У дома Премахване Усложнения при смяна на тазобедрената става. Колко дълго ще продължи температурата и болката след ендопротезиране? Невропатия на седалищния нерв

Премахване

Усложнения при смяна на тазобедрената става. Колко дълго ще продължи температурата и болката след ендопротезиране? Невропатия на седалищния нерв

71422 0

Интензивното развитие на ендопротезирането на тазобедрената става, заедно с високия рехабилитационен потенциал на тази операция, е придружено от увеличаване на броя на случаите на дълбока инфекция в хирургичната област, възлизаща според местни и чуждестранни автори от 0,3% до 1% при първично ендопротезиране и 40% и повече - при ревизия. Лечение инфекциозни усложненияСлед този вид операция процесът е дълъг и изисква използването на скъпи медикаменти и материали.

Проблеми с лечението на пациенти, които са развили инфекциозен процес след смяна на тазобедрената става, продължават да бъдат гореща тема за обсъждане сред специалистите. Някога се смяташе за напълно неприемливо имплантирането на ендопротеза в заразена област. Въпреки това, развиващото се разбиране на патофизиологията на инфекцията, свързана с импланта, както и напредъкът в хирургическата техника, направиха успешната артропластика възможна в тази среда.

Повечето хирурзи са съгласни, че отстраняването на ендопротезните компоненти и внимателното отстраняване на раната са важен начален етап от лечението на пациента. Въпреки това, по отношение на техниките, които могат да възстановят функционално състояниестава без болка и с минимален риск от повторна инфекция, все още няма консенсус.

Класификация

Използването на ефективна система за класификация е важно при сравняване на резултатите от лечението и определяне на най-подходящата опция за лечение.

С цялото разнообразие от предложени системи за класификация, липсата международна системаКритериите за конструиране на диагноза и последващо лечение на параендопротезна инфекция показват, че лечението на инфекциозни усложнения след ендопротезиране е доста слабо стандартизирано.

Най-често срещаната класификация на дълбоката инфекция след тотална ендопротеза на тазобедрената става според M.V. Coventry - R.H, Fitzgerald, чийто основен критерий е времето на проява на инфекцията (времевият интервал между операцията и първата проява на инфекциозния процес). Въз основа на този критерий авторите идентифицират три основни клинични типа дълбока инфекция. През 1996 г. Д.Т. Tsukayama et al добавят тип IV към тази класификация, дефиниран като положителна интраоперативна култура. Този тип параендопротезна инфекция се отнася до безсимптомна бактериална колонизация на повърхността на ендопротезата, която се проявява под формата на положителни интраоперативни култури от две или повече проби с изолиране на един и същ патогенен организъм.

Класификация на дълбоката инфекция след тотална артропластика на тазобедрената става (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

	Тип инфекция	Време за проявление
аз	Остър следоперативен	През първия месец
II	Късна хронична	От един месец до една година
III	Остър хематогенен	След година или повече
IV	Положителна интраоперативна култура	Положителни култури от 2-5 интраоперативни проби

В зависимост от вида на инфекцията, авторите препоръчват определени тактики на лечение. По този начин при инфекция тип I се счита за оправдана ревизия с некректомия, подмяна на полиетиленовия слой и запазване на останалите компоненти на ендопротезата. Авторите смятат, че при тип II инфекция при ревизия със задължителна некросектомия е необходимо отстраняване на ендопротезата, а при пациенти с тип III параендопротезна инфекция може да се направи опит за нейното запазване. От своя страна, ако се диагностицира положителна интраоперативна култура, лечението може да бъде консервативно: супресивна парентерална антибиотична терапия в продължение на шест седмици.

Характеристики на патогенезата на параендопротезната инфекция

Параендопротезната инфекция е специален случайинфекция, свързана с имплант, и независимо от пътя на проникване на патогена, времето на развитие и тежестта на клиничните прояви е специфично за ендопротезирането. В този случай водеща роля в развитието на инфекциозния процес се дава на микроорганизмите и способността им да колонизират биогенни и абиогенни повърхности.

Микроорганизмите могат да съществуват в няколко фенотипни състояния: прилепнали - биофилмова форма на бактерии (биофилм), свободно живеещи - планктонна форма (в разтвор в суспензия), латентна - спора.

В основата на патогенността на микробите, които причиняват параендопротезни инфекции, е способността им да образуват специални биофилми (биофилми) върху повърхностите на имплантите. Разбирането на този факт е изключително важно за определяне на рационалната тактика на лечение.

Има два алтернативни механизма за бактериална колонизация на импланта. Първият е чрез директно неспецифично взаимодействие между бактерията и изкуствена повърхност, която не е покрита с протеини на гостоприемника, поради силите на електростатичното поле, силите на повърхностното напрежение, силите на Waan der Wiels, хидрофобността и водородните връзки. Доказано е, че има селективно прилепване на микроби към импланта в зависимост от материала, от който е направен. Адхезия на щамове St epidermidis се среща по-добре в полимерните части на ендопротезата, а щамовете на St. aureus - към метал.

При втория механизъм материалът, от който е направен имплантът, е покрит с протеини гостоприемници, които действат като рецептори и лиганди, които свързват чуждото тяло и микроорганизма заедно. Трябва да се отбележи, че всички импланти претърпяват така наречените физиологични промени, в резултат на които имплантът почти моментално се покрива с плазмени протеини, главно албумин.

След адхезията на бактериите и образуването на монослой се образуват микроколонии, затворени в извънклетъчна полизахаридна матрица (EPM) или гликокаликс (EPM се създава от самите бактерии). Така се образува бактериален биофилм. EPM предпазва бактериите от имунна система, стимулира моноцитите да създават простагландин Е, който потиска Т-лимфоцитната пролиферация, В-лимфоцитната бластогенеза, производството на имуноглобулин и хемотаксиса. Изследванията на бактериалните биофилми показват, че те имат сложна триизмерна структура, подобно на организацията многоклетъчен организъм. В същото време основната структурна единицабиофилмът е микроколония, състояща се от бактериални клетки (15%), затворени в EPM (85%).

По време на образуването на биофилма първо се случва адхезия на аеробни микроорганизми, а при узряването му в дълбоките слоеве се създават условия за развитие на анаеробни микроорганизми. Периодично, при достигане на определен размер или под въздействието на външни сили, отделни фрагменти от биофилма се откъсват с последващото им разпространение на други места.

В светлината на новите знания за патогенезата на инфекцията, свързана с импланта, високата резистентност на прилепналите бактерии към антибактериални лекарства, безполезността на консервативните тактики, както и ревизионните интервенции със запазване на ендопротезата при пациенти с тип II-III пара- ендопротезна инфекция, стават ясни.

Диагностика на параендопротезна инфекция

Идентифицирането на всеки инфекциозен процес включва тълкуване на набор от процедури, включително клинични, лабораторни и инструментални изследвания.

Диагнозата на параендопротезна инфекция не е трудна, ако са налице класически клинични симптоми на възпаление (ограничен оток, локална чувствителност, локална треска, кожна хиперемия, дисфункция) в комбинация със синдром на системен възпалителен отговор, характеризиращ се с наличието на поне два от четирите клинични признаци: температура над 38°C или под 36°C; сърдечна честота над 90 удара в минута; дихателна честота над 20 вдишвания в минута; броят на левкоцитите е над 12x10 или под 4x10, или броят на незрелите форми надвишава 10%.

Въпреки това, значителни промени в имунобиологичната реактивност на населението, причинени както от алергенното влияние на много фактори на околната среда, така и от широкото използване на различни терапевтични и превантивни мерки (ваксини, кръвопреливане и кръвозаместители, лекарства и др.), Доведоха до фактът, че изтрит клинична картинаинфекциозен процес, което затруднява навременната диагноза.

От практическа гледна точка за диагностика на параендопротезна инфекция изглежда най-рационално да се използва стандартни дефинициислучаи на инфекция на мястото на операцията (SSI), разработена в САЩ от Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) за Националната програма за наблюдение на нозокомиалните инфекции (NNIS). Критериите на CDC са не само де факто национален стандарт в Съединените щати, но също така се използват практически непроменени в много страни по света, предоставяйки по-специално възможност за сравняване на данни на международно ниво.

Въз основа на тези критерии SSIs се разделят на две групи: инфекции на хирургическия разрез (хирургична рана) и инфекции на органа/кухината. Инцизионните SSI от своя страна се разделят на повърхностни (в патологичния процес участват само кожата и подкожните тъкани) и дълбоки инфекции.

Критерии за повърхностен SSI

Инфекцията настъпва до 30 дни след операцията и се локализира в кожата и подкожните тъкани в областта на разреза. Критерият за поставяне на диагнозата е поне един от изброени знаци:

гноен секрет от повърхностен разрез с или без лабораторно потвърждение;
изолиране на микроорганизми от течност или тъкан, получени асептично от областта на повърхностен разрез;
наличие на симптоми на инфекция: болка или чувствителност, ограничено подуване, зачервяване, локална температура, освен ако културата от раната не даде отрицателни резултати.
Диагнозата SSI на повърхностен разрез е поставена от хирург или друг лекуващ лекар.

Абсцесът на конеца не се регистрира като SSI (минимално възпаление или отделяне, ограничено до точките на проникване на материала на конеца).

Критерии за дълбок SSI

Инфекцията настъпва до 30 дни след операцията, ако няма имплант или не по-късно от една година, ако има такъв. Има основание да се смята, че инфекцията е свързана с тази хирургична процедура и е локализирана в дълбоките меки тъкани (например фасциални и мускулни слоеве) в областта на разреза. Критерият за диагноза е поне един от следните признаци:

гноен секрет от дълбочината на разреза, но не и от органа/кухината в областта на операцията;
спонтанна дехисценция на раната или умишлено отваряне от хирурга със следните признаци: температура (> 37,5°C), локализирана чувствителност, освен ако културата на раната не е отрицателна;
при директен преглед, по време на повторна операция, хистопатологично или радиологично изследване, са открити абсцес или други признаци на инфекция в областта на дълбокия разрез;
Диагнозата SSI с дълбок разрез е поставена от хирург или друг лекуващ лекар.

Инфекция, включваща както дълбоки, така и повърхностни разрези, се отчита като SSI на дълбок разрез.

Лабораторни изследвания

Брой на левкоцитите в периферната кръв

Увеличаване на броя на неутрофилите по време на ръчно преброяване отделни видовелевкоцити, особено когато се открие изместване на левкоцитната формула вляво и лимфоцитопения, означава наличието на инфекциозна инфекция. Въпреки това, при хроничния ход на параендопротезната инфекция тази форма на диагностика е неинформативна и няма голямо практическо значение. Чувствителността на този параметър е 20%, специфичността е 96%. В същото време нивото на предвидимост на положителните резултати е 50%, а на отрицателните - 85%.

Скорост на утаяване на еритроцитите (ESR)

Тестът за ESR е измерване на физиологичния отговор на червените кръвни клетки към аглутинация, когато се стимулират от протеинови реагенти в острата фаза. Обикновено този метод се използва в ортопедията при диагностициране на инфекциозна лезия и последващо наблюдение. Преди това стойност на ESR от 35 mm/час беше използвана като диференциален прагов критерий между асептичното и септичното разхлабване на ендопротезата с чувствителност от 98% и специфичност от 82%.

Трябва да се има предвид, че други фактори (съпътстващи инфекциозни заболявания, колагенови съдови лезии, анемия, скорошни операция, редица някои злокачествени заболявания и др.). Следователно нормалното ниво на ESR може да се използва като доказателство за отсъствието на инфекциозна лезия, докато увеличението му не е точен показател за изключване на наличието на инфекция.

