Поради характеристиките на емоционалните, двигателните, развитие на речта дете с аутизъмвъзприема Светътмалко по-различно от обикновените деца. Експерти, които са наблюдавали деца с аутизъм, отбелязват, че те предпочитат „специални“ играчки, книги, нагледни помагала, докато други елементи за игра и обучение остават незабелязани. Те са активни, неспокойни, други са мълчаливи, затворени, по-усърдни.
За да се определи нивото на развитие, възможностите на детето, степента на запазване на умствените функции и готовността за учене, се препоръчва провеждането на тестове. Ситуацията, която се разви по време на тестването, не е причина да се говори за интелектуален спад, най-вероятно това може да се обясни с емоционалната незрялост на детето, неговата повишена тревожност, липса на формиране на доброволен контрол върху поведението.
Има няколко метода за тестване. Всички те са насочени към идентифициране на едни и същи проблеми, но се различават по формата на изпълнение. За малките деца тестването се провежда в игрива форма, което помага да се поддържа интереса на детето през цялото време и да се избегнат негативни реакции. За по-големите деца тестването се провежда в условия, близки до реалните. Степента на успех на отговорите на детето зависи от способността на учителя да провежда тестване; по време на тестването учителят определя нивото на развитие и готовност за учене. Той оценява:
състояние на общата моторика (координация на движенията, състояние на фината моторика, с коя ръка детето предпочита да работи);
ниво на ориентация във времето, пространството;
развитие на емоционално-волевата сфера;
степен на развитие на устната реч;
способност за логично мислене, овладяване на умения за четене, писане и броене.
Когато провеждате тестове, трябва да вземете предвид няколко точки:
Времето, отделено за тестване, не трябва да надвишава 15-20 минути за деца на 5-6 години и 30-40 минути за по-големи деца;
Броят и последователността на задачите може да варира в зависимост от възрастта на детето.
N.B. Лаврентиева предлага следната педагогическа диагностика на деца с аутизъм.
Педагогическа диагностика на деца с аутизъм
Въз основа на резултатите от теста се оценяват дейностите дете с аутизъм, дава се педагогическо заключение, дават се препоръки на родителите и се очертава корекционна програма.
Струва си да се говори за готовността на детето да учи в случаите, когато:
1. Седи самостоятелно на учебна маса за 5–10 минути;
2. Самостоятелно или заедно с възрастни се занимава с всякакъв вид дейност (рисуване, дизайн и др.);
3. Лесно общува с възрастните (отговаря на въпросите му, изпълнява инструкциите му);
4. Чувства се удобно на учебната маса, докато изпълнява задача (не плаче, не се крие под масата).
Ако едно дете изпълни всички горепосочени задачи без много затруднения, то е по-подготвено за учене.
Ако детето е капризно, отказва да сяда на учебната маса, разхвърля помагала или не им обръща внимание, трудно го организирате и постоянно изисква нещо, тогава е рано да се говори за готовност за учене. Без специално обучениетакова дете трудно ще придобие уменията, необходими за учене. На родителите на такива деца се дават препоръки как да практикуват тези умения в ежедневието.
Понякога родителите, без да знаят, формират негативно отношение към ученето. За да се избегне негативното отношение на детето към ученето, трябва да се вземат предвид няколко правила:
1. Не трябва да учите детето си с прекалено бързо темпо.
2. Да се следва единна тренировъчна програма.
Основният метод за диагностициране на деца с аутизъм е динамичното наблюдение на поведението, което се осъществява пряко или косвено чрез интервюта с близки хора. Насоченото психолого-педагогическо изследване на деца с аутизъм най-често е трудно поради факта, че те не осъществяват контакт, не остават в ситуацията на изследване и не следват инструкциите.
