¿Qué necesitas saber sobre las reglas de la transfusión de sangre? Marco legislativo de la Federación de Rusia Orden 363 instrucciones para el uso de sangre de donante.

SOBRE LA APROBACIÓN DE INSTRUCCIONES

SOBRE EL USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

Para mejorar atención médica Población de la Federación de Rusia y garantía de calidad en el uso de componentes sanguíneos.

ORDENO:

1. Aprobar el Instructivo de uso de componentes sanguíneos.

2. Confíe el control de la ejecución de esta orden al Primer Viceministro A. I. Vyalkov.

Ministro Yu.L.SHEVCHENKO

Apéndice No. 1

APROBADO

por orden del Ministerio de Salud

Federación Rusa

de 25 de noviembre de 2002 N 363

INSTRUCCIONES DE USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

Provisiones generales

La transfusión (transfusión) de componentes sanguíneos (gasoportadores que contienen eritrocitos, correctores de hemostasia y fibrinólisis que contienen plaquetas y plasma, agentes correctores de inmunidad que contienen leucocitos y plasma) es un método terapéutico que consiste en introducir en el torrente sanguíneo del paciente. (receptor) los componentes especificados preparados a partir del donante o del propio receptor (autodonación), así como la sangre y sus componentes vertidos en la cavidad corporal durante lesiones y operaciones (reinfusión).

La operación de transfusión de componentes sanguíneos se acompaña de consecuencias para el receptor, ambas positivas (aumento del número de glóbulos rojos circulantes, aumento del nivel de hemoglobina durante la transfusión de glóbulos rojos, alivio de la coagulación intravascular diseminada aguda durante la transfusión de plasma fresco congelado, cese del sangrado trombocitopénico espontáneo, aumento del número de plaquetas durante la transfusión de concentrado de plaquetas) y negativo (rechazo de elementos celulares y plasmáticos de la sangre del donante, riesgo de infección viral y bacteriana, desarrollo de hemosiderosis, inhibición de la hematopoyesis, aumento de la trombogenicidad, alosensibilización, reacciones inmunológicas). En pacientes inmunodeprimidos, la transfusión de componentes sanguíneos celulares puede provocar el desarrollo de la enfermedad de injerto contra huésped.

Al transfundir sangre entera enlatada, especialmente durante períodos de almacenamiento prolongados (más de 7 días), el receptor recibe, junto con los componentes que necesita, plaquetas funcionalmente defectuosas, productos de degradación de leucocitos, anticuerpos y antígenos, que pueden provocar reacciones y complicaciones posttransfusionales. .

Actualmente, el principio de compensación de componentes sanguíneos específicos que faltan en el cuerpo del paciente se ha establecido para varios condiciones patologicas. No existen indicaciones para la transfusión de sangre entera enlatada de donante, excepto en casos de pérdida sanguínea masiva aguda, cuando no se dispone de sustitutos sanguíneos ni de plasma fresco congelado, glóbulos rojos o suspensión. La sangre entera de donante enlatada se utiliza para exanguinotransfusión en el tratamiento de la enfermedad hemolítica de los recién nacidos.

La sangre de los donantes en las estaciones de transfusión de sangre (BTS) o en los departamentos de transfusión de sangre en las próximas horas (dependiendo del conservante utilizado y de las condiciones de obtención, en el lugar o en el hospital) después de la recepción debe dividirse en componentes. Es aconsejable utilizar componentes sanguíneos extraídos de uno o un número mínimo de donantes en el tratamiento de un paciente.

Para prevenir las complicaciones post-transfusión causadas por el antígeno Kell, los departamentos y estaciones de transfusión sanguínea suministran a la clínica una suspensión o masa de glóbulos rojos que no contiene este factor para su transfusión. Los receptores Kell positivos pueden recibir una transfusión de glóbulos rojos Kell positivos. Al transfundir correctores para la hemostasia de la coagulación plasmática (todos los tipos de plasma), concentrado de plaquetas y concentrado de leucocitos, no se tiene en cuenta el antígeno de Kell.

Se deben transfundir componentes sanguíneos únicamente del grupo AB0 y del grupo Rh que tenga el receptor.

Por signos vitales y en ausencia de componentes sanguíneos del mismo grupo según el sistema ABO (excepto niños), se permite la transfusión Rh - negativo portadores de gases en sangre del grupo 0(I) al receptor con cualquier otro grupo sanguíneo en una cantidad de hasta 500 ml. A un receptor del grupo AB(IV) se le pueden transfundir glóbulos rojos Rhesus negativos o una suspensión de donantes del grupo A(II) o B(III) según indicaciones vitales, independientemente de su afiliación Rhesus. En ausencia de plasma de un solo grupo, el receptor puede recibir una transfusión de plasma del grupo AB(IV).

En todos los casos, sin excepción, de transfusión de componentes sanguíneos que contienen eritrocitos, es absolutamente obligatorio realizar pruebas de compatibilidad individuales antes del inicio de la transfusión y al comienzo de la transfusión: una prueba biológica.

Cuando un paciente ingresa de forma rutinaria en el hospital, un médico u otro especialista capacitado en inmunoserología determina el grupo sanguíneo A0 y Rh. El formulario con los resultados del estudio se pega en el historial médico. El médico tratante reescribe los datos del resultado del estudio en el anverso de la portada del historial médico en la esquina superior derecha y lo fija con su firma. Está prohibido transferir datos sobre el grupo sanguíneo y la afiliación Rhesus a la portada del historial médico desde otros documentos.

Pacientes con antecedentes de complicaciones post-transfusionales, embarazos que resulten en el nacimiento de niños con enfermedad hemolítica del recién nacido, así como pacientes tener anticuerpos aloinmunes, realice una selección individual de componentes sanguíneos en un laboratorio especializado. Si son necesarias múltiples transfusiones en pacientes con mielodepresión o síndrome aplásico, se examina el fenotipo del paciente para seleccionar un donante apropiado.

La transfusión de componentes sanguíneos tiene derecho a ser realizada por el médico tratante o de guardia que haya entrenamiento especial, durante la operación: un cirujano o anestesiólogo que no participa directamente en la operación o la anestesia, así como un médico del departamento o sala de transfusión de sangre, un transfusiólogo especialista.

Antes de proceder a la transfusión de componentes sanguíneos, es necesario asegurar su idoneidad para la transfusión y la identidad del grupo de afiliación del donante y del receptor según los sistemas ABO y Rh. Visualmente, directamente por parte del médico, se verifica la estanqueidad del embalaje, la exactitud de la certificación y se evalúa macroscópicamente la calidad del medio de transfusión de sangre. Es necesario determinar la idoneidad del medio de transfusión de sangre con suficiente iluminación directamente en el lugar de almacenamiento, evitando sacudidas. Los criterios de idoneidad para la transfusión son: para sangre total: transparencia del plasma, uniformidad de la capa superior de glóbulos rojos, presencia de un límite claro entre los glóbulos rojos y el plasma; para plasma fresco congelado: transparencia a temperatura ambiente. Si existe una posible contaminación bacteriana de la sangre total, el color del plasma será apagado, con un tinte marrón grisáceo, pierde transparencia y aparecen partículas en suspensión en forma de escamas o películas. Estos medios de transfusión de sangre no están sujetos a transfusión. Está prohibida la transfusión de componentes sanguíneos que no hayan sido previamente analizados para detectar VIH, hepatitis B y C y sífilis.

El transporte de componentes sanguíneos lo realiza únicamente personal médico responsable del cumplimiento de las normas de transporte. Para evitar la hemólisis, los componentes sanguíneos no deben someterse a hipotermia ni sobrecalentamiento durante el transporte. Con tiempo de transporte inferior a 30 minutos.. se puede producir utilizando cualquier recipiente que proporcione suficiente isotérmica. Si el transporte dura más de media hora, los componentes sanguíneos deben guardarse en un recipiente isotérmico (bolsa de nevera). Durante un transporte aún más largo (varias horas) o cuando alta temperatura ambiente(por encima de 20 grados C) es necesario utilizar hielo seco o acumuladores de frío que proporcionen condiciones isotérmicas en el contenedor de transporte. Es necesario proteger los componentes sanguíneos de sacudidas, golpes, vuelcos y sobrecalentamientos, y los componentes celulares de la congelación.

Doctor, transfusión de componentes sanguíneos, debe, independientemente de estudios previos y registros existentes, realizar personalmente los siguientes estudios de control directamente al lado de la cama del destinatario:

1.1. Vuelva a verificar el grupo sanguíneo del receptor según el sistema AB0 y compare el resultado obtenido con los datos del historial médico.

1.2. Vuelva a verificar el grupo sanguíneo según el sistema ABO del recipiente del donante y compare el resultado con los datos de la etiqueta del recipiente.

1.3. Compara el tipo de sangre y afiliación Rhesus indicado en el envase con los resultados del estudio previamente ingresado en la historia clínica y recién recibido.

1.4. Realizar pruebas de compatibilidad individual según los sistemas AB0 y Rh de eritrocitos del donante y suero del receptor.

1.5. Consultar con el destinatario el apellido, nombre, patronímico, año de nacimiento y compararlos con los indicados en la portada del historial médico. Los datos deben coincidir, debiendo el receptor confirmarlos siempre que sea posible (excepto en los casos en que la transfusión se realice bajo anestesia o el paciente esté inconsciente).

1.6. Realizar una prueba biológica (ver punto 6).

1.7. Una condición previa necesaria La intervención médica es el consentimiento voluntario informado de un ciudadano de conformidad con el artículo 32 de los “Fundamentos de la legislación de la Federación de Rusia sobre la protección de los ciudadanos” de fecha 22.07.93 N 5487-1 (Gaceta del SND y las Fuerzas Armadas de Federación de Rusia 19.08.93, N 33, Art. 1318). En casos cuando la condición de ciudadano no le permita expresar su voluntad, y intervención medica urgentemente, la cuestión de su implementación en interés del ciudadano es decidida por el consejo, y si es imposible concertar una consulta, directamente al médico tratante (de guardia), con posterior notificación a los funcionarios de la institución médica y preventiva.

El plan para realizar la operación de transfusión de componentes sanguíneos se discute y acuerda por escrito con el paciente y, si es necesario, con sus familiares. El consentimiento del paciente se redacta de acuerdo con el modelo que figura en el Anexo y se archiva junto con la tarjeta de hospitalización o la tarjeta de paciente ambulatorio.

La transfusión de medios de transfusión de sangre la realiza personal médico de acuerdo con las reglas de asepsia y antisepsia utilizando dispositivos desechables para administración intravenosa con filtro.

Para prevenir reacciones inmunológicas en un determinado grupo de pacientes (niños, mujeres embarazadas, personas con inmunosupresión), se debe realizar una transfusión de glóbulos rojos y suspensión, concentrado de plaquetas utilizando filtros especiales de leucocitos, aprobado para uso clínico por el Ministerio de Salud de la Federación de Rusia.

Muestra biológica.

Antes de la transfusión, el recipiente con el medio de transfusión (envasado o suspensión de glóbulos rojos, plasma fresco congelado, sangre completa) se retira del refrigerador y se mantiene a temperatura ambiente durante 30 minutos. Está permitido calentar los medios de transfusión en un baño de agua a una temperatura de 37 grados. Con control de termómetro.

La prueba biológica se realiza independientemente del volumen del medio de transfusión sanguínea y de la velocidad de su administración. Si es necesario transfundir varias dosis de componentes sanguíneos, se realiza una prueba biológica antes de iniciar la transfusión de cada nueva dosis.

La técnica para realizar una prueba biológica es la siguiente: se transfunden 10 ml de medio de transfusión de sangre una vez a una velocidad de 2-3 ml (40-60 gotas) por minuto, luego se detiene la transfusión durante 3 minutos. Vigilan al destinatario, controlan su pulso, respiración, presión arterial, estado general, color de piel y miden su temperatura corporal. Este procedimiento se repite dos veces más. La aparición durante este período de incluso uno de los síntomas clínicos como escalofríos, dolor lumbar, sensación de calor y opresión en el pecho, dolor de cabeza, náuseas o vómitos requiere el cese inmediato de la transfusión y la negativa a transfundir este medio de transfusión.

