فصل 19 آسیب رزمی به گردن
فصل 19 آسیب رزمی به گردن
آسیب های رزمی به گردن شامل جراحات تیراندازی(گلوله، ترکش، MVR، جراحات ناشی از انفجار)، جراحات بدون گلوله(آسیب های مکانیکی باز و بسته، زخم های بدون گلوله) و ترکیبات مختلف آنها.
برای قرن ها، میزان بروز زخم های جنگی در گردن بدون تغییر باقی ماند و تنها 1-2٪ بود. این آمار تا حد زیادی تحت تأثیر میزان بالای مرگ مجروحین از ناحیه گردن در میدان جنگ بود که در مشخصات آسیب شناسی به 11-13 درصد رسید. با توجه به بهبود وسایل حفاظت شخصیپرسنل نظامی (کلاه و زره بدن) و تخلیه سریع هواپزشکی آنها، نسبت زخم های گردن در درگیری های مسلحانه در سال های اخیر 3-4٪ بوده است.
برای اولین بار در جهان کامل ترین تجربه در درمان زخم های رزمی گردن خلاصه شده است. N.I. Pirogovدر طول جنگ کریمه (1853-1856). در طول جنگ جهانی دوم، متخصصان داخلی گوش و حلق و بینی ( V.I. وویچک، K.L. خیلوف، V.F. آندریتز، جی.جی. کولیکوفسکی) یک سیستم و اصول درمان مرحله ای مجروحان از ناحیه گردن ایجاد شد. با این حال، به دلیل نگرش محتاطانه نسبت به مداخلات جراحی اولیه، میزان مرگ و میر برای زخم های گردن در مراحل پیشرفته تخلیه پزشکی از 54٪ فراتر رفت و تقریبا 80٪ از مجروحان دچار عوارض شدید شدند.
در جنگ های محلی و درگیری های مسلحانه نیمه دوم قرن بیستم. تاکتیک های درمانی و تشخیصی برای مجروحان در گردن شخصیت فعالی را به دست آورد که با هدف از بین بردن سریع و کامل کلیه آسیب های عروقی و اندامی ممکن است (تاکتیک های بازنگری تشخیصی اجباری ساختارهای داخلی). هنگامی که این تاکتیک در طول جنگ ویتنام مورد استفاده قرار گرفت، میزان مرگ و میر ناشی از زخم های عمیق گردن به 15٪ کاهش یافت. در مرحله حاضر در درمان زخم های رزمی گردن اهمیت زیادی دارددارای مراقبت های تخصصی اولیه است که در طی آن میزان مرگ و میر در میان مجروحان گردن از 2-6٪ تجاوز نمی کند. یو.ک. یانوف، جی.آی. بورنکوف، I.M. ساموخوالوف، A.A. زاوراژنوف).
19.1. اصطلاحات و طبقه بندی آسیب های گردن
با توجه به اصول کلیطبقه بندی ترومای جراحی رزمی متفاوت است صدمات مجزا، متعدد و ترکیبی (زخم) گردن. جدا شدهجراحت گردن (زخمی) نامیده می شود که در آن یک آسیب وجود دارد. ضایعات متعدد در ناحیه گردن رحم نامیده می شود چندگانهجراحت (زخم). آسیب همزمان به گردن و سایر نواحی آناتومیکی بدن (سر، قفسه سینه، شکم، لگن، ستون فقرات سینه ای و کمری، اندام ها) نامیده می شود. ترکیب شده استجراحت (زخم). در مواردی که آسیب ترکیبی گردن توسط یک RS (اغلب آسیب ترکیبی سر و گردن، گردن و قفسه سینه) ایجاد می‌شود، برای یک ایده واضح از مسیر کانال زخم، توصیه می‌شود که برجسته شود. سرویکوسربرال(سرویکوفیسیال، سرویکوکرانیال) و سرویکوتوراسیکجراحات
جراحات گلوله و بدون گلولهگردن وجود دارد سطحیعمیق تر از عضله زیر جلدی (m. platis-ma) گسترش نمی یابد عمیق، عمیق تر از آن گسترش می یابد. زخم های عمیق، حتی در صورت عدم آسیب به عروق و اندام های گردن، می توانند سیر شدیدی داشته باشند و به ایجاد IOهای شدید ختم شوند.
در ناحیه دهانه رحم ممکن است آسیب دیده باشد پارچه های نرمو ساختارهای داخلی به ساختارهای داخلی گردن شامل عروق اصلی و فرعی (شریان های کاروتید و شاخه های آنها، شریان مهره ای، وریدهای ژوگولار داخلی و خارجی، رگ های زیر ترقوه و شاخه های آنها)، اندام های توخالی (حنجره، نای، حلق، مری)، اندام های پارانشیمی ( غده تیروئید, غدد بزاقی)، ستون فقرات گردنی و نخاعاعصاب محیطی (اعصاب واگ و فرنیک، تنه سمپاتیک، ریشه شبکه های گردنی و بازویی)، استخوان هیوئید، مجرای لنفاوی سینه ای. برای خصوصیات مورفولوژیکی و نوزولوژیکی صدمات به ساختارهای داخلی گردن، از طبقه بندی های خصوصی استفاده می شود (فصل 15، 18، 19، 23).
بر اساس ماهیت کانال زخم، آسیب های گردن به دو دسته تقسیم می شوند کور، از طریق (بخشی، قطری، ترانس رحمی- عبور از صفحه ساژیتال گردن ) و مماس ها (مماسی)(شکل 19.1).
همچنین لازم است محلی سازی کانال زخم نسبت به مواردی که توسط N.I پیشنهاد شده است در نظر گرفته شود. پیروگوف سه ناحیه گردن(شکل 19.2).
برنج. 19.1.طبقه بندی زخم های گردن بر اساس ماهیت مجرای زخم:
1 - کور سطحی; 2 - کور عمیق; 3 - مماس; 4 - از طریق
قطعه ای؛ 5 - از طریق قطری; 6- از طریق ترانس سرویکال
برنج. 19.2.نواحی گردن
منطقه I که اغلب به عنوان دهانه فوقانی قفسه سینه شناخته می شود، در زیر غضروف کریکوئید تا مرز زیرین گردن قرار دارد. منطقه II در قسمت میانی گردن قرار دارد و از غضروف کریکوئید تا خط اتصال زوایا امتداد دارد. فک پایین. منطقه III واقع در بالای زوایای فک پایین به حد بالاییگردن نیاز به چنین تقسیم بندی به دلیل مفاد زیر است که تأثیر بسزایی در انتخاب تاکتیک های جراحی دارد: اولاً، تفاوت قابل توجهی بین محلی سازی ناحیه ای زخم ها و فراوانی آسیب به ساختارهای داخلی گردن. ثانیاً تفاوت اساسی در روش‌های تشخیص میزان آسیب و دسترسی عملیاتی به عروق و اندام‌های گردن در این نواحی.
بیش از 1/4 زخم های گردن با توسعه همراه است عواقب تهدید کننده زندگی (ادامه خونریزی خارجی و حلق، خفگی، حاد گردش خون مغزی، آمبولی هوا، ادم صعودی ساقه مغز)، که می تواند منجر به نتیجه کشندهدر اولین دقایق پس از آسیب دیدگی
تمام بخش های داده شده از طبقه بندی زخم های گلوله و غیر گلوله گردن (جدول 19.1) نه تنها برای تشخیص صحیح کمک می کند، بلکه در انتخاب درمان منطقی و تاکتیک های تشخیصی نیز تعیین کننده است (به ویژه بخش هایی که شرح می دهد. ماهیت زخم، محل و ماهیت کانال زخم).
آسیب های مکانیکیگردن ها به دلیل برخورد مستقیم با ناحیه گردن (برخورد با یک جسم بلانت)، در حین انقباض و چرخش شدید گردن (قرار گرفتن در معرض موج ضربه، سقوط از ارتفاع، انفجار در خودروهای زرهی) یا خفگی (در حین) رخ می دهد. نبرد تن به تن). بسته به وضعیت پوست، آسیب های مکانیکی به گردن می تواند باشد بسته(با صداقت پوست) و باز کردن(با تشکیل زخم های شکاف). اغلب آسیب های مکانیکی گردن با آسیب همراه است ستون فقرات گردنیستون فقرات و نخاع (75-85%). آسیب های بسته حنجره و نای کمتر شایع است (10-15%) که در نیمی از موارد با ایجاد دررفتگی و خفگی تنگی همراه است. کوفتگی شریان های اصلی گردن ممکن است (3-5٪) رخ دهد که منجر به ترومبوز آنها با تصادف حاد عروق مغزی و همچنین آسیب های کششی شود. اعصاب محیطی(ریشه شبکه های گردنی و بازویی) - 2-3٪. در موارد جداگانه، با آسیب های گردن بسته، پارگی حلق و مری رخ می دهد.
جدول 19.1.طبقه بندی زخم های گلوله ای و غیر گلوله ای گردن
نمونه هایی از تشخیص زخم ها و آسیب های گردن:
1. گلوله مماس زخم سطحی بافت نرم ناحیه اول گردن در سمت چپ.
2. ترکش کور زخم عمیق بافت نرم ناحیه II گردن در سمت راست.
3. گلوله از طریق زخم سگمنتال ناحیه I و II گردن در سمت چپ با آسیب به ژنرال شریان کاروتیدو ورید ژوگولار داخلی ادامه خونریزی خارجی از دست دادن خون شدید حاد. شوک تروماتیک درجه II.
