Етиологияотговаря на въпроса защо възниква дадено заболяване, каква е неговата причина, патогенеза - на въпроса как се развива болестния процес, каква е неговата същност.
Всички различни етиологични фактори психично заболяванемогат да бъдат разделени на две групи: екзогенни фактори, или фактори външна среда, И ендогенен- фактори на вътрешната среда.
Такова разделение на етиологичните фактори на екзогенни и ендогенни е до известна степен условно, тъй като при определени условия някои екзогенни фактори могат да се трансформират в ендогенни.
Съществува тясно взаимодействие между външни екзогенно-социални и вътрешни ендогенно-биологични фактори. Така, социален факторв един случай може да е пряка причина за психично заболяване, в друг – предразполагащ фактор.
По този начин развитието на психичното заболяване се причинява от комбинираното действие на много фактори.
ДА СЕ екзогенни факторивключват различни инфекциозни заболявания, механични нараняваниямозък, интоксикация, неблагоприятни хигиенни условия, психическа травма, комплекс житейска ситуация, изтощение и др. Като се има предвид, че заболяването в повечето случаи се развива в резултат на вредното въздействие на екзогенни фактори, трябва в същото време да се вземат предвид реактивността, устойчивостта и адаптивната реакция на тялото. Освен това човек не само се адаптира към условията на външната среда, но също така променя и адаптира средата в съответствие със своите нужди.
ДА СЕ ендогенни факторикоито причиняват развитието на определено психично разстройство включват някои заболявания вътрешни органи(соматични), автоинтоксикация, типологични особености на психичната дейност, разстройства метаболизъм, функции на жлезите с вътрешна секреция, патологична наследственост и наследствена предразположеност или обремененост. Някои автори класифицират тези фактори като екзогенни, други като междинни. Очевидно те все още трябва да бъдат класифицирани като ендогенни фактори, тъй като по отношение на организма като цяло те са вътрешни фактори.
Трябва да се отбележи, че специфичната етиология е известна само при малък брой нозологично независими психични разстройстваи заболявания: прогресивна парализа, церебрален сифилис, СПИН, класическата версия на травматична мозъчна болест, фенилпировинова олигофрения, алкохолизъм, наркомания и някои други.
Патогенезае механизъм за развитие патологичен процес. Патологичният процес може да започне при различни ниватяло: умствено, физиологично, имунологично и метаболитно, структурно, генетично. Така че, ако патологичният процес започне при генетичниниво (наследствени и ендогенни заболявания), в него участват всички висши нива на функциониране, което се проявява специфични знаци. В случаите, когато увреждащият фактор засяга предимно морфологиченниво (травма, инфекция и др.), патогенетичната верига започва на структурно ниво; с редица интоксикации и някои инфекциозни лезии - на метаболитниИ имунологичнинива; за психогенни разстройства - на физиологиченниво. Всеки тип заболяване има свои собствени модели на разгръщане на биологични механизми във времето. Външният израз на този модел е оборотът на психопатологичните характеристики. Това се проявява не само чрез определен набор от признаци, но и от реда на тяхното възникване и трансформация, което създава стереотип за развитие патологични признацина всяко ниво на функциониране на тялото.
Патоморфологияпроучвания морфологични промени, възникващи в органи, тъкани и клетки на тялото в резултат на заболяване. Особено някои психични заболявания различни опцииумствена изостаналост и деменция се характеризират с наличието на изразени патоморфологични промени в мозъчната тъкан.
Етиологична класификация на психичните заболявания.
От гледна точка на етиологията и патогенезата психичните заболявания могат да бъдат разделени на няколко групи. Това разделение практически съвпада с вътрешната класификация на психичните заболявания, изградена на нозологичен принцип, разглеждайки заболяването в единството на етиологията, патогенезата и клиниката.
аз Ендогенни психични заболявания (ендос– вътрешни, генезис– причина, произход).