La urgencia de la transfusión de componentes sanguíneos no exime de realizar una prueba biológica. Durante este procedimiento, es posible continuar con la transfusión de soluciones salinas.

Cuando se transfunden componentes sanguíneos bajo anestesia, la reacción o las complicaciones incipientes se juzgan por un aumento inmotivado del sangrado en la herida quirúrgica, una disminución presión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca, cambio en el color de la orina durante el cateterismo vesical, así como los resultados de una prueba para detectar hemólisis temprana. En tales casos, se detiene la transfusión de este medio de hemotransfusión, el cirujano y el anestesiólogo, junto con el transfusiólogo, están obligados a descubrir la causa de las alteraciones hemodinámicas. Si nada más que una transfusión pudiera causarlos, entonces este medio de transfusión de sangre no se transfunde; la cuestión de la terapia de transfusión adicional la deciden ellos dependiendo de los datos clínicos y de laboratorio.

También se requiere una prueba biológica, así como una prueba de compatibilidad individual, en los casos en que se transfunde masa o suspensión de glóbulos rojos, seleccionados individualmente en el laboratorio o fenotipados.

Cabe señalar una vez más que un transfusiólogo realiza una verificación de control de la afiliación grupal del receptor y del donante según los sistemas ABO y Rh, así como una prueba de compatibilidad individual, directamente en la cabecera del receptor o en el sala de operaciones. Sólo el médico que administra la transfusión realiza estos controles (y también es responsable de las transfusiones realizadas).

Está prohibido introducir en el recipiente con el componente sanguíneo otros medicamentos o soluciones que no sean una solución isotónica estéril de cloruro de sodio al 0,9%.

Una vez finalizada la transfusión, se deben conservar en un recipiente el recipiente del donante con una pequeña cantidad del medio de transfusión de sangre restante y el tubo de ensayo con la sangre del receptor utilizado para las pruebas de compatibilidad individuales. dentro de las 48 horas en un refrigerador.

Para cada transfusión, el médico que realiza la transfusión de componentes sanguíneos está obligado a registrar en la historia clínica del paciente:

Indicaciones de transfusión de componentes sanguíneos;

Antes del inicio de la transfusión: datos del pasaporte que figuran en la etiqueta del recipiente del donante, que contienen información sobre el código del donante, grupo sanguíneo según los sistemas ABO y Rh, número del recipiente, fecha de adquisición, nombre de la institución que presta servicios de sangre (después del final de la transfusión, la etiqueta se despega del recipiente con el componente sanguíneo y se pega en la tarjeta médica del paciente);

El resultado de una prueba de control del grupo sanguíneo del receptor según ABO y Rh;

El resultado de una prueba de control de la afiliación grupal de la sangre o los glóbulos rojos extraídos del recipiente, según ABO y Rh;

El resultado de las pruebas de compatibilidad individual de la sangre del donante y del receptor;

Resultado de una prueba biológica.

Recomendado para todo receptor, especialmente si se requieren múltiples transfusiones de componentes sanguíneos, además de tarjeta médica el paciente debe tener una tarjeta de transfusión (diario), que registre todas las transfusiones realizadas al paciente, su volumen y tolerabilidad.

Después de la transfusión, el receptor permanece en cama durante dos horas y es observado por el médico tratante o el médico de guardia.

Su temperatura corporal y presión arterial se miden cada hora y estos indicadores se registran en la historia clínica del paciente.

Se controla la presencia y el volumen horario de producción de orina y la preservación del color normal de la orina. La aparición de una coloración roja en la orina manteniendo la transparencia indica hemólisis aguda. Al día siguiente de la transfusión, es necesario realizar análisis clínico sangre y orina.

Durante la transfusión de sangre para pacientes ambulatorios el receptor debe estar bajo la supervisión de un médico una vez finalizada la transfusión al menos tres horas. Sólo en ausencia de reacciones, presión arterial y pulso estables y micción normal se le puede dar el alta del hospital.

SOBRE LA APROBACIÓN DE INSTRUCCIONES

Se han desarrollado reglas para la transfusión de sangre total y sus componentes para proteger la salud del donante y del receptor. Si no se siguen, un procedimiento diseñado para salvar una vida humana traerá consigo muerte o causar complicaciones graves.

La transfusión de sangre (transfusión) es un procedimiento que implica la introducción en el torrente sanguíneo a través de la vena del paciente de sangre completa o sus componentes (plasma, glóbulos rojos, linfocitos, plaquetas), que previamente fueron extraídos del donante o del propio receptor. Las indicaciones para el procedimiento suelen ser lesiones, así como operaciones durante las cuales una persona pierde mucha sangre y necesita reposición.

El paciente en este momento se encuentra en un estado extremadamente vulnerable, por lo que si le suministran sangre de baja calidad o inadecuada, puede morir. Esto se debe a que un biomaterial inadecuado provocará una fuerte respuesta. sistema inmunitario, que reconoce la entrada al cuerpo cuerpos extraños y producirá anticuerpos para destruirlos. Esto conduce al rechazo del biomaterial introducido en el organismo. Además, el tejido del donante puede contener infecciones o bacterias, lo que provocará la infección del paciente.

Para evitar tal escenario, la ley establece requisitos serios para el donante y también contiene una lista de enfermedades para las cuales no se le extraerá sangre. Además, no se trata sólo del SIDA, el VIH, la sífilis u otras enfermedades potencialmente mortales, sino también enfermedades que el donante padeció hace mucho tiempo, pero el virus circula en la sangre (por ejemplo, la hepatitis A) y representa una amenaza para la salud de el recipiente. Además, el tejido líquido no se extrae de personas a las que el procedimiento de extracción del biomaterial puede debilitar significativamente. Por ejemplo, en personas con diabetes.

Además, en Rusia existen muchas leyes que describen claramente las reglas para la donación de sangre, las acciones del personal médico, los donantes y los receptores. Entre ellos se encuentran los siguientes documentos:

• Orden No. 1055, emitida por el Ministerio de Salud de la URSS en 1985, que regula las reglas para el procesamiento de documentos para las instituciones de servicios de sangre.
• Orden No. 363, emitida por el Ministerio de Salud de Rusia en 2002. Proporciona instrucciones para el personal médico sobre el uso de componentes sanguíneos.
• Orden No. 183n, emitida en 2013. Aprueba las normas para el uso de sangre de donantes y sus componentes.

La Orden No. 363 no fue cancelada luego de la publicación del Decreto No. 183, por lo que ambas son relevantes. Los expertos señalan que algunas cláusulas de estas leyes se contradicen entre sí y, por lo tanto, existe una clara necesidad de mejorar o derogar las disposiciones dudosas.

Tipos de transfusión

Actualmente, rara vez se transfunde sangre completa a un paciente, lo que se debe a la diferencia en la fisiología de la sangre del donante y del receptor. Por tanto, se suelen infundir aquellos componentes de los que carece el receptor. La ventaja de este método es que el cuerpo tolera mucho mejor la infusión de componentes y el donante se recupera más rápido si dona elementos sanguíneos. Además, cuanto más tiempo se almacena la sangre entera, más se deteriora su calidad. Debido a esto, los productos de degradación de los leucocitos, las plaquetas formadas de manera incompleta y los antígenos que pueden provocar una respuesta inmune del cuerpo ingresan al cuerpo junto con los elementos que necesita.

Por lo tanto, la infusión de sangre completa sólo se realiza en caso de pérdida grave de sangre, si no hay sustitutos de la sangre, glóbulos rojos, plasma fresco congelado. También se utiliza para exanguinotransfusión en el tratamiento de la enfermedad hemolítica de los recién nacidos, que se produce debido a una discrepancia entre el Rhesus de la madre y el bebé. En otros casos, dependiendo de las características de la enfermedad, se infunden componentes sanguíneos al receptor.

Antes de ingresar al torrente sanguíneo del paciente, el biomaterial del donante se somete a una cuidadosa selección y se estudia cuidadosamente su fisiología. En primer lugar, un posible donante debe someterse a un examen médico y presentar muestras de sangre para su análisis. Esto es necesario para que el médico pueda estudiar la fisiología de su sangre y asegurarse de que no haya virus ni bacterias que puedan afectar negativamente la salud del receptor.

Luego se llenan los papeles que se mencionan en el Decreto N° 1055 y otras leyes. Después de esto, el donante recibe un certificado de examen y, si los resultados son buenos, una derivación para donar sangre. Después de esto, el donante debe prepararse cuidadosamente para el procedimiento. Para hacer esto, se le entrega una nota especial que indica qué se puede y qué no se puede hacer durante la preparación para el procedimiento (por ejemplo, no se deben tomar medicamentos ni alcohol durante varias semanas) y también indica qué alimentos se pueden consumir.

Si un donante dona sangre entera, según la Orden No. 363, se divide en componentes lo antes posible. Si el donante donó los componentes, se conservan y envían inmediatamente para su almacenamiento.

reacción del cuerpo

Según las reglas, es mejor para el receptor infundir biomaterial de un donante. Si esto no fuera suficiente, se permite utilizar material de varios donantes, pero con el fin de utilizar un número mínimo de ellos. Esto reducirá el riesgo de que el cuerpo desarrolle una respuesta inmune a las sustancias presentes en el biomaterial.

La opción ideal es la autodonación, cuando una persona operación planificada dona su propia sangre: en este caso casi nunca se produce una respuesta. Al mismo tiempo, las personas de entre 5 y 70 años pueden donar sangre. Mientras que, según la ley sobre donación, un ciudadano ruso de entre 18 y 60 años puede convertirse en donante para donar biomaterial a otro paciente.

Durante la transfusión, los médicos controlan de cerca el estado del paciente. El procedimiento se detiene inmediatamente en las siguientes situaciones:

• con sangrado creciente del área operada;
• bajar la presión arterial;
• aumento de la frecuencia cardíaca;
• cambio de color de la orina durante el cateterismo vesical;
• la prueba mostró hemólisis temprana (descomposición de los glóbulos rojos).

Todos estos signos señalan el desarrollo de complicaciones. Por lo tanto, se detiene la transfusión, después de lo cual los médicos determinan urgentemente las razones del deterioro de la afección. Si la culpa es realmente de la transfusión, entonces la sangre del donante no es la adecuada y la decisión de tratamiento adicional aceptado dependiendo de los resultados del análisis.

¿Por qué conocer el grupo?

Para evitar una reacción negativa del cuerpo al material infundido, la fisiología de la sangre del donante se somete a un control minucioso. La información recibida se transfiere a los documentos especificados en la Orden No. 1055 y otras leyes.

La transfusión se realiza teniendo en cuenta el grupo sanguíneo perteneciente a uno u otro grupo. Por lo tanto, incluso antes de tomar material de un donante, se determina el factor Rh y su grupo sanguíneo. Esto se hace determinando la presencia de antígenos que están presentes o ausentes en las membranas de los glóbulos rojos.

Aunque no afectan a la salud humana, una vez en el organismo de una persona que no los tiene, son capaces de provocar una potente respuesta inmune en forma de anticuerpos, que puede provocar la muerte. Debe tenerse en cuenta que hasta que los antígenos ingresan a la sangre de dicho paciente, la persona no tiene anticuerpos contra ellos.

Actualmente se conocen más de cincuenta tipos de antígenos y constantemente se descubren nuevos tipos. Durante la extracción de sangre se determina necesariamente el grupo perteneciente al sistema AB0 (más conocido como primero, segundo, tercero y cuarto), así como el factor Rh. Aquí estamos hablando del antígeno D: si está en las membranas de los glóbulos rojos, el factor Rh es positivo, si no, es Rh negativo.

Para evitar complicaciones, la Orden No. 363 requiere pruebas para detectar la presencia del antígeno Kell. En algunas situaciones, es necesario realizar pruebas aún más exhaustivas para detectar otros antígenos conocidos por la ciencia.

Idealmente, al receptor se le debe transfundir únicamente el grupo sanguíneo con el que fue identificado durante el análisis. Si está ausente, se supone que las personas que tienen un antígeno en la sangre (A, B, Rh positivo, Kell) pueden recibir una transfusión de biomaterial, donde esté presente o ausente. Si el receptor no tiene el antígeno, se prohíbe transfundir al paciente el tejido líquido en el que está presente, incluso en situaciones críticas.