4. ترکش زخم های متعدد سطحی و عمیق ناحیه II و III گردن با زخم نافذ حنجره. ادامه خونریزی اوروفارنکس آسفیکسی آسپیراسیون. از دست دادن خون حاد. شوک تروماتیک درجه یک. ODN II-درجه III.
5. مصدومیت بستهگردن با آسیب به حنجره. دررفتگی و خفگی تنگی. مدرک ARF II.
19.2. اصول کلی و بالینی تشخیص آسیب های گردن
تصویر بالینی زخم ها و ضربه های مکانیکی به گردن بستگی به وجود یا عدم وجود آسیب دارد ساختارهای داخلی.
خسارت فقط بافت های نرم گردندر 60 تا 75 درصد موارد ترومای گردن جنگی مشاهده شده است. به عنوان یک قاعده، آنها با زخم های ترکش سطحی و عمیق کور (شکل 19.3 رنگی و بد)، زخم های گلوله مماس و قطعه ای، زخم های سطحی و کبودی نشان داده می شوند. آسیب مکانیکی. برای آسیب های بافت نرم، رضایت بخش است وضعیت عمومیمجروح تغییرات موضعی با تورم، تنش عضلانی و درد در ناحیه زخم یا در محل ضربه ظاهر می شود. در برخی موارد، خونریزی خارجی خفیف از زخم های گردن مشاهده می شود یا یک هماتوم شل در امتداد کانال زخم ایجاد می شود. لازم به یادآوری است که با زخم های گلوله سطحی (معمولاً زخم های گلوله مماس) به دلیل انرژی ناشی از برخورد جانبی، آسیب به ساختارهای داخلی گردن که در ابتدا هیچ گونه آسیبی ندارند، رخ می دهد. تظاهرات بالینیو قبلاً در پس زمینه توسعه تشخیص داده شده اند عوارض شدید(حادثه حاد عروق مغزی با کوفتگی و ترومبوز شریان های کاروتید مشترک یا داخلی، تتراپارزی همراه با کوفتگی و تورم صعودی بخش های گردنی نخاع، خفگی تنگی همراه با کوفتگی و تورم فضای ساب گلوت حنجره).
تصویر بالینی آسیب به ساختارهای داخلی گردنمشخص می شود که کدام رگ ها و اندام ها آسیب دیده اند یا ترکیبی از این آسیب ها. اغلب (در 70-80٪ موارد)، ساختارهای داخلی هنگامی که ناحیه دوم گردن آسیب می بیند، آسیب می بیند، به ویژه در ناحیه قطری از طریق (در 60-70٪ موارد) و از طریق ترانس رحم (در 90-95٪ موارد). موارد) مسیر کانال زخم. در 1/3 از مجروحان، آسیب به دو یا چند ساختار داخلی گردن رخ می دهد.
برای آسیب کشتی های بزرگگردنبا خونریزی شدید خارجی، زخم گردن در برآمدگی بسته عروقی، هماتوم بینابینی تنش و علائم کلی بالینی از دست دادن خون (شوک هموراژیک) مشخص می شود. صدمات عروقی در زخم های سرویکوتوراسیک در 15-18 درصد موارد با تشکیل هماتوم مدیاستن یا خونریزی کامل همراه است. هنگام سمع هماتوم در گردن، صداهای عروقی شنیده می شود که نشان دهنده تشکیل آناستوموز شریانی وریدی یا آنوریسم کاذب است. علائم کاملا مشخص آسیب به شریان های کاروتید مشترک و داخلی عبارتند از همی پارزی طرف مقابل، آفازی و سندرم کلود برنارد هورنر. هنگامی که شریان های ساب کلاوین آسیب می بینند، نبض در شریان های رادیال وجود ندارد یا ضعیف می شود.
علائم فیزیکی اصلی آسیب اندام های توخالی (حنجره، نای، حلق و مری)دیسفاژی، دیسفونی، تنگی نفس، انتشار هوا (بزاق، مایعات نوشیده شده) از طریق زخم گردن، آمفیزم گسترده یا محدود زیر جلدی ناحیه گردن و خفگی. هر دومین مجروح با چنین صدماتی نیز خونریزی دهان و حلق، هموپتیزی یا تف کردن خون را تجربه می کند. در تاریخ بعدی (در روز 2-3)، آسیب های نافذ به اندام های توخالی گردن خود را به عنوان علائم شدید نشان می دهد. عفونت زخم(سلولیت گردن و مدیاستینیت).
در صورت آسیب دیدگی ستون فقرات گردنی و نخاعتتراپلژی (سندرم براون سکوارد) و ترشح از زخم اغلب مشاهده می شود. مایع مغزی نخاعی. خسارت اعصاب گردنمی توان با وجود اختلالات حرکتی و حسی جزئی از جانب مشکوک شد اندام فوقانی (شبکه بازوییفلج عضلات صورت ( عصب صورت) و تارهای صوتی (واگ یا عصب عود کننده).
جراحات غده تیروئیدبا خونریزی شدید خارجی یا تشکیل هماتوم شدید مشخص می شود. غدد بزاقی (زیر فکی و پاروتید).- خونریزی
و تجمع بزاق در زخم. در صورت آسیب، لنفوره از زخم یا تشکیل شیلوتوراکس (با زخم های سرویکوتوراسیک) مشاهده می شود که در روز 2-3 ظاهر می شود.
تشخیص بالینی صدمات به رگ های خونی و اندام های گردن در صورت وجود مشکل نیست نشانه های قابل اعتمادآسیب به ساختارهای داخلی : خونریزی خارجی یا اوروفارنکس مداوم، افزایش هماتوم بینابینی، سوفل عروقی، آزاد شدن هوا، بزاق یا مایع مغزی نخاعی از زخم، فلج براون سکوارد. این علائم در بیش از 30 درصد از مجروحان رخ نمی دهد و نشانه مطلق مداخلات جراحی اورژانسی و فوری است. بقیه مجروحین حتی با غیبت کاملهرگونه تظاهرات بالینی آسیب به ساختارهای داخلی، مجموعه ای از اضافی (رادیولوژی و آندوسکوپی) تحقیق کنید.
در میان روش های اشعه ایکستشخیص ساده ترین و در دسترس ترین است اشعه ایکس از گردندر برآمدگی های جلویی و جانبی رادیوگرافی ممکن است اجسام خارجی، آمفیزم فضاهای اطراف رحم، شکستگی مهره‌ها، استخوان هیوئید و غضروف‌های حنجره (به‌ویژه کلسیفیه) را نشان دهد. برای تشخیص آسیب های حلق و مری استفاده می شود فلوروسکوپی کنتراست دهان (رادیوگرافی) اما وضعیت شدید و فوق العاده وخیم اکثر مجروحان از ناحیه گردن اجازه استفاده از این روش را نمی دهد. آنژیوگرافیاز طریق یک کاتتر وارد شده به قوس آئورت به روش سلدینگر، "استاندارد طلایی" در تشخیص آسیب به چهار شریان اصلی گردن و شاخه های اصلی آنها است. اگر تجهیزات مناسب در دسترس باشد، آنژیوگرافی می تواند کنترل اندوواسکولار خونریزی از شریان مهره ای و شاخه های انتهایی شریان کاروتید خارجی را که دسترسی به آنها برای مداخله باز دشوار است، فراهم کند. مزایای غیرقابل انکاری در مطالعه عروق گردن (سرعت، وضوح و محتوای اطلاعاتی بالا و مهمتر از همه کم تهاجمی بودن) دارد. سی تی اسپیرال (SCT)با آنژیوکنتراست علائم اصلی آسیب عروقی در توموگرام SC عبارتند از خارج شدن ماده حاجب، ترومبوز یک بخش جداگانه از رگ یا فشرده شدن آن توسط یک هماتوم پاراواسال، و تشکیل فیستول شریانی وریدی (شکل 19.4).
در صورت آسیب به اندام‌های توخالی گردن، در توموگرام‌های SC می‌توان گاز چینه‌بندی بافت‌های دور چشم، تورم و ضخیم شدن مخاط آنها، تغییر شکل و باریک شدن ستون هوا را مشاهده کرد.
