La mano, junto con los dedos, asegura la actividad funcional y laboral de una persona. manos usando las habilidades motoras finas y los movimientos de los dedos intervienen en la comprensión del mundo que nos rodea y en el mantenimiento de una relación con él. La articulación metacarpofalángica (MCP) conecta las falanges de cada dedo con la parte estacionaria de la mano. Las articulaciones metatarsofalángicas de las piernas desempeñan un papel ligeramente diferente. Para comprender mejor la estructura de las articulaciones, es necesario profundizar en sus conocimientos de anatomía.
[Esconder]
Características anatómicas de la PFJ.
La estructura anatómica de la mano incluye pequeños huesos conectados por articulaciones. La mano en sí se divide en tres zonas: la muñeca, la parte metacarpiana y las falanges de los dedos.
La muñeca consta de 8 huesos dispuestos en dos filas. Los tres huesecillos de la primera fila, que tienen articulaciones fijas, y el huesecillo pisiforme adyacente a ellos, forman una superficie común y están conectados al huesecillo del radio. La segunda fila contiene cuatro huesos conectados al metacarpo. Esta parte es como un barco, con un hueco en la palma. Los nervios se encuentran en el espacio interóseo, vasos sanguineos junto con el tejido conectivo y el cartílago articular. La movilidad de los huesos entre sí es limitada.
La parte articular que conecta el radio con la muñeca permite la rotación y el movimiento. La parte metacarpiana está formada por 5 huesos de estructura tubular. En la parte proximal se unen a la muñeca mediante articulaciones inmóviles. El lado opuesto, llamado lado distal, está conectado a las falanges proximales mediante articulaciones móviles. Debido a las articulaciones metacarpofalángicas esféricas, se produce la flexión y extensión de los dedos y su rotación.
La articulación del pulgar tiene forma de silla de montar, lo que le permite sólo doblarse y extenderse. En la estructura de los dedos de la mano, además del pulgar, hay tres falanges: la principal (proximal), la media y la distal (ungueal). Están conectados por articulaciones móviles interfalángicas en forma de bloque, lo que permite movimientos de flexión y extensión. El pulgar tiene dos falanges, falta la falange media.
Todas las articulaciones del carpo tienen cápsulas articulares fuertes. Una cápsula es capaz de conectar 2-3 articulaciones. La estructura ligamentosa sirve para sostener el esqueleto osteoarticular.
Papel y funciones en el cuerpo.
Los MCP de las manos sirven como una especie de separador entre los dedos y la mano. Sobresalen del exterior cuando la mano se cierra en un puño. La articulación es la base de cada uno de los 5 dedos y proporciona movilidad funcional.
Los cuatro dedos de la mano actúan en su mayoría de forma sincrónica, teniendo el primer dedo una función separada. El segundo dedo o índice, debido a una mayor destreza e independencia de movimientos, agarra antes un objeto. El dedo medio se diferencia de los demás en longitud y masividad. Necesario para la retención del agarre a largo plazo. El dedo anular está dotado de un sentido muscular y táctil desarrollado, y el dedo meñique completa el agarre y proporciona estabilidad a la mano en movimiento.
El diseño de la articulación asegura la movilidad alrededor del eje frontal y sagital. Alrededor de estos ejes se producen movimientos de flexión y extensión, abducción y aducción y movimientos circulares. La flexión y extensión se realizan a 90-100 grados, y la aducción y abducción son posibles a 45-50 solo con los dedos extendidos.
Estructura detallada
Las articulaciones metacarpofalángicas son las articulaciones de las cabezas de los huesos metacarpianos y las cavidades de las bases de las falanges proximales de los dedos. Las articulaciones son en silla de montar o condilares. La cabeza del hueso metacarpiano es biconvexa y la base en sí es bicóncava y de área mucho más pequeña.
La alta movilidad se explica por la importante diferencia de tamaño entre las cabezas articulares y las fosas. Pueden moverse activamente hacia la palma, doblarse y extenderse con gran amplitud. La función de los movimientos laterales de barrido, es decir, abducción y retorno, es menos pronunciada. El aparato músculo-tendinoso les permite transformarse en movimientos rotacionales. El segundo dedo está dotado de la mayor capacidad de desplazamiento lateral y se llama dedo índice.
Si las superficies articulares fueran similares, la posibilidad de desplazamiento se reduciría significativamente, lo que limitaría significativamente las capacidades motoras de la mano.
Ligamentos
Las articulaciones interfalángicas y las articulaciones MCP se caracterizan por tener una cápsula delgada y suelta. Está fijado por el ligamento duro de la palma y los ligamentos metacarpianos transversales. En los lados laterales hay ligamentos colaterales que fortalecen las articulaciones metacarpofalángicas y evitan el desplazamiento lateral del dedo durante la flexión. Los ligamentos colaterales se originan en las fosas de la parte cubital y radial de la superficie articular de los huesos metacarpianos y la parte opuesta. Asociado con la porción lateral y palmar de la falange proximal.
Los dos ligamentos del retináculo flexor y extensor en el dorso de la mano forman vainas fibrosas para los músculos. Las vainas fibrosas y los espacios sinoviales protegen los tendones de lesiones.
Los ligamentos accesorios se encuentran en la parte palmar de la cápsula y se denominan palmar. Las fibras del ligamento se tejen con el ligamento metacarpiano transversal entre los vértices de los huesos II-V y evitan que los vértices de los huesos metacarpianos se muevan en diferentes direcciones.
Los tejidos intertendinosos ayudan a retener el músculo extensor. Conectan los tendones de pares de dedos: índice y medio, medio y anular, meñique y anular. Ubicado cerca de la PFJ. El tendón principal cerca del músculo extensor se divide en superficial, ubicado en el centro, y profundo, ubicado a los lados.
estructura muscular
La membrana articular está cubierta por el tendón del músculo flexor de la parte posterior y los tendones de los músculos lumbricales e interóseos. Las fibras de estos músculos sostienen el músculo flexor al estar ubicadas por encima de sus tendones. Los haces sagitales se llaman fibras del retináculo. Se dividen en radial o medial y cubital o lateral.
Los tejidos de los haces se ubican en una capa delgada en la superficie y más densa en la profundidad. La capa superficial entrelaza los tendones flexores desde arriba y se conecta con el fascículo sagital en el lado opuesto. Más profundamente debajo del tendón, se forma una depresión en forma de canal, que estabiliza y mantiene el tendón en un solo lugar.
Los músculos que le permiten doblar y extender los dedos corren a lo largo de la parte posterior del antebrazo. Sus fibras tendinosas se extienden por toda la mano hasta las puntas de la articulación MCP. Están adheridos a la parte superior y media de los dedos. Los dedos extremos, el meñique y el índice, tienen músculos extensores adicionales. Los tendones de estos músculos se encuentran en los puntos superiores de la articulación MCP correspondiente junto con el extensor digital común y están equilibrados por estructuras similares.
Características de la estructura del pulgar.
La movilidad de las articulaciones de la mano le permite agarrar y sostener diversos objetos. El cumplimiento de esta tarea está asegurado por la movilidad del pulgar, que se opone al resto.
La articulación MTP del pulgar, aunque externamente similar a las demás, tiene diferencias en su estructura. En primer lugar, la articulación troclear es diferente. Tiene forma de silla de montar y su cabeza articular es mucho más grande, los tubérculos del lado palmar están más desarrollados. Cápsula articular, en la superficie que mira hacia la palma, con dos huesos sesamoideos: lateral y medial. La parte que mira a la cavidad está cubierta por cartílago hialino y el tendón flexor largo pasa entre los huesos.
La forma de las superficies articulares asegura la movilidad de los dedos en dos planos: extensión y flexión, abducción y movimiento inverso. La eficacia del agarre con la palma está garantizada por la estructura especial de los ligamentos y tendones de la mano, en la que la flexión del dedo índice y meñique se dirige hacia el pulgar.
La parte distante del miembro inferior es el pie, que es necesario para mantener el cuerpo en posición erguida. Su estructura es una combinación compleja de grupos de pequeños huesos que forman un fuerte arco para sostener el cuerpo en movimiento y en posición de pie. Este diseño y la gran cantidad de juntas crean una estructura flexible y duradera. El arco inferior del pie en contacto con el suelo se llama planta, la parte opuesta se llama espalda.
¿De qué está formado el esqueleto del pie?
El esqueleto del pie humano incluye 26 huesos, divididos en tres partes: el tarso, el metatarso y las falanges de los dedos.
- Hay 7 huesos en la porción tarsal. Estos son el hueso cuboides, escafoides, calcáneo, astrágalo, esfenoides medial y huesos intermedios.
- La estructura del metatarso incluye cinco huesos tubulares cortos. Conectan el tarso con las falanges proximales de los dedos.
- Los huesos cortos de estructura tubular forman las falanges de los dedos. Según su ubicación se denominan proximales, intermedias y distales.
Las articulaciones interfalángicas de las articulaciones de los dedos de los pies se denominan articulaciones metatarsofalángicas, proximales y distales. La estructura del primer dedo es similar a la del dedo gordo. Tiene sólo dos falanges, mientras que el resto de los dedos tiene tres. La movilidad de las articulaciones del pie es similar a la de las correspondientes articulaciones del carpo, pero con restricciones. Los dedos de los pies están ligeramente retraídos hacia los lados y hacia atrás, tienen una flexión dorsal desarrollada y una flexión plantar ligeramente menos desarrollada. Su extensión es mayor que la flexión.
Articulaciones metatarsofalángicas
En el lugar del ligamento de las cabezas de los huesos metatarsianos con abajo Las falanges proximales contienen la articulación esférica metatarsofalángica. En la parte posterior, las articulaciones de los dedos están cerradas por extensores y en la planta, por canales tendinosos. En ambos lados las articulaciones están reforzadas por ligamentos laterales. Desde el lado de la suela: ligamentos y tendones intercapitados.
Articulación del primer dedo adentro reforzado por el tendón abductor. En el lado exterior adyacente al tejido del espacio interdigital. En la parte plantar, la cápsula incluye los huesecillos sesamoideos interno y externo.
La articulación metatarsofalángica del segundo dedo del pie en el lado plantar está reforzada por las fibras del canal fibroso de los músculos flexores. Las fibras tendinosas del ligamento intercapitado y del músculo aductor están entretejidas en la cápsula. En el interior está sostenido por un ligamento de tendones del primer músculo dorsal y debajo del ligamento por los tendones del músculo lumbrical.
La cápsula se fortalece desde el exterior mediante los tendones del músculo interóseo dorsal. A ambos lados de la cápsula hay fibras en los espacios interdigitales. Las cabezas de todos los huesos metatarsianos están trenzadas por un ligamento transverso profundo. El ángulo de flexión de las articulaciones metatarsofalángicas es pequeño, lo que se asocia con la alta densidad de la cápsula articular.
Vídeo “Deformación de las articulaciones”
Por qué ocurre la deformación de las articulaciones y cómo se ve, así como cómo realizar el tratamiento, mire el video.
Miembro inferior
Los huesos de las extremidades inferiores se dividen en cuatro grupos principales: (1) pie, (2) parte inferior de la pierna, (3) muslo (fémur), (4) articulación de la cadera. Este capítulo presenta revisión detallada Anatomía radiológica y estilismo de tres de ellos: pies, parte inferior de las piernas, medio Y fémur distal, incluido tobillo Y articulaciones de la rodilla.
PIE
Los huesos del pie son generalmente similares a los huesos de la mano y la muñeca estudiados en el Capítulo 4. Los 26 huesos de un pie se dividen en cuatro grupos.
Falanges (dedos de los pies) 14
Huesos metatarsianos (empeine) 5
Huesos del tarso 7
Falanges de los dedos de los pies
La parte distal del pie está representada por falanges, formando dedos. Los cinco dedos de cada pie se numeran del primero al quinto, respectivamente, si se cuentan desde el borde medial o desde el dedo gordo. Tenga en cuenta que el primer dedo, o pulgar, tiene solo dos falanges, proximal y distal, así como el pulgar. Los dedos segundo a quinto de cada pie también tienen falange medial. Así, dos falanges del pulgar y tres en cada dedo del segundo al quinto conforman un total 14 huesos falángicos.
La similitud con la mano en este caso es obvia, ya que cada mano también tiene 14 falanges. Sin embargo, las falanges del pie son más cortas que las de la mano y su rango de movimiento es significativamente menor.
A la hora de describir cualquier hueso o articulación es necesario indicar a qué dedo y a qué pie pertenece. Por ejemplo, la descripción (la falange distal del primer dedo del pie derecho) proporciona la ubicación exacta del hueso.
Las falanges distales de los dedos 2 a 5 son tan pequeñas que es bastante difícil verlas como huesos separados en una radiografía.
Huesos del metatarso
Cinco huesos metatarsianos forman el empeine del pie. Están numerados de la misma forma que los dedos, del uno al cinco, contando desde el borde medial al lateral.
Cada hueso metatarsiano tiene tres partes. Ronda pequeña sección distal llamado cabeza. La parte media delgada y alargada se llama cuerpo. El extremo proximal ligeramente expandido de cada hueso metatarsiano se llama base.
división lateral base del quinto metatarsiano tiene un saliente desigual tuberosidad, que es el sitio de unión del tendón. El quinto metatarsiano proximal y su tuberosidad suelen ser claramente visibles en las radiografías, lo cual es importante porque esta zona del pie suele lesionarse.
(5-6-7) 1, 2, 3 Cuneiformia
El parecido del tarso con el del miembro superior no es tan obvio porque el tarso tiene siete huesos, a diferencia de los ocho huesos del carpo. En este caso, los huesos del tarso son más grandes que los huesos del carpo y menos móviles, ya que forman la base para sostener el cuerpo en posición erguida.
Los siete huesos del tarso a veces se clasifican como huesos de la articulación del tobillo, aunque sólo un hueso, el astrágalo, pertenece directamente a esta articulación. Cada uno de los huesos del tarso se considerará por separado, junto con todos los huesos con los que tiene articulaciones.
Hueso del talón (Calcáneo)
El calcáneo es el más grande y hueso fuerte pies. Su sección posteroinferior está formada por un proceso bien definido: tubérculo del calcáneo. Su superficie irregular y rugosa es el lugar de unión de los tendones de los músculos. La sección inferior expandida del tubérculo pasa a dos pequeños procesos redondeados: uno más grande lateral y los más pequeños, menos mencionados, proceso medial.
En la superficie lateral del calcáneo hay bloque del peroné, que puede tener diferentes tamaños y formas y se visualiza lateralmente en la imagen de proyección axial. En la superficie medial, en su sección anterior, hay un gran proceso que sobresale: soporte del astrágalo.
Articulaciones. El calcáneo se articula con dos huesos: en la parte anterior con el cuboides y en la parte superior con el astrágalo. La conexión con el astrágalo forma un importante articulación subastragalina. Esta articulación involucra tres superficies articulares que proporcionan la redistribución del peso corporal para mantenerlo en posición erguida: esta es una extensa superficie articular posterior y dos más pequeños - Superficies articulares anterior y media.
