Co je hemolytická anémie spojená s nedostatkem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDH)?
Hemolytická anémie spojená s nedostatkem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDH).- dědičná hemolytická anémie spojená s nedostatkem enzymové aktivity.Na rozdíl od mikrosférocytózy se vyznačuje normálním tvarem erytrocytů se sklonem k makroplanocytóze, normální nebo zvýšenou osmotickou rezistencí erytrocytů, recesivním typem dědičnosti a bez vlivu splenektomie.
Co způsobuje hemolytickou anémii spojenou s nedostatkem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDH)?
Podle WHO je na světě asi 100 milionů lidí s nedostatkem aktivity G-6-FDG. Nejčastěji se tato anomálie vyskytuje v zemích pobřeží Středozemního moře (Itálie, Řecko), v některých zemích Latinské Ameriky a Afriky. V SNS je nedostatek G-6-FDG nejčastější mezi obyvateli Ázerbájdžánu. Kromě toho byl přenos patologického genu popsán u Tádžiků, Gruzínců a Rusů. U dětí s nedostatkem G-6-FDG se může vyvinout favismus. Deficit G-6-FDG se dědí recesivním způsobem vázaným na pohlaví, a proto jsou klinické projevy této patologie pozorovány převážně u mužů. Při nízké aktivitě G-6-FDG v erytrocytech jsou narušeny procesy redukce nikotinamid dinukleotid fosfátu (NADP) a přeměna oxidovaného glutathionu na redukovaný glutathion, který chrání erytrocyt před destruktivními účinky potenciálních hemolytických látek (fenylhydrazin, některé léky , luštěniny atd.). Hemolýza probíhá převážně intravaskulárně. Kůže a vnitřní orgány ikterický. Dochází ke zvětšení a překrvení jater a sleziny, střednímu zvětšení a otoku ledvin. Mikroskopicky v ledvinové tubuly jsou detekovány odlitky obsahující hemoglobin. V játrech a slezině je pozorována makrofágová reakce s přítomností hemosiderinu v makrofázích.
Patogeneze (co se stane?) během hemolytické anémie spojené s nedostatkem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDH)
V jádru patogeneze nesferocytární hemolytická anémie je způsobena nedostatečnou aktivitou některých erytrocytárních enzymů, v důsledku čehož se erytrocyty stávají citlivými na účinky různých látek rostlinného původu, léky.
Příznaky hemolytické anémie spojené s nedostatkem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDH)
Deficit G6FDG se obvykle klinicky neprojevuje bez expozice různým hemolytickým činidlům. Hemolytickou krizi mohou vyvolat antimalarika, sulfonamidy, analgetika, některá chemoterapeutika (furadonin, PAS), vitamin K a rostlinné produkty (luštěniny, luštěniny). Závažnost hemolytického procesu závisí na stupni deficitu G-6-FDG a na dávce užívaného léku. Hemolýza nenastává okamžitě, ale 2 až 3 dny po užití léků. V těžkých případech se pacienti vyvinou teplo silná slabost, bolesti břicha a zad, silné zvracení. Dochází k silné dušnosti, bušení srdce a často k rozvoji kolaptoidního stavu. Charakteristický příznak je uvolňování tmavé moči, někdy černé barvy, které je spojeno s intravaskulárním rozpadem červených krvinek a uvolňováním hemosiderinu do moči. V některých případech v důsledku zablokování renálních tubulů produkty rozpadu hemoglobinu a prudkého poklesu glomerulární filtrace může dojít k rozvoji akutní selhání ledvin. Objektivní vyšetření odhalí ikterické zbarvení. kůže a sliznice, zvětšená slezina, méně často játra. Po týdnu se hemolýza zastaví, bez ohledu na to, zda lék pokračuje nebo ne.
Diagnóza hemolytické anémie spojené s nedostatkem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDH)
Během prvních dvou dnů hemolytické krize se u pacientů rozvine těžká normochromní anémie s poklesem hemoglobinu na 30 g/l a méně. Je zaznamenána vysoká retikulocytóza a přítomnost normocytů v krvi. Zvláštností erytrocytů je přítomnost Heinzových tělísek, která jsou denaturovaným hemoglobinem a jsou odhalena supravitálním barvením. Osmotická rezistence erytrocytů je normální nebo zvýšená. Na straně bílé krve během krize je zaznamenána leukocytóza s posunem doleva k myelocytům a mladším formám. V kostní dřeně je pozorována hyperplazie erytroidního zárodku a fenomén erytrofagocytózy. Diagnóza akutní hemolytická anémie spojená s deficitem G-6-FDG, je diagnostikována na základě typického klinického a hematologického obrazu akutní intravaskulární hemolýzy, vztahu onemocnění k medikaci a dat laboratorní výzkum, odhalující pokles aktivity G-6-FDG v erytrocytech pacientů a někdy i jejich příbuzných. Při diagnostice je nutné vzít v úvahu geografické rozložení deficitu G-6-FDG.
