Hogar Olor de la boca Punción de los grandes vasos mediante la técnica de Seldinger. Set para cateterismo de venas centrales mediante la técnica de Seldinger.

Olor de la boca

Punción de los grandes vasos mediante la técnica de Seldinger. Set para cateterismo de venas centrales mediante la técnica de Seldinger.

La posición del paciente es horizontal con un cojín colocado debajo de la cintura escapular ("debajo de los omóplatos"), de 10 a 15 cm de altura, el extremo de la cabecera de la mesa se baja entre 25 y 30 grados (posición de Trendelenburg).

Lado preferido: derecho, ya que los conductos linfáticos torácicos o yugulares pueden desembocar en el tramo terminal de la vena subclavia izquierda.

Se realiza anestesia

Se establece el principio del cateterismo venoso central. seldinger (1953).

La punción se realiza con una aguja especial de un kit para cateterismo de venas centrales, montada en una jeringa con una solución de novocaína al 0,25%. (una aguja de 15 cm de largo o más con espesor suficiente

El médico que realiza la manipulación limita la aguja con el dedo a una distancia de 0,5 a 1 cm de su punta. Esto evita la inserción profunda e incontrolada de la aguja en el tejido al aplicar esfuerzo significativo durante la punción de la piel.

La aguja se inserta 1 cm por debajo de la clavícula en el borde de su tercio medial y medio (punta de Aubanac). La aguja debe dirigirse hacia el borde posterosuperior de la articulación esternoclavicular o, según V.N. Rodionova (1996), hasta la mitad del ancho del pedículo clavicular del músculo esternocleidomastoideo, es decir, algo lateralmente. Como resultado, el vaso se perfora en el área del ángulo venoso de Pirogov. El avance de la aguja debe ir precedido de un chorro de novocaína.

Después de perforar el músculo subclavio con una aguja (sensación de fracaso), se debe tirar del pistón hacia usted, moviendo la aguja en una dirección determinada (se puede crear un vacío en la jeringa solo después de liberar una pequeña solución de novocaína para evitar la obstrucción del lumen de la aguja con el tejido). Después de ingresar a la vena, aparece un hilo de sangre oscura en la jeringa y la aguja no debe avanzar más hacia el interior del vaso debido a la posibilidad de dañar la pared opuesta del vaso con la posterior salida del conductor allí. Si el paciente está consciente, se le debe pedir que contenga la respiración mientras inhala (prevención de embolia gaseosa) y, a través del lumen de la aguja extraída de la jeringa, inserte una guía de hilo de pescar a una profundidad de 10 a 12 cm, después de lo cual Se retira la aguja, mientras la guía se clava y permanece en la vena. Luego, el catéter se hace avanzar a lo largo de la guía en el sentido de las agujas del reloj hasta la profundidad especificada previamente.

Después de esto, se retira la guía, se inyecta una solución de heparina en el catéter y se inserta una cánula con tapón. Para evitar la embolia gaseosa, la luz del catéter debe cubrirse con un dedo durante todas las manipulaciones. Si la punción no tiene éxito, es necesario retirar la aguja tejido subcutáneo y avanzar en una dirección diferente (los cambios en la dirección de la aguja durante la punción provocan daños adicionales en el tejido). El catéter se fija a la piel.

Técnica de punción percutánea y cateterismo de la vena subclavia mediante el método de Seldinger desde el abordaje supraclavicular.

Posición del paciente: horizontal, debajo cintura escapular(“debajo de los omóplatos”) no es necesario colocar un cojín. La cabecera de la mesa se baja entre 25 y 30 grados (posición Trendelenburg). La extremidad superior del lado de la punción se lleva al cuerpo, se baja la cintura escapular, con retracción miembro superior Asistente hacia abajo, con la cabeza girada 90 grados en la dirección opuesta. En caso de un estado grave del paciente, la punción se puede realizar en posición semisentada.

La posición del médico es de pie del lado de la punción.

Lado preferido: derecho

La aguja se inserta en el punto joffe, que se encuentra en el ángulo entre el borde lateral de la pierna clavicular del músculo esternocleidomastoideo y el borde superior de la clavícula. La aguja se dirige en un ángulo de 40 a 45 grados con respecto a la clavícula y de 15 a 20 grados con respecto a la superficie frontal del cuello. A medida que se inserta la aguja, se crea un ligero vacío en la jeringa. Por lo general, es posible ingresar a la vena a una distancia de 1 a 1,5 cm de la piel. Se inserta una guía de andamio a través del lumen de la aguja hasta una profundidad de 10 a 12 cm, después de lo cual se retira la aguja, mientras la guía se pega y permanece en la vena. Luego, el catéter se hace avanzar a lo largo de la guía con movimientos de atornillado hasta la profundidad previamente especificada. Si el catéter no pasa libremente hacia la vena, se puede facilitar su avance girándolo alrededor de su eje (con cuidado). Después de esto, se retira la guía y se inserta una cánula de tapón en el catéter.

Técnica de punción percutánea y cateterismo de la vena subclavia según el principio “catéter a través de catéter”.

La punción y el cateterismo de la vena subclavia se pueden realizar no sólo según el principio de Seldinger ("catéter sobre guía"), sino también según el " catéter a través del catéter". La punción de la vena subclavia se realiza mediante una cánula de plástico especial (catéter externo) colocada en una aguja para cateterismo de las venas centrales, que sirve como estilete de punción. En esta técnica, la transición atraumática de la aguja a la cánula es extremadamente importante y, como resultado, una baja resistencia al paso del catéter a través del tejido y, en particular, a través de la pared de la vena subclavia. Una vez que la cánula con la aguja del estilete ha entrado en la vena, se retira la jeringa del pabellón de agujas, se sujeta la cánula (catéter externo) y se retira la aguja. Se pasa un catéter interno especial con un mandril a través del catéter externo hasta la profundidad requerida. El espesor del catéter interno corresponde al diámetro del lumen del catéter externo. El pabellón de catéter externo se conecta mediante una abrazadera especial al pabellón de catéter interno. A este último se le retira el mandril. Se coloca una tapa sellada sobre el pabellón. El catéter se fija a la piel.

El catéter de polietileno se lleva a lo largo de la guía con movimientos de rotación y traslación hasta una profundidad de 5 a 10 cm hasta la vena cava superior. Se retira la guía, controlando la ubicación del catéter en la vena con una jeringa. El catéter se lava y se llena con solución de heparina. Se pide al paciente que contenga la respiración por un momento y en ese momento se desconecta la jeringa de la cánula del catéter y se cierra con un tapón especial. Se fija el catéter a la piel y se aplica un apósito aséptico. Para controlar la posición del extremo del catéter y excluir el neumotórax, se realiza una radiografía.

1. Punción de la pleura y el pulmón con el desarrollo en relación con esto de neumotórax o hemotórax, enfisema subcutáneo, hidrotórax, debido a infusión intrapleural.

2. Punción de la arteria subclavia, formación de hematoma paravasal, hematoma mediastínico.

3. Durante la punción de la izquierda, se produce daño en el conducto linfático torácico.

4. Daño a elementos del plexo braquial, tráquea, glándula tiroides al utilizar agujas largas y elegir la dirección de punción incorrecta.

5 Embolia gaseosa.

6. La punción de las paredes de la vena subclavia con un conductor elástico durante su inserción puede provocar su localización extravascular.

Punción de la vena subclavia.

a - puntos de referencia anatómicos del lugar de punción, puntos:

1 (imagen de abajo) - Punto Ioffe; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

b - dirección de la aguja.

Arroz. 10. Punto de punción de la vena subclavia y dirección subclavia de inserción de la aguja.

Arroz. 11. Punción de la vena subclavia mediante el método subclavio.

Punción de la vena subclavia por el método supraclavicular desde el punto de Ioffe.

Punción de la vena subclavia.

Cateterismo de la vena subclavia según Seldinger. a - pasar el conductor a través de la aguja; b - quitar la aguja; c - pasar el catéter a lo largo de la guía; d - fijación del catéter.

1- catéter, 2- aguja, 3- guía en forma de “J”, 4- dilatador, 5- bisturí, 6- jeringa – 10 ml

1. Espacio interescalénico del cuello: límites, contenidos. 2. Arteria subclavia y sus ramas, plexo braquial.

El tercer espacio intermuscular es el espacio interescaleno (spatium interscalenum), el espacio entre los músculos escalenos anterior y medio. Aquí se encuentra la segunda sección de la arteria subclavia con el tronco costocervical saliente y los haces del plexo braquial.