Tenga en cuenta que la superficie articular media es parte superior el contrafuerte prominente del astrágalo, que proporciona soporte medial a esta importante articulación de soporte.
La depresión entre las superficies articulares posterior y media se llama surco del calcáneo(Figura 6-6). En combinación Con Similar al surco del astrágalo, forma una abertura para el paso de los ligamentos correspondientes. Este agujero, situado en el medio de la articulación subastragalina, se llama seno del tarso(arroz. 6-7).
astrágalo
El astrágalo es el segundo hueso grande del tarso, se encuentra entre la parte inferior de la tibia y el hueso del talón. Junto con el tobillo y las articulaciones astrágalolocalcáneas, participa en la redistribución del peso corporal.
Articulaciones. El astrágalo se articula con cuatro huesos: cubrir con tibia y tibia, desde abajo con calcáneo y al frente con escafoides.
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Arcos de los pies
Arco longitudinal del pie. Los huesos del pie forman arcos longitudinales y transversales, proporcionando un potente soporte tipo resorte para el peso de todo el cuerpo. El arco longitudinal elástico está formado por componentes medial y lateral y se encuentra principalmente en el borde medial y el centro del pie.
El arco transversal discurre a lo largo de la superficie plantar del tarso distal y de las articulaciones tarsometatarsianas. El arco transverso está formado principalmente por los huesos esfenoides, especialmente el segundo corto, en combinación con los huesos esfenoides y cuboides más grandes (fig. 6-9).
ARTICULACIÓN DEL TOBILLO
Vista frontal
Articulación del tobillo formado por tres huesos: dos huesos largos de la parte inferior de la pierna, tibial y peroné y un hueso del tarso: el astrágalo. La parte distal expandida del delgado peroné que se extiende sobre el astrágalo se llama externa. (lateral) tobillo.
La porción distal de la tibia más grande y poderosa tiene una superficie articular ensanchada para la articulación con una superficie articular superior igualmente ancha del astrágalo. La apófisis alargada medial de la tibia, que se extiende a lo largo del borde medial del astrágalo, se llama interna. (medial) tobillo.
Las partes internas de la tibia y el peroné forman una cavidad profunda en forma de U, o espacio articular, cubriendo el bloque del astrágalo por tres lados. Sin embargo, es imposible examinar las tres partes de la brecha en una proyección directa (posterior), ya que las partes distales de la tibia y el peroné están cubiertas por el astrágalo. Esto se debe a que el peroné distal se encuentra algo posterior, como se muestra en las imágenes. Proyección posterior con una rotación del pie hacia adentro de 15°, llamada proyección del espacio articular 1 y se muestra en la Fig. 6-15, permite una visión completa del espacio articular abierto por encima del astrágalo.
Tubérculo anterior- un pequeño proceso expandido ubicado lateral y anteriormente en la parte inferior de la tibia, se articula con la parte lateral superior del astrágalo, mientras se superpone parcialmente al peroné por delante (Fig. 6-10 y 6-11).
Superficie articular distal de la tibia forma el techo de la horquilla y se llama el techo de la tibia. En algunos tipos de fracturas, especialmente en niños y adolescentes, se produce daño en la epífisis distal y el techo de la tibia.
Vista lateral
En la Fig. Las figuras 6 a 11 muestran la articulación del tobillo en una vista lateral real, que muestra que el peroné distal se encuentra aproximadamente 1 cm por detrás de la tibia. Esta posición relativa adquiere importancia para determinar la verdadera posición lateral de la parte inferior de la pierna, la articulación del tobillo y el pie. El principal error al colocar la articulación del tobillo lateralmente es una ligera rotación de la articulación, por lo que los tobillos medial y lateral prácticamente se superponen entre sí. Sin embargo, esto resultará en que la articulación del tobillo se represente en una proyección oblicua, como se muestra en las figuras. Así, con proyección lateral verdadera maléolo lateral ubicado aproximadamente en 1cm posterior del maléolo medial. Además, el maléolo lateral también es más extenso adyacente - medial aproximadamente en 1 cm (esto se ve mejor en la proyección frontal, Fig. 6-10).
Vista axial (axial)
En la figura 2 se muestra una vista axial del borde interno del peroné y la tibia distales. 6-12. El techo de la superficie inferior de la tibia (el techo de la tibia) se muestra en esta figura desde el interior, en la vista frontal de la articulación del tobillo. La relación también es visible maléolo lateral y medial peroné y tibia, respectivamente. Menor, fíbula ubicado más posteriormente Una línea trazada a través del centro de ambos tobillos forma un ángulo de aproximadamente 15-20° con respecto al plano frontal (paralelo a la superficie frontal del cuerpo). En consecuencia, para que la línea intermaleolar se vuelva paralela al plano frontal, la espinilla y el tobillo
Esta articulación debe girarse entre 15 y 20°. Esta relación de la tibia distal y el peroné es importante al colocar la articulación del tobillo o la ranura del tobillo en varias proyecciones, como se describe en las secciones de posicionamiento de este capítulo.
Articulación del tobillo
La articulación del tobillo pertenece al grupo. articulaciones sinoviales tipo bloque, en los que sólo son posibles los movimientos de flexión y extensión (flexión dorsal y flexión plantar). Esto se ve facilitado por fuertes ligamentos colaterales que pasan desde el maléolo medial y lateral hasta el calcáneo y el astrágalo. Una presión lateral significativa puede provocar un esguince de la articulación del tobillo, acompañado de estiramiento o rotura de los ligamentos laterales y rotura de los tendones de los músculos, lo que conduce a la expansión del espacio intraarticular del lado de la lesión.
1 Frank ED et al: Radiografía de la mortaja del tobillo, Radiol Tecnologia 62-65: 354-359, 1991.
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EJERCICIOS SOBRE RADIOGRAMAS
Las siguientes radiografías del pie y el tobillo en las tres proyecciones más comunes proporcionan una descripción anatómica de los huesos y las articulaciones. Para realizar una prueba de repaso, se propone nombrar (o escribir) todas las partes marcadas en las imágenes, habiendo cubierto previamente las respuestas que se detallan a continuación.
Pie izquierdo, vista lateral (Fig. 6-13)
A. Tibia.
B. Hueso del talón.
B. Tubérculo del calcáneo.
D. Hueso cuboides.
D. Tuberosidad del quinto hueso metatarsiano.
E. Huesos esfenoides superpuestos. G. Hueso escafoides.
3. Articulación subastragalina. I. Astrágalo.
Proyección oblicua del pie derecho.(arroz. 6-14)
A. Articulación interfalángica del primer dedo del pie derecho.
B. Falange proximal del primer dedo del pie derecho.
B. Articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie derecho.
D. Cabeza del primer hueso metatarsiano.
D. Cuerpo del primer hueso metatarsiano. E. Base del primer hueso metatarsiano.
G. Segundo, o intermedio, hueso esfenoide(parcialmente cubierto por el primer hueso esfenoides, o medial). 3. Hueso escafoides. I. Astrágalo. K. Tubérculo del calcáneo. L. Tercer hueso esfenoides, o lateral. M. Hueso cuboides.
N. Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano. O. La quinta articulación metatarsofalángica del pie derecho. P. Falange proximal del quinto dedo del pie derecho.
Proyección del espacio articular de la articulación del tobillo derecho.(Figura 6-15)
A. Peroné.
B. Maléolo lateral.
B. Espacio articular abierto de la articulación del tobillo.
G. Talud.
D. Maléolo medial.
E. La superficie articular inferior de la tibia (la superficie articular de la epífisis).
Proyección lateral de la articulación del tobillo.(arroz. 6-16)
A. Peroné.
B. Hueso del talón.
B. Hueso cuboides.
D. Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano. D. Hueso escafoides.
E. Talud. G. Seno del tarso.
3. Tubérculo anterior. I. Tibia.
HUESOS TIBIALES Y FIBALES
El siguiente grupo de huesos de la extremidad inferior, que se analizará en este capítulo, incluye dos huesos de la pierna: tibia Y peroneo
Tibia
La tibia es uno de los huesos más grandes del esqueleto humano y sirve como hueso de soporte de la parte inferior de la pierna. Se puede sentir fácilmente a través de la piel en la parte anteromedial de la pierna. Tiene tres partes: cuerpo central Y dos extremos.
Sección proximal. Las secciones laterales expandidas del extremo superior o proximal de la tibia forman dos procesos poderosos: medio Y cóndilo lateral.
En la superficie superior de la cabeza de la tibia, entre los dos cóndilos, se encuentra eminencia intercondilar, en el que se distinguen dos pequeños tubérculos, medio Y tubérculos intercondíleos laterales.
La superficie articular superior de los cóndilos tiene dos cóncavas. superficies articulares, llamado a menudo meseta tibial, que forman una articulación con el fémur. En la proyección lateral de la pierna se puede ver que La meseta tibial tiene una inclinación de 10° a 20°. en relación con una línea perpendicular al eje longitudinal del hueso (Fig. 6-18) 1. Esta importante característica anatómica debe tenerse en cuenta al posicionarse para obtener una proyección posterior recta de la articulación de la rodilla; el rayo central debe correr paralelo a la meseta y perpendicular al casete. En este caso, el espacio articular aparecerá abierto en la imagen.
En la parte proximal del hueso, en su superficie anterior, inmediatamente detrás de los cóndilos, hay una protuberancia rugosa: tuberosidad de la tibia. Esta tuberosidad es el sitio de inserción del ligamento rotuliano, que contiene los tendones del músculo grande de la superficie anterior del muslo. A veces, los adolescentes experimentan separación de la tuberosidad tibial del eje del hueso, una condición conocida como Enfermedad de Osgood-Schlatter(ver indicaciones clínicas, pág. 211).
El cuerpo de la tibia es la parte media larga del hueso situada entre sus dos extremos. A lo largo de la superficie anterior del cuerpo, entre la tuberosidad de la tibia y el maléolo medial, hay una punta cresta, o borde de ataque tibia, que se puede sentir fácilmente debajo de la piel.
Departamento de dieta. La parte distal de la tibia es más pequeña que la proximal, termina en un proceso corto de forma piramidal, maléolo medial, que se puede palpar fácilmente en la zona medial de la articulación del tobillo.
En la superficie lateral del extremo inferior de la tibia hay una forma triangular plana. muesca del peroné, al que es adyacente el extremo inferior del peroné.
Fíbula
El peroné es más pequeño y está situado lateralmente a la espalda. en relación con la tibia más grande. La parte superior o proximal del hueso forma una expansión. cabeza, que se articula con la superficie exterior de la parte posteroinferior del cóndilo lateral de la tibia. El extremo superior de la cabeza es puntiagudo, se llama arriba cabeza del peroné.
Cuerpo El peroné es la parte larga y delgada entre sus dos extremos. Peroné distal expandido
1 Gerente Bj: Manuales de radiología, ed. 2, Chicago, 1997, Anuario Médico Publishers, Inc.
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FÉMUR
El fémur, o fémur, es el más largo y poderoso de todos los huesos tubulares del esqueleto humano. Es el único hueso largo entre las articulaciones de la cadera y la rodilla. El fémur proximal se describirá en el Capítulo 7 junto con articulación de cadera y huesos pélvicos.
Fémur medio y distal, vista anterior(arroz. 6-19)
Como ocurre con todos los huesos tubulares, el cuerpo del fémur es una parte alargada y más delgada. En la superficie frontal de la parte inferior del fémur se encuentra la rótula o rótula. La rótula, el hueso sesamoideo más grande del esqueleto, se encuentra por delante del fémur distal. Tenga en cuenta que en la vista frontal, con la pierna completamente extendida, el borde inferior de la rótula está aproximadamente 1,25 cm por encima o proximal a la propia articulación de la rodilla. Es importante recordar esto al posicionar la articulación de la rodilla.
La depresión pequeña, lisa y de forma triangular en la superficie frontal de la parte inferior del fémur se llama superficie rotuliana (Figura 6-19). Esta depresión a veces también se denomina surco intercondilar. En la literatura también se encuentra la definición de surco troclear (es decir, una formación en forma de bloque, que recuerda a un carrete de hilo, que consta de los cóndilos medial y lateral con una depresión entre ellos). Es necesario conocer los tres términos relacionados con este receso.
Con la pierna estirada, la rótula se sitúa ligeramente por encima de la superficie de la rótula. Situada profundamente dentro del tendón del músculo, la rótula, cuando la rodilla está doblada, se mueve hacia abajo o distalmente a lo largo de la superficie rotuliana. Esto es claramente visible en la Fig. 6-21, pág. 204, que muestra la articulación de la rodilla en una vista lateral.
Fémur medio y distal, vista posterior (fig. 6-20)
En la superficie posterior del fémur distal hay dos cóndilos redondeados, separados en la porción posterior distal por una fosa o muesca intercondilar profunda, encima de la cual se ubica la superficie poplítea (v. pág. 204).
Las porciones distales de los cóndilos medial y lateral contienen superficies articulares lisas para la articulación con la tibia. Cuando el fémur está en posición vertical, el cóndilo medial se ubica ligeramente más abajo, o distal, con respecto al lateral (fig. 6-20). Esto explica por qué el CL debe tener un ángulo craneal de 5 a 7° cuando se realiza una vista lateral de la rodilla, que proyecta los cóndilos entre sí y el fémur paralelo al casete. Una explicación de esto se da adicionalmente en la Fig. 6-19, que muestra que en una posición anatómica vertical, cuando los cóndilos del fémur distal son paralelos al plano inferior de la articulación de la rodilla, el cuerpo del fémur en un adulto se desvía de la vertical aproximadamente 10°. La magnitud de este ángulo oscila entre 5° y 15°." En personas de pequeña estatura con pelvis ancha este ángulo será mayor y, en pacientes altos con pelvis estrecha, correspondientemente menor. Por tanto, la magnitud de este ángulo en las mujeres es, por regla general, mayor que en los hombres.
La diferencia característica entre los cóndilos medial y lateral es la presencia del tubérculo aductor, un área ligeramente sobresaliente a la que se une el tendón del aductor. Este tubérculo se encuentra en la parte posterior.
Keats TE y otros: Radiología, 87:904, 1966.
Rótula
Rótula(rótula): hueso plano, de forma triangular, de aproximadamente 5 cm de diámetro. La rótula aparece al revés porque su ápice puntiagudo forma una parte inferior. borde, y redondeado base- superior. Lado exterior superficie anterior convexo y rugoso, y el interior es de forma ovalada. superficie posterior, Articulándose con el fémur, liso. La rótula protege la parte anterior de la articulación de la rodilla de lesiones y, además, actúa como una palanca que aumenta la fuerza de elevación del músculo cuádriceps femoral, cuyo tendón está unido a la tuberosidad tibial de la pierna. La rótula en su posición superior con una extremidad completamente estirada y un músculo cuádriceps relajado es una formación móvil y que se disloca fácilmente. Si la pierna está doblada a la altura de la articulación de la rodilla y el músculo cuádriceps está tenso, la rótula se mueve hacia abajo y se fija en esta posición. Así, se puede observar que cualquier desplazamiento de la rótula se asocia únicamente con el fémur y no con la tibia.
