Алексей Парамонов
Болката е древен механизъм, който позволява на многоклетъчните същества да откриват увреждане на тъканите и да предприемат мерки за защита на тялото. Емоциите играят голяма роля в разбирането на болката. Дори интензивността на обикновената физиологична болка до голяма степен зависи от емоционалното възприятие на човека - някои хора трудно понасят дискомфорта от леки драскотини, а някой лесно може да си лекува зъбите без упойка. Въпреки факта, че хиляди изследвания са посветени на изучаването на този феномен, все още няма пълно разбиране за такава връзка. Традиционно неврологът определя прага на болката с помощта на тъпа игла, но този метод не дава обективна картина.
Прагът на болката - нейната "височина" - зависи от няколко фактора:
- генетичен фактор - има "свръхчувствителни" и "нечувствителни" семейства;
- психологически статус - наличие на тревожност, депресия и други психични разстройства;
- предишен опит - ако пациентът вече е имал болка в подобна ситуация, тогава следващия път той ще го възприеме по-остро;
- различни заболявания - ако повишава прага на болката, тогава някои неврологични заболявания, напротив, тя е понижена.
Важен момент:всичко казано по-горе се отнася само до физиологична болка. Оплакването „навсякъде боли” е пример за патологична болка. Такива състояния могат да бъдат както проява на депресия и хронична тревожност, така и следствие от проблеми, косвено свързани с тях (най-подходящият пример е този).
Един от най-важните класификацииболка – според вида й. Въпросът е, че всеки тип има специфични знации е характерен за определена група патологични състояния. След като установи вида на болката, лекарят може да отхвърли някои възможни диагнозии формулирайте разумен план за преглед.
Тази класификация разделя болката на ноцицептивни, невропатични и психогенни.
Ноцицептивна болка
Обикновено ноцицептивната болка е остра физиологична болка, която сигнализира за нараняване или заболяване. Има функция за предупреждение. По правило неговият източник е ясно определен - болка в мускулите и костите по време на натъртване, болка по време на нагнояване (абсцес) на подкожната тъкан. Има и висцерална версия на ноцицептивната болка, източникът й са вътрешните органи. Въпреки факта, че висцералната болка не е толкова ясно локализирана, всеки орган има свой собствен „болков профил“. В зависимост от местоположението и условията на възникване, лекарят определя причината за болката. Така че сърдечната болка може да се разпространи до половината гръден кош, дават на ръката, лопатката и челюстта. Ако има такива симптоми, лекарят първо ще изключи сърдечни патологии.
Освен това са важни и условията, при които възниква болката. Ако се появява при ходене и спира при спиране, това е важен аргумент в полза на сърдечния му произход. Ако подобна болка се появи, когато човек лежи или седи, но веднага след като стане, тя изчезва - лекарят ще мисли за хранопровода и неговото възпаление. Във всеки случай ноцицептивната болка е важна следа при търсене на органично заболяване (възпаление, тумор, абсцес, язва).
Този тип болка може да се опише като „боляща“, „натискаща“, „избухваща“, „вълнообразна“ или „крампваща“.
Невропатична болка
Невропатичната болка е свързана с увреждане на нервна система, и с увреждане на всяко ниво - от периферните нерви до главния мозък. Такава болка се характеризира с липсата на очевидно заболяване извън нервната система - обикновено се нарича "пробиване", "разрязване", "намушкване", "изгаряне". Невропатичната болка често се комбинира със сензорни, двигателни и вегетативни нарушения на нервната система.
В зависимост от увреждането на нервната система, болката може да се прояви в периферията под формата на усещане за парене и студ в краката (при диабет, алкохолизъм) и на всяко ниво на гръбначния стълб с разпространение към гърдите. , предната стена на корема и крайниците (с радикулит). Освен това болката може да е признак за увреждане на един нерв ( тригеминална невралгия, постхерпетична невралгия) или да създадете сложна палитра неврологични симптомиако пътищата в гръбначния и главния мозък са увредени.
Психогенна болка
Психогенната болка възниква при различни психични разстройства (например депресия). Те могат да имитират заболяване на всеки орган, но за разлика от истинското заболяване, оплакванията се характеризират с необичайна интензивност и монотонност - болката може да продължи непрекъснато в продължение на много часове, дни, месеци и години. Пациентът описва това състояние като „мъчително“ и „изтощително“. Понякога болезнените усещания могат да достигнат такава тежест, че човек да бъде хоспитализиран със съмнение за инфаркт на миокарда или остър апендицит. Изключването на органично заболяване и многомесечна/продължителна анамнеза за болка е признак за нейния психогенен характер.
Как да се справим с болката
Първоначално ноцицептивните рецептори реагират на нараняване, но след известно време, ако дразненето не се повтаря, сигналът от тях отшумява. В същото време се активира антиноцицептивната система, която потиска болката – така мозъкът съобщава, че е получил достатъчно информация за събитието. В острата фаза на нараняване, ако възбуждането на ноцицептивните рецептори е прекомерно, опиоидните аналгетици най-добре облекчават болката.