Hacia adentro de la arteria se encuentra una vena, hacia atrás, arriba y hacia afuera a 1 cm de la arteria: los haces del plexo braquial. La parte lateral de la vena subclavia se encuentra anterior e inferior a la arteria subclavia. Ambos vasos cruzan la superficie superior de la primera costilla. Detrás de la arteria subclavia hay una cúpula de la pleura que se eleva por encima del extremo esternal de la clavícula.

Técnicas de cateterismo de la vena femoral.

La forma más fácil y rápida de acceder para su inserción medicamentos- realizar cateterismo. Se utilizan principalmente vasos grandes y centrales como la vena cava superior interna o la vena yugular. Si no hay acceso a ellos, se buscan opciones alternativas.

¿Por qué se lleva a cabo?

La vena femoral se encuentra en la zona de la ingle y es una de las grandes vías que realiza la salida de sangre desde las extremidades inferiores de una persona.

El cateterismo de la vena femoral salva vidas, ya que se ubica en un lugar accesible y en el 95% de los casos las manipulaciones tienen éxito.

Las indicaciones para este procedimiento son:

imposibilidad de administrar medicamentos en la vena cava yugular o superior;
hemodiálisis;
realizar acciones de reanimación;
diagnóstico vascular (angiografía);
la necesidad de infusiones;
estimulación cardíaca;
presión arterial baja con hemodinámica inestable.

Preparación para el procedimiento.

Para la punción de la vena femoral, se coloca al paciente en la camilla en posición supina y se le pide que estire las piernas y las separe ligeramente. Coloque un cojín o almohada de goma debajo de la zona lumbar. La superficie de la piel se trata con una solución aséptica, se afeita el cabello si es necesario y el lugar de la inyección se limita con material estéril. Antes de usar la aguja, ubique la vena con el dedo y verifique la pulsación.

El procedimiento incluye:

guantes, vendas, servilletas esterilizados;
analgésico;
agujas y jeringas de cateterismo de calibre 25;
tamaño de aguja 18;
catéter, guía flexible, dilatador;
bisturí, material de sutura.

Los elementos para el cateterismo deben ser esterilizados y estar al alcance del médico o enfermera.

Técnica, inserción del catéter de Seldinger

Seldinger es un radiólogo sueco que en 1953 desarrolló un método para cateterizar vasos grandes utilizando una guía y una aguja. La punción de la arteria femoral con su método todavía se realiza hoy en día:

El espacio entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterior se divide convencionalmente en tres partes. La arteria femoral se encuentra en la unión del tercio medial y medio de esta área. El vaso debe moverse lateralmente, ya que la vena corre paralela.
El sitio de punción se perfora por ambos lados, administrando anestesia subcutánea con lidocaína u otro anestésico.
La aguja se inserta en un ángulo de 45 grados en el lugar de pulsación de la vena, en el área del ligamento inguinal.
Cuando aparece sangre de color cereza oscuro, la aguja de punción se mueve a lo largo del vaso 2 mm. Si no aparece sangre se debe repetir el procedimiento desde el principio.
La aguja se mantiene inmóvil con la mano izquierda. Se inserta un conductor flexible en su cánula y se hace avanzar a través del corte hacia la vena. Nada debe interferir con el movimiento hacia el interior del vaso; si hay resistencia, es necesario girar ligeramente el instrumento.
Después de una inserción exitosa, se retira la aguja presionando el lugar de la inyección para evitar un hematoma.
Se coloca un dilatador sobre el conductor, previa escisión del punto de inserción con un bisturí, y se introduce en el vaso.
Se retira el dilatador y se inserta el catéter hasta una profundidad de 5 cm.
Después de reemplazar con éxito la guía con un catéter, colóquele una jeringa y tire del émbolo hacia usted. Si fluye sangre, se conecta y fija una infusión con una solución isotónica. El paso libre del fármaco indica que el procedimiento se completó correctamente.
Después de la manipulación, al paciente se le prescribe reposo en cama.

Instalación de un catéter bajo control de ECG.

El uso de este método reduce el número de complicaciones posmanipulación y facilita el seguimiento del estado del procedimiento, cuya secuencia es la siguiente:

El catéter se limpia con una solución isotónica utilizando una guía flexible. Se inserta la aguja a través del tapón y se llena el tubo con solución de NaCl.
El cable "V" se fija a la cánula de la aguja o se fija con una abrazadera. El dispositivo activa el modo "abducción torácica". Otro método consiste en conectar el cable de la mano derecha al electrodo y encender el cable número 2 del electrocardiógrafo.
Cuando el extremo del catéter se encuentra en el ventrículo derecho del corazón, el complejo QRS en el monitor se vuelve más alto de lo normal. El complejo se reduce ajustando y tirando del catéter. Una onda P alta indica la ubicación del dispositivo en la aurícula. Una dirección adicional a una longitud de 1 cm conduce a la alineación de la punta de acuerdo con la norma y a la ubicación correcta del catéter en la vena cava.
Una vez completadas las manipulaciones, el tubo se sutura o se asegura con una venda.

Posibles complicaciones

Al realizar un cateterismo, no siempre es posible evitar complicaciones:

La consecuencia desagradable más común es un pinchazo. pared posterior venas y, como consecuencia, la formación de un hematoma. Hay ocasiones en las que es necesario realizar una incisión adicional o una punción con una aguja para eliminar la sangre que se ha acumulado entre los tejidos. Al paciente se le prescribe reposo en cama, vendajes apretados y una compresa tibia en el área del muslo.
La formación de coágulos de sangre en la vena femoral tiene un alto riesgo de complicaciones después del procedimiento. En este caso, la pierna se coloca sobre una superficie elevada para reducir la hinchazón. Se recetan medicamentos que diluyen la sangre y ayudan a resolver los coágulos de sangre.
La flebitis posinyección es un proceso inflamatorio en la pared de la vena. El estado general del paciente empeora, aparece una temperatura de hasta 39 grados, la vena parece un torniquete, el tejido que la rodea se hincha y se calienta. El paciente recibe terapia antibacteriana y tratamiento con medicamentos no esteroides.
Embolia gaseosa: entrada de aire en vaso venoso a través de la aguja. El resultado de esta complicación puede ser la muerte súbita. Los síntomas de embolia incluyen debilidad, deterioro del estado general, pérdida del conocimiento o convulsiones. El paciente es trasladado a cuidados intensivos y conectado a un aparato respiratorio. Con asistencia oportuna, la condición de la persona vuelve a la normalidad.
La infiltración es la introducción del fármaco no en un vaso venoso, sino debajo de la piel. Puede provocar necrosis tisular e intervención quirúrgica. Los síntomas incluyen hinchazón y enrojecimiento de la piel. Si se produce un infiltrado, es necesario hacer compresas absorbibles y retirar la aguja, deteniendo el flujo del fármaco.

La medicina moderna no se detiene y evoluciona constantemente para salvar tantas vidas como sea posible. No siempre es posible brindar asistencia a tiempo, pero con la introducción últimas tecnologías Se reduce la mortalidad y las complicaciones después de manipulaciones complejas.

Para la canulación de la vena subclavia y yugular interna, coloque al paciente en posición de Trendelenburg (la cabecera de la mesa se baja en un ángulo de al menos 15°) para inducir la distensión de las venas del cuello y evitar la embolia gaseosa.

Después del cateterismo venoso, el catéter siempre está cerrado para evitar una embolia gaseosa.

Preparar el campo quirúrgico, observando las reglas de asepsia.

Cadena conductora con extremo J

aguja para insertar una cuerda conductora

bisturí con hoja nº 11

catéter (con dilatador incorporado)

Lidocaína y aguja para anestesia local.

material de sutura para la fijación del catéter

El punto de inyección se determina y se trata con betadine.

Si el paciente está consciente, adormecer la piel y los tejidos subcutáneos.

Extraiga 0,5 ml de lidocaína en una jeringa y conéctela a una aguja para insertar un cable guía y eliminar un posible tapón cutáneo después de pasar la aguja a través de la piel.

el libre flujo de sangre venosa hacia la jeringa indica que la aguja está en la luz del vaso

Inserte el hilo conductor a través de la aguja hasta que se produzca resistencia o hasta que solo queden 3 cm fuera de la aguja.

Si siente resistencia antes de que el alambre guía entre en el vaso, retire este último, vuelva a comprobar que el vaso esté cateterizado correctamente y vuelva a insertar el alambre guía.

El extremo del bisturí hace una pequeña incisión cerca de la cuerda conductora.

Se inserta un catéter (con un dilatador incorporado) a lo largo del hilo conductor.

Sujete el extremo proximal del alambre guía, que sobresale del extremo proximal del catéter.

Los movimientos de rotación mueven el catéter a lo largo de la cuerda guía a través de la piel hacia el vaso.

