Infecciones asociadas al cateterismo vascular (VC). Una mirada práctica al problema de las infecciones por catéter Causas de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres

Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central (CLABSI)

Descripción de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter

Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter (CABI) ocurren cuando las bacterias ingresan al torrente sanguíneo a través de un catéter venoso central. Un catéter central es un tubo largo y delgado que se inserta en el cuerpo a través de una vena y llega a las venas grandes cerca del corazón. Se utiliza para administrar medicamentos, nutrición, líquidos y fármacos de quimioterapia.

Si las bacterias quedan atrapadas en el tubo del catéter central, pueden ingresar fácilmente al torrente sanguíneo y causar infecciones graves. Esto puede provocar una afección llamada sepsis, en la que las bacterias causan envenenamiento de la sangre. Si sospecha que tiene esta afección, busque ayuda médica de inmediato.

Causas de infección asociada con un catéter venoso central.

Las bacterias suelen vivir en la piel. A veces pueden pasar al catéter y luego al torrente sanguíneo.

Factores de riesgo de infección asociada al catéter venoso central

Factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con el catéter. infecciones asociadas circulación sanguínea:

• Tener un catéter durante mucho tiempo;
• El catéter no está recubierto con una sustancia antimicrobiana;
• El catéter se instala en la vena del muslo;
• Sistema inmunológico debilitado;
• permanecer en el departamento cuidados intensivos;
• Presencia de infección en otras partes del cuerpo o de la piel.

Síntomas de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres

Los síntomas anteriores, además de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter, pueden ser causados ​​por otras enfermedades. Si experimenta alguno de estos, debe consultar a su médico.

• Fiebre;
• Escalofríos;
• Ritmo cardíaco rápido;
• Enrojecimiento, hinchazón o sensibilidad en el área donde se insertó el catéter;
• Descarga del catéter.

Diagnóstico de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres

El médico le preguntará acerca de sus síntomas e historial médico y le realizará un examen físico.

Las pruebas pueden incluir lo siguiente:

• Análisis de sangre y cultivo bacteriano: para examinar el estado de las células sanguíneas y determinar la presencia de bacterias;
• Otros cultivos: orina, esputo y/o piel para detectar infección;
• Ecocardiograma: para determinar si las bacterias han llegado a las válvulas cardíacas.

Tratamiento de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres

Las opciones de tratamiento para las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres incluyen las siguientes:

• Los antibióticos son medicamentos que se utilizan para tratar infecciones. El tipo de antibiótico que se toma depende de las bacterias que se encuentran en la sangre;
• Reemplazo del catéter central: el catéter central debe retirarse y reemplazarse por un catéter nuevo.

Prevención de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres

En el hospital

Para el personal del hospital- antes de instalar la central catéter venoso Para reducir el riesgo de infección, tome las siguientes precauciones:

• Elija cuidadosamente lugar seguro insertar el catéter;
• Lávese bien las manos o use desinfectante para manos;
• Utilice bata, mascarilla, guantes y cúbrase el cabello;
• Limpiar el sitio del catéter antiséptico y cúbralo con una venda esterilizada.

Una vez colocado el catéter venoso central:

• Lávese bien las manos y use guantes antes de tocar el catéter o cambiar el vendaje en el sitio;
• Utilice un antiséptico para limpiar el sitio del catéter;
• Tome precauciones al manipular medicamentos, líquidos o alimentos que se administrarán a través del catéter;
• Mantenga el catéter en su lugar sólo el tiempo necesario;
• Revise el catéter y su sitio de inserción diariamente para detectar signos de infección;
• No permita que los visitantes entren a la habitación del hospital mientras se cambia el vendaje.

Medidas que puede tomar para reducir el riesgo de infección:

• Solicitar a los empleados que tomen todas las precauciones para prevenir infecciones;
• Informe al personal si es necesario cambiar el vendaje o si el sitio de inserción está enrojecido y doloroso;
• Pida a cada visitante que se lave las manos antes de entrar a la habitación. No permita que los visitantes toquen el catéter.

En casa

• Siga todas las instrucciones del médico con respecto a la vía central;
• Aprenda cómo cuidar su catéter. Respete los siguientes principios generales:
  • Siga las instrucciones de ducha y baño;
  • Debe lavarse las manos o usar desinfectante para manos antes de tocar el catéter. Use guantes al tocar el área de inserción;
  • Cambie el vendaje según las indicaciones de su médico;
  • Limpie la superficie exterior del catéter con un antiséptico;
  • No permita que nadie toque el catéter;
  • Revise la piel alrededor de la inserción del catéter para detectar signos de infección (como enrojecimiento e hinchazón);
  • Llame a su médico si cree que tiene una infección (p. ej., fiebre, escalofríos).

Transcripción

1 130 UDC Infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter B.V. Berezhansky, A.A. Hospital Departamental Zhevnerev en la Estación de Smolensk, Smolensk, Rusia Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres ocupan el tercer lugar entre todas las infecciones nosocomiales y el primer lugar entre las causas de bacteriemia, representando hasta el 10% de todas las infecciones en pacientes hospitalizados, el 20% de todas las infecciones nosocomiales y hasta el 87% por bacteriemia primaria. En Europa y Estados Unidos se registran anualmente más de 500 mil casos de infecciones asociadas a catéteres, de los cuales 80 mil casos se registran en las UCI. El artículo analiza la epidemiología, etiología y clasificación de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres, sus manifestaciones clínicas, métodos básicos y criterios de diagnóstico, así como enfoques terapéuticos. Se analizan en detalle las posibilidades de prevenir esta patología. Palabras clave: infecciones del torrente sanguíneo, infecciones asociadas a catéter, catéter venoso central, epidemiología, etiología, tratamiento, prevención. Infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter B.V. Berezhanski, A.A. Hospital de la estación de tren de Zhevnerev Smolensk, Smolensk, Rusia Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter ocupan el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales y son la causa más común de bacteriemia. Estas infecciones representan el 10% de todas las infecciones en pacientes hospitalizados, el 20% de las infecciones nosocomiales y hasta el 87% de las bacteriemias primarias. En Europa y EE. UU., se producen anualmente casos de infecciones asociadas a catéteres y se notifican casos en pacientes de la UCI. Este artículo revisa la epidemiología, etiología y clasificación de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres, sus formas clínicas, los principales principios y criterios de diagnóstico y los enfoques terapéuticos. Se considera en detalle el potencial para la profilaxis de estas infecciones. Palabras clave: infecciones del torrente sanguíneo, infecciones asociadas a catéter, catéter venoso central, epidemiología, etiología, tratamiento, prevención. Dirección de contacto: Boris Vitalievich Berezhansky Correo electrónico: correo:

2 131 Introducción Es difícil de imaginar medicina moderna sin proporcionar acceso vascular. En muchos casos, esto se consigue colocando un catéter venoso central (CVC), que es necesario tanto para la monitorización (determinación de la presión venosa central, presión de enclavamiento capilar pulmonar, grado de hidratación) como para la administración de medicamentos, electrolitos, componentes sanguíneos y nutrición parenteral. . En los Estados Unidos, las instituciones médicas compran anualmente más de 150 millones de catéteres vasculares, de los cuales alrededor de 5 millones se utilizan para cateterismo venoso central; En el Reino Unido se realizan anualmente hasta 200.000 cateterismos venosos centrales. Si consideramos un indicador como el número de días de cateterismo venoso central, en las unidades de cuidados intensivos de EE. UU. alcanza los 15 millones por año. Con el creciente número de cateterismos vasculares, está aumentando la frecuencia de complicaciones como las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres (CABI). esta patología conduce no sólo a una mayor duración de la estancia hospitalaria y, en consecuencia, a un aumento de los costes del tratamiento, sino también a un aumento de la mortalidad, especialmente entre los pacientes en estado crítico. Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter ocupan el tercer lugar entre todas las infecciones nosocomiales y la primera entre las causas de bacteriemia, y representan aproximadamente el 10% de todas las infecciones en pacientes hospitalizados, el 20% de todas las infecciones nosocomiales y hasta el 87% de las bacteriemias primarias. En Europa y Estados Unidos se registran anualmente más de 500 mil casos de infecciones asociadas a catéteres, de los cuales 80 mil casos se registran en las UCI. Más del 15% de los pacientes con una vía venosa central cateterizada desarrollan complicaciones. Las complicaciones mecánicas ocurren en un 5-19% de los pacientes, infecciosas en un 5-26% y trombóticas hasta en un 26%. Las dos complicaciones más comunes del uso de CVC que requieren extracción son la CAIC y la trombosis del catéter. Para cuantificar la CAIC, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos han propuesto un indicador del número de infecciones por cada 1.000 días de cateterismo. En departamentos y hospitales de diferentes estructuras y perfiles, el número de CAIC varía de 2,9 (en UCI cardiotorácicas) a 11,3 por 1.000 días de cateterismo (en unidades de cuidados intensivos para niños que pesan menos de 1.000 g). En la UCI general, en pacientes con CVC de corta duración, se registra una media de 4,3 a 7,7 casos de CAIC por 1.000 días de cateterismo. En Rusia, según datos preliminares del estudio CASCAT, la CAIC es de 5,7 casos por 1.000 días de cateterismo. La colonización del CVC se detectó en el 16,4% de los casos, lo que corresponde a 21,5 casos por 1.000 días de cateterismo. En los EE. UU. y los países europeos, la tasa de mortalidad por CAIC promedia entre el 19 y el 25% y depende directamente del patógeno. Por tanto, la tasa de mortalidad de CAIC causada por estafilococos coagulasa negativos es del 2-10%, y de CAIC causada por Candida spp. y Pseudomonas aeruginosa, 38 y 50%, respectivamente. En un análisis más detallado de los casos mortales de CAIC, la tasa de mortalidad atribuible es del 2,7% (8,2% para la infección por S. aureus y 0,7% para los estafilococos coagulasa negativos), el porcentaje restante se debe a la enfermedad de base. En los Estados Unidos se gastan anualmente hasta 2.300 millones de dólares en el tratamiento de pacientes con CAIC; cada caso de CAIC cuesta una media de hasta 29.000 dólares. Desafortunadamente, debido al escaso conocimiento del problema en Rusia, no existen datos estadísticos sobre KAIC en nuestro país. Etiología El espectro de microorganismos que causan CAIC depende de una serie de factores, como la gravedad del estado del paciente, el tipo de catéter, el perfil del departamento, la vía de infección, etc. Los más frecuentemente aislados en CAIC son la coagulasa. -estafilococos negativos (34-49,1%) y Staphylococcus aureus (11,9 17%). Con menos frecuencia se aíslan otros patógenos, como Enterococcus spp. (5,9·6%), Candida spp. (7,2·9%), Pseudomonas spp. (4,9 6%), así como representantes de la familia Enterobacteriaceae. Curiosamente, en general, la frecuencia de aislamiento de los principales patógenos en CAIC sigue siendo aproximadamente la misma a lo largo del tiempo (Tabla 1). Al mismo tiempo, tal vez debido a un mejor tratamiento de la enfermedad subyacente y al aumento del número de pacientes con enfermedades de inmunodeficiencia, la diversidad de microorganismos que causan CAIC está creciendo en consecuencia. La dependencia de la etiología de CAIC de determinadas condiciones y el perfil del departamento se muestra en la tabla. 2.

