Ptal se: Alexander
Dobrý den, můžete mi prosím poradit, co by to mohlo být? Naši lékaři nemohou nic říct, ani oftalmologové, ani neurologové... V únoru 2019 se vidění na levém oku poprvé zatemnilo, stále se to děje jednou nebo dvakrát za měsíc, na 2-5 minut. Od května každý měsíc návštěva očního lékaře, nebyly zjištěny žádné vady, výborný zrak, oční pozadí čisté, MR hlavy provedena bez kontrastu, bez abnormalit, návštěva 11.10. oční lékař, s diagnózou retinální angiopatie typu hypertenze, to bylo zaznamenáno poprvé. Nyní každý den cítím bolest v očích, závoj. Neurolog navrhl, že jde o krevní sraženinu, předepsal vazodilatátory intravenózně a intramuskulárně na snížení krevního tlaku a kardio tablety na ředění krve, plaků atd. Právě jsem dokončil tento kurz, moje vidění se nevypnulo, ale bolí mě oči, mohl by se můj zrak kvůli tomu zhoršit a co to je!? Udělali MRI krční páteře, která měla za následek pouze protruzi 1,5-2 mm mezi 5-6 obratli. Co se děje? Když vidění zmizí, vše je černé, s šedými skvrnami, když se podíváte na zdroj světla, v blízkosti je jasně oranžová skvrna a žluté odlesky.
Ahoj! Tento stav se nazývá Amaurosis fugax a vyžaduje vyloučení více příčin. V první řadě oční lékař a neurolog.
Neuropatie
Ptal se: Maria
Pavel Yakovlevich, dobrý den. V letech 2017-2018 moje matka podstoupila léčbu folikulárního lymfomu v Moskevském výzkumném ústavu pojmenovaném po. Herzen. Bylo provedeno 6 cyklů R-CHOP (rituximab 1400 mg s.c., cyklofosfamid 1300 mg, doxorubicin 85 mg, vinkristin 2 mg, prednisolon od 1. do 5. dne, 100 mg.
Od května 2018 do současnosti užívá rituximab 600 mg IV jednou za dva měsíce. Během léčby se u mé matky rozvinula periferní polyneuropatie. Léky způsobily vážné komplikace mým nohám a výrazně snížily jejich citlivost. V nohou je častá necitlivost. Ke zmírnění příznaků bylo matce doporučeno užívat neuromultivit (neurobion), milgamma. Zároveň neurolog okresní klinika Jsem velmi opatrný při předepisování vitamínů B, protože stimulují imunitní systém, což je v naší situaci nežádoucí. A říkají, že nemohou nabídnout specifickou léčbu neuropatie během chemoterapie. Prosím o radu, zda je v naší situaci možná nějaká léčba? Děkuji.
Dobré odpoledne Bohužel neexistuje účinná léčba polyneuropatie po chemoterapii. Existuje možnost, že komplikace po ukončení léčby odezní.
nádoby, koncentrace
Ptal se: Maria
Ahoj! Mám sníženou koncentraci, nedokážu zaostřit zrak na předmět, připadám si jako opilý, byl jsem na MRI hlavy a krku, píše se: „dochází k mírnému zúžení průsvitu a poklesu průtok krve v příčných a sigmoidních dutinách vpravo.“ Závěr: MR obraz sníženého průtoku krve v pravé ZO, asymetrie žilních zásobovacích jednotek. Lékaři také diagnostikovali VSD, chronickou gastritidu, zakřivení páteře a nedostatek tělesné hmotnosti.
Řekni mi, Pavle Jakovleviči, mohu za tebou přijít s problémem s koncentrací? Jaké další testy je třeba provést, abyste získali úplný obrázek?
Děkuji!
Dobré odpoledne Pokud existují stížnosti na sníženou koncentraci, provádí se neuropsychologické vyšetření. Toto studium je možné absolvovat na pobočce na Izmailovskaja v úterý od 23.10.2018 u psychologa V.V.Bělova. Pokud si také stěžujete na sníženou koncentraci a zaostření zraku, musíte se nejprve poradit s oftalmologem a nechat si oči vyšetřit. Při identifikaci známek vlivu na koncentraci organického poškození nervový systém Konzultace s neurologem poskytne odpověď na další diagnostické hledání.
Křečovité torticollis
Ptal se: Elmira
Dobré odpoledne Byla mi diagnostikována: Spastická torticollis je sporná. Hlava je nakloněna doprava, silné křeče. Po návštěvě chiropraktik, dochází ke krátkodobému zlepšení, ale ne na dlouho. Můžete mi pomoci při řešení tohoto problému? S pozdravem Elmira.
Dobré odpoledne Léze extrapyramidového systému neřešíme. Musíte kontaktovat Federální neurologické centrum pro extrapyramidová onemocnění Federální lékařské a biologické agentury Ruska.
Upřesnění diagnózy na základě závěru turecké nemocnice
Ptal se: Ludmila
Dobré odpoledne, Pavle Jakovleviči! Ráda bych upřesnila diagnózu u dcery (39 let) dle závěru turecké nemocnice:
lékařská zpráva
stížnosti
ztráta vědomí a záchvat
anamnéza pacient, který na chvíli zkolaboval z bolesti hlavy, náhle dostal záchvat
lékařská zpráva
Stížnosti: ztráta vědomí a záchvat
příběh pacienta, který si před náhlým záchvatem stěžuje na bolest hlavy
CT pořízené v jiném zařízení odhalilo masový vzhled
CT vyšetření provedené na jiné klinice ukázalo masu.
fyzická zkouška
vyšetření
celkový vzhled
Celkový vzhled bez funkcí
vyšetření hlavy@krku normální
Hlavové nervy – normální
dýchací systém
dýchací systém - normální
kardiovaskulární systém – normální
vyšetření břicha – normální
vyšetření na neurologii – vyšetření u neurologa
Žádná ztuhlost krku. Vyšetření hlavových nervů je normální, bez ztuhlosti krku. vyšetření hlavových nervů
svalová síla je normální Svalová síla je normální
žádný lateralizační nález – nebyla zjištěna lateralizace mozku
žádný patologický reflex žádný patologický reflex
vyšetření končetin normální – šlachové reflexy – normální
konzultace konzultace neurochirurgie
hospitalizace doporučena k dalšímu vyšetření a léčbě
neurochirurgie
Pro další vyšetření a léčbu se doporučuje hospitalizace
vyšetření na neurologii zmatené. orientace a spolupráce jsou omezené. neurologický stav je zmatený. orientace a koordinace pohybů jsou omezené.
IR +/+. Normoizokorik?
motorická dysfázie porucha řeči
pravostranná hemiparéza pravostranná hemiparéza
kardiologie žádná další doporučení kardiolog - žádná další doporučení
radiologie
cerebelární hemisféry mají normální velikost odpovídající věku
vermis a cerebelární mandle jsou normální lokalizací
radiologie
cerebelární hemisféry mají normální velikost v souladu s věkem; vermis a cerebelární mandle mají normální lokalizaci
v inferomediální pravé cerebelární hemisféře je léze o průměru přibližně 2 cm, která může být kompatibilní s infarktem v subakutním procesu, který vykazuje hraniční demineralizaci, T1 sekvenci hypointenzivní, T2A sekvenční hyperintenzivní signál, hyperintenzivní na difuzně váženém zobrazení a iso hypointenzivní signál na ADC mapování.
V mandibulární pravé hemisféře mozečku je léze o průměru přibližně 2 cm, která může být kompatibilní s infarktem při subakutním výkonu, který vykazuje demineralizaci hraniční vrstvy, hypotenzi T1 sekvence, konzistentní hypertenzní signál T2A, hypertenzi na difuzně vážené zobrazování a intenzivní signál na zobrazování ADC.