Léčba hemolytické anémie spojené s nedostatkem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDG)
Hlavní léčebná metoda akutní hemolytické anémie při výrazném poklesu obsahu hemoglobinu se podávají opakované transfuze čerstvě citrátové jednoskupinové krve 250 - 500 ml 1 - 2x týdně nitrožilní infuze velké množství fyziologického roztoku nebo 5% roztoku glukózy. Morfin, prednisolon a promedol se používají jako léky proti šoku. Cévní léky zahrnují cordiamin a kafr. Pokud dojde k akutnímu selhání ledvin, provede se obvyklá sada terapeutických opatření, pokud nedojde k žádnému účinku, je indikována hemodialýza. U mírných hemolytických krizí je erevit předepisován intramuskulárně jako antioxidační léčivo, 2 ml 2krát denně.
Prevence hemolytické anémie spojené s nedostatkem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDG)
Prevence hemolytických krizí spočívá v pečlivém sběru anamnézy před předepsáním léků, které mohou vyvolat hemolytickou krizi v důsledku nedostatku G-6-FDG. Pokud je nutné použít tyto léky u osob s deficitem G-6-FDG, doporučuje se použít prostředky k obnovení glutathionu. K tomuto účelu se používá xylitol denní dávka 30 g v kombinaci s riboflavinem v dávce 0,03 g na 1 - 2 měsíce. Prognóza je nepříznivá s rozvojem anurie a renálního selhání. U fulminantních forem onemocnění nastává smrt v důsledku šoku nebo akutní anoxie.
Které lékaře byste měli kontaktovat, pokud máte hemolytickou anémii spojenou s nedostatkem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDH)?
hematolog
Akce a speciální nabídky
Lékařské novinky
14.11.2019
Odborníci se shodují, že je nutné k problémům přitáhnout pozornost veřejnosti kardiovaskulární choroby. Některé jsou vzácné, progresivní a obtížně diagnostikovatelné. Patří mezi ně například transtyretinová amyloidní kardiomyopatie
14.10.2019
Ve dnech 12., 13. a 14. října Rusko pořádá rozsáhlou společenskou akci pro bezplatné testování srážlivosti krve – „INR Day“. Propagace je věnována Světový den bojovat proti trombóze. 04/05/2019
Výskyt černého kašle v Ruské federaci v roce 2018 (ve srovnání s rokem 2017) vzrostl téměř 2krát 1, a to i u dětí do 14 let. Celkový počet hlášených případů černého kašle za leden-prosinec vzrostl z 5 415 případů v roce 2017 na 10 421 případů za stejné období v roce 2018. Výskyt černého kašle od roku 2008 neustále roste...
Lékařské články
Téměř 5 % ze všech zhoubné nádory tvoří sarkomy. Jsou vysoce agresivní, rychle se šíří hematogenně a jsou náchylné k relapsu po léčbě. Některé sarkomy se vyvíjejí roky, aniž by vykazovaly jakékoli známky...
Viry se nejen vznášejí ve vzduchu, ale mohou také dopadat na zábradlí, sedačky a další povrchy, přičemž zůstávají aktivní. Při cestování nebo na veřejných místech je proto vhodné nejen vyloučit komunikaci s ostatními lidmi, ale také se vyhnout...
Vrátit se dobré vidění a navždy se rozloučit s brýlemi kontaktní čočky- sen mnoha lidí. Nyní se může rychle a bezpečně proměnit ve skutečnost. Nové příležitosti laserová korekce vidění se otevírá zcela bezkontaktní technikou Femto-LASIK.
Kosmetika určená k péči o naši pokožku a vlasy nemusí být ve skutečnosti tak bezpečná, jak si myslíme
Etiologie a incidence deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD).. Deficit glukóza-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) (MIM #305900), dědičný sklon k hemolýze, je X-vázaná porucha antioxidační homeostázy způsobená mutacemi v genu G6PD. V oblastech, kde je malárie endemická, má deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) prevalenci 5–25 %; v neendemických oblastech je prevalence nižší než 0,5 %.
Stejně jako srpkovitá anémie má (G6PD) v některých oblastech vysoký výskyt, protože u heterozygotních přenašečů vyvolává zvýšenou odolnost vůči malárii, čímž jim poskytuje selektivní výhodu.
Patogeneze deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD).
Glukóza-6-fosfát dehydrogenáza(G6PD) je prvním enzymem v hexózamonofosfátovém zkratu, metabolické dráze kritické pro syntézu NADP. NADP je nezbytný pro redukci oxidovaného glutathionu. V červených krvinkách se redukovaný glutathion používá k detoxikaci oxidantů vznikajících při interakci hemoglobinu a kyslíku vnější faktory jako jsou léky, infekce nebo metabolická acidóza.
Nejčastěji (G6PD) vzniká v důsledku mutací v genu G6PD vázaného na X, které snižují buď katalytickou aktivitu nebo stabilitu enzymu, nebo obojí. Když je aktivita glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) dostatečně nízká, nedostatek NADP má za následek nedostatečné snížení oxidovaného glutathionu během oxidačního stresu. To způsobuje oxidaci a akumulaci intracelulárních proteinů (Heinzových tělísek) a tvorbu tuhých červených krvinek, které snadno podléhají hemolýze.
Nejběžnější alely G6PD, což vede k nestabilitě bílkovin, příčina předčasné stárnutíčervené krvinky Protože červené krvinky nemají jádro, nová glukóza-6-fosfátdehydrogenáza (G6PD) mRNA není syntetizována; proto červené krvinky nejsou schopny nahradit glukózo-6-fosfátdehydrogenázu (G6PD), protože je degradována. Následně vlivem oxidačních činidel hemolýza začíná u starších červených krvinek a postupně postihuje mladší červené krvinky v závislosti na stupni oxidačního stresu.