Asegúrese de que la sangre venosa fluya libremente desde el catéter.

Conecte el catéter al tubo para administración intravenosa.

El catéter se asegura con suturas y se aplica un vendaje.

Complicaciones del cateterismo vascular mediante el método de Seldinger:

Rotura del conducto torácico.

Colocación incorrecta del catéter

Vídeo de la técnica de cateterismo de vena central - instalación de un catéter subclavio

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Punción de la arteria de Seldinger

Cateterismo de la arteria femoral mediante la técnica de Seldinger.

NÓTESE BIEN. Si un paciente se somete a una angiografía por A. femoralis inmediatamente antes de la cirugía de derivación, NUNCA retire el catéter a través del cual se realizó el procedimiento. Después de retirar el catéter y aplicar vendaje de compresión Pondrá al paciente en riesgo de desarrollar enfermedades no detectadas. sangrado arterial(“debajo de las sábanas”) en el contexto de una heparinización total. Utilice este catéter para controlar su presión arterial.

4.Líneas de proyección de los vasos sanguíneos del cuerpo humano.

1. Miembro superior. A.brachialis – proyectado a lo largo de una línea desde el medio axila hasta la mitad del codo. A.radialis – desde la mitad del codo hasta la apófisis estiloides. Osradialis. A.ulnaris – desde la mitad del codo hasta el borde exterior del hueso pisiforme (en el borde de la parte interna y tercio medio de la línea trazada entre las apófisis estiloides.

2. Miembro inferior. A.femoralis: desde la mitad del ligamento inguinal hasta el cóndilo interno del belrus. En la fosa poplítea se divide en –A.tebialis ant.– desde la mitad de la fosa poplítea hasta la mitad de la distancia entre los tobillos en la parte posterior del pie. A.tebialis post.– desde la mitad de la fosa poplítea fosa hasta la mitad de la distancia entre el maléolo interno y el tubérculo del calcáneo.

3.A.carotis communis: desde el ángulo de la mandíbula inferior hasta la articulación esternoclavicular.

Conclusiones prácticas. Pulsación de vasos sanguíneos, auscultación de vasos sanguíneos, presión con los dedos, punción de vasos sanguíneos.

5.Punción de los grandes vasos. Técnica de Seldinger.

1958 – Técnica de Seldinger. Necesitará una aguja de cerveza, una guía: un hilo de pescar, catéteres equipados con un dispositivo de bloqueo y una jeringa.

Etapa 1: se perfora el vaso con una aguja de Beer.

Etapa 2: se retira el mandín y se inserta el conductor.

Etapa 3: se retira la aguja y se inserta un tubo fluoroplástico a través del alambre guía.

Etapa 4: se retira el conductor, el tubo puede permanecer en la luz del vaso hasta una semana, a través del cual se pueden administrar agentes de contraste y medicamentos.

Con fines terapéuticos, P. se puede utilizar para administrar medicamentos, sangre y sus componentes, sustitutos de la sangre y medios para la nutrición parenteral en el lecho vascular (venopunción, cateterismo de la vena subclavia, administración intraarterial, infusión intraarterial regional, perfusión); introducción medicamentos en diversos tejidos (intradérmico, subcutáneo, intramuscular, inyección intraósea), cavidades, así como en el foco patológico; para anestesia local, bloqueos de novocaína etc., para la exfusión de sangre de donantes, durante la autohemotransfusión, la hemodiálisis, las exanguinotransfusiones (para la ictericia hemolítica de los recién nacidos); para la evacuación de pus, exudado, trasudado, sangre derramada, gases, etc. de una cavidad o foco.

Prácticamente no existen contraindicaciones para realizar P., una contraindicación relativa es la negativa categórica del paciente a realizar P. o la agitación motora del paciente.

6. Justificación topográfico-anatómica de la angiografía radiológica.

Angiografía (griego angeion vascular + graphō escribir, representar, sinónimo vasografía): examen radiográfico de los vasos después de la introducción de sustancias radiopacas en ellos. Hay A. arterias (arteriografía), venas (venografía o flebografía), vasos linfáticos (linfografía). Dependiendo de los objetivos del estudio, se realiza A. general o selectiva (selectiva). Con A. general se contrastan todos los vasos principales de la zona estudiada, con selectivo - vasos individuales.

Para introducir una sustancia radiopaca en el vaso en estudio, se perfora o cateterismo . En A. de los vasos del sistema arterial, la sustancia radiopaca pasa a través de las arterias, capilares y entra en la espuma del área en estudio. En consecuencia, se distinguen las fases de A.: arterial, capilar (parenquimatosa) y venosa. Según la duración de las fases de A. y la tasa de desaparición de la sustancia radiopaca de los vasos, se juzga la hemodinámica regional en el órgano en estudio.

Angiografía cerebral nos permite identificar, en particular, aneurismas , hematomas, tumores en la cavidad craneal, estenosis vascular y trombosis. A. La arteria carótida interna (angiografía carotídea) se utiliza en el diagnóstico de procesos patológicos en los hemisferios cerebrales. Para reconocer procesos patológicos en el área de la fosa craneal posterior, se examinan los vasos del sistema vertebrobasilar (angiografía vertebral) mediante cateterismo de la arteria vertebral.

La A. cerebral total selectiva se lleva a cabo mediante el método de cateterismo, a su vez se contrastan todos los vasos involucrados en el suministro de sangre al cerebro. El método suele estar indicado en pacientes que han sufrido una hemorragia subaracnoidea para detectar el origen del sangrado (normalmente un aneurisma arterial o arteriovenoso), así como para estudiar la circulación colateral durante la isquemia cerebral.

superselectivo angiografía cerebral(cateterismo de ramas individuales de las arterias cerebrales media, posterior o anterior) se suelen utilizar para identificar lesiones vasculares y realizar intervenciones endovasculares (por ejemplo, instalar un globo de oclusión en el vaso aferente del aneurisma para excluirlo de la circulación).

Aortografía torácica(A. aorta torácica y sus ramas) está indicado para reconocer el aneurisma de la aorta torácica, la coartación de la aorta y otras anomalías de su desarrollo, así como la insuficiencia de la válvula aórtica.

Angiocardiografía(examen de los grandes vasos y cavidades del corazón) se utiliza para diagnosticar malformaciones de los grandes vasos, defectos cardíacos congénitos y adquiridos, para aclarar la ubicación del defecto, lo que permite elegir un método de intervención quirúrgica más racional.

Angiopulmonografía(A. tronco pulmonar y sus ramas) se utiliza en caso de sospecha de defectos del desarrollo y tumores de los pulmones, tromboembolismo de las arterias pulmonares.

Arteriografía bronquial, en el que se muestra una imagen de las arterias que llevan a cabo nutrición pulmonar, indicado para hemorragias pulmonares de etiología y localización desconocidas, ganglios linfáticos agrandados de origen desconocido, Defectos congénitos corazones (tétrada Fallot), malformaciones de los pulmones, se lleva a cabo para diagnóstico diferencial maligno y tumores benignos y procesos inflamatorios en los pulmones).

Aortografía abdominal(A. aorta abdominal y sus ramas) se utiliza para lesiones de los órganos parenquimatosos y del espacio retroperitoneal, hemorragias en la cavidad abdominal o el tracto gastrointestinal. La aortografía abdominal permite detectar tumores renales hipervasculares; al mismo tiempo, metástasis en el hígado, otro riñón, Los ganglios linfáticos, crecimiento de tumores en órganos y tejidos vecinos.

celiacografía(A. tronco celíaco) se realiza para aclarar el diagnóstico de tumores, lesiones y otras lesiones del hígado y sus vasos, bazo, páncreas, estómago, vesícula biliar y vías biliares, epiplón mayor.

Mesenteriografía superior(A. arteria mesentérica superior y sus ramas) está indicado en el diagnóstico diferencial de lesiones focales y difusas del intestino delgado y grueso, su mesenterio, páncreas, tejido retroperitoneal, así como para identificar fuentes de sangrado intestinal.

Arteriografía renal(A. arteria renal) está indicado en el diagnóstico de diversas lesiones renales: lesiones, tumores. hidronefrosis, urolitiasis.

Arteriografía periférica, en el que se obtiene una imagen de las arterias periféricas de la extremidad superior o inferior, se utiliza para lesiones oclusivas agudas y crónicas de las arterias periféricas, enfermedades y lesiones de las extremidades.

Cavografía superior(A. vena cava superior) se lleva a cabo para aclarar la localización y el alcance de un coágulo de sangre o compresión de la vena, en particular en tumores de pulmón o mediastino, para determinar el grado de crecimiento del tumor hacia la vena cava superior. .