Те включват шизофрения, шизоафективно разстройство, афективни разстройства . Това са заболявания с наследствена предразположеност ( диатеза), което се реализира под въздействието на различни физически или психически стресиращофактори ( теория за стресовата диатезашизофрения), свързани с възрастта кризи или спонтанно. Съществува известен риск от заболяването, който при шизофрения при един от родителите е приблизително 15%, а при двамата - около 50%. Психозата се основава на нарушения на невротрансмитерното предаване, осъществявано от допамин, серотонин, норепинефрин и др. Терапията с антипсихотици и антидепресанти, които коригират тези нарушения, има положителен ефект. Това потвърждава ролята на катехоламините в патогенезата ендогенни заболявания. Няма морфологичен субстрат, който да обясни наличието на съответните психични разстройства. Диагнозата на ендогенното заболяване се поставя само клинично без патологично потвърждение.
II. Ендогенно-органични психични заболявания .
а) епилепсия. Има комбинация от наследствена предразположеност и органично мозъчно увреждане.
б) Сенилна деменция, болест на Алцхаймер, болест на Пик, болест на Паркинсон, хорея на Хънтингтън. Психични разстройствакогато са причинени от органично увреждане на мозъка (атрофичен процес), причинено от генетичен (ендогенен) фактор.
III. Екзогенно-органични психични заболявания .
Играят важна роля в тяхното развитие външни фактори (екзогенен), но заболяването като цяло се определя от образуването мозъчен органичен процеси е свързано с увреждане на мозъчното вещество. Причините за тази група заболявания могат да бъдат съдови лезии на мозъка(атеросклеротични, сифилитични, ревматични и др.), травматичен, инфекциозен(менингоенцефалит), тумори, перинатална енцефалопатияи т.н.
IV. Екзогенни психични заболявания .
Те играят основна роля в техния генезис извънмозъчен биологични фактори , които предизвикват смущения от страна на различни функционални системиорганизъм (сърдечно-съдови, дихателни, отделителни, ендокринни и др.). Отклоненията в работата им от своя страна водят до мозъчни нарушения и психични разстройства. Така мозъкът страда не пряко, а косвено, поради общи заболявания, и се засяга заедно с други органи. Психичните разстройства в този случай са свързани главно с токсични, хипоксични, метаболитни и други влияния.
а) Симптоматични психози при
· соматични незаразни заболявания(инфаркт на миокарда, лобарна пневмония, увреждане на черния дроб и бъбреците и др.)
соматични инфекциозни заболявания (грип, тиф, инфекциозен хепатит и др.)
· интоксикация с лекарствени, промишлени и битови химикали.
б) Заболявания от наркотична зависимостсвързани със злоупотреба психоактивни веществаи развитието на пристрастяване (алкохолизъм, злоупотреба с безалкохолни вещества, наркомания).
V. Психогенни психични заболявания .
Те са причинени от излагане на психическа травма .
а) неврози. Те са свързани с влиянието на хронична травматична ситуация. При децата те могат да бъдат неблагоприятна ситуация в семейството, неадекватен образователен подход, дезадаптиране в детска градинаи училище, неуспех в обучението, проблеми във взаимоотношенията с връстници и др. При възрастни - семейни проблеми, конфликт на работното място, тежко заболяване на дете, самота и др.
б) Реактивни психози. Те са причинени от излагане на шок, остра и подостра тежка психична травма, водеща до разстройства на психотично ниво.
VI. Патология умствено развитие .
Тази група не включва болестите в тесния смисъл на думата (разбирани като болезнени процес), А патологични състояния в резултат на нарушения на умственото развитие ( психична дизонтогенеза) и се характеризира с издръжливост. Това включва психопатия, умствена изостаналост, граница умствена изостаналост, рано детски аутизъми др. Причината за нарушенията на психичното развитие са различни комбинации от конституционно-генетични, неблагоприятни социално-психологически фактори и ранно органично увреждане на мозъка на детето.