Fenotyp a vývoj deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD).
Protože X-vázané onemocnění nedostatek glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) postihuje převážně a nejzávažněji muže. Vzácné ženy s klinickými příznaky mají zkreslení inaktivace X-chromozomu, kdy X chromozom nesoucí alelu s deficitem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) je aktivní v prekurzorech červených krvinek.
Kromě pohlaví závisí závažnost (G6PD) na specifické mutaci genu G6PD. V obecný obrys mutace často vyskytující se ve středomořské pánvi (G6PD B nebo Středomoří) vedou k dalším těžké formy než africké (G6PD A-varianty). V erytrocytech pacientů se středomořskými variantami klesá aktivita glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) na nedostatečné úrovně během 5-10 dnů po jejich objevení v krevním řečišti, zatímco v erytrocytech pacientů s glukózo-6-fosfátdehydrogenázou (G6PD) A variant, aktivita GbFd klesá na nedostatečné úrovně až po 50-60 dnech.
Proto, pacientů se závažnými formami deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) středomořského typu je většina červených krvinek náchylná k hemolýze a u pacientů s variantami glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) A- pouze 20–30 % .
Nejčastěji (G6PD) je detekována buď jako novorozenecká žloutenka nebo akutní hemolytická anémie. K maximu výskytu novorozenecké žloutenky dochází během 2-3 dne života. Závažnost žloutenky se pohybuje od preklinické po kernikterus; přidružená anémie je zřídka závažná.
Epizody akutní hemolytická anémie obvykle začínají během oxidačního stresu a končí po hemolýze červených krvinek s deficitem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD); proto je závažnost anémie spojené s akutními hemolytickými krizemi přímo úměrná stupni deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) a závažnosti oxidačního stresu.
Nejběžnější spouštěče mechanismy- virové a bakteriální infekce, ale mnoho léků a toxinů může také vést k hemolýze. Název nemoci, „favismus“, pochází z hemolýzy způsobené konzumací fazolí Vicia fava pacienty s těžkými formami nedostatku glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD), jako je Středomoří; fazole obsahují b-glykosidy, přirozeně se vyskytující oxidanty.
Kromě novorozeneckého žloutenka a akutní hemolytická anémie nedostatek glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) někdy způsobuje vrozenou nebo chronickou nesferocytární hemolytickou anémii. Pacienti s chronickou nesferocytární hemolytickou anémií mají obvykle závažný nedostatek glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD), který způsobuje chronická anémie a zvýšená náchylnost k infekcím. K predispozici k infekci dochází, protože přísun NADP do granulocytů je nedostatečný k podpoře oxidační reakce nutné ke zničení fagocytovaných bakterií.
Zvláštnosti fenotypové projevy deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD).:
Věk nástupu: novorozenecký
Hemolytická anémie
Novorozenecká žloutenka
Léčba deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD).
Deficit glukóza-6-fosfátdehydrogenázy(G6PD) by měla být podezřelá u pacientů afrického, středomořského nebo asijského původu, kteří mají akutní hemolytickou epizodu nebo neonatální žloutenku. Deficit glukóza-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) je diagnostikován měřením aktivity glukóza-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) v červených krvinkách; tato aktivita by měla být měřena pouze v případě, že pacient neprodělal krevní transfuze nebo akutní hemolýzu (protože nedostatek glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) se zpočátku vyvíjí u starších červených krvinek, je preferováno měření aktivity glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD) v mladých červených krvinkách během nebo bezprostředně po hemolytické epizodě, často dává falešně negativní výsledek).
Klíč k pomoci s nedostatek glukózo-6-fosfátdehydrogenázy(G6PD) - prevence hemolýzy rychlé ošetření infekce a vyhýbání se lékům s oxidačním účinkem (např. sulfonamidy, sulfony, nitrofurany) a toxinům (např. naftalen). Ačkoli většina pacientů nevyžaduje léčbu během hemolytické epizody lékařský zásah v případech těžké anémie a hemolýzy může být nutná transfuze červených krvinek a intenzivní sledování. Pacienti s novorozeneckou žloutenkou dobře reagují na stejnou terapii jako u novorozenecké žloutenky jiného původu (rehydratace, světelná terapie a výměnné transfuze).
Rizika dědičného deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD).
Všichni chlapci jsou od matky, která je nositelkou mutace v genu G6PD, mají 50% šanci, že budou postiženy, a všechny dcery mají 50% šanci, že budou přenašečkami. Všechny dcery postiženého otce budou přenašečkami, ale synové budou zdraví, protože postižený otec nepředává chromozom X svým synům. Riziko, že přenašečky budou mít klinické výrazné příznaky, nízká, protože dostatečné vychýlení v inaktivaci chromozomu X je relativně vzácné.