Прякото наблюдение на поведението на детето е най-важният източник на информация. Тъй като поведението на дете с аутизъм варира значително в различните ситуации и местоположения, то трябва да бъде наблюдавано както в специално структурирана среда, така и в нормална, ежедневна среда. За децата е необходимо да се създават, когато е възможно, спокойна игра и ситуации за учене. Има редица изисквания за организиране на пряко наблюдение на дете с аутизъм:
· присъствие на родители;
· ясен ред и структура на действията;
· ограничен набор от стимули на средата;
· използване на познат материал;
· използването на силно стимулиращи материали, които могат да привлекат вниманието и да задържат интереса на детето (топки, конструктори, кубчета, сапунени мехурчета, пирамиди, пъзели с вложки (като дъски Seguin), превозни средства играчки, музикални играчки, батут, книги, пособия за рисуване и т.н.);
· предупреждение за опасности;
· ясна и недвусмислена комуникация, при необходимост използване на доп комуникационни средства(обекти, снимки или рисунки, пиктограми, жестове);
· използване на материални усилватели в зависимост от нуждите (любима храна или напитка, предмет или играчка);
· наличие на средства за записване на данни от наблюдение (формуляр, диктофон, най-доброто от всичко - видеокамера).
Нека отбележим, че прякото наблюдение продължава до получаване на най-пълно разбиране за спонтанното поведение на детето, реакцията му на различни стимули, наличните форми на контакт с другите и т.н.
По време на проучването на близки хора се събира информация в следните области: наличие на аутистични симптоми в поведението на детето в различни житейски ситуации; история на развитието и медицинска история, функционално ниво на детето; семейни здравословни проблеми; семейно положение, социални данни и предишен опит, свързан с диагностика и оказване на медицинска и психолого-педагогическа помощ. Необходимо е да се запише на какво обръщат внимание, когато говорят за своя син или дъщеря, какви проблеми подчертават. Препоръчително е да бъдете доста критични към оценката на родителите за степента на развитие на определени умения. Това не означава, че специалистът трябва да прояви недоверие, но е необходимо да се съпостави казаното от родителите с техните наблюдения и ако се появят противоречия в оценките, те трябва да потърсят причината за това.
За още подробен анализВ допълнение към наблюдението се предлага да се използва методът на насоченото изследване за определяне на нивото на развитие на детето и неговия потенциал. Първите предложени задачи трябва да бъдат възможно най-близки по съдържание и сложност до това, което детето може да направи самостоятелно (това може да се съди по резултатите от наблюдението). Например, ако дете самостоятелно построи кула от кубчета, тогава като първа задача можете да го помолите да направи това според инструкциите. С.С. Морозова води кратък списъквъпроси, отговорите на които би било желателно да разберете по време на изпита:
· Трябва прости инструкции(„ела тук“, „седни“, „вдигни“ и т.н.);
· как той реагира на ситуацията на изискване (съобразява се, игнорира, гледа към вас, отрицателна емоционална реакция, отдръпване, повишени стереотипи, агресия и др.);
Смисълът е друг. Как ще могат да се самообслужват след смъртта на родителите си, как ще се социализират?
Структура на разстройствата от аутистичния спектър (RAS) при деца
Разделът на статията Корекция на социалната дезадаптация
Аутизмът е сложен комплекс от симптоми, който има многостепенни причини и съответно многостепенно решение.
Каква според нас е структурата на този проблем?
При деца с разстройства от аутистичния спектър (RAS) е необходимо паралелно да се извърши корекция:
На медицинско ниво
На ниво мозък
На психологическо ниво
На педагогическо ниво
Декодиране на въпросника на Pugach за наличието на аутизъм (ASD) при дете
Декодиране на въпросника за ASD
Целта на изследването не е да се постави диагноза!
Целта на тестването е родителите на вашето прекрасно и малко необичайно дете да разберат към кой специалист трябва да се обърнат.
Въпросник за родители за скрининг за аутизъм (ASD)
Въпросник за родители
За поведението на вашето дете на възраст 2-3 години, за идентифициране на риска от разстройства от аутистичния спектър (ASD)
ПЪЛНО ИМЕ. родител _________________________________________________
ПЪЛНО ИМЕ. дете _________________________________________________
Възраст на детето към момента на попълване __________ Дата на попълване _______________
Детски аутизъм: причини за диагностицирането на аутизъм при деца
Аутизмът е мистериозен феномен. В продължение на 40 години медицинска практикаи повече от 20 години работа като детски психолог, забелязахме някои интересни модели при деца с разстройства от аутистичния спектър (ASD). По някакъв начин развитието на аутизъм се влияе от: депресия на майката по време на бременност, тежък конфликт със свекървата, перфекционизъм (точност) в един от членовете на семейството, депресия на баба и дядо, както и криза при дете в възраст от 18 месеца. Затова при аутистите, освен обичайните психотерапевтични дейности, винаги работим и с майката на дете аутист.