2-3 дни след нараняването болката отново се засилва, но този път поради оток, възпаление и продукция на възпалителни вещества - простагландини. В този случай ефективна нестероидни противовъзпалителни средства - ибупрофен, диклофенак. Докато раната заздравява, ако е засегнат нерв, може да се появи невропатична болка. Невропатичната болка е слабо контролирана от нестероидни среди и опиоиди, оптималното решение за нея е антиконвулсанти (като прегабалин) и някои антидепресантиВъпреки това, острата и хроничната болка почти винаги показват патология или нараняване. Хроничната болка може да бъде свързана с постоянна органично заболяване, например при нарастващ тумор, но най-често първоначалният източник вече не е там - болката се поддържа по механизма на патологичен рефлекс. Отличен модел на самоподдържаща се хронична болка е синдромът на миофасциалната болка - хроничният мускулен спазъм провокира болка, която от своя страна увеличава мускулния спазъм.
Често изпитваме болка и не е необходимо всеки път да ходим на лекар, особено ако болката вече е позната – знаем причината и знаем как да се справим с нея. В случай на нова болка, когато човек не разбира нейната природа, или болка, придружена от тревожни симптоми (гадене, диария, запек, задух, колебания в налягането и телесната температура), трябва да се консултирате със специалист. Понякога, за да се отървете от болезнени усещания, достатъчно е да изберете болкоуспокояващо средство и да научите човека да избягва причините за болката, например да избягва физическо бездействие в случай на миофасциален синдром.
Ако острата болка изчезне бързо и разберете причината за нея, тогава няма нужда да отидете на лекар. Но имайте предвид: понякога - след „светъл“ интервал - един вид болка може да бъде заменен от друг (както се случва при апендицит).
Предимно ибупрофен и парацетамол се предлагат без рецепта; те ви позволяват да се справите с периодична болка, която не застрашава усложнения (в главата, гърба, след леки наранявания и по време на болезнена менструация). Но ако тези лекарства не помогнат в рамките на пет дни, трябва да се консултирате с лекар.
Най-често болката се разделя на епикритична - "първична" и протопатична - "вторична". Епикритичната болка е болка, причинена директно от нараняване (напр. остра болкапри убождане с карфица). Такава болка е много остра и силна, но след прекратяване на излагането на увреждащия агент, епикритичната болка моментално изчезва.
Въпреки това, доста често болката не изчезва с прекратяване на травматичното въздействие и придобива статус на самостоятелно, хронично заболяване (в някои случаи болката продължава толкова дълго). дълъг период, че лекарите дори не могат да определят първоначалната причина за възникването му). Протопатичната болка има „дърпащ“ характер, невъзможно е да се посочи точното местоположение на болката. В този случай те говорят за „болков синдром“, който изисква специално отношение.
Синдром на болката - какво го причинява?
След увреждане на тъканите рецепторите за болка предават сигнал за увреждане на централната нервна система (гърба и мозъка). Този процес е свързан с провеждането на електрически импулси и освобождаването на специални вещества, отговорни за предаването на нервен сигнал от един неврон към друг.
Тъй като човешката нервна система е много сложна кибернетична система с много връзки, нейната сложност е с порядък по-голяма от най-обширните компютърни мрежи, често се случват неуспехи в управлението на болката - така наречената „хиперактивация на ноцицептивните неврони“. В този случай невроните продължават да изпращат болкови импулси към мозъка дори при липса на адекватни болкови стимули.
Какви видове синдром на болка има?
Локализация на усещанията по време на синдром на болка
Според локализацията на болезнените пролапси, синдромът на болката се разделя на локални и проекционни форми.
Ако възникне неизправност в системата за провеждане на болкови импулси в периферията на нервната система, синдромът на болката приблизително съвпада със засегнатата област (болка след стоматологични процедури).
Ако възникне неизправност в централната нервна система, възниква проекционна форма на синдром на болка - насочена, блуждаеща, фантомна (при ампутирани крайници) болка.
Дълбочината на болката в синдрома на болката
Въз основа на "дълбочината" на усещането за болка се разграничават соматични и висцерални форми на синдром на болка.
Соматичната болка включва болка, възприемана като болка в кожата и мускулите, болка в ставите.
Висцералната болка включва болка във вътрешните органи.
Произходът на болката в синдрома на болката
Въз основа на произхода на болката при болковите синдроми те се разделят на ноцигенни, неврогенни и психогенни.
Синдром на ноцигенна болка
Тази болка е свързана с увреждане на действителните рецептори за болка, както соматични, така и висцерални.
Ноцигенната болка от соматичен характер винаги има ясна локализация. Ако болката произхожда от вътрешните органи, такава болка може да се усети в определени области на повърхността на тялото. Такива болки се наричат „препоръчани“ болки.
По този начин, ако жлъчният мехур е повреден, може да се появи болка в дясното рамо и правилната странашията, болка в долната част на гърба при заболявания на пикочния мехур, болка в лявата страна на гърдите при сърдечно заболяване.
Най-често пациентите описват болка от ноцигенен характер като "стегната", "пулсираща" или "натискаща".
Синдром на неврогенна болка
Този тип синдром на болка се развива поради увреждане на самата нервна система, без дразнене на рецепторите за болка. Този тип болков синдром включва множество невралгии и неврити.