Ендогенни и екзогенни (включително психогенни) фактори често участват съвместно в патогенезата на психичните заболявания: ендогенните заболявания често се провокират от външни влияния, а екзогенните заболявания (включително психогенни) често възникват от патологично утежнена наследственост.
В патогенезата на психичните заболявания също играят значителна роля възрастови кризи(3, 7 години, пубертет и менопауза), които могат да действат като причина и условие, а също и да имат патопластичен ефект.
Отражение на патогенетичните механизми на заболяването е патокинеза .
Патокинеза- това е съвкупността от всички характеристики развитие на заболяванетоот началото до края.
Психичните заболявания могат да имат различни курсове: стабилно прогресивен (прогресивен)с в различна степензлокачествено заболяване, пароксизмално-прогресивен, рецидивиращ. Опции с един психотичен епизод.
Всяко психично заболяване има своя патокинеза, тоест стереотип на развитие. Познаването на патокинезата на заболяването играе роля важна роляв диагностиката на заболяването ( пример).
Патокинезата може да се определи и като характеристики на хода на заболяването с естествена промяна на синдромите („движение на синдроми“).
Глава 1. Общи теоретични основи на психичната патология
Понастоящем са описани и проучени голям брой фактори, които могат да причинят психични разстройства. Трябва да се отбележи, че нарушаването на всеки физиологичен процес в човешкото тяло, причинено от вътрешни (генетичен дефект, метаболитни нарушения, ендокринопатия) или външни (инфекция, интоксикация, травма, хипоксия и други) може да доведе до появата на психична патология. В допълнение, факторите на емоционалния стрес, нарушенията в междуличностните отношения и социално-психологическия климат играят важна роля за появата на психични разстройства.
При диагностицирането на психични разстройства лекарят винаги е изправен пред трудността да определи водещите причини за заболяването. Проблемът е, че, първо, механизмите на развитие на най-често срещаните психични заболявания (шизофрения, маниакално-депресивна психоза, епилепсия, атрофични заболявания на късна възраст и други) все още не са определени. Второ, един и същи пациент може да бъде изложен на няколко патогенни фактори. Трето, влиянието на увреждащ фактор не е задължително да доведе до възникване на психично разстройство, тъй като хората се различават значително по психическа стабилност. По този начин един и същи увреждащ ефект може да бъде оценен от лекар по различен начин, в зависимост от конкретната ситуация.
Фактор, който определя целия ход на заболяването, еднакво значим по време на началото на заболяването, неговите обостряния и ремисии, чието спиране води до спиране на заболяването, трябва да се определи като основна причина. Влиянията, които играят важна роля за започване на болестния процес, но след началото на заболяването престават да определят по-нататъшния му ход, трябва да се считат за отключващи, или спусък. Някои функции човешкото тяло, естествените фази на развитие не могат по никакъв начин да бъдат разпознати като патологични и в същото време често създават определени условия за развитието на болестта и допринасят за проявата на скрити генетична патология; и в този смисъл се разглеждат като рискови фактори. И накрая, някои от обстоятелствата и факторите са само случаен, не са пряко свързани със същността на болестния процес (не трябва да се включват в кръга на етиологичните фактори).
Все още не са получени отговори на много въпроси относно етиологията на психичните разстройства, но материалите, дадени по-долу от някои биологични и психологически изследвания, предоставят важна информацияда разберем същността на психичните заболявания. От особено значение са резултатите от епидемиологичните проучвания, които позволяват въз основа на голям статистически материаланализира степента на влияние на различни биологични, географски, климатични и социокултурни фактори.
