La reinfusión intraoperatoria de autoeritocitos utilizando dispositivos modernos es uno de los métodos más eficaces para ahorrar sangre durante la cirugía.
La técnica de reinfusión intraoperatoria de autoeritocitos asegura la recogida de la sangre perdida de herida quirúrgica, lavando los eritrocitos en una centrífuga y devolviendo los autoeritrocitos lavados al lecho vascular del paciente durante la miomectomía o la histerectomía.
Indicaciones para la reinfusión intraoperatoria de autoeritrocitos:
La indicación absoluta para esto es la pérdida de sangre de más del 20% del volumen sanguíneo, así como la próxima cirugía debido a la anemia.
Contraindicaciones para la reinfusión intraoperatoria de autoeritrocitos.
Absoluto:
Disponibilidad en cavidad abdominal contenidos purulentos;
Presencia de contenido intestinal en la cavidad abdominal;
La presencia en la sangre derramada de sustancias contraindicadas para su administración al lecho vascular (peróxido de hidrógeno, agua destilada, fármacos hemostáticos a base de colágeno, etc.).
Relativo:
El paciente tiene una neoplasia maligna.
Hasta hace poco, la reinfusión intraoperatoria durante las operaciones para extirpar tumores malignos se consideraba absolutamente contraindicada debido al alto riesgo de diseminación hematógena de las células tumorales. Se están desarrollando e implementando métodos eficaces para purificar los autoeritrocitos obtenidos a partir de leucocitos y células tumorales. Uno de esos métodos es la infusión de glóbulos rojos lavados a través de un filtro de leucocitos.
Logística:
Un dispositivo para autotransfusiones, así como juegos de vías desechables para las mismas. Estos dispositivos pueden funcionar tanto en modo manual como automático. Sin embargo, la máxima calidad de los autoeritrocitos resultantes está garantizada mediante el funcionamiento en modo automático;
Solución isotónica fisiológica de cloruro de sodio (solución de NaCl al 0,9%) 200 ml o 400 ml, recipiente de plástico 500 ml o 1000 ml;
Anticoagulante: heparina, a razón de 30 mil unidades/litro;
Antiplaquetario médico, filtro de leucocitos.
Tecnología de uso del método.
El principio del procedimiento es la aspiración de la sangre derramada de la herida quirúrgica, su tratamiento en el aparato y la posterior reinfusión de los autoeritrocitos resultantes (Ht 60%) nuevamente al lecho vascular del paciente.
El relleno de las vías desechables se realiza en el quirófano antes de la operación. La succión estéril se entrega a la enfermera operadora.
La recogida de la sangre derramada en la herida la realiza un segundo asistente. La presión negativa creada por el aspirador de vacío no debe exceder los 100 mmHg.
La sangre aspirada de la herida se mezcla con una solución anticoagulante, pasa a través de un filtro que retiene partículas de tejido y coágulos de sangre y se recoge en un depósito. Cuando el volumen de sangre recolectada es adecuado al volumen del depósito, comienza la primera fase de funcionamiento del dispositivo: llenar el recipiente de lavado (campana).
Esta fase consta de varias etapas:
Aceleración de la centrífuga a 5600 rpm.
Transferir sangre del reservorio a la campana de lavado mediante bomba peristáltica, iniciando el proceso de centrifugación.
El llenado de la campana de lavado continúa hasta que los glóbulos rojos llenan todo el volumen de la campana (el volumen de la campana puede ser 125 ml, 175 ml, 225 ml). El plasma separado durante la centrifugación se retira junto con el anticoagulante a un recipiente adecuado. Después de esto, comienza la segunda fase en modo automático o manual: lavado de glóbulos rojos en una solución fisiológica estéril de NaCl al 0,9%.
El lavado continúa hasta que el volumen especificado de solución de lavado (1000-1500 ml) haya pasado completamente a través de los glóbulos rojos. Durante todo este tiempo se produce la centrifugación.
La fase final del aparato es el vaciado de la campana:
La centrífuga se detiene y la bomba peristáltica comienza a girar en dirección opuesta.
Los glóbulos rojos lavados se transfieren de la campana de lavado a la bolsa de reinfusión.
Durante el funcionamiento, la pantalla del dispositivo muestra claramente todos los parámetros necesarios: velocidad de rotación de la centrífuga, velocidad de rotación de la bomba y la cantidad de solución transferida. Después de cada ciclo de trabajo, se muestra la cantidad de glóbulos rojos recolectados y lavados.
La reinfusión de glóbulos rojos lavados debe realizarse dentro de las seis horas posteriores a su recepción, con el uso obligatorio de un filtro de microagregados o leucocitos.
Parámetros de laboratorio controlados: nivel de hemoglobina, hematocrito, eritrocitos, plaquetas; hemostasiograma antes de la cirugía, durante el sangrado, en el postoperatorio; parámetros bioquímicos: proteínas totales, bilirrubina, creatinina, urea, potasio, sodio, cloro. Análisis general de orina, diuresis horaria.
Eficiencia de uso del método:
La IRA sólo debe ser realizada por personal médico calificado que la realice con regularidad y tenga el conocimiento y la experiencia necesarios. Se debe obtener el consentimiento del paciente para IRA.