برنج. 19.4. SCT با آنژیوکنتراست در مجروح با آسیب حاشیه ای به شریان کاروتید مشترک و ورید ژوگولار داخلی: 1 - جابجایی مری و حنجره توسط هماتوم بینابینی. 2- تشکیل هماتوم در فضای پیش مهره ای. 3 - فیستول شریانی وریدی
روش های خاص تری برای تشخیص آسیب های اندام های توخالی گردن هستند معاینات آندوسکوپی. در فارنگولارنگوسکوپی مستقیم(که با لارنگوسکوپ یا کاردک ساده قابل انجام است) نشانه مطلق زخم نافذ به حلق یا حنجره است. زخم قابل مشاهدهغشای مخاطی، علائم غیر مستقیم- تجمع خون در هیپوفارنکس یا افزایش ادم سوپراگلوت. علائم مشابه آسیب به اندام های توخالی گردن در طول تشخیص داده می شود فیبرولرنگوتراکئوو فیبروفارنگوازوفاگوسکوپی
آنها همچنین برای مطالعه وضعیت بافت های نرم، عروق بزرگ و نخاع استفاده می شوند. ام آر آی هسته ای , اسکن سونوگرافی و داپلروگرافی.برای تشخیص عمق و جهت مجرای زخم گردن، تنها در اتاق عمل (به دلیل خطر از سرگیری خونریزی) می توان معاینه زخم با پروب
لازم به ذکر است که اکثر روش های تشخیصی فوق فقط قابل انجام است در مرحله تامین محصولات کشاورزی . این
این شرایط یکی از دلایل استفاده از جراحی تشخیصی در مجروحان گردن است - ممیزی ساختارهای داخلی. تجربه مدرن در ارائه مراقبت های جراحی در جنگ های محلی و درگیری های مسلحانه نشان می دهد که یک تجدید نظر تشخیصی برای همه نابینایان عمیق، از طریق زخم های قطری و ترانس رحمی ناحیه II گردن، حتی اگر نتایج معاینه ابزاری منفی باشد، اجباری است. برای بیماران زخمی با زخم های موضعی در ناحیه I و/یا III گردن بدون علائم بالینی آسیب به تشکیلات عروقی و اندامی، توصیه می شود که تحت اشعه ایکس و تشخیص آندوسکوپی قرار گیرند و تنها پس از شناسایی علائم ابزاری آسیب، جراحی شوند. به ساختارهای داخلی منطقی بودن این رویکرد در درمان زخم های رزمی گردن ناشی از: به دلیل گستردگی آناتومیکی نسبتاً بیشتر و محافظت کم ناحیه II گردن، صدمات آن 2-2.5 برابر بیشتر از آسیب به سایر نواحی رخ می دهد. در عین حال، آسیب به ساختارهای داخلی گردن با زخم در منطقه II 3-3.5 برابر بیشتر از مناطق I و III مشاهده می شود. دسترسی جراحی معمولی برای بازبینی و مداخله جراحی در عروق و اندام های ناحیه II گردن کم ضربه است، به ندرت با مشکلات فنی قابل توجهی همراه است و زمان زیادی نمی برد. معاینه تشخیصی ساختارهای داخلی گردن با رعایت تمام قوانین مداخله جراحی انجام می شود: در یک اتاق عمل مجهز، تحت بیهوشی عمومی(بیهوشی لوله گذاری داخل تراشه)، با مشارکت تیم های کامل جراحی (حداقل دو نفره) و بیهوشی. معمولاً از یک رویکرد در امتداد لبه داخلی عضله sternocleidomastoid در کنار محل زخم انجام می شود (شکل 19.5). در این حالت مجروح را با یک تکیه گاه زیر تیغه های کتف خود به پشت قرار می دهند و سر او را در جهت مخالف سمت مداخله جراحی می چرخانند.
اگر در حین عمل مشکوک به آسیب طرف مقابل باشد، می توان رویکرد مشابهی را در طرف مقابل انجام داد.
با وجود تعداد زیادی از نتایج منفی معاینه تشخیصی ساختارهای داخلی گردن (تا 57٪)، عمل جراحیتقریباً در همه موارد امکان تشخیص به موقع و دقیق و جلوگیری از عوارض شدید را فراهم می کند.
برنج. 19.5.دسترسی برای بازرسی تشخیصی ساختارهای داخلی در ناحیه II گردن
19.3 اصول کلی درمان آسیب های گردن
هنگام ارائه کمک به مجروحان در گردن، لازم است وظایف اصلی زیر را حل کنید:
از بین بردن پیامدهای تهدید کننده زندگی آسیب (تروما)
گردن؛ بازیابی یکپارچگی آناتومیکی ساختارهای داخلی آسیب دیده؛ جلوگیری از عوارض احتمالی (عفونی و غیر عفونی) و ایجاد شرایط بهینه برای بهبود زخم. پیامدهای تهدید کننده زندگی زخم (خفگی، خونریزی مداوم خارجی یا دهانی حلق و غیره) در هر چهارمین زخمی در گردن مشاهده می شود. درمان آنها بر اساس دستکاری ها و عملیات اضطراری است که بدون انجام آنها انجام می شود
آماده سازی قبل از عمل، اغلب بدون بیهوشی و به موازات اقدامات احیا. رفع خفگی و بازیابی قسمت فوقانی دستگاه تنفسیبا در دسترس ترین روش ها انجام می شود: لوله گذاری تراشه، تراکئوستومی معمولی، تراکئوستومی آتیپیک (کونیکوتومی، قرار دادن لوله داخل تراشه از طریق زخم خالی حنجره یا نای). خونریزی خارجی در ابتدا با روش‌های موقتی (با قرار دادن انگشت در زخم، تامپون زدن محکم زخم با گاز یا کاتتر فولی) متوقف می‌شود و سپس دسترسی‌های معمولی به عروق آسیب‌دیده با هموستاز نهایی انجام می‌شود که با بستن آنها یا انجام می‌شود. انجام عمل ترمیمی (بخیه عروقی، پلاستی عروقی).
برای دسترسی به رگ های ناحیه II گردن (شریان های کاروتید، شاخه های شریان های کاروتید خارجی و ساب کلاوین، ورید ژوگولار داخلی)، یک برش گسترده در امتداد لبه داخلی عضله استرنوکلیدوماستوئید در سمت آسیب استفاده می شود (شکل. 19.5). دسترسی به رگ های ناحیه اول گردن (تنه براکیوسفالیک، رگ های ساب کلاوین، قسمت پروگزیمال شریان کاروتید مشترک چپ) از طریق برش های ترکیبی و نسبتاً تروماتیک با اره کردن ترقوه، استرنوتومی یا توراکوسترنوتومی فراهم می شود. دسترسی به عروق نزدیک به قاعده جمجمه (در ناحیه III گردن) با تقسیم عضله استرنوکلیدوماستوئید در جلوی اتصال آن به فرآیند ماستوئید و/یا دررفتگی مفصل گیجگاهی فکی و جابجایی فک پایین به سمت قدامی حاصل می‌شود.
در بیمارانی که در گردن زخمی شده اند بدون عواقب تهدید کننده زندگی، مداخله جراحی روی ساختارهای داخلی فقط پس از آماده سازی قبل از عمل انجام می شود (انتوباسیون تراشه و تهویه مکانیکی، پر کردن حجم خون، قرار دادن پروب در معده و غیره). به عنوان یک قاعده، دسترسی در امتداد لبه داخلی عضله sternocleidomastoid در سمت آسیب استفاده می شود، که امکان بازرسی تمام عروق و اندام های اصلی گردن را فراهم می کند. در مورد آسیب های ترکیبی (تروما)، اصل اساسی سلسله مراتب مداخلات جراحی مطابق با آسیب غالب است.
برای بازگرداندن یکپارچگی ساختارهای داخلی آسیب دیده گردن، از انواع مداخلات جراحی زیر استفاده می شود.
عروق بزرگ گردنبا بخیه عروقی جانبی یا دایره ای ترمیم می شود. برای عیوب حاشیه ای ناقص دیواره عروقیاز یک پچ اتووریدی برای عیوب کامل و گسترده استفاده می شود. برای پیشگیری از ایسکمیک
در صورت آسیب مغزی که می تواند در طول دوره ترمیم شریان های کاروتید رخ دهد (به ویژه هنگامی که دایره ویلیس باز است) از پروتزهای موقت حین عمل استفاده می شود. ترمیم شریان های کاروتید مشترک و داخلی در مواردی که جریان خون رتروگراد از طریق آنها وجود ندارد (نشانه ترومبوز بستر دیستال شریان کاروتید داخلی) منع مصرف دارد.
بدون هیچ عواقب عملکردی، بستن یک طرفه یا دو طرفه شریان های کاروتید خارجی و شاخه های آنها، بستن یک طرفه شریان مهره ای و ورید ژوگولار داخلی امکان پذیر است. بستن شریان های کاروتید مشترک یا داخلی با 40 تا 60 درصد مرگ و میر همراه است و نیمی از مجروحان زنده مانده دچار نقص عصبی مداوم می شوند.
در غیاب از دست دادن حاد خون، نکروز شدید تروماتیک و علائم عفونت زخم، زخم حلق و مریباید با بخیه دو ردیفه بخیه شود. پوشاندن خط بخیه با بافت های نرم مجاور (ماهیچه ها، فاسیا) توصیه می شود. مداخلات ترمیمی لزوماً با نصب درناژهای لوله ای (ترجیحاً دو لومن) و قرار دادن یک پروب به داخل معده از طریق بینی یا سینوس پیریفورم حلق پایان می یابد. بخیه اولیه اندام های توخالی در ایجاد بلغم گردن و آستینیت مدیا منع مصرف دارد. در چنین مواردی، موارد زیر انجام می شود: VChO زخم های گردن از برش های گسترده با استفاده از بلوک های ضد التهابی با حجم زیاد. ناحیه کانال زخم و بافت مدیاستن با لوله های دو لومن گسترده تخلیه می شود. گاستروستومی یا ژژونوستومی برای تامین تغذیه روده ای انجام می شود. زخم های کوچک اندام های توخالی (طول تا 1 سانتی متر) به طور شل با پماد توروندا بسته بندی می شوند و در موارد زخم های گسترده مری (نقص دیواره، تقاطع ناقص و کامل) - قسمت پروگزیمال آن به شکل انتهایی برداشته می شود. ازوفاگوستومی، و قسمت دیستال به طور محکم بخیه می شود.
زخم های کوچک (تا 0.5 سانتی متر) حنجره و ناینمی توان بخیه زد و با تخلیه ناحیه آسیب دیده درمان کرد. زخم های گسترده حنجره تحت درمان جراحی اولیه اقتصادی با ترمیم قرار می گیرند ساختار تشریحیاندام آسیب دیده در استنت های T شکل یا خطی. موضوع انجام تراکئوستومی، حنجره یا تراکئوپکسی به صورت جداگانه و بسته به میزان آسیب حنجره، وضعیت بافت های اطراف و آینده تصمیم گیری می شود. بهبودی سریعتنفس مستقل اگر شرایطی برای بازسازی اولیه حنجره وجود نداشته باشد، تراکئوستومی انجام می شود
سطح 3-4 حلقه نای، و عمل با تشکیل یک لارنگوفیسورا با بخیه زدن لبه های پوست و دیواره های حنجره با تامپوناد حفره آن به گفته Mikulicz به پایان می رسد.
