25.01.2017
Основата на скалната част темпорална костима неправилна триъгълна форма. Предната му повърхност, съответстваща на дъговидната изпъкналост, е изпъкнала, а задната й повърхност, преминаваща в жлеба на сигмоидния синус, е вдлъбната.
Анализът на темпоралната кост на рентгенови снимки в основните и допълнителни проекции на черепа е представен в съответните раздели.
Наклонена проекция. Правилното поставяне върху насочена рентгенова снимка в наклонена проекция (фиг. 49) се контролира от съвпадението на външния и вътрешния слухов отвор на изследваната страна.
Определя се проекционно скъсената камениста част на изследваната страна. Темпоромандибуларната става (44) се проектира отпред и малко под нея, а мастоидният израстък (21) се проектира зад нея.
Основата на петрозната част на темпоралната кост има неправилна триъгълна форма. Неговата предна повърхност (15), съответстваща на дъговидното издигане, е изпъкнала, а задната му повърхност, преминаваща в жлеба на сигмоидния синус (20), е вдлъбната.
Ориз. 49. Рентгенова снимка и диаграма на темпоралната кост в наклонена проекция (по Шулер). 15 - предна повърхност на петрозната част на темпоралната кост; 16 - ъгъл Citelli; 19 - външни и вътрешни слухови отвори; 20 - жлеб на сигмоидния синус; 21 - мастоидния процес; 44 - темпорамандибуларна става; 45 - "ядро" на костния лабиринт: 46 - връх на каменистата част. Въздушни клетки; 47 - мастоидна пещера; 48 - мастоидни клетки; 49 - барабанни клетки
В точката на прехода на предната повърхност към задната се образува остър ъгъл, който е проекция на външната част на горния ръб на петрозната част на темпоралната кост (ъгъл на Citelli - 16). Върхът на петрозната част (46) е трудно разпознаваем, тъй като проекцията му съвпада с темпорамандибуларната става.
Последният, тъй като е разположен по-близо до касетата, дава ясен образ (44). Ясно се вижда главата, гнездото и ставната междина между тях (рентгеновата анатомия на темпоромандибуларната става е разгледана по-долу). Централната част на каменистата част на темпоралната кост дава интензивна сянка поради плътното костно вещество, обграждащо елементите вътрешно ухои получи, както бе споменато по-горе, името "ядро" на костния лабиринт (45). При правилно позициониране в централния участък на „ядрото” на костния лабиринт се проектира кръгло просвет, представляващ обобщен образ на външния и вътрешния слухови канали (19), както и тъпанчева кухина. Около "сърцевината" на костния лабиринт се проектират въздушни клетки, разположени главно в суперпостериорната част на петрозната част на темпоралната кост. Най-голямата въздушна клетка се намира точно зад „ядрото“ на костния лабиринт и се нарича мастоидна пещера (47). Отзад и отдолу на „сърцевината“ на лабиринта е мастоидният процес (21).
Ориз. 50. Рентгенови снимки на петрозната част на темпоралната кост в наклонена проекция (по Шулер). Опции за пневматизация мастоидния процес:
а - пневматизиран; b - частично пневматизиран c - непневматизиран (склерозиран). Единичните стрелки показват арка, двойните стрелки показват барабанен покрив.
Възможностите за пневматизация на темпоралната кост могат да бъдат най-пълно анализирани на рентгенова снимка в наклонена проекция (фиг. 50). Голямото разнообразие от пневматизация на мастоидния израстък и други части на темпоралната кост затруднява оценката му. За да се характеризира степента на пневматизация на темпоралната кост, са разработени различни класификационни схеми. Разделението, предложено от D. G. Rokhlin според степента на пневматизация на мастоидните процеси, е най-разпространено в нашата страна. Различават се напълно пневматизирани (а), частично пневматизирани (б) и непневматизирани (склеротични) мастоидни процеси. Смята се, че степента на пневматизация зависи от характеристиките на развитието на мастоидния процес.
Възрастови характеристики. Мастоидният процес се образува вътреутробно. През първата година от живота се развива пневматизация на епитимпаничната вдлъбнатина и мастоидната пещера чрез врастване на лигавицата, покриваща стените на тъпанчевата кухина. Впоследствие пролиферацията на лигавицата се разпространява в кухините на костния мозък на гъбестото вещество на мастоидния процес и други части на темпоралната кост, съседни на него, превръщайки ги във въздушни клетки. Обикновено до 5-годишна възраст мастоидният процес вече е пневматизиран.
Ориз. 51. Рентгенови снимки на петрозната част на темпоралната кост в наклонена проекция (по Шулер).
Варианти на позицията на жлеба на сигмоидния синус и луковицата на югуларната вена:
а - представяне на синусите; b - латеропозиция на синуса; c - високо положение на луковицата на югуларната вена.
Стрелките показват разстоянието между външния слухов отвор и предния контур на жлеба на сигмоидния синус, тройната стрелка показва изходния канал на мастоидната вена, а трите стрелки показват югуларната ямка с висока позиция на крушката на югуларната вена.
Развитието на неговите пневматични кухини обаче продължава през целия живот на човека. Появата на възпаление на средното ухо в началото детствоинхибира развитието на пневматизация на мастоидния процес. Следователно понастоящем се смята, че напълно пневматизираният процес отразява нормалния процес на развитие на пневматизация, а частично пневматизираният и непневматизиран процес показва нарушение на неговия ход. Рентгеново определяне на пневматичната структура на мастоидния процес има клинично значение. Така при пневматизираните процеси беше отбелязано остро протичаневъзпалителни процеси от типа на емпием, а при непневматизирани - хронични.
На насочена рентгенова снимка на темпоралната кост в наклонена проекция рентгенологът има възможност да направи сравнителен анализструктура, прозрачност и следователно пневматизация на клетките на темпоралната кост от дясната и лявата страна. Неяснотата на преградите, разположени между клетките, и засенчването на клетките са характерни за остър възпалителен процес.
При изучаване на вариантите на структурата на петрозната част на темпоралната кост, анализът на нейната предна (15) и задна повърхност е важен за отоларингологичната клиника. Както бе споменато по-горе, предният изпъкнал контур на каменистата част се дължи на изображението на сводесто издигане (фиг. 50 b, c; обозначено с една стрелка), което обикновено съвпада проективно с контура на тимпаничния покрив. При значително развитие на дъговидното издигане, то не съвпада с проекцията на тимпаничния покрив (означено с единичен
стрелки) и образува допълнителен контур, разположен над и успоредно на контура на покрива на барабана (обозначен с двойна стрелка, фиг. 50b). Обикновено разстоянието между покрива на тимпана и горния ръб на външния слухов канал е 4-5 mm. Определянето на отклоненията на това разстояние от средния вариант на нормата е важно при изготвянето на план хирургична интервенция.
За да се определят отклоненията от обичайното местоположение на жлеба на сигмоидния синус и югуларната ямка, е необходим анализ на контура на задната повърхност на петрозната част на темпоралната кост. Жлебът на сигмоидния синус може да доведе до лентовидна равномерна лусенция с ширина 8-10 mm, разположена зад петрозната част (виж Фиг. 49). Това изчистване е ясно видимо, когато мастоидният процес не е напълно пневматизиран. При изразена пневматизация на апендикса, изчистването, причинено от жлеба на сигмоидния синус, не е ясно разграничено на фона на мастоидните клетки.
Независимо от пневматизацията на процеса, задната повърхност на петрозната част е ясно контурирана; във външния участък това е предната стена на браздата на сигмоидния синус. Дълбокият жлеб на сигмоидния синус, изпъкнал в каменистата част, придава допълнителен интензивен контур на неговия фон.
При планиране на операция на мастоидния процес е необходимо да се изясни минимално разстояниеот тъпанчевата кухина до предната стена на жлеба на сигмоидния синус. На рентгенова снимка на темпоралната кост в наклонена проекция проекцията на тимпаничната кухина съвпада с външния слухов отвор, поради което се измерва разстоянието между задния контур на последния и предния контур на сулкуса; обикновено достига 12-14 mm (фиг. 51). Разстояние по-малко от 10 mm се счита за синусово предлежание (фиг. 51 а). Хирургът трябва да вземе предвид предлежанието на синусите поради риска от увреждане по време на операцията и възможността за разпространение на инфекция от средното ухо, усложнена от развитието на синусова тромбоза.
