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Sección 8
Fundamentos de Anestesiología
La anestesiología estudia métodos para proteger el cuerpo de un tipo especial de lesión: la cirugía. También incluye la preparación para la cirugía y el manejo del postoperatorio.
Métodos anestésicos para tratar el dolor y otros. efectos dañinos Las lesiones se utilizan ampliamente en caso de shock, diversos síndromes de dolor severo y fuera del quirófano. La anestesia se utiliza cada vez más para prevenir el dolor durante el parto.
COMPONENTES DE LA ANESTESIA
Para ayudar al cuerpo a afrontar una enfermedad, lesión o cirugía grave, es necesario utilizar un conjunto de métodos que protejan al cuerpo del dolor y de daños graves a los sistemas respiratorio y circulatorio. Esto no se puede hacer usando un solo método. Por tanto, los analgésicos casi siempre inhiben la respiración y ésta debe mantenerse artificialmente. Respiración artificial a su vez, afecta la función renal, por lo que es necesario controlar su funcionamiento y, si es necesario, mejorarlo.
Dados los cambios en el cuerpo, es importante combinar varios métodos Controlar las funciones de los órganos vitales. Estos métodos son componentes anestesia. Estos componentes se dividen en generales y especiales. Los primeros se utilizan en un grado u otro para cualquier anestesia. El segundo - sólo en circunstancias especiales.
Por ejemplo, la circulación artificial se utiliza para operaciones en el corazón y los vasos sanguíneos, y una disminución en presión intracraneal Indicado para edema cerebral.
Componentes comunes de la anestesia.
Proteger al paciente del trauma quirúrgico y al mismo tiempo crear mejores condiciones Para una operación es necesario prever y aplicar una serie de medidas.
1. Eliminación del dolor. Este componente se llama analgesia (del lat. un-"negación", algo -“dolor”, es decir, “ausencia de dolor”). El dolor se puede suprimir de diferentes maneras y a diferentes niveles utilizando anestésicos locales, diferentes tipos. anestesia local, analgésicos narcóticos (promedol, morfina). La elección depende de muchas circunstancias: la naturaleza de la operación, el estado de ánimo del paciente, pero el dolor siempre debe suprimirse por completo. Ésta es la condición principal para prevenir un shock doloroso.
2. Prevención de reacciones mentales no deseadas. Se puede lograr con la ayuda de anestésicos generales, que apagan o deprimen la conciencia, así como con la ayuda de otros medicamentos que no apagan la conciencia, sino que solo hacen que el sistema nervioso sea inmune a los efectos negativos. desordenes mentales. Cabe señalar que algunos anestésicos generales (óxido nitroso, éter, pentran) también pueden suprimir el dolor. Al mismo tiempo, el fluorotano y el tiopental sódico casi no suprimen el dolor.
3. Advertencia Reacciones adversas desde el lado vegetativo sistema nervioso. Esto no siempre se puede hacer utilizando los dos primeros componentes. Por tanto, para reducir estas reacciones se utilizan fármacos especiales que bloquean las reacciones, que se llevan a cabo utilizando acetilcolina (reacciones colinérgicas) o norepinefrina y adrenalina (reacciones adrenérgicas). Estos medicamentos se denominan, respectivamente, anticolinérgicos (por ejemplo, atropina) y adrenolíticos (por ejemplo, arfonade).
4. Proporcionar relajación muscular (mioplejía). La anestesia general y local elimina las reacciones motoras y previene el aumento. tono muscular en respuesta a la irritación. Sin embargo, la relajación muscular durante anestesia general ocurre solo cuando tiene una profundidad significativa y con anestesia local (por ejemplo, epidural) se asocia con ciertos peligros. Por lo tanto, en la actualidad, se utilizan sustancias especiales para inmovilizar y relajar bien los músculos: relajantes musculares o relajantes musculares. Permiten relajar los músculos bajo una anestesia general muy superficial. Los relajantes musculares relajan todos los músculos, incluidos los músculos respiratorios. Esto le obliga a compensar la respiración externa con la ayuda de ventilación pulmonar artificial (ALV).
5. Mantener un intercambio gaseoso suficiente. La operación siempre cambia y, a menudo, altera la respiración externa. Los trastornos respiratorios ocultos son especialmente peligrosos cuando los signos de falta de oxígeno (hipoxia) o acumulación de dióxido de carbono en la sangre (hipercapnia) no son muy evidentes. Por lo tanto, durante toda la operación, es necesario evaluar cuidadosamente el intercambio de gases y, si es necesario, mantenerlo mediante métodos artificiales.
6. Mantener una circulación sanguínea adecuada (suficiente). Durante la cirugía cambian todos los indicadores de circulación sanguínea, pero sobre todo el volumen de sangre circulante (VSC). La deficiencia del volumen de sangre circulante es razón principal Shock quirúrgico y postoperatorio. Por lo tanto, es necesario reponer rápidamente la pérdida de sangre y, si es necesario, utilizar otros métodos para mantener un volumen suficiente de sangre circulante. Dichos métodos incluyen la sustitución artificial de parte de la sangre con soluciones sustitutivas de la sangre (dilución artificial o hemodilución), reducción artificial de la presión arterial (hipotensión artificial).
7. Regulación Procesos metabólicos. Este componente es de particular importancia en el postoperatorio y durante cuidados intensivos. Pero incluso durante la operación, es necesario controlar cuidadosamente los principales indicadores del metabolismo: temperatura, pH y composición de electrolitos de la sangre.
La importancia de estos componentes varía en diferentes pacientes y durante operaciones de diversa gravedad. Por tanto, la reparación de la hernia se puede realizar con éxito bajo anestesia local. Lo principal es proporcionar el primer componente, es decir, la analgesia. Pero la reparación de una hernia en un niño requiere el uso de anestesia general, ya que el trauma mental (miedo a la cirugía) prevalece sobre todos los demás.
Componentes especiales (específicos) de la anestesia.
Son necesarios para intervenciones particularmente complejas. Así, durante las operaciones pulmonares, es necesario evitar la entrada de esputo desde pulmón enfermo a saludable. Para ello existen tubos especiales: los bloqueadores bronquiales.
Durante las operaciones en el corazón, se desconecta la circulación sanguínea y se detiene artificialmente la actividad cardíaca, y la circulación sanguínea se realiza mediante máquinas de circulación sanguínea artificial (ACB). Estos componentes, al igual que los generales, reemplazan temporalmente las funciones de un determinado órgano vital.
