Натрупване на течност в плеврална кухинаоказва натиск върху белите дробове, нарушавайки тяхната функция. Терапията включва изкуствено отстраняване на излива. Дренажът на плевралната кухина има свои собствени характеристики, така че се предписва според показанията.
Дренирането на плевралната кухина е показано, ако в нея се натрупа течност. Това може да бъде естествен излив, кръв, лимфа, гноен ексудат. Появата на течности се дължи на развитието на продължително възпалителен процесили нараняване на гърдите. Пункцията помага за намаляване на обема на плевралната кухина и натиска върху белите дробове, облекчавайки състоянието на пациента.
Процедурата е показана при хемоторакс, хидроторекс и гноен плеврит. Преди началото на процедурата се определя наличието на течност или въздух в плевралната кухина чрез ултразвук или радиография. Тя се назначава след хирургични операциив областта на белите дробове, предотвратявайки развитието на възпалителния процес.
В острата фаза на заболяването, когато човек има нужда спешна помощ, дренажът на плевралната кухина помага за възстановяване на процеса на дишане и пълното функциониране на белите дробове. При хронични заболявания процедурата е периодична, когато натрупването на течност не може да се избегне, но трябва да се отстрани.
Ако се извърши правилно, животът на човек може да бъде спасен. Ако дренажът на плевралната кухина по време на пневмоторакс се извършва неправилно, той се развива смърт. Поради сложността на манипулацията и опасността от нейните последствия, назначаването за нейното провеждане се дава изключително от специалист, а се извършва от лице с опит и съответните познания.
Какви методи за дренаж има?
Дренажът на плевралната кухина според Булау е най-често срещаният метод, който включва въвеждане на дренажна тръба чрез пункция в гръдния кош в областта на ребрата. Методът е минимално травматичен, но изисква сръчност и постоянен контрол.
Има два начина за отстраняване на течност и въздух от плевралната кухина:
- Според Monaldi - използва се изключително за пневмоторакс, необременен от натрупване на кръв. Дренажът се въвежда през второто интеркостално пространство по средноключичната ос (вентрален достъп).
- Според Булау дренажът се извършва през костофреничния синус (латерален достъп). Позволява отстраняването на кръв, лимфа, гной и други смесени течности чрез създаване на отрицателно налягане.
Вторият метод се използва за целите на дезинфекцията, когато натрупването на течност се задейства от развитието на възпалителен процес.
Ако има натрупано голямо количество въздух, катетърът се вкарва в горната част на издутината. Ако в допълнение към въздуха в кухината се е натрупала течност, тогава вторият катетър се монтира на 5-7 см под първия.
Манипулацията се извършва с помощта на дренажен комплект, който включва следните инструменти:
- превръзки и стерилни ръкавици;
- еластични пластмасови тръби;
- скоби, иглодържатели и ножици;
- скалпел и конци за зашиване на мястото на разреза;
- контейнер със стерилна вода;
- дезинфекционни разтвори;
- спринцовки.
Всички манипулации са болезнени, така че се извършват под местна анестезия.
Как се прави пункция?
Манипулационната е предварително подготвена, като се спазват стерилни условия. Пациентът се настанява на стол, а пред гърдите се поставя маса с подложка. Ръката, където ще бъде направена пункцията, се поставя зад рамото на другата ръка, осигурявайки свободен достъп до областта на ребрата.
Мястото на пункцията се дезинфекцира и след това се инжектира с анестетици за намаляване на болката. 10-15 минути след това можете да започнете основната манипулация.
Стерилна спринцовка се вкарва в интеркосталното пространство, внимателно пробивайки външния слой на плеврата. След това буталото на спринцовката бавно се изтегля назад и натрупаната течност излиза.
Ако се подозира натрупване на въздух, спринцовката се отделя внимателно от иглата и се свързва към монометъра. Ако налягането вътре в кухината е по-малко от атмосферното, тогава няма въздух. Когато индикаторите излязат от мащаба и микробиологичното изследване на пункцията показва наличието на възпалителен процес, се извършва дренаж.
След отстраняване на иглата мястото на пункцията се третира с антисептик и се поставя стерилна превръзка. След отслабване локална анестезияможе да се появи дискомфорт, така че лекарят предписва аналгетици.
Как се извършва дренажът?
Минимално инвазивната интервенция се извършва под местна или обща анестезия. Всички манипулации трябва да се извършват възможно най-бързо и точно, така че много въздух да не попадне в плевралната кухина, което ще влоши ситуацията.
През междуребрието със стерилен скалпел се прави разрез с дължина около 1 см. В него се вкарва троакар, докато се усети, че инструментът е повреден. Инструментът се фиксира и през ръкава му се вкарва дренажна тръба с отрязания край навътре. Външният край на тръбата е захванат със скоба, за да се предотврати преждевременното изтичане на течността и навлизането на въздух в кухината.
След това троакарът се отстранява и тъканта около дренажната тръба се зашива под формата на „P“. Това ви позволява да намалите навлизането на въздух в плеврата и да фиксирате плътно дренажа. В тръбата се появява специфична течност, причинена от ефекта на отрицателното налягане, разработен от Булау.
Системата е много ефективна, но основният принцип на успешната манипулация е високата скорост и точност на движенията на лекаря. Ако пациентът има усложнения и проблеми с кръвосъсирването, операцията трябва да бъде придружена от екип от специалисти и запас от кръв при нужда от кръвопреливане.
След инсталирането на дренажа и отстраняването му се извършва радиография за проследяване на състоянието на плевралната кухина. Продължителността на дренажа зависи от количеството течност и степента на увреждане на белия дроб. Тръбата се отстранява само след като белият дроб е напълно разширен.
Премахване на дренажа
След като цялата течност е отстранена, тръбите се отстраняват. За да направите това, първо изключете системата, след което пери-тръбните шевове се разхлабват. Останалите нишки се използват за окончателно зашиване на раната. Ако е необходимо да се измие плевралната кухина, специално антисептични разтвори, които се извеждат по горната схема.
Тръбата се отстранява при издишване, тъй като процедурата причинява дразнене на нервните окончания и болка. Пациентът е помолен да задържи дъха си за няколко секунди, след което се прилагат шевове.
Мястото на зашиване се третира с антисептик и се поставя стерилна превръзка. При необходимост от повторна процедура не се налагат шевове, а дренажът се сменя на 2-3 дни.
След манипулацията се препоръчва антибактериален разтвор. комплексна терапия, намалявайки риска от усложнения. Интервенцията в непокътната кухина е травма за тялото и е невъзможно да се постигне пълна стерилност дори в операционна зала.
Възможни усложнения
Манипулацията не винаги е успешна. Следните фактори предотвратяват това:
- дебела фиброзна плевра, която е трудна за пробиване;
- лошо съсирване на кръвта, което причинява вътрешно кървене;
- развитие на болезнен шок при липса на необходимата доза анестезия;
- нарушен дренаж на излив поради гнойни натрупвания и желеобразни образувания;
- наличието на голям мастен слой усложнява процеса.
Раната близо до дренажа може да се възпали и шевовете да се разпаднат. Поради това пациентът се съветва да остане в леглото и да се движи внимателно.
Най-опасните за живота усложнения са:
- увреждане на големи съдове, черен дроб, далак, бели дробове;
- възходящи инфекции;
- прегъване и запушване на дренажната тръба;
- вътрешен кръвоизлив.
Нормално е да почувствате болка на мястото на разреза. Шевовете се обработват няколко пъти на ден. Ако има запушване на дренажната тръба, което е придружено от липса на изтичане на течност от плевралната кухина, тя се заменя.
Дренажът е минимално инвазивна интервенция, но изисква спазване на всички правила и разпоредби. Ако има усложнения, операцията може да се забави и да има непредсказуем изход. В критични ситуации използвайте обща анестезия. При наличие на патологии дренажът може да продължи 1-2 седмици.
Дренирането на плевралната кухина или операцията торакоцентеза е медицинска процедура, която се извършва чрез пробиване на гръдната стена и отстраняване на въздух или патологично съдържание от плевралната кухина. Този метод на лечение се използва при сложни заболявания на белите дробове и плеврата.