Най-често пациентите описват болка от неврогенен характер като "дърпане" или, обратно, "парене" и "стрелба".
В допълнение, най-често синдромът на неврогенна болка е придружен от частична или пълна загуба на чувствителност в определена област на тялото. Също така, при синдром на болка от неврогенен характер, често се наблюдава така наречената алодиния - болезнено усещане възниква в отговор на стимули с ниска интензивност (например при невралгия, дори дъх на вятър може да причини пристъп на болка)
Синдром на психогенна болка
В много отношения болката оформя личността на човека. Следователно истеричните индивиди понякога изпитват синдром на болка от психогенен характер - „измислена“ болка, която не е свързана с реално увреждане на тялото.
Също така, със синдром на силна болка от ноцигенен или неврогенен характер, в допълнение към истинската болка, дори психически здрави хораможе да се развие болка от психогенен характер.
Синдром на болката - защо е опасен?
Синдромът на болката винаги засяга емоционалния фон на човека и качеството на живота му като цяло. По този начин синдромът на болката причинява безпокойство, което допълнително увеличава усещането за болка.
Как се лекува синдромът на болката?
Следователно предвид т.нар комбинирани лекарства- лекарства, чието действие, от една страна, е насочено към потискане на така наречените „възпалителни медиатори“ - вещества, сигнализиращи за увреждане на тъканите, които от своя страна могат да се синтезират при хиперактивиране на рецепторите за болка, от друга страна, при ограничаване на потока от информация за болка от рецепторите за болка в ЦНС.
Следователно комбинираните лекарства за лечение на болка обикновено включват нестероидни противовъзпалителни средства (вещества с противовъзпалителни, антипиретични и аналгетични ефекти) и компонент, който облекчава така нареченото „стресово напрежение“.
Едно от най-добрите комбинирани лекарства на украинския пазар се счита за НСПВС; може да се използва за лечение на болка, свързана с главоболие и миалгия, дължаща се на ARVI, и болка, свързана с мигрена, зъбобол, неврит, лумбаго, миалгия, алгодисменорея, болка поради бъбречни, чернодробни и стомашни колики, както и болки след оперативни и диагностични интервенции.
Комбинираният ефект на лекарството върху периферната и централната нервна система позволява намаляване на концентрациите активни съставки, минимизиране на риска от странични ефекти.
Локална болкасе усещат на мястото, където е локализиран източникът на увреждане или ноцицептивен ефект.
Проекционна болкасе усещат при увреждане или раздразнение на нервния ствол - по хода на нерва и в областта на тялото, инервирана от този нерв. Например, когато междупрешленните дискове притискат гръбначния корен на входа на гръбначния канал, се усеща болка в областта на тялото, инервирана от този нерв (и мястото на увреждането не съвпада с мястото на болката) .
Отнесена болкасе усещат не в засегнатия орган, а в други части на тялото. Усеща се болка в повърхностните части на тялото, инервирани от същия гръбначен сегмент, който инервира засегнатия орган. Причината за посочената болка е конвергенцията на възбуждания от различни рецептори на едни и същи интерневрони гръбначен мозък, както и върху невроните на мозъчния ствол, таламуса и кората. В резултат на това болката може да се отрази в областите на повърхността на тялото, разположени върху значително разстояниеот мястото на повредата. Участъците от телесната повърхност, в които се появява болка, се наричат Зони Захарьин-Гед.
Соматична болкавъзниква, когато източникът на болка е локализиран в кожата, мускулите и ставите. Дели се на повърхностен (усеща се на повърхността на кожата) и дълбок.
Висцерална болкахарактеризиращ се с това, че източникът му е във вътрешните органи. Има големи разлики в чувствителността към болка при различните вътрешни органии дори различни структури на един и същи орган. Висока чувствителноств големи и малки артериални съдове. Особено болезнени са париеталният перитонеум и коренът на мезентериума. Силна болка възниква при бързо и силно разтягане на кухите органи. Спазъм на гладката мускулатура или резистентност към контракция на гладката мускулатура също причинява болка.
Таламична болка(таламичен синдром) се развива, когато ядрата на таламуса са повредени или в тях се образуват огнища на патологично възбуждане. Прояви: преходни епизоди на силна политопна болка; болката е придружена от вегетативни, двигателни и психо-емоционални разстройства.
Фантомна болкасе развива, когато централните краища на нервите, прерязани по време на ампутация, са раздразнени. Прояви: болка в липсваща част от тялото; интензивността на болката варира от силен сърбежи парене до болезнени, непоносими усещания. Механизмът на фантомната болка се дължи на образуването на невроми в краищата на пънчето от запазени нервни окончания, които продължават да генерират импулси, провеждани в централната нервна система.
Каузалгияса причинени от патологично повишаване на чувствителността на ноцицепторите и образуване на фокус на повишено възбуждане в различни области на болковия импулс. Прояви: пареща болкав областта на увредените нервни стволове, което се провокира или засилва от различни въздействия.
Антиноцицептивна система. Антиноцицептивна система – съвкупност нервни структурии хуморални фактори, които противодействат на развитието на болката.