Въпреки това, тестът за ESR може също да бъде полезен при определяне на хронична инфекция след повторна артропластика. Ако нивото на ESR е над 30 mm/h шест месеца след двуетапна процедура за смяна на тотална ендопротеза, наличието на хронична инфекция може да се приеме с точност от 62%.

С-реактивен протеин(SRB)

CRP принадлежи към протеините на острата фаза и присъства в кръвния серум на пациенти с наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат, които са придружени от остро възпаление, деструкция и некроза, и не е специфичен тест за пациенти, които са претърпели смяна на стави. Като скринингов тест за пациент, който е развил периендопротезна инфекция, CRP тестът е много ценен инструмент, тъй като не е технически труден и не изисква големи финансови разходи. Нивото на CRP намалява скоро след спиране на инфекциозния процес, което от своя страна не се наблюдава при СУЕ. Повишено нивоСУЕ може да персистира до една година след успешна операция, преди да се върне към нормалните нива, докато нивата на CRP се нормализират в рамките на три седмици след операцията. Според различни автори чувствителността на този показател достига 96%, а специфичността - 92%.

Микробиологични изследвания

Бактериологичното изследване включва идентифициране на патогена (качествен състав на микрофлората), определяне на неговата чувствителност към антибактериални лекарства, както и количествени характеристики (брой микробни тела в тъканите или съдържанието на раната).

Ценна диагностична техника, която ви позволява бързо да получите представа за вероятната етология на инфекциозния процес, е микроскопията с оцветяване по Грам на получения материал. Това изследване се характеризира с ниска чувствителност (около 19%), но доста висока специфичност (около 98%). Подлежат на изследване раневи секрети при наличие на фистули и раневи дефекти, съдържанието, получено при аспирация на ставата, тъканни проби около ендопротезата и протезен материал. Успехът на изолирането на чиста култура до голяма степен зависи от реда на събиране, транспортиране, инокулация на материала върху хранителни среди, както и от вида на инфекциозния процес. При пациенти, чието хирургично лечение включва импланти, микробиологично изследванедава нисък процент на откриване на инфекция. Основният материал за изследване е секрет от дефекти на рани, фистули и съдържание, получено по време на ставна аспирация. Тъй като при инфекциите, свързани с импланта, бактериите са предимно под формата на адхезивни биофилми, те са изключително трудни за откриване в синовиалната течност.

В допълнение към стандарта бактериологично изследванепроби от тъканни култури, разработени са съвременни методи за анализ на молекулярно-биологично ниво. По този начин използването на полимеразна верижна реакция (PCR) ще определи наличието на бактериална дезоксирибонуклеинова киселина или рибонуклеинова киселина в тъканите. Културалната проба се поставя в специална среда, в която преминава през цикъл на развитие с цел експониране и полимеризация на вериги на дезоксирибонуклеинова киселина (необходими са последователни пасажи от 30 - 40 цикъла). Чрез сравняване на получените последователности на дезоксирибонуклеинова киселина с редица стандартни последователности може да се идентифицира микроорганизмът, причинил инфекциозния процес. Макар че PCR методИма висока чувствителност и ниска специфичност. Това обяснява възможността за получаване на фалшиво положителни отговори и трудността при разграничаване на спрял инфекциозен процес от клинично активна инфекция.

Инструментални изследвания

Рентгенова дифракция

Има много малко специфични рентгенологични признаци, които могат да се използват за идентифициране на инфекция и нито един от тях не е патогномоничен за перипротезна инфекция. Има два Рентгенов знак, които, въпреки че не позволяват да се диагностицира наличието на инфекциозен процес, предполагат наличието му: периостална реакция и остеолиза. Бързата поява на тези признаци след успешна операция, при липса на видими причини за това, трябва да увеличи подозренията за възможно инфекциозно увреждане. В този случай рентгеновият контрол е задължителен, тъй като само в сравнение с предишни рентгенови снимки добро качествоможе да се прецени реалното състояние на нещата.

В случай на фистулни форми на параендопротезна инфекция, задължителен метод за изследване е рентгенова фистулография, която ви позволява да изясните местоположението на фистулните пътища, локализацията на гнойни течове и връзката им с огнища на разрушаване в костите. Въз основа на контрастна рентгенова фистулография може да се извърши диференциална диагноза на повърхностни и дълбоки форми на параендопротезна инфекция.

Рентгенова фистулография на лява тазобедрена става и ляво бедро на пациент П., 39 години.
Диагноза: Параендопротезна инфекция тип III; фистула в долната трета на бедрото, следоперативният белег е непокътнат, без признаци на възпаление.

Изследване с магнитен резонанс

Изследванията с магнитен резонанс се считат за допълнителни и се използват при изследване на пациенти с параендопротезна инфекция, обикновено с цел диагностициране на интрапелвични абсцеси, изясняване на техния размер и степен на разпространение в таза. Резултатите от такива изследвания помагат при предоперативното планиране и увеличават надеждите за благоприятен изход при повторна смяна на ендопротезата.

Радиоизотопно сканиране

Радиоизотопното сканиране с помощта на различни радиофармацевтични препарати (Tc-99m, In-111, Ga-67) се характеризира с ниско съдържание на информация, висока цена и трудоемко изследване. В момента не се играе важна роляпри диагностициране на инфекциозен процес в областта на оперираната става.

Ултразвукова ехография (ултразвук)

Ултразвукът е ефективен като метод за скрининг, особено в случаите, когато има голяма вероятност от инфекция и конвенционалната феморална аспирация е отрицателна. В такива ситуации ултразвукът помага да се определи местоположението на инфектирания хематом или абсцес и при повторна пункция да се получат необходимите проби от патологичното съдържание.

Ултразвук на дясна тазобедрена става, пациент Б., 81 години.
Диагноза: параендопротезна инфекция тип II. Ултразвукови признаци на умерен излив в проекцията на шийката на дясната тазобедрена става, ограничена от псевдокапсулата, V до 23 cm 3

Аортоангкография

Това изследване е допълващо, но може да бъде изключително важно при предоперативното планиране при пациенти с дефекти на ацетабуларния под и миграция на ацетабуларния компонент на ендопротезата в тазовата кухина. Резултатите от такива изследвания помагат да се избегнат сериозни усложнения по време на операцията.

Аортография на пациент 3., 79 години.
Диагноза: Параендопротезна инфекция тип III; нестабилност, отделяне на компонентите на тоталната ендопротеза на лява тазобедрена става, дефект на дъното на ацетабулума, миграция на ацетабуларния компонент на ендопротезата в тазовата кухина.

Общи принципи на лечение на пациенти с параендопротезна инфекция

Хирургичното лечение на пациенти с параендопротезна инфекция като цяло отразява напредъка в областта на ендопротезирането.

В миналото тактиката на лечение беше до голяма степен еднаква за всички пациенти и до голяма степен зависеше от гледната точка и опита на хирурга.

Въпреки това, днес има доста широка гама от възможности за лечение, като се вземе предвид общо състояниепациента, реакцията на тялото му към развитието на патологичния процес, времето на проява на инфекцията, стабилността на фиксиране на компонентите на ендопротезата, разпространението на инфекциозното увреждане, естеството на микробния патоген, неговия чувствителност към антимикробни лекарства, състоянието на костите и меките тъкани в областта на оперираната става.

Възможности за хирургично лечение на параендопротезна инфекция

При определяне на хирургическата тактика в случай на установен факт на параендопротезна инфекция, основното е да се вземе решение за възможността за запазване или повторно инсталиране на ендопротезата. От тази позиция е препоръчително да се разграничат четири основни групи хирургични интервенции:

I - ревизия със запазване на ендопротезата;
II - с едноетапно, двуетапно или триетапно ендопротезиране.
III - други процедури: ревизия с отстраняване на ендопротезата и резекционна артропластика; с отстраняване на ендопротезата и използване на ДКТ; отстраняване на ендопротезата и несвободна мускулно-скелетна или мускулна пластика.
IV - дезартикулация.

Техника за ревизия на областта на изкуствената тазобедрена става

Независимо от времето на развитие на инфекцията след смяна на тазобедрената става, когато се взема решение за хирургично лечение, е необходимо да се спазват следните принципи на ревизия на областта на изкуствената тазобедрена става: оптимален достъп, визуална оценка патологични променив меките тъкани и костите, ревизия на компонентите на ендопротезата (която не може да се извърши напълно без изкълчване на изкуствената става), определяне на индикации за поддържане или отстраняване на компоненти или цялата ендопротеза, методи за отстраняване на костен цимент, дренаж и затваряне на хирургична рана.

Достъпът е през стария следоперативен белег. Първо, багрило (алкохолен разтвор на брилянтно зелено в комбинация с водороден пероксид) се инжектира във фистулата (или дефекта на раната) с помощта на катетър, свързан със спринцовка. В случаите, когато няма фистули, е възможно да се инжектира разтвор на багрило по време на пункция на гноен фокус. След инжектиране на багрилото се извършват пасивни движения в тазобедрената става, което подобрява оцветяването на тъканта дълбоко в раната.

Раната се инспектира, като се фокусира върху разпространението на багрилния разтвор. Визуалната оценка на меките тъкани включва изследване на тежестта на подуване на последните, промените в техния цвят и консистенция, отсъствието или наличието на отлепване на меките тъкани и неговата степен. Оценяват се естеството, цветът, миризмата и обемът на течното патологично съдържание на оперативната рана. Вземат се проби от патологично съдържимо за бактериологично изследване.

Ако причината за нагнояване са лигатури, последните се изрязват заедно с околните тъкани. В тези случаи (при липса на поток на багрило в областта на изкуствената става) ревизията на ендопротезата не е препоръчителна.

При изолирани епифасциални хематоми и абсцеси, след евакуация на кръв или гной и изрязване на краищата на раната, се извършва пункция на областта на изкуствената тазобедрена става, за да се изключат недрениращи хематоми или реактивен възпалителен ексудат. Ако бъдат открити, се извършва пълна проверка на раната до пълната й дълбочина.

След експониране на ендопротезата се оценява стабилността на компонентите на изкуствената става. Стабилността на ацетабуларния компонент и полиетиленовия слой се оценява чрез използване на сили на компресия, тракция и ротация. Силата на прилягане на компонента в ацетабулума се определя от натиска върху ръба на металната рамка на чашката на протезата. При липса на подвижност на чашата и (или) освобождаване на течност (разтвор на багрило, гной) изпод нея, ацетабуларният компонент на протезата се счита за стабилен.

Следващата стъпка е да се измести главата на ендопротезата и да се определи стабилността на феморалния компонент чрез прилагане на силен натиск върху него от различни страни, като същевременно се извършват ротационни и тракционни движения. При липса на патологична подвижност на крака на ендопротезата, освобождаване на течност (разтвор на багрило, гной) от пространството на костния мозък бедрена косткомпонентът се счита за стабилен.

След проследяване на стабилността на компонентите на ендопротезата се извършва повторен преглед на раната за идентифициране на възможни гнойни течове, оценка на състоянието на костните структури, цялостна некректомия, изрязване на ръбовете на оперативната рана с повторно третиране на раната с антисептични разтвори и задължително вакуумиране. Следващият етап включва подмяна на полиетиленовата обвивка, повторно позициониране на главата на ендопротезата и повторно третиране на раната с антисептични разтвори със задължително вакуумиране.

Дренирането на раната се извършва в съответствие с дълбочината, локализацията и степента на инфекциозния процес, както и като се вземат предвид възможните пътища на разпространение на патологичното съдържание. За дренаж се използват перфорирани поливинилхлоридни тръби с различни диаметри. Свободните краища на дренажите се отстраняват чрез отделни пункции на меките тъкани и се фиксират към кожата с отделни прекъснати шевове. На раната се прилага асептична превръзка с антисептичен разтвор.