По-малко надеждни данни могат да бъдат получени с помощта на рентгенов метод за изследване при определяне на друг вариант на позицията на браздата на сигмоидния синус - латеропозиция (фиг. 51b). Под късно положение на синуса разбираме значително проникване на неговия жлеб в страничната стена на черепа. Дълбоката бразда на рентгенова снимка дава по-отчетливо лентовидно изчистване, но нейната степен, както при средните варианти на дълбочина на браздата, може да бъде намалена чрез сумиране с рязко пневматизирани тъпанчеви и мастоидни клетки. В допълнение, клиничната и анатомо-радиологичната концепция за латералната позиция не съвпадат напълно. Под латеропозиция на синуса клиницистите имат предвид два варианта: първият, когато дълбоката бразда води до значително изтъняване на костта, съответстваща на дъното на браздата, втората, когато плосък плитък жлеб е разположен върху кост с малка дебелина. При тези варианти, от които само първият се разглежда от анатомите и рентгенолозите като латеропозиция, опасността от перфориране на дъното на жлеба на синусите по време на операция е същата. Следователно и двата варианта в отоларингологията се считат за латеропозиция на синуса.
Ориз. 52. Схематична скица на разреза на темпоралната кост (а). Рентгенова снимка (b) и диаграма (c) на темпоралната кост в напречна проекция (според Stenvers).
19 - външен слухов канал; 21 - мастоидния процес; 23 - горен ръб на петрозната част на темпоралната кост; 24 - отвор и канал на вътрешния слухов канал; 24а - лицев нерв; 24b - вестибулокохлеарен нерв: 37 - петроокципитална синхондроза; 45 - „ядро“ на костния лабиринт; 46 - върха на петрозната част на темпоралната кост; 47 - мастоидна пещера; 54 - тимпанична кухина с слухови костици; 55 - покрив на барабана; 56 - дъгообразна кота; 57 - тригеминална депресия; 58 - полукръгли канали; 58а - предна;58b - странична; 59 - охлюв; 60 - сънлив канал; 60а - вертикална част на каротидния канал; 61 - слухова тръба. Канал лицев нервобозначено с пунктирани линии, вестибюлът е обозначен със звездичка.
На насочена рентгенова снимка на слепоочната кост в наклонена проекция често се идентифицира каналът на мастоидната вена (фиг. 51 а; означен с тройна стрелка), който има вид на извито лентовидно изчистване с ясен, интензивен контури. Вътрешният отвор на изходния канал на мастоидната вена обикновено се намира в средната трета на жлеба на сигмоидния синус. Възможно е и по-високо разположение на вътрешния отвор на границата с жлеба на напречния синус. Това трябва да се вземе предвид при планирането на операции, тъй като високо разположеният канал на мастоидната вена може
попаднат в хирургичното поле и следователно могат да бъдат наранени.
Външният мастоиден отвор на канала на мастоидната вена, отварящ се в основата на мастоидния израстък или в областта на тилно-мастоидния шев, е по-малко видим на рентгенография.
На насочена рентгенова снимка на слепоочната кост в наклонена проекция с високо положение на луковицата на югуларната вена, югуларната ямка, в която лежи, се идентифицира като просвет с ясен изпъкнал горен контур, разположен под проекцията на слуховите канали (фиг. 51 c). Високото положение на луковицата на югуларната вена се взема предвид от хирурга при планирането на операцията.
В същата проекция темпоромандибуларната става е ясно разграничена.
Напречна проекция. На насочена рентгенова снимка на слепоочната кост в напречна проекция (фиг. 52b) каменистата част дава интензивна нехомогенна сянка и се вижда от върха до основата без проекционни слоеве и изкривявания. от горния ръбПроследява се петрозната част на слепоочната кост (23): в основата - сплескване, съответстващо на тъпанчевия покрив (55), медиално - дъговидно издигане (56), на върха - тригеминална депресия (57). Под тъпанчевия покрив се виждат тъпанчевите клетки на петрозната част, а още по-ниско, когато навлизат в ръбообразуващия участък, под тилната люспа има мастоиден процес с въздушни клетки (21). Под дъгообразното издигане ясно се очертава „сърцевината” на костния лабиринт (45), на фона на която ясно се виждат линейните просвети на двата полукръгли канала (58): преден (вертикален) и страничен (хоризонтален), сливащи се в зоната на вестибюла. Медиално и надолу от вестибюла има просвет на спиралния канал на кохлеата (59), а медиално и нагоре има праволинеен лентовиден просвет на вътрешния слухов проход (24), който не достига до върха на петрозна част. В областта на върха, под вътрешния слухов канал, има по-малко ясна, но по-широка просвета на каротидния канал (60), а още по-ниско - тясна, ясно дефинирана лентовидна просвета на петроокципиталната синхондроза ( 37), завършващ във foramen lacerum.
Темпоромандибуларната става, стърчаща под каменната част пред мастоидния израстък, е значително изкривена в проекцията си и следователно не подлежи на рентгенова анатомия.
Ориз. 53. Рентгенова снимка и диаграма на темпоралната кост в аксиалната проекция (по Майер). 15 - преден контур на петрозната част на темпоралната кост; th - заден контур на петрозната част на темпоралната кост; 24 - вътрешен слухов канал; 46 - връх на скалната част; 47 - мастоидна пещера; 54 - обобщено изображение на външния слухов канал и тъпанчевата кухина със слухови костици; в - сънлив канал.
Аксиална проекция. На целевата рентгенова снимка на темпоралната кост в аксиалната проекция (фиг. 53) правилното разположение се проверява чрез съвпадение на проекцията на изображението на тимпаничната кухина с външния слухов канал на изследваната страна. Каменистата част е значително удължена в проекция и дава интензивна разнородна сянка с ясни контури на границата на средната и задната ямка на черепа (15, 20). В областта на задната ямка на черепа се определят ламбдоидните, париетомастоидните и окципитомастоидните шевове. В областта на основата на каменистата част, лентовидно изчистване е в непосредствена близост до задния контур, причинено от жлеба на сигмоидния синус.
Върху основата на петрозната част проективно се наслояват пневматични мастоидни клетки, под които може да се проследи по-голяма просвета с неправилна форма, съответстваща на мастоидната пещера (47).
Долу и отпред от мастоидната пещера, на нивото на „сърцевината” на костния лабиринт, се обособява разнородна овална просвета с ясни, равномерни контури, която е обобщен образ на външния слухов проход и тъпанчевата кухина с слуховите костици (54).
В областта на върха на каменистата част, по-близо до предния му контур, може да се проследи удължена, ясно очертана просека, поради сънлив канал(60). Над него, по-близо до задния контур, се определя подобен просвет, който е отражение на вътрешния слухов канал (24). Проективно разширена темпорамандибуларна става е разположена малко по-напред от върха на петрозната част на темпоралната кост.
Етикети: рентген, темпорална кост, анализ, опции за пневматизация, промени, свързани с възрастта, скалиста част
Начало на дейността (дата): 25.01.2017 09:54:00ч
Създаден от (ID): 645
Ключови думи: рентген, темпорална кост, анализ, възможности за пневматизация, промени, свързани с възрастта
Косвени признаци на представяне на сигмоидния синусможе да бъде: а) малък мастоиден процес; б) изпъкнала повърхност на мастоидния процес; в) близко разположение на мастоидно-сквамозната фисура до задна стенаУшния канал.
Знак атипично положение на твърдата мозъчна обвивкаСредната черепна ямка може да се определи от близостта на супрамастоидния гребен до горната костна стена на слуховия канал и супракасталния гръбнак.
По-висок предоставени са литературни данниче високите куполи на луковицата и големите югуларни ямки са по-чести от малките (в нашата практика установихме обратното). Високата югуларна ямка представлява хирургична опасност. Голямата югуларна ямка може да бъде разположена отпред и в средата на мастоидната част на канала на лицевия нерв или да заема цялото ретролабиринтно пространство.
Много широка югуларна ямката може да достигне стъблотозадния полукръгъл канал или лежи между него и твърдата мозъчна обвивка. Голямата югуларна ямка може да влезе в контакт с акведукта на вестибюла и отвора на кохлеарния канал, да деформира каналите, да симулира техния диаметър и дори да промени анатомичния им ход.
