Lynelle R. Johnson DVM, PhD, Dip ACVIM (interna medicina)
Univerzitet u Kaliforniji, SAD
Osnovne odredbe
Najčešće se kolaps dušnika javlja kod malih pasmina, sredovječnih pasa s viškom tjelesne težine. Ponekad se ova patologija javlja kod mladih velikih pasa.
Kolaps dušnika najčešće se javlja u dorzoventralnom smjeru. Prethodi mu slabljenje i stanjivanje hrskavičnih prstenova dušnika, što rezultira prolapsom zadnji zid traheje u njen lumen.
Kolaps vratne kičme traheja se najčešće javlja tokom udisaja, a kolaps torakalne traheje nastaje tokom izdisaja.
Najbolji način za postavljanje dijagnoze je vizuelni pregled respiratornog trakta. Bronhoskopija se može koristiti za uzimanje uzoraka zraka iz dubokih dijelova respiratornog trakta.
Kolaps dušnika posljedica je ireverzibilne patologije hrskavičnih prstenova dušnika. Liječenje uključuje održavanje dobro stanje gornji i donji respiratorni trakt.
Kod pasa s dispnejom i jakim kašljem povezanim s cervikalnim kolapsom dušnika indicirana je kirurška intervencija i zamjena trahealnog dijela oštećenim hrskavičnim prstenovima.
Uvod
Kolaps dušnika je prilično čest u veterinarskoj praksi. Uzrokuje kašalj i opstrukciju disajnih puteva kod pasa malih rasa. Ponekad se ova patologija javlja kod mladih pasa. velike rase. Iako uzroci kolapsa dušnika nisu u potpunosti poznati, vjeruje se da ovu patologiju je posljedica kongenitalnih abnormalnosti, posebno genetskog poremećaja hondrogeneze. Kolaps dušnika se često razvija zbog hronične bolesti respiratornog trakta, degeneracije hrskavice, traume i nedostatka inervacije trahealnog mišića (musculus trachealis dorsatis). Najčešće se kolaps dušnika razvija u dorzoventralnom smjeru s prolapsom slabe dorzalne trahealne membrane u lumen dušnika.
Prepoznajte kolaps dušnika kliničke postavke dovoljno jednostavno. Utvrđivanje stepena otežanog disanja kod životinje, faktori koji doprinose pojačanom kašljanju i rana intervencija pomažu u odabiru odgovarajućeg tretmana za pacijenta, što poboljšava ishod bolesti i smanjuje vjerojatnost teških komplikacija.
Fiziologija i patofiziologija
Zidovi dušnika su ojačani sa 30-45 prstenova hijalinske hrskavice. Krajevi hrskavičnih struktura su pričvršćeni na dorzalnoj strani traheje kako bi se formirao potpuni prsten (slika 1). Trahealni prstenovi su međusobno povezani prstenastim ligamentima. Unutrašnjost dušnika obložena je pseudostratificiranim, trepljastim i stupčastim epitelom. U gornjim respiratornim putevima, u epitelnom sloju, nalaze se peharaste ćelije koje proizvode sluz koja oblaže epitel. Ova sluz i trepljasti aparat epitelnih ćelija dio su mehanizma koji štiti pluća od oštećenja.
Traheja je jedinstvena struktura: u cervikalnoj regiji unutrašnji pritisak atmosferski, dok je u torakalnom dijelu negativan (što odgovara pritisku u pleuralna šupljina) (Slika 2a). Dok udišete, grudi se šire, a dijafragma se pomiče u stranu trbušne duplje. Kao rezultat, povećava se volumen pleuralne šupljine i smanjuje se pritisak u njoj (slika 26). Wave nizak krvni pritisak prenosi se kroz respiratorni trakt, što dovodi do ulaska zraka u pluća. Kada izdišete, pritisak u pleuralnoj šupljini raste, a gradijent pritiska potiskuje vazduh iz disajnih puteva. Kod zdravih životinja, trahealni hrskavični prstenovi u potpunosti sprječavaju značajne promjene promjera traheje u fazama respiratornog ciklusa.
Kod pasa s kolapsom dušnika, hrskavični prstenovi gube elastičnost i gube sposobnost sprječavanja promjena u promjeru traheje tijekom disanja zbog fluktuacija tlaka. Neki psi malih rasa s trahealnim kolapsom imaju nedovoljan broj hondrocita i smanjenje sadržaja hondroitin sulfata i kalcija u hrskavici dišnih puteva. Smatra se da nedostatak glikoproteina i glikozaminoglikana uzrokuje značajno smanjenje količine vezane vode u tkivu hrskavice, isušivanje i stanjivanje hrskavice. Patološke promjene, otkriven u hrskavici disajnih puteva pasa sa trahealnim kolapsom, može biti povezan i sa poremećenom hondrogenezom i degeneracijom hijalinske hrskavice. Uzrok nedovoljnog broja hondrocita mogu biti i genetski faktori i odstupanja u ishrani.
Kod bolesnih pasa dolazi do kolapsa dušnika raznim odjelima traheje u zavisnosti od faze respiratornog ciklusa (Slika 2, b i c). Oslabljeni hrskavični prstenovi u cervikalnom dušniku gube sposobnost da izdrže negativan pritisak tokom udisaja, zbog čega se dušnik kolabira (kolapsira) u dorzoventralnom smjeru. Sa ponovljenim ili trajnim kolapsom, hrskavični prstenovi se deformišu, istežući dorzalni zid dušnika. Ovaj zid se savija u lumen, iritirajući suprotni zid, uzrokujući oštećenje i upalu epitela traheje. Zbog upale povećava se lučenje sluzi i povećava se broj stanica koje proizvode mukoidnu sluz. Količina mukopurulentnog sekreta može biti tolika da se formira film, sličan onom koji nastaje kod difterije. Sve to uzrokuje kašalj kod pacijenta, remeti rad cilijarnog aparata respiratornog trakta i značajno povećava rizik od infekcije.
Slika 1.
Endoskopska slika normalnog dušnika. Vidljivi su hrskavični prstenovi u obliku slova C, čiji su krajevi povezani dorzalnom trahealnom membranom (na ovoj fotografiji- gore). Krvni sudovi su vidljivi kroz respiratorni epitel.
Kod mnogih bolesnih pasa kolapsi ne uključuju samo cervikalni, već i torakalni dušnik, glavne bronhe, pa čak i male disajne puteve. Kod intenzivnog izdisaja ili kašlja, u pleuralnoj šupljini nastaje pozitivan pritisak koji se prenosi u respiratorni trakt. Stoga propada torakalne regije respiratorni trakt se obično javlja tokom izdisaja (slika 2, c). Nije poznato da li je broj hondrocita u hrskavičnim prstenovima torakalnog traheje smanjen kod pasa sa kolapsom dušnika. Ponekad psi doživljavaju i generalizirani kolaps cijelog torakalnog respiratornog trakta.
Istorija i simptomi bolesti
Najčešće se kolaps dušnika javlja kod malih i patuljaste rase: Chihuahua. Pomeranci, toy pudle, jorkširski terijeri, malteški psi i mopsi. Starost pasa koji prvi pokazuju znakove bolesti varira od 1 godine do 15 godina. Međutim, bolest se najčešće javlja u odrasloj dobi. Nije utvrđena spolna predispozicija za ovu bolest. Kolaps dušnika je također rijedak kod mladih pasa velikih rasa (kao što su zlatni retriveri ili labradori).
Većina pasa sa kolabiranim dušnikom ima napade jakog kašlja dugo vremena. Općenito, vlasnici kućnih ljubimaca opisuju ovaj kašalj kao "suv", "cvjetajući" i koji postepeno postaje sve jači. Često vlasnici navode da napadi kašlja kod njihovog psa počinju nakon jela ili pića. Kao rezultat toga, neki psi počinju da se osjećaju bolesno, životinje se mogu gušiti hranom ili čak povraćati. U nekim slučajevima takvi napadi kašlja se razvijaju tako akutno da se vlasnici osjećaju kao da je pas ušao u dušnik. strano tijelo. Kašalj postepeno postaje paroksizmalan i praćen je sekundarnim oštećenjem respiratornog trakta. Pojavljuje se nedostatak daha, ubrzava se disanje, a fizička izdržljivost se smanjuje. Kada se opterećenje poveća respiratornog sistema(na primjer, zbog fizičke aktivnosti, povišena temperatura ili vlažnosti okruženje) uočavaju se znakovi respiratorna insuficijencija. Često nakon intratrahealne intubacije ozbiljnost kliničkih simptoma se povećava. Pogoršanje simptoma može biti uzrokovano i fizičkom aktivnošću ili oštrim potezanjem ovratnika. Vlasnici životinja, bojeći se pogoršanja stanja svojih ljubimaca, često ih ograničavaju fizička aktivnost. Kao rezultat toga, mnogi psi dobijaju prekomjerna težina, i njihovu izdržljivost da fizička aktivnost. Prema zapažanjima autora, kod gojaznih pasa je opterećenje respiratornog sistema posebno veliko. Kod gojaznih životinja, težina kliničkih simptoma kolapsa dušnika (posebno kašlja) može biti vrlo izražena. Međutim, prema literaturi, među psima izloženim hirurška intervencija zbog kolapsa traheje, samo 9% je bilo teško gojazno (4).