Плевралните кухини са подобни на процепи пространства, ограничени от слоеве париетална (париетална) и висцерална (органна) плевра. Торакоцентезата се основава на пункция на плевралната кухина, която има не само терапевтично, но и диагностично значение. По време на процедурата се аспирират (изсмукват) натрупаният въздух, ексудат и кръв.
Показания за плеврален дренаж
Пункцията на гръдната стена с последващо изсмукване на съдържанието на плевралната кухина е инвазивна манипулация, която е свързана с възможно развитие на усложнения, така че нейното изпълнение трябва да бъде строго обосновано. Показания за плеврален дренаж са следните патологични състояния:
- пневмоторакс (запълване на кухината с въздух);
- хемоторакс (събиране на кръв);
- плеврален емпием (гноен ексудат в плевралния синус);
- белодробен абсцес (ограничено натрупване на гной в белодробна тъкан).
Най-честата причина за необходимостта от торакоцентеза е пневмотораксът. В клиничната практика се разграничават спонтанни (първични, вторични), травматични (проникваща или тъпа травма на гръдния кош) и ятрогенни (по време на медицински диагностични или терапевтични процедури). Тензионният пневмоторакс се развива при голям обем въздух в кухината и е абсолютна индикация за плеврална пункцияпоследвано от дренаж.
Необходима екипировка
Инсталирането на плеврален дренаж се извършва при условия стая за лечениехирургична болница, интензивно отделение и интензивни грижи. Ако пациентът не е транспортируем, тогава манипулацията се извършва там, където е той. Необходимо оборудване за торакоцентеза:
- комплект стерилно облекло за лекаря и асистента (шапка, маска, очила, ръкавици);
- стерилен материал за еднократна употреба (кърпички, пелени);
- ножици;
- скалпел;
- троакар;
- хемостатична скоба;
- дренажна тръба;
- спринцовки;
- шевни материали, игли;
- лепенка;
- вакуумна дренажна система;
- локален анестетичен разтвор;
- антисептик.
Манипулацията може да се извършва от анестезиолози-реаниматори, хирурзи и неонатолози. Необходимите инструменти се поставят в стерилна табла или на операционната маса. Освен това може да се нуждаете от епруветки, в които се поставя аспират от кухината за анализ.
Забележка: при клапен пневмоторакс дренажът се извършва при условията и с наличните към момента на диагностицирането инструменти. Минутите се броят, така че изискванията за стерилност и оборудване могат да бъдат пренебрегнати. Най-простият вариант: пробиване на гърдите с нож и поставяне на подходящ дистанционер в разреза. След това пациентът спешно се отвежда в хирургическа болница.
Техника
Първоначално мястото на пункцията се определя въз основа на мануални методи на изследване (перкусия, аускултация), радиография и ултразвук. След това се определя позицията (седнал, легнал) на пациента в зависимост от неговото състояние. Техниката за извършване на торакоцентеза се състои от следните етапи:
- Третирайте мястото на разреза с антисептик.
- Послойна инфилтрация на кожата и подлежащата тъкан с анестетичен разтвор (новокаин, лидокаин).
- Разрез на кожата и дисекция на мека тъкан до ребрата по тъп метод.
- Въвеждане на троакара в гръдната кухина (чувства се като провал).
- Отстраняване на стилета и поставяне на дренажна тръба.
- Фиксиране на системата с конци или лейкопласт.
- Рентгенов контрол.
- Зашиване.
- Евакуиране на съдържанието до постигане на отрицателно налягане.
- Свързване на вакуумен аспиратор.
За да се отстрани течността от плевралната кухина, се прави пункция в 7-9-то междуребрие по протежение на скапуларната или аксиларната (задната) линия. Пункцията се извършва стриктно по горния ребрен ръб, за да не се нарани нервно-съдовият сноп.
Ако има голямо натрупване на въздух или гной в плевралната кухина, една от възможностите за отстраняване на съдържанието е пасивна аспирация според Булау. Този метод се основава на принципа на комуникиращите съдове. Течността или въздухът се оттичат пасивно през дренажа в контейнер, разположен под равнината на белия дроб. Клапан в края на тръбата предотвратява обратния поток на веществата.
За евакуация на въздуха се извършва торакоцентеза във второто междуребрие по предната аксиларна или средноклавикуларна линия (вдясно), а за отстраняване на ексудат - в долната част на гръдния кош. При необходимост дренажната тръба се удължава чрез адаптер. Във външния му край е монтиран клапан от стерилна гумена ръкавица. Могат да се използват два варианта на клапана: обикновен срез на върха на пръста и дистанционер. Този край на тръбата се спуска в контейнер с антисептичен разтвор.
Тази техника се използва по-често при лечението на пневмоторакс, ако няма активна електрическа система за вакуумна аспирация, в която се регулира налягането и съответно скоростта на евакуация на съдържанието на плевралната кухина. При обилен и гъст ексудат дренажната система бързо се запушва с гной и става неизползваема.
Дренажът за пневмоторакс е показан, когато има голямо натрупване на въздух в кухината (повече от ¼ от обема) или изместване на медиастинума. Ако пациентът е в легнало положение, тогава пункцията се извършва в 5-6-то междуребрие. Пациентът е разположен на здравата страна, като противоположната ръка е изхвърлена назад зад главата. Торакоцентезата се извършва по средната аксиларна линия. При седене пункцията се извършва в горната част на гръдния кош.
При асептични условия, при локална анестезия, се извършва торакоцентеза и се вкарва дренажна тръба в плевралната кухина. Външният му край е свързан към активна или пасивна аспирационна система. Появата на мехурчета в течността на аспиратора показва навлизане на въздух през дренажа. При активно отстраняване на въздуха налягането се настройва на 5-10 mm воден стълб. Изкуство. Това ще позволи на компресирания бял дроб бързо да се изправи.
Възможни усложнения след дренаж
Развитието на усложненията зависи от опита на специалиста при провеждането на тази процедура, правилното определяне на зоната на патологичния фокус (с ексудат, абсцес), анатомичните особености и възрастта на пациента, наличието съпътстваща патология. Възможните усложнения на дренажа включват:
- нараняване на белия дроб;
- увреждане на кръвоносните съдове и нервните влакна;
- пункция на диафрагмата;
- нараняване на коремни органи (черен дроб, черва, бъбреци);
- инфекция на плевралната кухина и зоната на пункция;
- перитонит;
- кървене.
Причините за неуспешен дренаж могат да бъдат неправилно поставяне на пункционната игла или троакар над нивото на течността, навлизане в белодробната тъкан, фибринов съсирек или проникване в коремната кухина.
Отстраняване на гръдния дренаж
Плевралният дренаж се отстранява след получаване на данни за разрешаване на патологичния процес. Ден преди отстраняването му дренажът се щипва и се проследява състоянието на пациента. С отсъствие патологични променидренажът се отстранява.
Първата стъпка е да се отстрани фиксиращата превръзка и крепежните елементи на дренажната тръба, която внимателно се отстранява от плевралната кухина. При възрастни пациенти това движение се извършва със задържане на дъха (белите дробове се разширяват). Мястото на пункцията се третира с антисептик и се зашива, могат да се поставят компресионни ленти. Отгоре се поставя стерилна превръзка.
Дренирането на плевралната кухина (торакоцентеза) е процесът на въвеждане на специална дренажна тръба през малък хирургически разрез. Предписва се за отстраняване на излишната течност и въздух от плевралната кухина.
Показания за плеврален дренаж
Основната индикация за дренаж е увреждане на гръдната област, поради което в плевралната кухина започва да се натрупва гной, кръв или ексудат. Най-често това се случва след хирургична интервенция. В този случай дренажната тръба се държи в гръдната кост, докато течността изчезне напълно.
Може също да се наложи поставянето на дренажна тръба, ако са налице следните фактори:
- натрупване на въздух между венчелистчетата на плеврата;
- емпием (натрупване на гной);
- плеврални изливизлокачествен характер;
- доброкачествени плеврални изливи (обилен или повтарящ се);
- пневмоторакс и хидроторакс.