ANESTESIA LOCAL
Existen diferentes tipos de anestesia local: terminal, superficial, infiltración, conducción. Los métodos de anestesia de conducción incluyen anestesia espinal, epidural y sacra. Bajo anestesia local, las operaciones pequeñas en términos de volumen y duración se realizan en un hospital o clínica. Además, la anestesia local se utiliza para personas que tienen contraindicaciones para la anestesia y para diversas manipulaciones en ausencia de un anestesiólogo. No se debe realizar anestesia local si los pacientes son intolerantes a los anestésicos locales, si enfermedad mental, agitación psicomotora, al principio infancia, en presencia de tejido cicatricial en el área de infiltración del anestésico, función alterada de la respiración externa (cuando es necesaria ventilación artificial), operaciones que requieren relajación muscular, así como cuando el paciente rechaza categóricamente la cirugía bajo anestesia local. En el proceso de preparación del paciente para la cirugía, le brindan preparación psicológica y le explican la naturaleza de las sensaciones durante la operación bajo anestesia local. La premedicación incluye inyecciones de promedol, sulfato de atropina, antihistamínicos (difenhidramina, suprastin, tavegil) y tranquilizantes menores (seduxen, relanium).
Anestesia terminal (superficial)
La anestesia superficial se logra tratando la superficie de los tejidos o membranas mucosas con una sustancia anestésica (lubricación con un hisopo o irrigación con aerosol) seguido del bloqueo de los receptores nociceptivos (del dolor). Este tipo de anestesia es muy utilizado en odontología, oftalmología, urología y endoscopia. Las sustancias anestésicas se utilizan en altas concentraciones: novocaína en una concentración del 5% al 10%, dicaína – 1–3%, sovcaína – 1%.
Anestesia por infiltración según A. V. Vishnevsky
La más utilizada es una solución de novocaína al 0,25-0,5%. La infiltración se realiza partiendo de la piel en profundidad, capa a capa. En este caso, todos los tejidos están impregnados de anestésico. campo quirúrgico.
Técnica de ejecución
Se perfora la piel con una aguja fina en un ángulo agudo y se inyecta una solución de novocaína bajo la presión del pistón de la jeringa hasta que se forma un "nódulo" que parece una cáscara de limón. Esta costra se crea a lo largo de toda la incisión en la piel. A través de la piel así anestesiada, la aguja se hace avanzar hacia el tejido subcutáneo. tejido graso, empapándolo por todo el corte previsto. Luego, utilizando una aguja de gran diámetro, se infiltran las capas más profundas de tejido capa por capa. Dependiendo del tamaño del campo quirúrgico, la infiltración con solución de novocaína se realiza en forma de rombo o cuadrado (impregnando los lados del campo quirúrgico). Durante las operaciones en las extremidades, la anestesia caso se realiza teniendo en cuenta la estructura fascial de los músculos de las extremidades. La anestesia de infiltración local se usa con mayor frecuencia para apendicectomía, reparación de hernia y resección. glándula tiroides, extirpación de pequeños tumores benignos.
Anestesia de conducción (regional)
El método se basa en el bloqueo de la transmisión del impulso del dolor a lo largo del tronco nervioso mediante soluciones anestésicas concentradas (solución de novocaína al 1-2%, solución de lidocaína al 2-5%, solución de trimecaína al 1-2%).
Técnica de ejecución
Para evitar la punción de los vasos sanguíneos, la aguja se lleva al tronco nervioso sin jeringa. sentirse enfermo dolor agudo, que se asemeja a una descarga eléctrica, indica el contacto de la punta de la aguja con el tronco nervioso y sirve como base para la introducción de una sustancia anestésica. Con la administración endoneural (que es menos deseable) del anestésico, se produce una anestesia adecuada en 2 a 5 minutos, con la administración subcutánea, después de 5 a 15 minutos. Dependiendo del área de anestesia, existen anestesia de conducción según Lukashevich - Oberst (en los dedos), bloqueo intercostal, anestesia plexo braquial según Kulenkampff, anestesia sacra.
Bloqueo vagosimpático cervical
El bloqueo vagosimpático cervical se utiliza en la prevención y el tratamiento del shock pleuropulmonar, síndrome de dolor en caso de lesión pecho, como componente de la anestesia combinada.
Técnica de ejecución
Se coloca al paciente boca arriba con un cojín debajo del cuello, se gira la cabeza en la dirección opuesta a la punción y se coloca el brazo del lado bloqueado a lo largo del cuerpo. En el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, en su medio, encima o debajo de la intersección del músculo con la fosa yugular externa, la piel se anestesia con novocaína. Al presionar el dedo índice de la mano izquierda en el lugar de la anestesia, el músculo esternocleidomastoideo y los vasos ubicados debajo de él se mueven hacia adelante y hacia adentro. Una aguja larga, colocada en una jeringa con novocaína, se avanza hacia arriba y hacia adentro, enfocándose en la superficie anterior de la columna. Se inyecta periódicamente novocaína a lo largo de la aguja y se retira el émbolo de la jeringa para determinar posible apariencia sangre.
Para el bloqueo unilateral, se administran 40 a 50 ml de solución de novocaína al 0,25%. Si es necesario, realice un bloqueo bilateral. Un signo de un bloqueo realizado correctamente es la aparición, después de unos minutos, del síntoma de Horner: dilatación de la pupila del lado del bloqueo.
Bloqueo perinéfrico
Se utiliza como componente de cuidados intensivos para la paresia intestinal, el shock por transfusión de sangre y la anestesia combinada (cirugías en órganos de la región lumbar y el espacio retroperitoneal).
Técnica de ejecución
El paciente se coloca sobre su lado sano con un cojín debajo de la espalda baja. La pierna ubicada arriba está extendida, la otra pierna está doblada hacia adentro. articulación de la rodilla. Se realiza anestesia local de la piel: se inyecta una aguja de 10 a 12 cm de largo en el punto formado por la intersección de la costilla XII y el músculo largo de la espalda, alejándose del ángulo a lo largo de una bisectriz de 1 a 1,5 cm. Pasado perpendicular a la superficie del cuerpo, se inyecta novocaína a lo largo de la aguja. La sensación de pinchazo en la fascia lumbar indica que la aguja se encuentra en el tejido perinéfrico. Mediante tracción del pistón de la jeringa, asegúrese de que no haya sangre. La colocación correcta de la aguja está indicada por la introducción libre de novocaína (se inyectan un total de 60 a 80 ml de una solución de novocaína al 0,25% en cada lado) y la ausencia de fugas de novocaína de la aguja.