زخم ها غده تیروئیدبا بخیه های هموستاتیک بخیه می شود. نواحی له شده برداشته می شوند یا همیستروکتومی انجام می شود. برای جراحات گلوله غده بزاقی زیر فکی،برای جلوگیری از تشکیل فیستول بزاقی، بهتر است آن را به طور کامل حذف کنید.
خسارت مجرای لنفاوی قفسه سینهروی گردن معمولاً با بانداژ کردن آن در زخم درمان می شود. عوارض حین پانسمان، به عنوان یک قاعده، مشاهده نمی شود.
مبنای پیشگیری از عوارض و ایجاد شرایط بهینهبرای بهبود زخم های ناشی از زخم های جنگی گردن، جراحی لازم است - PHO. در رابطه با زخم های گردن، PSO دارای تعدادی ویژگی است که از پاتومورفولوژی آسیب ناشی می شود وساختار تشریحی ناحیه گردن رحم در مرحله اول، می توان آن را به عنوان یک عمل کالبد شکافی مستقل انجام داد - برداشتن بافت غیرقابل زنده (با حذف کلینیکی و ابزاری تمام آسیب های احتمالی اندام ها و عروقی، یعنی زمانی که فقط بافت های نرم گردن آسیب دیده باشند). ثانیاً هر دو را شامل شودعمل جراحی روی عروق و اندام های آسیب دیده گردن ، بنابراین ممیزی تشخیصی
ساختارهای داخلی گردن هنگام اجرا PSO زخم های بافت نرم گردن،
مراحل آن به شرح زیر است:
تشریح منطقی منافذ کانال زخم برای بهبود (تشکیل اسکار پوستی نازک). حذف سطحی و به راحتی قابل دسترسی است;
اجسام خارجی به دلیل وجود مهمتشکیلات تشریحی (رگ ها، اعصاب) رویمنطقه محدود
- برداشتن دقیق و اقتصادی بافت غیر قابل دوام؛
زهکشی بهینه کانال زخم.
زهکشی ebb) شستن حفره زخم با محلول ضد عفونی کننده به مدت 2-5 روز. اگر پس از PSO زخم های گردن، نقایص بافتی وسیعی ایجاد شود، رگ ها و اندام های شکاف در آنها (در صورت امکان) با ماهیچه های دست نخورده پوشیده می شوند، دستمال های گازی آغشته به پماد محلول در آب در حفره ها و جیب های حاصل وارد می شوند. پوست روی دستمال ها با بخیه های کمیاب به هم نزدیک می شود. متعاقباً می توان موارد زیر را انجام داد: PSO مکرر، استفاده از بخیه های اولیه تاخیری یا ثانویه (زود و دیررس)، از جمله. و پیوند پوست
تاکتیک های جراحی در رابطه با اجسام خارجی در گردنبر اساس "طرح چهارتایی" V.I. وویچک (1946). تمام اجسام خارجی گردن به سه دسته قابل دسترسی و دسترسی سخت تقسیم می شوند و با توجه به واکنشی که ایجاد می کنند - به آنهایی که باعث ایجاد هر گونه اختلال می شوند و آنهایی که باعث ایجاد آنها نمی شوند. بسته به ترکیب توپوگرافی و پاتومورفولوژی اجسام خارجی، چهار رویکرد برای حذف آنها ممکن است.
1. به راحتی در دسترس و ایجاد اختلالاتالف - حذف در طول مداخله جراحی اولیه الزامی است.
2. دسترسی آسان و بدون ایجاد مزاحمت - حذف در شرایط مساعد یا با تمایل مداوم مجروح نشان داده می شود.
3. دسترسی دشوار و همراه با اختلالات عملکردهای مربوطه - برداشتن نشان داده شده است، اما با احتیاط شدید، توسط یک متخصص واجد شرایط و در یک بیمارستان تخصصی.
4. دسترسی به مشکل و عدم ایجاد اختلال - جراحی یا منع مصرف دارد یا زمانی انجام می شود که خطر عوارض شدید وجود دارد.
19.4. کمک در مراحل تخلیه پزشکی
کمک های اولیهخفگی با تمیز کردن دهان و حلق با دستمال، وارد کردن مجرای هوا (لوله تنفسی TD-10) و قرار دادن مجروح در یک موقعیت ثابت "در کنار" در کنار زخم از بین می رود. خونریزی خارجی در ابتدا با فشار دیجیتال روی رگ زخم متوقف می شود. سپس یک بانداژ فشاری با پشتیبانی متقابل در سراسر بازو اعمال می شود (شکل 19.6 تصویر رنگی). وقتی زخمی شد
ستون فقرات گردنی با یک باند یقه با مقدار زیادی پشم در اطراف گردن بی حرکت می شود. یک باند آسپتیک روی زخم ها اعمال می شود. به منظور تسکین درد، یک مسکن (پرومدول 2٪ -1.0) به صورت عضلانی از یک لوله سرنگ تزریق می شود.
به کمک های پزشکی. از بین بردن خفگی با استفاده از همان روش هایی که هنگام ارائه کمک های اولیه انجام می شود. در موارد ایجاد خفگی انسدادی و دریچه ای، پیراپزشک کونیکوتومی را انجام می دهد یا یک کانول تراکئوستومی از طریق یک زخم شکاف حنجره یا نای به مجرای آنها وارد می شود. در صورت لزوم، تهویه مکانیکی با استفاده از دستگاه تنفس دستی انجام می شود و اکسیژن استنشاق می شود. اگر خونریزی خارجی ادامه یابد، یک تامپوناد محکم از زخم انجام می شود، یک باند فشاری با پشتیبانی متقابل از طریق بازو یا یک آتل نردبان اعمال می شود (شکل 19.7 تصویر رنگی). برای مجروحانی که علائم از دست دادن خون شدید دارند، تجویز داخل وریدیمحلول های جایگزین پلاسما (400 میلی لیتر محلول کلرید سدیم 9/0 درصد یا محلول های کریستالوئیدی دیگر).
کمک های اولیه. در درگیری مسلحانه کمک های پزشکی اولیه به عنوان آمادگی قبل از تخلیه برای تخلیه هوایی مجروحان شدید گردن به طور مستقیم به رده اول MVG برای ارائه مراقبت های جراحی تخصصی اولیه در نظر گرفته می شود. در یک جنگ بزرگ پس از ارائه کمک های پزشکی اولیه، همه مجروحان به بیمارستان پزشکی (امدو) منتقل می شوند.
در اقدامات کمک های اولیه اضطراری زخمی‌هایی که عواقب تهدیدکننده حیات ناشی از آسیب گردن (خفگی، خونریزی خارجی یا اوروفارنکس مداوم) دارند، مورد نیاز است. در اتاق پانسمان، آنها فوراً انجام می دهند: در صورت مشکلات تنفسی - لوله گذاری تراشه (در صورت خفگی تنگی)، غیر معمول (تصویر رنگی 19.8) یا تراکئوستومی معمولی (در موارد ایجاد آسفیکسی انسدادی یا دریچه ای)، بهداشتی کردن درخت تراکئوبرونشیال و دادن یک موقعیت ثابت "در کنار" در کنار زخم (با آسفیکسی آسپیراسیون)؛ در صورت خونریزی خارجی از عروق گردن، یک باند فشاری با پشتیبانی متقابل از طریق بازو یا یک آتل نردبانی یا تامپوناد محکم زخم طبق بیر (با بخیه زدن پوست روی تامپون) اعمال کنید. در صورت خونریزی اوروفارنکس، پس از تراکئوستومی یا لوله گذاری تراشه، یک تامپوناد محکم از حفره اوروفارنکس انجام می شود.
برای همه زخم‌های عمیق گردن - انتقال بی‌حرکتی گردن با یقه شانس یا آتل بشمانوف (به فصل 15 مراجعه کنید) به منظور جلوگیری از از سرگیری خونریزی و/یا تشدید شدت آسیب‌های احتمالی به ستون فقرات گردنی. در موارد شوک تروماتیک - تزریق محلول های جایگزین پلاسما، استفاده از هورمون های گلوکوکورتیکوئیدی و مسکن ها. در صورت صدمات ترکیبی با آسیب به سایر نواحی بدن - از بین بردن پنوموتوراکس باز یا تنشی، توقف خونریزی خارجی از محل دیگر و بی حرکتی حمل و نقل برای شکستگی استخوان های لگن یا اندام. زخمی با علائم آسیب به ساختارهای داخلی گردن، اما بدون عواقب تهدید کننده زندگی برای ارائه مراقبت های جراحی تخصصی برای نشانه های اضطراری نیاز به تخلیه اولویت دارد. اقدامات کمک های اولیه برای چنین مجروحانی در چادر تریاژ ارائه می شود و شامل اصلاح باندهای شل، بی حرکت کردن گردن، تجویز مسکن، آنتی بیوتیک و سم کزاز است. با ایجاد شوک و از دست دادن خون، بدون تاخیر در تخلیه مجروح، تجویز داخل وریدی محلول های جایگزین پلاسما ایجاد می شود.