Příklad nedostatku glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD).. L.M., dříve zdravý 5letý chlapec, byl přijat do pohotovostní oddělení s horečkou, bledostí, tachykardií, dušností, letargií; jeho klinické vyšetření bylo jinak nevýrazné. Ráno při příjmu byl zdravý, ale během dne se u něj objevily bolesti břicha, bolest hlavy, tělesná teplota se zvýšila; Večer začala dušnost a letargie. Neužíval žádné léky ani známé toxiny a výsledky toxikologie moči byly negativní. Výsledky ostatních laboratorní testy ukázaly enormní intravaskulární hemolýzu a hemoglobinurii.
Po resuscitaci bylo dítě převezeno do oddělení; hemolýza odezněla bez dalšího zásahu. Etnicita pacienta je řecká; jeho rodiče nevěděli o rodinné anamnéze hemolýzy, ačkoli jeho matka měla několik vzdálených příbuzných v Evropě s „problémy s krví“. Dalším výslechem bylo zjištěno, že dítě ráno před nemocí snědlo na zahradě fazole fava, zatímco matka pracovala na dvoře.
(+38 044) 206-20-00
Pokud jste dříve provedli nějaký výzkum, Nezapomeňte vzít jejich výsledky na konzultaci s lékařem. Pokud studie nebyly provedeny, uděláme vše potřebné na naší klinice nebo s našimi kolegy na jiných klinikách.
Vy? Ke svému celkovému zdraví je nutné přistupovat velmi opatrně. Lidé nevěnují dostatečnou pozornost příznaky nemocí a neuvědomují si, že tato onemocnění mohou být život ohrožující. Existuje mnoho nemocí, které se v našem těle nejprve neprojeví, ale nakonec se ukáže, že na jejich léčbu je bohužel pozdě. Každá nemoc má své specifické příznaky, charakteristické vnější projevy- tzv příznaky onemocnění. Identifikace příznaků je prvním krokem v diagnostice onemocnění obecně. Chcete-li to provést, stačí to udělat několikrát ročně. nechat se vyšetřit lékařem nejen zabránit hrozná nemoc, ale také podporu zdravou mysl v těle a organismu jako celku.
Pokud se chcete na něco zeptat lékaře, využijte sekci online konzultace, třeba tam najdete odpovědi na své otázky a přečtete si tipy na péči o sebe. Pokud vás zajímají recenze o klinikách a lékařích, zkuste v sekci najít potřebné informace. Zaregistrujte se také na lékařském portálu Eurolaboratoř abyste zůstali v obraze poslední zprávy a aktualizace informací na webu, které vám budou automaticky zasílány e-mailem.
Další onemocnění ze skupiny Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy imunitního mechanismu:
| Anémie z nedostatku B12 |
| Anémie způsobená poruchou syntézy a využití porfyrinů |
| Anémie způsobená porušením struktury globinových řetězců |
| Anémie charakterizovaná přenosem patologicky nestabilních hemoglobinů |
| Fanconiho anémie |
| Anémie spojená s otravou olovem |
| Aplastická anémie |
| Autoimunitní hemolytická anémie |
| Autoimunitní hemolytická anémie |
| Autoimunitní hemolytická anémie s neúplnými tepelnými aglutininy |
| Autoimunitní hemolytická anémie s kompletními studenými aglutininy |
| Autoimunitní hemolytická anémie s teplými hemolyziny |
| Nemoci těžkého řetězce |
| Werlhofova nemoc |
| von Willebrandova choroba |
| Di Guglielmova nemoc |
| Vánoční nemoc |
| Marchiafava-Miceli nemoc |
| Randu-Oslerova nemoc |
| Nemoc těžkého řetězce alfa |
| Gama onemocnění těžkého řetězce |
| Henoch-Schönleinova nemoc |
| Extramedulární léze |
| Vlasatobuněčná leukémie |
| Hemoblastózy |
| Hemolyticko-uremický syndrom |
| Hemolyticko-uremický syndrom |
| Hemolytická anémie spojená s nedostatkem vitaminu E |
| Hemolytická nemoc plodu a novorozence |
| Hemolytická anémie spojená s mechanickým poškozením červených krvinek |
| Hemoragické onemocnění novorozence |
| Maligní histiocytóza |
| Histologická klasifikace lymfogranulomatózy |
| syndrom DIC |
| Nedostatek faktorů závislých na vitaminu K |
| Nedostatek faktoru I |
| Nedostatek faktoru II |
| Nedostatek faktoru V |
| Nedostatek faktoru VII |
| Nedostatek faktoru XI |
| Nedostatek faktoru XII |
| Nedostatek faktoru XIII |
| Anémie z nedostatku železa |
| Vzorce progrese nádoru |
| Imunitní hemolytické anémie |
| Štěnice původ hemoblastóz |
| Leukopenie a agranulocytóza |
| Lymfosarkom |
| Lymfocytom kůže (Césaryho nemoc) |
| Lymfocytom lymfatické uzliny |
| Lymfocytom sleziny |
| Nemoc z ozáření |
| Březnová hemoglobinurie |
| Mastocytóza (leukémie ze žírných buněk) |
| Megakaryoblastická leukémie |
| Mechanismus inhibice normální hematopoézy u hemoblastóz |
| Obstrukční žloutenka |
| Myeloidní sarkom (chlorom, granulocytární sarkom) |
| myelom |
| Myelofibróza |
| Poruchy koagulační hemostázy |
| Dědičná a-fi-lipoproteinémie |
| Dědičná koproporfyrie |
| Dědičná megaloblastická anémie u Lesch-Nyanova syndromu |
| Dědičná hemolytická anémie způsobená poruchou aktivity enzymů erytrocytů |
| Dědičný nedostatek aktivity lecitin-cholesterol acyltransferázy |
| Dědičný nedostatek faktoru X |
| Dědičná mikrosférocytóza |
| Dědičná pyropoikilocytóza |
| Dědičná stomatocytóza |
| Dědičná sférocytóza (Minkowski-Choffardova choroba) |
| Dědičná eliptocytóza |
| Dědičná eliptocytóza |
| Akutní intermitentní porfyrie |
| Akutní posthemoragická anémie |
| Akutní lymfoblastická leukémie |
| Akutní lymfoblastická leukémie |
| Akutní lymfoblastická leukémie |
| Akutní leukémie nízkého stupně |
| Akutní megakaryoblastická leukémie |
| Akutní myeloidní leukémie (akutní nelymfoblastická leukémie, akutní myeloidní leukémie) |
| Akutní monoblastická leukémie |
Nedostatek aktivity glukóza-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PD). je nejčastější dědičná abnormalita červených krvinek vedoucí k hemolytickým krizím spojeným s užíváním řady léků. Mimo krize většina pacientů zažívá stav úplné kompenzace, ačkoli někteří jedinci mají trvalou hemolytickou anémii.