La solución de novocaína se propaga a través del tejido retroperitoneal, lavando los nervios renal, suprarrenal, del plexo solar y esplácnico.
Complicaciones de la anestesia local.
1. Intolerancia individual al anestésico, que se manifiesta en forma de una reacción alérgica inmediata ( erupción cutanea, picazón, laringobroncoespasmo) hasta choque anafiláctico. Para el tratamiento, corticosteroides, antihistamínicos (infusiones intravenosas de medicamentos, oxigenoterapia, VNVL, ventilación artificial pulmones).
2. En caso de sobredosis de novocaína, náuseas, vómitos, agitación psicomotora, en casos severos – síndrome convulsivo y colapso. En caso de sobredosis de Dicaína, efectos repentinos desmayo(vasoespasmo cerebral) y agitación psicomotora. A veces los pacientes informan dolor de cabeza, mareos y desorientación. Se observa palidez piel, dificultad para respirar, taquicardia, disminución de la presión arterial y la temperatura corporal. Se debe colocar al paciente en posición de Trendelenburg y se le debe permitir inhalar de 3 a 5 gotas de amoníaco para aliviar la agitación. administracion intravenosa barbitúricos (tiopental sódico), inicie la inhalación de oxígeno. En caso de colapso, la terapia de infusión se realiza inmediatamente con la adición de vasopresores y corticosteroides. En complicaciones graves los pacientes son trasladados a la unidad de cuidados intensivos para recibir cuidados intensivos adicionales. Los tipos de anestesia de conducción son espinal y epidural.
Anestesia espinal (subaracnoidea)
La anestesia espinal se realiza inyectando un anestésico en el espacio subaracnoideo del canal espinal. Se realiza principalmente durante operaciones de órganos. cavidad abdominal, pelvis y también en las extremidades inferiores. Para lograr la anestesia en el canal central. médula espinal Se administran 1,5 a 2 ml de una solución de novocaína al 5%, 0,5 a 1 ml de novocaína al 1% o 2 ml de una solución de lidocaína al 2%. Para la anestesia espinal se utilizan agujas especiales con mandril y una jeringa con divisiones de hasta décimas de milímetro. La posición del paciente es sentado o acostado de lado (sobre una base rígida) en la posición de máxima flexión de la columna (“de la cabeza a las rodillas”), lo que asegura la divergencia de las apófisis espinosas y facilita el acceso al lugar de punción. punción lumbar Requiere el cumplimiento de las más estrictas normas de asepsia y antisépticos. La piel de la espalda se trata con éter y etanol, se lubrica con una solución alcohólica de yodo y luego se lava. alcohol etílico. La punción generalmente se realiza (durante operaciones en los órganos pélvicos y las extremidades inferiores) entre las apófisis espinosas LIII y LIV o LII y LIII.
El punto de referencia para esto es la apófisis espinosa de la IV vértebra lumbar, ubicada en la línea que conecta los puntos superiores de las crestas ilíacas.
Técnica de ejecución
La piel en el lugar de la punción se infiltra con una solución de novocaína al 0,25% utilizando una aguja normal y luego con una aguja especial para punción lumbar(con mandril), se realiza una punción en la piel infiltrada con novocaína y se avanza la aguja estrictamente a lo largo de la línea media entre las apófisis espinosas con una ligera inclinación (5-10°) hacia abajo. Durante la punción en la región mediotorácica, el ángulo de inclinación puede alcanzar entre 50 y 60°. Si hay una sensación de "hundimiento", se retira la aguja del mandril y la aguja, girando ligeramente, se mueve hacia adelante otros 2 a 3 cm hasta que emerge líquido cefalorraquídeo transparente (normal). Se conecta a la aguja una jeringa con una cantidad de anestésico medida con precisión y se extraen de 2 a 3 ml de líquido. El anestésico mezclado con él se inyecta en el espacio subdural. Se retira la aguja, se aplica una bola de alcohol en el lugar de la punción y se fija con una tirita adhesiva. La anestesia espinal proporciona alivio del dolor en toda la parte subyacente del cuerpo debido al bloqueo de las raíces posteriores (sensibles) de la médula espinal. El bloqueo de las raíces anteriores (motoras) crea las condiciones para la relajación muscular regional temporal y la pérdida de todo tipo de sensibilidad.
Complicaciones de la anestesia espinal.
1. Al realizar una punción, es posible dañar los vasos del espacio subdural y subaracnoideo (generalmente los plexos venosos). Si aparece sangre en la aguja, se retira lentamente; después de tratar la piel con alcohol etílico, se fija una bola de gasa estéril en el lugar de la inyección con una tirita adhesiva y se repite la punción, introduciendo la aguja entre otras (superpuestas o subyacentes). apófisis espinosas.
2. Una fuerte disminución de la presión arterial causada por el bloqueo de las fibras simpáticas se observa con mayor frecuencia durante la anestesia a nivel de la columna torácica inferior, con menos frecuencia a nivel de la columna lumbar inferior. para advertir fuerte descenso presión arterial, es necesario compensar la hipovolemia en el período preoperatorio y, en combinación con la premedicación, utilizar fármacos vasoconstrictores (10,5 a 1 ml de una solución de efedrina al 5% por vía subcutánea, adrenalina). Si se desarrolla un colapso, es necesario comenzar inmediatamente la terapia de infusión, incluidos los sustitutos de la sangre antichoque. Se administran por vía intravenosa fármacos vasoconstrictores (norepinefrina, dopamina) y glucósidos cardíacos.
3. Depresión respiratoria y vómitos a medida que el anestésico se propaga a los centros. Medula oblonga. En caso de problemas respiratorios (depresión o apnea) se utiliza oxigenoterapia, ventilación asistida y ventilación artificial.