1.1. Етиология и патогенеза на психичните разстройства
В практическата психиатрия причинните фактори на психичните заболявания условно се разделят на вътрешни и външни. Това разделение е наистина произволно, тъй като много вътрешни соматични заболявания по отношение на човешкия мозък действат като вид външен агент и в този случай клинични проявленияболестите понякога се различават малко от разстройствата, причинени от тях външни причини, като нараняване, инфекция и интоксикация. В същото време мн външни условиядори и със значителна сила на въздействие, те не причиняват психични разстройства, ако няма вътрешна предразположеност на тялото за това. Сред външните влияния психогенните фактори, като емоционален стрес, заемат специално място, тъй като те не водят директно до нарушаване на структурата на мозъчната тъкан или грубо нарушаване на основните физиологични процеси. Следователно заболяванията, причинени от психотравма, обикновено се класифицират като отделна група. В проучвания, посветени на изучаването на етиологията и патогенезата на психичните заболявания, най-голямо вниманиесе фокусира върху генетични, биохимични, имунологични, неврофизиологични и структурно-морфологични, както и социално-психологически механизми.
От гледна точка на практическата целесъобразност психичните заболявания се класифицират като ендогенни по произход. Екзогенните заболявания са следствие от патологичното влияние на "в" върху мозъчната дейност
различни външни (по отношение на мозъчната тъкан) физически, химични и психогенно-травматични фактори. Те включват вредни инфекциозно-алергични, метаболитни, интоксикационни, термични, механични церебро-травматични, радиационни и други физически и химични ефекти, както и тези, причинени от неблагоприятни социални обстоятелства, по-специално тези, които водят до вътреличностни конфликти. Повечето изследователи класифицират психогенно-травматичните психични разстройства на трето място независима групанаречена "психогенеза".
Ако основните причини екзогенни заболяванияса добре известни, въпросите за етиологията на ендогенните психични заболявания (шизофрения, маниакално-депресивни или биполярна психоза, така наречената идиопатична или генетична епилепсия, някои психози в късна възраст) не може да се нарече разрешена. Болестите се развиват под влияние на наследствени, конституционални, възрастови и други характеристики на организма, които диктуват определени биохимични, имунни и други промени, което води до първични патологични разстройстваумствена дейност. Според общоприетите идеи, всякакви външни фактори могат да повлияят на появата и по-нататъшния ход на ендогенните заболявания, а не да бъдат тяхната първопричина.
Някои автори обаче смятат, че е нецелесъобразно да се разграничават групи от ендогенни психични заболявания, тъй като те свързват появата на тези разстройства с последствията от екзогенни влияния, които са фиксирани в генетичната матрица за бъдещите поколения. Това е изброени заболяванияпри конкретен пациент са причинени от определени екзогенни (или екологични) влияния върху неговите близки или далечни роднини, които са наследени от пациента.
По този начин доктрината за етиологията на психичните заболявания все още е далеч от съвършенството. В същото време най-малко известни, както при всички други патологии, са причинно-следствените връзки на много фактори, влияещи върху умствената дейност.
Срещата на човек с потенциално патогенен агент изобщо не означава фатална неизбежност психично заболяване. Дали болестта ще се развие или не зависи от редица фактори. те могат да бъдат разделени, както следва: конституционно-типологични (генетични и вродени zoomlet ~ yakbstT, характеристики, морфологична и функционална конституция, индивидуални характеристикибиохимични, имунни, вегетативни и други процеси) соматични (придобити характеристики метаболитни процеси, обусловени от състоянието на вътрешните органи и системи и екологията) психосоциални (уникалността на междуличностните, включително производствени, семейни и др. отношения на пациента в микро- и макросредата).