Ревизия със запазване на компонентите на ендопротезата

Следоперативният хематом играе голяма роля в развитието на ранните локални инфекциозни усложнения. При всички пациенти се наблюдава кървене от меките тъкани и откритата костна повърхност в първите 1-2 дни след операцията. Честотата на хематомите след тотална артропластика е според различни автори от 0,8 до 4,1%. Такива значителни колебания се обясняват преди всичко с различията в отношението към това усложнение и подценяването на неговата опасност. K.W. Zilkens et al смятат, че около 20% от хематомите се инфектират. Основният метод за предотвратяване на хематоми е внимателното боравене с тъканите, внимателното зашиване и адекватен дренаж на следоперативната рана и ефективната хемостаза.

Пациенти с инфектиран следоперативен хематом или късна хематогенна инфекция традиционно се лекуват с отворен дебридман и задържане на протези и парентерална антимикробна терапия без премахване на ендопротезни компоненти.

Според различни автори степента на успеваемост от този вид хирургична интервенция варира от 35 до 70%, като благоприятните резултати в повечето случаи се наблюдават по време на ревизията средно през първите 7 дни, а неблагоприятните - 23 дни.

Извършването на ревизия при запазване на ендопротезата е оправдано при тип I параендопротезна инфекция. Пациенти, които са показани този методлечението трябва да отговаря на следните критерии: 1) проявата на инфекция не трябва да надвишава 14 - 28 дни; 2) липса на признаци на сепсис; 3) ограничени локални прояви на инфекция (инфектиран хематом); 4) стабилна фиксация на компонентите на ендопротезата; 5) установена етиологична диагноза; 6) силно чувствителна микробна флора; 7) възможността за продължителна антимикробна терапия.

Терапевтична тактика по време на ревизия при запазване на компонентите на ендопротезата

Ревизия:

подмяна на полиетиленовия лайнер, главата на ендопротезата.

Парентерално антибактериална терапия: 3-седмичен курс (стационарен).

Супресивна перорална антибиотична терапия: 4-6 седмичен курс (амбулаторно).

Контрол: клиничен анализкръв, С-реактивен протеин, фибриноген - поне веднъж месечно през първата година след операцията, впоследствие - по показания.

Клиничен пример. Пациент С., 64 години. Диагноза: десностранна коксартроза. Състояние след тотално ендопротезиране на дясна тазобедрена става през 1998 г. Асептична нестабилност на ацетабуларния компонент на тоталната ендопротеза на дясна тазобедрена става. През 2004 г. е извършено реендопротезиране на дясна тазобедрена става (смяна на ацетабуларния компонент). Отстраняване на дренажи - на втория ден след операцията. От дефекта на раната на мястото на отстранения дренаж в областта на дясното бедро се отбелязва спонтанна евакуация на хематома. Въз основа на резултатите от бактериологичното изследване на изхвърлянето се открива растеж на Staphylococcus aureus с широк спектър на чувствителност към антибактериални лекарства. Диагноза: тип I параендопротезна инфекция. На пациента е извършена ревизия, саниране и дренаж на инфекциозното огнище в областта на дясна тазобедрена става и дясно бедро, като се запазват компонентите на ендопротезата. В рамките на 3 години след ревизията не е отбелязан рецидив на инфекциозния процес.

Причини за незадоволителни резултати от ревизии със запазване на ендопротезата:

липса на ранно радикално комплексно лечение на гнойни следоперативни хематоми;
отказ от изместване на ендопротезата по време на ревизия;
отказ за подмяна на полиетиленови вложки (подмяна на главата на ендопротезата);
одит за неидентифициран микробен агент;
запазване на ендопротезата при разпространен гноен процес в тъканите;
опит за запазване на ендопротезата при повторна ревизия в случай на рецидив на инфекциозния процес;
отказ от провеждане на супресивна антибактериална терапия при постоперативен период.

Въпреки че в последните годиниИма известен успех при лечението на пациенти с параендопротезна инфекция чрез хирургично лечение без отстраняване на ендопротезата; по общо мнение този метод е неефективен, особено при лечението на пациенти с параендопротезна инфекция тип III, и води до благоприятен изход само при определени условия. набор от условия.

Ревизия с едноетапно реендопротезиране

През 1970 г. H.W. Buchholz предложи ново лечение на перипротезна инфекция: едноетапна процедура за протезна замяна, използваща натоварен с антибиотик полиметилметакрилатен костен цимент. През 1981 г. той публикува своите данни за резултатите от първичното повторно ендопротезиране на примера на 583 пациенти с този вид патология. Ниво благоприятни резултатислед извършване на тази процедура е 77%. Въпреки това, редица изследователи се застъпват за по-внимателно използване на този метод на лечение, като се позовават на данни за повторение на инфекциозния процес в 42% от случаите.

Общи критерии за възможността за извършване на едноетапна ревизионна артропластика:

липса на общи прояви на интоксикация; ограничени локални прояви на инфекция;

достатъчно количество здрава костна тъкан;

установена етиологична диагноза; силно чувствителна грам-положителна микробна флора;

възможността за супресивна антимикробна терапия;

стабилност и нестабилност на ендопротезните компоненти.

Клиничен пример.

Пациент М, 23 години, с диагноза ювенилен ревматоиден артрит, активност I, висцеро-ставна форма; двустранна коксартроза; синдром на болка; комбинирана контрактура. През 2004 г. е извършена оперативна намеса: тотално ендопротезиране на дясна тазобедрена става, спинотомия, адукторотомия. В следоперативния период се отбелязва фибрилна треска, лабораторните изследвания показват умерена левкоцитоза, СУЕ е 50 mm / h. При бактериологично изследване на пункция от дясна тазобедрена става е установен растеж на ешерихия коли. Пациентът е преместен в отделението по гнойна хирургия с диагноза тип параендопротезна инфекция). На пациента е извършена ревизия, саниране, дрениране на инфекциозното огнище в областта на дясна тазобедрена става и реендопротезиране на дясна тазобедрена става. За период от 1 година и 6 месеца след ревизията не се наблюдава рецидив на инфекциозния процес, извършено е тотално ендопротезиране на лява тазобедрена става.

Несъмнено едноетапната подмяна на ендопротеза е привлекателна, тъй като може потенциално да намали заболеваемостта на пациента, да намали разходите за лечение и да избегне технически трудности по време на повторната операция. Понастоящем едноетапната повторна подмяна на ендопротезата играе ограничена роля при лечението на пациенти с параендопротезна инфекция и се използва само при наличие на редица определени състояния. Този вид лечение може да се използва за лечение на по-възрастни пациенти, които се нуждаят от бързо излекуване и които не могат да понесат втора операция, ако повторната имплантация се извърши на два етапа.

Ревизия с двуетапно реендопротезиране

Двуетапната ревизионна артропластика, според повечето хирурзи, е предпочитаната форма на лечение при пациенти с параендопротезна инфекция. Вероятността за успешен резултат при използване на тази техника варира от 60 до 95%.

Двуетапната ревизия включва отстраняване на ендопротезата, внимателно хирургично отстраняване на инфекцията, след това междинен период с курс на супресивна антибиотична терапия за 2-8 седмици и инсталиране на нова ендопротеза по време на втора операция.

Един от най-трудните моменти при извършване на двуетапно ендопротезиране е точният избор кога да се извърши вторият етап. В идеалния случай възстановяването на ставата не трябва да се извършва при наличие на неразрешен инфекциозен процес. Въпреки това, повечето от данните, използвани за определяне на оптималната продължителност на етапната фаза, са емпирични. Продължителността на етап II варира от 4 седмици до една или повече години. Ето защо при вземането на решение важна роля играе клиничната оценка на хода на следоперативния период.

Ако изследванията на периферната кръв (ESR, CRP, фибриноген) се извършват ежемесечно, резултатите от тях могат да бъдат много полезни при определяне на времето на крайната операция. Ако следоперативната рана е заздравяла без никакви признаци на възпаление и горните показатели са се нормализирали по време на междинния етап на лечение, е необходимо да се извърши вторият етап хирургично лечение.

На последния етап от първата операция е възможно да се използва различни видоведистанционери, използващи костен цимент, импрегниран с антибиотици (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

В момента се използват следните модели дистанционери:

Блокови дистанционери, изработени изцяло от ALBC, служат основно за запълване на мъртвото пространство в ацетабулума;
медуларни дистанционери, които представляват монолитен ALBC прът, поставен в медуларния канал на бедрената кост;
Артикулирани дистанционери (PROSTALAC), които точно следват формата на компонентите на ендопротезата, са изработени от ALBC.

Основният недостатък на трохлеарните и медуларните спейсери е проксималното изместване на бедрената кост.

Рентгенова снимка на дясна тазобедрена става на пациент П., 48 години.Диагноза: параендопротезна инфекция тип I, дълбока форма, рецидивиращ курс. Състояние след поставяне на комбиниран трохлеарно-медуларен спейсер. Проксимално изместване на бедрената кост.

Предварително избран нов феморален компонент на ендопротезата или наскоро отстранен такъв може да се използва като дистанционер. Последният се подлага на стерилизация по време на операцията. Ацетабуларният компонент е специално произведен от ALBC.

Опции за шарнирни дистанционери.

Общи критерии за възможността за извършване на двуетапна ревизионна артропластика:

широко разпространено увреждане на околните тъкани, независимо от стабилността на компонентите на ендопротезата;
неуспех на предишен опит за поддържане на стабилна ендопротеза;
стабилна ендопротеза при наличие на грам-отрицателна или мултирезистентна микробна флора;
възможността за супресивна антимикробна терапия.

Терапевтична тактика при двуетапна повторна артропластика

Етап I - ревизия:

цялостна хирургична обработка на раната;

отстраняване на всички компоненти на ендопротезата, цимент;

монтаж на шарнирен дистанционер с

ALBC;

парентерална антибактериална терапия (триседмичен курс).

Междинен период: амбулаторно наблюдение, супресивна перорална антибиотична терапия (8-седмичен курс).

Етап II - повторно ендопротезиране, парентерална антибактериална терапия (двуседмичен курс).

Амбулаторен период: супресивна перорална антибиотична терапия (8-седмичен курс).

Клиничен пример за двуетапна ревизионна артропластика с използване на комбиниран трохлеарно-медуларен спейсер.

Пациент Т., 59 години. През 2005 г. е извършено тотално ендопротезиране на дясна тазобедрена става по повод псевдоартроза на дясна бедрена шийка. Следоперативният период протича безпроблемно. 6 месеца след операцията е диагностицирана параендопротезна инфекция тип II. В отделението по гнойна хирургия е извършена операция: отстраняване на тоталната ендопротеза, ревизия, саниране, дренаж на гнойното огнище на дясната тазобедрена става с инсталиране на комбиниран трохлеарно-медуларен спейсер. Скелетна тяга за 4 седмици. Следоперативният период протича безпроблемно. Три месеца след ревизията е извършено повторно ендопротезиране на дясна тазобедрена става. Следоперативният период протича безпроблемно. При дългосрочно проследяване няма признаци за рецидив на инфекциозния процес.

Клиничен пример за двуетапна ревизионна артропластика с помощта на шарнирен дистанционер.

Пациент Т., 56 години, е опериран през 2004 г. за десностранна коксартроза. Извършено е тотално ендопротезиране на дясна тазобедрена става. Следоперативният период протича безпроблемно. 9 месеца след операцията е диагностицирана параендопротезна инфекция тип II. В отделението по гнойна хирургия е извършена операция: отстраняване на тоталната ендопротеза, ревизия, саниране, дренаж на гнойно огнище на дясната тазобедрена става с инсталиране на шарнирен (артикулиращ) дистанционер. Следоперативният период протича без усложнения. Три месеца след ревизията е извършено повторно ендопротезиране на дясна тазобедрена става. Следоперативният период протича безпроблемно. По време на проследяването в продължение на 14 месеца не са открити признаци на рецидив на инфекциозния процес.