3 132 Tabla 1. Frecuencia de aparición de patógenos de CAIC Patógeno años, % años, % 2001, % Estafilococos coagulasa negativos Staphylococcus aureus Enterococcus spp Escherichia coli 6 2 Enterobacter spp Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Candida spp Tabla 2. Dependencia de la etiología de CAIC sobre el perfil del departamento y características clínicas Condiciones de uso del CVC Microflora específica Otros microorganismos Departamentos generales Cocos Gram(+) (>60%) MRSA** (5 30%) UCI ​​Bacterias Gram() (30 40%) SNC* , S. aureus (30%) Estado inmunosupresor SNC* (>50%) S.aureus (10%) Nutrición parenteral total S. aureus (>30%) SNC* (20%), Candida spp. (~10%) Nota: *Estafilococos KNS coagulasa negativos; **MRSA ​​S. aureus resistente a meticilina. Desafortunadamente, en Rusia actualmente los datos sobre la etiología de la CAIC son extremadamente limitados. Sólo existe un estudio (CASCAT), realizado desde 2004, en el que el 75% de los casos de CAIC y el 63% de los casos de colonización de CVC aislaron microorganismos grampositivos, representados principalmente por estafilococos coagulasa negativos (datos no publicados). Patogenia Existen varias rutas de colonización e infección del CVC (Fig. 1). La migración más común de bacterias se produce desde la piel y, con menor frecuencia, a través de la abertura externa del catéter. La infección por transfusión de soluciones de infusión contaminadas y la vía hematógena de infección del catéter son menos probables. El material del catéter y la virulencia de la microflora desempeñan un papel importante en el desarrollo de CAIC. Penetración de microorganismos que representan la microflora normal de la piel del paciente. Superficie exterior catéter (extraluminal), muy probablemente para catéteres de corta duración durante los primeros 10 días después de la instalación. Según un estudio prospectivo de 1.263 pacientes con catéteres de corta duración, la infección extraluminal se produce hasta en el 60% de los casos. En este caso, los catéteres suelen estar colonizados por S. epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, Bacillus spp., Corynebacterium spp. También de la piel de las manos. personal médico la superficie del catéter puede estar colonizada por P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Candida albicans, Candida parapsilosis. En un período posterior, la probabilidad de colonización intraluminal de la superficie interna del catéter aumenta si se viola la asepsia al cuidar el catéter. La colonización de catéteres también es posible cuando se utilizan dispositivos de infusión contaminados. Contaminación durante el proceso de reemplazo de un recipiente con una solución o un sistema de infusión intravenosa. Defectos en el recipiente. Contaminación durante la fabricación del medio de infusión. Infección a través de la entrada del filtro de aire. Colonización durante la administración intravenosa. inyecciones, uso de cierres de heparina, penetración de microorganismos de la piel a través del orificio para colocar un catéter Fig. 1. Vías de colonización/infección de catéteres venosos.

4.133 soluciones. En este caso, con mayor frecuencia se aíslan Enterobacter spp., Citrobacter spp. y Serratia spp. Esta vía de contaminación es más común en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Los casos extremadamente raros incluyen la vía hematógena de colonización de catéteres. Esta vía es más típica de la candidemia en pacientes con cáncer tratados con quimioterapia. Después de la penetración en la luz del vaso, los microorganismos, al interactuar con la superficie del catéter, forman una biopelícula que consta de dos fases: sésil (o inmóvil, que consiste en células bacterianas que se dividen lentamente y una matriz intercelular) y planctónica (o suspendida libremente, que es realmente responsable del desarrollo síntomas clínicos infecciones). En la formación de biopelículas pueden participar tanto uno como varios tipos de microorganismos. La biopelícula consta de varias capas de microorganismos cubiertos por una capa común similar a una cápsula de glicoproteína (mucosa). La base de la biopelícula son los polisacáridos producidos por microorganismos. Las glicoproteínas facilitan la adhesión y proporcionan la matriz estructural de la biopelícula. La capacidad de formar una capa de glicoproteína es más pronunciada en los estafilococos coagulasa negativos. La capa descrita protege eficazmente a los microorganismos de los factores humorales y celulares del macroorganismo. La mayoría de los microorganismos incluidos en la biopelícula se encuentran en estado latente, lo que aumenta drásticamente su resistencia a los fármacos antibacterianos. La naturaleza química del material del que está fabricado el catéter juega un papel importante. Por tanto, los catéteres de polietileno y cloruro de polivinilo son mucho más susceptibles a la adhesión de microorganismos que los catéteres de silicona, teflón y poliuretano. Por lo tanto, en la fabricación de catéteres vasculares modernos se utilizan teflón, poliuretano y silicona. Sistema de biopelícula de catéter para infusiones intravenosas Viena Fig. 2. Localización de biopelícula en un catéter vascular instalado. Lamentablemente, en Rusia la mayoría de los catéteres todavía se fabrican de polietileno. La mayoría de las bacterias son, en un grado u otro, capaces de adherirse a la superficie de los catéteres mediante mecanismos de adhesión inespecíficos. Sin embargo, varios microorganismos tienen propiedades adhesivas significativamente mayores. Así, en muchos aspectos la capacidad de adherirse a la superficie del catéter depende de la presencia de receptores específicos para las proteínas del macroorganismo. Por ejemplo, S. aureus y hongos del género Candida spp. tienen receptores para fibronectina, fibrinógeno y laminina, y los estafilococos coagulasa negativos (SNC) se unen de manera muy eficiente a la fibronectina. Varios estudios han demostrado que las sustancias administradas a través del CVC pueden promover la formación de biopelículas. Por tanto, la introducción de catecolaminas en el catéter estimula el crecimiento de estafilococos coagulasa negativos y este fenómeno depende de la dosis. Métodos y criterios de diagnóstico La colonización del CVC puede ir acompañada de diversas manifestaciones clínicas o ser asintomática. Los síntomas clínicos son bastante poco fiables debido a su baja especificidad y sensibilidad. Por ejemplo, las manifestaciones clínicas en forma de fiebre con o sin escalofríos tienen una alta sensibilidad, es decir, a menudo acompañan a la CAIC, pero tienen una especificidad extremadamente baja (no son signos patognomónicos de CAIC); la inflamación de la piel y la supuración alrededor del catéter vascular tienen alta especificidad (con un alto grado de probabilidad de que se pueda afirmar el desarrollo de CAIC), pero baja sensibilidad, hasta el 65% de los casos de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter no se acompañan de signos de inflamación local (Fig. 3) . En una clínica multicéntrica reciente estudio epidemiológico menos del 50% de los CAIC ocurrieron con síntomas locales. En Rusia, el diagnóstico de infecciones del catéter es difícil debido a la falta de vigilancia del personal médico y, por lo tanto, incluso los signos evidentes de CAIC no se detectan o se interpretan incorrectamente. En los EE. UU., los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ofrecen la siguiente clasificación y criterios de diagnóstico para las infecciones asociadas al catéter. 1. Catéter colonizado: ausencia de síntomas clínicos; crecimiento >15 UFC usando el método de evaluación semicuantitativa