Анализирайки взаимното влияние на конституционално-типологични, соматогенни и психосоциални аспекти във всеки конкретен случай, можем да се доближим до разбирането защо, например, по време на грипна епидемия, психическата реакция на един пациент се ограничава до адекватна индивидуална реакция в рамките на граници на умствените резерви, докато друг е ограничен до краткотрайна патологична реакция на психиката, при друг пациент е под формата на стабилна невроза или невротично състояниеили има очевидно психично разстройство подобно. Следователно появата на психични заболявания не може методологически да бъде поставена в строга зависимост от каквито и да било, дори мощни фактори. По-правилно е да се говори за взаимодействието на определен фактор с индивидуалните механизми на биологични, психологически и социална адаптациячовек. И така, психичното заболяване е следствие от незадоволителна интегрална адаптация на индивида към биопсихологични влияния. Освен това всяко психично заболяване има свое собствено главната причина, без които болестта не може да се развие. Например, посттравматичната енцефалопатия няма да се появи без травматично увреждане на мозъка.
Трябва да се отбележи голямото значение на трите от горните групи фактори, водещи до психични разстройства, и да се подчертае неабсолютната патогенна значимост на всяка от тях поотделно. Например, посочвайки важната роля на наследствеността при появата на заболявания като шизофрения и маниакално-депресивна психоза, трябва да помним, че дори един от еднояйчните близнаци да има някое от тези заболявания, рискът от това заболяване при другия е доста голям, но не е 100%. Следователно трябва да говорим за наследственост не на ендогенна психична патология, а на предразположеност към нея. Това важи и за влиянието на вродените черти на личността, морфологичната конституция, типичните растителни характеристики и др.
При осъществяването на наследственото предразположение голяма роля играе влиянието на допълнителни вредни фактори. Повечето изследователи посочват, че появата на шизофрения и нейните рецидиви в почти две трети от случаите са провокирани от психическа или физическа травма, соматично заболяване, интоксикация и др. Психогения (неврози, реактивни психози), алкохолен делириум и други нарушения на съзнанието най-често се появяват на фона на соматични проблеми.
Произходът на някои психични заболявания е пряко свързан с възрастта. Например, олигофренията причинява умствена изостаналост, формира се в ранна детска възраст или е следствие от вродено недоразвитие на мозъка. Пикнолептичните пристъпи при децата спират по време на пубертета. Предстарчески и сенилни психози се срещат при късна възраст. Във времена на криза възрастови периоди(пубертетни и менопаузални) психични разстройства като неврози и психопатии по-често дебютират или декомпенсират.
Има определено значение полболен. Така афективните психични разстройства се срещат по-често при жените, отколкото при мъжете. При жените преобладават заболяванията на Пик, Алцхаймер, инволюционни, хипертонични и менопаузални психози. Естествено, те изпитват психични разстройства поради хормонални и други промени по време на бременност или раждане. И сред лица с атеросклеротични, интоксикационни, сифилитични психози, както и пациенти с алкохолизъм и алкохолни психози, С нервно-психични разстройствапричинени от черепно-мозъчни травми, преобладават мъжете.
Редица психосоциални и екзогенни фактори, които водят до психични разстройства, пряко свързани с професионална дейносттърпелив. Говорим за такива вредни производствени факторикато умствено и физическо претоварване, емоционален стрес, интоксикация, хипотермия и прегряване, високо нивовибрации, радиационно замърсяване, шум, хипоксия, липса на физическа активност, различни видоведепривация и т.н. Всеки от тези неблагоприятни ефекти има доста типични психопатологични последици. Например психосоциалните ситуации, придружени от прекомерен психически стрес, по-често водят до невротични разстройства. Докато изразеният дефицит на сензорна и други видове стимулация причинява предимно отклонения в психотичния регистър.
Препоръчително е да се споменат сезонните промени в умствената дейност. В някои психопатологични състояния, особено ендогенни психози с фазов ход, обострянията се наблюдават през есента и пролетта. Трябва да се отбележи неблагоприятното въздействие на интензивните промени в метеорологичните фактори. Много чувствителни към тях са пациенти със съдови, церебро-травматични и други органични мозъчни увреждания.