Intenzita signálu mezensepharon, pons, medulla oblongata a vermis, velikost a konfigurace 4. komory jsou normální
mezenspharon, mosty, medulla a intenzita signálu vermis, velikost a konfigurace 4. komory jsou normální
celebellopontinové rohové cisterny, 7. a 8. nervové komplexy, kochlea, vestibulový a membranózní labyrint, cisternální části 5. nervů, ambientní a quadrigeminální cisternální šířky jsou symetrické a věkově kompatibilní
cerebellopontinní cisterny, komplexy 7. a 8. nervu, kochlea, vestibulový a membranózní labyrint, cisternální části 5. nervu, ambientní a čtyřúhelníkové příčné šířky jsou symetrické a přiměřené věku
oboustranné intenzity signálu kaudátních a lentiformních jader, thalamu, capsula interna anterior a posterior cruisers jsou normální
Intenzita signálu oboustranného kaudátního a zubatého jádra, thalamu a vnitřních a zadních křižníků jsou normální.
mozkové hemisféry mají normální velikost
v pravém okcipitálním laloku se nachází léze, která může být kompatibilní s akutním subakutním infarktem, který je mírně hypointenzivní při sekvestraci T1A, hyperintenzivní signál u T2A, difuzní restrikce, bez patologického zvýšení kontrastu v oblasti hmoty kolem 1,5 cm v průměr v inferomediálním sousedství laterální komory týlního rohu
kulaté polokoule mají normální velikost
v pravém okcipitálním laloku je léze, která může být kompatibilní s akutním subakutním infarktem, který je při sekvestraci T1A slabě hypotenzní, hyperintenzivní signál u T2A, difuzní omezení, absence patologického kontrastu v oblasti obsahu cca 1,5 cm v průměru v periferní oblasti týlního rohu laterální komory
v levém temporookspirital gunction lokalizace kortiálně-jugstakortikálního osídlení s hypointenzivním signálem v T1 vážené sekvenci a hypointenzivním signálem v T2 vážené sekvenci, se sekvenčním hyperintenzním signálem T2A, T2- (subakutní infarkt, žilní infarkt a perifokální edém?)
v levé dočasné lokusalytické dislokaci lokalizace c kortikálně-muxtakortikální formace s hypotenzním signálem v T1 vážené sekvenci a hypotenzním signálem v T2 vážené sekvenci se sekvenčním T2A signálem s T2- hypertenzí (subakutní infarkt, žilní infarkt a perifokální edém?)
na definované úrovni léze je pozorováno, že kortikální sulcus je ochablý a na této úrovni dochází k mírnému zvýšení oracity po injekci kontrastní látky (subakutní procesní infarkt a sekundární projevy, které mohou být kompatibilní se zvýšenou perfuzí).
na určité úrovni léze je kortikální sulcus považován za ochablý a na této úrovni dochází k mírnému zvýšení aktivity po injekci kontrastní látky (subakutní infarkt a sekundární projev, což může být kompatibilní se zvýšenou perfuzí).
příčný a sidmoidní sinus vlevo signalizují ztrátu dutiny a sníženou opacitu lumenu žilního sinu na této úrovni (trombóza žilního sinu?). Pokud je to klinicky nutné, doporučuje se vyhodnocení pomocí CT-venografie nebo MR-venografie.
Levý příčný sinus a sidmoidní sinus ztrácejí signál, jsou prázdné a snižují průhlednost lumen venózního sinu na této úrovni (trombóza žilního sinu?). Pokud je to klinicky nutné, doporučuje se vyhodnocení pomocí CT Venografie nebo MR Venografie.
šířka třetí a laterální komory je kompatibilní s věkem pacienta
šířka třetí a laterální komory je kompatibilní s věkem pacienta
intenzita signálu hippocampu, parahipocampu a amygdaly byla normální a změny signálu kompatibilní s atrofií nebyly defektní.
Intenzita signálu hipokampu, paraperpocampu a amygdaly byla normální a změny signálu odpovídající atrofii nebyly narušeny.
bilaterální temporální rohy jsou symetrické a normální
bilaterální temporální rohy jsou symetrické a normální
bilaterální bulbus oculi, retrobulbární prostor, zrakové nervy, optické chiasma a optické dráhy jsou normální.
oční bulvy, retrobulbární prostor, zrakové nervy, optické chiasma a optické dráhy jsou normální.
sella, paraselární struktury, supraselární cisterna jsou normální
Sella, struktury umístěné poblíž sella turcica, umístěné nad cisternou sella turcica jsou normální
kostní struktury a extrakraniální měkké tkáně zahrnuté v oblasti průřezu jsou normální
kostní struktury a extrakraniální měkké tkáně zahrnuté v oblasti průřez, jsou normální
MRT 11052018
vyplňující se levý příčný a sigmoidní sinus.
byla pozorována trombóza žilního sinu.
MRT 11052018 levé příčné a sigmoidní sinusy jsou vyplněny.Byla pozorována trombóza žilního sinu.
sinus sagitalis superior a inferior, vena magna cerebri, sinus transversus sigmoideum vpravo vykazují normální plnění.
sagitální sinus superior a inferior, vena magna cerebri, sinus transversus sigmoideum vpravo vykazují normální plnění.
úrovně kavernózních sinusů byly přirozeně monitorovány
Hladiny kavernózních dutin byly přirozeně kontrolovány
výsledek
nálezy defektů výplně kompatibilních s trombózou příčného a sigmoidního sinu vlevo
výsledek
detekce defektů náplně kompatibilních s trombózou levého příčného a sigmoidálního sinu
transtorakální echokardiografie EKO+M+B
v normálních mezích
transtorakální echokardiografie EKO + M + B
v normálních mezích
MR kraniální+difúzní
ve srovnání s magnetickou rezonancí pořízenou dne 10.05.2018
bylo pozorováno, že oblast infarktu v subakutním procesu definovaném v pravé cerebelární hemisféře se vyvinula v chronický subakutní proces.
MR kraniokraniální difuze
oproti MRI provedené 10. května 2018
bylo zjištěno, že infarktová oblast v subakutní proceduře, definovaná v pravé cerebelární hemisféře, se vyvinula v chronický subakutní proces.
v pravém týlním laloku je pozorováno, že infarktová oblast definovaná v junkci laterální komory mizí v přítomnost studie.
v pravém okcipitálním laloku bylo pozorováno, že v této studii mizí oblast infarktu identifikovaná v laterálním komorovém ganglionu.
oblast hemoragického infarktu definovaná v levé temporookcipitální oblasti se vyvinula do subakutního procesu a levý transverzální sinus a sigmaidní tok byly intaktní.
Hemoragická oblast infarktu, definovaná v levé temporo-okcipitální oblasti, se stala subakutním procesem a levý příčný sinus a sigmoidální proud byly neporušené.
u ostatních povrchových úprav nebyl zjištěn žádný významný rozdíl
u ostatních variant nebyl zjištěn významný rozdíl
diagnóza 167,9 - celebrovaskulární onemocnění blíže neur
objednávka @ progress10.05.2018
pacient je hospitalizován na neurochirurgickém oddělení k dalšímu vyšetření a léčbě pro predispozici levé temporoxipitální hypodenze a posteriorfossy levé horní posterolaterální tantoriální oblasti hyperdenzní léze diagnóza 167,9 - cerebrovaskulární onemocnění, neur.
objednávka @ progress10.05.2018
pacient byl hospitalizován na neurochirurgickém oddělení k dalšímu vyšetření a léčbě, diagnóze hypodenzity visoxypittalu vlevo a posteriorfossy levé horní pooperační laterální oblasti hypertenzní oblasti
Bylo požadováno MRI mozku a difúzní MRI
Bylo požadováno vyšetření mozku a difúzní MRI
MR neprokázala nádorový mus, vlevo výrazný oboustranný okcipitální, vpravo přítomny cerebelární akutní ischemické oblasti, nálezy trombózy mozkových sinu přítomny heparin/clexan 0,6 ml SC a byla zahájena podpůrná léčba IV.
MR neprokázala známky nádorové hmoty, vlevo výrazná oboustranná okcipitální oblast, akutní ischemické oblasti pravého mozečku, byly přítomny nálezy trombózy sinus tornado, byl podán heparin/clexan, podána SC a IV léčba 0,6 ml.
pacient je přeložen na neurologii s prediagnostikou tromboembolický vertebrobazilární systém infarkt mnohočetný ischemický, možný mnohočetný žilní infarkt v důsledku sinusové trombózy
pacient je přeložen na neurologii s předběžnou diagnózou tromboembolický vertebrobazilární systém s mnohočetným ischemickým infarktem, možný mnohočetný žilní infarkt v důsledku sinusové trombózy.