První popis deficitu aktivity G6PD byl proveden v roce 1956 u jedinců užívajících antimalarikum primaquin pro profylaktické účely. Bez ohledu na tyto studie byl v roce 1957 objeven nedostatek G-6-PD v červených krvinkách pacienta, který pravidelně prožíval hemolytické krize, aniž by užíval jakékoli léky.
V současné době bylo popsáno více než 250 různých mutantních forem G-6-PD. Liší se od sebe elektroforetickou pohyblivostí enzymu, jeho afinitou k substrátům - glukózo-6-fosfátu aátu (NADph) Důsledkem snížené afinity je nedostatečná aktivita enzymu za podmínek, kdy je koncentrace substrátů striktně vázána omezena rychlostí jejich tvorby v předchozích reakcích. Nedostatek aktivity neznamená ve většině případů ztrátu enzymu jako takového, i když k takovým případům může dojít. Nejčastěji je absence nebo snížení aktivity enzymu důsledkem toho, že ji pacient má v patologicky neaktivní formě.
Strukturní gen a genový regulátor, které určují syntézu G-6-PD, jsou umístěny na X chromozomu, proto je dědičnost deficitu aktivity tohoto enzymu v erytrocytech vždy spojena s X chromozomem.
Existují dvě hlavní mutantní formy, ve kterých substituce aminokyselin nezahrnují aktivní místa, a proto jsou obě tyto běžné mutace normální. Liší se od sebe elektroforetickou pohyblivostí, ale jejich afinita k substrátu je stejná. Podle moderní nomenklatury se jedna z těchto forem, běžná v Evropě, nazývá forma BB a druhá, pozorovaná v Africe, se nazývá forma A. V současné době byly popsány další mutantní formy, které se od sebe také neliší v kinematické parametry, ale mají různou elektroforetickou pohyblivost.
Vazba enzymu na pohlaví má za následek významnou převahu mužů mezi jedinci s klinickými projevy patologie. Je pozorován u homozygotních mužů, kteří dědí tuto patologii od matky s jejím X chromozomem, u homozygotních žen (které zdědily onemocnění od obou rodičů) a u některých heterozygotních žen, které zdědily onemocnění od jednoho z rodičů s výrazným mutantním fenotypem.
Nejčastěji se nedostatek aktivity G-6-PD vyskytuje v evropských zemích na pobřeží. Středozemní moře, Řecku, Itálii a také v některých zemích Latinské Ameriky, Afriky atd.
Je možné, že extrémně vysoká akumulace abnormálního genu v řadě osad je usnadněn přežívajícím zvykem příbuzenských sňatků, což vede k hromadění homozygotních žen v populaci, které dávají závažné klinické projevy onemocnění častěji než heterozygotní přenašečky, a zvyšují pravděpodobnost narození homozygotních mužů, jakož i rozšířená prevalence tropické malárie v těchto místech v minulosti.
Etiologie a patogeneze
První fází účinku léku je jeho přeměna v těle, jeho přechod na aktivní formu, která může způsobit změny ve struktuře membrány erytrocytů. Aktivní forma léku interaguje s oxyhemoglobinem. To produkuje určité množství peroxidu vodíku.
Redukovaný glutathion pomocí peroxidázového systému neutralizuje během reakce určitou část peroxidu, redukovaný glutathion se oxiduje.
U zdravých lidí Akutní hemolytická krize se rozvine při podání významného množství léčiva (toxická dávka). Krize může nastat, když systémy redukce glutathionu nejsou schopny vyrovnat se s přebytkem vzniklých komplexů a oxidovaného glutathionu. Při nedostatku aktivity glukózo-6-fosfátdehydrogenázy a zhoršené redukci NADP je i přes normální aktivitu glutathionreduktázy narušena její redukce, protože neexistuje normální zdroj vodíku. Redukovaný glutathion nemůže odolat oxidačním účinkům konvenčního terapeutické dávky léky. To vede k oxidaci hemoglobinu, ztrátě hemu z molekuly hemoglobinu a vysrážení globinových řetězců. Slezina uvolňuje červené krvinky z Heinzových těl. V tomto případě dochází ke ztrátě části povrchu červených krvinek, což vede k jejich smrti.