بقیه از ناحیه گردن مجروح شدند کمک های اولیه پزشکی ارائه می شود بر اساس اولین خدمتدر اتاق تریاژ با تخلیه در مکان 2-3 (باندهای ولگرد اصلاح می شوند، مسکن ها، آنتی بیوتیک ها و سم کزاز تجویز می شوند).
واجد شرایط مراقبت های پزشکی. در درگیری مسلحانه با تخلیه هواپزشکی ایجاد شده، مجروحان شرکت های پزشکی مستقیماً به رده اول MVG اعزام می شوند. هنگام تحویل مجروحین از ناحیه گردن به Omedb (Omedo SpN)، آنها اجرا می کنند آماده سازی قبل از تخلیه در محدوده کمک های پزشکی اولیه.واجد شرایط مراقبت های جراحیمعلوم می شود فقط توسط علائم حیاتیو در حجم مرحله اول تاکتیک های درمان چند مرحله ای برنامه ریزی شده- "کنترل آسیب" (به فصل 10 مراجعه کنید). خفگی با لوله گذاری تراشه، انجام یک تراکئوستومی معمولی (شکل 19.9 تصویر رنگی) یا غیر معمول از بین می رود. توقف موقت یا دائمی خونریزی با استفاده از آن انجام می شود بخیه عروقی، بستن رگ یا تامپوناد محکم ناحیه آسیب دیده، یا پروتز موقت شریان های کاروتید (شکل 19.10 تصویر رنگی). عفونت بیشتر بافت های نرم گردن با محتویات اندام های توخالی
تعریف بیماری.
زخم برش خورده گردن (incisum vulnus cirvicale) - آسیب مکانیکی به پوست
شیء برش تیز که با لبه های صاف و یکنواخت مشخص می شود
دیوارها
طبقه بندی.
بسته به علت آسیب، زخم ها می توانند جراحی یا تصادفی باشند. اتاق های عمل به عنوان آسپتیک و اتاق های معمولی به عنوان عفونی طبقه بندی می شوند. در رابطه با حفره های تشریحی، زخم ها بین نافذ و غیر نافذ تشخیص داده می شوند. زخم های نافذ در قفسه سینه، حفره های شکمی، حفره های مفصلی، بورس های مخاطی و غیره ایجاد می شوند. بسته به عمق، جهت و ماهیت مجرای زخم، زخم ها می توانند کور، از طریق یا محاصره شوند. با زخم های سوراخ دار، جسم زخمی از طریق سوراخ های ورودی و خروجی به هر قسمتی از بدن نفوذ می کند. یک زخم کور با تنها یک سوراخ ورودی. زخم های مماسی با آسیب بافتی سطحی با تشکیل شکاف شیاری شکل دراز مشخص می شوند. زخم های کمربند دارای یک کانال زخم هستند که اطراف اندامی مانند مفصل یا اندام می چرخد. زخم های نافذ، حلقه ای و مماسی بیشتر (گلوله و ترکش) هستند.
بسته به علت، 10 نوع زخم زیر متمایز می شود: سوراخ (vulnus punctum)، بریده شده (vulnus incisum)، خرد شده (vulnus caesum)، پاره شده (vulnus laceratum)، کبودی (vulnus contusum)، له شده (vulnus conquassatum)، گلوله (vulnus sclopetarium))، مسموم شده (vulnus venenatum)، گاز گرفته (vulnus morsum) و ترکیب شده است. زخم سوراخ شده نتیجه آسیب بافتی توسط هر جسم تیز و باریک (میخ، سوزن، تروکار، چنگال، شاخه درخت تیز شده و غیره) است. مشخصه آن یک کانال طولانی و باریک است که عرض آن به اندازه آن بستگی دارد مقطعجسم زخمی از ویژگی های این زخم این است که کمی باز می شود و معمولاً لبه های آن با یکدیگر تماس دارند. زخم های سوراخ شده نیز با ناحیه کوچکی از آسیب بافتی مشخص می شوند که با پخش شدن آنها با یک جسم سوراخ کننده همراه است. به همین دلیل، آنها معمولاً خونریزی نمی کنند تنها در صورتی که آسیب مستقیم به رگ خونی در امتداد مجرای زخم وارد شود. به دلیل عدم وجود خونریزی یا بی اهمیت بودن آن، عفونت وارد شده با جسم زخمی در بافت ها باقی می ماند و برداشته نمی شود. بنابراین، زخم های سوراخ شده اغلب می تواند توسط بلغم پیچیده شود. با این حال، در برخی موارد، زخم های سوراخ شده بدون عفونی بدون درمان بهبود می یابند. این اتفاق زمانی رخ می دهد که جریانی از خون به بیرون می ریزد و کانال زخمی را تخلیه می کند. پس از آن، کانال پر از خون، لنف، لکوسیت ها، سلول های بافت همبند و هیستوسیت ها باقی می ماند. هنگامی که فیبرین از بین می رود، بافت های جدا شده را به هم می چسباند که به دلیل تکثیر فیبروبلاست ها و سلول های سیستم رتیکولواندوتلیال با هم رشد می کنند. همراه با این، با زخم های سوراخ نافذ، خون ریخته شده در آن جمع می شود
حفره های آناتومیک مربوطه (مفاصل، پلور، حفره های شکمی و غیره) یا در بافت شل، تشکیل هماتوم در آن. زخم بریده شده زمانی مشاهده می شود که بافت توسط یک جسم برنده (چاقو، چاقوی جراحی، تیغ، شیشه، داس و غیره) آسیب ببیند. با لبه ها و دیوارهای صاف و یکنواخت مشخص می شود. زخم معمولاً دارای یک شکاف قابل توجه و اغلب خونریزی فراوان است. به دلیل عدم وجود تغییرات آناتومیکی فاحش و حداقل آسیب به بافت های اطراف، بهبودی معمولاً بدون عارضه رخ می دهد. زخم خرد شده با یک جسم برنده با استفاده از نیروی به شکل ضربه وارد می شود. در این حالت جسم برش گوه عظیمی است (تبر، شمشیر، اسکنه و غیره) که با نیرو در بافت فرو می‌رود و باعث آسیب (خرد شدن) قابل توجهی در آنها می‌شود. بنابراین، زخم های خرد شده زمان بیشتری برای بهبودی دارند. آنها با شکاف گسترده، لبه های صاف و درد شدید و طولانی مشخص می شوند. با این حال، خونریزی از آنها ناچیز است.
پارگی. علت آن با کشش مکانیکی بافت ها همراه است که تحت تأثیر اجسام فلزی تیز (ناخن، سیم خاردار)، شاخه های درختان نوک تیز، پنجه های حیوانات درنده و غیره رخ می دهد. به دلیل نابرابر بودن کشسانی بافت های مختلف، در فواصل مختلف پاره می شوند. ماهیچه ها و بافت همبند سست بیشتر مستعد پارگی هستند. دیواره ها و پایین زخم پارگی ناهموار است، دارای فرورفتگی ها، شیارها، جیب ها، لبه های زخمی دندانه دار است و هنگامی که جسم زخمی در جهت مورب عمل می کند، فلپ های پوست با بافت های مجاور ایجاد می شود. به همین دلیل است پارگی هابا شکاف شدید مشخص می شود. معمولاً خونریزی قابل توجهی مشاهده نمی شود. واکنش درد اغلب به میزان قابل توجهی خود را نشان می دهد و می تواند طولانی مدت باشد. در برخی موارد، پارگی می تواند باعث پارگی عضلات، تاندون ها و رباط ها با اختلالات عملکردی مربوطه شود.
زخم کبودی در نتیجه جراحت ناشی از اجسام برنده که با نیروی زیاد اعمال می شود ایجاد می شود. اغلب چنین زخم هایی در اثر ضربه های سم، شاخ، چوب، هنگام برخورد حیوان با وسیله نقلیه در حال حرکت یا افتادن روی زمین سخت ایجاد می شود. یکی از ویژگی‌های زخم‌های کبود این است که لبه‌ها از خون و لنف اشباع شده و مقداری به سمت بیرون می‌چرخند. در محل ضربه، نواحی له شده از بافت آغشته به خون در عمق زخم وجود دارد که در آن ها لخته های خون وجود دارد. اغلب زخم های کبود شده به شدت با مو، خاک و ذرات کود آلوده هستند. پوست اطراف محیط با وجود کبودی و خراش متورم می شود. معمولاً خونریزی کم یا بدون خونریزی از زخم وجود دارد. واکنش ارادی و حساسیت به لمس نیز وجود ندارد که با پارابیوز گیرنده های عصبی و ناتوانی آنها در درک تحریکات همراه است.
زخم له شده با آسیب مکانیکی شدیدتر مشخص می شود که در اثر اعمال فشار بسیار زیاد بر بافت ایجاد می شود که با نیروی زیادی توسط جسم زخمی وارد می شود. آنها معمولاً توسط وسایل نقلیه متحرک (کناره‌های اتومبیل، چرخ‌های واگن)، هنگام زلزله (به دلیل سقوط اجسام سنگین روی حیوانات) و غیره ایجاد می‌شوند. مشخصه آنها نقص پوستی گسترده و وجود له شده و آغشته به خون است. بافت. لبه های زخم ناهموار، متورم و قرمز تیره است. در اعماق زخم، ماهیچه ها له می شوند، تکه های تاندون، فاسیا، قطعات استخوان های له شده، ترومبوز عروقی وجود دارد و معمولاً خونریزی وجود ندارد. به دلیل له شدن تنه های عصبی، شوک بافتی موضعی تلفظ می شود و هیچ حساسیتی از طرف پوست آسیب دیده وجود ندارد. ممکن است پدیده شوک تروماتیک مشاهده شود. وجود حجم زیادی از بافت تخریب شده می تواند شرایط مساعدی را برای ایجاد عفونت زخم فراهم کند. بنابراین، زخم های له شده باید بلافاصله تحت دبریدمان جراحی کامل قرار گیرند تا از عفونت جراحی جلوگیری شود.