Prosím o správnou diagnózu, předem moc děkuji.
Dobré odpoledne Bohužel z takového popisu nelze vyvozovat žádné závěry o příčinách bolestí hlavy a záchvatů. Nezbytná je osobní konzultace s neurologem a revize existujících snímků s jejich korelací s neurologickým stavem v době vyšetření.
Spolupráce s Sheba Clinic (Izrael)
Ptal se: Vladimír
Dobré odpoledne Existuje návrh kardiochirurgů kliniky Sheba (prof. L. Sternik, S. Gureev, student Khubutia) uspořádat schůzku k projednání možných možností spolupráce u pacientů s potřebou kardiochirurgické léčby. Začátkem července budou v Moskvě, můžeme uspořádat setkání? Rádi by si promluvili s vedením "Rodiny"... V případě zájmu o tuto spolupráci mi prosím zavolejte na tel. nebo zanechte přímé telefonní číslo pro kontakt.
MRI mozku
Ptal se: Oleg
Dobrý den, byla jsem na MRI mozek, v na závěr napsali:
Důkaz MRI na přítomnost fokálních a difuzních změn v mozkové substanci nebyl odhalen Externí hydrocefalus Subarachnoidální likvorová cysta levé Sylviovy fisury Prázdná sella turcica.
Je na tom něco vážného? Děkuji
Deprese
Ptá se: flóra
Jak léčit depresi?
Dobrý psychoterapeut.
Poruchy spánku
Ptal se: Marina
Dobré odpoledne.Moje 28letá dcera po léčbě trávicího traktu začala mít potíže s usínáním a ke konci se jí spánek posunul na den.Špatně usíná,neklidný spánek,časté probouzení z jakéhokoli zvuku,třese , a má noční můry.S pikamilonem (1/2 dětské dávky) začala být vegetativní - ledové ruce a nohy, zároveň se potí a klesá tlak.Mohu se na Vás obrátit s takovou sadou nebo mám jít k somnologovi? Udělali MRI a EEG.
Pavel Brand:
Pořad „Na nervy“ a já, jeho moderátor, Pavel Brand, neurolog, kandidát lékařských věd, lékařský ředitel sítě rodinných ambulancí „Rodinná klinika“. Se mnou je moje spoluhostitelka Marianna Mirzoyan, redaktorka instagramového kanálu Namochi Mantu, lékařská novinářka. Dnes je naším hostem gastroenterolog, kandidát lékařských věd, ředitel a vedoucí partner kliniky Rassvet v Moskvě Alexej Paramonov.
Dnes máme neobvyklé, neneurologické téma: „Bolest žaludku“. Má to něco společného i s neurologií. Spíš ani ne s neurologií, ale s prvky psychosomatiky. Téma je to obrovské. Alexey, myslím, že úplně prvním problémem, o kterém budeme diskutovat, je bolest v epigastriu, gastritida.
Jaké problémy jsou s touto bolestí spojeny? Někoho bolí břicho natolik, že ten člověk bolest vůbec neunese. Běhá ke gastroenterologovi, pije antacida v balení, jí všelijaké Rennie a tak dále, nic mu nepomáhá. Udělají gastroskopii a zjistí povrchovou gastritidu s minimálními změnami. Další člověk s obrovským vředem žije a nefouká si knír, něco bolí. V čem je problém, jaký je důvod? Jak se s tím vypořádat?
Alexey Paramonov:
Pro pacienta je problémem především to, že správná diagnóza je bohužel stanovena jen zřídka. Řekl jste „povrchová gastritida“. To je to, co skutečně píšeme téměř při každé první gastroskopii. Ve skutečnosti nic takového v názvosloví nemocí není. Jedná se o endoskopický jev. Ale paradoxem skutečně je, že změny jsou minimální nebo vůbec nejsou během endoskopie, ale může to bolet. Přitom v některých situacích, například u cukrovky, velký vřed nezpůsobuje žádnou bolest. Tento paradox je vyřešen tak, že ne vše, co obvykle nazýváme gastritida, je gastritida.
Ve skutečnosti je gastritida spíše histologický koncept. Spolehlivě ji lze diagnostikovat pouze odebráním kousku sliznice a pohledem pod mikroskop. Přitom může onemocnět, nemusí onemocnět, to jsou zcela paralelní procesy. Skutečnost, že v procentuálním vyjádření je nejčastější příčinou bolesti v epigastriu syndrom funkční dyspepsie. Naši pacienti často v běžném životě zaměňují tento syndrom za gastritidu. Ve skutečnosti většina z nich má funkční dyspepsii. Jedná se o stav, kdy jsou přítomny stejné procesy jako u gastritidy. I tam kyselina působí na žaludeční stěnu a dráždí ji.
Ale to není hlavní rys. hlavní rys v jednotlivých nastaveních žaludeční sliznice citlivost jejího nervového systému. Jsou lidé přecitlivělí na kyselinu, vnímají to jako bolest. Jsou jiní lidé, jejichž citlivost je normální nebo snížená, nevnímají ani hrubší proces jako bolest. Tato nastavení jsou zase velmi úzce spjata s psychologickými jevy. Bylo prokázáno, že takové poruchy se vyskytují u lidí, kteří mají úzkost a kteří mají deprese. Někdy tyto psychické jevy neleží na povrchu, pacient si jich nemusí být vědom. Jeho ošetřující lékař, praktický lékař nebo gastroenterolog o nich také nemusí vědět. Někdy je lze identifikovat pouze speciálními testy od specialisty.
Gastritidu lze spolehlivě diagnostikovat pouze odebráním kousku sliznice a pohledem pod mikroskop.
Marianna Mirzoyan:
Jaké testy se k tomu používají a jak pochopit, že vaše gastritida není ve skutečnosti gastritida?
Alexey Paramonov:
Co se týče testů, je jich hodně. Existují takové populární jako Beckova škála a Nemocniční škála úzkosti a deprese. Ale to jsou všechno pomocné nástroje pro gastroenterologa, důvod pochopit, že člověk má psychický problém a poslat ho k psychoterapeutovi. My jako gastroenterologové chápeme, že problém tohoto druhu je na základě délky onemocnění, přetrvávání této bolesti a nedostatečného účinku standardních léků, inhibitorů protonové pumpy. Omeprazol, esomeprazol, Nexium, Pariet – tyto léky jsou našim pacientům dobře známé. Při klasickém vředu, při klasickém zánětu žaludku uleví od bolesti, když ne první tabletou, tak druhý den určitě. A tady uslyšíme příběh – buď to pomůže, nebo ne. Nebo jsem to brala tři dny - pomohlo to, ale čtvrtý den to přestalo pomáhat. V takových případech již začínáme pátrat po funkční dyspepsii.
Pavel Brand:
Ukazuje se, že prakticky celá naše populace, počínaje od Mladá, není nemocný tím, co se obvykle považuje. V naší zemi se věří, že hlavní příčina gastritidy je spojena se špatnou výživou ve škole, s porušováním stravy zaměstnanců kanceláří, kteří jedí suché jídlo nebo nejedí pravidelně. Kvůli tomu se vyvíjejí problémy se žaludeční sliznicí, dochází ke všem druhům ulcerací a erozí, které samy bolí. Ukazuje se, že to všechno není pravda. Že ve skutečnosti jsme premorbidně, nějak už připraveni na to, že náš psychický stav ovlivní náš bolestivé pocity. To znamená, že je to psychosomatika. I při minimálních změnách, při běžné výživě, můžeme mít syndrom bolesti, který nás bude otravovat, obtěžovat a podobně.
Alexey Paramonov:
Bezpochyby. Gastritida skutečně existuje, existuje taková nemoc. Vyskytuje se však několikrát méně často, než je pacientům sdělena samotná diagnóza. Nyní jste brilantně nastínil teorii, kterou jste formuloval na konci 19. století, a dominovala až do počátku 21. století, tedy do 21. století. V myslích některých našich lékařů stále zůstává dominantní.