Las complicaciones tardías de la anestesia espinal incluyen:
1) meningitis purulenta(en caso de violaciones de asepsia o metástasis de infección desde un foco séptico);
2) parálisis motora y paresia miembros inferiores(que dura hasta 1,5 a 2 meses);
3) paresia de los nervios oculomotores, que se manifiesta en forma de estrabismo (durante 3 a 6 meses);
4) dolor de cabeza y los fenómenos de meningitis causados por la irritación de las meninges con yodo introducido con una aguja durante la punción, el uso de anestésicos químicamente insuficientemente puros y la alteración de la circulación del líquido cefalorraquídeo.
Tratamiento complicaciones tardías complejo (agentes antibacterianos y antiinflamatorios, vitaminas). Contraindicaciones para la anestesia espinal: intoxicación grave, shock, hipotensión, hipovolemia, enfermedades pustulosas de la piel de la espalda, enfermedades del sistema nervioso (meningitis, aracnoiditis, esclerosis múltiple), deformidades de la columna que dificultan la realización de la punción lumbar, hipertensión grave, estado general grave (sepsis), enfermedades cardiovasculares en etapa de descompensación.
Anestesia epidural
La anestesia epidural es una variante de la anestesia de conducción. Se inyecta una solución anestésica en el espacio epidural. El efecto analgésico se consigue bloqueando las raíces anterior y posterior de la médula espinal en un espacio limitado. Este tipo de anestesia tiene las propiedades positivas inherentes a la anestesia espinal, pero no tiene desventajas. La punción seguida de cateterismo del espacio epidural se realiza en cualquier nivel. columna espinal dependiendo del área de cirugía.
Técnica de ejecución
El método de punción mediana se utiliza con mayor frecuencia. A lo largo de la línea media, adhiriéndose al plano medial, se inserta una aguja de punción con mandril. Después de que la aguja ingresa al espesor de los ligamentos, se retira el mandril y se coloca una jeringa llena con una solución isotónica de cloruro de sodio con una burbuja de aire, luego la aguja avanza lenta y suavemente, mientras se aplica simultáneamente presión constante al pistón. . En el momento de la entrada al espacio epidural, cuando la resistencia del ligamento amarillo desaparece, la "deformación" de la burbuja de aire se detiene y la resistencia que ejerce el líquido en la jeringa disminuye drásticamente (un signo de "pérdida de resistencia" ), es posible inyectarlo fácilmente, con una presión mínima sobre el pistón, a través de la aguja. Luego se realiza una prueba de aspiración para comprobar si la aguja ha entrado en el plexo venoso o en el canal central de la médula espinal. En el primer caso, aparece sangre en la jeringa, en el segundo, líquido cefalorraquídeo. La profundidad de inserción de la aguja varía ampliamente (de 3 a 9,5 cm) y depende del nivel de punción y de las características físicas del paciente. Después de asegurarse de que la aguja esté colocada correctamente, se inyecta una porción de control del anestésico (1,5 a 2 ml de una solución de lidocaína al 2%). Si después de 5 minutos la sensibilidad de las piernas y el abdomen persiste y no hay reflujo de líquido de la aguja, lo que indica la ausencia de signos de anestesia espinal, se administra la dosis restante de anestésico: 8-10 ml de una solución al 2%. solución de lidocaína (se puede utilizar lidocaína al 2%), solución de trimecaína en un volumen de 30 a 40 ml). En ancianos y vejez la dosis de anestésico se reduce entre un 30 y un 50% debido a una disminución del espacio epidural provocada por la esclerosis de la fibra. 20-30 minutos después de la administración del anestésico se produce la anestesia completa, que dura 25 horas, las indicaciones de este tipo de anestesia son algo más amplias en comparación con anestesia espinal. La anestesia epidural se puede utilizar en personas mayores y seniles, pacientes con enfermedades pulmonares, del sistema cardiovascular, en caso de trastornos metabólicos. Las contraindicaciones son prácticamente las mismas que las de la anestesia espinal.
Las complicaciones de la anestesia epidural son raras en comparación con la anestesia espinal. Pueden estar asociados a la técnica de punción (punción del tejido duro). meninges, daño al tronco venoso), entrada de un analgésico anestésico o narcótico en el líquido cerebral o el flujo sanguíneo. Cuando se produce una infección, puede producirse supuración de tejidos blandos, meningitis o aracnoiditis; en personas con hipovolemia inicial, puede desarrollarse un colapso. Con mayor sensibilidad al anestésico, reacciones anafilácticas hasta el punto de shock. El efecto tóxico del anestésico (sobredosis) se manifiesta por somnolencia, náuseas y vómitos y, en algunos casos, convulsiones y depresión respiratoria.
Prevención y tratamiento de complicaciones durante la anestesia epidural.
La anestesia epidural debe realizarse sólo después de que se haya eliminado la hipovolemia con una vía intravenosa que funcione de manera confiable. Para prevenir el desarrollo de infecciones durante la anestesia epidural prolongada, se deben agregar antibióticos de penicilina a la solución anestésica.
Para reacciones alérgicas, se administra por vía intravenosa una solución al 10% de cloruro de calcio, pipolfeno, difenhidramina o suprastina. En casos de sobredosis se utiliza terapia de infusión masiva. El síndrome convulsivo se detiene mediante la administración intravenosa de seduxen o hexenal, se utiliza oxigenoterapia y diuresis forzada. En caso de depresión respiratoria, es recomendable realizar ventilación asistida o artificial.
“Antes de él, la cirugía siempre era una agonía”
Epitafio del monumento a W. Morton en Boston.
Introducción.
En la conferencia anterior se señaló que todos los métodos para aliviar el dolor se dividen en tres tipos: anestesia general, local y combinada.
Tradicionalmente, los términos “anestesia general” y “anestesia” se consideran sinónimos. Tenga en cuenta que esto no es del todo cierto. La anestesia es una inhibición reversible del sistema nervioso central inducida artificialmente, acompañada de pérdida del conocimiento, sensibilidad, tono muscular y algunos tipos de reflejos. Durante la anestesia, la conciencia se apaga y dolor a nivel de la corteza cerebral. Sin embargo, dado que la respuesta a las lesiones y al dolor se forma en las estructuras subcorticales, esto no es suficiente para proteger adecuadamente el cuerpo durante la cirugía. Por lo tanto, bajo el término "anestesia general" se entiende un estado en el que se logra la necesaria inhibición de todas las estructuras del sistema nervioso, que están asociadas con la formación y manifestación de la reacción al dolor y la lesión. Este estado se puede lograr utilizando varias maneras, incluida la anestesia.