Ноцицептивната и антиноцицептивната система съставляват обща системачувствителност към болка,определяне на естеството на ноцицептивната сигнализация, степента на нейното възприятие и реакция към нея.
Антиноцицептивни центрове: таламус, сиво вещество около акведукта на Силвий, raphe nuclei, locus coeruleus, гелообразно вещество на гръбначния мозък ( субстанция желатиноза) И nucleus tractus solitaries.
Медиатори на антиноцицептивната система. Опиатергичните (ендорфини, енкефалини), серотонинергичните, допаминергичните и норадренергичните ефекти участват в контрола на възбудимостта на невроните, предаващи болковите импулси към централната нервна система.
Пептидите също участват в действието на антиноцицептивната система: ангиотензин II, бомбезин, калцитонин, невротензин, холецистокинин. Има известна селективност на тяхното действие. Например холецистокининът има аналгетичен ефект при изгаряния, а невротензинът намалява висцералната болка.
Вход сигнали за болкаот челен кортекси хипоталамусът може да се активира енкефалинергични неврониоколо Силвиевия акведукт, в средния мозък и моста. От тях вълнението се предава на голямо ядро на шева(пиърсинг долна частмост и горна - продълговатия мозък). Невротрансмитерът в невроните на това ядро е серотонин.
Невроните на raphe nucleus и ростровентралните неврони в близост до него провеждат антиноцицептивни сигнали в продълговатия мозък. задни рогагръбначен мозък, където се възприемат от енкефалинергичните неврони субстанция желатиноза. Енкефалинът, произведен от тези инхибиторни неврони, извършва пресинаптично инхибиране върху болката аферентни влакна, отговорни за Wall-Melzack ефект на вратата на болката.
Според " теории за вратата на болката» R. Melzack и P. Wall (1965), аферентният поток от болкови импулси се контролира механизъм за обратна връзка, който се намира на входа на гръбначния мозък, в субстанция желатинозаи може да промени капацитета на вратата на болката в широк диапазон.
Така енкефалинът и серотонинът си предават щафетата на сигнализиране за болка. Ето защо морфинът и неговите аналози, както и агонистите и блокерите на серотонин заемат толкова важно място в анестезиологията.
Опиатергичните системи инхибират активирането на стреса в хипоталамуса (по-специално β-ендорфин), инхибират активността на центровете на гнева, предизвикват промяна в емоционалния фон чрез лимбичната система, потискайки отрицателните болезнени емоции, действат в nucleus reticularis gigantocellularis и locus coeruleus , намаляване на активиращия ефект на болката върху всички части на ЦНС.
Ендогенните опиоиди могат да навлязат в системното кръвообращение чрез цереброспиналната течност, за да извършат ендокринна регулация, потискайки системните реакции към болка. По време на болков стрес, активирането на производството на ендогенни опиати се случва извън мозъка, в хромафиновите клетки. Установено е повишаване на концентрациите на ендогенни опиати в цереброспиналната течност при синдроми на хронична болка.
По този начин промените в чувствителността към болка зависят от съотношението на активността на ноцицептивните и антиноцицептивните системи на тялото.
По-голямата част от заболяванията са придружени от болка. Болката е неприятно болезнено усещане, свързано с едно или друго увреждане на тъканите. Болката е един от основните, най-чести и водещи симптоми, които карат пациента да потърси медицинска помощ от различни медицински специалисти.
Болката не е просто симптом на заболяване, тя е сложен комплекс от патологични реакции и усещания на пациента.
Възникнала като защитна реакция на патологични стимули, болката е сигнал за проблеми и ни кара да разберем, че тялото е в някаква опасност. Когато изпитва болка, човек веднага се опитва да намери начин да преодолее тези негативни усещания и да спре болката. Така че болката като симптом винаги е маркер за някакъв здравословен проблем. Болката, дори незначителната, не може да бъде пренебрегната и нейните симптоми не могат да бъдат пренебрегнати. За съжаление има заболявания, които ранна фазане винаги се проявяват като болка. Но в този случай почти винаги можете да потърсите други, също толкова важни признаци на заболяването и да се консултирате с лекар.
За обективна оценка на болката се използват специално разработени скали, с помощта на които при интервюиране на пациент може да се изясни интензивността и тежестта на синдрома на болката. Степента на болката не винаги е правопропорционална на тежестта на състоянието на страдащия, въпреки че такава зависимост със сигурност съществува.
За да се оцени интензивността на болката, има визуална техника, базирана на оценката на пациента за скалата на болката с помощта на десетобална система. Числата от 0 до 10 последователно представляват прехода от лека, към умерена и накрая към силна болка. Освен това числото "10" на скалата означава непоносима болка, която е невъзможно да се издържи. Пациентът е помолен да покаже на скалата числото, което съответства на неговите усещания за болка. Оценката на пациента за интензивността на болката може да варира в зависимост от ефективността на лечението след приемане на аналгетично лекарство.
Друг метод за оценка на болката използва скалата "толерантност към болка". Така " лека болка“ се оценява като болка, която може да бъде игнорирана. „Силка болка“ - затруднява човек да има основни нужди, „ непоносима болка“- принуждава пациента да бъде на легло. Усещанията за болка могат да варират значително при различните пациенти.