U prisustvu kolapsa cervikalne traheje, psi osjećaju kratak dah na inspiraciju. Životinja se jako nadima, teško uvlačeći zrak. Auskultacijom se otkriva stridor i drugi grubi hripavi u disajnim putevima. Takvi auskultatorni simptomi su karakteristični za kolaps cervikalne traheje i prateću paralizu larinksa. S razvojem oticanja laringealnih vrećica mogu se pojaviti simptomi opstrukcije gornjih dišnih puteva. Manifestira se u obliku prolaznog "mučevitog" kašlja i visokog pritiska prilikom udisanja.
Slika 2a. Dijelovi dušnika i pritisak koji djeluje na pojedine dijelove respiratornog trakta: cervikalni dio dušnika je izložen atmosferski pritisak, i grudi- pleuralni.
Slika 26. Dok udišete, dijafragma se širi i pomiče nazad. Kao rezultat toga, pritisak u pleuralnoj šupljini postaje negativan. Val negativnog pritiska prenosi se kroz respiratorni trakt i izaziva atmosferski vazduh uđu u pluća. Kod pasa s trahealnim kolapsom, dušnik gubi svoju elastičnost i sposobnost da izdrži promjene pritiska. Kao rezultat toga, tokom udisaja pada u dorsoventralnom smjeru.
Slika 2c. Sa prisilnim izdisajem ili kašljanjem pleuralni pritisak postaje pozitivna. Ovo osigurava otvaranje disajnih puteva u grudima. Međutim, ako prstenovi hrskavice nisu dovoljno kruti, dolazi do kolapsa.
Kada pas razvije hronični bronhitis, pogoršan kolapsom cervikalne ili torakalne traheje, kašalj postaje oštar, postaje konstantan i praćen je stvaranjem sputuma. Rijetko, psi s cervikalnim ili torakalnim kolapsom traheje doživljavaju prolaznu hipoksemiju koja dovodi do sinkope. Često se takva nesvjestica javlja tokom napada kašlja. Međutim, kod nekih pasa nesvjestica se javlja sekundarno u odnosu na razvoj plućna hipertenzija i hipoksija.
Klinički pregled
Psi s trahealnim kolapsom izgledaju zdravo u mirovanju. Čak i tokom napada kašlja, njihovo stanje ne izaziva uzbunu. Želim bilo kojeg psa sa znakovima sistemske bolesti potrebno je ispitati prisutnost patologija koje uzrokuju napade kašlja (zatajenje srca, upala pluća, neoplazme inspiratornog trakta). Temeljnim općim kliničkim pregledom razjasnit će se uzrok kašlja i identificirati popratne bolesti.
Slika 3.
Inspiratorna radiografija respiratornog trakta 10-godišnjeg jorkširskog terijera. Pas je imao napade kašlja, otežano disanje i cijanozu 2 mjeseca. Radiografija dobijena u lateralnoj projekciji pokazuje kolaps cervikalne traheje, koji se proteže do ulaza dušnika u prsa. Torakalna aorta je blago proširena. Rendgen ljubaznošću dr. Anne Babr)
Pregled respiratornog sistema treba započeti pažljivom auskultacijom i laganom palpacijom traheje i larinksa. Prisutnost palpabilnih laringealnih vrećica ukazuje na disfunkciju ovog organa. Prema nekim istraživačima, takva se disfunkcija razvija kod 20-30% pasa s kolapsom dušnika (5, 6). Turbulizacija protoka zraka u suženom području traheje dovodi do stvaranja karakterističnih zvukova koji se čuju tokom auskultacije dušnika. Kod nekih pasa sa kolapsom dušnika, traheja je izuzetno osjetljiva, pa treba biti izuzetno oprezan tokom pregleda kako bi se spriječila stimulacija napada. Prilikom palpacije dušnika, u nekim slučajevima kolapsa, moguće je uočiti prekomjerno popuštanje ili mekoću njegovih hrskavičnih prstenova.
Kod pasa sa nekomplikovanim kolapsom velikih disajnih puteva, respiratorni zvukovi u plućima su često normalni. Međutim, auskultacijski pregled u takvim slučajevima može biti teško provesti zbog nedostatka zraka, ubrzanog disanja i gojaznosti (zbog čega su respiratorni zvukovi prigušeni). Osim toga, jaki zvukovi u gornjim disajnim putevima prigušuju slabe bronhoalveolarne zvukove. Patološki šumovi u plućima (zviždanje i zviždanje) često omogućavaju dijagnozu prirode patologije. Zviždanje u plućima obično ukazuje na prolaz zraka kroz alveole ispunjene tekućinom ili disajne puteve blokirane sluzi. Lagano zviždanje na inspiraciji može biti znak plućnog edema; oštrije i glasnije piskanje karakteristično je za pse s upalom pluća i plućnom fibrozom. Zvižduci su duži zvukovi koji se obično čuju pri izdisaju. Tipični su za životinje s kroničnim bronhitisom. Karakteristična karakteristika oštećenje malih disajnih puteva je takođe uzrokovano napetošću stomaka tokom izdisaja.
Psi malih rasa često imaju insuficijenciju srčanih zalistaka. Kao rezultat toga, šumovi u srcu mogu posebno otežati dijagnosticiranje uzroka kašlja auskultacijom. Tahikardija se obično javlja kod kongestivnog zatajenja srca. Kod bolesti respiratornog trakta, broj otkucaja srca obično ostaje nepromijenjen, ali je izražen sinusna aritmija. Kada je respiratorni sistem pod stresom, kod takvih životinja može se pojaviti tahikardija, što značajno otežava dijagnozu. Posebno je teško dijagnosticirati bolest kod malih pasa koji pate od kongestivnog zatajenja srca i patologija dušnika i bronha. U takvim slučajevima indiciran je rendgenski pregled.
Dijagnostika
Iako se dijagnoza trahealnog kolapsa može postaviti na osnovu anamneze i kliničkih simptoma prateće bolesti i sastanke individualni tretman Potrebno je provesti opći klinički pregled bolesne životinje. Za dijagnosticiranje popratnih bolesti, preporučuje se učiniti potpuna analiza krv, uključujući određivanje broja ćelija i biohemijskih parametara seruma, i analizu urina.
Metode vizualizacije
Da bi se razjasnila dijagnoza kolapsa dušnika i identificirale popratne bolesti pluća i srca, indicirana je upotreba radiografije. Obično se radiografije dobijaju u standardnim projekcijama, ali je bolje dobiti rendgenske snimke u ventrodorzalnoj projekciji tokom udisaja i izdisaja. Na rendgenskim snimcima dobijenim tokom punog udisaja jasno je vidljiv kolaps cervikalne traheje. Torakalni dio dušnika može se proširiti (Slika 3, 4a). Kolaps glavnih bronha, torakalnog traheja ili kombinacija obično je vidljiv na rendgenskim snimcima dobijenim tokom punog izdisaja. Cervikalni dio traheje je naduvan (Slika 46).
Točnost dijagnoze se povećava ako se napad kašlja izazove tokom rendgenskog pregleda. Nažalost, teško je pravilno protumačiti dinamiku disajnih puteva sa statičkih radiografija. Prema nekim studijama, radiografija može otkriti kolaps traheje u samo 60-84% slučajeva (4, 5). Radiografska vizualizacija traheje je često teška zbog preklapanja slika jednjaka ili cervikalnih mišića. U takvim slučajevima, tokom radiografskog pregleda, efikasna je upotreba nestandardne projekcije, odozdo prema gore. Ova projekcija može identificirati kolabirana područja u cervikalnoj traheji, iako može biti teško pravilno usmjeriti snop rendgenskih zraka. Prilikom masovnih fluoroskopskih pregleda u odgajivačnicama pasa moguće je uočiti slučajeve prolaznog kolapsa respiratornog trakta. Ista metoda može identificirati fazu respiratornog ciklusa tokom koje se razvija kolaps.
Slike 4. Rendgenski snimci respiratornog trakta pudlice u dobi od 13 godina, dugo vrijeme pati od napada kašlja.
4a. Rendgenski snimak napravljen tokom inspiracije. Cervikalni i torakalni dijelovi dušnika su slobodni. Glavni bronhi su također slobodni, iako je promjer lijevog bronha nešto manji.
46. Ekspiratorni rendgenski snimak. Jasno je vidljiv kolaps torakalnog traheja. Kolaps također zahvaća glavne bronhije i dišne puteve distalno od grudne kosti.
Nedavno se za dijagnozu kolapsa dušnika koristio trahealni kolaps. ultrasonografija(7). Kada se izvor ultrazvuka nalazi na vratu, moguće je ispitati prečnik lumena cervikalne traheje i dokumentovati dinamiku njegovih promena tokom respiratornog ciklusa. U slučajevima kada je nemoguće uraditi fluoroskopiju, ultrazvuk se propisuje kao najprikladnija metoda za dijagnosticiranje trahealnog kolapsa. nažalost, ultrazvučni pregled obično efikasan samo kod cervikalnog kolapsa traheje. Osim toga, ne dopušta istovremeno postavljanje dijagnoze upalnih procesa i infekcija donjih respiratornih puteva.