Ревизия с триетапно ревизионно ендопротезиране

Не е необичайно хирургът да се сблъска със значителна костна загуба или в проксималната бедрена кост, или в ацетабулума. Костно присаждане, което успешно се използва при асептична повторна смяна на тотална ендопротеза, не трябва да се използва, ако има инфекция в областта на предстоящата операция. В редки случаи пациентът може да се подложи на ендопротезиране на три етапа. Този тип лечение включва отстраняване на ендопротезните компоненти и внимателно отстраняване на лезията, последвано от първия междинен етап на лечение с парентерална антимикробна терапия. При липса на признаци на инфекциозен процес се извършва костно присаждане на втория хирургичен етап. След втория междинен етап на лечение с парентерална антимикробна терапия се извършва третият, последен етап на хирургично лечение - инсталиране на постоянна ендопротеза. Тъй като този метод на лечение се използва ограничено, той е този моментНяма точни данни за процента на благоприятните резултати.

През последните години в чуждестранната научна литература се появиха съобщения за успешно лечениена тази патология с помощта на двуетапна повторна артропластика. Ето едно от нашите собствени подобни клинични наблюдения.

Клиничен пример.

Пациент К., 45 години. През 1989 г. е извършена операция за посттравматична десностранна коксартроза. Впоследствие е извършено повторно ендопротезиране поради нестабилност на компонентите на тоталната ендопротеза. Костен дефицит по системата AAOS: ацетабулум - клас Ill, бедрена кост - клас III. През 2004 г. е извършено повторно ендопротезиране поради нестабилност на ацетабуларния компонент на ендопротезата. В ранния следоперативен период е диагностицирана параендопротезна инфекция тип I. В отделението по гнойна хирургия е извършена операция: отстраняване на тоталната ендопротеза, ревизия, саниране, дренаж на гнойно огнище на дясната тазобедрена става с инсталиране на шарнирен (артикулиращ) дистанционер. Следоперативният период протича без усложнения. Три месеца след ревизията е извършено реендопротезиране на дясна тазобедрена става, костна авто- и алопластика. Следоперативният период протича безпроблемно. По време на проследяването в продължение на 1 година не са установени признаци на рецидив на инфекциозния процес.

други хирургични процедури

За съжаление, не винаги е възможно да се запази ендопротезата или да се извърши поетапно повторно ендопротезиране. В тази ситуация хирурзите трябва да прибягнат до отстраняване на ендопротезата.

Абсолютни показания за отстраняване на ендопротезата:

сепсис;
множество неуспешни опити за хирургично запазване на ендопротезата, включително варианти за едно- и двуетапно ендопротезиране;
невъзможността за последваща операция за повторно ендопротезиране при лица с тежка съпътстваща патология или полиалергия към антимикробни лекарства;
нестабилност на компонентите на ендопротезата и категоричен отказ на пациента да се подложи на повторно ендопротезиране.

Ако има абсолютни индикации за отстраняване на ендопротезата и е невъзможно по една или друга причина да се извърши повторно ендопротезиране в последния етап на операцията, насочена към саниране на инфекциозния фокус (изключение са "пациенти със сепсис"), методът по избор, наред с резекционната артропластика, е извършването на операции, насочени към запазване на носещата способност на долния крайник.Сътрудниците на нашия институт предложиха и внедриха: формиране на опора за проксималния край на бедрената кост на голям трохантер след неговата наклонена или напречна остеотомия и последваща медиализация; образуване на опора за проксималния край на бедрената кост върху фрагмент от илиачно крило, взет върху захранващо мускулно стъбло или върху деминерализирана костна присадка.

Дезартикулацията на тазобедрената става може да е необходима, когато има хронична, повтаряща се инфекция, която представлява непосредствена заплаха за живота на пациента, или когато има сериозна загуба на функция на крайника.

В някои случаи, при хронична рецидивираща инфекция, която персистира след отстраняване на тоталната ендопротеза при пациенти със значителни остатъчни костно-мекотъканни кухини, става необходимо да се прибегне до пластична хирургия с несвободен островен мускулен капак.

Метод на несвободна пластична хирургия с използване на островърх мускулен ламбо от страничния бедрен мускул

Противопоказания:

сепсис;
остра фаза на инфекциозния процес; патологични процеси, предшестващи нараняване и (или) предишни хирургични интервенции в реципиентната област, което прави невъзможно изолирането на съдовия аксиален сноп и (или) мускулния капак;
декомпенсация на функцията на жизненоважни органи и системи поради съпътстваща патология.

Оперативна техника.

Преди началото на операцията върху кожата на бедрото се маркира проекция на междумускулното пространство между мускулите rectus и vastus lateralis. Тази проекция практически съвпада с правата линия, начертана между горния преден илиачен бодил и външния ръб на пателата. След това се определят и маркират върху кожата границите, в които се намира кръвоснабдяващото ламбо. Прави се разрез с изрязване на стария следоперативен белег с предварително оцветяване на фистулните пътища с разтвор на брилянтно зелено. от общоприети методиизвършва се инспекция и саниране на гнойния фокус със задължително отстраняване на компонентите на ендопротезата, костния цимент и всички засегнати тъкани. Раната се измива обилно с антисептични разтвори. Определете размера на кухините на костите и меките тъкани, образувани по време на операцията, изчислете оптимални размеримускулно ламбо.

Хирургичният разрез се разширява дистално. Мобилизирането на кожно-подкожното ламбо се извършва до желаната проекция на междумускулното пространство. Те влизат в празнината, като раздалечават мускулите с куки. В рамките на планираната област се откриват съдове, захранващи мускула vastus lateralis. Пластинчатите куки прибират ректус феморис медиално. След това се изолира съдовата дръжка на клапата - низходящите клонове на латералната феморална циркумфлексна артерия и вена в проксималната посока за 10-15 cm до главните стволове на латералния бедрен циркумфлексен съдов сноп. В този случай всички мускулни клонове, простиращи се от посочената съдова дръжка до мускула vastus intermedius, се лигират и кръстосват. Формира се островно мускулно ламбо с размери, съответстващи на задачите на реконструкцията. След това избраният тъканен комплекс се прекарва върху проксималната бедрена кост и се поставя в образуваната кухина в областта на ацетабулума. Мускулният ръб се зашива към краищата на дефекта.

Оперативната рана се дренира с перфорирани поливинилхлоридни тръби и се зашива на слоеве.

Клиничен пример.

Пациент Ш., 65 години. През 2000 г. е извършено тотално ендопротезиране на лява тазобедрена става по повод левостранна коксартроза. В следоперативния период е диагностицирана параендопротезна инфекция тип I, инфекциозното огнище е ревизирано със запазване на ендопротезата на лява тазобедрена става. 3 месеца след ревизията се разви рецидив на инфекцията. Последвалите консервативни и хирургични мерки, включително премахване на тоталната ендопротеза на лявата тазобедрена става, не доведоха до овладяване на инфекцията.През 2003 г. беше извършена ревизия с несвободна пластика с островърхускулно ламбо от латералния бедрен мускул. . Следоперативният период протича безпроблемно. По време на проследяването в продължение на 4 години не са открити признаци на рецидив на инфекциозния процес.

Понастоящем се наблюдава продължаваща тенденция както към увеличаване на броя на операциите за смяна на тазобедрената става, така и към увеличаване на различни видове усложнения от тези операции. В резултат на това се увеличава тежестта върху здравната система. Важно е да се намерят начини за намаляване на разходите за лечение на тези усложнения, като същевременно се поддържа и подобрява качеството на предоставяните грижи. Данните от много проучвания за резултатите от лечението на пациенти с параендопротезна инфекция са трудни за анализ, тъй като пациентите са били имплантирани Различни видовеендопротези със и без използване на полиметилметакрилат. Няма надеждни статистически данни за броя на ревизионните процедури или броя на рецидивите на инфекциозния процес, предхождащи двуетапната смяна на ендопротезата, не се взема предвид естеството на съпътстващата патология, често се използват различни методи на лечение.

Въпреки това, двуетапната реимплантация демонстрира най-висок процент на изчистване на инфекцията и се счита за „златен стандарт“ за лечение на пациенти с перипротезна инфекция. Опитът ни с използването на шарнирни дистанционери показа предимствата на този метод на лечение, тъй като наред със санирането и създаването на депо от антибиотици, той осигурява запазване на дължината на краката, движенията в тазобедрената става и дори известна способност за поддържане на крайника.

По този начин съвременните постижения в медицината позволяват не само да се запазят импланти в условия на локален инфекциозен процес, но, ако е необходимо, да се извършват поетапни реконструктивни операции успоредно с спиране на инфекциозния процес. Поради високата сложност на реендопротезирането, този тип операции трябва да се извършват само в специализирани ортопедични центрове с обучен оперативен екип, подходяща апаратура и инструментариум.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, Санкт Петербург

Интензивното развитие на ендопротезирането на тазобедрената става, заедно с високия рехабилитационен потенциал на тази операция, е придружено от увеличаване на броя на случаите на дълбока инфекция в хирургичната област, възлизаща според местни и чуждестранни автори от 0,3% до 1% при първично ендопротезиране и 40% и повече - при ревизия. Лечението на инфекциозни усложнения след този вид операция е дълъг процес, изискващ използването на скъпи медикаменти и материали.

Повечето хирурзи са съгласни, че отстраняването на ендопротезните компоненти и внимателното отстраняване на раната са важен начален етап от лечението на пациента. Въпреки това, все още няма консенсус относно техниките, които могат да възстановят функционалното състояние на ставата без болка и с минимален риск от повторна инфекция.

Класификация

С цялото разнообразие от предложени системи за класификация, липсата на международна система от критерии за конструиране на диагноза и последващо лечение на параендопротетична инфекция показва, че лечението на инфекциозни усложнения след ендопротезиране е доста слабо стандартизирано.

Класификация на дълбоката инфекция след тотална артропластика на тазобедрената става (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

Характеристики на патогенезата на параендопротезната инфекция

Параендопротезната инфекция е частен случай на имплант-асоциирана инфекция и независимо от пътя на проникване на патогена, времето на развитие и тежестта на клиничните прояви, тя е специфична за ендопротезирането. В този случай водеща роля в развитието на инфекциозния процес се дава на микроорганизмите и способността им да колонизират биогенни и абиогенни повърхности.

След адхезията на бактериите и образуването на монослой се образуват микроколонии, затворени в извънклетъчна полизахаридна матрица (EPM) или гликокаликс (EPM се създава от самите бактерии). Така се образува бактериален биофилм. EPM защитава бактериите от имунната система, стимулира моноцитите да създават простагландин Е, който потиска Т-лимфоцитната пролиферация, В-лимфоцитната бластогенеза, производството на имуноглобулин и хемотаксиса. Изследванията на бактериалните биофилми показват, че те имат сложна триизмерна структура, подобно на организацията на многоклетъчен организъм. В този случай основната структурна единица на биофилма е микроколония, състояща се от бактериални клетки (15%), затворени в EPM (85%).

Диагностика на параендопротезна инфекция

Диагнозата на параендопротезна инфекция не е трудна, ако са налице класически клинични симптоми на възпаление (ограничен оток, локална чувствителност, локална треска, кожна хиперемия, дисфункция) в комбинация със синдром на системен възпалителен отговор, характеризиращ се с наличието на поне две от четири клинични признаци: температура над 38°C или под 36°C; сърдечна честота над 90 удара в минута; дихателна честота над 20 вдишвания в минута; броят на левкоцитите е над 12x10 или под 4x10, или броят на незрелите форми надвишава 10%.