Техника за събиране на пункция
За да вземе пункция, лекарят поставя пациента на тоалетната маса. Пациентът поставя краката си върху специална стойка и обляга торса си върху стол. Ръката от страната на манипулацията се хвърля върху противоположната предмишница.
По време на цялата процедура лекарят носи стерилни ръкавици и маска. Първо, обезболява мястото на пункцията, както при нормална операция. Пациентът първо се тества за анестетик, за да се изключи алергична реакция. Важно е да се отбележи, че се анестезира не само кожата, но и подкожната тъкан и междуребрените мускули.
След това се произвежда с помощта на спринцовка. Извършва се върху зона, която се намира точно над горния ръб на реброто. Иглата се вкарва много внимателно, докато напълно премине през междуребрената тъкан. Когато специалистът спре да усеща съпротива от иглата под натиск, това означава, че тя е достигнала желаното място.
Позицията на пункцията трябва да се спазва точно, в противен случай съществува риск от увреждане на артерията. След това лекарят бавно изтегля буталото на спринцовката, за да провери наличието на течност в кухината.
Следващата стъпка е да проверите плевралната кухина за наличие на въздух. Пункцията се повтаря със стерилна игла. Към дюзата е прикрепено специално устройство за определяне на налягането - манометър. Ако скалата показва по-ниски стойности атмосферно налягане, което означава, че няма отклонения от нормата. В противен случай пациентът е подготвен за дренаж.
Ако има течност в спринцовката по време на пункцията, тогава се извършва дренаж. На мястото на инжектиране лекарят прави малък разрез със скалпел, чиято ширина не надвишава 1 см. След това, с ротационни движения, специалистът вкарва троакара, след което отстранява неговия стилет и вкарва дренажна тръба в ръкав. За да предотвратите навлизането на въздух, задната странаизпитва се със специална скоба.
Отрязаният край на тръбата се изстрелва през тръба, точно над която има два асиметрични странични отвора. Това трябва да се направи много внимателно, за да се предотврати навлизането на горната пункция в плевралната кухина.
Всички горепосочени манипулации се извършват много бързо, за да се предотврати навлизането на въздух в плевралната камера. Инструментите трябва да бъдат стерилизирани и подготвени предварително, по време на торакоцентеза всички те са под ръка от специалист. Когато дренажната тръба се вкара на необходимата дълбочина, околната тъкан се запечатва със специален шев, който осигурява плътността на мястото на въвеждане.
С много внимателни движения специалистът отстранява тръбата, като държи тръбата така, че да не загуби позицията си. Течността, която се появява в катетъра, показва правилността на тази процедура.
Свързване на смукателния модул
По-нататъшните действия са насочени към свързване на аспирационния блок, който се използва като:
- Система на Суботин-Пертес;
- електрическо засмукване с водоснабдяване.
Лепилото осигурява плътността на всички елементи. Извършването на дренаж по този метод помага за намаляване на налягането в плевралната кухина. След като действието на анестетика отмине, упойката се въвежда отново.
За да премахнете дренажа, трябва малко да разхлабите шевовете. Пациентът задържа дъха си по време на тази манипулация. Засегнатата област се затяга с хлабав шев, след което към нея се фиксира специална превръзка.
Плеврален дренаж при пневмоторакс
Пневмотораксът възниква в резултат на разкъсване на алвеолите, което се случва в горните дялове на белите дробове. Най-често това състояние се среща сред младото население. Развива се в резултат на травма на гръдната област.
Емфизем на плевралната кухина или кислородно гладуванеса изключително тревожни симптоми, при първите им прояви се прави дренаж. Важно е да се отбележи, че проявите на емфизем и натрупването на ексудат са ключови индикации за плеврален дренаж. Дренажът ви позволява да поддържате ниско налягане и да изпомпвате ексудат от плевралната кухина след операцията. Ако белите дробове не са засегнати, се поставя една дренажна тръба, в противен случай две.
Процедура
Отводняването започва с подготовката на две дренажни тръби с отвори, които имат специални разрези в края. Лекарят сяда на пациента, леко накланя тялото му напред и фиксира позицията със стол или друг предмет. Пункцията се взема от 4-то междуребрие. Консистенцията му определя вида на катетъра, който ще се използва по време на манипулацията:
- при наличие на въздух използвайте малки тръбички;
- слузта се отстранява със среден катетър;
- Големи тръби се използват за изтегляне на кръвни съсиреци и гной.
Ако дневното изтегляне не надвишава 100 ml, външният край на тръбата се спуска в съд с вода. След това пациентът поема дълбоко въздух и бавно издишва, докато специалистът издърпва тръбата. На мястото на поставяне се налага марля, напоена с масло.
Използването на активен дренаж насърчава по-ефективното отстраняване на патологичното съдържание. Действието му се основава на намаляване на налягането в края на изходната система. Пълното освобождаване на ексудата се осигурява чрез принудително изпомпване. В плевралната кухина се вкарват 1 или 2 катетъра (от поливинилхлорид или силикон) със стенотични отвори. В този случай трябва да има пълно уплътнение на кръстовището с тъканите. Другият край на тръбата е свързан към затворена камера, където се освобождава налягането. Функциите на камерата могат да се изпълняват както от ръчни, така и от автоматизирани устройства, например водна струя.
Какви методи за дренаж има?
специалисти различни странисе подобряват от дълго време плеврален дренаж, разработване на нови методи за прилагането му. Съвременни подходине само опрости задачата на лекарите, но и значително намали времето на самата манипулация:
- Метод на затворен вакуум.
- Методът на Суботин.
- Активен стремеж.
Те се събират в медицински контейнер сварена водаи затворете плътно с гумен капак. Процесът на охлаждане на течността е придружен от вакуум. При свързване към екскреционен катетър могат да бъдат изтеглени до 180 ml ексудат.
Метод на затворен вакуум
Идеята е да се изпомпва въздух от запечатан контейнер с помощта на спринцовка Janet, след което към него се свързва тръба. Важно условиеТози метод изисква пълно запечатване на съда.
Метод на Суботин
За този метод ще ви трябват 2 запечатани контейнера, които ще бъдат фиксирани един над друг с помощта на тръба. От върха водата ще тече към дъното, като по този начин ще увеличи свободното пространство. Полученият вакуум предизвиква всмукване на въздух в горния контейнер, което спомага за нормализиране на налягането. По време на изпомпване на въздух в долния съд налягането временно намалява. Дренажната тръба се прекарва в един от контейнерите, поради което се осигурява нейното стимулиране до края на преливането на вода.
Активен стремеж
Това е най ефективен метод, който освен че изпомпва ексудат, насърчава по-бързо заздравяванетехнологична рана. Активната аспирация включва свързване на стъклена тръба към гъвкава тръба. Последният води до водоструйната помпа. Изпомпването се извършва от помпа, докато манометърът контролира налягането. Вакуумът се определя от водната струя.
Какво наблюдение е необходимо за пациенти с гръдна тръба?
При пациенти с гръдна тръба или непрекъсната дренажна система е важно да се следи за въздушни мехурчета в запечатания с вода контейнер. Липсата им показва, че въздухът е напълно отстранен и зоната на разширения бял дроб блокира дупките на гръдния катетър.
Ако по време на вдишване на пациента се наблюдава периодична поява на мехурчета, това показва правилната работа на дренажната система и наличието на пневмоторакс, който все още продължава. Къркането на въздуха, което се забелязва по време на вдишване и издишване, показва, че въздухът е влязъл в системата. Това може да се провери:
При източване на плевралната кухина си струва да се следи бълбукането на въздуха
- притискане на изпускателната тръба - ако въздухът спре да тече, най-вероятно в него има теч;
- скобата трябва да се движи по тръбата в посока на дренажа, като постоянно се следи за наличие на мехурчета;
- областта, където въздушният поток спира, показва дефект на катетъра. В този случай той незабавно се заменя;
- ако въздухът продължава да тече дори след затягане на тръбата, има дефект в дренажната система, който трябва да бъде заменен.
По време на дренажа е важно постоянно да се наблюдава пациентът. Ако се развие подкожен емфизем, е необходимо да се промени мястото на въвеждане на катетъра.