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
La articulación de la rodilla es una articulación compleja que incluye, en primer lugar, femorotibial la articulación entre los dos cóndilos del fémur y sus correspondientes cóndilos de la tibia. También participa en la formación de la articulación de la rodilla. femoral-rotuliano apodo articulación, porque la rótula se articula con la superficie anterior del fémur distal.
Meniscos (discos articulares)
medial y menisco lateral- Se trata de discos cartilaginosos intraarticulares planos entre la superficie articular superior de la tibia y los cóndilos del fémur (fig. 6-27). Los meniscos tienen forma de media luna y su borde periférico engrosado desciende suavemente hacia la parte central adelgazada. Los meniscos son una especie de amortiguadores que protegen la articulación de la rodilla de golpes y presiones. Se cree que los meniscos, junto con la membrana sinovial, participan en la producción de líquido sinovial, que desempeña la función de lubricar las superficies articulares del fémur y la tibia, cubiertas por un cartílago hialino elástico y liso.
I L A V A O
MIEMBRO INFERIOR
Proyección posterior recta de la parte inferior de la pierna (fig. 6-29)
A. Cóndilo medial de la tibia.
B. Cuerpo de la tibia.
B. Maléolo medial.
D. Maléolo lateral.
D. Cuerpo del peroné. E. Cuello del peroné. G. Cabeza del peroné. 3. Ápice (apófisis estiloides) de la cabeza del peroné.
I. Cóndilo lateral de la tibia. K. Eminencia intercondilar (cresta tibial
Proyección lateral de la parte inferior de la pierna (fig. 6-30)
A. Eminencia intercondilar (cresta tibial
huesos).
B. Tuberosidad tibial.
B. Cuerpo de la tibia.
D. Cuerpo del peroné.
D. Maléolo medial. E. Maléolo lateral.
Vista posterior recta de la articulación de la rodilla (fig. 6-31)
A. Tubérculos intercondíleos medial y lateral; tú
estupas de la eminencia intercondílea (cresta de la tibia)
hueso cervical).
B. epicóndilo lateral del fémur.
B. Cóndilo femoral lateral.
D. Cóndilo lateral de la tibia. D. Superficie articular superior de la tibia.
E. Cóndilo medial de la tibia. G. Cóndilo medial del fémur.
3. Epicóndilo medial del fémur.
I. Rótula (visible a través del fémur).
Vista lateral de la articulación de la rodilla (Fig. 6-32)
A. Base de la rótula.
B. Ápice de la rótula.
B. Tuberosidad tibial.
D. Cuello del peroné.
D. Cabeza del peroné. E. Ápice de la cabeza (apófisis estiloides) del peroné
huesos. G. Cóndilos medial y lateral superpuestos entre sí
3. Superficie rotuliana (surco intercondilar o troclear).
Proyección lateral de la articulación de la rodilla (con ligera rotación) (Fig. 6-33)
I. Tubérculo del músculo aductor. K. Cóndilo lateral. L. Cóndilo medial.
Vista tangencial (articulación femororrotuliana) (fig. 6-34)
A. Rótula.
B. Articulación femororrotuliana.
B. Cóndilo lateral.
D. Superficie rotuliana (surco intercondilar o troclear). D. Cóndilo medial.
La única excepción al grupo de articulaciones sinoviales es articulación tibioperonea distal, relacionado con conexiones fibrosas, en el que la articulación entre las superficies articulares de la tibia y el peroné se produce con la ayuda de tejido conectivo. Se refiere a sindesmosis y es continuo inmóvil, o articulación inactiva (anfiartrosis). La parte más distal de esta articulación está alisada y cubierta por la membrana sinovial común de la articulación del tobillo.
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SUPERFICIES Y PROYECCIONES DEL PIE Superficies. Determinar la superficie del pie a veces puede causar algunas dificultades, ya que el pie trasero llamado parte superior. Dorso generalmente se refiere a la parte posterior del cuerpo. En este caso nos referimos dorso del pie que es la superficie superior u opuesta a la suela. La planta del pie es trasero, o plantar, superficie.
Proyecciones. Proyección posterior del pie. es proyección plantar. Menos comúnmente utilizado proyección anterior también puede ser llamado proyección trasera. Los radiólogos deben estar familiarizados con cada uno de estos términos y comprender bien la proyección específica que están realizando.
TENDIDOS
Las radiografías de la extremidad inferior generalmente se realizan en una mesa de imágenes, como se muestra en la Fig. 6-38. Los pacientes con traumatismos graves suelen ser examinados directamente en una camilla o camilla.
DISTANCIA
La distancia fuente/receptor de rayos X (DRX) para la radiografía de la extremidad inferior suele ser de 100 cm. Si la imagen se toma en un casete ubicado en la mesa, se debe tener en cuenta la distancia desde la mesa hasta la mesa. el soporte del casete suele ser de 8 a 10 cm y, por lo tanto, el emisor debe elevarse más. Al tomar radiografías en una camilla o camilla, utilice el profundímetro, normalmente situado en el diafragma de profundidad de la máquina, para ajustar el RIP = 100 cm.
Protección de radiación
Cuando se realiza una radiografía de la extremidad inferior, es deseable la protección gonadal, ya que las gónadas están muy cerca de la zona de radiación. La zona de las gónadas se puede proteger con cualquier cubierta de vinilo emplomado 1 . Y aunque los requisitos para la protección radiológica de las gónadas se aplican solo a pacientes en edad reproductiva y solo cuando las gónadas están ubicadas directamente en el área del haz directo, se recomienda aplicarlo en todos los casos.
DIAFRAGMA
Las reglas para la apertura son siempre las mismas: los límites del área de apertura deben ser visibles en los cuatro lados de la imagen, pero las imágenes de los órganos que se examinan no deben estar cortadas. Se debe utilizar el casete de tamaño mínimo para obtener una imagen del área de interés. Tenga en cuenta que cuando se realizan radiografías de las extremidades inferiores, se utilizan con mayor frecuencia casetes pequeños.
Se pueden realizar varias proyecciones en un casete para radiografía de la extremidad inferior, por lo que se debe prestar especial atención al ajuste del diafragma.
Cuando utilice receptores de imágenes de rayos X digitales (en particular sistemas de radiografía computarizada con placas de fósforo con memoria), cubra el área no utilizada del casete con una hoja de vinilo con plomo. El fósforo es muy sensible a la radiación dispersa, lo que puede provocar una gran niebla en las radiografías posteriores.
Si los límites de la apertura son visibles desde los cuatro lados, esto hace que sea más fácil encontrar el centro de la imagen, en la intersección de las diagonales.
PRINCIPIOS GENERALES DE COLOCACIÓN
Para las extremidades superiores e inferiores al acostarse, se aplica la misma regla: El eje largo de la extremidad que se examina debe
Arroz. 6-38. Ubicación ejemplar para la proyección mediolateral del miembro inferior:
Dirección correcta del CL;
Apertura correcta;
Uso apropiado Protección de radiación;
La colocación diagonal de la extremidad inferior le permite obtener
Imagen de rayos X de ambas articulaciones.
no ubicado a lo largo del eje longitudinal del casete. Si necesita realizar varias proyecciones, entonces Al tomar varias imágenes en un casete, se debe mantener la orientación de la extremidad.
La excepción es la espinilla de un adulto. Por lo general, se coloca en diagonal a través del casete para que entren las articulaciones de la rodilla y el tobillo, como se muestra en la Fig. 6-38.
CENTRADO CORRECTO
El centrado y posicionamiento precisos de la parte del cuerpo que se examina, así como la dirección correcta del CL, son muy importantes al realizar radiografías de las extremidades superiores e inferiores. Las fotografías deben mostrar espacios articulares abiertos y no debe haber distorsiones geométricas de la forma de los huesos, es decir, la parte del cuerpo que se extrae debe estar paralela al plano del casete y el CL debe dirigirse perpendicular al extremidad que se extrae. Siga las instrucciones en las páginas de estilo.
AJUSTES DE EXPOSICIÓN
Parámetros de exposición para radiografía del miembro inferior:
1. kV bajo o medio (50-70).
2. Corto tiempo de exposición.
3. Pequeño enfoque.
Las radiografías de la extremidad inferior correctamente expuestas deben mostrar tanto los contornos de los tejidos blandos como la estructura ósea trabecular clara.
RADIOGRAFÍA EN PEDIATRÍA
En primer lugar, debes hablarle al niño en un idioma que comprenda. Los padres suelen ayudar a sujetar al niño, especialmente si no se trata de un caso de trauma. Al mismo tiempo, se debe tener cuidado para garantizar su protección radiológica. Los aparatos ortopédicos son útiles en muchos casos porque ayudan al niño a mantener la extremidad quieta y en la posición deseada. Las almohadas suaves para facilitar la colocación y las correas para la fijación son herramientas comunes. Los cojines de arena deben usarse con cuidado ya que son pesados. Medir el grosor corporal es un factor importante para determinar los parámetros de exposición óptimos.
En general, en pediatría se utilizan parámetros de exposición reducidos debido al pequeño tamaño y la baja densidad de las extremidades que se examinan. Utilice tiempos de exposición cortos y aumente la corriente (mA); esto reduce el desenfoque dinámico de la imagen.
RADIOGRAFÍA EN GERIÁTRÍA
Los pacientes de edad avanzada deben colocarse con precaución para la obtención de imágenes, y la radiografía de la extremidad inferior no es una excepción. Preste atención a los signos de fractura de cadera (pierna excesivamente torcida). El posicionamiento de rutina debe ajustarse para adaptarse a la capacidad del paciente para doblar las extremidades y a su patología personal. Al colocar la extremidad, se deben utilizar almohadas y soportes para garantizar la comodidad del paciente.
Los parámetros de exposición deben seleccionarse teniendo en cuenta la posible osteoporosis u osteoartritis. Utilizando tiempos de exposición cortos, aumentando la corriente (mA), se reduce el desenfoque dinámico de la imagen debido a movimientos voluntarios e involuntarios.
ARTROGRAFÍA
La artrografía se utiliza comúnmente para visualizar grandes juntas sinoviales, como la rodilla. Se realiza introduciendo agentes de contraste en la cavidad articular en condiciones estériles. La artrografía revela enfermedades y lesiones de los meniscos, ligamentos y tendones (ver Capítulo 21).
DIAGNÓSTICO DE RADIONUCLIDOS
La exploración con radionúclidos está destinada al diagnóstico de osteomielitis, procesos metastásicos en los huesos, fracturas impactadas y también enfermedades inflamatorias tejido subcutáneo. El órgano examinado se evalúa dentro de las 24 horas posteriores al inicio del estudio. La prueba con radionúclidos es más informativa que la radiografía, ya que le permite evaluar no solo el estado anatómico, sino también funcional del órgano.
Indicaciones clínicas
Los radiólogos deben estar familiarizados con las indicaciones clínicas más comunes para la radiografía de las extremidades inferiores, que son (la lista adjunta no está completa):
quistes óseos- formaciones benignas parecidas a tumores, que son una cavidad llena de líquido seroso. Se desarrollan con mayor frecuencia en niños y se localizan principalmente en la articulación de la rodilla.
Condromalacia rotuliana- llamado a menudo rodilla del corredor. La patología se basa en cambios distróficos (ablandamiento) del cartílago, que provocan su desgaste; acompañado de dolor e irritación constante de la zona afectada. Los corredores y ciclistas suelen verse afectados.
Condrosarcoma- tumor óseo maligno. La localización predominante es la pelvis y los huesos tubulares largos. Es más común en hombres mayores de 45 años.
sarcoma de Ewing- El tumor óseo maligno primario generalmente se observa en infancia, de 5 a 15 años. El tumor suele localizarse en la diáfisis de los huesos tubulares largos. El cuadro clínico incluye dolor, aumento de la temperatura corporal al inicio de la enfermedad y leucocitosis.
exóstosis, o osteocondroma- una lesión ósea benigna similar a un tumor, cuya esencia es la hiperproducción de sustancia ósea (a menudo se ve afectada la zona de la articulación de la rodilla). El tumor crece en paralelo al crecimiento del hueso, alejándose de la articulación adyacente.
arroz. 127 Huesos del miembro superior ( Ossa miembro superior) bien; vista frontal.Huesos de los dedos (falanges), ossa digitorum (falanges) (ver Fig. , , , , ), se presentan falanges, falanges, relacionado en forma con los huesos largos. El primer dedo, el pulgar, tiene dos falanges: proximal, falange proximal, Y distal, falange distal. Los dedos restantes todavía tienen falange media, falange media. Cada falange tiene un cuerpo y dos epífisis: proximal y distal.
cuerpo, corpus, cada falange está aplanada en el lado anterior (palma). La superficie del cuerpo de la falange está limitada a los lados por pequeñas vieiras. En eso esta apertura de nutrientes, continuando con dirección distal canal de nutrientes.
El extremo superior, proximal, de la falange o base, base falange, engrosado y tiene superficies articulares. Las falanges proximales se articulan con los huesos del metacarpo y las falanges media y distal están conectadas entre sí.
El extremo inferior, distal, de la primera y segunda falange tiene cabeza de la falange, caput phalangis.
En el extremo inferior falange distal, en la parte trasera hay una ligera aspereza - tuberosidad de la falange distal, tuberositas phalangis distalis.
En la zona de las articulaciones metacarpofalángicas del primer, segundo y cuarto dedo y la articulación interfalángica del primer dedo en la superficie palmar, en el grosor de los tendones del músculo, se encuentran huesos sesamoideos, ossa sesamoidea.
arroz. 151. Huesos de la mano derecha (radiografía). 1 - radio; 2 - apófisis estiloides del radio; 3 - hueso semilunar; 4 - hueso escafoides; 5 - hueso trapecio; 6 - hueso trapezoide; 7-1 hueso metacarpiano; 8 - hueso sesamoideo; 9 - falange proximal del pulgar; 10 - falange distal del pulgar; 11 - II hueso metacarpiano; 12 - falange proximal del dedo índice; 13 - base de la falange media del dedo índice; 14 - falange distal del dedo índice; 15 - hueso grande; 16 - gancho del ganchoso; 17 - hueso ganchoso; 18 - hueso pisiforme; 19 - hueso triangular; 20 - apófisis estiloides del cúbito; 21 - cabeza del cúbito. Entre todas las fracturas óseas, el dato es del 5%.
Las fracturas del segundo dedo son más comunes, con el quinto dedo en segundo lugar.
En casi el 20% de los casos se observan múltiples fracturas de las falanges de varios dedos.
El daño a las falanges principales ocurre con mayor frecuencia, luego a la uña y rara vez a las falanges medias.
Cuatro de los cinco dedos de la mano constan de tres falanges: la falange proximal (superior), la media y la distal (inferior).
El pulgar está formado por una falange proximal y distal.
Las falanges distales son las más cortas, las proximales son las más largas.
Cada falange tiene un cuerpo y un extremo proximal y distal. Para la articulación con los huesos vecinos, las falanges tienen superficies articulares (cartílago).