Además, antes de infundir biomaterial en el receptor, las órdenes 363, 183n prevén pruebas obligatorias para comprobar su compatibilidad individual con la fisiología de la sangre del paciente. En los decretos antes mencionados se describe con gran detalle cómo se debe hacer exactamente esto. Sin embargo, incluso en casos de emergencia, está prohibido iniciar una transfusión sin control.

Preparación para el procedimiento.

El control es tan serio que cuando un paciente ingresa en el hospital, si es necesaria una transfusión, sólo se tienen en cuenta los datos obtenidos in situ. Por lo tanto, no se tiene en cuenta cualquier información sobre la pertenencia a un grupo sanguíneo en particular que se haya ingresado anteriormente en el historial médico.

El grupo sanguíneo que pertenece a un determinado tipo lo determina un inmunoserólogo, después de lo cual completa un formulario y lo pega en el historial médico. Luego, el médico reescribe esta información en el anverso de la portada del historial médico y la sella con un sello. Al mismo tiempo, para evitar errores, está prohibido introducir en la portada los datos sobre la pertenencia al grupo sanguíneo Rhesus, que fueron escritos en otros documentos.

En algunas situaciones, para evitar complicaciones, los médicos deben seleccionar individualmente los componentes sanguíneos teniendo en cuenta la fisiología de la sangre humana. Esto es obligatorio si es necesario realizar transfusiones a las siguientes categorías de pacientes:

• Pacientes que ya hayan tenido complicaciones después del procedimiento.
• Si hubo un embarazo en el que el factor Rh de la madre y el niño resultó ser incompatible (el de la madre fue negativo), por lo que el bebé nació con una enfermedad hemolítica. Se llama así a la enfermedad cuando la inmunidad de la madre produce anticuerpos contra los glóbulos rojos del bebé, lo que conduce a su destrucción y, si no se toman las medidas a tiempo, a diversas complicaciones.
• Pacientes que ya tienen anticuerpos contra antígenos extraños (esto sucede si a los receptores ya se les ha infundido un biomaterial inadecuado).
• Si es necesario realizar múltiples transfusiones en pacientes que padecen mielodepresión (supresión de la hematopoyesis de la médula ósea) o síndrome aplásico (enfermedad del sistema hematopoyético), se lleva a cabo un estudio exhaustivo de la fisiología de la sangre del paciente para seleccionar el mejor material de donante. .

La transfusión sólo debe ser realizada por un médico que tenga una formación especial. Si es necesaria una transfusión durante la cirugía, puede realizarla un cirujano, un anestesiólogo que no participe en la operación y un especialista del departamento de transfusión de sangre. Al finalizar el procedimiento, según el Decreto 183n, se debe diligenciar un protocolo sobre la transfusión de sangre y sus componentes.

Las reglas 363 y 183 detallan exactamente qué acciones debe tomar un médico antes de comenzar un procedimiento y qué errores en las acciones pueden dar resultados incorrectos. Está obligado a verificar no solo la compatibilidad Rh, sino también la estanqueidad del contenedor con el biomaterial, la exactitud de la certificación y su cumplimiento con el Decreto No. 1055 y otras leyes.

Antes del procedimiento, el médico debe evaluar visualmente la calidad del biomaterial. Esto significa que cuando se infunde sangre completa, el plasma debe ser transparente y el límite entre este y los glóbulos rojos debe ser claramente visible. Si necesita transfundir plasma congelado, también debe ser transparente a temperatura ambiente.

El plasma se considera estropeado si es de color marrón grisáceo, de color opaco, en el que se ven escamas y películas. Dicho material no se puede utilizar y debe eliminarse.

Trasplante de biomateriales

Los destinatarios y sus familiares no tienen que preocuparse por la seguridad de la sangre si es necesario transportarla desde otro hospital o incluso desde otra ciudad. Los Decretos No. 1055, 363, 183n también regulan esta cuestión y las disposiciones especificadas en ellos prevén reducir al mínimo el riesgo de daño al biomaterial.

Según el protocolo, sólo el personal médico que conoce bien las normas y puede garantizar la seguridad del biomaterial tiene derecho a transportar sangre y sus componentes. El biomaterial se emite únicamente después de completar los documentos especificados en el Decreto No. 1055. El Decreto No. 1055 también prevé la cumplimentación de un registro de movimientos de sangre durante la expedición.

Si el transporte dura menos de media hora, el material se puede transportar en cualquier contenedor que pueda proporcionar una buena isoterma. Si se requiere un transporte más prolongado, el biomaterial debe transportarse en una bolsa térmica especial. Si la sangre va a estar en la carretera durante varias horas, o la temperatura ambiente supera los veinte grados centígrados, es necesario utilizar adicionalmente hielo seco o acumuladores de frío.

También es muy importante asegurarse de que la sangre no se someta a diversas sacudidas, golpes o calentamientos y que no se le dé la vuelta. En este caso, es necesario asegurarse de que los componentes sanguíneos no se congelen durante el viaje.

Gestión de registros

Todas las acciones del personal médico relacionadas con la recolección, preparación, almacenamiento y transfusión están sujetas a un control cuidadoso. Por ello, el Decreto N° 1055 describe detalladamente todos los documentos que deben utilizarse en las estaciones de transfusión de sangre.

Los trabajos se dividen en los siguientes puntos:

• documentos que se utilizan para el reclutamiento y examen médico de los donantes. Esto también incluye un certificado para el empleador sobre la concesión de un día libre, una tarjeta de registro de donante y otros documentos;
• documentación relacionada con la obtención de sangre y sus componentes. Con la ayuda de estos documentos se llevan registros del biomaterial extraído: dónde, cuándo, cuánto, forma de almacenamiento, cantidad de biomaterial rechazado y otros datos;
• documentos necesarios para el transporte de sangre;
• documentos utilizados en los laboratorios Rh;
• papeles que se utilizan en el laboratorio para sueros estándar;
• documentos que se utilizan en el departamento donde se produce plasma seco y se liofilizan productos sanguíneos;
• Papeles para el departamento de control técnico.

El Decreto No. 1055 especifica no sólo los papeles que controlan todas las acciones relacionadas con la transfusión, sino también qué página del diario debe redactarse y la forma de registro. También se indica el período de conservación de cada certificado. Semejante instrucciones detalladas en el decreto No. 1055 es necesario para que en caso de temas controvertidos o procesos judiciales, los médicos puedan utilizar documentos para confirmar su caso.

También debe saber que, según la ley, el plan para realizar un procedimiento de transfusión de sangre debe ser acordado por el médico con el paciente, quien debe confirmarlo por escrito. Si el paciente no puede hacerlo, los familiares deberán firmar los papeles. El consentimiento se redacta de acuerdo con los documentos especificados en el anexo del decreto núm. 363 y luego se adjunta a la tarjeta del paciente.

Válido Editorial de 25.11.2002

Nombre del documento	ORDEN del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de 25 de noviembre de 2002 N 363 "SOBRE LA APROBACIÓN DE LAS INSTRUCCIONES PARA EL USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS"
Tipo de Documento	orden, instrucción
Autoridad receptora	Ministerio de Salud de la Federación Rusa
Número del Documento	363
Fecha de aceptación	01.01.1970
Fecha de revisión	25.11.2002
Número de registro en el Ministerio de Justicia	4062
Fecha de registro en el Ministerio de Justicia	20.12.2002
Estado	válido
Publicación	"Rossiyskaya Gazeta", N 9, 18/01/2003 "Boletín de actos normativos de los órganos ejecutivos federales", N 6, 10/02/2003
Navegador	Notas

ORDEN del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de 25 de noviembre de 2002 N 363 "SOBRE LA APROBACIÓN DE LAS INSTRUCCIONES PARA EL USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS"

11. Complicaciones post-transfusión

La transfusión de componentes sanguíneos es potencialmente de una manera peligrosa corrección y sustitución de su deficiencia en el destinatario. Las complicaciones después de una transfusión, anteriormente unidas por el término "reacciones transfusionales", pueden ser causadas por las más por varias razones y ser observado en diferentes momentos después de la transfusión. Algunos de ellos pueden ser advertidos, otros no, pero en cualquier caso el personal médico que realiza la terapia de transfusión con componentes sanguíneos debe saberlo. posibles complicaciones, notificar al paciente sobre la posibilidad de su desarrollo, poder prevenirlos y tratarlos.

11.1. Complicaciones inmediatas y a largo plazo de la transfusión de componentes sanguíneos.

Las complicaciones de la transfusión de componentes sanguíneos pueden desarrollarse tanto durante la transfusión como poco después (complicaciones inmediatas) y después de un largo período de tiempo, varios meses, y con transfusiones repetidas, años después de la transfusión (complicaciones a largo plazo). Los principales tipos de complicaciones se presentan en la Tabla 3.

Tabla 3

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE

11.1.1. Hemólisis aguda. El tiempo entre la sospecha de una complicación hemolítica postransfusión, su diagnóstico y el inicio de las medidas terapéuticas debe ser lo más breve posible, ya que de ello depende la gravedad de las manifestaciones posteriores de la hemólisis. La hemólisis inmune aguda es una de las principales complicaciones de los medios de transfusión de sangre que contienen eritrocitos, a menudo grave.

La hemólisis aguda post-transfusión se basa en la interacción de los anticuerpos del receptor con los antígenos del donante, lo que resulta en la activación del sistema del complemento, el sistema de coagulación y la inmunidad humoral. Manifestaciones clínicas La hemólisis es causada por el desarrollo de coagulación intravascular diseminada aguda, shock circulatorio e insuficiencia renal aguda.

La hemólisis aguda más grave ocurre con la incompatibilidad de los sistemas ABO y Rh. La incompatibilidad con otros grupos de antígenos también puede causar hemólisis en el receptor, especialmente si la estimulación de aloanticuerpos se produce debido a embarazos repetidos o transfusiones previas. Por tanto, es importante la selección de donantes mediante la prueba de Coombs.

Los signos clínicos iniciales de hemólisis aguda pueden aparecer inmediatamente durante la transfusión o poco después. Estos incluyen dolor en el pecho, abdomen o espalda baja, sensación de calor y agitación a corto plazo. Posteriormente aparecen signos de trastornos circulatorios (taquicardia, hipotensión arterial). Se detectan cambios multidireccionales en el sistema hemostático en la sangre (niveles elevados de productos de paracoagulación, trombocitopenia, disminución del potencial anticoagulante y fibrinólisis), signos de hemólisis intravascular - hemoglobinemia, bilirrubinemia, en la orina - hemoglobinuria, más tarde - signos de insuficiencia renal y hepática. función: aumento de los niveles de creatinina y urea en la sangre, hiperpotasemia, disminución de la diuresis horaria hasta anuria. Si se desarrolla hemólisis aguda durante una operación realizada bajo anestesia general, sus signos clínicos pueden ser un sangrado inmotivado. herida quirúrgica, acompañado de hipotensión persistente, y en presencia de un catéter en vejiga- la aparición de color cereza oscuro u orina negra.

La gravedad del curso clínico de la hemólisis aguda depende del volumen de glóbulos rojos incompatibles transfundidos, la naturaleza de la enfermedad subyacente y el estado del receptor antes de la transfusión. Al mismo tiempo, puede reducirse mediante una terapia dirigida que garantice la normalización de la presión arterial y un buen flujo sanguíneo renal. La idoneidad de la perfusión renal puede juzgarse indirectamente por la cantidad de diuresis horaria, que debe alcanzar al menos 100 ml/hora en adultos dentro de las 18 a 24 horas posteriores al inicio de la hemólisis aguda.