Stále existuje mnoho nejasností ohledně patogeneze hemolytické anémie spojené s konzumací fazolí faba. Primaquinní anémie (favismus) se vyvíjí pouze u některých jedinců s deficitem aktivity G-6-PD. Je pravděpodobné, že pro vznik této anémie je nutná kombinace dvou enzymatických defektů. Je možné, že u některých lidí mluvíme o nedostatečné neutralizaci toxické látky obsažené ve fazolích nebo o tvorbě nějakého metabolitu, který způsobuje poruchy v sulfhydrylových skupinách erytrocytů. U zdravých jedinců užívání malého množství fazolí faba nezpůsobuje těžkou hemolytickou anémii, protože v přítomnosti sníženého glutathionu jsou červené krvinky schopny působit proti toxickému účinku metabolitu. Zdá se, že dědičnost tohoto nedostatku je autozomálně dominantní. Když se neobvyklá přeměna toxické látky obsažené v bobech faba v těle spojí s nedostatkem aktivity G-6-PD, objeví se klinické příznaky primaquinní anémie.
Klinické projevy
Odborníci WHO rozdělují varianty G6PD do čtyř tříd podle klinických projevů u homozygotních pacientů a úrovně aktivity v erytrocytech.
První stupeň- varianty, které jsou doprovázeny chronickou hemolytickou anémií.
Druhá třída- varianty s hladinou aktivity G-6-PD v erytrocytech 0-10 % normy, jejichž přenos určuje nepřítomnost hemolytické anémie mimo krize a krize spojené s užíváním léků nebo konzumací fazolí faba.
Třetí třída- varianty s hladinou aktivity v erytrocytech 10-60% normy, u kterých lze pozorovat mírné klinické projevy spojené s užíváním léků.
Čtvrtý ročník- varianty s normální nebo blízko normální úrovni aktivity, které nejsou doprovázeny klinickou patologií.
Při narození dítěte je pozorována hemolytická anémie, která patří do první i druhé třídy deficitu G-6-PD.
Úroveň aktivity G-6PD v erytrocytech ne vždy koreluje se závažností klinické projevy. U mnoha prvotřídních možností je stanovena 20-30% úroveň enzymové aktivity. Na druhou stranu při nulové úrovni aktivity někteří pacienti nepociťují žádné klinické příznaky. To je způsobeno zaprvé vlastnostmi lutantových enzymů a zadruhé, s největší pravděpodobností, rychlostí neutralizace léků cytochromovým aparátem jater pacienta.
Deficit aktivity G-6-PD nejčastěji nevyvolává klinické projevy bez zvláštní provokace hemolytické krize. Ve většině případů začíná hemolytická krize po užití sulfonamidových léků (norsulfazol, streptocid, sulfadimethoxin, sulfacyl sodný, etazol, biseptol), antimalarika (primachin, chinin, chinin), nitrofuranových léků (furazolidon, furadonin, furagin, 5-NOK, nevigramon ), přípravky kyseliny isonikotinové (tubazid, ftivazid), PAS-sodík, stejně jako nitroglycerin.
Z antimalarických léků lze v případě nedostatku aktivity G-6-PD předepsat delagil a ze sulfonamidových léků ftalazol. K léčbě nedostatku aktivity G-6-PD lze v malých dávkách použít řadu léků, které způsobují hemolytické krize ve velkých dávkách. Tyto zahrnují kyselina acetylsalicylová, amidopyrin, fenacytin, chloramfenikol, streptomycin, antidiabetická sulfonamidová léčiva.
Všechny léky, které mohou způsobit hemolytické krize, katalyzují oxidativní denaturaci hemoglobinu molekulárním kyslíkem.
Klinické projevy onemocnění se mohou objevit druhý nebo třetí den od začátku užívání léků. Zpočátku se objevuje mírné zažloutnutí skléry a tmavá moč. Pokud během tohoto období přestanete užívat lék, těžká hemolytická krize se nevyvine. Pokud léčba pokračuje, může 4.-5. den nastat hemolytická krize s uvolňováním černé nebo někdy hnědé moči, což je spojeno s intravaskulárním rozpadem červených krvinek. Obsah hemoglobinu se může snížit o 2-3%.
V těžkých případech onemocnění stoupá tělesná teplota, objevuje se prudká bolest hlavy, končetin, zvracení, někdy i průjem. Objevuje se a snižuje se dušnost arteriální tlak. Často je zvětšená slezina, někdy jsou zvětšena játra.
Ve vzácných případech se může vyvinout selhání ledvin v důsledku prudký pokles renální filtrace a ucpání ledvinových tubulů krevními sraženinami.
Laboratorní indikátory
Krevní test odhalí anémii se zvýšením počtu retikulocytů. Dochází ke zvýšení počtu leukocytů s posunem k myelocytům. U některých pacientů, zejména dětí, se může počet leukocytů někdy zvýšit na významné hodnoty (100 G na 1 litr nebo více). Počet krevních destiček se nemění. Když jsou erytrocyty obarveny krystalovou violetí během těžkých hemolytických krizí, je detekováno velké množství Heinzových tělísek.