Като се използва Рентгенови методи Изследването може надеждно да измери ширината на югуларния отвор и основата на луковицата на югуларната вена. Въпреки това, често само на операционната маса може точно да се определи позицията на сигмоидния синус, разстоянието между синуса и луковицата на югуларната вена, както и височината на луковицата в тъпанчевата кухина.
Размери на луковицата на югуларната вена и разстоянието до сигмоидния синус.
Как да определим размери на луковицата на югуларната венаи разстоянието от него до сигмоидния синус, ще покажем върху кухината, където е извършена антромастоидотомия.
От дъното на средната черепна ямкаНачертаваме главната ос, линия (1), в центъра на мастоидната кухина до върха на процеса. Разстоянието (1) е 35 mm.
от спрямо главната ос(1) възстановяваме четири перпендикуляра: линия (2) минава от долната стена на ушния канал; линия (3) - от средата на гънката на дигастралното сухожилие; линия (4) - от долната основа на гънката на дигастралното сухожилие; линия (5) - от върха на мастоидния процес.
Линеен сегмент(2-5) съответства на разстоянието от долната стена на ушния канал до върха на процеса и варира от 20 до 22,5 mm. Перпендикулярни линии, начертани към главната ос, разделят разстоянието (2-5) на три сегмента.
Впоследствие инсталирахмече сегментът (2-3) е разстоянието от долната стена на слуховия канал до върха на луковицата на югуларната вена. Интервалът (2-4) съответства на разстоянието от долната стена на ушния канал до основата на луковицата на вената. Разстояние (3-4) показва височината на луковицата на югуларната вена. Разрез (4-5) е равен на разстоянието от основата на луковицата до върха на мастоидния процес. Както виждаме, сегментите се оказаха почти равни и всеки имаше средна дължина 7,3 mm (флуктуации 6,7 ± 1,2 mm) (виж фиг. 52).
Дефинирайте ширина на луковицата на югуларната венавъзможно по линия (4). За да направите това, измерете разстоянието от долната основа на гънката на сухожилието на дигастричния мускул до главната ос (1), което ще съответства на ширината на основата на луковицата. Според нашите изчисления ширината на основата на крушката беше 10 mm. Точката на пресичане на линия (4) с оста (1) показва мястото на прехода на сигмоидния синус в луковицата на югуларната вена.
Дефинирайте височина на луковицата на югуларната венавъзможно по линия (4). За да направите това, разделете ширината на основата на луковицата (разстоянието от долната основа на гънката на дигастралния мускул до главната ос) наполовина и възстановете перпендикуляра на линията (3) в центъра. Перпендикулярната линия ще съответства на височината на луковицата на вената.
Перпендикулярна дължина на линията(H), или височината на луковицата, е равна на разстоянието (3-4). Така височината на крушката е 7,3 мм. Точката на пресичане на перпендикуляра (Н) с линията (3) съответства на върха на луковицата на югуларната вена.
След това дефинираме разстояние между луковицата на югуларната венаи синус. За да направите това, разделяме линията (3) на три части: от центъра на гънката на дигастралния мускул до върха на луковицата (3а), от върха на луковицата до главната ос (3b) и от главната ос към предния наклон на сигмоидния синус (Sv).
Имаме почти равни сегменти- 5,5 mm всяка (5 ± 1,3 mm). Както виждаме, разстоянието от предната стена на мастоидната кухина до върха на луковицата е 5,5 mm, от върха на луковицата до наклона на сигмоидния синус е 11 mm (10 ± 2,2 mm).
По този начин разстоянието от долната стена на ушния каналдо върха на луковицата на югуларната вена, височината на самата крушка и разстоянието от основата на луковицата до най-високата точка на върха на мастоидния процес са равни и са средно 7,3 mm.
Представен математически моделНаправихме го на четиридесет мастоидни израстъка с дължина 35 мм. Затова предлагаме да се обърнем към по-обширен статистически материал. Това са резултатите, получени от J. Nadol (1991) и A. Asian (1997) при изследване на хиляди пирамиди на темпоралната кост.
При дължина на мастоидния процес 35 mm, височината на луковицата на югуларната вена е 8 ± 2 (mm), от долната стена на външния слухов канал до върха на луковицата - 9 ± 2 (mm).
При дължина на процеса по-малка от 35 mm, височината на луковицата на югуларната вена е 5,3 ± 3 (mm), от долната стена на външния слухов канал до върха на луковицата - 6,6 ± 3,5 (mm).
При дължина на процеса над 35 mm, височината на луковицата на югуларната вена е 6 ± 2,9 (mm), от долната стена на слуховия канал до върха на луковицата - 8,5 ± 3,7 (mm).
28033 0
Отогенните интракраниални усложнения се дължат на анатомо-топографската близост на средното ухо до мозъка и неговите съдови образувания. Ухото комуникира с черепната кухина чрез множество съдови и нервни канали, както и „водопроводите“ на ушния лабиринт, дехисценции и микропукнатини, които по време на отогенна инфекция служат като входна врата за проникването му в черепната кухина (фиг. 1). ).
Ориз. 1.Начини на разпространение на инфекцията при гноен среден отит: а - мастоидит на Bezold: 1 - разрушаване на върха на мастоидния процес; 2 — образуване на абсцес от мастоидни клетки; б - екстрадурален абсцес 1 - остеолиза на вътрешната костна плоча горна стенасупратимпанично пространство; 2 - защитна гранулационна тъкан; в - тромбоза на сигмоидния синус: 1 - фокус на остеолиза; 2 - зона на тромбоза на сигмоидния синус; d - мозъчен абсцес: 1 - фокус на възпаление в мастоидния процес; 2 - абсцес на темпоралния лоб; 3 - малкомозъчен абсцес
Най-честите интракраниални усложнения включват: отогенен менингит, екстрадурален и субдурален абсцес, абсцес на темпоралния лоб и церебеларен абсцес, както и тромбофлебит на сигмоидния синус и като негово усложнение сепсис.
Отогенен менингит
менингит ( ушния менингит; от гръцки менингс- менинги) е възпаление на менингите, което се диференцира в три форми в зависимост от това коя от трите менинги е засегната: менингит- възпаление на меката мембрана, пахименингит- твърда черупка, арахноидит- арахноидна мембрана. Според произхода си менингитите се делят на първични и вторични. Отогенният менингит се отнася до вторично възпаление на менингите, протичащо в повечето случаи като дифузен възпалителен процес.
Етиология. Причинителят на менингит може да бъде всеки патогенен микроорганизъм (стафилококи, стрептококи, диплококи, менингококи, туберкулозен бацил, бледа спирохета и др.). Менингитът може да възникне при грип, коремен тиф, бруцелоза, лептоспироза, туларемия и др. Що се отнася до отогенния менингит, най-често етиологичният фактор е хемолитичен, мукозен и пиогенен стрептокок, пневмокок и друга флора, която расте в първичния фокус на възпалението.
Патологична анатомия.Увреждането на твърдата мозъчна обвивка може да се прояви като просто възпаление и оток, както и външен и вътрешен ингвинален менингит, придружен от сраствания. В началото на възпалението пиа матер става твърда, след което се инфилтрира от гнойни ивици, преминаващи по протежение на съдовете. Мозъчната кора също се възпалява и инфилтрира, вентрикулите на мозъка се разширяват поради свръхпроизводство на цереброспинална течност и нарушаване на нейната циркулация. Възпалителният процес е най-силно изразен в близост до отогенното огнище, но може бързо да се разпространи към конвексната или базалната менинга. Образуването на сраствания блокира гнойния процес, което води до образуването на обширни екстра- или субдурални абсцеси.
Патогенеза. Отогенен менингитнай-често възниква като усложнение на хроничен гноен епитимпанит в острия стадий, при наличие на холестеатом и костен кариес. Въпреки това, също толкова често се появява като усложнение на остър гноен среден отит с хипервирулентна флора, наличието на редица анатомични и други допринасящи състояния, например в резултат на интраоперативна травма на твърдата мозъчна обвивка, с наранявания на темпоралната кост. кост с увреждане на вътрешния кортикален слой. Отогенният менингит може да възникне при петрозит, лабиринтит, тромбофлебит на сигмоидния синус или като усложнение на първичен мозъчен абсцес.