Kod pasa malih rasa, zbog tipa tijela ili gojaznosti, može biti teško otkriti abnormalnosti u tkivima pluća i srca uz pomoć radiografije. Na primjer, kod gojaznih pasa salo u grudima i medijastiju može dati lažan dojam infiltrata i pluća. Nakupljanje masti u perikardu i smanjena pokretljivost pluća povezana s gojaznošću mogu dovesti u zabludu prisutnost kardiomegalije. Stoga, promjene u intersticijskoj gustoći i veličini srca moraju se oprezno tumačiti kod pasa s kolapsom dušnika. Ako životinja ima šum na srcu Posebna pažnja Treba obratiti pažnju na pregled konture srca - moguća je hipertrofija lijevog atrija zbog njegove kompresije od strane lijevog bronha. Koristeći ventroloralne radiografije, ne samo da možete ispitati stanje srca i pluća psa, već i procijeniti stepen njegove gojaznosti. Vlasnik psa svakako treba da istakne masnoću masni sloj pokriva grudi. To će ga uvjeriti u potrebu za smanjenjem težine životinje.
Uzimanje uzoraka iz respiratornog trakta
Da bi se dobili uzorci iz respiratornog trakta, koristi se ispiranje dušnika ili bronhoskopija. Oba ova postupka zahtijevaju anesteziju. Međutim, vrlo je korisno provesti ih, jer vam omogućava da dobijete uzorke tekućine iz donjih dijelova respiratornog trakta za citološka ili bakteriološka istraživanja. Ovim metodama moguće je dijagnosticirati infekciju respiratornog trakta i procijeniti doprinos upalnih reakcija uočenim kliničkim simptomima. Prije izvođenja ispiranja ili bronhoskopije potrebno je temeljito pregledati gornji respiratorni trakt. Opstrukcija gornjih dišnih puteva može povećati simptome povezane s kolapsom dušnika. Prilikom pregleda gornjih disajnih puteva posebnu pažnju treba obratiti na stanje funkcije larinksa, dužinu mekog nepca i odsustvo otoka laringealnih vrećica.
Za ispiranje traheje najpogodnije je koristiti transoralni pristup (vidjeti Protokol 1). Ovakvim pristupom manji je rizik od oštećenja hrskavičnih prstenova traheje i sluznice. Za olakšavanje intubacije bolje je koristiti opšta anestezija ili jaki sedativi. Da bi se minimizirala iritacija sluzokože, treba koristiti tanke sterilne intratrahealne sonde. Prilikom uvođenja sonde u dušnik, potrebno je paziti da se dobijeni uzorci ne kontaminiraju bakterijskom mikroflorom i stanicama sluznice gornjih disajnih puteva. Za ovu proceduru nije potrebno koristiti manžetnu sonde. Dobijene uzorke lavaže treba poslati na bakteriološku kultivaciju radi identifikacije aerobnih bakterija. Također možete napraviti kulture na infekciju mikoplazmama.
Interpretacija rezultata bakterioloških pretraga uvelike je olakšana nakon citološkog pregleda lavaža. Na primjer, kod zdravi psiŽdrijelo nije sterilno, zbog čega se bakteriološkim pregledom lavažnih kultura može otkriti rast bakterija (8) (Tablica 1). Kada se u lavažu otkriju skvamozne ćelije usnoj šupljini i bakterije Simonsiella prilikom histološkog pregleda može se očekivati rast ovih bakterija i mikoplazmi i u bakteriološke kulture. Bakteriološka kultura ispiranja pasa s trahealnim kolapsom obično otkriva mnogo bakterija različite vrste(Tabela 1). Međutim, uloga bakterijske infekcije u razvoju kliničkih simptoma ove bolesti je još uvijek nejasna.
rezultate bakteriološko istraživanje mikroflora zdravih pasa i pasa sa kolapsom dušnika
Ozbiljnost kolapsa traheje
| razred I | Hrskavični prstenovi traheje održavaju gotovo normalnu prstenastu strukturu. Dolazi do blagog otklona dorzalne trahealne membrane u lumen dušnika, smanjujući promjer ovog lumena za najviše 25%. |
| Grade II | Prstenovi hrskavice su spljošteni. Zbog otklona istegnute dorzalne trahealne membrane, promjer lumena dušnika se smanjuje za približno 50%. |
| Grade III | Prstenovi hrskavice su jako spljošteni. Mišići trahealne membrane dodiruju unutrašnjost prstenova.Prečnik lumena dušnika je smanjen za 75%. |
| Grade IV | Mišići trahealne membrane potpuno blokiraju lumen dušnika. U teškim slučajevima, lumen dušnika se udvostručuje. |
Za dobivanje uzoraka mikroflore koja naseljava donji respiratorni trakt, bolje je koristiti bronhoskopiju. Uz pomoć bronhoskopa, uzorci se mogu uzeti bez rizika od kontaminacije bakterijama iz gornjih disajnih puteva. Osim toga, bronhoskopija može potvrditi dijagnozu trahealnog kolapsa u slučajevima kada radiografija i fluoroskopija ne dozvoljavaju čvrst zaključak. Bronhoskopija omogućava direktnu procjenu lokacije i stepena slabljenja oštećenih hrskavičnih tragova dušnika ili bronha (tablica 2). koji karakterišu težinu trahealnog kolapsa, što je posebno važno prilikom priprema za operaciju. Bronhoskopija vam također omogućava da proučite dinamiku i prirodu oštećenja, identificirate područja upale i iritacije sluznice, potvrdite ili opovrgnete dijagnozu kolapsa torakalnog traheje. Stoga je bronhoskopija jedna od najčešćih efikasne metode procjenu uloge bolesti respiratornog trakta u nastanku plućne insuficijencije.
Protokol za ispiranje traheje kod pasa
- Dajte psu masku za kiseonik za pre-oksigenaciju.
— Unesite sedativ za ispitivanje strukture i funkcije gornjih disajnih puteva. Posmatrajte funkcionisanje larinksa tokom disanja. Normalno, kod pasa, aritenoidne hrskavice se pomeraju u stranu tokom udisanja.
— Intubirajte životinju tankom, sterilnom endotrahealnom cijevi. Tokom intubacije, pazite da sonda ne dodirne ždrijelo pri ulasku u disajne puteve.
— Kroz sondu do nivoa grudne kosti umetnuti tanak polipropilenski sterilni kateter u respiratorni trakt (možete koristiti cijev za parenteralnu ishranu). Dužina katetera treba da bude takva da može dostići nivo 4. rebra.
- Ubrizgajte 4-6 ml sterilnog fiziološkog rastvora kroz kateter pomoću šprica. Dok usisavate ubrizganu tekućinu, natjerajte psa da kašlje ili mu masirajte prsa - to će povećati volumen ispiranja koji se usisava.
— Ako je potrebno, ponovite injekciju i usisavanje fiziološkog rastvora. Potrebno je dobiti 0,5-1 ml ispiranja. Ispiranje treba poslati na bakteriološki (uključujući i utvrđivanje prisustva mikoplazme) i citološki pregled.
— Prije završetka postupka, ubrizgajte 1 ml 1% otopine lidokaina u trahealni kateter. Ovo će oslabiti refleks kašlja.
— Ako je potrebno, stavite pacijenta u komoru za kiseonik.
Prilikom pripreme pasa za pregled disajnih puteva, potrebno ih je preoksigenirati 5 minuta. prije početka anestezije. Za anesteziju možete koristiti najviše Različiti putevi. Svrha anestezije u u ovom slučaju- spriječiti refleks kašlja i oštećenje endoskopa tokom bronhoskopije. Prilikom odabira metode anestezije, trebali biste se fokusirati na opšte stanje zdravlje psa i karakteristike upotrijebljenog anestetika (njegova nuspojave). Budući da je većina pasa sa kolapsom dušnika male rase, poželjno je koristiti brohoskope s promjerom ne većim od 4,5-5 mm. Ponekad je pas toliko mali da se anestezija ne može primijeniti plinovitim anesteticima, a bronhoskop ne može proći kroz intratrahealnu cijev. U tom slučaju, kada se koristi anestezija gasovitim anesteticima prilikom bronhoskopskog pregleda traheje i donjih respiratornih puteva, psa treba ekstubirati.
Da biste obavili bronhoskopiju, psa treba postaviti sa leđima prema gore i staviti mali jastuk ispod brade. Za fiksiranje usta u otvorenom položaju tokom postupka koriste se 2 velika otvarača za usta. Prvo se bronhoskopom pregledaju larinks i gornji respiratorni trakt. Nakon njegovog unošenja u dušnik, utvrđuje se stepen i dinamika njegovog kolapsa (slika 5). Koristeći oznake na preostalom vanjskom dijelu bronhoskopa, možete odrediti dužinu kolapsiranog dijela traheje ili broj hrskavičnih prstenova čija je struktura poremećena. Nakon uvođenja bronhoskopa u retrosternalni dio respiratornog trakta, pregledavaju se glavni bronhi. Zdravi bronhi su otvoreni i okruglog ili eliptičnog presjeka
(Slika 6). Prečnik disajnih puteva treba da se blago menja tokom disanja, a količina sekreta u njima treba da bude minimalna. Kod pasa sa generalizovanim kolapsom disajnih puteva, oblik lumena ovih disajnih puteva je promenljiv. Osim toga, zatvaranje ovih lumena je u njima jasno vidljivo čak i kod neforsiranog disanja (slika 7).