Какви усложнения могат да възникнат след дренаж?
Трудности могат да възникнат, когато плеврата се удебели по време на въвеждането на тръбата. Понякога специалистите наблюдават натрупване на кръв в плевралната кухина. Ако последният съдържа желеобразни включвания, това е изпълнено с прегъване или запушване на тръбата. Кървящите рани след дренаж също могат да бъдат опасни.
Някои пациенти отбелязват болезнени усещанияпри завършване на дренажа. В медицината са описани случаи на инфекция при неспазване на стерилитета и правилата за плеврален дренаж. Особено внимание трябва да се обърне, ако пациентът има лошо съсирване на кръвта. Важни усложненияпроблемите, които могат да възникнат след дренаж са:
- подкожен емфизем;
- неправилна инсталация на тръбата;
- кръвоизлив при разрез;
- болка;
- инфекция от трета страна.
Може да възникне подуване на разширения бял дроб в резултат на навлизане на течност от капилярите. Струва си да се отбележи, че дренажната процедура е сериозна и изисква максимално умение и внимание от страна на медицинския персонал. За да го извършите, се нуждаете от специален набор от стерилни инструменти.
Налягането в плевралната кухина е по-ниско от атмосферното, така че специалистите проверяват наличието на въздух в нея с помощта на манометър. Преди изпомпване на течността, ако случаят го изисква, трябва да се направи пункция. Плевралният дренаж трябва да се извършва само от квалифициран специалист, в противен случай могат да възникнат сериозни последствия.
/ 56
Най-лошото Най-доброто
Лечебна и диагностична тактика при спонтанен пневмоторакс последните годинипретърпява значителни промени, което се дължи главно на съществуващите разногласия по отношение на показанията за видеоторакоскопия, определяне на обхвата на хирургическата интервенция, естеството на анестезията, методите за предизвикване на плевродеза и характеристиките на пред- и следоперативния преглед.
Понастоящем са предложени редица алгоритми за лечение и диагностични мерки за спонтанен пневмоторакс, всеки от които има както своите предимства, така и недостатъци.
Динамично наблюдение и кислородна терапия
Първоначално, когато преобладаващото мнение беше, че спонтанният пневмоторакс е туберкулозен, лечението с почивка беше широко използвано, както се прави в много болници и до днес. Такова лечение включва строг режим на легло и динамично наблюдение (т.е. без извършване на процедури, насочени към евакуация на въздуха), дишане чист кислородили газова смес с високо съдържание на кислород. Експериментално и клинично е установено, че около 1,25% от обема на входящия въздух се абсорбира от плевралната кухина на ден. Времето, необходимо за пълно разширяване на белия дроб, варира от няколко дни до месеци и е средно около 25 дни. Лечение с почивка се прилага при пациенти с първи епизод на заболяването с ограничен затворен, неусложнен пневмоторакс, а при затворен и отворен пневмоторакс с голям обем на белодробен колапс и по-тежки дихателни нарушения се прилага торакоцентеза.
Торакоцентеза (аспирация на въздух от плевралната кухина)
Отстраняването на въздух от плевралната кухина чрез торакоцентеза е сравнително лесно и по-малко травматично. Аспирация на въздух през игла в индивидуални ситуациие алтернатива на дренажа на плевралната кухина, тъй като ви позволява бързо да разширите белия дроб и е придружено от минимален брой усложнения.
Този метод на лечение е безопасен, лесно се понася от пациентите и може да се извършва амбулаторно при повечето пациенти. Като се има предвид необходимостта от многократни пункции, пълното разширяване на белия дроб се постига средно в рамките на 20 дни. Препоръчително е да се извършват пункции не повече от 1-3 пъти, а ако лечението е неефективно, плевралната кухина се дренира.
Дрениране на плевралната кухина
Дренажът е метод на избор при лечение на спонтанен пневмоторакс, освен при минимални размери на пневмоторакса и пълно уплътняване на белодробната тъкан. Използването му в сложни случаи на заболяването се счита за оправдано. Дори ако белодробната тъкан е пропусклива, напредналата аспирация на въздух успява да създаде отрицателно налягане и да поддържа белия дроб в разширено състояние, постигайки контакт между париеталния и висцералния слой на плеврата, което може да доведе до елиминиране на белодробно-плевралната връзка .
Метод за дренаж на плевралната кухина. Дренирането на плевралната кухина се извършва в съблекалнята, в петото междуребрие по средната аксиларна линия, а при ограничен пневмоторакс в точката, посочена при полипозиционна флуороскопия. Оперативното поле се обработва съгл общоприети методи. На мястото на планирания дренаж кожата и меките тъкани се инфилтрират до париеталната плевра с 0,25-0,5% разтвор на новокаин или разтвор на лидокаин. Прави се кожен разрез с дължина 1,5-3 см (в зависимост от диаметъра на инструмента). Меките тъкани на гръдната стена се отделят със скоба към междуребрието. Дренажът се извършва със скоба или троакар. В плевралната кухина към купола на хемиторакса се вкарва дренажна тръба, която се фиксира към кожата с прекъснат шев. Продължителността на аспирацията чрез дренаж не трябва да надвишава 2-14 дни.
Метод на химическа плевродеза
За да се предотврати повторна поява на пневмоторакс и да се създадат условия, които предотвратяват колапса на белия дроб, се използва плевродеза. Много химически вещества са предложени за въвеждане в плевралната кухина с цел нейното заличаване. Най-ефективните от тях са талк, каолин и тетрациклинови антибиотици. Обикновено се използва вибрамицин (доксициклин), който се предлага в бутилки от 100 mg за венозно приложениев доза 20 mg на килограм тегло на пациента, разредени в 20 ml физиологичен разтвор или вода за инжекции. Лекарството се въвежда в плевралната кухина чрез дренаж при условие на абсолютна аеростаза и пълно повторно разширяване на белия дроб. Въвеждането на доксициклин в плевралната кухина причинява силна болка, поради което за локална анестезия плевралната кухина се напоява чрез дренаж с 50 ml 1% разтвор на лидокаин с експозиция за 20-30 минути и промяна на позицията на тялото (метод Wallach Х., 1978). След това през дренажа бавно се инжектира разтвор на доксициклин, приготвен ex tempore, с експозиция в продължение на два часа и промяна в позицията на тялото на пациента. След определеното време дренажът се свързва към аспирационна система, работеща с отрицателно налягане 15-20 см вод. Изкуство. Дренажът се отстранява не по-рано от 24 часа и след контролна флуороскопия или рентгенография, потвърждаваща пълното разширяване на белия дроб и при условие, че количеството на ексудат, получено през дренажа, не надвишава 30-50 ml на ден.
Хирургическа интервенция
ДА СЕ хирургична интервенция(торакотомия) се използват в случай на сложен ход на заболяването, откриване на булозни образувания по време на торакоскопия, неефективност на аспирационната терапия и рецидивиращ пневмоторакс. Показанието за торакотомия е постоянно и масивно изтичане на белодробна тъкан, което не може да бъде елиминирано с други мерки, или повтарящ се характер на пневмоторакс. Наличието на масивни сраствания и локализацията на патологичния процес в труднодостъпни за торакоскопска манипулация части на плевралната кухина също са индикации за торакотомия.
Торакоскопията преживява ренесанс през последните години. Появата на ново поколение ендоскопска технология, включително цветни видеокамери с малък размер, мощни източници на студена светлина, видеомонитори с висока разделителна способност, ендоскопски телбод и инструменти, доведе до създаването на фундаментално нова област на ендоскопската хирургия.
Използването на торакоскопия за всяка форма на спонтанен пневмоторакс позволява в ранните етапи на изследването да се направи визуална оценка на състоянието на плевралната кухина, да се идентифицира причината за спонтанен пневмоторакс и да се начертае подходящо лечение.