Causas
Las fracturas se producen a nivel de la diáfisis, metáfisis y epífisis.
Están disponibles sin desplazamiento o con desplazamiento, abiertos y cerrados.
Las observaciones muestran que casi la mitad de las fracturas de falange son intraarticulares.
ellos condicionan trastornos funcionales cepillos Por tanto, las fracturas de falange deben considerarse como una lesión grave en un sentido funcional, cuyo tratamiento debe abordarse con la máxima seriedad.
El mecanismo de las fracturas es predominantemente directo. Ocurren con mayor frecuencia en adultos. Los golpes caen sobre la superficie posterior de los dedos.
Síntomas
Dolor punzante, deformación de las falanges y, en caso de fracturas no desplazadas, deformación debido a la hinchazón, que se extiende a todo el dedo e incluso al dorso de la mano.
Los desplazamientos de fragmentos suelen ser angulares, con desviación lateral del eje del dedo.
Típico de una fractura de falange es la incapacidad de extender completamente el dedo.
Si coloca ambas manos con las palmas sobre la mesa, solo el dedo roto no se adhiere al plano de la mesa. Con desplazamientos a lo largo, se nota un acortamiento del dedo y la falange.
Para fracturas de las falanges ungueales.
Se producen hematomas subungueales. Los movimientos activos y pasivos de los dedos están significativamente limitados debido a la exacerbación del dolor, que se irradia a la punta del dedo y, a menudo, es pulsátil.
La intensidad del dolor corresponde al lugar de la fractura de la falange.
No sólo se altera la función de los dedos, sino también la función de agarre de la mano.
Cuando se arranca el borde dorsal de la falange ungueal
Cuando se arranca el borde posterior falange de uñas(Fractura de Bush) con el tendón extensor, la falange ungueal está doblada y la víctima no puede enderezarla activamente.
Las fracturas intraarticulares provocan deformación de las articulaciones interfalángicas con desviaciones axiales de las falanges.
La presión axial sobre el dedo agrava el dolor en el lugar de la fractura de la falange. En fracturas con desplazamiento de fragmentos, la movilidad patológica es siempre un síntoma positivo.
Diagnóstico
El examen de rayos X aclara el nivel y la naturaleza de la fractura.
Primeros auxilios
Cualquier fractura requiere una fijación temporal antes de la intervención médica, para no agravar la lesión.
Si las falanges de la mano están fracturadas, se pueden utilizar dos o tres palos comunes para la fijación.
Deben colocarse alrededor del dedo y envolverse con una venda o cualquier otro paño.
Como último recurso, puede vendar el dedo dañado por uno sano. Si dispone de una pastilla analgésica, dásela a la víctima para reducir el dolor.
Un anillo en un dedo lesionado provoca un aumento de la hinchazón y necrosis tisular, por lo que debe retirarse en los primeros segundos después de la lesión.
En caso de fractura abierta, está prohibido fijar los huesos usted mismo. Si hay desinfectantes, es necesario tratar la herida y colocar con cuidado una férula.
Tratamiento
Sin compensación
Las fracturas sin desplazamiento están sujetas a un tratamiento conservador con inmovilización con yeso.
Las fracturas desplazadas con un plano transversal o cercano a él están sujetas a una comparación cerrada de fragmentos en un solo paso (después de la anestesia) con inmovilización con yeso durante un período de 2 a 3 semanas.
La capacidad de trabajo se restablece después de 1,5 a 2 meses.
Con un plano de fractura oblicuo.
Está indicado el tratamiento con tracción esquelética o dispositivos especiales de compresión-distracción para los dedos.
Para fracturas intraarticulares
Las fracturas intraarticulares, en las que no es posible no solo eliminar el desplazamiento, sino también restaurar la congruencia de las superficies articulares, están sujetas a tratamiento quirúrgico, que se realiza con reducción abierta con osteosíntesis de fragmentos y rehabilitación temprana. .
debe ser recordado que el tratamiento de todas las fracturas de falange debe realizarse en la posición fisiológica de los dedos (medio doblados en las articulaciones).
Rehabilitación
La rehabilitación de las fracturas de los dedos es uno de los componentes de un tratamiento complejo y desempeña un papel importante en la restauración de la función de los dedos.
Al segundo día después de la lesión, el paciente comienza a mover los dedos sanos de la mano lesionada. El ejercicio se puede realizar de forma sincrónica con una mano sana.
El dedo dañado, que está acostumbrado a estar inmóvil, no podrá doblarse ni enderezarse libremente inmediatamente después de que se retire la inmovilización. Para desarrollarlo, el médico prescribe tratamiento fisioterapéutico, electroforesis, UHF, magnetoterapia y fisioterapia.
Las falanges de los dedos humanos tienen tres partes: proximal, principal (media) y final (distal).. En la parte distal de la falange ungueal hay una tuberosidad ungueal claramente visible. Todos los dedos están formados por tres falanges, llamadas principal, media y ungueal. La única excepción son los pulgares: constan de dos falanges. Las falanges más gruesas de los dedos forman los pulgares y las más largas, los dedos medios.
Estructura
Las falanges de los dedos pertenecen a los huesos tubulares cortos y tienen la apariencia de un pequeño hueso alargado, en forma de semicilindro, con la parte convexa orientada hacia el dorso de la mano. En los extremos de las falanges hay superficies articulares que participan en la formación de articulaciones interfalángicas. Estas articulaciones tienen forma de bloque. Pueden realizar extensiones y flexiones. Las articulaciones están bien fortalecidas por ligamentos colaterales.
Aspecto de las falanges de los dedos y diagnóstico de enfermedades.
En algunas enfermedades crónicas de los órganos internos, las falanges de los dedos se modifican y toman la apariencia de “baquetas” (engrosamiento esférico de las falanges terminales), y las uñas comienzan a parecerse a “cristales de reloj”. Estas modificaciones se observan en enfermedades pulmonares crónicas, fibrosis quística, defectos cardíacos, endocarditis infecciosa, leucemia mieloide, linfoma, esofagitis, enfermedad de Crohn, cirrosis hepática, bocio difuso.
Fractura de la falange del dedo.
Las fracturas de las falanges de los dedos ocurren con mayor frecuencia debido a un golpe directo.. Una fractura de la placa ungueal de las falanges suele ser siempre conminuta.
Cuadro clínico: la falange de los dedos duele, se hincha, la función del dedo lesionado se vuelve limitada. Si la fractura se desplaza, la deformación de la falange se vuelve claramente visible. En caso de fracturas de las falanges de los dedos sin desplazamiento, a veces se diagnostica erróneamente un esguince o desplazamiento. Por lo tanto, si le duele la falange del dedo y la víctima asocia este dolor con una lesión, entonces definitivamente debería Examen de rayos x(fluoroscopia o radiografía en dos proyecciones), que permite realizar el diagnóstico correcto.
El tratamiento de una fractura de falange de los dedos sin desplazamiento es conservador. Aplique una férula de aluminio o Yeso por tres semanas. Después de esto, se prescriben tratamientos de fisioterapia, masajes y fisioterapia. La movilidad total del dedo dañado suele recuperarse en un mes.
En caso de fractura desplazada de las falanges de los dedos, la comparación de fragmentos óseos (reposición) se realiza bajo anestesia local. Luego se aplica una férula de metal o un yeso durante un mes.
Si la falange ungueal está fracturada, se inmoviliza con un yeso circular o esparadrapo adhesivo.
Las falanges de los dedos duelen: causas.
Incluso las articulaciones más pequeñas del cuerpo humano, las interfalángicas, pueden verse afectadas por enfermedades que perjudican su movilidad y van acompañadas de dolores insoportables. Estas enfermedades incluyen la artritis (reumatoide, gota, psoriásica) y la osteoartritis deformante. Si estas enfermedades no se tratan, con el tiempo conducen al desarrollo de deformaciones graves de las articulaciones dañadas, alteración completa de su función motora y atrofia de los músculos de los dedos y las manos. A pesar de que el cuadro clínico de estas enfermedades es similar, su tratamiento es diferente. Por tanto, si tienes dolor en las falanges de los dedos, no debes automedicarte.. Sólo un médico, después de realizar el examen necesario, puede hacer el diagnóstico correcto y, en consecuencia, prescribir la terapia necesaria.
Las dislocaciones de las falanges de los dedos representan del 0,5 al 2% de todas las lesiones de la mano. Las luxaciones más comunes ocurren en la articulación interfalángica proximal (alrededor del 60%). Las luxaciones ocurren en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas distales con aproximadamente la misma frecuencia. Las dislocaciones en las articulaciones de los dedos se observan con mayor frecuencia en la mano derecha en personas en edad de trabajar debido a un traumatismo doméstico.
Dislocaciones en el proximal. articulaciones interfalángicas. La articulación interfalángica proximal se caracteriza por dos tipos de lesiones:
1) dislocación posterior, anterior, lateral;
2) luxación por fractura.
Las luxaciones posteriores ocurren cuando la articulación interfalángica proximal está hiperextendida. Esta lesión se caracteriza por rotura de la placa volar o de los ligamentos colaterales.
Las luxaciones laterales son consecuencia de la acción de las fuerzas abductoras o aductoras sobre el dedo cuando éste está extendido. El ligamento colateral radial se daña con mucha más frecuencia que el ligamento cubital. Como regla general, en esta lesión se produce una reducción espontánea. La reducción de las luxaciones laterales y posteriores recientes no suele ser difícil y se realiza de forma cerrada.
La luxación anterior se produce como resultado de fuerzas combinadas (aductor o abducción) y una fuerza anterior que desplaza la base de la falange media hacia adelante. En este caso, el haz central del tendón extensor se separa de su unión a la falange media. Las luxaciones palmares ocurren con mucha menos frecuencia que otras, ya que la pared anterior de la cápsula contiene una placa fibrosa densa que previene la aparición de este daño.
Clínicamente, con este tipo de lesión en el período agudo, la hinchazón y el dolor pueden enmascarar la deformidad o dislocación existente. En pacientes con dislocaciones laterales, durante el examen, se nota dolor durante la prueba de balanceo y sensibilidad a la palpación en el lado lateral de la articulación. Inestabilidad lateral que indica una rotura completa.
Las radiografías revelan un pequeño fragmento de hueso en la base de la falange media cuando el ligamento colateral se desgarra o hay una hinchazón severa.
En las fracturas-luxaciones se produce una subluxación dorsal de la falange media con fractura del labio palmar de la falange media, que puede afectar hasta 1/3 de la superficie articular.
Luxaciones en las articulaciones interfalángicas distales.
Las articulaciones interfalángicas distales son estables en todas las posiciones porque el aparato de soporte consta de ligamentos colaterales accesorios densos conectados a la placa fibrosa en el lado palmar externo. Aquí también son posibles las luxaciones, tanto en el lado dorsal como en el palmar. La reducción de las dislocaciones recientes no presenta ninguna dificultad significativa. El único inconveniente es la corta palanca de reducción, representada por la falange ungueal. La reducción de las dislocaciones crónicas en las articulaciones interfalángicas es mucho más difícil, ya que la contractura se desarrolla rápidamente con cambios cicatriciales en los tejidos circundantes y la organización de la hemorragia en la articulación. Por tanto, es necesario recurrir a diversos métodos de tratamiento quirúrgico.
Luxaciones en las articulaciones metacarpofalángicas.
Las articulaciones metacarpofalángicas son articulaciones condilares que, además de la flexión y extensión, se caracterizan por un movimiento lateral de al menos 30° cuando la articulación está extendida. Debido a su forma, esta articulación es más estable en flexión, donde los ligamentos colaterales están tensos, que en extensión, lo que permite el movimiento lateral de la articulación. El dedo índice es el más afectado.
Para las dislocaciones crónicas de las falanges de los dedos, el principal método de tratamiento es la aplicación de dispositivos de compresión y distracción. A menudo, este método se combina con una reducción abierta. En otros casos, si la reducción es imposible y las superficies articulares están destruidas, la artrodesis de la articulación se realiza en una posición funcionalmente ventajosa. También se utiliza la artroplastia con almohadillas biológicas y sintéticas.
Tratamiento de las fracturas metacarpianas.
Los principales métodos para restaurar la función de las articulaciones de los dedos son la reposición abierta y cerrada de fragmentos en lo antes posible después de una lesión, artroplastia con diversos materiales auto, homo y aloplásticos, tratamiento con dispositivos de fijación externa de varios diseños. Recientemente, con el desarrollo de técnicas microquirúrgicas, muchos autores proponen el uso de injertos vascularizados, como el trasplante de articulaciones con suministro de sangre, para la destrucción total y subtotal de las superficies articulares. Sin embargo, estas operaciones son prolongadas, lo que resulta desfavorable para el paciente, tienen un alto porcentaje de complicaciones vasculares y el tratamiento rehabilitador posterior resulta difícil debido a la inmovilización prolongada.
En el tratamiento no quirúrgico de fracturas y fracturas-luxaciones, el método más común es el uso de yesos, torceduras y dispositivos de férula. En la práctica clínica se utiliza la inmovilización con férulas y yesos circulares. Recientemente, se han utilizado cada vez más varios tipos de apósitos de plástico.
El período de inmovilización con yeso para fracturas y dislocaciones de las falanges de los dedos y huesos metacarpianos de la mano es de 4 a 5 semanas.
Al realizar una reducción abierta o realineación de fragmentos de falanges y huesos metacarpianos de la mano, se utilizan ampliamente para la osteosíntesis varios fijadores extraóseos e intraóseos de varios tamaños: varillas, alfileres, agujas de tejer, tornillos de diversos materiales.
Surgen dificultades especialmente grandes en el tratamiento de fracturas intraarticulares complejas, tanto de la cabeza como de la base de los huesos de una misma articulación, con múltiples fracturas conminutas, acompañadas de roturas de la cápsula y del aparato ligamentoso de la articulación y que provocan dislocación o subluxación. A menudo estas lesiones van acompañadas de interposición de fragmentos óseos con bloqueo articular. Los autores también ofrecen varios métodos de tratamiento: aplicación de dispositivos de fijación externa, artrodesis primaria de la articulación dañada. El tratamiento quirúrgico más eficaz consiste en la reducción abierta y la unión de fragmentos con diversos fijadores.
Existe la opinión de que en caso de lesiones graves en las articulaciones de los dedos de la mano, no se debe restaurar la integridad de las superficies articulares, sino que la articulación debe cerrarse mediante artrodesis primaria, ya que la creación de un dedo que soporta peso mientras que fijar la articulación lesionada en una posición funcionalmente ventajosa contribuye a una rehabilitación más rápida y completa del paciente, cuya profesión no está asociada a movimientos sutiles diferenciados de la mano. La artrodesis se utiliza ampliamente en lesiones de las articulaciones interfalángicas distales. Esta operación también tiene prioridad en caso de lesiones articulares crónicas con daños importantes en las superficies articulares.
En la última década, se han descrito muchas soluciones técnicas relacionadas con la modernización de los modelos existentes y la creación de nuevos modelos de dispositivos de compresión-distracción y bisagra-distracción.