Svi psi koji se podvrgavaju bronhoskopiji trebaju imati svoju bronhoalveolarno ispiranje(LOPTA). Dobiva se bronhoskopom i šalje na pregled radi otkrivanja infekcije bakterijama ili mikoilazama, kao i znakova upale. Na osnovu rezultata bakteriološkog i histološkog pregleda dobijene BAL tečnosti, životinji se može propisati odgovarajuća antibiotska terapija i/ili antiinflamatorno lečenje (9). Da bi se dobio BAL, bronhoskop se pažljivo ubacuje u male bronhije i 10-20 ml sterilnog fiziološkog rastvora se ubrizgava kroz njegov kanal za biopsiju. Usisavanje injektirane tekućine može se obaviti ručno, sa izuzetnom pažnjom, ili korištenjem mehaničkog usisavanja sa zamkom za uzorke. Obično je moguće isisati 40-60% zapremine ubrizgane tečnosti. Normalno, BAL sadrži oko 300 leukocita po ml, od čega su 70-80% alveolarni makrofagi, 5-6% limfociti. 5-6% - za neutrofile i 5-6% - za eozinofile. Potpiši upalna reakcija služi kao značajno povećanje broja neutrofila. Činjenica infekcije može se utvrditi na osnovu detekcije septičkih neutrofila i prisutnosti fagocitiranih bakterija u stanicama.
Slika 5. II-III stepeni. Upotrebljen je sterilni gumeni kateter da bi se obezbedilo snabdevanje kiseonikom tokom bronhoskopije. Prstenovi hrskavice su spljošteni, što rezultira istezanjem dorzalnog dijela traheje (ispod oznake na slici).
Foto ljubaznošću JeffD. Bay, DVM. MS, Univerzitet Missouri, Columbia. SAD
Bronhoskopija kod pasa s trahealnim kolapsom je rizična procedura. Rizik od komplikacija je posebno visok kod gojaznih pasa, koji se razlikuju preosjetljivost dušnik. Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, životinju treba polako izvoditi iz anestezije, osiguravajući okruženje obogaćeno kisikom. IN distalni dio dušnik prije uklanjanja bronhoskopa, možete ubrizgati 1 ml 1% otopine lidokaina. Ovo će oslabiti refleks kašlja.
Tretman lijekovima
Ako pas pokazuje tešku otežano disanje povezanu s opstrukcijom dišnih puteva, stresom dijagnostički pregled treba svesti na minimum. U takvim slučajevima, ukloniti životinju iz opasno stanje morate ga smjestiti u komoru za kiseonik i koristiti blage sedative. Na primjer, subkutano davanje butofanola (0,05-1 mg/kg) i acepromazina (0,01-0,1 mg/kg) svakih 4-6 sati ne samo da može smiriti psa, već i zaustaviti njegov napad kašlja. Treba napomenuti da je upotreba ovih lijekovi u kombinaciji zahtijeva određeni oprez jer može uzrokovati nagli pad krvni pritisak. Na početku upotrebe treba koristiti minimalnu dozu lijekovi kako bi se utvrdila osjetljivost date životinje na njih. Ako nepoželjne posledice ne dogodi, u budućnosti, ako je potrebno, doza se može povećati. Ako vaš pas ima tešku upalu dušnika ili oticanje larinksa, treba mu dati jednu dozu kratkodjelujućeg kortikosteroida koji ima protuupalni učinak.
Dugotrajna terapija trahealnog kolapsa kod pasa trebala bi biti usmjerena na slabljenje onih faktora koji mogu izazvati povećanje kliničkih simptoma bolesti. Nažalost, ne postoje specifične metode za liječenje metaboličkih poremećaja u hrskavičnom tkivu trahealnih prstenova, tako da rizik od pogoršanja bolesti kod bolesnog psa ostaje cijeli život. Ako se otkrije infekcija respiratornog trakta, potrebno je propisati antibiotsku terapiju. Izbor antibiotika vrši se na osnovu određivanja osjetljivosti inokulirane mikroflore pacijenta na njih. Ako se otkrije infekcija Mycoplasma, treba koristiti antibiotike koji su efikasni protiv mikroorganizama koji nemaju ćelijski zid. Najefikasniji u ovom slučaju su doksiciklin, hloramfenikol i enrofloksacin. Za sterilizaciju respiratornog trakta obično je dovoljan 7-10-dnevni kurs antibiotika, ali u slučaju upale pluća, trajanje antibiotske terapije može biti od 3 do 6 nedelja.
U slučaju teškog traheitisa, neophodno je kratak tretman kortikosteroidni lijekovi. Obično se pacijentu daje prednizon ili prednizolon u dozama od 0,5 mg/kg/dan tokom 3-7 dana. Ako pas ima kolaps dušnika u pozadini hronični bronhitis propisan je duži tok kortikosteroidne terapije. Lijekovi se koriste u velikim dozama. Nakon ublažavanja upale i otklanjanja infekcije, propisuju se lijekovi protiv kašlja. Njegovo suzbijanje je neophodno da bi se prekinuo ciklus ponovljenih oštećenja disajnih puteva. Suzbijanje kašlja kod pasa s trahealnim kolapsom obično zahtijeva upotrebu opojne droge. Kašalj se može efikasno suzbiti hidrokolonom (0,22 mg/kg 2-3 puta dnevno) ili butorfanolom (0,55-1,1 mg/kg ako je potrebno) per os(10). Na početku kursa doza ovih lekova se bira za svakog psa pojedinačno na način da se postigne maksimalno suzbijanje kašlja.Noreceptori nisu bronhodilatatori, ali izazivaju dilataciju malih disajnih puteva i olakšavaju razmenu vazduha u njima tokom izdisanje. Kao rezultat toga, smanjuje se vjerojatnost kolapsa torakalnog traheja. Posebne farmakokinetičke studije razne forme teofilin je pokazao da dva teofilinska preparata dugog djelovanja različitih kompanija osiguravaju održavanje dovoljno visoke koncentracije lijeka u krvi pasa dugo vremena. Redovne forme teofilina također mogu biti djelotvorne, ali njihova djelotvornost je mnogo manja od onih sa dugodjelujućim preparatima. Za trahealni kolaps kod pasa koriste se i agonisti beta-adrenergičkih receptora: terbutalin (1,25-5 mg/kg<гол- 2-3 раза вдень) и альбутерол (50 мкг/кг 3 раза в день). Следует помнить, что применение бронхорасширяющих средств любого типа может привести к побочным эффектам, например, повышенной нервозности и возбудимости животных, тахикардии, желудочно-кишечным расстройствам.
Svi psi sa trahealnim kolapsom zahtijevaju nutritivnu terapiju. Smanjenje tjelesne težine, na primjer, značajno smanjuje opterećenje respiratornog sistema. Da bi se postigao ovaj cilj, životinje se obično prebacuju na gotove niskokalorične dijete, koje osiguravaju približno 60% energetskih potreba zdravih pasa. Idealna stopa gubitka težine (2-3% tjelesne težine sedmično) omogućava vlasniku da brzo normalizira težinu psa. Također je korisno postupno povećavati fizičku aktivnost životinje – tako lakše i brže postiže normalnu tjelesnu težinu. Treba napomenuti da je fizičku aktivnost po toplom i vlažnom vremenu bolje svesti na minimum, a ovratnik zamijeniti pojasom. Ovo će izbjeći iznenadno pogoršanje bolesti.
Operacija
U slučaju kolapsa cervikalne traheje efikasna je protetika zahvaćenih hrskavičnih prstenova. Hirurška intervencija je indicirana u slučajevima kada je terapijsko liječenje neučinkovito ili kada životinje oslabe uvjetovani refleksi i nesvjestice zbog problema s disanjem. Hirurška intervencija značajno slabi kliničke simptome: kašalj nestaje, disanje postaje slobodnije. Jedna studija je pokazala da su vlasnici pasa općenito zadovoljni ishodom operacije, čak i ako je postoperativna paraliza larinksa zahtijevala traheostomiju.
Za pse s opstrukcijom gornjih dišnih puteva potrebno je kirurško uklanjanje uzroka opstrukcije. Na primjer, pokazalo se da skraćivanje mekog nepca i oslobađanje aritenoidne hrskavice larinksa ublažavaju kliničke simptome kolapsa traheje.
Kolaps dušnika čest je kod pasa malih rasa i zahtijeva dugotrajno liječenje. Bolesnim životinjama savjetuje se smanjenje tjelesne težine i korištenje lijekova protiv kašlja. U svakom konkretnom slučaju također je važno identificirati i eliminirati popratne bolesti gornjih i donjih respiratornih puteva, koje otežavaju tok kolapsa dušnika.
Bronhoalveolarno ispiranje je medicinski postupak koji se koristi u dijagnostičke i terapeutske svrhe kod pacijenata sa patologijom bronhopulmonalnog sistema. Tehnika izvođenja ove manipulacije sastoji se od pranja bronhijalnog stabla posebnim rastvorom i zatim njegovog uklanjanja. Ako se postupak provodi u dijagnostičke svrhe, tada se provodi laboratorijska studija uklonjene vode za pranje.