Componentes de la anestesia general.
La anestesia general resuelve dos problemas. En primer lugar, previene las consecuencias indeseables de una agresión operativa. En segundo lugar, crea las mejores condiciones para realizar la operación. Esto lo proporcionan varios componentes. Los componentes de la anestesia implican medidas que previenen reacciones fisiopatológicas desfavorables del cuerpo al trauma quirúrgico: malestar mental, dolor, tensión muscular, trastornos neurovegetativos y neuroendocrinos, cambios en la circulación sanguínea, la respiración y el metabolismo.
Se distinguen los siguientes componentes de la anestesia general.
1. Anestesia (del griego narke - entumecimiento, entumecimiento).
2. Analgesia (del griego an-negación, algos-dolor).
3. Bloqueo neurovegetativo.
4. Miorrelajación (inmovilización y relajación de los músculos).
5. Mantener un adecuado intercambio gaseoso.
6. Mantener una circulación sanguínea adecuada.
7. Regulación de los procesos metabólicos.
Por tanto, actualmente la anestesia debe considerarse como el elemento principal, pero no el único, de la anestesia general.
Clasificación de la anestesia.
Existen varias clasificaciones de anestesia.
Según los factores que provocan la anestesia.
Anestesia farmacodinámica.
Electronarcosis.
Hipnonarcosis.
La electronarcosis ocurre como resultado de la exposición a un campo eléctrico. La hipnonarcosis es causada por la hipnosis. Cabe señalar de inmediato que en la actualidad estos tipos prácticamente no se utilizan. El principal es la anestesia farmacodinámica. Ocurre bajo la acción de fármacos farmacológicos.
Según el método de administración de los fármacos farmacológicos.
Hay anestesia por inhalación y no inhalación.
Durante la anestesia por inhalación, el anestésico se administra a través del tracto respiratorio. Para la anestesia no inhalatoria, se utilizan otras vías de administración de fármacos anestésicos (intravenosa, intramuscular, rectal).
La anestesia por inhalación, según el método de administración del fármaco anestésico, se divide en anestesia con mascarilla, endotraqueal y endobronquial.
Según la forma del anestésico utilizado.
Dependiendo de si se utilizan anestésicos líquidos o gaseosos, se distinguen la anestesia gaseosa, la anestesia con sustancias volátiles líquidas y la mixta.
Por el número de medicamentos utilizados.
Mononarcosis (anestesia pura): se utiliza una sustancia narcótica.
Mixto: se usan dos o más medicamentos simultáneamente.
Anestesia combinada: en diferentes etapas de la operación, se utilizan diferentes estupefacientes o se combinan las vías de administración (un fármaco se administra por inhalación y el otro por vía intravenosa).
Para uso en diferentes etapas de la operación.
Hay anestesia introductoria, de mantenimiento y básica.
La anestesia por inducción se utiliza para sacrificar rápidamente al paciente y reducir la cantidad de la sustancia narcótica principal. Es de corta duración y ocurre rápidamente sin una fase de excitación.
La anestesia de apoyo (principal, primaria) se utiliza durante todo el procedimiento quirúrgico. Si se añade otra sustancia al efecto principal, se denomina anestesia adicional.
La anestesia básica (anestesia básica) es una anestesia superficial en la que se administra un fármaco antes o simultáneamente con el anestésico principal para reducir la dosis de la sustancia narcótica principal.
También existen anestesia combinada y combinada multicomponente.
La anestesia combinada multicomponente es una combinación de estupefacientes con sustancias farmacológicas que actúan sobre funciones corporales individuales (relajantes musculares, bloqueadores de ganglios, analgésicos, etc.)
La anestesia combinada es el uso simultáneo de métodos de anestesia general y local.
El objetivo principal y principal de la anestesia para intervenciones quirúrgicas es proteger adecuadamente el cuerpo del niño del estrés quirúrgico. La atención anestésica moderna, según el estado inicial del paciente y la naturaleza de la operación, incluye los siguientes componentes:
Inhibición de la percepción mental o apagado de la conciencia. La supresión de las reacciones emocionales del niño antes de la cirugía se garantiza mediante premedicación o anestesia básica. Durante la cirugía, cualquier anestésico inhalado o no inhalado, o una combinación de ambos, desactiva la conciencia. ¡Es obligatorio apagar o suprimir la conciencia del niño durante una operación o manipulación dolorosa!
2. Proporcionar analgesia central o periférica (alivio del dolor). La analgesia central se proporciona mediante el bloqueo de la central. estructuras nerviosas implicados en la percepción del dolor. La analgesia se puede lograr mediante la administración de analgésicos narcóticos; morfina, promedol, fentanilo; Todos los anestésicos generales también tienen un efecto analgésico bastante pronunciado. La analgesia periférica significa interrumpir la recepción y/o conducción de los impulsos dolorosos a lo largo de los axones del sistema nocisensorial. anestésicos locales ingresado de cualquier forma. La combinación de analgesia central y periférica mejora significativamente la calidad de la anestesia general.
3. Bloqueo neurovegetativo. Hasta cierto punto, el bloqueo neurovegetativo lo proporcionan anestésicos y analgésicos. Se logra de manera más confiable mediante el uso de bloqueadores de ganglios, neuroplegs, agentes anticolinérgicos y adrenérgicos centrales y periféricos, utilizando anestesia local. Los medicamentos de estos grupos reducen las reacciones autonómicas y hormonales excesivas del paciente a los factores de estrés que surgen durante la cirugía, especialmente si la operación es larga y traumática.
4. Relajación muscular. La relajación muscular moderada es necesaria para relajar los músculos del niño durante casi todas las operaciones, pero cuando la naturaleza de la intervención quirúrgica requiere ventilación mecánica o una relajación completa de los músculos en el área de la operación, la relajación muscular se convierte en un componente particularmente importante. Los anestésicos generales proporcionan un cierto nivel de relajación. La relajación muscular directamente en el área quirúrgica se puede lograr utilizando todos los métodos de anestesia local (excepto la infiltración). La mioplejía total es un requisito obligatorio en cirugía Torácica y al realizar una serie de operaciones. Para lograr esto, se utilizan relajantes musculares, medicamentos que bloquean la conducción de impulsos en las sinapsis neuromusculares.