Cavografía inferior(A. vena cava inferior) está indicado para tumores renales, principalmente el derecho, y también se utiliza para reconocer la trombosis ileofemoral, identificar las causas de edema de las extremidades inferiores y ascitis de origen desconocido.

Portografía(A. vena porta) está indicado para el diagnóstico de hipertensión portal, lesiones del hígado, páncreas y bazo.

venografía renal(A. vena renal y sus ramas) se realiza con el fin de diagnosticar enfermedades renales: tumores, cálculos, hidronefrosis, etc. El estudio permite identificar la trombosis de la vena renal, determinar la ubicación y el tamaño del coágulo de sangre.

Para continuar con la descarga, debe recopilar la imagen:

Punción de la arteria de Seldinger

MÉTODO SELDINGER (S. Seldinger; sin. cateterismo por punción de las arterias) - inserción de un catéter especial en un vaso sanguíneo mediante punción percutánea con fines diagnósticos o terapéuticos. Propuesto por Seldinger en 1953 para punción arterial y arteriografía selectiva. Posteriormente, S. m. comenzó a utilizarse para la punción venosa (ver Cateterismo de venas, punción).

S. m. se utiliza para cateterismo y examen de contraste de las aurículas y ventrículos del corazón, la aorta y sus ramas, la introducción de colorantes, radiofármacos, medicamentos, sangre de donantes y sustitutos de la sangre en el lecho arterial, así como así como, si es necesario, múltiples exámenes de sangre arterial.

Las contraindicaciones son las mismas que para el cateterismo cardíaco (ver).

El estudio se lleva a cabo en el quirófano de rayos X (ver Unidad operativa) utilizando instrumentos especiales incluidos en el conjunto de Seldinger: un trocar, un conductor flexible, un catéter de polietileno, etc. En lugar de un catéter de polietileno, se puede utilizar un catéter de Edman. Se utiliza un tubo plástico elástico radiopaco de color rojo, verde o amarillo según el diámetro. La longitud y el diámetro del catéter se seleccionan en función de los objetivos del estudio. El extremo interior afilado del catéter se ajusta firmemente al diámetro exterior del conductor y el extremo exterior se ajusta firmemente al adaptador. El adaptador está conectado a una jeringa o dispositivo de medición.

Por lo general, S. m. se utiliza para la arteriografía selectiva, para la cual se realiza una punción percutánea, con mayor frecuencia de la arteria femoral derecha. Se coloca al paciente boca arriba sobre una mesa especial para cateterismo cardíaco y se mueve ligeramente la pierna derecha hacia un lado. El área de la ingle derecha previamente afeitada se desinfecta y luego se aísla con paños estériles. Con la mano izquierda se palpa la arteria femoral derecha inmediatamente debajo del ligamento inguinal y se fija con los dedos índice y medio. La anestesia de la piel y tejido subcutáneo se realiza con una solución de novocaína al 2% utilizando una aguja fina para no perder la sensación de pulsación arterial. Con un bisturí se hace una incisión en la piel encima de la arteria y se inserta un trocar, con cuya punta se intenta palpar la arteria pulsante. Habiendo inclinado el extremo exterior del trocar hacia la piel del muslo en un ángulo de 45°, se perfora la pared anterior de la arteria con un movimiento corto y rápido hacia adelante (Fig., a). Luego, el trocar se inclina aún más hacia el muslo, se retira el mandril y se inserta un conductor hacia el chorro de sangre escarlata, cuyo extremo blando avanza 5 cm hacia la luz de la arteria debajo del ligamento inguinal ( Figura, b). El conductor se fija a través de la piel con el dedo índice de la mano izquierda en la luz de la arteria y se retira el trócar (Fig., c). Al presionar con un dedo, el conductor se fija en la arteria y se evita la formación de un hematoma en la zona de punción.

Se coloca un catéter con una punta puntiaguda ajustada firmemente al diámetro del conductor en el extremo exterior del conductor, se avanza hasta la piel del muslo y se inserta en la luz de la arteria a lo largo del conductor (Fig., d). El catéter, junto con la punta blanda del conductor que sobresale de él, se hace avanzar bajo el control de una pantalla de rayos X, según el propósito del estudio (arteriografía general o selectiva) hacia las cámaras izquierdas del corazón, la aorta. o una de sus sucursales. Luego se inyecta un agente de contraste radiopaco y se toman una serie de radiografías. Si es necesario registrar la presión, tomar muestras de sangre o administrar medicamentos, se retira la guía del catéter y este último se lava con una solución isotónica de cloruro de sodio. Después de completar el examen y retirar el catéter, se aplica un vendaje compresivo en el lugar de la punción.

Las complicaciones (hematoma y trombosis en la zona de punción de la arteria femoral, perforación de las paredes de las arterias, aorta o corazón) con S. m. realizado técnicamente correctamente son raras.

Bibliografía: Petrovsky B.V. et al.Aortografía abdominal, Vestn. chir., t.89, n.10, p. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Reemplazo de la aguja por catéter en arteriografía percutánea, Acta radiol. (Estocolmo), v. 39, pág. 368, 1953.

Angiografía según Seldinger: un método para diagnosticar el estado de los vasos sanguíneos

La angiografía se refiere a un estudio de contraste de rayos X de los vasos sanguíneos. Esta técnica se utiliza en tomografía computarizada, fluoroscopia y radiografía, el objetivo principal es evaluar el flujo sanguíneo circunferencial, el estado de los vasos y la extensión del proceso patológico.

Este estudio debe realizarse únicamente en salas especiales de angiografía por rayos X en instituciones médicas especializadas que cuenten con equipos angiográficos modernos, así como equipos informáticos adecuados que puedan registrar y procesar las imágenes resultantes.

La hagiografía es uno de los estudios médicos más precisos.

Este método de diagnóstico se puede utilizar en el diagnóstico de enfermedades coronarias, insuficiencia renal y para detectar diversos tipos de trastornos de la circulación cerebral.

Tipos de aortografía

Para contrastar la aorta y sus ramas en caso de pulsación persistente de la arteria femoral, se utiliza con mayor frecuencia el método de cateterismo percutáneo de la aorta (angiografía de Seldinger); para la diferenciación visual de la aorta abdominal, se realiza una punción translumbar. de la aorta.

¡Es importante! La técnica implica la introducción de un agente de contraste soluble en agua que contiene yodo mediante punción directa del vaso, generalmente a través de un catéter que se inserta en la arteria femoral.

Técnica de cateterismo de Seldinger.

El cateterismo percutáneo de la arteria femoral según Seldinger se realiza utilizando un conjunto especial de instrumentos, que incluye:

aguja de punción;
dilatador;
introductor;
un conductor de metal con un extremo blando;
catéter (tamaño francés 4-5 F).

Se utiliza una aguja para perforar la arteria femoral para pasar un alambre de metal en forma de hilo. Luego se retira la aguja y se inserta un catéter especial a través del alambre guía en la luz de la arteria; esto se llama aortografía.

Debido al dolor de la manipulación, el paciente consciente necesita anestesia de infiltración con una solución de lidocaína y novocaína.

¡Es importante! El cateterismo percutáneo de la aorta según Seldinger también se puede realizar a través de las arterias axilar y braquial. El paso de un catéter a través de estas arterias suele realizarse en los casos en que existe obstrucción de las arterias femorales.

La angiografía de Seldinger se considera universal en muchos sentidos, razón por la cual se utiliza con mayor frecuencia.

Punción translumbar de la aorta.

Para diferenciar visualmente la aorta abdominal o las arterias de las extremidades inferiores, por ejemplo, cuando están afectadas por aortoarteritis o aterosclerosis, se da preferencia a un método como la punción translumbar directa de la aorta. La aorta se perfora con una aguja especial desde la parte posterior.

Si es necesario obtener contraste de las ramas de la aorta abdominal, se realiza una aortografía translumbar alta con punción aórtica al nivel de la 12ª vértebra torácica. Si la tarea incluye el proceso de contrastar la bifurcación de la arteria de las extremidades inferiores o la aorta abdominal, entonces se realiza una punción translumbar de la aorta al nivel del borde inferior de la segunda vértebra lumbar.

Durante esta punción translumbar, es muy importante tener especial cuidado con la metodología de investigación; en particular, se realiza una extracción de la aguja en dos etapas: primero se debe retirar de la aorta y solo después de unos minutos, de la para- espacio aórtico. Gracias a ello es posible evitar y prevenir la formación de grandes hematomas paraaórticos.

¡Es importante! Técnicas como la punción translumbar de la aorta y la angiografía de Seldinger son los procedimientos más utilizados para contrastar las arterias, la aorta y sus ramas, lo que permite visualizar casi cualquier parte del lecho arterial.