Indikacije
Bronhoalveolarno ispiranje propisano je kao dodatna studija za razjašnjavanje prirode i uzroka patologije respiratornog sistema.
Studija je indicirana za dijagnozu:
- diseminirani procesi u plućima (sarkoidoza, tuberkuloza, azbestoza, fibrozirajući alveolitis);
- maligne neoplazme (uključujući metastatske lezije);
- žarišne patološke procese nepoznate etiologije (prolongirane i rekurentne pneumonije koje se ne mogu liječiti lijekovima);
- hronični upalni procesi u bronhima (hronični bronhitis, bronhijalna astma).
Postupak je kontraindiciran kod pacijenata sa pratećim bolestima u fazi dekompenzacije.
Dijagnostička vrijednost
Ispirke dobijene sa površine bronha i alveola koriste se za mikrobiološka, biohemijska, imunološka i citološka ispitivanja. U nekim slučajevima, citološki pregled vode za ispiranje može čak zamijeniti biopsiju. Najinformativniji su sveobuhvatni laboratorijski testovi.
U nekim slučajevima nemoguće je postaviti ispravnu dijagnozu bez studije bronhoalveolarnog ispiranja. Omogućuje vam pouzdanu potvrdu dijagnoze medijastinalnog oblika sarkoidoze. U ovoj patologiji nema radioloških promjena zbog specifične lokacije zahvaćenih limfnih čvorova.
Priprema
Pripremne aktivnosti:
- Pacijent mora proći sve propisane preglede kako bi ljekar imao potpunu sliku o zdravstvenom stanju pacijenta i mogao identificirati prateće bolesti.
- Laganu večeru treba uzeti 10-12 sati prije ispiranja (da bi se spriječila aspiracija želudačnog sadržaja).
- Pušenje je strogo zabranjeno na dan testa (ovo može dovesti do iskrivljenih rezultata).
- Sedativi se uzimaju 2-3 sata prije testa.
- Neposredno prije početka postupka, morate isprazniti mjehur i crijeva.
Pacijenti koji boluju od bronhijalne astme moraju sa sobom imati bronhodilatator, jer ovaj postupak može izazvati napad bronhospazma.
Na individualnoj osnovi, liječnik odlučuje o privremenom ukidanju lijekova koje pacijent stalno koristi.
Tehnika
Bronhoalveolarno ispiranje se izvodi tokom bronhoskopije. Pregled se može izvesti krutim bronhoskopom (u općoj anesteziji) i fleksibilnim fiberoptičkim bronhoskopom (u lokalnoj anesteziji).
Druga metoda je poželjnija jer ne zahtijeva opću anesteziju i pacijenti je bolje podnose.
Tehnika se sastoji od sljedećih koraka:
- Osigurano je adekvatno ublažavanje boli. Ako je planirano da se pregled obavi pomoću krutog bronhoskopa, tada će anesteziolog dati opću anesteziju. Ako se koristi elastični fiberoptički bronhoskop, lokalni anestetici se raspršuju na sluznicu usta i ždrijela. Lokalna anestezija vam omogućava da izbjegnete bolnu nelagodu tokom pregleda, a također pomaže u suzbijanju refleksa začepljenja i kašlja, što može zakomplicirati proceduru.
- Pregled se obavlja u sjedećem ili ležećem položaju na kauču. Nakon što ispitanik zauzme željeni položaj, specijalista polako ubacuje bronhoskop u disajne puteve kroz nosnu ili usnu šupljinu. Uz odgovarajuću anesteziju, pacijent ne osjeća nikakvu nelagodu ili bol.
- Koristeći video opremu, pregledavaju se sluznice respiratornog trakta i utvrđuju se sva odstupanja od norme.
- Kroz poseban kateter u odabrani bronh se ubrizgava izotonična otopina zagrijana na temperaturu ljudskog tijela (37-39 °C). Ubrizgana tečnost se zatim usisava pomoću vakuumskog električnog ekstraktora. Ukupna zapremina rastvora koji se koristi je 150-300 mililitara (u zavisnosti od toga koliko je materijala potrebno za laboratorijska istraživanja). Slani rastvor se ubrizgava u malim porcijama (10-30 mililitara), dok se prethodno ubrizgana tečnost potpuno aspirira.
- Uklonjena voda za pranje stavlja se u sterilnu posudu i šalje u laboratoriju. Dobijeni brisevi moraju se čuvati na temperaturi ispod 5 °C ne duže od 2 sata od trenutka uzimanja. Staklene posude ne treba koristiti za skladištenje i transport materijala, jer se u takvim uslovima uništavaju neki ćelijski elementi.
- Laboratorija proučava ćelijski sastav materijala dobijenog iz sluzokože bronha i alveolarnog prostora. Izračunava se ukupan broj ćelija, procenat različitih ćelijskih elemenata i identifikuju se atipične ćelije.
- Prilikom mikrobiološkog pregleda identificiraju se različite bakterije (mikobakterije tuberkuloze, pneumokoke, Pseudomonas aeruginosa i druge).
- Biohemijskim ispitivanjem vode za pranje utvrđuje se kvalitativni i kvantitativni sadržaj različitih hemikalija, kao i prisustvo i funkcionalna aktivnost enzima i biološki aktivnih supstanci.
Dekodiranje rezultata
Kod pacijenata sa akutnom gnojnom upalom bronha ili plućnog parenhima, citološki pregled će otkriti značajno povećanje broja neutrofila.
Na tuberkuloznu etiologiju procesa ukazuje umjereno povećanje broja limfocita uz istovremeno smanjenje broja alveolarnih makrofaga.
U slučaju bronhijalne astme, otkrit će se promjene karakteristične za alergijski proces (povećanje broja eozinofila za 10-15 puta).
Otkrivanje atipičnih ćelijskih elemenata u ispitivanom materijalu ukazuje na prisustvo maligne neoplazme ili metastatske lezije pluća.
Kod hemosideroze će se otkriti specifični hemosiderofagi.
Kod azbestoze će biti vidljive mikroskopske nakupine čestica azbestne prašine koje se nazivaju azbestna tijela.
Prilikom bakteriološkog pregleda, dobiveni materijal se stavlja na posebne hranjive podloge. U prisustvu patogena u sputumu, dobiće se rast kolonija mikroba. Osim toga, utvrđuje se osjetljivost uzgojene bakterijske flore na antibiotike, što pomaže liječniku da odabere najprikladniji režim liječenja za svakog pojedinog pacijenta.
Povećana aktivnost enzima elastaze otkrivena tokom biohemijske analize vode za pranje ukazuje na razvoj emfizema ili pneumoskleroze. Ovi podaci su od posebne vrijednosti u početnim fazama razvoja patološkog procesa, jer druge metode još ne mogu otkriti nikakve promjene. Mjere aktivnosti proteaze variraju kod mnogih bolesti i vrijedne su samo kada se procjenjuju u kombinaciji s drugim podacima.
Bronhoalveolarno ispiranje je vrijedna metoda za dijagnosticiranje patologije bronhopulmonalnog sistema. Svi pacijenti dobro podnose manipulaciju i ima nizak rizik od komplikacija. Prednost metode je u tome što vam omogućava da prepoznate mnoge patologije u najranijim fazama razvoja.
Dijagnostičke mogućnosti bronhoalveolarnog ispiranja
M.V. Samsonova
Uvođenje u kliničku praksu fiber-optičke bronhoskopije i tehnike bronhoalveolarne lavaže (BAL), koja omogućava dobijanje ispiranja bronha (BS) i bronhoalveolarnog ispiranja (BAS), značajno je proširilo dijagnostičke mogućnosti u pulmologiji. Zahvaljujući BAL tehnici, postalo je moguće koristiti čitav niz citoloških, bakterioloških, imunoloških, biohemijskih i biofizičkih metoda. Ove studije doprinose ispravnoj dijagnozi karcinoma i diseminiranih procesa u plućima, a također omogućavaju procjenu aktivnosti upalnog procesa u bronhoalveolarnom prostoru.
BAL tehnika
BAL se izvodi tokom fibrobronhoskopije pod lokalnom ili općom anestezijom. Bronhoskop se ubacuje u lobarni bronh (obično srednji režanj desnog pluća), a bronhijalno stablo se ispere velikom količinom fiziološkog rastvora zagrejanog na 37°C. Nakon pranja, otopina se potpuno aspirira iz bronhijalnog stabla.
Bronhoskop se ubacuje u usta segmentnog bronha i zatvara ga. Polietilenski kateter se propušta kroz biopsijski kanal bronhoskopa i 50 ml fiziološkog rastvora se ubrizgava u lumen segmentnog bronha, koji se zatim potpuno aspirira. Dobijeni dio tečnosti je ispiranje bronhija. Zatim se kateter pomera 6-7 cm duboko u segment.
Marija Viktorovna Samsonova -
doc. med. nauke, glava lab. Institut za pulmologiju za istraživanje patološke anatomije Roszdrava.
bronha i 4 porcije od po 50 ml fiziološke otopine ubrizgavaju se u frakcijama, koje se svaki put potpuno aspiriraju. Ovi mješoviti dijelovi čine bronhoalveolarno ispiranje.