5. Mantener un adecuado intercambio gaseoso. Los trastornos del intercambio de gases durante la anestesia y la cirugía dependen de varias razones: la naturaleza de la enfermedad subyacente o lesión quirúrgica, la profundidad de la anestesia, la acumulación de esputo en el tracto respiratorio del niño, el aumento de la concentración de dióxido de carbono en el sistema paciente-dispositivo, la posición del paciente en la mesa de operaciones y otros .
La ventilación pulmonar eficaz se garantiza siguiendo siguientes condiciones: 1) Buena elección respiración espontánea o controlada del niño durante la cirugía; 2) mantener la permeabilidad de las vías respiratorias libres; 3) seleccionados según la edad y características anatómicas tamaños de mascarillas, tubos endotraqueales, conectores, circuito respiratorio.
Las disposiciones anteriores deben tenerse en cuenta no sólo para la anestesia por inhalación, sino también para todos los demás tipos de anestesia.
6. Asegurar una circulación sanguínea adecuada. Los niños son especialmente sensibles a la pérdida de sangre y a las condiciones hipovolémicas, ya que posibilidades compensatorias Se reduce la función de bombeo del corazón en relación con su capacidad vascular. En este sentido, para mantener una circulación sanguínea adecuada es necesario corregir cuidadosamente las alteraciones hidroelectrolíticas y la anemia antes de la cirugía. Junto a esto, es necesario mantener adecuadamente el volumen sanguíneo durante la operación y en el postoperatorio. Se conoce aproximadamente el volumen de pérdida de sangre durante la mayoría de las intervenciones quirúrgicas en niños. La mayoría de los anestesiólogos en su trabajo práctico utilizan el método gravimétrico para determinar la pérdida de sangre, pesando el material quirúrgico "de desecho" y suponiendo que entre el 55 y el 58% de su masa total es sangre. El método es muy sencillo; pero muy aproximado. Es natural que estado funcional La circulación sanguínea es uno de los criterios para la adecuación de la anestesia. Para mantener niveles normales y corregir los trastornos hemodinámicos emergentes, el anestesiólogo puede utilizar no solo medios de infusión, sino también fármacos que tienen efectos cardio y vasoactivos.
7. Mantener un metabolismo adecuado es proporcionar los recursos energéticos necesarios del organismo, proteínas y metabolismo de los carbohidratos, regulación del equilibrio hídrico y electrolítico, CBS, diuresis y temperatura corporal. Todas estas cuestiones se tratan en las secciones correspondientes.
El arsenal moderno de medios y métodos de anestesia general y local es bastante grande. Para navegar con claridad y aprovechar al máximo todas sus capacidades, necesitas un sistema. Basado experiencia histórica Y conceptos modernos Sobre la protección anestésica del organismo, podemos presentar la siguiente clasificación de tipos de anestesia (Tabla 26.1.).
Tabla 26.1. Clasificación de tipos de alivio del dolor.
| Anestesia general (anestesia) | Anestesia local un contacto b) infiltración |
|
| Simple anestesia (de un componente) | Anestesia combinada (multicomponente) | |
| Inhalación | Inhalación | c) conductor central |
| No inhalación | No inhalación | (espinal, epidural, caudal) |
| a) intraóseo | No inhalación | +d) conductor periférico |
| b) intramuscular | inhalación | (caso y bloqueo nervioso |
| c) intravenoso | Combinado con | troncos y plexos) |
| d) rectal | relajantes musculares | d) intravenoso regional |
| e)electronescosis | Anestesia combinada | e) intraósea regional |
| g)electroacupuntura | ||
Esta clasificación refleja todos los tipos de alivio del dolor cuando se utiliza un fármaco o método; están combinados varias drogas o fundamentalmente combinado diferentes metodos alivio del dolor.
Anestesia monocomponente. Con este tipo de anestesia se consigue con un solo anestésico el apagado de la conciencia, la analgesia y la relajación. Las intervenciones quirúrgicas menores se realizan bajo anestesia inhalatoria o no inhalatoria de un solo componente. procedimientos dolorosos, investigaciones y apósitos. En la práctica pediátrica, en este caso se utilizan fluorotano, ketamina y barbitúricos con más frecuencia que otros anestésicos. La ventaja relativa de este tipo de alivio del dolor es la simplicidad de la técnica. La principal desventaja debe considerarse la necesidad de una alta concentración de anestésico, lo que conduce a un aumento de sus efectos negativos; efectos secundarios sobre órganos y sistemas.
La anestesia por inhalación es el tipo más común de anestesia general. Se basa en la introducción de anestésicos en una mezcla de gas y narcótico en el tracto respiratorio del paciente, seguido de su difusión desde los alvéolos a la sangre y la saturación de los tejidos. Por lo tanto, cuanto mayor sea la concentración de anestésico en mezcla para respirar y cuanto mayor sea el volumen minuto de ventilación, más rápido se alcanzará la profundidad de anestesia requerida, en igualdad de condiciones. Además, papel importante Desempeña un papel en el estado funcional del sistema cardiovascular y en la solubilidad del anestésico en sangre y grasa. La principal ventaja de la anestesia por inhalación es su controlabilidad y la capacidad de mantener fácilmente la concentración deseada de anestésico en la sangre. Una desventaja relativa es la necesidad de equipos especiales (máquinas de anestesia). La anestesia por inhalación se puede realizar utilizando una máscara simple (no utilizada en la anestesiología moderna), una máscara de hardware y métodos endotraqueales. Una variación de este último es el método endobronquial o anestesia unipulmonar, cuando se inhala una mezcla de gas y narcótico a través de un tubo endotraqueal insertado en uno de los bronquios principales.
Anestesia no inhalatoria. Con este tipo de anestesia, los anestésicos se introducen en el organismo por cualquier vía posible, excepto la inhalación a través del tracto respiratorio. Los fármacos más comunes administrados por vía intravenosa son: barbitúricos, altesina, hidroxibutirato de sodio, ketamina, midazolam, dipriván y fármacos neuroleptanalgesia. Estos fármacos también se pueden administrar por vía intramuscular; La ketamina se administra especialmente de esta manera. Las vías restantes (rectal, oral e intraósea) rara vez se utilizan para administrar anestésicos. La ventaja de la mononarcosis sin inhalación es su simplicidad: no es necesario ningún equipo de anestesia. La anestesia sin inhalación es muy conveniente el día de la inducción (anestesia introductoria: el período desde el inicio de la anestesia hasta el inicio de la etapa quirúrgica). Desventaja: mala controlabilidad. En la práctica pediátrica, la anestesia no inhalatoria se usa ampliamente para manipulaciones y intervenciones quirúrgicas menores y, a menudo, también se combina con cualquier otro tipo de anestesia.