5 134 Exudación Eritema Edema Dolor Flebotrombosis Fig. 3. Frecuencia de síntomas locales de colonización CAIC según D.Maki; crecimiento >10 3 UFC/ml utilizando un método cuantitativo para evaluar la colonización del catéter. 2. Infección del sitio de inserción del catéter: hiperemia, dolor, engrosamiento o supuración de la piel dentro de los 2 cm del sitio de inserción del catéter con resultados de hemocultivo negativos. 3. Infección de “bolsillo”: supuración de una bolsa subcutánea en el sitio de un catéter vascular implantado y/o necrosis de la piel sobre ella con resultados de hemocultivo negativos. 4. Infección del túnel: hiperemia, dolor, induración y supuración en más de 2 cm desde el sitio de inserción del catéter y a lo largo del catéter tunelizado con resultados de hemocultivo negativos. 5. Infección asociada a la infusión: aislamiento del mismo microorganismo de la solución transfundida y de sangre de una vena periférica en presencia de signos sistémicos de infección. 6. Infección del torrente sanguíneo asociada al catéter: bacteriemia o fungemia primaria en pacientes con un catéter vascular y manifestaciones clínicas sistémicas de infección (hipertermia, escalofríos y/o hipotensión), ausencia de otras fuentes obvias de infección y liberación cuantitativa de la superficie del catéter ( >10 3 UFC/ml con segmento del catéter) o método semicuantitativo (>15 UFC desde la punta del catéter o segmento subcutáneo) del mismo microorganismo que de la sangre, o obteniendo una diferencia de cinco veces en el número de células microbianas en hemocultivos tomados simultáneamente del CVC y de una vena periférica o por un tiempo diferencial para positivos los resultados de estos hemocultivos (más de 2 horas). Métodos microbiológicos para diagnosticar KAIC % Se realiza diagnóstico de laboratorio de KAIC varios métodos: microscopía directa, examen de cultivo de frotis de secreción en el lugar de un catéter instalado, métodos de cultivo semicuantitativos y cuantitativos para examinar un catéter retirado, método de cultivo simultáneo de sangre del catéter y de una vena periférica. También se ha intentado estudiar la biopelícula de la superficie interna del catéter sin retirarla con cepillos especiales. Todas las técnicas se pueden dividir en dos grupos: las que requieren y las que no requieren la eliminación del CVC. Los métodos para diagnosticar CAIC sin extirpar el CVC incluyen el método cuantitativo de hemocultivos pareados del CVC y la vena periférica, el método no cuantitativo de hemocultivos pareados del CVC y la vena periférica y la prueba AOLC (citoespina de leucocitos de naranja de acridina). El método de diagnóstico microbiológico más utilizado es el método semicuantitativo de examinar un catéter extraído. Así, en los laboratorios microbiológicos de los países europeos sólo se utiliza un método semicuantitativo en el 63,8%, sólo un método cuantitativo en el 14,8%, un método semicuantitativo o cuantitativo en el 10% y sólo un método cualitativo en el 11,4% de los casos. . Es importante comprender que cuando se utilizan métodos de determinación cualitativa, los microorganismos contaminantes aislados a menudo dan lugar a un resultado falso positivo. D. Maki propuso determinar el agente causante de la CAIC haciendo rodar el fragmento distal (5 a 7 cm de largo) del catéter extraído cuatro veces sobre la superficie de un medio nutritivo denso (5% de agar sangre), seguido de una incubación en C durante horas (preferiblemente en una incubadora de CO 2). Aunque el uso de este método permite evaluar la colonización sólo en la superficie exterior del catéter, tiene alta sensibilidad (92%) y especificidad (83%). La evaluación de los resultados del estudio se presenta en la tabla. 3. Posteriormente se propuso un método cuantitativo para el diagnóstico microbiológico de CAIC. El método consiste en tratar la parte distal de un catéter retirado de 5-6 cm de largo con ultrasonido a una frecuencia de 55 kHz durante 1 minuto en 10 ml de caldo tripticasa de soja durante 15 segundos. La suspensión resultante en un volumen de 0,1 ml se aplica a agar sangre al 5% con incubación adicional a 37 C durante 5 días y luego se multiplica el número de colonias cultivadas por el factor de dilución correspondiente. Una contaminación >10 3 UFC/ml se considera un indicador de la presencia de CAIC. Con este método, es posible evaluar la colonización de elementos externos.

6 135 Tabla 3. Evaluación del crecimiento de microorganismos mediante el método de D. Maki Hemocultivo Positivo Negativo Número de colonias al examinar el catéter Conclusión > 15 UFC El catéter es una fuente de infección del torrente sanguíneo< 15 КОЕ Микробное обсеменение катетера гематогенным путем >15 UFC El catéter está infectado, no se puede excluir una bacteriemia transitoria< 15 КОЕ Катетер колонизирован и внутренней поверхности катетера вне зависимости от характера биопленки . Количественный метод бактериологического исследования позволяет оценить относительное число микроорганизмов при смешанных инфекциях, его чувствительность составляет 97,5%, а специфичность 88% . До появления полуколичественного метода, предложенного D. Maki, для выявления инфицированных катетеров наиболее часто использовали посев в жидкую питательную среду. Однако эта техника очень часто дает falsos positivos . Para acelerar los resultados, algunos autores recomiendan la tinción de Gram de un fragmento del catéter extraído. La sensibilidad y especificidad de los métodos basados ​​en la tinción de catéteres están sujetas a debate y no se aplican a todos los tipos de catéteres. El diagnóstico de infección asociada al catéter se puede realizar sin retirar el catéter. Para ello, es posible utilizar el método cuantitativo de hemocultivos pareados del CVC y de la vena periférica. Si se aísla el mismo microorganismo de ambas muestras y la relación cuantitativa de contaminación de las muestras del catéter y la vena es 5, entonces el catéter debe considerarse una fuente de infección. La sensibilidad del método de diagnóstico descrito es del 94% y la especificidad alcanza el 100%. Sin embargo, este método rara vez se utiliza en la práctica clínica debido a su relativa complejidad. Se logra una alta sensibilidad y especificidad (91 y 94%, respectivamente, para catéteres de corta duración, 94 y 89% para catéteres de larga duración) mediante el método de determinación del tiempo diferencial hasta un resultado positivo o el método no cuantitativo de pares. Hemocultivos del CVC y vena periférica. Se define como la diferencia en el tiempo hasta obtener resultados positivos de hemocultivos obtenidos a través de un catéter venoso central y de una vena periférica, y solo puede medirse mediante analizadores de sangre automatizados. Una diferencia de 2 o más horas se considera diagnósticamente significativa. Sin embargo, cuando se utilizan medicamentos antibacterianos en pacientes antes de tomar hemocultivos, se observa una disminución en la especificidad del método al 29%, con una sensibilidad constantemente alta del 91%. Este método puede considerarse óptimo para diagnosticar CAIC con catéteres de larga duración y preferible en comparación con el método cuantitativo de hemocultivos pareados del CVC y la vena periférica. La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas recomienda hemocultivos cuantitativos de CVC no apareados como alternativa a los hemocultivos cuantitativos de venas periféricas y CVC pareados. Este método se utiliza cuando es imposible extraer sangre de una vena periférica por una razón u otra. El método tiene importancia diagnóstica cuando se aíslan 100 UFC/ml en un hemocultivo de un CVC. La especificidad de este método es del 85%, la sensibilidad es del 75%. Para obtener material para el examen microbiológico de catéteres sin retirarlos, se han desarrollado cepillos de nailon especiales unidos a la guía. Estos cepillos permiten raspar la biopelícula de la superficie interna del catéter, seguido de centrifugación y tinción del sedimento leucocitario con naranja de acridina (prueba AOLC). En pacientes que reciben nutrición parenteral total, este método tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 84%. Esta técnica permite obtener un resultado preliminar en cuestión de minutos sin retirar el CVC, así como resolver la cuestión de la necesidad de prescribir una terapia antibiótica específica y retirar el CVC. Recientemente se ha propuesto una prueba ELISA para el diagnóstico serológico de CAIC causada por estafilococos coagulasa negativos. La técnica consiste en determinar el título de IgG frente al lípido S, producido por la mayoría de los microorganismos grampositivos. La prueba tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 90%. Esta prueba se puede utilizar como complemento a la ya