Metode za proučavanje BS i ALS
Glavne metode za proučavanje BS i ALS uključuju biohemijske i imunološke studije supernatanta, kao i proučavanje ćelijskog sedimenta. Istovremeno se izračunava vitalnost ćelija BS i ALS, citogram, provode se citokemijske studije ćelija, kao i citobakterioskopska procjena. Nedavno je razvijena metoda za izračunavanje formule makrofaga ALS-a za različite bolesti bronhopulmonalnog sistema. BAL studija takođe vam omogućava da procenite stanje surfaktantnog sistema pluća merenjem površinske napetosti i proučavanjem fosfolipidnog sastava surfaktanta.
Bronhijalni dio BAL tekućine koristi se za provođenje kvalitativnih i kvantitativnih mikrobioloških studija. Osim toga, promjene u ćelijskom sastavu BS mogu odrediti težinu upalne reakcije u bronhijalnom stablu.
bronhijalni epitel 5-20%
uključujući
stupasti epitel 4-15% skvamozni epitel 1-5%
alveolarni makrofagi 64-88% neutrofili 5-11%
limfociti 2-4%
mastociti 0-0,5%
eozinofili 0-0,5%
Normalan citogram alveolarnog dela BAL (slika 1) prikazan je u tabeli. 1.
Dijagnostička vrijednost proučavanja BS i ALS
Proučavanje BS i ALS ima najveći dijagnostički značaj za procjenu stepena upale u traheobronhijalnom stablu, kod tumora pluća i alveolarne proteinoze.
Citološki pregled ALS-a ima visoku dijagnostičku vrijednost samo za neke plućne bolesti. Takve nozologije uključuju histiocitozu X, u kojoj se pojavljuju Langer-Hansove stanice (u njihovoj citoplazmi, elektronskim mikroskopom, određuju se karakteristična X-tijela; prema imunofenotipu to su CD1+ ćelije). Uz pomoć BAS-a moguće je potvrditi prisustvo plućne hemoragije. Proučavanje ALS-a je takođe indicirano u verifikaciji alveolarne proteinoze, koju karakteriše prisustvo vanćelijske supstance (slika 2), dobro utvrđene svetlosnom (PIR reakcija) i elektronskom mikroskopom. Kod ove bolesti BAL služi ne samo kao dijagnostička, već i kao terapijska procedura.
Rice. 1. Normalan ćelijski sastav ALS-a. Bojenje prema Romanovskom. x400.
U slučaju pneumokonioze, korištenjem BAS studije moguće je samo potvrditi izloženost agensu prašine. Specifična dijagnoza berilijumske bolesti može se provesti proučavanjem funkcionalne proliferativne aktivnosti ALS stanica kao odgovora na djelovanje soli berilijuma. Kod azbestoze u BAS-u mogu se detektovati azbestna tijela (slika 3) u obliku karakterističnih vlakana - i ekstracelularno i intracelularno. Ova tijela su azbestna vlakna na kojima su agregirani hemosiderin, feritin i glikoprotein, tako da se dobro boje prilikom izvođenja PAS reakcije i bojenja po Perlsu. Izuzetno je rijetko da se azbestna tijela nađu kod osoba koje su imale neprofesionalni kontakt sa azbestom, a koncentracija takvih čestica u BAS-u ne prelazi 0,5 u 1 ml. Pseudoazbestna tijela se mogu naći i kod ALS-a - kod pneumokonioza povezanih s izlaganjem prašini od uglja, aluminija, staklenih vlakana itd.
Kod pacijenata sa stanjima imunodeficijencije (posebno HIV infekcijom), BAL je metoda izbora za otkrivanje patogena infektivnih lezija pluća. Osetljivost BAL tečnosti u dijagnostici Pneumocistis infekcije (Sl. 4), prema nekim podacima, prelazi 95%.
Kod drugih bolesti, studija BAS-a nije visoko specifična, ali može dati dodatne informacije, koje se procjenjuju u vezi s kliničkim, radiološkim, funkcionalnim i laboratorijskim podacima.
Kod difuznog alveolarnog krvarenja (DAH), koje se javlja kod različitih bolesti, u ALS se mogu naći slobodni i fagocitirani eritrociti i siderofagi (Sl. 5). BAS je efikasna metoda za otkrivanje BAV čak iu odsustvu hemoptize, kada je dijagnoza ovog stanja izuzetno teška. BAV treba razlikovati od sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS),
kod kojih se u BAS-u pojavljuju i siderofagi.
Kao dio diferencijalne dijagnoze idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa (IFA), citološki pregled ALS-a omogućava da se isključe druge intersticijske bolesti pluća. Dakle, umjereno povećanje udjela neutrofila i eozinofila u ALS-u ne proturječi dijagnozi ELISA-e. Značajno povećanje procenta limfocita i eozinofila nije tipično za ELISA test i u tim slučajevima treba razmišljati o drugim alveolitisima (egzogeni alergijski, medicinski ili profesionalni).
Citološki pregled ALS-a služi kao osjetljiva metoda u dijagnostici egzogenog alergijskog alveolitisa (EAA). Visok procenat limfocita, prisustvo plazme i mastocita, kao i makrofaga „prašine“, u kombinaciji sa anamnestičkim i laboratorijskim podacima, omogućavaju dijagnostiku EAA. Moguća pojava eozi-
Tabela 1. Normalan ALS citogram
Ćelijski sastav ALS-a Nepušači Pušači
Citoza, broj ćelija x106/ml 0,1-0,3 >0,3
Alveolarni makrofagi, % 82-98 94
Limfociti, % 7-12 5
Neutrofili,% 1-2 0,8
Eozinofili, %<1 0,6
mastociti, %<1 <1
Rice. 2. Ekstracelularna supstanca kod ALS-a sa alveolarnom proteinozom. Bojenje prema Romanovskom. x400.
nofils ili gigantske multinuklearne ćelije (slika 6). Među limfocitima preovlađuju ćelije sa imunofenotipom C03+/C08+/C057+/C016-. Treba imati na umu da nekoliko mjeseci nakon pojave bolesti, zajedno sa T-supresorima, počinje da raste i broj T-pomagača. Dodatne metode istraživanja omogućavaju da se isključe i druge bolesti kod kojih dolazi do povećanja udjela limfocita u ALS - difuzne bolesti vezivnog tkiva, lijekovima inducirani alveolitis (LA), obliterirajući bronhiolitis s organiziranom pneumonijom (OBOP), silikoza.
Kod sarkoidoze dolazi i do povećanja udjela limfocita u BAS-u, a sarkoidozu karakterizira ko-
Rice. 4. Pneumocystis jiroveci u ALS. Bojenje prema Romanovskom. x400.
Rice. 5. Siderofagi u ALS. Perls bojenje. x100.
www.atmosphere-ph.ru
Rice. 6. EAA: povećan udio eozinofila, neutrofila, limfocita u ALS-u, multinuklearne džinovske ćelije. Bojenje prema Romanovskom. x200.
Rice. 7. “Amiodaron pluća” (LA): makrofagi sa pjenastom citoplazmom u ALS. Bojenje prema Romanovskom. x1000, uranjanje u ulje.
Rice. 8. Limfocitni tip ALS citograma. Bojenje prema Romanovskom. x1000, uranjanje u ulje.
odnos T-pomagača i T-supresora (CO4+/CD8+) je iznad 3,5 (senzitivnost ovog znaka je 55-95%, specifičnost je do 88%). Višenuklearne džinovske ćelije (vrsta ćelije stranog tela) se takođe mogu naći u ALS pacijenata sa sarkoidozom.
Rice. 9. Neutrofilni tip ALS citograma. Bojenje prema Romanovskom. x1000, uranjanje u ulje.
Sa lekovitim alveolama-
Dakle, morfološke promjene u plućima mogu biti različite, često se opaža alveolarni hemoragični sindrom ili ABOP. U citogramu ALS-a može se uočiti povećanje udjela eozinofila i neutrofila, ali najčešće kod LA opi-
Tabela 2. Primjeri upotrebe citološke analize ALS-a za diferencijalnu dijagnozu (prema OgeP M. et al., 2000.)
Indikatori citograma
ALS i njihova procjena
Klinički primjeri ALS citograma
Citoza, x104/ml 29 110 100 20 64
Makrofagi, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0
Limfociti, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2
Neutrofili, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2
Eozinofili, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2
Mastociti, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4
Plazmociti, % 0 0,2 0 0 0
Omjer CO4+/CO8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8
Bakterijska kultura - - - - -
Najvjerovatnija dijagnoza je sarkoidoza EAA LA ELISA OEP
Vjerovatnoća tačne dijagnoze*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Nije izračunato
*Izračunato pomoću matematičkog modela. Oznake: AEP - akutna eozinofilna pneumonija.
ukazuju na povećanje procenta limfocita, među kojima u pravilu preovlađuju CD8+ ćelije. Vrlo visok sadržaj neutrofila u BAS-u javlja se pri uzimanju antidepresiva nomifenzina (udio neutrofila može doseći 80%, nakon čega slijedi smanjenje i istovremeno povećanje broja limfocita). Kod amiodaron LA (“amiodaron pluća”), specifične promjene u BAS se javljaju u vidu pojave velikog broja “pjenastih” makrofaga (slika 7). Ovo je vrlo osjetljiv, ali nisko-specifičan znak: isti makrofagi se mogu naći i kod drugih bolesti (EAA, OBOP), kao i kod pacijenata koji uzimaju amiodaron u odsustvu alveolitisa (amiodaron povećava sadržaj fosfolipida, posebno u fagocitima ).