Výživa ve skutečnosti nehraje významnou roli ani u gastritidy, ani u funkční dyspepsie. Všech 15 tabulek podle Pevznera a jejich variace nemají žádný význam. Skutečná, většina běžná příčina gastritida, pravá gastritida, je Helicobacter, dobře známý mikrob, který způsobuje Chronický zánět v žaludku. Ale to není vždy paralela s bolestí. Nejčastější příčinou bolesti je funkční dyspepsie, kde hrají roli dva hlavní faktory. Velmi to zjednodušuji, ale prvním faktorem je kyselina v žaludku, druhým faktorem je psychický stav, který mění nastavení pro vnímání bolesti. Proto ten dopad. Pacient nám často říká: „Když jsem nervózní, bolí mě. Jedu na dovolenou a všechno zmizelo během jednoho dne, vrátil jsem se do práce a ve stejný den jsem onemocněl." Zde je denní režim, dostatečný spánek, dobrá dovolená, nálada, koníčky - to je skvělé ošetření. Pokud to nepomůže, blokujeme druhý faktor – kyselinu stejným inhibitorem protonové pumpy, která sice nepůsobí tak dobře jako na gastritidu, ale stále funguje. Ve druhém patře je již specializovaný zdravotní péče. Může to být psychoterapie, mohou to být léky proti úzkosti, mohou to být antidepresiva.
Výživa nehraje významnou roli ani u gastritidy, ani u funkční dyspepsie..
Pavel Brand:
Nemluvili jsme o gastritidě způsobené například užíváním léky. Ano, toto je samostatná kategorie, gastritida způsobená příjmem. Nejčastěji se v životě setkáváme s nesteroidními protizánětlivými léky, gastritidou spojenou s aspirinem nebo gastritidou spojenou s NSAID, to je přeci jen jiná patologie.
Alexey Paramonov:
Ano, nyní se nazývá NSAID gastropatie. Tyto léky totiž velmi aktivně ovlivňují žaludeční sliznici, narušují její ochranný hlen, odstraňují ochrannou bariéru a ta je snadno poškozena kyselinou. Proto by měla existovat politika omezení nesteroidních léků proti bolesti. Pacient by měl přemýšlet, než tabletu spolkne. Pokud užívá tyto pilulky dostatečně dlouho nebo pokud patří do rizikové skupiny, měl jednou vřed nebo je starší člověk s průvodní onemocnění lék proti bolesti by se měl užívat společně s inhibitorem protonové pumpy, aby se zabránilo především žaludečnímu krvácení.
Řekl jsi dobré věci o aspirinu. Ano, kdysi jsme bojovali za to, aby se předepisoval jako prevence kardiovaskulárních onemocnění, a nyní bojujeme za to, aby se nepředepisoval tak často. Kardiologové nám říkají, že by se měl předepisovat v omezeném počtu případů – po infarktu, po mrtvici. Náš pacient nyní začal ředit krev z hypotetické pozice ve 40 letech a kromě krvácení a zvýšení úmrtnosti se z toho nic lepšího neděje.
Pavel Brand:
Pokud tomu rozumím, NSAID koneckonců nestojí a objevily se modernější možnosti, jako jsou Sibs, které snižují účinek nesteroidních protizánětlivých léků na žaludek.
Alexey Paramonov:
Ano to je. Zlepšují se, ale i zde je hranice dokonalosti. Když se objevil jeden z prvních takových selektivních léků, meloxikam, jeho výskyt poškození byl skutečně nižší než u klasického ortofenu, diklofenaku. Ale když jsme pokračovali ve vývoji, ukázalo se, že abychom dosáhli ekvivalentního analgetického účinku, musíme zvýšit dávku, a když dávku zvýšíme, selektivita se začne ztrácet a žaludek se poškodí úplně stejně cesta. Koxibové jsou selektivnější, ale mají jiné problémy. Tam ohledně trombózy. Proto nelze říci, že tento problém vyřeší selektivní NSA. Řešením problému je spíše kombinace s inhibitorem protonové pumpy.
Pavel Brand:
Tak či onak by vše mělo být podle svědectví a pokud možno v utajení. Z nějakého důvodu to lékaři také rádi nazývají zakrýváním inhibitory protonové pumpy a regulátory kyselosti.
Přejděme k dalšímu problému, který je podle mého názoru neméně častým a pacienty někdy mnohem znepokojivější, zneklidňujícím – problému pálení žáhy. Pálení žáhy není jen problémem žaludku, ale také jícnu, často i krku. Tento bod není zřejmý většině obyvatel naší země ani našim pacientům. Navíc nejhorší je, že to většině lékařů není samozřejmé. Například kašel způsobený gastroezofageálním refluxem je často to poslední, na co terapeut na klinice myslí.
Pálení žáhy není vždy refluxní nemoc.
Alexey Paramonov:
Ano, máš pravdu. Refluxní nemoc má mnoho projevů. Kromě těch klasických - pálení žáhy, říhání, to jsi pojmenoval. To je bolest v krku, to je chronická tonzilitida, chronická faryngitida. Když se dostane do hrtanu a dýchacích cest, jde jak o bronchitidu, tak o laryngitidu. Existují čistě gastroenterologické příznaky, ale poměrně vzácné, jako je esophagospasmus, kdy dochází k intenzivní bolesti na hrudi. Takový pacient může být přivezen do nemocnice s podezřením na infarkt. Refluxní nemoc má mnoho projevů. Někdo je zná lépe, někdo hůř.
Mnohem horší je situace s vědomím lékařů a pacientů, že pálení žáhy není vždy refluxní nemoc. Kromě toho, že pálení žáhy je refluxní choroba, jde také o stejnou funkční dyspepsii, o které jsme mluvili. Existuje formulace, terminologická past, možná – říká se tomu také funkční pálení žáhy. Mechanika je zde podobná tomu, o čem jsme mluvili dříve – dochází k refluxu. U zdravého člověka se reflux vyskytuje také, ale zdravý muž necítí je, ale pacient s funkčním pálením žáhy má hypervnímání bolesti a pociťuje refluxy, ty ho trápí. Subjektivně může být toto pálení žáhy závažnější než u ekvivalentní refluxní choroby. Inhibitory protonové pumpy takovým pacientům také úplně nepomohou, na rozdíl od klasické refluxní choroby, kde pálení žáhy téměř vždy odstraní; ostatní příznaky nemusí být pod kontrolou, ale pálení žáhy je eliminováno. Zde je to v první řadě důležité diferenciální diagnostika pomoci pacientovi. U funkčního pálení žáhy dříve nebo později uplatníme techniky, o kterých se mluvilo – psychoterapie, antidepresiva, změna denního režimu, životní styl. Dostatek odpočinku, méně stresu, dokonce i změna zaměstnání, pokud je váš šéf hrubý a nebezpečný člověk. Změňte svého šéfa, vaše zdraví je důležitější.
U pacientů, u kterých příznaky trvají delší dobu, se nabízí otázka: je nutná antirefluxní operace? Tato otázka není nečinná. Faktem je, že v některých situacích nemůžeme refluxní chorobu vyléčit jinak. Řadu symptomů dokážeme odstranit inhibitory protonové pumpy, ale samotný reflux odstranit nedokážeme. Děláme to méně nebezpečné, méně kyselé. Pak může pomoci pouze antirefluxní operace. Nyní se tyto operace staly účinnými, bezpečnými a lze je provést laparoskopicky v krátké době. Stále však vyžadují kvalifikovaného odborníka. Ne všude se to dělá profesionálně. Zásadní úskalí je v tom, že se někdy operace provádí u pacienta s funkčním pálením žáhy, což mu nejen nepomůže, ale v zásadě pomoci nemůže a vede k dalším problémům. Pacient začíná trpět vším, co bylo před operací, k tomu se přidává nadýmání, roztažení žaludku při aerofagii a další potíže. Důležitý je zde pečlivý výběr. Když je pacient převezen na operaci, měla by být prováděna minimálně denní měření pH. Musí se prokázat, že jde o refluxní chorobu a ne o funkční pálení žáhy. I s průkazem pH-metrie by bylo fajn na tohoto pacienta dále myslet, protože nikdo nezakazuje pacientovi mít refluxní chorobu i funkční složku. Úkolem lékaře je pochopit, co je více, a předvídat účinek operace.