En virtud de tendencia general uso más cuidadoso de los nuevos sustancias medicinales y métodos en la práctica pediátrica, hasta la fecha, la anestesia por inhalación se utiliza en la gran mayoría de los casos para aliviar el dolor en los niños. Esto se debe principalmente al hecho de que en los niños, especialmente temprana edad, la punción de las venas periféricas es difícil y los niños temen esta manipulación. Sin embargo, las ventajas indudables de la anestesia sin inhalación, como la posibilidad de inyecciones intramusculares, la facilidad de uso, la acción rápida y la baja toxicidad, hacen que este tipo de anestesia sea muy prometedora en la práctica pediátrica. Además, cabe señalar que la posibilidad de administración intramuscular de algunos anestésicos no inhalados facilita enormemente la anestesia general en niños, especialmente en niños pequeños, ya que permite iniciar la anestesia en la sala y luego transportarlos al quirófano.
Anestesia combinada. Este es un concepto amplio que implica el uso secuencial o simultáneo de varios anestésicos, así como su combinación con otros fármacos: analgésicos, tranquilizantes, relajantes, que proporcionan o mejoran los componentes individuales de la anestesia. En un esfuerzo por combinar diferentes medicamentos La idea es obtener de cada fármaco sólo el efecto que mejor proporciona esa sustancia, potenciar los efectos débiles de un anestésico a expensas de otro y al mismo tiempo reducir la concentración o dosis de los medicamentos utilizados. Por ejemplo, durante la anestesia con fluorotano, el óxido nitroso mejora el efecto analgésico débil del fluorotano, y durante la anestesia con éter, el óxido nitroso proporciona una mejor inducción, suavizando la etapa de excitación.
El descubrimiento y la introducción de relajantes musculares en la práctica anestesiológica ha cambiado cualitativamente el enfoque del alivio combinado del dolor. La relajación muscular, que sólo se lograba con grandes concentraciones (tóxicas) de anestésicos, ahora la proporcionan los relajantes musculares. Esto permite lograr un nivel adecuado de alivio del dolor utilizando dosis relativamente pequeñas de medicamentos con una disminución de su efecto tóxico. Por ejemplo, la conciencia se puede apagar con propofol. la relajación debe proporcionarse con relajantes musculares, analgesia con la administración de fentanilo. En este caso, la ventilación mecánica garantiza un intercambio gaseoso adecuado.
Anestesia– 1. Pérdida total de la sensibilidad (en el sentido estricto de la palabra). 2. Conjunto de medidas encaminadas a proteger el cuerpo del paciente del dolor y reacciones adversas que se producen durante la cirugía.
tipos de anestesia: general (anestesia), regional, local.
Con anestesia local, se apaga la sensibilidad de una pequeña área anatómica, con anestesia regional, se adormece el dolor en cualquier parte (región) del cuerpo y con anestesia general, se apaga la conciencia del paciente. La anestesia espinal y regional son tipos de anestesia regional.
Los principales componentes de la anestesia general:
1. Apagar la conciencia. Se utilizan anestésicos inhalados (halotano, isoflurano, sevoflurano, óxido nitroso), así como anestésicos no inhalados (propofol, midazolam, diazepam, tiopental sódico, ketamina).
2. Alivio del dolor. Se utilizan analgésicos narcóticos (fentanilo, sufentanilo, remifentanilo), así como métodos de anestesia regional.
3. Relajación muscular. Se utilizan relajantes musculares (ditilina, arduan, tracrium).
También existen componentes especiales de la anestesia, por ejemplo, el uso de un aparato de circulación extracorpórea durante una cirugía cardíaca, hipotermia y otros.
Clínica de anestesia general.
La anestesia general se manifiesta por falta de conciencia (coma medicado) y sensibilidad (principalmente dolor), así como cierta depresión de los sistemas respiratorio y cardiovascular.
Preparar al paciente para la anestesia.
1. La preparación psicológica ayuda a reducir el miedo y la ansiedad, incluye establecer una relación de confianza con el paciente, familiarizándolo con cómo se realizará el traslado al quirófano, la duración estimada de la operación y el tiempo de regreso a sala.
2. Los pacientes adultos en vísperas de la operación pueden comer hasta la medianoche, en la mañana de la operación está prohibido comer y beber. Está prohibido comer (incluida la leche) de 4 a 6 horas antes de la anestesia para niños menores de 6 meses, 6 horas para niños de 6 meses a 3 años, de 6 a 8 horas para niños mayores de 3 años.
3. La noche anterior a la operación, el paciente debe darse una ducha higiénica y cepillarse los dientes por la mañana.
4. Según las indicaciones, la noche anterior a la operación y por la mañana se aplica al paciente un enema de limpieza.
5. Antes de la operación, la cavidad bucal debe estar libre de todos los objetos removibles (dentaduras postizas, piercings), las uñas deben estar libres de esmalte y también es necesario que el paciente se quite lentes de contacto y un audífono.
6. La premedicación se realiza 1-2 horas antes de la anestesia. Los principales objetivos de la premedicación y los fármacos utilizados:
a) eliminar el miedo y la ansiedad, potenciando el efecto de los anestésicos (diazepam, midazolam);
b) reducción de la secreción de la membrana mucosa del tracto respiratorio, inhibición de reacciones reflejas no deseadas durante la intubación traqueal (atropina);
c) alivio del dolor si el paciente siente dolor antes de la cirugía (morfina, promedol);
d) prevención de reacciones alérgicas (difenhidramina), aunque no se ha demostrado la eficacia de este enfoque;
e) prevención de la regurgitación del contenido gástrico (metoclopramida, antiácidos);
Los medicamentos previos se administran por vía intramuscular u oral. Se cree que la ingesta de 150 ml de agua durante la premedicación oral no aumenta el volumen del contenido gástrico, a excepción de los pacientes con riesgo de tener el estómago lleno (que han comido recientemente, así como en cirugía de emergencia, obesidad, traumatismos, embarazo). , diabetes).