El tratamiento de la hemólisis aguda implica el cese inmediato de la transfusión de un medio que contiene glóbulos rojos (con la conservación obligatoria de este medio de transfusión) y el inicio simultáneo de una terapia intensiva. terapia de infusión(a veces en dos venas) bajo el control de la presión venosa central. La transfusión de soluciones salinas y coloides (óptimamente albúmina) se realiza para prevenir la hipovolemia y la hipoperfusión de los riñones, plasma fresco congelado, para corregir la coagulación intravascular diseminada. En ausencia de anuria y de volumen de sangre circulante restablecido, se prescriben osmodiuréticos (solución de manitol al 20% a razón de 0,5 g/kg de peso corporal) o furosemida en dosis de 4 a 6 mg/kg para estimular la diuresis y reducir la depósito de productos de hemólisis en los túbulos distales de las nefronas peso corporal. Si la respuesta a la prescripción de diuretinas es positiva, se continúa con la táctica de diuresis forzada. Al mismo tiempo, está indicada la plasmaféresis de emergencia en un volumen de al menos 1,5 litros para eliminar de la circulación los productos de degradación de la hemoglobina libre y el fibrinógeno con la sustitución obligatoria del plasma eliminado mediante transfusión de plasma fresco congelado. Paralelamente a estas medidas terapéuticas, es necesario prescribir heparina bajo el control de aPTT y parámetros de coagulograma. La solución óptima es la administración intravenosa de heparina a razón de 1000 unidades por hora mediante un dispensador. sustancias medicinales(bomba de infusión).

La naturaleza inmune de la hemólisis aguda del shock post-transfusión requiere la administración de prednisolona intravenosa en una dosis de 3 a 5 mg/kg de peso corporal en las primeras horas de tratamiento para esta afección. Si es necesario corregir una anemia grave (hemoglobina inferior a 60 g/l), se realiza una transfusión de una suspensión de glóbulos rojos seleccionada individualmente con solución salina. La administración de dopamina en pequeñas dosis (hasta 5 mcg/kg de peso corporal por minuto) aumenta el flujo sanguíneo renal y promueve una mejor tratamiento exitoso Shock hemolítico agudo por transfusión de sangre.

En los casos en que sea complejo terapia conservadora No previene la aparición de enfermedades agudas. insuficiencia renal y la anuria del paciente continúa por más de un día o se detectan uremia e hiperpotasemia, está indicado el uso de hemodiálisis de emergencia (hemodiafiltración).

11.1.2. Reacciones hemolíticas retardadas. Pueden ocurrir reacciones hemolíticas tardías varios días después de la transfusión de gasotransportadores como resultado de la inmunización del receptor mediante transfusiones previas. Los anticuerpos formados de novo aparecen en el torrente sanguíneo del receptor entre 10 y 14 días después de la transfusión. Si la siguiente transfusión de gases en sangre coincide con el comienzo de la formación de anticuerpos, los anticuerpos resultantes pueden reaccionar con los glóbulos rojos del donante que circulan en el torrente sanguíneo del receptor. La hemólisis de los eritrocitos en este caso no es pronunciada, se puede sospechar por una disminución de los niveles de hemoglobina y la aparición de anticuerpos antieritrocitos. En general, las reacciones hemolíticas tardías son raras y, por tanto, relativamente poco estudiadas. Tratamiento específico Por lo general no se requiere, pero sí es necesaria la monitorización de la función renal.

11.1.3. Choque bacteriano. La principal causa de reacciones pirógenas, incluido el desarrollo de shock bacteriano, es la entrada de endotoxina bacteriana en el medio de transfusión, que puede ocurrir durante la punción venosa, la preparación de sangre para transfusión o durante el almacenamiento de sangre enlatada si se cumplen las reglas de conservación y No se observan las condiciones de temperatura. El riesgo de contaminación bacteriana aumenta a medida que aumenta la vida útil de los componentes sanguíneos.

El cuadro clínico de la transfusión de un medio de transfusión contaminado con bacterias se parece al de shock séptico. Hay un fuerte aumento de la temperatura corporal, hiperemia pronunciada de la mitad superior del cuerpo, rápido desarrollo de hipotensión, aparición de escalofríos, náuseas, vómitos, diarrea y dolores musculares.

Si se detectan signos clínicos sospechosos de contaminación bacteriana, se debe suspender la transfusión inmediatamente. La sangre del receptor, el medio de transfusión sospechoso y todas las demás soluciones transfundidas por vía intravenosa están sujetos a pruebas para detectar la presencia de bacterias. El estudio debe realizarse tanto para infecciones aeróbicas como anaeróbicas, preferentemente utilizando equipos que proporcionen diagnóstico rápido.

La terapia incluye la prescripción inmediata de antibióticos de amplio espectro, medidas antichoque con el uso obligatorio de vasopresores y / o inotrópicos para normalizar rápidamente la presión arterial y la corrección de los trastornos de la hemostasia (CID).

La prevención de la contaminación bacteriana durante las transfusiones de componentes sanguíneos implica el uso de equipos desechables, el estricto cumplimiento de las reglas de asepsia al perforar una vena y un recipiente de plástico, un control constante de la temperatura y la vida útil de los componentes sanguíneos y una inspección visual de los componentes sanguíneos. antes de la transfusión.

11.1.4. Reacciones provocadas por anticuerpos antileucocitos. Las reacciones febriles no hemolíticas observadas durante una transfusión o inmediatamente después de su finalización se caracterizan por un aumento de 1 grado en la temperatura corporal del receptor. C o más. Estas reacciones febriles son consecuencia de la presencia en el plasma sanguíneo del receptor de anticuerpos citotóxicos o aglutinantes que reaccionan con antígenos ubicados en la membrana de los linfocitos, granulocitos o plaquetas transfundidos. La transfusión de glóbulos rojos desprovistos de leucocitos y plaquetas reduce significativamente la incidencia de reacciones febriles no hemolíticas. El uso de filtros de leucocitos aumenta significativamente la seguridad de la terapia transfusional.

Las reacciones febriles no hemolíticas son más comunes con transfusiones repetidas o en mujeres que han tenido embarazos múltiples. La administración de fármacos antipiréticos suele detener la reacción febril.

Sin embargo, cabe señalar que la fiebre asociada a las transfusiones a menudo puede ser el primer signo de complicaciones más peligrosas, como hemólisis aguda o contaminación bacteriana. El diagnóstico de reacción febril no hemolítica debe realizarse por exclusión, habiendo excluido previamente otras posibles causas de aumento de la temperatura corporal en respuesta a la transfusión de sangre o sus componentes.

11.1.5. Choque anafiláctico. Característica características distintivas choque anafiláctico causado por la transfusión de sangre o sus componentes es su desarrollo inmediatamente después de la administración de varios mililitros de sangre o sus componentes y la ausencia de un aumento de la temperatura corporal. En el futuro, se pueden observar síntomas como tos no productiva, broncoespasmo, dificultad para respirar, tendencia a la hipotensión, dolor abdominal espasmódico, náuseas y vómitos, trastornos de las heces y pérdida del conocimiento. La causa del shock anafiláctico en estas circunstancias es la deficiencia de IgA en las receptoras y la formación de anticuerpos anti-IgA en ellas después de transfusiones o embarazos previos, pero a menudo no se puede verificar claramente el agente inmunizante. Aunque la deficiencia de IgA ocurre con una frecuencia de 1 de cada 700 personas, la incidencia de shock anafiláctico por este motivo es mucho menos común, debido a la presencia de anticuerpos de diferentes especificidades.

El tratamiento de las reacciones anafilácticas a la transfusión en receptores adultos incluye la interrupción de la transfusión, la inyección subcutánea inmediata de epinefrina, la infusión de solución salina intravenosa y la administración de 100 mg de prednisona o hidrocortisona por vía intravenosa.

En presencia de antecedentes de transfusión complicados y sospecha de deficiencia de IgA, es posible utilizar componentes sanguíneos autólogos preparados preoperatoriamente. Si esto no es posible, sólo se utilizan glóbulos rojos lavados y descongelados.

11.1.6. Sobrecarga de volumen aguda. Un aumento rápido de la presión arterial sistólica, dificultad para respirar, dolor de cabeza intenso, tos, cianosis, ortopnea, dificultad para respirar o edema pulmonar, durante o inmediatamente después de la transfusión, puede indicar hipervolemia debido a fuerte aumento Volumen de sangre circulante debido a la transfusión de componentes sanguíneos o coloides como la albúmina. Un aumento rápido del volumen sanguíneo en circulación es mal tolerado por pacientes con enfermedades cardíacas, enfermedades pulmonares y anemia crónica cuando hay un aumento en el volumen de plasma circulante. Las transfusiones incluso de volúmenes pequeños, pero a un ritmo elevado, pueden provocar una sobrecarga vascular en los recién nacidos.

Detener la transfusión, colocar al paciente en posición sentada y administrar oxígeno y diuréticos detiene rápidamente estos fenómenos. Si los signos de hipervolemia no desaparecen, surgen indicaciones de plasmaféresis de emergencia. Si los pacientes son propensos a la sobrecarga de volumen, es necesario utilizar una administración lenta en la práctica de transfusión: la velocidad de transfusión es de 1 ml/kg de peso corporal por hora. Si es necesaria la transfusión de grandes volúmenes de plasma, está indicada la administración de diuréticos antes de la transfusión.

11.1.7. Infecciones transmitidas por vectores transmitidas mediante transfusión de componentes sanguíneos. Más común enfermedad infecciosa La hepatitis es un factor de complicación que complica la transfusión de componentes sanguíneos. La transmisión de la hepatitis A es extremadamente rara porque En esta enfermedad el período de viremia es muy corto. El riesgo de transmisión de hepatitis B y C sigue siendo alto, con tendencia a disminuir gracias a las pruebas realizadas a los donantes para detectar la presencia de HBsAg, la determinación del nivel de ALT y los anticuerpos anti-HBs. El autocuestionamiento de los donantes también ayuda a mejorar la seguridad de las transfusiones.

Todos los componentes sanguíneos que no están sujetos a inactivación viral conllevan un riesgo de transmisión de hepatitis. La falta actual de pruebas fiables y garantizadas para detectar los antígenos de la hepatitis B y C hace necesario realizar un examen constante de todos los donantes de componentes sanguíneos mediante las pruebas antes mencionadas, así como introducir la cuarentena del plasma. Cabe señalar que los donantes no remunerados conllevan un menor riesgo de transmisión de infecciones virales por transfusión en comparación con los donantes remunerados.

La infección por citomegalovirus causada por transfusión de componentes sanguíneos se observa con mayor frecuencia en pacientes que han sido sometidos a inmunosupresión, principalmente en pacientes después de un trasplante. médula ósea o en pacientes que reciben terapia citotóxica. Se sabe que el citomegalovirus se transmite a través de leucocitos de sangre periférica, por lo que, en este caso, el uso de filtros de leucocitos al transfundir glóbulos rojos y plaquetas ayudará a reducir significativamente el riesgo de desarrollar infección por citomegalovirus en los receptores. Actualmente, no existen pruebas confiables para determinar la portación de citomegalovirus, pero se ha establecido que en la población general su portación oscila entre el 6 y el 12%.

La transmisión por transfusión del virus de la inmunodeficiencia humana representa aproximadamente el 2% de todos los casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida. La detección de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana en los donantes reduce significativamente el riesgo de transmitir esta infección viral. Sin embargo, la presencia período largo la formación de anticuerpos específicos después de la infección (6 a 12 semanas) hace que sea casi imposible eliminar por completo el riesgo de transmisión del VIH. Por tanto, para prevenir infecciones virales transmitidas por transfusión, se deben observar las siguientes reglas:

Las transfusiones de sangre y sus componentes deben realizarse únicamente por motivos de salud;

El examen completo de laboratorio de los donantes y su selección, la eliminación de los donantes de los grupos de riesgo, el uso preferencial de la donación gratuita y el autocuestionamiento de los donantes reducen el riesgo de transmisión de infecciones virales;

El uso más amplio de la autodonación, la cuarentena de plasma y la reinfusión de sangre también aumenta la seguridad viral de la terapia de transfusión.