Los 7.136 métodos existentes para diagnosticar CAIC ayudan a realizar un diagnóstico sin retirar el CVC y previenen la quimioterapia antimicrobiana innecesaria. Los métodos de diagnóstico con un catéter retenido solo se pueden considerar en ausencia de indicaciones de emergencia para la extracción del catéter, como shock séptico, manifestaciones locales graves de CAIC, tromboflebitis, si la extracción del catéter es indeseable o imposible. Tratamiento El paso más simple e importante en el tratamiento de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter es la extracción del catéter colonizado o sospechoso. Esta recomendación es factible para la mayoría de los catéteres no tunelizados. Una de las cuestiones que deben resolverse después de la extracción es la elección del método para instalar un nuevo catéter: reemplazarlo a lo largo de una guía o utilizar un nuevo acceso. En todos los casos es preferible utilizar un nuevo acceso, ya que durante el proceso de reemplazo a lo largo de la guía, lo más probable es que el nuevo catéter también quede colonizado y requiera reemplazo al cabo de un tiempo. Sin embargo, es probable que haya situaciones aisladas en las que sea aceptable el reemplazo del catéter sobre una guía. Por ejemplo, el corto período de funcionamiento esperado del catéter. La siguiente opción también es bastante aceptable: el catéter sospechoso se cambia a lo largo de la guía y se examina. Si se detecta una colonización significativa, se instala un catéter a través de un nuevo acceso. Surgen problemas importantes cuando la inserción de un nuevo catéter se asocia con dificultades importantes, y se debe evaluar cuidadosamente el riesgo potencial para el paciente asociado con el procedimiento para insertar un nuevo catéter y el desarrollo de infección. Normalmente, estas dificultades surgen cuando es necesario instalar catéteres tipo Hickman o implantar puertos subcutáneos. Los argumentos más serios a favor de la necesidad de retirar el catéter, a pesar de los riesgos potenciales asociados con la instalación de uno nuevo, incluyen una alta probabilidad de desarrollar una infección, signos pronunciados de un proceso infeccioso local, sepsis, bacteriemia persistente, endocarditis infecciosa, tromboembolismo. En ausencia de sospecha de complicaciones infecciosas locales o metastásicas, signos de infección persistente del torrente sanguíneo, un patógeno poco virulento (estafilococo coagulasa negativo) y ausencia de válvulas cardíacas artificiales y prótesis vasculares, puede intentar guardar el catéter vascular para un tiempo corto. En ausencia de signos locales de infección, aumenta considerablemente la necesidad de realizar diagnósticos microbiológicos para resolver la cuestión del destino del catéter. En primer lugar, es necesario confirmar el hecho de la infección asociada al catéter, ya que la fiebre y los cambios en los parámetros de laboratorio pueden estar asociados con un proceso infeccioso de otra localización, así como con causas no infecciosas. Otro problema importante es decidir la necesidad, el tipo y la duración de la terapia antibacteriana después de la retirada del catéter venoso central. La terapia con antibióticos sistémicos para CAIC a menudo se administra de forma empírica. La elección inicial del fármaco antibacteriano dependerá de la gravedad de los síntomas clínicos, la presencia de factores de riesgo y el patógeno sospechoso y su resistencia. Por ejemplo, en hospitales con una alta incidencia de MRSA, tiene sentido prescribir vancomicina o linezolid como fármaco inicial. Esta elección se basa en la alta actividad de estos fármacos contra los principales patógenos gram(+) de las infecciones asociadas al catéter, incluidas las cepas multirresistentes. Enfoques para la selección de medicamentos antimicrobianos dependiendo de características clínicas y el patógeno aislado se presentan en la tabla. 4 y 5 y en la Fig. 4. El éxito de la terapia con antibióticos sistémicos y la posibilidad de conservar el catéter dependen en gran medida de la localización de la infección y del tipo de patógeno. Por ejemplo, una infección en el lugar de inserción del catéter se puede tratar más rápidamente que una infección del túnel, del mismo modo que las infecciones causadas por estafilococos coagulasa negativos son más fáciles de tratar que las infecciones causadas por Staphylococcus aureus, Candida spp. y Pseudomonas aeruginosa. Si hay una respuesta rápida y adecuada al uso de la terapia antibacteriana en un paciente no inmunodeprimido sin implantes del sistema cardiovascular, entonces su duración puede limitarse a días y 7 días cuando se aísla el SNC. La duración del tratamiento con antibióticos parenterales sigue siendo un tema de debate. Sin embargo, su uso para CAI de S. aureus durante menos de 10 días se asocia con significativamente más

8 137 Tabla 4. Terapia antibacteriana para infecciones asociadas a catéter según las características clínicas Características y patología del paciente Infección asociada a catéteres venosos, infusiones, sin quemaduras, sin neutropenia CAIC tratada con nutrición parenteral, asociada a quemaduras, con neutropenia Patógenos principales S. epidermidis S. aureus Tratamiento de elección Oxacilina IV 2 g 4 veces al día Cefazolina IV 1 2 g 3 veces al día Lo mismo + Candida spp. Lo mismo ± fluconazol o anfotericina B S.epidermidis S.aureus Pseudomonas spp. Enterobacterias Aspergillus spp. Cefepima IV 1 2 g 2 veces al día Ciprofloxacina IV 0,6 g 2 veces al día o levofloxacina IV 0,5 g 1 2 veces al día o ceftazidima IV 1 2 g 3 veces al día + Oxacilina IV 2 g 4 veces al día Tabla 5. Antibacterianos terapia para un patógeno conocido Terapia alternativa Vancomicina IV 1 g 2 veces al día Linezolid IV 0,6 g 2 veces al día Imipenem IV 0,5 g 4 r/s o meropenem IV 1 g 3 r/s o cefoperazona/sulbactam IV 2 g 2 veces/ día ± linezolid IV 0,6 g 2 veces/día o vancomicina IV 15 mg/kg 2 veces/día Microorganismos Tratamiento de elección Terapia alternativa Staphylococcus aureus MSSA MRSA Estafilococos coagulasa negativos sensibles a meticilina resistentes a meticilina Enterococcus faecalis sensibles a ampicilina Resistentes a ampicilina, Escherichia coli Klebsiella spp. sensible a la vancomicina resistente a la vancomicina. Enterobacter spp. Serratia spp. Acinetobacter spp. Oxacilina Vancomicina Linezolid Oxacilina Vancomicina Linezolid Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina Linezolid Cefepima Ceftazidima Imipenem Meropenem Ertapenem Imipenem Meropenem Cefoperazona/sulbactam Cefazolina Vancomicina + rifampicina o cotrimoxazol Cefazolina Vancomicina Co tres moxazol Co trimoxazol Vancomicina Linezo tapa Linezolid Ciprofloxacina Levofloxacina Cefepima Ciprofloxacina Levofloxacina Cefepima Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima o cefepima ± amikacina Imipenem o meropenem ± amikacina Candida spp. Fluconazol Anfotericina B Caspofungina Corynebacterium spp. Vancomicina Penicilina ± gentamicina Burkholderia cepacia Co trimoxazol Imipenem Flavobacterium spp. Vancomicina Cotrimoxazol Ochrobacterium anthropi Cotrimoxazol Imipenem + gentamicina Ciprofloxacino Trichophyton beigelii Ketoconazol Alta tasa de recaída y metástasis de infección. Por lo tanto, los pacientes incluso con CAI no complicada causada por S. aureus requieren terapia con antibióticos sistémicos durante al menos 14 días. Según un metaanálisis de 11 estudios, el 30% de las infecciones causadas por S. aureus, se complicaron con endocarditis y metástasis, por lo que los pacientes con signos de tromboflebitis séptica y endocarditis, bacterias persistentes

9 138 La anemia o fungemia después de la retirada del catéter requiere tratamiento antimicrobiano durante al menos 28 días. Si se detecta osteomielitis en un paciente, la terapia con antibióticos continúa durante un máximo de 6 a 8 semanas. En pacientes con implantes quirúrgicamente Los dispositivos vasculares (catéteres de silicona Hickman, Broviac, Groshond o dispositivos como Portacath) están indicados para su extracción seguida de terapia antimicrobiana durante 4-6 semanas, en ausencia de las complicaciones antes mencionadas. Para las infecciones causadas por Candida spp., la terapia antifúngica sistémica está indicada en todos los casos, junto con la retirada obligatoria del catéter. Cuando se aísla C. albicans se prescribe fluconazol parenteral, siempre que no exista prevención previa de la candidiasis con este fármaco. Si se ha realizado profilaxis, o si se detecta C. krusei o C. glabrata, así como en pacientes inmunocomprometidos, está justificada la prescripción de caspofungina. La persistencia de un catéter vascular es un factor de riesgo independiente de candidemia persistente y muerte. Además de la prescripción sistémica de antibióticos, en algunos casos, cuando es imposible/difícil retirar el catéter (por ejemplo, durante la hemodiálisis), se utilizan “candados” con antibióticos. Como resultado de 14 estudios sobre el uso de "cerraduras" con medicamentos antimicrobianos, su efectividad alcanzó el 82,6%. En este caso, la luz del catéter se llenó con una solución antibiótica en los intervalos entre infusiones. El mayor número de estudios que evalúan la eficacia de las "cerraduras" con antibióticos se han realizado con ciprofloxacina, vancomicina, teicoplanina, gentamicina y amikacina. Para preparar la cerradura, se diluye ciprofloxacina a razón de 1-2 mg/ml, vancomicina 5-10 mg/ml, teicoplanina 10 mg/ml, gentamicina y amikacina 10 mg/ml, la administración se realiza en un volumen de 1 -2 ml durante 10 días. Para evitar la formación de trombos en la luz del catéter, es aconsejable mezclar medicamento antibacteriano con heparina en dosis de ED para obtener un volumen total de hasta 5 ml. El efecto del uso de un candado antibacteriano está determinado en gran medida por el tipo de patógeno. Así, el efecto clínico se observó en el 87% de los pacientes con CAIC causada por flora gramnegativa, en el 75% de S. epidermidis y sólo en el 40% de los pacientes con S. aureus. Prevención Las dificultades para diagnosticar y tratar las infecciones asociadas al catéter confirman la conveniencia de organizar su prevención eficaz. Existen muchas recomendaciones destinadas a prevenir el desarrollo de esta patología, pero no todas ellas están claramente confirmadas. Área de cateterismo La elección del sitio de punción debe basarse en criterios de conveniencia, seguridad y capacidad de mantener condiciones asépticas. El grado de contaminación de la piel en el sitio de inserción del catéter es un factor de riesgo importante para la CAIC. Para reducir el riesgo de infección, se considera preferible el cateterismo de la vena subclavia en comparación con la vena yugular o femoral. Se ha comprobado una mayor frecuencia de colonización del catéter en la vena femoral en Infecciones asociadas al catéter venoso central (CVC) Complicadas No complicadas Trombosis, endocarditis, osteomielitis, etc. SNC S. aureus Bacterias Gram () Candida spp. Retire el CVC, terapia con antibióticos sistémicos 4 6 semanas (6 8 semanas para osteomielitis) Retire el CVC, terapia con antibióticos sistémicos 5 7 días; al guardar el CVC, agregar “cerraduras antibacterianas” Retirar el CVC, terapia con antibióticos sistémicos 14 días, para endocarditis 4 6 semanas Retirar el CVC, días de terapia con antibióticos sistémicos Retirar el CVC, terapia con medicamentos antimicóticos 14 días Fig. 4. Algoritmo para el manejo de pacientes con CAIC