Има следните начини за разпространение на инфекцията (по ред на честота):
а) костен път, при който деструктивният процес се разпространява към задната стена на пещерата близо до сигмоидния синус, покрива на пещерата и тъпанчевата кухина, перилабиринтните и периапикалните клетки на пирамидата;
б) лабиринтна пътекасе реализира в резултат на лабиринтит, усложняващ остър или хроничен гноен възпаление на средното ухо; този път включва също вътрешния слухов канал, акведуктите на кохлеята и преддверието и ендолимфния сак;
V) съдов път- венозни, артериални и лимфни; най-често венозният път се осъществява чрез флебит на сигмоидния синус;
G) изпълнени пътеки- дехисценция в покривите на антрума и тъпанчевата кухина, лежаща в петросквамозния шев, костните канали на лицевия и петрозалния нерв и клоновете на тъпанчевия сплит, нелитериран рокомастоиден канал на Moore (Mouret); Извършените пътеки трябва да включват и линии от консолидирани фрактури на пирамидата, които обикновено се лекуват само с помощта на фиброзна тъкан.
Фактор, допринасящ за отогенния менингит, е общото отслабване на организма в резултат на интеркурентна инфекция ( вирусни инфекции, детски болести, имунодефицитни състояния, дефицит на витамини, алкохолизъм, травми на главата и ушите).
Клинична картина. Отогенният менингит протича в три периода – начален, пиков и терминален.
Начален периодпропълзява незабелязано и се характеризира с увеличаване на главоболието, което става толкова силно, че пациентът крещи от него (симптом на менингит писък). Понякога синдромът на болката е придружен от повръщане от централен произход, което се характеризира с липса на предишно гадене и внезапност. Общото състояние се влошава леко, пулсът се увеличава и съответства на телесната температура (38-38,5 ° C). Психичните разстройства се проявяват чрез безпокойство и възбуда. Силните звуци и ярката светлина предизвикват дразнене (хиперакузия, фотофобия). Могат да се открият симптомите на Knitzk (болка при натиск върху ретромандибуларната област) и симптомите на Kulenkampf (болка при натиск върху задната част на врата).
Висок периодхарактеризира се с генерализиране на възпалителния процес с преминаването му към мозъчното вещество (енцефалит) и се проявява с редица субективни и обективни признаци и възпалителни промени гръбначно-мозъчна течност.
Субективни признаци: най-силен дифузен главоболие, причинено от повишено вътречерепно налягане, засилващо се при най-малките движения на пациента. При децата главоболието се проявява като т.нар хидроцефален вик- внезапни писъци по време на сън.
Обективните признаци се проявяват чрез общомозъчни и фокални симптоми. ДА СЕ общи церебрални симптомивключват (особено при деца) епилептични припадъци, конвулсии, хиперестезия по отношение на болка, миризма, светлинни и звукови стимули, под въздействието на които се активира "конвулсивна готовност". При тежка интоксикация се появяват психични разстройства, изразяващи се в ступор, раздразнителност, сълзливост, изолация, откъсване от външния свят и понякога делириозно-онирични състояния. При кърмачета поради развиващ се отокмозък и хидроцефалия, фонтанелите изпъкват; При перкусия на главата се открива характерен „динен“ звук.
Фокални симптоми причинени от увреждане на мозъчната тъкан и черепните нерви, разположени в областта на възпалителния процес. Функционалната дисфункция е много честа окуломоторни нерви , проявяващ се със страбизъм, понякога пълна офталмоплегия. Може да се появи птоза и анизокория. В 30% от случаите с отогенен менингит възниква неврит оптичен нерв .
Когато инфекциозен процес се прехвърли върху вещество гръбначен мозъквъзниква картина на гръбначно-двигателни нарушения, напр. Синдром на Brown-Séquard— комплекс от симптоми на едностранно напречно увреждане на гръбначния мозък: спастична парализа на мускулите с нарушение на дълбоката чувствителност от засегнатата страна и отслабване на болката и температурната чувствителност от противоположната страна.
Тонично свиване на мускулите- най-яркият и типичен признак на менингеалния синдром. Ранен и постоянен симптом на менингит е схванат врат, в резултат на което главата се хвърля назад, движенията й са затруднени, опитите за накланяне на главата към гърдите причиняват болка в гръбначния стълб поради напрежението на възпалените менинги.
Менингеалният синдром се открива чрез редица тестове. По този начин доброволният опит на пациента да докосне гърдите с брадичката си се проваля. При пасивен наклон на главата към гърдите при пациент, лежащ по гръб, възниква рефлексно огъване на краката в коленните и тазобедрените стави ( горен, или тилен, знак на Брудзински). Когато единият крак пасивно се огъва в коленните и тазобедрените стави на пациент, лежащ по гръб, другият крайник неволно се огъва в тези стави ( по-нисък симптомБрудзински). Знак на Керниг (I)се крие във факта, че след предварително удължаване на крака в тазобедрената става (привеждане на бедрото към корема) и флексия на подбедрицата в колянната става, става невъзможно да се изправи тази подбедрица в колянната става, като се запази позиция на бедрото: опит за изправяне на подбедрицата причинява остра болкав цервикално-тилната област поради напрежението на засегнатите менинги. При остър менингит се изразява друг признак на менингеален синдром - „ поза куче-пойнтер": главата е хвърлена назад, торсът е в позиция на хиперекстензия, краката са приведени към стомаха. Тази позиция се наблюдава най-често при малки деца и е най-характерна за епидемичния цереброспинален менингит.
Миотоничните признаци от централен произход включват Симптом на Lasègue (симптом на обесване): ако повдигнете дете с менингит за подмишниците, се получава неволно сгъване на краката в коленете и привеждане на бедрата към стомаха, докато здраво детеактивно движи краката си, сякаш ходи по въздух. Острият възпалителен процес на менингите се характеризира с редица други симптоми ( Бабински, Опенхаймер, Роуз - Найлени т.н.).
Сензорни нарушенияимат централен характер и като правило са придружени от хиперестезия или хипоестезия на кожата. Острият менингит също се характеризира с комплекс от вегетативни нарушения, които често причиняват тежко клинично протичане на заболяването и в изключително тежки случаи водят до смърт. Основните прояви на вегетативния синдром са нарушения на сърдечно-съдовата и дихателната система.
Често при менингит на задната черепна ямка се наблюдават нарушения на преглъщането поради увреждане на каудалната група на черепните нерви (тази група включва допълнителни, хипоглосални, блуждаещи и глософарингеални нерви) и частично инхибирано състояние на пациента.
Вегетативният синдром при менингит също включва зенични нарушения, проявяваща се или чрез нестабилна анизокория, или чрез нарушение на реакцията на зеницата към светлина, както и чрез нарушение на настаняването и конвергенцията.
Поради обща интоксикация на тялото, лабилността на вазомоторната система (симптом на Trousseau) рязко се увеличава: в отговор на докосване или натиск върху кожата се появяват червени и бели петна или дори точковидни кръвоизливи, което показва повишаване на съдовата пропускливост. стена.
Промени в цереброспиналната течностиграят решаваща роля не само при установяване на окончателната диагноза на острия менингит, но и при определяне на неговата форма, което е важно за прогнозата и лечението. Промените в цереброспиналната течност се определят от редица признаци, като налягане, клетъчен и биохимичен състав, цвят, консистенция, наличие на определена микробиота и др.
Терминален периодхарактеризиращ се с постепенно увеличаване на симптомите на височината на периода, сковаността на мускулите на врата постепенно се превръща в опистотонус, съзнанието е напълно изгубено, дишането придобива характер на Cheyne-Stokes, пулсът е 120-140 удара в минута, аритмичен. Възниква неволно изхождане и уриниране. При нарастващи признаци на повишено вътречерепно налягане смъртта настъпва в рамките на 1,5-2 минути, когато дишането спира и сърдечната дейност спира.
Прогноза. В момента, въпреки използването на високоефективни антибиотици и съвременни методихирургично лечение на първичната лезия, прогнозата остава сериозна.