11.2. Síndrome de transfusión masiva

La sangre donada enlatada no es la misma que la sangre que circula en el paciente. La necesidad de conservar la sangre en estado líquido fuera del lecho vascular requiere la adición de soluciones de anticoagulantes y conservantes. La no coagulación (anticoagulación) se logra agregando citrato de sodio (citrato) en una cantidad suficiente para unir el calcio ionizado. La viabilidad de los glóbulos rojos conservados se mantiene mediante una disminución del pH y el exceso de glucosa. Durante el almacenamiento, el potasio abandona constantemente los glóbulos rojos y, en consecuencia, aumenta su nivel en plasma. El resultado del metabolismo de los aminoácidos plasmáticos es la formación de amoníaco. En última instancia, la sangre almacenada se diferencia de la sangre normal en la presencia de hiperpotasemia, grados variables hiperglucemia, alta acidez, nivel aumentado amoniaco y fosfatos. Cuando se produce una hemorragia masiva grave y se requiere una transfusión bastante rápida y de gran volumen de sangre o glóbulos rojos conservados, en estas circunstancias las diferencias entre la sangre circulante y la sangre conservada se vuelven clínicamente significativas.

Algunos de los peligros de las transfusiones masivas dependen únicamente de la cantidad de componentes sanguíneos transfundidos (por ejemplo, el riesgo de transmisión de infecciones virales y conflictos inmunológicos aumenta cuando se utilizan más donantes). Varias complicaciones, como la sobrecarga de citrato y potasio, dependen en gran medida de la velocidad de transfusión. Otras manifestaciones de las transfusiones masivas dependen tanto del volumen como de la velocidad de la transfusión (p. ej., hipotermia).

La transfusión masiva de un volumen de sangre circulante (3,5 a 5,0 litros para adultos) en 24 horas puede ir acompañada de trastornos metabólicos que son relativamente fáciles de tratar. Sin embargo, el mismo volumen administrado durante 4 a 5 horas puede provocar alteraciones metabólicas importantes que son difíciles de corregir. Clínicamente, las manifestaciones más significativas del síndrome de transfusión masiva son:

11.2.1. Intoxicación por citrato. Después de la transfusión al receptor, los niveles de citrato caen bruscamente como resultado de la dilución, y el exceso de citrato se metaboliza rápidamente. La duración de la circulación del citrato transfundido con glóbulos rojos de un donante es de sólo unos minutos. El exceso de citrato se une inmediatamente al calcio ionizado movilizado de las reservas esqueléticas del cuerpo. En consecuencia, las manifestaciones de la intoxicación por citrato están más relacionadas con la velocidad de transfusión que con la cantidad absoluta de medio de transfusión sanguínea. También son importantes factores predisponentes como hipovolemia con hipotensión, hiperpotasemia previa y alcalosis metabólica, así como hipotermia y tratamiento hormonal esteroide previo.

La intoxicación grave por citrato rara vez se desarrolla en ausencia de estos factores y de pérdida de sangre, lo que requiere una transfusión a una velocidad de hasta 100 ml/min en un paciente que pesa 70 kg. Si es necesario transfundir sangre enlatada, glóbulos rojos o plasma fresco congelado a un ritmo mayor, la intoxicación por citrato se puede prevenir mediante la administración profiláctica de suplementos de calcio intravenosos, calentando al paciente y manteniendo una circulación sanguínea normal, asegurando una perfusión adecuada de los órganos.

11.2.2. Trastornos de la hemostasia. En pacientes que han sufrido una pérdida masiva de sangre y han recibido grandes volúmenes de transfusión de sangre, en el 20 - 25% de los casos se registran diversos trastornos hemostáticos, cuya génesis se debe a la "dilución" de los factores de coagulación plasmática, la trombocitopenia por dilución, el desarrollo. del síndrome de coagulación intravascular diseminada y, mucho menos frecuentemente, de hipocalcemia.

El síndrome DIC juega un papel decisivo en el desarrollo de una verdadera coagulopatía posthemorrágica y postraumática.

Los factores de coagulación inestables del plasma tienen un tiempo corto vida media, su pronunciada deficiencia se detecta después de 48 horas de almacenamiento de sangre de donante. La actividad hemostática de las plaquetas en la sangre conservada disminuye drásticamente después de varias horas de almacenamiento. Estas plaquetas se vuelven funcionalmente inactivas muy rápidamente. La transfusión de grandes cantidades de sangre enlatada con características hemostáticas similares en combinación con la propia pérdida de sangre conduce al desarrollo del síndrome de coagulación intravascular diseminada. La transfusión de un volumen de sangre circulante reduce la concentración de factores de coagulación plasmática en presencia de una pérdida de sangre de más del 30% del volumen inicial al 18 - 37% de Nivel Básico. Los pacientes con síndrome de coagulación intravascular diseminada debido a transfusiones masivas se caracterizan por sangrado difuso de heridas quirúrgicas y sitios de punción de la piel con agujas. La gravedad de las manifestaciones depende de la cantidad de sangre perdida y del volumen de transfusión necesario, correlacionado con el volumen de sangre del receptor.

El abordaje terapéutico de los pacientes diagnosticados de CID por transfusiones masivas se basa en el principio de reposición. El plasma fresco congelado y el concentrado de plaquetas son los mejores medios de transfusión para reponer los componentes del sistema hemostático. Es preferible el plasma fresco congelado al crioprecipitado porque contiene la gama óptima de factores de coagulación plasmática y anticoagulantes. Se puede utilizar crioprecipitado si se sospecha una disminución marcada en los niveles de fibrinógeno. razón principal Trastornos de la hemostasia. La transfusión de concentrado de plaquetas en esta situación está absolutamente indicada cuando su nivel en los pacientes desciende por debajo de 50 x 1E9/l. La detención exitosa de la hemorragia se observa cuando el nivel de plaquetas aumenta a 100 x 1E9/l.

Es de suma importancia predecir el desarrollo del síndrome de transfusión masiva si se requiere una transfusión masiva. Si la gravedad de la pérdida de sangre y la cantidad necesaria de glóbulos rojos, soluciones salinas y coloides para la reposición son grandes, se debe prescribir concentrado de plaquetas y plasma fresco congelado antes de que se desarrolle la hipocoagulación. Es posible recomendar la transfusión de 200 - 300 x 1E9 plaquetas (4 - 5 unidades de concentrado de plaquetas) y 500 ml de plasma fresco congelado por cada 1,0 litro transfundido de glóbulos rojos o suspensión en condiciones de reposición de una pérdida sanguínea masiva aguda.

11.2.3. Acidosis. La sangre conservada utilizando una solución de citrato de glucosa ya el primer día de almacenamiento tiene un pH de 7,1 (en promedio, el pH de la sangre circulante es 7,4), y el día 21 de almacenamiento el pH es 6,9. El mismo día de almacenamiento, la masa de glóbulos rojos tiene un pH de 6,7. Un aumento tan pronunciado de la acidosis durante el almacenamiento se debe a la formación de lactato y otros alimentos ácidos metabolismo de las células sanguíneas, así como la adición de citrato de sodio y fosfatos. Además de esto, los pacientes que reciben con mayor frecuencia medios de transfusión a menudo presentan acidosis metabólica pronunciada debido a una lesión, una pérdida significativa de sangre y, en consecuencia, hipovolemia incluso antes del inicio de la terapia de transfusión. Estas circunstancias contribuyeron a la creación del concepto de “acidosis transfusional” y a la prescripción obligatoria de álcalis para su corrección. Sin embargo, un estudio exhaustivo posterior del equilibrio ácido-base en esta categoría de pacientes reveló que la mayoría de los receptores, especialmente aquellos que se habían recuperado, tenían alcalosis, a pesar de las transfusiones masivas, y sólo unos pocos padecían acidosis. La alcalinización realizada arrojó resultados negativos: un nivel alto de pH desplaza la curva de disociación de la oxihemoglobina, impide la liberación de oxígeno a los tejidos, reduce la ventilación y reduce la movilización del calcio ionizado. Además, los ácidos que se encuentran en la sangre total almacenada o en los concentrados de eritrocitos, principalmente el citrato de sodio, se metabolizan rápidamente después de la transfusión a un residuo alcalino (alrededor de 15 mEq por unidad de sangre).

La restauración del flujo sanguíneo y la hemodinámica normales contribuye a la rápida reducción de la acidosis causada tanto por la hipovolemia, la hipoperfusión de órganos y la transfusión de grandes cantidades de componentes sanguíneos.

11.2.4. Hiperpotasemia. Durante el almacenamiento de sangre completa o glóbulos rojos, el nivel de potasio en el líquido extracelular aumenta hacia el día 21 de almacenamiento, respectivamente, de 4,0 mmol/L a 22 mmol/L y 79 mmol/L con una disminución simultánea del sodio. Este movimiento de electrolitos durante la transfusión rápida y volumétrica debe tenerse en cuenta, porque Puede desempeñar un papel en algunas circunstancias en pacientes críticamente enfermos. La monitorización de laboratorio del nivel de potasio en el plasma sanguíneo del receptor y la monitorización del ECG (aparición de arritmia, prolongación del complejo QRS, onda T aguda, bradicardia) son necesarias para prescribir oportunamente medicamentos de glucosa, calcio e insulina para corregir una posible hiperpotasemia. .

11.2.5. Hipotermia. Los pacientes en estado de shock hemorrágico que requieren transfusión de grandes volúmenes de glóbulos rojos o sangre conservada a menudo tienen una temperatura corporal reducida incluso antes del inicio de la terapia de transfusión, lo que se debe a una disminución en la tasa de procesos metabólicos en el cuerpo en fin de conservar energía. Sin embargo, en caso de hipotermia grave, se reduce la capacidad del cuerpo para inactivar metabólicamente el citrato, el lactato, la adenina y el fosfato. La hipotermia ralentiza la tasa de reducción del 2,3-difosfoglicerato, lo que perjudica el suministro de oxígeno. Transfusión de sangre enlatada "fría" y sus componentes almacenados a una temperatura de 4 grados. C, cuyo objetivo es restablecer la perfusión normal, puede agravar la hipotermia y las manifestaciones patológicas asociadas. Al mismo tiempo, el calentamiento del medio de transfusión conlleva el desarrollo de hemólisis de los eritrocitos. Una disminución en la velocidad de transfusión se acompaña de un calentamiento lento del medio transfundido, pero a menudo no conviene al médico debido a la necesidad de una corrección rápida de los parámetros hemodinámicos. De mayor importancia es el calentamiento de la mesa de operaciones, la temperatura en los quirófanos y el rápido restablecimiento de la hemodinámica normal.

Así, en práctica médica Los siguientes enfoques pueden ser aplicables para prevenir el desarrollo del síndrome de transfusión masiva:

La mejor protección para el destinatario frente a desordenes metabólicos asociado con la transfusión de grandes cantidades de sangre enlatada o sus componentes es calentarla y mantener una hemodinámica normal estable, lo que asegurará una buena perfusión de órganos;

Objetivo drogas farmacologicas, destinado a tratar el síndrome de transfusión masiva, sin tener en cuenta los procesos patogénicos, puede causar más daño que beneficio;

El control de laboratorio de los indicadores de homeostasis (coagulograma, equilibrio ácido-base, ECG, electrolitos) permite la detección y el tratamiento oportunos de las manifestaciones del síndrome de transfusión masiva.

En conclusión, hay que subrayar que prácticamente no se observa el síndrome de transfusión masiva, en el que la sangre entera se reemplaza completamente por sus componentes. El síndrome de transfusiones masivas con graves consecuencias y alta mortalidad se observa a menudo en obstetricia con CID aguda- síndrome cuando se transfunde sangre entera en lugar de plasma fresco congelado.

El conocimiento de médicos y enfermeras juega un papel decisivo en la prevención de complicaciones postransfusionales y en la mejora de la seguridad de la terapia transfusional. En este sentido, la institución médica debe organizar anualmente capacitación, reciclaje y pruebas de los conocimientos y habilidades de todo el personal médico involucrado en la transfusión de componentes sanguíneos. Al evaluar la calidad de la atención médica en una institución médica, es necesario tener en cuenta la relación entre la cantidad de complicaciones registradas en ella y la cantidad de transfusiones de componentes sanguíneos.

De conformidad con los fundamentos de la legislación de la Federación de Rusia sobre la protección de la salud de los ciudadanos, la Ley de la Federación de Rusia "sobre el seguro médico de los ciudadanos en la Federación de Rusia" y con el fin de mejorar el control de calidad de la atención médica a los población de la Federación de Rusia, de acuerdo con la Caja de Seguro Social de la Federación de Rusia, aprobamos:

1. Reglamento sobre el sistema de control departamental de calidad de la atención médica en las instituciones sanitarias de la Federación de Rusia (Apéndice 1).
2. Reglamento sobre el sistema de control de calidad no departamental de la atención médica en la Federación de Rusia (Apéndice 2).
3. Reglamento del perito médico autónomo (Anexo 3).
4. Reglamento sobre el perito de la organización de seguros médicos (Anexo 4).