10.139 adultos y mayor riesgo de trombosis venosa profunda en comparación con las venas yugular interna y subclavia. Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de complicaciones infecciosas con el cateterismo. arteria pulmonar a través de la vena yugular en comparación con el abordaje subclavio o femoral. Sin embargo, un estudio reciente que incluyó a 657 pacientes con 831 cateterismos venosos centrales no mostró diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de colonización del catéter y la aparición de CAIC cuando se utilizaron abordajes de cateterismo de la vena subclavia, yugular y femoral, siempre que se proporcionara el cuidado adecuado del sitio del catéter. Material del catéter Como se mencionó anteriormente, el riesgo de CAIC está determinado en parte por el tipo de biomaterial utilizado y la superficie del catéter. El uso de catéteres ultrasuaves y no alcalinizantes con un revestimiento hidrófilo antiadherente reduce la probabilidad de infección. El uso de catéteres de teflón, silicona o poliuretano reduce la probabilidad de complicaciones infecciosas en comparación con los catéteres hechos de cloruro de polivinilo o polietileno. Para aumentar la hidrofilia de la superficie de los catéteres de poliuretano, se empezó a introducir metacrilato de hidroxietilo, que reduce significativamente la adhesión de S. epidermidis. Un nuevo enfoque consiste en crear catéteres con una superficie cargada negativamente. La colonización microbiana se reduce debido a la "repulsión" de los microorganismos de la superficie del catéter, cuya pared celular también tiene carga negativa. Desinfección de manos y técnica aséptica La desinfección de manos es piedra angular Prevención de complicaciones infecciosas. El lavado de manos por parte del personal de atención médica o el uso de desinfectantes para manos a base de alcohol es la intervención más importante para reducir significativamente la propagación de la infección. Por lo tanto, el lavado normal de manos con jabón durante 10 segundos elimina casi todas las bacterias transitorias gram() de la superficie de la piel. Para eliminar la microflora gram(+) y parte de gram(), una solución de gluconato de clorhexidina al 2% es más eficaz que la povidona yodada y el alcohol al 70%. El uso de guantes tiene como objetivo proteger al personal y cumple con los requisitos para la prevención de infecciones de transmisión parenteral. En comparación con los catéteres venosos periféricos, los CVC conllevan un riesgo significativamente mayor de infección. Por lo tanto, el nivel de protección contra infecciones durante el cateterismo venoso central debería ser más estricto. Un ensayo aleatorio demostró que la cantidad máxima de asepsia (gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles y desbridamiento amplio y apósito estéril del campo quirúrgico) durante el cateterismo venoso central redujo significativamente la incidencia de CAIC en comparación con las medidas estándar (guantes estériles y guantes estrechos). tratamiento del campo quirúrgico). Al cateterizar venas centrales a través de venas periféricas, también se debe utilizar la máxima asepsia, aunque aún no se ha estudiado la eficacia de este enfoque. Lavarse bien las manos es extremadamente importante no sólo antes y después de insertar o volver a insertar un catéter, sino también al cambiar los vendajes. Tratamiento de la piel en el lugar de inserción del catéter El tratamiento de la piel en el lugar de inserción del catéter es de gran importancia para prevenir infecciones del catéter. El antiséptico más común para los sitios de cateterismo arterial y venoso central en los Estados Unidos es la povidona yodada al 10%. Sin embargo, hay evidencia de 8 estudios aleatorizados de una reducción en el número de KAIC cuando se trata el sitio del cateterismo con clorhexidina acuosa al 2% en comparación con povidona yodada al 10% o alcohol al 70%. Cuando se comparó la clorhexidina al 0,5% con la povidona yodada al 10% en un ensayo prospectivo aleatorizado en adultos, no hubo ningún beneficio en la prevención de la CAIC. Cuidado del catéter y su sitio de inserción Apósitos para el sitio de cateterismo Se utilizan ampliamente apósitos transparentes y semipermeables para cubrir el sitio de cateterismo. Son seguros para los catéteres, permiten el control visual del área de cateterismo, se pueden duchar sin quitar el apósito, no necesitan reemplazo frecuente en comparación con los apósitos de gasa y reducen los costos de mano de obra del personal.

11.140 La colonización con películas transparentes impermeables fue comparable (5,7%) a los apósitos de gasa (4,6%); No hubo diferencias clínicamente significativas en la incidencia de colonización del sitio de cateterismo o el desarrollo de flebitis durante el cateterismo periférico. En comparación con los cambios diarios de apósitos de gasa y el tratamiento de la piel con povidona yodada al 10%, las esponjas de clorhexidina colocadas en el área de cateterismo y que requieren reemplazo una vez por semana demostraron ser más efectivas en estudios multicéntricos. Fijación con catéter La fijación con catéter sin sutura tiene ventajas sobre la sutura con catéter en términos de prevención de CAIC. Como alternativa a la fijación rápida y sin costuras del catéter para evitar su extracción accidental, que es fundamental durante la reanimación cardiopulmonar, se utiliza la fijación mediante grapadoras y grapas especiales (Arrow, EE. UU.). Todo el procedimiento dura sólo unos 10 segundos. Sin embargo, la fijación con grapas es menos fiable en comparación con las suturas, aunque reduce el riesgo de complicaciones infecciosas. Filtros bacterianos Los filtros bacterianos han sido eficaces para reducir la incidencia de flebitis relacionada con la infusión, pero no hay evidencia de una mayor eficacia para prevenir la CAIC. Se puede reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la infusión utilizando métodos menos costosos. Además, los filtros pueden bloquearse cuando se utilizan dextranos o manitol. Por tanto, no se recomienda el uso de filtros bacterianos para reducir el riesgo de ACC. Catéteres y manguitos impregnados con antibióticos y antisépticos. Actualmente se producen industrialmente catéteres impregnados con clorhexidina en combinación con sulfadiazina de plata y minociclina con rifampicina. Algunos catéteres y manguitos recubiertos o impregnados con antibióticos y antisépticos (clorhexidina/sulfadiazina de plata) pueden reducir la colonización del CVC hasta 3 veces y la colonización de CAIC hasta 4 veces en ensayos aleatorios, y potencialmente reducir los costos asociados con el tratamiento. de CAIC, a pesar de los costos de procesamiento adicional de catéteres. Sin embargo, estos datos son típicos de los catéteres de corta duración debido a la impregnación de plata solo en su superficie exterior, mientras que la colonización de los CVC de larga duración se realiza con mayor frecuencia por vía intraluminal. Los estudios no han demostrado ningún desarrollo de resistencia in vitro cuando se utilizan catéteres impregnados con clorhexidina/sulfadiazina de plata. Los datos de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado indican una reducción de la ACC en pacientes con cáncer con el uso prolongado de catéteres impregnados de minociclina/rifampicina. Otro ensayo clínico aleatorizado mostró una reducción del riesgo de infección con minociclina/rifampicina del 26 % al 8 % en comparación con los catéteres sin recubrimiento. Un reciente ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado confirmó una reducción de 2 veces en la colonización y una reducción de 1,5 veces en CCA cuando se utilizan catéteres impregnados con minociclina y rifampicina. Cuando las superficies exterior e interior de los catéteres se impregnaron con minociclina/rifampicina, se encontró una disminución en la cantidad de KAIC en comparación con los catéteres recubiertos en el exterior con clorhexidina/sulfadiazina de plata. Se observaron beneficios después del sexto día de cateterismo, pero después de 30 días desaparecieron. Existen recomendaciones para el uso clínico de catéteres impregnados con clorhexidina/sulfadiazina de plata y minociclina/rifampicina en pacientes con riesgo de tasa de CAIC superior a 3,3 por 1.000 días de cateterismo durante nutrición parenteral y neutropenia. Un ensayo controlado aleatorio realizado en Alemania mostró la eficacia de combinar miconazol con rifampicina. Los CVC impregnados con esta composición redujeron la colonización del catéter 7 veces y la incidencia de CAIC 4 veces. Se ha descrito una reducción del riesgo de desarrollar CAIC cuando se utilizan catéteres con manguitos recubiertos con iones de platino/plata. La eficacia de dichos catéteres disminuye significativamente después de la segunda semana de uso. Sin embargo, los manguitos, ubicados en la superficie exterior del catéter, no evitan la propagación intraluminal de microorganismos desde una cánula o solución de infusión contaminada. Hoy en día, los catéteres con manguito se utilizan con bastante poca frecuencia. Otros estudios han demostrado