Je zjištěno ostré podráždění červeného výhonku kostní dřeně. Zvyšuje se obsah volného hemoglobinu v séru a hladina bilirubinu je často zvýšena nepřímým způsobem. Pomocí benzidinového testu se zjišťuje přítomnost hemoglobinu v moči bez červených krvinek, někdy i hemosiderin.
U některých forem deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy je pozorováno samoomezení hemolýzy, to znamená, že hemolytická krize končí, a to navzdory skutečnosti, že pacient pokračuje v užívání léku, který způsobil hemolytickou krizi. Schopnost samoomezit hemolýzu je způsobena zvýšením úrovně enzymové aktivity v retikulocytech na téměř normální úroveň. Ve většině forem je výrazně snížen.
Závažné hemolytické krize jsou pozorovány častěji u dětí než u dospělých. Při výrazném deficitu aktivity G-6-PD se někdy objevují bezprostředně po narození. Tento hemolytické onemocnění novorozenců, které nejsou spojeny s imunologickým konfliktem. Může být stejně závažné jako hemolytická anémie způsobená Rh inkompatibilitou mezi matkou a plodem. Může být přítomen kernicterus se závažnými neurologickými příznaky.
Patogeneze těchto krizí není dobře pochopena. Dosud nebylo objasněno, zda k těmto krizím dochází spontánně v důsledku fyziologického deficitu aktivity enzymu glutathionperoxidázy při narození nebo zda jsou způsobeny užíváním některých antiseptiky při zpracování pupeční šňůry dítěte. Je možné, že někdy jsou krize spojeny s tím, že matka užívá některé léky.
V některých případech na pozadí se objevují hemolytické krize s deficitem aktivity G-6-PD infekční choroby : chřipka, salmonelóza, virová hepatitida. Krizi může vyprovokovat i acidóza při diabetes mellitus nebo selhání ledvin.
Malá část pacientů s nedostatečnou aktivitou G6PD má přetrvávající hemolytickou anémii související s léky. V těchto případech dochází k mírnému zvětšení sleziny, středně těžké normochromní anémii se zvýšením obsahu retikulocytů, erytrokaryocytů v kostní dřeni a hladin bilirubinu. Exacerbace onemocnění je možná buď po užití výše uvedených léků, nebo na pozadí infekcí.
Diagnostika
Základem pro diagnostiku tohoto deficitu erytrocytárního enzymu je stanovení aktivity G-6-PD u probanda a jeho příbuzných. Z kvalitativních metod používaných k tomuto účelu by měly být doporučeny dvě nejjednodušší metody.
MetodaBernstein umožňuje nejen diagnostikovat deficit aktivity G-6-PD u všech hemizygotních mužů a homozygotních žen, ale také přibližně odhadnout míru deficitu tohoto enzymu u heterozygotních žen. Touto metodou lze identifikovat asi 50 % heterozygotních žen. Výhodou této metody je její vhodnost pro použití při hromadných průzkumech populace v expedičních podmínkách.
Metoda je založena na odbarvování barviva 2,6-dichlorfenolindofenolu při jeho redukci. V přítomnosti G-6-PD se glukóza-6-fosfát oxiduje a NADP se redukuje za vzniku NADP-H. Tato látka redukuje metasulfát fenazinu, který následně redukuje 2,6-dichlorfenolindofenol. Fenazin metasulfát působí v této reakci jako velmi aktivní přenašeč elektronů z NADPH do barviva. Bez metasulfátu fenazinu trvá reakce několik hodin a v přítomnosti metasulfátu fenazinu dojde ke změně barvy za 15-30 minut.
Činidla.
- Roztok NADP: 23 mg NADP se rozpustí v 10 ml vody.
- Roztok glukosa-6-fosfátu (G-6-P): 152 mg sodná sůl Glukóza-6-fosfát se rozpustí v 10 ml vody. Barya sůl glukóza-6-fosfátu musí být nejprve převedena na sodnou sůl. K tomu se naváží 265 mg barnaté soli glukóza-6-fosfátu, rozpustí se v 5 ml vody, přidá se 0,5 ml 0,01 M roztoku kyseliny chlorovodíkové a 1 mg suchého síranu sodného. Sraženina se odstředí. Supernatantová vrstva se neutralizuje 0,01 M roztokem hydroxidu sodného a zředí se destilovanou vodou na 10 ml.
- Roztok fenazinmethasulfátu: 2 mg fenazinmethasulfátu se rozpustí ve 100 ml Tris pufru 0,74 M; pH 8,0.
- Roztok barviva 2,6-dichlorfenolindofenol (sodná sůl): 14,5 mg barviva se rozpustí ve 100 ml pufru Tris-kyselina chlorovodíková (0,74 M; pH 8,0). Tlumivý roztok se připraví z 1,48 M roztoku tris-hydroxymethylaminomethanu (42,27 g na 250 ml vody) a 1,43 M roztoku kyseliny chlorovodíkové (2 ampule fixanalu obsahující 0,1 g-ekviv., zředěné vodou na 135 ml). K 230 ml roztoku tris-hydroxymethylaminomethalu se přidá 110 ml kyseliny chlorovodíkové, pH se upraví na 8,0 a doplní se vodou na 460 ml.