Нов критерий за дълбочината на уврежданията на възприемането на времето при аутизъм
Ние първи предложихме тест за „латентен период” като маркер за характеристиките на информационния метаболизъм на ниво несъзнавано при дете с разстройства от аутистичния спектър.
Латентен период – маркер за дълбочината на увреждането при аутизъм
Децата с аутизъм се различават значително по дълбочина на неадаптиране, тежест на проблемите и прогноза за възможно развитие. Според нашите дългосрочни наблюдения именно латентният период между стимула и реакцията е най-важният маркер за дълбочината на увреждането при аутизъм.
Диагностична скала за ранен детски аутизъм
Скалата за оценка на аутизма в ранна детска възраст е основният тест, използван за диагностициране на деца, за които се подозира, че имат аутизъм в Северна Америка.
I. Връзки с хората
1. Няма очевидни трудности или отклонения в общуването с хората. Поведението на детето е подходящо за възрастта му. Може да има известна срамежливост, нервност или безпокойство, когато се говори с детето, но това е в нормални граници.
1,5 (ако е по средата между съседни критерии)
Списанието Autism Research публикува резултатите от проучване*, което показва, че ултразвукът (ултразвукова диагностика) през първия триместър на бременността увеличава тежестта на аутизма при деца, които са генетично предразположени към развитие на това заболяване.
Предишни изследвания през 2014 г. установиха, че ултразвукът причинява симптоми на аутизъм при мишки. Затова учените решиха да проверят дали подобна връзка се проявява и при хората. Те са използвали данни от 2644 деца с аутизъм. Оказа се, че ултразвукът през първия триместър действа като стресов фактор и може да предизвика симптоми на аутизъм при генетично предразположени деца, но ултразвукът, извършен през втория и третия триместър, най-вероятно не влияе толкова значително на развитието на детето.
FDAАдминистрацията по храните и лекарствата на САЩ силно препоръчва бременните жени да се подлагат на ултразвуково изследване само по медицински причини.
Изследователите планират да проучат подробно връзката между ултразвука и аутизма и да проверят дали ултразвукът е фактор за развитието на самото заболяване, а не само тежестта на симптомите.
За справка. " Клинични насокиотносно безопасността ултразвукова диагностика» Европейският комитет за безопасност на медицинския ултразвук (ECMUS) е официалният регулаторен документ в Европейския съюз, ще дам пълния текст на последната му ревизия (7-ма ревизия, 2011), тук можете да прочетете оригинала, акцентите в текста е мой:
Европейски комитет за безопасност на медицинския ултразвук(ECMUS)
Насоките за безопасност се публикуват от ECMUS ежегодно от 1994 г. насам. Документът е съзнателно кратък и предоставя ясни и конкретни препоръки за безопасност при използването на диагностичен ултразвук.
Ултразвуковата диагностика се използва широко в клинична практикав продължение на много години и няма доказани вредни ефекти. Въпреки това, ако се използва небрежно, може да причини вредни ефекти. Сфери клинично приложениеултразвуковата диагностика става все по-широка, увеличава се броят на подложените й пациенти, въвеждат се нови технологии с по-висока акустична мощност на ултразвука. Ето защо е много важно да останете бдителни по отношение на продължителната му безопасна употреба.
Ултразвуковите изследвания трябва да се извършват само от компетентен персонал, който е обучен и запознат с тяхната безопасност. Също така е важно да се поддържа ултразвуковото оборудване в правилно техническо състояние.
Ултразвукът има термичен и механичен ефект върху тъканите. Ултразвук диагностична мощностможе да доведе до повишаване на температурата, което е опасно за чувствителните органи и ембриона/плода. Има данни за наличието на механични биологични ефекти при животни, но в момента те не са регистрирани при хора, с изключение на използването на специални контрастни вещества за ултразвукова диагностика, съдържащи микромехурчета.
Термичният индекс (TI) е индикатор на дисплея на ултразвуковия апарат, който показва способността на тъканта да се нагрява. Механичен индекс (MI) - Индикатор на дисплея, показващ големината на вероятността от нетермични ефекти. По време на прегледа потребителите трябва постоянно да следят тези показатели и да настройват системите за управление на апарата така, че те да са на възможно най-ниско ниво, но без да се нарушава качеството на получената диагностична информация (принцип ALARA). В случаите, когато не могат да се постигнат ниски стойности на индикатора, времето за изследване трябва да бъде възможно най-кратко.