MAMÁ. Boyarshinov desarrolló un método para fijar fragmentos de la falange de un dedo con una estructura hecha de agujas de tejer, que se monta así. Se pasa un alambre de Kirschner transversalmente a través del fragmento proximal de la falange más cerca de la base, se pasa un alambre delgado a través del mismo fragmento, pero más cerca de la línea de fractura, y también se pasa un par de alambres delgados a través del fragmento distal. Los extremos que sobresalen de la aguja de Kirschner, pasados a través del fragmento proximal en la base de la falange, a 3-5 mm de la piel, se doblan en dirección distal en un ángulo de 90° y se colocan a lo largo del dedo. A una distancia de 1 cm del extremo distal de la falange dañada, los extremos de la aguja se doblan nuevamente entre sí en un ángulo de 90° y se retuercen entre sí. Como resultado, se forma un marco rígido de un solo plano. Se le fijan finas agujas de tejer con el efecto de compresión o distracción de los fragmentos reducidos de la falange. Dependiendo de la ubicación y naturaleza de la fractura, la técnica para insertar los cables puede ser diferente. Para fracturas transversales y similares, utilizamos la fijación de fragmentos en la unión en forma de cerradura utilizando agujas de tejer curvas en forma de L según E.G. Griaznukhin.
Para eliminar la contractura de los dedos en ambas articulaciones interfalángicas, se puede utilizar un dispositivo externo como I.G. Korshunov, equipado con un marco trapezoidal adicional hecho de agujas de tejer Kirschner y un par de tornillos desde la parte superior del marco. El aparato externo consta de dos arcos con un diámetro de 3-3,5 cm; en el área de los extremos del arco hay orificios: con un diámetro de 0,7-0,8 mm - para sujetar las agujas de tejer y con un diámetro de 2,5 mm: para varillas roscadas que conectan los arcos entre sí. Un arco se fija con una aguja de tejer a la falange proximal y el otro a la falange media. Se pasa una aguja a través de la falange distal al nivel de la base de la uña, los extremos de la aguja se doblan hacia el final de la falange y se unen. El marco resultante se fija al par de tornillos del marco trapezoidal exterior. En este caso, se puede colocar un resorte entre el par de tornillos y el marco que fija la falange terminal para una tracción más suave y efectiva.
Con la ayuda de pares de tornillos, la distracción y extensión de las falanges se realiza a razón de 1 mm/día durante los primeros 4-5 días, luego hasta 2 mm/día hasta la extensión completa y creación de diástasis en las articulaciones interfalángicas hasta a 5 mm. El enderezamiento de los dedos se logra en 1 semana y media. La distracción de las articulaciones interfalángicas se mantiene durante 2 a 4 semanas. y más dependiendo de la gravedad y duración de las contracturas. Primero, se libera la falange distal y se desarrolla la articulación interfalángica distal. Después de la restauración de los movimientos activos de la falange distal, se libera la articulación interfalángica proximal. Llevar a cabo medidas finales de rehabilitación.
Cuando se utiliza tratamiento quirúrgico y osteosíntesis mediante la técnica AO, se recomienda el inicio temprano de los movimientos en la mano operada. Pero en el futuro, es necesario realizar varias cirugías para eliminar las estructuras metálicas. Al mismo tiempo, al fijar fragmentos con agujas de tejer, su eliminación no presenta ninguna dificultad técnica.
En la práctica otopedotraumatológica, sólo se utilizan ampliamente algunos de los dispositivos que tienen originalidad y diferencias fundamentalmente significativas: los dispositivos de Ilizarov, Gudushauri, Volkov-Oganesyan articulados y reposicionados, los dispositivos de Kalnberz "estrés" y "rígidos", el "marco" de Tkachenko. dispositivo. Muchos diseños fueron utilizados únicamente por los autores y no han encontrado una aplicación amplia en la cirugía de la mano.
La principal ventaja del aparato de Ilizarov es la variedad de opciones de diseño, así como la sencilla tecnología de fabricación de los elementos del aparato. Las desventajas de este dispositivo incluyen la naturaleza del kit de varios elementos; la complejidad y duración de los procesos de montaje, aplicación y reposición de elementos en el paciente; posibilidad de desplazamientos fijos en el dispositivo; dificultades para eliminar los desplazamientos rotacionales; posibilidades limitadas para una reposición de hardware controlada con precisión y estrictamente dosificada.
Al utilizar dispositivos de distracción, se debe tener en cuenta la duración bastante larga del tratamiento y la imposibilidad de una restauración completa de las superficies articulares. Como resultado, el alcance de su uso para diversos tipos de daños en las articulaciones de los dedos es limitado.
Para restaurar la movilidad articular, desde los años 40 del siglo pasado, se han utilizado ampliamente estructuras metálicas y plásticas para reemplazar varias partes de las articulaciones, extremos articulares y articulaciones enteras. La solución al problema de las endoprótesis de las articulaciones de los dedos fue en dos direcciones principales:
desarrollo de endoprótesis articuladas;
creación de endoprótesis a partir de materiales elásticos.
Un componente obligatorio en el complejo de tratamiento reconstructivo de pacientes con lesiones en los huesos de la mano es la rehabilitación postoperatoria, que incluye terapia de ejercicios y un conjunto de medidas fisioterapéuticas. El tratamiento reconstituyente utiliza un conjunto de medidas; recientemente se ha utilizado activamente la fototerapia. Estos procedimientos ayudan a mejorar el trofismo, reducir la hinchazón y el dolor.
La pérdida del primer dedo provoca una disminución de la función de la mano entre un 40 y un 50%. El problema de su restauración sigue siendo relevante hoy en día, a pesar de que los cirujanos lo han estado haciendo durante más de cien años.
Los primeros pasos en esta dirección los dieron los cirujanos franceses. En 1852, P. Huguier realizó por primera vez una cirugía plástica en la mano, más tarde llamada falangización. El objetivo de esta operación es profundizar el primer espacio entre tablas sin aumentar la longitud de 1 viga. De esta forma sólo se restauró la empuñadura de la llave. En 1886, Ouernionprez desarrolló y realizó una operación basada en un principio completamente nuevo: la transformación del segundo dedo en el primero. Esta operación se llamó pollización. En 1898, el cirujano austriaco S. Nicoladom realizó por primera vez un trasplante en dos etapas del segundo dedo. En 1906, F. Krause utilizó el primer dedo para el trasplante, considerándolo más adecuado en forma y tamaño, y en 1918, I. Joyce replantó el dedo de la mano opuesta para reemplazar el dedo perdido. Los métodos basados en el principio del trasplante en dos etapas sobre un pedículo de alimentación temporal no se utilizan ampliamente debido a la complejidad técnica, los bajos resultados funcionales y la inmovilización prolongada en una posición forzada.
El método de reconstrucción piel-hueso del primer dedo de la mano también se debe a la aparición de C. Nicoladoni, quien desarrolló y describió en detalle la técnica quirúrgica, pero por primera vez en 1909, el método Nicoladoni fue utilizado por K. . En nuestro país V.G. Shchipachev en 1922 realizó la falangización de los huesos metacarpianos.
B.V. Pariah, en su monografía publicada en 1944, sistematizó todos los métodos de reconstrucción conocidos en aquella época y propuso una clasificación basada en el origen del material plástico. En 1980 V.V. Azolov complementó esta clasificación con métodos nuevos y más modernos de reconstrucción del primer dedo: alargamiento por distracción del primer rayo mediante dispositivos de fijación externa y métodos microquirúrgicos de trasplante libre de complejos de tejidos.
Con el desarrollo de la microcirugía, fue posible replantar dedos completamente amputados. Es obvio que la reimplantación proporciona la restauración más completa de la función en comparación con cualquier operación de reconstrucción, incluso con acortamiento y posible perdida Movimientos en las articulaciones de los dedos.
Todos los métodos modernos para restaurar el primer dedo de la mano se pueden dividir de la siguiente manera.
plástico con pañuelos locales:
plástico con solapas desplazadas;
plástico cruzado;
colgajos de plástico sobre un pedículo vascular:
cirugía plástica según Kholevich;
cirugía plástica según Littler;
colgajo rotado radialmente;
2) cirugía plástica a distancia:
en una pierna de alimentación temporal:
tallo afilado de Filatov;
cirugía plástica según Blokhin-Conyers;
Trasplante gratuito de complejos tisulares con técnica microquirúrgica:
colgajo del primer espacio interdigital del pie;
otros complejos tisulares irrigados por sangre.
Métodos que restauran la longitud del segmento:
reimplantación heterotópica;
politización;
Trasplante del segundo dedo del pie:
Trasplante del segmento del primer dedo.
Métodos que no aumentan la longitud del segmento:
falangización.
Métodos que aumentan la longitud del segmento:
1) métodos que utilizan tejidos de la mano lesionada:
alargamiento del segmento de distracción;
politización;
reconstrucción piel-hueso con un colgajo piel-hueso con rotación radial;
2) cirugía plástica a distancia mediante trasplante libre de complejos tisulares mediante técnicas microquirúrgicas:
trasplante de un dedo de la mano opuesta;
trasplante del segundo dedo;
trasplante del segmento III del dedo del pie;
Reconstrucción piel-hueso en una etapa mediante un colgajo piel-hueso libre.
Los criterios de recuperación primaria y secundaria son el tiempo transcurrido desde la lesión. Los plazos aceptables en este caso son los plazos máximos durante los cuales es posible la reimplantación, es decir, 24 horas.
Los requisitos básicos para el primer dedo restaurado son los siguientes:
longitud suficiente;
piel estable;
sensibilidad;
movilidad;
apariencia aceptable;
capacidad de crecer en los niños.
La elección del método para su restauración depende del nivel de pérdida, además, se tienen en cuenta el sexo, la edad, la profesión, la presencia de daños en otros dedos, el estado de salud del paciente, así como sus deseos y capacidades del cirujano; . Tradicionalmente se cree que la ausencia de la falange ungueal del quinto dedo es una lesión compensada y no está indicado el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la pérdida de la falange ungueal del primer dedo supone una pérdida de 3 cm de longitud y, en consecuencia, una disminución de la capacidad funcional del dedo y de la mano en su conjunto, es decir, la incapacidad de agarrar objetos pequeños con las yemas de los dedos. Además, hoy en día cada vez más pacientes quieren tener una mano completa en términos estéticos. El único método de reconstrucción aceptable en este caso es el trasplante de parte del primer dedo.
La longitud del muñón del primer radio es el factor determinante en la elección del método de tratamiento quirúrgico.
En 1966, en los EE. UU., N. Buncke fue el primero en realizar con éxito un trasplante simultáneo del primer dedo del pie en un mono con anastomosis microvasculares, y Cobben en 1967 fue el primero en realizar una operación similar en la clínica. Durante las siguientes dos décadas, muchos autores estudiaron en detalle la técnica de realización de esta operación, las indicaciones, contraindicaciones, resultados funcionales y consecuencias de tomar prestado el primer dedo del pie, incluso en nuestro país. Los estudios han demostrado que, en términos funcionales y estéticos, el primer dedo del pie corresponde casi por completo al primer dedo de la mano. En cuanto a la función del pie donante, las opiniones de los cirujanos difieren. N. Buncke y col. y T. Mau, tras realizar estudios biomecánicos de los pies, llegó a la conclusión de que la pérdida del primer dedo no provoca limitaciones importantes en la marcha. Sin embargo, observaron que es posible una curación prolongada de la herida del donante debido a un deficiente injerto del injerto de piel libre, y también es posible la formación de grandes cicatrices hipertróficas en el dorso del pie. Estos problemas, según los autores, pueden minimizarse siguiendo las reglas de la técnica de precisión a la hora de aislar el dedo y cerrar el defecto donante, así como mediante un adecuado manejo postoperatorio.
Estudios especiales realizados por otros autores han demostrado que en la etapa final del paso, hasta el 45% del peso corporal cae sobre el primer dedo. Después de la amputación, puede producirse inestabilidad lateral de la parte medial del pie debido a una disfunción de la aponeurosis plantar. Así, cuando la falange principal del primer dedo se desplaza a la posición de dorsiflexión, el peso del cuerpo se mueve hacia la cabeza del primer hueso metatarsiano. En este caso, la aponeurosis plantar se estira y los músculos interóseos a través de los huesos sesamoideos estabilizan la articulación metatarsofalángica y elevan el arco longitudinal del pie. Tras la pérdida del primer dedo, y especialmente de la base de su falange proximal, la eficacia de este mecanismo disminuye. El eje de la carga se desplaza lateralmente hacia las cabezas de los huesos metatarsianos II y III, lo que en muchos pacientes conduce al desarrollo de metatarsalgia. Por lo tanto, al tomar el dedo índice, es aconsejable dejar la base de su falange proximal o suturar firmemente los tendones de los músculos cortos y la aponeurosis a la cabeza del primer hueso metatarsiano.
Trasplante del primer dedo según Buncke
Planificación preoperatoria.
El examen preoperatorio debe incluir una evaluación clínica del riego sanguíneo del pie: determinación de la pulsación arterial, Dopplerografía y arteriografía en dos proyecciones. La angiografía ayuda a documentar la idoneidad del suministro de sangre al pie a través de la arteria tibial posterior. Además, se debe realizar una arteriografía de la mano si existe alguna duda sobre el estado de los posibles vasos receptores.
La arteria dorsal del pie es una continuación de la arteria tibial anterior, que pasa profundamente por debajo del ligamento suspensorio al nivel de la articulación del tobillo. La arteria dorsal del pie se encuentra entre los tendones de m. extensor largo del dedo gordo medialmente y extensor largo de los dedos lateralmente. La arteria está acompañada de venas comprometidas. El nervio peroneo profundo se encuentra lateral a la arteria. Al pasar sobre los huesos del tarso, la arteria dorsal del pie da origen a las arterias tarsianas medial y lateral y forma un arco arterial en la base de los huesos metatarsianos, que discurre en dirección lateral. La segunda, tercera y cuarta arteria metatarsiana dorsal son ramas del arco arterial y pasan a lo largo de la superficie dorsal de los correspondientes músculos interóseos dorsales.
La primera arteria metatarsiana dorsal es una continuación de la arteria dorsal del pie. Suele localizarse en la superficie dorsal del primer músculo interóseo dorsal e inerva la piel del dorso del pie, el primer y segundo hueso metatarsiano y los músculos interóseos. En la región del primer espacio interdigital, la primera arteria metatarsiana dorsal se divide en al menos dos ramas, una de las cuales pasa profundamente al tendón del extensor largo del primer dedo, irrigando la superficie medial del primer dedo, y la otra. La rama irriga los lados adyacentes del primer y segundo dedo.
La rama plantar profunda surge de la arteria dorsal del pie al nivel de la base del primer hueso metatarsiano y llega a la superficie plantar del pie entre las cabezas del primer músculo interóseo dorsal. Se conecta con la arteria plantar medial y forma el arco arterial plantar. La arteria plantar profunda también da ramas al lado medial del primer dedo. La primera arteria metatarsiana plantar es una continuación de la arteria plantar profunda, que se encuentra en el primer espacio intermetatarsiano e irriga los lados adyacentes del primer y segundo dedo del pie desde el lado plantar.