Причини и видове болков синдром
През целия живот човек се сблъсква с болка. Има много причини за появата на болка, тъй като по-голямата част от заболяванията, наред с други симптоми, са придружени от болка.
Болката може да бъде остра или хронична. Острата болка е болка, която продължава по-малко от три месеца. Съответно, синдромът на болката става хроничен, ако продължителността му надхвърли този интервал от време. Острата болка може да бъде облекчена след отстраняване на причината за нея или може да стане хронична.
Острата, трудна ситуация не винаги е придружена от остра, силна болка, така че проявите на болка винаги трябва да се оценяват едновременно с други оплаквания и симптоми на заболяването.
Хроничната болка е придружена от тревожност, депресивни симптоми, хипохондрия, безпокойство, безразличие към други проблеми и промени в личността на човека. Синдромът на хронична болка често се появява, когато онкологични заболявания(не са изключени остри болки), хронични ревматични процеси в ставите и съединителната тъкан, в гръбначния стълб и други заболявания. При пациентите с хронична болка се нарушават сънят и апетитът, стеснява се кръгът от интереси и всичко става подчинено на болката. Има зависимост на човек със синдром на болка от другите, от болка и приема на лекарства.
Острата и хроничната болка може да варира по интензитет (от лека болка до непоносима мъчителна болка). Синдромът на болката може да се различава по произход и да има различен механизъм на развитие.
Острата и хронична болка може да придружава и да бъде симптом на заболявания на ставите и вътрешните органи. Болката може да се появи с болезнени спазми и възпалителни процесивсяка локализация, с повишено налягане и спазъм в кухия орган, с подуване на тъканите, излагане на патологичен процесдиректно върху чувствителното нервно влакно и т.н. Има много причини за болка, но всички видове болка могат да бъдат разделени на следните няколко вида.
Ноцицептивна болка
Ноцицептивната болка е синдром на болка, който възниква при излагане на болезнени стимули, които засягат рецепторите за болка. Например, този вид болка се наблюдава при различни възпалителни процеси, травматични наранявания, натъртвания, отоци на тъкани и органи, навяхвания и разкъсвания на тъкани.
При намалено кръвообращение в органа, хипоксия и дисметаболични промени в околните тъкани се появява и ноцицептивна болка. По правило ноцицептивната болка може да бъде ясно локализирана. Болката може да излъчва, тоест да отиде на други места.
Ноцицептивната болка се наблюдава при различни възпалителни заболяваниястави (артрит, артроза), мускули, лигаментен апарат, мускулен спазъм, в постоперативен период. Изброените видове болка се класифицират като соматична болка.
Ако болковите импулси идват от вътрешните органи (сърце, стомашно-чревен тракт), тогава такава болка се нарича висцерална. В този случай самото нервно влакно не се уврежда и болката се възприема от чувствителен неврон, който се влияе от увреждащи фактори. Примери за висцерална ноцицептивна болка включват възпалено гърло, болка по време на екзацербация пептична язва, болка с жлъчка и бъбречна колика, синдром на болка поради недостатъчно кръвообращение в засегнатия крайник.
Механизмът на развитие на ноцицептивната болка е свързан с факта, че поради увреждане на клетките и тъканите се образуват голям брой специални вещества (болкови медиатори), които причиняват болезнена болка. неприятно усещаненаречена болка. Към тези биологични веществавключват брадикинин, простагландини, хистамин и ацетилхолин. Освен това, по време на възпаление, защитните кръвни клетки от левкоцитната серия (левкоцити, лимфоцити) се втурват към патологичния фокус, като допълнително освобождават възпалителни фактори в околните тъкани. Това допринася за още по-голяма болкова реакция и степен на болка.
Оплакванията на пациенти с ноцицептивна болка са от характер на режеща, натискаща, стрелкаща болка. Често тази болка се възприема като пулсираща, стискаща, пронизваща, болки, режещи. След прекратяване на патологичния ефект, довел до болка, болката има тенденция бързо да избледнява и спира. Интензивността на болката може да се увеличи с движения, завои и промени в позицията на тялото. И обратно, като правило, синдромът на болката (с ноцицептивна болка) намалява донякъде в покой (не винаги).
Друг вид болков синдром е невропатичната болка.
Невропатична болка
Невропатичната болка се медиира от увреждащите ефекти на различни фактори директно върху функционалните звена на периферната и централната (гръбначния и главния мозък) нервни системи. В същото време рязко се увеличава възможността за патологично възбуждане нервни клетки, което може да доведе до факта, че различни, неболезнени стимули се възприемат като болка. Този тип болка не е защитна, но в същото време носи много страдания на пациентите и рязко намалява нивото на качеството на живот на болния човек. По правило тази болка е продължителна и хронична.
