plazma mevcut:
korunmuş kanın bir dozunun santrifüj yoluyla fraksiyonlanması;
ayırıcılarda (otomatik aferez);
konserve kanın hücresel elementleri tutan özel membranlardan filtrasyonu;
Yer çekiminin etkisi altında kan hücresi kütlesinin kendiliğinden çökelmesiyle (etkisiz ve pratik olarak kullanılmaz).
Birinden standart kan dozu- 450-500 ml 200-250 ml plazma alır. İki tür plazma vardır: doğal ve taze dondurulmuş.
Hemen hemen tüm plazma Kan alındıktan sonraki 6 saat içinde korunmuş kandan elde edilir. Ortaya çıkan plazma hemen -45 °C sıcaklıkta derin dondurmaya tabi tutulur. -30 °C'de FFP bir yıla kadar saklanabilir. Bu tür koşullar, faktör V ve VIII'in yanı sıra kan pıhtılaşma sisteminin diğer dengesiz faktörlerinin minimum kayıpla korunmasını mümkün kılar.
Yerli plazma FFP gibi, hemostaz, fibrinoliz, kompleman sistemi ve properdin, onkotik basınç sağlayan çok moleküllü protein komplekslerinin stabil ve kararsız faktörlerinin tüm kompleksini içerir; Kanın immünolojik kısmını oluşturan antikorlar ve diğer faktörler.
Sincaplar plazma yüksek immünojeniteye sahip olup, özellikle çoklu transfüzyonlar sonucunda hastaların duyarlılığına neden olabilir. Plazma protein komplekslerine duyarlı hastalarda TDP transfüzyonu sırasında veya hemen sonrasında anafilaktik transfüzyon reaksiyonları şeklinde komplikasyonlar ortaya çıkabilir. İmmünoglobulin A eksikliği olan hastalar, anafilaktik reaksiyonlara yatkınlık açısından yüksek risk altında olduklarından bu konuda özel gözetim altında tutulmalıdır.
Transfüzyonda laboratuvar parametrelerinin analizinin bir parçası olarak Aşağıdaki koşullar sağlandığı takdirde FFP gerekli değildir (Amerikan Patologların Standartları, 1994):
protrombin süresi ortalamanın 1,5 katını (> 18 saniye) aşmadı normal gösterge;
aktive edilmiş kısmi protrombin zamanının (APTT) 1,5 kattan fazla aşılmaması üst sınır normal (> 50-60 sn);
Pıhtılaşma faktörü aktivitesinin %25'ten azı tespit edildi. FFP reçete ederken şunu hatırlamak gerekir:
hastalarda TDP'nin etkinliği ciddi hastalık aktif kanamalı karaciğer;
Karaciğer ameliyatı geçiren hastalarda postoperatif dönemde TDP transfüzyonunun rolü belirlenmemiştir;
TDP, ciddi karaciğer hastalığına bağlı pıhtılaşma bozukluklarını düzeltemez;
karaciğer hasarı olan hastalarda kanamayı durdurmak için büyük miktarlarda TDP gereklidir - en az 5 doz;
TDP, immün yetmezlik durumlarının tedavisinde etkisizdir;
Yetişkin bir hastanın tedavisinde tek doz FFP çoğu durumda etkisizdir;
TDP profilaktik olarak verilmemelidir. laboratuvar araştırması;
FFP, faktör XI, VII, V, protein C, protein S, antitrombin III (AT-III) eksikliği olan hastalarda pıhtılaşma testlerini normal sınırlarda tutar.
Trombotik tedavi sırasında trombositopenik purpura FFP değişimi ile plazma değişimi önerilir.
Hipovolemi FFP transfüzyonu gerektirmez. Bu durumlarda, kolloidal kan ikamelerinin kristaloidler ve/veya albümin solüsyonları ile kombinasyon halinde infüzyonları daha güvenli, daha ucuz ve daha erişilebilirdir. Aktif kanamanın olmadığı durumlarda protrombin zamanı normalin üst sınırının 3 saniyeden fazla üzerinde değilse hastaya TDP verilmemelidir.
Patolojik sayısı eyaletler TDP transfüzyonlarının etkinliğinin belirlendiği yer çok yüksektir. TDP, pıhtılaşma faktörü kompleksi eksikliği ve pıhtılaşma bozukluklarından kaynaklanan kanama ve kanamalarda büyük terapötik etkinliğe sahiptir.
Ülkemizde spesifik sayının yetersiz olması nedeniyle konsantre plazma bileşenleri, karşılık gelen farmakolojik ilaçlar Etkili bir yöntem olarak TDP transfüzyonlarının önemini abartmak zordur. çare bir dizi hastalık için. Aşağıdaki durum özellikle dikkat çekicidir - FFP'nin etkinliğine ilişkin verilerin büyük kısmı, hemostatik faktörlerin şu şekilde olduğu dönemde elde edilmiştir: ilaçlar. Şu anda, bu vakaların çoğunda, plazma preparatlarının (protein ve spesifik pıhtılaşma faktörleri konsantreleri) ve kan ikamelerinin varlığında, TDP kullanımı sınırlandırılabilir ve bazı durumlarda plazma transfüzyonu olmadan yapılması tercih edilir.