Según un grupo de estudios, la arteria dorsal del pie está ausente en el 18,5% de los casos. La nutrición procedente del sistema de la arteria tibial anterior se proporciona en el 81,5% de los casos. De ellos, en el 29,6% el riego sanguíneo es predominantemente dorsal, en el 22,2% – predominantemente plantar y en el 29,6% – mixto. Así, en el 40,7% de los casos el riego sanguíneo del primer y segundo dedo del pie era de tipo plantar.
El flujo venoso se realiza a través de las venas del dorso del pie, que desembocan en el arco venoso dorsal, formando los sistemas safeno mayor y menor. Se produce un flujo adicional a través de las venas que acompañan a la arteria dorsal del pie.
El dorso de los dedos de los pies está inervado por las ramas superficiales del nervio peroneo, y el primer espacio interdigital está inervado por la rama del nervio peroneo profundo y la superficie plantar de los dedos I-II por las ramas digitales del nervio plantar medial. . Todos estos nervios pueden utilizarse para reinervar los complejos trasplantados.
Por lo general, el dedo se usa en el lado del mismo nombre, especialmente si se necesita un injerto de piel adicional para cubrir el dedo de la mano, que se puede tomar del pie junto con el dedo que se va a trasplantar. El problema de la deficiencia de tejido blando en el área receptora puede resolverse mediante métodos plásticos tradicionales, como el injerto de piel libre, el injerto de colgajo pediculado y el injerto de complejo de tejido libre antes o durante la reconstrucción del dedo.
Descarga en el pie
Antes de la cirugía, se marca el trayecto de la vena safena mayor y la arteria dorsal del pie. Aplique un torniquete en la parte inferior de la pierna. En el dorso del pie, se realiza una incisión recta, curva o en zigzag a lo largo de la arteria dorsal del pie, manteniendo venas safenas, la arteria dorsal del pie y su continuación: la primera arteria metatarsiana dorsal. Si la primera arteria metatarsiana dorsal está presente y ubicada superficialmente, se traza en dirección distal y se ligan todas las ramas laterales. Si la arteria dominante es la arteria metatarsiana plantar, entonces se comienza la disección desde el primer espacio interdigital en dirección proximal, realizando una incisión longitudinal en la plantar para una visión más amplia de la cabeza del metatarsiano. El aislamiento en dirección proximal continúa hasta que la arteria tenga una longitud suficiente. A veces es necesario dividir el ligamento intermetatarsiano transverso para movilizar la arteria metatarsiana plantar. Si es imposible determinar qué vaso es dominante, la extracción comienza en el primer espacio intermetatarsiano y se realiza en dirección proximal. En el primer espacio interdigital, se liga la arteria del segundo dedo y se traza la primera arteria intermetatarsiana hasta que queda claro cómo aislarla: desde el abordaje dorsal o plantar. El haz vascular no se cruza hasta que se garantiza la posibilidad de suministro de sangre al dedo a través de él y hasta que se completa la preparación de la mano para el trasplante.
La arteria dorsal del pie se remonta al extensor corto del primer dedo, se cruza, el nervio peroneo profundo, ubicado lateralmente a la arteria dorsal del pie, se levanta y se expone. Se aísla el nervio peroneo profundo para restaurarlo con el nervio receptor de la mano. La arteria del primer metatarsiano se traza hasta el espacio interdigital, preservando todas las ramas que van al primer dedo y ligando los demás. Las venas superficiales se aíslan y movilizan para obtener un pedículo venoso largo. En el primer espacio interdigital, el nervio digital plantar se aísla a lo largo de la superficie lateral del dedo y se separa del nervio digital que va al segundo dedo dividiendo con cuidado el nervio digital común. De la misma forma, se aísla el nervio plantar en la superficie medial del primer dedo y se moviliza tanto como sea posible. La longitud de los nervios liberados depende de las necesidades de la zona receptora. A veces puede ser necesario un injerto de nervios. Determine la longitud aproximada requerida de los tendones de la mano. El tendón del extensor largo de los dedos se divide al nivel del ligamento suspensorio o más proximalmente, si es necesario. Para aislar el tendón flexor largo de longitud suficiente, se realiza una incisión adicional en la planta. A nivel de la planta, entre el tendón del flexor largo del primer dedo y los tendones flexores de los otros dedos, existen puentes que impiden que se aísle del corte detrás del tobillo. El dedo se aísla de la articulación metatarsofalángica. Si es necesario restaurar la articulación metacarpofalángica de la mano, puede tomar la cápsula articular junto con el dedo.
Se debe conservar la superficie plantar de la cabeza del primer hueso metatarsiano, pero su parte posterior se puede tomar con un dedo si se realiza una osteotomía oblicua de la cabeza. Después de retirar el torniquete, se realiza cuidadosamente la hemostasia en el pie. Después de ligar los vasos del injerto y su intersección, el dedo se transfiere a la mano. La herida del pie se drena y se sutura.
Preparando el pincel.
La operación comienza con la aplicación de un torniquete en el antebrazo. Generalmente se requieren dos incisiones para preparar el sitio receptor. Se realiza una incisión curva desde la superficie dorsoradial del muñón del primer dedo a través de la palma a lo largo del pliegue tenar y, si es necesario, se extiende hasta la parte distal del antebrazo, abriendo el túnel carpiano. Se realiza una incisión a lo largo del dorso de la mano en la proyección de la tabaquera anatómica, continuando hasta el final del muñón del dedo. Se aíslan y movilizan los tendones de los extensores largos y cortos del primer dedo, el músculo abductor largo del primer dedo, la vena cefálica y sus ramas, la arteria radial y su rama terminal, el nervio radial superficial y sus ramas.
Se aísla el muñón del primer dedo. Desde la incisión palmar se movilizan los nervios digitales hasta el primer dedo, el tendón del flexor largo, el aductor del primer dedo y el músculo abductor corto, si es posible, así como las arterias digitales palmares, si son adecuadas. para anastomosis. Ahora se retira el torniquete y se realiza una hemostasia cuidadosa.
El trasplante real del dedo del pie a la mano.
Se adapta la base de la falange principal del dedo y el muñón de la falange principal del dedo y se realiza la osteosíntesis con agujas de Kirschner.
Los tendones flexores y extensores se reparan de tal manera que se equilibren al máximo las fuerzas sobre el dedo trasplantado. T. Mau et al. propuso un esquema de reconstrucción del tendón.
Consultar la afluencia según el destinatario arteria radial, y se realiza una anastomosis entre la arteria dorsal del pie y la arteria radial.
Se realiza una anastomosis en la vena cefálica y la vena safena mayor del pie. Generalmente es suficiente una anastomosis arterial y otra venosa. Se suturan epineuralmente el nervio plantar lateral del dedo y el nervio digital cubital del dedo, así como el nervio plantar medial del dedo con el nervio radial del dedo. Si es posible, las ramas superficiales del nervio radial se pueden suturar a la rama del nervio peroneo profundo. La herida se sutura sin tensión y se drena con graduados de goma. Si es necesario, se recurre a la cirugía plástica con injerto de piel libre. La inmovilización se realiza con un yeso para evitar la compresión del dedo trasplantado en el vendaje y asegurar el control sobre el estado de su riego sanguíneo.
Trasplante de un fragmento del primer dedo.
En 1980, W. Morrison describió un complejo de tejidos vascularizados libres del primer dedo del pie, "envolviendo" un injerto óseo tradicional no vascularizado de la cresta ilíaca para la reconstrucción del primer dedo perdido.
Este colgajo incluye la placa ungueal y la piel dorsal, lateral y plantar del primer dedo del pie y se considera indicado para la reconstrucción del primer dedo cuando se pierde en la articulación metacarpofalángica o en su porción distal.
Las ventajas de este método son:
restaurar la longitud, tamaño completo, sensación, movimiento y apariencia del dedo perdido;
sólo se requiere una operación;
preservación del esqueleto del dedo del pie;
alteración mínima de la marcha y daño menor al pie donante.
Las desventajas son:
la necesidad de la participación de dos equipos;
pérdida potencial de todo el colgajo debido a trombosis;
capacidades de resorción ósea;
ausencia de la articulación interfalángica del dedo reconstruido;
la posibilidad de curación a largo plazo de la herida del donante debido al rechazo del injerto de piel libre;
imposibilidad de utilizarlo en niños por falta de capacidad de crecimiento.
Como ocurre con todas las cirugías microvasculares del pie, la adecuación de la primera arteria metatarsiana dorsal debe evaluarse antes de la operación. En aquellos pies en los que no existe, puede ser necesario un abordaje plantar para aislar la primera arteria metatarsiana plantar. Antes de la cirugía, es necesario medir la longitud y la circunferencia del primer dedo de una mano sana. El dedo del pie se utiliza en el mismo lado para asegurar la sutura del nervio plantar lateral al nervio digital cubital de la mano. Dos equipos quirúrgicos participan para acelerar la operación. Un equipo aísla el complejo en el pie, mientras el otro prepara la mano, toma un injerto óseo de la cresta ilíaca y lo repara.
Técnica de operación
Se aísla un colgajo de piel y grasa de modo que todo el primer dedo quede esqueletizado, con la excepción de una tira de piel en el lado medial y la punta distal del dedo. El extremo distal de esta tira debe extenderse casi hasta el borde lateral de la placa ungueal. El ancho de esta tira está determinado por la cantidad de piel necesaria para corresponder al tamaño de un dedo índice normal. Generalmente se deja una tira de 1 cm de ancho. El colgajo no debe extenderse demasiado proximalmente a la base del primer dedo. Deje suficiente piel entre los dedos para permitir suturar la herida. Se anota la dirección de la primera arteria metatarsiana dorsal. Bajando el pie y utilizando un torniquete venoso, se marcan las venas dorsales correspondientes del pie.
Se realiza una incisión longitudinal entre los huesos metatarsianos I y II. Se identifica la arteria dorsal del pie. Luego se aísla distalmente a la primera arteria metatarsiana dorsal. Si la primera arteria metatarsiana dorsal está ubicada profundamente en el espacio interdigital, o si la arteria digital plantar es dominante en el primer dedo del pie, realice una incisión plantar en el primer espacio interdigital. La arteria digital lateral se aísla en el primer espacio interdigital y su aislamiento se continúa proximalmente a través de una incisión lineal. Se ligan las ramas vasculares del segundo dedo, preservando todas las ramas del colgajo. La rama del nervio peroneo profundo se traza junto a la arteria digital lateral hasta el primer dedo del pie y el nervio se divide proximalmente para que su longitud cumpla con los requisitos de la zona receptora.
Se aíslan las venas dorsales que conducen al colgajo. Las ramas laterales se coagulan para obtener un pedículo vascular de la longitud requerida. Si se utiliza la arteria metatarsiana plantar, puede requerir cirugía plástica con injerto venoso para obtener un pedículo vascular de la longitud requerida.
Una vez aislado el pedículo neurovascular, sección transversal en la base del dedo, evitando dañar la vena que drena el colgajo. Se eleva el colgajo del dedo, se desenrolla y se identifica el haz neurovascular plantar lateral. El haz neurovascular medial se aísla y moviliza, manteniendo su conexión con el colgajo de piel medial.
El colgajo del dedo se separa debajo de la placa ungueal mediante una disección subperióstica cuidadosa, evitando dañar la matriz de la placa ungueal. Se retira aproximadamente 1 cm de la tuberosidad de la falange ungueal debajo de la placa ungueal con un colgajo. Se conserva el paratendón del tendón del extensor largo del primer dedo para garantizar la posibilidad de realizar cirugía plástica con un injerto de piel libre dividido. Se levanta la parte plantar del colgajo, dejando tejido subcutáneo a lo largo de la superficie plantar del dedo. El nervio digital plantar lateral se separa del nervio digital común en el nivel apropiado. Si la arteria digital plantar lateral no es la arteria principal del colgajo, se coagula y se divide.
En esta etapa, el colgajo conserva su conexión con el pie sólo gracias al haz vascular, que consiste en la arteria digital dorsal, que es una rama de la primera arteria metatarsiana dorsal, y las venas que desembocan en el sistema de la vena safena mayor del pierna. Retire el torniquete y asegúrese de que el colgajo reciba sangre. Es posible que sean necesarios entre 30 y 60 minutos para restablecer el flujo sanguíneo al colgajo. Envolver con una servilleta empapada en una solución isotónica tibia de cloruro de sodio o una solución de lidocaína puede ayudar a aliviar el vasoespasmo persistente. Cuando el colgajo se vuelve rosado y se completa la preparación del cepillo, se aplican microclips a los vasos, se ligan y se dividen. La cirugía plástica del primer dedo del pie se realiza cuidadosamente mediante un injerto de piel dividido. La eliminación de 1 cm de la falange distal permite envolver un colgajo medial de piel alrededor de la parte superior del dedo. Un injerto de piel libre dividido cubre las superficies plantar, dorsal y lateral del dedo. W. Morrison sugirió utilizar plastia cruzada para cubrir el defecto donante en el primer dedo, pero generalmente no es necesario.
Preparando el pincel.
El equipo de preparación de la mano también debe tomar un injerto de cortical esponjosa de la cresta ilíaca y recortarlo al tamaño de un dedo sano. Normalmente, la punta del primer dedo de la mano se aduce al segundo dedo 1 cm proximal a la articulación interfalángica proximal del segundo dedo. Hay dos zonas en la mano que requieren preparación. Esta es la superficie dorsoradial justo distal a la tabaquera anatómica y directamente al muñón de amputación. Se realiza una incisión longitudinal debajo del torniquete en el primer espacio interdigital. Se identifican y movilizan dos o más venas dorsales de la mano. Entre el primer músculo interóseo dorsal y el músculo aductor I, a. radial. Se identifica el nervio radial superficial. Se moviliza el pedículo arterial, aislándolo proximalmente al nivel de la anastomosis prevista a nivel de la articulación metacarpiana o metacarpofalángica.
Se realiza una incisión recta en la piel del muñón del dedo índice desde la línea mediomedial a mediolateral, aislando un colgajo subperióstico dorsal y palmar de aproximadamente 1 cm de tamaño. Se aísla y extirpa un neuroma del nervio digital cubital. El extremo del muñón se refresca para la osteosíntesis con un injerto. Se crea una depresión en el muñón de la falange principal del primer dedo o en el hueso metacarpiano para colocar en él un injerto óseo y luego fijarlo con agujas de Kirschner, un tornillo o una miniplaca con tornillos. El colgajo se envuelve alrededor del hueso de modo que su lado lateral quede sobre el lado cubital del injerto óseo. Si el injerto óseo es demasiado grande, se debe reducir al tamaño requerido. El colgajo se fija con suturas sueltas para posicionar la placa ungueal en la parte posterior y el haz neurovascular en el primer espacio intermetacarpiano. Usando un aumento óptico, se coloca una sutura epineural en el nervio digital cubital del primer dedo y el nervio plantar lateral del dedo del pie usando un hilo de 9/0 o 10/0. La arteria digital propia del dedo se sutura a la primera arteria metatarsiana dorsal del colgajo. Se restablece el flujo arterial y se suturan las venas dorsales. El nervio peroneo profundo se sutura a una rama del superficial. nervio radial. Se sutura la herida sin tensión y se drena el espacio bajo el colgajo, evitando colocar drenaje cerca de las anastomosis. Luego se aplica una venda suelta y un yeso para no comprimir el dedo, y se deja el extremo para observar el riego sanguíneo.