El uso de estas técnicas en instituciones médicas especiales permite lograr un riesgo mínimo de complicaciones y al mismo tiempo es un método de diagnóstico accesible y altamente informativo.

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método de seldinger

El método Seldinger (cateterismo de Seldinger) se utiliza para obtener un acceso seguro a los vasos sanguíneos y otros órganos huecos. Se utiliza para angiografía, cateterismo de venas centrales (subclavia, yugular interna, femoral) o cateterismo de arterias, colocación de una gastrostomía mediante el método de gastrostomía endoscópica percutánea de algunas técnicas de conicostomía, colocación de electrodos. conductores artificiales desfibriladores de ritmo y cardioversores, otros procedimientos médicos intervencionistas.

Historia de la invención

El método fue propuesto por Sven Ivar Seldinger, radiólogo e inventor sueco en el campo de la angiografía.

Los exámenes angiográficos se basan en una técnica en la que se inserta un catéter en el vaso utilizando una aguja para la administración dosificada de un agente de contraste. El problema era que, por un lado, era necesario llevar la sustancia al lugar requerido, pero al mismo tiempo dañar mínimamente los vasos, especialmente en el lugar de estudio. Antes de la invención de Sven Seldinger, se utilizaban dos técnicas: un catéter sobre una aguja y un catéter a través de una aguja. En el primer caso, el catéter puede dañarse al atravesar el tejido. En el segundo caso, se requiere una aguja más grande, lo que causa mucho más daño al vaso en el lugar del cateterismo. Sven Seldinger, nacido en una familia de mecánicos, intentó encontrar una manera de mejorar la técnica angiográfica colocando el catéter más grande con la aguja más pequeña. Básicamente, la técnica significa que primero se instala una aguja, se inserta un alambre guía a través de ella, luego se retira la aguja y se inserta el catéter sobre el alambre guía. Por tanto, el orificio no es más grande que el propio catéter. Los resultados se presentaron en una conferencia celebrada en Helsinki en junio de 1952 y Seldinger los publicó posteriormente.

El método de Seldinger ha reducido el número de complicaciones durante la angiografía, lo que ha contribuido al aumento de la prevalencia de esta última. Esto también significó que el catéter podría orientarse más fácilmente a la ubicación deseada en el cuerpo. La invención sentó las bases para el posterior desarrollo de la radiología intervencionista.

Clasificación de métodos de cateterismo.

En este momento Existen al menos tres técnicas de cateterismo:

catéter en una aguja;
orejas de catéter;
Cateterismo de Seldinger;

La técnica del catéter sobre aguja se utiliza ampliamente para el cateterismo. vasos periféricos. Actualmente, se han desarrollado muchos catéteres venosos periféricos diferentes. Se perfora el vaso con una aguja con un catéter, se mantiene la aguja en una posición y se avanza el catéter. La aguja se retira por completo. Cuando se utiliza para punción de órganos profundos (en particular, venas centrales), el catéter puede dañarse al atravesar el tejido.

La técnica del “catéter en una aguja” se utiliza para cateterizar el espacio epidural durante la anestesia epidural ( intervenciones quirúrgicas) y analgesia (parto, pancreatitis aguda, determinados casos de obstrucción intestinal, alivio del dolor en el postoperatorio y pacientes con cáncer), para anestesia espinal prolongada. Consiste en que primero se perfora el órgano con una aguja y se inserta un catéter en su interior. Posteriormente se retira la aguja. En este caso, la aguja es mucho más gruesa que el catéter. Si se utilizan catéteres de gran diámetro, se produce lesión tisular al utilizar esta técnica.

En realidad, el cateterismo según Seldinger.

Técnica del método

El cateterismo de Seldinger se realiza en el siguiente orden:

a. El órgano se perfora con una aguja.
b. Se inserta un conductor flexible de metal o plástico en la aguja y se avanza hacia el interior del órgano.
C. Se retira la aguja.
d. Se coloca un catéter sobre la guía. El catéter avanza a lo largo de la guía hacia el interior del órgano.
mi. Se retira el conductor.

Figura 3 Retirar la aguja

Figura 4 Inserción del catéter

Figura 5 Quitar un conductor

Cuanto más fina sea la aguja, menos daño al tejido. Si el catéter es significativamente más grueso que la aguja, antes de colocarlo en la guía, se pasa un expansor a lo largo de la guía, lo que aumenta el diámetro del paso en los tejidos. Se retira el dilatador y luego se inserta el catéter a través del alambre guía.

Figura 1 punción de órganos con aguja.

Figura 2 Inserción de la guía en la aguja

Figura 3 Retirar la aguja

Figura 4 Usando el expansor

Figura 5 Inserción del catéter

Figura 6 Extracción de un conductor

El dilatador se utiliza especialmente cuando se instalan catéteres venosos centrales con varios lúmenes. Cada luz del catéter termina con un puerto para la administración de fármacos. Uno de los lúmenes comienza en la punta del catéter (normalmente su puerto está marcado en rojo), y el otro/otros lados (normalmente su puerto está marcado en azul o en otro color que no sea rojo). Para la administración se utilizan catéteres de doble luz. varias drogas(Se evita en la medida de lo posible mezclarlos) y para la realización de métodos de terapia extracorpórea (por ejemplo, hemodiálisis).

Posibles complicaciones

Dependiendo de las condiciones, el cateterismo de Seldinger se puede realizar sin métodos de imagen adicionales o bajo control ecográfico o radiológico. En cualquier caso, pueden desarrollarse las siguientes complicaciones con diferente frecuencia:

Daño a la pared del órgano correspondiente por aguja, guía, dilatador o catéter.
Daño a las estructuras circundantes por aguja, guía, dilatador o catéter (según el lugar del cateterismo, pueden ser arterias, nervios, pulmones, conductos linfáticos, etc.) con el posterior desarrollo de las correspondientes complicaciones.
Insertar un catéter más allá del órgano deseado y luego inyectar allí la sustancia adecuada.
Complicaciones infecciosas.
Pérdida de partes de una guía o catéter dañado en un órgano, por ejemplo. Partes del catéter venoso central.
Otras complicaciones provocadas por la larga permanencia de catéteres en vasos y órganos.

Punción de la arteria de Seldinger

La punción de Seldinger se realiza para insertar un catéter en la aorta y sus ramas, a través del cual es posible contrastar los vasos y sondear las cavidades del corazón. Se inserta una aguja con un diámetro interno de 1,5 mm inmediatamente debajo del ligamento inguinal a lo largo de la proyección de la arteria femoral. Primero se inserta una guía a través de la luz de la aguja insertada en la arteria, luego se retira la aguja y en su lugar se coloca un catéter de polietileno con un diámetro exterior de 1,2 a 1,5 mm sobre la guía.

El catéter junto con la guía se hace avanzar a lo largo de la arteria femoral, las arterias ilíacas y hacia la aorta hasta el nivel deseado. Luego se retira la guía y se conecta al catéter una jeringa con agente de contraste.

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2.4. Diagnóstico angiográfico

La investigación angiográfica ha contribuido en gran medida al rápido desarrollo Cirugía vascular. Sin embargo, hoy en día ya no es posible decir de manera inequívoca que incluso ahora la angiografía es el "estándar de oro" para diagnosticar enfermedades de la aorta y los vasos periféricos. Últimos métodos de imagen no invasivos: ultrasonido escaneo dúplex, tomografía computarizada, angiografía por resonancia magnética: no solo reducen el riesgo de los estudios de diagnóstico, sino que en algunos casos también tienen una mayor resolución. La tendencia mundial en el desarrollo del diagnóstico por radiación es el uso cada vez más extendido de técnicas no invasivas para elegir tácticas y métodos. Tratamiento quirúrgico. En escenario moderno Con el desarrollo de las tecnologías médicas, la angiografía se está convirtiendo cada vez más en un procedimiento terapéutico y se utiliza durante la cirugía de rayos X y las intervenciones endovasculares.

Sin embargo, el costo relativamente alto de los equipos de diagnóstico como rayos X, computadoras, emisión de electrones o imágenes por resonancia magnética limita aplicación amplia estos métodos. Al mismo tiempo, la angiografía, gracias al desarrollo de tecnologías informáticas para el procesamiento y almacenamiento de imágenes y a la síntesis de nuevos agentes radiopacos de baja toxicidad, sigue siendo uno de los principales métodos de diagnóstico que, a un coste relativamente bajo, permite uno para obtener una imagen integral de cualquier zona lecho vascular, sirven como método para verificar los datos obtenidos mediante otros métodos de obtención de imágenes por radiación. La introducción de la angiografía por sustracción digital (DSA) contribuyó a aumentar el contenido informativo de los datos angiográficos. lo hizo dificil procedimientos invasivos Más rápido y menos peligroso, con su ayuda se redujo significativamente la cantidad de medios de contraste inyectados en el lecho vascular para procedimientos de diagnóstico e intervención.