La evidencia de la seguridad del uso de la reinfusión la proporcionan los resultados de la evaluación de la composición morfológica de los autoeritrocitos obtenidos durante la reinfusión intraoperatoria y los datos del examen con microscopio electrónico de la suspensión de eritrocitos resultante: el líquido reinfundido es una suspensión de eritrocitos casi 100% pura. . Un estudio de la vida útil de los eritrocitos lavados mostró que es igual a la de los eritrocitos ordinarios (B-2).
Los indicadores del nivel de hemoglobina libre en la reinfusión y el cálculo del porcentaje de hemólisis indican un alto grado de lavado de la reinfusión de glóbulos rojos destruidos y la ausencia de hemólisis en ella.
La ausencia de actividad procoagulante y anticoagulante de los autoeritrocitos lavados confirma la seguridad de este método en términos del desarrollo de complicaciones trombohemorrágicas.
El uso de IRA en pacientes ginecológicos es efectivo y apropiado; el procedimiento asegura una rápida estabilización de los indicadores morfométricos y electrocinéticos de las propiedades de los eritrocitos, ayuda a restaurar las propiedades hemorreológicas de la sangre y mejora. condición general pacientes en el postoperatorio.
El uso de reinfusión intraoperatoria de autoeritrocitos es el método más eficaz para ahorrar sangre, permitiendo la reposición oportuna y adecuada del volumen globular en caso de pérdida de sangre de cualquier nivel, minimizando el uso de componentes sanguíneos de donantes y evitando el síndrome de transfusión sanguínea masiva, así como mejorando significativamente el curso del postoperatorio y reduciendo la duración de la estancia de los pacientes en el hospital.
Agentes hemostáticos y de barrera locales como método de ahorro de sangre.
Un aspecto clave de cualquier éxito. cirugía es la hemostasia. Si bien las suturas y los clips se utilizan comúnmente para controlar el sangrado masivo, controlar el sangrado difuso puede resultar un desafío. En tales casos, para lograr la hemostasia durante la cirugía, se han desarrollado varios medios que se utilizan localmente y se aplican en el lugar del sangrado. Estos agentes hemostáticos pueden ser naturales o sintéticos y pueden incluir varios componentes diferentes. Un agente hemostático ideal debe caracterizarse por su facilidad de uso, alta eficiencia para lograr la hemostasia y no causar reacciones inmunes, completamente absorbible y económico.
Uno de los agentes hemostáticos más nuevos es un parche de fibrinógeno-trombina a base de colágeno, indicado para su uso en pacientes adultos como un medio adicional para aumentar la hemostasia durante las operaciones quirúrgicas, mejorar la ligadura de tejidos y fortalecer las suturas en cirugía vascular, donde los enfoques estándar no son suficientes. eficaz. El parche tiene una base de esponja hecha de colágeno equino y recubierta en el lado activo (amarillo) con fibrinógeno humano (5,5 mg/cm2) y trombina humana (2,0 UI/cm2). Al entrar en contacto con fluidos (como sangre, linfa o solución salina), los componentes del recubrimiento se liberan en la superficie de la herida. Esto da como resultado una reacción del fibrinógeno con la trombina, lo que desencadena la última fase del proceso normal de coagulación de la sangre. El fibrinógeno se convierte en monómeros de fibrina que pueden polimerizarse espontáneamente para formar una red de fibrina, gracias a lo cual la base de colágeno del parche se adhiere más firmemente a la superficie de la herida, actuando como un parche quirúrgico sobre el tejido y reduciendo el sangrado.
El control rápido y eficaz del sangrado durante la cirugía es un aspecto clave durante la cirugía y puede reducir la incidencia de complicaciones postoperatorias. El uso de agentes hemostáticos como el parche de fibrinógeno-trombina puede ser útil en combinación con métodos tradicionales para lograr la hemostasia (incluidas suturas, clips y electrocoagulación). El parche comenzó a utilizarse en cirugía del tracto digestivo y hepatobiliar, pero su eficacia se demostró en otras áreas, como la cirugía cardiovascular, las operaciones urológicas, la cirugía torácica y la neurocirugía.
En un estudio retrospectivo reciente, se demostró que el parche es eficaz en cirugía obstétrica y ginecológica. Las principales indicaciones para el uso del parche en obstetricia y ginecología son: cesárea, fibromas uterinos, cáncer de ovario, cáncer de mama y cáncer de endometrio.
Otro ensayo prospectivo aleatorizado tuvo como objetivo evaluar el uso de parches de colágeno-fibrina después de una miomectomía laparoscópica. Se ha descubierto que el uso del parche después de la miomectomía reduce la pérdida de sangre durante y después de la cirugía. Reducir la pérdida de sangre es obviamente de gran importancia para la salud del paciente y también facilita el rápido retorno del paciente a la vida social normal y a sus actividades diarias. Además, al reducir la pérdida de sangre posoperatoria, se reduce el riesgo de formación de coágulos sanguíneos y adherencias pélvicas, lo que aumenta la probabilidad de mantener las funciones reproductivas. Aunque evaluar la salud reproductiva después de la miomectomía laparoscópica no fue el objetivo principal de este estudio, hubo una tendencia no significativa hacia una mayor probabilidad de concepción cuando se usó el parche de fibrinógeno-trombina en comparación con pacientes que no usaron un agente hemostático.
Finalmente, en este estudio Se demostró que el parche era fácil de instalar, como lo indica la falta de diferencias significativas en el tiempo operatorio entre los dos grupos. El muy poco tiempo necesario para instalar el parche confirma la facilidad de instalación del parche.