Před použitím připravte směs činidel: 1 díl roztoku NADP (1), 1 díl roztoku G-6-P (2), 2 díly roztoku metasulfátu fenazinu (3) a 16 dílů roztoku 2,6-dichlorfenolodofenolu (4).
Metodologie.
0,02 ml krve se přidá do zkumavky obsahující 1 ml destilované vody.
Po hemolýze přidejte 0,5 ml směsi činidel. Výsledky se berou v úvahu po 30 minutách. Reakce je považována za normální, pokud je barvivo zcela odbarveno. V případech, kdy se barvivo nezbarví (zůstává intenzivní modrozelená barva I), je reakce hodnocena jako silně pozitivní. Pokud se intenzita barvy sníží, ale modrozelená barva zůstane, je reakce považována za pozitivní. V případech, kdy dojde ke zjevnému odbarvení, ale ve srovnání s kontrolou zůstane nazelenalý odstín, je reakce považována za plus nebo mínus.
Silně pozitivní a pozitivní reakce pozorované u hemizygotních mužů a homozygotních žen. Někdy heterozygotní ženy reagují kladně, ale častěji kladnou nebo zápornou reakci. Navíc je někdy pozorována reakce plus-mínus u zcela zdravých lidí s mírným poklesem aktivity enzymů v důsledku nemoci nebo užívání léků. Je třeba vzít v úvahu reakce plus minus a kvantitativně kontrolovat aktivitu enzymu pouze v případě, že je u ženy podezření na hemolytickou anémii způsobenou nedostatkem aktivity glukózo-6-fosfátdehydrogenázy. Při hromadných vyšetřeních by se na reakce plus-minus nemělo brát ohled.
Chybný pozitivní reakce se může vyskytnout u osob s těžkou anémií v důsledku skutečnosti, že 0,02 ml krve přidané do zkumavky obsahuje malý počet červených krvinek, a tedy malé množství enzymu. V tomto případě je třeba do zkumavky s destilovanou vodou přidat dvě nebo tři pipety (po 0,02 ml) krve, aby se barva těchto zkumavek před přidáním barviva nelišila od kontrolních.
Fluorescenční bodová metodaBeutlera Mitchell je založena na specifické fluorescenci redukovaného NADP v dlouhovlnném ultrafialovém světle (440-470 nm), hodnocené vizuálně v pevně stanovených časech.
Činidla.
- Tris-HCl pufr 0,5 M; pH 8,0: 60,55 Tris se rozpustí v 800 ml destilované vody, přidá se 20 ml koncentrované HC1, pH se upraví na 8,0 pomocí 2M roztoku HC1 a přidá se voda na 1 ml; roztok se uchovává až 36 dní při teplotě 4 °C.
- Roztok glukóza-6-fosfátu 20 M: 6 mg dvojsodné soli glukóza-6-fosfátu se rozpustí v 1 ml destilované vody; Uchovávejte až 2 dny při teplotě 4 °C.
- Roztok NADP 10 M: 8 mg NADP se rozpustí v 1 ml destilované vody; Skladujte až 10 dní při teplotě 4 °C.
- Vodný roztok saponinu 1% se skladuje až 20 dní při 4 °C.
- Oxidovaný roztok glutathionu (10 ml): 2,4 mg glutathionu se rozpustí v 1 ml destilované vody; Skladujte až 10 dní při teplotě 4°C.
Metodologie.
Před stanovením připravte inkubační směs smícháním 1 dílu roztoku glukóza-6-fosfátu, 1 dílu roztoku NAD-P, 2 dílů roztoku saponinu, 5 dílů pufru a 1 dílu roztoku glutathionu. Krev (0,01 ml) se přidá do zkumavek nebo buněk hemaglutinační desky a přidá se 0,2 ml inkubační směsi. Po 15 minutách odeberte mikropipetou z každého vzorku jednu kapku inkubační směsi (0,02 ml) a naneste ji na chromatografický papír ve formě skvrny o průměru 10-12 mm. Skvrny se suší na vzduchu při teplotě místnosti a sledují se pod ultrafialovým světlem, aby se vyhodnotila fluorescence. Kontrolní vzorky jsou vzorky se známými normální krev. Kontrola kvality činidel neobsahuje krev.
Vyhodnocení výsledků.
Nepřítomnost fluorescence odpovídá nepřítomnosti aktivity, přítomnost fluorescence (intenzivní modrá záře) - přítomnost aktivity a slabá záře - mezireakce. Pokud jsou splněny experimentální podmínky, metoda nedává falešně negativní výsledky. Zdrojem falešně pozitivní diagnózy může být těžká anémie u vyšetřovaného, ale v mnohem menší míře než u Bersteinovy metody. I při těžké anémii je pozorována přechodná reakce, nikoli nepřítomnost fluorescence.
Použití kvantitativní metody pro stanovení aktivity G-6-PD umožňuje detekovat pokles aktivity nejen u hemizygotních a homozygotních pacientů, ale i u heterozygotních žen. Vzhledem k tomu, že počet retikulocytů a barevný index ovlivnit úroveň enzymové aktivity, doporučuje se korigovat výsledky s přihlédnutím k těmto ukazatelům.