Periodos de anestesia general.
1. Periodo de administración (inducción de la anestesia, inducción).
2. El período de mantenimiento de la anestesia (anestesia básica).
3. Período de eliminación (despertar).
Anestesia de inducción. Los anestésicos se administran por inhalación a través de una mascarilla facial (más a menudo en niños o con obstrucción de las vías respiratorias) utilizando una máquina de anestesia o por vía intravenosa a través de un dispositivo periférico. catéter venoso. El aparato de anestesia (anestesia-respiratoria) está diseñado para la ventilación de los pulmones, así como para la administración de anestésicos inhalados. La dosis de anestésico está determinada por el peso corporal, la edad y el estado del sistema cardiovascular. Los medicamentos intravenosos se administran lentamente, a excepción de los pacientes con riesgo de regurgitación ( Cirugía de emergencia, embarazo, obesidad, etc.) cuando los anestésicos se administran rápidamente.
EN periodo de mantenimiento de la anestesia Continúa la administración de anestésicos por vía intravenosa, inhalada o combinada. Para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, se utiliza un tubo endotraqueal o una mascarilla laríngea. El procedimiento de insertar un tubo endotraqueal en las vías respiratorias se llama intubación traqueal. Para llevarlo a cabo es necesario disponer de tubos endotraqueales de varios tamaños y un laringoscopio ( instrumento óptico, diseñado para la visualización de la laringe; consta de un mango y una hoja).
EN período de recuperación de la anestesia Se detiene el suministro de anestésicos al paciente, después de lo cual se produce una recuperación gradual de la conciencia. Después de que el paciente despierta (determinado por la capacidad de ejecutar órdenes simples, por ejemplo, abrir la boca), la restauración del tono muscular (determinada por la capacidad de levantar la cabeza) y el retorno de los reflejos respiratorios (determinado por la presencia de una reacción al tubo endotraqueal, tos), se realiza la extubación traqueal (extracción del tubo endotraqueal). Antes de la extubación, la mezcla de gases se reemplaza con oxígeno al 100%; si es necesario, utilizando un catéter sanitario, se succiona la mucosidad de la faringe y el árbol traqueal (a través de un tubo endotraqueal). Después de la extubación, es imperativo asegurarse de que el paciente sea capaz de mantener una respiración adecuada y, si es necesario, utilizar una triple maniobra, una vía aérea orofaríngea y ventilación asistida. Además, tras la extubación, el paciente recibe oxígeno a través de una mascarilla.
Complicaciones de la anestesia.
Causas de complicaciones perioperatorias:
1. Estado preoperatorio del paciente.
2. Cirugía
3. Anestesia.
De las complicaciones graves de la anestesia, las más comunes son la insuficiencia respiratoria, y mucho menos las complicaciones cardiovasculares, el daño al cerebro, los riñones, el hígado y la anafilaxia grave.
La mayoría de las complicaciones que surgen de la anestesia se pueden prevenir, la mayoría de las veces son causadas por errores humanos y, con menos frecuencia, por mal funcionamiento del equipo.
Los errores humanos más comunes:
1. En asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, en la despresurización no detectada del circuito respiratorio y en el control de la máquina de anestesia. Estos errores conducen a graves insuficiencia respiratoria.
2. En la administración de medicamentos, en la realización terapia de infusión, al desconectar la línea de infusión intravenosa.
Prevención de complicaciones:
1. Buen conocimiento de la profesión.
2. Antes de la anestesia es necesario:
a) comprobar el buen funcionamiento de la máquina de anestesia;
b) verificar la disponibilidad y accesibilidad de un kit para vía aérea difícil (situación de difícil ventilación y/o difícil intubación): mascarillas laríngeas, kit de conicotomía, etc.;
c) verificar la disponibilidad de un kit para la intubación traqueal (presencia de tubos endotraqueales y palas de los tamaños requeridos, guía, capacidad de servicio del laringoscopio, etc.);
d) introduzca los medicamentos anestésicos en jeringas y asegúrese de etiquetar las jeringas con los nombres de los medicamentos.
3. Durante y después de la anestesia:
a) garantizar una monitorización completa de funciones vitales del cuerpo como la respiración y la circulación sanguínea (saturación, capnometría, pulso, presión, ECG), comprobar que los límites de alarma estén configurados correctamente y nunca apagar la alarma;
b) vigilar cuidadosamente al paciente y estar constantemente alerta.
Saturación (SpO2): el nivel de saturación de oxígeno en la sangre, un indicador utilizado para evaluar la idoneidad de la respiración. valor normal 95% o más. Se mide con un oxímetro de pulso, cuyo sensor (en forma de clip) se coloca en uno de los dedos de la mano.
Algoritmo general de actuación ante una situación crítica durante la anestesia:
1. Dejar de administrar anestésicos.
2. Incrementar el contenido de oxígeno inspirado al 100%.
3. Asegúrese de que haya una ventilación adecuada.
4. Asegúrese de que la circulación sanguínea sea adecuada.
Las complicaciones más comunes del postoperatorio temprano:
1. Trastornos respiratorios.
a) Obstrucción de las vías respiratorias.
Causas: alteración de la conciencia, efecto residual de relajantes musculares.
Tratamiento: eliminación de la causa: no dejar dormir al paciente, asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias (triple dosis, saneamiento), oxígeno.
2. Trastornos hemodinámicos.
a) Hipotensión.
Motivo: efecto residual de la anestesia, calentamiento del paciente, sangrado.
Tratamiento: elevación de piernas, infusión de cristaloides.
b) Hipertensión.
Razón: dolor, lleno vejiga, otros factores.
Tratamiento: analgésico, cateterismo vesical, fármacos antihipertensivos.
3. Emoción.
Causa: problemas respiratorios, hipotensión, vejiga llena, dolor.
Tratamiento: eliminación de insuficiencia respiratoria, hipotensión, cateterismo vesical.
4. Náuseas y vómitos.
Motivo: efecto residual de los anestésicos, hipotensión.
Tratamiento: posición lateral, saneamiento. cavidad oral, metoclopramida intravenosa, para hipotensión, infusión de cristaloides.
Motivo: efecto residual de los anestésicos, enfriamiento general durante la cirugía.
Tratamiento: calentamiento del paciente, suministro de oxígeno a través de catéteres nasales.