Indicaciones y contraindicaciones de la angiografía diagnóstica. Preparando al paciente. Etapas del examen angiográfico:

Determinación de indicaciones y contraindicaciones;

Preparar al paciente para el estudio;

Punción o exposición del vaso;

Introducción de un agente de contraste;

Imagen angiográfica por rayos X;

Quitar el catéter, detener el sangrado;

Las indicaciones generales para la angiografía diagnóstica son la necesidad de determinar la naturaleza, localización del proceso patológico y evaluar el estado del lecho arterial o venoso en la lesión, estudiar las capacidades compensatorias del flujo sanguíneo colateral, determinar las tácticas de tratamiento quirúrgico en cada caso específico y promover la elección de un método de operación racional. Las indicaciones particulares para el examen angiográfico son anomalías congénitas de vasos sanguíneos y órganos, lesiones traumáticas, procesos oclusivos y estenóticos, aneurismas, enfermedades vasculares inflamatorias, específicas y tumorales.

No existen contraindicaciones absolutas para el examen angiográfico. Las contraindicaciones relativas son fracaso agudo hígado y riñones, tuberculosis activa en formulario abierto y otras enfermedades específicas en la etapa aguda de su curso, enfermedades infecciosas agudas, intolerancia individual a las preparaciones de yodo.

Preparar al paciente para el estudio. El examen angiográfico es manipulación quirúrgica asociado con la invasión de agujas, guías, catéteres y otros instrumentos en el lecho vascular, acompañado de la introducción de una sustancia radiopaca que contiene yodo. En este sentido, debe realizarse después de un examen clínico e instrumental general exhaustivo, que incluya ecografía y, si es necesario, tomografía computarizada y resonancia magnética.

La preparación del paciente incluye, en primer lugar, explicarle la necesidad de un examen angiográfico con rayos X. A continuación, debe conocer en detalle el historial médico del paciente para determinar indicios de posibles manifestaciones pasadas de alergia a la novocaína y a los medicamentos que contienen yodo. Si se sospecha intolerancia individual y se determina la sensibilidad del paciente al yodo, se debe realizar una prueba de Demyanenko. Si la prueba es positiva, se debe abandonar la prueba, se debe realizar una terapia desensibilizante y se debe repetir la prueba nuevamente.

En vísperas del estudio, se realiza un enema de limpieza y se prescriben tranquilizantes por la noche. El día del estudio, el paciente no come, se afeita cuidadosamente el cabello en el área de la punción del vaso. Inmediatamente antes del estudio (30 minutos), se inicia la premedicación. El estudio generalmente se realiza bajo anestesia local. En hipersensibilidad La anestesia por intubación se puede utilizar con preparaciones de yodo para el examen angiográfico.

Arroz. 2.22. Aortograma general.

Después de completar el estudio, se retira el catéter del vaso y se realiza una hemostasia cuidadosa presionando el orificio de punción. La dirección de presión debe corresponder a la dirección de la punción anterior del vaso. Luego aplique un vendaje de presión aséptico con un manguito inflable de goma durante 2 horas (instrumentos pequeños) o un rollo de gasa apretado (instrumentos grandes).

Durante la aortografía translumbar y la extracción del catéter de la aorta, se extrae sangre del tejido paraórtico con una jeringa y se aplica un vendaje o adhesivo aséptico. El paciente requiere reposo estricto en cama en decúbito supino durante 24 horas, control de la presión arterial y observación por parte del médico de turno.

Métodos de angiografía. Acceso al lecho vascular. Según el lugar de administración del agente de contraste y el posterior registro de angiografías, se distinguen los siguientes:

Directo: inyectado directamente en el vaso que se examina;

Indirecto: inyectado en el sistema arterial para obtener la fase venosa o parenquimatosa del contraste del órgano. Con el desarrollo de la angiografía por sustracción digital, se utilizó a menudo la arteriografía indirecta con la introducción de un agente de contraste en el lecho venoso.

Según el método de administración del agente de contraste, existen siguientes métodos:

▲ punción: inserción directamente a través de una aguja de punción;

Aortografía de estudio: se inyecta un agente de contraste a través de un catéter en la aorta abdominal o torácica. A menudo, este método de contraste se denomina "aortografía de estudio", ya que va seguido de un estudio angiográfico selectivo más detallado de cualquier cuenca arterial individual (fig. 2.22).

Angiografía semiselectiva: se inyecta un agente de contraste en el vaso principal para obtener una imagen de contraste tanto de esta arteria como de sus ramas cercanas (fig. 2.23).

Arroz. 2.23. Angiografía semiselectiva.

La angiografía selectiva corresponde al principio fundamental de la angiografía: la aplicación selectiva de un agente de contraste lo más cerca posible del sitio de la patología (fig. 2.24).

Tipos de cateterismo vascular. El cateterismo anterógrado es un método de abordaje selectivo de los vasos: cateterismo percutáneo de la arteria femoral, poplítea o carótida común e inserción de un catéter simulado en los vasos del lado afectado.

Cateterismo retrógrado: sostener un catéter contra el flujo sanguíneo durante la angiografía mediante punción de las arterias femoral, poplítea, axilar, cubital o radial según Seldinger.

Angiografía del sistema arterial. Técnica de punción translumbar de la aorta abdominal. La posición del paciente es acostado boca abajo, con los brazos doblados a la altura de los codos y colocados debajo de la cabeza. Los puntos de referencia para la punción son el borde exterior del músculo erector de la columna izquierdo y el borde inferior de la XII costilla, cuyo punto de intersección es el lugar donde se inserta la aguja. Después de anestesiar la piel con una solución de novocaína al 0,25-0,5%, se realiza una pequeña incisión en la piel (2-3 mm) y se dirige la aguja hacia adelante, profunda y medialmente en un ángulo de 45° con respecto a la superficie del cuerpo del paciente (aproximadamente dirección a hombro derecho). A lo largo de la aguja, se administra anestesia por infiltración con una solución de novocaína.

Arroz. 2.24. Angiografía selectiva (arteria renal derecha).

Al llegar al tejido paraaórtico se sienten claramente las vibraciones de transmisión de la pared aórtica, lo que confirma la corrección de la punción. Se crea un "almohada" de novocaína (40-50 ml) en el tejido paraaórtico, después de lo cual se perfora la pared aórtica con un movimiento corto y brusco. La evidencia de que la aguja está en la luz de la aorta es la aparición de un chorro de sangre pulsante que sale de la aguja. El movimiento de la aguja se controla constantemente mediante fluoroscopia. Se inserta un alambre guía a través del lumen de la aguja hacia la aorta y se retira la aguja. Más a menudo se utiliza la punción media de la aorta en el nivel L2. Si se sospecha una oclusión o dilatación aneurismática de la aorta infrarrenal, está indicada una punción alta de la aorta abdominal suprarrenal al nivel de Th 12 -Lj (fig. 2.25).

La técnica de punción translumbar para la angiografía de la aorta abdominal es casi siempre una medida necesaria, ya que el volumen y la velocidad de administración del medio de contraste requeridos en un equipo angiográfico convencional (50-70 ml a una velocidad de 25-30 ml/s) sólo pueden ser administrado a través de catéteres de un diámetro bastante grande: 7-8 F (2,3-2,64 mm). Los intentos de utilizar estos catéteres para el acceso arterial transaxilar o cubital van acompañados de diversas complicaciones. Sin embargo, con el desarrollo de la angiografía por sustracción digital, cuando fue posible mejorar la imagen radiopaca de los vasos sanguíneos utilizando métodos informáticos después de la introducción de una cantidad relativamente pequeña de agente de contraste, se utilizaron catéteres de diámetros pequeños de 4 a 6 F o 1,32 a 1,98 mm. comenzó a ser cada vez más utilizado. Dichos catéteres permiten un acceso seguro y conveniente a través de las arterias de las extremidades superiores: axilar, braquial, cubital y radial. Método de punción de la arteria femoral común según Seldinger.

Arroz. 2.25. Niveles de punción para la realización de aortografía translumbar. a - alto, b - medio, c - bajo; 1 - tronco celíaco; 2 - arteria mesentérica superior; 3 - arterias renales; 4 - arteria mesentérica inferior.