Диагностика и диференциална диагноза. Диагнозата не е трудна в разгара на заболяването; установява се въз основа на анамнеза, наличие на остър или хроничен (в обострения стадий) гноен среден отит, усложнен от холестеатом, костен кариес, лабиринтит и др. Следва отогенен менингит диференциратот други форми на възпаление на менингите:
а) туберкулозен менингит , което се характеризира с наличие на туберкулозна инфекция, по-продължително протичане, специфични промени в цереброспиналната течност (ликвор), при които се наблюдава рязко намаляване на хлоридите и увеличаване на протеиновите фракции, наличие на туберкулозен бацил и голям брой лимфоцити;
б) сифилитичен менингит, който се характеризира с други специфични признаци на сифилис, прозрачен CSF, без микрофлора, положителни реакции Bordet-Wassermann, Nonne-Appelt и Pandi;
V) епидемичен цереброспинален менингит, който се характеризира с епидемиологична обстановка, наличие на менингококи в ликвора и в слузта на горните дихателни пътища и по-висока заболеваемост в детските групи;
G) пневмококов менингит,което се характеризира с липса на отогенен фокус на инфекция;
д) травматични и токсични(отравяне) менингит - според анамнезата;
д) лимфоцитен менингит, при които няма отогенно огнище на инфекция и пиогенна флора в CSF, понякога се среща при остър епидемичен вирусен паротит;
и) менингизъм- менингеален синдром, който се проявява с токсично (асептично) и травматично дразнене на менингите поради повишено вътречерепно налягане, мозъчен оток и травматично увреждане на мозъка. Характеризира се с главоболие, скованост на врата, симптом на Керниг, повръщане и замаяност. За разлика от менингита, тези явления са по-слабо изразени, не се откриват патологични промени в CSF.
Лечениес отогенен менингит се разделя на консервативенИ хирургическис поддържащо терапевтично лечение.
Консервативно лечениесе състои в задължително предписване на сулфонамиди и антибиотици. От наркотици сулфонамидна серия, например, можете да използвате сулфален меглумин, произведени в ампули от 5 ml под формата на 18,5% инжекционен разтвор. Това е лекарство с продължителен, широк бактериостатичен спектър на действие. Използва се при различни форми на гнойни инфекции, включително тежки септични състояния, гноен менингити менингоенцефалит, както и за профилактика на усложнения бактериална инфекция V постоперативен период, например, след разширена радикална операция на ухото, извършена с експозиция на твърдата мозъчна обвивка или сигмоидния синус. Лекарството се предписва интрамускулно или интравенозно в поток или капково в зависимост от тежестта на заболяването. При гноен менингит използвайте 1,0 ml веднъж дневно през целия курс на лечение. Могат да се използват и други сулфонамиди сулфат, сулфатима-SSИ сулфатима-DS.
Сред антибиотиците се използват широкоспектърни лекарства (серия флуорохинолони, полусинтетични пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, макролиди и др.). При менингит, причинен от Pseudomonas aeruginosa, е препоръчително да се използва карбеницилин, полимиксин, гентамицин. От групата на макролидите е възможно да се използва сумамеда, силно активен срещу грам-положителни (стафилококи, стрептококи, пневмококи) и грам-отрицателни микроорганизми (ентерококи, ешерихия коли, хемофилус инфлуенца, шигела, салмонела), както и микоплазми, хламидия, легионела и бактероиди.
За борба с токсикозата при всички форми на менингит (отогенен гноен, туберкулозен, епидемичен цереброспинален и т.н.) се предписва обилно пиене, както и интравенозно приложение на глюкозни, водно-солеви и протеинови разтвори с едновременна дехидратираща терапия (Lasix, Diacarb, манитол). и др.), предотвратяване на мозъчен оток.
хирургияизползва се в зависимост от вида и формата на първичния източник на инфекция, усложнен от менингит.
При остър гноен среден отит, когато се появят признаци на отогенен менингит през първата седмица от заболяването или когато острият отит се усложни от мастоидит и след това менингит, се извършва широка тимпанотомия за разкриване на менингите на темпоралния лоб и малкия мозък. При хроничен гноен среден отит(отомастоидит) се извършва разширена радикална операция с експонация на твърдата мозъчна обвивка на места с патологично променена кост.
За изследване на CSF, намаляване на налягането в субарахноидалното пространство и предотвратяване на мозъчен оток, както и за отстраняване на гной и токсини от това пространство и прилагане на антибиотици и др. лекарстваИзвършва се лумбална или субокципитална пункция, както и при показания пункция на трета или четвърта камера на мозъка. При бебе CSF се получава чрез пункция на фонтанела.
Екстрадурален абсцес
Отогенният екстрадурален абсцес (виж фиг. 1, b) се проявява под формата на ограничен гноен пахименингит, разположен в областта на кариозни (остеомиелитни) лезии на вътрешния кортикален слой на костната стена на тимпаничната кухина или мастоидния процес, граничещ с съответно средната или задната черепна ямка. Натрупването на гной възниква между черепната кост и външна повърхносттвърда мозъчна обвивка; целостта му не е нарушена. Екстрадуралният абсцес в 3/4 от случаите се развива като усложнение на остър гноен среден отит. Допринасящи фактори са добре развитата клетъчна система на темпоралната кост, наличието на перфорирани костни трактове (дехисценции), намален имунитет, дефицит на витамини, алергии и др. Младите хора боледуват по-често.
Клинична картина. Екстрадуралният абсцес може да се появи в три форми: латентен, субакутен и остър. Най-често възниква латентна форма, който се маскира от клинични прояви на мастоидит или екзацербация на хроничен гноен епитимпанит. Тази форма често се открива по време на радикална операция или мастоидотомия. Подостра форма се различава от латентния по появата на пароксизмални главоболия от засегнатата страна. При тази форма дълбокото палпиране на мастоидната област може да идентифицира типични болезнени точки.
Остра формапротича бързо с висока хектична температура, понякога придобиваща септичен характер, с втрисане, менингеални симптоми и признаци на повишено вътречерепно налягане. Именно тази форма често се усложнява от генерализиран менингит и мозъчен абсцес.
ДиагнозаЕкстрадуралният абсцес се диагностицира въз основа на наличието на персистиращи главоболия, локализирани в темпорална област, изобилен гноен секретот ухото с неприятна миризма, резки възпалителни промени в кръвта, менингеални симптоми, данни лумбална пункцияи компютърна томография.
Разграничетеекстрадурален абсцес с първичен менингит (липса на среден отит) и мозъчен абсцес (наличие на фокални симптоми).
Лечениеизключително хирургически: разширена радикална операция на ухото, максимално отваряне на мастоидните клетки, разкриване на твърдата мозъчна обвивка, идентифициране на абсцеса и неговото отстраняване, последвано от дренаж на неговата кухина. Гранулатите по твърдата мозъчна обвивка не трябва да се отстраняват, тъй като те играят защитна роля. Ако се подозира субдурален абсцес, се извършва пункция от страната на нормалната твърда мозъчна обвивка в посока на предполагаемия субдурален абсцес (след старателно отстраняване на гнойта, измиване на кухината на екстрадуралния абсцес с дезинфекционни разтвори и дезинфекция на мястото на пункцията с 5% тинктура от йод). В същото време се провежда консервативно лечение, както при менингит.
Субдурален абсцес
Причините за субдурален абсцес са същите като екстрадуралните. Абсцесната кухина се намира между твърдата мозъчна обвивка и арахноидните мембрани и пиа матер в съседство с мозъчната тъкан. В средната черепна ямка се появява субдурален абсцес, когато горната стена на супратимпаничната вдлъбнатина е повредена. В задната черепна ямка се образува като усложнение на гноен лабиринтит, антрит или тромбофлебит на сигмоидния синус.
Патоморфология и патогенеза. Субдуралният абсцес е един или повече интертекални абсцеси, обвити в сраствания, съдържащи миришеща, зеленикава, кремообразна гной. Твърдата мозъчна обвивка над абсцеса е изтънена, губи естествения си синкав цвят и става бледожълта или жълто-зелена. Мозъчната тъкан под абсцеса е подута със симптоми на локален енцефалит.
Клинична картинаопределя се от връзката на субдуралния абсцес с източника на инфекция, местоположението на абсцеса и неговото разпространение. Има общи, церебрални и огнищни симптоми. Общи симптоми: треска, възпалителни промени в кръвта, слабост, повишена умора, липса на апетит. Мозъчни симптоми: постоянно постоянно главоболие, главно от страната на абсцеса, централно гадене и повръщане, конгестивни оптични дискове (повишено вътречерепно налягане), менингеални симптомии умерена плеоцитоза в цереброспиналната течност. При тежки церебрални симптоми се наблюдават ступор, объркване и кома.
Фокални симптомиса причинени от локален енцефалит: когато е локализиран в средната черепна ямка, тези симптоми се проявяват като леки пирамидни признаци от противоположната страна (преходна слабост или отпусната пареза на горния крайник). При локализиране на субдурален абсцес в отзадвъзникват черепни ямки малкомозъчни симптоми(вълнообразен нистагъм, нарушена координация на движенията, адиадохокинеза и др.). Когато субдурален абсцес е локализиран в областта на върха на пирамидата, се появяват симптоми, характерни за синдрома на Gradenigo.