Pavel Brand:
Alexey, všechno o pálení žáhy je důkladné a jasné. Stručně, pokud tomu dobře rozumím, mluvíme o laparoskopické operaci fundoplikace, která se nazývá antirefluxní operace.
Druhým příznakem, který naše pacienty obvykle znepokojuje, je říhání. Tady operace moc nepomůže. Člověk jedl, je na společenské akci a pak najednou - říhání. Co dělat?
Alexey Paramonov:
Říhání může být také projevem refluxní choroby. Správně jste se však zaměřili na tento příznak. Velmi často jeho příčinou není gastroenterologie, je to aerofagie. Aerofagie je již psychologický jev. Jde o stav, kdy pacient, aniž by si to uvědomoval, polyká velké množství vzduchu. Všichni polykáme vzduch, to je normální, v žaludku máme bublinu plynu. K polykání vzduchu dochází během jídla, pití a mluvení, zejména emocionálního. Ale u některých lidí se to děje v malých množstvích a pak dochází ke říhání nebo se část vzduchu obecně uvolňuje jiným způsobem. U lidí, kteří jsou ve stavu úzkosti nebo s jinými psychickými problémy, může být polykání velmi masivní a pak dochází k masivnímu říhání. Trápí pacienta a vyvolává úzkost, ve společnosti se cítí nepříjemně. Při první návštěvě takových pacientů u gastroenterologa je nutné pochopit, zda existuje refluxní choroba. Nejčastěji je ale opět potřeba psychoterapeut a někdy je zde řešením léčba antidepresivy.
Velmi často je příčinou říhání aerofagie, polykání vzduchu..
Pavel Brand:
Ukazuje se, že všechny naše hlavní nemoci, dámy a pánové, jsou způsobeny nervy. Proto ve všem pokračujeme v programu „Na nervy“.
Alexeji, nebudeme se dále zabývat žaludkem, pravděpodobně je se žaludkem vše víceméně jasné. Další položkou v naší objednávce je žlučník, pokud půjdeme dolů. Proberme pravděpodobně žlučník a slinivku v jednom komplexu. Ano, jsou to dva, prakticky protilehlé, umístěné orgány, které jsou v jakési symbióze. Rád bych pochopil, proč je to důležité. Za prvé je to problém žlučových kamenů, který je akutní - často se jedná o chirurgickou patologii. Myslím, že u nás je jak naddiagnostikování onemocnění žlučovými kameny, tak poddiagnostikování z hlediska nutnosti operace. Navíc operace a léčba žlučníku obecně, tak či onak, ovlivňuje celek lidský život, protože to opravdu omezuje jeho jídlo do budoucna. Klasicky se věří, že byste měli přestat jíst kořeněná, smažená, pálivá, slaná a vůbec všechno. Současně je slinivka extrémně nepříjemná, protože způsobuje velmi špatné podmínky ve formě akutní pankreatitidy, silné bodavé bolesti v břiše, které nelze prakticky ničím ulevit. Je to špatné, hrozné, dokonce až do bodu pankononekrózy, což je naprosto smutné. Co o tom víme?
Onemocnění žlučových kamenů není vždy důvodem k odstranění žlučníku.
Alexey Paramonov:
Skončil jste dobrou otázkou. Víme o tom málo. Proč se to děje akutní pankreatitida, víme málo. Co se týče vztahu mezi žlučníkem a slinivkou - ano, je velmi blízký, a anatomicky blízký. U většiny lidí jsou pankreatické vývody a žlučovod Otevírají se vedle sebe, nebo se dokonce před otevřením spojují do jednoho potrubí a odtud se problém vrací.
Co se týče cholelitiázy, je zde důležitá teze, že léčba by neměla být horší než samotná nemoc. Mnoho pacientů může nosit kameny v sobě a žít šťastně až do smrti; kameny se nikdy neukážou. Statistiky ukázaly, že k provedení cholecystektomie odstraňte žlučník pro každého, kdo našel kameny, se to ukázalo jako neopodstatněné. I když s touto operací nejsou spojena příliš velká rizika, operace je malá a dobře propracovaná. Ale rizika doprovázejí každou operaci, ukázalo se, že jsou vyšší než rizika nicnedělání. Ano, při zjištění cholelitiázy se stává, že se pacienti děsí, že kámen může přejít do vývodu - objeví se žloutenka, může dojít k hnisání žlučníku a dalším problémům. Pravděpodobnost toho je však ve většině případů malá, existuje větší pravděpodobnost problémů během operace.
Kdy je opravdu nutná operace? V přítomnosti bolesti žlučových cest. Bolest žlučových cest je bolest v centru nebo pravém hypochondriu, která se objevuje krátce po jídle. Bolest je křeče a má vlnovitou povahu. Pokud se takový záchvat vyskytne alespoň jednou, je to indikace k operaci. Když se to stalo jednou, bude se to opakovat a skončí to komplikacemi. Další indikací k operaci je velmi velký kámen, 25 milimetrů a více. Byli to také chirurgové, kteří se rozhodli pro operaci. V ostatních případech není vždy nutná operace, můžete abstinovat.
S pankreatitidou existuje koncept akutní pankreatitidy a chronické pankreatitidy. Akutní pankreatitida je nejzávažnější onemocnění, které jste zmínil, někdy končící smrtí. Kurz je náročný a vyžaduje mnoho měsíců hospitalizace. Je těžké předvídat. Dieta pravděpodobně hraje určitou roli. Naši o tom mluví lékařská pozorování. Ale zároveň velké studie neprokázaly souvislost se stravou. Kupodivu existuje jasná souvislost s kouřením a jasná souvislost s vysokými triglyceridy v krvi. Triglyceridy jsou běžné tuky. Jejich počet je dán jednak geneticky, jednak závisí na výživě. Pokud budete jíst hodně tuku, zvednou se.
Nedokážu říct, jak zabránit akutní pankreatitidě, to dokáže jen málokdo. Na chronická pankreatitidačas od času je bolest a nevolnost, bolest v levém hypochondriu, bolest pletenců. Tento druh bolesti není příliš závislý na jídle. Dochází k obdobím exacerbací - někdy je bolest po dobu dvou týdnů, ale po dobu dvou měsíců není bolest. Musí existovat důkaz, že se pankreatitida vyskytuje. Mezi takové důkazy patří zvýšení krevní amylázy, zvýšení krevní lipázy, zvýšení C-reaktivního proteinu, zánětlivý marker, zánětlivé změny v klinickém krevním testu – zvýšení leukocytů, ESR. Ultrazvuk a počítačová tomografie by měly odhalit spolehlivé abnormality - jedná se o ztluštění vývodu žaludeční žlázy, jedná se o tvorbu cysty a její otok, tekutinu kolem ní.
Každý první pacient s povrchovou gastritidou s ultrazvukové vyšetření dostává závěr: „ difúzní změny pankreasu, nelze vyloučit pankreatitidu.“ To nemá nic společného s pankreatitidou. Tyto difuzní změny jsou v 99 % na jednu stranu fantazie a na druhou stranu pacient přišel na studii a je nepohodlné napsat, že je zdravý. Vidíme mnoho pacientů, kteří chodí léta se stížnostmi na bolesti břicha, pletence, mají titul pankreatitida a mají stejné difúzní změny. Zároveň nemají žádný důkaz o přítomnosti zánětu ve slinivce. Takoví pacienti vyžadují studium a pochopení toho, co je s nimi špatně. Důvod bolesti je úplně jiný. Touto příčinou může být také dysfunkce Oddiho svěrače, svalu na výstupu ze žlučovodu, který může spasmovat a způsobit bolest. Často se jedná o stejnou psychosomatiku, o které jsme mluvili. Bolest je spojena s depresí, úzkostí a něčím dalším. Pacienti se na pankreatitidu léčí roky, místo jediné kúry antidepresiv.