Методите, използвани по време на видеоторакоскопия за отстраняване на причината за спонтанен пневмоторакс, могат да бъдат разделени на две категории: 1) лечение на булозната област с различни физически и химични влиянияи 2) резекция на булозната област. Първата категория включва лазерно облъчване, диатермокоагулация, криотерапия, плазмена аерохемостаза и ултразвукова адхезивна пломбировка. Физически факториПрепоръчително е да се действа върху малки и миниатюрни були; були с диаметър над 1,5 cm се отстраняват с ендолуп или ендоскопски стаплери, а при множествени були и обширни емфизематозни изменения резекцията с ендостаплери се комбинира с лазерна фотокоагулация и диатермокоагулация.
Създаването на плевродеза за предотвратяване на рецидив на спонтанен пневмоторакс се счита за основен компонент на хирургическата интервенция при спонтанен пневмоторакс. Плевродезата е важна като превантивна мярка в случаите, когато торакоскопията не открива източник на поглъщане на въздух.
Ниската честота на рецидив на пневмоторакс след хирургично лечение доказва, че методът на избор при лечението на спонтанен пневмоторакс е само хирургическа интервенция, насочена към елиминиране на булите и предотвратяване на рецидиви.
Преглеждания: 53229
...Публикувано от ЕЛЕНА, 27 октомври 2011 г ...
Публикувано от Лиана, 20 декември 2011 г ...
Публикувано от администратор, 20 декември 2011 г ...
Публикувано от Лиана, 21 декември 2011 г ...
Публикувано от Дмитрий, 06 януари 2012 г ...
Публикувано от Сергей, 17 януари 2012 г ...
...
Публикувано от Elen, 18 януари 2012 г ...
Публикувано от Андрей, 20 януари 2012 г ...
Публикувано от Ksusha, 13 май 2012 г ...
Публикувано от VN, 16 май 2012 г
Съвременни подходи за лечение на спонтанен пневмоторакс и спонтанен медиастинален емфизем
А.Н. Погодина, О.В. Воскресенски, Е.Б. Николаева, Т.Г. Бармина, В.В. Паршин
Спонтанен неспецифичен пневмоторакс (SNP) и спонтанен пневмомедиастинум (спонтанен медиастинален емфизем - SES) са различни прояви на по същество едно и също нещо патологично състояниесвързани с повишено интраалвеоларно налягане. В резултат на това въздухът от алвеолите по време на SES прониква в плевралната кухина или по време на SES в интерстициалното пространство, откъдето се разпространява паравазално или перибронхиално в медиастинума. От медиастинума въздухът може да влезе подкожна тъкани междумускулните пространства на шията и лицето, в перикардната кухина, плевралната и коремната кухина, ретроперитонеалното пространство, в скротума и бедрата.
В по-голямата част от случаите (повече от 80%) SNP и SES се развиват при мъже на възраст 20-40 години. През последните десетилетия се наблюдава тенденция към постоянно нарастване на честотата на SNP, чиято честота се е увеличила до 7 случая на 100 хиляди души годишно при мъжете и до 1,2 случая при жените. Спонтанният медиастинален емфизем е рядко състояние: честотата му не надвишава
1 случай на 12 850 обаждания. Честотата на SES при хоспитализирани пациенти варира от 1: 3500 до 1: 45 000. Въпреки това, всеки случай на откриване на пневмомедиастинум при пациент повдига много въпроси от практикуващите за тактиката на лечение.
Етиология на SNP и SES
Главната причина SNP и SES са булозни промени в белите дробове (фиг. 1), в основата на които лежат механизмите на локална бронхиална обструкция. други често срещани причиниса бронхиална астма, хроничен обструктивно заболяванебели дробове (ХОББ), емфизем, бронхоспазъм, вроден кистозни образуваниябелите дробове, възпалителни респираторни заболявания. По-голямата част от авторите разглеждат бронхиалната астма като фактор, предразполагащ към развитието на SES.
Булозният белодробен емфизем представлява 55 до 98% от всички случаи на SNP. Изразено функционални нарушенияпри пациенти с ХОББ се обясняват не само с генерализирана обструкция респираторен тракт, но и чрез притискане на съседни части на белия дроб от були. Добре известно е, че прогресирането на ХОББ повишава риска от развитие на SES.
Рязкото повишаване на вътребелодробното налягане, като основна причина за SNP и SES, най-често възниква при задържане на дишането и напрежение на мускулите на гръдния кош. Това е възможно при физическа работа или спорт, при принудителна вентилация при водолази и водолази след изкачване, психически стрес, кашлица, многократно повръщане, пушене или инжектиране на наркотици, трудно раждане,
Алла Николаевна Погодина - професор, водещ научен сътрудник. научен колеги Катедрата по спешна торакоабдоминална хирургия Научноизследователски институт по спешна медицина на име. Н.В. Склифосовски. Олег Вячеславович Воскресенски - д-р. пчелен мед. науки, чл. научен колеги Катедрата по спешна торакоабдоминална хирургия Научноизследователски институт по спешна медицина на име. Н.В. Склифосовски.
Елена Борисовна Николаева - д.ф.н. пчелен мед. Sci., хирург, отделение по спешна торакоабдоминална хирургия, Научноизследователски институт по спешна медицина на име. Н.В. Склифосовски. Татяна Генадиевна Бармина - д-р. пчелен мед. науки, чл. научен колеги Отделение по магнитен резонанс и компютърна томографияИзследователски институт по спешна медицина на име. Н.В. Склифосовски.
Валерий Владимирович Паршин - младши научен колеги Отделение по гръдна хирургия, Руски научен център по хирургия, Руската академия на медицинските науки.
Ориз. 1. КТ на гръден кош, аксиален разрез. Двустранни булозни лезии на белите дробове, емфизем на меките тъкани на гръдната стена (стрелки).
Ориз. 2. Рентгенография на гръден кош, директна проекция. Тотален десен спонтанен пневмоторакс.
Ориз. 3. КТ на гръден кош, аксиален разрез. Киста десен бял дроби була на левия бял дроб (стрелки).
докато сте в самолет или в барокамера. Рядко спонтанен пневмоторакс възниква при белодробни тумори, еозинофилна инфилтрация на белите дробове, саркоидоза, бронхиектазии, силикоза, лечение с глюкокортикостероиди и диабетна ацидоза.
Диагностика на SNP и SES
Диагнозата се основава на радиационни методиизследвания.
Рентгенографията на гръдния кош е основният метод за откриване на газови натрупвания в плевралната кухина (фиг. 2) и медиастинума. Въпреки това, при изразен адхезивен процес в плевралната кухина, принудителното положение на тялото на пациента (в легнало положение), както и при масивен емфизем на меките тъкани на гръдната стена, възникват значителни трудности при проверката на диагнозата.
Компютърната томография (CT) значително разшири диагностичните възможности на SNS и SES, позволявайки ни да открием не само наличието на въздух в плевралната кухина и медиастинума, но и местоположението му, да изчислим неговия обем, както и да диагностицираме белодробна патология - булозна болест , белодробен емфизем, плеврални сраствания (фиг. 3, 4).
ДА СЕ допълнителни методиизследванията включват езофагоскопия, трахеобронхоскопия и електрокардиография.
Да се изключат такива опасни условия, като разкъсване на кухи органи (фаринкс, хранопровод, стомах), се извършва рентгеноконтрастно изследване с водоразтворим контрастен агент или суспензия от бариев сулфат.
Лечение на SNP
Подходът за избор на метод за лечение на SSP варира от най-консервативен (плеврална пункция) до суперрадикален (тотална костална плевректомия и двустранна профилактична белодробна резекция).
Дренирането на плевралната кухина е най-често използваният метод за лечение на нововъзникнали
Съществуват значителни противоречия относно използването на различни методи на плевродеза: използване на талк, зехтин, 40% разтвор на глюкоза, хипертоничен разтворнатриев хлорид, плазмен антибактериален адхезив, акромицин, тетрациклинов хидрохлорид и морфоциклин, 4% разтвор на натриев бикарбонат. При използване на различни видове плевродеза (сляпо чрез дренаж или под визуален контрол по време на торакоскопия), честотата на рецидив на SSP е 4,9-6,6%.