Въпреки това, значителни промени в имунобиологичната реактивност на населението, причинени както от алергенното влияние на много фактори на околната среда, така и от широкото използване на различни терапевтични и превантивни мерки (ваксини, кръвопреливане и кръвозаместители, лекарства и др.), Доведоха до фактът, че клиничната картина на инфекциозния процес е замъглена, което затруднява навременната диагноза.

От практическа гледна точка за диагностицирането на перипротезна инфекция изглежда най-рационално да се използват стандартните дефиниции на случаите на инфекция на мястото на операцията (SSI), разработени в САЩ от Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) за Националния Програма за наблюдение на нозокомиалните инфекции (NNIS). Критериите на CDC са не само де факто национален стандарт в Съединените щати, но също така се използват практически непроменени в много страни по света, предоставяйки по-специално възможност за сравняване на данни на международно ниво.

Критерии за повърхностен SSI

Инфекцията настъпва до 30 дни след операцията и се локализира в кожата и подкожните тъкани в областта на разреза. Критерият за диагноза е поне един от следните признаци:

гноен секрет от повърхностен разрез с или без лабораторно потвърждение;
изолиране на микроорганизми от течност или тъкан, получени асептично от областта на повърхностен разрез;
наличие на симптоми на инфекция: болка или чувствителност, ограничено подуване, зачервяване, локална температура, освен ако културата от раната не даде отрицателни резултати.
Диагнозата SSI на повърхностен разрез е поставена от хирург или друг лекуващ лекар.

Критерии за дълбок SSI

гноен секрет от дълбочината на разреза, но не и от органа/кухината в областта на операцията;
спонтанна дехисценция на раната или умишлено отваряне от хирурга със следните признаци: температура (> 37,5°C), локализирана чувствителност, освен ако културата на раната не е отрицателна;
при директен преглед, по време на повторна операция, хистопатологично или радиологично изследване, са открити абсцес или други признаци на инфекция в областта на дълбокия разрез;
Диагнозата SSI с дълбок разрез е поставена от хирург или друг лекуващ лекар.

Инфекция, включваща както дълбоки, така и повърхностни разрези, се отчита като SSI на дълбок разрез.

Лабораторни изследвания

Брой на левкоцитите в периферната кръв

Увеличаването на броя на неутрофилите по време на ръчно преброяване на някои видове левкоцити, особено когато се открие изместване на левкоцитната формула вляво и лимфоцитопения, означава наличието на инфекциозна инфекция. Въпреки това, при хроничния ход на параендопротезната инфекция тази форма на диагностика е неинформативна и няма голямо практическо значение. Чувствителността на този параметър е 20%, специфичността е 96%. В същото време нивото на предвидимост на положителните резултати е 50%, а на отрицателните - 85%.

Скорост на утаяване на еритроцитите (ESR)

Трябва да се има предвид, че други фактори също могат да повлияят на повишаването на нивата на ESR (съпътстващи инфекциозни заболявания, колагенови съдови лезии, анемия, скорошна операция, редица някои злокачествени заболявания и др.). Следователно нормалното ниво на ESR може да се използва като доказателство за отсъствието на инфекциозна лезия, докато увеличението му не е точен показател за изключване на наличието на инфекция.

С-реактивен протеин (CRP)

CRP принадлежи към протеините на острата фаза и присъства в кръвния серум на пациенти с наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат, които са придружени от остро възпаление, деструкция и некроза, и не е специфичен тест за пациенти, които са претърпели смяна на стави. Като скринингов тест за пациент, който е развил периендопротезна инфекция, CRP тестът е много ценен инструмент, тъй като не е технически труден и не изисква големи финансови разходи. Нивото на CRP намалява скоро след спиране на инфекциозния процес, което от своя страна не се наблюдава при СУЕ. Повишените нива на ESR могат да персистират до една година след успешна операция, преди да се върнат към нормалните нива, докато нивата на CRP се нормализират в рамките на три седмици след операцията. Според различни автори чувствителността на този показател достига 96%, а специфичността - 92%.

Микробиологични изследвания

Ценна диагностична техника, която ви позволява бързо да получите представа за вероятната етология на инфекциозния процес, е микроскопията с оцветяване по Грам на получения материал. Това изследване се характеризира с ниска чувствителност (около 19%), но доста висока специфичност (около 98%). Подлежат на изследване раневи секрети при наличие на фистули и раневи дефекти, съдържанието, получено при аспирация на ставата, тъканни проби около ендопротезата и протезен материал. Успехът на изолирането на чиста култура до голяма степен зависи от реда на събиране, транспортиране, инокулация на материала върху хранителни среди, както и от вида на инфекциозния процес. При пациенти, чието хирургично лечение включва импланти, микробиологичното изследване осигурява ниска степен на откриване на инфекция. Основният материал за изследване е секрет от дефекти на рани, фистули и съдържание, получено по време на ставна аспирация. Тъй като при инфекциите, свързани с импланта, бактериите са предимно под формата на адхезивни биофилми, те са изключително трудни за откриване в синовиалната течност.

В допълнение към стандартното бактериологично изследване на проби от тъканни култури са разработени съвременни методи за анализ на молекулярно биологично ниво. По този начин използването на полимеразна верижна реакция (PCR) ще определи наличието на бактериална дезоксирибонуклеинова киселина или рибонуклеинова киселина в тъканите. Културалната проба се поставя в специална среда, в която преминава през цикъл на развитие с цел експониране и полимеризация на вериги на дезоксирибонуклеинова киселина (необходими са последователни пасажи от 30 - 40 цикъла). Чрез сравняване на получените последователности на дезоксирибонуклеинова киселина с редица стандартни последователности може да се идентифицира микроорганизмът, причинил инфекциозния процес. Въпреки че PCR методът е силно чувствителен, той има малка специфичност. Това обяснява възможността за получаване на фалшиво положителни отговори и трудността при разграничаване на спрял инфекциозен процес от клинично активна инфекция.

Инструментални изследвания

Рентгенова дифракция

Има много малко специфични рентгенологични признаци, които могат да се използват за идентифициране на инфекция и нито един от тях не е патогномоничен за перипротезна инфекция. Има два рентгенологични признака, които, въпреки че не позволяват да се диагностицира наличието на инфекциозен процес, предполагат наличието му: периостална реакция и остеолиза. Бързата поява на тези признаци след успешна операция, при липса на видими причини за това, трябва да увеличи подозренията за възможно инфекциозно увреждане. В този случай рентгеновият контрол е задължителен, тъй като само чрез сравнение с предишни рентгенови снимки с добро качество може да се прецени истинското състояние на нещата.

Рентгенова фистулография на лява тазобедрена става и ляво бедро на пациент П., 39 години. Диагноза: Параендопротезна инфекция тип III; фистула в долната трета на бедрото, следоперативният белег е непокътнат, без признаци на възпаление.

Изследване с магнитен резонанс

Радиоизотопно сканиране

Радиоизотопното сканиране с помощта на различни радиофармацевтични препарати (Tc-99m, In-111, Ga-67) се характеризира с ниско съдържание на информация, висока цена и трудоемко изследване. В момента не играе важна роля при диагностицирането на инфекциозен процес в областта на оперираната става.

Ултразвукова ехография (ултразвук)

Ултразвук на дясна тазобедрена става, пациент Б., 81 години. Диагноза: параендопротезна инфекция тип II. Ултразвукови признаци на умерен излив в проекцията на шийката на дясната тазобедрена става, ограничена от псевдокапсулата, V до 23 cm 3.

Аортоангкография

Аортография на пациент 3., 79 години.Диагноза: Параендопротезна инфекция тип III; нестабилност, отделяне на компонентите на тоталната ендопротеза на лява тазобедрена става, дефект на дъното на ацетабулума, миграция на ацетабуларния компонент на ендопротезата в тазовата кухина.

Общи принципи на лечение на пациенти с параендопротезна инфекция

Въпреки това, днес има доста широк избор от възможности за лечение, които отчитат общото състояние на пациента, реакцията на тялото му към развитието на патологичния процес, времето на проявление на инфекцията, стабилността на фиксиране на компоненти на ендопротезата, разпространението на инфекциозното увреждане, естеството на микробния патоген, неговата чувствителност към антимикробни лекарства, състоянието на костите и меките тъкани в областта на оперираната става.

Възможности за хирургично лечение на параендопротезна инфекция

I - ревизия със запазване на ендопротезата;
II - с едноетапно, двуетапно или триетапно ендопротезиране.
III - други процедури: ревизия с отстраняване на ендопротезата и резекционна артропластика; с отстраняване на ендопротезата и използване на ДКТ; отстраняване на ендопротезата и несвободна мускулно-скелетна или мускулна пластика.
IV - дезартикулация.

Техника за ревизия на областта на изкуствената тазобедрена става

Независимо от периода на развитие на инфекцията след протезиране на тазобедрената става, когато се взема решение за хирургично лечение, е необходимо да се спазват следните принципи на ревизия на областта на изкуствената тазобедрена става: оптимален достъп, визуална оценка на патологичните промени в меката тъкани и кост, ревизия на компонентите на ендопротезата (която не може да се извърши напълно без изкълчване на изкуствената става), определяне на индикации за задържане или отстраняване на компоненти или цялата ендопротеза, методи за отстраняване на костния цимент, дренаж и затваряне на оперативната рана.

Следващата стъпка е да се измести главата на ендопротезата и да се определи стабилността на феморалния компонент чрез прилагане на силен натиск върху него от различни страни, като същевременно се извършват ротационни и тракционни движения. При липса на патологична подвижност на крака на ендопротезата или освобождаване на течност (разтвор на боя, гной) от медуларното пространство на бедрената кост, компонентът се счита за стабилен.

Ревизия със запазване на компонентите на ендопротезата

Извършването на ревизия при запазване на ендопротезата е оправдано при тип I параендопротезна инфекция. Пациентите, за които е показан този метод на лечение, трябва да отговарят на следните критерии: 1) проявата на инфекция не трябва да надвишава 14 - 28 дни; 2) липса на признаци на сепсис; 3) ограничени локални прояви на инфекция (инфектиран хематом); 4) стабилна фиксация на компонентите на ендопротезата; 5) установена етиологична диагноза; 6) силно чувствителна микробна флора; 7) възможността за продължителна антимикробна терапия.

Терапевтична тактика по време на ревизия при запазване на компонентите на ендопротезата

подмяна на полиетиленовия лайнер, главата на ендопротезата.

Парентерална антибактериална терапия: 3-седмичен курс (стационарно).

Супресивна перорална антибиотична терапия: 4-6 седмичен курс (амбулаторно).

Контрол: клиничен кръвен тест, С-реактивен протеин, фибриноген - поне веднъж месечно през първата година след операцията, впоследствие - по показания.

Пациент С., 64 години. Диагноза: Параендопротезна инфекция тип I:а — рентгенови снимки на дясната тазобедрена става преди повторно ендопротезиране, б — рентгенова фистулография на 14-ия ден след повторно ендопротезиране на дясната тазобедрена става; в - след извършване на одита; d — дефект на раната на мястото на дистанционния дренаж; г — стадий на операция (обширен субфасциален хематом); f, g - резултат от хирургично лечение на 16-ия ден след ревизията със запазване на компонентите на ендопротезата.

Причини за незадоволителни резултати от ревизии със запазване на ендопротезата:

липса на ранно радикално комплексно лечение на гнойни следоперативни хематоми;
отказ от изместване на ендопротезата по време на ревизия;
отказ за подмяна на полиетиленови вложки (подмяна на главата на ендопротезата);
одит за неидентифициран микробен агент;
запазване на ендопротезата при разпространен гноен процес в тъканите;
опит за запазване на ендопротезата при повторна ревизия в случай на рецидив на инфекциозния процес;
отказ от провеждане на супресивна антибиотична терапия в следоперативния период.