Pavel Brand:
Přejděme k širšímu, zajímavějšímu a zcela psychosomatickému tématu, dle mého názoru, v podobě syndromu dráždivého tračníku. Problém, který se týká velkého množství lidí. Znám asi sto lidí s problémem syndromu dráždivého tračníku - difuzní bolest břicha, neustálé nutkání jít na záchod v nejneočekávanější čas, na nejneočekávanějším místě, zesilující, vskutku, s nejrůznějšími emočními stresy . Zde je jasně patrná souvislost s emocemi. Ale zároveň jsou lidé, kteří jsou naprosto klidní a trpí stejnými problémy. To znamená, že uvnitř něco je.
Alexey Paramonov:
U takových lidí musíte především pochopit, zda mají syndrom dráždivého tračníku. Existuje na to algoritmus, který funguje na všechno gastrointestinální trakt: nejprve vyloučíme přítomnost organických onemocnění, pak tvrdíme, že mluvíme o syndromu dráždivého tračníku. Podle skupiny, do které pacient patří, pacient s rizikovým faktorem, mladý nebo starší, zda zhubl nebo má zvýšenou teplotu, změnu testů, dojdeme k závěru, zda potřebuje kolonoskopii. Kolonoskopie odpovídá na tyto otázky ve významné části případů. Kolonoskopie s biopsií je téměř vždy nutná. Máme další problém, někdy nám dělali i kolonoskopii a říkali: nebylo z čeho udělat biopsii, není tam žádný vřed, žádný nádor. Vždy byste to měli vzít. Protože existuje taková nemoc – mikroskopická kolitida, kterou nelze vidět jinak než pohledem přes mikroskop. Dojde k masivní infiltraci lymfocytů, také amyloidóze. Existují nemoci, které nelze vyloučit bez biopsie.
Podle frekvence onemocnění každopádně nad 80 % skončí funkční poruchou. Mohu říci, že syndrom dráždivého tračníku je funkční dyspepsie o patro níže. Všechny stejné zákony, ale ve střevech není žádná kyselina. Velmi významnou roli ale hraje základní základ – úzkost, deprese. Ano, existují studie, které ukazují: syndrom dráždivého tračníku vzniká například po infekcích. Tak či onak, z dlouhodobého hlediska, když to existuje měsíce a roky, bez emocionálního základu, stejně to nebude fungovat.
Marianna Mirzoyan:
Okamžitě se nabízí otázka, co může v tomto případě dělat gastroenterolog? Za prvé, je možné odkázat lidi k psychoterapeutům, dostanou se tam lidé? Druhý bod, můžete si sami předepisovat léky proti úzkosti a antidepresiva, abyste pacientovi pomohli?
Alexey Paramonov:
Ano, to je základní bod. Náš ruský pacient skutečně nemá rád psychoterapii a „psychiatr“ mu zní hrozivě. I když tito lidé ne vždy zacházejí s těmi, které „pronásledují mimozemšťané“. Obyčejný městský stres si občas také žádá pomoc takového specialisty. V našich čistě gastroenterologických guidelines, stejná římská kritéria, konsenzus pro gastroenterology, obsahují doporučení pro předepisování antidepresiv. Existují antidepresiva, která se osvědčila u stejného syndromu dráždivého tračníku. Můžeme je jmenovat sami. Nepředepisujeme je za účelem léčby deprese nebo jiných věcí – gastroenterologové na to nemají dostatečnou klasifikaci. Předepisujeme ho k léčbě syndromu dráždivého tračníku. Víme, že to s vysokou pravděpodobností pomůže. Pokud pacient přijde k psychoterapeutovi, bude to úžasné.
Pavel Brand:
Skvělé, Alexey! Zbývá prodiskutovat velmi důležitý bod, ten poslední, krásný – užívání antibiotik. Podle mě nejdůležitější téma. Všichni víme, naše matky nám od dětství říkaly: antibiotika, což znamená, že potřebujeme nystatin nebo nějaký druh Diflucanu. Nystatin je skutečná katastrofa. Vždy máme teorii, že antibiotikum zabíjí nejen špatnou flóru ve střevech, ale i tu dobrou. Když odumře dobrá flóra, začnou růst houby, je třeba je zabít antimykotikem. Pak nastal nový trend: zavádění probiotik a eubiotik, které by mohly situaci zlepšit. I po užívání antibiotika po dobu 3-4 dnů musíte okamžitě užívat antimykotikum a probiotikum, aby se život okamžitě zlepšil. Je to tak?
Alexey Paramonov:
To je velmi dílčí. Je prostě nebezpečné předepisovat antimykotikum z jakéhokoli důvodu, jsou docela toxické. Jejich přínosy nebyly prokázány. Hlavním nebezpečím užívání antibiotik je průjem související s antibiotiky. V těžké formě se jedná o pseudomembranózní kolitidu, kdy se ve střevech přítomné clostridium difficile pomnoží. Antibiotika vytvářejí podmínky pro jeho reprodukci. Může způsobit docela těžký průjem, krvavý průjem a v těžkých případech i generalizovanou těžkou infekci. Těmto situacím lze předcházet. Na jedné straně je zde známý tuzemský pojem dysbióza, byť zcela divoký, to se dá pochopit. Tento koncept kompromitoval probiotika jako třídu léků. Je zcela špatné se probiotik úplně vzdát. Existují některé typy probiotik, jejichž účinnost byla prokázána a uznána a jsou zahrnuty do hlavních konsensů a průvodců, zejména v prevenci průjmů souvisejících s antibiotiky. Pokud v době antibiotické léčby předepisujeme některé druhy pribiotik, snižuje se pravděpodobnost komplikací.
Je nebezpečné předepisovat antimykotikum z jakéhokoli důvodu, jsou docela toxické.
Pavel Brand:
Alexey, kde mohu získat magická probiotika? V obchodě nebo v lékárně?
Alexey Paramonov:
Optimální jsou některé kmeny laktobacilů, tzv. LGG, jejichž lék není v Rusku registrován. Na našem trhu se vyskytují ve formě potravinářských přídatných látek, potravinářských přídatných látek také ve směsi s vitamíny. Ty, které se prodávají v lékárnách jako probiotika, obsahují úplně jiné kmeny. Jediné, co máme v lékárnách, je Saccharomycetes, lék Enterol. Je to stejné na celém světě. Pokud jde o nejúčinnější laktobacily, ty se zatím musí kupovat v zahraničí.
Pavel Brand:
To je jasné. Pak vyjasňující bod: jak dlouho musíte užívat antibiotika, abyste způsobili průjem související s antibiotiky, pseudomembranózní kolitidu. proč se ptám? Relativně řečeno, léčba purulentní sinusitidy je buď tři, pět, sedm nebo deset dní antibiotiky, nebo seriózní terapie s měsíčními cykly antibiotik.
Alexey Paramonov:
Pokud antibiotika užíváte dlouhodobě a navíc antibiotika měníte, riziko se přirozeně zvyšuje.
Pavel Brand:
"Hodně" - kolik? Pro některé jsou „hodně“ tři dny. Znám lidi, pro které jsou tři dny antibiotik už jako smrt.
Alexey Paramonov:
Standardní průběh je ostatně u většiny typů antibiotik sedm dní, něco si dejte nebo vezměte. Zásadní je, že i jedna tableta antibiotika u predisponovaného člověka může způsobit všechny tyto závažné poruchy. Proto za prvé neužívejte antibiotikum bez jasných indikací. ARVI nelze léčit antibiotiky. Další bod: riziko se výrazně zvyšuje u starších lidí, u lidí po velkých operacích – náhrada kloubu, podobné velké operace. Riziko se výrazně zvyšuje. Těmto pacientům, pokud je předepsána antibiotika, která jsou často předepisována, je nutné současně předepsat alespoň Saccharomycetes, Enterol, které máme k dispozici. Pokud se objeví minimální známky průjmu, je nutný test stolice na klostridiový toxin. Navíc tento toxin během průjmu musí být stanoven čtyřikrát za sebou. Jednorázová analýza nic nedává. To vyžaduje opatrnost ze strany lékařů, aby se zabránilo těžkým formám tohoto onemocnění.