Así, un análisis de la literatura disponible y nuestra propia experiencia muestran que el uso de un parche de fibrinógeno-trombina no causa dificultades técnicas incluso durante las operaciones laparoscópicas, y este producto reduce eficazmente la pérdida de sangre durante y después de la cirugía (B-2).
Apéndice No. 1
CLASIFICACIÓN
Cuadro No. 2
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Niveles de evidencia |
Descripción |
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Metanálisis Alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) o ECA con muy bajo riesgo de sesgo |
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Metanálisis, sistemáticos o ECA con alto riesgo errores sistemáticos |
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Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Revisiones de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes con muy bajo riesgo de efectos de confusión o sesgo y probabilidad moderada de causalidad |
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Estudios de casos y controles o de cohortes bien realizados con riesgo moderado de efectos de confusión o sesgo y probabilidad moderada de causalidad. Estudios de casos y controles o de cohortes con un alto riesgo de efectos de confusión o sesgo y una probabilidad moderada de causalidad. |
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Estudios no analíticos (por ejemplo: informes de casos, series de casos |
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Opinión experta |
Apéndice No. 2
PROTOCOLO
REINFUSIÓN DE SANGRE INTRAOPERATORIA
Apellido, I., O. mujer ___________________________________________________
fuente norte enfermedad, parto __________________ Fecha de la cirugía ____________________
Diagnostico clinico _______________________________________________________
Diagnóstico quirúrgico _____________________________________________________
Pérdida de sangre durante la cirugía _________ Pérdida total de sangre _________________
Nombre del dispositivo de reinfusión _________________________________________________
Volumen de solución salina consumida __________________________
Volumen de glóbulos rojos recolectados _____________ De estos, _________________ fueron transfundidos
Reacción a la reinfusión ______________________________________________________________
Transfusión de sangre de la era del donante. masa _____________________________________________
Transfusión de plasma de donante ________________________________________________
Indicadores de homeostasis: antes de la cirugía / 1er día / 3er día
HB ____/____/____ g/l Ht ____/____/____ l/l Er. ____/____/____
Proteína total ____/____/____ g/l Bilirrubina total ____/____/____ µmol/l
Tromboelastograma PTI ____/____/____ a.u.
firma del medico
quien realizó la reinfusión _____________________________________________________
Este sistema ofrece una alternativa al uso quirúrgico convencional. sangre donada.
Puede utilizarse en las siguientes áreas de la medicina:
- Cirugía Cardiovascular;
- Ortopedía;
- Cirugía pediátrica (pérdida de sangre a partir de 100 ml);
- Cirugía de emergencia;
- Traumatología;
- Trasplantología.
El peso del dispositivo es de 30 kg, lo que garantiza movilidad y facilidad de transporte intrahospitalario. El dispositivo tiene una pantalla que muestra continuamente los parámetros del proceso. Gracias al diseño del dispositivo, el operador tiene la oportunidad de controlar visualmente la campana y el progreso del procedimiento de lavado.
Puede utilizarse en las siguientes áreas de la medicina:
- Cirugía Cardiovascular;
- Ortopedía;
- Cirugía pediátrica (pérdida de sangre a partir de 100 ml);
- Cirugía de emergencia;
- Traumatología;
- Trasplantología.
Autotransfusión
La autotransfusión de sangre se utiliza en caso de pérdida abundante de sangre durante la cirugía. La sangre perdida durante la cirugía se recoge mediante succión, luego se mezcla con un anticoagulante y se introduce en un depósito, donde se filtran pequeños trozos de tejido, coágulos de sangre y otras macroestructuras. Desde el depósito, la sangre fluye hacia una campana giratoria mediante una bomba peristáltica. Los glóbulos rojos se unen en la centrífuga mediante fuerzas centrífugas, mientras que el plasma sale de la campana, eliminando la hemoglobina libre, el anticoagulante, el factor de coagulación activado (ACT) y las plaquetas activadas. Tan pronto como el hematocrito sanguíneo contenido en la campana alcanza el 55%, comienza a fluir una solución salina que lava los glóbulos rojos. La eficiencia del lavado es superior al 95%, la cantidad de glóbulos rojos es superior al 98% de los recolectados. Al final del ciclo de lavado, se libera en la bolsa de reinfusión una suspensión concentrada de glóbulos rojos en solución salina. El dispositivo tiene una alta velocidad de funcionamiento. Por ejemplo: el tiempo de un ciclo usando velocidades típicas de bomba con 1200 ml de sangre recolectada en un depósito con Ht = 10-20 % es de 3 minutos. El resultado son 225 ml de una suspensión de glóbulos rojos en solución salina, que contiene 137 ml de glóbulos rojos puros. La velocidad de la bomba es ajustable de 0 ml/min a 1000 ml/min. Velocidad máxima de centrífuga: no menos de 5600 rpm. No existen restricciones sobre el volumen de sangre procesada. El dispositivo también permite el secuestro preoperatorio de la sangre del paciente en eritromas y plasma rico en plaquetas en modo semiautomático. El sistema es muy fácil de operar y permite iniciar el procedimiento casi instantáneamente, lo que lo hace indispensable durante las operaciones quirúrgicas. También es posible cambiar al control manual, lo que, al aumentar la flexibilidad del sistema, amplía su ámbito de aplicación.