Повече от 10% от пациентите със SSP изискват широка торакотомия в комбинация с различни видовебелодробна резекция. В този случай следоперативните усложнения се появяват в 25-30% от случаите, а честотата на рецидивите достига 47-50%. Общата смъртност след торакотомия, според чуждестранни и местни клиники, е 3-4%, а при пациенти със съпътстващи хронични заболявания на дихателната и кръвоносната система достига 5%. Отворените торакотомични операции са най-много
Ориз. 4. КТ на гръден кош, аксиален разрез. Двустранни булозни лезии на белите дробове, спонтанен емфизем на медиастинума, емфизем на меките тъкани на гръдната стена (стрелки).
ефективни, но имат много недостатъци: висока заболеваемост, тежък постоперативен период синдром на болка, висок рисктежки интра- и следоперативни усложнения, лош козметичен ефект и необходимост от продължителна рехабилитация на пациентите (2 месеца или повече).
Все по-често при лечението на SSP се използва видеоторакоскопия (VTS), която позволява не само да се изследва плевралната кухина и да се диагностицира белодробна патология, но и да се извършват доста обширни хирургични интервенции - атипични и анатомични белодробни резекции, плевродеза и др. Минимално инвазивните техники за затваряне на малък дефект в белия дроб и адхезия на плевралната кухина в областта на най-честата локализация на були са широко разпространени. Въпреки това, броят на рецидивите на SNP след такива операции достига 15%.
Въпреки очевидните предимства на ендовиоторакалната хирургия, продължават да се обсъждат много въпроси на тактиката за диагностика и лечение на SSP. Индикациите за VTS и времето за неговото прилагане не са ясно определени; няма консенсус относно обхвата и ефективността на VTS операциите или осъществимостта на извършване на плевродеза различни начиниза предотвратяване на рецидиви.
Лечение на SES
Основният подход при лечението на SES е консервативен подход: почивка на легло, кислородна терапия, антибактериална и противовъзпалителна терапия, насочена към предотвратяване на медиастинит, корекция на бронхообструктивен синдром, потискане на кашличния рефлекс.
Хирургическа помощ се изисква, според различни източници, от 1-5% от пациентите. С прогресирането на емфизема и появата на напрегнат пневмомедиастинум настъпва компресия на главните вени на медиастинума с нарушена сърдечна дейност и дишане, което изисква спешна декомпресия. За целта са предложени: горна медиастинотомия с дренаж на медиастинума и последваща аспирация, дренаж на медиастинума през субксифоидален достъп при деца. младенческа възраст, супрастернална пункция на медиастинума и стернотомия, пункция на супраклавикуларните области и трахеостомия. Ако тези интервенции са неефективни, е необходима спешна трансплеврална широка медиастинотомия.
Собствени данни
На лечение в Научноизследователския институт по спешна медицина на името на. Н.В. Склифосовски от 1992 г. до 2010 г. има 615 пациенти със спонтанен пневмоторакс и 117 със спонтанен медиастинален емфизем.
При диагностицирането на SSP и SES, както и техните усложнения, е използван комплекс диагностични методи- лъчева, ендоскопска и лабораторна. Основен диагностичен метод е рентгенографията на гръдния кош, която е извършена при всички пациенти. При пациенти с идентифициран медиастинален емфизем се извършва рентгеноконтрастно изследване
Ориз. 5. Рентгенография на гръден кош, директна проекция. Левостранен спонтанен пневмоторакс (стрелки).
задълбочено изследване на фаринкса и хранопровода, за да се изключи тяхното увреждане, както и ендоскопско изследване на трахеята. Извършена е компютърна томография на гръдния кош за оценка на белите дробове, медиастинума и плевралната кухина, но е възможно да се получи надеждна информация за състоянието на белодробния паренхим само след елиминиране на пневмоторакса и разширяване на белия дроб. При усложнения ход на SSP е извършено ултразвуково изследване на плевралните кухини и гръдната стена.
Спонтанен пневмоторакс
Сред пациентите със спонтанен пневмоторакс 88% са мъже, 12% са жени и 91% от пациентите са в трудоспособна възраст.
Времето от началото на заболяването до постъпването в болница варира от 2 часа до 18 дни.
Спонтанен пневмоторакс се развива на фона на булозна белодробна болест при 154 пациенти (25%), емфизем при 18 (2,9%), пневмония при 14 (2,3%) и кистозна белодробна хипоплазия при 13 (2,1%), бронхиална астма - в 7 (1,1%). С хемопневмоторакс са приети 13 пациенти, с плеврит - 7, с гноен трахеобронхит - 6, с абсцес на белия дроб - 3. При 1 случай се наблюдава кръвоизлив в белодробна киста.
Първичен SNP се наблюдава при 571 пациенти. Впоследствие 59 от тях се връщат в клиниката с рецидивиращ пневмоторакс. Освен това в института са приети 44 пациенти с рецидивиращ пневмоторакс, които преди това са били лекувани в други болници, където са били подложени на дренаж на плевралната кухина. По този начин групата пациенти с рецидивиращ SNP се състои от 103 пациенти.
По данни от рентгенография на гръден кош (фиг. 5) при постъпване 364 пациенти (59,2%) са с десен SNP, ляво - при 241 (39,2%), двустранно - при
Ориз. 6. КТ на гръден кош, аксиален разрез. Булозна лезия на десния бял дроб, десен спонтанен пневмоторакс (стрелки).
10 (1,6%). Малък пневмоторакс е диагностициран при 77 пациенти (12,5%), среден - при 219 (35,6%), голям - при 104 (16,8%), тотален пневмоторакс - при 205 (33,3%). При двустранен SNP се наблюдава комбинация от пневмоторакс със среден и малък обем (4 пациенти), среден и среден (3), малък и голям (3).
Компютърна томография на гръден кош е извършена при 210 пациенти, а булозна белодробна болест е открита при 154, което е 73% от изследваните пациенти (фиг. 6).
Първичен SNP
Лечение на първичен SNP е проведено при 571 пациенти. Минималният мурален пневмоторакс не изисква хирургична интервенция; консервативното лечение за 2-5 дни доведе до резорбция на въздуха в
11 пациенти (2% от пациентите с първичен SNP). При постъпване в института 68 пациенти с малък пневмоторакс са претърпели пункция на плевралната кухина, по време на която пневмотораксът е елиминиран при 56 от тях. Всички останали пациенти с първичен SSP, както и тези с неефективна плеврална пункция, са подложени на дренаж на плевралната кухина (504 наблюдения).
Дренирането на плевралната кухина при SSP се извършва във второто междуребрие по средноключичната линия, последвано от свързване към аспирационна система с вакуум от 30-60 cm воден ъгъл. Изкуство. Двойният дренаж се използва за бързо и равномерно разширяване на белия дроб и се състои в инсталиране на две силиконови дренажни тръби в плевралната кухина: еднолуменни - във второто междуребрие по средноключичната линия и двулуменни (TMMC 8 mm) - в шесто-седмо междуребрие по средната аксиларна линия. Двете тръби бяха свързани към аспирационна система, която осигуряваше разширяване на белия дроб, като при 77 пациенти се наложи извършване на плевродеза. Когато белият дроб се разшири и имаше постоянна липса на въздушен поток от плевралната кухина в продължение на 48 часа, дренажните тръби бяха захванати за още 24 часа и след това отстранени след рентгенов контрол. При 282 пациенти е извършен дренаж на плевралната кухина с един дренаж, а при 222 - с два дренажа. Необходим е допълнителен дренаж на плевралната кухина.
е проведено при 38 пациенти поради персистиращ пневмоторакс при наличие на бронхоплеврална фистула.
След дрениране на плевралната кухина поради продължаващия приток на въздух, 105 пациенти са лекувани допълнително с химична плевродеза с тетрациклин хидрохлорид (32 пациенти) или 4% разтвор на натриев бикарбонат (73 пациенти). Методът е ефективен при 100 пациенти (95%). При останалите пациенти с неефективна плевродеза е извършена видеоторакоскопия (3 случая) или торакотомия (2 случая) за елиминиране на пневмоторакс.