El manejo postoperatorio se realiza según la técnica habitual desarrollada para todas las operaciones microquirúrgicas. Los movimientos activos de los dedos comienzan después de 3 semanas. Tan pronto como cicatriza la herida del pie, se permite al paciente caminar con el apoyo del pie. No se requieren zapatos especiales.
Reconstrucción osteoplástica del dedo.
Colgajo radial en isla complejo de antebrazo.
Esta operación tiene las siguientes ventajas: buen suministro de sangre a la piel y al injerto óseo; la superficie de trabajo del dedo se inerva trasplantando un colgajo en isla sobre un pedículo neurovascular; método de una etapa; no hay reabsorción de la parte ósea del injerto.
Las desventajas de la operación incluyen un defecto cosmético importante después de retirar un colgajo del antebrazo y la posibilidad de fractura del radio en el tercio distal.
Antes de la operación, se realiza una angiografía para determinar la viabilidad de la arteria cubital y el arco palmar superficial, que suministra sangre a todos los dedos de la mano lesionada. La identificación del riego sanguíneo predominante a través de la arteria radial o la ausencia de la arteria cubital excluye la posibilidad de realizar esta operación en la versión del autor, pero es posible un trasplante libre de un complejo de tejidos de una extremidad sana.
La operación se realiza bajo un torniquete. El colgajo se levanta desde las superficies radiales palmar y dorsal del antebrazo, su base se coloca unos centímetros proximal a la apófisis estiloides del radio. El colgajo debe tener 7-8 cm de largo y 6-7 cm de ancho. Después de preparar la parte distal del muñón del primer dedo, se levanta un colgajo basado en la arteria radial y sus venas comitantes. Se debe tener especial cuidado de no dañar las ramas cutáneas del nervio radial o interrumpir el suministro de sangre al radio inmediatamente proximal a la apófisis estiloides. Se identifican las pequeñas ramas de la arteria radial, que van al músculo pronador cuadrado y luego al periostio del radio. Estos vasos se movilizan y protegen cuidadosamente, después de lo cual se realiza una osteotomía radial y se eleva el fragmento radial con instrumentos óseos. La longitud del injerto puede variar dependiendo de la longitud del muñón del primer dedo y del alargamiento previsto. El injerto óseo debe incluir un fragmento corticoesponjoso de la cara lateral del radio que tenga al menos 1,5 cm de ancho y debe elevarse para mantener las conexiones vasculares con el injerto. Los vasos radiales se ligan proximalmente y todo el colgajo se moviliza como un complejo hasta el nivel de la tabaquera anatómica. Los tendones abductor largo de los dedos y extensor corto de los dedos se liberan proximalmente cortando la porción distal del primer ligamento suspensorio dorsal. Luego se pasa un injerto complejo de piel y hueso debajo de estos tendones hacia atrás hasta la herida distal del muñón del primer dedo. El injerto óseo se fija al primer hueso metacarpiano con la parte esponjosa en posición opuesta al segundo dedo. La fijación se realiza mediante agujas de tejer longitudinales u oblicuas, o mediante una miniplaca. El extremo distal del injerto se procesa para darle una forma suave. Luego, la porción de piel del colgajo se envuelve alrededor del injerto y la porción restante del hueso metacarpiano o falange principal.
En esta etapa, se levanta un colgajo en isla sobre un pedículo vascular desde el lado cubital del tercer o cuarto dedo y se coloca sobre la superficie palmar del injerto óseo para proporcionar sensibilidad. Se utiliza un injerto de piel de espesor total para cubrir el defecto del dedo donante. Se toma un injerto de piel de espesor parcial o total de la parte anterior del muslo para cubrir el área donante del antebrazo después de que se completa la cobertura muscular del defecto del radio. Después de retirar el torniquete, es necesario controlar el suministro de sangre a ambos colgajos y, si hay algún problema, realizar una revisión del pedículo vascular.
Se aplica un yeso y se dejan abiertas áreas suficientes de los colgajos para garantizar un control constante de su suministro de sangre. La inmovilización se mantiene durante 6 semanas o más hasta que aparecen signos de consolidación.
Trasplante del segundo dedo.
El primer trasplante exitoso del segundo dedo en la posición del segundo dedo fue realizado por los cirujanos chinos Yang Dong-Yue y Chen Zhang-Wei en 1966. El segundo dedo recibe sangre de la primera y la segunda arteria metatarsiana dorsal, que surgen de la arteria dorsal del pie, y la primera y segunda arteria metatarsiana plantar, que surgen del arco plantar profundo. La primera arteria metatarsiana dorsal pasa por el primer espacio intermetatarsiano. Aquí se divide en las arterias digitales dorsales, yendo hacia el primer y segundo dedo. La rama profunda de la arteria dorsal del pie discurre entre el primer y segundo metatarsiano, se conecta con la arteria plantar lateral y forma un arco plantar profundo. La primera y segunda arteria metatarsiana plantar surgen del arco plantar profundo. En la superficie plantar de cada espacio interdigital, la arteria plantar se bifurca y forma las arterias digitales plantares que van a los dedos adyacentes. El primer espacio interdigital contiene los vasos digitales del primer y segundo dedo. El segundo dedo se trasplanta a la primera arteria metatarsiana dorsal, que nace de la arteria dorsal del pie, como arteria nutricia, o a la primera arteria metatarsiana plantar, que nace del arco plantar profundo. Existen variantes de la anatomía de los vasos de los dedos de los pies, en las que el segundo dedo recibe sangre principalmente del sistema de la arteria dorsal del pie y del arco plantar. Dependiendo de las características anatómicas, la identificación del dedo puede ser simple o compleja. Basado en la técnica propuesta por S. Poncber en 1988, se desarrolló un método para aislar el segundo dedo del pie, que permite aislar todos los vasos que irrigan el segundo dedo desde el abordaje dorsal.
Aislamiento de un injerto en el pie. Para el trasplante es preferible un dedo del mismo lado, ya que normalmente los dedos del pie tienen una desviación hacia el lado lateral, por lo que es más fácil orientar el dedo trasplantado hacia los dedos largos. Antes de la operación se determina la pulsación de la arteria dorsal del pie y se marca el trayecto de la arteria y de la vena safena mayor. Luego se aplica un torniquete a la extremidad.
En el dorso del pie se realiza una incisión curva en la proyección de la arteria dorsal del pie y el primer espacio intermetatarsiano. En la base del segundo dedo, se hace una incisión limítrofe para cortar solapas triangulares a lo largo de la superficie posterior y plantar del pie. El tamaño de las solapas recortadas puede variar. Después de separar la piel y proporcionar un amplio acceso a las estructuras dorsales del pie, se aíslan cuidadosamente las venas, desde la vena safena mayor al nivel de la articulación del tobillo hasta la base del colgajo triangular en el segundo dedo. El tendón del extensor corto del primer dedo se cruza y se retrae, después de lo cual se aísla la arteria dorsal del pie a lo largo de la longitud requerida en dirección proximal y distal a la base del primer hueso metatarsiano. ¡En este nivel yo defino! la presencia de la primera arteria metatarsiana dorsal y su diámetro. Si la primera arteria metatarsiana dorsal tiene más de 1 mm de diámetro, se debe rastrear hasta la base del segundo dedo. Después de aislar y seccionar los tendones extensores del segundo dedo, se realiza una osteotomía subperióstica del segundo hueso metatarsiano en la zona de su base, se pelan los músculos interóseos y se eleva el segundo hueso metatarsiano mediante flexión en el metatarsofalángico. articulación. Esto permite un amplio acceso a los vasos plantares y el trazado de la rama profunda que conecta la arteria dorsal del pie con el arco plantar. Desde el arco plantar, se trazan y evalúan las arterias metatarsianas plantares que van al segundo dedo. Normalmente, la arteria digital plantar medial del segundo dedo tiene un diámetro grande y surge de la primera arteria metatarsiana plantar en el primer espacio interdigital perpendicular al eje del dedo. En esta variante de anatomía, la primera arteria metatarsiana plantar, que parte del arco plantar, pasa por el primer espacio intermetatarsiano y pasa por debajo de la cabeza del primer hueso metatarsiano, donde, desprendiendo ramas laterales, se dirige a la superficie plantar del primer dedo. Puede aislarse sólo después de cruzar el ligamento intermetatarsiano y los músculos unidos al lado lateral de la cabeza del primer hueso metatarsiano. El aislamiento se ve facilitado por la tensión del recipiente, colocado sobre un soporte de goma. Después de la movilización de la arteria, las ramas que van al primer dedo se coagulan y se cruzan. Si es necesario, se puede aislar la segunda arteria metatarsiana plantar que discurre por el segundo espacio intermetatarsiano. Luego se aíslan los nervios plantares digitales comunes, se separan los haces que van a los dedos adyacentes y se cruzan los nervios digitales del segundo dedo. Los tendones flexores del segundo dedo se aíslan y se cruzan. Después de cruzar los vasos que conducen al tercer dedo, el segundo dedo permanece conectado al pie únicamente por una arteria y una vena. Retire el torniquete. Es necesario esperar hasta que se restablezca por completo el flujo sanguíneo en el dedo.
Selección de pincel. Aplicar un torniquete en el antebrazo. Se realiza una incisión a través del extremo del muñón del primer radio con continuación hacia el dorso y la superficie palmar de la mano. Se identifican todas las estructuras que necesitan ser restauradas:
venas safenas dorsales;
extensores del primer dedo;
tendón del flexor largo del primer dedo;
nervios digitales palmares;
arteria receptora;
eliminar las cicatrices y la placa terminal del muñón del primer radio.
Después de retirar el torniquete, se comprueba la presencia de flujo a través de la arteria receptora.
Trasplante de un injerto a la mano.. El injerto está preparado para la osteosíntesis. Este momento de la operación depende del nivel del defecto del primer dedo de la mano. Si la primera articulación metacarpofalángica está intacta, se extrae el segundo hueso metatarsiano y se extraen el cartílago y la placa cortical de la base de la falange principal del segundo dedo. Si hay un muñón al nivel de la articulación metacarpofalángica, son posibles 2 opciones: restauración de la articulación y artrodesis. Al realizar la artrodesis, el injerto se prepara como se describe anteriormente. Al restaurar la articulación, se realiza una osteotomía oblicua del hueso metatarsiano debajo de la cabeza al nivel de la unión de la cápsula de la articulación metatarsofalángica en un ángulo de 130 °, abierta hacia el lado plantar. Esto permite eliminar la tendencia a la hiperextensión de la articulación tras el trasplante del dedo a la mano, ya que la articulación metatarsofalángica es anatómicamente una articulación extensora. Además, dicha osteotomía permite aumentar el rango de flexión de la articulación.
Si hay un muñón del primer dedo al nivel del hueso metacarpiano, la longitud requerida del hueso metatarsiano se deja como parte del injerto. Después de preparar el injerto, se realiza la osteosíntesis mediante agujas de Kirschner. Además, fijamos la articulación interfalángica distal del segundo dedo con una aguja de tejer en estado de extensión para excluir la posibilidad de desarrollar una contractura en flexión del dedo. Al realizar la osteosíntesis, es necesario orientar el dedo trasplantado hacia los dedos largos existentes de la mano para poder realizar un agarre tipo pellizco. A continuación se suturan los tendones extensores, siendo la condición necesaria que el dedo esté en plena extensión. Luego se suturan los tendones flexores. La sutura se coloca con ligera tensión en el extremo central del tendón flexor largo para evitar el desarrollo de contractura en flexión del dedo. Luego se realizan anastomosis de la arteria y la vena y se suturan los nervios por vía epineural. Al suturar una herida, es necesario evitar la tensión de la piel para evitar la posibilidad de compresión de los vasos sanguíneos. Al trasplantar un dedo con una articulación metatarsofalángica, la mayoría de las veces no es posible cubrir las superficies laterales en el área de la articulación. En tal situación, se utiliza con mayor frecuencia la cirugía plástica con un injerto de piel libre de espesor total. Estos injertos no llevan rodillos adheridos.
Si en la zona del muñón del primer rayo de la mano hay deformidad de la cicatriz o se planea un trasplante de dedo del pie con hueso metatarsiano, es posible que se requiera un injerto de piel adicional, que se puede realizar antes del trasplante del dedo o en el momento de la cirugía. La inmovilización se realiza con yeso.
Sutura de una herida donante en el pie. Después de una hemostasia cuidadosa, se restaura el ligamento intermetatarsiano y los músculos seccionados se suturan al primer dedo. Los huesos metatarsianos se juntan y fijan con agujas de Kirschner. Después de esto, la herida se sutura fácilmente y sin tensión. Se drena el espacio entre los huesos metatarsianos I y II. La inmovilización se realiza con un yeso en la parte posterior de la pierna y el pie.
El manejo postoperatorio se realiza como para cualquier operación microquirúrgica.
La inmovilización de la mano se mantiene hasta que se produce la consolidación, una media de 6 semanas. A partir del día 5 al 7 después de la cirugía, puede comenzar con movimientos cuidadosos y activos del dedo trasplantado en un vendaje bajo la supervisión de un médico. Después de 3 semanas, se retira el clavo que fija la articulación interfalángica distal. La inmovilización del pie se lleva a cabo durante 3 semanas, después de lo cual se retiran las agujas de tejer y se retira el yeso. Dentro de 3 meses. Después de la cirugía, no se recomienda que el paciente apoye todo el peso en la pierna. Dentro de 6 meses. Después de la cirugía, se recomienda vendar el pie para evitar que el antepié quede plano.
Politización
La operación de transposición de tejido, que convierte uno de los dedos de la mano dañada en el índice, tiene una historia de más de un siglo.
El primer informe de pollización verdadera del segundo dedo con aislamiento del haz neurovascular y descripción de la técnica de trasplante pertenece a Gosset. Una condición necesaria para una pollización exitosa es la salida de las correspondientes arterias digitales palmares comunes del arco arterial superficial.
Los estudios anatómicos han establecido que en el 4,5% de los casos algunas o todas las arterias digitales comunes surgen del arco arterial profundo. En este caso, el cirujano debe seleccionar un dedo donante del que nacen las arterias digitales palmares comunes desde el arco arterial superficial. Si todas las arterias digitales palmares comunes surgen del arco arterial profundo, entonces el cirujano puede realizar la transposición del segundo dedo, que, a diferencia de otros dedos, en este caso se puede mover.
Politización del segundo dedo.. Debajo del torniquete, se planifican colgajos alrededor de la base del segundo dedo y por encima del segundo hueso metacarpiano. Se realiza una incisión en forma de raqueta alrededor de la base del segundo dedo, comenzando desde la palma a la altura del pliegue digital proximal y continuando alrededor del dedo, conectando con una incisión en forma de V sobre la parte media del hueso metacarpiano con un curva que se extiende hasta la base del hueso metacarpiano, donde se desvía lateralmente hasta el área del muñón del hueso metacarpiano.