El peso del dispositivo es de 30 kg, lo que garantiza movilidad y facilidad de transporte intrahospitalario. El dispositivo tiene una pantalla que muestra continuamente los parámetros del proceso. Gracias al diseño del dispositivo, el operador tiene la oportunidad de controlar visualmente la campana y el progreso del procedimiento de lavado.
El control de calidad del producto se realiza mediante:
- Sensor óptico multihaz para controlar la concentración de hematocrito en eritromas;
- Detector de hemoglobina libre;
- Sensor óptico de presencia de glóbulos rojos en la solución de lavado.
El dispositivo también monitorea la presión en la línea y ajusta automáticamente el volumen de la solución de lavado para obtener nivel requerido lavado de glóbulos rojos.
El sistema de seguridad del paciente incluye:
- Modo de autodiagnóstico automático cuando el dispositivo está encendido y bloqueo en caso de mal funcionamiento;
- Posibilidad de intervención del operador en el proceso cuando se opera en modo automático;
- Limitador de velocidad de centrífuga;
- Protección contra sobre/baja presión;
- Sensor de despresurización de la campana en la centrífuga;
- Monitorear el cumplimiento del modo de funcionamiento de la bomba (dirección de rotación y velocidad) de acuerdo con el modo de funcionamiento del dispositivo;
- Si ocurre un error en el funcionamiento del dispositivo, su código se registra en el registro de errores. Software se puede actualizar periódicamente.
Características eléctricas: 220-240 V, 50 Hz. El dispositivo tiene un certificado de conformidad con la norma estatal de Rusia y Certificado de registro Ministerio de Salud de la Federación de Rusia. El dispositivo viene con los conectores, cables, software y documentación necesarios en ruso. El servicio de garantía (12 meses a partir de la fecha de instalación), la instalación y la puesta en servicio son realizadas por especialistas autorizados por el fabricante. También se brinda capacitación en el trabajo al personal.
Conjunto de consumibles para el dispositivo Cell Saver 5+:
- Línea de autotransfusión (línea de alta velocidad con campana de 225 ml, bolsa de reinfusión de 1000 ml y bolsa de drenaje de 10.000 ml) (n° cat. 263);
- Línea de autotransfusión (línea de alta velocidad con campana de 125 ml, bolsa de reinfusión de 1000 ml y bolsa de drenaje de 10.000 ml) (n° cat. 261);
- Línea de autotransfusión (línea de alta velocidad con campana de 70 ml, bolsa de reinfusión de 1000 ml y bolsa de drenaje de 10.000 ml) (n° cat. 291E);
- Depósito de cardiotomía (depósito de recogida de sangre de 3000 ml con filtro de 150 µm) (nº de cat. 205);
- Línea para aspiración y anticoagulación de sangre (n° cat. 208);
- Filtro de 40 micras con sistema de transfusión para eliminación de microagregados de componentes sanguíneos y reinfusión;
- Catéter para succión (desechable), tamaño mediano;
- Dispositivo electrónico de aspiración al vacío sin aceite (30 l/min);
* Autotransfusión: transfusión de sangre a un paciente, que le fue extraída durante una operación quirúrgica.
Cell Saver 5 representa la quinta generación de sistemas de sangre autóloga, producto de veinte años de pruebas, que combinan ventajas logradas anteriormente con los últimos avances en tecnología de microprocesadores y sensores.
Información del sistema
Cell Saver 5 está diseñado para restaurar la sangre que normalmente se pierde durante la cirugía. Las principales ventajas del procedimiento son que no hay riesgo de transmisión de enfermedades, no hay reacciones durante la transfusión y no es necesario realizar pruebas. Los beneficios adicionales son la eliminación de hemoglobina libre, anticoagulantes, potasio extracelular, productos de descomposición y lípidos. Puede utilizarse en la unidad de cuidados intensivos para drenaje. Elimina la necesidad de utilizar hemoconcentradores. Hay un equipo para la recepción preoperatoria de concentrado de plaquetas con el fin de realizar transfusiones adicionales y/o obtener gel de fibrina para garantizar la hemostasia.
La sangre se recoge, se mezcla con un anticoagulante, se filtra y se coloca en un depósito estéril. Cuando se alcanza un volumen suficiente, se inicia automáticamente un ciclo de procesamiento, que incluye los procesos de hemoconcentración y lavado de células sanguíneas con una solución salina estéril. Al final de los ciclos, los glóbulos rojos lavados se bombean a una bolsa de plástico para su reinfusión.
Indicaciones para el uso: operaciones en corazón abierto y vasos sanguíneos, aneurisma, operaciones en las articulaciones y la columna, operaciones en el hígado y el bazo, ruptura de embarazo ectópico y algunos procedimientos neuroquirúrgicos.
Propiedades especiales
Operación automática
- inicio automático del proceso cuando se alcanza una cantidad suficiente de líquido en el tanque;
- selección automática de parámetros óptimos para el procesamiento;
- el microprocesador incorporado controla el funcionamiento del dispositivo utilizando los datos recibidos de muchos sensores.
- Control automático de calidad del producto.
- Posibilidad de pasar a control manual.
Simplicidad y facilidad de uso.