По този начин, в случай на първичен SNP, основният метод на хирургично лечение е дренажът на плевралната кухина, извършен при 2/3 от пациентите (18% с плевродеза). Усложнения са отбелязани при 38 пациенти (7,9%). Директно по време на дренаж на плевралната кухина, в 2 случая се появи кървене от увредената междуребрена артерия, което наложи спешна торакотомия и лигиране на увредената артерия; при третия пациент увреждането на интеркосталната артерия доведе до субплеврален хематом, чието лечение беше консервативно. Ексудативен плеврит има 16 пациенти (3,3%), емпием на плеврата - 6, флегмон на гръдната стена - 1, белодробен абсцес - 2, пневмоторакс - 10. Починали са 3 пациенти, доставени в изключително тежко състояние с признаци пневмония и абсцесна пневмония, дължаща се на ХОББ.
Поради неефективността на дренажа на плевралната кухина и плевродезата, както и поради развилите се усложнения, 89 пациенти с първичен SNP (15,6%) са подложени на хирургично лечение. Извършени са: VTS (65 пациенти), торакотомия (13), VTS с конверсия в торакотомия (2), комбинация от интервенции (9).
Повторна поява на пневмоторакс
103 пациенти са приети с рецидивиращ пневмоторакс; От тях 59 пациенти с първия епизод на SSP са били лекувани преди това в Научноизследователския институт по спешна медицина на име. Н.В. Склифосовски, 44 - в други болници. Така сред нашите пациенти честотата на рецидив на SNP е 10,3%. От тези 59 повторно приети пациенти, 46 души са били хоспитализирани с един рецидив на SES, 11 с два и 2 с три.
При първия рецидив на SSP е извършен дренаж на плевралната кухина при 23 от 46 пациенти, от които 12 са с плевродеза за облитериране на плевралната кухина. В останалите случаи е извършена оперативна интервенция: VTS - при 14 пациенти (като при 5 от тях втората интервенция е извършена на срещуположната страна), торакотомия - при 5, комбинация от двете - при 4. При 5 пациенти с повторни VTS с двустранно белодробно увреждане, обхватът на първичната интервенция за VTS се състои от резекция на сегмент (3 случая) и коагулация на були (2); при рецидив от противоположната страна са извършени атипична белодробна резекция и плевректомия (4), плевректомия и плевродеструкция (1).
За втория рецидив на SSP са оперирани 4 от 11 пациенти. При един пациент е извършена двустранна видеоторакоскопия, при друг торакотомия, а при двама комбинация от двете (извършени са общо 7 операции).
При третия рецидив на SSP (2 пациенти) е извършен само дренаж на плевралната кухина.
Анализ на хирургични интервенции
Оперирани са общо 110 пациенти със ССП (17,9%), при тях са извършени 128 оперативни интервенции (при 10 случая - торакотомия и VTS от едната или от двете страни, при 8 - две торакоскопии).
При 96 пациенти са извършени 104 видеоасистирани торакоскопски интервенции, в т. ч. при 7 пациенти - двустранно, а при 1 пациент - двукратно на една и съща плеврална кухина. Резекция на белия дроб е извършена при 62 пациенти, коагулация, зашиване, зашиване на були - 24, плевректомия - 5, лобектомия - 2.
Усложнения след VTS се развиват в 11 случая (10,6% от броя на интервенциите). Кървене от интеркостална артерия с образуване на коагулиран хемоторакс и плеврален емпием (1 случай) наложи видео-асистирана мини-торакотомия, белодробна декортикация и плевректомия. При 1 пациент се образува твърда въздушна кухина, която се елиминира с повторна VTS, плевректомия и декортикация. При 5 пациенти с плеврит се наложи допълнителен дренаж на плевралната кухина за отстраняване на усложнението. Рецидив на пневмоторакс след VTS коагулация на булата се наблюдава при 1 пациент; допълнителен дренаж на плевралната кухина доведе до излекуване. При 1 пациент след ВТС и плевродеза в постоперативен периоднастъпил плеврален емпием, за което са извършени торакотомия, саниране на плевралната кухина, декортикация и маргинална резекция на белия дроб. Друг 1 пациент, подложен на VTS, коагулация на були и субтотална плевректомия, е диагностициран с перикардит в следоперативния период, чието лечение е консервативно.
Честотата на рецидивите на SSP след всички VTS операции е 1,9% (2 пациенти). В един случай рецидивиращият пневмоторакс е разрешен чрез дренаж на плевралната кухина, в друг е следствие хронично възпалениеслед направена плевродеза и е елиминиран при торакотомия.
При 21 пациенти е извършена торакотомия. При 1 пациент с първичен SSP и голям хемоторакс поради руптура на плевропулмонален лигамент е извършен дренаж на плевралната кухина и поради продължаващо кървене е извършена спешна торакотомия, зашиване на руптурата на белия дроб, саниране и дренаж на плевралната кухина. При 2 пациенти се наложи торакотомия поради кървене от увредената междуребрена артерия. Лобектомия е извършена при 5 пациенти, белодробна резекция при 8 и билобектомия при 1.
Усложнения след торакотомия са отбелязани при 2 пациенти. Един пациент е опериран интраплеврално
локално кървене от съдовете на гръдната стена и образуване на ограничен плеврален емпием; Извършена му е маргинална резекция на бял дроб, зашиване на були, хемостаза и плевродеза. При друг случай настъпи нагнояване на рана от торакотомия.
Превръщането на VTS в торакотомия се наложи при 3 пациенти (2 с първичен SNP, 1 с рецидивиращ SNP). Поради неразширение на белия дроб в 1 случай е извършена плевректомия и декортикация, в 2 случая поради плеврален емпием е извършена санация на емпиемната кухина с декортикация. Честота на преход към отворен хирургична техникавъзлиза на 3%. В 9 случая е извършена видеоасистирана миниторакотомия.
Общата честота на следоперативните усложнения е 10%. Няма случаи на постоперативна смъртност при пациенти със SSP.
Спонтанен медиастинален емфизем
От 117 пациенти със SES, 87 (74%) са мъже и 30 (26%) са жени. Екип на Бърза помощ медицински грижи 35 пациенти (30%) са доставени, 18 (15%) са отишли в клиниката независимо, от др. лечебни заведения 56 (48%) са прехвърлени. При 8 пациенти (7%) SES е настъпил по време на лечението в института. Времето от началото на заболяването до приемането в болницата варира от 2 часа до 4 дни.
Основните оплаквания на пациентите при постъпване са: болка различни локализации- при 82%, пресипналост - при 33%, затруднено дишане - при 31%, кашлица - при 13%.
Появата на SES е свързана с повишаване на интраторакалното налягане: с кашлица - при 52 пациенти (44%), с физическа дейност- при 25 (21%), повръщане - при 13 (11%), след ендоскопско изследване на хранопровода или трахеята - при 14 (12%), в ранния следоперативен период след интервенция на коремни органи - при 7 (6% ). По 2 случая са свързани с раждане, поставяне на тръба в стомаха и независими опити за отстраняване на запушването на хранопровода.
41 пациенти (35%) са имали обременена белодробна анамнеза. Подлежащите заболявания при пациентите със СЕС най-често са били: бронхиална астма (при 13%), хроничен бронхит (при 11%) и булозен емфизем (при 5%).
При 12 пациенти (10,3%) SES е придружен от развитие на спонтанен пневмоторакс, като при 5 от тях той е двустранен.
Почти всички пациенти (97%) са имали емфизем на меките тъкани на шията, 45 (38,5%) - на гръдната стена, 25 (21,4%) - на лицето, 3 пациенти - коремна стена, при 2 - скротума, а при 1 пациент се разпространи в меките тъкани на долните крайници.
При половината от пациентите се наблюдава повишаване на телесната температура през първите няколко дни до субфебрилни нива. Хипертермия над 38 ° C, свързана със съпътстващи заболявания или усложнения от гнойно-възпалителен характер, се наблюдава при 16% от пациентите. Промени в лабораторни изследванияносеше неспецифичен ха-
Ориз. 7. Рентгенография на гръден кош, директна проекция. Спонтанен медиастинален емфизем (стрелки).