Невропатичната болка се възприема от пациентите като усещане за болезнено изтръпване, пареща непоносима болка или усещане за игли или инжекции, „сякаш ударени от токов удар“. При някои пациенти невропатичната болка има пронизващ, прострелващ, парещ характер и може да смущава през деня и през нощта. Често болката е придружена от усещане за пълзене, парестезия, изтръпване и парене. Често невропатичната болка е придружена от усещане за студ или топлина; може да има усещане като удар от коприва. Синдром на невропатична болка може да възникне след херпес зостер ( лишавайки), поради компресия на област на гръбначния мозък, с невропатия в резултат на хронична хипергликемия (захарен диабет от двата вида). Постхерпетичната невропатична болка (след прекаран херпес зостер) може да безпокои пациента няколко месеца или повече, когато обривът с мехури вече не се открива.
Невропатичната болка често е съчетана с нарушена сетивност и повишен праг на болка.
Невропатичната болка се класифицира в два вида.
Невропатичната болка от периферен тип се формира с различни невралгии, полиневропатии, неврит, увреждане на нервните стволове с тунелни синдроми(компресия на нервния ствол при естествено анатомични образувания), невропатии от различен произход, херпес зостер.
Невропатична болка, развиваща се след остро заболяване мозъчно кръвообращение, при множествена склероза, миелопатия и травматични лезии на гръбначния мозък, се нарича централен.
Друг вид болка е дисфункционална болка- болкови симптоми, свързани с нарушена чувствителност към болка поради дисбаланс между нивото на болезнения стимул и реакцията към него. В този случай контролът върху болката от нервната система е нарушен. При този вид болка възниква "дисфункция" на централната нервна система.
Принципи на лечение и диагностика на болков синдром
Често пациентът може да има болка както от невропатичен, така и от ноцицептивен произход, тъй като едно и също лице, особено в напреднала възраст, може да има няколко заболявания. Разберете какъв тип болка преобладава в такъв случай, може да бъде доста трудно. Следователно лечението на болката трябва да се извършва от лекар или екип от лекари.
Ако възникне болка, не трябва да се самолекувате, трябва да се свържете с специалист с подходящ профил. Не универсална медицина, което би имало еднакъв аналгетичен ефект при всички пациенти.
Освен това подходите за лечение на остра и хронична болка, терапиите и използваните медикаменти могат да бъдат напълно различни.
В лечението на синдрома на болката могат да участват както лекари, предоставящи спешна помощ (травматолози, хирурзи, реаниматори), така и други специалисти (терапевти, невролози, ендокринолози и други).
При лечение на болка е необходимо да се намери причината за заболяването и заедно с коригирането на синдрома на болката да се лекува болестта, която е причинила болката. Приемайки болкоуспокояващи без лекарско предписание, без да повлияете на причината за болката, болестта може да прогресира до стадий, на който ще бъде трудно, а понякога и невъзможно да се повлияе.
Диагностиката на причините за синдрома на болката включва целия набор от необходими тестове и изследвания, необходими в този случай, които се предписват само от лекар.
Ето защо е много важно да потърсите помощ от лекар възможно най-скоро при първите прояви на болка. Като се има предвид естеството и механизма на развитие на синдрома на болката при този пациент, лекарят може да предпише различни средствас аналгетично действие. В момента болкоуспокояващите са представени от няколко групи, които засягат различни части от патогенезата на болката. В същото време аналгетиците, които се използват успешно при лечението на ноцицептивна болка, могат да бъдат неефективни при невропатична болка. В някои случаи е възможно да се използват едновременно различни лекарства, както е предписано от лекар.
По този начин лечението на болката и синдрома на болката изглежда сложна задача, в лечението на която могат да участват лекари от различни профили. Важно е да се предотврати преходът на синдрома на остра болка към хронична, когато, въпреки възможностите на фармакотерапията, пациентът трябва постоянно да приема болкоуспокояващи.
51072 0
Болката е важна адаптивна реакция на тялото, която служи като алармен сигнал.
Въпреки това, когато болката стане хронична, тя губи своето физиологично значениеи може да се счита за патология.
Болката е интегративна функция на тялото, мобилизираща различни функционални системиза защита от увреждащи фактори. Проявява се като вегетосоматични реакции и се характеризира с определени психо-емоционални промени.
Терминът "болка" има няколко определения:
- това е уникално психофизиологично състояние, което възниква в резултат на излагане на свръхсилни или разрушителни стимули, които причиняват органични или функционални нарушения в организма;
- в по-тесен смисъл болката (dolor) е субективно болезнено усещане, което възниква в резултат на излагане на тези свръхсилни стимули;
- болката е физиологичен феномен, който ни информира за вредни ефектикоито увреждат или представляват потенциална опасност за тялото.
По този начин болката е едновременно предупреждение и защитна реакция.
Международната асоциация за изследване на болката дава следното определение за болка (Merskey, Bogduk, 1994):
Болката е неприятно усещане и емоционално преживяване, свързано с действително и потенциално увреждане на тъканите или състоянието, описано по отношение на такова увреждане.
Феноменът на болката не се ограничава само до органични или функционални нарушения на мястото на нейната локализация; болката засяга и функционирането на тялото като индивид. През годините изследователите са описали неизброим брой неблагоприятни физиологични и психологически последици от необлекчена болка.