12 141 no hay diferencias en la colonización y la aparición de CAIC entre los catéteres impregnados de plata y los catéteres de poliuretano convencionales. Varios estudios han demostrado que los catéteres tratados con fármacos antibacterianos y antisépticos tienen un efecto antimicrobiano sólo durante un período de uso a corto plazo (menos de 10 días). uso profiláctico Antibióticos Hasta la fecha, no existen estudios que demuestren una reducción en la incidencia de CAIC con el uso profiláctico sistémico de antibióticos en adultos. En lactantes con bajo peso al nacer, se ha demostrado una reducción del número de KAIC sin reducción de la mortalidad con el uso profiláctico de vancomicina. Sin embargo, el uso de vancomicina es un factor de riesgo independiente para la aparición de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), que supera el beneficio del uso profiláctico de vancomicina. Se ha demostrado que el uso tópico de antibióticos y antisépticos en pomada de povidona yodada en el sitio de inserción de los catéteres de hemodiálisis reduce la incidencia de infección del catéter distal, colonización de la punta del catéter y CAIC. Existen resultados de estudios sobre la eficacia del uso de ungüento de mupirocina para la prevención de CAIC. Junto con una disminución en el riesgo de CAIC, se observó un aumento en la resistencia de la microflora a la mupirocina y la posibilidad de dañar el material del catéter de poliuretano. La mupirocina intranasal reduce tanto la tasa de transporte de S. aureus como el riesgo de CAIC. Sin embargo, con el uso regular, aumenta el riesgo de desarrollar resistencia a la mupirocina en S. aureus y en el sistema nervioso central. También se han utilizado otros ungüentos que contienen antibióticos, pero los resultados han sido inconsistentes. Para evitar daños al catéter, cualquier pomada aplicada en la zona de cateterismo debe ser compatible con el material del catéter, lo que debe reflejarse en las recomendaciones del fabricante. Uso profiláctico de “cerraduras” antibacterianas. Se ha demostrado que este enfoque tiene beneficios potenciales en pacientes neutropénicos con uso prolongado de catéteres. Al comparar el efecto “bloqueo” con heparina (10 U/ml), heparina/vancomicina (25 μg/ml) y vancomicina/ciprofloxacina/heparina, el número de CAIC causados ​​por microorganismos sensibles a la vancomicina fue significativamente menor. Los episodios de bacteriemia causados ​​por microorganismos sensibles a la vancomicina ocurrieron más tarde en pacientes que recibieron combinaciones de vancomicina + ciprofloxacina + heparina y vancomicina + heparina, en comparación con heparina. Sin embargo, debido al alto riesgo de selección de enterococos resistentes a la vancomicina y a la acción ineficaz contra los microorganismos ubicados en la biopelícula, generalmente no se recomienda el uso de vancomicina. Un estudio encontró que los bloqueos de meticilina y etilendiaminotetraacetato (M EDTA) eran una medida preventiva relativamente efectiva para CAIC y eran efectivos contra estafilococos, bacterias gram y Candida. Esta combinación de fármacos también reduce 9 veces la colonización de los catéteres de hemodiálisis y tiene propiedades anticoagulantes comparables a las de la heparina. También ha habido una ligera reducción en la incidencia de CCA para catéteres de hemodiálisis cuando se usan bloqueos de heparina en combinación con gentamicina (5 mg/ml) en comparación con heparina sola (5000 U/ml). Anticoagulantes Las soluciones anticoagulantes se utilizan ampliamente para prevenir la trombosis del catéter. El área de depósito de coágulos sanguíneos, fibrina y trombina puede servir como sitio de colonización de catéteres vasculares, por lo que el uso de anticoagulantes puede afectar indirectamente la incidencia de CAIC. Cuando se utilizó heparina (3 U/ml en solución, 5000 U cada 6 o 12 horas por vía intravenosa o 2500 U de heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea) en pacientes con cateterismo venoso central de corta duración, se redujo el riesgo de trombosis del catéter, pero no hubo diferencias significativas en la incidencia de CAIC en adultos. Dado que la mayoría de las soluciones de heparina contienen conservantes con actividad antimicrobiana, la disminución en el número de KAIC puede ser el resultado de una disminución en la formación de trombos, la presencia de conservantes o un efecto combinado de ambos. La mayoría de los catéteres de arteria pulmonar, umbilicales y venosos centrales están recubiertos con heparina y un conservante que también tiene actividad antimicrobiana.

13,142 Un ensayo prospectivo, doble ciego y aleatorizado mostró una reducción en la formación de trombos y la infección asociada con el cateterismo vascular en pacientes críticamente enfermos cuando se utilizan catéteres impregnados con heparina. Reemplazo de catéter En 1998, un grupo de científicos descubrió que el reemplazo rutinario de catéter no es rentable, no reduce la incidencia de CAIC y conduce a una mayor mortalidad en pacientes críticamente enfermos. El uso de guías metálicas para sustituir los CVC provocó un aumento en la incidencia de colonización del catéter. Los resultados de un metanálisis de 12 ensayos aleatorios indicaron que no es necesario reemplazar el CVC según un cronograma específico si funciona normalmente y no hay signos de complicaciones locales o generalizadas. Reemplazar un catéter sobre una guía es método aceptable sólo en caso de catéteres dañados o para reemplazar un catéter de arteria pulmonar por un CVC si no hay necesidad de una monitorización hemodinámica adicional. La inserción de un catéter sobre una guía es menos dolorosa para el paciente y se acompaña de un número significativamente menor de complicaciones mecánicas en comparación con el reemplazo del catéter en otra zona; Además, este método se recomienda en pacientes con oportunidad limitada acceso vascular. El reemplazo de catéteres temporales sobre una guía en presencia de cambios inflamatorios locales o bacteriemia es inaceptable, ya que la fuente de infección suele ser un túnel cutáneo colonizado. Sin embargo, en algunos pacientes con bacteriemia y catéteres de hemodiálisis tunelizados y en pacientes con acceso venoso limitado, el catéter se puede cambiar a través de una guía, siempre que se proporcione una terapia antibiótica adecuada. Reemplazo de sistemas de transfusión El intervalo óptimo para reemplazar los sistemas de infusión intravenosa es de horas. En el caso de infusiones de líquidos con mayor probabilidad de contaminación con microorganismos (emulsiones grasas y componentes sanguíneos), está indicado el reemplazo más frecuente de los sistemas, ya que estos medicamentos son independientes. Factores de riesgo para CAIC. Los puertos adicionales con grifos (para administrar medicamentos, soluciones, toma de muestras de sangre) representan un peligro potencial de que entren microorganismos en el catéter, los vasos y los líquidos de infusión (la contaminación de los grifos se observa en 45 a 50% de los casos). Sin embargo, aún no se ha demostrado si dicha contaminación es la fuente de KAIC. Otros métodos de prevención Existe evidencia del impacto de los programas de capacitación del personal sobre la colonización de catéteres y el desarrollo de CAIC. Así, en los Estados Unidos, un curso breve de conferencias con ejercicios prácticos condujo a un aumento en la frecuencia de uso de "cortinas" anchas y estériles, así como a una disminución del CCI en un 28%. La tasa global disminuyó de 3,29 a 2,36 casos por 1.000 días de cateterismo. En Alemania, se obtuvieron datos similares a partir de 84 UCI que utilizaron directrices y recomendaciones para la instalación y el cuidado de CVC con el fin de prevenir CAIC. La introducción de programas para controlar el AIC, según algunos datos, también conduce a una disminución del AIC varias veces. Conclusión En general, la ACC es un problema médico generalizado. condiciones criticas, ampliamente estudiado en los países occidentales e inmerecidamente olvidado en Rusia. Es necesario recordar, en el contexto de la transición de la medicina nacional a una base de seguro, las pérdidas financieras y económicas del tratamiento. instituciones preventivas asociado a la aparición de este tipo de complicaciones. La conciencia de la relevancia de este problema, el desarrollo de pautas y estándares metodológicos organizativos para el cateterismo del torrente sanguíneo y el cuidado de los catéteres vasculares, la capacitación del personal médico en estos temas reducirán el número de KAIC que surgen, reduciendo así la duración de la estancia del paciente en el hospital y, en consecuencia, reduciendo el coste del tratamiento. Referencias 1. Seifert H., Jansen B., Widmer A.F., Farr B.M. Catéteres venosos centrales. En: Seifert H., Jansen B., Farr B.M., editores. Infecciones relacionadas con catéter. 2da ed. Nueva York: Marcel Dekker; p. Mermel LA, Farr B.M., Sherertz R.J., et al. Directrices para el tratamiento de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. Clin Infect Dis 2001; 32: McGee D., Gould M. Prevención de complicaciones del cateterismo venoso central. N Engl J Med 2003; 348:

Las infecciones sistémicas son razón importante Morbilidad y mortalidad de recién nacidos prematuros. Estas infecciones se dividen en 2 grupos, que difieren tanto en etiología como en resultados clínicos:

Centro Médico y Quirúrgico Nacional que lleva el nombre. N.I. Pirogova (Presidente y fundador - Académico de la Academia de Ciencias de Rusia Shevchenko Yu.L.) Aumento de la eficiencia de la atención del catéter venoso central en pacientes en la UCI (enfermería

PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL LITIO SANGUÍNEO ASOCIADAS AL CATÉTER Y CUIDADO DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL Directrices clínicas federales Instituto de Investigación de Neurocirugía Olga Ershova que lleva el nombre. Académico N.N. Burdenko Ministerio de Salud de la Federación Rusa 15%

FEDERACIÓN DE RUSIA Ministerio de Salud del Territorio Trans-Baikal Institución estatal de atención médica HOSPITAL CLÍNICO REGIONAL Calle Kokhansky, 7, Chita, 672038 tel.

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Las infecciones asociadas a catéteres son causadas por catéteres intravenosos periféricos, catéteres venosos centrales, catéteres de arteria pulmonar y catéteres arteriales. Pueden ser colonizados por bacterias como resultado de la rotura de la piel en el sitio de inserción, la contaminación durante la inserción o el mantenimiento del catéter y la bacteriemia en pacientes con sitios de infección distantes.

Síntomas de infecciones asociadas al catéter

La infección asociada al catéter causada por un catéter intravenoso periférico es fácil de diagnosticar y tratar. La hiperemia y la secreción purulenta del área de inserción del tubo indican la presencia de una infección asociada al catéter. La retirada del catéter promueve la curación. Es posible que se requiera terapia antibiótica empírica para cubrir organismos grampositivos en pacientes con fiebre, celulitis o linfangitis.