Ситуацията се отразява негативно на невропсихическото състояние, което води до така наречената десинхроноза. Това се отнася до нарушения в биологичните ритми, например дневна будност и нощен сън, разделяне на умствените и физическа дейностнеподходящ тип характер („нощен бухал” и „чучулига”), изкуствено провокирани нарушения на менструалния цикъл и др.
Патогенезата (или механизмът на развитие) на психичните заболявания се определя от взаимодействието в пренаталния и постнаталния период на наследствено определени фактори в тялото на индивида и неблагоприятни психосоциални, физически и химични ефекти върху неговата личност, мозък и екстрацеребрална соматична сфера. Биохимични, електрофизиологични, имунни, морфологични, системни и личностни промени, които възникват в резултат на такова взаимодействие и които могат да бъдат изследвани с помощта на съвременни методи, са придружени от характерни патофизиологични нарушения. От своя страна, такива промени са подчинени на определени пространствено-времеви модели, които в крайна сметка определят стереотипните прояви на болезнени невропсихични признаци, тяхната динамика и специфика.
По този начин патогенезата и следователно формата на психичното заболяване се определят от уникалните индивидуални реакции, които са се развили в процеса на онтогенезата и филогенезата към много ситуации от екзогенен и ендогенен характер. Трябва да се отбележи, че нервно-психическата сфера на всеки отделен човек реагира на различни патогенни влияния с типични ограничения за даден индивид и стереотипен набор от реакции.
В същото време същото вредни ефектипри различни хора, в зависимост от индивида компенсаторни възможностиорганизъм и редица други обстоятелства, може да доведе до различни психопатологични комплекси. Например злоупотребата с алкохол е придружена от психотични състояния, които значително се различават едно от друго. Тук си струва да припомним алкохолен делириум, остра и хронична алкохолна халюциноза, остър и хроничен алкохолен параноик, полиневротична психоза на Корсаков, алкохолна псевдопарализа, енцефалопатия на Gaye-Wernicke. Един и същ инфекцияможе да доведе до фебрилен делириум или аменция, епилептиформен синдром, симптоматична мания, а в дългосрочен план - до амнестичен синдром на Корсаков, постинфекциозна енцефалопатия и др.
Трябва да се дадат и примери за моноетиологични монопато-генетични заболявания. По този начин генетично обусловените метаболитни нарушения играят водеща роля в произхода на фенилпировиноградно-малката умствена изостаналост. Или втори пример: цитологични изследванияУстановено е специфично хромозомно разстройство, на което се основава патогенезата на болестта на Даун.
В същото време различни етиологични фактори могат да „задействат“ едни и същи патогенетични механизми, които формират едно и също психопатологичен синдром. Както вече споменахме, състояние на делириум, например, възниква при пациенти с алкохолизъм и инфекциозни заболявания в състояние на треска. Наблюдава се и след черепно-мозъчна травма, интоксикация с различни вещества и при соматични заболявания (соматогенни психози). Убедителна илюстрация за съществуването на подобни психопатологични състояния, произтичащи от различни причини, е епилепсията, която принадлежи към полиетиологичните монопатогенетични заболявания.
Стабилността на индивидуалната психопатологична реакция обаче е относителна. Качествени и количествени характеристики болезнени симптомизависи от много обстоятелства. По-специално от възрастта на лицето. И така, при децата, поради морфологичната незрялост на централната нервна система и след това недостатъчността на абстрактно-логическата, мисловни процеси, атипични идейни, предишни заблуди, отклонения. Поради тази причина при тях доста често се наблюдават патологични психомоторни (конвулсии, възбуда, ступор), както и емоционални (слабост, прекомерна лабилност, страх, агресия). С напредването на детето към юношеството, по време на младежките и зрелите периоди на развитие, първо могат да се появят елементи на делириум, а след това налудни разстройстваи накрая - персистиращи налудни състояния.