Някои диагностични ултразвукови режими произвеждат значително по-висока акустична ултразвукова мощност, така че в тези случаи трябва да се обърне повишено внимание на редовното проследяване на показателите TI и MI. Това се отнася особено за някои доплерови режими (спектрален пулсов вълнов доплер, цветно потоково доплерово изображение, мощно доплерово изображение), които използват по-голямо нагряване на тъканите и съответно по-висока стойност на TI, отколкото при конвенционално двуизмерно изследване в B-режим. В някои случаи стойностите на MI може да са по-високи при използване на режим Tissue Harmonic Imaging. Режимът на триизмерно изображение (3D) не съдържа допълнителни рискове за безопасността, особено когато има значителни паузи по време на процеса на изследване, за да може устройството да създаде 3D изображения. Въпреки това, в режим 4D (3D в реално време) това е задължително дълго времеСледователно, потребителите трябва да внимават с изкушението да получат по-впечатляващи видеозаписи и да не удължават неоправдано времето за изследване извън необходимото за диагностични цели.
Ултразвуково изследване по време на бременност
Известно е, че ембрионът/плодът е ранни стадиибременността е особено чувствителна. От тази гледна точка, а също и като се има предвид фактът, че в момента има много малко информация относно възможните скрити биологични ефекти на ултразвука с диагностична мощност върху развитието на човешкия ембрион или плод, Специално вниманиеТрябва да се внимава да се ограничи времето за изследване, както и термичните и механичните показатели до онези минимални стойности, които позволяват получаването на приемлива клинична информация.
Очевидно най-голямото повишаване на температурата се наблюдава на повърхността на костите и в съседните меки тъкани. Тъй като степента на минерализация на костите на плода се увеличава, вероятността от нагряване на чувствителни тъкани като главата и гръбначен мозък. Препоръчва се специална бдителност при изследване на тези критични фетални органи, независимо от етапа на бременността. Въз основа на съвременните научни данни за биологичното въздействие на ултразвука, няма причина за отказ от ултразвукови изследвания по време на бременност, при условие че се извършват по медицински причини, при спазване на принципите за безопасност и от висококвалифицирани специалисти. Въпреки това не се препоръчва рутинно използване на доплер ултразвукови режими през първия триместър на бременността.
Ниво на ултразвукова мощност по време на кардиотокография (мониторинг сърдечен ритъмплода) е доста ниско, така че тази техника, при спазване на принципите за безопасност, не е противопоказана, дори когато се извършва дълго време.
Съображения за безопасност за други чувствителни органи
Особено внимание трябва да се обърне на намаляването на риска от термични и механични ефекти при изследване на очите, както и на сърцето и мозъка на новородените.
Контрастни вещества за ултразвукова диагностика (UHF)
Тези вещества са стабилни микромехурчета, пълни с газ, произвеждат се промишлено и се използват главно за повишаване на информативността на ултразвуковата диагностика в кардиологията. Те имат потенциала да причинят кавитация или ефекти на микропоток, рискът от които се увеличава с увеличаване на MI. Доказателства от малки животински модели предполагат потенциал за микроваскуларно увреждане. VHF трябва да се използва с повишено внимание при проучвания, при които капилярното увреждане може да бъде сериозно. клинични последици, като мозъка, очите и новородените. Както при всички други ултразвукови техники, е необходимо постоянно да се следят индексите MI и TI и, ако е възможно, да се придържат към тях, доколкото е възможно. ниски стойности. При използване на VHF при сърдечни изследвания с висока стойност на MI може да възникне камерна екстрасистола. Потребителите трябва да са наясно с тази възможност и да избягват проучвания, използващи VHF при пациенти със скорошна поява на остра коронарна артериална болест или нестабилна коронарна болестсърца. Използването на VHF също трябва да се избягва 24 часа преди екстракорпоралната терапия с ударна вълна.
Между другото, проучване от 2002 г. установи**, че близнаците като цяло са значително по-склонни да имат аутизъм, обявявайки „близнаците“ за рисков фактор.