- instalación del sistema según las indicaciones del microprocesador;
- el panel de control es simple y conveniente, hay una pantalla bien informativa;
- el diseño del sistema de tuberías no permite la posibilidad de una instalación errónea;
- Se puede acceder a la campana de aféresis para realizar una inspección visual.
Modo de emergencia
- permite el procesamiento de sangre a alta velocidad (800 ml/min) en modo automático durante procedimientos en los que se pierde mucha sangre.
Maniobrabilidad y portabilidad
Posibilidad de secuestro
- un protocolo especial lleva a cabo el secuestro preoperatorio de plasma y plaquetas.
Transfusión inversa la propia sangre de la víctima, derramado como resultado de la herida de los vasos sanguíneos en las cavidades serosas, devolviendo sus propios elementos celulares y cuerpos inmunes, es el método más fisiológico para reponer la pérdida de sangre.
Beneficios de la reinfusión de sangre son como sigue:
la sangre autóloga es un medio de transfusión absolutamente compatible, listo para su uso inmediato;
no es necesario determinar la compatibilidad grupal e individual;
sin riesgo de intolerancia o reacciones de transferencia enfermedades virales;
los glóbulos rojos autólogos circulan en el lecho vascular entre 1,5 y 2 veces más que los glóbulos rojos del donante y se incluyen inmediatamente en el torrente sanguíneo, a diferencia de los glóbulos rojos del donante, que se caracterizan por su deposición;
el uso de reinfusión de sangre, al ser clínicamente eficaz, proporciona un efecto económico significativo.
Al mismo tiempo para sangre, recolectado de cavidades serosas, típicamente ausencia total fibrinógeno en el contexto de una alta actividad fibrinolítica y tromboplástica, un mayor contenido de hemoglobina libre e iones de potasio, que con la reinfusión de tres o más litros de sangre pueden afectar la hemostasia de la sangre circulante y la utilidad de filtración glomerular, especialmente con hemodinámica inestable [Abakumov M.M. y etc.].
En 1988, nuestro empleado N. V. Lebedev Se completó trabajo científico, que estudió el efecto de la reinfusión masiva sobre el sistema hemostático en víctimas con traumatismo torácico y abdominal. Se encontró que la sangre se derramaba en las cavidades serosas durante la lesión. órganos internos y al estar allí por varios periodos de tiempo, sufre algunos cambios. Se estudiaron muestras de sangre de 82 víctimas con traumatismos torácicos y abdominales.
En esta sangre, el número de eritrocitos se redujo a 3,9+0,77 x 10 12 /l, de plaquetas a 181+42,4x10 9 /l, el contenido de hemoglobina libre aumentó (1,7±0,5 g/l) debido a la destrucción parcial. elementos con forma. Cabe destacar la ausencia total de fibrinógeno en la sangre vertida en la cavidad, así como un aumento de su actividad fibrinolítica hasta 27,2±4,7 minutos en caso de lesión torácica y 54+10 minutos en caso de lesión abdominal. El nivel de plasminógeno fue de 1,9 ± 0,1 KU/ml y el contenido de plasmina fue de 0,31 ± 0,13 KU/ml.
De este modo, sangre de la cavidad abdominal no se diferencia de la sangre de la cavidad torácica, con la excepción de la cantidad de actividad fibrinolítica del plasma.
Se estudió el efecto de una dosis masiva (más de 1 litro) sobre el estado del sistema de hemostasia de la sangre circulante en 44 víctimas con traumatismos en el tórax y el abdomen. El análisis del sistema hemostático de la sangre circulante en víctimas con hemorragia intracavitaria (antes de la reinfusión) reveló cambios pronunciados de hipocoagulación. Al mismo tiempo, los indicadores temporales del tromboelastograma (P y K) se alargaron en un 25% y 1,5 veces, respectivamente, y la amplitud máxima (MA) se redujo en un 20-25%. El contenido de fibrinógeno estaba en el límite inferior normal y el tiempo de recalcificación del plasma se extendió en un 30-35% (con un promedio de 175+21,5 s para traumatismo abdominal y 210+21,0 s para traumatismo torácico).
Actividad fibrinolítica de la sangre. aumentó entre un 11% y un 22% en comparación con el nivel medio, pero no superó norma fisiológica. Al mismo tiempo, se observó una activación más pronunciada de la fibrinólisis en el grupo de pacientes con heridas en el pecho, y los cambios de hipocoagulación fueron más pronunciados en pacientes con heridas abdominales.
En pacientes antes de la reinfusión, un aumento de los proteolíticos actividad de la sangre circulante, lo que probablemente se debe a la entrada de enzimas proteolíticas al torrente sanguíneo desde los tejidos dañados. Al mismo tiempo, el potencial antiproteinasa, evaluado mediante el contenido de los principales inhibidores de la proteólisis α1-AT y α2-MG, era entre un 25 y un 150 % mayor de lo normal. El recuento de plaquetas durante este período se redujo ligeramente - a (220-235) x 109/l (en condiciones normales (250-350) x 109 l).
Transfusión a las víctimas 1 litro o más de sangre, extraído del tórax o de las cavidades abdominales, provocó un empeoramiento a corto plazo de los cambios hipocoagulantes. En las primeras horas después de la reinfusión masiva, los valores de R y K del tromboelastograma aumentaron entre 1,5 y 2 veces y la amplitud de la MA disminuyó entre un 5 y un 10% en comparación con base, y el valor de fibrinógeno alcanzó 1,6-1,8 g/l. El tiempo de recalcificación se extendió a 196+20,9 s después de la reinfusión de sangre de la cavidad abdominal y a 231+21,4 s después de una lesión en el pecho. La actividad fibrinolítica cambió ligeramente y estuvo dentro de los límites normales.