Физиологичните последици от нелекуваната болка от всякаква локализация могат да включват всичко от намалена функция стомашно-чревния тракти дихателната система и завършва с повишени метаболитни процеси, повишен растеж на тумори и метастази, намален имунитет и удължаване на времето за оздравяване, безсъние, повишено съсирване на кръвта, загуба на апетит и намалена работоспособност.
Психологическите последици от болката могат да се проявят под формата на гняв, раздразнителност, чувство на страх и безпокойство, негодувание, обезсърчение, униние, депресия, самота, загуба на интерес към живота, намалена способност за изпълнение на семейни задължения, намалена сексуална активност, което води до семейни конфликти и дори до искане за евтаназия.
Психологическите и емоционални ефекти често влияят върху субективната реакция на пациента, преувеличавайки или омаловажавайки значението на болката.
В допълнение, степента на самоконтрол на болката и заболяването от страна на пациента, степента на психосоциална изолация, качеството на Социална помощи накрая, познанията на пациента за причините за болката и последствията от нея.
Лекарят почти винаги трябва да се справя с развитите прояви на болка - емоции и болково поведение. Това означава, че ефективността на диагностиката и лечението се определя не само от способността да се идентифицират етиопатогенетичните механизми на соматично състояние, проявяващо се или придружено от болка, но и от способността да се видят зад тези прояви проблемите на ограничаване на обичайния живот на пациента.
Значителен брой произведения, включително монографии, са посветени на изследването на причините и патогенезата на болката и болковите синдроми.
Болката се изучава като научен феномен повече от сто години.
Има физиологична и патологична болка.
Физиологичната болка възниква в момента на възприемане на усещанията от рецепторите за болка, характеризира се с кратка продължителност и е в пряка зависимост от силата и продължителността на увреждащия фактор. Поведенческата реакция в този случай прекъсва връзката с източника на увреждане.
Патологичната болка може да възникне както в рецепторите, така и в нервните влакна; свързано е с продължително оздравяване и е по-разрушително поради потенциалната заплаха от нарушаване на нормалното психологическо и социално съществуване на индивида; поведенческата реакция в този случай е появата на тревожност, депресия, депресия, което утежнява соматичната патология. Примери за патологична болка: болка на мястото на възпалението, невропатична болка, болка при деаферентация, централна болка.
Всеки тип патологична болка има клинични характеристики, които позволяват да се разпознаят нейните причини, механизми и локализация.
Видове болка
Има два вида болка.Първи тип- остра болка, причинена от увреждане на тъканите, която намалява с оздравяването. Острата болка има внезапно начало, кратка продължителност, ясна локализация, появява се при излагане на интензивно механично, термично или химичен фактор. Може да бъде причинено от инфекция, нараняване или операция, продължава с часове или дни и често е придружено от симптоми като ускорен пулс, изпотяване, бледност и безсъние.
Остра болка (или ноцицептивна) е болка, която е свързана с активирането на ноцицепторите след тъканно увреждане, съответства на степента на тъканно увреждане и продължителността на действие на увреждащите фактори и след това напълно регресира след излекуване.
Втори вид- хроничната болка се развива в резултат на увреждане или възпаление на тъкан или нервни влакна, тя продължава или се повтаря месеци или дори години след излекуване, не носи защитна функцияи става причина за страданието на пациента, не е придружено от признаци, характерни за остра болка.
Непоносимата хронична болка има отрицателно въздействие върху психологическия, социалния и духовния живот на човека.
При непрекъснато стимулиране на рецепторите за болка, техният праг на чувствителност намалява с времето и неболезнените импулси също започват да причиняват болка. Изследователите свързват развитието на хронична болка с нелекуваната остра болка, като се набляга на необходимостта от адекватно лечение.
Нелекуваната болка впоследствие води не само до финансово бреме за пациента и неговото семейство, но и води до огромни разходи за обществото и системата на здравеопазването, включително по-дълги периоди на хоспитализация, намалена работоспособност, многократни посещения в амбулаторни клиники (поликлиники) и пунктове за грижа. спешна помощ. Хроничната болка е най-честата причина за дълготрайна частична или пълна нетрудоспособност.
Има няколко класификации на болката, една от тях, вижте таблицата. 1.
Таблица 1. Патофизиологична класификация на хроничната болка
|
1. Артропатия ( ревматоиден артрит, остеоартрит, подагра, посттравматична артропатия, механични цервикални и гръбначни синдроми) Невропатична болка 1. Постхерпетична невралгия Смесена или неопределена патофизиология 1. Хронични повтарящи се главоболия (с високо кръвно налягане, мигрена, смесени главоболия) |
Класификация на болката
Предложена е патогенетична класификация на болката (Limansky, 1986), където тя се разделя на соматична, висцерална, невропатична и смесена.Соматичната болка възниква при увреждане или стимулиране на кожата на тялото, както и при увреждане на по-дълбоки структури – мускули, стави и кости. Костни метастази и хирургични интервенцииса чести причини за соматична болка при пациенти, страдащи от тумори. Соматичната болка обикновено е постоянна и доста ясно ограничена; описва се като пулсираща болка, гризеща болка и т.н.