La punción de la arteria femoral se realiza entre 1,5 y 2 cm por debajo del ligamento de Pupart, en el lugar de la pulsación más clara. Una vez determinada la pulsación de la arteria femoral común, se realiza anestesia de infiltración local con una solución de novocaína al 0,25-0,5%, pero para no perder la pulsación de la arteria; Infiltración capa por capa de la piel y el tejido subcutáneo a derecha e izquierda desde la arteria hasta el periostio del hueso púbico. Es importante intentar levantar la arteria del lecho óseo sobre el hueso, lo que facilita la punción, ya que acerca la pared de la arteria a la superficie de la piel. Una vez finalizada la anestesia, se realiza una pequeña incisión en la piel (2-3 mm) para facilitar la inserción de la aguja. La aguja se pasa en un ángulo de 45°, fijando la arteria con los dedos medio e índice de la mano izquierda (durante la punción de la arteria femoral derecha). Cuando su extremo entra en contacto con la pared anterior de la arteria, se pueden sentir los impulsos del pulso. La arteria debe perforarse con un movimiento corto y brusco de la aguja, tratando de perforar solo su pared anterior. Luego, un chorro de sangre ingresa inmediatamente a través del lumen de la aguja. Si esto no sucede, se retira lentamente la aguja hasta que aparezca un chorro de sangre o hasta que la aguja salga del canal de punción. Entonces deberías volver a intentar el pinchazo.

Arroz. 2.26. Punción del vaso según Seldinger. a: 1 - punción del vaso con una aguja; 2 - se inserta un conductor retrógradamente en el vaso; 3 - se retira la aguja, se insertan la bujía y el introductor; 4 - introductor en la arteria; segundo: 1 - lugar correcto punción de la arteria femoral; 2 - sitio de punción indeseable.

La arteria se perfora con una aguja fina con un diámetro exterior de 1 a 1,2 mm sin mandril central con afilado oblicuo tanto en dirección anterógrada como retrógrada, según el propósito del estudio. Cuando aparece un chorro de sangre, la aguja se inclina hacia el muslo del paciente y se inserta un conductor a través del canal hasta la luz de la arteria. La posición de este último se controla mediante fluoroscopia. Luego se fija el alambre guía en la arteria y se retira la aguja. Se instala un catéter o introductor a lo largo de la guía hacia la luz de la arteria durante intervenciones a largo plazo con cambios de catéter (fig. 2.26).

En los casos en que las arterias femorales no se puedan perforar, por ejemplo después de operaciones de bypass o en enfermedades oclusivas, cuando la luz de la arteria femoral, las arterias pélvicas o sección distal aorta, se debe utilizar un enfoque alternativo.

Dichos accesos pueden ser arterias axilares o braquiales, punción translumbar de la aorta abdominal.

Arroz. 2.27. Abordaje femoral contralateral.

Abordaje femoral contralateral. La mayoría de las intervenciones endovasculares en las arterias ilíacas se pueden realizar utilizando la arteria femoral ipsilateral. Sin embargo, algunas lesiones, incluidas las estenosis de la arteria ilíaca externa distal, no son accesibles desde la arteria femoral común ipsilateral. En estos casos se prefiere la técnica de abordaje contralateral; además, permite la intervención de estenosis multinivel de la zona femoral-poplítea e iliofemoral. Para atravesar la bifurcación aórtica se suelen utilizar catéteres Cobra, Hook y Sheperd-Hook. El acceso contralateral para la colocación de stent y el reemplazo arterial puede resultar difícil cuando se utilizan stents expandibles con balón relativamente rígidos. En estos casos se debe utilizar un introductor largo sobre un conductor rígido “Amplatz syper rigid”, etc. (Fig. 2.27).

La técnica de abordaje contralateral tiene algunas ventajas sobre el abordaje anterógrado para intervenciones en el área femoropoplítea. En primer lugar, la colocación retrógrada del catéter permite realizar una intervención en la porción proximal de la arteria femoral, que sería inaccesible con una punción anterógrada. El segundo aspecto es presionar la arteria para lograr la hemostasia y aplicar un apósito aséptico de presión después de que la intervención se produce en el lado opuesto de la operación, lo que finalmente reduce la incidencia de complicaciones postoperatorias tempranas.

Abordaje femoral anterógrado. La técnica de abordaje anterógrado es utilizada por muchos autores. Este tipo La intervención proporciona un acceso más directo a muchas lesiones en la parte media y distal del segmento femoropoplíteo de la arteria. El abordaje más cercano a las estenosis y oclusiones en las arterias de la pierna permite un control más preciso de los instrumentos. Sin embargo, además de las posibles ventajas, la técnica anterógrada también tiene desventajas. Para apuntar con precisión a la arteria femoral superficial, se requiere una punción más alta de la arteria femoral común. La punción de la arteria por encima del ligamento inguinal puede provocar una complicación grave: el hematoma retroperitoneal. Técnicas como la inyección de un agente de contraste a través de una aguja de punción ayudan a identificar la anatomía de la bifurcación de la arteria femoral común. Para visualizarlo mejor, se utiliza una proyección oblicua para abrir el ángulo de bifurcación (fig. 2.28).

Arroz. 2.28. Abordaje femoral anterógrado. A - ángulo y dirección de la aguja con acceso anterógrado; LU - ligamento inguinal; R - acceso retrógrado; 1 - lugar de correcta punción de la arteria femoral; 2 - sitio de punción indeseable.

Acceso poplíteo. En aproximadamente el 20-30% de los casos estándar, la técnica de abordaje anterógrado y contralateral a la arteria femoral no puede asegurar la entrega de instrumentos a las áreas ocluidas de las arterias femorales superficiales. En estos casos está indicada la técnica de abordaje poplíteo, que se utiliza únicamente en pacientes con segmentos distales permeables de la arteria femoral superficial y segmentos proximales de la arteria poplítea. Se puede realizar una punción segura de la arteria poplítea solo con instrumentos más delgados con un diámetro de no más de 4-6 F. Cuando se utilizan instrumentos como taladros, globos de dilatación con stents, está permitido utilizar introductores de 8-9 F, ya que el diámetro de la arteria en este lugar es de 6 mm. La técnica de punción de la arteria poplítea es similar a la técnica de punción descrita anteriormente. La arteria poplítea, junto con el nervio y la vena, pasa desde arriba a lo largo de la diagonal del triángulo poplíteo. La ubicación superficial de la arteria en este lugar permite su punción retrógrada, que se realiza exactamente por encima de la articulación. En este caso, el paciente se acuesta boca abajo o de costado. Las manipulaciones se realizan bajo anestesia local (fig. 2.29).

Acceso a través de la arteria braquial. El abordaje braquial es una técnica alternativa para insertar instrumentos en la aorta y sus ramas, a menudo utilizada para procedimientos de diagnóstico cuando es imposible realizar una punción de la arteria femoral o una punción translumbar de la aorta. Además, este enfoque puede ser un enfoque alternativo a las intervenciones endovasculares en arterias renales. Es preferible utilizar la arteria braquial izquierda. Esto viene dictado por el hecho de que el cateterismo de la arteria braquial derecha aumenta significativamente el riesgo de embolización. vasos cerebrales al pasar instrumentos a través del arco aórtico. La punción de la arteria braquial debe realizarse en su parte distal por encima de la fosa cubital. En este punto la arteria se encuentra más superficialmente; la hemostasia se puede facilitar presionando la arteria contra el húmero (fig. 2.30).

El acceso radial a través de la arteria radial se acompaña de una lesión de menos de arteria femoral, vaso, lo que permite evitar la necesaria hemostasia a largo plazo, un período de reposo y reposo en cama después de la intervención endovascular.

Indicaciones de acceso radial: buena pulsación arteria radial con adecuado circulación colateral desde la arteria cubital a través del arco arterial palmar. Para ello se utiliza la “prueba de Allen”, que debe realizarse a todos los pacientes candidatos a acceso radial. El examen se lleva a cabo de la siguiente manera:

Se presionan las arterias radial y cubital;

6-7 movimientos de flexión-extensión de los dedos;

Con los dedos extendidos se continúa la compresión simultánea de las arterias cubital y radial. La piel de la mano se pone pálida;

Aliviar la compresión de la arteria cubital;

Continuando presionando la arteria radial, controle el color de la piel de la mano.

Al cabo de 10 s, el color de la piel de la mano debería volver a la normalidad, lo que indica un desarrollo suficiente de las colaterales. En este caso, la prueba de Allen se considera positiva y el acceso radial es aceptable.

Si el color de la piel de la mano permanece pálido, la prueba de Allen se considera negativa y el acceso radial es inaceptable.

Arroz. 2.29. Acceso poplíteo.