زخم گلوله عبارت است از آسیب باز به بافت ناشی از انفجار گلوله یا ترکش ناشی از انفجار نارنجک، مین، گلوله، بمب های هوایی و سایر وسایل انفجاری نظامی. این گونه زخم ها با ظاهری متنوع و قابلیت بهبودی متفاوت مشخص می شوند، اما به دلیل خاص بودن وقوع آنها و بسته به نوع جسم زخمی (گلوله، قطعه)، همگی تفاوت های اساسی با سایر انواع زخم ها دارند. بنابراین، زخم گلوله با علائم بالینی زیر مشخص می شود که به دلیل قدرت تخریب زیاد گلوله ها و قطعات پوسته است: 1) ناحیه مجرای زخمی یا آسیب مستقیم به پوست و بافت های عمیق تر در اثر برخورد یک گلوله. زخمی شدن پرتابه (گلوله، قطعه) با انرژی جنبشی بالا؛ 2) منطقه نکروز بافت اولیه پس از ضربه. 3) ناحیه ضربه مولکولی (آشفتگی) یا نکروز ثانویه. در لحظه تماس گلوله یا قطعه با بافت، فشار زیادی ایجاد می شود که به ذرات بافت اطراف منتقل می شود و مانند موجی در مایع در فاصله قابل توجهی منتشر می شود (عمل هیدرودینامیک). علاوه بر تغییرات بالینی ذکر شده، زخم گلوله با آلودگی میکروبی و وجود اجسام خارجی در آن مشخص می شود. تکه‌های پوسته، مین، گلوله، گلوله و غیره توده‌ای از میکروب‌ها را با خود حمل می‌کنند که روی سطح پوست قرار گرفته‌اند که در اعماق بافت‌های مجرای مجروح و مناطق نکروز ضربه‌ای، محیط مناسبی برای رشد خود پیدا می‌کنند. . بافت های مجرای زخمی، به عنوان یک قاعده، حاوی مو و سایر اجسام خارجی هستند که کانون های بالقوه خطرناک ترین عفونت زخم هستند. بنابراین به دلیل وجود مقدار زیادی بافت له شده در ناحیه نکروز ضربه ای، اجسام خارجی و جدا شدن بافت عفونت اولیه، شرایط نامساعدی برای بهبود زخم گلوله ایجاد می شود.
در موارد جراحات گلوله، استخوان ها به قطعات کوچک خرد می شوند که اغلب در بافت های نرم فرو می روند و باعث می شوند
آسیب اضافی به آنها در جهت خروجی. با یک زخم نافذ، می توان قطعات استخوان را بیرون زد. زخم مسموم به دلیل نیش مارهای سمی، نیش زنبور، هورنت، زنبور، نیش عقرب و سایر حشرات سمی و همچنین زمانی که مواد سمی وارد زخم می شود، ایجاد می شود. مواد شیمیایی. هنگامی که زخم ها توسط مواد شیمیایی مسموم می شوند، معمولاً آنها را مخلوط یا مخلوط (vulnus mixstum) می نامند.
یکی از ویژگی های زخم های ناشی از نیش مارها و حشرات سمی، تظاهر بسیار شدید یک واکنش درد در غیاب شکاف و خونریزی است. علاوه بر این، زمانی که محصولات سمی از زخم جذب می شوند، بدن دچار سموم می شود - مسمومیت. تظاهرات بالینی توکسمی به خصوصیات خاص سموم وارد شده به زخم بستگی دارد. بنابراین، هنگام مسموم شدن با سم مار، واکنش بدن حیوان به ترکیب مواد شیمیایی موجود در آن بستگی دارد. زهر مار حاوی هموراژین‌ها و همولیزین‌هایی است که روی رگ‌های خونی و خون تأثیر می‌گذارند، نوروتوکسین‌هایی که بر سیستم عصبی تأثیر می‌گذارند و هیالورونیداز که یک عامل نفوذپذیری است که باعث جذب و توزیع سریع سموم در بافت‌ها می‌شود. تحت تأثیر هموراژین ها و همولیزین ها، اتساع عروق، خونریزی و تورم به دلیل فلج موضعی انتهای عصب وازوموتور رخ می دهد و در اثر فلج مرکز عروقی، تضعیف فعالیت قلبی و افت فشار خون مشاهده می شود. نوروتوکسین های حاصل باعث تحریک و به دنبال آن ضعف عمومی، از دست دادن پاسخ به محرک های خارجی و فلج مرکز تنفسی می شوند. از نظر بالینی در محل گزش یافت می شود
تزریق دقیق با یک قطره خون، درد شدید همراه با تورم به سرعت در حال پیشرفت. در برخی موارد، پوسیدگی بافت نکروز در محل زخم با تشکیل زخم ایجاد می شود. واکنش عمومی به نیش مار در اسب با افزایش تنفس، آریتمی قلبی و واکنش کند به تحریکات خارجی آشکار می شود. سفتی در حرکت وجود دارد، اسب در ایستادن مشکل دارد. در صورت مسمومیت شدید با سم مار، مرگ ناشی از ایست تنفسی می تواند در عرض 12 ساعت یا در 8 روز اول پس از گزش رخ دهد. بره ها و گوسفندانی که در اولین دقایق پس از نیش می میرند، نسبت به سم مار بسیار حساس هستند و خوک ها نسبت به آن حساسیت کمتری دارند.
اسب ها نشان می دهند حساسیت بالاو به زهر زنبور عسل با نیش های متعدد، واکنش اسب با افزایش شدید دمای عمومی، آریتمی، ضربان قلب تپنده، افسردگی، ضعیف شدن و از دست دادن رفلکس ها و مشکل در تنفس آشکار می شود. رنگ ادرار قهوه ای و سپس قرمز مایل به لاک می شود که با ایجاد متهموگلوبینمی همراه است. اگر کمک پزشکی ارائه نشود، حیوان ممکن است در 5 ساعت اول پس از گزش بمیرد.
زخم گزش از گزش دندان حیوانات اهلی و وحشی (سگ، گرگ، روباه، راکون، اسب) ایجاد می شود. از نظر بالینی، چنین زخم هایی دارای علائم پارگی و کبودی هستند، اما در طولانی مدت و طولانی با آنها متفاوت هستند.
بهبود ضعیف، که با وجود ناحیه وسیعی از آسیب بافتی و عفونت توسط میکرو فلور حفره شاخی حیوان که باعث گزش شده است، همراه است. علاوه بر این، زخم های گاز گرفتگی به دلیل احتمال ابتلا به هاری خطرناک هستند. ماهیت و درجه آسیب بافت بستگی به عمق نفوذ دندان ها به آنها و حرکت فک حیوان، نوع و تهاجمی بودن آن دارد. بنابراین، زخم های دندان اسب دارای مقدار قابل توجهی از بافت له شده و اثر دندان های ثنایا بر روی پوست است. در صورت گاز گرفتن سگ، زخم های متعددی از همان نوع مشاهده می شود که در آن بافت خرد یا پاره می شود. زخم های وارد شده توسط گربه ها به شکل دو سوراخ و جراحت عمیق از دندان نیش است. زخم های ناشی از حیوانات وحشی، به ویژه امواج، با نقایص بزرگ، شکاف های بزرگ با لبه های آویزان پوست و تکه های بیرون زده از بافت پاره شده مشخص می شود. زخم های ناشی از نیش نیز با عدم وجود یا خونریزی خفیف مشخص می شوند. خونریزی شدید تنها زمانی ممکن است که عروق بزرگ پاره شوند (ورید ژوگولار، شریان کاروتید). زخم های ناشی از گاز گرفتگی در حیوانات کوچک ممکن است با شکستگی همزمان استخوان همراه باشد. یک زخم ترکیبی با ترکیبی از دو یا سه نوع زخم که در بالا توضیح داده شد مشخص می شود. در این راستا، بین زخم چاقو ناشی از چاقو یا خنجر تفاوت قائل می‌شود. خنجر و کبودی، ناشی از شاخ گاو، چوب تیز (چوب)، ترکش استخوان و سایر اشیاء. پارگی و کبودی، ناشی از جراحت با یک جسم قلاب‌دار صلب (شاخه‌های درخت، سازه‌های فلزی در اتاق و غیره).
در در این موردآسیب تصادفی، آلوده، غیر نافذ، مماس، بریده بود.