U drugim slučajevima, kada BAL ne otkriva visoko specifične znakove bilo koje bolesti, ova metoda omogućava ograničavanje diferencijalne dijagnostičke pretrage (tablice 2 i 3) na određenu grupu nozoloških jedinica s jednom ili drugom vrstom alveolitisa:
Limfocitni (povećan udio limfocita, sl. 8): sarkoidoza, preosjetljivi pneumonitis, postradijacijska pneumonija, ELISA, kronični infektivni proces u plućima, AIDS, silikoza, Sjogrenov sindrom, Crohn-indumatozna bolest, medikamentozna bolest,
Neutrofilni (povećan udio neutrofila, slika 9): skleroderma, dermatomiozitis, akutni infektivni proces u plućima, sarkoidoza u malignom toku, azbestoza, alveolitis izazvan lijekovima;
Eozinofilni (povećan udio eozinofila, slika 10): Cher-ja-Strauss angiitis, eozinofilna pneumonija, alveolitis izazvan lijekovima;
Mješovito (slika 11): tuberkuloza. histiocitoza.
Kod dijagnosticiranja raka pluća, BAL metoda ima prednost
Tabela 3. Citološki pokazatelji ALS su normalni i njihove promjene u različitim patologijama (prema OgeP M. et al., 2000.)
Alveolarni makrofagi Limfociti Neutrofili Eozinofili Plazmociti Mastociti CD4+/CD8+ odnos
Normalne vrijednosti
Nepušači 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8
85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%
Pušači 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8
90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%
Neinfektivne bolesti
Sarkoidoza T = =/T - =/T T/=/4
EAA “pjenasti” MF TT T =/T +/- TT 4/=
Medicinski “pjenasti” MF TT T T +/- TT 4/=
alveolitis
ELISA T T/TT T - T =
OBOP “pjenasti” MF T T T -/+ =/T 4
Eozinofilni T = TT +/- =/T 4
upala pluća
Alveolarni “pjenasti” MF T = = - N.d. T/=
proteinoza
Bolesti zglobova - T =/T =/T - =/T T/=/4
tjelesna tkanina
Pneumokonioza VKV (čestice) T T =/T - =/T T/=/4
Difuzni alveo- Boja =/T T =/T - N.d. =
krvarenje na Fe: +++
ARDS bojanje za Fe: + T TT T - =/T 4/=
Maligni tumori
Adenokarcinom = = = - = =
Kancerogeni limfangitis T T/= T/= -/+ T/= 4/=
Hemoblastoza T T T -/+ T 4/=
I infekcije
Bakterijski BCV (bakterije) = TT T - N.d. =
Virusni VKV T T T - N.d. T/=
Tuberkuloza BCV (mikobakterije) T = T - T =
HIV VKV T T T/= - N.d. 4
Oznake: MF - makrofagi, VKV - intracelularne inkluzije; indikator: T - povećan; TT - značajno povećan; 4 - smanjen; =/T - nije promijenjen, rjeđe povećan; T/=/4 - može se povećati, smanjiti ili ne mijenjati; T/TT - povećan, rjeđe značajno povećan; T/= - povećan, rjeđe nepromijenjen; 4/= - smanjeno, rjeđe nije promijenjeno; = - nije promijenjeno; - Ne; -/+ - rijetko; +/- javljaju; N.d. - nema podataka.
* Podaci su prikazani u apsolutnim brojevima x104ml-1.
prije pregleda sputuma radi otkrivanja tumorskih stanica, budući da materijal može biti
dobijeni iz režnja ili segmenta gdje je tumor lokaliziran. BAL to čini vjerovatnijim
dijagnosticirati periferne tumore, uključujući bronhioloalveolarni karcinom (slika 12).
Rice. 10. Eozinofilni tip ALS citograma, Char-co-Leiden kristali. Bojenje prema Romanovskom. x200.
Rice. 11. Mješoviti tip ALS citograma: povećan udio limfocita, neutrofila, eozinofila. Bojenje prema Romanovskom. x1000, uranjanje u ulje.
Rice. 13. ALS kod hroničnog bronhitisa: prisustvo cilindričnih trepljastih ćelija, neutrofila, akumulacija kokalne flore. Bojenje prema Romanovskom. x1000, uranjanje u ulje.
Rice. 14. Mycobacterium tuberculosis u ALS. Ziehl-Neelsen bojenje. x1000, uranjanje u ulje.
Rice. 15. Pseudomicelij gljive Candida albicans kod ALS-a. Bojenje prema Romanovskom. x200.
Citobakterioskopska metoda omogućava identifikaciju i semikvantitativnu procjenu sadržaja bakterija (slika 13), mikobakterija (slika 14) i gljivica (slika 15) u BAS. Ovi rezultati (bakterije se mogu razlikovati po Gramu) služe kao osnova za propisivanje odgovarajuće antibakterijske terapije do dobijanja rezultata bakteriološkog pregleda. U kazuističkom
Rice. 16. Značajno povećanje broja neutrofila kod ALS-a, brojnih protozoa kao što su amebe. Bojenje prema Romanovskom. x200.
Proučavanje BAS-a omogućava procjenu stepena aktivnosti upalnog procesa kod zaraznih bolesti i efikasnosti terapije. Nizak stepen inflamatorne aktivnosti karakteriše povećanje udjela neutrofila u BAS-u unutar 10%.
srednji - do 11-30%, visoki - više od 30%.
Upotreba histohemijskih metoda za proučavanje BAL ćelija moguća je ako je njihova održivost visoka (više od 80%).
Zaključak
Prilikom procjene promjena identificiranih u BS i BAS, treba se pridržavati određenih pravila i zapamtiti sljedeće:
Utvrđene promjene su karakteristične samo za segment koji se proučava, pa ih treba tretirati s oprezom ako proces nije difuzne prirode;
Identificirane promjene su tipične za datu tačku u vremenu;
Budući da su pluća istovremeno izložena mnogim faktorima (pušenje, zagađivači i sl.), uvijek je potrebno isključiti mogućnost utjecaja ovih faktora na razvoj plućne patologije.
Černjajev A.L., Samsonova M.V. Patološka anatomija pluća: Atlas / Ed. Chuchalina A.G. M., 2004.
Shapiro N.A. Citološka dijagnostika plućnih bolesti: Atlas boja. T. 2. M., 2005.
Baughman R.P Bronchoalveolar Lavage. St. Louis, 1992.
Costabel U. Atlas bronhoalveolarnog ispiranja. L., 1998.
Drent M. i dr. //EUR. Resp. Monografija. V 5. pon. 14. Huddersfield, 2000. str. 63.
Knjige Izdavačke kuće “ATMOSPHE”
Amelina E.L. itd. Mukoaktivna terapija /
Ed. A.G. Chuchalina, A.S. Belevsky
Monografija sažima savremene ideje o strukturi i funkcionisanju mukocilijarnog klirensa, njegovim poremećajima kod različitih respiratornih bolesti, metodama istraživanja; Razmatraju se glavne medicinske i nemedicinske metode za korekciju mukocilijarnog klirensa kod bronhopulmonalne patologije. 128 str., ilustr.
Za liječnike opće prakse, terapeute, pulmologe, studente medicine.
Ideja ispiranja bronha radi pražnjenja sadržaja pripada Klinu i Winternitzu (1915), koji su radili BAL za eksperimentalnu upalu pluća. U klinici je bronhoalveolarno ispiranje prvi put izveo Yale 1922. godine kao terapijski postupak, odnosno za liječenje trovanja fosgenom u cilju uklanjanja obilnog sekreta. Vincente Garcia je 1929. koristio od 500 ml do 2 litre tekućine za bronhiektazije, gangrenu pluća i strana tijela u respiratornom traktu. Galmay je 1958. godine koristio masivno ispiranje za postoperativnu atelektazu, aspiraciju želučanog sadržaja i prisustvo krvi u respiratornom traktu. Broom je 1960. godine izvršio ispiranje bronha kroz endotrahealnu cijev. Zatim su počeli koristiti cijevi s dvostrukim lumenom.
Godine 1961. Q.N. Myrvik et al. U eksperimentu je korišćeno ispiranje respiratornog trakta za dobijanje alveolarnih makrofaga, što se može smatrati rođenjem važne dijagnostičke metode - bronhoalveolarnog ispiranja. Po prvi put, proučavanje tekućine za ispiranje dobijene krutim bronhoskopom poduzeo je R.I. Keimowitz (1964) za određivanje imunoglobulina. T.N. Finley et al. (1967) koristili su Metra balon kateter za dobivanje sekreta i njihovo proučavanje kod pacijenata s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću. Godine 1974. H.J. Reynolds i H.H. Newball je prvi put primio tekućinu za proučavanje tokom fiberoptičke bronhoskopije izvedene u lokalnoj anesteziji.