Въпреки че през последните години има известен успех при лечението на пациенти с параендопротезна инфекция чрез хирургичен дебридман без отстраняване на ендопротезата, общият консенсус е, че този метод е неефективен, особено при лечението на пациенти с тип III параендопротезна инфекция, и води до благоприятен резултат само при определен набор от условия.

Ревизия с едноетапно реендопротезиране

През 1970 г. H.W. Buchholz предложи ново лечение на перипротезна инфекция: едноетапна процедура за протезна замяна, използваща натоварен с антибиотик полиметилметакрилатен костен цимент. През 1981 г. той публикува своите данни за резултатите от първичното повторно ендопротезиране на примера на 583 пациенти с този вид патология. Успеваемостта на тази процедура е 77%. Въпреки това, редица изследователи се застъпват за по-внимателно използване на този метод на лечение, като се позовават на данни за повторение на инфекциозния процес в 42% от случаите.

Общи критерии за възможността за извършване на едноетапна ревизионна артропластика:

липса на общи прояви на интоксикация; ограничени локални прояви на инфекция;
достатъчно количество здрава костна тъкан;
установена етиологична диагноза; силно чувствителна грам-положителна микробна флора;
възможността за супресивна антимикробна терапия;
стабилност и нестабилност на ендопротезните компоненти.

Клиничен пример. Пациент М, 23 години, с диагноза ювенилен ревматоиден артрит, активност I, висцеро-ставна форма; двустранна коксартроза; синдром на болка; комбинирана контрактура. През 2004 г. е извършена оперативна намеса: тотално ендопротезиране на дясна тазобедрена става, спинотомия, адукторотомия. В следоперативния период се отбелязва фибрилна треска, лабораторните изследвания показват умерена левкоцитоза, СУЕ е 50 mm / h. При бактериологично изследване на пункция от дясна тазобедрена става е установен растеж на ешерихия коли. Пациентът е преместен в отделението по гнойна хирургия с диагноза тип параендопротезна инфекция). На пациента е извършена ревизия, саниране, дрениране на инфекциозното огнище в областта на дясна тазобедрена става и реендопротезиране на дясна тазобедрена става. За период от 1 година и 6 месеца след ревизията не се наблюдава рецидив на инфекциозния процес, извършено е тотално ендопротезиране на лява тазобедрена става.

Пациент М., 23 години. Диагноза: Параендопротезна инфекция тип I.Рентгенография на дясна тазобедрена става: а - преди ендопротезиране, б - след ендопротезиране и диагностика на инфекция, в - след ревизия и повторно едноетапно ендопротезиране.; d - f; изображение на следоперативната рана преди ревизията; d, g, h, i - етапи на операцията; j - добре установен следоперативен белег 1,5 години след ревизията с едноетапна повторна артропластика.

Ревизия с двуетапно реендопротезиране

Ако изследванията на периферната кръв (ESR, CRP, фибриноген) се извършват ежемесечно, резултатите от тях могат да бъдат много полезни при определяне на времето на крайната операция. Ако следоперативната рана е заздравяла без признаци на възпаление и горните показатели са се нормализирали по време на междинния етап на лечение, е необходимо да се извърши втори етап на хирургично лечение.

В последния етап на първата операция е възможно да се използват различни видове дистанционни елементи, като се използва костен цимент, импрегниран с антибиотици (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

В момента се използват следните модели дистанционери:

Блокови дистанционери, изработени изцяло от ALBC, служат основно за запълване на мъртвото пространство в ацетабулума;
медуларни дистанционери, които представляват монолитен ALBC прът, поставен в медуларния канал на бедрената кост;
Артикулирани дистанционери (PROSTALAC), които точно следват формата на компонентите на ендопротезата, са изработени от ALBC.

Основният недостатък на трохлеарните и медуларните спейсери е проксималното изместване на бедрената кост.

Общи критерии за възможността за извършване на двуетапна ревизионна артропластика:

широко разпространено увреждане на околните тъкани, независимо от стабилността на компонентите на ендопротезата;
неуспех на предишен опит за поддържане на стабилна ендопротеза;
стабилна ендопротеза при наличие на грам-отрицателна или мултирезистентна микробна флора;
възможността за супресивна антимикробна терапия.

Терапевтична тактика при двуетапна повторна артропластика

Етап I - ревизия:

цялостна хирургична обработка на раната;
отстраняване на всички компоненти на ендопротезата, цимент;
монтаж на шарнирен дистанционер с
ALBC;
парентерална антибактериална терапия (триседмичен курс).

Междинен период: амбулаторно наблюдение, супресивна перорална антибиотична терапия (8-седмичен курс).

Етап II - повторно ендопротезиране, парентерална антибактериална терапия (двуседмичен курс).

Амбулаторен период: супресивна перорална антибиотична терапия (8-седмичен курс).

Пациент Т., 58 години. Диагноза: параендопротезна инфекция тип II.: a, b - рентгенова фистулография на дясната тазобедрена става; в — състояние след инсталиране на комбиниран трохлеарно-медуларен спейсер; d — стадий на операцията, обширна инфекция в областта на изкуствената става; d — скелетна тяга в ранния следоперативен период; д — рентгенова снимка след инсталиране на постоянна ендопротеза; g - добре установен следоперативен белег 6 месеца след ревизията с двуетапно повторно ендопротезиране; h, i - клиничен резултат след втория етап на хирургично лечение.

Клиничен пример за двуетапна ревизионна артропластика с помощта на шарнирен дистанционер.

Пациент Т., 56 години. Диагноза: Параендопротезна инфекция тип II:а — радиография на дясната тазобедрена става преди тотална артропластика; б, в - реитгенофистулография; d, e, f - етапи на операцията; g — рентгенови снимки след монтаж на шарнирния дистанционер; з — след инсталиране на постоянна ендопротеза; и - клиничен резултат 3 месеца след първия етап; j - 14 месеца след завършване на втория етап от лечението.

Ревизия с триетапно ревизионно ендопротезиране

Не е необичайно хирургът да се сблъска със значителна костна загуба или в проксималната бедрена кост, или в ацетабулума. Костно присаждане, което успешно се използва при асептична повторна смяна на тотална ендопротеза, не трябва да се използва, ако има инфекция в областта на предстоящата операция. В редки случаи пациентът може да се подложи на ендопротезиране на три етапа. Този тип лечение включва отстраняване на ендопротезните компоненти и внимателно отстраняване на лезията, последвано от първия междинен етап на лечение с парентерална антимикробна терапия. При липса на признаци на инфекциозен процес се извършва костно присаждане на втория хирургичен етап. След втория междинен етап на лечение с парентерална антимикробна терапия се извършва третият, последен етап на хирургично лечение - инсталиране на постоянна ендопротеза. Тъй като този метод на лечение се използва в ограничена степен, в момента няма точни данни за процента на благоприятните резултати.

През последните години в чуждестранната научна литература се появиха съобщения за успешното лечение на тази патология с помощта на двуетапна повторна артропластика. Ето едно от нашите собствени подобни клинични наблюдения.

Клиничен пример.

Пациент К., 45 години. През 1989 г. е извършена операция за посттравматична десностранна коксартроза. Впоследствие е извършено повторно ендопротезиране поради нестабилност на компонентите на тоталната ендопротеза. Костен дефицит по системата AAOS: ацетабулум - клас Ill, бедрена кост - клас III. През 2004 г. е извършено повторно ендопротезиране поради нестабилност на ацетабуларния компонент на ендопротезата. В ранния следоперативен период е диагностицирана параендопротезна инфекция тип I. В отделението по гнойна хирургия е извършена операция: отстраняване на тоталната ендопротеза, ревизия, саниране, дренаж на гнойно огнище на дясната тазобедрена става с инсталиране на шарнирен (артикулиращ) дистанционер. Следоперативният период протича без усложнения. Три месеца след ревизията е извършено реендопротезиране на дясна тазобедрена става, костна авто- и алопластика. Следоперативният период протича безпроблемно. По време на проследяването в продължение на 1 година не са открити признаци на рецидив на инфекциозния процес.

Пациент К., 45 години. Диагноза: Параендопротезна инфекция тип I: a — рентгенова снимка на дясната тазобедрена става преди повторно ендопротезиране, b — след повторно ендопротезиране, c — след инсталиране на шарнирен дистанционер; d, e, f - етапи на операцията за инсталиране на постоянна тотална ендопротеза с костна авто- и алопластика; g - рентгенография на дясната тазобедрена става 1 година след втория етап на хирургично лечение: h, i - клиничен резултат след завършване на втория етап на лечение.

Други хирургични процедури

Абсолютни показания за отстраняване на ендопротезата:

сепсис;
множество неуспешни опити за хирургично запазване на ендопротезата, включително варианти за едно- и двуетапно ендопротезиране;
невъзможността за последваща операция за повторно ендопротезиране при лица с тежка съпътстваща патология или полиалергия към антимикробни лекарства;
нестабилност на компонентите на ендопротезата и категоричен отказ на пациента да се подложи на повторно ендопротезиране.

Противопоказания:

сепсис;
остра фаза на инфекциозния процес; патологични процеси, предшестващи нараняване и (или) предишни хирургични интервенции в реципиентната област, което прави невъзможно изолирането на съдовия аксиален сноп и (или) мускулния капак;
декомпенсация на функцията на жизненоважни органи и системи поради съпътстваща патология.

Оперативна техника. Преди началото на операцията върху кожата на бедрото се маркира проекция на междумускулното пространство между мускулите rectus и vastus lateralis. Тази проекция практически съвпада с правата линия, начертана между горния преден илиачен бодил и външния ръб на пателата. След това се определят и маркират върху кожата границите, в които се намира кръвоснабдяващото ламбо. Прави се разрез с изрязване на стария следоперативен белег с предварително оцветяване на фистулните пътища с разтвор на брилянтно зелено. Съгласно общоприетите методи се извършва инспекция и саниране на гнойния фокус със задължително отстраняване на компонентите на ендопротезата, костния цимент и всички засегнати тъкани. Раната се измива обилно с антисептични разтвори. Определят се размерите на костните и мекотъканните кухини, образувани по време на операцията, и се изчисляват оптималните размери на мускулното ламбо.

Оперативната рана се дренира с перфорирани поливинилхлоридни тръби и се зашива на слоеве.


	.

Клиничен пример.

Пациент Ш., 65 години. Диагноза: Параендопротезна инфекция тип I, рецидивиращ курс: a, b - рентгенова фистулография на лявата тазобедрена става преди ревизията, c - след отстраняване на тоталната ендопротеза; d, e, f, g - етапи на ревизия с помощта на несвободна пластична хирургия с островен мускулен капак от страничния бедрен мускул; з — рентгенография на лява тазобедрена става 4 години след ревизия с несвободна мускулна пластика; и, j - клиничен резултат.

Понастоящем се наблюдава продължаваща тенденция както към увеличаване на броя на операциите за смяна на тазобедрената става, така и към увеличаване на различни видове усложнения от тези операции. В резултат на това се увеличава тежестта върху здравната система. Важно е да се намерят начини за намаляване на разходите за лечение на тези усложнения, като същевременно се поддържа и подобрява качеството на предоставяните грижи. Данните от много проучвания за резултатите от лечението на пациенти с параендопротезна инфекция са трудни за анализ, тъй като пациентите са имплантирани с различни видове ендопротези, както със, така и без използването на полиметилметакрилат. Няма надеждни статистически данни за броя на ревизионните процедури или броя на рецидивите на инфекциозния процес, предхождащи двуетапната смяна на ендопротезата, не се взема предвид естеството на съпътстващата патология, често се използват различни методи на лечение.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, Санкт Петербург

Проучванията показват, че усложненията след смяна на тазобедрената става се развиват при 1% от младите хора и 2,5% от по-възрастните пациенти. Въпреки минималната вероятност от развитие негативни последици, те могат да засегнат всеки и особено тези, които не са спазвали стриктно рехабилитационната програма.