Възниква въпросът: не може повишен рискза близнаци може да се обясни с практиката за провеждане при майки с многоплодна бременност Повече ▼ ултразвукови изследванияотколкото тези, които очакват да имат само едно дете?
Сериозно внимание заслужава възможното влияние на ултразвука по време на бременност, което вероятно ще промени отношението на обществото и медицината към рутинния ултразвук за всички бременни жени без изключение в близко бъдеще.
– сложно разстройство на развитието, характеризиращо се с нарушаване на хода на различни умствени процеси, главно в когнитивната и психосоциалната сфера. Прояви на ранен детски аутизъмслужат като избягване на контакти с хора, изолация, изкривени сензорни реакции, стереотипно поведение и нарушения в развитието на речта. Диагнозата ранен детски аутизъм се установява въз основа на динамично наблюдение и задоволяване на проявите на разстройството с критериите за диагностициране на RDA. Лечението на ранния детски аутизъм се основава на синдромен принцип; извършени допълнително поправителна работаизползване на специални педагогически методи.
Главна информация
Причини за ранен детски аутизъм
Към днешна дата причините и механизмите на ранния детски аутизъм не са напълно изяснени, което поражда множество теории и хипотези за произхода на разстройството.
Генната теория за произхода свързва ранния детски аутизъм с генетични дефекти. Известно е, че 2-3% от децата с аутизъм също страдат от това разстройство; вероятността да има второ дете с аутизъм в семейството е 8,7%, което е многократно по-високо от средната честота на населението. При деца с ранен детски аутизъм по-често се откриват други генетични заболявания - фенилкетонурия, синдром на крехката X, неврофиброматоза на Реклингхаузен, хипомеланоза на Ито и др.
Според тератогенната теория за появата на ранен детски аутизъм различни екзогенни фактори и фактори на околната среда влияят върху тялото на бременната жена. ранни стадии, може да причини биологично увреждане на централната нервна система на плода и впоследствие да доведе до смущения общо развитиедете. Такива тератогени могат да бъдат хранителни компоненти (консерванти, стабилизатори, нитрати), алкохол, никотин, лекарства, лекарства, вътрематочни инфекции, стрес, фактори на околната среда (радиация, изгорели газове, соли тежки метали, фенол и др.). В допълнение, честото свързване на ранен детски аутизъм с епилепсия (при приблизително 20-30% от пациентите) показва наличието на перинатална енцефалопатия, която може да се развие в резултат на токсикоза на бременността, фетална хипоксия, интракраниални наранявания при раждане и др.
Алтернативни теории свързват произхода на ранния детски аутизъм с гъбична инфекция, метаболитни, имунни и хормонални нарушения, възрастни родители. IN последните годиниИма съобщения за връзка между ранния детски аутизъм и превантивната ваксинация на деца срещу морбили, паротит и рубеола, но последните проучвания убедително опровергаха наличието на причинно-следствена връзка между ваксинацията и заболяването.
Класификация на ранния детски аутизъм
Според съвременните представи ранният детски аутизъм се включва в групата на первазивните (общи) разстройства умствено развитие, при което страдат социалните и битови комуникативни умения. Тази група включва също синдром на Rett, синдром на Аспергер, атипичен аутизъм, хиперактивно разстройство с MR и стереотипни движения и детско дезинтегративно разстройство.
от етиологичен принципразграничават ранния детски аутизъм от ендогенно-наследствен, свързан с хромозомни аберации, екзогенно-органичен, психогенен и неизвестен произход. Въз основа на патогенетичния подход се разграничават наследствено-конституционална, наследствено-процесуална и придобита постнатална дизонтогенеза.
Като се има предвид преобладаващият характер на социалната дезадаптация в ранния детски аутизъм, K. S. Lebedinskaya идентифицира 4 групи деца:
- с откъсване от околната среда (пълно отсъствиеконтактни нужди, ситуационно поведение, мутизъм, липса на умения за самообслужване)
- с отхвърляне на околната среда(двигателни, сензорни, речеви стереотипи; синдром на свръхвъзбудимост, нарушено чувство за самосъхранение, свръхчувствителност)
- с подмяна на окол(наличие на надценени страсти, оригиналност на интересите и фантазиите, слаба емоционална привързаност към близки)
- със свръхинхибиране по отношение на околната среда(страх, уязвимост, лабилност на настроението, бързо умствено и физическо изтощение).