Contenido de plasmina después de la reinfusión disminuyó a 2,4 KE/ml (con una norma de 3,8-4,2 KE/ml). Durante este período, hubo una tendencia hacia la normalización de la actividad proteolítica y de los inhibidores de la proteólisis.
Reinfusión También tuvo un efecto sobre el componente plaquetario de la hemostasia: el número de plaquetas en la sangre venosa disminuyó a (140-180)x10 9 /ly su capacidad de agregación disminuyó 1,5 veces en comparación con la norma.
Estado de expresado hipocoagulación persistió después de la reinfusión durante 24 horas. Sin embargo, a partir del segundo día hubo una tendencia hacia la normalización de los parámetros del componente plasmático del sistema de hemostasia de la sangre circulante. Así, al final del primer día después de la cirugía y la reinfusión, el nivel de fibrinógeno alcanzó sus parámetros fisiológicos, el tiempo de recalcificación del plasma disminuyó a 218 + 24 s, los indicadores de tiempo R y K del tromboelastograma se redujeron, la amplitud máxima ampliado a 21 ± 2,9 mm para heridas abdominales y hasta 35,9+2,0 mm para heridas torácicas. El contenido de plasminógeno permaneció reducido al final del día a 2,55+0,24 KU/ml para heridas abdominales y 2,97+0,34 KU/ml para heridas en el pecho.
Posteriormente se produjo una paulatina normalización de los indicadores. tromboelastogramas, tiempo de recalcificación plasmática. Dentro de 6 a 11 días después de la reinfusión en estado de hemostasia, los pacientes notaron cambios característicos de los procesos inflamatorios y reparativos que acompañan al postraumático y periodos postoperatorios: el contenido de fibrinógeno aumentó bruscamente (hasta 5-7 g/l), aumentaron las actividades proteolíticas y antiproteinasas de la sangre. El contenido de plasminógeno a los 7-8 días después de la reinfusión se acercó al nivel fisiológico, alcanzando 3,4-3,5 KU/ml.
Datos de tromboelastograma indicados normalización de las propiedades de coagulación sanguínea.. El número y la capacidad de agregación de las plaquetas al final de las observaciones estaban dentro de los límites normales. En las víctimas examinadas no hubo manifestación clínica Síndrome DIC en la forma varios tipos hemorragia o complicaciones trombóticas.
Así, los datos obtenidos del estudio sistemas de hemostasia en víctimas con lesiones en los órganos torácicos y abdominales, sugiere que el efecto directo de la reinfusión sobre el estado de la hemostasia se siente sólo en el primer día. Posteriormente, se desarrollan cambios en el sistema hemostático que generalmente son característicos de condiciones patologicas, fluyendo con reacciones inflamatorias. La reinfusión de sangre en el contexto de hipocoagulación no conduce a cambios patológicos estables en el sistema hemostático que requerirían una corrección específica.
Actualmente, todos los países reconocen la alta efectividad de este método para reponer la pérdida de sangre. La reinfusión más extendida con el dispositivo Cell Saver. Cabe señalar que en 1986, N.V. Lebedev, junto con el ingeniero del Instituto de Investigación Científica de Instrumentación Médica de toda la Unión, I.N. Shvyrkov, fue creado y aplicado en Práctica clinica 42 víctimas con heridas en el pecho recibieron el primer dispositivo de reinfusión de sangre ARPC-1 en la URSS. Sin embargo, debido a eventos históricos Debido a su naturaleza no médica, este dispositivo quedó olvidado después de su demostración en la VDNKh. (El coste del dispositivo Cell Saver a precios de 2010 oscila entre 30 y 50 mil euros).
Usando Dispositivo de sangre Cell Saver, extraído de la cavidad serosa, ingresa a un sistema centrífugo que permite separar los glóbulos rojos del plasma y lavarlos. La sangre pasa primero a través de un macrofiltro con un tamaño de poro de 180 a 200 micrones y luego a través de un microfiltro con un tamaño de poro de 20 a 40 micrones. Los glóbulos rojos lavados suspendidos en una solución isotónica de cloruro de sodio se bombean a un recipiente para reinfusión. El uso de dispositivos Cell Saver le permite recolectar rápidamente sangre de las cavidades serosas, procesarla en 5 a 10 minutos y comenzar la reinfusión del componente celular.
La tecnología de este proceso se reduce a recolectar. sangre en un recipiente estéril a través de filtros, su estabilización, fragmentación instrumental en componentes (plasma y células), lavado de células, fragmentación repetida y concentración del componente celular.
Recogida de sangre Lo lleva a cabo el cirujano utilizando un tubo de doble luz, en cuya punta se suministra una solución anticoagulante a través de un microcanal a una velocidad de 40 a 60 gotas por minuto y a través del canal principal con un vacío de 100 a 150 mmHg. Arte. la sangre fluye hacia un depósito estéril. Como estabilizador se suele utilizar una solución estándar de citrato de sodio (SCA) en una proporción de 15 ml de citrato por 100 ml de sangre.