Висцерална болка
Висцералната болка се причинява от разтягане, компресия, възпаление или друго дразнене на вътрешните органи.Описва се като дълбоко, компресивно, генерализирано и може да излъчва в кожата. Висцералната болка обикновено е постоянна и за пациента е трудно да установи нейната локализация. Невропатичната (или деаферентна) болка възниква, когато нервите са увредени или раздразнени.
То може да бъде постоянно или периодично, понякога стрелящо и обикновено се описва като остро, пробождащо, режещо, парещо или неприятно усещане. Като цяло, невропатичната болка е най-тежката и трудна за лечение в сравнение с други видове болка.
Клинично болка
Клинично болката може да бъде класифицирана както следва: ноцигенна, неврогенна, психогенна.Тази класификация може да бъде полезна за първоначална терапия, но в бъдеще такова разделение е невъзможно поради тясната комбинация от тези болки.
Ноцигенна болка
Ноцигенната болка възниква, когато ноцицепторите на кожата, ноцицепторите на дълбоките тъкани или вътрешните органи са раздразнени. Импулсите, които се появяват в този случай, следват класически анатомични пътища, достигайки по-високите части на нервната система, отразяват се от съзнанието и формират усещането за болка.Болката от нараняване на вътрешни органи е следствие от бързо свиване, спазъм или разтягане на гладките мускули, тъй като самите гладки мускули са нечувствителни към топлина, студ или порязване.
Болка от вътрешните органи като симпатикова инервация, може да се усети в определени области на повърхността на тялото (зони на Захариин-Гед) - това се нарича болка. Повечето известни примеритакава болка е болка в дясното рамо и дясната страна на шията с увреждане на жлъчния мехур, болка в долната част на гърба със заболяване на пикочния мехур и накрая болка в лявата ръка и лявата половина на гръдния кош със сърдечно заболяване. Невроанатомичната основа на това явление не е напълно изяснена.
Възможно обяснение е, че сегментната инервация на вътрешните органи е същата като тази на отдалечените области на повърхността на тялото, но това не обяснява причината за отразяването на болката от органа към повърхността на тялото.
Ноцигенната болка е терапевтично чувствителна към морфин и други наркотични аналгетици.
Неврогенна болка
Този тип болка може да се определи като болка, дължаща се на увреждане на периферната или централната нервна система и не се обяснява с дразнене на ноцицепторите.Неврогенната болка има много клинични форми.
Те включват някои лезии на периферната нервна система, като постхерпетична невралгия, диабетна невропатия, непълно увреждане периферен нерв, особено средна и улнарна (рефлексна симпатикова дистрофия), отделяне на клони брахиалния плексус.
Неврогенната болка, дължаща се на увреждане на централната нервна система, обикновено се дължи на мозъчно-съдов инцидент - това е известно под класическото наименование "таламичен синдром", въпреки че проучвания (Bowsher et al., 1984) показват, че в повечето случаи лезиите са локализирани в области, различни от таламуса.
Много болки са смесени и клинично се проявяват като ноцигенни и неврогенни елементи. Например, туморите причиняват както увреждане на тъканите, така и притискане на нервите; при диабет се появява ноцигенна болка поради увреждане периферни съдове, и неврогенни - поради невропатия; с херния на междупрешленните дискове, притискащи нервния корен, синдромът на болката включва парещ и стрелящ неврогенен елемент.
Психогенна болка
Твърдението, че болката може да бъде изключително психогенна по произход, е спорно. Широко известно е, че личността на пациента оформя усещането за болка.Тя е засилена при истерични индивиди и по-точно отразява реалността при неистерични пациенти. Известно е, че хората от различните етнически групи се различават във възприемането на следоперативната болка.
Пациентите от европейски произход съобщават за по-малко интензивна болка от американските чернокожи или латиноамериканците. Те също имат по-нисък интензитет на болката в сравнение с азиатците, въпреки че тези разлики не са много значими (Faucett et al., 1994). Някои хора са по-устойчиви на развитие на неврогенна болка. Тъй като тази тенденция има гореспоменатите етнически и културни характеристики, тя изглежда е вродена. Следователно перспективите за изследване, насочено към намиране на локализацията и изолацията на „гена на болката“, са толкова примамливи (Rappaport, 1996).
Всякакви хронично заболяванеили заболяване, придружено от болка, засяга емоциите и поведението на индивида.
Болката често води до безпокойство и напрежение, които сами по себе си увеличават усещането за болка. Това обяснява значението на психотерапията за контрол на болката. Установено е, че биологичната обратна връзка, обучението за релаксация, поведенческата терапия и хипнозата, използвани като психологически интервенции, са полезни при някои упорити, неподатливи на лечение случаи (Bonica 1990, Wall and Melzack 1994, Hart and Alden 1994).
Лечението е ефективно, ако взема предвид психологическите и други системи ( заобикаляща среда, психофизиология, поведенчески отговор), които потенциално влияят на възприемането на болка (Cameron, 1982).
Дискусия психологически факторУправлението на хроничната болка се основава на теорията на психоанализата от поведенчески, когнитивни и психофизиологични позиции (Gamsa, 1994).
Г.И. Лисенко, В.И. Ткаченко