Симптоми на ранен детски аутизъм
Основните „класически“ прояви на ранния детски аутизъм включват: избягване на контакт с хора от детето, неадекватни сензорни реакции, поведенчески стереотипи, нарушения в развитието на речта и вербалната комуникация.
Нарушеното социално взаимодействие при дете с аутизъм става забележимо в ранна детска възраст. Дете с аутизъм рядко се усмихва на възрастните и отговаря на името си; в по-напреднала възраст - избягва контакт с очите, рядко се приближава до непознати, включително други деца, и практически не показва емоции. В сравнение със здравите връстници, при него липсва любопитство и интерес към новите неща, както и потребност от организиране на съвместни игрови дейности.
Сензорни стимули с нормална сила и продължителност причиняват неадекватни реакции при дете със синдром на ранен детски аутизъм. По този начин дори тихите звуци и слабият декор могат да предизвикат повишена плахост и страх или, напротив, да оставят детето безразлично, сякаш не вижда или не чува какво се случва наоколо. Понякога децата с аутизъм избирателно отказват да носят дрехи от определен цвят или използват определени цветове в продуктивни дейности (рисуване, апликации и др.). Тактилният контакт, дори в ранна детска възраст, не предизвиква отговор или провокира съпротива. Децата бързо се уморяват от дейности, омръзват им от общуване, но са склонни да „засядат“ върху неприятни впечатления.
Липса на способност за гъвкаво взаимодействие с заобикаляща средапри ранен детски аутизъм предизвиква стереотипно поведение: монотонност на движенията, подобни действия с предмети, определен ред и последователност от действия, по-голяма привързаност към околната среда, към място, а не към хората. Децата с аутизъм имат обща двигателна тромавост и недоразвитие фина моторика, макар и в стереотипни, често повтарящи се движения те демонстрират удивителна точност и прецизност. Формирането на умения за самообслужване също се случва късно.
Развитието на речта при ранен детски аутизъм е уникално. Предезиковата фаза на езиковото развитие протича със закъснение - тананикане и бърборене, ономатопея се появяват късно (понякога напълно липсват) и реакцията към адресите на възрастните е отслабена. Самостоятелна речдете с ранен детски аутизъм също се появява по-късно от обичайните нормативни дати (вижте „Забавено развитие на речта“). Характерните особености включват ехолалия, клиширана реч, изразен аграматизъм, липса на лични местоимения в речта и лоша интонация на езика.
Уникалното поведение на дете със синдром на ранен детски аутизъм се определя от негативизъм (отказ от учене, съвместни дейности, активна съпротива, агресия, оттегляне и др.) Физическо развитиеДецата аутисти обикновено не страдат, но интелигентността е намалена в половината от случаите. Между 45 и 85% от децата с ранен детски аутизъм изпитват храносмилателни проблеми; често имат чревни колики и диспептичен синдром.
Диагностика на ранен детски аутизъм
Според МКБ-10 диагностичните критерии за ранен детски аутизъм са:
- 1) качествено нарушение на социалното взаимодействие
- 2) качествени нарушениякомуникация
- 3) стереотипни форми на поведение, интереси и дейност.
Диагнозата ранен детски аутизъм се поставя след период на наблюдение на детето от колегиална комисия, състояща се от педиатър, детски психолог, детски психиатър, детски невролог, логопед и други специалисти. Широко се използват различни въпросници, инструкции, тестове за измерване нивото на интелигентност и развитие. Изясняващият преглед може да включва електроакупунктура
Прогноза и профилактика на ранен детски аутизъм
Невъзможност пълно излекуванеранният детски аутизъм кара синдрома да продължи в юношеството и зрялата възраст. С помощта на ранна, постоянна и цялостна терапевтична и корекционна рехабилитация е възможно да се постигне приемливо социална адаптацияпри 30% от децата. Без специализирана помощи придружител в 70% от случаите децата остават с тежки увреждания, неспособни да социалните контактии самообслужване.
Като се има предвид несигурността на точните причини за ранния детски аутизъм, превенцията се свежда до общоприети правила, които трябва да следва една жена, която се подготвя за майчинство: внимателно планиране на бременността, премахване на влиянието на неблагоприятни външни фактори, правилно хранене, избягване на контакт с инфекциозни пациенти, спазвайте препоръките на акушер-гинеколог и др.