Изображение на позицията на ендопротезата в човешкото тяло.

Усложненията след протезирането на тазобедрената става са причинени от неправилна следоперативна грижа и физическа активност след изписване от болницата. Втората причина са грешките на хирурга. И трето, това е непълно предоперативно изследване, в резултат на което не са излекувани скрити инфекции (сливици, цистит и др.) Успехът на лечението се влияе от квалификацията на медицинския персонал, където пациентът е получил високотехнологични медицински грижи– хирургично и рехабилитационно лечение.

Болката е различна, но има „добра“ болка – след умерена физическа активност. И има „лош“, който говори за проблеми, които трябва спешно да бъдат диагностицирани.

Статистика на усложненията като процент

Операцията за инсталиране на протеза на тазобедрената става е единственият метод, който „изправя“ пациента на крака, облекчава изтощителната болка и ограничената работоспособност и му позволява да се върне към здравето. физическа дейност. Неприятните патологични ситуации, свързани с имплантирането, се случват рядко, за което пациентът трябва да бъде информиран. Според текущите рандомизирани контролирани проучвания са получени следните данни:

дислокация на главата на протезата се развива в приблизително 1,9% от случаите;
септична патогенеза – в 1,37%;
тромбоемболизъм– 0,3%;
перипротезна фрактура се среща в 0,2% от случаите.

Те се развиват не по вина на хирурга, а на самия пациент, който не е продължил рехабилитацията или не е спазвал специален физически режим след края на възстановяването. Влошаването на състоянието се случва у дома, когато няма внимателно наблюдение от лекари, които са били в клиниката.

Нито един ортопедичен специалист, дори и с богат и безупречен трудов опит, не може 100% да предвиди как ще се държи даден орган след такива сложни манипулации върху опорно-двигателния апарат и да даде на пациента пълна гаранция, че всичко ще мине гладко и без инциденти.

Разграничаване на болката: нормална или не

Болка след смяна на тазобедрена става ще се наблюдава при ранен период, тъй като тялото е преживяло тежка ортопедична операция. Болезненият синдром през първите 2-3 седмици е естествена реакция на тялото към скорошно хирургично нараняване, което не се счита за отклонение.

Докато хирургичното нараняване не се излекува, мускулните структури се нормализират, докато костите и ендопротезата станат една кинематична връзка, човекът ще изпитва дискомфорт за известно време. Затова се предписва добро болкоуспокояващо средство, което помага за по-лесно справяне с ранните болезнени симптоми и по-добра концентрация върху лечебните и рехабилитационни дейности.

Добре заздравяващ шев след операция. Тя е гладка, бледа и няма отделяне.

Болезнените усещания трябва да бъдат диференцирани и изследвани: кое от тях е нормално и кое е реална заплаха. Това може да се направи от опериращия хирург. Задачата на пациента е да уведоми лекаря-ортопед, ако има признаци на дискомфорт.

Основни рискови фактори

Хирургическата интервенция не изключва усложнения, при това сериозни. Особено ако са допуснати грешки по време на интра- и/или следоперативния период. Дори малки грешки по време на операция или рехабилитация увеличават вероятността от незадоволителна артропластика на тазобедрената става. Съществуват и рискови фактори, които повишават податливостта на организма към следоперативни последствияи често стават тяхна причина:

напреднала възраст на човек;
тежък съпътстващо заболяване, например захарен диабет, артрит с ревматоидна етиология, псориазис, лупус еритематозус;
всяка предишна хирургична интервенция на „родната“ става, насочена към лечение на дисплазия, фрактури на бедрената кост, коксартрозни деформации (остеосинтеза, остеотомия и др.);
повторно ендопротезиране, т.е. повторна смяна на тазобедрената става;
локално възпаление и гнойни огнища в историята на пациента.

Трябва да се отбележи, че след смяна на тазобедрената става, възрастните хора са по-податливи на усложнения и особено тези над 60 години. В допълнение към основното заболяване, пациентите в напреднала възраст имат съпътстващи патологии, които могат да усложнят хода на рехабилитацията, например намаляване на резистентността към инфекция. Има намален потенциал за репаративни и възстановителни функции, слабост на мускулно-лигаментната система, остеопоротични признаци и лимфовенозна недостатъчност на долните крайници.

Възрастните хора се възстановяват по-трудно, но това може да се направи успешно.

Концепция и методи за лечение на последствията

Симптомите на усложнения след смяна на тазобедрената става ще бъдат представени по-долу в таблицата за по-добро разбиране. Бързото посещение при лекар при първите подозрителни признаци ще помогне да се избегне прогресирането на неблагоприятните събития и в някои ситуации да се спаси имплантът без ревизионна операция. Колкото по-напреднала става клиничната картина, толкова по-трудно ще се повлияе от терапевтична корекция.

Луксации и сублуксации на ендопротезата

Отрицателният ексцес се появява през първата година след протезирането. Това е най-честото патологично състояние, при което феморалният компонент се измества спрямо ацетабуларния елемент, което води до отделяне на главата и чашката на ендопротезата. Провокиращи фактори са прекомерни натоварвания, грешки при избора на модел и монтаж на импланта (дефекти в ъгъла на поставяне), използването на заден хирургичен достъп и травма.

Луксация на феморалния компонент на рентгенова снимка.

Рисковата група включва хора с фрактури на тазобедрената става, дисплазия, невромускулни патологии, затлъстяване, хипермобилност на ставите, синдром на Ehlers и пациенти над 60 години. Индивиди, които са претърпели операция на естествена тазобедрена става в миналото, също са особено уязвими към изместване. Луксацията изисква нехирургична репозиция или отворена корекция. При своевременно лечение ендопротезната глава може да се коригира затворено под упойка. Ако проблемът продължи, лекарят може да предпише повторна операция за повторно инсталиране на ендопротезата.

Парапротезна инфекция

Второто най-често срещано явление, характеризиращо се с активиране на тежки гнойно-възпалителни процеси в областта на инсталирания имплант. Инфекциозните антигени се въвеждат интраоперативно чрез недостатъчно стерилни хирургични инструменти (рядко) или след интервенция се придвижват по кръвен път от всеки проблемен орган, който има патогенна микробна среда (често). Лошото третиране на областта на раната или лошото зарастване (при диабет) също допринася за развитието и разпространението на бактерии.

Изпускането от оперативна рана е лош знак.

Гнойният фокус има пагубен ефект върху силата на фиксиране на ендопротезата, причинявайки нейното разхлабване и нестабилност. Пиогенната микрофлора е трудна за лечение и като правило изисква отстраняване на импланта и повторно инсталиране след дълго време. Основният принцип на лечение е тест за определяне на вида на инфекцията, продължителна антибиотична терапия и обилно промиване на раната с антисептични разтвори.

Стрелките показват области на инфекциозно възпаление, точно така изглеждат на рентгенова снимка.

Тромбоемболизъм (PE)

PE – критично запушване на клони или основен ствол белодробна артерияотделен кръвен съсирек, който се образува след имплантиране в дълбоките вени на долния крайник поради слабо кръвообращение в резултат на ограничена подвижност на крака. Виновниците за тромбоза са липсата на ранна рехабилитация и необходимото лечение с лекарства, продължителен престой в имобилизирано състояние.

Това усложнение се справя доста успешно на този етап от развитието на медицината.

Блокирането на лумена на белите дробове е опасно фатален, следователно пациентът незабавно се хоспитализира в отделението за интензивно лечение, където, като се вземе предвид тежестта на тромботичния синдром: прилагане на тромболитици и лекарства, които намаляват съсирването на кръвта, NMS и механична вентилация, емболектомия и др.

Перипротезна фрактура

Това е нарушение на целостта на бедрената кост в областта на ствола с нестабилна и стабилна протеза, възникващо интраоперативно или по всяко време след операцията (няколко дни, месеци или години). Фрактурите по-често възникват поради намалена костна плътност, но могат да бъдат резултат от некомпетентно развитие на костния канал преди инсталирането на изкуствена става или неправилно избран метод на фиксиране. Терапията, в зависимост от вида и тежестта на увреждането, се състои в използването на един от методите на остеосинтеза. Кракът, ако е необходимо, се заменя с по-подходяща конфигурация.

Неизправност на импланта се случва много рядко.

Невропатия на седалищния нерв

Невропатичният синдром е лезия перонеален нерв, включени в структурата на големите седалищен нерв, което може да бъде предизвикано от удължаване на крака след протезиране, натиск на получения хематом върху нервната формация или по-рядко интраоперативно увреждане поради невнимателни действия на хирурга. Възстановяването на нервите се извършва чрез етиологично лечениеоптималния метод на операция или с помощта на физическа рехабилитация.

Когато работи неопитен хирург, съществува риск от нараняване на бедрените нерви.

Симптомите в таблицата

Синдром	Симптоми
Разместване (нарушена конгруентност) на протезата	Пароксизмална болка мускулни спазмив тазобедрената става, утежнено от движения; в статично положение тежестта на болката не е толкова интензивна; принудително специфично положение на целия долен крайник; С течение на времето кракът се скъсява и се появява куцота.
Локален инфекциозен процес	Силна болка, подуване, зачервяване и хипертермия на меките тъкани над ставата, ексудат от раната; повишаване на общата телесна температура, невъзможност за стъпване на крака поради болка, нарушени двигателни функции; гноен секрет от раната, до образуването на фистула, се наблюдава в напреднали форми.
Тромбоза и белодробна емболия (тромбоемболизъм)	Венозната конгестия в болен крайник може да бъде безсимптомна, което може да доведе до непредсказуемо отделяне на кръвен съсирек; при тромбоза може да се наблюдава подуване на крайника, усещане за пълнота и тежест и заяждаща болка в крака (усилва се при натоварване или промяна на позицията) с различна тежест; ПЕ се придружава от задух, обща слабост, загуба на съзнание, а в критичната фаза – посиняване на кожата на тялото, задушаване и дори смърт.
Перипротезна костна фрактура	Пристъп на остра болка, бързо нарастващ локален оток, зачервяване на кожата; хрускащ звук при ходене или палпиране на проблемна област; силна болка при движение с аксиално натоварване, болезненост на меките структури при палпация; деформация на крака и гладкост на анатомичните ориентири на тазобедрената става; невъзможност за активни движения.
Невропатия на малкия тибиален нерв	изтръпване на крайник в областта на бедрото или стъпалото; слабост на глезена (синдром на падане на крака); инхибиране на двигателната активност на стъпалото и пръстите на оперирания крак; природата, интензивността и местоположението на болката могат да варират.

Предпазни мерки

Усложненията след смяна на тазобедрената става са много по-лесни за предотвратяване, отколкото след това да се подложите на трудоемко и продължително лечение, за да се отървете от тях. Незадоволителното развитие на ситуацията може да обезсили всички усилия на хирурга. Терапията не винаги дава положителен ефект и очаквания резултат, поради което водещите клиники предоставят цялостна периоперативна програма за предотвратяване на всички съществуващи последствия.

Инфекциите се лекуват с антибиотици, което само по себе си е доста вредно за организма.

В предоперативния етап се извършва диагностика за инфекции в организма, заболявания на вътрешните органи, алергии и др. При възпалителни и инфекциозни процеси, хронични заболявания в стадия на декомпенсация, оперативните мерки няма да започнат, докато идентифицираните огнища на инфекции не бъдат излекувани, венозно-съдовите проблеми не бъдат намалени до приемливо ниво и други заболявания не бъдат приведени в състояние на стабилна ремисия.