Sangre recolectada ingresa al separador, donde la parte principal de la fracción de plasma se separa mediante el método centrífugo, y la parte celular restante de la sangre se diluye con una solución isotónica de cloruro de sodio, lo que asegura un lavado más completo de las células inalteradas de sus fragmentos y la parte restante del plasma. El componente celular restante es un concentrado de células en una solución isotónica, en la que prácticamente no hay plasma (con una concentración proteina total no más de 1,7 g/l). El nivel de hematocrito en este concentrado celular es de aproximadamente el 70%, el nivel de hemoglobina es de aproximadamente 200 g/l.
Eliminación del 97-98% de las proteínas plasmáticas, técnica. Ahorrador de celular asegura la liberación del componente celular de la sangre de los activadores del plasminógeno, la plasmina, los productos de degradación de la fibrina y otros productos biológicos. sustancias activas afectando el sistema de hemostasia. La ausencia de actividad fibrinolítica en los componentes sanguíneos devueltos al paciente evita tales consecuencias indeseables, como el desarrollo del síndrome DIC en casos de reinfusión de volúmenes de sangre que exceden el BCC.
Al mismo tiempo, la aplicación reinfusión de sangre con hardware está asociado con una serie de dificultades. En primer lugar, el método requiere una sustitución completa de los componentes del plasma mediante la infusión no sólo de cristaloides y soluciones coloidales, cuántos volúmenes grandes de plasma fresco congelado.
En segundo lugar, si está presente en seroso. caries gran cantidad de coágulos de sangre volumen de muestreo sangre liquida disminuye bruscamente y, en tales casos, el volumen globular debe reponerse mediante transfusión de sangre de donante.
Si el sangrado masivo continúa, puede ocurrir una trombosis de todas las líneas estériles del dispositivo Cell Saver, lo que requiere su reemplazo urgente.
Fuerte disminución Volumen de componente celular devuelto.(en comparación con el volumen de sangre extraída) se observa al intentar reinfundir sangre “vieja” hemolizada. En tales casos, durante el proceso de separación, se eliminan todos los glóbulos rojos defectuosos y fragmentados y no se devuelve más del 20-25% del componente celular.
Finalmente, y con hardware reinfusión existe un problema de contaminación microbiana. En caso de lesiones de los órganos huecos de la cavidad abdominal (en menor medida, los bronquios) y con una pérdida masiva de sangre (más de 3,5 litros), aparecen indicaciones vitales para la reinfusión, por ejemplo, en víctimas con grupo raro sangre o en ausencia de sangre de donante (eritromasa). Como lo demuestra la experiencia del Instituto de Investigación de SP. I.V. Sklifosovsky, en tales casos, el lavado repetido de sangre contaminada permite reducir entre 10 y 12 veces el nivel de contaminación de microorganismos en el componente celular, cuya reinfusión no conduce a bacteriemia [Kobzeva E.N.]. Para prevenir complicaciones purulentas-sépticas, estos pacientes reciben terapia antibacteriana e inmunológica.
De este modo, efectividad de la reinfusión de sangre con hardware con heridas de cuello, tórax, abdomen, y más aún con heridas combinadas, no hay duda. Pero este método es bastante caro. Además, su aplicación amplia Requiere la creación de un servicio especial de transfusiología, la introducción de un transfusiólogo especialista en el equipo de guardia. Por ello, en muchos hospitales del país la reinfusión se realiza sin dispositivos.
Generalmente la sangre se extrae de las cavidades con una pala especial en un recipiente esterilizado. recipiente con una capacidad de 1000 ml, que contiene 150 ml de solución de citrato de sodio al 4% (a razón de 15 ml de solución estabilizadora por 100 ml de sangre). Después de la estabilización, la sangre se transfiere a un frasco para infusión intravenosa a través de un filtro casero (8 capas de gasa). Sin embargo, esta técnica es imperfecta: la evacuación de la sangre se produce demasiado lentamente, lo que dificulta encontrar la fuente del sangrado; la transfusión abierta de una cuchara a un frasco y de un frasco con conservante a un depósito para reinfusión aumenta el riesgo de contaminación de la sangre.
Por lo tanto la mayoría cirujanos Se utilizan sistemas de aspiración cerrados. lo mas sistema sencillo es como sigue. Se trata el tapón de un vial estéril de 500 ml que contiene 75 ml de solución de citrato de sodio al 4%. Solución antiséptica y se perfora con dos agujas para transfusión de sangre: a una aguja larga, cuyo extremo se baja hasta el fondo del frasco, se une un tubo con una punta envuelta en varias capas de gasa y extrae sangre de la cavidad serosa, y a una aguja corta es una manguera de succión eléctrica. Después de llenar el frasco, se le da la vuelta con el tapón hacia abajo y se coloca en un soporte para transfusión de sangre.
Para prevenir destrucción de glóbulos rojos el valor del vacío no debe exceder los 100-140 ml Hg. Arte. El tubo que conecta la punta de succión al biberón debe ser de caucho siliconado y debe ser sólido, sin secciones separadas con adaptadores, lo que aumenta la turbulencia de la sangre y los daños durante la aspiración.
En reinfusión masiva(más de 1,5-2 litros) para neutralizar el efecto de hipocoagulación, se recomienda administrar simultáneamente fibrinógeno y una solución de ácido aminocaproico. Para evitar no deseados efecto secundario Grandes dosis de citrato de sodio durante la reinfusión de cada 500 ml de sangre autóloga, se debe administrar por vía intravenosa una solución al 10% de cloruro de calcio o gluconato.