Nosotros ordenamos:

1. Los jefes de los órganos de gestión de la atención médica de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia deberían desarrollar un sistema de organización y procedimiento para monitorear la calidad de la atención médica en las instituciones médicas y preventivas subordinadas.

2. A los jefes de las autoridades sanitarias de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia y de las cajas territoriales del seguro médico obligatorio:

2.1. Organizar un sistema de control de calidad de la atención médica a la población de conformidad con la presente Orden.

2.2. De acuerdo con las organizaciones e instituciones interesadas, desarrollar y aprobar un procedimiento para el control de calidad no departamental de la atención médica en el territorio de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia.

3. Gestión Instituciones educacionales El Ministerio de Salud de Rusia (N.N. Volodin) y el Departamento de Apoyo Científico y Metodológico y Formación de Personal del Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio desarrollarán y, de acuerdo con el procedimiento establecido, aprobarán programas de formación para expertos médicos independientes y expertos en seguros. Organizaciones médicas que monitorean la calidad de la atención médica a la población.

4. El Departamento de organización de la atención médica a la población del Ministerio de Salud de Rusia (A.A. Karpeev) y el Departamento de organización del seguro médico obligatorio del Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio (N.D. Tegai) brindan asistencia organizativa y metodológica a las autoridades sanitarias y instituciones, cajas territoriales de seguro médico obligatorio, organizaciones de seguros médicos en cuestiones de organización del control de calidad de la atención médica a la población.

5. El control de la ejecución de la Orden estará a cargo del Viceministro de Salud de la Federación de Rusia, V.I. Starodubov y el primer director ejecutivo adjunto de la Caja Federal del Seguro Médico Obligatorio, V.Yu. Semenov.

Ministro de Salud
Federación Rusa
TUBERCULOSIS. Dmitrieva

Director ejecutivo
Fondo Federal Obligatorio
seguro de salud
V.V. Grishin

Anexo 1
a la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia
y el Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio

Reglamento sobre el sistema de control departamental de calidad de la atención médica en las instituciones sanitarias de la Federación de Rusia

1. Disposiciones generales

1.1. Este Reglamento ha sido elaborado de conformidad con los Fundamentos de la legislación de la Federación de Rusia sobre la protección de la salud de los ciudadanos, las Leyes de la Federación de Rusia "Sobre el seguro médico de los ciudadanos en la Federación de Rusia", "Sobre la protección del consumidor derechos” y otros regulaciones. Establece principios organizativos y metodológicos generales del control departamental de la calidad de la atención médica brindada a la población en las instituciones de atención de salud, independientemente de la subordinación departamental y la forma de propiedad en el territorio de la Federación de Rusia.

1.2. El propósito de implementar el control departamental de calidad de la atención médica es garantizar el derecho de los pacientes a recibir atención médica del volumen requerido y la calidad adecuada, basada en el uso óptimo de los recursos humanos, materiales y técnicos de la atención médica y el uso de tecnologías médicas avanzadas. .

1.3. El objeto de control es la atención médica, que es un conjunto de medidas preventivas, terapéuticas, diagnósticas y de rehabilitación que se llevan a cabo utilizando una determinada tecnología para lograr resultados específicos.

1.4. El sistema de control departamental de calidad de la atención médica incluye los siguientes elementos:

• evaluación del estado y uso de los recursos humanos, materiales y técnicos de una institución médica y preventiva;
• examen del proceso de prestación de atención médica a pacientes específicos;
• estudiar la satisfacción del paciente a partir de su interacción con el sistema sanitario;
• cálculo y análisis de indicadores que caracterizan la calidad y eficacia de la atención médica;
• identificación y fundamentación de defectos, errores médicos y otros factores que tuvieron un efecto negativo y resultaron en una disminución en la calidad y efectividad de la atención médica;
• preparación de recomendaciones para directores de instituciones médicas y preventivas y autoridades de atención médica destinadas a prevenir errores médicos y defectos en el trabajo y ayudar a mejorar la calidad y eficiencia de la atención médica;
• selección de las decisiones de gestión más racionales e implementación de acciones correctivas operativas;
• control sobre la implementación de las decisiones de gestión.

2. Organización y procedimiento para el control departamental de calidad de la atención médica.

2.1. El control departamental de la calidad de la atención médica lo llevan a cabo con competencia los funcionarios de las instituciones terapéuticas y preventivas y las autoridades sanitarias, las comisiones de expertos clínicos y el personal jefe y los especialistas independientes de todos los niveles de la atención sanitaria. EN casos necesarios Para realizar el examen, pueden participar de forma contractual empleados de universidades, centros de investigación, institutos de investigación y otras instituciones.

2.2. A nivel de instituciones médicas y preventivas, de conformidad con la Orden del Ministerio de Salud e Industria Médica de Rusia No. 5 del 13 de enero de 1995 "Sobre medidas para mejorar el examen de la incapacidad temporal", examen de la calidad de la atención médica. es función de los jefes de departamento (la primera etapa del examen), jefes adjuntos de la institución para trabajos clínicos y expertos, trabajo terapéutico, atención ambulatoria (segunda etapa de examen), comisiones de expertos clínicos de la institución (tercera etapa de examen).

2.3. Se lleva a cabo un examen del proceso de prestación de atención médica en los casos individuales completados en esta unidad. El examen, por regla general, se lleva a cabo de acuerdo con la documentación médica (historia médica hospitalaria, historia clínica ambulatoria, etc.). Si es necesario, se puede realizar un examen presencial.

2.4. Deberán estar sujetos a control experto:

• casos de muerte;
• casos de infección nosocomial y complicaciones;
• casos de invalidez primaria de personas en edad de trabajar;
• casos de hospitalización repetida por la misma enfermedad dentro de un año;
• casos de enfermedades con períodos de tratamiento prolongados o reducidos (o incapacidad temporal);
• casos con diagnósticos discrepantes;
• casos acompañados de quejas de los pacientes o sus familiares.
• Todos los demás casos de atención médica deben tener las mismas oportunidades de ser sometidos a la evaluación de expertos, lo que se garantiza mediante el método estadístico de muestreo "aleatorio".

2.5. Durante un mes, el jefe de la unidad de internación realiza un examen de al menos el 50% de los casos completados, los jefes adjuntos de la institución para trabajos de expertos clínicos, trabajo médico y atención ambulatoria, al menos entre 30 y 50 exámenes durante el trimestre. El alcance del trabajo de las comisiones clínicas y de expertos está determinado por las tareas en el campo de garantizar la calidad y eficacia de la atención médica, fijadas tanto por esta institución médica y preventiva como por las autoridades sanitarias de nivel superior. El ámbito de trabajo de los jefes de los departamentos ambulatorios se especifica a nivel regional.

2.6. Un examen de la calidad de la atención médica para un paciente específico implica compararla con estándares que, por regla general, contienen un conjunto y un alcance unificados de diagnóstico y medidas terapéuticas, así como los requisitos sobre el momento y los resultados del tratamiento para formas nosológicas específicas de enfermedades.

El papel principal en la evaluación de la calidad de la atención médica corresponde a la opinión del experto, que, además de cumplir con los estándares, tiene en cuenta todas las características de un caso individual determinado.

2.7. Un experto durante un examen de la calidad del proceso de tratamiento y diagnóstico:

• obligatorio evalúa la integridad y oportunidad de las medidas de diagnóstico, la idoneidad de la elección y el cumplimiento de las medidas de tratamiento, la exactitud y precisión del diagnóstico;
• identifica defectos y establece sus causas;
• prepara recomendaciones para eliminar y prevenir las deficiencias identificadas.

2.8. Para cada ocasión evaluación de expertos Se completa la “Tarjeta para evaluar la calidad de la atención médica”. Como resultado de su procesamiento estadístico se calculan indicadores que caracterizan la calidad y efectividad de la atención médica.

2.9. La metodología de evaluación pericial de la calidad de la atención médica y un conjunto de indicadores que la caracterizan se desarrollan, aprueban y acuerdan a nivel regional.

2.10. El estudio de la satisfacción con la atención médica también se realiza según la metodología adoptada en la región.

2.11. Al evaluar el trabajo de una unidad estructural, una institución médica y preventiva, así como la atención médica regional, los indicadores de la calidad y efectividad de la atención médica se complementan con indicadores del desempeño de la institución de salud y el estado de salud de la población, como como la prevalencia y detección tardía de enfermedades socialmente significativas, discapacidad primaria y mortalidad de personas en edad de trabajar, discapacidad en la infancia, efectividad de la rehabilitación de personas enfermas y discapacitadas, cobertura de recién nacidos con detección de fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito, niños temprana edad- cribado audiológico, tasas de aborto, tasas de mortalidad infantil y en la niñez, etc.

2.12. La información obtenida como resultado de la evaluación de la calidad y eficacia de la atención médica se comunica a los jefes de la institución y a las autoridades de atención médica y es objeto de discusión entre los empleados.

3. Conclusión

3.1. El control departamental de la calidad y eficacia de la atención médica es el principal tipo de control, más cercano a los proveedores de servicios médicos. Sus resultados se utilizan y se comparan con los datos de exámenes no departamentales.

3.2. Los indicadores de la calidad y eficiencia de la atención médica pueden utilizarse para una remuneración diferenciada de los trabajadores médicos.

Jefe del Departamento de Organización
asistencia médica a la población
Ministerio de Salud de Rusia
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Karpeev

Apéndice 2
a la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia
y el Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio
de 24 de octubre de 1996 N 363/77

Reglamento sobre el sistema de control de calidad no departamental de la atención médica en la Federación de Rusia

1. Disposiciones generales

Se está creando un sistema de control de calidad no departamental de la atención médica en las entidades constitutivas de la Federación de Rusia de conformidad con la legislación vigente para proteger los derechos de los ciudadanos a la atención médica y ayudar a las autoridades gubernamentales a resolver los problemas de mejorar las actividades de instituciones de salud.

El sistema de control no departamental se refiere a la evaluación de la calidad de la atención médica por parte de entidades ajenas al sistema estatal de salud, dentro de su competencia.

El derecho a realizar un control no departamental está asignado a las entidades mencionadas por los Fundamentos de la legislación de la Federación de Rusia sobre la protección de la salud de los ciudadanos, la Ley de la Federación de Rusia "Sobre el seguro médico de los ciudadanos en la Federación de Rusia". , el Decreto del Gobierno de la Federación de Rusia "Sobre la aprobación del Reglamento sobre concesión de licencias actividades medicas", Instrucciones sobre el procedimiento para la expedición de documentos que acrediten la incapacidad temporal de los ciudadanos, Normas modelo para el seguro médico obligatorio.

Este Reglamento establece principios organizativos y metodológicos uniformes para el control de calidad no departamental de los servicios médicos prestados por las instituciones de salud, independientemente de la subordinación departamental y la forma de propiedad, así como por las personas que se dedican al sector privado. práctica médica, en el territorio de la Federación de Rusia.

El control de calidad no departamental de la atención médica se lleva a cabo sobre la base de una evaluación de las capacidades de recursos y personal de las instituciones de tratamiento y prevención, las tecnologías utilizadas, así como los indicadores del volumen y efectividad de sus actividades.

Para aumentar la eficiencia de las actividades de los expertos en el territorio de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia, una asociación médica profesional (o una comisión de concesión de licencias y acreditación) forma un registro de expertos independientes de acuerdo con la caja territorial del seguro médico obligatorio, el órgano ejecutivo. de la Caja de Seguro Social de la Federación de Rusia y del organismo de gestión de la asistencia sanitaria.

La responsabilidad de la organización y condición del control de calidad no departamental de la atención médica recae en los gerentes y funcionarios organizaciones e instituciones facultadas para realizarlo, de conformidad con descripciones de trabajo y legislación vigente.