Los pacientes que reciben nutrición parenteral total (NPT) son particularmente vulnerables a las infecciones del catéter venoso central porque la alta concentración de glucosa administrada crea un ambiente ideal para el crecimiento de bacterias y hongos. La colonización y la infección del catéter se pueden prevenir mediante el uso de técnicas de inserción, mantenimiento y vendaje estériles. Se puede obtener un cultivo de un catéter venoso central retirándolo en condiciones estériles y utilizando la punta para inocular el medio de cultivo. La evidencia sobre los beneficios de los cambios periódicos del tubo venoso central sigue siendo controvertida. Staphylococcus aureus a menudo se aísla de tubos venosos centrales contaminados durante la inserción, mientras que S. epidermidis y hongos se aíslan de pacientes debilitados. sistema inmunitario con acceso venoso central a largo plazo. La flora gramnegativa es transportada por la sangre. La colonización del catéter se define como un crecimiento inferior a 105 UFC/ml. La infección del catéter se define como un crecimiento superior a 105 UFC/ml sin signos de infección sistémica y hemocultivos negativos. La sepsis por catéter se define como 105 UFC/mL o más en un paciente con hemocultivos positivos, evidencia de sepsis o ambos.

Diagnosticar infecciones de la vía central puede resultar difícil. La hiperemia o secreción purulenta en el área donde se inserta el tubo indica la presencia de infección. La sepsis o bacteriemia de origen desconocido debe considerarse como una posible consecuencia de la infección asociada al catéter. En este caso, se debe retirar el tubo o, en caso de que el paciente necesite un acceso venoso adicional, reemplazarlo por uno nuevo. La punta de un catéter sospechoso debe dirigirse para cultivo; Si el cultivo es positivo, se debe colocar el catéter central en una nueva ubicación. Sin embargo, en pacientes gravemente enfermos con muchos posibles focos sépticos, sólo el crecimiento de bacterias idénticas en el hemocultivo y en el cultivo del tubo indica la naturaleza del catéter de la sepsis. Es difícil interpretar los resultados de los hemocultivos de sangre obtenida a través de un catéter central, por lo que dichos estudios tienen poco valor. El tratamiento de la colonización o infección de un catéter venoso central debe implicar su extracción. Si se sospecha una infección asociada al catéter, en ausencia de signos de inflamación local, se puede instalar un nuevo catéter sobre la guía en el mismo lugar; en este caso, el tubo extraído se envía para cultivo. La detección del crecimiento bacteriano requiere la retirada del tubo del área. Se prescribe terapia con antibióticos si el paciente presenta síntomas de sepsis por catéter o si se detecta un hemocultivo.

Tratamiento de la infección asociada al catéter

Para superar la resistencia de Staphylococcus epidermidis hasta que se obtengan los datos del cultivo, es necesario el uso de vancomicina. En caso de infección comprobada del catéter, el tratamiento debe continuar durante 7 a 15 días o más. período largo en pacientes inmunocomprometidos o pacientes con sepsis. Si el paciente no responde al tratamiento dentro de las 48 a 72 horas, se debe retirar el catéter y enviarlo para cultivo, y se debe reconsiderar el régimen antibiótico. Además, el diagnóstico de tromboflebitis purulenta debe incluir una doble inspección de la vena afectada. Se debe considerar la extirpación de la vena en un paciente con infección del catéter si hay trombosis.

Aunque la incidencia es baja, se debe considerar la posibilidad de infección del catéter arterial si hay eritema o secreción purulenta en el sitio de inserción del catéter, así como signos de infección de origen desconocido. En un paciente con bacteriemia, el tratamiento consiste en la retirada de la sonda y la terapia con antibióticos.

Los catéteres de la arteria pulmonar rara vez se infectan. Por lo general, la infección se localiza en el área donde se inserta el tubo o la guía. El diagnóstico y el tratamiento son los mismos que para las infecciones del catéter venoso central.

Tromboflebitis purulenta

Esta complicación ocurre en pacientes con un catéter venoso. El riesgo de desarrollar esta infección asociada al catéter aumenta 72 horas después de la inserción del catéter. La tromboflebitis purulenta se manifiesta por escalofríos, fiebre, síntomas locales y signos de infección, así como deterioro de la permeabilidad de la vena afectada. Si la vena central está afectada, el diagnóstico puede resultar difícil. En este caso, identificar la bacteriemia por grampositivos y los signos de trombosis de la vena afectada mediante doble ecografía ayuda a ir en la dirección correcta. El tratamiento de la infección asociada al catéter incluye la extracción del catéter, la terapia con antibióticos para bloquear las bacterias grampositivas, especialmente Staphylococcus aureus y epidermidis, y la extirpación de la vena afectada.

El artículo fue preparado y editado por: cirujano

Un paciente hospitalizado tiene sepsis por catéter. La puerta de entrada a la infección es un catéter u otro dispositivo intravascular, y la bacteriemia resultante es primaria (es decir, el patógeno se aísla de la sangre en ausencia de otra fuente de infección). Otras infecciones adquiridas en el hospital, como la neumonía adquirida en el hospital y las infecciones del tracto urinario adquiridas en el hospital, se acompañan de bacteriemia secundaria.

En un estudio controlado, la sepsis relacionada con el catéter ocurrió en el 2,7% de los ingresos a la unidad de cuidados intensivos y se asoció con una tasa de mortalidad del 50% y un aumento de 24 días en la duración de la estancia hospitalaria.

En los hospitales, se instalan catéteres venosos centrales en el 25% de los pacientes y en el 20-30% de los casos se utilizan catéteres para nutrición parenteral.

La frecuencia de infección del catéter depende de la gravedad de la enfermedad y oscila entre 2 y 30 por cada 1000 días que el catéter está en la vena. En pacientes gravemente enfermos con sepsis por catéter, la tasa de mortalidad alcanza el 35% y el costo por superviviente es de 40.000 dólares.

La mayoría de las complicaciones asociadas con los catéteres son causadas por una colocación o cuidado inadecuados de los catéteres, más que por defectos en los catéteres mismos. En los grandes hospitales, donde los catéteres son instalados y cuidados por personal especialmente capacitado, la incidencia de complicaciones se reduce en un 80%, lo que a su vez mejora los resultados de los pacientes y reduce los costos del tratamiento.

Es difícil distinguir entre una verdadera bacteriemia y la contaminación de una muestra de sangre con microflora cutánea. Sin embargo, esto es necesario en caso de sepsis por catéter, que a menudo es causada por representantes de la microflora de la piel, por ejemplo. Normalmente, las bacterias ingresan al cuerpo desde la piel en el lugar del catéter y se propagan profundamente hacia su superficie exterior. La causa de la infección del catéter también pueden ser soluciones y sistemas infectados para infusiones intravenosas, conexiones con fugas, etc. A veces, el propio catéter se convierte en una fuente de infección si, durante una bacteriemia transitoria, se depositan microorganismos en él. fin distante y comenzó a multiplicarse allí.

lo mas patógenos peligrosos Sin embargo, la sepsis por catéter sigue siendo una bacteria aeróbica gramnegativa, según el Registro Estatal de Infecciones Hospitalarias de EE. UU. para 1980-1989. y estudios más recientes, la frecuencia de su aislamiento de la sangre no ha aumentado durante la década anterior. Al mismo tiempo, comenzaron a detectarse con mucha más frecuencia estafilococos coagulasa negativos y especies de Candida. Además, la sepsis del catéter suele ser causada por Staphylococcus aureus y enterococos.

El diagnóstico de sepsis por catéter se realiza por exclusión. Si, además de fiebre, hay signos de infección en el lugar de la venopunción (supuración, enrojecimiento, sensibilidad, hinchazón), después de tomar muestras de sangre, se retira el catéter, se corta el extremo distal y se envía al laboratorio para análisis bacteriológico cuantitativo. pruebas. Un recuento de colonias superior a 15 significa que el catéter es una fuente de bacteriemia. Sin embargo, la mayoría de las veces no hay signos de infección en el lugar de la venopunción. Si es necesario retirar el catéter en este caso es un tema controvertido. Si no se identifican otros sitios de infección, generalmente se recomienda retirar el catéter.

Cambiar un catéter venoso central sobre una guía es simple y seguro, pero la viabilidad de este procedimiento en casos de sospecha de infección del catéter es cuestionable. Como regla general, si se retira el catéter, se instala uno nuevo en un lugar diferente. Sin embargo, si es necesario preservar este acceso vascular en particular, se puede esperar para cambiar el catéter. Los catéteres tunelizados modernos, diseñados para crear un acceso vascular a largo plazo, no se pueden cambiar en absoluto a lo largo de la guía. Por eso, en la actualidad, si se sospecha una infección, se intenta conservar el catéter: lo dejan colocado y comienzan la terapia con antibióticos. Este enfoque suele tener éxito si la infección es causada por estafilococos coagulasa negativos, pero es menos eficaz en otros casos, especialmente cuando

Maschan A.A.

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Director Adjunto del Instituto de Investigación en Hematología Pediátrica del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia

El desarrollo de altas tecnologías modernas en medicina (hematología, oncología, neonatología, cirugía cardíaca y cuidados intensivos) sería impensable sin la introducción generalizada de la tecnología de catéteres destinada a proporcionar un acceso venoso a largo plazo. Los materiales modernos, la correcta colocación y las técnicas de cuidado hacen posible que los catéteres permanezcan colocados durante muchos meses y, si es necesario, muchos años. Una de las complicaciones más comunes del cateterismo venoso son las infecciones del catéter (IC), es decir. Complicaciones infecciosas asociadas con el procedimiento de cateterismo en sí o con el uso posterior del catéter. Las infecciones del catéter no sólo complican gravemente y aumentan el costo del tratamiento, sino que también suelen representar una amenaza directa para la vida del paciente. Los datos estadísticos extranjeros sobre la incidencia de IC son extremadamente contradictorios y oscilan entre 0,6 y 36 episodios por cada 1000 días de colocación del catéter. También se conoce otra cifra: el 75% de los catéteres extraídos, si se sospecha infección, resultan no infectados tras un examen microbiológico posterior.