اطلاعات مختصر آناتومیکی و توپوگرافی منطقه محلی سازی
فرآیند پاتولوژیک
ناحیه شکمی گردن از مهره های گردنی به سمت پایین امتداد می یابد. مرزها: قدامی - خطی که گوشه های فک پایین را به هم متصل می کند و در امتداد کانتور ورید فک خارجی قرار دارد. قسمت پشتی دسته جناغ سینه، قسمت بالایی قسمت عضله براکیوسفالیک و قسمت پایینی لبه آزاد گردن است. ناحیه شکمی گردن شامل: حنجره و نای، مری، غده تیروئید، عضلات اطراف و فاسیا است. موقعیت نسبی این اندام ها و لایه های پوشاننده آنها در ثلث های مختلف گردن یکسان نیست که در انجام عمل باید به آن توجه شود (شکل 1). لایه ها و اندام ها. پوست نازک، متحرک، بزرگ است گاودر لبه آزاد گردن به شکل چین آویزان می شود. در زیر آن بافت زیر جلدی با شاخه های شکمی اعصاب گردنی پوستی، رگ های خونی پوستی و عروق بین فاسیال منشعب در آن وجود دارد. فاسیای دو برگی سطحی گردن نسبتاً سست به لایه زیرین متصل است و در امتداد خط وسط با لایه بیرونی فاسیای عمیق ترکیب می شود. اسب در یک سوم میانی و دمی گردن دارد
عضله زیر جلدی گردن که لبه بالاییبا عضله براکیوسفالیک ادغام می شود و در زیر شیار ژوگولار را می پوشاند.
بسته عصبی عروقی گردن شامل شریان کاروتید مشترک، اعصاب واگ و سمپاتیک و عصب عود کننده است. دومی شاخه های نای، مری و تیروئید می دهد و به حنجره ختم می شود.
در گاو، تنه سمپاتیک، با ورود به حفره قفسه سینه، وارد گانگلیون گردنی دمی یا گانگلیون ستاره ای می شود.
ریل 114 لپتن "پ*چنمی پیاچپیا یامتپالنی ناحیه گردنKDVriHOFOانجام دهید-
برنج. 1. سطح مقطع ناحیه شکمی گردن در گاو در سطح مهره 3:
1- پوست؛ 2- فاسیای سطحی; 3- عضله براکیوسفالیک; 4- عضله استرونومگزیلاری; 5 - عضله گردن خارجی; 6- فاسیای خودی عضلات بازویوسفال، استرنومگزیلاری و ورید گردن; 7- عضله استرنوماستوئید; 8 - فاسیای عمیق گردن و صفحه (الف - پیش مهره ای، ب - رتروتراشه، ج - پیش تراشه). 9 - فاسیای نای; 10- نای; 11- مری; 12- ورید ژوگولار داخلی; 13 - شریان کاروتید؛ 14 - تنه واگوسمپاتیک؛ 15 - عصب عود کننده; 16 - استرنوهیوئید تا 17 - عضله استرنوتیروئید. 18 - عضله کولی بلند؛ 19 - خط سفید گردن.
اتیولوژی بیماری
علت زخم تأثیرات مکانیکی مختلفی است که با آسیب از بیرون، یکپارچگی پوست یا غشاهای مخاطی و همچنین بافت ها و اندام های عمیق تر را نقض می کند. بنابراین، بر خلاف انواع بسته جراحات، زخم ها مستعد تأثیر عوامل محیطی تحریک کننده مختلف (آسیب مکرر، آلودگی، دمای بالا یا پایین، عفونت و غیره) هستند. این به دلیل این واقعیت است که بافت های آسیب دیده به دلیل یکپارچگی آسیب دیده پوشش خارجی از محافظت محروم هستند.
همچنین مفهومی به نام زخم (Vulneratio) وجود دارد که به آسیب بافتی در اثر عمل مکانیکی یک جسم اشاره دارد. بنابراین، زخم آسیب بافت باز ناشی از آسیب است.
در این حالت حیوان در حین بارگیری بر روی میخ در گیر کرده و در ناحیه یک سوم میانی گردن دچار زخم پوستی عضلانی شده است.
پاتوژنز.
کل فرآیند بهبود زخم شامل دو مرحله است: هیدراتاسیون و کم آبی. در انجام این کار، او از داده های بیوفیزیکوشیمیایی موجود در زخم استفاده کرد. این تقسیم‌بندی، درک عینی‌تر و عمیق‌تری از قوانین اساسی فرآیند زخم را امکان‌پذیر می‌سازد و بنابراین، با استفاده از اثرات درمانی ویژه، به طور مؤثرتر و هدفمندتری بر آن تأثیر می‌گذارد. فاز اول - هیدراتاسیون - بلافاصله پس از آسیب رخ می دهد و با مجموعه ای از بیوشیمیایی، ایمونوبیولوژیک، بیوفیزیکی-کلوئیدی، مورفوفانکشنال و سایر پدیده های وابسته و مرتبط به هم در یک فرآیند واحد آشکار می شود. آنها به وضوح در طول بهبود زخم با قصد ثانویه بیان می شوند. در نتیجه یک آسیب زخمی، اسیدوز و یک واکنش عروقی در بافت آسیب دیده رخ می دهد که با فعال شدن ترشحات ظاهر می شود که منجر به تورم کلوئیدها در بافت های مرده می شود. هیدراتاسیون آنها دومی تحت تأثیر واسطه های التهابی، پروتئولیتیک و سایر آنزیم ها هیدرولیز می شوند. به موازات این، یک واکنش فاگوسیتیک ایجاد می شود، یک سد بیولوژیکی تشکیل می شود که ناحیه نکروز را محدود می کند، که از بروز و تعمیم عفونت جلوگیری می کند.
تغییرات بیوفیزیکو شیمیایی در فاز هیدراتاسیون نتیجه آسیب مستقیم به عروق خونی و افزایش نفوذپذیری مویرگی به اجزای پروتئینی پلاسمای خون است. این تغییرات جریان فرآیندهای ردوکس را در داخل مختل می کنند بافت های آسیب دیدهزخم ها، که با اختلالات گردش خون موضعی تشدید می شود. این باعث کاهش عرضه به بافت زخم می شود
مواد مغذی، اکسیژن علاوه بر این، پروتئین هایی که از جریان خون نفوذ می کنند، مانع از انتشار اکسیژن به سلول ها می شوند. در نتیجه این پدیده ها، وضعیت عملکردی انتهای عصبی ناحیه زخم با ایجاد تدریجی تغییرات دیستروفیک در آنها مختل می شود و منجر به تحریک شدید مراکز عصبی با تضعیف بعدی اثر تغذیه ای بر روی کانون محیطی می شود. از آسیب زخم این به نوبه خود باعث اختلال در متابولیسم داخل سلولی در ناحیه زخم، گلیکولیز بی هوازی و کاهش پتانسیل ردوکس می شود. در بافت های زخم به دلیل تجزیه گلیکولیتیک کربوهیدرات ها، پروتئولیز پروتئین ها و لیپولیز آنزیمی چربی ها، محصولات کم اکسید شده (اسید لاکتیک، اجسام کتون، اسیدهای آمینه) تشکیل و انباشته می شوند که منجر به اشباع شدن محیط زخم می شود. با یون های هیدروژن، یعنی ایجاد اسیدوز موضعی توسعه دومی در محیط زخمی باعث تورم کلوئیدهای بافت مرده و فعال شدن پروتئولیتیک و سایر آنزیم های تجمع یافته در زخم می شود. کلوئیدهای متورم بافت های مرده، تحت تأثیر آنزیم ها، از حالت جامد به حالت مایع تبدیل می شوند. علاوه بر این، این فرآیند توسط آنزیم‌های میکرو فلور زخمی افزایش می‌یابد و در نتیجه باعث تسریع پاک‌سازی زخم از بافت مرده می‌شود. مشخص شده است که اسیدوز ضعیف (pH 6.9-6.8) و متوسط (pH 6.7-6.6) فعالیت فاگوسیتی لکوسیت ها و ماکروفاژها را افزایش می دهد و درجه بالایی از اسیدوز، برعکس، فعالیت آنها را کاهش می دهد.
ایجاد عفونت زخم باعث افزایش اسیدوز، نکروز بافت اضافی، افزایش پروتئولیز و تجمع محصولات تجزیه پروتئین ها، چربی ها و کربوهیدرات ها در زخم می شود که به راحتی در لنف و جریان خون عمومی جذب می شود و منجر به ایجاد چرکی می شود. تب جذب، حتی سپسیس. بنابراین، توسعه عفونت زخم، روند روند زخم را تشدید می کند، که با تظاهرات بالینی یک بیماری زخم شدید همراه است.
تحت تأثیر فرآیندهای بیوفیزیکوشیمیایی فوق که در مرحله هیدراتاسیون اتفاق می افتد و تأثیر میکرو فلور زخمی بر روی بافت مرده، زخم به تدریج از آنها آزاد می شود و پس از آن فرآیند زخمی به فاز دوم - دهیدراتاسیون منتقل می شود.
فاز کم آبی با کاهش تدریجی پاسخ التهابی، فرونشست تورم بافت زخم، تورم کلوئیدها و غلبه آشکار فرآیندهای ترمیمی و ترمیمی بر فرآیندهای نکروز مشخص می شود. تظاهرات بالینی این مرحله دو فرآیند بارز ترمیم زخم است - دانه بندی، اپیدرمیزاسیون و اسکار.
فرآیندهای ترمیمی-ترمیمی در مرحله کم آبی در برابر پس زمینه عادی سازی تروفیسم، کاهش واکنش التهابی و کم آبی بافت رخ می دهد. در زخمی که از بافت مرده پاک شده است، ترشح چرکی کاهش می یابد، گردش خون و لنف بازیابی می شود، تورم بافت از بین می رود که منجر به از بین رفتن رکود می شود.