2. Sujetos del sistema de control de calidad no departamental de la atención médica y su competencia.

El control no departamental sobre las actividades de las instituciones de salud, así como de los individuos, lo llevan a cabo:

• comisiones de licencias y acreditaciones;
• organizaciones de seguros médicos;
• cajas territoriales de seguro médico obligatorio (si desempeñan las funciones de aseguradora);
• asegurados;
• órganos ejecutivos de la Caja de Seguro Social de la Federación de Rusia;
• asociaciones médicas profesionales;
• Sociedad (asociación) para la protección de los derechos de los consumidores.

La principal tarea de los sujetos de control de calidad no departamental de la atención médica es organizar, dentro de su competencia, un examen médico y médico-económico para garantizar el derecho de los ciudadanos a recibir atención médica de adecuada calidad y comprobar la eficacia de la el uso de los recursos sanitarios, así como de los recursos financieros del seguro médico obligatorio y del seguro social.

El control de calidad no departamental se lleva a cabo en las siguientes áreas:

• análisis de los resultados de la prestación de atención médica a la población;
• preparación de recomendaciones para mejorar la organización y calidad de la atención médica y monitorear su implementación;
• estudiar la satisfacción del paciente con la atención médica brindada;
• comprobar el cumplimiento de las obligaciones contractuales entre las instituciones sanitarias y las organizaciones de seguros médicos;
• comprobar el cumplimiento de las obligaciones contractuales entre el tomador del seguro y el asegurador;
• cumplimiento del Instructivo sobre el procedimiento para la expedición de documentos que acrediten la incapacidad temporal de los ciudadanos;
• evaluar la capacidad de una institución de salud para garantizar el nivel requerido de calidad de atención médica;
• correcta aplicación de tarifas y conformidad de las facturas presentadas para pago con el volumen de atención médica brindada;
• otros tipos de control realizados por sujetos de su competencia.

Competencia de la comisión de licencias y acreditaciones:

De acuerdo con sus competencias, las comisiones de licencias y acreditaciones realizan:

• control sobre la seguridad de los servicios médicos para pacientes y personal y su cumplimiento de los estándares establecidos durante la concesión de licencias y acreditación de instituciones de salud y la certificación de especialistas;
• monitorear el cumplimiento por parte de instituciones de salud y personas de las condiciones de licencia;
• expedición de licencias y certificados entidades legales y ciudadanos;
• participación en la formación de exámenes médicos no departamentales y un registro de expertos en el territorio de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia.

Competencia de una organización de seguros médicos.<*>:

<*>Se aplica a las cajas territoriales de seguro médico obligatorio cuando desempeñan funciones de asegurador.

• organización e implementación, en el marco de los contratos celebrados de seguro médico obligatorio y voluntario, del seguimiento de la calidad, el volumen y los plazos de la atención médica por parte de expertos internos, así como la atracción de expertos independientes incluidos en el registro sobre una base contractual;
• determinar la conformidad de las facturas emitidas para el pago de los servicios médicos prestados con su verdadero volumen y calidad, y para el seguro médico obligatorio, con el programa territorial de seguro médico obligatorio, con derecho a no reembolsar parcial o totalmente los costos de la prestación de servicios médicos;
• presentar reclamaciones y demandas ante instituciones médicas y preventivas para la indemnización de los daños causados ​​a los ciudadanos asegurados;
• informar a las autoridades sanitarias, comisiones de licencias y acreditaciones sobre las deficiencias identificadas durante el trabajo de expertos en las actividades de las instituciones médicas y preventivas;
• celebrar acuerdos para la realización de evaluaciones de calidad médica con organizaciones y especialistas competentes;
• participación en el desarrollo de tarifas de servicios médicos;
• participación en la concesión de licencias y acreditación de instituciones e individuos médicos y preventivos;
• presentar una solicitud de suspensión o terminación de la licencia a la comisión de licencias y acreditación en la forma prescrita;
• volver a celebrar un contrato para la prestación de tratamiento y atención preventiva (servicios médicos) en el marco del seguro de salud en casos de detección de violaciones reiteradas y graves en la prestación de atención médica al asegurado.

Competencia del asegurador:

• monitorear el cumplimiento de los términos del contrato de seguro médico;
• obtener la información necesaria sobre las organizaciones existentes en el territorio que tienen derecho a realizar un examen de la calidad de la atención médica a la población y el procedimiento de sus actividades;
• recibir información de las aseguradoras sobre el estado de la atención médica del asegurado y las medidas para mejorarla;
• poner en conocimiento del asegurado los resultados de una evaluación pericial de la calidad de la atención médica y las medidas adoptadas para mejorarla;
• reconclusión de un contrato de seguro médico en casos de infracciones graves y reiteradas en la prestación de atención médica al asegurado.

Competencia de los órganos ejecutivos de la Caja del Seguro Social de la Federación de Rusia:

Realizar, en el ámbito de su competencia, el control sobre la vigencia de la expedición, prórroga y correcta ejecución de los documentos que acrediten la incapacidad temporal de los ciudadanos, incluso cuando identifiquen:

• casos de incapacidad temporal con estancia prolongada de pacientes baja por enfermedad exceder el promedio en un 30% o más;
• casos que resulten en discapacidad;
• casos de derivación inoportuna para examen médico y social.

Competencia de los colegios médicos profesionales dentro de los límites determinados por los documentos constitutivos y el estatuto:

• organizar un examen de la calidad de la atención médica brindada a los ciudadanos por las instituciones médicas y preventivas y las personas que ejercen la práctica privada y que son miembros de esta asociación;
• participación en el desarrollo de estándares de calidad de la atención médica, programas y criterios de formación y formación avanzada del personal médico, acuerdos sobre tarifas de servicios médicos;
• participación en la formación de un registro de expertos;
• participación en los trabajos de las comisiones de certificación de trabajadores médicos, acreditación y licencia de las actividades de las instituciones de salud y comisiones de examen de calificaciones.

Competencia de la sociedad (asociación) para la protección de los derechos del consumidor:

• estudiar la opinión pública sobre la calidad de la atención médica brindada;
• informar a los sujetos de control de calidad no departamental y a las autoridades de atención médica sobre defectos en la prestación de atención médica;
• proteger los derechos de los pacientes representando y defendiendo sus intereses ante las autoridades administrativas y judiciales.

3. Organización de la interacción entre los sujetos de control de calidad no departamental y las instituciones de salud para realizar el examen de la calidad de la atención médica.

Sujetos de control de calidad no departamental en los casos de detección de defectos en el proceso de prestación de atención médica dentro de su competencia:

• formular claramente las cuestiones que requieren resolución durante un examen médico;
• organizar exámenes adicionales.

Para mejorar la interacción entre el examen departamental y no departamental de la calidad de la atención médica, los sujetos de control no departamental solicitan a la comisión de expertos clínicos de una institución médica y preventiva o al organismo de gestión de la atención médica correspondiente sobre los resultados del examen. examen departamental sobre las cuestiones planteadas, evaluar los resultados del examen departamental y, si están de acuerdo con ellos, tomar las decisiones necesarias o las medidas adecuadas sin realizar un examen adicional.

Las principales razones para designar un examen médico no departamental.

Para organizaciones de seguros médicos:

• quejas de pacientes o aseguradoras sobre la calidad y cultura de la atención médica;
• resultado desfavorable de la enfermedad directamente relacionado con deficiencias en las intervenciones médicas;
• inconsistencia de las facturas presentadas por el pago de servicios médicos con los estándares médicos y económicos territoriales o inclusión en la factura de servicios médicos que no están incluidos en el programa territorial de seguro médico obligatorio;
• la presencia de numerosos defectos en la prestación de atención médica por parte de especialistas, departamentos e instituciones individuales;
• inconsistencia del tratamiento brindado con el diagnóstico de la enfermedad, lo que afectó el costo del tratamiento.

Para los órganos ejecutivos de la Caja del Seguro Social de la Federación de Rusia:

• presentación para el pago de documentos que acrediten la incapacidad temporal de los ciudadanos, expedidos en violación del procedimiento establecido;
• dudas sobre la validez de la emisión de documentos que acrediten la incapacidad temporal de los ciudadanos, los plazos de incapacidad temporal, los plazos de derivación para examen médico y social.

Para comisiones de licencias y acreditaciones:

• la necesidad de otorgar licencias y acreditaciones a personas jurídicas y físicas y certificar a especialistas con la participación de expertos independientes;
• asegurar el control sobre la implementación de las condiciones de la licencia mediante exámenes departamentales y no departamentales.

Las organizaciones e instituciones que tienen derecho a realizar exámenes médicos no departamentales están obligadas a:

• interactuar con autoridades e instituciones de salud en la organización de la atención médica a la población;
• mantener registros de todas las reclamaciones realizadas, los resultados de su análisis y control pericial;
• organizar, dentro de los límites de su competencia, el desarrollo e implementación de sus propias medidas para mejorar la organización de la atención médica a la población y mejorar su calidad, y monitorear su implementación.

Las organizaciones e instituciones que tienen derecho a realizar exámenes no departamentales pueden:

• participar en el desarrollo de propuestas para mejorar la organización y mejorar la calidad de la atención médica a la población y someterlas a la consideración de las autoridades competentes;
• promover la formación y perfeccionamiento del personal de las instituciones médicas y preventivas;
• recibir de instituciones médicas y preventivas la información necesaria para resolver casos controvertidos;
• celebrar contratos de examen con personas, organizaciones e instituciones interesadas;
• organizar reuniones sobre la mejora de la organización del control de calidad no departamental de la atención médica.

4. Organización y procedimiento para el control de calidad no departamental de la atención médica.

Los sujetos de control de calidad no departamental organizan sus actividades de expertos de conformidad con la legislación de la Federación de Rusia, las regulaciones departamentales y este Reglamento. El control de calidad no departamental de la atención médica lo llevan a cabo expertos a tiempo completo, así como expertos independientes incluidos en el registro y admitidos a actividades periciales en la forma prescrita.

El examen de la calidad de la atención médica en el sistema de control no departamental debe realizarse en el territorio de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia de acuerdo con principios metodológicos y tecnologías uniformes acordados con todos los sujetos de control no departamental.

El financiamiento de las actividades periciales en el sistema de control de calidad no departamental se realiza con cargo a estas entidades, así como parte de las sanciones impuestas a las personas jurídicas y físicas de acuerdo con el Reglamento sobre el procedimiento de pago de servicios médicos en el sistema de seguro médico obligatorio.

El control no departamental se puede realizar en forma de:

• control preventivo;
• controlar el resultado;
• control de objetivos;
• control planificado.

El control preventivo lo lleva a cabo la comisión de licencias y acreditación antes de otorgar la licencia y acreditación de una institución médica o un individuo.

El propósito del control preventivo es determinar la capacidad de una institución médica o un individuo para brindar los tipos de atención médica declarados, así como el cumplimiento de sus actividades con los estándares establecidos.

El control preventivo está diseñado para evaluar la calidad y el nivel de seguridad de una institución médica para un paciente antes de recibir permiso para brindar servicios médicos a la población.

Durante el control preventivo se evalúa lo siguiente:

1. Estructura de la institución médica, incluida la evaluación:

• organizar el trabajo de las unidades estructurales de una institución médica y organizar el trabajo del personal;
• calificaciones del personal médico;
• soporte material, técnico y de recursos;
• financiación.

2. La calidad del proceso de tratamiento y diagnóstico, incluida la evaluación:

• organización del examen, tratamiento y atención de pacientes, volumen de actividades e interacción de unidades médicas y paraclínicas;
• nivel científico y tecnológico del proceso de tratamiento y diagnóstico;
• calidad de la documentación médica;
• resultados y resultados del tratamiento.

El control preventivo se realiza sobre la base de normas, para las cuales se utiliza como herramienta de evaluación lo siguiente:

• estándares educativos estatales;
• estándares tecnológicos;
• normas de equipamiento;
• estándares para el volumen de tratamiento, medidas de diagnóstico y rehabilitación y condiciones de tratamiento para diversas formas nosológicas de enfermedades.

En los casos en que no existen normas federales, se utilizan normas territoriales aprobadas por el organismo de gestión de la atención sanitaria de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia.