Las contraindicaciones para este acceso son la ausencia de pulso de la arteria radial, una prueba de Allen negativa, la presencia de una derivación arteriovenosa para hemodiálisis, una arteria radial muy pequeña y la presencia de patología. arterias proximales, se requieren instrumentos de más de 7 F.

Arroz. 2.30. Acceso a través de la arteria braquial.

Arroz. 2.31. Acceso a través de la arteria radial.

Técnica de acceso arterial radial. Antes de realizar la punción se determina la dirección de la arteria radial. La arteria se perfora 3-4 cm proximal a la apófisis estiloides del radio. Antes de la punción, se realiza anestesia local con una solución de novocaína o lidocaína a través de una aguja colocada paralela a la piel, para evitar la punción de la arteria. La incisión en la piel también debe realizarse con mucho cuidado para evitar dañar la arteria. La punción se realiza con una aguja abierta en un ángulo de 30 a 60° con respecto a la piel en dirección a la arteria (fig. 2.31).

Técnica de cateterismo directo de las arterias carótidas. La punción de la arteria carótida común se utiliza para estudios selectivos de las arterias carótidas y cerebrales.

Los puntos de referencia son el m.sternocleidomastoideus, el borde superior del cartílago tiroides y la pulsación de la arteria carótida común. El borde superior del cartílago tiroides indica la ubicación de la bifurcación de la arteria carótida común. Después de la anestesia, se realiza una punción en la piel con la punta de un bisturí, m. El esternocleidomastoideo se empuja hacia afuera y la aguja se mueve hacia adelante en la dirección de la pulsación de la arteria carótida común. Es muy importante que los impulsos del pulso no se sientan al lado de la punta de la aguja, sino directamente delante de ella, lo que indica la orientación de la aguja hacia el centro de la arteria. Esto permite evitar heridas tangenciales a la pared arterial y la formación de hematomas. La arteria se perfora con un movimiento corto y mesurado. Cuando aparece un chorro de sangre a través de la luz de la aguja, se inserta un conductor en la arteria y se retira la aguja. Se instala un catéter a lo largo de la guía hacia la luz de la arteria, cuyo tipo depende del propósito del estudio (fig. 2.32).

Acceso abierto. Los instrumentos de gran diámetro no se utilizan debido al riesgo de daño a la arteria, el acceso abierto a los vasos se realiza mediante arteriotomía.

Instrumentación, dosis y velocidad de administración del agente de contraste.

Para la aortografía torácica y abdominal se requieren catéteres con un calibre de 7-8 F y una longitud de 100-110 cm, que proporcionan una velocidad de inyección de agente de contraste de hasta 30 ml/s; y para angiografía periférica y selectiva: catéteres 4-6 F con una longitud de 60-110 cm. Por lo general, para las inyecciones de un agente de contraste en la aorta se utilizan catéteres con una configuración de "cola de cerdo" y múltiples orificios laterales. El agente de contraste suele administrarse mediante un inyector automático. Para la angiografía selectiva, se utilizan catéteres de otras configuraciones, cada uno de los cuales proporciona un cateterismo selectivo de la boca de cualquier arteria o grupo de ramas aórticas: coronaria, braquiocefálica, visceral, etc. Sin embargo, para obtener angiografías, suele ser suficiente la inyección manual de un agente de contraste.

Arroz. 2.32. Acceso de punción a través de las arterias carótidas comunes y - acceso general; b - punciones anterógradas y retrógradas.

Actualmente, para la angiografía se utilizan con mayor frecuencia agentes de contraste no iónicos solubles en agua que contienen de 300 a 400 mg de yodo por ml (Ultravist-370, Omnipaque 300-350, Vizipak-320, Xenetics-350, etc.). En casos raros, se utiliza el fármaco de contraste iónico soluble en agua al 60-76% "Urografin", ampliamente utilizado anteriormente, que, debido a su dolor pronunciado, efectos nefro y neurotóxicos, debe limitarse al diagnóstico de lesiones distales de la arteria. cama o utilizado en angiografía intraoperatoria bajo anestesia por intubación.

La velocidad de administración del agente de contraste debe ser proporcional a la técnica de imagen y a la velocidad del flujo sanguíneo. Para inyecciones en la aorta torácica, es adecuada una velocidad de 25 a 30 ml/s; para la aorta abdominal: de 18 a 25 ml/s; para arterias periféricas (pélvicas, femorales): velocidad de 8 a 12 ml/s cuando se utilizan de 80 a 100 ml de medio de contraste. Esto proporciona visualización de las arterias de las extremidades inferiores hasta los pies. La velocidad de adquisición para la aortografía torácica suele ser de 2 a 4 fps; para aortografía abdominal - 2 fotogramas/s; para las extremidades de acuerdo con la velocidad del flujo sanguíneo: 1-2 fotogramas/s; para la pelvis - 2-3 fotogramas/s y para los vasos de las piernas - de 1 a 1 fotograma/3 s.

La angiografía por sustracción digital requiere un volumen menor y una velocidad de inyección de agente de contraste más lenta. Así, para la aortografía abdominal, es suficiente administrar 20-25 ml de medio de contraste para rayos X a una velocidad de 12-15 ml/s. Y en algunos casos, es posible obtener aortogramas introduciendo un agente de radiocontraste en el lecho venoso. Cabe señalar que esto requiere un volumen bastante grande de agente de contraste, hasta 50-70 ml, y las angiografías resultantes corresponderán a la calidad del examen: angiografías generales. La resolución más alta de DSA se logra mediante la inyección selectiva directa de un agente de contraste en el vaso en estudio mediante el llamado procesamiento de imágenes por computadora posterior al proceso: resta de máscara (esqueleto y telas suaves), suma de imágenes, mejora y énfasis del patrón vascular de angiografías, reconstrucción longitudinal o volumétrica de imágenes de varias áreas anatómicas en un todo. Una ventaja importante de los dispositivos angiográficos modernos es la posibilidad de medir intraoperatoriamente directamente el diámetro del vaso, los parámetros de estenosis arterial o aneurisma. Esto le permite determinar rápidamente las tácticas de la cirugía de rayos X y seleccionar con precisión los instrumentos y dispositivos implantables necesarios.

Complicaciones. Cualquier estudio de contraste de rayos X no es absolutamente seguro y está asociado con ciertos riesgos. A posibles complicaciones incluyen hemorragia externa e interna, trombosis, embolia arterial, perforación de la pared de un vaso no perforado con un conductor o catéter, administración extravasal o intramural de un agente de contraste, rotura de un conductor o catéter, reacciones asociadas con el efecto tóxico de los agentes de contraste. . La frecuencia y el tipo de complicaciones encontradas durante la punción arterial varían según el sitio del cateterismo. La frecuencia de complicaciones varía: por ejemplo, con acceso femoral: 1,7%; con translumbar - 2,9%; con acceso desde el hombro: 3,3%.

el sangrado puede ser externo e interno (oculto) con la formación de un hematoma pulsante y posteriormente un pseudoaneurisma;

la trombosis ocurre durante la oclusión prolongada de un vaso o su disección; sin embargo, su incidencia ha disminuido significativamente con el uso de catéteres y guías de menor diámetro, menor tiempo operatorio y mejores medicamentos anticoagulantes;

La embolia se desarrolla durante la destrucción. placas ateroscleróticas o separación de coágulos de sangre de la pared arterial. La naturaleza de la complicación depende del tamaño del émbolo y del vaso específico que suministra sangre a esta cuenca arterial;

Las fístulas arteriovenosas pueden formarse como resultado de la punción simultánea de una arteria y una vena, con mayor frecuencia con acceso femoral.

Las condiciones de seguridad para la aortoarteriografía son el estricto cumplimiento de las indicaciones, contraindicaciones y eleccion racional métodos de investigación, realizando una serie medidas preventivas destinado a combatir posibles complicaciones (lavado de agujas, catéteres y tubos de conexión con solución isotónica de cloruro de sodio con heparina, control cuidadoso de los instrumentos). Las manipulaciones con la guía y el catéter deben ser breves y poco traumáticas. durante todo estudio de diagnostico o cirugía terapéutica con rayos X, es necesaria la monitorización del ECG, la presión arterial y el tiempo de coagulación de la sangre. Los anticoagulantes, antiespasmódicos y fármacos desensibilizantes también ayudan a prevenir complicaciones y son la clave para reducir el riesgo de la angiografía.

Arroz. 2.33. Punción de la vena yugular interna, primer método; b - segundo método.

Con técnicas adecuadas de punción y manipulación del catéter, así como el uso de medios de contraste no iónicos o de baja osmolaridad, la incidencia de complicaciones durante la angiografía es inferior al 1,8%)