Диагноза. При изразени мозъчни симптоми диагнозата е много трудна; допринася за диагностицирането на наличието на гноен процес в средното ухо. Окончателна диагноза може да се постави само с CT или MRI. Окончателната топографоанатомична диагноза се установява само на операционната маса.
Прогнозасериозно, в зависимост от навременността на диагнозата, вирулентността на флората, общото състояние и състоянието на имунната система на организма, наличието или отсъствието на други вътречерепни усложнения.
Лечениеизключително хирургично чрез отстраняване на първичния фокус, излагане на твърдата мозъчна обвивка, отварянето й, отстраняване на субдуралния абсцес и нежизнеспособните части на менингите, дрениране на абсцесната кухина и промиване с антибиотични разтвори, като се използват интрамускулно, интралумбално или субокципитално. В същото време се предприемат мерки за укрепване на общото състояние на организма и имунитета.
Отогенен мозъчен абсцес
Локализацията на отогенния мозъчен абсцес най-често се определя от локализацията на възпалителния процес в системата на средното ухо. При антрит и мастоидит, като правило, се появява церебеларен абсцес, при епитимпанит - абсцес на темпоралния лоб. Когато инфекцията се разпространява хематогенно, абсцесите могат да се появят на значително разстояние от първичния източник на инфекция. В 80% от случаите отогенните мозъчни абсцеси възникват като усложнения на хроничен гноен среден отит, усложнен от холестеатом и костен кариес, и представляват 50-60% от всички мозъчни абсцеси от различен произход. Отогенните абсцеси на главния мозък са 5 пъти по-чести от церебеларните. Най-често тези усложнения се появяват на възраст 20-30 години.
Рисковите фактори при пациенти с хроничен гноен среден отит включват: черепно-мозъчна травма, бременност, пневматичен тип структура на темпоралната кост, представяне на сигмоидния синус, ниско положение на средната черепна ямка, общи инфекции (грип, пневмония и др.) , дефицит на витамини, имунодефицитни и дистрофични състояния и др.
Клинична картина. Според клиничното протичане отогенният абсцес на темпоралния лоб е тройно "коварно" заболяване: в началото се маскира от признаци на основното заболяване; втори път заблуждава със светлинния си процеп (образуване на плътна защитна капсула и елиминиране на перифокален енцефалит); третата опасност е, че при продължаващо бавно възпаление в случай на неблагоприятни условия (грип, остри респираторни инфекции, черепно-мозъчна травма и др.), Процесът пламва с нова сила и често завършва фатален, особено когато гной прониква във вентрикулите на мозъка.
Периодът на изразени клинични прояви обикновено настъпва внезапно и се характеризира с три синдрома: токсичен, церебрален и фокален.
Токсичен синдромсе проявява следните знаци: повишена телесна температура с колебания от 37,5 до 40 ° C и брадикардия (симптом на температурно-пулсова дисоциация); спиране на нагнояване от ухото с увеличаване на клиничните симптоми на септичен характер; стомашно-чревни нарушения (запек, гнило оригване); промени в периферната кръв (повишена ESR, полинуклеарна левкоцитоза, нарастваща анемия).
Мозъчен синдромсе определя от повишаване на вътречерепното налягане: главоболие с пароксизми на хемикрания, съвпадащо с прекратяването на отореята (оттичане на абсцес). Цефалгичните кризи са придружени от гадене и повръщане; брадикардия (40-50 удара/мин при телесна температура 39-40 °C); психични разстройствасе проявяват или под формата на летаргия, сънливост, отслабване на вниманието и паметта при запазване на интелигентността, или в по-дълбока форма с намаляване на интелектуалната и умствена активност, прострация и др.
Децата могат да получат епилептиформни припадъци; очните симптоми зависят от размера на абсцеса и степента на повишаване на вътречерепното налягане (страбизъм, спонтанен нистагъм, анизокория; в очното дъно - конгестивни дискове, венозен застой, артериален спазъм и точковидни кръвоизливи); признаците на дразнене на менингите са променливи и често отслабени, но при съпътстващ гноен менингит те стават значителни.
Фокални симптомисе появяват по-късно и се причиняват от разпространяващ се перифокален енцефалит, оток и натиск от нарастващия абсцес върху области на мозъка, разположени на известно разстояние от кухината на абсцеса. Фокалните симптоми се проявяват като двигателни, чувствителни разстройства, увреждания на слуха, речта и обонянието.
Терминален периодвъзниква, когато гнойът проникне във вентрикулите на мозъка или в субарахноидалното конвекситално пространство с компресия на мозъчния ствол.
Диагнозаостър абсцес на темпоралния лоб се установява въз основа на наличието на остър или хроничен гноен среден отит в острия стадий, внезапно влошаване на общото състояние, появата на описаните по-горе симптоми и данни от ЯМР. Клинична картина хроничен абсцестази локализация е слабо изразена. Има период на светлина, който може да продължи месеци или години. Абсцесът може да прогресира до стадия на фиброза с пълно възстановяване. В такива случаи диагнозата се поставя постфактум или чрез рентгенова снимка на мозъка по някаква друга причина, или чрез аутопсия.
Прогнозасериозни, особено в остри случаи и при деца, с метастатични абсцеси, локализирани близо до вентрикулите на мозъка, конвекситалното субарахноидно пространство, в мозъчния ствол, при лица с имунодефицитни състояния (HIV), при диабет, отслабена хронични болести. При своевременно хирургично лечение и подходяща медикаментозна терапия възстановяването е най-честият изход от заболяването.
Лечениеизвършва се в няколко посоки: а) саниране на първичния фокус на инфекцията и абсцеса чрез източване в пресни случаи, когато разкъсването на неоформена капсула е почти неизбежно или в присъствието на плътна капсула - чрез нейното екстракапсулно отстраняване; б) масивна антимикробна терапия с антибиотици; в) мерки, насочени към предотвратяване или премахване на хидроцефалия и мозъчен оток, укрепване на имунната система и др.; г) отстраняване на нарушения на сърдечната и дихателната функция; осигуряване на нормалното функциониране на храносмилателната и отделителните системи, както и пълноценно хранене през устата или чрез парентерално приложение на съвременни хранителни коктейли.
Отогенен тромбофлебит на церебралните синуси. Отогенен сепсис
Пътищата на разпространение на отогенната инфекция в мозъчните венозни синуси се определят от топографската им връзка с анатомичните образувания на средното и вътрешното ухо. Има флебит на сигмоидния синус, луковиците на югуларната вена, тромбофлебит на кавернозния синус и флебит на други венозни системимозък. При гнойни заболявания на средното ухо най-често се засяга сигмоидният синус, след това луковицата на югуларната вена; останалите случаи се срещат в кавернозните и други венозни синуси на мозъка.
Флебит на сигмоидния синус и луковицата на югуларната вена (flebitis sinuso-jugularis)
Патологична анатомия.Възпалителният процес в синусите (виж фиг. 1, в) може да започне с пери- или ендофлебит. Перифлебитвъзниква, когато инфекцията проникне от засегнатата област на средното ухо. Стената на синусите става жълто-сива, покрива се с гранули и фибринозна плака, в близост може да се образува абсцес. Ендофлебитвъзниква най-често, когато инфекцията навлезе в кухината на синусите през емисар, например през мастоидна вена, навлизайки директно в сигмоидния синус. Първо се образува париетален тромб (париетален ендофлебит), който се увеличава в двете посоки и напълно запушва синуса (облитериращ ендофлебит); прониквайки в луковицата на югуларната вена и във вътрешната югуларна вена, може да достигне безименна вена. Кръвният съсирек може да нагнои, което често води до усложнения като менингит, мозъчен абсцес, септикопиемия, множество абсцеси на белия дроб и други вътрешни органи.
Клинична картинаТромбофлебитът на сигмоидния синус се състои от локални и общи симптоми.
Местни симптоми: подуване в постаурикуларната област (симптом на Griesinger), болка при дълбока палпация на задния ръб на мастоидния израстък и мястото на изхода на неговите емисари, болка, подуване и хиперемия на кожата по общата югуларна вена, когато флебитът се разпространи към тази вена . С разпространението на флебит и тромб към горния надлъжен синус се появява стагнация в емисарите, идващи от вените на конвекситалната повърхност на главата, разширяване и повишена изкривеност на тези вени по повърхността на главата (симптом на „главата на Медуза”).