Pavel Brand:
Dnes jsme se pokusili rozebrat hlavní body spojené s bolestí břicha. Neměli jsme čas diskutovat o velkém množství problémů, budeme se muset znovu setkat s Alexejem. Chtěl bych učinit poslední poznámku k velmi důležitému bodu, o kterém jsme právě diskutovali. Setkal jsem se se spoustou pacientů, zejména po velkých operacích, mimochodem po výměně kloubů, u kterých se při léčbě antibiotiky objevil krvavý průjem. Všichni tito pacienti byli léčeni traumatology a ortopedy jako pacienti se získanou infekcí – s virem, s něčím jiným, s příznaky infekčního ložiska. Byli téměř izolováni v oddělených boxech. Také starší pacienti s dlouhodobými problémy, které se později vyvinuly v velké problémy s aktivací a tak dále, s dehydratací. Lékaři se potřebují vzdělávat, lékaři musí znát určité body, které jim umožňují lépe zvládat pacienty, jinak budou problémy. Bohužel takových problémů máme hodně. Budeme dál vzdělávat lidi, musíme dělat něco užitečného.
Děkuji moc Alexey! Myslím, že se v našem programu znovu setkáme, protože je to velmi zajímavé téma.
Zemřel 12. června 2018 Značka Jakov Beniaminovič- slavný kardiochirurg, přednosta oddělení urgentní koronární chirurgie Výzkumného ústavu urgentní medicíny pojmenované po. N.V. Sklifosovsky, televizní moderátor programů „Bez lékařského předpisu“ a „Kóma“.
V roce 1996 jako součást týmu kardiochirurgů provedl koronární bypass prvnímu ruskému prezidentovi Borisi Jelcinovi.
Yakov Brand věděl, jak mluvit s pacienty (dokázal s pacientem diskutovat o nadcházející operaci dvě hodiny), dokázal svému šéfovi říct pravdu netisknutelnými slovy a obecně se chtěl stát umělcem, ale nešlo to. cvičit a šel na lékařskou fakultu.
V medicíně - pochybovat, v životě - se nevzdávat
— Co jste se naučil od svého otce jako lékař a člověk?
"Zdá se mi, že by bylo správné oddělit lékaře a osobu tady." Jako lékař si dobře pamatuji jednu větu, kterou kdysi řekl můj otec: „Lékař musí vždy přemýšlet a pochybovat! Tento princip mi stále hodně pomáhá lékařská praxe. Naši lékaři bohužel obvykle nepřemýšlejí a nepochybují.
Razantní jednání lékařů je metlou naší země, která má pro pacienty nepříliš dobré důsledky.
Jako člověka jsem si na svém otci nejvíce vážil jeho bezúhonnosti. Bylo pro něj naprosto nemožné udělat kompromis se svým vlastním svědomím. Pokud si myslel, že je něco špatně, v žádném případě to neudělal.
Mimochodem, pro svou bezúhonnost opakovaně trpěl. Například asi před patnácti lety dostal můj otec nabídku, aby si jednu koupil zdravotnické zařízení a zapsal do dokladů částku dvakrát větší, než byla její hodnota. Otec to tvrdě odmítl, načež ho jeden z vedoucích ministerstva zdravotnictví poslal pryč. Otec se na něj podíval a zeptal se: „Je to kvůli práci nebo přátelství? Pokud je to kvůli práci, tak půjdu. Kdyby to bylo z přátelství, nešel bys sám?"
Samozřejmě nemohl zabránit všemu zlu na světě, ale účast v šedo-černých schématech považoval pro sebe za absolutně nepřijatelnou. V medicíně to pro něj bylo tabu.
Chirurg a teledoktor
Jacob Brand v jednom z programů. Snímek obrazovky z youtube.com
— Dr. Brand řadu let moderoval televizní programy. Jak reálné je představit tak komplexní věc, jako je medicína, v televizním formátu? Zdá se, že léčba je individuální akcí.
— Všechno to vzniklo úplnou náhodou. Po operaci Borise Nikolajeviče Jelcina v roce 1996 vznikl film „Jelcinovo srdce“, kde můj otec jako jeden z operovaných chirurgů poskytl rozhovor. Televizní lidé ho měli opravdu rádi jako barevného člověka, a když vznikla myšlenka na televizní pořad, který by moderoval lékař, byl pozván a na deset let se stal televizním moderátorem.
To se snoubilo s životem operujícího chirurga: program běžel každý týden a jednou měsíčně v neděli se natáčely čtyři programy najednou na měsíc dopředu. Takže poté, co můj otec strávil jeden volný den v měsíci natáčením, zbytek dní pokračoval v běžném provozu.
Nemyslím si, že televizní formát „degraduje“ medicínu. Jedním z hlavních úkolů lékaře je vzdělávání, kdy jsou informace zprostředkovány obyvatelstvu, čím širší, tím lépe.
Nyní máme pedagogické lékaře, kteří píší knihy a moderují televizní pořady. Lidé mají spoustu témat, otázek a zmatků. A je dobré, když na ně odpoví autoritativní specialista.
Samotný proces televizní práce byl mému otci velmi blízký. Koneckonců, jeden čas se opravdu chtěl stát hercem. Myslím, že tato touha ho do jisté míry posunula do televize.
- Proč Jakov Benyaminovich nešel do divadla?
- On šel. Přišel jsem na nějakou divadelní univerzitu, šel za děkanem fakulty a ode dveří řekl: „Ahoj!“ s charakteristickým oděským přízvukem. Děkan okamžitě řekl: "Sbohem!"
Poté mu nezbylo nic jiného, než se vydat ve stopách své rodiny na medicínu.
Pacienti chtějí léčbu a pohodlí v poměru 50/50
— Rusové mají archetyp dobrého lékaře, aibolita, který nejen léčí, ale je i laskavý. Mluví s vámi, utěšuje vás, povzbuzuje vás a tak dále. O svém otci jste napsal, že uměl mluvit s lidmi a považoval tuto dovednost pro lékaře za naprosto nezbytnou.
– Nevím, jak to bylo na začátku jeho lékařské kariéry, ale v minulé roky Dlouhé rozhovory s pacienty byly pro mého otce normou. Těch sedmnáct let vedl oddělení urgentní kardiochirurgie ve Výzkumném ústavu urgentní medicíny pojmenované po. N.V. Sklifosovsky, mohl komunikovat s pacienty a jejich příbuznými několik hodin. Mluvil o perspektivách léčby, o možných důsledcích některých lékařských zákroků – to bylo pro něj zcela normální. Poté pokračoval v komunikaci s mnoha pacienty a stal se přáteli.
— Jak ale takovou komunikaci skloubit se současnou čistě lékařskou zátěží lékaře?
„Faktem je, že můj otec nikdy nebyl obyčejný lékař, nikdy nepracoval na klinice – neprováděl ambulantní návštěvy. Jednalo se o komunikaci týkající se konkrétních operací jeho pacientů.
Sovětská medicína je dnes často idealizována - ale ve skutečnosti bylo v sovětských letech všechno jako dnes - komunikace s pacientem při ambulantní schůzce nebyla pro lékaře nikdy prioritou.
Ale vážní specialisté neomezili čas na takovou komunikaci. V případě potřeby mohl otec komunikovat s pacienty dvě až tři hodiny. Pod jeho kanceláří vždy seděl někdo, kdo potřeboval pozornost, a on si našel čas tomu člověku vše vysvětlit a jednoduše s ním něco probrat.
— Domníváte se z vaší současné lékařské praxe, že pacienti očekávají, že s nimi budou komunikovat?
- Všichni lidé jsou jiní. Někdo potřebuje rychle, jen získat informace. Někdo musí položit objasňující otázky a promluvit si s lékařem. Ale přesto lidé chtějí získat co nejvíce informací, takže já sám teď nepořádám schůzky na méně než jednu a půl až dvě hodiny.
Tento čas je zpravidla obsazen 50/50 - informacemi a ujištěním, které pacientovi poskytují určitý druh pohodlí. Můj otec prováděl docela vážné operace, mohu předpokládat, že i jeho pacienti potřebovali uklidnění.
Mýtus o respektované profesi
S.M. Fedotov, "Doktoři" (1970)
— Zmínil jste idealizaci sovětské medicíny, kdy „lékaři byli zodpovědnější a věděli více“. Myslíte si, že je to nostalgie, iluze? Jaké jsou tedy jeho důvody?