Se aíslan cuidadosamente los colgajos de piel y se eliminan los restos del segundo hueso metacarpiano. Aislado en la palma haces neurovasculares al segundo dedo y a los tendones flexores. Se identifica la arteria digital del lado radial del tercer dedo y se divide más allá de la bifurcación de la arteria digital común. Separe con cuidado los haces del nervio digital común en los dedos II y III.
En el dorso se aíslan varias venas dorsales del segundo dedo, se movilizan, ligando todas las ramas laterales que interfieren con su movimiento. Se secciona el ligamento intermetacarpiano transverso y se dividen los músculos interóseos. Se movilizan los tendones extensores del segundo dedo. Además, el curso de la operación cambia según la longitud del muñón del primer rayo. Si se conserva la articulación en silla de montar, se aísla el segundo dedo en la articulación metacarpofalángica y se reseca la base de la falange principal, por lo que la falange principal del segundo dedo realizará la función del primer hueso metacarpiano. Si la articulación en silla de montar está ausente, solo se conserva el hueso poligonal, luego se reseca el hueso metacarpiano debajo de la cabeza, por lo tanto II metacarpofalángica la articulación funcionará como una articulación en silla de montar. El segundo dedo ahora permanece sobre los haces y tendones neurovasculares y está listo para el trasplante.
Se prepara para la osteosíntesis el primer hueso metacarpiano o, si es pequeño o está ausente, el hueso poligonal. Se ensancha el canal medular del muñón del primer hueso metacarpiano o trapecio y se introduce un pequeño alfiler óseo tomado de la parte extirpada del segundo hueso metacarpiano en la base de la falange proximal del segundo dedo, tan pronto como se transferido a una nueva posición y fijado con agujas de Kirschner. Es importante colocar el dedo que se mueve en una posición de suficiente abducción, oposición y pronación. Si es posible, los tendones extensores del segundo dedo se suturan al muñón movilizado del extensor largo del primer dedo. Entonces, dado que el segundo dedo se acorta notablemente, a veces puede ser necesario acortar los tendones flexores del segundo dedo. Se retira el torniquete y se evalúa la viabilidad del dedo desplazado. La herida de la piel se sutura después de mover el colgajo lateral del espacio interdigital hacia una nueva hendidura entre el dedo desplazado y el tercer dedo.
La inmovilización del primer radio se mantiene durante 6-8 semanas hasta que se produzca la fusión. Son posibles intervenciones quirúrgicas adicionales, incluido el acortamiento de los tendones flexores, la tenólisis de los extensores y la oponenoplastia, si se pierde la función de los músculos tenares y se conservan los movimientos de rotación satisfactorios en la articulación de la silla de montar.
Politización del cuarto dedo.
Debajo del torniquete, una incisión palmar comienza al nivel del pliegue palmar distal, continúa a cada lado del cuarto dedo a través de los espacios interdigitales y se conecta distalmente por encima del cuarto hueso metacarpiano aproximadamente al nivel de su medio. Luego se continúa la incisión hasta la base del hueso metacarpiano IV.
Los colgajos se separan y elevan, y a través de la incisión palmar se identifican y movilizan los haces neurovasculares. La ligadura de la rama arterial digital cubital al tercer dedo y de la rama arterial digital radial al quinto dedo se realiza justo distal a la bifurcación de la arteria digital común en el tercer y cuarto espacio interdigital, respectivamente. Bajo un microscopio, los nervios digitales comunes de los dedos III y IV y de los dedos IV y V se dividen cuidadosamente, lo que es necesario para mover el dedo a través de la palma sin tensión en los nervios digitales ni dañar los nervios de III y Dedos en V.
Los ligamentos intermetacarpianos transversales se disecan en cada lado, dejando suficiente longitud para permitir que los dos ligamentos se conecten después del trasplante del cuarto dedo. El tendón extensor del cuarto dedo se divide al nivel de la base del cuarto hueso metacarpiano y se moviliza distalmente hasta la base de la falange proximal. El hueso metacarpiano se libera de los músculos interóseos que se le atribuyen y los tendones de los músculos cortos hasta el cuarto dedo se cruzan distalmente. Luego se realiza una osteotomía del hueso metacarpiano IV en el nivel de la base y se extrae. Los tendones flexores se movilizan hasta la mitad de la palma y todo el tejido blando restante adherido al cuarto dedo se divide en preparación para pasarlo a través del túnel subcutáneo de la palma.
El primer hueso metacarpiano se prepara para el trasplante del cuarto dedo y, si es corto o está ausente, la superficie articular del hueso poligonal se extrae hasta obtener una sustancia esponjosa. Se puede hacer un canal en el primer hueso metacarpiano o trapezoide para introducir un pasador óseo al fijar el dedo trasplantado. Se realiza una incisión en dirección proximal a lo largo de la parte posterior del primer hueso metacarpiano para identificar y movilizar el muñón del tendón del extensor largo del primer dedo. Se eliminan las cicatrices en la zona del muñón del primer dedo, dejando piel bien suministrada para cubrir la herida después del trasplante de dedo.
Se forma un túnel debajo de la piel de la superficie palmar de la mano para guiar el cuarto dedo hasta el muñón del primer radio. El dedo se guía con cuidado a través del túnel. En su nueva posición, el dedo se rota 100° a lo largo del eje longitudinal para lograr una posición satisfactoria con una tensión mínima sobre los haces neurovasculares. Se retira la superficie articular de la falange proximal del cuarto dedo y se modela el hueso para obtener la longitud requerida del dedo. La fijación se realiza mediante agujas de Kirschner. No es necesario el uso de un clavo intramedular óseo a través del sitio de contacto óseo.
La operación se completa suturando el tendón extensor del cuarto dedo con el muñón distal del extensor largo del primer dedo. La sutura del tendón se realiza con suficiente tensión hasta lograr la extensión completa del cuarto dedo en las articulaciones interfalángicas proximal y distal. El resto del tendón del músculo abductor corto del primer dedo está conectado con el resto de los tendones de los músculos interóseos del cuarto dedo en el lado radial. A veces es posible suturar el resto del tendón aductor con los muñones de los tendones del músculo corto a lo largo del lado cubital del dedo trasplantado. Dado que la salida de sangre se realiza principalmente a través de las venas dorsales, y al aislar un dedo y pasarlo a través del túnel es necesario cruzarlas, a menudo es necesario restablecer el flujo venoso suturando las venas del dedo trasplantado con la venas del dorso de la mano en una nueva posición. Luego se retira el torniquete para controlar el suministro de sangre y la hemostasia.
La herida donante se sutura después de la restauración del ligamento intermetacarpiano transverso del tercer y quinto dedo.
En el primer espacio interdigital, se sutura la herida para que no se parta la mano. Al suturar una herida en la base de un dedo trasplantado, puede ser necesario realizar varias plastias en Z para evitar la formación de una cicatriz compresiva circular que afecte el suministro de sangre al dedo trasplantado.
La inmovilización se mantiene hasta la consolidación ósea, aproximadamente 6-8 semanas. El movimiento del cuarto dedo comienza después de 3-4 semanas, aunque cuando se fija con una placa, los movimientos pueden comenzar antes.
Método de politización en dos etapas.
Se basa en el método de “prefabricación”, que consiste en un trasplante microquirúrgico por etapas de un complejo tisular provisto de sangre, incluido un haz vascular con la fascia circundante, en la zona donante prevista para crear nuevas conexiones vasculares entre este haz vascular y el futuro complejo tisular. La fascia que rodea el haz vascular contiene una gran cantidad de vasos pequeños, que entre el día 5 y 6 después del trasplante crecen hacia los tejidos circundantes y forman conexiones con la red vascular del área receptora. El método de "prefabricación" le permite crear un nuevo haz vascular del diámetro y longitud requeridos.
La pollización en dos etapas puede estar indicada en presencia de lesiones en la mano que excluyen la posibilidad de politización clásica por daño al arco arterial superficial o a las arterias digitales comunes.
Técnica de operación. La primera etapa es la formación del pedículo vascular del dedo donante seleccionado. Preparando el cepillo. Se extirpan cicatrices en la palma. Se realiza una incisión a lo largo de la superficie palmar de la falange principal del dedo donante, que está conectada a la incisión en la palma. Luego se realiza una pequeña incisión longitudinal a lo largo de la parte posterior de la falange principal del dedo donante. La piel se despega con cuidado a lo largo de las superficies laterales de la falange principal del dedo para formar un lecho para el colgajo de fascia. A continuación, se realiza una incisión en la proyección de los futuros vasos receptores en la zona de la “tabaquera anatómica”. Los vasos receptores se movilizan y preparan para la anastomosis.
Formación de un colgajo fascial.. Se utiliza un colgajo fasciocutáneo radial del otro miembro para, además de formar un pedículo vascular del dedo donante, sustituir un defecto en la superficie palmar de la mano. Se puede utilizar cualquier colgajo fascial con irrigación sanguínea axial. Se conocen los detalles de la operación. La longitud del pedículo vascular del colgajo se determina en cada caso concreto midiendo desde el borde del defecto o la base del dedo donante, si no hay defecto, hasta los vasos receptores.
Formación del pedículo vascular del dedo donante.. El colgajo se coloca en la palma de la mano lesionada de modo que la parte fascial distal del colgajo pase debajo de la piel de la falange principal del dedo donante en un túnel previamente formado, se envuelva alrededor de la falange principal y se suture a sí mismo en la incisión palmar. Si hay un defecto en la piel de la mano, la parte de piel del colgajo lo reemplaza. El pedículo vascular del colgajo se lleva al sitio de los vasos receptores a través de una incisión adicional que conecta el área anastomótica y la herida palmar. Luego se realizan anastomosis en la arteria y vena del colgajo y los vasos receptores. La herida se sutura y se drena. La inmovilización se realiza con yeso durante 3 semanas.
Segunda fase. En realidad, politización del dedo donante a la posición del primer dedo. Preparación del muñón. Se extirpan las cicatrices al final del muñón, se refresca para prepararlo para la osteosíntesis y se moviliza la piel. Se distinguen los tendones extensores del primer dedo y las venas dorsales.
En la superficie palmar se movilizan los nervios digitales y el tendón del flexor largo del primer dedo.
Aislamiento de un dedo donante sobre un pedículo vascular.. Inicialmente, en la superficie palmar, antes de aplicar un torniquete, se observa mediante pulsación el curso del pedículo vascular. Se realiza una incisión en la piel en la base del dedo donante con colgajos triangulares cortados en la parte posterior y la superficie palmar. Las venas safenas se aíslan en la superficie dorsal del dedo y, después de marcarlas, se cruzan. Se divide el tendón extensor del dedo. Se realiza una incisión a lo largo de la superficie palmar desde la punta del colgajo triangular a lo largo del pedículo vascular marcado. Los propios nervios digitales están cuidadosamente aislados. La desarticulación del dedo en la articulación metacarpofalángica se realiza diseccionando la cápsula articular y cortando los tendones de los músculos cortos. Se levanta el dedo sobre el nuevo pedículo vascular aislándolo cuidadosamente en dirección al muñón del primer dedo.
El aislamiento del pedículo vascular continúa hasta que se haya aislado una longitud suficiente para la rotación sin tensión. En esta etapa, se retira el torniquete y se controla el suministro de sangre al dedo. Una incisión a lo largo de la superficie palmar del muñón del primer rayo se conecta a una incisión en la palma en el área del pedículo vascular identificado.
El pedículo vascular se desdobla y se coloca en la incisión.
Fijar el dedo donante en su posiciónIdedo. Se realiza la resección de la superficie articular de la base de la falange principal del dedo donante. El dedo se gira 100-110° en dirección palmar para posicionar la superficie palmar del dedo donante en oposición a los dedos largos restantes.
La osteosíntesis se realiza mediante agujas de Kirschner, intentando no limitar los movimientos en las articulaciones interfalángicas del dedo trasplantado. Se restauran los tendones extensores y flexores y los propios nervios digitales se suturan epineuralmente. Si hay signos de insuficiencia venosa, bajo un microscopio, se aplican anastomosis en 1-2 venas del dedo donante y las venas de la superficie dorsal del muñón del primer dedo.
Se realiza una incisión en la piel en la superficie dorsal del muñón para colocar un colgajo triangular para evitar una cicatriz circular compresiva.
La herida se sutura y se drena. La inmovilización se realiza con yeso hasta que se produce la consolidación.
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Esta sección examina cada dedo por turno, analizando factores como el largo, ancho, signos y falanges de cada dedo individualmente. Cada dedo está asociado a un planeta específico, cada uno de los cuales, a su vez, está asociado a la mitología clásica. Cada dedo es visto como una expresión de diferentes aspectos del carácter humano. Las falanges son la longitud de los dedos entre las articulaciones. Cada dedo tiene tres falanges: principal, media e inicial. Cada falange está asociada con un símbolo astrológico especial y revela ciertos rasgos de personalidad.
El primer dedo o índice. En el antiguo panteón romano, Júpiter era la deidad suprema y gobernante del mundo, el equivalente del antiguo dios griego Zeus. Totalmente en línea con esto, el dedo que lleva el nombre de este dios está asociado con el ego, la capacidad de liderazgo, la ambición y el estatus en el mundo.
Segundo dedo o dedo medio. Saturno es considerado el padre de Júpiter y corresponde al antiguo dios griego Cronos, el dios del tiempo. El dedo de Saturno está asociado con la sabiduría, el sentido de responsabilidad y la actitud general en la vida, como por ejemplo si una persona es feliz o no.
Tercero, o dedo anular. Apolo, dios del Sol y de la juventud en la mitología romana antigua; V Antigua Grecia tenía una deidad correspondiente con el mismo nombre. Dado que el dios Apolo está asociado con la música y la poesía, el dedo de Apolo refleja la creatividad y la sensación de bienestar de una persona.
El cuarto dedo o meñique. Mercurio, entre los griegos el dios Hermes, el mensajero de los dioses, y este dedo es el dedo de la comunicación sexual; expresa cuán clara es una persona, es decir, si en realidad es tan honesta como dice ser.
Definición de falanges
Longitud. Para determinar las falanges, el quiromántico considera factores como su longitud en comparación con otras falanges y la longitud total. En general, la longitud de la falange refleja qué tan expresiva es una persona en un área determinada. Una longitud insuficiente indica falta de inteligencia.
Ancho. El ancho también es importante. El ancho de la falange indica cuán experimentada y práctica es una persona en un campo determinado. Cuanto más ancho es el dedo, más activamente utiliza una persona las características especiales guiadas por esta falange.
Marcas
Estas son líneas verticales. Normalmente esto es buenas señales, ya que canalizan la energía de la falange, pero demasiados surcos pueden indicar estrés.
Rayas Son líneas horizontales que atraviesan la falange y que tienen el efecto opuesto a los surcos: se cree que bloquean la energía liberada por la falange.