Bronhoalveolarno ispiranje je dodatni test za određivanje prirode plućne bolesti. Bronhoalveolarno ispiranje je postupak u kojem se bronhoalveolarna regija respiratornog trakta ispere izotoničnom otopinom natrijum hlorida. Ovo je metoda dobijanja ćelija i tečnosti iz dubokih delova plućnog tkiva. Bronhoalveolarno ispiranje je neophodno i za osnovna istraživanja i za kliničke svrhe.
Posljednjih godina značajno se povećala učestalost patoloških procesa, čiji je glavni simptom sve veći nedostatak daha.
Dijagnostičko bronhoalveolarno ispiranje indicirano je za pacijente kod kojih se rendgenskim snimkom grudnog koša otkrivaju nejasne promjene na plućima, kao i difuzne promjene. Difuzne intersticijske bolesti pluća predstavljaju najveći izazov kliničarima jer je njihova etiologija često nepoznata.
Indikacije za bronhoalveolarnu lavažu su i intersticijska infiltracija (sarkoidoza, alergijski alveolitis, idiopatska fibroza, histiocitoza X, pneumokonioza, kolagenoza, karcinomatozni limfangitis) i alveolarna infiltracija (pneumonija, alveolitis proteina, alveolitis alveolaritis, alveolaritis, alveolaritis, alveolaritis bronhiolitis).
Nejasne promjene mogu biti infektivne, neinfektivne ili maligne etiologije. Čak iu slučajevima kada ispiranje nije dijagnostičko, njegovi rezultati mogu sugerirati dijagnozu, a onda će pažnja liječnika biti usmjerena na potrebne daljnje studije. Na primjer, čak i u normalnoj tekućini za ispiranje postoji velika vjerovatnoća otkrivanja različitih abnormalnosti. U budućnosti se bronhoalveolarna lavaža potencijalno koristi za utvrđivanje stepena aktivnosti bolesti, za određivanje prognoze i neophodne terapije.
Svake godine se bronhoalveolarna lavaža sve više koristi u liječenju različitih plućnih bolesti, kao što su cistofibroza, alveolarna mikrolitijaza, alveolarna proteinoza, lipoidna pneumonija.
Nakon pregleda svih bronhija, bronhoskop se ubacuje u segmentni ili subsegmentni bronh. Ako je proces lokaliziran, tada se ispiru odgovarajući segmenti; za difuzne bolesti, tekućina se ubrizgava u bronhije srednjeg režnja ili lingularnih segmenata. Ukupan broj ćelija dobijenih ispiranjem ovih sekcija veći je nego ispiranjem donjeg režnja.
Postupak se izvodi na sljedeći način. Bronhoskop se dovodi do ušća subsegmentnog bronha. Kao tečnost za ispiranje koristi se sterilni izotonični rastvor natrijum hlorida zagrejan na temperaturu od 36-37°C. Tečnost se ugrađuje kroz kratki kateter koji se ubacuje kroz biopsijski kanal bronhoskopa i odmah aspirira u silikoniziranu posudu. Ne preporučuje se upotreba obične staklene čaše, jer se alveolarni makrofagi lijepe za njene zidove.
Obično se više puta daje 20-60 ml tečnosti, ukupno 100-300 ml. Volumen rezultirajućeg ispiranja iznosi 70-80% zapremine ubrizganog fiziološkog rastvora. Dobivena bronhoalveolarna lavaža se odmah šalje u laboratoriju, gdje se centrifugira na 1500 o/min 10 minuta. Od sedimenta se pripremaju razmazi, koji se nakon sušenja fiksiraju metil alkoholom ili Nikiforovljevom smjesom, a zatim boje prema Romanovskom. U svjetlosnom mikroskopu koji koristi uljnu tehnologiju, izbroji se najmanje 500-600 stanica, diferencirajući alveolarne makrofage, limfocite, neutrofile, eozinofile i druge stanice.
Bronhoalveolarno ispiranje uzeto sa mjesta destrukcije nije pogodno za proučavanje patogenetskih mehanizama bolesti, jer sadrži ćelijski detritus, veliki broj neutrofila, intracelularne enzime i druge elemente propadanja tkiva. Stoga je za proučavanje ćelijskog sastava ALS-a potrebno uzeti briseve iz plućnih segmenata koji se nalaze u blizini destrukcije.
BAS koji sadrži više od 5% bronhijalnog epitela i/ili 0,05 x 10 ćelija po 1 ml nije analiziran, jer prema studijama W. Eschenbacher et al. (1992), ovi pokazatelji su tipični za ispiranje dobijeno iz bronha, a ne iz bronhoalveolarnog prostora.
Bronhoalveolarno ispiranje je jednostavan, neinvazivan i dobro podnošljiv test. Postoji samo jedan novinski izvještaj o pacijentu koji je preminuo zbog akutnog plućnog edema i septičkog šoka uslijed bronhoalveolarnog ispiranja. Autori pretpostavljaju da je brzo pogoršanje stanja ovog pacijenta uzrokovano masivnim oslobađanjem upalnih medijatora, što rezultira plućnim edemom i zatajenjem više organa.
Većina izvještaja o komplikacijama bronhoalveolarnog ispiranja odnosi se na komplikacije tokom bronhoskopije ili zavise od volumena i temperature primijenjene tekućine. Komplikacije povezane s BAL-om uključuju kašalj tokom procedure i prolaznu temperaturu nekoliko sati nakon pregleda. Ukupna stopa komplikacija bronhoalveolarnog ispiranja ne prelazi 3%, povećava se na 7% kada se radi transbronhijalna biopsija i dostiže 13% u slučajevima kada se radi otvorena biopsija pluća.
Bronhoalveolarna dijagnostička lavaža je istraživačka metoda koja omogućava ekstrakciju ćelijskih elemenata, proteina i drugih supstanci sa površine najmanjih bronha i alveola punjenjem podsegmenta pluća izotoničnom otopinom nakon čega slijedi aspiracija. Dijagnostičko subsegmentalno bronhoalveolarno ispiranje obično se izvodi tokom bronhofibroskopije u lokalnoj anesteziji nakon što se bronhofibroskop prinese ustima subsegmentnog bronha. Kroz kanal bronhofiberskopa u subsegmentalni bronh se ukapa 50-60 ml izotonične otopine. Tečnost koja dolazi iz lumena bronha, a to je bronho-alveolarna lavaža, aspirira se kroz kanal bronhofiberskopa u plastičnu čašicu. Instilacija i aspiracija se ponavljaju 2-3 puta. U aspiriranoj tečnosti, očišćenoj od sluzi filtriranjem kroz gazu, proučava se ćelijski i proteinski sastav i funkcionalna aktivnost alveolarnih makrofaga. Za proučavanje ćelijskog sastava, bronhoalveolarna lavaža se centrifugira. Razmazi se pripremaju iz sedimenta i boje se hematoksilin-eozinom ili po Romanovskom. Dijagnostičko bronhoalveolarno ispiranje češće se koristi za određivanje aktivnosti diseminiranih procesa u plućima. Znak visoke aktivnosti idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa je značajno povećanje broja neutrofila u bronhoalveolarnom lavažu, a kod sarkoidoze i egzogenog alergijskog alveolitisa - povećanje broja limfocita.
BRONHALVEOLARNO MEDICINSKO ISPIRANJE
Metoda liječenja plućnih bolesti zasnovana na endobronhijalnoj primjeni velike količine izotonične otopine i ispiranju ugrušaka sluzi, proteina i drugog sadržaja malih bronhija i alveola. Terapijsko bronhoalveolarno ispiranje može se izvesti putem bronhoskopa ili endotrahealne cijevi s dvostrukim lumenom. Postupak se obično izvodi pod anestezijom. Umjetna ventilacija pluća provodi se metodom injekcije. Izotonična otopina se uzastopno ukapa u svaki lobarni ili segmentni bronh kroz kontrolirani kateter i odmah aspirira zajedno sa ispranim viskoznim sekretom i ugrušcima sluzi. Bronhoskopska tehnika se češće koristi kod pacijenata sa bronhijalnom astmom u statusu asthmaticus. Za pranje bronha koristi se 500-1500 ml izotonične otopine. Obično je moguće aspirirati oko 1/3 - 1/2 ubrizgane zapremine tečnosti. Indikacije za terapijsko bronhoalveolarno ispiranje u bolesnika s bronhijalnom astmom rijetko se javljaju, jer kompleks drugih terapijskih mjera obično pomaže u ublažavanju astmatičnog statusa.
Terapijsko bronhoalveolarno ispiranje kroz dvolumensku endotrahealnu cijev izvodi se uz jednoplućnu umjetnu ventilaciju. U lumen endotrahealne cijevi u glavni bronh se uvodi kateter, kroz koji se vrši instilacija i aspiracija izotonične otopine. 1000-1500 ml rastvora se ubrizgava u pluća odjednom, a 90-95% zapremine ubrizgane tečnosti se aspirira nazad. Postupak se ponavlja nekoliko puta. Ukupna zapremina ubrizgane tečnosti varira od 3-5 do 40 litara. Potpuna bronhoalveolarna lavaža kroz endotrahealnu cijev sa dvostrukim lumenom je najefikasniji tretman za idiopatsku alveolarnu proteinozu.
Imenik u pulmologiji / Ed. N. V. Putova, G. B. Fedoseeva, A. G. Khomenko. - L.: Medicina