Общи симптоми.Началото на заболяването е внезапно. На фона на остър или обостряне на хроничен гноен среден отит се появяват тежки студени тръпки с повишаване на температурата до 40 ° C. След дебюта характеристика клинична картина, който за флебита на сигмоидния синус може да протече в няколко форми – от латентна и най-лека до тежка септична.
Латентна формапротича без септицемия с много оскъдни симптоми. Понякога могат да се появят леки признаци на симптомите на Griesinger и Queckenstedt. Последният е както следва: здрави хоракомпресията на югуларната вена повишава вътречерепното налягане, което причинява повишени капки по време на лумбална пункция; при наличие на оклузия на сигмоидния синус (тромбоза, тумор) не се наблюдава увеличение на капките. В същото време се наблюдава положителен Knock тест: с натиск през коремната стена върху долната празна вена, налягането на цереброспиналната течност и честотата на капчиците по време на лумбалната пункция се увеличават.
Пиемична формахарактеризиращ се със септична треска, тежки студени тръпки и признаци на сепсис.
Коремен тифсе различава от предишните с постоянна висока телесна температура без изразени колебания. Пациентът развива общо тежко състояние с периодична загуба на съзнание, безсъние, токсични нарушения на сърдечно-съдовата и дихателната дейност, увеличен далак и множество интрадермални кръвоизливи.
Менингеална формахарактеризиращ се с признаци на менингит и възпалителни промени в CSF.
Тромбоза на луковицата на югуларната венасе среща по-често при остър среден отит при деца. Проявява се като болезнено подуване и хиперемия на кожата в областта на върха на мастоидния израстък и зад ъгъла на долната челюст. Тези явления лесно могат да бъдат сбъркани с начален мастоидит. Когато инфекцията се разпространи в посока на разкъсания отвор, черепните нерви, разположени тук (глософарингеален, вагусов, сублингвален), могат да бъдат включени във възпалителния процес, което се проявява с частични признаци на синдрома на Верн.
Тромбоза на югуларната венапроявява се с болка в шията от страната на възпалението при завъртане на главата, както и подуване на тъканта около югуларната вена, разпространяваща се по външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, наличието на плътна и подвижна връв в тази област ( уплътняване на вената и околната тъкан).
ДиагнозаТромбофлебитът на сигмоидния синус не причинява особени затруднения, ако се развие като следствие от възпаление на средното ухо, мастоидит и се проявява с описаните по-горе симптоми. Диференциална диагноза се извършва с други отогенни интракраниални усложнения, мастоидит и неговите цервикални усложнения, например "цервикален" мастоидит на Bezold (виж Фиг. 1, а).
ЛечениеОтогенната синусова тромбоза се определя от състоянието на първичния фокус на инфекцията, тежестта на общия септичен синдром, наличието или отсъствието на отдалечени гнойни усложнения. Лечението започва с спешно отстраняване на първичния източник на инфекция. Консервативните мерки включват масивна антибиотична терапия (интравенозна или интраартериална), нормализиране на реологичните параметри на кръвта и съдържанието на електролити в нея, детоксикация на организма, насищане с витамини и укрепване на имунната система. В тежки случаи се прибягва до производството и използването на антитоксични и антимикробни серуми, специфични за патогенната микробиота.
Хирургично лечение на тромбоза на сигмоидния синусе спешно и при най-малкото съмнение за настъпването това усложнение. Сигмоидният синус се разкрива и отваря в границите на патологичните му изменения. След отваряне на синуса по-нататъшният ход на оперативната интервенция се определя от патологичните промени в синуса и общо състояниеболен. Основната цел на хирургическата интервенция е пълното отстраняване на източника на инфекция и предотвратяване на разпространението й през венозния тракт.
Прогнозас ограничен тромбофлебит на сигмоидния синус и навременна операция, както и с ефективен комплекс лечение с лекарстваблагоприятни за живота. Прогнозата е предпазлива и дори съмнителна за септицемия и септикопиемия, особено когато се появят отдалечени метастатични огнища на инфекция по време на вътрешни органи. Често такива огнища на инфекция водят до хроничен сепсис, чието лечение може да продължи много месеци.
Лабиринтит
Остри и хронични гноен среден отитможе да се усложни от лабиринтит - възпаление на ципестите образувания на вътрешното ухо. Лабиринтитът се среща в две форми: серозенИ гноен. Серозна формас навременно лечение и хирургично лечениепървичният фокус на инфекцията може да претърпи обратно развитие без забележимо функционални нарушенияот органа на слуха и вестибуларния апарат. Гнойна форма води до пълно спиране на тези сетивни органи и е изпълнено с интракраниални усложнения. Пътят на разпространение на усложненията минава през ендолимфния сак и вътрешния слухов канал.
Клиничната картина на острия серозен лабиринтит се проявява чрез тежък синдром, подобен на Meniere: замаяност, спонтанен нистагъм, дисбаланс, гадене, повръщане, тежки автономни нарушения, загуба на слуха и шум в ушите. Специфичните вестибуларни реакции първоначално са насочени към болното ухо (замаяност, спонтанен нистагъм и др.), Но с развитието на възпалителния процес причинният лабиринт се потиска и векторът на тези реакции се променя към противоположния. В разгара на клиничните прояви на серозен лабиринтит, извършване на всеки вестибуларен диагностични пробиневъзможен. В случаите, когато процесът достигне гнойна фаза и лабиринтът е изключен без интракраниални усложнения, вестибуларен синдромнамалява, но вестибуларната функция на този лабиринт остава изключена и функцията на вестибуларния анализатор като цяло се реализира поради запазването на другия лабиринт и компенсаторната реакция на вестибуларните ядра.
С преждевременна серозен лабиринтитКато усложнение на острия среден отит понякога се използва по-разширена от обичайната парацентеза, което често води до обратното развитие на възпалителния процес в лабиринта. Но ако се появят признаци на изключване на лабиринта (перцептивна глухота, спонтанен нистагъм в здравото ухо), се извършва разширена радикална операция с трепанация на лабиринта (операция на Пике). При гноен лабиринтитразширената радикална хирургия се допълва от отваряне на предния и задния сегмент на лабиринта (операции на Hautan, Neumann или Gaston). В изключителни случаи, ако антибиотичната терапия е неефективна, те прибягват до транслабиринтно отваряне на вътрешния слухов канал. В случай на посттравматичен гноен среден отит и съпътстваща фрактура на основата на черепа с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка се използва пластично затваряне на мембранния дефект с автотрансплантат от фасция лата.
Оториноларингология. В И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин
ИЗОБРАЖЕНИЯ НА СЛЕПООЧНАТА КОСТ В КОСА ПРОЕКЦИЯ (по SCHÜLLER)
Предназначение на снимката. Изображението се използва за изследване на структурата на мастоидния процес, идентифициране на аномалии в развитието на темпоралната кост, оценка на състоянието на темпоромандибуларната става и определяне на надлъжни фрактури на темпоралната кост.
Информационно съдържание на снимката. Изображението показва предната и задната повърхност на пирамидата на темпоралната кост, върха на мастоидния процес, неговите пневматични клетки и темпоромандибуларната става. Яркото просветление с ясни ръбове в центъра на изображението на пирамидата се дължи на проекционно съвпадащите външни и вътрешни слухови отвори. Изображението позволява да се оцени структурата на мастоидния процес и да се идентифицират промените, свързани с развитието на възпалителен процес или тумор. Трябва да се има предвид, че при здрави хора има два варианта на структурата на мастоидния процес: пневматичен и склеротичен. Склеротичният мастоид също може да бъде резултат от хронично възпаление. По време на възпалителния процес прозрачността на клетките намалява, преградите между тях се разрушават; склерозата се увеличава, срещу която понякога се виждат остатъчни забулени клетки или кухини. Изображението на темпоралната кост според Schüller позволява да се определят аномалии в структурата на темпоралната кост, които са важни по време на хирургическа интервенция. Между различни видовеаномалии, най-голямо практическо значение има представянето на сигмоидния синус - изместването му напред, по-дълбоко в пирамидата. Изображението на Schuller ясно показва темпорамандибуларната става. Следователно това изображение може да се използва за изследване на тази става. В случай на наранявания на черепа, вертикално разположените пукнатини в теменно-темпоралната област често се преместват в основата на черепа, което води до надлъжна фрактура на пирамидата с увреждане на структурите на средното ухо. Тези промени могат да бъдат открити и на изображение на Шулер.