Los resultados son monitoreados por sujetos de control no departamental.

El propósito del seguimiento de resultados es evaluar la calidad del servicio médico brindado a un paciente específico. Durante el examen de la calidad de los servicios médicos, se evalúa lo siguiente:

• eficacia médica del servicio;
• su eficiencia económica;
• Cumplimiento de la tecnología médica seleccionada con el proceso patológico, su gravedad y curso.

La eficacia médica se refiere al grado en que se logra un objetivo determinado. La eficacia médica es mayor cuanto más se acerca un trabajador médico, basándose en los resultados del tratamiento, a los criterios y parámetros de eficacia del tratamiento establecidos en la norma para una patología determinada.

La rentabilidad se evalúa sobre la base de un estándar económico que caracteriza el costo máximo permitido de tratar un caso típico para cada nosología. Si al realizar un proceso terapéutico y diagnóstico y alcanzar el máximo posible, por este caso, los costos de eficiencia médica no exceden el límite máximo de la norma, entonces la eficiencia económica debe considerarse lograda.

La calidad del proceso de tratamiento y diagnóstico se evalúa según una norma que incluye los elementos principales:

• recopilación de información de alta calidad sobre el paciente (medidas de diagnóstico para una nosología determinada);
• correcta formulación y fundamentación del diagnóstico;
• medidas de tratamiento de alta calidad.

Además, la entidad que ejerce el control no departamental tiene derecho a estudiar las opiniones de los pacientes sobre la calidad de los servicios médicos prestados, ya que la opinión del paciente es uno de los componentes del concepto de “servicio médico de calidad”.

El control de resultados, así como el control preventivo, se basa en el dictamen de expertos.

Si es necesario, para resolver un caso controvertido, el sujeto de control no departamental puede decidir realizar un control específico con la participación de expertos independientes.

Una organización de seguro médico tiene derecho a inspeccionar únicamente los casos de atención médica brindada a pacientes que tengan una póliza de seguro médico obligatorio emitida por esta organización de seguros, y para los tipos de atención médica incluidos en el programa territorial de seguro médico obligatorio.

Con base en los resultados de la inspección se elabora un “Informe de Control Pericial” en la forma establecida.

El control de calidad planificado de la atención médica por parte de la organización de seguro médico se lleva a cabo de conformidad con el contrato para la prestación de tratamiento y atención preventiva (servicios médicos) en el marco del seguro médico. En estos casos, la organización de seguro médico elabora un cronograma de seguimiento planificado de las instituciones médicas, que se comunica a estas últimas.

El cronograma de control planificado se elabora con la expectativa de que durante el año cada institución médica esté sujeta a un control planificado al menos una vez al año. Para reducir el número de inspecciones programadas que se llevan a cabo en una institución médica, es deseable que los sujetos de control no departamental coordinen su trabajo y, si es posible, realicen inspecciones conjuntas.

Las disputas entre las partes sobre cuestiones de examen financiero y económico se resuelven en la comisión arancelaria de conciliación interdepartamental, el examen médico, en la comisión interdepartamental de conciliación de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia, de conformidad con el Reglamento sobre el trabajo de estas comisiones.

Las cuestiones controvertidas que surjan entre las partes a este nivel pueden considerarse ante los tribunales en la forma prescrita.

Jefe del departamento de
organización médica
asistencia a la población
Ministerio de Salud de Rusia
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Karpeev

Jefe del departamento de
organización de obligatoria
seguro de salud
Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio
Dakota del Norte tegay

Apéndice 3
a la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia
y el Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio
de 24 de octubre de 1996 N 363/77

Posición
sobre un experto médico independiente<*>

(modificada por la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia No. 20, FFOMS No. 13 del 21 de enero de 1997)

1. Disposiciones generales

Un experto puede ser un especialista con mayor educación médica que haya recibido formación en una especialidad médica y tenga al menos 10 años de experiencia en la misma, un título superior categoría de calificación o un título académico que haya recibido una formación especial en exámenes y haya recibido un documento que le dé derecho a realizar actividades de experto en la especialidad elegida.

(párrafo modificado por Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia No. 20, FFOMS No. 13 del 21 de enero de 1997)

El experto realiza trabajos de examen de la calidad de la atención médica sobre la base de un acuerdo con organizaciones e instituciones que tienen derecho a realizar actividades de experto.

El procedimiento y los montos de la remuneración de los expertos se determinan a nivel de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia de la manera prescrita.

Para confirmar su autoridad, un perito debe tener un certificado que indique su período de validez y una orden para realizar un examen.

La tarea principal del experto es evaluar la exactitud de la elección de la tecnología médica, los plazos y la calidad de los servicios médicos prestados de acuerdo con los estándares y términos establecidos del contrato.

El experto trabaja con organizaciones e instituciones que tienen derecho a realizar actividades de experto de forma contractual.

Las horas de trabajo del perito en virtud del contrato son acordadas por la organización que celebró el contrato con el perito y la administración de la institución en el lugar principal de trabajo del perito.

Si es necesario, mientras dure el examen, el perito será relevado de su trabajo principal por orden del director de la institución a petición de la organización que lo contrató para el examen.

El perito lleva a cabo el examen de acuerdo con la orden recibida para realizar un peritaje de conformidad con los principios y la tecnología uniformes de control de calidad no departamental de la atención médica adoptados en el territorio de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia.

Un perito sólo puede realizar un examen en su principal especialidad médica dentro de la competencia definida por el certificado del especialista.

El perito realiza el examen individualmente o junto con otros peritos.

El perito no tiene derecho a realizar un examen en instituciones medicas con quien mantenga una relación laboral o contractual, y participar en el análisis de casos periciales cuando el paciente sea su familiar o un paciente en cuyo tratamiento haya participado el perito.

Una vez finalizado el examen, el perito presenta el “Informe de Control Pericial” dentro del plazo previsto en el contrato.

La institución médica y preventiva está obligada a familiarizar gratuitamente al experto con las actividades de la institución relacionadas con el cumplimiento de los términos del contrato.

3. Derechos, deberes y responsabilidades del perito

El perito tiene derecho:

• realizar exámenes in situ de acuerdo con el procedimiento establecido y los términos del contrato;
• utilizar los documentos necesarios para evaluar el caso pericial;
• negarse a realizar el examen antes de su inicio, sin motivar el motivo de la negativa;
• rechazar un examen adicional notificando a la parte que envía sobre razones específicas tu negativa;
• participar en la preparación de la reclamación y los materiales de reclamación para su consideración mediante un examen adicional;
• cuando trabaje en un grupo de expertos, elaborar una opinión especial, diferente de la opinión de otros expertos, basada en los resultados del control de calidad de la atención médica y exigir exámenes adicionales;
• hacer propuestas a las autoridades competentes para mejorar la organización y la calidad de la atención médica;
• recibir información sobre la implementación de sus recomendaciones y, en los casos en que su incumplimiento amenace la salud o la vida de los pacientes, informar a las autoridades correspondientes;
• Mejora periódicamente tu nivel profesional.

El perito está obligado:

Realizar una evaluación pericial en presencia de un representante autorizado de la institución de salud que se examina;

Dar una evaluación competente y objetiva de la calidad de la atención médica basada en el estudio de la documentación médica y, si es necesario, el examen personal de los pacientes;

• si es necesario, solicitar la participación de otros expertos en el examen;
• discutir los resultados preliminares del examen con el médico tratante y la dirección de la institución de salud;
• preparar recomendaciones para mejorar el nivel y la calidad de la atención médica, mejorar el trabajo de los especialistas y las instituciones de salud, incluida la eliminación de las razones que provocaron la prestación de atención médica a pacientes de calidad inadecuada;
• preparar una conclusión adecuada basada en los resultados del examen, documentar los resultados de la inspección en un acto en la forma establecida y proporcionar una copia del acto a la dirección de la institución de salud al finalizar la inspección;
• informar al responsable de la organización de envío sobre los resultados del trabajo mediante la presentación de un informe de control pericial.

El perito, de acuerdo con el procedimiento establecido, es responsable, dentro de los límites de sus facultades y competencia, de la calidad y objetividad del examen realizado.

En caso de inconsistencia de las actividades del experto. requisitos profesionales, la organización que ha celebrado un contrato con el perito está obligada a informarlo al organismo que conforma el registro de peritos y al organismo que expide la licencia para el derecho a realizar actividades periciales, con el fin de resolver el problema del perito. posibilidad de continuar con esta actividad.

Jefe del departamento de
organización médica
asistencia a la población
Ministerio de Salud de Rusia
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Karpeev

Jefe del departamento de
organización de obligatoria
seguro de salud
Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio
Dakota del Norte tegay

Apéndice 4
a la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia
y el Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio
de 24 de octubre de 1996 N 363/77

Posición
sobre el experto de la Organización Médica de Seguros<*>

(modificada por la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia No. 20, FFOMS No. 13 del 21 de enero de 1997)

1. Disposiciones generales

Un experto puede ser un especialista con formación médica superior, que tenga al menos 5 años de experiencia en una especialidad médica, especialización en organización sanitaria e higiene social, y que haya recibido una formación especial en exámenes.

El experto es un empleado a tiempo completo de la organización de seguros médicos y depende de su director.

El experto en su trabajo se guía por los actos legislativos vigentes de la Federación de Rusia, otros documentos reglamentarios que regulan las relaciones jurídicas en el sistema de examen de la calidad de la atención médica, el Reglamento sobre el sistema de control de calidad no departamental de la atención médica en la Federación de Rusia y este Reglamento.

El nombramiento y cese de un perito se realiza de acuerdo con el procedimiento establecido.

Para confirmar su autoridad, el perito dispone de un documento que acredita su relación con la organización de seguro médico.

Las acciones del perito no deben contradecir la ética profesional y la deontología médica.

La tarea principal del perito es organizar el control y evaluar el volumen, el momento y la calidad de la atención médica en caso de un caso pericial de acuerdo con los términos del contrato de seguro médico.

2. Organización del trabajo del experto

De acuerdo con los objetivos y el procedimiento para realizar el control de calidad no departamental de la atención médica en el territorio de una entidad constitutiva de la Federación de Rusia, las principales funciones del experto son:

2.1. Identificación de defectos en el proceso de prestación de atención médica al asegurado, incluyendo:

• resultados desfavorables de enfermedades asociados con deficiencias en las intervenciones médicas;
• quejas de pacientes o aseguradoras sobre la baja calidad y cultura de la atención médica;
• inconsistencia de las facturas presentadas para el pago de servicios médicos con los estándares médicos y económicos territoriales o inclusión en la factura de servicios médicos que no están incluidos en el programa territorial de seguro médico obligatorio;
• la presencia de numerosos defectos en la prestación de atención médica al asegurado por parte de especialistas, departamentos e instituciones individuales.

2.2. Justificación de la necesidad de una evaluación pericial de acuerdo con los defectos identificados, una formulación clara de las metas y objetivos del próximo examen y su coordinación con la dirección del tratamiento y profilaxis.

RESULTADOS DE LA DETERMINACIÓN DEL GRUPO SANGUÍNEO AB0

┌─────────────────────────────────────┬── ───────── ───────────────┐ │Aglutinación de glóbulos rojos con reactivos│La sangre pertenece al grupo│ ├────────┬──── ─ ──── ──┬─ ───────────────┤ │ │ Anti-A │ Anti-B │ Anti-AB │ │ ├──────── ┼─── ── ──── ──┼────────────────┼──────────────── ───── ───── ┤ │ - │ - │ - │ 0(I) │ ├────────┼───────────┼──────── ──── ─── ─┼── A(II) │ ├───── ───┼─── ────────┼─────────── ─────┼── ───────────── ───────── ──┤ │ - │ + │ + │ B(III) │ ├───── ───┼─── ────────┼────── ─────── ───┼────────────── ────────── ──┤ │ + │ + │ + │ AB(IV) │ └────── ──┴───────────┴────── ─────── ───┴───────── ───────── ────────┘

12) Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de 25 de noviembre de 2002 N 363 "Sobre la aprobación de las Instrucciones para el uso de componentes sanguíneos" (registrada por el Ministerio de Justicia de la Federación de Rusia el 20 de diciembre de 2002 N 4062 );