Indicaciones de reinfusión es la presencia de 500 ml o más de sangre líquida en las cavidades pleural o abdominal. La constante disponibilidad de los equipos de guardia para realizar la reinfusión permite aplicarla a todas las víctimas sangrantes.
Contraindicaciones absolutas para la reinfusión de sangre. V Cirugía de emergencia Casi nunca. Se cree que la reinfusión está contraindicada en caso de daño a los órganos huecos de la cavidad abdominal o bronquios grandes, con presencia prolongada (más de un día) de sangre en la cavidad serosa y con hemólisis grave.
1. Lesiones de órganos huecos.. Está claro que con una pérdida de sangre moderada y un estado estable de la víctima, la reinfusión de sangre contaminada está absolutamente contraindicada. También está contraindicado en caso de pérdida masiva de sangre, si hay una cantidad suficiente de componentes sanguíneos de donantes disponibles. Pero, ¿qué hacer si hay una pérdida de sangre de 3 a 4 litros y falta de sangre de un donante o falta de sangre del tipo adecuado?
Por ahora en literatura Se han publicado alrededor de 400 observaciones de reinfusión de sangre contaminada. Todas estas observaciones se pueden dividir en no intencionales e intencionales.
Reinfusión sangre contaminada Es involuntario cuando el cirujano extrajo una gran cantidad de sangre y decidió comenzar la reinfusión antes de completar un examen exhaustivo de los órganos. Como regla general, esto ocurre en condiciones de escasez de sangre de donantes y condición crítica la víctima. Cuando se detecta daño en un órgano abdominal hueco, es posible que se hayan reinfundido 1000 ml de sangre.
A propósito reinfusión los cirujanos fueron a situación desesperada, cuando el paciente prácticamente murió y no había suficiente sangre del donante (o ninguna sangre).
Según datos nacionales y extranjeros. autores- E. A. Wagner y otros; SD Popova y otros; II Deryabina y otros; RN Smith y otros; J.W. Hauer et al., en todas estas observaciones hubo una bacteriemia que pasó rápidamente, que desapareció bajo la influencia de terapia antibacteriana dentro de 3-5 días. En ninguno de los pacientes supervivientes se desarrolló sepsis. Pero al mismo tiempo, muchos autores advierten sobre el peligro de desarrollar un shock endotóxico mortal si se añaden antibióticos directamente a un recipiente con sangre contaminada.
EN Instituto de Investigación de SP que lleva el nombre. N.V.Sklifosovsky reinfusión de sangre en caso de daño orgánico tracto gastrointestinal realizado a 22 víctimas. En cinco víctimas, la reinfusión se realizó antes de la inspección de los órganos abdominales y la detección de daño intestinal, en 17, debido al estado grave o terminal de la víctima causado por el shock y la pérdida de sangre y la cantidad insuficiente de sangre del donante.
Volumen total transfundido sangre autóloga cuando se lesionó el tracto gastrointestinal, fue de 21.050 ml (una media de 1 litro de sangre por víctima). En ningún caso hubo muertes o complicaciones asociadas con la reinfusión de sangre.
Clínica realizada análisis nos permitió concluir que con una gran pérdida de sangre, amenazando fatal, y en ausencia de una cantidad suficiente de sangre de un donante, se puede descuidar la presencia de daño en los órganos huecos y se puede realizar una reinfusión. En tales casos, la transfusión inversa de sangre derramada en la cavidad puede desempeñar un papel decisivo para salvar la vida de la víctima.
2. Exposición prolongada de sangre en cavidades serosas.. Actualmente, no hay motivos para creer que la sangre que ha estado en la cavidad pleural o abdominal durante 24 horas sin dañar los órganos huecos no sea apta para la reinfusión. La sangre permanece estéril durante 2-3 días y el nivel de hemoglobina libre no supera los 500 mg% (310 µmol/l). Por signos vitales La reinfusión también debe utilizarse después de 48 horas: nuestra experiencia ha demostrado que dicha sangre permanece estéril y la concentración de hemoglobina libre no alcanza los 200 mg% (124 µmol/l). Por supuesto, que sangre más larga Está afuera lecho vascular, menor es su valor biológico; la cantidad de glóbulos rojos y plaquetas disminuye y aumenta el grado de hemólisis.
3. Hemólisis. El efecto patológico de la hemólisis depende del grado de gravedad en todo el volumen de sangre circulante, es decir, de la concentración de hemoglobina libre en la sangre reinfundida y del volumen de reinfusión.
Por ejemplo, cuando reinfusión 2 litros de sangre con un contenido de hemoglobina libre de 800 mg% (596 µmol/l), su concentración en la sangre circulante del paciente en las primeras horas alcanzará un nivel de sólo 30-40 mg% (18,6-24,8 µmol/l) . Un día después, la concentración de hemoglobina libre en la sangre circulante, independientemente del grado de aumento inmediatamente después de la reinfusión, no difiere de la norma fisiológica.
Aspecto de coloración rosa intensa plasma después de la centrifugación de la sangre significa que el nivel de hemoglobina libre es superior a 800 mg%, lo que constituye una contraindicación relativa para la reinfusión de más de 2 litros de dicha sangre.