— Faktem je, že stromy jsou v dětství vždy velké. Vysoká kvalita Sovětská medicína není jen iluze, je to velmi škodlivá iluze. Opravdu tam nebylo nic zvlášť dobrého. Ale když se změní jakýkoli systém, vždy se najdou lidé, kteří řeknou: "Dříve to bylo lepší."
Ano, lékařů bylo tehdy asi více. Doktoři ale dostávali i haléře. Nebyly tam žádné normální léky. Země neprováděla high-tech operace, které se již prováděly po celém světě. Tím, že jsme byli za železnou oponou, jsme byli nuceni přijít s některými vlastními teoriemi, které již byly prověřeny a odmítnuty po celém světě.
Celkově nyní odstraňujeme dědictví sovětských časů – izolovaný zdravotnický systém.
Potíž je ale v tom, že sovětskou medicínu zatím nic nenahradilo.
Další obrovský problém: lidé začnou myslet na své zdraví, až když onemocní. Tento přístup se nyní po celém světě mění – lékaři, pacienti i vlády se snaží více myslet na prevenci. Zatím myslíme jen na to, jak dobře a krásně žít, a s nemocí se vypořádáme, až přijde.
„Možná proto jsme si dříve lékařů tolik vážili: člověka „najednou“ přemohla nemoc a byla jediná naděje – na lékaře jako záchranáře!
— Přehnaná úcta k lékařům v sovětských dobách je opět, obávám se, krásná pohádka. Myslím, že postoj k lékaři nebyl věcí respektu - byla to věc osobní nutnosti.
Když vám praskne potrubí, utíkáte také k instalatérovi a křičíte: "Uděláme, co řekneš!" Je to projev úcty?
Opravdová úcta se neprojevuje, když se něco stane, a ne když je to záležitost povolání nebo specializace. Měl by se projevovat respekt k tomu, že člověk studuje celý život a pak velmi tvrdě pracuje.
Asi před třemi lety jsem navštívil Švédsko. Měří „hodnocení důvěry lékaře“. To znamená, kolik pacientů se po vyslechnutí doporučení lékaře je bude nepochybně řídit a nepůjde k jinému specialistovi pro další názor. Důvěryhodnost švédských lékařů je 96 %. Pro nás je dobré, když jsou to 4 %. To je ono, respekt.
Je lékař zodpovědný za zdraví pacienta?
— Jaké je etické krédo dnešních lékařů? „Hippokratova přísaha“ byla zrušena již dávno.
— Svého času jsem v ústavu absolvoval takzvaný kurz bioetiky a deontologie. Byl to podle mě pátý ročník, přednášky byly in večerní čas v nejmechovějším hledišti nejmechovější budovy. Do těchto hodin se dostala maximálně polovina studentů a i ti během přednášek zpravidla spali nebo hráli karty. To byly přednášky.
Ruský lékař nemá pojem o etice, protože ho to v zásadě neučili.
Čili toto slovo každý zná, ale k jeho naplnění má každý strašně daleko. Například mnoho lidí zde má malou představu o tom, co je lékařské tajemství. Je normální, že informujeme příbuzného pacienta o jeho diagnóze, i když o to pacient nežádal a nedal k tomu souhlas.
Stav pacienta probereme s jeho příbuznými a kolegy. Máme obrovský problém s pouštěním příbuzných do intenzivní péče, zatímco ve světě je to považováno za normu a nikomu to neškodí, ale jen pomáhá.
Je úplně normální, že přijdeme na schůzku s lékařem s receptem jiného lékaře a slyšíme větu: "Který idiot ti to předepsal?"
Ano, mezi sovětskými a ruskými lékaři byla přísaha. Ale mimochodem, když jsem studoval, ani tato přísaha už nebyla povinná, ale dobrovolná. A velmi pochybuji, že má právní sílu.
Podle mého názoru je mnohem perspektivnější dodržovat klasické principy v medicíně – „neškodit“, „jednat v zájmu pacienta“ a stejnou lékařskou etiku. Lékař by měl dát pacientovi maximum úplné informace, vzdělávejte, snažte se udělat vše pro to, abyste ho vyléčili, i když se tomu pacient aktivně brání.
A pouze v případě, že se pacient velmi aktivně a informovaně brání (při plném vědomí podepíše příslušné dokumenty odmítající léčbu), by jej lékař, respektující jeho svobodné rozhodnutí, neměl léčit.
Většina lékařů v Rusku jedná buď v zájmu lékařský systém, a to buď ve vlastním zájmu, nebo v zájmu soukromé kliniky, kterou zastupují.
Zároveň je v pacientově mysli lékař z nějakého důvodu jedinečná bytost, která má jedinečné znalosti. Ve skutečnosti jsou lékaři také lidé, stejně jako všichni ostatní, se svými nedostatky a přednostmi.
Navíc u nás jsou znalosti lékaře zpravidla pětadvacet let zastaralé a už není odborníkem ve svém oboru. Samozřejmě existují lékaři, kteří podporují vysoká úroveň lékařskou gramotnost, pracovat v paradigmatu medicíny založené na důkazech a jednat výhradně v zájmu pacienta, ale těch je katastrofálně málo – podle mých odhadů ne více než 5 %.
Zvláštním problémem v Rusku je, že zde prakticky chybí věkově zvláště významná celosvětově věková skupina lékařů 40+, která je na vrcholu své kariéry.
Máme lidi od čtyřiceti do padesáti, ti, kteří studovali v devadesátých letech, na medicínu buď nešli, nebo profesi opustili. Kvalitu léčby navíc značně brzdí naše programy a plány na vytvoření jakési národní medicíny namísto integrace do globálního systému.
Pacienti se musí stát partnery
— Co by měl pacient v takových podmínkách dělat?
- Vyhledejte svého lékaře, jiné možnosti nejsou.
Musíte pochopit, že 80 procent exacerbací chronických onemocnění časem zmizí samo a nevyžaduje žádný lékařský zásah. Ve stejných 20 % případů, kdy je potřeba intenzivní léčba, bude muset pacient z velké části převzít odpovědnost, ponořit se do specifik své vlastní nemoci, pokusit se hledat nějaké nuance, které lékař možná nezná, nemusí umět, nebo nemusí rozumět.
Je dobré, když se to stane u terapeuta. Být v bezvědomí na operačním stole může člověk jen stěží radit chirurgovi, co má řezat a co šít. Ale můžete si předem přečíst o metodách, které se používají při léčbě, a prostudovat stávající statistiky.
Zároveň musíte pochopit: pacient se nemůže stát profesionálem ve své vlastní nemoci, k tomu se musí naučit filtrovat informace, a to je obtížné i pro lékaře se speciálním vzděláním. Ale pacient se bude moci stát spolupachatelem v procesu léčby. A tohle už nestačí...
Jacob Brand. Foto: Alexey Nikolsky / RIA Novosti
Značka Jakov Beniaminovič(1955-2018) – doktor lékařských věd, profesor, od října 2001 působil jako přednosta oddělení urgentní koronární chirurgie Výzkumného ústavu urgentní medicíny pojmenovaného po. N.V. Sklifosovský.Dědičný lékař. Otec Beniamin Volfovich je chirurg, matka Anna Yakovlevna je dermatoveneroložka, sestra Margarita je infertoložka a specialistka na ženskou neplodnost.
Angažoval se v charitativní činnosti a organizoval vlastní výstavy fotografií na podporu vážně nemocných dětí.
Byl členem správní rady nadace Life Line Foundation, zakladatele charitativní nadace„Golden Hearts“, stejně jako předseda organizačního výboru ceny „Golden Heart“.
5. listopadu 1996 provedl jako součást týmu kardiochirurgů operaci koronárního bypassu prvnímu ruskému prezidentovi Borisi Jelcinovi.
V letech 1999-2010 byl autorem a hostitelem televizního programu „Bez předpisu“ na kanálu NTV. V letech 2001-2003 byl hostitelem pořadu o drogové závislosti „Kóma“ na NTV ve spojení s hudebníkem Sergejem Galaninem.