Изследването на етиологията на психичното разстройство във всеки отделен случай е задължителна предпоставка за рационалното изграждане на така наречената етиологична терапия, чиято цел е да дезинфекцира външната и вътрешната среда на пациента. Разкриването на патогенезата допринася за избора на стратегия, тактика и методи патогенетично лечение, насочени към унищожаване на вътрешни патологични връзки, които причиняват отделни симптоми и синдрокинеза.
Познаването на етиологичните фактори и патогенетичните механизми на психичните заболявания, заедно с анализа на клиничните психопатологични и соматоневрологични признаци, е основата за класифициране на разстройството и следователно за прогнозиране, решаване на социални проблеми на психиатричната помощ.
Същността на психозата все още не е напълно изяснена. През 20 век, благодарение на успехите на генетиката, молекулярната генетика, невроимунологията, неврохимията, физиологията, т.е. целият комплекс от невронауки, много механизми за развитие на състояния като депресия, тревожност, страх, възбуда, станаха по-разбираеми; възможността за точна ДНК диагностика стана възможна за редица заболявания (болест на Даун, друга диференцирана олигофрения). Този „пробив“ в науката става особено забележим през последното десетилетие на 20 век, което е определено от СЗО като „десетилетие на мозъка“. В началото на 21 век човешкият геном е дешифриран и учените имат „генетична анатомия“ в ръцете си. Това ни позволява да гледаме с оптимизъм на бъдещето на психиатрията, тъй като тя получава статут на „ точна наука" В тази връзка е препоръчително в учебника да се представят най-важните фундаментални научни данни от биологията, които са пряко свързани с психиатрията.
Психиатър, работещ в клиника, когато изучава историите на случаите, постоянно отбелязва наличието на различни факториефекти върху психиката, които участват в развитието на патологичния процес. П. Ю. Мобиус (1893) е първият, който предлага всички причини за психозата да бъдат разделени на външни (екзогенни) и вътрешни (ендогенни). В съответствие с тази дихотомия самите психични заболявания се делят на екзогенни и ендогенни.
Между ендогенни причини за заболяванетоОт особено значение са генетичните фактори, нарушенията в развитието на ранна възраст, соматични заболявания, които усложняват и влошават мозъчната функция поради исхемия, автоинтоксикация, ендокринопатия.
Екзогенни факторисе разделят основно на две групи. Първият включва органични ефекти, които увреждат мозъка, като травма, интоксикация, инфекция и радиационно увреждане. Втората група включва въздействия емоционален стреспоради вътрешни - лични или междуличностни конфликти, различни неблагоприятни екологични, негативни социални влияниякъм индивида. Особена роля играят характеристиките на самата личност, преди всичко тези, които определят индивидуалните реакции.
В практическата психиатрия е добре известно, че екзогенните и ендогенни факторичесто действат заедно, като ендогенният радикал преобладава в някои случаи и екзогенният радикал в други. Например, токсичните ефекти на алкохола могат да се проявят по различни начини. В някои случаи този екзогенен фактор може да се превърне в отключващ фактор ендогенен процес(), в други случаи извиква типичния екзогенна психоза, които могат да имат различни клинични нюанси, понякога създавайки шизоформни картини. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид при диагностицирането на основното заболяване. Основният причинен фактор на психичното заболяване трябва да се счита за този, който определя модела на началото и се отбелязва през целия процес на заболяването, като се подчертават характеристиките на неговата динамика, картината на ремисия и първоначалното състояние. В редица случаи има данни за външен фактор, отключващ заболяването, който впоследствие губи своята роля и не е определящ при формирането на психопатологичната структура на основното заболяване. Тези фактори се считат за провокиращи фактори. Разлика причинно-следствени механизми на психозитеясно се вижда в примерите за развитие на „аксиални“ („аксиални“, според А. Гоха) синдроми - като екзогенно-органични, които са в основата на екзогенно-органични заболявания; ендогенен симптомен комплекс, лежащ в основата на ендогенни процесни заболявания (