В момента почти всички импланти са направени от хипоалергенни материали.

Ако има предразположеност към алергични реакции, този факт се изследва и взема предвид, тъй като от това зависи изборът на лекарства, ендопротезни материали и вид на анестезия. Целият хирургичен процес и по-нататъшната рехабилитация се основават на оценка на здравословното състояние на вътрешните органи и системи, критерии за възраст и тегло. За да се сведат до минимум рисковете от усложнения след ендопротезиране на тазобедрената става, се провежда профилактика преди и по време на процедурата, след операцията, включително в дългосрочен период. Цялостен превантивен подход:

медикаментозно елиминиране на инфекциозния източник, пълно компенсиране на хронични заболявания;
предписване на определени дози хепарини с ниско молекулно тегло 12 часа предварително за предотвратяване на тромботични събития; антитромботичната терапия продължава известно време след операцията;
използването на широкоспектърни антибиотици, активни срещу широка група патогени, няколко часа преди предстоящата смяна на тазобедрената става и в продължение на няколко дни;
технически безупречна хирургична интервенция, с минимална травма, избягване на значителна кръвозагуба и появата на хематоми;
избор на идеална протетична конструкция, която напълно съвпада с анатомичните параметри на реалната костна връзка, включително правилното й фиксиране под правилния ъгъл на ориентация, което в бъдеще гарантира стабилността на импланта, неговата цялост и отлична функционалност;
ранно активиране на пациента с цел предотвратяване на стагнация в крака, мускулна атрофия и контрактури, включване от първия ден класове по тренировъчна терапияи физиотерапевтични процедури (електромиостимулация, магнитна терапия и др.), дихателни упражнения, както и висококачествена грижа за хирургическата рана;
информиране на пациента за всички възможни усложнения, разрешени и недопустими видове физическа активност, предпазни мерки и необходимостта от редовно извършване на физиотерапевтични упражнения.

Комуникацията с пациента играе огромна роля за успешното лечение. медицински персонал. Това се нарича обслужване, защото когато пациентът е напълно инструктиран, той по-добре възприема процесите, протичащи в тялото му.

Пациентът трябва да осъзнае, че резултатът от операцията и успехът на възстановяването зависят не само от степента на професионализъм на лекарите, но и от самия него. Избягвайте след смяна на тазобедрената става нежелани усложненияистински, но само при безупречно спазване на препоръките на специалистите.

Медицината се развива в крак с времето и нейните открития позволяват на човек да възстанови активността на долните крайници, като замени увредената става с протеза. Тази операция може да облекчи болката и дискомфорта, да възстанови нормалната подвижност на краката и да помогне за предотвратяване на увреждане. Но се случва да възникнат различни усложнения, които изискват смяна на тазобедрената става. Аномалии могат да възникнат поради факта, че протезата не се е вкоренила, лекарят е направил грешка, възникнала е инфекция или процедурите за възстановяване са извършени неправилно.

[Крия]

Болкови синдроми

При смяна на става неизбежно ще се появи болка, защото това е стандартен следоперативен синдром. Но само ако пациентът има непоносима болка и тя продължава повече от две седмици след операцията, тогава това вече не е нормално! В такава ситуация трябва да отидете в болницата и да посетите Вашия лекар.

Болката може също да бъде придружена от съпътстващи симптоми. Това е повишаване на температурата, появата на кървене, нагнояване и подуване. Тези признаци също показват развитието на патологични процеси в тялото.

Има определен брой усложнения, които могат да се развият след ендопротезиране и да причинят подобни симптоми. Те включват:

отхвърляне на импланта;
проникване на инфекция в раната по време на операция;
ендопротезата се е преместила;
перипротезна фрактура;
дислокации или сублуксации на протезата;
тромбоза на дълбоки вени;
промяна в дължината на краката;
невропатия;
загуба на кръв

Болка в слабините

Това е рядко срещано усложнение. Болката в слабините възниква от страна на хирургическата интервенция. Този симптом се причинява от негативна реакция на тялото към ендопротезата, алергия към материала. Често се появява болка, ако изкуствената става е разположена близо до предния ацетабулум.

Специфичните физически упражнения облекчават болката и помагат да свикнете с импланта. Когато този метод се окаже неефективен, се пристъпва към ревизионно ендопротезиране.

В долната част на гърба

Синдромът на болка се появява в лумбалната област, ако пациентът има остеохондроза. По-конкретно, долната част на гърба започва да боли, когато това заболяване се влоши. Обострянето се провокира от подравняването на крайниците, което е извършено след операцията.

Тези, които дават до коляно

Може да има болка в крайниците, която се излъчва към коляното. Особено се усеща, когато въртите краката си или ги натоварвате тежко. Когато кракът ви боли след ендопротезиране, причината е лесна за определяне. болезненост - ясен знакнестабилност на феморалния компонент на протезата.

Нестабилността се развива поради микродвижения между протезата и костта. Това води до разхлабване на протезата. Различни елементи на бедрото могат да се разхлабят, като стъблото (феморален компонент) или чашката (ацетабуларен компонент).

Накуцване и подуване

Куцотата често се появява след процедура за артропластика. Следните случаи провокират развитието му:

Пациентите, които са имали фрактура на шийката на бедрената кост или крака, са доста податливи на такова усложнение като скъсяване на единия крак. Тази аномалия е предпоставка за куцота.
Продължителният престой без движение причинява атрофия на мускулите на крайника и е причина за куцота.

В следоперативния период, долните крайнициостават в покой за дълго време и се наблюдават такива усложнения като подуване на краката. А именно в крайниците се нарушава кръвообращението и обмяната на веществата, което е провокатор на подуване и болезнени усещания. Те се отърват от този симптом, като приемат диуретици и държат краката леко повдигнати. Също така с помощта на компреси за облекчаване на подуване и извършване на прости упражнения.

Неравномерна дължина на краката

Загубата на симетрия или дължина на крака след смяна на тазобедрената става е доста рядко явление. Причината за тази аномалия може да е нараняване на шийката на бедрената кост. Ако техниката на възстановяване на костта е нарушена, има възможност за промяна на дължината на засегнатия крак.

Това усложнение може да бъде преодоляно с помощта на операция, при която на костна тъканза да се изравни дължината на краката. Пациентите и лекарите изключително рядко прибягват до този вариант. Най-често проблемът се решава чрез използване на специфични стелки, подплата в обувките или носене на необичайни обувки с различна височина на подметките и токчетата. Но такива обувки се правят по поръчка.

невропатия

Невропатичният синдром е лезия на перонеалния нерв, който е част от структурата на големия седалищен нерв. Тази патология възниква и се провокира от удължаването на крака след протезирането и натиска на получения хематом върху корена на нерва. Рядко причината за интраоперативно увреждане се дължи на невнимателни действия на хирурга. Нервът се възстановява чрез провеждане на етиологична терапия, оптимални хирургични техники или физикална рехабилитация.

Ендопротезна инфекция

Гнойна формация на мястото на смяна на ставата се счита за много опасно усложнение. Обикновено е трудно за лечение. Терапията изисква големи материални разходи. И тази патология обикновено се лекува чрез повторна операция.

Симптомите на тази патология могат да се проявят по следния начин:

мястото, където се намира хирургичният белег, се зачервява и набъбва;
шевът бавно заздравява, а краищата му се разминават и образуват фистула;
от раната се отделя серозна или гнойна течност;
следоперативната рана мирише неприятно;
пациентът се оплаква от болка в крака, която може да бъде много силна, толкова силна, че да предизвика болезнен шок и обездвижване;
самата протеза става нестабилна.

Тази инфекция прогресира много бързо. Ненавременната или неадекватна терапия провокира прекласифициране на патологията в хроничен остеомиелит. Лечението отнема много време. Имплантът може да бъде заменен само когато пациентът е преборил напълно инфекцията.

Като превантивна мярка за това усложнение, веднага след смяната на импланта, на пациента се предписва курс на антибиотична терапия. Пият се два-три дни.

повишаване на температурата

Ендопротезирането често провокира появата на хипертермия или повишаване на общото термично състояние на тялото. Пациентите също често се оплакват от повишена локална температура в областта, където е имплантиран имплантът. Има ситуации, когато температурата се повишава поради стрес от операцията, а има ситуации, когато е причинена от възпаление или инфекция.

Обикновено за намаляването му се приемат антипиретици. Когато е провокирано от някаква патология, премахването на температурата не е достатъчно, трябва да се преодолее причината.

Дислокация и сублуксация на импланта

Този излишък може да се появи през първата година след протезирането. Това състояние е лидер по разпространение. Патологията се характеризира с изместване на феморалния елемент по отношение на ацетабуларния елемент. Поради това има разделение между чашката на протезата и главата.

Провокиращи фактори са необичайни натоварвания, наранявания, грешки в избрания модел и инсталирането на ендопротезата и използването на заден хирургичен достъп. Луксацията обикновено се редуцира без операция или чрез отворена репозиция. Ако се свържете с специалист своевременно, главата на импланта се регулира затворено, пациентът в този момент е под анестезия. В напреднали ситуации лекарят предписва повторна операция за повторно инсталиране на протезата.

Перипротезна фрактура

Хората с фрактура могат да се считат за изложени на риск бедрена шийка, наднормено тегло, дисплазия, невромускулни аномалии, повишена подвижност на ставите и синдром на Ehlers. А също и при по-възрастни хора, които са над шестдесет години, има голяма вероятност от развитие на перипротезна фрактура. Тази аномалия, при която е нарушена целостта на бедрената кост в близост до зоната на фиксиране на крака със стабилна или нестабилна протеза, възниква интраоперативно. Може да се появи абсолютно по всяко време след операцията (след няколко дни, месеци или години).

Фрактурата често се причинява от намалена костна плътност. Но може да се задейства и от некомпетентно извършено развитие на костния канал преди инсталирането на изкуствена става. Или причината може да е неправилно избран метод на фиксиране. Лечението зависи от вида и тежестта на нараняването. Обикновено се използва един от методите на остеосинтеза. Кракът, ако е необходимо, се заменя с такъв, който е по-подходящ в конфигурацията.

Дълбока венозна тромбоза

Намалената физическа активност в периода след операцията провокира стагнация на кръвта, което води до тромбоза. И тогава всичко зависи от това колко голям е кръвният съсирек и къде го отвежда кръвният поток. Поради това могат да възникнат следните последствия: белодробна емболия, гангрена на краката, инфаркт и други.

Тази патология трябва да се предотврати възможно най-рано. Още на втория ден след имплантирането на ставата се предписват антикоагуланти.

Загуба на кръв

По време на операция за смяна на тазовата става или известно време след процедурата съществува възможност за кървене. Причината може да е лекарска грешка или небрежно движение или злоупотреба с лекарства за разреждане на кръвта. След операцията се предписват антикоагуланти за предотвратяване на тромбоза.

Понякога точно тази предпазна мярка може да има обратен ефект. Може да превърне превантивните мерки от едно усложнение в друго усложнение. За да се възстанови кръвоснабдяването, пациентът се нуждае от кръвопреливане.

Изместване на ендопротезата

Имплантът на тазовата става може да се измести поради нарушена подвижност и следоперативни препоръки. Строго е забранено да кръстосвате крайниците си или да ги повдигате високо. Изместването причинява силна болка и дискомфорт.

Неизправност на импланта

Тялото отхвърля инсталирана протезамного рядко, защото преди операцията те винаги тестват чувствителността на клетките на тялото към материала, от който е направена протезата. В ситуации, в които материалът не е подходящ, той се заменя и тества отново. Процедурата се провежда, докато се избере подходящ материал, който да пасва на тъканите.