Los factores de riesgo para desarrollar IC son:

material inadecuado del catéter;

asepsia inadecuada al colocar y cuidar el catéter;

catéter de larga duración;

situaciones especiales (nutrición parenteral);

discrepancia entre el tamaño de la vena cateterizada y el catéter.

Los mejores materiales para la fabricación de catéteres son el poliuretano y la silicona, el teflón y el cloruro de polivinilo son algo inferiores a ellos y los catéteres de polietileno tienen las peores propiedades. La resistencia de los catéteres a la infección está determinada por su elasticidad y trombogenicidad, que a su vez depende de la suavidad de la superficie del catéter. Si compara la superficie de un catéter de poliuretano o silicona con un catéter de polietileno usando un microscopio de barrido electrónico, verá que el catéter de polietileno tiene "grumos", lo que crea una desaceleración y turbulencia en el flujo sanguíneo y promueve la formación de una película de fibrina. , al que se adhieren los microorganismos. Desafortunadamente, los catéteres domésticos están hechos de polietileno y no deben usarse en absoluto para permanecer en una vena durante más de 7 días.

Una de las cuestiones importantes que deben resolverse antes de colocar un catéter periférico es garantizar el caudal de líquido requerido a través del catéter. Como consecuencia tendencia general es el uso de botes de diámetro máximo, especialmente en situaciones que requieren un gran volumen de terapia de infusión, corrección de emergencia del volumen de líquido intravascular o transfusión de glóbulos rojos. Al mismo tiempo, la oclusión subtotal de una vena periférica por un catéter conduce a una rápida trombosis e infección del catéter. En este sentido, el uso de catéteres de paredes delgadas que permiten aumentar el flujo volumétrico de líquido sin aumentar el diámetro exterior (por ejemplo, catéteres Jelco y Optiva, Johnson and Johnson) es una medida importante para la prevención de la IC.

En cuanto a la IC, el problema más importante para Rusia es la falta de medidas asépticas al colocar o utilizar un catéter o, francamente, su total ausencia. No disponemos de estadísticas fiables sobre la frecuencia de infecciones de catéter en diferentes contextos clínicos en las clínicas rusas, pero podemos decir que esta frecuencia es varias veces, si no un orden de magnitud, mayor que en los países occidentales desarrollados. Las observaciones a largo plazo muestran que los principales trastornos de los antisépticos son:

colocación no estéril del catéter;

Limpieza inadecuada de las manos al utilizar un catéter:
- rociar con un antiséptico en lugar de lavar;
- negativa a utilizar guantes esterilizados;

usar una cánula de catéter para manipulación;

uso de ungüentos antibióticos para tratar el sitio de punción;

catéter abierto y conexiones de extensión;

Técnica incorrecta de fijación del catéter:
- yeso no esterilizado;
- "pantalones";
- apósitos no oclusivos.

Los dos primeros puntos merecen especial atención. En nuestra práctica, hubo al menos 6 casos de sepsis por catéter con hemocultivo de saprófitos cutáneos típicos Corinebacterium JK y Staph. epidermidis en las primeras 2 horas después de la inserción del catéter subclavio. Por lo tanto, los requisitos para el operador y todo el procedimiento de cateterismo de la vena central deben ser extremadamente estrictos:

el cateterismo de un vaso es una operación quirúrgica y, por tanto, requiere asepsia quirúrgica;

el cateterismo se realiza en el quirófano;

30 minutos antes, colocar una servilleta humedecida con yodo orgánico en el lugar de la punción para lograr la esterilidad de la epidermis, inalcanzable con el tratamiento convencional;

el operador se pone una bata esterilizada, mascarilla, gorro y guantes esterilizados;

el campo quirúrgico se trata extensamente (clorhexidina, yodo-polivinilpirrolidona) y se cubre con pañales esterilizados;

No se permite la reutilización de conductores metálicos.

Una tarea igualmente importante es el mantenimiento adecuado del catéter. Los principales requisitos aquí son:

preparación adecuada del paciente y del manipulador:

• Paciente desnudo hasta la cintura;
  - limpieza de manos esterilizadas;
  - mangas cortas (uniforme quirúrgico, sin bata);
  - guantes, mascarilla;

uso de materiales de fijación adecuados;

cambie el vendaje fijador - 1-2 veces por semana;

vendaje oclusivo (por ejemplo, parches Bioclusive, Curafix, Curapor);

cubrir con servilletas humedecidas con un antiséptico en todos los puntos de contacto del catéter y los alargadores;

minimizando el número de contactos con el catéter:

• Agrupación competente de citas y extracciones de sangre;
  - dilución de antibióticos por un día;
  - uso de válvulas multidireccionales;
  - uso de alargadores;

si no se utiliza el catéter, enjuague una vez cada 2-3 días;

No utilice bloqueos de heparina.

En nuestro trabajo utilizamos la siguiente agrupación clínica de IC:

infección en el sitio de entrada del catéter;

infección del túnel;

tromboflebitis no complicada;

Tromboflebitis complicada:

• Embolia pulmonar;
  - síndrome de la vena cava superior o inferior;
  - quilotórax;

bacteriemia asociada a catéter;

Sepsis asociada al catéter.

A menudo, diagnosticar la IC es difícil porque los médicos no están alerta y los síntomas clásicos de la IC se pasan por alto o se interpretan erróneamente. Por tanto, creemos importante que cualquier signo de infección sistémica en un paciente con catéter venoso, especialmente uno inmunocompetente, se interprete desde el punto de vista de una posible IC. Además, creemos que la presencia del médico tratante durante el cateterismo es de fundamental importancia (a excepción de situaciones de emergencia) y cambio de vendajes de fijación. Las guías clínicas más importantes para la IC son:

Los agentes causantes más comunes de la IC son Staph. epidermidis, Staph. aureus, Candida albicans, con menos frecuencia - bacilos Gram (-) (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae), corinebacterias, a veces micobacterias, especialmente en infecciones del túnel de catéteres tipo Hickman-Broviak.

El tratamiento de las infecciones relacionadas con el catéter es un desafío. La cuestión central es si conservar el catéter o retirarlo inmediatamente. Naturalmente, los catéteres periféricos se retiran inmediatamente y las indicaciones clínicas para la retirada inmediata del catéter central son:

Las indicaciones bacteriológicas para la retirada del catéter son infecciones causadas por:

Las infecciones causadas por otros patógenos se pueden tratar con antibióticos sistémicos y tópicos; el catéter debe retirarse sólo si dicha terapia falla después de 3 a 10 días. A menudo, la retirada del catéter por sí sola, especialmente en infecciones no complicadas, resuelve completamente el problema; sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos y en infecciones complicadas, incluso en pacientes inmunocompetentes es necesario recurrir a una terapia sistémica adicional. La duración de la terapia con antibióticos sistémicos depende de si la infección del catéter es complicada. Para una infección bacteriana Gram (-) no complicada, generalmente son suficientes de 3 a 7 días de terapia sistémica; las infecciones estafilocócicas requieren al menos un ciclo de 10 días; para la candidemia, el ciclo mínimo de anfotericina B o Diflucan es de 14 días. Las infecciones complicadas del catéter requieren una terapia con antibióticos más prolongada hasta que las lesiones sépticas se resuelvan por completo. En nuestra práctica se conocen casos de tratamiento de endocarditis asociada a catéter desde hace varios meses.

tabla 1

Tratamiento de infecciones asociadas al catéter.

tipo de infección	retirada del catéter	Tratamiento farmacológico
Infección en el sitio de entrada del catéter	No siempre	Terapia local, sistémica - antibióticos.
Infección del túnel	Siempre	Escisión sistémica - antibióticos
Tromboflebitis	Siempre	Sistémicos: antibióticos, heparina (?), fibrinolíticos.
Bacteriemia	No siempre	Sistémico - antibióticos
Septicemia	Siempre	Sistémico - antibióticos

Si se toma la decisión de dejar el catéter en su lugar, se debe administrar terapia antibiótica sistémica a través del catéter periférico recién insertado y se debe insertar un “bloqueo” antibiótico en el catéter infectado. El método para instalar la cerradura es el siguiente:

asegúrese de que la sangre fluya libremente desde el catéter y que el líquido fluya libremente hacia el catéter;

si se sospecha una oclusión parcial del catéter por un trombo, se inyectan 5000 unidades de uroquinasa o estreptoquinasa a través de un tapón con un tapón de goma y se dejan durante 30 minutos;

después de 30 minutos se aspira el contenido del catéter y se comprueba el restablecimiento de la permeabilidad del catéter con solución salina; si persisten las dificultades se repite el procedimiento dejando actuar el trombolítico durante 1 hora. Si no es posible restaurar la permeabilidad del catéter, las posibilidades de un tratamiento exitoso de la IC se reducen drásticamente;

la amikacina se diluye en solución salina a una concentración de 5 mg/ml (esto es 1000 veces la CIM);

a través de un tapón con un tapón de goma, se inyecta una cantidad de solución de amikacina, 0,1 ml más que el volumen del espacio muerto del catéter (generalmente indicado en las instrucciones del catéter);

la cerradura se deja durante 1 día, después de lo cual se aspira el contenido del catéter y se repite el procedimiento.

No se recomienda el uso de bloqueos de vancomicina, especialmente empíricamente, dado el estrecho espectro del fármaco y la liberación de histamina cuando la vancomicina se inyecta rápidamente en la circulación sistémica (síndrome del hombre rojo).

En conclusión, destacamos una vez más que la principal causa de la IC son las manos sucias. Como dijo el famoso especialista en infecciones estadounidense M. Gelfand, el mejor medio para prevenir las infecciones hospitalarias en general y las infecciones de catéter en particular es un bastón.

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