Ориз. 8. КТ на гръден кош, аксиален разрез. Спонтанен емфизем на медиастинума, емфизем на меките тъкани на гръдната стена (стрелки).
Ориз. 9. Рентгенография на гръден кош, директна проекция. Спонтанен емфизем на медиастинума, тежък емфизем на меките тъкани на гръдната стена (по време на лечението) (стрелка).
характер (левкоцитоза и повишен дял на ивичните неутрофили при 28% от пациентите).
Първият етап от диагностиката при всички пациенти е рентгенография на гръдния кош, при която при 80% от пациентите се определя наличието на пневмомедиастинум (наличие на газова ивица, успоредна на сянката на сърцето, сплескване на диафрагмата) (фиг. 7). ). Трудностите при идентифициране на медиастинален емфизем са свързани с масивен емфизем на меките тъкани на гръдната стена, както и с незначително количество въздух в медиастинума при пациенти, приети ден или повече от началото на заболяването. Потвърден емфизем на меките тъкани на шията Рентгенов методпри 97% от пациентите, гръдна стена - при 37%. Освен това, когато обикновена рентгенографияв коремната кухина в 2 случая е открит емфизем на предната коремна стена;
2 случая - ретроперитонеален емфизем.
Компютърна томография на гръдния кош е извършена при 41 пациенти (35%), което позволява да се диагностицира медиастинален емфизем, да се оцени неговото разпространение, наличието на пневмоторакс и сраствания в плевралните кухини, както и естеството на промените в белите дробове ( Фиг. 8). При 9 пациенти са открити булозни изменения в белия дроб.
Най-важният въпрос при диагностицирането на SES е да се изключи увреждането на кухите органи. За изключване на руптура на фаринкса и хранопровода се извършва рентгеноконтрастно (при 87% от пациентите) или ендоскопско (при 13%) изследване, а за оценка на състоянието на трахеята - трахеобронхоскопия (при 9%). Увреждането на тези органи беше изключено.
Консервативната терапия на SES включва почивка на легло, противовъзпалителни и болкоуспокояващи, потискане на кашличния рефлекс и е ефективна при 100 пациенти (86%).
Увеличаването на медиастиналния емфизем при 12 пациенти стана индикация за пункция на клетъчните пространства на шията (при 8 пациенти) или дренаж на медиастинума (при 4). Когато SES е комбиниран с пневмоторакс (при 5 пациенти), едната или двете плеврални кухини са дренирани. В допълнение, когато емфиземът се разпространи в меките тъкани, пункционното лечение се състоеше от инсталиране на дебели игли (фиг. 9), което направи възможно елиминирането на пневмомедиастинума, като се избягва дренажът на медиастинума. Продължителността на лечението в болницата е 7-10 дни.
От 117 пациенти със SES 2 (1,7%) са починали: от пневмония и белодробна сърдечна недостатъчност на фона на тежка хронична белодробна патология и от пневмония и алкохолна поливисцеропатия.
Заключение
Спонтанният пневмоторакс и спонтанният медиастинален емфизем се срещат предимно при млади хора. Водещите предразполагащи фактори за тяхното развитие са булозна белодробна болест, ХОББ, бронхиална астма, внезапно повишаване на интраалвеоларното налягане, свързано с кашлица, повръщане или физически стрес.
Естеството и степента на увреждане на белите дробове при спонтанен пневмоторакс, от които зависи степента на хирургическа интервенция, може да се определи най-точно чрез компютърна томография. Рационалната хирургична тактика с помощта на видео-асистирани торакоскопски интервенции може да намали броя на рецидивите на SSP, да намали броя на усложненията и смъртността, както и да съкрати времето за рехабилитация на пациентите.
Не са открити патогномонични симптоми на спонтанен медиастинален емфизем. За да се потвърди диагнозата, е необходимо да се изключи увреждане на дихателните пътища, фаринкса и хранопровода. Методът на избор за лечение на SES при повечето пациенти остава консервативен. Показания за дрениране на медиастинума и плевралната кухина са нарастващ медиастинален емфизем и диагностициран пневмоторакс.
Абакумов М.М., Абросимов В.А. // Хирургия. 1993. № 2. С. 34. Абакумов М.М., Погодина А.Н. // Вестн. hir. 1979. № 2. С. 59. Бисенков Л.Н. и други // Гръдна хирургия: Ръководство за лекари / Изд. Л.Н. Бисенкова. Санкт Петербург, 2004. С. 499-514.
Висоцки А.Г. Булозен емфизем. Донецк, 2007. Дибиров М.Д., Рабиджанов М.М. // Ендоскоп. hir. 2007. № 4. С. 16. Ishchenko B.I. и т.н. Лъчева диагностиказа гръдни хирурзи: Ръководство за лекари. Санкт Петербург, 2001.
Кобелевская Н.В. Неспецифичен спонтанен пневмоторакс: клинична картина, диагноза, лечение: резюме. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. М., 2002.
Лишенко В.В. // Спешна хирургия на гърдата / Изд. Л.Н. Бисенкова и др., СПб, 1995, с. 57-73.
Лукомски Г.И. и други // Grudn. и сърдечен съд. hir. 1991. № 4. С. 107. Мартинюк В.А., Шипулин П.П. Спешна видеоторакоскопия при лечение на спонтанен пневмоторакс. Нови технологии в хирургията и гинекологията: сб. научен върши работа Санкт Петербург, 1999. С. 50-52.
Moshchin S.A. Оптимизиране на хирургическата тактика за лечение на спонтанен пневмоторакс: Дис. ...канд. пчелен мед. Sci. Воронеж, 2009. Перелман M.I. // 50 лекции по хирургия / Изд. СРЕЩУ. Савелиева. М., 2003. С. 48-50.
Платов I.I., Моисеев V.S. // Проблем туберкулоза. 1998. № 5. С. 61.
Порханов В.А. Торакоскопска и видеоконтролирана хирургия на белите дробове, плеврата и медиастинума: Автореферат на дисертацията. дис. ... док. пчелен мед. Sci. М., 1997.
Савелиев В.П. Рационални хирургични тактики за лечение на спонтанен пневмоторакс: Резюме на дисертацията. дис. . Доцент доктор. пчелен мед. Sci. Саратов, 2002.
Яблонски П.К. и други // Вестн. hir. 2005. Т. 164. № 5. С. 11.
Аболник И. и др. // Гръден кош. 1991. V. 100. P 93.
Al-Qudah A. // J. Korean Med. Sci. 1999. Т. 14. № 2. С. 147.
Caceres M. и др. //Ан. Гръден кош. Surg. 2008. V. 86. No. 3. P 962. Freixinet J. et al. // Respira. Med. 2005. Т. 99. № 9. С. 1160.
Fukuda Y и др. //Am. J. Respira. Крит. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Т. 126. № 3. С. 774.
Koullias G.J. et al. //Евро. J. Кардиоторак. Surg. 2004. Т. 25. № 5. С. 852.
Macia I. и др. //Евро. J. Кардиоторак. Surg. 2007. V. 31. No. 6. P 1110. Massard G. et al. //Ан. Гръден кош. Surg. 1998. V. 66. № 2. P 592.
Yellin A. и др. // Гръден кош. 1983. V. 38. No. 5. P 383. 4
Продължава абонаментът за списание „Медицина“ - периодично образователно издание на Руския държавен медицински университет
Списанието е включено в списъка на водещите рецензирани научни списанияи издания, в които да се публикуват основните научни резултати от дисертациите за конкурса академични степениДоктор и кандидат на науките. Можете да се абонирате във всяка пощенска служба в Русия и ОНД.Списанието излиза 4 пъти годишно. Цената на шестмесечен абонамент според каталога на агенцията Rospechat е 60 рубли, за един брой - 30 рубли.
Абонаментен индекс 20832
Продължава абонаментът за научно-практическото списание „Атмосфера“. Нервни заболявания"
Можете да се абонирате във всяка пощенска служба в Русия и ОНД.Списанието излиза 4 пъти годишно. Цената на шестмесечен абонамент според каталога на агенцията Rospechat е 80 рубли, за един брой - 40 рубли.
Абонаментен индекс 81610