اشباع بافت ها با اکسیژن، تجزیه بی هوازی کربوهیدرات ها به نوع اکسیداتیو متابولیسم تبدیل می شود، که منجر به افزایش پتانسیل اکسیداسیون و کاهش می شود، در نتیجه اسیدوز بافت و مقدار ترکیبات سولفیدریل با هدف کاهش محیط زخمی کاهش می یابد. . در نتیجه کاهش پروتئولیز و مقدار مواد آدنیل (آدنیلیک اسید، آدنوزین، پورین و بازهای پیریدین)، متابولیسم بافت نرمال شده، فاگوسیتوز و پروتئولیز پروتئین ها کاهش می یابد و غلظت مولکولی کاهش می یابد که باعث کاهش فشار انکوتیک و اسمزی بنابراین، در مرحله دوم، پدیده‌هایی رخ می‌دهند که برخلاف آنچه در مرحله اول توضیح داده شد، هستند.
همزمان با کاهش اسیدوز و تجزیه آنزیمی سلول‌ها در ناحیه زخم، مقدار یون‌های پتاسیم آزاد و مواد فعال فیزیولوژیکی (هیستامین، استیل کولین) کاهش می‌یابد، اما در عین حال محتوای کلسیم در مایع بافت افزایش می‌یابد. که باعث فشردگی غشای سلولی و مویرگ ها می شود. این به توقف تدریجی ترشح، جذب مایع ادماتوز، کاهش هیدراتاسیون به دلیل از دست دادن آب و متراکم شدن کلوئیدهای بافت آبدوست کمک می کند. در مایع بافتو اگزودا، تجمعی از محرک‌های بازسازی و اسیدهای نوکلئیک (RNA، DNA)، و همچنین سایرین که به طور فعال در سنتز و بازسازی پروتئین نقش دارند، وجود دارد. باید در نظر داشت که تولید ناکافی اسیدهای نوکلئیک، تامین ناکافی سلول های وازوژنیک با آنها و محتوای ضعیف نوکلئوتید در زخم یکی از علل مهم اختلال در بازسازی بافت گرانوله است. همچنین لازم است در نظر گرفته شود که بهبود زخم ممکن است به دلیل کم آبی شدید بافت گرانولاسیون مرتبط با جایگزینی سریع واکنش اسیدی محیط زخمی با واکنش خنثی (pH 7) یا حتی قلیایی تر (pH 7.2-7.3) بدتر شود. ). این امر روند بهبود زخم را کند می کند و باعث بالغ شدن بیش از حد بافت گرانولاسیون، تأخیر در تشکیل آن، به دنبال آن زخم و توقف اپیتلیزه می شود. در عین حال، افزایش اسیدوز محیط زخم در این مرحله نیز برای بهبود زخم نامطلوب است، زیرا تحت تأثیر آن هیدراتاسیون گرانول ها افزایش می یابد، که رشد اپیتلیوم را به تاخیر می اندازد. علاوه بر این، دانه های هیدرومیک (متورم) به راحتی آسیب می بینند، در نتیجه عملکرد مانع آنها برای میکروب های بیماری زا مختل می شود، که می تواند منجر به عوارض فرآیند زخم توسط عفونت شود. التیام زخم با نیت اولیه
بهبود زخم با قصد اولیه (Sanatio per primam intentioem) با ادغام لبه های آن بدون تشکیل بافت میانی قابل مشاهده از طریق سازمان بافت همبند کانال زخمی و عدم وجود علائم خفگی مشخص می شود. این نوع بهبود فقط در صورت وجود شرایط خاصی امکان پذیر است که شامل اتصال صحیح آناتومیک لبه ها و دیواره های زخم، حفظ قابلیت زنده ماندن آنها، عدم وجود کانون های نکروز و هماتوم و خونریزی می شود.
التیام زخم قصد ثانویه.
ترمیم زخم با «نیت ثانویه» (sanatio per primam intentionem) در صورت وجود زخم‌های با شکاف گسترده تصادفی، زخم‌های گلوله، زخم‌های جراحی پس از باز کردن آبسه، بلغم و سایر فرآیندهای چرکی، در حضور بافت مرده و اجسام خارجی در زخم‌ها مشاهده می‌شود. خونریزی و آلودگی مکرر یکی از ویژگی های بارز این نوع بهبودی دو مرحله ای بودن فرآیند زخم (هیدراتاسیون و کم آبی)، ایجاد چرکی، پر شدن زخم با بافت گرانوله و به دنبال آن زخم و زخم است. تشکیل یک اسکار اپیتلیالیزه نسبتاً عظیم این ویژگی زمان بهبودی طولانی را تعیین می کند - از 3-4 هفته تا 1.5-2 ماه، علاوه بر این، چنین تفاوتی در زمان بهبودی با قصد ثانویه با درجه و ماهیت آسیب بافتی همراه است. و ویژگی های مورفوفانشنال بافت ها و اندام های آسیب دیده در طول آسیب.
التیام زخم های زیر دلمه.
التیام زخم های زیر دلمه (sanatio per crustum) در گاو و خوک ذاتی است که می تواند به طور طبیعی و بدون استفاده از درمان رخ دهد. در اسب ها، سگ ها و سایر حیوانات، تنها زخم های سطحی، خراش ها و خراش ها به این ترتیب بهبود می یابند. تشکیل دلمه با پر کردن زخم با لخته های خون و اگزودای عمدتاً فیبرینی رخ می دهد. دلمه همچنین حاوی بافت مرده است. التیام زخم ها با تنش مخلوط.
ترمیم زخم در گاو می تواند با نیت مختلط (sanatio per mixtum intentionem) رخ دهد. زخم های بسته شده با بخیه نیز می توانند با کشش مخلوط بهبود یابند. این در مواردی رخ می دهد که یک قسمت از زخم با قصد اولیه و قسمت دوم با قصد ثانویه بهبود می یابد - در تاریخ بعدی به دلیل ایجاد التهاب چرکی.
در این مورد، شفا با نیت اولیه رخ داده است. بهبود زخم با قصد اولیه با ادغام لبه های آن بدون تشکیل بافت میانی قابل مشاهده از طریق سازماندهی بافت همبند کانال زخمی و عدم وجود علائم خفگی مشخص می شود. این نوع بهبود فقط در شرایط خاصی امکان پذیر است که شامل اتصال صحیح آناتومیک لبه ها و دیواره های زخم، حفظ قابلیت زنده ماندن آنها، عدم وجود کانون های نکروز و هماتوم و خونریزی است. نیت اولیه معمولاً زخم‌های جراحی تمیز و همچنین زخم‌های اتفاقی تازه را پس از درمان جراحی مناسب التیام می‌بخشد - برداشتن بافت مرده، استفاده از آنتی‌سپتیک‌های بیولوژیکی شیمیایی، برداشتن اجسام خارجی و نزدیک کردن دیواره‌ها و لبه‌های زخم با بخیه. بهبود زخم بلافاصله پس از توقف خونریزی و به هم رسیدن لبه های آن آغاز می شود. تصویر مورفولوژیکی قصد اولیه با ایجاد هیپرمی متوسط ادم بافتی مشخص می شود
گردن در خواب نمادی از قدرت، افتخار و ارث است.
درد گردن در خواب نشان دهنده دردسر بزرگ در مورد یک موضوع ناخوشایند است. خوابی که در آن گردن خود را شکستید نشان می دهد که به دلیل حماقت خود در موقعیت دشواری قرار خواهید گرفت و همه برنامه های شما به هم می ریزد.
اگر در خواب به این فکر می کنید که چگونه به گردن کسی ضربه بزنید، در واقع ممکن است کنترل خود را از دست بدهید و کنترل خود را از دست بدهید، که باعث خراب شدن کار شما و خراب شدن رابطه شما با فرد مناسب. خوابی که در آن گردن شما تنگ است، شرم، آبرو و زیان مادی را پیش بینی می کند. اگر در خواب ببینید که شخصی گردن خود را شکست، به زودی در مورد شکست کاری که قبلاً ناامیدکننده می دانستید خواهید شنید. دیدن گردن شکننده در خواب به این معنی است که با وظایفی که به شما محول شده است کنار نمی آیید. دیدن گردن کلفت در خواب، نشانه امنیت موقعیت شماست که بیانگر آن است که می توانید بر هر مشکلی غلبه کنید. رویایی که در آن دیدید که گردن شما ضخیم شده است به معنای خوشبختی شخصی و رفاه مادی است.
تعبیر خواب از کتاب رویای خانوادهگردن در خواب نمادی از قدرت، افتخار و ارث است.
درد گردن در خواب نشان دهنده دردسر بزرگ در مورد یک موضوع ناخوشایند است. خوابی که در آن گردن خود را شکستید نشان می دهد که به دلیل حماقت خود در موقعیت دشواری قرار خواهید گرفت و همه برنامه های شما به هم می ریزد.
اگر در خواب به این فکر می کنید که چگونه به گردن کسی ضربه بزنید، در حقیقت ممکن است کنترل خود را از دست بدهید و کنترل خود را از دست بدهید، در نتیجه کسب و کار خود را خراب کنید و رابطه خود را با شخص مناسب خراب کنید. خوابی که در آن گردن شما تنگ است، شرم، آبرو و زیان مادی را پیش بینی می کند. اگر در خواب ببینید که شخصی گردن خود را شکست، به زودی در مورد شکست کاری که قبلاً ناامیدکننده می دانستید خواهید شنید. دیدن گردن شکننده در خواب به این معنی است که با وظایفی که به شما محول شده است کنار نمی آیید. دیدن گردن کلفت در خواب، نشانه امنیت موقعیت شماست، که بیانگر آن است که می توانید بر هر مشکلی غلبه کنید. رویایی که در آن دیدید که گردن شما ضخیم شده است به معنای خوشبختی شخصی و رفاه مادی است.
تعبیر خواب از کتاب رویای خانواده