ИЗОБРАЖЕНИЯ НА ТЕМПОРАЛНАТА КОСТ В АКСИАЛНА ПРОЕКЦИЯ (по MAYER)
Предназначение на снимката. Изображението се използва главно за изследване на състоянието на средното ухо, главно на мастоидната пещера (антрума). В случай на наранявания (при надлъжно счупване на пирамидата), изображението позволява да се определи увреждането на структурите на средното ухо.
Информационно съдържание на снимката. В снимката на слепоочната кост според Mayer мастоидната пещера (антрум) е ясно идентифицирана - най-голямата клетка на мастоидния процес. Изображението на мастоидната пещера е разположено до задната стена на външния слухов канал и изглежда като поляна с вълнообразни контури, върху която са наслоени малки въздушни клетки, разположени около нея. Над мастоидната пещера се определя пневматичната структура на мастоидния процес възпалителни процесиизображението на мастоидната пещера се променя драстично: нейната прозрачност намалява и около нея се развива костна склероза. С развитието на холестеатома мастоидната пещера като правило се разтяга, стените й се изправят и по ръба се образува ясна крайна плоча. Аксиален изглед на темпоралната кост (според Mayer) позволява да се определи естеството на извършената операция на средното ухо, както и да се определи степента на увреждане на структурите на средното ухо по време на надлъжна фрактура на пирамида.
ИЗОБРАЖЕНИЯ НА ТЕМПОРАЛНАТА КОСТ В НАПРЕЧНАТА ПРОЕКЦИЯ (STEENVERS)
Предназначение на снимката. Напречният изглед на темпоралната кост (според Stenvers) е предназначен за изследване на пирамидата на слепоочната кост, нейния връх и вътрешния слухов канал, главно с цел идентифициране на тумор на церебелопонтинния ъгъл. Изображението се използва и за определяне на напречната фрактура на пирамидата.
Информационно съдържание на снимката. Изображението ясно показва пирамидата на темпоралната кост, включително нейния връх, без значителни изкривявания на проекцията. Контурите на вътрешния слухов канал са ясно очертани. Често промените във вътрешния слухов канал могат да бъдат определени само чрез сравнение с данни от подобно изображение на противоположната страна. Следователно снимките на темпоралните кости в напречната проекция (според Stenvers) трябва да се извършват от двете страни при еднакви физически и технически условия на снимане. Разширяването на вътрешния слухов канал със съответните неврологични симптоми показва наличието на акустична неврома. Лабиринтът и кохлеята също се виждат на снимките, но не е възможно да се разпознаят промените, настъпващи тук от снимките.(
IN нормални условиястените в мембранно-хрущялния участък са съседни една на друга. Тръбата се отваря по време на дъвчене, прозяване и по време на преглъщане. Отварянето на лумена на тръбата става със свиване на мускулите, които напрягат палатиновия mt. tensor veli palatini) и повдигач на мекото небце (m. levator veli palatini). Влакната на тези мускули са вплетени в дебелината на стената на мембранно-хрущялния участък на тръбата.
лигавица слухова тръбаоблицована с ресничест епител и съдържа голям брой лигавични жлези. Движението на ресничките е насочено към фарингеалната уста и това осигурява защитна функция.
КръвоснабдяванеТимпаничната кухина идва от системата на външните и вътрешните каротидни артерии. Басейнът на външната каротидна артерия включва a. stylomastoidea - клон a. auricularis posterior, a. tympanica anterior - клон a. maxillaris. Клоновете се простират от вътрешната каротидна артерия до предните части на тъпанчевата кухина. Венозният отток се осъществява главно в plexus pterygoideus, plexus caroticus, bulbus v. jugularis. Лимфният дренаж от тъпанчевата кухина отива към ретрофарингеалните и дълбоките цервикални лимфни възли.
Инервацията на лигавицата на тъпанчевата кухина идва главно от тъпанчевия нерв (n. tympanicus), който изхожда от n. glossopharyngeus, анастомозиращ с клонове на лицевия, тригеминалния нерв и симпатиковия плексус на вътрешната каротидна артерия.
Мастоид. Задната част на средното ухо е представена от мастоидния израстък (processes mastoideus), в който има множество въздушни клетки, свързани с тъпанчевата кухина през антрума и aditus ad antrum в супер-задната част на епитимпаничното пространство. При новородени мастоидният израстък не е развит и присъства под формата на малка надморска височина близо до тъпанчевия пръстен отгоре и отзад, съдържаща само една кухина - антрума. Развитието на мастоидния процес започва през 2-та година от живота и завършва главно в края на 6-та - началото на 7-та година от живота.
Мастоидният процес на възрастен прилича на конус, чийто връх е обърнат надолу. Горната граница е linea temporalis, която е продължение на зигоматичния процес и приблизително съответства на нивото на дъното на средната черепна ямка. Предната граница на мастоидния израстък е задната стена на външния слухов канал, в задния горен ръб на който има издатина - spina suprameatum (гръбначен стълб на Хенле). Тази издатина се намира точно под и пред проекцията на пещерата (антрума), разположена на дълбочина приблизително 2-2,5 cm от повърхността на костта.
Мастоидната пещера е заоблена вродена въздушна клетка, която постоянно присъства в мастоидния процес, независимо от неговата форма и структура. Това е най-надеждният анатомичен ориентир при почти всички ушни операции.
При кърмачетата се намира над ушния канал и доста повърхностно (на дълбочина 2-4 mm), след което постепенно се придвижва назад и надолу. Покривът на пещерата (tegmen antri) е костна плоча, която я отделя от твърдата мозъчна обвивка на средната черепна ямка.
Структурата на мастоидния процес варира в зависимост от броя на въздушните кухини в него, техния размер и местоположение. Образуването на тези кухини става чрез заместване на тъканта на костния мозък с врастнал мукопериост. С нарастването на костта броят на въздушните клетки, комуникиращи с пещерата, непрекъснато се увеличава. Въз основа на естеството на пневматизацията се разграничават пневматични, диплоетични и склеротични видове структура на мастоидния процес.
При пневматичния тип структура въздушните клетки запълват почти целия процес и понякога дори се простират до люспите на темпоралната кост, зигоматичния процес и пирамидата. Обикновено в близост до пещерата се образува зона от по-малки клетки, към периферията те стават все по-големи, често с голяма апикална клетка.
Дипломатичен(гъбест, гъбест) тип структура се характеризира с малък брой въздушни клетки. Те са разположени предимно около пещерата и представляват малки кухини, ограничени от трабекули.
Склеротичен(компактен) тип структура на процеса е следствие от метаболитни нарушения или резултат от прехвърлени общи или местни възпалителни заболявания. В този случай мастоидният процес се формира от плътна костна тъкан с липса на клетки или техния минимален брой.
В непосредствена близост до задната повърхност на мастоидния процес е сигмоидният синус (sinus sigmoideus), венозен синус, през който кръвта тече от мозъка към системата на югуларната вена. Под дъното на тимпаничната кухина сигмоидният синус образува разширение - луковицата на югуларната вена. Синусът е дубликат на твърдата мозъчна обвивка и е ограничен от клетъчна системамастоидния израстък с тънка, но доста плътна костна плоча (lamina vitrea). Деструктивно-възпалителният процес в мастоидния процес при заболявания на средното ухо може да доведе до разрушаване на тази пластина и проникване на инфекция във венозния синус.
Представянето на синуса, когато е разположен близо до задната стена на ушния канал, или латеропозицията (повърхностно разположение), крият риск от нараняване по време на операция на ухото.
На вътрешната повърхност на върха на мастоидния израстък има дълбока бразда (incisura mastoidea), където е прикрепен дигастралният мускул. Чрез този жлеб понякога гной избухва от клетките на процеса под мускулите на врата.
Кръвоснабдяванемастоидната област се осъществява от системата на външната каротидна артерия през a. auricularis posterior, венозен отток - в едноименната вена, вливаща се във v. jugularis externa. Мастоидната зона се инервира от сетивни нерви от горния шиен плексус: n. auricularis magnus и n. occipitalis minor.
